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EXPLORACIN CARDIOVASCULAR
Alicia Caro Vadillo. Hospital Clnico veterinario (Cardiologa). Dpto. Patologa Animal II. Facultad de Veterinaria de Madrid

OBJETIVOS E IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLNICA Una buena historia clnica requiere una tcnica que debemos aprender, as como tacto y paciencia en el trato con el propietario. La informacin obtenida debe analizarse y procesarse con un espritu organizado. Una historia correcta es la fuente de informacin ms completa y permite que el clnico evale los aspectos subjetivos de las pruebas o exmenes diagnsticos. Para ello el primer paso es entablar una entrevista con el propietario del animal que acude a la consulta. En la primera visita se debe crear una situacin ideal para la correcta comunicacin entre el propietario y nosotros. Es aconsejable hablar sin prisas, mostrar inters por el caso y por el paciente. Durante la entrevista, se tomar contacto con el animal de un modo visual. La historia recopila informacin mdica para: 1. 2. 3. 4. 5. Ayudar a distinguir entre alteraciones pulmonares y cardiacas. Establecer un diagnstico especfico de enfermedad cardiaca. Determinar la gravedad y la extensin de otros problemas clnicos asociados. Determinar la existencia de otros problemas clnicos no relacionados. Establecer el tipo de respuesta al tratamiento.

Durante el proceso inicial se pregunta al propietario sobre lo que l observa en su animal. De este modo, podemos obtener informaciones irrelevantes e incluso perder algo de tiempo pero conoceremos algo ms acerca del cliente, de su estatus emocional y de la experiencia del propietario en temas de salud. Despus el clnico debe preguntar cuestiones ms directas que evalen las observaciones clnicas descritas y que incluyan: 1. Inicio, cronologa y severidad de los sntomas clnicos. 2. Posibles factores desencadenantes del proceso. 3. Respuesta al tratamiento (si se administr en algn caso) RESEA La resea debe incluir la edad, raza y sexo del paciente, puesto que muchas enfermedades tienen predilecciones raciales y sexuales especficas. De este modo, y por ejemplo, la miocardiopatia dilatada es ms frecuente en perros de razas gigantes y gatos Siameses, Birmanos y Abisinios; la estenosis artica es mucho ms frecuente en perros de la raza Bxer y Golden Retriever y la endocardiosis mitral se presenta con mayor incidencia en perros de razas pequeas. Estadsticamente se ha comprobado que los machos sufren con mayor frecuencia ICC ya sea secundaria a endocardiosis valvular mitral o a miocardiopatias dilatadas. Respecto a la edad, y de forma general, podemos decir que las lesiones degenerativas tienen una mayor incidencia en pacientes de edad avanzada, mientras 665

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que los problemas congnitos suelen ser evidentes a edades tempranas. HISTORIA PASADA Dentro de la historia incluiremos preguntas acerca de posibles enfermedades y resultados de las distintas pruebas realizadas, tratamientos administrados, dosis y respuesta a los mismos, vacunas, historia familiar, cirugas, etc. HISTORIA GENERAL Con frecuencia, el motivo por el que se lleva un animal a la consulta no sugiere la existencia de un problema cardiovascular, pero a medida que se avanza en el examen, se hace ms patente la posibilidad de una enfermedad cardiaca. Diversas alteraciones sistmicas y metablicas pueden precipitar u ocasionar anomalas cardiovasculares como puede ocurrir en los casos de hipotiroidismo o enfermedades renales crnicas. El hbitat natural tambin puede predisponer al padecimiento de algunas enfermedades, por ejemplo: los animales que viven fuera de casa estn ms predispuestos al padecimiento de filariosis. Otro dato importante es la dieta del paciente, ciertas dietas son carentes en algn tipo de nutriente y pueden ocasionar alteraciones miocrdicas como ocurre en los casos de dficit en taurina o en L-carnitina. HISTORIA CARDIOVASCULAR ESPECFICA Entre las distintas alteraciones del sistema circulatorio que van a dar lugar a sntomas observados por el propietario, lo que se observa con ms frecuencia son signos secundarios a la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). En el curso de la ICC por fallo o insuficiencia del corazn izquierdo, predominan los sntomas de congestin pulmonar y edema de pulmn. En el curso de la ICC por fallo o insuficiencia del corazn derecho, predominan los sntomas de congestin venosa sistmica y los edemas perifricos. Con frecuencia se observan combinaciones de ambos tipos de ICC. Los sntomas que con ms frecuencia aparecen en los pacientes con alteraciones cardiovasculares son: Disnea y disnea de ejercicio En el curso de las enfermedades cardiacas, es frecuente la presencia de disnea despus del ejercicio fsico, disnea que mejora cuando el animal est en reposo. Otras posibles alteraciones que causan disnea son: insuficiencia renal, alteraciones en la pared torcica, derrame pleural y pericrdico, alteraciones circulatorias, anemia, acidosis, nerviosismo y dolor. Puede ser til el establecer el grado de actividad precisa para ocasionar la disnea. Si la disnea aparece durante el ejercicio fsico puede que sea debida a fallo miocrdico, enfermedad crnica obstructiva u otros problemas, si aparece en reposo 666

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es ms probable que sea debido a la existencia de un neumotrax, tromboembolismo o ICC grave. Por otro lado, si el problema es agudo, podemos pensar en un edema de pulmn en una neumona, una obstruccin area, un neumotrax o un tromboembolismo pulmonar. Si el problema es ms crnico es posible que la alteracin afecte al pericardio, bronquios, pleura o se deba a la existencia de una anemia. Si la disnea es inspiratoria sugiere la presencia de obstruccin en las vas respiratorias altas, si por el contrario es espiratoria, el problema estar en las vas respiratorias bajas. La existencia de disnea paroxstica puede sugerir la presencia de taquicardias o bradicardias sobre todo si se acompaa de episodios de debilidad o sncopes. En los gatos la disnea es ms frecuente si existe tirotoxicosis. Tos La tos tpica de ICC suele ser una tos seca caracterstica de los procesos patolgicos que afectan a las vas respiratorias altas. Puede ser ms frecuente por la noche y puede inducir al vmito o presentarse en forma de ataques de tos con arcadas finales. Se produce por compresin de la zona de la carina (debido a la cardiomegalia existente) y por congestin pasiva pulmonar que tambin ocasiona una compresin bronquial. Con frecuencia los gatos no suelen toser an teniendo compresiones graves en la zona de la carina. Edema El edema subcutneo es poco frecuente en insuficiencias cardiacas tanto en perros como en gatos. En los caballos si es frecuente la presencia de edemas subcutneos en las regiones declive, como son los tarsos y en entrada del pecho. En los pequeos animales as como en quidos y bvidos, podemos encontrarnos pacientes con ascitis aunque debe diferenciarse de dilataciones del abdomen por hepatomegalia y esplenomegalia, procesos que a su vez se pueden relacionar con fallos en la porcin derecha del corazn. En los gatos son ms frecuentes los derrames pleurales.

Sncopes Un aporte inadecuado de sangre al cerebro (es decir una insuficiente perfusin cerebral), da lugar a una incapacidad para caminar e incluso a desmayos y prdidas breves de conciencia (que es lo que se entiende por sncope). Suelen aparecer con ms frecuencia en situaciones de mayor demanda de gasto cardiaco como son despus del ejercicio fsico y/o estrs. 667

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Otros sntomas Existen muchos otros sntomas que se pueden observar en el curso de una alteracin cardiovascular como son: Ansiedad e imposibilidad para el descanso; puede aparecer en periodos de taquicardia. Insuficiencia renal prerrenal; por un bombeo insuficiente de sangre hacia los riones. Retraso en el crecimiento en perros jvenes; debido a una perfusin subptima de distintos rganos. Debilidad e intolerancia al ejercicio; aparece por una incapacidad del corazn para aportar oxgeno y satisfacer las necesidades metablicas tisulares. Paresia; suele suceder en gatos con tromboembolismo perifrico secundario a miocardiopatia hipertrfica. Prdida de peso. Signos oculares y neurolgicos; como en el caso de la ceguera aguda por hipertensin arterial.

EXAMEN GENERAL En primer lugar se debe observar al paciente desde una cierta distancia. El objetivo es orientar el examen del problema. En lo que respecta al aparato cardiovascular se debe observar: Nivel de conciencia, que puede ser normal, o por el contrario tener diversos grados de prdida de la conciencia desde sopor a estupor o coma. Postura, puede ser normal, estar tumbado en decbito lateral o tambin son tpicas las posturas sentadas con la cabeza y el cuello extendidos en situaciones de disnea intensa. Condicin nutricional, debemos determinar si el paciente est obeso o por el contrario est caquctico. Peso. La obesidad puede modificar el electrocardiograma (ECG) de un paciente y las radiografas del mismo, por tanto este dato debe ser tomado en cuenta a la hora de interpretar tanto el ECG como la radiografa. Presencia de ruidos anmalos fundamentalmente en lo que se refiere a la respiracin.

Posteriormente pasaremos a determinar medidas ms concretas: Movimientos respiratorios Se deben establecer las siguientes caractersticas respecto a la respiracin: Profundidad Tipo de respiracin Costo-abdominal (normal) Costal 668

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Abdominal Tanto la respiracin costal como la abdominal son respiraciones disneicas y se acompaan de posiciones ortopneicas con los codos abducidos y el cuello extendido. Ritmo Rtmico Arrtmico (periodos de apnea) Frecuencia (Perro 10-30 por minuto; Gato 20-40 por minuto) Taquipnea Bradipnea

Auscultacin Pulmonar En la auscultacin pulmonar podemos detectar la presencia de crepitaciones hmedas o estertores crepitantes hmedos, cuando estemos ante cuadros de edema pulmonar, hemorragias pulmonares o procesos neumnicos, es decir cuando exista una acumulacin de lquido en el interior de los alvolos o bronquiolos pulmonares. Los estertores secos o crepitantes, aparecen cuando el lquido que aparece en el interior del pulmn es viscoso y vibra cuando entra el aire del exterior en los alvolos. Podemos apreciar un murmullo vesicular reforzado en aquellos casos en que la respiracin est reforzada como ocurre tras un esfuerzo fsico. Un murmullo vesicular debilitado puede corresponder a una respiracin superficial bien por dificultad en la distensin del pulmn o por procesos enfisematosos que ofrecen menor resistencia en el paso del aire. Por ltimo, podemos escuchar sibilancias que se corresponden con el paso del aire a travs de vas muy estrechas lo cual aparece en los casos de obstruccin parcial de los bronquios por ejemplo en los casos de asma y bronquitis. Pulso Se toma en la arteria femoral en los perros y en los gatos y en la arteria coccgea, aorta abdominal o arteria tibial anterior en los grandes animales. Se debern establecer las siguientes caractersticas respecto al pulso: - Fuerza o amplitud. - Regularidad o irregularidad segn el ritmo cardiaco. - Igualdad o desigualdad, es la uniformidad en cada latido. - Simetra entre las arterias del lado derecho e izquierdo. - Sincronicidad con el choque de punta; existen latidos que no emiten onda pulstil como los complejos prematuros (fundamentalmente ventriculares). Se toma desde atrs del paciente, con cada una de las manos sobre la arteria femoral que discurre por la cara interna del muslo. Por ltimo se tomar la frecuencia del pulso. Mucosas Se deben explorar tanto las mucosas oral y conjuntival como la mucosa prepucial o vulvar (segn el caso).

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La observacin del color de las membranas mucosas y el establecimiento del tiempo de relleno capilar (TRC) es fundamental. Estos datos ofrecen informacin acerca de la existencia de anemia, ictericia, congestin vascular y el grado de oxigenacin y perfusin tisular. De este modo se definir el color de las mucosas (que pueden estar normales, plidas, ictricas o cianticas), y se determinar el tiempo de rellenado capilar que debe ser menor a 2 s. en condiciones normales. Resto de exploraciones Con la exploracin de los ganglios linfticos, de la piel y pelo, de la temperatura corporal y con la exploracin mamaria/testicular, se completa la exploracin global que debe efectuarse en todo paciente sospechoso de padecer una enfermedad cardiovascular. Con estos datos adicionales, comprobaremos la posible existencia de enfermedades concomitantes. EXAMEN DEL SISTEMA CIRCULATORIO El sistema circulatorio funciona en condiciones normales s tanto el flujo linfoide como el flujo sanguneo son adecuados. De este modo, el examen del sistema circulatorio puede dividirse en la exploracin del: - Sistema arterial - Sistema capilar - Sistema venoso - Corazn Sistema arterial Pulso arterial Las caractersticas del pulso arterial, (ver anteriormente), dependen de: Gasto cardiaco del ventrculo izquierdo. Velocidad de eyeccin de la sangre. Elasticidad del lecho vascular arterial . Resistencia perifrica. Frecuencia cardiaca. Presiones arteriales sistlicas y diastlicas. Tamao y de las caractersticas especiales del vaso especfico. Distancia corazn-lugar donde se palpa el pulso.

A partir de la toma del pulso no obtendremos ninguna informacin de la presin sangunea sistlica ni diastlica. El pulso se debe tomar de forma simultnea y bilateral segn se ha descrito en los prrafos anteriores. Sistema capilar Color de las mucosas explorables

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El color de las mucosas nos va a indicar el grado de oxigenacin de la sangre. La hemoglobina reducida es ligeramente ms azul que la hemoglobina oxigenada. Si la sangre est poco oxigenada, se observar cianosis, aunque esto solo se detecta si al menos un tercio de la cantidad normal de hemoglobina est presente en la circulacin, p. ej.: en los procesos anmicos severos, la escasa oxigenacin sangunea no va a dar lugar a cianosis. Por otro lado, la exploracin del tiempo de rellenado capilar aporta informacin acerca de la perfusin perifrica. Sistema Venoso En condiciones normales, el 59% del volumen sanguneo circulante se encuentra en el sistema venoso. El flujo sanguneo desde todo el sistema venoso se dirige a la aurcula derecha. La presin existente en la aurcula derecha se denomina Presin Venosa Central (PVC). La PVC depende del flujo venoso hacia el corazn y de la habilidad del corazn para impulsar la sangre. Un ligero aumento en la presin venosa va a dar lugar a una congestin visible a nivel de las venas yugulares y safenas. Con un mayor incremento, aumentar el tamao del hgado y se desarrollar una ascitis. En los casos ms severos se observa un edema perifrico. Puesto que las paredes de las venas estn bajo tensin cuando la presin venosa sube, en estos casos, se puede observar pulso en la periferia de las venas. La PVC se toma introduciendo un catter en la vena perifrica hasta la aurcula derecha. En los perros sanos el valor normal est entre -1 y +4 cm de H2O. Durante el examen fsico es posible obtener impresiones de la PVC mediante varios signos externos: Vena yugular y Vena safena En un animal normal en la posicin de estacin y la cabeza en su posicin habitual, las Vns. yugulares no son ni palpables ni visibles. En la entrada del trax se pueden reconocer pulsaciones suaves. Si el retorno venoso est obstruido se observan y se palpan perfectamente las Vns. yugulares y las Vns. safenas. Venas episclerales En los casos en los que la PVC est muy elevada, las Vns. episclerales estn congestivas y son de curso tortuoso. Tamao del Hgado Cuando aumenta la PVC el tamao del hgado ser superior y se palpa en la zona caudal del arco costal. Ascitis

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En el perro, el test de palpacin es positivo cuando se nota una vibracin. En el gato el acumulo de lquido en la cavidad pleural es ms frecuente que en la cavidad abdominal.

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Edema Se observa principalmente en las zonas declives con una presin tisular relativamente baja: pared ventral torcica y abdominal, prepucio, articulacin tarsal. Corazn El movimiento normal del corazn produce unas vibraciones que se oyen y tienen significacin diagnstica. El examen del corazn debe incluir: Inspeccin Palpacin Auscultacin

Inspeccin Mediante la inspeccin y palpacin, observaremos el choque de punta que a su vez depende de: - el tamao del corazn - gasto cardiaco - tiempo de eyeccin - movimiento del corazn en sstole, y est influenciado por: - el grosor de la pared torcica - la posicin del paciente. En condiciones normales se localiza en la parte ventral del trax cerca del esternn y en el lado izquierdo. Palpacin La palpacin se debe hacer con ambas manos a los dos lados del trax. La intensidad del choque de punta en un animal sano es siempre mayor en el lado izquierdo. Se deben determinar dos caractersticas del choque de punta: 1. rea sobre la que es palpable (4-6 espacio intercostal izquierdo y 4-5 espacio intercostal derecho). 2. Existencia o no de frmito. Auscultacin Los sonidos que podemos escuchar durante la auscultacin son: Ruidos normales Primero y segundo (son los que se auscultan habitualmente) y tercero y cuarto. 1. Primero: Se origina por la contraccin de ambos ventrculos y est constituido por cuatro componentes: - A; deriva de la contraccin auricular que hace que las vlvulas auriculoventriculares comiencen a cerrarse. 673

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B; la sangre empieza a vibrar por la existencia de presin intraventricular. C; la presin en el ventrculo es mayor que la que existe en la aorta y en la arteria pulmonar de modo que las vlvulas semilunares se abren. D; parte de la sangre del ventrculo se impulsa hacia las grandes arterias.

2. Segundo: Durante el resto de la sstole no existen sonidos audibles. Despus de la eyeccin, la presin en los ventrculos disminuye por debajo de la que existe en la aorta y en arteria pulmonar de modo que se cierran las vlvulas semilunares. La vibracin a la que dan lugar ocasiona el segundo ruido. La vlvula artica se cierra ligeramente antes que la vlvula pulmonar. 3. Tercero: Desde el primer sonido, el ventrculo permanece en contraccin. En este momento finaliza la contraccin y la sangre que se ha acumulado por encima de las vlvulas auriculo-ventriculares (es decir en las aurculas) fluye rpidamente hacia el ventrculo relajado lo que da lugar al tercer ruido. 4. Cuarto: Durante el resto de la distole no existen sonidos cardiacos audibles excepto durante la contraccin auricular que se puede or como el cuarto sonido. Se ausculta en perros y gatos cuando la transmisin del estmulo desde la aurcula haca el ventrculo est completamente interrumpido. En los perros y gatos sanos solo son audibles el primer y segundo ruido. El tercer y cuarto ruido solo se auscultan en ciertas condiciones patolgicas. Si se auscultan el tercer y cuarto ruido darn lugar al efecto de galope o ritmo de galope cardiaco. Los ruidos cardiacos estn disminuidos si el paciente es obeso, presenta enfisema, derrame pleural o pericrdico, tiene masas torcicas, hernia diafragmtica, etc. Por el contrario, estn aumentados en animales jvenes, delgados y ante frecuencias cardiacas elevadas, anemia o fiebre. Soplos Si se auscultan ruidos adicionales, es importante determinar si son cardiacos o extracardiacos, para ello se debe auscultar al paciente en una sala silenciosa, con cuidado y en ocasiones se precisa tapar los orificios nasales durante unos segundos, para que los ruidos respiratorios no interfieran con los cardiacos. Conviene que el paciente est lo ms relajado posible, no establecer conversaciones durante la auscultacin y auscultar tanto el hemitrax izquierdo como el derecho. Habitualmente, se usa la membrana del fonendoscopio y se reserva la campana cuando se sospecha la existencia de soplos diastlicos de baja intensidad. La presencia de soplos se debe a la alteracin en el flujo sanguneo que pasa de un flujo laminar normal a un flujo turbulento anmalo (un flujo laminar es aquel en el cual todas las capas sanguneas fluyen a la misma velocidad y en la misma direccin mientras que en un flujo turbulento la direccin y la velocidad de cada capa es distinta pudiendo aparecer "remolinos"). Si el origen de estos ruidos adicionales es cardiaco y se trata de la presencia de soplos, existir un punto de mxima intensidad que es el lugar de la pared torcica donde el sonido se oye ms claramente. Si este lugar se corresponde con el rea de una vlvula en particular podremos sospechar la existencia de una alteracin en dicha vlvula.

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Debemos prestar atencin a los cuatro focos valvulares que se sitan en los siguientes espacios intercostales: - El foco pulmonar; en el tercer espacio intercostal izquierdo a nivel de la unin costo-condral. - El foco mitral; en el quinto espacio intercostal izquierdo en la zona del choque de punta. - El foco artico; en el cuarto espacio intercostal izquierdo a nivel de la articulacin escpulo-humeral. - El foco tricspide; en el cuarto espacio intercostal derecho a nivel de la unin costo-condral. En el gato, por tener un trax ms pequeo, las reas valvulares son ms difciles de auscultar y definir perfectamente. En los focos mitral y tricspide, el primer ruido es ms sonoro que el segundo. En las reas pulmonar y artica el segundo ruido es ms sonoro que el primero. Adems del punto de mxima intensidad, se debe describir la intensidad y el momento en el que se produce el ruido adicional en relacin con el ciclo cardiaco. La intensidad del soplo se clasifica en una escala del 1 al 6 (o del I al VI) del siguiente modo: grado VI; el soplo es tan intenso que si separamos el fonendoscopio de la pared torcica an lo seguimos oyendo. Se acompaa de frmito o thrill palpable. grado V; la intensidad del soplo es importante pero si separamos el fonendoscopio de la pared torcica ya no somos capaces de auscultarlo, tambin se acompaa de frmitos palpables. grado I; es difcil de auscultar y se suele detectar con un fonocardigrafo. grado II; es audible con auscultaciones cuidadosas. los grados III y IV se detectan muy bien con una auscultacin simple y la diferenciacin es algo subjetiva y requiere la auscultacin de un gran nmero de casos para lograr distinguirlos.

Segn el momento del ciclo cardiaco donde se producen los soplos cardiacos pueden ser sistlicos, diastlicos o continuos. Dependiendo de la patologa cardiaca ante la que nos encontremos y que es la responsable de que un tipo de flujo sanguneo normal pase a ser turbulento ocasionando el ruido denominado soplo, podemos encontrarnos con soplos sistlicos si se oyen entre el primer y segundo ruido cardiaco y con soplos diastlicos que se oyen entre el segundo y primer ruido. Los soplos sistlicos se corresponden con un cierre incorrecto de las vlvulas mitral y/o tricspide de tal manera que si el foco de auscultacin de alguna de esas vlvulas es el punto de mxima auscultacin del soplo, podemos decir que esa es la vlvula que falla, as podemos tener soplos sistlicos mitrales o soplos sistlicos pulmonares. Cuando el soplo se oye entre el segundo y el primer ruido cardiacos hablamos de soplos diastlicos, en este caso el fallo est en alguna de las vlvulas sigmoideas; es decir o en la vlvula artica o en la vlvula pulmonar.

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Durante la auscultacin tambin se pueden detectar latidos prematuros como ruidos cardiacos sobreaadidos de baja intensidad, seguidos de una pausa de duracin variable.

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Las tcnicas complementarias incluyen: la radiologa, el estudio electrocardiogrfico, la ecocardiografa, el estudio fonocardiogrfico, la imagen nuclear, resonancia magntica nuclear y tomografa computarizada, la toma de presiones arteriales sanguneas, as como los anlisis bioqumicos sanguneos, hemogramas y anlisis de orina u otros fluidos extravasculares tales como el lquido asctico y lquido procedente de derrames pleurales. No siempre es precisa la utilizacin de todas ellos y sern la naturaleza de la enfermedad cardiaca y la situacin clnica del paciente, las que determinen el tipo de tcnicas a utilizar ms adecuadas en cada caso concreto.

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