Cardiologa

PERICARDIOPATAS
Daniel Snchez Masin. Hospital Veterinario de la Marina Alta. Denia. Alicante

A pesar de no ser tan frecuentes como las alteraciones valvulares o miocrdicas, si aparecen con una frecuencia razonable, siendo una de las principales causas de insuficiencia cardiaca congestiva derecha en el perro. En el gato, sin embargo, tienen poca significacin clnica. Los signos clnicos ms claros que nos deben hacer sospechar de la existencia de una alteracin del pericardio son la efusin pleural o la ascitis, sobre todo si los sonidos cardiacos estn atenuados y la vena yugular est distendida. La pericardiopata ms frecuente consiste en el desarrollo de EFUSIN PERICRDICA con el consiguiente desarrollo de taponamiento cardiaco. ESTRUCTURA Y FUNCIN DEL PERICARDIO El pericardio est compuesto dos capas, el pericardio visceral, fina membrana adherida al miocardio y otra capa ms gruesa denominada pericardio parietal. El espacio entre las dos capas se denomina saco o espacio pericrdico y en condiciones normales contiene entre 1 y 15 ml de liquido seroso denominado liquido pericrdico, segn el tamao del animal. El lquido pericrdico tiene un color claro y presenta una baja concentracin de protenas y muy poca celularidad. Estos dos parmetros aumentan en las patologas pericrdicas donde se produce un mayor acmulo de lquido en el espacio pericrdico. El papel que desempea el pericardio no est totalmente descrito, sin embargo si se conoce alguna de sus funciones: Estabilizar el corazn dentro del mediastino. Aislar el corazn de posibles infecciones o tumores en los tejidos prximos. Controla el llenado cardiaco y evita la sobredistensin cardiaca durante la insuficiencia cardiaca. Reducir la friccin que se genera durante el latido cardiaco.

EFUSIN PERICRDICA La efusin pericrdica es el exceso de fluido acumulado en el espacio pericrdico, lo que origina una serie de alteraciones sistmicas, cardiacas y pericrdicas. La mayora de las efusiones cardiacas son hemorrgicas, si bien en alguna ocasin tambin puede aparecer un trasudado modificado o un exudado. En el perro, las dos causas principalmente descritas que originan efusin pericrdica de tipo hemorrgico son los tumores cardiacos (por ejemplo, el hemangiosarcoma o los tumores de base cardiaca) y la efusin pericrdica idioptica. Otras posibles causas incluyen rotura de cuerdas tendinosas secundaria a endocardiosis valvular mitral o traumatismos externos. Pequeas cantidades de efusin pericrdica tambin puede aparece en casos de insuficiencia cardiaca congestiva o hipoproteinemia.

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A diferencia del perro, en el gato, la efusin pericrdica se diagnostica con mucha menos frecuencia. Los tumores cardiacos son mucho menos frecuentes que en perros y la efusin pericrdica idioptica no est descrita en esta especie. Las causas que recoge la bibliografa que pueden originar efusin pericrdica en gatos incluyen la peritonitis infecciosa felina, el linfosarcoma, los tumores de base cardiaca y las cardiomiopatas. Sin embargo, la mayora de gatos con cardiomiopata o no tienen o tienen pequeas cantidades de exceso de fluido pericrdico. CAUSAS DE EFUSIN PERICRDICA SEGN EL TIPO DE EFUSIN Hemorrgica 1. Efusin pericrdica Idioptica 2. Neoplasia - Hemangiosarcoma - Tumores de base cardiaca - Mesotelioma 3. Rotura cardiaca - Rotura de cuerdas tendinosas secundaria a endocardiosis mitral 4. Traumatismo - Externo - Iatrognico Trasudado modificado 1. Hipoproteinemia 2. Insuficiencia cardiaca congestiva - Congnita 3. Hernia peritoneopericardico diafragmtica Exudado 1. 2. 3. 4. 5. Pericarditis bacteriana Pericarditis estril Idioptica Urmica PIF

FISIOPATOLOGA La efusin pericrdica se caracteriza por el acmulo agudo o crnico de lquido en el espacio pericrdico. Este llenado anormal del saco pericrdico provoca un aumento de la presin intrapericrdica y la aparicin de una serie de consecuencias hemodinmicas. La principal consecuencia hemodinmica deriva de lo que se conoce como taponamiento cardiaco. La presin que se alcanza dentro del saco pericrdico depende de la cantidad de liquido en el espacio pericrdico, de la velocidad con que se acumula el lquido y de la capacidad del pericardio para distenderse. Sin embargo, los efectos hemodinmicos de la efusin pericrdica dependern no tanto del volumen de fluido acumulado, sino de la velocidad con la que se acumula, de tal forma que un derrame agudo conlleva la rpida instauracin de una insuficiencia cardiaca descompensada.

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El taponamiento cardiaco se produce cuando la presin intrapericdica se iguala con la presin diastlica de la aurcula y el ventrculo derecho. Como consecuencia del incremento de la presin intrapericrdica se disminuye el llenado diastlico de las cmaras derechas cardiacas. Una acumulacin rpida de cantidades moderadas de lquido puede producir cambios hemodinmicos graves. Sin embargo, si se produce lentamente, el pericardio se hipertrofia y se estira, de forma que es capaz de admitir varios cientos de mililitros sin un aumento significativo de la presin. Cuando se produce un taponamiento cardiaco crnico aparecen signos de insuficiencia cardiaca congestiva derecha, mientras que en casos agudos lo que destaca es una disminucin del gasto cardiaco y el shock. DIAGNSTICO CLNICO DE LAS PERICARDIOPATAS Al igual que en todas las patologas cardiacas, el diagnstico se debe basar en la historia clnica del animal, los signos clnicos que presente y la realizacin de una serie de pruebas diagnsticas para confirmar la sospecha inicial. HISTORIA CLNICA Y EXAMEN FSICO Los tumores cardiacos tienen mayor incidencia en determinadas razas. As, los hemangiosarcomas suelen aparecer en Pastores Alemanes de ms de 6 aos, afectando principalmente a la aurcula derecha. Los tumores de base cardiaca afectan frecuentemente a razas braquioceflicas como el Bxer, Bulldogs o Boston Terriers. Los signos clnicos dependern de si la efusin pericrdica es aguda o crnica. En la efusin pericrdica aguda, la rpida instauracin del taponamiento cardiaco provoca hipotensin, shock cardiognico que rpidamente progresa a debilidad, disnea, colapso y muerte sbita. Es tpico de animales con tumores cardiacos sangrantes o rotura de cuerdas tendinosas. Los signos clnicos asociados a efusin pericrdica crnica se pueden clasificar en tres grupos: Disminucin del latido cardiaco y atenuacin de los sonidos cardiacos. Letargia, debilidad y pulso arterial dbil. Signos de insuficiencia cardiaca derecha: distensin yugular, hepatomegalia o ascitis.

Aparte de la ascitis, distensin yugular, atenuacin de sonidos cardiacos y disminucin del latido cardiaco, existen otros signos clnicos asociados a efusin pericrdica y taponamiento cardiaco, como son: taquipnea, letargia, intolerancia al ejercicio, debilidad, palidez de mucosas, hepatomegalia, pulso dbil y pulso paradjico. El pulso paradjico consiste en una variacin considerable en la intensidad del pulso perifrico entre la inspiracin y la espiracin. PRUEBAS DIAGNSTICAS Electrocardiografa El electrocardiograma puede ser normal o mostrar alteraciones tiles, pero no especficas, que indiquen la existencia de una posible efusin pericrdica. 711

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Por lo tanto, puede aparecer un ritmo sinusal normal o una taquicardia sinusal caracterstica de insuficiencia cardiaca. Incluso es frecuente encontrar diferentes arritmias ventriculares o supraventriculares, as como, elevacin del segmento S-T. Suele existir una disminucin del voltaje de los complejos QRS (onda R<1 mV en derivacin II) y alternancia elctrica en una o ms derivaciones. Radiografa La imagen tpica de un paciente con efusin pericrdica muestra la silueta cardiaca globosa, aumentando el tamao cardiaco, en ambas proyecciones, tanto latero-lateral como ventrodorsal. Otros hallazgos radiogrficos, secundarios a una posible insuficiencia cardiaca derecha incluyen efusin pleural, hepatomegalia, dilatacin de la vena cava caudal y/o de las venas pulmonares y ascitis. En los tumores de base cardiaca se suele observa una desviacin dorsal de la traquea y del bronquio craneal, as como un aumento de la zona del proyeccin del mediastino. Ecocardiografa La ecocardiografa es el mtodo ms efectivo para el diagnstico de la efusin pericrdica. Nos permitir identificar masas cardiacas y determinar la presencia o no de efusin pericrdica, as como el tpico movimiento de campaneo del corazn en el interior del saco pericrdico. Tambin podemos detectar cambios en el tamao y en la forma de las cmaras cardiacas y el estado de la funcin ventricular. La ecocardiografa bidimensional se ha convertido en el procedimiento de eleccin para el diagnstico y localizacin de las masas cardiacas y pericrdicas, y puede ser til en la prediccin de la accesibilidad quirrgica de los tumores, pues permite adems conocer su tamao, forma y extensin. Para establecer el origen y la extensin de la masa tumoral, adems de evitar la posibilidad de confundirlo con artefactos, es necesario realizar una exploracin sistemtica en varios planos. Los tres tipo de tumores que con ms frecuencia afectan a la especie canina son: masas en la aurcula derecha, masas en la base del corazn y masas en el saco pericrdico. No obstante, el hecho de no detectar ecogrficamente ninguna masa no excluye la posibilidad de un proceso neoplsico, en especial si se trata de uno difuso como el mesotelioma. La presencia de efusin pericrdica, que aparece como un espacio hipoecognico que rodea al corazn facilita la identificacin de tumores de base cardiaca, por lo que es aconsejable realizar una exploracin ecocardiogrfica completa antes de la pericardiocentesis. Los hemangiosarcomas de la aurcula derecha suelen verse mejor desde proyeccin paraesternal derecha de los ejes longitudinal y transversal o desde proyeccin izquierda de los cuatro compartimentos. En el interior de hemangiosarcomas suelen observarse pequeas cavidades hipoecognicas que al tumor un aspecto moteado. una una los dan

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Presin venosa central La medicin de la presin venosa central (PVC) mediante la cateterizacin de la vena yugular nos permite determinar la existencia de un taponamiento cardiaco. En estas situaciones la presin venosa central aumenta incluso por encima de valores de 11 mm de Hg (PVC normal es menor de 6 mm Hg). Diagnstico laboratorial El examen del fluido pericrdico obtenido por pericardiocentesis ser de gran utilidad a la hora de emitir un diagnstico. Ha de incluir recuentos de glbulos rojos y blancos, determinacin de protenas totales y un examen citolgico detenido. Si en la citologa se observan bacterias, ser recomendable hacer un cultivo con antibiograma. Es importante recordar que deber realizarse el anlisis de una muestra de sangre obtenida al mismo tiempo que el lquido pericrdico. De los diferentes tumores cardiacos, es en el linfoma donde la interpretacin de la citologa del fluido pericrdico adquiere mayor importancia. Sin embargo, el diagnstico definitivo de neoplasia cardiaca no puede basarse nicamente en los hallazgos citolgicos, ya que algunos tumores como los quemodectomas o tumores de base y los hemangiosarcomas no dejan clulas en la efusin. De mayor inters en el diagnstico y pronstico de efusiones originadas por tumores es la determinacin del pH del lquido pericrdico que, en estos casos, est por encima de 7. En medicina humana se ha descrito que una disminucin del pH y de la concentracin de glucosa en el lquido pericrdico es indicativa de mal pronstico y disminuye el tiempo de supervivencia, si bien esto no ha sido confirmado en la especie canina. Adems del anlisis del lquido pericrdico, el diagnstico de los mesoteliomas suele requerir una biopsia, dada la dificultad para diferenciarlo de la efusin pericrdica hemorrgica idioptica. TRATAMIENTO Tratamiento mdico El tratamiento mdico para los sntomas de insuficiencia cardiaca congestiva debe posponerse hasta despus de la pericardiocentesis. Es necesaria una presin venosa elevada para mantener la presin de llenado en los ventrculos comprimidos, por lo que la administracin de diurticos o vasodilatadores podra reducir de forma drstica el volumen minuto y el gasto cardiaco, lo que conllevara una posible debilidad y colapso. Slo est justificado el uso de digitlicos cuando la disminucin de la contraccin sea debida a un dficit miocrdico por un reducido llenado diastlico. Las efusiones pericrdicas secundarias a otras patologas (hipoproteinemia, uremia, infecciones o hernia pericrdica) se manejan tratando la causa primaria. Pericardiocentesis La pericardiocentesis es el tratamiento indicado para el taponamiento cardiaco. Es el tratamiento ms indicado para aliviar los sntomas clnicos, con el fin de reestablecer

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la actividad cardiaca, reduciendo la presin ejercida por la efusin sobre las cmaras cardiacas. La mayora de los signos de insuficiencia cardiaca congestiva remitirn al eliminar el exceso de lquido del espacio pericrdico. El drenaje pericrdico hace tambin que aumente la amplitud de los complejos QRS y que desaparezca la alternancia elctrica en el ECG, siempre que no vuelva a producirse la efusin. La extirpacin de los tumores de base cardiaca es difcil y suelen tener un pronstico bastante malo. Las efusiones pericrdicas recurrentes, particularmente las efusiones idiopticas, pueden manejarse con cierto xito mediante una pericardiectoma subtotal.
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