Interaes medicamentosas de Haldol Decanoato

Como com outros antipsicticos, deve-se ter cautela ao prescrever Haldol a pacientes que utilizem medicamentos que prolonguem o intervalo QT. O haloperidol metabolizado por muitas vias, incluindo glucuronidao e por enzimas do sistema do citocromo P450. A inibio destas rotas do metabolismo por outras drogas pode aumentar a concentrao de haloperidol e o risco de ocorrer eventos adversos, incluindo prolongamento do intervalo QT. Em estudos farmacocinticos, o aumento pequeno ou moderado da concentrao de haloperidol foi relatado quando o haloperidol foi administrado concomitantemente com drogas caracterizadas como substratos ou inibidoras da isoenzimas CYP3A4 ou CYP2D6, tais como: itraconazol, nefazodona, buspirona, venlafaxina, alprazolam, fluvoxamina, quinidina, fluoxetina, sertralina, clorpromazina e prometazina. O aumento do intervalo QTc foi observado quando o haloperidol foi dado em associao com os metablitos inibidores do cetaconazol (400 mg/ dia) ou paroxetina (20 mg/dia). Pode ser necessrio reduzir a dose do haloperidol. O valproato de sdio, medicamento sabidamente inibidor da glucuronidao, no afeta a concentrao plasmtica do haloperidol. Deve-se ter cautela quando utilizar associaes que causem desequilbrio eletroltico. Como ocorre com todos os neurolpticos, o Haldol Decanoato pode aumentar a depresso do sistema nervoso central produzida por outros agentes depressores do SNC, incluindo o lcool, hipnticos, sedativos ou analgsicos potentes. Tem sido relatado um efeito aumentado sobre o SNC, quando combinado com a metildopa. Haldol Decanoato pode antagonizar a ao da adrenalina e de outros agentes simpatomimticos e reverter os efeitos dos agentes bloqueadores adrenrgicos, tal como a guanetidina, sobre a diminuio da presso sangnea. Haldol Decanoato pode prejudicar os efeitos antiparkinsonianos da levodopa. Haldol Decanoato inibe a metabolizao de antidepressivos tricclicos, aumentando, portanto, os nveis plasmticos destas drogas. Quando um tratamento prolongado com frmacos indutores enzimticos, tais como carbamazepina, fenobarbital, rifampicina, adicionado terapia com Haldol Decanoato, ocorre uma reduo significativa dos nveis plasmticos do haloperidol. Portanto, durante o tratamento combinado, as doses ou o intervalo entre as doses do Haldol Decanoato devem ser reajustadas quando necessrio. Aps a interrupo do tratamento com tais frmacos, pode haver necessidade de reduzir-se a dose do Haldol Decanoato. Em casos raros, os seguintes sintomas

foram relatados durante o uso concomitante de ltio e Haldol Decanoato: encefalopatia, sintomas extrapiramidais, discinesia tardia, sndrome neurolptica maligna, distrbios do tronco cerebral, sndrome cerebral aguda e coma. Muitos destes sintomas so reversveis. Ainda
no foi estabelecido se estes casos representam uma entidade clnica distinta. De qualquer forma, recomenda-se que naqueles pacientes que estejam sendo tratados concomitantemente com ltio e Haldol Decanoato, o tratamento seja interrompido imediatamente no caso de ocorrncia de tais sintomas. Efeitos na capacidade de dirigir veculos e utilizar mquinas Haldol Decanoato pode reduzir a capacidade de ateno, principalmente com altas doses e no incio do tratamento, reduo essa que pode ser potencializada pela ingesto de bebidas alcolicas. O paciente deve ser alertado para os riscos de tal sedao aconselhado no dirigir ou utilizar mquinas durante a teraputica, pelo menos at que se conhea seu grau de suscetibilidade individual.

Sndrome neurolptica maligna

um evento adverso da utilizao de neurolpticos e sua ocorrncia, no to rara, quando subestimada ou e subdiagnosticada pode tornar-se uma complicao grave e potencialmente fatal. A Sndrome Neurolptica Maligna ocorre principalmente no inicio de Tratamento (80%). Entretanto, em alguns casos surge mesmo aps longo tempo de uso de um agente neurolptico. Sua manifestao clnica semelhante a uma forma grave de parkinsonismo, com intensa rigidez muscular (Catatonia), flutuaes do nvel de conscincia, Instabilidade autonmica (alteraes de pulso, PA, freqncia respiratria) e Hipertermia. Em funo das manifestaes extrapiramidais intensas, era conhecida no passado como "Impregnao Maligna", uma referncia que sugere melhor os eventos fisiopatolgicos do quadro do que a denominao atual, "Sndrome Neurolptica Maligna". Os achado laboratoriais incluem Leucocitose (sem evidncia de infeco), elevao da creatinina fofoquinase (CPK), elevao das enzimas hepticas. Pode haver insuficincia renal, por saturao dos glomeros pela mioglobinemia (Uria e Creatinina elevados), mioglobinria, aldolase e desidrogenase lctica, ocasionalmente, podem estar elevados. As formas mais graves podem persistir por mais de uma semana aps a interrupo dos neurolpticos. A demora na realizao do diagnstico, manuteno dos neurolpticos, e a ausncia de tratamento contribuem para o agravamento do quadro e piora do seu prognstico. A mortalidade pode atingir 10% a 20% desses casos que evoluem mais tempo sem diagnstico. Portanto, na SNM decisivo uma interveno mdica imediata, com estabelecimento do diagnstico precoce e da teraputica especfica prontamente. A SNM um evento adverso, uma resposta individual idiossincrsica, que est relacionada virtualmente a todos agentes neurolpticos. Entretanto, sua prevalncia pode ser aumentada com a prescrio de agentes tpicos, de alta potncia em doses mais elevados e administrados pela via parenteral. PREVALNCIA: A prevalncia estimada para a SNM muito variada, de estudo para estudo, entre 1% de toda as admisses psiquitricas tratadas com neurolpticos, sendo encontrado taxa mais baixa de 0,07% e mais elevadas de 2,4%. PROGNSTICO E MORTALIDADE: A taxa de mortalidade pode atingir 15 a 20% dos casos e pode subir para 38% quando medicao de deposito e usada. Esta taxa de mortalidade elevada, encontrada em diversos estudos, provavelmente, se relaciona com os casos mais graves, que evoluram muito tempo sem diagnstico e sem tratamento adequado. A medicao de depsito, certamente, um fator que altera muito o prognstico do quadro e, por isso, deve ser evitada em pacientes virgens de tratamento ou no seu inicio precoce. Os quadros diagnosticados rapidamente e que a medicao neurolptica foi suspensa imediatamente tem um prognstico bastante favorvel com o tratamento especfico. FATORES DE RISCO: Episdio anterior de SNM; Inicio de Tratamento; Rpido aumento de doses; Associao com ltio; Presena de sndrome Mental Orgnica (Demncia, alcoolismo) Indivduos desnutridos e desidratados; Exausto fsica (Mania, estresse fsico intenso, estresse por temperatura);

Esquemas de polifarmcia; Sexo: relao de 2:1 entre homens e mulher Faixa etria: 80% tem menos de 40 anos, idade mdia 26 anos Medicamentos de maior risco: Neurolptico de alta potncia (mesmo em doses baixas) Neurolptico de ao prolongada (devem ser evitados no incio de tratamento). Distrbios psiquitricos de maior ocorrncia: Esquizofrenia 50% Distrbios afetivos 25% DIAGNSTICO: Critrios para pesquisa para SNM - DSM_IV TM TR (pg. 745) Rigidez muscular grave, temperatura elevada e outros achados relacionados. (Diaforese, Disfagia, incontinncia, mudanas no nvel de conscincia, da confuso ao coma, mutismo, presso sangnea elevada ou lbil, CPK elevada desenvolvendo em associao do uso de Neurolptico. A-Desenvolvimento de rigidez muscular grave e hipertermia associados com o uso de neurolpticos.(temperatura variando de 37/38 a 41C) B - Dois ou mais dos seguintes sintomas: B.1- Diaforese (Sudorese abundante) B.2- Disfagia; B.3- Tremor; B.4- Incontinncia; B.5- Alterao do nvel de conscincia (Confuso/coma) B.6- Mutismo; B.7- Taquicardia / Taquipnia; B.8- Presso arterial elevada ou instvel; B.9- Leucocitose; B.10- Evidncia laboratorial de leso muscular (CPK elevada); C - Os sintomas A e B no so devidos a uma substncia (p.ex. Fenciclidina). D - Os sintomas dos critrios A e B no so mais bem explicados por um transtorno menta (P.ex: Transtorno do Humor com (Caracterstica catatnica). Sintomas adicionais conforme descrito por FLAERTY ainda podem ocorrer: - Anormalidades motoras (tremores, discinesia, acinesia, crise oculgira, opisttonos e Coria) - Sialorria, - Complicaes respiratrias - Convulses tnico-clnicas generalizados - 80% dos casos de SNM ocorrem dentro das duas primeiras semanas de tratamento com drogas antipsicticas; ou quando ocorre aumento de dosagem; - Entretanto, a SNM pode ocorrer em qualquer momento do tratamento com antipsicticos.

EXAMES LABORATORIAIS: Leucocitose, CPK e aldolase Menos comuns: Desidrogenase Lctica elevada

Transaminases elevadas. Pode ocorrer insuficincia renal aguda por mioglobinria - Apresentando ento elevao de uria e Creatinina. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: - Hipertermia maligna (provocado por anestsicos de inalao ou succinilcolina, tambm por estresse, infeco, exerccios fsicos intenso ou prolongados). - Catatonia letal aguda: agitao prolongada, seguida por hipereflexia, retraimento, catatonia, choque vascular e morte. - Neurotoxicidade: Por ltio ou pela combinao de ltio com um agente neurolptico. - Choque trmico: freqentemente precipitado por neurolpticos femotiazmicos e secundrio perturbao da regulao trmica do S.N.C - Infeco do SNC: Encefalite virtica, ttano e outras infeces. - Outros distrbios: Sndrome anticolinrgica central, mutismo acintico estados hipertnicos (rigidez histrica), tetania, envenenamento por estricnina; - Estado de Mal Epilptico, leses cerebrais sub corticais (AVC, TCE, Neoplasias). - Doenas Sistmicas tais como porfiria intermitente aguda e tetania - Abstinncia abrupta de agonistas dopaminrgicos (levodopa); - Utilizao de agentes depletores de dopamina (p.ex., reserpina) FISIOPATOLOGIA: Uma possvel explicao para a ocorrncia da SNM que determinados indivduos, em determinadas condies, tornam-se extremamente sensveis ao bloqueio da neurotransmisso dopaminrgica pelos neurolpticos. Ocorre, nestes indivduos, um bloqueio excessivo da transmisso dopaminrgica na regio do hipotlamo, corpo estriado e medular. Este bloqueio vai produzir hipertermia e rigidez muscular, descarga simptica e anormalidades vasculares. Tal fato corroborado com a reproduo da SNM pela abstinncia abrupta de agentes precursores de dopamina (abstinncia de levodopa em parkinsonianos) e por agentes depletores de dopamina como a reserpina. Na vigncia do bloqueio dopaminrgico excessivo, ocorre rigidez muscular prolongada, hipxia muscular e conseqentemente metabolismo anaerbico com aumento da produo de acido lctico, que provoca destruio de fibras musculares (milise) induzindo um processo inflamatrio difuso, febre, leucocitose, aumento da CPK e mioglobinria que pode levar a insuficincia renal, com elevao de uria e Creatinina. As alteraes de PA, ritmo cardaco, freqncia respiratria esto interligadas ao processo de rigidez muscular e processo inflamatrio difuso. O distrbio da conscincia pode ser conseqncia das diversas alteraes sistmicas (desidratao, febre alta, distrbio eletroltico, processo inflamatrio, alterao da oxigenao, hipxia, etc.). Pode haver desregulao direta do centro termo-regulador por ao dos neurolpticos. A compreenso desses mecanismos fisiopatolgicos pode ser essencial para o correto tratamento do quadro. TRATAMENTO: O tratamento da Sndrome Neurolptica Maligna deve ser administrado conforme a gravidade de cada caso e o seu estgio evolutivo. O curso do distrbio pode ser bastante variado ocorrendo desde um quadro relativamente benigno e auto limitado at quadros graves e potencialmente fatais, provavelmente relacionados com o tempo de evoluo e tipo de medicao utilizado (p.ex. medicao de ao prolongada). O tratamento, ento, pode consistir de medidas simples nos casos iniciais que foram identificados precocemente: suspenso do neurolptico, prescrio de anticolinrgicos e observao ou, contemplar medidas de suporte

mais vigorosas, em unidade de cuidados intensivos, para os casos mais graves. De um modo geral deve ser seguido o seguinte roteiro: 1- Suspenso imediata do(s) neurolpticos; 2- Cuidadosa avaliao dos dados vitais, vias areas, do estado de hidratao e nvel de conscincia; 3- Manter as vias areas desobstrudas e se necessrio administrar O2; 4- Reverter vigorosamente a Hipertermia (antitrmicos, bolsas de gelo, enema de gua gelada, banho morno e etc); 5- Atuar vigorosamente sobre a rigidez muscular, inicialmente com anticolingico injetvel, anticolinrgicos orais como Mantidam, relaxante muscular simples como diazepam e ser for necessrio agonistas dopaminrgicos como Bromocriptina, LDOPA ou relaxantes musculares mais potentes como Dantrolene; 6- Manter uma correta hidratao e reposio de eletrlitos 7- Nos casos mais graves, quando os pacientes ficam muito tempo acamados deve ser administrado Anticoagulantes porque a condio muito embolizante; 8- Fazer avaliao laboratorial (Leuccitos, CPK, Transaminases, Uria, Creatinina, Eletrlitos etc). Esquema teraputico das drogas utilizadas: - Bromocriptina (Parlodel, 2,5 mg 3 X ao dia at 20/60 mg dia; - Amantadina (200 a 400 mg/dia em dose fracionadas) - Casos mais graves: Dantrolene (Dantrolen-Cristlia) Dose de 2 a 3 mg/Kg no devendo exceder a 10 mg/Kg/dia. - Precursores de dopamina (L - DOPA) (100 mg 3 X ao dia ) - Casos mais graves o ECT pode ser utilizado (resultado varivel) - BREVE ESCLARECIMENTO SOBRE ALGUMAS DROGAS UTILIZADAS: PARLODEL (Novartis) = Bromocriptina Apresentaes: Comp. 2,5 ml (sulcado) caixa 14 ou 28 comp. Cpsula SRO de 2,5 e 5 mg caixa com 14 ou 28 mg A Bromocriptina um derivado da ergotamina rapidamente absorvido pela VO e no sofre metabolismo de 1 passagem. Atinge concentraes mximas em 1,5 a 3,0 horas administrao oral. Atua diretamente no receptor dopaminrgico como seu agonista. Efeitos adversos: Nusea, vmitos, hipotenso ortosttica, dor de cabea, tontura, arritimias cardacas.Deve ser usado com cautela em hipertensos, cardiopatas ou, hepatopatia. O uso prolongado de bromocriptina pode produzir fibrose retroperitoneal e pulmonar, e fuses plurais e espessamento plurais.Progestgenos, estrgenos e contraceptivo orais interferem no efeito da bromonocriptina.Bromocriptina deve ser dado nas refeies para reduzir nuseas.

MANTIDAM (Amantadina) Lab. Eurofarrma. um anticolingico utilizado no tratamento do Parkinson Comp. De 100 mg, caixa com 20 comp. DANTROLEN (dantrolene) Lab. CRISTLIA Apresentao: Caixa com 12 Amp. Cada fr. Ampola contm. Dantrolene sdico, 20 mg. utilizado na dose de 2 a 3 mg/Kg eu no devendo exceder a 10 mg/Kg/dia. Sua utilizao mais conhecida na Hipertermia Maligna por anestsicos. Seu custo muito elevado e seu uso mais restrito aos casos mais graves de Sndrome Neurolptica Maligna que no melhoraram com as medidas convencionais. O

Laboratrio Cristlia mantm um pequeno estoque em BH para as emergncias de Hipertermia Maligna. Alguns servios de Anestesiologia tambm o mantm em estoque para essa eventualidade. Seu armazenamento difcil devendo ser conservado em geladeira. um derivado da hidantoina e um potente relaxante muscular de ao direta. Produz relaxamento da musculatura esqueltica, afetando diretamente a resposta contrtil dos msculos em um sitio dentro da clula muscular. O efeito miomelaxante a base da sua eficcia na reduo da destruio e da hipertermia muscular associados com a Sndrome Neurolptica maligna. O dantrolene venoso reduz os espasmos musculares em aproximadamente 90% dos casos de Sndrome Neurolptica Maligna. O relaxamento muscular produz uma melhora generalizada dos sintomas, podendo aparecer em minutos aps a administrao, embora na maioria dos casos os efeitos benficos possam levar vrias horas para manifestarse. Precaues e efeitos adversos: Fraqueza muscular, sonolncia, tontura, vertigem, nusea, diarria, mal-estar e fadiga. Fala indistinta, distrbios visuais, alterao do paladar, depresso, confuso, alucinao, nervosismo, insnia.Uso prolongado: Hepatite, convulses efuso plural com pericardite deve ser usado com cautela em pacientes com doena heptica e pulmonar crnica.Seu uso reservado para os casos mais graves de SNM. Deve-se ter cuidado nos casos de insuficincia heptica

A sndrome cerebral. sempre fatal. Os primeiros sintomas, nusea e vmito, so

seguidos por agitao, sonolncia e, algumas vezes, coma. muito provvel que esses sintomas sejam causados pela inflamao cerebral. Em poucas horas, ocorrem tremores, convulses, incapacidade de andar e a morte.

Interao haloperido ltio

Gravidade: Evitar associao Controlo clnico do paciente: Foram descritos os seguintes sintomas durante o uso concomitante de Ltio e Haloperidol: encefalopatia, sintomas extrapiramidais, discinsia tardia, sndroma maligno dos neurolpticos, patologia do tronco cerebral, sndroma cerebral agudo e coma. A maioria destes sintomas foram reversveis. No est ainda esclarecido se este quadro representa uma entidade clnica distinta. Conselho: Apesar de estarem descritos em casos muito raros, esta associao requer precauo.

Sais de ltio
Depois de 50 anos de sua introduo na prtica psiquitrica, os sais de ltio permanecem como o tratamento de escolha para a maioria dos casos de mania aguda e para a profilaxia das recorrncias das fases manaco-depressivas. Na mania aguda, a eficcia do ltio situa-se, conforme o tipo de pacienrtes includos, entre 49% (estudo de apenas 3 semanas, incluindo casos anteriormente resistentes) e 80% dos casos, mostrando-se mais especfico do que os neurolpticos na reduo dos sintomas nucleares da mania (exaltao do humor, acelerao do pensamento e idias de grandiosidade); em contraposio, os neurolpticos mostram-se mais rpidos e eficazes no controle da hiperatividade e da agitao psicomotora, sugerindo que sua ao se devesse a uma sedao mais inespecfica. Numerosos estudos controlados confirmam a eficcia do ltio na profilaxia de ambas as fases (manacas e depressivas) do transtorno bipolar. As manias tpicas, assim como os episdios de mania so seguidos por eutimia e depresso (M-E-D). Os pacientes com mania mista (mesclada com sintomas depressivos), mania disfrica (com marcada irritabilidade) e com cicladores rpidos (aqueles com mais de quatro ciclos em um ano) no respondem to bem ao ltio; para esses pacientes, o divalproex (cido valprico/valproato) ou a carbamazepina podem se constituir em melhor indicao. Levando-se em conta a estreita faixa teraputica, assim como as variaes na excreo do ltio, recomenda-se a monitorao peridica de seus nveis sricos, mais freqente no incio do tratamento ou quando as doses forem alteradas ou a qualquer momento, desde que haja indcios ou suspeita de intoxciao pelo ltio. A dosagem do ltio deve ser feita sempre 12 horas aps a ltima ingesto do comprimido de ltio. Em geral, dosam-se os nveis srios cinco a sete dias aps o incio (quando o ltio atinge seu steady state), depois a cada sete ou 14 dias, passando-se ao controle posterior a cada dois ou trs meses, nos primeiros seis meses, e a cada quatro ou, no mnimo, a cada seis meses, posteriormente. Os nveis recomendados ao tratamento situam-se entre 0,6 mEq/l a 1,2 mEq/l. O teto mais alto (1,2 mEq/l) reservado para os estados agudos; para a manuteno, doses entre 0,6 mEq/l e 0,8 mEq/l so geralmente suficientes, procurando-se manter o paciente com as menores doses necessrias para a profilaxia (alguns pacientes se do bem com 0,4 mEq/l, j outros, eventualmente, precisam de doses maiores do que 0,8 mEq/l). Em geral, inicia-se o tratamento com 300 mg noite, aumentando-se as doses gradativamente at alcanar os nveis sricos desejados, levando-se em conta a tolerabilidade do paciente aos efeitos colaterais. A dosagem dos hormnios tiroideanos deve ser feita a cada seis ou doze meses, assim como a monitorao da funo renal. O carbonato de ltio disponvel, no campo da psiquiatria, em comprimidos (carbolitium) de 300 mg e preparados de liberao lenta (carbolitium CR) de 450 mg. Os preparados convencionais tm seu nvel srico mximo alcanado dentro de uma hora e meia a duas horas; os preparados de liberao lenta alcanam seu pico dentro de quatro a quatro horas e meia. O ltio excretado quase inteiramente pelos rins, com meia-vida entre 14 a 30 horas. As preparaes convencionais podem ser administradas em duas tomadas dirias, podendo as de liberao lenta ser utilizadas em dose nica (nesses casos, os nveis sricos matinais estaro aumentados em at 30%), geralmente noite. Usando-se doses maiores, mesmo o preparado de liberao lenta mais comumente utilizado em duas tomadas dirias. Antes de se iniciar o tratamento, o paciente deve ser avaliado pelo exame fsico geral e por exames laboratorias que incluem: hemograma completo; eletrlitos (Na+, K+); e avaliao da funo renal (uria, creatinina, exame de urina tipo I) e da funo tiroideana (T3, T4 e TSH). Em pacientes com mais de 40 anos ou com antecedentes de doena cardaca, recomenda-se solicitar eletrocardiograma (depresso do n sinusal e alteraes da onda T podem surgir em decorrncia do ltio, e conveniente obter-se um traado inicial para comparao posterior). Como o ltio freqentemente acarreta polidipsia e poliria (por antagonizar os efeitos do hormnio antidiurtico), deve-se tambm solicitar dosagem da glicemia antes de sua introduo. Algumas vezes, o diabetes mellitus pode passar desapercebido; o psiquiatra julga que a polidpsia e polria devem-se, exclusivamente, ao esperado diabetes insipidus produzido pelo ltio, quando, na verdade, o primeiro pode tambm estar presente. As queixas relativas aos efeitos colaterais mais comuns so: sede e polria; problemas de memria; tremores; ganho de peso; sonolncia/cansao, e diarria. No incio do tratamento,

so comuns: azia; nuseas; fezes amolecidas, assim como a sensao de peso nas pernas e cansao, desaparecendo com o tempo. Diarria e tremores grosseiros, aparecendo tardiamente no curso do tratamento, podem indicar intoxicao e requerem imediata avaliao. Dentre os efeitos colaterais tardios do ltio, os efeitos sobre a tiride merecem particular ateno; o desenvolvimento de um hipotiroidismo clinicamente significativo ocorre em at 5% dos pacientes (em alguns casos, chegando ao bcio), enquanto elevaes do TSH chegam a 30% dos casos. Muitas vezes, a complementao com hormnios da tireide (mais comumente T4) torna desnecessria a interrupo do uso do ltio, mas, eventualmente, o mdico precisar mudar para outro estabilizador do humor. O ltio pode aumentar os nveis sricos do clcio, e a associao com anormalidades da paratiride pode ocorrer, embora mais raramente. Outros efeitos so: edema; acne; agravamento de psorase; tremores (eventualmente tratados com beta-bloqueadores); e ganho de peso (25% dos pacientes em uso do ltio tornam-se obesos, razo pela qual nunca ser demais insistir precocemente em cuidados relativos dieta e aos exerccios). Cumpre notar tambm que o ltio pode diminuir o limiar convulsgeno e, em alguns casos, pode causar ataxia, fala pastosa e sndrome extrapiramidal (particularmente em idosos). Os efeitos renais do ltio incluem aumento da diurese, conseqente diminuio da capacidade de concentrao da urina e oposio ao do hormnio antidiurtico (ADH); falase em diabetes insipidus, quando os pacientes produzem mais que trs litros de urina por dia. O ltio pode causar nefrite intersticial, a qual geralmente no tem importncia clnica. As alteraes cardacas so geralmente benignas e incluem achatamento ou possvel inverso da onda T, diminuio da frequncia cardaca e, raramente, arritmias. Casos isolados de disfuno do n sinusal tm sido descritos que eventualmente podem ocasionar sncope; esses eventos so mais comuns em idosos. Leucocitose pode se desenvolver, no se constituindo, em geral, em motivo de preocupao. Efeitos teratognicos (anomalias da tricspide e dos vasios da base) tm sido associados ao uso do ltio, particularmente, no primeiro trimestre da gravidez; o uso do ltio, ao fim da gravidez, pode fazer com que o beb nasa com hipotonia (sndrome do floppy baby). As intoxicaes pelo ltio costumam ocorrer com concentraes sricas acima de 1,5 mEq/l, e podem ser precipitadas por desidratao, dietas hipossdicas, ingesto excessiva de ltio, alteraes na excreo renal ou interao com outros medicamentos que aumentam seus nveis sricos (antiinflamatrios, diurticos etc.). Constituem-se em sinais e sintomas da intoxicao pelo ltio: sonolncia; fasciculaes musculatres; tremores mais grosseiros; hiperreflexia; ataxia; viso turva; fala pastosa; arritmias cardacas; e convulses. Recomenda-se a estrita monitorao dos nveis sricos. Em casos leves, basta a manuteno do equilbrio hidroeletroltico, eventualmente, forando-se a diurese com manitol, e alcalinizando-se a urina. A dilise pode ser requerida em intoxicaes mais graves (nveis sricos maiores do que 4 mEq/l ou na dependncia do estado geral e da funo renal do paciente). Interaes farmacolgicas podem aumentar os nveis sricos do ltio, como a carbamazepina, os diurticos (tiazdicos, inibidores da enzima conversora ou antagonistas da aldosterona), e os antiinflamatrios no-esterides (ibuprofeno, diclofenaco, indometacina, naproxen, fenilbutazona, sulindac). Os neurolpticos podem potenciar o aparecimento de sndrome extrapiramidal, assim como, em casos mais raros e com litiemias mais elevadas, desenvolver sndrome cerebral orgnica, quando em doses mais altas (principalmente aqueles de alta potncia, como o haloperidol). Os antiaartmicos, principalmente os de tipo quinidnico, podem potenciar os efeitos sobre a conduo cardaca. Cumpre notar que o uso de antidepressivos (em especial os tricclicos) pode causar mudana para a fase manaca em pacientes bipolares, ainda quando em uso concomitante de ltio, alm de poderem eliciar o aparecimento de ciclos rpidos e de episdios mistos. O tratamento da depresso nos pacientes bipolares deve ser tentado antes com estabilizadores do humor, empregando-se, eventualmente, tambm o bupropion ou IMAOs (com as cautelas requeridas para esse grupo de pacientes) ou tambm a ECT, nos casos resistentes aos tratamentos habituais (retirando-se previamente o ltio).