Infecciones Fungicas

Atencin Primaria de Calidad
GUA de BUENA PRCTICA CLNICA en

Infecciones fngicas
Atencin Primaria de Calidad

Gua de Buena Prctica Clnica en
Infecciones fngicas
Coordinadores Dr. Francisco Toquero de la Torre
Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Complejo Hospitalario Ciudad de Jan.
Dr. Julio Zarco Rodrguez

Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria del IMSALUD. Profesor Honorfico de la Facultad de Medicina de la UCM.
Asesor en la especialidad Dr. Vicente Crespo Erchiga

Jefe de Servicio de Dermatologa. Hospital Carlos Haya. Mlaga.
Autores Dr. Fernando Caballero Martnez

Mdico de Familia. Coordinador U. Docente Medicina Familiar y Comunitaria. rea 6. Madrid.
Dr. Juan Jurado Moreno

Mdico de Atencin Primaria. Centro de Salud de Medina del Campo. Valladolid.
Dr. Alberto Lpez Rocha

Mdico de Atencin Primaria. Centro de Salud de Aranjuez. Madrid.
IM&C, S.A. Editorial: International Marketing & Communication, S.A. (IM&C) Alberto Alcocer, 13, 1. D. 28036 Madrid Tel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73. e-mail: imc@imc-sa.es
Prohibida la reproduccin, total o parcial, por cualquier mtodo, del contenido de este libro, sin permiso expreso del titular del copyright. ISBN: 84-689-1886-5 Depsito Legal: M-17139-2005
NDICE
Prlogos Introduccin Tias Candidosis Pitiriasis versicolor Diagnstico de laboratorio en las micosis superficiales Tratamiento de las micosis cutneas 7-9 11 13 47 67 73 77
PRLOGO
La formacin continuada de los profesionales sanitarios es hoy una actividad ineludible y absolutamente necesaria, si se quiere realizar un ejercicio profesional acorde con la calidad exigida. En el caso del ejercicio mdico, una forma de mantener ese alto grado de calidad y responder a las exigencias de la Medicina Basada en la Evidencia es el establecimiento de unas normas de actuacin acordes con el conocimiento cientfico. Ello es lo que pretenden las Guas de Buena Prctica Clnica en los distintos cuadros mdicos. Han sido elaboradas por mdicos pertenecientes al mbito de la Atencin Primaria, que vierten en ellas la experiencia de su trabajo y larga dedicacin profesional y se dirigen a mdicos que ejercen en ese mismo medio; por tanto, su contenido es eminentemente prctico y traduce lo que el profesional conoce de primera mano, ayudndole a la toma de la decisin ms eficiente.
Dr. Alfonso Moreno Gonzlez
Presidente del Consejo Nacional de Especialidades Mdicas
PRLOGO
Debemos resear lo importante que es para la Organizacin Mdica Colegial la realizacin de estas Guas de Buena Prctica Clnica. Respetando la individualidad de la lex artis de cada profesional, se establecen unos criterios mnimos de buena prctica en el ejercicio cotidiano, criterios que deben ser consensuados y avalados cientficamente, con el fin de mejorar la calidad asistencial para quien deposita en nosotros su confianza. Estas guas estn realizadas por mdicos de familia, pertenecientes a los Grupos de Trabajo, en la patologa correspondiente, de las Sociedades Cientficas de Atencin Primaria y supervisados por un especialista de la materia correspondiente a cada gua. Se ha buscado un lenguaje y una actuacin propias de los mdicos que las van a utilizar, con un carcter prctico sobre patologas prevalentes, unificando criterios para ser ms resolutivos en el ejercicio profesional.
Dr. Guillermo Sierra Arredondo
Presidente del Consejo General de Colegios Oficiales de Mdicos
INTRODUCCIN
Denominamos micosis a las infecciones producidas por hongos. Estos organismos, desde un punto de vista taxonmico, conforman un reino independiente dentro del marco global de los seres vivos, y sus caractersticas fisiolgicas hacen que su papel en la naturaleza sea fundamentalmente el de saprofitos o parsitos vegetales. Slo de modo bastante excepcional, algunas especies poseen capacidad patgena de cara al hombre y, en general, los vertebrados superiores. Una clasificacin esquemtica de las micosis permite dividir stas en superficiales y profundas. Entre las segundas, cabra diferenciar, por un lado, las clsicas, como la histoplasmosis, la coccidioido y paracoccidioidomicosis, la lobomicosis, la blastomicosis o la esporotricosis, cuya distribucin geogrfica hace que constituyan procesos de difcil hallazgo en nuestro medio. Por otro lado, las micosis sistmicas, ocasionadas por un conjunto cada da ms numeroso y variado de hongos oportunistas, desde las Candida a los Zygomycetes, Aspergilli, Cryptoccoci, etc., inciden de manera casi exclusiva en pacientes inmunodeprimidos, y su diagnstico y tratamiento corresponden al mbito hospitalario. Es por ello que en esta Monografa, de orientacin eminentemente prctica y dirigida al mdico de Asistencia Primaria, slo se tratarn las micosis llamadas superficiales, de localizacin cutnea y/o mucosa, que 11
Atencin Primaria de Calidad GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN INFECCIONES FNGICAS
han sido y siguen siendo procesos muy frecuentes en nuestro medio y que, pese a su benigno pronstico y contar para su manejo con diversos agentes teraputicos de probada eficacia, ocasionan un elevado nmero de consultas debido a su repercusin esttica, a las molestias, a veces considerables, que ocasionan y a su contagiosidad. Consideraremos de manera sucesiva los cuadros patolgicos ms frecuentes, analizando en primer lugar las tias, infecciones ocasionadas por hongos queratinoflicos (dermatofitos); luego las candidosis cutneas y mucosas, producidas por especies de levaduras del gnero Candida, y, por ltimo, la pitiriasis versicolor, entidad asociada a levaduras lipoflicas basidiosporadas del gnero Malassezia. Finalmente, dedicaremos un apartado al diagnstico de laboratorio, esencial en este tipo de procesos, y otro al tratamiento de los mismos, proponiendo unas pautas simplificadas para cada uno de ellos. Me consta la elevada talla cientfica de los redactores de esta pequea obra. Creo que es la mejor garanta para que alcance el objetivo para el que ha sido diseada: servir de herramienta til para un mejor diagnstico y tratamiento de las micosis a nivel de Atencin Primaria, y de orientacin para derivar adecuadamente al especialista, en este caso el dermatlogo, los casos que lo precisen.
Dr. Vicente Crespo Erchiga
Jefe de Servicio de Dermatologa. Hospital Carlos Haya. Mlaga
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Dr. Fernando Caballero Martnez
Mdico de Familia. Coordinador U. Docente Medicina Familiar y Comunitaria rea 6. Madrid
DEFINICIN Y CONCEPTOS GENERALES Segn la Organizacin Mundial de la Salud las dermatofitosis o tias son micosis superficiales producidas por los dermatofitos, un amplio grupo de hongos filamentosos constituido por tres gneros anamorfos (Epidermophyton, Trichophyton y Microsporum) con, aproximadamente, 40 especies. Taxonmicamente todos los miembros del grupo estn muy relacionados y todos poseen queratinasa, lo que les confiere la capacidad de colonizar tejidos con queratina: capa crnea de la piel, uas y pelo, debido a que usan este elemento cutneo como nutriente. Mediante este mecanismo, los dermatofitos producen enfermedades infectocontagiosas en el hombre y los animales. Existen cierto nmero de hongos de caractersticas similares a los dermatofitos, pero que no resultan patgenos para el ser humano. Aunque existe debate taxonmico, desde una perspectiva clnica se ha propuesto denominar hongos queratinfilos al conjunto de especies, en el que se incluiran todos ellos 13
(patgenos y no), y reservar el trmino dermatofito para los agentes capaces de producir enfermedad cutnea. La clasificacin clnica de las dermatofitosis (tambin llamadas tias o tinea) se realiza de acuerdo a su topografa (zona del organismo a la que afectan). De esta forma se pueden clasificar en: Tinea pedis (pies). Tinea cruris (ingles). Tinea capitis (cuero cabelludo). Tinea corporis (cuerpo). Tinea unguium (uas). Tinea manuum (manos). Tinea barbae (barba). Ms en detalle, a efectos clnico-epidemiolgicos, la clasificacin internacional de las enfermedades (ICD-10) propone las definiciones y cdigos de clasificacin para las infecciones por dermatofitos que se recogen en la tabla 1. La expresin clnica de estos cuadros morbosos depende en gran medida de la capacidad de cada agente de producir inflamacin en los tejidos que colonizan. Aquellos dermatofitos que inducen una inflamacin leve o nula, pueden persistir de forma indefinida o muy prolongada en la estructura colonizada, con remisiones y exacerbaciones intermitentes (por ejem14
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Tabla 1. Las dermatofitosis en la Clasificacin Internacional de las enfermedades (ICD-10)

Dermatofitosis o tia (cdigo B35): conjunto de infecciones producidas por un grupo de hongos queratfilos (los dermatofitos) potencialmente patgenos para el hombre y los animales. Cuadros clnicos por cdigo: B35.9 Dermatofitosis (tia). B35.0 Dermatofitosis de la barba. B35.0 Dermatofitosis capitis. B35.0 Dermatofitosis del cuero cabelludo. B35.4 Dermatofitosis del cuerpo. B35.8 Dermatofitosis diseminada. B35.8 Dermatofitosis granulomatosa. B35.6 Dermatofitosis de la ingle. B35.2 Dermatofitosis de la mano. B35.6 Dermatofitosis perianal (regin). B35.3 Dermatofitosis del pie. B35.8 Dermatofitosis profunda. B35.8 Dermatofitosis en sitio especificado NCOP. B35.1 Dermatofitosis de ua. Dermatoftides (cdigo L30.2): erupciones cutneas de morfologa diversa y no parasitadas que brotan a distancia de una infeccin dermatoftica, con frecuencia inflamatoria, y que se atribuyen a una reaccin de naturaleza inmunolgica frente a las fracciones antignicas de los hongos.
plo, produciendo una lesin cutnea que se va extendiendo de modo gradual con un margen descamativo y ligeramente elevado). En otros casos, la infeccin se produce de un modo ms agudo provocando una enfermedad claramente inflamatoria, como la forma vesculo-ampollosa sbita en los pies o la lesin inflamatoria edematosa del cuero cabelludo (querion), debida a la intensa respuesta inmunolgica frente al hongo. 15
ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA Epidemiologa Aunque los hongos son ubicuos, la especies aisladas en distintos estudios internacionales resultan caractersticamente diferenciales de cada zona, lo que indica una distribucin geogrfica ecolgica no uniforme de los distintos dermatofitos. La incidencia y prevalencia reales de las dermatofitosis son desconocidas, ya que no son enfermedades de declaracin obligatoria, pero se estima que dentro de los diferentes cuadros que pueden producir los hongos (infecciones sistmicas, subcutneas), los de localizacin cutnea representan una parte significativa de las consultas dermatolgicas (entre un 4 y un 6%). No existen estimaciones fiables de la prevalencia real de estas enfermedades en Atencin Primaria, aunque probablemente existen importantes diferencias entre distintos hbitats geogrficos y sociosanitarios. Agentes etiolgicos Hasta el descubrimiento de la fase sexual de reproduccin de los dermatofitos, stos se clasificaban en los tres gneros anamorfos anteriormente mencionados: Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton, que podan producir afectacin cutnea de difcil diferenciacin clnica. Actualmente, se ha descrito la fase sexual (teleomorfos) en muchas de las especies de dermatofitos, y las clasificaciones micolgicas los han 16
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agrupado a todos ellos bajo el gnero nico de Arthroderma, dentro de la clase de los Ascomicetos. En el momento actual se conocen ms de 40 especies de dermatofitos, para cuyo estudio y clasificacin suele hacerse mencin a su hbitat ecolgico natural: el suelo, la piel humana o los epitelios de animales. As, de acuerdo a su lugar de procedencia, los dermatofitos se denominan antropoflicos (aquellos que viven en el hombre y se transmiten de una persona a otra), zooflicos (viven en los animales, aunque pueden infectar al hombre) y geoflicos (viven en la tierra y ocasionalmente infectan al hombre). Los hongos antropoflicos slo se encuentran en la piel humana, transmitindose de un ser humano a otro de forma directa o indirectamente por fmites. Estos grmenes son habitualmente mejor tolerados que el resto de especies, produciendo, en general, infecciones muy crnicas y con poca inflamacin asociada. Los hongos zooflicos se asocian primariamente a los animales, pero pueden transmitirse al ser humano por contacto directo con el animal infectado o indirectamente a travs de materiales contaminados (pelo, escamas, utensilios o ropa). A diferencia de los anteriores, estas especies tienden a producir formas ms inflamatorias, aunque esta reaccin depende de otros factores ajenos al germen, como las caractersticas inmunitarias del receptor o el propio lugar de la infeccin. Los hongos geoflicos son microorganismos que tienen su hbitat natural en el suelo. Espordicamen17
te pueden infectar al ser humano, produciendo generalmente una fuerte reaccin inflamatoria en los tejidos afectados. La tabla 2 detalla el tipo de hbitat propio de los dermatofitos patgenos ms frecuentemente aislados en las tias. Mecanismo patognico Todos estos hongos inician su infeccin mediante una colonizacin de la capa crnea, el pelo o las uas con esporas (artroconidias) que germinan en la piel infectada, desarrollando unas estructuras filamentosas llamadas hifas que penetran en el estrato crneo para obtener su nutriente (queratina).
Tabla 2. Especies ms comunes de dermatofitos (en cursiva-negra, especies predominantes en Espaa)

Antropoflicos E. floccosum M. audouinii M. ferrugineum M. concentricum T. rubrum T. schoenleinii Zooflicos Geoflicos M. canis M. gypseum M. equinum M. fulvum M. gallinae T. verrucosum T. equinum T. mentagrophytes var. mentagrophytes, var erinacei, var. quinckeanum M. nanum
T. tonsurans T. mentagrophytes var. interdigitale M. persicolor T. soudanense T. violaceum
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La capacidad de los distintos hongos para invadir diferentes tipos de queratina vara de unas especies a otras. As, por ejemplo, E. floccosum puede interesar la piel y, rara vez, las uas, pero es incapaz de parasitar el pelo, mientras que T. rubrum raramente invade el pelo, pero con frecuencia se encuentra en la ua. Esta diferente capacidad de invasin puede estar relacionada con peculiaridades del tipo de queratina de las distintas estructuras colonizables, o con la existencia de queratinasas especficas en cada especie de dermatofito. Entre las condiciones ecolgicas que favorecen el desarrollo de la infeccin estn el aumento de temperatura y humedad, sobre todo si se produce maceracin u oclusin cutnea, como ocurre en los pies o en las zonas de pliegues corporales de individuos con abundante panculo adiposo, donde se dan las condiciones ptimas para el crecimiento fngico. Junto a ello tiene gran importancia en el desarrollo de la infeccin la respuesta inmunitaria creada por el husped ante el germen. Los mecanismos de defensa del husped frente a las infecciones fngicas son tanto no inmunitarios como inmunitarios. Entre los primeros, se supone que la presencia de cidos grasos saturados en la piel tras la activacin de las glndulas sebceas iniciada en la pubertad dificulta y limita el crecimiento de los dermatofitos. Este puede ser el mecanismo por el que algunas tias del cuero cabelludo curan espontneamente al llegar a la edad adulta. 19
La respuesta inmunitaria tanto celular como humoral frente a las clulas fngicas y sus productos extracelulares, en la que las clulas de Langerhans de la piel actuaran como presentadoras de antgeno, son mecanismos capaces de limitar el crecimiento de los dermatofitos en el estrato crneo. Por ello, los pacientes inmunodeprimidos o en tratamiento con frmacos inmunosupresores tienen mayor susceptibilidad a las infecciones fngicas, que adems muestran un curso ms crnico y con peor respuesta al tratamiento. CLNICA POR TOPOGRAFA DE LAS DERMATOFITOSIS Aunque existe cierto grado de especificidad en el lugar de afectacin segn los distintos hongos y algunos resultan casi especficos de determinadas localizaciones, hay especies que pueden parasitar casi cualquier zona del cuerpo. Desde el punto de vista clnico, resulta de ms utilidad abordar el estudio y clasificacin de las lesiones por hongos dermatofitos segn la localizacin de la infeccin, ms que segn su agente causal. Adems, determinadas circunstancias del husped y de la propia infeccin pueden condicionar la aparicin de ciertas manifestaciones peculiares de la dermatofitosis, con independencia de la especie infectiva. De esta forma, se reconocen: Tias del cuero cabelludo (tinea capitis). Tias de la barba (tinea barbae). 20
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Tias de la piel lampia (tinea corporis, tinea faciei, herpes circinado). Tia inguinal (tinea cruris, eczema marginado de Hebra). Tia de los pies (tinea pedis). Tia de las manos (tinea manuum). Tia de las uas (tinea unguium, onicomicosis). Dermatoftides (microsprides, tricoftides o epidermoftides). Segn esta clasificacin topogrfica, los cuadros ms frecuentes de dermatofitosis en la clnica humana son: Tia de la cabeza (Tinea capitis) La tia del cuero cabelludo es un proceso eminentemente peditrico, siendo poco frecuente despus de la pubertad. Antes de disponer de tratamientos eficaces, la mayora de las tias del cuero cabelludo se resolvan espontneamente al llegar a la edad adulta. Se desconoce la causa exacta de este fenmeno, aunque existen diversas hiptesis que intentan explicarlo bien mediante la produccin de algn metabolito inhibidor especfico del crecimiento del hongo por la glndula sebcea, bien por un simple cambio cualitativo puberal en el manto dermolipdico, que crea unas condiciones desfavorables para el crecimiento fngico. En general, puede considerarse que la mayora de los casos suceden a partir de los 6 meses de vida, pero 21
se han descrito algunos casos de tia del cuero cabelludo en neonatos. Su incidencia es mxima entre los 3 aos y los 12 aos, mientras que resulta actualmente un cuadro raro en adultos. En Espaa, la inmensa mayora de las tias del cuero cabelludo se deben a especies zooflicas, especialmente y por este orden, M. canis y T. mentagrophytes. El primero es el agente predominante de la tia microsprica, y el segundo lo es del querion de Celso. En nuestro pas las especies antropoflicas tienen una incidencia bajsima, a diferencia de en Estados Unidos, donde T. tonsurans es el germen ms prevalente. All es el agente causal del 90% de los casos de tia del cuero cabelludo, un trastorno endmico en los escolares norteamericanos de raza negra, entre quienes se detecta infeccin activa en el 3% y un estado portador asintomtico en un 14%. En algunos lugares de Europa (como en Londres), donde hasta hace pocos aos M. canis era el germen ms frecuente, se ha observado un espectacular aumento, hasta ser el germen predominante, del T. tonsurans. Este hecho tiene una gran importancia, puesto que las especies antropoflicas pueden transmitirse de persona a persona en colegios o guarderas, pueden permanecer en el cuero cabelludo de nios o adultos que actan como portadores asintomticos, y tanto los individuos afectos como los portadores asintomticos pueden ser el origen de pequeas epidemias fngicas. Por otra parte, las infecciones por hongos zooflicos suelen mostrar un mayor componente inflamatorio, mientras que las tias debi22
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das a hongos antropoflicos pueden pasar ms desapercibidas, en forma de procesos descamativos crnicos que simulen una dermatitis seborreica o una foliculitis del cuero cabelludo. La tia del cuero cabelludo se origina habitualmente por contagio desde un animal u otra persona infectados. Generalmente, un traumatismo permite la entrada del hongo que, tras un perodo de incubacin de 1 a 3 semanas, invade el estrato crneo del cuero cabelludo, desde donde progresa hasta parasitar los cabellos. Solamente se parasitan los pelos en crecimiento, quedando sin invadir los pelos en telgeno y detenindose el crecimiento fngico cuando el pelo parasitado entra en esta fase. Las manifestaciones clnicas de la tia del cuero cabelludo dependen de la forma de parasitacin del pelo y de la reaccin inflamatoria del husped ante el germen. Segn el tipo de parasitacin, se pueden clasificar a las tias en: a) Ectthrix: si las esporas se encuentran por fuera del tallo piloso, en la superficie de la corteza del cabello. Segn especies y sus tamaos de espora, se distingue un ectthrix de pequea espora (debida principalmente a M. canis, M. audouinii y otros hongos del gnero Microsporum), y un ectthrix de espora grande (debido principalmente a T. mentagrophytes, T. verrucosum y otros hongos del gnero Trichophyton). Segn tipos pueden o no producir fluorescencia con la luz de Wood. 23
b) Endthrix: si las esporas se encuentran dentro del tallo piloso, dejando libre la corteza, pero debilitando su estructura, de forma que el pelo se rompe muy cerca del cuero cabelludo. Se debe, principalmente, a T. tonsurans y T. violaceum. No producen fluorescencia con la luz de Wood. c) Parasitacin fvica: tipo de invasin especfica del T. schnleinii, en el que se observan hifas anchas y cortas intrapilares (los tarsos fvicos) y espacios de aire en los pelos, pero no se encuentran esporas en el cabello que se mantiene largo. Con la lmpara de Wood se observa una fluorescencia gris verdosa. En la tabla 3, se detalla el tipo de hongo ms frecuente de cada tipo de parasitacin del pelo. Formas clnicas de las tias del cuero cabelludo: Las tias del cuero cabelludo pueden manifestarse de distinta forma, segn su respuesta inflamatoria.
Tabla 3.
Ectthrix M. andouinii M. canis M. ferrugineum M. gypseum T. verrucosum T. mentagrophytes
Tipo de parasitacin del pelo

Endthrix T. tonsurans T. violaceum Fvica T. schnleinii
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As, se distinguen las tias no inflamatorias o tonsurantes, de las tias inflamatorias o querion de Celso. Existe, adems, la tia fvica, excepcional en nuestro medio. 1. Tia tonsurante o no inflamatoria Se caracteriza por el escaso grado de respuesta inflamatoria del husped. No tienden a la destruccin del folculo piloso, y suelen desaparecer espontneamente al llegar la pubertad, si bien hoy da el tratamiento eficaz aborta la infeccin. A su vez, esta forma de dermatofitosis puede subdividirse en: 1.1. Tia microsprica. Es la forma de tinea capitis ms frecuente en nuestro pas, y se debe fundamentalmente a M. canis, aunque otros hongos del gnero Microsporum, como M. audouinii o M. ferrugineum pueden estar implicados. Generalmente es de origen zooflico, y puede extenderse en comunidades cerradas originando pequeas epidemias escolares, aunque su contagiosidad entre personas es moderada por ser de origen zooflico. La parasitacin del pelo es de tipo ectthrix, de modo que el tallo piloso conserva una cierta integridad que permite que el pelo no se fragmente en su emergencia a la superficie, sino a 2 3 mm de la misma. Clnicamente, origina placas escamosas, en nmero de una a varias, de morfologa redondeada, de unos 2 a 6 cm de dimetro, que pueden confluir en reas policclicas. Dichas placas presentan un escaso o nulo 25
componente inflamatorio, y muestran pelos rotos al poco de salir, envueltos en esporas que originan manguitos pulverulentos peripilares de coloracin griscea, que son responsables de la denominacin de tia de puntos grises con que se conoce a veces a esta infeccin. La parasitacin por esporas de tipo ectthrix produce una fluorescencia verdosa caracterstica cuando se observa el cuero cabelludo bajo una luz de Wood. Este mtodo permite detectar placas microspricas ocultas, ya que la fluorescencia es bastante especfica de la tia microsprica, estando ausente en otros tipos de tinea capitis. 1.2. Tia tricoftica. La tia tonsurante tricoftica suele deberse a T. tonsurans y T. violaceum en nuestro medio (a T. tonsurans en los Estados Unidos), que parasitan el pelo en la forma endthrix. As, el dao es ms severo, produciendo una gran fragilidad del pelo, que se rompe en el momento de su emergencia en el cuero cabelludo, y se advierte como puntos negros en granos de plvora, por lo que esta infeccin se denomina tambin tia de puntos negros. En la tia tricoftica, suelen producirse numerosas placas eritemato-descamativas de pequeo tamao, en la que alternan pelos normales con pelos parasitados. No es infrecuente que aparezcan lesiones en zonas de la piel lampia acompaando a la tia tricoftica. La tia tonsurante tricoftica no siempre cura al llegar a la pubertad ni es un cuadro especfico de la 26
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infancia, sino que puede aparecer en los adultos en forma de tia tricoftica crnica, que puede resultar de difcil diagnstico si no se piensa en ella. 2. Tia inflamatoria o querion de Celso El querion de Celso (del griego, keron, panal de miel) es una forma extremadamente inflamatoria y violenta de tia del cuero cabelludo. Es ms frecuente en el medio rural que en el urbano, puesto que se debe generalmente a hongos zooflicos, especialmente Trichophyton mentagrophytes y Microsporum canis, aunque T. verrucosum y algunos hongos geoflicos, como M. gypseum, pueden ser tambin causantes del cuadro. Afecta sobre todo a los nios en edad preescolar y escolar, quienes, tras un perodo de incubacin de 7 a 10 das, comienzan a presentar ppulas inflamatorias que a los pocos das evolucionan hacia una masa hemisfrica de coloracin eritematosa, con gran edema y congestin, de la que emana una secrecin seropurulenta y hemorrgica a travs de mltiples bocas. La superficie de la lesin se cubre de pstulas, costras y escamas. Puede haber una nica lesin, lesiones satlite a la lesin principal o varias lesiones a la vez. Se produce un intenso dolor local, que puede acompaarse de fiebre y adenopatas. El querion de Celso puede suceder tambin en la regin de la barba, evidentemente en adultos. La respuesta inmune exagerada expresa una situacin de hipersensibilidad retardada, que es capaz de 27
inducir per se la curacin de la lesin, dejando habitualmente una alopecia cicatrizal permanente. Incluso en pacientes correctamente tratados es frecuente que se desarrolle alopecia cicatrizal. Se acepta que la respuesta inmune es tambin la responsable de una alta incidencia de reacciones a distancia o reacciones tipo ide o dermatoftide. 3. Tia fvica En la actualidad resulta un cuadro excepcional en nuestro pas, pero se diagnostica espordicamente en algunos pases africanos y orientales. Esta infeccin suele comenzar en la infancia y puede persistir hasta la edad adulta si no ha sido tratada. En su inicio slo produce una leve descamacin perifolicular, pero con el tiempo se forman costras amarillentas alrededor de los orificios foliculares, constituidas por acumulacin de micelios y restos epiteliales. Estas lesiones, que pueden oscilar entre pocos milmetros y un centmetro de dimetro, estn deprimidas en su centro y despegadas por el borde (de ah su denominacin como cazoletas fvicas). En su centro puede verse un pelo sin brillo. Cuando se desprenden queda una pequea erosin que suele resolverse dejando zonas de alopecia cicatricial, que alternan con zonas activas, donde pueden observarse pelos sanos. Diagnstico diferencial de la tinea capitis: Alopecia areata. Dermatitis seborreica. 28
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Psoriasis. Lupus eritematoso discoide. Tia de la barba (tinea barbae) Se produce cuando los dermatofitos afectan a la zona de barba y bigote, en especial T. verrucosum y T. mentagrophytes, pero tambin M. canis, ms raramente. La patogenia es muy similar a la tinea capitis, con invasin ectthrix de esporas grandes. Clnicamente se aprecia en trabajadores en contacto con animales y suele resultar muy aguda y dolorosa, con formacin de lesiones papulosas, pustulosas y costrosas con abundante material purulento. Aunque regresan espontneamente, sin tratamiento pueden durar varios meses. Diagnstico diferencial: con la foliculitis bacteriana (la presencia de Stafilococcus aureus en el exudado no descarta la posibilidad de una infeccin conjunta de hongos y bacterias). Tia del cuerpo (tinea corporis) La tia de la piel lampia es, en el cmputo general, la forma ms frecuente de dermatofitosis en nuestro pas, y ocupa el segundo lugar en incidencia en los nios. Comprende todas aquellas infecciones superficiales causadas por hongos dermatofitos que afectan a la piel lampia; es decir, la cara, cuello, tronco y extremidades, con excepcin de ciertas localizaciones espe29
cficas, como las ingles, las palmas de las manos y plantas de pies, que sern discutidas aparte. Entre sus grmenes causales debe considerarse que, virtualmente, cualquier dermatofito, geoflico, zooflico o antropoflico es capaz de producir una tia de la piel lampia. El agente causal depender, obviamente, del rea geogrfica de que se trate y del medio en que se desenvuelva el individuo, rural o urbano, bien de forma continua u ocasional. En Espaa, T. mentagrophytes y M. canis, en orden variable segn las series, son los causantes de la mayor parte de los casos de tia de la piel lampia. Ambos son, como ya se ha comentado, hongos zooflicos, y suelen contraerse a partir del contacto con animales infectados. Entre los hongos antropoflicos, E. floccosum y T. rubrum son los ms comunes, con incidencia variable segn las series. Otros hongos responsables de tia de la piel lampia reseados con menor frecuencia en Espaa son: M. gypseum, M. audouinii, T. violaceum y T. verrucosum. Las tias de piel lampia pueden aparecer a cualquier edad, y son frecuentes a lo largo de toda la vida y en todas las regiones geogrficas del globo. Sin embargo, resultan ms frecuentes en climas hmedos, trpicos y subtrpicos, o en situaciones de mala higiene o desnutricin. Tambin diversas enfermedades sistmicas como leucemias, diabetes, enfermedades endocrinas, o incluso enfermedades cutneas como determinadas formas de ictiosis, pueden ser 30
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predisponentes para padecer dermatofitosis ms extensas o severas. La entrada de las hifas o esporas en la superficie de la piel puede deberse al contacto con un animal infectado, material del suelo, o de otra persona con infeccin en cualquier zona de la piel, e incluso desde otras zonas de la piel del mismo individuo infectadas por un dermatofito. Tras un perodo de incubacin, que dura de 1 a 3 semanas, aparece la lesin, que muestra un caracterstico crecimiento anular centrfugo, con curacin en su centro, como reflejo de los fenmenos inflamatorios e inmunolgicos que acontecen. El rea central que queda curada suele mostrarse bastante resistente a la reinfeccin, aunque pueden producirse varios anillos eritematosos inflamatorios concntricos dentro de la misma lesin. Formas clnicas: 1. Herpes circinado Es la forma ms habitual, y su denominacin es un trmino estrictamente descriptivo cuya naturaleza, obviamente, es fngica y no herptica. Por tanto, aunque su empleo est muy arraigado, debe utilizarse conociendo su verdadero significado. Se inicia como una pequea ppula de color rosado, con leve descamacin y con grados variables de prurito. Poco despus, la lesin comienza a desarro31
llar un crecimiento centrfugo, formando placas redondeadas, ovaladas o policclicas, por confluencia de varias placas primarias. Conforme crece la lesin, su centro va perdiendo actividad, y eventualmente puede mostrar curacin, mientras que el borde de progresin es ntido, ms elevado, eritematoso y descamativo, observndose vesculas superficiales, que rpidamente se rompen dejando un borde desflecado. Ocasionalmente se puede observar cmo aparecen nuevos anillos concntricos en el centro de la lesin, que configuran un tpico aspecto en diana. No siempre se produce la curacin central de la lesin, pudiendo sta tomar el aspecto de una placa eritematosa y descamativa que se asemeja a un eczema crnico, motivo por el que algunos se refieren a estas lesiones como tia anular eczematosa. El nmero de lesiones es variable, segn los puntos de inoculacin, entre una y varias decenas. Las lesiones tienen tendencia a la curacin espontnea, en el transcurso de un tiempo no definido, si bien es posible la cronicidad cuando la lesin progresa hasta la invasin de los folculos pilosos. 2. Formas atpicas Adems del herpes circinado, la tia de la piel lampia puede manifestarse de formas de alguna manera atpicas, en dependencia de la presencia de diversos factores que modifiquen la respuesta inflamatoria del husped. As, se han descrito, entre otras, las formas clnicas que se nombran a continuacin. 32
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2.1. Tia inflamatoria de la piel lampia El grado de inflamacin secundaria a la infeccin por dermatofitos vara de forma individual entre una persona y otra, no slo por causa de la especie productora de la infeccin. Tambin la localizacin y la participacin de los folculos pilosos puede ser un factor determinante del grado de respuesta inflamatoria que, a su vez, modifica la expresin clnica de la tia de la piel lampia. En las lesiones inflamatorias, a menudo debidas a hongos zooflicos, predomina la formacin de vesculas y pstulas, sobre un eritema mucho ms intenso. Esta morfologa ha sido denominada por algunos autores como de tipo herpetiforme. La curacin central es frecuente, pero variable. En ocasiones se produce una tia extremadamente inflamatoria y profunda, que puede parecerse al querion de Celso, con un gran edema, exudacin y supuracin, ponindose al descubierto un exuberante tejido de granulacin. 2.2. Granuloma de Majocchi El granuloma tricoftico de Majocchi (dermatofitosis folicular y perifolicular granulomatosa de las piernas de Wilson) fue descrito por este autor en 1883. En esta entidad, los dermatofitos invaden la dermis superficial a travs de los folculos pilosebceos, habitualmente desde una placa previa de tia de la piel lampia o a travs de un afeitado o depilacin que transporta los hongos presentes en una tia de los pies o de las uas. El husped responde formando una reaccin granulomatosa folicular. 33
El aspecto clnico es el de una placa eritematosa y descamativa, sobre la que se desarrollan pequeos ndulos de coloracin azulada o violcea. Esta placa tiende a la cronicidad, y no se resuelve con el tiempo. Es factible demostrar la presencia de hifas o elementos fngicos en la lesin. Aunque se describi inicialmente en mujeres de edad media tras algn tipo de traumatismo u oclusin sobre la piel, su frecuencia est en aumento hoy da, incluso en la poblacin peditrica, debido al tratamiento errneo con corticoides tpicos o con combinaciones de corticoides tpicos potentes con antifngicos, que alteran la respuesta inflamatoria del husped. La mayor parte de los casos de granuloma de Majocchi se deben a T. rubrum, pero pueden deberse tambin a T. mentagrophytes, T. violaceum, M. audouinii, M. gypseum, M. ferrugineum o M. canis. 2.3. Tia facial La tia facial muestra caractersticas muy similares a la tia de la piel lampia, salvo por la circunstancia de ser fcilmente confundida con otras enfermedades como lupus eritematoso, roscea o erupcin polimorfa lumnica, y de modificarse con la exposicin solar o con tratamientos esteroideos tpicos. 2.4. Tia incgnito La tia incgnito es la modificacin de las manifestaciones habituales de una tia debida a la aplicacin de corticoides tpicos, o incluso por la administracin de corticoides orales. Los corticoides disminuyen 34
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la respuesta inflamatoria del husped, al mismo tiempo que la propia resistencia a la infeccin. La historia es muy demostrativa, puesto que el paciente nota un alivio inicial en el prurito y las manifestaciones clnicas de la dermatofitosis. Sin embargo, al suspender la terapia, los sntomas reaparecen, e incluso empeoran. Esto condiciona la aplicacin de posteriores ciclos de tratamiento esteroideo, que pueden ocasionar efectos secundarios como atrofia o telangiectasias, que enmascaran ms an el cuadro. En la cara, donde la tia incgnito es ms frecuente, la aplicacin prolongada de corticoides induce la aparicin de ppulas eritematosas de dermatitis perioral sobre la placa tiosa. Cualquier corticoide, incluso la hidrocortisona al 1%, puede ser responsable de este cuadro, e incluso la aplicacin de corticoides potentes asociados a antifngicos enmascara y modifica la tia de la piel lampia. Diagnsticos diferenciales de la tinea corporis: Eritema anular centrfugo de Darier. Granuloma anular. Lepra dimorfa. Tia inguinal (tinea cruris) Se denomina as la infeccin de las ingles por hongos dermatofitos, especialmente por E. floccosum y T. 35
rubrum. Es una infeccin frecuente, favorecida por las condiciones locales de humedad, calor y oclusin, ms comn en varones y en la que la transmisin por fmites (toallas o ropa) puede ser el origen de contagios entre convivientes. En otras ocasiones, se debe al autocontagio desde lesiones de los pies de larga evolucin. Por lo tanto, ante un paciente con tia de la ingle siempre hay que examinar los pies. Clnicamente el picor es el sntoma predominante. La morfologa de esta lesin comienza en forma de una o varias manchas eritematosas, ligeramente descamativas que confluyen dando lugar a una placa ms grande, en la que se mantiene un borde de crecimiento activo, eritemato-escamoso, en ocasiones con pequeas vesculas o pstulas, con aclaracin central de la lesin. En ocasiones, estas placas se extienden hacia el escroto, pubis y la zona del hipogastrio. Pueden acompaarse de lesiones satlites de pequeo tamao. Diagnsticos diferenciales: Eritrasma (proceso asintomtico y sin inflamacin). Candidiasis inguinal o intertrigo candidisico (ms comn en la mujer). Pitiriasis versicolor. Dermatitis de contacto. Enfermedad de Darier. 36
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Tia de los pies (tinea pedis) Se define como la infeccin de los dedos o las plantas de los pies por dermatofitos, resultando una de las formas clnicas ms frecuentes de las tias en nuestro medio. En la mayora de los casos se aslan tres especies antropoflicas: T. rubrum, T. interdigitale o E. floccosum. Pueden encontrarse distintas especies en la misma lesin (parasitacin combinada), diferentes especies en distintas lesiones simultneas (parasitacin concurrente) o diferentes especies en la misma lesin en distintos momentos (parasitacin consecutiva). Parece haber cierta predisposicin hereditaria a la infeccin de los pies por dermatofitos, incluso se ha sugerido una transmisin autosmica dominante de dicha tendencia, aunque la influencia del calor y la maceracin cutneas resultan factores determinantes en su aparicin. Es un cuadro ms comn en adultos y en varones, establecindose su contagio de forma indirecta, a partir de lugares o utensilios contaminados (duchas, piscinas, calzado, toallas...). Hay varias presentaciones clnicas: 1. Tia interdigital o intertriginosa crnica Afecta la regin interdigital, donde se produce descamacin, maceracin y aparicin de fisuras dolorosas, especialmente en el ltimo (cuarto) espacio interdigital. En ocasiones, puede extenderse a la cara plantar 37
del pie, incluso al dorso de los dedos. La mayora de los pacientes refieren prurito. 2. Tia en mocasn (conocida tambin como pie de atleta) Producida frecuentemente por T. rubrum, se presenta en las plantas de los pies y en los bordes laterales en forma de placa eritematodescamativa que crece excntricamente, con microvesculas y un collarete escamoso en el borde. Es ms rara en el dorso del pie. Usualmente se acompaa de prurito, pero no siempre es as y suele tener un curso ms crnico y recidivante que otras formas. En ocasiones puede presentar bastante hiperqueratosis, recibiendo la denominacin de tia queratsica (forma seca). 3. Tia vesiculosa Suele estar causada por T. interdigitale y resulta ms inflamatoria, produciendo lesiones vesculoampollosas localizadas en plantas o cualquier otra zona del pie. Aunque las lesiones predominantes son pequeas vesculas, suelen acompaarse de costras y escamas. En la mayora de los casos hay bastante prurito. Se da en pacientes que presentan una buena respuesta inmunolgica a la infeccin por dermatofitos, y aunque pueden evolucionar a la curacin espontnea, tienden a recidivar cuando reaparecen circunstancias favorecedoras (hipersudacin, calor, humedad). 38
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En realidad, aunque la anterior divisin de la tia del pie es til con fines didcticos, en la clnica real pueden encontrarse cuadros mixtos en el mismo paciente. Diagnsticos diferenciales de la tinea pedis: Dishidrosis. Eccema de contacto. Psoriasis Queratodermia plantar (hereditaria). Dermatitis plantar juvenil. Tia de las manos (tinea manuum) Se reserva este trmino para la infeccin por dermatofitos de las palmas o los pliegues interdigitales, ya que la infeccin del dorso no tiene ningn rasgo caracterstico y puede considerarse un herpes circinado. La mayora de la lesiones las produce T. rubrum, aunque pueden implicarse otras especies. El contagio ocurre por contacto directo con animales o por autoinoculacin de lesiones en los pies. Clnicamente aparece una hiperqueratosis difusa de la palma, en la mitad de los casos unilateral. En otras ocasiones, se observan placas bien circunscritas de lesiones vesculo-escamosas de crecimiento excntrico y curso crnico. Diagnstico diferencial: Eczema palmar. 39
Psoriasis. Pitiriasis rubra. Tia de las uas (tinea unguium) Consiste en la invasin de la lmina ungueal por dermatofitos. Aunque cualquier especie puede producirla, los grmenes ms frecuentemente aislados en esta infecciones son T. rubrum, T. interdigitale y E. floccosum. La afeccin de la uas por dermatofitos usualmente se da por extensin de una tia de los pies crnica. Un trauma local tambin puede predisponer a la infeccin, que es propia de las personas mayores (es una forma clnica rara en nios). Las uas de los pies que con mayor frecuencia se afectan son la ua del primer y quinto dedo. En la mayora de los casos, la afectacin de la lmina ungueal comienza en su extremo distal y va avanzando hacia su extremo proximal, lo que se conoce como onicomicosis subungueal distal, pero tambin puede iniciarse desde los pliegues laterales (onicomicosis subungueal lateral). En casos muy raros, la infeccin de la ua empieza en el extremo proximal (onicomicosis subungueal proximal). La forma ms comn es la afectacin distal, iniciada por una mancha blanca-amarillenta en el borde libre de la lmina. Desde all la lesin avanza lentamente hacia la matriz, adquiriendo una tonalidad gri40
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scea. La ua engruesa su lmina, pierde brillo y sufre una acumulacin de material hiperqueratsico subungueal que le confiere un aspecto leoso y, en ocasiones, la destruye completamente. Con frecuencia se despega la lmina del lecho ungueal (onicolisis), lo que en ocasiones es el nico signo clnico de infeccin observado. T. interdigitale y T. rubrum pueden producir una forma superficial de infeccin menos comn que clnicamente se expresa como manchas blancas irregulares y delimitadas en la superficie de la ua (onicomicosis blanca superficial o leuconiquia tricoftica). Diagnstico diferencial: Las lesiones ungueales por dermatofitos pueden ser difciles de distinguir de la afectacin ungueal psorisica (en la que se suelen encontrar depresiones puntiformes en la lmina o la tpica coloracin parduzca en mancha de aceite). En cualquier caso, la distrofia ungueal producida por otras afecciones puede facilitar la infeccin por hongos. Dermatoftides Las dermatoftides son erupciones cutneas a distancia supuestamente debidas a reacciones inmunolgicas de hipersensibilidad frente a algn producto antignico de un hongo dermatofito. Por lo general, se establecen tras dermatofitosis de carcter inflamatorio, de modo que aparecen con mayor frecuencia acompaando a un querion de Celso. Pueden hacer41
lo espontneamente o bien poco despus de iniciarse un tratamiento, correcto o incorrecto, de la dermatofitosis inicial. Para establecer el diagnstico debe evidenciarse la presencia de una dermatofitosis, generalmente muy inflamatoria, y verificar la desaparicin espontnea de las lesiones cuando cura sta. En las propias lesiones de dermatoftide no se encuentran nunca dermatofitos. Aunque se ha utilizado en ocasiones la inyeccin intradrmica de un extracto de hongos (tricofitina) como prueba diagnstica de las dermatoftides, no resulta til en la prctica clnica actual. Las manifestaciones clnicas de las dermatoftides estn bien definidas: Dermatoftides liquenoides. Es la forma ms tpica, caracterizada por una erupcin de ppulas foliculares agrupadas, de aspecto liquenoide, que afectan sobre todo al tronco y a las caras laterales del cuello, aunque pueden aparecer en todo el cuerpo. Dermatoftides dishidrosiformes. Otra forma comn consiste en una erupcin vesiculosa y pruriginosa de las caras laterales de los dedos de las manos (que se asemeja mucho, o en todo, a la dishidrosis o pnfolix) que habitualmente acompaa a las tias inflamatorias de los pies. En otras ocasiones se han descrito lesiones tipo eritema nodoso, eritema multiforme, eritema anular o urticaria, pero deben aplicarse criterios estrictos antes 42
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de atribuir estas manifestaciones a una verdadera dermatoftide. DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS DERMATOFITOSIS Aunque el diagnstico de las tias se puede establecer con un alto grado de sospecha por la semiologa clnica descrita en el apartado anterior para cada cuadro topogrfico, para su confirmacin etiolgica pueden solicitarse varios exmenes complementarios que deberan utilizarse siempre que resulte posible. Examen directo por microscopia ptica Los elementos fngicos en las muestras cutneas infectadas tienen tamao suficiente para resultar visibles con el microscopio ptico a bajos aumentos (100400), aunque en ocasiones pueden no ser muy abundantes o adoptar formas que pueden confundirse con elementos celulares o artefactos. Si resulta positiva, esta prueba es un mtodo rpido de confirmacin del diagnstico clnico. Se pueden mandar para examen directo, dependiendo de la zona afectada, escamas obtenidas por raspado del borde activo de la lesin, material de raspado subungueal (o de la superficie de la lmina en la forma blanca superficial), o de la placa de cuero cabelludo (en el caso de tinea capitis), incluyendo fragmentos de pelo. Para facilitar la visualizacin de las hifas fngicas, las muestras de piel, pelo y uas se depositan sobre un portaobjeto, agregndoles unas gotas de 43
hidrxido de potasio al 20%, que disuelve la queratina y facilita la identificacin. Cultivo Una parte de la la muestra se debe cultivar en medio de Sabouraud, un medio con peptosa y glucosa, en el que la adicin de antibiticos impide el crecimiento bacteriano y la de ciclohexamida la proliferacin de otros hongos saprofitos. Los dermatofitos tardan en crecer de 14 a 28 das. Por las caractersticas macromorfolgicas de las colonias en el medio de cultivo, y mediante examen de sus estructuras micromorfolgicas al microscopio se puede determinar el gnero y la especie, y establecer un diagnstico etiolgico definitivo. Lmpara de Wood Para el diagnstico de tia de la cabeza puede ayudar la luz de Wood, una luz ultravioleta de 365 nm (filtrada a travs de un cristal de Wood, de silicato de bario con 9% de xido de nquel). Bajo esta iluminacin, algunos dermatofitos, no todos, muestran una fluorescencia caracterstica: en concreto, las especies del gnero Microsporum producen una fluorescencia verde brillante, mientras que T. schoenleinii poduce una fluorescencia plida. Histopatologa Aunque se reserva para casos atpicos de gran duda diagnstica, los daos titulares producidos por el der44
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matofito en los tejidos queratinizados y los cambios inflamatorios inducidos por la respuesta del husped estn adecuadamente descritos y pueden resolver un diagnstico complejo. Diagnstico diferencial de la tias El diagnstico diferencial a considerar se ha detallado en el apartado correspondiente a cada forma clnico-topogrfica, dada la amplia variedad morfolgica que estas infecciones muestran dependiendo de su localizacin. BIBLIOGRAFA
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Dr. Alberto Lpez Rocha
Mdico de Atencin Primaria. Centro de Salud. Aranjuez. Madrid
Hipcrates la describi asociada a otras enfermedades, empleando el termino aphtae, describiendo unas lesiones blancas, ulcerativas y alteraciones vesiculares en la lengua. En el siglo XVIII se comenz a emplear el termino ingls de thrush (en francs, muguet) para aludir a estas lesiones bucales. Aunque en 1839, Langenbeck describe en stas un organismo fngico compatible con las Candida, la relacin de stas con el muguet bucal qued establecida poco ms tarde, en 1842, por David Gruby. El hongo, que ahora conocemos como C. albicans, fue aislado de infecciones vaginales por Wilkinson en 1849, por Robin (1853) de una infeccin sistmica, y Hausemann (1875) prob la existencia del contagio en el neonato por su paso en el canal vaginal. No es hasta despus de la segunda guerra mundial, con la aparicin de los antibiticos, cuando comienza su importancia hasta llegar a nuestros das, por el aumento de personas con debilitamiento del organismo, enfermedades graves, tratamientos complejos e ingresos hospitalarios en unidades de alto riesgo. En lo que se refiere a una terminologa adecuada sobre el empleo de la palabra candidiasis versus can47
didosis, Odds, en 1988, indica que ambos son trminos aceptables, aunque sugiere el de candidosis como el ms correcto. DEFINICIN Denominamos candidosis a las infecciones cutneas, mucosas o sistmicas, producidas por especies del gnero Candida. ETIOLOGA El gnero Candida abarca hongos levaduriformes dimrficos, saprofitos, gram negativos. Comprende ms de un centenar de especies, de las que slo una docena poseen verdadera importancia como patgenos para la especie humana: Candida albicans, Candida (Torulopsis) glabrata, C. krusei, C. kefyr, C. guilliermondii, C. parapsilosis, C. tropicalis y C. lusitaniae, C. famata, C. rugosa y C. dublinensis. Algunas de estas especies tienen teleomorfos que permiten clasificarlas entre los Ascomycota. La mayora carecen de forma sexuada conocida y son hongos mitospricos, que antiguamente se incluan en el phyllum-forma Deuteromycota o Fungi Imperfectii, Orden CryptococcaPrincipales especies patgenas del gnero Candida
C. albicans. C. glabrata. C. tropicalis. C. kefyr (syn: C. pseudotropicalis). C. lusitaniae. C. dubliniensis (aislada en HIV). C. krusei. C. parapsilosis. C. guillermondii. C. rugosa. C. famata.
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les, familia Cryptococcaceae. Todas las especies de Candida, como su nombre indica, se caracterizan por desarrollar colonias levaduriformes de color blanco en los medios de aislamiento rutinarios y, salvo C. glabrata, por producir pseudomicelio en medio Cornmeal agar. EPIDEMIOLOGA Candida albicans es la especie ms frecuente en clnica humana, ya que est presente en torno al 18% de las personas en condiciones normales y en el 40% de los ingresos hospitalarios. La edad es un factor muy a tener en cuenta, ya que desde la primera semana de vida hasta los 18 meses de edad tiene una prevalencia muy cercana al 50%, mientras en los adultos desciende al 20%. La colonizacin de la mucosa oral y segn la circunstancia (manipulacin dental, inhalacin aerosoles, agentes qumicos, liquen...) puede variar entre un 25-70% en las personas sanas. Tambin Qinds y Pontn (1996) constatan la mayor colonizacin oral de clulas fngicas a primera hora de la maana y ltima hora de la tarde. Las restantes especies se ven implicadas en clnica humana en distinta medida. En particular C. tropicalis parece ser, tras C. albicans, la principal agente de lesiones orales, y C. glabrata es la ms prevalente en vaginitis, siendo tambin causa de estomatitis asociada a prtesis dentales. C. krusei, probablemente debido a su resistencia al fluconazol, ha aumentado mucho su incidencia en cuadros sistmicos, y C. parapsilosis 49
se asla con gran frecuencia en la regin ungueal, tanto en condiciones normales como en onicomicosis. PATOGENIA Candida albicans tiene capacidad para adherirse a las superficies como la epidermis y plsticos (sondas, catteres, prtesis...), pudiendo llegar a penetrar en la membrana celular epitelial. A nivel de la epidermis predomina en aquellas zonas en que existe un mayor grado de humedad como: pliegues cutneos, zonas interdigitales de pies y manos e ingles. De ah la importancia de vigilar estas zonas en los individuos predispuestos, sobre todo en perodos estivales calurosos y, despus del aseo diario, dejarlas correctamente secas y limpias. Tambin prevenir la aparicin de candidosis en la dermatitis del paal por contaminacin fecal, o la candidosis neonatal por contaminacin vaginal. El paso de saprofito a patgeno de C. albicans depende de la alteracin o fracaso de los mecanismos naturales de defensa de la persona, o bien del potencial virulento del hongo en un determinado momento. Favorecen la candidosis 1. Evolucin del estado fisiolgico natural de la persona: a) Vejez. b) Embarazo. c) Etapa premenstrual. 50
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d) Recin nacido, al no adquirir defensas naturales contra este tipo de infecciones, debido a que no pasan la barrera placentaria. 2. Enfermedades: a) Endocrinometablicas: Diabetes. Hipotiroidsimo. Hipoparatiroidismo. Enfermedad de Addison. Enfermedad de Cushing. Obesidad. b) Dficit inmunolgicos: congnitos o adquiridos. c) Alteracin de los fagocitos, cualitativos o cuantitativos. d) Linfomas y leucemias. e) Infecciones. 3. Modificaciones dietticas: a) Dficit de hierro y otras vitaminas (dficit biotina y folatos). b) Dietas enriquecidas con hidratos de carbono. c) Malnutricin. 4. Factores extrnsecos: a) Antibiticos, pueden alterar las defensas naturales del organismo. b) Empleo de corticoides. 51
c) Anticoncepcin tanto oral como DIU. No muy clara su participacin en la vulvovaginitis, pero no descartar casos particulares. d) Tabaco y agentes irritantes externos. e) Inmunosupresores. 5. Factores mecnicos: a) Traumticos. Oclusiones. b) Maceraciones accidentales o profesionales. c) Prtesis. CLNICA TOPOGRFICA I. Candidosis oral 1. Candidosis aguda pseudomembranosa (muguet o thrush) Frecuente en recin nacidos, ancianos, cancerosos, inmunodeprimidos, fumadores habituales, pacientes aquejados de xerostoma o sometidos a corticoterapia prolongada. Se caracteriza por placas blancas cremosas e incluso amarillentas como el requesn, se retiran fcilmente con el raspado, dejando una base eritematosa e incluso sangrante. Las lesiones asientan ms frecuentemente en la mucosa yugal, orofarngea, dorso y lateral de la lengua, aunque pueden afectar a cualquier lugar de la mucosa oral, no suelen producir dolor y no son inflamatorias. 52
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2. Candidosis aguda atrfica (eritematosa por antibiticos) Puede ser la consecuencia de una pseudomembranosa, la mucosa est inflamada y es molesta, en forma de aftas. Se asienta en cualquier parte de la mucosa, pero con especial afinidad por el dorso de la lengua y el paladar. En casos de localizacin doble (dorso lingual y paladar duro) produce una imagen en espejo. El paciente expresa picor, dolor e incluso quemazn. 3. Candidosis crnica atrfica (estomatitis protsica) Asociada a prtesis removibles en el 65-70% de todas las personas que utilizan prtesis dentales completas y con una mayor prevalencia en mujeres. Clasificadas en tres tipos: a) Tipo I, la lesin hipermica es puntiforme y localizada. Es debida a la oclusin de los conductos excretores de las glandulas salivales y no a infeccin fngica propiamente dicha. b) Tipo II, lesin eritematosa general que afecta la zona que recubre la prtesis. c) Tipo III, hiperplasia papilar inflamatoria, afectando los bordes alveolares y parte central del paladar duro. El eritema es crnico y se forma edema debajo de la prtesis, ms en la superior, y no es dolorosa aun53
que puede ocasionar molestias severas (ardor, quemazn...). 4. Estomatitis angular o queilitis angular (perlche, boceras). De etiologa multifactorial y segn su extensin se puede dividir en cuatro tipos: a) Tipo I, lesin mnima en la piel. b) Tipo II, rgades: fisuras ms extensas en longitud y profundidad. c) Tipo III, desde el ngulo de la piel de forma radial caminan fisuras largas. d) Tipo IV, eritematosa con extensin al borde de los labios. El fisuramiento de las comisuras de los labios es doloroso. Puede ser signo de candidosis oral atrfica y asociarse a ella. Suele ser bilateral y frecuente en ancianos desdentados, mientras en los jvenes la infeccin puede ser mixta, por Candida y estafilococos. 5. Candidosis mucocutnea crnica Son muy resistentes al tratamiento, y suelen tener un componente familiar cercano al 20% y de hasta un 50% en casos de endocrinopatas asociadas. Se puede dar la trada: hipoparatiroidismo, enfermedad de Addison y candidosis. 54
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6. Candidosis hiperplsica crnica o leucoplasiaCandida Ms frecuente en la lengua y mucosa yugal, sobre todo en zona de la retrocomisura. Es una lesin en placa homognea, que es asintomtica, o bien forma pequeos ndulos blancos adheridos firmemente a una zona eritematosa y dolorosa. 7. Glositis rmbica (Glosistis losngica media) Es una lesin benigna, no dolorosa, en forma de diamante, eritemato-atrfica, con algunos microndulos superficiales, situada a nivel del dorso de la lengua. Est relacionada en el 90% de los casos con la presencia de Candida albicans (Touyz, 1987), y es comn en diabticos y HIV. 8. Lengua negra vellosa Aparece como consecuencia de tratamientos por antibiticos de amplio espectro o el empleo de corticoterapia prolongada. Las Candida afectan secundariamente las papilas filiformes hipertrficas del dorso de la lengua. II. Candidosis de los pliegues (intertrigos candidsicos) a) Submamarios. b) Abdominales. c) Inguinales. d) Interglteos. 55
Atencin Primaria de Calidad GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN INFECCIONES FNGICAS Esquema clnico de
Candidosis aguda pseudomembranosa (muguet o thrush) Manifestacin clnica Placas blancas-amarillentas, cremosas (queso requesn). Base eritematosa. No inflamatorias y no suele tener dolor. Mucosa yugal, orofarngea, dorso y lateral de la lengua. Candidosis aguda atrfica (eritematosa por antibiticos) Mucosa inflamada, molesta, picor, dolor e incluso quemazn. Imagen en espejo. Afinidad por el dorso de la lengua y el paladar.
Localizacin
Esquema clnico de
Candidosis crnica mucocutnea Manifestacin clnica 50% se asocia a endocrinopatas, hipoparatiroidismo y enf. de Addison. Mucosas. Candidosis hiperplsica crnica o leucoplasiaCandida Placa homognea sin sntomas. Si existen ndulos blancos y base eritematosa, es dolorosa. Lengua, mucosa yugal.
Localizacin
e) Axilares. f) Pliegues pequeos: retroauriculares, interdigitales (la afectacin del tercer espacio interdigital recibe el nombre de erosio interdigitalis blastomictica). Son unas lesiones en su inicio vesiculopustulosas, ligeramente pruriginosas, eritematosas, brillantes. Su extensin es de dentro hacia fuera; es decir, centrfuga, la distribucin es simtrica, a uno y otro lado del 56
Candidosis
la candidosis bucal I
Candidosis crnica atrfica (estomatitis protsica) Por lo general, en personas con prtesis dentales completas. Evolucin de tres tipos, predomina el eritema y lesin puntiforme. No dolor, a veces prurito o ardor. Lugar que recubre la prtesis dental. Estomatitis angular o perlche o queilitis angular El fisuramiento es eritematoso y doloroso de las comisuras de los labios. Suele ser bilateral y frecuente en ancianos desdentados. Comisuras de los labios.
la candidosis bucal II
Glositis rmbica Forma de diamante, eritemato-atrfica. No dolorosa.
Lengua negra vellosa Afecta papilas filiformes hipertrficas
Dorso de la lengua.
Dorso de la lengua.
pliegue. Existe la posibilidad de encontrarse en el fondo una fisura que ayuda en el diagnstico, adems de la presencia de ppulas o pstulas satlites fuera del margen externo del rash. Pueden desprender un olor agrio parecido al aroma de algunos quesos, la maceracin desprende la piel en colgajos. III. Candidosis anogenitales a) Vulvovaginitis: el embarazo, al producir una variacin del pH vaginal es una causa muy frecuente 57
Atencin Primaria de Calidad GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN INFECCIONES FNGICAS Esquema clnico de la candidosis anogenital
Vulvovaginitis Manifestacin Intenso prurito de clnica vulva, eritema, edema de vulva y vagina. En ocasiones de leucorrea cremosa. Placas blancas adheridas. Localizacin Vulva, vagina, cuello. Balanitis o balanopostitis Intenso prurito, erosiones eritematosas en el glande, cubiertas por una fina capa blanquecina. Glande. Proctitis Predomina el prurito anal e intertrigo perianal
Zona anal.
de vaginitis, ya que con ese cambio se cargan las clulas de glucgeno, creando un ambiente favorecedor para la parasitacin de levaduras procedentes del tracto intestinal. Produce en la mujer un intenso prurito de vulva, acompaado de eritema, edema de vulva y vagina. En muchas ocasiones, con la presencia de leucorrea cremosa ms o menos intensa. Placas blancas adheridas a nivel vulvar, cervical o vaginal. Puede presentar tambin disuria y dispareunia, as como lesiones vesiculares o pustulosas e intertrigo perianal. Fuera del embarazo se suele presentar de 7 a 10 das antes de la menstruacin. b) Balanitis o balanopostitis: ocurre en el hombre por lo general tras contacto sexual o ingesta de antibiticos. Presenta una clnica de intenso prurito acompaado, en ocasiones, de erosiones eritematosas en el glande, cubiertas por una fina capa blanquecina, cercadas por un collarete de epitelio despegado. c) Proctitis: se puede dar en nios secundaria a candidosis digestivas, cuya procedencia puede ser el 58
Candidosis
muguet en la boca. En los adultos puede ser la misma causa, adems de un posible contacto sexual. En ambas situaciones predomina el prurito anal e intertrigo perianal. IV. Paroniquias y oniquias por Candida a) La paroniquia: frecuente en curtidores, amas de casa, cocineros/as y antiguamente en el lavado de la ropa a mano, es una inflamacin periungueal, dolorosa, eritematosa, edematosa, brillante y que puede llegar a liberar un contenido purulento a la expresin. b) Las oniquias: presentan a nivel de la lmina ungueal despegamiento u onicolisis laterodistal, con matidez y tonalidad amarillenta o verdosa. Ambas son afecciones casi exclusivas de las uas de las manos, donde las Candida representan entre el 75 y el 95% de los agentes de onicomicosis. V. Foliculitis por Candida Ocasion un brote epidmico a principios de los ochenta, consistente en cuadros agudos de sepsis con foliculitis profunda que llegaban a formar autnticos abscesos, con afectacin ocular e incluso pseudotumores costales. Este proceso se daba en drogadictos por va parenteral, asociado al uso de herona marrn (brown sugar), al parecer por la manipulacin del zumo de limn que empleaban como disol59
vente. El conocimiento de su origen y la eficacia del tratamiento antifngico han hecho de su hallazgo una rareza. VI. Granuloma candidisico Se da en nios inmunodeprimidos, consistente en ndulos verrucosos o costrosos, diseminados por la superficie corporal y generalmente se suele asociar a candidosis sistmica. Su pronstico es grave. DIAGNSTICO El diagnstico se basa en la informacin recogida en la anamnesis y la historia clnica, pero es el anlisis microscpico y tras cultivo, el que da la confirmacin diagnstica. En este mismo sentido hay que realizar una analtica general que incluya cido flico, hierro, vit. B12 e incluso hormonas tiroideas. Los criterios diagnsticos: a) Placas blancas o eritematosas difusas. b) Cultivo de Candida spp. c) Presencia de levaduras y pseudomicelio en el examen directo de la muestra de la lesin. d) Biopsia que muestre alteraciones del epitelio y cambios histolgicos compatibles y presencia del hongo mediante tinciones especficas. e) Ttulos de anticuerpos suero-fluorescentes. 60
Candidosis
En el examen directo puede emplearse la clsica solucin de KOH + tinta Parker. Tambin, en las muestras de exudado y tras fijacin, puede usarse la tincin de Gram (que tie las levaduras en color violeta) o bien la de PAS (que lo hace en rojo). La tcnica de cultivo sola es de poco valor diagnstico; la muestra citolgica, por el contrario, s lo es. Ambas tcnicas se complementan, ya que el cultivo es ms sensible pero menos especfico; es decir, no distingue entre portador e infeccin. En cambio, un resultado negativo de cultivo excluye una candidosis. La frecuencia con la cual se encuentran las Candida asociadas a otros hongos y bacterias hace necesario eliminar esa flora acompaante, mediante la adicin de cloranfenicol 0,5/1.000 y/o actidiona al 0,5/1.000 al medio base de Sabouraud. Sin embargo, hay que recordar que la actidiona inhibe algunas de las especies patgenas del gnero Candida, como C. parapsilosis, C. tropicalis o C. glabrata, por lo que los medios que contienen este antibitico no deben usarse de forma exclusiva en el aislamiento de muestras patolgicas. Existen varias tcnicas de cultivo, una de ellas es la de enjuague oral concentrado que tiene la misma sensibilidad que la de grabado, descrita por Samaranayake y cols. (1986), consiste en enjuagar la cavidad oral con 10 ml de fosfato tamponado salino durante un minuto, recogiendo la muestra y concentrndola en un frasco estril, para cuantificar los hongos por ml por la tcnica de Milles y Misra o la 61
Atencin Primaria de Calidad GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN INFECCIONES FNGICAS Pruebas de laboratorio en la candidosis
Pseudomembranosa aguda Eritematosa Pseudomembranosa crnica Hiperplsica E. prosttica Queilitis angular C. mucocutan. Crnica Cultivo + + + + + + + Frotis Biopsia Serologa + + + + + + + + + + +
plataforma espiral, es una tcnica sencilla para el clnico. El medio de cultivo ms usado es el agar peptoglucosa o el peptosa-maltosa de Sabouraud. Eventualmente, ciertos medios cromognicos, como el CHROM-agar, permiten al mismo tempo el aislamiento y la identificacin presuntiva de algunas especies por los cambios de color de las colonias (C. albicans, C. tropicalis y C. krusei). Un mtodo rpido de diagnstico de Candida albicans es por el test de filamentacin en suero. Se hace una suspensin de las colonias en suero a 37 C durante tres horas y luego se observa la formacin de tubos germinativos tpicos al microscopio. Alternativamente, muchos laboratorios emplean como medio de identificacin morfolgica el Cormeal agar + Tween 80, donde C. albicans produce pseudomicelio caracterstico y clamidosporos en 48 horas. La identificacin de las restantes especies requiere el uso de tests bioqumicos de asimilacin, de los que existen varios kits comercializados (API 20C, API 32C, Vitek, Minitek, MicroScan...). 62
Candidosis
DIAGNSTICO DIFERENCIAL (DF) Siempre que damos un diagnstico clnico intentamos ser lo ms certeros posible en la causa de la enfermedad, para tomar la mejor pauta teraputica que pueda mejorar al enfermo de su dolencia y, para llegar a ello, se hace necesario establecer un diagnstico diferencial cuando la clnica puede ser similar. En el caso que nos ocupa de la candidosis, describo los diagnsticos diferenciales en situaciones que puedan crear duda diagnstica. El pronstico de las candidosis mucocutneas es bueno; no as el de las crnicas, ya que las recadas son continuas. El tratamiento se tratar al final de la presente gua.
DF de: Con:
Candidosis aguda Leucoplasia vellosa: aspecto velloso, en lateral de pseudomembranosa: la lengua y no se desprende con el rascado. Por el virus de Epstein-Barr. Placas blancasSe da sobre todo en HIV. Puede ser una lesin amarillentas, cremosa precancerosa. (queso requesn). Base eritematosa. No Con: inflamatorias y no suele tener dolor. Liquen plano: ppulas eritemato violceas, planas, descamativas, muy pruriginosas en piel. Forma como un retculo blanco en las mucosas. Con: Candida hiperplsica: placa homognea sin sntomas. Si existe ndulos blancos y base eritematosa, es dolorosa.
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DF de: Candidosis aguda atrfica (eritematosa por antibiticos): Mucosa inflamada, molesta, picor, dolor e incluso quemazn. DF de: Candidosis crnica atrfica: Predomina el eritema y lesin puntiforme. El edema no es doloroso. DF de: Candidosis hiperplsica crnica o leucoplasiaCandida DF de: Con: Glositis rmbica: forma de diamante, eritemato-atrfica. No dolorosa. Con: Eritroplasia: placas eritematosas bien circunscritas, aterciopeladas en superficie. Con: Eritroplasia. Con: Liquen erosivo: lesiones amplias ulceradas que afectan la mucosa yugal y lingual, rodeadas de placas blanquecinas, con patrn reticular caracterstico. Con: Displasia, de ah la importancia en plantear la realizacin de una biopsia.
Con:
Paroniquia y oniquia Tinea unguium: es una infeccin dermatoftica, con invasin del estrato crneo del hiponiquio y Inflamacin del lecho ungueal distal, para posteriormente periungueal, dolorosa, afectar la zona proximal de la cara ventral de la eritematosa, ua. Coloracin blanquecina amarillenta, con la edematosa, brillante. progresin de la enfermedad se forma una Onixis laterodistal hiperqueratosis subungueal que puede separar la con decoloracin lmina ungueal del lecho. Predomina en uas amarillenta o de pies. negruzca. Casi exclusiva de las manos.
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Candidosis
DF de: Candidosis de los pliegues: Son lesiones eritematovesiculopustulosas, ligeramente pruriginosas, brillantes. En el fondo una fisura que ayuda en el diagnstico, la presencia de ppulas o pstulas satlites.
Con: Psoriasis: placas eritematosas, con escamas blanconacaradas, redondas u ovaladas, no pruriginosa. Con: Dermatitis seborreica: lesiones eritematodescamativas, mculo-papulosas, no pruriginosas. Con: Dermatitis de contacto: eritema hmedo, con costras, bordes no afilados. Prurito. Con: Eritrasma: mculas de tono rojizo que se aprecia con la lmpara de Wood, de origen bacteriano, constituyendo placas bien delimitadas, que si se dejan evolucionar se pueden descamar. Con: Tia crural: placa eritematosa, bien delimitada y bordes elevados. Pruriginosa, con ppulas y vesculas en la periferia. Con: Tinea cruris o crural. Con: Eritema fijo pigmentario: producidas por medicamentos como pirazolonas, sulfamidas, fenacetina. Lesiones rojo grisceo, desaparecen y dejan pigmentacin. Las formas agudas pueden ser ampollosas. Con: Dermatitis de contacto. Con: Psoriasis.
DF de: Candidosis anogenital
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BIBLIOGRAFA
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Pitiriasis versicolor
Mdico de Atencin Primaria. Centro de Salud de Medina del Campo. Valladolid.
DEFINICIN La pitiriasis versicolor (PV) es una micosis superficial, caracterizada por mculas de coloracin variable (hipo-hiperpigmentadas) con una descamacin fina, furfurcea, caracterstica, asintomticas, y que se distribuyen, preferentemente, en el tronco (pecho, espalda y abdomen) y parte proximal de miembros. Su manifestacin se debe a un desequilibrio en la microflora cutnea normal, ocasionada por la influencia de determinados factores de ndole probablemente local, en pacientes con una determinada idiosincrasia. Muestra una gran tendencia a las recidivas. Etiologa y aspectos epidemiolgicos Es una entidad conocida y descrita desde el siglo XIX, que tiene como responsable a una levadura lipoflica (dimrfica) del gnero Malassezia en su fase micelial, y si bien desde 1984 se la consideraba como una sola especie, Malassezia furfur, en la actualidad se han podido establecer hasta 10 especies diferentes, encontrndose un predominio claro en las lesiones de PV de la denominada Malassezia globosa, en las zonas de clima templado. 67
En nuestro entorno, la prevalencia alcanza valores cercanos al 1% de las enfermedades infecciosas, llegando a proporciones muy elevadas conforme nos trasladamos a zonas subtropicales y tropicales, donde su prevalencia puede oscilar entre un 30-50%. Dentro de las micosis superficiales diagnosticadas en consulta, la PV representa el 10% de las mismas. El sexo se ha visto que no marca diferencias. Rara vez podremos ver la PV en menores de 10 aos (observndose slo en zonas clidas y hmedas) y en los mayores de 65 aos, estando la mayor prevalencia en el segmento de 20-45 aos. Las levaduras del gnero Malassezia forman parte de la flora considerada como normal en la piel, encontrndose diferencias y predominios de sus especies, segn la localizacin anatmica, siendo el tronco donde se observan las mayores concentraciones y, puesto que la PV es un desequilibrio de la flora normal, no es de extraar que las lesiones se distribuyan en estos mismos puntos (zonas de predominio de glndulas sebceas, como lo son la espalda y la zona medio torcica). El factor exgeno ms importante relacionado con la aparicin de la PV es el binomio calor-humedad (zonas tropicales, reas cubiertas por la ropa). Existe una clara influencia gentica (se elevan los casos entre familiares consanguneos de primer grado). La relacin con el grado de inmunidad es contradictoria (aumenta su frecuencia en pacientes tra68
tados con corticoides y en el sndrome de Cushing, pero no aumenta en enfermos con Sida). En contra de lo habitualmente considerado, la PV es una enfermedad de muy baja contagiosidad. CLNICA Se caracteriza por aparicin progresiva de mculas inicialmente lenticulares y perifoliculares que, por extensin y confluencia, adquieren el tamao de grandes placas, de bordes bien delimitados y de contornos geogrficos. Son lesiones asintomticas (algunos pacientes pueden referir un ligero picor), sin infiltracin y con una descamacin muy fina, a veces imperceptible, debiendo rascar la superficie de la lesin, para poder observarla (signo de la uada). El color de estas placas vara desde el rosa claro hasta el marrn, pudiendo adoptar un aspecto blanquecino por despigmentacin (cidos decarboxlicos con efecto citotxico sobre los melanocitos). Es frecuente que en un mismo paciente aparezcan distintas tonalidades, de ah el trmino versicolor. En ausencia de tratamiento, la infeccin se cronifica durante aos, sobre todo en las zonas clidas y hmedas. Como ya hemos referido, la distribucin de las lesiones sigue una topografa tpica, mitad superior del trax, hombros, abdomen, cuello y tercio superior de brazos. Cara y el resto del cuerpo se afectan muy raramente (localizacin atpica en los pacientes lactantes). 69
Diagnstico y diagnstico diferencial Las lesiones clnicas son tan caractersticas que raramente tendremos que solicitar una confirmacin diagnstica (formas atpicas o muy generalizadas). Nos ser de gran utilidad diagnstica la observacin con la lmpara de Wood, revelando las lesiones una fluorescencia dorada o pardusca. La confirmacin micolgica se puede realizar mediante el examen directo, a partir de la muestra de escamas obtenidas mediante el raspado directo o mediante la aplicacin de un trozo de cinta adhesiva transparente y aplicada sobre un porta, teidas con azul de metileno, o tratadas con KOH (20%) mezclada con tinta Parker azul permanente o negra. Se observarn numerosas hifas segmentadas, cortas y gruesas, con grupos de levaduras (espagueti y albndigas). El cultivo no suele ser necesario, utilizndose slo para fines de investigacin. En el diagnstico diferencial, se nos puede plantear alguna dificultad en la variedad acrmica, frente al vitligo y a la pitiriasis alba (Dartros furfurceos). En el vitligo, las mculas acrmicas son simtricas, totalmente acrmicas y de bordes hiperpigmentados, careciendo de la descamacin furfurcea, y predominando en determinadas zonas anatmicas (cara, zonas periorificiales y zonas acrales de las extremidades) contrarias a la tendencia habitual de la PV, que es centrpeta. Frente a la pitiriasis alba, indicar que es un fenmeno frecuente en nios y mujeres jvenes, que se manifiesta en 70
forma de mculas hipocrmicas de bordes difusos y superficie rasposa, considerndose una manifestacin de la enfermedad atpica. Su topografa suele ser la cara, las extremidades y, a veces, el tronco. Podremos presentar algunas dudas con la pitiriasis rosada de Gibert, que cabe distinguir por su evolucin rpida, extensin y distribucin de las lesiones redondeadas en abeto, y descamacin de predominio perifrico, sin olvidarnos de la posible presencia de la lesin inicial de mayor tamao (medalln herldico). Tambin podremos tener alguna confusin con la dermatitis seborreica y, difcilmente, con el eritrasma (fluorescencia roja con la luz de Wood) y con algunas tias (corporis o cruris). BIBLIOGRAFA
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Diagnstico de laboratorio en las micosis superficiales

Mdico de Atencin Primaria. Centro de Salud de Medina del Campo. Valladolid
Se recomienda la realizacin del estudio micolgico siempre que sea posible y, sobre todo, en los casos que existan dudas o en aquellos pacientes que, de antemano, ya establezcamos que sern candidatos al tratamiento oral. El diagnstico de laboratorio se basa en la visualizacin de las estructuras del hongo causal, tcnica conocida como examen directo, y en el posterior cultivo del mismo, a partir de las muestras patolgicas, que permite su aislamiento e identificacin. TCNICAS Toma de muestras Punto de partida del procedimiento, por lo que su calidad tendr una gran importancia. Es fundamental que conozcamos las diferentes tcnicas de recogida correcta de las muestras. Las condiciones generales son: Antes de la recogida de la muestra, limpiar la zona con alcohol a 70%, para eliminar la flora bacteriana, exudacin o restos de excipientes de tratamientos previos. Recogida antes de instaurar el tratamiento. De no ser as, suspender 73
el tratamiento y esperar: si es de la piel o del pelo, 2 semanas; si fuera de las uas, 2 meses. Tomar la muestra siempre de la parte activa de la lesin (periferia o lesiones satlites), en cantidad suficiente: Lesiones secas descamativas: raspado (cureta, bistur, borde del porta, etc.), recogindola en cartulina oscura o en placa de Petri; tcnica del celofn transparente, aplicndolo primero sobre la lesin y luego sobre el porta. Lesiones exudativas: torunda estril y luego en medio de transporte. Lesiones del pelo: con pinza, obtener 20-30 pelos, o bien fragmentos de pelo por raspado de la superficie lesional. Lesiones ungueales: raspado lesin afectada cercana a cutcula, borde y lecho. Transporte en recipientes secos y estriles (placas de Petri, cartulina oscura, entre portas...). Mantener las muestras entre 15-30 C y enviarlas cuanto antes al laboratorio. En el caso de levaduras, especialmente las lpoflicas, requieren el mantenimiento de temperaturas elevadas y constantes para permanecer viables. Examen directo (ED) Una parte de la muestra se destinar al examen directo, depositndola en el centro de un portaobjetos, 74
Diagnstico de laboratorio en las micosis superficiales
reservando otra parte para el cultivo. Esta tcnica consiste en observar el agente etiolgico, directamente sobre la muestra patolgica, sometindola a un tratamiento muy simple. Sobre el material se deposita una gota de KOH (potasa) al 20% junto con tinta Parker azul permanente (difcil de encontrar) o negra, en una proporcin del 50%, se calienta un poco y se cubre. Posteriormente, se observa la muestra al microscopio, con aumentos bajos (10-40 x), hacindose visibles las estructuras fngicas por su refringencia. Su coste y sencillez hacen muy recomendable esta tcnica para Atencin Primaria. Cultivo Salvo excepciones (Malassezia globosa en la pitiriasis versicolor), para poder identificar el agente causal y establecer el diagnstico definitivo, se requiere el aislamiento e identificacin, a partir de un cultivo. En el caso de la pitiriasis versicolor, la imagen patognomnica que se observa en el ED hace innecesario el cultivo para el diagnstico. Habitualmente, se utilizan tubos o placas de Petri, en las que, sobre unos medios adecuados, se deposita una pequea muestra patolgica, incubndose a temperatura ambiente o en estufa a 25 C, en la mayora de los casos, aunque para las levaduras del gnero Candida y para algunos dermatofitos (T. verrucosum) la temperatura ptima es de 37 C. Un cultivo no deber desecharse como negativo, hasta que no han pasado 3 semanas. Sus caractersticas macromorfolgicas 75
(color, textura, superficie) pueden ser suficientes ya para identificar la especie, aunque deber completarse el estudio con las caractersticas micromorfolgicas, en los dermatofitos y mohos filamentosos, y con la ayuda de tests bioqumicos en las levaduras. BIBLIOGRAFA
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Tratamiento de las micosis cutneas

Mdico de Atencin Primaria. Centro de Salud de Medina del Campo. Valladolid
Nos encontramos en un momento en el que podemos disponer de frmacos antifngicos de gran eficacia y que nos permitirn alcanzar los objetivos de curacin o control, con relativa comodidad para el paciente. En nuestro medio, la terapia tpica ser efectiva y suficiente en la mayora de los casos. Los antifngicos tpicos representan el 16% del total de los productos dermatolgicos, y el 65% de todos los antifngicos. Para seleccionar el mejor tratamiento, deberemos tener en cuenta el agente causal, el terreno y el propio frmaco. Como podremos ver, depender tambin de la zona afectada (cabeza, manos y pies, piel lampia, uas, etc.), de las caractersticas de la inflamacin, de la profundidad y, cmo no, de la capacidad de infeccin del germen. TRATAMIENTO Medidas no farmacolgicas Puesto que las micosis cutneas suelen exigir la presencia de factores predisponentes, que facilitan el crecimiento y desarrollo de los hongos, estas medidas 77
debern ir encaminadas a prevenir dichas situaciones, sobre todo en pacientes con recidivas. Podremos tomar estas medidas en ausencia de clnica, o como coadyuvantes con el tratamiento farmacolgico. Comprendiendo una buena higiene corporal, el uso de prendas transpirables (utilizar algodn o lana, nunca fibras sintticas), zapatos transpirables, y proteccin habitual de las manos y pies, en los medios laborales y deportivos. Medidas farmacolgicas Los antifngicos los podremos utilizar de forma tpica o administrarlos sistmicamente (en AP fundamentalmente por va oral). En la mayora de los casos de las dermatomicosis cutneas ser suficiente el tratamiento tpico, siendo de eleccin los imidazlicos tpicos y las alilaminas (terbinafina). El tratamiento por va oral se reservar a los casos que por su gravedad, extensin o localizacin (cabeza, uas y pies) as lo precisen. TRATAMIENTOS TPICOS No debemos olvidar que tenemos productos con propiedades antifngicas inespecficas y que podremos usarlos como coadyuvantes, sobre todo en las micosis cutneas inflamatorias o con exudacin, siendo medidas de bajo coste. Los ms utilizados son las soluciones de permanganato potsico al 1/10.000 (el ms potente), el sulfato de cinc (1/1.000) y el sulfato 78
de cobre (1/1.000). Dependiendo del grado de exudacin, se aplicarn los primeros das, cada 4-6 horas. Los antifngicos tpicos son sustancias qumicas cuya accin antimictica se debe a su interaccin sobre diversas sustancias que intervienen en el desarrollo y metabolismo del hongo, originando la inhibicin de su crecimiento (fungistticos) o su muerte (fungicidas). Los ms utilizados son: a) Antibiticos de estructura polinica: Nistatina. En la actualidad slo se utiliza en la candidosis (oral, vulvovaginal). b) Ciclopiroxolamina Es un fungisttico de amplio espectro, activo frente a dermatofitos, Candida y Malassezia. Tiene capacidad antiinflamatoria secundaria, y su espectro de accin y potencia es similar a los derivados imidazlicos. Dada su gran penetracin en estructuras crneas se utiliza en el tratamiento tpico de las onicomicosis, en forma de laca. c) Azoles tpicos Junto a las alilaminas, en la actualidad son los frmacos de eleccin, para casi todos los tipos de micosis. Son fungistticos, aunque algunos de ellos, a dosis altas, puede comportarse como fungicida. Se encuentran disponibles en muy diversas formas galnicas (cremas, polvos, geles, 79
soluciones, vulos, etc.), siendo frmacos muy seguros, con escasa absorcin percutnea. Los principales azoles tpicos son: clotrimazol, miconazol, econazol, bifonazol, ketoconazol, tioconazol, sertaconazol, omoconazol, flutrimazol, oxiconazol, terconazol y, el ms recientemente incorporado, eberconazol. Se encuentran en estudio nuevos derivados. En Espaa, los azoles tpicos que han sido ms utilizados son el ketoconazol, el clotrimazol y el miconazol. Todos ellos tienen una eficacia similar, diferencindose por la duracin de su efecto. Bifonazol. Lipoflico y con poca solubilidad en agua. Es de amplio espectro. Se suele emplear al 1%, con buena tolerancia, sobre todo para la pitiriasis versicolor, y en las onicomicosis (en estas ltimas mezclado con pasta de urea al 40%, ofreciendo un rendimiento menor que otros preparados). Precisa de una sola aplicacin diaria. Sus efectos secundarios ms habituales son la irritacin local (eritema, quemazn o prurito). Clotrimazol. Fue el primero en utilizarse. Tiene un buen espectro de accin, siendo activo sobre dermatofitos, Malassezia y levaduras del gnero Candida, con eficacia muy variable. Actualmente se viene empleando en la tia del pie. Miconazol. Tiene actividad sobre dermatofitos, Malassezia y levaduras del gnero Candida, con 80
cierta actividad antibacteriana (grampositivos). Se suele emplear en concentraciones al 2%. Su principal inconveniente es la irritacin local. Econazol. Imidazlico de amplio espectro, utilizado desde hace bastante aos, de similar espectro que el miconazol, observndosele un efecto antibacteriano (grampositivos). Actualmente su utilizacin se limita al campo ginecolgico (candidiasis vulvovaginal). Flutrimazol. Imidazlico fungicida, con gran actividad sobre dermatofitos, Candida, Malassezia y Aspergillus. Ketoconazol. Ha sido el imidazol tpico de referencia. Es activo por va oral, pero por esta va, debido a su moderado efecto hepatotxico, ha sido sustituido por los modernos antifngicos. Tiene buena actividad sobre dermatofitos y Candida, siendo tambin til en la pitiriasis versicolor. Mantiene una gran actividad antiinflamatoria. Se usa en concentraciones al 2% en distintas formas galnicas (crema, gel, polvos, vulos). En la actualidad se sigue utilizando en la dermatitis seborreica (gel-champ). Sertaconazol. Aun considerndose un imidazlico, tiene una estructura molecular diferente, dndole caractersticas de fungicida y fungisttico (tiene una doble accin diferente sobre el hongo). Es una molcula muy lipoflica (mantiene su efecto en la piel largo tiempo). Su espec81
tro de accin es amplio, cubriendo a la mayora de los hongos responsables de las micosis superficiales, y cierto efecto antibacteriano (grampositivos), manteniendo unas tasas de curacin muy altas. Se utiliza en preparados al 2%, con escasos efectos secundarios. Est indicado en dermatofitosis, candidiasis y pitiriasis versicolor. Tioconazol. Imidazlico que se est utilizando para la dermatofitosis y para las levaduras, tambin tiene efecto antibacteriano (grampositivos), siendo til en la dermatitis del paal (2%) y en la tricomoniasis. Su uso ms frecuente es en las onicomicosis, a altas concentraciones (28%). Eberconazol. Es la ltima aportacin. Es un imidazlico con efecto fungisttico y fungicida (altas dosis), con un espectro amplio. Tiene una estructura molecular caracterstica hidrfilalipfila, favoreciendo la penetrabilidad en la piel y su permanencia. Tiene una gran capacidad sobre las levaduras Candida, dermatofitos y sobre Malassezia, ligeramente superior a los anteriores imidazlicos. Tambin tiene efecto antibacteriano y antiinflamatorio. Ana gran eficacia sin apenas efectos secundarios. d) Morfolinas La amorolfina es un derivado morfolnico con efecto fungisttico y fungicida de amplio 82
espectro, activo frente a dermatofitos, levaduras y mohos, y con gran penetracin en estructuras queratinizadas. Su mxima utilidad se encuentra en el tratamiento de las onicomicosis, al 5% en forma de laca de uas, permitiendo espaciar su aplicacin hasta una semana. Mantiene tasas de curacin entre 50-60%, siempre que las lesiones no afecten a la matriz ungueal, disminuyendo, en este caso, su eficacia. e) Alilaminas Se encuentran en este grupo la terbinafina y la naftifina. Son antifngicos muy potentes, siendo activos especialmente frente a los dermatofitos, donde poseen una eficacia elevada (80%), y menos sobre Candida y Malassezia. Terbinafina. En su forma tpica (1%) es especialmente activa sobre los dermatofitos, con moderada actividad sobre Candida (la forma oral no lo es) y Malassezia. Tiene efectos secundarios locales leves (irritacin) y escasos (2%). En dermatofitosis tiene una gran eficacia, necesitando una sola aplicacin diaria, y es ms activa que la naftifina y la mayora de los imidazlicos. Naftifina. Su uso est limitado a la va tpica, siendo eficaz sobre dermatofitos, y poco eficaz sobre Candida y Malassezia, pudiendo destacar una cierta actividad antiinflamatoria. 83
Antifngicos tpicos. Actividad
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Efecto sobre D C M + /+ ++ ++ ++ ++ + ++ ++ ++ ++ +++ ++ ++ + ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ +++
+++: Sensible fuerte
Polienos Piridonas Azoles
Nistatina Ciclopirox Bifonazol Clotrimazol Eberconazol
Nombres comerciales Mycostatin Ciclochem Mycospor Canesten Ebernet
Espectro de accin Restringido Amplio Amplio Amplio Amplio
Morfolinas Alilaminas
Econazol Flutrimazol Ketoconazol Miconazol Oxiconazol Sertaconazol Tioconazol Amorolfina Terbinafina
Pevaryl Micetal Panfungol Daktarn Salongo Dermofix Trosid Locetar / Odenil Lamisil
Amplio Amplio Amplio Amplio Amplio Amplio Amplio Amplio Amplio
+ ++ ++ ++ -/+ ++ + ++ ++
+ ++ +++ + -/+ ++ -/+ + +
Observaciones Poco usado. Posee actividad antiinflamatoria. Elevado tiempo de retencin cutnea. Seguro y eficaz. No fotosensible ni fototxico. Eficaz en los ensayos clnicos. Muy activo en dermatofitosis. Probada eficacia. Misma eficacia que clotrimazol. Eficacia similar a clotrimazol. Irritacin local, aunque eficaz. Poca experiencia clnica post-comercializacin. Tiene cierta actividad antibacteriana. Eficaz en onicomicosis a altas concentraciones. Tasas de curacin similares a ciclopirox. Buena accin antifngica. Superior a los imidazlicos, aunque menos coste-efectivo.
D: Dermatofitos; C: Candida; M: Malassezia. : No sensible /+: Sensible inconstante
+: Sensible dbil
++: Sensible
TRATAMIENTOS SISTMICOS Actualmente slo se emplean cuatro antifngicos sistmicos en dermatologa: griseofulvina, fluconazol, itraconazol y terbinafina. Su utilizacin en las micosis superficiales debe estar indicada, valorando los beneficios, frente a los posibles efectos secundarios e interacciones que todos ellos tienen, en mayor o menor grado. Griseofulvina. Fue el primer antifngico por va oral (1958) utilizado para las micosis cutneas. Su actividad se encuentra limitada a los dermatofitos, no siendo activo sobre Candida ni Malassezia. A lo largo del tiempo, las resistencias han ido incrementndose. Los efectos secundarios son muy numerosos y variados (digestivos, vrtigo, insomnio, depresin, mialgias, fotosensibilizaciones, alteraciones hemticas, etc.). Est contraindicada en pacientes con alteraciones hepticas (insuficiencia hepatocelular, porfirias). Se describen numerosas interacciones farmacolgicas (cumarnicos, barbitricos, AAS, estrgenos) y con determinados alimentos. Est catalogada en categora C (FDA) respecto a su uso en embarazadas. En la actualidad, slo est recomendado en las tias de la cabeza (M. canis), y tambin en los procesos dermatofticos peditricos que necesiten tratamiento sistmico (los imidazoles estn contraindicados en la infancia). Cuando se utiliza la forma ultramicronizada de la griseofulvina, la dosis bioequivalente es la tercera parte de la forma microcristalina. 85
Triazoles. Son fungicidas de amplio espectro, con menos efectos secundarios que los imidazoles sistmicos. Los ms representativos de este grupo son el fluconazol y el itraconazol. Fluconazol. Derivado que se absorbe muy bien, independiente de que se tome con el alimento. Su eliminacin es por va renal, debindose ajustar segn la funcin renal. Tiene pocos efectos secundarios, caracterizndose por alteraciones digestivas (nuseas y vmitos, dolor abdominal, diarrea, elevacin temporal de transaminasas). Se presenta en cpsulas con 50,100,150 y 200 mg y suspensin oral. Itraconazol. Su absorcin depender de la administracin de alimentos. Tiene efectos secundarios similares al fluconazol, habindose descrito cuadros de hepatitis transitoria. Tiene gran utilidad en las onicomicosis y en la candidiasis vaginal. Se presenta en cpsulas de 100 mg y suspensin oral. Terbinafina. Por va oral, tiene buena actividad fungicida sobre los dermatofitos, pero carece de eficacia frente a Candida y Malassezia. Por va tpica al 1%, tiene actividad sobre los tres grupos de hongos. Tiene actividad antibacteriana frente a gram positivos (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Staphylococcus aureus). Los efectos secundarios son raros y escasos, no presentando interacciones como los azoles (escasa afinidad por el citocromo P-450). Tiene una 86
Antifngicos orales. Indicaciones y dosis
Micosis cutnea Tinea capitis
Tinea unguium
Griseofulvina 10-25 mg/kg/d 6 semanas Poca efectividad
Itraconazol Fluconazol 200 mg/d 50 mg/d o 150 mg/semana 3-6 semanas 2-4 semanas 400 mg/d 3 meses Poca experiencia (1 semana, 4 meses) 200 mg/da depende n. uas afectadas
Tinea corporis
Tinea pedis
Tinea cruris
250-500 mg/d 4 semanas (recadas) 250-500 mg/d 12 semanas (recadas) 250-500 mg/d 4 semanas (recadas) No indicada
Terbinafina 250 mg/d 4 semanas 250 mg/d 6-12 semanas Nios > 5 aos (20-40 kg de peso) 125 mg/d 250 mg/d 4 semanas 250 mg/d 2-6 semanas 250 mg/d 2-4 semanas No indicada 150 mg/semana 2-4 semanas 150 mg/semana 4-6 semanas 150 mg/semana 2-4 semanas Poca experiencia
Candidiasis de la ua Candidiasis cutneo-mucosa Pitiriasis versicolor
No indicada
No indicada
No indicada
No indicada
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200 mg/d 1 semana 200 mg/12 h 1 semana 200 mg/d 1 semana 100-200 mg/d 6 semanas 200 mg/d 1 semana 200 mg/d 1 semana
150 mg/semana 4-6 semanas 150 mg/semana 3-4 semanas
gran utilidad en el tratamiento de la tinea corporis, cruris, pedis y unguium. PAUTAS DE TRATAMIENTO SEGN FORMAS CLNICAS Dermatofitosis o tias Pauta general Se utilizar el tratamiento tpico en aquellas localizaciones susceptibles (corporis, cruris, manuum, faciei, etc.) de aparicin reciente, bastante localizadas y con poca extensin, superficiales y sin apenas afectacin folicular. Como mnimo se mantendr durante 4 semanas, con 1-2 aplicaciones diarias. Los azoles y las alilaminas son los de eleccin, asocindose con un tratamiento por va oral, cuando el proceso sea ms extenso o profundo. En las tias del cuero cabelludo, el tratamiento ser siempre sistmico, debiendo apoyarse sobre un diagnstico etiolgico (realizacin de pruebas complementarias para la identificacin del hongo). En el caso de pacientes infantiles con un parasitismo del tipo ectthrix, ser la griseofulvina la recomendada, y en el resto de los casos se recomienda la terbinafina (mayores de 5 aos, entre 20-40 kg de peso: 125 mg/da). En la tinea unguium, siempre que se observe afectada la matriz, se deber utilizar un tratamiento sistmico. 88
Tias de zonas pilosas: tia de la cabeza y de la barba Requiere siempre el tratamiento sistmico, utilizando el tpico como coadyuvante, evitando los contagios (se elimina la queratina infectada). Se aplicarn las medidas teraputicas no farmacolgicas, siendo de utilidad en las formas inflamatorias y exudativas, los fomentos o soluciones antispticas: permanganato potsico, en soluciones de 1/10.000, sulfato de cinc o de cobre, al 1/1.000. Se utilizar con preferencia la griseofulvina (1025 mg/kg/d en toma nica tras alimento durante 6 semanas), sobre todo en los pacientes infantiles en los que se haya producido una infeccin ectthrix (M. canis); como alternativa, y en los adultos, la terbinafina (250 mg/d durante 4 semanas) y el itraconazol (200 mg/d toma nica 3-6 semanas) son los ms indicados. No se recomienda el ketoconazol por sus potenciales efectos secundarios. Tias de piel lampia: tinea corporis, cruris, faciei, manuum Para decidir el empleo nico de tratamientos tpicos se deber tener en cuenta que sean formas recientes, localizadas, valorar la extensin, la profundidad, recurrencia, cronicidad y la posible afectacin de estructuras prximas sobre las que no pueda aplicarse el tra89
tamiento tpico (matriz ua, ojos, etc). En estos casos, la alternativa es el tratamiento sistmico. No debemos olvidar los fomentos antispticos (permanganato potsico 1/10.000, sulfato de cobre o de cinc al 1/1.000) en las lesiones exudativas, como complemento al tratamiento. Son tiles los tratamientos tpicos en forma de cremas de terbinafina o imidazlicas, aplicndose 1-2 veces al da durante 2-4 semanas, dependiendo de las caractersticas de las lesiones. En el caso de tener que utilizar la va oral, lo haremos con terbinafina (250 mg/d durante 4 semanas), itraconazol (100 mg/d toma nica 3-6 semanas) o fluconazol (150 mg/semana 4 semanas). Tinea pedis Requiere un apartado especial por la diversidad de formas clnicas (interdigital, hiperqueratsica, vesiculosa) y su tendencia a la cronificacin. Debido a la gran influencia de los factores locales, se insistir mucho en corregir los mismos (higiene, zapatos transpirables). Son tambin de gran utilidad las soluciones antispticas, sobre todo en las formas exudativas (permanganato potsico al 1/10.000, sulfato de cinc o de cobre al 1/1.000). En las formas leves y circunscritas, podemos intentar el tratamiento tpico, prestando importancia a la eleccin de la forma galnica adecuada (polvos, locio90
nes, cremas), dependiendo de las caractersticas de la lesin, segn sea ms seca o ms hmeda. Las pautas teraputicas sern similares a lo descrito en el apartado para la piel lampia. Se recomienda la asociacin con queratolticos (vaselina saliclica 5-10%) en las formas muy hiperqueratsicas. En el resto de los tipos de tinea pedis debemos utilizar el sistmico: griseofulvina para los menores (1015 mg/kg/d en toma nica tras alimento durante 6-8 semanas), donde esta forma clnica es muy rara, y en los adultos terbinafina (250 mg/d durante 2-6 semanas), itraconazol (100 mg/d toma nica 4-6 semanas; 200 mg/12 h 1 semana) o fluconazol (150 mg/semana 4-6 semanas). Tinea unguium Representa entre el 80-90 de las onicomicosis en nuestro medio y, al ser un proceso crnico y requerir tratamientos de larga duracin, ser imprescindible el realizar previamente un diagnstico micolgico que confirme la sospecha clnica. El tratamiento sistmico es de eleccin, sobre todo si se afecta la matriz ungueal. Los mejores resultados se obtienen con la asociacin del tratamiento sistmico y el tpico (lacas, soluciones). Debemos tener en cuenta el crecimiento de la ua, a la hora de mantener el tratamiento. A veces se deber valorar la idoneidad de la ablacin de la ua (quirrgica o qumica) como tcnica complementaria al tratamiento, o por lo menos 91
las zonas afectadas. Al ser tratamientos de larga duracin, se tendr en cuenta, a la hora de elegir el mejor, los costes que reportarn al paciente y al sistema sanitario. Por lo general, las uas de las manos requerirn menos tiempo (40%) que las de los pies. La griseofulvina y el ketoconazol son poco efectivas, con tasas de curacin bajas. La terbinafina (250 mg/d durante 6-12 semanas), itraconazol (200 mg/d toma nica 2-3 meses; terapia pulstil: 400 mg/d 1 semana de cada mes durante 3-4 meses) o fluconazol (150 mg/semana 8-12 semanas) han demostrado claramente su eficacia. A la hora de seleccionar algunas de las pautas debemos valorar la edad del paciente, grado de afectacin, el nmero de uas afectadas y si se encuentran afectadas las de los pies y las de las manos, al mismo tiempo. Como ya hemos indicado, podemos asociarlo a un tratamiento tpico, que acelerara la curacin y ayuda a evitar contagios. La amorolfina en laca al 5% (1 aplicacin/semana durante 6 meses) o el tioconazol en solucin al 28% (1 aplicacin/d durante 6-12 meses) son dos buenas opciones. Se pueden asociar queratolticos (urea 40%) que favorezcan el tratamiento y la eliminacin de las partes afectadas. Candidiasis Al ser infecciones oportunistas que requerirn la existencia de factores predisponentes/desencadenantes, el primer paso en todas las localizaciones seran 92
las medidas no farmacolgicas (higiene, evitar zonas de oclusin y maceracin, ropas transpirables). Candidiasis cutnea: intertrigo candidisico, candidiasis interdigital, dermatitis del paal candidisica Se aconseja el uso tpico de preparados imidazlicos, nistatina o ciclopiroxolamina, durante 2 semanas, utilizando formulaciones galnicas de polvo, lociones, y a veces de cremas, pero nunca pomadas o ungentos. En las formas recidivantes, utilizaremos la va oral: itraconazol (100 mg/d 15 das) o fluconazol (150 mg en dosis nica; 50 mg/d 15 das). Candidiasis oral: muguet, queilitis angular Enjuagues con nistatina o imidazlicos durante 12-14 das. En los casos recurrentes, debemos utilizar tratamientos sitmicos: ketoconazol (200 mg/d 7 das), itraconazol (100 mg/d 15 das) o fluconazol (150 mg en dosis nica; 50 mg/d 15 das). Candidiasis de la ua: paroniquia y onicomicosis candidisica El tratamiento tpico slo no es suficiente, debiendo utilizar soluciones de amorolfina o ciclopiroxolamina, ya que las cremas o pomadas no penetran correctamente. Se complementarn con tratamiento oral con: itraconazol (100 mg/d 30 das) o fluconazol (150 mg/semana 4 semanas). 93
Candidiasis genital: candidiasis vulvovaginal, balanitis candidisica Se utilizan los preparados imidazlicos tpicos, en forma de vulos/tabletas/cremas, durante 3-7 das. En el caso de la balanitis estn indicados los lavados previos con soluciones de permanganato potsico 1/10.000. Los tratamientos orales ms eficaces son el fluconazol (150 mg en monodosis) o el itraconazol (100 mg/d 15 das; 200 mg/12 h 1 da). Pitiriasis versicolor El tratamiento de eleccin sigue siendo la utilizacin de soluciones jabonosas con sulfuro de selenio (2,5%) o de champs imidazlicos (ketoconazol o sertaconazol al 2%), dejndolos actuar 2-3 minutos durante la ducha, enjuagndolos a continuacin. Posteriormente, se aplicar sobre las lesiones soluciones o cremas de imidazlicos, manteniendo este tratamiento durante 2 semanas. En la actualidad, con la terbinafina tpica se obtienen unas altas tasas de curacin sin recidivas. Slo en los casos muy extensos o recidivantes, se utilizara la va oral (itraconazol: 200 mg/d 7 das) o fluconazol (150 mg /semana 3-4 semanas; 50 mg/d 2-3 semanas) sin recidivas, pudindose utilizar la formulacin en crema durante 2 semanas (1 2 aplicaciones al da) o la formulacin en solucin o spray durante una semana (dos veces al da).
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BIBLIOGRAFA
Aman S, Akbar TM, Hussain I, Jahangir M, Haroon TS. Itraconazole pulse therapy in the treatment of disto-lateral subungual onychomycosis. J Coll Physicians Surg Pak 2003 Nov;13 (11): 618-20. Camacho y otros. Dermatologa 1996/1998. Delgado V. 73-81. Drug Farm-AEDV; 1999. Crespo V, Delgado V. Actualizacin del tratamiento de las micosis cutneas. Med Clin. En prensa; 2005. Delgado V, Crespo V. Micosis cutneas. Medicine 2002; 8 (89): 4805-15. Delgado V. Tratamiento actual de las micosis superficiales. Monografas dermatolgicas 1995; 8 (6): 411-6. Evans EGV. Double blind, randomised study of continuous terbinafine compared with intermitent itraconazole in treatment of toenail onicomicosis. BMJ 1999; 318: 1031-5. Gilaberte Y, et al. Tinea capitis en lactantes. Piel 2003; 18 (1): 21-9. Snchez C, Obn L, Pont V. Tratamiento actual de las micosis superficiales. Rev Iberoam Micol 1999; 16: S32-S30. Sigurgeirsson B, Olafsson HO, Steisson JP, Paul C, Billstein S, Evans EGV. Long-term effectiveness of treatment with terbinafina vs itraconazole in onychomycosis. Arch Dermatol 2002; 138: 353-7. Sommer S, Sheehan-Dare RA, Goodfield MJD and Evans EGV. Prediction of outcome in the treatment of onychomycosis. Clinical & Experimental Dermatology 2003; 23: 425-8.
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Polienos Piridonas Azoles

Nistatina Ciclopirox Bifonazol Clotrimazol Eberconazol

Nombres comerciales Mycostatin Ciclochem Mycospor Canesten Ebernet

Espectro de accin Restringido Amplio Amplio Amplio Amplio

Econazol Flutrimazol Ketoconazol Miconazol Oxiconazol Sertaconazol Tioconazol Amorolfina Terbinafina

Amplio Amplio Amplio Amplio Amplio Amplio Amplio Amplio Amplio

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D: Dermatofitos; C: Candida; M: Malassezia. : No sensible /+: Sensible inconstante

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