CLIMATERIO

Dra. B. Manzano

En los ltimos aos se ha elevado el inters por el estudio del climaterio por tres razones fundamentales: 1. Problema socio-demogrfico: el elevado crecimiento de la poblacin mundial y el incremento en la esperanza de vida de la mujer cubana que es ya de 74 aos (o sea, que la mujer vive casi 30 aos en el perodo del climaterio), hacen que se diseen programas y se proyecte atencin diferenciada por un grupo multidisciplinario para elevar la calidad de vida de este grupo etreo. 2. Problema de salud: constituye un problema de salud la morbilidad del sndrome climatrico y la provocada por afecciones cardiovasculares, por fracturas seas as como las afecciones del sistema nervioso central. 3. Demanda de la atencin: la solicitud de las mujeres de la edad mediana de mejorar su calidad de vida, ya que conocen a travs de los medios de difusin y la educacin para la salud de la posibilidad de una teraputica en esta etapa.
CONCEPTO

climatrico con la aparicin de sofocos, irritabilidad, insomnio y depresin. 2. Posmenopausia: perodo posterior al establecimiento de la menopausia (12 meses de amenorrea, cuando aparecen ya todos los sntomas del dficit estrognico a corto, mediano y largo plazo. Tambin se presentan sangramientos anormales, afecciones genitourinarias y sntomas relacionados con la sexualidad.

MENOPAUSIA
El trmino menopausia (del griego meno-menstruacin y pausis-cesacin) se refiere al cese permanente de las menstruaciones, resultante de la prdida de la actividad folicular ovrica. Segn la OMS, se establece con 12 meses de amenorrea. Segn la Federacin Internacional de Obstetricia y Ginecologa (FIGO), son suficientes 6 meses de amenorrea para clasificarla como posmenopausia (fig. 33.1).

TIPOS DE MENOPAUSIA
1. Espontnea: producida por el cese fisiolgico gradual y progresivo de la funcin ovrica que ocurre alrededor de los 50 aos de edad. 2. Artificial: producida por el cese de la funcin ovrica por ciruga (anexectoma doble), radioterapia o poliquimioterapia. 3. Precoz: causada por insuficiencia ovrica primaria, 5 aos previos a la edad considerada como habitual para cada pas. Segn la OMS y la FIGO en menores de 45 aos. 4. Tarda: cuando se produce 5 aos posteriores a la edad considerada para cada pas. Segn algunos autores, en mujeres mayores de 55 aos. Existen algunos factores que modifican la edad de la menopausia: 1. Genticos: (madres e hijas).
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El climaterio es la etapa de la vida de la mujer cuando se produce el trnsito de la vida reproductiva a la no reproductiva, cuando ocurren cambios hormonales por prdida gradual y progresiva de la funcin ovrica, lo que trae, por consiguiente, manifestaciones clnicas denominadas "sndrome climatrico" y aparecen sntomas y signos debidos a este dficit en el aparato genital, cardiovascular y osteomioarticular, del sistema nervioso central, que interactan con los procesos socioculturales. En esta etapa ocurre un evento fundamental, la menopausia, que es el cese de la menstruacin.
CLASIFICACIN

1. Perimenopausia: perodo previo al establecimiento de la menopausia, cuando comienzan las manifestaciones del declinar de la funcin ovrica, como trastornos menstruales, comienzo del sndrome

Fig. 33.1. Fases del climaterio. Tomado de Schering, Lminas ginecolgico-anatmicas.

2. Climatolgicos: menopausia tarda en los pases clidos. 3. Estado civil: se reporta que las solteras tienen menopausia ms precoz. 4. Factores socio-econmicos: en pases pobres se adelanta la edad. 5. Paridad: se reporta ms tarda en las multparas. 6. Tabletas anticonceptivas: su uso adelanta la edad de la menopausia. 7. Hbito de fumar: a) Accin de la nicotina sobre los centros hipotalmicos. b) Efecto inductor enzimtico en el hgado. c) Accin nociva directa del benzopireno sobre las clulas germinativas. 8. Otros factores: a) En las pacientes con nutricin vegetariana es ms precoz. b) La histerectoma la adelanta 4 a 5 aos. c) La ligadura de trompas puede adelantar la aparicin de la menopausia.

En esta etapa todo el sistema endocrino se afecta: tiroides, suprarrenal, paratiroides y se plantea que hasta el pncreas; pero el cambio ms importante es en el metabolismo de las catecolaminas, por el exceso de la nonadrenalina, responsable de uno de los sntomas del climaterio, que son los sofocos. No siempre en el climaterio existe un sndrome de hipoestrinismo, sobre todo en la perimenopausia, que evoluciona en el inicio con hiperestrinismo y que se manifiesta clnicamente por trastornos menstruales con sangramiento anormal y con una buena respuesta a la teraputica con progesterona.
DIAGNSTICO

ENDOCRINOLOGA DEL CLIMATERIO

El climaterio comienza por un agotamiento de las reservas ovricas de ovocitos; al faltar stos no existe la maduracin de los folculos y el sistema granulosofolicular desaparece como glndula endocrina. Los estrgenos no se eliminan del todo, ya que se originan a expensas de los andrgenos formados en el intersticio ovrico y en la zona reticular suprarrenal; pero estos estrgenos nunca alcanzan los niveles existentes en la vida frtil. La consecuencia ms inmediata de la falta de retroalimentacin negativa del estradiol sobre el hipotlamo es la produccin aumentada de los factores liberadores de gonadotropinas y, por consiguiente, aumento de la liberacin de las mismas.
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Se basa en los antecedentes referidos por la mujer a partir de los 45 aos de edad, que consisten en una serie de sntomas nuevos y por el comienzo de trastornos en su ciclo menstrual. Estos fenmenos no se presentan en forma brusca, sino gradual y progresiva en el caso de que la menopausia sea natural. Si sta es artificial, por ciruga o radiaciones, la forma de aparicin s es brusca y de mayor intensidad. Este diagnstico se basa en una serie de sntomas y signos que explicaremos a continuacin: otro aspecto en el diagnstico es el mdico-social, ya que se sabe que los factores sociales impactan sobre los procesos biolgicos del climaterio. La percepcin de los sntomas por la mujer, evaluacin de la influencia del condicionamiento de gnero, la relacin de pareja, el desempeo de las tareas domsticas, la doble jornada laboral y el papel de cuidadora de nios y ancianos, as como su posicin en el espacio pblico y su proyecto de vida, pueden influir de forma negativa o positiva en esta etapa de la vida de la mujer.

S NTOMAS

DEL CLIMATERIO

Los sntomas de esta etapa se deben a 3 situaciones fundamentales: 1. Disminucin de la actividad ovrica. 2. Factores socioculturales. 3. Factores psicolgicos del propio carcter y personalidad de la mujer. A este conjunto de sntomas y signos se le denomina sndrome climatrico, que puede ser leve, moderado o crtico de acuerdo con la intensidad y afectacin de la calidad de vida de la mujer de edad mediana. Los sntomas derivados del dficit de los estrgenos los podemos diferenciar en sntomas a corto, mediano y largo plazo (fig. 33.2). 1. Sntomas a corto plazo a) Alteraciones neurovegetativas: - Sofocos. - Sudoresis. - Palpitaciones. - Parestesias. - Nuseas. - Cefaleas. - Insomnio. -Vrtigo.

b) Alteraciones sicolgicas: - Labilidad emocional. - Nerviosismo. - Irritabilidad. - Depresin. - Disminucin de la libido. 2. Sntomas a mediano plazo: a) Alteraciones genitourinarias: - Atrofia genital: Sequedad vaginal. Dispareunia. Prurito genital. - Prolapso genital: Prolapso uterino. Cistocele. Rectocele. - Incontinencia urinaria. - Atrofia del epitelio urinario: Tenesmo vesical. Polaquiuria. Disuria. Infecciones a repeticin. b) Atrofia cutnea: 3. Sntomas a largo plazo: a) Alteraciones cardiovasculares: - Riesgo de trombosis. - Aterosclerosis.

Fig. 33.2. Sntomas del climaterio. Tomado de Schering, op. cit.

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- Modificaciones lipdicas: disminucin del HDL (protector) y aumento de LDL (daino). - Elevacin de la tensin arterial. - Aumento de la enfermedad coronaria. b) Alteraciones esquelticas: - Osteoporosis con riesgo de fractura. - Artrosis. - Artropatas. c) Trastornos de la conciencia y de la mente.
Sntomas a corto plazo

El sntoma ms frecuente y que motiva a la mujer a pedir ayuda mdica es el sofoco que est presente en 70 % de las mujeres en la etapa del climaterio. Casi siempre aparece en la posmenopausia como sntoma de dficit precoz (corto plazo). Hay muchas teoras acerca de la causa de los sofocos: es consecuencia de la prdida intermitente del control vasomotor perifrico y se manifiesta en forma de oleadas de calor que recorren el cuerpo, suben hacia la cabeza, y producen enrojecimiento de la piel del pecho, cuello y la cara, acompaado de intensa sudacin y, en ocasiones, de palpitaciones y sensacin de angustia. Pueden tener distinta frecuencia, intensidad, duracin y existen factores que pueden desencadenarlos como el estrs y el alcohol. Se ha relacionado con el aumento de las gonadotropinas (FSH/LH), secundario al descenso de los estrgenos, as como el incremento de las b-endorfinas y la noradrenalina, entre otros mecanismos etiolgicos. En relacin con las alteraciones psicolgicas, a pesar de su incidencia, no constituyen un deterioro de la salud mental, y muchas veces no estn presentes por el dficit estrognico sino por factores psicosociales en el entorno de esta mujer, que hacen que estos sntomas sean ms intensos.
Sntomas a mediano plazo

su ntimo contacto con el metabolismo de las lipoprotenas, ya que est bien demostrado el factor protector de los estrgenos por el incremento de la HDL (lipoprotena de alta densidad), que aunque es rica en colesterol, no es aterognica. Ella es un "barrendero" para el exceso de colesterol presente en la pared arterial. El dficit estrognico y la prdida de masa sea por aumento de la reabsorcin de la misma y por disminucin de la formacin de hueso, ya que se ha demostrado la presencia de receptores estrognicos en las clulas, se hace visible en el trastorno seo ms frecuente que es la osteoporosis, que lleva consigo el riesgo incrementado de produccin de fracturas. En el sistema nervioso central la falta de estrgenos modifica los mensajeros bioqumicos encargados de la comunicacin cerebral.

E XAMEN

FSICO

El examen fsico de la mujer en el climaterio estar en dependencia del perodo en que se encuentre, ya que no es lo mismo la mujer en la perimenopausia que en la posmenopausia, y dentro de esta ltima, los aos posteriores a la menopausia, cuando aparecen estigmas generales del dficit estrognico y en el aparato genital, en particular.
Signos generales

1. Aumento de peso. 2. Piel con signos de atrofia y sequedad cutnea, prurito y cada del cabello. 3. Hipertensin arterial (fig. 33.3). 4. Manifestaciones osteoarticulares (fig. 33.4).
Signos en el aparato genital

Los sntomas fundamentales de dficit a mediano plazo estn relacionados con la atrofia, tanto de los genitales externos e internos, como del aparato urinario. Estos sntomas hacen que la paciente acuda al gineclogo por problemas relacionados con la sexualidad, por aparicin de prolapso genital y por trastornos en la miccin, ya sea por incontinencia de la orina o por sntomas urinarios bajos, tan molestos para la paciente.
Sntomas a largo plazo

La carencia de estrgenos tiene consecuencias serias en relacin con la enfermedad cardiovascular y

1. Inspeccin: a) Vulva: - Disminucin del vello pubiano. - Atrofia de la vulva (prdida de la grasa). - Distrofias vulvares. - Atrofia del introito vaginal. b) Mamas: flccidas y disminuyen de tamao. 2. Examen con espculo y tacto bimanual: a) Vagina: - Atrfica con prdida de pliegues. - Resequedad. - Punteado hemorrgico. b) Cuello uterino: atrfico, retrado y puntiforme. c) tero: pequeo y atrfico. d) Ovarios: atrficos y no palpables.

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Fig. 33.3. Riesgo cardiovascular. Tomado de Schering, op. cit.

2.

3.

4.

Fig. 33.4. Riesgo de osteoporosis. Tomado de Schering, op. cit.

P RUEBAS NECESARIAS EN EL MANEJO DE LA MUJER

DE LA EDAD MEDIANA

1. Exmenes de laboratorio: a) Hemograma: sobre todo si la paciente acude a consulta por sangramiento.

5.

b) Determinacin de glicemia y lpidos: porque en esta edad se pueden asociar diabetes mellitus y alteraciones lipdicas. Determinaciones hormonales: en caso de dudas diagnsticas en la menopausia precoz, se pueden determinar las gonadotrofinas hipofisarias (FSHA y LH) y los estrgenos. Citologa orgnica y funcional: la primera se puede utilizar como parte del programa, con la periodicidad establecida, y la segunda, para saber de forma indirecta la secrecin estrognica, ya que un extendido atrfico define el diagnstico. Ultrasonografa: tanto abdominal como vaginal, principalmente esta ltima, es muy til en la paciente climatrica premenopusica para el manejo de los trastornos menstruales, y para el diagnstico de afecciones ginecolgicas benignas o malignas, que pueden aparecer en esta edad. En la posmenopusica tiene inters para el sangramiento anormal como consecuencia de afecciones benignas como plipos endometriales, endometrio engrosado por hiperplasias endometriales y afecciones malignas como el adenocarcinoma de endometrio. Tambin la ultrasonografa se utiliza para medir el grosor endometrial previo a la posible indicacin de la terapia hormonal de remplazo. Mamografa: examen indispensable para indicar la terapia hormonal de remplazo en estas mujeres.

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6. Legrado instrumental: proceder teraputico necesario en la atencin de los sangramientos anormales, y, de ser posible, antes de la realizacin de la ultrasonografa, para evitar as resultados de muestra no til como el informe de anatoma patolgica. 7. Densimetra sea: actualmente se dispone de tecnologa que determina la densidad o masa sea de una manera segura como mtodo de diagnstico de osteoporosis y riesgo de fractura.
ATENCIN DE LA PACIENTE CLIMATRICA

La atencin estar en relacin con su estado menopasico y los sntomas referidos:

Se debe descartar si existe afeccin ginecolgica en esta etapa de la vida y actuar de acuerdo con sta. Es necesario para elevar la calidad de vida el manejo de la teraputica de estas pacientes, por lo que se tomarn las medidas siguientes: 1. Tratamiento higinico-diettico: promover un estilo de vida sano, con una dieta adecuada, con alimentos ricos en soya, vegetales y en calcio y con aporte de vitaminas, as como evitar el cigarro. 2. Ejercicios fsicos: los ejercicios fsicos, practicados de manera regular, ayudan a combatir la obesidad, hipertensin, ansiedad, depresin, afecciones cardiovasculares y dolores musculares. 3. Terapia hormonal de remplazo (THR): la estrategia de la terapia depender de la edad, existencia del tero, intensidad de los sntomas y los antecedentes patolgicos identificados. a) Indicaciones: - Sntomas climatricos. - Fallo ovrico precoz. - Menopausia quirrgica. - Presencia de osteoporosis.
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- Riesgo cardiovascular. b) Contraindicaciones: - Cncer ginecolgico. - Enfermedades tromboemblicas. - Disfunciones hepticas. - Diabetes e hipertensin severa. c) Ventajas: - Mejora y elimina los sntomas vasomotores. - Mejora los sntomas psicolgicos. - Mejora la atrofia del epitelio genitourinario. - Mejora las alteraciones de la piel. - Disminuye el riesgo de fractura por osteoporosis. - Disminuye la enfermedad cardiovascular. - Efecto favorable en el rea emotivo-afectiva. 4. Indicacin de estrgenos: a) Va oral: - Estrgenos conjugados equinos: 0,625 mg (fig.35.5). - Valerianato de estradiol: 2 mg. - 17 b estradiol micronizado: 2 mg. b) Parches transdrmicos: (17 b estradiol a 50 g/da) (fig. 33.6). c) Gel percutneo: 17 b estradiol a 1,5 mg/da. d) Implantes subcutneos. e) Cremas y vulos vaginales. f) Anillos vaginales de estrgeno natural durante 90 das (fig. 33.7). 5. Administracin de progestgenos: a) Progesterona natural: 200 mg. b) Acetato de medroxiprogesterona: 10 mg. c) Ciproterona: 1 mg.

Fig. 33.5. Estrgenos conjugados equinos.

Fig. 33.6. Parches transdrmicos.

Fig. 33.7. Anillo vaginal de estradiol para controlar los sntomas urinarios del climaterio.

TRATAMIENTO

Se indicar: 1. 2. 3. 4. Estrgenos sin oposicin. Progestgenos. Pauta cclica combinada. Pauta de estrgenos continuos y progestgenos cclicos. 5. Pauta continua combinada. Este tratamiento tiene requisitos para su inicio y los ms importantes son la ultrasonografa del tero, para medir el grosor del endometrio, y la realizacin de la mamografa.

La asociacin de la oposicin de la progesterona se realiza para evitar la hiperplasia endometrial y el cncer del endometrio (fig. 33.8).

T RATAMIENTO

NO HORMONAL

1. Acupuntura. 2. Terapia floral (para aliviar los sntomas psquicos y emocionales). 3. Medicamentos que disminuyen los sofocos: veralepride, metoclopramida, etc. 4. Psicoterapia y orientacin: tcnicas de relajacin. En este aspecto del tratamiento, la paciente se debe evaluar con enfoque multidisciplinario y, sobre todo, explorar los fenmenos sociales que pueden incrementar estos sntomas y afectar la calidad de vida de la mujer en esta etapa de la vida.

Fig. 33.8. Tipos de tratamiento en el climaterio. Tomado de Schering, op. cit.

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