PROTOCOLO (AMEU)

PROTOCOLO DE MANEJO DE ABORTO. DR.ROGELIO R MENDEZ RODRIGUEZ.

Aborto es la interrupcin de un embarazo antes de las 20 semanas, con un producto de la concepcin eliminado con peso menor a 500 gr. Las causas pueden ser mltiples. Los estadios del aborto pueden ser clasificados en: Amenaza de aborto Aborto completo Aborto incompleto Aborto retenido Aborto infectado Aborto habitual Diagnstico y tratamiento en los distintos estadios del aborto Amenaza de aborto: Se caracteriza por sangrado genital de pequea o moderada intensidad, pudiendo existir dolores tipo clicos, generalmente poco intensos. Al examen genital, el orificio interno del cuello uterino permanece cerrado, el volumen uterino es compatible con la edad gestacional y no existen signos de infeccin. El gravindez es (+). El examen ecogrfico es normal, pudiendo encontrar un rea pequea de desprendimiento ovular. La indicacin es reposo, utilizacin de analgsicos si hay dolor, evitar relaciones sexuales durante la prdida sangunea y concurrir en un lapso adecuado a la consulta prenatal. En caso de continuar con la sintomatologa o surgir fiebre, dolor pelviano localizado o prdidas sanguneas con fetidez, proceder a su internacin y tratamiento. Aborto completo: Generalmente se produce en gestaciones menores de 8 a 10 semanas. El dolor y las prdidas hemticas cesan despus de la expulsin del material ovular. El orificio interno del cuello (OCI) puede estar abierto o cerrado, y el tamao uterino es menor a lo esperado a la edad gestacional. En la ecografa se observa la cavidad vaca o con imgenes sugestivas de cogulos.

En caso de persistir el sangrado debe realizarse el legrado instrumental, bajo anestesia o aspiracin manual endouterina (AMEU). Aborto incompleto: El sangrado es mayor que en la amenaza de aborto y disminuye en el momento de la salida de los cogulos y restos ovulares. Los dolores son tambin ms intensos y el OCI se encuentra abierto. La ecografa confirma el diagnstico, pero no es imprescindible. En gestaciones de menos de 12 semanas por el tamao uterino, se realizar si es posible la AMEU por ser una tcnica ms segura y ms rpida. En gestaciones mayores a 12 semanas por tamao uterino, utilizar primero Ocitocina y luego las tcnicas anteriormente nombradas. Aborto retenido: En general, el aborto retenido cursa con regresin de los sntomas y signos de gestacin. El OCI, se encuentra cerrado y no hay prdidas sanguneas. La ecografa revela ausencia de signos vitales o presencia de saco gestacional sin embrin (huevo anembrionado). Cuando el tamao uterino es menor a 12 semanas de gestacin utilizar la tcnica de AMEU o legrado uterino instrumental (LUI). Aborto infectado: Con frecuencia est asociado a manipulacin de la cavidad uterina por uso de tcnicas inadecuadas e inseguras. Estas infecciones son polimicrobianas y provocadas generalmente por bacterias de la flora vaginal, intestinal u oportunistas. Son infecciones graves y deben ser tratadas independientemente de la vitalidad del feto. Las manifestaciones ms frecuentes son, sangrado genital con (o sin) olor ftido, acompaado de dolores abdominales o eliminacin de material purulento por OCI. Al examen a la paciente, esta puede referir dolor importante, debiendo pensarse siempre en la posibilidad de una perforacin uterina, compromiso peritoneal o lesin de otro rgano. Los siguientes estudios deben ser realizados de acuerdo a las caractersticas del cuadro clnico y las condiciones de la paciente: Hemograma con recuento de plaquetas. Cultivo de secrecin vaginal y material endometrial, incluyendo anaerobios. Rx de abdomen. Ecografa pelviana y de abdomen total.

Si la Hemoglobina (Hb) es inferior a 8 g%, transfundir sangre. Antibiticoterapia: Ampicilina, 2 g I.V. cada 6 hs, ms Metronidazol, 500 mg. a 1 g I.V. cada 8 horas, ms Gentamicina, 3-5 mg/kg I.V. cada 24 hs. Si la paciente ha mejorado y est afebril, a las 72 hs puede pasarse a Amoxicilina oral (500 mg cada 8 hs.) y Metronidazol va oral, hasta totalizar 7 a 10 das. Para su evacuacin, en teros menores a 12 semanas, se puede utilizar la tcnica de AMEU, o el legrado uterino instrumental. En ambos casos debe realizarse con infusin permanente de Ocitocina, 20 U en Dextrosa al 5%, cada frasco, a 28 gotas por minuto. En casos ms graves, acompaados de reaccin peritoneal y que no responden a las 24hs. de tratamiento, debe realizarse laparotoma exploratoria, evaluando la posibilidad de histerectoma. La persistencia de fiebre despus de los cuidados iniciales puede significar la presencia de abscesos plvicos o tromboflebitis. Aborto habitual: Se caracteriza por la prdida del producto de la concepcin, espontnea y consecutiva de 3 o ms gestaciones antes de las 20 semanas. Se considera primaria, cuando la mujer jams consigui una gestacin a trmino, y secundaria cuando hubo una gravidez a trmino. Deben explorarse causas hormonales, genticas, infecciosas o malformaciones, antes de que la mujer decida una nueva gestacin, derivndola al consultorio preconcepcional para su estudio y tratamiento. Procedimientos para el tratamiento del aborto incompleto Aspiracin Manual Endouterina (AMEU) Mtodo por el cual el contenido uterino es evacuado a travs de una cnula. Legrado Uterino Instrumental (LUI) Procedimiento por el cual a travs del crvix y del uso de una cureta de metal se raspan las paredes del tero bajo anestesia general. Protocolo para la orientacin de las mujeres con complicaciones de aborto10, 11 Establecer un proceso de comunicacin, facilitando un contacto directo y privado con las personas, que permita entender en forma ms profunda su situacin para identificar y responder a sus necesidades emocionales, clnicas y otras preocupaciones referidas a la salud, promoviendo el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos as como la toma de decisiones basada en la eleccin libre e informada.

. Autorizacin firmada del consentimiento informado, como toda prctica hospitalaria. Protocolo para el tratamiento de la emergencia Brindar atencin integral y resolver la hemorragia de la primera mitad del embarazo y sus complicaciones mediante las tcnicas de Aspiracin Manual Endouterina (AMEU) y/o Legrado Uterino Instrumental (LUI) con anestesia local o anestesia general. Iniciar la atencin de la emergencia con: Evaluacin clnica de la usuaria e identificacin de complicaciones. Determinar el tipo de manejo. Determinar el procedimiento y la tcnica de evacuacin uterina. Resultado esperado Usuaria con tratamiento especializado de acuerdo a su diagnstico. Responsables Mdicos especialistas y/o generalistas y/u obsttricas entrenados y capacitados para el manejo de las complicaciones hemorrgicas de la primera mitad del embarazo. En caso de hemorragia con compromiso del estado general, canalizar vena con Abbocath N 18 y administrar solucin fisiolgica 1000 ml, con una ampolla de 10 UI de Ocitocina a goteo continuo. Solicitar inmediatamente exmenes complementarios de laboratorio para realizar eventual transfusin sangunea, descartar infeccin y si es necesario y se cuenta con el equipamiento, solicitar ecografa ginecolgica. Efectuar evacuacin uterina por AMEU o LUI de acuerdo al protocolo. Evaluacin clnica de la paciente: Elaborar la historia clnica. Detectar y atender otras patologas. Evaluar estado emocional de la mujer que permita determinar el tipo de manejo del dolor. - De acuerdo al diagnstico del estado emocional de la usuaria se podr utilizar, si se recurre al AMEU, adems del bloqueo paracervical, la sedo analgesia administrando un analgsico o ansioltico va oral o intramuscular media hora antes del procedimiento. Indagar antecedentes de reacciones alrgicas a sustancias y medicamentos. Realizar un examen fsico general y solicitar exmenes complementarios. Realizar palpacin bimanual para determinar el tamao real del tero, su posicin y el grado aproximado de dilatacin cervical. Diagnstico clnico: Aborto completo o incompleto, en curso o diferido (retenido), inminente, sptico, embarazo molar, anembrionado y retencin de restos placentarios. Identificar complicaciones: infeccin o sepsis, perforacin uterina, laceracin cervical, lesin intraabdominal, alteraciones hemodinmicas (shock) y alteraciones hematolgicas. Aspiracin manual endouterina (AMEU)7, 8, 9, 10

Para realizar la AMEU, considerar las siguientes indicaciones, contraindicaciones y precauciones: Indicaciones de AMEU Tratamiento del aborto incompleto con altura uterina menor o igual a 12 cm y dilatacin cervical menor o igual a 2 cm. Aborto diferido de tamao uterino menor o igual a 12 cm. En caso de mola hidatiforme, independientemente del tamao uterino. Embarazo anembrionado y/o huevo muerto retenido con tamao uterino menor o igual a 12 y dilatacin cervical menor o igual a 2 cm. Biopsia de endometrio. Contraindicaciones de AMEU Falta de destreza para el manejo del procedimiento. Aborto incompleto o diferido con tamao uterino mayor de 12 cm. o dilatacin cervical mayor cm. Aborto sptico sin tratamiento antibitico previo. Instrumental: Una jeringa de vlvula doble.

Cnulas semirrgidas de 4 a 10 mm y de 12 mm de dimetro externo.

Bujas de Hegar Espculo mediano. Pinza de cuello Pozzi. 2 Pinzas de Foerster recta de 25 cm (pinza aro larga). Extensor de aguja opcional. Medicamentos: Antiespasmdico: Metil bromuro de Hioscina, u otros disponibles. Diazepam 5 mg/ 1 ml. Epinefrina 0,4 mg 1 ampolla. Ocitocina 5 ui 1 ampolla. Solucin salina o agua destilada 10 ml. Solucin fisiolgica 500 ml. Insumos

 Silicona para lubricar la jeringa. Solucin antisptica (Iodopovidona). Gasas estriles de 5 x 7 cm (pequeas) o torundas de gasa. Par de guantes estriles. Guantes de examinacin descartables. Tres jeringas descartables de 5 ml con aguja 21 G x 1 y medio. Una jeringa descartable de 10 ml con aguja 21 G x 1 y medio. Balde plstico forrado internamente con bolsa roja de nylon. Abbocath N 18. Equipo de venoclisis. Seleccin de la cnula: Se har de acuerdo al tamao del tero y al grado de dilatacin cervical (cnula, generalmente 1 2 dimetros menor que el tamao del tero). Las cnulas semi-rgidas se caracterizan por brindar la sensacin tctil como la cureta metlica. Tienen el adaptador integrado (base-fija), en forma de asa por lo que no necesita ningn adaptador individual. Esto permite que se conecten directamente a la jeringa de vlvula doble.

Preparacin de la jeringa: Inspeccionar las jeringas y las cnulas: desechar inmediatamente las que tengan cualquier rotura visible. Revisar el mbolo y la vlvula: el mbolo deber estar colocado totalmente dentro del cilindro y con la vlvula de seguridad abierta, con el (los) botn (es) de la vlvula abierto (s). Cuando se utilice la jeringa sencilla, cerrar la vlvula de seguridad empujando el botn hacia abajo y adelante hasta que se escuche que encaj en su lugar. Cuando se utilice la jeringa de vlvula doble, empujar los dos botones de la vlvula al mismo tiempo hacia adentro y adelante. Preparar la jeringa tomando el cilindro y tirando el mbolo hacia atrs hasta que los brazos de ste hagan un chasquido hacia fuera. Los brazos del mbolo deben estar totalmente asegurados sobre el borde del cilindro, de forma tal que el mbolo no pueda moverse hacia adelante involuntariamente. En la jeringa de vlvula doble buscar la simetra entre la vlvula de seguridad, la base del cilindro y el asa del mbolo.

 Revisar la jeringa antes de usarla para asegurar la tensin del vaco. Abrir la vlvula de seguridad. Deber escucharse una entrada de aire dentro de la jeringa, indicando que haba vaco dentro de sta. Desechar la jeringa si no mantiene el vaco. Volver a preparar la jeringa tomando el cilindro y tirando el mbolo hacia atrs hasta que los brazos de ste hagan un chasquido hacia fuera. Los brazos del mbolo deben estar totalmente asegurados sobre el borde del cilindro, de forma tal que, el mbolo no pueda moverse hacia adelante involuntariamente. En la jeringa de vlvula doble buscar la simetra entre la vlvula de seguridad, la base del cilindro y el asa del mbolo. Depositar la jeringa cargada en el rea estril lista para realizar el procedimiento. Tcnica 1. Preparacin de la mesa auxiliar: Colocar un campo estril que cubra toda la superficie de la mesa. En el rea distribuir el instrumental estril: 1 Pinza aro. 1 Espculo. 1 Pinza de cuello uterino (Pozzi). 1 Extensor de aguja. 1 Jeringa de 10 ml con Lidocana diluida. 1 Rionera. 1 bol con antisptico (Iodopovidona). 1 Juego completo de cnulas semi-rgidas. 1 Juego completo de bujas de Hegar. 10 Gasas. 1 Jeringa de AMEU.

2. Preparacin de la usuaria: Solicitarle que evacue la vejiga. Trasladarla a la sala de procedimientos.

 Pedirle que se coloque en posicin ginecolgica, cubrindola con una sbana de acuerdo a tcnica (no realice rasurado). Colocarse los guantes estriles descartables. Realizar antisepsia de la regin vulvar con una gasa embebida en solucin antisptica. Realizar el examen plvico bimanual para determinar el tamao, posicin y caractersticas del tero y la dilatacin del cuello uterino. Desechar los guantes descartables. Lavarse cuidadosamente las manos. Colocarse los guantes estriles. Realizar analgesia parenteral slo en el caso de que la medicacin previa al procedimiento no haya sido suficiente para el manejo del dolor, de la siguiente manera: - Canalizar una vena con Abbocath N 18, administrar solucin fisolgica 500 ml a 18/24 gotas por minuto. - Administrar EV Diazepam 5 mg/ml 1 ampolla en forma lenta o Midazolan 0,5-1 mg lento e intermitente. Realizar el bloqueo paracervical: - En una jeringa de 10 ml con aguja 21 G x 1 y medio, cargar 5 ml de Lidocana al 2% sin epinefrina ms 5 ml de solucin salina o agua destilada, o bien 10 ml de Lidocana al 1%, para obtener la concentracin de Lidocana al 1 %. Incorporar el extensor de aguja, si est disponible. - Colocar cuidadosamente el espculo vaginal adecuado para las caractersticas de la mujer. - Realizar antisepsia del cuello uterino con una gasa embebida en solucin antisptica. - Estabilizar el cuello uterino tomando el labio anterior o posterior de acuerdo a posicin del tero con una pinza de cuello (Pozzi) y aplicar una suave traccin que permita observar el repliegue crvicovaginal posterior. - Aplicar el bloqueo paracervical en los puntos horarios 5 y 7 con aguja de puncin lumbar N 18, o si se cuenta con extensor de aguja se puede utilizar la misma aguja 21 G x 1 y medio.

- Aspirar para verificar que no se est inyectando en un vaso. Administrar 1 ml para verificar probable reaccin alrgica. De no existir, completar la aplicacin lentamente. - Esperar 3 a 5 minutos hasta que haga efecto el anestsico. 3. Pasos de la AMEU Dilatar el crvix uterino en los casos en que el cuello est cerrado, para permitir el paso de la cnula de acuerdo al tamao del tero. Para introducir la cnula semirgida elegida tomarla por el extremo distal y empujarla suavemente a travs del crvix uterino hasta un poco despus del orificio cervical interno. Rotar la cnula con presin suave para facilitar la introduccin. Empujar la cnula suavemente hasta tocar el fondo de la cavidad uterina. Observar la profundidad uterina por los puntos visibles de la cnula y determinar la histerometra, el primer punto de la cnula se encuentra a 6 cm. del borde romo de la misma. Los otros puntos estn a intervalos de 1 cm. Retirar un centmetro antes de conectar a la jeringa.

Tomar el extremo de la cnula que no entra en el tero con los dedos pulgar e ndice y la jeringa con la otra mano. Conectar la cnula a la jeringa.

Asegurarse de no empujar la cnula hacia adelante en el tero mientras conecta la jeringa. Soltar la vlvula de seguridad de la jeringa y rotar 360 grados de la jeringa para distribuir el vaco en la cavidad uterina. Deber verse pasar restos tisulares y sangre por la cnula hacia la jeringa. Extraer el contenido de la cavidad uterina moviendo la jeringa suave y lentamente hacia adelante y atrs, rotando la cnula y la jeringa en sentido de las manecillas del reloj, con movimientos largos, cuidando de que la abertura de la cnula no sobrepase el orificio cervical externo, para evitar perder el vaco.

Si la jeringa se llena de restos, cerrar la vlvula, desconectar la jeringa de la cnula, dejando la cnula colocada dentro de la cavidad uterina (no empujar el mbolo hacia dentro cuando desconecte la jeringa). Abrir la vlvula de seguridad y empujar suavemente el mbolo dentro del cilindro para vaciar el contenido de la jeringa en el recipiente o rionera para inspeccionarlo. Restablecer el vaco, reconectar la jeringa a la cnula y continuar la aspiracin, o conectar otra jeringa preparada con vaco para completar la aspiracin. Verificar las seales de haber completado el procedimiento y desconectar la jeringa. Las seales de haber completado el procedimiento de AMEU son: Se observa en la cnula espuma roja o rosada y no se ven ms restos en la misma. Se percibe una sensacin spera cuando la cnula se desliza sobre la superficie del tero evacuado. Se escucha el paso de la cnula por las superficies speras. El tero se contrae alrededor de la cnula dificultando su movilizacin. Inspeccionar el tejido para cerciorarse de haber extrado partes fetales y/o vellosidades coriales. Retirar la cnula y la pinza de cuello. Verificar que no exista sangrado en puntos de agarre de la pinza de cuello (Pozzi). En caso de sangrado presionar con una torunda de gasa montada en una pinza de aro hasta verificar la hemostasia. Retirar suavemente el espculo. Depositar el instrumental metlico en el balde con solucin de Hipoclorito de Sodio al 0,5%, para descontaminacin. Aspirar la solucin de hipoclorito en la jeringa y la cnula mnimamente 3 veces para asegurar que no queden restos en la cnula. Anestsico ms usado para el bloqueo paracervical Xilocana o Lidocana (1%). Duracin: 60 a 90 minutos. Ventaja: Pocas reacciones alrgicas. Tiempo de latencia corto. Mejor efecto teraputico 5-20 minutos despus de administrada. Degradacin heptica. Econmico. Complicaciones del bloqueo paracervical. Raras veces convulsiones y/o muerte por dosis excesivas o inyeccin en vena. Para minimizar los riesgos usar dosis eficaces bajas (10 ml al 1%).

Aspirar antes de inyectar. Efectos txicos Leves. Parestesias en labios y lengua. Sabor metlico. Mareo y aturdimiento. Zumbido de odos. Analgsicos . Ibuprofeno: 400-800 mg VO, 30 a 60 minutos antes. Sedantes Diazepam: 5mgrs via oral,media hora previa. Prdida del vaco Si el vaco de la jeringa se pierde o disminuye es porque: La jeringa est llena. Cnula obstruida por restos. La cnula ha salido del orificio externo del crvix. La cnula est mal adaptada a la jeringa. La dilatacin cervical es mayor que la cnula seleccionada. Pudiera existir una perforacin uterina. Recuperacin post AMEU Tomar los signos vitales mientras la mujer an est en la mesa ginecolgica. Permitir que la paciente descanse cmodamente donde pueda vigilarse su recuperacin. Verificar que el sangrado y los clicos uterinos hayan disminuido. Si la mujer es Rh (-), suministre Gamma-globulina anti Rh 1 ampolla, inmediatamente despus del procedimiento o dentro de las 72 horas posteriores. Criterios de alta

 Que la paciente est estable. Pueda caminar sin ayuda. Asegurar que recibi informacin sobre su seguimiento y recuperacin (informacin general, signos de alarma, visita de control y referencia a otro servicio en caso necesario). Recibi informacin sobre el mtodo anticonceptivo seleccionado y dnde obtenerlo. Legrado Uterino Instrumental (LUI) El LUI debe realizarse en ambiente quirrgico con ANESTESIA GENERAL. Indicaciones del LUI Tratamiento del aborto incompleto con altura uterina equivalente a igual o menor a 22 cm de altura uterina. Aborto diferido hasta las 20 semanas de gestacin. Contraindicaciones del LUI Falta de destreza para el manejo del procedimiento. Aborto sptico sin tratamiento antibitico previo Requerimientos del LUI Equipamiento: Sala de quirfano de acuerdo a norma de acreditacin. Instrumental: Caja metlica con tapa. Juego de curetas uterinas. Juego de dilatadores uterinos (bujas de Hegar) de 6 a 15 mm. Un espculo de tamaos mediano y grande. Pinza de cuello (Pozzi). 2 Pinzas Foerster recta de 20 cm. (pinza aro larga). 1 Histermetro. 1 Pinza de restos ovulares 240 mm. 1 bol para solucin antisptica (Iodopovidona). Medicamentos necesarios: Tiopental Sdico 1 g (Uso exclusivo de Anestesilogo). Citrato de Fentanilo 0,05 mg/ 1 ml E.V.

 Sulfato de Atropina 1 mg/1 ml. Ocitocina 20 UI / 500 ml. Solucin fisiolgica 500 ml. Insumos: Solucin antisptica (Iodopovidona). Gasas estriles de 5 a 7 cm o torundas de gasa. Par de guantes estriles. Bata, barbijo, botas y gorra. Campos estriles. 1. Preparacin de la paciente: Valoracin pre-anestsica. Ayuno de 4 a 6 horas de acuerdo a condicin clnica de la usuaria. No debe realizarse rasurado. Solicitar a la paciente que evacue la vejiga. Traslado al quirfano. Canalizar va venosa con solucin fisiolgica 500 ml. Solicitar a la mujer que se coloque en posicin ginecolgica. Simultneamente se debe preparar la mesa auxiliar, colocando un campo estril que cubra toda su superficie. Lavado de manos con tcnica quirrgica. Colocarse ropa estril y preparar el instrumental en la mesa auxiliar de acuerdo a tcnica quirrgica. Realizar un examen plvico bimanual para determinar caractersticas del tero, tamao, posicin, y la dilatacin del cuello uterino con guantes estriles. Desechar los guantes y colocarse otro par de guantes estriles. Realizar antisepsia de la regin vulvo vaginal con una gasa embebida en solucin antisptica. Cubrir a la paciente con campos estriles. Consultar al anestesilogo para iniciar el procedimiento. Colocar el espculo suavemente en forma oblicua deprimiendo la pared posterior de la vagina. Realizar la antisepsia del crvix uterino y vagina con solucin antisptica.

 Estabilizar el crvix uterino tomando el labio anterior o posterior de acuerdo a posicin del tero con una pinza de cuello (Pozzi) y traccionar suavemente para corregir el ngulo crvico uterino. Realizar histerometra. Dilatar el crvix uterino, en caso de que est cerrado para permitir el paso de la legra, tomando el dilatador de menor tamao por la parte media, e introducir el de menor calibre. Si el dilatador tiene dos dimetros, rotar al lado opuesto del mismo dilatador. Proceder de la misma manera con los siguientes dilatadores hasta un nmero de dilatador mayor que el dimetro de la legra que va a utilizar. Una vez elegido el tamao de cureta a utilizar, introducir suavemente la misma a travs del cuello hasta tocar el fondo del tero. Extraer el contenido de la cavidad uterina moviendo la legra suave y lentamente de atrs hacia delante dentro de la cavidad uterina, raspando las paredes del tero en sentido de las manecillas del reloj, con movimientos largos cuidando de no raspar muy profundamente para evitar secuelas posteriores, hasta percibir una sensacin spera cuando la legra se desliza sobre la superficie del tero evacuado. Verificar que la evacuacin ha sido completa. Las seales de haber completado el procedimiento de LUI son: Se observa la salida de espuma roja o rosada y no se ven ms restos. Se percibe una sensacin spera cuando la cureta se desliza sobre la superficie del tero evacuado. Retirar la cureta muy suavemente. Verificar que no exista sangrado a travs del cuello. Retirar la pinza de cuello (Pozzi). Verificar que no exista sangrado en los puntos de agarre de la pinza de Pozzi. En caso de sangrado presionar con una torunda de gasa montada en una pinza de aro hasta verificar la hemostasia. Inspeccionar el tejido cerciorndose de haber extrado partes fetales y/o vellosidades coriales. Retirar suavemente el espculo. De ser necesario administrar una ampolla de Ocitocina 5 unidades/1 ml E.V. Enviar material para estudio anatomopatolgico. Recuperacin Post LUI Vigilancia estrecha por el anestesilogo hasta la recuperacin de la conciencia. Tomar los signos vitales mientras la usuaria an est en la mesa quirrgica. Pasarla a sala de recuperacin. Permitirle que descanse cmodamente donde pueda vigilarse su recuperacin. Verificar que el sangrado y los clicos uterinos hayan disminuido. Si la paciente es Rh (-), suministre Gamma-globulina anti Rh 1 amp, inmediatamente despus del procedimiento o dentro de las 72 horas posteriores.

Criterios de alta Cuando la paciente est estable (se haya resuelto cualquier complicacin). Pueda caminar sin ayuda. Recibi informacin sobre su seguimiento y recuperacin (informacin general, signos de alarma, visita de control y referencia a otro servicio en caso necesario). Recibi informacin sobre el mtodo anticonceptivo seleccionado o donde obtenerlo. Recibi informacin sobre otros servicios de salud sexual y reproductiva existentes y otros servicios. Derivar al servicio respectivo en caso de existir patologa concomitante o necesidad de apoyo psicolgico. Identificacin y tratamiento de las complicaciones del aborto Promover durante el proceso de atencin integral del aborto, la anticoncepcin post aborto, la cual debe ser ofertada respetando la eleccin libre e informada para prevenir los embarazos no deseados y la recurrencia abortiva fomentando la prctica de espaciamiento ptimo y facilitando el acceso a una amplia gama de mtodos anticonceptivos.12 Bibliografa 1 Winnikof B and Sullivan M. Assesing the role of family planning in reducing maternal mortality. Studies in Family Planning 18:128-143.1987 2 Safe Motherhood Initiative, 2004 http://www.unfpa.org/mothers/contraceptive.htm). 3 UNFPA (httpwwwunfpa.org/mothers/contraceptive.htm) 4 OMS. Manejo de las complicaciones del embarazo y parto: Gua para obsttricas y mdicos (IMPAC). OMS, 2002 5 Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetricia, normalidad y complicaciones en el embarazo. Madrid, Marbn, 2000 6 Ministerio de Salud y Deportes, Direccin de Desarrollo de Servicios de Salud, Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. Bolivia. Manual de normas, reglas, protocolos y procedimientos tcnicos para el manejo de las hemorragias de la primera mitad del embarazo. La Paz, Ministerio de Salud y Deportes, 2004 7 Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social, Paraguay. Gua de procedimientos en anticoncepcin post evento obsttrico y aspiracin manual endouterina (AMEU). Asuncin, Ministerio de Salud y Bienestar Social, 2003 8 Direccin Nacional de Salud Materno Infantil. Gua para el uso de mtodos anticonceptivos. Buenos Aires, Ministerio de Salud de la Nacin, 2002. OMS. Planificacin Familiar postaborto: Gua prctica para administradores de programas, Cap.3. OMS,1997