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ENFERMAGEM DE FAMLIA: UM CONTEXTO DO CUIDAR

Maria Henriqueta de Jesus Silva Figueiredo

Dissertao de Doutoramento em Cincias de Enfermagem

2009

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MARIA HENRIQUETA DE JESUS SILVA FIGUEIREDO

ENFERMAGEM DE FAMLIA: UM CONTEXTO DO CUIDAR

Dissertao de Candidatura ao Grau de Doutor em Cincias de Enfermagem submetida ao Instituto de Cincias Biomdicas Abel Salazar da Universidade do Porto. Orientador Professora Doutora Maria Manuela Ferreira Pereira da Silva Martins Categoria Professor Coordenador Filiao Escola Superior de Enfermagem do Porto

2009

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Caminante, son tus huellas el camino y nada ms; caminante, no hay camino, se hace camino al andar. Al andar se hace camino y al volver la vista atrs se ve la senda que nunca se ha de volver a pisar. Caminante no hay camino sino estelas en la mar... Hace algn tiempo en ese lugar donde hoy los bosques se visten de espinos se oy la voz de un poeta gritar "Caminante no hay camino, se hace camino al andar..."

in Antnio Machado, Canto XXIX dos Provrbios e Canes dos Campos de Costela (1917)

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AGRADECIMENTOS orientadora deste trabalho, Professora Doutora Maria Manuela Martins, um agradecimento especial pela confiana, apoio e contributos fundamentais no percurso efectuado. Ao Professor Doutor Joo Amado pela orientao inicial e incentivo. Ao Professor Doutor Paulino Sousa pelo seu valioso contributo, imprescindvel no caminho percorrido. Professora Doutora Madalena Alarco pela disponibilidade e pertinncia das suas observaes. Administrao da Unidade Local de Sade de Matosinhos pela colaborao, apoio incondicional e disponibilidade mostrada. Ao Enfermeiro Camilo Areias pelo apoio e envolvimento ao longo do processo, sem o qual no teria sido possvel este caminho. Aos Enfermeiros do Centro de Sade, pela disposio para a mudana, e pelo contributo para o desenvolvimento da enfermagem de famlia. Ao Professor Doutor Wilson Abreu pela disponibilidade e contribuio no processo de reflexo sobre as prticas. Ao Professor Doutor Joo Apstolo pela discusso que proporcionou. Aos colegas da Escola Superior de Enfermagem do Porto e aos colegas da Terapia Familiar pelos caminhos de partilha e crescimento. Luzia pela aprendizagem co-evolutiva e pelo (re)descobrir novas formas de pensar Famlia. Aos amigos: Bruno, Filipe, Rui, Ana Isabel, Snia, Palmira, Feliciano pelo apoio, estmulo e fortalecimento. Zaida pela amizade selada em esperana e pela co-construo de espaos e tempos de florescimento mtuo. Ao Pedro e Slvia pela amizade, optimismo, motivao e importantssimo contributo no processo de co-construo da mudana. Ao Clemente pelo apoio indispensvel, traduzido pela ajuda essencial, amizade, cumplicidade, partilha, incentivo, tolerncia e compreenso. Finalmente ao Joo pela celebrao do quotidiano.
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RESUMO A enfermagem de famlia surge alicerada no pensamento sistmico, centrando-se tanto no sistema familiar quanto nos sistemas individuais, dando nfase interaco e reciprocidade entre os membros da famlia (Friedman, 1998). Contudo a abordagem dos cuidados continua centrada no indivduo e a famlia conceptualizada como uma unidade divisvel em partes. Num contexto social caracterizado por novas necessidades de sade, os Cuidados de Sade Primrios emergem como contexto estruturante de novas prticas de enfermagem centradas na famlia, enquanto unidade e alvo de cuidados. Pretendemos contribuir para a definio do corpo de conhecimentos de enfermagem na rea de enfermagem de famlia e aumentar o potencial do exerccio profissional para responder s necessidades das famlias em cuidados de enfermagem. Centrado num percurso de investigao-aco, que durou 4 anos, o estudo foi desenvolvido num Centro de Sade. Da anlise dos modelos em uso, a partir das representaes dos enfermeiros, os discursos sobre as prticas com as famlias e a documentao desses cuidados, emergiu a reconstruo e operacionalizao do modelo de cuidados famlia como plano de aco para a mudana. Sustentado pelos pressupostos da enfermagem de famlia e pelas experincias e vivncias dos enfermeiros nos seus contextos de aco com as famlias, o Modelo Dinmico de Avaliao e Interveno Familiar surge como resultado da problematizao das prticas. Por ltimo, fez-se a adequao dos padres de documentao do Sistema de Apoio Prtica de Enfermagem estrutura do modelo de cuidados. A avaliao do impacte da mudana permitiu verificar a incorporao da necessidade de uma prtica centrada na famlia, com uma concepo de cuidados fundamentada no modelo co-construdo. Alm da descrio dos processos de tomada de deciso, evidenciou-se a congruncia entre os discursos sobre as prticas e a documentao dos cuidados produzidos. A co-construo de um modelo de cuidados a partir das necessidades identificadas pelos enfermeiros, legitimado pelas tomadas de deciso dos mesmos, constituiu-se, como um processo de discusso terico e prtico em enfermagem de famlia. Cremos que com a implementao dos processos de mudana se tornar possvel dar visibilidade aos contributos dos cuidados de enfermagem no contexto dos cuidados direccionados famlia como unidade de interveno. Palavras-chave: Famlia; Enfermagem de Famlia; Modelos de Enfermagem; Investigaoaco
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ABSTRACT Family Nursing is based on systemic thinking, focusing both on the family system and in individual systems, emphasizing the interaction and reciprocity between the family members (Friedman, 1998). However, the approach of care remains focused on the individual and the family as a unit conceptualized divisible into parts. In a social context characterized by new needs in health, primary health care emerged as the structuring of new nursing practice focused on family as a unit and the target of care. We want to help define the body of knowledge of nursing in the Family Nursing and increase the potential of professional practice to meet the needs of families in nursing care. Centered on a journey of research-action, which lasted 4 years, the study was developed at an Health Center. From the Analysis of models in use, on the representations of nurses, the discourse on practice with families and documentation of care emerged the reconstruction and operationalization of the family care model and action plan for change. Supported by Assumptions of Family Nursing and the experiences of nurses in their action contexts with families, the Dynamic Model of Family Assessment and Intervention is the result of questioning the practice. Finally, there was the adequacy of documentation standards of the Support Informatic System for Nursing Practice (SSNP) to the structure of the Family Care Model. The evaluation of the impact of change has permitted the incorporation of the need for a practice focused on family, with a design based on the Care Model co-constructed. Besides the description of decision-making processes, it was the congruence between the discourses on the practices and documentation of care produced. The co-construction of a Care Model from the needs identified by nurses, legitimated by their decision-makers, was, a theoretical and practical discussion process of Family Nursing. We believe that with the implementation of the processes of change; will become possible to give visibility to the contributions of nursing care in the context of care directed to the family as the unit of intervention. Keywords: Family; Family Nursing; Nursing Models; Research-action

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RSUM L'infirmier de la famille apparat fond sur la pense systmique, conceptr la fois sur le systme de la famille et les systmes individuels, mettant sur enfvidence l'interaction et la rciprocit entre les membres de la famille (Friedman, 1998). Toutefois, la dmarche de soins continue centre sur l'individu, et la famille est conceptualis comme une unit divisible en parties. Dans un contexte social caractris par des nouveaux besoins en matire de sant, les Soins de Sant Primaires mergent comme un contexte structurant de nouvelles pratiques de soins dinfirmiers, concentr sur la famille comme unit et objet de soins. Nous prtendons contribuer la dfinition de lensemble des connaissances du personnel infirmier dans le secteur de la famille et augmenter le potentiel de la pratique professionnellle pour rpondre aux besoins des familles dans les soins infirmiers. Centr sur un parcours de recherche-action, qui a dur 4 ans, l'tude a t dvelopp au Centre de Sant. De l'analyse des modles en usage, partir des reprsentations des infirmiers, les discours sur les pratiques des familles et la documentation de leurs soins, a merg la reconstruction et la mise en oeuvre du modle de soins la famille comme plan d'action pour le changement. Soutenu par les prsuppositions L'infirmier de la famille et par les expriences des infirmiers dans leurs contextes d'action avec les familles, le Modle Dynamique d'valuation et d'Intervention de la famille apparait comme le rsultat de la problmatisation des pratiques. Enfin, nous avons fait ladquation des normes de documentation du systme daide la pratique des soins infirmiers et la structure du modle de soins. L'valuation de l'impact du changement a permis de vrifier lincorporation de la ncessit d'une pratique centre sur la famille, avec une conception de soins base sur le modle de co-construction. En outre de la description des processus de dcision, nous avons mis en valeur la congruence entre les discours sur les pratiques de soins et la documentation des soins produits. La co-construction d'un modle de soins a partir des besoins identifis par les infirmiers, lgitim par les prises de dcision des mmes, s'est constitue comme un procs de dbat thorique et pratique dans lessoins des infirmiers de famille. Nous croyons qu'avec la mise en oeuvre des proces de changement, il sera possible de donner de la visibilit la contribution des soins dinfirmier dans le contexte des soins dirigs la famille comme unit d'intervention. Mots-cl: famille, L'infirmier de la famille, modles de mtier d'infirmier ; recherche-action
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ABREVIATURAS e SIGLAS ACES Agrupamentos de Centros de Sade ACSS Administrao Central do Sistema de Sade ADI Apoio Domicilirio Integrado ANA American Nurses Association CIE Conselho Internacional de Enfermeiras CIPE Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem CLE Curso de Licenciatura em Enfermagem CNA Canadian Nurses Association CS Centro de Sade CSP Cuidados de Sade Primrios DGS Direco Geral da Sade EUA Estados Unidos da Amrica FHNM Family Health Nursing Model FNH Family Health Nurse FNU The Family Nursing Unit GRAPE Grupo de Reflexo e Apoio Prtica de Enfermagem GRECSP Grupo Reflectir Enfermagem nos Cuidados de Sade Primrios ICN International Council of Nurses ICNP International Classification for Nursing Practice IFNC International Family Nursing Conference INE Instituto Nacional de Estatstica ISO International Organization for Standardization MCAF Modelo Calgary de Avaliao da Famlia MCIF Modelo Calgary de Interveno na Famlia MCSP Misso dos Cuidados de Sade Primrios MDAIF Modelo Dinmico de Avaliao e Interveno Familiar MRI Mental Research Institute NANDA North American Nursing Diagnosis Association OE Ordem dos Enfermeiros OMS Organizao Mundial de Sade P Prtica PNS Plano Nacional de Sade PSF Programa de Sade da Famlia SAPE Sistema de Apoio Prtica de Enfermagem SI Sistema de Informao
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SIE Sistema de Informao em Enfermagem SINUS Sistema de Informao para Unidades de Sade SNS Servio Nacional de Sade T Terica TGS Teoria Geral dos Sistemas TP Terica-Prtica UC Unidades Curriculares UCC Unidade de Cuidados na Comunidade ULSM Unidade Local de Sade de Matosinhos USF Unidade de Sade Familiar USP Universidade de So Paulo

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NDICE CAPTULO 1 - INTRODUO: apresentao do estudo..............................................29 1.1 Justificao do Estudo ..................................................................................29 1.2 Finalidade e Objectivos .................................................................................34 1.3 Perguntas de Investigao ............................................................................35 1.4 Paradigma de Investigao ...........................................................................36 1.5 Viso Global do Estudo .................................................................................43 1.6 Consideraes ticas ....................................................................................46 1.7 Estrutura do Relatrio da Dissertao .........................................................48 CAPTULO 2 - O MODELO DE ANLISE ENFERMAGEM DE FAMLIA ....................51 2.1 Enquadramento Macrossistmico ................................................................52 2.2 Enquadramento Exo e Mesossistmico .......................................................79 2.3 Enquadramento Microssistmico ...............................................................116 CAPTULO 3 - ANLISE DAS PRTICAS DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM FAMLIA: dos modelos expostos aos modelos em uso ............................................189 3.1 Modelos Formativos ....................................................................................189 3.1.1 Procedimentos na recolha de informao.............................................190 3.1.2 Procedimentos de tratamento e anlise da informao ........................190 3.1.3 Resultados e discusso da anlise dos modelos formativos ................191 3.2 Modelos em Uso: representaes, descries e documentao dos cuidados .......................................................................................................202 3.2.1 Objectivos ............................................................................................203 3.2.2 Caractersticas da populao ...............................................................203 3.2.3 Caracterizao do contexto ..................................................................205 3.2.4 Procedimentos na recolha de dados ....................................................206 3.2.5 Procedimentos de tratamento e anlise dos dados ..............................208 3.2.6 Resultados e discusso das representaes dos enfermeiros sobre famlia, sade familiar, enfermagem de famlia e do seu papel na prestao de cuidados famlia ...........................................................211 3.2.7 Resultados e discusso da anlise dos discursos dos enfermeiros sobre a sua prtica de cuidados s famlias .................................................217 3.2.8 Resultados e discusso da anlise da documentao de enfermagem: da concepo e execuo de cuidados de enfermagem .........................230

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3.2.8.1 Avaliao inicial ................................................................... 230 3.2.8.2 Fenmenos de enfermagem................................................ 234 3.2.8.3 Intervenes........................................................................ 243 3.2.9 Os Cuidados de enfermagem s famlias: sntese reflexiva............. 244 CAPTULO 4 - O PERCURSO DA MUDANA: co-construo do modelo de cuidados de enfermagem de famlia .......................................................................................... 247 4.1 Planeamento da Aco................................................................................ 248 4.2 Implementao da Aco ............................................................................ 252 4.3 Modelo Dinmico de Avaliao e Interveno Familiar: especificao ... 266 4.3.1 Avaliao Familiar ........................................................................... 268 4.3.2 Interveno Familiar: dos diagnsticos de enfermagem de famlia avaliao de resultados ................................................................. 300 CAPTULO 5 - A AVALIAO DO IMPACTE DA MUDANA: representaes, discursos e documentao ........................................................................................ 305 5.1 Caractersticas da Populao ..................................................................... 306 5.2 Procedimentos na Recolha de Dados ........................................................ 307 5.3 Procedimentos de Tratamento e Anlise dos Dados ................................ 308 5.4 Resultados e Discusso das Representaes dos Enfermeiros sobre Famlia, Sade Familiar, Enfermagem de Famlia e do seu Papel na Prestao de Cuidados Famlia ............................................................... 309 5.5 Resultados e Discusso da Anlise dos Discursos dos Enfermeiros sobre a sua Prtica de Cuidados s Famlias ...................................................... 317 5.6 Resultados e Discusso da Anlise da Documentao de Enfermagem: da concepo e execuo de cuidados de enfermagem .......................... 331 5.6.1 Avaliao Inicial............................................................................... 332 5.6.2 Fenmenos de Enfermagem ........................................................... 337 5.6.3 Intervenes .................................................................................... 346 5.7 Os Cuidados de Enfermagem s Famlias: sntese reflexiva ................... 348 CAPTULO 6 - CONCLUSO O MODELO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE FAMLIA: o resultado da mudana ............................................................................. 351 6.1 Implicaes do Estudo: do processo co-evolutivo s mudanas transformativas ......................................................................................... 353 6.2 Limitaes do Estudo ................................................................................. 363 6.3 Propostas para o Desenvolvimento de Novos Estudos ........................... 364
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ..............................................................................367 ANEXOS .......................................................................................................................399 Anexo 1 Autorizaes ...............................................................................................401 Anexo 2 Questionrio A ............................................................................................407 Anexo 3 Questionrio B ............................................................................................415 Anexo 4 Planeamento do Processo Formativo .........................................................419 Anexo 5 Modelo Dinmico de Avaliao e Interveno Familiar (1 verso) .............423 Anexo 6 Modelo Dinmico de Avaliao e Interveno Familiar (verso definitiva) ..461 Anexo 7 Manual de Utilizao do SAPE Programa de Sade da Famlia ..............515

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ndice de Figuras Figura 1 Desenho do Estudo ........................................................................................44 Figura 2 Diagrama ramificado do MCAF .....................................................................174 Figura 3 Diagrama representativo dos critrios para anlise da documentao de enfermagem ................................................................................................210 Figura 4 Diagrama explicativo da etapa Planeamento da Aco.................................248 Figura 5 Diagrama das reas de ateno familiares por domnios avaliativos ............268

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ndice de Grficos Grfico 1 Distribuio das unidades curriculares T/TP/P segundo a presena de unidades de registo nas unidades de anlise, por instituio de ensino. ...192 Grfico 2 Distribuio das unidades curriculares ensino clnico/estgio segundo a presena de unidades de registo nas unidades de anlise, por instituio de ensino .......................................................................................................193 Grfico 3 Representaes de Sade Familiar: categorizao e frequncia das unidades de registo ..................................................................................................212 Grfico 4 Representaes sobre o papel do enfermeiro na prestao de cuidados famlia: categorizao e frequncia das unidades de registo .....................216 Grfico 5 Descrio dos enfermeiros sobre as estratgias que utilizam para avaliarem os resultados decorrentes das intervenes: categorizao e frequncia relativa das unidades de registo ................................................................224 Grfico 6 Distribuio percentual dos focos utilizados nos enunciados diagnsticos dos indivduos por Domnios da ICNP/CIPE ...................................................236 Grfico 7 Representaes de Sade Familiar: categorizao e frequncia das unidades de registo ..................................................................................................311 Grfico 8 Representaes sobre o Papel do Enfermeiro na Prestao de cuidados famlia: categorizao e valor percentual das unidades de registo ............316 Grfico 9 Descrio dos enfermeiros sobre as estratgias que utilizam para avaliarem os resultados decorrentes das intervenes: categorizao e frequncia relativa das unidades de registo ................................................................324 Grfico 10 Distribuio percentual dos focos utilizados nos enunciados diagnsticos dos indivduos por Domnios da ICNP/CIPE ...................................................339

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ndice de Quadros Quadro 1 Categorizao das unidades de registo expressas nos objectivos das unidades curriculares T/TP/P que integram a temtica Famlia .................196 Quadro 2 Categorizao das unidades de registo expressas nos objectivos das unidades curriculares ensino clnico/estgio que integram a temtica Famlia ....................................................................................................................197 Quadro 3 Categorizao das unidades de registo expressas nos contedos das unidades curriculares que integram a temtica Famlia .............................199 Quadro 4 Representaes de Famlia: categorizao e frequncia das unidades de registo..........................................................................................................211 Quadro 5 Representaes de Enfermagem de Famlia: categorizao e frequncia das unidades de registo .....................................................................................214 Quadro 6 Representaes sobre a equipa de prestao de cuidados famlia: categorizao e frequncia das unidades de registo ...................................215 Quadro 7 Distribuio numrica e percentual das intervenes por tipo de aco, segundo os discursos dos enfermeiros ........................................................223 Quadro 8 Plano da preparao para a mudana ........................................................252 Quadro 9 Categorias Avaliativas da dimenso desenvolvimental segundo a etapa do ciclo vital ......................................................................................................261 Quadro 10 reas de Ateno e dimenses do MDAIF referentes dimenso estrutural ....................................................................................................................274 Quadro 11 reas de Ateno e dimenses do MDAIF referentes dimenso de desenvolvimento..........................................................................................275 Quadro 12 Categorias avaliativas da dimenso conhecimento do papel, segundo a etapa do ciclo vital .......................................................................................283 Quadro 13 Categorias avaliativas da dimenso comportamentos de adeso - papel parental, segundo a etapa do ciclo vital .......................................................286 Quadro 14 Categorias avaliativas das dimenses Consenso, Conflito e Saturao do Papel ...........................................................................................................292 Quadro 15 Comunicao Familiar: Categorias avaliativas e especificao dos itens ..294 Quadro 16 Diagnsticos e subconjuntos diagnsticos por dimenso familiar..............301 Quadro 17 Representaes de Famlia: categorizao e frequncia das unidades de registo..........................................................................................................309 Quadro 18 Representaes de Enfermagem de Famlia: categorizao e frequncia das unidades de registo .....................................................................................312

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Quadro 19 Representaes sobre a equipa de prestao de cuidados famlia: categorizao e frequncia das unidades de registo ................................... 314 Quadro 20 Distribuio numrica e percentual das intervenes por tipo de aco, segundo os discursos dos enfermeiros ....................................................... 323

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ndice de Tabelas Tabela 1 Descrio dos enfermeiros sobre os tipos de famlias que mais necessitam dos seus cuidados: categorizao e frequncia das unidades de registo ....217 Tabela 2 Descrio dos enfermeiros sobre as estratgias que utilizam para identificar a necessidade de cuidados nas famlias: categorizao e frequncia das unidades de registo .....................................................................................219 Tabela 3 Descrio dos enfermeiros sobre os focos de ateno que utilizam na avaliao inicial da famlia ...........................................................................220 Tabela 4 Descrio dos enfermeiros sobre os obstculos prtica de enfermagem de famlia: Categorizao e frequncia das unidades de registo ......................226 Tabela 5 Descrio dos enfermeiros sobre o desenvolvimento de uma interveno a uma famlia: Categorizao e frequncia das unidades de registo ..............227 Tabela 6 Distribuio dos dados referentes avaliao inicial dos indivduos, segundo o valor mdio de dados documentados por categoria .....................................231 Tabela 7 Distribuio das categorias dos dados referentes avaliao inicial dos indivduos, segundo o valor mdio de dados documentados na categoria...233 Tabela 8 Distribuio do nmero de registos por focos utilizados nos enunciados diagnsticos das famlias .............................................................................234 Tabela 9 Distribuio do nmero de registos por focos utilizados nos enunciados diagnsticos dos indivduos, no Domnio Pessoa ICNP/CIPE ....................238 Tabela 10 Distribuio do nmero de registos por focos utilizados nos enunciados diagnsticos dos indivduos, no Domnio Funo (ICNP/CIPE)..................239 Tabela 11 Distribuio do nmero de registos por focos utilizados nos enunciados diagnsticos dos indivduos, no Domnio Famlia (ICNP/CIPE) ..................240 Tabela 12 Distribuio do nmero de registos por tipo de portador utilizado nos enunciados diagnsticos dos indivduos (ICNP/CIPE) ...............................242 Tabela 13 Distribuio das intervenes documentadas por tipo de aco (ICNP/CIPE) ....................................................................................................................244 Tabela 14 Descrio dos enfermeiros sobre os tipos de famlias que mais necessitam dos seus cuidados: categorizao e frequncia das unidades de registo ....317 Tabela 15 Descrio dos enfermeiros sobre as estratgias que utilizam para identificar as necessidades de cuidados nas famlias: categorizao e frequncia das unidades de registo .....................................................................................319 Tabela 16 Descrio dos enfermeiros sobre os focos de ateno que utilizam na avaliao inicial da famlia ...........................................................................321

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Tabela 17 Descrio dos enfermeiros sobre os obstculos prtica de enfermagem de famlia: categorizao e frequncia das unidades de registo....................... 326 Tabela 18 Descrio dos enfermeiros sobre o desenvolvimento de uma interveno a uma famlia: categorizao e frequncia das unidades de registo ............... 328 Tabela 19 Distribuio dos dados referentes avaliao inicial das famlias, segundo o valor mdio de dados documentados por categorias .................................. 333 Tabela 20 Distribuio das categorias dos dados referentes avaliao inicial dos indivduos, segundo o valor mdio de dados documentados na categoria .. 336 Tabela 21 Distribuio do nmero de registos por focos utilizados nos enunciados diagnsticos das famlias ............................................................................ 338 Tabela 22 Distribuio do nmero de registos por focos utilizados nos enunciados diagnsticos dos indivduos, no Domnio Pessoa (ICNP/CIPE) ................. 340 Tabela 23 Distribuio do nmero de registos por focos utilizados nos enunciados diagnsticos dos indivduos, no Domnio Funo (ICNP/CIPE) ................. 343 Tabela 24 Distribuio do nmero de registos por focos utilizados nos enunciados diagnsticos dos indivduos, no Domnio Famlia (ICNP/CIPE) ................. 343 Tabela 25 Distribuio do nmero de registos por tipo de portador utilizado nos enunciados diagnsticos dos indivduos (ICNP/CIPE) ............................... 346 Tabela 26 Distribuio das intervenes documentadas por tipo de aco (ICNP/CIPE) .................................................................................................................... 347

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CAPTULO 1
INTRODUO: apresentao do estudo

Desenvolvemos um projecto direccionado para a enfermagem de famlia, enquanto objecto de estudo, orientado por uma matriz onto-epistemolgica centrada na abordagem sistmica e na investigao-aco, enquanto processo metodolgico. Este foi realizado ao longo de quatro anos, com incio em Janeiro de 2005, num Centro de Sade da Unidade Local de Sade de Matosinhos (ULSM). Centralizou-se no desenvolvimento de prticas direccionadas famlia, enquanto alvo de cuidados de enfermagem, a partir da compreenso dessas mesmas prticas no contexto dos Cuidados de Sade Primrios (CSP). Assumiu-se a necessidade da reflexo processual face complexidade dos contextos da aco onde se desenvolvem as interaces com as famlias, justificando uma prtica cada vez mais proficiente A dissertao apresentada pretende ser assim um lugar de descrio e reflexo do percurso de investigao-aco, que permitiu a co-construo de um modelo de cuidados de enfermagem de famlia a partir de um processo contnuo de transformao de significados. A circularidade pragmtica que imbui a epistemologia, o corpo terico e a abordagem teraputica, no domnio da enfermagem de famlia, determinou o desenvolvimento desta trajectria, consolidando-a como uma rea disciplinar no contexto geral da enfermagem.

1.1 Justificao do Estudo A famlia como unidade caracteriza-se essencialmente pelas inter-relaes estabelecidas entre os seus membros, num contexto especfico de organizao, estrutura e funcionalidade. Considerada como um conjunto de indivduos ligados por relaes, em permanente interaco com o exterior, constitui-se como um grupo complexo com funes sociais definidas (Minuchin, 1990; Hanson, 2005; Alarco, 2002). Como sistema compreendida como um todo e partes indivisveis, implicando uma viso global da sua estrutura e desenvolvimento (Bertalanffy, 1977), num contexto ecossistmico mediado pelos processos adaptativos inerentes s competncias de autoorganizao do sistema familiar.
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Enquanto unidade social dinmica, a famlia constitui-se como um sistema de interaco que supera e articula dentro dela os vrios componentes individuais (Andolfi, 1981). Incorpora uma organizao complexa, inserida num contexto social mais amplo, que tem uma histria e cria histria, numa rede mltipla de relaes de intercontextualidade (Slepoj, 2000; Biasoli-Alves, 1999; Burguire, Christianee, Segalen & Zonabend, 1999; Engels, 2000). A famlia vista frequentemente como clula fundamental da sociedade, a sua estrutura e capacidade de adaptao funcional, determinam a qualidade da vida social. Sujeita a presses internas e externas que implicam variaes e flutuaes no seu equilbrio, regese pelo princpio de acoplamento estrutural, que permite o processo mtuo de mudana entre o sistema e o ambiente (Bateson, 1987). Reportando-nos ao modelo sistmico, como paradigma de abordagem da famlia, a sade considerada na perspectiva do bem-estar familiar, integrando processos de retroalimentao num continuum entre estabilidade e mudana que permite transformaes na estrutura do sistema familiar, mantendo a sua organizao e conferindo-lhe um desenvolvimento prprio com uma sequncia natural ao longo do seu ciclo de vida (Relvas, 1996; Alarco, 2002). A compreenso da famlia a partir deste paradigma permite-nos conceptualiz-la num contexto de diversidade que ultrapassa a viso de famlia nuclear, acompanhando a evoluo do conceito de famlia modificado e reconstrudo a par da evoluo dos contextos e estruturas sociais (Figueiredo, 2006:11). As transformaes na sociedade portuguesa nas ltimas dcadas implicaram significativas mudanas na estrutura e na organizao familiar, ultrapassando as novas formas de famlias e alargando-se ao aumento da diversidade de interaces conjugais, mesmo no mbito das estruturas familiares tradicionais, como as famlias nucleares. Apesar destes processos de transformao da estrutura e da organizao familiar, esta mantm-se como unidade emocional e afectiva caracterizando-se essencialmente pelas suas dimenses psicolgica e social. As famlias continuam a ser espaos privilegiados de cuidados de suporte vida e sade dos seus membros constituindo-se elas mesmas como unidades dotadas de energias com capacidade auto-organizativa. As prticas de cuidados aos indivduos levam a identificar-nos que ainda hoje a famlia o suporte mais comum dos cuidados desenvolvidos na comunidade, tendo os enfermeiros o compromisso de integrar as famlias nos cuidados de enfermagem (Wright & Leahey, 2002; Martins, 2002; Bousso, Tito & Pires, 2004; Simpson & Tarrant, 2006). Os cuidados famlia desenvolveram-se a par da evoluo dos cuidados de enfermagem, sendo tradicionalmente os enfermeiros que cuidavam das pessoas no seu
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domiclio. A interaco com as famlias esteve sempre presente nos cuidados de enfermagem, pois como referem Wright & Leahey (2002:14) a enfermagem surgiu nas casas dos pacientes evidenciando-se a enfermagem de famlia, no reconhecimento do potencial do sistema familiar como promotor da sade dos seus sub-sistemass e consequentemente da sade global. Nesta perspectiva, a enfermagem de famlia, reportando-se relao entre os elementos que se influenciam mutuamente e evoluem numa interaco recproca e cumulativa, consubstanciada num paradigma ecossistmico. A circularidade pragmtica que imbui a epistemologia, o corpo terico e a abordagem teraputica, no domnio da enfermagem de famlia, tem determinado o seu desenvolvimento, consolidando-a como uma rea disciplinar no contexto geral da enfermagem. Tem o seu desenvolvimento terico fundamentado em teorias das cincias sociais, terapia familiar e teorias de enfermagem, cuja integrao permitiu o desenvolvimento terico, prtico e de investigao em enfermagem de famlia (Feetham, 1991; Whyte, 1997; ICN, 2002a; Wright & Leahey, 2002). Com a finalidade de promover a autonomia do sistema familiar, a interveno de enfermagem enfatiza as interaces entre os membros da famlia para que estes possam juntos, tomar decises sobre os seus prprios problemas de sade e criar um conceito de famlia saudvel (Hennessy & Gladin, 2006:9). Nesta perspectiva os cuidados de enfermagem so centrados na unidade familiar, concebendo a famlia como uma unidade em transformao, promovendo a sua capacitao face s exigncias decorrentes das transies que ocorrem ao longo do ciclo vital da famlia. Os pressupostos sistmicos associados enfermagem de famlia integram uma filosofia de cuidados colaborativos, visando apoiar a famlia na procura de solues para os problemas identificados e, englobando-a no planeamento e execuo das intervenes (Whyte,1977; Wright & Leahey, 2002). Integrando todos os tipos de famlias, no considerando famlias imprprias ou inadequadas (Friedman, 1998), centra-se nos pontos fortes dos membros da famlia e do grupo familiar promovendo o seu crescimento e desenvolvimento. A enfermagem de famlia emerge da mutualidade entre sade e funcionamento da famlia sendo que os problemas de sade influenciam as percepes e comportamentos da famlia, do mesmo modo que as percepes e comportamentos desta influenciam a sade dos seus membros. A famlia, enquanto grupo identitrio, constitui-se assim como factor de adversidade ou de proteco relativamente aos processos de sade e doena dos seus membros e aos processos de adaptao inerentes ao seu desenvolvimento. A adaptao s novas
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situaes, sejam elas internas ou externas, assegura a mudana e continuidade da famlia, que, revestida de mais ou menos stresse, possibilita o funcionamento efectivo do sistema familiar que se processa num contexto co-evolutivo e transformativo. Compreendemos assim o enfoque da enfermagem de famlia nas relaes e nas interaces, em que a finalidade da interveno a mudana, numa perspectiva dinmica de bem-estar nas dimenses interaccionais, funcionais e estruturais do sistema familiar. Em sntese, os objectivos da enfermagem de famlia centram-se na capacitao da famlia no desenvolvimento de competncias que permitam uma vivncia saudvel dos seus constantes processos de mudana. Os cuidados de enfermagem desenvolvem-se ao longo do ciclo vital da famlia, com nfase nas respostas da famlia aos problemas reais ou potenciais (Wright & Leahey, 2002), que derivam das questes de sade e dos processos de vida. Por isso se torna essencial a compreenso da estrutura, processos e estilo de funcionamento das famlias no decorrer do ciclo vital, no sentido de maximizar o desenvolvimento de uma prtica direccionada para a capacitao funcional da famlia face aos seus processos de transio. Ao acompanharmos o desenvolvimento das famlias no processo de assistncia comunitria ficmos convictas de que o enfermeiro tem um papel privilegiado nos cuidados de sade s famlias, sendo emergente que a prtica de cuidados se baseie nos pressupostos da enfermagem de famlia. Efectivamente a incluso da famlia como alvo dos cuidados de enfermagem, enquadrase a nvel internacional na Sade 21, enquanto quadro conceptual das polticas de sade para todos na Regio Europeia da Organizao Mundial de Sade (OMS). Foram colocados novos desafios enfermagem tendo em vista o desenvolvimento da enfermagem de famlia, pela sua contribuio na promoo da sade familiar e colectiva. Evidencia-se o papel do enfermeiro como gestor e organizador de recursos que possibilitem a potencializao das foras das famlias, enquanto sistemas sociais dinmicos e pr-activos nos seus processos de vida. So referenciados como promotores de sade, pela materializao do seu papel no trabalho de proximidade com as famlias. A segunda Conferncia Ministerial da Enfermagem da OMS Regio Europeia, com a aprovao da Declarao de Munique, reforou o papel primordial dos enfermeiros de sade familiar nos diversos contextos de sade, consagrando a sua importncia no desenvolvimento da sade e na prestao de cuidados de sade (OE, 2002). Incorporando uma filosofia de cuidados centrados na famlia, verificamos que as prticas de CSP, assentam, numa lgica de proximidade e continuidade, reportando-se prestao de cuidados ao longo do ciclo vital, visando a promoo da sade, preveno
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da doena, tratamento e reabilitao (OMS, 2000; ICN, 2002a; Schober & Affara; 2001; OE, 2002). Em Portugal, os CSP constituem-se como a base do sistema de sade, sendo reconhecidos no Programa do XVII Governo Constitucional como a base de sustentao de um sistema acessvel, eficiente e equitativo. As orientaes estratgicas definidas no Plano Nacional de Sade (PNS) para 2004-2010 (DGS, 2004) enfatizam a interveno de rede e a implementao de equipas multidisciplinares, com um paradigma de abordagem dos cuidados centrados na famlia e no ciclo de vida. Com o enquadramento legislativo actual dos CSP estamos perante um modelo direccionado para os cuidados de proximidade efectivados pelas Unidades de Sade Familiar (USF). Estas assumem-se como unidades fundamentais de prestao de cuidados de sade, individuais e familiares (Decreto-Lei n 298/2007 de 22 de Agosto), emergindo como contexto para direccionar o alvo e o foco da prtica de enfermagem para o sistema familiar. Constatamos que o indivduo se mantm como unidade de referncia, contudo a transversalidade da famlia como alvo dos cuidados no contexto dos CSP, leva-nos a admitir que, apesar da descontinuidade nas ltimas dcadas na evoluo do sistema de sade em Portugal, reconhecida a importncia da promoo da sade das famlias para o desenvolvimento das sociedades. Da mesma forma evidencia-se o papel promissor do enfermeiro de famlia, como agente de mudana dos CSP, atravs da enfermagem de famlia, num contexto de proximidade de cuidados a um nmero limitado de famlias integradas numa comunidade especfica. Poderamos considerar estarem reunidas as condies para implementar a enfermagem de famlia, quer pelos desenvolvimentos no seu domnio de conhecimento quer pelo enquadramento legislativo que alicera a evoluo e reorganizao dos servios de sade em Portugal. Contudo a famlia ainda vista pela enfermagem de forma fragmentada, uma unidade divisvel em partes, em que os cuidados de enfermagem continuam dirigidos ao indivduo sem considerar o seu contexto familiar (Friedman, 1998; Elsen, Coleta & Gisele, 2002; Hanson, 2005). Julgamos existirem muitos factores que contribuem para que os cuidados de enfermagem se mantenham centrados no indivduo e no na famlia, desde a metodologia da organizao dos cuidados de enfermagem, os recursos humanos e materiais at formao escassa dos profissionais em enfermagem de famlia (Figueiredo & Martins, 2009). Com efeito o acompanhamento das famlias inicia-se habitualmente por um dos seus membros se encontrar doente (ngelo & Bousso, 2008) sendo a forma como os enfermeiros conceptualizam os cuidados de sade um factor determinante nos processos
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de tomada de deciso desde a concepo execuo dos cuidados famlia. Por isso a importncia da discusso em torno do progresso na investigao em enfermagem de famlia, assim como o seu impacto na incorporao de novos modelos de prticas (Loveland-Cherry, 2006). Neste sentido consideramos que a interveno de enfermagem com as famlias requer a utilizao de modelos que permitam a concepo de cuidados orientados tanto para a colheita de dados como para o planeamento das intervenes, pois os modelos conceptuais estabelecem um quadro de referncia e um modo coerente de pensar sobre famlia. Os modelos devem permitir a flexibilizao aos diversos nveis de actuao e ainda s especificidades dos contextos, de forma que a interveno seja caracterizada pela promoo de mudana que implique um funcionamento efectivo do sistema familiar. Para isso o foco de ateno da enfermagem, no contexto dos CSP, deve ser direccionado aos projectos de sade que cada famlia vive ao longo do seu ciclo vital, focalizando-se tanto na famlia como um todo, quanto nos seus membros individualmente. A enfermagem, em Portugal, tem-se adaptado aos contextos sociais, econmicos e polticos, assim como forma de perspectivar o ser humano e a sade (Nunes, 2003). O percurso evolutivo da profisso, em paralelo com a investigao que consolida a famlia enquanto objecto de estudo da enfermagem de famlia e, ainda a reforma dos CSP, constituem-se como elementos fulcrais na incorporao dos cuidados famlia como alvo da prtica profissional.

1.2 Finalidade e Objectivos O estudo desenvolvido procurou explorar as prticas dos enfermeiros centradas nas famlias, no contexto dos CSP, integrando-o na actual poltica nacional onde a enfermagem de famlia encontrou a sustentao poltica que lhe permite afirmar-se num contexto multiverso de novas realidades e necessidades de sade familiar. Pelo percurso profissional que desenvolvemos em CSP, consciencializamo-nos que, embora os desenvolvimentos enumerados a nvel do conhecimento em enfermagem de famlia e do enquadramento favorvel consolidao de cuidados de enfermagem centrados na famlia, as prticas de cuidados focalizam-se no indivduo e muitas vezes ainda imbudas num paradigma biomdico, que retira a dimenso contextual e processual dos cuidados. Tnhamos tambm como verdade que, para que os enfermeiros, no contexto dos CSP, assumam um entendimento profundo sobre a prestao de cuidados ao longo do ciclo de
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vida da famlia, necessrio que reconheam a unidade familiar como alvo dos seus cuidados. Com a finalidade de contribuir para a melhoria dos cuidados de enfermagem prestados s famlias no contexto comunitrio, tivemos como objectivos: Compreender a interveno familiar desenvolvida pelos enfermeiros no contexto dos Cuidados de Sade Primrios; Identificar o potencial do exerccio profissional para responder s necessidades das famlias em cuidados de enfermagem; Contribuir para a definio do corpo de conhecimentos de enfermagem na rea de enfermagem de famlia, a partir de processos co-evolutivos que possibilitassem a transformao do conhecimento em aco e inovao.

1.3 Perguntas de Investigao Este estudo incorpora a complexidade dos processos de mudana dos contextos da prtica, considerando-os como potencializadores de conhecimento e transformao. Por isso inicimos um percurso que se pretendeu alicerado no entendimento das prticas de cuidados desenvolvidas pelos enfermeiros, nos seus processos de interaco com as famlias. Neste sentido, de acordo com a finalidade definida para este estudo, adoptamos um conjunto de questes que sustentaram o percurso de investigao, no mbito dos cuidados de enfermagem centrados na famlia: Quais os modelos conceptuais definidores da enfermagem de famlia? Quais os modelos formativos definidores da enfermagem de famlia? Quais os elementos estruturantes das representaes dos enfermeiros sobre os conceitos de famlia, sade familiar e enfermagem de famlia? Quais as prticas e os contextos que definem a tomada de deciso no mbito da interveno familiar? Que referenciais tericos e metodolgicos esto subjacentes s prticas descritas pelos enfermeiros, nos cuidados s famlias? Qual a mudana necessria na organizao, que possa contribuir para a implementao efectiva de cuidados alicerados nos pressupostos da enfermagem de famlia? Que factores interferem com um processo de mudana dos modelos de cuidados de enfermagem de famlia, fundamentados nas necessidades das prticas?

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Que modelo de cuidados assegurar a incorporao de referenciais sistmicos numa lgica operativa que possibilite a aproximao entre os pressupostos da enfermagem de famlia e as prticas efectivas desenvolvidas pelos enfermeiros? Assumiu-se a necessidade da reflexo processual face complexidade dos contextos da aco onde se desenvolvem as interaces com as famlias, justificando a focalizao nas interaces recursivas e contextuais, numa perspectiva de co-construo de novas prticas centradas na famlia.

1.4 Paradigma de Investigao Os paradigmas assentam numa viso filosfica, epistemolgica e ideolgica da relao sujeito e objecto (Trivio & Sanhueza, 2005), que incorporam as crenas e valores subjacentes prtica cientfica e que formam uma determinada viso da realidade que guia o investigador na sua aco (Capra, 1996; Schwandt, 1994). De acordo com Schwandt (1994) o paradigma integra trs domnios de questes interdependentes: Questo ontolgica que se reporta natureza da realidade e o que se pretende conhecer dela; Questo epistemolgica associada natureza da relao entre o que se conhece, o que se procura conhecer e o que pode ser conhecido, centrada na forma como se pode entender essa realidade; Questo processual ou metodolgica que integra os modos de aceder realidade que se pretende conhecer. pois a questo onto-epistemolgica, que se refere natureza do problema, que leva deciso metodolgica, tendo em conta as orientaes epistemolgica/filosfica e processual (Apstolo & Gameiro, 2005). A metodologia corresponde assim ao corpo de conhecimentos que incorporam as tcnicas e os elementos tericos subjacentes (Demo, 2000) considerando o mtodo como o conjunto de referenciais tericos que orientam a investigao e as tcnicas de pesquisa (Apstolo & Gameiro, 2005). Em sntese, a metodologia representa o conjunto das directrizes que orientam a investigao (Herman, 1986 cit. por Lessard-Hbert, Goyette & Boutin, 2005). neste enquadramento que a problematizao das questes investigveis que despontam da anlise reflexiva das prticas com as famlias, reiteram a aco e inovao como elementos fulcrais da produo de conhecimento, num processo contnuo de

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construo de significados que permite a internalizao da informao e a capacidade de a utilizar em novas situaes. Assumindo-se as prticas de enfermagem direccionadas famlia, no domnio do conhecimento da enfermagem de famlia, como objecto de estudo, adoptamos a postura de que a construo do conhecimento incorpora a complexidade, intersubjectividade e instabilidade dos sistemas como as relaes causais recursivas, a imprevisibilidade e a realidade multiversa. Neste sentido a matriz onto-epistemolgica do nosso estudo entendida numa base conceptual ecossistmica, centrada numa abordagem sistmica, holstica e globalizante. Consideramos aqui a base conceptual como o conjunto de referenciais que ajudam na compreenso da realidade e que se constituem como ferramenta para guiar a investigao e integr-la num corpo de conhecimentos (Morse, 2007). A natureza qualitativa deste estudo, centrada no modo como os seres humanos interpretam e atribuem significado sua realidade subjectiva (Munhall & Boyd, 1993), influenciada pela e na interaco com o contexto, alicerada no envolvimento entre o investigador e os sujeitos do contexto (Quivy & Campenhoudt, 1998; Boyd, 1993; Lessard-Hbert, Goyette & Boutin, 2005). Partindo da realidade complexa, assumida por Popper (1997) como pluralista e por Maturana & Varela (2005) como multiversa, num contexto de validao de mltiplas realidades em que o sujeito considerando o ser-no-mundo-com-os-outros (Apstolo & Gameiro, 2005: 31), o estudo incorpora uma viso interpretativa da realidade social (Bogdan & Biklen, 1994). Predomina assim, conforme Lessard-Hbert, Goyette & Boutin (2005), a interaco no terreno sem recorrer ao distanciamento do contexto. A fonte pois o ambiente natural, em que o processo mais valorizado que os resultados e predomina a anlise indutiva pela compreenso a partir das perspectivas dos sujeitos e por isso predominando o seu carcter exploratrio, expansionista e descritivo (Bogdan & Biklen, 1994), baseando-se nas realidades percepcionadas e orientando-se para a descoberta, no sentido da transformao dessas mesmas realidades, reconhecendo-as como complexas e dinmicas (Boyd, 1993). Por isso as interaces com as prticas e os sujeitos constituram-se como oportunidades de situar os problemas no seu contexto, descrevendo-os nesse contexto (Flick, 2005) e a partir da foi possvel a co-construo de uma nova realidade multiversa. Partimos ento de uma perspectiva construtivista, considerando a interaco mtua e progressiva entre os agentes do contexto, as propriedades sempre em transformao do mesmo contexto, dos seus meios imediatos e, ainda, o tempo. O contexto aqui enquadrado como o meio onde se desenrolam os processos e o tempo como os factores que influenciam os grupos e os seus elementos, simbolizadores de
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histria (Bronfenbrenner & Morris, 1998). As realidades transformativas requerem para o sucesso das transies ecolgicas a mobilizao do conhecimento e das experincias significativas dos sujeitos para que estes se possam posicionar em outro nvel conceptual e prtico. neste pressuposto que se baseiam Lackey & Walker (1998) quando se referem investigao em enfermagem de famlia salientando que, os processos das pessoas nos seus ambientes devem ser vistos como interdependentes e analisados em termos sistmicos. O mundo vivido ento uma representao construda a partir da interaco entre os agentes de investigao e dos agentes investigados (Sousa, 2006) numa realidade dinmica e co-construida, visando construir e conceber um conhecimento projectivo (Le Moigne, 1999). Evidencia-se no contexto a intersubjectividade, decorrente dos diferentes sujeitos/observadores (Vasconcellos, 2002), que fazem parte da mesma rede comunicacional. Privilegiou-se a interaco do sujeito observador e do objecto observado mais do que a sua separao, em que o conhecimento como projecto construdo (Le Moigne, 1999:73), um processo antes de ser um resultado, caracterizado pela actividade dialgica subjacente impossibilidade de separar o observador do sistema observado (Grandesso, 2000). Esta postura construtivista, cuja co-construo da realidade materializada por consenso entre os observadores, tambm alicerada nos trabalhos de Maturana & Varela (2005) e de Foerster (1996), este ltimo a partir dos desenvolvimentos contemporneos da ciberntica que levaram ao conceito de auto-referncia dos sistemas, em que o observador integra o sistema e co-evolui com este. Os sistemas tendem mudana progressiva (Bateson, 1987), numa viso de realidades impregnadas de co-construes sociais. Maturana & Varela (2005) referem-se ao mundo que cada um v, como o mundo co-criado com os outros, sendo, assim, a realidade baseada na histria das interaces. Nesta direco ideolgica Guba & Lincoln (1994) concebem o construtivismo como um meio de conhecer a realidade atravs de transaces dialcticas. O conhecimento surge num enquadramento destas transaces atravs de construes consensuais que levam mudana do significado e a novas realidades. A investigao deve ento contribuir para transformar as prticas (Collire, 1989) desenvolvendo teorias adequadas representao do mundo emprico e que permita a organizao da realidade atravs de inferncias que so sistematicamente conferidas no processo de pesquisa. Benjumea (1998) salienta que mesmo os estudos de natureza

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qualitativa permitem o desenvolvimento de modelos e teorias de enfermagem sobre as realidades e assim contribuir para a fundamentao terica da disciplina. Foi neste enquadramento que utilizamos a investigao-aco, enquanto abordagem metodolgica orientadora do estudo. Visando a implementao de novas prticas nos cuidados famlia atravs de um conhecimento prtico e o desenvolvimento de teoria em enfermagem de famlia, julgamos ainda poder contribuir para mudar as teorias existentes ou formular novas, para que os profissionais, nos seus contextos, pudessem fazer a sua implementao. O conhecimento prtico est relacionado com o local onde desenvolvida a investigao, funcionando o investigador como perito na rea, em termos de colheita de dados, apesar das decises serem tomadas em conjunto com os participantes, que funcionam como coinvestigadores (Wallis, 1998; Tolley, 1995; Streubert & Carpenter, 2002). Pode ser assim entendido como o conhecimento sobre o que poder vir a ser conseguido (Benner, Tanner & Chesla, 1996) num contexto de prticas socialmente construdas nas interaces clarificadas pelos contedos cientficos. neste pressuposto que se consolida o domnio do conhecimento da disciplina, constituindo-se como o eixo da mesma a partir do seu limite terico e prtico que advm dos pontos de interesse e das questes significativas para os elementos desse domnio (Meleis, 1997). Ainda considerando que a produo de novo conhecimento constri-se pela procura de solues de situaes problemticas reais, que permite a justaposio da prtica com a teoria (McKay & Marshall, 1999), reportando-se tanto aos aspectos conceptuais como s experincias, pois a forma de conhecimento construda a partir dos contextos de actuao (Sousa, 2006). Permitindo a incorporao dos conhecimentos favorece a atitude reflexiva, implicando os participantes na gesto das situaes da prtica. No visando a generalizar as solues, pois aplica-se a um contexto especfico, a investigao-aco caracteriza-se por ser um processo complexo, colectivo, baseado num modelo de resoluo de problemas com a implicao dos destinatrios das inovaes (Silva & Pinto, 1999) e que ajudando a reconhecer o significado da profisso, leva transformao das prticas pela coerncia entre o pensamento e aco (Muoz, Quintero & Munvar, 2002). A investigao-aco foi inicialmente utilizada por Kurt Lewin, articulando a produo de conhecimento com as mudanas nos sistemas sociais e integrando o investigador nessa mudana (Hart & Bond, 1995; Streubert & Carpenter, 2002; Silva & Pinto, 1999; MximoEsteves, 2008). Alguns dos conceitos fulcrais neste desenvolvimento foram a teoria do campo e a dinmica de grupo (Mximo-Esteves, 2008) A primeira refere-se concepo dos
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comportamentos atravs das foras e tenses criadas nos seus campos vitais -tudo o que influencia o indivduo, que decorrem dos processos de recursividade entre as suas partes. O segundo assume que as pessoas trabalham em funo de objectivos que geram interdependncias e cuja dinmica interaccional geradora de mudanas. Os objectivos da investigao-aco centram-se na produo de conhecimento sobre a realidade (Silva & Pinto, 1999), com a finalidade da criao de mudana a partir dos contextos da interaco, dinmicos e auto-organizativos. Constituindo-se como um processo contnuo de problematizao de prticas, MximoEsteves, (2008:11) caracteriza-o da seguinte forma. Agir e investigar a aco para a transformar; formar na aco transformando-a; investigar a transformao para reconstruir o conhecimento praxealgico. Estas premissas permitem a construo de conhecimento atravs das trajectrias e das experincias dos sujeitos e o seu dilogo com o conhecimento cientfico amplia a dimenso do mesmo, pela sua viso mais emancipadora, tal como afirma Sousa (1989). Sendo esta uma das razes por que Mximo-Esteves, (2008) integra a investigao-aco no ps-modernismo, em que valores, crenas e representaes do investigador tornam-se parte da explicao cientifica. Legitimada como abordagem metodolgica por Susman & Evered (1978) a investigaoaco, assume assim as seguintes caractersticas: Procura de solues para os problemas da prtica (Holter & Schwartz-Barcott, 1993), em que a implementao das solues faz parte do processo de investigao. Esta introduo de transformaes com o propsito de dar soluo aos problemas corresponde ao que Silva & Pinto (1999) designam como os objectivos de inovao, que leva transformao social pelo desenvolvimento do processo co-evolutivo. assim orientada para o futuro, atravs de mudanas favorveis (Susman & Evered, 1978); Colaborativa pela interdependncia dos intervenientes do processo (Susman & Evered, 1978; Holter & Schwartz-Barcott, 1993). Os sujeitos contribuem com o conhecimento local contextual e processual e tambm com as suas expectativas, enquanto o investigador leva o conhecimento das teorias e do processo de investigao, colaborando em todas as etapas no sentido de emergirem solues concretas para os problemas identificados (Silva & Pinto, 1999). Para Holter & Schwartz-Barcott (1993) o papel do investigador centra-se na transferncia de conhecimento ao grupo, enquanto sujeito e objecto da investigao, dando-lhes a possibilidade de esclarecer a sua prtica e as suas relaes com o resto do sistema social. Contudo as reflexes e concluses sobre os fenmenos sero mais representativas quando os sujeitos so participantes desse processo (Silva,
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2006). Neste enquadramento, embora o envolvimento do investigador seja deliberado, este um participante chave no processo de investigao, trabalhando colaborativamente com os outros actores envolvidos para, em conjunto, poderem transformar o contexto (McKay & Marshall, 1999); Desenvolvimento de sistemas, estimulando o desenvolvimento de competncias no sentido de monitorizar o processo cclico inerente investigao-aco (Susman & Evered, 1978). Conforme Silva & Pinto (1999) os processos de desenvolvimento de competncias centram-se na participao e argumentao da estrutura colectiva composta pelo sistema interno que se amplia com a entrada dos investigadores; Gera teoria fundamentada na prtica (Susman & Evered, 1978; Holter & Schwartz-Barcott, 1993), a partir das mudanas pretendidas pelos prprios intervenientes (Cohen & Manion, 1990). Os pontos-chave situam-se na partilha e aprendizagem que resulta na potencializao de todos os envolvidos, considerando o contexto e a sua histria. A mudana realizada a partir de uma grelha de trabalho aceite mutuamente, num processo maioritariamente indutivo gerador de conhecimento (McKay & Marshall, 1999); Situacional, porque se fundamenta na forma como os participantes definem as situaes do contexto e planeiam aces para conseguir a mudana (Susman & Evered, 1978). A tomada de deciso sobre a mudana s ser possvel com o comprometimento do grupo, implicando a responsabilizao dos seus elementos que necessitam de informao e conhecimento sobre a situao (MximoEsteves, 2008); Os investigadores avaliam tanto a mudana como o seu processo (Holter & Schwartz-Barcott, 1993; Cohen & Manion, 1990; McKay & Marshall, 1999; Mximo-Esteves, 2008), implicando a aco rumo transformao e a anlise simultnea dos efeitos dessa mesma aco. A aco e a reflexo formam o eixo estratgico deste processo. A reflexo como meio de aprendizagem que integra a aco e a reflexo sobre a aco, que permite situar-se de novo na actividade, e possibilita a anlise reflexiva da mesma (Schn, 1992 cit. por Sousa, 2006). Neste sentido a reflexo sobre as crenas dos intervenientes e as suas prticas assumem-se como componente essencial do desenvolvimento de competncias processuais que permitem a avaliao da mudana. A finalidade da investigao-aco, incorporando os princpios mencionados, centrada na criao de solues para problemas que necessitam de mudana, num contexto especfico da prtica. Identificadas as principais solues, so implementadas no contexto onde foram identificados os problemas (Streubert & Carpenter, 2002).
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Caracteriza-se por ser um processo cclico, em espiral que envolve a planificao, a aco, observao e reflexo intencional (Holter & Schwartz-Barcott, 1993). Inclui o diagnstico de uma rea problema, o desenvolvimento de um plano de aco, a implementao desse plano e avaliao dos seus efeitos, de maneira a que os resultados possam ser aplicados no problema original (Nolan & Grant, 1993:305). Streubert & Carpenter (2002) referem que o planeamento iniciado com a anlise da realidade que permite obter uma perspectiva da situao. Segundo os mesmos autores os profissionais devero ser includos na interpretao final dos resultados, assim como na criao do plano de aco com a descrio do processo de mudana. A etapa da aco reporta-se implementao das mudanas planeadas e a avaliao, que j dever estar programada no plano de aco, refere-se implementao do processo e aos resultados da mudana. Tambm Susman & Everedd (1978) representam a investigao-aco como um processo em espiral, adoptando as seguintes fases: 1. Diagnstico 2. Plano de aco 3. Implementao da aco 4. Avaliao 5. Identificao do adquirido, que se refere identificao dos dados obtidos. Os ciclos podem-se repetir at os resultados serem satisfatrios, considerando a dupla finalidade da investigao-aco: gerar conhecimento e mudanas. A partir destas finalidades McKay & Marshall (1999) referem-se a dois ciclos, um centrado na resoluo do problema e outro no interesse da investigao. A viso de duplo processo cclico de investigao-aco implica a reflexo sobre o mtodo de investigao, que sustenta o interesse da investigao e, simultaneamente sobre o mtodo de resoluo de problemas que utilizado para conduzir a interveno para a resoluo do problema. O primeiro -mtodo de investigao- refere-se ao tema e s questes de investigao com o devido reconhecimento da literatura relevante, seguindo-se o planeamento e o desenho do projecto de investigao que respondem s questes, integrando a estrutura da aco para posterior implementao. Por ultimo a monitorizao do processo de investigao e a avaliao de acordo com as questes iniciais (McKay & Marshall, 1999). O segundo -mtodo de resoluo de problemas- reporta-se identificao do problema, o planeamento para a resoluo dos mesmos e a implementao da aco com a monitorizao da eficcia e avaliao dos efeitos das aces no problema (McKay & Marshall, 1999).

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O interesse da investigao deve ser centrado neste duplo processo sendo no final importante a explicitao sobre a investigao e sobre a abordagem para a resoluo dos problemas. Consideramos a investigao-aco como a estratgia mais adequada para a criao de um contexto favorvel aprendizagem e anlise da realidade dos cuidados de enfermagem. Pretendemos, em funo da anlise das prticas, procurar compreender a natureza dos problemas e a partir dai estabelecer um plano de mudana para o desenvolvimento de prticas com a famlia.

1.5 Viso Global do Estudo A adopo da investigao-aco permitiu o envolvimento dos enfermeiros, tentando o investigador ser um elemento de mudana, num contexto co-evolutivo que se centrou na tentativa de apropriao da aco para a converter em inovao e conhecimento. Como referido por Sousa (2006) tambm aqui tentamos reforar a tomada de deciso dos enfermeiros, enfatizando a actividade reflexiva ao longo de todo o processo de investigao, tal como o compromisso dos enfermeiros com a mudana visando a sua incorporao nas prticas de forma permanente. Inerente metodologia, seguimos uma trajectria flexvel que adequamos complexidade das interaces do contexto onde se pretendeu a produo de novos percursos de prticas com as famlias. Partindo da abordagem do processo cclico duplo da investigao-aco (McKay & Marshall, 1999:603), tentamos manter a articulao entre o interesse da investigao e a resoluo dos problemas identificados no mbito das prticas de enfermagem centradas na famlia. Assim, a investigao-aco como instrumento para o desenvolvimento de prticas de enfermagem centradas na famlia, levando a novo conhecimento prtico e, simultaneamente como mtodo para aceder a novos conhecimentos em enfermagem de famlia. Adoptamos as fases descritas por Susman & Everedd (1978), em que definimos cinco fases diferenciadas conducentes prossecuo das finalidades do estudo, conforme figura apresentada a seguir (Figura 1).

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1. Fase Diagnstico
Anlise dos modelos expostos (modelos formativos); Anlise dos modelos em uso (representaes, descrio dos cuidados: discursos e documentao); (Janeiro 2005/Janeiro 2006)

2. Fase Planeamento da Aco


Discusso dos resultados; Definio de estratgias de mudana: Processo Formativo; Redefinio do modelo em uso; Formalizao das propostas para implementao do Modelo. (Fevereiro2006/Setembro2006)

3. Fase Implementao da Aco


1. Etapa Processo Formativo; Co-construo do Modelo Dinmico de Avaliao e Interveno Familiar (MDAIF); Adequao do SAPE estrutura do Modelo. 2. Etapa Implementao do MDAIF (Setembro2006/ Dezembro2007)

4. Fase Avaliao dos Resultados da Aco


Mudana das prticas (representaes, descrio dos cuidados: discursos e documentao) (Janeiro2008/Maio2008)

5. Fase Identificao do Adquirido


Corpo de conhecimento MDAIF (Maio2008/ Maio 2009)

Figura 1 Desenho do Estudo A co-construo de um modelo de cuidados de enfermagem de famlia Modelo Dinmico de Avaliao e Interveno Familiar (MDAIF) constitui-se como o elemento

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chave do processo de investigao e simultaneamente a estratgia de aco para a resoluo dos problemas identificados. A complexidade inerente ao processo de mudana que decorreu em simultneo com mudanas na prpria instituio levaram-nos ao ajustamento processual do desenho do estudo. Considerando o mtodo como o conjunto de procedimentos que permitem chegar ao conhecimento (Winter, 1989), numa perspectiva processual do processo de investigao, as tcnicas de pesquisa utilizadas para a obteno desse mesmo conhecimento devem permitir a triangulao de perspectivas metodolgicas (Bogdan & Biklen, 1994). Esta estratgia, segundo Trivio & Sanhueza (2005) permite a convergncia de resultados do mesmo objecto de estudo sem perder a orientao do mtodo. Corresponde combinao de mais do que uma estratgia de investigao no sentido de possibilitar uma descrio mais ampla do fenmeno (Denzin & Lincoln, 1994), sendo descrito pelos mesmos autores quatro tipos de triangulao: Triangulao de investigadores, pela revelao das vrias dimenses do fenmeno por mais do que um investigador, de acordo com a sua rea de percia; Triangulao de dados, quando includa mais do que uma fontes de dados na investigao. Pode reportar-se recolha de dados em perodos diferentes no tempo, em contextos diferentes e ainda a sujeitos com caractersticas diferentes; Triangulao de mtodos, quando so includos dois ou mais mtodos de colheita de dados na investigao. Este tipo de triangulao pode ocorrer a nvel do desenho da investigao (triangulao entre-mtodos) ou ao nvel da colheita de dados (triangulao dentro-do-mtodo). No primeiro caso podem ser utilizadas abordagens de triangulao com a implementao simultnea de mtodos qualitativos e quantitativos, ou implementao sequencial. No segundo caso so utilizadas tcnicas diferentes de colheita de dados, mas integrada no mesmo paradigma metodolgico; Triangulao de teorias, que engloba mais do que uma abordagem terica no processo de investigao, procurando uma compreenso mais aprofundada sobre o fenmeno em estudo. Neste estudo utilizamos a triangulao de mtodos (Denzin & Lincoln, 1994), possibilitando uma descrio mais aprofundada das prticas dos enfermeiros decorrentes das interaces com as famlias. Na 1 fase Diagnstico - na tentativa da ampliao do foco investigvel a partir da compreenso mais integrativa das representaes e das descries das prticas dos enfermeiros, combinamos a anlise de contedo dos dados obtidos atravs da aplicao de um questionrio auto-administrado com a anlise documental da documentao de
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enfermagem produzida no Sistema de Informao de Enfermagem (SIE). Relativamente identificao dos modelos expostos subsequentes aos modelos formativos, fizemos a anlise documental dos planos de estudo dos Cursos de Licenciatura em Enfermagem (CLE) de cinco instituies da zona norte do pas. Foi utilizada a mesma combinao de tcnicas na 3 fase do ciclo de estudo Avaliao dos Resultados da Aco permitindo conhecer a mudana produzida nas representaes e nas descries das prticas dos enfermeiros. Alm das tcnicas de pesquisa mencionadas, utilizadas em duas das etapas do processo de investigao-aco, recorremos tambm aos debates de grupo e s notas de campo. Os debates de grupo, tornando-se um instrumento da reconstituio mais ajustada das opinies individuais (Flick, 2005:117), permitiram a criao de um contexto favorvel mudana co-evolutiva, a partir das necessidades identificadas nas prticas de cuidados de enfermagem centradas na unidade familiar. Os enfermeiros foram divididos em subgrupos, sendo realizados debates semanais desses sub-grupos, alm de debates mensais do grupo geral e ainda discusses temticas por pequenos grupos. As notas de campo permitiram a validao do processo em curso e a monitorizao do mesmo. Incluram narrativas sobre os episdios significativos ocorridos ao longo dos debates de grupo, permitindo estabelecer a inter-ligao entre os vrios sub-grupos no sentido do consenso reflexivo. Constituram-se como a principal fonte de dados no processo de co-construo do modelo de cuidados e na elaborao dos padres de documentao que permitiram a adequao do sistema de informao estrutura conceptual do modelo.

1.6 Consideraes ticas Qualquer investigao detm questes ticas e morais, sendo a escolha do tipo de investigao que determina a natureza dos problemas que se podem colocar (Fortin, 2003). Num estudo de investigao-aco a obteno do consentimento informado dos participantes requerer maior complexidade, quer pela natureza dinmica do mesmo, quer pela durao do processo de investigao, que habitualmente prolongada (Meyer, 1993, cit. por Streubert & Carpenter, 2002). Outra questo enfatizada pelo autor a presso do grupo de pares que muitas vezes origina processos de insatisfao dos participantes dissimulados pela conformidade social ao contexto de investigao. Desta forma alm da explicao pormenorizada sobre o estudo, os participantes devem aceitar

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participar no planeamento, implementao e avaliao da mudana (Meyer, 1993, cit. por Streubert & Carpenter, 2002). Assim, de acordo com Fortin (2003) fundamental a adopo de medidas que protegam os direitos e liberdades das pessoas que participam nas investigaes. Considerando os princpios determinados pelos cdigos de tica, a autora enuncia cinco direitos elementares no desenvolvimento de qualquer estudo: Direito autodeterminao que se refere possibilidade da pessoa em decidir livremente sobre a sua participao; Direito intimidade que se reporta autonomia sobre a informao a partilhar; Direito ao anonimato e confidencialidade que salvaguarda o respeito pela identidade do sujeito; Direito proteco contra o desconforto e prejuzo relacionado com os constrangimentos fsicos, psicolgicos, sociais ou econmicos que possam advir da participao no estudo; Direito a um tratamento justo e equitativo que confere aos participantes a oportunidade de serem informados sobre a natureza e a durao da investigao, assim como o acesso informao relativa sua colaborao e ao desenvolvimento do estudo. De forma a garantir os princpios ticos inerentes ao processo de investigao foi inicialmente realizado o pedido formal ao Conselho de Administrao da Unidade Local de Sade de Matosinhos, para o desenvolvimento deste estudo. Todos os procedimentos foram realizados aps a obteno da autorizao do Conselho de Administrao da instituio supracitada e da respectiva Comisso de tica (Anexo 1). Sobre a adequao dos princpios ticos e morais relativos participao de pessoas em estudos de investigao, referenciados por Fortin (2003), considerando a complexidade tanto do processo metodolgico, quanto do contexto organizacional, realizamos diversas reunies preliminares com a equipa de enfermagem, no sentido de salvaguardarmos os direitos dos seus elementos, enquanto potenciais participantes, visando a sua integrao de forma voluntria e informada. Os enfermeiros foram informados sobre o mbito e a finalidade do estudo, do mtodo e tcnicas de pesquisa, alm da durao prevista para a investigao e, ainda, informados da possibilidade de em qualquer etapa do processo poderem revogar a sua participao, caso aceitassem colaborarem no estudo, garantindo-se o direito autodeterminao, ao tratamento justo e equitativo e proteco contra o desconforto e prejuzo. Os participantes assinaram o termo de consentimento informado para efectivarem a sua participao no estudo.

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Na divulgao dos resultados obtidos na fase de diagnstico, decorrentes da anlise dos modelos formativos foram substitudos os nomes das instituies de ensino por cdigos. Da mesma forma, foi salvaguardada a identidade dos enfermeiros na divulgao dos resultados obtidos relativamente s representaes dos enfermeiros e descrio das suas prticas com as famlias, garantindo-se, desta forma, o anonimato e a confidencialidade. Os enfermeiros foram progressivamente informados do desenvolvimento do estudo e em cada uma das reunies dos sub-grupos de debate era realizada uma sntese dos progressos relativos co-construo do modelo de cuidados de enfermagem de famlia, assim como fornecidos todos os documentos resultantes dos mesmos. Visando a legitimao do direito intimidade, em simultaneidade com a estimulao participao de todos os elementos da equipa nos debates, foi ressalvada a liberdade de poderem ou no manifestarem-se sobre as suas prticas. Ao longo do processo de investigao foram feitas reunies com os rgos de gesto da instituio, no sentido de validar o processo. Foram tambm efectuadas diversas reunies com o Grupo de Reflexo e Apoio Pratica de Enfermagem (GRAPE) e Grupo Reflectir Enfermagem nos Cuidados de Sade Primrios (GRECSP). Estes grupos constituram-se na ULSM como promotores da qualidade dos cuidados de enfermagem pela necessidade dos prprios enfermeiros assumirem a responsabilidade pelo desenvolvimento do sistema de informao e documentao de enfermagem. Foi neste mbito que foram apresentados processualmente os resultados das vrias fases da investigao.

1.7 Estrutura do Relatrio da Dissertao O relatrio desta investigao tentou reproduzir o percurso desenvolvido ao longo de quatro anos, que se caracterizou pelos processos de interaco pr-activa entre os intervenientes da mudana. Neste primeiro captulo, efectuou-se uma sntese do estudo, iniciando-se pela justificao do mesmo, no mbito do tema que se pretendeu estudar. Definimos as finalidades, objectivos e as perguntas de investigao, das quais decorrem o paradigma adoptado para o desenvolvimento do estudo considerando os seus domnios ontolgicos, epistemolgicos e processuais. Assumimos como imprescindvel o aprofundamento da opo metodolgica, com a descrio do processo de investigao-aco, antecipando a compreenso articulada e integradora do percurso desenvolvido. Ainda neste captulo

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apresentamos o desenho do estudo e referimo-nos aos procedimentos ticos considerados para o desenvolvimento do mesmo. O captulo dois reporta-se reviso e reflexo sobre os conceitos centrais que integram o objecto de estudo Enfermagem de Famlia. Baseando-nos na abordagem ecolgica de Bronfenbrenner (1979, 1996), tentamos fazer uma anlise em espiral da multidimensionalidade da enfermagem de famlia, das suas vertentes macro microsistmica. Pela complexidade e interdependncia desta anlise reflexiva face Enfermagem de Famlia, caracterizada pela circularidade processual, optamos por integrar apenas trs sub-captulos: Enquadramento Macrossistmico, Enquadramento Exo e Mesossistmico e Enquadramento Microssistmico. No os subdividimos pois consideramos o risco de compartimentar o que julgamos indivisvel e reduzir a compreenso dos processos que, de forma integrativa, traduzem a dimenso sistmica da Enfermagem de Famlia, enquanto rea disciplinar de conhecimento. O captulo trs descreve a anlise dos modelos formativos no mbito da enfermagem de famlia e os modelos em uso que emergiram dos discursos dos enfermeiros e da documentao produzida no sistema de informao, resultante dos cuidados prestados aos indivduos e famlias. A confrontao destes dados permitiu a identificao dos problemas existentes no mbito das prticas dirigidas s famlias, determinando o processo de mudana. O captulo quatro reporta-se s estratgias de mudana desenvolvidas ao longo do ciclo de investigao-aco. So apresentadas as mudanas co-construdas que decorreram do processo formativo e da redefinio do modelo de cuidados em uso. Ainda neste captulo descreve-se o MDAIF, procurando evidenciar a sua organizao dinmica, integrada numa estrutura metodolgica flexvel e construtivista. O captulo cinco refere-se avaliao do impacte da mudana, decorrente da implementao do MDAIF, como estrutura conceptual na tomada de deciso dos cuidados. Descrevemos a avaliao deste impacte atravs da anlise comparativa das representaes, dos discursos dos enfermeiros e da documentao produzida. No captulo seis, correspondente concluso deste trabalho, efectuamos uma sntese do estudo desenvolvido, com discusso dos resultados mais relevantes, tentando enfatizar o seu contributo na mudana das prticas e na construo de conhecimento em enfermagem de famlia. Apresentamos as limitaes percepcionadas no percurso de investigao e sugestes para novos estudos no sentido do desenvolvimento desta rea de conhecimento.

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CAPTULO 2
O MODELO DE ANLISE ENFERMAGEM DE FAMLIA
O percurso da reflexo sobre o desenvolvimento da enfermagem de famlia, enquanto modelo de anlise, alicera-se no paradigma ecossistmico, tendo por base a abordagem ecolgica de Bronfenbrenner (1979; 1996). Se as relaes so estabelecidas num contexto de vida, num ecossistema, que incorpora um esquema relacional integrado no tempo, uma co-evoluo dos intervenientes e das suas relaes (Benoit, 2004), a compreenso dos fenmenos associados enfermagem de famlia pode ser obtida atravs de uma perspectiva dinmica, analisada atravs das interaces que emergem do processo, do contexto e do tempo. Considerando estes pressupostos, Lackey & Walker (1998), adaptaram o modelo ecolgico de Bronfenbrenner prtica e investigao da enfermagem de famlia, evidenciando que as propriedades, a estrutura e os processos subjacentes, devem ser vistos como interdependentes e analisados numa ptica sistmica. A teoria Ecolgica do Desenvolvimento Humano de Urie Bronfenbrenner, acrescenta a varivel contexto para a compreenso do desenvolvimento humano, apoiado em quatro nveis dinmicos e interrelacionados: a pessoa, o processo, o contexto e o tempo (Bronfenbrenner, 1996). O desenvolvimento perspectivado enquanto actividade interrelacional, numa rede mltipla de relaes de intercontextualidade (S-Chaves, 2003:145), subsistindo a ligao entre os contextos mais imediatos e os contextos mais vastos. Bronfenbrenner & Morris (1998:994), apresentam um novo modelo ecolgico, designado como modelo bioecolgico, integram o constructo processos proximais, que se reporta s formas particulares de interaco entre organismo e ambiente, que operam ao longo do tempo e compreendem os primeiros mecanismos que produzem o desenvolvimento humano. Apresenta-se com quatro dimenses pessoa, processo, contexto e tempo entrecruzam-se de forma dinmica, num ambiente constitudo por diversos nveis estruturais, que influem no desenrolar dos processos proximais, e que engloba quatro nveis que se sobrepem: microssistema, nvel mais interno, equivalente s relaes interpessoais que se constituem como padro num dado ambiente; mesossistema, que integra as interaces entre vrios ambientes; exossistema, que compreendem os ambientes que no interagem directamente com o sujeito, mas que influenciam o seu desenvolvimento processual; por ultimo o macrossistema, que envolve

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todos os restantes nveis, formando uma rede de interconexes que se diferenciam de uma cultura para outra. Considerando estes pressupostos, optamos pela sua seleco, enquanto paradigma estruturante de compreenso e reflexo da enfermagem de famlia. Integramos assim os vrios nveis de contexto, considerando a dimenso temporal e os eventos histricos que caracterizam o macrotempo (Bronfenbrenner, 1996), iniciando pelos aspectos macrossistmicos, nomeadamente os contextos sociais, polticos e culturais. Empreendemos evidenciar as ligaes entre os diferentes nveis, para um entendimento profundo dos processos de desenvolvimento da enfermagem de famlia, nas suas vertentes epistemiolgica, terica, de investigao e prtica.

2.1 Enquadramento Macrossistmico Em todos os contextos onde os enfermeiros desenvolvem a sua actividade profissional, o seu foco, directa ou indirectamente, centrado na famlia, tendo em conta a sua sade global, desenvolvimento, e a forma como a famlia contribui para a sociedade. Cuidar a famlia assim um dos primordiais interesses da enfermagem (ICN, 2002a), sendo que o contexto familiar possibilita a interveno nas necessidades da unidade familiar e de cada um dos seus membros. A enfermagem teve o seu inicio a partir dos cuidados desenvolvidos nos domiclios das famlias havendo evidncia de que a preocupao em integrar a famlia como foco dos cuidados se iniciou desde Florence Nightingale. Com efeito, o acolhimento das famlias das pessoas internadas em hospitais e a promoo de prticas que incluam os membros da famlia demonstram que desde o inicio da enfermagem sempre houve preocupao em incluir a famlia como foco de ateno dos cuidados (Galera & Villar, 2002; Bousso; Tito & Pires, 2004; ICN, 2002a). Com a evoluo tecnolgica, os cuidados de sade foram transferidos para os contextos hospitalares e muitos eventos familiares como o nascimento e a morte, foram afastados do domiclio (Wright & Leahey, 2002), tendo as famlias ficando excludas de alguns dos acontecimentos importantes no seu ciclo vital. Desta forma, alicerado num paradigma de racionalidade cientfica (Rocha & Almeida, 2000) fundamentado essencialmente na evoluo cientfica e tecnolgica que implicou o desenvolvimento dos cuidados hospitalares, a enfermagem descentrou-se da esfera privada do domiclio das famlias para a esfera pblica, representada pelas instituies hospitalares do sc. XIX. No final deste sculo e princpio do sc. XX, as enfermeiras de sade pblica ainda cuidavam das famlias nos seus domiclios. O desenvolvimento da
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medicina especializada e as novas polticas de sade direccionadas para os cuidados hospitalares levaram estagnao, ou mesmo diminuio dos cuidados centrados na famlia (Stanhope & Lencastre, 1999). Tambm as mudanas significativas na estrutura e dinmicas familiares que implicaram, entre outros aspectos a reduo da dimenso da famlia e a sua dificuldade em prestar cuidados no domiclio contriburam para a centralizao dos cuidados de sade no sistema hospitalar (ICN, 2002a). J no sc. XX, os fenmenos associados globalizao que permitiram maior acesso informao, as alteraes sciodemogrficas que alteraram as necessidades em sade e as transformaes dos paradigmas sociais (Castells, 1999) levaram reestruturao dos sistemas de sade, direccionando a prestao de cuidados de sade para a comunidade. As reformas dos cuidados de sade a nvel mundial direccionaram o seu foco para a comunidade, (Schober & Affara 2001), sendo que o tempo de durao dos internamentos comeou a ser menor na maioria dos pases e os cuidados retornaram ao domiclio com uma melhor compreenso das relaes familiares e dos seus processos de sade e doena. Apesar das transformaes ocorridas na sociedade, as prticas de cuidados aos indivduos levam a identificar-nos que ainda hoje a famlia o suporte mais comum dos cuidados desenvolvidos na comunidade, tendo os enfermeiros o compromisso de integrar as famlias nos cuidados (Wright & Leahey, 2002; Martins, 2002; Bousso; Tito & Pires, 2004; Simpson & Tarrant, 2006). Prevendo-se o aumento do envelhecimento da populao que levar a um nmero cada vez maior de pessoas que ter que desenvolver funes de prestador de cuidados, no contexto familiar, associado ao aumento do nmero de pessoas a viverem ss e diversificao nos modos de vida, os cuidados de sade tero de dar resposta a estas mudanas e a enfermagem assumir o seu papel nos cuidados dirigidos s famlias. A nvel de polticas de sade internacionais e programas direccionados para a promoo da sade familiar, alm de polticas de sade mais direccionadas para a comunidade e para os CSP, tambm foi dada maior importncia aos cuidados de enfermagem centrados na famlia (Wright & Leahey, 1990, 1999b). J na dcada de sessenta nos Estados Unidos da Amrica (EUA) foram desenvolvidos programas de promoo da sade direccionados para as famlias de determinadas reas comunitrias, sendo na dcada de setenta criados Centros de Apoio s Famlias cujo objectivo primordial era o desenvolvimento de competncias parentais (Jonhson, 2000). Segundo o mesmo autor e ainda nos EUA, em 1992 foi criado o Instituto de Cuidados Centrados na Famlia, com profissionais de vrias reas disciplinares. Na base da criao do mesmo esteve subjacente o desenvolvimento de prticas de sade dirigidas s famlias, partindo do reconhecimento que as prprias famlias podem ter concepes
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diferentes sobre o que famlia e da importncia de promover no sistema de sade cuidados centrados na famlia, que englobem todos os profissionais. Em Portugal salientam-se as estratgias de sade baseadas em metas de sade, integradas no PNS 2004-2010 (DGS, 2004). Segundo este documento, as estratgias no mbito dos CSP, devem ser direccionadas para uma abordagem centrada na famlia e no ciclo de vida, assim como o desenvolvimento da interveno em rede atravs de equipas multidisciplinares, que permitir uma percepo mais integrada do conjunto de problemas de sade que devem ser priorizados. Numa poltica de continuidade de promoo e proteco da famlia, em Abril de 2004 foi aprovado atravs da Resoluo do Conselho de Ministros n 50/2004 um conjunto de compromissos que visam a valorizao da famlia como unidade social relevante no contexto do desenvolvimento da sociedade. Assim foram definidos 100 compromissos, cujas estratgias para a sua concretizao deveriam ser desenvolvidas entre 2004 e 2006. Visando atender as diferentes realidades das famlias portuguesas, os compromissos aprovados distriburam-se pelas seguintes reas da vida familiar: conjugalidade e parentalidade; infncia e juventude; educao e formao; envelhecimento; trabalho; comunidade, cultura e lazer; sade; sociedade de Informao e segurana social. Este documento, emitido pelo governo portugus, integra orientaes e objectivos visando o desenvolvimento de programas integrados em outros planos e programas nacionais, traduzindo o reconhecimento da importncia de medidas efectivas de valorizao da famlia. No mbito das polticas de sade direccionadas para os cuidados s famlias, no contexto da comunidade, verificamos que at ao incio dos anos setenta a sade pblica e a sade comunitria direccionaram-se para a preveno e controle de doenas especficas como a tuberculose, e o conjunto de afeces susceptveis vacinao (Ferreira, 1990). A reforma do Sistema de Sade surge com o Decreto-Lei n 413/71 de 27 de Setembro, criando os Centros de Sade (CS), cujo objectivo seria assegurar cuidados de sade populao residente na rea abrangida pelos mesmos. A famlia surge designada como a unidade bsica de desenvolvimento humano e os enfermeiros de Sade Pblica mantm j uma posio privilegiada no contacto com as famlias e populaes. Com efeito a enfermagem de Sade Pblica designada como uma rea de actividades destes CS, cuja interveno seria essencialmente de visitas domicilirias polivalentes. Contudo s a partir de 1974 foram criadas condies sociais e polticas que permitisse a sua adopo, o que se concretizou em 1979. Subjacente a um processo de democratizao poltica e social do pas, em 1976 foi criado o Servio Nacional de Sade (SNS), pelas alteraes na Constituio da Repblica Portuguesa, atravs do artigo 64, com carcter universal, geral e gratuito.
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Vrios diplomas posteriores consubstanciaram o SNS, como a Lei de Bases da Sade (Lei n 48/90 de 24 de Agosto), o Estatuto do Servio Nacional de Sade (Decreto-Lei n 353/93 de 29 de Setembro) e o Regulamento das Administraes de Sade (Decreto-Lei n 335/93 de 29 de Setembro). A Lei de Bases da Sade enfatiza o papel primordial dos CSP no sistema de sade, expresso no captulo II da Base XIII: o sistema de sade assenta nos CSP, que devem situar-se junto das comunidades; deve ser promovida intensa articulao entre os vrios nveis de cuidados Dirigindo-nos ao desenvolvimento das polticas no mbito dos CSP, a regulamentao dos CS surge em 1983, atravs do Despacho normativo n. 97/83 de 28 de Fevereiro, introduzindo uma filosofia orientada essencialmente para a sade familiar. Normalizados suportes de registos direccionados para a unidade familiar, atravs da introduo da ficha familiar com orientaes de utilizao de alguns instrumentos de avaliao familiar como o genograma e o ecomapa (Figueiredo, 2006). o Decreto-Lei n. 157/99 de 10 de Maio que estabelece o regime de criao, organizao e funcionamento dos CS, propondo uma reestruturao adaptada crescente complexidade dos problemas actuais e evoluo tcnica. Este novo modelo pretendeu reforar a participao da comunidade e cooperao intersectorial, numa filosofia de cuidados de sade centrados no cidado e orientados para a obteno de ganhos em sade. Estruturados por unidades funcionalmente autnomas, de acordo com a agregao de recursos e de critrios geodemogrficos (populao residente, ndice de envelhecimento, relao de dependncia total e de idosos, entre outros), prev a constituio de unidades funcionais: USF, consideradas como as unidades bsicas de prestao de cuidados de sade; Unidade de Cuidados na Comunidade (UCC), com a finalidade da prestao de cuidados de enfermagem e de apoio psicossocial a famlias em situao de maior risco ou vulnerabilidade; Unidade Operativa de sade Pblica focalizada nas actividades de proteco e promoo da sade, dirigidas ao meio ambiente em geral e a sub-populaes especficas e ainda outras unidades como internamento e urgncia. Previa-se que a implementao deste novo modelo se concretizasse no decorrer de trs anos, o que no aconteceu. Em 2003 o Decreto-lei n. 60/2003 de 1 de Abril, no seu artigo 1. estabelece a constituio da rede de prestao de CSP, mantendo o indivduo, a famlia e a comunidade com alvo dos cuidados, na definio dos objectivos do CS. Previa-se que a sua estrutura englobasse quatro unidades integradas (artigo 10.): cuidados mdicos; apoio comunidade e de enfermagem; sade pblica e gesto administrativa. Esta legislao relativa aos CSP, assim como a criao da Entidade Reguladora da Sade
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suscitaram uma unanimidade crtica que levou no concretizao das medidas propostas. Foram retomados para os CSP os princpios previstos no Decreto-Lei n. 157/99 de 10 de Maio, atravs do Decreto-Lei n. 88/2005 de 3 de Junho, consagrando a matriz organizativa dos CS com base nas USF. Sendo reafirmado o papel central dos CSP no contexto global dos cuidados de sade foi criado o Grupo Tcnico para a reforma dos CSP, e posteriormente, na dependncia directa do Ministro da Sade, a Misso para os Cuidados de Sade Primrios (MCSP) atravs da Resoluo do Conselho de Ministros n. 157/2005, de 12 de Outubro. O governo pretendeu com a criao desta misso a coordenao e acompanhamento da reestruturao dos CS e nomeadamente a implementao das USF. O documento emanado pela MCSP Linhas de aco prioritria para o desenvolvimento dos Cuidados de Sade Primrios datado de Janeiro de 2006 traduz as medidas propostas pela misso para os CSP, distribudas em oito reas, entre elas: implementao de USF, interveno na comunidade e desenvolvimento dos sistemas de informao. Dando nfase criao das USF e constituindo-se estas como a primeira linha de um sistema acessvel, eficiente e equitativo com autonomia de gesto tcnicoassistencial e funcional. Segundo o mesmo documento, estas devem ser baseadas na medicina geral e familiar e na enfermagem de famlia que, dever ter um impulso decisivo com a nova organizao dos CSP (MCSP, 2006). Posteriormente regulamentado o lanamento e a implementao das USF, atravs do Despacho Normativo n. 9/2006, de 16 de Fevereiro, visando agilizar o seu funcionamento e reafirmando os princpios do Programa do XVII Governo Constitucional relativos importncia dos CSP na melhoria da qualidade dos cuidados prestados aos indivduos, famlias e comunidade. O regime jurdico da organizao e funcionamento das mesmas USF regulamentado pelo Decreto-Lei n. 298/2007, de 22 de Agosto. Do descrito no artigo 9. a alnea 2 traduz o reconhecimento a cada enfermeiro devem ser confiados os utentes correspondentes ao nmero de 300 a 400 famlias por determinado rea geogrfica. Destacamos ainda a Portaria n. 1368/2007, de 18 de Outubro, do Ministrio da Sade, que aprova a carteira bsica de servios das USF. Os servios clnicos mencionados englobam cuidados de sade de vigilncia, situaes de doena aguda, doena crnica e de patologias mltiplas. Direccionados para a promoo da sade e preveno da doena ao longo do ciclo vital do indivduo, integram tambm os cuidados no contexto domicilirio. Mais recentemente, os Ministrios das Finanas e da Administrao Pblica e da Sade, emanaram a Portaria n. 301/ 2008, de 18 de Abril, que se reporta aos critrios de atribuio de incentivos aos profissionais, de acordo com indicadores
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estabelecidos para todas as USF. Estes distribuem-se por quatro reas: acessibilidade, desempenho assistencial, satisfao dos utentes e eficincia (artigo 2.). Incidindo sobre o nmero de consultas efectuadas no mbito dos programas de sade da DGS, os indicadores no permitem avaliar ganhos em sade direccionados unidade familiar, pois apenas se reportam sade dos seus membros, distributivamente. Em perodo de transio dos cuidados de sade e nomeadamente a nvel dos CSP, surgem os agrupamentos de CS (ACES), criados atravs do Decreto-Lei n. 28/2008, de 22 de Fevereiro de 2008. Tendo como misso garantir a prestao de CSP populao de determinada rea geogrfica, pretende-se ACES com autonomia administrativa, constitudos por vrias unidades funcionais, que agrupam um ou mais CS: USF, unidades de cuidados de sade personalizados, unidades de cuidados na comunidade (UCC), unidades de sade pblica e as unidades de recursos assistenciais partilhados. Cada unidade funcional assenta numa equipa multiprofissional, com autonomia organizativa e tcnica, estando garantida a intercooperao com as demais unidades funcionais do CS e do ACES. As USF continuam a reger-se pela legislao mencionada anteriormente. Enfatiza-se a UCC, no que se refere sua focalizao na famlia, expressa atravs do artigo 11., alnea 1: A UCC presta cuidados de sade e apoio psicolgico e social de mbito domicilirio e comunitrio, especialmente s pessoas, famlias e grupos mais vulnerveis [] e actua ainda na educao para a sade, na integrao em redes de apoio famlia []. Constatamos que o indivduo se mantm como unidade de referncia, contudo a transversalidade da famlia como alvo dos cuidados no contexto dos CSP, leva-nos a admitir que, apesar da descontinuidade nas ltimas dcadas na evoluo do sistema de sade em Portugal, reconhecida a importncia da promoo da sade das famlias para o desenvolvimento das sociedades. Da mesma forma evidencia-se o papel promissor do enfermeiro de famlia, como agente de mudana dos CSP, atravs da enfermagem de famlia, num contexto de proximidade de cuidados a um nmero limitado de famlias integradas numa comunidade especfica. Concomitantemente ao reconhecimento da importncia de cuidados centrados na famlia e do desenvolvimento de programas com vista promoo da sade familiar, os cuidados de enfermagem, centrados na famlia, surgiram como recomendao na Conferncia Europeia sobre Cuidados de Enfermagem, em 1988. Com efeito a primeira conferncia ministerial da OMS em enfermagem e enfermagem obsttrica que decorreu em Viena, em 1988, representou um primeiro marco no fortalecimento dos enfermeiros como grupo profissional no mbito dos CSP. Foi proposto o estabelecimento de legislao que permitisse aos enfermeiros assumir as responsabilidades no

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enquadramento dos CSP, com a criao de servios inovadores, centrados na sade mais do que sobre a doena (OE, 2002). Atravs do quadro conceptual da poltica para todos para a Regio Europeia da OMS reafirmado o papel da enfermagem na sade da famlia, pela sua contribuio na melhoria da sade na regio europeia. A Sade 21, enquanto quadro conceptual da poltica para todos para a Regio Europeia da OMS foi aprovada pelo Comit Regional da OMS para a Europa, em Setembro de 1998, tendo sido estabelecidas 21 metas que se articulam com a poltica regional, possibilitando a cada Estado Membro desenvolver as suas prprias polticas e estratgias de sade. Os valores essenciais que subjazem a esta declarao relacionam-se com a sade como um direito essencial e a equidade, assim como a responsabilizao dos indivduos, famlias e comunidades nos seus processos de sade. De entre as 21 metas para o sc. XXI, a meta 15 reala o papel da enfermagem de sade familiar no contexto dos CSP: No centro deve estar uma enfermeira de sade familiar experiente que proporcione a um nmero limitado de famlias um amplo leque de aconselhamento sobre estilo de vida, apoio familiar e cuidados no domicilio () os cidados teriam o direito de escolher os dois, mdico e enfermeira () os cuidados secundrios e tercirios, que so em grande parte assegurados pelos hospitais, deveriam ser claramente de suporte aos cuidados de sade primrios [] (OMS, 2002:23). dado especial nfase ao papel do enfermeiro ao longo do ciclo vital dos indivduos e famlias, abrangendo a promoo e proteco da sade, a preveno da doena e a reabilitao. Focando-se nas famlias de uma determinada comunidade, com a incluso da promoo da sade, preveno da doena, reabilitao e a prestao de cuidados aos indivduos em fase terminal, o enfermeiro deve ser o elemento de referncia para a entrada no sistema de sade (Schober & Affara, 2001). No sentido de serem desenvolvidas estratgias formativas que permitam a concretizao de todas as metas, a meta 18 enuncia: [] no ano 2010, todos os estados membros devero ter garantido que os profissionais de sade e os profissionais de outros sectores, adquiram conhecimentos adequados, atitudes e capacidades para proteger e promover a sade [] (OMS, 2002:26), dando nfase ao desenvolvimento de recursos de sade que permitam a concretizao das politicas de sade, assim como ao papel central da medicina e da enfermagem no desenvolvimento dos CSP. Posteriormente, a segunda Conferncia Ministerial da OMS em enfermagem e enfermagem obsttrica na Europa, realizada em Munique em Junho de 2000, aprovou a Declarao de Munique subscrita pelos Ministros da Sade dos Estados Membros da Regio Europeia, consagrando o papel central dos enfermeiros face aos novos problemas de sade pblica (OE, 2002). Uma das medidas propostas foi o
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estabelecimento de programas e servios de enfermagem comunitria e de enfermagem obsttrica centrados na famlia, incluindo, o desenvolvimento do papel do enfermeiro de sade familiar. Foi desenvolvido um programa educacional, cujo plano curricular pretende a incorporao da teoria e da prtica, visando a formao e qualificao de enfermeiros especialistas em enfermagem de sade familiar (OMS, 2000). Apesar do termo enfermeiro de sade familiar resultar do documento da Sade 21, em outros documentos internacionais utilizado o termo the family nurse, (OMS, 2000; Schober & Affara, 2001; ICN, 2002a) traduzida em Portugal para enfermeiro de famlia (OE, 2002) e utilizada com o mesmo significado descrito nos documentos referentes ao quadro conceptual da poltica para todos para a Regio Europeia da OMS, sendo estas as razes que nos levaram a adoptar este termo. O reconhecimento que a enfermagem tem dado famlia iniciou-se nos EUA e no Canad, sendo que a partir de 1980 as politicas sociais da American Nurses Associantion (ANA) descrevem a famlia como um dos alvos dos cuidados de enfermagem (Gilliss, 1991). No Canad, em 1997, a Canadian Nurses Association (CNA) declarou que a abordagem centrada na famlia um dos objectivos da prtica de enfermagem (Schober & Affara 2001; Hanson, 2005; Simpson & Tarrant, 2006), recomendando que todos os enfermeiros deveriam ter competncias para trabalhar com as famlias. O Conselho Internacional de Enfermeiras (CIE) admitindo a importncia dos sistemas de sade sustentarem a enfermagem focalizada na famlia e o desenvolvimento de programas que incluem o enfermeiro de famlia, alerta para a necessidade de polticas de regulao das prticas. Esta regulao, de acordo com Schober & Affara (2001) dever permitir a adaptao s prioridades de sade de cada pas, das suas necessidades e do que considerado como prtica aceitvel. Existindo uma grande diversidade de papis e contextos aos quais os enfermeiros prestam cuidados, a definio de competncias, segundo os mesmos autores, integra os princpios fundamentais da prtica de cuidados famlia e depende de vrios factores macrossistmicos, como: sistemas de sade; padres demogrficos; determinantes de sade a nvel social, politico, cultural, econmico, biolgico e recursos da comunidade. Tendo sido efectuada alguma descrio e anlise sobre alguns destes factores, que tm contribudo para o desenvolvimento do reconhecimento de prticas de enfermagem centradas na famlia, julgamos pertinente a incluso das competncias definidas pelo CIE, que nos permitem compreender os desafios colocados para os enfermeiros no contexto dos CSP. Partindo do pressuposto que as competncias devero ser desenvolvidas a partir da experincia e reflexo sobre os cuidados dirigidos s famlias
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(Schober & Affara, 2001), o CIE definiu um conjunto de cinco reas fundamentais para o desenvolvimento de competncias: Identificao de necessidades e estados de sade, que integra como recursos para o seu desenvolvimento o conhecimento das determinantes de sade, as dinmicas familiares e comunitrias e ainda o desenvolvimento comunitrio e os cuidados de sade primrios; Avaliao, diagnstico e monitorizao, que engloba tcnicas de avaliao como a entrevista familiar, e ainda conhecimento no mbito da avaliao fsica, farmacologia e psicopatologia; Providenciar tratamento, cuidados e servios, que integra como recursos a capacidade do enfermeiro em trabalhar com as famlias no seu contexto habitual e simultaneamente capacidades de trabalhar em equipa num contexto multidisciplinar. Ainda conhecimentos e habilidade que lhe permitam intervir adequadamente nas problemticas familiares; Capacidades de gesto, liderana, planeamento em sade e habilidade de desenvolvimento de polticas. Alm de capacidades de trabalhar com a comunidade, inclui o planeamento de programas de sade familiar, a gesto de recursos materiais e humanos e, ainda a capacidade de desenvolver padres de qualidade para melhorar os processos e mtodos no mbito da sade familiar; Desenvolvimento de metodologias de pesquisa, avaliao e inovao. Os recursos descritos abarcam a pesquisa cientfica, o desenvolvimento de servios de sade baseados nas necessidades identificadas e na preparao de relatrios. Constatamos uma grande diversidade de competncias, congruentes com o papel do enfermeiro de famlia, multifacetado e desenvolvido em reas e contextos comunitrios diferenciados. Ainda, de acordo com as directrizes do CIE (Schober & Affara, 2001), para o desenvolvimento de competncias que permitam o desenvolvimento de modelos que vo para alm da doena e que visam melhorar a qualidade de vida das famlias atravs da sua capacitao, evidenciada a importncia de uma prtica baseada nos seguintes princpios: pensamento crtico; liderana e organizao; prtica baseada na evidncia e qualidade dos servios. O desenvolvimento destas competncias permitir ao enfermeiro de famlia desenvolver eficazmente os seguintes papis (ICN, 2002a, Hanson, 2005, Friedman, 1998, Potter, 2005; OE, 2002): educador de sade; prestador e supervisor de cuidados; defensor da famlia; detector de casos epidemiolgicos; investigador; gestor e coordenador; assessor; consultor e modificador do ambiente. O desenvolvimento de competncias conducentes efectivao destes papis, permitir ao enfermeiro Contribuir de maneira muito til nas actividades de promoo da sade e
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preveno da doena, alm das suas funes e tratamento. Ajudar os indivduos e famlias a assumir a doena e incapacidade crnica, ou empregam uma grande parte do seu tempo junto dos doentes e famlias, no domiclio destes e em perodo de crise. Os enfermeiros devero poder fazer aconselhamento sobre os modos de vida e factores de risco ligados aos comportamentos, bem como ajudar as famlias em questes ligadas sade. Ao detectar precocemente os problemas, podem favorecer a tomada de conscincia sobre os problemas de sade familiar desde o seu incio. Com o seu conhecimento das questes sociais, institucionais e de sade pblica esto capacitados para diagnosticar os efeitos dos factores socioeconmicos sobre a sade da famlia e de orientarem essa mesma famlia para a instituio adequada (OMS, 2000:38). Com vista concretizao destas orientaes e o desenvolvimento de prticas conducentes integrao da famlia como foco dos cuidados de enfermagem, foi implementado na Esccia o Programa Family Health Nurse (FNH), em 2000, sendo uma experincia piloto do Comit Europeu da OMS. Este programa visto como o plo integrador das equipas de cuidados comunitrios integrados. A avaliao realizada em 2006, permitiu verificar que a implementao do programa originou que o foco na famlia ultrapassasse os aspectos funcionais instrumentais e envolvesse as dimenses interaccionais que influenciam a sade familiar (Dorothee & O`Sullivan, 2005). Outras experincias em vrios pases do mundo so descritas por Schober & Affara (2001), contextualizadas e adaptadas realidade social de cada pas. Na Europa so descritas experincias de cuidados na Eslovnia, Moldvia, Inglaterra, Dinamarca e Espanha. Caracterizam-se pela abordagem orientada para a famlia e centrada no seu ciclo vital, enfatizando os cuidados de proximidade, desenvolvidos nos locais onde as famlias vivem. Tambm nos EUA, os enfermeiros ampliaram o seu foco, incluindo a famlia como cliente dos cuidados, sendo significativo o desenvolvimento dos cuidados domicilirios. Ainda referido a experincia do Japo, em que adoptando o modelo dinamarqus foram estabelecidas parcerias entre as autarquias e os enfermeiros de famlia, responsabilizando-se estes pela gesto dos recursos, sendo mediadores da famlia e comunidade. Temos ainda outras experincias descritas na literatura (Hggman & Laitila, 2005), circunscritas a pases da Europa, como a Finlndia, em que relativamente ao trabalho desenvolvido pelo enfermeiro, integrado numa equipa de cuidados de sade centrados na famlia, onde as famlias descrevem-no como suporte emocional, cognitivo e instrumental. Outras experincias, decorrentes da implementao do Programa de Sade da Famlia (PSF), no Brasil, resultantes do desenvolvimento de polticas de sade direccionadas para os cuidados de sade familiares, levaram concretizao de prticas comunitrias
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centradas na famlia (Elsen, Althoff & Manfrini, 2001; Centa, Albuquerque & Arcoverde, 2004; Silva & Figueiredo, 2006). Este surgiu com o objectivo de melhorar a qualidade de vida das populaes, atravs de uma maior proximidade com as famlias. Institudo em 1997, rege-se pela interveno multidisciplinar, com uma equipa por rea geogrfica, constituda no mnimo por um mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e quatro a seis agentes comunitrios de sade. A famlia constitui-se como cliente dos cuidados, em que ao enfermeiro, integrado na equipa, cabe avaliar as suas necessidades e com cada uma trabalhar, no sentido da resoluo dos mesmos. A prtica deste programa caracteriza-se pela interaco contnua estabelecida nos domiclios das famlias, cimentada no desenvolvimento de parcerias com a comunidade. Porm, apesar de todas as vantagens inerentes ao desenvolvimento deste programa, Silva & Figueiredo, (2006:7) enfatizam que o PSF atende os indivduos enquanto sujeitos de forma individual no sendo direccionado para a unicidade da famlia. Contudo num estudo desenvolvido por Centa, Albuquerque & Arcoverde (2004) com o objectivo de analisar a experincia dos enfermeiros que trabalham no PSF, estes, nos seus discursos, indicam como vantagens a possibilidade de visualizar a famlia como um todo e a possibilidade de avaliar o contexto scio-cultural onde esta se insere Em Portugal, na sequncia da subscrio da Declarao de Munique, a Ordem dos Enfermeiros (OE) organizou em 2000, a conferncia nacional A Cada Famlia o seu Enfermeiro, que teve como principal objectivo a partilha de experincias de cuidados cimentados no modelo de enfermeiro de famlia. Foram discutidos cerca de quarenta projectos, no mbito dos cuidados s famlias, centrando-se essencialmente em famlias em situaes de crise decorrentes da dependncia de um dos membros ou de doena crnica. Nas concluses da conferncia salientado o aparecimento de uma nova cultura organizacional, que emergiu a partir da reorganizao do trabalho do enfermeiro de famlia, permitindo a maior eficcia das aces de planeamento e controlo dos problemas de sade [] desenvolvimento de competncias favorecedoras da tomada de deciso [] (OE, 2002:164). A subscrio da Declarao de Munique pelo governo portugus, assim como a efectivao das USF, tem originado, em muitas zonas do pas, a implementao do enfermeiro de famlia, como modelo organizativo de prestao de cuidados de enfermagem. Tomamos como exemplo a ULSM, em que desde o ano 2000, as equipas de sade, so constitudas por um mdico e um enfermeiro de famlia, coadjuvados por uma secretria de unidade (ULSM, 2000). Neste contexto, no mbito da equipa, o enfermeiro presta cuidados a uma comunidade especfica, devendo proporcionar ao indivduo e famlia uma resposta acessvel, personalizada e humana, garantindo-lhe a continuidade de cuidados.
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Salienta-se ainda, no contexto nacional, a proposta da OE, no mbito do desenvolvimento profissional e individualizao das especialidades em Enfermagem (OE, 2007). Considerando as directivas nacionais e internacionais sobre os cuidados de sade e os desafios para a enfermagem face s novas necessidades de sade, a proposta pretende a criao de novas reas de especialidade, subjacentes ao enquadramento conceptual dos cuidados de enfermagem. Este modelo adopta como eixo estruturante o alvo de interveno, considerando os processos de sade/doena e o ambiente como eixos organizadores. Tendo como alvo de interveno a famlia, surge a proposta de especializao em Enfermagem de Sade Familiar, tendo como eixo organizador os projectos de sade da famlia a vivenciar processos de sade/doena com vista promoo da sade, preveno e tratamento da doena, readaptao funcional e reinsero social em todos os contextos de vida (OE, 2007:20), a qual consideramos de extrema pertinncia face ao actual enquadramento dos CSP. Dirigindo a interveno aos processos de sade/doena, verificamos que as prticas de cuidados dirigidas s famlias, no contexto comunitrio, desenvolvidas pelo enfermeiro de famlia, reportam-se prestao de cuidados ao longo do ciclo vital, visando a promoo da sade, preveno da doena, tratamento e reabilitao (OMS, 2000; ICN, 2002a; Schober & Affara, 2001; OE, 2002). A todos os nveis de cuidados, as directrizes apontam para a reduo dos riscos prejudiciais sade, promoo da sade e fortalecimento das capacidades da famlia em se adaptar face aos seus processos de transio, numa abordagem ecossistmica que engloba os factores de stresse, os factores de fortalecimento como recursos e a interveno na crise no sentido da adaptao (Dorothee & O`Sullivan, 2005). Num contexto de proximidade, o enfermeiro constitui-se como o profissional que mais frequentemente visita as famlias no seu contexto domicilirio, tendo um papel privilegiado na promoo do bom funcionamento da famlia e na adopo de estilos de vida saudveis (Palma, 1999; Potter, 2005). O objectivo da promoo da sade aperfeioar ou manter o bem-estar fsico, emocional e espiritual da unidade familiar e dos seus membros (Potter, 2005:163), centrando-se no grupo familiar e nos membros da famlia. Verificamos que as politicas e pressupostos conceptuais que fundamentam as prticas do enfermeiro de famlia, no contexto comunitrio, se aliceram na enfermagem de famlia, sendo em alguns documentos a designao de enfermeiro de famlia utilizada, concomitantemente com o de enfermagem de famlia, reafirmando os princpios orientadores da prtica, no sentido da concretizao da mesma. O conceito de enfermagem de famlia foi desenvolvido a partir da dcada de setenta (Friedman, 1998; Hanson, 2005), surgindo como uma cincia alicerada no pensamento
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sistmico, com uma abordagem que ultrapassa o paradigma da cincia tradicional, permitindo a compreenso de todos os factores que inteiram a unidade familiar. Contudo desde os anos sessenta Ford (1973), cit. por Friedemann (1999) se referia ao conceito de enfermagem de famlia como a prestao de cuidados ao sistema familiar ou unidade familiar. O conceito foi sendo desenvolvido a par da evoluo da teoria, da investigao e das prticas no mbito dos cuidados s famlias, parecendo consensual o conceito de enfermagem de famlia (Bell, Watson & Wright, 1990; Friedemann, 1989,1999; Gilliss, 1991; McFarlene, 1986; Wegner & Alexander, 1993; Vaughan-Cole, Johnson, Malone & Walker, 1998; Hanson, 1996, 2005; Wright & Leahey 2002, 2005; Gilliss; Highley & Roberts, 1989). Contudo, na literatura sobre cuidados de enfermagem centrados na famlia, surgem diversas designaes (Friedman, 1998) que traduzem transversalmente a focalizao na famlia como unidade e o movimento no sentido de integrar a famlia na prtica dos cuidados de enfermagem, com incidncia na promoo da sade familiar. Constata-se a diversidade de termos utilizados: Cuidado centrado na famlia (Friedman, 1998), Enfermagem de promoo da sade familiar (Bomar, 1996), Enfermagem de cuidados de sade s famlias (Hanson & Boyd, 1996; Hanson, 2005); Enfermagem familiar (Hanson, 1999); Enfermagem dos sistemas familiares (Wright & Leahey, 1990, 1994, 2002, 2005). Alm dos termos descritos, ainda encontramos referenciadas definies associadas enfermagem comunitria, como Enfermagem comunitria centrada na famlia que segundo Friedman (1998), traduzem a associao entre a histria da enfermagem de famlia e a enfermagem de sade comunitria. Com efeito a enfermagem comunitria sempre reconheceu a famlia como alvo dos cuidados e algumas das intervenes no mbito da enfermagem de famlia esto associadas a esta rea (Nettle, Pavelich, Jones, Beltz, Laboon, & Piffer, 1993; Friedemann, 1989, 1999). Numa pesquisa desenvolvida pela OMS sobre enfermagem e modelos de enfermagem comunitria, verificou-se que estes incluam elementos referentes s prticas do enfermeiro de famlia, como avaliao familiar, participao comunitria, parcerias, visita domiciliria, vigilncia e monitorizao (Schober & Affara, 2001). Estes resultados reafirmaram a nfase dada famlia, enquanto unidade de cuidados, no mbito da enfermagem comunitria, em acordo com as politicas desenvolvidas no mbito dos CSP, quer a nvel internacional, quer nacional. Contudo o foco e o alvo dos cuidados so diferentes, visto que na sade comunitria o foco a comunidade e na enfermagem de famlia o foco a famlia individualmente, considerando a sua especificidade e unicidade.
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A prtica de cuidados de enfermagem s famlias requer uma prtica integrativa e autnoma, que se caracteriza pelo contacto prximo e continuado com as mesmas (Stanhope & Lancaster, 1999; Friedman, 1998), cujo contexto preferencial consideramos ser os CSP pelas suas caractersticas de proximidade, globalidade e continuidade que permite a manuteno do contacto com as famlias no seu percurso evolutivo. Apesar de concordarmos com Friedman (1998), quando refere que os cuidados s famlias podem ser desenvolvidos em qualquer estabelecimento de sade, em servios educacionais e dirigido para todas as formas de famlias, julgamos que a possibilidade de acompanhar as famlias no seu contexto, permite maior eficcia nas intervenes desenvolvidas e maiores ganhos em sade para as famlias. Contudo, em todos os contextos de cuidados de sade, as famlias podem e devem ser integradas como parceiras e intervenientes dos cuidados, considerando a especificidade de cada um desses contextos, numa perspectiva de globalidade, articulao e continuidade entre todos os intervenientes do processo (Christensen & Alexander, 1993). Face reflexo efectuada, adoptamos o termo enfermagem de famlia, no s pela manifesta consensualidade, mas tambm por nos parecer traduzir os aspectos ontolgicos e epistemolgicos dos cuidados de enfermagem, centrados no sistema familiar. Tendo como alvo a famlia como unidade, a enfermagem de famlia direcciona-se para as suas respostas aos problemas reais e potenciais (Wright & Leahey 2002, 2005), englobando uma filosofia de parceria com a famlia. A partir destes pressupostos a nfase colocada nos pontos fortes dos membros da famlia e do grupo familiar, visando apoi-los na procura de solues para os problemas identificados (Feetham, Meister, Bell & Gilliss, 1993 ; Whyte, 1997; Friedman, 1998; Potter, 2005). A estes propsitos subjaz uma prtica centrada na interaco com as famlias, sendo o foco mais direccionado para a sade do que para a doena, numa ptica de promoo do bem-estar e sade familiar, integrando a sade dos seus membros individualmente. Verificamos o surgimento de novas abordagens de enfermagem de famlia (Bomar, 2004; Denham, 2003a; Friedman, 1998; Feetham, 1991; Feetham, Meister, Bell & Gilliss, 1993; Vaughan-Cole, Johnson, Malone, & Walker, 1998; Wright & Leahey, 1990, 1994, 2002, 2004, 2005; Hanson, 2005; Wright, Watson, & Bell, 1996) com a publicao de livros e artigos, que tm consolidado o conhecimento nesta rea e influenciado o reconhecimento da importncia dos cuidados s famlias, pelos governos e instituies de sade, conforme j descrito anteriormente. Alm da progressiva e diversificada publicao nesta rea ter vindo a demonstrar o interesse dos enfermeiros nos estudos sobre famlia e a sua incluso como unidade de cuidados (Pinto, Fernandes & Horta, 2004; Marcon, Waidman, Decesaro & Aras, 2006).
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A primeira publicao do Journal of Family Nursing, em 1995, pela SAGE Publications, assumiu-se efectivamente como um meio de difuso do conhecimento em enfermagem de famlia, publicando artigos que visam a teoria, investigao, prtica clnica e educao. No editorial referente ao dcimo aniversrio desta publicao, Bell (2005a) congratula-se com a possibilidade de manter a misso que levou formao desta revista, centrada na ampliao do conhecimento sobre famlias, permitindo a melhor assistncia s famlias, pela reflexo e pesquisa dirigida aos seus processos de sade e doena. Tambm a realizao de conferncias internacionais, designadas como International Family Nursing Conference (IFNC) que tm ocorrido em diversos pases do mundo tm evidenciado o reconhecimento mundial da enfermagem de famlia, permitindo a discusso e partilha de vrios estudos. No sendo suportadas por uma infra-estrutura organizacional formal, ao longo dos dezanove anos em que ocorreram oito conferncias, estas tm sido organizadas por instituies do ensino superior de enfermagem, dos diversos pases onde se desenvolveram. A primeira IFNC ocorreu em 1988, no Canad, organizada pela Faculdade de Enfermagem da Universidade de Calgary, constituindo-se esta como precursora do desenvolvimento da enfermagem de famlia. Com efeito as trs primeiras conferncias aconteceram no Canad e a Universidade de Calgary tem mantido o seu apoio na continuidade da realizao das mesmas, com a concretizao da 7. IFNC tambm no Canad. Verificamos assim, que ao longo de duas dcadas a IFNC foi realizada em vrios pases do mundo, como Chile, EUA, frica, Canad e Tailndia. Os objectivos que tm sido transversais a todas as conferncias situam-se essencialmente na partilha de investigao realizada, visando o desenvolvimento da teoria, prticas, educao e politicas no mbito da enfermagem de famlia (Bell, 2000, 2005b). Verificamos a multidimensionalidade dos temas discutidos, centrados nas problemticas das famlias e da enfermagem de famlia, desde a primeira conferncia. notria a introduo da discusso dos desafios para a enfermagem de famlia desde a 5 IFNC, demonstrando, segundo Bell (2000) o avano na cincia da enfermagem de famlia. Em 2009 a 9 Conferncia que ir se efectuou na Islndia teve como tema central novas abordagens de interveno, integrando temticas direccionadas s questes das polticas familiares, aos cuidados s famlias em situaes especficas como a doena e a violncia, alm das questes culturais associadas enfermagem de famlia. Integra ainda modelos e teorias de enfermagem de famlia. As inovaes, desenvolvimentos, implementao, ensino e expectativas em enfermagem de famlia, como temticas integradas no programa da conferncia evidenciam a multidimensionalidade da rea,
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num contexto de cada vez mais desafiante a nvel da difuso do conhecimento nesta rea, e na concretizao de prticas conducentes com o mesmo. Destacamos a proposta, que surgiu na 7. IFNC, em 2005, no sentido da formalizao de uma organizao internacional de enfermagem de famlia, a designar como International Family Nursing Society (Curry, 2007:8). Os objectivos desta organizao podero integrar: a promoo dos cuidados s famlias nos contextos de sade e doena; facilitar o estabelecimento de redes entre famlias, profissionais, investigadores e educadores; fornecer mecanismos de difuso de informao sobre pesquisas em enfermagem e simultaneamente fomentar a utilizao dos resultados das investigaes; incentivar os alunos para a pesquisa em enfermagem de famlia e para uma prtica avanada em enfermagem dos sistemas familiares, preparando-os tambm para o papel de enfermeiro de famlia; por ltimo promover a afectao de recursos disponveis para o desenvolvimento da enfermagem de famlia. A comisso para a elaborao dos estatutos e plano de actividades desta associao, integra uma lista de pessoas, na sua maioria docentes de enfermagem, oriundos de vrios pases do mundo, nomeadamente: Austrlia, Canad, Finlndia, Islndia, Israel, China, Japo, Portugal, Esccia, Sucia, Brasil, Tailndia, EUA e Canad. A comisso realizou a primeira reunio oficial da Associao na 9. IFNC, em Junho de 2009. Julgamos que a formao desta associao se tornar uma referncia no percurso da enfermagem de famlia, por se constituir como um efectivo contributo na difuso do conhecimento nesta rea. Naturalmente pela natureza dos seus objectivos e pela diversidade e multiplicidade de pases integrados, possibilitar, dessa forma, o desenvolvimento de prticas centradas na famlia, a nvel mundial. Ainda sobre a realizao de conferncias no mbito da Enfermagem de Famlia, salientamos a realizao das reunies anuais da Associao de Pesquisa em Enfermagem de Famlia, no Japo, assim como as Conferncias Nrdicas de Enfermagem de Famlia, realizadas na Sucia em 2000 e em 2006 (Benzein & Saveman, 2006). Sobre as ltimas, integrando fruns de partilha de conhecimentos e experincias em enfermagem de famlia, englobam como pases organizadores a Islndia, Noruega, Finlndia e Dinamarca. Na 2 Conferncia, participaram cerca de 120 investigadores, alm de professores, estudantes, associaes de famlia e polticos, que discutiram vrias temticas em torno da construo do conhecimento na prtica da enfermagem dos sistemas familiares, demonstrando o progressivo aumento de interesse nesta rea. Em Portugal o percurso evolutivo da enfermagem de famlia mais recente e o seu reconhecimento est relacionado com a actual legislao dos CSP, que enfatiza o papel do enfermeiro de famlia no contexto dos cuidados de sade. Assim, promovido pelo Grupo de Estudos da Famlia da Escola Superior de Enfermagem do Porto, decorreu em
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Maio de 2008 o Simposium Internacional de Enfermagem de Famlia com reas temticas centrais no mbito da formao, investigao e interveno em enfermagem de famlia. Evidenciamos tambm os Simpsios de Enfermagem de Famlia, dinamizados pela OE, na sequncia dos trabalho que tem vindo a desenvolver no acompanhamento da reforma dos CSP e no reconhecimento de que o modelo de enfermagem de famlia constitui o nico que garante uma resposta de qualidade s necessidades do cidado e famlia em cuidados de enfermagem. Se tem sido dado nfase difuso do conhecimento em enfermagem de famlia no sentido da sua aplicao nos contextos clnicos, cabe s instituies de ensino de enfermagem um papel primordial na preparao dos enfermeiros para a prtica em enfermagem de famlia. Friedman (1998) refere que desde o inicio da formao dos enfermeiros, os cursos de enfermagem comunitria foram as primeiras a reconhecer a importncia da famlia nos processos sade e doena. Porm, foi no decorrer da dcada de oitenta que ocorreu um aumento significativo dos contedos sobre famlia nos planos de estudo dos cursos de enfermagem, apesar da escassa evidncia relativa quantidade e qualidade desses mesmos contedos, assim como s metodologias de ensino e prticas clnicas dos alunos junto das famlias (Wright & Leahey, 1990, 1999b). Dois estudos publicados na dcada de oitenta, Hanson & Bozett (1987, cit. por Hanson, 2005) nos EUA e Wright & Bell (1988, cit. por Hanson, 2005) no Canad, concluem que os contedos so muito variveis nas diferentes escolas, sendo na formao inicial integrados nas reas de sade comunitria e sade mental. Nos cursos de especializao em enfermagem de famlia, os contedos integram essencialmente modelos de avaliao familiar de mdio alcance e conceitos de desenvolvimento familiar, associados a teorias da terapia familiar. A nfase dada sobretudo aos modelos de avaliao, em detrimento das intervenes e dos processos de mudana (Hanson & Bozett, 1987; Wright & Bell, 1988). Ao longo dos anos, as escolas de enfermagem tm vindo a alterar o curriculum, com a introduo de contedos no mbito da famlia, pela constatao da dificuldade dos alunos em integrarem os conceitos de famlia como sistema (Friedemann, 1989, 1999). Na Universidade de Calgary, no Canad, desde 1981, foi institudo pela Dra. Lorraine Wright o Programa de Mestrado em Enfermagem, direccionado prtica avanada em enfermagem, posteriormente nomeadamente sido em enfermagem o Programa dos de sistemas familiares, (Bell, tendo 2008). desenvolvido Doutoramento

Posteriormente no decorrer da dcada de noventa, foram institudos cursos sobre sade da famlia e de interveno interdisciplinar, confirmando que a evoluo da enfermagem de famlia est profundamente ligada Universidade de Calgary.
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No que se refere formao inicial, desde 1995 sobressaram, na mesma universidade, os desenvolvimentos nos planos dos cursos de enfermagem, referentes aprendizagem dos cuidados s famlias (Moules & Tapp, 2003). As alteraes mais significativas, centraram-se nas metodologias, em que de role playing, passou-se para experincias interactivas e presenciais com as famlias, permitindo melhorar a aprendizagem com experincias pessoais e significativas. Articulando com as prticas, foi dado maior nfase aos modelos de enfermagem de famlia e ao ensino sobre os padres de comunicao circular na famlia. Estas mudanas metodolgicas reflectem a importncia da interveno dos enfermeiros nos padres de comunicao das famlias, e que a aprendizagem a trabalhar com as famlias essencialmente uma prtica dinmica, que alm de promover a mudana das famlias, tambm influencia os estudantes, enquanto pessoas (Moules & Tapp, 2003). Como positivo tambm referem o aumento do nmero de professores com formao em cincias sociais da famlia, sociologia da famlia e terapia familiar, assim como a ampliao de departamentos nas faculdades direccionados enfermagem de famlia, contribudo para a melhoria do ensino nesta rea, com nfase na discusso e investigao em teorias da famlia. Um dos contributos mais importantes para o desenvolvimento do ensino de enfermagem de famlia, em especial da formao ps-graduada, foi a criao de uma unidade clnica, designada por The Family Nursing Unit (FNU), na Universidade de Calgary, em 1982 (Bell, 2002, 2008) com objectivos no mbito da educao e investigao. A sua misso reportou-se criao e difuso de conhecimento sobre doena, sofrimento e cura das famlias, num contexto de politicas sociais adversas compreenso da famlia como unidade de cuidados, Within a health care system that is primarily oriented to the individual, creating and disseminating knowledge about illness suffering and family healing has been acourageous mission, akin to swimming upstream against the current (Bell, 2008:5). Nesta unidade, foram feitas sesses teraputicas ao longo de vinte e cinco anos, com cerca de quatrocentos e cinquenta famlias e uma mdia de quatro sesses por famlia. Constituiu-se como unidade educacional e de pesquisa, prestando servios a indivduos, casais e famlias, que enfrentavam dificuldades face a uma ampla variedade de situaes de transio como risco de vida, problemas psicossociais, problemas de sade, entre outros. Pretendiam oferecer s famlias a descoberta de novas solues para as suas dificuldades, tentando aliviar o sofrimento relacionado com a experincia da doena (Wright, Watson, & Bell, 1990, 1996, cit. por Tapp, 2000). Utilizando uma metodologia de superviso clnica, os alunos podiam tambm observar a prtica clnica dos professores, especializados em sistemas de enfermagem de famlia.
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Estas tcnicas metodolgicas possibilitam s famlias experincias de mudana e aos alunos oportunidade de reformulao do pensamento relativamente s prticas de enfermagem de famlia (Tapp, Moules, Bell & Wright, 1997; Moules & Tapes, 2003). Apesar da FNU ser encerrada em 2007, incontestvel o seu papel, pela sua influncia no ensino, pesquisa e prtica clnica em enfermagem de famlia e na prtica avanada de enfermagem dos sistemas familiares (Benzein & Saveman, 2006). Esta metodologia foi alargada universidade de Montreal, tambm no Canad e posteriormente Universidade Kalmar, na Sucia, criando-se nestas universidades unidades de atendimento a famlias, no mbito da enfermagem de famlia. Outro contributo importante no ensino de enfermagem de famlia, ainda da Universidade de Calgary, foi a difuso de videotapes sobre a prtica clnica com as famlias, contendo orientaes objectivas sobre a mesma. Como exemplos referimos os vdeos sobre como fazer uma entrevista em 15 minutos, como fazer enfermagem de famlia ou como intervir em famlias com preocupaes de sade (Wright & Leahey, 1999a; Dorsay, 2002; Bell, 2008). Estes modelos de formao foram divulgados mundialmente, permitindo programas de mestrado e doutoramento em enfermagem dos sistemas familiares em Universidades de vrios pases, como na Tailndia, Japo, Sucia e Brasil. Salientamos tambm o mestrado de especialista em enfermagem de famlia, iniciado na Universidade de Tampere, na Finlndia, em 1993, que, de acordo com Astedt-Kurki, Paavilainen, Paunonen & Nieminen (1998) cimenta-se em metodologias de desenvolvimento do pensamento crtico e de competncias para a investigao. Nos EUA tm vindo a ser introduzidos contedos referentes famlia nos planos de estudo da formao inicial em enfermagem, assumindo-se a temtica sobre avaliao familiar como um contedo chave no curso de enfermagem (Nettle, Pavelich, Jones, Beltz, Laboon, & Piffer, 1993). No se denotando a mesma evoluo em outros pases do mundo, como por exemplo na Nigria, em que o estudo efectuado por Irinoye, Onda, Ogunfowokan & Olaogun (2006), permitiu concluir que os currculos de formao inicial dos enfermeiros, neste pas, no permitem a aquisio de conhecimentos e o desenvolvimento de competncias conducentes a prticas de cuidados centradas na famlia. Referindo-se ao Brasil Gomes, Gaiva & Oliveira (2002) aludem que s na dcada de noventa os currculos dos cursos de enfermagem comearam a integrar contedos com temticas sobre famlia, pois durante muito tempo a formao em enfermagem baseou-se no modelo biomdico, priorizando a cura da doena e desvalorizando as aces de promoo e preveno de problemas que afectam as famlias e as comunidades.

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Num estudo desenvolvido em 1997, sobre o ensino de enfermagem de famlia, nas Escolas de Enfermagem do Brasil, verificou-se que de catorze instituies, dez referiram no ter docentes com formao especializada em famlia, sendo que apenas seis integram contedos sobre famlia e s duas tm disciplinas formais sobre famlia (Angelo, 1999). Contudo, a par dos desenvolvimentos noutros pases, tambm a formao em enfermagem, no Brasil, tem sido direccionada para uma abordagem centrada na famlia. Reala-se o curso de actualizao de Famlia e doena: uma perspectiva de trabalho em enfermagem, promovido pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (USP), decorrendo em 2008 o 7. Curso de Actualizao. Apesar de focalizado no processo de doena na famlia, engloba nos seus contedos fundamentos tericos de enfermagem de famlia. Pretendendo oferecer bases tericas para a prtica com famlias em situao de doena, julgamos que possibilita a reflexo e discusso sobre os desenvolvimentos em enfermagem de famlia e a sua adequao a situaes familiares especficas. Ainda a ps-graduao desenvolvida na USP em Teorias sobre Famlia e Aplicaes na Assistncia e Pesquisa em Enfermagem cujo objectivo principal a apresentao da enfermagem de famlia como referencial terico, com nfase na pesquisa e formao de recursos humanos. Em Portugal, no temos conhecimento de pesquisas direccionadas integrao da enfermagem de famlia no ensino de enfermagem, sendo a nossa percepo de que essa integrao muito distinta nas diferentes instituies e os contedos tambm muito variveis. Contudo, desde a ltima dcada tm surgido cursos de ps-graduao em enfermagem de famlia, o que evidencia a preocupao das instituies na formao dos enfermeiros para os cuidados centrados na famlia e o reconhecimento da importncia do desenvolvimento destas prticas. Vrias escolas de enfermagem tm desenvolvido cursos, visando responder aos desafios que se colocam aos enfermeiros na sua prtica, com enfoque especial para os CSP. Assim, as finalidades subjacentes aos mesmos, e transversais s vrias instituies, relacionam-se com o desenvolvimento de competncias em enfermagem de famlia atravs da optimizao da capacidade de interveno, nos diferentes contextos da prtica. Apesar da descrio da evoluo da formao em enfermagem, no que se refere abordagem da famlia como unidade de cuidados, mantemos a nossa concordncia com Hanson (1999) relativamente emergncia de metodologias e tcnicas mais eficazes. Aumentar o nmero de professores com formao nesta rea julgamos que implicar o desenvolvimento de metodologias adequadas, assim como a integrao de contedos e conceitos sobre famlia e enfermagem de famlia. Wright & Leahey (1990, 1999b) consideram que equipar as instituies de ensino com meios que permitam a superviso directa das entrevistas com a famlia constituir-se- como um avano para a formao
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dos estudantes de enfermagem, pois a dotao de recursos apropriados permitir diminuir o antagonismo entre o conhecimento terico e a prtica. As prticas clnicas dos estudantes da formao inicial tm sido centradas maioritariamente no primeiro nvel da enfermagem de famlia (famlia como contexto e suporte de cuidados), estas prticas reconhecem a importncia da compreenso do funcionamento, processos interaccionais e evolutivos das famlias. Da a necessidade do desenvolvimento de competncias sobre processos de grupo, teorias de comunicao e famlia para o desenvolvimento da enfermagem de famlia (Friedemann, 1989, 1999). Manifestamos a necessidade de implementar currculos que sejam concordantes com as orientaes da OMS (2000) com formao certificada de enfermeiros de sade familiar. Centrada nas situaes de cuidados s famlias, d-se realce a metodologias interactivas que visam a aprendizagem atravs da reflexo sobre os cuidados, baseada na superviso das prticas. Seja a nvel de formao graduada ou ps-graduada, o ensino deve ser dinmico e actualizar-se (Moules & Tapp, 2003), constituindo-se como um agente de mudana, fundamentado na evidncia que emerge do desenvolvimento do conhecimento. Embora os cuidados famlia serem cada vez mais integrados nos processos formativos, tm sido, ao longo do tempo, negligenciados no contexto da investigao. Desde a dcada de noventa do sc. XX, manifesta-se o crescente interesse da enfermagem, a nvel terico e clnico, relativamente s questes da famlia, com repercusses a nvel da investigao (Wright & Leahey, 1990, 1999b). Segundo as autoras, este desenvolvimento tem sido mais evidente a nvel da sade mental, direccionados essencialmente aos aspectos epidemiolgicos. Porm alguns estudos desenvolvidos por Campbell (1987, cit. por Wright & Leahey, 1990) direccionam-se s interaces entre a famlia e a ocorrncia de patologias como a diabetes ou hipertenso arterial, relacionando a evoluo da doena do indivduo com a organizao e o nvel de coeso familiar. Reiterando esta evoluo, tambm a pesquisa desenvolvida por Wall & Laveland-Cherry (1993), referente investigao em enfermagem no mbito da famlia, efectuada de 1984 a 1991, permitiu identificar como grandes temticas de pesquisa: relaes familiares, cuidado da famlia e a famlia no processo de doena, contexto social e familiar e, formao profissional e metodologias de atendimento famlia. Foi tambm a partir da dcada de noventa que mais se evidenciou o desenvolvimento de estudos desenvolvidos nos EUA, Canad, pases nrdicos e Brasil (Loveland-Cherry, 2006; Marcon, Waidman, Decesaro & Aras, 2006; Benzein & Saveman, 2006), espelhando-se as mudanas ocorridas na interveno familiar, reflectindo-se, em reciprocidade, o reconhecimento na investigao em enfermagem.

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No Brasil a investigao em famlia tem evoludo direccionada s interaces e processos adaptativos da famlia perante situaes de doena dos seus membros, quer na compreenso desses processos (Damio & Angelo, 2001; Oliveira & ngelo 2000), quer no desenvolvimento de modelos de cuidados centrados na parceria com a famlia (Bousso, Tito & Pires, 2004; Pols & Bousso, 2004; Wernet & Margareth, 2003). Com efeito um estudo desenvolvido em 2006, por Marcon, Waidman, Decesaro & Aras, com o objectivo de identificar os referenciais tericos e as metodologias utilizadas nos estudos no mbito da famlia, nos cursos de ps-graduao de enfermagem, no Brasil, permitiu verificar o reconhecimento, a nvel da investigao produzida, da importncia da compreenso dos processos familiares face a situaes de doena. Os temas incidiram predominantemente nos cuidados famlia e a coexistncia familiar em situaes de doena, integrando factores como o ciclo de vida, aspectos culturais e tnicos (Marcon, Waidman, Decesaro & Aras, 2006). Tambm o desenvolvimento de modelos de cuidados tem-se constitudo como uma rea em crescimento na investigao em enfermagem de famlia, no Brasil. Com o objectivo de identificar os artigos cientficos no mbito dos cuidados centrados na famlia Wheirich, Tavares & Silva (2004), analisaram artigos publicados de 1993 a 2003, em nove revistas indexadas, cujos autores eram enfermeiros. Verificaram a predominncia de publicaes sobre propostas de modelos de cuidados direccionados interveno com as famlias, traduzindo uma viso abrangente e complexa da unidade familiar. A nvel mundial, numa anlise desenvolvida por Loveland-Cherry (2006), sobre o estado da investigao em interveno familiar, emergem duas dimenses centrais: unidade familiar como foco dos cuidados e resultados e impacto das intervenes de enfermagem. O mesmo estudo permitiu identificar que os investigadores utilizam abordagens tericas diferentes para a concepo de famlia e sobretudo metodologias quantitativas, numa interveno abrangente, desde o indivduo, a dades e ao sistema familiar. Sobre o impacto das intervenes de enfermagem, evidenciamos a publicao de vrios estudos que pretenderam demonstrar como a utilizao de modelos de avaliao e interveno familiar de enfermagem de famlia permitiram melhor a eficcia das mesmas intervenes e desenvolver competncias de resoluo dos problemas, por parte das famlias (Vosburgh & Simpson, 1993; Angelo, 1999; Figueiredo, 2002a; Digenes & Varela, 2004; Pettengill & Angelo, 2006; Simpson, Yeung, Kwan, & Wah, 2006; Santos, 2006). A nfase progressiva na famlia a nvel da investigao tem contribudo para que esta seja conceptualizada de forma diferente no contexto dos cuidados, passando de uma

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viso da famlia apenas como recurso e suporte dos seus membros, mas como unidade de cuidados (Angelo, 1999). Para isso tm tambm contribudo os estudos relativos produo de escalas que pretendem avaliar as vrias dimenses dos cuidados s famlias, como a percepo dos enfermeiros sobre as mudanas ocorridas nas prticas de cuidados s famlias (Simpson & Tarrant, 2006), as suas atitudes face ao envolvimento das famlias nos cuidados (Benzein, Johansson, restedt, Berg & Saveman, 2008; Benzein, Johansson, restedt & Saveman, 2008), ou ainda as crenas dos enfermeiros sobre os cuidados s famlias em situaes de crise (Meiers, Tomlinson & McAlpine, 2007). A maior parte do desenvolvimento ocorrido na produo do conhecimento em enfermagem de famlia, traduzido pelo aumento da investigao e pela evoluo das temticas e metodologias utilizadas, est associado s instituies de ensino de enfermagem. Com efeito, conforme j descrito, a FNU, na Universidade de Calgary, integrando a componente da formao e da investigao possibilitou o desenvolvimento de inmeras pesquisas no mbito da enfermagem de famlia (Bell, 2002, 2005a, 2008), sendo atribudo pela universidade, desde 1982, financiamentos para a investigao nesta rea. Tambm no Brasil destaca-se a constituio de grupos de pesquisa em enfermagem de famlia, que muito tm contribudo para a difuso do conhecimento e o desenvolvimento das prticas (Elsen, Althoff & Manfrini, 2001), nomeadamente o Grupo de Assistncia, Pesquisa e Educao na rea da Sade da Famlia na Universidade de Santa Catarina, constitudo em 1985, e o Grupo de Estudos em Enfermagem da Famlia, na USP, constitudo em 1993. Ambos se pautam pelo desenvolvimento de uma rede crescente de estudos em Enfermagem de Famlia. Em Portugal, nomeadamente na Escola Superior de Enfermagem Cidade do Porto, desde 2004, foi constitudo um grupo de investigao no mbito da Famlia, cuja expanso levou formao da Linha de Investigao de Enfermagem de Famlia, hoje integrada na Unidade de Investigao da Escola Superior de Enfermagem do Porto. Os objectivos visam a valorizao, apoio e promoo da investigao em enfermagem de famlia, tendo sido desenvolvidos estudos sobre as representaes dos docentes sobre cuidados famlia e as competncias dos alunos para cuidar a famlia, no contexto do ensino clnico. Os resultados permitiram evidenciar a necessidade de dotar os futuros enfermeiros de competncias que lhes permitam cuidar a famlia como um todo (Andrade, Martins, Barbieri, Figueiredo, Martinho, & Oliveira, 2008:39). Sendo notria a crescente evoluo na investigao em enfermagem de famlia, concordamos com Wheirich, Tavares & Silva (2004) que o desenvolvimento de estudos

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nesta rea se mantm prioritrio, pelo seu contributo na mudana de um paradigma centrado na doena e no indivduo, para a famlia e sade. Loveland-Cherry (2006) considera a emergncia da avaliao do progresso na investigao em enfermagem de famlia, visando a definio de linhas orientadoras para o seu desenvolvimento. Algumas das orientaes actuais face s necessidades de investigao nesta rea, direccionam-se essencialmente para a clarificao das dinmicas de interveno e seu impacto na prtica clnica; estabelecimento das relaes entre o sistema e os resultados individuais; construes do conhecimento sobre como as famlias criam significados nos processos de sade e doena e ainda o desenvolvimento de modelos tericos que sustentem a prtica (Loveland-Cherry, 2006; Pettengill & Angelo, 2006; Simpson & Tarrant, 2006; Silva, 2007). Apesar da crescente produo e difuso de conhecimento na rea de enfermagem de famlia, o desenvolvimento da prtica no tem sido equivalente. A descrio, na literatura, de cuidados centrados na famlia, no corresponde s prticas desenvolvidas nos contextos de cuidados, pois a famlia ainda vista pela enfermagem de forma fragmentada, e os cuidados de enfermagem continuam dirigidos ao indivduo e no famlia como cliente (Angelo, 1999; Oliveira & ngelo, 2000; Friedman, 1998; Elsen, Marcon, & Silva, 2002; Hanson, 2005; Subtil, 1999; Wheirich, Tavares & Silva, 2004). No uma prtica habitual para as famlias, reconhecer a necessidade de cuidados de sade, como unidade familiar. Frequentemente, quando recorrem aos servios de sade fazem-no devido a situaes de doena de um dos membros. Neste contexto o acompanhamento das famlias inicia-se habitualmente por um dos seus membros se encontrar doente (ngelo & Bousso, 2008), focalizando-se os cuidados nos indivduos isoladamente. Em Portugal, apesar da crescente consciencializao de integrar a famlia como foco dos cuidados e do reconhecimento da importncia do enfermeiro de famlia no acompanhamento sistemtico das famlias, mantm-se uma filosofia de cuidados centrada nos programas de sade em que a famlia envolvida apenas como suporte de cuidados. Para criar modelos que vo alm da doena e que visam melhorar a qualidade de vida h necessidade de promover o conhecimento e capacidade das famlias. Apesar dos enfermeiros terem contacto frequente com as situaes vivenciadas pelas famlias, ainda no esto sensibilizados para a complexidade inerente dinmica familiar e para a importncia de considerar a famlia como unidade de cuidados, sendo apenas alguns enfermeiros que centram os cuidados na famlia e que a reconhecem como uma entidade de promoo do bem-estar (Wernet & ngelo, 2003). Todavia so cada vez mais os enfermeiros que focalizam os cuidados na famlia, quer quando a consideram contexto do indivduo alvo dos cuidados, quer quando a tomam
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como unidade de cuidados, tendo a convico da importncia da promoo da sade e preveno da doena nos cuidados dirigidos s famlias (Schober & Affara 2001; Pettengill & Angelo, 2006). Se na literatura h evidncia de que os enfermeiros teorizam mais sobre os cuidados que prestam, implicando alteraes dos padres da prtica, o facto de referirem que os cuidados famlia j fazem parte da sua prtica, opera como constrangimento para a anlise das mesmas e o correspondente desenvolvimento no sentido de cuidados centrados no sistema familiar, a nvel das suas interaces (Wright & Leahey, 1990, 1999b). Segundo as mesmas autoras o factor mais significativo que entrava os cuidados centrados na famlia a forma como os enfermeiros conceptualizam os cuidados de sade e doena, alm da dificuldade em direccionar os cuidados para as interaces dos membros da famlia. Sendo que as representaes de famlia e dos cuidados famlia afectam a forma como os enfermeiros desenvolvem os cuidados, Gomes, Gaiva & Oliveira (2002) num estudo em que procuraram compreender as concepes adoptadas pelos enfermeiros sobre famlia, verificaram que apesar de associarem o conceito de famlia a um sistema de interaco, as suas prticas so direccionadas para o membro da famlia com doena e apesar de reconhecerem a importncia da famlia, referem dificuldades que no lhes permite ter a famlia como unidade de cuidados. Estas dificuldades centram-se na pouca preparao em trabalhar com famlias, compreender e ser capaz de intervir na dinmica das famlias na adaptao a novos papis e nas estratgias de adaptao face a situaes de stresse. A falta de conhecimento para desenvolver eficazmente o trabalho com as famlias tambm um dos factores mencionados pelos enfermeiros relatando tambm dificuldades que advm do desconhecimento da prpria comunidade relativamente ao seu trabalho, alm da sobrecarga de trabalho e baixos salrios (Angelo, 1999; Centa, Albuquerque & Arcoverde, 2004). Por outro lado, ainda muito do trabalho desenvolvido pelos enfermeiros informado de aces de apoio actividade mdica, (Barbosa, Medeiros, Prado, Bachion & Brasil 2004; Schober & Affara 2001), podendo at ser reconhecido como enfermeiro de famlia, contudo as suas funes so entendidas como o executar de tarefas delegadas pelo mdico. Acresce ainda a grande diversidade de prticas e a socializao profissional que determina, muitas vezes, a reproduo dos modelos em uso, em que os enfermeiros se sentem mais confortveis com as tcnicas e o desempenho de tarefas (Schober & Affara 2001). Apesar dos cuidados de sade, com as reformas a nvel mundial, voltarem o seu foco para a comunidade e para a sade familiar, a nfase ainda se mantm nos aspectos

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individuais aliados doena e no nos cuidados de sade famlia (Hanson & Boyd, 1996; Gilliss 1991; Hanson, 1999). Pactuamos com Weirich, Tavares & Silva (2004) sobre a ligao ainda existente entre a enfermagem e o modelo biomdico, em que os diagnsticos utilizados so centrados na doena e por sua vez estas so centradas nos indivduos, alm da prpria documentao dos cuidados ser orientada tambm para o indivduo. Parafraseando Morin (2004) sobre a essncia do pensamento complexo, o modelo biomdico, decorrente dos pressupostos da cincia tradicional, no engloba a complexidade da famlia, em que os seus constituintes esto inseparavelmente associados e integrados. Em conformidade, a OMS (2002), num relatrio sobre os CSP, publicado em 2002, refere que os cuidados de sade situam-se essencialmente aos nveis da preveno secundria e terciria, com nfase numa abordagem fragmentada da famlia e comunidade. difcil na cultura ocidental olhar para alm do indivduo (Minuchin & Fishman, 1990:22), formada por um paradigma de autodeterminao individual. A mudana de paradigma habitualmente um processo lento, pois, segundo Morin (2004), a percepo sobre os princpios que regulam a interpretao do mundo, a percepo e o questionamento desses mesmos princpios requer esforo e motivao. Neste contexto as mudanas de paradigma s podem ocorrer por meio de vivncias, de experincias, de evidncias que nos coloquem frente a frente com os limites do nosso paradigma actual (Vasconcellos, 2002:35). Realmente a natureza e a prtica dos cuidados de enfermagem so influenciados pelos sistemas polticos, econmicos e culturais de cada pas, que reflectem o conjunto de princpios que regulam o macrossistema. Os papis dos enfermeiros so muito diversos, como so diversos os contextos onde estes actuam, evidenciando-se uma heterogeneidade muito grande a nvel da formao e das prticas dos enfermeiros, em todo o mundo (Schober & Affara, 2001). Retomando as questes relacionadas com o desenvolvimento do conhecimento em enfermagem de famlia e ainda o reconhecimento efectivo por diversas entidades internacionais e nacionais da sua importncia como modelo de cuidados, sobretudo a nvel dos CSP, temos vindo a analisar diversos factores histricos e contextuais que tm contribudo para a manuteno da dicotomia entre a teoria e a prtica. Neste contexto, Schober & Affara (2001), identificaram diversos factores de impacto no desenvolvimento de prticas centradas na famlia, englobados nas polticas de sade: pouca clareza relativamente ao papel e s competncias do enfermeiro no desenvolvimento de cuidados s famlias; inexistncia de regulao legal desse mesmo papel no mbito das funes de enfermeiro de famlia; dificuldade em identificar os

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ganhos em sade sensveis aos cuidados de enfermagem que advm da no clarificao do seu papel. A dificuldade dos enfermeiros em definirem o seu papel na interveno familiar, adjacente pouca preparao nesta rea, condiciona tambm a forma como se relacionam com outros profissionais e com as prprias famlias. Esta interaco baseada essencialmente nos aspectos instrumentais da famlia, refora a imagem social do enfermeiro como suporte do mdico. Torna-se ento um desafio aumentar a evidncia que o trabalho desenvolvido pelos enfermeiros conduzem a servios mais acessveis e abrangente para as famlias, dando maior visibilidade a esses mesmos cuidados (Schober & Affara, 2001). O reconhecimento da competncia e dos ganhos em sade decorrentes das intervenes dos enfermeiros influenciar o desenvolvimento de polticas de sade direccionadas para a enfermagem de famlia, assim como propiciar a regulao legal do papel do enfermeiro de famlia e consequentemente, de acordo com Dorothee & O`Sullivan (2005), a definio do papel do enfermeiro no contexto multidisciplinar. Para que seja reconhecido o papel dos enfermeiros junto das famlias, estes devero demonstrar competncias na interaco entre todos os nveis do sistema familiar, desde o nvel micro ao nvel macro, e compreenderem a influncia entre os processos de sade e doena e essas mesmas interaces. Por isso a necessidade emergente do desenvolvimento de prticas centradas na famlia como unidade de interveno do enfermeiro no contexto dos CSP, associando o domnio de novas tcnicas que permita a interveno na complexidade dos contextos (Martins, 2003). O uso de metodologias de ensino mais interactivas, que permita o treino de capacidades perceptuais, conceptuais e executivas (Wright & Leahey, 1990, 1999b), permitir ensinar a pensar famlia (Angelo, 1999: 8), enquanto unidade de complexidade. Pois embora a formao em enfermagem tenha integrado cada vez mais disciplinas nesta rea, as prticas clnicas desenvolvidas pelos alunos continuam a ser centradas nos indivduos (Hanson, 2005), reproduzidas nos contextos profissionais e utilizadas nos processos de modelagem de construo da identidade profissional. Para uma prtica cada vez mais proficiente, no sentido da interveno com o sistema familiar, tambm necessrio que os enfermeiros procurem formao para fundamentarem as suas prticas de cuidados s famlias (Simpson & Tarrant, 2006), promovendo contextos intercessores de uma prtica de enfermagem de famlia. Assim essencial que os enfermeiros tenham conhecimentos sobre as teorias que aliceram a enfermagem de famlia, assim como modelos e teorias de enfermagem de famlia, instrumentos de avaliao familiar, tcnicas relacionais e de interveno, utilizao de uma linguagem apropriada (Angelo, 1999, Potter, 2005). Julgamos que o
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processo de instrumentalizao designado por Angelo (1999) como a capacitao para a interveno com a famlia, permitir uma maior eficcia das intervenes pela sua maior adequao s necessidades das famlias. O desenvolvimento das prticas permitir que os enfermeiros documentem os cuidados produzidos dirigidos s famlias e os sistemas de informao (SI) englobarem domnios para o registo desses mesmos cuidados (Wright & Leahey, 1990, 1999b). A criao de objectivos comuns em enfermagem de famlia (Dorothee & O`Sullivan, 2005) e a clarificao do prprio conceito (Figueiredo, 2002b) permitir o desenvolvimento de uma prtica sistmica e o desenvolvimento de uma cultura de cuidados que permita a visibilidade das mesmas no contexto geral dos cuidados de sade. Para tal necessria a ampliao do foco de observao do indivduo para a famlia, a compreenso da sua complexidade atravs das relaes intrassistmicas e intrersistmicas; a aceitao dos seus processos de auto-organizao e reconhecer a sua participao no sistema, pela validao de possveis realidades (Vasconcellos, 2002). Em sntese, um pensamento complexo e integrador em que a famlia precisa de ser compreendida na sua complexidade, instabilidade, globalidade, contextualidade, multidimensionalidade, organizao, diversidade, entre outros aspectos inerentes ao conceito sistmico (Silva & Figueiredo, 2006:2). neste contexto que a compreenso da estrutura, processos e estilo de funcionamento das famlias permitir o desenvolvimento de uma prtica direccionada para a capacitao funcional da famlia face aos seus processos de transies ecolgicas (Bronfenbrenner, 1996), como elemento base de desenvolvimento. Pois se analisamos at agora a evoluo da enfermagem de famlia considerando as polticas e os valores sociais inerentes aos diversos sistemas sociais, numa abordagem macrossistmica, torna-se agora essencial a descrio e anlise do contexto que tem subsidiado a evoluo da enfermagem de famlia. Ainda a inter-relao entre esses contextos tericos, que se constituem em vrios nveis de conhecimento, integrador e complexo, sujeito a diversas transies que se constituem como oportunidade na promoo e desenvolvimento desta rea de conhecimento.

2.2 Enquadramento Exo e Mesossistmico Por todos os pressupostos inerentes ao sistema familiar e consequentemente s prticas de cuidados com as famlias, a enfermagem de famlia tem alicerado o seu desenvolvimento nas teorias das cincias sociais, terapia familiar e teorias de enfermagem. A integrao destas teorias permitiu o desenvolvimento terico, prtico e de
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investigao em enfermagem de famlia (Bomar, 1996; Feetham, 1991; White, 1997; OMS, 2000; ICN, 2002a; Wright & Leahey, 1994; 2002; 2005; Hanson & Boyd, 1996; Hanson & Kaakinen, 1999; Hanson, 2005; Freidman, 1998; Duhamel, 1995 ; Johnson, 1998; Vaughan-Cole, Jonhson, Malone & Walker, 1998; Wegner & Alexander, 1993; Gillisss, 1998, 1991; Friedemann, 1989,1999; Pena & Aranda, 2000; Whall & Fawcett, 1991; Bell, 2005a; Schober, & Affara, 2001). Com efeito as teorias das cincias sociais possibilitam a descrio do funcionamento e dinmica da famlia, partindo de uma abordagem interdisciplinar til para a prtica da enfermagem de famlia. Friedman (1998) e Hanson (2005) integram nesta categoria diversas teorias, considerandas como mais relevantes: teoria estruturo-funcional, em que a famlia considerada como um sistema social, partindo do pressuposto de que os membros da famlia agem de acordo com um conjunto de normas e valores interiorizados, que so aprendidos principalmente atravs da socializao (Hanson, 2005:45); teoria dos sistemas; teoria interactiva com nfase na dinmica interna da famlia (Hill & Hansen, 1960; Turner, 1970; cit. por Hanson, 2005); teoria do stresse, baseda no modelo de Hill (1965) e alargada posteriormente por McCubbin (1993); teoria do desenvolvimento, que se reporta histria processual da famlia, com nfase no ciclo vital (Duvall & Miller, 1985); e ainda a teoria da mudana, dando relevo biologia da cognio desenvolvida por Maturana & Varela (2005). Alguns autores, (Knauth 2003, Goodell & Hanson, 1999) referem-se teoria dos sistemas familiares de Bowen, como contributo para o entendimento do comportamento humano a partir de uma famlia e dos sistemas naturais que a englobam, considerando esta teoria como um quadro eficaz para orientar a enfermagem em direco a uma melhor compreenso da famlia. Teorias narrativas tambm tm cimentado as prticas de enfermagem de famlia (Moules & Streitberger, 1997) e ainda o interaccionismo simblico, partindo das premissas de Blumer (1969, cit. por Oliveira & ngelo, 2000) e utilizado quer como referencial tericometodolgico na investigao familiar, quer como quadro de referncia nas prticas de cuidados direccionadas s famlias (ngelo, 1999; ngelo & Bousso, 2001; Wernet & ngelo, 2003; Souza & Angelo, 1999). A diversidade de reas temticas no mbito da enfermagem de famlia e dos paradigmas sob os quais podem ser analisadas, pressupem a defesa do ecletismo conceptual e metodolgico no desenvolvimento do conhecimento nesta rea. Contudo, para a compreenso da famlia, como unidade, julgamos essencial a sua conceptualizao atravs de um paradigma que permita entender a sua complexidade, globalidade, reciprocidade, diversidade, unicidade, entre muitas outras caractersticas inerentes sua multidimensionalidade, numa abordagem que considera tanto a
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historicidade da famlia, quanto o seu contexto e que ultrapasse as definies associadas consanguinidade e afinidade. neste contexto que privilegiamos o paradigma sistmico, pela sua maior adequao complexidade do sistema familiar. Da triangulao entre a Teoria Geral dos Sistemas (TGS) de Bertanlaffy (1977) que definiu as leis gerais que permitem conhecer as caractersticas dos sistemas, a Ciberntica de Norbert Weiner (Weiner, 1948) que estudou a forma de funcionamento dos sistemas e a Teoria da Comunicao Humana de Paul Waltzlawick em colaborao com outros tericos da Escola de Palo Alto (Waltzlawick, Beavin & Jackson, 1967) que fizeram a ligao entre os elementos que compem cada sistema, emergiu o Modelo Sistmico ou Pensamento Sistmico (Vasconcellos, 2002). Surge, de acordo com Vasconcellos (2002:43), como um novo paradigma da cincia, considerando o conjunto de crenas e valores que a autora toma equivalente de epistemologia ou de quadro de referncia epistemolgico, no sentido da viso ou concepo de mundo implcita na actividade cientfica. Enquadra-se na epistemologia sistmica, cujos pressupostos se caracterizam pela mudana da simplicidade para a complexidade, da estabilidade para a instabilidade e da objectividade para a intersubjectividade (Capra, 1996; Morin, 2004). Desta forma possvel fazer a distino do objecto, sem o dissociar do seu contexto, numa abordagem designada pela autora, como pensamento integrador, pela possibilidade de unio de conceitos que podem ser considerados antagnicos. Integrando a crena na imprevisibilidade dos fenmenos e consequentemente na sua irreversibilidade e incontrolabilidade, cimentada numa atitude de objectividade entre parnteses e o reconhecimento do multiversa, em conformidade com as teorias de Maturana & Varela (1997, 2005). Aplicado o pensamento sistmico de Vasconcellos na abordagem famlia, esta vista como um sistema de relaes e interaces intrnsecas vida da famlia, colocando o foco na complexidade do contexto, na auto-organizao como caracterstica inerente aos sistemas e nos seus processos de co-construo evolutivos. Baseando-se neste paradigma, Silva, Gonalves & Costa (2007:219), afirmam que o olhar sobre a famlia deve incidir na instabilidade dos seus processos, dinmicos e em constante mudana, de forma a conceber o seu funcionamento estrutural na vertente da complexidade das interrelaes, compreender relaes dinmicas no contexto da intersubjectividade e perceber a instabilidade no processo diacrnico do sistema. Alm da TGS, da Ciberntica e da Teoria da Comunicao Humana, so includos por Vasconcellos (2002) os estudos de Bateson (1984, 1987, 1999) e os contributos destes associados ao de Heinz Von Foerster (1996), Maturana (1997) e Maturana & Varela
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(1997, 2005), como marcos epistemolgicos no desenvolvimento do Pensamento Sistmico. Apesar de enquadrar a TGS no paradigma tradicional da cincia, a autora considera que a teoria da autopoiese e a biologia da cognio permitiram integrar esta teoria num novo paradigma. Cimenta-se ainda na teoria da complexidade de Morin (1977, 1982, 1992, 2004) e na ecologia profunda ou ecossistmica de Capra (1996). O conceito de pensamento sistmico tambm j tinha sido utilizado por Beckett (1973, cit. por Barker, 2000), no mbito da terapia familiar, integrando os pressupostos das teorias de Von Bertalanffy, mas excluindo os modelos matemticos propostos por este. O estudo dos sistemas surgiu da necessidade de amplificar a viso ao todo em vez de decompor as partes, concebendo a unidade como um todo e parte indivisvel e em que nenhum dos dois termos pode ser redutvel ao outro. A TGS surgiu nos anos vinte do sc. XX a partir dos trabalhos de Ludwig Von Bertalanffy (Bertalanffy, 1977) relativos relao das clulas com o exterior. Pretendendo a unificao da cincia, Bertalanffy defendeu a necessidade de cada disciplina ter uma teoria geral e abstracta de forma a integrar o conhecimento adquirido em outras disciplinas. Seria assim uma teoria que transcenderia as fronteiras disciplinares, aplicada a todas as cincias que estudam todos organizados. Definiu sistema como um complexo de elementos em interaco dinmica (Bertalanffy, 1977), um todo organizado formado por elementos interdependentes, que interagem com objectivos comuns, rodeado por um meio exterior. Fez tambm a distino entre sistemas fechados e sistemas abertos. Os primeiros caracterizam-se pela entropia, o caos, a simplicidade, a homogeneidade, o determinismo e a causalidade linear, enquanto nos sistemas abertos h interaco dinmica entre os seus componentes, caracterizando-se pelas interaces com o exterior, mantendo-se afastados do equilbrio, nesse estado estacionrio caracterizado por fluxo e mudana contnuas (Capra, 1996:31). A interaco que permite a abertura para o meio exterior, implica que os sistemas influenciem e sejam influenciados por este meio, nos vrios nveis de relao, de contexto e de tempo. Em constante interaco com o meio ambiente, para prosseguir com as suas finalidades, o sistema utiliza processos de entropia negativa, associando-se a entropia a processos de desorganizao e caos. A diminuio da entropia permite o aumento da ordem (Bertalanffy, 1977). Com efeito o conceito de entropia de Prigogine (1968) permite compreender a evoluo dos sistemas vivos no sentido da diferenciao e organizao possibilitando a sua evoluo para um estado de organizao superior (Bertalanffy, 1977). Este conceito associado irreversibilidade e desordem no se aplica famlia, pois como sistema aberto no apresenta entropria, pela regulao das entradas e sadas do sistema, atravs das suas fronteiras (Barker, 2000).
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Os sistemas abertos recorrem ento a mecanismos neguentrpicos visando o equilbrio homeosttico dinmico, caracterizado pela instabilidade inerente s relaes com o meio. Esta adaptao efectuada atravs da informao e comunicao que circula, atravs dos processos de interaco contnua (Dias, 2001). A interaco, como caracterstica definidora do sistema, determinada pela configurao de relaes entre os seus elementos, qualificando a sua organizao (Maturana & Varela, 2005) e distinguindo o sistema de um simples aglomerado de elementos, com finalidades prprias e percursos especficos. Corresponde a esta caracterstica o conceito de equifinalidade, em que o mesmo estado poder ser atingido a partir de condies iniciais diferentes ou atravs de processos distintos, que no se baseiam em mecanismos predeterminados, mas antes na interaco dinmica de mltiplos factores (Bertalanffy, 1977; Vasconcellos, 2002). Ou de outra forma, conforme referido por Barker (2000), refere-se autonomia da famlia quanto s estratgias utilizadas para funcionar e atingir os seus objectivos, independentemente dos estmulos exteriores ao sistema. Para concretizar as suas finalidades os sistemas regem-se pelos princpios do expansionismo e globalismo (Dias, 2001). O primeiro refere-se dependncia das partes relativamente ao todo; o segundo que as caractersticas do todo esto presentes nas partes. Estas caractersticas de cada uma das partes projectam-se no todo, constituindo a globalidade do sistema, em que as relaes do coeso ao todo e mantm-se mesmo que haja substituio de um dos elementos do sistema (Vasconcellos, 2002). Cada um dos elementos comporta-se, por sua vez, como um sistema cujo resultado maior do que o resultado que as unidades poderiam ter se funcionassem independentemente. Nesta perspectiva o todo mais do que a soma das partes, em que o comportamento do todo mais complexo do que a soma dos comportamentos das partes, correspondendo ao princpio da no-aditividade (Relvas, 2003), em que a famlia como um todo mais do que a soma das partes (Wright & Leahey, 2002:40). O que significa, conforme Bertalanffy (1977:83) que as caractersticas constitutivas no so explicveis a partir das caractersticas das partes isoladas. Por outro lado, o todo tambm menos que a soma das partes uma vez que as propriedades que emergem do todo podem tambm no expressar determinadas qualidades das partes. Daqui decorre a relao hologramtica do sistema, considerando que as partes esto no todo e o todo est nas partes (Vasconcellos, 2002:43). Sendo as partes interdependentes e o sistema comportando-se como um todo, a variao de um dos seus elementos origina variaes de todos os outros elementos, implicando que a mudana num dos membros da famlia origine mudana nos outros membros e na estrutura interaccional do sistema.
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As propriedades da famlia, enquanto sistema social e humano levam-nos a concordar com Wright & Leahey (2002) no sentido em que os indivduos sero melhor compreendidos no seu contexto familiar, no sendo as partes redutveis ao todo e reciprocamente. A definio de famlia proposta por Gameiro (1994:45) enfatiza este pressuposto ao referir que as relaes que traduzem a complexidade da famlia, englobam sentimentos e comportamentos que no so passveis de ser pensados com os instrumentos criados para o estudo dos indivduos isolados. Para representar estas propriedades sistmicas da famlia, Allmond, Buckman & Golman (1979:9) comparam a famlia a um mobile: Visualize um mbile, com quatro ou cinco peas O todo est em equilbrio, embora se movimente de maneira uniforme. Algumas peas se movem rapidamente; outras esto quase estacionrias. Uma brisa que toca apenas um seguimento do mbile influencia imediatamente o movimento de cada pea, algumas mais do que de outras, e o ritmo envolve algumas peas no equilibradas e as movimenta de modo catico por algum tempo. De maneira gradual, o todo exerce sua influncia na(s) parte(s) errante(s) e o equilbrio restabelecido, mas no antes de ocorrer uma decidida alterao em direo ao todo.. A famlia assim representada todo e partes ao mesmo tempo, qualquer alterao afectar quer as partes, quer o todo e ambos tendem a promoverem a mudana para o equilbrio dinmico da unidade familiar. Os sistemas estruturam-se de forma que cada um dos seus elementos funciona como um sistema de nvel inferior (Bertalanffy, 1977), numa hierarquizao sistmica ou organizao hierarquizada que permite a superposio de nveis no sistema. Os membros individuais so designados por holons, sendo simultaneamente todo e partes, com duas tendncias: uma integrativa para funcionar como parte do todo e outra afirmativa para funcionar como todo, expressando a sua autonomia (Minuchin & Fishman, 1990; Vasconcellos, 2002). O holon sugere uma partcula ou uma parte, que se situa nos nveis mdios de qualquer hierarquia, referindo-se Minuchin & Fishman (1990) ao subsistema individual, abrangendo os determinantes individuais que vo para alm da sua dimenso familiar, integrando as suas caractersticas de holon social. Assim, cada indivduo ele prprio um sub-sistema da famlia ou um sistema, e faz parte de vrios sistemas, com funes e papeis dentro e fora do sistema familiar, traduzindo o principio hologramtico do sistema familiar. Cada indivduo pode ser precepcionado como um sub-sistema, tal como as dades conjugais ou outros subgrupos familiares, formados por uma gerao (irmos), pelo sexo, ou pelas tarefas que desempenham no sistema familiar, como o sub-sistema parental.

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Desta forma um sistema constitui-se como sub-sistema relativamente ao nvel hierrquico superior ou como supra-sistema em relao ao nvel hierrquico inferior. O sistema familiar sendo parte de supra-sistemas mais amplos, constitudo por sub-sistemas autnomos, funcionando quer como parte de sistemas mais extensos, quer como totalidade, relativamente aos seus sub-sistemas (Barker, 2000; Wright & Leahey, 2002; Relvas, 2003), ou como refere Andolfi (1981:20) um sistema entre sistemas. Podemos considerar o indivduo, os sub-sistemas, a famlia, a comunidade como holon, pois so ambos, um todo e uma parte num processo contnuo de comunicao e interrelao (Minuchin & Fishman, 1990). Os supra-sistemas incluem a famlia alargada e os sistemas amplos da rede social da famlia, integrando supra-sistemas cada vez mais vastos, que se podem expandir para alm do contexto macrossistmico, como o conjunto das naes ou o planeta, conforme descreve Barker (2000). Os sub-sistemas pelos quais se organiza o sistema familiar, so o conjugal, parental e fraternal, considerando que esta distino resulta sempre do observador, pois este que far emergir um sistema, um sub-sistema ou um suprasistema (Maturana, 2005; Vasconcellos, 2002). Podem ainda existir outros sub-sistemas, como os filhos mais velhos, as crianas mais novas, as mulheres da famlia (Barker, 2000; Wright & Leahey, 2002), conforme referido anteriormente. O sub-sistema conjugal, constitudo pelo casal, cuja co-construo da conjugalidade influencia as interaces estabelecidas na famlia como um todo, estabelece-se como modelo relacional na expresso da efectividade e de gesto de conflitos (Relvas, 2003). As suas principais tarefas prendem-se com a complementaridade e acomodao mtua (Minuchin & Fishman, 1990: 61), iniciando-se com a conciliao dos diferentes valores e a deciso sobre aspectos do quotidiano da vida familiar. Permite tambm a gesto das tenses exteriores, promovendo a aprendizagem, criatividade e crescimento dos seus membros, atravs do apoio emocional. O sub-sistema parental, com funes executivas (Relvas, 2003), tem como objectivo a educao e proteco dos filhos, podendo incluir outros elementos alm dos pais. Direccionado essencialmente para a educao e socializao dos filhos, permitindo que as crianas desenvolvam competncias para a gesto da autoridade e aspectos essenciais da comunicao, alm de experienciar a forma como a famlia gere a negociao e o conflito (Minuchin & Fishman, 1990). O sub-sistema fraternal, composto pelos irmos constitui-se como o primeiro espao de socializao. As crianas desenvolvem relaes com iguais aprendendo a negociar e a cooperar (Minuchin, 1990, Minuchin & Fishman, 1990; Relvas, 2003), desenvolvendo os

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seus prprios padres interaccionais, que sero essenciais quando do ingresso nos grupos extrafamiliares. Os vrios nveis de poder que caracterizam a hierarquizao sistmica, permitem o estabelecimento de um padro de interaco facilitadora da negociao e consequente resoluo de problemas na unidade familiar. Em cada sub-sistema, os indivduos podem ter diferentes nveis de poder (Minuchin, 1990), sendo as regras estabelecidas que permitem delimitar as fronteiras, definindo quem participa em cada um deles e a forma como participa. Assim, para que os sistemas funcionem necessria a existncia de limites ou fronteiras, entre os seus sub-sistemas e os supra-sistemas, que obedecem ao princpio da permeabilidade (Dias, 2001), facilitando as trocas de informao com meio. Efectivamente, no sistema familiar, conforme referido por Barker (2000:40), as fronteiras so semipermeveis, no sentido em que algumas coisas podem atravess-las enquanto outras no. Estabelecendo os limites ou fronteiras do sistema, estes constituem-se como o lugar onde se do as trocas entre o sistema e o ambiente, e entre os sub-sistemas familiares entre si. Permitem ainda a definio de quem participa, onde participa e a intensidade da participao, indicando quem, com quem, para fazer o qu, como, quando, onde (Relvas, 1999:63). Envolvem regras, papis, valores e padres de comunicao, que permitem manter a diferenciao do sistema e dos sub-sistemas (Gameiro, 1994, Relvas, 2003, Alarco, 2000) e que caracterizam a sua estrutura, como um conjunto de exigncias funcionais que organiza as maneiras pelas quais os membros da famlia interagem (Minuchin, 1990:57). Ou seja, so as caractersticas estruturais que permitem, de acordo com Maturana & Varela (2005) conferir identidade ao sistema familiar, integrando ainda, segundo Relvas (1999) a distribuio do poder, organizao hierrquica do sistema e regras transaccionais. Correspondendo forma como a famlia se organiza e o modo como cada uma das suas unidades ou sub-sistemas est distribuda e como se relacionam entre si, a estrutura baseia-se no padro de relacionamento entre os membros que formam estruturas de poder e papeis. Estes padres delineiam os comportamentos e tornam vivel o desempenho das tarefas familiares, a partir de uma complementaridade funcional (Minuchin & Fishman, 1990; Minuchin, 1990; Friedman, 1998). Os papis dos membros da famlia so habitualmente definidos como as expectativas de comportamentos, de obrigaes e de direitos que esto associados a uma dada posio e que reportando-se aos padres comportamentais, assumem-se como componentes de organizao familiar (Duvall &Miller, 1985; Wright & Leahey, 2002; Hanson, 2005).

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Bronfenbrenner (2002:68) introduz a componente da reciprocidade nesta definio, considerando que Um papel uma srie de actividades e relaes esperadas de uma pessoa que ocupa uma determinada posio na sociedade e de outros em relao quela pessoa. Segundo o mesmo autor, as expectativas do papel traduzem a forma como o indivduo deve agir quando colocado numa determinada posio familiar ou social, e como os outros devem agir em relao ao mesmo. Nesta perspectiva, o papel agrega a componente do contedo associado s expectativas, assim como a reciprocidade relacional, determinada pelo grau de poder e relao afectiva. Consideramos estes princpios fundamentais para a compreenso dos sistemas de papis familiares e naturalmente dos seus padres. Os padres estabelecidos mantm-se dando continuidade ao sistema e em situaes de desequilbrio, a famlia pode alter-los, adaptando-se a novas circunstncias e mobilizando padres alternativos (Minuchin, 1990). Os padres transaccionais podem ser diferentes nos vrios sub-sistemas e ao longo do desenvolvimento da famlia estes tendem a alterarem-se. Para isso necessrio a permeabilidade dos limites, quer entre os sub-sistemas, quer entre o sistema familiar e os sistemas exteriores. Com efeito, quando estes so demasiado permeveis o sistema perde a identidade e integridade, e dificilmente a famlia conseguir aplicar os seus prprios recursos na tomada de deciso. Implica habitualmente uma preocupao exagerada entre os membros e a consequente diminuio da diferenciao entre estes, o que provoca o emaranhamento. A famlia responde com muita intensidade a qualquer variao individual e o desempenho de papis torna-se inconsistente, produzindo um sentimento geral de instabilidade, com exagerada susceptibilidade a mudanas no seu ambiente social (Barker, 2000; Wright & Leahey, 2002; Minuchin, 1990; Potter, 2005). Contrariamente, e segundo os mesmos autores, quando o sistema muito fechado ou impermevel, ter pouca interaco com a sociedade, isolando-se do ambiente mais alargado. As fronteiras entre os sub-sistemas tornam-se rgidas, traduzindo-se na pouca capacidade de interdependncia proveniente do diminuto sentimento de pertena. Nesta situao, quando necessria uma resposta adaptativa, a famlia tende a no responder (Minuchin, 1990), como no caso de alteraes no padro de sade de um dos elementos, em que pode ser necessrio o desenvolvimento de papis que at a estavam atribudos a esse elemento, por outro membro da famlia. Contudo, conforme reforado por Gameiro (1994) as fronteiras ou limites entre os sub-sistemas, ou at mesmo entre o sistema familiar e os supra-sistemas so condicionadas por factores culturais que aumentam a complexidade da estrutura e organizao familiar.

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A flexibilidade dos limites determina, assim, o grau de funcionalidade do sistema, atravs das alteraes estruturais do mesmo, consequentes interaco dinmica dos seus elementos e permitindo a adaptao s variaes ambientais. Estas alteraes caracterizam a auto-regulao dos sistemas no sentido dos mesmos manterem o equilbrio. Utilizando-se preferencialmente o conceito de auto-organizao relativamente aos sistemas abertos, as flutuaes decorrentes das interaces implicam sempre uma reaco do sistema, que levar crise e podendo resultar ou no, em novo estado de complexidade (Minuchin & Fishman, 1990). o mecanismo de retroalimentao dos sistemas que permite o funcionamento do mesmo pela circularidade de informao, atravs dos mecanismos de feedback. Apesar de Bertalanffy (1977) dar nfase a esta caracterstica dos sistemas abertos, este tambm um conceito central da Ciberntica. Aps a segunda guerra mundial, a TGS foi reforada com os estudos da Ciberntica, destacando-se Norbert Wiener. Direccionado para o estudo do controle e da comunicao das mquinas e dos seres vivos, o seu objecto de estudo centra-se na autoregulao, surgindo como uma proposta de construo de sistemas que reproduzissem os mecanismos de funcionamento dos sistemas vivos (Wiener, 1951; Vasconcellos, 2002) Os estudos na rea da Ciberntica, permitiram o desenvolvimento do conceito de causalidade circular, sendo este conceito comum TGS. Segundo Watzlawick, Beavin & Jackson, (1967) este conceito ope-se circularidade linear, que se traduz pela ocorrncia de um determinado acontecimento como causa de outro. No processo de causalidade circular, caracterstico do sistema familiar, se a pessoa A disser a outra, B, para fazer alguma coisa e essa pessoa a fizer, isso afectar por sua vez o comportamento de A (Barker, 2000:41). Assim os indivduos nas suas interaces, no s suscitam como respondem ao acontecimento (Jones, 2004), formando padres repetitivos caracterizados pela redundncia, ou hbito. Nesta perspectiva, as interaces entre os membros da famlia, baseiam-se em processos de causalidade circular, sendo a base do modelo ciberntico, o ciclo de retroaco (Bertalanffy, 1977). Para Vasconcellos (2005) retroalimentao sinnimo de retroaco e feedback, significando que uma parte do efeito (output) do funcionamento do sistema volta a entrar no mesmo, como informao (input), influindo o comportamento seguinte. Conforme vai funcionando o sistema, este vai sendo informado dos resultados desse mesmo funcionamento. A ala de retroaco ou circuito de retroaco permite que uma parte do resultado (output) seja enviada para a entrada do sistema (input), atravs do processo de circularidade recursiva ou retroactiva, caracterstico dos sistemas autoreguladores.
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De acordo com Wiener (1951) o princpio fundamental dos sistemas abertos o da manuteno da ordem no seu interior ou entre dois sistemas, designando este processo por regulao, o que implica a recepo e processamento da informao sobre o sistema (feedback), seguindo-se a entrada de informao no sistema para que este corrija os erros (retroaco). Se o comportamento adaptativo s variaes do meio surgem do prprio sistema designa-se este processo como auto-regulao. Estes mecanismos, de retroaco e consequente auto-regulao permitem a estabilizao do sistema. Encarregando-se de baixar o nvel do desvio provocado pelas flutuaes internas e externas, a retroalimentao negativa responsvel pela no mudana de funcionamento do sistema, com o objectivo de manter a sua organizao, e como refere Benoit (2004:25) o erro serve para corrigir o erro. Estes mecanismos de homeostasia, que atenuam as repercusses da mudana (Watzlawick, Beavin & Jackson, 1967; Gameiro, 1994; Andolfi, 1981), so designados habitualmente por mecanismo homeosttico ou morfosttico (Vasconcellos, 2002), ou mudana de primeira ordem, por no implicar mudanas significativas nas regras e nas relaes entre os seus elementos, garantindo a morfostase. Van Foerster (1996) diferencia ciberntica de primeira ordem e ciberntica de segunda ordem, integrando a capacidade auto organizativa dos sistemas e o conceito de sistema observante, significando que o observador e o observado constituem um sistema, em que o prprio observador se torna objecto de observao, um sistema observante. ciberntica de segunda ordem podemos associar os conceito de objectividade entre parnteses discutido por Maturana & Varela (1997, 2005), considerando que existem tantas realidades quanto observadores, num multiverso onde coexistem diversas verses da realidade e pressupondo que esta no independente do indivduo. Esta viso construtivista da realidade, expressa pela co-construo da realidade, por consenso, entre observadores (Vasconcellos, 2002:142) permite compreender a diversidade de processos utilizados pelos sistemas, na manuteno do seu funcionamento, resultantes das distines que eles prprios fazem da realidade. Desenvolvendo o conceito de auto-organizao dos sistemas, a segunda ciberntica est ento associada aos conceitos de autonomia dos sistemas, reflexibilidade e recursividade (Jones, 2004), implicando a compreenso dos processos de retroalimentao positiva. Estes permitem ampliar a mudana, conduzindo a mudanas qualitativas no sistema, em novas formas de funcionamento, ou sua ruptura. Este tipo de feedback designado como mecanismo morfogentico (Vasconcellos, 2002) ou mudana de segunda ordem, implicando novas regras que viabilizam a morfogenese. Caracterizada pela alterao da organizao do sistema, da influncia das interaces nas suas estruturas internas, podem emergir de forma espontnea novas estruturas e comportamentos, uma das
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caractersticas dos sistemas abertos afastados do equilbrio (Capra, 1996; Dias, 2001; Prigogine, 1968). Nas famlias existe alternncia destes mecanismos e muitas vezes os perodos de regulao por feedback positivo so restringidos pelos de feedback negativo (Barker, 2000), sendo ambos essenciais continuidade do sistema, que se opera pela mudana. Os mecanismos morfogenticos que promovem a transformao para novos nveis de funcionamento, reportam-se capacidade de auto-organizao dos sistemas. O crculo retroactivo transforma-se em espiral ascendente (Benoit, 2004), caracterstica dos sistemas autopoiticos. Autopoiese foi um conceito desenvolvido nos anos setenta do sc. XX para nomear a complementaridade fundamental entre estrutura e funo, referindo-se possibilidade de cada sistema vivo criar as suas prprias regras e modificar a sua organizao (Maturana & Varela, 1997). Segundo os mesmos autores, a organizao do sistema gerada a partir da interaco dos seus prprios elementos, produzidos a partir dessa mesma rede de interaco circular e recursiva, centrando-se nas relaes entre os elementos e as suas funes no todo comunicativo dos sistemas. A causalidade circular recursiva referese assim aos processos em que os efeitos e produtos so necessrios aos prprios produtos que os gera (Vasconcellos, 2002:116), sendo que para Morin (1977) esta a caracterstica definidora da autopoiese, como finalidade primordial dos sistemas vivos. Aplicando-se estas propriedades aos sistemas familiares, Wright & Leahey (2002) referem a possibilidade dos mecanismos de feedback, associados circularidade, poderem ocorrer conjuntamente nos vrios nveis, pela capacidade auto organizativa da famlia. Nesta perspectiva o comportamento de cada membro da famlia produz um efeito e afectado pelo comportamento dos outros membros, determinando que os comportamentos dos membros da famlia so melhor compreendidos numa perspectiva de causalidade circular (Wright & Leahey, 2002:42). Sendo substitudo o conceito de regulao pelo da mudana (Relvas, 1999), os sistemas abertos no sendo sistemas em equilbrio, mantm assim um estado estvel decorrente do equilbrio dinmico, em que a continuidade possvel atravs da mudana. A estabilidade e a mudana constituem-se como caractersticas essenciais dos mesmos, como a preservao e a transformao (Bertallanfy, 1977). A famlia est permanentemente sujeita a presses internas e externas que implicam variaes e flutuaes no seu equilbrio, coexistindo a mudana e a estabilidade no sistema, implicando a transformao da posio dos membros da famlia para que o sistema mantenha a sua continuidade (Minuchin & Fishman, 1990; Wright & Leahey, 2002). Caracterizando-se pela mudana constante, [] capaz de gerir o equilbrio entre mudana e estabilidade (Wright & Leahey, 2002:41), a famlia no se encontra nem em
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equilbrio, nem em desequilbrio, mas sim em organizao (Auloos, 2003), ou seja, em mudana. A esta esto inerentes alteraes na estrutura familiar como contrapartida s perturbaes, no sentido de manter a estabilidade da mesma. Estabilidade que no antagnica mudana, conforme j referido, permitindo que na mudana contnua ocorrem mudanas descontnuas que alteram a estrutura do sistema (Relvas, 2003:57). Segundo Watzlawick, Beavin & Jackson (1967), partindo das premissas cibernticas, as mudanas no sistema podem suceder em dois nveis diferentes: um primeiro nvel, designado como mudana de 1 ordem em que ocorre mudana nos elementos do sistema, mas este mantm-se inaltervel estruturalmente; um segundo nvel, ou mudana de 2 ordem, que implica transformaes ao nvel da estrutura, nomeadamente nas regras do sistema. Ou seja, a estrutura pode ser alterada sem se alterar a organizao, e esta alterao permite a continuidade na organizao e a manuteno da identidade (Maturana & Varela, 2005). Sobre as perturbaes que originam a mudana, estas podem ser provenientes do ambiente ou das interaces resultantes da sua dinmica interna, dependendo sempre da forma como os membros da famlia percepcionem essas mesmas perturbaes e as consideram ou no um problema (Maturana & Varela, 2005; Wright & Leahey, 2002). O contexto onde se integra a famlia, sobretudo os recursos oferecidos nos seus nveis meso e exo tambm influencia o processo de mudana, numa perspectiva facilitadora ou pelo contrrio, constrangedora para a promoo de um funcionamento adequado. O conceito de determinismo cultural de Maturana & Varela (2005), desenvolvido no mbito da biologia da cognio, permite o entendimento de como a mudana determinada pela estrutura. As alteraes no sistema, produzidas pelas interaces com o ambiente, decorrem segundo a sua dinmica interna, ou seja, de acordo com a sua estrutura. Sendo autopoitico, o sistema caracteriza-se pelo seu fechamento estrutural, relacionando-se com o ambiente de acordo com a sua estrutura, que integra as influncias externas mas no est dependente delas (Relvas, 2003:25). Regendo-se pelo princpio de acoplamento estrutural, que permite o processo mtuo de mudana entre o sistema e o ambiente, advm a importncia de compreender a mudana em contexto ou em relao e no como produto ou efeito do mesmo (Bateson, 1987). Sendo o individuo simultaneamente sistema e sub-sistema no sistema familiar, com uma estrutura biopsicossocial e espiritual singular, produto da sua histria gentica (filogenia) e das interaces ao longo do tempo (ontogenia), compreendemos que a mudana no ocorre de maneira igual em todos os membros da famlia (Wright & Leahey, 2002:56), dependendo da recursividade do sistema. Alis, a descrio anterior de Allmond,

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Buckman & Golman (1979) sobre a analogia do mobile, ilustra a heterogeneidade das reaces que podem ocorrer em cada elemento, face s perturbaes do equilbrio. Os conceitos desenvolvidos por Maturana & Varela (2005), nomeadamente a organizao autopoitica, o determinismo estrutural, fechamento e acoplamento estrutural, permitiram o desenvolvimento do pensamento sistmico, assim como permitiram uma nova compreenso diante a complexidade do sistema familiar. A partir destes conceitos, foram oferecidos alguns pressupostos, apontados como as trs leis sistmicas (Maturana, 2001, cit. por Vasconcellos, 2002: 248): 1.Quando as relaes entre o ser vivo e o ambiente comeam a se conservar, essas relaes comeam a se modificar para se conservarem; 2.O passado no necessrio para causar o que ocorre, no determinante do que ocorre: ocorre o que a estrutura actual do sistema lhe permite; 3. Tudo ocorre segundo a coerncia estrutural do momento e os seres vivos vo se movendo na conservao do viver. Articulando e integrando os trs conceitos referenciados, evidenciam-se o contexto e o tempo como factores determinantes na interaco, desencadeando mudanas estruturais no sistema. A estas mudanas subjazem alteraes ao nvel dos processos de comunicao e consequentemente obtm-se um estado diferente de funcionamento (Bateson, 1987). A comunicao circunscreve-se a um espao, tempo e contexto originando mudanas nos envolventes. a partir dela que a famlia constri e organiza a sua relao, qualificando e caracterizando o sistema familiar, traduzindo-se na configurao do relacionamento entre os elementos do sistema (Dias, 2001). Com efeito, se as relaes entre os membros da famlia influenciam os comportamentos, crenas e sentimentos de cada um e estes, por sua vez, influenciam as relaes que se estabelecem no sistema familiar, a comunicao constitui-se como um meio de regulao da relao e interaco. Por sua vez, Alarco (2002:66) alerta para a importncia da identificao do padro comunicacional, atravs da compreenso da estrutura dos processos de comunicao enquanto conjunto de regras implcitas e tacitamente respeitadas por todos os elementos do sistema; j que ela constitui a matriz de base dessas mesmas interaces. Efectivamente as manifestaes observveis da relao so veiculadas pela comunicao, que segundo Watzlawick, Beavin & Jackson (1967) reporta-se a qualquer comportamento (palavra, gesto, mmica, olhar) ocorrido numa conjuntura de interaco. Subdividindo a comunicao em trs dimenses, sintaxe, semntica e pragmtica, os mesmos autores do nfase aos processos relacionais emissor-receptor expressos no padro comportamental.

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Com efeito, se a sintaxe abrange as questes relacionadas com a transmisso da informao, a semntica com o significado da informao, o nvel pragmtico da comunicao reporta-se aos efeitos comportamentais da comunicao, englobando alm da linguagem verbal a postura, gestos, expresso facial, inflexo de voz, sequncia, ritmo e cedncia das prprias palavras [], assim como as pistas comunicacionais infalivelmente presentes em qualquer contexto em que uma interao ocorra (Watzlawick, Beavin & Jackson, 1967:57). Da pragmtica da comunicao humana, desenvolvida essencialmente pela Escola de Palo Alto, emergem alguns pressupostos relatados por Watzlawick, Beavin & Jackson, (1967), os quais intitularam como os axiomas da comunicao humana. O primeiro axioma reporta-se impossibilidade de no comunicar, considerando que todo o comportamento numa situao interacional tem valor de mensagem (Watzlawick, Beavin & Jackson, 1967:45). Os autores distinguem a mensagem da interaco, considerando a primeira como unidade comunicacional isolada, enquanto a segunda refere-se troca de mensagens entre interlocutores. de acordo com este princpio que Wright & Leahey (2002) mencionam o comportamento no verbal como constituinte da linguagem e confirmam este pressuposto, no sentido de que todo o comportamento comunicao, numa situao de interaco. Integram o contexto, pois o significado da mensagem, numa interaco, percepcionado de acordo com o mesmo. A comunicao no s transmite informao mas tambm impe um comportamento, pois toda a comunicao tem um aspecto de contedo e um aspecto de comunicao tais que o segundo classifica o primeiro e , portanto uma metacomunicao (Watzlawick, Beavin & Jackson, 1967:50). Constituindo-se este pressuposto como o segundo axioma da comunicao humana, significa que a informao reporta-se ao contedo, enquanto o comportamento s relaes entre os indivduos em interaco, determinando a forma como a comunicao deve ser compreendida e definindo a sua natureza. A existncia de dois nveis na comunicao, o do contedo e o da relao, implica a possibilidade de metacomunicar, atravs da comunicao sobre a comunicao (Alarco, 2002:70), em qualquer destas dimenses comunicacionais. O terceiro axioma refere-se forma como cada um dos intervenientes na comunicao a analisam e opinam sobre a mesma (Alarco, 2002). A divergncia da pontuao da sequncia de eventos decorre da suposio de que os intervenientes da comunicao obtm a mesma informao. Contudo, conforme Maturana & Varela (2005), a realidade produzida por cada indivduo resulta da interaco com o mundo, consigo prprio e com os outros, atravs da linguagem.
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A linguagem, verbal e no verbal, caracterizadora de qualquer comportamento, inerente ao processo de comunicao e, determinante na forma como os indivduos percepcionam a realidade e como a co-constroem, a partir do mundo que criamos juntamente com os outros (Maturana & Varela, 2005). Considerando a circularidade do processo de comunicao, assim como a diversidade da pontuao da mesma, inerente percepo da realidade de cada interveniente, este axioma descrito da seguinte forma: A natureza de uma relao est na contingncia da pontuao das sequncias comunicacionais entre os comunicantes (Watzlawick, Beavin & Jackson, 1967:54). Em sntese, o modo como a sequncia de acontecimentos percepcionada, decorre da forma como pontuada a sequncia de comportamentos (Barker, 2000), sendo esta pontuao uma dimenso elementar da interaco (Gameiro, 1994). Compreende-se ento que o quarto axioma seja referente aos canais de transmisso no contexto da comunicao: Os seres humanos comunicam digital e analogicamente. A linguagem digital uma sintaxe lgica sumamente complexa e poderosa mas carente de adequada semntica no campo das relaes, ao passo que a linguagem analgica possui a semntica mas no tem uma sintaxe adequada para a definio no-ambgua da natureza das relaes (Watzlawick, Beavin & Jackson, 1967:61). A comunicao digital refere-se habitualmente comunicao verbal, sujeita aos cdigos semnticos e de sintaxe, apresentando maior objectividade. Por sua vez a comunicao analgica deixa mais espao interpretao pessoal e menos precisa, embora seja muito rica do ponto de vista afectivo-emocional (Alarco, 2002: 74). O contedo habitualmente transmitido digitalmente, enquanto a relao enfatiza a comunicao analgica, habitualmente traduzido pela linguagem no verbal, complementando-se, e integrando-se. A avaliao das permutas comunicacionais como simtricas ou complementares, conforme se baseiam na igualdade ou na diferena (Watzlawick, Beavin & Jackson, 1967:64) constitui-se como o quinto e ltimo axioma, descrevendo os diferentes nveis de interaco. Estes dois nveis, designados como simetria e complementaridade permitem a identificao dos padres de interaco familiar, considerando que a presena destes dois nveis de comunicao na famlia permitir a funcionalidade da mesma (Wright & Leahey, 2002; Alarco, 2002). Se na interaco simtrica os indivduos reflectem o comportamento um do outro, em situao de complementaridade, o comportamento de um complementa o do outro. Segundo Watzlawick, Beavin & Jackson (1967:63) a primeira caracteriza-se pela igualdade e minimizao da diferena, enquanto a segunda se baseia na maximalizao da diferena, traduzindo estatutos iguais ou diferentes, conforme,
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respectivamente a permuta comunicacional seja simtrica ou complementar. Nesta situao, a diferena de posies no contexto comunicacional implica que um indivduo se encontre numa posio superior ao outro, como se um iniciasse a aco e o outro a acompanhasse. Os axiomas descritos, apresentados por Watzlawick, Beavin & Jackson (1967) na sua obra sobre a pragmtica da comunicao humana tm por base a teoria ecossistmica da comunicao desenvolvida por Bateson (1951, 1972, cit. por Benoit, 2004), que forneceu as bases conceptuais da comunicao humana. Os processos de comunicao so assim traduzidos pelas interaces cumulativas que definem cada famlia como um sistema nico, com fins a concretizar, por cada um dos seus elementos e do sistema como um todo. Ou seja, a complexidade relacional regulada pela comunicao, que permite, segundo Relvas (2003) a estruturao e reestruturao de normas e regras ao longo do tempo, no processo de mudana evolutiva da famlia. Caracterizando-se pelo seu estado de permanente mudana que permite a continuidade do sistema, a famlia, sujeita a constantes perturbaes internas e externas que advm das interaces entre os seus membros e/ou da constante interaco com o meio ambiente, utiliza meios no sentido de concretizar os seus objectivos no processo designado como adaptao, surgindo este conceito do principio do determinismo estrutural de Maturana & Varela (2005), descrito anteriormente. Numa abordagem que poderemos considerar como ecossistmica e citando a teoria da aco humana de Parsons (1969), Dias (2001) define a adaptao familiar como as formas utilizadas pelo sistema para prosseguir as suas finalidades, que por sua vez dependem da estrutura econmica, politica, normas e regras da interaco humana e os prprios processos de socializao. No s os recursos determinam a adaptao mas essencialmente a capacidade da famlia em mobiliz-los, considerando os seus diferentes nveis estruturais representados pelos recursos de cada um dos seus membros, das foras do sistema, enquanto unidade familiar e os recursos externos. Os processos de adaptao a novas situaes, sejam elas internas ou externas, a fim de assegurar a mudana e continuidade da famlia, sero, pois, sempre revestidos de mais ou menos stresss (Martins, 2002). Assim, na realidade co-construda a partir do contexto e do espao relacional familiar, as perturbaes que originam stresse podem ter vrias procedncias. Minuchin (1990) descreve trs tipos de factores causadores de stresse na famlia: foras extra-familiares que afectam um ou todos os membros, como situaes de desemprego ou guerra; transies associadas ao desenvolvimento do sistema familiar que decorrem das mudanas evolutivas dos seus membros ou alteraes na composio
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familiar e por ultimo problemas idiossincrsicos, relacionados com a disposio particular do sistema para reagir a factores de eventual perturbao. Apesar das tenses produzidas na famlia, influenciarem a sade dos seus membros, sejam quais forem as fontes de stresse, este no se constitui apenas como um ameaa mas tambm como criador de uma vida superior (Bertalanffy, 1977:255). Se considerarmos que estas tenses decorrentes de factores de perturbao, se traduzem em crises, concordamos com Ausloos (2007) no sentido em que s situaes de crise esto associadas oportunidades de mudana, permitindo a evoluo para um novo nvel de funcionamento, mais diferenciado e complexo. Associada a uma mudana que se prev como inevitvel, a crise constitui-se, segundo Vasconcellos 2005:127) como ponto de bifurcao. Ou seja, neste contexto, a adaptao da famlia resulta dos esforos mobilizados, no sentido da co-construo de um novo nvel de funcionamento, face situao de crise familiar, suscitando, segundo Selye (1974) respostas adaptativas dos indivduos, a que acrescentaramos as foras do sistema familiar. Se o ICN (2002b), na Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem (CIPE), verso Beta 2, define crise, como algo intrnseco ao indivduo, visando a adaptao s situaes de stresse, a verso 1.0 desta classificao, engloba a descrio de crise familiar, no mbito das interaces e padres de relacionamento entre os membros da famlia: [] Facto repentino que desequilibra a estabilidade mental, social e econmica do grupo familiar, causando uma inadaptao e alterao temporria do desempenho normal da famlia. Dificuldade da famlia para resolver problemas, para reconhecer situaes de mudana, para reconhecer recursos internos, para reconhecer redes externas de apoio, ambiente tenso, comunicao familiar ineficaz (ICN, 2006:77). Verificamos que so enfatizadas as competncias da famlia no reconhecimento da crise e da mobilizao de estratgias para a sua superao, considerando que o objectivo primordial vai para alm da gesto dos desafios, integrados como elementos impulsionadores de crescimento. Sendo a transio caracterizada pela mudana de um estado para outro, necessrio que a famlia esteja capacitada para utilizar mecanismos ou recursos que lhe permitam resolver os desajustes, no sentido de se adaptar a um novo estado, face situao de crise (Meleis, 2000). De acordo com Ausloos (2007:3) as crenas e as representaes constituem-se como os maiores obstculos resoluo das crises, pois como refere o autor Ds que l`on pense n`a ps le choix, il nest videmment plus possible de choisir. Para a resoluo da crise, o mesmo autor enuncia vrias estratgias: procurar a ocasio, no sentido em que os indivduos so responsveis pela representao que fazem da
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crise e no pela crise em si; deixar passar o tempo para encontrar solues mais apropriadas; aceitar o caos pois aps a fase de instabilidade emergir uma nova estrutura; aceitar as perdas associadas mudana, pois nada ser como era antes e ampliar as alternativas de resoluo de problemas (Ausloss, 2007). Actuando estas estratgias como mecanismos funcionais de promoo da mudana, face a perturbaes originadoras de stresse e consequentemente de crises, podem ser ou no utilizados, dependendo no s da natureza dos factores de stresse, mas tambm da forma como estes constituem problema para a famlia. Com efeito, as experincias anteriores da famlia, a sua capacidade para utilizar os recursos internos e externos, a coeso, flexibilidade e adaptabilidade, alm da qualidade do padro comunicacional e a sua capacidade para desenvolver e manter uma rede social, funcionam como recursos, que segundo os autores (Duvall & Miller, 1985; Anaut, 2005), permitem resolver as crises com sucesso, sendo facilitadores dos processos de adaptao. O padro de resoluo de problemas, correspondendo s estratgias habitualmente utilizadas pela famlia perante factores de stresse permite-lhe enfrentar as situaes provenientes das contnuas interaces internas e externas (Hanson, 1996). Este padro, resultante das interaces produzidas no contexto familiar, reflecte a tendncia dos indivduos em usarem uma determinada reaco face a situaes de stresse (Carver & Scheier, 1994). Podemos considerar as estratgias utilizadas pela famlia para lidar com as situaes de stresse como estratgias de coping, que visam a adaptao atravs do processo de autoorganizao. Se o coping, considerado por Lazurus & Folkman (1991) como o conjunto dos esforos cognitivos e comportamentais para lidar com as situaes internas ou externas potenciadoras de stress, englobamos a manuteno do seu funcionamento, num contexto de complexidade subjacente sua unicidade e diversidade. McCubbin (1993:30), refere-se ao coping familiar como o conjunto de estratgias, padres e comportamentos familiares concebidos para manter ou fortalecer a famlia como um todo, manter a estabilidade emocional e o bem estar dos seus membros, obter ou usar os recursos da famlia e da comunidade para lidar com a situao e encetar esforos para resolver as necessidades da famlia criadas por um factor de tenso. So pois estas estratgias que permitem a manuteno do funcionamento familiar, dando resposta aos factores de stresse, intra ou extra-familiar. Ao sucesso perante as situaes de adversidade, advm a resilincia familiar, associada s perspectivas positivas, que se expressam nas diversas dimenses familiares. Entendida como uma qualidade sistmica familiar (Hawley & DeHann, 1996), reporta-se aos processos de adaptao e coping na famlia, enquanto unidade funcional (Walsh, 1998:14).
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A partir dos recursos adaptativos da famlia, j descritos anteriormente, Walsh (1998) evidencia o sistema de crenas, os padres e organizao familiar e os processos de comunicao, como processos fulcrais da resilincia familiar. Desta forma, o foco da resilincia familiar centra-se em reas fundamentais, que permitem o fortalecimento familiar, face a situaes de crise, nomeadamente: atribuio de significado adversidade; a esperana e optimismo; a espiritualidade, a flexibilidade, a coeso, a comunicao familiar, partilha do lazer, rotinas e rituais; redes de apoio e capacidade da famlia na sua manuteno (Walsh, 1996, 1998, 1999; Anaut, 2005; Black & Lobo, 2008). Anaut (2005: 118, 119) descreve duas abordagens no mbito da resilincia familiar, a primeira tem em conta o impacte relacional e estrutural da famlia no desenvolvimento de uma resilincia individual, enquanto a segunda considera a famlia no seu todo, emergindo tanto a relevncia dos elementos, quanto a do todo familiar, enquanto unidade sistmica. Assim, a primeira incide no funcionamento familiar, nos padres relacionais e na forma como estes favorecem a resilincia dos seus membros, tendo em conta o apoio familiar dado a cada um dos seus membros. A segunda abordagem, enfatizando o grupo familiar, enquanto resiliente, considera quer o seu nvel de desenvolvimento, quer a reciprocidade entre os factores de risco e a percepo partilhada pela famlia, vista a partir das suas particularidades, recursos e padres de funcionamento. A estruturao da resilincia familiar, alm dos factores respeitantes s relaes entre o contexto e aos recursos, integra ainda uma perspectiva processual e de desenvolvimento. Efectivamente a famlia, como sistema aberto, organiza-se de acordo com as suas finalidades, num contexto a que subjaz uma histria interaccional que implica elementos de crescimento, de crise e de criatividade, elementos caractersticos de uma auto-organizao na evoluo (Benoit, 2004:23). Reportando-nos ao modelo ecolgico de Bronfenbrenner (1996), o cronossistema que representa estas mudanas, que ocorrem no tempo e no meio, associadas tambm ao seu desenvolvimento. Conforme reala Relvas (1996, 2003) estas mudanas permitem a evoluo estrutural, interaccional e funcional do sistema familiar e que conferem ao cronossistema uma dimenso processual. As famlias caminham atravs de transies, em que os novos contextos requerem mudana nos padres familiares, que podem derivar de dois tipos de situaes causadoras de perturbao: associadas ao ciclo vital da famlia, designadas por normativas (Hanson, 2005; Relvas, 2003; McCubbin & McCubbin, 1988), ou ecolgicas (Bronfenbrenner, 1996) ou ainda situaes no normativas, decorrentes de situaes de stresse acidentais (Relvas, 2003; McCubbin & McCubbin, 1988). As primeiras decorrem das mudanas previsveis associadas quer s transies individuais dos seus membros,
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(Meleis, 1997) quer ao desenvolvimento da famlia, enquanto sistema (Hanson, 2005). As segundas sucedem-se a acontecimentos imprevisveis, associados aos factores de stresse (Minuchin, 1990). Em qualquer destas transies, a famlia pode responder adaptando-se e evoluindo, ou ento manter os mesmos padres, tentando manter-se em funcionamento. Pois concordamos que a famlia no funcional ou disfuncional, mas sim em funcionamento e em evoluo (Ausloos, 2003), um sistema que se move no tempo (Carter & McGoldrick, 1995:4), com um ciclo de vida prprio. O padro de regularidade nos processos desenvolvimentais, reporta-se, segundo Falicov (1988) aos eventos transaccionais que promovem o crescimento da famlia. Numa viso longitudinal da famlia, as teorias de desenvolvimento englobam os aspectos comuns e gerais deste processo desenvolvimental. Contudo, as famlias manifestam a sua individualidade pela forma particular como se desenvolvem ao longo do ciclo vital, que corresponde a mudanas de organizao ajustadas a novos padres de relacionamento interpessoal (Duvall & Miller, 1985; Agostinho &Rebelo, 1988). Correspondendo a uma sequncia de fases ou etapas, que se iniciam com a formao da famlia e prosseguem at que esta se dissolva, o ciclo vital reporta-se a mudanas da famlia, enquanto unidade, assim como a mudanas que ocorrem nos seus membros individualmente (Relvas, 1996). Correspondendo ao percurso evolutivo da famlia, as tarefas caracterizam as etapas do ciclo vital podendo prever-se a sequncia de transformaes na organizao da famlia ao longo do seu desenvolvimento (Relvas, 1996; Carter & McGoldrick, 1995). Transformaes que envolvem flutuao, perodos de crise e resoluo num nvel mais alto de complexidade (Minuchin & Fishman, 1990:36). Implicando assim a reorganizao do sistema, Duvall & Miller (1985) descrevem dois tipos de mudana caractersticas do desenvolvimento familiar: uma relativa s posies familiares e contedo dos papis e outra referente aos padres de interaco da famlia. Correspondendo s responsabilidades crescentes que surgem num determinado estdio da vida da famlia, e cuja realizao com sucesso origina satisfao e previso de sucesso nas tarefas seguintes, no so, no entanto inflexveis as fronteiras entre as vrias etapas. Estas no terminam de forma sbita quando se inicia outra etapa, e muitas vezes as famlias realizam simultaneamente tarefas desenvolvimentais diferentes. Ou seja, o processo de transformao feito num movimento espiral, sendo a interaco cumulativa, num processo de coevoluo constante (Bateson, 1987). Wright & Leahey (2002), consideram como conceitos bsicos o estdio, o processo emocional de transio e as mudanas de segunda ordem que ocorrem na famlia e que so necessrias para o seu desenvolvimento. Estas mudanas correspondem s tarefas que a famlia concretiza, ao longo do tempo e num determinado contexto estrutural,
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correspondendo ao eixo diacrnico e sincrnico, conforme designado por Relvas (1999). O primeiro integra as actividades quotidianas, enquanto o segundo engloba os aspectos relacionais que caracterizam a estrutura da famlia e os seus padres de interaco. A primeira classificao de estdios do ciclo vital foi apresentada nos anos cinquenta do sc. XX, por Duvall & Miller, definindo os seguintes critrios que permitem posicionar a famlia num estdio especfico (1) plurality patterns, (2) age of the oldest child, (3) school placement of the oldest child, (4) functions and statuses of families before children come and after they leave. (Duvall & Miller,1985: 26). Alm de se referirem evoluo do primeiro filho, integram as questes dos padres interaccionais que se estabelecem numa fase anterior ao nascimento dos filhos e se modificam ao longo do seu crescimento, com mudanas acentuadas aps a partida dos mesmos. Esta classificao aplica-se famlia nuclear, desde a sua formao e evoluo a partir do nascimento do primeiro filho. Apesar do nascimento de outros filhos originar processos de reestruturao para integrar o novo elemento, com o primeiro que as transies so vivenciadas como marco de desenvolvimento, conforme os argumentos de diversos autores (Fantini, 2005; Duvall & Miller, 1985), sobre o impacto destes processos na organizao familiar. Inicialmente com quatro etapas definidas, Duvall & Miller (1985) aumentaram-nas depois, para oito: casal sem filhos (do casamento ao nascimento do 1 filho); famlia com filhos pequenos (do nascimento do 1 filho at idade pr-escolar); famlia com filhos em idade escolar (da entrada na escola at adolescncia); famlia com adolescentes (da sada da escola ao inicio dos estudos superiores); famlia com filhos adultos jovens (os filhos saem de casa); famlia de meia-idade (entre a sada do ultimo filho e a reforma); famlia idosa (da reforma viuvez, que corresponde fase de envelhecimento dos membros da famlia). Para cada uma das etapas definem um conjunto de tarefas que devem ser cumpridas para que a unidade familiar tenha sucesso no seu desenvolvimento. Outra forma de classificar em etapas o ciclo familiar a proposta de McGoldrick & Carter (1982), que engloba a negociao de processos de expanso, contraco e realinhamento possibilitando o funcionamento da famlia face entrada, sada e desenvolvimento dos seus membros. As seis etapas descritas pelas autoras integram as dimenses trigeracionais no desenvolvimento familiar, fundamentando-se na abordagem transgeracional de Bowen (1978). Reportando-se classe mdia americana, integram as variaes no ciclo de vida familiar referentes ao divrcio e recasamento. O ciclo de vida familiar, na famlia nuclear, inicia-se com o jovem adulto que se encontra pronto para formar uma nova famlia. A unio da famlia pela formao de um novo casal, criando um sistema conjugal e readaptaes relativamente s famlias de origem de ambos. A terceira etapa corresponde famlia com filhos pequenos, implicando
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alteraes no sistema familiar, com a formao do sub-sistema parental. Segue-se a famlia com filhos adolescentes, evidenciando-se uma mudana progressiva nas relaes entre os diversos sub-sistemas. Lanar os filhos e continuar, corresponde fase em que partem as geraes mais novas e os pais propendem a ficar dependentes e a necessitar de auxlio. Por ultimo, a famlia na ultima parte da vida, em que a gerao dos pais se transforma em avs (Carter & McGoldrick, 1995). Referimos ainda as etapas enumeradas por Minuchin & Fishman (1990), organizadas de acordo com a presena e crescimento dos filhos e que tal como Duvall & Miller (1985) inicia-se a partir da formao do casal. A segunda etapa ocorre a partir do nascimento do primeiro filho, designada como famlia com crianas pequenas. Segue-se a famlia com filhos em idade escolar ou adolescentes e por ltimo a famlia com filhos adultos. Propondo um esquema semelhante a Minuchin & Fishman (1990), Relvas (1996) definiu cinco etapas para o ciclo de vida da famlia, desde a sua formao at sua dissoluo, integrando as tarefas desenvolvimentais inerentes a cada uma das transies que decorrem do processo evolutivo da famlia ao longo do seu desenvolvimento: formao do casal; famlia com filhos pequenos; famlia com filhos na escola; famlia com filhos adolescentes e famlia com filhos adultos. Diferenciado, em termos evolutivos, a famlia com filhos em idade escolar da famlia com filhos adolescentes, a autora argumenta no sentido em que a qualidade e impacto da mudana so distintos nestas duas etapas, conforme a descrio apresentada a seguir. Adoptando a classificao proposta por Relvas (1996), Alarco (2000) alerta para os riscos inerentes abordagem linear do ciclo vital. A maioria das etapas reporta-se ao desenvolvimento da famlia nuclear, havendo uma transformao da durao das mesmas em virtude das alteraes sociodemogrficas, implicando novas transies que requerem maior complexidade. Da mesma forma, na avaliao do ciclo vital da famlia, apesar das etapas serem descritas linearmente, estas podem sobrepor-se, originando diferentes nveis de desenvolvimento. Alm de que a mudana de uma etapa para a seguinte no implica que as tarefas especficas de cada uma sejam finalizadas no momento processual de transio. Centrando-se na evoluo temporal das interaces, numa perspectiva de continuidade, o conhecimento das etapas do ciclo vital da famlia permite, segundo Alarco (2000:113) dar-nos uma viso das suas caractersticas, potencialidades e vicissitudes que, enquanto mero referencial, se torna til na anlise de uma qualquer famlia. Na formao do casal necessrio o desenvolvimento satisfatrio do processo de acomodao das rotinas quotidianas, como as tarefas domsticas a realizar por cada um, (Minuchin, 1990; Cerveny & Berthoud, 1997), assim como o planeamento do nmero de

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filhos e as questes de preparao para a gravidez e parentalidade (Duvall & Miller, 1985). O incremento de formas de relacionamento adequadas e negociao de estratgias de gesto dos conflitos, facilitar o processo em que cada um, dever tornar-se uma parte (Minuchin & Fishman, 1990:33), desenvolvendo um sentimento de pertena nova famlia e simultaneamente ser capaz de manter o vnculo famlia de origem (Relvas, 1996; Alarco, 2000). Para a concretizao deste objectivo, necessria a redifinio dos limites com a famlia de origem, no sentido de promover a autonomia do casal. A gesto da convivncia com os amigos em comum e os amigos de cada um dos membros do casal, constituem-se como pontos de negociao entre o casal. Em sntese, e de acordo com Relvas (1999:66) com uma gesto flexvel e adequada da comunicao, os elementos do casal podero definir com alguma clareza o espao de cada um no territrio comum, bem como o espao do prprio casal face aos sistemas que o rodeiam. Na transio para a etapa seguinte, salientamos o processo de adaptao gravidez, por parte do casal, sendo descritas por Jongenelen e Soares (1999) seis etapas especficas que devero ser superadas para que a gravidez seja vivida de forma positiva. A primeira aceitar a gravidez refere-se necessidade de reconhecer a gravidez e admitir a sua realidade, aceitando assim, as mudanas que esta implica. De seguida, necessrio aceitar a realidade do feto, considerando-o como entidade fsica e psicolgica distinta. A autonomia do feto comea a ser percebida, tornando-se mais realista a representao do beb. Reavaliar a relao com os seus pais a tarefa seguinte, pelo que necessrio reavaliar e recapitular a relao passada e presente com os mesmos. Impe-se tambm a reavaliao do relacionamento entre o casal, j que necessrio debater questes relativas ao futuro papel parental e s decises relacionadas com a criana. Outro desafio aceitar o beb como pessoa separada, encarando-o como indivduo com necessidades prprias. Por ltimo, torna-se necessrio integrar a identidade parental, integrando este novo papel como parte positiva de si prprio, em termos da sua identidade individual (Jongenelen & Soares, 1999: 65). A transio para a parentalidade integra assim, a mudana de identidades pessoais e a transformao do relacionamento do casal, que se altera em unidade familiar (Bobak, Lowdermilk & Deitra, 1999; Mendes, 2002; Relvas, 1996). Alguns factores considerados como facilitadores da mudana so o conhecimento do casal sobre as etapas descritas anteriormente, a partilha e cumplicidade das representaes cognitivas entre o casal e a relao com a famlia origem (Mendes, 2002).

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Se a gravidez representa habitualmente um momento privilegiado para a promoo de estilos de vida saudveis, visto o casal encontrar-se receptivo a manter ou alterar os seus padres de vida (Fantini, 2005), pode levar a um afastamento marital pela centralizao excessiva da mulher em relao gravidez (Gameiro, 1994). Por isso a necessidade da manuteno de uma padro de comunicao eficaz, em que os sentimentos possam ser claramente expressos pelos membros do casal. Com o nascimento do primeiro filho fundamental ajustar a unidade familiar a este novo membro, devendo as funes dos elementos do casal diferenciarem-se, de forma a satisfazerem as necessidades da criana, implicando uma mudana nos padres transacionais do casal. A nova configurao familiar implica a redistribuio dos papis entre os cnjuges e o seu envolvimento nas tarefas parentais (Lopes & Fernandes, 2005), possibilitando a aquisio da identidade parental e a subsequente confiana e competncia no desempenho do papel. Predominam as funes de nutrio, assim como as de socializao e controle que facultam o desenvolvimento da autonomia da criana, concomitantemente aos sentimentos de pertena e proteco (Duvall & Miller, 1985; Minuchin, 1990; Minuchin & Fishman, 1990). O investimento familiar centra-se, nesta fase, na parentalidade, caracterizada pela multidimensionalidade dos factores biolgicos, psicolgicos, jurdicos, ticos, econmicos e culturais (Benoit, Malarewicz, Baujean, Colas & Kannas, 1988), e da interaco entre as expectativas scio-culturais a relao com as famlias de origem e a prpria interaco com a criana (Relvas, 1996; Alarco, 2002). O aumento dos custos financeiros acarreta novas negociaes entre o casal e uma reestruturao da gesto financeira (Carter & McGoldrick, 1995). Ainda a redefinio dos limites com a famlia ampla, que podem funcionar como recurso de apoio famlia (Minuchin, 1990; Cerveny & Berthoud, 1997; Relvas, 1996; Alarco, 2002), e tambm a ampliao dos seus relacionamentos com outros sub-sistemas como jardins-de-infncia, hospitais, centros de sade e outros servios comunitrios. Com a entrada da criana na escola, quer o sistema familiar, quer o ambiente escolar organizam-se como espaos favorveis para a promoo de estilos de vida saudveis (Fantini, 2005). Nesta fase a famlia ter que desenvolver novos padres de interaco, reorganizando-se de forma a definir quem ajuda a criana nas tarefas escolares, horas para dormir, tempo para estudar e participao nas actividades escolares, incluindo os aspectos relacionados com os perodos de avaliao (Minuchin & Fishman, 1990). Envolve a necessidade de reajustes em termos econmicos e laborais por parte dos pais, o que tambm pode constituir uma fonte de stress para a famlia (Relvas, 1996: 117). A esta fase esto associadas mudanas significativas que subjazem ao aumento da autonomia da criana, que implica a diversificao dos padres interaccionais e a
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possibilidade de comparao com outros modelos relacionais. Alm das tarefas no mbito da conjugalidade, complexifica-se o exerccio da parentalidade, tendo a famlia, como unidade, de reajustar o seu funcionamento. Na famlia com filhos adolescentes, o desenvolvimento da autonomia do filho torna-se uma tarefa prioritria, pois os filhos devem aumentar o seu poder nas tomadas de decises da famlia, apesar de sempre limitada (Barker, 2000). A participao do adolescente na vida extra familiar, alterando a relao com os pais, pela diminuio da posio de dependncia hierrquica (Relvas, 1996; Alarco, 2002). Afasta-se do sub-sistema fraternal e do parental sendo dado um grande valor ao grupo de pares, na construo de valores e identificao, devendo, no entanto, manter-se o sub-sistema parental como suporte relacional e afectivo (Minuchin, 1990). Outra das mudanas relaciona-se com o reinvestimento dos pais na vida conjugal e profissional (Duvall & Miller, 1985) que, por sua vez, promovendo autonomizao do adolescente, possibilita simultaneamente a renegociao do sistema conjugal como dade (Carter & McGoldrick, 1995). Muitas vezes tambm a gesto do luto face morte de um dos pais dos membros do casal (Minuchin & Fishman, 1990), ou a situao de doena e/ou dependncia. Contudo na ltima etapa que mais se evidencia, o que Relvas (1996) caracteriza como o intercruzar de geraes, ao que designa como etapa acordeo. Entram novos membros (noras, genros e netos) e simultaneamente as geraes mais idosas que podem entrar e voltar a sair, por situaes temporrias de doena. Preparando-se para ser a famlia de origem, situa-se numa posio intermdia, em que alm das questes multigeracionais, tem que facilitar a sada dos filhos de casa, renegociar a relao do casal e ainda aprender a lidar com o envelhecimento. A sada dos filhos de casa requer a reorganizao sobre a relao entre pais e filhos adultos, devendo j ser iniciada a sua preparao na etapa anterior. Apesar de Duvall & Miller (1985) caracterizarem esta etapa como ninho vazio verifica-se que este um perodo que requer grande complexidade interaccional (Minuchin & Fishman, 1990), centrando-se na redifinio relacional (Relvas, 1996; Alarco, 2002). Reportando-nos assim s etapas descritas por Relvas (1996) e considerando as tarefas subjacentes a estes perodos de transio, enumeradas por diversos autores (Minuchin & Fishman, 1990; Duvall & Miller, 1985; Carter & McGoldrick, 1995; Wright & Leahey, 1994, 2002, 2005; Haley, 1973, cit. por. Barker, 2000; Cerveny & Berthoud, 1997), constatamos que as mudanas funcionais, estruturais e interaccionais que decorrem do desenvolvimento familiar, incidem nas questes da conjugalidade, parentalidade e nas interaces com a famlia de origem e os sistemas amplos.

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Com efeito a conjugalidade permite a validao da identidade, legitimada na descoberta do outro e concretizada pela funo mtua de ajuda relacional (Giddens, 1993; Singly, 2000). O espao conjugal configura-se como o mais apropriado para que cada individuo preencha as suas necessidades de afecto, de lealdade e intimidade emocional e sexual (Garcia, 2006) e simultaneamente um recurso face s exigncias externas (Perlin & Diniz, 2005; Minuchin, 1990). O relacionamento conjugal est associado sade e qualidade de vida, com implicaes na vida profissional dos indivduos (Norgren, Souza, Kaslow, Hammerschimidt & Sharlin, 2004). Para Barker (2000), a questo principal a satisfao da relao, em que ambos se cuidam, se confirmam e se apoiam mutuamente, integrando elementos de romantismo e intimidade, e de mecanismos eficazes de reconhecer e resolver conflitos. O conceito de satisfao conjugal surge associado percepo do indivduo face ao equilbrio entre as expectativas e a realidade experienciada, integrando sentimentos de bem-estar e intimidade (Olson, 1986; Olson & Stewart, 1991; Relvas & Alarco, 2002; Dela Coleta, 1989). A intimidade pois um dos elementos essenciais da satisfao conjugal (Narciso & Costa, 2002), caracterizada pela sua muldimensionalidade e complexidade intra e interpessoal, que determina as caractersticas e propriedades das relaes (Costa, 2005). Neste contexto de co-construo de um espao relacional ntimo, a satisfao aumenta com o estabelecimento de padro comunicacional eficaz (Norgren, Souza, Kaslow, Hammerschimidt & Sharlin, 2004; Figueiredo, 2005), que promove a inteligncia emocional do casal, traduzida pela empatia, compreenso e dilogo (Gotman & Silver, 2000; Gameiro, 2007). Para uma relao conjugal satisfatria, segundo Figueiredo (2005), tanto as mulheres como os homens demonstram valorizar significativamente a relao sexual. As transformaes sociais, que implicaram novas formas de interaces conjugais pressupem, conforme Perel (2008:9) que as pessoas so incitadas a procurar a sua realizao pessoal e a sua satisfao sexual, e ao romper com os constrangimentos de uma vida social e familiar at aqui definida em termos de deveres e obrigaes. Assim, se no inicio da vida em comum h uma frequncia elevada da actividade sexual, quando a conjugalidade se estabiliza h uma diminuio do ritmo das relaes, em que a actividade sexual se torna um ritual habitual e consolidado, podendo, no entanto, manterse satisfatria a relao (Bonzon, 2003). Ao longo do ciclo vital da famlia a conjugalidade vai-se ento transformando-se, assim como o nvel de satisfao (Rollins & Cannon, 1974), verificando-se alguma concordncia na identificao de um padro: relativamente alta entre casais recentes, sofre depois um declnio coincidente habitualmente com o crescimento e adolescncia dos filhos, voltando
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a experimentar aumento aps a meia-idade, relacionado com a sada dos filhos de casa (Olson, 1991; Relvas, 1996; Hanson, 2005; Gameiro, 2007). Na primeira fase existe uma relao fusional, com o nascimento do primeiro filho alterase a forma como vem a conjugalidade. Com a nova funo da parentalidade, a disponibilidade diminui e aumentam os factores de stresse. Estes factores, associados rotina implicam, muitas vezes um afastamento emocional. Ainda durante a adolescncia, com a autonomia do adolescente, os pais aumentam a sua necessidade conjugal e o reencontro ou a confirmao do afastamento pode dar-se (Gameiro, 1994). Os percursos relacionais inerentes ao ciclo vital do casal, que caracterizam as linhas de fora dos principais movimentos definidos no tempo do casal (Relvas, 1996:70), so eles prprios influenciados pelos factores de resilincia conjugal enumerados. Ainda outras variveis a integrar na prossecuo de uma conjugalidade satisfatria so o nvel socioeconmico, nvel de escolaridade, experincia sexual anterior (Sceinkman, & Fishbane, 2004; Olson, 2000); a satisfao com a diviso das tarefas domsticas e parentais (Ward, 1993 cit. por Hanson, 2005) e o tempo disponvel para uma interaco satisfatria por parte do casal (Zuo, 1992 cit. por Hanson, 2005). Os casais que percepcionam satisfao conjugal parecem ser mais funcionais, expressarem mais afecto e menor hostilidade (Relvas & Alarco, 2002), alm de maior coeso e flexibilidade (Minuchin, 1990; Olson, 1988). Actualmente apesar de a conjugalidade permanecer central no projecto de vida dos indivduos, as transformaes ocorridas implicaram percursos mais complexos relacionados com a satisfao conjugal no mbito da construo das rotinas dirias e com as suas implicaes na gesto da parentalidade (Wall, 2005). A parentalidade integra aces e interaces por parte dos pais que envolvem o desenvolvimento da criana e a aquisio da identidade parental. Estas aces incluem tanto os cuidados fsicos como os afectivos, que na sua globalidade constituem os comportamentos parentais (Bowlby, 1977, 1990). Sendo as funes parentais caracterizadas pelo conjunto de elementos biolgicos, psicolgicos, jurdicos, ticos, econmico e cultural que torna um indivduo me ou pai (Benoit, Malarewicz, Baujean, Colas & Kannas, 1988) ao exerccio da parentalidade est associada a continuidade entre geraes e simultaneamente a descontinuidade e a transformao. transmitir heranas, mas igualmente, num contexto de intimidade, aceitar a individualidade e a diversidade. Os pais procuram promover a aquisio, por parte dos filhos, de valores familiares (Bem & Wagner, 2006), consideradas neste contexto da parentalidade como metas educativas associadas essencialmente socializao, no mbito da sociabilidade, autogesto, evitamento de riscos e conformidade (Ceballos & Rodrigo, 1998).
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Nas famlias nucleares ou em outras onde co-exista a conjugalidade e parentalidade, a gesto das funes parentais, ao longo do ciclo vital, tem vindo a modificar-se perante todas as transformaes sociais que conferiram mulher uma posio social mais igualitria. Existem assimetrias na forma como as famlias vivenciam a conjugalidade e parentalidade, co-existindo modelos familiares diferentes, que, segundo Wagner, Predebon, Mosmann & Verza, (2005) advm dos aspectos histricos que tm influenciado a organizao familiar ao longo do tempo. Observa-se um nmero crescente de homens que compartilham ou assumem as tarefas educativas (Wagner, Predebon, Mosmann & Verza, 2005), apesar das representaes ainda estarem associadas aos modelos tradicionais de parentalidade (Trindade, Andrade & Souza, 1997) e s crenas sobre papel de gnero (Figueiredo, 2003). Efectivamente, de acordo com Wall (2005:357) a participao do homem muito menor do que se poderia esperar em funo das normas actuais de reciprocidade e igualdade do casal, evidenciando-se a diversidade e multiplicidade de modelos parentais. De acordo com Barker (2000), as transaces ou a rede de relaes entre pais e filhos, determinam, em grande medida, a forma como estes se desenvolvem. Neste sentido Josephson, Bernet & Bukstein (2007), enunciam alguns aspectos fulcrais para a compreenso dos estilos parentais: resposta s necessidades de desenvolvimento da criana; a imposio de limites e auto controlo; estimulao da socializao e sucesso acadmico; estratgias de facilitao da independncia e individualizao; coordenao dos esforos para a regulao do desenvolvimento. Em conformidade, Rogers (1985) evidencia a importncia da aceitao positiva e incondicional dos filhos, a partir de um padro de interaco caracterizado pela empatia. Salvaguarda a a coerncia e congruncia como indicadores fundamentais, para a manuteno de um padro de comunicao ajustado relao pais e filhos. A parentalidade, expressa na funo maternal e funo paternal d conta da interdependncia entre estrutura, funo e evoluo da famlia, elas prprias em interaco constante com as suas finalidades e com o meio. (Relvas, 1996: 86), sendo, por isso, essencial conhecer o contexto de cada famlia e a forma como esta se interliga com os sistemas amplos e mobiliza a sua rede social. Nos processos transformativos inerentes ao desenvolvimento familiar, como j referido anteriormente, interferem as interaces da famlia com os sistemas amplos, traduzindose, na maior parte das situaes, pela qualidade da sua rede social. Sluzki (2003) refere-se aos mecanismos de circularidade entre a rede social e a sade, designando-os como crculos viciosos, traduzindo-se pela relao entre a rede social pobre e a deteriorao da sade versus a relao entre a rede social slida e o reforo da
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sade. Para o autor a rede social engloba todos os vnculos interpessoais dos membros da famlia, numa abordagem ecossistmica, centrada essencialmente no nvel microssistmico. Baseada neste conceito Santos (1999:22), define rede social como o grupo de pessoas membros da famlia, vizinhos, amigos e outras pessoas susceptveis de trazer ao indivduo ou famlia uma ajuda; apoios esses que so ao mesmo tempo reais e durveis. De acordo com Sluzki (2003) o conceito de rede social, desenvolveu-se a partir de Kurt Lewin (1952) com a teoria do campo, depois Jacob Moreno (1951) com o sociograma e o mapa de rede de relaes. Posteriormente Jonh Barnes (1954), que evidenciou a importncia dos vnculos extra-familiares, e ainda Elisabeth Bott (1957) que desenvolveu diversos estudos sobre relaes externas das famlias urbanas, como a composio da rede, a sua estrutura e contedo das interaces que a caracterizam. A partir destes desenvolvimentos Sluzki (2003:41) define a rede social pessoal como a Soma de todas as relaes que o indivduo percebe como significativas ou define como diferenciadas da massa annima da sociedade, e integra como componentes caracterizadores da rede social as caractersticas estruturais, as funes e os atributos dos vnculos. Sobre as caractersticas estruturais, na definio das suas propriedades, evidencia os seguintes aspectos: tamanho da rede, considerando que as redes mdias so mais efectivas que as redes pequenas ou demasiado numerosas; densidade, que se reporta ligao entre os membros da rede; composio que integra a distribuio dos membros da rede por reas associadas famlia, relaes de amizade, de trabalho, comunitrias e ainda com os sistemas de sade e outros agentes sociais; disperso, que possibilita a compreenso sobre a facilidade de acesso rede, assim como a eficcia de resposta s situaes de crise; homogeneidade/heterogeneidade, e ainda os atributos dos vnculos que se referem intensidade, compromisso, durabilidade e histria em comum. As funes da rede incorporam os tipos predominantes de intercmbio interpessoal entre os membros da rede (Sluzki, 2003:47), que podem ser classificadas da seguinte forma: companhia social; apoio emocional; guia cognitivo e conselhos; regulao social; ajuda material e de servios; acesso a novos contactos. Por ultimo, relativamente aos atributos dos vnculos, o autor enfatiza a possibilidade da multimensionalidade face s funes que caracterizam cada vnculo, assim como a simetria e intensidade do mesmo, associada ou no frequncia dos contactos. Verificamos que em Portugal as redes sociais de apoio familiar se centram essencialmente na rede de parentesco, existindo, no entanto, muitas famlias sem qualquer apoio (Vasconcellos, 2005). O isolamento da famlia e a diversidade social da

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vida familiar so caractersticas da sociedade portuguesa actual, o que leva o mesmo autor a concluir que a entreajuda familiar no algo generalizada. Em sntese, o ciclo de vida familiar envolve transies naturais, que implicam stresse, sobretudo nos momentos de transio de cada etapa (Carter & Goldrick, 1995), implicando a mobilizao de estratgias de coping para a reorganizao familiar, mantendo o sistema em funcionamento, num processo tranformativo contnuo. O percurso efectuado, centrado nas teorias e paradigmas que sustentam o pensamento sistmico, levam-nos a concordar com Silva (2007), no sentido em que facilitam a compreenso da famlia como uma unidade de interaco entre os sub-sistemas que a integram e suas redes de relaes mais amplas. Constituindo-se estes como um alicerce terico-epistemolgico na enfermagem de famlia, so contudo, segundo Hanson (2005) as teorias da terapia familiar que mais contriburam para o desenvolvimento das prticas teraputicas, no mbito dos cuidados de enfermagem s famlias. Adoptando o conceito de sade familiar proposto por Silva, Gonalves & Costa, (2007), que enfiza a interaco entre o desenvolvimento humano e o ambiente no ecossistema, baseando-se na compreenso de como o todo e as partes se influenciam no processo sade-doena a nvel bio-psico-cultural-ecolgico e espiritual, consideramos que a epistemologia, o corpo terico e as abordagem teraputicas da terapia familiar inseridas num contexto de circularidade pragmtica (Relvas, 1999:21) em muito tm contribudo para a construo do conhecimento especfico em enfermagem de famlia. A terapia familiar surgiu na segunda metade do sc. XX (Barker, 2000; Jones, 2004; Relvas, 1999, 2003; Sampaio & Gameiro, 2002; Andolfi, 1981; Bnoit, 2004 ; Gameiro, 1994) direccionada a famlias e indivduos com problemas. Despontou a partir da insatisfao dos terapeutas nas suas prticas dirigidas a adultos com problemas mentais (Jones, 2004), das necessidades sociais que emergiram dos centros comunitrios (Sampaio & Gameiro, 2002) e do simultneo desenvolvimento das teorias ecossistmicas que possibilitaram a sua consolidao. Pois como afirma Relvas (2003) o termo terapia familiar engloba pressupostos terico-epistemolgicos que superam a abordagem teraputica. Assim, nos anos cinquenta do sc. XX, a partir de um contexto de mudana de paradigma, do pensamento analtico ao pensamento sistmico, inerente complexidade (Relvas, 1999:15), juntamente com o desenvolvimento da TGS, Ciberntica e Teorias da Informao, foi possvel o desenvolvimento de pesquisas direccionadas a pessoas com esquizofrenia e respectivas famlias. Salientam-se nesta altura os trabalhos de Bateson (1987), relacionados com o conceito de co-evoluo dos indivduos, a importncia do contexto e da teoria ecossistmica da comunicao. A este juntou-se posteriormente Haley, Weakland e Don Jackson (Barker, 2000; Sampaio & Gameiro, 2002), tendo sido
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fundado o Mental Research Institute (MRI), em 1959, designado como O grupo de Palo Alto, considerado como precursor do desenvolvimento conceptual da terapia familiar (Sampaio & Gameiro, 2002). Ainda nesta dcada destacam-se Whitaker, Boszormeny-Nagy e Murray Bowen (Sampaio & Gameiro, 2002) que desenvolveram uma abordagem centrada nos aspectos multigeracionais da famlia. Designada a dcada de cinquenta como os anos da descoberta, prosseguimos para a dcada seguinte, narrada como os anos da luta pela aceitao (Relvas, 1999). Nos anos sessenta, apesar de desfeito o grupo de Bateson, continuaram os trabalhos no MRI no mbito da comunicao humana, surgindo os conceitos de redundncia comunicacional. Bowen desenvolve a sua teoria de sistemas, que representa uma teoria explicativa do funcionamento dos sistemas familiares (Relvas, 1999:19), incidindo nas questes da triangulao e no conceito da massa de ego indeferenciado. Em Milo, Palazzoli fundou, em 1967, o Instituto para o Estudo da Famlia, juntando-se Cecchin, Prata e Boscolo. Com as influncias do grupo de Palo Alto, ampliaram os estudos para o desenvolvimento das tcnicas de entrevista circular e o questionamento triadico (Barker, 2000; Jones, 2004), assim como o desenvolvimento do conceito de conotao positiva (Relvas, 1999). Minuchin inicia a Escola Estrutural, interessado pela organizao hierrquica nos sub-sistemas, fronteiras entre estes e os sistemas amplos, considerando que os problemas familiares esto habitualmente relacionados com questes estruturais. Os anos setenta, correspondendo fase de implementao da terapia familiar (Relvas, 1999) os terapeutas comearam a pr mais nfase nas famlias e menos na questo da esquizofrenia, 1967). Nos anos oitenta assistiu-se, segundo Barker (2000:19) a uma convergncia entre as diferentes escolas de terapia familiar, definindo-se um territrio comum. Surgiram as abordagens narrativas e o interesse pela terapia breve focalizada nas solues. Aumentaram as publicaes no mbito da terapia familiar, sendo referido por Barker (2000) a 1 edio do livro Enfermeiras e Famlias (Wright & Leahey, 1984), que alm de apresentar um modelo de avaliao e interveno de cuidados de enfermagem famlia, engloba orientaes especficas de abordagem teraputica. Nos anos noventa surge a questo dos segredos da famlia, por Imber-Black (1994). Torna-se indistinta a fronteira entre as diversas escolas, sendo mais ecltica as abordagens teraputicas (Barker, 2000). Segundo Relvas (1999) esta dcada funcionou como uma fase de recriao, pela renovao epistemolgica e o enquadramento de novas estruturas conceptuais.
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sendo

os

sintomas

percepcionados

como

comportamentos

comunicacionais com uma funo especfica no contexto (Watzlawick, Beavin & Jackson,

Os conceitos tericos de base que maior contributo deram para a cimentao epistemolgica, terica e teraputica da terapia familiar foram consensualmente a TGS, a Ciberntica e as Teorias da Comunicao Humana (Barker, 2000; Jones, 2004; Relvas, 1999, 2003; Gameiro, 1994; Sampaio & Gameiro, 2002, Andolfi, 1981; Bnoit, 2004, Boscolo, Cecchin, Hoffman & Penn, 1993; Haley, 1974; Osrio & Valle, 2009; Minuchin & Nichols, 1995; Carneiro, 1983; Hoffman, 2003). Para Gameiro (1994) foi efectivamente da TGS que emergiram os conceitos fundamentais da terapia familiar, aplicando-se tanto compreenso da famlia como ao prprio processo teraputico (Relvas, 1999:16). Da Ciberntica surgiram os conceitos que permitiram entender o funcionamento evolutivo da famlia, enquanto vertente pragmtica ecossistmica, vai buscar a grelha de anlise para a compreenso e interveno sobre o que se passa na famlia em termos de interaco (Relvas, 1999:16), possibilitando a atribuio de significado contextual componente relacional. Alm destas teorias que permitiram o crescimento e implementao da terapia familiar, salientamos as teorias psicanalticas (Sampaio & Gameiro, 2002), teorias psicodinmicas e teorias da aprendizagem (Barker, 2000). Relvas (1999, 2003) faz uma descrio das escolas clssicas da terapia familiar, onde integra a terapia dos sistemas familiares de Bowen; a terapia familiar estratgica, com incluso da Escola de Palo Alto e Escola de Milo e, por ltimo, a terapia estrutural. Na apresentao dos modelos de terapia familiar, a autora, partindo da classificao de Madanes & Haley (1977, cit. por Relvas, 1999), apresenta para alm do modelo psicodinmico, comportamental e experiencial (integrado por Barker nas terapias sistmicas), o modelo comunicacional que congrega as abordagens estratgica e estrutural e o modelo extensivo que subdivide em transgeracional e rede/terapia familiar mltipla. Julgamos que as diferentes classificaes se devem essencialmente aos critrios utilizados pelos autores, pois na base das diferentes denominaes encontram-se os mesmos referenciais tericos-epistemolgicos, que nos permitem compreender o contexto teraputico das diferentes abordagens. Consideramos pertinente a descrio sintetizada das principais abordagens que se integram nos pressupostos do pensamento sistmico, pelo facto de muitas das intervenes especficas de enfermagem de famlia terem por base os processos teraputicos que emergiram da terapia familiar. A abordagem estrutural desenvolvida na segunda metade do sc. XX, por Salvador Minuchin, centra-se na mudana da organizao familiar com a consequente alterao das posies dos membros no grupo familiar (Minuchin, 1990). Baseia-se no pressuposto que os membros da famlia se relacionam com ajustes que determinam as suas transaces e que no seu conjunto estas formam a estrutura familiar.
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Na abordagem estratgica, a estrutura tambm indispensvel para a resoluo do problema (Relvas, 1999), partindo do pressuposto que numa determinada fase evolutiva da famlia, esta adquiriu padres disfuncionais de interaco. Os novos desenvolvimentos em terapia familiar integram, segundo Relvas (2003) o modelo narrativo de White (White & Epston, 1990), a terapia centrada na soluo de De Shazer (1995) e os modelos integrativos de Nichols & Schwartz (1998). A evoluo epistemolgica, terica e teraputica da terapia familiar permitiu a compreenso do processo de desenvolvimento da famlia e o entendimento dos seus problemas luz deste mesmo processo (Andolfi & Haber, 1998). Centrando-se nas interaces actuais entre o sistema familiar e entre este e os outros sistemas, integra ainda os factores multigeracionais da famlia alargada (Barker, 2000). Alguns autores (Hoffman, 1990; Gameiro, 1994; Relvas 2003), classificam a terapia familiar em terapias de primeira ordem e terapias de segunda ordem. Nas de primeira ordem, integram a terapia estrutural e terapia estratgica, salientando a predominncia instrumental da interveno e o facto da histria e evoluo do sistema familiar no ser realado. Ainda a posio de poder assumida pelo terapeuta. Centradas no determinismo sistmico (Gameiro, 1994), baseiam-se exclusivamente na ciberntica interaccional, e nos conceitos de sistema aberto e sistema fechado. As terapias de segunda ordem integraram os principais conceitos desenvolvidos pela ciberntica de segunda ordem, que inteiram as teorias de Maturana & Varela (1997), os conceitos ecossistmicos desenvolvidos por Bateson (1987) e o conceito de sistemas afastados do equilbrio, desenvolvido por Prigogine (1968). Ainda a integrao da perspectiva construtivista que segundo Relvas (2003) se integra nas teorias de Bateson, e no construccionismo social desenvolvido por Hoffman (1990). Os objectivos so ento direccionados para a mudana do contexto em detrimento de mudanas comportamentais ou estruturais, integrando a sua dimenso histrico-temporal. Sobre as mudanas decorrentes das transies que permitiram a evoluo das terapias de primeira ordem para as de segunda ordem, Relvas (2003:60) sintetiza-as da seguinte forma: Resolver vs situar. instruir vs. Conversar. () actuar vs reflectir. () Localizar vs. Globalizar. () Planear vs Potenciar. Com efeito, alm dos conceitos relativos aos processos homeostticos que promovem a mudana, emergiram concepes sobre os processos evolutivos, ultrapassando-se a noo de famlias resistentes para dar lugar ao conceito de coerncia estrutural e organizativa (Barker, 2000). O terapeuta assume-se como observador-participante, resultando um processo coevolutivo (Relvas, 1999), em que este visto como catalizador da mudana, no es ms alguien que describe al sistema tal cual es desde afuera, sino alguien que co-construye al sistema del que l tambin participante (Packman, 1996:26). Para alm do vertente
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terica e epistemolgica que cimenta a terapia familiar, tentamos descrever as diferentes abordagens teraputicas que emergiram num percurso interdependente e globalizante, concordando com Relvas (2003:63) quando se refere conjugao de vises mltiplas e da complexificao, como argumento de aceitao face utilizao de qualquer dos modelos de primeira ordem. Da mesma forma que as abordagens desenvolvidas no mbito da terapia familiar, que, no seu conjunto, contriburam para a consolidao da enfermagem de famlia, enquanto campo disciplinar, tambm algumas teorias e marcos conceptuais de enfermagem tm contribudo para o expanso das prticas dirigidas ao contexto familiar e simultaneamente na sua afirmao conceptual (Elsen, Coleta & Gisele, 1994). Contudo, comparativamente com a terapia familiar, segundo Hanson (2005), o seu contributo foi de menor relevo, devido sua viso biomdica e discurso hegemnico centrado no indivduo. Neste contexto inserem-se sobretudo as teorias de Imogine King, Callista Roy, Newman, Dorothea Orem, Martha Rogers e Betty Neuman, consideradas pelos autores como mais relevantes no desenvolvimento da enfermagem de famlia (Wright & Leahey, 1994; 2002; 2005; Hanson & Boyd, 1996; Hanson & Kaakinen, 1999; Hanson, 2005; Freidman, 1998; Friedemann, 1989,1999; Whall & Fawcett, 1991; Schober & Affara, 2001). Inicialmente estas teorias e modelos reportaram-se exclusivamente aos conceitos de pessoa, ambiente, sade e enfermagem, em que a famlia, enquanto grupo ou unidade, poderia integrar o ambiente como factor protector ou de adversidade na trajectria de vida, dos indivduos. Baseadas, tambm elas, em pressupostos sistmicos (Freidman 1998), a famlia foi mais tarde integrada, pelos respectivos tericos, como alvo e contexto de cuidados de enfermagem. A teoria da consecuo dos objectivos foi desenvolvida por King (1981, 1987, cit. por Hanson, 2005) alicerada na TGS. Baseia-se numa estrutura conceptual de sistemas abertos (George, 2000; Wesley, 1997), cujo conceito central refere-se aos seres humanos como sistemas em interaco com o meio, integrando trs sistemas: pessoal, interpessoal e social. O primeiro inclui conceitos associados ao crescimento e desenvolvimento pessoal como a percepo e identidade, enquanto o segundo se situa no processo de socializao, integrando a interaco, comunicao, transaco, papel e stresse. A famlia emerge como um sistema interpessoal, que em complementaridade com outros, constituem os sistemas amplos do indivduo. A teoria de King centra-se na interdependncia destes sistemas, incorporando o conceito de interaco entre enfermeiro e paciente, em que ambos actuam no sentido da concretizao das metas definidas e cujas percepes se influenciam mutuamente.

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Assente tambm num modelo de sistemas abertos, emergiu a teoria dos seres humanos unitrios, desenvolvida por Rogers em 1970 (Hanson, 2005). Baseia-se nos princpios da hemodinmica, nomeadamente a integralidade, ressonncia, reciprocidade e helicidade, que como refere George (2000) so comparveis aos pressupostos da teoria geral dos sistemas, teorias do desenvolvimento e de adaptao. Emprega os conceitos de campos de energias, como unidades fundamentais do indivduo, que interagem num determinado padro. A pessoa assim vista como uma campo de energia unificado e a enfermagem busca estudiar la naturaleza y la direccin del desarrolo del hombre unitrio en constante interaccin com el entorno (Wesley, 1997:77), centrando-se na totalidade da pessoa. Notoriamente influenciado pelas teorias que informam o pensamento sistmico, Casey (1996, cit. por Hanson, 2005) expandindo esta teoria para a famlia, define-a como um sistema aberto, composto por sub-sistemas interdependentes, influenciados pelo ambiente e cujo grau de permeabilidade dos limites determina essa mesma influncia. Ainda imbudo dos mesmos propsitos conceptuais, salienta o determinismo auto organizativo da famlia, referindo que as mudanas que ocorrem na famlia, sendo contextuais e evolutivas, ocorrem pelas escolhas que so feitas pela famlia, determinando, ela prpria, os seus padres de funcionamento. Considerando as transies subjacentes aos processos de desenvolvimento individual ou as que decorrem de alteraes do bem-estar, associadas a situaes de doena aguda ou crnica, a Teoria Geral de Enfermagem de Orem (1993, 2001) integra a teoria do autocuidado, teoria do dfice de autocuidado e teoria dos sistemas de enfermagem. Na sua globalidade possibilitam uma compreenso do indivduo a partir do seu potencial para aprender e desenvolver-se. O conceito de autocuidado engloba as actividades que este precisa de desenvolver para manter o bem-estar, cuja competncia para as executar depende as suas capacidades cognitivas, de percepo e de memria, assim como um conjunto de habilidades e valores que lhe permita identificar as suas necessidades e que o torna o agente do autocuidado (Orem, 1993, 2001). As aces desenvolvidas para a concretizao do autocuidado, designadas, pela autora, como requisitos de autocuidado, englobam os requisitos universais, de desenvolvimento e de desvio de sade. A teoria do deficit de autocuidado reporta-se s aces desenvolvidas por outro, que no o prprio, quando este no capaz de satisfazer os requisitos de autocuidado. Neste contexto emerge a teoria dos sistemas de enfermagem (totalmente compensatrio, parcialmente compensatrio e de apoio e educao), em que dependendo da capacidade da pessoa, o enfermeiro decide quer as aces a desenvolver, quer o agente executivo.
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A famlia surge ento, na situao de dfice de autocuidado do indivduo, como agente promotor e ou executrio do mesmo. A teoria geral de enfermagem foi ampliada por Gray (1996, cit. por Hanson, 2005), incluindo a famlia como unidade de cuidados. Segundo o mesmo autor, o conceito de auto-cuidado familiar refere-se relao entre a promoo e proteco da sade, sendo cada membro um agente de autocuidado, considerando a especificidade da unidade familiar, cultura e experincias vivenciadas. A Teoria Geral de Enfermagem (Orem, 1993, 2001) e a sua adaptao famlia, enquanto unidade, (Gray 1996, cit. por Hanson, 2005), centra-se nas competncias dos indivduos e da famlia para desenvolverem comportamentos que permitam o desenvolvimento adequado, enquanto sistema, individual ou familiar. Para a adequao dos comportamentos s situaes contextuais, os indivduos desenvolvem processos adaptativos que lhes permite modificar e ajustar esses comportamentos e evolurem para outros nveis de funcionamento. Nesta perspectiva, no modelo de adaptao de Roy, fundamentado na TGS e nas teorias da adaptao, a pessoa vista como um sistema adaptativo (George, 2000). Os processos reguladores englobam os factores fisiolgicos, autoconceito, papel social e o vnculo do indivduo aos seus sistemas de apoio. Definindo sistemas como um conjunto de componentes organizados relacionados para formar um todo (Wesley, 1997:110), o modelo de adaptao enfatiza os conceitos de globalidade, interaco, flexibilidade e retroaco, considerados centrais na compreenso dos processos adaptativos. Alargando a viso da famlia como contexto, utilizando alguns dos conceitos centrais da ciberntica, Wall & Fawcett (1991) descrevem-na como um sistema adaptativo, com processos de regulao e feedback. Por ltimo, o modelo de sistemas de Neuman (1982), que cimentado na teoria geral dos sistemas, permite perspectivar os conceitos descritos nos modelos anteriores numa abordagem integradora. Centra-se no stresse e na reaco do sistema face ao mesmo, visando a diminuio dos efeitos deste sobre a sade. Integra os seguintes conceitos: estrutura bsica do ncleo, que integra os recursos fisiolgicos, psicolgicos, socioculturais, de desenvolvimento e espirituais; linhas de resistncia que rodeiam a estrutura bsica e que representam os factores internos que ajudam na defesa contra os agentes stressantes; linha normal de defesa e linha flexvel de defesa que se referem, respectivamente, ao estado adaptativo normal e barreira protectora dinmica que evita que os agentes stressantes perpassem a linha de defesa do ncleo. Neste modelo a pessoa definida como um sistema total, multidimensional e dinmico (Wesley, 1997:105), que responde aos stressores do ambiente (George, 2000:240). Aplicando os conceitos centrais desenvolvidos por Neuman, Wall & Fawcett (1991) definem famlia como sendo um grupo com uma cultura comum, cuja finalidade a
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continuidade e em que a estabilidade se torna possvel pela preservao da integridade da sua estrutura. Aps a anlise ecossistmica dos pressupostos terico-epistemolgicos que, segundo (Wall & Fawcett, 1991) cimentaram a criao e consolidao da enfermagem de famlia, enquanto componente da disciplina de enfermagem, julgamos que a compreenso da complexidade que emerge da interaco entre componentes permitir centrar-nos no contexto mais imediato da enfermagem de famlia. Englobaremos os intervenientes do sistema interpessoal que caracteriza a enfermagem de famlia nas suas diversas componentes, incluindo os processos de reciprocidade entre os seus conceitos centrais, circunscrevendo-nos ao seu contexto imediato, que representa o nvel microssistmico.

2.3 Enquadramento Microssistmico

Wall & Fawcett (1991), apresentam os conceitos centrais que consideram estar inerentes enfermagem de famlia, em que alm da prpria delimitao do campo terico e teraputico da prpria enfermagem de famlia, como rea disciplinar, emerge o conceito de famlia como fundamental para a compreenso do seu campo de actuao. Efectivamente os autores que tm desenvolvido este conceito, no mbito da enfermagem de famlia, tm alicerado este desenvolvimento com base nos pressupostos tericoepistemolgicos que descrevemos anteriormente. Wall & Fawcett (1991), na sua obra sobre o desenvolvimento da enfermagem de famlia, refere-se ao conceito de famlia integrando a dimenso interaccional pragmtica num contexto de transies que ocorrem face s interaces contnuas decorrentes dos processos internos e das relaes com o ambiente. Destacamos a definio de Silva (2007:41) que, em conformidade, integra os processos adaptativos s transies do processo sade e doena, considerando que a famlia um sistema dinmico em constante processo de interaco relacional entre seus subsistemas individuais, estejam eles em estado de sade ou doena, pois a famlia busca rearranjar-se em situaes de desarranjo, adaptando-se s exigncias do processo sade-doena. Alm da dimenso interaccional, a que subjaz a dinmica contextual associada mudana como resultado da adaptao, Silva (2007) ainda se refere complexidade, intersubjetividade e singularidade como caractersticas inerentes famlia, enquanto contexto de reciprocidade. Acrescenta ainda, noutro artigo em que se reporta
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abordagem sistmica da famlia (Silva, Gonalves & Costa, 2007), as propriedades de globalidade e ainda os conceitos de retroalimentao e homeostase como caracterizadoras da famlia, enquanto sistema. Outros autores tambm realam esta perspectiva da famlia como sistema em interaco (Andolfi, 1981; Relvas, 1982; Minuchin, 1990; Sampaio & Gameiro, 2002), enfatizando a comunicao multidireccional, as transformaes evolutivas e ainda a componente da globalidade e no somatividade, representada por Andolfi (1981:19) da seguinte forma: um sistema de interaco que supera e articula dentro dela os vrios componentes individuais. Se iniciamos com a definio do conceito de famlia, descrita por enfermeiros (Wall & Fawcett, 1991; Silva, 2007; Silva, Gonalves & Costa, 2007) verificamos a consensualidade com os restantes autores mencionados, provenientes de outras reas de conhecimento. Conceito consolidado a partir dos mesmos pressupostos tericos, verificamos que a concepo da famlia tem sido desenvolvida de forma multidisciplinar, em reas como antropologia, psicologia, sociologia, economia, enfermagem, entre outras. Com efeito os estudos sobre famlia tm sido transversais a vrias disciplinas e desde a dcada de cinquenta do sc. XX, tm sido realizados estudos e desenvolvido teorias e modelos, quer para melhor compreenso conceptual da famlia, quer para o desenvolvimento de estratgias de avaliao e interveno familiar. Contudo num estudo referente a pesquisas sobre famlia, efectuado por Elsen, Marcon & Silva (2002), as autoras verificaram que apesar do interesse demonstrado pelo tema, a abordagem do mesmo centra-se numa filosofia disciplinar. Se em estudos desenvolvidos em uma mesma disciplina surgem algumas vezes repetidos em outra, com a definio dos mesmos objectivos, populao alvo e fenmeno a ser investigado, numa falta clara de comunicao entre elas (Althoff, Elsen & Nitschke, 2004: 21), julgamos que emergente a compreenso da famlia baseada num princpio integrador. Neste sentido, a necessidade de englobar os pressupostos da interdisciplinaridade enquanto sensibilidade complexidade, capacidade de penetrao do olhar no sentido da procura de mecanismos comuns, estruturas profundas que possam articular o que aparentemente no articulvel (Pombo, 2004: 24). A discusso sobre interdisciplinaridade remete-nos para o conceito de transdisciplinaridade, definida por Almeida (1997) como a criao de um novo campo terico mais amplo, baseado na interaco entre os sujeitos dos discursos que constroem a cincia. neste contexto que continuamos a nossa anlise do conceito de famlia, enquanto premissa primordial da enfermagem de famlia, julgando que a reflexo subsequente
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relativa sua especificidade terica e prtica, ser melhor compreendida com base numa discusso prvia, mediada pela abordagem transdisciplinar. Se iniciamos a discusso do conceito de famlia a partir da sua dimenso conceptual inerente ao pensamento sistmico, verificamos contudo que este no um conceito homogneo para todas as pocas e culturas, observando-se diferenas transculturais (Gimeno, 2001). pois um termo polissmico, que integra concepes diversas que diferem de acordo com a cultura. O termo famlia provm do latim, designando originalmente o conjunto de pessoas vivendo na mesma casa. Posteriormente comeou a ser associado comunidade do marido e mulher ou do senhor e escravo, implicando os conceitos de parentesco e coabitao (Segalen, 1995). O conceito de famlia era ento associado ao ncleo familiar, casal que vivia com os seus filhos biolgicos, de forma estvel e harmoniosa (Benjumea, 1995; Machado, 2005) e eventualmente com um dos pais de um dos conjugues (ICN, 2002a). Seguindo uma perspectiva antropolgica estruturalista, tambm Lvi-Strauss (1977) se refere famlia como uma estrutura de parentesco, descrevendo-a como um grupo social com origem no casamento. Contudo ainda no sc. XVI, segundo Burguiere, Christianne, Segalen & Zorabend (1980), as representaes de famlia esto associadas a grupo domstico e s mais tarde ao grupo de parentes. No entanto Shorter (1995) refere-se ao casamento monogmico heterossexual, cimentado num modelo patriarcal e na propriedade privada, como caractersticas configurativas da famlia, no perodo anterior Idade Mdia, que o autor localiza no sc. XV. Estas caractersticas mantm-se at ascenso da famlia moderna, constatando-se que no sc. XIV e XV, a famlia, enquanto grupo domstico, era impregnada de aces pblicas, evidenciando-se os fortes laos de parentesco e a exteriorizao pblica da esfera privada (Shorter, 1995). Alm da intensa regulao e controlo social, a contnua sociabilidade no permitia a construo da identidade familiar, como a percepcionamos actualmente, conforme reproduz Aris (1978: 249): [] Mas de facto at ao fim do sculo XVII ningum ficava sozinho. A densidade social proibia o isolamento e aqueles que se conseguiam fechar no quarto por algum tempo, eram vistos como figuras excepcionais: relaes entre pares, relaes entre pessoas da mesma condio, mas dependentes umas das outras, relaes entre senhores e criados estas relaes de todas as horas e de todos os dias jamais deixavam um homem sozinho. Essa sociabilidade durante muito tempo se havia oposto formao do sentimento familiar, pois no havia intimidade. Considerada como uma unidade produtiva e reprodutora, preparando as novas geraes para agirem como as passadas (Shorter, 1995), a famlia caracteriza-se, nesta poca,
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pelas suas funes de produo, conservao dos bens e sobrevivncia. Neste contexto, o casamento era considerado como um meio de preservao destas funes, atravs da transmisso do patrimnio e manuteno da posio social. Desta forma, os deveres para com a casa sobrepunham-se aos deveres para com o conjuge (Casey, 1989), mantendo-se estes princpios at cerca do sc. XVIII, sobretudo nas populaes camponesas. As crianas tinham tambm um papel muito importante na concretizao dos objectivos do grupo familiar, nomeadamente na sua sobrevivncia. Sendo vistas como pequenos adultos, integravam o mercado de trabalho com cerca de sete ou oito anos de idade (Shorter, 1995). Outro facto relevante que nos ajuda a compreender o contexto familiar da poca e a sua interaco com a comunidade, a existncia de amas-de-leite (Casey, 1989; Aris, 1978; Burguiere, Christianne, Segalen & Zorabend, 1998; Shorter, 1995), que perdurou at cerca do sc. XVIII. Enquanto as famlias abastadas levavam as amasde-leite para sua casa, as famlias de artesos, no tendo essa possibilidade econmica, levavam as crianas recm-nascidas para o campo, onde estavam as respectivas amas. J no final do sc. XVI e durante o sc. XVII e XVIII, surge um novo sentimento de famlia acompanhado de mudanas significativas em relao importncia familiar e social da criana, pois esta tornou-se um elemento indispensvel da vida cotidiana, e os adultos passaram e a preocupar-se com a sua educao, carreira e futuro (Aris, 1978:270). A energia da famlia, enquanto grupo, dirige-se essencialmente s crianas, vistas agora como um bem de consumo afectivo (Kellerhals, Pierre-Yves & Lazega, 1989:95). Ainda at ao final do sc. XVIII inicia-se a privatizao do espao domstico, em que as famlias mais ricas diminuram o nmero de pessoas com quem coabitavam, e separaram a habitao, propiciando espaos prprios para os empregados (Casey, 1989). Nas ltimas dcadas desse sculo emergiu o Romantismo, como movimento artstico, poltico e filosfico, influenciando os sistemas de valores da sociedade, traduzindo-se pelo surgimento do amor romntico (Shorter, 1995). O namoro passa de instrumental a expressivo, enfatizando no casal a expresso relacional e implicando consequentemente alteraes a nvel da sexualidade conjugal, englobando a componente afectiva para alm da sua funo reprodutora. O sistema de valores ligado fidelidade, cadeia de geraes e responsabilidade perante a comunidade passa para a felicidade pessoal e auto desenvolvimento. Esta transformaes iniciadas no sc. XVIII, cimentam-se ao longo do sc. XIX, cujos aspectos essenciais esto associados s alteraes na relao me-filho, na relao da famlia com a comunidade e transformaes nas relaes de parentesco (Aris, 1978; Shorter, 1995). Estes factores, na base da ascenso da famlia nuclear e da domesticidade, foram os precursores do que Shorter (1995) designa por famlia moderna.
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As alteraes a nvel da organizao familiar surgiram associadas a pocas de importantes mudanas scio-estruturais e tecnolgicas. De facto, a industrializao do final do sc. XIX originou profundas alteraes a nvel social, decorrentes das mudanas nas relaes entre os indivduos e mudana nos valores sociais (Casey, 1989; Segalen, 1995). O lar, que at ento, era uma unidade auto-suficiente, viu-se substitudo pelas mquinas que produziam os mesmos produtos, em maior quantidade e com menor custo (Nogueira, 2001). As famlias, sobretudo as de baixos rendimentos foram foradas a alterar as suas formas de sobrevivncia, provocando, entre outras mudanas, o aparecimento de duas novas personagens: o operrio e a domstica (Saraceno, 1992). As mulheres assumiram, assim, a responsabilidade do trabalho familiar, mas pela importncia do seu contributo monetrio para a subsistncia da famlia, assumiram tambm, muitas vezes, o desempenho de uma actividade profissional remunerada. Pela dificuldade em compatibilizar as duas funes, sujeitaram-se a trabalhos precrios e mal remunerados. O salrio, significando o valor do trabalho e consequentemente o valor de quem o realiza (Segalen, 1995), torna-se um factor de agravamento da desigualdade social e familiar entre os dois sexos. Contudo a integrao das mulheres no mercado de trabalho teve implicaes na diviso de papis, levando a novas formas de organizao familiar, que de alguma forma ps em causa os papis tradicionais de marido e mulher. Desenvolveram-se novas perspectivas sobre a diviso dos papis femininos e masculinos, sobretudo a nvel da organizao das tarefas domsticas e parentais (Nogueira, 2001). No entanto, as mulheres, ainda actualmente, continuam a encarregarse por mais tempo destas tarefas (Saraceno, 1992; Poeschl, 2000; Figueiredo, 2003). Apesar do desenvolvimento tecnolgico ter permitido a diminuio de tempo em algumas tarefas ou mesmo a eliminao de algumas (como lavar a roupa e/ou a loua mo), surgiram novas necessidades que originaram novas tarefas e novas competncias. As mulheres substituram as tarefas anteriores por outras, dirigidas essencialmente para o trabalho de relao, na criao e manuteno das relaes dentro da famlia e entre esta e a rede parental ou o sistema de servios (Saraceno, 1992). Ainda reportando-nos poca ps revoluo industrial, verifica-se que paralelamente situao das mulheres das classes mais baixas, que trabalhavam nas fbricas e desempenhavam as tarefas domsticas, surgiu uma nova classe mdia, que atribua mulher o papel de dona de casa. As mulheres dedicavam-se s tarefas domsticas e a cuidar das crianas, enquanto que os homens iam trabalhar para o exterior, originando a diviso entre a esfera pblica e privada e posies sociais muito diferentes entre os dois sexos (Nielsen, 1990).
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O aparecimento da sociedade industrial deu assim origem ao aparecimento das famlias operrias e das famlias burguesas, que incluam desde os empregados por conta de outrem at aos grandes proprietrios de terras e detentores de grandes negcios, sendo que antes da revoluo industrial os modelos familiares formavam-se em torno das actividades agrcolas em conjunto com uma populao burguesa e aristocrata. Efectivamente o modelo de famlia burguesa desempenhou um papel social importante no decorrer do sc. XIX quer relativamente aos grupos domsticos quer s redes de parentesco, constituindo-se como um modelo normativo (Saraceno, 1992; Segalen, 1995). Assistiu-se aps a primeira Guerra Mundial ao advento de uma cultura de classe mdia que, segundo Segalen (1995), levou emergncia da separao entre a esfera privada e a esfera pblica, situando-se respectivamente o amor e a sexualidade, moralidade, relaes pessoais e intimas na primeira e o trabalho, relaes extra familiares e a sexualidade ilegtima na segunda. As mulheres comeam a regressar aos lares, devido ao aumento dos salrios dos homens nas fbricas, implicando uma diviso sexual das tarefas e uma maior ateno dispensada aos filhos. Embora a variedade de modelos familiares, to diversos quanto as hierarquias do trabalho, as imposies da produo e as categorias sociais cuja classificao esttica incessantemente perturbada pelos complexos processos de mobilidade social (Segalen, 1995:8), todavia, em meados do sc. XX, mantm-se normativo o modelo familiar caracterizado pelo grupo domstico de tipo nuclear, inserido numa rede de parentesco. Nesta altura a classe operria comea a poder utilizar contraceptivos permitindo a reduo do nmero de filhos e consequentemente a melhoria da qualidade de vida. Outra transformao relevante, subsequente s sociedades industriais foi a transferncia de algumas funes, antes executadas pela famlia alargada, numa rede de parentesco e tambm de rede social, para a exclusiva responsabilidade da famlia nuclear (Barker, 2000). A partir dos anos setenta do sc. XX iniciaram-se transformaes nos modelos familiares, transversais a pases de culturas, tradies e religies diversas, emergindo a famlia contempornea ou ps-moderna (Segalen, 1998). Nas sociedades ocidentais, esta dcada marcada pelo regresso das mulheres ao mercado de trabalho fora de casa (Shorter, 1995), assim como o investimento nas carreiras profissionias, por parte de ambos os conjuges (Segalen, 1995). A consequente alterao dos papeis de genero e o maior acesso da mulher educao (ICN, 2002a), implicou que as mulheres mantivesse as suas carreiras profissionais, mesmo aps o nascimento dos filhos, planeados hoje de acordo com a carreira dos pais.

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O patriarcalismo, que se caracteriza segundo Castells (1999:169) pela autoridade, imposta institucionalmente, do homem sobre a mulher e filhos no mbito familiar, concedendo ao homem os direitos absolutos sobre as decises familiares (Casey, 1982) enfraquece com a insero da mulher no mercado de trabalho, implicando novas formas de distribuio de poder na famlia (Segalen, 1998). Com efeito o auferir um salrio e poder ascender a uma carreira profissional, possibilita mulher autonomia e a possibilidade de optar por viver sozinha, reforando-se a consciencializao crescente da importncia da contracepo, como meio de regulao dos nascimentos e possibilitando o planeamento do nmero de filhos e do intervalo de tempo entre os mesmos. As dificuldades associadas gesto simultnea da carreira profissional e das questes da conjugalidade e parentalidade, associadas s novas formas de conceber a conjugalidade levaram no s idade tardia do casamento (ICN, 2002a; Castells, 1999), diminuio da taxa de nupcialidade, assim como idade tardia do primeiro filho, com o consequente aumento da diferena de idade entre pais e filhos, traduzindo, segundo Machado (2005) uma distncia significativa entre as geraes. Esta distncia constitui-se, segundo Shorter (1995) como um factor de rompimento da continuidade das geraes, traduzindo-se pela descontinuidade de valores, a par do aumento da importncia de outros agentes de socializao. Paralelamente, a diminuio das taxas de natalidade e fecundidade associadas ao aumento da esperana de vida, implicaram o envelhecimento da populao (ICN, 2002a). Se por um lado, destas transformaes scio-demogrficas emergiram novas necessidades sociais e de sade que implicaram novos formas de abordagens direccionadas essencialmente para a consolidao de redes de apoio a idosos e respectivas famlias, tambm possibilitou uma interaco entre geraes, mais frequente do que nos sculos anteriores. Se no sc. XVIII a esperana de vida situava-se entre os 35 e os 40 anos, na dcada de 90 do sculo XX, no Ocidente, esta situa-se em mdia entre os 73,1 para os homens e 81,3 para as mulheres (Segalen, 1998), possibilitando que a prpria gerao idosa se constitua tambm como rede de apoio activa ao ncleo familiar. Libertos da presso econmica que subjuga o casal a permanecerem juntos, alm dos avanos tecnolgicos que reduziram as horas de trabalho e proporcionaram mais tempo de descanso em conjunto (Castells, 1999; Shorter, 1995), o grupo domstico caracterizase pela sua instabilidade, em que o casal decide partilhar o seu espao por um perodo de tempo deixado em suspenso (Segalen, 1995:31). Se antes os valores eram baseados na indissolubilidade da famlia, actualmente centram-se no bem-estar do momento, no importando a indissolubilidade ou o passado (Machado, 2005:4). Alm destes aspectos centrais, tambm a prevalncia do modelo de famlia nuclear, implicou segundo Jones
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(2004) que as funes atribudas famlia aumentassem as tenses entre o casal, derivado das responsabilidades econmicas, a dificuldade com os filhos e os cuidados com os idosos. Neste contexto, o aumento do nmero de divrcios, de separaes e de novos matrimnios um facto no mundo ocidental, originando o aumento de famlias monoparentais e famlias reconstrudas com padrasto ou madrasta (ICN, 2002a). A estas mltiplas formas de organizao familiar esto associadas no s as alteraes nos papis de gnero, os processos de recomposio familiar, mas tambm a diversidade de interaces conjugais (Wall, 2003). Estas so caracterizadas por Kellerhals, Pierre-Yves & Lazega (1989) pela intensidade e adequao da comunicao entre os cnjuges, a semelhana dos valores da mulher e marido, a correspondncia entre as expectativas do papel e os respectivos jogos de papel e a igualdade entre os cnjuges. Em harmonia, as dimenses avaliativas da interaco conjugal definidas por Wall (2005), centram-se na coeso interna e na integrao externa do casal. Em Portugal, acentuam-se as tendncias de mudana nas interaces conjugais, a diversidade nas formas de interagir, traduzindo-se na pluralidade dos processos de construo da coeso interna e da integrao externa e no se encontrando modelos dominantes das formas de viver em casal e famlia (Wall, 2005). A complexidade das mudanas econmicas, culturais e sociais favoreceram a tolerncia e a valorizao da diversidade (Segalen, 1995) face s formas de conceber as relaes familiares e pluralidade dos novos modelos de configurao familiar subsequentes aos novos significados atribudos conjugalidade e aos processos de recomposio familiar. Alm da famlia constituda por vrias geraes que vivem em comum, podendo integrar parentes colaterais, designada como famlia extensa (ICN, 2002a), extensiva (Potter, 2005), ou ainda alargada (ICN, 2006; Bomar, 1996) e da famlia nuclear associada ao casal com ou sem filhos (ICN, 2002a; Potter, 2005) ou apenas ao casal com filhos (Schlesinger, 1982 cit. por Barker 200; Bomar, 1996), encontramos diversas tipologias de famlias, que traduzem a diversidade, j evidenciada, dos modelos de configurao familiar. Se o ciclo de vida da famlia tradicional comeava habitualmente com a unio de duas pessoas que se comprometiam numa relao que perdurava ao longo do tempo, actualmente, pelos factores j referenciados anteriormente, este ciclo cada vez menos frequente na sociedade ocidental. Devido essencialmente ao progressivo aumento do nmero de divrcios, denota-se a frequncia crescente de famlias monoparentais, constitudas por figura parental nica

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(ICN, 2002a, 2006; Hanson, 2005), em que a gerao dos pais est apenas representada por um nico elemento (Alarco, 2000:214). Apesar das transformaes da sociedade que tm contribudo para o avano das condies scio-econmicas das mulheres, a nvel mundial, as famlias chefiadas por mulheres representam ainda uma das classes sociais mais pobres (Chilman, 1991). Os rendimentos constituem-se como um das dimenses de avaliao da classe social (Graffar, 1956; Amaro, 2001), sendo que esta afecta o estilo de vida, o estado de sade, as oportunidades de educao e as condies de vida em geral (Hanson, 2005). Estas questes obtm especial importncia tambm em Portugal. Em 2000, verificava-se, segundo Espada (2004), que 85,5% das famlias monoparentais eram constitudas por mes sozinhas que vivem ao nvel, ou abaixo, do regime de sobrevivncia e que apenas 14,5% apresentavam independncia econmica. Efectivamente segundo dados do INE (2007), em 2006, os agregados monoparentais representam 8% do total de agregados familiares, constitudos maioritariamente por mes com filhos. Estes factores associados monoparentalidade, so expressos na classificao adoptada pela CIPE (ICN, 2006:171), em que alm da designao de famlia monoparental, integra a famlia monoparental: liderada pela mulher como cliente de enfermagem, descrita como a famlia constituda pela me, av ou outra mulher e uma ou mais crianas e/ou outros dependentes. Relativamente ao padro de interaco estabelecido regularmente neste tipo de famlias sobressaem as ligaes muito fortes entre os seus membros, com risco de parentificao (Alarco, 2000). Neste sentido Moriarty & Wagner (2004) identificaram cinco tipos de rituais presentes nestas famlias que apoiam o desenvolvimento da coeso e valores familiares: conexo, espiritualidade, amor, recreao, celebrao. Criada, muitas vezes a partir da entrada de um novo parceiro numa famlia monoparental, a famlia reconstituda (Bomar, 1996; Schlesinger, 1982 cit. por Barker; Hanson, 2005), reconstruda (ICN, 2002a), recomposta (Cutsem, 2004) ou ainda designada como famlia de combinao (Potter, 2005) engloba o casal de segundas npcias (Wright & Leahey, 2002), integrando filhos de matrimnios anteriores ou ainda os filhos do novo casal. Caracterizada por existirem pessoas que, num passado mais ou menos prximo, tiveram outras famlias e que agora se encontram reunidas num novo sistema, a nova configurao familiar tem diversas peculiaridades, evidenciando-se a possibilidade da coexistncia de diferentes etapas do ciclo vital (Alarco, 2002) que amplifica a complexidade do sistema face aos seus processos de transio. Outra configurao familiar referenciada corresponde famlia adoptiva (Relvas & Alarco, 2002; Alarco, 2002; Wright & Leahey, 2002, 2005; Schlesinger, 1982, cit. por Barker, 2000). Caracterizada pela integrao de uma criana ou adolescente no sistema
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familiar, com o respectivo desenvolvimento de laos legais e afectivos (Alarco, 2000), apresenta caractersticas desenvolvimentais diferenciadas da famlia nuclear associadas essencialmente inexistncia de uma histria familiar conjunta e ao perodo de integrao, que implica a expanso dos limites da famlia (Wright & Leahey, 2002). Ainda encontramos na literatura descries relativas a outras formas de configurao familiar, salientando as seguintes: coabitao que corresponde famlia que integra homens e mulheres solteiros (Bomar, 1996); pessoa celibatria (Bomar, 1996) ou famlia unipessoal (INE, 2007) que se reporta a um adulto s, que vive numa habitao; comuna (Bomar, 1996) ou famlias comunitrias (Schlesinger, 1982, cit. por Barker, 2000; Relvas & Alarco, 2002; Alarco, 2002) constitudas por grupos de homens, mulheres e filhos e ainda a famlia homossexual, definida por Bomar (1996) como o casal do mesmo sexo e correspondendo definio do ICN (2002a) como pessoas do mesmo sexo que vivem juntas. Sobre este ultimo tipo de famlia, Alarco (2002) integra o casal homossexual com filhos, fazendo uma sntese de estudos efectuados que tm comprovado que no existem diferenas no impacto da homoparentalidade no desenvolvimento das crianas, comparativamente parentalidade exercida por casais heterossexuais. Salientam as autoras que, pela ainda pouca frequncia deste tipo de famlias, as problemticas a ela associada relacionam-se sobretudo como os processos de descriminao social, traduzidos pela parcialidade e preconceito. Consideramos ainda pertinente realar alguns aspectos da tipologia das famlias, descritas por Potter (2005) e ICN (2002a). O primeiro define uma categoria que designa por famlias de padres alternados de relacionamento, que engloba pessoas de diferentes geraes em coabitao como avs e netos, adultos que vivem sozinhos ou casais homossexuais, enquanto o segundo, referindo-se a tipos de famlias menos frequentes, diferencia o casal no casado e filhos, da famlia nuclear, assim como o casal que coabita sem vnculo legal do casamento. Estas aluses confirmam, de alguma forma, o que mencionam Alarco & Relvas (2002:9) quando se referem forma como conceptualizamos e tentamos compreender as dinmicas familiares subjacentes s novas formas de organizao familiar equacionadas como cambientes do desenvolvimento familiar normal, por comparao com a famlia intacta que, quase sempre, tendemos a procurar e a sinalizar as suas particularidades e vicissitudes. A classificao das famlias, sustentada nos autores referenciados, baseia-se essencialmente nos aspectos estruturais da famlia, relacionados com a sua composio e as subsequentes funes familiares. Tambm em Portugal, as tendncias demogrficas e sociais, traduzidas, entre outros factores pelo envelhecimento da populao, o aumento da esperana de vida, diminuio
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da fecundidade, o prolongamento do tempo que os jovens permanecem com a famlia de origem, o numero cada vez maior de mulheres com carreiras profissionais, alm da crescente instabilidade das relaes conjugais, tm originado alteraes significativas quer na configurao das famlias, quer nas suas dinmicas de interaco (Leite, 2003). Com efeito, alm das mudanas ocorridas nas prticas e representaes da famlia, acentua-se a diversidade das mesmas (Almeida, 1997; Torres, 2001), paralelamente s alteraes estruturais da famlia. Estas so cada vez mais pequenas, aumentando o nmero de famlias com uma ou duas pessoas em detrimento das famlias com trs ou mais elementos. Maioritariamente constitudas por casais com filhos, predominando as famlias apenas com um filho, verifica-se tambm o aumento das famlias monoparentais, conforme j referido anteriormente (INE, 2007). Salienta-se ainda o aumento de casais em unio de facto e os ncleos conjugais reconstitudos, assim como o nmero de famlias institucionais. Definido como o conjunto de indivduos residentes num alojamento colectivo que, independentemente da relao de parentesco entre si, observam uma disciplina comum, so beneficirios dos objectivos da instituio e so governados por uma entidade interior ou exterior ao grupo (Leite, 2003: 27), verificou-se um aumento de 61,5% de 1991 a 2001, sendo que a maioria das famlias institucionais reside em alojamentos colectivos. Estes dados reflectem, entre outros aspectos, o aumento do ndice de envelhecimento, que de 82, em 1994, passou para cerca de 110 idosos para 100 jovens, em 2005 (INE, 2007). Verificamos assim, que tambm em Portugal, como nos restantes pases europeus, se expressam profundas mudanas nas configuraes e comportamentos familiares, salientando-se as alteraes nas estruturas domsticas e nas dinmicas familiares (Wall, 2005). Contudo o conceito de famlia sobrevive como unidade social importante em todas as sociedades, em que a famlia enquanto valor ocupa um lugar primordial na vida dos indivduos (Leite, 2003:37). Constitui-se como o primeiro e mais importante grupo social para o indivduo, quadro de referncia estabelecido nas suas relaes enquanto criana e que lhe permite desenvolver-se como ser adulto e autnomo. Mantm-se como unidade bsica da sociedade (ICN, 2002a), determinando a interaco entre os seus membros e estes e a comunidade e como espao de mediao entre o indivduo e o seu meio (Colao, 1993). Nesta realidade polissmica de configuraes familiares o conceito de famlia tem ultrapassado a determinante da consanguinidade e coabitao, sendo dado maior nfase s dimenses psicolgicas e sociolgicas, caracterizando-se a famlia por laos fundamentalmente afectivos (Friedman, 1998; Wright & Leahey, 2002; Relvas, 1982;
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Benjumea, 1995; Elsen, Althoff & Manfrini, 2001; Duhamel, 1995). Ou seja, no existe um modelo actual de famlia, mas mltiplos modelos baseados essencialmente no afecto, como valor base, emergindo a tendncia de auto-definio da famlia (Hanson, 2005; Wright & Leahey, 2002; Hanson & Boyd, 1996; Elsen, Althoff & Manfrini, 2001). A unidade familiar alicerada no compromisso e vnculo afectivo, pode ou no incluir crianas, e os seus membros podem viver ou no juntos (Stuart, 1991). Neste sentido, a famlia contempornea, agregando-se pela necessidade de conviver (Aris, 1978) mostra-se como uma unidade de relaes dinmicas derivada de consequentes processos de transformaes que foram por elas assimiladas. A famlia perdeu as suas funes instrumentais para se tornar essencialmente numa unidade de realizao afectiva e companheirismo (Kellerhals, Pierre-Yves & Lazega, 1989), passando a ser essencialmente um espao de comunicao (Castells, 1999). Com efeito as tendncias sociais originaram novas configuraes familiares e novas dinmicas, num contexto amplo de diversidade de funes familiares. Resultantes da organizao do sistema familiar, as funes correspondem ao que a famlia, enquanto grupo, desenvolve no sentido de sobreviver como sistema social e simultaneamente contribuir para a sociedade (Minuchin, 1990). Hanson (2005), analisa as funes familiares considerando um nvel microsistmico da unidade familiar e outro mais abrangente, perspectivando o impacto da famlia como instituio social. Ao primeiro nvel a autora designa a famlia como sistema social, enquanto no segundo integra as funes da famlia na sociedade. Adoptando as condies definidas por Parsons (1951), para a sobrevivncia da famlia como sistema social, Hanson (2005) descreve-as como relevantes na manuteno da integridade da famlia, nomeadamente: a adaptao que se reporta ao ajuste da famlia ao ambiente (interno e externo); a realizao de objectivos como forma de promover o compromisso entre os seus membros; a integrao, que se refere aos meios utilizados pela famlia para manter a coeso, a solidariedade e a identidade; manuteno dos padres de controlo da tenso como o estado interno do sistema resultante das expectativas dos seus membros sobre os comportamentos a adoptar, no contexto do sistema de valores familiares. A presena destes requisitos permitir a concretizao das suas funes sociais, circunscritas, segundo Hanson (2005) funo econmica, de reproduo, socializao dos filhos e estabilizao das personalidades adultas atravs da conjugalidade, tendo como meta manter a identidade e coeso familiar (Gimeno, 2003). Se as funes econmicas se centram actualmente, segundo Hanson (2005) no consumo de bens e servios no sentido de manter a viabilidade econmica da unidade familiar, mantm-se ainda as funes de sobrevivncia e de apoio econmico dos seus membros (ICN, 2002a). Relativamente funo reprodutora, apesar das novas estruturas
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familiares actuais, a famlia continua a contribuir para a reproduo biolgica e social da sociedade (Singly, 2000). Como resposta s necessidades bsicas da famlia, integramos ainda as funes relacionadas com a nutrio, segurana e proteco dos seus membros (Stuart, 1991; ICN, 2002a), alm da promoo do espao para a sexualidade e o apoio mtuo dos seus elementos (Barker, 2000). Ou seja para alm da simples sobrevivncia, dos cuidados de nutrio e proteco, a famlia constri-se como um meio de intimidade e afectos facilitadores do desenvolvimento pessoal, da auto-realizao dos seus elementos como pessoas com direitos inquestionveis, iguais em dignidade e capazes de desenvolver potencialidades infindveis, manuais, cognitivas, afectivas e sociais (Gimeno, 2003:73). Contexto para o amor, apoio e relaes ntimas, num espao onde circula o amor (Singly, 2000:35), as funes afectivas da famlia reportam-se satisfao das necessidades emocionais dos seus membros, integrando a sua estabilidade emocional (Benjumea, 1995; Friedman, 1998; Duvall & Miller, 1985), e o suporte dado aos seus elementos relativamente a presses externas (Alarco, 2000). Efectivamente a famlia nunca foi to importante como agora no desenvolvimento da sua funo afectiva, expressa nas relaes pessoais e duradouras entre os seus membros, que permite a descoberta dos seus recursos escondidos, a unidade e a estabilidade (Singly, 2000:23). Situa-se como central no processo de construo da identidade do indivduo, facilitando a sua auto-realizao pessoal no sentido da promoo da maturidade (Gimeno, 2003). O crescimento de cada membro acompanha o crescimento da famlia, enquanto unidade, num processo interaccional co-evolutivo, contribuindo para a individualizao e autonomia, concomitantemente ao desenvolvimento do sentimento de pertena (Minuchin, 1990). Como refere Cyrulnik (1995: 93) no pertencer a ningum no se tornar algum, englobando duas dimenses na construo do sentimento de pertena, nomeadamente a familiaridade e a filiao. A primeira traduz-se pelo sentimento reforado pela interaco quotidiana, enquanto a segunda atravs das representaes mentais relativas pertena, possibilita a filiao cultural. A famlia dever ento possibilitar o crescimento e autonomizao dos seus membros simultaneamente criao de um sentimento de pertena (Relvas, 2003) representando estas tarefas a funo interna da famlia (Relvas, 1996). A funo externa, de socializao e transmisso de cultura (Relvas, 1996) permitir a adaptao social dos seus membros (Relvas, 2003), atravs da acomodao cultura. Salienta-se, desta forma, a dualidade tambm expressa por Minuchin (1990), no sentido em que a famlia dever tanto proteger psicologicamente e socialmente os seus membros, quanto
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promover a adaptao dos mesmos cultura. Consequentemente, a famlia tem uma dupla responsabilidade, dando resposta s necessidades dos seus membros e da sociedade (Stanhope & Lancaster, 1999). A famlia constitui-se ento como espao de transmisso de crenas, valores ticos, culturais, sociais e cvicos (ICN, 2002a; Benjumea, 1995), assegurando a continuidade da cultura (Minuchin, 1990), atravs de um cenrio quotidiano, com significados e significantes de rituais e mitos sociais, construindo a sua relao particular de afectos e interrelaes entre os seus membros. Este espao interaccional assume tambm uma funo de estabilidade normativa, visando a aceitao dos valores sociais pelos seus membros, ao que Dias (2001) associa o papel de estabilizao social da famlia, efectivado atravs da socializao. Esta funo socializante possibilita a interiorizao das normas sociais pelos seus membros, integrando-as e adaptando-se sociedade no sentido de serem capazes de desempenhar funes na mesma (Friedman, 1998; Gimeno, 2003). Resulta no processo de integrao do indivduo na sociedade, apropriando-se de comportamentos e atitudes, modelando-os por valores, crenas, normas dessa mesma cultura em que se insere. A socializao , portanto, um processo fundamental no apenas para a integrao do indivduo na sociedade, mas tambm, para a continuidade dos sistemas sociais, constituindo-se como o processo central da construo, quer da identidade individual quer da vida em sociedade (Singly, 2000:18). Esta influncia da famlia, enquanto grupo de suporte primrio direcciona-se tanto s crianas, quanto aos adultos, proporcionando aos ltimos a estabilizao da personalidade e apoio face s presses da vida social (Benjumea, 1995; Hanson, 2005). Apesar de outros agentes de socializao a famlia continua a desenvolver nos seus membros um sistema de valores relacionado com a maioria dos aspectos da sua vida, que condiciona a forma como os percepcionam e as expectativas sobre os mesmos (Gimeno, 2003). Se na famlia que se inicia o processo de aquisio destes recursos, to importantes para a sociedade actual, centrada no pluralismo, Belardinelli (2002) refora o papel formativo e de socializao da unidade familiar, desenvolvido pelos relacionamentos co-construdos. O sistema de valores desenvolvido pela famlia, expresso pelas crenas, atitudes e comportamentos dos seus membros, influencia tambm a forma como se desenvolvem os processos de sade dos mesmos (Duhamel, 1995). Efectivamente desenvolvem-se, organizam-se e realizam-se no sistema familiar, valores que podem ou no possibilitar comportamentos promotores de sade (Hanson & KaaKinen, 1999; Potter, 2005) e que reflectem o estado de sade da famlia.

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Alm de ser no contexto familiar que, frequentemente, so tomadas decises sobre as prticas de sade, a famlia opera tambm como provedora dos mesmos (Nettle, Pavelich, Jones, Beltz, Laboon, & Piffer, 1993; Hanson & KaaKinen, 1999; Duhamel, 1995; ICN, 2002a; Friedman, 1998), quer em contextos de promoo de sade ou de situaes de doena, mantendo-se como fonte primria de prestao e transmisso de cuidados de sade. Definindo a famlia como um sistema de sade para seus membros Elsen, Marcon & Silva (2002:12) consideram que esta supervisiona o estado de sade de seus membros, toma decises quanto aos caminhos que deve seguir nos casos de queixas e de sinais de mal-estar, acompanha e avalia constantemente a sade e a doena de seus integrantes pedindo auxlio a seus significantes e/ou profissionais. Neste mbito Benjumea (1995), define esta funo da famlia englobando trs vertentes: local onde os indivduos aprendem os comportamentos de sade e que influencia o desenvolvimento de atitudes e comportamentos face aos seus processos de sade; espao de proteco ou precipitador de doena e ainda onde estes recebem cuidados de sade. A famlia o contexto onde se desenvolvem padres que podem favorecer ou prejudicar a sade individual, sendo que a forma como a famlia capaz de gerir as transies de sade de um dos seus membros pode fortalecer ou debilitar a sade familiar. Noutra vertente emerge a famlia como causadora da sade ou da doena, em que um ambiente seguro, estvel do ponto de vista emocional, com os cuidados e atenes necessrias parecem ser factores de promoo e manuteno da sade. A famlia pode apoiar no sentido da reabilitao do seu elemento ou antes reforar o seu papel de doente e dependente (Friedman, 1998). Por ltimo surge a famlia como provedora de cuidados de sade, verificando-se que pelas alteraes scio demogrficas ocorridas na sociedade, a famlia est adquirindo cada vez maior importncia na ateno dispensada na prestao de cuidados aos idosos (Benjumea; 1995; Nettle, Pavelich, Jones, Beltz, Laboon, & Piffer, 1993). Esta torna-se uma dimenso essencial da famlia, pois o seu funcionamento saudvel influencia positivamente a sade de cada um dos membros, inclusive a promoo de valores e crenas relacionadas com o amor, sexualidade, solidariedade e valor da vida (Friedman, 1998). Partimos de uma abordagem conceptual da famlia cimentada no pensamento sistmico, fazendo posteriormente uma anlise da famlia como entidade em mudana, a par dos contextos scio-demogrficos, enfatizando as funes que a famlia, enquanto unidade, ainda hoje mantm.

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Verificamos assim, que alm da base sistmica na qual fundamentamos o conceito de famlia, surge a estrutura e as funes como elementos de base na descrio deste conceito. Definida como um sistema em interaco (Andolfi, 1981; Relvas, 1982; Minuchin, 1990; Sampaio & Gameiro, 2002), tambm enfatizada a sua dimenso social (Friedman, 1998; Friedemann, 1999) como grupo com caractersticas funcionais semelhantes a outros grupos sociais, mantendo relaes e trocas constantes com os outros sub-sistemas da sociedade, dos quais utiliza e fornece recursos. Caracterizando-se pela sua trajectria evolutiva no sentido da complexificao, com metas que variam ao longo do seu desenvolvimento (Anderson, 2000; Relvas, 1996), a famlia supera e articula dentro dela os vrios componentes individuais (Andolfi, 1981:19). Com efeito sendo um sistema autnomo autopoitico, os seus membros interagem continuamente para manter um certo equilbrio numa trajectria de evoluo constante (Duhamel, 1995), sendo cada um deles tambm autnomo, atribuindo individualmente significados aos processos, de acordo com as suas perspectivas individuais e os significados que vo atribuindo s situaes (ngelo, 1997, cit. por Oliveira & ngelo, 2000). Da interdependncia entre os seus elementos, expressa nos processos interaccionais, emerge um contexto de coeso e co-variao, em que todos, encontrando-se em interaco, formam uma totalidade coerente. Integrada num espao fsico e relacional especfico, com caractersticas culturais e polticas definidas, a famlia constri uma histria exclusiva ao longo da sua existncia (Elsen, Althoff & Manfrini, 2001; Duhamel, 1995) com uma estrutura e organizao prpria. Realamos a definio de famlia descrita na CIPE (ICN, 2006:171), como um Grupo de seres humanos vistos como uma unidade social ou um todo colectivo, composta por membros ligados atravs da consanguinidade, afinidade emocional ou parentesco legal, incluindo pessoas que so importantes para o cliente. A unidade social constituda pela famlia como um todo vista como algo para alm dos indivduos e da sua relao sangunea, de parentesco, relao emocional ou de legal, incluindo pessoas que so importantes para o cliente, que constituem as partes do grupo. Incluindo a dimenso afectiva como um dos determinantes vinculativos do grupo familiar, definido como uma unidade social, expressa a tendncia de auto-definio referida anteriormente, no engloba porm, as questes evolutivas e contextuais que caracterizam a famlia enquanto sistema aberto e autnomo. Desta forma, no adoptamos um conceito especfico de famlia, mas antes enfatizamos as suas dimenses sistmicas e ecolgicas, que lhe conferem complexidade, num contexto de instabilidade dinmica a que subjaz as caractersticas de globalidade, totalidade, equifinalidade, circularidade e auto-organizao.
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A famlia, enquanto grupo, evolui de acordo com as suas finalidades, face s quais desenvolve determinadas funes que se transformam ao longo do seu ciclo. Sendo um sistema integrado em diversos sistemas, a multiplicidade, quer das configuraes familiares, quer das interaces mantidas entre os seus elementos e entre estes e o supra-sistema, confere unicidade a cada famlia, num contexto de diversidade de famlias. Entidade dinmica, co-evolutiva e coerente em termos funcionais, desenvolve-se num processo de mtua interaco com o ambiente, em reciprocidade com o mesmo. Assim a nossa concepo de famlia integra a dimenso da contextualidade, sendo o ambiente um conceito essencial para a compreenso da mesma. Adoptando o modelo Ecolgico do Desenvolvimento Humano de Bronfenbrenner, numa concepo de famlia em desenvolvimento-no-contexto (Bronfenbrenner, 1996:23), o ambiente emerge como uma agregao de estruturas interdependentes, numa trajectria interaccional contnua entre a famlia em crescimento e a transformao permanente do meio, que engloba os contextos imediatos e os mais vastos. Com a aplicao do modelo ecolgico enfermagem de famlia, Lackey & Walker (1998), adoptaram os vrios nveis estruturais do ambiente, a partir da concepo de famlia como sistema em interdependncia, com estas mesmas estruturas ambientais. A partir das concepes destes autores (Bronfenbrenner, 1996; Lackey & Walker, 1998), definimos os vrios nveis do ambiente total: O sistema ontognico caracterizado pelos comportamentos e crenas do sistema familiar que influenciam o desempenho dos papis individuais no contexto da famlia como um todo; O microsistema como o contexto imediato onde os membros da famlia interagem entre si e onde desenvolvem os seus papeis familiares, de acordo com as funes e finalidades do sistema familiar; O mesosistema como os contextos mais amplos que integram a rede social da famlia, onde os membros da famlia participam activamente e com os quais estabelecem vnculos, englobando quer a famlia de origem, quer os sistemas mais amplos como a vizinhana, grupos de amigos, trabalho e rede comunitria; O exosistema como os contextos que no envolvem os membros da famlia como participantes activos mas que podem causar perturbao estrutural no microsistema, assim como nas interaces deste com o mesosistema, sendo exemplo as alteraes estruturais e organizacionais a nvel das instituies de sade, profissionais e de educao com quem o sistema familiar interage; O macrosistema corresponde ao nvel mais amplo do ambiente, que integra os padres institucionais, cultura, sistemas de crenas e ideologias, veiculados ao
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nvel dos restantes sub-sistemas; por ultimo o cronosistema, como um conceito que subjaz aos vrios nveis estruturais do ambiente e que corresponde s mudanas que ocorrem ao longo do tempo, na famlia e no ambiente, centrado nas transies ecolgicas e acidentais. Sendo ento a famlia uma unidade dinmica em constante transformao (Sampaio, 2002), consequente interaco entre o desenvolvimento humano e o ambiente no ecossistema, a sade familiar constitui-se como uma das finalidades desta unidade, no sentido em que a sua construo dinmica e complexa advm dos resultados da interaco que se estabelece, atravs das suas fronteiras, com os restantes sub-sistemas ambientais (Sharon & Denham, 1999). Neste sentido a sade familiar perspectiva-se como uma dimenso inerente ao sistema como um todo e s suas partes, que se influenciam nos processos de sade a nvel biopsico-cultural-ecolgico e espiritual (Silva, Gonalves, Costa, 2007). Integra a sade de cada membro individualmente, bem como os aspectos da sade relativos unidade familiar, inclundo a sade e a doena, o individual e o colectivo (Anderson e Tomlinson, 1992: 58, cit. por Hanson 2005). Corresponde desta forma, ao estado dinmico de bemestar, ligado eficcia da adaptao da famlia s mudanas decorrentes do ciclo de vida, do ambiente ou a associadas a um problema de sade fsico ou mental (Duhamel, 1995). Mais uma vez esta definio tem por base o princpio da globalidade dos sistemas, em que a sade de cada membro afecta o funcionamento familiar, que por sua vez influencia a sade de cada um dos membros (ngelo & Bousso, 2008; Potter, 2005). A adaptao de cada indivduo a um problema de sade resulta assim no s das suas caractersticas pessoais, mas tambm do contexto domstico (Denham, 1999). As interaces familiares estabelecidas em situaes de stresse proveniente da ocorrncia de um problema de sade (Duhamel, 1995), influenciam, por sua vez, a evoluo do problema. Esta reciprocidade entre a dinmica familiar e a evoluo da problemtica da sade ocorre num processo contnuo e temporal (Galera & Villar, 2002), partindo do conceito de co-evoluo como um atributo do sistema familiar. Com efeito, o conceito de sade familiar est associado capacidade da famlia em mobilizar os seus recursos de coping, face a situaes de stress, essencialmente os recursos de natureza relacional e afectiva (Hanson & KaaKinen, 1999; Carter & McGoldrick, 1995). McCubin (1993) refere alguns dos factores que esto associados capacidade de adaptao da famlia, perante a situao de doena de um dos membros: a natureza da doena e a sua durao; papis sociais e familiares do membro com doena, nvel scioeconmico da famlia e etapa do ciclo vital.
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Em complementaridade Chesler & Barbarinm (1981, cit. por Duhamel, 1995), descrevem alguns dos domnios familiares em que se pode manifestar o stresse causado por um problema de sade: plano cognitivo, associado por exemplo a situaes de doena crnica na infncia e que pode levar a dvidas relativamente competncia parental; plano emocional, cuja situao problemtica pode desencadear sentimentos de ansiedade, tristeza devido perda de autonomia e alterao de papis; actividades quotidianas, associado reorganizao de papis familiares e sociais; relaes interpessoais, com alterao dos padres de interaco com vista a adaptao. Estas alteraes podem implicar a aproximao dos membros no sentido da coeso ou, antes, situaes de ambiguidade de papis e regras, associados com a expresso directa ou indirecta de sentimentos que levam a conflitos entre os membros. A cultura da famlia, que segundo ngelo & Bousso (2008) engloba as crenas e prticas de sade, determinadas pelos valores familiares, influenciam quer o impacto da situao de stresse em cada um dos domnios referidos, quer o conjunto de estratgias utilizadas, pela famlia, para se adaptar a alteraes internas e/ou externas. Alm da capacidade adaptativa do sistema familiar como componente de promoo da sade familiar, as capacidades de aprendizagem e desenvolvimento constituem-se, segundo Friedman (1998) como dimenses essenciais na manuteno ou melhoria do funcionamento familiar presente e futuro, face a alteraes dos processos de sade da famlia. Para o desenvolvimento destas capacidades, como atributos do sistema, contribuem os processos de formao de identidade, processamento da informao e a estruturao de papis (Gilliss, Highley, Roberts, Martinson, 1989), assim como os processos de comunicao e cooperao que promovem o desenvolvimento da manuteno de rotinas de sade individuais e familiares (Sharon & Denham, 1999). Nesta perspectiva, o conceito de sade familiar alude a diversos indicadores, perspectivados numa abordagem sistmica do prprio conceito, em conjugao com o conceito de famlia e ambiente. A sade familiar est associada capacidade da famlia em desenvolver as suas funes, apresentando uma estrutura e organizao flexvel para definir objectivos e prover os meios para o crescimento, desenvolvimento, sade e bem-estar dos seus membros (Elsen, Althoff & Manfrini, 2001:93). Assim a flexibilidade da estrutura e a adaptabilidade dos seus membros no sentido de promover o seu desenvolvimento psicossocial (Minuchin, 1990), constituem-se como factores essenciais na promoo, manuteno e restabelecimento da sade familiar. A flexibilidade reporta-se escolha dos papis familiares e distribuio de poder, que permite a expresso das diferenas individuais (Whitaker, 1981, cit. por Sampaio &
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Gameiro, 2002) e possibilita o crescimento da famlia atravs da modificao da sua estrutura. Traduz-se pela capacidade da famlia em adaptar a estrutura, regras e relaes, face a necessidades e evolutivas (Olson, 1986). Como sistema aberto a famlia dever permeabilizar as suas fronteiras no sentido de mobilizar, alm dos recursos internos, os recursos externos disponveis nos diferentes nveis do ambiente, expressando uma interaco dinmica com outras famlias e outros grupos da comunidade (Elsen, Althoff & Manfrini, 2001; Hanson & KaaKinen, 1999; Hanson, 2005), demonstrando capacidade de adaptao, fazendo face s situaes com que se confronta. Para que seja possvel a reestruturao adaptativa, a fronteira entre os sub-sistemas deve ser ntida permitindo que os membros possam desempenhar as suas funes, num contexto de clareza e permeabilidade de limites, quer entre os sub-sistemas, quer entre o sistema familiar e o supra-sistema (Minuchin, 1990; Elsen, Althoff & Manfrini, 2001), possibilitando no s o reconhecimento da individualidade dos membros da famlia, mas tambm a delimitao do sistema relativamente ao ambiente. Emerge a convico da aplicao das regras (Gameiro, 1994), com princpios cimentados no respeito pelos outros, permitindo o desenvolvimento de um sentimento de pertena que no impea a individualizao (Whitaker, 1981, cit. por Sampaio & Gameiro, 2002). Para que a famlia promova o desenvolvimento individual deve admitir e respeitar as diferenas entre os seus membros, criando espao para que cada um possa expressar as suas ideias e afectos. Este espao permite o desenvolvimento harmonioso dos seus membros promovendo a sua autonomia e simultaneamente a unio, fomentadora da coeso. Os membros da famlia expressam um sentimento de confiana entre si, divertindo-se em conjunto e simultaneamente partilhando as responsabilidades, atribudas de acordo com a sua posio na estrutura familiar (Elsen, Althoff & Manfrini, 2001). Segundo as mesmas autoras, a manuteno de tradies e rituais, assim como de crenas religiosas possibilitar a promoo da coeso da famlia, que se refere, segundo Olson (1986) s ligaes dos membros da famlia entre si. Os rituais familiares englobam as celebraes de famlia, habitualmente associadas a eventos religiosos e tradies familiares que traduzem actividades ritualizadas como festas de aniversrio ou visitas famlia alargada e ainda as interaces padronizadas, que sem um planeamento consciente, so parte da rotina do quotidiano familiar, como o horrio das refeies ou as actividades recreativas (Wolin & Bennett, 1984). Representam maioritariamente, actos simblicos que totalizam, tanto os aspectos do desenvolvimento do ritual, como os relativos sua preparao, integrando, de acordo

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com Roberts (1988:84), partes abertas e partes fechadas que se mantm unidas por uma metfora de orientao. Com efeito, os rituais familiares como factores promotores da coeso familiar, so fomentadores do sentimento de continuidade e da viso transgeracional de transmisso de valores (Whitaker, 1981, cit. por Sampaio & Gameiro, 2002). Tambm Denham (Denham, 2003a) enfatiza esta funo associada aos rituais familiares, evidenciando a ligao entre rituais, rotinas, sade e doena. Sendo no contexto familiar que as famlias co-constroem os seus rituais e rotinas, parece, segundo a mesma autora, que estes tm um papel preponderante sobre os riscos de doena e sobre os processos adaptativos face a uma situao real de doena. Estes processos traduzem-se pelo padro de comunicao estabelecido pela famlia, que dever permitir que a comunicao seja clara e directa (Potter, 2005), possibilitando a liberdade de expor os sentimentos e de exteriorizar a afectividade, para que todos os membros interagem equilibradamente (Hanson & KaaKinen, 1999; Hanson, 2005), a partir de canais de comunicao e de expresso emocional adequados (Gameiro, 1994:15). A existncia da predominncia de um padro de comunicao complementar ou simtrico, assim como os erros da traduo da mensagem, a pontuao discordante das sequncias comunicacionais, impedindo a metacomunicao, constituem-se como factores de ineficcia no processo de comunicao (Watzlawick, Beavin & Jackson, 1967). Em sntese, a sade familiar co-construda em torno do desenvolvimento e crescimento da famlia, enquanto sistema aberto, num contexto e num tempo direccionado concretizao das suas funes (Elsen, Althoff & Manfrini, 2001), mobilizando recursos internos face aos seus processos de transio (Potter, 2005). A famlia saudvel responder ento s necessidades materiais, emocionais e espirituais dos seus membros (Barker, 2000), considerando as diversas exigncias associadas adaptao ao ciclo de vida familiar (Walsh, 1982). Efectivamente a sade um fenmeno social, traduzido por comportamentos direccionados para o desenvolvimento de famlias e comunidades saudveis (Allen & Warner, 2002). O risco biolgico, estilos de vida, risco social, risco econmico e riscos relacionados com acontecimentos de vida so descritos por Hanson (2005) como factores de riscos para a sade familiar. A famlia, em algum momento do seu percurso, manifesta dificuldade na manuteno de um nvel de funcionamento adequado s suas necessidades, associada ineficcia dos mecanismos de coping perante perturbaes internas e externas. Nesta perspectiva o ICN (2002a) refere-se famlia disfuncional como aquela que no consegue resolver
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satisfatoriamente os seus problemas, impedindo-a de se adaptar eficazmente s situaes de crise. A famlia disfuncional definida na CIPE (ICN, 2006: 77) como a [] Famlia incapaz de desenvolver as suas funes e tarefas. Alterao dos papis na famlia. Falta de objectivos da famlia. Indiferena face mudana. Incapacidade para reconhecer a necessidade de ajuda e para lidar com tenses, stress e crises. Negligncia da habitao. Desconfiana para com outras pessoas. Sentimento de falta de esperana. Verificamos a congruncia com os riscos de sade referidos anteriormente, assim como com alguns dos conceitos centrais que utilizamos na descrio da sade familiar. Contudo no est implcito neste conceito o eixo sincrnico e o eixo diacrnico da vida familiar, que permita a compreenso desta definio alicerada no ecossistmica, considerando que a famlia se mantm em funcionamento, com base na sua coerncia estrutural. Alguns autores (Hanson & KaaKinen, 1999; Hanson, 2005), no concordam com esta designao pois, segundo os mesmos, esta rotula a famlia, como incapaz de funcionar. Efectivamente, o ICN (2002a) refere-se inicialmente a este termo, associando-o a famlias no cumpridoras ou resistentes, o que contradiz a nossa base conceptual de famlia, enquanto unidade autopoitica. Por isso sugerido que a avaliao deve ser baseada nas foras da famlia, evitando assim esta catalogao no facilitadora da mudana (Hanson & KaaKinen, 1999; Hanson, 2005). Nesta perspectiva Allen, (2002), reconhece a importncia de identificar os recursos da famlia, para que os profissionais possam conjuntamente com esta, definir estratgias que permitam o desenvolvimento das suas potencialidades, enquanto grupo com um funcionamento prprio e uma organizao especfica. Barnhill (1979, cit. por Baker, 2000), agrega quatro categorias bsicas, que segundo o autor possibilitam a avaliao da sade das famlias e que se reportam ao equilbrio dinmico entre as vrias dimenses interdependentes do sistema familiar: Processos de identidade, que se referem ao equilbrio entre a individualizao e o emaranhamento; Mudana, como uma categoria associada ao equilbrio entre a flexibilidade e a rigidez; Processamento de informao, que se reporta quer s percepes dos membros da famlia face s mensagens emitidas, quer definio dos papis familiares; Estruturao de papis, que integra o equilbrio entre a reciprocidade dos papeis;

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Fronteiras intergeracionais, como categoria avaliativa que visa a identificao da delimitao das mesmas, considerando que estas podem ser bem delimitadas ou difusas. Alm destes indicadores de sade familiar, Fleck (1980, cit. por Baker, 2000) ainda considera outros parmetros, relacionados com a liderana, afectividade, o desempenho de tarefas, os objectivos e, ainda a comunicao. A afectividade traduz-se pela preocupao que os membros da famlia expressam uns pelos outros e o respeito pela individualidade (Curral, 1983; Olson & Defrain, 1994). Ao desempenho de tarefas est subjacente a definio dos papis familiares, assim como comunicao subjaz o processamento de informao, integrando a capacidade de resposta de cada elemento no processo comunicacional, a clareza e a congruncia da comunicao verbal e no verbal. A comunicao positiva como indicador de sade familiar tambm mencionada, referindo-se particularmente partilha de sentimentos e capacidade de aceitao da discordncia. Para estes autores o bem-estar espiritual e o tempo passado em famlia constituem-se como factores significativos da sade familiar. O primeiro reporta-se transmisso e partilha de valores ticos que permitem o respeito pela privacidade de cada um, enquanto o segundo refere-se partilha de rituais, partilha de tempos de lazer e a satisfao relativamente s actividades desenvolvidas em conjunto. Os problemas de sade influenciam as percepes e comportamentos da famlia, do mesmo modo que as percepes e comportamentos desta influenciam a sade dos seus membros. Assim, os conceitos centrais da enfermagem de famlia emergem da mutualidade entre sade e funcionamento familiar e da interdependncia entre as dinmicas familiares e a influncia dos membros para a avaliao do todo (Gilliss, 1998; Potter, 2005; Whyte, 1997; Wright & Leahey, 2000, 2005; Elsen, Althoff & Manfrini, 2001; Friedman, 1998; Duhamel, 1995; Hanson & Boyde, 1996) Hanson, 2005; Feetham, Meister, Bell, & Gilliss, 1993 ; Fantin, 2005; ICN, 2002a). Nesta perspectiva a enfermagem de famlia, direccionada para as respostas da famlia a problemas de sade reais ou potenciais (Wright & Leahey, 2002), tem como finalidade promover, manter e restaurar a sade das famlias (Hanson, 2005:8). Partindo das teorias que informam a enfermagem de famlia, Hanson & Boyde (1996) enfatizam a reciprocidade entre sade individual e familiar, assim como a funo da unidade familiar relativamente aprendizagem e desenvolvimento de comportamentos de sade. Desta forma reafirmam a necessidade de centrar os cuidados de sade no sistema familiar e no apenas no individuo, alm de reconhecerem a importncia da famlia para o desenvolvimento das sociedades.
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Da mesma forma, outros autores (Whyte, 1997; Wright & Leahey, 2000; Schober & Affara 2001; Potter, 2005) mencionam como princpios fundamentais da actuao em enfermagem de famlia a incluso deliberada da famlia no planeamento e prestao de cuidados, tendo em considerao as necessidades da famlia como um todo, e no apenas as necessidades do indivduo. Sendo a enfermagem de famlia direccionada para os indivduos e famlias, com a incluso de ambos (Robinson, 1995, cit. por Wright & Leahey, 2002), centra-se na aceitao e preocupao por cada membro no sentido do desenvolvimento de foras e mudanas no sistema (Friedemann, 1989, 1999), e simultaneamente considera todos os indivduos integrados num contexto familiar (Potter, 2005). Sendo a incluso das famlias o desgnio central da enfermagem de famlia, conforme referenciado por Wright & Leahey (2005:9) de que Nurses have a commitment and na ethical and moral obligation to involve families in health care, a prtica em enfermagem de famlia definida por Friedemann (1998, 1999) como a disposio para envolver o processo de enfermagem s famlias, cujos membros podem estar ou no saudveis, sendo o foco mais centrado na sade do que na doena Da, famlias e membros da famlia podem ter sade e ou podem estar perante problemas de sade, sendo o processo teraputico dirigido a todos (ICN, 2002a). A enfermagem de famlia dirigida a todos os tipos de famlias, no existindo, segundo Friedman (1998) famlias prprias ou imprprias, adequadas ou inadequadas, sendo a famlia, enquanto unidade, o alvo dos cuidados em enfermagem de famlia (Elsen, Althoff & Manfrini, 2001). A compreenso da unidade familiar deve ser de acordo com as suas caractersticas particulares como famlia, (Friedman, 1998; Duhamel, 1995) e os enfermeiros devem ser sensveis diversidade familiar. Abdicando das concepes de famlia associadas ao modelo tradicional de famlia, devem basear o processo interaccional com as famlias partindo da concepo dos indivduos sobre famlia e sobre quem a sua famlia (Potter, 2005). Reconhecendo que a estrutura, as foras e as fraquezas da famlia afectam as suas dinmicas e podem aumentar ou diminuir o seu potencial de sade (Schober & Affara 2001), a compreenso dos processos familiares contextual, considerando a sua histria, o momento presente e a sua perspectiva para o futuro (Fantin, 2005; ICN, 2002a). Desta forma Schober & Affara (2001), definem os seguintes elementos chaves nos cuidados centrados na famlia: colaborao da famlia em todas as etapas do processo de cuidar; partilha de informao com esta; reconhecimento da sua diversidade cultural e da sua especificidade; reconhecer que esta pode adoptar diferentes estratgias de coping. Em complementaridade, o ICN (2002a) reala a importncia do reconhecimento
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da experincia vivida pelas famlias nas suas transies de sade e doena, possibilitando o reforo da interaco familiar e a interaco da famlia com a equipa da sade. A nfase colocada nas interaces intra e extra sistema familiar, compreendendo as transies familiares, as fontes de stress, recursos e funcionamento (Elsen, Althoff & Manfrini, 2001), envolvendo o ambiente no qual o sistema interage (Friedemann, 1989, 1999). Assim trabalhar com as famlias ajudando-as a identificar problemas e a mobilizar os seus prprios recursos constitui-se o objectivo central da prtica em enfermagem de famlia, participando os enfermeiros no processo de mudana, numa abordagem coevolutiva, que respeita as foras da famlia (White, 1997; Duhamel, 1995). Partindo deste pressuposto, o papel fundamental do enfermeiro ajudar a que a famlia encontre as suas prprias solues para os problemas identificados (Whyte, 1997; Wright & Leahey, 2000), perspectivando a promoo da sade familiar atravs do desenvolvimento da famlia nas suas dimenses cognitivas, afectivas e comportamentais (ngelo & Bousso, 2008). Examinando os factores da dinmica familiar susceptveis de serem mobilizados nos processos de adaptao da famlia face a problemas de sade, assim como a anlise dos factores que esto presentes na manuteno das interaces e que as influenciam, o enfermeiro facilitar a ajuda na promoo de novas formas de interaco, que promovam a sade da famlia e a sua autonomia (Duhamel, 1995). A enfermagem de famlia enfatizando as relaes e a reciprocidade, centra-se no fortalecimento e capacitao da famlia no desenvolvimento de competncias que permitam uma vivencia saudvel ao longo do seu ciclo de vida, possibilitando que a famlia faa a gesto dos seus problemas, utilizando mecanismos adaptativos eficazes no sentido da promoo da sua autonomia (Hanson & KaaKinen, 1999; Benjumea, 1995; Hanson & Boyd, 1996; Bomar, 2004; Wright & Leahey, 2002, 2005). Em suma, a enfermagem de famlia tem como objectivo a independncia da famlia e dos seus membros, ajudando-a a crescer na sua capacidade de dar resposta s suas necessidades e no desempenho das suas funes, identificando-a como agente do seu processo de desenvolvimento, com direitos e responsabilidades (Elsen, Althoff & Manfrini, 2001). Para que os enfermeiros sejam efectivamente facilitadores da mudana, Duhamel (1995), baseada essencialmente em Maturana & Varela (2005), destaca a importncia de respeitar a realidade da famlia. Num contexto conceptual ecolgico e em conformidade com os pressupostos j enunciados, Lackey & Walker (1998) enfatizam a adaptao entre o desenvolvimento, numa interaco interdependente cimentada pela reciprocidade. Assim, os autores,
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baseados no paradigma ecolgico, consideram que a enfermagem de famlia centrada na promoo do desenvolvimento da famlia em que as transies ecolgicas ou outras decorrentes de factores de stresse especficos se constituem como oportunidades de mudana. Tambm Hanson (2005) na descrio conceptual da enfermagem de famlia mostra como os conceitos de indivduo, famlia e sociedade se intersectam na prtica de enfermagem. Tal como outros autores (Lansberry & Richards, 1992; Wright & Leahey, 2002, 2005; Gilliss, 1993; Friedman, 1998; Schober & Affara, 2001; ICN, 2002a; Friedemann, 1989, 1999; Potter, 2005), tambm Hanson (2005) descreve os nveis de abordagem em enfermagem de famlia a partir do conceito de famlia como contexto ou como cliente, integrando um nvel especfico em que a famlia vista como uma componente da sociedade. Num primeiro nvel, famlia como contexto (Hanson, 2005; ICN, 2002a; Friedman, 1998; Friedemann, 1989, 1999; Potter, 2005), a famlia representada como contexto do indivduo, funcionando como factor de stresse ou recurso para a pessoa. Ou seja, o indivduo visto como um sub-sistema do sistema familiar, em que os objectivos so dirigidos pessoa individualmente enquanto os outros membros da famlia so considerados apenas como rede de suporte, podendo cada um deles tornar-se cliente do enfermeiro, em momentos simultneos ou diferentes. Mesmo que dirigidas intervenes para outros membros, o enfermeiro considera-os unicamente como suporte para a pessoa, assim como quando mobiliza recursos do ambiente. O foco a sade fsica e bem-estar de cada membro. Quando o enfermeiro intervm na famlia centrado num dos seus membros, que por exemplo tem uma doena terminal, e simultaneamente dirige a sua aco para quem lhe presta cuidados, continua a intervir neste nvel se no tiver em conta as relaes interpessoais entre eles (Friedemann, 1999). Outro exemplo so os cuidados prestados s crianas em que o enfermeiro identifica os pontos fortes e as dificuldades da famlia, no sentido de promover o desenvolvimento infantil (ICN, 2002a). Num segundo nvel, famlia como soma dos membros (Friedman, 1998; ICN, 2002a), designado por Hanson (2005) de famlia como cliente, os cuidados so concedidos aos membros da famlia individualmente e no se centram na famlia como unidade. Apesar de Hanson (2005) considerar, neste nvel, a famlia como alvo dos cuidados, ela vista como a soma dos seus membros, cada um deles considerado uma unidade independente, no sendo dado nfase s relaes e interaces familiares. Parte-se do pressuposto de que a sade da famlia a soma da sade de todos os membros, descurando-se os processos de reciprocidade entre as partes, constitudas por cada um dos membros e o todo familiar resultante da complexidade interaccional. Assim,
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cada pessoa avaliada e os cuidados de sade so prestados a todos os membros (Hanson, 2005:10), no sendo a famlia, enquanto unidade, o foco dos cuidados. Num terceiro nvel, que designamos por intermdio, sub-sistema familiar como cliente (Friedman, 1998), nvel interpessoal (Friedemann, 1989, 1999) ou ainda nvel de sistemas (ICN, 2002a), os sub-sistemas familiares so o foco da avaliao e interveno. Apesar dos cuidados, neste nvel de abordagem, poderem ser centrados na famlia como um todo (Friedemann, 1989, 1999), a nfase dada s dades e trades do sistema, considerando que as reaces individuais relacionam-se com as mudanas dos sistemas mais alargados. Tendo como rea de ateno, por exemplo, as relaes entre o sub-sistema parental e filial, a dinmica familiar avaliada como um indicador da sade da famlia no sentido de desenvolver estratgias que apontem para a soluo dos problemas ou o fortalecimento do funcionamento familiar, a partir dos seus sub-sistemas. Este nvel envolve o uso de tcnicas de comunicao dirigidas ao processo familiar, integrando dimenses avaliativas como os papis e tomada de deciso, assim como os limites entre os diferentes sub-sistemas. Num quarto nvel, famlia como sistema (Hanson, 2005; Potter, 2005), famlia como cliente (Friedman, 1998; ICN, 2002a), nvel dos sistemas (Friedemann, 1989, 1999), ou enfermagem dos sistemas familiares (Wright & Leahey, 2002), a famlia, enquanto unidade, o cliente dos cuidados de enfermagem. A famlia a unidade primria para a avaliao e interveno, conceptualizada como um sistema com funcionamento e estrutura prpria, com interaces constantes com os supra-sistemas e os intra-sistemas. A nfase dada s interaces entre a famlia e entre esta e o ambiente. O cliente o sistema total, em que o objectivo a mudana nos processos ou estrutura do mesmo, podendo envolver o ambiente no qual o sistema interage. O foco a sade familiar e as suas foras, considerando a complexidade das interaces. Inclui as abordagens anteriores que no so mutuamente exclusivas, sendo possvel integrar os diferentes pontos de vista sobre famlia. Ainda um quinto nvel, famlia como componente da sociedade (Hanson, 2005), em que a famlia vista como uma das instituies da sociedade, que interage com estas no sentido de receber, trocar ou prestar servios. Utilizado inicialmente na enfermagem comunitria, em que o foco a comunidade como sistema, a famlia considerada como unidade bsica da sociedade a par das outras instituies fazendo parte de um sistema mais vasto da sociedade. Circunscrevendo-se aos primeiros quatro nveis, o ICN (2002a) refere que apesar da enfermagem de famlia abranger todos os modelos descritos, o ultimo nvel, famlia como sistema, caracteriza a prtica avanada dos cuidados de enfermagem centrados na
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famlia. Efectivamente, segundo Friedemann (1989, 1999) este o nvel que apresenta maior complexidade, pois inclui sempre a mudana sistmica, aspirando-se, por isso, que os enfermeiros tenham treino de tcnicas de terapia familiar e podendo ser praticado por enfermeiros especialistas de todas as especialidades de enfermagem. Friedemann (1989, 1999) refere que na prtica de enfermagem de famlia, o primeiro nvel adequa-se ao enfermeiro generalista, podendo eventualmente o nvel interpessoal tambm ser praticado por este, quando aplica tcnicas de comunicao dirigidas a mais do que um membro da famlia e tem em conta as relaes interpessoais. Considera que a actuao no nvel sistmico implica habilidades para prever as mudanas nos padres familiares, o que corroborado por Schober & Affara (2001), quando referem que este nvel de abordagem requer o conhecimento de tcnicas avanadas para poder intervir em vrios sistemas em interaco. Contudo, ao contrrio de Friedemann (1999), consideram que este nvel deve ser praticado por enfermeiros especialistas em enfermagem de famlia e no em qualquer outra rea de enfermagem. Tambm Gilliss (1991) atribui ao enfermeiro generalista em enfermagem de famlia a actuao nos dois primeiros nveis, sendo que os nveis que enfatizam as interaces e reciprocidade devem ser exercidos por enfermeiros especialistas nesta rea. Em complementaridade Wright & Leahey (2002, 2005) fazem distino entre dois nveis da prtica de enfermagem de famlia, designando-os como dois nveis de especializao: generalistas e especialistas. Esta diferenciao relaciona-se com a forma como os enfermeiros conceptualizam a famlia e a sua filosofia sobre o sistema dentro do qual trabalham. Assim, ao enfermeiro generalista as autoras associam o conceito de famlia como contexto, em que o enfoque dirigido ao indivduo no contexto da famlia, ou aos membros da famlia como contexto e suporte para o indivduo (Wright & Leahey, 1990, 1999b). Coincidindo com os primeiros dois nveis descritos anteriormente, as autoras expem como exemplo a entrevista efectuada a um membro da famlia prestador de cuidados, em que o objectivo essencialmente a avaliao deste membro, que se constitui como alvo de cuidados de enfermagem. O segundo nvel requer a especializao em enfermagem dos sistemas familiares, correspondendo prtica avanada em enfermagem de famlia. Alicerada no pensamento sistmico, integrando as teorias da ciberntica, sistemas, enfermagem e teorias da terapia familiar, a enfermagem dos sistemas familiares corresponde ao ltimo nvel descrito, em que as avaliaes de indivduos e de todo o sistema familiar ocorre de maneira simultnea, concentrando-se tanto no sistema familiar quanto nos sistemas individuais. O cliente passa a ser o sistema familiar, tornando-se a famlia a unidade de interveno (Wright & Leahey, 2002)

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Relativamente s prticas nestes dois nveis, Wright & Leahey (1990, 1999b) mencionam o risco de competio entre os enfermeiros que praticam um ou outro nvel. Contudo no consideram que um nvel seja superior ao outro, sendo que a escolha relativa a cada um depende quer da competncia dos enfermeiros, quer do contexto de cuidados. Apesar da diferenciao entre enfermeiro generalista de enfermagem de famlia e especialista em enfermagem dos sistemas familiares, correspondendo o primeiro ao nvel de formao inicial e o segundo a formao ps-graduada, as autoras (Wright & Leahey, 1990, 1999b, 2002, 2005) reconhecem a possibilidade de os enfermeiros generalistas poderem desenvolver competncias direccionadas para a famlia como cliente, centrando o foco de ateno na interaco e reciprocidade e consequentemente demonstrarem capacidades de interveno a nvel dos sistemas familiar e individual simultaneamente. Da mesma forma, Bomar (2004), com base nos nveis de percia descritos por Benner (2001), diferencia os nveis de generalista e especialista em enfermagem de famlia, a partir da enfase na famlia como contexto ou na enfermagem dos sistemas familiares. Efectivamente, a autora descreve dois nveis de generalista, que correspondem ao grau de licenciado, localizados nos nveis de principiante e principiante experiente. Se no primeiro nvel a abordagem se reduz ao individuo no contexto da famlia, o segundo j integra a unidade familiar como cliente. O nvel seguinte, competente, que corresponde ao especialista inciado, situado no grau de mestre, amplia o foco para o contexto, nomeadamente para a famlia extensa. Aos restantes nveis, eficiente e perito, que se reportam, respectivamente, ao mestre com experincia acrescida e ao doutor, acresce a investigao em enfermagem de famlia e, no ltimo, o desenvolvimento de conhecimento especifico nesta area. Concordamos que essencial que todos os enfermeiros no mbito dos CSP, desenvolvam competncias para cuidar a famlia, enquanto unidade, numa abordagem de enfermagem dos sistemas familiares, pois a autonomia do sistema familiar. Assim, a avaliao e interveno familiar, requer no s uma estrutura conceptual que fornea os dados que fundamentem a interveno (Hanson & KaaKinen, 1999), como a utilizao de uma metodologia dinmica e sistematizada. Segundo Friedman & Levac (1998) o processo de enfermagem corresponde a essa metodologia e deve ser utilizado nos cuidados de enfermagem centrados na famlia. Esta metodologia compreendida como um instrumento ou modelo metodolgico, tanto para favorecer os cuidados, quanto para organizar as condies necessrias para que os cuidados sejam realizados (Garcia, Nbrega & Carvalho, 2004), constituindo-se como uma forma sistemtica de prestar cuidados de enfermagem Alfaro-LeFevre (2002:29).
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concepo sistmica da famlia

possibilitar a efectivao de um processo de cuidados centrados na capacitao e

assim sistemtico pela sua abordagem de resoluo de problemas, interactivo pela interaco com o cliente dos cuidados e flexvel porque permite a adaptao a todos os contextos de cuidados (Doenges & Moorhouse, 1994; Phaneuf, 2001). A sua aplicao de modo sistemtico, planeado e dinmico, possibilita aos enfermeiros por um lado, identificar, compreender e descrever como as famlias respondem aos problemas de sade e, por outro lado, determinar que aspectos dessas respostas necessitam de cuidados profissionais especficos. O processo de enfermagem, determina a existncia de alguns elementos que so inerentes prtica dos enfermeiros: o que fazem (aces e intervenes de enfermagem), tendo como base o julgamento sobre fenmenos humanos especficos (diagnstico de enfermagem), para alcanar os resultados esperados (resultados sensveis aco ou interveno de enfermagem) (ICN, 2002b). Permitindo a organizao dos processos de pensamento que levam planificao dos cuidados a desenvolver (Doenges & Moorhouse, 1994; Phaneuf, 2001), com base numa abordagem colaborativa com a famlia, que permite a co-evoluo processual, a utilizao do processo de enfermagem promove um cuidado humanizado (AlfaroLeFevre, 2002). Acresce o facto de ser exigente quanto documentao dos cuidados, procurando que a comunicao seja eficaz, que se previnam erros, omisses e repeties desnecessrias (Alfaro-LeFevre, 2002). Nesta linha de pensamento os cuidados ao serem documentados podem ser, mais tarde, objecto de estudo no sentido de trazer avanos para a enfermagem de famlia e melhorar a qualidade e eficincia das suas prticas. O processo de enfermagem foi introduzido nos anos cinquenta como um processo de trs fases: avaliao inicial, planeamento e avaliao. Ao longo dos anos, a investigao e a aplicao na prtica do processo de enfermagem conduziram a uma expanso das fases iniciais para cinco fases: avaliao, identificao dos problemas, planeamento, implementao e avaliao final (Doenges & Morhouse, 1992). Para Hanson (2005:167) o processo de enfermagem de famlia constitui-se como um processo contnuo de comunicao bidireccional na interaco entre famlia e enfermeiro, que engloba tambm cinco fases, as quais a autora designa da seguinte forma: avaliao que se reporta recolha de dados; anlise que integra os diagnsticos de enfermagem de famlia e diagnsticos de enfermagem ao individuo; planeamento que inclui a determinao das prioridades e objectivos; implementao e avaliao dos resultados. As mesmas etapas so descritas por Friedman & Levac (1998), reafirmando a importncia da utilizao do processo de enfermagem, seja qual for o quadro terico usado para o desenvolvimento dos cuidados. Para as autoras o que difere na sua
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utilizao a concepo do enfermeiro sobre a famlia e sobre os cuidados famlia. Ou seja, se actuar ao nvel de famlia como contexto far uma avaliao dirigida ao indivduo e subsequentemente um plano de cuidados em que o indivduo o foco dos cuidados e no caso de ter uma abordagem dirigida famlia como cliente, a avaliao dirigida simultaneamente ao indivduo, aos sub-sistemas e ao sistema familiar. O processo de enfermagem integrar dois nveis: um dirigido aos membros individualmente e outro dirigido aos sub-sistemas e s dimenses interaccionais do sistema. Esta concepo, inerente aos nveis em que a nfase colocada nas interaces e reciprocidade do sistema, implica maior complexidade do processo de cuidar, conforme descrevem Friedman & Levac (1998:50): This means the family nurse will utilize the nursing process on two levels- on the individual ando n the family and family sub-system level. Is the case, assessment, diagnosis, planning, intervention, and evolution will be more extensive and complex. Todas as etapas do processo de enfermagem, partindo do pensamento sistmico, devem ter em conta, segundo Vasconcellos (2005) os seguintes aspectos: ir de encontro s caractersticas auto-organizadoras do sistema familiar, em que o enfermeiro participante da realidade criada pelo sistema; considerar as relaes intersistmicas e as repercusses da sua aco em outros pontos da rede, o qual tambm o enfermeiro pertence. Neste contexto julgamos pertinente a descrio de cada uma das etapas do processo de enfermagem de famlia, considerando que as mesmas so sobreponveis. Com esta reflexo pretendemos integrar os aspectos relevantes descritos por Friedman & Levac (1998) para cada uma das fases, facilitando a viso articulada e integradora desta metodologia. Posteriormente analisaremos os modelos de avaliao e interveno familiar que se constituem como quadro de referncia das prticas de enfermagem de famlia, desenvolvidas de acordo com a metodologia do processo de enfermagem e que enquadram, na generalidade, os indicadores e critrios referenciados pelos autores no contexto do processo teraputico com as famlias, desde a concepo execuo dos cuidados. A primeira etapa, correspondente avaliao familiar, teve o seu desenvolvimento influenciado pelo campo da terapia familiar. A colheita de dados comeou a incidir quer na histria familiar, quer nos padres interaccionais do sistema familiar, a partir do reconhecimento da importncia de integrar a unidade familiar nas intervenes psicossociais (Josephson, Bernet, Bukstein & Walter, 2007). Sendo uma etapa interactiva, dinmica e flexvel, Wright & Leahey (2002, 2005) indicam que as situaes de avaliao da famlia se reportam essencialmente a situaes da vida
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familiar, associadas a transies decorrentes dos processo desenvolvimentais e/ou crises acidentais (doena, problemas da criana ou adolescente, hospitalizao de um membro, morte.) Mencionam ainda como indicao de avaliao situaes em que a prpria famlia considera que existe um problema que engloba toda a famlia. Relativamente aos dados avaliativos, Relvas (1999) reporta-se s dimenses do espao e do tempo como componentes essenciais da avaliao familiar. A primeira integra as caractersticas estruturais e os processos comunicacionais do sistema familiar, enquanto a dimenso do tempo se reporta histria familiar, integrando, segundo a autora, os mitos familiares, as lealdades e os acontecimentos importantes ao longo do percurso desenvolvimental da famlia. Nesta perspectiva Friedemann (1989, 1999) considera que, para que haja uma mudana sistmica os enfermeiros devero ser capazes de avaliar a necessidade dessa mudana, atravs da anlise da organizao interna e dos recursos da famlia. Efectivamente a avaliao familiar deve incidir especialmente na identificao das foras e dos problemas da famlia, centrando-se nos padres interaccionais da famlia (Friedman, 1998; Friedemann, 1989, 1999; Stanhope & Lancaster, 1999; ICN, 2002a; Wright & Leahey, 2002). Para isso so consideradas diversas dimenses de avaliao, congruentes com os dados avaliativos descritos por Relvas (1999), referentes s dimenses do espao e do tempo familiar. Friedemann (1989, 1999) integra na avaliao dos processos familiares o poder, papis e limites, sendo complementado por Stanhope & Lancaster (1999) com as normas, expectativas familiares, mecanismos de tomada de deciso, adaptao familiar s necessidades individuais e adaptao familiar comunidade. Ainda integramos a capacidade de soluo de problemas (Hanson & KaaKinen, 1999; ICN, 2002a; Friedman, 1998), e os factores que influenciam as experincias de sade e doena (Wheirich, Tavares & Silva, 2004), que possibilitam avaliar o funcionamento familiar e subsequentemente a identificao das foras familiares. Segundo Friedman (1998) centram-se nas reas descritas, s quais a autora designa como dimenses expressivas, enfatizando ainda a comunicao; a partilha de crenas sobre a possibilidade de mudana; suporte intrafamiliar como indicador de coeso e as habilidades de autocuidado como a capacidade dos membros da famlia de se responsabilizarem pela sua sade. Salientamos as cinco categorias avaliativas descritas por Duhamel (1995), que permitem a compreenso dos mecanismos de adaptao familiar: crenas, flexibilidade de papis e regras familiares, padres de comunicao circular; eficcia das estratgias adaptativas utilizadas pela famlia e relao estabelecida com os profissionais de sade.

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Outros dados ainda relevantes para a avaliao familiar reportam-se s condies da habitao e caracterizao sociocultural da famlia (Friedman, 1998; ICN, 2002a). Efectivamente as caractersticas do contexto ambiental so tambm mencionadas por Nettle, Pavelich, Jones, Beltz, Laboon, & Piffer (1993), quando se referem aos instrumentos de avaliao familiar desenvolvidos por Tinkham, Voorhies & McCarthy (1984) e por Clemen-Stone, Eigisti & McGuire (1987). Os primeiros autores alm de integrarem os factores ambientais como uma das quatro categorias avaliativas descritas no seu guia de colheita de dados, englobam as caractersticas familiares (papeis familiares, tomada de deciso, prticas do quotidiano como lazer, sono e repouso), os factores culturais e socioeconmicos, a histria mdica e de sade. Da mesma forma, com o objectivo de identificar quer as foras das famlias, quer os seus problemas, Clemen-Stone, Eigisti &McGuire (1987), construram uma escala que integra as caractersticas estruturais, caractersticas do processo, relaes intrasistema e entre este e os sistemas externos, assim como as caractersticas do ambiente. Podemos ainda referir as categorias de avaliao descritas por Stanhope & Lancaster (1999), que se reportam ao ambiente familiar: objectivos para o futuro, estrutura familiar, processo familiar, funes familiares, coping, comportamentos de sade e avaliao da sade familiar. As dimenses avaliativas descritas situam-se em conformidade com o que Minuchin (1990) descreve como as dimenses caracterizadoras da famlia, nomeadamente a sua estrutura que d resposta s actividades do quotidiano, os processos adaptativos que permitem a continuidade familiar atravs da reestruturao dos seus padres e o desenvolvimento da famlia. Estas dimenses devero ser consideradas num contexto especfico da vida familiar que integra as caractersticas do ambiente, quer na sua componente fsica, quer relacional que engloba os vrios nveis estruturais do mesmo. A fase desenvolvimental em que a famlia se encontra um dos dados fulcrais na avaliao familiar (Relvas, 1999; Hanson & KaaKinen, 1999; Friedman 1998; Minuchin, 1990; Barker, 2000), permitindo no s avaliar as dificuldades de transio de uma fase para outra, mas tambm o padro transaccional conjugal, o sistema de educao emergente da parentalidade e as relaes existentes entre os elementos da famlia e a comunidade mais alargada. Para uma avaliao eficaz deve ser estimulada a participao da famlia, com a presena do maior nmero de elementos, realando-se a importncia do conhecimento da percepo de todos os membros quanto ao funcionamento da famlia (Duhamel, 1995; Friedman, 1998). Fontes de dados sobre a famlia so, as entrevistas, observao no domiclio, registos e dados de outros profissionais.
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A avaliao orientada pela informao e o seu significado, podendo utilizar-se instrumentos de avaliao familiar (Friedman, 1998). Tm sido desenvolvidos instrumentos de avaliao familiar quer no campo da enfermagem ou fora desta, que segundo Bomar (1996) podem ser vlidos para a enfermagem. O genograma um instrumento utilizado na colheita de dados familiares, possibilitando uma percepo da estrutura familiar e dos seus problemas. Permite a construo de uma perspectiva sobre o passado familiar e dos problemas potencias no futuro, oferecendo informaes sobre o desenvolvimento e funcionamento da famlia. O genograma permite identificar a estrutura interna e externa, bem como o contexto, possibilitando a compreenso da composio e vnculos da famlia (Wright & Leahey, 2002; Rempel, Neufeld & Kushner, 2007). Sendo um diagrama visual da rvore genealgica familiar, evidenciando o sistema relacional da famlia e os principais acontecimentos biogrficos, releva a perspectiva transgeracional, assim como algumas crenas e comportamentos especficos. Considerado tambm como tcnica teraputica activa que permite a compreenso dos contextos culturais e sociais (Gameiro, 1994). A normalizao da percepo das famlias sobre si prprias facilita as interpretaes alternativas das experincias familiares, interligando o passado, presente e futuro, permitindo a formulao de hipteses clnicas dentro do contexto e da histria familiar (Wright & Leahey, 2002). Com efeito Benoit (2004) refere que so as informaes solicitadas sobre as relaes passadas e presentes que se constituem como base para as hipteses, que podem integrar temas, roles y relaciones que pueden ser verificadas buscando ms informacin sobre la famlia McGoldrick & Gerson (1995:36). Representa a arvore familiar de pelo menos trs geraes, englobando as relaes inter-pessoais e entre os sub-sistemas, podendo integrar as seguintes reas: estrutura familiar que inclu a composio, o tipo de famlia, divrcios e separaes ocorridos; sobre o sub-sistema fraternal, a ordem de nascimentos, diferena e idade dos filhos; padres de repetio relativos a comportamentos familiares e padres de relaes; problemas de sade familiar, integrando situaes de violncia, maltratos, abusos, delinquncia e outros comportamentos aditivos; acontecimentos de vida significativos: traumas familiares e transies (Agostinho & Rebelo, 1988; McGoldrick & Gerson, 2003; Bowen, 1978; Hanson & KaaKinen, 1999). Pode ainda incluir dados sobre religio, etnia e migraes (Wright & Leahey, 2002). Deve ser realizado com o individuo, o casal ou a famlia, (Benoit, 2004), e iniciar-se com a representao de duas geraes, promovendo a contribuio activa de todos os membros da famlia. Deve iniciar-se por questes simples e apenas posteriormente integrar dados de explorao dos relacionamentos entre os sub-sistemas, podendo o contedo das questes ser dirigido para uma rea especfica da vida relacional familiar.
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A representao dos dados colhidos para a construo do genograma, tem uma simbologia especfica, assinalada por diversos autores (McGoldrick, & Gerson, 2003; Revilla, 1993; Agostinho & Rebelo, 1988; Caeiro, 1991; Wright & Leahey, 2002; Hanson & KaaKinen, 1999; Hanson, 2005; Wright & Leahey, 2000) e que lhe confere clareza e funcionalidade, enquanto meio de avaliao familiar. O genograma efectivamente um dos instrumentos de avaliao mais utilizados pelos profissionais de sade, permitindo, segundo Revilla, Constan, beda, & Casado (1998:28) detectar problemas de salud y su relacin com la famlia. Eficiente para a identificao de necessidades familiares, caracteriza-se pelo seu processo criativo, participativo e crtico (Zuse, Rossato & Backes, 2002), contribuindo para a promoo da abordagem familiar no contexto dos cuidados comunitrios (Athayde & Gil, 2005). Enquanto o genograma incide nas relaes e ligaes no sistema multi e intergeracional da famlia, o ecomapa explora as relaes e ligaes com o contexto externo, retratando as relaes sociais e familiares (Rempel, Neufeld & Kushner, 2007). Desenvolvido em 1975 por Ann Hartman (Hartman, 1995; Agostinho, 2007), permite avaliar o indivduo, famlia ou grupo no seu contexto ambiental, permitindo uma viso rpida dos elementos constituintes, as suas interaces e conexes (Caeiro, 1991: 31), explorando as ligaes estimuladoras ou as que provocam tenso. Mostrando a natureza das relaes entre os membros da famlia com os sistemas amplos (Wright & Leahey, 2002; Hanson & KaaKinen, 1999), o ecomapa evidencia o equilbrio entre as necessidades e os recursos da famlia, atravs da identificao de pessoas e instituies de referncia. Integrando as relaes com os servios da comunidade, os grupos sociais, o trabalho, as relaes pessoais significativas e outras especficas da famlia, para cada umas destas ligaes podem ser realadas trs diferentes dimenses: fora da ligao; impacto da ligao e qualidade da ligao (Agostinho, 2007). O uso do ecomapa permite melhorar a compreenso sobre as experincias dos membros da famlia e das suas redes sociais (Rempel, Neufeld & Kushner, 2007), constituindo-se, segundo Mello, Viera, Simpionato, Biasoli-Alves, & Nascimento (2005) como uma ferramenta para ordenar as informaes sobre a interaco entre a famlia e o meio. Tanto o genograma como o ecomapa tm sido descritos como instrumentos de avaliao familiar muito teis para a compreenso dos processos familiares (Nascimento, Rocha & Hayes, 2005; Wright & Leahey, 2002, Hanson, 2005; Caeiro, 1991), alm de contriburem para o desenvolvimento de uma relao teraputica colaborativa. Simpionato, Correia & Rocha (2005) referem que os enfermeiros que utilizam estes instrumentos envolvem-se mais com as famlias, alm da possibilidade delas prprias fazerem uma apreciao

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positiva da sua vida a partir de um entendimento mais profundo das suas circunstncias pessoais. A psicofigura de Mitchel, referenciada por Caeiro (1991), como fazendo parte do genograma ou do ecomapa, representa as relaes inter-familiares, conforme percepcionadas pelos membros da famlia. Pode tambm ser apresentada parte do genograma (Martins, Fonseca & Costa, 2000; Marau, 2007), pretendendo-se que sejam os elementos da famlia a interligar as figuras com as linhas, que representam os diferentes tipos de relao entre si. Referenciamos a seguir outros instrumentos utilizados no contexto clnico de enfermagem e cuja nossa experincia os permite identificar como apoio no processo de cuidados com as famlias (Silva & Figueiredo, 2006). O APGAR Familiar, criado por Gabriel Smilkstein, da Universidade de Washington em Seattle, em 1978, constituiu-se como uma tentativa de responder s necessidades de avaliao do funcionamento das famlias (Smilkstein, 1978, 1984; Smilkstein, Ashworth & Montano, 1982). Esta escala tem como fundamento a crena que os membros da famlia percebem o funcionamento familiar e so capazes de manifestar o grau de satisfao no cumprimento dos parmetros bsicos da funo familiar, avaliando a famlia como funcional ou disfuncional. A sigla APGAR deriva da integrao de cinco variveis de avaliao do funcionamento familiar: Adaptao (Adaptability) que se reporta partilha de recursos e a satisfao dos membros da famlia relativamente assistncia recebida pela famlia; Participao (Partnership), respeitante ao modo como as decises so partilhadas e satisfao sobre a reciprocidade dos processos comunicacionais; Crescimento (Growth), relacionada com a percepo sobre a flexibilidade familiar relativa mudana de papis e concretizao do crescimento individual; Afecto (Affection), associado satisfao sobre a partilha das experincias emocionais e a intimidade e interaco inerente a essa partilha; Deciso (Resolve), referente satisfao da partilha do tempo, espao e recursos, no contexto familiar. Esta escala composta por duas partes. A primeira tem 5 perguntas, correspondentes ao grau de satisfao dos indivduos relativamente s variveis descritas. A segunda engloba trs possveis respostas, tendo cada uma, uma pontuao que varia numa escala de 0 a 10, relativa percepo sobre o grau de funcionamento da famlia: altamente funcional (7 a 10 pontos) com moderada disfuno (4 a 6 pontos) e com disfuno acentuada (0 a 3 pontos).

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Smilkstein (1984), identifica quatro situaes de utilizao prioritria desta escala, nomeadamente: cuidados domicilirios de uma pessoa com doena crnica ou terminal; primeira abordagem com a famlia; quando a famlia referencia a existncia de um problema familiar; quando os comportamentos dos indivduos sugerem a existncia de problemas psicossociais. As situaes individuais de mltipla sintomatologia so enfatizadas por Arias & Herrera (1994), como requerendo a avaliao da percepo da funcionalidade familiar, assim como os sintomas associados a alterao do estado afectivo e emocional, nomeadamente ansiedade, depresso e stresse (Bluestein & Rutledge, 1993; Clover, Abell, Becker & Crawford, 1989). A vantagem deste instrumento de avaliao, de rpida utilizao, prende-se essencialmente com a possibilidade de identificao de situaes de risco associadas a uma rea de funcionamento familiar. Bastante utilizado, os estudos de validade e confiabilidade permitirem a sua aplicao com segurana (Agostinho & Rebelo, 1988; Marinheiro, 2002). Neste sentido Shortridge-Baggett, Malmgreen & Wantroba (2004), recomendam a sua utilizao na prtica clnica com as famlias, enfatizando a sua utilidade para direccionar a avaliao que permitir a identificao de necessidades efectivas do sistema familiar. Se o APGAR familiar se relaciona com a percepo dos membros relativamente funcionalidade familiar, sabemos que as mudanas ocorridas ao longo do ciclo vital inerentes ao seu desenvolvimento determinam um tempo e um espao prprio na vida da famlia, com flutuaes que lhe conferem unicidade. Estas esto relacionadas com os acontecimentos de vida, normativos ou acidentais, cujo impacto determinado pela estrutura da famlia, onde se integram os seus padres adaptativos. O instrumento mais utilizado para medir eventos vitais tem sido a Social Readjustement Rating Scales (SRRS) de Holmes e Rahe (1967), traduzida em Portugus para Escala de Reajustamento Social (Savoia, 1999; Souza, Barbieri, Gomes & Barbosa, 2001) ou Escala de Readaptao Social (Caeiro, 1991). Representado por um questionrio auto-administrado com uma lista de 43 eventos, correlaciona os eventos de vida com o stresse e a doena, tendo como base os acontecimentos ocorridos num passado recente, circunscrito a um ano. Efectivamente os autores (Holmes & Rahe, 1967), identificaram uma correlao significativa entre as situaes de stresse/crise e o possvel aparecimento de doenas psicossomticas, dependendo do tipo, quantidade e intensidade dos acontecimentos a que um dado indivduo est submetido. Constataram ainda, que o risco de doena aumentava medida que as unidades de mudana de vida se acumulavam. A cada uma das situaes de vida que integram a escala atribuda uma pontuao, numa escala de 11 a 100. Integra eventos significativos, como divrcio, nascimento de
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criana na famlia, morte na famlia, mudanas no trabalho e outros, que representam as situaes normativas ou acidentais do desenvolvimento familiar e individual. Tendo por base esta escala, quando o score obtido superior a 300, sugere a probabilidade, de 80%, da ocorrncia de doena fsica ou mental, em um ou vrios elementos da famlia (Caeiro, 1991). Adaptada famlia, permite avaliar e quantificar as dificuldades vividas pela famlia no perodo de um ano, determinando a probabilidade de algum dos membros vir a desenvolver uma doena psicossomtica. A crise implica reestruturao familiar, dependendo da natureza dos acontecimentos geradores de stresse e da simultaneidade dos mesmos. O estudo fenomenolgico desenvolvido por Souza, Barbieri, Gomes & Barbosa (2001), demonstrou que o impacto do acontecimento depende essencialmente do sujeito que a vive e dos significados que atribui ao mesmo. Numa perspectiva da famlia, enquanto unidade ecossistmica, necessrio explorar as capacidades que esta dispe para lidar com as situaes geradoras de stresse e, alm disso, considerar a sua estrutura bsica, os recursos internos e externos, a percepo sobre a situao, associada ao sistema de valores da famlia. Referenciada por Masuda e Holmes (1978) como um instrumento til para explorar as diferenas entre grupos, quanto ao impacto dos acontecimentos de vida, a utilizao da Escala de Readaptao Social, no contexto clnico, tem-nos permitido explorar a natureza das transies familiares, num tempo recente da vida da famlia, e desta forma, contribuir para ajustar o processo teraputico. percepo da funcionalidade da famlia obtida a partir da explorao do APGAR Familiar, complementada com a avaliao dos eventos de stresse no percurso desenvolvimental da famlia, acresce o Crculo Familiar de Thrower (Thrower, Bruce & Walton, 1967; Thrower, 1988) que se constitui como um modelo de representao familiar, breve e projectivo que permite explorar a dinmica familiar. Sendo uma representao grfica do valor que tm para o indivduo as pessoas (familiares, amigos, etc.) e ainda alguns objectos e seres que lhe so prximos (Caeiro, 1991:36), pode ser usado, segundo Marau (2007), como facilitador da comunicao ou como estratgia para a identificao de necessidades. A partir de um crculo desenhado pelo profissional, pedido ao indivduo que desenhe pequenos crculos, representativos dos elementos da sua famlia ou outras pessoas e/ou seres significativos. Para a compreenso das relaes e os sentimentos que cada membro da famlia nutre pelos restantes, assim como para a enfatizao das relaes positivas, fundamental a explicao dada pelos membros da famlia, face sua representao individual dos elementos significativos. Esta anlise permite tambm a cada elemento a

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consciencializao de sentimentos e emoes relacionados com o seu bem-estar na famlia (Marau, 2007). Conjugando as variveis familiares integradas nos instrumentos de avaliao familiar descritos anteriormente, o Modelo Circumplexo desenvolvido por Olson e colaboradores (Olson, McCubbin, Barnes, Larsen, Muxen, & Wilson, 1982; 1985; 1992) explora o funcionamento das famlias, a partir de dois conceitos principais: a coeso e a adaptabilidade familiar. A coeso familiar descreve a ligao emocional entre os membros da famlia, resultante do equilbrio dinmico entre as necessidades de individuao e de autonomia, por um lado, e de afiliao e de identificao, por outro (Olson, 1997; Fernandes, 1995; Curral, Dourado, Torres, Barros, Pilha, & Almeida, 1999; Martins, 2003; Fernandes, 2005; Caeiro, 1991). Para avaliao desta dimenso, o modelo ntegra as seguintes variveis: laos emocionais; limites familiares; coligaes; tempo; espao; amigos; decises; interesses e lazer (Olson, McCubbin, Barnes, Larsen, Muxen, & Wilson, 1982; 1985; 1992; Fernandes, 1995). Estas variveis iro permitir encontrar um posicionamento classificativo das famlias relativamente coeso: desmembrada; separada; ligada; muito ligada. As famlias que se encontram nos nveis centrais de coeso (separada e ligada) possuem um bom funcionamento familiar, estando os elementos da famlia aptos para serem simultaneamente independentes e ligados famlia. Por sua vez, aquelas que se encontram nos nveis extremos (desmembrada e muito ligada) normalmente so vistas como problemticas (Olson, 1988). Quando os nveis de coeso esto muito altos (muito ligada), existe demasiado consenso dentro da famlia e muito pouca independncia, que implica limites difusos entre os sub-sistemas, evidenciando-se o emaranhamento. No outro extremo (desmembrada), cada membro realiza as suas actividades com o mnimo de ligao e de compromisso para com a famlia, salientando-se a rigidez estrutural (Olson, 1988). Por sua vez, a adaptabilidade familiar, entendida como a capacidade de mudana do sistema familiar, quando enfrenta situaes de stresse, desenvolvimental ou acidental, que remetem para alteraes na liderana, papis e regras. (Olson, 1997; Fernandes, 1995; Curral, Dourado, Torres, Barros, Pilha, & Almeida, 1999; Martins, 2003; Fernandes, 2005; Caeiro, 1991). A esta dimenso esto associados seis conceitos fulcrais do funcionamento familiar: imposio; liderana; disciplina; negociao; papis e regras. O modelo diferencia assim, quatro categorias de adaptabilidade familiar, que permitem classificar a famlia em rgida, estruturada, flexvel e catica. Tal como acontece na coeso, os nveis centrais de adaptabilidade (estruturada e flexvel) produzem um melhor funcionamento familiar. Por sua vez, os nveis mais extremos de adaptabilidade (rgida e
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catica) so os mais problemticos para as famlias medida que passam pelas diversas etapas do ciclo vital (Olson, 1988). As famlias necessitam tanto de estabilidade como da mudana e da capacidade de mudar quando necessrio, mantendo um equilbrio dinmico entre os seus processos de morfoestase e de morfognese. Compreende-se assim, nesta perspectiva, que os estados extremos so entendidos como disfuncionais. Da combinao dos quatro nveis de coeso com os quatro nveis da adaptabilidade obtm-se uma tabela de dezasseis tipos de sistemas familiares agrupado em trs tipos mais gerais: equilibrado (valores mdios para as duas dimenses), meio-termo (valores mdios para uma dimenso) e extremo (valores extremos para as duas dimenses). Mais tarde, foi integrada no Modelo Circumplexo uma terceira dimenso, relativamente comunicao (Caeiro, 1991). Considerada como facilitadora das mudanas no sistema familiar, considera-se que, as famlias equilibradas possuem e utilizam melhor os seus canais de comunicao do que as famlias extremas. Capacidades comunicacionais positivas, como por exemplo, empatia, escuta e apoio, permite aos membros da famlia partilharem uns com os outros as suas necessidades e preferncias, que se encontram em constante mudana. Por sua vez, capacidades comunicacionais negativas, como por exemplo, mensagens duplas e criticismos, minimizam a capacidade da famlia de partilhar os seus sentimentos (Olson, 1988). O Modelo Circumplexo constitui-se assim como um modelo de avaliao familiar que interliga as componentes da teoria e da investigao com a prtica clnica (Olson & Gorall, 2003). No processo de validao do funcionamento familiar, face utilizao deste modelo, necessrio considerar a singularidade e unicidade da famlia. Com efeito a etapa do ciclo vital influencia os resultados, sendo de esperar, por exemplo que as famlias com filhos adolescentes apresentem valores mais baixos em ambas as dimenses, comparativamente com o que acontece nas fases anteriores (Relvas, 1999:59). Alm dos factores associados ao desenvolvimento normativo, as questes tnicas e culturais tambm influenciam os nveis de coeso e adaptabilidade do sistema familiar. O Modelo Circumplexo de Olson, tem duas escalas associadas, Cinical Rating Scale (CRS) e Family Adaptability and Cohesion Scale (FACES). A FACES um questionrio individual de auto-avaliao do funcionamento familiar (ou do casal), do qual existem quatro verses desenvolvidas pelos mesmos autores do Modelo Circumplexo (Olson, McCubbin, Barnes, Larsen, Muxen, & Wilson, 1982; 1985; 1991; 2003; 2006; Olson, 1982; 1986; 1991). A FACES original foi desenvolvida em 1978 (Olson, McCubbin, Barnes, Larsen, Muxen, & Wilson, 1985), tendo as primeiras trs verses (FACES I, FACES II, FACES III) sido
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utilizadas em diversos estudos, comprovando as relaes entre as dimenses coeso, flexibilidade e a sade familiar (Kouneski, 2000). A verso IV, apresentada em 2005, integra seis novos tipos de famlias (Olson & Gorall, 2006), ainda no se encontrando traduzida nem validada para a populao portuguesa. A FACES II a segunda verso da Family Adaptability and Cohesion Scale de Olson, Joyce, Portner e Bell (Olson, McCubbin, Barnes, Larsen, Muxen, & Wilson, 1982; 1985; 1992), classificando as famlias/casais no modelo Circumplexo de Olson (Fernandes, 1995; Loureno, 1998). A escala constituda por trinta itens, dezasseis pertencentes dimenso coeso e os restantes catorze dimenso adaptabilidade. Cada questo respondida numa escala de 1 a 5: quase nunca, de vez em quando, s vezes, muitas vezes e quase sempre. Olson, McCubbin, Barnes, Larsen, Muxen, & Wilson (1992) aconselham que a FACES II seja usada num registo linear, sendo as famlias categorizadas em 4 tipos gerais: extremas, intermdias, moderadamente equilibradas e equilibradas (Loureno, 1998). Esta escala tem sido utilizada em diversos trabalhos de investigao realizados em Portugal, no mbito de diversas reas do conhecimento (Pereira, Barbosa, Sousa, Santiago, & Lima, 2002; Ribeiro, Pires & Sousa, 2004; Matos, 2007; Loureno, 1998; Fernandes, 1995) apesar da verso portugus da FACES III (Curral, Dourado, Torres, Barros, Pilha, & Almeida, 1999). So inventariadas por Fernandes (1995), algumas vantagens desta verso sobre a FACES III, nomeadamente na consistncia interna, na correlao mais elevada entre a coeso e adaptabilidade e o valor da validade concorrente mais elevado, sobretudo em relao a adaptabilidade familiar. Esta escala de fcil administrao e cotao, bem como de grande utilidade na avaliao da diversidade tnica (Fernandes, 1995), podendo ser administrado individualmente ou em grupo. Sampaio (1988) refere a sua utilidade em todas as situaes que requeiram a realizao de uma avaliao familiar, permitindo, segundo Martins (2002:175) inferir sobre as reas do funcionamento familiar. Numa abordagem multidimensional da sade familiar, apresentamos ainda a Escala de Graffar, que avalia as condies scio-econmicas da famlia com vista a identificar a sua classe social. Permite prever as condies de risco, assim como alteraes a nvel de comportamentos de sade e desenvolvimento psicossocial. Habitualmente o baixo estatuto scio-econmico est associado a dfices e dificuldades diversas, relacionadas com a dificuldade de acessibilidade aos recursos materiais, sociais, polticos e econmicos, em que a pobreza gera dificuldades de orientao para o futuro e preocupaes sobre estilo de vida saudvel (ngelo & Bousso, 2008:3). A classificao social de Graffar est bastante difundida e aplicada no espao europeu (Marinheiro, 2002), sendo relativamente simples e rpida de usar. A primeira
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classificao surgiu em 1956 (Graffar, 1956), surgindo da necessidade de conhecer a populao, do ponto de vista demogrfico e scio-econmico. Em 1990 a referida escala foi adaptada por Fausto Amaro para a populao portuguesa, sendo actualizada em 2001 (Amaro, 2001). As caractersticas da famlia coloc-la-o num dos cinco graus de cada um destes itens: profisso, nvel de instruo, fonte de rendimento familiar, conforto do alojamento e aspecto da zona de habitao. Ao grau 1 corresponde a pontuao 1, ao grau 2, a pontuao 2 e assim sucessivamente. O somatrio destas pontuaes permite incluir a famlia numa das seguintes posies sociais: classe alta (I): de 5 a 9; classe mdia alta (II) de 10 a 13; classe mdia (III) de 14 a 17; classe mdia baixa (IV) de 18 a 21; classe baixa (V) de 22 a 25. Em sntese, a utilizao dos instrumentos de avaliao familiar favorecem a comunicao teraputica e possibilitam a compreenso da funcionalidade familiar. Contudo no tm valor diagnstico e devem ser integrados numa avaliao aprofundada das diversas reas da vida familiar, possibilitando a formulao de diagnsticos congruentes com os problemas sentidos pela famlia (Hanson & KaaKinen, 1999; Hanson, 2004). Com efeito, segundo as autoras, a anlise dos dados, conforme vo sendo obtidos, permite aos enfermeiros a formulao de diagnsticos ou direccionarem a avaliao para outras reas familiares. A segunda etapa do processo de enfermagem, segundo a North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) corresponde anlise da informao colhida, englobando os diagnsticos de enfermagem, como um julgamento clnico das respostas do indivduo, famlia e comunidade aos problemas de sade reais ou potenciais e proporcionando a base para a seleco das intervenes de enfermagem (NANDA, 2002). Sendo definidos por Lunney (2004:21) como um processo complexo que envolve a interpretao do comportamento humano relacionado sade, a autora descreve trs processos interdependentes subjacentes a esta etapa: interpessoais, tcnicos e intelectuais. Os primeiros correspondem interaco com os clientes e outros profissionais para a colheita de dados e tomada de deciso. Os processos tcnicos referem-se ao uso de competncias e instrumentos que permitiram a avaliao do indivduo e famlia, enquanto os processos intelectuais integram o pensamento crtico para a colheita, anlise de dados e tomada de deciso. A interdependncia destes processos possibilita o melhor conhecimento das respostas fsicas e emocionais dos indivduos e famlias (Silva, 2006), representando os diagnsticos os focos clnicos da cincia de enfermagem (Gordon, 1982). No mbito especfico da enfermagem de famlia Hanson & KaaKinen (1999) definem o diagnstico como a opinio clnica dos enfermeiros relativamente aos problemas
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identificados na famlia, designando-os como diagnsticos de enfermagem familiar. Estes devem ser baseado naquilo que a famlia considera como principais preocupaes da famlia, derivando dos dados colhidos na avaliao familiar direccionados para o sistema, enquanto unidade, sub-sistemas e problemas de sade individuais (Friedman, 1998). Podem, segundo Hanson (2004), traduzir as dimenses funcionais, estruturais ou de desenvolvimento da famlia, reflectindo uma estrutura taxonmica como a NANDA, de onde se podem retirar os diagnsticos direccionados para a famlia, como um todo. Esta associao tem desenvolvido desde o inicio da dcada de setenta do sc. XX um sistema taxonmico de classificao dos diagnsticos, com o objectivo de padronizao da linguagem, estabelecendo regras para a utilizao de determinados termos (Cruz, 2001). Em 1989 foi publicada a Taxonomia I, cimentada numa estrutura constituda por nove categorias designadas como padres de respostas humanas (NANDA, 2000). Com base nesta classificao Friedman (1998) definiu os diagnsticos relevantes em enfermagem de famlia, partindo dum referencial estruturo-funcional e interaccional, que integram dimenses associadas ao conflito e transio de papis, problemas parentais, conflitos de valores e problemas na comunicao. Nesta perspectiva, apresenta um conjunto de diagnsticos, baseados na descrio de McFarland & McFarlane (1993): processo familiar alterado; parentalidade alterada; conflito do papel parental; alterao do desempenho de papis; coping familiar ineficaz; adaptao prejudicada; luto disfuncional; alto risco de violncia; isolamento social; interaco social prejudicada; alterao da manuteno da sade; manuteno e gesto da casa prejudicada; padres da sexualidade alterados; impotncia; nutrio alterada; padres de eliminao alterados; inadequao das condies sanitrias; comportamento de procura de sade; conhecimento deficiente. Friedman (1998) evidencia que esta taxonomia no sendo alicerada em teorias que fundamentem o juzo clnico, implica que a deciso relativa ao mesmo esteja dependente da percepo individual de cada enfermeiro. Refere ainda o facto de os diagnsticos de NANDA serem essencialmente direccionados para o indivduo e para a doena, limitando assim a descrio das necessidades identificadas, tendo a famlia como cliente. Nesta perspectiva Donnelly (1990) considera que as situaes familiares representadas na estrutura taxonmica de NANDA se circunscrevem ao coping familiar, processos familiares, parentalidade e papel parental. Ainda com base nesta taxonomia Thomas, Barnard & Sumner (1993) apresentaram um instrumento de avaliao baseado nas seguintes categorias diagnsticas: processo familiar; coping familiar; parentalidade; manuteno e gesto da sade e manuteno e gesto do lar.

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Posteriormente, em 2001, surgiu a Taxonomia II, englobando sete eixos, cada um deles representando uma dimenso da resposta humana, a considerar no processo diagnstico (NANDA, 2002): conceito diagnstico; tempo; unidade de cuidado que se reporta entidade especfica para a qual o diagnstico determinado; idade; estado de sade cujos valores podem ser bem-estar, risco ou real; descritor que indica o julgamento de enfermagem e topologia que designa partes ou regies do corpo. Na globalidade esta nova verso integra 13 domnios, 106 classes e 155 diagnsticos. Os domnios centramse essencialmente em dimenses individuais (promoo da sade, nutrio, eliminao, actividade/repouso, percepo/cognio, autopercepo, relacionamentos de papel, sexualidade, tolerncia ao stresse, princpios de vida, segurana, conforto e crescimento/desenvolvimento). Reforamos a opinio de Friedman (1998), no sentido em que os mesmos se mantm predominantemente direccionados para o indivduo, emergindo apenas relaes familiares (Braga & Cruz, 2003:242), como uma classe diagnstica explicitamente centrada no sistema familiar. Podemos ainda referir um conjunto de diagnsticos, na sua maioria aprovados pela NANDA (Carpenito, 2003), fazendo uma descrio dos mesmos e integrando as caractersticas definidoras, factores de risco ou factores relacionados. Constatamos que dos cento e trinta e sete diagnsticos apresentados, apenas seis se direccionam para situaes familiares, nomeadamente no mbito do coping familiar (estratgias ineficazes de resoluo familiar: potencial para crescimento; estratgias ineficazes de resoluo familiar: comprometedoras; estratgias ineficazes de resoluo familiar: incapacitantes.); processo familiar (processos familiares alterados: alcoolismo); regime teraputico (Controle ineficaz do regime teraputico: familiar) e parentalidade (paternidade/ maternidade alterada). A definio dos diagnsticos remete-nos para reas associadas ao funcionamento da famlia, enfatizando os seus processos adaptativos face a stressores internos e externos. Contudo as suas caractersticas definidoras so direccionadas para o indivduo, no estando subjacentes caractersticas do sistema familiar que possibilitem a identificao de necessidades, tendo a famlia como cliente dos cuidados. Paralelamente ao desenvolvimento destas taxonomias, o ICN, pretendendo estabelecer uma linguagem comum que descrevesse a prtica de enfermagem, publicou em 1996 a primeira verso da CIPE, designada como verso alfa. Posteriormente foram publicadas a verso em 1999, verso 2 em 2001 e a verso 1.0 em 2005. Esta classificao, sem dvida uma ferramenta que contribui para a concretizao da misso do CIE, no sentido do desenvolvimento da profisso de enfermagem, permitindo aos enfermeiros descrever, analisar e comparar prticas de cuidados de enfermagem aos nveis local, regional, nacional e internacional.
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Definida como uma terminologia combinatria para a prtica de enfermagem que integra fenmenos de enfermagem, aces e resultados. [] que pretende ser uma matriz unificadora em que as taxonomias e classificaes de enfermagem j existentes se possam entrecruzar, de modo a permitir comparar dados de enfermagem (ICN, 2002b:xiii). A utilizao da CIPE, possibilita assim, o estabelecimento de uma linguagem comum para descrever a prtica de enfermagem; descrever os cuidados de enfermagem prestados s pessoas (indivduos, famlias e comunidades), a nvel mundial; comparar dados de enfermagem entre populaes de clientes, contextos, reas geogrficas e tempo; estimular a investigao em enfermagem atravs da relao com os dados disponveis nos sistemas de informao de enfermagem (SIE) e da sade; fornecer dados sobre a prtica de enfermagem de forma a influenciar a formao de enfermeiros e as polticas de sade; projectar tendncias sobre as necessidades dos clientes, prestao de cuidados de enfermagem, utilizao de recursos e resultados dos cuidados de enfermagem (ICN, 2006). Relativamente estrutura e organizao da CIPE, quer a verso (1999), quer a 2 (2002), integram dois eixos, um para a classificao dos fenmenos de enfermagem e outro para a classificao das aces de enfermagem. A Verso 1.0, compatvel com as normas da International Organization for Standardization - ISO/FDIS 18104:2003 (E), que integra um modelo de referncia de terminologia em enfermagem. Com uma estrutura simplificada, esta verso organiza-se em apenas sete eixos, facilitando o desenvolvimento de catlogos de enfermagem (ICN, 2006). Os catlogos pretendem integrar conjuntos de enunciados de diagnsticos, intervenes e resultados de enfermagem, visando a simplificao da documentao dos cuidados de enfermagem, sendo a enfermagem de famlia definida como uma das reas prioritrias para o desenvolvimento de catlogos. Neste contexto o diagnstico de enfermagem definido como [] a deciso sobre um fenmeno que representa o foco das intervenes de enfermagem (ICN, 2002b:xv), que integra o estado do cliente, problemas, necessidades e potencialidades. Formulado com base no foco da prtica de enfermagem como sendo uma rea de ateno relevante para a enfermagem (ICN, 2006: 29) deve conter, no seu enunciado, alm de um termo do eixo do foco, um termo do eixo do juzo e opcionalmente pode incluir termos adicionais dos outros eixos ou ainda dos mesmos eixos, conforme a construo do enunciado tenha por base, respectivamente, a verso 2 ou a verso 1.0. Sobre as reas de ateno direccionadas famlia, que possibilitam a formulao de diagnsticos, verificamos na CIPE verso 2 (ICN, 2002b), que estas se centram no processo familiar, composio familiar e dimenso da famlia. Relativamente ao processo familiar, definido como [] um tipo de fenmeno de enfermagem da famlia com as
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seguintes caractersticas especficas: interaces positivas ou negativas que se vo desenvolvendo e padres de relacionamento entre os membros da famlia (ICN, 2002b:65), integra como focos mais especficos o planeamento familiar, a adaptao gravidez e a paternidade, considerados como tipos de processo familiar. O processo familiar mantm-se como rea de ateno de enfermagem na CIPE verso 1.0 (ICN, 2006), com a mesma descrio definitria, englobando os seguintes focos: famlia disfuncional, crise familiar e planeamento familiar. Constata-se, neste caso, a desvalorizao da satisfao conjugal como rea de ateno relevante para a enfermagem e a integrao da parentalidade, em vez da paternidade, definida como Aco de Tomar Conta [] (ICN, 2006:43), que integra as expectativas da famlia relativamente adequao do papel parental, mas no a expressando como uma dimenso familiar. Da mesma forma a adaptao parentalidade surge como uma aco de parentalidade, cuja definio apenas se centra nos comportamentos individuais que permitem a transio para o papel de pai ou de me. Com efeito, o processo familiar, como uma rea de ateno relevante para a enfermagem, centralizada nas interaces familiares, definido por Hanson (2005:94) como a interaco contnua entre membros da famlia, atravs do qual, eles realizam as suas tarefas instrumentais e expressivas [], integrando as seguintes reas: papeis, comunicao, poder, tomada de deciso, satisfao conjugal e estratgias de coping. Se considerarmos tambm as reas avaliativas descritas anteriormente, aliceradas em diversos autores (Relvas, 1999; Hanson & KaaKinen, 1999; Friedman 1998; Minuchin, 1990; Barker, 2000; ICN, 2002a; Friedemann, M, 1989, 1999; Stanhope & Lancaster, 1999; Thomas, Barnard & Sumner, 1993), a partir das quais possvel a identificao de necessidades com a famlia, verificamos que, apesar das taxonomias mencionadas possibilitarem a utilizao de qualquer modelo conceptual, estas no integram como focos da prtica de enfermagem muitas das reas relevantes no mbito da enfermagem de famlia, nomeadamente: padres estruturais; processos adaptativos, incluindo a soluo de problemas e coping familiar; o desenvolvimento, no que se refere etapa em que a famlia se localiza e a forma como desenvolveram as transies ecolgicas, integrando os aspectos fulcrais relativos conjugalidade e parentalidade; o ambiente, onde podemos englobar a interaco social com a famlia de origem e os sistemas amplos, assim como os aspectos do ambiente relacionados com a habitao e caractersticas socioculturais; os processos comunicacionais, entre outras reas mencionadas anteriormente. Contudo, apesar destas limitaes, julgamos que a CIPE, enquanto sistema unificador da linguagem de enfermagem, dever desenvolver-se no sentido de integrar focos da prtica de enfermagem direccionados para a enfermagem dos sistemas familiares.
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Efectivamente a OE (2005:165) recomenda que a CIPE seja um instrumento para a sistematizao dos cuidados a prestar pessoa, famlia e comunidade, que permita a definio de indicadores de qualidade, com visibilidade dos ganhos em sade relativos aos cuidados de enfermagem, sendo que esta classificao dever incluir termos que permitam descrever a prtica dos cuidados dirigidos s famlias, enquanto unidade de cuidados. Discutimos o processo diagnstico como uma etapa essencial no processo de cuidados de enfermagem, pela possibilidade de identificar com as famlias as suas reais necessidades, alm de analisarmos as diferentes formas encontradas para descrever essas necessidades, traduzidas em juzos clnicos sobre as mesmas. Contudo alguns autores (Wright & Levac, 1993; Wright & Leahey 2002) no concordam com os juzos clnicos que catalogam a famlia como no funcional, no cumpridora ou no eficaz. Baseando-se em Maturana & Varela (2005), as autoras consideram que a intersubjectividade inerente ao contexto interaccional implica que estes juzos sejam apenas consideraes do enfermeiro. As autoras propem, como alternativa, a criao de uma lista com as foras e problemas da famlia. Segundo Potter (2005) as foras da famlia reportam-se comunicao clara, a adaptabilidade, apoio dos membros da famlia e a gesto das crises como factores de crescimento para a famlia, o que corresponde aos factores fulcrais da promoo da resilincia familiar. Como estratgia alternativa formulao de diagnsticos, Wright & Leahey (2002) propem a hipotetizao, que segundo Friedman (1998:55) [] may both guide the continuous assessment process and form the basis for nursing interventions, levando os enfermeiros a analisar as relaes entre os diferentes sub-sistemas que contribuem para manter o problema e no centrarem-se apenas na identificao da causa do problema. Da mesma forma Minuchin (1990) descreve o diagnstico como correspondendo hiptese que emerge das experiencias e observaes com a famlia, considerando tambm Duhamel (1995) que estas so mais benficas para a famlia. A hipotetizao definida por Palazzoli, Boscolo, Cechin & Prata (1978:118), como a formulao pelo terapeuta de uma hiptese baseada nas informaes que possui a propsito da famlia que est prestes a entrevistar. Segundo os autores, permite estabelecer um ponto de partida para o processo teraputico, bem como a possibilidade de verificar a validade dessa mesma hiptese, baseada em mtodos e tcnicas especficas. Se a hiptese, que dever ser sistmica se revela falsa, o terapeuta deve formular uma segunda hiptese, baseado na informao obtida enquanto testa a primeira, o permitindo introduzir o inesperado numa abordagem que pretende a neguentropia (Relvas, 2003).

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As ideias centrais das estratgias de Palazzoli, Boscolo, Cechin, & Prata (1980), relacionadas com a formulao de hipteses sistmicas, vo no sentido de introduzir um significado novo no padro familiar, alm de orientar a interveno teraputica. Com um valor funcional que possibilita a circulao da informao e assim alterar a percepo da situao, permitindo novas solues para as suas dificuldades (Gameiro, 1994; Duhamel, 1995), consideramos esta estratgia tambm muito til no mbito das intervenes desenvolvidas com as famlias. Aps a identificao e validao das necessidades e problemas percepcionados pela famlia torna-se possvel o estabelecimento das prioridades, a especificao dos resultados provveis e a definio de intervenes especficas conducentes aos objectivos celebrados com a famlia. Este processo constitui a etapa de planeamento de cuidados (Hanson, 2005), que dever ainda integrar o perodo de tempo considerado necessrio, pela famlia, para a concretizao dos objectivos englobados na determinao dos resultados. Friedman (1998) incorpora tambm a identificao de recursos e a definio de abordagens alternativas, como aspectos fundamentais da etapa do planeamento. Os objectivos so considerados pela autora como primordiais para o desenvolvimento do processo, com a definio mtua dos mesmos, numa perspectiva de autodeterminao da famlia. O planeamento deve, ento, ser discutido com a famlia, oferecendo estratgias alternativas a partir das sugestes dos seus membros (Potter, 2005; Friedemann, 1989, 1999). A famlia deve ser includa deliberadamente no planeamento e prestao de cuidados, numa abordagem colaborativa, que respeite os recursos internos da famlia e simultaneamente lhe d apoio para encontrar solues que lhe permita restabelecer o equilbrio. Esta, tal como as outras fases, uma etapa de parceria com a famlia, em que o plano de interveno deve ter como base as foras da famlia, aumentando assim a probabilidade de se obter resultados, pois [] a implementao eficaz de um plano de cuidados requer a aceitao e a participao da famlia como cliente (Hanson, 2005:174). Reafirmando este pressuposto Hanson & KaaKinen (1999), designam esta etapa como a fase de contrato com a famlia, estabelecendo-se as metas, o plano de aco, e o planeamento da fase de avaliao de resultados. De forma a permitir a verificao da adequao do plano s necessidades e recursos da famlia Friedman (1998), estabeleceu alguns indicadores essenciais: se est a ser desenvolvido em colaborao com a famlia; se a abordagem vai de encontro s foras da famlia e de cada um dos seus membros individualmente; se est de acordo com as capacidades da famlia; comprometimento da famlia com o plano; se os recursos so os adequados para a

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concretizao do plano e por ltimo se os membros da famlia responderiam positivamente a estas questes. Em sntese, na concretizao desta etapa necessrio considerar o funcionamento da famlia, os seus recursos, as competncias do enfermeiro e o interesse e motivao da famlia. As intervenes de enfermagem no so apenas instrumentos ou tcticas, mas tambm, tudo o que o enfermeiro diz ou faz com as famlias que influencia o sistema familiar (Hanson, 2005:174), englobando as respostas afectivas e cognitivas que decorrem no contexto da interaco entre o enfermeiro e a famlia (ngelo & Bousso, 2008). Significa que o planeamento das aces que visam dar resposta aos diagnsticos, que segundo o ICN (2005:30) representam o processo intencional aplicado a, ou desempenhado por um cliente, devem basear-se em todos os princpios descritos anteriormente, enfatizando a capacidade das famlias na resoluo dos seus problemas e o papel do enfermeiro como facilitador da co-construo dessas solues (Wright & Leahey, 2002). A estes pressupostos subjaz uma postura centrada na componente relacional, que caracteriza os cuidados ticos e culturalmente seguros com a famlia (Doane & Varcoe, 2006). Cuidados que segundo Carnaevali & Thomas (1993, cit. por Hanson, 2005) podem enquadrar-se em vrios nveis: preveno de um problema potencial, minimizao do problema ou estabilizao do problema. Pode acontecer que o enfermeiro identifique problemas familiares em que considere necessrio intervir, pela necessidade da promoo da mudana numa das reas do funcionamento familiar (Wright & Leahey, 2002), mas que a famlia no se mostra interessada na interveno ou prefira trabalhar com outros profissionais. Nesta situao, segundo as autoras, a interveno no indicada. A diferena de valores entre o enfermeiro e a famlia podem dificultar a motivao da famlia para a interveno e desta forma conduzir a que os problemas no sejam identificados eficazmente, como tambm a famlia pode ter receio de falhar e preferir manter o seu funcionamento igual, mesmo consciente das suas dificuldades (Hanson & Boyd, 1996). Por outro lado, Wright & Leahey (2002) referem como indicaes para interveno familiar as situaes em que um membro da famlia apresenta um problema com impacto sobre os outros membros e/ou os membros contribuam para o problema manifestado; diagnstico de doena num membro da famlia; alta de um membro de uma instituio hospitalar ou social; morte de um membro da famlia. Alm destas situaes que decorrem essencialmente de crises acidentais, as crises naturais associadas s transies desenvolvimentais tambm so consideradas pelas autoras como situaes

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importantes de interveno, sobretudo quando a famlia apresenta dificuldade no processo de transio. Com maior especificao Friedemann (1999) refere que alm das intervenes em situaes de alterao da sade fsica, os enfermeiros devem intervir em situaes de conflito familiar que decorrem dos papis, limites e dificuldades na tomada de deciso, assim como necessidades de mudanas estruturais que podem at envolver a interaco com o ambiente. Neste sentido, alguns autores (Bomar, 1996; Friedman; 1998), em congruncia com os focos de ateno mencionados como relevantes na etapa de diagnstico, definem as seguintes reas de interveno familiar, no contexto da enfermagem de famlia: transies familiares, englobando as transies de sade/doena; padres de dieta da famlia e do indivduo; actividades de recreio e exerccio fsico do indivduo e da famlia; sexualidade na famlia; padres de sono e de repouso na famlia; prticas ambientais; socializao dos filhos; manuteno da casa e encorajamento da espiritualidade da famlia. Algumas destas reas de interveno so tambm evidenciadas pelo ICN (2002a), salientando-se o padro alimentar, o lazer, o exerccio fsico e as prticas ambientais, assim como as crises desenvolvimentais e acidentais. Num estudo realizado por Craft & Willadsen (1992, cit. por Wright & Leahey, 2002), foi efectuado um levantamento das intervenes realizadas por enfermeiros especialistas, nos Estados Unidos da Amrica, permitindo a identificao de intervenes especficas direccionadas unidade familiar: suporte familiar; manuteno do processo familiar; promoo da integridade familiar; mobilizao familiar; suporte do provedor; suporte dos irmos; educao paterna. Analisando a globalidade das intervenes descritas, verificamos que os autores so unnimes relativamente necessidade de interveno familiar face aos processos de transio, que implicam adaptaes do sistema no sentido da sua reestruturao, permitindo a co-construo de um novo nvel de equilbrio funcional. Julgamos que as intervenes como um processo que pretende dar resposta a necessidades de mudana, identificadas com a famlia, decorrem da avaliao prvia. Desta forma consideramos que estas reas constituem-se essencialmente como reas de ateno que direccionam o processo de cuidados desde a primeira etapa e que as intervenes decorrero dos problemas identificados, considerando a multidimensionalidade da dinmica familiar. Os intervenientes implicados directamente na implementao do plano de cuidados podem ser a famlia, o enfermeiro, elementos da famlia ampla ou de outros supra sistemas (Hanson, 2005; Friedemann, 1999; Friedman, 1998; Elsen, Althoff & Manfrini, 2001), dependendo das estratgias planeadas antecipadamente, de acordo com as
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metas definidas com a famlia. Efectivamente a interveno de enfermagem alicera-se numa base relacional, definida por Bell & Wright (1995:89), como toda a aco ou reaco de uma enfermeira, ou seja, todo o gesto teraputico manifesto que pe uma enfermeira no quadro da sua relao com um paciente, gesto que tem uma incidncia sobre o funcionamento de um indivduo, duma famlia ou da comunidade cuja enfermeira dever ser responsvel. Com base na Escola de Milo (Cecchin, 1987; Palazzoli, Boscolo, Cecchin & Prata, 1980), alguns autores de enfermagem de famlia (Duhamel, 1995; Wright & Leahey, 2002), descrevem aces especficas dos enfermeiros tendo por base os conceitos de circularidade e neutralidade, assim com a elaborao de hipteses sistmicas na interveno junto das famlias A circularidade corresponde influncia de cada um dos elementos no padro de interaco (Checchin, 1987), sendo que a partir deste contexto interaccional possvel que os enfermeiros elaborem questes e hipteses sobre o funcionamento da famlia. Estas so concretizadas atravs do questionamento circular, conforme j referido anteriormente, quando nos referimos utilizao destas estratgias no mbito da avaliao familiar. As questes avaliar os comportamentos interaccionais, comparando o antes e o depois de um acontecimento preciso, efectivo ou hipottico Relvas (2003:48), possibilitando, segundo Gameiro (2004), a organizao do sistema. Definida por Palazzoli, Boscolo, Cechin & Prata (1978), como um processo teraputico assente nos feedback da famlia face s informaes que o terapeuta solicita sobre as relaes e diferenas, alicera-se nos princpios de Bateson (1999) que evidenciam a diferena como relao. Sobre as questes sistmicas, Duhamel (1995) baseada nos autores da Escola de Milo, sistematiza as questes sistmicas em vrios tipos, pretendendo todas elas a circulao da informao, no sentido de alterar a percepo da situao e assim promover novas solues para as dificuldades sentidas: questes sobre diferenas, que permitem definirem a relao e reportam-se a diferenas entre pessoas, crenas ou sentimentos; questes sobre reaces aos comportamentos, em que os membros colocam-se no papel de observadores dos comportamentos e do seu impacto nos outros membros; questes sobre dades ou trades, que se referem s interaces entre os membros, suscitando o interesse dos mesmos; questes hipotticas, com o objectivo de aumentar a percepo sobre os problemas presentes e sobre o futuro. Outro dos princpios referidos a neutralidade, descrito como a posio de imparcialidade face ao sistema, traduzida pela curiosidade pela realidade de cada membro da famlia (Chechin, 1987). A atitude de curiosidade permite que no final da entrevista cada um dos membros afirme que o enfermeiro no tomou parte por nenhum
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dos membros. Para isso no deve ser apresentada qualquer opinio que qualifique os comportamentos e mantendo-se alianas permanentes com qualquer dos membros (Relvas, 2003). A curiosidade mantida face s pessoas, ideias, sentimentos e comportamentos, tem como pressuposto que no h um responsvel pelo problemas mas o sistema que o mantm. Para Duhamel (1995) possvel esta atitude por parte do enfermeiro, quando este tem como princpio orientador a objectividade entre parnteses (Maturana & Varela, 2005), possibilitando a explicitao de diferentes percepes dentro do grupo familiar. Contrariando o pensamento linear relativamente ao membro que apresenta o sintoma, Gameiro (2004) reala que a este conceito subjaz a separao terapeuta-famlia, no contexto da primeira ciberntica, em detrimento de um novo sistema co-criado com maior complexidade. A utilizao dos princpios e estratgias referidas permitir a diminuio da ocorrncia de situaes interaccionais inadequadas, designadas por Wright & Leahey (2005), como os trs erros mais comuns em enfermagem de famlia: falhar na criao de um contexto para a mudana; tomar posies; dar conselhos prematuramente. As estratgias sugeridas na promoo de um contexto para a mudana, esto em conformidade com os conceitos de circularidade, neutralidade e hipotetizao (Cecchin, 1987; Palazzoli, Boscolo, Cecchin & Prata, 1980), que permitem a produo de crenas facilitadoras num contexto teraputico entre enfermeiros e famlias (Wright & Leahey, 2005; Wright, 2008). Devendo estes princpios serem transversais a qualquer etapa do processo de enfermagem, importante que na etapa de implementao das intervenes seja avaliado o progresso das necessidades identificadas, com a possibilidade de identificar novas preocupaes na famlia, a partir de uma base relacional [] que pe uma enfermeira no quadro da sua relao com um paciente (Bell & Wright, 1995:89). A avaliao de resultados permanece assim ao longo do decorrer do processo de cuidados, com a avaliao contnua do grau de eficcia do plano de cuidados na resoluo dos problemas identificados, traduzida pela mudana das capacidades dos membros da famlia em usar a informao, desempenhar tarefas e assumir papis familiares (Hanson & KaaKinen, 1999). De acordo com o ICN (2002:xvii) os resultados de enfermagem referem-se medio ou condio de um diagnstico de enfermagem a intervalos de tempo aps uma interveno de enfermagem. Os resultados decorrem das intervenes implementadas, monitorizadas ao longo do processo e que implicar mudanas no diagnstico. A avaliao dos resultados, como ultima etapa do processo de enfermagem de famlia, termina quando os objectivos so alcanados, considerando os resultados e critrios estabelecidos previamente com a famlia (Hanson, 2005). Fundamentando-se nos
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resultados obtidos pela famlia, traduzidas por mudanas no seu funcionamento, a avaliao do processo e do resultado permite a formulao de novos diagnsticos e novas estratgias de interveno, com a reformulao do plano de cuidados. Esta avaliao transversal para todos os nveis de interveno em enfermagem de famlia (Friedemann, 1989, 1999), cujos resultados obtidos, decorrentes das intervenes de enfermagem desenvolvidas com a famlia, correspondem aos ganhos em sade sensveis aos cuidados de enfermagem. Seja qual for o nvel da prtica de enfermagem de famlia, pela complexidade intrnseca unidade familiar, a avaliao e interveno de enfermagem requer a utilizao de modelos que permitam a concepo de cuidados orientados tanto para a colheita de dados como para o planeamento das intervenes. Como referem ngelo & Bousso, (2008) a utilizao de um modelo de avaliao e interveno familiar facilita a sntese dos dados, tornando mais proficiente a identificao dos recursos e das dificuldades da famlia. A agregao dos dados permite a anlise multidimensional, a estruturao dos mesmos e a identificao dos focos de ateno (Wright & Leahey, 2002), possibilitando, subsequentemente, fundamentar as intervenes delineadas (Hanson & KaaKinen, 1999). Os modelos conceptuais oferecem distintas perspectivas para a prtica do enfermeiro, servindo de guia para a formao, investigao e gesto dos cuidados de enfermagem. Podem servir como instrumento de ligao entre a teoria e a prtica, assim como, clarificar pensamentos sobre os elementos de uma situao prtica e relaciona-los entre si (Wesley, 1997). Compatveis com a utilizao do processo de enfermagem, os modelos conceptuais fundamentam as tomadas de deciso do enfermeiro, permitindo oferecer uma estrutura organizada para o planeamento, interveno e avaliao, cimentada nos pressupostos colaborativos e sistmicos que esto na base da interveno familiar (Tomey & Alligood, 2004). Integrando um conjunto de asseres gerais que integram conceitos dentro de uma configurao ou padro significativo (Fawcett, 1995), possibilitam um quadro de referncia, ou seja, um modo coerente de pensar sobre os fenmenos (Hanson, 2005), fortalecendo a construo do conhecimento em enfermagem (Marcon, Waidman, Decesaro & Aras, 2006). A Comisso da Regio Europeia da OMS definiu o Modelo de Enfermagem de Sade Familiar, Family Health Nursing Model (FHNM), baseado na TGS, Teoria da Interaco e Teoria de Desenvolvimento (Schober & Affara, 2001). Apesar de se constituir primordialmente como um modelo para a prtica e no tanto um modelo conceptual orientador das tomadas de deciso no processo de cuidar a famlia, julgamos pertinente enfatizar alguns princpios do mesmo, pela sua importncia para a definio do papel do enfermeiro de famlia, assim como para a delimitao das suas competncias.
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De acordo com o FHNM, sendo a finalidade dos cuidados de enfermagem ajudar o indivduo e a famlia na adaptao a situaes de doena ou perodos de stresse, so definidos quatro nveis de interveno: preveno primria, direccionada essencialmente para a promoo da sade familiar; preveno secundria que visa a promoo do conhecimento da famlia no sentido de minimizar ao impacto dos factores de stresse no funcionamento familiar; preveno terciria direccionada para a reabilitao das foras da famlia; interveno em crises, centrada na resoluo dos problemas e reabilitao. Considerando que as competncias so desenvolvidas com base na experincia e formao dos enfermeiros, o Modelo da OMS estabelece diferentes nveis da prtica coerentes com as diferentes abordagens em enfermagem de famlia, descritas anteriormente. Estes diferentes nveis, alicerados no indivduo ou na famlia como cliente, integram quatro modelos para a prtica da enfermagem de famlia. Os pressupostos dos mesmos, circunscrevem-se multiplicidade das prticas que traduzem a diversidade dos tipos de famlias e respectivas interaces, ainda necessidade de compreender a estrutura e estdios desenvolvimentais das famlias e dos sistemas comunitrios e, por ltimo ao trabalho em equipa, em que o enfermeiro colabora e faz a ligao entre as famlias e outras instituies da comunidade. As prticas de cuidados podem ocorrer no domiclio ou na comunidade, fundamentadas no pensamento crtico e numa prtica avanada que pressupe a qualidade dos cuidados de enfermagem centrados na famlia. Ainda relativamente ao FHNM (Sochober & Affara, 2001), o primeiro nvel, designado como Modelo A, centra-se no indivduo como membro da famlia, sendo que este se constitui como a razo para iniciar o contacto, que poder ser temporrio. A famlia perspectivada como recurso ou suporte do mesmo, em conformidade com o primeiro nvel de abordagem famlia, famlia como contexto (Hanson, 2005; ICN, 2002a; Friedman, 1998; Friedemann, 1989, 1999; Potter, 2005). No Modelo B a famlia vista como o cliente, mas o contacto inicia-se a partir de um dos membros da famlia, que se torna o alvo principal dos cuidados de enfermagem. Numa concepo de famlia como soma dos seus membros, corresponde ao segundo nvel de abordagem familiar (Friedman, 1998; ICN, 2002a; Hanson, 2005). Todos os membros da famlia podem receber cuidados distributivamente, sendo a nfase direccionada para educao para a sade e as estratgias de autocuidado. Mais prximo dos ltimos nveis, famlia como sistema e famlia como componente da sociedade (Hanson, 2005; Potter, 2005; Friedman, 1998; ICN, 2002a), o Modelo C perspectiva a unidade familiar como o cliente dos cuidados, em que o contacto iniciado atravs do grupo familiar. Sendo a famlia o foco dos cuidados, integrando a sade e a doena, o conhecimento da comunidade torna-se crucial para a adequao das
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intervenes, pois existe reciprocidade entre a sade familiar e a sade ambiental. Este modelo prev o desenvolvimento dos cuidados de sade por reas geogrficas, implicando a formao avanada dos enfermeiros. Por ltimo o Modelo D, que se constitui como uma variao do primeiro modelo, em que o contacto iniciado a partir de um dos membros da famlia. As necessidades individuais deste elemento so a prioridade dos cuidados, integrando um plano pro-activo de envolvimento da famlia em todo o processo. A nfase dada a este envolvimento, promovendo, o enfermeiro, a ligao entre o sistema familiar e o sistema individual. Salientamos em seguida os modelos, que sustentam a prtica de enfermagem centrada na unidade familiar, a partir dos pressupostos epistemolgicos e tericos da enfermagem de famlia. O Modelo de Avaliao e Interveno Familiar e o Inventrio das Foras de Presso do Sistema Familiar, baseia-se no Modelo de Sistemas de Cuidados de Sade de Betty Neuman e foi adaptado para os cuidados famlia por Berkey & Hanson em 1991 (Hanson, 1996; Hanson & KaaKinen, 1999; Hanson, 2005). Conceptualizando a famlia como sistema aberto, em interaco constante com o meio ambiente, pressupe a existncia de factores que podem afectar o sistema familiar, sendo causadores de stress. A famlia protege-se destes factores de stresse atravs das linhas de defesa, que possibilitam as respostas aos factores de presso externa que correspondem ao seu estado habitual de bem-estar familiar. Em cada sistema existem mecanismos, respostas adaptativas, que permitem o (re)estabelecimento do equilbrio, designados como linhas de resistncia, que protegem a estrutura bsica como as funes e os recursos familiares. Estas so activadas quando os factores de stresse invadem as suas linhas de defesa, mobilizando as foras da famlia expressas nos seus padres de interaco. A dimenso clnica do modelo, centra-se nos trs nveis de preveno: primria, secundria e terciria, congruentes com os nveis definidos pelo FHNM (Sochober & Affara, 2001). O primeiro nvel de preveno enfatiza a reduo dos factores de risco, visando a promoo da sade familiar, atravs das capacidades de adaptao direccionadas para a efectivao do bem-estar. A preveno secundria direcciona-se primordialmente para o desenvolvimento de estratgias que capacitem a famlia a encontrar solues para a gesto das crises instaladas. Por ltimo, a preveno terciria centra-se nos processos adaptativos de reestruturao, com o restabelecimento do funcionamento familiar saudvel. Este modelo constitui-se como um instrumento de avaliao centrado nos factores de stresse familiares (gerais e especficos) e nas foras da famlia que funcionam como recurso para a manuteno de um funcionamento saudvel da famlia. A anlise dos dados obtidos a partir deste instrumento, permite direccionar a interveno para um dos
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nveis de preveno, a partir dos diagnsticos e dos objectivos definidos com a famlia (Hanson, 1996; Hanson & KaaKinen, 1999; Hanson, 2005). Alicerado na teoria dos sistemas, de desenvolvimento e nas perspectivas estruturofuncionais da famlia, surge o Modelo de Avaliao Familiar de Friedman (Friedman, 1998), com uma abordagem macrosistmica da famlia. Esta viso macroscpica do sistema familiar possibilita a compreenso do mesmo a partir do seu contexto comunitrio, centrando-se na organizao familiar e nas relaes da famlia com os supra-sistemas. Os principais pressupostos associam-se s funes da famlia como sistema social, com caractersticas funcionais semelhantes a outros grupos sociais. Enfatiza tambm a funo de socializao da famlia que permite a interiorizao de normas e valores pelos seus membros. A autora construiu uma grelha para entrevista de avaliao, que integra seis categorias avaliativas: dados de identificao da famlia; histria e etapa do ciclo vital familiar; dados do meio ambiente; estrutura familiar (comunicao, poder, papis e valores familiares); funes familiares (cuidados afectivos, socializao e cuidados de sade); adaptao familiar. A ultima categoria avaliativa incide, tal como o modelo apresentado anteriormente, nos factores de stresse e nos pontos fortes da famlia, possibilitando a identificao do padro de estratgias de coping, internas e externas. As decises de enfermagem relativamente s intervenes a implementar, apoiam-se nas necessidades e objectivos da famlia. Se o Modelo de Avaliao e Interveno da famlia desenvolvido com base no Modelo de Betty Neuman apresenta uma estrutura de avaliao direccionada para dimenses especficas, verificamos que o Modelo de Friedman mais abrangente, perspectivando a famlia no contexto da sua multidimensionalidade. Tambm o primeiro oferece indicaes relativas ao plano de cuidado a realizar com a famlia, enquanto o segundo apresenta orientaes circunscritas etapa da avaliao familiar. Realamos o Modelo Calgary de Avaliao da Famlia (MCAF) publicado pela primeira vez em 1984 e o Modelo Calgary de Interveno na Famlia (MCIF), publicado na segunda edio de Nurses and Families: A Guide to Family Assessment and Intervention, em 1994 (Wright & Leahey, 1994). Em 2000, foi editada e terceira edio, mantendo a incluso dos dois modelos, com a traduo para portugus em 2002 (Wright & Leahey, 2002) e mais recentemente a ultima edio em 2005 (Wright & Leahey, 2005). Nas vrias reedies, as autoras tm integrado novos dados relativos aos desenvolvimentos em enfermagem de famlia e novas perspectivas que tm promovido a consolidao dos respectivos modelos, como referenciais conceptuais e clnicos. As edies de Nurses and Families: A Guide to Family Assessment and Intervention, que integram este modelo, foram traduzidas para vrias lnguas, alm do portugus, para
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francs, japons, coreano, sueco, portugus. A publicao de vdeos educacionais pelas autoras, e a sua aquisio pelas instituies de ensino de enfermagem, tem fomentado a discusso e reflexo das prticas de enfermagem com as famlias. A descrio detalhada destes modelos (MCAF; MCIF) deve-se essencialmente nossa experincia na sua utilizao, em contexto clnico, constituindo-se como estrutura conceptual facilitadora dos processos co-evolutivos desenvolvidos com as famlias. Tambm consideramos til evidenciar a difuso do MCAF e o MCIF a nvel internacional e a sua aplicao no ensino de enfermagem, nas prticas e na investigao. A adopo do MCAF nos planos de estudo de cursos de graduao e ps-graduao em muitas instituies da Amrica do Norte, Brasil, Chile, Inglaterra, Japo, Esccia, Espanha, entre outros, confirma a importncia deste modelo no desenvolvimento de competncias para os cuidados dirigidos s famlias (Wright & Leahey, 2002). Em Portugal tambm tem sido integrado nos contedos de unidades curriculares do CLE, assim como nas ps-graduaes de enfermagem de famlia e em unidades curriculares integradas nos cursos de ps-licenciatura ou de mestrado em enfermagem. Constatamos esta incluso em instituies da zona norte do pas como Viana do Castelo, Porto, Braga; na zona centro, como Coimbra e Santarm e ainda no sul de Portugal tomamos como exemplo o Curso de Enfermagem da Escola Superior de Sade de Beja que inclui a discusso do MCAF numa unidade curricular do CLE, designada por Enfermagem na Famlia. No nosso contexto profissional, temos aplicado quer o MCAF, quer o MCIF, no contexto do ensino clnico de interveno na famlia, conforme j referenciado, alm de o utilizarmos como modelo conceptual na discusso de estudos de casos no mbito da unidade curricular Interveno Familiar, integrada no Curso Ps-Licenciatura de Enfermagem Comunitria. Ainda no contexto clnico, evidenciamos as formaes desenvolvidas com enfermeiros dos CSP, em que o Modelo Calgary de Avaliao e Interveno tem sido discutido como estrutura conceptual dinamizadora de prticas de enfermagem congruentes com uma abordagem centrada na famlia, como unidade de cuidados. A sua utilizao na investigao como referencial terico e metodolgico tem-se ampliado a diversos contextos de cuidados, com a subsequente discusso da famlia como objecto de estudo. A sua implementao no contexto da pediatria permitiu o fortalecimento do sistema familiar face situao de doena e internamento da criana, assim como demonstrou o impacto positivo sobre a forma como os enfermeiros percepcionam a sua prtica, reforando o relacionamento entre os enfermeiros e as famlias das crianas internadas (Le Grow & Rossen, 2005; Pettengill & Angelo, 2006; Figueiredo, 2002a). Da mesma forma, no contexto de internamento psiquitrico, utilizao do MCAF e MCIF,
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demonstrou mudanas significativas na anlise crtica dos enfermeiros sobre a reciprocidade entre enfermeiro e interaces familiares (Simpson, Yeung, Kwan & Wah, 2006), assim como a integrao de prticas sistmicas nas intervenes familiares (Legoudreau, Duhamel & Ricard, 2006). Ainda em contexto hospitalar so descritas experincias de implementao destes modelos, no servio de cirurgia (Leahey, HarperJacques, Stout & Levac, 1995) e servio de urgncia (Vosburgh & Simpson, 1993), possibilitando, a partir de um programa inicial de formao aos enfermeiros, um maior envolvimento da famlia na continuidade dos cuidados, descrita como colaborativa. Salientamos ainda a investigao desenvolvida no Servio de Cardiologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra (Santos, 2006), permitindo verificar a congruncia entre o MCAF e as necessidades identificadas em casais, com um dos cnjuges portador de patologia cardaca. No contexto dos cuidados comunitrios, so apresentados estudos de caso (Digenes & Varela, 2004; Moura, Kantorski & Galera, 2006) que sugerem a importncia do MCAF e MCIF na promoo da interaco com as famlias e o melhor planeamento dos cuidados. Com efeito, no mbito do PSF, no Brasil, sugerida a utilizao destes modelos como estrutura conceptual favorecedora da sistematizao e organizao de dados no conjunto do vasto nmero de famlias atribudas a cada enfermeiro (ngelo & Bousso, 2008). Evidenciamos ainda um estudo realizado por Pinto, Fernandes & Horta (2004), com o objectivo de identificar as temticas no mbito da famlia expressas por um artista brasileiro de banda desenhada, no perodo de 1971 a 2000. Os autores consideram que a utilizao do modelo permitiu analisar mais sistematicamente os dados colhidos e a identificao das representaes sociais associadas ao conceito de famlia. O MCIF est associado ao MCAF, adaptado a partir do modelo de avaliao da famlia de Tomm & Sanders (1983). Com efeito o modelo de terapia de Tomm (1980), designado, na altura, por Modelo de Calgary, enfatiza os processos cibernticos de regulao dos sistemas, integrando o modelo sistmico. Com categorias associadas s fronteiras, regras familiares, mecanismos de controlo, vinculao, crenas e finalidades da unidade familiar, inclui ainda o diagrama de padro circular. O MCAF, desenvolvido a partir do modelo descrito (Tomm & Sanders, 1983), alicera-se na TGS (Bertanlaffy, 1968), a Ciberntica (Weiner, 1951), a Teoria da Cognio (Maturana & Varela 2005), a Teoria da Comunicao (Waltzlawick, Beavin & Jackson, 1967) e a Teoria da Mudana (Bateson, 1979, 1987). Apresenta-se como uma estrutura multidimensional que consiste de trs categorias principais: estrutural, de desenvolvimento, e funcional (Wright & Leahey, 2002:16), cada uma delas subdividida em sub-categorias, conforme representado na figura 2.

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As categorias so interdependentes, tomando o enfermeiro a deciso sobre a necessidade da utilizao de cada uma delas, face especificidade da famlia. O pressuposto central para a realizao da avaliao de que esta se deve centrar essencialmente nas interaces entre os membros da famlia, sendo que o comportamento de cada um dos membros compreendido no contexto.

Figura 2 Diagrama ramificado do MCAF (Wright & Leahey, 2002:66) A avaliao estrutural integra trs categorias que incluem sub-categorias no mbito interno, externo e contextual da vida familiar. Integrando aspectos sobre a composio da famlia, o vnculo entre os seus membros e entre estes e outros elementos significativos como a famlia alargada ou os sistemas mais amplos, alm de aspectos especficos do ambiente, exige uma compreenso alargada sobre diversas reas de conhecimento (Silva & Figueiredo, 2006). A categoria estrutural interna subdivide-se, por sua vez, em seis sub-categorias ou itens, que passamos a descrever: Composio da famlia, que integra a identificao dos membros a partir da definio da famlia sobre a sua crena de quem a famlia. Atribuindo significado
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aos laos de pertena e auto-determinao, as autoras adoptam a concepo de famlia como sendo quem os seus membros dizem que so (Wright & Leahey, 2002:68). Inclui ainda as alteraes na composio familiar, visando compreender a historicidade familiar. Gnero, em que partindo das teorias das representaes sociais se poder compreender as crenas sobre as expectativas relacionadas com os papeis de gnero. As autoras consideram de especial relevncia a avaliao desta categoria, pois estas crenas, influenciadas pelas interaces mantidas com os diversos nveis do contexto ambiental, podem implicar diferentes experincias familiares que muitas vezes so originrias de tenso e conflito. Orientao sexual, que visa a compreenso dos aspectos culturais e os padres de conformidade social que muitas vezes esto relacionados com a descriminao face orientao sexual, sobretudo porque o heterossexualismo uma forma de tendncia multicultural (Wright & Leahey, 2002:71). A influncia destes esteretipos nas atitudes dos enfermeiros, torna imperioso a reflexo sobre as suas prticas a partir das suas crenas e como estas influenciam o processo de interaco com as famlias. Ordem de nascimentos, que se reporta configurao do sub-sistema fraternal, quanto idade e ao sexo. Citando McGoldrick & Gerson, (1995), as autoras salientam o momento do nascimento da criana na histria da famlia e as expectativas para essa criana como factores que influenciam as atitudes parentais e o desenvolvimento individual de cada um dos filhos. Alm da compreenso dos processos de adaptao que decorrem da entrada de um novo elemento na famlia, esta categoria possibilita a discusso relativa aos modelos relacionais estabelecidos, considerando a posio na fratria de cada um dos seus elementos. Sub-sistemas, que se refere ao nvel de diferenciao do sistema familiar. A identificao dos diferentes sub-sistemas e as estratgias desenvolvidas individualmente por cada elemento, face ao funcionamento de cada um dos subsistemas a que pertence, possibilita a avaliao dos limites entre as geraes, assim como a capacidade de adaptao da famlia complexidade das interaces estabelecidas. Limites, que integra as regras que definem quem e como participam os membros nos diferentes sub-sistemas e de que forma estas promovem a diferenciao dos mesmos. Tendo como base a classificao de Minuchin (1990) relativa aos limites entre os sub-sistemas familiares, enfatizada a importncia dos mesmos nos padres interaccionais que demarcam o funcionamento familiar. Baseando-se em
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Wood (1985, cit. por Wright & Leahey, 2002) destacam-se alguns indicadores cruciais na avaliao dos limites: dimenso interpessoal e de intimidade: tempo de contacto; espao pessoal; espao emocional; espao de informao; espao de deciso. A categoria alusiva estrutura externa, inclui dois itens: famlia extensa e sistemas mais amplos. Relacionados com os conceitos de rede social, fazem emergir os vnculos estabelecidos com o ambiente e os factores culturais inerentes ao mesmo, que interagem no estabelecimento das redes sociais. O primeiro item refere-se influncia da famlia extensa no funcionamento da famlia, em conformidade com alguns dos conceitos principais de Sluzki (2003), direccionados para a quantidade e qualidade do tipo de contacto. Aludindo teoria dos sistemas familiares de Bowen (1978), evidencia-se nesta categoria a importncia do processo de transmisso multigeracional, assim como os processos de diferenciao do self, face ao que a autora designa por massa do ego familiar. O segundo item desta sub-categoria, sistemas mais amplos, reala as relaes significativas que a famlia estabelece com os supra sistemas com que interage. Destacados os sistemas de trabalho, sistemas sociais, sistemas de sade e pessoas que a famlia considere significativas, quer nas suas tomadas de deciso, quer no mbito de outras funes sociais. A ltima categoria, da dimenso estrutural, designada por contexto, reporta-se compreenso das interaces entre os membros da famlia e entre estes e os sistemas amplos, a partir das crenas familiares e padres culturais emergentes. Surge ainda, nesta categoria, a importncia da classe social na promoo de estilos de vida e o equacionamento da religio e a espiritualidade como factores preponderantes nos hbitos sociais da famlia e nas representaes sobre os processos de sade e doena. Esta sub-categoria integra cinco itens avaliativos, que passamos a descrever: Etnia, refere-se aos processos culturais transmitidos pelas geraes e reforados pela comunidade, que influenciam os padres de interaco familiar e que derivam da combinao de sua histria, raa, classe social e religio. (Wright & Leahey, 2002:78). Torna-se relevante a avaliao deste item face diversidade tnica e as suas implicaes na estrutura familiar, assim como aos diferentes significados atribudos sade e s prticas que decorrem dos mesmos. Raa, por sua vez, incide nos processos de descriminao que influenciam a identificao do indivduo e do grupo. As autoras referem que esta influncia pode constituir-se como obstculo na interaco entre os enfermeiros e as famlias, face aos esteretipos associados quer ao conceito de raa, quer etnicidade.

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Classe social, que se refere s implicaes da classe social no padro de funcionamento familiar, inclusive nas prticas de sade. As autoras salientam a existncia de um conjunto de valores comuns s diferentes classes sociais, permitindo esta avaliao um melhor entendimento dos possveis factores de stresse familiares e dos recursos familiares. Religio e espiritualidade, incide na avaliao da relao entre estas variveis e as prticas de cuidados de sade da famlia. Considerando que a religio influencia o sistema de valores da famlia, a espiritualidade reconhecida como um recurso desenvolvido independentemente de uma perspectiva religiosa especfica. Reafirmando a sua posio, as autoras citam Walsh (1998) na sua referncia espiritualidade como factor impulsionador da resilincia familiar. Ambiente, que integra elementos associados ao espao onde vive a famlia no seu quotidiano, assim como aos servios existentes na comunidade mais ampla, que influenciam o funcionamento familiar. Exemplos descritos pelas autoras so a adequao da habitao, a acessibilidade aos meios de transporte, a servios educacionais de lazer. Para completar a avaliao estrutural, as autoras defendem a utilizao do genograma e ecomapa, para melhor compreenso sobre a estrutura da famlia e as interaces desta com os sistemas amplos e famlia extensa. A avaliao de desenvolvimento surge como outra categoria central do MCAF. Engloba o processo de mudana estrutural e as transformaes da famlia ao longo da sua histria, relacionada com as transies associadas s etapas do ciclo vital. Com base em Falicov (1998, 1998), as autoras distinguem o conceito de desenvolvimento familiar e de ciclo vital. O primeiro reporta-se a todos os processos de evoluo transaccional associados ao crescimento especfico e exclusivo de cada famlia, enquanto o ciclo vital circunscreve-se ao percurso transversal previsvel a todas as famlias, com eventos tpicos associados a entradas e sadas de elementos. Realam a reorganizao dos papis e mudanas nas regras familiares, como eventos associados ao ciclo vital, que evolui de acordo com estdios. Mantendo a referncia a Falicov (1998), evidenciam o conceito de transio, assim como as implicaes tnicas, culturais e de classe social no percurso desenvolvimental da famlia. Ao conceito de transio ou estdio, esto inerentes as tarefas, que medeiam estes mesmos estdios e que correspondem s funes e tipos de interaco desenvolvidas pelos membros da famlia e que permitem a evoluo para um nvel de maior complexidade funcional. Alm dos estdios de transio e das tarefas que lhe subjazem, ainda na categoria relativa ao desenvolvimento da famlia, a avaliao dos vnculos salientada como um
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item de extrema importncia na compreenso dos relacionamentos entre as dades. Tendo como base a discusso de Bowlby (1977) em torno do conceito de vnculo, as autoras enfatizam a reciprocidade da ligao afectiva entre os membros da famlias e prope a representao grfica dos vnculos conforme a descrio anterior sobre a Psicofigura de Mitchel. Em sntese, os conceitos bases desta categoria integram os estdios do ciclo vital da famlia, o processo de transio associado aos aspectos emocionais e as alteraes de segunda ordem, que se referem s tarefas desenvolvidas ou em desenvolvimento. Com base nas etapas descritas por Carter & McGoldrick (1995, 1998, 1999), as autoras descrevem cinco tipos diferentes de etapas de ciclo vital correspondente a: famlia norteamericana de classe mdia; famlia do divrcio e ps-divrcio; famlia de um novo casamento; famlia de baixa renda e profissional; famlia adoptiva. Expressam a diversidade dos tipos de famlia e a variabilidade desenvolvimental das mesmas, reafirmando a importncia dos aspectos sincrnicos e diacrnicos da vida familiar que lhe conferem especificidade e unicidade. A avaliao funcional corresponde ltima categoria proposta, que se reporta aos detalhes sobre como os indivduos realmente se comportam uns com os outros (Wright & Leahey, 2002:124). Integra as actividades de vida diria (funcionamento instrumental) e os padres de interaco que determinam o funcionamento expressivo do sistema familiar (funcionamento expressivo). Os aspectos instrumentais referem-se avaliao da capacidade de resposta da famlia s actividades de vida diria, sobretudo quando surge um problema de sade e so necessrias readaptaes que permitam o funcionamento adequado do sistema familiar. A avaliao do funcionamento expressivo, que se articula com o funcionamento instrumental, integra nove sub-categorias, baseadas nos trabalhos de Tomm & Sanders (1983) sobre avaliao familiar, permitindo identificar e distinguir famlias emocionalmente saudveis, das que experimentam uma dificuldade emocional superior ao habitual (Wright & Leahey, 2002:126): Comunicao emocional, que se reporta aos sentimentos e expresses emocionais manifestadas pelos membros da famlia, influenciados pelos seus padres culturais. Refere-se aos tipos de emoes e variabilidade das mesmas no contexto interaccional estabelecido pelo sistema. Comunicao verbal, direccionada para o significado das palavras, ocorridas num contexto especfico de interaco. Para as autoras a comunicao verbal tanto mais clara quanto o que dito corresponde ao que se quer dizer, ou seja no existe discrepncia entre a dimenso analgica e digital. Dois aspectos

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fundamentais caracterizam este tipo de comunicao: ser directa ou desordenada; clara ou disfarada. Comunicao no verbal, que incide nas mensagens paraverbais (tonalidade, sons guturais, choro, gaguejo) e no verbais (postura corporal, contacto ocular, toque, movimentos faciais, proximidade entre os membros), visando a compreenso analgica da informao comunicacional. Reporta-se aos tipos de comunicao expressa e a sua sequncia. Comunicao circular, relativa comunicao recproca entre as pessoas, baseando-se o contedo deste item nas premissas da comunicao humana definidas por Watzlawick, Beavin & Jackson (1967). Visando a compreenso do padro de circularidade, nomeadamente em dades, as autoras propem o diagrama de padro circular, como forma de representar as sequncias repetitivas que se observam num determinado relacionamento. Desenvolvido por Tomm (1980), compreende dois comportamentos e duas inferncias de significados: cognitivas (ideias, conceitos, crenas) e afectivas (estados emocionais). A ligao circular representa a informao transmitida de uma pessoa a outra por meio de um comportamento, originando um padro repetitivo estvel e auto-regulador. Algumas das desvantagens apontadas relacionam-se com a percepo de que os enfermeiros esto fora do sistema familiar e a eventual tendncia a procurar causas para os problemas. Soluo de problemas, que se refere capacidade da famlia em encontrar solues eficazes, face aos seus problemas. Influenciada pelas crenas sobre as suas capacidades e experincias anteriores semelhantes, a soluo de problemas assume-se como o item avaliativo mais relacionado com a identificao dos padres de coping familiares. Inclui assim os padres de identificao de problemas; os problemas identificados a nvel instrumental e expressivo; padres de soluo e processo de avaliao sobre os problemas e solues encontradas. Papis, considerados pelas autoras, como os padres estabelecidos de comportamento dos membros da famlia (Wright & Leahey, 2002:135), referem-se a comportamentos influenciados pelos diversos nveis estruturais do ambiente e pela aprovao e expectativas dos prprios membros da famlia. Diferenciando os papis formais dos informais, as indicaes para a sua avaliao centram-se na famlia como unidade. Influncia e poder, que se reporta capacidade de influenciar os comportamentos dos outros membros da famlia. Fundamentando-se na definio de poder proposta por Hartmann & Millea (1996), as autoras referem que as alteraes no poder implicam sempre uma nova perspectiva da realidade. O poder pode ser
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exercido de forma instrumental, psicolgica ou por controlo corporal e traduzido pelo domnio, supresso de conflitos ou consenso. Concordamos com Szinovacz (1987, cit. por Hanson, 2005) quando se refere s questes do poder na famlia como uma das dimenses mais importantes no processo familiar. Salientam a importncia de identificar quem exerce maior poder na famlia e em que reas da vida familiar exercido esse poder, assim como as estratgias utilizadas e o seu efeito nos membros da famlia. Crenas, definidas como atitudes fundamentais, premissas, valores e pressupostos adoptados pelos indivduos e famlias (Wright & Leahey, 2002:139). A descrio deste item tem por base os trabalhos desenvolvidos pela primeira autora do MCAF, com a colaborao de outros autores (Wright, Watson & Bell, 1996) que permitiram identificar a relao do sistema de crenas com a capacidade da famlia na resoluo dos problemas, estabelecendo a definio de crenas constrangedoras e de crenas facilitadoras. As primeiras implicam a diminuio das opes de resoluo, enquanto as segundas promovem a resoluo atravs da ampliao de possveis solues para os problemas identificados. Exemplos de crenas familiares, referenciadas pelas autoras so as que se relacionam com os problemas de sade e que integram as crenas, sobre a doena, sobre o papel dos profissionais de sade e o papel da famlia. Integram ainda os pontos fortes e preocupaes relacionadas com o problema de sade actual. Em termos gerais, este item engloba as expectativas e objectivos da famlia face aos problemas identificados as crenas sobre os mesmos problemas e por ultimo as crenas sobre mudana. Alianas e unies, que envolve a orientao, equilbrio e intensidade dos relacionamentos entre a famlia ou entre famlias e enfermeiras (Wright & Leahey, 2002:139). As autoras descrevem o conceito de triangulao e coligao discutidos por Bowen (1978), salientando a necessidade de identificar o impacto deste tipo de alianas no funcionamento da famlia, considerando a sua intensidade e equilbrio. O MCAF integra uma multiplicidade de categorias, que no seu conjunto permitem avaliar e identificar necessidades nas trs dimenses familiares (Wright & Leahey, 2002). Um dos problemas associados aos modelos com muitas categorias de informao a possibilidade de gerar uma enorme quantidade de dados colhidos que podem no ser pertinentes para a identificao das necessidades e o planeamento das intervenes. Contudo, as autoras enfatizam o facto de que nem todas as categorias do modelo tero que ser utilizadas.

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Em complementaridade com o modelo de avaliao, surgiu o MCIF, tendo como princpio fundamental da interveno de enfermagem a nfase no comportamento da enfermeira e a resposta da famlia (Wright & Leahey, 2002:9). Nesta perspectiva, as intervenes correspondem s respostas do enfermeiro interaco com a famlia, enquanto os resultados expressam-se nas respostas da famlia. Alicerado nos mesmos pressupostos tericos que fundamentam o MCAF, a finalidade da interveno de enfermagem a promoo da mudana, que decorre do processo designado por ajuste entre as intervenes propostas pelo enfermeiro e a estrutura biopsicossocial-espiritual dos membros da famlia. Enfatizando o conceito de determinismo estrutural de Maturana & Varela (2005), a possibilidade de mudana, na famlia, descrita como algo que decorrer da constituio gentica e histria das interaces entre os seus membros (Wright & Leahey, 2002:152). Por isso realam a importncia da criao de um contexto facilitador para a mudana. Esta pode ocorrer nos trs domnios de funcionamento familiar: cognitivo, afectivo e comportamental, considerando a interdependncia entre os mesmos. No sentido de planear a interveno com base na avaliao efectuada com a famlia, propem a reflexo baseada em questes reflexivas sobre o domnio de funcionamento onde se deve centrar a mudana. Em conformidade com os princpios descritos na implementao das intervenes, como etapa do processo de enfermagem familiar, no MCIF so discutidos trs factores basilares para o planeamento das intervenes: nvel de funcionamento da famlia; nvel de competncia do enfermeiro e recursos disponveis (Wright & Leahey, 2002). Com base nos conceitos de circularidade e questionrio circular, desenvolvidos por Palazzoli, Boscolo, Cechin & Prata (1980), assim como nas perguntas circulares definidas por Tomm (1987), o MCIF engloba, como intervenes especficas de enfermagem, diversos tipos de perguntas circulares. Consideradas fundamentais na criao do contexto favorecedor mudana, a utilizao de perguntas lineares tem como objectivo obter informaes, enquanto a utilizao de perguntas circulares possibilita uma nova compreenso sobre os relacionamentos e interaces, pois perguntas dos membros e para eles mesmos fornecem novos dados e respostas prpria famlia (Wright & Leahey, 2002:154). Estas entrecruzam-se com os domnios do funcionamento familiar, no sentido de facilitar a mudana em cada um, ou na sua globalidade. Os quatro tipos de perguntas circulares: perguntas sobre diferenas, que visam a reflexo sobre as diferenas entre os membros, face s relaes e s crenas; perguntas de efeito comportamental que pretendem explorarem o padro de circularidade entre os membros da famlia; perguntas hipotticas que permitem analisar as percepes da
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famlia em relao s opes para o futuro; perguntas trade, que possibilitam a explorao da percepo de cada um dos membros a respeito dos relacionamentos existentes entre outros membros da famlia. Para cada um dos tipos de perguntas circulares, as autoras sugerem vrias questes, situando-as nos domnios cognitivo, afectivo e comportamental. Concordamos com a importncia da adopo das perguntas circulares e reflexivas no contexto clnico de interaco com as famlias, pois elas permitem a ampliao da capacidade de reflexo de cada um dos membros da famlia sobre si, sobre os outros, sobre a histria familiar, o presente e o futuro. Alm do questionrio circular, as autoras apresentam outras sugestes de intervenes, associadas tambm aos domnios de funcionamento familiar e que consideram adequadas ao contexto das prticas de enfermagem centradas na famlia. Assim para o domnio cognitivo, com o objectivo de favorecer a mudana na percepo e capacidade de resoluo de problemas, so enunciadas trs intervenes: Elogiar as foras da famlia e dos indivduos, possibilitando a aquisio de uma nova viso sobre os problemas e consequentemente novas opes de resoluo, alm de que, segundo Wright & Leahey (2002: 159) as famlias que interiorizam os elogios das enfermeiras parecem mais receptivas a outras intervenes teraputicas que venham ser oferecidas. Alertam para a necessidade do elogio ser baseado em padres comportamentais e relativos aos recursos, competncias e potencialidades individuais e/ou familiares; Proporcionar informaes e opinies, reconhecendo que a falta de informao da famlia pode inibir as capacidades de soluo de problemas. Providenciar informao famlia favorecer a maximizao das suas capacidades de adaptao aos processos de transio. No domnio afectivo as intervenes tm como objectivo alterar as emoes que possam bloquear a capacidade da famlia na resoluo de problemas: Validar ou normalizar as respostas emocionais, facilitando a compreenso da famlia sobre as respostas emocionais dos seus membros face a um evento stressante; Incentivar as narrativas da doena, propiciando o surgimento de novas narrativas que integrem recursos e foras familiares. Efectivamente, em conformidade com Grandesso (2000), a narrativa tem uma funo organizadora da experincia que permite conferir-lhe novos significados; Estimular o apoio familiar, centrada em capacitar a famlia a mobilizar as suas prprias foras, pela entendimento e partilha das inquietaes e emoes de cada um dos seus membros.

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Por ltimo as intervenes no domnio comportamental, que tm por objectivo ajudar os membros da famlia a alterarem os seus padres de interaco, expressos pelos comportamentos: Incentivar os membros da famlia a serem cuidadores, reportando-se a situaes familiares associadas a incapacidade de um dos membros ou mesmo hospitalizao. O apoio dos enfermeiros neste processo potencializar a adaptao da famlia situao de doena ou incapacidade de um dos seus membros; Incentivar o descanso, como forma de diminuir a sobrecarga ou risco de sobrecarga do cuidador. De acordo com os recursos e capacidades da famlia, as autoras sugerem que o enfermeiro proponha um plano que integre o descanso, no sentido de possibilitar a continuidade da funo cuidativa da famlia; Planear rituais, permitindo manter ou integrar novas prticas familiares, potencializando as capacidades de soluo de problemas. Tomando como exemplo os rituais descritos por Palazzoli, Boscolo, Cecchin & Prata (1978), na obra Paradoxe et Contre-Paradoxe, reafirmam a importncia dos rituais como estratgias de clarificao do sistema familiar. Tambm Denham (2003b) enfatiza os beneficios terapeuticos dos rituais e rotinas, no contexto dos cuidados de enfermagem. Constatamos a interligao entre o MCAF e o MCIF, cujos pressupostos se aliceram no pensamento sistmico e com propostas de interveno apoiadas nas prticas de terapia familiar. Com efeito, julgamos poder considerar que estes so modelos cimentados nos princpios da terapia familiar de segunda ordem, vinculados s teorias construtivistas, que pressupem um sistema teraputico colaborativo e proporcionador de um contexto de mudana co-evolutiva, baseado na interdependncia entre o observador e o universo observado (Tomm, 1987; Hoffman, 1990; Elkaim, 1998). Considerando os factores restritivos de uma prtica efectiva com as famlias, referidos anteriormente quando contextualizamos os desenvolvimentos ocorridos nos nveis mexo e exo sistmico de enfermagem de famlia, o tempo surge como uma das variveis valorizadas na concretizao de entrevistas com as famlias. Neste sentido Wright & Leahey (1994, 2002, 2005) propem a realizao de uma entrevista em quinze minutos, que possa ser eficaz e produtiva para as famlias, partindo das teorias que cimentam os MCAF e MCIF e dos seus elementos-chave. A nfase nas crenas familiares pressupe que a interveno desenvolvida em 15 minutos possa minimizar o sofrimento das famlias (Wright & Leahey, 1999a), constituindo-se como um guia flexvel para a prtica, baseado na componente relacional entre enfermeiro e famlia (Holtslander, 2005).
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Utilizada em vrios contextos de cuidados, como a pediatria (Martinez, DArtois & Rennick, 2007) ou obstetrcia (Holtslander, 2005), a entrevista em quinze minutos, de acordo com Wright & Leahey (2002), integra cinco elementos indispensveis: acolhimento, como elemento fundamental da relao de confiana com a famlia; conversao teraputica; genograma e ecomapa; perguntas teraputicas que integram questes circulares e elogiar as foras da famlia, centrando-se na potencializao do padro interaccional como recurso do sistema familiar. Parece-nos que a entrevista, interligando os aspectos fundamentais do MCAF e do MCIF, permitir a incorporao de uma prtica cimentada na compreenso da complexidade e da intersubjectividade inerente ao sistema familiar e a cada um dos seus sub-sistemas. Um aspecto de especial relevncia relaciona-se com as crenas dos enfermeiros, que influenciam as relaes estabelecidas com as famlias no desenvolvimento da entrevista familiar. Wright & Leahey (2005) referem que quando os enfermeiros acreditam que as famlias tm capacidades de resoluo de problemas e que a doena um problema das mesmas, desenvolvem mais eficientemente competncias clnicas para efectuarem entrevistas familiares. Estas crenas conduzem os enfermeiros a pensarem de forma interactiva e recproca sobre as famlias, sendo tambm a reciprocidade entre enfermeiros e famlias, um elemento essencial para a co-construo da mudana. Verificamos que da interligao subjacente ao modelo de avaliao e ao modelo de interveno emerge a metodologia do processo de enfermagem, integrando as fases da colheita de dados, identificao de necessidades, planeamento das intervenes, implementao e avaliao dos resultados obtidos face s mudanas perspectivadas. Contudo Friedman (1998) refere que os modelos de enfermagem de famlia existentes, no conseguem descrever a prtica. Da mesma opinio, Wright & Leahey (2002) mencionam que os enunciados de intervenes no esto ainda suficientemente desenvolvidos, por considerarem que esta ainda uma rea recente, no contexto geral da enfermagem. Efectivamente pela complexidade dos cuidados centrados no sistema familiar e pela grande quantidade de dados produzidos, concordamos com a necessidade da utilizao de uma linguagem que proporcione uma descrio dos cuidados e permita identificar os ganhos em sade no mbito da enfermagem de famlia (Wright & Leahey, 2002). As autoras ainda mencionam a necessidade de estruturao de um modelo de dados que permita a articulao entre a avaliao, as necessidades identificadas e os resultados obtidos. Com efeito o MCAF e MCIF no estando adaptado a um sistema de classificao de enfermagem no permitem a comparao de resultados entre populaes, contextos de
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cuidados e reas geogrficas diversas. Montefusco, Bachion, Nakatani (2008) desenvolveram um estudo em que pretenderam identificar os diagnsticos de enfermagem que surgiram da avaliao familiar direccionada a familiares de doentes internados. Tendo como base o MCAF e a terminologia diagnstica NANDA, emergiram algumas categorias diagnsticas, que categorizaram de acordo com as categorias do modelo, as quais referenciamos a seguir: Estrutura: interaco social; Desenvolvimento: processos familiares, paternidade e maternidade; Funcional: tenso do papel de cuidador, comunicao verbal da famlia; manuteno do lar e coping familiar. Julgamos de muita pertinncia o desenvolvimento de estudos que permitam a incorporao das prticas de enfermagem de famlia, maximizando as potencialidades dos modelos conceptuais como estruturas amplas que permitem a identificao das necessidades das famlias e promovam o desenvolvimento de intervenes adequadas especificidade de cada sistema familiar. A utilizao de uma terminologia de enfermagem permitir a descrio unificadora das prticas em enfermagem de famlia, que avaliamos como grande contributo para o seu desenvolvimento epistemolgico e terico, a partir da interactividade e circularidade destas dimenses. Para isso tambm a documentao sobre os cuidados de enfermagem direccionados s famlias constitui-se como inevitvel e de extrema importncia, quer para a eficcia dos mesmos, quer para o fornecimento de dados que permita perspectivar e delinear as necessidades em sade das famlias. Efectivamente os aspectos que influenciam os estados de sade que determinam os cuidados de enfermagem referem o conhecimento de enfermagem (Figueiredo & Martins, In Press). Relativamente documentao de todo o processo de cuidados desenvolvido com as famlias, Wright & Leahey (2002) propem um sistema de registo que integre os dados obtidos com a utilizao do MCAF e do MCIF. No primeiro assinalam a importncia de registar os dados relevantes obtidos em cada categoria e sub-categoria; a incluso do genograma, ecomapa e diagrama de vnculos; a lista de foras da famlia e dos problemas; o resumo da avaliao da famlia e a formulao de hipteses sistmicas. No que se refere ao MCIF orientam para o registo do plano de interveno e anotaes da evoluo, com a respectiva actualizao dos dados de avaliao e das mudanas ocorridas no funcionamento familiar. Para alm da obrigatoriedade legal, a documentao dos cuidados de enfermagem facilita a continuidade e avaliao dos mesmos, alm de aperfeioar a gesto dos cuidados e facilitar a investigao em enfermagem (Silva, 2006). Efectivamente, na actual era da informao, as razes para registar os cuidados continuam a ser
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relevantes

(Goossen,

2000:7),

onde

informao

usada

num

contexto

multidimensional, num processo contnuo de construo de significados. Nesta perspectiva a informao como um conjunto de dados, colocados num contexto til e de grande significado que, quando fornecido atempadamente e de forma adequada a um determinado propsito, proporciona orientao, instruo e conhecimento ao seu receptor, ficando este mais habilitado para desenvolver determinada actividade ou decidir face a um determinado contexto (Sousa, 2006:37), vista como um modelo, uma representao da realidade. Assim, se os dados so representaes parciais dos factos, a informao resulta das relaes que se estabelecem entre os mesmos. No contexto das sociedades actuais, a informao assume uma grande importncia pelo que, no mbito da sade, tem-se manifestado uma preocupao crescente com o desenvolvimento de SI eficazes, que permitam a maximizao da gesto dos servios e promovam a melhoria da qualidade dos cuidados de sade (Sousa, 2006). Nesta perspectiva, os SIE devem poder dar resposta ao aumento da quantidade e da complexidade da informao resultante dos cuidados de enfermagem desenvolvidos com as famlias. Concordamos com Pereira (2005) no sentido em que sendo a informao fundamental para os cuidados de enfermagem, os SI afectam a prtica e consequentemente o conhecimento que resulta da informao internalizada e da capacidade de a utilizar em novas situaes. Por outro lado, a OE (2005), recomenda que sejam criados SI para apoio a uma prtica de enfermagem cientfica. Promove a definio de um conjunto mnimo de dados de enfermagem e a normalizao dos SIE e apoia a promoo de estudos sobre a CIPE, como terminologia de referncia para os SIE. Neste contexto a recomendao da OE sobre a utilizao da CIPE como terminologia de referncia nos SIE, vem de encontro ao referido por Silva (2006:42) sobre a vantagem da utilizao dos meios informticos na documentao dos cuidados de enfermagem: a utilizao das ferramentas informticas parecem anunciar uma nova oportunidade para, em fraces de segundos, se responder a perguntas colocadas aos registos de enfermagem, permitindo a organizao, tratamento e gesto dos dados, informao e conhecimento processados na documentao dos cuidados. No entanto, as respostas positivas s perguntas dependem dos dados que residem nos registos de enfermagem e da estruturao dos dados alojados no sistema. O modelo que estrutura os dados no sistema, necessita ser concebido. E s os enfermeiros podem apresentar os modelos de dados que melhor servem as prticas e o desenvolvimento dessas mesmas prticas. Concordamos com a necessidade de uma arquitectura de informao que permita que os enfermeiros dispensem menos tempo para extrarem os dados que necessitam e simultaneamente traduza a complexidade inerente aos processos organizadores dos
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cuidados famlia, reflectindo a reciprocidade entre a famlia enquanto unidade e os seus membros individualmente. Para que os enfermeiros, no contexto dos CSP, assumam um entendimento profundo sobre a prestao de cuidados ao longo do ciclo de vida da famlia necessrio que reconheam a unidade familiar como alvo dos seus cuidados. Considerando que as prticas so socialmente construdas, ocorrendo das interaces clarificadas pelo contedo cientfico (Benner, Tanner & Chesla, 1996), julgamos emergente o desenvolvimento do conhecimento em enfermagem de famlia, pois conforme referido por Meleis (1997) o domnio do conhecimento de uma disciplina constitui-se como o eixo da prpria disciplina. Desta forma ficou lanado o desafio para o desenvolvimento de uma abordagem da famlia, enquanto unidade sistmica, perspectivando a possibilidade de contribuirmos para a consolidao do conhecimento em enfermagem de famlia.

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CAPTULO 3
ANLISE DAS PRTICAS DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM FAMLIA: dos modelos expostos aos modelos em uso

A fase de diagnstico pretendeu analisar os modelos expostos em confrontao com os modelos em uso nas prticas de cuidados s famlias, mantendo-se as actividades inerentes ao desenho inicial do estudo. Os modelos expostos correspondem aos modelos formativos e modelos conceptuais definidores da disciplina enquanto os modelos em uso representam as disposies afectivas que sustentem a utilizao do pensamento crtico (Silva, 2006), que definem o objecto e o mbito da tomada de deciso.

3.1 Modelos Formativos Constituindo-se a educao como um instrumento de transformao perspectivada para o futuro, numa dupla dimenso terica e humanista (Bordenave, 1989). Consideramos que os modelos formativos so caracterizadores do conhecimento na rea disciplinar, no que se refere enfermagem de famlia. Pretendeu-se compreender como so integradas as temticas direccionadas aos cuidados famlia, nos planos curriculares do CLE, no sentido de dar resposta pergunta de investigao: Quais os modelos formativos definidores da enfermagem de famlia? Neste contexto, definimos como objectivos: Identificar as unidades curriculares no plano de estudos do CLE que integrem no seu planeamento temticas no mbito da enfermagem de famlia; Analisar os objectivos, contedos e bibliografia expressos nas unidades curriculares identificadas. A no integrao de contedos que permitam o desenvolvimento de competncias nos cuidados famlia, no mbito da formao inicial dos enfermeiros tem constitudo um obstculo para o desenvolvimento de prticas direccionadas famlia como cliente dos cuidados, conforme descrito no captulo anterior.

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3.1.1 Procedimentos na recolha de informao Foram consideradas cinco instituies que ministram o CLE, implantadas no norte do Pas, especificamente na regio do Porto, sendo trs delas com estatuto pblico e duas com estatuto privado. A recolha de dados foi feita atravs de anlise documental do plano curricular do CLE, utilizando-se a informao cedida pelas instituies e/ou a informao disponibilizada na World Wide Web, nos sites das respectivas instituies, no decorrer dos meses de Maro, Abril e Maio de 2005. Correspondendo o planeamento ao inventrio e organizao de objectivos, contedos, mtodos e meios e processos de avaliao (Estrela, 1994) definiram-se como unidades de anlise do estudo os objectivos, contedo e bibliografia. Foi elaborada uma grelha de observao para identificao das unidades curriculares (UC) por ano lectivo e descrio das unidades de anlises expressas no planeamento que integravam termos e conceitos relacionados com o tema em estudo. A cada instituio de ensino atribumos uma letra (A;B;C;D;E) designando-as como Escola A, Escola B, Escola C, Escola D e Escola E. Em continuidade identificamos nos planos curriculares das cinco instituies de ensino de enfermagem o nmero de horas atribudas s aulas tericas (T), terico-prticas (TP) e prticas (P), assim como as horas atribudas aos ensinos clnicos e estgios. Foi elaborada uma grelha de observao para identificao das UC por ano lectivo e descrio das unidades de anlise expressas no planeamento e que integravam termos e conceitos relacionados com o tema em estudo. Foi efectuada uma anlise diferenciada para os planos relativos s aulas e aos ensinos clnicos/estgios. 3.1.2 Procedimentos de tratamento e anlise da informao Constituindo as unidades de anlise o material a ser classificado (Bardin, 2004), utilizouse para o tratamento de dados a grelha previamente elaborada para descrio das mesmas (objectivos, contedos e bibliografia direccionados para a temtica Famlia) por UC e instituies de ensino. Para analisar os objectivos, contedos e bibliografia expressos nas UC identificadas utilizou-se a tcnica de anlise de contedo. Esta tcnica permite a descrio sistemtica dos contedos das mensagens e anlise das suas condies de produo (Bardin, 2004) sendo possvel fazer inferncias dos dados para os seus contextos. Realizou-se uma anlise de contedo categorial que segundo o mesmo autor permite avaliar a frequncia da presena ou ausncia das categorias. De acordo com o objectivo previamente definido e considerando a diversidade da
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documentao foi definido a utilizao de um procedimento exploratrio partindo-se da evidncia das propriedades dos textos, sendo este um processo dedutivo (Bardin, 2004). Assim, as categorias foram definidas posteriori, aps o trabalho exploratrio sobre o corpus. Foi utilizada esta tcnica para as trs unidades de anlise (objectivos, contedos e bibliografia), fazendo-se a codificao dos dados e seleccionando-se separadamente as respectivas unidades de registo e unidades de contexto. Relativamente s regras de enumerao definiu-se a presena/ ausncia das unidades de registo. 3.1.3 Resultados e discusso da anlise dos modelos formativos Verificamos que as unidades curriculares (T/TP/P; ensino clnico/estgio) no esto organizadas da mesma forma nas cinco instituies. Evidencia-se em duas delas (Escola B e Escola C) a existncia de um bloco inicial de aulas que decorrem no 1 e 2 ano e posteriormente um bloco de ensinos clnicos/estgio nos ltimos dois anos, com uma percentagem de aulas T/TP/P no 4 ano de cerca de 13%. Nas restantes instituies o Plano Curricular interpolado (Escola A, Escola D, Escola E), alternando perodos tericos com perodos de ensino clnico/estgio. Na globalidade, os diferentes planos apresentam percentagens semelhantes relativamente ao n de horas das componentes T/TP/P e ensino clnico/estgio, variando entre 49 % (Escola A) e 55% (Escola D) para a primeira componente e de 45% (Escola D) a 55% (Escola A) para a segunda. Constatase desta forma que a Escola A apresenta maior peso da componente prtica na sua formao (55% de ensino clnico/estgio e 45% de aulas T/TP/P), enquanto que a Escola D apresenta uma preponderncia de ensino baseado em aulas (55% de aulas T/TP/P e 45% de ensino clnico/estgio). Unidades Curriculares Expresso da temtica Famlia Na identificao das unidades de anlise (objectivos, contedos e bibliografia), e a expresso da temtica Famlia em cada uma delas, verificamos no contexto global das instituies de sade, uma grande diversidade no nmero de UC T/TP/P nas instituies de ensino ao longo do CLE, conforme Grfico 1. A instituio de ensino designada como Escola A apresenta no total 17 UC de ensino T/TP/P, com 4 das mesmas integrando pelo menos uma unidade de anlise (objectivos, contedos, bibliografia), sendo esta a que apresenta menor nmero de unidades curriculares na totalidade das instituies. Com duas vezes mais unidades curriculares surge a Escola D com 40, com 8 que englobam a temtica Famlia.

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Grfico 1 Distribuio das unidades curriculares T/TP/P segundo a presena de unidades de registo nas unidades de anlise, por instituio de ensino.

48 44

21

24

26

Escola A

Escola B

Escola C

Escola D

Escola E

UC sem Unidades de Registo

UC com pelo menos uma Unidades de Registo

Verifica-se que a Escola E apresenta um maior valor percentual de unidades curriculares que expressam uma ou mais unidades de anlise, sendo a Escola B que apresenta o menor nmero (14,2%). Apesar das Escola B e Escola C apresentarem um plano curricular semelhante, diferenciam-se relativamente ao nmero das UC que integram no seu planeamento a temtica Famlia, sendo que a Escola B apresenta um valor percentual de 14,2% inferior ao da Escola C que corresponde a 23,6% do total das unidades curriculares. Em termos gerais verifica-se que nas cinco instituies a percentagem de unidades curriculares T/TP/P com unidades de registo identificadas nas unidades de anlise situa-se entre 20% (Escola D) e 25,7% (Escola E). Relativamente s UC ensinos clnicos/estgio verifica-se tambm uma heterogeneidade nas cinco instituies relativamente ao seu nmero na globalidade do CLE, conforme Grfico 2. A Escola B e a Escola C tm no total do curso trs ensinos clnicos/estgios, a Escola A e Escola E quatro, e a Escola D com um nmero muito elevado destas unidades curriculares (10) comparativamente s restantes Escolas, sendo no entanto esta a que apresenta no seu plano curricular menor nmero de horas destinadas a ensinos clnicos/estgios. Relativamente s Escolas B e C, verifica-se que evidenciam o mesmo nmero de unidades curriculares de ensino clnico/estgio assim como o mesmo nmero destas unidades que expressam pelo menos uma unidade de registo no seu planeamento, confirmando a similaridade do seu plano curricular.
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Grfico 2 Distribuio das unidades curriculares ensino clnico/estgio segundo a presena de unidades de registo nas unidades de anlise, por instituio de ensino
13

7 5 3 2 2 0 Escola A Escola B Escola C Escola D Escola E 5 4 3

UC sem Unidades de Registo

UC com pelo menos uma Unidades de Registo

No que se refere s unidades curriculares com uma ou mais unidades de registo verificase pelo grfico 2 que a Escola A apresenta um valor mais elevado (4), traduzindo 75% do total de unidades curriculares no mbito do ensino clnico/estgio, nesta instituio. A Escola E no expressa no planeamento das unidades curriculares ensino clnico/estgio nenhuma unidade de anlise que integre a temtica em estudo. As Escolas B e C apresentam um valor percentual de 66,7% e a Escola A 30%. Numa anlise global constata-se que os valores percentuais das unidades curriculares com uma ou mais unidades de registo variam entre 0% e 75%, salientando-se assim a diversidade existente nas cinco instituies. Com o objectivo de avaliar a congruncia entre as unidades de registos expressas nas unidades de anlise (objectivos, contedos e bibliografia) do plano curricular de cada uma das instituies, analisamos todas as unidades curriculares que integravam pelo menos uma unidade de registo. Verifica-se que existe uma grande heterogeneidade relativamente percentagem de cada uma das unidades de anlise na globalidade das instituies. Relativamente s Escolas B e C que apresentam similaridade no plano curricular, evidenciou-se, na ltima, a congruncia entre estas trs unidades de anlise, com cerca de 35% para cada uma delas. Salienta-se o facto de esta ser a nica instituio de ensino que expressou esta congruncia. No que se refere s restantes instituies, evidenciam-se duas Escola (A e D) por no apresentarem bibliografia referente temtica Famlia, assim como a Escola E que

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apresenta exclusivamente contedos referentes a esta temtica, sem expressar objectivos no mesmo mbito e/ou bibliografia. Por se ter constatado uma grande diversidade na forma como integrada a temtica em estudo nas cinco instituies, efectuou-se uma anlise com o objectivo de identificar, por instituio, quais as UC em que a temtica famlia est expressa, especificando as unidades de anlise (objectivos, contedos e bibliografia). Designaram-se s UC conforme a sua denominao nos respectivos planos curriculares. Apesar de em unidades com designaes diferentes surgirem objectivos e/ou contedos semelhantes, os dados sobre os quais se efectuou a anlise no pareceram suficientes para estabelecer categorias que integrassem UC com diferentes denominaes. Para melhor compreenso separam-se as unidades curriculares em trs reas: Cincias Sociais, Cincias de Enfermagem e Outras Cincias. Na primeira rea identificou-se a presena de unidades de anlise nas disciplinas relacionadas com a Psicologia, Sociologia e Antropologia, manifestando-se uma maior proximidade entre as trs primeiras instituies (Escola A, Escola B e Escola C) e entre as designadas como Escola D e Escola E. Este facto sugere mais uma vez que denominaes diferentes das unidades curriculares podem representar planeamentos similares. Salienta-se que relativamente s Escolas B e C, conforme j referido anteriormente, o plano curricular semelhante integrando tambm as mesmas unidades curriculares. No que se refere distribuio dos objectivos, contedos e bibliografia pelas diferentes unidades curriculares verificam-se diferenas quer entre estas, quer entre as instituies. Bibliografia que integra a temtica Famlia s est presente na disciplina de Socioantropologia na Escola B e nesta mesma disciplina so referenciados contedos nesta temtica, sem os objectivos fazerem referncia mesma. A disciplina de Socioantropologia transversal a quatro das cinco instituies (Escola A, Escola B, Escola C e Escola E), salientando-se que nestas quatro instituies so expressos contedos no mbito da Famlia, embora os objectivos sejam apenas evidenciados pela Escola B. Nas disciplinas do mbito da Psicologia esto expressos objectivos (Psicologia II na Escola D) ou contedos (Psicologia I na Escola E; Psicologia III na Escola D e Psicosociologia da Enfermagem na Escola A). Salienta-se que em Psicologia as Escolas B e C no integram temas direccionados para a Famlia. Em Cincias de Enfermagem integraram-se os ensinos clnicos/estgios na rea de Cincias de Enfermagem, separando esta componente das aulas T/TP/P pelas suas diferentes caractersticas no processo de aprendizagem. Verifica-se que nas Escolas A, B e C esto expressos objectivos e/ou contedos e/ou bibliografia em cinco UC que correspondem totalidade das unidades designadas como Enfermagem (Enfermagem
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I; Enfermagem II; Enfermagem III; Enfermagem IV; Enfermagem V). So os mdulos direccionados para a Sade Infantil e Juvenil, Sade comunitria e Sade Mental que mais se evidenciam, salientando-se ainda o mdulo A famlia e a capacidade de cuidar com objectivos, contedos e bibliografia expressos na Escola C e objectivos e bibliografia na Escola B. As Escolas D e E expressam objectivos e contedos direccionados para os cuidados famlia em UC tambm no mbito da enfermagem na comunidade, pediatria, gerontologia e geriatria, sendo mencionados apenas contedos em enfermagem de cuidados intensivos, enfermagem em cuidados paliativos e Fundamentos de Enfermagem (Escola E). No h referncia a bibliografia nesta rea e em cada UC ou so expressos objectivos (Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica; Enfermagem Gerontolgica e Geritrica) ou contedos (Enfermagem na comunidade; Enfermagem em Cuidados Intensivos; Enfermagem em Cuidados Paliativos; Enfermagem Peditrica; Fundamentos de Enfermagem). O ensino clnico de enfermagem na comunidade e o estgio de integrao vida profissional so comuns nas Escolas B e C, integrando nas duas as mesmas unidades de anlise: o ensino clnico integra objectivos e contedos e o estgio integra objectivos. Na Escola A so os ensinos clnicos I, II e III, direccionados os dois ltimos para a Sade Comunitria, que integram unidades de anlise, nomeadamente objectivos, no seu planeamento. Na Escola D o ensino clnico IX designado como Socializao vida familiar que expressa tambm objectivos. Por ltimo consideraram-se as UC no mbito de Outras Cincias e que integram os planos curriculares das cinco instituies. As UC Dependncia de Drogas, Biotica II, e Oncologia que integram o plano de estudos da Escola E com contedos no mbito do estudo da Famlia. Evidencia-se tambm a unidade curricular Ecologia e Sade nas Escolas B e C, estando expressos respectivamente objectivos na primeira e objectivos e contedos na segunda. Unidades de Registo Expressas nas Unidades de Anlise Objectivos Relativamente aos objectivos expressos nas unidades curriculares T/TP/P, as unidades de registo foram agrupadas por categorias considerando os domnios definidos por Bloom (1981, cit. por Enricone, SantAna, Andr & Turra, 1992): domnio cognitivo, domnio afectivo e domnio psicomotor. Na anlise foram agrupadas todas as unidades de registo, independentemente da instituio respectiva. Verifica-se pela anlise do Quadro 1 que as unidades curriculares T/TP/P que integram a temtica famlia no seu planeamento, expressam essencialmente objectivos no
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mbito do domnio cognitivo, associados ao conhecimento e anlise. No domnio afectivo evidencia-se a presena de duas unidades de registo compreender e analisar que no seu contexto sugerem o desenvolvimento de atitudes e de valorao (Domingos, Neves & Galhardo, 1981) baseando-se na interiorizao de um conjunto de valores especficos. Quadro 1 Categorizao das unidades de registo expressas nos objectivos das unidades curriculares T/TP/P que integram a temtica Famlia Categorias Sub-categorias Unidades de Registo
Compreender as vivncias do ser humano em grupo C01 A evoluo e tendncias contemporneas da famlia D05 A famlia portuguesa e o elemento idoso nesta instituio D07 Obter conhecimento relativos a factores ambientais que influenciam o estado de sade da famlia C02 Adquirir conhecimentos que potenciem a capacidade para a tomada de deciso e resoluo de problemas do indivduo e famlia ao longo do ciclo vital C03 A inter-relao indivduo/famlia/grupo/comunidade como alvo das estratgias da promoo da sadeB04 Analisar a inter-relao indivduo/famlia/grupo/ comunidade como alvo das intervenes em sade comunitria B02 O impacto produzido nos familiares quando da prestao de cuidados a um familiar doente durante as fases da evoluo da doena B04 A inter-relao do indivduo/famlia/grupo/ comunidade como alvo das intervenes em sade comunitria B04 Prtica de enfermagem focada no indivduo vs prtica de enfermagem focada na famlia vs prtica de enfermagem focada na populao B04 As alteraes nos indivduos/famlias resultantes de um processo de doena D06 Compreender as vivncias do ser humano em grupo A11 Problemas ticos que se colocam na prestao de cuidados ao individuo, famlia e comunidade E18

Compreender

Domnio cognitivo

Obter conhecimento

Analisar

Identificar Domnio afectivo Compreender Analisar

Salienta-se a ausncia de objectivos no domnio psico-motor, sugerindo-nos metodologias associadas aos saberes tericos e processuais visando o conhecimento e a sua compreenso assim como o saber como proceder (Le Boterf, Durand-Gasselin & Pechenaurt, 1999).

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Relativamente s unidades de registo, confirma-se a heterogeneidade existente nas cinco instituies, constatando-se a sua disperso, quer pelas instituies, quer pelas unidades curriculares. Os contedos das mesmas so direccionados essencialmente para o desenvolvimento de competncias cognitivas no mbito da evoluo da famlia, sade familiar e transies. O ensino clnico emerge como o espao de excelncia para a reflexo na e sobre a aco, como contexto de aprendizagem que segundo Abreu (2003) implica mudanas a nvel do auto-conhecimento e do comportamento, promovendo estratgias de desenvolvimento pessoal no processamento da informao. Pela natureza destas UC os objectivos so direccionados para a construo das competncias, que pretendem mobilizar de forma integradora os domnios cognitivos, afectivos e psicomotores. Foram constitudas categorias considerando a especificidade dos ensinos clnicos /estgios no contexto do CLE, de acordo com o Quadro 2. Quadro 2 Categorizao das unidades de registo expressas nos objectivos das unidades curriculares ensino clnico/estgio que integram a temtica Famlia Categorias Unidades de Registo
para intervir junto do indivduo, famlia e comunidade. B06 na rea da promoo e vigilncia da sade, preveno, diagnstico e tratamento atravs do planeamento, execuo e avaliao de cuidados de enfermagem pessoa/famlia/comunidade. C02 de diagnstico, planeamento e execuo das intervenes: purpera, rn e famlia; criana e famlia; ao indivduo e famlia. C07 Prestar cuidados de enfermagem ao indivduo/famlia utilizando o processo de enfermagem. A08 Assistir o indivduo/famlia utilizando o processo de enfermagem. A09 Prestar cuidados globais ao indivduo/famlia. A10; D13 Integrar e acompanhar os pais durante o perodo da prestao de cuidados. D11 Desenvolver em articulao com o enfermeiro de famlia as actividades assistenciais. D12

Desenvolvimento de competncias

Experienciais

Na categoria Desenvolvimento de competncias, esto integradas as unidades de registo em que no explcita a aco sobre o que o aluno deve fazer para concretizar o objectivo (Mager, 1975). Os objectivos direccionados para as competncias de interveno segundo a metodologia do processo de enfermagem (diagnstico, planeamento, execuo e avaliao) no explicitam a forma como se pretende favorecer o desenvolvimento dessas competncias. Na categoria Experienciais incluram-se as unidades de registo onde a aco era mencionada, no mbito dos cuidados dirigidos famlia. Evidencia-se mais uma vez a
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presena do processo de enfermagem como mtodo de concretizao dos objectivos e a prestao efectiva de cuidados designada como assistir, actividades assistenciais ou acompanhar. A socializao com a prtica profissional permite no contexto do ensino clnico/estgio o desenvolvimento de competncias associadas aos saberes tericos, experienciais e processuais, expressos nos objectivos definidos para este contexto de aprendizagem. Contedos Os Contedos devem ser planeados de acordo com os objectivos definidos para as UC obedecendo a uma sequncia lgica que permita o desenvolvimento de competncias de forma progressiva (Enricone, SantAna, Andr & Turrar, 1992). A anlise efectuada sobre os contedos foi direccionada para o seu esquema conceptual que integra os termos e os conceitos (Domingos, Neves & Galhardo, 1981). Todos os contedos analisados expressos no planeamento das unidades curriculares so relativos s unidades T/TP/P e ensinos clnicos/estgios. Foram constitudas cinco categorias, conforme Quadro 3: Conceitos e tendncias; Modelos e teorias de enfermagem de famlia; Teorias das cincias sociais da famlia; Processos de sade/doena; famlia alvo dos cuidados. A anlise do Quadro 3 evidencia a presena de sub-categorias que integram unidades de registo onde esto includos conceitos direccionados para os cuidados famlia, considerando estes como [] palavras que constituem imagens mentais ou representaes abstractas de fenmenos (Hanson, 2004:40). Relativamente aos Conceitos e tendncias da famlia os contedos distribuem-se pelas sub-categorias: Famlia, comunidade e as organizaes; Conceitos de famlia e Tipos de famlia. No que se refere aos modelos de enfermagem de famlia so o MCAF e o MCIF os nicos especificados, nesta categoria. Sobre as teorias das cincias sociais da famlia constituram-se quatro sub-categorias, aps o agrupamento das unidades de registo: teoria desenvolvimental; teoria interactiva; teoria estruturo-funcional e teoria dos sistemas (Hanson, 2004). Na categoria Processos de sade/doena constituram-se duas sub-categorias: Famlia e sade e Doena na famlia. Evidenciam-se a presena de unidades de registo nesta ltima dirigida para o impacto da doena na famlia, integrando situaes de doena oncolgica, toxicodepndencia, entre outras. Por ltimo foi constituda a categoria Famlia como alvo dos cuidados que integra duas sub-categorias: Famlia como contexto e Famlia como cliente, tendo como base os nveis de interveno definidos por Friedman (1998). Os contedos expressos nas
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unidades de registos no evidenciaram conceitos perspectivados para nveis de interveno em que os cuidados so dirigidos a cada um dos membros da famlia ou aos sub-sistemas familiares. Salienta-se que na sub-categoria Famlia como contexto a famlia surge como suporte de cuidados em situaes do foro psiquitrico, doena oncolgica e idosos em fase terminal. Quadro 3 Categorizao das unidades de registo expressas nos contedos das unidades curriculares que integram a temtica Famlia Categorias Sub-categorias Unidades de registo
O parentesco C01; B01 Relaes sociais C01 Aliana e matrimnio C01 Diversidade dos contextos familiares C01 A vida pessoal na famlia E20 Sociologia da famlia E21 Famlia e demografia familiar E02 Histria da famlia ocidental A06 A famlia na sociedade moderna A06 A nuclearizao da famlia A06 Relatividade do conceito de famlia A06 Tipos de famlias C02 Famlias monoparentais A07 Modelo Calgary de Avaliao da Famlia B02 Modelo Calgary de Interveno na Famlia B02 Avaliao da famlia E14 Famlias: teorias e interveno A09 O ciclo vital familiar B02 Teoria do desenvolvimento familiar C02 O papel do meio familiar e social no desenvolvimento da criana D11; A reproduo alteraes da dinmica familiarE17 Envelhecimento e alteraes familiares E17 Enquadramento da criana na constelao familiar;:o processo de vinculao; a relao me-filho A02 Inicio da idade adulta: assumpo de novos papis A07 Idade adulta mdia: evoluo dos papis familiares, sociais e profissionais. A07 Idade adulta avanada: mudana nos papis familiares, sociais e profissionais D11 Distribuio de papis C02 Teoria estruturo-funcional C02 Papis sexuais e a famlia A06 Desempenho do papel de cuidador E17 Desempenho do papel parental E17 Poder e conflitos C01 Famlia como sistema C02

Conceitos e tendncias da famlia

Famlia, comunidade e as organizaes

Conceitos de famlia Tipos de famlia Modelos de enfermagem de famlia Modelos de avaliao e interveno familiar

Teoria desenvolvimental Teorias das cincias sociais da famlia Teoria interactiva Teoria estruturofuncional Teoria sistmica

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Famlia e sade

Famlia e sade B02 A abordagem precoce dos riscos de sade na famlia. B04 Enfermagem de sade da famlia D10 Impacto social do cancro e o seu tratamento no indivduo e famlia. B04 A doena oncolgica repercusses na famlia: a funo da famlia na assistncia ao doente. E15 O doente/famlia em cuidados intensivos. E18 Efeitos da toxicodependncia na famlia. E16 Crise e sade mental na famlia. E16 A enfermagem () e os utentes/famlias em actividades de vida limitadas. B04 O contexto da prtica psiquitrica: o envolvimento familiar Assistncia aos idosos e famlia durante a fase terminal e na morte A famlia como contexto assistencial Assistncia de enfermagem famlia do doente oncolgico Relao de ajuda famlia Relao teraputica com a famlia Assistncia ao indivduo/famlia e comunidade Apoio famlia em luto . Famlia como alvo das intervenes enfermagem na comunidade

Processos de Sade/doena

Doena na famlia

Famlia como contexto

Famlia alvo dos cuidados

Famlia como cliente

em

A anlise das unidades de registo possibilitam verificar a discrepncia existente a nvel das vrias instituies, no que se refere aos contedos explcitos no planeamento das unidades curriculares. Temos por exemplo, no que se reporta Categoria Conceitos e tendncias da famlia, em que nenhuma das unidades de registo proveniente da Escola D, sendo a maioria provenientes do planeamento da Escola A, centradas na UC Psicosociologia da Enfermagem. Sobre os Modelos de Avaliao e Interveno Familiar, constata-se que s uma das instituies explicita um Modelo, no havendo descries de contedos nesta rea quer da Escola C, quer da Escola D. Estes contedos so distribudos pelas UC de enfermagem. O mesmo acontece quando visualizamos os contedos referentes s teorias das cincias sociais da famlia: s uma instituio inclui aspectos da teoria interactiva (Escola C na UC Enfermagem 1); trs integram contedos no mbito da teoria estruturo-funcional e apenas a Escola C explana a famlia como sistema; os aspectos do desenvolvimento da famlia e ou do desenvolvimento dos membros da famlia so descritos por todas as instituies, apesar de algumas se limitarem influncia do microssitema no
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desenvolvimento da criana sem integrar reas de desenvolvimento da famlia como um todo. A visualizao das unidades de registo das restantes categorias permite confirmar esta heterogeneidade, que sugere para cada instituio um nmero muito reduzido de contedos sobre a temtica em estudo, dispersos por diversas UC. Bibliografia Relativamente bibliografia expressa no planeamento das UC, verificou-se a sua presena em trs delas: Socioantropologia, Enfermagem I e Enfermagem II. Foram referenciados 11 livros, 3 artigos de revistas e o Guia da Famlia Portuguesa publicado pelo Ministrio da Sade em 1991. No que se refere aos livros referenciados, as temticas abordadas nos mesmos enquadram-se na temtica da famlia, nomeadamente nas reas: sociologia da Famlia; sade da famlia e promoo da sade familiar; ciclo vital familiar; crise e modelos de avaliao e interveno na famlia. Os artigos de revistas esto tambm integrados nestas reas. 3.1.4 Modelos Formativos: Sntese Reflexiva Evidencia-se a heterogeneidade nos planos de estudo das cinco instituies, quer nas suas caractersticas gerais quer na integrao da temtica Famlia no planeamento das suas UC. Estas no esto organizadas da mesma forma nas cinco instituies de ensino, predominando em duas delas um bloco inicial de aulas tericas/terico-prticas e prticas e posteriormente um bloco de ensino clnico/estgio. Na globalidade das instituies, as horas previstas no plano de estudos para o ensino clnico e estgio situam-se entre 49% a 55% do total das horas do CLE. Existe uma grande diversidade no nmero de UC do CLE das cinco instituies, variando entre 17 a 40 na totalidade dos 4 anos. Relativamente s UC no Plano de Estudos que integram no seu planeamento temticas no mbito da enfermagem de famlia, evidenciou-se a diversidade existente nas cinco instituies. So expressos objectivos, contedos e ou bibliografia relacionados com a temtica em estudo no mximo de 26% da totalidade das unidades curriculares de ensino terico. No que se refere ao ensino clnico este valor situa-se entre os 0% e os 75%, salientando-se a heterogeneidade existente nas cinco instituies. Sobre as Unidades de Registo (objectivos, contedos e bibliografia) expressos nas UC identificadas, verificamos que os objectivos integram-se essencialmente no domnio
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cognitivo associados ao conhecimento e anlise. O planeamento dos ensinos clnicos/estgios que integram objectivos direccionados para os cuidados famlia expressam o desenvolvimento de competncias associadas aos saberes tericos, experienciais e processuais. Pela anlise efectuada verificou-se no haver congruncia na distribuio das unidades de anlise por UC, sendo que a sua maioria expressam objectivos ou contedos e no os dois simultaneamente. A bibliografia s expressa em trs UC. Algumas limitaes desta anlise relacionam-se com o facto da documentao analisada poder no corresponder totalidade dos documentos disponibilizados aos alunos no decorrer das aulas, assim como no ter sido possvel analisar as horas previstas para o desenvolvimento desta temtica. A anlise efectuada aos objectivos, contedos e bibliografia expressos no planeamento das unidades curriculares, indicam alm do nmero reduzido e fragmentado dos contedos que integram temticas direccionadas famlia, disperso dos mesmos pelas UC. Estes resultados sugerem-nos a pertinncia de reflectir sobre o curriculum da licenciatura em enfermagem, visando capacitar os enfermeiros para efectivos cuidados centrados na famlia.

3.2 Modelos em Uso: representaes, descries e documentao dos cuidados Os modelos das prticas decorrem de mltiplos factores, entre eles os prprios modelos formativos e o modo como foram desenvolvidos os processos de aprendizagem no mbito das prticas dirigidas s famlias. O contexto ecossistmico de interdependncia entre estes factores levou-nos a considerar que as representaes dos enfermeiros sobre conceitos basilares de enfermagem de famlia e do seu papel como enfermeiro de famlia, nos auxiliaria na compreenso das prticas de cuidados s famlias. Se integramos a unidade familiar como um contexto de interveno de enfermagem tambm julgamos pertinente compreender que famlias e que necessidades da famlia requerem cuidados de enfermagem, assim como as intervenes descritas pelos enfermeiros quando tomam a famlia como alvo dos cuidados. No mbito da primeira fase do ciclo de estudos, pretendemos dar resposta a algumas das perguntas descritas no Captulo 1, que sustentaram o processo de investigao, nomeadamente: Quais os elementos estruturantes das representaes dos enfermeiros sobre os conceitos de famlia, sade familiar e enfermagem de famlia?

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Quais as prticas e os contextos que definem a tomada de deciso no mbito da interveno familiar? Que referenciais tericos e metodolgicos subjazem s prticas descritas pelos enfermeiros, nos cuidados s famlias?

Este captulo pretende representar a interpretao feita relativamente s prticas dos enfermeiros, salientando-se das mesmas os modelos que orientam todo o processo de cuidar, quando os enfermeiros se centram no sistema familiar como contexto de cuidados. 3.2.1 Objectivos De acordo com as finalidades e objectivos que nos propusemos neste percurso da investigao, definimos os objectivos, referenciados a seguir, que julgamos expressarem de modo especfico, o modo como orientamos o desenvolvimento da anlise dos modelos em uso: Identificar os elementos das representaes dos enfermeiros sobre famlia, sade familiar, enfermagem de famlia, equipa de prestao de cuidados famlia e papel do enfermeiro na prestao de cuidados famlia; Identificar os tipos de famlias sujeitas interveno dos enfermeiros; Analisar as estratgias utilizadas para identificar as necessidades de cuidados; Identificar os focos de ateno utilizados na avaliao familiar; Identificar os focos de ateno utilizados nos enunciados diagnsticos; Identificar as Intervenes dirigidas famlia; Analisar as estratgias de avaliao de resultados; Analisar a percepo dos enfermeiros sobre os obstculos prtica da enfermagem de famlia; Analisar os modelos conceptuais da prtica de cuidados famlia. 3.2.2 Caractersticas da populao A populao deste estudo constituda pelos vinte e quatro enfermeiros que englobam a equipa de enfermagem do CS. Os dados de caracterizao da mesma foram obtidos atravs da aplicao de um questionrio, descristo no su-captulo seguinte, obtendo-se as respostas de vinte e dois enfermeiros. A distribuio da idade claramente assimtrica, existindo uma grande predominncia das idades mais jovens. As idades situam-se entre os 23 e os 49 anos, mas existem poucos enfermeiros com idade superior a 35 anos (4), sendo a idade mdia de 27, 95
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com um desvio padro de 7,09. Sendo a mediana de 26 significando que metade das pessoas tm 26 anos ou menos idade. Existe uma grande maioria de mulheres, correspondendo a 90,9% dos enfermeiros. Relativamente ao grau acadmico verifica-se a existncia de trs enfermeiros (13,64%) com bacharelato, sendo os restantes detentores de licenciatura em enfermagem. Dos 19 enfermeiros licenciados, 10 obtiveram este grau pela concluso do CLE tendo apenas 1 frequentado uma instituio localizada fora da rea metropolitana do Porto. Dos que frequentaram o Curso Superior de Enfermagem (12) a grande maioria (80,0%) frequentou instituies da rea metropolitana do Porto e para a obteno do grau de licenciatura frequentaram o Ano Complementar ou o Curso de Complemento de Formao em Enfermagem em instituies localizadas na rea Metropolitana do Porto. A anlise do percurso formativo dos enfermeiros relativamente aos seus modelos formativos no mbito dos cuidados famlia sugere-nos uma formao condicente com a anlise efectuada sobre os planos de estudos, integradas na rea metropolitana do Porto. A maiorias dos enfermeiros situam-se na categoria de enfermeiro (17), seguindo-se a categoria de enfermeiro graduado (4) e enfermeiro especialista, com 1 enfermeiro especialista em Sade Infantil e Peditrica. A distribuio do tempo de servio na carreira assimtrica positiva, semelhana da idade, existindo tambm grande preponderncia dos tempos mais baixos (at 5 anos). Os tempos situam-se entre 1 e 21 anos, com tempo mdio encontrado de 5,45 (desvio padro de 6,15) e mediana de 3, significando que metade das pessoas tem tempo de servio at 3 anos, em concordncia com a moda que de 1 ano. Assim como o tempo de servio na carreira, o tempo de exerccio em CSP apresenta tambm uma distribuio assimtrica positiva, com uma predominncia dos tempos mais baixos semelhante ao tempo de exerccio profissional. Os tempos vo desde 1 ano at 17 anos, encontrando-se apenas 2 enfermeiros com mais de 5 anos de prestao de cuidados em CSP. Esta concluso comprovada pelo tempo mdio de 3,5 anos (desvio padro de 3,59) ou pela mediana de 3 anos, que significa que metade das pessoas tem tempo de prestao de cuidados at 3 anos, em congruncia com a distribuio apresentada relativamente ao tempo de exerccio profissional, mantendo-se a moda em 1 ano. Verificamos a existncia de uma equipa muito jovem e cujo percurso profissional tem sido desenvolvido no contexto dos CSP. Relativamente ao modo como adquiram formao em Enfermagem de Famlia, a formao contnua referida pela maioria dos enfermeiros (54,55%) como meio utilizado. A formao nesta rea em contexto acadmico sendo mencionada apenas por 36,36% dos enfermeiros sugere concordncia com a anlise dos modelos formativos, quer pela

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heterogeneidade nas vrias instituies, quer pela disperso de contedos integrados em diversas UC. 3.2.3 Caracterizao do contexto O Centro de Sade onde desenvolvemos o estudo tem uma estrutura fsica orientada para o trabalho modular, constituda por oito mdulos com dois gabinetes de enfermagem, dois gabinetes mdicos e local para o administrativo responsvel pelo respectivo mdulo. A organizao assistencial estruturada por equipas de sade familiar, desde 2002. O enfermeiro de famlia, como elemento da equipa de sade acompanha as famlias que lhe esto atribudas na sua lista, ao longo do seu ciclo vital, de acordo com os programas de sade emanados pela DGS. Tm horrio de funcionamento das 8h s 20h, com equipas de sade distribudas no perodo da manh e da tarde. No momento em que iniciamos o contacto com o CS, no sentido de identificarmos alguns dos problemas existentes no mbito dos cuidados de enfermagem s famlias, existiam vinte equipas de sade familiar, integrando vinte enfermeiros de famlia. A equipa de enfermagem era constituda, na sua totalidade, por vinte e quatro enfermeiros. Alm dos enfermeiros de famlia referidos, a equipa era constituda por: enfermeiro chefe, enfermeiro responsvel pelos cuidados de enfermagem aos utentes sem mdico de famlia (habitualmente designado como os utentes da consulta de recurso), enfermeiro integrado na Equipa de Promoo e Proteco da Sade e de Sade Escolar, que desenvolve projectos de interveno de acordo com as prioridades definidas em cada ano, enfermeiro que integra a Equipa do projecto apoio domicilirio integrado (ADI) e exerce funes no mbito da gesto dos cuidados, coadjuvando o enfermeiro chefe. A restante equipa englobava vinte e dois mdicos de famlia, vinte e um administrativos, oito auxiliares de aco mdica, psicloga, tcnica de servio social, nutricionista, alm de pediatra e ginecologista que realizam consultas de especialidade em alguns dias da semana. O CS abrange uma populao residente de 39 128 indivduos, correspondendo o nmero de utentes em 2005 a 44 417, reportando-se a 14 805 famlias. No que se refere ao SI em uso na ULSM, este foi implementado neste CS em 2004, tendo os enfermeiros desenvolvido diversas formaes quer sobre a CIPE quer sobre o SAPE. Este SI est ligado ao Sistema de Informao para Unidades de Sade (SINUS), possibilitando o acesso a vrios painis de aplicao que permitem aos enfermeiros utilizarem os seguintes menus: Pesquisa de utentes, famlia e comunidade; activao e
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finalizao dos contactos de enfermagem, associao de programas de sade ao utente, famlia ou comunidades; planeamento das intervenes resultantes das prescries mdicas e atitudes teraputicas; visualizao dos dados introduzidos no Mdulo SINUS Vacinao; agendamento de contactos que permite o planeamento e a visualizao do histrico de contactos de enfermagem, avaliao inicial que se destina documentao de dados que fundamentam o juzo diagnstico; processo de enfermagem que integra a formulao dos diagnsticos e o planeamento das intervenes, com a integrao da estrutura designada como status que permite a visualizao das especificaes, do juzo e do grupo de status associado a cada fenmeno de enfermagem; o plano de trabalho que se destina a identificar as intervenes de enfermagem a realizar num determinado contacto; consulta de vigilncia do utente, famlia e comunidades que permite a visualizao de um conjunto de dados pr-definidos como a tenso arterial, visualizao da evoluo do status, consulta de vigilncia da famlia/comunidade que se refere visualizao de dados relativos a intervenes do tipo vigiar e ainda alguns parmetros da avaliao inicial. Esto parametrizados os itens da avaliao inicial, assim como os fenmenos mais frequentes para cada programa de sade com o respectivo status. H um conjunto de intervenes parametrizadas para cada diagnstico. 3.2.4 Procedimentos na recolha de dados Considerando os objectivos definidos para esta etapa, optamos pela conjugao de tcnicas, de forma a podermos efectuar uma triangulao de dados que nos permitisse a anlise efectiva das prticas e dos modelos de tomada de deciso. Instrumentos de Colheita de Dados Para identificarmos as representaes dos enfermeiros sobre constructos associados enfermagem de famlia e analisarmos os seus discursos sobre as suas prticas de cuidados famlia utilizamos um questionrio, permitindo-nos avaliar as atitudes, as opinies e os resultados dos sujeitos ou colher qualquer outra informao junto dos sujeitos (Fortin, 2003:373). Para a construo definitiva do questionrio foi elaborada uma verso inicial que foi testada por um total de quinze enfermeiros de famlia de um Centro de Sade da ULSM, que rene caractersticas semelhantes ao contexto do estudo. Verificamos receptividade dos enfermeiros e pela anlise efectuada concluiu-se que as questes foram perceptivas para os mesmos. O instrumento definitivo correspondeu sua verso inicial, apresentando-se em anexo o questionrio aplicado (Anexo 2).
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O questionrio foi dividido em cinco partes. A primeira parte era constituda por questes fechadas e as restantes por questes abertas. A primeira pgina destinava-se apresentao do estudo e recolha de informaes scio-demogrficas (sexo, idade, ano da formatura e instituio de ensino, grau acadmico, tempo de exerccio profissional e formao em enfermagem de famlia) que permitiram caracterizar a populao alvo e cuja caracterizao foi apresentada anteriormente. Na segunda e terceira parte era proposto aos sujeitos para definirem conceitos no mbito dos cuidados de enfermagem dirigidos Famlia (famlia, sade familiar e enfermagem de famlia) e equipa de cuidados, alm de emitirem a sua opinio sobre o papel do enfermeiro na prestao de cuidados famlia. A quarta parte do questionrio integrou questes direccionadas para a prtica de cuidados s famlias: tipos de famlias que mais necessitam de cuidados de enfermagem; estratgias de identificao dessas necessidades; focos de ateno para avaliao; intervenes mais comuns e estratgias de avaliao de resultados. Na quinta parte os sujeitos deviam identificar factores considerados como obstculos prtica dos cuidados de enfermagem prestados s famlias. Por ltimo era pedido aos enfermeiros que descrevessem uma situao de interveno familiar especificando a avaliao inicial efectuada, planeamento dos cuidados, execuo e avaliao dos resultados. Para analisar a descrio destes cuidados atravs da documentao produzida no SIE, fizemos uma anlise documental, cuja reviso de registos (Ribeiro, 2007) nos permitiu compreender as suas prticas fornecendo informao complementar anlise dos discursos. Para complementar a anlise da descrio dos cuidados de enfermagem dirigidos s famlias, utilizamos toda a documentao produzida pelos enfermeiros no SAPE. Recolha da Informao Os dados foram recolhidos atravs da auto-administrao do questionrio no decorrer do ms de Junho de 2005. A anlise da documentao produzida pelos enfermeiros refere-se a todos os registos efectuados por estes, referentes a intervenes iniciadas com prescrio de enfermagem, resultantes dos contactos efectuados aos utentes e famlias, durante os meses de Maio e Junho de 2005.

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3.2.5 Procedimentos de tratamento e anlise dos ados A anlise foi realizada partindo do paradigma sistmico (Vasconcellos, 2002) e do MCAF e MCIF (Wright & Leahey, 2002) como referenciais tericos de base para a compreenso da tomada de deciso dos enfermeiros no contexto dos cuidados famlia. Contudo pela complexidade dos dados colhidos sentimos necessidade de complementar com outros referenciais tericos permitindo uma anlise final que contemplasse quer os aspectos mais relevantes que emergiram da totalidade dos dados, quer as especificidades de cada um dos objectivos, que se interrelacionam. Utilizamos a tcnica de anlise de contedo, conforma descrita por Bardin (2004), conjugando com outros autores que tambm a descrevem como uma das tcnicas mais comuns utilizada nas diferentes cincias (Vala, 1999). A anlise de contedo, segundo Flick (2005) constitui-se como a tcnica mais antiga na anlise de material escrito. A diversidade de critrios levou-nos em algumas situaes a procedimentos exploratrios ou indutivos em que o sistema de categorias resultaram da classificao analgica e progressiva dos elementos e noutras a procedimentos dedutivos em que a partir do quadro terico ou dos critrios pr-definidos foi estabelecido um sistema de categorias. Relativamente ao questionrio e no que se refere segunda e terceira parte em que pretendemos identificar os elementos das representaes e descrever a forma como estes se organizam, alm do referencial terico de base, utilizamos a teoria das representaes sociais considerando que da interaco social emergem valores que geram uma conscincia colectiva e que determinam o modo como os indivduos representam e comunicam sobre o mundo (Poeschl, 2003). Visando a identificao de inferncias na organizao do sistema de pensamento dos sujeitos, utilizamos uma anlise de contedo estrutural (Vala, 1999). A categorizao foi essencialmente por via indutiva em que aps a identificao e delimitao das unidades de registo organizamolas em sub-categorias e posteriormente em categorias que descrevessem o campo semntico das unidades, no contexto do referencial terico de base e a teoria das representaes sociais. Relativamente opinio dos sujeitos sobre o papel dos enfermeiros na prestao de cuidados famlia, consideramos as funes do enfermeiro de famlia definidas por diversos autores (ICN,2002; Hanson, 2004; Friedman, 1998) e estabelecemos o sistema de categorias priori. Na anlise da informao referente quarta parte do questionrio, mantendo o mesmo referencial terico e a predominncia da via indutiva na anlise de contedo, recorremos ainda aos conceitos bsicos inerentes metodologia do Processo de Enfermagem (Doenges & Moorhouse, 1994; Friedman, 1998; George, 2000) e classificao de

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fenmenos de enfermagem, aces e resultados segundo a terminologia da CIPE (ICN, 2002b). Assim, para a anlise dos dados referentes s questes sobre os focos de ateno utilizados na avaliao familiar e as intervenes mais frequentes na prtica dos cuidados famlia utilizamos os critrios definidos por Silva (2001:89) a) classificao imediata (termos exactamente iguais aos utilizados na ICNP/CIPE), b)classificao consensual entre a equipa de anlise de contedo (termos muito semelhantes), c) outros termos no enquadrveis na ICNP/CIPE). Para a anlise do discurso dos enfermeiros sobre os factores que identificam como obstculos prtica de enfermagem de famlia, quinta parte do questionrio, estabelecemos um sistema de categorias priori, tendo como base o modelo organizacional descrito por Bertrand & Guillemet (1996) que tem por suporte uma abordagem sistmica das organizaes. Na ltima parte do questionrio, que se reporta descrio de uma situao de prestao de cuidados a uma famlia, a anlise de contedo, por via indutiva, teve como principal objectivo a apreenso dos significados do discurso semntico, centrando-se na utilizao da linguagem como representao do mundo social (Ribeiro, 2007). Fizemos uma anlise do discurso (Bardin, 2004) relativamente a toda a informao obtida, cujos resultados e discusso apresentaremos no captulo seguinte. Contudo seleccionamos como unidade de enumerao a frequncia das unidades de registo, possibilitando no s a anlise das ligaes entre o referencial terico, as condies contextuais da produo do discurso e as manifestaes semnticas, mas tambm a forma como as mesmas so valorizadas pela globalidade dos enfermeiros, considerando a sua frequncia. Assim, os resultados esto apresentados em nmeros absolutos e percentuais, na forma de tabelas. Para analisar a descrio destes cuidados atravs da documentao produzida no SIE, fizemos uma anlise documental, cuja reviso de registos (Ribeiro, 2007) nos permitiu compreender as prticas dos enfermeiros fornecendo informao complementar anlise relativa s representaes e aos discursos. Seguimos os critrios utilizados em outros estudos que se reportam anlise da documentao produzida pelos enfermeiros (Silva, 1995, 2001; Sousa, 2006), considerando as intervenes iniciadas com prescrio de enfermagem (Figura 3).

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Processo de Enfermagem Intervenes iniciadas com prescrio de enfermagem

Dados da Avaliao inicial

Fenmenos de enfermagem

Intervenes de enfermagem

Status do fenmeno

Figura 3 Diagrama representativo dos critrios para anlise da documentao de enfermagem (Silva, 2001; Sousa, 2006) Consideramos os dados resultantes dos processos de tomada de deciso dos enfermeiros, decorrentes dos contactos efectuados s famlias e aos indivduos. Assim, na anlise dos dados da avaliao inicial, fenmenos de enfermagem e status do fenmeno, demarcamos os que se reportam famlia dos que se reportam aos indivduos, pretendendo evidenciar as prticas centradas nas dimenses estruturais, desenvolvimentais e funcionais da famlia, considerando as suas caractersticas sistmicas. Ainda de acordo com os estudos referidos (Sousa, 2006) na anlise dos dados que aludiam a situaes que requeriam cuidados de enfermagem, agrupamos em subcategorias os dados respeitantes aos focos de ateno utilizados nos enunciados diagnsticos e que se encontram classificados no Eixo A ICNP/CIPE (ICN, 2002b). Posteriormente agrupamos as sub-categorias em categorias que corresponderiam a domnios mais abstractos da ICNP/CIPE. Na formulao do diagnstico, que expressa a deciso sobre um fenmeno que representa o foco das intervenes de enfermagem (ICNP, 2002:XV), alm da incluso obrigatria de um termo do Eixo A (Foco da Prtica de Enfermagem) e do Eixo B ou Eixo G (Juzo ou Probabilidade), os enfermeiros podem optar por utilizarem termos vindos de outros Eixos (Frequncia, Durao, Topologia, Localizao anatmica, Portador) reforando e completando o enunciado diagnstico. O Eixo H (ICNP/CIPE, 2002) remete ao portador do fenmeno, referenciados como possveis entidades portadoras o indivduo, famlia e comunidade. A informao colhida relativa s especificaes do fenmeno (status) permitiu que efectussemos uma anlise sobre a utilizao deste Eixo

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nos enunciados diagnsticos, fazendo emergir aquelas que se reportam famlia e aos sub-sistemas familiares. Analisamos as intervenes por tipo de aco (Eixo A da ICNP/CIPE) e seguindo critrios idnticos aos utilizados sobre os fenmenos documentados, analisamos a frequncia e a representao do sistema familiar na descrio dos enunciados das intervenes. Representao que resulta da sua descrio como entidade que concede contedo aco (Eixo B Alvo) ou como entidade a quem se reporta a aco (Eixo H Beneficirio), sendo estes termos opcionais na formulao das intervenes. O tratamento e anlise dos dados foram desenvolvidos atravs de tcnicas quantitativas (ndice de frequncia), aps a categorizao inicial. Os resultados esto apresentados em nmeros absolutos e percentuais, na forma de tabelas. A triangulao dos dados possibilitou-nos a descrio mais detalhada das prticas e tornou mais clara os processos de tomada de deciso relativos aos cuidados centrados na famlia. 3.2.6 Resultados e discusso das representaes dos enfermeiros sobre famlia, sade familiar, enfermagem de famlia e do seu papel na prestao de cuidados famlia Da anlise dos dados relativos descrio dos enfermeiros sobre o conceito Famlia emergiram trs categorias a partir das unidades de registo e do seu agrupamento por sub-categorias, conforme Quadro 4. Quadro 4 Representaes de Famlia: categorizao e frequncia das unidades de registo Categorias Sub-categorias N.
Composio Contexto Conjunto de indivduos Coabitao No Coabitao Consanguinidade Consanguinidade ou afectivo Consanguinidade, relao legal ou afectivo Consanguinidade ou relao legal Vnculo Relacional 22 6 12 2 1 2 3 20 68

Vnculo

Total

Surgiram duas perspectivas no sistema de pensamento dos enfermeiros: sociolgica e psicolgica: da primeira a categoria Conjunto de indivduos expressa por todos os enfermeiros, enquanto a perspectiva psicolgica evidencia-se na sub-categoriaVnculo Relacional, caracterizando-se pela sua natureza afectiva/emocional. Laos afectivos
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E03, afinidades emocionais E10 ou partilham interesses afectivos E02 so algumas das unidades de registo que expressam a dimenso relacional nos discursos dos enfermeiros. Salienta-se a ausncia de famlias unipessoais. Numa anlise global verifica-se que a coabitao s determinante para 27% dos enfermeiros, correspondendo a 6 unidades de registo na sub-categoria Coabitao. de notar que referente ao contexto a no coabitao se apresenta com o dobro das evocaes expressas face coabitao. Ser indcio que o vnculo relacional adquire uma nova dimenso, associado ou no coabitao, nas representaes de famlia? A nfase na componente estrutural da famlia, apresenta alguma semelhana definio de famlia da ICNP/CIPE (ICN, 2002b), contudo no decorrem do discurso dos enfermeiros expresses cujo significado expresse as caractersticas de totalidade/nosomatividade [] constituda pela famlia como um todo, vista como algo mais que os indivduos [] (ICN, 2002b:23). No emergem sub-categorias, pela ausncia de evocaes, sobre atributos sistmicos da famlia, quer ao nvel das interaces ou aos seus mecanismos de funcionamento. As representaes de Sade Familiar estruturam-se em torno de trs categorias: Caracterizao que integra as sub-categorias que definem a situao de sade (bemestar; equilbrio; estado energtico); Nveis que corresponde s sub-categorias designadas por fsico, psicolgico, sociolgico e econmico e a categoria Alvo que pretende incluir os elementos (indivduos ou sistema) que determinam o conceito de sade familiar para os sujeitos: cada membro, grupo, unidade e famlia e sociedade. No Grfico 3 podem-se observar as frequncias das unidades de registo em cada sub-categoria. Grfico 3 Representaes de Sade Familiar: categorizao e frequncia das unidades de registo
19 16 12 10 8 6 2 3 1 4 3

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A sub-categoria bem-estar com 19 unidades de registo a mais evocada pelos enfermeiros, seguindo-se psicolgico com 16 evocaes e fsico com 12, ambas relativas categoria sobre os nveis ou dimenses do conceito de Sade Familiar. Sugere-nos que o sistema de pensamento da maioria dos enfermeiros (86,36%) integra o bem-estar como assero central do conceito, em conformidade com Hanson (2004). Contudo no expressam a multidimensionalidade e dinamismo que subjaz o bem-estar no contexto complexo da dinmica familiar. Da mesma forma, apesar de expressas as dimenses biolgicas, psicolgicas e sociolgicas inerentes ao estado dinmico de bemestar, verifica-se a ausncia dos aspectos culturais e espirituais como componentes do conceito. Para melhor compreenso da estrutura das representaes de Sade Familiar efectuouse uma observao posterior dos resultados obtidos relativamente dimenso Alvo efectuando-se uma anlise de frequncias associando as categorias no seu conjunto. Verificou-se que apenas trs enfermeiros referenciam simultaneamente cada membro da famlia e a unidade familiar como alvos da sade familiar. As asseres dos outros sujeitos so direccionadas exclusivamente para cada uma das categorias, contudo, se a maioria das unidades de registo (14) se referem ao grupo ou unidade familiar como alvos caracterizadores do conceito, os discursos dos enfermeiros no expressam que o seu sistema de pensamento esteja associado s interaces entre os membros da famlia, ou a processos adaptativos que lhe permita a efectivao de um processo evolutivo saudvel (Duhamel, 1995; McCubin, 1993;Sharon & Denham, 1999). Sobre representaes de Enfermagem de Famlia, estas organizam-se em torno de trs categorias: Nveis de Interveno, Caracterizao da Interveno e Objectivos. A primeira integra as sub-categorias referentes natureza das intervenes, nomeadamente os diversos nveis de abordagem familiar nos cuidados prestados s famlias (Friedman, 1998; Hanson, 2004), a segunda relaciona-se com as caractersticas do cuidar a famlia tendo sido as unidades de registo agrupadas em quatro subcategorias (ao longo do ciclo vital familiar; de acordo com as necessidades da famlia; nos trs nveis de preveno; baseada na interaco de papis). A ltima categoria pretende representar as cognies dos enfermeiros sobre os objectivos dos cuidados de enfermagem prestados famlia: promover a autonomia; ajudar a famlia a gerir as crises; bem-estar e harmonia da famlia. No Quadro 5 podem observar-se as frequncias relativas para cada categoria e sub-categorias descritas. So as categorias relacionadas com os nveis de interveno que tm o maior nmero de evocaes, estando presentes todos os nveis de interveno descritos por Friedman (1998). Famlia como cliente a sub-categoria mais evocada, representada por 12 unidades de registo que traduzem as respostas da maioria dos enfermeiros (54,5%).
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Quadro 5 Representaes de Enfermagem de Famlia: categorizao e frequncia das unidades de registo Categorias Sub-categorias N.
Nveis de Interveno Famlia como cliente Famlia como contexto Famlia como soma dos membros Sub-sistemas familiares Nos trs nveis de preveno Ao longo do ciclo vital familiar De acordo com as necessidades da famlia Baseada na interaco de papis Promover a autonomia Ajudar a famlia a gerir as crises Bem-estar e harmonia da famlia 12 7 6 1 4 3 3 3 1 1 1 42

Caracterizao da Interveno

Objectivos Total

Em algumas situaes os enfermeiros referem-se a todos os membros da famlia prestar cuidados a todos os membros E02 conjuntamente importncia de cuidar de um dos seus elementos cuidados direccionados ao indivduo E02. Ou ainda cuidados que o enfermeiro presta famlia E13, concomitantemente a dirigida ao individuo situado no seu contexto E13. Sugere-nos alguma heterogeneidade e pouca clareza no que se refere distino entre os vrios nveis de abordagem, o que nos parece estar em concordncia com as representaes relativas quer ao conceito de famlia, quer ao de sade familiar. Ser que os enfermeiros quando se referem famlia como o foco dos cuidados, o seu sistema de pensamento ntegra o sistema familiar e a abordagem centrada quer nas interaces deste, quer nos sistemas individuais (Wright & Leahey, 2002)? Ou referem-se famlia como soma dos membros e a perspectiva incide na famlia como contexto (Friedman, 1998)? Na descrio sobre o foco dos cuidados os enfermeiros centram-se essencialmente no termo famlia, sendo apenas explicita a interaco e a reciprocidade como foco da interveno por 3 enfermeiros, representada na sub-categoria baseada na interaco de papis, a nvel da caracterizao da interveno. Salienta-se um nmero muito reduzido de unidades de registo (3) que traduzam os objectivos da interveno em enfermagem de famlia, expressas nas sub-categorias: Promover a autonomia, Ajudar a famlia a gerir as crises e Bem-estar e harmonia da famlia. Esto de acordo com as finalidades e objectivos referidos pelos autores (Bomar, 1996; Wegner & Alexander, 1993; White, 1997; Friedman, 1998; Wright & Leahey, 2002), contudo evidenciam que as representaes no se centram tanto nos objectivos da interveno quanto no seu alvo.

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Da anlise dos discursos dos enfermeiros sobre a equipa de prestao de cuidados famlia emergiram quatro categorias (Quadro 6): estrutura da equipa; propriedades; objectivos e coordenao. Pela frequncia das unidades de registo, verifica-se que os enfermeiros associam o conceito de equipa essencialmente sua estrutura, traduzindo esta categoria 55,0 % do total das unidades de registo. O contedo das sub-categorias revela que 50% dos enfermeiros caracterizam estruturalmente a equipa como multidisciplinar, constituda por vrios profissionais. O enfermeiro e o mdico so elementos referenciados por todos os sujeitos, como elementos da equipa, correspondendo definio de equipa nuclear segundo Graa (1992), em que estes elementos constituem a base da mesma, evidenciado pelos discursos de alguns enfermeiros como mdico e enfermeiro so a base da equipa e a restante vria de acordo com as necessidades E19. Outros profissionais referidos so psiclogos, assistente social, nutricionista E10, E11, E12; e ainda fisioterapeuta, terapeuta ocupacional E15. Quadro 6 Representaes sobre a equipa de prestao de cuidados famlia: categorizao e frequncia das unidades de registo Categorias Sub-categorias N.
Estrutura Descrio disciplinar dos profissionais Multidisciplinar Cooperao Informao Partilhada Objectivos comuns Funes diferenciadas Bem - estar familiar Resoluo de problemas da famlia Prestar cuidados famlia Mdico e enfermeiro 11 11 3 2 2 2 3 3 3 1 41

Atributos

Objectivos Coordenao Total

Relativamente s caractersticas ou atributos da equipa, os discursos dos enfermeiros integram-se na cooperao, na partilha de objectivos e informao, alm da referncia ao contributo especfico de cada profissional, indo de encontro aos discursos sobre a estrutura da equipa, nomeadamente no que se refere multidisciplinaridade. A categoria Objectivos integra sub-categorias que se inserem no mbito do bem - estar familiar, na prestao de cuidados e na resoluo de problemas da famlia. Os discursos integrados na ltima sub-categoria no sugerem representaes direccionadas para a promoo da autonomia da famlia, mas antes a equipa como detentora de meios para a resoluo dos problemas da famlia.

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As representaes sobre a equipa de prestao de cuidados indicam que os enfermeiros se assumem como integrantes da mesma, na complexidade inerente sua multidisciplinaridade. No que se refere s representaes sobre o papel dos enfermeiros na prestao de cuidados famlia, a nfase centra-se no papel de educador, traduzindo esta categoria, de acordo com o grfico apresentado a seguir (Grfico 4) 31% do total de unidades de registo, tomando por exemplo: cuidados educativos E19; fazer educao para a sade E05. Grfico 4 Representaes sobre o papel do enfermeiro na prestao de cuidados famlia: categorizao e frequncia das unidades de registo

Educadora de sade Prestadora e supervisora de cuidados Gestora e coordenadora Investigadora/Avaliar as necessidades da famlia Assessora Detectora de casos epidemiolgicos Consultora 4% 2% 13% 18% 16% 16%

31%

Em seguida surge a categoria relativa s funes de prestao e superviso dos cuidados (18%) cujo contedo est direccionado maioritariamente para a prestao de cuidados: faz tratamentos e consultas regulares E07; prestador de cuidados E02. Emergem algumas unidades de registo (8) indicativas do papel primordial do enfermeiro como elo de ligao entre a equipa multidisciplinar e a famlia: gestor E02; interligao entre todos os elementos da equipa E04; pivot dos cuidados. O mesmo nmero de unidades de registo (8) relativamente importncia do enfermeiro avaliar e identificar as necessidades da famlia, expresso na categoria Investigador/Avaliar as necessidades da famlia. No conjunto das funes definidas por vrios autores (Hanson, 2004; ICN, 2002a; Friedman, 1998), verificamos a ausncia de unidades de registo que expressem cognies no mbito do papel Modificador do ambiente ou Defensor da famlia. O nmero muito reduzido de unidades de registo nas sub-categorias Detectora de casos
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epidemiolgicos (2) e Consultora (1), tambm indicao de que as representaes se baseiam essencialmente em papis direccionados para ensinar a famlia, avaliar as suas necessidades e prestar cuidados curativos. Assim, se de acordo com o ICN (2002a) a finalidade dos enfermeiros na prestao de cuidados famlia engloba os trs nveis de preveno visando reduzir os riscos prejudiciais sade, promover a sade e fortalecer as competncias da famlia, consideramos que os valores e crenas expressas pelas representaes dos enfermeiros no abrangem uma rea de actuao to vasta. 3.2.7 Resultados e discusso da anlise dos discursos dos enfermeiros sobre a sua prtica de cuidados s famlias A enfermagem de famlia dirigida a todos os tipos de famlias (Friedman, 1998; ICN, 2002a), caracterizando-se a prtica do enfermeiro de famlia pela proximidade com o contexto e dinmica familiar, prestando cuidados ao longo do seu ciclo vital. Sobre o tipo de famlias que mais necessitam de cuidados de enfermagem, salienta-se que apenas um enfermeiro se refere a todas as famlias como necessitando desses cuidados. Os restantes enfermeiros evidenciaram alguns tipos de famlias, de acordo com a sua etapa do ciclo vital, caractersticas estruturais, contextuais ou ainda situaes especficas que pela sua implicao no funcionamento familiar requeriam cuidados de enfermagem, num total de 69 unidades de registo, conforme Tabela 1. Tabela 1 Descrio dos enfermeiros sobre os tipos de famlias que mais necessitam dos seus cuidados: categorizao e frequncia das unidades de registo Categorias Sub-categorias N.
Famlias com filhos pequenos Famlia com filhos adultos/idosas Desenvolvimento Formao do casal Famlias com filhos na escola Famlia com filhos adolescentes Monoparental Estrutural interna Estrutural contexto Funcionais Reduzidas Unipessoal Classe social baixa Famlia com membros com patologias crnicas Famlias com idosos Famlia com dependentes Famlias disfuncionais Famlias com membros com deficincia Total
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7 6 3 3 1 5 3 1 12 11 7 5 4 1 69

Famlias de classe social baixa e famlias com membros com patologias crnicas, respectivamente com 12 e 11 unidades de registo, traduzem 33,33% do total de unidades referenciadas, sugerindo que a prtica dos enfermeiros focaliza-se essencialmente em famlias com necessidades que decorrem do contexto social adverso ou das implicaes individuais e familiares, face a uma situao de doena crnica. A categoria Desenvolvimento apresenta o maior nmero de unidades de registo, distribudas pelas vrias etapas do ciclo vital (Relvas, 1996; Alarco, 2002), mas com maior incidncia na famlia com filhos pequenos (7), sugerindo que ao longo do ciclo vital da famlia esta ser a etapa em que a famlia requer mais cuidados de enfermagem. Sendo as actividades dos enfermeiros centradas nos programas de sade da DGS, provavelmente tambm aps o nascimento dos filhos que as famlias mais utilizam o CS, devido continuidade e periodicidade das consultas de vigilncia de Sade Infantil. As famlias com filhos adultos, com 6 unidades de registo traduzem a relevncia desta etapa, associada pelos enfermeiros ao envelhecimento dos membros das famlias, sendo referenciada pelos mesmos a ltima fase desta etapa: famlia no final da vida E02; famlias com os membros idosos E13. Esta perspectiva confirmada pela sub-categoria famlia com idosos, apresentando um nmero mais elevado de unidades de registo (7). No a integramos na mesma categoria por considerarmos que as necessidades de uma famlia na ltima etapa do ciclo vital diferem das famlias que se deparam com a necessidade de reestruturao face entrada de um idoso no sistema familiar. Contudo, a anlise em conjunto destas categorias evidencia a focalizao dos cuidados de enfermagem em famlias de ou com idosos. No que se refere s caractersticas estruturais, so referenciadas algumas das configuraes que ainda se mantm com menor frequncia como famlias monoparentais ou unipessoais (INE, 2003). Relativamente sub-categoria Famlias reduzidas esta corresponde inteiramente unidade de registo que lhe deu forma, pois julgamos que os enfermeiros se referiam composio familiar, independentemente do vnculo entre os seus elementos. Apesar da monoparentalidade ser referenciada apenas por 22,72% dos enfermeiros, sugere-nos que as caractersticas transversais a este tipo de famlia, associadas a questes sociais e funcionais as evidenciam, como famlias que requerem intervenes de enfermagem. Numa anlise global dos tipos de famlias mencionados pelos enfermeiros, verificamos uma grande diversidade que julgamos traduzir a abrangncia dos cuidados de enfermagem s famlias, e que est de acordo com as situaes referidas por Wright & Leahey (2002). Relativamente forma como os enfermeiros identificam as necessidades de cuidados na famlia, a anlise dos seus discursos permitiu a categorizao centrada nos processos
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utilizados pelos mesmos. Com base nos domnios descritos por Lunney (2004) a categoria referente aos processos interpessoais reporta-se interaco estabelecida aps o inicio do contacto com a famlia e o contexto que permite a identificao de necessidades. Os processos tcnicos englobam os mtodos de colheita de dados, partindo do pressuposto que as estratgias para identificao de necessidades na famlia devem ter como base a utilizao de um modelo de avaliao e interveno (Hanson & Boyd, 1996; Hanson, 2004, ngelo & Bousso, 2008). Conforme a tabela seguinte (Tabela 2), verifica-se um total 30 unidades de registo, agrupadas pelas sub-categorias que constituem as categorias mencionadas. Os discursos dos enfermeiros direccionam-se na sua maioria (63,33%) para os processos interpessoais de identificao de necessidades, sendo referido por 8 enfermeiros que o contacto com a famlia iniciado pelos membros da famlia, tendo como exemplo: atravs dos membros da famlia E09, E10, E11, E19; os familiares apresentam as dificuldades E12; verbalizao de um dos membros E20. Tabela 2 Descrio dos enfermeiros sobre as estratgias que utilizam para identificar a necessidade de cuidados nas famlias: categorizao e frequncia das unidades de registo Categorias
Processos Interpessoais Processos Tcnicos

Sub-categorias
Iniciado pelos membros da famlia Interaco Contexto da interaco Anlise documental Avaliao Inicial Modelo Conceptual Total

N.
8 5 6 2 7 2 30

O contexto da interaco o domiclio das famlias ou o CS, e os discursos dos enfermeiros evidenciam que as estratgias de avaliao no contexto da interaco se centram na observao e comunicao verbal com os membros da famlia. Relativamente aos processos tcnicos utilizados, a sub-categoria Avaliao Inicial traduz 63,63% do total de unidades de registo da categoria, no sendo referenciado por estes enfermeiros modelos conceptuais de orientao da prtica. Instrumentos tcnicometodolgicos para a identificao de necessidades das famlias foram referenciados por 2 enfermeiros, nomeadamente o MCAF e MCIF. Salienta-se ainda a anlise documental como estratgia utilizada pelos enfermeiros, integrando a anlise da documentao produzida nos cuidados desenvolvidos famlia, quer pelos enfermeiros, quer por outros profissionais de sade.

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Considerando as representaes dos enfermeiros relativas aos nveis de abordagem da interveno, centradas essencialmente na famlia como cliente poderamos considerar que as suas prticas so consonantes com os princpios do Modelo B (Schober & Affara, 2001). O contacto feito atravs dos membros da famlia, sendo este o foco dos cuidados. Contudo as representaes de famlia, caracterizadas pela ausncia de valores que pressuponham uma concepo sistmica sobre a famlia, leva-nos a situar a prtica dos enfermeiros no Modelo A (Schober & Affara, 2001) em que o alvo dos cuidados o indivduo e a famlia envolvida como suporte de cuidados. As reas de sade que os enfermeiros consideram relevantes no processo de avaliao familiar centram-se essencialmente em reas relacionadas com o contexto ambiental da famlia, os seus mecanismos de adaptao face a situaes de stress e a sua matriz interaccional. Agrupando os fenmenos Edifico residencial, Coping e Processo Familiar (Tabela 3), estes traduzem 38% do total de fenmenos referenciados pelos enfermeiros. Considerando o nmero total de enfermeiros, verificamos que os dados reflectem a valorizao destes fenmenos pela maioria dos enfermeiros, sendo que 90,9% dos mesmos se referiu ao Edifcio Residencial ou utilizou termos que foram integrados como pertencentes a esta categoria de fenmenos; 81,81% se reportaram ao Coping e 72,72 ao Processo Familiar. Tabela 3 Descrio dos enfermeiros sobre os focos de ateno que utilizam na avaliao inicial da famlia Fenmenos de Enfermagem N. %
Edifcio Residencial Coping Processo Familiar Estilos de Vida Composio Familiar Comportamentos de Procura de Sade Interaco de Papis Adeso Vacinao Planeamento Familiar Gesto do Regime Teraputico Cuidado Domstico Auto Cuidado Outros Total 20 18 16 11 10 7 6 6 6 4 4 4 31 143 13,99% 12,59% 11,19% 7,69% 6,99% 4,90% 4,20% 4,20% 4,20% 2,80% 2,80% 2,80% 21,68% 100,00%

No que se refere ao Edifcio residencial surgiram termos como tipo de habitao E02; condies habitacionais E12 que nos indicam alguns dados utilizados pelos enfermeiros quando avaliam o edifcio residencial. Este resultado sugere-nos alguma congruncia
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com o tipo de famlias referenciadas com maiores necessidades de cuidados famlias de classe social baixa pois o tipo de habitao e o local de residncia so factores que delimitam a classe social (Graffar, 1956; Amaro 1990). Sobre o Coping os termos aos quais atribumos o mesmo significado so estratgias adaptativas s situaes E04, E17, dificuldades para lidar com a situao E13 e Adaptao E05, E12, E21. Partindo do quadro terico de anlise, complementando com outros autores sistmicos no mbito da enfermagem de famlia (Hanson, 2004; Friedemann, 1999; Stanhope & Lancaster, 1999; Anderson, 2000; Feetham, 1991) e ainda com as orientaes do ICN (2001) sobre a prtica da enfermagem de famlia, os termos cujo significado se integram no mbito das ligaes e interaces estabelecidas entre os membros da famlia, que permitem o funcionamento evolutivo da mesma, traduzimo-los no fenmeno Processo Familiar, tomando como exemplo : Interaco Familiar E02, E12 , E13, E17 ; relaes intra familiares E01 ou ainda interrelao entre os elementos E22. A Composio familiar emerge com uma frequncia de 10, tambm com alguma congruncia com as representaes sobre famlia, em que esta rea estrutural foi muito valorizada pelos enfermeiros. Os Estilos de Vida (11), que integram nos discursos dos enfermeiros focos no mbito do conhecimento sobre o uso de substncias, assim como os Comportamentos de Procura de Sade (7) so reas de ateno que esto em consonncia com a grelha avaliativa de Stanhope & Lancaster (1999). Contudo os enfermeiros no descreveram os dados sobre os quais incidia a avaliao deste fenmeno, o que nos leva a questionar se esta referncia se reporta a comportamentos individuais ou a estratgias de promoo de sade que permitam que a famlia assegure recursos de sade, internos e externos. A categoria Outros integra os fenmenos com o mximo de 3 evocaes, encontrandose uma grande diversidade, desde Satisfao Conjugal (3), Adaptao Gravidez (2), Desenvolvimento infantil (2), Vinculao (2), entre outros. Considerando a ICNP/CIPE (ICN, 2002b), verificamos que as reas de sade relevantes, valorizadas por pelo menos 30% dos enfermeiros, situam-se nos domnios: Pessoa (Coping, Estilos de Vida, Comportamentos de Procura de Sade), Famlia (Composio da Famlia, Processo Familiar) e Ambiente Artificial (Edifcio Residencial). Na perspectiva da famlia como unidade, e salientando os fenmenos que julgamos poder associar aos princpios do MCAF, verificamos que a Dimenso Estrutural traduz 20,98% dos fenmenos referido, traduzida pelo Edifcio Residencial e Composio Familiar. Valorizao da dimenso funcional expressiva da famlia (27,98%) com a aluso aos fenmenos: Coping, Processo Familiar e Interaco de Papeis.

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A anlise dos discursos no nos permitiu identificar fenmenos que circunscrevesse-mos ao domnio do desenvolvimento da famlia. Os eventos de formao do casal, nascimento, educao dos filhos, sada dos filhos de casa e morte so transies ecolgicas que se reportam trajectria evolutiva da famlia nuclear (Wright & Leahey, 2002; Relvas, 1996). Poderamos conjecturar que os enfermeiros ao mencionarem a satisfao conjugal ou a adaptao gravidez poderiam conceptualizar estes fenmenos situados no desenvolvimento da famlia, por serem reas primordiais no percurso da famlia. A no explicitao de dados avaliativos no nos permite fazer essa ligao, pois desconhecemos se os enfermeiros tomam o sistema familiar como foco ou se a avaliao centrada no individuo, descontextualizado da famlia. Ainda de acordo com o modelo terico de referncia (Wright & Leahey, 2002), evidenciase a ausncia de termos, associados a reas de ateno relevantes ou dados teis para a avaliao compreensiva da famlia, nas seguintes dimenses familiares: Posio na fratria, sub-sistemas e limites (dimenso estrutural interna); Famlia alargada e sistemas alargados (dimenso estrutural externa); Etnicidade, raa, classe social, religio e ambiente (dimenso estrutural de contexto); Estdios, tarefas e ligaes (dimenso de desenvolvimento); Actividades da vida diria (dimenso funcional instrumental); Comunicao, influncias e poder, crenas e alianas (dimenso funcional expressiva); Se a anlise das representaes nos permitiu associar as prticas dos enfermeiros abordagem da famlia como contexto, os fenmenos descritos reflectem a ausncia de modelos conceptuais orientadores e definidores da prtica, quando a famlia o alvo dos cuidados. As intervenes de enfermagem decorrem da interaco entre o enfermeiro e a famlia, em que os promotores das aces podem ser o enfermeiro, a famlia, pessoas dos sistemas amplos ou outros profissionais (Friedman, 1998) procurando dar resposta a um diagnstico validado com a famlia. Sobre as intervenes mais comuns na prtica de cuidados s famlias, a totalidade dos enfermeiros descreve os tipos de aco, mas apenas em trs das intervenes mencionadas est explicita o beneficirio das mesmas: Encorajar envolvimento familiar E21; Ensinar o prestador de cuidados sobre preveno de sinais de lcera de presso E21; Ensinar auto cuidado aos prestadores de cuidados E10, E11. Conforme o Quadro 7, a maior frequncia das intervenes por tipo de aco (Eixo A da ICNP/CIPE), pertence a intervenes no mbito do Informar (48,44%) e do Atender

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(34,38%), reflectindo prticas congruentes com as representaes sobre o papel do enfermeiro na prestao de cuidados famlia. Centradas no papel de educador de sade, as intervenes mencionadas como mais frequentes referem-se ao Ensinar (25) que se integra no mbito do Informar e o Assistir (16) no mbito do Atender. As intervenes especficas englobadas na interveno Assistir esto associadas principalmente ao apoiar, motivar e encorajar, com alvos diversos como: Apoio fsicopsicolgico E04; Motivar vacinao E10, E11; Encorajar expresso de emoes E10 Estes resultados sugerem uma concepo de cuidados famlia no mbito da promoo da sade, sugerindo que as intervenes do domnio cognitivo (Wright & Leahey, 2002) so as mais valorizadas, tendo como objectivo ajudar a famlia a mudar a sua percepo sobre os problemas no sentido de as capacitar para a resoluo dos mesmos. Quadro 7 Distribuio numrica e percentual das intervenes por tipo de aco, segundo os discursos dos enfermeiros Tipo de aco Interveno N. %
Informar Gerir Orientar Ensinar Distribuir Assistir Atender Relacionar Prevenir Tratar Observar Executar Vigiar Explicar Total 6 25 2 16 2 1 3 7 2 64 9,38% 39,06% 3,13% 25,00% 3,13% 1,56% 4,69% 10,94% 3,13% 100,00%

Questionamo-nos, contudo, se estas intervenes tm como finalidade a mudana num dos domnios familiares ou se esto centradas num dos membros da famlia sem considerar as dimenses de estrutura, desenvolvimento e funcionamento da famlia. A avaliao das respostas das famlias aos planos de aco desenvolvidos de acordo com os objectivos de mudana, permite a avaliao de resultados como uma medio ou condio de um diagnstico de enfermagem a intervalos de tempo aps uma interveno de enfermagem (ICN, 2002b:xvii). Na anlise dos discursos dos enfermeiros sobre as estratgias utilizadas para avaliarem os resultados, emergiram trs categorias (Grfico 5), com um total de 41 unidades de registo: Processo, Resultados, Procedimentos. A primeira, traduzindo 14,63% do total das evocaes, engloba os discursos relativos avaliao continua do processo de avaliao (Hanson, 2004), tendo como exemplo: Motivao da famlia ao longo da interveno E17; verificao dos conhecimentos E19; monitorizao E01.
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Grfico 5 Descrio dos enfermeiros sobre as estratgias que utilizam para avaliarem os resultados decorrentes das intervenes: categorizao e frequncia relativa das unidades de registo

15%

46% Processo 39% Resultados Procedimentos

Para a categoria Resultados agrupamos as unidades de registo cujo significado se relaciona com a mudana efectiva em algum domnio familiar, ou se referente ao individuo, mudana no desempenho de papeis, alterao de comportamentos ou da percepo sobre o problema (Friedman, 1998). Traduzindo 39,02% do total de unidades de registo, os discursos apresentam-se heterogneos: satisfao familiar E20; apresentam se alterao dos hbitos E05, E07; mudana das emoes familiares E03; resultados obtidos E06, mudana de comportamento E01, E17. A diversidade dos critrios explicitados esto em concordncia com a abrangncia das intervenes, porm no conseguimos traar uma linha coerente entre as etapas descritas que nos permita concluir que prtica dos enfermeiros est subjacente um modelo terico organizador da terico estrutura de pensamento desde a concepo execuo dos cuidados e respectiva avaliao. O enfoque centrado nos resultados leva-nos a questionar como avaliam os leva nos enfermeiros o processo de ajuste entre as intervenes implementadas e o domnio de do funcionamento familiar em que se pretende efectivar a mudana, considerando que o processo de enfermagem, caracteriza-se pela interactividade e dinmica que envolve caracteriza se mudanas contnuas (Wright & Leahey, 2002). Assim como nos discursos referentes s estratgias de identificao das necessidades de cuidados, tambm aqui emergiu uma categoria relativa aos mtodos utilizados para avaliao dos resultados, que designamos Procedimentos, com uma frequncia relativa (46, 34%) superior a cada uma das outras categorias. Se a avaliao deve ter por base outras os resultados co-definidos com a famlia, esta dever ser baseada em critrios que definidos permitam identificar esses mesmos resultados. Podero ser utilizados os mesmos critrios que levaram identificao de necessidades e at mesmo medidas necessidades
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padronizadas (Hanson, 2004), como os instrumentos de avaliao familiar. Os discursos relativos ao procedimento utilizado centram-se essencialmente nos processos interpessoais, integrando a observao e as entrevistas. Os processos tcnicos, com menor nmeros de evocaes reportam-se a aplicao de questionrio e de escalas. No esto explicitados quais os critrios que permitem a avaliao dos resultados nem o tipo de escala utilizada. Numa anlise dedutiva, partindo do modelo organizacional de Bertrand & Guillemet (1996) constatamos que as razes apresentadas como obstculo para a prtica de enfermagem de famlia localizam-se sobretudo na estrutura organizacional, sendo esta a categoria mais representativa (55,17%). Com base numa concepo ecossistmica das organizaes, a estrutura organizacional que traduz o contexto microssistmico integra mltiplos subssistemas, cujas caractersticas lhe conferem especificidade: sub-sistemas culturais; sub-sistema de gesto, sub-sistema estrutural e sub-sistema termocognitivo. As sub-categorias foram denominadas segundo esta terminologia. Conforme os dados apresentados na tabela a seguir (Tabela 4), o sub-sistema estrutural e o sub-sistema tecnocognitivo detm, com igual nmero de unidades de registo (13) maior representatividade no conjunto destas sub-categorias. Assim, no campo estrutural as limitaes do tempo para desenvolver as actividades e inexistncia de modelos conceptuais, carncia de formao na rea da famlia, alm de recursos materiais no campo tecnocognitivo, correspondem s unidades de registo mais frequentes nestas subcategorias. A escassez de tempo, o deficit de conhecimento e a existncia de poucos modelos tericos ligados prtica, so razes j apontadas na literatura (Centa, Albuquerque & Arcoverede, 2004; Angelo, 1999; Gilliss, 1991; Hanson & Boyd, 1996; Wright & Leahey, 2002; Schober & Affara 2001) para que os cuidados de enfermagem ainda se mantenham centrados no indivduo. Com menor nmero de unidades de registo (2), o sub-sistema de gesto com referncias ao elevado nmero de famlias por enfermeiro, o sub-sistema psicossocial (2) com menes a dificuldades no trabalho em equipa; e por ltimo o sub-sistema cultural, com apenas uma unidade de registo referente aos valores da organizao sobre sade familiar. Julgamos que a escassez de tempo para o desenvolvimento das actividades poder estar relacionada com a dotao inadequada de enfermeiros relativamente ao nmero de famlias abrangidas pelo CS, pois o valor mdio de famlias por enfermeiros corresponde a 672 famlias, distanciandose dos valores preconizados pela OMS (2002) que variam entre 300 a 400 famlias.

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Tabela 4 Descrio dos enfermeiros sobre os obstculos prtica de enfermagem de famlia: Categorizao e frequncia das unidades de registo Categorias Sub-categorias N. %
Sub-sistema cultural Sub-sistema gesto Estrutura Organizacional Sub-sistema estrutural Sub-sistema psicossocial Sub-sistema tecnocognitivo Meio especfico Meio geral Cliente/Famlia Cultura Total 1 3 13 2 13 16 10 58 1,72% 5,17% 22,41% 3,45% 22,41% 55,17% 27,59% 17,24% 100,00%

O meio especfico reporta-se aos sub-sistemas com os quais a organizao interage directamente, como os clientes, as instituies com quem trabalha directamente, (Bertrand & Guillemet, 1996), correspondendo ao nvel mesossistmico. Aqui a famlia apresentada como obstculo prtica da enfermagem de famlia, sendo no conjunto de todas as sub-categorias a que apresenta maior nmero de unidades de registo (16), significando que para 72,72% dos enfermeiros a famlia constitui-se efectivamente como impedimento para o desenvolvimento da sua prtica. Apresentadas razes relacionadas como a falta de disponibilidade das famlias e pouca receptividade das famlias, levanos a reflectir sobre os principais motivos que subjazem a estas percepes dos enfermeiros. O desconhecimento da comunidade em relao ao trabalho dos enfermeiros (Centa, Albuquerque & Arcoverede, 2004) apresenta-se como um motivo que poder interferir na relao enfermeiro e famlia no sentido de possibilitar intervenes que encarem a complexidade do sistema familiar. Tambm a imagem tradicional dos enfermeiros como apenas competentes em tarefas que so delegadas pelos mdicos permanece ainda actualmente em muitos contextos e a falta de clareza do seu papel agrava o desconhecimento, influenciando as atitudes e as representaes sociais sobre as funes e papis dos enfermeiros (Schober & Affara 2001). Situando as representaes sociais no meio geral (Bertrand & Guillemet, 1996), em paralelo com os aspectos culturais, polticos, econmicos, tecnolgicos que regulam a organizao social verificamos a presena de 10 unidades de registo com aluso a estas representaes. Estes resultados parecem-nos congruentes, na medida em que, de alguma forma, permitir justificar as percepes dos enfermeiros relativamente no receptividade das famlias. Na anlise da descrio dos enfermeiros sobre uma situao especfica de interveno familiar, realizamos essencialmente uma anlise do discurso, visando o estabelecimento de ligaes que completasse a nossa compreenso sobre as prticas, partindo duma
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viso global da descrio das mesmas. Apresentamos na Tabela 5 a quantificao das unidades de registo, representando as categorias e sub-categorias que emergiram da anlise dos dados, possibilitando-nos a identificao das dimenses mais valorizadas na descrio das prticas. Tabela 5 Descrio dos enfermeiros sobre o desenvolvimento de uma interveno a uma famlia: Categorizao e frequncia das unidades de registo Categorias Sub-categorias N.
Processo de Enfermagem Avaliao Inicial Diagnstico Planeamento das intervenes Implementao das Intervenes Todas as etapas Algumas etapas Processos tcnicos Processos interpessoais Focos no domnio pessoa Focos no domnio famlia/ambiente Resultados esperados Tempo Contexto Tipo de aco Processo Avaliao de Resultados Resultados Procedimentos Total 3 10 11 4 10 3 1 1 2 22 4 7 1 79

Apenas 13 enfermeiros responderam a esta questo, traduzindo 50,09% do total de enfermeiros e s 10 das situaes descritas se referem a uma famlia especfica, pois as restantes respostas reportam-se a princpios gerais e metodologias utilizadas na interveno familiar. Das famlias descritas aparecem duas referncias ao tipo de famlia, de acordo com a sua estrutura e ainda uma referncia etapa do ciclo vital: Famlia unipessoal E04; Casal E20 e Famlia com filhos adultos E17. So as necessidades que decorrem de patologias crnicas ou dependncia de um dos membros que so mais representativas dos cuidados. Descritas em seis famlias a dependncia de um dos membros, duas em que um dos membros portador de ferida, uma cujo enfoque a no adeso vacinao e outra situao que se reporta a uma famlia com recm-nascido. Apenas 3 enfermeiros descrevem a sua interveno especificando todas as etapas do Processo de Enfermagem, como mtodo que integra aces sistematizadas e sequenciais, constitudo por cinco etapas (Doenge & Morhouse, 1994; Hanson, 2004), as quais designamos da seguinte forma: Avaliao; Processo Diagnstico; Planeamento das

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Intervenes; Implementao e Avaliao dos Resultados. Os restantes focalizaram-se particularmente nas intervenes realizadas e evidenciando-se menor enfoque nas etapas de avaliao inicial e avaliao de resultados. A avaliao inicial da famlia uma das fases mais importantes do processo de interveno (Hanson & Boyd, 1996), pois sendo baseada num modelo conceptual de enfermagem de famlia, possibilitar a tomada de deciso sobre os dados a colher, direccionando tanto para os problemas da famlia quanto para as suas foras. Da mesma forma a avaliao dos resultados permitir identificar as mudanas ocorridas nos domnios do funcionamento familiar (Wright & Leahey, 2002). Os dados ao reflectirem a pouca valorizao dos enfermeiros relativamente a estas etapas, leva-nos a reflectir se a arquitectura dos padres de documentao do SAPE no influenciam a prtica dos enfermeiros, visto que nesta no h articulao entre os dados da avaliao inicial e o processo diagnstico. Na exposio relativa avaliao inicial, da mesma forma que na anlise anterior relativa s estratgias de identificao da necessidade de cuidados, os discurso distriburam-se pelos processos tcnicos e interpessoais, num total de 15 unidades de registo, mas agora com maior enfoque nos primeiros (11). Aqui os enfermeiros mencionaram dados resultantes da colheita de dados ou instrumentos metodolgicos utilizados. Os dados da colheita de dados reportam-se na sua maioria (80%) a um dos membros da famlia, e apuramos que dois enfermeiros descrevem dados relativos s condies de higiene da habitao. H referncia, por um enfermeiro, ao MCAF como o modelo conceptual utilizado na sua prtica com as famlias e dois enfermeiros referem-se a Instrumentos de Avaliao Familiar: genograma, ecomapa, escala de Graffar e APGAR Familiar, assim como utilizao de questes circulares na avaliao das necessidades das famlias. Contudo estes enfermeiros no fizeram uma descrio sobre uma interveno que tenha ocorrido no contexto da sua prtica clnica, fazendo referncia apenas a referenciais tericos e metodolgicos. Estes resultados sugerem-nos uma abordagem centrada nas necessidades de um membro da famlia, no integrando as dimenses estruturais, desenvolvimentais e interaccionais que influem no estado de sade da famlia. Relativamente s situaes identificadas pelos enfermeiros que requereram cuidados de enfermagem, concentram-se em reas de ateno direccionadas para um membro da famlia, como exemplo: ferida cirrgica, ferida, dispneia, edema, lcera de presso, gesto do regime teraputico, auto-cuidado higiene. Rendimento familiar e habitao so as nicas reas de ateno referentes ao contexto do indivduo e famlia, que consideramos integradas na dimenso estrutural de contexto, segundo o MCAF.
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Notria a inconsistncia que emerge do relato de uma situao de cuidados, pois nos discursos anteriores referentes aos focos de ateno mais comuns nos cuidados s famlias (representados na Tabela 3), surgiram com maior frequncia fenmenos do mbito funcional e interaccional, como o Coping e Processo Familiar. Nestes relatos quer os dados relevantes da avaliao inicial, quer as situaes que requerem cuidados de enfermagem no se enquadram nestas reas familiares. Sobre o planeamento das intervenes surgem apenas duas unidades de registo, uma delas referente ao perodo de tempo previsto para a avaliao da evoluo do estado diagnstico (de 3 em 3 meses E04) e outra que se refere aos objectivos da interveno, (Promover a qualidade de vida do indivduo E14), em acordo com alguns dos princpios definidos por Friedman (1998) sobre o planeamento dos cuidados, no sendo, no entanto, descritas as intervenes. No foi possvel identificar o papel da famlia como interveniente do plano e o compromisso desta com o mesmo, pela ausncia de informao discursiva neste mbito. A maior frequncia das intervenes por tipo de aco (Eixo A da ICNP/CIPE), pertence a intervenes no mbito do Informar, com 15 unidades de registo, centralizadas em Ensinar e Orientar. Alm destas surgem intervenes no mbito do Executar (5) e Observar (2). Mantendo em predominncia os tipos de aco de cariz instrutivo, constatamos novamente incongruncia, agora entre as necessidades identificadas e as intervenes desenvolvidas. Com efeito ensinar sobre observar os ps E09 ou orientar para nutricionista E08, so exemplos de intervenes que no parecem coerentes no contexto das necessidades relatadas. Como tambm o conjunto das intervenes no nos parece responder s necessidades identificadas em cada uma das famlias. A maioria (86, 73%) tem como beneficirio o membro da famlia e unicamente duas intervenes integram a famlia: Orientar famlia para auto-vigilncia E10 e Instruir famlia para auto vigilncia E10. Apesar das intervenes, mesmo quando focalizadas no sistema familiar, poderem ser direccionadas para um dos membros (Whall & Fawcett, 1991) tero que na sua essncia prever a ocorrncia da mudana no funcionamento familiar. Em concordncia com as respostas referentes s estratgias de avaliao de resultados, a sub-categoria Resultados a mais representada (58,33%) comparativamente s estratgias referentes ao Processo (33.33%) e aos Procedimentos utilizados (8,34%). Resultados direccionados para as mudanas dos diagnsticos, descritas essencialmente as alteraes ocorridas a nvel das funes do individuo, como: leses cicatrizadas E18; aumento de peso do bebe E09; ou reduo dos valores glicemicos e tensionais E20. Outras unidades de registo de cariz interaccional, como maior satisfao conjugal E19 e
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mudanas nas relaes emocionais E17 sugerem intervenes centradas nas interaces dos membros da famlia, mas em menor nmero. A anlise aprofundada que efectuamos para cada uma das etapas descritas e a interrelao entre as mesmas, aponta para uma prtica direccionada ao indivduo e, na maioria das situaes as necessidades de cuidados so centradas na doena, podendo confirmar o vnculo ainda existente entre a enfermagem e o modelo biomdico (Weirich, Tavares & Silva, 2004). 3.2.8 Resultados e discusso da anlise da documentao de enfermagem: da concepo e execuo de cuidados de enfermagem Sendo os objectivos direccionados para a compreenso das prticas dos cuidados s famlias, pareceu-nos contudo pertinente analisar toda a documentao produzida, resultante dos cuidados focalizados na famlia como unidade, assim como dos focalizados no indivduo. Esta opo permitiu no s evidenciar a descrio das prticas s famlias mas tambm a sua valorizao no contexto global dos dados documentados. De acordo com os critrios definidos previamente para a anlise, e considerando a arquitectura do aplicativo SAPE, apresentamos os resultados distinguindo os dados produzidos em sequncia dos cuidados s famlias e dos cuidados aos indivduos. Por ltimo fazemos uma anlise global, evidenciando os aspectos mais relevantes no mbito das prticas centradas na unidade familiar. 3.2.8.1 Avaliao inicial Para a anlise da informao relativa aos dados documentados na avaliao inicial, utilizamos as categorias definidas na aplicao informtica SAPE, quer para a avaliao das famlias, quer para a avaliao dos indivduos. Cada uma das categorias engloba um determinado nmero de itens relativos colheita de dados. O nmero de itens difere entre as categorias, implicando que o nmero de dados obtidos em cada uma seja proporcional ao nmero de itens. Assim, na anlise dos dados referentes avaliao inicial, calculamos o valor mdio de dados documentados em cada categoria de dados, por considerarmos que, desta forma, tornar-se-ia evidente a categoria mais valorizada pelos enfermeiros, no contexto da documentao. Para determinarmos o valor mdio dividimos o nmero de dados documentados em cada categoria, pelo respectivo nmero de itens.

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Avaliao Inicial das Famlias Foram realizados 40 contactos que geraram 163 registos correspondentes avaliao inicial, reportando-se estes registos a dados relativos a 11 famlias, que representam 0,07% do total de famlias inscritas no CS. Na tabela seguinte (Tabela 6) podemos verificar a presena de dados documentados em todas as categorias, destacando-se a caracterizao scio-econmica das famlias, com um valor mdio de dados de 7,00. Tabela 6 Distribuio dos dados referentes avaliao inicial dos indivduos, segundo o valor mdio de dados documentados por categoria Categorias
Caracterizao socio-econmica Edifcio residencial Actividades de estilo de vida Aspectos relevantes de sade Outras situaes Prestador de cuidados Utilizao dos servios de sade

X
7,00 5,60 2,50 2,40 2,00 1,40 1,00

Da anlise do contedo desta categoria apuramos que todas as famlias (11) esto classificadas de acordo com a etapa do ciclo vital e tambm qualificadas segundo o tipo de famlia. Outros dados registados, referem-se ao rendimento e ao apoio social. No item observaes surgem dados referentes classe social de uma das famlias, com a descrio do score obtido atravs da utilizao da Escala de Graffar. Segue-se a categoria Edifico residencial com um valor mdio de dados registados de 5,6. Estes reportam-se caracterizao do tipo de habitao, incidindo no nmero de divises, alm de dados sobre o abastecimento de gua, saneamento bsico, electricidade, conservao e higiene da habitao. No item Observaes surgem dados relativos aos animais domsticos, electrodomsticos e equipamentos de lazer. As categorias Actividades de estilo de vida e Aspectos relevantes de sade apresentam um valor mdio de registos muito prximo, respectivamente de 2,5 e 2,4. A primeira integra dados sobre o uso de substncias (tabaco, lcool e droga), enquanto a segunda abrange dados referentes adeso vacinao, dependncia de um dos membros da famlia e doenas crnicas. Os dados registados referem-se a situaes de dependncia de um dos membros. Os dados referentes categoria Prestador de Cuidados centram-se na identificao deste (nome, parentesco, escolaridade, profisso e contacto), e ainda sobre os papis desempenhados pelo mesmo. Embora com um valor mdio de registos muito reduzido
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(1,4), assinala-se a descrio, apenas em uma das famlias, das tarefas desenvolvidas pelo membro da famlia no exerccio do seu papel de prestador de cuidados. A categoria Outras situaes permite o registo em texto livre sobre dados que os enfermeiros considerem relevantes na colheita de dados. Surgiram dois registos, um referente ao score da Escala de Readaptao Social de Holmes e Rahe e outro registo sobre dados relativos interaco com a famlia alargada. O nmero reduzido de famlias com registos na avaliao inicial, leva-nos a reflectir sobre as relaes causais recursivas inerentes complexidade organizacional que integra os sub-sistemas famlias e enfermeiros. Parece importante realar a valorizao da rea estrutural da famlia (Wright & Leahey, 2002) comparativamente s restantes dimenses do sistema familiar, congruente com a rea de ateno mais valorizada na informao discursiva sobre os focos utilizados na avaliao inicial (Edifcio residencial). Porm, muito aqum relativamente s reas interacionais, mencionadas pelos enfermeiros quando se referem sua prtica com as famlias. notrio, mais uma vez, a ausncia de modelos que fundamentem a prtica, parecendonos que a documentao baseia-se exclusivamente no registo dos itens pr-definidos, cujo enfoque tambm no nos parece estar centrado nas dimenses interaccionais, funcionais e estruturais do sistema familiar. Avaliao Inicial dos Indivduos Foram efectuados 16 254 contactos nestes dois meses que se reportam a 7354 indivduos, o que corresponde a 16,55% do total de utentes inscritos no CS. Apesar de evidenciar o reduzido nmero de utentes que tiveram contacto com os enfermeiros no perodo de tempo a que se reporta a anlise, significativamente maior que os contactos realizados com famlia, como unidade de cuidados. Os contactos efectuados permitiram efectuar 8033 registos correspondentes avaliao inicial. Verificamos pela Tabela 7 que os dados documentados pelos enfermeiros distribuem-se pela maior parte das categorias pr-definidas para a avaliao inicial dos utentes, no existindo registo nas seguintes categorias: Apoio Social, Situao Profissional e Tegumentos. Contudo dados sobre a situao profissional esto descritos na categoria Dados Gerais, que integra um item relativo profisso e que traduz 41,90% do total de dados que inteiram a mesma. Alm da situao profissional, outros dados de identificao do utente como o estado civil, o nome preferido e as habilitaes literrias perfazem o seu contedo, sendo esta a categoria mais representativa da avaliao individual que

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realizada com a pessoa, com um valor mdio de dados documentados correspondente a 498,52. Tabela 7 Distribuio das categorias dos dados referentes avaliao inicial dos indivduos, segundo o valor mdio de dados documentados na categoria Categorias
Dados Gerais Utilizao do Centro de Sade Antecedentes Pessoais Sade Reprodutiva Auto-Vigilncia / Rastreio Outras Situaes Sade Infantil/Sade Juvenil Sade da Mulher/Sade Materna Situaes Especiais Prestador de Cuidados

X
498,52 180,71 140,71 87,63 75,00 46,00 25,25 24,90 24,60 11,60

Dados relativos categoria Utilizao do Centro de Sade, apresentam um valor mdio de registo correspondente a 180,71, referindo-se aos motivos para utilizao do mesmo, como: situao de doena, consultas de vigilncia, vacinao, apoio domicilirio e tratamentos. Os Antecendentes Pessoais referem-se a doenas, incapacidades e uso de substncias, com um valor mdio de registo de 140,71. de salientar a duplicao na avaliao inicial da famlia e do individuo, no que se refere aos itens sobre o uso de substncias. Na categoria Sade Reprodutiva, 59,3% dos registos correspondem a dados sobre contracepo. Os dados documentados relativos Autovigilncia e Rastreio incidem na realizao de colpocitologias. Com um valor mdio de registos menor que as categorias descritas anteriormente, surge Outras Situaes (46,0) que corresponde a registos sobre o edifcio residencial e a problemas familiares de mbito interaccional. Sugere-nos a duplicao de dados ou perspectivas diferentes na prestao de cuidados, neste caso o individuo no contexto da famlia e assim a importncia destes dados na sua avaliao inicial. Porm as caractersticas de totalidade e globalidade do sistema levam a que qualquer problema ou alterao no sistema tenha repercusses nos seus elementos, em maior ou menor grau. O que nos leva novamente a reflectir sobre a contradio entre os discursos que expressam a famlia como a unidade de cuidados e a documentao direccionada apenas para o indivduo, mesmo quando se referem a reas familiares.

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As categorias Sade Infantil/ Sade Juvenil e Sade da Mulher/Sade Materna, apresentam, respectivamente, como valor mdio de registos 25,25 e 24,90. Na primeira os registos reflectem um enfoque na alimentao e na dentio. Na segunda verifica-se homogeneidade na distribuio de registos pelos vrios itens sobre a histria obsttrica. Dados sobre Hipertenso, Diabetes e Ostomias preenchem a categoria Situaes Especiais e por ultimo a categoria Prestador de Cuidados (11,60) com os mesmos itens referenciados na avaliao inicial das famlias. Em sntese, a informao analisada reflecte a duplicao de itens com os padres da avaliao da famlia, referentes ao uso de substncias e dados sobre o prestador de cuidados. Ainda o registo de dados referentes reas familiares na avaliao inicial do individuo quando a aplicao integra um menu especifico para esse fim. 3.2.8.2 Fenmenos de enfermagem Famlia Do total de contactos documentados que produziram registos referentes a 11 famlias, apenas em 6 est explicitada a necessidade de cuidados de enfermagem, correspondendo identificao de 18 fenmenos (Tabela 8). Tabela 8 Distribuio do nmero de registos por focos utilizados nos enunciados diagnsticos das famlias Fenmenos N.
Processo familiar Edifcio Residencial Satisfao Conjugal Papel de prestador de cuidados Rendimentos Dimenso da famlia Gravidez no planeada Stress do prestador de cuidados Cozinhar Relao sexual Relao dinmica Escuta activa Total 4 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 18

O domnio das situaes que requerem cuidados de enfermagem documentados com maior frequncia o Processo Familiar (ICNP/CIPE, 2002), que integra os registos relativos aos fenmenos: Processo Familiar (4), Satisfao Conjugal (2) e Gravidez no
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Planeada (1). De acordo com a ICNP/CIPE os focos no domnio Processo Familiar, associam-se dimenso interaccional da famlia na sua perspectiva expressiva que permite a funcionalidade da famlia. Nas especificaes dos fenmenos so documentados dados sobre interaces entre dades (casal, me-filho) e sobre a complexidade das interaces entre todos os membros. Segue-se o domnio Interaco de Papis: Papel de prestador de cuidados (2), Relao sexual (1) e Relao dinmica (1). Ainda encontramos fenmenos nos domnios relativos ao Cuidado Domstico (rendimentos, cozinhar), Infra-Estrutura (Edifcio Residencial), Dimenso da Famlia, Adaptao (Stress de Prestador de Cuidados) e Comunicao (escuta activa). Considerando os domnios mais abstractos da ICNP/CIPE, verificamos que as situaes identificadas, que requerem cuidados de enfermagem, localizam-se ao nvel do domnio Famlia (Dimenso da famlia, Satisfao Conjugal, Gravidez no planeada e Processo Familiar), Pessoa (Stress do prestador de cuidados, Cozinhar, Relao dinmica, Relao sexual, Papel de Prestador de Cuidados e Rendimentos) e Ambiente (Edifcio residencial). Tal como sucedeu nos discursos relativos aos focos de ateno que utilizam na avaliao familiar, os enfermeiros no se limitam s reas de ateno descritas pela ICNP/CIPE, que integram o domnio da famlia. Apesar do nmero diminuto de famlias com registos sobre necessidades de cuidados, constatamos que os fenmenos mais documentados so coincidentes com os descritos quando os enfermeiros eram questionados sobre a sua prtica, nomeadamente o Processo Familiar e Edifico Residencial. Contudo a anlise do relato de uma situao de interveno permitiu verificar que o edifcio residencial era os nicos fenmenos que poderamos situar no contexto de cuidados famlia como um todo. A informao analisada relativamente avaliao inicial, assim como as especificaes dos fenmenos no nos permitiram reconhecer quais os dados colhidos pelos enfermeiros, junto das famlias, que lhes permitiram ajuizar sobre estes focos. Sugeremnos que as necessidades de cuidados se centram na dimenso funcional expressiva (Wright & Leahey, 2002), no evidenciando, porm, que a deciso sobre estes fenmenos tivesse por base um modelo de sade familiar. Alguns dos fenmenos referenciados coincidem com reas de ateno relevantes para os diagnsticos familiares, referenciados na literatura (Friedman, 1998; Thomas, Barnard & Sumner, 1993), como processo familiar, papeis, manuteno e gesto da casa. Contudo s uma colheita de dados que integre as diversas reas de funcionamento familiar (Friedman, 1998) permitir identificar, com as famlias, as suas reais necessidades e a identificao das suas foras.

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Indivduos Do total de indivduos a quem foi realizado pelo menos um contacto (7354), foram identificadas situaes que requeriam cuidados de enfermagem, correspondendo identificao de 4342 fenmenos. A anlise do Grfico 6 sugere-nos que as situaes que requerem cuidados de enfermagem, quando tomam o indivduo como alvo dos cuidados, se direccionam particularmente para os seus processos comportamentais e cognitivos realizados pelos indivduos, mais do que para os seus processos biolgicos. Os focos do Domnio Pessoa (ICNP/CIPE) representam 63,89% do total de focos documentados, enquanto o Domnio Funo 34,55%. Grfico 6 Distribuio percentual dos focos utilizados nos enunciados diagnsticos dos indivduos por Domnios da ICNP/CIPE
63,89%

35,55%

1,57% Pessoa Funo Famlia

Apesar da pouca relevncia no contexto global dos fenmenos documentados, surge o Domnio Famlia (ICNP/CIPE) com uma expresso de 1,57%, que perfaz 68 registos. Questionando as razes que subjazem utilizao de focos no domnio da famlia que requerem cuidados de enfermagem ao individuo, julgamos que a anlise da descrio dos cuidados sugeriu dificuldade em consensualizar as reas de ateno especificas direccionadas para a famlia como unidade, nas suas dimenses estruturais, desenvolvimentais e funcionais e as reas de ateno especificas para o individuo, mesmo quando a concepo de cuidados contextual. Com a anlise mais aprofundada dos focos utilizados nos enunciados diagnsticos pretendemos visualizar especificidades que complementem a anlise da prtica dos

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cuidados, ou o que os enfermeiros valorizam dessa mesma prtica, atravs do processo de documentao. Sobre os focos utilizados nos enunciados diagnsticos dos indivduos, integrados no Domnio Pessoa ICNP/CIPE, verificamos pela Tabela 9 que o maior nmero de registos est concentrado em 7 focos, que traduzem 86,38% do total. Foram enumerados pelos enfermeiros um total de 64 fenmenos, no sendo descritos na tabela os que apresentaram um nmero de registos inferior a 50. O nmero mnimo de registos corresponde a 1, o que sucedeu em 23 dos fenmenos enumerados. A categoria dos focos enunciados com maior frequncia AutoCuidado (92,73%), considerando os que obtiveram um nmero de registos superior a 50, traduzido pela subcategoria Comportamento de Procura de Sade, onde se integram os cinco fenmenos mais documentados. Estes pertencem ao domnio mais abstracto da ICNP/CIPE (2002:55) que corresponde Aco realizada pelo prprio, designado como [] efeito, aco ou comportamento dependente de cada um e que pode ser executado pelo prprio, mas no necessariamente sozinho associado gesto de recursos de cuidados de sade. Ainda pela Tabela 9, verificamos que a Adeso Vacinao surge como o foco mais frequente (34,21%) sugerindo a necessidade de cuidados no mbito da vacinao. Contudo a maioria (89,2%) das especificaes associadas ao fenmeno no traduzem a necessidade de cuidados, visto reportarem-se essencialmente data da prxima vacina. A seguir, surge o Uso de Contraceptivo, cujas necessidades de cuidados expressas atravs dos registos referentes s especificaes do foco (857), referem-se ao conhecimento sobre a utilizao do contraceptivo e ao conhecimento sobre fertilidade e reproduo. Este fenmeno, surge associado exclusivamente a utentes do sexo feminino, no mbito do Programa de Sade Reprodutiva e Planeamento Familiar. Apraz-nos fazer aqui uma referncia s orientaes do mesmo Programa (DGS, 2001), que prev o direito de homens e mulheres serem informados e terem acesso a mtodos de planeamento familiar da sua escolha, o que contradiz o facto dos registos estarem exclusivamente associados a utentes do sexo feminino. No que se refere aos Comportamentos de Procura de Sade, traduzindo 15,44% do total de focos no Domnio Pessoa ICNP/CIPE, as especificaes referem-se essencialmente ao conhecimento sobre rastreio (cancro da mama e colo do tero). O foco Auto-Vigilncia (11,35%) alude tambm a registos sobre conhecimento no mbito do rastreio. Quando agrupamos os fenmenos Comportamento de Procura de Sade, Uso de Contraceptivos e Auto-Vigilncia, verificamos que 39,98% dos registos efectuados direccionam-se maioritariamente para identificao de cuidados de enfermagem situados
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ao nvel do Programa de Sade Reprodutiva e Planeamento Familiar. Apenas so expressas necessidades de cuidados direccionadas para as mulheres, quando dois dos objectivos descritos no referido programa, so notoriamente direccionados para o casal, nomeadamente: a melhoria do bem - estar dos indivduos e famlias e a regulao da fecundidade segundo o desejo do casal (DGS, 2001, 2008). Tabela 9 Distribuio do nmero de registos por focos utilizados nos enunciados diagnsticos dos indivduos, no Domnio Pessoa ICNP/CIPE Fenmenos N. %
Adeso Vacinao*
1 1

949 425 392 292


1

34,21% 15,32% 14,13% 10,53% 5,91% 3,14% 3,14% 13,63% 100,00%

Uso de Contraceptivos* Auto - Vigilncia* Conhecimento* Outros Total


3 1

Comportamento de Procura de Sade*1 Gesto do Regime Teraputico* Papel Parental*2

164 87 87 378 2774

*1 Aco realizada pelo prprio; *2 Aco Interdependente; *3 Razo para a aco autoconhecimento

Verificamos igual nmero de registos (87) sobre os focos Conhecimento e Papel Parental, representando cada um 3,14% do total de situaes documentadas como requerentes de cuidados de enfermagem. Conhecimento sobre exames a realizar corresponde maioria (92,73%) das especificaes relativas ao fenmeno. O exerccio do papel parental relaciona-se com as funes familiares. Algumas das funes primordiais da famlia, relacionadas com o crescimento e desenvolvimento das crianas so operadas pela interaco entre estas e o sub-sistema parental. A este cabelhe, entre outras, as funes de educao e proteco dos filhos (Minuchin, 1990; Relvas, 1996; ICN, 2002a; Alarco, 2002; Josephson, Bernet & Bukstein, 2007). no exerccio da parentalidade que os pais podem exercer a funo parental, de acordo com os padres de comportamento inerentes ao modelo familiar (Wright & Leahey, 2002). Verificamos que 95,49% das especificaes documentadas, associadas a este fenmeno, reportamse aos pais. Pois o papel parental, resulta da complexidade interaccional entre o papel maternal e paternal (Relvas, 1996) parecendo-nos adequada a referncia aos pais. Numa abordagem sistmica da famlia, alguns autores descrevem o papel parental ou a parentalidade como categorias diagnsticas da famlia (Friedman, 1998; Thomas, Barnard & Summer, 1993). Constatamos que, apesar da referncia aos pais, as situaes que requerem cuidados de enfermagem no mbito do papel parental, emergem como diagnsticos individuais. No processo de identificao de necessidades ao nvel do papel

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parental, visvel a predominncia das especificaes referentes ao conhecimento dos pais. O conhecimento do papel efectivamente uma dimenso importante na identificao de factores de tenso do mesmo (Hanson, 2004). Contudo, a avaliao de outras dimenses do papel, para alm desta, possibilitaria a identificao de outros factores geradores de tenso no sistema familiar. Nas especificaes do fenmeno, no h referncia a qualquer componente interaccional do papel. As interaces que resultam do desempenho do papel podem originar presses no sistema familiar, quando produzem tenso do papel (Hanson, 2004), sendo por isso importante a avaliao do consenso, saturao e situaes conflituais relacionadas com o desempenho. Nos fenmenos com um nmero de registos inferior a 50, salientamos Stress de Prestador de Cuidados (12), Papel de Prestador de Cuidados (10) e Cozinhar (1) por serem tambm identificadas necessidades de cuidados nestas reas. Sobre os focos utilizados com maior frequncia nos enunciados diagnsticos dos Indivduos no Domnio Funo (ICNP/CIPE), verificamos, pela Tabela 10, que a categoria Tegumentos (Ferida Cirrgica, lcera de Presso, Ferida e Ferida Traumtica) expressa 31,80% do total. Tabela 10 Distribuio do nmero de registos por focos utilizados nos enunciados diagnsticos dos indivduos, no Domnio Funo (ICNP/CIPE) Fenmenos N. %
Ferida Cirrgica Desenvolvimento Infantil Hipertenso Ferida Traumtica Ferida Obesidade Outros Total 239 235 187 150 88 81 520 1500 15,93% 15,67% 12,47% 10,00% 5,87% 5,40% 34,67% 100,00%

Na anlise das especificaes dos Fenmenos evidenciam-se dados relacionados com as funes do indivduo, no se encontrando registos que sugiram necessidades de cuidados de enfermagem famlia como unidade. Por ltimo, analisamos os fenmenos documentados no Domnio Famlia (ICNP/CIPE), quando os cuidados se centram no indivduo. A anlise da Tabela 11 permite-nos verificar a existncia de um total de 94 registos, distribudos por 7 fenmenos: Amamentar, Adaptao Gravidez, Satisfao Conjugal, Processo Familiar, Preveno da Gravidez e Dimenso da Famlia.

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Tabela 11 Distribuio do nmero de registos por focos utilizados nos enunciados diagnsticos dos indivduos, no Domnio Famlia (ICNP/CIPE) Fenmenos N.
Amamentar Adaptao Gravidez Satisfao Conjugal Processo Familiar Preveno da Gravidez Gravidez no Planeada Dimenso da Famlia Total 46 34 6 4 2 1 1 94

Quando comparamos com os fenmenos documentados no mbito da famlia como foco dos cuidados, verificamos um nmero significativamente menor de registos (18), distribudos por 12 focos (Tabela 8). Esses dados identificavam necessidades de cuidados famlia, a partir de algumas reas de ateno definidas pela (ICNP/CIPE), como sendo do domnio da Pessoa. Ocorrendo agora a condio inversa, em que a descrio de algumas situaes que requerem cuidados ao individuo efectuada com a utilizao de focos do domnio famlia (ICNP/CIPE). Poder este facto decorrer da concepo dos enfermeiros sobre famlia e cuidados de enfermagem famlia, ou mesmo do significado atribudo a cada um destes fenmenos que lhe pode sugerir necessidades de cuidados aos membros da famlia individualmente. Considerando os domnios mais abstractos da ICNP/CIPE, verificamos que as situaes identificadas, que requerem cuidados de enfermagem, localizam-se maioritariamente na categoria Processo Familiar (98,93%), distribudas pelas sub-categorias: Paternidade (48,93%), que inclui os focos Amamentar e Adaptao Gravidez (36,17%); Satisfao Conjugal (6,79%); Processo Familiar (4,25%) e Planeamento Familiar (3,19%) com os focos Preveno da Gravidez e Gravidez no Planeada. Efectivamente, o fenmeno mais documentado Amamentar, com 46 registos, que traduz 48,94%, do total de registos documentados. Quando analisamos as especificaes associadas ao fenmeno verificamos que integram maioritariamente dados sobre o conhecimento da me sobre a tcnica de amamentar e a alimentao adequada no perodo de lactao. No existem dados relativos ligao me-filho, desenvolvida atravs do processo de interaco estabelecido atravs do acto de amamentar, conforme a definio deste fenmeno, segundo a ICNP/CIPE (ICN, 2002b). Os dados especficos sobre o foco Adaptao Gravidez, com 34 registos, abrangem apenas o juzo que decorreu da opinio clnica dos enfermeiros sobre o mesmo, no permitindo identificar que tipos de dados fundamentam essa mesma tomada de deciso.

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A mesma situao est evidente no foco Satisfao Conjugal, com 6 registos em cujas especificaes s constam os respectivos juzos. Outro aspecto que consideramos relevante o facto de alguns fenmenos se reportarem quer a necessidades de cuidados aos indivduos, quer famlia como um todo. Como exemplos, o Processo Familiar e a Gravidez no Planeada, que emergem quer nos focos dos enunciados diagnsticos dos indivduos (Tabela 11), quer nos enunciados diagnsticos das famlias (Tabela 8), leva nos mais uma vez a questionar sobre as concepes dos enfermeiros sobre os cuidados famlia e as reas de ateno relevantes no contexto dos mesmos. Analisamos as especificaes (6252) associadas ao grupo de status que se reportam a todos os fenmenos enumerados no Domnio Pessoa (ICNP/CIPE). Verificamos que o foco conhecimento expresso em 37,1% do conjunto das especificaes. Utilizado essencialmente nas especificaes dos fenmenos da categoria Comportamentos de Procura de Sade (72%), tambm utilizado como termo adicional no mbito do Papel Parental. Estes resultados sugerem-nos que a avaliao do conhecimento dos indivduos e famlias, nos diversos domnios de actuao valorizada pelos enfermeiros na sua tomada de deciso sobre a necessidade de cuidados de enfermagem. Estes dados sugerem-nos que os enunciados diagnsticos descritos nas especificaes integram o Conhecimento como uma categoria semntica correspondente ao domnio da Dimenso, de acordo com as referncias da ISSO (2003) sobre a terminologia dos diagnsticos de enfermagem. As especificaes parametrizadas na aplicao informtica referem-se essencialmente a dados avaliativos, cuja anlise permite ao enfermeiro ter uma opinio clnica sobre o fenmeno. Ou seja, aludem a dados especficos de avaliao, que conceptualmente se reportam avaliao, no contexto metodolgico do processo de enfermagem. O facto dos dados de avaliao estarem associados aos fenmenos, implica que uma grande parte dos registos efectuados no se reportam a situaes que requeiram cuidados de enfermagem, mas apenas indicam os resultados da avaliao efectuada. Com efeito, verificamos que, por exemplo, relativamente ao papel parental, efectivamente apenas 57,47% das situaes enumeradas requerem cuidados de enfermagem. O mesmo acontecendo nos fenmenos referidos no domnio famlia (ICNP/CIPE), em que no conjunto dos fenmenos referidos, as necessidades identificadas traduzem 78,43%, seguindo o mesmo padro que os fenmenos utilizados nos enunciados diagnsticos das famlias. S que, ao contrrio do que acontece para os indivduos, no esto parametrizados status, deixando autonomia para os enfermeiros registarem o que lhes parecer conveniente. Verificamos que a sua maioria se limita descrio do juzo, o que
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nos impossibilitou avaliar a congruncia entre as necessidades de cuidados e os dados que as fundamentam. Sobre os termos utilizados na descrio da tomada de deciso sobre o fenmeno, constata-se uma grande heterogeneidade. Para o Processo Familiar, por exemplo, so utilizados os termos disfuncional e alterado, enquanto para o Papel Parental so utilizados os termos demonstrado e adequado. Visando identificar como os enfermeiros expressam os portadores dos fenmenos que requerem cuidados de enfermagem, analisamos as especificaes associadas a todos os focos utilizados nos enunciados diagnsticos, num total de 6270. Apenas em 5,48% do total das especificaes est explicita a entidade relativamente qual se pode dizer que possui o fenmeno de enfermagem (indivduo, famlia e comunidades) (ICN, 2002b:xvi). Ambicionmos tambm verificar de que forma o sistema familiar explicitado no conjunto das especificaes com referncia ao portador, considerando os termos utilizados referentes famlia como um todo, diades e prestador de cuidados. Na nossa concepo sistmica e ecolgica da famlia, os papis correspondem aos comportamentos e relaes entre a pessoa que ocupa o papel e os outros membros da famlia em relao a essa pessoa (Bronfenbrenner, 2002). O papel prestador de cuidados envolve assim a complexidade interaccional da famlia, que se traduz na maior ou menor eficcia de algumas das suas reas funcionais. Por isso inclumos prestador de cuidados, seguindo os mesmos pressupostos para a incluso dos pais, como elementos preponderantes no exerccio do papel parental. A Tabela 12 permite identificar que so os pais, como dade, o portador mais referido nas especificaes associadas aos fenmenos, com 258 registos, seguindo-se prestador de cuidados (70). Tabela 12 Distribuio do nmero de registos por tipo de portador utilizado nos enunciados diagnsticos dos indivduos (ICNP/CIPE) Portador N.
Pais Prestador de cuidados Famlia Casal Total 258 70 14 2 344

O aplicativo informtico, para qualquer destes fenmenos tem associado um grupos de status, que orienta os enfermeiros relativamente aos dados avaliativos, permitindo ajuizar sobre cada um deles e formular o respectivo diagnstico. Provavelmente este o motivo do maior nmero de registos sobre o portador e reportar aos pais e ao prestador de

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cuidados. As aluses famlia e casal, como portador, enquadram-se nas especificaes de fenmenos, que no integram grupos de status. o caso do Processo Familiar, tendo como exemplo de especificaes com aluso ao portador: bom relacionamento com os restantes membros da famlia; casal com boa relao. Conclusivamente, estes dados reflectem essencialmente a primeira etapa do processo de enfermagem, mais do que os diagnsticos ou os dados relevantes para o mesmo. 3.2.8.3 Intervenes Os dados referentes s intervenes documentadas pelos enfermeiros, englobam em conjunto as intervenes desenvolvidas com os indivduos e com as famlias. A anlise dos dados representados na Tabela 13 permite-nos verificar que a interveno mais documentada Ensinar, com 9679 registos, o que corresponde a 52,72% do total de intervenes documentadas (18359). Tal como os resultados consequentes dos discursos dos enfermeiros sobre as intervenes mais frequentes nos cuidados s famlias (Quadro 7), emerge tambm na documentao o enfoque em [] dar a algum informao sistematizada sobre temas relacionados com a sade (ICN, 2002b:156). Seguidamente surge a interveno Vigiar (3496), que traduz em 41,59% de aces associadas ao tratamento de feridas. Com um valor de registos superior a 1000, surge ainda Assistir (1189), Relacionar (1022) e Organizar (1005). Agrupando as intervenes por tipo de aco (Eixo A da ICNP/CIPE), a maior frequncia das intervenes pertence a intervenes no mbito do Informar (58,19%) e do Observar (19,36%), reflectindo prticas centradas no papel de educador de sade. Ambicionmos tambm verificar de que forma o sistema familiar explicitado como beneficirio das intervenes. De acordo com os mesmos princpios, consideramos as intervenes que englobassem no seu enunciado termos referentes famlia como um todo, dades e prestador de cuidados. Apenas 10,82% dos enunciados das intervenes englobam um destes termos, correspondente a 1986 intervenes documentadas. Nestas emerge o Prestador de Cuidados como o beneficirio mais documentado (71,50%), o que traduz alguma relevncia nas aces centradas em resposta a situaes de necessidades de cuidados no mbito da prestao de cuidados, assumindo-se esta como um processo interaccional que implica a reestruturao da famlia. O termo pais surge documentado em 518 intervenes e o termo Famlia em apenas 48 intervenes, correspondendo, respectivamente, a 26,08% e 2,41% do total dos enunciados considerados para anlise.

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Tabela 13 Distribuio das intervenes documentadas por tipo de aco (ICNP/CIPE) Tipo de aco Interveno N. %
Orientar Informar Ensinar Explicar Gerir Gerir Distribuir Organizar Assistir Atender Relacionar Prevenir Tratar Identificar Observar Vigiar Avaliar Limpar Dar banho Posicionar Manipular Executar Estimular Cortar Inserir Remover Tocar Total 913 9769 2 30 324 1005 1189 1022 2 40 1 3496 57 40 1 33 121 2 9 61 238 4 18359 4,97% 53,21% 0,01% 0,16% 1,76% 5,47% 6,48% 5,57% 0,01% 0,22% 0,01% 19,04% 0,31% 0,22% 0,01% 0,18% 0,66% 0,01% 0,05% 0,33% 1,30% 0,02% 100,00%

Relativamente s intervenes em que a famlia est explicitada como beneficiria, verificamos que o alvo focalizado no envolvimento da famlia. Para a concretizao deste alvo ou objectivo os enfermeiros documentam vrios tipos de aces, como: elogiar, encorajar, facilitar e promover. Sugere-nos intervenes que visam sobretudo o domnio afectivo da famlia (Wright & Leahey, 2002), associadas a mudanas a nvel das emoes. 3.2.9 Os Cuidados de enfermagem s famlias: sntese reflexiva A anlise das respostas dos enfermeiros relativamente ao conceito de famlia, sade familiar e enfermagem de famlia evidenciam que nas representaes de Famlia emergem duas perspectivas no sistema de pensamento dos enfermeiros: sociolgica e psicolgica, sugerindo-nos cognies associadas ao conceito da ICNP/CIPE (ICN,
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2002b). Contudo manifesta-se uma perspectiva dicotmica relativamente ao conceito de sade familiar, e a no valorizao dos factores culturais e espirituais como dimenses interdependentes na promoo da sade do sistema familiar. As representaes sobre a equipa de sade direccionam-se para a sua estrutura multidisciplinar, cuja finalidade a resoluo dos problemas da famlia. O papel do enfermeiro centra-se, de acordo com o sistema de pensamento dos enfermeiros, na educao e superviso dos cuidados, no estando presente funes direccionadas para as mudanas no ambiente. Relativamente anlise dos discursos dos enfermeiros sobre as prticas dos cuidados e a documentao dos mesmos, os aspectos mais relevantes que emergem da comparao e confrontao destas duas vertentes, sugerem: Diversidade do tipo de famlias descritas pelos enfermeiros como alvo dos seus cuidados, centrando-se em caractersticas associadas classe social e doena crnica de um dos membros da famlia; As estratgias utilizadas para a identificao das necessidades de cuidados nas famlias enfatizam os processos interpessoais de contacto com um dos membros da famlia; Divergncias entre a descrio dos fenmenos mais valorizados pelos enfermeiros na avaliao familiar, segundo os seus discursos, e os focos ou dados documentados nos cuidados prestados s famlias. Estas divergncias expressam-se em todas as dimenses (estrutural, desenvolvimental e funcional), salientando-se por exemplo vnculos, edifcio residencial, interaco familiar, entre outros, que so citados pelos enfermeiros mas que no tm expresso na documentao relativa aos enunciados diagnsticos; Fenmenos no mbito do processo familiar valorizados pelos enfermeiros e utilizados nos enunciados diagnsticos mas sem a descrio de dados que permitam fundamentarem o respectivo diagnstico; As estratgias de avaliao de resultados centram-se nos resultados sem a especificao do processo e dos procedimentos utilizados para a respectiva avaliao; Os factores percepcionados como dificultadores de prticas centradas na famlia localizam-se na estrutura organizacional, relacionados com o sub-sistema estrutural (tempo) e sub-sistema tecnocognitivo (inexistncia de modelos conceptuais ajustados s prticas, escassa formao em enfermagem de famlia e escassez de recursos materiais). A famlia, integrada no Meio Especfico do

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sistema organizacional emerge como obstculo efectivao de prticas de enfermagem de famlia. Em termos globais a reflexo decorrente da confrontao entre os modelos expostos e os modelos em uso permitiu identificar: Representaes e prticas de cuidados no direccionadas famlia como unidade e alvo dos cuidados. Concepo de cuidados no fundamentada em modelos de cuidados que permita a organizao dos fenmenos numa abordagem sistmica da famlia. Aspectos organizacionais no favorecedores da implementao efectiva do modelo organizacional de enfermeiro de famlia. Divergncia entre a descrio dos focos considerados pelos enfermeiros na avaliao inicial e os focos documentados no SAPE; A anlise mais aprofundada dos fenmenos descritos em cada um dos domnios, permitiu-nos reconhecer a importncia da discusso e reflexo sobre as prticas dos cuidados famlia, face heterogeneidade manifestada e reduzida frequncia de fenmenos que sugerem cuidados famlia; Categorias avaliativas do MCAF no expressas pelos enfermeiros (sub-sistemas, limites, tarefas desenvolvimentais, comunicao, crenas, influncia e poder; alianas).

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CAPTULO 4
O PERCURSO DA MUDANA: co-construo do modelo de cuidados de enfermagem de famlia

O percurso da mudana, que permitiu a construo co-evolutiva de um modelo de cuidados de enfermagem de famlia, centrou-se no ciclo de estudos j referido anteriormente. Este foi norteado com vista implementao de novos modelos de cuidados, possibilitando a construo de conhecimento gerado atravs dos processos de aproximao ao contexto interventivo. Iniciaremos a descrio pela 2 etapa correspondente ao Planeamento da Aco, com a incluso dos processos de confrontao, discusso e reflexo dos resultados decorrentes da fase de diagnstico. Sendo essencialmente uma etapa de negociao da interveno, caracterizou-se pelo envolvimento dos vrios actores nos processos de tomada de deciso para a mudana. Realizando-se a primeira reunio em Outubro de 2005, esta etapa decorreu at Agosto de 2006, sendo iniciado em Setembro a concretizao das estratgias que levariam implementao dos processos de mudana. A 3. etapa, Implementao da Aco, que decorreu de Setembro de 2006 a Maio de 2008, integrou duas fases cumulativas, dando origem co-construo do modelo de cuidados de enfermagem de famlia e a respectiva implementao no contexto clnico. A primeira fase da implementao reporta-se ao processo formativo que permitiu a discusso alargada que deu origem redefinio do modelo de cuidados em uso. Ainda nesta fase integramos a formalizao das propostas, que levaram alterao da parametrizao do SAPE. Na ltima fase desta etapa referimo-nos propriamente implementao do modelo, nomeadamente aos processos de gesto da mudana a partir da sua utilizao como estrutura conceptual e de documentao. Por ltimo integramos um subcaptulo referente especificao do modelo de cuidados co-construdo, designado por Modelo Dinmico de Avaliao e Interveno Familiar (MDAIF).

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4.1 Planeamento da Aco Tal como Sousa (2006), consideramos que a reflexo sobre as prticas e os sistemas de valores associados s mesmas, constitui-se como base processual para a modificao de comportamentos que impliquem a incorporao de novos modelos de prticas. Para isso seria necessria a consciencializao dos enfermeiros face necessidade de mudana nos cuidados direccionados s famlias, de forma a envolver o maior nmero de participantes na discusso e confrontao dos resultados obtidos na 1. fase do ciclo de estudos, conforme representado no diagrama seguinte (Figura 4).

Modelos em Uso
Discursos face s prticas Documentao dos cuidados

Modelos Expostos
Modelos formativos Modelos conceptuais no mbito dos cuidados famlia

Anlise Comparativa

Confrontao Reflexo Discusso

Resultados

Planeamento da Aco
Definio de estratgias de mudana

Figura 4 Diagrama explicativo da etapa Planeamento da Aco Neste sentido realizamos uma primeira reunio com toda a equipa de enfermagem em Outubro de 2005, tendo como objectivo a apresentao, validao e discusso dos resultados obtidos at essa data, nomeadamente os referentes aos modelos formativos e aos decorrentes das respostas obtidas pela aplicao do questionrio. Estes dados permitiram a reflexo baseada nos discursos dos enfermeiros sobre as suas prticas e as representaes dos mesmos relativamente aos conceitos de famlia, sade familiar e enfermagem de famlia. A receptividade da equipa confrontao das questes fulcrais associadas aos principais resultados que emergiram da anlise dos elementos estruturantes resultantes dos seus
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discursos face s prticas, possibilitou uma discusso direccionada tanto para os factores considerados como inibidores do aperfeioamento das mesmas, como para a definio de estratgias conducentes implementao de novas prticas, centradas na famlia como unidade e alvo de cuidados. Os factores referenciados como obstculos de uma efectiva prtica de enfermagem de famlia, confirmaram os dados obtidos pela anlise dos discursos. A formao escassa nesta rea, que, segundo os enfermeiros, dificulta a incorporao de uma concepo e abordagem sistmica das famlias; o desenvolvimento de uma actividade diagnstica ajustada identificao das necessidades potenciais e reais das famlias; a indefinio do papel do enfermeiro de famlia; o desconhecimento de modelos tericos de enfermagem de famlia que possam orientar e descrever os cuidados com as famlias, no mbito dos CSP e, ainda as dificuldades manifestadas relativamente utilizao do SAPE. Desta forma, as estratgias sugeridas centraram-se essencialmente na necessidade de um processo formativo, fundamentado numa metodologia participativa, que permitisse a reflexo em torno da enfermagem de famlia e da sua operacionalizao, no mbito dos CSP, e especificamente neste CS. Alm da formao, foram aventadas necessidades associadas reflexo sobre modelos de cuidados que possibilitassem um novo enquadramento das prticas, assim como a importncia da superviso das mesmas. Emergiram algumas opinies no sentido da necessidade de alterao dos padres de documentao do SAPE, muito direccionados, segundo os enfermeiros, ao individuo como foco dos cuidados. A confrontao com os resultados apresentados possibilitou uma primeira abordagem relativamente s estratgias de mudana, perante a consciencializao dessa necessidade. Pelo facto de, nesta data, no ter sido possvel a apresentao dos dados relativos anlise da documentao dos cuidados, que permitiriam uma anlise comparativa com os dados que emergiram dos discursos, e por sua vez uma discusso mais reflexiva, no sentido de serem aventadas estratgias ajustadas s necessidades, foi proposto o seguinte plano de trabalho: Aplicao de um questionrio a todos os elementos da equipa, que integrasse as sugestes para a mudana e, desta forma, permitisse a discusso de grupo a partir da opinio manifestada por cada interveniente; Reunio da equipa, com os seguintes objectivos: apresentar e discutir os resultados globais decorrentes do diagnstico; definir e consensualizar o plano de implementao da mudana; Redefinio das reas de ateno especficas para cada um dos tipos de famlia que foram descritas como alvo dos cuidados de enfermagem;
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Identificao de estratgias para a mudana, com base nas propostas alvitradas. Para dar resposta primeira tarefa, elaboramos um questionrio (Anexo 3) cujo objectivo foi identificar a opinio da equipa relativamente s estratgias de mudana mais adequadas ao desenvolvimento de um modelo organizativo de cuidados, centrado na famlia como cliente. Este iniciava-se com a apresentao de alguns dados decorrentes dos estudos anteriores e cujos resultados tinham sido apresentados equipa. Pedia-se a seguir para assinalarem das estratgias mencionadas, as que consideravam que deveriam ser desenvolvidas no sentido da implementao da Enfermagem de Sade Familiar. Integraram-se as seguintes estratgias, decorrentes da discusso do grupo: formao na rea da sade familiar, solicitando-se para descreverem as temticas consideradas mais pertinentes; alterao da parametrizao do SAPE, com a incluso de trs opes referentes, respectivamente, ao programa de sade familiar, a todos os programas de sade ou outras alteraes que fossem julgadas relevantes; monitorizao da interveno familiar, com a referncia ao nmero de famlias a monitorizar, o perodo de tempo e ainda outras sugestes, neste mbito; alteraes a nvel organizacional, solicitando a sua especificao. A ltima questo, referia-se a outras sugestes para a concretizao da mudana, alm das discriminadas. O questionrio foi auto-administrado, tendo sido feita a recolha de dados no perodo de 30 de Abril a 11 de Maio de 2006. Dos 27 enfermeiros que correspondiam totalidade da equipa de enfermagem, obteve-se respostas de 24, sendo que um se encontrava de frias e os restantes estavam ausentes por situao de doena. A totalidade dos respondentes considerou importante a formao na rea da Sade Familiar. Na especificao das temticas, emergiram com maior frequncia as categorias: todas as reas, com 16 respostas; seguindo-se todos os tipos de famlias, com 11; modelos de enfermagem de famlia, com 10 e documentao no SAPE, com 6 respostas. Com menor n de asseres emergiram outras categorias, relacionadas sobretudo com os programas de sade, nomeadamente sade infantil, sade materna e sade do idoso. Sobre a alterao da parametrizao do SAPE, 21 enfermeiros assinalaram esta medida como uma estratgia de mudana, verificando-se um maior n de asseres relativamente ao Programa de Sade Familiar (18), comparativamente com a necessidade de alterao em todos os programas (13). Relativamente ao item Monitorizao da Interveno Familiar 22 enfermeiros responderam afirmativamente, verificando-se opinies muito diversas sobre o nmero de famlias a monitorizar, desde duas a trinta. Tambm sobre o perodo de tempo dessa monitorizao as opinies foram muito divergentes situando-se de um perodo mnimo de 1 ms a um perodo mximo de 12 meses.
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Alteraes a nvel organizacional foram consideradas tambm importantes, sendo este item assinalado por 20 enfermeiros. A especificao destas alteraes centrou-se essencialmente nos aspectos associados dotao adequada de enfermeiros e necessidade de um menor nmero de famlias atribudas a cada enfermeiro de famlia, assim como importncia de uma distribuio de famlias com base em indicadores geodemogrficos. Outros aspectos descriminados foram a implementao de uma consulta de sade familiar, flexibilidade de horrio e aumento do nmero de visitas domicilirias. Outras sugestes enunciadas pelos enfermeiros, referiam-se necessidade de formao sobre a CIPE e sobre a utilizao e funcionalidade do SAPE. Estes resultados permitiram a validao das propostas enumeradas anteriormente, tal como a sua priorizao, de acordo com o nmero de respostas dadas para cada item. Foi realizada a reunio com a equipa de enfermagem em 23 de Maio de 2006, com a participao do enfermeiro director da ULSM. Iniciou-se por apresentar os resultados globais referentes anlise dos modelos em uso em confrontao com modelos expostos. Da conjugao destes dados com a apresentao dos resultados obtidos decorrentes da anlise das respostas, referentes opinio dos enfermeiros, sobre as estratgias mais consentneas implementao de mudanas, emergiu a questo fulcral, que permitiu a sistematizao do processo de mudana: Quais as estratgias mais adequadas s necessidades identificadas, que permitam mudanas efectivas a nvel dos cuidados de enfermagem, no sentido destes incorporarem a famlia como alvo e unidade de interveno? Partindo do pressuposto que os enfermeiros deveriam estar dispostos a reconhecer a importncia do seu envolvimento ao longo do processo, foi possvel o debate participado, relativamente questo ocorrente. Este debate levou formulao de um plano geral que englobava duas etapas principais: processo formativo e redefinio do modelo de cuidados em uso, conforme quadro apresentado a seguir (Quadro 8). Na consensualizao destas etapas, como fundamentais e prioritrias para o processo de mudana, face a todas as sugestes aventadas, foram considerados os recursos organizacionais e o tempo referente ao desenvolvimento do projecto de investigao em curso.

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Quadro 8 Plano da preparao para a mudana Etapas Data prevista de desenvolvimento


Processo Formativo Planeamento Implementao Redefinio do modelo em uso Co-construo do modelo de cuidados de enfermagem de famlia Plano de adequao dos padres de documentao do SAPE estrutura do modelo co-construdo. Formalizao das propostas para implementao do modelo. Implementao do Modelo Julho a Setembro de 2006 Setembro a Novembro de 2006

Dezembro de 2006 a Dezembro de 2007 A partir de Janeiro de 2008

Este plano foi posteriormente apresentado ao Conselho de Administrao da ULS e discutido com o GRAPE. Aps a sua aprovao, deu-se inicio 3 etapa do ciclo de estudos, referente implementao das aces planeadas, conducentes mudana das prticas de cuidados com as famlias.

4.2 Implementao da Aco O desenvolvimento desta etapa foi mediado pela reflexo sobre as prticas de cuidados com as famlias, a partir da discusso reflexiva sobre as concepes dos enfermeiros sobre esses mesmos cuidados. Implicando tambm a reflexo sobre a aco, possibilitou a apropriao da aco e subsequentemente convert-la em inovao e conhecimento. 4.2.1 Processo Formativo O desenvolvimento do processo formativo, sendo uma fase inicial da 1. etapa da implementao da aco, teve como finalidade contribuir para o desenvolvimento de competncias no mbito dos cuidados dirigidos famlia que permitisse aos enfermeiros perspectivarem um modelo de enfermagem de famlia congruente com o seu contexto. Procedemos ao planeamento da formao, partindo dos modelos conceptuais de enfermagem de famlia e de uma abordagem sistmica e ecolgica da famlia, enquanto unidade de cuidados. Ou seja, partimos do modelo de anlise centrado na enfermagem de famlia e adequamo-lo finalidade deste processo, considerando tambm as orientaes internacionais e nacionais referentes aos CSP e ao enquadramento do enfermeiro de famlia.

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Projectamos o modelo de formao a partir destes pressupostos, permitindo-nos definir os seguintes objectivos para o dispositivo formativo: Sensibilizar para a abordagem interdisciplinar no contexto das novas necessidades de sade; Reflectir sobre o enquadramento dos CSP no contexto geral dos cuidados de sade; Desenvolver capacidade reflexiva face ao contexto de complexidade dos cuidados centrados na famlia; Conceptualizar a Enfermagem de Famlia como rea de desenvolvimento da Enfermagem contempornea; Reflectir sobre a diversidade das representaes de famlia, a partir da sua evoluo, enquanto sistema social; Promover uma abordagem sistmica da famlia, centrada nos seus processos de mudana evolutivos; Reflectir sobre os modelos de avaliao e interveno familiar mais difundidos em enfermagem de famlia; Promover a utilizao de instrumentos de avaliao familiar; Reflectir sobre o contributo dos sistemas de informao no desenvolvimento das prticas de enfermagem centradas na unidade familiar. Intitulamos este processo formativo como FORMAR PARA AGIR Enfermagem de Sade Familiar, tendo como base a finalidade e os objectivos definidos. Os contedos direccionaram-se fundamentalmente para aspectos essenciais dos cuidados s famlias, introduzindo-se contedos no mbito dos CSP, dos SIE e da CIPE. Foram incialmente previstos cinco mdulos, cujos contedos foram distribuidos por areas temticas, da seguinte forma: 1 Interdisciplinaridade no contexto dos cuidados de sade: Conceito de interdisciplinaridade; Abordagem sistmica nos cuidados de sade; Abordagem interdisciplianr nos cuidados de sade. 2 CSP no contexto geral da sade: Sistema de sade portugus Legislao e estratgias de sade no mbito dos CSP; Modelo organizacional de enfermeiro de famlia. 3 Famlias e Famlia: das transformaes sociais complexidade interaccional: Famlia: o contexto e a unidade dos cuidados;
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Abordagem sistmica como paradigma de interveno nos cuidados famlia; O ciclo vital da famlia: mudana e evoluo. 4 Enfermagem de famlia: da histria ao enquadramento das prticas: Contextos e aplicao; Modelos e teorias subjacentes; MCAF/MCIF; Instrumentos de Avaliao Familiar; Estratgias de operacionalizao do Modelo. 5 O contributo dos SIE no desenvolvimento da Enfermagem de Famlia: O desenvolvimento dos SIE; A CIPE como instrumento de unificao da linguagem em enfermagem de famlia. Os mdulos foram estruturados por 5 sesses, de acordo com o plano da formao descriminado em anexo e respectivo cronograma (Anexo 4). Considerando os objectivos definidos, centrados essencialmente na clarificao de conceitos e reflexo sobre os mesmos a partir dos contextos da aco, utilizou-se uma metodologia mista, associando mtodos expositivos e activos. Inclusive para a ltima sesso foram planeados a apresentao de casos clnicos, com discusso de metodologias de avaliao e interveno familiar, alm da utilizao do jogo pedaggico como estratgia de formao. O processo formativo foi dinamizado pela investigadora, com a colaborao de alguns elementos da equipa de enfermagem, cuja participao possibilitou a ligao mais efectiva entre todos os intervenientes. Foi tambm convidada a participar, uma enfermeira, professora de enfermagem na Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia, a efectuar um estgio de doutoramento na Escola Superior de Enfermagem Cidade do Porto, no mbito do doutoramento Enfermagem, rea de Filosofia, Sade e Sociedade. De forma a no perturbar o normal funcionamento do servio, os enfermeiros foram divididos em 4 grupos de formao/discusso. Planearam-se 4 horas semanais de formao para cada grupo, perfazendo no total 20 horas semanais de contacto directo com os enfermeiros do CS. Este dispositivo de formao foi desenvolvido no respectivo CS. Decorrendo o planeamento do mesmo de Julho a Setembro de 2006, iniciou-se o primeiro mdulo em 21 de Setembro do mesmo ano. A formao permitiu a reflexo sobre as prticas, tendo ocorrido num espao de abertura e discusso. A integrao de metodologias activas, que possibilitou a articulao com a experincia profissional facilita o processo reflexivo. Porque se manifestou a necessidade do aprofundamento de algumas temticas, implicou, o alargamento do nmero de

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sesses. Estando previstas 5 sesses, para o desenvolvimento dos cinco mdulos, foram realizadas mais trs sesses de 4 horas, com cada um dos grupos. Estando previsto o trmino do processo formativo para 31 de Novembro de 2006, s foi possvel transitar para a etapa seguinte em Janeiro de 2007. 4.2.2 O percurso para a redefinio do modelo em uso A concretizao desta etapa, que decorreu de Janeiro a Dezembro de 2007, incidiu em torno da co-construo do Modelo de Cuidados de Enfermagem de Famlia. A operacionalizao do modelo co-construdo foi possvel atravs da definio dos dados para avaliao familiar, das reas de ateno com relevncia para a prtica de enfermagem de famlia e, ainda dos subconjuntos diagnsticos, intervenes e resultados de enfermagem. Posteriormente foi desenvolvido o plano de adequao dos padres de documentao estrutura deste modelo, com o objectivo de alterar a parametrizao do SAPE relativamente ao Programa de Sade da Famlia. Para a concretizao destas actividades utilizamos a tcnica de debates de grupo, cuja estimulao do debate e a dinmica que nele se gera so utilizadas como fontes essenciais de conhecimento Flick (2005:117). Direccionada para a anlise dos processos de resoluo de problemas comuns a um grupo (Dreher & Dreher, 1982, cit. por Flick, 2005), pretendeu-se, com os debates, a criao de um contexto favorvel mudana co-evolutiva. Os enfermeiros foram divididos em trs sub-grupos de debate. Tendo sido sugerido a noemao de dois moderadores que teriam como funo, em colaborao com a investigadora, fazer a interligao entre os grupos, voluntariaram-se dois enfermeiros da equipa, que no foram integrados nos grupos de debate. Efectivamente Flick (2005) refere-se figura do moderador de grupo, como mediador do debate e como elo de ligao e continuidade dos trabalhos. Foram realizados debates semanais dos sub-grupos, de 3 horas semanais para cada grupo, alm de debates mensais do grupo geral e ainda discusses temticas por pequenos grupos. Embora semanalmente fossem validadas com cada grupo as decises tomadas perante cada um dos aspectos discutidos, as reunio mensais permitiram que as tomadas de deciso fossem mais consentneas complexidade do contexto. As discusses temticas por pequenos grupo emergiram da necessidade de acelerar o processo, tendo os enfermeiros auto-propondo-se, de acordo com as reas em que se percepcionavam com maior competncia.

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Os dinamizadores da equipa tiveram um papel central na interligao destes processos, constituindo-se tambm como elementos fulcrais na motivao da equipa, pela sua capacidade de induzir a reflexo a partir dos contextos da aco. O papel do investigador foi essencialmente a estimulao do debate, promovendo um espao para a criao de uma dinmica prpria do grupo. Atravs da entrega de vrios documentos aos membros da equipa, alusivos s temticas em discusso, foram introduzidas novas questes. Estas questes abrangeram todos os aspectos descritos no captulo referente ao modelo de anlise (Captulo 2), que englobam as questes mais prementes da enfermagem de famlia, conceptualizada num paradigma ecossistemico. Semanalmente eram entregues aos elementos de cada grupo, os documentos que iam emergindo dos debates, com o objectivo de promover a reflexo mais aprofundada sobre os mesmos e,assim, enriquecer a discusso, que se pretendia participativa e integradora. Ao longo do processo de mudana fomos realizando notas de campo, que nos permitiram a validao sobre o processo em curso e a monitorizao do mesmo. Conscientes da necessidade de envolver todos os enfermeiros na tomada de deciso, procurou-se mobilizar o conhecimento prtico dos intervenientes, como recurso para a mudana. As opinies e propostas ao serem expressas num contexto grupal, transformaram-se em objecto de discusso, num contexto de diversidade, salientado pela multiplicidade de crenas e significados atribudos ao prprio processo de mudana. A maior dificuldade na dinamizao dos sub-grupos, foi manter o equilbrio entre a discusso e os contributos da investigadora, num espao relacional em que alguns tendiam a sobressair e outros a retrair-se. Muitas decises tiveram que ser tomadas no decorrer do processo, sobretudo as relativas finalizao de cada uma das fases, de forma a tornar possvel a continuidade das actividades planeadas. Numa primeira fase, os debates circunscreveram-se definio das situaes em que a famlia considerada como alvo de cuidados de enfermagem, quer a nvel do processo de avaliao, quer propriamente na interveno. Com base nas indicaes e advertncias mencionadas por Wright & Leahey (2002), a discusso permitiu a definio das seguintes permissas: Pela natureza dos CSP, todos as famlias devem ser susceptveis de avaliao, sendo este um dos objectivos do enfermeiro de famlia. Apenas a avaliao familiar permitir a identificao de necessidades congruentes com a unicidade de cada famlia, e desta forma o planeamento de intervenes ajustadas a estas mesmas necessidades. A famlia, enquanto unidade de cuidados, requer intervenes de enfermagem, no sentido de dar resposta s necessidades
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identificadas,

circunscritas

essencialmente dificuldade do sistema familiar em manter um funcionamento adequado, face a transies normativas ou acidentais, nomeadamente: Alteraes das interaces intra e inter sub-sistemas com impacto prejudicial nos membros da famlia, nos sub-sistemas ou no sistema familiar (ex: crise conjugal, conflito fraternal, conflito intergeracional, conflitos entre sub-sistemas, abuso, violncia, negligncia); Alteraes das interaces inter sistemas (sistema familiar e supra sistema) com impacto prejudicial nos membros da famlia, nos sub-sistemas ou no sistema familiar (ex: abuso sexual, conflitos entre vizinhos, bolling, descriminao por professores e/ou pares); A famlia est a experienciar uma crise acidental (ex: gravidez no desejada, desemprego de um dos membros, alteraes do rendimento familiar, doena aguda, morte de um familiar, um membro da famlia vai ser hospitalizado); Um membro da famlia portador de uma doena crnica (ex: Diabetes, insuficincia renal, toxicodependncia, alcoolismo), dependente ou tem uma doena em fase terminal; A famlia est a experienciar uma transio desenvolvimental. A clarificao das situaes familiares que requerem cuidados de enfermagem permitiu a transio para a fase seguinte, que incidiu na anlise global da interrelao dos conceitos do MCAF (Wright & Leahey, 2002) e dos constructos associados s suas dimenses e categorias do modelo. Alicerando os pressupostos fundamentais da abordagem sistmica, foram discutidas situaes reais de cuidados famlia que permitiram ampliar a viso de famlia e dos fenomenos de compreenso da mesma, com base no modelo de discusso. Desta forma, o processo de co-construo do modelo de cuidados, foi cimentada na articulao dos conceitos do MCAF (Wright & Leahey, 2002), com os focos da prtica de enfermagem descritos na CIPE (ICN, 2002b) e tendo por base os pressupostos do pensamento sistmico (Vasconcellos, 2002). Desta forma, todos os conceitos integrados no captulo que se reporta descrio e reflexo da enfermagem de famlia como modelo de anlise (Captulo 2), foram integrados nos debates, aprofundados de acordo com as questes que foram emergindo, na continuidade do processo formativo, onde j tinham sido abordados na generalidade. Com esta articulao julgamos que os enfermeiros poderiam ter um modelo de cuidados famlia, que alm de permitir a incorporao de uma abordagem sistmica,

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possibilitasse a descrio dos cuidados produzidos com as famlias e simultaneamente a descrio dos seus contributos. Considerando as dimenses de avaliao da famlia, estrutural, de desenvolvimento e funcional, para cada uma delas foram definidos dados avaliativos, que, no seu conjunto, permitiriam caracterizar e avaliar a famlia, enquanto unidade. Numa primeira verso do modelo de avaliao (Anexo 5), integraram-se todas as categorias avaliativas do MCAF, acrescidas de novos dados, designados por indicadores de avaliao. Tentou-se integrar termos semnticos do eixo pertencente aos focos da prtica de enfermagem (ICN, 2002b), com o objectivo de promover a utilizao de uma linguagem comum, no que se refere s reas de ateno direccionadas ao sistema familiar. Alm do genograma e ecomapa, integraram-se outros instrumentos de avaliao familiar, considerados fulcrais para a avaliao familiar: FACES II e Escala de Graffar, no mbito da dimenso estrutural; Psicofigura de Mitchel, na dimenso desenvolvimental; APGAR Familiar de Smilkstein e Escala de Readaptao Social de Holmes e RAHE, associadas dimenso funcional expressiva. Foram contactados os autores da verso portuguesa do FACES II (Fernandes, 1995) e da Escala de Graffar adaptada (Amaro, 2001), no sentido de obter autorizao dos mesmos para a sua utilizao como instrumentos clnicos, cuja resposta foi favorvel. Salienta-se que para a definio dos dados avaliativos foram considerados no s os paradigmas de base, mas tambm todos os documentos distribudos aos enfermeiros, que traduziam o modelo de anlise j descrito. Contudo, a ocorrncia de novas propostas originou renovadas pesquisas e novos pretextos para discusso, implicando a permanente mobilizao de recursos. Tendo a percepo de que um modelo de avaliao adequado realidade do contexto, e incorporado por todos os elementos, facilitaria a discusso posterior relativamente ao modelo de interveno. Desta forma, a introduo de novas temticas resultantes da discusso, implicaram a mobilizao de recursos no sentido de dinamizar este processo. Foram convidados elementos exteriores ao contexto, com vista ao aprofundamento de algumas temticas que tinham suscitado dvidas na sua sistematizao, nomeadamente sobre as questes associadas aos conceitos de etnia e raa e as suas implicaes na concepo dos cuidados de enfermagem, assim como as problemticas relacionadas com a toxicodependncia e o seu impacto no sistema familiar. Nesta fase foram tambm formados pequenos grupos de discusso, direccionados para reas que tinham suscitado menos consenso na definio de indicadores de avaliao, nomeadamente: adaptao gravidez; papel parental e papel de prestador de cuidados. Simultaneamente a investigadora e os dinamizadores da equipa realizaram reunies

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semanais, para monitorizao do processo e definio de estratgias de interligao entre os subgrupos e os grupos de discusso por temticas. Culminou com a apresentao de uma primeira verso do modelo de avaliao ao orgos de gesto do CS e ULSM, assim como o GRAPE e GRECSP da mesma instituio. Estas reunies foram realizadas em Maio de 2007, com a participao do Prof. Paulino Sousa, conforme previsto no planeamento referente s estratgias de mudana. A primeira verso integrou os dados para avaliao familiar que emergiram dos debates ocorridos ao longo de cinco meses. Englobou todas as categorias do MCAF, com as respectivas especificaes decorrentes das reflexes do grupo, fundamentadas na discusso conceptual e nas vivncias reportadas aos cuidados de enfermagem com as famlias. Os dados avaliativos referentes a cada categoria foram designados como indicadores de avaliao, considerados fulcrais para a identificao de necessidades da famlia, em cada uma das dimenses: estrutural, desenvolvimental e funcional. Na dimenso estrutural interna, alm das categorias do MCAF, que serviram de base na co-construo desta primeira verso do modelo de cuidados, integrou-se Tipo de Famlia, como item de caracterizao familiar. Da discusso relativa avaliao dos sub-sistemas familiares e limites, emergiu a necessidade de englobar a escala FACES II, aps a definio de alguns itens, no mbito das regras, poder, papis e organizao dos espaos domsticos. Na dimenso estrutural externa, relativamente categoria Famlia Extensa integrou-se a caracterizao das relaes com os sistemas amplos, nomeadamente a funo das relaes, a qualidade das mesmas e ainda a influncia da famlia extensa nas decises da famlia. Na dimenso estrutural de contexto, mantiveram-se todas as categorias do MCAF, embora a discusso aprofundada relativamente aos conceitos de raa, etnia e religio tivesse suscitado uma diversidade de opinies, sobre a sua pertinncia de as integrar como itens avaliativos. Optou-se pela sua integrao, excepo da raa, a partir do reconhecimento da sua importncia no ajustamento da interaco promotora de mudana, tendo como base o contexto cultural e os sistemas de valores que norteiam as prticas familiares. Para isso serviu a discusso prolongada sobre os conceitos de etnia e religio e as suas implicaes na diversidade social e nas novas necessidades de sade adjacentes ao fenmeno da imigrao. Efectivamente, segundo Santiago (2009) este fenmeno tornou-se nas ltimas dcadas, um acontecimento expressivo em Portugal, envolvendo um conjunto complexo de questes, associadas tambm disposio das populaes imigrantes de se agruparem por origem tnica. Se o conceito de raa implicava algo de fixo ou biolgico, a etnicidade circunscreve-se ao contexto social, entendida como as prticas culturais e os modos de entender o mundo que distinguem
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uma dada comunidade das restantes (Giddens, 2004: 248). Tornando-se uma dimenso importante no estabelecimento do padro interaccional da famlia, muitas vezes mantida pelas tradies culturais que reforam a identidade do grupo familiar. No que se refere religio, associada a crenas que influenciam o sistema de valores familiares, a discusso desenvolveu-se em torno das principais religies existentes em Portugal e das normas, crenas e prticas relevantes em cada uma delas. Contudo salientou-se a importncia de no se efectuarem generalizaes a partir do conhecimento da etnia e religio, que poderiam implicar entendimentos enviesados sobre a famlia culturalmente diversificada. Ainda na dimenso estrutural de contexto, a classe social emergiu como uma categoria a manter, por se associar forma como a famlia se organiza e mobiliza os recursos, num contexto de maior ou menor acessibilidade a esses mesmos recursos. Em concordncia com ngelo & Bousso (2008), foi consensual que habitualmente a pobreza gera preocupaes sobre comportamentos saudveis, relacionada com dificuldades de acesso aos recursos materiais, sociais, polticos e econmicos. Desta forma, foi integrada a Escala de Graffar (Amaro, 2001) e definidos critrios mais especficos sobre o item relativo ao tipo de habitao, pela dificuldade expressa em classificar a habitao, considerando os critrios definidos na escala original. O ambiente como categoria integrativa da dimenso estrutural de contexto, foi discutido com base numa abordagem multidimensional da sade familiar, com a incluso de reas de ateno associadas ao ambiente artificial e biolgico (ICNP, 2002). As condies do ambiente influenciam a forma como a famlia, enquanto grupo, se desenvolve adequadamente perante as suas funes especficas. Neste sentido, nesta primeira verso integraram-se indicadores avaliativos que visavam a caracterizao do edifcio residencial, nomeadamente o tipo de edifcio, as divises, a existncia de electrodomsticos e a higiene do mesmo. A sobrelotao, como [] local de residncia ou de habitao ocupado por um nmero de pessoas grande demais para se tornar confortvel, seguro e com privacidade; frequentemente associado a falta de privacidade e aumento do risco de doenas contagiosas (ICNP, 2002:71), foi englobada, pelo risco consentneo aos processos de sade, tanto a nvel da sade fsica, quanto da possibilidade de individualizao a partir da apropriao de um espao prprio e nico para cada um, no contexto habitacional. Na dimenso desenvolvimental, os indicadores de avaliao foram definidos primeiro transversalmente para todas as etapas do ciclo vital, com a posterior especificao por etapa, considerando as particularidades das tarefas a concretizar. Adaptaram-se as etapas definidas por Relvas (1996), por serem consideradas, pela equipa, as mais ajustadas ao contexto da aco, possibilitando a sistematizao processual dos aspectos
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mais relevantes para os enfermeiros, no mbito do desenvolvimento da famlia, enquanto unidade sistmica. Tendo como finalidade a compreenso da famlia face ao seu contexto processual de crescimento e desenvolvimento, centrando-se na co-evoluo subsequente s transies normativas, as categorias avaliativas reportaram-se a elementos considerados fulcrais para o funcionamento efectivo do sistema familiar, conforme o referenciado em anexo (Anexo 5) e sintetizado no quadro apresentado a seguir (Quadro 9). Quadro 9 Categorias Avaliativas da dimenso desenvolvimental segundo a etapa do ciclo vital Etapas do ciclo vital Categorias I II III IV V
Satisfao do casal sobre a diviso/partilha das tarefas domsticas Autonomia relativamente famlia de origem Satisfao Conjugal Sexualidade Planeamento Familiar Adaptao Gravidez Readaptao do casal Parentalidade (Vinculao; Papel Parental; Conhecimento do papel; consenso, saturao e conflito) Sub-sistema fraternal Regulao do poder funcional Readaptao da Famlia Relao Famlia/Escola Facilitar a sada dos filhos de casa Renegociar a relao de casal Aprender a lidar com o envelhecimento X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

Para cada uma das categorias avaliativas foram definidos indicadores de avaliao considerados essenciais na identificao das necessidades da famlia, no mbito do seu desenvolvimento. A psicofigura de Mitchel foi integrada nesta dimenso, por possibilitar a representao grfica das relaes inter-familiares, sendo consensualizada a sua incluso no genograma. No que se refere dimenso funcional instrumental, ainda nesta primeira verso, integraram-se categorias associadas s actividades de vida dos membros da famlia que, de alguma forma, foram consideradas essenciais na avaliao da dinmica familiar, nomeadamente no que se refere organizao das actividades do quotidiano. Algumas das categorias so: membro da famlia com dependncia; papel de prestador de cuidados; problemas bio-psico-sociais de repetio na famlia; padro de sono dos membros da famlia; padro alimentar da famlia; a actividades recreativas.

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Na dimenso funcional expressiva mantiveram-se todas as categorias do MCAF, ampliando a categoria Papeis Familiares, com a incluso de indicadores relativos ao consenso, saturao e conflito do papel, conforme j tinha sucedido no estabelecimento dos indicadores referentes ao Papel Parental e Papel de Prestador de Cuidados. A incluso destas categorias avaliativas no mbito de outras dimenses, que no a expressiva, deveu-se nfase do exerccio destes papis, respectivamente a nvel desenvolvimental e instrumental. Desta forma, a equipa considerou a delineao dos respectivos indicadores, a partir destes pressupostos integrativos, que permitiram a discusso centrada na multidimensionalidade do sistema familiar. Simultaneamente finalizao da primeira verso do modelo de avaliao, foi elaborado um documento explicativo de cada uma das categorias e respectivos indicadores de avaliao, no sentido da reflexo global sobre o mesmo. Desta primeira reunio de apresentao do modelo emergiram alguns princpios orientadores, que, na opinio dos enfermeiros, eram fundamentais no processo de operacionalizao do modelo de cuidados: Aplicao do modelo de avaliao familiar no contexto clnico de cuidados de enfermagem com as famlias; Posterior discusso das categorias avaliativas com base na opinio sobre a funcionalidade do modelo e a definio das mesmas a partir dos focos de ateno descritos na ICNP/CIPE (ICN, 2002b); Definio de subconjuntos diagnsticos, intervenes e resultados de enfermagem estruturado com base no modelo de avaliao e que possibilitasse a construo de um modelo de interveno interactivo e articulado com as reas de ateno relevantes nos cuidados centrados na famlia, enquanto unidade. A aplicao do modelo de avaliao familiar foi efectuada no decorrer de trs semanas (ultimas duas semanas de Maio e primeira de Junho de 2007). Cada enfermeiro, aplicou este instrumento a duas famlias, tendo os debates sido retomados com as reflexes decorrentes desta diligncia. A partir dos contactos realizados com cerca de 45 famlias, cuja finalidade era a avaliao familiar fundamentada na estrutura conceptual construda, foi possvel incorporar nos debates uma viso mais ampla e aprofundada das dificuldades surgidas e do contributo do modelo para a identificao das necessidades das famlias. No decorrer dos debates, aps a definio das reas de ateno familiares relevantes para os cuidados de enfermagem, foram introduzidos status ou dimenses para cada rea de ateno, visando a melhor compreenso dos fenmenos. Para o enunciado descritivo das referidas dimenses utilizaram-se termos semnticos do eixo referente aos focos da prtica de enfermagem (ICN, 2002b).

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Os dados de avaliao familiar traduzidos em dados de caracterizao e reas de ateno permitiram a sistematizao de dados diagnsticos associados a estas reas, como dominios de sade relevantes no contexto da enfermagem de famlia. A definio das reas de ateno constituiu-se como a finalizao de uma etapa crucial na co-construo do modelo de cuidados de enfermagem de famlia. Sobre as mesmas, os enfermeiros, podem direccionar a sua avaliao e tomarem uma deciso colaborativa visando o planeamento de intervenes que visem dar resposta a necessidades da famlia, traduzidas em diagnsticos familiares. O conteudo de cada uma das reas de ateno foi definido a partir dos itens avaliativos integrados na primeira verso do modelo de avaliao e da discusso decorrente da aplicao do instrumento de colheita de dados. Pretendendo-se um modelo dinmico e interactivo, definimos a partir das reas de ateno os subconjuntos diagnsticos e diagnsticos que, com a famlia, e atravs da identificao das suas foras e recursos, permitisse esboar um plano de cuidados adequado s suas necessidades. Desta forma, da discusso em torno da construo diagnstica, emergiu a necessidade de englobar as dimenses avaliativas do modelo de avaliao. Designamos como dimenses outros focos da prtica de enfermagem (ICN, 2002b), que, de acordo com as discusses que emergiram nos debates de grupo, foram considerados como componentes de cada um dos focos centrais. A opinio clnica dos enfermeiros relativamente a cada uma destas dimenses seria considerada um subdiagnstico, enquanto a sua deciso relativamente ao foco central, um diagnstico. Tendo como base estes princpios orientadores, foram consensualizados os diagnsticos familiares e respectivas dimenses. A ltima etapa da operacionalizao do modelo, correspondeu construo dos enunciados das intervenes para cada um dos sub-diagnsticos e diagnsticos centrais. Para a concretizao desta etapa tivemos como referencial o MCIF, que se constituiu como base para reflexo. Paulatinamente, de acordo com as ideias que iam emergindo dos debates, introduzimos conceitos e estratgias de outros modelos de interveno familiar, sobretudo do mbito da terapia familiar. A discusso emergiu da articulao entre a reflexo das prticas significativas com os pressupostos tericos que fundamentam a enfermagem de famlia, na sua componente clnica. Nos enunciados das intervenes integramos conceitos adicionais que tal como referido pelo ICN (2005:32), so referentes a interseces da enfermagem com outras disciplinas e especialidades. Ainda foram definidos alguns procedimentos especficos das intervenes, visando a homogeneidade conceptual das mesmas e pretendendo a facilitao da tomada de deciso, no contexto interaccional com as famlias.

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A etapa referente co-construo do modelo e respectiva operacionalizao concretizouse em Novembro de 2007, com nova apresentao aos rgos de gesto da ULSM e grupos de trabalho (GRAPE; REFLECTIR). A sua designao como MDAIF incorpora a dinamicidade e inter penetrabilidade das suas dimenses numa abordagem do sistema familiar. Julgamos possibilitar o planeamento de intervenes, com a famlia, visando dar resposta aos problemas identificados, atravs da promoo da mudana num ou em vrios domnios do funcionamento da famlia: cognitivo, afectivo e comportamental. Parece-nos, ainda que, a sua utilizao permitir aos enfermeiros proporem intervenes que dem resposta s necessidades das famlias em cuidados, identificando, com rigor, tais necessidades. 4.2.3 Padres de Documentao e Parametrizao do SAPE Finalizada a etapa de reconstruo e operacionalizao do modelo de cuidados, mantiveram-se os debates de grupo, no sentido de estabelecer padres de documentao que fossem congruentes com o MDAIF e simultaneamente passveis de serem utilizados no SI eu uso. Os padres de documentao referentes avaliao familiar reportaram-se s reas de ateno e dados de caracterizao integrados no modelo, tentando-se que estes traduzissem os princpios sistmicos do mesmo e os pressupostos metodolgicos associados ao dinamismo das etapas do processo de enfermagem. No que se refere aos diagnsticos e respectivas intervenes, os padres de documentao tambm prezaram os critrios estabelecidos na co-construo do modelo de cuidados. Os padres incluem as reas de ateno, os critrios para a consecuo dos diagnsticos e o grupo de status, que corresponde s dimenses das mesmas. Ainda os enunciados das intervenes associadas aos diagnsticos, com a respectiva clarificao, apontaram para que o modelo de dados reproduzisse os indicadores do modelo conceptual e assim facilitasse a documentao dos cuidados de enfermagem direccionados famlia, enquanto alvo e contexto dos mesmos. A alterao das especificaes da interface grfica do SAPE, foi autorizada pelos rgos de gesto da ULSM e tambm pela Administrao Central do Sistema de Sade (ACSS), responsvel pela gesto dos sistemas e tecnologias de informao do Servio Nacional de Sade. Neste sentido, alm da autorizao para alterar a parametrizao da aplicao informtica, no mbito do Programa de Sade da Famlia, foram feitos, pela equipa de enfermagem, pedidos ao ACSS, solicitando a integrao dos instrumentos de avaliao familiar que integram o MDAIF. Pretendeu-se alm da incluso das escalas relativas aos mesmos instrumentos, a ligao da aplicao informtica ao programa genopro
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(www.genopro.com), que permitiria a realizao do genograma e ecomapa. Durante o ultimo trimestre de 2007, iniciaram-se as diligncias para a concretizao desta ligao. Foi solicitado aos administradores do programa informaes relativas aos requisitos tcnicos do servidor, assim como o registo do mesmo, no mbito da investigao. Contudo por incompatibilidades a nvel do software, no foi possvel a efectivao desta ligao, o que limitou a concretizaao dos objectivos referentes possibilidade de representar dados familiares cruciais no processo de cuidados. Ou represent-los de forma sistematizada, como seria possvel atravs da elaborao do genograma e ecomapa, permitindo a estruturao da informao e a sua maximizao como elemento gerador de entendimento da estrutura familiar e das suas interaces com os sistemas amplos. Os debates relativos construo dos padres de documentao traduziram-se num bom pretexto para a reflexo e discusso sobre as prticas, promovendo a auto identificao de necessidades de formao a nvel da aplicao informtica SAPE, nomeadamente o reconhecimento da funcionalidade e interligao dos menus. Face a esta necessidade expressa, foram planeados dias da semana para acompanhamento dos enfermeiros, no seu processo de documentao dos cuidados. O plano perspectivou esta monitorizao para dois dias semanais, a ocorrerem no primeiro semestre de 2008. A responsabilidade deste processo ficou adjacente investigadora e coordenadora do REFLECTIR, responsvel pela parametrizao do SAPE. Para a efectiva transformao das prticas dos cuidados e de acordo com o plano de preparao para a mudana, no decorrer do ms de Dezembro de 2007 procedemos s alteraes na aplicao informtica, estruturando os dados de acordo com os padres de documentao definidos pela equipa de enfermagem. Com a realizao desta alterao de mudana efectiva no contexto da prtica, e com o envolvimento constante de todos os intervenientes nos processos anteriores, julgamos existirem as condies essenciais para que de um paradigma e prtica de cuidados centrados no indivduo se passe para uma prtica centrada na famlia, numa abordagem sistmica e colaborativa. Conforme planeado, a partir de Janeiro de 2008, os enfermeiros iniciaram a utilizao do SAPE, com o novo modelo de dados no mbito do Programa de Sade da Famlia. Procedeu-se ao respectivo acompanhamento do processo de documentao e realizaram-se algumas reunies com o objectivo de fazer a avaliao contnua do processo de implementao da mudana. Alm das dificuldades a nvel da documentao, foram tambm discutidas e validadas questes conceptuais referentes utilizao do MDAIF e especificidades no mbito da interveno familiar.

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Para colmatar as dificuldades e impulsionar o desenvolvimento de prticas conducentes implementao de uma mudana efectiva, foi distribudo a todos os enfermeiros o documento referente ao MDAIF (Anexo 6), enquanto modelo conceptual e orientador na tomada de deciso face s prticas com as famlias, e o Manual de Utilizao do SAPE Programa de Sade Familiar (Anexo 7), elaborado no decorrer do processo de discusso em volta dos padres de documentao. Julgamos que, apesar dos constrangimentos associados essencialmente rotatividade dos enfermeiros, o envolvimento expresso pela maioria dos intervenientes, neste perodo que culminou em Janeiro de 2008, legitimou as tomadas de deciso quer na coconstruo do modelo de cuidados de enfermagem (MDAIF), quer nos processos que levaram incluso de um novo modelo de dados no sistema de informao de enfermagem. Convencidos da importncia deste percurso interaccional que situa o MDAIF tanto no processo, quanto no resultado, faremos uma descrio particularizada do mesmo, tentando dar relevo aos aspectos que julgamos traduzir as suas componentes dinmicas e integradoras, face complexidade quer das famlias, enquanto sistemas abertos, quer dos sistemas teraputicos, enquanto entidades auto-organizativas e co-evolutivas.

4.3 Modelo Dinmico de Avaliao e Interveno Familiar: especificao O modelo apresentado pretendeu dar resposta s necessidades dos enfermeiros face aos cuidados com as famlias, partindo da discusso alicerada nos pressupostos da enfermagem de famlia, na sua vertente epistemolgica, terica, de investigao e prtica. Pela indispensabilidade de traduzir os contedos numa linguagem profissional comum, procurou-se, a partir das reflexes e consensos que emergiram dos debates, utilizar a terminologia da ICNP/CIPE (ICN, 2002b), nomeadamente a verso Beta 2, sendo tambm esta a terminologia utilizada no sistema de informao em uso, conforme j referido anteriormente. Partiu-se do princpio fundamental de que os cuidados de enfermagem centrados na famlia, enquanto cliente e unidade de interveno, so regidos por uma abordagem sistmica, com nfase no estilo colaborativo, que promova a potencializao das suas foras, recursos e competncias. Inerente a este princpio est o reconhecimento da competncia da famlia para tomar decises na gesto do seu funcionamento. O nosso objectivo face descrio do modelo co-construdo (MDAIF) apresent-lo como um marco fundamental no processo de mudana desenvolvido. No s por ser suportado pelos pressupostos da enfermagem de famlia, em particular pelo MCAF e
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MCIF, mas tambm pelas experincias e vivncias dos enfermeiros nos seus contextos de aco com as famlias. Surgiram algumas modificaes relativamente primeira verso do modelo de avaliao, que, segundo os enfermeiros, permitem a melhor sistematizao e abordagem integrativa dos cuidados. Embora alguns itens tenham sido eliminados, foi considerado a sua pertinncia na discusso, permitindo a interiorizao de valores sistmicos, atravs da ampliao dos focos de ateno direccionados ao sistema familiar. E mesmo que retirados da verso definitiva, podem ser integrados na prtica, considerando a especificidade da famlia. Neste sentido, e porque o captulo referente ao Modelo de Anlise (Captulo 2) integra uma reflexo aprofundada e ecossistmica da enfermagem de famlia, pretendemos dar relevo ao modelo, enquanto instrumento conceptual e operativo. As suas bases conceptuais esto descritas no captulo indicado e apenas faremos meno aos aspectos da literatura que, por omissos no mesmo, julgamos teis para o melhor entendimento do MDAIF. Referimo-nos nomeadamente incluso da definio das reas de ateno, dos juzos e das aces descritas na CIPE, ambicionando contudo, a clareza face complexidade do processo de co-construo do modelo aqui apresentado. Pela cariz dinmica deste modelo, que pretende ser interactivo, flexvel e cuja utilizao pretende ser promotora de mudana, tentaremos enunciar os critrios que permitem a inter-ligao entre as vrias etapas do mesmo, elas prprias sobreponveis e circulares. Ainda salientamos que as categorias descritas e respectivos itens pretendem ser uma base de orientao para a prtica de cuidados com as famlias, considerando a sua transversalidade isomrfica. Contudo, face especificidade e complexidade de cada famlia, como entidade caracterizada pela unicidade interaccional e funcional, aos enfermeiros compete a tomada de deciso relativamente s reas de ateno que melhor se adaptam s caractersticas do sistema familiar. Alm de que, nem todos os indicadores de avaliao que integram as categorias e respectivas dimenses, necessitam de ser utilizados nas primeiras entrevistas. A deciso sobre quais as categorias adequadas deve ser sempre fundamentada num paradigma de cuidados cujo foco de observao a famlia, pela compreenso da sua complexidade atravs das relaes intra-sistmicas e intre-sistmicas; a aceitao dos seus processos de autoorganizao e o reconhecimento da sua participao no sistema, pela validao de possveis realidades. Julgamos assim que a utilizao do MDAIF permitir aos enfermeiros proporem intervenes que dem respostas s necessidades das famlias em cuidados, identificando, com rigor, tais necessidades.

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4.3.1 Avaliao Familiar A avaliao centra-se nas reas de ateno, definidas como categorias avaliativas das dimenses de avaliao (Figura 5), que em complementaridade com os dados avaliativos constitui-se como uma estrutura de organizao sistemtica, visando tanto o conhecimento aprofundado da famlia, como a possibilidade de direccionar as intervenes no sentido do fortalecimento familiar.

Rendimento Familiar Edifcio Residencial Estrutural Precauo de Segurana Abastecimento de gua Animal Domstico Satisfao Conjugal Avaliao Familiar Desenvolvimento Planeamento Familiar Adaptao Gravidez Papel parental Papel de Prestador de Cuidados Funcional Processo Familiar

Figura 5 Diagrama das reas de ateno familiares por domnios avaliativos 4.3.1.1 Avaliao Estrutural Esta dimenso avaliativa incide sobre a estrutura da famlia, visando identificar a composio da mesma, os vnculos existentes entre a famlia e outros sub-sistemas como a famlia alargada e os sistemas amplos e ainda aspectos especficos do contexto ambiental, que podem indicar riscos de sade. De acordo com o modelo em anexo (Anexo 6), alm das reas de ateno descriminadas na figura anterior, a avaliao estrutural integra outros dados avaliativos que permitem, conforme j referido, o entendimento mais profundo da famlia, enquanto sistema aberto, cujo processo transformativo influenciado pelos diferentes nveis estruturais do ambiente.
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A diferenciao entre rea de ateno e dado avaliativo ou de caracterizao, surgiu pela necessidade de interligar os aspectos relevantes da avaliao que sugeriam necessidade familiares e a partir da sua validao colaborativa, sistematizar as foras e problemas em cada uma dessas mesmas reas. Assim, os indicadores de avaliao adjacentes a cada rea de ateno estabelecem uma orientao, de acordo com os critrios definidos previamente, quer para a deciso sobre o diagnstico, quer para as intervenes, permitindo a avaliao de resultados face aos objectivos propostos com as famlias. Os dados avaliativos reportam-se a itens de caracterizao da famlia, que complementam a compreenso da sua estrutura, tornando-se fulcrais para uma avaliao integradora e contextual, embora alguns deles (como a classe social, edifcio residencial, sistema de abastecimento, ambiente biolgico) possam tambm direccionar para o aprofundamento da avaliao, no processo de actividade diagnstica. Nesta dimenso, o modelo engloba os seguintes dados de caracterizao: Composio da Famlia Agrega a informao sobre quem faz parte da famlia, a identificao dos elementos, o vnculo entre os mesmos, datas de nascimento e outros dados considerados relevantes para a compreenso da estrutura, como alteraes da sua composio decorrentes de bitos, divrcios e novos casamentos, ou ainda de nascimento ou adopo. Este item de caracterizao remete para a identificao da ordem de nascimentos e sub-sistemas, considerados essenciais na avaliao dinmica e ecolgica da famlia. Tipo de Famlia Inventaria a famlia de acordo com a sua composio e os vnculos entre os seus elementos, que determinam algumas das suas funes, internas e externas, associadas ao seu desenvolvimento. A identificao do tipo de famlia permite a incorporao das mltiplas formas de organizao familiar e a diversidade inerente sua configurao. Os itens descritivos deste item circunscrevem-se a: casal (homem e mulher ou parceiros do mesmo sexo que podem ou no serem legalmente casados); famlia nuclear (homem e mulher com um ou mais filhos biolgicos ou adoptados e podendo ser ou no legalmente casados; casal do mesmo sexo com um ou mais filhos adoptados, podendo ser ou no legalmente casados); famlia reconstruda (casal em que pelo menos um dos elementos tenha uma relao marital anterior e um filho decorrente desse relacionamento); famlia monoparental (constituda por figura parental nica e presena de uma ou mais crianas, com a identificao do gnero da pessoa que representa a figura parental); coabitao (homens e mulheres solteiros partilhando a mesma habitao); famlia institucional (reporta-se a conventos, orfanatos, lares de idosos, internatos); comuna (grupos de
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homens, mulheres e crianas sem delimitao expressa de sub-sistemas associados a grupos domsticos); unipessoal (uma pessoa numa habitao); alargada (constituda por trs geraes ou casal ou famlia nuclear e outros parentes ou pessoas com outros vnculos que no os de parentesco). Famlia Extensa Pretende identificar o tipo e a intensidade do contacto, alm das funes das relaes estabelecidas entre os membros da famlia e os elementos da famlia de origem e outros parentes, no englobados no sistema familiar. A especificao das funes de rede dos elementos significativos da famlia extensa (companhia social, apoio emocional, guia cognitivo e de conselhos, regulao social, ajuda material e de servios e acesso a novos contactos) possibilita a identificao dos mesmos como recursos e ainda a percepo de cada membro da famlia face sua famlia extensa. Sistemas mais Amplos Inclui as interaces sociais entre contextos em que a famlia participa, sejam instituies sociais ou pessoas significativas no pertencentes famlia alargada. Situando no mesosistema as relaes mais significativas que caracterizam a rede social familiar, susceptveis de trazer famlia ajudas percebidas como significativas ou diferenciadas, inclumos as instituies de ensino, instituies de sade, instituies religiosas, instituies de lazer e cultura, contexto profissional e ainda os amigos. A caracterizao dos vnculos entre a famlia e sistemas externos, possibilita ampliar a viso do sistema familiar aos contextos com que interage e simultaneamente validar a sua funo como recurso, a partir da explorao desses mesmos vnculos. Para avaliao destes primeiros itens, a par dos indicadores de avaliao descritos e em complementaridade com os mesmos, integramos a elaborao do genograma e do ecomapa para a delineao da estrutura familiar. Classe Social Possibilita a compreenso mais aprofundada dos recursos e dos factores de stresse familiares que possam estar associados aos aspectos econmicos, de instruo, de grupo profissional e ainda do contexto residencial. A classe social influencia a forma como as famlias se organizam, como estabelecem as crenas e valores e ainda como utilizam os servios de sade e outros servios sociais, sendo por isso tambm pertinente a sua avaliao. Conforme j referido anteriormente, adoptamos a Escala de Graffar adaptada (Amaro, 2001), associando os critrios definidos para o tipo de habitao, no item correspondente,
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que permitem uma caracterizao mais objectiva e ampla da mesma. Efectivamente os termos de habitao espaosa, confortvel e em bom estado, suscitaram mltiplas interpretaes, que embora a percepo dos membros da famlia sobre a mesma seja fulcral para a atribuio do grau correspondente, foi emergente a especificao deste item no sentido de reduzir a ambiguidade. Embora enfatiza como um dado de caracterizao, a categoria classe social, pela anlise especfica de cada um dos itens da escala utilizada, e face aos resultados obtidos induz a uma avaliao particular no mbito das reas de ateno Rendimento Familiar e Edifico Residencial, aglomeradas na dimenso estrutural (Figura 5). Estimado o item Origem do Rendimento Familiar (Escala de Graffar Adaptada) no grau 4 ou grau 5, necessrio proceder avaliao do conhecimento da famlia sobre a gesto do rendimento, definido pelo ICN (2002:60) como [] um tipo de gesto financeira com as caractersticas especficas: assumir o valor do dinheiro como recurso programado para a manuteno domstica; recursos financeiros previsveis para manter uma casa durante um perodo de tempo, como uma semana, ms ou ano; dinheiro que se recebe periodicamente pelo trabalho ou prestao de servios, como meio de assegurar estabilidade, segurana e satisfao das necessidades bsicas. Da mesma forma, caso o item Tipo de Habitao, obtenha uma pontuao localizada no grau 4 ou 5, com base na premissa de que o edifcio residencial no proporciona condies de segurana adequadas, a avaliao direccionada ao conhecimento da famlia sobre os riscos inerentes a esta condio. Edifico Residencial Definido como uma [] estrutura designada e construda para habitao, residncia ou lar humano, proporcionando ao ser humano abrigo, proteco e espao (ICN, 2002b:71), inclu, como categoria estrutural, aspectos da habitao relacionados com a existncia de barreiras arquitectnicas, o tipo de aquecimento e de abastecimento de gs e ainda a higiene da habitao. Sobre as barreiras arquitectnicas, o Decreto-Lei n. 163/2006 de 8 de Agosto do Ministrio do Trabalho e da Solidariedade Social define as condies de acessibilidade na construo de espaos pblicos, equipamentos colectivos e edifcios pblicos e habitacionais. Tem como finalidade assegurar os direitos das pessoas com necessidades especiais que se confrontam com barreiras ambientais resultantes de factores permanentes ou temporrios, de deficincia de ordem intelectual, emocional, sensorial, fsica ou comunicacional. No que se refere especialmente aos edifcios para habitao a seco 4.7 da mesma legislao integra orientaes no sentido de certificar as condies que permitam a efectivao dos direitos individuais. A barreira pode estar implantada no
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pavimento ou em altura, impedindo o utilizador de interagir com o meio que o rodeia, sendo que os critrios legislados sobre as instalaes sanitrias, os espaos de entrada habitacional, verificao os das pisos, os revestimentos, neste contexto entre outros aspectos, avaliativo, rege-se por permitem a sistematizao de indicadores direccionados para a avaliao das barreiras. Contudo, a mesmas, considerar primordialmente as caractersticas da famlia e a verificao se a presena de alguns destes factores interfere no funcionamento instrumental da famlia, e se, a nvel individual, inibidor da possibilidade de concretizao das actividades de vida diria. Ou seja, se em determinados contextos habitacionais, a altura das bancadas e espaos entre as mesmas no constitui problema para nenhum dos membros da famlia; em outros contextos, face s especificidades das necessidades dos indivduos, as mesmas condies podem manifestar-se como problemticas. Compete ao enfermeiro, validar todas estas questes com a famlia, no sentido de poderem ser identificadas necessidades a este nvel. Caso sejam identificadas situaes referentes ao edifcio residencial que evidenciem, face ao referido, a existncia de barreiras arquitectnicas, a avaliao deve ser direccionada ao conhecimento sobre estratgias de adaptao s mesmas, no mbito da rea de ateno Precauo de Segurana, definida como um tipo de precauo com as caractersticas especficas: desempenhar actividades directamente orientadas para prevenir e evitar acidentes ou perigos que so especificamente conhecidos por provocarem leso e prejuzo; executar actividades orientadas para a manuteno da segurana do ambiente; associada com a utilizao de dispositivos protectores como luvas e capacete (ICN, 2002b:57). A identificao do tipo de aquecimento utilizado pela famlia, remete-nos tambm para uma avaliao mais aprofundada no mbito desta rea de ateno direccionada aos conhecimentos sobre a utilizao deste equipamento. No mesmo mbito se situa o abastecimento de gs, cuja identificao do tipo de gs utilizado encaminha para a avaliao do conhecimento sobre as condies de acondicionamento e a gesto do sistema de abastecimento. Os dados relativos higiene da habitao referem-se, de acordo com Ferreira (1990) s condies de salubridade ambiental que promovem condies favorveis para a sade. Embora este seja um conceito abrangente, que agrega aspectos da higiene individual, ambiental e social, utilizamo-lo aqui apenas dirigido ao contexto habitacional. Desta forma definimos trs indicadores para avaliao deste item: organizao (ausncia/presena de aglomerao de loua suja, ausncia/presena de objectos espalhados pelo cho, ausncia/presena de roupa acumulada pelas divises da habitao); presena de insectos e roedores; limpeza (ausncia/ presena de paredes, tecto e pavimentos sem
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manchas ou outros resduos; ausncia/presena de p acumulado e de gordura). Em caso da verificao da ausncia da mesma e validao do seu impacto como risco biolgico na sade familiar, no mbito da rea de ateno Edifcio Residencial, torna-se essencial a avaliao do conhecimento sobre os riscos de deficiente higiene habitacional, alm do conhecimento sobre governo da casa, definido como [] um tipo de cuidado domstico com as caractersticas especficas: gerir o local de habitao ou casa; associado a limpar e cozinhar (ICN, 2002b:59). Sistema de Abastecimento Integra o abastecimento de gua e o servio de tratamento de resduos, considerados com aspectos primrios na manuteno da sade dos indivduos e famlias (Ferreira, 1990). O Abastecimento de gua reportando-se [ ] disponibilidade e acessibilidade de gua potvel, necessria para sustentar a vida das pessoas (ICN, 2002b:72), toma maior relevo quando utilizada gua de rede privada para consumo humano. Os conhecimentos sobre as formas de contaminao, factores de contaminao e os sintomas que revelam guas imprprias para consumo, determinam a capacidade da famlia em adequar os cuidados em relao fonte de abastecimento de gua para que esta permanea em bom estado de conservao e assim continue a fornecer gua potvel. Essencial tambm, neste caso, o conhecimento das directrizes do Ministrio do Ambiente e do Ordenamento do Territrio sobre a regulao da qualidade da gua para consumo humano (Decreto-Lei n. 243/ 2001 de 5 de Setembro). O tratamento de resduos, uma das variveis essenciais do saneamento da habitao e colectividade, insere-se na avaliao do sistema de abastecimento, por se reportar acessibilidade a recursos bsicos, necessrios para sustentar a sade dos indivduos (ICN, 2002b). Ambiente Biolgico O risco biolgico que advm do contacto com animais domsticos, justifica a insero de um item sobre as condies de vigilncia, segurana e higiene destes animais. O critrio de incluso neste item teve como referncia a descrio do ICN (2002b) relativa a animal domstico, considerado qualquer animal domesticado para convvio com os seres humanos. Os indicadores reportam-se aos seguintes aspectos: vacinao do animal, (Decreto-Lei n. 91/2001 de 23 de Maro do Ministrio da Agricultura, do Desenvolvimento Rural e das Pescas que aprova o Programa Nacional de Luta e Vigilncia Epidemiolgica da Raiva Animal e outras Zoonoses), desparasitao, que se

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aplica essencialmente aos animais que frequentam o exterior da habitao e ainda a avaliao relativa higiene do animal e dos locais circundantes. Algumas das categorias, conforme a descrio anterior, interligam-se s reas de ateno, carecendo algumas situaes de uma avaliao singular. A estes dados mais especficos designamos como dimenses das reas de ateno, sintetizadas no quadro apresentado a seguir (Quadro 10) e tambm j descritos atrs. Quadro 10 reas de Ateno e dimenses do MDAIF referentes dimenso estrutural reas de Ateno Dimenses
Rendimentos Familiares Edifico residencial Conhecimento e capacidade da famlia sobre a gesto do rendimento de acordo com as despesas familiares Conhecimento sobre riscos de edifcio residencial no seguro Conhecimento sobre governo da casa Conhecimento sobre riscos de deficiente higiene habitacional Conhecimento sobre utilizao de equipamento para aquecimento Conhecimento sobre utilizao de equipamento de gs Conhecimento sobre estratgias de adaptao s barreiras arquitectnicas Conhecimento sobre controlo da qualidade da gua Conhecimento sobre estratgias de manuteno da qualidade da gua Conhecimento sobre vacinao do animal domstico Conhecimento sobre servios da comunidade Conhecimento sobre desparasitao do animal domstico

Precauo de Segurana

Abastecimento de gua

Animal Domstico

4.3.1.2 Avaliao de Desenvolvimento A avaliao referente dimenso de desenvolvimento possibilita a compreenso dos fenmenos associados ao crescimento da famlia, numa abordagem processual e contextual. O entendimento do contexto desenvolvimental do sistema familiar, implica o reconhecimento do ciclo vital como um percurso conjecturvel para todas as famlias e simultaneamente a identificao dos seus processos de evoluo transaccional associados ao crescimento especfico e exclusivo de cada famlia. A compreenso desta trajectria possibilita a concretizao de cuidados antecipatrios, com a finalidade de promover a capacitao da famlia atravs do desenvolvimento das tarefas essenciais para cada etapa e prepar-la para futuras transies, tornando-se a abordagem do ciclo vital fundamental no contexto dos cuidados de enfermagem centrados na famlia. Adoptamos as etapas do ciclo vital definidas por Relvas (1996): formao do casal; famlia com filhos pequenos; famlia com filhos na escola; famlia com filhos adolescentes e famlia com filhos adultos, partindo do pressuposto que as transformaes inerentes ao

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desenvolvimento familiar envolvem transformaes impulsionadoras de mudanas a nvel do funcionamento da famlia, da sua estrutura e dos seus processos de interaco. Desta forma a identificao da etapa do ciclo vital em que a famlia se encontra permite melhorar a compreenso contextual da famlia, assim como a tomada de deciso sobre as reas de avaliao de maior relevncia face a este contexto. Considerando que as tarefas caractersticas de cada etapa no terminam logo que se inicia outra, centrando-se essencialmente na evoluo temporal das interaces numa perspectiva de continuidade, definimos reas de ateno transversais a todas as etapas. Para cada uma das reas de ateno descrevemos as respectivas dimenses (Quadro 11), que permitem uma avaliao aprofundada e globalizante das necessidades familiares ao nvel da sua dimenso de desenvolvimento. Pelo facto das etapas mencionadas se integrarem no ciclo vital da famlia nuclear, a seleco das reas de ateno para avaliao rege-se pelas caractersticas estruturais e funcionais da famlia. Num processo metodolgico transversal co-construo deste modelo, as reas de ateno emergiram da discusso fundamentada nas teorias descritas no Captulo 2 em articulao com os processos experienciais relatados pelos enfermeiros e da opinio consensualizada dos mesmos sobre os dados mais relevantes no seu contexto de aco, perspectivando a identificao de necessidades da famlia, nas suas diversas dimenses. Quadro 11 reas de Ateno e dimenses do MDAIF referentes dimenso de desenvolvimento reas de Ateno Dimenses
Satisfao Conjugal Relao Dinmica do casal Comunicao do casal Interaco Sexual Funo Sexual Uso de Contraceptivo Conhecimento sobre vigilncia pr-concepcional Conhecimento sobre Reproduo Fertilidade Conhecimento do casal Comunicao Comportamentos de adeso Conhecimento do Papel Comportamentos de adeso Adaptao da Famlia Escola Consenso do papel Conflito do papel Saturao do papel

Planeamento Familiar

Adaptao Gravidez

Papel Parental

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Satisfao Conjugal Esta rea de ateno centra-se nos processos de conjugalidade associados continuidade de uma relao satisfatria, percepcionada como apoiante nas suas mltiplas vertentes, que se interligam. Os processos de conjugalidade transformam-se ao longo da vida do casal, associados a maior parte das vezes forma como este se adapta s transies dos seus elementos, enquanto sub-sistemas individuais e tambm a gesto comum face as presses internas e externas dos outros sub-sistemas. Neste contexto foram definidas as seguintes dimenses, que no seu conjunto avaliam a rea de ateno central, satisfao conjugal: Relao Dinmica do casal, centrada na partilha de responsabilidades, na possibilidade de expressar sentimentos e emoes, flexibilidade de papis e partilha de responsabilidades, valores e crenas (ICN, 2002b). Esta dimenso inclui itens de avaliao que se reportam satisfao do casal com a partilha das tarefas domsticas, com o tempo que passam juntos e a forma como cada elemento expressa os seus sentimentos. Relativamente ao primeiro item, independentemente do modelo organizativo da diviso das tarefas, habitualmente associado a aspectos culturais e valores familiares, interessa primordialmente a percepo da satisfao dos membros do casal, manifestada face ao mesmo. Comunicao do casal, que se reporta s aces interaccionais subjacentes aos comportamentos relacionais, que caracterizam a relao e que promovem a satisfao processual, percepcionada pela possibilidade da partilha e da reduo de ambiguidades entre os membros do casal. O dilogo sobre as expectativas e receios de cada um dos elementos, o acordo face h discordncia de opinio e a satisfao face ao padro de comunicao estabelecido, so itens de apoio avaliao da comunicao, como dimenso fulcral da satisfao conjugal. Interaco Sexual definida como as expresses comportamentais de desejos, valores, atitudes e actividades sexuais entre indivduos (ICN, 2002b:64) com a incluso de dados de avaliao referentes satisfao do casal com o seu padro de sexualidade e o conhecimento sobre sexualidade. A sexualidade, como conceito muldimensional e complexo, entendida como uma energia impulsionadora de emoes e sentimentos positivos que influenciam as interaces. Como tal traduz-se no modo como cada pessoa expressa os afectos, contribuindo para a aceitao do prazer e afectividades nas interaces sexuais. A vivncia da sexualidade subjectiva, dependendo de vrios factores inerentes a cada elemento do casal e ao modelo relacional co-construdo, que integra expectativas e crenas sobre a sexualidade. Enfatizando a dimenso humana da sexualidade, Heiborn (1999) refere-se ternura e comunicao como factores
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predisponentes satisfao mtua. A expresso dos afectos na intimidade, a frequncia das relaes sexuais e as oportunidades de intimidade relacionadas com recursos associados ao tempo, ao espao e privacidade, so alguns dos aspectos que, influenciando a satisfao do casal, integramos na definio de padro de sexualidade. Funo Sexual, como [] capacidade de participao na relao sexual e, no caso do homem, de ejacular]] (ICN, 2002b:42) integra dados que visam avaliar a existncia de disfunes sexuais e o conhecimento do casal sobre estratgias de resoluo das mesmas. Segundo a Associao Americana de Psicologia (2002), as disfunes sexuais caracterizam-se pela perturbao nos processos que caracterizam o ciclo de resposta sexual, podendo causar dificuldades no relacionamento interpessoal. Reportando-se diversidade de manifestaes, segundo as quais os indivduos so capazes de participar na relao sexual, a resposta sexual multidimensional, caracterizada essencialmente pela sua componente psicossomtica. Com base no Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais (Associao Americana de Psicologia, 2002), integramos as disfunes sexuais mais frequentes, associadas s perturbaes do desejo sexual, disfunes da ereco, disfunes da ejaculao, perturbaes do orgasmo e ainda disfunes dolorosas. Planeamento Familiar O conceito de Planeamento Familiar, habitualmente associado ao Programa de Sade Reprodutiva e Planeamento Familiar (DGS, 2008), foi discutido tendo por base a sua definio como rea de ateno de enfermagem [] processo comportamental de regular o nmero e espaamento das crianas numa famlia, tendo em conta os costumes e a lei, o nmero de crianas e adultos ideal ou aceitvel na famlia ou a valorizao de um sexo em relao ao outro []. (ICN, 2002b:65). Este enquadramento pressupe o conhecimento e acessibilidade dos casais a mtodos de planeamento familiar, que sejam seguros, eficazes e aceitveis e, ainda, o acesso a consultas prconcepcionais que ofeream aos casais as melhores oportunidades de terem crianas saudveis. A partir destes pressupostos, emergiram as dimenses do planeamento familiar, uso de contraceptivo; conhecimento sobre vigilncia pr-concepcional; conhecimento sobre reproduo e fertilidade. O uso de contraceptivo est associado ao empreendimento de aces que visam evitar a gravidez, quando o casal no pretende ter filhos ou mais filhos ou, ainda, quando planeia um espaamento entre as gravidezes. A informao sobre o seu uso, assim como o
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contraceptivo utilizado, ou as razes de interrupo, direccionam a avaliao para a avaliao do conhecimento sobre contracepo, assim como a satisfao com o mtodo utilizado, caso seja essa a situao. Os enfermeiros, conhecendo os critrios de adequao do mtodo contraceptivo definidos pela DGS (2008) e, ainda, tendo em considerao tratar-se do inicio ou continuao da sua utilizao, definiro as prioridades relativamente avaliao do conhecimento do casal sobre a diversidade dos mtodos disponveis ou, apenas sobre o mtodo utilizado. O conhecimento, inteirado neste modelo como [ ] um tipo de pensamento com as caractersticas especficas: contedo especfico do pensamento com base em sabedoria adquirida ou em informao e competncias apreendidas; domnio e reconhecimento de informao (ICN, 2002b:45), no mbito dos mtodos contraceptivos, reporta-se apreciao sobre o modo de utilizao, as vantagens e desvantagens do mesmo, os efeitos colaterais e interaces e, ainda a sua adequao s caractersticas do casal e dos seus membros. Quando o casal pretende ter filhos ou mais filhos a avaliao do conhecimento do casal sobre vigilncia pr-concepcional permitir a identificao das necessidades a nvel da informao e reconhecimento da mesma, visando a promoo da maternidade e a paternidade responsveis. Com base nas orientaes da DGS (2006) sobre a consulta de vigilncia pr-concepcional e o reconhecimento da importncia da mesma na deteco de problemas que possam condicionar a gravidez, consideramos que alm da avaliao do conhecimento do casal sobre a possibilidade de aceder a esta consulta e as vantagens inerentes, tambm a avaliao do conhecimento sobre os aspectos psicolgicos, familiares e sociais da gravidez, podem indicar necessidades a nvel de informao, que colmatadas, so favorecedoras da sade reprodutiva. Em relao a este ultimo nvel, direcciona-se gravidez como transio, qual esto subjacentes alteraes normativas que conduzem a um novo estado na vida relacional do casal e, como sistema aberto, nas interaces estabelecidas com os sub-sistemas com quem interagem. Emergindo as categorias avaliativas da discusso baseada na definio de planeamento familiar, como rea de ateno familiar e, do conceito de Sade Reprodutiva, como [] um estado de bem-estar fsico, mental e social, e no apenas a ausncia de doena ou enfermidade, em todos os aspectos relacionados com o sistema reprodutivo, suas funes e processos (DGS, 2008:5), ainda no mbito desta rea de ateno, agregamos a dimenso Reproduo. Esta dimenso alude capacidade dos membros do casal em participarem na reproduo de uma criana, atravs dos seus sistemas reprodutores ou a partir de mtodos de fertilizao artificial (ICN, 2002b). Neste sentido, consideramos que o conhecimento sobre reproduo permite a maximizao da sua capacidade

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reprodutiva, de acordo com as motivaes e objectivos definidos pelo casal. Para avaliar o conhecimento sobre reproduo, integramos os seguintes itens avaliativos: Conhecimento do casal sobre o ciclo sexual da mulher, que integra as modificaes contnuas do tero e dos outros rgos sexuais secundrios associados ao ciclo menstrual e, ainda a resposta sexual feminina; Conhecimento do casal sobre anatomia e fisiologia do sistema reprodutor feminino, referente s estruturas anatmicas constituintes do sistema reprodutor feminino e a fisiologia dessas mesmas estruturas; Conhecimento do casal sobre anatomia e fisiologia do sistema reprodutor masculino, referente s estruturas anatmicas constituintes do sistema reprodutor feminino e a fisiologia dessas mesmas estruturas; Conhecimento do casal sobre fecundao e gravidez, que se reporta ao processo de fecundao e ao conjunto de mudanas que ocorrem desde a fecundao ao parto; Conhecimento do casal sobre espaamento adequado das gravidezes, que incide na importncia do espaamento tanto para a recuperao fsica da mulher, quanto para a adaptao da famlia a um novo elemento; Conhecimento do casal sobre desvantagens da gravidez no desejada numa fase do ciclo de vida do casal em que esta no era prevista. Alm das implicaes no funcionamento familiar decorrentes da gravidez no desejada, inclumos, neste item, os aspectos especficos associados sade da mulher e s eventuais repercusses no desenvolvimento infantil. Adaptao Gravidez O nascimento do primeiro filho implica no casal que a funo conjugal se mova para a funo parental. Assim, no perodo de gravidez desponta a necessidade de adaptao s mudanas fsicas e o casal ter que se ajustar ao desafio de redefinir os seus papis na estrutura familiar, abrindo progressivamente espao para o filho. Sendo a adaptao gravidez definida pelo ICN (2002:66) como [] processo familiar com as caractersticas especficas: comportamentos que incidem no ajustamento gravidez e em empreender aces para se preparar para ser pai (s); interiorizao das expectativas das famlias, amigos e sociedade quanto aos comportamentos parentais adequados ou inadequados, consideramos que o conhecimento prvio sobre o processo de transio associado gravidez, e a comunicao positiva do casal so factores promotores da aquisio da identidade parental ajustada, assim como da conjugalidade satisfatria.

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A gravidez pois uma fase de mudana, tanto para cada um dos membros do casal, como para o sistema familiar e extra-familiar onde se vai integrar a criana. Alm da dimenso Conhecimento do Casal e Comunicao do Casal, integramos os Comportamentos de Adeso. A primeira dimenso agrega itens avaliativos que se referem ao conhecimento do casal sobre diversas reas, que no seu conjunto julgamos constiturem-se como suporte para uma avaliao integrativa: Conhecimento do casal sobre direitos sociais na gravidez, maternidade e paternidade. Este item incide no conhecimento sobre as medidas de proteco da parentalidade no mbito da maternidade, paternidade e adopo, regulamentadas pelo Decreto-Lei n. 89/2009 de 9 de Abril e Decreto-Lei n. 91/2009 de 9 de Abril; Conhecimento do casal sobre etapas de adaptao gravidez, considerando os diversos autores que se referem a estas etapas como um processo de transio promotor da identidade parental (Jongenelen & Soares, 1999, Bobak, Lowdermilk & Deitra, 1999; Mendes, 2002; Relvas, 1996); Conhecimento do casal sobre alteraes fisiolgicas da gravidez, relacionadas essencialmente com os desconfortos habituais que ocorrem na grvida e cujo desconhecimento da sua previsibilidade e das medidas a tomar face sua ocorrncia, podem implicar diminuio do bem-estar individual, com repercusses no bem-estar do casal; Conhecimento do casal sobre nova etapa do ciclo vital, que integra os aspectos relacionados com o ajuste conjugal, a expanso do relacionamento com a famlia de extensa, a necessidade de redefinio de papeis familiares e, ainda, as novas funes direccionadas proteco da criana; Conhecimento do casal sobre vigilncia de sade na gravidez, que integra a periodicidade das consultas de sade materna e os objectivos da mesma. Conhecimento do casal sobre curso de preparao para o parto, pelas vantagens acrescidas deste curso na adaptao do casal nova etapa; Conhecimento do casal sobre desenvolvimento fetal, que se reporta aos aspectos relacionados com o desenvolvimento e crescimento e, ainda, diversidade e singularidade de algumas caractersticas, como os movimentos do feto e os batimentos cardacos; Conhecimento do casal sobre processo fisiolgico associado ao puerprio, que se refere no s s alteraes fisiolgicas, mas tambm s implicaes a nvel psicolgico e as eventuais repercusses na dinmica familiar. O conhecimento

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prvio permite a expresso de sentimentos e facilita a definio de estratgias de adaptao ao desempenho de novos papis, fortalecendo a relao do casal; Conhecimento do casal sobre vigilncia de sade do recm-nascido, centrado nas orientaes da DGS (2005), visando o apoio e estimulao da funo parental atravs da informao sobre aspectos essenciais dos cuidados de vigilncia ao recm-nascido; Conhecimento do casal sobre enxoval da me e do beb. Este item, tal como o anterior, foram includos considerando o referido por Mendes (2002), sobre a relao entre as tarefas de preparao do enxoval, os planos para cuidar do filho e a promoo do processo de individualizao, ajudando a grvida a personificar o feto e, ainda, o casal a vivenciar positivamente a transio para a parentalidade; Conhecimento do casal sobre preveno de acidentes do recm-nascido, integrando os equipamentos que devem adquirir, assim como outras estratgias de preveno de acidentes, cuja informao sobre as mesmas permite reduzir a ansiedade face aos receios inerentes s novas funes familiares; Conhecimento do casal sobre alimentao do recm-nascido. Incidindo essencialmente na promoo da amamentao, o entendimento sobre a informao do casal relativamente s vantagens e a sua motivao para a sua adopo, permite ao enfermeiro identificar necessidade a este nvel, cujas intervenes podero possibilitar a tomada de deciso informada. Efectivamente Bobak, Lowdermilk & Deitra (1999) referem que a partir do sexto ou stimo ms de gravidez a maioria das mulheres est motivada para aprender sobre aspectos relacionados com a amamentao. A comunicao do casal como dimenso da adaptao gravidez, direcciona-se para a partilha do casal sobre receios e expectativas associados gravidez e parentalidade. Ainda a percepo do apoio mtuo nas tarefas desenvolvimentais associadas a esta etapa de transio para a parentalidade, a que subjaz a reestruturao da conjugalidade e a redefinio dos limites com os sistemas amplos. Numa viso integradora, em que os conhecimentos do casal e a sua percepo sobre o padro de comunicao se tornam fundamentais neste processo de avaliao, articulamos ainda a dimenso referente aos comportamentos de adeso. Esta surge associada s aces que promovem o bem-estar, a recuperao ou a reabilitao (ICN, 2002b), como os comportamentos desenvolvidos pelo casal que evidenciam o processo de adaptao gravidez e concomitantemente a interiorizao dos novos papeis, no mbito da parentalidade. Incide essencialmente na adeso s consultas de sade materna, no curso de preparao para o parto e na preparao do

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enxoval, por considerarmos estes indicadores processuais fulcrais na promoo da adaptao gravidez. Papel Parental Os papis familiares caracterizam-se essencialmente pelos padres comportamentais dos membros da famlia face expectativa e crena sobre o papel, resultante, entre outros factores do modelo funcional do sistema e dos factores culturais adjacentes coconstruo desse mesmo modelo. componente dinmica do exerccio do papel est associada a reciprocidade interaccional que resulta da complexidade face ao(s) membros que exercem o papel, o (s) membros a quem se dirige o mesmo e ainda o sistema como um todo, interdependente e auto-organizativo. Nesta perspectiva, o papel agrega a componente do contedo associado s expectativas, assim como a reciprocidade relacional, determinada pelo grau de poder e relao afectiva. Consideramos estes princpios fundamentais para a compreenso dos sistemas de papeis familiares e naturalmente dos seus padres. O nascimento de um filho marca a transio do ciclo evolutivo da famlia, pela transformao da dade em grupo familiar, de forma permanente. O casal, agora pais, precisa de definir os papis parentais e adaptar-se responsabilidade permanente de serem pais. A parentalidade envolve assim aces e interaces por parte dos pais que abrangem o desenvolvimento da criana e a aquisio da identidade parental. Estas aces incluem tanto os cuidados fsicos como os afectivos, que na sua globalidade constituem os comportamentos parentais. Com a entrada do filho na escola, de forma a facilitar a crescente autonomia da criana, precisam de reforar o seu papel de educadores e simultaneamente adaptarem-se aos novos horrios e funes, sendo habitual a contestao da autoridade paternal confrontada com a opinio do professor. Com o filho adolescente, cabe aos pais facilitar a autonomia do mesmo promovendo um equilbrio entre a responsabilidade e liberdade. Facilitar a sada dos filhos de casa uma das tarefas inerente ao ltimo estdio do ciclo vital em que a redefinio relacional por ambas as geraes permite a construo autnoma de uma nova famlia. Neste sentido iniciamos a discusso sobre o papel parental, tendo por base a definio do ICN (2002:63): [] um tipo de interaco de papis com as caractersticas especficas: interagir de acordo com as responsabilidades parentais, interiorizando as expectativas dos membros da famlia, amigos e sociedade quanto aos comportamentos de papel adequados ou inadequados dos pais; expresso destas expectativas como comportamentos desenvolvimento e valores; da fundamental criana para promover um crescimento as teorias e de ptimo dependente,
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incorporando

desenvolvimento familiar e mantendo um paradigma integrativo resultante da abordagem sistmica. As dimenses definidas para esta rea de ateno (Quadro 12), integram categorias avaliativas consensualizadas, conforme j vem sido evidenciado, numa trajectria processual alicerada na discusso sistemtica sobre os conceitos tericos e os contextos da aco. Quadro 12 Categorias avaliativas da dimenso conhecimento do papel, segundo a etapa do ciclo vital Etapas do ciclo vital Categorias avaliativas II III IV
Conhecimento dos pais sobre Padro alimentar Conhecimento dos pais sobre Padro de ingesto de lquidos Conhecimento dos pais sobre Padro de sono/repouso Conhecimento dos pais sobre padro de higiene Conhecimento dos pais sobre padro de higiene oral Conhecimento dos pais sobre tcnica de lavagem dos dentes Aprendizagem de habilidades dos pais sobre tcnica de lavagem dos dentes Conhecimento dos pais sobre preveno de crie dentria Conhecimento dos pais sobre padro de exerccio Conhecimento dos pais sobre actividades de lazer Conhecimento dos pais sobre preveno de acidentes Conhecimento dos pais sobre vigilncia de sade/ vacinao Conhecimento dos pais sobre socializao Conhecimento dos pais sobre desenvolvimento infantil Conhecimento dos pais sobre desenvolvimento cognitivo, psicossexual e social Conhecimento dos pais sobre a importncia de regras estruturantes Conhecimento dos pais sobre as mudanas biofisiolgicas, psicolgicas e socioculturais da adolescncia X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

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A tenso no desempenho do papel pode ser atribuda incapacidade de definir a situao, falta de conhecimento do papel, falta de consenso do papel, conflito de papel e saturao do papel (Hanson, 2005). Estes factores de tenso do papel so transversais ao exerccio de todos os papis familiares, considerada a sua avaliao muito pertinente no contexto do papel parental, assim como na avaliao relativa a outros papeis integrados neste modelo. Concordamos com LeBoterf (2005) de que a competncia integra o conhecimento, a sua integrao e transposio para o contexto, requererendo o envolvimento e o reconhecimento dos outros. Neste sentido, os padres estabelecidos relativos ao desempenho do papel, mantm-se dando continuidade ao sistema familiar e, em situaes de desequilbrio, que podem implicar dificuldades na manuteno da sua competncia, a famlia pode alter-los, adaptando-se a novas circunstncias e

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mobilizando padres alternativos Os padres transaccionais tendem a alterar-se ao longo do desenvolvimento da famlia. Para cada etapa foram definidas categorias avaliativas diferenciadas relativamente s dimenses do conhecimento e comportamentos de adeso, mantendo, conforme referido, as cinco etapas do ciclo vital definidas por Relvas (1996). No conhecimento do papel introduziu-se os aspectos relacionados com a informao e a capacidade no mbito da aprendizagem de habilidades, de forma a identificar necessidades de incorporao de novos conhecimentos, que conduzam alterao de comportamento e consequente mudana do sistema, no sentido do seu funcionamento efectivo, face s suas novas funes. O quadro apresentado a seguir (Quadro 12) enumera as categorias avaliativas referentes dimenso conhecimento, referentes etapa II (famlia com filhos pequenos), etapas III (famlia com filhos na escola) e etapa IV (famlia com filhos adolescentes). A maioria das categorias avaliativas so comuns s trs etapas, embora sejam diferentes os indicadores, que conduzem especificao quer das questes a realizar com a famlia, quer na interpretao da informao colhida. Nesta especificao dever ser considerada tanto a idade do filho mais velho, como as caractersticas do sistema familiar, de forma a que o processo de avaliao seja o mais ajustado possvel especificidade da famlia. Contudo, para a sistematizao das categorias sentimos necessidade de leituras reflexivas baseadas em diversos autores no mbito da sade infantil, adolescncia e sade materna (Opperman & Cassandra, 2001; Amaral & Paixo, 2002; Bobak, Lowdermilk & Deitra, 1999; Bee, 1997; Gammer & Cabi, 1999; Deans, 2007; Whaley & Wong, 1999; Lowdermilk, Perry & Bobak, 2002; Soares, 2000), e, ainda as orientaes da DGS referentes sade oral (DGS, 2008), Plano Nacional de Vacinao (DGS, 2005) e Sade Infantil e Juvenil (DGS, 2005), alm dos autores integrados na discusso desde o processo formativo e referenciados ao longo do Captulo 2. Estas leituras contriburam para a reflexo sobre as prticas, permitindo a integrao e confrontao entre o que se faz, o que se poderia fazer e como sistematizar para concretizar o que se deveria e se torna possvel fazer. O conhecimento dos pais sobre tcnica de lavagem dos dentes e a aprendizagem de habilidades referente mesma tcnica especfico da segunda etapa, tal como o conhecimento sobre as mudanas biofisiolgicas, psicolgicas e socioculturais da adolescncia caracteriza-se como item especfico da famlia com filhos adolescentes. Relativamente segunda etapa e, tal como apresentado no MDAIF (Anexo 6), as categorias avaliativas no mbito do conhecimento dos pais, foram subdivididas por se considerar que a informao necessria relativa aos cuidados parentais ao recm- 284-

nascido muito diferenciada da referente fase posterior, ainda que, na mesma etapa do ciclo vital. Por isso surgem categorias mais especificas e direccionadas para os cuidados ao recm-nascido. Das categorias integradas na dimenso conhecimento, salientamos ento a sua tranversalidade e simultaneamente a sua especificidade no contexto de cada etapa. Como exemplo, o conhecimento das regras estruturantes, que, relacionado com a hierarquizao sistmica, determina a regulao do poder e imposio de regras de acordo com a etapa em que a famlia se encontra, sendo contudo importante que se mantenha esta estruturao ao longo do desenvolvimento familiar. Ou seja, a flexibilidade necessria para a manuteno de uma comunicao positiva, mas a diferenciao crucial para a criao de um contexto de segurana, que permita o desenvolvimento da autonomia da criana/adolescente e simultaneamente a manuteno do apoio e das funes afectivas. Se na adolescncia, os pais no se devem destituir das suas funes parentais, necessrio flexibilizar a regulao da autoridade, de forma a possibilitar a autonomizao do par parental/conjugal em relao ao filho e simultaneamente manter regras claras que no se confundam com atitudes repressivas face ao adolescente. Ainda no caso da famlia com filhos adolescentes, na avaliao do conhecimento dos pais sobre o estabelecimento de regras estruturantes, consideramos importante que estes verbalizem a importncia de proporcionar a privacidade do adolescente, deste possuir as chaves de casa, participar em algumas tomadas de decises familiares e, que o sistema de regras seja flexvel em relao ao adolescente, apesar da importncia deste manter um horrio fixo para entrar e sair de casa. Embora tenham sido discutidas todas as categorias do MDAIF, na tentativa da consensualizao sobre o contedo das mesmas, no foi inteno integrar no modelo estes indicadores. Contudo a discusso profcua sobre os mesmos permitiu a consolidao das categorias, pelo reconhecimento da sua importncia enquanto dados avaliativos caracterizadores da famlia e denunciativos de necessidades, face s reas de ateno consideradas relevantes e mais frequentes. Contudo, pela unicidade do sistema familiar que integra um sistema de valores prprio e que se contextualiza numa realidade cultural, tambm ela com valores e crenas prprias, decidimos englobar as categorias avaliativas pela sua importncia na actividade diagnstica, mas reconhecemos que ao enfermeiro cabe a tomada de deciso relativamente ao contedo e estratgia de abordagem das mesmas, ao considerar a unidade familiar como um todo e enfatizar a sua singularidade. Ainda sobre as categorias da dimenso conhecimento do papel e, no que se refere ltima etapa do ciclo vital (famlia com filhos adultos), caracterizada, entre outros aspectos, pela redefinio das relaes com os filhos que, esto eles prprios a construir
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o seu prprio modelo familiar, optamos por uma nica categoria referente ao conhecimento sobre as tarefas desta nova fase da vida familiar. No que se refere dimenso comportamentos de adeso, o quadro seguinte (Quadro 13), pretende elucidar sobre as categorias avaliativas referentes s etapas do ciclo vital famlia com filhos pequenos, famlia com filhos na escola e famlia com filhos adolescentes. Quadro 13 Categorias avaliativas da dimenso comportamentos de adeso - papel parental, segundo a etapa do ciclo vital Etapas do ciclo vital Categorias avaliativas II III IV
Os pais proporcionam a realizao de consultas de vigilncia Os pais fomentam a adeso vacinao Os pais promovem a ingesto nutricional adequada criana/adolescente Os pais promovem uma higiene adequada criana Os pais promovem um padro de exerccio adequado criana Os pais promovem um padro de actividades de lazer adequado criana/adolescente Os pais promovem a socializao/ autonomia da criana/adolescente Os pais estimulam o desenvolvimento cognitivo e emocional da criana/ adolescente Os pais definem regras entre os sub-sistemas Os pais interagem positivamente com a criana/adolescente Os pais promovem a interaco entre o adolescente e o grupo de amigos A famlia respeita a privacidade do adolescente Os pais discutem com o adolescente o seu projecto de vida O adolescente partilha dvidas e experincias com os pais e pede opinio A famlia aceita o padro de comportamento social do adolescente X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

X X X X X X X X X X

Em congruncia com a dimenso anterior, estas categorias pretendem representar o conjunto de aspectos a valorizar na avaliao familiar, no que se refere s aces tomadas pelos pais que possam traduzir a incorporao plena da parentalidade, atravs da identidade do papel, que se manifesta pela confiana e competncia no desempenho do mesmo. Tal como no conhecimento, a maioria das categorias so comuns s trs etapas. Procuramos especificar alguns aspectos especficos que caracterizam a famlia com filhos adolescentes que consideramos traduzirem as aces parentais conducentes ao desenvolvimento da autonomia e socializao do adolescente e, simultaneamente lhe permitam percepcionar a famlia como um espao de continuidade afectiva. Retomando o exemplo anterior, relativo a esta mesma etapa e, referindo-nos categoria os pais promovem a socializao/ autonomia do adolescente, salientamos alguns itens que emergiram das discusses reflexivas, no sentido da sistematizao e especificao da mesma categoria: os pais incentivam actividades colectivas (ex: desportos colectivos); os pais incentivam o convvio com o grupo de pares; os pais incentivam a resoluo dos

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seus prprios assuntos. Estes dados, associados a outros considerados pertinentes face especificidade do sistema, permitem, com a famlia, identificar a sua resposta face s necessidades do adolescente, relativamente aos limites, estimulao da socializao w promoo da sua independncia e individualizao, entre outros aspectos. Da mesma forma as categorias que se reportam exclusivamente a esta etapa (os pais promovem a interaco entre o adolescente e o grupo de amigos; a famlia respeita a privacidade do adolescente; os pais discutem com o adolescente o seu projecto de vida; o adolescente partilha dvidas e experincias com os pais e pede opinio; a famlia aceita o padro de comportamento social do adolescente), pretendem avaliar o reconhecimento dado pelos pais s mudanas ocorridas no filho e, a sua adaptao s mesmas, atravs de comportamentos de respeito sua individualidade e ao seu processo de crescimento identitrio. Relativamente etapa da famlia com filhos adultos, face s tarefas experienciadas pela maioria das famlias, o modelo ntegra as seguintes categorias: Redefinio das relaes com o (s) filho (s): relao adulto adulto; Incluso na famlia os parentes por afinidade e netos; Satisfao com o contacto mantido; Satisfao com a relao mantida com o filho (s). Outra das dimenses do papel parental a adaptao da famlia escola. Refere-se exclusivamente etapa da famlia com filhos na escola, pela necessidade de reajustamento do sistema face autonomia da criana decorrente da sua entrada no 1 ciclo e, pela inerente transferncia e expanso das normas relacionais. A adaptao, como disposio para gerir novas situaes e desafios (ICN, 2002b:50) , neste contexto, direccionada reorganizao funcional da famlia aos novos horrios e criao de espao individualizado para estudar; a participao dos pais nas actividades de estudo da criana e actividades escolares e, ainda, a promoo da socializao e autonomia da criana. Por ltimo, as dimenses associadas aos factores de tenso do papel: consenso, saturao e conflito. O consenso relaciona-se com a aceitao dos membros da famlia sobre as expectativas associadas ao papel. Influenciados pelas normas e aprovaes dos outros, o consenso exprime-se pelas expectativas positivas associadas ao desempenho do mesmo. Neste contexto a negociao sobre a diviso das tarefas parentais, a concordncia sobre as expectativas ligadas ao papel parental, a oportunidade de expressarem sentimentos face ao desempenho do papel e, ainda o envolvimento dos pais no exerccio do mesmo, so alguns dos itens considerados para a avaliao desta categoria.

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Quando as expectativas ligadas ao desempenho dos papis ou de um papel so incompatveis, muitas vezes pela sobrecarga de papis familiares, o conflito de papel pode originar tenso no exerccio do mesmo pelas dificuldades na conciliao quer dos vrios papis familiares, quer das tarefas necessrias consecuo do mesmo. Importa assim direccionar as questes para a identificao de sobrecarga de tarefas e papeis atribudas a cada elemento do sub-sistema parental, a conciliao da conjugalidade com a parentalidade e, ainda, o apoio da famlia alargada ou de outros sistemas amplos nos cuidados parentais. Quando o membro da famlia ou os membros que desempenham o papel, no tm recursos de tempo ou energia para desempenhar eficazmente as tarefas inerentes ao mesmo, pode emergir a saturao do papel, que dever implicar a reestruturao familiar no sentido da optimizao do mesmo. Muitas vezes associado sobrecarga fsica e ou emocional, a compreenso aprofundada sobre a histria de desenvolvimento familiar e as expectativas individuais sobre a parentalidade, contribui para o desenvolvimento de estratgias conducentes ao desenvolvimento de mudanas no funcionamento da famlia que impulsionem a sua funcionalidade efectiva. 4.3.1.3 Avaliao funcional Alude primordialmente aos padres de interaco familiar, que permitem o desempenho das funes e tarefas familiares a partir da complementaridade funcional que d sustentabilidade ao sistema e, dos valores que possibilitam a concretizao das suas finalidades, pelos processos co-evolutivos que permitem a continuidade. Integrando duas dimenses elementares do funcionamento da famlia, a instrumental e a expressiva, a primeira reporta-se s actividades quotidianas da famlia, enquanto a segunda enfatiza as interaces entre os membros da famlia, perspectivando a identificao de necessidades nestas reas familiares, que se interligam com as restantes e, que permitem a compreenso da famlia, enquanto sistema complexo e multidimensional. Enquadramos na avaliao funcional (Figura 5) as seguintes reas de ateno: Papel de Prestador de Cuidados que enfatiza a dimenso instrumental do funcionamento familiar e, Processo Familiar que destaca a dimenso expressiva. Papel de Prestador de Cuidados Assistimos nos ltimos anos, a um aumento da esperana de vida, acompanhada do aumento das doenas crnicas e, de nveis elevados de dependncia na realizao das actividades de vida diria, o que constitui, um factor de stresse para a famlia, face interdependncia que a caracteriza, enquanto sistema interaccional.
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Efectivamente, segundo dados do INE (2002), a proporo da populao mundial com 65 ou mais anos regista uma tendncia crescente, sendo que o ritmo de crescimento da populao idosa quatro vezes superior ao da populao jovem. O envelhecimento demogrfico traduziu-se por um decrscimo de 36% na populao jovem e um crescimento de 140% da populao idosa. Portugal apresenta resultados semelhantes aos restantes pases europeus (Brito, 2002), em que a relao entre o nmero de idosos e de jovens traduziu-se num ndice de envelhecimento de 114 idosos por cada 100 jovens (INE, 2002). Os idosos co-habitam, na sua maioria (62,8%), com os cnjuges, o que evidencia um nmero muito elevado de famlias na ltima etapa do ciclo vital (INE, 2007). Da as necessidades adjacentes aos processos de transio inerentes ao envelhecimento e readaptao familiar a novos modelos funcionais. O avanar da idade implica a diminuio progressiva da autonomia, maior susceptibilidade para a doena, diminuio da actividade fsica e mental, tendo como consequncia maiores dificuldades de adaptao ao ambiente. Assim, nesta dimenso, considerou-se essencial a identificao de compromisso ou dependncia do autocuidado em algum elemento da famlia., definido o autocuidado como um tipo de aco realizada pelo prprio com as caractersticas especficas: tomar conta do necessrio para se manter, manter-se operacional e lidar com as necessidades individuais bsicas e ntimas e as actividades de vida (ICN, 2002b:55). Discutimos tambm a Teoria Geral de Enfermagem de Orem (Orem, 2001), nomeadamente a teoria do autocuidado e a teoria do dfice de autocuidado, possibilitando uma discusso fundamentada sobre este conceito emergindo algumas das categorias desta dimenso, co-construdas num processo dialctico e reflexivo dos contextos da prtica com as famlias. Tambm porque a situao de doena e, por vezes, a consequente dependncia, implica maior nmero de actividades para os membros da famlia e, a respectiva reestruturao funcional, face ao novo papel familiar que necessrio incorporar, consideramos pertinente a integrao de um item alusivo dependncia de um membro da famlia. Este item permite o entendimento sobre as estratgias adoptadas pela famlia para fazer frente s necessidades de um dos seus membros, resultantes das limitaes nas suas tarefas e actividades quotidianas. Neste item, integramos ento a avaliao sobre a dependncia relativamente aos diversos tipos de autocuidado descritos pelo ICN (2002b): vesturio, comer, beber, ir ao sanitrio, comportamento sono-repouso, actividade de lazer, actividade fsica. Ainda, por considerarmos que o autocuidado abrange todo o conjunto de aces desenvolvidas pelos indivduos que visam a manuteno da vida e a sade, o conhecimento sobre a dependncia relativa s aces auto-iniciadas no mbito da gesto do regime
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teraputico, da autovigilncia e da auto-administrao de medicamentos, permitindo uma avaliao mais globalizante, tanto das necessidades do membro da famlia que apresenta deficit de autocuidado, quanto da famlia, enquanto unidade dinmica e funcional. Sendo que na maioria dos casos a famlia que se torna o agente do autocuidado, pela maior ou menor consensualizao sobre a forma como dar resposta a esta necessidade e, porque nos debruamos essencialmente nas questes funcionais da famlia, enquanto sistema, a identificao da pessoa que responsvel pela prestao de cuidados um dado essencial no contexto da avaliao familiar. A prestao de cuidados sendo um processo interaccional implica a reestruturao da famlia, cuja identificao de dificuldades no desempenho desta funo impulsionar o desenvolvimento de estratgias de comunicao para a construo dos relacionamentos necessrios ao desenvolvimento de estratgias de coping eficazes. A avaliao sempre processual e integrativa seja qual for a rea de ateno focalizada. Nesta dimenso, pretende-se essencialmente uma avaliao que interligue a famlia, o membro prestador de cuidados e a pessoa que cuidada, considerando a estrutura familiar, o seu desenvolvimento, as crenas e valores e, ainda, o seu padro interaccional. Apenas desta forma possvel identificar as foras e os recursos que permitiro famlia a apreenso de uma viso mais apreciativa e consequentemente a definio de estratgias conducentes resoluo dos seus problemas. As dificuldades da famlia, na prestao de cuidados, relacionam-se sobretudo com a falta de conhecimento, de recursos e de suporte social. Muitas vezes, mesmo detentora de conhecimento e de capacidades que lhe permitiriam prestar os cuidados necessrios, demonstra dificuldades na efectivao dos mesmos. Por razes to diversas como a insuficincia de recursos internos ou desconhecimento de recursos externos que poderiam ser mobilizveis. Ainda, a dificuldade na gesto da tenso dos seus membros e estratgias alternativas, que num conjunto da multiplicidade de factores possam contribuir para a manuteno de um funcionamento familiar que consiga responder s necessidades da famlia, como um todo e, s necessidades individuais dos seus membros. O papel de prestador de cuidados que corresponde ao papel teraputico definido por Hanson (2005) que inclui dar apoio na procura de cuidados de sade e ajudar a pessoa doente no tratamento e reabilitao, foi discutido com base na definio descrita na Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem (ICN, 2002b:63) [] um tipo de interaco de papis com as caractersticas especificas: interagir de acordo com as responsabilidades de cuidar de algum, interiorizando as expectativas das instituies de sade e profissionais de sade, membros da famlia e sociedade quanto aos comportamentos de papel adequados ou inadequados de um prestador de cuidados;
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expresso destas expectativas como comportamentos e valores; fundamental em relao aos cuidados aos membros dependentes da famlia. Seguindo a mesma metodologia utilizada para a definio das dimenses relativas ao papel parental e, com base nos mesmos pressupostos relativos aos papis familiares, o papel de prestador de cuidados, enquanto rea de ateno relevante em enfermagem de famlia, engloba as seguintes dimenses avaliativas: conhecimento do papel; comportamentos de adeso; consenso do papel; conflito do papel e saturao do papel. O conhecimento do papel refere-se aprendizagem cognitiva e prtica que permite ao(s) membro(s) da famlia prestador(es) de cuidados, desenvolver eficazmente as tarefas direccionadas ao membro com dependncia no autocuidado. As categorias avaliativas desta dimenso, descritas em anexo (Anexo 6), referente ao MDAIF, especificam o que consideramos essencial ao nvel do conhecimento do papel, salvaguardando as singularidades contextuais. Os comportamentos de adeso referem-se ao desenvolvimento efectivo das tarefas de prestao de cuidados, nomeadamente: Estimulao da independncia; Promoo da higiene adequada; Promoo do vesturio adequado; Promoo da ingesto nutricional adequada; Aquisio de equipamentos adaptativos para a utilizao do sanitrio; Promoo de sono-repouso adequado; Promoo de actividades recreativas adequadas; Assistncia nas actividades de autovigilncia. Para as dimenses do consenso, conflito e saturao do papel foram definidos critrios especficos de avaliao que permitem a qualificao das mesmas e que, apesar de serem centralizados no papel de prestador de cuidados, podem ser utilizados na avaliao dos diversos papis familiares. O quadro apresentado a seguir (Quadro 14) pretende representar, de forma sintetizada, os aspectos que julgamos essenciais validar com a famlia, no mbito destas dimenses.

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Quadro 14 Categorias avaliativas das dimenses Consenso, Conflito e Saturao do Papel Dimenses de avaliao Categorias avaliativas
Avaliar as dimenses consensuais do exerccio do papel Os membros da famlia esto de acordo com as expectativas ligadas ao papel; Negociao sobre as tarefas do exerccio do papel; Negociao sobre a atribuio de tarefas para o exerccio do papel; Os membros da famlia esto de acordo com as expectativas ligadas aos papis familiares; Negociao sobre as tarefas do exerccio dos papis; Aceitao dos membros sobre as expectativas familiares ligadas aos papis atribudos. Sobrecarga de papis familiares; Expectativas familiares no compatveis ao desempenho do papel. Sobrecarga de papis familiares; Expectativas familiares no compatveis ao desempenho do papel; Dificuldade da famlia na prioridade dos papis. O (s) membro (s) da famlia refere problemas fsicos associados ao desempenho do papel; O (s) membro (s) da famlia refere problemas psicolgicos associados ao desempenho do papel; O (s) membro (s) da famlia refere problemas emocionais associados ao desempenho do papel; O (s) membro (s) da famlia refere problemas sociais associados ao desempenho do papel; O (s) membro (s) da famlia refere problemas econmicos associados ao desempenho do papel;

Avaliar as dimenses consensuais do exerccio dos papis familiares Avaliar as dimenses conflito do papel de

Avaliar conflitos dos papis familiares

Avaliar saturao do papel

Processo Familiar Por ltimo os conceitos direccionados para a dimenso funcional expressiva sendo os padres de interaco o principal foco de avaliao, considerando a famlia como sistema co-evolutivo, cujo padro transaccional caracteriza a sua complexidade funcional. Mantivemos as dimenses e respectivas categorias da primeira verso do MDAIF, cujo consenso emergiu dos espaos reflexivos que decorreram ao longo dos debates posteriores ao processo formativo. Tendo como pressupostos os conceitos sistmicos na abordagem da famlia, as leituras reflexivas permitiram a atribuio de significado a esta rea de ateno, com base nas apreenses sobre a realidade dos cuidados centrados na famlia e, no que julgamos poder ser concretizvel, a partir das experincias de interaco com as famlias. Essas primeiras abordagens incidiram essencialmente nas premissas explicativas e compreensivas da famlia, enquanto unidade interaccional, com base de diversos nos autores referenciados no Captulo 2 (Friedman, 1998; Hanson, 2005; Vasconcellos; 2002; Dias, 2001; Wright & Leahey, 2002; Relvas, 2003; Minuchin &

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Fishman, 1990; Minuchin, 1990; Alarco, 2000; Maturana & Varela, 2005; Watzlawick, Beavin, & Jackson, 1967). A sistematizao e traduo das dimenses, teve como base a nomeao do processo familiar, como conceito central para a compreenso da dimenso funcional expressiva da famlia e, desta forma definido como as [] interaces positivas ou negativas que se vo desenvolvendo entre os membros da famlia [] (ICN, 2002b:77), abrangendo a complexidade inerente aos processos de circularidade, auto-organizao, equifinalidade, globalidade, entre outros caracterizadores da famlia, enquanto sistema autopoitico transformativo. As dimenses avaliativas do processo familiar, como rea de ateno de enfermagem de famlia circunscrevem-se a quatro dimenses: comunicao familiar, coping familiar, interaco de papis familiares, relao dinmica e crenas. No seu conjunto, as dimenses, que se interligam, permitem uma compreenso aprofundada das relaes e interaces entre os membros da famlia e, naturalmente a identificao de necessidades de mudana neste nvel do funcionamento familiar. Comunicao Familiar Os processos de comunicao traduzem-se pelas interaces cumulativas que definem cada famlia como um sistema nico, com fins a concretizarem, por cada um dos seus elementos e do sistema como um todo. A relao qualifica o sistema familiar, encontrando-se os seus membros num processo de comunicao constante, cuja natureza da sua expresso emocional influencia o estabelecimento de um padro interaccional funcional. A linguagem, verbal e no verbal, caracterizadora de qualquer comportamento, inerente ao processo de comunicao e, determinante na forma como os indivduos percepcionam a realidade e como a co-constroem. Da interligao entre estas componentes, com significado processual e sempre contextual, emerge a vertente digital e analgica, que permitem a avaliao dos nveis de contedo e relao dos episdios comunicacionais, que integram o padro de interaco. A circularidade do padro relacional, que se reporta recursividade, enquanto processo dinmico e complexo, impulsor de transformao, constitui-se como um dos aspectos relevantes na compreenso da comunicao familiar. Neste contexto conceptual e, conforme quadro apresentado a seguir (Quadro 15), os itens de especificao das categorias relativas comunicao, representam os aspectos essenciais na avaliao desta dimenso, deixando em aberto, como em todas as outras dimenses do MDAIF, a possibilidade de integrar outros dados que permitam um entendimento mais aprofundado e mais ajustado famlia com quem se interage.

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Quadro 15 Comunicao Familiar: Categorias avaliativas e especificao dos itens Categorias Avaliativas Itens de especificao
Quem na famlia, habitualmente, expressa mais os sentimentos; Satisfao dos membros da famlia sobre a forma como se expressam os sentimentos na famlia; Aceitao da famlia face ao estado emocional de cada membro da famlia; Impacto que os sentimentos de cada um tm na famlia. Todos na famlia so claros e directos no discurso; Cada um compreende de forma clara o que os outros dizem; Todos na famlia se expressam claramente quando comunicam; Satisfao dos membros sobre a forma como se comunica na famlia; Impacto que tem na famlia a forma como cada um se expressa.

Comunicao Emocional

Comunicao Verbal/No Verbal

Comunicao Circular

Coping Familiar Integramos uma nica categoria nesta dimenso, a qual designamos por Soluo de Problemas e, cujo contedo se reporta aos aspectos que consideramos fundamentais na avaliao do Coping Familiar, partindo da definio de coping descrita pelo ICN (2002:50): [] disposio para gerir o stress, que constitui um desafio aos recursos que o individuo tem para satisfazer as exigncias da vida e padres de papel autoprotectores que o defendam contra as ameaas subjacentes que so apercebidas como ameaadoras de uma auto-estima positiva; acompanhado por um sentimento de controlo, diminuio do stress, verbalizao da aceitao da situao, aumento do conforto psicolgico [] e ampliando-a para a complexidade do sistema familiar, enquanto unidade de avaliao e compreenso. Com base numa viso apreciativa da famlia como unidade potencializadora do sucesso, as crises so perspectivadas como oportunidades de mudana, o que possibilita a evoluo para um novo nvel de funcionamento, mais diferenciado e complexo. A capacidade na gesto das estratgias de soluo de problemas permitir que o sistema familiar possa evoluir positivamente na sua trajectria evolutiva, co-construindo cada famlia as suas prprias estratgias de coping. Neste contexto, torna-se fundamental avaliar como a famlia tem resolvido os seus problemas no seu percurso de desenvolvimento, se h membros mais activos na sua resoluo, a participao de todos na resoluo dos mesmos e o que permite a

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identificao de elementos de emaranhamento ou desagregamento do processo que podem estar associados a dificuldades na soluo de problemas. Desta forma, consideramos como elementos centrais na avaliao integrativa desta dimenso, os seguintes itens: Quem na famlia identifica habitualmente os problemas; Quem tem a iniciativa para os resolver; Existe discusso sobre os problemas nas famlias; Os membros da famlia sentem-se satisfeitos com a forma como se discutem os problemas; A famlia utiliza recursos externos na resoluo de problemas; Experincias anteriores positivas na resoluo de problemas. A capacidade da famlia na resoluo de problemas anteriores e as experincias de sucesso so factores que condicionam o sistema na tomada de deciso sobre os problemas actuais, sendo tambm importante identificar com a famlia os seus padres de soluo de problemas. O padro de comunicao e os padres de soluo de problemas interferem na forma como so atribudos os papis familiares e o seu desempenho. Interaco de Papis Familiares No debate sobre os papis familiares e considerando essencialmente os descritos por Hanson (2005), associando aos definidos pelo ICNP/CIPE (ICN, 2002b), foi considerada a relao complementar entre a dimenso funcional e expressiva, essencialmente no que se refere ao desempenho dos papis. Emergiram designaes para os papis familiares, que ultrapassam as descries dos autores que serviram de base para iniciar a discusso sobre esta dimenso do processo familiar. Alm do papel parental e papel de prestador de cuidados, j referenciados anteriormente e integrados, respectivamente, na dimenso de desenvolvimento e dimenso funcional instrumental, consideraram-se os papis familiares que maior impacto tem na interaco, nas funes e na estrutura do sistema familiar: Papel de provedor, relacionado com a entrada de bens financeiros; Papel de gesto financeira, integrando as tarefas associadas administrao da economia domstica; Papel de cuidado domstico, associado ao desempenho e responsabilidades domsticas como lavar a loua, passar a ferro, arrumar a casa, cuidar da roupa, cozinhar e, ainda ir s compras;

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Papel recreativo, relacionado com a iniciativa de actividades ldicas, tempos livres e estimulao da famlia em participar em actividades recreativas conjuntas; Papel de parente, caracterizado pela manuteno do contacto com a restante famlia e amigos, permitindo a consolidao de laos familiares. O padro de interaco familiar tambm se expressa na organizao dos papis familiares e na interligao funcional dos mesmos, como um conjunto explcito de expectativas, papis e normas de comportamento esperados pelos outros (ICN, 2002b:63), que inclu a dimenso da circularidade relacional. Integramos nesta dimenso a avaliao do consenso, conflito e saturao dos papeis, aps a identificao do(s) membro(s) da famlia que desempenham cada um dos deles. Relao Dinmica A avaliao da Relao Dinmica, rea de ateno de enfermagem associada liberdade de expressar emoes, afeio aberta entre as pessoas e flexibilidade interaccional (ICN, 2002b) contribui para o conhecimento aprofundado de aspectos especficos do contexto familiar, direccionados para a identificao das suas foras e dos seus recursos. A Escala de Readaptao Social de Holmes e Rahe, permitindo a identificao de eventos familiares geradores de stresse, possibilita, no s encontrar uma relao entre os nveis de stress decorrentes de transies familiares e a probabilidade de surgirem doenas psicossomticas num ou em vrios membros da famlia, como identificar os tipos e os padres de transio ocorridos recentemente. Consideramos que, a aplicao desta escala no contexto do processo familiar, permite um entendimento globalizante, face s restantes dimenses familiares. A Relao Dinmica, como dimenso interaccional, no domnio do Processo Familiar, integra as seguintes categorias: influncia e poder; alianas e unies; coeso e adaptabilidade da famlia e funcionalidade da famlia (percepo dos membros). A influncia instrumental e a influncia psicolgica so componentes da vida familiar que muitas vezes determinam a forma como se expressam as emoes e, que caracterizam o padro comportamental dos seus membros. O exerccio do poder um processo dinmico e multidimensional, muitas vezes centrado no membro da famlia que tem mais experincia e influencia as decises. Questes associadas ao sistema de valores da famlia determinam o exerccio do poder e que passa pela legitimidade dessa posio, no sentido de motivar ao consenso. Consideramos essencial conhecer quem na famlia percepcionado como o elemento detentor de maior poder, a satisfao da famlia face influncia desse membro nos comportamentos dos outros, assim como a influncia de cada um nesses mesmos comportamentos.
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Considerando que a maioria dos relacionamentos familiares envolve mais do que duas pessoas, importante que seja avaliado a existncia de triangulao relacional e o impacto desta triangulao nos processos de interaco familiar. O equilbrio e a intensidade dos relacionamentos contribuem para o desenvolvimento pessoal dos indivduos e para o crescimento e bem-estar da famlia, enquanto unidade interaccional. Neste contexto a satisfao dos membros da famlia face forma como esta manifesta a sua unio pode ser premonitrio de uma viso mais ou menos apreciativa do padro de interaco e, constiturem-se as alianas ou como foras da famlia ou como reas intra sistmicas geradoras de stresse. Para complementar a avaliao familiar, ainda no mbito da relao dinmica, integramos a Escala FACES II e o APGAR Familiar de Smilkstein, como instrumentos de avaliao familiar que auxiliam na compreenso de aspectos fundamentais do funcionamento familiar, respectivamente, a coeso e adaptabilidade da famlia e a percepo dos seus membros sobre a funcionalidade da mesma. Sobre o FACES II, optamos por integrar a verso portuguesa de Otlia Fernandes (Fernandes, 1995), por ser considerada pela mesma autora, ajustada ao contexto clnico e, de fcil aplicao. Salientamos que a avaliao destas reas familiares, permitem obter dados essenciais para a compreenso dos limites entre os sub-sistemas existentes, incluindo a existncia de coligaes que evidenciem conflitos entre os membros da famlia. Pois a clareza das regras familiares, a adaptao dos papis familiares a mudanas previsveis ou imprevisveis, a percepo de cada membro sobre o apoio e preocupao da famlia relativamente s suas preocupaes e sentimentos, a forma como manifestam a sua identidade autnoma, so, entre outros indicadores, dados que, emergindo da interpenetrabilidade das categorias avaliativas possibilitam, de uma forma integrativa, a avaliao dos limites, enquanto regras de diferenciao e autonomizao dos susbsistemas. Crenas As crenas referem-se a valores integrados pelas famlias que influenciam a tomada de deciso relativamente soluo de problemas e aos comportamentos de sade. Sistema relacional inserido e articulado em diversos contextos, agrega um sistema de valores, conhecimentos e prticas, num espao relevante de socializao e humanizao. Numa viso apreciativa do sistema de crenas da famlia, este permite atribuir um significado positivo adversidade, pela percepo da crise como um desafio e oportunidade de mudana. Ou seja, as crenas promotoras de mudana e facilitadoras do funcionamento familiar efectivo.
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Contudo, podem tambm ser dificultadoras dessas mesmas mudanas, diminuindo as opes para a soluo dos problemas. o sistema de crenas familiar que define a identidade da famlia, pois incluem questes a respeito de funes, relaes, e valores que regulam a interaco. Contribuem para o equilbrio dinmico do sistema familiar como mecanismos que apoiam a estabilidade em harmonizao com as foras que impelem para a mudana. As crenas familiares emergem, desta forma, como uma dimenso do processo familiar pela sua importncia como elementos fundamentais na co-construo de realidades, possibilitando a co-evoluo das mesmas, atravs da criao de contextos transformativos. Considerada como dimenso relevante, a sua integrao no MDAIF remeter nos para um entendimento mais aprofundado do sistema familiar, a partir das suas crenas e, possibilitando uma interveno processual mais ajustada e contextualizada unicidade do mesmo. Neste sentido, englobamos nesta dimenso um conjunto de categorias de crenas, consensualizadas como as de maior impacto nos padres transaccionais da famlia e que se reportam s motivaes, percepes e atitudes relativas aos comportamentos de sade, aos valores e objectivos de vida e ainda s significaes atribudas cultura como elemento regulador de comportamentos. Estas categorias so aliceradas na definio do ICN (2002:53) relativamente ao conceito de crena como [ ] disposies para reter e abandonar aces tendo em conta as prprias opinies, agregando os diferentes tipos de crena descritos na mesma classificao: Crena de Sade, que se reporta s convices que influenciam os comportamentos de sade e que afectam o estado de sade da famlia e dos seus membros. Conforme referenciado por Wright, Watson & Bell (1996), englobamos nesta categoria crenas sobre etiologia da doena, diagnstico, cura, tratamento, gravidade e papel dos membros da famlia. Ainda os custos envolvidos na realizao de comportamentos de sade e os benefcios para a unidade familiar e para cada um dos seus membros. Os comportamentos de manuteno da sade, convices de que algo no permite que os membros da famlia sejam saudveis, os receios associados sade, so outros indicadores que possibilitam a compreenso das crenas de sade da famlia, de acordo com o seu contexto, historicidade e etapa do ciclo vital. Crena Religiosa, que de acordo com o ICNP/CIPE (ICN, 2002b:53) refere-se [] convico e disposio pessoal para reter e abandonar aces tendo em conta a opinio e princpios religiosos, f religiosa que impregna, integra e transcende a natureza biolgica e psicossocial de cada um.. Na famlia, a
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religio, associada aos dogmas dos cultos e da f, pode constituir-se como recurso facilitador das mudanas decorrentes das transies normativas ou acidentais, regulando a tomada de deciso para a resoluo das crises. Ainda como meio de aproximao da famlia comunidade e aos seus valores. Crena Espiritual, como os princpios que ultrapassam a natureza biolgica e que influenciam os rituais da famlia, determinando o ser em famlia e o ser com os outros. Ou seja princpios relacionados com a procura de um sentido de vida para a continuidade da famlia, enquanto propsito comum. Integra a esperana, as experincias de vida, entre outras dimenses espirituais, que orientam a vivncia transformativa de ser em famlia e que esto na base das suas escolhas e aces. Crena em Valores, segundo o ICN (2002:53) refere-se [] s disposies para reter e abandonar aces tendo em conta as opinies prprias sobre o que bom e o que mau. Os valores integram premissas orientadoras do padro funcional da famlia, que podem tanto estar direccionadas s questes associadas ao exerccio do poder, como s expectativas associadas aos papis familiares. Ou seja, afectam o comportamento atravs de normas, as quais especificam uma gama aceitvel de respostas a situaes especficas, determinando o modo como a famlia se organiza para concretizar as suas finalidades. Crena Cultural, que em interdependncia com os tipos de crena descritos, se reporta s convices que emergem como resultado da interaco com as particularidades do contexto ambiental, com um sistema de crenas singular. Conforme referido por Kleinman (1989 cit.por Hanson, 2005) as culturas fornecem modelos interpretativos de sade e doena. As crenas culturais so os valores amplamente difundidos sobre o que desejvel, seja relativamente aos processos de sade/doena, seja no estabelecimento de padres familiares que visem a aceitao dos valores sociais pelos seus membros. nesta avaliao contextual da famlia, que se evidenciam as particularidades do seu sistema de crenas que a caracterizam como um sistema aberto que transforma e se transforma. Crenas da famlia sobre a interveno dos profissionais de sade, que integram as motivaes, percepes e expectativas da famlia sobre a contribuio dos mesmos para a promoo, manuteno e recuperao da sade familiar ou ainda, na adaptao da famlia entrada destes na dinmica funcional da famlia.

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4.3.2 Interveno Familiar: dos diagnsticos de enfermagem de famlia avaliao de resultados Decorrente da anlise dos dados obtidos na interaco com as famlias e face complexidade, intersubjectividade e contextualidade das mesmas, os diagnsticos correspondem s necessidades ou problemas da famlia. Estes so enunciados com base nos critrios definidos, mas essencialmente no que a famlia considera ser problema para si. Reforamos assim que o julgamento clnico do enfermeiro sobre as reas de ateno familiares deve enfatizar a multidimensionalidade do sistema familiar e, simultaneamente a sua singularidade, fazendo emergir no apenas as necessidades mas tambm as suas foras, como recursos essenciais para a capacitao funcional da famlia. Assim, os diagnsticos que integram este modelo, designados por diagnsticos familiares, surgem da discusso sistemtica sobre os princpios adjacentes segunda etapa do processo de enfermagem familiar, conforme categorizao de Hanson (2005), assim como nos pressupostos inerentes aos cuidados de enfermagem de famlia, mencionados ao longo do Captulo 2, nomeadamente na reflexo relativa ao seu enquadramento microssistmico. Para o estabelecimento dos enunciados diagnsticos utilizamos ainda os termos descritos pelo ICNP/CIPE (ICN, 2002b:xv), referentes ao eixo do Juzo, como opinio clnica, estimativa ou determinao da prtica sobre o estado de um fenmeno de enfermagem, incluindo a qualidade relativa da intensidade ou grau de manifestao do fenmeno de enfermagem. Sentimos necessidade de estabelecer critrios que permitam, face informao obtida e discutida com a famlia, ajuizar sobre cada uma das reas de ateno, considerando a tomada de deciso relativa a cada uma das suas dimenses, e globalidade das mesmas no contexto da avaliao familiar. O anexo referente ao MDAIF (Anexo 6) descrimina os critrios definidos para cada uma das reas de ateno, que servem de base estruturao diagnstica e que permitem a enunciao de diagnsticos e de subconjuntos diagnsticos. Com a formulao dos enunciados diagnsticos familiares pretende-se uma estrutura conceptual dinmica e operativa. Pretendemos com o quadro apresentado a seguir (Quadro 16) evidenciar os diagnsticos e subconjuntos diagnsticos que requerem a implementao de intervenes no sentido de dar resposta s necessidades identificadas, no contexto de cada dimenso familiar. A identificao colaborativa das necessidades da famlia e, a subsequente enunciao dos diagnsticos constitui-se como elemento organizador do processo de cuidados com as famlias, contextualizando essas mesmas necessidades num tempo prprio e num
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domnio especifico da vida familiar. Por isso a importncia da concepo da famlia enquanto unidade sistmica, permitindo integrar os diagnsticos como problemas, mas enquadrados num sistema detentor de foras e recursos para a resoluo dos mesmos. Face aos diagnsticos validados com a famlia, o planeamento das intervenes conducentes mudana, deve considerar primordialmente as foras da famlia, no sentido de que a mudana seja percepcionada como vivel e assim obter o comprometimento da famlia com o plano. Quadro 16 Diagnsticos e subconjuntos diagnsticos por dimenso familiar Dimenso Diagnsticos e subconjuntos diagnsticos Familiar
- Rendimento familiar insuficiente - Edifico residencial No Seguro/Negligenciado - Precauo de Segurana No Demonstrada - Abastecimento de gua No Adequado - Animal Domstico Negligenciado - Satisfao Conjugal No Mantida Relao Dinmica do casal Disfuncional Comunicao do Casal Ineficaz Interaco Sexual No Adequada Funo Sexual Comprometida - Planeamento Familiar Ineficaz Uso de contraceptivo No Adequado Conhecimento sobre Vigilncia Pr-concepcional No Demonstrado Conhecimento sobre Reproduo No Demonstrados Fertilidade Comprometida -Adaptao Gravidez No Adequada Conhecimento No Demonstrado Comunicao Ineficaz Comportamentos de Adeso No Demonstrados - Papel Parental No Adequado Conhecimento do Papel No Demonstrado Comportamentos de Adeso No Demonstrados Adaptao da Famlia Escola Ineficaz Consenso do Papel No; Conflitos do Papel ; Saturao do Papel - Papel de Prestador de Cuidados No Adequado Conhecimento do Papel No Demonstrado Comportamentos de Adeso No Demonstrados Consenso do Papel No; Conflitos do Papel; Saturao do Papel - Processo Familiar Disfuncional Comunicao Familiar Ineficaz Coping Familiar Ineficaz Interaco de Papis Ineficaz Relao Dinmica Disfuncional Estrutural Funcional Desenvolvimento

Consideramos que as intervenes se reportam ao processo dinmico pelo qual o sistema teraputico enfermeiro e famlia concretizam as mudanas planeadas face aos
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resultados esperados, que representam a antevidncia do futuro concretizvel. Concordamos com os princpios referidos pelos diversos autores mencionados no Captulo 2, quanto s intervenes como elementos promotores da capacitao da famlia na resoluo dos seus problemas e que, desenvolvidas num contexto relacional, integram as respostas afectivas, cognitivas e comportamentais do sistema teraputico, em que a mudana determinada pela coerncia da estrutura biopsicossocial do sistema familiar (Maturana & Varela, 2005; Wright & Leahey, 2002; Hanson, 2005; Doane & Varcoe, 2006; Wright, Watson & Bell, 1996). Tal como no modelo de avaliao integrado no MDAIF, tentamos traduzir o enunciado das intervenes utilizando os termos descritos na ICNP/CIPE (ICN, 2002b) relativamente ao termo do eixo das aces, conforme indicaes da OE (2002), no sentido de que se possam posteriormente definir indicadores que permitam tornar visvel os ganhos em sade decorrentes dos cuidados de enfermagem centrados na famlia como unidade de cuidados. Com base nas intervenes definidas no MCIF (Wright & Leahey, 2002) que interligam os trs domnios de funcionamento familiar e as aces descritas pelo ICN (2002a) que pretendem, a partir da sua concretizao, produzir resultados em resposta a diagnsticos identificados, propomos intervenes direccionadas para necessidades identificadas nas reas de ateno familiar relevantes em enfermagem de famlia. Os enunciados descritos apresentados em anexo (Anexo 6) no pretendem ser apenas uma enumerao de intervenes, mas antes uma estrutura conceptual que permita ajustar as intervenes s necessidades da famlia, considerando a complexidade dos processos familiares inerente ao seu desenvolvimento, estrutura e modo de funcionamento. O desenvolvimento desta etapa no contexto do processo teraputico centra-se numa abordagem colaborativa, de concretizao de mudana face aos objectivos negociados e perspectivados para a maximizao do potencial de sade familiar. Desta forma, constituindo-se as intervenes descritas como estrutura de ajuste entre os protagonistas do processo (famlia e enfermeiro), com a finalidade de promover, manter ou restaurar a sade familiar, adoptamos como processo de concretizao das mesmas, os princpios de circularidade, neutralidade e hipotetizao (Cecchin, 1987; Palazzoli, Boscolo, Cecchin & Prata, 1980), pela adequao dimenso clnica da enfermagem de famlia, referenciada por vrios autores (Duhamel, 1995; Wright & Leahey 2002; Friedman, 1998). Ressaltamos a importncia da utilizao das perguntas de interveno, como questes que geram mudanas e que, integradas no contexto das intervenes propostas, possibilitam mudanas concretas no funcionamento familiar. Compete ao enfermeiro, face aos objectivos definidos com a famlia, tendo em conta as suas fragilidades e foras,

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determinar as situaes em que se torna mais adequado a utilizao das perguntas de interveno, englobando-as num contexto de intencionalidade. Porque as famlias movem-se atravs de perodos de transio, a mudana num dos nveis de funcionamento implica habitualmente uma mudana global a nvel dos padres familiares A avaliao dos resultados dever ser um processo contnuo fundamentado nos objectivos estabelecidos e critrios anteriormente identificados para a formulao de diagnsticos. O resultado traduz-se pelas mudanas ocorridas no funcionamento familiar, considerando a dimenso cognitiva, afectiva e comportamental que implica novas histrias, novas relaes e novos comportamentos.

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CAPTULO 5
A AVALIAO DO IMPACTE DA MUDANA: representaes, discursos e documentao

Este captulo reporta-se avaliao do impacte do ciclo de mudana desenvolvido no percurso da investigao, pretendendo comparar as representaes dos enfermeiros, os seus discursos face s prticas e a informao documentada pelos mesmos, no mbito dos cuidados de enfermagem centrados na famlia, enquanto alvo e contexto de interveno A co-construo do modelo de cuidados de enfermagem famlia, aps o processo formativo, levou definio de padres de documentao que foram integrados no SAPE, possibilitando a documentao a partir de um novo paradigma de cuidados famlia. Partimos dos objectivos da primeira fase do ciclo da investigao, nomeadamente os definidos para a anlise dos modelos em uso: Identificar os elementos das representaes dos enfermeiros sobre famlia, sade familiar, enfermagem de famlia, equipa de prestao de cuidados famlia e papel do enfermeiro na prestao de cuidados famlia; Identificar os tipos de famlias sujeitas interveno dos enfermeiros; Analisar as estratgias utilizadas para identificar as necessidades de cuidados; Identificar os focos de ateno utilizados na avaliao familiar; Identificar os focos de ateno utilizados nos enunciados diagnsticos; Identificar as Intervenes dirigidas famlia; Analisar as estratgias de avaliao de resultados; Identificar as reas prioritrias de interveno familiar; Analisar a percepo dos enfermeiros sobre os obstculos prtica da enfermagem de famlia; Analisar os modelos conceptuais da prtica de cuidados famlia. Neste enquadramento julgamos ainda poder avaliar de que forma o MDAIF assegura a incorporao de referenciais sistmicos que possibilite a aproximao entre os pressupostos da enfermagem de famlia e as prticas desenvolvidas pelos enfermeiros.

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5.1 Caractersticas da Populao Todos os elementos da equipa de enfermagem participaram nas etapas de planeamento e implementao das mudanas. A equipa de enfermagem, constituda no ano 2005 por vinte e quatro enfermeiros foi alargada para vinte e sete. Das vinte equipas de sade familiar existentes passou-se para vinte e duas, existindo actualmente vinte e dois enfermeiros de famlia. Existem ainda a Equipa de Promoo e Proteco da Sade e de Sade Escolar, onde se integra um enfermeiro, que desenvolve projectos de interveno de acordo com as prioridades definidas em cada ano, a Equipa do projecto ADI e Apoio da Ajudante de Sade, onde tambm se integra uma enfermeira. Alm dos enfermeiros que integram a coordenao destes projectos, mantm-se um enfermeiro responsvel pela prestao de cuidados de enfermagem aos utentes sem mdico de famlia, enfermeira responsvel pela gesto dos cuidados e enfermeira responsvel pela optimizao e parametrizao do SAPE. Relativamente mobilidade da equipa de enfermagem, no decorrer dos trs anos, verificou-se a sada do enfermeiro chefe, a aposentao de uma enfermeira, transferncia de trs enfermeiros para outros servios da ULSM. Integraram a equipa sete enfermeiros por perodos de integrao temporria em substituio dos enfermeiros da instituio da sua ausncia sem doena ou licena de maternidade. Consideramos pertinente realizar uma nova caracterizao que possibilitasse a comparao sobre os aspectos gerais e alguns especficos, nomeadamente a descrio do contexto de aquisio de formao em enfermagem de famlia. Os dados de caracterizao foram obtidos pela aplicao do questionrio, utilizado na primeira etapa do ciclo de estudos, obtendo-se as respostas de vinte e trs enfermeiros. A distribuio da idade mantm o mesmo padro assimtrico, com um aumento da mdia de idade de 27,95 anos para 31,43 que julgamos corresponder diferena dos trs anos que decorreram entre a primeira e a segunda avaliao. A idade mnima de 23 e a mxima de 49 anos, sendo a mediana de 29, mantendo-se a predominncia de idades mais jovens. Dos enfermeiros que integraram a equipa no decorrer da investigao, um do sexo masculino, aumentando assim o valor percentual do sexo masculino, diminuindo o valor percentual dos enfermeiros do sexo feminino para 86,96%. Sobre o grau acadmico, constata-se a diminuio do nmero de enfermeiros com bacharelato, de trs para dois, devendo-se aposentao de um dos elementos. A maioria dos enfermeiros (91,30%) frequentou instituies de ensino da rea metropolitana do Porto, no seu percurso formativo.
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No decorrer da investigao alguns dos enfermeiros iniciaram e ou concluram um curso de ps-licenciatura em enfermagem, alm de trs elementos que integraram a equipa aps 2005 terem a categoria de enfermeiro especialista. Com a progresso dos anos de servio, tambm alguns enfermeiros obtiveram a categoria de enfermeiro graduado, alterando-se o perfil das categorias para: Enfermeiro (11); Enfermeiro graduado (8) e Enfermeiro especialista (4). Mantm-se assimtrica a distribuio do tempo de servio, com tempo mdio de 8,21 anos e mediana de 6. Com o mesmo padro, o tempo de servio em CSP, apresentando uma mdia de 5,21 anos, mantendo-se a mediana de 3 anos. Estes valores, semelhantes variao da idade, sugere-nos que apesar da mobilidade mantm-se as caractersticas centrais scio-demogrficas da equipa, traduzindo predominncia de idades mais jovens e consequentemente o reduzido tempo de servio na profisso. Relativamente forma de aquisio de formao em Enfermagem de Famlia, os enfermeiros que referem a formao contnua traduzem 86,96% do total, correspondendo a 20 dos 23 enfermeiros. Salienta-se que em 2005, apenas 54,55% dos enfermeiros referiam a formao contnua como meio de aquisio de formao nesta rea. Estes dados sugerem-nos que dos enfermeiros da equipa, trs integraram a mesma aps a etapa do processo formativo e co-construo do modelo de cuidados de enfermagem, visto todos terem participado nas etapas de mudana. Tambm o valor percentual dos enfermeiros que referem ter adquirido formao nesta rea, no seu contexto acadmico, aumentou, de 36,36%, em 2005, para 43,48%.

5.2 Procedimentos na Recolha de Dados Para procedermos avaliao da mudana nas representaes dos enfermeiros, nos seus discursos face s prticas e na informao documentada, recorremos aos instrumentos de colheita de dados utilizados para a identificao dos problemas, descritos no sub-captulo 3.2. (Modelos em Uso: representaes, descries e documentao dos cuidados), no item referente aos procedimentos na recolha de dados. Utilizamos o questionrio (Anexo 2) para identificar as mudanas surgidas nas representaes dos enfermeiros e na descrio dos cuidados, quando estes se centram na famlia como alvo. Os dados foram recolhidos atravs da auto-administrao do questionrio no decorrer do ms de Maio de 2008. Para analisar o impacte na documentao de enfermagem fizemos uma nova anlise dos dados registados no SAPE, reportando-nos s intervenes iniciadas com prescrio de

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enfermagem, resultantes dos contactos efectuados aos utentes e famlias, durante os meses de Abril e Junho de 2008.

5.3 Procedimentos de Tratamento e Anlise dos Dados Consideramos os mesmos pressupostos para o tratamento e anlise dos dados, descritos no sub-captulo 3.2. (Modelos em Uso: representaes, descries e documentao dos cuidados), no item referente aos procedimentos de tratamento e anlise dos dados. A anlise foi alicerada no paradigma sistmico, no MCAF e no MCIF, que deram suporte ao percurso e consolidaram os resultados co-produzidos, complementando com os referenciais tericos descritos no sub-captulo supracitado. Utilizamos a tcnica de anlise de contedo, co-existindo procedimentos dedutivos baseados nas categorias j estabelecidas na anlise anterior com procedimentos indutivos que emergiram da classificao analgica e progressiva dos novos elementos encontrados nos discursos. Na anlise dos dados referentes s questes sobre os focos de ateno utilizados na avaliao familiar e as intervenes mais frequentes na prtica dos cuidados famlia mantivemos os critrios definidos por Silva (2001). Escolhemos a mesma unidade de enumerao - frequncia das unidades de registo possibilitando no s a anlise das ligaes entre o referencial terico, as condies contextuais da produo do discurso e as manifestaes semnticas, mas tambm a comparao entre os dados anteriores e os actuais. Os resultados esto apresentados em nmeros absolutos e percentuais, na forma de tabelas. Na anlise e interpretao da informao resultantes dos cuidados de enfermagem documentados no SAPE, consideraram-se os critrios utilizados anteriormente, baseados em Silva (1991, 2001) e Sousa (2006). Delimitamos os dados referentes s famlias dos direccionados aos indivduos, no sentido de evidenciar as prticas centradas nas domnios familiares descritos no MDAIF e, assim, identificar mudanas na informao documentada. O tratamento e anlise dos dados foram desenvolvidos atravs de tcnicas quantitativas (ndice de frequncia), aps a categorizao inicial. Os resultados esto apresentados em nmeros absolutos e percentuais, na forma de tabelas.

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5.4 Resultados e Discusso das Representaes dos Enfermeiros sobre Famlia, Sade Familiar, Enfermagem de Famlia e do seu Papel na Prestao de Cuidados Famlia A anlise dos dados representados no Quadro 17 permite verificar a ocorrncia de duas dimenses: Estrutura e Propriedades Sistmicas. Estas dimenses emergiram a partir das unidades de registo e do seu agrupamento por sub-categorias e categorias. Quadro 17 Representaes de Famlia: categorizao e frequncia das unidades de registo Dimenses Categorias Sub-categorias N.
Conjunto de indivduos Componentes Entidade auto determinada Inclui pessoas significativas Estrutura Contexto Coabitao Coabitao no necessria Consanguinidade ou relao legal Consanguinidade, relao legal afectiva Vnculo relacional Singularidade Interaces Propriedades sistmicas Interdependentes Finalidade Contexto ecossistemico Auto organizao Evoluo Total ou 6 9 2 4 6 2 2 1 2 62 12 5 1 6 2 2

Vnculo

A primeira dimenso est organizada em torno da estrutura da famlia e das propriedades relacionais e de funcionamento que caracterizam os componentes que a integram. Engloba trs categorias que sugerem cognies em torno dos aspectos centrais caracterizadores do conceito de famlia, a partir da definio dos seus componentes e dos vnculos entre os mesmos. Mantm-se a perspectiva sociolgica traduzida pela subcategoria Conjunto de indivduos, expressa por 52,17% dos enfermeiros, tal como a perspectiva psicolgica traduzida pela sub-categoria Vnculo relacional, expressa por 39,13% do total de enfermeiros. Alis estas sub-categorias so as que apresentam maior nmero de unidades de registo no contexto da dimenso Estrutura. Evidenciam-se as cognies associadas auto-determinao da famlia, com 5 unidades de registo. Inexistentes nos resultados referentes a 2005 e que esto, actualmente, em

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concordncia com os conceitos actuais de famlia (Hanson & Boyd, 1996, Hanson 2005, Wright & Leahey, 2002). A categoria Contexto integra apenas 8 unidades de registo, distribudas pelas subcategorias Coabitao, como uma condio caracterizadora de famlia (6) e Coabitao no necessria (2). Mantiveram-se as cognies associadas ao contexto, numa perspectiva no determinista da coabitao como factor caracterizante dos elementos que constituem a famlia (Stuart, 1991; cit. por Wright & Leahey, 2002). A anlise das unidades de registo, permitiu o estabelecimento de categorias que integramos na dimenso designada por Propriedades Sistmicas. Salientamos que dos dados analisados em 2005 no emergiram categorias associadas concepo sistmica da famlia. Nos discursos actuais, visvel a integrao de atributos sistmicos na definio do conceito de famlia, assim como a diversidade dos discursos e a valorizao da interdependncia e interaco no contexto desta dimenso. A designao das categorias baseou-se nos termos utilizados pelos enfermeiros: membros interdependentes E23; membros em interaco E20, e na atribuio de significados dos discursos, alicerada nos conceitos inerentes TGS (Bertalanffy, 1977) e em diversos autores sistmicos (Alarco, 2002; Andolfi & Haber, 1998; Ausloos, 2003; Baker, 2000; Dias, 2001; Friedman, 1998; Jones, 2004; Vasconcellos, 2002). A interdependncia surge como a categoria com maior nmero de unidades de registo (6) no contexto desta dimenso, associada globalidade caracterizada pela inter-dependncia entre as partes. A interaco, condio primordial na definio de um sistema, apresenta 4 unidades de registo, surgindo da seguinte forma nos discursos dos enfermeiros: Sistema de membros em interaco E03; E05; E10; E23. Com menor nmero de unidades de registo (2) surgem as categorias: Singularidade; Finalidade; Contexto ecossistemico e Evoluo. Ainda a categoria auto organizao com apenas uma unidade de registo: [] com mecanismos de adaptao especficos de cada famlia E23. Comparando estes resultados com a anlise efectuada anteriormente na fase diagnstica da investigao (Captulo 3), podemos constatar a evidente alterao das representaes dos enfermeiros relativamente ao conceito de famlia. destacada essencialmente pelo aparecimento de termos inerentes concepo sistmica da famlia. Relativamente s representaes de sade familiar, a anlise dos dados representados no Grfico 7, permitem verificar que estas se mantm estruturadas em torno de trs categorias: Caracterizao, Nveis e Alvo. A segunda categoria, Nveis, surge com maior nmero de unidades de registo (23), verificando-se a presena no s das dimenses fsicas, psquicas e sociais, mas

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tambm a incluso da dimenso cultural e espiritual, em conformidade com os factores mencionados por Hanson & Stanhope (1996). Grfico 7 Representaes de Sade Familiar: categorizao e frequncia das unidades de registo
9 7 7 7 5 5 5

Psicolgico

Equilbrio

Espiritual

Fisico

Caracterizao

Nveis

Alvo

Considerando a frequncia de unidades de registo por categoria, surge em seguida Alvo (19), integrando trs sub-categorias que expressam as representaes dos enfermeiros relativas s entidades que do forma ao conceito: Membros da famlia (5), Famlia (9) e Famlia + Indivduos (5). Surge esta ltima categoria, tomando como exemplo dos discursos dos enfermeiros: Integra a sade de cada membro individualmente, assim como os aspectos da sade da unidade familiar E22. Considerando a mudana percepcionada nas representaes sobre o conceito de famlia, estes resultados sugerem-nos tambm alteraes relativas ao conceito de sade familiar. Confirmando estas alteraes, constatamos na categoria Caracterizao, a presena da sub-categoria Adaptao, que integra duas unidades de registo, expressas nas seguintes asseres: capacidade da famlia em atingir um equilbrio e ultrapassar as dificuldades E16; capacidade de adaptao E01. O surgimento das categorias referidas, sugere-nos que globalmente a sade familiar no associada dicotomicamente ao indivduo ou unidade familiar, integra uma perspectiva multidimensional do bem-estar, com referncias ao estado dinmico que caracteriza a sade e os processos de adaptao.
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Unidade familiar + Indivduos

Membros da famlia

Bem estar

Estado dinmico

Adaptao

Cultural

Famlia

Social

Da anlise dos discursos relativos ao conceito de enfermagem de famlia, conforme Quadro 18, destaca-se em primeiro lugar as cognies que associam enfermagem de famlia a cincia, traduzidas nas seguintes asseres: uma cincia E01; E04; E13; E21; E23 expressas por cinco enfermeiros. Apesar de podermos questionar as representaes destes enfermeiros sobre o conceito de cincia no sentido de o integrarmos no paradigma tradicional ou no novo paradigma da cincia (Santos, 1999; Vasconcellos, 2002), sugere-nos representaes direccionadas para a enfermagem de famlia como uma rea especfica de conhecimento, com objecto prprio. Quadro 18 Representaes de Enfermagem de Famlia: categorizao e frequncia das unidades de registo Categorias Sub-categorias N.
Famlia como contexto Famlia como soma dos membros Nveis de Interveno Famlia como cliente Famlia como componente da sociedade Nos trs nveis de preveno Centrada nas interaces Caracterizao da interveno Centrada nas foras da famlia Abordagem colaborativa Sade Familiar Objectivos Capacitao do sistema familiar Processo de enfermagem Instrumentos tericometodolgicos Instrumentos de avaliao familiar Pensamento sistmico Total 3 5 8 1 3 3 2 1 4 2 2 2 1 37

Alm das categorias emergentes em 2005, nomeadamente Nveis de Interveno, Caracterizao da Interveno e Objectivos, surgiu na informao discursiva actual a categoria: Instrumentos terico-metodolgicos que se reporta aos modelos conceptuais e instrumentos de avaliao familiar. Para representar o discurso dos enfermeiros, tomamos como exemplo as seguintes unidades de registo: Compreende a avaliao da famlia, identificao dos focos onde se pode intervir, elabora um plano de cuidados e intervm E11; utiliza instrumentos de avaliao familiar E15; fundamentada no pensamento sistmico E22. Sobre as restantes categorias e tomando em conjunto os resultados obtidos na fase de diagnstico (Captulo 3, p. 210), a categoria Nveis de Interveno mantm-se com o maior nmero de evocaes (17) no conjunto das categorias. Analisando as subcategorias englobadas, constatamos que Famlia como cliente tambm se conserva com maior frequncia de unidades de registo, apesar de actualmente traduzir as respostas de 34,78% dos enfermeiros, diminuindo o valor percentual anterior.

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Analisando a totalidade das unidades de registo englobadas na categoria, esta subcategoria traduz 47,05% desse total, enquanto anteriormente a mesma categoria traduzia 46,13%. Algumas das asseres evocadas pelos enfermeiros, das quais emergiu a subcategoria referida, so: cuidados prestados famlia e a todos os membros E17; centra-se na famlia e nos indivduos que a constituem E14; as avaliaes de indivduos e de todo o sistema familiar ocorre de maneira simultnea E22. A sua anlise sugere-nos que quando os enfermeiros descrevem a famlia como cliente dos cuidados, integram no seu sistema de pensamento o sistema familiar e os sistemas individuais constituintes da famlia (Wright & Leahey, 1990, 1999b, 2002). Contudo para as autoras este nvel corresponde enfermagem dos sistemas familiares, que pressupe um conjunto de competncias especializadas. Julgamos que esta alterao nas asseres discursivas demarca as mudanas ocorridas nas representaes dos enfermeiros relativas ao nvel de abordagem. Ainda sobre o nvel de abordagem, emergiu a sub-categoria Famlia como componente da sociedade. Apesar de s conter uma unidade de registo, se considerarmos os resultados relativos s representaes de famlia, sugere alguma incorporao cognitiva da famlia como sistema aberto, em interaco contnua com os sistemas amplos e vista como um grupo integrado na sociedade (Hanson, 2005). Sobre a Caracterizao da Interveno, e considerando os resultados obtidos anteriormente (Captulo 3, p. 210), mantm-se as sub-categorias: Nos trs nveis de preveno e Centrada nas interaces. Surgiram, contudo as sub-categorias Centrada nas foras da famlia e Abordagem colaborativa que indicam representaes direccionadas para a identificao e mobilizao das foras da famlia como aspecto caracterizador da interveno, alm da perspectiva colaborativa referida por diversos autores como primordial no desenvolvimento dos cuidados com as famlias (Wright & Leahey, 2002; White, 1997; Duhamel, 1995; Whall & Fawcett, 1991). Como exemplo dos discursos: Relao de interlocuo com a famlia E01; Envolvimento da famlia no planeamento e execuo das mudanas E12. Os objectivos da Enfermagem de Famlia surgem agora mais centrados e interrelacionados com a promoo, manuteno e restaurao da Sade Familiar, traduzidos na sub-categoria Sade Familiar com 4 unidades de registo. Mantm-se no sistema de pensamento dos enfermeiros a importncia da capacitao da famlia nos seus processos adaptativos: com vista autonomia e reequilbrio do sistema familiar E04; promover a sua capacidade de resoluo de problemas E13. Em sntese julgamos poder estimar efectivas mudanas a nvel das representaes de alguns dos enfermeiros sobre famlia, sade familiar e enfermagem de famlia, considerando que uma das funes das representaes a transformao do que no
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familiar em algo familiar, apresentando uma dimenso cognitiva de compreenso e explicao. Pela sua funo de orientao dos comportamentos e prticas, as representaes adquirem uma funo de regulao social (Doise, Clmene, LorenziCiadi, 1992), pois funcionam como geradores de tomada de posio, que se articulam num conjunto de relaes sociais, com consequente organizao dos processos simblicos que intervm nessas relaes. Ainda no mbito das representaes, da anlise dos discursos dos enfermeiros sobre a equipa de prestao de cuidados famlia emergiram quatro categorias. Pelas asseres evocadas pelos enfermeiros optamos por manter as mesmas designaes para as categorias, pela similaridade dos seus contedos (Quadro 19): Estrutura, Atributos Objectivos e Coordenao. Quadro 19 Representaes sobre a equipa de prestao de cuidados famlia: categorizao e frequncia das unidades de registo Categorias Sub-categorias N.
Estrutura Descrio disciplinar dos profissionais Multidisciplinar Interdiscisplinar Transdisciplinar Interaco entre os membros da equipa Abordagem sistmica Cuidar holstico Funes diferenciadas Promover/manter/melhorar o bem estar familiar Resoluo de problemas da famlia Capacitar a famlia nos seus processos de sade Avaliao e Interveno Familiar Prestar cuidados famlia Enfermeiro Total 7 7 3 2 4 2 2 2 3 1 2 2 3 3 43

Atributos

Objectivos

Coordenao

A primeira categoria mantm-se com maior nmero de unidades de registo (19). Verificamos a diminuio percentual dos enfermeiros que caracterizam a estrutura da equipa em multidisciplinar, surgindo as sub-categorias Interdisciplinar e Transdisciplinar, com respectivamente 3 e 2 unidades de registo. Estes resultados sugerem cognies associadas interaco e interdependncia entre disciplinas (Vasconcellos, 2002; Japiassu, 1976) na prestao de cuidados famlia. E sobre os elementos constituintes da equipa, os discursos integram uma grande diversidade de profissionais como: enfermeiros, mdicos, psiclogos e administrativos E03, E11; alm de assistente social E18, E20; terapeuta familiar E 18, sugerindo quer a multidisciplinaridade referenciada por 7 enfermeiros, quer a evoluo para uma abordagem interdisciplinar ou mesmo transdisciplinar.
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Sobre os atributos ou caractersticas da equipa, emergiram quatro sub-categorias, uma delas com designao e significado de contedo semelhante anlise anterior, Funes diferenciadas. Nas restantes sub-categorias evidencia-se a concepo sistmica de equipa, sobretudo pelas propriedades de interaco referenciadas e a utilizao do termo sistmica E04; E23 para caracterizar a equipa de cuidados. Verificamos que relativamente aos objectivos da equipa de cuidados, diminuram o nmero de unidades de registo relativas sub-categoria resoluo de problemas na famlia (1), emergindo a sub-categoria Capacitar a famlia nos seus processos de sade (2), em conformidade com os objectivos mencionados por alguns enfermeiros, quando se reportaram ao conceito de enfermagem de famlia. Sugere que as representaes so agora tambm direccionadas para o papel da equipa como entidade favorecedora da autonomia e capacitao da famlia. Alm de se assumirem como componentes da equipa, evidencia-se nos discursos de trs enfermeiros a importncia do enfermeiro na coordenao da mesma: o enfermeiro deve ser o coordenador pela sua proximidade com as famlias E16; a coordenao feita pelo enfermeiro, tem um papel primordial E22; pelo seu papel especfico, o enfermeiro deve coordenar a equipa E23. A proximidade surge como um factor determinante da liderana da equipa, sendo que Graa (1992) refere que nas equipas de sade o lder deve emergir do grupo. No entanto o aparecimento natural do enfermeiro como lder, pode emergir das suas funes especficas e da forma como os enfermeiros as representam e as desenvolvem. As funes descritas para o enfermeiro de famlia, no mbito da equipa caracterizam-se pela sua multidimensionalidade, integrando desde o papel de educador de sade at ao papel de mediador entre os membros da famlia e os outros profissionais da equipa (ICN, 2002a; Hanson, 2004; Friedman, 1998). O desenvolvimento desta diversidade de papis permitir que os enfermeiros se assumem como um parceiro efectivo na gesto dos processos de sade das famlias. De acordo com o Grfico 8, podemos constatar a ausncia de unidades de registo associadas s seguintes funes: modificador do ambiente, defensor da famlia e detector de casos epidemiolgicos. Se as duas primeiras j se declaravam ausentes nos discursos dos enfermeiros em 2005, manifestam-se agora tambm ausentes as cognies associadas vigilncia e controle de doenas, que traduzem o papel de detector de casos epidemiolgicos (ICN, 2002a; Hanson, 2004; Friedman, 1998).

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Grfico 8 Representaes sobre o Papel do Enfermeiro na Prestao de cuidados famlia: categorizao e valor percentual das unidades de registo

Educadora de sade Prestadora e supervisora de cuidados Gestora e coordenadora Investigadora/Avaliar as necessidades da famlia Assessora Consultora 4% 15% 13% 13% 23%

32%

As representaes dos enfermeiros asssociam-se essencialmente ao papel de educador de sade, conservando-se esta funo como a maioritariamente referida (32%), no conjunto das unidades de registo. Seguidamente surge a funo de gestora e coordenadora, constatando-se que, agrupando estas duas categorias, apresentam em conjunto um valor percentual de 55%, o que demonstra a valorizao das mesmas, pelos enfermeiros. Denota-se assim uma mudana visvel no que se refere ao papel do enfermeiro na coordenao dos cuidados s famlias, expressa atravs dos seus discursos, tomando como exemplos: Administradora E10; Elemento de contacto entre a famlia e os restantes elementos E19; Parceiro da famlia na gesto dos seus processos de sade E04; Elo de ligao E13; Elemento central na gesto dos cuidados famlia E01; E22. Com um menor valor percentual, surgem as categorias relativas s funes Investigadora/Avaliar as necessidades da famlia (15%), Assessora (13%), Prestadora e supervisora de cuidados (13%) e por ultimo Consultora (4%). Designamos tambm aqui alguma mudana no sistema de pensamento dos sujeitos, sobretudo pela diminuio de unidades de registo relativamente s funes de prestador e supervisor de cuidados, que julgamos relacionada com a valorizao do seu papel de gestor, coordenador, colaborador e intermedirio (Hanson, 2004), expresso na categoria Gestor e coordenador, conforme referenciado anteriormente. Apesar das notrias alteraes nas representaes dos enfermeiros sobre o seu papel no contexto dos cuidados s famlias, centradas essencialmente nos papis de educador para a sade e de gesto do processo de cuidados, a ausncia nos discursos de

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asseres associadas a algumas das funes preconizadas pelo ICN (2002a) sugere-nos ainda a necessidade de promover a ampliao do foco dos cuidados no sentido de o tornar mais abrangente e integrar os trs nveis de preveno.

5.5 Resultados e Discusso da Anlise dos Discursos dos Enfermeiros sobre a sua Prtica de Cuidados s Famlias A anlise dos discursos dos enfermeiros permitiu verificar que, para quatro enfermeiros, todas as famlias requerem cuidados de enfermagem, o que anteriormente era apenas mencionado por um enfermeiro. A anlise da Tabela 14 sugere que as prticas dos enfermeiros, centradas na famlia, tm como referncia a diversidade estrutural, de desenvolvimento e caractersticas especficas que implicam a reeorganizao do sistema familiar. Tabela 14 Descrio dos enfermeiros sobre os tipos de famlias que mais necessitam dos seus cuidados: categorizao e frequncia das unidades de registo Categorias Sub-categorias N.
Famlias com filhos pequenos Famlia com filhos adultos Desenvolvimento Formao do casal Famlias com filhos na escola Famlia com filhos adolescentes Unipessoal Nuclear Estrutural interna Alargada Casal Monoparental Reconstruda Estrutural contexto Funcional instrumental Classe social baixa Famlia com dependentes Famlias com idosos Famlia com membros com patologias crnicas Total 7 6 3 3 3 2 3 3 3 2 2 3 10 6 3 59

a sub-categoria famlia com dependentes que apresenta maior nmero de unidades de registo (10), seguindo-se famlia com filhos pequenos (7), traduzindo 28,81% do total das unidades referenciadas. Verifica-se assim que a dependncia de um dos membros da famlia a situao referenciada por um maior nmero de enfermeiros, como requerendo cuidados de enfermagem. Est expressa desta forma uma alterao

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relativamente s caractersticas das famlias que mais frequentemente requerem cuidados de enfermagem, visto que anteriormente eram referidas as famlias com membros com patologias crnicas e famlias de classe social baixa. Mantm-se estes tipos de famlias como sub-categorias que emergiram da anlise dos discursos, contudo com menor nmero de unidades de registo. Famlias com dependentes surgem como sub-categoria integrada na categoria Funcionais, em conjunto com as seguintes sub-categorias: Famlia com idosos; Famlia com membros com patologias crnicas. Mantm-se estas sub-categorias comparativamente aos dados anteriores, denotando-se actualmente a ausncia de asseres no mbito da famlia com membros com deficincia ou famlia disfuncional. A categoria Desenvolvimento, alm de integrar a sub-categoria Famlia com filhos pequenos engloba os vrios estdios do ciclo vital (Relvas, 1996; Alarco, 200), evidenciando novamente a problemtica do envelhecimento como justificao da necessidade de cuidados de enfermagem s famlias. Assim temos como exemplos das asseres dos enfermeiros, que traduzem o contedo da sub-categoria Famlia com filhos adultos: Famlias no final da vida E15, E18, E22; Famlias idosas E19; Famlias com filhos adultos E22; E23. Relativamente s caractersticas estruturais, associadas composio da famlia, emergem as sub-categorias correspondentes designao adoptada no MDAIF: Nuclear (3), Alargada (3); Casal (3); Unipessoal (2); Monoparental (2) e Reconstruda (2). Comparativamente aos dados anteriores denota-se uma maior diversidade de tipos de famlias, o que tambm nos sugere a interiorizao dos termos consensualizados. Em sntese, verificamos que a composio da famlia, os perodos de transio ecolgica associados ao seu desenvolvimento, as situaes especficas que requerem reorganizao instrumental e ainda a classe social so factores determinantes na necessidade de cuidados de enfermagem, de acordo com os discursos dos enfermeiros. Permanecem com maior relevo as famlias com membros dependentes, famlias com filhos pequenos e as famlias situadas na ltima etapa do ciclo vital (Relvas, 1996; Alarco, 200) ou com idosos, independentemente do seu estdio desenvolvimental. Para a anlise dos discursos dos enfermeiros sobre as estratgias utilizadas para a identificao das necessidades das famlias em cuidados de enfermagem, utilizamos os pressupostos tericos descritos por Lunney (2004), estabelecendo assim um sistema de categorias centrado nos processos interaccionais e nos instrumentos tericometodolgicos mobilizados. Apareceram no total 27 unidades de registo, agrupadas em sub-categorias que integram as categorias: Processos Interpessoais e Processos Tcnicos (Tabela 15).
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Tabela 15 Descrio dos enfermeiros sobre as estratgias que utilizam para identificar as necessidades de cuidados nas famlias: categorizao e frequncia das unidades de registo Categorias Sub-categorias N.
Iniciado pelos membros da famlia Processos Interpessoais Processos Tcnicos Iniciado pelas famlias Interaco Contexto da interaco Avaliao Inicial Modelo Conceptual Total 5 2 7 3 9 5 31

Os discursos dos enfermeiros direccionam-se na sua maioria (51,85%) para os processos tcnicos, apresentando esta categoria 14 unidades de registo, traduzida pelas subcategorias Avaliao Inicial e Modelo Conceptual com 9 e 5 unidades de registo, respectivamente. As asseres, das quais emergiu a primeira sub-categoria, integram, na sua maioria, os domnios estrutural, desenvolvimental e funcional da famlia como reas avaliativas: Avaliao estrutural, desenvolvimental e funcional E10, E13, E17, E20 e E23. Quanto sub-categoria Modelo Conceptual, as unidades de registo referem-se ao modelo co-construdo: Avaliao segundo o modelo do SAPE E12, E18; Colheita de dados atravs do modelo definido E21, E23. Comparativamente aos dados analisados anteriormente, decorrentes dos discursos dos enfermeiros na etapa de diagnstico, verificamos um aumento das unidades de registo nesta categoria, sugerindo a valorizao da importncia da avaliao inicial e da utilizao de modelos conceptuais na planificao da mesma interveno (Hanson & Boyd, 1996; Hanson, 2004, ngelo & Bousso, 2008). Evidencia-se tambm, nos discursos, a interiorizao do modelo co-construdo como instrumento utilizado na identificao das necessidades de cuidados centrados nas famlias. No que se refere estratgia de interaco estabelecida pelo enfermeiro no sentido de identificar as necessidades de cuidados das famlias, os discursos distribuem-se pelas sub-categorias j definidas anteriormente: Iniciado pelos membros da famlia(5), Interaco(7), Contexto da Interaco(3), acrescentando-se agora a sub-categoria Iniciado pelas famlias com 2 unidades de registo. O domiclio das famlias surge como o nico contexto de interaco mencionado pelos enfermeiros, no sendo referenciado o CS, apesar da maioria dos contactos com os membros da famlia serem realizados neste local. Sobre as estratgias de avaliao
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utilizadas no contexto da interaco, mantm-se centradas na observao e comunicao verbal, surgindo asseres direccionadas para a observao dos processos interaccionais da famlia: Observao da comunicao verbal e no verbal da famlia E15; Observao da comunicao circular E21. Apesar destes discursos denunciarem uma concepo da interaco enfermeiro e famlia em que o enfermeiro se coloca como observador e no elemento integrante e participativo do sistema, evidenciam a valorizao dos processos de interaco entre os membros da famlia. Considerando as mudanas ocorridas nas representaes dos enfermeiros relativas aos conceitos de famlia, sade familiar e enfermagem de famlia, julgamos que as estratgias utilizadas se aproximam mais dos princpios descritos por Schober & Affara (2001), relativamente ao Modelo B. Contudo ainda no correspondem s representaes sociais de grupo, pelo facto da mudana ser expressa apenas por alguns elementos da equipa. Para analisar a informao decorrente dos discursos dos enfermeiros sobre os focos de ateno que utilizam na avaliao inicial, consideramos alm do referencial terico de base (Vasconcellos, 2002; Wright & Leahey, 2002), as reas de ateno de enfermagem de famlia definidas no MDAIF, no que se refere avaliao familiar. Na anlise dos discursos dos enfermeiros sobre os focos de ateno que referem usar para a identificao das necessidades da famlia, surgiram termos que, no sendo descritos como focos da prtica de enfermagem (ICN, 2002b), constituem-se como dados relevantes no contexto da avaliao familiar: etapa do ciclo vital, classe social, tipo de famlia e membro dependente, referenciados respectivamente por 7, 5, 3 e 2 enfermeiros. Estes dados integram o MDAIF e situam-se na dimenso estrutural (Tipo de Famlia), desenvolvimental (Etapa do ciclo vital) e funcional (Membro dependente). Sugere a valorizao destes dados no processo de caracterizao da famlia, em que a componente evolutiva da famlia considerada. De acordo como a Tabela 16, verificamos que as reas de sade que os enfermeiros consideram relevantes no processo de avaliao familiar distribuem-se pelos domnios avaliativos que constituem as dimenses do sistema familiar: estrutural, de desenvolvimento e funcional. Centram-se essencialmente em reas de ateno no mbito da dimenso funcional e desenvolvimental, traduzindo os fenmenos Processo Familiar, Papel Parental e Papel de Prestador de Cuidados, no seu conjunto, 32,43% do total de fenmenos referenciados. Aferimos ainda, pela frequncia das unidades de registo, que alm destes fenmenos, o Planeamento Familiar (12) mencionado por mais de 50% dos enfermeiros, seguindo-se

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Adaptao Gravidez, referenciada por 47,82% dos enfermeiros e Satisfao Conjugal por 43,47%, confirmando a valorizao actual da dimenso desenvolvimental da famlia. Estes focos foram associados dimenso de desenvolvimento, no modelo co-construdo, sendo anteriormente mencionados por um nmero muito reduzido de enfermeiros, ou mesmo no referenciados, como o Planeamento Familiar. Agrupando estas reas de ateno com o Papel Parental, que englobam em conjunto a dimenso de desenvolvimento verificamos que traduzem 33,10% do total de unidades de registo que emergiram da informao discursiva. Tabela 16 Descrio dos enfermeiros sobre os focos de ateno que utilizam na avaliao inicial da famlia Fenmenos de Enfermagem
Processo Familiar Papel Parental Papel de Prestador de Cuidados Planeamento Familiar Adaptao Gravidez Satisfao Conjugal Interaco de Papis Edificio Residencial Rendimento Precauo de Segurana Aprendizagem de Habilidades Conhecimento Aprendizagem de Habilidades Padro Alimentar Comportamentos de adeso Gesto do regime teraputico Hipertenso Arterial Comunicao Familiar Coping Familiar Relao Dinmica Feridas Total

N.
18 16 14 12 11 10 9 9 9 7 4 4 4 4 3 3 3 3 2 2 1 148

%
12,16% 10,81% 9,46% 8,11% 7,43% 6,76% 6,08% 6,08% 6,08% 4,73% 2,70% 2,70% 2,70% 2,70% 2,03% 2,03% 2,03% 2,03% 1,35% 1,35% 0,68% 100,00%

Relativamente ao Processo Familiar, constata-se que mais de dois teros dos enfermeiros (78,26%) o referem como foco utilizado. Considerando ainda as unidades de registo relativas aos fenmenos Comunicao familiar (3), Interaco de Papis (9), Coping familiar (2) e Relao Dinmica (2), que se constituem como dimenses avaliativas da rea de ateno Processo Familiar (MDAIF), verificamos que se as
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agruparmos, obtemos um valor total de 34 unidades de registo, traduzindo-se em 22,97% em relao totalidade das asseres consideradas. Denotam-se algumas alteraes relativamente aos discursos anteriores. Os enfermeiros utilizam o termo Processo Familiar para designarem a rea da ateno, no recorrendo a outros termos, que embora definidores do primeiro, no o traduziam na sua multidimensionalidade e complexidade; emergem os focos Comunicao Familiar e Relao Dinmica, mantendo-se Comunicao, agora descrita como Comunicao Familiar e Coping, como Coping Familiar. Se associarmos o fenmeno Papel de Prestador de Cuidados ao fenmeno Processo Familiar, considerando que ambos se integram na dimenso funcional da famlia, verificamos que, no seu conjunto representam 32,43% da totalidade das asseres discursivas. Sobre as reas de ateno integradas na dimenso estrutural, surge o Edifcio Residencial e o Rendimento referidas ambas por 39,13% dos enfermeiros, seguindo-se a Precauo de Segurana e Animal Domstico, referenciadas, respectivamente por 17,39% e 13,04% dos enfermeiros. Verifica-se a ausncia da rea de ateno Abastecimento de gua, tambm integrada no MDAIF, sendo alis esta a nica no referenciada na multidimensionalidade dos domnios familiares. Agrupando as reas de ateno desta dimenso, de acordo com a frequncia das unidades de registo, obteve-se um valor percentual de 16,89% considerando a totalidade das unidades de registo. Emerge assim dos discursos dos enfermeiros, uma maior valorizao das reas de ateno situadas nas dimenses funcionais e de desenvolvimento, comparativamente dimenso estrutural. Outras reas de ateno, no integradas no domnio da avaliao familiar (MDAIF), mas referidas pelos enfermeiros como utilizadas na avaliao da famlia, so: Aprendizagem de Habilidades, Conhecimento, Padro Alimentar, Comportamentos de Adeso, Gesto do Regime Teraputico, Hipertenso Arterial e Feridas. Todos estes fenmenos apresentam um nmero de unidades de registo igual ou inferior a 4, sendo assim referidos por menos de um quinto dos enfermeiros. Sobre os fenmenos Aprendizagem de Habilidades e Conhecimento, na maioria das reas de ateno associadas a reas avaliativas da famlia (MDAIF), estes surgem como dimenses das mesmas. A anlise dos discursos no permitiu associar estes fenmenos a outras reas de ateno, pois os enfermeiros mencionavam apenas o conhecimento, sem descriminar o beneficirio ou alvo do mesmo. Em sntese, a anlise dos discursos permitiu identificar fenmenos circunscritos aos trs domnios de avaliao da famlia. Apesar da no explicitao de dados avaliativos, a integrao das reas de ateno no MDAIF, sugere a apropriao das mesmas pelos
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enfermeiros e a sua aplicao na prtica dos cuidados, nomeadamente na primeira etapa do processo de enfermagem famlia. Verificamos contudo a ausncia de alguns dados relevantes para o processo de cuidados, que integram o modelo, mas no valorizados pelos enfermeiros nos seus discursos, nomeadamente dados sobre: Composio Familiar, Famlia Extensa, Sistemas Amplos (Dimenso Estrutural) e Crenas (Dimenso Funcional Expressiva). O modelo co-construdo integra o modelo de interveno, englobando as intervenes consideradas mais adequadas para dar resposta aos diagnsticos familiares, considerando a unicidade que confere a cada famlia uma organizao prpria num contexto e percurso evolutivo diferenciado. Os discursos dos enfermeiros sobre as intervenes mais comuns na sua prtica de cuidados com a famlia, integram maioritariamente o tipo de aco, mais do que o beneficirio das mesmas. No total das 55 intervenes mencionadas, constata-se que apenas em 21,81% das mesmas especificado o beneficirio, nomeadamente o prestador de cuidados, pais e famlia. Contudo ocorrem mudanas nas representaes de alguns enfermeiros e na forma como descrevem as estratgias de identificao de necessidades famlia como unidade. A anlise do Quadro 20, permite verificar que a maior frequncia das intervenes por tipo de aco (Eixo A da ICNP/CIPE), pertence a intervenes no mbito do Informar (54,05%) e do Atender (34,38%), reflectindo prticas congruentes com as representaes sobre o papel do enfermeiro na prestao de cuidados famlia. Centradas no papel de educador de sade, as intervenes mencionadas como mais frequentes reportam-se ao Ensinar (26) que se integra no mbito do Informar e o Assistir (13) no mbito do Atender. Quadro 20 Distribuio numrica e percentual das intervenes por tipo de aco, segundo os discursos dos enfermeiros Tipo de aco Interveno N. %
Informar Orientar Informar Ensinar Gerir Atender Gerir Distribuir Assistir Relacionar Prevenir Observar Avaliar Vigiar Total 7 7 26 2 2 13 2 2 3 10 74 9,46% 9,46% 35,14% 2,70% 2,70% 17,57% 2,70% 2,70% 4,05% 13,51% 100,00%

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Numa anlise global das intervenes referidas actualmente e comparando com as intervenes descritas anteriormente na etapa de diagnstico, verificamos no haver alterao significativa, mantendo-se o mesmo padro de interveno. Ao examinarmos mantendo se as intervenes englobadas no modelo resultante dos debates desenvolvidos, resultante constatamos que a maioria se inserem no mbito do Informar (ICNP/CIPE), explicando de alguma forma a manuteno do padro da interveno. Estes resultados sugerem assim uma concepo de cuidados famlia no mbito da promoo da sade, com intervenes direccionadas essencialmente para o domnio cognitivo (Wright & Leahey, 2002), tendo como objectivo ajudar a famlia a mudar a sua percepo sobre os problemas no sentido de as capacitar para a resoluo dos mesmos. Relativamente anlise das estratgias utilizadas pelos enfermeiros para avaliarem os e resultados das intervenes direccionadas s famlias, partimos do sistema de categoria que tinha emergido da anlise anter anterior (Captulo 3.2), constitudo pelas seguintes as categorias: Processo, Resultados e Procedimentos. As unidades de registo que : obtivemos da informao discursiva actual integraram-se nestas categorias, num total de integraram se 33 (Grfico 9). Grfico 9 Descrio dos enfermeiros sobre as estratgias que utilizam para avaliarem os resultados decorrentes das intervenes: categorizao e frequncia relativa das unidades de registo

21% 36% Processo Resultados 43% Procedimentos

a categoria Resultados que apresenta maior frequncia, com um valor perc percentual de 42,42%, sugerindo a valorizao das mudanas ocorridas aps a implementao das intervenes (Alfaro-Le Fevre, 1996; Friedemann, 1999; Hanson, 2004). Apesar de se Le manter alguma heterogeneidade nos discursos, estes centram-se maioritariamente na centram se avaliao dos resultados obtidos: Apreciao dos resultados E04; Resultados obtidos valiao E22; Mudanas obtidas E17, E20. Incidindo ainda nos resultados obtidos, surgem
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outras unidades de registo centradas na reavaliao dos dados que permitiram identificar as necessidades das famlias e a especificao das mudanas esperadas: reavaliao das mudanas que permitiram ajuizar os focos E04; critrios que usamos para estabelecer o diagnstico E14; mudana de comportamentos E17; E20; comportamentos de adeso E14; alterao dos hbitos E07. Evidencia-se actualmente alguma coerncia com a descrio relativa s etapas de avaliao e interveno no mbito dos cuidados s famlias. A referncia aos critrios utilizados na fase de avaliao sugere que na avaliao das mudanas ocorridas so considerados os objectivos definidos face aos diagnsticos (Hanson, 2004). Na anlise relativa aos dados obtidos atravs das respostas dos enfermeiros, em 2005, o enfoque nos resultados, em detrimento da avaliao do processo, levou reflexo sobre a forma como os enfermeiros avaliariam o ajuste entre as suas intervenes e o domnio familiar em que era negociado o processo de mudana (Wright & Leahey, 2002). Evidenciam-se algumas alteraes nos discursos dos enfermeiros, sugerindo maior valorizao da avaliao do processo, que permitir analisar com maior efectividade a adaptao entre as intervenes e as mudanas planeadas. Verificamos assim, que a categoria Processo apresenta uma frequncia relativa de 36,36%, o que denota uma maior valorizao da avaliao processual comparativamente com os dados anteriores. Dos discursos dos enfermeiros emergem asseres relativas avaliao contnua dos processos: Contnua colheita de dados; E12; Avaliao peridica E16; Monitorizao E02. Em congruncia com as intervenes referidas como mais frequentes nos cuidados s famlias, situadas no mbito do Informar (ICNP/CIPE), surgem algumas unidades de registo (7) que descriminam os critrios de avaliao do processo, nomeadamente: Verificao dos conhecimentos E07; E11; E13; E18; E19; E21. A categoria Procedimentos surge actualmente com menor frequncia de unidades de registo comparativamente s restantes categorias, o que no acontecia anteriormente. Se para avaliarem o processo da mudana, alguns enfermeiros se referiam utilizao dos mesmos critrios que lhes permitiu a identificao de necessidades das famlias, referemse agora aos processos interpessoais para efectuar essa avaliao: Observao E03, E08, E10, E14; Dialogo E03, E08, E10, E14, E20. No se referem a procedimentos tcnicos, contudo considerando as referncias ao MDAIF nos discursos relativos s estratgias de identificao de necessidades, julgamos poder supor que tambm este utilizado na avaliao de resultados. Utilizando os mesmos critrios que anteriormente, atravs de uma anlise dedutiva com base no modelo organizacional de Bertrand & Guillemet (1996) constatamos que as razes apresentadas como obstculo para a prtica de enfermagem de famlia localizam- 325-

se sobretudo na estrutura organizacional, sendo esta a categoria mais representativa (92,72%), conforme tabela 17. Tabela 17 Descrio dos enfermeiros sobre os obstculos prtica de enfermagem de famlia: categorizao e frequncia das unidades de registo Dimenses Categorias
Sub-sistema cultural Sub-sistema gesto Estrutura Organizacional Sub-sistema estrutural Sub-sistema psicossocial Sub-sistema tecnocognitivo Meio especfico Total Cliente/Famlia

N.
3 21 16 6 5 4 55

%
5,45% 38,18% 29,09% 10,91% 9,09% 7,27% 100,00%

Comparativamente anlise anterior relativa aos discursos sobre os obstculos s prticas centradas nas famlias, evidencia-se actualmente a ausncia da categoria Meio Geral, assim como a diminuio da frequncia relativa da categoria Meio especfico, de 27,59% para 7,27%. Continua a reportar-se maioritariamente indisponibilidade das famlias, mas apenas 17,39% (4) dos enfermeiros mencionam a famlia como obstculo s prticas de enfermagem de famlia. Sendo a categoria Estrutura Organizacional a que apresenta maior frequncia de unidades de registo relativas aos obstculos prtica de enfermagem de famlia, constatamos que, no contexto da mesma, emerge a sub-categoria sub-sistema de gesto como a mais representativa desses mesmos obstculos, apresentando 21 unidades de registo. tambm a sub-categoria com maior frequncia relativa (38,18%) no conjunto das sub-categorias. Os discursos centrados na gesto do servio demonstram como para os enfermeiros este sub-sistema constitui-se actualmente como um impeditivo concretizao de prticas mais direccionadas para os cuidados s famlias. Evidencia-se uma alterao significativa comparativamente com os dados anteriores relativamente representatividade desta categoria, que surgia com 3 unidades de registo, apresentando actualmente 21. O sub-sistema estrutural, com 16 unidades de registo, apresenta uma frequncia relativa sobre a totalidade das sub-categorias de 29,09%, sendo assim a segunda sub-categoria mais referenciada. Alm das limitaes de tempo para o desenvolvimento de actividades centradas nas famlias, os enfermeiros mencionam o desempenho de tarefas no integradas no seu contedo funcional: actividades de outras reas E13; actividades dependentes da consulta mdica E08; E11; E21; E23. Sobre o desempenho de tarefas associadas e ou delegadas pelos mdicos, a sua permanncia no contexto dos cuidados
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de enfermagem origina, entre outras implicaes, a manuteno do modelo em que os enfermeiros so vistos como suporte do mdico e o seu papel desenvolvido de acordo com estas representaes (Schober & Affara, 2001). Relativamente ao sub-sistema psicossocial, com 6 unidades de registo, engloba asseres no mbito da equipa de cuidados, relacionadas essencialmente com a comunicao ineficaz entre os seus elementos. Sobressai a diminuio da frequncia relativa da categoria referente ao sub-sistema cognitivo, que de um valor percentual anterior de 27,59%, apresenta agora um valor de 9,09%. Os enfermeiros j no se referem inexistncia ou no aplicabilidade de modelos conceptuais, nem ao deficit de formao em enfermagem de famlia, mas sim no adequao do SAPE: Mau funcionamento do SAPE E11, E20, E23; SAPE no dinmico E17; SAPE que no permite a visualizao dos registos E22. Alis ao longo da fase de implementao, aps a parametrizao do SAPE tornou-se evidente o constrangimento decorrente da aplicao informtica que no permite a visualizao simultnea dos dados documentados na avaliao inicial e dos diagnsticos formulados a partir da interpretao e anlise dos mesmos. Com menor frequncia aparece a categoria Sub-sistema Cultural, apenas com 3 unidades de registo que se reportam desvalorizao da sade familiar pelo sistema organizacional. Relativamente descrio sugerida aos enfermeiros, sobre uma situao especfica de interveno familiar, apenas 10 enfermeiros realizaram a respectiva descrio, correspondendo a 43,47% do total dos enfermeiros. Dos 10 enfermeiros que responderam a esta questo, verificamos que s 7 das situaes descritas se referem a uma famlia especfica, reportando-se os restantes (3) a princpios gerais e metodologias utilizadas no decurso da interveno familiar. Comparativamente com as respostas analisadas em 2005, verifica-se uma diminuio percentual dos enfermeiros que efectuaram esta descrio. No so referenciados dados de caracterizao familiar que permitam identificar a sua composio ou a etapa do ciclo vital. A Tabela seguinte (Tabela 18) reporta-se anlise dos discursos dos enfermeiros que fizeram a descrio sobre uma situao de prestao de cuidados a uma famlia. Esto representadas as categorias e sub-categorias que emergiram da anlise dos dados, possibilitando-nos a identificao das dimenses mais valorizadas na descrio das prticas.

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Tabela 18 Descrio dos enfermeiros sobre o desenvolvimento de uma interveno a uma famlia: categorizao e frequncia das unidades de registo Categorias Sub-categorias N.
Famlia como contexto Nveis de Interveno Sub-sistema familiar como cliente Famlia como cliente Processo de Enfermagem Avaliao Inicial Diagnstico Todas as etapas Algumas etapas Processos tcnicos Processos interpessoais Focos do indivduo Focos da famlia Resultados esperados Planeamento das intervenes Intervenientes no planeamento Tempo Contexto Implementao das intervenes Tipo de aco Beneficirio Processo Avaliao de Resultados Resultados Procedimentos Famlia como contexto Nveis de Interveno Total Sub-sistema familiar como cliente Famlia como cliente 1 2 7 3 2 13 9 1 10 3 3 2 4 15 8 4 9 3 1 1 5 95

Os enfermeiros, na sua generalidade, descrevem a situao de cuidados tomando a famlia como unidade, descrevendo, desde a concepo execuo dos cuidados reas de ateno integradas no MDAIF e dando nfase s interaces entre os membros da famlia. Se antes as necessidades identificadas decorriam essencialmente da avaliao direccionada apenas para um dos membros, actualmente a descrio contempla, alm dos membros, reas situadas na estrutura, desenvolvimento e funcionamento familiar. Desta anlise emergiram as categorias relativas aos nveis de interveno (Friedman, 1998), verificando-se que em sete das situaes descritas a nfase dada aos aspectos interaccionais e funcionais da famlia, situando assim a famlia como cliente dos cuidados de enfermagem. Surgem duas situaes que se reportam ao sub-sistema familiar como cliente, centradas nos processos de transio conjugal associados adaptao gravidez. Apenas um enfermeiro descreve a interveno familiar partindo da identificao de dependncia de um dos membros e cujas estratgias de interveno se centram na famlia como suporte dos cuidados a esse indivduo.

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Relativamente especificao das etapas do processo de enfermagem, dos 7 enfermeiros que se reportam a uma situao particular, 5 nomeiam todo o processo de cuidados, integrando as fases: Avaliao; Processo Diagnstico; Planeamento das Intervenes; Implementao e Avaliao dos Resultados. Os restantes incidem nas fases de avaliao, diagnstico e interveno. Denota-se tambm aqui alterao nos discursos, mais sistematizados e englobando as etapas de cuidados que tornam visvel todo o processo de cuidados s famlias. Sugere que apesar de se manter a dificuldade no processo de documentao de cuidados a nvel da aplicao informtica, especificamente na articulao entre os dados de avaliao e as restantes fases do processo de cuidar, 30,43% dos enfermeiros expressam de forma sistemtica, nos seus discursos, todas as etapas do processo de enfermagem.A categoria Avaliao Inicial, com 22 unidades de registo, engloba as sub-categorias Processos Tcnicos e Processos Interpessoais, com 13 e 9 unidades de registo, respectivamente. O enfoque mantm-se nos processos tcnicos, centrados na colheita de dados famlia (E01, E04, E15, E17, E22, E23), verificando-se apenas uma assero em que a colheita de dados focalizada no indivduo: colheita de dados ao indivduo (E12). Ainda nos processos tcnicos utilizados pelos enfermeiros na avaliao inicial, encontram-se seis asseres que se reportam aos dados definidos para a avaliao familiar, no mbito do modelo coconstrudo, sendo que anteriormente, apenas um enfermeiro designava o MCAF como instrumento terico-metodologico utilizado na avaliao das famlias e dois se referiam a instrumentos de avaliao familiar. A explicitao da utilizao do MDAIF surge da seguinte forma: Avaliao das dimenses estruturais, desenvolvimentais e funcionais segundo o modelo novo E01, E02, E15; E23; avaliao inicial do SAPE E17, E2, E22. As referncias aos padres de documentao da aplicao informtica sugerem que no sistema de pensamento destes enfermeiros, o modelo de cuidados est associado aos padres especificados na aplicao informtica, ao qual correspondeu a ultima etapa da implementao das mudanas. Quanto s situaes identificadas pelos enfermeiros que exigiam cuidados de enfermagem, focalizam-se em reas de ateno da unidade familiar: Interaco de Papeis E01, Processo Familiar E01, E22, Planeamento Familiar E23; Papel de Prestador de Cuidados E04; Adaptao GravidezE07, Rendimento Familiar E20; Habitao E20, E21; Satisfao Conjugal E02, E22. Verifica-se que as reas de ateno descritas se integram nas trs dimenses do modelo, situando-se maioritariamente na dimenso funcional expressiva. Nos discursos de alguns enfermeiros, emergiram no s os focos centrais que tornam visvel a necessidades dos cuidados desenvolvidos, mas a descrio das dimenses destes focos. Como exemplo
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os que se referem ao Processo Familiar: Comunicao familiar comunicao circular E01; Coping familiar ineficaz E22 e ainda os que se reportam s reas de ateno integradas na dimenso desenvolvimental, como a satisfao conjugal e planeamento familiar: Interaco sexual no adequada E22; Uso de contraceptivo no adequado E23. Sobre o planeamento das intervenes, emergem 8 unidades de registo, que aludem s sub-categorias Resultados Esperados (3); Intervenientes no Planeamento (3) e Tempo (2). Verifica-se tambm aqui alterao relativamente aos dados anteriores, pois os enfermeiros referem-se famlia a partir de uma abordagem colaborativa, em concordncia com o referido por diversos autores (Hanson, 2004; Fundamentos de Enfermagem): Planear com a famlia as intervenes E13, E23; Validar necessidades com a famlia e planear intervenes em conjunto E22. Relativamente aos resultados esperados, os enfermeiros representam-nos definindo objectivos relativamente mudana do juzo (ICNP/CIPE) que permitiu definir os diagnsticos: Coping Familiar eficaz E22, Planeamento Familiar eficaz, E23, Satisfao Conjugal mantida E22. A sub-categoria Tempo, integra asseres que delimitam o tempo previsto para a avaliao da evoluo do estado diagnstico, nomeadamente: aps um ms E22 e uma semana E23 e que se relacionam com as necessidades identificadas no mbito do Planeamento Familiar e Satisfao Conjugal. A categoria Implementao das Intervenes engloba aspectos inerentes ao contexto onde decorreram as intervenes, os tipos de aco e a descrio do beneficirio das intervenes. Com um total de 27 unidades de registo, verifica-se um maior nmero de asseres referentes ao tipo de aco implementada para a concretizao das intervenes (15). A maior frequncia das intervenes por tipo de aco (Eixo A da ICNP/CIPE), pertence a intervenes no mbito do Informar (7) focalizadas em Ensinar e Orientar. Surgem actualmente aces no mbito do Atender (5) e Gerir (3), situadas essencialmente promoo de estratgias de capacitao da famlia: Promover estratgias adaptativas na famlia E22, Negociar estratgias adaptativas na famlia E22, Planear rituais familiares E23. Mantendo em predominncia os tipos de aco de cariz instrutivo, verifica-se agora congruncia entre as necessidades identificadas e as intervenes desenvolvidas, em que o conjunto das intervenes parecem responder s necessidades identificadas em cada uma das famlias. Nas intervenes que integram a descrio do beneficirio (8), surge maioritariamente a famlia como a entidade para a qual se dirigem as intervenes, sendo que apenas uma das intervenes sugere o indivduo como beneficirio da mesma. Pelas caractersticas
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das reas de ateno representadas, assim como das intervenes referidas no sentido de dar resposta s necessidades identificadas, a descrio da famlia como beneficiria das intervenes confirma a abordagem de cuidados centrada na unidade familiar. Por ltimo, relativamente s respostas referentes s estratgias de avaliao de resultados, a sub-categoria s estratgias Resultados referentes a ao mais representada (25,0%) (56,25%) e aos comparativamente Processo

Procedimentos utilizados (18,75%). Mantm-se a congruncia com os resultados decorrentes da anlise sobre as estratgias utilizadas para avaliao dos resultados. A sub-categoria Resultados integra asseres direccionadas para as mudanas obtidas a partir da implementao das intervenes: Mudanas na famlia E22, E23; Aceitao do papel de prestador de cuidados E04; Consenso do papel E04. No que se refere ao Processo a descrio incide nos aspectos evolutivos que permitiram a concretizao dos objectivos: Evoluo funcional e interaccional da famlia E23. Os enfermeiros (3) que mencionaram os procedimentos utilizados na avaliao de resultados reportaram-se aos critrios utilizados para a identificao de necessidades na famlia:utilizando os mesmos critrios que utilizei para o diagnstico E23, reavaliao dos dados que permitiram os diagnsticos E15, E22. A anlise efectuada para cada uma das etapas descritas e a interrelao entre as mesmas, alude a uma prtica direccionada para a famlia, sendo que as situaes de cuidados centram-se essencialmente nas reas interaccionais. A utilizao do MDAIF como referencial da prtica sugere que o mesmo se constituiu como um instrumento utilizado e utilizvel no contexto dos cuidados.

5.6 Resultados e Discusso da Anlise da Documentao de Enfermagem: da concepo e execuo de cuidados de enfermagem Para efectuarmos a avaliao do impacte da mudana na documentao de enfermagem, recorremos ao modelo de anlise de contedo utilizado no incio do estudo, para a compreenso das prticas dos enfermeiros direccionadas s famlias, traduzidas na informao documentada e que complementou a etapa diagnstica do ciclo de estudos. A manuteno das estratgias de anlise possibilitou a comparao da informao produzida nos SIE, sucedendo-se a identificao das mudanas produzidas na quantidade e qualidade da informao documentada, na sequncia dos cuidados famlia como unidade e/ou aos indivduos integrantes das mesmas.

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A estrutura actual de documentao expressa o modelo de cuidados co-construdo, nomeadamente os padres de documentao referentes ao Programa de Sade da Famlia. Assim, as categorias parametrizadas na aplicao informtica relativas avaliao inicial das famlias, correspondem aos dados avaliativos definidos para a avaliao familiar. Da mesma forma, os diagnsticos, status diagnsticos e intervenes associadas condizem com o MDAIF. Neste contexto, apesar da manuteno das estratgias de anlise, o quadro de base documental apresenta-se com diferenas significativas, decorrentes das mudanas referidas na estrutura de documentao. Desta forma, da anlise comparativa emergiram as alteraes decorrentes da implementao do modelo de cuidados, que permitiram dar visibilidade abordagem sistmica na prestao de cuidados s famlias. Procedeu-se recolha de informao processada e documentada na aplicao informtica SAPE durante os meses de Maio e Junho de 2008, resultantes de todos os contactos de enfermagem. No resultou do processo de recolha de dados cpias ou documentos que identificassem os utentes ou famlias. 5.6.1 Avaliao Inicial Para a anlise dos dados referentes avaliao inicial, de acordo com os critrios anteriores, calculamos o valor mdio de dados documentados em cada categoria de dados, por considerarmos que, desta forma, tornar-se-ia evidente a categoria mais valorizada pelos enfermeiros, no contexto da documentao. Para determinarmos o valor mdio dividimos o nmero de dados documentados em cada categoria, pelo respectivo nmero de itens. Avaliao Inicial da Famlia Comparativamente com a informao documentada anteriormente na fase de diagnstico verificamos que o nmero de contactos com as famlias quadriplicou (de 40 para 166), correspondendo a um aumento significativo de registos efectuados (de 163 para 2116). A informao registada reporta-se a 81 famlias, denotando-se tambm um aumento muito significativo, pois anteriormente o nmero de famlias correspondia apenas a 11. Apesar desta mudana, que consideramos significativa, verifica-se que apenas 0,50% da totalidade das famlias inscritas no CS (15980) destas tm algum dado documentado referente avaliao inicial. A Tabela 19 representa a distribuio dos dados, segundo o valor mdio por categoria e sub-categoria. As categorias representam as dimenses gerais de avaliao familiar: estrutural, desenvolvimental e funcional, enquanto as sub-categorias referem-se aos dados e s reas de ateno relevantes em cada dimenso.
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Tabela 19 Distribuio dos dados referentes avaliao inicial das famlias, segundo o valor mdio de dados documentados por categorias Categorias Sub-categorias
Tipo de Famlia Famlia Extensa Sistemas Amplos Dimenso estrutural Classe Social Edifcio Residencial Sistema de Abastecimento Ambiente Biolgico Etapa do Ciclo Vital Satisfao Conjugal Dimenso Desenvolvimental Planeamento Familiar Adaptao Gravidez Papel Parental Dimenso Funcional Instrumental Membro da Famlia Dependente Papel de Prestador de Cuidados Escala Readaptao Social HR Comunicao Familiar Expressiva Coping Familiar Interaco de Papeis Familiares Crenas Familiares Relao Dinmica Familiar

X
39,00 31,80 15,36 9,50 13,50 14,25 7,60 42,00 5,38 3,45 2,47 9,33 10,41 1,96 10,00 6,66 10,25 6,25 1,50 4,54

Verifica-se a presena de dados documentados em todas as categorias e sub-categorias do MDAIF, significando que os registos se distribuem pelas reas de ateno definidas como relevantes no contexto dos cuidados centrados na unidade familiar, assim como pelos dados de caracterizao familiar. Ao considerarmos o conjunto das categorias, constata-se que a dimenso estrutural aparece com um valor mdio de dados (15,67) superior s restantes categorias: Dimenso Desenvolvimental com 4,84 e Dimenso Funcional com 4,37. Esta valorizao de dados referentes dimenso estrutural no coincide com as respostas dadas pelos enfermeiros sobre os focos que utilizam na avaliao inicial, em que era ntida a importncia dos focos situados nas dimenses de desenvolvimento e funcional, comparativamente com a estrutural. No que se refere s sub-categorias, verifica-se que Etapa do Ciclo Vital apresenta o maior valor mdio de dados registados (42), traduzindo-se na identificao do ciclo vital em 64,61% das famlias, sendo este um dado relevante na caracterizao desenvolvimental da famlia. Segue-se a sub-categoria Tipo de Famlia, integrada na dimenso estrutural, com um valor mdio de 39, expressando que 63,93% foram
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qualificadas de acordo com os critrios estabelecidos no MDAIF, no que respeita sua composio: Casal, Famlia nuclear, Famlia reconstruda, Famlia monoparental, Coabitao, Famlia institucional, Comuna, Unipessoal e Alargada. Surgem maioritariamente famlias descritas como nucleares, distribudas pelas seguintes etapas, por ordem decrescente de registos: Famlia com filhos pequenos, Famlia com filhos na escola, Famlia com filhos adolescentes e famlia com filhos adultos. Estes dados so congruentes com os discursos dos enfermeiros sobre o tipo de famlia que mais necessitam de cuidados de enfermagem. As sub-categorias que apresentam valor mdio de registos inferiores ao menor valor mdio das categorias (3.71) so respectivamente: Planeamento Familiar (3,45), Adaptao Gravidez (2,47), Papel de Prestador de Cuidados (1,96) e Crenas Familiares (1,5). Relativamente ao foco Planeamento Familiar, os dados registados incidem essencialmente no Uso de Contraceptivo, apresentando esta dimenso uma mdia de registos de 4,38, superior mdia global do foco central. Se o Planeamento Familiar uma rea de ateno relevante para todas as famlias em que haja pelo menos um casal, a Adaptao Gravidez reporta-se apenas aquelas em que ocorra uma gravidez. Nesta sub-categoria, os dados centram-se essencialmente na dimenso Conhecimento do Casal, no havendo registos nas restantes dimenses: Comunicao do casal e Comportamentos de Adeso. Evidencia-se o nmero reduzido de registos na sub-categoria Papel de Prestador de Cuidados considerando que nos discursos dos enfermeiros, as famlias com membros dependentes so mencionadas como as que mais necessitam dos seus cuidados. Contudo a mdia de dados registados na sub-categoria Membro da famlia dependente (10,41) indicativa que esta informao documentada em maior nmero de famlias comparativamente s dimenses avaliativas do foco Papel de Prestador de Cuidados: Conhecimento do papel, Comportamentos de adeso, Consenso do Papel, Conflitos do Papel e Saturao do Papel. A sub-categoria Crenas Familiares integra a categoria Dimenso Funcional Expressiva apresentando o menor valor mdio de registos, conforme j referido. Tal como nos discursos dos enfermeiros sobre os focos de ateno que utilizam na avaliao inicial constatou-se a omisso das crenas como um dado relevante no processo de cuidados, apesar de integrar o Modelo que surgiu da discusso e confrontao das prticas com os modelos expostos. No que se refere s restantes sub-categorias da dimenso funcional expressiva, com um valor mdio de registos de 6,0, verifica-se que todos os itens de cada uma das subcategorias tm pelo menos um registo. A sub-categoria Coping Familiar (10,25)
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apresenta o maior valor mdio de registos nesta categoria, seguindo-se Escala de Readaptao Social, indicativo da sua aplicao a 10 famlias. As restantes subcategorias, com a excepo da referente s crenas familiares, apresentam valores mdios superiores mdia da Dimenso Funcional, nomeadamente Comunicao Familiar (6,66), Papeis Familiares (6,25) e Relao Dinmica Familiar (6,25) Apesar do nmero ainda muito reduzido de famlias com registos na avaliao inicial, a anlise da informao documentada pelos enfermeiros permitiu verificar a multidimensionalidade dos dados documentados, em concordncia com o MDAIF e com o modelo de dados parametrizado na estrutura de documentao. Na etapa de diagnstico, ao pretendermos compreender as prticas dirigidas s famlias e identificarmos os problemas inerentes a essas mesmas prticas, analisamos toda a documentao produzida pelos enfermeiros, quer no contexto dos cuidados centrados na famlia como cliente, quer na famlia como contexto do indivduo. Um dos objectivos que levou a analisar inicialmente toda a documentao reportava-se ao reconhecimento da valorizao da informao documentada referente famlia, no contexto global dos dados registados pelos enfermeiros. Pelos resultados decorrentes dessa anlise consideramos pertinente repetir essa anlise, no sentido de identificar alguma variabilidade no padro de registos que pudesse complementar a avaliao do impacte da mudana. Relativamente aos contactos dirigidos aos utentes, nos meses de Maio e Junho de 2008, foram efectuados 16 599 contactos, que se reportam a 8 155 indivduos, correspondendo a 16,73% do total de utentes inscritos no CS (48 733). Comparativamente com a anlise efectuada na etapa diagnstica, verifica-se um ligeiro aumento do nmero de contactos e de utentes a que se reportam os mesmos, contudo uma diminuio dos registos efectuados na avaliao inicial (de 8033 para 5292). No corresponde esta diminuio aos registos relativos s famlias, como verificamos anteriormente. Pela Tabela apresentada a seguir (Tabela 20) constata-se que os registos so distribudos pela maioria das categorias pr-definidas na estrutura de documentao, com excepo da categoria referente a Tegumentos. A categoria Dados Gerais mantm-se com o maior valor mdio de registos (264,50), integrando dados relativos identificao individual, como o nome preferido, estado civil, profisso, habilitaes literrias e contacto telefnico. Em seguida emerge Antecedentes Pessoais (184,57), cujos dados relativos ao uso de substncias so actualmente apenas registados neste item, no havendo duplicao de dados, conforme ocorria anteriormente.

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Tabela 20 Distribuio das categorias dos dados referentes avaliao inicial dos indivduos, segundo o valor mdio de dados documentados na categoria Categorias
Dados Gerais Antecedentes Pessoais Sade Reprodutiva Auto-Vigilncia / Rastreio Utilizao do Centro de Sade Sade do Adulto Sade da Mulher/Sade Materna Prestador de Cuidados Apoio Social Sade Infantil/Sade Juvenil Situao Profissional

X
264,50 184,57 55,36 48,83 26,14 21,90 15,96 15,00 13,20 12,02 4,30

Denota-se uma diminuio acentuada do registo de dados referentes categoria Utilizao do Centro de Sade (de 180,71 para 26,14), situando-se com valores superiores a este, as seguintes categorias: Sade Reprodutiva (55,36) e AutoVigilncia/Rastreio (48,83), que incidem, respectivamente, em dados sobre a utilizao de contraceptivo e realizao de colpocitologias, integrados no Programa de Sade de Planeamento Familiar e Sade Reprodutiva. As restantes categorias apresentam valores mdios de registo inferiores a 25,0, com o mesmo padro de dados nas categorias: Sade do Adulto que corresponde categoria designada anteriormente como Outras Situaes, Sade Infantil/ Sade Juvenil e Sade da Mulher/Sade Materna. Os dados das categorias Apoio Social e Situao Profissional reportam-se, respectivamente ao registo de rendimentos individuais provenientes de penses ou subsdios e situao de activo ou no activo profissionalmente. Denota-se a ausncia de dados relativos habitao da famlia, assim como outros dados no mbito das dimenses estruturais, de desenvolvimento e interaccionais do sistema familiar. Sugere a utilizao dos itens associados avaliao familiar, decorrentes do MDAIF, no registo destes dados que se associam aos cuidados prestados famlia como unidade. Sobre a categoria Prestador de Cuidados, com um valor mdio de registos correspondente a 15,0, julgamos que se reporta a dados sobre prestadores de cuidados que no sejam membros da famlia, conforme critrios definidos para a documentao de acordo com o MDAIF.

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5.6.2 Fenmenos de Enfermagem Para a anlise da informao documentada relativa aos fenmenos de enfermagem, utilizamos, conforme j referido, os critrios descritos e utilizados na etapa de diagnstico. Contudo a alterao dos padres de documentao aps a co-construo do Modelo de Cuidados, possibilitou aos enfermeiros a utilizao de um novo modelo de dados no mbito do Programa de Sade da Famlia, conforme descrio no Captulo (4) Assim, alm de compararmos a informao produzida no SIE, decorrente dos cuidados prestados s famlias e indivduos integrantes destas, foi possvel analisar a forma como os enfermeiros incorporaram o modelo nas suas prticas, atravs da documentao dos cuidados. Famlia Do total de contactos que produziram registos na avaliao inicial referentes a 81 famlias, esto explicitadas necessidades de cuidados de enfermagem a 57 famlias, correspondendo identificao de 207 fenmenos. Um dos aspectos essenciais decorrentes da alterao dos padres de documentao a formulao de diagnsticos que surgem aps a anlise dos dados de avaliativos, documentados na avaliao inicial. Se antes no foi possvel conhecer os dados que permitiram aos enfermeiros identificar as situaes que requeriam cuidados de enfermagem, actualmente os critrios definidos permitem no s a interactividade entre estas etapas, mas tambm a utilizao de critrios de resultado congruentes com os critrios diagnsticos. Considerando a ICNP/CIPE (2002), constata-se pelos resultados apresentados na Tabela 21 que se mantm os focos no mbito do Processo Familiar como os mais documentados. Situam-se neste domnio os fenmenos Processo Familiar, Satisfao Conjugal, Planeamento Familiar e Adaptao Gravidez, que no seu conjunto traduzem 42,99% do total de situaes identificadas. Agrupando os fenmenos por dimenses do MDAIF, constata-se que na dimenso de Desenvolvimento que so identificadas maior nmero de situaes que requerem cuidados de enfermagem, integrando o Papel Parental, j referenciado, Satisfao Conjugal (23), Planeamento Familiar (25) e Adaptao Gravidez (14). A esta segue-se a Dimenso Funcional, que engloba o Papel de Prestador de Cuidados (29) e o Processo Familiar (27). Por ultimo a Dimenso Estrutural, que apresentando um mdia de registos superiores na avaliao inicial, surge agora como a dimenso onde so identificadas menor nmero de situaes que requerem cuidados de enfermagem,
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representada pelos fenmenos: Rendimentos (13), Abastecimento de gua (6), Edifcio Residencial (4), Animal Domstico (5) e Precauo de Segurana (8). Tabela 21 Distribuio do nmero de registos por focos utilizados nos enunciados diagnsticos das famlias Fenmenos
Papel parental Processo familiar Satisfao conjugal Papel de prestador de cuidados Planeamento familiar Adaptao gravidez Rendimentos Abastecimento de gua Edifcio residencial Animal domstico Precauo de segurana Outros Total

N.
49 27 23 29 25 14 13 6 4 5 8 4 207

%
22,48% 12,39% 10,55% 13,30% 11,47% 6,42% 5,96% 2,75% 1,83% 2,29% 3,67% 1,83% 100,00%

Evidencia-se

nos

resultados

apresentados,

quer

diversidade

de

situaes

documentadas, quer o aumento das mesmas, sugerindo a apropriao e utilizao do MDAIF, como instrumento conceptual e metodolgico das prticas com as famlias. Denota-se alguma discrepncia entre os dados registados na avaliao inicial, cuja mdia de registos comparada com o nmero de diagnsticos nas respectivas reas, sugere que em muitas das situaes, na perspectiva da documentao, os enfermeiros ultrapassaram a etapa da avaliao. Esta uma situao que de alguma forma apoia a percepo de que a aplicao informtica no favorecedora da interactividade dos registos. Indivduos Do total de indivduos a quem foi realizado pelo menos um contacto (8 155), foram identificadas situaes que requeriam cuidados de enfermagem, correspondendo identificao de 4 294 fenmenos. Estes valores demonstram um aumento do nmero de utentes a quem foi realizado pelo menos um contacto e concomitantemente uma diminuio das situaes identificadas com necessidades de cuidados A anlise do Grfico 10 sugere-nos que as situaes que requerem cuidados de enfermagem, quando os enfermeiros tomam o indivduo como alvo dos cuidados, mantm-se direccionadas para os processos comportamentais e cognitivos realizados
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pelos indivduos, mais do que para os seus processos biolgicos. Os focos do Domnio Pessoa (ICNP/CIPE) representam 72,52%% do total de focos documentados, enquanto os pertencentes ao Domnio Funo apenas 24,97%. Verificamos uma alterao representada pelo aumento das situaes direccionadas Pessoa em detrimento daquelas que se direccionam para as Funes. Sobre o Domnio Famlia (ICNP/CIPE), a definio do Modelo de Cuidados implicou que muitos dos focos situados neste domnio, integrassem o Programa de Sade da Famlia e que fossem consideradas reas de interveno relevantes no contexto da famlia como unidade, assim como focos do Domnio Pessoa foram considerados relevantes no processo de identificao de necessidades da famlia (rendimento, papel parental, papel de prestador de cuidados, entre outros). Aparecem todavia alguns fenmenos situados no Domnio Famlia que so utilizados pelos enfermeiros na identificao de necessidades dos indivduos, com uma frequncia relativa de 2,52%, superior identificada na etapa diagnstico que correspondia a 1,57%. Com a anlise mais aprofundada dos focos utilizados nos enunciados diagnsticos podemos visualizar especificidades que complementam a anlise da prtica dos cuidados aps a implementao do Modelo, nomeadamente os fenmenos utilizados em cada um dos Domnios (ICNP/CIPE). Grfico 10 Distribuio percentual dos focos utilizados nos enunciados diagnsticos dos indivduos por Domnios da ICNP/CIPE

72,52%

24,97%

2,52% Pessoa Funo Famlia

Sobre os focos utilizados nos enunciados diagnsticos dos indivduos, integrados no Domnio Pessoa (ICNP/CIPE), verificamos pela Tabela 22 que o maior nmero de

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registos mantm-se centralizado em sete focos, que traduzem 83,0% do total. A categoria Outros integra os focos com nmero de registos iguais ou inferiores a 100. Tabela 22 Distribuio do nmero de registos por focos utilizados nos enunciados diagnsticos dos indivduos, no Domnio Pessoa (ICNP/CIPE) Fenmenos N. %
Adeso Vacinao Conhecimento
*2 *1 *1

816 739 476 200 150


*1 *1

26,20% 23,73% 15,29% 6,42% 4,82% 3,37% 3,24% 16,92% 100,00%

Comportamento de Procura de Sade Auto - Vigilncia


*1 *1

Autocuidado Comer

Uso de Contraceptivos Outros Total


*1

105 101 527 3114


*2

Gesto do Regime Teraputico

Aco Realizada pelo prprio

Razo para aco auto conhecimento

Foram enumerados pelos enfermeiros um total de 125 fenmenos. O nmero mnimo de registos corresponde a 1, o que sucedeu em 35 dos fenmenos enumerados. Verifica-se um aumento do nmero de focos utilizados pelos enfermeiros na formulao dos diagnsticos cujo portador a pessoa, apesar de tambm existir um maior nmero de focos com apenas um registo. Comparativamente com os dados anteriores, mantm-se o Autocuidado como a categoria de focos mais enunciados, traduzindo 71,43% do total de focos que obtiveram um nmero de registos superiores a 100. Adeso Vacinao mantm-se como o foco com maior nmero de registos (26,20%), em que a maioria das especificaes, da mesma forma que na anlise anterior, no se reportam identificao de necessidades de cuidados, mas antes ao registo da data da prxima administrao vacinal. As alteraes situam-se fundamentalmente no aumento do nmero de registos no foco Conhecimento (de 87 para 739) e Autocuidado Comer (de 3 para 150); diminuio do nmero de registos nos focos Uso de Contraceptivo (de 425 para 105) e Papel Parental (87 para 11). Relativamente ao foco Conhecimento, verificamos que os dados documentados nas especificaes associam-se maioritariamente (74,28%) ao conhecimento sobre colheita de espcimen, integrando tambm o conhecimento sobre respostas/reaces ao medicamento, mas em menor nmero. Estes dados emergem das diferentes alteraes surgidas, aps 2005, sobre os registos a efectuar aquando a colheita de espcimen, no

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sentido de ser documentado o conhecimento dos utentes sobre esta colheita. Pela mesma razo, decorrente de orientaes no mbito da documentao, surge o aumento significativo de registos sobre o Autocuidado Comer, associados identificao de necessidades das crianas e jovens no mbito do conhecimento sobre padro alimentar adequado, de acordo com as especificaes associadas ao foco. Sobre o Uso de Contraceptivo, a especificao mantm-se associada ao conhecimento sobre a utilizao do contraceptivo. As alteraes nos padres de documentao do programa informtico, decorrentes da sua adequao ao Modelo de Cuidados, situaram o Uso de Contraceptivo como uma dimenso do fenmeno Planeamento Familiar, associada ao Programa de Sade da Famlia. Ou seja, o uso de contraceptivo conceptualizado como uma rea de ateno familiar, direccionada para o sub-sistema conjugal. Contudo o programa informtico permite que os enfermeiros associem os focos que considerarem convenientes para a formulao do diagnstico, independentemente de estarem ou no associados famlia ou aos indivduos, no contexto do Programa de Sade da Famlia ou dos Programas de Sade da DGS. Considerando as especificaes dos focos documentados quer para as famlias, quer para os indivduos, verificamos que, no que se refere ao Planeamento Familiar, descrito na anlise dos fenmenos direccionados s famlias, as respectivas especificaes esto sempre associadas dimenso Uso de Contraceptivo. A partir destes dados poderamos concluir que o total de registos no mbito deste foco se situam em 130, apesar de poder sugerir que a concepo dos enfermeiros sobre o mesmo se mantm limitada mulher como portadora deste fenmeno, em contradio com as orientaes da DGS (2001) e com o paradigma que informa o Modelo coconstrudo. Ou ento a limitao da aplicao informtica que no potencializando a dinamicidade entre as vrias etapas do Processo de Enfermagem e a visualizao simultnea dos dados referentes famlia como um todo e de cada um dos seus membros, implica que os enfermeiros utilizem como recurso para a documentao das necessidades identificadas na famlia e/ou nos indivduos o menu que lhes parece mais funcional, neste caso o que est associado aos indivduos. A diminuio do nmero de registos neste foco, considerando a informao analisada em 2005 (referente a Abril e Maio) e em 2008 (referente a Maio e Junho), levou-nos a fazer uma anlise mais aprofundada de todos os registos efectuados neste foco desde a implementao no SAPE em Novembro de 2004. Verificamos que inicialmente e at ao final do ano de 2005, a mdia de registos do foco Uso de Contraceptivo situou-se em 176,66 registos mensais. Em 2006 a mdia de registos diminui para 71,91, em 2007 para 67,58 e em 2008 considerando os meses de Janeiro a Junho, a mdia situou-se em 67,16. Considerando o trajecto dos registos desde a implementao do sistema de
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informao, os valores actuais no parecem significar uma diminuio das situaes documentadas no mbito do Uso de Contraceptivo, evidenciando-se as situaes referenciadas como necessidades no domnio do Planeamento Familiar, traduzindo alguma mudana na documentao dos cuidados produzidos. A mesma anlise pode ser feita relativamente ao foco Papel Parental, considerando a totalidade de registos relativos ao mesmo (49 registos documentados no mbito da famlia e 11 associados aos indivduos, perfazendo 60 registos no total). A mdia de registos mensais de 49,0 em 2005, foi diminuindo progressivamente, situando-se em 2007 em 41,0. Em 2008 a mdia dos primeiros seis meses, no mbito dos registos associados aos indivduos localizou-se em 6,5, o que sugere a manuteno dos mesmos valores relativos identificao de novas situaes que requerem cuidados de enfermagem no mbito do papel parental, com uma incidncia muito significativa na associao deste foco famlia, conforme o MDAIF. Outros focos documentados pelos enfermeiros na formulao de diagnsticos individuais, considerados como reas de ateno e de interveno relevantes quando se toma a famlia como alvo dos cuidados so Papel de Prestador de Cuidados e Adaptao Gravidez. Sobre o primeiro, verifica-se apenas um registo que adicionado aos 29 registos no mbito da famlia, perfaz um total de 30, valor superior informao documentada em 2005 (10 registos associados aos indivduos e 2 s famlias). Evidencia-se tambm que actualmente os registos efectuados traduzem essencialmente situaes de necessidades de cuidados na famlia como um todo. Relativamente Adaptao Gravidez, em 2005 o nmero de registos correspondeu a 30, associados a diagnsticos individuais. Actualmente, a nvel individual existem apenas 3 registos que adicionados aos registos dos fenmenos das famlias, perfaz um total de 17 registos. Considerando o percurso de documentao desde 2005, constatamos que tambm com este foco a tendncia foi a diminuio progressiva de identificao de novas situaes de cuidados, nesta rea. Os nmeros de registos identificados situam-se prximos do valor mdio mensal de 2007 (10,22), predominando a sua utilizao na formulao de diagnsticos familiares. Sobre os focos utilizados com maior frequncia nos enunciados diagnsticos dos Indivduos no Domnio Funo (ICNP/CIPE), verificamos, pela Tabela 23, que a Categoria Tegumentos (Ferida Cirrgica, lcera de Presso, Ferida e Ferida Traumtica) expressa 44,12% do total de focos neste Domnio, com valor de registos superiores a 50. Constata-se que esta categoria aumentou a sua representatividade no conjunto dos focos enumerados para a formulao dos diagnsticos.

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Tabela 23 Distribuio do nmero de registos por focos utilizados nos enunciados diagnsticos dos indivduos, no Domnio Funo (ICNP/CIPE) Funo N. %
Ferida Cirrgica Ferida Traumtica Desenvolvimento Infantil lcera de Presso Hipertenso Ferida Outros Total 231 119 97 80 67 56 422 1072 21,55% 11,10% 9,05% 7,46% 6,25% 5,22% 39,37% 100,00%

O Desenvolvimento Infantil, englobado na categoria Desenvolvimento Fsico no domnio das Funes, mantm-se como o terceiro foco mais documentado (97), evidenciando-se uma diminuio significativa do nmero de registos (em 2005 de 235 registos referentes aos meses de Abril e Maio), em concordncia com o sucedido com a maioria dos focos do Domnio Pessoa, conforme referido anteriormente. Efectivamente a mdia mensal de identificao de novas situaes de cuidados no mbito do desenvolvimento infantil situou-se em 2005 em 112,66, passando para 78,41 em 2006, 62,83 em 2007 e nos primeiros seis meses de 2008 em 48,66. Na anlise das especificaes dos Fenmenos evidenciam-se dados relacionados com as Funes do Individuo, no se encontrando registos que sugiram necessidades de cuidados de enfermagem famlia como unidade. Analisando os fenmenos documentados no Domnio Famlia (ICNP/CIPE), quando os cuidados se centram no indivduo, verificamos pela Tabela 24 um total de 108 registos, distribudos por 4 fenmenos: Amamentar (39), Vinculao (32), Mamar (34) e Adaptao Gravidez (3). Tabela 24 Distribuio do nmero de registos por focos utilizados nos enunciados diagnsticos dos indivduos, no Domnio Famlia (ICNP/CIPE) Famlia N. %
Amamentar Vinculao Mamar Adaptao Gravidez Total 39 32 34 3 108 36,11% 29,63% 31,48% 2,78% 100,00%

Comparativamente com os fenmenos documentados neste domnio na informao analisada em 2005, constata-se que h uma diminuio da diversidade de situaes identificadas, que actualmente so identificadas como diagnsticos no mbito da famlia,

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como o caso da Satisfao Conjugal e Processo Familiar, traduzidas no Modelo como reas relevantes em enfermagem de famlia. Quando comparamos com os fenmenos documentados no mbito da famlia, verificamos que o foco Adaptao Gravidez utilizado quer na identificao de necessidades da famlia, de acordo com o MDAIF, com 14 registos (Tabela 21) quer na identificao de necessidades individuais, com 3 registos. No conjunto perfaz 17 registos, valor inferior totalidade de dados relativos a este foco, documentados em 2005 (34). Seguindo o mesmo padro que alguns dos focos j referidos, tambm este, ao longo dos anos, foi diminuindo o nmero de registos, pois em 2005 a mdia mensal de registos situou-se em 13,0 e em 2007 em 10, 54. Contudo o que se evidencia como mais significativo utilizao deste foco para a identificao de necessidades da famlia e por isso o seu registo associado ao Programa de Sade da Famlia. O foco Amamentar com 39 registos, traduzindo 36,11% do total de registos documentados, mantm-se como o foco mais documentado neste Domnio. Emergem outros focos, pertencentes mesma categoria (ICNP/CIPE), como a Vinculao e Mamar, que se integram na Paternidade. Ao longo dos debates no processo de coconstruo do Modelo de Cuidados, estes focos foram discutidos no sentido da sua eventual integrao como reas de ateno relevantes na avaliao familiar, sobretudo na etapa de famlia com filhos pequenos. A consensualizao foi no sentido de no serem integrados no Modelo, mas que nos processos de tomada de deciso os enfermeiros poderiam documentar necessidades de cuidados nestas reas, consideradas no mbito da famlia, a partir dos modelos conceptuais de base e da descrio da ICNP/CIPE relativamente ao significado dos mesmos. Analisando as especificaes associadas ao fenmeno Amamentar verificamos que integram maioritariamente dados sobre o conhecimento da me sobre a tcnica de amamentar e a alimentao adequada no perodo de lactao. Mantm-se inexistentes dados relativos ligao me-filho, desenvolvida atravs do processo de interaco estabelecido atravs do acto de amamentar, conforme a definio deste fenmeno, segundo o ICNP/CIPE (ICN, 2002b). Sobre a Vinculao e Mamar, nas especificaes apenas constam o juzo que fundamenta as intervenes planeadas. Analisamos as especificaes associadas ao grupo de status dos fenmenos utilizados pelos enfermeiros na formulao de diagnsticos. Constatamos um aumento significativo das mesmas, de 6252 em 2005 para 36 148 em 2008, mesmo no integrando os dados avaliativos das reas de ateno familiares que esto integrados no menu Avaliao Inicial, com a excepo do fenmeno Papel Parental. Este aumento sugere que nas alteraes da parametrizao do SAPE, tem sido progressivamente integradas
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especificaes que permitam uma avaliao mais sistemtica e consensual dos fenmenos. Correspondendo esta alterao inovao do Modelo, no que se refere definio de dados diagnsticos para cada uma das reas de ateno definidas, no contexto da sade familiar. O foco conhecimento expresso em 31,09% da totalidade das especificaes, mantendo-se a valorizao desta dimenso como dado diagnstico, influenciando a tomada de deciso dos enfermeiros relativamente s necessidades de cuidados. Avaliar o conhecimento permite definir estratgias que visam a mudana a partir do domnio cognitivo, aliando a outras que capacitem os indivduos e famlias no sentido da sua participao activa nos processos de sade, definidas de acordo com as necessidades e recursos identificados. Permanecendo os dados diagnsticos como grupo de status associados aos fenmenos na estrutura da documentao do processo de enfermagem do indivduo e englobando o papel parental no que se refere ao programa de sade da famlia, uma fraco dos registos efectuados no so conducentes ao planeamento de intervenes, por no traduzirem necessidades de cuidados de enfermagem. Esta situao no ocorre na nova parametrizao do Programa de Sade da Famlia pois os dados avaliativos so registados no menu da Avaliao Inicial e assim apenas as situaes que requerem cuidados de enfermagem so documentadas. Avaliamos a congruncia entre as necessidades de cuidados e os dados que as fundamentam, tendo os enfermeiros documentado os diagnsticos de acordo com os critrios estabelecidos para os mesmos. E se existe heterogeneidade nos termos utilizados para qualificar o foco, na formulao dos diagnsticos individuais (por exemplo comportamentos de procura de sade adequados/ comportamentos de procura de sade demonstrados), no caso dos diagnsticos familiares os enfermeiros utilizaram os juzos definidos pela equipa de enfermagem no processo de co-construo do MDAIF. Sobre a expresso dos portadores dos fenmenos (ICN, 2002b), verificamos, que 10,48% das especificaes dos fenmenos integram portadores que englobam ou a famlia como um todo, ou sub-sistemas ou ainda o prestador de cuidados, num total de 3789 registos, conforme Tabela 25. Constata-se aqui um aumento significativo de registos que expressam o sistema familiar como a entidade a que se reporta o fenmeno, com maior relevncia para o susbsistema parental (3027), seguindo-se Prestador de Cuidados (643), Famlia (106) e por ltimo Casal com apenas 13 registos.

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Tabela 25 Distribuio do nmero de registos por tipo de portador utilizado nos enunciados diagnsticos dos indivduos (ICNP/CIPE) N. Portador
Pais Prestador de cuidados Famlia Casal Total 3027 643 106 13 3789

Comparativamente com os dados anteriores, constatamos que a representatividade de cada uma das entidades semelhante, sugerindo que o aumento do nmero de registos das mesmas decorre dos novos padres de documentao associados ao Programa de Sade da Famlia, que traduzem as categorias e dados avaliativos do Modelo. 5.6.3 Intervenes Os dados referentes s intervenes documentadas pelos enfermeiros, englobam em conjunto as intervenes desenvolvidas com os indivduos e/ou com as famlia, num total de 54 732 registos, conforme Tabela 26. Verifica-se um aumento muito significativo do nmero de intervenes documentadas, embora se mantenham os termos utilizados para enunciar as intervenes, significando que apesar da diversidade na documentao de cada domnio, a sua frequncia estabelecida por um nmero restrito de tipo de aces. Agrupando as intervenes por tipo de aco (Eixo A da ICNP/CIPE), a maior frequncia das intervenes pertence a intervenes no domnio do Observar (36,46%,) e do Informar (19,36%). Apesar dos dados continuarem a traduzir prticas centradas no papel de educador de sade, em congruncia com os dados relativos ao conhecimento, documentados na actividade diagnstica, evidencia-se, comparativamente com os dados anteriores, um aumento significativo dos tipos de aco no mbito do Observar. Este aumento traduzido essencialmente pelas intervenes do tipo Vigiar, que expressam 35,73% do total de intervenes, com um total de registos de 19 554, muito superior ao verificado em 2005. Estes resultados parecem-nos resultantes do aumento do nmero de registos documentados nos focos da categoria Tegumentos (Ferida Cirrgica, lcera de Presso, Ferida e Ferida Traumtica), que sugerem maior nmero de intervenes associadas aos cuidados s Feridas. No domnio do Informar, mantm-se o Ensinar como a interveno mais documentada, com 12 571 registos, traduzindo 82,45% do total de intervenes documentadas neste domnio, apesar da diminuio da frequncia relativa das intervenes documentadas neste domnio (53,21% para 22,97% actualmente). As especificaes destas

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intervenes englobam, na sua maioria, o fenmeno ou o status, havendo uma disperso nas intervenes deste tipo por todas as situaes declaradas como requerendo cuidados de enfermagem, continuando a assumir-se o Ensinar como uma aco transversal a todas as situaes, visando alterao no domnio cognitivo. Tabela 26 Distribuio das intervenes documentadas por tipo de aco (ICNP/CIPE) Tipo de aco Interveno N. %
Informar Descrever Informar Ensinar Explicar Orientar Assistir Atender Relacionar Tratar Limpar Manipular Instalar Posicionar Executar Remover Trocar Cortar Estimular Executar Inserir Organizar Gerir Distribuir Gerir Avaliar Observar Identificar Vigiar Diagnosticar Total 1192 36 12571 12 1435 9606 1516 92 19 92 60 133 260 57 2 17 4207 22 2354 1078 14 66 4 19554 333 54732 2,18% 0,07% 22,97% 0,02% 2,62% 17,55% 2,77% 0,17% 0,03% 0,17% 0,11% 0,24% 0,48% 0,10% 0,00% 0,03% 7,69% 0,04% 4,30% 1,97% 0,03% 0,12% 0,01% 35,73% 0,61% 100,00%

Ambicionmos tambm verificar de que forma o sistema familiar explicitado como beneficirio das intervenes. Considerando as intervenes associadas a cada um dos diagnsticos familiares, analisamos a documentao dos enfermeiros relativamente s mesmas, assim como a sua representatividade por reas de ateno. Ao optarmos por esta anlise julgamos poder verificar como so utilizados os enunciados das intervenes direccionadas para as famlias. Verifica-se que s podemos associar 2,69% das

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intervenes documentadas pelos enfermeiros a aces direccionadas famlia, tendo como base os enunciados pr-definidos na construo do modelo de cuidados. Comparativamente aos dados anteriores, verificamos uma diminuio do nmero de intervenes (de 2552 para 1474), cujo beneficirio o sistema familiar, distribudas actualmente por todas as reas de ateno que integram o modelo, com menor nmero de registos na dimenso estrutural. Estes resultados sugerem que na documentao das intervenes direccionadas famlia os enfermeiros fundamentaram a sua actuao nas estratgias discutidas e consensualizadas anteriormente.

5.7 Os Cuidados de Enfermagem s Famlias: sntese reflexiva A apreciao das mudanas operadas implicou a comparao entre as representaes, descrio e documentao dos cuidados produzidos com as famlias, antes e depois da implementao do MDAIF, que decorreu do processo formativo e da co-construo deste modelo. A utilizao do modelo permitiu mudanas efectivas nas representaes sobre o processo de cuidados s famlias e a progressiva incorporao da necessidade de integrar nas prticas famlia como um todo. Na anlise das respostas dos enfermeiros relativamente ao conceito de Famlia salientam-se as cognies associadas autodeterminao da famlia, com a integrao de atributos sistmicos. No que se refere Sade Familiar emerge uma perspectiva multidimensional associada ao bem-estar dinmico que inclui tanto a sade de cada membro quanto a sade da unidade familiar. A Enfermagem de Famlia surge descrita, por alguns enfermeiros, como cincia, salientando-se a incluso de modelos conceptuais e instrumentos de avaliao familiar como instrumentos terico-metodolgicos na concretizao das suas prticas A identificao e mobilizao das foras da famlia caracterizam a interveno familiar, surgindo a abordagem colaborativa como paradigma expresso no sistema de pensamento dos enfermeiros. As representaes sobre a equipa de sade integram, alm da multidisciplinaridade, uma viso interdisciplinar e transdisciplinar, direccionada para a promoo da autonomia e capacitao da famlia. O papel do enfermeiro centra-se na educao e superviso dos cuidados. Relativamente descrio dos cuidados, a anlise dos discursos dos enfermeiros sobre as suas prticas com as famlias e a documentao das mesma, revela que: A diversidade do tipo de famlias descritas pelos enfermeiros como alvo dos seus cuidados, centra-se nos aspectos estruturais, nas transies ecolgicas e ainda
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nas transies de sade/doena que requeiram adaptaes a nvel do domnio funcional instrumental; As estratgias utilizadas para a identificao das necessidades de cuidados nas famlias enfatizam a necessidade da utilizao de modelos conceptuais na planificao da avaliao e da interveno familiar. So valorizados os processos de interaco entre os membros da famlia; Os focos de ateno descritos como fundamentais na avaliao familiar distribuem-se pelos domnios avaliativos do MDAIF, centrando-se maioritariamente na dimenso de desenvolvimento e funcional. Embora seja visvel a congruncia entre os discursos sobre as prticas e a documentao dos cuidados produzidos, com uma concepo de cuidados fundamentada no modelo co-construdo, verificamos ainda a ausncia de alguns dados relevantes para o processo de cuidados, nos discursos dos enfermeiros, como a composio familiar, sistemas amplos e crenas; A partir do modelo conceptual foi possvel a documentao dos diagnsticos mais frequentes e com maior relevncia em enfermagem de famlia, assim como dos dados avaliativos que tornam visveis os processos de tomada de deciso. Fenmenos de enfermagem utilizados nos enunciados diagnsticos, localizados nos trs domnios de avaliao da famlia, sugerindo a apropriao das reas de ateno descritas no MDAIF; Congruncia entre intervenes descritas como mais comuns nos cuidados de enfermagem centrados na famlia e os dados documentados pelos enfermeiros. Centram-se no papel de educador de sade, traduzindo-se pelo ensinar como a aco mais frequente, sugerindo uma concepo de cuidados famlia centrada na promoo da sade, com intervenes direccionadas essencialmente para o domnio cognitivo; As estratgias de avaliao de resultados reflectem uma viso processual dos cuidados, com maior valorizao da avaliao do processo. So referenciados os objectivos definidos face ao diagnstico, como critrio para avaliao da adequao das intervenes s mudanas propostas; Os discursos centrados na gesto do servio demonstram como para os enfermeiros este subsistema constitui-se actualmente como um impeditivo concretizao de prticas mais direccionadas para os cuidados s famlias. Apenas um nmero reduzido de enfermeiros mencionam a famlia como obstculo s prticas de enfermagem de famlia. Os enfermeiros j no se referem

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inexistncia ou no aplicabilidade de modelos conceptuais, nem ao deficit de formao em enfermagem de famlia, mas sim no adequao do SAPE. Sobre a descrio das prticas que emergiu da anlise da documentao produzida no SAPE, salientamos ainda o aumento do nmero de registos relativos a contactos com as famlias, com a visvel diversidade das situaes documentadas, apesar da aplicao informtica no ser favorecedora da interactividade entre as vrias etapas do processo de cuidados. A definio das intervenes face a cada rea de ateno contribuiu para adequar os cuidados s necessidades identificadas com as famlias, assim como os princpios definidos para a concretizao das mesmas intervenes originaram maior clareza na descrio sobre um contexto clnico de interveno familiar. A nfase localiza-se nos aspectos interaccionais e funcionais da famlia, o que julgamos demonstrar que a utilizao do MDAIF, constitui-se como uma estrutura conceptual orientadora da prtica de cuidados com as famlias.

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CAPTULO 6
CONCLUSO O MODELO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE FAMLIA: o resultado da mudana

Inicimos por algumas consideraes relacionadas com a enfermagem de famlia, enquanto rea de conhecimento em enfermagem e a necessidade da incluso das famlias como alvo efectivo dos cuidados de enfermagem no contexto dos CSP. A enfermagem de famlia centra-se na capacitao funcional da famlia face aos seus processos de transio, cimentando-se numa abordagem co-evolutiva da famlia, enquanto sistema autopoitico. Neste sentido a compreenso da famlia requer entendela enquanto unidade, num paradigma que permita a percepo da sua complexidade, globalidade, diversidade, unicidade, entre outras caractersticas inerentes sua multidimensionalidade. Conceber a famlia enquanto unidade de transformao, identificando-a como um sistema social que se auto-define e que recria funes especficas ao longo do seu desenvolvimento, permitir ampliar o foco para uma viso mais apreciativa dos seus potenciais. Esta viso integra um entendimento sobre a prestao de cuidados ao longo do ciclo de vida, que incorpora as respostas aos processos de vida vivenciados pela famlia, enquanto alvo de cuidados. Os projectos de sade da famlia constituem-se, desta forma, como alicerce dos cuidados, numa atitude de respeito face sua competncia para tomar decises que promovam um funcionamento efectivo. com base nestes pressupostos que o processo de cuidados, localizado ao nvel da preveno primria, secundria e terciria, assume-se como um processo dinmico e contnuo, fundamentado numa abordagem colaborativa e integradora. Assume-se a necessidade da reflexo processual face complexidade dos contextos da aco onde se desenvolvem as interaces com as famlias, justificando uma prtica cada vez mais proficiente, que responda aos desafios actuais decorrentes das novas necessidades de sade das famlias. Efectivamente a evoluo da famlia, no que respeita sua dimenso e caracterizao tem vindo a ser fortemente influenciada e condicionada pelas mutaes do contexto scio-demogrfico. Por tudo isto, assume particular importncia o quadro legislativo actual nos CSP que contempla a famlia como alvo dos cuidados de sade, evidenciando-se o papel
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promissor do enfermeiro de famlia, como agente de mudana, num contexto de proximidade de cuidados a um nmero limitado de famlias integradas numa comunidade especfica. So vrios os documentos nacionais e internacionais que apontam para a necessidade de valorizao da famlia e dos cuidados de sade familiar, enfatizando a importncia dos CSP. Os novos desafios colocados enfermagem, enquanto profisso, situam a enfermagem de famlia como eixo estruturante nos processos de promoo, preveno, tratamento, paliao, reabilitao e reinsero direccionados s famlias. neste quadro que os enfermeiros se podem afirmar como elementos-chave na concepo de cuidados de maior complexidade, centrados na famlia como agente de desenvolvimento social e humano. Da mesma forma assumirem a liderana na formulao e aplicao de polticas conducentes ao desenvolvimento da investigao e das prticas em enfermagem de famlia, que contribuam para a promoo da sade familiar e subsequentemente da sade colectiva. A apropriao da famlia enquanto domnio especfico de enfermagem refora a necessidade do desenvolvimento da enfermagem de famlia, tanto na sua vertente terica que a consolida como na vertente clnica. Ainda mais pela dicotomia que ainda persiste entre os modelos conceptuais da enfermagem de famlia e as prticas de cuidados, que ainda se mantm centradas no indivduo, descontextualizando do seu ambiente e no considerando a relao entre os nveis de sade individual e familiar. A disperso e a superficialidade de contedos relacionados com a famlia na formao inicial dos enfermeiros, as prticas ligadas ao modelo biomdico, a inadequao de modelos de enfermagem de famlia abrangentes e operativos que permitam o seu ajustamento aos contextos e, ainda o sistema de apoio de registos que tradicionalmente tem sido orientado para o indivduo e cujos sistemas de diagnsticos centram-se essencialmente na doena, so alguns dos factores que tm contribudo para a reproduo de modelos em uso direccionados para cuidados compartimentados e fragmentados. Para os enfermeiros decidirem quais as intervenes s quais dar resposta s necessidades das famlias em cuidados, necessrio que possam identificar, com rigor, tais necessidades, constituindo-se os referenciais tericos como instrumentos metodolgicos no desenvolvimento das prticas. assim, num contexto social caracterizado por novas necessidades de sade, que julgamos emergente o desenvolvimento de prticas de enfermagem centradas na famlia. A partir deste enquadramento, procuramos promover o desenvolvimento da enfermagem de famlia no contexto da disciplina de enfermagem, contribuindo para a definio do seu

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corpo de conhecimentos e convertendo esse mesmo conhecimento em aco e inovao. Pretendemos tambm compreender a natureza dos problemas que afectam a prtica e estabelecer um plano de mudana orientado para o desenvolvimento de novas prticas centradas na famlia, enquanto alvo de cuidados. Pela natureza metodolgica do processo seguimos uma trajectria flexvel que adequamos complexidade das interaces do contexto onde se pretendeu a produo de novos percursos da prtica com as famlias.

6.1

Implicaes

do

Estudo:

do

processo

co-evolutivo

mudanas

transformativas Na primeira fase do ciclo de investigao realizamos uma anlise comparativa entre os modelos expostos e os modelos em uso relativamente s prticas de cuidados de enfermagem centradas na famlia como unidade de cuidados. Para a identificao e anlise dos modelos expostos, alm da pesquisa exaustiva sobre as teorias e modelos definidores da enfermagem de famlia, analisamos os modelos formativos de enfermagem de famlia atravs da anlise do plano de estudos do CLE. A recolha de dados foi feita atravs de anlise documental do Plano Curricular do CLE, utilizando-se a informao cedida pelas instituies e/ou a informao disponibilizada nos sites das respectivas instituies. Verificou-se uma grande heterogeneidade nos Planos de Estudos das instituies, quer nas caractersticas gerais dos mesmos, quer na estruturao dos contedos sobre Famlia e a sua distribuio pelas diferentes unidades curriculares. A anlise efectuada aos objectivos, contedos e bibliografia expressos no planeamento das unidades curriculares, indicaram alm do nmero reduzido e fragmentado dos contedos que integravam temticas direccionadas famlia, disperso dos mesmos pelas unidades curriculares. Estes resultados sugerem-nos a pertinncia de reflectir sobre o curriculum da licenciatura em enfermagem, visando capacitar os enfermeiros para efectivos cuidados centrados na famlia. Tambm a confirmao da necessidade da implementao da especialidade no mbito da sade familiar, que confira competncias que permitam a efectivao de cuidados focalizados tanto na famlia, como um todo, quanto nos seus membros individualmente. Ainda no contexto da fase de diagnstico e no que se refere identificao e anlise dos modelos em uso, centramo-nos nas representaes dos enfermeiros sobre os conceitos

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centrais que caracterizam a enfermagem de famlia e na descrio sobre as suas prticas com as famlias. Sendo atributos de grupo, as representaes funcionam como quadro de referncia que atravs da comunicao orientam a produo dos sujeitos sociais. Propusemo-nos identificar os elementos das representaes dos enfermeiros sobre Famlia, Enfermagem de Famlia e Sade Familiar e descrever a forma como estes se organizam. Os resultados evidenciaram que as representaes dos enfermeiros enfatizavam o indivduo como alvo dos cuidados, referindo-se a cuidados direccionados ao indivduo E02 ou ainda cuidados dirigidos ao indivduo situado no seu contexto E13. As cognies associadas ao conceito de famlia evidenciam a apropriao da definio descrita pela CIPE, embora enfatizando a sua dimenso estrutural, traduzida pela elevada frequncia de unidades de registo na Sub-Categoria Conjunto de indviduos (22), em comparao com as restantes. A concepo da sade familiar no incluiu as interaces entre os membros da famlia, evidenciando-se uma viso dicotmica entre a sade individual e a sade da famlia, enquanto unidade. Apenas trs enfermeiros referiram a sade dos membros da famlia e a sade da unidade familiar, numa viso integrativa da sade familiar. Sobre as representaes da equipa de prestao de cuidados, estas indiciam que os enfermeiros se assumem integrantes da mesma, embora os valores e crenas expressas sobre o seu papel circunscreveram-se a algumas reas de actuao, nomeadamente a educao e superviso. Para completar a anlise dos modelos em uso, norteamo-nos pelos seguintes objectivos: identificar os tipos de famlias sujeitas interveno dos enfermeiros; analisar as estratgias utilizadas para identificar as necessidades de cuidados; identificar os focos de ateno utilizados na avaliao familiar e nos enunciados diagnsticos; identificar as intervenes dirigidas s famlias; analisar as estratgias de avaliao de resultados, analisar a percepo dos enfermeiros sobre os obstculos prtica de enfermagem de famlia e, ainda analisar os modelos da prtica de cuidados famlia. Para a concretizao destes objectivos utilizamos como instrumentos de colheita de dados um questionrio e fizemos a anlise da documentao produzida pelos enfermeiros, registada no SAPE. A conjugao destes mtodos permitiu-nos analisar e confrontar a descrio dos cuidados, quer pelos discursos dos enfermeiros, quer pela informao que emergiu dos dados documentados pelos mesmos. Na complexidade dos resultados obtidos, salientamos aqueles que nos pareceram mais relevantes na compreenso da interveno familiar, neste contexto de cuidados: As famlias em todas as etapas do seu ciclo vital foram consideradas como alvo da interveno dos enfermeiros. As famlias de classe social baixa e as famlias
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com membros com patologias crnicas traduziram, no seu conjunto, 33% das unidades de registo das categorias, sugerindo que a prtica dos enfermeiros focaliza-se fundamentalmente nestas famlias; Divergncia entre a descrio dos focos mais valorizados na avaliao familiar e os dados documentados relativamente aos cuidados de enfermagem direccionados s famlias; Os fenmenos Edifcio Residencial, Coping e Processo Familiar traduzem 38% do total de fenmenos referenciados pelos enfermeiros. Contudo no tm expresso na documentao referente aos enunciados diagnsticos, sendo que os focos no Domnio Famlia (ICN, 2002) representam 1,57% do total de focos documentados; Focos de ateno valorizados pelos enfermeiros e utilizados nos enunciados diagnsticos, como o Processo Familiar, mas sem a descrio dos dados que permitam a fundamentao do diagnstico; Os aspectos percepcionados pela equipa como impeditivos da prtica de enfermagem de famlia, incluem as famlias como elemento dificultador, referenciadas por 72,72% dos enfermeiros: Pouca receptividade das famlias E03, Falta de disponibilidade das famlias E11. Outros aspectos mencionados circunscrevem-se formao reduzida na rea de enfermagem de famlia, inexistncia de modelos conceptuais coerentes com os contextos de aco e, ainda aspectos organizacionais relacionados com a escassez de recursos e organizao dos cuidados; Prticas no direccionadas famlia como unidade e alvo dos cuidados. as necessidades individuais de um dos membros, associadas a doena crnica ou dependncia, foram as situaes mais referenciadas na descrio sobre uma situao especifica de interveno familiar; A anlise global que emergiu da confrontao entre os modelos expostos e os modelos em uso evidenciou ainda que a concepo de cuidados no estava alicerada em modelos conceptuais que permitissem uma abordagem centrada num paradigma sistmico e ecolgico. As necessidades identificadas pelos enfermeiros, expressas na descrio da interveno familiar incidem no indivduo, no abrangendo os domnios familiares. Tal como a documentao dos cuidados enfatiza os diagnsticos individuais, a avaliao da famlia baseia-se nos itens da aplicao informtica, no estando explcitos dados que traduzam informao relativa aos domnios interaccionais e funcionais do sistema familiar. Efectivamente, os registos no mbito da avaliao familiar concentraram-se apenas em 11 famlias, com as quais foram realizadas 40 contactos e resultando 18 diagnsticos que requeriam cuidados de enfermagem famlia.

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Alm dos aspectos considerados pela equipa como factores impeditivos da concretizao de prticas centradas na famlia, os enfermeiros manifestaram dificuldades na definio das situaes de cuidados em que a famlia o alvo, na actividade diagnstica, na compreenso sistmica da famlia e na utilizao do SAPE, por considerarem que os padres de documentao no permitem o registo de uma avaliao sistemtica e global das famlias. A partir destes processos de discusso e reflexo foi possvel iniciarmos a fase seguinte do ciclo de investigao Planeamento da Aco que permitiu a definio conjunta de estratgias para a implementao da mudana. Sendo consensual a necessidade de alterar o modelo em uso, foram definidas estratgias de mudana centradas na implementao de um processo formativo e na redefinio do modelo de cuidados de enfermagem, tendo a famlia como alvo. O planeamento das estratgias para a mudana foi aprovado pelos rgos de gesto da instituio, dando-se inicio 3 fase referente Implementao da Aco. A disposio para a mudana constituiu-se como um factor fulcral do processo, promovendo uma cultura favorecedora de novas prticas centradas na famlia enquanto entidade competente e coerente nas suas decises e na gesto dos seus projectos de vida. Para o processo formativo foram definidos objectivos conducentes ao desenvolvimento de competncias que permitissem a concepo da famlia tendo por base o paradigma sistmico e, desta forma, possibilitasse a co-construo do modelo de cuidados. Os objectivos centraram-se na sensibilizao para a abordagem interdisciplinar, na reflexo sobre o enquadramento dos CSP no contexto geral dos cuidados de sade, no desenvolvimento do pensamento crtico-reflexivo face ao contexto de complexidade dos cuidados centrados na famlia, na reflexo sobre a diversidade das representaes de famlia no sentido de promover uma concepo sistmica centrada nos processos de transformao da famlia, reflexo sobre os modelos de avaliao e interveno familiar e, ainda a reflexo sobre os contributos dos sistemas de informao no desenvolvimento das prticas de enfermagem centradas na famlia. De acordo com os objectivos, os contedos direccionaram-se para aspectos essenciais dos cuidados s famlias, distribuidos por cinco mdulos: Interdisciplinaridade no contexto dos cuidados de sade; Cuidados de Sade Primrios no contexto geral da sade; Famlia e Famlias: das transformaes sociais complexidade interaccional; Enfermagem de famlia: da histria ao enquadramento das prticas; O contributo dos Sistemas de Informao no desenvolvimento da enfermagem de famlia.
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Para o desenvolvimento do processo formativo, centrado na clarificao de conceitos e reflexo sobre os contextos da aco com as famlias, associaram-me mtodos expositivos e activos, integrando a discusso de casos clnicos. Ao longo da formao foram introduzidas temticas que emergiam da discuso e mobilizados recursos formativos no sentido de dinamizar este processo. Este dispositivo foi desenvolvido no CS onde decorreu a investigao, formando-se quatro grupos de formao/discusso. Ao dar continuidade ao processo planeado para esta fase do ciclo de investigao, desde logo se entendeu da enorme complexidade que qualquer deciso comportaria, sendo por isso necessrio encontrar consensos para a definio das linhas orientadoras que permitissem a concretizao das actividades planeadas referentes redefinio do modelo em uso, as quais passamos a descrever: Co-Construo do modelo de cuidados de enfermagem de famlia; Operacionalizao do Modelo atravs da definio de dados para avaliao familiar; reas de ateno com relevncia para a prtica de enfermagem de famlia; subconjuntos diagnsticos, intervenes e resultados de enfermagem direccionados para a enfermagem de famlia; Plano de adequao dos padres de documentao estrutura do Modelo de Cuidados co-construdo. Para a concretizao destas actividades utilizmos a tcnica de debates de grupo, com debates semanais de sub-grupos, debates mensais do grupo geral e ainda discusses temticas por pequenos grupos. Conscientes da necessidade de envolver todos os enfermeiros na tomada de deciso, tentou-se dinamizar os debates, mobilizando o conhecimento prtico dos intervenientes para os processos de mudana, visando a criao de um contexto favoravel mudana co-construda. Evoluimos para a concretizaao desta fase entendendo que seria necessrio iniciar-se o processo pela consensualizao das situaes em que a famlia se constitui como alvo dos cuidados de enfermagem. Na co- construo do Modelo de Cuidados, alm da anlise global da interrelao dos conceitos do Modelo Calgary de Avaliao da Famlia e dos constructos associados s categorias do modelo, discutiram-se situaes reais de cuidados famlia que permitiram ampliar a viso de famlia e dos fenmenos de compreenso da mesma, como contexto de unicidade e diversidade. Foram definidas as reas de ateno no contexto da Enfermagem de Famlia, numa perspectiva multiversa do sistema familiar, com a incluso de dados avaliativos que permitissem a compreenso dos conceitos centrais e a operacionalizao da avaliao.
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Manteve-se a designao das reas avaliativas descritas no Modelo Calgary de Avaliao da Famlia, sendo as reas de ateno integradas em cada uma delas, nomeadamente: Dimenso estrutural: rendimento familiar, edifcio residencial, precauo de segurana, abastecimento de gua e animal domstico; Dimenso de desenvolvimento: satisfao conjugal, planeamento familiar, adaptao gravidez e papel parental; Dimenso funcional: papel de prestador de cuidados e processo familiar. Pretendendo que este seja um modelo dinmico e interactivo, foram definidos a partir das reas de ateno os subconjuntos diagnsticos e diagnsticos que, com a famlia, e atravs da identificao das suas foras e recursos, permitissem esboar um plano de cuidados ajustado aos seus projectos de sade. Para a definio dos subconjuntos diagnsticos e diagnsticos, foi necessrio englobar dimenses avaliativas para cada uma das reas de ateno. Designamos como dimenses outros focos da prtica de enfermagem, que, de acordo com as discusses que emergiram nos debates de grupo, foram considerados como componentes do foco central. Esta metodologia foi utilizada para a formulao de todos os enunciados diagnsticos, a partir das reas de ateno consideradas relevantes na prtica dos cuidados centrados na famlia como unidade de interveno, descritas anteriormente. Por ltimo, procedeu-se consensualizao sobre as intervenes que promovessem e facilitassem as mudanas nos vrios domnios do funcionamento familiar. A validao com a famlia e o reconhecimento das suas foras e virtudes como recurso para o seu funcionamento efectivo, foram premissas essenciais para a definio das intervenes, integrando as respostas afectivas e cognitivas que decorrem do contexto da interaco entre enfermeiro e famlia. A operacionalizao do modelo, designado como Modelo Dinmico de Avaliao e Interveno Familiar MDAIF teve tambm por base os pressupostos do processo de enfermagem, atravs dos elementos: diagnsticos, interveno e resultados. A sistematizao dinmica destes elementos ajudaram a determinar os resultados esperados com a execuo das intervenes de enfermagem, atravs do ajuste entre as mesmas e as mudanas ocorridas no sistema familiar. Foi na perspectiva de capacitao da famlia que se enquadrou o modelo desenvolvido. Este deveria ser til para a prtica, promover a compreenso da reciprocidade entre os enfermeiros e famlias e servir de base identificao das foras da famlia no sentido de ajustar as intervenes s suas reais necessidades e recursos. Contudo a sua

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operacionalizao no deve ser rgida, permitindo a flexibilizao e a adaptao aos diversos nveis de actuao e ainda s especificidades dos contextos. O eixo estruturante deste processo de co-construo foi a comunicao que se estabeleceu pela partilha de ideias e experincias que julgamos ter permitido a centralidade da discusso nos cuidados famlia, pela problematizao dos conhecimentos, das prticas e dos contextos. Finalizada a etapa de reconstruo e operacionalizao do MDAIF, mantiveram-se os debates de grupo, no sentido de estabelecer padres de documentao que fossem congruentes com o mesmo e simultaneamente passveis de serem utilizados no sistema de informao em uso. A incluso dos sistemas de informao no processo de mudana, partiu de uma necessidade expressa pelos enfermeiros, pela complexidade da informao inerente aos cuidados de enfermagem e, ainda pela vantagem desta informao traduzir conhecimento em enfermagem de famlia. Acrescenta-se ainda o facto da documentao dos cuidados favorecer, o planeamento de actividades e assegurar a continuidade dos cuidados de enfermagem. Por isso concebemos um modelo conceptual de cuidados famlia e estruturamos os dados no sistema com base no mesmo. Fez-se a adequao dos padres de documentao do SAPE de Enfermagem estrutura do modelo de cuidados (MDAIF) com as respectivas alteraes das especificaes da interface grfica do mesmo sistema. Concludo o percurso de mudana tentamos efectuar a avaliao dos adquiridos realando o resultado do processo de mudana. Avaliamos o impacte da mudana nos cuidados de enfermagem, tendo como base os critrios utilizados na fase de diagnstico. Pretendemos comparar os elementos das representaes e documentao, interligam. Verificamos um conjunto significativo de alteraes ocorridas nas representaes, evidenciando-se a auto determinao da famlia como caracterizador do conceito de famlia, assim como a integrao de uma concepo sistmica traduzida pelas asseres dos enfermeiros: Membros interdependentes E23, Membros em interaco E20, Contexto ecossistmico E12, entre outras. Emerge uma concepo multidimensional da sade familiar como estado dinmico e, ainda o surgimento de novas categorias centradas nas foras da famlia e numa viso colaborativa dos cuidados, alm da sade dos indivduos em simultaneidade com a sade da unidade familiar apresentar-se actualmente como caracterizador da sade familiar para um maior nmero de enfermeiros (5).
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das descries dos enfermeiros centradas nos discursos e na

identificando as mudanas produzidas a estes dois nveis, que se

Os resultados evidenciaram que as representaes dos enfermeiros enfatizam o sistema familiar como alvo dos cuidados, referindo-se a cuidados prestados famlia e a todos os membros E17, centrados na famlia e nos indivduos que a constituem E14, em que as avaliaes dos indivduos e de todo o sistema familiar ocorre de maneira simultnea E22. Ainda no mbito das representaes, as concepes sobre a equipa de cuidados so agora direccionadas sua funo de facilitadora de autonomia e capacitao da famlia. Sobre o papel do enfermeiro no contexto dos cuidados s famlias, embora surgissem alteraes que denotam a ampliao das suas competncias, a contribuio para as mudanas no ambiente e o seu papel de defensor da famlia, ainda no so integrados no sistema de pensamento dos enfermeiros. No que se refere aos discursos dos enfermeiros sobre as suas prticas de cuidados com as famlias, identificamos algumas alteraes significativas. Julgamos importante efectuar uma sntese dos principais resultados que evidenciam as mudanas produzidas: As caractersticas estruturais da famlia, as transies ecolgicas associadas ao seu desenvolvimento e as transies de sade/doena associadas dependncia de um dos membros traduzem a diversidade dos tipos de famlias que os enfermeiros consideram que mais necessitam dos seus cuidados; Nos discursos sobre as estratgias utilizadas para a identificao de necessidades de cuidados nas famlias surgem cognies associadas valorizao dos processos de interaco com as famlias, assim como a valorizao dos processos tcnicos, nomeadamente: Modelo Conceptual E22, Avaliao estrutural, desenvolvimental e funcional E10, E13, E17, E20, E23. Surgem ainda asseres que se referem especificamente utilizao do MDAIF, como colheita de dados atravs do modelo definido E21, E23; Focos de ateno de enfermagem utilizados na avaliao familiar localizam-se nas trs reas avaliativas, sugerindo a apropriao das reas de ateno descritas no MDAIF. Centram-se essencialmente nas dimenses de desenvolvimento e funcional, com maior enfoque no Papel Parental, Processo Familiar e Prestador de Cuidados; Maior congruncia entre os focos citados pelos enfermeiros e a sua expresso na documentao referente avaliao familiar, visto que existem registos relativos a todas as reas de ateno descritas no MDAIF, embora maior prevalncia nas que se reportam dimenso estrutural, com um valor mdio de 15,67, que superior s restantes dimenses avaliativas; Documentao dos dados avaliativos que permitem a compreenso dos processos de tomada de deciso que levaram formulao dos diagnsticos.
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na dimenso de desenvolvimento que so identificadas maior nmero de situaes que requerem cuidados de enfermagem (52), integrando diagnsticos no mbito do Papel Parental, Satisfao Conjugal, Planeamento Familiar e Adaptao Gravidez. Maior valorizao da avaliao de resultados, que permitir analisar com maior efectividade a adaptao entre as intervenes e as mudanas planeadas: Contnua colheita de dados E12, Avaliao Peridica das mudanas E16, Monitorizao E16, entre outras asseres. Evidencia-se ainda a coerncia entre as vrias etapas do processo de enfermagem, havendo referncia aos critrios utilizados para a identificao de necessidades com as famlias. Os aspectos percepcionados pela equipa como impeditivos da prtica de enfermagem de famlia so agora centrados na gesto do servio, surgindo a subcategoria sub-sistema de gesto com maior representatividade (38,18%). Apenas 17,39% dos enfermeiros se referem famlia como obstculo s prticas de enfermagem de famlia. Os enfermeiros j no se referem inexistncia ou no aplicabilidade de modelos conceptuais, nem ao deficit de formao em enfermagem de famlia, mas sim no adequao do SAPE. Sobre este aspecto os enfermeiros mencionam o seu inadequado funcionamento operativo, referindo especificamente: Mau funcionamento do SAPE E11, E20, E23, SAPE que no permite a visualizao dos registos E22, SAPE no dinmico E17; Na generalidade, na descrio sobre uma situao especfica de interveno familiar, os enfermeiros descrevem a famlia como unidade de cuidados, focalizando-se em reas de ateno familiares, nomeadamente: Processo Familiar, Planeamento Familiar, Rendimento Familiar, Papel de Prestador de Cuidados, Rendimento Familiar, Edifcio Residencial, Adaptao gravidez, e Satisfao Conjugal. Integram as reas de ateno do MDAIF e enfatizam as interaces entre os membros da famlia; Sobre a descrio das prticas que emergiu da anlise da documentao produzida no SAPE, salientamos alguns aspectos que julgamos confirmar como a utilizao do modelo co-construdo se constituiu como um referencial da prtica no contexto dos cuidados direccionados s famlias: Aumentou o nmero de contactos com as famlias para 166, o que correspondeu tambm a um aumento significativo de registos no mbito da avaliao familiar, que totalizou 2116. A informao registada reporta-se a 81 famlias, situando-se anteriormente apenas em 11 famlias. Resultaram destes contactos a formulao de 207 diagnsticos que requereram cuidados de enfermagem centrados na famlia, como alvo de interveno;
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A informao registada no mbito da avaliao familiar, assim como diagnsticos distribuem-se pelas reas de ateno definidas como relevantes no contexto dos cuidados centrados na unidade familiar, representando o Papel Parental o fenmeno que traduz maior necessidades de cuidados, com 49 registos. Aumento acentuado de registos que expressam o sistema familiar como a entidade a que se reporta o fenmeno explicitado, com maior relevncia para o sub-sistema parental (3027). Numa anlise integrativa face ao impacto da mudana gerada pela co-construo e implementao do MDAIF como instrumento conceptual e metodolgico, verificamos a incorporao da necessidade de uma prtica centrada na famlia, com uma concepo de cuidados fundamentada no modelo co-construdo. Alm da descrio dos processos de tomada de deciso, evidenciou-se a congruncia entre os discursos sobre as prticas e a documentao dos cuidados produzidos. Com a realizao desta alterao de mudana efectiva no contexto da prtica, e com o envolvimento constante de todos os intervenientes nos processos anteriores, julgamos existirem condies para que de um paradigma e prtica de cuidados centrados no indivduo se passe para uma prtica centrada na famlia como cliente, numa abordagem sistmica da mesma. Nesta perspectiva, consideramos que o modelo apresenta sustentabilidade, dando contributos para o desenvolvimento da enfermagem de famlia, constituindo-se ainda como factor impulsionador de prticas centradas numa abordagem sistmica, potencializadora das foras e recursos das famlias. A co-construo de um modelo de cuidados a partir das necessidades identificadas pelos enfermeiros e legitimado pelas tomadas de deciso dos mesmos, assumiu-se, ainda, como processo de discusso terico e prtico em enfermagem de famlia. Discutindo com base num referencial de abordagem sistmica, emergindo constantemente a multidimensionalidade e complexidade inerentes aos cuidados famlia, julgamos que a definio das reas de interveno permitiu a implementao de estratgias conducentes produo de resultados sensveis aos cuidados de enfermagem. Cremos que com a implementao dos processos de mudana se tornou possvel dar visibilidade aos contributos dos cuidados de enfermagem no contexto dos cuidados direccionados famlia como alvo dos cuidados. Contributo importante para a criao de espaos qualificantes geradores de conhecimento. Julgamos, desta forma, ter contribudo para o progresso da profisso pela melhoria das prticas e tambm para o desenvolvimento do conhecimento em enfermagem de famlia.

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6.2 Limitaes do Estudo A evidncia, assim como a nossa experincia anterior no contexto clnico no mbito dos CSP, levou-nos a enfatizar o MCAF como referencial de sustentao para a coconstruo de um modelo ajustado ao contexto. Embora o estudo se tenha centrado numa abordagem maioritariamente indutiva, o incio do processo de redefinio do modelo em uso baseou-se num processo dedutivo a partir do Modelo Calgary de Avaliao da Famlia. Consideramos que, apesar do Modelo Dinmico de Avaliao e Interveno Familiar se caracterizar pela sua dinamicidade e diferenciar-se do modelo que o sustentou, se os debates de grupo se tivessem iniciado sem a discusso de conceitos a partir de uma estrutura conceptual j organizada, os resultados seriam provavelmente diferentes e o modelo que emergiu deste percurso co-evolutivo poderia incorporar outras particularidades. Consideramos que, se tivssemos optado por seleccionar mais do que um CS para o desenvolvimento da investigao, apesar de aumentar a complexidade do processo de mudana, teria permitido o aprofundamento de algumas dimenses do MDAIF, que julgamos necessitarem de maior reflexo e ajustamento. Tambm a incluso da equipa multiprofissional, em alguns momentos do ciclo, poderia ter contribudo para optimizar as potencialidades da equipa de enfermagem, pelo reconhecimento mais efectivo da importncia de melhorar a qualidade dos cuidados de enfermagem s famlias e subsequentemente o contributo dos enfermeiros na promoo da sade familiar, no contexto de cuidados multidisciplinar. A complexidade organizacional gerou em algumas etapas do processo flutuaes do equilbrio dinmico entre as foras propulsoras para a mudana e as foras limitadoras. O processo de investigao-aco centrou-se na aco colaborativa cuja finalidade foi o envolvimento de todos os enfermeiros na mudana transformativa. Apesar das estratgias de mudana serem planeadas e validadas ao longo do processo, com a equipa, alguns factores contriburam para a instabilidade j mencionada: a integrao de novos elementos e a sada de outros da equipa; a presso sentida por alguns participantes em se manterem no grupo de discusso pelo facto do estudo ser aprovado pela instituio e considerado pela mesma como promotor de melhores prticas de enfermagem; as mudanas contnuas a nvel da gesto dos cuidados, percepcionadas como limitadoras de prticas inovadoras com as famlias. Alm destes factores, realamos a complexidade do estudo como um factor de instabilidade, no sentido em que a co-construo de um modelo centrado numa abordagem ecolgica e sistmica dos cuidados de enfermagem centrados na famlia, constitui-se, de alguma forma, como uma trajectria de ruptura com o paradigma anterior, conforme os resultados discutidos na
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primeira etapa do ciclo de estudos. Neste processo longo de interaces constantes entre os membros da equipa cuja centralidade localizou-se na reflexividade das suas prticas como recriao de conhecimento, alguns perodos caracterizaram-se pela tenso gerada entre os membros, pois apesar de reconhecerem a importncia da mudana de paradigma e de prticas, sobrepunham-se os aspectos relacionados com as dificuldades manifestadas inicialmente (o tempo; as famlias; a gesto; a imagem social do enfermeiro, etc.) como factores constrangedores de um percurso que se pretendia centrado nas foras e potencialidades da equipa.

6.3 Propostas para o Desenvolvimento de Novos Estudos O Modelo Dinmico de Avaliao e Interveno Familiar foi resultado da interaco estabelecida no contexto organizacional, onde foi desenvolvido. O processo de mudana caracterizou-se pela sua interactividade, permitindo verificar a aplicabilidade prtica do modelo co-construdo, sendo este o principal contributo deste estudo. Emergiram deste estudo reas fundamentais a investigar que permitam a avaliao do impacte na melhoria da qualidade dos cuidados de enfermagem s famlias decorrentes da utilizao do MDAIF como estrutura conceptual e metodolgica: Avaliar o impacto da aplicao do MDAIF junto das famlias, integrado em planos de aco apreciativos focados no que o faz funcionar, no que correspondeu ou excedeu as expectativas e no que pode ser melhorado; Aprofundar a dimenso funcional expressiva do modelo, com a ampliao das categorias transio. Especificar as intervenes que integram o MDAIF, evidenciando as actividades clnicas que promovam o ajuste entre a mudana pretendida no funcionamento familiar e as intervenes propostas; Definir indicadores de estrutura, processo e resultado que permitam avaliar os ganhos em sade que decorram das intervenes de enfermagem que constam do MDAIF; Desenvolver um catlogo CIPE de enfermagem de famlia, que integre os subconjuntos enfermagem. O progresso da enfermagem de famlia, enquanto rea de conhecimento e de prticas, favorecer o desenvolvimento de polticas de sade mais conducentes efectivao de
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avaliativas,

ajustadas

reais

necessidades

das

famlias,

considerando tanto a unicidade, quanto a diversidade dos seus processos de

diagnsticos,

diagnsticos,

intervenes

resultados

de

cuidados de enfermagem centrados na famlia, como unidade sistmica, assim como propiciar a regulao legal do papel do enfermeiro de famlia, pelo reconhecimento de um espao de interveno autnomo.

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- 398-

Anexos

- 399-

- 400-

Anexo 1 Autorizaes

- 401-

- 402-

- 403-

- 404-

- 405-

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Anexo 2 Questionrio A

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- 408-

Universidade do Porto Instituto de Cincias Biomdicas Abel Salazar tituto

Caro colega Cumprimentos. se, Este questionrio destina-se, tambm, a uma investigao no mbito do Doutoramento em Cincias de Enfermagem, cujo tema a famlia enquanto contexto do cuidar em enfermagem comunitria. O estudo tem como finalidade contribuir para melhorar os cuidados de enfermagem s famlias. Agradecendo toda a sua disponibilidade e tempo dispendido, solicitamos que responda a disponibilidade este questionrio de forma to completa quanto possvel para que possamos atingir a finalidade proposta. O questionrio annimo e confidencial. confidencial Antecipadamente grata pela sua colaborao Maria Henriqueta Figueiredo

1. Sexo: Masculino

Feminino

2. Idade (em anos): _________ 3. Ano da Formatura e Instituio de Ensino: Bacharelato ________ Licenciatura________ Instituio __________________________________ Instituio __________________________________

4. Categoria profissional: _________________________ _________ 5. Grau acadmico: _____________________________ 6. Tempo de exerccio profissional Na prestao de cuidados _________ Anos Na prestao de cuidados em Cuidados de Sade Primrios ____________ Anos 7. Formao em Enfermagem de Famlia Contexto acadmico Formao contnua Auto- formao

I - Proponho-lhe a definio dos seguintes conceitos: Famlia

Sade familiar

Enfermagem de famlia

Equipa de prestao de cuidados famlia

- 410-

II - Na sua opinio qual o papel do enfermeiro na prestao de cuidados famlia?

III- No que se refere sua prtica de cuidados de enfermagem dirigidos s famlias:

1. Qual , habitualmente, o tipo de famlias que mais necessita dos seus cuidados?

2. Como identifica a necessidade de cuidados de enfermagem nessas famlias?

3. Quais so os focos de ateno que considera na colheita de dados (avaliao inicial) sobre a famlia?

- 411-

4. Da sua experincia de trabalho com famlias, alm dos atrs mencionados, que outros focos de ateno considera sensveis aos cuidados de enfermagem?

5. Descreva as intervenes mais comuns da sua prtica, no mbito da prestao de cuidados famlia.

6. Como avalia os resultados que decorrem das suas intervenes?

IV-Na sua opinio, quais os factores que identifica como obstculos prtica de enfermagem de famlia?

- 412-

V- Relembre uma famlia qual tenha prestado cuidados. Descreva como desenvolveu toda a sua interveno (Avaliao inicial, Planeamento dos cuidados; execuo e avaliao dos resultados)

Obrigada pela sua colaborao Contacto para qualquer dvida ou esclarecimento: henriqueta@esenf.pt Telefone: 962705642

- 413-

Anexo 3 Questionrio B

- 415-

- 416-

Universidade do Porto Instituto de Cincias Biomdicas Abel Salazar

Projecto de Investigao: Famlia: Um Contexto do Cuidar em Enfermagem Comunitria

As questes enunciadas a seguir decorrem da reunio realizadas em 20 de Abril de 2006 Alguns resultados relevantes decorrentes da anlise dos dados: Utentes com dados documentados na avaliao inicial: 2,39% do total de utentes; Famlias com dados documentados na avaliao inicial: 0, 07% do total de famlias; O Domnio Famlia est expresso em 1,49% dos focos utilizados nos enunciados dos diagnsticos; Do total das especificaes das intervenes, a famlia ou prestador de cuidados esto expressos em 10, 82 % das mesmas.

I Estratgias para a mudana Assinale com uma cruz as estratgias que na sua opinio poderemos desenvolver no sentido da implementao efectiva da Enfermagem de Sade Familiar

1- Formao na rea da Sade Familiar Descreva as temticas que considera pertinentes nesta rea

2- Alterao da parametrizao no SAPE No programa de Sade da Famlia Outras alteraes Em todos os Programas de Sade

Especifique: _____________________________________

3- Monitorizao da Interveno Familiar N de famlias a monitorizar _______________ Perodo de tempo _______________ Outras sugestes _________________________________________________________

4- Alteraes a nvel organizacional Especifique: ________________________________________________________________

5- Outras sugestes

- 418-

Anexo 4 Planeamento do Processo Formativo

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Plano do Processo Formativo


Contedos a desenvolver 1 Sesso Interdisciplinaridade no contexto dos cuidados de sade 2 Sesso Cuidados de sade Primrios no contexto geral da sade e modelo organizacional de enfermeiro de famlia Famlia: o contexto e a unidade dos cuidados Abordagem sistmica como paradigma de interveno nos cuidados famlia 3 Sesso O Ciclo Vital da Famlia: Mudana e complexificao Enfermagem de sade familiar: contextos e aplicao Modelo Calgary de Avaliao da Famlia Instrumentos de Avaliao familiar 4 Sesso Aplicabilidade dos instrumentos de avaliao familiar no contexto do Modelo Calgary de Interveno na Famlia Modelo Calgary de Interveno na Famlia O contributo dos Sistemas de Informao em Enfermagem no desenvolvimento da Enfermagem de Famlia A Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem (CIPE)Instrumento de unificao da linguagem em enfermagem de famlia 5 Sesso Sntese integradora dos vrios contedos Discusso e reflexo Tempo 2H Metodologia/ Meios auxiliares Expositiva: - Microsoft Power PointSlide Show Expositiva : - Microsoft Power PointSlide Show Interrogativa Expositiva : - Microsoft Power PointSlide Show Interrogativa Expositiva : - Microsoft Power PointSlide Show Interrogativa Formadores Investigadora Prof Luzia Wilma

1H 30 M 1H 1H 30M

Investigadora

Investigadora Enf Pedro Melo

1H 30 M 1H 30M 1H 30M 1 H 30M 1H 1H

Investigadora

1H 3H

Expositiva Activa: Trabalho e discusso de grupo Jogo pedaggico (simulao) Role playing

Investigadora

Anexo 5 Modelo Dinmico de Avaliao e Interveno Familiar (1 verso)

- 423-

- 424-

Centro de Sade S.Mamede de Infesta Enfermagem de Famlia: Um contexto do Cuidar

Processo n ___________

Reconstruo do Modelo de Cuidados de Enfermagem Famlia Avaliao Familiar


DIMENSO ESTRUTURAL Genograma

Ecomapa

A - Dimenso Estrutural Interna: 1- Composio familiar


Composio familiar *********************** Para cada um dos membros da famlia: Nome preferido; Sexo Parentesco/ afinidade (amigo; empregado; patro; hspede;
companheiro(a))

Data de nascimento; Ordem de nascimento dos filhos Estado civil ; Adopes; bitos ocorridos Tipo de Famlia Casal Heterossexual Homossexual Famlia nuclear Heterossexual Homossexual Famlia reconstruda Famlia monoparental Monoparental liderada pelo homem Monoparental liderada pela mulher Coabitao Famlia institucional Comuna Unipessoal Alargada

2- Orientao Sexual
Indicadores de avaliao Orientao sexual dos membros da famlia Heterossexual Homossexual Bissexual Observaes: (Influncia da orientao sexual na pessoa e na famlia; aceitao social;
capacidade em assumir socialmente a sua orientao sexual)

_____________________________________________________________

3- Sub-sistemas

Indicadores de avaliao Sub-sistemas presentes na famlia********* Conjugal Parental Filial Fraternal

Outros sub-sistemas: ______________________________________________________ Influncia destes sub-sistemas na famlia SIM NO Se SIM, especificar (ex: stresse familiar e conflito) ________________________________________________________

4- Limites
Utilizao da Escala FACES II
***********************Genograma ####################### Ecomapa - 426-

FACES II Verso Portuguesa de Otlia Monteiro Fernandes (Coimbra, 1995)


Quase Nunca 1. Em casa ajudamo-nos uns aos outros quando temos dificuldade. 2. Na nossa famlia cada um pode expressar livremente a sua opinio. 3. mais fcil discutir os problemas com pessoas que no so da famlia do que com elementos da famlia. 4. Cada um de ns tem uma palavra a dizer sobre as principais decises familiares. 5. Em nossa casa a famlia costuma reunir-se toda na mesma sala. 6. Em nossa casa os mais novos tm uma palavra a dizer na definio da disciplina. 7. Na nossa famlia fazemos as coisas em conjunto. 8. Em nossa casa discutimos os problemas e sentimo-nos bem com as solues encontradas. 9. Na nossa famlia cada um segue o seu prprio caminho. 10. As responsabilidades da nossa casa rodam pelos vrios elementos da famlia 11. Cada um de ns conhece os melhores amigos dos outros elementos da famlia. 12. difcil saber quais so as normas que regulam a nossa famlia. 13.Quando necessrio tomar uma deciso, temos o hbito de pedir a opinio uns aos outros. 14. Os elementos da famlia so livres de dizerem aquilo que lhes apetece. 15. Temos dificuldades em fazer coisas em conjunto, como famlia. 16. Quando preciso resolver problemas, as sugestes dos filhos so tidas em conta. 17. Na nossa famlia sentimo-nos muito chegados uns aos outros. 18. Na nossa famlia somos justos quanto disciplina. 19. Sentimo-nos mais chegados a pessoas que no da famlia do que a elementos da famlia. 20. A nossa famlia tenta encontrar novas formas de resolver os problemas. 21. Cada um de ns aceita o que a famlia decide. 22. Na nossa famlia todos partilham responsabilidade. 23. Gostamos de passar os tempos livres uns com os outros 24. difcil mudar as normas que regulam a nossa famlia.
- 427-

De vez em quando

s vezes

Muitas vezes

Quase sempre

25. Em casa, os elementos da nossa famlia evitam-se uns aos outros 26. Quando os problemas surgem todos fazemos cedncias. 27. Na nossa famlia aprovamos a escolha de amigos feita por cada um de ns. 28. Em nossa casa temos medo de dizer aquilo que pensamos. 29. Preferimos fazer as coisas apenas com alguns elementos da famlia do que com a famlia toda. 30. Temos interesses e passatempos em comum uns com os outros

Nota: 1- Quase nunca 2- De vez em quando 3- s vezes 4- Muitas vezes 5- Quase sempre

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B - Dimenso Estrutural Externa 1- Famlia extensa


Identificao da famlia extensa ####################### Para cada um dos membros da famlia: Nome; Sexo; Parentesco;Data de nascimento; Estado civil ; Adopes; bitos Vnculos com os membros da famlia extensa ####################### Vnculo forte Vnculo intermdio Vnculo fraco Gerador de stress

Familiares com quem estabelecem maior relao ####################### (maior nvel de confiana, de afectividade, com maior contacto e a quem recorrem em caso de ajuda) ___________________________________________________________________ Caracterizao das Relaes Frequncia Tipo de contacto (telefone, pessoal, e-mail, etc.) ____________________ Intensidade de contacto Dirio Semanal Quinzenal Mensal Outro Especificar ____________________ Funo da relao Companhia social (Realizao de actividades em conjunto, ou simplesmente estar juntos) Apoio emocional (Atitude emocional positiva, compreenso, empatia, estmulo, apoio). Guia cognitivo e conselhos (Interaces de partilha de informaes pessoais e sociais) Regulao social (Reafirmao de responsabilidades dos papis) Ajuda material e de servios Acesso a novos contactos (Possibilidade de conexo com outras pessoas e/ou Qualidade das relaes Existncia de conflito NO Se SIM especificar _______________________________________
redes)

SIM

Partilha das decises Habitualmente so pedidas opinies sobre decises que envolvem o sistema familiar (agregado familiar) SIM NO
- 429-

Habitualmente so pedidas opinies ao sistema familiar (agregado familiar) sobre decises que envolvem a famlia extensa SIM NO Influncia da famlia extensa Os familiares influenciam as decises do sistema familiar (agregado familiar) SIM NO Se SIM especificar ________________________________________
***********************Genograma ####################### Ecomapa

Percepo que os membros da famlia tm sobre esta influncia Favorvel Desfavorvel Se Desfavorvel, especificar ____________________________

2- Sistemas mais amplos


Rede Social e Vnculos ####################### aTrabalho aEscola aInstituies de Sade: Centro de sade;Hospital Pedro Hispano;Outros aInstituies religiosas aInstituies Privadas de Solidariedade Social (IPSS): Lar;Centro de Dia;Jardim de infncia;ATL; OutrasaActividades de lazer e culturaaAmigos aOutros sub-sistemas do supra sistema

B - Dimenso Estrutural de Contexto 1- Etnia


Etnia Cigana Imigrantes de leste Africanos dos PALOP`s Muulmana Asiticos Eslavos (ucranianos, russos, blgaros) Latinos (romenos, moldavos)

Chineses Indiana

2- Religio:
Religio Catlica Protestante
- 430-

Ortodoxa

Outras crists: Testemunhas de Jeov ________________ Islamismo Judasmo Sem religio: Ateu Agnstico Igreja Envanglica Outra:

Outra Religio_____________________

***********************Genograma ####################### Ecomapa

3- Classe Social
Critrios relativos ao Tipo de Habitao Grau 1 espaosa + bem conservada + aquecimento central/ ar condicionado + electrodomsticos alm dos essenciais (fogo, frigorifico, esquentador/cilindro/caldeira, mquina de lavar roupa) + gua/saneamento bsico/ electricidade + boa ventilao + luz natural + 3 dos seguintes critrios (casa com dumtica; court de tnis; condomnio privado; acabamentos de luxo; peas de decorao raras e caras; piscina; ginsio) Grau 2 - espaosa + bem conservada + aquecimento central/ ar condicionado + electrodomsticos alm dos essenciais (fogo, frigorifico, esquentador/cilindro/caldeira, mquina de lavar roupa) + gua/saneamento bsico/ electricidade + boa ventilao + luz natural Grau 3 casa de banho, cozinha, sala e quartos + bem conservada + electrodomsticos essenciais (fogo, frigorifico, esquentador/cilindro/caldeira, mquina de lavar roupa) + gua/saneamento bsico/ electricidade + boa ventilao + luz natural Grau 4 condies exguas (espaos muito pequenos)+ Mau estado de conservao (humidade, paredes e soalho em mau estado) + sem todos os electrodomsticos essenciais (fogo, frigorifico, esquentador/cilindro/caldeira, mquina de lavar roupa) + escassa ventilao + sem um dos seguintes elementos: gua/ saneamento bsico/electricidade + escassa ventilao + luz natural Grau 5- + Barraca Mau estado de conservao (humidade, paredes e soalho em mau estado) + sem ventilao + condies exguas (espaos muito pequenos) + sem gua/saneamento bsico/electricidade + sem ventilao + sem luz natural

- 431-

- 432-

4- Ambiente
Ambiente artificial Edifico residencial Tipo Barraca Habitao social Outro Especificar

Apartamento

Vivenda ou moradia

______________

Divises: Cozinha SIM NO Sala SIM NO Quartos SIM NO N de quartos ____ Casa de banho SIM NO Se SIM: Dentro da habitao SIM NO N ____ Aquecimento SIM NO NO Habitao espaosa SIM Habitao conservada SIM NO Observaes:___________________________________ Ventilao Boa Escassa Sem Ventilao Luz natural SIM NO Electrodomsticos Electrodomsticos essenciais SIM NO Outros electrodomsticos SIM NO Barreiras arquitectnicas SIM NO Se SIM, quais: _________________________________ Outras caractersticas da habitao: ____________________________ Higiene da habitao Sobrelotao SIM NO Sistema de abastecimento Abastecimento de gua No tem Rede pblica Rede mista SIM NO

Rede privada (furo/ poo)

Em caso de utilizao da gua da rede privada para consumo humano

Controle da Qualidade SIM NO Servio de electricidade SIM NO Servio de tratamento de resduos (saneamento bsico) Rede pblica Fossa sptica No tem

- 433-

Ambiente Biolgico Animal domstico SIM NO Se sim qual ou quais: ______________________ Vacinao SIM NO Desparasitao SIM NO

Observaes (higiene do animal; higiene do local circundante; se est ou no dentro da habitao; etc.)
_________________________________________________________

DIMENSO DESENVOLVIMENTAL
Indicadores de avaliao Identificao da etapa desenvolvimental Formao do casal Famlia com filhos pequenos Famlia com filhos na escola Famlia com filhos adolescentes Famlia com filhos adultos Tarefas de desenvolvimento/etapa ciclo vital (Colher dados relativos etapa em que a famlia se encontra actualmente)

Estdio 1 Formao do casal


Satisfao do casal sobre a diviso/partilha das tarefas domsticas
Identificao do cnjuge Data

SIM SIM

NO NO Se No especificar _______________________________________

Autonomia relativamente famlia de origem o Casal vive em habitao privada SIM NO Se No especificar ________________________________________ o Casal tem independncia econmica SIM NO Se No especificar ________________________________________ o Casal independente relativamente s refeies e cuidados de sade SIM NO Se No especificar ________________________________________ Satisfao Conjugal Tempo de partilha o Satisfao do casal com o tempo que esto juntos
- 434-

o
Identificao do cnjuge Data

SIM NO SIM NO Se No especificar _______________________________________ o Comunicao Conversam sobre as expectativas e receios de cada um SIM NO Quando h discordncia na opinio do casal conseguem chegar a consenso NO SIM Satisfao com o padro de comunicao do casal
Identificao do cnjuge Data

SIM NO SIM NO Se No especificar _______________________________________ Sexualidade o Disfunes sexuais (dispareunia, vaginismo,, disfuno erctil, etc.)
Identificao do cnjuge Data

SIM SIM

NO NO

Se SIM, especificar ____________________ o Membro com teraputica que interfira na libido ou na expresso da sexualidade (antidepressivos, antihipertensores, quimioterapia,etc.)
Identificao do cnjuge Data

SIM SIM

NO NO

Se SIM, especificar ____________________ o Satisfao com a frequncia das relaes sexuais


Identificao do cnjuge Data

SIM SIM

NO NO

Se NO, especificar____________________ o Oportunidades de situaes de conjugalidade (Tempo, espao, privacidade, etc.) SIM NO Se NO, especificar____________________ o Prazer sexual
Identificao do cnjuge Data

SIM SIM

NO NO

Se NO, especificar____________________ Planeamento Familiar

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o O casal planeia ter filhos

SIM

NO

Se SIM, quando ___________ NO o Alteraes na fertilidade do casal SIM o Conhecimento do casal sobre contracepo Conhecimento sobre os diversos mtodos contraceptivos (hormonais/ qumicos, de barreira, cirrgicos e naturais) SIM NO Conhecimento sobre a especificidade da contracepo de emergncia SIM NO Aprendizagem de habilidades do casal sobre o mtodo contraceptivo NO adoptado SIM o Conhecimento do casal sobre Infeces Sexualmente Transmissveis (ISTs) Conhecimento sobre as principais ISTs SIM NO Conhecimento sobre comportamentos de risco SIM NO Conhecimento sobre os servios de sade de rastreio das ISTs NO SIM o Conhecimento do casal sobre a vigilncia pr-concepcional Conhecimento do casal sobre a importncia da consulta prconcepcional SIM NO Conhecimento do casal sobre aspectos psicolgicos, familiares e sociais relacionados com a gravidez NO SIM o Conhecimento sobre funo reprodutora Conhecimento do casal sobre o ciclo sexual da mulher SIM NO Conhecimento sobre os rgos reprodutores femininos e masculinos NO SIM Conhecimento sobre a fisiologia da reproduo SIM NO Se existe gravidez o Adaptao gravidez Conhecimento do casal dos direitos sociais SIM NO Conhecimento do casal sobre cuidados ao recm-nascido
o o o o o o o o o o o Conhecimento sobre caractersticas das dejeces Conhecimento sobre choro do recm-nascido Conhecimento sobre competncias do lactente Conhecimento sobre cuidados ao coto umbilical Conhecimento sobre ictercia fisiolgica Conhecimento sobre perda de peso fisiolgica Conhecimento sobre posio ao deitar Conhecimento sobre tcnica de banho Conhecimento sobre caractersticas do recm-nascido Conhecimento sobre cuidados de higiene ao recm-nascido Conhecimento sobre enxoval do beb
- 436-

SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM

NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

Estdio 2 Famlia com filhos pequenos Readaptao do casal


o Negociao da distribuio/partilha das tarefas domsticas vs tarefas parentais SIM NO Se NO, especificar____________________ o Satisfao relativa distribuio/ partilha das tarefas domsticas vs tarefas parentais
Identificao do cnjuge Data

SIM SIM

NO NO

Se NO, especificar____________________ o Gesto dos recursos econmicos Capacidade em gerir o rendimento familiar de acordo com as despesas familiares SIM NO Se NO, especificar____________________ Autonomia relativamente famlia de origem o Famlia vive em habitao privada SIM NO Se No especificar ________________________________________ o Famlia tem independncia econmica SIM NO Se No especificar ________________________________________ o Famlia independente relativamente s refeies e cuidados de sade SIM NO Se No especificar __________________________________________ o Utilizao de rede social de apoio SIM NO Se No especificar ________________________________________

Parentalidade
Vinculao SIM Papel parental o Conhecimento do papel NO

(conhecimentos e comportamentos no mbito dos cuidados parentais criana recm-nascida)


SIM NO

Aprendizagem de habilidades dos pais sobre cuidados ao coto umbilical Aprendizagem de habilidades dos pais sobre tcnica de aleitamento artificial Aprendizagem de habilidades dos pais sobre esterilizao e preparao do bibero Conhecimento sobre caractersticas das dejeces Conhecimento sobre choro do recm-nascido Conhecimento sobre competncias do lactente Conhecimento sobre cuidados ao coto umbilical Conhecimento sobre ictercia fisiolgica Conhecimento sobre perda de peso fisiolgica Conhecimento sobre posio ao deitar Conhecimento sobre tcnica de banho Conhecimento sobre caractersticas do recm-nascido Conhecimento sobre cuidados de higiene ao recm-nascido Conhecimento sobre enxoval do beb
- 437-

(conhecimentos e comportamentos no mbito dos cuidados parentais at infncia Escolar )


SIM NO

Conhecimento sobre Padro Alimentar Conhecimento sobre Padro de Ingesto de Lquidos Conhecimento sobre Padro de Sono Conhecimento sobre Padro de Higiene Conhecimento sobre Higiene Oral Conhecimento (dos pais) sobre preveno da crie dentria Aprendizagem de Habilidades dos pais para a tcnica de lavagem de dentes Aprendizagem de Habilidades para a tcnica de utilizao do fio dentrio Conhecimento sobre Padro de Repouso Conhecimento sobre Padro de Exerccio Conhecimento sobre Socializao Conhecimento sobre Preveno de Acidentes e Promoo da Segurana Conhecimento sobre Actividades Recreativas Conhecimento sobre Personalidade
SIM NO

Conhecimento sobre Desenvolvimento Infantil Conhecimento sobre Processo de Crescimento Normal Conhecimento sobre Desenvolvimento Cognitivo, Psicosexual e Social

o Consenso do Papel (os membros da famlia podem ou no estar de acordo com as expectativas ligadas a cada papel) SIM NO Se NO, especificar
o

Conflitos de papel (as expectativas entre os papis familiares, ou de um papel familiar, so incompatveis. Sobretudo relacionado com a sobrecarga de papis) SIM NO Se NO, especificar
____________________________________________

____________________________________________

Saturao do papel (a pessoa no tem os recursos, nem o tempo e energia para satisfazer as necessidades do papel) ) SIM NO Se NO, especificar
____________________________________________

Criao de espao para o filho Satisfao Conjugal Tempo de partilha o O casal mantm momentos de partilha exclusiva o Satisfao do casal com o tempo que esto juntos
Identificao do cnjuge

SIM

NO

(integra espao fsico como o bero/cama/quarto e locais prprios para brincar/jogar)

SIM
Data

NO

SIM NO SIM NO Se No especificar _______________________________________ o Comunicao


- 438-

Conversam sobre as expectativas e receios de cada um SIM NO Quando h discordncia na opinio do casal conseguem chegar a consenso NO SIM Satisfao com o padro de comunicao do casal
Identificao do cnjuge Data

SIM NO SIM NO Se No especificar _______________________________________ Conhecimento do casal sobre alterao dos Processo Psicolgicos associados ao purperio (humor alterado, ansiedade, cansao, tristeza, culpa, angstia, NO frustrao, alterao da auto-estima) SIM Sexualidade o Conhecimento do casal sobre o retomar da actividade sexual SIM o Disfunes sexuais (dispareunia, vaginismo,, disfuno erctil, etc.)
Identificao do cnjuge Data

NO

SIM SIM

NO NO

Se SIM, especificar ____________________ o Membro com teraputica que interfira na libido ou na expresso da sexualidade (antidepressivos, antihipertensores, quimioterapia,etc.)
Identificao do cnjuge Data

SIM SIM

NO NO

Se SIM, especificar ____________________ o Satisfao com a frequncia das relaes sexuais


Identificao do cnjuge Data

SIM SIM

NO NO

Se NO, especificar____________________ o Oportunidades de situaes de conjugalidade (Tempo, espao, privacidade, etc.) SIM NO Se NO, especificar____________________ o Prazer sexual
Identificao do cnjuge Data

SIM SIM

NO NO

Se NO, especificar____________________ Planeamento Familiar o O casal planeia ter mais filhos SIM Se SIM, quando ___________
- 439-

NO

o Conhecimento do casal sobre contracepo Conhecimento sobre os diversos mtodos contraceptivos (hormonais/ NO qumicos, de barreira, cirrgicos e naturais) SIM Conhecimento sobre a especificidade da contracepo de emergncia SIM NO Aprendizagem de habilidades do casal sobre o mtodo contraceptivo adoptado SIM NO o Conhecimento do casal sobre Infeces Sexualmente Transmissveis (ISTs) Conhecimento sobre as principais ISTs SIM NO Conhecimento sobre comportamentos de risco SIM NO Conhecimento sobre os servios de sade de rastreio das ISTs SIM NO o Conhecimento do casal sobre a vigilncia pr-concepcional Conhecimento do casal sobre a importncia da consulta prconcepcional SIM NO Conhecimento do casal sobre aspectos psicolgicos, familiares e sociais relacionados com a gravidez NO SIM o Conhecimento sobre funo reprodutora Conhecimento do casal sobre o ciclo sexual da mulher SIM NO Conhecimento sobre os rgos reprodutores femininos e masculinos NO SIM Conhecimento sobre a fisiologia da reproduo SIM NO Sub-sistema Fraternal Aceitao pelo filho mais velho do nascimento/adopo do irmo SIM NO Se NO, especificar____________________ Equilbrio entre as situaes de conflitos e momentos de partilha entre os irmos SIM NO Se NO, especificar____________________ Satisfao do casal em relao gesto do tempo com os filhos SIM NO Se NO, especificar____________________ Regulao do poder funcional (Definio de regras e limites entre sub-sistemas)
Esto definidas na famlia as regras relativas utilizao do espao fsico de cada um SIM NO Esto definidas na famlia as regras relativas s compras extras SIM NO Quem decide na famlia os horrios das refeies familiares SIM NO Consenso do sub-sistema parental relativamente s regras e limites SIM NO

Estdio 3 Famlia com filhos na escola Readaptao da famlia


- 440-

o Negociao da distribuio/partilha das tarefas domsticas vs tarefas NO parentais SIM Se NO, especificar____________________ o Satisfao relativa distribuio/ partilha das tarefas domsticas vs tarefas parentais
Identificao do cnjuge Data

SIM SIM

NO NO

Se NO, especificar____________________ o Gesto dos recursos econmicos Capacidade em gerir o rendimento familiar de acordo com as despesas familiares SIM NO Se NO, especificar____________________

Autonomia relativamente famlia de origem


o Famlia vive em habitao privada SIM NO Se No especificar ________________________________________ o Famlia tem independncia econmica SIM NO Se No especificar ________________________________________ o Famlia independente relativamente s refeies e cuidados de sade SIM NO Se No especificar __________________________________________ o Utilizao de rede social de apoio SIM NO Se No especificar ________________________________________

Parentalidade
Papel parental o Conhecimento do papel
(conhecimentos e comportamentos no mbito dos cuidados parentais da Infncia Escolar at Adolescncia )
SIM NO

Conhecimento sobre Padro Alimentar Conhecimento sobre Padro de Ingesto de Lquidos Conhecimento sobre Padro de Sono Conhecimento sobre Padro de Higiene Conhecimento sobre Higiene Oral Conhecimento sobre preveno da crie dentria Aprendizagem de Habilidades dos pais para a tcnica de lavagem de dentes Aprendizagem de Habilidades para a tcnica de utilizao do fio dentrio Conhecimento sobre Padro de Repouso Conhecimento sobre Padro de Exerccio Conhecimento sobre Socializao Conhecimento sobre Preveno de Acidentes e Promoo da Segurana Conhecimento sobre Actividades Recreativas Conhecimento sobre Personalidade
SIM NO

Conhecimento sobre Desenvolvimento Infantil

- 441-

Conhecimento sobre Processo de Crescimento Normal Conhecimento sobre Desenvolvimento Cognitivo, Psicosexual e Social

o Consenso do Papel (os membros da famlia podem ou no estar de acordo com as expectativas ligadas a cada papel) SIM NO Se NO, especificar
o

Conflitos de papel (as expectativas entre os papis familiares, ou de um papel familiar, SIM so incompatveis. Sobretudo relacionado com a sobrecarga de papis) NO Se NO, especificar
____________________________________________

____________________________________________

Saturao do papel (a pessoa no tem os recursos, nem o tempo e energia para SIM satisfazer as necessidades do papel) ) NO Se NO, especificar
____________________________________________

Satisfao Conjugal Tempo de partilha o O casal mantm momentos de partilha exclusiva o Satisfao do casal com o tempo que esto juntos
Identificao do cnjuge

SIM
Data

NO

SIM NO SIM NO Se No especificar _______________________________________ o Comunicao Conversam sobre as expectativas e receios de cada um SIM NO Quando h discordncia na opinio do casal conseguem chegar a consenso SIM NO Satisfao com o padro de comunicao do casal
Identificao do cnjuge Data

SIM NO SIM NO Se No especificar _______________________________________ Sexualidade o Disfunes sexuais (dispareunia, vaginismo,, disfuno erctil, etc.)
Identificao do cnjuge Data

SIM SIM

NO NO

Se SIM, especificar ____________________ o Membro com teraputica que interfira na libido ou na expresso da sexualidade (antidepressivos, antihipertensores, quimioterapia,etc.)
Identificao do cnjuge Data

SIM SIM

NO NO

- 442-

Se SIM, especificar ____________________ o Satisfao com a frequncia das relaes sexuais


Identificao do cnjuge Data

SIM SIM

NO NO

Se NO, especificar____________________ o Oportunidades de situaes de conjugalidade (Tempo, espao, privacidade, etc.) SIM NO Se NO, especificar____________________ o Prazer sexual
Identificao do cnjuge Data

SIM SIM

NO NO

Se NO, especificar____________________

Planeamento Familiar o o O casal planeia ter mais filhos SIM Se SIM, quando ___________ NO

o Conhecimento do casal sobre contracepo Conhecimento sobre os diversos mtodos contraceptivos (hormonais/ qumicos, de barreira, cirrgicos e naturais) SIM NO Conhecimento sobre a especificidade da contracepo de emergncia NO SIM Aprendizagem de habilidades do casal sobre o mtodo contraceptivo adoptado SIM NO o Conhecimento do casal sobre Infeces Sexualmente Transmissveis (ISTs) Conhecimento sobre as principais ISTs SIM NO Conhecimento sobre comportamentos de risco SIM NO Conhecimento sobre os servios de sade de rastreio das ISTs SIM NO o Conhecimento do casal sobre a vigilncia pr-concepcional Conhecimento do casal sobre a importncia da consulta prconcepcional SIM NO Conhecimento do casal sobre aspectos psicolgicos, familiares e sociais relacionados com a gravidez SIM NO o Conhecimento sobre funo reprodutora Conhecimento do casal sobre o ciclo sexual da mulher SIM NO Conhecimento sobre os rgos reprodutores femininos e masculinos SIM NO Conhecimento sobre a fisiologia da reproduo SIM NO
- 443-

Sub-sistema Fraternal Aceitao pelo filho mais velho do nascimento/adopo do irmo SIM NO Se NO, especificar____________________ Equilbrio entre as situaes de conflitos e momentos de partilha entre os NO irmos SIM Se NO, especificar____________________ Satisfao do casal em relao gesto do tempo com os filhos SIM NO Se NO, especificar____________________ Regulao do poder funcional (Definio de regras e limites entre sub-sistemas)
Esto definidas na famlia as regras relativas utilizao do espao fsico de cada um SIM NO Esto definidas na famlia as regras relativas s compras extras SIM NO Quem decide na famlia os horrios das refeies familiares SIM NO Consenso do sub-sistema parental relativamente s regras e limites SIM NO

Relao Famlia/ Escola Adaptao da Famlia escola o Adaptao da criana Motivao para ir escola NO Sucesso escolar NO Interaco positiva com professor (a) NO Interaco positiva com os colegas NO Aceitao das regras NO

SIM SIM SIM SIM SIM

o Adaptao do sub-sistema parental Reorganizao com vista adaptao aos novos horrios SIM NO Criao de espao para a criana estudar SIM NO Participao nas actividades de estudo SIM NO Conhecimento dos pais sobre o curriculum escolar SIM NO Participao nas reunies e actividades escolares SIM NO Satisfao com o mtodo pedaggico SIM NO Promoo da socializao/ autonomia da criana SIM NO
(Incentivam a realizao de actividades extra escolares e o convvio com os amigos)
- 444-

Estdio 4 Famlia com filhos adolescentes Readaptao da famlia


o Negociao da distribuio/partilha das tarefas domsticas vs tarefas NO parentais SIM Se NO, especificar____________________ o Satisfao relativa distribuio/ partilha das tarefas domsticas vs tarefas parentais
Identificao Data

SIM SIM

NO NO

Se NO, especificar____________________ o Gesto dos recursos econmicos Capacidade em gerir o rendimento familiar de acordo com as despesas NO familiares SIM Se NO, especificar____________________

Autonomia relativamente famlia de origem


o Famlia vive em habitao privada SIM NO Se No especificar ________________________________________ o Famlia tem independncia econmica SIM NO Se No especificar ________________________________________ o Famlia independente relativamente s refeies e cuidados de sade SIM NO Se No especificar __________________________________________ NO o Utilizao de rede social de apoio SIM Se No especificar ________________________________________

Parentalidade
Papel parental o Conhecimento do papel
(conhecimentos e comportamentos no mbito dos cuidados parentais da Adolescncia Fase Adulta)
SIM NO

Conhecimento sobre Padro Alimentar Conhecimento sobre Padro de Ingesto de Lquidos Conhecimento sobre Padro de Sono Conhecimento sobre Padro de Higiene Conhecimento sobre Padro de Higiene Oral Conhecimento sobre Padro de Repouso Conhecimento sobre Padro de Exerccio Conhecimento sobre Preveno de Acidentes e Promoo da Segurana Conhecimento sobre Actividades Recreativas Conhecimento sobre Desenvolvimento Cognitivo, Psicosexual e Social

Promoo da socializao e individualizao do adolescente


- 445-

SIM

NO

Os pais conhecem a maioria dos amigos do adolescente Os pais promovem a interaco com o grupo de amigos Os pais discutem com o adolescente o seu projecto de vida A famlia tem momentos de partilha em conjunto O adolescente partilha dvidas, experincias e pede opinio aos pais A famlia respeita a privacidade do adolescente A famlia aceita o padro de comportamento social do adolescente Se NO, especificar

o Consenso do Papel (os membros da famlia podem ou no estar de acordo com as SIM NO expectativas ligadas a cada papel) Se NO, especificar
o

Conflitos de papel (as expectativas entre os papis familiares, ou de um papel familiar, so incompatveis. Sobretudo relacionado com a sobrecarga de papis) SIM NO Se NO, especificar
____________________________________________

____________________________________________

Saturao do papel (a pessoa no tem os recursos, nem o tempo e energia para satisfazer as necessidades do papel) ) SIM NO Se SIM, especificar
____________________________________________

Regulao do poder funcional (Definio de regras e limites entre sub-sistemas) A regras so explcitas e claras para todos os membros da famlia (regras relacionadas com as sadas com os amigos, sadas nocturnas, etc.) SIM NO Se NO , especificar__________ Satisfao do adolescente em relao s regras impostas SIM NO Se NO , especificar___________ Satisfao dos pais em relao aceitao das regras pelo adolescente SIM NO Se NO , especificar___________ Consenso do sub-sistema parental relativamente definio das regras SIM NO Relao Famlia/ Escola Adaptao do adolescente Motivao para ir escola Sucesso escolar Interaco positiva com os professores (as) Interaco positiva com os colegas Aceitao das regras

SIM SIM SIM SIM SIM

NO NO NO NO NO

Adaptao do sub-sistema parental Conhecimento dos pais sobre o curriculum escolar SIM NO Participao nas reunies e actividades escolares SIM NO

- 446-

Satisfao com os mtodo pedaggicos SIM NO Satisfao Conjugal Tempo de partilha o O casal mantm momentos de partilha exclusiva o Satisfao do casal com o tempo que esto juntos
Identificao do cnjuge

SIM
Data

NO

SIM NO SIM NO Se No especificar _______________________________________ o Comunicao Conversam sobre as expectativas e receios de cada um SIM NO Quando h discordncia na opinio do casal conseguem chegar a consenso SIM NO Satisfao com o padro de comunicao do casal
Identificao do cnjuge Data

SIM NO SIM NO Se No especificar _______________________________________ Sexualidade o Disfunes sexuais (dispareunia, vaginismo,, disfuno erctil, etc.)
Identificao do cnjuge Data

SIM SIM

NO NO

Se SIM, especificar ____________________ o Membro com teraputica que interfira na libido ou na expresso da sexualidade (antidepressivos, antihipertensores, quimioterapia,etc.)
Identificao do cnjuge Data

SIM SIM

NO NO

Se SIM, especificar ____________________ o Satisfao com a frequncia das relaes sexuais


Identificao do cnjuge Data

SIM SIM

NO NO

Se NO, especificar____________________ o Oportunidades de situaes de conjugalidade (Tempo, espao, privacidade, etc.) SIM NO Se NO, especificar____________________ o Prazer sexual
Identificao do cnjuge Data

SIM

NO

- 447-

SIM

NO

Se NO, especificar____________________ Planeamento Familiar o O casal planeia ter mais filhos SIM Se SIM, quando ___________ NO

o Alteraes na fertilidade do casal SIM NO o Conhecimento do casal sobre contracepo Conhecimento sobre os diversos mtodos contraceptivos (hormonais/ qumicos, de barreira, cirrgicos e naturais) SIM NO Conhecimento sobre a especificidade da contracepo de emergncia SIM NO Aprendizagem de habilidades do casal sobre o mtodo contraceptivo adoptado SIM NO o Conhecimento do casal sobre Infeces Sexualmente Transmissveis (ISTs) Conhecimento sobre as principais ISTs SIM NO Conhecimento sobre comportamentos de risco SIM NO Conhecimento sobre os servios de sade de rastreio das ISTs NO SIM o Conhecimento do casal sobre a vigilncia pr-concepcional Conhecimento do casal sobre a importncia da consulta prconcepcional SIM NO Conhecimento do casal sobre aspectos psicolgicos, familiares e sociais relacionados com a gravidez SIM NO o Conhecimento sobre funo reprodutora Conhecimento do casal sobre o ciclo sexual da mulher SIM NO Conhecimento sobre os rgos reprodutores femininos e masculinos SIM NO Conhecimento sobre a fisiologia da reproduo SIM NO

Estdio 5 Famlia com filhos adultos Facilitar a sada dos filhos de casa
Adaptao sada do(a) filho(a) de casa SIM NO Satisfao com o contacto mantido SIM NO Satisfao com a relao mantida com o companheiro(a) do filho (a) SIM NO Se NO , especificar_______________________________

Renegociar a relao de casal


- 448-

Satisfao Conjugal ( continuidade na realizao dos desejos, emoes gratificantes ou ratificao entre os parceiros de um casamento ou casais de uma famlia. CIPE/ICNP, Verso1.0,2006) O relacionamento conjugal um aspecto central da vida adulta e a qualidade do mesmo tem implicaes no s na sade mental, mas tambm na sade fsica e vida profissional de homens e mulheres Norgren et al,2004 Tempo de partilha o Satisfao do casal com o tempo que esto juntos
Identificao do cnjuge Data

SIM NO SIM NO Se No especificar _______________________________________ o Comunicao Conversam sobre as expectativas e receios de cada um SIM NO Quando h discordncia na opinio do casal conseguem chegar a consenso SIM NO Satisfao com o padro de comunicao do casal
Identificao do cnjuge Data

SIM NO SIM NO Se No especificar _______________________________________ Sexualidade o Disfunes sexuais (dispareunia, vaginismo,, disfuno erctil, etc.)
Identificao do cnjuge Data

SIM SIM

NO NO

Se SIM, especificar ____________________ o Membro com teraputica que interfira na libido ou na expresso da sexualidade (antidepressivos, antihipertensores, quimioterapia,etc.)
Identificao do cnjuge Data

SIM SIM

NO NO

Se SIM, especificar ____________________ o Satisfao com a frequncia das relaes sexuais


Identificao do cnjuge Data

SIM SIM

NO NO

Se NO, especificar____________________ o Oportunidades de situaes de conjugalidade (Tempo, espao, privacidade, etc.) SIM NO Se NO, especificar____________________ o Prazer sexual

- 449-

Identificao do cnjuge

Data

SIM SIM

NO NO

Se NO, especificar____________________ Planeamento Familiar o Uso de contracepo SIM NO

o Conhecimento do casal sobre contracepo Conhecimento sobre os diversos mtodos contraceptivos (hormonais/ qumicos, de barreira, cirrgicos e naturais) SIM NO Conhecimento sobre a especificidade da contracepo de emergncia SIM NO Aprendizagem de habilidades do casal sobre o mtodo contraceptivo adoptado SIM NO o Conhecimento do casal sobre Infeces Sexualmente Transmissveis (ISTs) Conhecimento sobre as principais ISTs SIM NO Conhecimento sobre comportamentos de risco SIM NO Conhecimento sobre os servios de sade de rastreio das ISTs SIM NO

Aprender a lidar com o envelhecimento


Rede social Interaco com amigos SIM NO

Expectativas em relao ao envelhecimento (Inclui expectativas relacionadas com a reforma; o abandono da casa e institucionalizao; viuvez; etc) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ____ Vnculos Utilizao da Psicofigura de Mitchel: Representao grfica das relaes inter-familiares; Interligao dos membros da famlia atravs de linhas com significado previamente estabelecido; Pode fazer parte do genograma ou do ecomapa;

- 450-

DIMENSO FUNCIONALINSTRUMENTAL
Indicadores de avaliao Membro da famlia dependente no auto cuidado Situao de dependncia num dos membros SIM Dependncia Auto cuidado Autocuidado: Higiene Autocuidado: Vesturio Autocuidado: Comer Autocuidado: Beber Autocuidado: Ir ao sanitrio Autocuidado: Comportamento sono-repouso Autocuidado: actividade de lazer Autocuidado: actividade fsica Se o prestador de cuidados ou um dos prestadores no for membro da famlia: Iletrado SIM NO Profisso _____________________ Contacto ______________________ Papel de Prestador de Cuidados o Conhecimento do papel Autocuidado Autocuidado: Higiene
o o o o o o o o o o o o o o o Conhecimento sobre a importncia da privacidade Conhecimento sobre a manuteno da segurana Conhecimento sobre a importncia de estimular a independncia Conhecimento sobre a tcnica de banho Aprendizagem de habilidades sobre tcnica de banho Conhecimento sobre tcnica de lavagem dos dentes Aprendizagem de habilidade sobre tcnica de lavagem dos dentes Conhecimento sobre periodicidade da lavagem dos dentes Conhecimento sobre utilizao de fio dentrio Aprendizagem de habilidades na utilizao de fio dentrio Conhecimento sobre tcnica de fanerotomia Aprendizagem de habilidades sobre tcnica de fanerotomia Conhecimento sobre higiene do cabelo ( lavar, pentear e escovar) Aprendizagem de habilidades sobre higiene do cabelo Conhecimento sobre a importncia da aparncia cuidada (barba bem cuidada, aplicao de desodorizantes, roupa limpa) Conhecimento sobre a adequao do vesturio ao clima Conhecimento sobre tcnica para vestir Aprendizagem de habilidades na tcnica de vestir Conhecimento sobre tcnica para despir
- 451-

NO
Prestador de cuidados Especificao (quem
o prestador)

SIM

NO

Autocuidado: Vesturio
o o o o

o o o o o o

Aprendizagem de habilidades na tcnica de despir Conhecimento sobre padro alimentar Conhecimento sobre a preparao dos alimentos Aprendizagem de habilidades na preparao dos alimentos Conhecimento sobre tcnica de alimentao (oral, SNG) Aprendizagem de habilidades sobre tcnica de alimentao (oral, SNG) Conhecimento sobre equipamentos adaptativos Aprendizagem de habilidades sobre equipamentos adaptativos Conhecimento sobre a importncia de um sono reparador Conhecimento sobre a organizao das horas de sono e repouso Conhecimento sobre a importncia de manter actividades de lazer Conhecimento sobre exerccio fsico Conhecimento sobre tcnicas de mobilizao (sentar-se, transferir-se, rodar-se, pr-se de p) Aprendizagem de habilidades sobre tcnicas de mobilizao (sentar-se, transferir-se, rodar-se, pr-se de p) Conhecimentos sobre equipamentos adaptativos Aprendizagem de habilidades sobre equipamentos adaptativos

Autocuidado: Comer

Autocuidado: Ir ao sanitrio
o o o o o o o o o o

Autocuidado: Comportamento sono-repouso Autocuidado: Actividade recreativa Autocuidado: Actividade fsica

o Consenso do Papel (os membros da famlia podem ou no estar de acordo com as expectativas ligadas a cada papel) SIM NO Se NO, especificar
o

Conflitos de papel (as expectativas entre os papis familiares, ou de um papel familiar, so incompatveis. Sobretudo relacionado com a sobrecarga de papis) SIM NO Se NO, especificar
____________________________________________

____________________________________________

Saturao do papel (a pessoa no tem os recursos, nem o tempo e energia para satisfazer as necessidades do papel) ) SIM NO Se SIM, especificar
____________________________________________

Membro(s) da famlia com deficincia *********************** Membro(s) da famlia com doenas crnicas *********************** Membro(s) da famlia com doenas oncolgicas *********************** Problemas psicossociais na famlia (violncia domstica, abuso sexual, etc.)
***********************

- 452-

Problemas bio-psico-sociais de repetio na famlia ampla *********************** Padro de sono dos membros da famlia

Alterao do padro de sono num ou mais do que um membro da famlia Se SIM, quem _______________________ Especificar _ _____________________ Padro alimentar da famlia Refeies em conjunto SIM NO Se SIM, especificar______________________ Membro com dieta especfica SIM NO Se SIM, quem _______________________ Especificar ______________________ Capacidade da famlia em se adaptar SIM NO Se NO, especificar (dificuldades econmicas, de gesto de tempo, desconhecimento, etc.)_______________________ Actividades recreativas A famlia tem actividades de lazer em conjunto Os membros da famlia tm actividades de lazer individuais NO SIM SIM NO

Satisfao com a gesto das actividades de lazer SIM NO Se NO , especificar_______________________

DIMENSO FUNCIONAL EXPRESSIVA Comunicao Emocional


Indicadores de avaliao Satisfao dos membros relativamente ao modo de expresso dos sentimentos da famlia. SIM NO Se No especificar _______________________________________ Quem na famlia expressa ____________________________ mais os sentimentos

Aceitao da Famlia relativamente expresso dos sentimentos o Impacto que os sentimentos de cada um tm na Famlia. Favorvel Desfavorvel

- 453-

Comunicao Verbal / Comunicao No Verbal


Indicadores de avaliao Todos na famlia so claros e directos no discurso, ou seja, se cada um compreende de forma clara o que os outros dizem. SIM NO Se NO, especificar_________________________ Todos na famlia se expressam claramente quando comunicam (verbal e no verbal) com os outros SIM NO Se NO, especificar _________________________

Comunicao Circular
Indicadores de avaliao Satisfao de cada membro sobre a forma como se comunica na famlia SIM NO Se NO, como se expressa essa insatisfao ______________________ Impacto que tem na famlia a forma como cada um se expressa Positivo Negativo Se Negativo, especificar ___________________________________

Soluo de Problemas
Indicadores de avaliao Quem na famlia habitualmente identifica os problemas __________________ Quem tem a iniciativa para os resolver _________________________ Existe discusso sobre os problemas na famlia SIM problemas SIM NO NO Os membros da famlia sentem-se satisfeitos com a forma como se discutem os Se NO especificar __________________________ A famlia recorre a outros recursos externos na resoluo de problemas SIM NO (instituies, profissionais, famlia alargada, etc.) Se SIM, quais _________________

Experincias anteriores positivas da famlia na resoluo de problemas SIM NO

- 454-

Papis
Indicadores de avaliao

Papel provedor
o Quem desempenha __________________ o Consenso do Papel (os membros da famlia podem ou no estar de acordo com as SIM NO expectativas ligadas a cada papel) especificar Se NO,
o ____________________________________________ Conflitos de papel (as expectativas entre os papis familiares, ou de um papel familiar, SIM so incompatveis. Sobretudo relacionado com a sobrecarga de papis)

NO Se
o

NO,

especificar

____________________________________________ Saturao do papel (a pessoa no tem os recursos, nem o tempo e energia para satisfazer as necessidades do papel) ) SIM

NO Se SIM, especificar
____________________________________________

Papel gesto financeira gesto financeira um tipo de governo da casa com as


caractersticas especficas: encarregar-se de, e gerir, a economia domstica e lidar com as questes financeiras e negcios (CIPE/ICNP,BETA 2,2002, p:60)

o Quem desempenha __________________ o Consenso do Papel (os membros da famlia podem ou no estar de acordo com as expectativas ligadas a cada papel) SIM NO Se NO, especificar
o

Conflitos de papel (as expectativas entre os papis familiares, ou de um papel familiar, so incompatveis. Sobretudo relacionado com a sobrecarga de papis) SIM NO Se NO, especificar
____________________________________________

____________________________________________

Saturao do papel (a pessoa no tem os recursos, nem o tempo e energia para satisfazer as necessidades do papel) ) SIM NO Se SIM, especificar
____________________________________________

Papel Cuidado Domstico Cuidado domstico um tipo de aco realizada pelo prprio com as caractersticas especficas: tomar conta e comprar os bens para o ambiente domstico pessoal, tomar conta da casa e do lar como local de vida, manter a casa e o lar para as actividades do dia a dia (CIPE/ICNP,BETA 2,2002, p:59) Inclu as tarefas domsticas habituais como fazer as compras, arranjo da casa, cozinhar, limpar, tratar da roupa, manuteno da casa, etc.) Em situaes em que exista uma empregada domstica que desenvolve a maioria destas tarefas, designa-se o membro da famlia que coordena as mesmas
o Quem desempenha __________________

- 455-

o Consenso do Papel (os membros da famlia podem ou no estar de acordo com as SIM NO expectativas ligadas a cada papel) Se NO, especificar
o

Conflitos de papel (as expectativas entre os papis familiares, ou de um papel familiar, SIM so incompatveis. Sobretudo relacionado com a sobrecarga de papis) NO Se NO, especificar
____________________________________________

____________________________________________

Saturao do papel (a pessoa no tem os recursos, nem o tempo e energia para SIM satisfazer as necessidades do papel) ) NO Se SIM, especificar
____________________________________________

Papel Recreativo
o Quem desempenha __________________ o Consenso do Papel (os membros da famlia podem ou no estar de acordo com as expectativas ligadas a cada papel) SIM NO Se NO, especificar
o

Conflitos de papel (as expectativas entre os papis familiares, ou de um papel familiar, so incompatveis. Sobretudo relacionado com a sobrecarga de papis) SIM NO Se NO, especificar
____________________________________________

____________________________________________

Saturao do papel (a pessoa no tem os recursos, nem o tempo e energia para satisfazer as necessidades do papel) ) SIM NO Se SIM, especificar
____________________________________________

Papel de Parente o Quem desempenha __________________


o Consenso do Papel (os membros da famlia podem ou no estar de acordo com as SIM NO expectativas ligadas a cada papel) Se NO, especificar
o

Conflitos de papel (as expectativas entre os papis familiares, ou de um papel familiar, so incompatveis. Sobretudo relacionado com a sobrecarga de papis) SIM NO Se NO, especificar
____________________________________________

____________________________________________

Saturao do papel (a pessoa no tem os recursos, nem o tempo e energia para satisfazer as necessidades do papel) ) SIM NO Se SIM, especificar
____________________________________________

Papel Parental (integrado na dimenso desenvolvimental)


- 456-

Papel de Prestador de Cuidados (integrado na dimenso funcional instrumental) Capacidade de outros elementos da famlia na readaptao a novos papis SIM NO Capacidade da famlia readaptao dos papis. SIM NO

Satisfao da famlia com o desempenho de papeis individuais dos seus membros (papel de estudante, papel no trabalho, etc) SIM NO

Influncia e Poder
Indicadores de avaliao Membro com maior poder na famlia__________________________ Satisfao da famlia relativamente influncia de cada membro da famlia SIM NO Se NO, especificar ____________________________________________

Crenas
Indicadores de avaliao Crenas familiares
(a colheita de dados relativamente s crenas decorre da observao de comportamentos e da interpretao que a famlia faz dos mesmos)

o o o o

religiosas espirituais valores culturais

__________________ __________________ __________________ __________________

Crenas da famlia sobre a interveno dos profissionais de sade ________________________________________________

Alianas e Unies
Indicadores de avaliao Existem na famlia alianas entre alguns dos seus membros SIM NO

Se Sim especificar (quem e que tipo de alianas) _____________________________________________________________ Os membros da famlia sentem-se satisfeitos com a forma como a famlia manifesta a sua unio SIM NO Se NO, especificar _________________________

- 457-

Apgar Familiar De Smilkstein


APGAR
1. Estou satisfeito com a ajuda que recebo da minha famlia, sempre que alguma coisa me preocupa. 2. Estou satisfeito pela forma como a minha famlia discute assuntos de interesse comum e partilha comigo a soluo do problema. 3. Acho que a minha famlia concorda com o meu desejo de encetar novas actividades ou de modificar o meu estilo de vida. 4. Estou satisfeito com o modo como a minha famlia manifesta a sua afeio e reage aos meus sentimentos, tais como irritao, pesar e amor. 5. Estou satisfeito com o tempo que passo com a minha famlia. TOTAL: Quase sempre: 2 pontos Algumas vezes: 1 ponto Quase nunca: 0 pontos Avaliao final: 7 a 10 Famlia altamente funcional 4 a 6 Famlia com moderada disfuno 0 a 3 Famlia com disfuno acentuada

Quase sempre

Algumas vezes

Quase nunca

- 458-

Escala de Readaptao Social de Holmes e Rahe


N. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 ACONTECIMENTO Morte de cnjuge Divrcio Separao conjugal Sada da cadeia Morte de um familiar prximo Acidente ou doena grave Casamento Despedimento Reconciliao conjugal Reforma Doena grave de famlia Gravidez Problemas sexuais Aumento do agregado familiar Readaptao profissional Mudana da situao econmica Morte de um amigo intimo Mudana no tipo de trabalho Alterao n. de discusses com cnjuge Contrair um grande emprstimo Acabar de fazer um grande emprstimo Mudana de responsabilidade no trabalho Filho que abandona o lar Dificuldades com a famlia do cnjuge Acentuado sucesso pessoal Cnjuge que inicia/termina emprego Inicio ou fim de escolaridade Mudana nas condies de vida Alterao dos hbitos pessoais Problemas com o patro Mudana de condies ou hbitos de trabalho Mudana de residncia Mudana de escola Mudana de diverses Mudana de actividades religiosas Mudana de actividades sociais Contrair uma pequena divida Mudana nos hbitos de sono Mudana no numero de reunies familiares Mudana nos hbitos alimentares Frias Natal Pequenas transgresses lei TOTAL Valor Mdio 100 73 65 63 53 53 50 47 45 45 44 40 39 39 39 38 37 36 35 31 30 29 29 29 27 26 26 25 24 23 20 20 19 18 19 18 17 16 15 15 13 12 11

150-200: Menor probabilidade de incidncia doenas 200-300: 50% de probabilidade de adoecer por algum tipo de doena fsica e/ou psquica > 300: 8

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Anexo 6 Modelo Dinmico de Avaliao e Interveno Familiar (verso definitiva)

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- 462-

Instituto Cincias Biomdicas Abel Salazar// Doutoramento em Cincias de Enfermagem Enfermagem de Famlia: Um Contexto do Cuidar Maria Henriqueta Figueiredo

MODELO DINMICO DE AVALIAO E INTERVENO FAMILIAR

Maria Henriqueta Figueiredo

Avaliao Familiar
DIMENSO ESTRUTURAL Genograma Ecomapa Composio Familiar (Inclui ordem de nascimentos e sub-sistemas) Tipo de Famlia
Casal Famlia nuclear Famlia reconstruda Famlia monoparental Monoparental liderada pelo homem Monoparental liderada pela mulher Coabitao Famlia institucional Comuna Unipessoal Alargada

Famlia extensa Tipo de contacto


Pessoal Telefnico Carta/e-mail Outro

Famlia extensa Intensidade de contacto


Dirio Semanal Quinzenal Mensal Outro

Especificar ____________________

Famlia extensa Funo das relaes


Companhia social Apoio emocional Guia cognitivo e conselhos Regulao social Ajuda material e de servio Acesso a novos contactos Sistemas mais Amplos Trabalho Instituies de Ensino Escola Instituies de Sade Instituies Religiosas IPSS

Vnculo Forte Vnculo Forte: Especificar elemento Vnculo Intermdio Vnculo Intermdio: Especificar elemento Vnculo Fraco Vnculo Fraco: Especificar elemento Gerador de Stress Gerador de Stress: Especificar elemento

- 464-

Actividades de Lazer e Cultura Amigos Outros Sub-sistemas

Classe Social (Escala de Graffar adaptada) Edifico residencial


Barreiras arquitectnicas SIM NO Se SIM, quais: ___________________________________ Aquecimento SIM Tipo de aquecimento Central Aquecedor a gs Aquecedor elctrico Lareira Cobertor elctrico Abastecimento de gs SIM Tipo de abastecimento de gs Gs canalizado Gs de botija Higiene da habitao SIM NO

NO

NO

Sistema de abastecimento
Abastecimento de gua No tem Rede pblica Rede privada (furo/ poo) Rede mista Utilizao da gua da rede privada para consumo humano SIM Controle da qualidade da gua SIM NO Servio de tratamento de resduos Rede pblica Fossa sptica No tem

NO

Ambiente Biolgico
Animal domstico SIM NO Se sim qual ou quais: ______________________ Vacinao Desparasitao SIM NO SIM NO

Observaes (higiene do animal; higiene do local circundante; se est ou no dentro da habitao; etc.) _________________________________________________________
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DIMENSO DESENVOLVIMENTAL Etapa do Ciclo Vital Familiar


1. 2. 3. 4. 5. Formao do casal Famlia com filhos pequenos Famlia com filhos na escola Famlia com filhos adolescentes Famlia com filhos adultos

Tarefas de desenvolvimento

Satisfao Conjugal
Relao Dinmica Satisfao do casal sobre a diviso/partilha das tarefas domsticas Identificao do cnjuge SIM SIM NO NO Se No especificar _________________________________ Satisfao do casal com o tempo que esto juntos Identificao do cnjuge SIM NO SIM NO Se No especificar _______________________________________ Satisfao do casal com a forma como cada um expressa os sentimentos Identificao do cnjuge SIM NO SIM NO Se No especificar _______________________________________ Comunicao O casal conversa sobre as expectativas e receios de cada um O casal consegue chegar a acordo quando h discordncia de opinio
NO SIM SIM NO

Satisfao com o padro de comunicao do casal Identificao do cnjuge SIM NO SIM NO Se No especificar _______________________________________ Interaco Sexual Satisfao do casal com o padro de sexualidade Identificao do cnjuge SIM NO SIM NO Se No especificar _______________________________________ Conhecimento do casal sobre sexualidade SIM NO Identificao do cnjuge SIM NO SIM NO
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Funo Sexual Disfunes sexuais Identificao do cnjuge SIM SIM NO NO especificar____________ especificar____________

Tipo de disfuno Perturbao do desejo sexual Disfuno erctil Disfuno da ejaculao Perturbaes do orgasmo Dispareunia Vaginismo

Conhecimento do casal sobre estratgias no farmacolgicas de resoluo das disfunes sexuais SIM NO

Planeamento Familiar
Fertilidade O casal planeia ter filhos/ mais filhos Se SIM quando ____________
SIM NO

Alteraes na fertilidade do casal SIM NO Se SIM, especificar ____________________________ Conhecimento do casal sobre mtodos de fertilizao artificial SIM NO Conhecimento do casal sobre servios de sade especializados em fertilidade
SIM NO

Conhecimento do casal sobre vigilncia pr-concepcional Conhecimento do casal sobre consulta pr-concepcional SIM NO Conhecimento do casal sobre aspectos psicolgicos, familiares e sociais da gravidez SIM NO Uso de Contraceptivo SIM NO Mtodo Anticoncepcional oral Anticoncepcional injectvel Anel vaginal Implante intra drmico Adesivo transdrmico Cirrgico Espermicidas Preservativo Naturais Interrupo do uso de contraceptivo SIM Quando: _______________________ Motivo Indicao clnica Planeamento de gravidez Gravidez Outro

NO

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Satisfao com o contraceptivo adoptado Conhecimento do casal sobre mtodos contraceptivos Conhecimento do casal sobre contracepo de emergncia Conhecimento do casal sobre uso de contraceptivo Conhecimento sobre Reproduo

SIM

NO

SIM SIM SIM

NO NO NO

Conhecimento do casal sobre o ciclo sexual da mulher SIM NO Conhecimento sobre anatomia e fisiologia do sistema reprodutor feminino SIM NO Conhecimento sobre anatomia e fisiologia do sistema reprodutor masculino SIM NO Conhecimento do casal sobre fecundao e gravidez SIM NO Conhecimento do casal sobre espaamento adequado das gravidezes SIM NO Conhecimento do casal sobre desvantagens de gravidez no desejada SIM
NO

Adaptao gravidez
Conhecimento Conhecimento do casal sobre direitos sociais na gravidez SIM Conhecimento do casal sobre direitos sociais de maternidade/paternidade SIM NO Conhecimento do casal sobre etapas de adaptao gravidez SIM Conhecimento do casal sobre alteraes fisiolgicas na gravidez SIM Conhecimento do casal sobre nova etapa do ciclo vital SIM Conhecimento do casal sobre vigilncia de sade na gravidez SIM Conhecimento do casal sobre curso de preparao para o parto SIM Conhecimento do casal sobre desenvolvimento fetal SIM Conhecimento do casal sobre processo psicolgico associado ao purperio SIM NO Conhecimento do casal sobre vigilncia de sade do recm-nascido NO Conhecimento do casal sobre enxoval da me e do beb SIM Conhecimento do casal sobre preveno de acidentes do recm-nascido SIM NO Conhecimento do casal sobre alimentao do recm-nascido SIM Comunicao O casal partilha receios e expectativas associadas gravidez SIM SIM NO NO SIM NO O casal partilha receios e expectativas associadas parentalidade Os elementos do casal apoiam-se mutuamente nas tarefas desenvolvimentais NO NO NO NO NO NO NO SIM NO NO

Comportamentos de adeso A grvida/ casal assdua (o) s consultas de Sade Materna/Obstetrcia


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SIM NO

NO SIM

O casal est inscrito/frequenta o curso de Preparao para o Parto O casal est a preparar/ preparou o enxoval da me e do beb NO SIM

Papel Parental
Famlia com filhos pequenos (de recm-nascido infncia escolar)

Conhecimento do papel (recm-nascido)


Conhecimento dos pais sobre cuidados ao coto umbilical Aprendizagem de habilidades sobre cuidados ao coto umbilical Conhecimento dos pais sobre aleitamento materno Aprendizagem de habilidades sobre tcnica de aleitamento materno Conhecimento dos pais sobre aleitamento artificial Aprendizagem de habilidades sobre tcnica de aleitamento artificial Conhecimento dos pais sobre choro do recm-nascido Conhecimento dos pais sobre caractersticas das dejeces do recm-nascido Conhecimento dos pais sobre perda de peso fisiolgica Conhecimento dos pais sobre posicionamento do r..n Aprendizagem de habilidades dos pais sobre posicionamento do r..n Conhecimento dos pais sobre cuidados de higiene ao recm-nascido Aprendizagem de habilidades sobre cuidados de higiene ao r.n Conhecimento dos pais vigilncia de sade Conhecimento dos pais sobre caractersticas do recm-nascido Conhecimento dos pais sobre competncias do recm-nascido Conhecimento dos pais sobre processo de vinculao SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

Conhecimento do papel (de recm-nascido infncia escolar)


Conhecimento dos pais sobre padro alimentar adequado criana Conhecimento dos pais sobre padro de ingesto de lquidos adequado criana SIM NO Conhecimento dos pais sobre padro de sono/repouso adequado criana Conhecimento dos pais sobre padro de higiene adequado criana Conhecimento dos pais sobre padro de higiene oral Conhecimento dos pais sobre tcnica de lavagem dos dentes Aprendizagem de habilidades dos pais sobre tcnica de lavagem dos dentes Conhecimento dos pais sobre preveno de crie dentria Conhecimento dos pais sobre padro de exerccio adequado criana Conhecimento dos pais sobre actividades de lazer adequadas criana Conhecimento dos pais sobre preveno de acidentes Conhecimento dos pais vigilncia de sade/vacinao Conhecimento dos pais sobre socializao Conhecimento dos pais sobre desenvolvimento infantil Conhecimento dos pais sobre desenvolvimento cognitivo, psicossexual e social SIM NO Conhecimento dos pais sobre a importncia de regras estruturantes SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

Comportamentos de adeso
Os pais proporcionam a realizao das consultas de vigilncia de acordo com a idade da criana SIM NO Os pais fomentam a adeso vacinao da criana SIM Os pais promovem a ingesto nutricional adequada criana SIM Os pais promovem uma higiene adequada criana SIM
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NO NO NO

Os pais promovem um padro de exerccio adequado criana Os pais promovem um padro de actividades de lazer adequado criana Os pais promovem um padro de exerccio adequado criana Os pais promovem a socializao da criana Os pais estimulam o desenvolvimento cognitivo e emocional da criana Os pais definem regras entre os sub-sistemas Os pais interagem positivamente com a criana

SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM

NO NO NO NO NO NO NO

Consenso do Papel SIM NO Se NO, especificar ____________________ Conflitos de papel SIM NO Se SIM, especificar ___________________ Saturao do papel SIM NO Se SIM, especificar ____________________ Famlia com filhos na escola (da infncia escolar ao inicio da adolescncia)

Conhecimento do papel
Conhecimento dos pais sobre padro de ingesto de lquidos adequado criana Conhecimento dos pais sobre padro de sono/repouso adequado criana Conhecimento dos pais sobre padro de higiene adequado criana Conhecimento dos pais sobre higiene oral Conhecimento dos pais sobre preveno de crie dentria Conhecimento dos pais sobre padro de exerccio adequado criana Conhecimento dos pais sobre actividades de lazer adequadas criana Conhecimento dos pais sobre preveno de acidentes Conhecimento dos pais vigilncia de sade/vacinao Conhecimento dos pais sobre socializao Conhecimento dos pais sobre desenvolvimento infantil Conhecimento dos pais sobre desenvolvimento cognitivo, psicossexual e social Conhecimento dos pais sobre a importncia de regras estruturantes SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

Adaptao da famlia escola


Reorganizao funcional para adaptao aos novos horrios Criao de espao para a criana estudar Participao dos pais nas actividades de estudo da criana Participao dos pais nas reunies e actividades escolares Promoo da socializao/autonomia da criana SIM SIM SIM SIM SIM NO NO NO NO NO

Comportamentos de adeso
Os pais propocionam a realizao das consultas de vigilncia de acordo com a idade da criana SIM NO Os pais fomentam a adeso vacinao da criana Os pais promovem a ingesto nutricional adequada criana Os pais promovem uma higiene adequada criana Os pais promovem um padro de exerccio adequado criana Os pais promovem um padro de actividades de lazer adequado criana Os pais promovem um padro de exerccio adequado criana Os pais promovem a socializao da criana Os pais definem regras entre os sub-sistemas Os pais estimulam o desenvolvimento cognitivo e emocional da criana Os pais interagem positivamente com a criana SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

Consenso do Papel SIM NO Se NO, especificar ____________________ Conflitos de papel SIM NO


- 470-

Se SIM, especificar ___________________ Saturao do papel SIM NO Se SIM, especificar ____________________ Famlia com filhos adolescentes (da adolescncia at ao incio da idade adulta)

Conhecimento do papel
Conhecimento dos pais sobre padro alimentar adequado ao adolescente Conhecimento dos pais sobre padro de ingesto de lquidos adequado ao adolescente Conhecimento dos pais sobre padro de sono/repouso adequado ao adolescente Conhecimento dos pais sobre padro de higiene adequado ao adolescente Conhecimento dos pais sobre padro de higiene oral Conhecimento dos pais vigilncia de sade/vacinao do adolescente Conhecimento dos pais sobre padro de exerccio adequado ao adolescente Conhecimento dos pais sobre actividades de lazer adequadas ao adolescente Conhecimento dos pais sobre actividades de exerccio adequado ao adolescente Conhecimento dos pais sobre preveno de acidentes Conhecimento dos pais sobre as mudanas biofisiolgicas, psicolgicas e socioculturais da adolescncia Conhecimento dos pais sobre a importncia de regras estruturantes SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

Comportamentos de adeso
Os pais proprocionam a realizao das consultas de vigilncia de acordo com a idade do adolescente SIM NO Os pais promovem a ingesto nutricional adequada ao adolescente SIM Os pais promovem um padro de actividades de lazer adequado ao adolescente SIM Os pais promovem a socializao/autonomia do adolescente SIM Os pais definem regras entre os sub-sistemas SIM Os pais promovem a interaco com o grupo de amigos SIM A famlia respeita a privacidade do adolescente SIM Os pais discutem com o adolescente o seu projecto de vida SIM O adolescente partilha dvidas e experincias com os pais e pede opinio SIM A famlia aceita o padro de comportamento social do adolescente SIM Os pais estimulam o desenvolvimento cognitivo e emocional do adolescente SIM Os pais interagem positivamente com o adolescente SIM NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

Consenso do Papel SIM NO Se NO, especificar ____________________ Conflitos de papel SIM NO Se SIM, especificar ___________________ Saturao do papel SIM NO Se SIM, especificar ____________________ Famlia com filhos adultos

Conhecimento do papel
Conhecimento sobre as tarefas do nova etapa desenvolvimental

SIM
SIM SIM SIM SIM

NO
NO NO NO NO

Comportamentos de adeso
Redefinio das relaes com o(s)filho(s) relaes adulto-adulto Incluso na famlia dos parentes por afinidade e netos Satisfao com o contacto mantido com o filho Satisfao com a relao mantida com o filho(s) e companheiro(a) do filho(a)

Consenso do Papel SIM NO Se NO, especificar ____________________


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Conflitos de papel SIM NO Se SIM, especificar ___________________ Saturao do papel SIM NO Se SIM, especificar ____________________

DIMENSO FUNCIONAL - INSTRUMENTAL


Membro da famlia dependente SIM Dependncia em: Autocuidado Higiene Prestador de cuidados NO NO Membro da famlia SIM NO Se SIM quem: _________________ Membro da famlia extensa SIM NO Vizinho SIM NO Ajudante de sade SIM NO Outro SIM NO Especificar _______________________ NO Membro da famlia SIM NO Se SIM quem: _________________ Membro da famlia extensa SIM NO Vizinho SIM NO Ajudante de sade SIM NO Outro SIM NO Especificar _______________________ NO Membro da famlia SIM NO Se SIM quem: _________________ Membro da famlia extensa SIM NO Vizinho SIM NO Ajudante de sade SIM NO Outro SIM NO Especificar _______________________ NO Membro da famlia SIM NO Se SIM quem: _________________ Membro da famlia extensa SIM NO Vizinho SIM NO Ajudante de sade SIM NO Outro SIM NO Especificar _______________________ NO Membro da famlia SIM NO Se SIM quem: _________________ Membro da famlia extensa SIM NO Vizinho SIM NO Ajudante de sade SIM NO Outro SIM NO Especificar _______________________ SIM SIM SIM

Autocuidado Vesturio Prestador de cuidados

Autocuidado Comer SIM Prestador de cuidados

Autocuidado Beber SIM Prestador de cuidados

Autocuidado Ir ao sanitrio Prestador de cuidados

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Autocuidado Comportamento sono-repouso SIM NO Prestador de cuidados Membro da famlia SIM NO Se SIM quem: _________________ Membro da famlia extensa SIM NO Vizinho SIM NO Ajudante de sade SIM NO Outro SIM NO Especificar _______________________ Autocuidado Actividade de lazer Prestador de cuidados SIM NO Membro da famlia SIM NO Se SIM quem: _________________ Membro da famlia extensa SIM NO Vizinho SIM NO Ajudante de sade SIM NO Outro SIM NO Especificar _______________________

Autocuidado Actividade Fsica Prestador de cuidados

SIM NO Membro da famlia SIM NO Se SIM quem: _________________ Membro da famlia extensa SIM NO Vizinho SIM NO Ajudante de sade SIM NO Outro SIM NO Especificar _______________________ Gesto do regime teraputico SIM NO Prestador de cuidados Membro da famlia SIM NO Se SIM quem: _________________ Membro da famlia extensa SIM NO Vizinho SIM NO Ajudante de sade SIM NO Outro SIM NO Especificar _______________________ Autovigilncia Prestador de cuidados SIM NO Membro da famlia SIM NO Se SIM quem: _________________ Membro da famlia extensa SIM NO Vizinho SIM NO Ajudante de sade SIM NO Outro SIM NO Especificar _______________________

Auto-Administrao de medicamentos SIM NO Prestador de cuidados Membro da famlia SIM NO Se SIM quem: _________________ Membro da famlia extensa SIM NO Vizinho SIM NO Ajudante de sade SIM NO Outro SIM NO Especificar _______________________ Se o prestador de cuidados no for membro da famlia: Iletrado SIM NO Profisso ____________________ Contacto_____________________

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Papel de Prestador de cuidados


Conhecimento do papel
1. Conhecimento/Aprendizagem de Habilidades do prestador de cuidados sobre Autocuidado Higiene Conhecimento do prestador de cuidados sobre a importncia de estimular a independncia Conhecimento do prestador de cuidados sobre a tcnica de banho Aprendizagem de habilidades do prestador de cuidados sobre a tcnica de banho Conhecimento do prestador de cuidados sobre a tcnica de lavagem dos dentes Aprendizagem de habilidade do prestador de cuidados sobre tcnica de lavagem dos dentes Conhecimento do prestador de cuidados sobre utilizao do fio dentrio Aprendizagem de habilidades do prestador de cuidados sobre utilizao do fio dentrio Conhecimento do prestador de cuidados sobre periodicidade da lavagem dos dentes Conhecimento do prestador de cuidados sobre higiene do cabelo (lavar, pentear, excovar) Aprendizagem de habilidades do prestador de cuidados sobre higiene do cabelo Conhecimento do prestador de cuidados sobre tcnica de fanerotomia
Aprendizagem de habilidades do prestador de cuidados sobre tcnica de fanerotomia

2. Conhecimento do prestador de cuidados/Aprendizagem de Habilidades sobre Autocuidado Vesturio Conhecimento do prestador de cuidados sobre a importncia de estimular a independncia Conhecimento do prestador de cuidados sobre a adequao do vesturio ao clima Conhecimento do prestador de cuidados sobre tcnica para vestir Aprendizagem de habilidades do prestador de cuidados sobre tcnica para vestir Conhecimento do prestador de cuidados sobre tcnica para despir Aprendizagem de habilidades do prestador de cuidados sobre tcnica para despir 3. Conhecimento do prestador/Aprendizagem de Habilidades de cuidados sobre Autocuidado Comer Conhecimento do prestador de cuidados sobre a importncia de estimular a independncia Conhecimento do prestador de cuidados sobre padro alimentar adequado Conhecimento do prestador de cuidados sobre preparao de alimentos Conhecimento do prestador de cuidados sobre tcnica de alimentao (oral, SNG) Aprendizagem de habilidades do prestador de cuidados sobre tcnica de alimentao 4. Conhecimento do prestador de cuidados/Aprendizagem de Habilidades sobre Autocuidado Beber Conhecimento do prestador de cuidados sobre a importncia de estimular a independncia Conhecimento do prestador de cuidados sobre padro de ingesto de lquidos adequado Conhecimento do prestador de cuidados sobre tcnica de administrao de lquidos Aprendizagem de habilidades do prestador de cuidados sobre tcnica de administrao de lquidos 5. Conhecimento do prestador de cuidados/Aprendizagem de Habilidades sobre Autocuidado Ir ao sanitrio Conhecimento do prestador de cuidados sobre a importncia de estimular a independncia Conhecimento do prestador de cuidados sobre equipamentos adaptativos Aprendizagem de habilidades do prestador de cuidados sobre equipamentos adaptativos 6. Conhecimento do prestador de cuidados/Aprendizagem de Habilidades sobre Autocuidado Comportamento sono -repouso Conhecimento do prestador de cuidados sobre a importncia de estimular a independncia Conhecimento do prestador de cuidados sobre a importncia de um sono reparador Conhecimento do prestador de cuidados sobre a organizao das horas de sono e repouso 7. Conhecimento do prestador de cuidados/Aprendizagem de Habilidades sobre Autocuidado Actividade recreativa Conhecimento do prestador de cuidados sobre a importncia de estimular a independncia Conhecimento do prestador de cuidados sobre a importncia de manter actividades de lazer 8. Conhecimento do prestador de cuidados/Aprendizagem de Habilidades sobre Autocuidado Actividade fsica Conhecimento do prestador de cuidados sobre a importncia de estimular a independncia Conhecimento do prestador de cuidados sobre padro de exerccio adequado Conhecimento do prestador de cuidados sobre tcnicas de mobilizao (sentar-se, transferir-se, rodar-se, pr-se de p) Aprendizagem de habilidades do prestador de cuidados sobre tcnicas de mobilizao (sentar-se, transferir-se, rodar-se, pr-se de p) Conhecimento do prestador de cuidados sobre equipamentos adaptativos Aprendizagem de habilidades do prestador de cuidados sobre equipamentos adaptativos 9. Conhecimento do prestador de cuidados sobre Gesto do regime teraputico Conhecimento do prestador de cuidados sobre a importncia de estimular a independncia
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Conhecimento do prestador de cuidados sobre fisiopatologia da doena Conhecimento do prestador de cuidados sobre medidas de preveno de complicaes Conhecimento do prestador de cuidados sobre regime medicamentoso 10. Conhecimento do prestador de cuidados/Aprendizagem de Habilidades sobre Autovigilncia Conhecimento do prestador de cuidados sobre a importncia de estimular a independncia Conhecimento do prestador de cuidados sobre sinais de hipoglicemia/ hiperglicemia Conhecimento do prestador de cuidados sobre vigilncia da glicemia capilar Aprendizagem de habilidades do prestador de cuidados sobre vigilncia da glicemia capilar Conhecimento do prestador de cuidados sobre vigilncia da tenso arterial Aprendizagem de habilidades do prestador de cuidados sobre vigilncia da tenso arterial Conhecimento do prestador de cuidados sobre vigilncia dos ps 11. Conhecimento do prestador de cuidados /Aprendizagem de Habilidades sobre Auto-Administrao de medicamentos Conhecimento do prestador de cuidados sobre a importncia de estimular a independncia Conhecimento do prestador de cuidados sobre armazenamento seguro dos medicamentos Aprendizagem de habilidades do prestador de cuidados sobre armazenamento seguro dos medicamentos Conhecimento do prestador de cuidados sobre teraputica prescrita Conhecimento do prestador de cuidados sobre tcnica de administrao de medicamentos Aprendizagem de habilidades do prestador de cuidados sobre tcnica de administrao de medicamentos Conhecimento do prestador de cuidados sobre eliminao adequada de medicamentos

Comportamentos de adeso
O Prestador de cuidados estimula a independncia do membro da famlia dependente O Prestador de cuidados promove Higiene adequada ao membro da famlia dependente O Prestador de cuidados promove a utilizao de vesturio adequado ao membro da famlia dependente O Prestador de cuidados promove Ingesto Nutricional adequada ao membro da famlia dependente A famlia adquiriu equipamentos adaptativos para a utilizao do sanitrio pelo membro dependente O Prestador de cuidados promove Comportamento sono-repouso adequado ao membro da famlia dependente

S/N
O Prestador de cuidados promove actividades recreativas adequadas ao membro da famlia dependente O Prestador de cuidados promove padro de exerccio adequado ao membro da famlia dependente O Prestador de cuidados assiste o membro da famlia dependente na autovigilncia

Consenso do Papel SIM NO Se NO, especificar ____________________ Conflitos de papel SIM NO Se SIM, especificar ___________________ Saturao do papel SIM NO Se SIM, especificar ____________________

DIMENSO FUNCIONAL - EXPRESSIVA Escala de Readaptao Social de Holmes e Rahe Comunicao Familiar Comunicao Emocional
Quem na famlia expressa mais os sentimentos ____________________________ Satisfao dos membros relativamente ao modo de expresso dos sentimentos da S/N Se NO, especificar __________________________________________________ Aceitao da Famlia relativamente expresso dos sentimentos dos seus membros S/N Se NO, especificar _________________________________________________

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Impacto que os sentimentos de cada um tm na Famlia Favorvel/No Favoravl Se NO Favorvel, especificar _________________________________________

Comunicao Verbal/ No verbal


Todos na famlia so claros e directos no discurso, ou seja, se cada um compreende de forma clara o que os outros dizem. S/N Se NO, especificar ____________________________________________ Todos na famlia se expressam claramente quando comunicam (verbal e no verbal) com os outros S/N Se NO, especificar ____________________________________________

Comunicao Circular
Satisfao dos membros sobre a forma como se comunica na famlia S/N Se NO, especificar ____________________________________________ Impacto que tem na famlia a forma como cada um se expressa Favorvel/No Favorvel Se NO FAVORVEL especificar ____________________________________________

Coping Familiar
Soluo de Problemas Quem na famlia habitualmente identifica os problemas __________________ Quem tem a iniciativa para os resolver _________________________ Existe discusso sobre os problemas na famlia S/N Os membros da famlia sentem-se satisfeitos com a forma como se discutem os problemas S/N Se NO, especificar ____________________________________________ A famlia recorre a outros recursos externos na resoluo de problemas S/N Experincias anteriores positivas da famlia na resoluo de problemas S/N

Se NO, especificar ____________________________________________

Papis Familiares
Interaco de Papis Papel provedor Quem desempenha __________________ Consenso do Papel SIM NO Se NO, especificar ____________________________________________ Conflitos de papel SIM NO Se SIM especificar ____________________________________________ Saturao do papel SIM NO Se SIM, especificar ____________________________________________ Papel gesto financeira Quem desempenha __________________ Consenso do Papel SIM NO Se NO, especificar ____________________________________________ Conflitos de papel SIM NO Se SIM especificar ____________________________________________ Saturao do papel SIM NO Se SIM, especificar ____________________________________________ Papel Cuidado Domstico Quem desempenha __________________ Consenso do Papel SIM NO Se NO, especificar ____________________________________________ Conflitos de papel SIM NO Se SIM especificar ____________________________________________ Saturao do papel SIM NO Se SIM, especificar ____________________________________________ Papel Recreativo Quem desempenha __________________ Consenso do Papel SIM NO Se NO, especificar ____________________________________________ Conflitos de papel SIM NO
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Se SIM especificar ____________________________________________ Saturao do papel SIM NO Se SIM, especificar ____________________________________________ .Papel de Parente Quem desempenha __________________ Consenso do Papel SIM NO Se NO, especificar ____________________________________________ Conflitos de papel SIM NO Se SIM especificar ____________________________________________ Saturao do papel SIM NO Se SIM, especificar ____________________________________________

Crenas
Crenas familiares religiosas __________________ espirituais __________________ valores __________________ culturais __________________ Crenas da famlia sobre a interveno dos profissionais de sade

Relao Dinmica
Escala de Readaptao Social de Holmes e Rahe .Influncia e Poder
Membro com maior poder na famlia__________________________ Satisfao da famlia relativamente influncia de cada membro na nos comportamentos dos outros S/N Se NO, especificar ____________________________________________

Alianas e Unies
o o Existem na famlia alianas entre alguns dos seus membros S/N Se Sim especificar (quem e que tipo de alianas) _______________ Os membros da famlia sentem-se satisfeitos com a forma como a famlia manifesta a sua unio S/N Se NO, especificar ____________________________________________

Coeso e Adaptabilidade da Famlia (FACES II)


Coeso Desmembrada Separada Ligada Muito ligada Adaptabilidade Rgida Estruturada Flexvel Muito Flexvel Tipo de Famlia Muito equilibrada Equilibrada Meio-term Extrema

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Funcionalidade da Famlia percepo dos membros


Apgar Familiar de Smilkstein Membro_______ Resultado Famlia altamente funcional Famlia com moderada disfuno Famlia com disfuno acentuada Resultado Famlia altamente funcional Famlia com moderada disfuno Famlia com disfuno acentuada Resultado Famlia altamente funcional Famlia com moderada disfuno Famlia com disfuno acentuada Resultado Famlia altamente funcional Famlia com moderada disfuno Famlia com disfuno acentuada

Membro________

Membro_______

Membro_______

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Dos Diagnsticos de Enfermagem de Famlia s Intervenes Dimenso Estrutural


Foco Juzo Critrios diagnsticos Rendimento Familiar Insuficiente/ No Insuficiente Rendimento Familiar Insuficiente se Origem do rendimento familiar (Escala de Graffar) se situar no grau 4 ou grau 5(AF) e Conhecimento sobre gesto do rendimento de acordo com despesas familiares No Demonstrado Juzo
Demonstrado/ No Demontrado

Dimenses Conhecimento sobre gesto do rendimento de acordo com despesas familiares Rendimento Familiar Insuficiente Intervenes Sugeridas

Requerer servios sociais (tcnica de servio social) Orientar a famlia para servios sociais (tcnica de servio social) Promover a gesto do rendimento familiar

Foco Juzo Critrios diagnsticos

Edifico Residencial
Seguro/ No seguro Negligenciado/ No negligenciado

Edifico residencial No Seguro: Tipo de Habitao grau 4 ou grau 5 (Escala de Graffar) Edifcio residencial negligenciado:
Se Higiene da Habitao NO e/ou Conhecimento sobre governo da casa No demonstrado e/ou Conhecimento sobre riscos de deficiente higiene habitacional No demonstrado

Dimenses Conhecimento sobre riscos de edifcio residencial no seguro Conhecimento sobre governo da casa Conhecimento sobre riscos de deficiente higiene habitacional Diagnstico
Edifico residencial No Seguro

Juzo
Demonstrado/ No Demonstrado

Intervenes Sugeridas
Requerer servio social (tcnica de servio social) Requerer servios mdicos (Autoridade de sade concelhia) Orientar a famlia para servios sociais (tcnica de servio social, autarquia, etc.) Ensinar sobre riscos de edifcio residencial no seguro Ensinar sobre riscos de deficiente higiene habitacional Promover governo da casa Reforar o governo da casa Instruir a famlia sobre governo da casa Motivar a famlia para governo da casa Requerer servios sociais (IPSS)

Edifcio residencial Negligenciado

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Foco Juzo Critrios diagnsticos

Precauo de Segurana
Demonstrado/No Demonstrado

Precauo de Segurana No Demonstrada se: Aquecimento Sim e Conhecimento no demonstrado sobre utilizao de equipamento para aquecimento e/ou
Utilizao de gs domstico Sim e Conhecimento no demonstrado sobre utilizao de equipamento e/ou Equipamento elctrico Sim e Conhecimento no demonstrado sobre manuteno de equipamento elctrico e/ou Existncia de Barreiras arquitectnicas e Conhecimento no demonstrado sobre estratgias de adaptao s barreiras arquitectnicas

Dimenses
Conhecimento no demonstrado sobre utilizao de equipamento para aquecimento Conhecimento no demonstrado sobre utilizao de equipamento Conhecimento no demonstrado sobre manuteno de equipamento elctrico Conhecimento no demonstrado sobre estratgias de adaptao s barreiras arquitectnicas

Juzo
Demonstrado/No Demonstrado

Diagnstico
Precauo de Segurana No Demonstrada

Intervenes Sugeridas
Ensinar sobre utilizao de equipamento para aquecimento Ensinar sobre utilizao de equipamento de gs Ensinar sobre utilizao de equipamento elctrico Negociar sobre utilizao de equipamento para aquecimento Negociar sobre utilizao de equipamento de gs Negociar sobre utilizao de equipamento elctrico Motivar para estratgias de adaptao s barreiras arquitectnicas Orientar para servios da comunidade

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Foco Juzo Critrios diagnsticos

Abastecimento de gua
Adequado/ No Adequado

Abastecimento de gua No Adequado Se:


Utilizao da gua de rede privada para consumo humano e a famlia NO efectua o controle de qualidade e/ou Conhecimento no demonstrado sobre controlo da qualidade e/ou Conhecimento no demonstrado sobre estratgias de manuteno da qualidade da gua

Dimenses Conhecimento sobre controlo da qualidade da gua Conhecimento sobre estratgias de manuteno da qualidade da gua

Juzo
Demonstrado/No Demonstrado

Diagnstico Abastecimento de gua No Adequado

Intervenes Sugeridas Ensinar sobre a importncia do controlo da qualidade da gua Instruir sobre estratgias de manuteno da qualidade da gua Orientar para servios de controlo da qualidade da gua

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Foco Juzo Critrios diagnsticos

Animal domstico
Negligenciado/ No Negligenciado

Animal domstico negligenciado se:


1. Se Animal no vacinado e/ou Conhecimento no demonstrado sobre vacinao do animal e/ou Conhecimento no demonstrado sobre servios da comunidade 2.Se Animal no desparasitado e/ou Conhecimento no demonstrado sobre desparasitao do animal domstico e/ ou Conhecimento no demonstrado sobre servios da comunidade

Dimenses Conhecimento no demonstrado sobre vacinao do animal domstico Conhecimento no demonstrado sobre servios da comunidade Conhecimento no demonstrado sobre desparasitao de animal domstico

Juzo
Demonstrado/No Demonstrado

Diagnstico

Intervenes Sugeridas
Ensinar sobre vacinao do animal domstico (Programa Nacional de Luta e Vigilncia Epidemiolgica da raiva animal e outras zoonoses) Orientar para servios da comunidade Ensinar sobre desparasitao do animal domstico Motivar para vacinao do animal domstico Motivar para desparasitao do animal domstico Supervisionar vacinao do animal

Animal Domstico Negligenciado

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Dos Diagnsticos de Enfermagem de Famlia s Intervenes Dimenso Desenvolvimental


Foco Juzo Critrios diagnsticos Satisfao Comjugal Mantida/ No Mantida Satisfao Conjugal No Mantida se:
Relao dinmica disfuncional e/ou Comunicao No Eficaz e/ou Interaco Sexual No Adequada e/ou Relao Sexual Comprometida

Dimenses Relao Dinmica do casal Comunicao do casal

Dados de caracterizao
(Itens de avaliao por rea de ateno Ver Avaliao Familiar) 1.Satisfao do casal com a diviso/ partilha das tarefas domsticas 2.Satisfao do casal com o tempo que passam juntos 3. Satisfao do casal com a forma como cada um expressa os sentimentos 1. O casal conversa sobre as expectativas e receios de cada um 2. O casal consegue chegar a acordo quando h discordncia de opinio 3. Satisfao com o padro de comunicao do casal

Juzo
Disfuncional/ No disfuncional

Critrios diagnsticos
Relao dinmica disfuncional se: . Um dos itens de dados de caracterizao se situar no NO

Eficaz/ eficaz

No Item 3: No Itens 1 ; 2: No Itens 1 ; 2.; 3: No

Comunicao No eficaz se:

Interaco Sexual

Funo sexual

Interaco Sexual No Adequada Adequada/ No se: Adequada ten 1: No Itens 1 ; 2: No Comprometida/ Relao Sexual Comprometida 1. Disfunes sexuais No Se: 2. Conhecimento sobre estratgias no farmacolgicas de resoluo das Compremetida ten 1: Sim disfunes sexuais Iten 1: Sim e Item 2:No 1.Satisfao do casal com o padro de sexualidade 2.Conhecimento sobre sexualidade

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Satisfao conjugal no mantida

Intervenes Sugeridas Motivar para a redefinio da diviso/ partilha das tarefas domsticas Aconselhar a redefinio da diviso/ partilha das tarefas domsticas Promover a comunicao expressiva das emoes Promover a comunicao do casal Planear rituais familiares Motivar para actividades em conjunto Ensinar sobre sexualidade Ensinar sobre estratgias no farmacolgicas de resoluo das disfunes sexuais Orientar para servios mdicos Orientar para terapia familiar Orientar para servios (psicologia)

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Foco Juzo Critrios diagnsticos

Planeamento Familiar Eficaz/ No Eficaz Planeamento Familiar Ineficaz

Se o casal planeia ter filhos/mais filhos e no tem uso de contraceptivo: Fertilidade Comprometida e/ou Conhecimento sobre Reproduo No demonstrado e/ou Conhecimento sobre vigilncia pr-concepcional No demonstrado

Se o casal tem uso de contraceptivo e uso de contraceptivo no adequado e/ou conhecimento sobre reproduo no demonstrado

Dimenses Uso de contraceptivo

Dados de caracterizao
(Itens de avaliao por rea de ateno Ver Avaliao Familiar) Uso de contraceptivo 1. Satisfao com o contraceptivo adoptado 2. Conhecimento do casal sobre mtodos contraceptivos 3. Conhecimento do casal sobre contracepo de emergncia 4. Conhecimento do casal sobre uso de contraceptivo 5. Aprendizagem de habilidades para o uso de contraceptivo 1. Conhecimento do casal sobre consulta pr-concepcional
2. 1. 2. 3. 4. 5. Conhecimento do casal sobre aspectos psicolgicos, familiares e sociais da gravidez

Juzo Adequado / No adequado

Critrios diagnsticos
Uso de contraceptivo No adequado Se : Uso de contraceptivo SIM e Um dos itens de dados de caracterizao se situar no NO Conhecimento sobre vigilncia prconcepcional No demonstrado se: Um dos itens de dados de caracterizao se situar no No Conhecimento sobre Reproduo No demonstrado se: Um dos itens de dados de caracterizao se situar no No

Conhecimento sobre vigilncia prconcepcional Conhecimento sobre Reproduo

Demonstrado/ No demonstrado

Fertilidade

Conhecimento do casal sobre o ciclo sexual da mulher Conhecimento sobre anatomia e fisiologia do sistema reprodutor feminino Conhecimento sobre anatomia e fisiologia do sistema reprodutor masculino Conhecimento do casal sobre fecundao e gravidez Conhecimento do casal sobre espaamento adequado das gravidezes 6. Conhecimento do casal sobre desvantagens de gravidez no desejadas Alteraes na fertilidade do casal 1. Conhecimento do casal sobre mtodos de fertilizao artificial S/N 2. Conhecimento do casal sobre servios de sade especializados em fertilidade S/N

Demonstrado/ No demonstrado

Comprometida Fertilidade Comprometida se: O casal deseja ter filhos e tem alteraes No comprometida na fertilidade e/ou um dos itens de dados de caracterizao se situar no NO

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Planeamento Familiar Ineficaz

Intervenes Sugeridas Ensinar o casal sobre mtodos contraceptivos Ensinar/ Instruir o casal sobre contracepo de emergncia Orientar Antecipadamente sobre o uso de contraceptivos de emergncia Ensinar/ Instruir/ Treinar o casal sobre uso de contraceptivo adoptado Motivar para o uso do contraceptivo Providenciar contraceptivo Providenciar material de leitura Informar/ orientar o casal sobre consulta pr-concepcional Ensinar o casal sobre aspectos psicolgicos, familiares e sociais da gravidez Ensinar o casal sobre o ciclo sexual da mulher Ensinar o casal sobre anatomia e fisiologia do sistema reprodutor feminino Ensinar o casal sobre anatomia e fisiologia do sistema reprodutor masculino Ensinar o casal sobre fecundao e gravidez Informar o casal sobre consequncias da gravidez no desejada Informar o casal sobre vantagens do espaamento adequado das gravidezes Orientar o casal para servios mdicos Informar o casal sobre mtodos de fertilizao artificial

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Foco Juzo Critrios diagnsticos

Adaptao gravidez Adequada/ No Adequada


Adaptao Gravidez No Adequada Se: Conhecimento No demonstrado e/ou Comunicao No Eficaz e/ou Comportamentos de adeso No Demonstrado

Dimenses Conhecimento

Dados de caracterizao
(Itens de avaliao por rea de ateno Ver Avaliao Familiar)
1.Conhecimento do casal sobre direitos sociais na gravidez 2.Conhecimento do casal sobre direitos sociais de maternidade/paternidade 3.Conhecimento do casal sobre etapas de adaptao gravidez 4.Conhecimento do casal sobre alteraes fisiolgicas na gravidez 5.Conhecimento do casal sobre nova etapa do ciclo vital 6.Conhecimento do casal sobre vigilncia de sade na gravidez 7.Conhecimento do casal sobre curso de preparao para o parto 8.Conhecimento do casal sobre desenvolvimento fetal 9.Conhecimento do casal sobre processo psicolgico associado ao purperio 10.Conhecimento do casal sobre vigilncia de sade do recm-nascido 11.Conhecimento do casal sobre enxoval da me e do beb 12.Conhecimento do casal sobre preveno de acidentes do recm-nascido 13.Conhecimento do casal sobre alimentao do recm-nascido 1.O casal partilha receios e expectativas associadas gravidez 2.O casal partilha receios e expectativas associadas parentalidade
3.Os elementos do casal apoiam-se mutuamente nas tarefas desenvolvimentais

Juzo

Critrios diagnsticos
Conhecimento No demonstrado Se: Um dos itens de dados de caracterizao se situar no NO

Demonstrado/ No demonstrado

Comunicao

Eficaz/ No eficaz Demonstrado/ No Demonstrado

Comunicao No Eficaz se: Um dos itens de dados de caracterizao se situar no NO Comportamentos de adeso No Demonstrado se: Um dos itens de dados de caracterizao se situar no NO

Comportamentos de adeso

1.A grvida/ casal assdua (o) s consultas de Sade Materna/Obstetrcia S/N 2. O casal est inscrito/frequenta o curso de Preparao para o Parto S/N 3. O.casal est a preparar/ preparou o enxoval da me e do beb S/N

Diagnstico

Intervenes Sugeridas
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Adaptao gravidez No adequada

Informar o casal sobre direitos sociais na gravidez Informar o casal sobre direitos sociais de maternidade/paternidade Ensinar o casal sobre etapas de adaptao gravidez Ensinar o casal sobre alteraes fisiolgicas na gravidez Ensinar o casal sobre nova etapa do ciclo vital Informar/ orientar o casal sobre curso de preparao para o parto Informar o casal sobre vigilncia de sade na gravidez Ensinar o casal sobre desenvolvimento fetal Ensinar o casal sobre processo psicolgico associado ao purperio Informar casal sobre vigilncia de sade do recm-nascido Informar o casal sobre enxoval da me e do beb Ensinar o casal sobre cuidados de higiene ao recm-nascido Ensinar o casal sobre preveno de acidentes do recm-nascido Ensinar o casal sobre alimentao do recm-nascido Ensinar o casal sobre processo psicolgico associado ao purperio Orientar para servios de sade Facilitar o suporte familiar Promover a comunicao expressiva das emoes Promover a comunicao do casal

- 489-

Foco Juzo Critrios diagnsticos

Papel Parental (Famlia com filhos pequenos) Adequado/ No adequado Papel parental No Adequado se:
Conhecimento do Papel No demonstrado e/ou Comportamentos de Adeso No demonstrado e/ou Consenso do papel NO e/ou Conflitos do papel SIM e/ ou Saturao do papel SIM

Dimenses
Conhecimento
Conhecimento do papel (recm-nascido)

Dados de caracterizao

Juzo

Critrios diagnsticos
Conhecimento No Demonstrado Se: Um dos itens de dados de caracterizao se situar no NO

(Itens de avaliao por rea de ateno Ver Avaliao Familiar)


Conhecimento dos pais sobre cuidados ao coto umbilical Aprendizagem de habilidades sobre cuidados ao coto umbilical Conhecimento dos pais sobre aleitamento materno Aprendizagem de habilidades sobre tcnica de aleitamento materno Conhecimento dos pais sobre aleitamento artificial Aprendizagem de habilidades sobre tcnica de aleitamento artificial Conhecimento dos pais sobre choro do recm-nascido Conhecimento dos pais sobre caractersticas das dejeces do recm-nascido Conhecimento dos pais sobre perda de peso fisiolgica Conhecimento dos pais sobre posicionamento do r..n Aprendizagem de habilidades dos pais sobre posicionamento do r..n Conhecimento dos pais sobre cuidados de higiene ao recm-nascido Aprendizagem de habilidades sobre cuidados de higiene ao r.n Conhecimento dos pais vigilncia de sade Conhecimento dos pais sobre caractersticas do recm-nascido Conhecimento dos pais sobre competncias do recm-nascido Conhecimento dos pais sobre processo de vinculao Conhecimento dos pais sobre padro alimentar adequado criana Conhecimento dos pais sobre padro de ingesto de lquidos adequado criana Conhecimento dos pais sobre padro de sono/repouso adequado criana Conhecimento dos pais sobre padro de higiene adequado criana Conhecimento dos pais sobre padro de higiene oral Conhecimento dos pais sobre tcnica de lavagem dos dentes Aprendizagem de habilidades dos pais sobre tcnica de lavagem dos dentes Conhecimento dos pais sobre preveno de crie dentria
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Demonstrado/ No Demonstrado

Conhecimento do papel (de recmnascido at infncia escolar)

Conhecimento dos pais sobre padro de exerccio adequado criana


Conhecimento dos pais sobre actividades de lazer adequadas criana Conhecimento dos pais sobre preveno de acidentes Conhecimento dos pais vigilncia de sade/vacinao Conhecimento dos pais sobre socializao Conhecimento dos pais sobre desenvolvimento infantil Conhecimento dos pais sobre desenvolvimento cognitivo, psicossexual e social Conhecimento dos pais sobre a importncia de regras estruturantes

Comportamentos de adeso

Os pais fomentam a realizao das consultas de vigilncia de acordo com a idade da criana Os pais fomentam a adeso vacinao da criana Os pais promovem a ingesto nutricional adequada criana Os pais promovem uma higiene adequada criana Os pais promovem um padro de exerccio adequado criana Os pais promovem um padro de actividades de lazer adequado criana Os pais promovem um padro de exerccio adequado criana Os pais promovem a socializao da criana Os pais definem regras entre os sub-sistemas

Demonstrado/ No demonstrado

Conhecimento No Demonstrado Se: Um dos itens de dados de caracterizao se situar no NO

Diagnstico Papel parental No adequado Conhecimento no demonstrado

Intervenes Sugeridas
(recm-nascido) Ensinar/ Instruir/ Treinar os pais sobre cuidados ao coto umbilical Ensinar os pais sobre aleitamento materno Instruir/ Treinar os pais sobre tcnica de aleitamento materno Ensinar os pais sobre aleitamento artificial Instruir/ treinar os pais sobre tcnica de aleitamento artificial Ensinar os pais sobre caractersticas das dejeces do recm-nascido Ensinar os pais sobre perda de peso fisiolgica Ensinar/ Instruir/ Treinar os pais sobre posicionamento do recm-nascido Ensinar/ Instruir/ Treinar os pais sobre cuidados de higiene ao recm-nascido Ensinar os pais sobre vigilncia de sade Ensinar os pais sobre caractersticas do recm-nascido Ensinar os pais sobre competncias do recm-nascido Ensinar os pais sobre processo de vinculao (de recm-nascido at infncia escolar) Ensinar/Instruir os pais sobre padro alimentar adequado criana
- 491-

Ensinar os pais sobre padro de ingesto de lquidos adequado criana Ensinar pais sobre padro de sono/repouso adequado criana Ensinar os pais sobre padro de higiene adequado criana Ensinar os pais sobre padro de higiene oral Ensinar/ Instruir pais sobre tcnica de lavagem dos dentes Ensinar os pais sobre preveno de crie dentria Ensinar os pais sobre padro de exerccio adequado criana Ensinar os pais sobre actividades de lazer adequadas criana Ensinar os pais sobre preveno de acidentes Ensinar os pais sobre socializao Ensinar os pais sobre desenvolvimento infantil Ensinar os pais sobre desenvolvimento cognitivo, psicossexual e social Ensinar os pais sobre a importncia de regras estruturantes

Comportamentos de adeso no demonstrado

Motivar os pais para a adeso vacinao da criana Motivar os pais para a ingesto nutricional adequada criana Motivar os pais para higiene adequada criana Motivar os pais para um padro de exerccio adequado criana Motivar os pais para um padro de actividades de lazer adequado criana Motivar os pais para um padro de exerccio adequado criana Motivar os pais para a socializao da criana Motivar os pais para a importncia de regras estruturantes Orientar para servios sociais Orientar para servios comunitrios

Consenso NO

Promover a comunicao expressiva das emoes; Avaliar as dimenses no consensuais de papel Motivar para a redefinio das tarefas parentais pelos membros da famlia; Negociar a redefinio das tarefas parentais pelos membros da famlia; Promover a comunicao expressiva das emoes; Avaliar as dimenses conflituais no papel Motivar para a redefinio dos papis pelos membros da famlia; Negociar a redefinio das tarefas parentais papis pelos membros da famlia;

Conflito SIM

- 492-

Promover o envolvimento da famlia alargada Promover a comunicao expressiva das emoes; Avaliar saturao do papel (explorar quais as situaes geradoras de saturao); Promover estratgias de coping para o papel; Motivar para a redefinio das tarefas parentais pelos membros da famlia; Negociar a refefinio das tarefas parentais pelos membros da famlia; Promover o envolvimento da famlia alargada

Saturao SIM

- 493-

Foco Juzo Critrios diagnsticos

Papel Parental (Famlia com filhos na escola) Adequado/ No adequado Papel parental No Adequado se:
Conhecimento do Papel No demonstrado e/ou Adaptao da famlia escola No Eficaz e/ou Comportamentos de Adeso No demonstrado e/ou Consenso do papel NO e/ou Conflitos do papel SIM e/ ou Saturao do papel SIM

Dimenses
Conhecimento do papel (da infncia escolar ao inicio da adolescncia)

Dados de caracterizao

Juzo
Demonstrado/ No demonstrado

Critrios diagnsticos
Conhecimento No demonstrado Se: Um dos itens de dados de caracterizao se situar no NO

(Itens de avaliao por rea de ateno Ver Avaliao Familiar)


Conhecimento dos pais sobre padro alimentar adequado criana Conhecimento dos pais sobre padro de ingesto de lquidos adequado criana Conhecimento dos pais sobre padro de sono/repouso adequado criana Conhecimento dos pais sobre padro de higiene adequado criana Conhecimento dos pais sobre higiene oral Conhecimento dos pais sobre preveno de crie dentria Conhecimento dos pais sobre padro de exerccio adequado criana Conhecimento dos pais sobre actividades de lazer adequadas criana Conhecimento dos pais sobre preveno de acidentes
Conhecimento dos pais vigilncia de sade/vacinao

Conhecimento dos pais sobre socializao Conhecimento dos pais sobre desenvolvimento infantil Conhecimento dos pais sobre desenvolvimento cognitivo, psicossexual e social Conhecimento dos pais sobre a importncia de regras estruturantes Adaptao da famlia escola Reorganizao funcional para adaptao aos novos horrios Criao de espao para a criana estudar Participao dos pais nas actividades de estudo da criana Participao dos pais nas reunies e actividades escolares Promoo da socializao/autonomia da criana Os pais fomentam a realizao das consultas de vigilncia de acordo com a idade da criana Os pais fomentam a adeso vacinao da criana Os pais promovem a ingesto nutricional adequada criana Os pais promovem uma higiene adequada criana Os pais promovem um padro de exerccio adequado criana

Eficaz/ No eficaz

Adaptao da famlia escola No Eficaz Se: Um dos itens de dados de caracterizao se situar no NO Comportamentos de adeso No Demonstrado Se: Um dos itens de dados de caracterizao se situar no NO

Comportamentos de adeso

Demonstrado/ No demonstrado

- 494-

Os pais promovem um padro de actividades de lazer adequado criana Os pais promovem um padro de exerccio adequado criana Os pais promovem a socializao da criana Os pais definem regras entre os sub-sistemas

Diagnstico Papel parental No adequado

Intervenes Sugeridas

Conhecimento do Papel (da infncia escolar ao inicio da Ensinar/Instruir os pais sobre padro alimentar adequado criana Ensinar os pais sobre padro de ingesto de lquidos adequado criana adolescncia)
Ensinar pais sobre padro de sono/repouso adequado criana Ensinar os pais sobre padro de higiene adequado criana Ensinar os pais sobre padro de higiene oral Ensinar/ Instruir pais sobre tcnica de lavagem dos dentes Ensinar os pais sobre preveno de crie dentria Ensinar os pais sobre padro de exerccio adequado criana Ensinar os pais sobre actividades de lazer adequadas criana Ensinar os pais sobre preveno de acidentes Ensinar os pais sobre socializao Ensinar os pais sobre desenvolvimento infantil Ensinar os pais sobre desenvolvimento cognitivo, psicossexual e social Ensinar os pais sobre a importncia de regras estruturantes

Adaptao da famlia escola

Promover/ Advogar estratgias de reorganizao funcional para adaptao aos novos horrios Advogar criao de espao para a criana estudar Motivar os pais para a participao nas actividades de estudo da criana Motivar os pais para a participao nas nas reunies e actividades escolares Promover a socializao/autonomia da criana

Comportamentos de adeso no demonstrado

Motivar os pais para as consultas de vigilncia da criana Motivar os pais para a adeso vacinao da criana Motivar os pais para a ingesto nutricional adequada criana Motivar os pais para higiene adequada criana
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Motivar os pais para um padro de exerccio adequado criana Motivar os pais para um padro de actividades de lazer adequado criana Motivar os pais para um padro de exerccio adequado criana Motivar os pais para a socializao da criana Motivar os pais para a importncia de regras estruturantes Orientar para servios sociais Orientar para servios comunitrios Promover a comunicao expressiva das emoes; Avaliar as dimenses no consensuais de papel Motivar para a redefinio das tarefas parentais pelos membros da famlia; Negociar a redefinio das tarefas parentais pelos membros da famlia; Promover a comunicao expressiva das emoes; Avaliar as dimenses conflituais no papel Motivar para a redefinio dos papis pelos membros da famlia; Negociar a redefinio das tarefas parentais papis pelos membros da famlia; Promover o envolvimento da famlia alargada

Consenso NO

Conflito SIM

Saturao SIM

Promover a comunicao expressiva das emoes; Avaliar saturao do papel (explorar quais as situaes geradoras de saturao); Promover estratgias de coping para o papel; Motivar para a redefinio das tarefas parentais pelos membros da famlia; Negociar a refefinio das tarefas parentais pelos membros da famlia; Promover o envolvimento da famlia alargada

- 496-

Foco Juzo Critrios diagnsticos

Papel Parental (Famlia com filhos adolescentes) Adequado/ No adequado Papel parental No Adequado se:
Conhecimento do Papel No demonstrado e/ou Comportamentos de Adeso No demonstrado e/ou Consenso do papel NO e/ou Conflitos do papel SIM e/ ou Saturao do papel SIM

Dimenses
Conhecimento do papel (da adolescncia ate ao inicio da idade adulta)

Dados de caracterizao

Juzo

Critrios diagnsticos

(Itens de avaliao por rea de ateno Ver Avaliao Familiar


Conhecimento dos pais sobre padro alimentar adequado ao adolescente
Conhecimento dos pais sobre padro de ingesto de lquidos adequado ao adolescente

Conhecimento dos pais sobre padro de sono/repouso adequado ao adolescente Conhecimento dos pais sobre padro de higiene adequado ao adolescente Conhecimento dos pais sobre padro de higiene oral
Conhecimento dos pais vigilncia de sade/vacinao do adolescente

Demonstrado/ Conhecimento No Demonstrado No Se: demonstrado Um dos itens de dados de caracterizao se situar no NO

Conhecimento dos pais sobre padro de exerccio adequado ao adolescente Conhecimento dos pais sobre actividades de lazer adequadas ao adolescente Conhecimento dos pais sobre actividades de exerccio adequado ao adolescente Conhecimento dos pais sobre preveno de acidentes Conhecimento dos pais sobre as mudanas biofisiolgicas, psicolgicas

e socioculturais da adolescncia Comportamentos de adeso


Conhecimento dos pais sobre a importncia de regras estruturantes Os pais fomentam a realizao das consultas de vigilncia de acordo com a idade do adolescente Os pais promovem a ingesto nutricional adequada ao adolescente Os pais promovem um padro de actividades de lazer adequado ao adolescente Os pais promovem a socializao/autonomia do adolescente Os pais definem regras entre os sub-sistemas Os pais promovem a interaco com o grupo de amigos A famlia respeita a privacidade do adolescente Os pais discutem com o adolescente o seu projecto de vida O adolescente partilha dvidas e experincias com os pais e pede opinio A famlia aceita o padro de comportamento social do adolescente

Demonstrado/ Comportamentos de adeso No No demonstrado Se: demonstrado Um dos itens de dados de caracterizao se situar no NO

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Diagnstico Papel parental No adequado

Intervenes Sugeridas

Ensinar/Instruir os pais sobre padro alimentar adequado criana Conhecimento do Papel (da adolescncia ate ao inicio da idade Ensinar os pais sobre padro de ingesto de lquidos adequado criana Ensinar pais sobre padro de sono/repouso adequado criana adulta) Ensinar os pais sobre padro de higiene adequado criana Ensinar os pais sobre padro de higiene oral Ensinar/ Instruir pais sobre tcnica de lavagem dos dentes Ensinar os pais sobre preveno de crie dentria Ensinar os pais sobre padro de exerccio adequado criana Ensinar os pais sobre actividades de lazer adequadas criana Ensinar os pais sobre preveno de acidentes Ensinar os pais sobre socializao Ensinar os pais sobre desenvolvimento infantil Ensinar os pais sobre as mudanas biofisiolgicas, psicolgicas e socioculturais da adolescncia Ensinar os pais sobre a importncia de regras estruturantes
Motivar os pais para as consultas de vigilncia do adolescente Motivar os pais para a ingesto nutricional adequada ao adolescente Motivar os pais para um padro de actividades de lazer adequado ao adolescente Motivar os pais para a importncia da socializao/autonomia do adolescente Motivar os pais para a importncia de regras estruturantes Informar os pais sobre a importncia da interaco do adolescente com o grupo de amigo Informar os pais sobre a importncia da privacidade para o desenvolvimento do adolescente Promover a comunicao familiar Elogiar as foras da famlia e dos indivduos Promover a comunicao expressiva das emoes; Avaliar as dimenses no consensuais de papel Motivar para a redefinio das tarefas parentais pelos membros da famlia; Negociar a redefinio das tarefas parentais pelos membros da famlia; Promover a comunicao expressiva das emoes; Avaliar as dimenses conflituais no papel Motivar para a redefinio dos papis pelos membros da famlia;
- 498-

Comportamentos de adeso no demonstrado

Consenso NO

Conflito SIM

Negociar a redefinio das tarefas parentais papis pelos membros da famlia; Promover o envolvimento da famlia alargada

Saturao SIM

Promover a comunicao expressiva das emoes; Avaliar saturao do papel (explorar quais as situaes geradoras de saturao); Promover estratgias de coping para o papel; Motivar para a redefinio das tarefas parentais pelos membros da famlia; Negociar a refefinio das tarefas parentais pelos membros da famlia; Promover o envolvimento da famlia alargada

- 499-

Foco Juzo Critrios diagnsticos

Papel Parental (Famlia com adultos) Adequado/ No adequado Papel parental No Adequado se:
Conhecimento do Papel No demonstrado e/ou Adaptao da famlia sada dos filhos de casa No Eficaz e/ou Consenso do papel NO e/ou Conflitos do papel SIM e/ ou Saturao do papel SIM

Dimenses
Conhecimento papel do

Dados de caracterizao

Juzo
Demonstrado/ No demonstrado

Critrios diagnsticos
Conhecimento No Demonstrado Se: Um dos itens de dados de caracterizao se situar no NO Adaptao da famlia No Eficaz Se: Um dos itens de dados de caracterizao se situar no NO

(Itens de avaliao por rea de ateno Ver Avaliao Familiar)


Conhecimento sobre as tarefas do nova etapa desenvolvimental

Adaptao da famlia sada dos filhos de casa

Redefinio das relaes com o(s)filho(s) relaes adulto-adulto Incluso na famlia dos parentes por afinidade e netos Satisfao com o contacto mantido com o filho Satisfao com a relao mantida com o filho(s) e companheiro(a) do filho(a)

Eficaz/ No eficaz

Diagnstico Papel parental No adequado


Conhecimento do Papel/ Adaptao da famlia no eficaz

Intervenes Sugeridas
Informar sobre tarefas desenvolvimentais da nova etapa do ciclo vital Promover a comunicao expressiva das emoes Facilitar a comunicao familiar Promover a comunicao expressiva das emoes; Avaliar as dimenses no consensuais de papel Motivar para a redefinio das tarefas parentais pelos membros da famlia; Negociar a redefinio das tarefas parentais pelos membros da famlia; Promover a comunicao expressiva das emoes; Avaliar as dimenses conflituais no papel

Consenso NO

Conflito SIM

- 500-

Motivar para a redefinio dos papis pelos membros da famlia; Negociar a redefinio das tarefas parentais papis pelos membros da famlia; Promover o envolvimento da famlia alargada

Saturao SIM

Promover a comunicao expressiva das emoes; Avaliar saturao do papel (explorar quais as situaes geradoras de saturao); Promover estratgias de coping para o papel; Motivar para a redefinio das tarefas parentais pelos membros da famlia; Negociar a refefinio das tarefas parentais pelos membros da famlia; Promover o envolvimento da famlia alargada

- 501-

Dos Diagnsticos de Enfermagem de Famlia s Intervenes Dimenso Funcional


Foco Juzo Critrios diagnsticos Papel Prestador de Cuidados Adequado/ No adequado Papel Prestador de Cuidados No Adequado se:
Conhecimento do Papel No Demonstrado e/ou Comportamentos de adeso No Demonstrado e/ou Consenso do papel NO e/ou Conflitos do papel SIM e/ ou Saturao do papel SIM

Dimenses
Conhecimento do papel

Dados de caracterizao
do prestador de cuidados sobre Autocuidado

Juzo
Demonstrado/ No Demonstrado

Critrios diagnsticos
Conhecimento/Aprendizagem de Habilidades No demonstrado Se:

(Itens de avaliao por rea de ateno Ver Avaliao Familiar)


1. Conhecimento/Aprendizagem de Habilidades Higiene
Conhecimento do prestador de cuidados sobre a importncia de estimular a independncia Conhecimento do prestador de cuidados sobre a tcnica de banho Aprendizagem de habilidades do prestador de cuidados sobre a tcnica de banho Conhecimento do prestador de cuidados sobre a tcnica de lavagem dos dentes Aprendizagem de habilidade do prestador de cuidados sobre tcnica de lavagem dos dentes Conhecimento do prestador de cuidados sobre utilizao do fio dentrio Aprendizagem de habilidades do prestador de cuidados sobre utilizao do fio dentrio Conhecimento do prestador de cuidados sobre periodicidade da lavagem dos dentes Conhecimento do prestador de cuidados sobre higiene do cabelo (lavar, pentear, excovar) Aprendizagem de habilidades do prestador de cuidados sobre higiene do cabelo Conhecimento do prestador de cuidados sobre tcnica de fanerotomia Aprendizagem de habilidades do prestador de cuidados sobre tcnica de fanerotomia

Um dos itens de dados de caracterizao se situar no NO

2. Conhecimento do prestador de cuidados/Aprendizagem de Habilidades Vesturio


Conhecimento do prestador de cuidados sobre tcnica para vestir Aprendizagem de habilidades do prestador de cuidados sobre tcnica para vestir Conhecimento do prestador de cuidados sobre tcnica para despir Aprendizagem de habilidades do prestador de cuidados sobre tcnica para despir

sobre Autocuidado

Conhecimento do prestador de cuidados sobre a importncia de estimular a independncia

Conhecimento do prestador de cuidados sobre a adequao do vesturio ao clima

- 502-

3. Conhecimento do prestador/Aprendizagem de Habilidades Comer

de cuidados sobre Autocuidado

Conhecimento do prestador de cuidados sobre a importncia de estimular a independncia

Conhecimento do prestador de cuidados sobre padro alimentar adequado


Conhecimento do prestador de cuidados sobre preparao de alimentos Conhecimento do prestador de cuidados sobre tcnica de alimentao (oral, SNG) Aprendizagem de habilidades do prestador de cuidados sobre tcnica de alimentao

4. Conhecimento do prestador de cuidados/Aprendizagem de Habilidades sobre Autocuidado Beber


Conhecimento do prestador de cuidados sobre a importncia de estimular a independncia Conhecimento do prestador de cuidados sobre padro de ingesto de lquidos adequado Conhecimento do prestador de cuidados sobre tcnica de administrao de lquidos Aprendizagem de habilidades do prestador de cuidados sobre tcnica de administrao de lquidos

5. Conhecimento do prestador de cuidados/Aprendizagem de Habilidades sobre Autocuidado Ir ao sanitrio


Conhecimento do prestador de cuidados sobre a importncia de estimular a independncia Conhecimento do prestador de cuidados sobre equipamentos adaptativos Aprendizagem de habilidades do prestador de cuidados sobre equipamentos adaptativos

6. Conhecimento do prestador de cuidados/Aprendizagem de Habilidades Comportamento sono -repouso

sobre Autocuidado

Conhecimento do prestador de cuidados sobre a importncia de estimular a independncia Conhecimento do prestador de cuidados sobre a importncia de um sono reparador Conhecimento do prestador de cuidados sobre a organizao das horas de sono e repouso

7. Conhecimento do prestador de cuidados/Aprendizagem de Habilidades Actividade recreativa

sobre Autocuidado

Conhecimento do prestador de cuidados sobre a importncia de estimular a independncia Conhecimento do prestador de cuidados sobre a importncia de manter actividades de lazer

8. Conhecimento do prestador de cuidados/Aprendizagem de Habilidades Actividade fsica

sobre Autocuidado

Conhecimento do prestador de cuidados sobre a importncia de estimular a independncia Conhecimento do prestador de cuidados sobre padro de exerccio adequado Conhecimento do prestador de cuidados sobre tcnicas de mobilizao (sentar-se, transferirse, rodar-se, pr-se de p) Aprendizagem de habilidades do prestador de cuidados sobre tcnicas de mobilizao (sentar-se, transferir-se, rodar-se, pr-se de p)

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Conhecimento do prestador de cuidados sobre equipamentos adaptativos Aprendizagem de habilidades do prestador de cuidados sobre equipamentos adaptativos

9. Conhecimento do prestador de cuidados sobre Gesto do regime teraputico


Conhecimento do prestador de cuidados sobre a importncia de estimular a independncia Conhecimento do prestador de cuidados sobre fisiopatologia da doena Conhecimento do prestador de cuidados sobre medidas de preveno de complicaes Conhecimento do prestador de cuidados sobre regime medicamentoso

10. Conhecimento do prestador de cuidados/Aprendizagem de Habilidades sobre Autovigilncia


Conhecimento do prestador de cuidados sobre a importncia de estimular a independncia Conhecimento do prestador de cuidados sobre sinais de hipoglicemia/ hiperglicemia Conhecimento do prestador de cuidados sobre vigilncia da glicemia capilar Aprendizagem de habilidades do prestador de cuidados sobre vigilncia da glicemia capilar Conhecimento do prestador de cuidados sobre vigilncia da tenso arterial Aprendizagem de habilidades do prestador de cuidados sobre vigilncia da tenso arterial Conhecimento do prestador de cuidados sobre vigilncia dos ps

11. Conhecimento do prestador de cuidados /Aprendizagem de Habilidades Administrao de medicamentos

sobre Auto-

Conhecimento do prestador de cuidados sobre a importncia de estimular a independncia Conhecimento do prestador de cuidados sobre armazenamento seguro dos medicamentos Aprendizagem de habilidades do prestador de cuidados sobre armazenamento seguro dos medicamentos Conhecimento do prestador de cuidados sobre teraputica prescrita Conhecimento do prestador de cuidados sobre tcnica de administrao de medicamentos Aprendizagem de habilidades do prestador de cuidados sobre tcnica de administrao de medicamentos Conhecimento do prestador de cuidados sobre eliminao adequada de medicamentos

Diagnstico Papel Prestador de Cuidados No adequado Conhecimento do Papel No demonstrado

Intervenes Sugeridas Auto-cuidado Higiene: Ensinar PC sobre a importncia de estimular a independncia Ensinar PC sobre a Tcnica do Banho Instruir PC sobre a Tcnica do Banho
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Treinar PC sobre a Tcnica do Banho Ensinar PC sobre Tcnica de Lavagem dos dentes Istruir PC sobre a tcnica de lavagem dos dentes Treinar PC sobre a Tcnica de Lavagem dos dentes Ensinar PC sobre a utilizao do fio dentrio Instruir PC sobre a utilizao do fio dentrio Treinar PC sobre a utilizao do fio dentrio Ensinar PC sobre a periodocidade da lavagem dos dentes; Ensinar PC sobre higiene do cabelo; Instruir PC sobre higiene do cabelo Treinar PC sobre a higiene do cabelo; Ensinar PC sobre a tcnica de fanerotomia; Instruir PC sobre tcnica de fanerotomia; Treinar PC sobre a tcnica de fanerotomia; Auto-Cuidado Vesturio: Ensinar PC sobre a importncia de estimular a independncia Ensinar PC sobre adequao do vesturio ao clima; Ensinar PC sobre tcnica para vestir Instruir PC sobre tcnica para vestir Treinar PC sobre tcnica para vestir Ensinar PC sobre tcnica para despir Instruir PC sobre tcnica para despir Treinar PC sobre tcnica para despir Auto-cuidado Comer: Ensinar PC sobre a importncia de estimular a independncia Ensinar PC sobre padro alimentar adequado; Planear dieta com o PC; Ensinar PC sobre preparao dos alimentos; Instruir PC sobre preparao dos alimentos;
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Treinar PC sobre preparao dos alimentos; Ensinar PC sobre tcnica de alimentao (oral ou SNG); Instruir PC sobre tcnica de alimentao (oral ou SNG); Treinar PC sobre tcnica de alimentao (oral ou SNG); Auto-cuidado beber: Ensinar PC sobre a importncia de estimular a independncia Ensinar PC sobre padro de ingesto de lquidos; Planear estratgias de ingesto de lquidos com o PC; ( ex. gelatinas, ch, sumos de fruta,) Ensinar PC sobre tcnica de administrao de lquidos; Instruir PC sobre tcnica de administrao de lquidos; Treinar PC sobre tcnica de administrao de lquidos; Auto-Cuidado Ir au Sanitrio: Ensinar PC sobre a importncia de estimular a independncia Ensinar PC sobre equipamentos adaptativos; Instruir PC sobre equipamentos adaptativos; Treinar PC sobre equipamentos adaptativos; Auto-Cuidado comportamento de Sono Repouso: Ensinar PC sobre a importncia de estimular a independncia Ensinar PC sobre importncia de um sono reparador; Eninar PC sobre organizao das horas de sono e repouso; Ensinar PC sobre estratgias de promoo do sono e repouso Instruir PC sobre estatgias de promoo de sono e repouso Treinar PC sobre estatgias de promoo de sono e repouso Auto-Cuidado Actividade Recreativa: Ensinar PC sobre a importncia de estimular a independncia Ensinar PC sobre importncia de manter actividades de lazer; Advogar PC para a promoo de actividades de lazer do dependente;
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Motivar PC para a promoo de actividades de lazer do dependente; Auto-Cuidado Actividade Fsica: Ensinar PC sobre a importncia de estimular a independncia Ensinar PC sobre padro de exerccio adequado; Ensinar / Instruir / Treinar PC sobre tcnicas de mobilizao; Ensinar/ Instruir/ Treinar PC sobre equipamentos adaptativos Gesto do regime teraputico: Ensinar PC sobre a importncia de estimular a independncia Ensinar PC sobre fisiopatologia da doena; Ensinar PC sobre medidas de prevenlo de complicaes; Ensinar PC sobre regime teraputico; Auto-Vigilncia: Ensinar PC sobre a importncia de estimular a independncia Ensinar PC sobre sinais de hipoglicemia/ hiperglicemia; Ensinar/instruir/treinar PC sobre vigilncia da glicemia capilar; Ensinar/ Instruir/ Treinar PC sobre vigilncia da tenso arterial; Ensinar/Instruir/Treinar PC sobre vigilncia dos ps; Auto-Administrao de Medicamentos: Ensinar PC sobre a importncia de estimular a independncia Ensinar/ Instruir PC sobre armazenamento seguro dos medicamentos; Ensinar PC sobre Esquema Teraputico Prescrito; Ensinar/Instruir/Treinar PC sobre tcnica de administrao de insulina; Eninar/Instruir/Treinar PC sobre tcnica de administrao de medicamento; Ensinar/ Instruir PC sobre eliminao adequada dos medicamentos; Motivar o prestador de cuidados a estimular a independncia do membro da famlia dependente
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Comportamentos de Adeso No Demonstrado

Motivar o prestador de cuidados a promover Higiene adequada ao membro da famlia dependente Motivar o prestador de cuidados a promover a utilizao de vesturio adequado ao membro da famlia dependente Motivar o prestador de cuidados a promover Ingesto Nutricional adequada ao membro da famlia dependente Motivar a famlia a adquirir equipamentos adaptativos para a utilizao do sanitrio pelo membro dependente Motivar o prestador de cuidados a promover Comportamento sono-repouso adequado ao membro da famlia dependente Motivar o prestador de cuidados a promover actividades recreativas adequadas ao membro da famlia dependente Motivar o prestador de cuidados a promover padro de exerccio adequado ao membro da famlia dependente Motivar o prestador de cuidados a assistir o membro da famlia dependente na autovigilncia Promover a comunicao expressiva das emoes; Avaliar as dimenses no consensuais de papel; (explorar/desmontar os motivos de no consenso do papel) Motivar para a redefinio dos papeis pelos membros da famlia; Negociar a refefinio dos papeis pelos membros da famlia; Orientar para servios sociais ( instituies de apoio, servio social, etc.) Requerer servio social Promover a comunicao expressiva das emoes; Avaliar os conflitos no papel (explorar/ desmontar os pontos de conflito do papel) Motivar para a redefinio dos papeis pelos membros da famlia; Negociar a redefinio dos papeis pelos membros da famlia Orientar para servios sociais (instituies de apoio, servio); Requerer servio social; Promover a comunicao expressiva das emoes;
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Consenso NO

Conflito SIM

Saturao SIM

Avaliar saturao do papel (explorar quais as situaes geradoras de saturao); Promover estratgias de coping para o papel; Motivar para a redefinio dos papeis pelos membros da famlia; Negociar a redefinio dos papeis pelos membros da famlia; Requerer servios de Sade ( Psicologia) Orientar para servios sociais; Requerer servio social;

Nota: Se o papel de PC for desenvolvido por mais do que um membro da famlia colocar diagnstico na negativa identificando qual o membro que presta cuidados em determinado auto-cuidado e que no tem conhecimento/ aprendizagem de habilidades em determinada rea, at que todos os membros da famlia responsveis pela prestao de cuidados demonstrem conhecimento e/ ou aprendizagem de habilidades Se for um prestador de cuidados externo famlia (vizinho/ instituio), deve abrir-se no indivduo o diagnstico de negligenciado em relao ao auto-cuidado correspondente e as intervenes sero para melhorar o indicador deste diagnstico, sendo que podero ter aces como ensinar, instruir e treinar, no caso do vizinho cujo conhecimento e aprendizagem de habilidades iro depender do enfermeiro, para que sejam demonstradas, ou orientar para servios sociais ou requerer servios sociais ou Validar desempenho do PC com instituio promotora.

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Foco Juzo Critrios diagnsticos

Processo Familiar Disfuncional/ No disfuncional Processo Familiar Disfuncional se:


Comunicao No eficaz e/ou Coping Familiar No Eficaz e/ou Interaco de papis No eficaz/ Conflitual e/ou Relao dinmica disfuncional

Dimenses
Comunicao Familiar

Dados de caracterizao

Juzo
Eficaz/ No eficaz

Critrios diagnsticos
Comunicao Familiar No Eficaz se: Um dos trs itens de caracterizao estiver alterado (No/ No Favorvel)

(Itens de avaliao por rea de ateno Ver Avaliao Familiar) 1.Comunicao Emocional Satisfao dos membros relativamente ao modo de expresso dos sentimentos da famlia Aceitao da Famlia relativamente expresso dos sentimentos dos seus membros Impacto que os sentimentos de cada um tm na Famlia 2.Comunicao Verbal/ No verbal Todos na famlia so claros e directos no discurso, ou seja, se cada um compreende de forma clara o que os outros dizem. Todos na famlia se expressam claramente quando comunicam (verbal e no verbal) com os outros 3. Comunicao Circular Satisfao dos membros sobre a forma como se comunica na famlia Impacto que tem na famlia a forma como cada um se expressa Soluo de Problemas 1.Quem na famlia habitualmente identifica os problemas 2.Quem tem a iniciativa para os resolver 3.Existe discusso sobre os problemas na famlia 4.Os membros da famlia sentem-se satisfeitos com a forma como se

Coping Familiar

Eficaz/ No eficaz

Coping Familiar No Eficaz se: No existe(m) algum (s) membro(s) da famlia que identifica (m) os problemas e toma (m) a iniciativa para os resolver e os outros itens (2,3,4,5,6) se situam no No.

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discutem os problemas 5.A famlia recorre a outros recursos externos na resoluo de problemas 6.Experincias anteriores positivas da famlia na resoluo de problemas Interaco de Papis Familiares 1.Papel provedor Quem desempenha Consenso do Papel Conflitos de papel Saturao do papel 2.Papel gesto financeira Quem desempenha Consenso do Papel Conflitos de papel Saturao do papel 3.Papel Cuidado Domstico Quem desempenha Consenso do Papel Conflitos de papel Saturao do papel 4.Papel Recreativo Quem desempenha Consenso do Papel Conflitos de papel Saturao do papel 5.Papel de Parente Quem desempenha Consenso do Papel Conflitos de papel
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Eficaz/ No eficaz

Interaco de Papis Familiares No Eficaz Se: Nos itens 1,2,3,4,5:


Consenso do Papel NO e Saturao do Papel SIM

Conflitual/ No Conflitual

Interaco de Papis Familiares Conflitual Se : Nos itens 1,2,3,4,5:


Conflito do Papel SIM

Relao Dinmica

Saturao do papel

1.Influncia e Poder
Membro com maior poder na famlia Satisfao da famlia relativamente influncia de cada membro na nos comportamentos dos outros

Disfuncional/ No disfuncional

2.Alianas e Unies Existem na famlia alianas entre alguns dos seus membros Se Sim especificar (quem e que tipo de alianas) Os membros da famlia sentem-se satisfeitos com a forma como a famlia manifesta a sua unio 3. Coeso e Adaptabilidade da Famlia FACES II 4.Funcionalidade da Famlia percepo dos membros APGAR Familiar de Smilkstein

Relao Dinmica Disfuncional Se: - A Famlia no manifesta satisfao relativamente influncia de cada membro na nos comportamentos dos outros (Influncia e Poder) e - Os membros da famlia no se sentem satisfeitos com a forma como a famlia manifesta a sua unio e/ou Famlia desmembrada ou emaranhada (coeso); Rgida ou muito flexvel (adaptabilidade) Tipo de famlia Muito equilibrada ou Extrema e/ou - APGAR familiar de pelo menos um dos membros < 3 (famlia com disfuno acentuada)

Diagnstico Processo Familiar Disfuncional


Comunicao Familiar No Eficaz

Intervenes Sugeridas
Promover a comunicao expressiva das emoes; Promover o envolvimento da famlia; Optimizar a comunicao na famlia; Planear Rituais na Famlia Optimizar padro de assertividade Promover estratgias adaptativas/ Coping na Famlia Negociar estratgias adaptativas/ Coping na Famlia;

Coping familiar No eficaz

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Interaco de Papeis Familiares No eficaz

Promover a comunicao expressiva das emoes; Promover o envolvimento da famlia Colaborar na identificao dos papis familiares Avaliar as dimenses no consensuais do papel; Avaliar saturao do papel; Motivar a redefinio dos papeis pelos membros da famlia; Negociar a redifinio de papeis pelos membros da famlia; Orientar para servios sociais (instituies de apoio, servio social, etc.) Requerer Servio Social Promover estratgias de coping para o papel; Promover o suporte da famlia
Requerer servios de sade (Psicologia

Conflitual

Promover a comunicao expressiva das emoes; Promover o envolvimento da famlia Avaliar os conflitos do Papel; Motivar a redefinio dos papeis pelos membros da famlia; Negociar a redifinio de papeis pelos membros da famlia; Orientar para servios sociais (instituies de apoio, servio social, etc.) Requerer Servio Social Promover estratgias de coping para o papel Promover o suporte da famlia
Requerer servios de sade (Psicologia

Relao Dinmica Disfuncional

Optimizar padro de ligao Promover a comunicao expressiva das emoes; Promover o envolvimento da famlia; Optimizar a comunicao na famlia Optimizar padro de ligao Orientar para Terapia familiar

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Anexo 7 Manual de Utilizao do SAPE Programa de Sade da Famlia

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Instituto Cincias Biomdicas Abel Salazar// Doutoramento em Cincias de Enfermagem Enfermagem de Famlia: Um Contexto do Cuidar Maria Henriqueta Figueiredo
Centro de Sade S.Mamede de Infesta

MANUAL DE UTILIZAO _ PROGRAMA DE SADE FAMILIAR _ FAM


I- Avaliao Familiar

Especificar o tipo de contacto quando este no efectuado por nenhum dos meios referidos: carta/E-mail, pessoal ou telefnico.

Especificar a intensidade do contacto quando esta no corresponde a nenhum dos perodos mencionados; Dirio, Semanal, Quinzenal ou Mensal.

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Utilizar o cone correspondente Escala de Graffar Adaptada, de forma a obter o score correspondente.

Consultar critrios de Tipo de Habitao

Activar Fenmeno Rendimentos se Origem do Rendimento Familiar (Escala de Graffar Adaptada) se situar no grau 4 ou Grau 5. Activar Fenmeno Habitao se Tipo de Habitao (Escala de Graffar Adaptada/ Critrios de Tipo de Habitao) se situar no grau 4 ou Grau 5.

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Se Barreiras Arquitectnicas SIM e/ou Se Aquecimento SIM e/ou Se Abastecimento de Gs SIM Se Higiene da Habitao NO

Activar Fenmeno Precauo de Segurana Activar Fenmeno Habitao

Se Abastecimento de gua para Consumo: Rede Privada ou Rede Mista e Se Rede Privada: Controle da Qualidade da gua NO

Activar Fenmeno Abastecimento de gua

No item Observaes registar outros dados relevantes na avaliao do foco Animal Domstico: Higiene do Animal, Higiene do local circundante, etc.

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Se algum dos itens relativos avaliao dos Fenmenos se situar no No activar Fenmeno em Processo de Enfermagem Excepo para Papel Parental: Activar sempre Fenmeno quando Famlia com Filhos Pequenos, com Filhos na Escola, com Filhos Adolescentes e com Filhos Adultos.

Satisfao sobre a partilha das tarefas domsticas Especificao: Partilha das Tarefas Domsticas Satisfao com o tempo que esto Juntos Especificao: Tempo que esto Juntos Satisfaes com a forma como expressam os sentimentos Especificao: Expresso dos Sentimentos Se a Satisfao for NO para um ou ambos os elementos do casal documentar no item Especificao: Quem e razes justificativas da Insatisfao. Satisfao do casal NO quando o contacto realizado com ambos os membros e pelo menos um deles expressa insatisfao ou se o contacto for realizado separadamente e se verificar que um deles ou ambos expressam insatisfao.

O casal conversa sobre as expectativas e receios de cada um O casal consegue chegar a acordo quando h discordncia de opinio Satisfao com o padro de comunicao do casal Especificao: Satisfao com o padro de comunicao do casal
Se a Satisfao com o padro de comunicao do casal se situar no NO , especificar razes justificativas da insatisfao Satisfao do casal NO quando o contacto realizado com ambos os membros e pelo menos um deles expressa insatisfao ou se o contacto for realizado separadamente e se verificar que um deles ou ambos expressam insatisfao

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Satisfao do casal com o padro de sexualidade Especificao: Satisfao com o padro de sexualidade Conhecimento do casal sobre sexualidade Se a Satisfao com o padro de sexualidade se situar no NO , especificar razes justificativas da insatisfao Satisfao do casal NO quando o contacto realizado com ambos os membros e pelo menos um deles expressa insatisfao ou se o contacto for realizado separadamente e se verificar que um deles ou ambos expressam insatisfao.
Perturbao do desejo sexual Disfuno erctil Disfuno da ejaculao Perturbaes do orgasmo Dispareunia Vaginismo

Disfunes sexuais Tipo de disfuno Especificao: Perturbao do desejo sexual Especificao: Disfuno da Ejaculao Conhecimento do casal sobre estratgias no farmacolgicas de resoluo das disfunes sexuais Observaes

Registar em Observaes situaes em que ocorra a presena de mais do que um tipo de disfuno.

O casal planeia ter filhos/ mais filhos Se SIM quando Alteraes na fertilidade do casal Especificao: Se alteraes da fertilidade do casal Conhecimento do casal sobre mtodos de fertilizao artificial Conhecimento do casal sobre servios de sade Documentar em Especificao tipo de alterao da fertilidade

Conhecimento do casal sobre consulta pr-concepcional Conhecimento do casal sobre gravidez

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Conhecimento do casal sobre o ciclo sexual Conhecimento sobre sistema reprodutor feminino Conhecimento sobre sistema reprodutor masculino Conhecimento do casal sobre fecundao Conhecimento do casal sobre espaamento adequado das gravidezes Conhecimento do casal sobre desvantagens de gravidez no desejada

A seleco dos dados para avaliao decorre da fase da gravidez

O casal partilha receios e expectativas associados gravidez/ parentalidade


Os elementos do casal apoiam-se mutuamente nas tarefas desenvolvimentais

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Se Consenso do Papel No e/ou Conflitos do Papel Sim e/ou Consenso do Papel No: Especificar justificao. Os dados diagnsticos de avaliao do Conhecimento do Papel, e Comportamento de Adeso esto configurados como status do Fenmeno Papel Parental, associado ao Programa de Sade Familiar.

Os itens Dependncia, Prestador de Cuidados e Outro Prestador de Cuidados: Especificar so comuns para todos os Autocuidados. Documentar na Especificao quando o Prestador de Cuidados Outro.

Activar Fenmeno Papel de Prestador de Cuidados se: Algum item se situar no NO nas dimenses Conhecimento do Papel de Prestador de Cuidados, Comportamentos de Adeso do Prestador de Cuidados e Consenso do Papel ou SIM nas dimenses Conflitos do Papel e Saturao do Papel Dados relativos ao(s) membro(s) da famlia prestador(es) de cuidados.

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Importncia de Estimular a Independncia Fisiopatologia da doena Estratgias de preveno de complicaes Regime medicamentoso

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Activar Fenmeno Processo Familiar se: Nas dimenses Comunicao Familiar e Coping Familiar se um dos tens se situar no NO. Na dimenso Papis Familiares: Consenso do Papel NO, ou Conflitos do Papel SIM e Saturao do Papel SIM Na Dimenso Relao Dinmica Familiar se um dos itens se situar no NO e/ou os seguintes resultados do FACES II: Coeso Familiar Desmembrada ou Muito Ligada e/ou Adaptabilidade Rgida ou Muito Flexvel ou Tipo de Famlia Muito equilibrada ou Extrema. Ou se a percepo de pelo menos um dos membros sobre a funcionalidade da Famlia (APGAR Familiar) se situar em Famlia com moderada ou acentuada disfuno

Utilizar o cone Escala de Readaptao Social e/ou registar resultado.

Quem na famlia expressa mais os sentimentos Satisfao com a forma como se expressam os sentimentos na famlia Satisfao: Especificar Aceitao da famlia relativamente expresso dos sentimentos dos seus membros Aceitao: Especificar Impacto que os sentimentos de cada um tm na famlia Impacto: Especificar Observaes

Se algum dos itens da Satisfao se situar no No e /ou o Impacto que os sentimentos de cada um tm na famlia for referido como Desfavorvel especificar as justificaes. No item Observaes documentar outros dados considerados relevantes na avaliao da comunicao emocional.
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Todos na famlia so claros e directos no discurso, cada um compreende claramente o que os outros dizem Todos na famlia se expressam claramente quando comunicam (verbal e no verbal) com os outros Especificar: Se No Observaes Se os dois primeiros itens se situarem no No, especificar justificao. No item Observaes documentar outros dados considerados relevantes na avaliao da comunicao Verbal/ No verbal

Satisfao dos membros sobre a forma como se comunica na famlia Especificar: Se No Satisfao Impacto que tem na famlia a forma como cada um se expressa Especificar: Se Impacto Desfavorvel Observaes No item Observaes documentar outros dados considerados relevantes na avaliao da comunicao Circular

Quem na famlia habitualmente identifica os problemas Quem toma habitualmente a iniciativa para os resolver A famlia discute os problemas em conjunto Os membros da famlia sentem-se satisfeitos com a forma como se discutem os problemas Especificar: Se No Satisfao A quem recorre a famlia para a resoluo de problemas Experincias positivas da famlia na resoluo de problemas Observaes No item Observaes documentar outros dados considerados relevantes na avaliao do coping familiar

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Especificar as crenas descritas pelos membros da famlia

Membro com maior poder na famlia Satisfao da famlia relativamente influncia de cada membro no comportamento dos outros Especificar: Se No Satisfao Observaes No item Observaes documentar outros dados considerados relevantes na avaliao da Influncia e Poder Existem na famlia alianas entre alguns dos seus membros Especificar: Se SIM (quem e tipo de aliana) Os membros da famlia sentem-se satisfeitos como forma como a famlia manifesta sua unio Especificar: Se No Satisfao Observaes No item Observaes documentar outros dados considerados relevantes na avaliao de Alianas e Unies

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Aplicar a escala de FACES II e registar os resultados referentes Coeso, Adaptabilidade e Tipo de Famlia

Aplicar a escala de APGAR Familiar de Smilkstein a cada um dos membros da famlia e registar os resultados.

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II- Processo de Enfermagem


Descrevem-se os Fenmenos, Status e Intervenes, associados exclusivamente ao Programa de Sade Familiar

Grupo de Status
Insuficincia Status Insuficiente Pond. 1

Rendimentos
Definio A origem do Rendimento (Escala de Graffar) situa-se no GRAU 4 ou 5 e/ou conhecimento sobre gesto do rendimento de acordo com despesas familiares NO DEMONSTRADO

No Insuficiente 2 Intervenes Verificar conhecimentos Requerer servio social Referir rendimentos insuficientes ao servio social Promover gesto do rendimento familiar Orientar a famlia para o servio social

Grupo de Status
Conhecimento sobre riscos de habitao no segura Status Demonstrado No Demonstrado Negligncia Status Negligenciado No Negligenciado Pond. 1 2 Pond. 1 2 Definio

Habitao

Qualificar a HABITAO NO SEGURA Definio Se Higiene da Habitao NO e/ou Conhecimento sobre governo da casa NO DEMOSNTRADO e/ou Conhecimento sobre riscos de deficiente higiene habitacional NO DEMONSTRADA Definio Tipo de Habitao grau 4 ou grau 5 (Escala de Graffar) e/ou Conhecimento sobre riscos de habitao no segura NO DEMONSTRADO

Segurana Status Seguro No Seguro

Pond. 1 2

Intervenes Verificar aprendizagem de habilidades Verificar conhecimentos Requerer servio mdico (autoridade de sade) Requerer servio social Referir inadequao de edifcio residencial ao servio social Reforar governo da casa Promover governo da casa Incentivar governo da casa Ensinar sobre riscos de deficiente higiene da habitao Ensinar sobre riscos de habitao no segura Instruir governo da casa Orientar a famlia para o servio social

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Grupo de Status
Adequao Status Adequado No Adequado Pond. 1 2 Definio

Abastecimento de gua

Se tem rede privada para consumo humano e No efectua o controle de qualidade e Conhecimento No Demonstrado sobre controlo da qualidade da gua e Conhecimento No Demonstrado sobre estratgias de manuteno da qualidade da gua Definio

Conhecimento sobre controle da qualidade da gua Status Demonstrado No Demonstrado Conhecimento sobre estratgias de manuteno da qualidade da gua Status Demonstrado No Demonstrado

Pond. 1 2

Definio Pond. 1 2

Intervenes Ensinar famlia sobre controlo da qualidade da gua Ensinar famlia sobre estratgias de manuteno da qualidade da gua Orientar famlia para servios de controlo da qualidade da gua

Grupo de Status
Demonstrao Status Demonstrado No Demonstrado Pond. 1 2 Definio

Precauo de Segurana: Habitao

Se AQUECIMENTO SIM e Conhecimento NO DEMONSTRADO sobre a utilizao de equipamento para aquecimento. Ou Utilizao de GS DOMSTICO SIM e Conhecimento NO DEMONSTRADO sobre utilizao de equipamento de gs. Ou EQUIPAMENTO ELCTRICO SIM e Conhecimento NO DEMONSTRADO sobre manuteno de equipamento elctrico SIM (Avaliao Familiar)

Conhecimento sobre estratgias de adaptao a barreiras arquitectnicas Status Demonstrado No Demonstrado Conhecimento sobre utilizao de equipamento elctrico Status Demonstrado No Demonstrado Conhecimento sobre utilizao de equipamento para aquecimento Status Demonstrado No Demonstrado Conhecimento sobre utillizao equipamento de gs Status Demonstrado No Demonstrado

Pond. Definio 1 2 Qualificar Precauo de Segurana NO DEMONSTRADA Pond. 1 2 Pond. 1 2 Pond. 1 2 Definio Qualificar Precauo de Segurana NO DEMONSTRADA Definio Qualificar Precauo de Segurana NO DEMONSTRADA Definio Qualificar Precauo de Segurana NO DEMONSTRADA
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Intervenes Verificar conhecimentos Gerir o ambiente fsico Providenciar material de leitura Negociar com a famlia sobre a utilizao de equipamento elctrico Negociar com a famlia estratgias de adaptao s barreiras arquitectnicas Negociar com a famlia sobre a utilizao de equipamento de gs Negociar com a famlia sobre a utilizao de equipamento para aquecimento Ensinar a famlia sobre a utilizao do equipamento de gs Ensinar a famlia sobre equipamento para aquecimento Ensinar a famlia sobre estratgias de adaptao s barreiras arquitectnicas Ensinar a famlia sobre utilizao de equipamento elctrico Orientar para servios de sade

Grupo de Status
Conhecimento sobre desparasitao Status Demonstrado No Demonstrado Conhecimento sobre servios da comunidade Status Demonstrado No Demonstrado Conhecimento sobre vacinao do animal domstico Status Demonstrado No Demonstrado Negligncia Status Negligenciado Pond. 1 2 Definio

Animal Domstico

Pond. 1 2 Pond. 1 2 Pond. 1

Definio

Definio

Se Animal No Vacinado e/ou Conhecimento No Demonstrado sobre Vacinao do Animal e/ou Conhecimento No Demonstrado sobre Servios da Comunidade e/ou Animal No Desparasitado e/ou Conhecimento Nodemonstrado sobre Desparasitao do Animal.

No Negligenciado

Intervenes Supervisar vacina do animal domstico Incentivar famlia para desparasitao do animal domstico Incentivar famlia para vacinao do animal domstico Ensinar famlia sobre desparasitao do animal domstico Ensinar famlia sobre vacinao do animal domstico Orientar famlia para servios da comunidade

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Grupo de Status
Comunicao do casal Status Eficaz No Eficaz Pond. 1 2 Definio

Satisfao Conjugal

Comunicao No Eficaz se "o casal no conversa sobre expectativas/receios e/ou se "o casal no consegue chegar a acordo quando h discordncia" e/ou se "No Satisfao do casal com o padro de comunicao" (Avaliao Inicial) Definio Funo Sexual Comprometida se "Disfunes Sexuais Sim" e/ou "No Conhecimento sobre estratgias no farmacolgicasde resoluo das Disfunes sexuais" (Avaliao Inicial) Definio Interaco Sexual No Adequada se "No Satisfao do casal com o padro de sexualidade" e/ou "No Conhecimento do casal sobre sexualidade" (Avaliao Inicial) Definio Relao Dinmica Disfuncional se No Satisfao do casal na partilha das tarefas domsticas e/ou No satisfao do casal com o tempo que passam juntos e/ou No Satisfao do casal com a forma como expressam os sentimentos (Avaliao Inicial)

Funo Sexual Status Comprometida

Pond. 1

No Comprometida Interaco Sexual Status Adequado No Adequado

2 Pond. 1 2

Relao Dinmica Status Disfuncional

Pond. 1

No Disfuncional Mantido Status Mantido No Mantido

Pond. 1 2

Definio Satisfao Conjugal No Mantida se Relao Dinmica Disfuncional e/ou Comunicao No Eficaz e/ou Interaco Sexual No Adequada e/ou Relao Sexual Comprometida

Intervenes Planear rituais familiares Promover comunicao expressiva das emoes Promover comunicao do casal Promover envolvimento da famlia Incentivar casal para partilha das tarefas domsticas Incentivar o casal para actividades em conjunto Ensinar casal sobre estratgias no farmacolgicas de resoluo de disfunes sexuais Ensinar casal sobre sexualidade Instruir casal sobre estratgias no farmacolgicas de resoluo de disfunes sexuais Orientar casal com problemas de fertilidade Orientar casal para Servio Mdico Orientar casal para Terapia Familiar

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Uso de Contraceptivo um Fenmeno integrado como dimenso do Fenmeno Planeamento Familiar. Dever ser utilizado no Programa de Sade Familiar, sempre que o contacto efectuado com um ou ambos os membros do casal que integra a Famlia.

Grupo de Status
Eficcia Status Eficaz Ineficaz Pond. 1 2 Definio

Planeamento Familiar

O casal planeia ter filhos/mais filhos e "Fertilidade Comprometida" e/ou "Conhecimento sobre Reproduo No Demonstrado" e/ou Conhecimento sobre "Vigilancia pr-concepcional No Demonstrada" (Av. Inicial) - O casal no planeia ter filhos/mais filhos e "Uso de Contraceptivo No Adequado" e/ou "Conhecimento Sobre Reproduo No Demonstrado" (Av. Inicial) Definio Fertilidade Comprometida Se: "Alteraes na fertilidade do casal" e/ou "No conhecimento do casal sobre fertilizao artificial" e/ou "No conhecimento do casal sobre servios de sade especializados em fertilidade" (Avaliao Inicial) Definio

Fertilidade Status Comprometido

Pond. 1

No Comprometido Conhecimento do casal sobre Reproduo Status Demonstrado No Demonstrado

2 Pond. 1 2

Conhecimento do casal sobre Reproduo No Demonstrado Se: "No conhecimento do casal sobre o ciclo sexual" e/ou "No conhecimento do casal sobre anatomia e fisiologia so sistema reprodutor feminino" e/ou No conhecimento do casal sobre anatomia e fisiologia so sistema reprodutor masculino" e/ou "No conhecimento do casa sobre fecundao e gravidez" e/ou "No conhecimento do casal sobre espaamento adequado das gravidezes" e/ou "No conhecimento sobre desvantagens de gravidez n. desejada" Definio Conhecimento sobre vigilncia pr-concepcional No Demonstrada se: "No conhecimento do casal sobre consulta pr-concepcional" e/ou "No conhecimento do casal sobre aspectos psicolgicos, familiares e sociais da Gravidez" (Avaliao Inicial) Definio Uso de Contraceptivo No Adequado Se: "No satisfao do casal com o contraceptivo utilizado" e/ou "No Conhecimento do casal sobre mtodos contraceptivos" e/ou "No conhecimento do casal sobre contracepo de emergencia" e/ou "No Conhecimento do casal sobre uso de contraceptivo" e/ou "Aprendizagem de habilidades no demonstrada sobre uso de contraceptivo"(Avaliao Inicial)
- 536-

Conhecimento sobre vigilncia pr-concepcional Status Demonstrado No Demonstrado

Pond. 1 2

Uso de Contraceptivo Status Adequado No Adequado

Pond. 1 2

Intervenes Planear rituais familiares Promover comunicao expressiva das emoes Promover comunicao do casal Promover envolvimento da famlia Incentivar casal para partilha das tarefas domsticas Incentivar o casal para actividades em conjunto Ensinar casal sobre estratgias no farmacolgicas de resoluo de disfunes sexuais Ensinar casal sobre sexualidade Instruir casal sobre estratgias no farmacolgicas de resoluo de disfunes sexuais Orientar casal com problemas de fertilidade Orientar casal para Servio Mdico Orientar casal para Terapia Familiar

Grupo de Status
Adequao Status Adequado No Adequado Conhecimento do casal Status Demonstrado No Demonstrado Pond. 1 2 Definio

Adaptao Gravidez

Adaptao Gravidez No Adequada Se:"Conhecimento No Demonstrado"e/ou "Comunicao No Eficaz" e/ou "Comportamentos de Adeso No Demonstrado" Definio Conhecimento No Demonstrado Se No Conhecimento sobre um dos itens: Direitos sociais na gravidez; direitos na maternidade/paternidade; etapas de adaptao gravidez; alteraes fisiolgicas na gravidez; nova etapa do ciclo vital; vigilncia de sade na gravidez; desenvolvimento fetal; curso de preparao para o parto; processo fisiolgico associado ao puerprio; ; vigilncia de sade do RN; enxoval da me e do beb; preveno de acidentes do RN; alimentao do RN: Definio Comunicao No Eficaz Se: "O casal no partilha receios e expectativas associadas gravidez" e/ou "O casal no partilha receios e expectativas associadas a parentalidade" e/ou "Os elementos do casal no se apoiam mutuamente nas tarefas desenvolvimentais" (Avaliao Inicial) Definio Comportamentos de Adeso No Demonstrado Se: " A grvida e/ou casal no so assduos s consultas de Sade Materna" e/ou "O casal no est inscrito ou no frequenta o Curso de preparao Para o Parto" e/ou " O casal no preparou ou no est a preparar o enxoval da me e do beb" (Avaliao Inicial)

Pond. 1 2

Comunicao Status Eficaz No Eficaz

Pond. 1 2

Comportamentos de adeso Status Demonstrado No Demonstrado

Pond. 1 2

Intervenes Facilitar o suporte familiar Promover comunicao expressiva de emoes


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Promover adaptao gravidez Promover comunicao do casal Informar casal de Curso de Preparao para o Parto Informar casal sobre direitos sociais na gravidez Informar casal sobre etapas de adaptao gravidez Informar casal sobre vigilncia de sade do recm-nascido Informar casal sobre vigilancia na gravidez Informar sobre direitos sociais Informar sobre malas a levar para o hospital Ensinar casal sobre alimentao do recm-nascido Ensinar casal sobre cuidados de higiene ao recm-nascido Ensinar casal sobre nova etapa do ciclo vital Ensinar casal sobre preveno de acidentes do recm-nascido Ensinar casal sobre processo psicolgico associado ao puerprio Ensinar casal sobre vigilancia de sude do recm-nascido Ensinar sobre alteraes corporais na gravidez Ensinar sobre desenvolvimento fetal Orientar casal para Curso de Preparao para o Parto Orientar para servios de sade

Grupo de Status Papel Parental Duplicar foco quando na Famlia existe mais do que um filho. Registar nas especificaes o nome do mesmo. Seleccionar os Status para avaliao de acordo com a idade do filho (Consultar Anexo I)
Adequao Status Adequado No Adequado Pond. 1 2
Definio Quando um dos itens do conhecimento NO DEMONSTRADO e/ou um dos itens da Aprendizagem de Habilidades NO DEMONSTRADO e/ou Comportamentos de Adeso NO DEMONSTRADO e /ou (Consenso no Papel NO e/ou Conflitos no Papel SIM e/ou Saturao do Papel SIM Avaliao Familiar) Definio

Adaptao da famlia escola Status Demonstrado No Demonstrado

Pond. 1 2

Demonstrado se: reorganizao funcional da famlia para adaptao a novos horrios e/ou criao de espao para a criana estudar e/ou participao dos pais nas actividades de estudo e/ou participao dos pais nas reunies e actividades escolares e/ou promoo da socializao e autonomia da criana."
Definio Demonstrado se: Redefinio das relaes com os filhos e/ou incluso na famlias dos parentes por afinidade e netos e/ou satisfao com o contacto mantido com o filho e /ou satisfao com a relao mantida com o filho e companheiro (a) do filho (a)

Adaptao da famlia sada dos filhos de casa Status Demonstrado No Demonstrado

Pond. 1 2

Aprendizagem de Habilidades dos pais sobre cuidados ao coto umbilical Status Demonstrado No Demonstrado Aprendizagem de Habilidades dos pais sobre tcnica de lavagem dos

Pond. 1 2

Definio

- 538-

dentes Status Demonstrado No Demonstrado Aprendizagem de Habilidades dos pais sobre tcnica de aleitamento artificial Status Demonstrado No Demonstrado Comportamentos de adeso (famlia com filhos adolescentes) Status Demonstrado

Pond. 1 2

Definio

Pond. 1 2 Pond. 1

Definio

No Demonstrado Comportamentos de adeso (famlia com filhos na escola) Status Demonstrado

Definio Demonstrado se: os pais fomentam a realizao de consultas de vigilancia e/ou promovem a ingesto nutricional adequada ao adolescente e/ou promovem actividades de lazer adequadas ao adolescente e/ou promovem a socializao/autonomia do adolescente e/ou promovem a interaco com o grupo de amigos e/ou a famlia respeita a privacidade do adolescente e/ou os pais discutem com o adolescente o seu projecto de vida e/ou a famlia aceita o padro de comportamento social do adolescente Definio Demonstrado se: os pais fomentam a realizao das consultas de vigilncia e/ou fomentam a adeso a vacinao e/ou promovem ingesto nutricional adequada a criana e/ou promovem higiene adequada e/ou promovem padro de exerccio adequado criana e/ou promovem padro de actividades de lazer adequadas e/ou promovem padro de exerccio adequado e/ou promovem socializao da criana e/ou definem regras entre os sub-sistemas.

Pond. 1

No Demonstrado Comportamentos de adeso (famlia com filhos pequenos) Status Demonstrado

Pond. 1

No Demonstrado Conhecimento dos pais sobre a toma de suplementos vitamnicos Status Demonstrado No Demonstrado Conhecimento dos pais sobre actividades de lazer adequadas Status Demonstrado No Demonstrado Conhecimento dos alimentao Status Demonstrado No Demonstrado Conhecimento dos pais sobre

2 Pond. 1 2

Definio Demonstrado se: os pais fomentam a realizao das consultas de vigilncia e/ou fomentam a adeso a vacinao e/ou promovem ingesto nutricional adequada a criana e/ou promovem higiene adequada e/ou promovem padro de exerccio adequado criana e/ou promovem padro de actividades de lazer adequadas e/ou promovem padro de exerccio adequado e/ou promovem socializao da criana e/ou definem regras entre os sub-sistemas

Definio

Pond. 1 2

Definio

Pond. 1 2 pais sobre

Definio

- 539-

caractersticas das dejeces Status Demonstrado No Demonstrado Conhecimento dos pais sobre cuidados ao coto umbilical Status Demonstrado No Demonstrado Conhecimento dos pais sobre choro do recm-nascido Status Demonstrado No Demonstrado Conhecimento dos pais sobre competncias do lactente Status Demonstrado No Demonstrado Conhecimento dos pais sobre desenvolvimento cognitivo, psicossexual e social Status Demonstrado No Demonstrado Conhecimento dos pais sobre desenvolvimento infantil Status Demonstrado No Demonstrado Conhecimento dos diagnstico precoce Status Demonstrado No Demonstrado Conhecimento dos higiene Status Demonstrado No Demonstrado Conhecimento dos higiene oral Status Demonstrado No Demonstrado Conhecimento dos ictercia fisiolgica Status Demonstrado No Demonstrado pais sobre

Pond. 1 2

Definio

Pond. 1 2

Definio

Pond. 1 2

Definio

Pond. 1 2

Definio

Pond. 1 2 Pond. 1 2

Definio

Definio

Pond. 1 2 pais sobre Pond. 1 2 pais sobre Pond. 1 2 pais sobre Pond. 1 2

Definio

Definio

Definio

Definio

Conhecimento dos pais sobre desenvolvimento infantil Status Demonstrado No Demonstrado

Pond. 1 2

Definio

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Conhecimento dos pais sobre importncia de regras estruturantes Status Demonstrado No Demonstrado Conhecimento dos pais sobre padro de exerccio adequado Status Demonstrado No Demonstrado Conhecimento dos pais sobre padro de sono-repouso Status Demonstrado No Demonstrado Conhecimento dos pais sobre perda de peso fisiolgica Status Demonstrado No Demonstrado Conhecimento dos posio ao deitar Status Demonstrado No Demonstrado pais sobre

Pond. 1 2

Definio

Pond. 1 2

Definio

Pond. 1 2

Definio

Pond. 1 2

Definio

Pond. 1 2

Definio

Conhecimento dos pais sobre preveno de acidentes Status Demonstrado No Demonstrado Conhecimento dos pais sobre preveno de crie dentria Status Demonstrado No Demonstrado Conhecimento dos pais sobre processo de vinculao Status Demonstrado No Demonstrado Conhecimento dos socializao Status Demonstrado No Demonstrado pais sobre

Pond. 1 2

Definio

Pond. 1 2

Definio

Pond. 1 2

Definio

Pond. 1 2

Definio

Conhecimento dos pais sobre tcnica de lavagem dos dentes Status Demonstrado No Demonstrado Conhecimento dos pais sobre tcnica do banho Status Demonstrado

Pond. 1 2 Pond. 1

Definio

Definio

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No Demonstrado 2 Conhecimento dos pais sobre vigilncia de sade Definio Status Pond. Demonstrado 1 No Demonstrado 2 Conhecimento dos pais sobre vigilncia do estado de sade Definio Status Pond. Demonstrado 1 No Demonstrado 2 Conhecimento dos pais sobre aleitamento artificial Definio Pond. Status Demonstrado 1 No Demonstrado 2 Conhecimento dos pais sobre caractersticas do recm-nascido Definio Status Pond. Demonstrado 1 No Demonstrado 2 Conhecimento dos pais sobre higiene do recm-nascido Definio Pond. Status Demonstrado 1 No Demonstrado 2 Conhecimento dos pais sobre enxoval do beb Definio Pond. Status Demonstrado 1 No Demonstrado 2 Conhecimento dos pais sobre esterilizao e preparao do Definio bibero Pond. Status 1 2 Demonstrado No Demonstrado Conhecimento dos pais sobre transporte do recm-nascido Definio Status Pond. Demonstrado 1 No Demonstrado 2 Conhecimento sobre a nova etapa do ciclo vital Definio Status Pond. Demonstrado 1 No Demonstrado 2 Intervenes Providenciar material de leitura Informar sobre leite artificial Informar sobre caractersticas do recm-nascido Informar sobre ictercia fisiolgica do recm-nascido Informar sobre perda de peso fisiolgica do recm-nascido Ensinar os pais sobre competncias do lactente Ensinar os pais sobre alimentao Ensinar os pais sobre caractersticas das dejeces Ensinar os pais sobre choro do recm-nascido Ensinar os pais sobre cuidados ao coto umbilical Ensinar os pais sobre tcnica do banho Ensinar os pais sobre toma dos suplementos vitamnicos
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Ensinar pais sobre diagnstico precoce Ensinar pais sobre higiene Ensinar pais sobre posio ao deitar Ensinar pais sobre vigilncia do estado de sade Ensinar sobre a esterilizao e preparao do bibero Ensinar sobre cuidados de higiene do recm-nascido Ensinar sobre enxoval do beb Ensinar sobre transporte do recm-nascido Ensinar tcnica de aleitamento artificial Instruir sobre a esterilizao e preparao do bibero Instruir sobre cuidados ao coto umbilical Instruir sobre cuidados de higiene do recm-nascido Treinar cuidados ao coto umbilical Treinar esterilizao e preparao do bibero Treinar os pais a realizar a higiene da criana Treinar tcnica de aleitamento artificial Ensinar os pais sobre vigilncia de sade Ensinar os pais sobre vigilncia do estado de sade Ensinar os pais sobre tcnica de lavagem dos dentes Ensinar os pais sobre preveno de crie dentria Ensinar os pais sobre higiene oral Ensinar os pais sobre preveno de acidentes Ensinar os pais sobre padro de exerccio Ensinar os pais sobre padro de sono-repouso Ensinar os pais sobre desenvolvimento cognitivo, psicossexual e social Ensinar os pais sobre actividades de lazer Ensinar os pais sobre desenvolvimento infantil Ensinar os pais sobre processo de vinculao Ensinar os pais sobre importncia de regras estruturantes Promover adaptao da famlia escola Promover adaptao da famlia sada dos filhos de casa Ensinar sobre nova etapa do ciclo vital Promover a comunicao expressiva de emoes Promover estratgias de coping familiar para o desempenho do papel Incentivar famlia na redefinio de papis Incentivar famlia para comportamentos de adeso no desempenho do papel Avaliar as dimenses de conflito do papel Avaliar dimenses no consensuais do exerccio do papel Avaliar factores de saturao do exerccio do Papel Incentivar a redefinio das tarefas parentais Negociar a redefinio das tarefas parentais Promover o envolvimento da famlia alargada

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Grupo de Status Papel Prestador de Cuidados Seguindo os mesmos princpios utilizados na Avaliao Familiar relativamente aos dados de avaliao do Papel de Prestador de Cuidados, os Status Conhecimento do Papel, Aprendizagem de Habilidades e Comportamentos de Adeso integram itens relativos aos seguintes Auto cuidados: Higiene; Vesturio; Comer; Beber; Ir ao Sanitrio; Comportamento Sono-Repouso; Actividade Fsica; Gesto do Regime Teraputico; Autovigilncia; Administrao de Medicamentos;
Adequao Status Adequado No Adequado Pond. 1 2 Definio No Adequado Se: "Conhecimento do Papel No Demonstrado" e/ou "Aprendizagem de Habilidades no Papel No Demonstrado" e/ou "Comportamentos de Adeso No Demonstrado" e/ou "Consenso No" e/ou "Conflito Sim" e/ou "Saturao do Papel Sim" Definio Aprendizagem de Habilidades l No Demonstrado Se em pelo menos um dos indicadores de avaliao no demonstrar conhecimento, relativamente aos seguintes itens: Higiene; Vesturio; Comer; Beber; Ir ao Sanitrio; Comportamento Sono-Repouso; Actividade Fsica; Gesto do Regime Teraputico; Autovigilncia; Administrao de Medicamentos; Definio Comportamentos de Adeso No Demonstrado se PC no estimula a independncia do membro dependente e /ou se no promove adequadamente pelo menos um dos seguintes cuidados: Higiene; Vesturio; Ingesto Nutricional; Ir ao sanitrio; Comportamento SonoRepouso; Actividades recreativas; Actividade Fsica; Vigilncia, Administrao de Medicamentos; Definio As expectativas entre o papel/papis so incompatveis. Sobretudo relacionado com a sobrecarga de papeis. Definio Conhecimento do Papel No Demonstrado Se em pelo menos um dos indicadores de avaliao no demonstrar conhecimento, relativamente aos seguintes itens: Higiene; Vesturio; Comer; Beber; Ir ao Sanitrio; Comportamento Sono-Repouso; Actividade Fsica; Gesto do Regime Terapeutico; Autovigilncia; Administrao de Medicamentos; Definio Os membros da famlia esto de acordo com as expectativas ligadas ao papel Definio O membro da famlia no tem os recursos, nem o tempo

Aprendizagem de Habilidades Status Demonstrado No Demonstrado

Pond. 1 2

Comportamentos de Adeso Status Demonstrado No Demonstrado

Pond. 1 2

Conflito Status Presente Ausente Conhecimento do Papel Status Demonstrado No Demonstrado

Pond. 1 2 Pond. 1 2

Consenso Status Presente Ausente Saturao do Papel Status Presente

Pond. 1 2 Pond. 1

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e energia para satisfazer as necessidades do papel Ausente 2 Intervenes Validar conhecimento do prestador de cuidados sobre papel de prestador de cuidados Verificar aprendizagem de habilidades Verificar conhecimentos Avaliar as dimenses de conflito do papel Avaliar dimenses no consensuais do exerccio do papel Avaliar factores de saturao do exerccio do Papel Avaliar a aceitao do papel de prestador de cuidados Planear com o prestador de cuidados estratgias de ingesto de lquidos Requerer Servios de Sade Requerer servio domicilirio Requerer servio social Assistir o prestador de cuidados na identificao das vantagens do desempenho do papel de prestador de cuidados Facilitar a comunicao expressiva de emoes Facilitar a expresso das dificuldades no desempenho do papel de prestador de cuidados Apoiar o prestador de cuidados no desempenho do papel de prestador de cuidados Encorajar a comunicao expressiva de emoes Encorajar o prestador de cuidados para o desempenho do papel de prestador de cuidados Promover comunicao expressiva de emoes na famlia Promover estratgias de coping familiar para o desempenho do papel Incentivar famlia na redefinio de papis Incentivar famlia para comportamentos de adeso no desempenho do papel Incentivar prestador de cuidados para a promoo de actividades recreativas da pessoa dependente Disponibilizar prestao de servios na comunidade Negociar com a famlia a redefinio de papis Elogiar envolvimento do prestador de cuidados Elogiar resultados obtidos no desempenho do papel de prestador de cuidados Informar o prestador de cuidados sobre actividades recreativas Informar o prestador de cuidados sobre servios de sade Ensinar o prestador de cuidados sobre a tcnica de posicionamento Ensinar o prestador de cuidados sobre a tcnica de transferncia Ensinar o prestador de cuidados sobre fisiopatologia da doena Ensinar o prestador de cuidados sobre gesto do regime teraputico Ensinar o prestador de cuidados sobre hbitos alimentares Ensinar o prestador de cuidados sobre preveno de quedas Ensinar o prestador de cuidados sobre sinais de hiperglicemia capilar Ensinar o prestador de cuidados sobre sinais de hipoglicemia capilar Ensinar o prestador de cuidados sobre tcnica de alimentao Ensinar o prestador de cuidados sobre tcnica de deambulao Ensinar prestador de cuidados sobre a adequao do vesturio ao clima Ensinar prestador de cuidados sobre armazenamento de medicamentos Ensinar prestador de cuidados sobre eliminao de medicamentos Ensinar prestador de cuidados sobre equipamento adaptativo Ensinar prestador de cuidados sobre estratgias de promoo de sono e repouso Ensinar prestador de cuidados sobre hbitos de exerccio Ensinar prestador de cuidados sobre higiene do cabelo Ensinar prestador de cuidados sobre importncia do sono Ensinar prestador de cuidados sobre organizao do sono e repouso Ensinar prestador de cuidados sobre padro de ingesto de lquidos Ensinar prestador de cuidados sobre preparao de alimentos Ensinar prestador de cuidados sobre tcnica de administrao de insulina Ensinar prestador de cuidados sobre tcnica de administrao de medicamentos Ensinar prestador de cuidados sobre tcnica de banho Ensinar prestador de cuidados sobre tcnica de despir Ensinar prestador de cuidados sobre tcnica de fanerotomia Ensinar prestador de cuidados sobre tcnica de ingesto de lquidos Ensinar prestador de cuidados sobre tcnica de lavagem dos dentes

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Ensinar prestador de cuidados sobre tcnica de mobilizao: deambular Ensinar prestador de cuidados sobre tcnica de mobilizao: erguer-se Ensinar prestador de cuidados sobre tcnica de mobilizao: levantar-se Ensinar prestador de cuidados sobre tcnica de mobilizao: sentar-se Ensinar prestador de cuidados sobre tcnica de vestir Ensinar prestador de cuidados sobre utilizao do fio dentrio Ensinar prestador de cuidados sobre vigilncia da glicemia capilar Ensinar prestador de cuidados sobre vigilncia da tenso arterial Ensinar prestador de cuidados sobre vigilncia dos ps Instruir o prestador de cuidados a assistir na transferncia Instruir o prestador de cuidados a posicionar a pessoa Instruir o prestador de cuidados sobre como assistir no deambular Instruir o prestador de cuidados sobre como gerir o regime teraputico Instruir o prestador de cuidados sobre utilizao de equipamento para preveno das quedas Instruir prestador de cuidados Instruir prestador de cuidados Instruir prestador de cuidados a proceder auto vigilncia da glicemia capilar Instruir prestador de cuidados a proceder vigilncia dos ps Instruir prestador de cuidados sobre armazenamento de medicamentos Instruir prestador de cuidados sobre equipamentos adaptativos Instruir prestador de cuidados sobre estratgias de promoo de sono e repouso Instruir prestador de cuidados sobre higiene do cabelo Instruir prestador de cuidados sobre preparao de alimentos Instruir prestador de cuidados sobre preveno de quedas Instruir prestador de cuidados sobre regime medicamentoso Instruir prestador de cuidados sobre sobre tcnica de mobilizao: erguer-se Instruir prestador de cuidados sobre tcnica de administrao de insulina Instruir prestador de cuidados sobre tcnica de administrao de medicamentos Instruir prestador de cuidados sobre tcnica de alimentao Instruir prestador de cuidados sobre tcnica de deambulao Instruir prestador de cuidados sobre tcnica de fanerotomia Instruir prestador de cuidados sobre tcnica de ingesto de lquidos Instruir prestador de cuidados sobre tcnica de lavagem dos dentes Instruir prestador de cuidados sobre tcnica de mobilizao: deambular Instruir prestador de cuidados sobre tcnica de mobilizao: erguer-se Instruir prestador de cuidados sobre tcnica de mobilizao: sentar-se Instruir prestador de cuidados sobre tcnica de posicionamento Instruir prestador de cuidados sobre utilizao do fio dentrio Instruir prestador de cuidados sobre vigilncia da tenso arterial Treinar o prestador de cuidados a assistir na transferncia Treinar o prestador de cuidados a assistir no deambular Treinar o prestador de cuidados a assistir no posicionar-se Treinar o prestador de cuidados a gerir o regime teraputico Treinar o prestador de cuidados na tcnica de posicionamento Treinar o prestador de cuidados na utilizao de equipamento para prevenir as quedas Treinar prestador de cuidados a proceder vigilncia dos ps Treinar prestador de cuidados sobre eliminao de medicamentos Treinar prestador de cuidados sobre equipamentos adaptativos Treinar prestador de cuidados sobre estratgias de promoo de sono e repouso Treinar prestador de cuidados sobre higiene do cabelo Treinar prestador de cuidados sobre preparao de alimentos Treinar prestador de cuidados sobre preveno de quedas Treinar prestador de cuidados sobre regime medicamentoso Treinar prestador de cuidados sobre sobre tcnica de mobilizao: erguer-se Treinar prestador de cuidados sobre tcnica de administrao de insulina Treinar prestador de cuidados sobre tcnica de administrao de medicamentos Treinar prestador de cuidados sobre tcnica de alimentao Treinar prestador de cuidados sobre tcnica de banho Treinar prestador de cuidados sobre tcnica de deambulao Treinar prestador de cuidados sobre tcnica de fanerotomia

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Treinar prestador de cuidados sobre tcnica de ingesto de lquidos Treinar prestador de cuidados sobre tcnica de lavagem dos dentes Treinar prestador de cuidados sobre tcnica de mobilizao: levantar-se Treinar prestador de cuidados sobre tcnica de posicionamento Treinar prestador de cuidados sobre tcnica de transferncia Treinar prestador de cuidados sobre tcnica de vestir Treinar prestador de cuidados sobre utilizao do fio dentrio Treinar prestador de cuidados sobre vigilncia da tenso arterial Treinar prestador de cuidados tcnica de mobilizao: sentar-se Orientar famlia para Servio Social Orientar o prestador de cuidados para a prestao de servios na comunidade Orientar o prestador de cuidados para o servio social

Grupo de Status
Disfuno Status No Disfuncional Disfuncional Pond. 1 2 Definio

Processo Familiar

Processo Familiar Disfuncional Se: "Comunicao No Eficaz" e/ou "Coping Familiar No Eficaz" e/ou "Interaco de Papis No Eficaz/ Conflitual" e/ou "Relao Dinamica Disfuncional" Definio Comunicao Familiar No Eficaz se: um dos tens de caracterizao - Comunicao Emocional, Comunicao Verbal/No Verbal, Comunicao Circular se situar no "No" ou "No Favorvel" (Avaliao Inicial) Definio Coping Familiar No Eficaz se: Na famlia nenhum dos membros identifica problemas e no toma iniciativa para os resolverem e/ou "No existe discusso sobre os problemas" e/ou "Os membros da famlia no se sentem satisfeitos com a forma como discutem os problemas" e/ou "No existem experincias anteriores positivas na resoluo de problemas" (Avaliao Inicial) Definio Interaco de Papis No Eficaz se: "Consenso do Papel" No e/ou "Saturao do Papel" Sim em "Papel Provedor" e/ou "Papel de Gesto Financeira" e/ou "Papel de Cuidado Domstico" e/ou "Papel Recreativo" e/ou "Papel de Parente" (Avaliao Inicial) Interaco de Papis Conflitual se: "Conflitos do Papel" Sim em "Papel Provedor" e/ou "Papel de Gesto Financeira" e/ou "Papel de Cuidado Domstico" e/ou"Papel Recreativo" e/ou "Papel de Parente" (Avaliao Inicial) Definio Relao Dinmica Disfuncional se: "A famlia no manifesta satisfao relativamente influncia de cada membro nos comportamentos dos outros" (Influncia e Poder) e/ou "Os membros da famlia no se sentem
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Comunicao Familiar Status Eficaz No Eficaz

Pond. 1 2

Coping Familiar Status Eficaz No Eficaz

Pond. 1 2

Interaco de Papis Familiares Status Eficaz No Eficaz

Pond. 1 2

No Conflitual Conflitual

3 4

Relao Dinmica Status No Disfuncional Disfuncional

Pond. 1 2

satisfeitos com a forma como a famlia manifesta a sua unio" (Alianas e Unies) e/ou "Famlia muito equilibrada ou extrema" (Tipo de famlia) e/ou score de Apgar Familiar de pelo menos um dos membros 3 (famlia com disfuno acentuada) (Avaliao Inicial) Intervenes Monitorizar percepo da funcionalidade da famlia atravs da Escala de APGAR Familiar de Smilkstein Monitorizar coeso e adaptabilidade da famlia atravs da Escala FACES II Avaliar conflitos dos papis familiares Avaliar dimenses no consensuais dos papis familiares Avaliar saturao do papel Planear rituais na famlia Requerer Servios de Sade Requerer servio social Optimizar padro de assertividade Optimizar padro de ligao familiar Optimizar a comunicao (Procedimento) Facilitar o suporte familiar Promover comunicao expressiva de emoes na famlia Promover estratgias de coping familiar Promover estratgias de coping familiar para o desempenho do papel Promover suporte familiar Promover envolvimento da famlia Incentivar famlia na redefinio de papis Incentivar o envolvimento da famlia Negociar com a famlia a redefinio de papis Negociar estratgias de coping familiar Elogiar o envolvimento da famlia Orientar famlia para Servio Social Orientar famlia para Terapia Familiar

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Programa de Sade da Famlia Notas Finais


Sade Familiar Tendo como objectivo a avaliao e interveno familiar considerando o sistema familiar como foco dos cuidados, foram definidas as seguintes reas de ateno: Rendimento Habitao Precauo de segurana Abastecimento de gua Animal domstico Satisfao Conjugal Avaliar em todas as famlias em que haja pelo menos um casal Planeamento Familiar Sade Familiar: Avaliar em todas as famlias em que haja pelo menos um casal em idade frtil. O fenmeno activado de acordo com os critrios definidos. No mbito do Programa: Planeamento Familiar e Sade Reprodutiva so activados os fenmenos dirigidos mulher e/ou homem individualmente (ex: Auto-Vigilncia; AutoControlo). Excepcionalmente ser activado o fenmeno uso de contraceptivo quando a um dos elementos da famlia est associado este Programa de Sade, mas o seu namorado/parceiro no faz parte da famlia. Adaptao gravidez Sade Familiar: Avaliar em todas as famlias em que haja gravidez. O fenmeno activado de acordo com os critrios definidos. No mbito dos Programas de Sade: Preparao Psicoprofilctica para o Parto e Sade Materna so activados os fenmenos dirigidos mulher individualmente. Papel Parental Sade Familiar: Avaliar e activar o fenmeno em todas as famlias em que haja exerccio do papel parental. Na avaliao inicial documentam-se os dados relativos ao consenso, conflito e saturao do papel. No Processo de Enfermagem activa-se o fenmeno, seleccionando os status adequados, de acordo com a idade da criana. Duplica-se o foco quando na famlia existe mais de que uma criana/jovem, registando-se nas especificaes o nome do filho. No mbito do Programa de Sade Infantil so activados os fenmenos dirigidos criana/jovem individualmente.

Avaliar em todas as famlias

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Papel de prestador de cuidados Duplicar o foco de acordo com o nmero de prestadores. Sade Familiar: Avaliar o fenmeno em todas as famlias em que haja exerccio do papel de Prestador de Cuidados direccionado prestao de cuidados por dependncia de um dos membros da famlia no Autocuidado. O fenmeno activado de acordo com os critrios definidos. Em todos as outras situaes, que no dependncia do Autocuidado, em que h necessidade de avaliar o conhecimento/aprendizagem do PC, mantm-se os status actuais (ex: Ulcera de presso, macerao, etc.). Quando o PC no membro da famlia (ajudante de sade, vizinho, famlia alargada, etc) documentado na Avaliao Familiar quem o prestador de cuidados para cada Autocuidado. , Nesta situao o conhecimento/aprendizagem do PC documentado nos status associados aos fenmenos individuais, no mbito do Programa de Sade Dependentes, nos focos do Auto Cuidados Processo Familiar Avaliar em todas as famlias

As reas de ateno definidas para a Sade Familiar esto includas na Avaliao Inicial, sendo activados os fenmenos no Processo de Enfermagem de acordo com os critrios descritos no Manual.

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