Unidades de AVC

Aprovado por despacho de Sua Excelncia o Director-Geral e Alto Comissrio da Sade, Prof. Doutor Jos Pereira Miguel, em 23 de Agosto de 2001.

Direco-Geral da Sade - Direco de Servios de Planeamento

PORTUGAL. Direco-Geral da Sade. Direco de Servios de Planeamento Unidades de AVC: recomendaes para o seu desenvolvimento. Lisboa: Direco-Geral da Sade, 2001 - 28 p. ISBN: 972-9425-97-3 Distrbios cerebrovasculares / Unidades hospitalares organizao e administrao / Unidades hospitalares recursos humanos / Unidades hospitalares normas / Portugal

Grupo de Trabalho
As personalidades abaixo indicadas deram um excelente contributo para o documento que se apresenta, embora este possa no traduzir todos os pontos de vista dos intervenientes. Dr. Adriano Natrio (DGS) Dr. Amilcar Aleixo (C. S. Lumiar) Dr. Eugnia Enes da Silva (C. S. Corroios) Enf.o Francisco Barros (H. Pulido Valente) Dr. Isabel Lestro Henriques (H. vora) Dr. Isabel Ramires (H. S. Jos) Dr. Isabel Soares (H. Egas Moniz) Prof. Doutor Jos Ferro (H. St.a Maria e FML) Dr. Nuno Fontes (H. S. Joo) Ter.a Manuela Baeta (C. S. Odivelas) Dr. Margarida Meirinho (DGS)

Editor: Direco-Geral da Sade Design: Grfica Maiadouro Impresso|Acabamento: Grfica Maiadouro Tiragem: 5000 exemplares Dep. Legal: 176 689/02

ndice

1. Introduo 1.1. A Mortalidade 1.2. Incidncia e prevalncia 1.3. Incapacidade 1.4. Repercusses nos servios. 1.5. A previsvel dimenso do problema 2. Respostas dos servios 2.1. Tratamento convencional 2.2. Unidades de AVC 3. As Unidades de AVC 3.1. Finalidade 3.2. Objectivos 3.3. Definio 3.4. Princpios gerais 3.5. Estrutura recomendada 3.6. Recursos humanos 3.7. Equipamento 3.8. Operacionalizao das unidades 3.9. Formao 3.10. Avaliao 4. Qualidade dos cuidados Boas prticas nos AVC 4.1. Cuidados gerais nos AVC isqumicos 4.2. Cuidados gerais nos AVC hemorrgicos Unidade AVC Relatrio anual Barthel ADL Index Referncias Bibliogrficas Boletim do doente com AVC

5 6 6 7 7 8 8 9 9 9 9 9 9 10 10 10 11 11 11 11 12 12 13 16 17 18 19

1. Introduo
Os Acidentes Vasculares Cerebrais so uma causa comum de morbilidade e mortalidade na Europa, sendo a primeira causa de morte em Portugal e a principal causa de incapacidade nas pessoas idosas(1,2,3,4,5,6). Embora no se verifique alterao significativa na incidncia dos AVC, a

sua prevalncia, na populao, crescente devido ao aumento da sobrevivncia e do crescimento da populao idosa(1) Como esta patologia aparece, sobretudo, nas idades mais avanadas e as tendncias demogrficas caminham no sentido do envelhecimento da populao, possvel que a quantidade e a qualidade de cuidados de sade sejam mais necessrios. Como tal, absorve uma considervel proporo dos oramentos dos sistemas de sade nacionais, consequentemente dos cuidados de sade(3,7,8,9), o que justifica uma preocupao crescente dos responsveis.
.

Taxas de Mortalidade* (100 000 Hab.) por Doenas Cerebro-Vasculares (Cid 9:29) sexos reunidos, nos Distritos do Continente e Regies Autnomas

1995 PORTUGAL Aveiro Beja Braga Bragana C.Branco Coimbra vora Faro Guarda Leiria Lisboa Portalegre Porto Santarm Setbal V.Castelo V.Real Viseu RAA RAM 179.6 191.8 171.1 207.3** 182.9 166.0 191.7 131.6 178.1 160.8 186.1 152.4 161.5 200.8**** 174.6 178.1 220.9* 203.4*** 198.6 186.4 158.8

1996 178.0 176.5 191.9 207.0** 182.4 161.4 177.6 141.1 183.3 169.4 185.6 154.1 158.7 202.9*** 173.8 163.5 224.3* 188.2 198.7**** 186.9 157.0

1997 162.2 169.5 170.8 191.1** 173.6 161.2 165.0 131.1 160.4 167.2 159.3 137.2 146.2 173.6 155.7 167.1 202.3* 183.1**** 184.7*** 172.9 135.2

1998 158.5 166.8 190,8** 181.0*** 164,1 154.7 152.3 115.4 152.1 151.4 164.2 135.7 143.7 165.7 162.8 174.5**** 194.2* 167.6 169.4 175.5 133.5

1999 154,0 158,3 193,5* 173,0*** 153,4 167,1 145,7 123,8 147,6 153,1 160,9 137,6 133,6 157,0 148,3 164,9 181,4** 166,6 168,5**** 158,8 120,1

* Padronizadas pela idade 1 - * 2 - ** 3 - *** 4 - ****

1.1 A Mortalidade
A mortalidade geral em Portugal, em 1999, foi de 108 268 bitos (sexos reunidos). Desses bitos, 21 617 foram por AVC (CID9: 29). Em Portugal, as taxas de mortalidade (padronizadas pela idade) por AVC tm vindo a decrescer. Na dcada de 80, registou-se uma reduo de 24,0%, e na de 90, uma reduo de 25,1% sem variaes significativas entre sexos, mas com grandes assimetrias regionais (10,11,12). Uma parte importante da mortalidade ocorre logo no hospital durante o internamento. Alguns apontam para uma mortalidade hospitalar que pode variar entre os 17 e os 30% nos internados por AVC. Numa reviso dos internamentos em medicina interna do hospital de Faro foi encontrada uma mortalidade hospitalar por AVC de 26,3% (Sousa et al. 1993)(13). Estudo semelhante realizado no Hospital do Funchal com 1373 doentes internados entre 1986 -1993 mostra que a mortalidade hospitalar foi de 17,9% (Brazo et al. 1993)(14). Num estudo realizado em 349 doentes admitidos no Hospital de Vila Real por AVC a mortalidade foi de 11,4% e noutro semelhante realizado no hospital de Leiria em 431 doentes a mortalidade hospitalar foi de 19,01% (Mendes et al. 1999)(15). Keating(16) no seu estudo levado a efeito no Hospital de Amarante conclui que a doena afecta, igualmente, ambos os sexos, embora as mulheres mais tardiamente que os homens. Conclui, ainda, que a mortalidade por AVC mais elevada nas mulheres (19%) que nos homens (15%). 6

Num estudo levado a efeito pela Direco-Geral da Sade de colaborao com os Hospitais pblicos do Continente, com todos os doentes internados com o diagnstico de AVC - 1 912, durante o ms de Maro de 1996 (foi obtida informao sobre 1 568 doentes), verificou-se que, durante o internamento, faleceram 158 doentes (10,1%), at aos 30 dias ps AVC, faleceram 202 (12,9%), e at aos 90 dias ps AVC, faleceram 347(22,1%).

1.2 Incidncia e prevalncia

Alguns autores(17,18) defendem que a incidncia do AVC , habitualmente, de 1 a 2 por 1 000 habitantes por ano, considerando que o maior factor de risco o aumento da idade. Consideram, ainda, que 85% dos doentes tem mais de 65 anos, que acima dos 85 anos a incidncia de 20 %0 por ano e que raro aparecer um AVC antes dos 55 anos. No conhecida, em rigor, qual a incidncia dos AVC na populao portuguesa, j que a utilizao dos Cuidados de Sade por estes pacientes muito diversa. De acordo com os dados do Projecto Mdicos Sentinela(19), as taxas anuais de incidncia de AVC (tendo por base, apenas, o nmero de casos notificados) foram mais elevadas no sexo masculino (219,9%000 hab.) que no feminino (177,1%000 hab.), em todos os grupos etrios. No grupo etrio dos de 75 e mais anos os valores foram semelhantes. Neste grupo, a proporo dos idosos de 80 anos e mais superior no sexo feminino. Verifica-se, ainda, que as taxas de incidncia aumentam com a idade em ambos os sexos e que so raros os casos em idades inferiores a 45 anos.

Em estudo realizado por Gonalves e Cardoso(12) em amostra aleatria da populao de Coimbra foi encontrada uma prevalncia de 8%.

1.3 Incapacidade
As sequelas so frequentes e o seu impacto familiar, social e econmico muito grande(5). No estudo levado a efeito pela Direco-Geral da Sade em 1996, verificou-se que 13,8% dos doentes j tinham uma incapacidade muito grave antes do AVC, 59,3% estavam independentes e 15,0% tinham uma incapacidade ligeira. Trs meses aps o AVC constatou-se que 24,0% tinham ficado gravemente incapacitados, 30,8% ficaram independentes e 18,2% ficaram com incapacidade ligeira. Para Ramires(20) 80% dos doentes que sofreram um AVC atingem o melhor nvel funcional s seis semanas, 90% atingem-no s 12,5 semanas (3 meses). No de esperar grande melhoria funcional ou neurolgica aps os 3 meses, pois s 5% dos doentes faro algum progresso a partir desta altura. Quando completam o programa de reabilitao, 20% vo ficar com incapacidade grave, 8% com incapacidade moderada, 26% com ligeira incapacidade e 46% ficam independentes. Uma percentagem prxima dos 50% retomar uma profisso ou manter as actividades habituais.
AVC Demora Mdia Continente* - 1993 a 1998

Estes resultados, aparentemente mais favorveis que os do estudo da DGS, podero resultar da base populacional do estudo ser mais selectiva nos doentes que so seguidos no hospital. Os resultados do inqurito nacional de sade realizado em 1995 a 49 718 indivduos, dos quais 9 551 com mais de 65 anos, mostraram que dos 240 com mais de dez anos sempre acamados, 85 estavam-no por trombose cerebral; dos 116 sempre sentados numa cadeira, 27 estavam nessa situao pela trombose, e dos 688 limitados sua casa para se movimentar, 105 deviam-no a trombose cerebral (Portugal / INS, 1996).

1.4 Repercusses nos servios

De acordo com os registos efectuados nos hospitais pblicos atravs do sistema de classificao dos Grupos de Diagnsticos Homogneos (GDH), sabemos que o nmero de internamentos por AVC tem vindo a aumentar (no ano de 1998 o nmero de episdios de internamentos foi de 23 725 e em 1999 foi de 24 873), ao mesmo tempo que a demora mdia por este motivo se vem a reduzir; o ltimo valor conhecido refere-se a 1998 e de 11 dias (DGS, 1999).

1993 DI 245 147 EI 20 094 DM 12,2

1994 247 563 19 805 12,5

1995 246 733 20 224 12,2

1996 250 084 21 559 11,6

1997 246 742 21 644 11,4

1998 260 975 23 725 11,0

DI - Dias de Internamento EI - Episdios de Internamento (GDH 14) DM - Demora Mdia * Continente, porque os Hospitais das Regies Autnomas no utilizam os GDH

Em alguns hospitais centrais os AVC representam mais de 4% de todos os internamentos.

2. Respostas dos Servios

Quando o AVC ligeiro, no dando origem a nenhuma incapacidade, o doente tem vindo, muitas vezes a ser tratado pelo seu mdico assistente. H, no entanto, casos mais graves com sequelas incapacitantes. Em qualquer caso deve recorrer ao hospital o mais rapidamente possvel (dentro das 3 horas subsequentes aos primeiros sintomas ou sinais). O doente que teve um AVC provavelmente vai participar num programa de reabilitao durante um a dois meses. O programa consiste em terapia fsica, terapia ocupacional e, se necessrio, terapia da fala. O progresso da reabilitao varia de pessoa para pessoa(20). Para algumas a recuperao fica completa em algumas semanas a seguir ao AVC. Algumas queixas e dificuldades desaparecem ou melhoram muito com o tempo e a reabilitao, especialmente nos 3 primeiros meses a seguir ao AVC. Quem teve um AVC tem maior risco de vir a ter outro pelo que deve fazer, para sempre, tratamento preventivo. Os doentes, mesmo os que no foram muito afectados ou ficaram sem incapacidade devem fazer a preveno de um novo AVC, tendo em ateno os factores de risco e tomando os medicamentos prescritos pelo mdico.

1.5 A previsvel dimenso do problema

Se extrapolarmos para o nvel nacional a informao parcelar que temos hoje disponvel, poderemos encontrar, previsivelmente, o seguinte cenrio: em mdia, h entre 20 000 e 25 000 internamentos por AVC por ano, com uma demora mdia distribuindo-se num intervalo de variao entre 11 e 15 dias. Em mdia morrero durante o internamento 2 250 doentes e at aos trs meses aps o AVC cerca de 4 950 Se a situao em termos de capacidade funcional for semelhante encontrada nos estudos j realizados, previsivelmente teremos aos trs meses aps o AVC, em cada ano: 5 400 indivduos com uma incapacidade muito grave (0-4 na escala de Barthel); 2 745 com incapacidade grave (5-9); 3 330 com incapacidade moderada (10-14); 4 095 com incapacidade ligeira e 6 930 independentes.

2.1 Tratamento convencional

Os doentes com AVC internados so hoje encaminhados para os Servios de Medicina ou Neurologia, sendo o enfoque dos cuidados sobretudo orientado para a fase aguda. Os cuidados orientados para a reabilitao no tm sido to valorizados quanto seria desejvel.

3. As Unidades de AVC
3.1 Finalidade
A finalidade das UAVC reduzir o internamento em Hospitais de agudos, a incapacidade funcional e as complicaes ps AVC e o nmero de doentes que necessitam de cuidados de enfermagem em casa ou nas Unidades de doentes crnicos, assim como facilitar o retorno de uma grande proporo de doentes ao seu ambiente familiar e, tanto quanto possvel, ao seu local de trabalho.

2.2 Unidades de AVC (UAVC)

A realidade tem demonstrado que os doentes com AVC, dispersos por vrias enfermarias, no usufruem das sinergias que podem resultar de uma interveno multiprofissional. Perante a proporo de pessoas incapacitadas aps o AVC h necessidade de equacionar as novas abordagens ao problema que passam por melhores cuidados durante o internamento, melhor acompanhamento em ambulatrio e por imprescindvel articulao com outras instituies pblicas ou privadas que do contributo importante para assegurar/manter uma vida de qualidade. Vrios estudos tm demonstrado que novas formas organizativas dos servios contribuem para mais ganhos de sade tais como menor mortalidade e incapacidade. As Unidades de AVC tm sido apontadas como uma das formas que mais tm contribudo para esses ganhos.

3.2 Objectivos
So objectivos das UAVC: Iniciar precocemente o tratamento e a neuro-reabilitao; Prevenir o agravamento do AVC; Identificar factores de risco; Implementar medidas preventivas do AVC recorrente; Prevenir complicaes; Tratar situaes co-mrbidas; Desenvolver um plano de alta e de follow-up adequados.

3.3 Definio
A expresso "unidade de AVC" designa um sistema de organizao de cuidados prestados aos doentes com AVC numa rea geograficamente bem definida. A expresso "equipa de AVC" usada quando h uma equipa mvel no hospital referenciada aos AVC em diferentes unidades do hospital.

Devem considerar-se, prioritariamente, como Hospitais-alvo para estas Unidades os hospitais que tenham, pelo menos, por ano, entre 300 e 400 AVC. Todo o doente que entra no hospital com diagnstico de AVC, sempre que, logisticamente possvel, deve ser encaminhado para esta Unidade. Os hospitais com grande volume de AVC devem ter critrios explcitos de admisso na Unidade. Simultaneamente devem ser assegurados servios de Medicina Fsica e de Reabilitao nestes hospitais ou realizados protocolos com entidades privadas para apoio aps a alta (para no se perder todo o investimento feito a nvel hospitalar).

3.5 Estrutura recomendada

- Esta Unidade deve ficar situada no CRI de Medicina/Doenas Neurolgicas/Doenas Vasculares ou no Departamento/Servio de Medicina, ou de Doenas Neurolgicas ou ainda como unidade autnoma. - Os doentes so concentrados num determinado espao geogrfico, dentro do hospital, com pessoal (mdico, de enfermagem e outro) especialmente preparado para tratar estes doentes; - Uma Unidade que trata 300 a 400 doentes por ano deve ter 4 a 6 camas de cuidados iniciais (intermdios/diferenciados) onde os doentes so tratados na fase aguda e cerca de 8 a 12 camas para onde os doentes transitam depois da fase aguda. Nota: Devem ser tidas em conta as especificidades de cada Hospital ou Regio

3.4 Princpios gerais

Os grupos multidisciplinares que tratam estes doentes nas UAVC desenvolvem, coordenadamente, polticas e procedimentos para formular e executar um plano de cuidados e reabilitao integrada baseado nas necessidades e problemas individuais dos doentes, no conceito do AVC enquanto emergncia mdica e na forte colaborao entre as diversas especialidades e profissionais. Estas unidades devem ter um programa de educao, de formao contnua, de investigao e de Desenvolvimento Contnuo da Qualidade (DCQ).

3.6 Recursos Humanos

- Deve ter tcnicos, tais como fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, terapeutas da fala, tcnico de cardiopneumografia e secretria de unidade; - Estima-se que para tratar 300 a 400 doentes/ano sejam necessrios dois internistas, dois neurologistas, um fisiatra a meio tempo, fisioterapeutas e enfermeiros, de preferncia com a especializao de enfermagem de reabilitao. recomendvel a consultoria de cardiologia que, habitualmente, j existe no hospital.

10

- Estas Unidades devem ter um coordenador que deve ser, em princpio, um internista ou um neurologista com a categoria de Chefe de Servio ou Assistente Graduado. - Em alternativa, em hospitais mais pequenos que no disponham de Neurologia e/ou Fisiatria, deve haver um consultor de neurologia, um de fisiatria e um de cardiologia.

- Simultaneamente devem ser assegurados servios de MFR nestes hospitais ou realizados protocolos com entidades privadas para apoio aps a alta (para no se perder todo o investimento feito a nvel hospitalar).

3.9 Formao
- Deve ser assegurada formao multidisciplinar aos grupos profissionais que venham a trabalhar nestas Unidades.

3.7 Equipamento
- Para alm do material de qualquer unidade de internamento, a UAVC deve ter um ecgrafo que permita realizar Eco-Doppler cardaco e transcraneano, assim como dos vasos do pescoo. O hospital que implementar esta Unidade deve ter acesso a TAC e a laboratrio 24 horas por dia e ter, ainda, os meios necessrios preveno do tromboembolismo e lceras de presso.

3.10 Avaliao
- Para se poder avaliar o sucesso desta iniciativa h necessidade de adoptar alguns mecanismos de Desenvolvimento Contnuo da Qualidade. Assim, estas novas Unidades devem adoptar o modelo de centros de custo e comprometer-se a realizar uma avaliao com alguns indicadores de Qualidade, a apresentar, anualmente, ARS, com cpia para a Direco-Geral de Sade.

3.8 Operacionalizao das unidades

- Devem considerar-se, prioritariamente, como Hospitais-alvo para estas Unidades os hospitais que tenham, pelo menos, por ano, entre 300 e 400 AVC; - Todo o doente que entra no hospital, com diagnstico de AVC, sempre que, logisticamente, possvel, deve ser encaminhado para esta Unidade; - Os hospitais com grande volume de AVC, podendo ter mais que uma unidade, devem ter critrios explcitos de admisso na Unidade, enquanto no for possvel encaminhar todos os doentes;

Nota: A Direco-Geral da Sade compromete-se a, no incio de cada ano, divulgar os resultados nacionais relativos ao ano anterior.

4. Qualidade dos Cuidados Boas Prticas nos AVC

4.1 Cuidados gerais nos AVC isqumicos 4.1.1 entrada no hospital:
a) falar com o doente com voz calma; b) avaliao do estado de conscincia (entubao nasogstrica, se alteraes de conscincia; cateterismo vesical, pesado o risco de infeco urinria/lceras de presso); c) evitar algaliao. Os doentes com AVC s devem ser algaliados se houver uma clara indicao mdica; d) fazer TAC - CE; e) em caso de necessidade, colocar soros (no devem ser colocados no membro plgico).

1. Dia: a) postura correcta no leito (no deitar sobre o ombro plgico); b) reavaliar o estado de conscincia e decidir sobre a necessidade da continuao da entubao nasogstrica; c) n o s a c a m a d o s f a z e r l o g o n o primeiro dia medidas teraputicas de preveno de trombose venosa dos membros inferiores; d) dar especial ateno ao rastreio da disfagia pela pesquisa do reflexo da deglutio (com o doente sentado) e tomar as medidas necessrias para evitar complicaes respiratrias. 2. Dia e seguintes: a) avaliao pelo mdico fisiatra entre as 48 e as 72 horas e pr em execuo o programa de reabilitao definido; b) obter avaliao funcional com o ndice de Barthel e tambm uma avaliao cognitiva na primeira semana de internamento (Mini-Mental State); c) iniciar mobilizao suave com tcnicas anti-espsticas, tendo em conta o ombro do lado plgico preveno da sub-luxao do ombro e do ombro doloroso. Iniciar treino funcional; d) iniciar levante para a cadeira de braos o mais cedo possvel (habitualmente at s 72 horas) logo que clinicamente estvel (estatisticamente os hemorrgicos estabilizam mais tarde que os isqumicos); e) iniciar o treino do equilbrio sentado; reavaliao da necessidade de algaliao e treino vesical, se algaliado;

4.1.2 Na enfermaria (prevenir complicaes):

ambiente de internamento - o internamento deve ser feito, preferencialmente, em locais sossegados, se possvel em UAVC.

12

f) iniciar mobilizao activa e deambulao, pelo menos, trs vezes por dia; g) sesso formal de ensino famlia (se houver) antes da alta (individual ou de grupo); h) estimulao cognitiva e sensorial, atravs das tcnicas de terapia ocupacional e terapia da fala trs vezes por dia - conversa sobre aspectos correntes, jogos de palavras, etc. (ter em conta a velocidade de resposta do doente).

de tratamentos de reabilitao. Os restantes doentes, se no recuperaram, podem continuar, ainda, a beneficiar de tratamentos de reabilitao at aos 6 meses; c) a partir dos seis meses, a continuao da teraputica de reabilitao s ser assegurada pelos servios pblicos aps a apreciao dos Fisiatras Consultores das ARS.

4.1.3 Na alta:
a) avaliao da capacidade funcional com a escala de Barthel e das alteraes cognitivas (MMS) pela equipa assistente (medicina, neurologia); b) consulta de fisiatria com prescrio teraputica at nova consulta no ambulatrio (os encargos com os primeiros vinte tratamentos devem ser da responsabilidade do hospital); c) informao escrita ao Centro de Sade pela equipa assistente (Fax, ofcio, etc.) ou informao pelo telefone; d) preenchimento do Guia do doente com AVC.

4.2 Cuidados gerais nos AVC hemorrgicos 4.2.1 entrada no hospital:

a) falar com o doente com voz calma; b) avaliao do estado de conscincia (entubao nasogstrica, se alteraes de conscincia; cateterismo vesical, pesado o risco de infeco urinria/lceras de presso); c) evitar algaliao. Os doentes com AVC s devem ser algaliados se houver uma clara indicao mdica; d) fazer TAC - CE; e) em caso de necessidade, colocar soros (no devem ser colocados no membro plgico).

4.1.4 No ambulatrio:
a) at aos 3 meses aps o AVC, cabe ao mdico fisiatra decidir da necessidade de reabilitao; b) deve haver nova avaliao do fisiatra aos 3 meses Barthel e IADL. Os doentes que no colaboram, que tm uma funo cognitiva pobre e Barthel < 5, excludas as _ causas tratveis, j no beneficiam

4.2.2 Na enfermaria (prevenir complicaes):

ambiente de internamento - o internamento deve ser feito, preferencialmente, em locais sossegados, se possvel em UAVC.

13

1. Dia: a) postura correcta no leito (no deitar sobre o ombro plgico); b) reavaliar o estado de conscincia e decidir sobre a necessidade da continuao da entubao nasogstrica; c) nos acamados fazer logo no primeiro dia medidas teraputicas de preveno de trombose venosa dos membros inferiores; d) dar especial ateno ao rastreio da disfagia pela pesquisa do reflexo da deglutio (com o doente sentado) e tomar as medidas necessrias para evitar complicaes respiratrias. 2. Dia e seguintes: a) avaliao pelo mdico fisiatra entre as 48 e as 72 horas e pr em execuo o programa de reabilitao definido; b) obter avaliao funcional com o ndice de Barthel e tambm uma avaliao cognitiva na primeira semana de internamento (Mini-Mental State); c) iniciar mobilizao suave com tcnicas anti-espsticas, tendo em conta o ombro do lado plgico preveno da sub-luxao do ombro e do ombro doloroso. Iniciar treino funcional; d) iniciar levante para a cadeira de braos o mais cedo possvel (habitualmente at s 72 horas) logo que clinicamente estvel (estatisticamente os hemorrgicos estabilizam mais tarde que os isqumicos); e) iniciar o treino do equilbrio sentado; reavaliao da necessidade de algaliao e treino vesical, se algaliado; 14

f) iniciar mobilizao activa e deambulao, pelo menos, trs vezes por dia; g) sesso formal de ensino famlia (se houver) antes da alta (individual ou de grupo); h) estimulao cognitiva e sensorial, atravs das tcnicas de terapia ocupacional e terapia da fala trs vezes por dia - conversa sobre aspectos correntes, jogos de palavras, etc. (ter em conta a velocidade de resposta do doente).

4.2.3 Na alta:
a) avaliao da capacidade funcional com a escala de Barthel e das alteraes cognitivas (MMS) pela equipa assistente (medicina, neurologia); b) consulta de fisiatria com prescrio teraputica at nova consulta no ambulatrio (os encargos com os primeiros vinte tratamentos devem ser da responsabilidade do hospital); c) informao escrita ao Centro de Sade pela equipa assistente (Fax, ofcio, etc.) ou informao pelo telefone; d) preenchimento do Guia do doente com AVC.

4.2.4 No ambulatrio
a) at aos 3 meses aps o AVC cabe ao mdico fisiatra decidir da necessidade de reabilitao; b) deve haver nova avaliao do fisiatra aos 3 meses Barthel e IADL. Os doentes que no colaboram, que tm uma funo cognitiva pobre e Barthel < 5, excludas as _ causas tratveis, j no beneficiam

de tratamentos de reabilitao. Os restantes doentes, se no recuperaram podem continuar, ainda, a beneficiar de tratamentos de reabilitao at aos 6 meses; c) a partir dos seis meses, a continuao da teraputica de reabilitao s ser assegurada pelos servios pblicos aps a apreciao dos Fisiatras Consultores das ARS.

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Unidade AVC (Relatrio Anual)

Hospital de Unidades de AVC Coordenador

( A enviar ao Planeamento da ARS com cpia para a DGS no final de Janeiro)

1. Taxa de Mortalidade por AVC:

N de bitos por AVC na Unidade x 1000 = Total de doentes com AVC internados na Unidade
x 1000 =

2. Capacidade funcional data da alta:

N. de doentes com Barthel > 15, na data data da alta _ x 100 = N de doentes com alta
x 100 =

3. Existncia de escaras data da alta:

N. de doentes com escaras data da alta N de doentes com alta
x 100 = x 100 =

4. Benefcio Barthel / custo da unidade:

do Barthel data da alta Total de custos da unidade no ano
x 100 = x 100 =

5. Demora mdia:
N de dias de internamento dos doentes com AVC no ano N de doentes internados com AVC no ano
x 100 = x 100 =

6. Acessibilidade
N de doentes internados na Unidade x 100 = N de doentes internados com AVC no Hospital (identificados pelos GDH)
x 100 =

Data: Responsvel pela informao

(letra legivel s. f. f.)

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BARTHEL ADL Index

(adaptao portuguesa)

Deslocaes
0 = incapaz - no tinha equilbrio ao sentar-se 1 = grande ajuda (uma ou duas pessoas) fsica, conseguia sentar-se 2 = pequena ajuda (verbal ou fsica) 3 = independente

Higiene pessoal
0 = necessitava de ajuda com o cuidado pessoal 1 = independente no barbear, dentes, rosto e cabelo (utenslios fornecidos)

Mobilidade
0 = imobilizado 1 = independente na cadeira de rodas incluindo cantos, etc. 2 = andava com ajuda de uma pessoa (verbal ou fsica) 3 = independente (alguns tm ajuda de uma bengala)

Evacuar
0 = incontinente (ou precisava que lhe fizessem um enema) 1 = acidente ocasional (uma vez por semana) 2 = continente

Vestir-se
0 = dependente 1 = precisava de ajuda, mas fazia cerca de metade sem ajuda 2 = independente (incluindo botes, fechos e atacadores)

Urinar
0 = incontinente ou cateterizado e incapacitado para o fazer 1 = acidente ocasional (mximo uma vez em 24 horas) 2 = continente (por mais de 7 dias)

Escadas
0 = incapaz 1 = precisava de ajuda (verbal, fsica, ajuda carregando) 2 = independente para subir e descer

Ir casa de banho
0 = dependente 1 = precisava de ajuda mas conseguia fazer algumas coisas szinho 2 = independente

Tomar banho
0 = dependente 1 = independente (ou no chuveiro)

Alimentar-se
0 = incapaz 1 = precisava de ajuda para cortar, barrar manteiga, etc. 2 = independente (a comida era providenciada)

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Referncias Bibliogrficas
1. Beech Roger, Ratcliffe Mark, Tilling Kate, Wolfe Charles. Hospitals Services for Stroke Care. An European Perspective. Stroke 1996; 27 (1): 1958-64 2. Wade DT. Stroke, Practical Guides for General Practice 4. Oxford University Press New York 1988.(2, 5, 14, 15, 31-41) 3. Carrageta M, Negro L, Pdua F. Prvention des accidents crbro vasculaires au niveau communautaire: Un dfi pour le Portugal. Rapports sur la Sant 1994;6: (1): 189-95. 4. Ferro J M. Doena Vascular Cerebral no Idoso. In Temas Geritricos 1 Tomo Prismdica Lisboa 1995. (168-73). 5. Franco, A. Soares et al. O Acidente Vascular cerebral agudo e doena cardaca. Estudo prospectivo com 248 doentes. Rev. Portuguesa de Cardiologia. 1995; 14 (4): 291-300. 6. Alexander, P.Michael. Stroke Rehabilitation Outcome. A potentiial use of predictive variables to establish Levels of Care. Stroke.1994; 25 (1): 128-34. 7. WHO. Discussion Paper - Stroke Management. Pan European consensus meeting on stroke management. Helsinborg 1995. (ICP/CINDI 07/MT 02/1.1). 8. Nortampton stroke unit. Getting Research into Practice (GRiP) Stroke Rehabilitation. Site Internet em 3/27/97. 9. Counsell, Carl; Warlow, Charles; Sandercock, Peter et al. The Cochrane Collaboration stroke Review Group. Meeting the med for systematic Reviews in stroke care. Stroke. 1995; 26: 498-502. 10. Portugal - Ministrio da Sade, Direco-Geral da Sade. Risco de Morrer em Portugal 1994 e 1995. 11. S P, Aleixo Dias J, Pereira Miguel JM. Evoluo da Mortalidade por Doena Isqumica Cardaca e Doenas Cerebro-Vasculares em Portugal, na dcada de 80. Acta Mdica Portuguesa; 1994; (7): 71-81. 12. Gonalves, A. F.; Cardoso, S. Massano. Prevalncia dos Acidentes Vasculares Cerebrais em Coimbra. Acta Mdica Portuguesa. 1997; 10: 543-50. 13. Sousa, A. et al - reviso Casustica das doenas cerebrovasculares num servio de medicina Interna. Cardiol.Actual 1993; 3 (19): 694-704. 14. Brazo, L.R. et al - Doenas Cerebrovasculares: experincia de um Servio de Medicina Interna durante oito anos (1986 - 1993). Medicina Interna, Julho-Agosto 1994; vol. 1, n. 2: 90-98. 15. Mendes, A.C.et al - Doena Cerebrovascular num servio de Medicina Interna - um estudo retrospectivo 1995-1996: caracterizao dos factores de risco e mortalidade. Cardiol Actual 1999; 9 (80): 2546-2558. 16. Keating JP. Acidentes Vasculares Cerebrais - Casustica segundo a base de dados hospitalar. Servio de Medicin Interna. Hospital Distrital de Amarante Acta Mdica Portuguesa 1995; 8 (263 - 6). 17. Thorvaldsen P, Asplund K, Kuulasmaa K, Rajakangas AM Schroll M. Stroke Incidence, case fatality and mortality in the WHO MONICA Project. Stroke. 1995 Mar; 26 (3): 361-7. 18. Sociedade Portuguesa de Neurologia. Recomendaes do grupo de estudo das doenas cerebro vasculares da sociedade portuguesa de neurologia. Acta Mdica Portuguesa. 1997; 10: 607-611 19. Portugal, Ministrio da Sade. Mdicos Sentinela. Acidente Vascular Cerebral 1992. Direco-Geral da Sade Lisboa 1994 (6);45-46. 20. Ramires, Isabel. Reabilitao no Acidente Vascular Cerebral: do Hospital Comunidade. Ata Mdica Portuguesa. 1997; 10: 557-62

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Ministrio da Sade

BOLETIM DO DOENTE COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

Direco-Geral da Sade / D. S. Planeamento Lisboa, 2000

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Para que serve este boletim?

Para dar informao bsica ao doente e famlia; Para fornecer alguns elementos clnicos ao mdico assistente; Para favorecer a continuidade de cuidados; Para acompanhar o nvel de recuperao do doente desde o dia em que adoeceu; Para funcionar como instrumento de aperfeioamento da qualidade dos cuidados prestados.

A quem se destina?
- A todos os doentes com AVC que foram internados no hospital; - equipa de sade que acompanha o doente durante o internamento no hospital e nas consultas de ambulatrio do centro de sade ou do hospital.

Quem o preenche?
Este Boletim deve ser preenchido pela equipa assistente do hospital no dia da alta (a parte sombreada) e pelo mdico assistente aps a alta.
Nota - Por favor utilize letra legvel.

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Dados Pessoais
Nome: Data de nascimento: Morada: N de utente do SNS: Beneficirio do subsistema: Telefone:

Esteve internado no Hospital: Servio de: Mdico Assistente no Hospital:

Telefone:

Mdico Assistente: Inscrito no Centro de Sade: Na sede: Outro Mdico:

Telefone: Extenso: Telefone:

Em caso de Urgncia informar:

Nome: Telefone: Morada: Fax:

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A doena que teve chama-se Acidente Vascular Cerebral (AVC)

Como em qualquer outra parte do corpo, no crebro o sangue circula em artrias que transportam o sangue do corao para o crebro e veias que levam o sangue do crebro para o corao. Se as artrias ficarem entupidas ou se se romperem, surge uma dificuldade de circulao do sangue no crebro que pode originar um AVC. Nem sempre se consegue descobrir a causa dos AVC, mas sabe-se hoje que estes ocorrem com mais frequncia em pessoas com hipertenso arterial (tenso alta), com colesterol elevado, com diabetes, fumadoras, obesas (gordas) que fazem pouco exerccio fsico ou que sofrem do corao. No entanto, a gravidade de cada AVC muito varivel. O modo como cada doente reage doena varia com a zona do crebro que afectada, com o tipo de AVC, com os factores de risco presentes em cada doente e com o seu estado de sade antes do AVC. As alteraes provocadas por um AVC dependem muito da zona do crebro que foi afectada e, em geral, manifestam-se, no corpo, no lado oposto ao da leso no crebro. As mais frequentes so: - falta de fora de um lado do corpo, que pode ser ligeira ou intensa; que pode atingir metade da cara, o brao, a mo, a perna e o p; - sensao de encortiamento ou de formigueiro de um lado do corpo; 22

- dificuldade em falar e/ou em perceber o que as outras pessoas dizem e por vezes tambm em ler e escrever; Aps um AVC, a reaco de cada pessoa, o tempo e grau de recuperao so variveis. Sabe-se, no entanto, que no conjunto dos doentes que sofreram um AVC: - aproximadamente metade (1 em cada 2) vai ficar independente no que se refere aos seus cuidados, como comer, vestir, lavar, andar; - uma parte menor (1 em cada 3) ficar com alguma incapacidade; - alguns doentes (1 em cada 5) ficaro dependentes, mesmo para cuidar de si prprios. A esta evoluo esto associados quatro factores fundamentais: - A gravidade do AVC; - As expectativas do doente; - A participao do doente e da famlia; - A qualidade dos cuidados de sade recebidos Daqui decorre a necessidade de um grande envolvimento do doente e da famlia, assim como dos profissionais de sade, de modo a conseguir os melhores ganhos de sade para o doente.

O AVC durante o internamento

Data do AVC Data da alta / / / /

3. Avaliao na fase aguda Fez TAC: - Nas 1as 6 horas aps o Internamento - Entre as 7 e as 24 horas - Depois das 24 horas - No fez 4. Complicaes do AVC no internamento S N - Continncia /algaliao - Disfagia - Escaras - Outras complicaes a necessitar continuao de tratamento: S N

1. Caractersticas do AVC Primeiro * Sim No Tipo de AVC Isqumico Hemorrg. Intracer. Hemorrag. Subaracn. Outro / multiplo Lado da leso Hemisfrio dir. Hemisfrio esq. Tronco cerebral/cerebelo Outro
*se j tem boletim agrafe-o a este

2. Factores condicionantes Potencialmente desencadeantes: - Existncia de estenose carotdea Sim No - Existncia de fibrilhao auricular/ /outra cardiopatia embolgena Sim No De risco: - HTA ( 140 / 90) - Diabetes - Colesterol elevado
(>240 mg /100ml)

5. Dfices cognitivos, emocionais e de comunicao no dia da alta S N - Depresso - Alterao cognitiva - Afasia 6. Destino aps a alta Domiclio anterior Casa de Familiares Lar Outro Hospital Outro 7. Ensino formal - Houve alguma sesso formal de ensino ao doente e famlia antes da alta? Sim No

- Bebidas alcolicas
(vinho, cerveja, outras > 5 copos/dia)

- Fumador - IMC = Peso / (altura2)

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8 - Evoluo das Expectativas

Acredita que vai recuperar Totalmente Muito Pouco Nada No pode responder data da alta Ao 1 ms Ao 3 ms Ao 6 ms Ao 12 ms

9 - Evoluo da capacidade funcional (Escala de Rankin)

Capacidade Funcional Assintomtico Sem nenhuma incapacidade Dficit no incapacitante Capaz de realizar todas as tarefas anteriores ao AVC Incapacidade ligeira Incapaz de realizar algumas tarefas anteriores, mas indepedente nas actividades dirias Incapacidade moderada Sintomas que restringem significativamente o estilo de vida e/ou impedem uma independncia completa nas actividades da vida diria Incapacidade moderadamente grave Doente claramente dependente, embora no necessitando de ajuda em todas as actividades de vida Incapacidade grave Totalmente dependente, requerendo cuidados de terceiros Cdigo (0) (1) data da alta Ao 1 ms Ao 3 ms Ao 6 ms Ao 12 ms

(2)

(3)

(4)

(5)

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10 - Evoluo da Capacidade Funcional (Escala de Barthel)

Actividades de Vida Diria Incapaz (0) Alimentar Com ajuda (1) Independente (2) Higiene Pessoal Com ajuda (0) Independente (1) Incontinente /Algaliado (0) Urinar Problemas Ocasionais (1) Continente (2) Incontinente (0) Evacuar Acidente Ocasional (1) Sem Problemas (2) Incapaz (0) Deslocao ( 30 m) Grande ajuda (1) Pequena ajuda (2) Independente (3) Imobilizado (0) Mobilidade Independente cadeira de rodas (1) Anda com ajuda (2) Independente (3) Dependente (0) Ir ao WC Com ajuda (1) Independente (2) Dependente (0) Vestir Com ajuda (1) Independente (2) Tomar Banho Dependente (0) Sem ajuda (1) Incapaz (0) Subir/Descer Escadas Com ajuda (1) Independente (2) Total (0-10) data da alta Ao 1 ms Ao 3 ms Ao 6 ms Ao 12 ms

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11 - Indicaes Gerais
data da alta Indicaes dadas sobre controlo dos factores de risco Anti-agregantes prescritos Indicaes sobre reabilitao Ao 1 ms Ao 3 ms Ao 6 ms Ao 12 ms Ao 12 ms

Outras recomendaes Sesses formais de ensino Sim No

12 - Actividades Instrumentais da vida diria

Actividades de Vida Diria Sozinho (10) Utiliza Transportes Com ajuda (5) Incapaz (0) Sozinho (10) Usa Telefone Com ajuda (5) Incapaz (0) Sozinho (10) Faz Compras Com ajuda (5) Incapaz (0) Sozinho (10) Prepara Refeies Com ajuda (5) Incapaz (0) Sozinho (10) Vai Mesa Com ajuda (5) Incapaz (0) Sozinho (10) Faz Contas/Cheques Com ajuda (5) Incapaz (0) Sozinho (10) Gere Medicao Com ajuda (5) Incapaz (0) Total (0 - 80) Ao 3 ms Ao 6 ms Ao 12 ms

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13 - Ocupao
Ocupao Sim No Sim No Sim No Ao 3 ms Ao 6 ms Ao 12 ms

Outras Observaes:

A mesma que tinha antes

Outra

Sem nenhuma ocupao

14 - Integrao Social
Residncia Sim No Sim No Sim No Ao 3 ms Ao 6 ms Ao 12 ms

Continua no meio onde vivia Passou a viver com familiares/amigos Vive em Instituio

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A gesto do AVC na Europa Declarao de HELSINBORG

Na cidade Sueca de Helsinborg, em 1995, um grupo de peritos, com o patrocnio da Organizao Mundial de Sade, que incluia mdicos de medicina interna, neurologistas, epidemiologistas, fisiatras, mdicos de sade pblica e terapeutas prepararam e divulgaram a Declarao de Helsinborg, que estabelece um conjunto de metas, para serem atingidas at ao ano 2005. Princpios essenciais para uma boa prtica 1 Os interesses e necessidades dos doentes e das suas famlias devero ser a principal preocupao de todos os profissionais. Dever-se-o encorajar as associaes voluntrias de doentes e grupos de auto-ajuda. 2 A melhoria de cuidados no AVC agudo s ser adquirida se o AVC for considerado uma emergncia mdica. 3 Os doentes com AVC agudo devero ser imediatamente avaliados num Hospital. 4 Todos os tratamentos mdicos actuais e futuros devero ser baseados em evidncia cientfica. No devero ser usados tratamentos mdicos de eficcia no comprovada em doentes com AVC. 5 A reabilitao ser planeada em estreita colaborao com os doentes e suas famlias e deve ter em conta as suas necessidades. 6 Ser promovida a colaborao internacional na investigao e educao, tendo em conta as necessidades e contributos de todos os grupos profissionais e das associaes de doentes.

Declarao de HELSINBORG
Metas para o ano 2005 1 Todos os Estados Membros devero ter estabelecido um sistema organizado de cuidados do AVC, de modo a reduzir para menos de 20% a proporo de doentes que morre no primeiro ms. 2 A incidncia do AVC recorrente (fatal e no fatal) em doentes sobrevivendo 2 anos depois do 1 AVC dever ser reduzida para menos de 20%. As mortes devidas a Doena Vascular devero ser inferiores a 40%. 3 Todos os doentes devero ter acesso a medidas de preveno secundria apropriadas. 4 Todos os doentes com AVC agudo devero ter acesso a uma unidade ou equipa especializadas em AVC. 5 Todos os doentes com AVC devero ter acesso a cuidados de reabilitao, logo que as condies clnicas o permitam e, de forma continuada, enquanto se mantiver essa necessidade. 6 Os cuidados de reabilitao devero ser prestados por uma equipa de reabilitao interdisciplinar treinada nos cuidados ao AVC. 7 - Todos os Estados Membros estabelecero um sistema para avaliao dos cuidados ao AVC e de Garantia da Qualidade.

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