Preeclampsia

La preeclampsia, es una complicacin mdica del embarazo tambin llamada toxemia del embarazo y se asocia a hipertensin inducida durante el embarazo; est asociada a elevados niveles de protena en la orina (proteinuria).1 Debido a que la preeclampsia se refiere a un cuadro clnico o conjunto sintomtico, en vez de un factor causal especfico, se ha establecido que puede haber varias etiologas para el trastorno. Es posible que exista un componente en la placenta que cause disfuncin endotelial en los vasos sanguneos maternos de mujeres susceptibles.2 Aunque el signo ms notorio de la enfermedad es una elevada presin arterial, puede desembocar en una eclampsia, con dao al endotelio materno, riones e hgado. La nica cura es la induccin del parto o una cesrea y puede aparecer hasta seis semanas posparto. Es la complicacin del embarazo ms comn y peligrosa, por lo que debe diagnosticarse y tratarse rpidamente, ya que en casos severos ponen en peligro la vida del feto y de la madre. Se caracteriza por el aumento de la tensin arterial (hipertensin) junto al de protenas en la orina (proteinuria), as como edemas en las extremidades.2

Epidemiologa
La preeclampsia puede ocurrir hasta en 10% de los embarazos, usualmente en el segundo y tercer trimestre y despus de la semana 32. Aunque infrecuente, algunas mujeres pueden presentar signos de preeclampsia desde la semana 20. Es mucho ms comn en mujeres con su primer embarazo,3 hasta el 85% de los casos ocurren en primigrvidas4 y frecuentemente la incidencia disminuye considerablemente en el segundo embarazo. Se sabe que una nueva paternidad en el segundo embarazo reduce el riesgoexcepto en mujeres con una historia familiar de embarazos hipertensivos5 pero al mismo tiempo, el riesgo aumenta con la edad materna,6 por lo que ha sido difcil evaluar el verdadero efecto de la paternidad en el riesgo de preeclampsia. El riesgo es cuatro veces mayor para mujeres en cuyas familias ha habido casos de preeclampsia.4 El riesgo ms significativo en la aparicin de preeclampsia es el haber tenido preeclampsia en un embarazo previo. La preeclampsia es ms frecuente en mujeres con hipertensin y diabetes previos al embarazo, enfermedades autoinmunes como lupus eritematoso, en pacientes con trombofilias, insuficiencia renal, y mujeres con una historia familiar de preeclampsia, mujeres con obesidad y mujeres con embarazos mltiples (gemelos, por ejemplo). El riesgo sube a casi el doble en mujeres de raza negra.4 Es posible desarrollar preeclampsia despus del parto, hasta un perodo de 6 a 8 semanas despus del alumbramiento. Por ello, se debe prestar atencin las 24-48 horas seguidas del parto con el fin de detectar posibles sntomas y signos de preeclampsia.

La morbilidad y la mortalidad materna en la preeclampsia son el resultado de disfuncin terminal de un rgano, hemorragia cerebral, y eclampsia; mientras que para el recin nacido lo son la restriccin del crecimiento intrauterino y el bajo peso por prematuridad.7

Clasificacin

Preeclampsia leve: tensin arterial (TA) 140/90 - 159/109 mmHg + proteinuria menor de 5 g/24h. Preeclampsia severa: TA mayor o igual a 160/110 + proteinuria mayor o igual a 5 g/24h.

Cuadro clnico
La preeclampsia leve es un sndrome que puede presentar los siguientes signos y sntomas:

Presin arterial de 140/90mmHg Edema de cara y manos Alteracin de la funcin heptica y visual Presencia de protenas en la orina

La preeclampsia severa presenta los siguientes signos y sntomas:

Oliguria menor de 400 ml/24h Trastornos neurolgicos Dolor epigstrico (tipo punzada) Edema pulmonar o cianosis Aumento de peso mayor a 2 kg en una semana Alteraciones en la visin: visin borrosa, doble, destellos luminosos (fotopsias), intolerancia a la luz (fotofobia). Cefalea intensa y persistente.

Etiologa

Esquema de una placenta, de Anatoma de Gray.

Se piensa que la pre-eclampsia esta causada por mediadores de inflamacin o toxinas que secreta la placenta y que actan en el endotelio vascular. Se piensa que el sndrome, en algunos casos, es causado por una placenta de implantacin poco profunda, que se torna hipxica, ocasionando una reaccin inmune caracterizada por la secrecin aumentada de mediadores de la inflamacin desde la placenta y que actan sobre el endotelio vascular. La implantacin superficial puede que sea consecuencia de una reaccin del sistema inmune en contra de la placenta. Esta teora enfatiza el papel de la inmunidad materna y se refiere a evidencias que sugieren una falla en la tolerancia materna a los antgenos paternos establecidos en el feto y su placenta.8 Se piensa que en algunos casos de preeclampsia, la madre carece de receptores para las protenas que la placenta usa para inhibir la respuesta del sistema inmune materno en su entorno. Los fetos corren el riesgo de ser prematuros9 Esta hiptesis es consistente con evidencias que demuestran que los abortos espontneos son trastornos inmunitarios en los que la inmunidad materna desencadena un ataque destructivo en contra de los tejidos del feto en desarrollo.10 Sin embargo, en muchos casos la respuesta materna ha permitido una implantacin normal de la placenta. Es posible que hayan mujeres con niveles inflamatorios ms elevados producidos por condiciones concomitantes como la hipertensin crnica y enfermedades autoinmunes, que tengan una menor tolerancia a la carga inmune de un embarazo. De ser esta severa, la preeclampsia progresa a preeclampsia fulminante, con cefaleas, trastornos visuales, dolor epigstrico y que desarrollan en el sndrome de HELLP (hemlisis, enzimas hepticas elevadas, plaquetopenia) y eclampsia. El desprendimiento prematuro de placenta se asocia tambin con embarazos hipertensivos. Todas son urgencias mdicas, tanto para el beb como para su madre. Algunas de las teoras que han intentando explicar como aparece la preeclampsia, han vinculado el sndrome con la presencia de los siguientes:

Dao a las clulas endoteliales Rechazo inmune a la placenta Perfusin inadecuada de la placenta Reactividad vascular alterada Desbalance entre prostaciclina, xido ntrico y tromboxano7 Reduccin en el ndice de filtrado glomerular con retencin de sal y agua Disminucin del volumen intravascular Aumento en la irritabilidad en el sistema nervioso central Coagulacin intravascular diseminada7 Isquemia uterina Factores dietticos, incluyendo deficiencias de vitaminas Factores genticos11

Actualmente se entiende que la preeclampsia es un sndrome con dos etapas, la primera de ellas siendo altamente variable, lo cual predispone a la placenta a la hipoxia, seguido por la liberacin de factores solubles que resultan en muchos de los fenmenos observados clnicamente. Algunas de las teoras ms anticuadas pueden ser adopatadas por estas etapas, precisamente porque los factores solubles son los causantes de la lesiones clsicas, como

las del endotelio, del rin, inflamatorias, etc. La suceptibilidad materna es sin duda uno de las variables involucradas en la instalacin del sndrome. La interaccin de otros factores, como el nivel econmico, el estado psicosocial y nutricional y factores ambientales especficos, pueden resultar en una sensibilidad a las alteraciones moleculares que se han descubierto causan la preeclampsia.12

Patogenia

Anatoma de una arteria, de Anatoma de Gray. A pesar de las investigaciones relacionadas con la etiologa y el mecanismo de la preeclampsia, su patogenia exacta permanece an incierta. Algunos estudios apoyan las nociones de un flujo sanguneo inadecuado a la placenta, haciendo que sta libere ciertas hormonas o agentes qumicos que, en madres predispuestas para ello, conlleva a dao del endotelioel tejido que rodea un vaso sanguneoalteraciones metablicas y otras posibles complicaciones.2 Otros estudios sugieren que la hipoxiabajo contenido de oxgenoresultante de una perfusin inadecuada estimula la liberacin de sFlt-1 (por sus siglas en ingls, Soluble Fins-Like Tyrosine kinase 1), un antagonista de VEGF y PlGF,13 causando dao al susodicho endotelio materno y a restriccin del crecimiento placentario.14 Adicionalmente, la endoglina, un antagonista del TGF-beta, se encuentra elevada en mujeres embarazadas con preeclampsia.15 Es probable que esta endolgina soluble (sEng) sea estimulada por la placenta en respuesta a un aumento de la endolgina de membrana en clulas del sistema inmune, aunque existe tambin la probabilidad de que la sEng sea producida por el mismo endotelio. Los niveles tanto de Flt-1 soluble (sFlt-1) y sEng incrementen a medida que la severidad de la preeclampsia aumente, con los niveles de sEng sobrepasando a los de sFlt-1 en casos del sndrome de HELLP. Tanto sFlt-1 como sEng se encuentran aumentadas hasta cierto nivel en todas las mujeres embarazadas, lo que evidencia la idea de que la enfermedad hipertensiva en el embarazo es una adaptacin normal a los fenmenos de la gestacin que se ha tornado errada. A medida que las clulas asesinas del sistema inmune participan en el establecimiento de la placenta (placentacin), que implica cierto nivel de tolerancia materna, no es sorprendente que el sistema inmune materno responda negativamente ante la aparicin de algunas placentas bajo ciertas circunstancias, como en el caso de una placenta que sea ms invasiva de lo

nomral. El rechazo materno inicial a los citotrofoblastos de la placenta puede ser la causa de que las arterias espirales uterinas sean inadecuadamente remodeladas13 la remodelacin de las arterias espirales es una de las adaptaciones maternas al embarazo en casos de preeclampsia asociados con una implantacin placentaria superficial, produciendo como consecuencia una hipoxia distal (los tejidos placentarios ms distantes)16 y la aparicin de sntomas maternos en respuesta a la elevacin de sFlt-1 y sEng. Se ha documentado tambin que las clulas fetales, como los eritroblastos fetales as como el ADN desprovisto de clulas estn aumentadas en la circulacin materna de mujeres con preeclampsia.17 Estos hallazgos suponen que la preeclampsia sea un proceso por medio del cual una lesin en la placenta, tal como la hipoxia, permite mayor cantidad de material fetal dentro de la circulacin materna, lo que conlleva a una respuesta inmune y a daos endoteliales que ultimadamente resultan en preeclampsia y eclampsia.

Diagnstico

Ecografa de un feto de 20 semanas, fecha para la cual empiezan a aparecer los signos preeclmpticos. Se diagnostica la preeclampsia cuando en una mujer embarazada aparece repentinamente una elevacin de la presin arterialen dos lecturas separadas tomadas al menos 6 horas aparte de 140/90 mmHg o msy un nivel de protena en la orina de 300 mg o ms. Una elevacin de la presin arterial de 20 mmHg del valor sistlico (el valor ms alto) y de 15 mmHg del valor diastlico (el valor ms bajo), aunque no llegue al requerimiento de 140/90, es considerado de importancia aunque ya no se considera diagnstico. Originalmente se consideraba que las hinchazonesedema, especialmente de las manos y caraeran signos de importancia diagnstica de la preeclampsia, pero la prctica mdica actual solo la hipertensin y la proteinuria son requeridos para el diagnstico. A pesar de ello, las hinchazones inusuales, en particular en las manos, pies o cara, apreciables al dejar una indentacin al presionar el rea en cuestin, debe ser considerado significativo y reportado al profesional de salud. Algunas madres con preeclampsia tienen una especial tendencia a la agregacin plaquetaria y a elevados niveles de serotonina sricos.18 A pesar de que la eclampsia es potencialmente letal, la preeclampsia suele ser asintomtica, por ello su deteccin depende de los signos investigados, cada signo debe ser considerado importante y no menospreciado. El dolor epigstrico, el cual refleja un trastorno heptico, y es caracterstico del sndrome HELLP, puede ser fcilmente confundido con acidez, un

problema muy comn en el embarazo. Sin embargo, el dolor epigstrico no es en realidad un ardor, como la acidz, no se expande hacia la garganta, se asocia con sensibilidad heptica, puede irradiarse a la espalda y no se alivia con los anticidos. Con frecuencia es un dolor severo, descrito por algunas pacientes como el peor dolor que haban sentido. Ocasionalmente, algunos profesionales refieren a estas pacientes a un cirujano para descartar un abdomen agudo o colecistitis, por ejemplo. Por lo general, ninguno de los signos de la preeclampsia son especficos, incluso las convulsiones en el embarazo son frecuentemente causadas por otros trastornos y no por la eclampsia. De modo que el diagnstico depende en que coincidan varias caractersticas preeclmpticas, siendo evidencia conclusiva el que se alivie con el alumbramiento. En algunas mujeres aparece una elevacin de la presin arterial sin la proteinuria, situacin que lleva el nombre de hipertensin inducida por el embarazo o hipertensin gestacional. Tanto la preeclampsia como la hipertensin gestacional son condiciones serias que requieren monitoreo tanto del feto como de la madre.

Diagnstico diferencial
La eclampsia y la preeclampsia pueden ser confundidas con otras enfermedades, incluyendo, hipertensin crnica, insuficiencia renal crnica, trastornos epilpticos primarios, enfermedades del pncreas y de vescula, prpura trombocitopnica trombtica e idioptica y el sndrome urmico hemoltico. La preeclampsia siempre debe ser considerada una posibilidad en cualquier embarazo por encima de 20 semanas de gestacin. Es especialmente difcil de diagnosticar si ya existe una enfermedad concomitante como la hipertensin.19

Factores de mal pronostico para la paciente con Preeclampsia

TA de 160/ 110 mmHg, Proteinuria mayor de 2 gr en orina de 24 horas, Creatinina > 1.2, Plaquetas < 100,000, Aumento de enzimas Hepticas.

Complicaciones
La eclampsia es la complicacin ms seria de la preeclampsia, en el Reino Unido, por ejemplo aparece en 1 de cada 2000 embarazos y tiene una mortalidad cercana a 1.8%. El sndrome de HELLP es ms comn, probablemente presente en 1 de cada 500 embarazos y puede ser tan peligroso como la eclampsia misma.20 Ambos trastornos pueden aparecer sin anunciarse por razn de los signos prodrmicos de la preeclampsia. La hemorragia cerebral es una lesin que puede ocasionar la muerte en mujeres con eclampsia o preeclampsia. Se sabe que es una complicacin secundaria a la hipertensin

severa, por lo que la hipertensin del embarazo es un factor prederminante en la aparicin de esta situacin, aunque la relacin entre la hipertensin y la hemorragia cerebral no se ha cuantificado para la preeclampsia. El sndrome de distrs respiratorio agudo en el adulto es otra complicacin que aparece despus de una preeclampsia aunque no se ha determinado si la causa sea el soporte respiratorio hospitalario de la paciente o si es por razn de la preeclampsia misma. Es probable que la preeclampsia sea un factor de riesgo para la aparicin de epilepsia en la vida adulta de los hijos de madres con ese trastorno.21

Prevencin
El factor paternal est involucrado con la ocurrencia de la misma. Debido a que el embarazo tiene muchas similitudes con un trasplante, la hiptesis dice que la induccin de una tolerancia a las molculas HLA paternales al feto puede ser crucial. Aspirina 100 mg cada 24 hrs.

Tolerancia Inmunolgica
Investigaciones sobre la base inmunolgica de la preeclampsia sugiere que la exposicin continua al semen de la pareja tiene un fuerte efecto protector contra la preeclampsia, debido a la absorcin de varios factores inmunes presentes en el fluido seminal. Los estudios tambin han demostrado que largos perodos de cohabitacin sexual con la misma pareja que sera el padre del nio, disminuye considerablemente las posibilidades de sufrir preeclampsia. Como uno de los estudios describi: a pesar que la preeclampsia es un enfermedad del primer embarazo, el efecto protectivo de la multiparidad se pierde con el cambio de pareja. Un estudio publicado por el Obstetrical and Gynecological Survey tambin concluy que aunque se recomienda el uso de preservativos para evitar el contagio de enfermedades de transmisin sexual, un perodo de exposicin al esperma dentro de una relacin estable, cuando se busca el embarazo, est asociado con una mayor proteccin y menor incidencia de la preeclampsia. 22 Uno de estos estudios realizado por publicado en el Journal of Reproductive Immunology concluy que la induccin de una tolerancia alognica a las molculas paternas HLA del feto son cruciales. Los datos recolectada sugiere firmemente que la exposicin, especialmente oral al HLA soluble del semen puede conllevar a un tolerancia inmunolgica y de trasplantacin. 23 Otro estudio publicado en el Journal of Immunology que se dedic a investigar el rol del semen en el tracto reproductivo de ratones, mostr que la inseminacin produce cambios inflamatorios en los tejidos reproductivos femeninos, concluyendo que los cambios producen una adaptacin inmunolgica a los antgenos paternos e influyen en el desarrollo del embarazo. 24

Una serie de estudios similares confirmaron la importancia de la modulacin inmune en ratones hembra a travs de la absorcin de factores inmunes especficos en el Semen, incluyendo el TGF-Beta, cuya deficiencia tambin es motivo de investigacin como causa de aborto en la mujer e infertilidad en el hombre. De acuerdo con la teora, algunos casos de preeclampsia son causados por una respuesta inmune anormal al feto y a la placenta, causado por las protenas externas de los genes paternos, pero la exposicin regular al semen del padre puede promover aceptacin inmune e implantacin subsecuente, un proceso que es significativamente soportado por el 93 por ciento de los factores inmunes identificados en el fluido seminal.25 26

Avance cientifico
Cientificos de los Estados Unidos hallaron genes de la preeclampsia. 27

Referencias
1. [University of Virginia Health System]. La Hipertensin Inducida por el Embarazo (HIE) (en espaol). El Embarazo de Alto Riesgo. Consultado el 20 de diciembre de 2007. 2. a b c Drife JO, Magowan (eds). Clinical Obstetrics and Gynaecology, chapter 39, pp 367370. ISBN 0-7020-1775-2. 3. Robbins and Cotran, Pathological Basis of Disease, 7th ed. 4. a b c Matthew Warden; Brian Euerle (7 de mayo de 2005). Preeclampsia (Toxemia of Pregnancy) (en ingls). eMedicine - Obstetrics/gynecology. Consultado el 20 de diciembre de 2007. 5. Hjartardottir S, Leifsson BG, Geirsson RT, Steinthorsdottir V. (2004). "Paternity change and the recurrence risk in familial hypertensive disorder in pregnancy.". Hypertens Pregnancy 2004;23(2):219-25. PMID 15369654 6. Zhang J. (2007). "Partner change, birth interval and risk of pre-eclampsia: a paradoxical triangle.". Paediatr Perinat Epidemiol. 2007 Jul;21 Suppl 1:31-5 PMID 17593195 7. a b c PACHECO ROMERO, Jos. Disfuncin endotelial en la preeclampsia. An. Fac. med. [online]. ene./mar. 2003, vol.64, no.1 [citado 20 diciembre de 2007], p.43-54. Disponible en la World Wide Web: [1]. ISSN 1025-5583.