Gaceta Mdica de Mxico

Volumen Volume

139

Nmero Number

Mayo-Junio May-June

2003

Artculo:

El papel de las tcnicas de biologa molecular en el diagnstico y control de tuberculosis

Derechos reservados, Copyright 2003: Academia Nacional de Medicina de Mxico, A.C.

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BIOLOGA MOLECULAR Y MEDICINA

Coordinador:Dr. Fabio Salamanca Gmez

El papel de las tcnicas de biologa molecular en el diagnstico y control de tuberculosis

Vernica Loera-Castaeda,* Jos Snchez-Corona,* Mara Cristina Morn-Moguel*

Contexto histrico

A la tuberculosis (TB) se le conoce como una de las enfermedades ms antiguas que han afectado a la humanidad. Se han encontrado datos de TB espinal en momias de Egipto que datan desde 2,400 aos a.C. Alrededor del ao 460 a.C, Hipcrates identifica a la phtisis (trmino acuado por los griegos) como enfermedad contagiosa de consecuencia por lo general fatal. Sylvius en 1702, identific las lesiones pulmonares o tubrculos como cambios consistentes y caractersticos en pulmones y otros rganos de los pacientes con TB. En 1720 el fsico Ingls Benjamin Marten fue el primero en aseverar en su publicacin A New Theory of Consumption, que la TB puede ser causada por diminutas criaturas vivientes, las cuales pueden introducirse en el cuerpo generando las lesiones y los sntomas de la enfermedad. El botnico Hermann Brehmer, en 1854 concluye su tesis doctoral titulada Tuberculosis is a Curable Disease, producto de estudios que realiz despus de padecer la enfermedad y haber sanado. La etiologa de la TB fue discutida hasta el descubrimiento del bacilo tuberculoso por Robert Koch en 1852, que aunado a la mejora en las condiciones socioeconmicas y el aislamiento del paciente tuberculoso en hospitales, represent un impacto importante en la epidemiologa mundial de la TB en la primera mitad del siglo XX. En 1895 otro gran avance fue el descubrimiento de la radiacin por Wilhelm-Konrad von Rntgen, herramienta importante para el seguimiento de los pacientes con TB y posteriormente el descubrimiento de las bases para la vacuna a partir del Bacilo de Calmette y Guerin (BCG) por parte de Calmette y Guerin, la cual se distribuye ampliamente en nuestros das.1

La secuencia genmica completa de Mycobacterium tuberculosis fue descrita en Junio de 1998 por Cole y cols. en la cepa H37Rv,2 suceso que proporcion una nueva direccin a las diversas tcnicas de ADN recombinante en la deteccin e identificacin de micobacterias y en la identificacin molecular de resistencia. Estas tcnicas aunque rpidas y exactas, son susceptibles a modificacin tratando de disminuir sus limitaciones y aumentar sus ventajas. Las versiones simplificadas cada vez son ms asequibles para los laboratorios clnicos. Sin embargo, las placas para anlisis en microscopio, y los procedimientos de cultivo, continan siendo los estndares de oro para el diagnstico micobacteriano.

Deteccin molecular de Mycobacterium tuberculosis

Algunos de los mtodos moleculares para la deteccin de Mycobacterium tuberculosis se basan en la amplificacin de secuencias repetidas de ADN mediante reaccin en cadena de la polimerasa o PCR (de las siglas en ingls Polymerase Chain Reaction) obteniendo un resultado en 24 a 48 horas. La PCR es capaz de demostrar la presencia de fragmentos de ADN micobacterianos en muestras biolgicas de pacientes con sospecha clnica de tuberculosis, en muestras con resultado negativo a la tincin de Ziehl-Neelsen o en el cultivo, lo cual resulta particularmente til en infecciones no bacilferas de pacientes con cuadros atpicos asociados a infeccin por VIH.3 Sin embargo, se han reconocido dos grandes obstculos al xito de la tcnica: las dificultades relacionadas con la ruptura de la pared celular micobacteriana y la extraccin de ADN y la presencia de inhibidores de la PCR. Otros factores que pueden influir en la sensibilidad y especificidad de la tcnica son la variabilidad biolgica y la amplificacin inespecfica. La sensibilidad

* Divisin de Medicina Molecular, Centro de Investigacin Biomdica de Occidente. Centro Mdico Nacional de Occidente. IMSS. Guadalajara, Jalisco. Mxico. Correspondencia y solicitud de sobretiros: M. en C. Mara Cristina Morn Moguel. Sierra Mojada #800 col. Independencia, Sector Libertad. C.P. 44340. Guadalajara, Jal. Mxico. cmoran_moguel@hotmail.com

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Loera-Castaeda V, y cols.

de la PCR en muestras pulmonares se ha reportado entre 74 y 100%.3 Una variedad de la PCR es la PCR nested o anidada que consiste en dos reacciones de PCR con el fin de hacer ms especfica la amplificacin y aumentar el rendimiento.4 Las primeras sondas disponibles comercialmente fueron las sondas isotpicas para :rop odarobale FDP el complejo M. tuberculosis y las especies M. avium, M. intracellulare y M. VC ed I125 cidemihparG gordonae, marcadas conAS, y que hibridan con ARNr que permitan la identificacin rpida (2 h aproximadaarap mente) de las micobacterias ms comunes en ADN extrado de cultivo o tejido. Esto permiti acortar el acidmoiB arutaretiL :cihpargideM tiempo de identificacin de 4-6 semanas a 2-4h, creando una ventaja tangible entre el uso de tcnicas moleculares y las tcnicas de identificacin tradicionales.

Resistencia a antifmicos y mecanismos moleculares de resistencia

Desde 1946 cuando se administraba estreptomicina como monoterapia, se reportan pacientes con resistencia clnica al frmaco y desde 1973 se tiene antecedente de pacientes infectados con cepas resistentes a mltiples antifmicos.4 Los mecanismos moleculares de resistencia a frmacos son: inactivacin del frmaco, dificultad para acceder al blanco y alteracin del blanco por mutacin. De estos tres solamente el tercero se ha descrito como mecanismo de resistencia en Mycobacterium tuberculosis. Esta resistencia es el resultado de mutaciones gnicas espontneas que ocurren con una frecuencia aproximada de 10-5 a 10-8.4 Actualmente se conocen diez genes y sus productos proteicos involucrados en dicha resistencia: Cuatro genes cuyas mutaciones condicionan resistencia a isoniazida (KatG, inhA, kasA y oxyR-ahpc); se ha identificado un gen en la resistencia a etambutol (embB); uno en la resistencia a fluoroquinolonas (gyrA); uno en la resistencia a pirazinamida (pncA); dos genes (rpsL, rrs) en la resistencia a estreptomicina y un gen (rpoB) en la resistencia a rifampicina; en este ltimo, se ha descrito una regin que contiene los puntos calientes para mutacin denominada regin Rif. Todas la mutaciones que en ella se han identificado confieren resistencia a rifampicina, la mayora son mutaciones de sentido equivocado, es decir, cambia un aminocido por otro; adems se ha descrito que aproximadamente el 66.8% de estas cepas desarrollan resistencia a otras drogas.4

Estrategias moleculares para identificar mutaciones que confieren resistencia

Para la identificacin de mutaciones pueden utilizarse diversas tcnicas moleculares, ya sea en forma directa Gac Md Mx Vol.139 No. 3, 2003

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(en la muestra remitida al laboratorio) o en cultivo. De acuerdo con el grado (de menor a mayor) de especificidad y costo o requerimiento de equipo especial, las ms utilizadas son: PCR heterodplex, tcnica que permite analizar cambios hasta de una sola base dentro de la secuencia especfica de un fragmento de ADN de doble sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c cadena, evidente como un cambio en el patrn electrofortico, debido al mal apareamiento en la doble cadena de ADN. PCCS (Polimorfismo conformacional de cadena sencilla) tcnica para detectar diferentes conformaciones de una sola cadena de ADN dadas por la presencia de mutaciones. Estas dos tcnicas proporcionan una manera fcil y rpida de detectar presencia pero no el tipo y sitio especfico de la mutacin, lo que es una limitante para su aplicacin en estudios epidemiolgicos de prevalenca y caracterizacin de las cepas resistentes a antifmicos, sin embargo, son una opcin rpida y de menor costo. La hibridacin con sondas actualmente utiliza membranas de diferente material y es posible cargarlas con sondas de inters, como aquellas que contienen mutaciones conocidas responsables de resistencia a diversos frmacos, lo cual favorece el diagnstico temprano y especfico de resistencia en pacientes en control con antifmicos de primera lnea. PLH (del ingls; PCR-reverse Line Blot Hybridization), tcnica que consiste en hibridacin reversa de una regin de inters, que es amplificada por PCR con un iniciador biotinilado. El producto de PCR es hibridado en una membrana cargada con sondas de secuencias silvestres y mutantes, las cuales se unen a la membrana covalentemente. El resultado positivo indica una hibridacin exitosa y se detecta mediante una seal que emite el conjugado de estreptavidina-peroxidasa.5 INNOLiPA-Rif TB (del ingls; INNOGenetics Line Probe Assay), prueba de hibridacin reversa que permite la identificacin rpida de la mutacin causante de resistencia en cepas de Mycobacterium tuberculosis. Otorga una correlacin del 100% con el anlisis convencional de susceptibilidad a drogas y se ha validado con una sensibilidad y especificidad del 100%. La hibridacin reversa se realiza entre un fragmento de ADN de inters (producto de un sistema de PCR nested) y una sonda de ADN con una mutacin conocida biotinilada en su extremo 5'. Estas dos tcnicas ofrecen una deteccin rpida, fcil y especfica de mutaciones conocidas, pero sus limitaciones incluyen costos elevados, la incapacidad para detectar mutaciones desconocidas, el nmero limitado de sondas y en ocasiones la necesidad de un gran inculo.5 Secuenciacin. Tcnica mediante la cual se puede determinar el orden de nucletidos en regiones especficas del genoma. Ha permitido la asignacin e identificacin clara de nuevas especies de micobacterias, as como de mutaciones asociadas con la resistencia a mltiples antifmicos. El costo y el requerimiento de MG 289

Diagnstico y control de tuberculosis

equipo especializado para secuenciacin limitan su uso en la mayora de los laboratorios.5 La especificidad y la rapidez de las tcnicas moleculares actuales, representan una ventaja plausible frente a las tcnicas tradicionales, esto motiva a la bsqueda de versiones con mayor sensibilidad, especificidad y con menores costos, que sean asequibles para su aplicacin en el diagnstico de infeccin y la identificacin de mutaciones que confieren resistencia, lo que representara un impacto importante en el control epidemiolgico de la tuberculosis en el mundo. Referencias

3.

4.

5. 1. 2. Heinrich-Herzog B. Tuberculosis a specter returns. Karger Gazette 1996;60:1-5. Cole ST, Brosch R, Parkhill J, Garnier T, Churcher C, Harris D, Gordon SV, Eiglmeier K, Gas S, Barry CE 3rd,

Tekaida F, Badcock k, Basham D, Brown D, Chillngworth T, Connor R, Davies R, Devlin k, Feltwell T, Gentles S, Hamun N, Holdroy S, Homsby T. Deciphering the biology of Mycobacterium tuberculosis from complete genome sequence. Nature. 1998;393:537-544. Morn-Moguel MC, Aceves HD, Pea Montes de Oca PM, Gallegos AMP, Flores MSE, Montoya FH, Figuera VLE, Villa ML, Snchez CJ. Deteccin de Mycobacterium tuberculosis mediante la reaccin en cadena de la polimerasa en una poblacin seleccionada del Noroccidente de Mxico. Rev. Panam Salud Pblica 2000;7:389-394. Inderlied CB, Nash KA. Antimicrobial agents: in vitro susceptibility testing, spectra of activity, mechanisms of action and resistance, and assays for activity in biologic fluids. In: Antibiotics in Laboratory Medicine. Baltimore, Md: Williams & Wilkins. 1996;127-175. Pfyffer GE. Antimicrobial Susceptibility Testing in the Management of Multidrug-resistant Tuberculosis. Presented at Diagnostic Technologies in the Management of HIV/ AIDS and Other Life-Threatening Coinfectious Diseases: An IAPAC Symposium. Vienna, Austria. October 10,1999.

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