Excel en CIA en El Servicio de Pediatria

en el Servicio de Pediatra
Excelencia
en el Servicio de Pediatra
Excelencia
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Excelencia en el Servicio de Pediatra

ISBN-13: 978-84-612-9939-3 N Registro: 09/13566 Diseo, maquetacin e impresin: Puntex No est permitida la reproduccin total o parcial del presente libro, ni su tratamiento informtico, ni su transmisin de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por registro u otros medios sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright.
AUTORES
AlcArAz Quionero, MAnuel
Director-Gerente del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia)
lvArez Yeregi, Mikel

Director-Gerente del Hospital Universitario de Cruces (Baracaldo)
AstigArrAgA Aguirre, itziAr

Jefe de Servicio de Pediatra del Hospital Universitario de Cruces (Baracaldo)
BAllestero zrrAgA, JoseBA Julen

Director Mdico del Hospital Universitario de Cruces (Baracaldo)
BArroetA urQuizA, JoseBA

Director-Gerente de Hospitales Universitarios Virgen del Roco (Sevilla)
BlAsco Prez, sergio

Director-Gerente del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia (Valencia)
cArrAscosA lezcAno, Antonio

Jefe de Servicio de Pediatra del Hospital Universitario Vall dHebron (Barcelona)
cisneros Herrero, Jos Miguel

Director Mdico de Hospitales Universitarios Virgen del Roco (Sevilla)
DArPn sierrA, Jon

Director-Gerente del Hospital Universitario de Basurto (Bilbao)
De sAncHo MArtn, Jos luis

Director-Gerente del Hospital Universitario Vall dHebron (Barcelona)
DelgADo gArcA, AMADeo

Director Clnico de Sistemas de Informacin del Complejo Hospitalario de Toledo (Toledo)
DelgADo ruBio, Alfonso

Jefe de Servicio de Pediatra del Hospital Universitario de Basurto (Bilbao)
elenA crDoBA, AMADor

Director-Gerente del Hospital Universitario Ramn y Cajal (Madrid)
exPsito HernnDez, Jos

Director-Gerente del Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada)
figuerolA Mulet, JoAn

Jefe de Servicio de Pediatra del Hospital Universitario Son Dureta (Palma de Mallorca)
gAllo vAlleJo, frAncisco JAvier

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Colaborador Grupo Mensor Servicios de Salud
glvez zAloA, rAMn

Director-Gerente del Complejo Hospitalario de Toledo (Toledo)
gonzlez gonzlez, MArio

Director-Gerente del Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo)
guerrA sAlDuAz, nicols

Director Mdico del Hospital Universitario de Basurto (Bilbao)
lPez sAstre, Jos BlAs

Jefe de Servicio de Pediatra del Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo)
lurBe ferrer, eMPAr

Jefe de Servicio de Pediatra del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia (Valencia)
MArtnez HernnDez, JoAQun

Director-Gerente del Hospital Universitario Doce de Octubre (Madrid)
MArtnez PillADo, MoDesto

Subdirector de Innovacin y Procesos del Hospital Universitario Son Dureta (Palma de Mallorca)
Moreno vegA, Antonio

Jefe de Servicio de Pediatra de Hospitales Universitarios Virgen del Roco (Sevilla)
nogAles esPert, ngel

Jefe de Departamento de Pediatra del Hospital Universitario Doce de Octubre (Madrid)
Prez BlAnco, vernicA

Coordinadora de Calidad de Toledo del Complejo Hospitalario de Toledo (Toledo)
reinA torAl, Antonio

Director Mdico del Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada)
roMero gonzlez, Julio

Jefe de Servicio de Pediatra del Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada)
sncHez-sols De Querol, MAnuel

Jefe de Servicio de Pediatra del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia)
serrA DeDeccHi, JoAn

Director-Gerente del Hospital Universitario Son Dureta (Palma de Mallorca)
solAns JuliAns, PilAr

Directora Asistencial del Hospital Universitario Vall dHebron (Barcelona)
uretA Huertos, AliciA De

Jefe de Servicio de Pediatra del Complejo Hospitalario de Toledo (Toledo)
NDICE
1. Prlogo.................................................................................................................................. 1 2. exPosicin De Motivos ................................................................................................... 3 3. MetoDologA....................................................................................................................... 5 4. excelenciA en el servicio De PeDiAtrA ................................................................ 7
4.1. La excelencia en la funcin asistencial ............................................................................ 7 4.1.1. El Modelo Organizativo ...................................................................................... 7 4.1.2. La Cartera de Servicios ..................................................................................... 18 4.2 La excelencia en la prctica clnica ................................................................................ 38 4.2.1. Prctica clnica .................................................................................................. 38 4.2.2. Guas, protocolos y vas clnicas ........................................................................ 42 4.3. La excelencia en la atencin al paciente ....................................................................... 53 4.3.1. Derechos, informacin y satisfaccin ................................................................. 53 4.3.2. Accesibilidad ..................................................................................................... 67 4.3.3. Seguridad.......................................................................................................... 73 4.4. La excelencia en la funcin docente y de formacin..................................................... 84 4.4.1. Pregrado ........................................................................................................... 84 4.4.2. Formacin sanitaria especializada (MIR) ............................................................ 90 4.4.3. Formacin continuada ....................................................................................... 98 4.5. La excelencia en la funcin investigadora................................................................... 109 4.6. La excelencia en la funcin de gestin ....................................................................... 124 4.6.1. Gestin de los recursos humanos .................................................................... 126 4.6.2. Gestin del conocimiento ................................................................................ 138 4.6.3. Gestin de los recursos materiales................................................................... 165
5. BiBliogrAfA...................................................................................................................... 175 6. AcrniMos ........................................................................................................................ 185
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PRLOGO
La mejora continua de la calidad de la atencin debe ser una preocupacin constante de los profesionales sanitarios que obliga a tener en cuenta y armonizar las diferentes perspectivas que se dan en la atencin, las de los mdicos, pacientes, gestores y de la propia sociedad. Esta Monografa constituye un fiel exponente de lo anterior, ya que surge por iniciativa de directivos de hospitales pblicos, con el objetivo de definir la Excelencia Clnica en Pediatra y proporcionar criterios y herramientas a los profesionales para conseguirla. La especial proteccin que nuestra legislacin garantiza a la infancia supone un esfuerzo aadido para que la prctica clnica se realice en especiales condiciones de confidencialidad, intimidad y con cuidados especficos y diferenciados; todo ello, procurando que el nio permanezca el mayor tiempo posible en su entorno natural. Excelencia en el Servicio de Pediatra forma parte de una serie de publicaciones que corresponden al resultado de un proyecto impulsado por un grupo de gerentes de hospitales pblicos, en el que colaboran Jefes de Servicio y Responsables Clnicos de cada una de las especialidades estudiadas. El consenso profesional que se plasma en este trabajo confiere a las definiciones y descripciones que contiene un carcter de referencia en lo relativo a valores, objetivos, procedimientos y resultados que cabe esperar de una unidad excelente. Mencin especial merece la puesta en comn de prcticas de excelencia que se producen en diferentes servicios de salud. Esta obra permite hacer un recorrido completo a travs de los aspectos que deben configurar la Excelencia en Pediatra. Las buenas prcticas que en ella se recogen son slo un ejemplo de la cantidad de iniciativas puestas en marcha en la actualidad en busca de la mejora en la calidad de la asistencia. Es el caso, en el mbito de la funcin asistencial, del desarrollo de nuevos modelos organizativos asistenciales adaptados a las necesidades y expectativas de los pacientes y al uso eficiente de los recursos disponibles. Tambin, la importancia de la adecuada coordinacin de los recursos asistenciales hospitalarios y del resto de niveles como elemento fundamental que permite ampliar la visin organizativa ms all del entorno puramente hospitalario, para garantizar as la continuidad asistencial y el uso eficiente de los recursos.
O, en el rea de la prctica clnica, la implantacin y desarrollo de la Medicina Basada en la Evidencia y el disponer de guas, protocolos y vas clnicas que puedan reducir la variabilidad de las actuaciones mdicas. Un campo especfico de la excelencia en la orientacin hacia el paciente es el reconocimiento de las garantas de autonoma del paciente en relacin con su proceso. Estas garantas se materializan en el derecho a la informacin, a la participacin en la toma de decisiones clnicas y tambin en la medida de la satisfaccin con la asistencia recibida. Esto plantea un nuevo modelo de relacin con el paciente, cuya materializacin se ilustra con varios ejemplos incluidos en esta publicacin. Otras dimensiones de la excelencia en relacin con el paciente a las que se dedica atencin son las referidas a la accesibilidad, la equidad y la seguridad. Este trabajo tambin desarrolla los componentes fundamentales de la excelencia en los mbitos de Formacin, Docencia e Investigacin en Pediatra y contiene un apartado especial para la Excelencia en la Gestin que se concreta en la Gestin Clnica, la Gestin de los Recursos Humanos, del Conocimiento y de los Recursos Materiales. Como se puede apreciar, las dimensiones de la excelencia recogidas en esta Monografa demuestran la profundidad y el carcter integral del anlisis realizado. Tengo el gusto de presentar este trabajo por varias razones. Por un lado, por su importancia en razn a su rigor tcnico. Por otro, por lo que supone de implicacin de los profesionales en su elaboracin y, en consecuencia, en su puesta en prctica. Adems, y no es lo menos importante, por su orientacin hacia la satisfaccin de las necesidades y expectativas de los pacientes que es el objetivo fundamental de cualquier modelo de calidad. Quiero agradecer a los participantes en la elaboracin de este documento su esfuerzo y su generosidad al poner en comn conocimientos y experiencias. Ahora, nos queda a todos el desafo de aplicar estos conocimientos y estas recomendaciones y apoyar a los profesionales en su compromiso de conseguir la Excelencia Clnica en Pediatra.
Jos Martnez Olmos Secretario General de Sanidad Ministerio de Sanidad y Poltica Social
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EXPOSICIN DE MOTIVOS
El objetivo principal del proyecto, que se recoge en esta monografa, es la bsqueda de un marco de debate y consenso entre Jefes de Servicio de Pediatra, impulsada por los gerentes de doce grandes hospitales de Espaa para definir y describir los objetivos, valores y resultados que identifican a un Servicio clnico excelente en todos sus mbitos, as como para compartir informacin sobre el desarrollo de prcticas de excelencia disponibles en estos hospitales, que pueda servir de referencia para el avance en el camino de la excelencia en los hospitales. En las monografas se presentan las principales tendencias a nivel nacional e internacional frente a los retos de la especialidad y se exponen algunas de las mejores prcticas detectadas en los hospitales participantes en los seis grandes mbitos sobre los que definir la Excelencia de un Servicio Clnico: Asistencia, Prctica Clnica, Pacientes, Docencia y formacin, Investigacin y Gestin. El desarrollo del proyecto pone a disposicin de todos los hospitales y del entorno sanitario en general, una monografas de gran valor como herramienta de consulta y gua para la mejora continua de los servicios clnicos y la formacin de los profesionales.
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METODOLOGA
Para la realizacin de la monografa dedicada a Pediatra se ha contado con la participacin, como Comit Editorial, de los Directores Gerentes de doce Hospitales Pblicos terciarios. Estos hospitales son el Hospital Universitario de Cruces (Baracaldo), el Hospital Universitario de Basurto (Bilbao), el Hospital Universitario Vall dHebron (Barcelona), el Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, el Hospital Universitario Son Dureta (Palma de Mallorca), el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia), el Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada), Hospitales Universitarios Virgen del Roco (Sevilla), el Complejo Hospitalario de Toledo, el Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo), el Hospital Universitario Doce de Octubre (Madrid) y el Hospital Universitario Ramn y Cajal (Madrid). El resultado de este proyecto, finalizado en 2009, es el trabajo colectivo de jefes de servicio y responsables clnicos de hospitales pblicos terciarios, que han participado activamente a travs de talleres de trabajo, entrevistas individualizadas y foros de discusin e intercambio en entorno Web. Adems, se ha contado con la participacin, como Comit Editorial, de los Directores Gerentes de los doce Hospitales. Para su desarrollo, se han realizado dos talleres de trabajo con los Jefes de Servicios en los que se han planteado y debatido las cuestiones que suscitan mayor controversia sobre los criterios que determinan la excelencia de un Servicio. Tambin se han realizado entrevistas individualizadas con cada uno de los Jefes de Servicio de los Servicios de Pediatra de los hospitales participantes. La iniciativa de los gerentes, interesados en el intercambio de experiencias, puntos de vista y mejores prcticas se convierte as en un foro de discusin monogrfico y focalizado a la mejora de los servicios desde el contacto con nuestros iguales de otros hospitales. Aunque el proyecto se enfoca principalmente a Hospitales terciarios, debe servir de referente para cualquier Hospital. El proyecto se desarroll en dos fases, la recogida de informacin a travs de la participacin de los Jefes de Servicio y la redaccin de la monografa. Estas fases fueron precedidas de una fase inicial de organizacin y lanzamiento. En el mes de junio de 2008 se produjo el lanzamiento de la monografa a travs de la creacin del Comit Editorial por parte de los Gerentes de los Hospitales participantes, realizndose en el mes de julio de 2008 el primer taller de Jefes de Servicio. A lo largo de los meses de septiembre, octubre y noviembre se llevaron a cabo las entrevistas individuales a los Jefes de Servicio participantes. En el mes de febrero de 2009 se realiz el segundo taller de Jefes de Servicio en el que se debatieron y validaron las tendencias y retos identificados. Finalmente, la redaccin de la monografa se realiz en los meses de marzo, abril y mayo, y su presentacin oficial tuvo lugar en junio de 2009.
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LA EXCELENCIA EN EL SERVICIO DE PEDIATRA
4.1. La exceLencia en La funcin asistenciaL
La situacin actual de la pediatra puede definirse como muy satisfactoria, a tenor de los resultados finales en salud infantil conseguidos en nuestro pas en los ltimos aos, entre los niveles de asistencia peditrica existentes, y teniendo en cuenta adems la valoracin y aceptacin de su trabajo por la sociedad, en general, y por los usuarios que son encuestados peridicamente por los diferentes hospitales y los servicios autonmicos de salud. Y es que, efectivamente, la tasa de mortalidad infantil en Espaa, 3,2 por mil recin nacidos vivos segn datos de 2003, se encuentra entre las ms bajas del mundo, por detrs incluso de las que presentan pases con nivel sanitario tan alto como Suecia y Finlandia. Estos datos tan favorables pueden ser el resultado de un progreso socioeconmico sostenido durante las ltimas dcadas, as como del excelente trabajo de la pediatra hospitalaria y el cada vez mejor desarrollo de la Atencin Primaria Peditrica, destacando sin duda, el hecho de que la atencin peditrica en Espaa recae mayoritariamente en manos de especialistas peditricos1. Si se interrogase a los clnicos, a los mdicos, sobre cul es su principal funcin dentro de su prctica profesional, probablemente una inmensa mayora responderan que la funcin asistencial. En este eje, sin duda esencial a la hora de valorar la excelencia de un Servicio, vamos a detenernos en apartados de tanta importancia como el modelo organizativo, la cartera de servicios y la coordinacin, aspecto este ltimo de gran importancia para esta especialidad al contar con profesionales en los dos niveles asistenciales: atencin primaria y atencin especializada. 4.1.1. El modelo organizativo Contexto Est plenamente abierto en la actualidad el debate sobre nuevos modelos de gestin hospitalaria, impuesto por los determinantes de un nuevo entorno, cuyos principales componentes son: La creciente capacitacin profesional e insatisfaccin del personal sanitario. Los costes crecientes que obligan a disear nuevas vas de financiacin. La necesidad de fijar estndares de calidad y eficiencia, estimando los costes reales de los servicios, por el volumen de recursos del sistema pblico de salud.
La participacin de la iniciativa privada, que ve en los servicios de salud uno de los mbitos de actividad con mayor demanda y ms futuro. El cambio del modelo tradicional de relacin del paciente con el mdico y con la organizacin hospitalaria. En respuesta a esta situacin, surgen nuevos modelos sofisticados de gestin, de coordinacin y toma de decisin, en consonancia con la creciente complejidad tcnica, econmica y social. A la frmula jurdica tradicional de organismo pblico, se han ido sumando otras, como las de ente pblico empresarial, consorcio, fundacin pblica, cooperativa, etctera. Para responder a las nuevas necesidades de la atencin mdica tambin pueden ser necesarias adaptaciones en la organizacin de los servicios sanitarios asistenciales, que no seran fciles en hospitales con complejas y rgidas estructuras verticales. En la actualidad, numerosos sectores del colectivo mdico buscan tambin nuevas frmulas organizativas que les permitan dar una mejor respuesta al hecho asistencial y sentirse ms identificados en su propio trabajo. Al igual que un Hospital, pero en dimensiones ms reducidas, un Servicio debe entenderse tambin como una organizacin de conocimiento (dado que parte de la calidad de los servicios que prestan va a depender muy directamente de los conocimientos profesionales de quienes los prestan) y una organizacin de servicios humanos puesto que tambin es un lugar donde confluyen un nmero importante de seres humanos, unos con capacidad, experiencia y vocacin para cuidar y curar, y otros que vienen a recibir atencin, los usuarios o pacientes. El objetivo bsico debe ser ofrecer un servicio perfecto, en cuanto que al ir dirigido a seres humanos, la calidad aceptable no debe ser ticamente admisible. La experiencia viene a demostrar que conseguir un servicio perfecto ser ms factible con un excelente modelo organizativo y pese a ello, a veces, ser inevitable incurrir en errores o fallos en la atencin al paciente (efectos adversos no deseables)2. Los sistemas sanitarios de gran parte de los pases occidentales estn sufriendo reformas importantes como consecuencia de una serie de factores comunes a todos ellos:
a) La creciente complejidad de la medicina y el aumento de la demanda asistencial, con el consiguiente incremento del gasto sanitario y la necesidad de su control. b) Las grandes diferencias en la prctica mdica, a las que se hace mencin en otro apartado de esta monografa. c) El envejecimiento de la poblacin y la cronificacin de pacientes que antes fallecan a edades ms tempranas. d) La exigencia de mayor calidad en las prestaciones por parte de los pacientes y de una mayor participacin en las decisiones que les afectan.
Las reformas que se estn llevando a cabo en Europa tienden a crear un sistema autorregulado, capaz de equilibrar con una mnima intervencin externa, el nivel y calidad de los servicios con los recursos disponibles. Una caracterstica de estos sistemas es la separacin entre compradores y proveedor de servicios, que adopta mltiples formas: PPO (preferred provider organization), HMO (health mantenance organization), GPFH (general practitioners fund holders) y PBM (pharmaceutical benefit managers), entre otras. Adems, otras caractersticas importantes suelen ser la mayor autonoma de los hospitales (tan reclamada por los Directores Gerentes de grandes Hospitales), el pago por proceso y el mayor protagonismo de la Atencin Primaria, como puerta de entrada al sistema sanitario.
La creacin de un Hospital Orientado al Paciente (HOP) supone un rediseo radical de los procesos desde el punto de vista del paciente, con el objetivo de mejorar la calidad, reducir los costes o ambas cosas a la vez. Los principios en los que se basa el HOP son tres fundamentalmente: Agrupar los pacientes segn requerimientos y caractersticas comunes. Estructurar los servicios en funcin de las necesidades de los pacientes y de los profesionales. En lo posible, descentralizar todo aquello que sea prctico3. En esta lnea se orient, por ejemplo, en nuestro pas el Hospital Clnico Universitario de Barcelona, que aplic un modelo de rediseo de la atencin basado en procesos asistenciales centrados en el paciente (Proyecto Prisma). Tras proceder a la identificacin de grupos homogneos de pacientes, tributarios de ser atendidos conjuntamente por un grupo de servicios asistenciales mdicos y quirrgicos organizados a su alrededor, segn sus necesidades clnicas y consumo equivalente de recursos. De 44 servicios se pas a 12 institutos de gestin clnica (centros orientados al paciente) y dos centros4. Estamos asistiendo, por tanto, a la creacin de unidades funcionales en los hospitales que pueden reunir o integrar varias especialidades directamente relacionadas, con el objeto de lograr una mejor adecuacin de los recursos. El objetivo estratgico de este modelo organizativo es incrementar la eficiencia y calidad de las prestaciones sanitarias dispensadas por las reas asistenciales y se plasma en tres objetivos operativos:
1. Conseguir una mayor implicacin de los profesionales sanitarios en la gestin de los recursos del rea en que se integran, lo que requiere, lgicamente, una descentralizacin en la toma de decisiones y una exigencia de responsabilidad. 2. Implantar una nueva forma de trabajo enfocada hacia la gestin de los procesos, la autoevaluacin y la mejora continua de los mismos. 3. Desarrollar un nuevo modelo de organizacin que contemple el proceso en su totalidad y gire, por tanto, en torno al paciente.
Centrndonos en el mbito de la Pediatra, hay quienes consideran que la organizacin del trabajo no es la adecuada, siendo similar a la de hace algunas dcadas, sin importantes modificaciones en cuanto a plantillas, organigramas o cargas de trabajo, con unidades asistenciales desbordadas por la demanda asistencial y otras sin apenas presin asistencial5. Parece evidente que las unidades dedicadas a la pediatra general han visto disminuir continuamente su demanda asistencial y ello est en relacin con cambios en la patologa peditrica, con la mayor resolucin de la pediatra de atencin primaria y con la tendencia a reducir la hospitalizacin peditrica tradicional, potenciando nuevas alternativas que se citan ms adelante. Efectivamente, en la mayora de los pases desarrollados, una vez superados los riesgos nutritivos e infecciosos, se mantiene como principal causa de morbimortalidad infantil los problemas perinatales. Como seala Delgado Rubio5, entre los principales problemas peditricos de los pases desarrollados deben considerarse los siguientes: Problemas perinatales-prematuridad. Malformaciones congnitas y en concreto, las malformaciones graves (SNC, digestivas, renales, cardacas,...) constituyen una de las principales causas de morbimortalidad infanExcelencia en el Servicio de Pediatra
til y de ah el extraordinario desarrollo al que estamos asistiendo del diagnstico prenatal conducente al diagnstico precoz de estas malformaciones que aconsejarn la interrupcin prematura de la gestacin o si fuese posible, la correccin intratero mediante la ciruga fetal. Trastornos neuropsiquitricos: la oligofrenia (con tres causas ms frecuentes: sndrome de Down, sndrome alcohlico fetal y sndrome del X-frgil). Problemas del adolescente: accidentes de trfico, trastornos de la conducta alimentaria, hbitos no saludables (tabaco, alcohol, drogas), embarazos no deseados, violencia escolar, maltrato infantil, suicidios, conflictos intrafamiliares y por ltimo, pero no menos importante, el sobrepeso y la obesidad, que constituye una autntica plaga en el mundo desarrollado6. Han resurgido con ms fuerza las especialidades peditricas, a menudo desbordadas de pacientes y que son las que demandan ms espacios, recursos y plantilla para poder cubrir sus necesidades asistenciales y para la puesta en marcha de nuevas tcnicas y procedimientos diagnstico-teraputicos. Por otra parte, en el ao 1999, la Sociedad Suiza de Pediatra en su 92 Congreso anual, ya propuso un modelo conceptual para la pediatra del tercer milenio (del que ya estamos casi finalizando su primera dcada) y en el que se plantearon varios puntos esenciales, como fundamentos de la prctica peditrica del futuro, como los siguientes: La pediatra debera basarse en la evidencia o en las pruebas. La pediatra tendra que asumir la etapa de la adolescencia. La pediatra debera impulsar su presencia social o comunitaria. El pediatra debera establecer una correlacin franca con el paciente y su familia, as como convertirse en catalizador de las capacidades y recursos de ambos7. Por lo que se refiere a la patologa social ms prevalente que en los ltimos aos pasa a ser objeto de atencin peditrica, destaca la siguiente:
1. Problemas emergentes, es decir, enfermedades que se consideran en descenso y controladas y que vuelven a resurgir, como son algunas infecciosas (sarampin, sida, paludismo, tuberculosis) y otros problemas como la obesidad, trastornos de la conducta alimentaria, etctera. 2. Problemas del nio inmigrante y adoptado. La poblacin inmigrante ya supera los 4 millones en nuestro pas y se espera que contine subiendo hasta mediada la dcada prxima, con una tasa de natalidad mucho mayor que la de la poblacin espaola. Se trata de una poblacin que procede de pases en vas de desarrollo o subdesarrollados, que viven en condiciones precarias, no vacunados o incorrectamente vacunados, que acuden con frecuencia a los servicios de urgencias y con mayores ndices de hospitalizacin. 3. Problemas neurolgicos y de salud mental, como son los trastornos por dficit de atencin e hiperactividad, discapacidad, trastornos del comportamiento alimentario, depresin, conductas antisociales, etctera. 4. Problemas relacionados con la nutricin: sobrepeso y obesidad, principalmente. 5. Enfermedades raras, que son aquellas con una incidencia inferior a 5 casos por 100.000 habitantes y que plantean necesidades especiales al sistema sanitario. El Ministerio de Sanidad y Consumo aprob en 2003 la creacin del Instituto de Investigacin de Enfermedades Raras, dado que estas enfermedades slo mejorarn su atencin si se fomenta la investiga-
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cin bsica y clnica y, actualmente, est desarrollando la Estrategia de Enfermedades Raras del Sistema Nacional de Salud, con una amplia participacin de profesionales de todas las CC.AA, sociedades cientficas y asociaciones de pacientes. 6. Problemas del nio institucionalizado. Pese a la indudable mejora que han experimentado los centros de acogida de carcter institucional, los nios acogidos en estos centros (con un 50% de extranjeros) plantean problemticas especficas a abordar por los profesionales de pediatra. 7. Problemas relacionados con el maltrato infantil. Entendido no slo como maltrato fsico sino tambin como otras formas de maltrato (psquico, abuso sexual, etc.). Son cada vez ms las denuncias que se hacen por sospecha de maltrato y se est produciendo una clara mejora en la respuesta institucional, con aparicin de planes de prevencin por las diferentes comunidades autnomas8. Habitualmente, un Servicio de Pediatra cuenta con sus reas de hospitalizacin, consultas y urgencias, pero existen mltiples modalidades organizativas, como se ha podido corroborar en las entrevistas realizadas a los Jefes de Servicio de los hospitales participantes. No obstante, parecen elementos comunes la organizacin por subespecialidades y que en las plantas de hospitalizacin se vayan eliminando las salas por edades (lactantes-preescolar-escolar,...), pasando a salas de hospitalizacin comunes, exceptuando las de neonatos. Tambin va resultando habitual la presencia en los Servicios de los llamados pediatras generales, que no slo colaboran en la atencin a Urgencias, sino en el seguimiento global de pacientes ingresados.
AlternAtivAs A lA HosPitAlizAcin convencionAl en PeDiAtrA

Por otra parte, los avances tecnolgicos introducidos en medicina en los ltimos aos han permitido una evolucin de la atencin sanitaria hacia frmulas que apuestan por alternativas a la hospitalizacin convencional, como ha ocurrido en las especialidades quirrgicas con la ciruga mayor ambulatoria. De la misma forma, los servicios de pediatra y los pediatras se han adaptado a los cambios de un sistema de salud. As, en la ltima dcada se han puesto en marcha varias alternativas a la hospitalizacin convencional que hoy da ya cuentan con una amplia experiencia y permiten dar una respuesta ms adecuada a la atencin de las enfermedades ms prevalentes y al nuevo perfil de los pacientes en pediatra. Estas alternativas obedecen al contexto hospitalario actual, en el que se asiste a una disminucin de las camas para pacientes agudos, junto a las tendencias de aumentar la efectividad y eficiencia de todos los recursos sanitarios. Son las siguientes: 1. Unidades de hospitalizacin domiciliaria (UHD) La primera de ellas se cre en Madrid en 1981; en la dcada de los noventa se impulsaron bastante en el Pas Vasco y en la Comunidad Valenciana, y en Catalua y Galicia se han ido implantando progresivamente en los ltimos diez aos. En la actualidad son ms de ochenta las UHD censadas en la red pblica de toda Espaa para diferentes especialidades mdicas o quirrgicas. La hospitalizacin a domicilio es una alternativa asistencial capaz de proporcionar, en el domicilio del paciente, cuidados mdicos y de enfermera propios del hospital. Se trata de una asistencia transitoria y finaliza con el alta definitiva o eventualmente, con el fallecimiento del paciente o con su reingreso en el hospital. La visita mdica y/o de enfermera se realiza de forma frecuente, generalmente a diario y se coordina con la familia.
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Las UHD permiten mejorar los recursos sanitarios y aumentar el nmero de camas disponibles en el hospital. Adems, ofrecen una atencin ms individualizada, disminuyen algunos de los riesgos inherentes a una hospitalizacin prolongada, como la infeccin nosocomial y permiten mantener el entorno y el bienestar propios del domicilio del paciente. Al mismo tiempo, pueden facilitar la interrelacin entre mdicos especialistas y los de atencin primaria. De poco servira que estas UHD fuesen tiles a los hospitales y al sistema sanitario si sus bondades no fuesen percibidas como tales por sus usuarios finales, los pacientes y sus familiares. Los datos disponibles parecen revelar que el grado de satisfaccin es, al menos, tan elevado como el de la hospitalizacin convencional y son mayora los que optaran por esta alternativa asistencial en caso de precisarlo de nuevo. De cara al futuro, la disposicin de nuevas herramientas, como la miniaturizacin de aparatos, la telemedicina o la generalizacin de las tecnologas de la informacin, van a favorecer el traslado de cuidados del hospital al domicilio de pacientes cada vez ms complejos. Las UHD deben estar preparadas para este cambio de escenario en el que el paciente pase a ser el verdadero centro del sistema sanitario, con la potenciacin de sus alianzas con otros servicios hospitalarios, con otras alternativas a la hospitalizacin convencional y por supuesto, con Atencin Primaria9. Por lo que se refiere al mbito de la pediatra, una experiencia de hospitalizacin a domicilio es la Unidad de Hospital a Domicilio (HaD) de Oncologa Peditrica del Hospital Universitario Infantil La Fe de Valencia, en la que la asistencia al nio con cncer en su domicilio la realiza el personal de la Unidad de Oncologa cuando la distancia as lo permite y en otras ocasiones recae en su pediatra de atencin primaria, que cuenta en todo momento con el respaldo del Servicio de Oncologa al estar ste disponible en forma de guardia localizada. El HaD es una alternativa a la hospitalizacin habitual en todas las fases de la enfermedad oncolgica en nios, dado que posibilita trasladar al domicilio del paciente la experiencia profesional y el material propio del Hospital, permitiendo al nio y a su familia estar ms tiempo en casa y al mismo tiempo, abaratar los gastos del sistema sanitario10. Otra experiencia de hospitalizacin domiciliaria es la conocida como el modelo Maudsley de tratamiento de la anorexia, que se basa en la integracin de la familia en el abordaje de esta enfermedad por medio de la hospitalizacin en casa y que puede llegar a alcanzar una tasa de xito de hasta el 80% de los casos, siempre que stos estn bien seleccionados: pacientes jvenes (menos de 15 aos), primer episodio de enfermedad, que no exista peligro por su vida y que los padres comprendan el programa y que acepten comprometerse con l11. 2. Hospitales de Da (HD) Han surgido como consecuencia de una necesidad asistencial, la de realizar los tratamientos de las enfermedades oncolgicas y hematolgicas sin necesidad de mantener a los pacientes ingresados durante periodos prolongados, con lo se consiguen al menos tres importantes ventajas: Mantener al paciente el mayor tiempo posible en su entorno habitual familiar y personal. Evitar complicaciones inherentes a la hospitalizacin prolongadas (mxime, teniendo en cuenta las peculiaridades de este tipo de pacientes). Reducir los costes de los ingresos hospitalarios. En el campo de la pediatra tambin han ido surgiendo estos dispositivos asistenciales, tanto como hospitales de da oncohematolgicos o hematooncolgicos o como Hospitales
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de Da Peditricos orientados a la realizacin de diversas tcnicas (dilisis peritoneal, hemodilisis) o para la realizacin de pruebas diagnsticas o aplicacin de tratamientos cortos que precisan de la estancia temporal del paciente peditrico. Otro ejemplo es el Hospital de Da para la atencin a Trastornos de Comportamiento Alimentario (TCA), como es el caso del Hospital Infantil Universitario del Nio Jess. Esta Unidad fue creada en 1992 para el tratamiento de ciertas patologas, como la anorexia nerviosa y la bulimia, cada vez ms frecuentes ya en esa dcada entre la poblacin juvenil. Hoy da, la Unidad cuenta con un Hospital de Da que funciona en dos turnos diferentes, consultas externas diarias de tratamiento y terapia individualizada, ingresos domiciliarios y mdulos de terapias grupales para padres y pacientes. Se plantea como una alternativa eficaz para completar la hospitalizacin, evitar recadas y conseguir una intervencin eficaz en caso de crisis en pacientes ambulatorios12. Este mismo Hospital cuenta tambin con un Hospital de Da para Trastornos Psiquitricos Infantiles Graves. 3. Unidades de Corta Estancia Pese a los logros alcanzados en los ltimos aos al haberse conseguido que los nios sean hospitalizados acompaados por sus padres, la existencia de aulas escolares, la organizacin de actividades de juego y recreativas en los servicios hospitalarios peditricos y otras medidas encaminadas a conseguir la mejor adaptacin posible del nio hospitalizado, es evidente que la hospitalizacin altera de alguna forma la vida del nio al separarle de su medio natural. Es por ello que se han puesto en marcha Unidades de Corta Estancia con la finalidad de agilizar al mximo las altas, completndose el proceso diagnstico y teraputico sin necesidad de mantener hospitalizado al nio. Un ejemplo de ello es la del Servicio de Pediatra del Hospital Valdecilla (Santander)13. El proceso de ambulatorizacin va a resultar conveniente tanto en la atencin a pacientes con procesos agudos como a los que presentan dolencias crnicas para evitarles largas estancias hospitalarias, pero para el seguimiento adecuado de los pacientes se requiere una coordinacin eficaz entre primaria y especializada13. 4. Consulta nica o de Alta Resolucin La tendencia actual es que la asistencia sanitaria en Pediatra, al igual que viene ocurriendo en otras especialidades mdicas, se desarrolle fundamentalmente en Consultas Externas (tanto en el mbito hospitalario como en Atencin Primaria), de forma que se utilizar la hospitalizacin cuando sea precisa y durante el menos tiempo necesario. Una de las posibles mejoras en el rea de consultas hospitalarias es la implantacin de la llamada Consulta nica o de Alta Resolucin, que se define como el proceso asistencial ambulatorio en el que queda establecido un diagnstico junto con su correspondiente tratamiento y reflejados ambos en un informe clnico, siendo realizadas estas actividades en una sola jornada y en un tiempo aceptado por el usuario tras recibir la informacin oportuna. Por tanto, la Consulta nica busca resolver el problema de salud del paciente en el mismo da de consulta14. Tal y como seala Gonzlez de Dios J14, este modelo ha tenido como uno de sus principales impulsores a los profesionales del Hospital Alto Guadalquivir de Andjar (Jan), a los que se debe la anterior definicin. La organizacin de dicho hospital se fundamenta en un sistema de gestin por procesos, caracterizado por una estructura flexible que busca conseguir los mayores niveles de calidad, satisfaccin y eficiencia.
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En su registro de actividad, estos autores (Zambrana et al15) comunican que de las 1.015 primeras visitas de Pediatra atendidas, consiguieron atender en la modalidad de Consulta nica 679, es decir, un 67%. Es innecesario decir que las Consultas nicas realizadas evitan, al menos, un nmero igual de consultas sucesivas, con la consiguiente reduccin de los tiempos de espera y ofreciendo una mayor accesibilidad a los pacientes. Por tanto, la consulta nica o de alta resolucin constituye una alternativa de mejora de eficiencia para el sistema sanitario frente a los sistemas tradicionales de consulta ambulatoria. Como valor aadido, es bastante probable que aumente la satisfaccin de los pacientes, en cuanto reduce los tiempos de espera y minimiza la ansiedad que produce la demora del proceso diagnstico, as como de su tratamiento. No obstante, para algunas especialidades su implantacin requiere de algunos cambios organizativos y de gestin para poder ofertarla, aunque sin requerir en general nuevas infraestructuras o inversiones tecnolgicas especiales15. 5. Unidades de Atencin por Procesos Asistenciales Un proceso comprende una serie de actividades realizadas por distintos departamentos o unidades del sistema sanitario. El rasgo clave de la Atencin por Procesos es que nos centramos en el paciente. Debe sustentarse en guas clnicas basadas en la mejor evidencia posible y requiere la implicacin de los profesionales y de sistemas de informacin compartidos. Obviamente, no es necesario disponer de una Unidad de Atencin por Procesos para cada enfermedad, sino que en general, se seleccionan enfermedades altamente prevalentes y que requieren la participacin de distintos profesionales para su asistencia ptima. Dentro de su estrategia de gestin por procesos asistenciales, sin que ello suponga especficamente la creacin de nuevas Unidades Asistenciales, el Servicio Andaluz de Salud tiene ya implantados o en va de implantacin varios procesos de estrecha relacin con la Pediatra, como son los de amigdalectoma/adenoidectoma, asma en la edad peditrica, Atencin Temprana, otitis media y trastornos de la conducta alimentaria. La Gestin por Procesos Asistenciales Integrados16 constituye una estrategia central para la mejora de la calidad y en el mbito del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca est orientada a: Centrar las actuaciones en el usuario. Implicar a los profesionales como principales protagonistas del cambio. Garantizar una prctica clnica acorde con el conocimiento cientfico disponible. Facilitar la continuidad asistencial. Evaluar los resultados obtenidos. Buenas prcticas En lo relativo al Modelo Organizativo de los Servicios de Pediatra analizados, se han encontrado los siguientes ejemplos de buenas prcticas: En los servicios se articulan diversas estructuras organizativas que contribuyen a optimizar la labor de los profesionales: El Hospital Son Dureta dispone de una Unidad de Transporte Peditrico Asistido con cinco especialistas que se desplazan a otros hospitales y estabilizan al nio antes del traslado. Este mismo hospital tiene una Unidad de Crnicos desde donde se intenta la reintegracin del
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nio en la familia y la sociedad y tambin cuenta con una Unidad de Educacin Teraputica dirigida fundamentalmente a nios diabticos para el seguimiento por parte de una enfermera. El HUCA dispone de una Unidad, durante las 24 horas del da, para el transporte neonatal y peditrico. Por su parte, el Hospital Universitario de Cruces dispone de un Servicio de Radiodiagnstico Peditrico, con tres radilogos y tiene una Unidad de Medicina Perinatal, con tres pediatras con presencia fsica en el rea de partos y de plantas de maternidad y responsables de salud fetal, en coordinacin con los obstetras. El Complejo Hospitalario de Toledo cuenta en su Servicio de Radiologa con una Seccin de Radiologa Peditrica con dos radilogos e instrumentos de radiodiagnstico y rea especfica para Pediatra. Asimismo, dispone de anestesistas especficos para los estudios radiolgicos infantiles. El Hospital de Basurto cuenta con una Unidad de Ecocardiografa en la que participa un eco-obstetra que hace un primer cribado antes del pediatra. En el caso del Complejo Hospitalario de Toledo, el cardilogo pediatra revisa junto con el obstetra los casos dudosos de patologa cardiolgica fetal, siendo Centro de Referencia de Ecocardiologa Fetal. Algunos hospitales cuentan con estructuras organizativas de gestin, formadas por equipos multiprofesionales, en las que se incorpora a los profesionales sanitarios en la gestin de los recursos utilizados en su propia prctica clnica: Nos referimos con ello, bsicamente, a la existencia de las denominadas Unidades de Gestin Clnica, modelo propio del SSPA. As, el Hospital Universitario Virgen del Roco cuenta con varias Unidades Asistenciales de Gestin Clnica, en el mbito de la Pediatra: Ciruga Peditrica, Cuidados Crticos y Urgencias Peditricas, Neonatologa. Por su parte, en el Hospital Virgen de las Nieves existe la Unidad de Gestin Clnica Mdico Quirrgica de la Infancia desde el ao 2006, en la que se integran en su totalidad el personal mdico y de enfermera de los Servicios de Pediatra y de Ciruga Peditrica. La creacin de esta Unidad ha facilitado y mejorado la atencin continuada del paciente. Algunos hospitales cuentan en su modelo organizativo con estructuras alternativas a la hospitalizacin convencional. A sus distintas modalidades se haca referencia anteriormente. En nuestros hospitales hemos comprobado la existencia de varias de stas, como son:
Unidades de Hospitalizacin a Domicilio Hospital Universitario Virgen del Roco en el tratamiento intravenoso para pacientes de fibrosis qustica y dilisis peritoneal crnica ambulatoria. Hospital Vall dHebron para neonatos de entre 2.000 y 2.500 gramos de peso. Hospital Universitario de Cruces: est aprobada la HaD para neonatos. Hospital Universitario Doce de Octubre para casos de alta precoz en neonatos y de dilisis peritoneal. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca en medicacin intravenosa en pacientes con fibrosis qustica, ventilacin mecnica y nutricin enteral y parenteral.
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Hospitales de Da El Hospital Universitario de Cruces y el Complejo Hospitalario de Toledo disponen de Hospital de Da Oncolgico Infantil (para la administracin de tratamientos de duracin inferior a tres horas en el caso del de Toledo y tambin para otras especialidades peditricas en el caso del Hospital Universitario de Cruces). El Hospital de Da Peditrico del Hospital Vall dHebron tiene reas diferenciadas para Pediatra General, Hematooncologa y Quemados. Disponen tambin de Hospital de Da Infantil el Hospital de Basurto, el Hospital Son Dureta y el HUCA. El Consorcio Hospital General Universitario (CHGU) de Valencia cuenta tambin con un Hospital de Da Peditrico, en el que realizan tratamiento de nios agudos, nios con ciruga que no precisan ingreso y que requieren atencin menor de 12 horas, pruebas diagnsticas especiales, tratamientos de corta duracin, etctera. El Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca tambin contar con Hospital de Da Peditrico (para dilisis peritoneal, hemodilisis, patologas reumatolgicas que precisen tratamientos con inmunoglobulinas, pruebas endocrinolgicas especiales, etc.) y con un hospital da hemato-oncolgico en su nueva ubicacin. Consultas de Alta Resolucin Estn en marcha tambin en una mayora de los hospitales, bien con esta denominacin o con la de consultas de acto nico. Ejemplos de stas seran las del Hospital Universitario Virgen del Roco en Cardiologa y Alergologa, el Hospital Virgen de las Nieves en Nefrologa, Cardiologa y Alergologa, el Hospital Vall dHebron, el Hospital Son Dureta en Neumologa, Cardiologa, Digestivo y Epilepsia (prximamente), el Hospital de Cruces en Alergia, Cardiologa, Nefrologa y Digestivo, con enfermeras especializadas en cada una de dichas especialidades. El Hospital Universitario Doce de Octubre en el asma. El Complejo Hospitalario de Toledo en Cardiologa. El Hospital de Basurto tambin las tiene. Unidades de Corta Estancia Las incluimos en el siguiente epgrafe, por su estrecha relacin habitualmente con los servicios de Urgencias peditricas. Unidades de Ciruga Mayor Ambulatoria Muchos hospitales cuentan con Unidades de Ciruga Mayor Ambulatoria. Por ejemplo, en la del Complejo Hospitalario de Toledo son intervenidos nios mayores de un ao de edad, con domicilio situado a menos de 60 km del centro y cuya patologa no requiera un ingreso de ms de seis horas. Actualmente en esta unidad se realiza un 60-65 % de las intervenciones quirrgicas peditricas, evitndose un gran nmero de ingresos hospitalarios.
En el modelo organizativo de las urgencias, tambin se han identificado prcticas de excelencia: El Hospital Virgen de las Nieves cuenta en Urgencias Peditricas con una Unidad de Observacin de 24 horas con la que se ha conseguido disminuir notablemente el nmero de ingresos en planta. El Complejo Hospitalario de Toledo tambin dispone de una Unidad de Observacin con tres camas para estancias menores de 24 horas, en las que ingresan gran nmero de nios, logrndose la disminucin de la ocupacin de las plantas de hospitalizacin.
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Asimismo, el CHGU de Valencia dispone de una Unidad de Observacin en Urgencias de hasta 24 horas. El Hospital Vall dHebron dispone de un Hospital de Corta Estancia (< 24 horas) para la observacin continua del paciente agudo. Por su parte, el Hospital Universitario Son Dureta cuenta con una Unidad de Corta Estancia de 36 horas, que se utiliza tambin como rea de semicrticos para pacientes graves o de mayor complejidad que precisan vigilancia estricta y con la que han conseguido disminuir ingresos en planta o en Cuidados Intensivos. El Hospital Universitario de Cruces cuenta con una Unidad de Observacin en Urgencias con la que se ha conseguido disminuir los ingresos a un 2,1%, adems de mejorar la atencin inicial a los nios graves con patologa aguda. Sistema de triaje en urgencias con soporte de un programa informtico: El HUCA cuenta con el sistema MTS con soporte de un programa informtico. El CHGU de Valencia est trabajando en el diseo de un rbol de decisiones en la puerta de urgencias y seguimiento de procesos. En los equipos de los servicios se integran otros profesionales con los que tienen gran relacin, facilitndose as la coordinacin entre ellos: La situacin ms caracterstica es la de la integracin de la Asistencia Social en el equipo del Servicio, que se hace especialmente necesaria por las problemticas sociales que con cierta frecuencia se presentan en la asistencia peditrica. El Hospital Universitario Virgen del Roco cuenta con una Unidad de Trabajo Social integrada en el Servicio y el Hospital Vall dHebron cuenta tambin con una Unidad de Atencin Social que proporciona soporte social a los enfermos y sus familiares. El Hospital Virgen de las Nieves y el de Son Dureta por su parte, cuentan con dos trabajadores sociales integrados en el equipo del Servicio de Pediatra; este ltimo hospital, adems, cuenta con un farmacutico con dedicacin al servicio, al igual que sucede en el Vall dHebron. Pero tambin existe esta integracin y/o coordinacin con otros profesionales sanitarios. El Hospital de Cruces cuenta con una plaza de psiclogo clnico y un equipo de anestesistas exclusivamente peditricos. La mayora de Servicios comunican tambin la disponibilidad de Unidades de Radiologa Peditrica y de facultativos anestesistas especficos para la Ciruga Peditrica (tal es el caso, entre otros, de los Hospitales Son Dureta, Complejo Hospitalario de Toledo, etc.). Otras prcticas de excelencia, relacionadas con la organizacin de los equipos de trabajo: Los Hospitales Virgen del Roco y Complejo Hospitalario de Toledo consideran que, ms que un Servicio de Pediatra, su modelo organizativo responde al de un Hospital Infantil, con una organizacin similar al modelo del Hospital de la Paz. Cuentan con cuatro divisiones: Ciruga Peditrica, Unidad de Cuidados Crticos y Urgencias, Neonatologa y Servicio de Pediatra. En las especialidades peditricas que no cuentan con camas propias, los especialistas actan como consultores de los pediatras que atienden a los nios ingresados. En los Servicios Peditricos va preocupando cada vez ms cmo realizar la cobertura de guardias de la especialidad, tanto en las Unidades de Hospitalizacin y UCIs, como en los Servicios de Urgencias del hospital. Algunos Servicios han identificado sus modalidades de guardias como buenas prcticas. En cuanto a cobertura de guardias con personal propio del Servicio:
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El Hospital Vall dHebron tiene guardias propias localizadas para hematooncologa, UCI neonatal, UCI general, Nefrologa y Hepatologa ligadas a trasplantes. El Hospital Universitario Doce de Octubre y el Complejo Hospitalario de Toledo en Urgencias de Pediatra, Neonatologa, UVI y Ciruga Peditrica. Por su parte, el CHGU de Valencia cuenta con un documento escrito con las normas de funcionamiento del Servicio de Pediatra en las que se incluyen: gDefinicin de puestos de trabajo: Funciones y responsabilidades. gMedios disponibles en el Servicio. gActividades y comisiones. Para los Servicios es cada vez ms relevante el papel de la enfermera y su especializacin en la Atencin Peditrica. El Complejo Hospitalario de Toledo, por ejemplo, cuenta con una consulta semanal a cargo de una psicloga clnica, quien anteriormente fue una enfermera de neonatologa, dentro del programa de seguimiento del desarrollo y maduracin neurolgica del RN menor de 1.500 gramos. Otras experiencias destacables en cuanto a la organizacin y/o dotacin de los servicios son las siguientes: En el Complejo Hospitalario de Toledo, la distribucin de las habitaciones no se diferencia por edades, lo cual facilita y optimiza la laboral del personal de enfermera y la utilizacin de las camas. Esta suele ser una tnica habitual tambin en la mayora de los Servicios, que han tendido a eliminar las antiguas salas clasificadas por edades de los pacientes (Lactantes, Preescolares, Escolares,), exceptuando el caso de los neonatos. As, otro ejemplo es el Hospital Universitario Son Dureta, donde no se da la hospitalizacin por edades (salvo para los neonatos) y la distribucin de los nios en las plantas de hospitalizacin se realiza conforme a un protocolo en el que, adems de la patologa, tambin se valora la carga de trabajo de los pediatras. El Hospital Vall dHebron y el Complejo Hospitalario de Toledo cuentan con una UCI peditrica especfica para nios mayores de un mes, aparte de la UCI de neonatologa para prematuros y recin nacidos. En el caso del Hospital Vall dHebron dispone de instrumentos de radiodiagnstico y diagnstico por la imagen propios para pediatra, as como de un rea de extraccin de muestras especfica. El CHGU de Valencia tiene definidos una serie de objetivos en las Consultas Externas, entre los que cabe destacar, a modo de ejemplo, que el pediatra es educador y mdico, que los nios no pierdan tiempo de escolarizacin, que se respeten los horarios de las citaciones, etctera. 4.1.2. La Cartera de Servicios Contexto Por Cartera de Servicios entendemos el catlogo de actividades, servicios y prestaciones, reales y potenciales, de un centro asistencial, encuadrados dentro de su entorno social y demogrfico, que permite realizar una cobertura de las necesidades asistenciales tanto generales como especficas o diferenciales con el resto de los centros17. Va a resultar de utilidad tanto al usuario (cliente externo), como a los profesionales del centro o del sistema de salud (cliente interno) e incluso, al resto de la organizacin en la que se encuadra el centro asistencial.
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Hasta ahora, al sistema sanitario espaol le ha faltado una definicin explcita de las prestaciones cubiertas. Esta situacin ha supuesto que los servicios incorporen tcnicas y procedimientos sin ninguna regulacin expresa de los responsables de la ordenacin de la asistencia sanitaria. Los servicios de salud de las distintas Comunidades Autnomas tienden a incorporar los servicios que se ofertan en otras Comunidades Autnomas, a igualarse a la media en la dotacin de recursos, en aras de una equidad en el acceso a los distintos procedimientos, que no siempre tienen en cuenta el coste-efectividad como exige la Ley de cohesin y calidad del SNS. El 16 de septiembre del 2006 se public en BOE el Real Decreto por el que se establece la Cartera de Servicios Bsicos Comunes del SNS. En l se definen de manera pormenorizada los criterios y requisitos para su inclusin en la misma, as como los argumentos para su baja. Tambin se define el procedimiento de actualizacin de la Cartera de Servicios en la que se da especial relevancia a las Agencias de Evaluacin de Tecnologas (AETS), y para cada incorporacin de un nuevo procedimiento ser necesario el examen de la nueva tcnica o procedimiento por parte de la Agencia del Instituto de Salud Carlos III en colaboracin con otros rganos evaluadores que son propuestos por las Comunidades Autnomas. Los servicios contenidos en esta cartera tienen la consideracin de bsicos y comunes, entendiendo por tales los necesarios para llevar a cabo una atencin sanitaria adecuada, integral y continuada a todos los usuarios del SNS. Debe garantizar la atencin integral y continuidad de la asistencia prestada a los usuarios, independientemente del nivel asistencial en el que se les atienda en cada momento. Las comunidades autnomas podrn incorporar en su cartera de servicios una tcnica, tecnologa o procedimiento no contemplada en la Cartera de Servicios Bsica comn, para lo cual deber disponer de los recursos adicionales necesarios ya que no estarn incluidos en la financiacin general de las prestaciones del SNS. El Consejo Interterritorial conocer, debatir y emitir recomendaciones sobre las prestaciones complementarias de las distintas Comunidades Autnomas de acuerdo con lo previsto en la Ley de cohesin y calidad del SNS. Las Comunidades Autnomas debern poner en conocimiento del Ministerio de Sanidad y Consumo los servicios complementarios que han sido introducidos en su Cartera de Servicios para que sean contemplados y recogidos en el sistema de informacin. Dada su reciente entrada en vigor, habr que esperar algn tiempo para comprobar si esta norma contribuye a solventar el problema de la falta de definicin del catlogo de prestaciones nacional y a nivel de las comunidades autnomas. Una Cartera de Servicios de Pediatra incluye aquellos dirigidos a dar respuesta al proceso de atencin integral al nio comprendiendo los subprocesos de Urgencias, Hospitalizacin Mdico-Quirrgica y Consultas Externas. Por tanto, en cuanto a su actividad asistencial incluye:
1. rea de hospitalizacin, con Unidad de Neonatologa, Unidad de Hematooncologa peditrica y otras salas de hospitalizacin (clasificadas o no, por patologas, por edades,). Algunos Servicios de Pediatra cuentan con otras unidades menos clsicas de hospitalizacin, como pueden ser los Hospitales de Da Peditricos o las Unidades de Corta Estancia. 2. rea de Cuidados Intensivos Peditricos. 3. rea de Consultas Externas, que habitualmente incluir, aparte de Consultas de Pediatra General, las de especialidades: Asma y Neumologa Infantil, Nefrologa infantil, Endocrinologa infantil, Cardiologa, Neurologa, Traumatologa, Ciruga y ORL.
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Este apartado podr ser mucho ms amplio, dependiendo del tipo de Hospital y as, podrn estar adscritas al Servicio consultas ms especializadas como Psiquiatra infantil o del adolescente, Rehabilitacin ortopdica, Urologa, Oftalmologa infantil, etctera. 4. rea de Urgencias Externas. A modo de ejemplo, la cartera de servicios de uno de nuestros hospitales participantes (H. U. Son Dureta) para la Pediatra General es la siguiente18: Y esta cartera se completa, a su vez, con las carteras de todas sus Unidades especficas: Inmunologa, UCI, Neonatologa, Reumatologa, Nefrologa, Hematologa, Oncologa, Gastroenterologa, Enfermedades Infecciosas, Endocrinologa, Cardiologa, Gentica, Neumologa y Neurologa peditricas.
Cartera de Pediatra General

PEDIATRA GENERAL reas de apoyo reas generales del Servicio Unidad de diettica Maternidad Biblioteca peditrica Fisiopatologa fetal Colegio Consulta de embarazo de alto riesgo Unidad de Informtica Unidad de diagnstico prenatal Unidad de Investigacin Unidad de reproduccin asistida Unidad de Bioestadstica Citogentica. Consejo gentico Comits y comisiones Enfermedades fetales Comisin de Morbimortalidad rea de Hospitalizacin Perinatal Neonatos (1) Comisin de Mortalidad Infantil Puesto de resucitacin-reanimacin Comisin de control de la infeccin Cuidado Intermedio. Dotacin bsica nosocomial y poltica antibitica por cama Comit de tica Cuidado Intensivo. Dotacin bsica por Asesoramiento gentico cama Comisin de investigacin Lactantes Protocolos Preescolares De alta precoz en Neonatologa Infecciosos (aislados) De riesgo social, proteccin al menor Escolares y maltrato infantil Hemato-oncologa De visitas Ciruga peditrica De uso de medios diagnsticos y Unidad de Cuidado Intensivo Peditrico teraputicos Dotacin bsica por puesto Screening de metabolopatas Dotacin bsica de la unidad De promocin de la lactancia Urgencias y observacin materna Box de parada o reanimacin De colaboracin con Atencin Presencia fsica del pediatra Primaria Asistencia 24 horas De colaboracin con equipos de Consultas externas Atencin Temprana Consulta de Pediatra General De deteccin precoz de hipoacusia Consulta de Seguimiento Neonatal De consentimiento informado Consultas de Especialidades
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Por ejemplo, la Unidad de Enfermedades Mitocondriales y Enfermedades Metablicas Hereditarias del Hospital Universitario Doce de Octubre, describe su cartera de servicios19: estudio y tratamiento de nios que padecen enfermedades hereditarias que provocan alteraciones del metabolismo, que son atendidos mediante ingresos en las diversas plantas de hospitalizacin y con camas especficas asignadas. Consulta Externa tres das y medio a la semana. Su actividad asistencial se desglosa en: gProcesos asistenciales gEnfermedades mitocondriales gErrores congnitos del metabolismo gAtencin especial al RN en enfermedades que no se detectan en el screening neonatal gMiopatas, encefalopatas, miocardiopatas, hepatopatas y otras patologas de origen metablico gCrisis de hipoglucemia gEpisodios amenazadores para la vida de causa metablica gDiagnstico prenatal gConsejo gentico gAtencin a la unidad familiar dentro de la problemtica del paciente gProtocolos de tratamientos de emergencia gTratamientos especiales segn enfermedad metablica hereditaria gTratamientos especiales en descompensaciones metablicas gTratamientos enzimticos sustitutivos gTodo tipo de procedimientos diagnsticos que se requieran En el Estudio Delphi llevado a cabo en colaboracin con la Academia Catalana de Pediatra y el Institute of Child Health del Reino Unido que fue publicado en 2002, se haca una prediccin en cuanto a la dinmica demogrfica de la poblacin peditrica sealando el eventual aumento de la tasa general de natalidad, fundamentado en un claro aumento de la natalidad de la poblacin inmigrante que se estimaba en ese momento para los doce aos siguientes. Desde entonces han transcurrido seis aos y se ha confirmado dicha prediccin que se supone se prolongar, al menos, hasta mediados de la dcada prxima20. En este mismo estudio, en relacin con los patrones de enfermedad, se predeca un aumento de la supervivencia de nios gravemente discapacitados y enfermos crnicos, esperando una disminucin de la incidencia de casos de VIH+ infantiles. Haba un claro consenso en que los principales referentes del patrn emergente de patologas peditricas seran los problemas de salud mental, el incremento de la hipercolesterolemia infantil, las enfermedades infecciosas en relacin con la resistencia a antibiticos, las patologas de etiologa social (abandono, fracaso escolar, desnutricin, violencia, abusos fsicos y emocionales), as como la anorexia y bulimia. Algunas de las citadas en probable relacin con el casi seguro aumento del nmero de nios con padres separados y familias desestructuradas. Tambin caba esperar un aumento significativo del nmero de interrupciones voluntarias del embarazo en las adolescentes.
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En relacin con los comentados aumentos en la tasa de natalidad, un muy reciente estudio publicado en 2009 sobre la evolucin de la natalidad en una de nuestras CC.AA, La Rioja21, nos permite acceder a revisar el comportamiento de la tasa de natalidad en Espaa desde 1980 hasta 2006 (nacimientos/1.000 habitantes) y comprobar cmo dicha tasa ha ido en aumento constante, cada ao, desde la tasa de natalidad del ao 1998 (9,19) hasta 2006, en que se situ en 10,96 nacimientos/1000 habitantes. En lo referente a patologa, el estudio constat el aumento de partos mltiples, que se asocia al incremento en el nmero de cesreas y a la prematuridad. Entre los recin nacidos prematuros, aumenta el porcentaje de los que tienen un peso inferior a 1.500 gramos. Estos previsibles cambios en las patologas y en la tasa de natalidad, que ya se predecan hace unos seis aos, pueden haber condicionado en cierto modo los modelos organizativos y las Carteras de Servicios de los Servicios peditricos hospitalarios de nuestro pas. Nos referimos brevemente tambin a la Cartera de Servicios de Pediatra en Atencin Primaria, dado que en estos momentos se est produciendo una reflexin y un debate amplio sobre la Cartera de Servicios de Atencin Primaria, incluida la Pediatra, en todas las comunidades autnomas. La idea bsica es seleccionar las actividades preventivas y de promocin de la salud que han demostrado efectividad y ganancias en salud, separndolas de aquellas otras que crean sobrecargas a las familias y a los servicios sanitarios sin beneficios demostrados. En esa lnea estn crendose en algunas CC.AA, como la del Pas Vasco, grupos de trabajo para analizar qu se vena realizando hasta ahora (revisin del nio sano en diferentes edades, por ejemplo) y hacer una propuesta de cules actividades preventivas y de promocin de la salud mantener22. Este debate est presente tambin con fuerza entre las propias asociaciones de pediatras de atencin primaria. En estrecha relacin con la Cartera de Servicios, debemos hacer mencin sobre la Evaluacin de Tecnologas Sanitarias. Una de las agencias autonmicas con mejor trayectoria y actividad es Osteba, el Servicio de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de la Sanidad Vasca, que comenz en el ao 1992 y que ha sido miembro fundador de la recin creada (en el ao 2006) Red Europea de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias-EUnetHTA, cuyo desarrollo de este proyecto puede consultarse en la pgina www.eunethta.net23. Destacable es su proyecto de Identificacin de Tecnologas Sanitarias Emergentes24. La deteccin y evaluacin precoz de tecnologas emergentes tiene como objetivo establecer un sistema de informacin que ayude en la toma de decisiones y en la prevencin de las consecuencias indeseables de la introduccin de nuevas tecnologas sanitarias, promoviendo as la adopcin de tecnologas beneficiosas y coste-efectivas. Tecnologa Sanitaria Emergente es aquella que se encuentra en la fase previa a su aceptacin o adopcin en el sistema sanitario. En este proyecto estn trabajando 48 profesionales sanitarios como colaboradores-identificadores y ya han identificado 14 tecnologas emergentes, que se han incluido tanto en la base de datos de Osteba como en la base de datos de la Red Europea de Tecnologas Nuevas y Emergentes (Euro-Scan), que es una red que incluye a pases miembros de la Unin Europea como Holanda (Health Council), Dinamarca (DACEHTA), Reino Unido (NHSC), Francia (CEDIT) y en Espaa a la Agencia de Evaluacin del Instituto Carlos III (AETS), la Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Andaluca (AETSA) y Pas Vasco (Osteba), as como a miembros asociados de pases no pertenecientes a la UE, como Canad (CCOHTA) y Suiza (FSIOS). Para ms informacin sobre esta red en http:// www.ad.bham.ac.uk/euroscan/index.asp25.
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De igual forma, con el fin de mejorar la calidad, la eficiencia y la seguridad de las innovaciones tecnolgicas, desde hace algunos aos se viene trabajando por el procedimiento conocido como uso tutelado en diferentes grupos de trabajo dependientes del Consejo Interterritorial del SNS, si bien no hay ninguno actualmente en relacin con la Pediatra. El uso tutelado supone la evaluacin previa a su aplicacin generalizada de determinadas tcnicas, tecnologas o procedimientos por un plazo limitado. La finalidad ser conocer el grado de seguridad o eficacia de un tratamiento antes de su inclusin en la denominada cartera de servicios. Buenas prcticas En lo relativo a la Cartera de Servicios de los Servicios de Pediatra analizados, se han encontrado los siguientes ejemplos de buenas prcticas:
Cartera de servicios disponible en su pgina Web: Varios de los Servicios entrevistados tienen disponible su cartera de servicios detallada en la pgina Web del hospital (figs. 1 y 2). El Complejo Hospitalario de Toledo (Hospital Virgen de la Salud de Toledo) tiene actualizada y editada su Cartera de Servicios de Pediatra a finales del ao 2008. Procedimientos normalizados para la inclusin de nuevos servicios: Los hospitales de Andaluca (Virgen del Roco y Virgen de las Nieves) disponen de la Gua para la Adquisicin de Nuevas Tecnologas (GANT) elaborada por la Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Andaluca (fig. 3).
Fig. 1
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Fig. 2
Fig. 3
Otras buenas prcticas destacables por Hospitales: El Hospital Universitario Virgen del Roco cuenta con Especialistas de Pediatra General e Infecciosa que atienden de forma especfica a los enfermos infecciosos de alta complejidad. Este hospital tambin atiende a adultos con enfermedades de errores innatos del metabolismo, en los casos en los que los mdicos de adultos no tienen suficiente experiencia, lo cual favorece la continuidad asistencial del paciente.
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El Hospital Universitario Central de Asturias dispone de un plan de capacitacin diabetolgica del nio diabtico insulinodependiente y su familia y de un procedimiento de diagnstico y tratamiento precoz del hipotiroidismo congnito. De igual manera, el Complejo Hospitalario de Toledo cuenta con una consulta para nios diabticos en la que se ofrece educacin diabetolgica por parte de personal de enfermera, as como con una unidad de neonatologaendocrinologa para el tratamiento precoz del hipotiroidismo congnito. El Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca dispone de registro videoencefalogrfico 24 horas y cuenta con una Unidad de Medicina Ambiental en la que se estudia cmo influye el medio ambiente en la salud peditrica. Su unidad de psicologa mdica dispone de un Sistema de Realidad Virtual para el diagnstico y tratamiento de los nios. El Complejo Hospitalario de Toledo ofrece un servicio de monitorizacin cardiorrespiratoria en domicilio, con apoyo psicolgico a los padres, en tanto que el Hospital de Cruces realiza monitorizacin a domicilio de los trastornos del sueo. El Hospital Universitario Son Dureta incluye tambin en su Cartera de Servicios la monitorizacin cardiorrespiratoria y los estudios del sueo a domicilio. El Complejo Hospitalario de Toledo, adems, dispone de Consultas Externas de Neonatologa, para el seguimiento y control de RN de riesgo, que funcionan en coordinacin con otras especialidades peditricas y la Unidad de Atencin Temprana. Una consulta similar para el programa de seguimiento del desarrollo y maduracin del RN dado de alta en Neonatologa est en funcionamiento en el Hospital Universitario Central de Asturias. El alta precoz y seguimiento de neonatos es una oferta tambin en la Cartera de Servicios del Hospital Son Dureta. El Hospital Son Dureta tiene una Unidad de Crnicos, desde donde procuran la adecuada insercin del nio en su familia y la sociedad. El Hospital Universitario Doce de Octubre cuenta con un Banco de leche de mujer del Servicio de Neonatologa. El Hospital Universitario Virgen de las Nieves ha desarrollado un Plan de atencin a cuidadoras de grandes discapacitados. Este mismo hospital dispone de camas especficas de posthospitalizacin mental infantil, separadas del resto, para la hospitalizacin de nios que han de permanecer ingresados despus de haber estado en el hospital de da de salud mental infantil. Para dar respuesta a las nuevas morbilidades o patologas ms emergentes (a las que se haca antes referencia en el contexto de este apartado), surgen nuevas prestaciones y con metodologas muy novedosas. Un buen ejemplo de estas buenas prcticas lo representa el Programa de Atencin Integral de la Obesidad en Nios y Adolescentes ETIOBE del CHGU de Valencia, que se apoya en las siguientes tecnologas de ltima generacin:
Inteligencia ambiental: A travs del desarrollo de tecnologa de redes y sensores inteligentes se capta la informacin fisiolgica, psicolgica y contextual del paciente. Computacin persuasiva: Utilizacin de los ordenadores para cambiar la actitud o el comportamiento de los pacientes. Computacin ubicua: El nio puede acceder al sistema en cualquier lugar, a cualquier hora y bajo mltiples soportes TIC. Terapia virtual: Utiliza tecnologa de realidad virtual, realidad aumentada, interfaces naturales y agentes virtuales.
Entre las instalaciones, equipos y tecnologa disponible en el Hospital Universitario Doce de Octubre, destaca:
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gEquipo de exploracin funcional respiratoria del lactante. gSala de hemodinmica del Instituto de Cardiologa Peditrica. En lo relativo a la Cartera de Servicios No Asistenciales e Instalaciones de los Servicios de Pediatra analizados, se han encontrado las siguientes prcticas excelentes: Todos los hospitales disponen de Aula Hospitalaria para la continuidad de la escolarizacin de los nios ingresados. Alguno de ellos cuentan tambin con Ciberaula (fig. 4) (por ejemplo, el Hospital Universitario de Cruces, el Complejo Hospitalario de Toledo y el Hospital Universitario Doce de Octubre). El Hospital Universitario Virgen de las Nieves est intentando ampliar el Servicio del Aula Hospitalaria a todo el periodo estival, con personal voluntario. El HUCA dispone de un aula virtual, a travs del portal educastur y tabletPCs con acceso a Internet. En el Hospital Universitario Son Dureta se ofrece acceso libre a Internet en el caso de hospitalizaciones de larga estancia. Payasos para los nios hospitalizados En varios de los hospitales, voluntarios de la Fundacin Theodora visitan a los nios hospitalizados (fig. 5). En el caso del Hospital Universitario Son Dureta cuentan con payasos de la asociacin Sonrisa Mdica. En el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca los payasos contarn con un espacio fsico propio. Ludoteca Todos los hospitales disponen de salas de juego para los nios ingresados. El Hospital Virgen de las Nieves cuenta con un rea exterior con columpios, WC asistido, sala de reuniones para padres. En el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca los pacientes escolares disponen de una terraza como espacio de ocio. Por su parte, y tambin en estrecha relacin con actividades de ocio dirigidas a los pacientes peditricos, el Hospital Universitario Virgen del Roco y el Hospital Virgen de las Nieves ofrecen a los nios el proyecto Mundo de Estrellas, gracias al cual los nios hospitalizados en Andaluca, pueden conocerse, interactuar mediante mundos virtuales, voz, imagen y texto, y encontrarse para desarrollar actividades ldicas y recreativas. El Hospital Universitario Virgen del Roco tambin ofrece en su pgina Web el acceso a actividades y juegos educativos online (figs. 6 y 7).
Fig. 4
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Fig. 7
Fig. 5
Fig. 6
Fig. 8
En el Complejo Hospitalario deToledo, a travs de la FUCAMDI, se organiza un campamento de verano para nios diabticos, al que asiste un residente de pediatra. El CHGU de Valencia realiza talleres de pintura y msica. El Hospital Universitario de Cruces ofrece conciertos de msica clsica en el hall del hospital (fig. 8) y diversas fiestas infantiles. Tambin colabora en la organizacin de campamentos para nios diabticos y oncolgicos. La Unidad de Neonatologa del Hospital Virgen de las Nieves dispone de musicoterapia en las incubadoras.
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El Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca dispone de PCs porttiles que se llevan a la cama de los nios ingresados y en los que pueden ver pelculas, acceder a Internet, hacer videoconferencias con los centros escolares, chatear con pacientes de otros hospitales del Servicio Murciano de Salud (hay una red Wifi especfica que conecta a todos los centros). El portal Web MurciaPequesalud es un espacio virtual nico en la regin de Murcia dirigido a los nios hospitalizados con contenidos de ocio y entretenimiento (fig. 9).
Fig. 9
4.1.3. Coordinacin Contexto Es evidente que la sociedad actual cada vez demanda una mejor asistencia sanitaria y ello implica, entre otros factores clave, una mayor continuidad en la atencin al nio y al adolescente. La coordinacin entre los distintos niveles de asistencia peditrica se debera plantear, evidentemente, de manera bidireccional e idealmente, podra abarcar no slo los aspectos asistenciales, sino que llegara tambin a los mbitos de investigacin y docencia. El trabajo de ambos niveles asistenciales debera ser conjunto y coordinado, sin la existencia de mensajes contradictorios ante un mismo problema de salud, por parte de los pediatras de atencin primaria y los hospitalarios y estableciendo acuerdos en cuanto a los protocolos de derivacin al Hospital, as como en el seguimiento de pacientes inicialmente atendidos en Hospital26. Existe un desarrollo normativo muy claro al respecto, primero con el Real Decreto 137/84 sobre Estructuras Bsicas de Salud, que establece que los Equipos de Atencin Primaria (EAP) en los que quedan integrados los pediatras, desarrollarn su actividad en estrecha colaboracin funcional y tcnica con los servicios especializados que se den a otro nivel. Y todava ms, la Ley General de Sanidad de 1986, por la que se crea el Sistema Nacional de Salud, dispone en su articulado que se establezcan medidas adecuadas para garantizar la interrelacin entre los diferentes niveles asistenciales27. Pese a ello, el asunto de la adecuada coordinacin interniveles sigue siendo una de las principales asignaturas pendientes de la organizacin sanitaria en nuestro pas y no slo en el mbito de la pediatra, sino tambin en cuanto a la coordinacin de los mdicos de atencin primaria con el segundo nivel de atencin especializada28. Es posible que el estancamiento de inversin pblica en Atencin Primaria en las ltimas dcadas haya podido contribuir a ello, en tanto el gasto pblico hospitalario s se ha aproximado al de la Unin Europea1. Y es que
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siguen siendo, por desgracia, demasiado frecuentes las situaciones de escasa o inexistente relacin entre profesionales de ambos niveles asistenciales, con lo que difcilmente se garantiza la continuidad de la asistencia recibida por los nios en uno u otro nivel. No obstante, las diferentes Comunidades Autnomas de nuestro pas son plenamente conscientes de la necesidad de que dicha coordinacin se establezca de una manera efectiva y eficiente para el sistema sanitario y para los pacientes de manera muy especial. Prcticamente, todos los Servicios Autonmicos de salud recogen entre sus objetivos anuales y en sus Planes estratgicos, de manera muy destacada, un apartado para favorecer y propiciar la coordinacin interniveles. Tanto es as, que en el ltimo plan promovido desde el Ministerio de Sanidad y Consumo para optimizar la Atencin Primaria (Proyecto AP21: Marco estratgico para la Mejora de la Atencin Primaria de Salud), con el que se pretende dar un impulso a este nivel de atencin en el perodo 2007-2011, uno de los problemas a resolver es el de la coordinacin entre niveles. De las 44 medidas estratgicas propuestas en este proyecto, 8 de ellas se dirigen especficamente a la mejora de la continuidad asistencial, incidiendo sobre la necesidad de mejorar la comunicacin y coordinacin entre Atencin Primaria (AP) y Atencin Especializada (AE), y sin olvidar la coordinacin con la Salud Pblica y los Servicios Sociales29. Entre estas grandes lneas de actuacin cabe destacar: Cambios en la organizacin de AP y AE para favorecer la continuidad asistencial, desarrollando objetivos comunes, implantando las interconsultas y estableciendo sistemas de informacin que faciliten la coordinacin y la realizacin de actividades comunes de formacin e investigacin. Potenciar la comunicacin, favoreciendo mbitos de encuentros, la implantacin de historias clnicas electrnicas manejadas por profesionales de ambos niveles y el desarrollo de la telemedicina. Impulsar la gestin por procesos, favoreciendo las consultas de acto nico y estableciendo indicadores evaluables. Potenciar una atencin de urgencias en AP que genere confianza en los ciudadanos, para que la poblacin haga un uso adecuado de los servicios de urgencias hospitalarios. Buenas prcticas En lo relativo a la Coordinacin de los Servicios de Pediatra con otros agentes, se han encontrado las siguientes buenas prcticas:
Desarrollo de herramientas y procedimientos para facilitar la continuidad asistencial, diferenciando entre las distintas modalidades de coordinacin: interna (en el propio servicio), intrahospitalaria (incluyendo las unidades funcionales), interhospitalaria, con otros niveles asistenciales (atencin primaria, servicios sociales) y con otros agentes.
gInterna. Una buena prctica es la de disponer de un Pediatra de referencia. En el Hospital Universitario de Cruces existe esta figura que coordina todas las actuaciones de los distintos especialistas que intervengan en el tratamiento del nio hospitalizado. En el Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA) tambin existe el pediatra de referencia por unidad de hospitalizacin por edades, que coordina la actuacin del resto de especialistas. En el Complejo Hospitalario de Toledo un jefe de seccin acta como pediatra de referencia y coordina
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las actuaciones realizadas en los nios ingresados de las diferentes especialidades. Por otra parte, este hospital cuenta con un mdico adjunto dedicado a la pediatra general. gCon otros servicios del hospital uProtocolos de actuacin: El Hospital Universitario Vall dHebron ha desarrollado, junto con otros Servicios, el protocolo de atencin a la infeccin urinaria. Son Dureta tiene protocolos propios en Urgencias, UCI neonatal y UCI de preescolares y escolares. El HUCA tiene definidos varios protocolos. uProtocolos de transferencia de pacientes a los Servicios de adultos: Protocolo para la transferencia de diabticos adolescentes del Hospital Universitario Virgen del Roco. uProcesos de tratamiento de patologas especficas: Proceso del asma del Hospital Universitario Virgen del Roco. uEn el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca se realizan consultas conjuntas con los especialistas de adultos en cardiologa. uEl Hospital Universitario de Cruces participa en la formacin de prcticamente todas las especialidades de adultos, lo cual facilita el seguimiento de los nios cuando pasan a ser tratados en los servicios de adultos. Este mismo hospital realiza un seguimiento conjunto de los pacientes peditricos con fibrosis qustica con el Servicio de Neumologa de adultos y un cardilogo infantil aconseja a los obstetras en la deteccin de malformaciones congnitas, al igual que sucede en el Complejo Hospitalario de Toledo. uEl Hospital de Da Peditrico del CHGU de Valencia se coordina con el quirfano. uEn el Complejo Hospitalario de Toledo hay buena coordinacin con los especialistas de adultos, sobre todo, en Cardiologa para determinadas patologas. Se ha iniciado la puesta en marcha de la ergoespirometra para el paciente peditrico. gUnidades Funcionales multidisciplinares uEl Hospital Vall dHebron cuenta con una Unidad Funcional para la atencin integrada y coordinada al paciente agudo, en la que adems del personal del Servicio, intervienen especialistas de otras estructuras del hospital. Por otra parte, presta una Asistencia Integral al embarazo de alto riesgo, en coordinacin con obstetras, endocrinlogos, etc. Dispone tambin de unidades en las que el tratamiento y seguimiento de los pacientes se realiza junto con los mdicos de adultos (cardiopatas congnitas, fibrosis qustica, patologa infecciosa, ginecologa del adolescente). uEl Hospital Universitario Virgen del Roco cuenta con una Unidad Funcional de Fibrosis Qustica junto con los mdicos de adultos. El HUCA y el Hospital Cruces tambin disponen de una Unidad de Fibrosis Qustica. uEl Hospital Universitario de Cruces dispone tambin de las siguientes Unidades Funcionales: errores innatos del metabolismo, digestivo, epilepsia hematooncologa peditrica, gentica clnica y dismorfologa. u En el Hospital Universitario Doce de Octubre son bastantes las que pueden citarse y algunas de ellas reconocidas a nivel nacional: Instituto peditrico del corazn, unidades de fibrosis qustica, de va area y exploracin pulmonar del nio pequeo, dismorfologa, Unidad de Sindromologa (probablemente la nica del pas, adscrita a Endocrinologa peditrica), Inmunodeficiencias, etc. y en proyecto, la unidad de enfermedades raras. uEn el Complejo Hospitalario de Toledo tambin funciona una Consulta de Dismorfologa, con participacin multiprofesional (neonatlogo, genetista y neurlogo).
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uEn el Hospital Universitario Son Dureta realizan una asistencia integral al embarazo de alto riesgo y tambin disponen de una unidad funcional del paciente agudo. uEn el Hospital Universitario Virgen Arrixaca destaca la Unidad funcional de Fibrosis Qustica y enfermedades metablicas.
g Con otros hospitales uEl HUCA realiza reuniones mensuales con el Grupo de Hospitales Castrillo, con los que se desarrollan proyectos de colaboracin para la prevencin de la infeccin. uEl CHGU de Valencia realiza un programa mixto de colaboracin con la Unidad de Hipertensin, con el Hospital Clnico de Valencia. uEl Complejo Hospitalario de Toledo tiene un protocolo de actuacin con el Hospital Universitario Doce de Octubre de Madrid (Instituto Peditrico del Corazn) que implica el desplazamiento de dos cirujanos cardacos a Toledo para el cierre quirrgico del ductus persistente en recin nacidos prematuros, procedimiento que se realiza en la UCI neonatal. Por otra parte, este hospital colabora con el Hospital Nacional de Parapljicos como consultor y para el ingreso en su UCI Peditrica de los nios con lesin medular que lo precisen. Por otra parte, en este hospital han realizado rotaciones de una semana de duracin pediatras de hospitales bolivianos para valorar mejoras y posibilidades de organizacin en sus centros. uEl Hospital Universitario Son Dureta presta asesoramiento al personal de otros hospitales para el tratamiento de pacientes graves, va telefnica y por parte de la Unidad de Transporte. Por otra parte, el personal del Hospital Universitario Son Dureta tiene la posibilidad de asistir, mediante videoconferencia, a los cursos y sesiones clnicas de algunas especialidades peditricas que se realizan en el hospital Sant Joan de Du de Barcelona. gCon otros niveles asistenciales: Atencin Primaria uProtocolos de actuacin con AP: El Hospital Universitario Virgen del Roco ha definido con AP protocolos de actuacin para el seguimiento domiciliario de nios con continuidad de cuidados en oncologa y para el tratamiento de pacientes con hematuria y proteinuria. Por su parte, el Hospital Universitario Son Dureta ha establecido junto con AP los protocolos de ITU y asma. u El Hospital Universitario Doce de Octubre ha establecido pautas comunes de actuacin con AP en el rea Respiratoria (asma) y Digestivo (diarrea crnica). uEl Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca ha desarrollado el Plan Funcional de Tratamiento del Asma en la Regin de Murcia, as como protocolos de actuacin en talla corta, infeccin urinaria, etc. uEl CHGU de Valencia ha desarrollado, conjuntamente con AP, los siguientes protocolos: Soplo, maltrato infantil, anemias, neumonas, bronquiolitis y dolor; estando previsto el desarrollo de los de dermatitis y reflujo. Estos protocolos incluyen una parte terica y un esquema de actuacin y son revisados y actualizados cada dos aos. Adems, dichos protocolos estarn disponibles en Abucasis (aplicacin informtica de AP en la Comunidad Valenciana). uEl Complejo Hospitalario de Toledo convoca reuniones, a travs de la Gerencia de AP, con los pediatras de AP para establecer protocolos de consenso de atencin y derivacin de pacientes. En este mismo Hospital estn establecidas rotaciones de los pediatras de AP por el Servicio de pediatra de unos 15-20 das de duracin. uEn los Hospitales Virgen del Roco, Virgen de las Nieves y Basurto los pediatras de AP de su rea de referencia realizan guardias hospitalarias. Adems, los pediatras de AP del rea correspondiente, asisten a las Sesiones Clnicas del Hospital de Basurto.
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uEn el Hospital Universitario Virgen del Roco se est estudiando la posibilidad de que los pediatras de AP puedan citar directamente en las consultas de los especialistas del hospital mediante la aplicacin DIRAYA, conforme a una serie de criterios preestablecidos. Esto ya es posible, en determinadas especialidades peditricas en el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. uLos pediatras de AP pueden solicitar determinadas pruebas diagnsticas al Hospital de Da Peditrico del CHGU de Valencia y los pediatras del CHGU de Valencia actan como especialistas consultores de los de AP. uEl CHGU de Valencia ha constituido una comisin de lactancia materna multidisciplinar en la que participan tambin profesionales de AP. Est integrada por los profesionales que atienden a la mujer desde el embarazo hasta el posparto y el seguimiento del lactante: obstetras, matronas, neonatlogos, pediatras y enfermeras. Uno de sus principales objetivos es el fomento de la lactancia materna. uEl Hospital Universitario Son Dureta dispone de una consulta directa, va correo electrnico, con los pediatras de AP de Menorca. Cuentan con una aplicacin informtica, accesible a travs de la intranet del hospital, en la que se registra la fecha de recepcin y contestacin del correo y el estado de resolucin de la consulta. uEl Hospital Universitario de Cruces da acceso a los pediatras de AP a la Web del Servicio para el intercambio de conocimiento. En este hospital hay designado un miembro del Servicio como coordinador de la relacin con AP, que se encarga de contestar todas las consultas recibidas de los pediatras de AP y de coordinar la derivacin de pacientes al hospital, de manera que a los nios se les realicen todas las pruebas diagnsticas precisas antes de llegar al hospital, lo cual evita consultas en el hospital. Esta figura tambin existe en el CHGU de Valencia y en este caso, adems, acude regularmente a los centros de AP del Departamento. uEl modelo sanitario andaluz cuenta con la figura de la enfermera comunitaria de enlace de atencin domiciliaria, encargada de la gestin de casos de los pacientes, coordinando la intervencin de los profesionales de AP con los de la atencin especializada. uEn el SAS se han desarrollado los procesos asistenciales integrados, a los que ya se hizo referencia anteriormente. El Hospital Virgen de las Nieves dispone de los procesos de asma, fiebre sin foco, control del embarazo, parto y puerperio, amigdalectoma y adenoamigdalectoma y anemias, citando los ms relacionados con pediatra. uEl Hospital Universitario Virgen de las Nieves cuenta con Planes Integrales de diabetes, atencin temprana y cardiopatas congnitas. De igual modo, el Complejo Hospitalario de Toledo cuenta con varios Planes Integrales cuatrienales (del SESCAM) con implicacin de pediatra: Plan de diabetes, Plan oncolgico, Plan de salud mental infanto-juvenil, Plan de obesidad y Plan de control y prevencin de la Tbc. uAtencin telefnica a los pediatras de AP: La mayora de los hospitales atienden, va telefnica, a los pediatras de AP. Los pediatras de AP del rea del Hospital Universitario Virgen de las Nieves pueden realizar consultas a los especialistas, va telefnica, todos los das del ao durante las 24 horas. uEl Hospital Universitario de Cruces imparte cursos a los pediatras de AP sobre patologas prevalentes (hiperactividad, obesidad,), al igual que hace el Complejo Hospitalario Toledo.
gCon otros niveles asistenciales: Sociosanitario El Complejo Hospitalario de Toledo realiza un programa de enlace en patologa neuropsiquitrica, en coordinacin con la unidad de salud mental infantojuvenil, neurologa peditrica, el centro base y los centros de atencin temprana de Toledo y Torrijos. Se realizan reuniones peridicas de todos los profesionales implicados para la valoracin de los casos.
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uEl Hospital Universitario de Cruces est participando con el Departamento de Bienestar Social en el desarrollo de la Ley de Dependencia. uEn el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca se integra la atencin precoz en el hospital mediante la incorporacin de dos psicopedagogos de la red de atencin temprana en el equipo del Servicio para acortar el tiempo de inicio del tratamiento. uEn el mbito sociosanitario y, en concreto en lo relativo a la Atencin Temprana, cabe destacar la actuacin de la Unidad de Atencin Temprana de Castilla La Mancha para poner en marcha un sistema de codificacin de diagnsticos propios de atencin temprana, con intencin de integrarlos en el informe de alta mdica del nio.
gCon otros agentes uComo citbamos anteriormente, el CHGU de Valencia, en colaboracin con especialistas en Educacin Fsica de la Universidad Herrera-CEU, realiza un programa de atencin integral para el nio obeso: Programa de Educacin Fsica en el Nio y Adolescente Obeso, neuropsiquitrica, el cual tiene un abordaje multidisciplinar que incluye: - Atencin, consejo y tratamiento mdico. - Orientacin y tratamiento diettico y ejercicio fsico. - Ciruga y reconstruccin plstica posquirrgica. - Apoyo psicolgico. - Educacin para nios y padres. Talleres de formacin sobre alimentacin saludable. Por otra parte, este hospital en colaboracin con la Escuela Valenciana de Estudios de la Salud, realiza acciones sociopeditricas dirigidas a la atencin del nio inmigrante. gOtro aspecto destacable es el reconocimiento pblico de la labor de los Servicios de los hospitales participantes, con diversos premios uEl Hospital Universitario Virgen de las Nieves obtuvo en 2007 el Premio Nacional de Nutricin Infantil. uEl Complejo Hospitalario Toledo ha obtenido en 2008 el Premio Jos Ral Vzquez al mejor trabajo cientfico sobre educacin mdica, concedido por la Sociedad Argentina de Pediatra y el 4 Premio a la mejor comunicacin sobre investigacin clnica en diabetes, concedido por la FUCAMDI. uEl sistema YKONOS, disponible en el Complejo Hospitalario de Toledo y del que hablaremos ms adelante en otro captulo de esta monografa, fue galardonado en la XXII edicin internacional del sistema de imagen mdica (PACS). Trieste (Italia). uEl Hospital Universitario de Cruces ha sido galardonado con la Q de plata a la Calidad de Gestin 2008 que el Gobierno Vasco otorga a las organizaciones ms avanzadas en la gestin segn el Modelo de Excelencia de la EFQM. Tambin ha obtenido el Premio al Mejor Trabajo de Nutricin Peditrica, adems de varios premios en la Unidad de Aparato Digestivo y un Premio de la Asociacin de Celacos para el patrocinio de proyectos de investigacin. uEn 2008 el Hospital Universitario Virgen del Roco recibi el Premio a la Mejor Gestin Pblica de la publicacin Medical Economics y que el grupo editorial Spanish Publisher Associates tiene establecidos desde 2004 para destacar la labor de entidades pblicas y privadas del sector sanitario que marquen diferencias a nivel nacional por su trayectoria en gestin.
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uEl CHGU de Valencia est trabajando para acceder a ser Hospital Amigo de los Nios (segn los criterios de la OMS y UNICEF), para lo cual ha asignado una persona a dicha labor. uEl Hospital de Basurto ha obtenido el Premio Best in Class 2008 al Mejor Hospital en Atencin al Paciente (fig. 10).
Fig. 10
Principales tendencias y retos en la funcin asistencial Dentro del mbito de la excelencia en la funcin asistencial, en este ltimo apartado se recoge una reflexin sobre el futuro que se prev en la especialidad de la Pediatra y, consecuentemente, sobre aquellos aspectos en los que se deber seguir avanzando en aras de conseguir la excelencia en los servicios clnicos y, en definitiva, en la atencin a los pacientes. As, este apartado incluye las opiniones y valoraciones de los profesionales entrevistados en el marco de desarrollo de esta monografa, en relacin a las tendencias y retos a los que ha de enfrentarse la Pediatra y al grado de impacto e importancia que stas supondrn en la funcin asistencial. En lo relativo al mbito de la asistencia hospitalaria, los expertos debatieron sobre la necesidad de desarrollar un modelo asistencial ms orientado a los pacientes y a sus familiares. Se identific a los familiares como un elemento fundamental en el proceso de curacin y tratamiento de los pacientes y se destac la necesidad de conseguir una pediatra ms cercana e involucrada con el contexto familiar de los pacientes. Asimismo, los participantes subrayaron la importancia y necesidad, para ellos como profesionales, de sentirse identificados, integrados y valorados en el desempeo de su labor profesional, considerando necesario tender a un modelo hospitalario ms integrador y participativo con los profesionales. En lo referente a la organizacin de los Servicios de Pediatra, se debati sobre la existencia y necesidad de las subespecialidades peditricas. En este sentido, todos los profesionales manifestaron su acuerdo y recalcaron la importancia de esta tendencia. As mismo, consideraron que la consecuencia natural de esta tendencia, es el incremento en la calidad y la eficiencia que presta el servicio de pediatra a los ciudadanos, acercando la prestacin asistencial a las necesidades concretas de los pacientes, favoreciendo el pronto diagnstico y tratamiento.
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Con respecto a este punto, los expertos sealaron desafos a los que el Sistema Nacional de Salud y las Gerencias Hospitalarias deben hacer frente para conseguir el pleno desarrollo de las subespecialidades peditricas. As, sealaron la dificultad de la implantacin de un sistema homogneo de desarrollo de las subespecialidades peditricas debido, por una parte a las diferencias existentes en las Comunidades Autnomas en la oferta de plazas para profesionales (en la publicacin de los concursos de traslados no se sigue el mismo criterio para perfilar las plazas en todas las Comunidades), y por otra, a la falta de desarrollo de la LOPS, la cual, si bien contempla la sper especializacin (reas de capacitacin especfica), an no ha tenido el progreso necesario para que la constitucin de las especialidades peditricas sea una constante en todo el Estado. Los profesionales apuntaron tambin determinados aspectos que estn contribuyendo a la ralentizacin del desarrollo de las subespecialidades peditricas en los centros hospitalarios, destacando fundamentalmente las dificultades que puedan suponer desde un punto de vista organizacional y operativo, y el nmero de profesionales que actualmente desarrollan la especialidad. (El desarrollo de las subespecialidades debe ir en paralelo a la Cartera de Servicios del hospital, al nmero y complejidad de casos). Esto es, los expertos coincidieron en la existencia del reto de formar el nmero necesario de pediatras, de manera que exista un equilibrio adecuado entre profesionales generalistas y especialistas, siendo igualmente necesario, por otra parte, una definicin precisa de los procesos que han de tratar los especialistas. En este sentido, la principal solucin que se seala para hacer frente a la escasez de profesionales es la creacin de servicios virtuales de subespecialidades peditricas (esto es, creacin de unidades de especialidades que abarquen a diferentes hospitales) que faciliten la coordinacin y comunicacin entre los Servicios. Asimismo, se considera necesario definir con precisin el modelo de relacin entre los diferentes hospitales de una Comunidad Autnoma, especificando qu Unidades son referencia y para quin, qu tipo de patologas y con qu nivel de gravedad se tratarn en cada una de ellas, etctera. Por otra parte, se debati acerca del desarrollo de Unidades de Adolescentes, habiendo unanimidad entre todos los asistentes en la necesidad y utilidad de las mismas, las cuales deberan contemplar la asistencia de los pacientes hasta los 18 aos de edad. Adems, los expertos sealaron la necesidad de establecer equipos de trabajo multidisciplinares, junto con los especialistas de adultos, desde los que se preste soporte y seguimiento a pacientes adultos con determinadas patologas (cardiopatas, patologas congnitas, etc.) diagnosticadas y tratadas por el servicio de Pediatra durante su infancia y adolescencia. En esta misma lnea, se destac de manera unnime, la importancia de la relacin de los especialistas con atencin primaria, considerando que el hospital debe centrarse en la atencin de las patologas ms complejas. As, se considera conveniente que los pediatras de atencin primaria realicen guardias en los hospitales, como medida favorecedora de la relacin y coordinacin entre los profesionales de ambos niveles asistenciales y, en definitiva, de un mejor servicio integral al paciente. En el debate, los profesionales mostraron tambin su preocupacin por la tendencia a la desaparicin en Espaa de los hospitales peditricos, frente a la integracin de la pediatra como un servicio ms en los hospitales de adultos, en la medida que consideran que la existencia de los hospitales peditricos ha sido el principal factor impulsor del desarrollo de la pediatra en nuestro pas.
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Las tendencias debatidas en el mbito de la asistencia fueron las siguientes: A nivel hospitalario: gNuevos modelos de gestin hospitalaria: colaboracin pblico-privado, externalizacin de servicios de apoyo, etctera gNuevas frmulas organizativas: ambulatorizacin del proceso asistencial gHospital orientado al paciente A nivel servicios de pediatra: gOrganizacin por subespecialidades, junto a pediatra generalista de referencia gCreacin de unidades especficas para pacientes complejos gEliminacin de salas de hospitalizacin por edades (excepto neonatos) gAtencin especfica al colectivo adolescente gEquipos multidisciplinares gRelevancia del papel de la enfermera gConsultas de alta resolucin En cartera de servicios: gNuevas prestaciones para dar respuesta a morbilidades emergentes gEvaluacin de tecnologas y prestaciones sanitarias previa a su inclusin en la cartera de servicios En infraestructuras asistenciales: gHospitales ergonmicos y estticos, integrados en el entorno y con posibilidades de crecimiento gMejoras en la funcionalidad orientadas al confort del paciente y a los profesionales En coordinacin entre agentes: gContinuidad en la atencin al nio y al adolescente gComunicacin y coordinacin entre distintos agentes y niveles asistenciales gImpulso de la Pediatra Social o Comunitaria gColaboracin y coordinacin con la Administracin En cuanto a contribucin de las TICS: gUso de las TICs para facilitar la comunicacin y coordinacin entre los diferentes agentes y los niveles asistenciales gLa telemedicina como facilitador de la coordinacin entre profesionales para el seguimiento de los pacientes En el mbito de la Asistencia Sanitaria se debatieron, por tanto, un total de 19 tendencias. En cuatro de ellas, ms del 85% de los expertos han otorgado una puntuacin de impacto valorada entre 4 y 5 (impacto alto o muy alto): Ambulatorizacin del proceso asistencial (100%), organizacin por subespecialidades junto al pediatra generalista de referencia (89%), formacin de equipos profesionales multidisciplinares (89%) y continuidad en la atencin al nio y adolescente (89%). Por otra parte, en tres de las tendencias discutidas en el mbito de la asistencia ms del 20% de los expertos han considerado que tendrn un bajo o muy bajo impacto (ndice de
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impacto entre 1 y 2): Eliminacin de salas de hospitalizacin por edades (33%), Evaluacin de tecnologas y prestaciones sanitarias previa a la inclusin en la cartera de servicios (22%), y hospitales ergonmicos y estticos, integrados en el entorno y con posibilidades de crecimiento (22%) (figs. 11 y 12).
Fig. 11
Fig. 12
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4.2. La exceLencia en La prctica cLnica

4.2.1. Prctica clnica Contexto Cada da en el trabajo cotidiano de los sistemas sanitarios se constata que la respuesta de estos ante una misma demanda puede ser muy diversa. Esta diferencia entre la actuacin de los mdicos ante problemas de salud iguales se denomina variabilidad en la prctica clnica (VPC) y afecta directamente a la manera en que se gestiona la demanda, a las decisiones que se toman sobre los distintos problemas de salud y a las intervenciones tanto diagnsticas como teraputicas. Ello tiene repercusiones en el trabajo diario de los mdicos, en la calidad asistencial, en el coste de los procesos y en la capacidad de respuesta frente a las necesidades y expectativas de los ciudadanos. Y es que la Prctica mdica actual se caracteriza por ser un proceso continuo de toma de decisiones en condiciones de incertidumbre, tanto diagnsticas como teraputicas, que se ve mediada por mltiples factores como son: La posible imprecisin de los datos de la anamnesis y del examen fsico, aadida a la variabilidad en su interpretacin La incertidumbre en la relacin existente entre la informacin clnica disponible y la presencia de una enfermedad, debido a que no siempre los datos clnicos priorizados son los ms adecuados para llegar a un diagnstico preciso o por la ausencia de sntomas y signos patognomnicos Incertidumbre en cuanto a la peticin e interpretacin de pruebas complementarias Por ltimo, incertidumbre en cuanto a la prescripcin y los resultados del tratamiento30 Todas estas fuentes de incertidumbre van a condicionar la existencia de una gran variabilidad en la prctica mdica: del propio mdico ante situaciones clnicas similares (variabilidad intraobservador) y de diferentes mdicos ante un mismo proceso (variabilidad interobservadores), que debern intentarse controlar o reducir mediante diferentes estrategias: Evaluacin y difusin de la efectividad de la prctica clnica Tcnicas de consenso (especialmente tiles cuando la evidencia cientfica es insuficiente o cuando no es factible o ticamente rechazable realizar estudios sobre la efectividad y seguridad de un procedimiento) Evaluacin (con retroalimentacin) de la prctica clnica Programas de Gestin de la Calidad, donde tienen cabida las guas de prctica clnica, los protocolos y las vas clnicas Formacin continuada de los profesionales, adquiriendo cada vez una mayor importancia los talleres de simulacin clnica y los sistemas informatizados y robotizados, especialmente estos ltimos para la prctica quirrgica Trabajo multidisciplinario basado en comits para patologas especialmente complejas (como el cncer), que se impone como un buen sistema para limitar la variabilidad clnica Sistemas de registro de errores o de actuaciones mejorables, como mecanismo de autorregulacin
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Informatizacin de la historia clnica y existencia de repositorios documentales de fcil acceso e informatizados, as como la disponibilidad de sistemas inteligentes que ayuden a la decisin clnica y al seguimiento clnico de los pacientes31. Por tanto, la variabilidad de la prctica clnica es inherente a la toma de decisiones diagnsticas y teraputicas que realizan diariamente los profesionales frente a los pacientes, pero no siempre es deseable ni siempre posible disminuirla. Hay que tener presente tambin que la ausencia de variabilidad (en el supuesto de que se lograse alcanzar) no garantiza que la atencin que se presta sea la ptima o la adecuada. Dicho de otra forma, la unanimidad clnica no es siempre sinnimo de efectividad clnica32. Incluso, algunos expertos consideran que no siempre debe considerarse un problema y que incluso puede ser necesaria o aceptable siempre que se produzca entre unos determinados lmites. Sin embargo, la disminucin de la variabilidad de la prctica clnica debe seguir siendo un objetivo comn de las organizaciones sanitarias y no quedarse en un tema slo terico o retrico que, aunque habitualmente presente en los diferentes planes asistenciales o estratgicos, no siempre llega a abordarse de manera prctica en el trabajo asistencial33. Se ha propuesto un amplio abanico de metodologa y/o herramientas de trabajo para intentar disminuir la variabilidad de la prctica clnica y se ha generado bastante confusin terminolgica y conceptual, dado que a las guas de prctica clnica, se han aadido los protocolos clnicos, las trayectorias clnicas o vas clnicas y los mapas de cuidados y algunos otros trminos ms que han sido utilizados contribuyendo an ms a la citada confusin. En este asunto de la variabilidad de la prctica clnica no se escapa, ni mucho menos, la prctica realizada en los servicios de pediatra. Un estudio publicado en 2001 que revis la evolucin de la hospitalizacin infantil en Espaa en el perodo 1985-1994 confirm la variabilidad existente entre comunidades autnomas en indicadores tales como estancia media, tasa de camas, tasa de frecuentacin y tasa de consultas34. Otro estudio ms reciente, de 2007, realizado sobre poblacin peditrica de Castilla y Len, demostr una gran variabilidad cuantitativa y cualitativa de prescripcin de antibiticos entre las diferentes zonas bsicas de salud urbanas y rurales35. Por ltimo, sealar que los factores que juegan un papel fundamental en la variabilidad son las diferencias en la disponibilidad de recursos, en la adecuacin de su uso, en la aplicacin de guas de prctica clnica, as como en el grado de implantacin y homogeneidad en los protocolos de derivacin de pacientes o la prctica ausencia de los mismos. La preocupacin por la variabilidad constituye una de las razones por las que se empez a hablar de calidad de la asistencia sanitaria y tiene su traduccin inmediata en el temor a una falta de eficacia y eficiencia de las prestaciones sanitarias. La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) intenta paliar este problema, distinguiendo lo que es eficaz de lo que no lo es y determinando con rigor cientfico qu acciones comportan ms beneficios clnicos o sanitarios en comparacin con sus daos o inconvenientes. Aporta las evidencias para tratar a los pacientes de forma homognea, esto es, identificando cundo es necesario o no realizar una determinada prueba diagnstica (porque la informacin que aporte la prueba resulte relevante para el diagnstico), cundo prescribir un tratamiento en un tipo de pacientes, etctera. Sin embargo, en la actualidad se pretende no slo tratar al paciente de acuerdo a unas normas cientfico-tcnicas adecuadas, sino satisfacer sus expectativas respecto a la asistencia sanitaria, teniendo en cuenta tambin a los otros grupos de inters que tienen que ver con la
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asistencia sanitaria: la Administracin sanitaria, la direccin, la poblacin de referencia, los potenciales clientes, etc., resultando un proceso cada vez ms complejo y transparente (fig. 13). La gestin de los procesos orientados al cliente constituye, en este marco de referencia, una de las piezas claves para el funcionamiento de una organizacin excelente, con la mxima eficacia y eficiencia y ya existen experiencias de aplicacin en nuestro pas.
Fig. 13
En nuestro medio, entendemos por proceso el conjunto de actuaciones, decisiones, actividades y tareas que se encadenan de forma secuencial y ordenada para conseguir un resultado que satisfaga plenamente los requerimientos del paciente/poblacin al que va dirigido. La gestin de los procesos asistenciales viene implementndose desde hace aos en nuestro medio mediante protocolos, vas clnicas, guas, planes de cuidado, etc36. Buenas prcticas En lo relativo a la Prctica Clnica, se han encontrado los siguientes ejemplos de buenas prcticas: Articulacin de medidas para la optimizacin de la estancia hospitalaria, velando para que el nio est el mayor tiempo posible en su domicilio:
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Pases de visita y altas hospitalarias en fines de semana y festivos: La mayora de los Servicios lo realizan. En el CHGU de Valencia se ha conseguido una importante reduccin en el nmero de ingresos gracias a la derivacin desde Urgencias al Hospital de Da o a las Consultas Preferentes para atencin precoz.
gHabitacin sin dolor: En el Hospital Virgen de las Nieves se ha determinado no realizar tcnicas dolorosas a los nios en sus habitaciones, lo cual ayuda a disminuir el grado de ansiedad de estos durante las exploraciones. gOtras prcticas excelentes: El Complejo Hospitalario de Toledo cuenta con una consulta semanal con una psicloga, quien fue adems anteriormente enfermera supervisora de neonatologa, que realiza una consulta semanal de forma voluntaria y no remunerada dentro del programa de seguimiento del desarrollo y maduracin neurolgica del recin nacido menor de 1.500 gramos. Este mismo hospital dispone de Consultas Externas de Neonatologa para el seguimiento y control del recin nacido de riesgo, en coordinacin con las distintas especialidades y con los servicios de atencin temprana. Igualmente, el Complejo Hospitalario deToledo realiza necropsia al 100% de los nacidos muertos. Por su parte, el CHGU de Valencia tiene como objetivo crear una consulta externa para el seguimiento de las altas precoces. En el Hospital Son Dureta, las tcnicas diagnsticas se realizan en un Gabinete de pruebas, en el que se llevan a cabo todas las tcnicas complementarias y que dispone de un personal de enfermera muy especializado en su realizacin. Algunos de los servicios son pioneros y referentes en determinadas prcticas clnicas: La UCI Peditrica del HUCA es referente mundial en ventilacin no invasiva. En ella, el propio personal del Servicio, realiza sedoanalgesia para todo el Departamento de Pediatra. El Hospital Universitario de Cruces es pionero en ventilacin no invasiva y cuenta con pediatras instructores de esta tcnica a nivel nacional. Tambin es pionero en cardiopatas congnitas, fibrosis, reumatologa peditrica, errores innatos del metabolismo, inmadurez pulmonar y referente para el trasplante renal. El Servicio de Pediatra del CHGU de Valencia est reconocido como centro de excelencia por la Sociedad Europea de Hipertensin. Su Unidad Contra el Riesgo Cardiovascular en Nios y Adolescentes es de referencia para toda la Comunidad Valenciana. Y adems, dispone de una Unidad de referencia en Morbilidades Emergentes en Pediatra. El Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca es referente en Gentica y Dismorfologa para mucopolisacridos y acondroplasia. En el Hospital Universitario Doce de Octubre hay varias reas de excelencia, de reconocido prestigio a nivel nacional, en muchas de las cuales realizan rotaciones especialistas de otros hospitales nacionales y extranjeros: UVI Peditrica, Cardiologa Peditrica, Neumologa Peditrica (Unidades de FQ, Va Area, Exploracin Pulmonar del Nio Pequeo), Digestivo (trasplante heptico y nutricin), Enfermedades Mitocondriales y Metabolopatas Congnitas, Neurologa Peditrica, Inmunodeficiencias, Psiquiatra Peditrica, Onco-Hematologa Peditrica.
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El Hospital Universitario Virgen del Roco es referente para toda Andaluca en trasplante renal infantil y trasplante de progenitores hematopoyticos; es referente para Andaluca y Badajoz en dilisis peritoneal crnica y junto al Hospital Reina Sofa de Crdoba, tambin lo es en ciruga cardiovascular. Por su parte, en el Hospital Virgen de las Nieves, la UCI peditrica es referencia para Andaluca Oriental e igual ocurre en Oncologa peditrica, especialmente en tumores cerebrales y seos. Por su parte, el Complejo Hospitalario de Toledo est en trmites para su consideracin como centro de referencia para su Comunidad en errores innatos del metabolismo. El HUCA dispone de una Unidad de Dismorfologa, que se encarga tambin de la gentica y la patologa gentica molecular, y es de referencia nacional. 4.2.2. Guas, protocolos y vas clnicas Contexto Las Guas de Practica Clnica (GPC) constituyen un conjunto de recomendaciones diseadas para ayudar, tanto a los profesionales sanitarios como a los usuarios, a seleccionar las opciones diagnsticas y/o teraputicas ms adecuadas en el abordaje de un problema de salud especfico37. Las GPC surgen de la combinacin de la revisin sistemtica de la evidencia cientfica y del juicio profesional. Este ltimo adapta las recomendaciones de las GPC a las caractersticas individuales del paciente y a las peculiaridades del contexto sanitario en que se van a aplicar. An partiendo de la premisa del beneficio de su empleo en cuanto que su incumplimiento se relaciona con peor calidad de la atencin, no hay que olvidar tampoco que existen limitaciones en cuanto a su elaboracin y aplicacin prctica. Es habitual que surjan cuestiones sobre su fiabilidad, la informacin de la que parten sus conclusiones, el mtodo de elaboracin, los organismos que las elaboran o la falta de concordancia entre diferentes guas sobre el mismo tema38. No obstante, teniendo en consideracin estas limitaciones, la gua ideal debe cumplir unas caractersticas: Validez Reproducibilidad Aplicabilidad clnica Flexibilidad clnica que permita la individualizacin Claridad en cuanto a su contenido Origen multidisciplinario Que incluya un plan de actualizacin y revisin Claramente documentada En vista de la utilidad a la hora de tomar decisiones, tanto a los clnicos como a los pacientes, hace aos que organismos e instituciones sanitarias muestran gran inters en su implementacin, tanto para cambiar el proceso asistencial como para mejorar los resultados de la prctica clnica. Sin embargo, el disponer de una GPC, aunque est basada en la evidencia, no garantiza una mejor asistencia mdica, ya que el proceso de cambio de la prctica clnica de los profesionales sanitarios a travs de las guas es un proceso complejo sobre el que influyen factores relacionados con las creencias y actitudes de los clnicos y de los pacientes y del contexto en el que se aplican.
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De hecho, la implementacin de las guas clnicas es uno de sus problemas principales, a pesar del reconocimiento de su utilidad. El mero hecho de realizarlas y publicarlas no significa que se apliquen, es decir, no son autoimplantables. Es por ello que, para garantizar su aplicacin, el proceso de revisin e implementacin debe anticiparse a su publicacin y difusin. La evaluacin del grado de cumplimiento y su eficacia es fundamental para poder favorecer su implantacin; el feed-back de su aplicacin permite valorar, por un lado, su factibilidad y por otro, las dificultades de su puesta en marcha38. El inters por las guas de prctica clnica (GPC) como instrumento de mejora de la prctica mdica ha hecho que en Espaa proliferen mltiples documentos, promovidos por diferentes instituciones (sociedades cientficas, industria), sin embargo, evaluaciones recientes acerca de su calidad muestran un amplio margen de mejora. En el estudio Delphi, ya citado anteriormente, sobre El futuro de la Salud Infantil y la Pediatra en Espaa20, los panelistas se manifestaban de manera consensuada y muy consistente en su deseo y esperanza de que se implantasen y se utilizasen de manera generalizada guas de prctica clnica basadas en la mejor evidencia cientfica, confiando en que el uso de las mismas no fuese fruto de una moda pasajera. Igualmente, se pronosticaba sobre la implantacin de estndares exigibles de buena prctica. En vista de la utilidad a la hora de tomar decisiones, tanto a los clnicos como a los pacientes, hace aos que organismos e instituciones sanitarias muestran gran inters en la implementacin de protocolos y GPC, tanto para cambiar el proceso asistencial como para mejorar los resultados de la prctica clnica. En Espaa, hay iniciativas como Guasalud (www.guiasalud.es/home.asp39, guas de prctica clnica del sistema nacional de salud, Redeguas (www.redeguias.es/40 de la Red Temtica de investigacin de MBE junto con el Instituto de Salud Carlos III, que trabajan en la lnea de ayudar y apoyar el diseo de GPC para todas las actividades mdicas. Una estrategia necesaria sera la de mejorar la coordinacin de todos los interesados en producir estas guas (sistemas de salud, sociedades cientficas), aprovechando la informacin y la infraestructura que ponen las administraciones sanitarias para su realizacin. El proyecto Guasalud (2002-2006), se pone en marcha en el ao 2002 como iniciativa entre el Departamento de Sanidad, Consumo y Bienestar Social del Gobierno de Aragn y la Fundacin Salud Innovacin y Sociedad (FSIS), siendo refrendado en el 2003 por el Consejo Interterritorial y en el que actualmente participan 16 comunidades autnomas (Andaluca, Aragn, Asturias, Baleares, Canarias, Cantabria, Castilla la Mancha, Castilla-Len, Catalua, Comunidad Valenciana, Extremadura, Galicia, Madrid, Murcia, Navarra y Pas Vasco), as como la Fundacin SIS. Su principal objetivo es desarrollar y poner a disposicin de las Comunidades Autnomas participantes, instrumentos de informacin, registro, seleccin, adaptacin, implantacin y actualizacin de guas de prctica clnica (fig. 14). Entre los resultados esperados de este proyecto est la realizacin de un diagnstico cualitativo para la valoracin de la situacin de elaboracin, diseminacin, implantacin y utilizacin de GPC en cada Comunidad Autnoma, por parte de representantes informados de las autoridades sanitarias responsables, y la construccin de un registro nacional de GPC en uso, as como la puesta en marcha del portal de Internet con recursos de calidad relacionados con las GPC. En los ltimos aos, se est asistiendo a una autntica explosin en la produccin de GPC. No todos estos documentos pueden considerarse verdaderas guas41. Este trmino se ha utilizado para designar conferencias de consenso, recomendaciones de sociedades y protocolos de actualizacin. Algunas experiencias, como las de guasalud, han evaluado la calidad de las
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Fig. 14
GPC producidas en nuestro pas: de los documentos evaluados, en la actualidad solo cumple los criterios de inclusin en su catlogo el 5,9%. En lo que se refiere a patologas especficas de pediatra, forman parte del mismo las siguientes: Oncogua de tumores peditricos del sistema nervioso central Gua de prctica clnica de hipotiroidismo congnito Gua de prctica clnica de los trastornos de alimentacin Manejo de la otitis media aguda en la infancia En un estudio publicado en Revista Clnica Espaola se analiz igualmente la calidad de un conjunto de GPC espaolas utilizando para ello el instrumento AGREE en su versin en espaol. Ms del 60% de las guas evaluadas obtienen una puntuacin de mala calidad, otra demostracin ms de que la calidad media de las guas espaolas producidas en la dcada pasada y principios de la actual es muy baja42. Ya que existen estas iniciativas a nivel nacional con apoyo institucional, sera muy recomendable que sirvieran para mejorar la calidad de las GPC en Espaa. Para ello sera necesario que todos los organismos que participan en su elaboracin (Sociedades Cientficas, Administraciones Sanitarias de las distintas Comunidades Autnomas, responsables de investigacin de los hospitales), trabajen de forma coordinada. Este sera uno de los objetivos de la puesta en marcha de redeguas, la investigacin acerca de la fiabilidad y consistencia de las GPC producidas en Espaa, las barreras que dificultan su implantacin, elaboracin de estrategias para la modificacin de conductas profesionales derivadas de la implantacin de GPC y la efectividad de las mismas en la mejora de la prctica clnica. Entre los doce proyectos que tiene en marcha, figura la formacin en red sobre GPC, aspectos metodolgicos para la elaboracin de GPC y adaptacin local de Guas generales.
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Una de las estrategias, para fomentar la excelencia clnica recogidas por el MSC, en su Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud de 2007, es la de Mejorar la Prctica Clnica, con los siguientes objetivos planteados: Documentar y proponer iniciativas tendentes a disminuir la variabilidad no justificada de la prctica clnica Impulsar la elaboracin y el uso de Guas de Prctica Clnica (GPC) vinculadas a las Estrategias de Salud, consolidando y extendiendo el proyecto Gua-Salud y formando a profesionales Entre los proyectos a desarrollar en relacin con este ltimo objetivo y aparte de potenciar el proyecto Gua-Salud, aumentando el nmero de GPC en su catlogo, nos parecen destacables los siguientes: Disear estrategias de implementacin de las GPC mediante el impulso a la investigacin sobre GPC a travs de los fondos del programa de Promocin de la Investigacin Biomdica y en Ciencias de la Salud del Instituto de Salud Carlos III, con lneas de investigacin como la evaluacin de la calidad de las GPC (herramienta AGREE), evaluacin de las estrategias de difusin, diseminacin e implementacin de las GPC o el diseo de aplicaciones para la utilizacin de GPC en formato electrnico Creacin por el MSC de una Biblioteca de GPC del Sistema Nacional de Salud, cuya direccin recaiga en el proyecto Gua Salud y en la que participen las Agencias de Evaluacin, las Sociedades Cientficas, las Universidades y otros actores interesados En la actualidad, con el apoyo del Ministerio de Sanidad y Consumo, plasmado en los Planes de Calidad de los aos 2006 y 2007, las Agencias y Unidades de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de las diferentes CC.AA estn desarrollando GPC de calidad con una metodologa comn. El Plan de Calidad 2007 ya ha impulsado y ampliado el proyecto GuaSalud y sta ha pasado a ser GuaSalud Biblioteca de GPC en el SNS, con la misin de potenciar la oferta de recursos, servicios y productos basados en la evidencia cientfica a los profesionales del SNS e impulsar la creacin de redes de colaboradores y la cooperacin entre entidades relacionadas con las GPC y la medicina basada en la evidencia43. En el escenario actual a nivel nacional, y prcticamente para la casi totalidad de las especialidades, vamos a disponer o ya disponemos de numerosas GPC de calidad, pero el reto ser que sean usadas por los agentes necesarios y que ello produzca mejoras en la salud, su finalidad ltima y principal a la vez. Por ello, la mejora metodolgica que ya se est produciendo de las GPC en nuestro medio tiene que acompaarse tambin de actividades planificadas de evaluacin de su impacto en la salud de la poblacin41. A nivel internacional, se impone un tipo de organizacin sanitaria que provea servicios integrales, desde la asistencia preventiva a la sociosanitaria, capaz de prestar asistencia global, integral e integrada a la poblacin, como sucede con numerosos procesos de la especialidad. En estas organizaciones, las guas de prctica clnica y los protocolos, y de forma general todos los elementos que den soporte terico y prctico a la asistencia, van a ser comunes para todos los implicados. Con ello mejora la continuidad de los cuidados, tanto por la mejor coordinacin de los implicados como por la existencia de guas de actuacin comn, actualizadas con la evidencia cientfica, a las que se puede acceder en tiempo real y que estn integradas en la historia clnica del paciente.
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Una de las iniciativas en esta lnea es la denominada Guidelines Internacional Network (GIN, http://www.g-i-n.net), cuyo objetivo es establecer una plataforma de sistematizacin e intercambio del conocimiento para la investigacin e innovacin en la eficiencia de la prctica clnica. Consiste en un grupo de trabajo que agrupa a diversos autores que son referencia internacional sobre GPC, aunque se le seala el sesgo de priorizar temas de inters para pases con alto desarrollo de sus sistemas sanitarios y de restringir su objeto de actuacin a las GPC. Pero tambin es conveniente la consulta de guas de prctica clnica basadas en la evidencia y validadas donde se pueden encontrar diversos aspectos de la especialidad desde otras perspectivas. Valgan como ejemplo las siguientes: gLa coleccin de guas de prctica clnica de Escocia (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, http://www.sign.ac.uk/44), que incluye guas de todas las especialidades gLa Nacional Guidelines Clearinghouse http://www.guideline.gov/browse/guideline_index.aspx45 que permite la comparacin entre varias de las guas clnicas que agrupa en su pgina para elegir la que ms se adapte a las necesidades, recursos y peculiaridades de cada servicio. gArchived Clinical Practice Guidelines (AHCPR, http://www.ncbi.nlm.nih.gov46), con acceso a guas en espaol entre otros idiomas para la consulta directa de pacientes. Pero tal y como ya se seal anteriormente, no slo es importante desarrollar GPC y que stas sean de calidad, sino que despus de su elaboracin es fundamental establecer estrategias adecuadas de difusin y lograr superar los problemas que limitan su implementacin en la prctica. En Norteamrica, se han diseado programas especficos con esta finalidad, como el proyecto Guidelines Applied in Practice (GAP) iniciado en Michigan y el proyecto en la misma lnea Get With The Guidelines (GWTG) de Nueva Inglaterra36. Consultando la revista Pediatra Basada en la Evidencia puede encontrarse una relacin permanentemente actualizada de guas de prctica clnica en pediatra, comenzando por las realizadas en Espaa (que seala solamente dos: enuresis nocturna y manejo de la otitis media aguda en la infancia) y citando a continuacin una extensa lista al incluir las publicadas por los siguientes organismos: gScottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) gNational Health and Medical Research Council (NHMRC) gNew Zealand Guidelines Group (NZGG) gNational Institute for Clinical Excellence (NICE) gCentre for Health Services Research Guidelines (CHSR) gCanadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC) gUS Preventive Services Task Force (USPSTF) gRoyal College of Nursing (RCN) gAcademia Americana de Pediatra Permite entrar a cada una de las guas de prctica clnica peditricas publicadas por estos organismos47. Una prctica excelente es la que promueve la Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca al obligar a las Unidades Gestin Clnica (UGC) que deciden utilizar una GPC a presentar previamente el resultado de su evaluacin mediante el instrumento Appraisal of Guidelines
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Research & Evaluation in Europe (AGREE)48 para lo que hace llegar a cada UGC a travs del Servicio de Gestin Sanitaria la versin en castellano de este instrumento validado en nuestro pas. El portal de la Consejera de Sanidad Valenciana, en su rea dedicada a los profesionales, est provista de un acceso a Documentacin de Actuacin clnica donde, adems de tener acceso a diversas GPC de todas las especialidades, oferta la posibilidad de incluir otros documentos de actuacin mdica (protocolos, guas de actuacin, etc.), para lo cual tiene un procedimiento de validacin segn los criterios de Medicina Basada en la Evidencia (MBE). De esta forma, los mdicos tienen un acceso directo a GPC, guas de actuacin clnica, criterios de interconsulta, manuales de procedimientos, protocolos de atencin y vas clnicas, validadas y de gran utilidad en el trabajo asistencial diario. En resumen, es indiscutible que las guas de prctica clnica basadas en la evidencia y correctamente elaboradas y difundidas, tienen un papel relevante como herramienta de apoyo y mejora en nuestra prctica clnica diaria en busca de la excelencia clnica de un Servicio; el beneficio de su uso est constatado, ya que no aplicarlas se relaciona con una peor evolucin y la tendencia debe ser la realizacin de programas especficos que mejoren su implantacin, ya que se ha demostrado que ello puede reducir la morbimortalidad de los pacientes a los que van dirigidas.
Vas clnicas y protocolos

Como se dijo antes, los clnicos, en general, fcilmente pueden llegar a confundir las guas de prctica clnica, con los protocolos y con las vas clnicas. Muchos los consideran todos parecidos y un porcentaje alto probablemente no acertara a precisar sus diferencias y cundo estara ms indicado la aplicacin de una u otra herramienta. Ya se ha hecho antes referencia al concepto y condiciones que debe reunir una GPC. Las vas clnicas son planes asistenciales que se aplican a enfermos con una determinada patologa o problema de salud y de acuerdo a las siguientes condiciones49: Se aplican uniformemente a todos los pacientes atendidos por un diagnstico y/o procedimiento determinado, que presentan un curso clnico predecible dentro de un perodo de tiempo determinado. En una va clnica se definen secuencia, duracin y responsabilidad de las actividades de los mdicos, enfermera y otros profesionales que intervienen para la atencin a un paciente con un diagnstico o procedimiento particular. Debe ser una herramienta consensuada y basada en la mejor evidencia disponible, donde se detallan las actividades da a da, mes a mes, hora a hora incluso. Se deben entender como herramientas de mbito local para ayudar a implantar las recomendaciones de la mejor evidencia disponible (GPC, Revisiones Sistemticas) y para aclarar las funciones de cada profesional implicado en la atencin de un paciente concreto. Resulta de suma importancia la eleccin y definicin lo ms concreta posible de la poblacin de pacientes, que se va a beneficiar de la implementacin de una va clnica; esta poblacin quedar definida de acuerdo a un diagnstico (IAM, apendicitis aguda, embarazo ectpico), un procedimiento (bypass coronario, ciruga) o una condicin especfica del paciente (pluripatolgico). Los protocolos se basan en el consenso de un grupo multidisciplinario de profesionales para llegar a acuerdos en temas que han generado conflictos o donde existen importantes discrepancias entre los profesionales.
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El objetivo fundamental de un protocolo es reducir la variabilidad local que se ha demostrado previamente que existe en el manejo de un problema de salud; su mbito de aplicacin suele ser bastante ms restringido que el de una GPC, por ejemplo, un Servicio, un Hospital. Deben estar basados tambin en el mejor conocimiento disponible y suelen contener recomendaciones y algoritmos de decisin diagnsticos o teraputicos; ante la falta de evidencia cientfica constatable, prevalece el juicio profesional y la opinin de los expertos. Es fundamental explicitar claramente que se trata de un protocolo local y aclarar en los temas de conflictos en qu se ha basado la recomendacin (acuerdo, consenso explcito o evidencia cientfica). Es obligado hacer tambin aqu referencia a los denominados Procesos Asistenciales Integrados (PAI), a los que tambin citbamos brevemente en el apartado anterior de esta Monografa, que pretenden reordenar los flujos de trabajo para aportar valor aadido dirigido a aumentar la satisfaccin del cliente y facilitar las tareas de los profesionales y siendo su enfoque principal el de asegurar la continuidad asistencial y ya se comentaron anteriormente los elementos fundamentales de esta estrategia del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, as como los PAI del mbito peditrico elaborados hasta este momento, que presentan un desigual grado de implantacin, estando algunos de ellos plenamente consolidados en tanto que otros que estn recin terminados e iniciando su primera fase de implantacin (fig. 15).
Fig. 15
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El primer Plan de Calidad de la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca del ao 2000 ya estableca en su primera lnea estratgica el trabajo por PAI. Los PAI describen de forma ordenada y secuencial las actuaciones de cada uno de los profesionales que intervienen en ellos, incorporan guas de prctica clnica, vas clnicas y planes de cuidados, introducen criterios de calidad y definen los indicadores para monitorizar los cambios. Para su elaboracin, se reuni previamente a grupos de profesionales y sociedades cientficas que seleccionaron los procesos a abordar basndose en su prevalencia (mortalidad y morbilidad en la poblacin andaluza) e impacto social, entre otros criterios, y se orientaron desde la integracin de los dos niveles asistenciales, atencin primaria y atencin especializada50. Una iniciativa ms reciente es el Banco de Prcticas Innovadoras de la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca, para la identificacin de aquellas acciones innovadoras desarrolladas en el seno del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca (SSPA), de forma que pudieran servir de experiencias piloto o reproducibles para el resto del Sistema sanitario. Se ha creado una plataforma (saludinnova.com) para que aquellos profesionales del SSPA que deseen comunicar procesos, tcnicas, productos o servicios innovadores o de calidad que crean puedan mejorar el sistema en su rendimiento y en el servicio que se ofrece al ciudadano y al mismo tiempo se dirige a todos los profesionales del sector sanitario que deseen acceder a conocer estas innovaciones en las que estn trabajando sus colegas andaluces tanto en el campo clnico, como el organizativo o de atencin a los usuarios51 (fig. 16) Buenas prcticas Las buenas prcticas que se incluyen en este apartado estn relacionadas con la aplicacin de la Medicina Basada en la Evidencia en los servicios peditricos de los hospitales. Guas de Prctica Clnica, vas clnicas y protocolos: La totalidad de los Servicios hacen uso de estas herramientas como mejora de su prctica clnica. As, a modo de ejemplo, podemos sealar: gEl Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca dedica en su pgina Web especial atencin a la MBE, incluyendo links a GPC de distintas Organizaciones. gEl Hospital Universitario Virgen del Roco ha desarrollado, con el consenso de todo el personal del hospital infantil y basado en las guas clnicas de las Sociedades, un Manual de Urgencias en Pediatra. Ha desarrollado tambin la Va clnica del seguimiento del paciente oncolgico con insuficiencia respiratoria. gEl Hospital Universitario de Cruces est desarrollando, junto con AP, una gua de actuacin en obesidad y trastornos de hiperactividad-dficit de atencin. Dispone tambin de protocolos de actuacin en numerosas patologas y ha evaluado los resultados del uso de las guas clnicas en los casos de bronquiolitis y de infeccin urinaria. gEl Hospital Universitario Doce de Octubre dispone de protocolos propios de actuacin para muchas patologas, tales como trasplante heptico y estreimiento crnico, alergia, enfermedades mitocondriales, dismorfologa, etc. Destacable es su Gua de Cuidados del Recin Nacido en las plantas de la Maternidad, recogida en un completo ejemplar editado
Fig. 16
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en octubre de 2007. Asimismo, dispone de Vas Clnicas de diversas patologas, como la crisis asmtica (desde la Unidad de Guardia hasta la UVI), convulsiones, hipospadias, etctera. gEl Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca tiene previsto desarrollar vas clnicas una vez estn ubicados en el nuevo edificio. La Comisin de Perionatologa del Complejo Hospitalario de Toledo, en colaboracin con los obstetras, ha desarrollado el protocolo del feto muerto que incluye aspectos legales y de indicacin a los padres con el detalle de los pasos que deben seguir. El Hospital de Basurto ha desarrollado protocolos propios en neonatologa y urgencias. gPor su parte, el Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA) tambin dispone de numerosos protocolos propios, tales como el de asistencia al RN orientada al desarrollo y la familia, el de sedoanalgesia en nios para tcnicas dolorosas (a cargo de la UVI peditrica), prevencin de la infeccin nosocomial en neonatologa, diagnstico y tratamiento precoz del hipotiroidismo congnito, aplicacin de ventilacin no invasiva, as como numerosos protocolos de sus diferentes unidades (neonatologa, urgencias, nefrologa, oncologa, endocrinologa, etc.) e incluso, protocolos de procedimientos de enfermera en UCI peditrica. Asimismo, este hospital ha desarrollado diversas guas clnicas (ictericia, infeccin urinaria, estenosis hipertrfica de ploro, etc.). gEl CHGU de Valencia tambin dispone de numerosos protocolos propios de actuacin especficos para muchas patologas (soplos, maltrato infantil, anemias, neumonas, bronquiolitis, dolor) y otros para Urgencias y est desarrollando las vas de gastroenteritis aguda y lactante febril sin foco. gEl Complejo Hospitalario de Toledo dispone de un vademcum de Pediatra en Atencin Primaria y Urgencias, realizado por los pediatras de Urgencias del Hospital. Desarrollo de programas clnico-asistenciales especficos: gEl Hospital Vall dHebron ha desarrollado los siguientes: atencin a nios con obesidad, atencin a pacientes de muerte sbita, atencin a pacientes con enfermedad de Crohn, atencin al paciente asmtico. Todos ellos en colaboracin con el personal de enfermera y el personal auxiliar. gEl HUCA ha desarrollado un plan de capacitacin diabetolgica del nio diabtico insulindependiente y su familia. Principales tendencias y retos en la prctica clnica Dentro del mbito de la excelencia en la prctica clnica, se recoge a continuacin una reflexin sobre el futuro que se prev en la especialidad de Pediatra y consecuentemente, sobre aquellos aspectos en los que se deber seguir avanzando en aras de conseguir la excelencia en los servicios clnicos y, en definitiva, en la atencin a los pacientes. Como se hizo en el anterior apartado de Asistencia, aqu incluimos las opiniones y valoraciones de los profesionales entrevistados para el desarrollo de esta monografa, en relacin a las tendencias y retos a los que ha de enfrentarse la Pediatra y el grado de impacto e importancia que pueden suponer en relacin con la prctica clnica. En lo referente a la prctica clnica, la mayora de las tendencias expuestas contaron con el apoyo unnime de los asistentes. Se acord la conveniencia de diferenciar la tendencia de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) de la del uso de Guas de Prctica Clnica (GPC), en la medida que, varios de los participantes coincidan en que la MBE es una herramienta muy til para la formacin de los nuevos
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profesionales, pero no lo es tanto para la prctica clnica diaria, donde consideran que ha de prevalecer el criterio mdico. Con respecto a este tema, en el debate se expuso la evidencia del riesgo de la tendencia a la prctica de la medicina defensiva desde una concepcin de las GPC como instrumentos cuyo uso puede constituir una defensa del profesional sanitario ante una posible demanda por parte del paciente. Por otra parte, se destac la necesidad de contar con profesionales que acten como promotores de la Salud, desarrollando la faceta de la promocin y prevencin de la salud en la poblacin (tanto fsica como psicolgica). En este sentido, los expertos coincidieron en que sta es an una asignatura pendiente, debiendo tender, no slo los profesionales de la Atencin Primaria, sino tambin los Servicios de Pediatra hospitalarios a su desarrollo, como criterio de excelencia en la prctica clnica. Esto es, los asistentes consideran que los pediatras, tanto de atencin primaria como de especializada, han de actuar tambin como educadores sanitarios y teraputicos, siendo de especial importancia el desarrollo de una pediatra basada en la familia, que preste apoyo no solo al nio enfermo, sino tambin a sus familiares. As, los asistentes se mostraron unnimes al considerar la existencia del reto de promover desde la infancia estilos de vida saludable, as como de ofrecer educacin sanitaria los pacientes con enfermedades crnicas sobre el autocuidado de su patologa (diabetes, asma, etc.). Las tendencias expuestas para su valoracin fueron las siguientes: Prctica de la Medicina Basada en la Evidencia. Uso de GPC. Enfoque en aspectos preventivos y en el estudio de la influencia del entorno en la salud del nio. El pediatra como educador sanitario que monitoriza el crecimiento y el desarrollo psicosocial del nio, comprendindolo en su contexto familiar y comunitario. Era de la medicina personalizada: importantes avances en biologa molecular y terapia gnica. Progresos en el cuidado neonatal y el aumento de la supervivencia de nios de muy bajo peso. CMA y ciruga de mnimo acceso. Nuevas tecnologas diagnsticas y teraputicas: robtica, uso de endonavegadores en ciruga, ultrasonografa endocavitaria, RM tridimensional, etc. Desarrollo de la prctica clnica con el uso de recursos tecnolgicos avanzados: gImportante desarrollo de la imagen mdica. gDigitalizacin de imgenes. Hospital digital. gReconocimiento de voz. gEtctera. Respecto al mbito de la Prctica Clnica, por tanto, se debati acerca de 7 tendencias. De entre ellas, dos obtuvieron una valoracin de impacto elevado (valoraciones de entre 4 y 5) por parte de ms del 85% de las encuestas recibidas: CMA y ciruga de mnimo acceso (100%) y el uso de nuevas tecnologas diagnsticas y teraputicas (89%). Asimismo, cabe destacar que se han recogido un 11% de valoraciones de impacto bajo (valor 2) en tres tendencias: Prctica de la Medicina Basada en al Evidencia y el uso de Guas de Practica Clnica, enfoque en aspectos preventivos y en el estudio de la influencia del entorno
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en la salud del nio, y progresos en el cuidado neonatal y el aumento de la supervivencia de nios de muy bajo peso (fig. 17).
Fig. 17
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4.3. La exceLencia en La atencin aL Paciente

La mayora de los autores coinciden en destacar como uno de los elementos centrales de la gestin clnica la orientacin de las organizaciones hacia el paciente (el ciudadano como eje del sistema), e incluso as viene reconocido en los primeros puntos de los Planes Estratgicos de los diferentes servicios de salud de nuestro pas. Desde hace ya bastante tiempo, las Administraciones sanitarias vienen elaborando encuestas de satisfaccin de los usuarios y sobre aspectos que tienen que ver con la calidad percibida (p. ej., tiempos de espera para consultas, intervenciones o pruebas diagnsticas o sobre el trato recibido de los diferentes profesionales sanitarios). Ms recientemente lleg la preocupacin sobre los aspectos relacionados con la participacin individual en las decisiones clnicas (p. ej., con la gestin de quejas y reclamaciones, con el consentimiento informado) y por ltimo, ha irrumpido la preocupacin por la seguridad del paciente52. Y a estos aspectos reseados: derechos, informacin y satisfaccin de los pacientes, accesibilidad a los servicios y seguridad dedicaremos nuestra atencin a continuacin. 4.3.1. Derechos, informacin y satisfaccin
Derechos Del paciente

El Plan de Humanizacin de la Asistencia Hospitalaria puesto en marcha por el INSALUD en 1984 fue un referente importante para el reconocimiento de los derechos de los pacientes en nuestro pas, mxime cuando este plan se basaba en que la enfermedad produce una situacin de indefensin en el enfermo, por lo que era preciso una asistencia lo ms humana posible que tratara de paliarla a la vez que se luchara contra la despersonalizacin originada por la tecnologa y la masificacin existente. Este plan adquiere an mayor importancia si se recuerda que una de sus medidas fue la Carta de Derechos y Deberes de los Pacientes que con alguna probable actualizacin posterior es la que sigue estando expuesta en nuestros Hospitales y centros sanitarios53. Por su parte, la Ley General de Sanidad (LGS) de 1986, en su artculo 10, principalmente, ha resultado de vital importancia en el reconocimiento legal de los derechos de los pacientes, pero no slo sta, sino que habra que aadir otras normas jurdicas vigentes y los derechos que la propia Constitucin reconoce a todos los ciudadanos en materia de salud, que obviamente siguen vigentes cuando la persona entra en contacto con el sistema sanitario. Pero sin duda, la publicacin de la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica, ha supuesto un todava mayor nfasis en la importancia que tienen los derechos de los pacientes como eje bsico de las relaciones clnico-asistenciales y su contenido debe ser de obligado conocimiento para todos los profesionales sanitarios. Dedica captulos independientes al derecho de informacin sanitaria, derecho a la intimidad, el respeto de la autonoma del paciente y por ende, la regulacin del consentimiento informado, la historia clnica y el derecho del acceso a la misma y por ltimo, al informe de alta y otra documentacin clnica. En el captulo IV, artculo 9, sobre lmites del consentimiento informado y consentimiento por representacin, se hace una referencia explcita al menor, en el sentido de que cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervencin, se otorgar el consentimiento por representacin a cargo de sus
Contexto
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padres o representante legal. Pero si el menor tiene doce aos cumplidos habr que escuchar antes su opinin y si se trata de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con diecisis aos cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representacin. Si ya la LGS, en su artculo 10.5, cita que todos los usuarios tienen derecho a que se d en trminos comprensibles, a l y a sus familiares allegados, informacin completa y continuada, verbal y escrita sobre su proceso, incluyendo diagnstico, pronstico y tratamiento, la Ley 41/2002, en su artculo 4 reitera de nuevo este derecho y reconoce al usuario el derecho a que se respete su voluntad de no ser informado. La informacin a pacientes y familiares ha formado parte desde siempre del acto mdico, pero asistimos en las ltimas dcadas a un cambio paradigmtico en la relacin mdico-paciente y se ha pasado de una situacin en que dar la informacin era una opcin del mdico, a otra en que es una exigencia legal ineludible, salvo negativa expresa a recibirla por parte del paciente o representante legal. La informacin en el mbito peditrico, segn Hernndez Rastrollo, plantea algunos problemas especficos y el primero de ellos es a quin debe dirigirse la informacin y ello en ntima relacin con la doctrina reciente del menor maduro y diferenciando en dos edades claves: los 12 aos (a partir de la que el menor debe ser escuchado) y los 16 aos, a partir de la que ya no cabe prestar el consentimiento por representacin. En este proceso de informacin al paciente peditrico y a sus familiares hay que estar tambin atentos a posibles conflictos de intereses entre el nio o nia y su familia. Y por otro lado, aunque en estrecha relacin con el de la informacin, se encuentra el derecho a la confidencialidad, que tambin queda recogido en las referencias legislativas antes citadas y que afecta exactamente igual al paciente peditrico, adquiriendo un mximo protagonismo en el caso del paciente adolescente, ya que la confidencialidad se constituye en un pilar bsico en la asistencia a estos pacientes si el pediatra o su mdico de familia pretende crear una verdadera relacin de confianza con ellos. En el mantenimiento de este derecho de confidencialidad sin duda pueden surgir conflictos (pensemos, por ejemplo, en el joven con problemas de drogas o en la joven que demanda el uso de la pldora poscoital), y al profesional le corresponder finalmente la decisin, tras sopesar los derechos del paciente y su grado de madurez, por un lado, y el riesgo que puede suponer para la salud del menor el mantenimiento de la confidencialidad54. Sin embargo, algunas encuestas, como la realizada por Demoscopia en el ao 2002, en la que fueron entrevistados 2.700 usuarios de consultas mdicas, al salir de las mismas, aport como un valioso dato el hecho de que hasta un 70% de los entrevistados no conocan sus derechos como pacientes. Probablemente si los encuestados fuesen adolescentes, este porcentaje todava sera mayor. Tambin resultan interesantes las conclusiones de un estudio publicado en nuestro pas con el objetivo de analizar las actitudes y las percepciones de pacientes, mdicos y enfermeros respecto a los derechos de los pacientes en el mbito de los hospitales pblicos del sector sanitario de Reus (Tarragona). Mientras se observa una posicin ampliamente favorable al mximo respecto a la autonoma del paciente por parte de los profesionales, ste resulta ms tibio, aunque tambin favorable, por parte de los pacientes. Para stos, la figura del mdico sigue siendo la que debe tomar las decisiones, pero no obstante, exigen ser consultados, quieren informacin y opinan que, como afectados, deben poder negarse a las indicaciones de su mdico. Mayoritariamente quieren tomar parte en las decisiones, pero hay un importante porcentaje (38%) que no desea participar de la toma de decisiones que le afectan55.
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Como conclusin y segn seala Snchez Legrn F, en la actualidad el marco de los derechos y deberes de los pacientes est bien establecido, aunque el nivel de conocimiento de stos entre el conjunto de la poblacin sigue siendo escaso. Persisten algunos derechos poco desarrollados y todava se puede mejorar en todo lo relativo a la informacin y especialmente, a la participacin de los usuarios, lo que sera bastante necesario para que los ciudadanos colaboren en el mejor uso y optimizacin de los recursos disponibles56.
informacin
La incorporacin de nuevas tecnologas de la informacin a muchas esferas de la vida cotidiana supone en el mbito de la sanidad un cambio sin precedentes en lo que se refiere a las mayores posibilidades que tanto los profesionales como los ciudadanos, pacientes y usuarios tienen para acceder a informacin relativa a la salud y las enfermedades, sobre las posibilidades de prevencin y curacin, con base en experiencias contrastadas y publicadas. El creciente inters de los ciudadanos y de los medios de comunicacin social sobre la salud condiciona tambin una sucesin imparable de informaciones relativas a tecnologas sanitarias, a nuevos descubrimientos y a otras cuestiones de salud que mantienen sistemticamente expectativas de mejora en la medicina, en su capacidad para luchar contra las enfermedades. Como sealan Jovell y Navarro, la sanidad est viviendo un cambio social sin precedentes en la historia de la humanidad, que se traduce, entre otros aspectos, en la aparicin de un nuevo modelo de paciente ms preocupado por su salud y por el cuidado de la misma57. Con este cambio social se va definiendo un nuevo modelo de paciente (al que tambin se le denomina cliente, usuario, ciudadano o consumidor, entre otros trminos) y cuyas caractersticas son las siguientes: 1) Cuenta con un mayor nivel educativo; 2) tiene acceso a mayor informacin sobre salud; 3) incorpora una cultura de derechos del consumidor; 4) presenta mayor tendencia a formar parte de asociaciones de pacientes; 5) busca estrategias de autocuidado; 6) Contempla la salud como un bien individual y se manifiesta activo en su defensa; 7) es ms consciente de sus derechos como paciente y 8) participa ms en las decisiones sanitarias relacionadas con su salud/enfermedad. En la encuesta realizada por Demoscopia en septiembre de 2002, a usuarios de consultas mdicas, a la que ya se hizo antes referencia, los principales resultados de la misma fueron los siguientes: El mdico es la principal fuente de informacin de los pacientes y los medios de informacin la segunda en importancia Slo un 30% de la poblacin busca medios alternativos de informacin a la proporcionada en la consulta mdica El 50% de los usuarios no plantean dudas, discrepancias o preguntas especficas a los mdicos durante el tiempo de consulta Menos de un 5% de los entrevistados pertenece a algn tipo de asociacin relacionada con temas de salud Se confirma la existencia de dos tipos de pacientes: pasivos y activos; los primeros responden al tipo tradicional, el profesional toma las decisiones y ellos las acatan; y los pacientes activos, que suelen ser jvenes y con mayor nivel de estudios, y prefieren una relacin mdicopaciente ms deliberativa y en la que las decisiones clnicas se toman de forma compartida57,58 La llegada e implantacin de las nuevas tecnologas de comunicacin influye en la actuacin de todos los agentes implicados en los numerosos actos mdicos que implica la especiaExcelencia en el Servicio de Pediatra
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lidad de Pediatra. En Espaa, todas las comunidades autnomas han elaborado estrategias sanitarias para aumentar la calidad asistencial en base a estas nuevas tecnologas. El acercamiento de la sanidad al ciudadano es ya una realidad. As, el facilitar su movilidad y el acceso ubicuo (en cualquier momento y desde cualquier lugar) a los servicios sanitarios es ya una prioridad y a la vez un desafo. En este sentido, los servicios ms demandados a partir de las nuevas expectativas generadas y del auge de los nuevos canales son los servicios de informacin (guas sobre la salud y los autocuidados, informacin sobre el sistema sanitario y su organizacin,), servicios de gestin (cita previa, cambio de mdico,) y Servicios de Atencin Sanitaria (asesoramiento sanitario, informacin sobre medicamentos,...). Estos servicios cada vez ms son provistos a travs de ms canales (portales, mviles, televisin, call centers, etc.), lo que permite al usuario interactuar y acceder de forma sencilla a informacin y servicios de inters. Pensemos en la utilidad que estos servicios pueden tener para los padres de nios enfermos, en la bsqueda de informacin relativa a los problemas de salud de sus hijos. El desarrollo de servicios de informacin multicanal ya est en marcha en varios pases, siendo el Reino Unido uno de los ms avanzados, donde a travs de la televisin digital (Sky Digital), el canal NHS Direct Interactive permite al usuario interactuar y encontrar una gran cantidad de informacin sanitaria de calidad en mltiples idiomas a travs de su mando a distancia. En Espaa ya se han desarrollado algunas iniciativas con canales de uso intrahospitalario de algunos centros de la Comunidad de Madrid y de la de Castilla-La Mancha y el servicio en fase piloto de Teleasistencia a travs de la TDT de Navarra59. Los servicios de Pediatra excelentes sern aquellos que hagan un uso intensivo de estas tecnologas para que revierta en un mejor y ms personalizado servicio a los pacientes y sus familiares. Los derechos de los pacientes a la informacin se vern incrementados con la posibilidad de acceso virtual a portales de los diferentes Servicios de Salud por parte de sus padres o de los propios menores a partir de cierta edad, donde se les preste atencin personalizada, de forma inmediata, comprensible y de calidad, as como las herramientas para poder valorarla. Este tipo de asistencia, a travs de distintos soportes informticos, facilita tambin la accesibilidad al servicio, ya que disponen de informacin sin necesidad de desplazamientos y sin sobrecargar el sistema de citas. Los pacientes, cada vez ms y en especial los ms jvenes, desean recibir informacin sobre los servicios y unidades asistenciales disponibles, su calidad y sus resultados, lo que ha servido de justificacin a las polticas de difusin de resultados que se han iniciado en diferentes pases. Los report cards o las league tables, que se han desarrollado en Sistemas de Salud de otros pases, ofrecen informacin sobre los recursos, las tcnicas teraputicas disponibles e informacin clasificada que permite comparar los resultados de diferentes centros sanitarios entre s, facilitando supuestamente a los pacientes su decisin acerca de dnde acudir60. Los medios de comunicacin actuales y especialmente a travs de Internet, han proporcionado a los pacientes unas herramientas por las que fcilmente pueden acceder a informacin actualizada sobre su enfermedad, sobre los nuevos procedimientos diagnsticos y las posibilidades de curacin. En los pases en los que el volumen de la poblacin con acceso a Internet es elevado, el nmero de ciudadanos que acude a la red en busca de informacin mdica es tambin alto, como poco el 40% de los internautas. Y dado que el volumen de informacin basura sobre salud y medicina en la red es tambin muy elevado, una de las tareas del mdico ya o dentro de muy poco tiempo ser adems la de ayudar a su paciente a encontrar las mejores fuentes
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para l o dicho de manera grfica la de recetar las mejores webs de medicina que haya para cada paciente61. Un buen ejemplo de ello es la utilizacin de Internet como fuente de informacin por parte de los pediatras y sus pacientes comunicada por varios pediatras argentinos. El 97% de los profesionales utilizaban Internet para la bsqueda de informacin relacionada con su especialidad y el 40% de ellos utilizaban el correo electrnico con sus pacientes, estando el 85% de los pediatras encuestados de acuerdo con que los pacientes y/o sus padres busquen informacin relacionada con salud en la red. En cuanto a los pacientes o padres, hasta el 46% admitieron que buscaban informacin de salud en la red, aunque slo el 5% manifest haber recibido orientacin por parte de su pediatra para buscar informacin en Internet y solamente un 15% coment con su pediatra acerca de la informacin encontrada. El 86% consideraba que su pediatra debera recomendar sitios sobre salud en Internet62. Por tanto, un nuevo elemento ha irrumpido con fuerza ltimamente. Hace tan slo un par de dcadas los pacientes slo queran ser escuchados. Pero en poco tiempo se ha pasado de la escucha a la informacin, de la informacin a la decisin compartida y ahora ya se habla de paciente experto, de cliente competente e incluso, de cliente consecuente63. Incluso, este nuevo elemento comienza a llegar a preocupar a los profesionales mdicos, que estn empezando a cuestionarse, informarse y formarse sobre cmo establecer la relacin mdicopaciente con este nuevo paciente experto o informado. Y es que, efectivamente, en la actualidad, los pacientes estn mejor informados que nunca lo han estado antes. A veces, incluso, estn mejor informados de su enfermedad que el propio mdico y en consecuencia, esperan que ste tome sus decisiones diagnsticas y teraputicas contando explcitamente con la opinin del paciente. Los pacientes ms jvenes van al mdico con un considerable grado de informacin actualizada sobre el tema de consulta y contrastan la informacin recibida del mdico con lo que obtienen en la red. En este sentido, en otra publicacin de procedencia australiana se informa de los resultados de una encuesta realizada a pacientes, padres o tutores de nios internados o ambulatorios atendidos en un hospital peditrico: el 64% utiliz Internet para obtener informacin mdica y de stos, el 83% comunic que la informacin obtenida en Internet influy sobre las preguntas que formularon al mdico. Pero adems, el 21% present a su mdico informacin que ste desconoca y el 18% llegaron a cambiar una decisin respecto de la conducta mdica debido a la informacin encontrada en Internet64. Por el momento, es difcil valorar el efecto que puede ocasionar que un paciente compruebe que el tratamiento que se le propone ha demostrado ser de poca efectividad o que se le deja de prescribir un tratamiento efectivo (todo ello en base a la evidencia cientfica disponible). En cualquier caso, guste o no, este tipo de informacin est hoy disponible en la red, en lenguaje fcilmente accesible, presentado por igual a mdicos y pacientes. Uno de estos sitios web es el denominado Best Treat-ments, auspiciado por el BMJ Publishing Group y basado en la publicacin Clinical Evidence65. Pero como Internet no constituye, sin embargo, una panacea y la red no es efectiva para proporcionar ayuda especfica ante problemas concretos de salud, ms all de lo que supone una mayor y ms rpida disponibilidad de informacin, los pacientes han comenzado a organizarse no slo como clsicamente, a travs de sus diferentes Asociaciones generalmente en funcin de patologas concretas, sino que se constituyen en organizaciones como el Foro Espaol de Pacientes, que es una organizacin de promocin de los derechos del paciente formada por seis grandes organizaciones de pacientes y voluntarios que representan 350
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asociaciones de pacientes y 165.000 asociados; los principios del Foro aparecen recogidos en la Declaracin de Barcelona de las Asociaciones de Pacientes, que tambin se conoce como el Declogo de los Pacientes (http://www.webpacientes.org)66. El sitio Web de Webpacientes.org nace como soporte y punto de comunicacin del Foro Espaol de Pacientes. Tiene la misin de proporcionar un espacio de relacin y comunicacin entre pacientes, asociaciones y organizaciones de pacientes, profesionales del mbito sanitario, sociedades cientficas y familiares de pacientes y pone a disposicin de los usuarios la informacin y las herramientas necesarias para un mejor conocimiento de sus derechos como pacientes y hacer frente a los retos de la informacin y la comunicacin67. De igual modo, se ha creado la llamada Universidad de Pacientes, patrocinada por la Fundacin Biblioteca Josep Laporte y la Universidad Autnoma de Barcelona, con la colaboracin del Departamento de Salud de la Generalitat de Catalunya y con la finalidad de poder atender a las necesidades existentes de informacin y conocimiento sobre salud y manejo de las enfermedades por parte de pacientes, familiares y cuidadores y porque existe un nuevo modelo de paciente con un mayor grado de implicacin en las estrategias de responsabilidad y abordaje de la enfermedad. Pretende, entre sus objetivos, aumentar la educacin sanitaria de los pacientes para contribuir a una mejora de la calidad del sistema sanitario y que los pacientes se puedan ayudar entre s, en un espacio como ste de generacin y comparticin de conocimiento. (http://www.universidadpacientes.org)68. En un Manifiesto del Foro Espaol de Pacientes, dos de los puntos que expone se refieren a la necesidad de que las organizaciones sanitarias tengan comits de tica asistencial o que puedan acceder a comits de referencia que permitan la deliberacin de situaciones clnica y humanamente complejas cuando stas se estn produciendo, as como que sus decisiones sean pblicas y accesibles de forma que sus resoluciones puedan beneficiar a todos los ciudadanos. Y es que efectivamente, la metodologa de la biotica, ha supuesto para los clnicos una ayuda de gran valor debido a las numerosas situaciones de incertidumbre que se plantean cada da en la medicina, en general, y tambin en la Pediatra. Los Comits Asistenciales de Biotica son de una ayuda inapreciable, y cada centro debera disponer de ellos al servicio de los profesionales. As est contemplado en el proyecto de Ley de Biomedicina ya presentado en el Congreso de los Diputados (pendiente an de su publicacin). Con la actuacin de los Comits de tica se pretende garantizar que se cumplen los derechos y voluntad de los pacientes en aquellas actuaciones mdicas que planteen conflictos. Resulta evidente, por tanto, que el rol de los pacientes est cambiando y este hecho est planteando retos importantes a los profesionales, tanto en lo que se refiere a la informacin a proporcionar y en la toma de decisiones compartidas. La informacin deber estar ajustada a la capacidad de comprensin y al nivel cultural de los pacientes, y ello se ha demostrado que no siempre se cumple57.
satisfaccin
Una de las ya clsicas dimensiones propuestas por Palmer para la calidad asistencial fue la de la satisfaccin o aceptabilidad, entendiendo como tal el grado en que la atencin sanitaria prestada satisface las expectativas de los usuarios y en consecuencia, es aceptada por stos69.
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Las organizaciones sanitarias se estn configurando en los ltimos tiempos como autnticas empresas de servicios (de aqu las nuevas denominaciones de los pacientes, como usuarios o incluso, clientes) y llegan a compartir incluso sus formas de gestin, como puede comprobarse en otro apartado de esta monografa. En esta lnea, uno de los resultados ms valorados es la satisfaccin del paciente o cliente, porque se suele relacionar muy directamente con la calidad de los servicios que se prestan. La satisfaccin resulta de la comparacin entre la calidad percibida y las expectativas al respecto70. En la gestin de las expectativas, se admite que stas se configuran en funcin de la cultura social en la que se vive y de la informacin de que se dispone, obtenida a partir de la propia experiencia o de los ms prximos, as como de la que llega a travs de los medios de comunicacin. A partir de todo ello, los pacientes elaboran su idea sobre cmo ser el contacto con el sistema y con los profesionales concretos. Estas expectativas van a ser fundamentales para entender la satisfaccin, ya que sta se obtiene cuando se presta una atencin igual o superior a la esperada. Para conocer las expectativas de los pacientes y en general, sus opiniones, creencias, etc., los mtodos cualitativos siguen siendo muy tiles. Las encuestas de satisfaccin, con tems definidos y con respuestas cerradas, siguen siendo de utilidad cuando precisamos datos concretos para controlar los resultados de las actividades de mejora, para una evaluacin o para una acreditacin. Pero, sin duda, las tcnicas cualitativas se van imponiendo en una sociedad dinmica como la nuestra; desde una simple pregunta abierta a las entrevistas grupales (grupos focales o de discusin) son tcnicas que permiten una muy buena aproximacin a la realidad. Las demandas de los pacientes pueden agruparse en dos bloques: la relacin con los profesionales y los temas relacionados con la estructura (accesibilidad, organizacin de los centros, cartera de servicios y otros elementos)63. Son muchos los estudios realizados sobre satisfaccin, tanto en atencin primaria como en Hospitales. Pero como la satisfaccin final del paciente se considera el resultado de la diferencia entre la percepcin del servicio recibido y las expectativas previas (habitualmente desconocidas), una forma idnea de estudiar la satisfaccin es mediante la exploracin de dichas expectativas de los pacientes. Dichas expectativas podrn estar influidas por factores diversos, desde las experiencias previas, la informacin recibida por cualquier va incluyendo el boca a boca- y por las necesidades personales del paciente, mxime, si ste afronta una situacin de salud tan compleja como puede ser afrontar un problema grave de salud recin diagnosticado. Por tanto, las expectativas van a variar en funcin del proceso asistencial, de las caractersticas de cada paciente y de experiencias propias en el servicio u hospital donde es ingresado, por lo que medir expectativas es particularmente complejo70,71. En los estudios de expectativas es frecuente usar una tcnica de investigacin cualitativa conocida como grupos focales, que consiste en una entrevista grupal dirigida por un moderador a travs de un guin de temas o entrevista. Esta metodologa fue la elegida para explorar las expectativas en la poblacin de referencia de un hospital andaluz de tercer nivel; como conclusiones, sealan los autores del estudio, que entre las expectativas manifestadas, se identificaron aspectos que causan gran satisfaccin (habitaciones individuales, trato amable), as como otras bien valoradas aunque desearan que mejorase an ms (listas de espera, realizacin de pruebas diagnsticas, gestin de citas) y aspectos claramente mejorables, como el de la informacin al paciente y familiares, dar a conocer la cartera de servicios y ofrecer ms especialidades70 .
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A nivel hospitalario, clsicamente, el procedimiento ms utilizado para conocer la satisfaccin de los pacientes con la asistencia recibida han sido (y siguen siendo) las encuestas posthospitalizacin, existiendo diferentes cuestionarios validados de calidad percibida y satisfaccin posthospitalizacin, que exploran aspectos como la informacin recibida, organizacin, trato, competencia profesional (de los diferentes profesionales) y aspectos de infraestructura y de hostelera. Las encuestas de satisfaccin de clientes o usuarios siguen siendo vlidas en cuanto que permiten identificar reas de mejora e introducir medidas correctoras, pero la implicacin de los profesionales resulta imprescindible para mejorar la satisfaccin de los clientes. Cuando un paciente acude a una consulta, a realizarse una prueba diagnstica o precisa ser hospitalizado, deposita en los profesionales una confianza que muchas veces es mayor de la que el profesional imagina. Cada ao, los Servicios de Salud miden la opinin sobre la experiencia asistencial de los usuarios tanto en hospitales como en centros de atencin primaria, porque les interesa conocer la opinin directa de los usuarios, porque la satisfaccin expresada es, tambin, un resultado de la atencin sanitaria y tambin para monitorizar los cambios que se producen y las reas de mejora potencial. En la atencin hospitalaria, la encuesta se aplica a pacientes que han estado ingresados o a sus familiares (especialmente en cuanto a la atencin peditrica se refiere) y la valoracin de los mdicos, enfermeras y el respeto del personal hacia ellos suman ms de la mitad de la influencia en la valoracin global de la satisfaccin. Tras la variable profesionales, la siguiente dimensin explicativa observada como ms importante suele ser la hostelera. Las reclamaciones permiten conocer las opiniones de los ciudadanos y ayudan a detectar los fallos y errores, lo que es esencial en cualquier poltica de prevencin de riesgos. Las quejas suponen una importante fuente de informacin que posibilita el poder realizar actuaciones preventivas, que es uno de los pilares de la calidad. El Servicio de Salud de las Islas Baleares ha creado el Portal de Atencin al Paciente del IB-Salut para que sus usuarios puedan a travs del mismo presentar escritos, sugerencias, agradecimientos o quejas. Las encuestas son otra de las formas utilizadas para conocer la opinin sobre los servicios sanitarios. El Ministerio de Sanidad y Consumo realiza anualmente una encuesta, el Barmetro Sanitario, para recoger el estado de opinin de los ciudadanos con respecto al SNS. La encuesta tiene mbito estatal con la mayora de los indicadores de forma agregada aunque hay algunos que se presentan a nivel de las comunidades autnomas. En el mbito de las autonomas, la valenciana viene realizando peridicamente la llamada Encuesta de Salud de la Comunidad Valenciana, la ltima de ellas en el ao 2005 (Portal de la Conselleria de Sanitat: http://www.san.gva.es), con el objetivo general de obtener informacin sobre la salud de sus ciudadanos y sus determinantes. Los trminos calidad-satisfaccin-reclamacin que aparentemente estn relacionados, en la prctica son independientes, ya que la satisfaccin de las pacientes no slo depende de la calidad en el servicio que se le da, sino en las expectativas que se han creado, que sern mayores cuanto mejor sea el sistema sanitario. La satisfaccin se mide a travs de cuestionarios estandarizados y validados que son cumplimentados por los pacientes o sus familiares (en el caso de pacientes peditricos) que han recibido la atencin hospitalaria o un simple tratamiento72. En el mbito hospitalario, todos los Hospitales que han formado parte de este proyecto, realizan encuestas de satisfaccin generales a la poblacin atendida. Existe, sin embargo, bastante controversia sobre si esta medicin se efecta correctamente y si se consigue cono-
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cer realmente su grado de satisfaccin con los servicios recibidos. Una de las discrepancias radica en determinar el momento y el lugar ms adecuado para su realizacin. Y de hecho, algn trabajo publicado ha demostrado que la satisfaccin que manifiesta un paciente en el momento del alta vara cuando es valorada un mes despus73. Durante las ltimas dcadas, el inters en la medicin de la satisfaccin del paciente con los cuidados sanitarios ha ido en aumento debido a que el paciente tiene un papel cada vez ms activo en la toma de decisiones como consumidor de servicios sanitarios74. Se est produciendo un cambio de paradigma en el concepto de sanidad hacia un modelo en el que el ciudadano y el paciente pasan a ser el centro del sistema sanitario, para el que van dirigidas todas las actuaciones y lograr la satisfaccin de los pacientes es una de las metas de la asistencia mdica y de la asistencia, en general, como queda reflejado en prcticamente todos los Planes de Salud y planes estratgicos de los diferentes Servicios de Salud de nuestro pas. Buenas prcticas En lo referente a los Derechos de los pacientes, se han encontrado las siguientes buenas prcticas: gDifusin derechos y deberes. Muchos de los hospitales analizados tienen disponible en sus pginas Web los Derechos y Obligaciones de los pacientes. En el H. Virgen del Roco estn accesibles en 6 idiomas (fig. 18). El Institut Catal de la Salut, para facilitar el conocimiento de estos derechos y deberes en relacin con la salud y la atencin sanitaria ha editado un ejemplar (dptico doble) que entrega a sus usuarios en todos los centros sanitarios. gComits de tica Asistencial. Los pediatras del Hospital de Cruces lideran el Comit de tica del hospital. En otros hospitales, como en el Complejo Hospitalario de Toledo, un pediatra forma parte de este Comit en su centro. gConsentimiento informado. Todos los hospitales disponen y aplican el mismo. En el Hospital Virgen de las Nieves han conseguido un 100% en nios que se someten a tcnicas de riesgo. gConvenios con Asociaciones y cooperaciones. Los hospitales realizan convenios de colaboracin con asociaciones de pacientes o familiares, ONGs, etc., en aras de mejorar la atencin que prestan a los pacientes:
uColaboracin con asociaciones de pacientes, Sociedades Cientficas y ONGs: Todos los hospitales realizan este tipo de colaboraciones, actuando como asesores, participando en la organizacin de congresos, impartiendo formacin, etc. El Hospital Virgen de las Nieves, por ejemplo, a travs de la Asociacin Mami-Lactancia, fomenta la lactancia materna; esta asociacin pone a disposicin de las madres un telfono de consulta y una pgina web con informacin y consejos de actuacin. El Complejo Hospitalario de Toledo, a travs de la Fundacin de Castilla-La Mancha para la Diabetes (FUCAMDI), organiza un campamento de verano para nios diabticos, al que asiste un MIR del Servicio de Pediatra. Cooperacin internacional: El Hospital Universitario de Cruces colabora en proyectos desarrollados en el Sahara, Mozambique y Ecuador y est realizando un curso de formacin de pediatras y enfermeras en el que intervienen aproximadamente 40 personas de estos pases
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(entre enfermeras, pediatras y mdicos de familia). Miembros del Hospital Universitario Doce de Octubre colaboran regularmente con diversas ONGs que desarrollan trabajos en Sudamrica y el Norte de frica.
Fig. 18
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En lo relativo a la Informacin, se han encontrado las siguientes buenas prcticas Informacin en pginas Web. En casi todas las pginas Web de los hospitales participantes se exponen algunos de los siguientes servicios: Atencin al paciente, Informacin al paciente, Guas de usuario, etc. (fig. 19)
Fig. 19
En la Web del Hospital Universitario Son Dureta hay un apartado detallado de Gua del Paciente con varios enlaces de informacin (fig. 20). En el Complejo Hospitalario de Toledo, la UCI Peditrica dispone de Web propia (www. unipediatriatoledo.es). Varios de los hospitales (Hospital Virgen del Roco, Hospital Universitario Ramn y Cajal, Hospital Universitario de Cruces, entre otros) ofrecen Informacin sobre temas de salud en sus pginas Web (fig, 21). Entrega documentos informativos. La mayora de los hospitales entregan folletos informativos cuando ingresa el paciente, con informacin tanto de tipo general sobre el funcionamiento del hospital y del propio servicio, como especfica acerca de consejos y determinadas patologas (figs. 22, 23 y 24). El CHGU de Valencia dispone de documentos informativos con recomendaciones sobre los cuidados a seguir en el domicilio, que se entregan al paciente en el momento del alta. El Hospital Universitario de Son Dureta tambin tiene elaborados folletos informativos sobre cuidados domiciliarios en patologas peditricas ms prevalentes (bronquiolitis, GEA, etc.). El Complejo Hospitalario de Toledo, en colaboracin con Atencin Primaria, ha publicado una Gua de Lactancia Materna.
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Fig. 20
Fig. 21
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Fig. 22
Fig. 23 Fig. 24
Material divulgativo sobre patologas especficas: El Hospital de la Vall dHebron ha editado cuadernos sobre Lo que debes saber sobre el crecimiento, Nios en movimiento, Diabetes.
Otras modalidades de informacin. El Hospital Universitario de Cruces, entre otros, realiza la informacin a los familiares de forma confidencial en despachos. Por su parte, en Andaluca, al igual que en otras CC.AA, existen servicios especficos (Salud Responde), a travs del cual los usuarios pueden solicitar todo tipo de informacin (consejo sanitario 24 horas, seguimiento pacientes frgiles, enfermera comunitaria de enlace, etc.) y realizar distintas gestiones (cita previa, libre eleccin de hospital, tramitacin segunda opinin mdica, registro de voluntades vitales anticipadas, etc.) (fig. 25). En la unidad neonatal del Complejo Hospitalario de Toledo, la Jefa de Servicio imparte charlas informativas a las madres sobre las ventajas de la lactancia materna, la creacin del vnculo madre-hijo y otros aspectos del cuidado neonatal, al mismo tiempo que se les consulta sobre su opinin respecto a la atencin recibida durante el ingreso del nio en el Servicio, a fin de detectar reas de mejora. Este mismo hospital, en lo relativo a la informacin al paciente de urgencias, entrega a los padres de los nios atendidos hojas informativas (en varios idiomas) sobre la patologa ms prevalerte, en las que recoge pautas de actuacin y recomendaciones sobre cundo acudir a su pediatra o al servicio de urgencias. Despus de realizar el screening universal de hipoacusia, entrega a los padres un dptico con normas para la vigilancia posterior de la audicin del nio.
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Fig. 25
En lo relativo a la Satisfaccin, se han encontrado las siguientes prcticas excelentes: gEncuestas de satisfaccin. El SAS realiza encuestas de satisfaccin en los centros sanitarios, haciendo pblicos sus resultados en su pgina Web (fig. 26).
Fig. 26
De la misma manera, muchos de los hospitales realizan encuestas de satisfaccin a pacientes. El Hospital de Basurto realiza estas encuestas con relativa frecuencia, preguntando incluso a los nios. El Hospital universitario Virgen del Roco contempla en sus objetivos anuales el logro de encuestas cumplimentadas en un 30% de los ingresos.
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gUnidades de Atencin al Usuario. Los hospitales cuentan con Unidades de Atencin al Paciente desde las que se gestionan las reclamaciones, dirigindolas al jefe de servicio, quien las responde, en la mayora de los casos, en menos de una semana. Por su parte, Osakidetza tiene un compromiso de demora en el tiempo de atencin, por lo que establece consultas en horario de tarde si son precisas. gOtras actividades. Conseguir la satisfaccin de unos usuarios especiales, como son los nios enfermos, implica plantearse la realizacin de actividades diferentes. El Complejo Hospitalario de Toledo, por ejemplo, realiza actividades ldicas para sus pacientes en colaboracin con el voluntariado de Cruz Roja y la Fundacin Teodora y tambin realiza una fiesta anual (los Maruchines) para nios con patologa oncolgica y sus familias y con participacin incluso de miembros del Cuerpo de Bomberos, msica, teatro, merienda, etctera. 4.3.2. Accesibilidad Contexto Una de las definiciones de calidad de servicios de salud es la provisin de servicios accesibles y equitativos, con un nivel profesional ptimo, que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la adhesin y satisfaccin del usuario75. Al referirnos a las dimensiones de la calidad, una de ellas es la accesibilidad que puede definirse como la facilidad con que la atencin sanitaria puede obtenerse en relacin con los aspectos (barreras) organizacionales, econmicos, culturales y emocionales. Y en definitiva, lo que subyace en esta dimensin de la calidad es la necesidad de cuantificar si la atencin sanitaria llega o no a quien la necesita y cuando la necesita, siendo uno de los indicadores ms frecuentemente medidos en relacin con la accesibilidad el de la cobertura, de modo que una baja cobertura equivale a mala calidad en cuanto existe un probable defecto en la accesibilidad. Y no debe entenderse, como sealan Saturno et al75, slo en la obtencin de servicios iniciales o contacto principal con el sistema de salud, sino tambin a los siguientes, en lo que estos autores denominan accesibilidad interna, que englobara toda la problemtica de los tiempos de espera, descoordinaciones Atencin Primaria-Atencin Especializada, etctera. Por su parte, la OMS, establece que para definir y poder evaluar la calidad de la asistencia sanitaria y entre las reas que caracterizan la calidad del servicio asistencial, una de ellas se refiere a que ste sea accesible, en el sentido de ofrecer una asistencia en tiempos adecuados y geogrficamente razonables, en un lugar donde se disponga de recursos y tecnologa adaptada a las necesidades mdicas de los pacientes. En cuanto a los problemas de accesibilidad en Pediatra, cabra diferenciar entre los existentes en Pediatra de Atencin Primaria y los de Pediatra Hospitalaria. Para el paciente existen escasos problemas de accesibilidad a su pediatra de Atencin Primaria, consiguiendo normalmente sus padres la cita sin dificultades, incluso en el mismo da cuando as la necesitan. Por el contrario, esta fcil accesibilidad para los pacientes s plantea ciertos problemas para el profesional de Atencin Primaria, dado que con frecuencia existen consultas con una alta presin asistencial y de este aumento de la demanda asistencial, en ocasiones, se derivan consecuencias no deseables tanto para los pediatras como para los nios que se atienden y sus familiares. En efecto, ante unas consultas masificadas el primer damnificado puede ser el propio nio, que debe ser atendido por un profesional que no dispone del tiempo que le gustara para atender con la mxima calidad a su paciente; y en segundo lugar, afecta al profesional, ya
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que se reduce su capacidad para poder desarrollar otras facetas de su trabajo: formacin, investigacin, atencin a crnicos, educacin para la salud, etc.76. Un problema sobreaadido de accesibilidad del nio enfermo se da en diversas zonas, especialmente rurales, por la inexistencia de pediatras tanto en la jornada laboral normal como en atencin a urgencias, recayendo la primera atencin peditrica en los propios mdicos de familia o mdicos generales. En cuanto a la accesibilidad en el medio hospitalario, la existencia de los Servicios de Urgencias Peditricos hospitalarios obvia cualquier problema de acceso para los pacientes que puedan precisar un ingreso ante una patologa subsidiaria de ello. En algn caso podrn existir problemas de espera en servicios de urgencias masificados, as como tambin para acceder a consultas peditricas especializadas aquellos pacientes que sean remitidos por su pediatra de Atencin Primaria. En relacin con problemas de asistencia imputables a la accesibilidad, el acceso a la telemedicina favorecer la coordinacin con los mdicos y enfermeras de Atencin Primaria encargados del seguimiento de los pacientes con enfermedades crnicas. En Espaa se ha producido en los ltimos aos un aumento importante de proyectos de telemedicina. En algunas Comunidades Autnomas se ha desarrollado la teleconsulta con el especialista desde los Centros de Atencin Primaria. Canarias es una de las regiones espaolas pioneras en la implantacin de estos dispositivos persiguiendo mitigar el aislamiento geogrfico insular. En el futuro se espera un incremento importante de las reas de comunicacin entre Asistencia Primaria y Especializada, as como en otros mbitos, como la Asistencia Domiciliaria, de lo cual el principal beneficiario ser el paciente. El control a distancia de determinadas enfermedades crnicas constituye una de las aplicaciones ms empleadas en telemedicina. La comercializacin de electrocardigrafos, esfingomanmetros, fonendoscopios, otoscopios y glucmetros, entre otros, que pueden conectarse a equipos de transmisin ha supuesto un avance importante en este campo. El paciente, en su propio domicilio, podr hacer llegar a su mdico a distancia el resultado de alguna variable, lo que podr permitir la modificacin puntual del tratamiento, como ocurre con la glucemia en los diabticos o el flujo mximo en los asmticos60. En cuanto a su aplicacin en Pediatra, existe alguna experiencia comunicada para prestar asistencia peditrica especializada a nios con necesidades asistenciales especiales en una comunidad rural con dficit de asistencia77. La sanidad es percibida por los pacientes como un servicio ms en el marco de las sociedades modernas. Por ello, los pacientes demandan una atencin similar a la que reciben como clientes de cualquier otro servicio y exigen nuevos canales de relacin y facilidades para acceder a los servicios sanitarios. Estos nuevos canales pueden ser el telfono (peticiones de citas, consultas de pruebas diagnsticas) e Internet. El telfono mvil tambin se est utilizando en numerosas aplicaciones, como sistema para control postoperatorio en CMA, para contactar en el caso de hospitalizacin domiciliaria o como recordatorio de citas va SMS. Igualmente, el correo electrnico se est convirtiendo en herramienta de consulta entre pacientes y mdicos y puede convertirse en los prximos aos en una herramienta de gran utilidad para comunicarse los profesionales con sus pacientes y usuarios de salud y no hay duda que es una manera de transformar la relacin mdico-paciente tal y como hoy se entiende, pero que si se realiza de una manera adecuada y conociendo sus limitaciones, debe constituirse en una incorporacin muy positiva en la atencin sanitaria78.
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En un estudio britnico se estim que, aunque slo el 10% de los pacientes lo utilizaba para comunicarse con su mdico de cabecera, hasta el 70% deseaba contar con esta posibilidad79. El ahorro de tiempo (para mdico y paciente o sus padres, en el caso del paciente peditrico) que supone evitar alguna consulta presencial, la ausencia de limitaciones en la extensin de los mensajes emitidos y la facilidad para adjuntar distintos tipos de archivos son otras caractersticas positivas de este modo de comunicacin. Tambin permite aclarar aspectos tratados en la consulta presencial sobre los que hayan aparecido algunas dudas y adems permite enviar al paciente o a sus padres mensajes o refuerzos que pueden mejorar el cumplimiento teraputico, lo que puede ser de gran utilidad y de satisfaccin del paciente, en caso de problemas de salud repetitivos o no fcilmente solucionables60. Existe alguna experiencia comunicada en el mbito peditrico sobre el uso del correo electrnico entre mdico y paciente, como la de proporcionar el acceso al reumatlogo a travs de esta va a pacientes peditricos con patologas especficas. Las familias que utilizaron esta tecnologa estuvieron de acuerdo en que el correo electrnico mdico-paciente aument el acceso a su mdico y mejor la calidad de la asistencia80. A nivel europeo, una iniciativa destacable es la del NHS del Reino Unido, que utiliza la plataforma NHS Direct (fuente: www.nhs.uk), la cual es accesible a travs de telfono e Internet. Este servicio es atendido 24 horas al da y permite hacer una consulta de salud y valorar, mediante una enfermera que utiliza un cuestionario protocolizado, los sntomas aconsejando las medidas pertinentes, que pueden ir desde la obtencin de un frmaco a la necesidad de acudir al mdico81. En nuestro pas, proliferan igualmente iniciativas similares. Un ejemplo de un centro multicanal de servicios sanitarios es el Centro de Informacin y servicios Salud Responde dependiente de la Junta de Andaluca, que permite tanto la obtencin de informacin como la realizacin de distintas gestiones durante 24 horas todos los das del ao (http://www. andaluciajunta.es)82 . El Institut Catal de Salut (ICS), en su portal http://www.gencat.net/catsalut/esp/ servcat_24h.htm da acceso a los ciudadanos, adems de a la informacin sobre el sistema sanitario, a la opcin de programar citas con Atencin Primaria y Pediatra a travs de la pgina Web, permitiendo tambin el cambio de mdico de familia y pedatra. Pone a disposicin de los usuarios el servicio Sanitat Respon 24h, con un telfono que responde 24 horas al da, 365 das al ao, que ayuda en cualquier solicitud de informacin sobre la salud, sobre las enfermedades y los servicios sanitarios, incluso con informacin sobre listas de espera para los procedimientos en tiempo de garanta83. La Agencia Valenciana de Salud, en su plan de Mejora de la Comunicacin y la accesibilidad, mediante su proyecto Sanitat24 permite el acceso al sistema de citas mediante el telfono mvil (SMS), y desde el mes de abril tambin se puede realizar esta operacin travs de los cajeros de Bancaja en un proyecto pionero en Europa84. Buenas prcticas En lo relativo a la Accesibilidad, se han identificado las siguientes buenas prcticas: gInformacin en las pginas Web. La mayora de los hospitales analizados tienen disponible en sus pginas Web informacin de carcter general para los pacientes, en algunos casos, en forma de Gua del Paciente, en la que se ofrecen normas y recomendaciones para facilitar la estancia de los pacientes en el centro (normas, horarios, ingreso, alta, etc.) (fig. 27).
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Fig. 27
Prcticamente todos los hospitales visitados ofrecen en sus pginas Web informacin sobre la ubicacin y el acceso a los mismos. El Hospital Universitario Virgen del Roco ha desarrollado un proyecto de hospital de puertas abiertas y ordenadas, en el que se han definidos los circuitos de los distintos tipos de pacientes (de Consultas Externas, de Hospitalizacin, etc.). El Hospital Universitario de Cruces ofrece a travs de su pgina Web un Foro del Ciudadano para que los usuarios puedan expresar sus opiniones, consultas, etc. (fig. 28) gDisponibilidad de consulta telefnica. Muchos de los hospitales ofrecen la posibilidad a los familiares de pacientes peditricos de realizar consultas telefnicas a los especialistas. El Hospital Virgen de las Nieves facilita a los pacientes que han sido dados de alta en situaciones complejas que no estn completamente resueltas, un nmero de telfono mvil en el que pueden contactar con los especialistas en cualquier momento. En el Hospital Vall dHebron diariamente se asigna una hora para las consultas telefnicas de los pacientes crnicos. gServicio de traduccin para pacientes extranjeros. Muy recientemente, la Comunidad Autnoma de Andaluca ha puesto en marcha, mejorado con respecto al anterior existente,
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Fig. 28
en sus diferentes centros hospitalarios (y por tanto, en los Hospitales Universitarios Virgen del Roco y Virgen de las Nieves), un servicio de teletraduccin (interpretacin simultnea telefnica), dependiente de SaludResponde con varios idiomas disponibles de forma inmediata y durante 24 horas todos los das del ao (rabe, alemn, blgaro, polaco, ingls, francs, ruso, eslovaco, rumano, chino y portugus) y otros, hasta 46 idiomas (en das laborables de 8,00 a 18,00 horas), que se pueden solicitar por cualquier profesional de estos centros para poder comunicarse con aquellos pacientes que no hablen espaol. El servicio consiste en un telfono mvil (que slo conecta con la empresa proveedora de este servicio) con dos auriculares: uno para el profesional y otro para el paciente. Al marcar el nmero correspondiente se solicita el idioma deseado y el intrprete ir moderando la conversacin entre ambos, profesional y paciente extranjero. Tambin cuenta con un servicio de traduccin el Hospital Vall dHebron, existiendo mediadores culturales que realizan el papel de traductores en varios idiomas. El Hospital Universitario de Cruces tiene traduccin telefnica simultnea 24 horas en 6 idiomas, y en horario ms restringido se encuentra este servicio disponible en otros muchos hospitales, de modo similar al descrito para los hospitales andaluces. Cuenta tambin con un sistema de traduccin simultnea el Hospital de Basurto. En el Hospital Universitario Son Dureta hay servicio de traduccin presencial para todos los idiomas de la Unin Europea, el cual se ampla va telefnica a otros idiomas. gGuas de traduccin. El Hospital de Basurto facilita guas, en varios idiomas, con las preguntas frecuentes que pueden plantear los familiares ante una enfermedad. El complejo Hospitalario de Toledo tambin cuenta con una Gua Peditrica de traduccin, con las preguntas y respuestas ms frecuentes, disponible en ocho idiomas.
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gPuertas abiertas e implicacin de los progenitores en el cuidado de los nios. La Unidad de Neonatologa de la UCI del Hospital Virgen de las Nieves est abierta a los padres 24 horas, 7 das a la semana y en ella se sigue la lnea de humanizacin de la asistencia perinatal y la implicacin de los progenitores en el cuidado del nio (cuidados canguro) fomentando el contacto fsico de los padres con el nio, incluso en nios intubados con ventilacin mecnica, el control del ruido (mediante un dispositivo que se ilumina en diferentes colores segn el nivel de ruido) y la luz. Esta medida ha supuesto un incremento tangible de la satisfaccin de los usuarios. El HUCA, por su parte, realiza una asistencia al recin nacido orientada al desarrollo y a la familia. En el Hospital de Da del CHGU de Valencia los padres pueden permanecer con los nios en todo momento. De igual modo, el Hospital Universitario de Cruces es pionero en los cuidados del desarrollo (estancia de los padres con el beb 24 horas, disminucin de la luz, se realizan altas precoces, de 1.800 gramos de peso, en el paritorio hay una cuna de reanimacin neonatal). gFacilidades hoteleras (para pacientes y familiares). Habitaciones individuales: Disponibles en el Hospital de Basurto, con una cama para la madre. El Hospital Virgen de las Nieves contar con ellas una vez el Servicio se traslade a su nueva ubicacin. En el nuevo Hospital Universitario Son Dureta la mayora de las habitaciones sern individuales. En el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca se dispondr de un 70% de habitaciones individuales una vez se traslade el servicio al nuevo edificio. En el Hospital Universitario Doce Octubre, los padres pueden estar con los nios hospitalizados 24 horas al da, en habitaciones individuales. El Hospital Vall dHebron dispone de una sala de descanso para padres en la que hay microondas. En la Unidad de Neonatologa del Hospital Virgen de las Nieves hay tres habitaciones, con dos camas, para el descanso de las madres lactantes. El Complejo Hospitalario de Toledo cuenta con una residencia de madres lactantes en el propio hospital, con 8 habitaciones individuales, con posibilidad de transformarse en dobles, saln-cocina y servicios. En ella se ofrece servicio de hostelera y manutencin a las madres de los recin nacidos ingresados considerando los criterios dietticos culturales de stas. Es atendida por personal auxiliar de neonatologa y controlada por la supervisora. Este mismo hospital, a travs de la Fundacin AFANION y el SESCAM, ofrece un piso de acogida a familiares de nios con patologa oncolgica. Tambin el Hospital Universitario de Cruces dispone de un piso de acogida para familiares de nios con cncer. El Hospital Universitario Son Dureta, igualmente, ofrece un piso de acogida a familiares de nios enfermos desplazados durante el tiempo de estancia para recibir tratamiento. Adems, el Servicio de Pediatra de este hospital dispone de una habitacin para el descanso de la madre lactante. gOtras buenas prcticas para eliminar barreras:
Servicio de mediacin sanitaria, lingstica e intercultural de Castilla la Mancha. Supone algo ms que un servicio de teletraduccin. Est dirigido tanto a profesionales sanitarios (clnicos o administrativos) como a la poblacin inmigrante y que tiene como finalidad facilitar la conciliacin y el buen entendimiento entre la poblacin autctona profesionales del mbito sanitario- y los inmigrantes (fig. 29). Prioridad en las consultas para grandes discapacitados: En el Hospital Virgen de las Nieves los pacientes que son grandes discapacitados tienen un carn que les identifica y con l, tienen prioridad en el acceso a las consultas. El uso de la Telemedicina facilita la accesibilidad del usuario al sistema sanitario: En Hospital Universitario Son Dureta se realiza por esta va el seguimiento de los pacientes intervenidos de ciruga cardaca en el Hospital Sant Joan de Du, evitndoles desplazamientos.
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Fig. 29
4.3.3. Seguridad Contexto En los ltimos aos y muy probablemente en nuestro pas, en clara relacin con la publicacin de la citada Ley 41/2002, ha irrumpido con fuerza la seguridad del paciente y la preocupacin cada vez ms creciente de los propios profesionales sanitarios y gestores por garantizar la misma en la medida de lo posible. Y es que el entorno de la prctica clnica del siglo XXI se ha ido transformando en complejo, ms efectivo pero potencialmente peligroso. El principio hipocrtico Primum non nocere ha cobrado de nuevo actualidad desde la publicacin en 1999 del informe del Institute of Medicine (To err is human: building a safer health system85), que impuls a que tanto EE.UU como otros pases prestaran mayor atencin a los errores mdicos (efectos adversos) evitables86. Mejorar la seguridad de los pacientes es una prioridad para el sistema sanitario espaol, tal y como aparece formulado en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Para ello, el Ministerio de Sanidad y Consumo, desde hace ya unos cuatro aos y en coordinacin con los Servicios de Salud de las Comunidades Autnomas, ha ido desarrollando una estrategia de trabajo en la lnea de los objetivos de la Alianza Mundial para la seguridad de los pacientes, propuesta por la Organizacin Mundial de la Salud (ver ms adelante). Se trata de una estrategia basada en pasar de una cultura de la ocultacin y la culpa a otra de la comunicacin y el anlisis para la mejora, estrategia que promueve de forma decidida una implicacin activa de profesionales, gerentes y pacientes en la seguridad de la atencin87. En esta lnea de trabajo, en los ltimos 15 aos se han publicado en los pases desarrollados estudios sobre eventos adversos hospitalarios que han puesto de manifiesto que uno de cada diez pacientes presenta algn tipo de dao directamente ligado a la asistencia. Es ms, por cada 300 pacientes que sufren un evento adverso uno muere o presenta una discapacidad grave, con la importancia aadida de que se considera que la mitad de estos eventos adversos podran ser evitados88. El Estudio Nacional de Efectos Adversos ligados a la hospitalizacin realizado en nuestro pas recientemente mostr la incidencia de los mismos en el 8,4% de los pacientes; el 42,8% fueron considerados evitables y en el 4,40% de los casos fueron causantes de xitus. Las tres causas principales de los mismos fueron uso de medicamentos (34,8%), infecciones hospitalarias (17,8%%) y aplicacin de procedimientos tcnicos y/o quirrgicos (17,8%). Los datos estn desagregados en funcin del tamao de hospital (grande, mediano y pequeo) y tipo de Servicio (Mdico o Quirrgico)89 (fig. 30).
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La mxima seguridad del paciente se consigue mediante un conocimiento adecuado de los riesgos, la eliminacin de los evitables y la prevencin y proteccin de aquellos que hay que asumir de forma inevitable, porque seguridad no es igual que ausencia de riesgo90. Con la puesta en marcha de diferentes programas para mejorar la seguridad clnica de los pacientes, las administraciones sanitarias de distintos pases han ido viendo la necesidad de implicar a los propios pacientes en este proceFig. 30 so. Tal y como sealan Aranaz y Vitaller, en los dos-tres ltimos aos se han multiplicado las experiencias prcticas encaminadas a la mejora de la seguridad del paciente, por lo que en estos momentos uno de los objetivos es la homogeneizacin de los instrumentos, la normalizacin y extensin de las buenas prcticas y la mejora de la cultura mediante la implicacin del propio paciente en su seguridad91. Desde hace un tiempo se viene diciendo que es necesario que los pacientes asuman, de forma ms clara su corresponsabilidad a la hora de cuidar su salud, de prevenir la enfermedad y de participar en la eleccin del curso teraputico. Esta es, bsicamente, la idea del paciente competente. Con esta idea, se pretende un paciente con acceso a informacin sanitaria y que utiliza este conocimiento en beneficio propio y de la comunidad, para afrontar eficazmente procesos de enfermedad y para hacer un eficiente uso de los recursos sanitarios disponibles. Se supone que con esta mayor participacin e implicacin en la toma de decisiones se podr contribuir tambin a una mayor seguridad clnica del paciente92. As, se ha podido evidenciar esto en varios pases, con experiencias que se recogen en el apartado de principales tendencias. En Espaa, un Comit de Expertos, a instancias de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud ha elaborado un documento con recomendaciones para la seguridad de los pacientes y la gestin de los riesgos sanitarios63. En este apartado de la seguridad del paciente, adquiere una vital importancia el consentimiento informado, dado que toda actuacin en el mbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado y este consentimiento deber ser escrito siempre que el procedimiento propuesto suponga o pueda suponer riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente. Igualmente, el facultativo a la hora de recabar el consentimiento escrito del paciente, proporcionar previamente informacin entre otros aspectos sobre los riesgos relacionados con las circunstancias personales del paciente, as como sobre los riesgos probables en condiciones normales, conforme a su experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervencin que se le propone realizar. Pero la seguridad del paciente no slo debe intentarse que quede garantizada en la actividad asistencial pura, sino tambin el usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar procedimientos diagnsticos o teraputicos en proyectos docentes o de investigacin, que en ningn caso podrn comportar riesgos adicionales para su salud. En consecuencia, en los ltimos aos se ha hecho ms visible la necesidad de mejorar la seguridad del paciente e incluso sta aparece como un elemento fundamental de la calidad de la asistencia en el siglo XXI, en cuanto a que los sistemas sanitarios facilitan la participacin y toma de decisiones de los usuarios de forma activa en los procesos de asistencia y del mismo
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modo exigen esta seguridad a los propios profesionales sanitarios que prestan la asistencia y/o cuidados de salud88.
iniciativas a nivel internacional

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), con un Informe de la Secretara de finales de 2001, establece las lneas generales sobre la seguridad del paciente. Para aumentar la seguridad del paciente hay que emprender tres acciones complementarias: prevenir los efectos adversos, sacarlos a la luz y mitigar sus efectos cuando se producen93. En la Asamblea Mundial del 2004 se acord organizar una Alianza Internacional para la Seguridad de los Pacientes, que fue puesta en marcha el 27 de octubre de ese mismo ao. Este Programa incluye una serie de medidas consideradas clave para reducir el nmero de enfermedades, traumatismos y defunciones que sufren los pacientes al recibir atencin sanitaria. A la iniciativa de la OMS han seguido en el 2005 las de la Comisin Europea y la del Consejo de Europa. Este ltimo, en 2005, promulg la Declaracin de Varsovia sobre la Seguridad de los Pacientes, en la que aconseja a los pases que acepten el reto de abordar el problema de la seguridad de los pacientes a escala nacional mediante: El desarrollo de una cultura de seguridad del paciente con un enfoque sistmico y sistemtico El establecimiento de sistemas de informacin que apoyen el aprendizaje y la toma de decisiones La implicacin de los pacientes y de los ciudadanos en el proceso94 Destacables las experiencias de varios pases, como en EE.UU, a travs de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), dando a conocer las Veinte recomendaciones para ayudar a prevenir los errores mdicos, Cinco recomendaciones para recibir una mejor atencin mdica o Cmo proteger a usted y su familia de los errores mdicos95. En el Reino Unido, la National Patient Safety Agency, del National Health Service, incluye en la zona abierta de su Web el apartado Please Ask, que proporciona informacin similar a la de la Agencia estadounidense96. Los sistemas de notificacin de efectos adversos se han convertido en una estrategia clave para aprender de los errores y evitar que vuelvan a producirse. Dichos sistemas pueden cumplir dos funciones: se pueden orientar hacia garantizar la responsabilidad social (de forma que los proveedores rindan cuentan sobre la seguridad de su prctica) o para que los proveedores proporcionen informacin til sobre la mejora de la seguridad97. En Australia, se puso en marcha en 1996 la Australian Incident Monitoring System (AIMS), que es un sistema de registro y notificacin informatizado y con base en su web, pudiendo recoger incidentes, quejas, casos medicolegales o informes sobre salud laboral. En el Reino Unido, se han diseado dos modelos de sistemas de notificacin: la National Patient Safety Agency (NPSA) ha diseado un sistema denominado National Reporting & Learning System (NRLS), annimo y confidencial, que se centra en los efectos adversos y en los incidentes con el propsito principal de crear una red de conocimiento sobre seguridad y otra experiencia importante es el Incident Reporting & Information System (IRIS), fundado por el NHS, que aborda todo tipo de incidentes, incluidas las reclamaciones y todos los datos sobre demandas judiciales. El IRIS se puede utilizar en todos los hospitales del Reino Unido gratuitamente desde 1994.
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En Estados Unidos se han diseado diferentes sistemas: Dedicados a la seguridad del medicamento, como el Medication Error Reporting Program (MER) Dedicados a la infeccin nosocomial, como el National Nosocomial Infection Survey Sistemas de mbito federal, como el de la JCAHO, quin inici su sistema de notificacin voluntario en 1996, para lo que cre la denominacin de episodios centinela (acontecimientos inesperados que tienen como resultado la muerte o una lesin fsica o psicolgica grave, o el riesgo de que se produzca) La Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), ha incorporado a su agenda nuevas exigencias para garantizar la seguridad de los pacientes, que se pueden concretar en las siguientes: Mejorar la exactitud en la identificacin del paciente Mejorar la efectividad de la comunicacin de los profesionales Mejorar la seguridad en el uso de medicamentos de alto riesgo Eliminar la ciruga en el lugar equivocado, en el paciente equivocado o con el procedimiento inadecuado Mejorar la efectividad de los sistemas de alerta clnica Reducir el riesgo de infeccin intrahospitalaria98 (fig. 31) Esta organizacin no gubernamental ha creado adems un centro para la seguridad del paciente, el Joint Commission International Center For Patient Safety, al que se puede acceder a travs de http:/ www.jcipatientsafety.org. En el Reino Unido recientemente, la Agency for Healthcare Research Fig. 31 and Quality (AHRQ), ha creado un portal orientado al ciudadano relacionado con la informacin sobre aspectos de seguridad en la atencin sanitaria: PSNet Patient Safety Network. Consiste en una pgina Web con recursos para mejorar la seguridad del paciente y prevenir errores mdicos, proporcionando una amplia variedad de informacin de recursos, herramientas y conferencias sobre aspectos de seguridad (http://psnet.ahrq.gov)99. A destacar tambin el trabajo de la Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmico (OCDE) en el campo de la seguridad del paciente, que se inscribe en el marco del proyecto de desarrollo de indicadores de calidad asistencial (Health Care Quality Indicators [HCQI] Project)100. La meta fundamental del HCQI Project es desarrollar un conjunto de indicadores de calidad asistencial que puedan ser medidos de forma fiable en los distintos pases, utilizando datos comparables. Se determinaron cinco reas prioritarias; una de ellas fue la seguridad del paciente, junto a la asistencia a enfermedades cardiovasculares, diabetes, salud mental y atencin primaria y prevencin. Entre los pases participantes en el subgrupo de seguridad del paciente figura el nuestro y los indicadores de seguridad del paciente recomendados en el HCQI Project se refieren a cinco reas: infecciones adquiridas en el hospital, complicaciones
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quirrgicas y en el postoperatorio, sucesos centinela (como los eventos adversos relacionados con equipamiento mdico o los errores de medicacin), obstetricia y otros eventos adversos relacionados con la atencin sanitaria.
iniciativas a nivel nacional

En marzo de 2006 se aprueba el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud, que recoge una importante lnea estratgica sobre seguridad de pacientes. Ms recientemente, el 17 de abril de 2007, el Ministerio de Sanidad present a las Sociedades cientficas, Colegios Profesionales y organizaciones sindicales el Plan de Calidad 2007 para el Sistema Nacional de Salud (SNS), como una actualizacin del Plan presentado el ao anterior y para incluir nuevas acciones que contribuyan a seguir mejorando la calidad de la atencin sanitaria101 (fig. 32). El nuevo Plan se centra fundamentalmente en los ciudadanos y pretende impulsar una atencin sanitaria de excelencia, ms personalizada y dirigida a las necesidades de los usuarios tanto en materia de proteccin de la salud como en prevencin de la enfermedad. La actividad desarrollada en 2006 en el marco del Plan de Calidad para el SNS en materia de seguridad de pacientes ha permitido el impulso de numerosas iniciativas en un buen nmero de servicios sanitarios de nuestro sistema de salud. La realizacin del primer Estudio Nacional de Efectos Adversos (Estudio ENEAS) supuso un paso importante en esta direccin89 y le siguieron otros estudios de efectos adversos, tanto hospitalarios (por ejemplo, en Unidades de Cuidados Intensivos) como extrahospitalarios (ENEAS II, en Atencin Primaria) (fig. 33).
Fig. 32 Fig. 33
A nivel autonmico, hay tambin diversas iniciativas a destacar. La Comunidad de Madrid, a travs de su Consejera de Sanidad y Consumo, ha creado el Observatorio Regional de Riesgos Sanitarios, orientado a incrementar la calidad de la asistencia sanitaria y la seguridad de los profesionales y pacientes en el entorno sanitario, siendo el primer rgano de estas caractersticas que se pone en funcionamiento en Espaa102. Entre sus objetivos estn los siguientes: Impulsar y difundir la cultura de la gestin de riesgos sanitarios en la Comunidad de Madrid Obtener, analizar y difundir informacin peridica y sistemtica sobre los riesgos sanitarios Proponer medidas para prevenir, eliminar o reducir los riesgos sanitarios (fig. 34)
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Fig. 34
El II Plan de Calidad del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca 2005-2008 desarrolla un proceso estratgico sobre Seguridad del paciente orientado a disminuir acontecimientos adversos en la prctica clnica, marcando la necesidad de identificar y analizar los escenarios de riesgo para los pacientes, emprendiendo posteriormente acciones para su reduccin, as como proporcionando medios que garanticen la seguridad en las intervenciones y en los cuidados que reciben los pacientes. Se plantean dentro de sus acciones la elaboracin de un plan de seguridad clnica de pacientes y la incorporacin de indicadores sobre efectos adversos en la evaluacin de los servicios103,104. En la misma lnea, la Conselleria de Sanidad, en su Plan de Excelencia de la Sanidad Valenciana, elaborado en el ao 2005, reserva la lnea 4 del mismo a la Calidad y Seguridad. Asigna una mxima prioridad a la seguridad de los pacientes, comprometindose a disear una agenda sobre seguridad asistencial orientada a la mejora asistencial mediante una cultura de perfeccionamiento continuo a partir de la monitorizacin y el control de diferentes reas con potenciales problemas de seguridad. De manera progresiva se implantarn actuaciones de garanta de seguridad en aspectos como las infecciones nosocomiales, los efectos adversos asociados a la medicacin, monitorizacin de incidencias adversas durante la hospitalizacin e identificacin de pacientes. Esta agenda incluir diferentes acciones: actividades de formacin especfica, programas de comparacin de resultados, indicadores de deteccin de incidentes, actuaciones de mejora de uso racional del medicamento y extensin de comisiones de intercambio teraputico105 . Para el avance real en la mejora de la seguridad clnica del paciente, aparte de fomentar los estudios que proporcionen informacin local sobre los efectos adversos a los profesionales y gestores (lo que incrementar su sensibilidad frente a la iatrogenia), en trminos de mejora de la prescripcin sera aconsejable la implantacin de programas de prescripcin electrnica con sistemas expertos de ayuda a la prescripcin, que han demostrado reducir hasta en un 81% los errores de medicacin y que son efectivos fundamentalmente para disminuir los relacionados con la prescripcin de dosis (de especial importancia en el caso de los pacientes peditricos, dados los mrgenes ms reducidos de seguridad al tratarse de pa-
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cientes de poco peso) o intervalos posolgicos incorrectos, interacciones medicamentosas y alergias. Algunas aplicaciones tambin ofrecen la posibilidad de facilitar el seguimiento de los tratamientos a travs de avisos que recuerden al prescriptor cundo debe hacer las pruebas analticas, por ejemplo, cuando se prescriben anticoagulantes, insulina, antiepilpticos, digoxina o IECAs. Otra de las posibilidades que ofrecen las nuevas tecnologas de la informacin son los sistemas automatizados de deteccin y alerta de los efectos adversos por medicamentos, que se pueden utilizar para detectar precozmente estos efectos y evitar una toxicidad mayor y tambin para prevenir los mismos106,107. Pero la seguridad del paciente no debe equipararse solamente a prevencin de efectos adversos por los medicamentos empleados o derivados de intervenciones quirrgicas, si no que existen otros factores de clara influencia. La sobreutilizacin de medios diagnsticos en la sociedad de consumo actual es una fuente de iatrogenia nada despreciable. Cuando se hace un mal uso de ciertas pruebas diagnsticas, insuficientemente evaluadas o en aplicaciones inapropiadas, se derivan con frecuencia resultados falsos positivos o falsos negativos y la instauracin de actuaciones clnico-teraputicas innecesarias. Se hace necesario, por tanto, en pro de la seguridad del paciente, una mejora de la adecuacin en el empleo de pruebas diagnsticas91. Por ltimo, los servicios de Pediatra de calidad deben disponer de mecanismos de seguridad y confidencialidad suficientes para poder gestionar de manera correcta todos los datos de los pacientes. La autenticidad del usuario es un aspecto clave para garantizar la seguridad. En este campo, se ha evolucionado en los ltimos aos con tecnologas PKI (Public Key Infraestructura) o mediante la utilizacin de rasgos biomtricos inherentes a la persona (Iris, huella digital)108. Buenas prcticas En lo relativo a la Seguridad del Paciente, se han identificado las siguientes buenas prcticas: gPublicaciones. El Servicio Andaluz de Salud (SAS) ha publicado una monografa de Estrategia para la seguridad del paciente, en el marco de su II Plan de Calidad (fig. 35). gComisiones de seguridad. Los hospitales cuentan con comisiones de seguridad que analizan los problemas acontecidos en el desarrollo de la prctica clnica. El Hospital Universitario de Cruces cuenta con una comisin especfica de seguridad neonatal. gRegistro de efectos adversos. El Hospital Universitario Virgen del Roco establece como sucesos centinela aquellos en los que se proFig. 35
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ducen efectos adversos en casos no esperados y realiza un estudio exhaustivo de los mismos utilizando la metodologa del caso raz. En el Hospital Universitario Virgen de las Nieves hay un registro de errores de medicacin y un registro de cadas. El Hospital Universitario Son Dureta y el Complejo Hospitalario de Toledo disponen de un registro de efectos adversos y errores de medicacin. El Hospital Universitario de Cruces dispone de un cuaderno para la notificacin de errores. El Hospital Universitario Doce de Octubre cuenta con un registro de errores mdicos en neonatologa, pretendiendo ampliarse a otras unidades. gPginas Web especficas. El Complejo Hospitalario de Toledo dispone de una Web de seguridad clnica con el siguiente contenido: Introduccin a la Web, enlace con el formulario electrnico de notificacin de eventos adversos, apartado para alertas sanitarias, links de organizaciones relacionadas con la gestin del riesgo, recomendaciones especficas del centro en materia de seguridad clnica, indicadores de seguridad clnica extrados del CMBD de aos anteriores, noticias, apartado de texto libre para enviar sugerencias al grupo de trabajo y material didctico de la Agencia de Calidad del MSC (fig. 36).
Fig. 36
gSistemas de dispensacin unidosis: Disponible en el Hospital Universitario de Cruces, Hospital Vall dHebron, Complejo Hospitalario de Toledo, Hospital Universitario Son Dureta y Hospital de Basurto. gPrescripcin electrnica de tratamientos: El Hospital Universitario Son Dureta cuenta con esta prescripcin electrnica, que es supervisada por el Servicio de Farmacia e incluso, una farmacutica tiene dedicacin completa a Pediatra, estableciendo modelos de tratamiento preconfigurados para las patologas ms frecuentes en UCI peditrica. Prescripcin informatizada de los esquemas de quimioterapia oncolgica: En el HUCA y en el Hospital Universitario Virgen del Roco cuentan con OncoFarm, que es un sistema compartido con el Servicio de Farmacia y cumple las recomendaciones de seguridad del Institute of Medicine (IOM) y del Institute for Safe Medication Practices (ISMP). Oncofarm facilita la seguridad de los procesos de la cadena teraputica, utilizando hasta ms de 25 parmetros de calidad del tratamiento en el paciente. El Hospital Universitario de Cruces tambin tiene prescripcin electrnica en oncologa. gOtras buenas prcticas. El Hospital Universitario de Cruces ha desarrollado este ao una Jornada sobre la Seguridad del Paciente y est desarrollando un proyecto de investigacin
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para la deteccin de errores en la Unidad de Neonatos, en el que participan un farmacutico y dos pediatras. Adems, desarrolla sesiones y protocolos conjuntos con Medicina Preventiva para el control de la infeccin nosocomial. El Servicio de Pediatra del Complejo Hospitalario de Toledo hace uso del sistema informtico Gacela por parte del personal de enfermera, a travs del cual recogen estructurada y ordenada toda su actividad, lo que contribuye a la seguridad del paciente. Este mismo Servicio puso en conocimiento de los obstetras el Servicio SITTE (Servicio de Informacin Espaol de Teratgenos), que atiende todo tipo de consultas sobre factores de riesgo fetal antes o durante la gestacin; dispone de dos telfonos, uno para usuarios (918 222 436) y otro para los profesionales (918 222 435). El CHGU de Valencia est realizando un proyecto de investigacin sobre el efecto adverso de los frmacos en los nios. El Hospital Universitario Son Dureta tiene previsto implantar un programa de indicadores especficos de seguridad del paciente (extravasaciones, infecciones de orina asociadas a sonda vesical, etc.) (fig. 37).
Fig. 37
Por otra parte, todos los hospitales cuentan con Servicio de Seguridad privados para la vigilancia de la seguridad en el edificio.
principales tenDencias y retos en la atencin al paciente

Dentro del mbito de la excelencia en la atencin orientada al paciente, se recoge a continuacin una reflexin sobre el futuro que se prev en la especialidad de Pediatra y consecuentemente, sobre aquellos aspectos en los que se deber seguir avanzando en aras de conseguir la excelencia en los servicios clnicos y, en definitiva, en la atencin a los pacientes. Como se hizo en los dos apartados anteriores (Asistencia, Prctica Clnica), aqu incluimos las opiniones y valoraciones de los profesionales entrevistados para el desarrollo de esta monografa, en relacin a las tendencias y retos a los que ha de enfrentarse la Pediatra y el grado de impacto e importancia que pueden suponer en relacin con el paciente. En lo referente al mbito de los pacientes, se destacaron fundamentalmente aspectos relativos a la accesibilidad y la seguridad de los mismos.
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En cuanto al eje de la accesibilidad del paciente, todos los profesionales se mostraron de acuerdo en que, si bien los centros sanitarios deben facilitar el acompaamiento al enfermo, mxime en el caso de los padres con los nios hospitalizados, la poltica de puertas abiertas ha de ser aplicada de forma controlada y ordenada. Como ejemplo de esta experiencia se coment el proyecto de hospital de puertas abiertas y ordenadas que se est llevando a cabo en el Hospital Universitario Virgen del Roco, mediante el cual se ha definido el circuito de cada tipo de paciente (de Consultas Externas, Hospitalizados). En lo relativo a la seguridad del paciente, se observ un consenso total entre los asistentes acerca de la alta importancia de este eje, identificndose como un criterio de excelencia sobre el que ha de hacerse especial hincapi. As, se comentaron diversas experiencias puestas en prctica en los hospitales representados en el taller de trabajo, con las que se est consiguiendo optimizar los resultados en este eje (prescripcin electrnica, integracin de farmacuticos en la plantilla del servicio, dispensacin farmacutica en monodosis, comisiones especficas de seguridad, etc.). Se seal como ejemplo de resultado positivo de la aplicacin de estrategias de seguridad, el descenso de infeccin nosocomial registrado en los ltimos aos en los hospitales. No obstante, los expertos consideran que la lucha frente a la infeccin nosocomial y la minimizacin de los errores humanos en la prctica clnica, han de ser una constante de los servicios clnicos en aras de conseguir la excelencia en la atencin a los pacientes. Por ello, se plante la necesidad y conveniencia de establecer una colaboracin entre los profesionales de distintos centros, mediante la articulacin de un organismo de carcter interhospitalario, con el objetivo de compartir experiencias y opiniones y as, facilitar las enseanzas en estos trminos. Por otra parte, se coment tambin la importancia del papel de las comisiones especficas de seguridad en los hospitales como mecanismo de identificacin y puesta en comn de las incidencias detectadas, de cara a articular los medios necesarios para minimizar el error, en lo posible, y disponer las medidas oportunas para que no se reproduzca de nuevo. Las tendencias expuestas para su valoracin fueron las siguientes:
En accesibilidad: Facilitar la estancia de los padres con el nio hospitalizado. Articulacin de medidas para garantizar la intimidad y confidencialidad de los pacientes. En informacin: Pediatra como asesor de la calidad de las fuentes de informacin sobre salud al alcance de la poblacin. En satisfaccin: Inters de las Organizaciones por la medida de la satisfaccin de los usuarios. Polticas de difusin de resultados. En seguridad: Estrategias de Seguridad que incluyen la articulacin de medidas como:
gImplicacin del paciente. gExactitud en la identificacin del paciente. gReduccin de la infeccin intrahospitalaria. gEtctera
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Contribucin de las TICS: TICs como fuente de informacin y formacin (Internet, TV, etc.). Telemedicina como herramienta de mejora de la accesibilidad. Mayor implicacin del paciente en el autocuidado y seguimiento de su enfermedad: envo de variables clnicas al profesional desde su domicilio. Sistemas que contribuyen a la mejora de la seguridad del paciente:
gSistemas de informacin de apoyo a la toma de decisiones. gSistemas de notificacin de efectos adversos. gSistemas de alerta clnica. gProgramas de prescripcin electrnica con sistemas expertos de ayuda a la prescripcin. gTecnologa PKI y uso de rasgos biomtricos en la identificacin de personas. En el mbito del Paciente, por tanto, surgieron un total de 10 tendencias, cuatro de las cuales han obtenido una valoracin de impacto elevado (grado de impacto 4 o 5, alto o muy alto) por parte de ms del 85% de los expertos: Facilitar la estancia de los padres con el nio hospitalizado (100%), estrategias de seguridad: Implicacin del paciente, exactitud en la identificacin del paciente, reduccin de la infeccin intrahospitalaria, etc. (100%), medidas para garantizar la intimidad y confidencialidad de los pacientes (89%) y la disposicin de sistemas que contribuyen a la mejora de la seguridad del paciente: Alertas clnicas, notificacin de efectos adversos, prescripcin electrnica, etc. (88%). Igualmente, cabe destacar que nicamente se han recogidos valores de impacto bajo (valor 2) en la tendencia de implicacin del paciente en el autocuidado y seguimiento de su patologa, en el 11% de los encuestados (fig. 38).
Fig. 38
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4.4. La exceLencia en La funcin docente y de formacin

Habitualmente siempre se ha referido al proceso docente y de formacin en el mbito sanitario o mdico como si de un continuum se tratase, que comienza con la formacin bsica o docencia pregrado (bsicamente, a los alumnos de Medicina), sigue con la formacin de especializacin o docencia posgrado (con el programa de Formacin Sanitaria Especializada, a travs del sistema MIR) y contina con la formacin continuada del profesional ltimamente conocida como desarrollo profesional continuo. Los objetivos generales de estas diferentes etapas del proceso continuo de formacin deberan ser distintos en cada una de ellas, de la forma que sigue:
1. Formacin bsica: aprender a aprender 2. Formacin de especializacin: aprender a hacer 3. Formacin continuada: aprender para mejorar la competencia profesional
A estas tres etapas del continuum docente nos referimos a continuacin. 4.4.1. Pregrado Contexto La formacin mdica pregraduada quedaba definida hace una dcada como el conjunto de contenidos subyacentes a los conocimientos y aptitudes que deben poseer todos los mdicos, con independencia de su orientacin profesional posterior, y que debe procurar que los estudiantes no slo acumulen conocimientos tericos, sino que adquieran tambin experiencia clnica y preparacin suficiente en materia de salud109. Dos referencias legislativas son obligadas en el planteamiento del tema. La primera es la Ley de Ordenacin de las Profesiones Sanitarias (Ley 44/2003), que establece una nueva regulacin de acceso a la formacin especializada (examen MIR), con evaluacin no slo de los conocimientos tericos, sino tambin de las habilidades clnicas y de comunicacin. Este nuevo modelo deber estar implantado en su totalidad en el ao 2011. La segunda, la Unin Europea promueve un proceso de convergencia entre los sistemas nacionales de educacin para desarrollar antes de 2010 un Espacio Europeo de Educacin Superior. Por tanto, para este ao tiene que haber un acuerdo en lo que se refiere a los conocimientos, habilidades y actitudes que deber tener un mdico al final de sus estudios de pregrado en los pases de la Unin Europea, puesto que la necesaria movilidad de estos profesionales ha de estar acompaada de la garanta del reconocimiento de su ttulo en cualquier Estado miembro110. En Espaa el reflejo normativo es la Ley Orgnica 6/2001 de Integracin en el Espacio Europeo de Educacin Superior (EEES). Este proceso reformar el sistema universitario conforme a dos principios fundamentales: Nueva concepcin de las titulaciones basada en las competencias profesionales Nueva organizacin y gestin curricular orientada al aprendizaje activo del estudiante, que se realizar explotando todos los recursos docentes, vlidos tanto para la formacin terica como para la prctica La consecuencia parece obvia: si los alumnos de Medicina en el plazo de unos tres aos van a realizar un nuevo examen MIR donde tendrn que demostrar adems de sus conocimientos
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tericos, sus habilidades clnicas y de comunicacin, stas ltimas debern obtenerlas, entre otras opciones, de sus rotaciones y prcticas por los servicios clnicos y si stos son excelentes, mejor para su formacin y su preparacin de cara a este examen. Sin embargo, hay otro hecho tambin evidente: hasta ahora, buenos Servicios clnicos de Hospitales universitarios y no universitarios no han participado o lo han hecho escasamente en la formacin pregrado, por diferentes razones. Y esta situacin debe ir cambiando progresivamente: las Facultades de Medicina deben ir incorporando como docentes, como profesores, a estos profesionales clnicos que por causas ajenas a su voluntad no estn interviniendo hasta ahora, ms que de manera secundaria, en la formacin docente de los futuros licenciados en Medicina. Dos retos importantes en la docencia de la Medicina se plantean actualmente: la reforma de los programas de estudios en las Facultades de Medicina para adaptarlos al Espacio Europeo de Educacin Superior (EEES), y la transformacin de los centros sanitarios en docentes para acoger a los futuros profesionales. Con respecto al primero de los citados, la Orden ECI/332/2008, de 13 de febrero, del Ministerio de Educacin y Ciencia111, establece los requisitos para la verificacin de los ttulos universitarios oficiales que habilitan para el ejercicio de la profesin de Mdico. El apartado 3 de su Anexo precisa las competencias que los estudiantes deben adquirir, diferencindolas en siete apartados: A) Valores profesionales, actitudes y comportamientos ticos; B) fundamentos cientficos de la medicina; C) habilidades clnicas; D) habilidades de comunicacin; E) salud pblica y sistemas de salud; F) manejo de la informacin y G) anlisis crtico e investigacin y en su apartado 5, indica que el plan de estudios deber incluir, como mnimo, los siguientes mdulos a los que asigna el nmero de crditos europeos (hasta completar 360 crditos europeos): Mdulo 1: Morfologa, Estructura y Funcin del Cuerpo Humano. 64 crditos. Mdulo 2: Medicina Social. Habilidades de comunicacin e Iniciacin a la investigacin. 30 crditos. Mdulo 3: Formacin Clnica Humana. 100 crditos. Mdulo 4: Procedimientos Diagnsticos y Teraputicos. 40 crditos Mdulo 5: Prcticas Tuteladas y Trabajo Fin de Grado. 60 crditos. Este ltimo mdulo, que consistir en la realizacin de unas prcticas preprofesionales, en forma de rotatorio clnico independiente en los Centros de Salud, Hospitales y otros centros asistenciales y con una evaluacin final de competencias, debe permitir incorporar los valores profesionales, competencias de comunicacin asistencial, razonamiento clnico, gestin clnica y juicio crtico, as como la atencin a los problemas de salud ms prevalentes en las reas de Medicina, Ciruga, Obstetricia y Ginecologa, Pediatra, Psiquiatra y otras reas clnicas. Su presencia debe servir de continuidad entre el grado y la formacin especializada, y ms concretamente, con la formacin troncal que se est definiendo y que se har previa a la formacin especfica de la especialidad que elija el mdico interno residente112. Por lo que se refiere a la Pediatra, las competencias especficas que deben adquirirse quedan encuadradas en el mdulo de Formacin Clnica Humana y son las siguientes: conocer las caractersticas normofuncionales del recin nacido, el nio y el adolescente. Crecimiento. Recin nacido prematuro. Reconocer, diagnosticar y orientar el manejo de las principales patologas peditricas. Nutricin infantil. Diagnstico y consejo gentico. Desarrollo cognitivo, emocional y biopsicosocial en la infancia y adolescencia.
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En base a esta Orden, las diferentes Universidades han comenzado a discutir sus nuevos Planes de Estudio que comenzarn a aplicarse en 2009 (algunas ya han finalizado este proceso) y en todo caso, no despus de septiembre de 2010.
CompetenCias transversales en la formaCin peditriCa

Para Delors, la competencia es un conjunto de conocimientos, procedimientos, capacidades y actitudes complementarios entre s, de forma que garantizan que la persona en cuestin est en disposicin de saber, saber hacer, saber ser y saber estar, para resolver con eficacia y eficiencia las diversas situaciones de su mbito laboral. De los distintos tipos de competencias que se establecen (instrumentales, interpersonales, sistmicas), en la prctica existirn unas que son especficas de un rea de conocimiento, mientras que otras son comunes a cualquier rea de conocimiento y a estas ltimas se les llama competencias transversales. Mientras que en las especficas prima el componente de conocimientos (saber, saber hacer), en las transversales primarn las actitudes y los comportamientos (saber hacer, saber ser y saber estar). Las competencias transversales van configurndose durante el proceso de aprendizaje del nio y adolescente, hasta llegar a la edad adulta, por lo que las posibilidades de incidir en ellas durante la formacin del pediatra vendrn determinadas en parte por la base alcanzada en estos perodos previos. Por otra parte, este tipo de competencias se adquieren en mltiples circunstancias dentro y fuera de la institucin docente y en unas y otras asignaturas y materias, por lo que durante el aprendizaje de la pediatra en el grado (licenciatura de medicina) o en el posgrado (MIR) habr que concretarlas y trasladarlas al entorno peditrico y a travs de la metodologa docente contenida en los nuevos planes de estudios o en el programa de formacin de la especialidad, reforzar o adquirir aquellas competencias poco desarrolladas anteriormente. Tal y como seala el profesor Argemi Renom, dependiendo del tipo de actividad docente (clase, pase de visita, sesin clnica, sesin biblogrfica) se desarrollarn unas u otras competencias transversales113. Las principales lneas de actuacin han surgido del debate sobre el futuro de la enseanza de las profesiones sanitarias en el EEES. En la actualidad, las Directivas Comunitarias plantean la enseanza de la Medicina como un continuum a lo largo de la vida profesional y contemplan, adems de la docencia pregrado, la formacin especializada y la formacin continuada. De acuerdo con la organizacin actual, las competencias de habilidades y actitudes se adquieren mediante la prctica clnica que tiene lugar en los hospitales. Por ello, adquiere una importancia predominante la necesidad de trabajar conjuntamente las autoridades sanitarias y acadmicas en la descripcin del perfil profesional que debe tener el recin licenciado, que determine las competencias (conocimientos, habilidades y actitudes), que deben adquirir los estudiantes de medicina. Adems, se debe progresar en la adecuada integracin de la docencia prctica y de la organizacin de la asistencia centrada en el paciente. En la II Conferencia Andaluza de Organizacin Sanitaria y Universidad celebrada en Cdiz (febrero 2006), con la participacin de las Consejeras de Salud y Educacin y representantes de las ocho universidades andaluzas, una de las conclusiones prioritarias ha sido el desarrollo de iniciativas orientadas a una mejora continua de la calidad de la enseanza prctica. El objetivo general es la consideracin del Hospital y el Centro de Salud como Universitario en su totalidad, con una funcin asistencial, docente e investigadora integrada. Se pretende avanzar hacia un nuevo escenario que permita a las Instituciones Universitarias y Sanitarias acceder
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a las necesidades de colaboracin en los objetivos e intereses comunes que la formacin de profesionales sanitarios, la mejora de calidad de la asistencia y la investigacin demandan en la sociedad actual. De esta forma, el planteamiento es que todos los centros asistenciales (incluidos centros privados mediante conciertos dentro de los Programas de Convenios Universidad/Empresa), se conviertan en centros docentes, donde todo el personal sanitario estar implicado en labores docentes de pregrado y postgrado, se crea la figura del colaborador docente clnico (tutores de prcticas). La actividad de estos docentes clnicos se reconocer por parte de la Universidad en trminos de crditos impartidos y por parte de la Administracin Sanitaria a travs del modelo de desarrollo profesional. Se aboga por un nuevo modelo de colaboracin entre los estamentos sanitarios y universitarios que ya ha quedado plasmado en un Acuerdo de 4 de marzo de 2008, al autorizarse una nueva modificacin del Convenio-Marco de 1995 ante los nuevos escenarios que en la actualidad se abren tanto desde la perspectiva de la Universidad como de la Administracin Sanitaria y con el fin de hacer realidad la mejora de calidad de la formacin prctico-clnica de los futuros profesionales sanitarios. En esta Adenda al citado Convenio-Marco, uno de los puntos clave es que las funciones docentes de tutela prctico-clnica podrn ser realizadas por profesionales sanitarios, que recibirn la denominacin de tutores clnicos, que llevarn a cabo sus tareas de colaboracin en asignaturas adscritas a una nica rea de conocimiento y departamento. Se crea tambin la figura de coordinador de prcticas clnicas, que ser asumida por profesores con plaza vinculada o profesores asociados de ciencias de la salud contratados por la Universidad. Y con el fin de promover la mxima utilizacin de los recursos del sistema sanitario para la formacin prctico-clnica se potenciar especialmente la participacin de los dispositivos de atencin primaria. En esta lnea de trabajo, Andaluca es una de las primeras Comunidades Autnomas en adaptar su oferta universitaria en las facultades de Medicina y su relacin con los centros sanitarios, al futuro europeo. El resto de las comunidades estn en la misma lnea y no tardaremos en ver el diseo de los mltiples modelos de colaboracin necesarios para adaptar los hospitales y centros de salud a la enseaza de la medicina en el entorno de la Comunidad Europea. Por su parte, en el Libro Blanco de los Decanos de Medicina, que hace un anlisis de la formacin que actualmente reciben los estudiantes de Medicina de nuestro pas, se ha insistido en la necesidad de que la formacin en las Facultades refuerce ms su parte prctica para amoldarse mejor a las exigencias del espacio europeo. Los Decanos, tras el anlisis de una amplia bibliografa internacional, en la que se incluye la de organismos como la World Federation for Medical Education o la Asociacin Europea para Educacin Mdica, han elaborado el mapa de competencias del mdico actual, basado en la directiva europea; competencias que deben ser una suma de conocimientos, habilidades (puesta en prctica), actitudes (comportamiento ante el paciente) y valores profesionales, con unos principios ticos claramente establecidos y unos marcos referenciales. Insisten en la aplicacin de la Ley de Ordenacin de Profesiones Sanitarias (LOPS), en lo relativo a la necesidad imperiosa del cambio de modelo del examen MIR, de modo que para el ao 2011 debe haber dejado de ser un examen puramente terico y valore otros aspectos adems de conocimientos y mientras ello no se produzca cualquier plan de reforma de los estudios de licenciatura estar condenado al fracaso114. Y es que, a diferencia de otras licenciaturas, en el aprendizaje de la medicina siguen existiendo grandes dificultades a la hora de generar recursos para el aprendizaje mediante el apoyo de las nuevas tecnologas de la informacin y la comunicacin, cuyo enorme potencial
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en educacin nadie discute. Los pacientes reales siguen siendo necesarios para el aprendizaje y como consecuencia de ello, se valora que a corto o medio plazo el medio laboral normal sanitario continuar siendo imprescindible, de manera que lo que ocurre en otras muchas titulaciones (que se estn virtualizando en universidades especializadas en esta metodologa de trabajo) va a llegar por lo menos ms tarde que en stas. An as, no se puede negar la aportacin que estas nuevas tecnologas ya estn realizando en el aprendizaje de la medicina, proveyendo de casos por ordenador, bancos de imgenes biomdicas, etc. En este sentido, la iniciativa IVIMEDS115 pretende canalizar una parte importante de estos recursos116. El Departamento de Pediatra de la Universidad de La Laguna public a finales de 2006 un interesante artculo presentando la experiencia llevada a cabo en esa universidad de introducir en un curso de pediatra los nuevos crditos ECTS en esta asignatura, modificando para ello la metodologa docente. Los 15 crditos del Plan vigente se transformaron en 11 ECTS, con 297 horas de trabajo para los alumnos y reduciendo el programa terico de 80 a 52 lecciones. Los alumnos prepararon y presentaron 14 casos clnicos, bajo la supervisin de sus tutores. Las conclusiones del estudio fueron que la introduccin de los ECTS mejor el rendimiento acadmico, la formacin prctica y el autoaprendizaje de los alumnos, la experiencia fue considerada satisfactoria para profesores y alumnos, pero stos consideraron que el proyecto deba mejorarse, reduciendo la carga de trabajo de los alumnos y mejorando el sistema de evaluacin utilizado117. En el mbito europeo, las principales tendencias y los retos que habr que afrontar estarn mediados por la movilidad de estudiantes de las distintas facultades de Medicina en todos los pases europeos. La Decisin 1720/2006/CE del Parlamento y Consejo Europeo establece un nuevo programa de accin en el mbito del aprendizaje permanente al que se destinarn 7.000 millones de euros durante los 7 aos en los que se desarrollar. En el 2007 entr en vigor el PAP (Programa de Aprendizaje Permanente) o LLP (Lifelong Learning Program), que engloba los programas ms importantes establecidos hasta ahora118. El programa Erasmus, el programa Comenius, el Grunddtvig y el Jean Monnet, entre otros pasan a ser programas concretos en el marco de un planteamiento global ms amplio. Unas metas muy concretas para la comunidad universitaria europea recogidas en el Programa de Aprendizaje Permanente (PAP o LLP):
1. Que al menos tres millones de alumnos participen en actividades conjuntas. 2. Al menos tres millones de personas se beneficien de las acciones de movilidad individual del programa Erasmus. 3. Que el nmero de plazas anuales en empresa relacionadas con el programa Leonardo suba hasta 80.000. 4. En el ao de finalizacin del programa, 7000 personas al ao participen en acciones de movilidad relacionadas con la educacin de adultos.
Bajo estas premisas, debe destacarse de modo significativo los nuevos retos que suponen para la ordenacin de la formacin prctico-clnica en las instituciones sanitarias, tanto por la creciente presencia de alumnos universitarios (de grado y de posgrado) y no universitarios, que adems pueden proceder de los diferentes pases de Comunidad Europea, como el nuevo escenario que los derechos del paciente implica en cuanto a la actuacin de los alumnos en los centros sanitarios.
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Buenas prcticas En lo relativo a la Formacin pregrado, se han identificado las siguientes buenas prcticas: gUniversidad Virtual: El Hospital Universitario Virgen del Roco tiene disponibles las asignaturas de Pediatra que imparte, en la Universidad Virtual de Sevilla. gPrograma de prcticas con carcter autoevaluativo para el anlisis de resultados: Instaurado en el Hospital Universitario Virgen del Roco. gTutor de alumnos pregrado: Varios hospitales asignan un tutor que realiza el seguimiento de los alumnos de medicina. gEvaluacin competencial objetiva y estructurada (ECOE): A los alumnos de 6 de medicina del Hospital Universitario Doce de Octubre se les realiza una evaluacin de sus competencias pasando por 20 estaciones en las que han de abordar distintos problemas clnicos, con o sin pacientes, valorndose habilidades, actitudes y conocimientos. gLa Unidad de Neumologa y Alergias Peditricas del Hospital Universitario Doce de Octubre est reconocida por la European Respiratory Society para la enseanza de la especialidad en la Unin Europea. gLos alumnos de medicina del Hospital Universitario Doce de Octubre estn integrados en el desarrollo de la actividad rutinaria del Departamento. gFichas de evaluacin para profesores y alumnos: Disponible en el Hospital Universitario Doce de Octubre. Se especifican los objetivos especficos a conseguir por parte del alumno, preguntndose su opinin sobre el grado de consecucin de los mismos (fig. 39).
Fig. 39
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4.4.2. Formacin Sanitaria Especializada (MIR) Contexto El denominado programa de formacin mdica especializada, conocido coloquialmente como sistema MIR, ha acabado demostrando ser un eficaz mtodo de formacin de mdicos recin licenciados que, bajo las caractersticas de aprendizaje terico y fundamentalmente prctico, nivel de responsabilidad gradualmente asumido y dedicacin completa a esta tarea formativa, alcanzaban tras su perodo de residencia un excelente nivel de capacitacin clnica y experiencia que ha ido permitiendo su integracin como mdicos especialistas en el mercado de trabajo con altos resultados de competencia profesional en general. La calidad formativa de este aprendizaje, independientemente de la existencia de un programa de formacin de cada especialidad elaborado por las respectivas Comisiones Nacionales y actualizado peridicamente, se ha basado en la institucin sanitaria acreditada para esta formacin postgraduada y en los Servicios hospitalarios que un ao tras otro ven llegar nuevos mdicos residentes para iniciar su especialidad y otros que la van concluyendo, tras 4-5 aos de formacin eminentemente prctica. La calidad de la formacin de los futuros mdicos especialistas ha sido un motivo constante de preocupacin de nuestra Administracin sanitaria, siendo probablemente el caballo de batalla permanente el establecimiento de mecanismos adecuados para evaluar los resultados de la docencia. Al cabo de los aos del inicio de este sistema se advirti que la evaluacin no poda limitarse a un acto formal administrativo al final de cada ao de residencia, sino que se empezaron a articular otros procedimientos de evaluacin continuada que se sustentasen sobre bases objetivas de valoracin del aprendizaje. De esta forma, all por el ao 1995 se implant el llamado libro del residente con la finalidad de facilitar el registro objetivo y personal del propio mdico en formacin de las tareas realizadas y habilidades demostradas que sirviese de base para la evaluacin continuada de sus actividades junto con la valoracin personal de su tutor responsable. Por otra parte, los Hospitales Docentes son aceptados por todos como una estructura clave en los sistemas sanitarios de los pases desarrollados, pero son tambin una de las organizaciones ms complejas que existen en nuestro pas entre otras razones por la dificultad permanente de conjugar su triple misin de asistir (asistencial), ensear (docencia) e investigar (investigacin), y todo ello en un contexto marcadamente econmico y de limitacin presupuestaria permanente. Parece indudable que el sistema de formacin especializada (sistema MIR) todava goza de una incuestionable reputacin, hasta el punto que un 87% de los propios especialistas en formacin que cumplimentaron una encuesta consideraron aceptable o satisfactorio el proceso formativo en su globalidad, si bien, sealaron algunos dficit en ciertos aspectos en que se desarrolla el aprendizaje, como la formacin recibida acerca de los derechos de los pacientes en aspectos ticos del ejercicio profesional119. Algunos de los problemas detectados a travs de las encuestas a residentes superaban el mbito de decisin del propio centro hospitalario: jornada laboral, regulacin de guardias, formacin complementaria; mientras que otros s podan ser subsidiarios de resolucin a nivel del centro o servicio: apoyo, seguimiento y supervisin, acceso a recursos formativos, progresin en la responsabilidad del residente segn va superando los itinerarios formativos. Sin embargo, todo es mejorable. Y aunque la formacin mdica posgraduada en Espaa, entendiendo como tal el sistema MIR, goza de un merecido prestigio, debe adaptarse a las
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necesidades reales de nuestra sociedad y cada vez surgen ms opiniones favorables a la reforma del mismo, tanto en cuanto a su modalidad de acceso como en lo relativo al propio desarrollo del sistema de aprendizaje durante la especialidad. La evaluacin de la competencia profesional es una preocupacin creciente en los pases de nuestro entorno, lo que ha ido permitiendo poder disponer de nuevos instrumentos utilizados en la evaluacin, no slo en el rea de valoracin de los conocimientos, sino ir ascendiendo por los peldaos de la conocida pirmide de Miller y llegar a la evaluacin de las capacidades y actuaciones en contextos simulados o reales120. En nuestro pas, la tendencia de las diferentes Comisiones Nacionales de especialidad ir hacia la implantacin de nuevos programas que permitan seguir avanzando en el desarrollo de la evaluacin formativa, pieza clave del aprendizaje responsable del mdico residente (self directed learning) y de la consolidacin de los tutores como principales guas en este proceso de aprendizaje. La Comisin Nacional de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria fue quien dio el primer paso en este sentido y comenz a pilotar este nuevo modelo en el curso 2006-2007, presentando un nuevo Libro del Residente estructurado en forma doble:
1) Gua de competencias del Programa Oficial de la Especialidad. Al inicio de la residencia y al final de cada ao el Residente cumplimentar esta gua contenida en el Libro del Residente, a modo de check-list donde puede identificar las competencias que va logrando a lo largo de sus aos de formacin 2) Gua para la construccin de un portfolio semiestructurado, que documente la adquisicin de competencias recogidas en su programa oficial de la especialidad.
El portfolio es la principal novedad de este nuevo modelo. Debe entenderse como una recopilacin de informacin y documentacin en la que es posible encontrar pruebas a travs de la realizacin de una serie de tareas sugeridas. Estas pruebas reflejan que el proceso de aprendizaje se ha realizado y/o que se han alcanzado los objetivos docentes previstos. Su finalidad ser guiar la formacin del Residente hacia la competencia profesional. Se trata de un instrumento de formacin (evaluacin formativa) que incluye el anlisis y la reflexin sobre la actuacin realizada promoviendo la objetivacin de las competencias ya adquiridas y la identificacin de reas de mejora como punto de partida para la planificacin de estrategias de mejora, elementos bsicos ambos para el autoaprendizaje y la formacin en la especialidad121. Para el lector interesado en consultar las ventajas y limitaciones del portfolio frente a otros sistemas de evaluacin, le remitimos a la bibliografa122. Hasta ahora la evaluacin de la competencia se ha centrado casi de forma exclusiva en el mbito clnico-asistencial, olvidando la importancia de analizar tambin los campos docente e investigador. Es importante recordar que para que nuestros profesionales aprendan a ser competentes es necesario que les enseen docentes que dominen su oficio con un grado de destreza equivalente al que se le pide a los profesionales en el mbito asistencial y el mismo razonamiento puede utilizarse para el terreno investigador. Sera importante el diseo de una estrategia de evaluacin competencial que combine distintos instrumentos y mtodos, bajo una ptica realista, viable tcnica, econmica y logsticamente y siempre que sea aceptada (a medio y largo plazo) por los diferentes actores de este proceso120 . Pero, sin lugar a dudas, estamos en la etapa inicial de importantes cambios que se avecinan en la formacin MIR: el desarrollo de la troncalidad siguiendo los parmetros marcados en
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la LOPS, el diseo de la nueva prueba de acceso (examen MIR) y la puesta en marcha de las reas de capacitacin especficas (ACE) que recoge igualmente la citada ley. Por lo que se refiere a la troncalidad, la LOPS determina que las especialidades en Ciencias de la Salud se agruparn, cuando ello proceda, atendiendo a criterios de troncalidad. Las especialidades del mismo tronco tendrn un perodo de formacin comn de una duracin mnima de dos aos. La troncalidad en formacin especializada podra definirse como el conjunto de competencias comunes a varias especialidades mdicas que permite la agrupacin de stas y de su proceso formativo durante un tiempo determinado112. El Consejo Nacional de Especialidades (CNE) inici ya el debate sobre la troncalidad y la forma de llevarla a cabo, siendo uno de los elementos fundamentales definir qu especialidades deben ser troncales. Se constituy un Grupo de Troncalidad dependiente del CNE y a mediados del pasado ao, 2008, dio a conocer sus recomendaciones, que fueron las siguientes, entre otras112:
1) La troncalidad se configura en torno a tres troncos: Mdico, Quirrgico y Mdico y de Laboratorio Clnico 2) Durante el perodo troncal, las especialidades deben tener estancias formativas comunes que deben garantizar la adquisicin de las competencias transversales comunes, eje nuclear de la troncalidad 3) Las especialidades no troncales deben tener, al menos, un ao de estancias formativas en especialidades afines y estar abiertas a estancias formativas de las especialidades troncales 4) Todos los niveles y centros del Sistema Nacional de Salud deben permitir estancias formativas con criterios de integral e integrado que abarquen desde las urgencias y la atencin del paciente crtico, hasta la experiencia en el medio extrahospitalario y de Atencin Primaria 5) La eleccin de especialidad, al final del perodo troncal, ser entre aquellas especialidades de cada tronco en cada centro docente 6) La formacin troncal no debe incrementar de forma sustancial los periodos formativos de cada especialidad 7) El acceso a la formacin especializada se ha de hacer en dos fases. En la prueba de acceso al tronco, primera fase, se ha de evaluar adems de conocimientos, las habilidades clnicas y comunicativas
Son numerosos los pronunciamientos a favor de esta formacin troncal que es inminente123. Los objetivos y ventajas del desarrollo de una formacin troncal seran los siguientes:
1. Evitar en bastantes ocasiones que los pacientes sean visitados simultneamente, por una misma enfermedad, por varios especialistas (mdico de familia, internista, cardilogo, neumlogo, etc.) en distintos mbitos hospitalarios o extrahospitalarios y en diferentes dispositivos asistenciales. 2. Favorecer la versatilidad de los especialistas que permita cierta movilidad entre determinadas especialidades, lo que sera garanta de una atencin asistencial permanente en determinados mbitos geogrficos (dado que la LOPS contempla la posibilidad de obtener un segundo ttulo de especialista dentro de un mismo tronco y hasta un tercero o sucesivos ttulos). 3. Aconseja y favorece la formacin troncal tambin el desarrollo de reas de capacitacin en las especialidades con reas claramente desarrolladas.
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4. Si se establece la eleccin de la especialidad al final del periodo de formacin comn de dos aos, podr mitigar el componente de ansiedad e incertidumbre propio de este momento, como ocurre actualmente, al realizar esta eleccin justo despus del examen MIR. Sin duda, el mayor conocimiento de las especialidades al cabo de dos aos de rotacin sera un valor aadido de incalculable inters para la eleccin de la especialidad a realizar.
Por lo que se refiere a Pediatra y sus reas Especficas, sta aparece en el grupo de posibles especialidades no troncales, junto a Oftalmologa, Medicina Fsica y Rehabilitacin, Radiodiagnstico y Medicina Nuclear, segn la propuesta del Grupo de Troncalidad del CNE en Ciencias de la Salud112. En la normativa en vigor, se sustituye el trmino servicio por el de unidad docente, definida como el conjunto de recursos personales y materiales, pertenecientes a los dispositivos asistenciales, docentes, de investigacin o de cualquier otro carcter que, con independencia de su titularidad, se consideren necesarios para impartir formacin reglada en especialidades en Ciencias de la Salud por el sistema de residencia, de acuerdo con lo establecido en los programas oficiales de las distintas especialidades. Pediatra figura como una de las unidades docentes de carcter multiprofesional, dado que en ella se formarn tanto los mdicos especialistas en Pediatra y sus reas especficas como los enfermeros especialistas en Enfermera Peditrica. El objetivo de la formacin del MIR en Pediatra es el de adquirir los conocimientos, habilidades y actitudes que le permitan ser un pediatra general competente capaz de trabajar en medio hospitalario y extrahospitalario, a la vez que adquirir las competencias necesarias para, a partir de las mismas, completar su formacin en alguna de las reas peditricas especficas, cuando sea el caso. Y tal y como seala el profesor Crespo, la formacin troncal o el ncleo curricular de la Pediatra comprende aquellos aspectos que son necesarios en la formacin de todo pediatra, cualquiera que sea la actividad especfica que vaya a desarrollar en el futuro y que a la vez garantizan el sentido, el significado y la individualidad de la propia especialidad de Pediatra124. Para establecer la formacin troncal o ncleo curricular de la especialidad de Pediatra (no confundir con el perodo troncal de las especialidades consideradas troncales por el citado Grupo de trabajo de la CNE) deber tenerse en cuenta las necesidades actuales de la sociedad, las nuevas situaciones y problemas que se van presentando en la prctica profesional, as como los nuevos medios diagnsticos, teraputicos y de informacin de que disponen en cada momento los profesionales de la Medicina. Segn Nogales Espert, este ncleo curricular debe abarcar los siguientes aspectos: Conocimientos amplios sobre diagnstico, pronstico y tratamiento de las enfermedades frecuentes de la infancia y adolescencia Conocimientos suficientes y genricos para sospechar la existencia de enfermedades poco frecuentes, especialmente en la fase precoz de aquellas potencialmente graves Prevencin de enfermedades fsicas y psicolgicas Control del crecimiento y desarrollo psicofsico Alimentacin y diettica Aspectos ticos de la Pediatra Relaciones interpersonales Aspectos especficos de la prctica profesional peditrica Iniciacin a la investigacin peditrica
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Gestin de recursos en la atencin peditrica Manejo de la tecnologa de la informacin Lectura crtica de las publicaciones mdicas Sin olvidar que esta adquisicin de conocimientos y habilidades, requiere necesariamente de la adquisicin de actitudes, lo que se debe conseguir a travs de experiencias personales y del ejemplo y enseanza directa de los docentes, por lo que adquiere una importancia vital la figura del tutor125. El debate sobre la troncalidad est en estrecha relacin con la nueva prueba de acceso a la formacin sanitaria especializada. La LOPS ya establece que consistir en una prueba o conjunto de pruebas que evaluar conocimientos tericos y prcticos y las habilidades clnicas y comunicativas y adelanta que podrn establecerse pruebas especficas por especialidades troncales. El CNE, en principio, barajaba dos posibilidades: una, la eleccin de especialidad al principio del MIR y la posibilidad de ratificacin o cambio durante el ltimo cuatrimestre de la troncalidad y dos, que el MIR haga su eleccin de especialidad concreta al final de la troncalidad. Ms adelante, y segn aparece en el documento al que se hizo referencia anteriormente112, el grupo de troncalidad mdica del CNE, una vez valoradas las distintas posibilidades existentes en cuanto al momento de eleccin de especialidad para aquellas especialidades que se agrupan en troncos y aun entendiendo las ventajas para la gestin que tendra una eleccin conjunta de tronco y especialidad al inicio del periodo troncal, consider que la forma ms oportuna, puesto que favorece una eleccin informada de la especialidad, es la eleccin de especialidad al final del perodo troncal y estara limitada a las especialidades y centros adscritos a cada tronco, es decir, que la eleccin del tronco en una unidad docente concreta limitara para las especialidades que posteriormente se podran cursar. Esto implicara que en las convocatorias que se hagan segn este nuevo modelo se especificara muy claramente la ubicacin del tronco y los centros sanitarios y especialidades a las que puede acceder el aspirante una vez concluida la formacin troncal. No obstante, si definitivamente Pediatra queda en el grupo de especialidades no troncales, esto no afectara a la eleccin de los futuros licenciados en Medicina que quieran especializarse como pediatras. Muy novedoso resultan igualmente los llamados puentes de capacitacin y pasarelas. La creacin de pasarelas respondera a lo recogido en el artculo 23 de la LOPS, que abre la posibilidad a los especialistas en Ciencias de la Salud con, al menos, cinco aos de ejercicio profesional como tales, de poder obtener un nuevo ttulo de especialista, en una especialidad del mismo tronco que la que posean, por el procedimiento que se determine reglamentariamente. Los puentes de capacitacin y pasarelas estn diseados para especialidades del mismo tronco abriendo la posibilidad de acceder a otra especialidad sin necesidad de volverse a presentar al examen de acceso al sistema formativo112. En el mbito que nos ocupa en esta Monografa, al considerarse la Pediatra como especialidad no troncal, no permitira a un especialista en Pediatra poder acceder a optar al ttulo de otra especialidad. En cuanto al tercer tema (de los cambios que se avecinan en la formacin MIR), la LOPS determina que se podrn establecer reas de Capacitacin Especfica (ACE) dentro de una o varias especialidades en Ciencias de la Salud y se obtendrn los correspondientes Diplomas que podrn ser valorados como mrito para acceder a puestos de trabajo de alta especializacin en hospitales. Ser condicin indispensable para optar a la formacin a las ACE que se determinen en cada especialidad el acreditar, al menos, cinco aos de ejercicio profesional en la especialidad que se trate.
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La clave ser permitir la coexistencia de especialidades, debidamente redefinidas y actualizadas, con unas capacitaciones en determinadas reas de conocimiento especfico que por acuerdo explcito no constituyan una especialidad como tal. Este planteamiento debera desarrollarse en un entorno flexible y favorecedor de la relacin entre las distintas disciplinas. Slo de esta manera podrn convivir especialistas y expertos o diplomados en ACE, aunque parece inevitable que en este debate surjan posibles intereses corporativos126.
reas de CapaCitaCin espeCfiCa en pediatra

En el ao 2008 se acaba de publicar el Real Decreto 183/2008, de 8 de febrero, por el que se determinan y clasifican las especialidades en Ciencias de la Salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formacin sanitaria especializada. En el citado RD se dice que en un futuro prximo se completar con otras normas de desarrollo de la Ley 44/2003 de ordenacin de las profesiones sanitarias, sobre cuestiones tan importantes como la modificacin de las pruebas de acceso, la incorporacin progresiva de criterios de troncalidad en la formacin de especialidades mdicas y la regulacin de las reas de capacitacin especfica. Los profesionales de Pediatra se pronuncian a favor del impulso de las subespecialidades, aunque reconocen el riesgo de estimular el funcionamiento de unidades muy especializadas, ms o menos autnomas, dentro del seno de los Servicios peditricos. Como seala Crespo124, la consecucin de las subespecialidades peditricas es una vieja aspiracin de la Pediatra espaola, hasta el punto de que en el primer programa formativo presentado en 1979, ya propona como especialidades peditricas que requeran una acreditacin especfica adicional las siguientes: Alergia e Inmunologa Peditrica, Cardiologa Peditrica, Endocrinologa Peditrica, Gastroenterologa y Nutricin Peditrica, Hematologa Peditrica, Medicina Intensiva Peditrica, Neumologa Peditrica, Psicologa y Psiquiatra Peditricas, Pediatra Social, Nefrologa Peditrica, Neurologa Peditrica, Oncologa Peditrica y Radiodiagnstico. El Consejo Nacional de Especialidades Mdicas ya acept hace ms de diez aos, en 1995, el concepto y criterios que definen un rea de Capacitacin Especfica como el conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes aadidos en profundidad y/o en extensin a los recibidos en el perodo de formacin como especialista y desarrollados sobre una parte del contenido de una o ms especialidades, en que ya exista inters asistencial y cientfico suficiente y una dedicacin significativa de un grupo de especialistas. A las Comisiones Nacionales de las especialidades les competer la propuesta de creacin de reas de capacitacin especfica y stas, una vez aprobadas, sern reconocidas mediante un Diploma que tendr carcter oficial y validez en todo el territorio del estado, que se expedir por el Ministerio de Sanidad y Consumo, siendo su posesin necesaria para utilizar la denominacin de especialista con capacitacin especfica de rea. Para poder optar un especialista a uno de estos diplomas, su rea debe estar constituida en la especialidad que corresponda y deber acreditar, al menos, cinco aos de ejercicio profesional en la especialidad. Pero hasta el momento actual falta que se aparezca de manera oficial la regulacin de las citadas reas de capacitacin especfica. Por lo que se refiere a Pediatra, en octubre de 2006 es publicado en el BOE el nuevo programa oficial de la especialidad de Pediatra y sus reas especficas. Partiendo de que la Pediatra es la medicina total e ntegra de la infancia y de la adolescencia y del concepto de salud, el programa se desarrolla simultneamente en dos grandes reas: rea Clnica y rea de Pediatra Social y Salud Pblica127.
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Una novedad importante del Programa es la rotacin obligatoria por Atencin Primaria, de tres meses de duracin, que ya ha comenzado a ser realizada en centros de salud acreditados para la docencia que cuentan con consultas de Pediatra que renen igualmente los requisitos especficos de acreditacin. En un anexo de la Orden se recoge una gua orientativa de conocimientos para la realizacin del plan formativo aplicable a esta rotacin especfica por centros de salud. La citada rotacin haba sido repetidamente demandada en diferentes congresos, jornadas y publicaciones (por pediatras de atencin primaria) y de hecho, ya vena siendo realizada previamente a esta aprobacin oficial en algunas reas Sanitarias de Madrid, as como en algunos centros de Andaluca, Asturias, Canarias, Cantabria, Zaragoza, etc. Las razones esgrimidas a favor de la misma eran mltiples: dificultad del aprendizaje de lo que es un nio normal cuando se aborda el conocimiento slo desde el medio hospitalario, el ser la principal salida laboral, la oportunidad que supone para mejorar la relacin entre ambos niveles asistenciales, el aumento del prestigio de la Pediatra, mayor motivacin y satisfaccin profesional para los pediatras de Atencin Primaria y sobre todo, el ser una necesidad formativa objetiva128. Por otra parte, en el RD 183/2008, en lo que se refiere a la evaluacin final del perodo de residencia, se introduce la novedad de que aquellos residentes con evaluacin positiva podrn solicitar realizar una prueba elaborada por la comisin nacional de la especialidad para la obtencin de alguna de las siguientes calificaciones: destacado con mencin y destacado con mencin especial de la comisin nacional de la especialidad. La finalidad de esta prueba ser evaluar si el nivel de competencias adquirido por el residente durante su periodo formativo le permite obtener alguna de las calificaciones mencionadas. Dichas calificaciones darn derecho a la expedicin por el Ministerio de Sanidad y Consumo de un diploma acreditativo de las mismas que ser tenido en cuenta a los efectos previstos en el Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud y en los trminos que determine cada comunidad autnoma.
integraCin en europa de las espeCialidades mdiCas

La Directiva 2005/36/CE, relativa al reconocimiento de cualificaciones profesionales, seala que los Estados miembros reconocern los ttulos de formacin de mdico que den acceso a las actividades profesionales de mdico con formacin bsica y mdico especialista que se ajusten a las condiciones mnimas de formacin explicitadas en la misma Directiva, facilitndoles el mismo reconocimiento de las actividades profesionales y de ejercicio que pudieran tener en el Estado que expide el ttulo. Si el periodo formativo fuese diferente en el pas de origen del vigente en el resto de los pases, el Estado receptor podr autorizar una formacin aadida al mdico especialista para asegurar que la duracin total, el nivel y la calidad de la formacin a la que se ajusta el ttulo no sea inferior a la requerida en el Estado donde aspira a trabajar ejerciendo su especialidad. La duracin mnima de cada una de las especialidades reconocidas en Europa est establecida en la propia Directiva y a ella deben acogerse todos los procesos formativos de los Estados para poder ser reconocida en todos ellos. Para Pediatra se establece en 4 aos. Dependiendo de la existencia en los distintos Estados de las diversas especialidades mdicas existen tres tipos de coordinacin posible:
1. De coordinacin total, cuando las especialidades existen en todos los Estados miembros y en todos ellos se cumplen los requisitos establecidos en la Directiva, de modo que los
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correspondientes ttulos de especialista son reconocidos automticamente por los diferentes pases. En este grupo se sitan 18 especialidades y entre ellas, aparecen Pediatra, Oncologa Radioterpica, Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Neurologa, Neurociruga, etc. 2. De coordinacin parcial, cuando las especialidades existen en al menos dos Estados miembros y en ellos cumplen los requisitos establecidos. A este grupo pertenecen 24 especialidades de las existentes en Espaa, como Cardiologa, Ciruga Peditrica, Geriatra y otras. 3. Sin coordinacin, cuando las especialidades no figuran en la relacin de los dos grupos anteriores. Los requisitos de formacin se establecen por normas internas de cada Estado, sin que resulten aplicables las previsiones de la Directiva. Al no existir una formacin armonizada a nivel comunitario, el reconocimiento no es automtico, sino que precisa de una evaluacin y anlisis de la formacin acreditada por el solicitante y cuando la formacin no es equivalente a la exigida en el Estado en el que se solicita esa especialidad, se puede establecer la exigencia de una formacin adicional hasta completar la misma. En Espaa son 6 las especialidades incluidas en este grupo129. Por tanto, los especialistas en Pediatra, al encontrarse esta especialidad en el grupo de coordinacin total, pueden circular libremente entre los pases miembros europeos. Buenas prcticas En lo relativo a la Formacin de los MIR, se han identificado las siguientes buenas prcticas: gManual o Gua del Residente: El Hospital Virgen de las Nieves tiene disponible en su pgina Web el Plan de Acogida de Residentes y un Manual de Informacin para el Residente. El Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca elabora anualmente el Manual del Residente (fig. 40). El Complejo Hospitalario de Toledo dispone de una Gua del Residente en la que adems de cuestiones relativas a su rotacin, se incluye informacin sobre la ciudad, transportes, etc. Cuenta adems con normas para el residente
Fig. 40
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que rota por la UCIP y para R1 en hospitalizacin de Pediatra y Neonatologa, as como con una autoevaluacin annima de la residencia. De forma ms especfica, el HUCA tiene elaborado un Plan General para la formacin postgraduada en Pediatra y sus reas Especficas basado en la Orden SCO/3148/2006, de 20 de septiembre, que incluye el plan individualizado a seguir por sus MIR a lo largo de sus aos de formacin. gRotaciones de MIR en AP y en otros hospitales nacionales y extranjeros: Se realizan en varios de los Servicios entrevistados. gAcreditaciones docentes, cursos y sesiones, evaluaciones. El Hospital de Cruces est colaborando con la Asociacin Vasca de Pediatra de AP para la acreditacin de centros de AP para la formacin de residentes peditricos.
Curso de introduccin a la prctica de la pediatra: impartido por el Hospital de Cruces a los nuevos residentes. Incluye aspectos de tica, gestin clnica, vocacin, etctera. El Hospital Universitario Doce de Octubre, conjuntamente con el Departamento de Pediatra de la Facultad de Medicina, imparte anualmente un Curso de Actualizacin en Pediatra para postgraduados. En el Hospital Universitario de Cruces se realizan reuniones peridicas del Jefe de Servicio con los tutores y los representantes de los MIR para analizar sus necesidades y su evolucin. El Complejo Hospitalario de Toledo realiza una sesin clnica diaria especfica de los residentes con sus tutores. Por su parte, el HUCA tiene establecido el programa de actualizacin de temas para los Residentes para un perodo de cuatro aos (2007-2011), que se imparte todos los martes y jueves. El Hospital Universitario Son Dureta imparte cursos de iniciacin a los MIR en urgencias y UCI de pediatra. gProgramas posMIR. El Hospital Universitario Virgen del Roco (OR) dispone del programa para post residentes Gestin del Talento, financiado en colaboracin con un laboratorio farmacutico, para facilitarles una estancia en el extranjero y su posterior incorporacin de nuevo al Servicio.
4.4.3.Formacin continuada Contexto Un comit de expertos de la OMS defini all por el ao 1976 la formacin continuada (FC) como la formacin que sigue un profesional despus de haber finalizado su formacin bsica (o cualquier formacin de especializacin) con el fin de mantener y/o mejorar su competencia profesional y no con el de obtener un nuevo ttulo o diploma. Para Sanz Ortiz, la formacin continuada se puede definir como un proceso por el que los profesionales de la salud adquieren y actualizan peridicamente las competencias, los procedimientos, los conocimientos y las habilidades para actuar sobre el enfermo a tiempo y decisivamente130. Y adems la Formacin Continuada se entiende como un proceso dinmico de desarrollo global de la profesionalidad, no slo del rea de conocimientos (saber), sino tambin del rea de las habilidades (saber hacer) y del rea de las actitudes (saber ser). La LOPS (Ley de Ordenacin de las Profesiones Sanitarias) define la formacin continuada como el proceso de enseanza y aprendizaje activo y permanente al que tienen derecho y obligacin los profesionales sanitarios, que se inicia al finalizar los estudios de pregrado y
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especializacin y que est destinado a actualizar y mejorar los conocimientos, habilidades y actitudes de los profesionales sanitarios ante la evolucin cientfica y tecnolgica y las demandas y necesidades, tanto sociales como del propio sistema sanitario. Resulta bastante claro que la formacin continuada se preocupa por la competencia profesional, es decir, por la capacidad de actuar profesionalmente de acuerdo con los estndares de calidad de cada momento y a los servicios sanitarios les corresponde determinar qu nuevas competencias son necesarias, de manera que stas pasarn a ser los objetivos prioritarios del plan de formacin continuada. Cualquier programa de formacin continuada o de desarrollo profesional continuo debe recoger dos aspectos, que son:
1. El mantenimiento de las competencias profesionales adquiridas y que decaen con el paso del tiempo por diferentes razones. Se estima que la prdida anual de conocimientos es de un 10%, si bien, esta prdida es selectiva, se produce a expensas fundamentalmente del rea de conocimientos no tiles, de los que el mdico no utiliza habitualmente. 2. La mejora de las competencias profesionales para adaptarlas al progreso de los conocimientos, la aparicin de nuevos problemas de salud, incorporacin de nuevas tecnologas, nuevas expectativas de los usuarios o pacientes, etctera.
En la planificacin de un programa de formacin continuada, uno de los pilares fundamentales es la identificacin de las necesidades formativas y para realizarla correctamente ser preciso tener en cuenta: a) las necesidades reales de salud de la poblacin, con el fin de asegurar una calidad de la atencin; b) las necesidades sentidas por los profesionales, derivadas bsicamente del aumento constante de conocimientos y de la aparicin de sofisticadas tecnologas y c) las necesidades del sistema sanitario. Si en primer lugar se priorizan aquellas necesidades que son compartidas en estos tres mbitos, habr ms garanta de que los temas elegidos sern relevantes y mejor aceptados por los profesionales a los que va dirigido este programa de formacin. Ya en 1988, el Ministerio de Sanidad espaol reconoca que en nuestro pas las competencias en Formacin Continuada de los mdicos eran difusas e inconcretas entre sistema sanitario y sistema educativo, las distintas administraciones centrales y autonmicas, las sociedades cientficas y los organismos profesionales (Colegios de Mdicos). Probablemente, desde entonces hasta la actualidad la situacin no haya cambiado mucho. Y a ello cabe aadir el papel cada vez ms creciente de la industria farmacutica en esta materia. Y si variadas son las competencias, igual ocurre con las modalidades de actividades formativas contempladas normalmente en los programas de FC y que tienden a clasificarse en tres categoras: a) actividades externas o presenciales, del tipo de cursos, seminarios, encuentros, conferencias, videoconferencias; b) actividades internas, que son aquellas realizadas en el propio centro de trabajo, consultas y sesiones clnicas o bibliogrficas con compaeros, etc. y c) material educativo, que puede ser muy diverso, del tipo de libros, revistas, CD-ROM, materiales obtenidos a travs de pginas Web diversas, etctera131. Las primeras iniciativas de acreditacin de actividades de FC en nuestro pas no surgieron hasta finales de los aos ochenta, con la creacin en 1989 del Consell Catal de la Formaci Continuada. En el resto de Espaa, desde 1994, diversas sociedades cientficas desarrollaron sistemas propios de acreditacin, hasta que en 1997 se cre la Comisin de Formacin Continuada del Sistema Nacional de Salud con el fin de regular la acreditacin de este tipo de actividades en el mbito estatal.
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Posteriormente, un nuevo intento de coordinacin culmin con un convenio de colaboracin en materia de formacin continuada de las profesiones sanitarias entre los Ministerios de Educacin, Cultura y Deporte y el de Sanidad y Consumo, por un lado, y el Consejo General de Colegios de Mdicos, encomendando a ste la gestin de determinadas funciones relativas a la acreditacin de FC en el mbito de la profesin mdica. Y al ao siguiente, 2003, el Consejo General de Colegios de Mdicos, firmaba con la Federacin de Asociaciones Cientfico-Mdicas de Espaa (FACME), la conferencia de decanos de facultades de medicina y el consejo general de especialidades mdicas, el acuerdo de creacin del Sistema Espaol de Acreditacin de la Formacin Mdica Continuada (SEAFORMEC). En Espaa, en la actualidad coexisten dos sistemas oficiales de acreditacin de la FC, perfectamente coordinados y capacitados para otorgar crditos estrictamente equivalentes: por un lado, el de la Comisin de FC del Sistema Nacional de Salud y los de las CC.AA respectivas y por otro, el encomendado a los diversos sectores profesionales y ya desarrollado tambin en el sector mdico. Ello ha colocado a Espaa en un lugar pionero en Europa, como uno de los pocos pases que cuenta con un sistema nacional de acreditacin, pero con la ventaja aadida de su descentralizacin geogrfica, por lo que se ha conseguido un sistema extraordinariamente gil y operativo. Con la aparicin de la LOPS, lo que se hace es ratificar la validez exclusiva de los crditos de FC adjudicados por los sistemas antes descritos. Un segundo aspecto, que aparece como un reto de futuro, es el de la conveniencia de ir introduciendo iniciativas de revalidacinrecertificacin profesional. El desarrollo de los diplomas de acreditacin y de acreditacin avanzada es una necesidad inaplazable y el mismo empalma con los nuevos postulados de lo que se viene denominando desarrollo profesional continuo como una reformulacin de la tradicional formacin mdica continuada. Por ltimo, para armonizar todas las funciones que las distintas instituciones y organismos tienen en formacin continuada y para coordinar todas las actuaciones a que ello d lugar, mediante el Real Decreto 1142/2007, de 31 de agosto, se determina la composicin y funciones de la Comisin de Formacin Continuada de las Profesiones Sanitarias y se regula el sistema de acreditacin de la formacin continuada. De esta nueva Comisin forman parte las distintas Administraciones pblicas presentes en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y a ella se incorporan tambin representantes de los colegios profesionales, de las universidades, de las sociedades cientficas y del Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud. En enero de 2008, el Ministerio de Sanidad y Consumo y las CC.AA procedieron a la constitucin efectiva de la citada Comisin, que desarrollar actividades como las de deteccin, anlisis, estudio y valoracin de las necesidades de los profesionales y del sistema sanitario en materia de formacin continuada, har propuestas de adopcin de programas o desarrollo de actividades de FC de carcter prioritario, sugerir medidas de coordinacin de actuaciones de todo tipo en esta materia y estudiar propuestas para establecer requisitos y criterios de acreditacin de centros y de actividades de FC. La acreditacin corresponder al Ministerio de Sanidad y Consumo y a los rganos competentes de las CC.AA y tendr efectos en todo el territorio nacional, si bien, tanto uno como otros podrn delegar las funciones de acreditacin y gestin de la FC en corporaciones de derecho pblico129. Dado que para el mantenimiento de la competencia profesional se ha comprobado que no es suficiente con realizar actividades de FC, al intervenir otros factores como la prctica asistencial, las actividades de investigacin, docencia y gestin y otras actividades de per-
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feccionamiento, se comienza a acuar un concepto mucho ms amplio, el de Desarrollo Profesional Continuo (DPC), que est desplazando al de FC, como eje del mantenimiento de la competencia profesional132. La LOPS define el DPC como el reconocimiento pblico, expreso y de forma individualizada, del desarrollo alcanzado por un profesional sanitario en cuanto a conocimientos, experiencia en las tareas asistenciales, docentes y de investigacin, as como en cuanto al cumplimiento de los objetivos asistenciales e investigadores de la organizacin en la que presta sus servicios. Para Martn Zurro132 , el Desarrollo Profesional Continuo (DPC) individual es el proceso por el que una persona que ejerce una profesin, mantiene y mejora su grado de competencia, lo que implica una dinmica activa de progresin, mantenida a lo largo de toda la vida profesional, en busca de la excelencia de la prctica y comprende los mbitos de conocimientos, habilidades, capacidades y actitudes. Los componentes del DPC individual incluyen cinco mbitos: Formacin continuada o conjunto de actividades formativas que el profesional realiza a lo largo de su vida, una vez obtenida la titulacin bsica y la de la especialidad correspondiente Actividad asistencial, incluyendo la asistencia propiamente dicha, la gestin clnica y la implicacin activa en la organizacin (sesiones, comisiones, grupos de trabajo) Actividades de investigacin y docencia Otras actividades de perfeccionamiento (estancias, etc.) tica y profesionalismo, como apartado que ha de impregnar a todos los anteriores Por ltimo, es importante diferenciar el DPC individual de la Carrera Profesional (CP). Ya se ha expresado anteriormente lo que se entiende por DPC. Por su parte, la CP es el resultado de la valoracin de diferentes elementos del DPC individual en relacin con el contexto laboral del profesional sanitario, por lo que se traduce necesariamente en la asignacin del profesional a un determinado nivel en la entidad en la que presta sus servicios y normalmente considera tambin criterios de antigedad. La aplicacin de este concepto en el desarrollo de la actividad y el cumplimiento de los objetivos de la organizacin comportarn un reconocimiento y recompensa por parte de la institucin para la que trabaja. En Espaa, desde la publicacin de la LOPS, la formacin profesional continuada de los mdicos es un deber y un derecho, por lo que las instituciones y centros sanitarios debern facilitar la realizacin de actividades de formacin continuada (FC). Uno de los elementos que garantiza la consecucin de los objetivos organizacionales es la capacitacin de los profesionales, lo que debe representar un epgrafe presupuestario importante en todas las empresas, de tal forma que suele haber una relacin directa entre presupuestos en formacin y resultados. De esta forma, las Instituciones Sanitarias de las que dependen los servicios hospitalarios deberan incrementar los recursos econmicos destinados a programas de formacin continuada. Estos fondos deberan estar destinados de forma prioritaria a la formacin relacionada con el puesto habitual de trabajo, buscando objetivos concretos de desarrollo progresivo de las capacidades profesionales para poder aplicar con garanta las diversas tcnicas a las tareas asistenciales. La aplicacin de polticas de acreditacin es otro elemento de inters dentro de las reas de garanta de calidad y de reconocimiento profesional. La acreditacin, basada en elementos estructurales, en indicadores y estndares conocidos y aceptados entre los facultativos, debe de afectar a las tres reas de actividad de los hospitales: asistencial, docente e investigadora.
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Los niveles de acreditacin obtenidos pueden ser utilizados para el reconocimiento de los profesionales y, adems del incentivo econmico que supone, aplicarse posteriormente a la carrera profesional y a la promocin. La UEMS (European Union of Medical Specialists), en su publicacin sobre la Formacin mdica continuada133, indica que es la autoridad profesional la que debe coordinar esta formacin, de tal manera que no debe seguir estando organizada tal como lo est ahora en la mayora de los pases, donde la financiacin es exclusivamente por parte de la profesin. Por el contrario, son las autoridades profesionales las que deberan ser capaces de garantizar la calidad y la independencia de las mismas. Como autoridades profesionales reconoce a las Sociedades cientficas, las Comisiones Nacionales de Especialidades o las autoridades sanitarias pblicas. Ellas debern ser las que instituyan un plan nacional encargado de la evaluacin y de la garanta de calidad, y este mismo organismo tendra poder para controlar la participacin efectiva de los mdicos especialistas en la formacin mdica continuada. En la Declaracin de Budapest de la UEMS (diciembre 2006), sobre la calidad de la asistencia mdica134, reconocen la necesidad del establecimiento de una regulacin mdica que asegure y controle los estndares de cuidados mdicos. La estructura establecida para esta regulacin, que se pretende poner en prctica en todos los pases de la Unin Europea, se realiza, entre otras actuaciones, con el reconocimiento de la cualificacin profesional de los mdicos que trabajan en la unin europea, como garanta de la calidad que se aplica a la asistencia. Se est redactando un plan de auditoras, tanto a nivel personal como institucional. Esta cualificacin profesional, exigible y exigida para cualquier mdico de la Unin Europea no se entiende sin la posibilidad de acceso a una formacin continuada de calidad que de paso a una actividad asistencial acorde al avance de la especialidad. Relativo a la necesidad de que la FC sea de calidad y considerando la singularidad de la FC como tarea y su elevado cometido social, Ruiz de Adana131 considera que sin una mejora de los centros proveedores de esta formacin continuada y de sus prcticas de gestin, ser realmente difcil adaptarse a los nuevos tiempos y poder seguir contribuyendo eficazmente al progreso profesional y de nuestras instituciones sanitarias. Propone introducir la cultura de calidad en los centros planificadores y proveedores de FC, como las instituciones de la administracin sanitaria, los colegios profesionales, sociedades cientficas, fundaciones, etc. La Ley del Estatuto Marco ha servido para despertar a los profesionales y hacerles caer en la cuenta de la importancia del currculo en la FC acreditada a efectos de las carreras profesionales que ya han comenzado a implantarse en una mayora de las comunidades autnomas de nuestro pas135. En diferentes CC.AA han ido surgiendo diversos organismos, agencias y/o escuelas especficamente dirigidas a la formacin de los profesionales sanitarios: Escuela Nacional de Sanidad (Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Sanidad), Escuela Andaluza de Salud Pblica (EASP), Escuela Valenciana de Estudios para la Salud (EVES), Agencia Lan Entralgo (en la Comunidad de Madrid), etc. Junto a ello, la aparicin de centros de formacin de profesionales de la sanidad como IAVANTE (Fundacin para el avance tecnolgico y entrenamiento de profesionales de la salud), rgano dependiente de la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca que centra su labor en el entrenamiento de profesionales sanitarios y en la investigacin y desarrollo de tecnologas aplicadas a la gestin del conocimiento y la aplicacin de stas en el mbito de la salud, puede ser un ejemplo de la posibilidad que se ofrece a los mdicos en cuanto a su formacin continua y actualizacin en las nuevas tecnologas, no slo diagnsticas y teraputicas, sino tambin de la informacin y comunicacin.
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simulaCin mdiCa y formaCin Continuada

Sin ninguna duda, nos encontramos en un momento de cambio en la formacin del profesional mdico. En un futuro bastante prximo se irn abandonando progresivamente los clsicos modelos de exposicin terica a favor de los nuevos mtodos formativos que incorporan nuevas tecnologas, como la simulacin robtica, la teleformacin, programas multimedia y otras para la adquisicin de habilidades cientfico-tcnicas y habilidades relacionales136. El Centro de Simulacin de Harvard define la simulacin mdica como una situacin o lugar creado para permitir que personas experimenten la representacin de un evento real con el propsito de practicar, aprender, evaluar, testar o entender sistemas o acciones humanas. La simulacin mdica actual constituye una nueva herramienta metodolgica en la formacin mdica entre cuyas ventajas se incluyen la de poder adquirir conocimientos y sobre todo, habilidades que suplan la escasa experiencia clnica y que ofrezcan la mxima seguridad en procedimientos de alto riesgo y de baja frecuencia, evitando los riesgos que se podran ocasionar al paciente en situaciones reales. Permite, adems, la repeticin de las maniobras y sus secuencias de aplicacin tantas veces como sea necesario, hasta conseguir realizarlas de manera casi automtica. El desarrollo tecnolgico ha propiciado la creacin de simuladores humanos de una alta fidelidad, dado que adems de reproducir las caractersticas anatmicas (como los antiguos maniques) tambin reproducen un gran nmero de funciones fisiolgicas. En Espaa existen dos centros especializados en formacin mediante programas de simulacin mdica: el Centro de Entrenamiento en Situaciones Crticas del Hospital Marqus de Valdecilla de Santander, con ms de 10 aos de experiencia y el Complejo Multifuncional Avanzado de Simulacin e Innovacin Tecnolgica (CMAT) de la Fundacin IAVANTE (Fundacin para el Avance Tecnolgico y Entrenamiento Profesional), institucin creada por la Consejera de Salud de Andaluca. El CESC del Hospital Universitario Marqus de Valdecilla fue el primer centro de Espaa que utiliz la tecnologa de los simuladores de paciente a escala real para el entrenamiento. Por l ya han pasado ms de 6.000 alumnos, de los que casi el 90% procedan de fuera de Cantabria. El CESC ha demostrado en todo este tiempo que no es slo til para los anestesistas, intensivistas o cirujanos, tal y como se pens en un primer momento, sino para el resto de las especialidades mdicas. Para estas ltimas, resultan de gran utilidad unas salas de proyeccin donde se realiza el anlisis y el visionado de casos clnicos con los grupos de alumnos137. El CMAT constituye, actualmente, el mayor centro de formacin y entrenamiento para personal sanitario de Espaa y uno de los ms importantes de Europa. Est dotado de simuladores de ltima generacin para la reproduccin de mltiples situaciones sanitarias, equipos de simulacin robtica compleja, simuladores de realidad virtual (broncoscopia, endoscopia digestiva y urolgica, ciruga laparoscpica) y simulacin escnica utilizando pacientes estandarizados. Adems, la tecnologa audiovisual instalada permite desarrollar materiales y soportes multimedia para el autoaprendizaje va Web y de programas de teleformacin. En el CMAT de IAVANTE se desarrolla peridicamente el curso Entrenamiento Avanzado en la Atencin al Paciente Peditrico Crtico, que constituye el primer curso espaol de formacin en situaciones de emergencias peditricas y que utiliza una metodologa didctica novedosa con el empleo de un simulador humano complejo peditrico (PediaSim de METI). Sus caractersticas pueden comprobarse accediendo a la pgina Web siguiente www.meti. com. El lector interesado en conocer ms detalles del citado curso puede hacerlo acudiendo a la referencia bibliogrfica138.
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No obstante, es una caracterstica de la educacin del adulto la tendencia al autoaprendizaje, con una inclinacin clara a no realizar actividades formativas impuestas y en enfoque prctico, por lo que los profesionales suelen optar por la realizacin de estancias en otros centros, asistencias a cursos monogrficos superespecializados y a realizar actividades formativas tiles, con un componente cientfico y a veces tambin ldico (Internet, herramientas informticas, etc.). Es el momento ya de alejarse de las actividades formativas clsicas, del tipo curso presencial, y sustituirlas por otras con programas interactivos y formacin a distancia, aprovechando las nuevas tecnologas y con mnima presencia del alumno. De hecho, la revisin sistemtica de ensayos aleatorizados importantes ha demostrado que la FC tradicional es incapaz de modificar el rendimiento clnico de los discentes y que es inefectiva para mejorar el pronstico de la salud de nuestros pacientes139. Un buen ejemplo de estas novedosas alternativas para la formacin a distancia del profesional mdico la constituye el Programa de Actualizacin en Pediatra (PROAPE) dirigido a la comunidad peditrica hispanoparlante y que surge con el liderazgo inicial del Departamento de Salud Materno Infantil de la Universidad Maimnides de Argentina y la Confederacin Nacional de Pediatra de Mxico, siendo uno de sus directores un pediatra espaol140. Su objetivo es brindar actualizacin basada en la mejor evidencia disponible, supervisada por especialistas de reconocida trayectoria en cada materia, utilizando tecnologa multimedia, para eliminar barreras de tiempo y distancia, contribuyendo a los procesos de desarrollo continuo de los profesionales. En el desarrollo de los contenidos se utilizan herramientas que reproducen las modalidades habituales de aprendizaje, simulando aulas virtuales con la presencia del docente, guas multimedia de estudio y aprendizaje basado en el problema a travs de la presentacin de casos clnicos. A su vez, cada mdulo, como parte fundamental del proceso evaluativo, contiene un mecanismo riguroso de evaluacin, que culmina con la certificacin en caso de que sta se apruebe. Y todo ello con la ventaja aadida de que es el alumno el que establece su ritmo de aprendizaje de acuerdo a sus posibilidades. La visin de los diferentes niveles y tipos de docencia que existen en los hospitales, como se ha visto en apartados anteriores, ha dado lugar a la creacin en algunos hospitales de Departamentos de Educacin en Ciencias de la Salud, que aporta una visin transversal y que facilita la gestin unitaria del mismo141. La complejidad y singularidad del proceso educativo, el volumen de actividad formativa en un hospital, la gran cantidad de profesionales interesados e implicados y la enorme repercusin en el desarrollo profesional, se configuran como argumentos poderosos para disponer de un instrumento slido y cualificado que permita la gestin de la formacin. La gestin de la formacin en los hospitales exige disponer de un plan de formacin cuyos elementos bsicos seran: Un plan estratgico: definicin de lneas prioritarias y de planes de accin para desarrollarlas. Un plan de gestin estable que controle los distintos indicadores de costes, dedicacin, cantidad y calidad de las actividades formativas. Un Plan de Financiacin, adecuado a los proyectos formativos. Los resultados de esta gestin de la formacin deben ser evaluados en funcin de la repercusin que tengan en la formacin y en el desarrollo permanente de los profesionales sanitarios141.
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Pero no conviene olvidar que para que la FC resulte realmente efectiva se debe implicar activamente a los mdicos en el hospital y proveer un sistema que anime a la realizacin de dichas actividades, sistema que perfectamente puede y debe ser el de la carrera profesional139. Buenas prcticas Con respecto a la Formacin Continuada, se han encontrado las siguientes buenas prcticas: gFomento de la asistencia a congresos y jornadas cientficas: Es habitual la prctica de favorecer o facilitar la asistencia de los profesionales a actividades de formacin. El Hospital Universitario Virgen de las Nieves, en concreto, financia la inscripcin y los gastos, especialmente de aquellos facultativos y Mdicos Residentes que tengan una participacin activa en los mismos (ponentes, comunicantes, etc.). gRealizacin de cursos: El Hospital Universitario Virgen de las Nieves realiza un curso anual de cuidados neonatales para mdicos y enfermeras. El Hospital de la Vall dHebron realiza tres mster presenciales con prcticas en el hospital, teniendo dos ms en proyecto y el objetivo de realizar un mster por cada especialidad peditrica. El HUCA realiza los dos nicos cursos existentes en Espaa de Enfermera en Cuidados Intensivos Neonatales y Peditricos (experto universitario y especialista universitario). El Hospital Son Dureta desarrolla un curso anual de pediatra general y varios cursos de RCP en los hospitales que les remiten pacientes, con lo que, adems de mejorar la formacin, se favorece la interrelacin, cohesin y homogeneidad asistencial. Por otra parte, anualmente realiza cursos de iniciacin para el personal de enfermera de nueva incorporacin en UCI peditrica y neonatal. El Hospital Universitario Doce de Octubre realiza anualmente dos cursos de actualizacin. Este ao ha realizado el LXII Curso de Actualizacin en Pediatra para Posgraduados. El CHGU de Valencia ha realizado cuatro cursos sobre neonatologa, el ltimo de ello reconocido por la Escuela Valenciana de Estudios de la Salud. Asimismo, realizan talleres sobre reanimacin cardiopulmonar, dirigidos a todos los profesionales y disponibles en la Web del hospital. El Servicio de Pediatra del Complejo Hospitalario de Toledo ha sido el creador del grupo RCP de Castilla La Mancha, que imparte cursos cada seis meses en rotacin por todas las provincias de la Autonoma. gSesiones clnicas: Todos los hospitales realizan sesiones clnicas, en las que adems de temas clnicos, en ocasiones se abordan tambin temas de gestin. El Hospital Universitario Son Dureta tiene acreditadas sus sesiones clnicas por la Comisin de Formacin Continuada de las Islas Baleares y enva la informacin presentada en las sesiones, va correo electrnico, a los pediatras de todos los hospitales de las Illes Balears y a los pediatras de AP de Mallorca. gAcceso a bibliografa: aparte de las Bibliotecas de las que disponen todos los hospitales (elemento importante para la formacin e investigacin de sus profesionales), el Servicio Murciano de Salud y la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca, as como los hospitales Doce de Octubre y el CHGU de Valencia, disponen de Biblioteca Virtual que ofrecen a todos sus profesionales. En los hospitales andaluces se accede a ella a travs de la Intranet.
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Principales tendencias y retos en la funcin docente y de formacin Dentro del mbito de la excelencia en la Funcin de Docencia y Formacin Continuada, se recoge a continuacin una reflexin sobre el futuro que se prev en la especialidad de Pediatra y consecuentemente, sobre aquellos aspectos en los que se deber seguir avanzando en aras de conseguir la excelencia docente en los servicios clnicos. Como se hizo en los apartados anteriores (asistencia, prctica clnica, paciente), aqu incluimos las opiniones y valoraciones de los profesionales entrevistados para el desarrollo de esta monografa, en relacin a las tendencias y retos a los que ha de enfrentarse la Pediatra y el grado de impacto e importancia que pueden suponer en relacin con docencia y formacin. En lo relativo a este mbito, las principales ideas que se destacaron, de forma unnime entre todos los profesionales, fueron la necesidad de abordar cambios en la formacin de pregrado, con el objetivo de optimizar la formacin de los futuros profesionales, dotndoles no solo de los conocimientos mdicos tericos necesarios, sino tambin de formacin prctica y habilidades sociales que les capaciten para establecer una adecuada relacin con los pacientes y sus familiares. En este aspecto, los profesionales coinciden en la necesidad de que los clnicos participen en la formacin de los estudiantes de medicina. Igualmente, todos los asistentes se mostraron de acuerdo en la necesidad de reconocer y remunerar adecuadamente la labor extra de docencia de los profesionales clnicos. En este sentido, se seal la conveniencia de que se les otorgue el reconocimiento como profesores asociados. Las tendencias que se plantean en el mbito de la docencia y la formacin para avanzar en el camino de la excelencia son las siguientes: En pregrado: gIncorporacin de los profesionales clnicos de los servicios hospitalarios como docentes en las universidades. gReformas de los programas de estudio en las Facultades de Medicina para adaptarlos al Espacio Europeo de Educacin Superior. gRefuerzo de la parte prctica en la formacin en las facultades. gFormacin por competencias (conocimiento-actitudes-aptitudes): Portfolio y aula de habilidades como herramientas docentes innovadoras y evaluacin ECOE. gMovilidad de los estudiantes de las distintas facultades de medicina por todos los pases europeos. gNecesidad de articular acciones que fomenten la vocacin de los futuros jvenes profesionales. En el MIR/posgrado: gDesarrollo de la troncalidad de Pediatra. gRotacin de los MIR por Atencin Primaria. gConsecucin del equilibrio entre la coexistencia de especialidades con la capacitacin en determinadas reas que no constituyan una especialidad como tal. gNuevas herramientas de formacin que incorporen estrategias de autoaprendizaje y autoevaluacin: Portfolio del Residente. gIncorporacin de nuevas estrategias de evaluacin: certificados de residentes.
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En formacin continua: gAplicacin de polticas de acreditacin. gIntroduccin de iniciativas de revalidacin-recertificacin profesional. Desarrollo de diplomas de acreditacin y acreditacin avanzada. gConstitucin de Comisiones de Formacin Continuada en los hospitales. gElaboracin de Planes de Formacin. gRealizacin de estancias en otros centros y asistencia a cursos monogrficos de alta especializacin. gFormacin especfica en organizacin y gestin para mandos intermedios. Contribucin de las TICS: gUso de nuevas tecnologas en el aprendizaje y reciclaje de la medicina, nuevas modalidades de formacin (teleformacin, e-learning, etc.). En el mbito de Docencia y Formacin, por tanto, se consideraron un total de 18 tendencias. Cabe destacar siete de ellas, en las que ms del 85% de los expertos han otorgado una puntuacin de impacto valorada entre 4 y 5 (impacto alto o muy alto): Refuerzo en la formacin prctica en las facultades (100%); reforma del programa de estudios para adaptarlos al Estado Europeo de Educacin Superior (87%); formacin pro competencias (conocimiento-actitudes-aptitudes) (87%); desarrollo de la troncalidad de Pediatra (87%); aplicacin de polticas de acreditacin (87%); introduccin de iniciativas de revalidacin recertificacin profesional. Desarrollo de diplomas de acreditacin y acreditacin avanzada (87%) y uso de nuevas tecnologas en el aprendizaje y reciclaje de la medicina, nuevas modalidades de formacin (teleformacin, e-learning, etc.) (87%). Las puntuaciones de la totalidad de las tendencias expuestas para su valoracin quedan reflejadas en las figuras 41 y 42.
Fig. 41
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Fig. 42
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4.5. La exceLencia en La funcin investigadora

Contexto Dentro de los Hospitales terciarios o grandes Hospitales docentes y asistenciales, la investigacin debe representar la tercera pata del trpode a que antes se hizo referencia: asistir, ensear e investigar, aunque resulta evidente que en la mayora de los casos las prioridades suelen ir por el orden citado. La situacin que hasta ahora ha sido habitual es la de mxima prioridad a la actividad asistencial y la ausencia de un tiempo protegido para la docencia y/o investigacin como parte inherente de la actividad profesional. Al igual que los facultativos que desempean funciones de tutora de residentes buscando el tiempo de donde no suele haberlo dentro de su jornada de trabajo, aquellos otros que han deseado investigar se lo han tenido que ingeniar del mismo modo o a costa generalmente de su tiempo libre. Pocos son los privilegiados que son liberados de su actividad asistencial, aunque sea parcialmente, para dedicarse a la actividad investigadora. La consecuencia ha sido evidente: la investigacin de los Servicios generalmente recae en unos pocos miembros del mismo, en lugar de ser un pilar inseparable de la prctica clnica de una mayora de profesionales.
Planificacin
El Hospital, en teora, presenta una situacin ideal para la investigacin biomdica, por diferentes razones: Concentra al enfermo, la enfermedad y los dedicados a tratarla, los mdicos, con mltiples problemas de salud y por tanto, muchas preguntas sin resolver Cuenta con mltiples especialistas, con una variedad de conocimientos y tcnicas, lo que debe permitir el abordaje de problemas de alta complejidad que slo pueden resolverse en este tipo de instituciones Permite la formacin investigadora de los Residentes Aporta al investigador una amplia oferta de material biolgico de origen humano, muy difcil de obtener para los investigadores que trabajan fuera del mbito hospitalario Pero la realidad es que en los Hospitales, en relacin a su elevado potencial humano y tcnico, se hace escasa investigacin que se adapte realmente al concepto estricto de investigacin (afirmacin que por supuesto cuenta con numerosas y valiossimas excepciones) y s que abunda otro tipo de investigacin de menor calidad, como por ejemplo, la patrocinada por la industria farmacutica. Y ello se explica bsicamente por dos factores: gran presin asistencial y baja motivacin, en general, de los mdicos clnicos por la investigacin142. Sobre este punto de vista personal de Lpez Novoa de hace algo ms de diez aos, ha cambiado mucho la situacin? Probablemente no demasiado, no todos los Servicios de grandes Hospitales cuentan con lneas de investigacin establecidas y respaldadas con produccin y publicaciones en revistas de alto impacto, y la investigacin que se realiza, cuando se hace, resulta dispersa y puntual en base a los prximos Congresos de la especialidad que se trate. Sin embargo, para Rozman143, aunque en tiempos no muy lejanos los hospitales clnicos solan ser poco activos en la faceta investigadora al estar plenamente centrados en la asistencia y en la docencia, considera que la investigacin que se realiza hoy en da en los hospitales
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universitarios es creciente en cantidad y calidad, aunque con grandes diferencias en nuestro pas, donde Madrid y Catalua se encuentran claramente destacados, seguidos por Andaluca y Valencia, como se ver ms adelante. Para este profesional clnico e investigador, es obvio que un hospital universitario debe desempear la triple funcin: asistencia, docencia e investigacin y es ms, seala que resulta incuestionable que cualquier profesional universitario, aunque sea del mbito clnico, tiene la obligacin de investigar. Si extendemos esta afirmacin a un Servicio clnico que adems tiene como objetivo la excelencia, parece igualmente incuestionable que la investigacin debe ser obligadamente otra de sus funciones. Como seala Ruiz I144, el proceso de investigacin, para que cristalice en resultados social y cientficamente valiosos, precisa de recursos materiales (entre ellos el valioso recurso tiempo), recursos humanos en forma de investigadores con experiencia, equipos, masa crtica as como de una estructura organizativa que facilite todo el proceso de la investigacin. Pero adems de todo ello hay un requisito fundamental que siempre debe preceder la realizacin de todo trabajo serio de investigacin: pensar y planificar el estudio. Cuando un investigador, grupo de investigadores o un servicio concreto elige entre diferentes alternativas posibles cul ser el objeto de su investigacin y a continuacin desarrollan un proceso sistemtico previo a la puesta en marcha de su proyecto de investigacin, estn realizando una adecuada planificacin de su investigacin y si han optado por intentar resolver una buena pregunta de investigacin (tica, nueva u original, relevante o pertinente y factible de responder), muy probablemente se pueda ser el origen de una productiva lnea de investigacin. El avance de las ciencias biomdicas posibilitar que la medicina del futuro sea predictiva y personalizada, basada en la constitucin gentica de cada individuo, y desarrollar nuevos procedimientos diagnsticos y teraputicos que se prescribirn de forma selectiva a cada paciente, con garantas de efectividad y seguridad. Pero una cosa es que la ciencia biomdica realice avances importantes y otra muy distinta que stos se traduzcan en la prctica clnica diaria y con ello en la salud de los ciudadanos. La separacin entre la investigacin bsica y la clnica debe desaparecer y el futuro de la investigacin debe ir encaminado a ello. Por tanto, hacen falta medios para convertir los conocimientos de la investigacin bsica en conocimientos aplicados y al contrario, promover investigaciones bsicas a partir de problemas identificados en el mbito clnico143. En este sentido, son interesantes varias iniciativas: En EE.UU, la Universidad de Boston, para estimular entre los investigadores bsicos el inters por la aplicacin clnica, as como ofrecer a los investigadores clnicos una instruccin en investigacin bsica, da forma a lo que se conoce como MD/PhD (Medical Doctor/Phisiology doctor). En Espaa, el Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) cre hace unos aos las llamadas becas posMIR (que corresponden actualmente a la modalidad Contratos Ro Hortega), contratos de formacin en investigacin para profesionales que han terminado la formacin mdica especializada (53 concedidos en 2006), cuya finalidad es la de proporcionar un entrenamiento en las habilidades necesarias para llevar a cabo una investigacin mdica de calidad. Pero es que revisando la ltima convocatoria de 2008 de ayudas de la Accin Estratgica en Salud (AES), del citado Instituto de Salud Carlos III, en el marco del Plan Nacional de I+D+I 2008-2011 (http://www.boe.es/boe/dias/2008/03/15/pdfs/A15809-15859.pdf) el lector interesado puede encontrar todos los subprogramas existentes para los que se convocan
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anualmente ayudas, desde los subprogramas de formacin y movilidad (con ayudas pre y posdoctorales, los contratos Ro Hortega antiguas posMIR , los contratos Miguel Server antiguas contratos de investigadores del SNS , contratos de apoyo a la investigacin SNS y un largo etctera. Otra iniciativa para la promocin de la investigacin es la creacin de Institutos de Investigacin que se institucionaliza en Espaa mediante el Real Decreto 339/2004. Son asociaciones de grupos de investigacin promovidas por las Comunidades Autnomas que son acreditados por el Ministerio de Sanidad y Consumo a propuesta del ISCIII. En dichos equipos se han de integrar los equipos mdicos de los hospitales que se relacionarn con el resto del personal investigador, incluyendo investigadores internacionales que colaboren en lneas de investigacin similares, y que no necesariamente deben estar relacionados con la sanidad, sino que puede tratarse de investigadores en otros mbitos cientficos que ponen sus recursos y mtodos a disposicin de la investigacin. A nivel Europeo, y encuadrado en el Sexto Programa Marco de la Unin Europea, se promueve el Espacio Europeo de Investigacin (European Research Area, ERA), siendo una de sus ltimas iniciativas la creacin de un debate a nivel de toda la comunidad, pblico, abierto a todos (instituciones investigadoras, investigadores, industria, sociedades civiles y pblico en general) y contemplado como un mercado interior de la ciencia y la tecnologa, para fomentar la calidad cientfica, la competitividad y la innovacin. Tambin acaba de ser creado el Consejo Europeo de Investigacin (ERC, de sus siglas en ingls), como la primera agencia paneuropea para financiacin competitiva de la ciencia. Por vez primera, la ciencia bsica es considerada en Europa una prioridad poltica y representa un cambio de rumbo en la gestin de la financiacin cientfica en el seno de la UE. Las prioridades de financiacin del ERC estarn determinadas por un nico criterio: la excelencia cientfica y la financiacin (de cuanta econmica muy sustancial) se dirigir a proyectos liderados por investigadores individuales con sus respectivos grupos y no a redes o consorcios de laboratorios, ya que persigue estimular el desarrollo de nuevas lneas de investigacin a partir de la creatividad de los mejores cientficos145. Actualmente, est vigente el Sptimo Programa Marco de la Comunidad Europea que cubre el perodo 2007-2013, que abarca acciones en una amplia serie de mbitos, dado que consta de cuatro programas especficos: Cooperacin, Ideas, Personas y Capacidades. El primero de ellos es el ms ampliamente dotado (32.292 millones de euros), siendo una de sus reas temticas de investigacin en colaboracin la de salud y otra la ms dotada econmicamente la de las tecnologas de la informacin y comunicaciones (TIC). Las actuaciones desarrolladas desde el Gobierno para fomentar la investigacin biomdica y en Ciencias de la Salud cuentan con varias herramientas: el Fondo de Investigacin Sanitaria (FIS), la acreditacin de los Institutos de Investigacin Sanitaria y las Redes Temticas de Investigacin Cooperativa Sanitaria (RETICS) y los Centros de Investigacin Biomdica en Red (CIBER). De los siete primeros CIBER puestos en marcha por el Instituto de Salud Carlos III, casi todos ellos tienen posible aplicacin en la Pediatra: uno de ellos est dedicado a la fisiopatologa de la obesidad y nutricin (CIBEROBN), otro a las enfermedades respiratorias (CIBERES), otro a las enfermedades raras (CIBERER), un cuarto est dedicado a las enfermedades hepticas y digestivas (CIBEREHD), otro a la diabetes y enfermedades metablicas y un sexto a salud mental. En el desarrollo de posibles temas a investigar con estrecha relacin con la pediatra, aparecen por ejemplo, la obesidad infantil e influencia del gnero en la obesidad, investigacin sobre la biologa y patologa molecular de enfermedades metablicas, endocriExcelencia en el Servicio de Pediatra
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nas y neurolgicas de base gentica, retraso mental y del desarrollo psquico, diabetes mellitus tipo 1, salud mental infanto-juvenil, etc. Todos estos CIBER tienen, entre otros fines, lograr la mxima cooperacin y coordinacin entre diferentes grupos de investigacin y asegurar que los avances cientficos que se producen se puedan trasladar a la mayor brevedad posible y con las mayores garantas, a la prctica clnica (fig. 43).
Fig. 43
En el ao 2002 se public la primera convocatoria del Ministerio de Sanidad y Consumo para la creacin de Redes de Centros y Redes de Grupos de Investigacin Biomdica, con el propsito evidente de promover las sinergias entre grupos y centros. Las RETICS, que deben agrupar como mnimo a centros y grupos de cuatro Comunidades Autnomas, tienen como objetivo la realizacin de investigacin cooperativa de inters general y responden a las prioridades del Plan Nacional de Investigacin Cientfica y Desarrollo Tecnolgico en el mbito sanitario, integrando distintos tipos de investigacin para acortar el intervalo entre la produccin de un nuevo conocimiento y su aplicabilidad real en la prctica mdica (investigacin traslacional, en definitiva). Posteriormente, en 2006 se procede a una segunda convocatoria, donde se incorpora el concepto de CIBER como organismo de investigacin para dedicarse monogrficamente a una patologa o problema de salud concreto. En el mismo ao se convocan tambin los proyectos CONSOLIDER con la finalidad de buscar la consolidacin de grandes grupos de investigacin, incluyendo un plan de instalaciones cientfico-tcnicas y la integracin de investigadores de acreditada trayectoria cientfica en centros pblicos. Anteriormente, en 2003, la Ley de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud haba sentado las bases de los Institutos de Investigacin Sanitaria, tambin con el objetivo de
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aproximar la investigacin bsica con la investigacin clnica y en iguales trminos se recoge en 2007 en la Ley de Investigacin Biomdica (14/2007)146. La citada Ley de Investigacin Biomdica, publicada en 2007, crea un marco normativo adecuado que da respuesta a los nuevos retos cientficos y sienta las bases para el desarrollo de la carrera profesional investigadora en los centros del SNS. El texto destaca la necesidad de seguir potenciando la investigacin en red en biomedicina y considera a los hospitales como ncleos vertebradores de la investigacin en la red. La nueva ley incentiva la colaboracin entre centros de investigacin biomdica bsica y los hospitales y dems centros del SNS y estimula los vnculos entre el sector pblico y privado mediante la investigacin en red y la movilidad de los investigadores y facultativos. Tambin prev la ley que la actividad investigadora reconocida de los mdicos se incluir en los baremos de mritos para la obtencin de plazas de personal facultativo en las instituciones sanitarias, asimismo, se tendr en cuenta en la promocin profesional de los profesionales del SNS que desarrollen actividad asistencial. A nivel autonmico, existen otras iniciativas como las que se muestran en la comunidad autnoma andaluza con la creacin de FIBAO (Fundacin de Investigacin Biosanitaria de Andaluca Oriental Alejandro Otero), surgida de la antigua Fundacin Virgen de las Nieves, de reciente creacin, que intenta aunar los esfuerzos, recursos y conocimientos investigadores de 33 instituciones para potenciar lneas y grupos de investigacin bsica, clnica y de Servicios Sanitarios. Ello permitir aglutinar lneas de investigacin y grupos de investigacin bsica y clnica y favorecer la puesta en comn de estrategias que consoliden los distintos grupos de investigacin de excelencia. Se va a permitir compartir infraestructuras y Unidades de Apoyo Bsicas como Unidades de Investigacin, Laboratorios, Bibliotecas y Sistemas Informticos, lo cual es una apuesta por la eficiencia y efectividad de los recursos humanos, materiales y financieros que redundan en una mayor calidad de los proyectos de investigacin biosanitaria. En esta Fundacin se encuentran incluidos todos los recursos sanitarios de Andaluca Oriental. En total, 33 instituciones pblicas y privadas, 18 redes de investigacin, 185 grupos del Plan Andaluz de investigacin y 26 grupos de investigacin consolidados y emergentes. En la misma lnea, pueden sealarse otras muchas, como la Fundacin Valenciana de Investigaciones Biomdicas (FVIB), la Fundacin Vasca de Innovacin e Investigacin Sanitarias (que parte de la propia administracin sanitaria de la Comunidad Autnoma Vasca y se desarrolla a travs de dos Institutos: el Instituto Vasco de Investigaciones Sanitarias, ms directamente relacionado con la Investigacin Biomdica y el Instituto Vasco de Innovacin Sanitaria), la Fundacin para la Formacin e Investigacin Sanitarias de la Regin de Murcia o la Fundacin para el Fomento en Asturias de la Investigacin Cientfica Aplicada y la Tecnologa (FYCYT).
RecuRsos e investigadoRes
Decamos antes que uno de los requisitos imprescindibles para que el proceso de investigacin proporcione resultados social y cientficamente valiosos es el de que cuente con recursos materiales y recursos humanos (en forma de investigadores con experiencia, idealmente). Hablar de recursos materiales equivale a hablar de financiacin de la investigacin, de los proyectos. Y uno de los grandes problemas de la investigacin biomdica en Espaa es que sigue dependiendo casi exclusivamente de la financiacin pblica. La aportacin de la financiacin privada sigue siendo muy baja en relacin al de otros pases de la CEE (en torno al 40%),
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EE.UU (un 55%) o Japn (ms del 80%). Por ejemplo, en EE.UU gracias a este tipo de mecenazgo han florecido numerosas universidades e institutos cientficos. En Espaa, a pesar de una modificacin de la correspondiente ley, todava queda mucho camino por recorrer en este sentido. Sin embargo, como apunta Rozman143, existe un dato positivo en este terreno y es que con la creacin de importantes premios y ayudas de investigacin desde el sector privado se est contribuyendo no slo a potenciar las actividades investigadoras, sino a mejorar el clima necesario para que los profesionales de la investigacin reciban el reconocimiento social que merecen. La financiacin pblica a nivel estatal de la investigacin biomdica recae fundamentalmente en el Instituto de Salud Carlos III (como ya se ha mencionado anteriormente) y a ello hay que aadir la que procede de los organismos autonmicos, a travs de sus Consejeras de Salud y de Educacin y Ciencia. Por lo que se refiere a los Recursos Humanos, a los investigadores, es un hecho evidente que en los hospitales son contados los profesionales con dedicacin plena a la investigacin y que las personas que especficamente se dedican a la investigacin (becarios y similares) suelen estar adscritos ms que a los Servicios Clnicos a otros Servicios y/o Departamentos universitarios centrados en la Investigacin Bsica (Bioqumica, Inmunologa, Fisiologa, etc.), con algunas excepciones. Precisamente, para conocer la situacin de la investigacin en los servicios de neonatologa, la Sociedad Espaola de Neonatologa realiz una encuesta tanto a centros pblicos como privados, con una participacin de 86 hospitales sobre 115 posibles y con alta participacin de los llamados grandes hospitales de referencia. La encuesta se refera a la actividad o situacin del perodo 2000- 2004, siendo publicados sus resultados en el ao 2007147. Entre los resultados positivos llama la atencin el porcentaje significativo de neonatlogos con el doctorado (17,4%), el deseo unnime de todos (100%) de realizar investigacin y la existencia generalizada en los hospitales de epidemilogos y unidades de apoyo a la investigacin (85%). Entre los aspectos negativos destacan la escasez de medios econmicos para el inicio de una primera investigacin, la ausencia de tiempo protegido para la investigacin an con proyectos concedidos y la falta de relacin con otros grupos de investigadores bsicos o clnicos. En relacin con la produccin cientfica, la mayor parte de las comunicaciones y artculos indexados se restringen al mbito nacional y slo pequeos grupos consolidados publican asiduamente en revistas internacionales de impacto. Analizando los resultados de este estudio, Cabaas Gonzlez recuerda que para hacer una investigacin de calidad se precisa, en primer lugar, investigadores formados con tiempo disponible dentro de su horario laboral y medios para llevar a cabo la investigacin (financiacin, unidades de apoyo, etc.). Desde su punto de vista hay cierta discrepancia entre la calidad asistencial que proporcionan nuestras unidades de neonatologa y la actividad investigadora relevante que puedan realizar y considera como factores fundamentales para explicarla la falta de formacin adecuada en investigacin, por un lado, y la insuficiente financiacin, ya que en su opinin, la Pediatra ha sido hasta hace poco tiempo una de las ramas de la Medicina ms desfavorecidas con relacin a la obtencin de recursos para la investigacin, ilustrando esta afirmacin con el hecho de que en 2007 no existiese en Espaa ninguna red de investigacin propiamente peditrica financiada por el ISCIII148. En los ltimos aos ha existido una tendencia clara a intentar aproximar la investigacin bsica con la investigacin clnica, incluso algn experto como Celada abra el debate en un artculo especial de la revista Medicina Clnica con el sugerente ttulo de Investigacin
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clnico-bsica o bsico-clnica? y en el que propona que el clnico no debe quedarse en la investigacin basada en la observacin (Casos Clnicos y Revisiones Clnicas), sino que deba participar activamente en el laboratorio y hacer investigacin activa, desarrollando el proceso de creacin de nuevas hiptesis. Los beneficios podran ser diversos: si un grupo de clnicos se dedican a un aspecto especfico de investigacin acaba convirtindose en experto dentro de esa rea concreta, lo que har que otros centros remitan a sus pacientes, lo que a su vez incrementar su experiencia clnica aportando nuevos beneficios tanto para el grupo de investigacin como para los pacientes que acaban siendo tratados por el grupo ms experto en su enfermedad149. Rozman, despus de advertir la escasa proporcin de nuevos conocimientos del campo de la biomedicina que acaban siendo aplicados a los progresos en el diagnstico, pronstico, prevencin y tratamiento de las enfermedades, seala la necesidad de una nueva investigacin como fase intermedia que ayude a establecer los flujos entre la investigacin bsica y la clnica: la investigacin traslacional o de transferencia, que la ve necesaria no slo para ayudar a convertir los conocimientos bsicos en aplicados, sino tambin para promover investigaciones bsicas a partir de los problemas identificados en el mbito clnico143.
Resultados
Es aceptado por una amplia mayora que un trabajo de investigacin no ha finalizado hasta que aparece publicado y preferentemente en una revista dotada del mecanismo de revisin por expertos o peer review. Por tanto, la forma ms utilizada de evaluar la actividad investigadora de un autor o grupo de investigacin o Servicio es la de cuantificar sus artculos publicados. Entre los mtodos ms comnmente empleados para medir la calidad cientfica (no la cantidad) est el conocido como factor de impacto. Sin embargo, desde hace ya bastantes aos, concretamente, desde el 1994, en los mapas bibliomtricos que se vienen realizando en nuestro pas, los indicadores manejados se basan en el nmero de documentos y en las citas recibidas por estos documentos, habindose abandonado el factor de impacto de la revista de publicacin, al no ser un adecuado indicador de la visibilidad de los documentos en concreto. Para conocer la situacin actual de la produccin cientfica en Biomedicina y Ciencias de la Salud en nuestro pas, nos referimos a continuacin a los datos ms significativos del Mapa Bibliomtrico de Espaa 1996-2004, publicado el pasado ao en la revista Medicina Clnica150,151. Los centros se han agrupado en cinco sectores constitucionales en funcin de su naturaleza: Sector universitario, compuesto por las universidades espaolas y centros de su entorno directo Sector sanitario, que incluye hospitales y centros de atencin primaria (y el de especial inters para esta Monografa) Sector de los organismos pblicos de investigacin (OPI), que aglutina los centros del CSIC y del ISCIII Sector empresarial, compuesto fundamentalmente por compaas farmacuticas Sector varios, administracin y organizaciones no gubernamentales (ADM y ONGs) Los documentos relativos a biomedicina se agrupan en 70 disciplinas: 37 de enfoque mdico-clnico que se incluyen en el submbito de Medicina Clnica (MC), 22 de enfoque ms bsico que se incluyen en el submbito de Ciencias de la Vida (CV) y 11 de enfoque humanstico y clnico que se incluyen en el de Ciencias Sociales, Enfermera y Psicologa (SC).
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En cuanto a los indicadores bibliomtricos, se han utilizado dos tipos: Indicadores simples, como el nmero de documentos citables (nDocs) y el de citas recibidas (nCitas) Indicadores compuestos, obtenidos a partir de los simples y se han clasificado en las categoras de visibilidad y colaboracin. Los tres indicadores de visibilidad utilizados han sido: la media de citas por documento (CD), el tanto por ciento de documentos no citados (% NC) y la relacin con la media ponderada de citacin en Espaa segn disciplinas (MCE). Los dos indicadores de colaboracin utilizados han sido: el tanto por ciento de documentos publicados en colaboracin internacional (Col Int) y el tanto por ciento publicado en colaboracin entre comunidades autnomas (Col Reg) Los indicadores bibliomtricos se han calculado para distintos agregados: comunidades autnomas, sectores institucionales y centros de investigacin.
PRoduccin bibliogRfica en biomedicina

En relacin con el periodo 1994-2002 y teniendo en cuenta todos los campos de la ciencia, Espaa ha incrementado su nmero de documentos y citas en un 8,8% y 20,7% respectivamente, acumulando en el periodo 1996-2004 un total de 208.723 documentos y 1.401.569 citas. El mbito de Biomedicina contina situndose en segunda posicin en cuanto al volumen de publicaciones (40,3% del total de Espaa), si bien se sita en primera posicin en cuanto al volumen de citas (51,3% del total). Para Biomedicina, el crecimiento de un periodo a otro en cuanto a documentos y citas ha sido similar al de Espaa en conjunto: 8,9 y un 22,5%. Biomedicina presenta la media de citas por documento ms elevada en comparacin con el resto de mbitos (CD, 8.25). Asimismo, los documentos publicados en colaboracin internacional y entre CC.AA aumentan respectivamente un 9,2 y 22,8%, de forma estadsticamente significativa con respecto a los del periodo 1994-2002. (Col Int 27,1%; Col Reg 12,6%).
distRibucin de la PRoduccin segn submbitos temticos

y sectoRes institucionales
La mayor parte de los documentos y citas en biomedicina corresponden a los mbitos de Ciencias de la Vida (CV) y Medicina Clnica (MC). En relacin con el periodo 1994-2002, el nmero de citas, CD y Col Int de los documentos de MC han crecido por encima de la media de crecimiento en biomedicina. Desde la perspectiva sectorial, las universidades y centros sanitarios aglutinan la mayor parte de los documentos y citas del mbito. En relacin con el periodo anterior, el sector sanitario ha incrementado su nmero de citas, CD, Col Reg y Col Int por encima de la media. Esto podra estar expresando las importantes acciones en poltica cientfica que se han ejercido en estos sectores y mbitos a lo largo de los ltimos aos.
distRibucin teRRitoRial
La produccin espaola en biomedicina sigue mostrando una distribucin marcadamente asimtrica, donde Madrid y Catalua, las dos CC.AA con mayor volumen de documentos y citas, aglutinan el 49,4 y 56,9% del total de documentos y citas de biomedicina, respectivamente. En este sentido, las cuatro CC.AA ms productivas (Madrid, Catalua, Andaluca
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y Valencia, por el orden citado), aglutinan respectivamente el 69,1 y el 73,6% del total de documentos y citas de biomedicina. En cuanto a los perfiles territoriales de produccin segn procedencia sectorial no hay cambios respecto al anterior periodo, donde el sector de los OPI predomina en las CC.AA de Madrid, el sector universitario en las CC.AA de Andaluca y Valenciana, as como el sector sanitario determina el perfil de las CC.AA de Catalua y Cantabria, entre otras.
distRibucin PoR centRos segn sectoR institucional

En el sector universitario, los diez centros ms productivos aglutinan respectivamente el 60,1 y el 65% del total de documentos y citas de este sector, as como el 41,3 y el 43,1% del total de Biomedicina. La Universidad de Barcelona, la Autnoma y la Complutense de Madrid, y la Autnoma de Barcelona destacan por sus indicadores de CD, MCE y Col Int. Asimismo, la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona, la Miguel Hernndez del Elche y la de Navarra presentan valores de CD, MCE y Col Int superiores a la media del mbito. La Pompeu Fabra es el centro que ms aument su nmero de publicaciones y citas recibidas en relacin al periodo anterior. En el sector sanitario, los 10 centros con mayor volumen de publicaciones renen respectivamente el 35,8 y el 36,9% del total de documentos y citas del sector, y el 17,1 y 16,6% del total de biomedicina. Adems 7 de los 10 centros sanitarios ms productivos son tambin los ms citados y 50 centros (14% del total de centros del sector) aglutinan respectivamente el 75,0 y el 70,5% de los documentos y citas del sector. Un subconjunto de 19 centros localizados principalmente en la Comunidad de Madrid y la de Catalua presentan valores de CD y MCE superiores a la media del mbito y de %NC inferiores a la misma y son los siguientes: Hospital Clinic i Provincial de Barcelona Hospital Vall dHebron de Barcelona Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Hospital Ramn y Cajal, Madrid Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid Hospital Universitari de Bellvitge de Hospitalet de Llobregat IMIM-Hospital del Mar, Barcelona Fundacin Jimnez Daz de Madrid Hospital Universitari German Trias i Pujol, Badalona Hospital Universitario de la Princesa, Madrid Institut de Recerca Oncolgica y Institut Catal dOncologia de Barcelona Hospital Mtua de Terrassa Hospital Universitari Joan XXIII de Tarragona Hospital Nuestra Sra de Aranzazu, San Sebastin Hospital Severo Ochoa, Legans Hospital Gran Canaria Dr. Negrn, Las Palmas de Gran Canaria En relacin con el periodo 1994-2002, el Hospital Universitario La Fe de Valencia y el Hospital General Universitario Gregorio Maran de Madrid ingresaron en el subconjunto de los diez hospitales ms productivos en detrimento de la Fundacin Jimnez Daz y del Hospital Clnico de San Carlos, ambos de Madrid, si bien a expensas de un pequeo nmero de
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documentos. La Fundacin Hospital de Alcorcn es el centro que ms ha aumentado su nmero de documentos (51,6%) y de citas (181,8%) en comparacin con el periodo 1994-2002. El resumen ms destacado de los centros sanitarios se recoge en la tabla I.
Tabla I. Centros sanitarios*
Centros sanitarios Hospital Clnic i Provincial de Barcelona Hospital de la Vall dHebron, Barcelona Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Hospital Ramn y Cajal, Madrid Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid Hospital Universitario La Paz, Madrid Hospital Universitario de Bellvitge, Hospitales del Llobregat, Barcelona IMIM- Hospital del mar, Barcelona Hospital Universitario La Fe, Valencia Hospital General Universitario Gregorio Maran, Madrid Fundacin Jimnez Daz, Madrid Hospital Clnico de San Carlos, Madrid Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona Total sector Total Biomedicina nDocs1 4.250 2.208 1.818 1.726 1.703 1.678 1.362 1.305 1.194 1.170 1.153 1.136 1.007 40.061 84.122 cCitas2 53.074 26.395 18.929 15.632 17.166 10.861 13.699 20.627 10.418 9.607 11.586 10.137 14.881 324.413 719.127 CD3 12,5 12,0 10,4 9,1 10,0 6,5 10,1 15,8 8,7 8,2 10,0 8,9 14,8 8,10 8,55 MCE4 1,445 1,362 1,113 1,086 1,126 0,885 1,213 1,502 0,948 1,107 1,244 0,997 1,559 31,0 27,2 %NC5 20,7 22,5 23,3 26,0 29,3 27,3 24,1 22,5 27,8 35,0 22,1 31,2 24,0 0,982 1,019 Col Reg6 16,0 20,3 22,2 25,7 26,4 27,9 16,2 22,0 26,2 22,6 23,8 27,7 24,2 14,7 12,6 Col Int7 25,2 23,2 20,9 16,6 17,2 13,8 16,5 30,3 15,9 15,6 22,6 17,4 23,6 18,1 27,1
*Se incluyen los centros con ms de 1.000 documentos citables, la relacin completa se muestra en el informe via web, www.isciii.es/mapabiomedico 1) nmero de documentos; 2) nmero de citas recibidas en el periodo 1996-2004; 3) media de citas por documento; 4) relacin con la media ponderada de citacin en Espaa, segn disciplinas: 5) tanto por ciento de documentos no citados; 6) tanto por ciento de documentos publicados en colaboracin interrregional; 7) tanto por ciento de documentos publicados en colaboracin internacional.
Por lo que se refiere a los indicadores bibliomtricos y las revistas espaolas, la situacin queda resumida en la figura 44, en la que puede apreciarse que dentro de las diez primeras posiciones no aparece ninguna revista especficamente peditrica. En resumen, en lneas generales, los resultados obtenidos reproducen las tendencias ya descritas en series previas, como por ejemplo, los perfiles de produccin asimtricos que se verifican desde la perspectiva territorial, sectorial, de reas temticas y de centros de investigacin. Los incrementos particularmente importantes en el campo de Medicina Clnica y en el sector sanitario podran expresar las importantes acciones en poltica cientfica que se han ejercido en estas reas en los ltimos aos151. La mayor parte de la investigacin peditrica se realiza en centros hospitalarios. Precisamente, revisando el Mapa Bibliomtrico 1994-2000 del Fondo de Investigaciones Sanitarias, revela que de 839 trabajos peditricos realizados en Espaa (3% del total) recogidos por el National Citation Reports del Institute for Scientific Information, slo tres fueron firmados desde Centros de Atencin Primaria (0,3%), lo que era suficientemente demostrativo, aunque la situacin haya podido mejorar algo en la dcada en la que nos encontramos actualmente152. No obstante, la consulta del pediatra de AP es un espacio adecuado y poco aprovechado para la investigacin, dada la mayor accesibilidad de la poblacin, el menor sesgo de los potenciales participantes (que estn en un entorno real de situacin de salud), su orientacin
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Fig. 44
eminentemente prctica, su flexibilidad en el abordaje de distintas poblaciones (sana y enferma) y diseos, as como la facilidad de acceso a registros y la posibilidad de seguimiento en el tiempo (una misma cohorte podra ser seguida durante bastante tiempo sin apenas prdidas significativas). Sin embargo, persisten dificultades en el mbito peditrico de AP para que se impulse de una manera significativa la investigacin, si bien, el planteamiento de diseos coordinados y cooperativos de investigacin entre hospital y centros de atencin primaria podra ser una estrategia ms adecuada. Buenas prcticas Presentamos a continuacin las buenas prcticas identificadas en los hospitales, siguiendo el esquema anterior de planificacin, recursos y resultados de la investigacin. Por lo que se refiere a planificacin, la mayora de los Servicios participan en investigacin clnica y estn adscritos a grupos de investigacin acreditados (formando parte de CIBER y Redes). A diferencia con otras especialidades, los ensayos clnicos son bastante escasos, debido a los problemas ticos y legales que plantean este tipo de estudios en nios. El Complejo Hospitalario de Toledo (Neonatologa) pertenece como investigador del Grupo ECEMC a la Unidad 724 de CIBERER (Centro de Investigacin Biomdica en Red de Enfermedades Raras, en la lista del rea de Defectos congnitos del desarrollo). Por su parte, el HUCA fue seleccionado en el ao 2008 para formalizar el CAIBER (Consorcio de Apoyo a la Investigacin Biomdica en Red) dependiente del ISCIII, siendo seleccionados tambin otros de los hospitaExcelencia en el Servicio de Pediatra
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les protagonistas de esta Monografa (Hospital Universitario Doce de Octubre, Hospital Universitario de Cruces, Hospital Universitario Son Dureta y los dos hospitales andaluces, Virgen del Roco y Virgen de las Nieves). Este mismo hospital, el HUCA, tiene admitida una solicitud de RETIC en el Instituto de Salud Carlos III: Red de Salud Materno-Infantil y del Desarrollo (SAMID), para los aos 2009-2012. El CHGU de Valencia tambin forma parte de CIBER y redes, y en concreto de una red de excelencia: European Network of Excellence Ingenious Hypercare 2006-2007. Es destacable en este mbito el hecho de que el Hospital Universitario de Cruces ha elaborado el Plan Estratgico de Investigacin de I+D 2008-2012. La Unidad Neonatal de este hospital lidera una red de investigacin europea de seguimiento de prematuros y la nica Red espaola de investigacin de salud materno-infantil. Otro aspecto reconocido como una buena prctica en el rea de planificacin de la investigacin es el de establecer lneas de investigacin y, de hecho, son varias las lneas de investigacin especficas consolidadas: gEn el Hospital Universitario de Cruces: Enfermedad celaca, Metabolismo, Funcin Pulmonar, Tumores cerebrales, Histiocitosis, Diabetes, Obesidad, etctera. gEn el CHGU Valencia: Nefropata Diabtica, Presin Arterial ambulatoria, Bajo Peso al Nacer, Obesidad infantil, Enfermedad celaca, Gentica de la Patologa Tubulo-renal, Sensibilidad a la sal y riesgo Hipertensin, Toxicidad de frmacos. gEl complejo Hospitalario de Toledo tambin tiene varias lneas propias de investigacin y participa en numerosos estudios colaborativos a nivel nacional e internacional, destacando, por ejemplo, el estudio rea Toledo de determinacin y seguimiento de niveles de Colesterol y Lipoprotenas desde el nacimiento hasta la adolescencia, iniciado en el ao 1994. Por lo que respecta a recursos e investigadores, el abanico de buenas prcticas es amplio. En cuanto a financiacin de la investigacin, los Servicios utilizan las dos principales vas: la pblica, a travs del FIS, del Ministerio de Educacin y Ciencia, de los Servicios de Salud autonmicos, etc. y la va privada, bsicamente a travs de las aportaciones de la industria farmacutica (ensayos clnicos, sobre todo). Muchos de los Servicios entrevistados tienen actualmente proyectos de investigacin (FIS o de otros organismos financiadores) en marcha. En cuanto a recursos fsicos y humanos, pueden destacarse los siguientes:
fundaciones PaRa la investigacin sanitaRia

gFundacin Reina Mercedes para la Investigacin Sanitaria del Hospital Universitario Virgen del Roco, desde donde se da apoyo a la investigacin mediante, por ejemplo, la distribucin masiva a travs del correo electrnico corporativo de todas las convocatorias de ayudas a la investigacin, preparacin, supervisin y canalizacin de solicitudes de proyectos, soporte a becarios e investigadores, etctera. gFIBAO (Fundacin para la Investigacin Biosanitaria de Andaluca Oriental), ya mencionada anteriormente. gFundacin para la Investigacin Biomdica del Hospital Universitario Doce de Octubre. gFundacin para la Investigacin Biomdica del Hospital Ramn y Cajal. gFundacin para la Investigacin Biomdica del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.
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instituto de biomedicina de sevilla

La Junta de Andaluca y el SAS han realizado una apuesta firme por la investigacin con la creacin del IBIS, ubicado en el Hospital Universitario Virgen del Roco. Los profesionales de este Hospital valoran especialmente el contar con este Instituto en el propio Hospital, por lo que tiene de facilidad para el acceso a la tecnologa y como apoyo a su investigacin (fig. 45).
Fig. 45
unidades de investigacin y becaRios

El CHGU Valencia dispone de una Unidad de Coordinacin de Investigacin Clnica integrada por tres coordinadores de investigacin, una enfermera de investigacin y un bilogo. Este mismo hospital dispone de becas de liberacin para la investigacin a travs de la Generalitat Valenciana. En el Hospital Universitario de Cruces hay becas de liberacin de la actividad asistencial para la dedicacin a la investigacin y becas de investigacin comisionada, promocionadas por el Gobierno Vasco para trabajar en mbitos de inters (consejo gentico, cardiopatas congnitas, etc.). Los becarios de pediatra del Hospital Universitario de Cruces estn integrados en la Unidad Experimental de Investigacin del hospital y el Instituto de Investigaciones Metablicas. El Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca est desarrollando una Unidad de Investigacin Peditrica en la que participar un profesor titular de la Universidad. Por lo que se refiere a produccin (resultados de la investigacin), en la totalidad de los hospitales se fomenta la realizacin de tesis doctorales. La produccin, la obtencin de resultados tangibles en investigacin, a travs de publicaciones en revistas propias de Pediatra o revistas mdicas generales, se traduce en la existencia de algunos grupos de liderazgo investigador: el Hospital Vall dHebron es lder a nivel internacional en investigacin traslacional en Endocrinologa o en el reconocimiento a travs de premios a sus proyectos de investigacin. El Complejo Hospitalario de Toledo, por ejemplo, recibi el Premio Reina Sofa (1988) de investigacin sobre prevencin de deficiencias (ECEMC), el Premio Ramn Tras Fargas (1991) de investigacin sobre el sndrome de Down (ECEMC), el 4 Premio FUCAMDI (Fundacin Castilla la Mancha para la Diabetes) a la mejor comunicacin sobre investigacin clnica en diabetes en el ao 2008. En cuanto a produccin destacada, sealar tambin al Hospital Universitario Central de Asturias en donde sus tres catedrticos de Pediatra de la Facultad de Medicina y uno de la Escuela de Enfermera han liderado slo en el ao 2007, 63 trabajos en revistas cientficas y libros, 98 ponencias o comunicaciones a congresos, 28 trabajos en revistas con impacto, 13 trabajos publicados en la revista Anales, 11 proyectos de investigacin y 11 tesis doctorales. El Hospital Universitario Virgen del Roco, para el adecuado registro de la produccin cientfica de sus Servicios, cuenta con una aplicacin informtica que es cumplimentada por los propios profesionales investigadores.
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El Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca est desarrollando un proyecto de investigacin para el diagnstico y tratamiento del maltrato infantil (psicolgico, por abandono,) mediante el uso de realidad virtual. El Hospital de Basurto genera una importante produccin de publicaciones cientficas: colecciones anuales de libros sobre la especialidad, monografas de la Asociacin Espaola de Pediatra, etctera. El CHGU de Valencia ha publicado un libro de lactancia materna del Departamento DS-9. Principales tendencias y retos en la funcin investigadora Dentro del mbito de la excelencia en la funcin de investigacin, se recoge a continuacin una reflexin sobre el futuro que se prev en la especialidad de Pediatra y consecuentemente, sobre aquellos aspectos en los que se deber seguir avanzando en aras de conseguir la excelencia investigadora en los servicios clnicos. Como se hizo en los apartados anteriores (Asistencia, Prctica Clnica, Paciente y Docencia), incluimos a continuacin las valoraciones de los profesionales entrevistados para el desarrollo de esta monografa, en relacin a las tendencias y retos a los que ha de enfrentarse la Pediatra y el grado de impacto e importancia que pueden suponer en relacin con investigacin. En lo referente al mbito de la investigacin, las tendencias expuestas para su valoracin fueron las siguientes: Definicin estratgica que disponga la articulacin de medidas para la promocin de la labor investigadora Creacin de Institutos de Investigacin Sanitaria acreditados y Fundaciones de Investigacin en los hospitales Establecimiento de vnculos entre los sectores pblico y privado Fomento de la investigacin biomdica y en ciencias de la salud Aproximacin de la investigacin bsica con la clnica Aumento de la investigacin traslacional Fomento de la colaboracin entre diversos actores: Espacio Europeo de Investigacin, redes, grupos cooperativos Incorporacin de sistemas de evaluacin de la investigacin Y en cuanto a contribucin de las TICs: Bases de datos cientficas de innovacin diagnstica y teraputica Las TICs como soporte a la investigacin en red En el mbito de la Investigacin, si bien la mayora de las valoraciones se sitan en un grado de impacto igual o superior a tres (como puede apreciarse en la figura 46), ninguna de las tendencias sobre las que se debati ha obtenido una valoracin de impacto elevado (valor 4 o 5) por parte de ms del 85% de los profesionales. No obstante, slo un 11% de los encuestados consideraron que algunas de estas tendencias, cinco de ellas en concreto, tendrn un impacto bajo (valor 2) en la especialidad de la Pediatra: Definicin estratgica que disponga la articulacin de medidas para la promocin de la labor investigadora; establecimiento de vnculos entre los sectores pblico y privado; fomento de la Investigacin Biomdica y en Ciencias de la Vida; fomento de la colaboracin
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entre distintos actores: Espacio Europeo de Investigacin, redes, grupos cooperativos, etc.; y la incorporacin de sistemas de evaluacin de la investigacin.
Fig. 46
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4.6. La exceLencia en La funcin de gestin

Gestin de Recursos del Servicio Es mayoritariamente aceptado por los profesionales que hoy da trabajan como mdicos en los Hospitales pblicos que al tiempo que satisfacen las necesidades de cada uno de los pacientes, deben prestar una asistencia basada en una gestin racional y eficaz de unos recursos, siempre limitados. Pese a la eclosin de nuevas tecnologas, el profesional sanitario sigue siendo el principal recurso en la atencin sanitaria, por lo que su actuacin debe guiarse por criterios cientficos de eficacia, efectividad y eficiencia. Aceptada esta premisa bsica, la prctica diaria de un Servicio hospitalario deber realizarse en base a los recursos disponibles en el mismo: nmero y competencia de los profesionales y recursos materiales con los que se cuente, en materia de infraestructura y equipamientos. En esta funcin de gestor de recursos, adquiere una vez ms un claro protagonismo el Jefe de Servicio, especialmente una vez que finaliza la llamada etapa gerencial (1982-1994) de la historia moderna de los hospitales pblicos espaoles. En esta etapa se llega a considerar a los Jefes de Servicio como un obstculo por su incompetencia para la gestin y stos llegaron a adoptar actitudes negativas de victimismo y de resistencia pasiva, llegando a situaciones de absentismo, dejacin de responsabilidades (sustituidos por coordinadores) y de descalificacin de las sucesivas gerencias que desfilaban por los Hospitales153. Se llega as a una ltima etapa, en la que ahora nos encontramos, de agotamiento del modelo gerencial y en la que el inters se desplaza desde la gerencia a la gestin clnica. Se produce el redescubrimiento del Jefe de Servicio como elemento bsico de la nueva situacin y se le pide que desempee un papel fundamental en la gestin de los recursos humanos, de liderazgo y de cohesin y progreso de su equipo o servicio. Cuando se llega al convencimiento de que no se puede gestionar sobre los mdicos, sino con los mdicos, surge la llamada gestin clnica, siendo su formulacin ms aceptada la utilizacin eficiente de los recursos disponibles en la atencin de los pacientes de forma que sta mejore continuamente. Ante los mltiples cambios que hay que afrontar (organizativos, de gestin, tecnolgicos, ticos, etc.) se busca que sean los propios profesionales de la salud los que se impliquen, los que busquen las soluciones. Se trata de disminuir cada vez ms la ineficiencia, combatir la excesiva variabilidad clnica y fomentar el componente cientfico de la prctica mdica (medicina basada en la evidencia). Para ello, se va a hacer necesario adems mejorar los sistemas de informacin de modo que no slo sirvan a los directivos sino tambin a los clnicos. Y por ltimo, en bsqueda de la mejor eficiencia se van produciendo cambios fundamentales en el trabajo clnico, como son: Evitar hospitalizaciones innecesarias (ambulatorizacin de procesos, mediante una ms estrecha relacin con Atencin Primaria) Hospitalizaciones lo ms cortas posibles, sin estancias innecesarias Evitar exploraciones innecesarias o duplicadas La definicin de objetivos se convierte en la primera etapa en el proceso de planificacin del trabajo de una Unidad de Gestin Clnica as como de cualquier Servicio del Hospital. Los Hospitales, en base a los Planes estratgicos de sus Servicios de Salud, acuerdan un Contrato-Programa anual o plurianual. Posteriormente, las Gerencias de estos Hospitales es-
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tablecen con cada uno de sus Servicios o Unidades Clnicas un Acuerdo anual o contrato de gestin, que incluya desde cartera de servicios autorizada, objetivos de actividad, objetivos de accesibilidad (listas de espera y demoras mximas), pacto presupuestario, indicadores de calidad y, especialmente en el caso de las Unidades Clnicas, los incentivos ligados a los cumplimientos de los objetivos. La Gestin Clnica no pretende la conversin profesional de los clnicos en gestores, pero s aspira a que los clnicos necesariamente tengan que formar parte de las decisiones estratgicas y operativas de la organizacin de la que forman parte. De igual modo, la Gestin Clnica implica que los gestores se responsabilicen de la calidad de las decisiones clnicas que se toman en su organizacin. Por tanto, los Jefes de Servicio tienen un papel clave en la Gestin Clnica en cuanto que son los responsables de la calidad de las prcticas clnicas de su Servicio y para ello, por un lado, deben mantener un alto nivel de liderazgo y de credibilidad clnica y por otro, tienen responsabilidades en la organizacin y gestin del servicio, lo que les obliga a tener los conocimientos necesarios para asumir con eficacia esta responsabilidad. En tanto estas condiciones se dan, el Jefe de Servicio asume su funcin de Director de la Unidad Clnica y el Servicio pasa a reorganizarse para establecer un marco organizativo ptimo que permita asegurar la calidad de los servicios sanitarios que presta a sus pacientes. En la introduccin de este apartado de la gestin de recursos, finalizbamos sealando varios cambios que se van produciendo en los ltimos aos en la prctica clnica de cara a la mayor eficiencia de la misma. Uno de ellos es la ambulatorizacin de la actividad hospitalaria. Las nuevas tcnicas de diagnstico y tratamiento han ido haciendo posible la ambulatorizacin del proceso asistencial y por tanto, la aparicin de lo que algunos han denominado el Hospital sin camas y que puede ser equivalente a lo que otros prefieren denominar Unidades de Hospitalizacin de Da u Hospitales de Da, simplemente. Aspectos como el aumento de la capacidad de los ciudadanos para el autocuidado y el aseguramiento de la continuidad asistencial con una mejor relacin con atencin primaria, son factores que igualmente han favorecido este proceso de ambulatorizacin154. En estrecha relacin con lo anterior, puede sealarse una nueva tendencia de los ltimos aos: las hospitalizaciones lo ms cortas posibles, intentando evitar estancias innecesarias. A ello estn contribuyendo diversos factores, unos relacionados con la mejor prctica de los profesionales, otros por la mayor capacidad diagnstica que han aportado las nuevas tecnologas y unos terceros en relacin con los propios pacientes, como antes se apuntaba, por su aumento en la capacidad de autocuidado y la colaboracin estrecha de los profesionales de atencin primaria para garantizar la adecuada continuidad asistencial que permita estas altas ms precoces.
IndIcadores de gestIn
Los indicadores son datos con valores numricos que, sometidos a seguimiento a lo largo del tiempo, proporcionan informacin sobre el funcionamiento de una organizacin y su entorno en diferentes aspectos: recursos, demanda, accesibilidad, demora, actividad, variabilidad, coste, resultados, calidad, efectividad, satisfaccin, etc.155. En general, los indicadores obtenidos se comparan con los objetivos o estndares (valores utilizados a efectos de comparacin) predeterminados y su utilidad radica en muy diversas razones:
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Nos permiten aproximarnos a la realidad del funcionamiento del Hospital o Servicio. Permiten seguir la evolucin a lo largo del tiempo (p. ej., la estancia media de un Servicio). Permiten identificar los puntos dbiles y los puntos fuertes, as como compararnos con nosotros mismos (en el ao anterior, por ejemplo) o con otros Hospitales del mismo nivel o grupo o con el benchmark. Sirven para tomar decisiones de gestin bien fundamentadas y a posteriori, para monitorizar el efecto de la decisin tomada o el cambio acometido. Permiten justificar las necesidades de nuevos recursos. Etctera. Los indicadores pueden clasificarse de una forma muy prctica segn lo que permitan medir y as se habla de indicadores de calidad, de eficiencia, de demora o de accesibilidad, de actividad y un largo etctera. En el siguiente apartado se describirn ms detalladamente los indicadores de actividad y los de eficiencia.
cmo se llega a los cuadros de mando?

A nivel de instituciones sanitarias pblicas, en 1978 el Ministerio de Sanidad comunic una amplia serie de indicadores y ratios para el seguimiento de la actividad, en lo que podra considerarse como el primer esbozo institucional de un cuadro de mandos de hospitales, aunque tuvo una acogida desigual, en parte debido a su gran exhaustividad y por otra parte, por no estar desarrollado sobre un soporte informtico que permitiera su progresiva automatizacin. Posteriormente, el Ministerio, a travs del INSALUD, desarrolla el SIAE o Sistema de Informacin de Actividad Asistencial de Atencin Especializada, junto a otros sistemas de informacin corporativos como los de la lista de espera quirrgica, de consultas, de elaboracin del presupuesto y de gestin del personal. Sistemas de informacin que sirvieron para acabar generando en cada centro indicadores de seguimiento peridicos para la toma de decisiones de los directivos, configurando la herramienta de control de gestin conocida como cuadro de mando, del que se hace extensa referencia en el subapartado de Gestin del conocimiento. 4.6.1. Gestin de los recursos humanos Contexto Los mdicos que actualmente forman parte de los servicios hospitalarios son un colectivo con un importante componente de profesionales de edad alta, algunos de los cuales ya han comenzado a jubilarse recientemente y en la prxima dcada se producir una jubilacin masiva de ellos. Por tanto, nos encontramos con un conjunto de recursos humanos de edad mayor de 5055 aos, con las connotaciones que ello puede suponer en cuanto a la motivacin principalmente, la capacidad de adaptacin a nuevas tecnologas y la resistencia a la introduccin de cambios. Por otra parte, empiezan a detectarse carencias relativas de mdicos en algunas especialidades, consecuencia de varios factores156: Mala planificacin en cuanto al nmero de mdicos formados por las Facultades de Medicina en los ltimos aos Puesta en marcha de nuevos centros y servicios sanitarios Mayores exigencias de los usuarios en cuanto a calidad y cantidad de servicios Propia organizacin de los servicios sanitarios
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Reduccin del tiempo efectivo de trabajo, por la obligatoriedad del cumplimiento de la normativa europea, que determina un lmite mximo de 150 horas anuales de exceso de jornada sobre las 48 horas de promedio semanal en cmputo semestral Adems, las retribuciones de los mdicos espaoles, menores que las de otros pases de nuestro entorno y con diferencias ostensibles entre las diferentes comunidades autnomas (CC.AA), no colaboran positivamente en cuanto a la motivacin de estos profesionales. En el lado positivo, hay que mencionar la implantacin de la Carrera Profesional, ya aplicada en varias CC.AA y que ha pretendido el reconocimiento pblico, expreso y de forma individualizada, del desarrollo alcanzado por un profesional sanitario en cuanto a conocimientos, experiencia en las tareas asistenciales, docentes y de investigacin, as como en cuanto al cumplimiento de objetivos asistenciales e investigadores de la organizacin en la que presta sus servicios (Ley 22/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de las instituciones sanitarias de los servicios de salud). El sistema de carrera profesional se establece habitualmente en cinco niveles, que guardarn correspondencia con una retribucin en concepto de complemento de carrera profesional y que se abona en mensualidades junto con las retribuciones bsicas, aunque siendo complementaria. Para el ascenso de nivel deber alcanzarse una puntuacin, en la que influyen los aos de actividad profesional, las actividades asistenciales y las de perfeccionamiento profesional (Formacin Continuada, Docencia, Investigacin). En la poltica de Recursos Humanos, la retribucin variable (en la que se incluye, entre otros conceptos, el complemento de Carrera Profesional) supone un instrumento ms, encaminado a la motivacin de los profesionales y a la estimulacin de los mismos en pro de un mayor rendimiento y un logro de mejores niveles de calidad en la asistencia sanitaria, a travs del mantenimiento e incremento del nivel de competencia y dedicacin profesional157. La satisfaccin laboral es una percepcin subjetiva que no slo depende de las condiciones jurdicas y materiales de trabajo, sino tambin de las propias expectativas del profesional (valores, creencias,). La satisfaccin de los profesionales sanitarios es un elemento fundamental del proceso asistencial, tan importante como la competencia cientfica del profesional o la disposicin de tecnologas. Es por ello que las encuestas de satisfaccin de profesionales o estudios del clima laboral en un centro sanitario van adquiriendo cada vez una mayor importancia. En un estudio realizado en un Hospital Universitario, con una participacin aceptable (46,3%), utilizando el cuestionario de Font Roja que analiza nueve factores de satisfaccin, los mejor valorados resultaron las relaciones interpersonales, las relaciones con jefes/as y la presin en el trabajo. Por el contrario, los factores con peor resultado tenan que ver con la promocin profesional, monotona, rutina y falta de reconocimiento158. Los principales problemas que se sealan como motivo de insatisfaccin laboral se refieren a: Sobrecarga de trabajo Escasa valoracin y reconocimiento La propia situacin laboral (sueldo insuficiente, horarios excesivos) La relacin con la administracin o la gerencia del hospital La relacin con otras especialidades y/o Atencin Primaria Otros problemas son los derivados propios del servicio, la falta de tiempo para la investigacin, el intrusismo, la falta de medios y tcnicas, la falta de formacin continuada, etc.159.
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Por ltimo, la preocupacin o mayor consideracin con los propios profesionales sanitarios va apareciendo con actuaciones concretas, como pueden ser los planes de acogida de los profesionales (de los que hemos encontrado algunas referencias en la literatura, pero hasta ahora ms centrados en personal de enfermera y no sanitario, como celadores. Algunos de ellos son citados en el apartado de buenas prcticas) y con aspectos relativos a la seguridad de los profesionales, como pueden ser los Planes de Prevencin de Riesgos Laborales en el mbito sanitario. Uno de los elementos clave en la gestin de los hospitales corresponde a la gestin de las personas, de los profesionales, tanto individualmente como de los equipos o de la organizacin en su conjunto. La tendencia principal en este terreno es la de dar el cambio de la gestin de personal a la gestin de personas, de la direccin de personal a la direccin de personas. Dentro de los tipos de sociedades descritas por John Naisbitt en el ao 1983 en su libro Macrotendencias, es evidente que un Hospital se adapta mejor a la llamada sociedad del conocimiento (los otros dos tipos seran la sociedad agraria y la sociedad industrial) y en ella, cuatro de los seis factores estratgicos que este autor diferencia en estas sociedades del conocimiento estn en las personas: la realizacin personal, las ideas, el conocimiento y la energa interna. Cuando las organizaciones pblicas o privadas llegan a reconocer que las personas han de ser el valor central de la organizacin, la estructura formal y las formas de dirigirlas han de ser el reflejo de esta circunstancia. Si se acepta que las personas son el principal recurso competitivo de las organizaciones sanitarias, la gestin de las personas pasa a considerarse parte del equipo de valor, con el objetivo de gestionarlas lo ms eficaz y eficientemente posible160. En este nuevo modelo de gestin de personas estn resultando herramientas fundamentales las siguientes:
1) Definir la estrategia de personas o recursos humanos, que es un ejercicio que nos sita en el futuro y dando respuesta a la pregunta cmo quieres que sea? 2) Planificacin de los Recursos Humanos: cuntas personas y con qu cualidades necesitamos para dar respuesta adecuada a las necesidades estratgicas de la organizacin? 3) Descripcin de puestos de trabajo en trminos de contenido y alcance: qu se hace? cmo se hace? y por qu se hace? Esto precisar elaborar un listado con las responsabilidades que conlleva el desempeo del puesto de trabajo 4) Elaborar un perfil de competencias de los puestos de trabajo. Qu conocimientos, habilidades y aptitudes requiere cada puesto para que su desempeo sea el mejor? As, la ficha de requisitos del puesto deber recoger la formacin acadmica necesaria, las competencias estratgicas, especficas y tcnicas necesarias y el grado en que se deben poseer 5) Detectar las necesidades formativas de las personas y posteriormente, realizar una adecuada evaluacin de la formacin recibida 6) Elaboracin de la carrera profesional en base a niveles, como otro de los elementos fundamentales en la motivacin de las personas 7) Realizar una valoracin correcta de los puestos de trabajo, que permitir retribuir a una persona por lo que es (categora profesional) y por lo que hace (puesto de trabajo dentro de su categora profesional) 8) Realizar la evaluacin del desempeo profesional, mucho ms factible para los conocimientos y habilidades que para las actitudes, cuya medicin siempre resulta ms subjetiva161
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Evidentemente, en el mbito sanitario de los Hospitales, queda mucho camino por recorrer. Sin embargo, los trminos Gestin por Competencias, Direccin por Valores, Evaluacin del Desarrollo Profesional, etc. ya van resultando ms familiares y van siendo utilizados y aplicados en diferentes Hospitales de nuestro pas. Basta repasar las pginas Web de algunos de ellos y encontrar referencias de este tipo. Un ejemplo lo puede representar el Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona, uno de cuyos apartados lo titula Somos un Hospital que se ocupa de sus profesionales, habiendo creado especficamente la llamada Ventana del Profesional, a finales del ao 2004, despus de reconocer abiertamente que el activo ms importante del Hospital son sus profesionales y que la inversin en los profesionales en su formacin, en su bienestar, en su desarrollo- es la mejor garanta para que el hospital contine mejorando. Otro ejemplo puede ser el del Hospital Puerta del Mar de Cdiz, cuando en su pgina Web uno de los apartados de su men es el de la Gestin de Personas, precisando que sta se enmarca dentro de la Gestin por Competencias y va incorporando los Mapas de Competencias que van desarrollando, habiendo comenzado por el personal de Enfermera. Decamos antes que en esta nueva modalidad de gestin de las personas a los Hospitales les queda bastante camino por recorrer comparativamente con los aos de experiencia que ya pueden acreditar en nuestro pas empresas privadas de diferentes mbitos. Pero lo importante es que este nuevo modelo no se quede en una moda pasajera, sino que las Direcciones de los hospitales deben apostar, y de hecho, ya se est haciendo, por la implantacin de estos nuevos modelos de gestin implicando al resto de la organizacin, sin descuidar los aspectos comunicativos y formativos de este proceso y teniendo muy en cuenta cul es el punto de partida real del Hospital en cuanto a su anterior modelo de gestin de personal.
oferta y necesIdad de mdIcos especIalIstas

En marzo de 2007 fue publicado el documento Oferta y Necesidad de Mdicos Especialistas en Espaa (2006-2030), elaborado por el Grupo de Investigacin en Economa de la Salud de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria y al que se puede acceder a travs de la pgina Web del Ministerio de Sanidad y en el cual, tras revisar los mtodos de planificacin de Recursos Humanos para la salud, los antecedentes para Espaa en cuanto a oferta y disponibilidad de especialistas mdicos y la oferta de mdicos en nuestro pas partiendo del ao base, 2006, dedica un apartado sobre las tendencias de futuro, resultados del modelo aplicado (Modelo de Dinmica de Sistemas) y conclusiones162 . Determinar y conseguir el nmero apropiado de mdicos en las especialidades adecuadas, en el lugar y en el momento preciso, es la difcil tarea de la planificacin de los recursos humanos para la salud. El reto de ajustar oferta y demanda de mdicos dinmicamente implica tomar decisiones correctas en el momento adecuado sobre el nmero de plazas educativas, normativas sobre retencin y retiro de los mdicos en ejercicio e incluso, polticas de inmigracin; asegurar una composicin razonable por especialidades y una distribucin geogrfica equilibrada y por ltimo, tomar las decisiones sobre las condiciones de trabajo y sobre los mtodos de remuneracin. La formacin de especialistas va MIR ha de proveer los especialistas que necesite y demande el pas, incluyendo los que ejercern la prctica privada. Y es que, tanto los excesos como los dficit de mdicos se pagan. El objetivo de este estudio fue evaluar, con la informacin disponible, la situacin de la oferta de mdicos, por especialidades, en Espaa en 2006 y proyectar la oferta con horizonte temporal en 2030.
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cules son las tendencIas de futuro en relacIn a la especIalIdad de pedIatra?

De entrada, Pediatra es de las especialidades con variabilidad alta entre las Comunidades Autnomas (CC.AA) de tasas poblacionales de especialistas mdicos empleados en centros pblicos del Sistema Nacional de Salud (SNS), dndose situaciones preocupantes al existir una Comunidad con slo 36 pediatras por 100.000 nios menores de 14 aos, mientras que en otra hay 160 pediatras. Madrid destaca por su escasa dotacin de pediatras. Los indicadores demogrficos actuales de esta especialidad quedan reflejados en la tabla II.
Tabla II
2006 Total Total a tiempo completo 7071 Tasa Feminizacin 0,56 Tasa feminizacin MIR 2003-2005 0,8 Porcentaje menores 51 aos 0,51 Ratio por 100.000 habitantes 18,35 ndice reposicin a 5 aos 0,74
Pediatra
8145
A destacar su tasa de feminizacin de MIR, slo superada por Medicina Familiar y Comunitaria y por Obstetricia y Ginecologa, lo que informa del claro predominio de pediatras mujeres en las prximas dcadas. Su pirmide de poblacin actual es la que podemos observar en la figura 47.
Fig. 47
Muestra una estructura con muy leve predominio de la poblacin ms joven (< 51 aos), aprecindose la diferencia marcada de sexo entre esta poblacin joven, mayoritariamente femenina, frente al todava predominio de hombres en la poblacin mayor de 55 aos.
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Los ndices de reposicin intentan reflejar el ritmo de reposicin generacional. Definimos el ndice de reposicin a cinco aos de una especialidad como el cociente entre el nmero de mdicos en el tramo de edad ms joven (menos de 35 aos) y el nmero de mdicos a los que faltan 5 aos para la edad de jubilacin (mayores de 60 aos). Un valor inferior a la unidad indica que puede ser problemtica la sustitucin de fuerza laboral a corto plazo, porque el nmero de mdicos que ha conseguido el ttulo de especialista en los ltimos cinco aos no es suficiente para reemplazar a los que se jubilarn en los prximos cinco aos. Pediatra es una de esas especialidades, dado que presenta un ndice de reposicin de 0,74. Por otra parte, el nmero de plazas MIR convocadas cada ao es un determinante esencial de la oferta futura de especialistas y de la forma de las pirmides de edad. Pediatra se incluye en un grupo de especialidades con una dinmica de crecimiento del nmero de plazas convocadas bastante continuo y uniforme, sin grandes sobresaltos y de intensidad moderada. En 2005 se convocaron entre el 20 y el 40% ms de plazas que en 1990 y forma parte de un pequeo grupo de especialidades tradicionales (junto a medicina interna y obstetricia) que tienen muchos efectivos en nmeros absolutos. El porcentaje que representan los nuevos especialistas va MIR que habran obtenido el ttulo entre 2000 y 2006 respecto al total de pediatras que trabajan en la red asistencial pblica es del 25%; cuanto mayor sea este porcentaje menores son las perspectivas de que los titulados va MIR recientes consigan empleo en la red pblica. No obstante, en base a las plantillas actuales y en el mercado (plazas no cubiertas en hospitales pblicos; bolsas de trabajo; preferencias en las elecciones de plazas MIR), Pediatra aparece en una corta relacin de especialidades deficitarias actualmente en Espaa (junto a las de anestesiologa, ciruga general, radiodiagnstico y Medicina familiar). En cuanto a las tendencias de futuro y segn el modelo aplicado, Pediatra se sita en el grupo de especialidades que tienen tasas de variacin negativas respecto a 2006 en los perodos de 2010 y 2016. En cuanto a la valoracin de las trayectorias dficit-supervit para un supuesto de crecimiento demanda moderado, la situacin de la especialidad sera la que se observa en la tabla III.
Tabla III
Especialidad Pediatra 2010 Dficit grave 2020 Dficit grave 2030 Dficit grave
Demanda menos oferta (porcentual) desde -5% a 5%: equilibrio Demanda menos oferta (porcentual) menor a 5%: dficit moderado Demanda menos oferta (porcentual) menor a 10%: dficit grave Demanda menos oferta (porcentual) mayor a 5%: supervit moderado Demanda menos oferta (porcentual) mayor a 10%: supervit grave
El resultado grfico de la evolucin de la oferta y demanda a lo largo del perodo de proyeccin, para esta especialidad, puede observarse en la figura 48. Muy recientemente, en marzo de 2009, acaba de ser dado a conocer por el Ministerio de Sanidad la actualizacin del estudio anterior, con el nombre de Oferta y necesidad de especialistas mdicos en Espaa (2008-2025)163, que complementa en varios aspectos al anterior, destacando el anlisis de las plantillas de los sistemas autonmicos de salud, por especialidades y tramos de edad-sexo, con datos poblacionales facilitados por los respectivos departamentos de RR.HH de las CC.AA. Es por ello que utiliza ms y mejor informacin y adems las CC.AA han enviado datos de su estimacin de dficit por especialidades.
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El dficit actual puede estimarse en torno al 2%, unos 2.800 mdicos especialistas, incluyendo Mdicos de Familia y Pediatras de Atencin Primaria, que son las dos especialidades ms deficitarias. Pero este dficit tendr una evolucin de ligero crecimiento hasta 2015 (que llegar al 5%) e ir aumentando paulatinamente hasta el 14% en 2025. Por ello, desde el Ministerio de Sanidad se propone un plan de choque, que pasa por aumentar sustancialmente las matrculas de acceso Fig. 48 a las Facultades de Medicina, incrementar las plazas de MIR (especialmente de algunas especialidades, entre ellas Pediatra), agilizar la homologacin de las licenciaturas de otros pases e incentivar la vuelta a casa de los mdicos especialistas espaoles que ejercen en el extranjero164.
Qu aporta el nuevo estudIo en relacIn a la especIalIdad de pedIatra?

En la tabla IV se recoge para la especialidad el nmero de especialistas en la red asistencial pblica del SNS, segn los datos suministrados por las CC.AA especficamente para este estudio.
Tabla IV
Especialidad N efectivos % % mujeres % mayores 50 aos Efectivos por cien mil habitantes
Pediatra y reas Especficas
9.130
8,94
60,17
41,95
138,77
De los datos anteriores, destaca el hecho de que Pediatra es la especialidad con ms efectivos de todas (exceptuando a Medicina Familiar y Comunitaria), con un porcentaje de mayores de 50 aos en un nivel intermedio con respecto al resto de especialidades. En segundo lugar, Pediatra es una de las especialidades en las que se ha encontrado mayor discrepancia sobre los datos manejados en el informe anterior y facilitados por las CC.AA y los que se han facilitado para este segundo informe, en relacin probablemente con el hecho de que ahora se han incluido interinos, sustitutos y eventuales y que Catalua incluy en los datos de 2006 slo los mdicos de la red propia del ICS, por lo que en la base de 2008 ha incluido 911 pediatras ms en relacin con la de 2006. Se ha comunicado, por tanto, un 25% ms de Pediatras. Por lo que se refiere a las tasas de feminizacin, Pediatra se sita en un nivel alto, aunque considerando slo los pediatras de Atencin Especializada (AE) hay seis especialidades que la superan en esta tasa. La pirmide de edad actual para la especialidad se recoge en la figura 49 (tomado de 163): A la especialidad de Pediatra el informe no la destaca ni entre las que muestran una masa demogrfica ms joven ni por lo contrario y de hecho ya se apuntaba anteriormente que su porcentaje de mayores de 50 aos era intermedio. Es importante destacar que las pirmides
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Fig. 49
poblacionales (tasa de feminizacin, tasa mayores 50 aos, etc.) determinan en gran medida la diferente evolucin de la oferta de especialistas en los prximos aos, al fijar un ritmo de abandonos y/o jubilaciones que pueden compensar ms o menos las tasas de reposicin, segn cada caso concreto. Recogemos tambin en un grfico, procedente de la misma fuente bibliogrfica, las densidades de mdicos por cien mil habitantes (revisin Padrn a 1 de enero de 2008) en la red asistencial pblica de las 17 CC.AA para esta especialidad y comparativamente con el total del pas (fig. 50). De Pediatra puede destacarse la mayor densidad de especialistas por poblacin en la Comunidad de Catalua y en el Principado de Asturias, en tanto que la menor densidad la tienen las Islas Baleares. Al analizar la variabilidad entre CC.AA de estas tasas de especialistas mdicos de centros pblicos del SNS por 100.000 habitantes (como se haca en el primer informe), Pediatra se sita en el grupo de especialidades con muy baja variabilidad. Por lo que se refiere a la visin del dficit desde la perspectiva de las CC.AA, Pediatra se sita en el grupo de especialidades con dficit grave, junto a Medicina Familiar y Comunitaria (ms del 35% de los mdicos en activo), y tanto Catalua como Galicia declaran tener dficit de esta especialidad. En el informe se ha calculado cuntos aos tardaran en resolverse esos niveles de dficit al ritmo de plazas MIR convocadas en 2005 (que saldrn como especialistas en 2009 o 2010) y en tanto que la mayor parte de las especialidades cubriran su dficit con una promocin MIR o dos como mucho, Pediatra y Medicina de Familia tendran un problema grave porque requeriran 8 y 9 cohortes respectivamente.
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Fig. 50
Otro aspecto destacable y fundamental del nuevo informe es el establecer la proyeccin o tendencias en la necesidad de especialistas en Espaa. A travs de un panel de expertos del Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC) y de las CC.AA se clasific las especialidades en cuatro grupos: con demanda creciente, con demanda creciente/estable, con demanda estable y con demanda estable/decreciente, quedando Pediatra situada en el tercer grupo (demanda estable). Del primer estudio al segundo, se han producido unos cambios relevantes, como son: el incremento en el numerus clausus en las Facultades de Medicina, los cambios en la oferta MIR y nuevas regulaciones (como la necesidad de renuncia previa para acceder a nueva plaza MIR) o las regulaciones sobre la edad de jubilacin. Para establecer la proyeccin en el tiempo de la evolucin de la oferta y demanda de mdicos especialistas, las responsables del estudio advierten de la necesidad de asumir un conjunto de hiptesis sobre la evolucin de parmetros como el crecimiento poblacional, el nmero de plazas MIR ofertadas y la evolucin de la demanda por especialidad (resultado de factores diversos, como desarrollo tecnolgico, crecimiento de la renta, etc.) y las tendencias se establecen en tres escenarios diferentes: modelo base, escenario optimista y escenario pesimista. La evolucin de las tendencias en la oferta de mdicos por especialidad no es homognea y las proyecciones estn claramente influidas por el nmero actual de especialistas, por la forma de sus pirmides poblacionales y por la oferta de plazas MIR. Es evidente que las especialidades con pirmides poblacionales ms envejecidas y con menores tasas de feminizacin tienen
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mayores tasas de crecimiento negativas en su oferta, especialmente por el mayor ritmo de salidas del mercado laboral. En las especialidades con mayor crecimiento de la oferta de plazas MIR, pirmides poblacionales ms jvenes y mayores tasas de feminizacin (que provoca un efecto opuesto por mayor tasa de abandonos), las tasas de crecimiento negativas estn ms reducidas. En base a todo lo anterior, para la especialidad que nos ocupa, reflejamos su tendencia en la tabla V.
Tabla V
Especialidad Pediatra y reas Especficas 2008 Dficit moderado 2015 Dficit moderado 2025 Dficit moderado
Como se observa, comparando con las tendencias del primer informe (ver antes), hay diferencias en lo relativo a las nuevas proyecciones de la especialidad de Pediatra, ya que ahora aparece como dficit moderado en los tres perodos, en tanto que antes apareca como dficit grave. No obstante, el segundo informe la incluye dentro del grupo de especialidades con mayores desequilibrios actuales por dficit de oferta. Los resultados numricos de la proyeccin de esta especialidad quedan reflejados en la tabla VI.
Tabla VI. Pediatra y reas Especficas
2008 Nmero total de especialistas Equivalentes a tiempo completo Ratio por 100.000 menores de 15 aos Tasa de feminizacin Porcentaje menores de 51 aos
Fuente: Barber P, Gonzlez B
163
2015 12.284 10.575 176,1 64% 60%
2025 10.074 8.648 158,4 67% 59%
14.147 12.232 219,0 60% 64%
En relacin con los datos del primer informe (todava no estaba publicado el segundo), Domnech Martnez165 publica un editorial en la revista Anales de Pediatra, donde analiza tanto el citado informe del Ministerio as como otro elaborado por la Organizacin Mdica Colegial (OMC), destacando el hecho de que ambos coinciden en el diagnstico pero difieren en el tratamiento. Mientras el Ministerio centra sus soluciones en ampliar las plazas de pregrado y agilizar los trmites de las homologaciones, la OMC cree en la necesidad de potenciar un registro de profesiones por especialidades y modalidad de ejercicio, recuperar a los mdicos espaoles que trabajan fuera o no ejercen, ajustar la oferta MIR a las necesidades de especialistas y paralizar la jubilacin forzosa a los 65 aos. Y a ello cabe aadir que de nuevo la Conferencia Nacional de Decanos se acaba de pronunciar (marzo, 2009) en el sentido de no pueden asumir con los actuales recursos el aumento demandado de plazas de alumnos por el Ministerio de Sanidad. En opinin de Domnech, pediatra y vocal de la Comisin Nacional de Pediatra, las soluciones para el problema comentado de dficit de mdicos y en concreto, de especialistas en pediatra, seran las siguientes:
1. Incrementar el nmero de alumnos que acceden a Medicina en un 40% durante los prximos cinco aos.
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2. Realizar un registro vivo de especialidades, con edad, sexo, pas de formacin, comunidad autnoma donde se ejerce, etc., que permita realizar la previsin de necesidades de especialistas en un futuro. 3. Ampliar el nmero de mdicos MIR en la especialidad de Pediatra en un 6% hasta el ao 2010 y volver a valorar entonces. 4. Aumentar en los hospitales acreditados para la docencia el nmero de plazas para la formacin MIR en pediatra, con arreglo a lo antes sealado. 5. Homologar el ttulo de mdico y de especialista a los profesionales provenientes de pases extracomunitarios, mediante la realizacin de las pruebas que evalen sus competencias profesionales. 6. Mejorar las retribuciones y las condiciones laborales de los pediatras.
Buenas prcticas En lo relativo a la Gestin de los recursos humanos en los Servicios de Pediatra de los hospitales participantes, se han identificado las siguientes buenas prcticas: Planes de Acogida: El Hospital Virgen de las Nieves dispone de un Plan General de Acogida para sus nuevos profesionales. El Hospital de Basurto cuenta tambin con un Manual de acogida para nuevos empleados (fig. 51).
Fig. 51
En el Plan de Acogida del Hospital Virgen de las Nieves existen los siguientes apartados: Carta de bienvenida, Conoce tu hospital (servicios centrales de inters, organigrama general, planos del hospital, poblacin de referencia, descripcin de los centros, etc.), condiciones sociolaborales bsicas (normativas bsicas, derechos y deberes de los profesionales), incorporacin al puesto de trabajo y otros datos de inters.
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Contratos de Gestin con Servicios de Pediatra: el Hospital Son Dureta establece un Contrato de Gestin que fija la actividad asistencial y de calidad con periodicidad anual. El CHGU de Valencia tambin establece estos Acuerdos de gestin anuales con sus Servicios, en los que, entre otros, se incluyen tambin objetivos relacionados con la investigacin (nmero de publicaciones, nmero de proyectos de investigacin, asistencia a cursos y congresos, etc.). Y en los Servicios de Pediatra integrados en Unidades de Gestin Clnica en los dos hospitales andaluces, el Acuerdo de Gestin es el elemento fundamental de las mismas. Evaluacin del desempeo: La mayora de los servicios evalan el desempeo de sus profesionales, valorando distintos criterios (orientacin a resultados, aprendizaje y mejora continua, trabajo en equipo, prctica clnica, etc.). En el Hospital Vall dHebron todo el personal del Servicio (incluido los auxiliares y secretara) tienen objetivos individuales Modelos retributivos: En el Hospital Universitario Virgen del Roco y en Hospital Universitario Virgen de las Nieves, sobre el complemento de rendimiento (productividad) conseguido por la UGC, un 90% se distribuye de forma lineal y un 10-20% es variable en funcin de objetivos individuales ligados a la evaluacin del desempeo (Evaluacin del Desarrollo Profesional). Tambin existe un componente individual retributivo en el Hospital Vall dHebron. En el Hospital Universitario Son Dureta, este 20% de retribucin variable se liga a distintos criterios (con diferente peso especfico): participacin en la gestin del servicio, tutora de residentes, asistencia a sesiones clnicas, ponencias y comunicaciones en congresos y cursos, investigacin, etc., siendo el 16% de libre designacin por el Jefe del Servicio. En el Hospital Virgen del Roco, la mejora de las exigencias de asistencia sanitaria reguladas por la legislacin (garanta de demoras mximas) est ligada a incentivos econmicos. Tambin en Andaluca, la adquisicin de nuevos niveles en la carrera profesional (y su consiguiente incremento retributivo) se ha ligado a la acreditacin de competencias a travs de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca (ACSA). Por su parte, el Hospital Universitario Virgen del Roco dispone de procesos comunes incentivados con Atencin Primaria, firmados con los directores de distrito de Atencin Primaria. Estilos de gestin participativa: Liderazgo compartido: gEl jefe de servicio de Pediatra del Hospital Son Dureta comparte la gestin con cinco coordinadores, lo cual favorece la implicacin del personal en la consecucin de los objetivos. gEn el Hospital de Cruces se hace una presentacin del plan de gestin del servicio a todo el equipo (incluido personal auxiliar y administrativo). gEn el Hospital Universitario Doce de Octubre se realiza una sesin anual sobre la situacin actual y el futuro del Departamento, a la que asisten todos los miembros del mismo, y en la que se recogen sugerencias de todo el equipo. gEn el Hospital Universitario Virgen del Roco, hay un responsable de cada Unidad Funcional, elegido por consenso de todo el equipo y del jefe de servicio, y en la mayora de los casos con el visto bueno de la subdireccin mdica del centro, lo que favorece la comunicacin y la confianza entre ambos. Sistemas de motivacin de los profesionales. En el Complejo Hospitalario de Toledo todos los pediatras tienen contrato estable, lo cual favorece su implicacin y compromiso con el Servicio. Lneas de concesin de ayudas: El CHGU Valencia dispone de una serie de ayudas econmicas para sus profesionales que contemplan prstamos vivienda, anticipos reintegrables, aportaciones para guarderas, etctera.
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4.6.2. Gestin del conocimiento Contexto Podemos definir la gestin del conocimiento como el proceso de identificar, agrupar, ordenar y compartir continuamente conocimiento de todo tipo para satisfacer necesidades presentes y futuras, para identificar y explotar recursos de conocimiento tanto existentes como adquiridos y para desarrollar nuevas oportunidades166. Para hablar de gestin del conocimiento resulta de inters plantear y conocer cules son las diferencias entre datos, informacin y conocimiento. Los datos son observaciones sencillas de distintos sucesos, que se capturan con facilidad, se estructuran fcilmente, a menudo se pueden cuantificar y que se transfieren tambin con facilidad. Con la informacin nos referimos a datos dotados de pertinencia y propsito, que requieren una unidad de anlisis, necesitan consenso sobre su significado y en los que la intermediacin humana es indispensable. Con el conocimiento se hace referencia a una informacin valiosa de la mente humana, que suele ser difcil de estructurar y difcil de capturar en las mquinas, a menudo es tcita y la transferencia es complicada. Una aproximacin a estos tres conceptos podra ser la siguiente: los datos estn localizados en el mundo y el conocimiento est localizado en agentes (personas, organizaciones,), mientras que la informacin adopta un papel mediador entre ambos conceptos. Lo esencial no es slo la informacin, sino la cantidad y clase de conocimiento que sta contiene; no hay conocimiento sin informacin y sin trabajo para procesarla. Para intentar ordenar mejor la exposicin de este amplio subapartado de la gestin del conocimiento, vamos a referirnos a continuacin a los siguientes aspectos: Sistemas de Informacin, Indicadores de Actividad, Indicadores de Eficiencia y Calidad, y por ltimo, nos adentraremos plenamente en la calidad asistencial, con la Evaluacin de la Prctica Clnica.
sIstemas de InformacIn
Un elemento que va a resultar imprescindible al Jefe de Servicio para la adecuada gestin de los recursos va a ser el contar con un buen sistema de informacin. El Sistema de Informacin (SI) en un sentido amplio es un conjunto de elementos (personas, actividades, equipos, programas, normas, circuitos, indicadores) destinados a realizar ciertas funciones (producir, capturar, procesar, almacenar, organizar, presentar e interpretar datos) con la finalidad de obtener la informacin necesaria para el funcionamiento de una organizacin, por ejemplo, un Hospital. Ya anteriormente, en la introduccin de este apartado de la Monografa, se hizo referencia a la excesiva complejidad, posiblemente necesaria, de los sistemas de informacin de los grandes Hospitales, con el inconveniente de la dificultad de su manejo de manera prctica y sencilla por un Servicio determinado. No obstante, Romero Gutirrez155 no se muestra partidario de que cada unidad funcional adopte o desarrolle un sistema de informacin independiente del resto de la organizacin de la que forma parte y considera que las tecnologas disponibles son hoy capaces de proporcionar instrumentos de parametrizacin de las aplicaciones (adaptacin a las necesidades de usuarios o grupos de usuarios) que permiten hacer compatibles las necesidades internas con las de la propia organizacin.
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Dado que nuestro mbito de referencia en esta monografa es un Servicio hospitalario o una Unidad Clnica, evitaremos el referirnos al macrosistema de informacin del Hospital en su conjunto. En definitiva, lo que el Jefe de Servicio va a precisar idealmente es poder disponer de la informacin que necesita, adecuadamente facilitada y en el momento oportuno. La informacin, en volumen suficiente, deber ser estructurada en un vehculo de comunicacin peridica que permita su lectura e interpretacin como ayuda para la toma de decisiones. Si esta informacin especfica de un Servicio concreto es capaz de proporcionarla en estos trminos el Servicio de Sistemas de Informacin o de Gestin de Datos del Hospital, mejor. De hecho, suele ser habitual que en los Cuadros de Mando de los Hospitales, de periodicidad mensual, se incorporen tablas-resumen de los indicadores especficos de cada uno de los Servicios. Si ello no resulta factible, el Servicio deber decidir la conveniencia o no de crear un sistema de informacin propio y que le sea de utilidad.
cuadros de mando
El cuadro de mando es un soporte de informacin peridica para el equipo directivo del Hospital que ayuda a la toma de decisiones al permitir conocer el nivel de cumplimiento de los objetivos definidos previamente, a travs de indicadores de control y otras informaciones (generalmente exhaustivas) que lo soportan. Suele acompaarse de otro ms operativo dirigido a los mandos intermedios (Jefes de Servicio y Unidades, Supervisoras de Enfermera). Este Cuadro de Mando para los Mandos Intermedios Asistenciales cuenta con informacin sobre el nivel de cumplimiento de objetivos de actividad y econmicos marcados en los acuerdos de gestin con la Direccin Gerencia del centro. Aunque inicialmente predominaban los indicadores de actividad en los cuadros de mando de los hospitales pblicos, el cambio de cultura de gestin orientado hacia la toma de decisiones basada en la mxima efectividad a un coste socialmente aceptable, condicion la transformacin hacia los Cuadros de Mando Integral o Estratgico, que primeramente se aplicaron en las empresas no sanitarias. Esta variedad de Cuadro de Mando Integral ya inclua datos econmicos, de recursos humanos y de satisfaccin de los pacientes, a la par que datos de actividad y calidad que venan a traducir los ejes de la gestin clnica y dando lugar a los Cuadros de Mando que han estado funcionando y siguen hacindolo en muchos de nuestros Hospitales. Esta innovacin en el contenido del cuadro de mandos est en consonancia con los modelos de gestin ms novedosos, particularmente el modelo europeo de gestin de calidad o EFQM167. Todo ello, como seala Peir, tiene su explicacin en que por la complejidad del entorno y de las estrategias de intervencin se conduce a la necesidad de ms y mejor informacin para la toma de decisiones de poltica y de gestin sanitaria168. A las organizaciones sanitarias se les juzga por seleccionar tecnologas o intervenciones eficaces y realizarlas con pericia tcnica y sin despilfarrar recursos en las poblaciones adecuadas, respetando normas y valores de la sociedad (autonoma de las personas, equidad, etc.) y buscando obtener el mayor bienestar posible para las personas y las poblaciones (eficiencia). Es por ello que la toma de decisiones en estas organizaciones va a requerir de sistemas de informacin multidimensionales capaces de valorar todo este conjunto de expectativas. Y las dimensiones sern diversas: efectividad, seguridad, relevancia y equidad; continuidad y coordinacin, aceptabilidad y accesibilidad; calidad tcnica, adecuacin y eficiencia tcnica o productividad; cualificacin, innovacin y renovacin (tabla VII).
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Tabla VII. Dimensiones de evaluacin de las organizaciones sanitarias

Dimensin Efectividad Seguridad Relevancia Equidad Continuidad y coordinacin; cuidados Aceptabilidad Accesibilidad Calidad tcnica y pericia Adecuacin Eficiencia tcnica y productividad Cualificacin Innovacin Renovacin
(Tomada de Peir Moreno168)
Definicin Grado en que los proveedores alcanzan los mejores resultados (los mayores beneficios)posibles para los pacientes atendidos y las poblaciones a las que sirven Grado en que los pacientes atendidos por determinados proveedores estn libres de sucesos adversos Grado en que los proveedores alcanzan objetivos en reas prioritarias para el sistema de salud Grado en que los pacientes de diferentes estratos socioeconmicos (u otros: sexo, etnia, mbito rural o urbano, etc.) pueden acceder a los servicios y recibir una atencin similar Grado de coordinacin de la atencin de la atencin al paciente entre niveles asistenciales y entre distintas unidades del mismo nivel Grado en que los proveedores mantiene el respeto, la intimidad, dignidad y autonoma de los pacientes, satisfaccin, confianza,... Grado en que los pacientes pueden acceder a los servicios sin barreras de tiempo y distancia, ... Grado en que los proveedores se ajustan a estndares predefinidos de procesos que implican mayor calidad Grado en que los proveedores utilizan procedimientos inadecuados o de dudoso valor clnico Grado en que los servicios se prestan con los menores costes (o la mayor productividad para unos costes dados), o se obtienen los mejores resultados al menor coste posible Grado en que el personal sanitario est formado, actualizado en conocimientos y habilidades, e incorpora las innovaciones cientficas y organizativas Grado en que la organizacin sanitaria genera conocimiento para mejorar la atencin y lo incorpora a su prctica en beneficio de los pacientes Grado en que la organizacin garantiza la transmisin de conocimientos, experiencia y habilidades de su fuerza de trabajo a los futuros profesionales, y mantiene sus equipos e instalaciones dentro de los estndares tecnolgicos actuales
Estas organizaciones sanitarias deben trasladar sus objetivos y estrategias a un conjunto coherente de indicadores que permita guiar sus actividades y evaluar el cumplimiento de cada componente en funcin del valor aadido a los objetivos de la organizacin. Las organizaciones empresariales han abordado este problema mediante los cuadros de mando integrales (como el balanced scorecard). Los Cuadros de Mando Integrales o Balanced Scorecard en ingls, una vez han adquirido gran popularidad en sectores econmicos, tambin se estn comenzando a utilizar en el mbito sanitario y ello basado en que se ha evidenciado que la interconexin existente entre las diferentes reas de los hospitales provoca que el impacto generado por un resultado deficiente en una de ellas tenga repercusin sobre toda la organizacin, por lo que cada vez ms interesan instrumentos que permitan mostrar una visin global de la organizacin. Balanced Scorecard es una herramienta de gestin que permite alinear las actividades diarias de una organizacin con su estrategia a medio/largo plazo, permitiendo transformar la estrategia en trminos operativos, al desplegarla a todos los niveles de la organizacin. Esta herramienta permite integrar la visin presupuestaria, la de los clientes o usuarios, la del proceso y la estrategia. Un ejemplo de su aplicacin en el medio sanitario lo representa en Canad, la Ontario Hospital Association que lo emplea desde 1997 como sistema de indicadores en diversos mbitos: rendimiento financiero; utilizacin clnica y resultados; integracin del sistema y cambio del mismo, y satisfaccin de los pacientes169.
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En nuestro pas, la Clnica Universitaria de Navarra inici en el ao 2000 un Proyecto de desarrollo de los departamentos clnicos que requiri la confeccin de un nuevo Cuadro de Mando, que incluye entre 40 y 50 indicadores, cuya aplicacin ha supuesto notables mejoras en sus resultados: incremento de un 7% de actividad ambulatoria, incremento de un 18% de la actividad quirrgica con anestesia general, la disminucin de un 20% de esperas en consultas externas y reduccin del 12-50% del tiempo de emisin de informes mdicos. Por tanto, parece evidente que hay que seguir buscando y ensayando cuadros de mando sencillos en su manejo y en su anlisis, pero al mismo tiempo que contengan la mnima informacin necesaria que sirva para detectar desviaciones y para plantear oportunidades de mejora. En esta lnea, nos parece oportuno reflejar aqu una propuesta realizada para un hospital pblico del Servicio Regional de Salud de Castilla y Len (Hospital El Bierzo de Ponferrada, Len), que tras el trabajo de un grupo de mejora en el que estaban incluidos facultativos de varios Servicios, elaboraron un Cuadro de Mando que incluy indicadores para las lneas asistenciales pactadas segn los objetivos del centro hospitalario: Consultas Externas, Hospitalizacin, Actividad Quirrgica, Calidad y Farmacia170. Con la misma finalidad, aunque con una metodologa mucho ms compleja, Astier Pea MP et al167 realizan una propuesta de indicadores para Cuadros de Mando diferenciando entre Servicios Mdicos y Servicios Quirrgicos. En esta propuesta, los indicadores se agrupan en tres bloques: recursos y actividad, calidad en relacin con el paciente (incluyendo tambin la investigacin y docencia) y en tercer lugar, consumo de recursos y facturacin. Los indicadores seleccionados como cuadro de mando de servicios mdicos quedan reflejados en la tabla VIII.
Tabla IX. Propuesta de cuadro de mando de Servicios Mdicos
Periodicidad Recursos y actividad Presentacin Comparacin
Estructura Camas de hospitalizacin

Horas Consultas Externas
A M A A A M M M M M M M M M M M M
T T T T T T G T T T/G G T T T T T T
Ao previo Ao previo Ao previo Ao previo Ao previo Ao previo Ao previo Ao previo Ao previo Ao previo Ao previo Ao previo Ao previo Ao previo Ao previo Ao previo Ao previo
RR.HH Jefe de Servicio

Jefes de Seccin Mdicos Adjuntos
Hospitalizacin Camas disponibles

Ingresos totales Ingresos programados Ingresos urgentes Presin de urgencias Total de estancias Estancias de las altas propias Altas totales Altas a otros centros Altas por fallecimiento Interconsultas Servicios solicitantes de interconsultas
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Hospital de Da Nmero de tratamientos totales Consultas Externas Primeras visitas

Sucesivas visitas
M M M M Calidad
T G T T
Ao previo Ao previo Ao previo Ao previo
Pruebas complementarias Nmero de exploraciones por tipo Orientacin al paciente Pacientes en lista de espera consultas >30 das
Espera media en lista de espera consultas Nmero de quejas-reclamaciones/consultas Nmero de quejas-reclamaciones/ingresos
M M A A M M M M A A A A A A A A A T T Facturacin de actividad y gasto T A M A A M
T G T T T T T T T T T T T T T T T T T G T T T T T/G
Ao previo Ao previo Ao previo Ao previo Ao previo Ao previo Ao previo Ao previo Ao previo Ao previo Ao previo Ao previo Ao previo Ao previo Ao previo Ao previo Ao previo Ao previo Ao previo Ao previo Ao previo Ao previo Ao previo Ao previo Ao previo
Optimizacin de recursos Estancia media

ndice ocupacin (%) ndice rotacin enfermo/cama Rendimiento consultas
Investigacin y docencia Nmero de sesiones clnicas

Nmero de ensayos clnicos Nmero de becas o proyectos Nmero de publicaciones Nmero de ponencias y comunicaciones
Implantacin de reas de mejora Nmero de protocolos o guas de prctica clnica evaluados/ao

Nmero de protocolos o guas de prctica clnica consensuadas con Atencin Primaria Nmero de casos GDR 470/total GDR Nmero de necropsias/total de fallecimientos Tasa de infeccin hospitalaria Tasa de ingresos urgentes por igual GDR Nmero de determinaciones solicitadas al laboratorio Nmero de TAC solicitadas Listado de los GRD al alta Precio/paciente/GDR Gasto total de personal Gasto total de Farmacia
Perioricidad: M: mes; T: trimestre; A: ao. Presentacin: T: Dato en tabla; G: grfico de tendencia. Comparacin: Ao previo o dato de pacto de gestin con la direccin del centro. RR.HH: recursos humanos; TAC: tomografa axial computadorizada.Fuente: Astier Pea et al167
Sin embargo, los indicadores usados en la prctica (estancia media, ndices de ocupacin y rendimiento de quirfanos, tasas de ambulatorizacin de procedimientos quirrgicos, coste por proceso, etc.) se centran, casi en exclusiva, en alguna de las dimensiones antes citadas, como la de eficiencia tcnica y productividad, retratando un sistema que parece ms preocupado en monitorizar el cunto cuesta en lugar de el para qu sirve. Quedan olvidadas las dimensiones que, sorprendentemente, son esenciales en las organizaciones sanitarias, como las siguientes:
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Efectividad y seguridad (indicadores de mortalidad, complicaciones, etc.) Calidad tcnica y pericia (indicadores de ajuste a normas de proceso y a la evidencia cientfica, de experiencia y habilidad) Adecuacin (a quin le hacemos qu?) Continuidad de la atencin (longitudinalidad de la atencin, coordinacin interniveles, etc.) Accesibilidad (tiempos de espera desde la perspectiva del que espera) Relevancia para pacientes y poblaciones (hacemos primero lo que es ms importante para las personas?) Equidad (socioeconmica, de gnero, tnica) Aceptabilidad de la atencin (autonoma del paciente, informacin, expectativas) Dimensiones de recursos humanos (renovacin, clima, generacin de conocimiento, capacidad de incorporar conocimiento, etc.) Por otra parte, este enfoque integral de los objetivos de la organizacin sanitaria conduce a hacer partcipes a los profesionales sanitarios en la gestin. Por ello, los jefes de servicio o responsables de Unidades Clnicas comienzan a recibir indicadores peridicos del seguimiento de su actividad al mismo tiempo que informacin sobre su consumo de recursos y gasto. Por su habitual complejidad y exhaustividad, el reto que se plantea es el de conseguir cuadros de mando lo ms sencillos posible dirigidos a los mandos intermedios, pero que al mismo tiempo incluyan todos aquellos indicadores ms relevantes para facilitar la toma de decisiones de cara a la gestin a corto y medio plazo de un Servicio.
IndIcadores de actIvIdad, de efIcIencIa y de calIdad

Si por actividad se entiende el conjunto de actuaciones asistenciales, docentes y de investigacin realizadas por un Hospital o Servicio, resulta fcil imaginar la cantidad de indicadores que podran incluirse bajo este epgrafe. No obstante, aqu nos vamos a referir nicamente a los indicadores de actividad asistencial. Cules seran los indicadores clave relativos a actividad que determinen la excelencia del Servicio? La respuesta vendra dada por el valor alcanzado por los indicadores elegidos y si han alcanzado o no al estndar o nivel objetivo previamente determinado y considerado como de excelencia. Se utiliza actualmente con frecuencia el trmino de benchmarking referido a una tcnica de comparacin, aprendizaje y mejora, muy efectiva y fcilmente aplicable tambin el sector asistencial, dado que pese a su complejidad y las diferencias en cuanto a las organizaciones de cada hospital, los procesos que se ejecutan son comunes. Costa JM171 diferencia entre benchmarking cuantitativo y cualitativo, en tanto que lo primero es identificar el modelo del cual aprender (benchmark) y respecto del cual hay que medir nuestro rendimiento en ratios de efectividad y de eficiencia benchmarking cuantitativo y el siguiente paso es la comprensin de la prctica que produce los mejores resultados, siendo consecuentemente considerada una mejor prctica y en ella habr que analizar mtodo, personas, recursos, condicionantes y entrada como elementos que influyen en su ejecucin. En definitiva, el benchmarking de procesos es una actividad sistemtica de aprendizaje y mejora de la gestin, mediante la cual las organizaciones comparan los rendimientos de sus procesos con los de otras organizaciones similares y fruto de esta comparacin, se detectan organizaciones con mejores resultados que sirven de modelo para aprender cules son las
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mejores prcticas que los generan171. Por tanto, su aplicacin puede y debe ser un objetivo ms de aquellos Servicios u organizaciones que aspiran a conseguir un grado de excelencia en su prctica. Para establecer los estndares propios de un Servicio excelente lo ideal, por tanto, sera recurrir a utilizar los del benchmark o punto de referencia, que es cualquier resultado considerado como el mejor. Este resultado se convierte en un estndar de excelencia reconocido con el que compararse. El benchmark puede corresponder tericamente a los indicadores de un solo Hospital, en el supuesto de que existiese este hospital ideal con los mejores indicadores. Como eso no ocurre as, se puede establecer un benchmark de grandes hospitales docentes analizando un nmero importante de altas hospitalarias procedentes de X grandes Hospitales de referencia que tengan caractersticas comunes en cuanto a nmero de camas, la mayor concentracin de recursos tecnolgicos, un cociente de Residentes de especialidades por cama superior a 0,20, una cartera de servicios que incluya la mayora de las especialidades y subespecialidades mdicas y quirrgicas y en muchos casos programas de trasplantes complejos. La estancia media por GRD se estima a partir de los tres centros con mejor funcionamiento en gestin de camas. De esta forma obtenemos unos estndares de referencia que consideraramos de nivel alto o excelente y que son a los que un Servicio u Hospital concreto debe tender en su estrategia de mejora llegar a alcanzar. Esta metodologa la ha seguido en nuestro pas alguna empresa privada para analizar la actividad de un Hospital que mediante encargo a esta empresa se lo ha solicitado. Ese mismo procedimiento puede hacerse utilizando los indicadores de aquellos Servicios que se sabe son los que mejores valores vienen obteniendo anualmente y establecer con ellos un benchmark de referencia para cualquier otro Servicio de un hospital similar en cuanto a dotacin, recursos, etctera. Sin embargo, en Espaa la nica iniciativa de benchmarking cuyos resultados son difundidos a la opinin pblica es el Top 20, organizado por una empresa privada y que anualmente premia a los mejores hospitales de su categora entre los que voluntariamente deciden participar172. El estudio Top 20 pretende determinar de entre los hospitales participantes, los 20 Hospitales que mejor se comportan globalmente en relacin con un conjunto de seis indicadores que cubren aspectos de calidad, sostenibilidad y eficiencia asistencial, y que son: ndice de Mortalidad Ajustada por Riesgo (IMAR) ndice de Complicaciones Ajustadas por Riesgo (ICAR) Estancia Media Ajustada por Casustica y Severidad ndice de Ocupacin Coeficiente de Ambulatorizacin Coste por Unidad de produccin ajustada Prcticamente, la totalidad de nuestros Hospitales suele comunicar el resultado de los indicadores con una periodicidad mensual o bimensual a los Jefes de Servicio. La realidad nos muestra que las organizaciones sanitarias producen informacin de forma intensiva, pero no siempre es manejada inteligente o prcticamente. La informacin que producen es muy compleja, pero suele estar poco estructurada o se presenta de forma poco atractiva para ser consultada por los clnicos. Recordemos que los indicadores por s solos son meros datos, pero la informacin consiste en organizar e interpretar los datos para facilitar la generacin y el avance del conocimiento.
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En el tema de la informacin que se maneja en los Hospitales existen muchos tpicos con mayor o menor fundamento. Son organizaciones complejas que manejan gran cantidad de informacin, que en la mayora de ocasiones se traslada a los Jefes de Servicio de manera poco prctica. Es habitual or que la necesidad de informacin de los clnicos para sus decisiones es bastante diferente a la que requieren los directivos. Pero sean o no fundados estos tpicos, en lo que s existe unanimidad es en que la informacin es necesaria y su anlisis resulta imprescindible para la toma de decisiones, de unos y de otros. Hay elementos necesarios para el desarrollo de los sistemas de informacin en el SNS. Uno de ellos es, sin duda, el incremento de las inversiones en informacin sanitaria: en equipos, tecnologa y estructuras de soporte. La mayora de los servicios de salud de las CC.AA estn haciendo un importante esfuerzo econmico en este sentido. Pero, si la inversin se centra especialmente en los equipamientos y no en la formacin de los profesionales que deben usarlos o en la del personal que se ocupa de transformar los datos en informacin, el camino estar recorrido slo a medias. Y hasta ahora, el esfuerzo inversor en equipos no ha ido acompaado de un esfuerzo similar en las personas. Tambin existe retraso en los trabajos de construccin, anlisis y valoracin de indicadores y en la evaluacin de sus posibilidades. Es una tarea que corresponde a la investigacin en servicios de salud y sta sigue siendo una disciplina bastante dbil en nuestro pas168. En un futuro inmediato y con el desarrollo actual de las tecnologas de la informacin, cabe esperar que se vayan desarrollando data-warehousing (bases de datos interrelacionadas) que permitan obtener informacin automatizada y relacionada de datos de actividad, calidad y consumo de recursos. Existen propuestas de indicadores de cuadros de mando integrales como el modelo para hospitales canadienses173 o el de la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Michigan174, que propone un conjunto de nueve indicadores, que si bien hacen referencia a indicadores del conjunto de un hospital, no recoge propuestas desagregadas para servicios asistenciales.
IndIcadores de efIcIencIa y de calIdad

Por eficiencia se entiende la relacin entre los productos o resultados obtenidos y los recursos utilizados para ello o sus costes equivalentes. Este concepto se relaciona con el mejor modo de producir un cambio y con la forma ms econmica de obtenerlo. Se expresara como una razn aritmtica: efectos o resultados/recursos utilizados o coste. Los efectos pueden ser productos intermedios (consultas, estancias, urgencias) o finales (GRD, pacientes rehabilitados)167. A diferencia de los indicadores de actividad, que slo nos permiten resumir la actividad realizada por un Servicio u Hospital a travs de los mismos y compararla, por ejemplo, con otros hospitales similares o con el mismo hospital o servicio en un periodo anterior, los indicadores de eficiencia dan una informacin ms valiosa, tanto para los gestores como para los clnicos, en cuanto relacionan los resultados obtenidos con los recursos empleados para ello. En clara relacin con la eficiencia de la prctica clnica y muy utilizados en el mbito hospitalario se encuentra uno de los sistemas de clasificacin de pacientes como es el de los Grupos Relacionados con el Diagnstico (GRD), que constituyen el mtodo de clasificacin de episodios de hospitalizacin en clases de isoconsumo de recursos ms ampliamente extendido en nuestro pas y que son bastante manejados por todos los que intervienen en gestin clnica175. La utilizacin de los GRD como base del sistema de informacin para los clnicos hospitalarios ha permitido la objetivacin de la complejidad de sus pacientes y la mejora de calidad
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en los Servicios, aportando una mejora del conocimiento del funcionamiento, eficiencia y resultados de los hospitales y facilitando las relaciones entre mdicos y gestores. Trasladando esto a un Servicio hospitalario concreto, los GRD han permitido describir la actividad de hospitalizacin realizada por el mismo en trminos de pacientes tratados, expresando su produccin como la combinacin de volumen de actividad y tipos de casos tratados en lo que se conoce como el Case Mix del Servicio. La consecuencia principal de ello ha sido permitir comparaciones objetivas con otros Servicios en cuanto a indicadores de funcionamiento, eficiencia, calidad y coste. Y aplicado esto a la finalidad de esta monografa, si nuestro Servicio establece la comparacin respecto al grupo de Servicios que hemos considerado como el benchmark va a permitir posicionarlo en relacin a ellos (a los servicios excelentes), identificar nuestras fortalezas y debilidades y facilitar de este modo la elaboracin de planes de mejora, fijar objetivos asistenciales y monitorizar y evaluar los progresos conseguidos. Es bastante habitual referirse tambin a los llamados indicadores de calidad, que no necesariamente tienen que atenerse al concepto de indicadores de eficiencia, sino que tambin pueden ser indicadores de actividad o indicadores expresamente elaborados para medir aspectos de la calidad asistencial de los centros. Dentro de este concepto, se suelen incluir indicadores como los siguientes (referidos a las reas Mdicas): Estancia media (EM) Estancia media ajustada por casustica (EMAC) Estancia media ajustada por funcionamiento (EMAF) ndice funcional (EMAC/EM observada del estndar) ndice de mortalidad ajustada por riesgo ndice de complicaciones ajustadas por riesgo (ICAR) ndice de ocupacin Coeficiente de ambulatorizacin Peso Medio (media del peso relativo del total de episodios del CMBD) Peso Relativo (peso medio del hospital/peso medio del estndar) Adecuacin de ingresos Adecuacin de estancias Porcentaje de reingresos Incidencia de infeccin nosocomial Calidad de informe de alta Porcentaje de GRD invlidos De igual modo, pueden establecerse indicadores de calidad especficos para procesos concretos y en tipos de pacientes, por ejemplo, aplicado al mbito peditrico, indicadores en la calidad de prescripcin de los pediatras de Atencin Primaria176, indicadores de calidad para servicios de urgencias peditricos177 o para unidades especficas (como una unidad de observacin de Pediatra)178. Es evidente que el aumento de la demanda social hacia temas de calidad est cambiando la forma en que se dispensa la atencin sanitaria. La progresiva informacin y responsabilidad de los pacientes en las decisiones que le ataen, la existencia en la misma sociedad de grupos tnicos o de opinin con preferencias muy distintas y a veces contrapuestas sobre lo que desean en la atencin sanitaria, ha obligado a los servicios a cuestionarse los valores a partir de
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los cuales se estaban tomando las decisiones. En este sentido tanto la legislacin que otorga autonoma al paciente para decidir el tipo de asistencia que prefiere, como la consolidacin de la metodologa de la biotica, van a influir en el mbito de la calidad y va a obligar a redefinir los criterios de buena prctica y de prctica excelente en numerosas circunstancias. Y en estrecha relacin con la calidad de la asistencia hospitalaria y sus diferentes formas de evaluarla, se encuentra el informe de alta hospitalaria, como documento resumen emitido por el mdico responsable de un paciente al finalizar su proceso asistencial en un centro hospitalario y que teniendo un solo emisor, el clnico que lo redacta, va a tener varios receptores: paciente, familiares, mdico de Atencin Primaria, otros mdicos del hospital, mdicos de urgencias y los codificadores clnicos. El Informe de Alta (IA) tiene que cumplir con unos requisitos mnimos de informacin que constituyen el Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD), siendo actualmente fundamental la ayuda de la informtica para la cumplimentacin automtica de todos los datos administrativos del CMBD en el IA. La tarea del codificador clnico resulta fundamental actualmente en los centros hospitalarios, dado que se encarga de trasladar los diagnsticos, pruebas diagnsticas e intervenciones quirrgicas recogidas en la historia clnica a cdigos de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-9-MC), lo que va a permitir tratar estadsticamente dicha informacin y realizar una triple lectura sobre la casustica atendida por un servicio clnico u hospital, en cuanto a: Complejidad de los casos atendidos Eficiencia en su resolucin Calidad de los resultados clnicos en trminos de mortalidad, complicaciones y reingresos (a travs de los indicadores establecidos a tal efecto) Pero esta codificacin generalmente no se realiza con la historia clnica completa, sino a travs de los IA, de aqu la importancia de la calidad y exhaustividad de los mismos, dado que un hospital con IA mejor cumplimentados puede llegar a tener mejores indicadores de calidad y eficiencia que otro con igual funcionamiento, pero con IA incompletos. De aqu la insistencia y la exigencia habitual de los gestores en busca de unos IA mejores y lo ms exhaustivos posibles179. Aunque generalmente la cumplimentacin de los IA es superior en los servicios mdicos que en los quirrgicos, algn estudio de calidad de los citados IA en Servicios de Medicina Interna de hospitales pblicos advierte de que poco ms de la mitad de los mismos contienen los datos clnicos y administrativos suficientes, siendo la calidad de los informes mayor en los hospitales pequeos180.
evaluacIn de la prctIca clnIca

Hablar de evaluacin de la prctica clnica es introducirnos de lleno en el tema de la calidad asistencial. La fijacin de objetivos o estndares y su posterior comparacin con el resultado obtenido (evaluacin) es esencial en el modelo de mejora continua de la calidad. En sanidad y pese a las dificultades normalmente existentes para medir la calidad asistencial, existe unanimidad en la necesidad de medir los niveles de calidad de la atencin que prestamos, pero resulta imprescindible previamente preguntarse qu se desea medir. En este sentido, es clsica la propuesta de Donabedian de dividir la atencin sanitaria en tres elementos: estructura, proceso y resultados, lo que da lugar a tres posibles enfoques para las actividades de medicin de la calidad181.
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Idealmente, los servicios sanitarios deben orientar su actividad en funcin de los resultados finales del proceso de atencin: supervivencia y calidad de vida de los pacientes, y a ello hacamos antes referencia al hablar de indicadores de resultado en pediatra. El enfoque de evaluacin de resultados (si hubiese que optar slo por uno) resultara el ms adecuado para medir la calidad de los servicios sanitarios, ya que proporciona la mejor informacin acerca de si se estn cumpliendo o no los objetivos de estos servicios, en trminos de reduccin de mortalidad o morbilidad, de prevencin de enfermedades, etc. Por ello, la mortalidad, morbilidad u otros indicadores del estado de salud son usados comnmente como medidas generales del resultado, siendo aceptables para la evaluacin de la calidad del sistema sanitario en su conjunto o para un programa concreto (por ejemplo, programa de ciruga de pacientes con obesidad mrbida), pero tienen el inconveniente de su escasa sensibilidad para medir la calidad de la asistencia prestada por un profesional concreto. Es por ello, que en la evaluacin de la prctica clnica, como la realizada por ejemplo a las recientes Unidades Clnicas, se acepta la medicin de resultados intermedios o lo que es lo mismo, del proceso, como reflejo del desempeo de una prctica clnica correcta. La evaluacin, en definitiva, va a ser el elemento fundamental de cualquier proceso que se desea mejorar y las herramientas empleadas en la evaluacin deben ser elementos validados, fiables y adaptados a las necesidades de quien los utiliza. Una herramienta de obligada referencia y de utilidad para proceder a una autoevaluacin de las actividades y resultados de cualquier organizacin es el Modelo EFQM de Excelencia. La autoevaluacin de un Servicio va a permitir ofrecer una fotografa del estado del mismo en un momento determinado y se va a expresar en una serie de puntos fuertes, reas de mejora y una puntuacin182. El Modelo EFQM de Excelencia se basa en ocho conceptos fundamentales:
1. Orientacin hacia los resultados 2. Orientacin al cliente 3. Liderazgo y constancia en los objetivos 4. Gestin por procesos y hechos 5. Desarrollo e implicacin de las personas 6. Aprendizaje, innovacin y mejora continuos 7. Desarrollo de alianzas 8. Responsabilidad social
Para una revisin ms detallada de este mtodo, remitimos al lector a la consulta de las referencias bibliogrficas182. Tras la aplicacin del mtodo y realizada la evaluacin, el Servicio deber plantearse cuestiones tan importantes como las siguientes: Qu puntos fuertes identificados deben mantener y aprovechar al mximo? Qu puntos fuertes necesitan desarrollarlos an mejor? Qu reas susceptibles de mejora no consideramos por ahora esenciales o prioritarias? Qu reas susceptibles de mejora son de mxima importancia? Cmo realizaremos la supervisin de nuestros progresos frente a las acciones implantadas? El modelo EFQM ya est siendo masivamente aplicado en nuestro pas y est siendo aplicado para la autoevaluacin de unidades especficas, de reas de hospitalizacin, de hospitales completos e incluso, para todos los centros de un servicio de salud.
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Las herramientas ms comnmente utilizadas en la valoracin de la calidad asistencial han sido los indicadores clnicos, dentro de los sistemas de monitorizacin que miden y evalan, de forma peridica, aspectos relevantes de la asistencia, mediante el uso de indicadores de calidad, que constituyen la unidad bsica de un sistema de monitorizacin. Disponer de herramientas que permitan medir el nivel de calidad de la prctica asistencial, como son los indicadores, es un paso fundamental. Si adems, estos indicadores se han obtenido a travs de una bsqueda rigurosa de la evidencia cientfica (recurriendo a la consulta de guas de prctica clnica debidamente contrastadas) mayor solidez tendr su empleo. En otras ocasiones, ante la ausencia de evidencia cientfica contrastada, puede recurrirse a su elaboracin mediante otras tcnicas, como el consenso de expertos175. La evaluacin y el anlisis de la prctica asistencial debe valorarse siempre, no como un sistema de control sino como una estrategia de mejora de calidad de la asistencia, intentando a travs del grado de cumplimiento de los indicadores conocer los aspectos a mejorar, para cambiarlos o utilizarlos adecuadamente. En este sentido, utilizar un servicio de un gran Hospital para ingresar pacientes que pueden ser atendidos en un nivel asistencial de menor complejidad o prolongar su estancia durante ms das de los necesarios supone un incremento del gasto sanitario y un deterioro en la calidad de los cuidados de los pacientes. Es por ello, que dentro del campo de la evaluacin de la prctica clnica en los servicios hospitalarios queda patente su preocupacin por analizar estos aspectos: adecuacin de los ingresos, adecuacin de la estancia hospitalaria u otros indicadores relativos a la calidad de la asistencia prestada. Para medir la adecuacin de la utilizacin hospitalaria existen diferentes instrumentos, pero el ms utilizado es el Appropriateness Evaluation Protocol (AEP), que se basa en la revisin de las historias clnicas para valorar el cumplimiento de alguno de los 16 criterios especficos que segn este protocolo se asocian con ingreso adecuado. Aplicado al mbito peditrico, efectuando una rpida bsqueda bibliogrfica se encuentran revisiones sobre el tema de la evaluacin de la adecuacin de la prctica clnica, en general183, o sobre aspectos concretos de la asistencia peditrica (asma184, convulsiones febriles185, etc.). Otros referentes metodolgicos en el campo de la calidad para evaluacin y mejora de la calidad asistencial son los siguientes169: gLa metodologa Seis Sigma, aplicada por el Nacional Health Service en el Reino Unido, dentro de su plan de accin para el cuatrienio 2001-2005 y basado en la mejora de la calidad de vida de poblacin a travs de la voz del paciente, utilizando a ste como instrumento de medida de la satisfaccin de los clientes. Los propsitos a lograr fueron: reducir los tiempos de espera, establecer nuevas formas de trabajar, realizar una atencin centrada en los pacientes, aumentar la calidad en los cuidados, mejorar las instalaciones y las condiciones de trabajo para los empleados y aumentar la prevencin. gLa Joint Commission en EE.UU tambin proporciona un servicio de asesoramiento para la mejora continua de calidad en la que se valora y analiza la actividad sanitaria en los hospitales. El Hospital Costa del Sol de Marbella fue el primero en obtener esta acreditacin en Espaa y despus le siguieron otros Hospitales como la Clnica Universitaria de Navarra, el Hospital General de Catalua y el Hospital San Agustn de Avils. gLa Certificacin ISO es otra herramienta para mejorar los aspectos organizativos de una empresa o de un rea de la misma y cada vez son ms las organizaciones hospitalarias o incluso, de mayor mbito, que optan a conseguir estas certificaciones como garanta de la calidad
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de su trabajo. Muy recientemente, a principios de 2009, el propio Ministerio de Sanidad y Consumo ha obtenido el certificado ISO 27001 por su Sistema de Gestin de Seguridad de la Informacin, concedido por AENOR186. Existe una tendencia creciente hacia la certificacin de procesos de soporte asistencial y logstico, as como a la acreditacin de Unidades de Gestin Clnica y de Investigacin, siendo ste el modelo que sigue la Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca. Esta Agencia ha puesto en marcha una serie de programas de acreditacin basados en estndares de calidad elaborados por expertos sanitarios y expertos en calidad y acreditacin, constituyndose en guas para el avance y desarrollo de los centros y unidades sanitarias. En el Modelo Andaluz de Acreditacin una de sus caractersticas fundamentales es la integralidad, de ah que sean objeto de acreditacin desde los profesionales a los hospitales, centros de salud, unidades de gestin clnica, unidades de investigacin, pginas Web sanitarias, oficinas de farmacia, actividades de formacin continuada, etc. Y adems tiene un carcter progresivo, al establecer diferentes tramos de progreso hacia la mejora y la excelencia, con tres grados de acreditacin: avanzada, ptima y excelente103. Los estndares manejados se agrupan en cinco bloques: El ciudadano como centro del sistema sanitario La organizacin de la actividad centrada en el paciente Los profesionales Los procesos de soporte Los resultados Actualmente, en febrero de 2009, la Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca tiene en marcha 160 procesos de acreditacin de centros y unidades sanitarias (de ellos, 16 a Hospitales y 56 a Unidades de Gestin Clnica hospitalarias) siendo ya 143 los centros y unidades que ya estn acreditados (13 Hospitales y 46 UGC hospitalarias)187 (fig. 52). El Informe de Acreditacin es un documento facilitado por esta Agencia a los centros que han completado el proceso de acreditacin, en el que adems de indicar el nivel de acredita-
Fig. 52
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cin alcanzado, se muestran de forma individualizada las reas de mejora que se tienen que implementar a corto, medio y largo plazo. La Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana, en su Plan de Excelencia de la Sanidad Valenciana, dado a conocer en 2006, fija como una de sus lneas de actuacin la de Calidad y Seguridad y una de sus actividades es la de implementacin e impulso a las tareas de evaluacin de la calidad, precisando que el proceso de evaluacin y mejora de la calidad ya iniciado en algunos hospitales mediante la EFQM, ISO e INACEPS se extender al resto de la Comunidad. Se desarrollarn lneas de incentivacin y apoyo tanto a las actuaciones en materia de autoevaluacin mediante EFQM como al reconocimiento externo de la calidad. En este sentido generalizarn un sistema de registro e indicadores que facilite a los profesionales y a los responsables sanitarios la comparacin de su actuacin con los del resto de centros de la Comunidad Valenciana105. En la misma lnea, la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana dispone, gracias a INACEPS (Instituto para la Acreditacin y Evaluacin de las Prcticas Sanitarias), del primer instituto autonmico de la red nacional que acredita la excelencia sanitaria (fig. 53).
Fig. 53
Por su parte, la Sociedad Espaola de Calidad Asistencial elabora el Registro Espaol de Certificacin y Acreditacin Sanitaria (RECAS)211, como parte del esfuerzo para caminar hacia la excelencia del sistema sanitario. El RECAS es una base de datos que acoge sistemticamente los centros y servicios sanitarios que han conseguido alguna certificacin o acreditacin por diferentes mtodos -Certificacin ISO, Joint Commission of Accreditation of Healthcare Organizations (ICAO) y European Foundation Quality Management (EFQM)- y que desean quedar incluidos en este Registro, que se actualiza trimestralmente.
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aportacIones de las tIcs a los sIstemas de InformacIn

Por otra parte, el sistema sanitario, aunque ya lleva algunos aos beneficindose de las ventajas que proporcionan las Tecnologas de la Informacin y las Comunicaciones (TIC), todava se encuentra a bastante distancia de lo que vienen hacindolo otros sectores privados, por lo que en los prximos aos se espera un mayor crecimiento de las TIC, como respuesta a la gran necesidad que se hace cada vez ms evidente de modernizar sus procesos para mejorar la atencin a los pacientes y reducir sus costes. Las TIC van a hacerse indispensables, especialmente en la relacin con el paciente, los cuidados clnicos y la administracin del back-office. Las tendencias generales en utilizacin de las TIC en el mbito sanitario son las siguientes189:
1) Interconexin e integracin En el entorno actual de principios del siglo XXI, la accesibilidad a cualquier informacin del mbito sanitario desde cualquier lugar y en cualquier momento se percibe como una necesidad que empieza incluso a ser exigida por los ciudadanos, para lo cual se requiere que todos los centros estn conectados. Ya se estn produciendo conexiones en este sentido intercentros de una misma regin, pero el siguiente reto ser el de que concluida la integracin a nivel regional, hacerlo a nivel nacional e internacional (por ejemplo, el proyecto de tarjeta sanitaria europea). 2) Historia Clnica Electrnica Es un registro que almacena tanto datos alfanumricos como imgenes y seales digitales, junto con datos de intervenciones y otros procesos relativos a un individuo a lo largo de su vida, y que debe ser accesible independientemente del momento o lugar con unos niveles de proteccin y seguridad en el acceso. Por tanto, contiene una coleccin de informacin sanitaria de una persona archivada electrnicamente y ligada por un identificador nico de la misma. Se encuentra en proceso de implantacin en todas las sanidades de los pases desarrollados. Un ejemplo lo representa el Servicio Valenciano de Salud con el Proyecto Abucasis, que lo consideran como su proyecto ms emblemtico dentro de los sistemas de informacin de la Conselleria de Sanidad. Pretende la informatizacin integral e integrada de todos los centros dependientes de la Conselleria en los que se presta atencin ambulatoria, ya sean de atencin primaria o de atencin especializada. Incluye un Programa Mostrador para la gestin de agendas y la Historia Clnica Electrnica, nica por paciente para toda la red ambulatoria de la Comunidad Valenciana. En la misma lnea y en diferentes fases de desarrollo se encuentran el proyecto DIRAYA del Servicio Andaluz de Salud, el proyecto EDESIS en Asturias, la aplicacin informtica SIAP en Baleares, el proyecto de historia clnica compartida de Catalua, el proyecto JARA de Extremadura, la historia de salud electrnica IANUS en Galicia, el aplicativo OMI-AP o el aplicativo SELENE de la comunidad murciana, la aplicacin informtica OSABIDE en el Pas Vasco, la aplicacin Turriano de Castilla-La Mancha y en definitiva, proyectos similares de historia clnica electrnica en el resto de comunidades190. De hecho, el Ministerio de Sanidad ya est pilotando en diez comunidades autnomas el proyecto de historia clnica electrnica y espera iniciar en breve las pruebas con pacientes191. Muy recientemente, Galicia ha completado su proyecto IANUS de historia clnica electrnica, convirtindose en la primera comunidad que regula legislativamente la utilizacin de la historia clnica electrnica en atencin primaria y especializada, adems de integrar la digitalizacin de la imagen mdica y la puesta en marcha de la receta electrnica, por lo que ya est
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presente en todas las reas sanitarias y cuenta con 15.000 profesionales acreditados para su manejo. Ello ha sido posible porque a lo largo de los tres aos anteriores, el Servicio Gallego de Salud hizo el volcado de la historias clnicas de los usuarios en el nuevo sistema informtico, dando a cada paciente una entrada y un espacio propio en el archivo virtual, accesible desde cualquier centro sanitario; en estos momentos son ya ms de 2,6 millones las historias abiertas192.
3) Digitalizacin de imgenes Todos somos conscientes del coste e inconvenientes adicionales que para un Hospital tiene un sistema de radiologa que utiliza las placas clsicas. Es por ello que en la actualidad son bastantes las iniciativas existentes para digitalizar imgenes, consiguiendo mejoras tanto en lo relativo a costes como a prestaciones, con la ventaja adicional de la posibilidad de hacer telemedicina, pudiendo especialistas a distancia informar pruebas diagnsticas (fig. 54). 4) Estndares La importancia de la estandarizacin tambin se extiende al rea de las TIC, dada la cantidad de proveedores y sobre todo, por el ritmo con el que se lanzan al mercado nuevos productos y servicios, consiguiendo con ello garantizar la compatibilidad de estos productos.
Fig. 54
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En el mundo sanitario, las necesidades de estandarizacin estn asociadas principalmente con las necesidades de interrelacin entre centros e integracin de informacin. No entramos en detallar algunos de estos estndares por su alta complejidad, pero el lector interesado puede encontrarlos en la cita bibliogrfica de referencia de este apartado.
5) Hospital Digital El objetivo final de las nuevas tendencias de las TIC en los prximos aos es conseguir lo que se ha denominado hospital digital, que no es ms que la utilizacin masiva de las TIC en un centro hospitalario. Se entiende por hospital digital aqul que trabaja sin papeles, sin placas y sin cables, de tal forma que la transformacin sera:
Del uso de historias clnicas en papel, con archivo y acceso fsico al empleo de historias clnicas electrnicas, con archivo y acceso digital Del uso de placas de revelado y un porcentaje de prdidas del 5-20% al uso de placas en formato digital y prdida de placas inferior al 0,01% De una organizacin fija de puestos de trabajo, con desplazamientos innecesarios, escaso tiempo del sanitario para el paciente se pasa a un modelo de acceso mvil a la informacin, monitorizacin de datos crticos, informacin a pie de cama del paciente, elimina desplazamientos innecesarios y aumenta el tiempo del profesional para dedicarlo al paciente (fig. 55) Existen algunas experiencias de hospitales en los que se ha conseguido una completa digitalizacin de la informacin, como son:
Fig. 55
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El OK Heart de Oklahoma, que abri sus puertas en 2002 y que fue uno de los primeros hospitales digitales del mundo, sin papel, ni placas de radiografas ni salas de archivos de historias El Hospital del Corazn de Indiana, inaugurado en febrero de 2003 En Espaa, el recientemente inaugurado Hospital de Sanitas La Moraleja, que ha supuesto una inversin de 48 millones de euros
6) Externalizacin Por ltimo, y al igual que viene sucediendo en otros sectores de actividad, la externalizacin es una tendencia de gran importancia en el mundo sanitario y el rea de las TIC es una de las ms susceptibles a ella gracias al avance de las tecnologas que permite a un proveedor de servicios informticos y/o telecomunicaciones ofrecer a empresas, como puede ser un hospital, el acceso remoto y pago por uso, de ciertas aplicaciones tan especializadas que por este sistema le resultan mucho ms rentables. El Servicio Riojano de Salud ha firmado un proyecto de arrendamiento extremo a extremo de puesto de trabajo, incluyendo conectividad y comunicaciones, aplicaciones, las plataformas hardware y software del puesto de trabajo y seguridad, asegurando la evolucin tecnolgica cuando sea preciso al dejar esta actividad en manos del proveedor del servicio. El Sistema Sanitario Vasco (Osakidetza), dentro de su Plan de Modernizacin y Adecuacin de Infraestructuras y Equipamientos para lava (2007-2012) va a destinar la cantidad de 44,2 millones de euros para digitalizacin, tecnologas y sistemas de informacin y para equipamientos de nuevas tecnologas. Aunque en la actualidad, en Espaa, todava se invierte poco (menos del 1% del gasto sanitario) en tecnologas de la informacin, las previsiones de inversin son de claro incremento, como puede hacerse evidente en los presupuestos de nuestros Hospitales. Las tendencias del mercado apuntan a que en un futuro prximo se incrementar fundamentalmente la demanda de servicios como los siguientes:
Sistemas orientados a la automatizacin clnica, como son los Sistemas de Informacin Clnica, las estaciones clnicas para la gestin de los cuidados del paciente y los Sistemas de Historia Clnica Electrnica Sistemas orientados a reducir los errores mdicos y maximizar la eficiencia asistencial, como son los Sistemas de Prescripcin y rdenes Mdicas, as como herramientas de soporte a la toma de decisiones Tecnologas de Integracin de Aplicaciones, especialmente sistemas orientados a la reduccin de costes, en aplicaciones de Gestin Financiera y en software para la Gestin de la Cadena de Suministro Soluciones enfocadas a maximizar la satisfaccin de los pacientes: portales Web que faciliten servicios al paciente y tecnologas de Contact Center integradas y CRM/PRM (Customer Relationship Management y Patient Relationship Management) Mejores prcticas En lo relativo a la Gestin de los Servicios de Pediatra analizados, se han encontrado los siguientes ejemplos de buenas prcticas:
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Elaboracin de estrategias de planificacin y de recopilacin y anlisis de la actividad realizada: gPlanes Estratgicos Plan Estratgico 2005-2010 del Hospital Virgen de las Nieves. Este hospital tiene elaborado, y vigente actualmente, un plan estratgico quinquenal, editado con el lema El hospital que queremos. El Plan se estructura en tres grandes apartados: 1) El hospital, su gente, el entorno; 2) Anlisis y objetivos y 3) Plan de accin (fig. 56).
Fig. 56. Plan de Calidad 2005-2010 del Hospital Universitario Virgen de las Nieves
De forma similar, el Hospital de Cruces llev a cabo una reflexin estratgica para el perodo 2003-2007, con el fin de establecer los objetivos que deseaba alcanzar, as como las lneas estratgicas y pautas de actuacin para conseguir dichos objetivos (figs. 57 y 58). gPublicacin de las Memorias anuales de gestin. Hasta hace unos aos, era una prctica habitual de una mayora de hospitales la elaboracin de sus Memorias en formato papel, resultando, en algunos casos, voluminosos ejemplares al reflejar la actividad de complejas estructuras asistenciales. Posteriormente, se simultaneaba la edicin en papel con la incorporacin en el ejemplar de un soporte en CD, que facilitaba su consulta. La tendencia actual es la de que los hospitales publiquen sus memorias en sus pginas Web y as lo hacen la mayora de los hospitales analizados (fig. 59). gEl Servicio de Pediatra del Hospital Universitario Son Dureta elabora una memoria anual especfica del servicio, con el detalle de la actividad y los objetivos de cada una de sus unidades. El Servicio de Pediatra del Complejo Hospitalario de Toledo elabora una memoria anual especfica del servicio, con el detalle de la actividad realizada por cada especialidad y/o Seccin. En ella se definen los puestos de trabajo de los profesionales del servicio y las actividades que les corresponden. Incluye una valoracin de los objetivos conseguidos y la descripcin de los proyectos previstos para el siguiente ao. Elaboracin de Planes de calidad gPlan de Calidad 2007-2010 del Complejo Hospitalario de Toledo. Incluye diez lneas estratgicas, para cada una de las cuales se definen las lneas de accin oportunas y su cronograma de desarrollo correspondiente (fig. 60). gPlan de Calidad 2005-2010 del Hospital Virgen de las Nieves.
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Fig. 57
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gAplicacin del modelo EFQM. Por otra parte, pero en estrecha relacin con lo anterior, alguno de nuestros Hospitales representados en esta monografa, como el Hospital 12 de Octubre, a travs de su Unidad de Calidad, estableci lneas prioritarias de actuacin en funcin de los resultados de la autoevaluacin realizada siguiendo el modelo EFQM (al que se hizo anteriormente referencia) en los aos 2006/2007. Algunas de las lneas prioritarias establecidas fueron las siguientes: Seleccin y sistematizacin de los 20 procesos ms relevantes. Mejorar la calidad del informe de alta de hospitalizacin. uImplantacin del Plan Estratgico del rea 11 (A.Especializada). uDesarrollo de la Intranet. uMejorar la comunicacin interna en el hospital.
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Aplicacin de cuestionario de clima laboral (cada dos aos). Etctera
Disposicin de herramientas informticas de apoyo a la gestin gCuadro de Mando: Los hospitales disponen de cuadros de mando para la gestin de la informacin relativa a la actividad realizada. En algunos de ellos, estos son accesibles desde los Servicios online, a travs de la Intranet (Hospital Universitario Virgen del Roco, Hospital Universitario Son Dureta, Complejo Hospitalario de Toledo, Hospital de Basurto). El de Son Dureta tiene un cuadro de mandos especfico del Servicio en el que se registra la actividad de cada una de las Unidades del Servicio (figs. 61 y 62).
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>> Fig. 62
Por su parte, el Hospital de Cruces de Baracaldo dispone de un Cuadro de Mando integrado en un Mapa de Procesos global. El Hospital de Cruces recoge en su Cuadro de Mando una serie de indicadores agrupados en las siguientes reas: Procesos: Hospitalizacin, Consultas y Urgencias Calidad percibida uGestin de conocimiento uGestin de la tecnologa
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En el cuadro de mando se especifica, para cada objetivo, los indicadores a utilizar, los valores a alcanzar, la fuente de informacin y el responsable. Tambin implantaron un cuadro de mando electrnico por servicio, con actualizacin diaria, donde aparecen los indicadores de gestin. A continuamos, reflejamos en las figuras 63 y 64 un ejemplo de indicadores de algunas de las reas mencionadas. gProyecto Indicadores del Hospital Universitario Son Dureta. Se trata de un proyecto que, con el lema Dime qu quieres saber, inici en abril de 2008 este Hospital, mediante la metodologa de desarrollo de grupos focales de todas las especialidades mdicas y quirrgicas, con el fin de consensuar indicadores del rea mdica y de enfermera (fig. 65).
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gHistoria Clnica Electrnica: Disponible en Hospital Virgen de las Nieves y en el Hospital General de Valencia. El Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca est participando en el proyecto piloto para la implantacin de SELENE (modelo de Historia Clnica Electrnica de su Comunidad), estando prevista sta para 2009 en consultas externas y urgencias. El Complejo Hospitalario de Toledo est comenzando a digitalizar las historias clnicas. gEl CHGU Valencia cuenta con un sistema de lector de cdigo de barras en las Consultas Externas. En este mismo hospital, las peticiones de pruebas radiolgicas y de laboratorio estn informatizadas y los resultados de las mismas se pueden consultar desde el PC. Su objetivo es llegar a ser un Servicio sin papeles. gAplicaciones de Gestin Documental: El Hospital Universitario Virgen del Roco dispone de una solucin de gestin documental para la gestin integral de la documentacin clnica y del conocimiento, SIDCA. SIDCA acta como repositorio estructurado de informacin clnica (datos demogrficos, episodios, informes de alta y consulta, e informes de pruebas complementarias), integrando informacin clnica proveniente del HIS del hospital y de diferentes aplicativos departamentales (Laboratorio, Anatoma Patolgica y Radiologa); adicionalmente, el SIDCA permite la recepcin de los informes de urgencias proveniente de DIRAYA, as como la elaboracin de informes de alta y de consulta, soportando ciclos de vida documental y workflow bsico, captura y gestin de imgenes de TAC, Radiologa, etctera. gIntranet especfica del Servicio: Disponible en el Hospital de Cruces, en el Complejo Hospitalario de Toledo y en el Hospital de Basurto. gEl Complejo Hospitalario de Toledo dispone de una Web propia de la UVI Peditrica: www.unipediatriatoledo.es (fig. 66) gProyecto Ykonos de imagen mdica digital: Es el proyecto global de imagen mdica digital de Castilla-La Mancha. Disponible en todos los hospitales de Castilla-La Mancha y en los Centros de Especialidades. Las pruebas diagnsticas de imagen son enviadas, en soporte digital, a una red interna a la que se tiene acceso desde cualquier centro de la regin. Tambin permite acceder a controles analticos de centros de AP desde el hospital y viceversa. La consulta de informes radiolgicos y sus imgenes asociadas se realiza va Web a travs de la Intranet del SESCAM. Esta aplicacin permite buscar los pacientes tanto en el hospital al
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Fig. 66
que estamos conectados, como en la base de datos poblacional que se encuentra en Servicios Centrales del SESCAM. Una vez localizado el paciente, el servidor Web realiza una consulta a la base de datos del RIS local y otra consulta al servidor de Servicios Centrales, obteniendo una lista de todos los estudios realizados al paciente y su localizacin. Como resultado se obtiene una pantalla de bsqueda con el paciente seleccionado donde aparecen sus informes radiolgicos y las imgenes asociadas a los mismos. Pulsando el icono correspondiente se visualizan las imgenes seleccionadas, las cuales pueden verse en las Estaciones de Trabajo de los profesionales (fig. 67).
Fig. 67
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gEn el Complejo Hospitalario de Toledo el personal de enfermera dispone de la aplicacin informtica Gacela (Gestin Asistencial de Cuidados de Enfermera Lnea Abierta), para la elaboracin de Planes de Cuidados individualizados, estndar y/o cuidados directos para cada paciente. Este programa la definicin y el estableciendo de los procedimientos, protocolos y cuidados que se llevan a cabo por el personal de enfermera, quedando as constancia de la Historia de enfermera. Asimismo, los profesionales del Complejo Hospitalario de Toledo tienen disponibles en la red las pruebas de bioqumica, hematologa, anatoma patolgica y gentica, (adems de las de radiologa a travs del citado sistema YKONOS), teniendo acceso a stas tambin los pediatras de Atencin Primaria. Evaluacin de la calidad de la actividad realizada gIndicadores cualitativos de calidad: En el Hospital Vall dHebron, adems de los indicadores cuantitativos de la actividad recogidos en el cuadro de mando, se analizan las encuestas de calidad, el grado de asistencia a cursos de posgrado, el nmero de publicaciones, la demanda de MIR para formarse en el hospital, el grado de referencia para otros hospitales, el nmero de nuevos programas clnico-asistenciales desarrollados. gAlgunos servicios estn acreditados segn modelos de calidad de distintos Organismos: El Servicio de Ciruga Infantil del Hospital Virgen de las Nieves est acreditado por la Agencia Andaluza de Calidad Sanitaria. La Unidad de Urgencias Peditricas y el laboratorio de metabolismo peditrico del Hospital de Cruces poseen la certificacin ISO. Otras prcticas de excelencia gEl Complejo Hospitalario de Toledo abre historia clnica a todos los recin nacidos, en las plantas de maternidad. Esta prctica es un objetivo previsto por el CHGU Valencia. gTambin en el Complejo Hospitalario de Toledo, el Servicio de Pediatra ha colaborado de forma muy activa en el Proyecto del Plan Funcional para el nuevo Hospital de Toledo. 4.6.3. Gestin de los recursos materiales Contexto
Infraestructuras y eQuIpos
Otros aspectos de indudable importancia son los relativos a las infraestructuras de los Hospitales y ms especficamente, en la gestin de recursos de un Servicio hospitalario, el relativo a la adquisicin y mantenimiento de los diferentes equipamientos que son necesarios para una mejor atencin al paciente. Mxime cuando estamos asistiendo a un perodo de innovacin tecnolgica caracterizado por los avances en el diagnstico por la imagen, impulso de la telemedicina y de la imagen digital, sistemas digitales integrados (historia clnica, bases de datos nicas y receta electrnica), ciruga mnimamente invasiva, terapia gnica, sangre artificial y xenotrasplantes, entre otros189. El desarrollo de nuevas tecnologas sanitarias est permitiendo avanzar de manera espectacular en el abordaje diagnstico y teraputico de las enfermedades, pero evidentemente est requiriendo de una alta inversin por parte de las Administraciones. El proceso de compra y contratacin de servicios en los centros sanitarios pblicos est regulado por la Ley de Contratos de las Administraciones Pblicas, por lo que el modelo actual de aprovisionamiento est
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regido por concursos pblicos, definidos por sus respectivos pliegos tcnicos y administrativos, en los que se sacan a concurso lotes de productos o equipamientos con precios mximos y unos criterios de adjudicacin en funcin de precio, calidad y caractersticas tcnicas y de mantenimiento de la compaa. Estos concursos pueden referirse al conjunto de un servicio de salud de una comunidad autnoma o lo que es peor, a un solo Hospital, reduciendo la posibilidad de aplicar economas de escala y beneficiarse de unos mejores precios. Ello ocasionaba que algunos Hospitales se uniesen a otros para intentar sacar un concurso pblico conjunto buscando unos mejores precios en las adquisiciones. Es por ello que los clnicos tienen un reto importante en cuanto al uso racional de estas nuevas tecnologas, al igual que lo tienen los gestores en cumplir los lmites de la obsolescencia de los diferentes equipos diagnsticos y/o teraputicos. Para ello ser muy conveniente potenciar el papel de las Agencias de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias. Las infraestructuras asistenciales del siglo XXI sern hospitales con diseos arquitectnicos ergonmicos, integrados en el entorno, con posibilidades de crecimiento y ajustables. Para mejorar su relacin con el entorno (baste ver en algunas ciudades las actuales ubicaciones de grandes centros hospitalarios enclavados en zonas cntricas y rodeados de edificios), se est imponiendo el diseo y construccin de centros hospitalarios luminosos, humanizados, adaptados al medio urbano y respetuosos con el medio ambiente. La arquitectura hospitalaria est en constante evolucin; antiguamente, la construccin de los hospitales poda encargarse a los arquitectos ms reputados de ese tiempo, dada la magnitud de la obra a realizar, pero sus conocimientos especficos sobre la arquitectura hospitalaria podan ser bastante escasos. Actualmente, en nuestro pas ya existen algunos profesionales que son una referencia principal en arquitectura hospitalaria. Esto se va poniendo de manifiesto no slo en la construccin de nuevos hospitales, sino tambin en la renovacin o rehabilitacin de muchos de los ya existentes para conseguir innovaciones importantes sobre edificios muy envejecidos, intentando introducir las funcionalidades y las nuevas tecnologas. Los nuevos hospitales buscan permitir una comunicacin ms fluida entre profesionales, pacientes y familiares (baste con apreciar los nuevos diseos de los Servicios de Atencin al Usuario, huyendo de tabiques, despachos y mostradores, y pasando a espacios abiertos, donde el usuario tiene una mayor proximidad a los profesionales que le atienden, al igual que pueden estar haciendo otras organizaciones no sanitarias dirigidas a sus clientes). El diseo adecuado de los espacios y las circulaciones han de contribuir a la seguridad de los pacientes. Por otro lado, los cambios en los modelos de atencin condicionan el diseo de los hospitales, con mayores espacios para la atencin ambulatoria, tanto de reas de consultas de alta resolucin, como de quirfanos de CMA (con salas de Ciruga Mnimamente Invasiva o salas de Ciruga Laparoscpica que precisan espacios muchos mayores que las salas convencionales) con circuitos especiales de pacientes que no van a tener ingreso, como de nuevas reas de diagnstico que antes no existan. Y los hospitales deben ser concebidos con criterios de flexibilidad y de sostenibilidad, dado que la logstica, el confort y la facilidad de adaptacin a las circunstancias cambiantes han de ser posibles sin daar excesivamente el medio ambiente. El nuevo Hospital del siglo XXI debe disearse teniendo en cuenta que a medio plazo puede necesitar introducir nuevos equipamientos y servicios, por lo que se hace necesario que incluya espacios polivalentes, flexibles y fcilmente configurables. Y adems, un Hospital en el que sus profesionales se sientan bien integrados en la estructura fsica del edificio, en que pasan bastantes horas de su vida, para que su actuacin profesional sea la ms adecuada y al menos, no se menoscabe por su espacio fsico disponible.
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En resumen, las nuevas tendencias en materia de infraestructuras hospitalarias son las siguientes: Mejoras en la capacidad de expansin mediante el empleo de estructuras modulares flexibles, polivalentes y adaptables a cambios a medio-largo plazo, como pueden ser amplias salas genricas o plantas difanas Mejoras en la funcionalidad orientada al paciente: habitaciones individuales y ms amplias Mejoras en la funcionalidad orientadas al profesional: circulacin controlada y diseada en funcin de los flujos de personal, pacientes y visitantes, diferenciando circuitos de sucio y de limpio; con diseos de espacios que faciliten la supervisin visual al personal de enfermera (por ejemplo, unidades de cuidados crticos de forma circular y unidad central de control) e incorporando sistemas de logstica eficientes154 Los Servicios hospitalarios, como parte del conjunto, irn adoptando estas mismas tendencias que se han sealado. Algunos ejemplos de hospitales innovadores en este sentido son: The Indiana Heart Hospital de Indianapolis, EEUU Hospital Nacional Universitario Riks-hospitalet- de Oslo, Noruega En nuestro pas, un excelente ejemplo es el nuevo Hospital Materno-Infantil Gregorio Maran de Madrid, planteado como nuevo hospital de excelencia donde el paciente es el eje fundamental alrededor del cual se disea toda la actividad hospitalaria. Se trata de un edificio singular que integra en una sola estructura las peculiaridades de la antigua Maternidad de ODonnell y el Hospital Infantil en una construccin de nueve plantas iluminadas desde los patios interiores, donde se ofrece una clida atmsfera y privacidad a los pacientes y familiares. La edificacin ha sido concebida para conferir la mayor funcionalidad posible al centro, manteniendo la separacin de circulaciones internas entre los dos hospitales originales a la vez que comparten reas asistenciales193. En el nuevo hospital se conjugan modernidad arquitectnica, tecnolgica y funcionalidad asistencial. Tecnolgicamente, cuenta con equipamiento electromdico de alta tecnologa y adems estar dotado de nuevas tecnologas en el rea de informtica y sistemas de comunicacin: Infraestructura hardware de ltima generacin Red de datos inalmbrica segura (Wireless) y Red Gigabit Ethernet Dispositivos mviles para su empleo en tiempo real (Tablet PC, PDAs) Sistema de telefona mixto analgico-digital (voz sobre IP) Prescripcin farmacutica electrnica y dispensacin automtica entre armarios robotizados Nuevos sistemas de informacin: Radiologa digital y sistemas de archivo de imgenes mdicas informatizadas (RIS y PACS), Gestor de Peticiones Clnicas, Telecardiologa, etc. (fig. 68) A nivel de Servicios de Salud, es destacable y muy reciente el llamado Plan de Modernizacin y Adecuacin de Infraestructuras y Equipamientos para lava (2007-2012) acometido por el Sistema Sanitario Vasco y que siendo un Plan con actuaciones en los tres territorios
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Fig. 68
de la regin y una dotacin econmica total de 600 millones de euros, destinar 104,5 millones para inversiones en lava, que se materializarn en atencin primaria, atencin hospitalaria, un laboratorio unificado y diferentes inversiones comunes. A nivel hospitalario, las actuaciones a realizar, por ejemplo, en el Hospital de Txagorritxu, van en la lnea antes citada, con ampliacin importante del rea de Consultas, remodelacin en UCI y hemodinmica, reforma en Ginecologa y Obstetricia para mejorar el confort de pacientes y profesionales y la funcionalidad (integrando el rea de control cardiotocolgico y el rea de partos), as como en la construccin de un helipuerto. Significativo tambin el proyecto de Laboratorio Unificado de lava, que va a cubrir a los Hospitales de Txagorritxu, Santiago y Olaguibel, gracias al desarrollo de la automatizacin, la robtica y la informtica que posibilitan este nuevo escenario, con la importante ventaja sobreaadida de la liberacin de espacios que este laboratorio unificado va a permitir en los tres hospitales citados194. Por lo que se refiere a la adquisicin de equipos, actualmente se estn desarrollando nuevos modelos de aprovisionamiento y compras en el mbito de las organizaciones sanitarias. La tendencia apunta a una paulatina centralizacin de compras con procesos de decisin basados en criterios tanto clnicos (hasta ahora con escasa presencia) como tecnolgicos. El objetivo es disminuir los recursos destinados a las actividades de logstica, reduciendo la dimensin de los
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almacenes, utilizando dispositivos automticos de distribucin, codificando artculos con nuevas tecnologas y tambin externalizando la actividad a travs de empresas colaboradoras y de este modo poder destinar los recursos obtenidos a otras actividades asistenciales169 . Algunos ejemplos de esta tendencia son los siguientes: El Grupo Sanitario Capio, con su programa Rainbow en el que presenta un modelo de compras aplicado a toda compra estratgica basado en la revisin sistemtica de productos por parte de grupos de expertos mdicos de modo que la decisin de compra se base en criterios clnicos y tecnolgicos. Por este sistema ha conseguido economizar ms de 600.000 euros al ao en la compra de uniformes quirrgicos. La Conselleria de Sanidad de la Comunidad Valenciana cre en 1996 una Central de Compras de Bienes y Servicios para dar servicio a todos los centros dependientes de la Conselleria, realizando una gestin integral de las compras para sus centros sanitarios y facilitando la relacin con los proveedores. Segn sus datos del ao 2004, ha conseguido un ahorro medio del 20% sobre un total de 13.000 artculos gestionados y 700.000 pedidos tramitados por un importe total de 360 millones de euros. El Portal de Compras del Servicio de Salud de las Islas Baleares, que ha desarrollado el punto operacional ibsalutcompra.com, como punto de informacin permanente sobre los procesos contractuales relacionados con la adquisicin de material, la contratacin de servicios y obras, que se encuentren tramitados por el Servei de Salut de les Illes Balears en cada momento. En este portal se ha integrado la informacin de procedimientos de compra de todos los centros sanitarios dependientes del ib-salut y entre ellos, el Hospital Universitario Son Dureta, la Fundacin Hospital Son Lltzer y la Fundacin Hospital Manacor. En cuanto a servicios no asistenciales, la tendencia es hacia la externalizacin al sector privado de servicios de apoyo, que van desde el archivo y distribucin de historias clnicas, hasta los de limpieza, lavandera y restauracin, entre otros. Existiran cuatro tipos posibles de externalizacin: centros, servicios asistenciales, servicios centrales y servicios generales, pero analizando los efectos potenciales de las externalizaciones y sus ventajas y riesgos, la externalizacin de servicios generales es la que presenta a priori una mayor posibilidad de realizacin, por diversas razones, como son: La funcin gerencial o de alta direccin puede verse beneficiada al poder dedicar el tiempo y la energa a competencias esenciales de la organizacin sanitaria Cabe esperar mejoras gestoras, al tratarse de actividades que dan servicio a diversos sectores, lo cual tambin redunda en posibles reducciones del coste por mejoras de la produccin La reduccin de costes de factores de produccin sera posible y esperable, aunque ms factible en inputs materiales que humanos Los efectos negativos no deben ser particularmente acusados: los contratos no tienen por qu ser complejos ni las transacciones costosas, no se pone en riesgo el control estratgico de las competencias esenciales y no hay excesivos riesgos operacionales o estructurales195 Podemos citar en ltimo lugar, como posible tendencia de futuro a corto-medio plazo, el de las alianzas estratgicas, trmino ste que ltimamente se utiliza de modo genrico para designar cualquier tipo de relacin corporativa entre organizaciones (competidoras o con relacin cliente-proveedor), que mantienen su independencia y que esperan obtener mayores beneficios a travs de esta estrategia cooperativa.
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Segn seala Peir196, hasta ahora este tipo de estrategias son relativamente escasas en el sector de la salud, dado que los hospitales tienen una escasa capacidad de gestin, mientras que los departamentos y agencias gubernamentales condicionan y supervisan todos los movimientos estratgicos de las organizaciones sanitarias que trabajan mayoritariamente para ellos. El establecimiento de una alianza busca reducir riesgos u obtener economas de escala y racionalizar las estructuras. Pueden desarrollarse tambin para buscar una cooperacin estratgica debido a los rpidos y frecuentes cambios tecnolgicos o para compartir knowhow. Dos organizaciones tambin pueden aliarse para acceder a nuevos mercados, obtener apoyo financiero o reducir su riesgo financiero con esta alianza. Para Peir, es posible que a eso se llegue en el sector de la salud, pero considera preciso que la administracin sanitaria d un paso atrs y que los hospitales adquieran mayor capacidad de decidir por s mismos, de gestionar, en definitiva. Buenas prcticas No se han comunicado demasiadas buenas prcticas en este ltimo subapartado de la funcin de gestin, muy probablemente, al tratarse de un tema que, en parte, se escapa algo de las funciones ms comunes de los Jefes de Servicio. No obstante, en las entrevistas realizadas se han referido las siguientes: Implantacin de medidas para la gestin medioambiental: gEl Hospital Universitario Virgen de las Nieves tiene implantado desde el ao 2000 un Sistema de Gestin Ambiental, definido conforme a los requisitos de la Norma UNE-EN ISO 14001. Asimismo, cuenta con un Programa de Gestin Ambiental para el periodo 2005-2010. Y es que el Hospital Virgen de las Nieves de Granada lleva comprometido en la implantacin de medidas que reduzcan el impacto ambiental desde hace ya casi una dcada, convirtindose en un referente de institucin ambiental. Su programa contiene un total de siete lneas estratgicas, que son las siguientes:
1. Eficiencia en la gestin de recursos 2. Seguimiento y mejora del sistema de gestin ambiental en los procesos no asistenciales 3. Diseo e implementacin progresiva del sistema de gestin ambiental en el mbito de los Servicios y Unidades de Gestin Clnica 4. Incorporacin de criterios ambientales y aplicacin de logstica inversa en los concursos pblicos para la adjudicacin de servicios: diseo de un sistema de evaluacin ambiental para la seleccin de proveedores 5. Incorporacin de alimentos procedentes de sistemas de produccin (agrcola y ganadero) respetuosos con el medio ambiente: alimentos ecolgicos 6. Investigacin ambiental sanitaria 7. Formacin, informacin y sensibilizacin: elaboracin de manual de buenas prcticas ambientales y fichas de divulgacin.
El Sistema de Gestin Ambiental del Hospital Universitario Virgen de las Nieves ha obtenido la certificacin UNE EN ISO 14001, en el ao 2003 y la certificacin al Reglamento Europeo de Ecogestin y Eco-Auditora, EMAS, en el ao 2004. La publicacin de sus Memorias de Sostenibilidad tiene la validacin de AENOR, en los aos 2004 y 2006.
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Resulta bastante novedosa la iniciativa existente en este hospital y dirigida a sus profesionales (y al mismo tiempo, en la lnea de reducir tambin el impacto ambiental) con el nombre de Compartir vehculo, para buscar compaeros con similares trayectos desde sus domicilios al hospital. gEl Hospital General de Valencia est certificado con la ISO 14001 medioambiental y cuenta con una Oficina Verde, entre cuyas funciones est el continuo desarrollo de ideas e implantaciones de sistemas que supongan una mejora del Centro con respecto al medio ambiente. gPor su parte, en el Hospital Universitario Virgen del Roco apuestan en el tema de las infraestructuras asistenciales y equipamientos por la existencia de planes de renovacin continua, sin esperar a que se produzca la obsolescencia de los mismos para llegar a sustituirlos. Este mismo hospital dispone de una Comisin evaluadora para la adquisicin de recursos (equipamientos, fungibles, otros materiales). Principales tendencias y retos en la funcin de gestin Dentro del mbito de la excelencia en la funcin de gestin, se recoge a continuacin una reflexin sobre el futuro que se prev en las especialidad de Pediatra y consecuentemente, sobre aquellos aspectos en los que se deber seguir avanzando en aras de conseguir la excelencia investigadora en los servicios clnicos. Como se hizo en los apartados anteriores (Asistencia, Prctica Clnica, Paciente, Docencia e Investigacin), aqu incluimos las valoraciones de los profesionales entrevistados para el desarrollo de esta monografa, en relacin a las tendencias y retos a los que ha de enfrentarse la Pediatra y el grado de impacto e importancia que pueden suponer en relacin con la gestin. En lo relativo al mbito de gestin y de indicadores, las tendencias presentadas para su valoracin fueron las siguientes:
En modelos de gestin: Unidades de gestin clnica: implicacin de los profesionales en la gestin de recursos Gestin por procesos en torno al paciente Realizacin de benchmark y publicacin de resultados Autoevaluacin de actividades y resultados a travs de modelos de calidad Cambios en los procesos de aprovisionamiento: centralizacin de compras, etc. En recursos humanos: Papel fundamental del jefe de servicio en la gestin de los RR.HH, el liderazgo y la cohesin de su equipo Carrera profesional Mayor capacidad de autogestin de los jefes de servicio Implantacin de sistemas de evaluacin de desempeo y nuevos modelos de retribucin variable Inters por la satisfaccin de los profesionales: realizacin de encuestas y estudios de clima laboral En indicadores de gestin: Definicin de indicadores orientados a la medicin de la calidad de la actividad clnica asistencial, que permitan obtener un mejor conocimiento de la eficacia y eficiencia del servicio.
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En cuanto a contribucin de las TICs: Sistemas de informacin multidimensionales que den respuesta a las necesidades de clnicos y directivos Cuadros de mando integrales o balanced scorecard Datawarehouse Interconexin e integracin de sistemas Historia clnica electrnica
En el mbito de Gestin e Indicadores se consideraron, por tanto, un total de 17 tendencias. En cinco de ellas, ms del 85% de los expertos han otorgado una puntuacin de impacto valorada entre 4 y 5 (impacto alto o muy alto): Papel fundamental del Jefe de Servicio en la gestin de los recursos humanos, el liderazgo y la cohesin de su grupo (100%); mayor capacidad de autogestin del Jefe de Servicio (89%); carrera profesional (89%); inters por la satisfaccin de los profesionales: Realizacin de encuestas y estudios de clima laboral (88%); y definicin de indicadores orientados a la medicin de la calidad de la actividad clnica asistencia, que permitan obtener un mejor conocimiento de la eficacia y eficiencia del Servicio (88%). Por otra parte, en una de las tendencias discutidas en este mbito ms del 20% de los expertos han considerado que supondr un bajo impacto (ndice de impacto 2): Cambio en los procesos de aprovisionamiento: centralizacin de compras, etc. (25%). Asimismo, cabe destacar que se han recogido valores de impacto muy bajo (valor 1) para las tendencias relacionadas con la carrera profesional y el desarrollo de sistemas de evaluacin del desempeo y modelos de retribucin variable, en opinin del 11% de los encuestados (fig. 69a y 69b).
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Fig. 69b
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Bibliografa
183
184
6
ACRNIMOS
B C
AATRM: ACE: ACSA: ADM.: AE: AECC: AEP: AES: AETS: AETSA: AGREE: AHRQ: AIMS: AP: BMJ:
Agncia dAvaluaci de Tecnologa i Recerca Mdiques reas de capacitacin especficas Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca Administracin Atencin Especializada Asociacin Espaola Contra el Cncer Appropriateness Evaluation Protocol Accin Estratgica en Salud Agencias de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Andaluca Appraisal of Guidelines Research & Evaluation in Europe Agency for Healthcare Research and Quality Australian Incident Monitoring System Atencin Primaria British Medical Journal
CAIBER CC.AA: CD: CEE: CESC: CHGU: CIBER: CMA: CMAT: CMBD: CNE: CP: CSIC: CV:
Consorcio de Apoyo a la Investigacin Biomdica en Red Comunidades Autnomas Citas por documento Comunidad Econmica Europea Centro de Entrenamiento en Situaciones Crticas Consorcio Hospital General Universitario (de Valencia) Centros de Investigacin Biomdica en Red Ciruga Mayor Ambulatoria Complejo Multifuncional Avanzado de Simulacin e Innovacin Tecnolgica Conjunto Mnimo Bsico Datos Consejo Nacional de Especialidades Carrera Profesional Centro Superior Investigaciones Cientficas Ciencias de la Vida
Acrnimos
185
D E
DPC:
Desarrollo Profesional Continuo
EAP: EASP: ECOE: ECTS: EEES: EFQM: EM: EMAC: EMAF: ENEAS: ERA: ERC: EVES: FACME: FC: FIBAO: FIS: FQ: FSIS: FUCAMDI: FVIB: FYCYT:
Equipos de Atencin Primaria Escuela Andaluza de Salud Pblica Evaluacin Competencias Objetiva y Estructurada European Credit Transfer System Espacio Europeo de Educacin Superior European Foundation Quality Management Estancia media Estancia media ajustada por casustica Estancia media ajustada por funcionamiento Estudio Nacional Efectos Adversos Espacio Europeo de Investigacin (European Research Area) Consejo Europeo de Investigacin (ERC, de sus siglas en ingls) Escuela Valenciana de Estudios para la Salud Federacin de Asociaciones Cientfico-Mdicas de Espaa Formacin continuada Fundacin de Investigacin Biosanitaria de Andaluca Oriental Alejandro Otero Fondo de Investigacin Sanitaria Fibrosis Qustica Fundacin Salud Innovacin y Sociedad Fundacin Castilla La Mancha para la Diabetes Fundacin Valenciana de Investigaciones Biomdicas Fundacin para el Fomento en Asturias de la Investigacin Cientfica Aplicada y la Tecnologa Gua para la Adquisicin de Nuevas Tecnologas Guidelines International Network Gua para la Incorporacin de Nuevos Frmacos Guas de Prctica Clnica General practitioners fund holders Grupos Relacionados con el Diagnstico Hospital a Domicilio Health Care Quality Indicators Hospitales de da Health Mantenance Organization Hospital Orientado al Paciente Hospital Universitario Central de Asturias Informe de alta Infarto agudo miocardio Fundacin para el avance tecnolgico y entrenamiento de profesionales de la salud Instituto de Biomedicina de Sevilla ndice de Complicaciones Ajustadas por Riesgo
G H I
186
GANT: GIN: GINF: GPC: GPFH: GRD: HaD: HCQI: HD: HMO: HOP: HUCA: IA: IAM: IAVANTE: IBIS: ICAR:
J L M N O P R
ICS: IECA: IMAR: INACEPS: INE: IOM: IRIS: ISCIII: ISMP: ISO: ITU: IVE: IVIMEDS: JCAHO: LGS: LLP: LOPS: MBE: MC: MER: MIR: MSC: NHS: NPSA: NRLS: OCDE: OMS: ONG: OPI: PACS: PAI: PAP: PKI: PPO: PROAPE: RD: RECAS: RETICS: RM: RN:
Instituto Cataln de Salud Inhibidores Enzima Convertidora de Angiotensina ndice de Mortalidad Ajustada por Riesgo Instituto para la Acreditacin y Evaluacin de las Prcticas Sanitarias Instituto Nacional de Estadstica Institute of Medicine Incident Reporting& Information System Instituto de Salud Carlos III Institute for Safe Medication Practices International Organization for Standardization Infeccin del Tracto Urinario Interrupcin Voluntaria Embarazo International Virtual Medical School Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations Ley General de Sanidad Lifelong Learning Program Ley de Ordenacin de las Profesiones Sanitarias Medicina Basada en la Evidencia Medicina Clnica Medication Error Reporting Program Mdico Interno Residente Ministerio de Sanidad y Consumo National Health Service National Patient Safety Agency National Reporting &Learning System Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmico Organizacin Mundial de la Salud Organizacin No Gubernamental Organismos Pblicos de investigacin Sistemas de Comunicacin y Archivo de Imgenes (PACS, acrnimo en ingls de Picture Archiving and Communication System) Procesos Asistenciales Integrados Programa de Aprendizaje Permanente Public Key Infraestructura Preferred Provider Organization Programa de Actualizacin en Pediatra Real Decreto Registro Espaol de Certificacin y Acreditacin Sanitaria Redes Temticas de Investigacin Cooperativa Sanitaria Resonancia Magntica Recin Nacido
Acrnimos
187
SAS: SEAFORMEC: SESCAM: SI: SIAE: SIDCA: SITTE: SNC: SNS: SSPA:
Servicio Andaluz de Salud Sistema Espaol de Acreditacin de la Formacin Mdica Continuada Servicio de Salud de Castilla-La Mancha Sistema de informacin Sistema de Informacin de Actividad Asistencial de Atencin Especializada Sistema Integral de Documentacin Clnica Avanzada Servicio Informacin Espaol de Teratgenos Sistema Nervioso Central Sistema Nacional de Salud Sistema Sanitario Pblico de Andaluca Trastornos Conducta Alimentaria Televisin Digital Terrestre Tecnologas de la Informacin y las Comunicaciones Unidad de Hospital a domicilio Unidad Cuidados Intensivos Unidad Cuidados Intensivos Peditricos European Union of Medical Specialists Unidad de Gestin Clnica Unidades de hospitalizacin domiciliaria Variabilidad en la prctica clnica
T U V
TCA: TDT: TICs: UaD: UCI: UCIP: UEMS: UGC: UHD: VPC:
188
Esta segunda serie la completan las siguientes monografas: Excelencia en el Servicio de Pediatra Excelencia en el Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Excelencia en Oncologa Excelencia en Neurociencias Este proyecto ha sido impulsado por los siguientes hospitales: Hospital Universitario de Cruces (Baracaldo) Hospital Universitario Vall dHebron (Barcelona) Hospital Universitario de Basurto (Bilbao) Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada) Hospital Universitario Doce de Octubre (Madrid) Hospital Universitario Ramn y Cajal (Madrid) Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia) Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo) Hospital Universitario Son Dureta (Palma de Mallorca) Hospitales Universitarios Virgen del Roco (Sevilla) Complejo Hospitalario de Toledo (Toledo) Consorcio Hospital General Universitario de Valencia (Valencia)
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en el Servicio de Pediatra

Anabel Segura, 11 -Edificio D- 4 planta 28108 Alcobendas - Madrid

Excelencia en el Servicio de Pediatra

lvArez Yeregi, Mikel

AstigArrAgA Aguirre, itziAr

BAllestero zrrAgA, JoseBA Julen

BArroetA urQuizA, JoseBA

BlAsco Prez, sergio

cArrAscosA lezcAno, Antonio

cisneros Herrero, Jos Miguel

DArPn sierrA, Jon

De sAncHo MArtn, Jos luis

DelgADo gArcA, AMADeo

DelgADo ruBio, Alfonso

elenA crDoBA, AMADor

exPsito HernnDez, Jos

figuerolA Mulet, JoAn

gAllo vAlleJo, frAncisco JAvier

glvez zAloA, rAMn

gonzlez gonzlez, MArio

guerrA sAlDuAz, nicols

lPez sAstre, Jos BlAs

lurBe ferrer, eMPAr

MArtnez HernnDez, JoAQun

MArtnez PillADo, MoDesto

Moreno vegA, Antonio

nogAles esPert, ngel

Prez BlAnco, vernicA

reinA torAl, Antonio

roMero gonzlez, Julio

sncHez-sols De Querol, MAnuel

serrA DeDeccHi, JoAn

solAns JuliAns, PilAr

uretA Huertos, AliciA De

5. BiBliogrAfA...................................................................................................................... 175 6. AcrniMos ........................................................................................................................ 185

Excelencia en el Servicio de Pediatra

AlternAtivAs A lA HosPitAlizAcin convencionAl en PeDiAtrA

Excelencia en el Servicio de Pediatra

Cartera de Pediatra General

Excelencia en el Servicio de Pediatra

4.2. La exceLencia en La prctica cLnica

Vas clnicas y protocolos

Excelencia en el Servicio de Pediatra

4.3. La exceLencia en La atencin aL Paciente

Derechos Del paciente

Excelencia en el Servicio de Pediatra

iniciativas a nivel internacional

iniciativas a nivel nacional

principales tenDencias y retos en la atencin al paciente

Excelencia en el Servicio de Pediatra

4.4. La exceLencia en La funcin docente y de formacin

CompetenCias transversales en la formaCin peditriCa

reas de CapaCitaCin espeCfiCa en pediatra

integraCin en europa de las espeCialidades mdiCas

simulaCin mdiCa y formaCin Continuada

Excelencia en el Servicio de Pediatra

Excelencia en el Servicio de Pediatra

4.5. La exceLencia en La funcin investigadora

PRoduccin bibliogRfica en biomedicina

distRibucin de la PRoduccin segn submbitos temticos

distRibucin PoR centRos segn sectoR institucional

fundaciones PaRa la investigacin sanitaRia

instituto de biomedicina de sevilla

unidades de investigacin y becaRios