N1

Medims INFORMA
San Martn 553 - Of. 701 / Concepcin / Fono (41) 2520240

www.medimas.cl

Cobertura adicional para enfermedades catastrficas (CAEC)

La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas -CAEC- es un beneficio adicional al plan complementario de salud que las Isapres Banmdica S.A., Vida Tres S.A., Consalud S.A., Colmena Golden Cross S.A.; ING Salud S.A., Mas Vida S.A., Normdica S.A., y Fundacin de Salud El Teniente ofrecen a sus afiliados y beneficiarios y que consiste en el 100% de cobertura para los gastos de una enfermedad catastrfica, cuando dichos gastos superen el deducible. Qu se entiende por enfermedades catastrficas? Qu es el deducible? Se debe dar aviso a la Institucin de Salud? Dnde se otorgan las prestaciones? Cmo opera esta Cobertura Adicional? Qu pasa si el beneficiario no se atiende en la Red dispuesta por la Isapre? Qu pasa si el beneficiario se atiende fuera de la Red por una urgencia vital? Qu pasa si el beneficiario ingresa por una urgencia vital a un prestador de la Red de la isapre ? Cules son las prestaciones cubiertas por la CAEC? Existen prestaciones excluidas del beneficio CAEC? Qu sucede en el caso de una patologa cubierta por el Rgimen de Garantas Explcitas en Salud, GES? Se puede aplicar la CAEC a una hospitalizacin domiciliaria?

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Qu se entiende por enfermedades catastrficas? Una enfermedad catastrfica es todo diagnstico, enfermedad o patologa cuyos copagos -montos a pagar por el afiliado- sean superiores al deducible que le corresponde pagar al afiliado o beneficiario. Qu es el deducible? Se define como deducible la suma de los copagos correspondientes a un mismo diagnstico, que deben ser acumulados por el afiliado para tener derecho a esta cobertura. El deducible es el equivalente a la cantidad de treinta veces la cotizacin pactada en el plan de salud, por cada beneficiario que lo utilice, con un mnimo de 60 UF y un mximo de 126 UF, por cada enfermedad catastrfica o diagnstico. Una vez pagado el deducible correspondiente, la Institucin de Salud cubrir en un 100% los gastos originados por la enfermedad catastrfica. Este deducible es anual, acumulndose desde la fecha en que el beneficiario entere el copago por la primera prestacin que tenga su origen en una enfermedad catastrfica. Una vez cumplido un ao, el beneficio debe ser renovado por el afiliado en su Isapre.

Medims / hospitalizacin domiciliaria www.medimas.cl

N1

Medims INFORMA
San Martn 553 - Of. 701 / Concepcin / Fono (41) 2520240

www.medimas.cl

Se debe dar aviso a la Institucin de Salud? Cuando el afiliado presuma que la enfermedad que se le ha diagnosticado puede transformarse en catastrfica, deber solicitar a la Isapre su ingreso a la Red de Atencin Mdica a travs del documento Formulario N 1. Una vez recibida esta solicitud, la Institucin deber designar y derivar al prestador correspondiente dentro de un plazo de 2 o 3 das hbiles, segn se trate de pacientes hospitalizados o no.

Dnde se otorgan las prestaciones? Para que un afiliado o beneficiario pueda acceder a la CAEC, debe atenderse necesariamente dentro de la Red de Atencin Mdica que cada Isapre pone a su disposicin, la cual est integrada por los prestadores mdicos e instituciones que cada Institucin ha dispuesto para el otorgamiento de este beneficio. Slo desde el momento en que el beneficiario haya ingresado a la Red de atencin mdica comenzar el cmputo de los copagos para acumular el deducible.

Cmo opera esta Cobertura Adicional? Una vez que el afiliado o beneficiario opta por ingresar a la Red de atencin mdica dispuesta por la Isapre, los copagos que se generen por la enfermedad catastrfica sern imputados al deducible y, una vez completado ste, la Isapre comenzar a cubrir en un 100% los gastos que se generen.

Qu pasa si el beneficiario no se atiende en la Red dispuesta por la Isapre? Si el beneficiario se atiende fuera de la Red, no tiene el beneficio de CAEC.

Qu pasa si el beneficiario se atiende fuera de la Red por una urgencia vital? Si a causa de una situacin de urgencia con riego vital, el beneficiario requiere atencin inmediata e impostergable y se hospitaliza fuera de la Red, debe dar aviso de inmediato a la isapre y solicitar el beneficio, a fin que la Institucin proceda a designarle un prestador de la Red al cual deber trasladarse, una vez que se autorice mdicamente dicho traslado. Mientras el beneficiario se encuentra internado fuera de la Red, no tiene derecho a la CAEC y slo le corresponde cobertura de acuerdo a su plan complementario. Slo desde la fecha en que el paciente ingresa al prestador de la Red CAEC al que fue derivado, en el tipo de habitacin definida por la Isapre para ello, se inicia la cobertura catastrfica y el cmputo del deducible; en este caso, los copagos derivados de la atencin de urgencia en un prestador fuera de la Red se computan para el clculo del deducible del beneficio adicional.

Medims / hospitalizacin domiciliaria www.medimas.cl

N1

Medims INFORMA
San Martn 553 - Of. 701 / Concepcin / Fono (41) 2520240

www.medimas.cl

Qu pasa si el beneficiario ingresa por una urgencia vital a un prestador de la Red de la isapre ? En el caso que el ingreso de urgencia se produzca en un prestador perteneciente a la Red de atencin de la Institucin de Salud el afiliado o beneficiario deber dar aviso a la Isapre dentro de las primeras 48 horas contadas desde su ingreso al centro asistencial.

Cules son las prestaciones cubiertas por la CAEC? La Cobertura Catastrfica cubre todas las prestaciones de carcter hospitalario. Excepcionalmente cubre tambin, las siguientes prestaciones ambulatorias: 1.- Drogas inmunosupresoras en caso de transplante. 2.- Radioterapia. 3.- Drogas citotxicas aplicadas en ciclos de quimioterapia para el tratamiento del cncer. 4.- Medicamentos coadyuvantes o biomoduladores que se usan antes, durante o despus de los ciclos de quimioterapia, que estn considerados en los programas del Ministerio de Salud.

Existen prestaciones excluidas del beneficio CAEC? No se encuentran cubiertas por la CAEC las siguientes prestaciones: - Prestaciones derivadas de problemas de salud que renan las condiciones exigidas para ser cubiertas por el rgimen de Garantas Explcitas en Salud-GES. - Exclusiones establecidas en el contrato de salud. - Patologas derivadas de complicaciones y secuelas de los tratamientos cosmticos o con fines de embellecimiento. - Tratamientos hospitalarios de patologas psiquitricas, adicciones a drogas o alcoholismo. - Tratamientos de infertilidad o esterilidad. - Tratamiento quirrgico de la Obesidad Mrbida, sus complicaciones y secuelas, salvo que se cumplan los requisitos especiales que se definen en las condiciones del beneficio. - Cualquier tratamiento posterior a un tratamiento de obesidad, tanto quirrgico como no quirrgico, que tenga el carcter de cosmtico, tales como abdominoplasta u otra correccin derivada de la baja de peso. - Tratamientos odontolgicos. - Prestaciones mdicas, frmacos y tcnicas que tengan el carcter de experimental para la patologa en tratamiento o que no estn avaladas por las sociedades cientficas chilenas correspondientes. - Medicamentos e insumos que no estn registrados por el Instituto de Salud Pblica (ISP), de acuerdo a la normativa vigente en el pas. - Atencin domiciliaria en todas sus formas. - Todas aquellas prestaciones que no estn detalladas en el arancel del plan complementario. - Prestaciones otorgadas en establecimientos o instituciones ubicadas fuera del territorio nacional y todas aquellas prestaciones que se realicen fuera de la Red. - Prestaciones homologadas, entendiendo por homologacin el reemplazo de prestaciones por otras no codificadas en el arancel del contrato de salud.

Medims / hospitalizacin domiciliaria www.medimas.cl

N1

Medims INFORMA
San Martn 553 - Of. 701 / Concepcin / Fono (41) 2520240

www.medimas.cl

Qu sucede en el caso de una patologa cubierta por el Rgimen de Garantas Explcitas en Salud, GES? Cuando a un beneficiario o afiliado se le ha diagnosticado una patologa garantizada por la GES no corresponde la aplicacin de la cobertura catastrfica, por cuanto, en este caso, se deben hacer efectivas las Garantas Explcitas en Salud. No obstante lo anterior, procede la autorizacin de un beneficio especial denominado GES-CAEC, cuyo objetivo es cubrir aquellas prestaciones mdicas que no se encuentran garantizadas por la GES, pero que s se contemplan en las Guas Clnicas elaboradas por el Ministerio de Salud para cada problema de salud incluido en la GES.

Se puede aplicar la CAEC a una hospitalizacin domiciliaria? Puede solicitarse a la isapre que designe a un prestador CAEC para una hospitalizacin domiciliaria, cuando se cumplen, entre otras, las siguientes condiciones: a) Que el paciente est hospitalizado en un prestador de la Red y sometido a un tratamiento que requiera la presencia del mdico tratante; b) Que la patologa justifique la hospitalizacin domiciliaria; c) Que el mdico tratante indique la hospitalizacin domiciliaria y seale el perodo que sta debe durar; d) Que no se trate de enfermedades crnicas o administracin de medicamentos. En todo caso, la Isapre est facultada para evaluar peridicamente el cumplimiento de las condiciones que ameritan la hospitalizacin domiciliaria.

Medims / hospitalizacin domiciliaria www.medimas.cl