Consenso Brasileiro de Sepse CRITRIOS PARA O DIAGNSTICO DE SEPSE, SEPSE GRAVE E CHOQUE SPTICO

GUSTAVO FAISSOL JANOT DE MATOS JOSU ALMEIDA VICTORINO

O termo sepse significa putrefao, decomposio da matria orgnica por um agente agressor (bactrias, fungos, parasitas, vrus). Os termos infeco e sepse so geralmente utilizados de forma independente, no entanto a terminologia acaba simplificando uma relao complexa. O termo infeco est relacionado presena de agente agressor em uma localizao (tecido, cavidade ou fluido corporal) normalmente estril, e o termo sepse est relacionado conseqente manifestao do hospedeiro, i.e., reao inflamatria desencadeada frente uma infeco grave. A distino entre os dois no fcil, pois todo processo infeccioso desencadeia uma resposta do hospedeiro, e cada indivduo apresenta um tipo de reao com magnitudes diferentes frente um determinado insulto. Sepse, choque sptico e disfuno de mltiplos rgos so uma das maiores causas de morte nas Unidades de Terapia Intensiva, apesar dos recentes avanos tecnolgicos1-6. a dcima causa mais freqente de morte nos Estados Unidos7 e, no Brasil, apesar de no termos dados oficiais sobre a prevalncia, estima-se um papel mais importante ainda para a etiologia de morte geral. Um estudo recente realizado nos Estados Unidos revelou que sepse grave responsvel por mais de 215.000 mortes anuais a partir de uma populao total de 750.000 pacientes com taxa mdia de mortalidade de aproximadamente 29%8. Com o envelhecimento da

populao, a disseminao de procedimentos invasivos, o uso de drogas imunossupressoras para o tratamento de neoplasias, doenas auto-imunes e transplantes, a incidncia de sepse vem aumentando expressivamente nas ltimas dcadas, e a tendncia que aumente cada vez mais nos prximos anos. Dessa forma, como se trata de uma doena de alta prevalncia mundial e com elevada taxa de morbimortalidade, surgiu a necessidade da padronizao de critrios diagnsticos com o objetivo de realizar o diagnstico precoce, de forma a influenciar na melhora da sobrevida dos pacientes. At o incio da dcada de 90, havia uma variedade de definies e termos como: septicemia, sndrome sptica ou sepse grave, o que tornava extremamente difcil a padronizao diagnstica9,10,11. Em 1991, foi realizada a Conferncia de Consenso de Sepse12, cujo objetivo era determinar a padronizao de novas definies e termos sobre sepse, para aumentar a preciso e a rapidez do diagnstico. Foram definidos os seguintes termos: o Sndrome da resposta inflamatria sistmica (do ingls

systemic

inflammatory response syndrome SIRS). Resposta do organismo a um

insulto variado (trauma, pancreatite, grande queimado, infeco sistmica), com a presena de pelo menos 2 dos critrios abaixo 1. Febre, temperatura corporal > 38C ou Hipotermia, temperatura corporal < 36C 2. Taquicardia freqncia cardaca > 90 bpm 3. Taquipnia freqncia respiratria > 20 irpm ou PaCO2 < 32 mmHg 4. Leucocitose ou leucopenia Leuccitos > 12.000 cels/mm3 ou < 4.000 cels/mm3, ou presena de > 10% de formas jovens (bastes) o Sepse Quando a sndrome da resposta inflamatria sistmica (SIRS) decorrente de um processo infeccioso comprovado.

o Sepse grave Quando a sepse est associada a manifestaes de hipoperfuso tecidual e disfuno orgnica, caracterizada por acidose ltica, oligria ou alterao do nvel de conscincia, ou hipotenso arterial com presso sistlica menor do que 90 mmHg porm, sem a necessidade de agentes vasopressores o Choque sptico Quando a hipotenso ou hipoperfuso induzido pela sepse refratria ressuscitao volmica adequada e com subseqente necessidade de administrao de agentes vasopressores. o Falncia de mltiplos rgos Alterao na funo orgnica de forma que a homeostasia no possa ser mantida sem interveno teraputica. No deve ser considerada como fenmeno tudo ou nada, isto , a falncia orgnica um processo contnuo e dinmico, que pode variar desde disfuno leve at falncia total do rgo. Geralmente so utilizados parmetros de 6 rgos-chave: pulmonar, cardiovascular, renal, heptico, neurolgico e coagulao
13,14,15

Apesar da realizao da Conferncia de Consenso, existem muitas controvrsias quanto ao modo ideal de diagnstico precoce do quadro inflamatrio ou infeccioso, persistindo a dificuldade na categorizao e padronizao diagnsticas12,16. Os critrios elaborados so muito sensveis, de forma que muitos pacientes com doenas que no apresentam nenhum componente inflamatrio ou infeccioso sejam includos no diagnstico de SIRS
17,18

. Todavia, Frausto e cols.19 realizaram estudo prospectivo com o

objetivo de analisar as definies propostas para diagnstico de SIRS e sepse. Foram estudados 2527 pacientes que preencheram critrios SIRS por um perodo de 28 dias. A taxa de mortalidade aumentava medida que os pacientes apresentavam nmero maior de critrios para SIRS. A taxa de mortalidade para pacientes sem nenhum critrio de SIRS foi de 3%, enquanto que, para pacientes que apresentavam 2 ou mais critrios, a taxa

de mortalidade aumentava progressivamente de acordo com o nmero de critrios. A taxa de mortalidade para pacientes que apresentavam 2 critrios era de 7%, 10% com 3 critrios, 17% com 4 critrios, 16% para pacientes com critrios diagnsticos de sepse, 20% com sepse grave e 46% com choque sptico. Tais resultados indicam que, apesar de muito sensveis, os critrios so consistentes com a hiptese de que a progresso clnica de SIRS a choque sptico define a histria natural da resposta inflamatria secundria infeco e confere uma maior taxa de mortalidade para pacientes com m perfuso tecidual e falncia orgnica conseqente. Apesar da inteno de introduzir critrios sensveis e definidos, mais de dois teros da populao dos pacientes em Unidades de Terapia Intensiva e boa parte dos pacientes internados nas enfermarias tambm apresentam19,20 critrios diagnsticos de SIRS, sem no entanto apresentarem quadro inflamatrio ou infeccioso. Por exemplo, um paciente com quadro viral (gripe) que apresenta taquicardia e febre, no necessariamente preenche critrios para SIRS ou sepse, da mesma forma um paciente em Unidade de Terapia Intensiva com quadro de edema pulmonar agudo (taquipnia e taquicardia), ou em ps-operatrio recente de uma cirurgia de grande porte (febre, taquicardia e taquipnia), ou vtima de um trauma automobilstico (taquipnia e taquicardia) no apresentam. Assim, pode-se concluir que os critrios de resposta inflamatria sistmica e sepse so extremamente sensveis e no selecionam adequadamente os pacientes de risco para falncia de mltiplos rgos, que necessitam de uma abordagem diagnstica e teraputica imediata e muitas vezes precocemente invasiva. Alm disso, pacientes imunossuprimidos ou idosos podem apresentar infeces graves, sem apresentar os sinais de SIRS/sepse. Da mesma forma que pacientes em vigncia de antibioticoterapia no apresentam critrios

diagnsticos de SIRS e sepse, alm do diagnstico de infeco por meio de culturas ser menos acurado, pela prpria presena do antimicrobiano inibindo o crescimento do agente agressor. Alm do mais, a magnitude da alterao dos sinais no se correlaciona com a gravidade do quadro sptico. A conferncia de Consenso de 1991 no contemplou, na elaborao dos critrios, alguns itens muito importantes, tais como: a durao do processo infeccioso vigente, o stio da infeco, o agente agressor e o processo fisiopatolgico subjacente. Tais dados so importantes para a homogeneizao e estratificao dos pacientes de acordo com a doena de base e com a magnitude da resposta inflamatria desencadeada. Alm disso, tais dados possibilitariam a formulao de novas definies para identificar pacientes que possivelmente responderiam a uma determinada estratgia teraputica direcionada, com o conhecimento dos mecanismos inflamatrios e bioqumicos envolvidos21. Em 2001, foi realizada a Conferncia de Washington22, com o objetivo de padronizar novos critrios para deteco precoce de resposta inflamatria e falncia orgnica. Apesar da argumentao embasada na fisiopatologia e apesar das evidncias primrias sugerindo o papel de marcadores bioqumicos no diagnstico, ainda no havia evidncia efetiva de que esses poderiam modificar a definio de sepse e seus critrios diagnsticos. Entretanto, novas tendncias promissoras foram propostas com o sistema P.I.R.O. (do ingls P predisposition predisposio; I infection infeco; R response resposta inflamatria; O organ disfunction disfuno orgnica), para estadiamento da sepse. Seu racional consiste em categorizar os pacientes quanto aos fatores predisponentes, resposta ao insulto agressor e grau de disfuno orgnica conseqente, tornando a estratificao mais direcionada para a resposta inflamatria desencadeada pelo hospedeiro e disfunes orgnicas secundrias. Tal sistema capaz de distinguir a

morbidade proveniente da infeco, daquela originada pela resposta gerada pelo prprio hospedeiro ao agente agressor. Apesar de toda a polmica, os conceitos de sepse, sepse grave e choque sptico permanecem teis na prtica clnica. Atualmente, no h evidncias consistentes disponveis para que se altere essa forma de classificao. Acreditamos que as definies da Conferncia de Consenso de 1991 so as mais adequadas e, dessa forma, devem ser seguidas na nossa prtica diria em Unidades de Terapia Intensiva. Referncias 1. Increase in national hospital discharge survey rates for septicemia United States, 1979-1987. MMWR 39:31,1990. 2. Parrillo, J.E. et al Septic shock in humans: Advances in understanding of pathogenesis, cardiovascular disfunction and therapy. Ann Intern Med 113:227,1990 3. Marik, P.E. & Varon, J. Sepsis, in Irwin, R.S., Cerra, F.B., Rippe, JM Intensive Care Medicine. New York Lippincott-Raven 1998, p 2029. 4. Italian sepse study The SEPSE Study Group. Intensive Care Med 1995;21:S244-S249 5. M. Sigfrido Rangel-Frausto THE EPIDEMIOLOGY OF BACTERIAL SEPSIS Infectious Disease Clinics of North America Volume 13 Number 2 300 312 June 1999 6. Balk, RA. SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK - Definitions, Epidemiology, and Clinical Manifestations Critical Care Clinics Volume 16 Number 2 April 2000

7. Referncia 2002)

retirada

da

internet

site

do

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