UNIVERSIDAD DE CIENCIAS Y HUMANIDADES

RESPONSABLES:
FLORES ACUA, BEATRIZ GAMBOA TRUJILLO, CLAUDIA

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA

DOCENTE: SHELAH MELGAR MONTALVO

INTRODUCCION
La ictericia, es la coloracin amarilla de la piel y mucosas relacionadas a un exceso en la sangre, es el signo que, con mayor frecuencia, observan los profesionales de la salud que tratan a nios recin nacidos la hiperbilirrubinemia se hace clnicamente detectable cuando los valores en plasma alcanzan 5-7 mg/dL motivo de preocupacin porque, adems de ser signo, generalmente tardo, de la presencia de patologa subyacente, la bilirrubina puede ser txica para el cerebro del recin nacido, fundamentalmente cuando se alcanzan valores elevados durante los primeros das de vida, de manera secundaria a un proceso hemoltico, infecciones, hemorragias internas, causas metablicas u obstructivas es importante la evaluacin e intervencin de enfermera para descartar signos y alarmas de kernicterus que es la pigmentacin amarilla de las estructuras cerebrales, la impregnacin del cerebro neonatal por la bilirrubina conduce a necrosis neuronal por isquemia y por apoptosis (muerte celular programada) las zonas del cerebro que ms se afectan por la bilirrubina son el globus pallidus, ncleos subtalmicos, centro auditivo del tronco cerebral y centros oculomotores y vestibulares en general en hiperbilirrubinemias por enfermedad hemoltica por isoinmunizacin Rh. . En los cuidados de enfermera el reconocimiento precoz de los signos de encefalopata bilirrubnica es vital, ya que la instauracin rpida de una terapia efectiva que haga descender de forma rpida los valores de bilirrubina plasmtica puede llegar a revertir las lesiones neurolgicas y evitar que el nio presente una encefalopata crnica y progresiva e originar secuelas de encefalopata bilirrubnica, si bien su expresividad puede ser de intensidad muy diferente, consisten bsicamente en la ttrada de: Anomalas extrapiramidales que producen parlisis cerebral atetsica y espasticidad como Sordera o hipoacusia, Alteraciones de la mirada, Displasia del esmalte dental Con el advenimiento de la exanguinotransfusin, la generalizacin del uso de la gammaglobulina anti-D y de la fototerapia, la incidencia de dicha enfermedad disminuy de forma muy significativa, de modo que prcticamente desaparecieron los casos de kernicterus. La tendencia actual es tratar de evitar la exanguinotransfusin, puesto que es un procedimiento cruento que necesita espacio e instrumental estril, costoso en tiempo y dinero y la utilizacin de sangre implica el riesgo de transmisin de mltiples enfermedades ya que se basa en la remocin mecnica de la sangre del recin nacido y su reemplazo por sangre compatible trae como complicaciones vasculares as como arritmias, sobrecarga de volumen y paro cardiaco, por otro lado La luminoterapia es el mtodo mayormente utilizado para el tratamiento y profilaxis de la ictericia neonatal indirecta ya que disminuye los niveles de bilirrubinemia independientemente de la madurez del neonato, la presencia o no de hemlisis o el grado de ictericia cutnea y disminuye la necesidad de recambio sanguneo. La efectividad de la luminoterapia guarda una relacin directa con los niveles de bilirrubina srica, a mayores niveles mayor efectividad

SITUACION PROBLEMTICA
Neonato varn con 8 das de nacido, se encuentra en incubadora recibiendo fototerapia azul, luce despierto, activo, afebril y ventilando espontneamente, piel leve palidez, ictericia simple sin acompaamiento de frmacos fotosensibilizantes, abdomen blando depresible, con va EV. En el MSD pasando dextrosa con protector ocular y genital, adems recibe formula por 3 das. Se indica cuidados de enfermera DX MEDICO : Hiperbilirrulemia

DATOS SUBJETIVOS DX MEDICO: Hiperbilirrulemia

DATOS A CONFRONTACION CONFRONTAR Hiperbilirrulemia HIPERBILIRRULEMIA

piel leve palidez

Palidez

ictericia

Ictericia

recibe formula por 3 das

Formula Lctea

Es un trastorno cuya caracterstica principal es una cantidad excesiva de bilirrubina. En el 10 a 15% de los nacidos normales a trmino las cifras de ella pueden llegar a ser lo suficientemente elevados para hacerse visible como ictericia. PALIDEZ La palidez de la piel no suele tener importancia clnica y no requiere tratamiento, a menos que se presente en labios, lengua, palmas de las manos, el interior de la boca o en la conjuntiva de los ojos. ICTERICIA La ictericia es la coloracin amarillenta de la piel y mucosas debida a un aumento de la bilirrubina (valores normales de 0,3 a 1 mg/dl) que se acumula en los tejidos. FORMULA LACTEA la leche materna preparado industrialmente, para satisfacer las necesidades nutrimentales de lactantes normales hasta los 4 o 6

ANALISIS DE INTERPRETACION El neonato presenta hiperbilirrulemia causado por un incremento de bilirrulemia manifestndose en la piel como ictericia.

Se encuentra presentando una leve palidez debido al incremento de bilirrubina en sangre produciendo as lisis hemoltica.

Presenta ictericia debido al incremento de bilirrubina presentando 19.10 mg/dl estando por enzima de los valores normales. El neonato se encuentra recibiendo formula lctea debido al tratamiento fototerapico con luz halgena azul.

meses y adaptados a sus caractersticas fisiolgicas.

Con va EV. En el MSD pasando dextrosa

Dextrosa

DEXTROSA

La dextrosa es un coloide expansor del medio interno, se lo usa para ese fin, adems de aportar carbohidratos.
Importante fuente de energa para los procesos metablicos.

Se encuentra recibiendo dextrosa por suero fisiolgico para hidratar y proveer de energa para los procesos metablicos.

protector ocular

Protector ocular

PROTECTOR OCULAR La radiacin ionizante, puede afectar prcticamente a todos los medios oculares. De los tejidos oculares, la conjuntiva, cornea y cristalino son los ms vulnerables. Estas lentes tienen la propiedad de absorber, en diversa medida, las radiaciones de una longitud de onda determinada. FOTOTERAPIA AZUL La fototerapia es el empleo de luz visible para el tratamiento de hiperbilirubinemia en el recin nacido (RN). Esta terapia relativamente comn baja el nivel de bilirrubina en el suero por transformacin de la bilirrubina en ismeros solubles en agua que pueden ser eliminados sin la conjugacin en el hgado.

Al recibir tratamiento fototerapico se encentra en riesgo de daar los tejidos oculares es por ello la utilizacin como medida de proteccin el uso de protector ocular.

Proteccion genital se encuentra en cuneta recibiendo fototerapia azul

Fototerapia azul

Al padecer de ictericia por el incremento de bilirrubina se encuentra recibiendo como tratamiento la fototerapia azul, que ayudara progresivamente la despigmentacin de la piel.

DATOS OBJETIVOS EXAMEN FISICO GENERAL SIGNOS VITALES T: 36.9 c FR: 52X` FC: 110 X` SaO: 90%

LLENADO CAPILAR:2

EXAMEN FISICO 1. PIEL: Palida, amarillenta 2. CABEZA FONTANELAS: Normotensa SUTURAS: Moldeadas y Caput sucedaneo OREJAS: Simetrica NARIZ: Permebilidad en coanas BOCA: normal CUELLO: Cilindrico y mobil 3. TORAX: Simetrico 4. ABDOMEN CORDON UMBILICAL: 1 Vena 2 Arterias CARACTERISTICA ABDOMINAL: Blando depresible 5. GENITO URINARIO ANO: Permeable EXCRECION: Orina y meconio 6. COLUMNA VERTEBRAL ESTADO: Normal 7. EXTREMIDADES Simetrico y normal. Tono muscular normal. 8. CADERA: Abduccion total.

9. VALORACION NEUROLOGICA LLANTO: Vigoroso e irritable REFLEJO: Bsqueda, succin y deglucin. DATOS DOCUMENTALES DATOS DE FILIACION DEL BEBE NOMBRE: Alata Erazo EDAD : 8 das SERVICIO: Cuidados Intermedios INCUBADORA: N 61 VALORACION DE ENFERMERIA A.- DESCRIPCION DE LA CONDICION DEL RECIEN NACIDO F. NACIMIENTO: 27/04/2011 H. NACIMIENTO: 12:38 a.m. PESO: 2800 gramos TALLA: 48.5 cm. P. CEFALICO: 35.5 cm. P. TORACICO: 32 cm. E.G:39 semanas APGAR: 9- 9. DATOS MATERNOS: EDAD: 20 aos E.C.: Unin estable DOMICILIO: Rimac ANTECEDENTES PRENATALES DEL EMBARAZO ACTUAL PESO: 45 TALLA: 155 E. GESTACIONAS: 39 semanas E. GESTACIONAL (ECO): 37 semanas

ANTECEDENTES DE RIESGO PERINATAL: Ninguno ANT. FAMILIAR: Ninguno ENF. MATERNA: Ninguna EXAMENES AUXILIARES: GRUPO: O Rh: + Hb: 11.7 HIV: ANTECEDENTES NATALES, LABOR Y PARTO PRESENTACION: Ceflica TIPO DE PARTO: Eutocico LIQUIDO AMNITICO: Normal LIQUIDO UMBILICAL: Normal EXAMENES AUXILIARES Bilirrubina total: 19.10 Directa: 0.60 Indirecta: 18.50 HEMATOCRITO: 48 PCR: 0.39 mg/dl LEUCOCITO: 8650 p.m.c. NEUTROFILOS: 52 % EOSINOFILO : 2% MONOCITO: 10% LINFOCITO: 36 % HEMOGLOBINA: 19.4 PLAQUETAS : 340 000 cm3 TRATAMIENTO FOTOTERAPIA El fenobarbital
VALORES DE LA BILIRRUBINA Primera semana: sup. 2 mg/ 100ml Tres das: 6- 8 mg/100ml Diez das: 1.5mg/100ml

La presencia de bilirrubina elevada incrementa los riesgos de kernicterus en el neonato

FENOBARBITAL
El fenobarbital es un potente inductor enzimtico, especialmente de la glucuronil-transferasa mejorando la conjugacin de la bilirrubina. Se aconseja administrar entre 2-5 mg/kg/da en tres dosis por 7-10 das.

El tratamiento exclusivo con fenobarbital o asociado con luminoterapia adecuada, utilizado en forma cautelosa y en circunstancias especiales, puede evitar el recambio sanguneo.

MAPA FISIOPATOLOGICO: ICTERICIA NEONATAL

ICTERICIA NEONATAL

Bilirrubina sobre los niveles normales se caracteriza por coloracin amarilla en la piel ICTERICIA FISIOLOGICA APARECE Despues de las 24 horas Pigmentacin amarilla claro de piel y mucosas Desaparece a los 7 das

ICTERICIA PATOLGICA En las primeras 24 horas Zonas de KRANER

TIPOS Hiperbilirrubinemia no conjugada o indirecta

Bilirrubina srica excede de 12mg/dl En el RN a trmino y 10mg/dl en el RN prePigmentacin Bilirrubina excede 1.5 mg/dl o es mayor no Hiperbilirrubinemia trmino amarillo parduzco o del 10% de la bilirrubina total o directa conjugada -Incompatibilidad de grupo o de Rh. verdnico -Prolongacin de una ictericia precoz por ETIOLOGIA Infeccin prenatal. -Ictericia por leche materna. -Grandes traumas (cefalohematomas). COMPLICACION

KERNICTERUS

TRATAMIENTO

Afecta el SNC, deja secuelas como ceguera, sordera, trastornos de conducta y afecta el aparato motor

II. A.Problema posible

-FOTOTERAPIA -EXANGUINOTERAPIA -GAMMA GLOBULINA -FENOBARBITAL

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Organizacin de Palabras claves

Manifestaciones Causas posibles posibles

Riesgo posible Lesin neurolgica hipertermia

Factores de riesgo posibles niveles elevados de bilirrubina en sangre el tratamiento

Datos indefinidos

lesin ocular Alteracin de las evacuaciones intestinales Lactancia ineficaz tto de fototerapia Tratamiento continuo de fototerapia Deterioro nutricional infeccin

de fototerapia el tto de fototerapia

Adelgazamiento del neonato deficiencia inmunitaria - mecanismo invasivo.

B.-Mapa diagnostico Lesin neurolgica El riesgo Se manifiesta por: Lesin ocular El riesgo Se manifiesta por: Hipertermia El riesgo Se manifiesta por:

Niveles elevados de bilirrubina en sangre

Inadecuada proteccin

Tratamiento de fototerapia

1. Riesgo de lesin neurolgica relacionado con niveles elevados de bilirrubina en sangre 2. Riesgo de lesin ocular relacionado con inadecuada proteccin en el tratamiento de fototerapia 3. Riesgo de Lactancia Ineficaz hipertermia relacionado con el tratamiento de fototerapia Tratamiento Interrumpiendo Desequilibrio contino lactancia nutricional materna

4. Lactancia ineficaz interrumpida por tratamiento continuo de fototerapia

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA 1. Riesgo de lesin neurolgica relacionado con niveles elevados de bilirrubina en sangre 2. Riesgo de lesin ocular relacionado con inadecuada proteccin en el tratamiento de fototerapia 3. Riesgo de hipertermia relacionado con el tratamiento de fototerapia 4. Lactancia ineficaz interrumpida por tratamiento continuo de fototerapia OBJETIVOS: 1. Evitar el riesgo de lesin neurolgica y disminuir los niveles elevados de bilirrubina en sangre 2. Evitar dao ocular en el recin nacido 3. Mantener normo termia en el recin nacido 4. Favorecer adecuado aporte nutricional en el recin nacido

Diagnostico de enfermera Riesgo de lesin neurolgica relacionado con niveles elevados de bilirrubina en sangre

Fundamento El aumento de bilirrubina >20mg/dl puede traer una de las complicaciones mas graves como el kernicterus trayendo como consecuencia trastornos del aparato motor y de conducta. Y evitar complicaciones como: Letrgia Disminucin de reflejos Hipotona Debilidad para succionar. Irritabilidad. Convulsiones Kernicterus. Encefalopata

Resultado esperado Disminuir el nivel de bilirrubina en sangre

Acciones de enfermera Colocar inmediatamente al recin nacido en fototerapia continua apenas se obtenga resultado alterado de bilirrubinas Evaluar factores de riesgo

Fundamento de la accin La fototerapia favorece a disminuir el nivel de bilirrubina en sangre cuando esta est sobre los valores normales. Permite valorar todos lo factores de riesgo posibles u potenciales para el neonato Para exponer todas las partes del cuerpo a la luz y as disminuir rpidamente niveles altos de bilirrubina. Evita el kernicterus y la exanguinoterapia ya que estas complicaciones traen trastornos del SNC y la exanguinoterapia puede traer consigo enfermedades.

Desnudar al recin nacido bajo fototerapia, realizando cambios de posicin cada 3 a 4 horas Evaluar signos de alarma en el recin nacido

Control de funciones vitales Para la valoracin de la vitalidad del RN Permite modificar el cuidado y tomar precauciones adecuados

Promover la efectivizacin inmediata cada 6 horas de exmenes de laboratorio

ante una complicacin o posibles complicaciones. Permite llevar un control adecuado de valores de bilirrubina en en neonato para saber cuan efectivo esta siendo el tratamiento con fototerapia y si ya se puede suspender su exposicin. Permite modificar el tratamiento al observarse las variaciones en los resultados

Adjuntar y registrar los resultados en la historia clnica. Comunicar el pediatra los resultados de laboratorio Se debe controla que el uso de los fluorescentes no excedan a las 1000 horas.

Evita un sobrecaliento trmico en el bebe. Retirar siempre el antifaz del RN durante la lactancia Favorece la interaccin afectiva con la madre y evita la deprivacin de estmulos visuales. Permite observacin de los exmenes de laboratorio son los verdicos

Se debe tener en cuenta que la evaluacin clnica de la ictericia pierde valor una vez que se ha iniciado el tratamiento. Se recomienda apagar la fototerapia para evaluar la

coloracin de piel (Palidez, cianosis etc.). Realizar cambios de posicin cada 3 a 4 horas Valorar la funcin neurolgica del recin nacido y sugerir interconsulta con neurologa Realizar registros de enfermera Favorece a un adecuado examen fsico y descartar otras anomalas Para exponer todas las zonas del cuerpo a la luz. La valoracin nos indica el grado de dao provocado. Importante para la informacin al cambio de turno ya que registra los valores con los que se deja al neonato

Riesgo de lesin ocular por efecto secundario relacionado con el tto de fototerapia

Recin nacido no presentara lesin ocular

Cubrir los ojos y genitales con lentes oscuros o antifaz y el Uso del paal.

con el fin de evitar posibles daos en la retina y Protege de posibles daos por deshidratacin, quemaduras cutneas y hasta esterilidad. Para bloquear suficientemente la transmisin de luz. Evita Irritacin, abrasin de la crnea, conductos lacrimales bloqueados, y conjuntivitis Los cuidados apropiados de los ojos de l son esenciales y anotarlos evita complicaciones Favorece en la inspeccin correcta y clnica del cuidador El control de bilirrubina permite afianzar y corroborar si el tto es optimo y adecuado Permite valorar si an persisten niveles altos de bilirrubina.

Controlar que la venda usado como protector ocular no se desplace. Limpieza ocular con suero fisiolgico y gasas estriles. Examinar ambos ojos en busca de signos de conjuntivitis y realizar anotaciones de enfermera. La fuente de luz debe colocarse a una distancia no mayor de 30 a 40 cm. Apagar la fototerapia y retirar el protector ocular para amamantar al nio. Solicitar bilirrubina de control durante el tto con

Riesgo de hipertermia relacionado con el tratamiento de fototerapia

Recin nacido mantendr estabilidad trmica

Controlar las funciones vitales, especialmente la temperatura en el recin nacido.

Permite llevar un control adecuado del bebe para su adecuado tratamiento, el enfasisis del control de la temperatura es porque podra producirse daos colaterales. La correcta distancia entre el tto fototerapico y el bebe permite mantener un correcto tto. Mantener a una temperatura adecuada teniendo en cuenta que se encuentra en tto fototerapico. Verificar y monitorear la temperatura permitir un buen tto sin riesgos.

- Verificar distancia adecuada del equipo de fototerapia respecto al recin nacido. - Vigilar ambiente termal de la incubadora.

- Bajar la temperatura por medios fsicos si recin nacido presenta fiebre. - Apertura hoja de monitoreo de temperatura cada 2 o 3 horas por lo menos.

- Realizar adecuada hidratacin y observar signos de deshidratacin. Realizar Balance hdrico

La hidratacin se mantendr con suero fisiolgico y dextrosa,

estricto.

Lactancia ineficaz interrumpida por tratamiento contino de fototerapia.

Orientar a la madre del recin nacido sobre extraccin de leche materna y su importancia para que el recin nacido recibe durante el tratamiento de fototerapia. - Educar a la madre sobre higiene adecuada de las mamas. - Educar a la madre para continua extraccin en casa. Fundamento: para evitar disminucin o desaparicin de salida de leche materna.

adems de la leche materna, en conjunto se mantendr un registro del balance hdrico estricto para un buen control. Es muy importante la lactancia materna ya que transmite al bebe inmoglobulinas que serian hacer las 1eras defensas de vida que lo protegern de infecciones. Previene de posibles infecciones hacia la madre y bebe. La importancia de la extraccin de leche se debe a que mayor estimulo de extraccin de leche por medio de la succin del neonato habr mayor produccin de la leche para evitar disminucin o desaparicin de salida de leche materna.

EVALUACION DE ENFERMERIA 1.-Confrontacin de resultados

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Riesgo de lesin neurolgica por niveles elevados de bilirrubina en sangre Riesgo de lesin ocular relacionado con inadecuada proteccin en el tratamiento de fototerapia Riesgo de hipertermia relacionado con el tratamiento de fototerapia Lactancia ineficaz interrumpida por tratamiento continuo de fototerapia RESULTADO ESPERADO Disminuir el nivel de bilirrubina en sangre RESULTADO OBSERVADO Mantiene los ndices de bilirrubina altos Bb: 18.02 mg/dl EVALUACIN Al mantener los niveles de bilirrubina altos tiene riesgos a complicacin severa con kernicterus Al evitar presencia de lesiones en la regin ocular se logra disminuir el riesgo Al evitar alza trmica y verificar los ndices de termorregulacin se logra disminuir los riesgos a hipertermia Queda pendiente la evaluacin u supervisin

Recin nacido no presentara lesin ocular

Ausencia de lesin ocular

Recin nacido mantendr estabilidad trmica Recuperara Lactancia Materna ininterrumpida despus del tratamiento

Mantiene normo termia

2.- Cumplimiento Global de metas: Se cumpli en un 95% los resultado esperados 3.- Revaloracin del PCE Se vuelve a intervenir observando al paciente sin manipularlo para no causar dao al neonato midiendo la temperatura, queda pendiente la evaluacin de lactancia matera

LA HIPERBILIRRUBINA Caracterizada por altos niveles de bilirrubina en la sangre. Este incremento en la bilirrubina ocasiona una coloracin amarillenta en la piel y la parte blanca de los ojos (esclertica) del beb. Fisiopatologa El recin nacido en general tiene una predisposicin a la produccin excesiva de bilirrubina debido a que posee un nmero mayor de glbulos rojos cuyo tiempo de vida promedio es menor que en otras edades y muchos de ellos ya estn envejecidos y en proceso de destruccin; adems que el sistema enzimtico del hgado es insuficiente para la captacin y conjugacin adecuadas. La ingesta oral est disminuida los primeros das, existe una disminucin de la flora y de la motilidad intestinal con el consecuente incremento de la circulacin entero-heptica. Finalmente, al nacimiento el neonato est expuesto a diferentes traumas que resultan en hematomas o sangrados que aumentan la formacin de bilirrubina y adems ya no existe la dependencia fetal de la placenta. Factores que predisponen a la hiperbilirrubinemia neonatal: Mayor nmero de eritrocitos Menor sobre vivencia del glbulo rojo Eritrocitos envejecidos en proceso de destruccin Ingesta oral disminuida, y escasa flora intestinal (mayor circulacin enteroheptica) Insuficiente funcionalidad heptica Presencia de sangrados y hematomas Ausencia de placenta La mayora de la bilirrubina deriva de la hemoglobina liberada por la destruccin del eritrocito. El factor hem por la accin de la enzima hemo-oxigenasa se transforma en biliverdina, producindose adems monxido de carbono que se elimina por los pulmones y hierro libre que puede ser reutilizado en la sntesis de hemoglobina. La biliverdina se convierte en bilirrubina por accin posterior de la biliverdina reductasa (NADPH). Esta bilirrubina se denomina indirecta o no conjugada y es un anin liposoluble y txico en su estado libre. Un gramo de hemoglobina produce 35 mg de bilirrubina y aproximadamente se forman 8-10 mg de bilirrubina al da por cada kilogramo de peso corporal. La albmina capta dos molculas de bilirrubina indirecta. La primera se une fuertemente a la bilirrubina, pero la segunda tiene una unin lbil y puede liberarse fcilmente en presencia de factores clnicos (deshidratacin, hipoxemia, acidosis), agentes teraputicos (cidos grasos por alimentacin parenteral) y algunas drogas (estreptomicina, cloranfenicol, alcohol benzlico, sulfisoxasole, ibuprofeno), que compiten con esta unin y liberan bilirrubina en forma libre a la circulacin. Un gramo de albmina puede unir

hasta 8, 2 mg de bilirrubina. La bilirrubina indirecta libre penetra fcilmente al tejido nervioso causando encefalopata bilirrubnica. Al llegar la bilirrubina al hepatocito se desprende de la albmina y es captada en sitios especficos por las protenas Y-Z (ligandinas), cuyos niveles son bajos los primeros 3-5 das de vida, las cuales transportan la bilirrubina indirecta al interior del hepatocito hacia el retculo endoplsmico liso, donde se lleva a cabo la conjugacin, siendo la enzima ms importante la uridildifosfoglucuronil transferasa-UDPGT y el producto final un compuesto hidrosoluble, la bilirrubina directa o glucuronato de bilirrubina. La bilirrubina directa o conjugada es excretada activamente hacia los canalculos biliares, la vescula biliar y luego al intestino, donde la accin de las bacterias la transforman en urobilinogeno. La ausencia o escasa flora bacteriana, el inadecuado transito intestinal y la enzima beta glucuronidasa produce desconjugacin de la bilirrubina que es reabsorbida por el intestino, incrementando la circulacin entero heptica. Figura # 1. Presentacin Clnica La bilirrubina es visible con niveles sricos superiores a 4-5 mg/dL. Es necesario evaluar la ictericia neonatal con el nio completamente desnudo y en un ambiente bien iluminado, es difcil reconocerla en neonatos de piel oscura, por lo que se recomienda presionar la superficie cutnea. Con relacin a los niveles de bilirrubina y su interpretacin visual errada, es comn que se aprecie menor ictericia clnica en casos de piel oscura, policitemia, ictericia precoz y neonatos sometidos a fototerapia y que se aprecie ms en casos de ictericia tarda, anemia, piel clara, ambiente poco iluminado y prematuros.La ictericia neonatal progresa en sentido cfalo-caudal y se puede estimar en forma aproximada y prctica aunque no siempre exacta, los niveles de sricos de bilirrubina segn las zonas corporales comprometidas siguiendo la escala de Kramer. Figura # 2. Existen dos patrones clnicos de presentacin de la ictericia neonatal, sin considerar la etiologa y como base para el manejo 1. Hiperbilirrubinemia severa temprana, generalmente asociada a una produccin incrementada por problemas hemolticos y presente antes de las 72 horas de vida.

Los niveles sricos de bilirrubina se encuentran por encima del percentilo 75 en el nomograma horario y representan un alto riesgo para el recin nacido. 2. Hiperbilirrubinemia severa tarda, generalmente asociada a una eliminacin disminuida, que puede o no asociarse a incremento de su produccin y presente luego de las 72 horas de vida. Generalmente se debe a problemas de lactancia o leche materna, estreimiento, mayor circulacin entero heptica, etc. El cribado de bilirrubina al alta la reconoce y de acuerdo a sus percentilos en el nomograma horario se instituye el manejo correspondiente.

Ictericia patolgica: A diferencia de la ictericia transitoria fisiolgica, la patolgica

necesita una evaluacin y seguimiento para tomar las medidas necesarias y evitar su incremento y probable neurotoxicidad. Se acepta como hiperbilirrubinemia patolgica, cuando se comprueban los siguientes parmetros. hiperbilirrubinemia severa debe considerarse sospechoso de encefalopata bilirrubnica hasta que se demuestre lo contrario. Existe una reemergencia de kernicterus en pases donde virtualmente haba desaparecido, fenmeno debido principalmente al alta temprana de los neonatos sin asegurar seguimiento apropiado ni dar informacin adecuada a los padres. Ictericia presente las primeras 24 horas de vida Ictericia presente por ms de 7 das en el neonato a trmino o ms de 14 das en el prematuro. Incremento de la bilirrubina srica ms de 5 mg/dL/da. Bilirrubina directa mayor a 2 mg/dL o ms del 20% de la bilirrubina srica total Bilirrubina total mayor de 15mg/dL en el neonato a trmino Ictericia patolgica 13-4 Complicaciones La encefalopata bilirrubnica o toxicidad aguda y el kernicterus o toxicidad crnica se usan actualmente en forma intercambiable y se deben a la deposicin de bilirrubina no conjugada en el cerebro. Cuando la cantidad de bilirrubina libre no conjugada sobrepasa la capacidad de unin de la albmina, cruza la barrera hematoenceflica y cuando sta, est daada, complejos de bilirrubina unida a la albmina tambin pasan libremente al cerebro. La concentracin exacta de bilirrubina asociada con la encefalopata bilirrubnica en el neonato a trmino saludable es impredecible. A cualquier edad, cualquier neonato ictrico con cualquier signo neurolgico sospechoso de encefalopata bilirrubnica debe asumirse que tiene hiperbilirrubinemia severa o al contrario, cualquier recin nacido La sintomatologa de la neurotoxicidad de la bilirrubina es compleja, se resumen las manifestaciones clnicas ms importantes:

 Encefalopata bilirrubnica aguda Fase temprana: letrgia, hipotona, succin dbil. Fase intermedia: irritabilidad, ligero estupor, hipertona. Fase tarda: opistotonos, retrocolis, llanto dbil, no succin, apnea, fiebre, coma, convulsiones, muerte. Encefalopata crnica o Kernicterus Parlisis atetoide cerebral, prdida de audicin, displasia del esmalte dentario, parlisis de la mirada, grado variable de retardo mental

Exmenes complementarios En general son pocos los exmenes requeridos en la mayora de los casos y se necesita solamente determinar el grupo y Rh sanguneo materno y del neonato, bilirrubina srica, hematocrito o hemoglobina, recuento de reticulocitos, prueba de Coombs y frotis sanguneo. De acuerdo a la situacin clnica, se puede evaluar la hiperbilirrubinemia de acuerdo a las sugerencias descritas Evaluacin de la hiperbilirrubinemia en neonatos de 35 o ms semanas de gestacin Ictericia en las primeras 24 horas: determinacin del nivel de bilirrubina srica Ictericia excesiva para la edad del paciente: determinacin del nivel de bilirrubina srica Neonato en fototerapia o con ascenso rpido de la bilirrubina: grupo y Rh, prueba de Coombs, hemograma, frotis sanguneo, bilirrubina total y fracciones, recuento de reticulocitos, determinacin seriada del nivel de bilirrubina dependiendo de la edad, en forma opcional G6PD. Nivel de bilirrubina cercana a recambio sanguneo: recuento de reticulocitos, G6PD, albuminemia. Hiperbilirrubinemia directa: examen de orina y urocultivo, evaluacin para sepsis. Ictericia prolongada: nivel de bilirrubina total y fracciones, funcin tiroidea y descartar galactosemia. Evaluacin de causas de colestasis en caso de hiperbilirrubinemia directa. Causas de hiperbilirrubinemia neonatal La hiperbilirrubinemia neonatal se debe a mltiples causas y se la puede clasificar en tres grupos de acuerdo al mecanismo causante: produccin incrementada, disminucin de la captacin y conjugacin y disminucin o dificultad en su eliminacin.

Ictericia secundaria a la leche materna

Ictericia infrecuente y ms tarda, sin una patogenia definida, se culpa a la existencia de cidos grasas o beta glucoronidasa en la leche que inhibe el metabolismo normal de la bilirrubina. La bilirrubinemia disminuye gradualmente y puede persistir por tres a diez semanas. Ictericia secundaria a mala tcnica de lactancia materna Ictericia ms frecuente y temprana por mala tcnica de lactancia, deprivacin calrica, frecuencia y volumen de alimentacin disminuidos, ayuno prolongado, que resultan en estreimiento y deshidratacin. Adems de escasa flora intestinal y mayor actividad de beta glucuronidasa que incrementan la circulacin enteroheptica. Se debe implementar habitacin compartida, lactancia frecuente y a demanda, evitando la ingesta de otros lquidos para disminuir su presentacin. Ictericia persistente Es aquella hiperbilirrubinemia que persiste por ms de dos semanas. La elevacin de la bilirrubina indirecta generalmente sugiere hemolisis, galactosemia, ictericia Clasificacin de la hiperbilirrubinemia 1. Incremento en la produccin de bilirrubina Por hemlisis Incompatibilidad por factor Rh, ABO y grupos menores. Defectos enzimticos de los eritrocitos: deficiencia de la G6PD deficiencia de piruvato-cinasa, porfiria eritropoytica, etc . Defectos estructurales de los eritrocitos: esferocitosis, eliptocitosis, etc. Administracin de frmacos a la madre (ocitocina, nitrofurantona, sulfonamidas, bupivacana) o al nio (dosis alta de vitamina K3, penicilina). Infecciones y septicemia neonatal. Por causas no hemolticas Cfalohematoma, hemorragias, sangre digerida. Policitemia: ligadura del cordn umbilical, transfusin feto-fetal, etc. Aumento de la circulacin entero-heptica: ayuno, ingesta oral deficiente, obstruccin intestinal, ictericia por leche materna, etc. 2. Disminucin en la captacin y conjugacin heptica Ictericia fisiolgica Sndrome de Gilbert, sndrome de Crigler-Najjar, sndrome de Lucey - Driscoll. Hipotiroidismo e hipopituitarismo. Ictericia por leche materna 3. Dificultad o eliminacin disminuida de bilirrubina Infecciones: sepsis, infeccin de va urinaria, infecciones peri natales, etc. Obstruccin biliar: hepatitis neonatal, atresia biliar, quiste del coldoco, etc.

 Problemas metablicos: enfermedad fibroqustica, galactosemia, hipotiroidismo, etc. Anomalas cromosmicas: sndrome de Turner, sndrome de Down. Drogas: acetaminofen, alcohol, rifampicina, eritromicina Hiperbilirrubinemia conjugada La hiperbilirrubinemia directa 2 mg/dL o mayor al 20% de la bilirrubina srica total, en cualquier momento de la vida, se considera patolgica y necesita una evaluacin completa. Las caractersticas clnicas sobresalientes son la ictericia, hipo/acolia y coluria. Generalmente se necesita recurrir a mltiples exmenes complementarios para su confirmacin o exclusin. El tratamiento depende de la causa y ser sencillo en ciertos casos y complicado en otros, recurrindose incluso a la ciruga y trasplante de hgado. Manejo: El manejo correcto de la hiperbilirrubinemia se basa en el reconocimiento de factores de riesgo y/o en los niveles de bilirrubina srica total especfica para la edad post natal del neonato. Factores de riesgo. El desarrollo de hiperbilirrubinemia severa depende de factores de riesgo mayores y menores que se deben investigar en todo recin nacido, puesto que la presencia de stos alerta al mdico a la probabilidad de que el neonato desarrolle ictericia severa. Mencionamos los ms importantes. Factores de riesgo mayores. Nivel de bilirrubina srica total en la zona de riesgo alto del nomograma al alta. Ictericia en las primeras 24 horas de vida Incompatibilidad sangunea con prueba de Coombs positiva Edad gestacional menor a 37 semanas Hermanos que recibieron fototerapia u otrotratamiento Cfalo hematoma u otras hemorragias importantes. Lactancia materna exclusiva Mala tcnica alimentara Raza asitica Infecciones perinatales Policitemia Factores de riesgo menores. Nivel de bilirrubina srica total en la zona intermedia del nomograma al alta. Edad gestacional entre 37-38 semanas Ictericia visible al alta Historia de hermanos con ictericia Macrosomia o neonato de madre diabtica Edad materna mayor a 25 aos Sexo masculino Pre eclampsia materna Administracin de oxitocina durante el parto Administracin de drogas (cloranfenicol, sulfas, etc.) Ayuno, estreimiento

Bilirrubina srica total horaria Es la determinacin del nivel de bilirrubina y su relacin con la edad en horas del recin nacido saludable, con una edad gestacional mayor a las 35 semanas y peso superior a los 2000 g, sin evidencia de hemlisis u otra enfermedad grave. El nomograma permite predecir la severidad de la hiperbilirrubinemia con bastante precisin. Consta de tres zonas: de alto riesgo, de riesgo intermedio y de bajo riesgo y de acuerdo a estas zonas se gua el manejo. La meta principal del nomograma es la de ayudar en forma rpida, exacta y sencilla, identificar aquellos que desarrollaran hiperbilirrubinemia severa y tomar las previsiones respectivas. Algunos autores la consideran como la manera ms exacta de evaluar la hiperbilirrubinemia neonatal, inclusive recomiendan determinarla en forma rutinaria en todos los recin nacidos antes del alta, sobre todo aquellos que son externados antes de la 24 horas de vida. Prevencin de la hiperbilirrubinemia severa Fomentar lactancia materna exclusiva Establecer protocolos para identificar y evaluar la hiperbilirrubinemia Determinar nivel de bilirrubina en neonatos con ictericia en las primeras 24 horas de vida. Reconocer la limitacin de la evaluacin visual, sobre todo en neonatos de piel oscura. Interpretar los niveles de bilirrubina de acuerdo a la edad del paciente en horas (nomograma). Nivel de bilirrubina > 95 percentilo, tiene el riesgo de producir dao cerebral. Reconocer neonatos menores a las 38 semanas de gestacin sobre todo los con lactancia exclusiva, por tener gran riesgo de hiperbilirrubinemia y necesitan seguimiento cercano. Evaluar en forma sistemtica todo neonato al alta con riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia severa. Asegurar seguimiento apropiado de acuerdo al tiempo del alta y de la evaluacin de riesgo. Educar en forma adecuada a los padres acerca de la ictericia neonatal Tratar cuando sea indicado, con fototerapia, recambio sanguneo u otras modalidades aceptadas de tratamiento

Tratamiento de la Hiperbilirrubinemia neonatal El objetivo principal y de mayor importancia en el tratamiento de la ictericia neonatal es evitar la neurotoxicidad, la disfuncin neurolgica aguda que induce y su consecuencia neurolgica tarda, el kernicterus. El recin nacido pretrmino es el ms susceptible, pero cada vez hay ms informe de kernicterus en recin nacidos a trmino o casi trmino. Todava existe confusin acerca de los niveles de bilirrubina que producen el dao neurolgico

TRATAMIENTO ESPECFICO Como principio general es importante mantener una hidratacin adecuada, ya sea incrementando y estimulando la alimentacin oral y/o canalizando una vena que permita la administracin de fluidos. Los principales tratamientos comprenden a la luminoterapia, tratamiento farmacolgico y el recambio sanguneo. Luminoterapia

Desde 1958 se viene utilizando la luminoterapia o fototerapia convencional e intensiva, utilizando la luz blanca o la azul fluorescentes con excelentes resultados. Su efecto es local, actuando sobre la bilirrubina circulante a travs de los capilares cutneos, transformndola en ismeros no txicos (lumirrubina) e hidrosolubles. Existe una relacin directa entre la intensidad de la luz, la superficie expuesta de la piel y su efecto teraputico. Es importante cambiar de posicin al paciente y tener la mayor superficie corporal desnuda expuesta a los efectos de la luminoterapia, con excepcin de los ojos que deben estar cubiertos, para evitar posibles daos retinianos. La luminoterapia se utiliza en forma continua, aunque la forma intermitente es tambin efectiva. De esta manera no limitamos el tiempo de contacto del nio con su madre y mantenemos la lactancia materna exclusiva a libre demanda. La dosis lumnica til est entre 6-9 mw/cm2/ nm, en la longitud de onda entre 420-500 nm. Generalmente se utiliza la luz blanca o la luz azul con un mnimo de seis de tubos. La distancia paciente -luminoterapia aconsejada es de 20-30 cm, con una proteccin plstica (plexiglas) para evitar la irradiacin infrarroja y los accidentes casuales. La vida media de los tubos de luz es de aproximadamente 2000 h u 80 das de uso continuo Se recomienda verificar con cada productor de tubos, su tiempo de vida til y no caer en la fototerapia o luminoterapia inefectiva por el uso de tubos viejos sin actividad teraputica. La luminoterapia es el mtodo mayormente utilizado para el tratamiento y profilaxis de la ictericia neonatal indirecta. Disminuye los niveles de bilirrubinemia independientemente de la madurez del neonato, la presencia o no de hemlisis o el grado de ictericia cutnea y disminuye la necesidad de recambio sanguneo. La efectividad de la luminoterapia guarda una relacin directa con los niveles de bilirrubina srica, a mayores niveles mayor efectividad. Figura # 3

Se recomienda suspender la luminoterapia cuando se comprueba descenso de los niveles de bilirrubina en 4-5 mg/dL y por debajo de 14-15mg/dL. El efecto de rebote es menor a un mg/dL y es infrecuente. Se describen como efectos adversos inmediatos el incremento en el nmero de las deposiciones, eritemas, distensin abdominal y deshidratacin, situaciones que mejoran al descontinuar el tratamiento. Se ha descrito el sndrome del beb bronceado por la coloracin que adquiere la piel del nio expuesto a luminoterapia con niveles elevados de bilirrubina directa

Tratamiento farmacolgico El fenobarbital es un potente inductor enzimtico, especialmente de la glucuronil-transferasa mejorando la conjugacin de la bilirrubina. Se aconseja administrar entre 2-5 mg/kg/da en tres dosis por 7-10 das. Su accin es tarda y se necesita 3-4 das para obtener niveles sricos HIPERBILIRRUBNEMIA NEONATAL. El tratamiento exclusivo con fenobarbital o asociado con luminoterapia adecuada, utilizado en forma cautelosa y en circunstancias especiales, puede evitar el recambio sanguneo. El agar gel o carbn administrados por va oral, son sustancias no absorbibles que se unen a la bilirrubina intestinal, facilitando su eliminacin, disminuyendo el crculo entero-heptico. Las protoporfirinas como la protoporfirina-estao (PPSn) y la mesoporfirina estao (MPSn), han sido utilizadas recientemente en casos de hiperbilirrubinemia de diversas causas con resultados favorables. Estos compuestos se fijan a la hemooxigenasa ms vidamente que el propio factor hem, bloqueando de esta manera el acceso del sustrato natural al punto de fijacin de la enzima inhibiendo la degradacin del factor hem y por consiguiente la produccin de bilirrubina. Como estos compuestos no contienen hierro y por lo tanto no pueden f i j a r e l o x g e n o , n o p u e d e n s e r t r a n s f o r m a d o s oxidativamente en bilirrubina por la enzima hemooxigenasa, por lo que permanecen intactos hasta que se excretan. Los compuestos se presentan en viales para i n y e c c i n i n t r a m u s c u l a r ( 2 0 u m o l / m L ) ; la dosis recomendada es de 6 umol/kg IM en dosis nica en las primeras 24 horas despus del nacimiento. La gammaglobulina intravenosa se recomienda para disminuir la hemlisis, sobre todo en casos de incompatibilidad de grupo en dosis de 0,5- 1 g por kg administrada en dos horas, pudiendo repetirse si es necesario. Recambio sanguneo Este procedimiento se reserva para los casos refractarios a las medidas anteriores y para los de hemlisis severas, es muy efectivo para la remocin de anticuerpos antieritrocitarios y bilirrubina, as como para repone r hemoglobina, disminuir la anemia y mejorar el volumen plasmtico. Mientras se prepara el recambio sanguneo, se debe colocar al neonato bajo luminoterapia intensiva y realizar controles seriados de bilirrubina srica total. La tendencia actual es tratar de evitarla, puesto que es un procedimiento cruento que necesita espacio e instrumental estril, costoso en tiempo y dinero y la utilizacin de sangre implica el riesgo de transmisin de mltiples enfermedades. En casos de prematuros, se sugiere evitar que el nivel de bilirrubina indirecta sobrepase el equivalente al 1% del peso del neonato, hasta los 2000 g de peso. La ictericia visible es casi universal en todos los recin nacidos prematuros y la ictericia fisiolgica persiste por ms de una semana sin tratamiento con niveles de bilirrubina total dentro de rangos fisiolgicos. La fototerapia profilctica al nacimiento o al momento de diagnosticarla, no es sustentada por la mayora de los investigadores. A continuacin vemos la sugerencia

del manejo de la ictericia neonatal del prematuro y de acuerdo al peso de nacimiento en nios con peso inferior a los 2500 g. Cuadro # 14.

Resumimos los mecanismos de accin de las diferentes modalidades de terapia utilizadas en el tratamiento de la ictericia neonatal. Cuadro # 15

A continuacin se muestra la relacin entre los factores involucrados en la produccin y eliminacin de la bilirrubina y los niveles donde actan diferentes tratamientos.

A continuacin resumimos el manejo de la hiperbilirrubinemia neonatal, sugerido por Bhutn y colaboradores. Figura # 6.

Tratamiento urgente de la hiperbilirrubinemia severa Una vez reconocido cualquier signo de encefalopata bilirrubnica o si los niveles de la bilirrubina srica total sobrepasan >30 mg/dL o si la luminoterapa intensiva no disminuye los niveles de bilirrubina < 0.5 mg/dL/h, la meta del tratamiento es la pronta, rpida y segura reduccin de la sobrecarga de bilirrubina. Para lo cual se sugiere recambio sanguneo como nico mtodo efectivo para eliminar bilirrubina en un neonato sintomtico y disminuir el dao cerebral, utilizando mientras uno se alista, luminoterapia intensiva (>30 W/cm2/nm con el propsito de reducir los niveles de bilirrubina > 0.5 mg/dL/h. Cuadro # 16, cuadro # 17

Concluimos mencionando que la ictericia neonatal debe ser considerada de suma importancia y ser valorada en forma rutinaria, conjuntamente con los signos vitales en la evaluacin diaria del recin nacido y considerar los factores de riesgo que nos orientan a la probabilidad de desarrollar hiperbilirrubinemia severa. Determinar la bilirrubina srica total relacionndola con el nomograma horario, para que finalmente con estos datos, determinar la conducta y tratamiento correctos y evitar la morbilidad y mortalidad asociada a esta patologa.

Los cuidados responsables incluyen la aseguracin de la entrega de irradiacin eficaz, el maximizar la exposicin de la piel, proveer proteccin ocular y cuidado ocular, monitorizacin de la termorregulacin, mantenimiento de hidratacin adecuada, promocin de la eliminacin, y apoyar a la interaccin paterno infantil.
Lic shelah Melgar Montalvo.