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Manual de Anticoncepcin y Planificacin Familiar para Farmacuticos: Fisiologa y Farmacologa

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Las manifestaciones de los autores aqu recogidas no reflejan necesariamente la opinin sustentada por QUMICA FARMACUTICA BAYER, S.L.

Manual de Anticoncepcin y Planificacin Familiar

Aceptado por el Comit Cientfico del Colegio Oficial de Farmacuticos de Madrid para su publicacin: 7-7-2006

para Farmacuticos: Fisiologa y Farmacologa

No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperacin o transmitirse en forma alguna por medio de cualquier procedimiento, sin previo permiso de los titulares del copyright. Edicin: Antonio Castillo Talavera Gema Garca de Gregorio Blanca Gonzlez Gragera. Farmacutica GRUPO Aula Mdica, S.L. Paseo del Pintor Rosales, 26 28008 Madrid (Espaa) Telf.: 91 542 09 55. Fax: 91 559 51 72 www.grupoaulamedica.com ISBN: Depsito Legal: Impreso en Espaa. Manuel Moreno Alonso

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Presentacin
Los sistemas y mtodos de planificacin familiar, a comienzos del siglo XXI, son materias en las que se est avanzando rpidamente. A ello no han sido ajenos los farmacuticos, muchos de los cuales han colaborado de forma importante, y a los que le debemos gran parte de nuestra posicin en estos campos. El farmacutico desde la Oficina de Farmacia, en la dispensacin activa y como educador sanitario de la poblacin, tiene un papel indispensable en el asesoramiento de las personas usuarias del mismo. El farmacutico desde Oficina de Farmacia puede ser un eslabn imprescindible en la elaboracin de frmulas tericas y prcticas encaminadas a dar al paciente una respuesta correcta y adecuada en la planificacin familiar. Tanto en un caso como en otro, la ntima colaboracin con el mdico es totalmente necesaria, siempre pensando en el paciente, dndole la asistencia precisa desde ambos mbitos complementarios. Por este motivo, es para m muy grato presentar este libro-manual sobre sistemas de anticoncepcin y planificacin familiar, en el que se despejarn muchas dudas que sobre el tema pueda haber, esperando que en el farmacutico se creen las inquietudes necesarias para proyectar sus conocimientos en este campo, tan novedoso y al mismo tiempo tan apasionante. Dar las gracias a este grupo de compaeros que desinteresadamente han escrito este Manual de Anticoncepcin y Planificacin Familiar para Farmacuticos con rigor y con la ilusin puesta en que sea un libro de consulta en todos los mbitos farmacuticos. Alberto Garca Romero Presidente del Colegio Oficial Farmacuticos de Madrid

AGRADECIMIENTOS
Los autores deseamos agradecer a D. Luis Gonzlez Dez, Vocal de Oficina de Farmacia del Colegio Oficial de Farmacuticos de Madrid, su apoyo y su esfuerzo e inters constante, as como a la empresa Schering Espaa S.A., por su apoyo cientfico y material, para que este Manual de Anticoncepcin y Planificacin Familiar para Farmacuticos, haya salido adelante.

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Prlogo
Cuando a travs de SCHERING ESPAA, y siendo yo presidente de la Sociedad Espaola de Contracepcin (SEC), me invitaron a participar como especialista de un libro sobre anticoncepcin para farmacuticos, hecho por farmacuticos, mi primera impresin fue de sorpresa ante el tema elegido, y sobre todo porque los autores eran farmacuticos y no mdicos, lo cual para m representa una novedad, posiblemente fruto de ese desconocimiento que tenemos los mdicos del trabajo de los farmacuticos. Tuve una reunin con los autores y rpidamente me di cuenta de que tenan las ideas muy claras sobre lo que queran, cmo queran hacerlo y sobre todo con qu fin. Lo que queran era un manual con una amplia base fisiolgica y que abarcara todos los mtodos anticonceptivos, que queran hacerlo ellos, es decir, los farmacuticos, y lo ms importante, para sus compaeros de profesin con el fin de ayudarles en su trabajo diario a la hora de informar o ayudar a los usuarios que se acercaran a su oficina. En este sentido, no hay que olvidar que el profesional que trabaja en una oficina de farmacia es un sanitario que puede y debe aconsejar, informar y resolver en muchos casos dudas, en este caso, de los usuarios de anticoncepcin y, sobre todo, es un sanitario prximo y de fcil acceso. Una vez terminado el texto, los autores me lo hicieron llegar para que hiciera una lectura; mi impresin fue que haban hecho un trabajo muy bien documentado y de gran calidad cientfica, y que haba pasado de ser un manual a convertirse en un texto ms extenso, porque las bases fisiolgicas que justificaban e introducan los contenidos cientficos del libro son muy amplias y numerosas, de tal forma que partiendo de la idea de no dar nada por sabido llevar al lector desde la base fisiolgica

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y anatmica de la reproduccin a la clnica de la utilizacin de los distintos mtodos. Para terminar, quisiera agradecer a los autores que me invitaran a leer su manuscrito y hacer este prlogo. Es mi deseo animar a los destinatarios del libro a que lo lean, porque despus de su lectura estarn en mejores condiciones de ayudar a sus usuarios a mejorar su salud reproductiva y sexual, camino en el que vosotros los farmacuticos y nosotros los mdicos debemos colaborar como en cualquier otro campo de la asistencia sanitaria. Dr. Jos Luis Doval

ndice
Captulo 1
Fisiologa masculina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fisiologa femenina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 13

Captulo 2
Anticonceptivos barrera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Preservativo masculino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Preservativo femenino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diafragma o capuchn cervical . . . . . . . . . . . . . . . . Esponja vaginal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Espermicidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 34 39 42 46 48

Captulo 3
Metodos mecnicos. Dispositivo intrauterino (DIU). . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Captulo 4
Mtodos hormonales. Anticonceptivos hormonales sistmicos orales . . . . 61 Anticonceptivos de gestgeno. . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Anticoncepcin postcoital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Anticonceptivos hormonales sistmicos no orales . 88 - DIU de liberacin de progestgenos . . . . . . . . . 89 - Implante subcutneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 - Inyeccin intramuscular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 - Parche transdrmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 - Anillo vaginal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

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Captulo 5
Metodos naturales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Captulo 6
Sistemas de esterilizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Esterilizacin femenina fsica . . . . . . . . . . . . . . . . . Esterilizacin femenina qumica . . . . . . . . . . . . . . . Esterilizacin masculina fsica . . . . . . . . . . . . . . . . . Esterilizacin masculina qumica. . . . . . . . . . . . . . . 149 150 156 159 162

Captulo 7
Preguntas mas frecuentes en la oficina de farmacia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

Apndice
Anticonceptivos de Schering Espaa . . . . . . . . . . . 179

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Captulo

Fisiologa masculina y femenina Ciclo femenino Regulacin hormonal del mismo

Antonio Castillo Talavera Doctor en Farmacia. Monitor PFN Farmacutico Oficina de Farmacia

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I INTRODUCCIN
Cundo vamos a tener un hijo? Es una pregunta que todas las parejas se hacen o se han hecho alguna vez. Es esta una decisin que les corresponde tomar nicamente a ellos, que decidirn cundo es el momento mejor y ms oportuno y cundo no. Para ayudar a esta planificacin de la pareja existen diferentes mtodos o sistemas, cada uno con sus ventajas e inconvenientes, que de una manera clara y concisa se pretenden desarrollar a lo largo del presente manual. En primer lugar, antes de comenzar con el desarrollo del captulo, sera necesario encuadrar algunos conceptos como es el de la efectividad o eficacia de los diferentes mtodos que se van a describir, utilizando para medir y comparar la precisin de los mismos unas tasas o ndices comunes. Utilizaremos para este fin el ndice de Pearl (IP), que consiste en un clculo basado en el nmero de embarazos no planificados, por cada 100 mujeres que utilizan un mtodo concreto y por ao.

IP =

N. de embarazos no planificados 1.200 N. de meses de exposicin

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Se trata, en realidad, de nmero de ciclos de exposicin;, los ciclos suelen ser ms cortos que un mes (30 das), por lo que en ocasiones hay autores que prefieren utilizar el ndice de Pearl modificado, que multiplica por 1.300 en vez de por 1.200, pues consideran que en un ao habra 13 ciclos. Existe, a su vez, un clculo de eficacia terico que consiste en detectar fallos intrnsecos del mtodo propiamente dicho y que sirve para comparar objetivamente y en trminos absolutos diferentes mtodos. Sin embargo, existe un clculo de eficacia prctico que consiste en determinar los fallos que el sistema arroja cuando se lleva a la prctica, aqu entran los olvidos de la usuaria, la no aplicacin correcta del mtodo, etc. Es decir, llevado a la prctica real cul es su efectividad. As, se tendra un ndice de Pearl corregido y un ndice de Pearl no corregido, superior al terico en la mayora de los casos. A lo largo de los diferentes captulos, se referirn las eficacias a ndice de Pearl corregido y en los casos en los que se emplee adems, ndice no corregido se indicar expresamente.

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Para su estudio lo dividiremos en rganos genitales externos y en rganos genitales internos.

Conducto deferente

Vejiga Vescula seminal

Uretra Glande Testculo

Prstata Epiddimo Escroto

Adaptado de Gonzlez, P. Curso Monitores de PFN. ACODIPLAN. COF Getafe (Madrid) 2004.

rganos genitales externos

ESCROTO Consiste en una bolsa destinada a albergar y proteger los testculos. Segn esto, su misin fundamental es la de regular la temperatura de los testculos con la intencin de mantenerla a 3-4 grados menos que la cavidad abdominal, puesto que es la temperatura ms ptima para que se lleve a cabo la espermatognesis (formacin de espermatozoides). El cremaster consiste en un msculo cuya misin es elevar o bajar los testculos ms o menos en funcin de la temperatura ambiente para intentar que sta sea lo ms constante posible y que la espermatognesis se realice de la manera ms ptima posible. PENE Es el rgano destinado a la copulacin, que a su vez, encierra la porcin terminal de la uretra. Est formado por tres cilindros de tejido erctil y esponjoso: Cuerpos cavernosos: dos cilindros dorsales responsables de la ereccin mediante replecin sangunea de sus cavidades.

I FISIOLOGA MASCULINA
El aparato genital masculino se encuentra situado en la pelvis, la mayor parte del mismo tiene una disposicin externa. Comparndolo con el aparato genital femenino ms complejo, el masculino tiene una estructura ms simple, dado que en realidad casi su nica funcin es la de producir y expulsar gametos (espermatozoides) para la posterior fecundacin.

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Cuerpo esponjoso (o cavernoso) de la uretra:
ocupa la cara ventral del pene, est atravesado por la uretra. Se podra dividir en cuatro partes para su estudio:

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En su interior se encuentran los tubos seminferos donde se produce la espermatognesis, generando los espermatozoides as como la testosterona. El ligamento escrotal se inserta en el polo inferior del testculo que le sujeta a la bolsa.

Raz: es la parte proximal, a travs de la cual los

cilindros se implantan en el pubis. Cuerpo cilndrico: formado por los tres cilindros de los cuerpos cavernosos. Glande: consiste en una dilatacin piriforme sobre los extremos libres de los cuerpos cavernosos. Contiene un borde saliente en relieve a modo de corona, denominado corona del glande. Aparece una hendidura sagital en el vrtice a la que se abre el orificio uretral externo. Es el rgano sensorial primario en la estimulacin sexual. Prepucio: es un pliegue de piel que recubre el glande cuando el pene se encuentra flcido. El frenillo del prepucio es un pliegue especial que une el prepucio con el glande.

EPIDDIMO

Es el apelotonamiento, en un corto espacio, de los conductos eferentes del testculo que desembocan en un nico conducto, la porcin inicial del conducto deferente. Se estima que la longitud total de estos conductos si se desplegaran sera de aproximadamente 6 metros. Su funcin consiste en la maduracin de los espermatozoides, donde stos desarrollan su capacidad mvil y fecundante. Se encuentra ubicado encima del borde posterior y polo superior del testculo.

CONDUCTOS DEFERENTES Es la continuacin del epiddimo, se extiende atravesando la pared abdominal para adosarse a la cara posterior de la vejiga, dilatndose entonces y formando las ampollas del conducto deferente (reservorio de espermatozoides). Estos conductos tienen la funcin de almacenar los espermatozoides o de eliminarlos en el caso de que no haya existido eyaculacin. Tienen en torno a unos 50 cm de longitud, un dimetro de luz de 0,5 mm y un permetro de 3 mm.

rganos genitales internos

Son dos rganos simtricos cuya funcin es la de producir espermatozoides y hormonas sexuales. Intrauterinamente se desarrollan en el interior del abdomen para posteriormente descender antes del parto hacia las bolsas escrotales extraabdominales. El testculo izquierdo desciende un poco ms que el derecho en la bolsa escrotal y tiene mayor tamao.

TESTCULOS

VESCULAS SEMINALES Consisten en dos evaginaciones laterales del conducto deferente de 8 a 10 cm. Con forma semejante a dos pequeos saquitos piramidales ubicados delante del recto. El extremo de las vesculas se suelda dentro de la prstata, con el conducto defe-

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rente continundose en el conducto eyaculador (2 cm), que desemboca en la uretra. Las vesculas seminales tienen como misin la secrecin de fructosa (sirve como nutriente a los espermatozoides), fibringeno y prostaglandinas, que reaccionan con el moco cervical hacindolo ms receptivo y causando contracciones peristlticas en tero y trompas para facilitar el ascenso de los espermatozoides.

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El lquido prosttico supone en torno al 30% del semen, y es el que le da ese aspecto lechoso caracterstico. En el momento de la eyaculacin se contrae y se produce la expulsin de su contenido, hecho que sucede simultneamente a las contracciones del conducto deferente y las vesculas seminales, obtenindose como resultado el semen formado por el lquido prosttico, los espermatozoides del conducto deferente y el lquido seminal expulsado de las vesculas seminales.

URETRA Es un conducto de unos 15-20 cm que va desde la vejiga hasta el meato uretral del glande. Este conducto es comn tanto para la excrecin de la orina desde la vejiga como para la expulsin al exterior del semen. No obstante, estas dos sustancias no se mezclan debido a que el esfnter vesical situado en el cuello de la vejiga acta de forma que cuando se vaca sta de orina impide la salida de semen. La uretra posee tambin otro esfnter (esfnter externo) situado en el vrtice prosttico, que acta de modo voluntario. En la uretra, se pueden encontrar las glndulas uretrales de Morgani, que producen una secrecin mucosa til para la lubricacin durante el coito. PRSTATA Consiste en una glndula del tamao de una castaa que est ubicada en torno a la uretra, debajo de la vejiga urinaria, y que tiene como funcin la de secretar enzimas fibrinolticas que contrarrestan la acidez natural de la vagina, que perjudicara de algn modo a los espermatozoides, y a su vez favorece la motilidad de stos; electrolitos; fosfatasa cida; zinc y cido ctrico, que contribuyen a la estabilidad y viabilidad de los espermatozoides.

GLNDULAS DE COWPER

Son un par de pequeas glndulas que se encuentran en la extremidad posterior del bulbo uretral. De ellas parte un conducto de unos 5 cm que desemboca en la uretra. Son las responsables de secretar una sustancia de naturaleza mucosa que por un lado humidifica el pene, facilitndose as la penetracin, y por otro neutraliza la acidez de la uretra gracias a su pH ligeramente alcalino, preparndola para el paso de los espermatozoides y que stos no se vean afectados por esa posible acidez uretral.

Espermatozoides
Los espermatozoides son las clulas reproductoras masculinas, y dada su importancia las describiremos a continuacin un poco ms detalladamente que los rganos genitales externos e internos masculinos anteriormente vistos. Los espermatozoides se generan mediante un proceso denominado espermatognesis a partir de las

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espermatogonias o clulas madre de los espermatozoides que se encuentran en los tubos seminferos de los testculos. Los espermatozoides, inicialmente originados a partir de las mencionadas espermatogonias, necesitan de una maduracin en torno a 3-6 meses para ser viables para la posterior fecundacin. Consisten en unas clulas microscpicas que miden unas 50 micras. Grficamente en 1 cm, alineados de cabeza a cola, cabran no ms de 20 espermatozoides.

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CABEZA Contiene enzimas proteolticas responsables de abrirse camino al interior del vulo cuando entran en contacto con l durante la fecundacin. En esta parte es donde se encuentra toda la carga gentica. CUERPO En l se encuentran fundamentalmente las mitocondrias, encargadas de producir la energa necesaria para el movimiento flagelar a travs de ATP (adenosn-trifostato) sintetizado en las mismas. COLA O FLAGELO
Cabeza Cuello Cuerpo Ncleo Membrana plasmtica Mitocondrias

Cola o flagelo

Adaptado de Gonzlez, P. Curso Monitores de PFN. ACODIPLAN. COF. Getafe (Madrid) 2004.

Necesitan de medios neutros, o mejor ligeramente alcalinos, para encontrarse en condiciones ptimas, al contrario que en medios cidos, donde son menos viables e incluso llegan a inactivarse. Son muy sensibles igualmente a la temperatura, la ptima es en torno a 2-4 grados menos que la temperatura corporal. Los espermatozoides se dividen en tres partes para su estudio: cabeza, cuerpo y cola o flagelo.

Es la que permite al espermatozoide desarrollar un movimiento rectilneo; el espermatozoide avanza de 1 a 4 mm por minuto. Los espermatozoides son los responsables del sexo de los hijos, dado que los vulos siempre van a ser XX. De esta forma, los espermatozoides cuya carga gentica es XY darn lugar a varones, mientras que los espermatozoides XX darn mujeres. Los espermatozoides con carga XY tienen la cabeza ms pequea que los XX, pesan menos y son ms rpidos que los XX que son algo ms voluminosos y lentos en su avance aunque sin embargo, son capaces de sobrevivir durante ms tiempo en el cuerpo de la mujer que los XY.

Semen
Para finalizar, y segn lo anteriormente expuesto, el semen o esperma es el conjunto de espermatozoides (10%), lquido seminal (60%) y lquido prosttico (30%).

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Un espermiograma se considera normal, segn los parmetros de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), cuando rene las siguientes cifras: PH: 7,2-7,8. Volumen eyaculado: 2-5 ml. N. espermatozoides: > 20 millones/ml (total > 40 millones). Movilidad: > 60% (movilidad activa grado 2-3 > 50%). Formas normales: > 50 %.

13 I FISIOLOGA FEMENINA
El aparato genital femenino se encuentra situado en la pelvis, en la parte inferior del abdomen. Est recubierto por el peritoneo y limitado en su parte anterior por la vejiga de la orina y en su parte posterior por el recto. Est sujeto por fuertes ligamentos a los huesos de la pelvis. Igualmente que en el caso del aparato genital masculino, lo dividiremos para su estudio en rganos genitales externos e internos. Una vez que se describan los rganos genitales se tratar el vulo, para finalizar con el ciclo femenino, en el que se profundizar algo ms pues va a ser importante y determinante una comprensin exacta del mismo para poder entender posteriormente los mecanismos de accin de los distintos sistemas anticonceptivos y de planificacin familiar objeto del presente manual.

rganos genitales externos

MAMAS
Son glndulas pares que a su vez estn constituidas por una docena de glndulas ms pequeas que se encuentran rodeadas de una variable cantidad de grasa. La misin fundamental de las mamas es la produccin de leche, con el objetivo de alimentar al nio recin nacido. A lo largo del ciclo menstrual una gran parte de las mujeres perciben cambios y distintas sensaciones en ellas. Durante el embarazo y la lactancia van a sufrir diferentes transformaciones. Por lo general, las mamas no tienen ni la misma forma ni tamao siem-

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pre, su perfil va cambiando desde la infancia hasta la edad madura. Van a ser bastante sensibles a la excitacin sexual.

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episotoma durante el parto, para evitar que haya un desgarramiento muscular. Ano: es la salida al exterior del recto. Suele estar recubierto de vello pbico. Es un rgano elstico cuyas paredes, en estado de reposo, se tocan una contra la otra y que acoge al pene en la relacin sexual. A la entrada de la vagina se encuentra una membrana que la bloquea parcialmente, el himen, que se rompe despus de la relacin sexual, aunque siempre suelen quedar restos, que se denominan carnculas. El pH del interior de la vagina suele ser cido, producido por una abundante flora saprfita que dificulta la colonizacin por grmenes patgenos. A esta proteccin contribuyen tambin el mayor nmero de leucocitos que se encuentran en la zona. Las paredes de la vagina suelen encontrarse ms o menos lubricadas en funcin de la etapa del ciclo o de la excitacin sexual.
Trompas de Falopio tero Fimbrea

VULVA En la zona de la vulva se pueden distinguir

nueve partes:

VAGINA

Monte de Venus: consiste en un tejido graso que

se encuentra recubierto de vello pbico. Se asienta sobre los huesos pbicos de la pelvis. Labios mayores (o externos): son dos repliegues de piel que contienen una gran cantidad de tejido adiposo. Tambin se encuentran recubiertos por vello pbico. Labios menores (o internos): son dos repliegues de piel sin vello pbico. Protegen la entrada de la vagina y el orificio uretral. Cltoris: se trata de un rgano erctil por vasodilatacin sensible a la excitacin sexual. Es un repliegue de piel formado por la unin de los labios menores en su parte delantera. Meato urinario: es la salida al exterior de la uretra. Introito vaginal: consiste en una amplia apertura que da acceso al canal vaginal. Se ensancha en la excitacin sexual y en el parto. Glndulas de Bartholino: son unas glndulas que se sitan en la entrada de la vagina. Producen una secrecin lubricante que facilita las relaciones sexuales. Perin: se trata de la zona de piel que hay entre los labios mayores y el ano. Es en donde se realiza la

Ovario Crvix Ostio uterino Arrugas de la vagina

Uretra

Ovario

Cltoris Meato urinario Introito vaginal

Vagina Labios menores

Adaptado de Gonzlez, P. Curso Monitores de PFN. ACODIPLAN. COF Getafe (Madrid) 2004.

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rganos genitales internos
A diferencia de los rganos genitales externos, el aparato genital interno debe ser estril, no debe contener ningn tipo de flora ni saprfita ni por supuesto patgena. Su misin fundamental es la produccin de gametos, y una vez fecundados albergar y desarrollar el embarazo. Lo dividiremos en cuatro partes para su estudio: Aparece al final de la vagina. Es la base del tero y tiene forma cilndrica. Es una estructura de unos 2 cm, sensible a la presin, que cambia de posicin, forma y color durante el ciclo menstrual, la excitacin sexual y las diferentes etapas de la vida. El canal cervical se encuentra revestido de glndulas (criptas cervicales) encargadas de producir el moco cervical, que vara su consistencia por influencia de los estrgenos en la primera fase del ciclo (fase folicular) y por los progestgenos en la segunda fase del ciclo (fase ltea). Su parte central se encuentra surcada por una hendidura que permite el paso de los espermatozoides si las condiciones son favorables, es decir, que no se encuentra obstruida por un tapn de moco de tipo progestgeno, sino que las criptas estn secretando moco fluido de tipo estrognico.

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La cavidad uterina est revestida de una mucosa llamada endometrio, sensible a los estmulos hormonales del ovario. La funcin del tero es la de recibir el vulo fecundado, favoreciendo el desarrollo del embrin y expulsando el feto al trmino del embarazo. Este endometrio, cuando no ha existido embarazo, se elimina, constituyendo la menstruacin.

TROMPAS DE FALOPIO CRVIX (O CUELLO UTERINO)

Las trompas de Falopio son dos conductos huecos situados uno a cada lado del tero. El extremo de cada trompa es ms ancho y se abre cerca del ovario abrazndolo, pero no en contacto con l. Las trompas recogen y transportan al vulo o al blastocisto si ha habido fecundacin. El interior de las trompas est revestido por clulas ciliadas, que con su movimiento batiente impulsan al vulo o al blastocisto hacia el tero ayudado por medio de un movimiento peristltico propio de las trompas. Las trompas permiten el paso a los espermatozoides que se dirigen al encuentro con el vulo (fecundacin).

TERO El tero o matriz es un rgano muscular hueco, en forma de pera invertida, que se encuentra entre la vejiga y el recto.

Son dos rganos del tamao de una almendra situados a ambos lados del tero que producen hormonas femeninas (estrgenos y progesterona) y vulos a partir de los ovocitos de los folculos que se encuentran en su interior.

OVARIOS

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Si se hace un corte en un ovario de una mujer en edad frtil, se podran encontrar folculos en diferente grado de maduracin, cuerpos lteos, albicans, fibrosos, etc.
Zona pelcida Vescula germinativa Mancha germinativa

EL VULO Grnulos corticales Vitelo Corona

Fecundacin
Tras la ovulacin el vulo cae a la trompa de Falopio. Si han sido depositados espermatozoides en la vagina tras un coito y las condiciones de sta son favorables para la viabilidad de los espermatozoides, stos gracias a su capacidad de movimiento, ascienden por el interior del tero y las trompas hasta llegar al tercio externo de las mismas, donde se encuentran con el vulo, pudiendo uno de los espermatozoides penetrar en su interior fecundndolo. A continuacin, comienzan a producirse sucesivas divisiones celulares, originando el blastocisto que viaja por la trompa hasta llegar al tero. All anida, quedando totalmente implantado en torno a los catorce das. Entonces comienza a secretar la HCG (hormona gonadotropina corinica humana), que es la que se detecta en los test de embarazo para confirmar dicho estado. Segn las estadsticas, el 60% de las mujeres se quedan embarazadas en los tres primeros meses, el 70% en los seis primeros, el 80% durante el primer ao y el 90% en los dos primeros aos. Entre un 10% y un 15% de las parejas pueden ser estriles. El 25% de los embarazos terminan en aborto entre la 6.a y la 10.a semana. Los embarazos extrauterinos tienen lugar fuera de la cavidad uterina, es decir, en las trompas de Falopio o en la cavidad abdominal, con el consiguiente riesgo que esto puede suponer.

Primer corpsculo solar

Adaptado de Gonzlez, P. Curso Monitores de PFN. ACODIPLAN. COF Getafe (Madrid) 2004.

vulo
El vulo es la clula reproductora femenina. Es del tamao de la cabeza de un alfiler. Al nacer cada mujer posee entre 300.000 y 400.000 folculos en sus ovarios que permanecen inactivos hasta la pubertad. Desde la menarquia (primera menstruacin) hasta la menopausia (ltima menstruacin) los ovarios producen un vulo (generalmente, aunque en ocasiones pueden existir dobles ovulaciones) en cada ciclo menstrual (ovulacin). Sera lgico pensar que los ovarios van alternndose en la emisin del vulo cada ciclo. Sin embargo, esto no siempre es as. Los folculos van a ir madurando desde folculos primordiales hasta dominantes o folculo de Graaf. La ovulacin es la salida del vulo del ovario al producirse la rotura del folculo de Graaf, que en ese momento se transforma en cuerpo lteo o amarillo, productor de progesterona, ms tarde en cuerpo albicans o blanco, y por ltimo en cuerpo fibroso o cicatriz.

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Ciclo menstrual
El ciclo menstrual se podra definir como: el perodo de tiempo que va desde el inicio de la menstruacin (desde el primer da de regla) hasta el comienzo de la siguiente menstruacin. Durante este tiempo se van a producir cambios en el ovario, el cuello del tero y en el tero en respuesta a diferentes seales hormonales originadas en la hipfisis. Las principales hormonas que estn implicadas en el ciclo femenino son las siguientes: Hormonas hipofisarias (gonadotropinas): FSH: hormona folculo estimulante. LH: hormona luteinizante. Hormonas ovricas: Estrgenos: secretados por el folculo ovrico y en menor medida por el cuerpo lteo. Progestgenos (progesterona): secretada por el cuerpo lteo. El hipotlamo, en funcin de los niveles de las hormonas ovricas, estimula la hipfisis, glndula de tamao de una nuez situada en la silla turca en la base

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del cerebro, que produce FSH y LH. stas actan sobre los ovarios para que a su vez secreten estrgenos y progesterona, que inciden sobre diferentes rganos dianas, originando los cambios necesarios para la correcta evolucin del ciclo. A su vez, cuando llegan a ciertos niveles influyen de nuevo en el eje hipotalmico-hipofisario por mecanismo de retroalimentacin, cerrndose as el ciclo de nuevo y vuelta a empezar.

Efectos de las hormonas implicadas

A continuacin, se recogen los distintos efectos que en el organismo de la mujer producen las hormonas implicadas en el ciclo y que anteriormente se han enumerado: Hormonas hipofisarias: FSH: es secretada por la hipfisis anterior, y su funcin principal es la de estimular el crecimiento y maduracin de los folculos en los ovarios. LH: al igual que la FSH, es secretada por la hipfisis anterior, y su funcin principal es desencadenar la ruptura del folculo de Graaf, producindose la ovulacin. Tambin consigue que despus de la ovulacin el folculo se transforme en cuerpo lteo o cuerpo amarillo, producindose un incremento de la secrecin de progesterona por el ovario. Hormonas ovricas: Estrgenos: son producidos por el folculo ovrico en crecimiento y, en menor medida, por el cuerpo lteo. Los estrgenos van a: - Estimular el crecimiento de arterias, vnulas y glndulas del endometrio.

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- Estimular la secrecin de FSH y LH para desencadenar la ovulacin. - Estimular al cuello del tero para que se eleve, se ablande, se abra y se ponga en lnea con el eje de la vagina. - Estimular la secrecin de moco cervical filante y transparente con unas caractersticas ptimas para que los espermatozoides progresen adecuadamente, facilitando as la fecundacin. Es el responsable de que se produzca una sensacin de humedad en la vulva. Progesterona: es producida por el cuerpo lteo y va a: Estimular al cuello del tero para que descienda, se endurezca, se cierre y se angule respecto al eje vaginal. Estimular la secrecin de un moco de diferente consistencia al anteriormente citado moco estrognico. Este moco progestagnico tiene una consistencia pegajosa, grumosa y dificulta la progresin y viabilidad de los espermatozoides. Estimular al endometrio para que sea ms esponjoso y produzca sustancias nutritivas. Inhibir la produccin de FSH y LH, impidiendo as nuevas maduraciones foliculares y, por tanto, nuevas ovulaciones una vez pasadas 24 horas. Elevar la temperatura corporal basal de 2 a 5 dcimas. Aumentar ligeramente el peso por una mayor retencin de lquidos. Un nivel bajo de progesterona puede producir: Tensin mamaria y en el bajo vientre.

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Tensin premenstrual (cambios de humor, tristeza, etc.).

Descripcin del ciclo femenino

La evolucin del ciclo va a ir originando algunas modificaciones en diferentes partes, fundamentalmente del aparato genital femenino, cambios a nivel ovrico, a nivel del crvix o cuello uterino y a nivel uterino. Comenzaremos enumerando los cambios que se producen en el ovario, a continuacin los cambios en el crvix, para finalizar con las variaciones que se pueden observar en el tero.

Nivel ovrico
Durante la menstruacin (el primer da del ciclo es el primer da de regla), el nivel bajo de estrgenos produce la secrecin de GnRh, que a su vez por estimulacin del eje hipotlamo-hipofisario va a estimular la produccin hipofisaria de FSH. Esta FSH va a favorecer el desarrollo de los folculos primordiales (estructuras que albergan al vulo). La mayora de los folculos se atresian y, generalmente, slo queda uno (folculo dominante) que crece ms que los dems. Este folculo dominante produce estrgenos que actan sobre el hipotlamo para que ste produzca ms GnRh, que a su vez estimula a la hipfisis para que siga secretando FSH y LH en mayor medida. El folculo dominante madura y se transforma en el folculo preovulatorio (o folculo de Graaf o folculo antral), que es una pequea vescula de unos 2,5 cm llena de lquido a tensin cargado de estrgenos, muy

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vascularizada, con el ovocito en un extremo, y que se protruye en la superficie del ovario. A las 10 o 12 horas despus de que se produzca un pico mximo de LH, tiene lugar la ovulacin o rotura del folculo de Graaf, siendo recogido el vulo por la trompa de Falopio correspondiente. En el ovario quedan los restos foliculares, que se transforman en el cuerpo lteo o cuerpo amarillo, rgano productor de progesterona y estrgenos en menor medida. Si no se ha producido un embarazo, el cuerpo lteo, 10 o 16 das tras la ovulacin, se autodestruye (luteolisis), quedando en el ovario el cuerpo albicans

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o blanco, que posteriormente se transforma en cuerpo fibroso o cicatriz. Si se ha producido un embarazo, la hormona HCG (gonadotropina corinica humana) secretada por el embrin estimula al cuerpo lteo, que no cicatrizar hasta despus de tres meses.

Nivel cervical
A lo largo del ciclo van a ir variando las caractersticas del moco cervical y del orificio cervical. Durante la menstruacin, el orificio cervical se abre ligeramente, permitiendo el paso del contenido menstrual. En ocasiones, se producen contracciones

Adaptado de Navaln, A. Curso Monitores PFN ACODIPLAN. COF Getafe. Madrid, 2004.

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que a veces son dolorosas, lo que se denomina dismenorreas. En la fase preovulatoria, el cuello uterino ha descendido, inclinado sobre la vagina, y al tacto ofrece una mayor resistencia que en la fase periovulatoria y ovulatoria, en la que, se podra decir, se encuentra ms blando. El orifico cervical est cerrado. Durante la fase periovulatoria, en respuesta a niveles altos de estrgenos, el cuello uterino va subiendo, abrindose, colocndose en relacin con el eje de la vagina, ablandndose y secretando moco tipo filante y transparente que resbala por la vagina proporcionando sensacin de humedad.

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En la fase postovulatoria, debido a niveles altos de progesterona, el cuello uterino vuelve a su posicin preovulatoria, siendo taponado de abajo arriba por moco grumoso y pegajoso que forma una maraa difcil de franquear para los espermatozoides. Algunas mujeres, unos das antes de la menstruacin, pueden observar la eliminacin de moco, ya que el cuello uterino se est abriendo para dejar paso a los restos endometriales de la prxima menstruacin.

Nivel uterino
Durante la menstruacin el endometrio (mucosa que recubre el interior del tero), constituido por estroma (tejido conjuntivo), vasos sanguneos y glndulas, se descama y es expulsado al exterior en forma de lo que se conoce como regla. Esta salida del endometrio viene mediada por un descenso en los niveles de progesterona hacia el final del ciclo. Durante la fase preovulatoria, los niveles crecientes de estrgenos hacen crecer el estroma, glndulas y vasos sanguneos, que an no son muy tortuosos; es lo que se conoce como fase proliferativa del endometrio. En la fase periovulatoria y ovulatoria, el endometrio alcanza el tope de su crecimiento. A continuacin, durante la fase postovulatoria, fase secretora del endometrio, el endometrio estimulado por los altos niveles de progesterona, comienza a producir y a almacenar en las clulas de las glndulas material nutritivo, creando un lecho para que el zigoto pueda anidar, crecer y formar la placenta. Si no ha habido fecundacin, al cabo de 10-16 das el cuerpo lteo desaparece, lo que provoca una

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ausencia brusca de hormonas en el endometrio, que hace que la mucosa endometrial se necrose y dos terceras partes de la misma se desprendan con la regla, fase descamativa del endometrio. Si ha habido fecundacin, a los 5-7 das el blastocisto anida en la mucosa endometrial, quedando totalmente implantado en torno a los 14 das de la fecundacin. Al principio, tiene una nutricin trofoblstica (imbibicin de las sustancias nutritivas depositadas en el endometrio) pero pronto se crea la placenta y comienza una nutricin de tipo placentaria, que acompaar al feto durante todo el embarazo.

29 Bibliografa
Breckwoldt M, Neumann F, Bruer H, et al. Exempla endocrinologica. Atlas ilustrado de la fisiologa y morfologa del sistema endocrino. Vol. 1. Madrid: Grupo Aula Mdica, 1997. Chica MD, Barranco E, Soler F. Integral promoting medical self reliance via written word. Abstracts of the 8th annual meeting of The Society for the Advancement of Contraception. Barcelona, Octubre 28-31, 1992. Adv. Contracept. 1992; 8: 262. Consensus Statement. Breast-feeding as a family planning method. Lancet. 1988; 2: 1204-5. Gonzlez-Merlo J. Ginecologa. Barcelona: Ediciones cientficas y tcnicas S.A, 1998. Guyton AC. Tratado de Fisiologa Mdica. 10a ed. McGraw-Hill, 2001. Nilsson L. Nacer. La gran aventura. 5a ed. Barcelona: Salvat, 2001. OMS, BLITHE. Centre for Health and Medical Education. Educacin en fertilidad familiar. Materiales para la educacin en la fertilidad familiar dirigidos a educadores. Ginebra: OMS/BLITHE, 1982 (versin castellana 1989). Otte A. Curso de reconocimiento de la fertilidad. Madrid: EIUNSA. 2001, p. 206. Otte A, Medialdea C, Gonzlez F, et al. Cmo reconocer la fertilidad. El mtodo sintotrmico. 3a ed. Madrid: Ediciones Internacionales Universitarias, 2002. Planificacin natural de la familia. Gua para la prestacin de servicios. OMS. Ginebra, 1989. Pyper C. Fertility awareness and natural family planning. En: Coll, Iglesias, Creatsas (eds.). Contraception today. Proceedings of the 4th Congress of the European Society Contraception. London: Partenon Publisihg. 1997. Soler F. Gua de los mtodos anticonceptivos. Tcnicas para disfrutar del sexo con responsabilidad. Barcelona: RBA libros S.A., 2001. Soler F. La fertilidad de la pareja humana. Conocimiento y regulacin. (Cuaderno del Monitor) Barcelona, 1990. Vanrell, et al. (eds.). Fertilidad y esterilidad humanas. Tomo II. Endocrinologa ginecolgica y anticoncepcin. Barcelona: Masson, 2000.

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Anticonceptivos de barrera

Blanca Gonzlez Grajera Farmacutica

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I DEFINICIN
Los mtodos anticonceptivos de barrera son aquellos que impiden el ascenso de los espermatozoides hacia la cavidad uterina de una manera fsica (ya sea mecnica o qumica), evitando as la unin del vulo con el espermatozoide.

I CLASIFICACIN EN FUNCIN DE LA BARRERA UTILIZADA

Barrera mecnica: Preservativo masculino o condn. Preservativo femenino. Diafragma o capuchn cervical. Esponja vaginal. Barrera qumica: Espermicidas (vulos vaginales).

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34 I PRESERVATIVO MASCULINO O CONDN

En qu consiste?
Consiste en una funda delgada de caucho o vinilo que se coloca sobre el pene erecto e impide la entrada de los espermatozoides en el aparato reproductor femenino. La mayora de los preservativos estn hechos de ltex, aunque tambin se fabrican de poliuretano y goma siliconada. Los sujetos alrgicos al ltex pueden utilizar preservativos de poliuretano, de caractersticas similares a los de ltex. Los preservativos que son efectivos para la prevencin de ITS son los elaborados de ltex o de poliuretano. El preservativo es altamente eficaz cuando se utiliza de forma correcta y sistemtica. La tasa de fallos accidentales se sita entre el 2% y el 12%, y los fallos suelen deberse a un defecto en la tcnica de colocacin, o ms raramente a la rotura del preservativo.

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servativo debe colocarse sobre el pene erecto antes de cualquier tipo de contacto entre el pene y el cuerpo de su pareja. Hay que tener cuidado al sacar el preservativo de su envase. Se debe abrir por un lateral, utilizando los dedos, no los dientes, tijeras o similares. Si el condn no est lubricado, se pone dentro del condn una gota o dos de un lubricante a base de agua (no bases oleosas). Se coge el preservativo por el extremo cerrado (depsito) y se sujeta con los dedos pulgar e ndice. As se evita que quede aire en el interior del depsito (la friccin contra las burbujas de aire hace que el condn se rompa). Mientras se sigue presionando el extremo cerrado del preservativo con una mano, use la otra mano para desenrollarlo cuidadosamente hasta cubrir totalmente el pene. Si el condn no est lubricado, se puede poner un lubricante de agua en la parte de afuera del condn. Hay que asegurarse de que el preservativo se mantiene en su sitio durante la relacin sexual; en el caso de que se enrolle durante la relacin, hay que desenrollarlo de nuevo inmediatamente. En caso de que se desprenda, retirar el pene y colocar un preservativo nuevo antes de continuar la relacin sexual. Despus de la eyaculacin, es importante retirarlo del pene antes de que se ponga flcido. Para evitar que se escape el semen del interior del preservativo, hay que sostener el condn contra la base del pene a la hora de retirarlo. Despus de utilizarlo debe desecharse higinicamente tirndolo a la papelera. Nunca al inodoro.

Cmo evitar fallos

Para evitar los fallos derivados de una mala colocacin del preservativo, es conveniente seguir los siguientes pasos: Los fluidos producidos durante las primeras fases de ereccin pueden contener esperma y microorganismos causantes de ITS. Por esta razn, el pre

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Cmo evitar roturas
Para evitar la rotura del preservativo hay que tener en cuenta: Comprar preservativos de calidad, homologados. Cualquier preservativo comprado en farmacia est homologado. Los preservativos de mquinas, mercadillos ambulantes, tiendas de saldos, etc., no son fiables. No usar preservativos despus de su fecha de caducidad (viene puesta en cada preservativo y en la caja). Conservalos fuera de fuentes de luz y de calor. Si se desea utilizar un lubricante adicional, debe elegirse uno con base de agua como glicerina, pero nunca uno con base oleosa como la vaselina, ya que al deteriorar el ltex puede disminuir la eficacia e incluso se puede romper. Algunos medicamentos de aplicacin tpica pueden afectar la eficacia de los preservativos de ltex. Consulte al farmacutico acerca de la compatibilidad de estos productos con los preservativos antes del uso. Recuerde que el preservativo es de un solo uso. Se usa el condn slo una vez, y se usa uno nuevo para cada ereccin. Usar dos condones no es mejor. Si se usan dos condones a la vez hay ms friccin entre las superficies de ltex y los condones se pueden romper con ms facilidad. Las tasas de rotura en el uso vaginal son de un 1-8%.

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Ventajas
 La principal ventaja, y la que hace del preservativo
el anticonceptivo de barrera ms empleado, reside en que es el nico mtodo que sirve para prevenir infecciones de transmisin sexual (ITS) como el SIDA, debido a que funciona como una barrera mecnica que impide el paso de gran variedad de microorganismos: bacterias como la Neisseria gonorrhoeae, Treponema palldum, Mycoplasma hominis; parsitos como la Trichomonas vaginalis o virus como el herpes, hepatitis B o el VIH. El VIH es uno de los agentes que se transmiten a travs de relaciones sexuales. De acuerdo con las estimaciones del Programa Mundial contra el SIDA de Naciones Unidas (ONUSIDA) en una relacin sexual se tiene el 0,1 % de posibilidades de infectarse con el VIH, o sea 1 posibilidad en 1.000. Si el condn reduce en 90% o ms las posibilidades de infectarse, esto quiere decir que de 90.000 personas que se expongan al riesgo slo 1 o menos se contagiar del VIH si usa el condn, contra 1 de cada 1.000 si no lo usan. As se demuestra que los preservativos son efectivos y ofrecen un alto porcentaje de seguridad.

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Datos de inters
Una de las evidencias ms contundentes de la efectividad del preservativo, y que ha sido divulgada como una experiencia exitosa a nivel mundial por el Programa Mundial contra el SIDA de Naciones Unidas, es el Programa Condn al 100%, realizado en Tailandia recientemente, donde se observ que tras la promocin masiva del uso del condn como nica estrategia, disminuyeron en un 85% las ITS y se logr estabilizar y disminuir las altas prevalencias al VIH que se estaban observando en reclutas y mujeres embarazadas. En un metaanlisis realizado de 12 estudios de seroconversin, siguiendo a parejas sexuales de personas que viven con el VIH/SIDA y otros estudios internacionales, se ha demostrado que el condn protegi en 93% al 100% de los casos, cuando se usaba siempre y de manera correcta.

39 I PRESERVATIVO FEMENINO
Es un mtodo de barrera alternativo al preservativo masculino que, como ste, se vende en farmacias sin necesidad de receta, y consiste en impedir el contacto de los espermatozoides con el vulo, evitando as la fecundacin.

En qu consiste?
Est formado por una funda fina de poliuretano prelubricada que se ajusta a las paredes de la vagina y no necesita espermicida. Est formada por dos anillos: Uno interior, cerrado y flexible, que permite la colocacin fcil dentro de la vagina. Otro exterior con un dimetro ms grande que impide que este anillo se introduzca dentro de la vagina. Colocado correctamente cubre el crvix, las paredes de la vagina y los labios (los pliegues genitales de la vulva). Cuando el condn se encuentra en su lugar durante las relaciones sexuales, la vagina y el cuello

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del tero (crvix) de la mujer no entran en contacto ni con la piel ni con las secreciones procedentes del pene. Al ser ms resistente que los condones de ltex masculinos, existe un potencial de roturas menos frecuentes, mayor comodidad y un perodo de conservacin ms largo (incluso cuando las condiciones de almacenamiento son desfavorables). Adems, es un mtodo aceptado por aquellos que sufren alergias al ltex. El preservativo de mujer puede insertarse hasta 8 horas antes del contacto sexual. Su eficacia a los 6 meses de uso es del 88%, pero si se usa de forma correcta puede llegar al 95%. Tiene una tasa de fallos del 2-12% durante el primer ao de uso. Aunque su utilizacin no requiere seguimiento mdico, s es necesario que el farmacutico ensee su correcta utilizacin.

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teniendo cuidado con objetos cortantes. El anillo externo queda por fuera para impedir que se ponga en contacto el semen con la vagina. Una vez terminado el coito se le da un par de vueltas al anillo externo para que no se salga el semen y se tira del preservativo para sacarlo. No hace falta extraerlo despus de la eyaculacin. Se desecha en la basura, no en el inodoro.

 

Previene las enfermedades de transmisin sexual, as como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Es ms caro que el preservativo del hombre y resulta poco esttico por su gran volumen.
Extremo abierto. Corresponde al anillo que se queda hacia fuera (por los labios).

Instrucciones de uso
Para su colocacin no hace falta esperar a la ereccin del pene, como ocurre con los preservativos del hombre. Se introduce cogiendo el anillo interior desde la parte externa del preservativo en la vagina. Hay que encontrar una posicin cmoda. Las dos posiciones posibles son: de pie, con un pie sobre una silla en cuclillas con las rodillas separadas, acostada, con las piernas dobladas y las rodillas separadas. Una vez iniciada la colocacin se introduce el dedo dentro del preservativo para terminar de colocarlo,
Extremo cerrado. Corresponde al anillo interno que se queda instalado en la vagina.

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42 I DIAFRAGMA O CAPUCHN CERVICAL

Qu es?
El diafragma es una goma suave, con forma de cpula (capuchn de ltex), aro de metal flexible y borde semirrgido, que obstruye la entrada de los espermatozoides al tero y trompas de Falopio. Se usa siempre conjuntamente con espermicida, el cual mata e inmoviliza a los espermatozoides.
El diafragma bloquea el paso del semen hacia el cuello uterino Espermicida Semen El espermicida dentro del diafragma mata los espermatozoides Cuello uterino

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Instrucciones de uso
Para aprender a colocarlo correctamente y saber cul es la medida adecuada para cada mujer (ya que varan mucho), es necesario realizar una consulta ginecolgica donde se determina el tamao y el tipo apropiado de diafragma para cada mujer. El diafragma debe utilizarse cada vez que va a haber penetracin: 1. Aplicar jaleas espermicidas por fuera y por dentro del diafragma vaginal para aumentar as su eficacia. No se deben usar vaselinas u otras cremas, ya que pueden daar el diafragma vaginal y adems stas no matan a los espermatozoides. 2. La mujer debe insertarse el diafragma a travs de la vagina, colocndolo sobre el cuello uterino, inmediatamente antes del coito. 3. Debe insertarse un mximo de 2 horas antes, y debe dejarlo en su lugar hasta 6-8 horas despus de dicha relacin sexual. De esta forma, el diafragma bloquea la entrada de los espermatozoides a la cavidad uterina. No se debe dejar puesto ms de 24 horas. 4. Despus de cada uso, debe lavarse con agua, jabn suave y guardarlo espolvoreado con polvos de talco (con cuidado para que no se produzcan agujeros).

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Despus de un embarazo, aborto, ciruga plvica o aumento/prdida de peso, un nuevo diafragma cervical debe ser prescrito.

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Ventajas
  
Mtodo controlado por la mujer. No tiene ningn efecto secundario sistmico ni tampoco sobre la lactancia. Se puede dejar de usar en cualquier momento, y se puede insertar hasta 2 horas antes del acto sexual para evitar la interrupcin del sexo.

Eficacia
Si el diafragma est bien colocado y no tiene roturas, resulta un mtodo muy seguro (siempre acompaado por cremas espermicidas). La eficacia de estos mtodos anticonceptivos de barrera depende de la correcta colocacin, de la constancia en el mtodo y de si se utiliza un espermicida de forma asociada. Por todo ello, las estadsticas difieren, de modo que, en conjunto, el ndice de embarazos se sita alrededor de 10-20 embarazos por 100 mujeres en un ao; en cambio, en mujeres altamente motivadas, la tasa de fallos oscila entre el 2,5% y el 3,5%.

Inconvenientes

Pueden aparecer efectos adversos, como alergia a algunos de sus componentes (el ltex) o a los espermicidas, molestias vaginales por la presin del anillo, infecciones urinarias de repeticin e infecciones vaginales (en caso de permanecer ms de 24 horas sin ser retirado). Requiere prescripcin mdica. Este mtodo NO protege contra las infecciones de transmisin sexual ni contra el SIDA. Es una buena idea usar el preservativo masculino cuando se usa el diafragma. Esto incrementar su efectividad y la proteger de las ITS.

 

Para quin est indicado?

Es uno de los mtodos de eleccin en mujeres que presentan alguna contraindicacin o intolerancia a la anticoncepcin hormonal. As, puede ser utilizado por toda mujer de cualquier edad de procrear.

Para quin NO?

Entre sus contraindicaciones se halla padecer alergia al ltex o ciertas anormalidades anatmicas del cuello uterino y de la vagina. Tampoco puede utilizarse en el postparto inmediato.

Si tiene dificultad en el uso del diafragma o presenta alguno de los siguientes sntomas, no deje de consultar a su gineclogo: Dolor o incomodidad cuando el diafragma est colocado. Su pareja tiene molestias durante la relacin sexual. Ardor al orinar o flujo vaginal maloliente o ms abundante que lo usual.

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Inflamacin o enrojecimiento alrededor de su vagina. Infecciones urinarias frecuentes.

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Ventajas
   
No necesita aprendizaje para ser colocada. Puede insertarse hasta 24 horas antes del coito, y permite un mayor grado de espontaneidad en la relacin sexual que otros mtodos de barrera. Es un sistema limpio durante su uso. Al contener nonoxinol-9 puede conferir proteccin frente a determinadas ITS.

I ESPONJA VAGINAL
En qu consiste?
Consiste en un disco cilndrico de poliuretano con un dimetro de 6-7 cm y un grosor de 2,5 cm. Es impermeable a los espermatozoides y se coloca en el fondo de la vagina antes del coito, donde proporciona proteccin frente al embarazo durante 24 horas. All dentro de la vagina, la esponja vaginal ejerce su triple accin: 1. Absorbe el semen eyaculado. 2. Obstruye el flujo del semen en el canal cervical. 3. Ejerce una accin qumica, pues contiene nonoxinol-9 (accin espermicida). Adems, se utiliza siempre con una crema espermicida. Tiene un cordn para extraerla y no debe ser retirada hasta pasadas 6-8 horas ni realizarse lavados vaginales. La tasa de fallos en el primer ao en nulparas es del 9-18% y en las dems mujeres del 20-36%.

Inconvenientes

Si permanece ms de 24 horas impregnada por el eyaculado, favorece el crecimiento de la bacteria Staphylococcus aureus y por tanto existe mayor riesgo del sndrome del shock txico. Por este mismo motivo, NO debe ser utilizada durante la menstruacin. Posibles sntomas de hipersensibilidad al espermicida. Al igual que el resto de los anticonceptivos de barrera, debe manejarse con cuidado para evitar rasgar la esponja con una ua.

 

Para quin est indicado?

La esponja vaginal puede ser utilizada por cualquier mujer, salvo despus del parto (situacin que precisa de un examen mdico antes de usar la esponja cervical).

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48 I ESPERMICIDAS
En qu consisten y mecanismo de accin
Son agentes qumicos que se introducen en el fondo de la vagina, donde ejercen un doble mecanismo de accin: 1. Bloquean en el crvix la llegada de los espermatozoides. 2. Daan la membrana celular de los espermatozoides. De esta forma les inmovilizan, debilitan o matan, perdiendo as la movilidad y la capacidad de fecundar al vulo. Los espermicidas se pueden obtener en diferentes formas farmacuticas, tales como espuma, spray, cremas, geles, pelculas vaginales, vulos, lminas, tabletas espumantes y supositorios.

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mxima eficacia se obtiene cuando se utiliza conjuntamente con otro sistema (preservativo, diafragma o esponja vaginal).

Ventajas
   
No tienen efectos sistmicos. Las reacciones alrgicas locales son raras. Fciles de iniciar y abandonar. La fertilidad regresa inmediatamente. En caso de embarazo carecen de teratogenicidad.

Los espermicidas han quedado relegados como un mtodo alternativo ante las siguientes situaciones:

 

Combinados con preservativo o diafragma. Durante los primeros meses que siguen a una vasectoma.

Instrucciones de uso
Se deben aplicar 10-30 minutos antes de la relacin sexual. La duracin del efecto depende de la forma farmacutica empleada: si son supositorios y tabletas se consigue un efecto de una hora, mientras que si son cremas y espumas asciende a 8 horas. El espermicida se debe aplicar nuevamente antes de cada relacin sexual. En ningn caso es aconsejable su uso de forma aislada, sino como refuerzo de otros mtodos.

Eficacia
Si se utilizan aisladamente tienen una tasa de fallos de 10-30 embarazos por 100 mujeres en un ao. La

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Mtodos mecnicos

Blanca Gonzlez Grajera Farmacutica

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I DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU)

Dado que los DIU actan a nivel de la cavidad uterina y no a travs de la vagina como los anteriores, es considerado como un mtodo anticonceptivo mecnico o fsico.

En qu consisten y mecanismo de accin

Se trata de un pequeo dispositivo de diferentes formas, la ms comn en forma de T, que se coloca en el fondo del tero y que contiene una estructura de plstico y metal, generalmente cobre (plata u oro en algunas ocasiones), que acta dentro del tero; dispone de dos hilos que asoman por el cuello de la matriz para facilitar su extraccin. Su mecanismo de accin anticonceptivo no se conoce del todo, pero se cree que acta a nivel de los espermatozoides, inhibiendo su motilidad e impidiendo su paso al tero. Adems, provoca una reaccin inflamatoria local de cuerpo extrao que dificulta la anidacin del vulo fecundado en la pared del tero. Aunque su eficacia

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vara segn la cantidad de cobre del dispositivo, es un mtodo anticonceptivo de alta eficacia. La eficacia de los DIU de cobre de alta carga (mayor de 300 mm2) es elevado, con tasas de embarazo 1% al ao. No est justificado el uso de DIU inertes o de baja carga de cobre (menor de 300 mm2) cuando se requiere una alta eficacia.

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e incluiran las exploraciones tpicas de dichas consultas.

Cundo se puede insertar el DIU?

De inmediato despus del parto. - La insercin a partir de la cuarta semana postparto tiene una eficacia equiparable a la colocacin en cualquier otro momento. Inmediatamente despus de una cesrea. Insertar inmediatamente despus de un aborto del primer trimestre, espontneo o inducido.

DIU

Tipos de dispositivos intrauterinos

Respecto a su estructura, pueden tener forma redondeada, forma de T o presentar ms de dos prolongaciones.

Instrucciones de uso
Su colocacin debe realizarse los primeros das de la menstruacin en la consulta del gineclogo o del mdico de planificacin familiar, preferentemente durante la menstruacin. Se inserta a travs del cuello uterino para ser depositado dentro de l. El control de su correcta insercin se realiza aproximadamente al mes o dos meses mediante ecografa o la visualizacin directa de los hilos del DIU a travs del crvix. El resto de las visitas de control coincidirn con las visitas rutinarias de control ginecolgico

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Respecto a la composicin, algunos no llevan ningn componente especial y son los que se conocen como DIU inertes. Su mecanismo de actuacin se basa en la reaccin inflamatoria (por ser un cuerpo extrao) que produce en el endometrio de la mujer, que se caracteriza por la presencia de un infiltrado de macrfagos y clulas gigantes. Adems, mediante un estmulo nervioso producen un aumento de la secrecin de prostaglandinas. El resultado es la interferencia de la implantacin del vulo fecundado con o sin fagocitosis del mismo. La mayora de los utilizados estn compuestos de algn metal (habitualmente cobre, aunque los hay de plata u oro) que se libera progresivamente en el interior del tero y as produce modificaciones enzimticas que alteran a los espermatozoides, el moco cervical, el vulo fecundado y al endometrio (capa interna de la matriz donde debe implantarse el vulo fecundado). Existe otro tipo de dispositivo intrauterino, dispositivo liberador de progestgeno (levonorgestrel) que por su diferente modo de actuar y sus caractersticas teraputicas, comentaremos ms adelante dentro de los anticonceptivos hormonales no orales.

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Sospecha de malignidad del aparato genital. Malformaciones congnitas que impiden su insercin. ITS actual. Endometritis postparto postaborto.

Contraindicaciones relativas y precauciones

Severa estenosis cervical. Flujo vaginal patolgico. Enfermedad de Wilson. Coagulopatas. Dismenorrea grave. Hipermenorrea. Anemia grave. Alergia al cobre.

Ventajas
 Su
eficacia se mantiene durante 2,3 5 aos dependiendo del DIU.  Puede ser implantado en mujeres que no han tenido hijos, aunque est ms recomendado para aquellas mujeres que s los han tenido. Alta eficacia anticonceptiva. Reversible.

Cundo est contraindicado el DIU?

Contraindicaciones absolutas
EIP (aguda, subaguda o crnica). Embarazo (conocido o sospechado). Hemorragia genital sin diagnstico definitivo.

Inconvenientes
 
Puede producir menstruaciones ms abundantes y dolorosas. No previene las infecciones de transmisin sexual.

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Captulo

Anticonceptivos hormonales sistmicos

Gema Garca de Gregorio Farmacutica de Oficina de Farmacia

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I ANTICONCEPTIVOS HORMONALES SISTMICOS ORALES

Los anticonceptivos hormonales orales se pueden clasificar en funcin de su composicin y de su pauta posolgica: 1. Anticonceptivos combinados de estrgenos y gestgenos: Monofsico: los comprimidos que se toman tienen las mismas dosis de estrgeno y gestgeno durante todo el ciclo. Bifsico: se distinguen dos fases, en la primera la dosis de gestgeno es menor que en la segunda. Trifsico: consta de tres fases, en las que va aumentando la concentracin de gestgeno, intentando imitar el ciclo natural. Secuencial: en una primera fase (11 das) slo se toma un estrgeno, y en la segunda fase se combinan el estrgeno y un gestgeno. Actualmente no se utilizan (fig. 2).

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2. Anticonceptivos de progestgenos: se administra un gestgeno sin estrgenos. 3. Anticoncepcin postcoital.

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moco dentro del conducto cervical que dificulta el paso de los espermatozoides por el cuello del tero. No se observa su patrn de cristalizacin en helecho.  El orificio uterino externo y el conducto cervical se estrechan como consecuencia del efecto gestagnico.

Anticonceptivos orales combinados de estrgenos y gestgenos

Los anticonceptivos orales combinados (AOC) ejercen su accin sobre el eje hipotlamo-hipfisis-ovario inhibiendo la secrecin de las hormonas gonadotropas, produciendo un efecto directo sobre los rganos genitales, especialmente sobre ovarios, endometrio y crvix. 1. Mecanismo principal de accin: inhibir la ovulacin:  Al comienzo del ciclo teraputico con los AOC se presentan niveles relativamente elevados y constantes de estrgeno, por lo que se inhibe la liberacin de la hormona foliculoestimulante (FSH). En consecuencia, se suprime el desarrollo folicular en el ovario. Aunque los preparados de dosis bajas no son capaces de inhibir totalmente la maduracin del folculo, el folculo maduro sufre una atresia.  Al no producirse un aumento de estrgenos en la mitad del ciclo, se inhibe el pico de la hormona luteinizante (LH), por lo que no se desencadena la ovulacin. No se produce el cuerpo lteo, ni se segrega progesterona en la segunda mitad del ciclo. 2. Impiden la implantacin del vulo en el endometrio. 3. Disminuye la filancia del moco cervical y aumenta su viscosidad, formando un tapn slido de

Figura 1. Concentracin sangunea de hormonas sexuales antes y durante el tratamiento con anticonceptivos orales combinados.

Desde que en 1959, en Estados Unidos, se comercializara el primer anticonceptivo oral (AO), compuesto de 10 mcg de noretinodrel y 150 mcg de mestranol, el consumo de stos ha ido aumentando considerablemente con el paso del tiempo. Segn una encuesta realizada en Espaa (Schering, 2003) el 18,29% de mujeres en edad frtil utilizan los AO como mtodo anticonceptivo, siendo el segundo ms usado despus del preservativo. A lo largo de los aos han ido variando los componentes de los preparados y las dosis, actualmente se clasifican segn las dosis estrognicas en: AO de alta dosis: presentan ms de 50 mcg de etinilestradiol.

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Antiandrognica +++ +++ (+)

Progestagnica/ antiestrognica

Preparados bifsicos Preparados trifsicos (ejemplo)

Sin principio activo Sin principio activo

Gestgenos Acetato de ciproterona(1) Gestodeno Levonorgestrel

2 0,05-0,1 0,05-0,25 0,025-0,15 3 300

+++ +++ +++ +++ +++ +++

Andrognica

Dosis (mg)

Preparados monofsicos

Sin principio activo

(+) (+) (+)

Preparados secuenciales Preparados gestagnicos Das 0 14

Sin principio activo

Desogestrel Drospirenona Progesterona

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(+++), Accin positiva; (+), Accin no relevante a dosis teraputicas; (), Sin efecto.
(1) Acetato

Figura 2. Clasificacin de anticonceptivos orales combinados compuestos de estrgenos y gestgenos .

AO de baja dosis: presentan menos de 50 mcg de etinilestradiol. Los anticonceptivos orales combinados contienen distintas dosis de etinilestradiol (15-50 mcg), como derivado del estradiol endgeno, y diferente tipo y dosis de gestgeno, entre los que se encuentran (tabla 1):

de ciproterona solamente es utilizado en anticoncepcin en mujeres con enfermedades andrgeno-dependientes, tales como acn (especialmente las formas pronunciadas y aquellas que van acompaadas de seborrea, o de inflamacin o formacin de ndulos), hirsutismo u ovario poliqustico).

Tabla 1. Perfil farmacolgico de los progestgenos versus progesterona natural utilizados en anticonceptivos orales combinados.

Derivados de 17--espironolactona: drospirenona,

la cual al ser antagonista de la aldosterona posee actividad antimineralocorticoidea y antiandrognica. Los AOC se presentan en preparados de 21, 22 o 24 comprimidos, aunque actualmente tambin se comercializan blster con 28 comprimidos para mejorar el cumplimiento. En esta ltima presentacin se diferencian siete comprimidos de placebo en el caso de preparados de 21 das, o bien cuatro comprimidos de placebo en los combinados de 24 das.

Derivados de 17-hidroxiprogesterona: acetato de

ciproterona, acetato de medroxiprogesterona, acetato de megestrol, acetato de clormadinona, medrogestona y acetato de la 17-hidroxiprogesterona. Derivados de 19-nortestosterona: gestodeno, levonorgestrel, desogestrel, norgestimato, noretindrona o noretisterona, noretinodrel, dienogest, linestrenol y acetato de etinodiol.

Antimineralocorticoide + +++ +++

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Los anticonceptivos monofsicos que presentan de 20 a 50 mcg de etinilestradiol se toman una vez al da, aproximadamente a la misma hora, durante 21 das, dejando una semana de descanso, durante la cual se produce un sangrado por deprivacin 2 o 3 das despus de tomar el ltimo comprimido. El tratamiento se debe iniciar el primer da del ciclo mensMonofsicos Melodene, Minesse Meliane, Harmonet Loette Suavuret Microdiol Gynovin, Minulet Microgynon, Ovoplex 30/150 Yasmin Belara Diane 35 Neogynona, Ovoplex Trifsicos Triagynon, Triciclor Trigynovin, Tri Minulet

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trual, a no ser que el mdico haya dado instrucciones distintas. Los anticonceptivos monofsicos con 15 mcg de etinilestradiol por comprimido tienen la misma eficacia que los anteriores. Suelen venir en envases de 28 comprimidos, se deben tomar primero los 24 de un mismo color y a continuacin los 4 de color diferente, ya que estos ltimos no contienen hormonas, sino que ayudan a reforzar el hbito de tomar todos los das los comprimidos. No es necesario ningn descanso entre un envase y el siguiente. Actualmente se comercializa un preparado bifsico que contiene 22 comprimidos, de los cuales los 7 primeros incluyen una pequea cantidad de gestgeno (0,025 mg desogestrel) que aumenta en la segunda mitad del ciclo de tratamiento (15 comprimidos con 0,125 mg desogestrel); sin embargo, la dosis de estrgeno disminuye ligeramente en esta segunda etapa de 40 mg a 30 mg de etinilestradiol. Se debe dejar un perodo de 6 das de descanso entre un envase y el siguiente, durante el que se produce un sangrado por deprivacin que normalmente comienza 2 o 3 das despus de tomar el ltimo comprimido. Los comprimidos de anticonceptivos trifsicos presentan distintas dosis de estrgeno y gestgeno en tres combinaciones, que se diferencian por los distintos colores de los comprimidos. La dosis de etinilestradiol es similar en todos ellos o aumenta levemente en la mitad del ciclo, mientras que la del gestgeno aumenta de manera progresiva, siendo sensiblemente ms elevada en los comprimidos que se toman en la tercera y ltima fase. Se debe tomar un comprimido al da, aproximadamente a la misma hora, durante 21

Etinilestradiol
15 mcg 20 mcg 20 mcg 20 mcg 30 mcg 30 mcg 30 mcg 30 mcg 30 mcg 35 mcg 50 mcg

Progestgenos
0,060 mg gestodeno 0,075 mg gestodeno 0,10 mg levonorgestrel (LNG) 0,15 mg desogestrel 0,15 mg desogestrel 0,075 mg gestodeno 0,15 mg LNG 3 mg drospirenona 2 mg acetato de clormadinona 2 mg acetato de ciproterona 0,25 mg LNG

Etinilestradiol
30, 40, 30 mcg 30, 40, 30 mcg

Progestgenos
0,05; 0,075; 0,125 mg LNG 0,05; 0,07; 0,1 mg gestodeno

Tabla 2. Relacin de AO combinados comercializados segn su composicin.

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das consecutivos, comenzando el tratamiento el primer da de la hemorragia menstrual. Despus debe dejarse una semana sin toma, durante la cual deber aparecer una hemorragia por deprivacin hormonal. Estos preparados trifsicos surgieron con el inters de asemejarse al ciclo natural de la mujer, reproduciendo la variacin de las cantidades de hormonas secretadas por el ovario en las distintas fases del ciclo. Con todos los preparados combinados se presenta una hemorragia por deprivacin, en los das de descanso, que suele ser menos intensa que la menstrual,

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ya que no ha tenido lugar un desarrollo completo del endometrio durante la fase secretora. Despus de suprimir el tratamiento con un anticonceptivo hormonal, el primer ciclo suele ser bifsico, de manera que la fase proliferativa hasta la ovulacin dura, generalmente, algunos das ms, por lo que la primera menstruacin suele retrasarse de ordinario unos 6-8 das. Sobre la farmacocintica de los anticonceptivos orales, se ha comprobado que se absorben en el tracto gastrointestinal. Se unen a protenas plasmticas en una proporcin superior al 99% y son metabolizados intensamente en el hgado, eliminndose en forma de metabolitos por la orina y heces. Tambin pueden ser excretados en la leche materna, ya que difunden a travs de la barrera mamaria. La eficacia de los anticonceptivos orales se mide por el ndice de Pearl (0,1-0,9), que corresponde al nmero de embarazos no deseados por cada 100 mujeres durante un ao. Para tener en cuenta que el embarazo no deseado pueda deberse a fallos en el mtodo anticonceptivo o fallos de la mujer que los toma se utiliza el trmino de tasa no corregida de embarazos no deseados o en uso tpico, mientras que la tasa corregida de embarazos no deseados o en uso perfecto no tiene en cuenta posibles errores o eventualidades durante el empleo. Estos porcentajes de embarazos no deseados en el primer ao de uso son de 0,1% con uso perfecto y de 1% con uso tpico, aunque algunos estudios muestran una tasa no corregida del 3% durante el primer ao. Cuando se desea cambiar de un AOC a otro pueden darse varias situaciones:

Usos de anticonceptivos orales combinados Anticoncepcin. Dismenorrea (dolores menstruales). Metrorragia (hemorragia uterina no relacionada con la menstruacin). Menorragia (perodos menstruales anormalmente intensos o prolongados). Reduccin de sntomas del sndrome premenstrual. Endometriosis (trastorno ginecolgico caracterizado por un crecimiento ectpico de tejido endometrial funcional). Por el efecto antiandrognico de algunos gestgenos, como el acetato de ciproterona y la drospirenona, los AOC que los contienen estn indicados en cuadros de acn grave y/o seborrea, alopecia androgentica (debida a un aumento de hormonas masculinas) y casos de hirsutismo (crecimiento anmalo excesivo del pelo) de grado moderado. Ovario poliqustico.

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Si se sustituye por otro anticonceptivo con mayor o
igual dosis de estrgeno se debe comenzar a tomar el nuevo AOC tras finalizar el perodo de descanso (si se tomaban preparados con 21 comprimidos) o bien al da siguiente de la toma del ltimo comprimido placebo (en caso de anticonceptivos con 28 comprimidos). Si se sustituye por otro AOC con menor dosis de estrgeno conviene iniciar el nuevo preparado a continuacin del ltimo comprimido de mayor dosis, es decir, sin dejar el intervalo de siete das entre ambos envases. La hemorragia aparecer una vez finalizado el segundo envase, as se garantizar la eficacia anticonceptiva. Si se desea cambiar a un AOC cuando se emplea un preparado que slo contiene gestgenos (minipldora, inyeccin, implante): se puede sustituir la toma de la minipldora por un AOC cualquier da, debiendo iniciar la toma de este nuevo anticonceptivo al da siguiente. Del mismo modo, se debe iniciar la toma del AOC al da siguiente de la retirada de un implante o, si se utilizan inyectables, el da en que correspondera la siguiente inyeccin. En todas estas situaciones, debe aconsejarse a la mujer que use adicionalmente, como medida de proteccin, un anticonceptivo no hormonal durante los 7 primeros das de la toma de los nuevos comprimidos de AOC. La importancia del olvido de tomar una pldora depende del tipo de preparado, del nmero de comprimidos olvidados y del momento del ciclo en que se produce el olvido, ya que cuanto ms cerca est de la semana de descanso, las probabilidades de que se

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produzca la ovulacin son mayores y ms an si se olvida ms de una pldora sucesiva. Es importante resaltar que se deben tomar los comprimidos durante 7 das seguidos para conseguir una supresin adecuada del eje hipotlamo-hipfisis-ovario. Cmo actuar en caso de haber olvidado la toma de un comprimido:

Si se olvida tomar la pldora a la hora habitual, debe

tomarse sin falta dentro de las 12 horas siguientes, aunque implique tomarse dos comprimidos el mismo da; de esta manera no ser necesario tomar otras medidas anticonceptivas adicionales. En caso de que la toma se retrase ms de 12 horas, la proteccin frente al embarazo puede quedar reducida durante ese ciclo: Si el olvido ha sido durante la primera semana del ciclo, se debe tomar el comprimido olvidado en cuanto se acuerde, aunque implique tomar dos comprimidos a la vez, y se debe seguir tomando el anticonceptivo oral como de costumbre, aunque debern tomarse medidas anticonceptivas de barrera (preservativo) durante los 7 das siguientes. Es importante considerar que si se han mantenido relaciones sexuales en los 7 das anteriores al del olvido del comprimido cabe la posibilidad de haber quedado embarazada. Si se olvida un comprimido durante la segunda semana debe tomarse tan pronto como se acuerde y continuar hasta finalizar el ciclo. Si ha tomado correctamente los comprimidos durante los 7 das anteriores al del olvido no ser necesario adoptar precauciones adicionales. Sin

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embargo, en caso de haber olvidado ms de un comprimido se aconseja tomar otras medidas anticonceptivas durante los 7 das siguientes. Si se olvida tomar un comprimido durante la tercera semana, la eficacia disminuye considerablemente por la proximidad al intervalo de descanso. Se puede optar entre dos procedimientos: 1. Interrumpir la toma de comprimidos del envase actual y no tomarlos durante siete das, incluyendo en este perodo los das en que olvid tomar los comprimidos, y al octavo da iniciar un nuevo envase. La hemorragia se adelantar pero se mantendr la eficacia anticonceptiva. 2. Tambin se puede aconsejar que tome el comprimido olvidado inmediatamente, aunque esto implique tomar dos comprimidos juntos. Despus se seguirn tomando los comprimidos del blster a su hora habitual y, sin intercalar el intervalo de descanso de 7 das entre envases, se comenzar un nuevo blster. Adems, si en los 7 das anteriores al olvido no se tomaron correctamente los comprimidos, se deben adoptar medidas anticonceptivas adicionales durante los 7 das siguientes al olvido. La hemorragia se presentar al terminar el segundo envase, aunque en algunos casos se pueden presentar hemorragias o manchado por disrupcin durante los das de la toma de comprimidos. Se ha demostrado que, cuando se olvida un comprimido, el folculo en desarrollo vuelve a sufrir una

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atrofia completa despus de 7 das consecutivos de administracin de los comprimidos, sta es la base de la regla de los 7 das. Despus de un ciclo de toma irregular de los comprimidos, debe presentarse la hemorragia por disrupcin en los das de descanso del preparado combinado, o bien cuando se tomen los comprimidos placebo, para descartar el embarazo, ya que si no es as, es preciso acudir al mdico antes de comenzar un nuevo blster.

Ventajas Regulacin del ciclo menstrual. Reducen las molestias menstruales. Reposo ovrico. Efecto antiandrognico. Alta eficacia anticonceptiva. No necesitan perodos de descanso. Pueden usarse desde la adolescencia a la menopausia. Puede interrumpirse su uso en cualquier momento, recuperndose inmediatamente la fertilidad. Tienen efecto protector de embarazo ectpico, cncer de endometrio, cncer de ovario, quiste de ovario, enfermedad benigna de la mama y enfermedad inflamatoria plvica (inflamaciones del ovario, trompa uterina, tero y crvix). Previenen o disminuyen la anemia por dficit de hierro. Las pldoras con nuevos gestgenos alivian los sntomas del sndrome premenstrual.

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Beneficios
Uno de los beneficios del uso de AO es la proteccin que ejercen frente a padecer cncer endometrial, disminuyendo en un 50% el riesgo tras su uso durante al menos 12 meses. Su efecto protector contina durante ms de 20 aos tras suspender el tratamiento. La utilizacin de AO tambin protege frente al cncer de ovario, reduciendo en un 40% el riesgo de padecerlo en las mujeres que toman AO frente a las que no lo toman. Incluso, este efecto protector se incrementa con el tiempo de uso, alcanzando una disminucin de riesgo del 80% tras ms de 10 aos de uso. Se ha comprobado tras varios estudios que el uso de AO no aumenta el riesgo de padecer cncer invasivo de cuello de tero, y que el aparente incremento de casos se debe a un mayor control. Tambin se ha detectado que aquellas mujeres que hayan padecido una infeccin por el virus del papiloma humano (VPH) presentan un riesgo tres veces superior de padecer cncer de crvix si han tomado AO durante cinco o ms aos, por tanto no se relacionan los AO con un aumento del riesgo de infeccin de VPH, aunque s actuaran como promotores en la carcinognesis de crvix inducida por VPH. Se recomienda hacerse citologas peridicas en caso de tomar AO. El efecto protector de embarazo ectpico ocurre, principalmente, con los preparados combinados. Sin embargo, si ocurre un embarazo inesperado cuando se toman preparados que slo contienen gestgenos, el riesgo de embarazo tubrico aumenta ligeramente, ya que, como los gestgenos disminuyen la motilidad de la trompa uterina, el transporte del vulo se retra-

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sa y, a veces, el producto de la fecundacin anida en la pared de la trompa. Su efecto protector de la enfermedad inflamatoria plvica se debe a que no ocurre una dilatacin del conducto cervical en la ovulacin y al mantenimiento de la consistencia viscosa del moco cervical. Adems, al producirse una menor proliferacin del endometrio disminuye el nmero de inflamaciones.

Interacciones
Hay que tener en cuenta que algunos medicamentos pueden disminuir la concentracin de etinilestradiol, al ser inductores del citocromo P450 heptico: anticidos, purgantes, algunos antibiticos (eritromicina, tetraciclina, penicilinas); anticonvulsivantes (hidantoInconvenientes Olvidos en la toma. Presencia de posibles efectos secundarios tales como cefaleas, nuseas, cambios en el peso corporal (aumento o disminucin), cambios en el estado de nimo, y de la libido, cloasma, spotting y hemorragias intermedias durante los primeros meses de uso. Su eficacia puede verse alterada por la toma concomitante de otros medicamentos(1) o bien en caso de vmitos o diarrea intensa. Lactancia. No protegen frente a infecciones de transmisin sexual (ITS).
(1) Interacciones

con otros medicamentos.

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na, (fenitona), barbitricos (fenobarbital), primidona, etosuximida, carbamazepina, oxcarbamazepina, topiramato, felbamato); antituberculosos (rifampicina, rifabutina); antifngicos azlicos (fluconazol, itraconazol, ketoconazol); algunos tratamientos contra infecciones virales y VIH (ritonavir, nelfinavir, nevirapina) y otros como griseofulvina, lansoprazol, modafinil e Hypericum perforatum (hierba de San Juan, su disminucin del efecto anticonceptivo puede durar hasta cuatro semanas despus de haber dejado de tomar el preparado). Sin embargo, la atorvastatina puede incrementar los niveles de etinilestradiol. Tambin puede modificarse la accin de anticoagulantes orales, antidiabticos orales e insulina por los anticonceptivos orales.

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Por otro lado, el etinilestradiol puede interferir en el metabolismo de diferentes frmacos:

Aumenta la concentracin de ciclosporina

(aumentando el riesgo de hepatotoxicidad), betabloqueantes (metoprolol, propranolol y, en menor medida, oxprenolol), teofilina, cafena, corticosteroides (hidrocortisona, prednisona, prednisolona), flunarizina (aumentando el riesgo de galactorrea), antidepresivos tricclicos y algunas benzodiazepinas. Disminuye la concentracin de analgsicos (paracetamol y salicilatos) y clofibratos. A las mujeres que vayan a emplear frmacos inductores enzimticos se les debe recomendar el empleo temporal de un mtodo de barrera adems del anticonceptivo oral, o bien aconsejar otro mtodo de anticoncepcin no hormonal. Durante el tratamiento con carbn activado, la absorcin de los esteroides del comprimido tambin puede reducirse y, en consecuencia, la eficacia anticonceptiva.

Contraindicaciones para el uso de AO Embarazo. Hemorragia genital no diagnosticada. Hipertrigliceridemia severa (>1.000 mg/dl). Diabetes mellitus con vasculopata asociada (nefropata, retinopata) y/o neuropata. Antecedentes personales de tromboembolismo venoso. Trombofilia familiar diagnosticada. Trombofilia, inmovilizacin prolongada, ciruga abdominal o traumatolgica. Ictus cerebral. Hipertensin arterial. Hepatopata activa. Antecedente o presencia actual de cncer de mama. Tabaquismo en mujeres mayores de 35 aos.

I ANTICONCEPTIVOS DE GESTGENOS
Los anticonceptivos de progesterona, tambin denominados minipldoras o POP, contienen bajas dosis de gestgenos derivados de la 19-nortestosterona, entre los que se han utilizado desogestrel (75 mcg), levonorgestrel (75 mcg), noretindrona (350 mcg), norgestrel (30 mcg), acetato de etinodiol (500 mcg) y lines-

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trenol (500 mcg). Actualmente, en Espaa, slo se comercializan con desogestrel. El efecto anticonceptivo se consigue mediante su accin continuada sobre el endometrio durante todo el ciclo, que se vuelve atrfico e involutivo, impidiendo la anidacin y aumentando la viscosidad del moco cervical, de manera que se forma una barrera que evita el paso de los espermatozoides. La ovulacin se ve inhibida en algunos casos, pero aproximadamente el 40% de las mujeres ovulan normalmente, debido a que la reducida dosis del gestgeno inhibe de forma insuficiente la secrecin de gonadotropinas. Estos anticonceptivos estn indicados principalmente durante la lactancia, ya que no alteran la cantidad ni la calidad de la leche materna, en mujeres que no pueden o no quieren utilizar estrgenos y en mujeres mayores de 40 aos, por su disminucin natural de la fertilidad. No se recomienda su uso para jvenes menores de 16 aos, ya que a esa edad puede que an no hayan alcanzado la mxima densidad sea.
Ventajas Indicados durante la lactancia materna, ya que no modifican la cantidad ni calidad de la leche. Baja incidencia de efectos secundarios. Regreso inmediato de la fertilidad cuando se interrumpe su uso. No se observa que su consumo produzca efectos de importancia clnica en el metabolismo de los carbohidratos, de los lpidos, ni en la hemostasia.

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Inconvenientes Sangrado irregular, debido a su accin imprevisible sobre la ovulacin. Margen de seguridad muy reducido. Contraindicado en mujeres en tratamiento con medicamentos que aumenten el metabolismo heptico (ver anticonceptivos orales combinados). Efectos adversos comunes: dolor de cabeza, aumento de peso, dolor mamario, nuseas, amenorrea, acn, alteraciones del estado de nimo y disminucin de la libido. Otros efectos menos comunes: vaginitis, dismenorrea, quistes ovricos, vmitos, alopecia, fatiga, molestias con el uso de lentes de contacto, erupcin cutnea, urticaria y eritema nudoso. Pueden producir ocasionalmente cloasma, sobre todo en mujeres con antecedentes de cloasma durante el embarazo. No protege frente a infecciones de transmisin sexual (ITS).

El gestgeno de la minipldora se administra de forma continua, es decir, diariamente sin ningn intervalo de descanso de 7 das. En caso de que se produzcan vmitos durante las 3 horas siguientes a la toma de la minipldora se debe ingerir otra para mantener la eficacia del mtodo. La eficacia anticonceptiva de las minipldoras presenta un ndice de Pearl de 0,5 a 3, pero puede verse reducido si se olvida tomar la pldora en un tiempo superior a 3 horas de la hora habitual, tras lo que debe utilizar un mtodo anticonceptivo adicional durante los

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siguientes 7 das. Adems, si el olvido fue en la primera semana del ciclo y mantuvo relaciones sexuales en la semana anterior, debe considerar la posibilidad de embarazo. Pueden utilizar las minipldoras mujeres que presenten una ligera hipertensin, aquellas que padezcan cefaleas con el uso de AO con estrgenos, o bien mujeres fumadoras mayores de 35 aos.

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Indicaciones de la anticoncepcin de emergencia Cuando no se haya utilizado ningn mtodo anticonceptivo. Fallo mecnico durante la utilizacin del preservativo. Olvidos en la toma de AO combinados o minipldoras. Errores en el mtodo del coito interrumpido. Uso incorrecto, rotura o desplazamiento del diafragma. Expulsin del DIU. Errores en el clculo de los das frtiles. Interrupcin de ms de dos semanas en la pauta continuada con inyectables de acetato de medroxiprogesterona. Violacin. Haber mantenido relaciones sexuales bajo los efectos de drogas o alcohol. Haber consumido frmacos teratgenos o ponerse algunas vacunas (ej. frente a la fiebre amarilla) y tener posibilidad de embarazo.

I ANTICONCEPCIN POSTCOITAL
La anticoncepcin postcoital, tambin denominada anticoncepcin o contracepcin de emergencia, o bien pldora del da despus, es un mtodo de emergencia empleado para la prevencin de un posible embarazo no deseado, tras el fallo del mtodo anticonceptivo habitual, o tras haber tenido relaciones sin proteccin. En ningn caso debe ser empleado como anticonceptivo habitual. La pldora de emergencia est compuesta por un gestgeno, el levonorgestrel, que acta a diferentes niveles: inhibiendo la ovulacin, dificultando la fecundacin del vulo, espesando el moco cervical y evitando la implantacin del vulo en el tero. La pldora de emergencia evita un posible embarazo antes de que se produzca. No acta si ya existe un embarazo. La probabilidad de embarazo tras una relacin sexual sin proteccin vara segn el momento del ciclo femenino, siendo ms probable en los das previos a la ovulacin. No obstante, ningn especialista puede tener la seguridad de que el fallo de un mtodo anticonceptivo o la prctica de sexo despro-

tegido durante cualquier da del ciclo menstrual no conlleve un embarazo, principalmente si la mujer tiene un ciclo menstrual irregular. Adems, si existe ansiedad, el tratamiento de emergencia debe ser considerado antes de estar a la espera de lo que pueda suceder. Hay que destacar que la eficacia de la anticoncepcin de emergencia depende de la precocidad de su aplicacin, ya que va disminuyendo conforme pasan las horas; puede aplicarse hasta las 72 horas posteriores al coito con riesgo de embarazo, ampliable como mximo a las 120 horas.

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En general, su eficacia no es tan alta como la de los mtodos anticonceptivos habituales, por lo que su utilizacin no es vlida de forma usual.

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toma de los dos comprimidos de 0,75 mg de levonorgestrel en una nica dosis (1,5 mg de levonorgestrel) mantiene la misma seguridad y eficacia que con la pauta de dos comprimidos con un intervalo de 12 horas, evitando as olvidos o retrasos de la segunda toma. Los efectos adversos de esta pauta son similares a los de la pauta de Yuzpe, pero con menor frecuencia. Pueden presentarse cambios en el siguiente ciclo menstrual con la pauta de LNG, adelantos o retrasos entre 3 y 7 das y, excepcionalmente, retrasos de ms de 7 das, tras lo que hay que descartar el embarazo. Tambin pueden ocurrir sangrados intermenstruales antes de la siguiente menstruacin, tras tomar la pldora anticonceptiva de emergencia. La pauta de LNG puede ser usada durante la lactancia, pero hay que tener en cuenta que se producir una pequea reduccin de la produccin de leche, y que el beb recibir una dosis muy baja de hormonas a travs de la leche materna, aunque no hay evidencia de que semejante dosis le pueda perjudicar. A las dosis recomendadas, el levonorgestrel no produce cambios significativos en los factores de la coagulacin, ni sobre el metabolismo de lpidos y carbohidratos. La eficacia de la pauta de LNG presenta una tasa de error del 1,1%, reduciendo en un 85% la probabilidad de embarazo. Pero la eficacia va disminuyendo con el transcurrir del tiempo tras el coito: 95% dentro de las primeras 24 horas, 85% entre las siguientes 24-48 horas y 58% si se emplea entre las 48 y las 72 horas. Se desconoce la eficacia pasadas 72 horas. Tambin puede verse reducida su eficacia con la administracin concomitante de frmacos inductores de enzimas hepticas.

Mtodos de anticoncepcin hormonal de emergencia

Pauta de Yuzpe Consiste en administrar dos dosis
de un anticonceptivo oral combinado con un intervalo de 12 horas, dentro de las 72 horas siguientes a la relacin sexual, de manera que, en cada una de las tomas debe administrarse 100 mcg de etinilestradiol y 0,5 mg de levonorgestrel, por lo que para seguir esta pauta se utilizan AO combinados con los que se consigan estas dosis. En otros casos se han empleado AO combinados cuyo progestgeno es noretindrona, en lugar de levonorgestrel, pero su eficacia es menor que con la pauta de Yuzpe. Entre los efectos adversos de esta pauta destacan nuseas, cansancio, dolor abdominal y cefaleas, y con menor frecuencia se producen vmitos, mareos, dolor mamario y alteraciones del ciclo menstrual. La eficacia de la pauta de Yuzpe tiene una tasa de fallos del 3,2%, lo que supone una disminucin del 57% de riesgo de embarazo.

Pauta de levonorgestrel (LNG) Actualmente es el mtodo anticonceptivo de emergencia de eleccin. Consiste en la administracin de dos dosis de 0,75 mg de levonorgestrel con un intervalo de 12 horas durante las 72 horas posteriores al coito desprotegido, aunque en estudios recientes se ha puesto de manifiesto que la

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La anticoncepcin de emergencia hormonal no est indicada en mujeres que estn o sospechen estar embarazadas, ya que, una vez iniciado el proceso de implantacin, el tratamiento no ser efectivo. An estn por determinar los efectos que este tratamiento pudiera tener sobre el desarrollo del feto en caso de haberlo utilizado de forma accidental. Si el embarazo supone un riesgo para una mujer que padece una patologa grave (cardiopata, trombofilia, hepatopata, nefropata, neoplasia, diabetes, migraa), el beneficio de la anticoncepcin postcoital es muy superior al del riesgo de embarazo. El tabaquismo y la edad no se consideran contraindicaciones para utilizar la anticoncepcin de emergencia hormonal. En cualquier caso, si se produjeran vmitos o diarrea en las 3 horas siguientes a la toma de un comprimido, se debera volver a tomar otro en su lugar. Pueden prescribirse medicamentos antiemticos para prevenir nuseas o vmitos.

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en el endometrio con edema, aumento de la permeabilidad capilar e incremento de macrfagos, debido a la presencia de un cuerpo extrao. Tambin puede tener una accin gameticida, principalmente espermicida, por lo que dificulta la fertilizacin. Su eficacia es muy elevada, reduciendo hasta en un 99% el riesgo de embarazo. Pero su uso no est muy extendido, probablemente, porque su aplicacin slo puede realizarla profesional mdico experto y no todas las mujeres pueden utilizarlo.

Otras pautas
MIFEPRISTONA (RU 486) Es un antagonista de la progesterona, se trata de un abortivo de alta eficacia, interrumpe el embarazo. Su pauta es de 600 mg en una nica dosis. En Espaa slo se utiliza en medio hospitalario con la nica indicacin de interrumpir voluntariamente el embarazo antes de los 49 das de gestacin, por lo que no puede ser utilizado como anticonceptivo de emergencia como los anteriores. DANAZOL Es un inhibidor de la sntesis de esteroides sexuales, manifiesta actividad antiestrognica, anablica y ligeramente andrognica. Prcticamente no se utiliza como anticonceptivo de emergencia. Presenta una tasa de fallos de 1,7-4,6%. CDB-2914 Es una antiprogesterona, pero no est disponible en nuestro medio. La entrevista clnica ser el instrumento para valorar la necesidad de seguir una anticoncepcin de

Dispositivo intrauterino (DIU)

Esta alternativa de anticoncepcin de emergencia es la ms adecuada para mujeres sin riesgos para el uso del DIU y que deseen continuar con este mtodo anticonceptivo. Se recomiendan DIU de cobre de alta carga (>300 mm2) que pueden utilizarse hasta las 120 horas posteriores al coito desprotegido. El mecanismo de accin del DIU se basa en la inhibicin de la implantacin, por un proceso inflamatorio

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emergencia, tras conocer los antecedentes personales, los medicamentos que toma habitualmente, el riesgo de enfermedades de transmisin sexual, la fecha de la ltima regla normal y la fecha y hora de la relacin sexual con riesgo de embarazo. Si an no han pasado ms de 72 horas tras el coito se puede seguir la pauta de LNG, bien en dos dosis de 0,75 mg de LNG con un intervalo de 12 horas o en una sola toma de 1,5 mg. Si se encuentra en el perodo entre las siguientes 72 y 120 horas se puede seguir manteniendo la pauta de LNG, aunque tiene muy poca eficacia, o proponer la insercin de un DIU de alta carga de cobre. Si ya han pasado ms de 120 horas se puede considerar la posibilidad de insertar un DIU. Tras la utilizacin del mtodo de emergencia es conveniente usar un mtodo anticonceptivo de barrera hasta el inicio del siguiente ciclo menstrual. En cualquier caso, se debe advertir que si en ms de siete das no presenta hemorragia menstrual acuda al mdico. Adems, se le debe aconsejar sobre

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Indicada anticoncepcin de emergencia?

S (pldora de emergencia)

No (pldora de emergencia)

<72 horas

72 horas - 5 das

Hacer el test de embarazo, si hay retraso menstrual

Tomar anticonceptivo de emergencia

DIU de cobre. Aadir antibitico, si existiese riesgo de ITS

S embarazo

No embarazo

Descartar embarazo, si el retraso menstrual es mayor a 5 das

Modo de actuacin en la anticoncepcin de emergencia Indicaciones Relacin sexual sin proteccin. Fallo en el mtodo anticonceptivo. Anamnesis Antecedentes personales. Frmula menstrual y obsttrica. Riesgo de ITS. Fecha de ltima regla normal. Fecha y hora del coito sin proteccin.
No embarazo

Interrupcin voluntaria del embarazo?

Informar sobre mtodos anticonceptivos

Citar en programa de planificacin familiar, para mtodo anticonceptivo habitual

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planificacin familiar para evitar otra situacin similar, de manera que opte por un mtodo que le proporcione proteccin anticonceptiva segura y continua. Cuando una mujer requiere la anticoncepcin postcoital hay que tener en cuenta algunas consideraciones, especialmente cuando es menor de edad, como se pone de manifiesto en el Documento sobre salud sexual y reproductiva en la adolescencia (2002):

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1. Dispositivo intrauterino de liberacin de progesterona. 2. Implante subcutneo de progesterona. 3. Inyeccin intramuscular de larga duracin. 4. Parche transdrmico. 5. Anillo vaginal.

Segn recomendaciones de la OMS, es obligatorio

proporcionar la anticoncepcin de emergencia a menores en todos los casos en que est indicada, teniendo en cuenta el riesgo que implica un embarazo para la salud psquica y fsica de la adolescente. Cuando se prescribe la anticoncepcin postcoital se ha de admitir como vlido el consentimiento de aquellos jvenes que, aun siendo menores de edad, tienen capacidad para comprender lo que deciden. Deben adoptarse medidas adecuadas para que los adolescentes, por su mayor vulnerabilidad, tengan acceso a los diferentes mtodos anticonceptivos. La objecin de conciencia del personal sanitario slo puede admitirse cuando no limite la atencin sanitaria obligatoria y no perjudique al paciente.

Dispositivo intrauterino (DIU) de liberacin de progestgenos

El DIU que libera levonorgestrel (DIU-LNG) consiste en un dispositivo de plstico, en forma de T, con un reservorio de 52 mg de levonorgestrel situado en el brazo vertical. Este depsito cilndrico de 19 mm de longitud est cubierto por una membrana de polidimetilsiloxano que regula la liberacin de levonorgestrel hacia la cavidad uterina. El DIU-LNG que actualmente se comercializa libera diariamente 20 mcg de levonorgestrel, reducindose hasta aproximadamente 11 mcg/da a los cinco

Estructura en T

32 mm

Depsito de esteroide

I ANTICONCEPTIVOS HORMONALES SISTMICOS NO ORALES

Los anticonceptivos hormonales no orales se pueden clasificar en funcin de su modo de aplicacin:
Figura 3. DIU con levonorgestrel.

Hilos de traccin

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aos. El LNG es absorbido por los capilares del endometrio y pasa a la circulacin sistmica, alcanzando niveles plasmticos de LNG estables y muy bajos (150-200 pg/ml), inferiores a los encontrados con el implante subdrmico de levonorgestrel, con la minipldora de gestgenos o con los AO combinados.
Membrana de control de liberacin

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Induce una dbil reaccin de cuerpo extrao en el endometrio, que conlleva un incremento de la permeabilidad capilar, edema, infiltracin de neutrfilos, linfocitos y, principalmente, de macrfagos que dificultan el ascenso de espermatozoides e inducen su fagocitosis.

Depsito hormonal

Pared uterina

Figura 4. Liberacin de levonorgestrel.

El DIU-LNG combina el mecanismo de accin del DIU convencional con el de los anticonceptivos hormonales, por lo que acta a distintos niveles:

Reduce la proliferacin endometrial, tras los 3-6 meses de su insercin, se produce una disminucin progresiva del espesor y de la vascularizacin del endometrio. Produce un estado de reposo en el endometrio, creando un medio hostil a los espermatozoides y a su migracin. Disminuye la fluidez del moco cervical, lo que dificulta el paso de los espermatozoides al tero y las trompas uterinas. Impide la fecundacin al dificultar el encuentro de los gametos.

Su principal mecanismo de accin es local y su concentracin en plasma es mnima, por lo que no parece que interfiera con frmacos inductores de las enzimas hepticas. Para inhibir la ovulacin debera liberarse una dosis diaria de al menos 50 mcg de LNG, por lo que, dado que se liberan 20 mcg, no la suprime por completo. Durante el primer ao de uso, entre el 15% y el 55% de todos los ciclos son anovulatorios y posteriormente, la frecuencia de la ovulacin aumenta, de manera que slo el 15% de los ciclos son anovulatorios. El DIU-LNG est indicado como mtodo anticonceptivo para mujeres que deseen una contracepcin de larga duracin, para aquellas que tomen irregularmente los AO o sufran alteraciones psiquitricas, incluso para mujeres que sufran hipermenorrea, dismenorrea o hemorragia uterina disfuncional, para las que sirve como aplicacin teraputica. Otra de sus indicaciones es el tratamiento del sangrado menstrual excesivo de causa no orgnica. Durante su uso se ha observado una disminucin de la cantidad y das de volumen de sangrado, produciendo una elevacin de la hemoglobina y ferritina, mejorando as la calidad de vida de las pacientes. No son contraindicaciones para el DIU-LNG: enfermedad de Wilson, anemia o coagulopatas.

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Contraindicaciones generales para la utilizacin del DIU Si est embarazada o pudiera estarlo. Infeccin genital aguda, hasta su mejora. Endometritis postparto o aborto infectado. Anomalas congnitas o adquiridas graves en la cavidad uterina o cervical. Neoplasia maligna cervical sospechada o confirmada. Alta eficacia.

Ventajas

Comodidad del mtodo y larga duracin. Mtodo anticonceptivo reversible. Disminuye los das y la cantidad de sangrado menstrual. Mejora la dismenorrea y el dolor premenstrual. Menor riesgo de embarazo ectpico que con el uso de otros DIU. Mejora estados de dficit de hierro (hemoglobina y ferritina). No disminuye su eficacia por la toma concomitante de medicamentos inductores del metabolismo heptico. Posibilidad de empleo durante la lactancia. No interfiere en la relacin sexual.

No se recomienda su uso en mujeres jvenes nulparas, aunque esto no sea una contraindicacin, ya que la insercin puede ser ms difcil y el riesgo de infeccin ms alto, en el caso de tener diferentes parejas sexuales. El momento de su insercin puede ser entre los das 1 y 7 del ciclo menstrual, o bien a las 6 semanas tras un parto o un aborto de segundo o tercer trimestre. Se aconseja realizar exploraciones de seguimiento a las 4-12 semanas tras la insercin y, despus, una vez al ao, coincidiendo con las revisiones ginecolgicas habituales. Su eficacia es muy alta, con un ndice de Pearl de 0,16 embarazos por 100 mujeres/ao, comparable con el mtodo de esterilizacin de ligadura de trompas. Durante el primer ao de utilizacin la tasa no corregida de gestacin es de 0-0,2%, mientras que la tasa acumulada a lo largo de 5 aos es de 0,5-1,1%. Durante los tres primeros meses tras la insercin es frecuente que aparezcan trastornos en el ciclo menstrual, bien porque aumente el nmero de das de

hemorragia o por la presencia de algunos manchados intermenstruales, de igual manera que ocurre con los anticonceptivos orales de bajas dosis. Estos trastornos se regulan con el uso, as que tras 3-6 meses disminuye tanto el nmero de das como la cantidad de sangrado menstrual. En algunos casos, esta reduccin de hemorragia menstrual puede llegar a que sus perodos cesen por completo (amenorrea), por lo que es fundamental que las mujeres reciban una informacin completa sobre los posibles patrones de sangrado tras la insercin. Este cese de la menstruacin no tiene importancia desde el punto de vista mdico y se debe nicamente al efecto local del DIU-LNG sobre la pared endometrial, dando lugar a un adelgazamiento de la misma.

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Se ha comprobado que las mujeres que utilizan DIU-LNG presentan una de las tasas de embarazos ectpicos ms bajas de todos los mtodos intrauterinos, incluso inferior a la de las mujeres sexualmente activas que no utilizan anticoncepcin, por lo que el DIU-LNG reduce el riesgo de embarazo ectpico. Las mujeres diabticas deben tener en cuenta que el levonorgestrel a dosis bajas puede modificar la tolerancia a la glucosa.

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Implantes subcutneos de levonorgestrel
Consta de 2 varillas de 4,3 cm de longitud y 2,5 mm de dimetro que contienen 75 mg de levonorgestrel cada una, que se libera de forma continua durante 5 aos. Cada varilla est rodeada de una membrana de polidimetilsiloxano que permite una liberacin sostenida de la hormona sin picos ni valles. Se insertan en la cara interna del brazo no dominante mediante una pequea incisin y con anestesia local. No requieren sutura. Provienen de la evolucin de un antiguo sistema de 6 varillas, del que se cuenta con una amplia experiencia de uso (Norplant).

Inconvenientes Trastornos en el ciclo menstrual durante los primeros meses de uso. Posibilidad de amenorrea, tras un perodo de utilizacin, que no implica ausencia de ovulacin. Puede producir enfermedad inflamatoria plvica, aunque con menor probabilidad que con otros DIU de cobre. Baja incidencia de reacciones adversas sistmicas: acn, dolor mamario, hirsutismo, cefalea, alteraciones del estado de nimo, nuseas y retencin de lquidos. Aparicin de dolor plvico y, con menor frecuencia, quistes funcionales ovricos y dolor lumbar. Posible expulsin espontnea del DIU-LNG. No protege frente a infecciones de transmisin sexual (ITS).

Figura 5. Implantes subcutneos de levonorgestrel.

Implante subcutneo de etonogestrel

Implante subcutneo
Se trata de un mtodo anticonceptivo subcutneo de liberacin prolongada que se inserta en el antebrazo. Actualmente existen dos tipos segn el gestgeno liberado.

Est formado por un implante de 4 cm de longitud y 2 mm de dimetro que contiene 68 mg de etonogestrel (metabolito activo de desogestrel) y libera aproximadamente 60 mcg diarios, el cual est incluido en un ncleo de acetato de etinilvinilo (evatane) cubierto por una membrana de dicho material. Tiene un trocar fino para permitir una fcil insercin en el

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espacio intradrmico del antebrazo y se retira con una pequea incisin, con anestesia local.

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Ventajas Alta eficacia y seguridad.

Otros implantes subcutneos ANUELLE Se trata de una microcpsula biodegradable

que contiene un 90% de noretindrona y un 10% de colesterol. Puede utilizarse durante tres aos.

Fcil y cmodo cumplimiento del tratamiento. Mtodo anticonceptivo reversible. Retorno inmediato de la fertilidad tras su extraccin. Pueden utilizarse durante la lactancia, a partir de las seis semanas del postparto. No interfiere en la relacin sexual.

CAPRONOR Es un implante biodegradable de -caprolactona, capaz de liberar levonorgestrel ms rpido que silstic. Tiene una duracin de un ao, aunque no es necesario que se retire.

UNIPLANT Consiste en una monovarilla que libera

levonorgestrel durante un ao. El mecanismo de accin principal de los implantes subcutneos consiste en la inhibicin de la ovulacin mediante la supresin del pico de la hormona LH en el caso de los implantes de etonorgestrel y el espesamiento del moco cervical que se hace impermeable a los espermatozoides y su efecto a nivel endometrial en el caso del implante de levonorgestrel. Adems, inducen la formacin de glndulas atrficas en el endometrio, que dificultan la implantacin del vulo, y provocan que el moco cervical se vuelva ms espeso para impedir el ascenso de los espermatozoides. La insercin y retirada de los implantes subcutneos debe ser llevada a cabo por personal mdico experto. Su eficacia es alta (0,1%) durante los tres primeros aos de utilizacin, aunque posteriormente es de 0,0% el cuarto ao y de 0,8% el quinto ao, en el caso de los implantes de levonorgestrel.

La utilizacin de estos implantes est contraindicada en mujeres que padecen tromboflebitis, enfermedad heptica aguda, tumores hepticos o cncer de mama, as como en mujeres que sufren sangrado genital de origen desconocido.

Inconvenientes Patrones de sangrado impredecibles, principalmente el primer ao de uso. Interacciones con medicamentos inductores de las enzimas hepticas. Efectos adversos hormonales: cambios en el estado de nimo, acn, cefaleas, dolor mamario, dolor abdominal, aumento de peso, vrtigo, disminucin de la libido, nuseas y picor o dolor en el lugar de insercin. Pueden influir sobre los factores de coagulacin y se han observado ciertas alteraciones de niveles sricos de lpidos y protenas, generalmente dentro de los niveles de normalidad. No protegen frente a las infecciones de transmisin sexual (ITS).

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Inyeccin intramuscular de liberacin prolongada
Los anticonceptivos inyectables pueden contener estrgenos y gestgenos, o bien slo progesterona. El inyectable intramuscular combinado que actualmente se comercializa contiene 10 mg de enantato de estradiol y 150 mg de acetofnido de algestona en solucin oleosa, lo que permite una liberacin progresiva. Se administra mensualmente, entre 7 y 10 das despus del comienzo de la menstruacin, preferentemente al octavo da del ciclo. La presencia de estrgenos permite un patrn de sangrado ms regular. Puede reducir la accin de los anticoagulantes orales, mientras que la rifampicina puede disminuir su accin al acelerar su metabolismo por induccin de los enzimas hepticos. El anticonceptivo inyectable de progestgenos que ms se utiliza contiene 150 mg de acetato de medroxiprogesterona (AMP) suspendido en forma de microcristales en solucin acuosa. Su nivel srico depende de la dilucin lenta de estos microcristales. Se administra va intramuscular cada 12 semanas, durante los cinco primeros das del ciclo para que sea eficaz desde el inicio. Su efecto anticonceptivo dura aproximadamente 14 semanas y tiene un alto margen de seguridad. El mecanismo de accin del AMP consiste en inhibir la liberacin de LH y, por tanto, la ovulacin. Adems, impide la implantacin del vulo sobre el endometrio y hace que el moco cervical se vuelva

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ms espeso e impenetrable al paso de los espermatozoides. La disminucin de FSH es menor que con AO combinados, por lo que se mantienen niveles estrognicos similares a los de la fase folicular en un ciclo menstrual normal. Estos inyectables son un mtodo anticonceptivo adecuado para mujeres con tratamiento antiepilptico, ya que la progesterona aumenta el umbral de las convulsiones. Pero no se recomienda para mujeres menores de 16 aos, ya que el AMP puede reducir las concentraciones de estrgeno, el cual es necesario para el desarrollo y mantenimiento de los huesos, y podra predisponer a estas mujeres a una osteoporosis en el futuro. Se han desarrollado otros preparados inyectables de microcpsulas o microesferas con un copolmero biodegradable, cuyo dimetro oscila entre 0,06 y 0,1 mm. Contienen aproximadamente un 50% de noretindrona que se libera inicialmente por difusin y despus por degradacin del copolmero. Es capaz de liberar diariamente una cantidad equivalente a una minipldora de progestgenos. Tambin se est combinando la noretindrona con etinilestradiol para disminuir el sangrado irregular.

Contraindicaciones Embarazo. Trastornos severos de la coagulacin. Padecer cncer de mama o adenoma heptico. Sangrado genital de origen desconocido. Hipertensin arterial.

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Los inyectables, al igual que los implantes, estn indicados para mujeres que deseen una contracepcin de larga duracin con un cmodo cumplimiento. La eficacia anticonceptiva de los inyectables de depsito es muy alta, presenta un ndice de Pearl de 0,3-3. Adems, no depende del cumplimiento de la mujer porque se mantiene durante todo el tiempo de utilizacin.

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Parche transdrmico
Al igual que los anticonceptivos hormonales orales, inhiben la ovulacin, espesan el moco cervical y producen alteraciones en el endometrio. Se puede aplicar sobre la piel del abdomen, nalgas o parte exterior de los brazos. Se ha comercializado un parche de 20 cm2 que libera diariamente 20 mcg de etinilestradiol y 150 mcg de norelgestromina (metabolito activo del norgestimato). El parche debe cambiarse semanalmente durante un perodo de tres semanas, dejando posteriormente un intervalo de descanso de una semana. La eficacia de los parches presenta un ndice de Pearl del 0,99% al 1,24% aos/mujer. Inicio del tratamiento: Si no se utilizaban anticonceptivos hormonales en el ciclo anterior se comenzar el primer da de la menstruacin. Se coloca un solo parche y se lleva duranteuna semana entera (7 das). El da que se pone el primer parche (da 1/da de inicio) determina los das de cambio siguientes. El da de cambio del parche ser este da de cada semana (das del ciclo 8, 15, 22 y da 1 del siguiente ciclo). La cuarta semana es la semana de descanso, sin parche, y comienza el da 22. Si la terapia del ciclo 1 comenzase despus del primer da del ciclo menstrual, se deber usar al mismo tiempo un anticonceptivo no hormonal slo durante los primeros 7 das del primer ciclo de tratamiento. Si antes se estaba tomando un anticonceptivo oral combinado se comenzar con los parches el primer da de la hemorragia por deprivacin. En caso de

Ventajas Alta eficacia anticonceptiva. Fcil cumplimiento. Puede prevenir embarazos ectpicos. Previene estados de anemia por dficit de hierro. No interfiere en la relacin sexual.

Inconvenientes Con los inyectables de progestgenos es frecuente que durante el primer ao de uso se presente un sangrado irregular y, posteriormente, amenorrea. El retorno de la fertilidad tras suspender el AMP suele demorarse varios meses y ocasionalmente un ao o ms. Efectos adversos generales: dolor mamario, aumento de peso, retencin de lquidos y depresin. No protege frente a ITS.

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que no haya hemorragia por deprivacin en un plazo de 5 das desde la toma de la ltima pldora activa (que contiene hormonas), deber descartarse el embarazo antes de iniciar el tratamiento con los parches. Si la terapia comienza despus del primer da de la hemorragia por deprivacin, deber usar al mismo tiempo otro mtodo anticonceptivo no hormonal durante 7 das. Si pasan ms de 7 das desde la ltima toma de la pldora anticonceptiva oral activa, la mujer puede haber ovulado y se le deber advertir que consulte con el mdico antes de iniciar el tratamiento con los parches. Si ha mantenido relaciones sexuales durante este perodo prolongado sin pldora, debe tener en cuenta la posibilidad de embarazo. Si antes se estaba tomando un anticonceptivo que contena slo progestgenos: si se utilizaba la minipldora, la mujer puede cambiar de tratamiento cualquier da (si se trataba de un implante, el da de su extraccin y si se trataba de un inyectable, el da que le toque la siguiente inyeccin), pero deber utilizar simultneamente un mtodo anticonceptivo de barrera durante los primeros 7 das. Tras un aborto provocado o espontneo: los parches se podrn utilizar inmediatamente despus de un aborto provocado o espontneo dentro de las primeras 20 semanas de gestacin. No es necesario el uso de anticonceptivos adicionales si se comienza con los parches de forma inmediata. Se deber tener en cuenta que la ovulacin puede tener lugar en un plazo de 10 das despus de un aborto provocado o espontneo. En caso de sufrir un aborto provocado o espontneo a las 20 semanas de gestacin o despus, puede comenzar con los parches a los 21 das

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despus del aborto o el primer da del siguiente perodo, lo que primero suceda. Se desconoce la incidencia de la ovulacin en el da 21 tras un aborto (a las 20 semanas de gestacin). Tras dar a luz: las mujeres que decidan no amamantar debern empezar el tratamiento anticonceptivo con los parches por lo menos 4 semanas despus de dar a luz. Si se comienza ms tarde, debe recomendarse a la mujer que utilice simultneamente un mtodo de barrera durante los primeros 7 das. Sin embargo, si ha mantenido relaciones sexuales, deber excluirse el embarazo antes de comenzar la terapia o la mujer tendr que esperar a que tenga su primera menstruacin.

Desviaciones de empleo Desprendimiento del parche: si el parche se despega parcial o completamente y se queda despegado, no se libera cantidad suficiente de medicamento. En caso de que esto suceda durante menos de un da (hasta 24 h) debe volverse a poner en el mismo sitio o cambiarse de inmediato por un nuevo parche. No es necesario tomar otras medidas anticonceptivas. El siguiente parche debe ponerse el "da de cambio" habitual. Si el parche permanece despegado ms de un da (24 h o ms) o si desconoce cundo se despegaron los bordes o se despeg el parche, la usuaria puede no estar protegida contra el embarazo. Deber parar el ciclo anticonceptivo actual y comenzar inmediatamente un nuevo ciclo colocndose un parche nuevo, a partir de lo cual habr un nuevo da 1 y un nuevo "da de cambio". Deber usar al mismo tiempo otro mtodo anticon-

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ceptivo no hormonal slo durante los primeros 7 das del nuevo ciclo. El parche no debe volverse a poner si ya no pega; debe ponerse otro parche nuevo de inmediato. No debe utilizar ningn tipo de adhesivo o venda para sujetar el parche en su sitio.

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de cambio. Tambin se deber usar al mismo tiempo otro mtodo anticonceptivo no hormonal durante los primeros 7 das del nuevo ciclo. Al final del ciclo (semana cuatro/da 22): si no se ha quitado el parche al comienzo de la semana 4 (da 22), debe quitrselo lo antes posible. El siguiente ciclo debe comenzar el da de cambio habitual, que es al da siguiente del da 28. No es necesario tomar otras medidas anticonceptivas.

Retraso del cambio del siguiente parche:

Al comienzo de cualquier ciclo de parche (semana uno/da 1), la usuaria puede no estar protegida contra el embarazo. Deber colocarse el primer parche del nuevo ciclo en cuanto se acuerde. A partir de ahora habr un nuevo da de cambio y un nuevo da 1. Deber usar al mismo tiempo otro mtodo anticonceptivo no hormonal durante los primeros 7 das del nuevo ciclo. Si ha mantenido relaciones sexuales durante este perodo prolongado sin parche, debe tener en cuenta la posibilidad de embarazo. En la mitad del ciclo (semana dos/ da 8 o semana tres/da 15) durante 1-2 das (hasta 48 h), se deber poner uno nuevo inmediatamente. El siguiente parche deber ponerse el da de cambio habitual. Si durante los 7 das anteriores al primer da que se olvid poner el parche, ste estuvo aplicado correctamente, no es necesario tomar otras medidas anticonceptivas. En la mitad del ciclo, pero durante ms de 2 das (48 h o ms): la usuaria puede no estar protegida contra el embarazo. Deber parar el ciclo anticonceptivo actual y comenzar de inmediato un nuevo ciclo de cuatro semanas colocndose inmediatamente un parche nuevo. A partir de ahora habr un nuevo da 1 y un nuevo da

Normas para la correcta administracin

Se recomienda seguir las instrucciones de uso. Los parches se llevarn slo de uno en uno y se aplicarn sobre piel sana e intacta, sin vello, seca y limpia del abdomen, glteo, parte exterior del brazo o parte superior del torso, en un lugar donde no roce con la ropa. No debe ponerse en las mamas, ni sobre piel que est enrojecida o irritada. Cada parche consecutivo debe ponerse en un sitio diferente de la piel para evitar una posible irritacin, aunque puede colocarse en la misma zona anatmica. Se deber presionar bien sobre el parche hasta que los bordes estn bien pegados. A fin de disminuir interferencias con las propiedades adhesivas del parche, no debe aplicarse maquillaje, cremas, lociones, polvos u otros productos tpicos en la zona de la piel donde est el parche o donde se vaya a poner en breve. Se recomienda que las usuarias comprueben visualmente el parche todos los das, para garantizar que sigue bien pegado. El nuevo ciclo anticonceptivo comienza al da siguiente de la semana sin parche; el siguiente parche se deber poner incluso si no ha habido menstruacin o si se contina con ella.

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No puede haber ms de 7 das de descanso sin parche entre ciclos de dosificacin. Si pasan ms de 7 das sin parche, la usuaria podra quedar sin proteccin contra el embarazo, por lo que se deber usar al mismo tiempo un anticonceptivo no hormonal durante 7 das. El riesgo de ovulacin aumenta cada da que pase del perodo de descanso recomendado. Si ha mantenido relaciones sexuales durante este perodo prolongado sin parche, debe tener en cuenta la posibilidad de embarazo.
Ventajas No se absorbe por va digestiva. No disminuye su eficacia en caso de vmito o diarrea. Administracin semanal. Inconvenientes Efectos adversos como cefaleas, nuseas, cambios en el peso corporal (aumento o disminucin), cambios en el estado de nimo, y de la libido, cloasma. Spotting, hemorragias intermedias durante los primeros meses de uso y posibles reacciones en el lugar de aplicacin. Interaccionan con frmacos que inducen las isoenzimas del citocromo P450. Lactancia. No protege frente a ITS.

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Contraindicaciones para el uso del parche transdrmico Embarazo. Hemorragia genital no diagnosticada. Hipertrigliceridemia severa (>1.000 mg/dl). Diabetes mellitus con vasculopata asociada (nefropata, retinopata) y/o neuropata. Antecedentes personales de tromboembolismo venoso. Trombofilia familiar diagnosticada. Trombofilia, inmovilizacin prolongada, ciruga abdominal o traumatolgica. Ictus cerebral. Hipertensin arterial. Hepatopata activa. Antecedente o presencia actual de cncer de mama. Tabaquismo en mujeres mayores de 35 aos.

Anillo vaginal
Desde que en 1970 se diseara el primer anillo vaginal, se han ido modificando tanto los materiales que

componen el anillo como su contenido hormonal. Actualmente se utiliza un anillo de plstico flexible e inerte, compuesto de evatane, con un dimetro de 54 mm y una seccin de 4 mm, que libera por difusin pasiva 15 mcg de etinilestradiol y 120 mcg de etonogestrel diariamente. Estas hormonas se van liberando de forma constante y pasan a la circulacin sangunea a travs de la mucosa vaginal. El anillo combinado libera suficiente cantidad de estrgenos y gestgenos para inhibir la ovulacin, manteniendo niveles constantes de estas hormonas durante un largo perodo de tiempo.

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Su colocacin y extraccin son sencillas y no interfiere con la actividad sexual. Se coloca en la parte alta de la vagina, donde apenas se tiene sensibilidad al tacto, y se adapta a su anatoma. No requiere una colocacin particular, ya que no acta como mtodo de barrera. Cada anillo vaginal sirve para un solo ciclo, se utiliza durante tres semanas seguidas y posteriormente se retira durante una semana con el fin de que se produzca una hemorragia por deprivacin. La eficacia del anillo vaginal es similar a un anticonceptivo oral de baja dosis, presenta un ndice de Pearl de 0,65. Puede ser retirado durante un mximo de tres horas, sin que exista disminucin de la eficacia.
Capa externa

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puede conservarse durante 4 meses a temperatura ambiente. Aquellas mujeres que vayan a comenzar a utilizar el anillo vaginal como anticonceptivo, deben tener en cuenta las siguientes consideraciones:

Si no utilizaban antes un anticonceptivo hormonal

deben colocarse el anillo entre los das 1 y 5 de su menstruacin y utilizar un mtodo adicional de barrera durante la primera semana de uso del anillo vaginal. Si utilizaban un AOC deben iniciar el uso del anillo al da siguiente del perodo de descanso habitual, o bien tras la toma del ltimo comprimido placebo. Si seguan un tratamiento con anticonceptivos slo de gestgenos, ya sean pldoras o inyectables, deben colocarse el anillo el mismo da del cambio. En caso de utilizar un implante subcutneo deben colocarse el anillo el mismo da de la extraccin. En estos tres casos debe utilizarse un mtodo anticonceptivo de barrera adicional durante la primera semana. Tras el parto o un aborto en el segundo trimestre puede empezar a utilizarse durante la cuarta semana, ya que si se comienza despus debe descartarse el embarazo y utilizar un mtodo de barrera complementario durante los primeros siete das de uso, o bien esperar al primer ciclo menstrual.

0,15 cm Esteroide

0,2 cm

Figura 6. Tipos de anillos vaginales.

Se ha estudiado que no se altera la liberacin de etinilestradiol o de etonogestrel presentes en el anillo con la utilizacin de productos espermicidas, ni se modifican sus concentraciones sricas con el uso de antimicticos. En la oficina de farmacia, el anillo debe conservarse en nevera entre 2 y 8 C antes de ser dispensado, ya que, despus, una vez rota la cadena del fro,

Desviaciones del rgimen recomendado

Si se desva el rgimen recomendado puede reducirse la eficacia anticonceptiva y el control del ciclo. Para

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evitar que se pierda la eficacia anticonceptiva pueden darse las siguientes recomendaciones:

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3 horas durante la primera semana de uso del anillo, debe considerarse la posibilidad de embarazo. Recomendaciones en caso de que se alargue el perodo de uso del anillo: siempre que este anillo vaginal se haya utilizado durante un mximo de 4 semanas, la eficacia anticonceptiva todava es adecuada. La mujer puede mantener su intervalo de una semana sin anillo, y posteriormente insertarse uno nuevo. Si se deja en la vagina durante ms de 4 semanas, puede reducirse la eficacia anticonceptiva y debe excluirse un embarazo antes de insertar un nuevo anillo. En caso de que la mujer no haya seguido el rgimen recomendado y posteriormente no presente un sangrado por deprivacin en el siguiente intervalo sin anillo, debe excluirse un embarazo antes de insertar un nuevo anillo. El anillo vaginal puede utilizarlo cualquier mujer para la que no est contraindicado el uso de AOC. Debe valorarse la relacin riesgo/beneficio para aquellas mujeres fumadoras mayores de 35 aos. Si se toman medicamentos que aumentan el metabolismo de las hormonas sexuales, como fenitona, fenobarbital, primidona, oxcarbamacepina, carbamacepina, topiramato, felbamato, ritonavir, rifampicina y griseofulvina, debe utilizarse un mtodo de barrera complementario durante la toma de stos. Adems, se recomienda que en caso de tomar antibiticos, como ampicilinas o tetraciclinas, se debe usar un anticonceptivo de barrera adicional hasta 7 das despus del tratamiento y con preparados de hierba de San Juan, hasta los 28 das siguientes.

Recomendaciones en caso de que se alargue el

intervalo de descanso sin anillo: se deber insertar un nuevo anillo tan pronto como lo recuerde y utilizar un mtodo de barrera complementario, tal como un preservativo, durante los 7 das siguientes. Si ha tenido relaciones sexuales durante el intervalo de descanso debe considerarse la posibilidad de embarazo. Cuanto ms se haya alargado el intervalo sin anillo, mayor es el riesgo de embarazo. Recomendaciones en caso de que el anillo est temporalmente fuera de la vagina: el anillo debe estar en la vagina de forma continua durante un perodo de 3 semanas. Si el anillo se expulsa accidentalmente y se deja fuera de la vagina durante menos de 3 horas, no se reduce la eficacia anticonceptiva. La mujer debe volver a insertarse el anillo tan pronto como sea posible, pero en menos de 3 horas. Si el dispositivo ha estado fuera de la vagina durante ms de 3 horas, puede reducirse la eficacia anticonceptiva. La mujer debe volver a insertarse el anillo tan pronto como lo recuerde y utilizar un mtodo de barrera complementario, tal como un preservativo, hasta que este anillo vaginal permanezca en la vagina durante 7 das consecutivos. Si el primero de estos 7 das tiene lugar en la tercera semana de uso del anillo, esto significa que el anillo deber utilizarse durante ms de tres semanas. A continuacin, se extraer el anillo e insertar uno nuevo despus de un intervalo de descanso de una semana. Si se retira el anillo durante ms de

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Contraindicaciones para el uso del anillo vaginal Prolapso uterino (descenso del tero por debajo de su posicin normal en el interior de la pelvis). Cistocele (descenso de la cara posterior de la vejiga). Rectocele (descenso de la cara anterior del recto). Estreimiento crnico o severo. Hemorragia vaginal sin diagnstico. Hipersensibilidad a los componentes del anillo. Embarazo. Hemorragia genital no diagnosticada. Hipertrigliceridemia severa (>1.000 mg/dl). Diabetes mellitus con vasculopata asociada (nefropata, retinopata) y/o neuropata. Antecedentes personales de tromboembolismo venoso. Trombofilia familiar diagnosticada. Trombofilia, inmovilizacin prolongada, ciruga abdominal o traumatolgica. Ictus cerebral. Hipertensin arterial. Hepatopata activa. Antecedente o presencia actual de cncer de mama. Tabaquismo en mujeres mayores de 35 aos.

Ventajas Administracin mensual. No disminuye su eficacia en caso de vmito o diarrea. Buen control del ciclo. Dosis hormonal baja. Mtodo reversible.

Inconvenientes Efectos adversos como cefaleas, nuseas, cambios en el peso corporal (aumento o disminucin), cambios en el estado de nimo, y de la libido, cloasma. Spotting y hemorragias intermedias durante los primeros meses de uso. Interaccionan con frmacos que inducen las isoenzimas del citocromo P450. Baja incidencia de irritacin vaginal moderada, erosin de la mucosa y vaginitis. Lactancia. No protege frente a las ITS.

Es muy poco probable que la utilizacin del anillo vaginal provoque el sndrome del shock txico, causado por la infeccin de Staphilococcus aureus, ya que el anillo no es absorbente y no supone un medio propicio para el crecimiento de bacterias.

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114 Bibliografa
Cabero Roura L (director), Cabrillo Rodrguez E (coord. general). Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin, Tomo 2. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2003. Rosenfield A, Fathalla MA (coord.). Manual sobre Reproduccin Humana. Planificacin familiar. Vol. 2. 1998. Collaborative group on hormonal factors in breast cancer. Breast cancer and hormonal contraceptives. Lancet 1996; 347: 1713-23. BOT (Base de Datos del Medicamento y Parafarmacia). Vademecum. Catlogo de Especialidades Farmacuticas. Grupo de Opinin del Observatorio de Biotica y Derecho. Casado M., coord. Documento sobre salud sexual y reproductiva en la adolescencia. Observatorio de Biotica y Derecho. Universidad de Barcelona, junio 2002. Hatcher RA, Rinehart W, Blackburn R, Geller JS, Shelton JD. The Essentials of Contraceptive Technology. Population Information Program. 2003. I Encuesta Schering Anticoncepcin en Europa, 2003. Schwarcz R, Castro R, Galimberti D, Martnez I, Garca O, Lomuto C, Etcheverry ME, Queiruga M. Gua para el uso de mtodos anticonceptivos. Argentina: Direccin Nacional de Salud Materno Infantil, Ministerio de Salud; 2002. Drey EA, Damey PD. Recent Developments in Hormonal Contraception. Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders. 2002; 3: 257-65. Preguntas y respuestas sobre el anillo de anticoncepcin mensual. Aula de la farmacia. 2004; Vol. 1, n 4 suplemento 1. Monografa de Mirena.

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Captulo

Mtodos naturales de planificacin familiar

Antonio Castillo Talavera Doctor en Farmacia. Monitor PFN Farmacutico Oficina de Farmacia

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I MTODOS NATURALES
Los mtodos naturales de planificacin familiar o la planificacin familiar natural, se podran definir genricamente como aquellas tcnicas basadas en la observacin de los signos y sntomas que se manifiestan en las distintas fases del ciclo femenino, con la intencin de detectar las fases frtiles y no frtiles de dicho ciclo con el fin de buscar o evitar un embarazo.

 Slo se ovula una vez en cada ciclo. En el caso de haber  El vulo permanece con capacidad de ser fecundado un
mximo de 24 h.

dos ovulaciones, la segunda ocurrira dentro de un plazo mximo de 24 h. Despus de la ovulacin las condiciones hormonales impiden que maduren nuevos folculos.

 Los espermatozoides conservan su capacidad

fecundante, dentro del aparato reproductor de la mujer, durante un tiempo limitado, en condiciones ptimas no ms de cinco das. antelacin cundo es frtil.

 Es posible que la mujer aprenda a precisar con suficiente

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Todos estos sistemas, en definitiva, se basan en tener en cuenta tanto la supervivencia de los espermatozoides como la del vulo, y adaptar el comportamiento sexual de la pareja en funcin de su proyecto. En resumen, la duracin del perodo frtil, es decir de aquellos das del ciclo en los que un coito puede dar como resultado un embarazo, est determinado por dos factores: el perodo de tiempo antes de la ovulacin, durante el cual los espermatozoides pueden sobrevivir dentro del cuello uterino de la mujer, conservando su capacidad fertilizadora, y la vida media del vulo despus de abandonar el folculo ovrico, durante la cual conserva su capacidad de ser fecundado. Por lo tanto, el perodo frtil es de 7 das. Existen distintos mtodos o sistemas que se englobaran dentro de la Planificacin Familiar Natural. Con idea de hacer ms prctica la revisin de estos mtodos, se va a desarrollar en primer lugar y de una forma ms extensa el mtodo sintotrmico, segn viene recogido por la OMS, dado que se podra considerar el ms completo y que tiene en cuenta el mayor nmero de signos y sntomas que ayudan a precisar la fase frtil y no frtil del ciclo menstrual femenino. De esta forma, el resto de mtodos se expondrn de una forma ms sucinta haciendo referencia a los signos de fertilidad-no fertilidad en los que se basan y que se habrn explicado en el mtodo sintotrmico OMS.

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La expresin Planificacin Natural de la Familia (PFN) se utiliza para describir mtodos de planificacin o prevencin del embarazo basados en la observacin de signos y sntomas de las fases fecunda e infecunda del ciclo menstrual. Las personas que utilizan la PFN para evitar o postergar la gestacin se abstienen de practicar el coito en das potencialmente fecundos. Quienes desean un embarazo, utilizan la PFN para determinar la fase fecunda y elevar as al mximo la probabilidad de conseguirlo. (Planificacin natural de la familia. Gua para la prestacin de servicios. OMS. Ginebra, 1989, p. 84.) Se va a comenzar por desarrollar cada uno de los signos en los que se fundamenta el mtodo.

Moco cervical
Como se expuso anteriormente en el primer captulo, cuando se describi el ciclo menstrual femenino, el moco cervical se define como una sustancia de naturaleza mucosa que es secretada por el cuello uterino los das inmediatamente anteriores a la ovulacin y los inmediatamente posteriores a ella. Un nivel alto de estrgenos en la fase periovulatoria (anterior ovulacin) hace que las criptas cervicales reaccionen produciendo un moco con unas caractersticas ptimas que favorezcan la viabilidad y ayuden a la ascensin de los espermatozoides en busca del vulo. Una vez que se ha producido la ovulacin, las caractersticas de este moco ptimo o frtil cambian por influencia de la progesterona hacia formas menos favorables o no

I MTODO SINTOTRMICO DE PFN SEGN LA OMS

Textualmente la Organizacin Mundial de la Salud recoge:

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frtiles, disminuyendo su produccin hasta que desaparece. Para determinar la evolucin del moco cervical, se tienen en cuenta tres caractersticas fundamentalmente:

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van separando poco a poco; as se observar un moco un tanto pegajoso que se rompe, no se estira (moco definido como f) y otro tipo de moco que no se rompe, que es elstico al estirarse y que se asemeja a una clara de huevo (moco definido como F o de mxima fertilidad). Cada da por la noche, se deben anotar las caractersticas observadas del moco durante todo el da. Si en un mismo da se han observado distintas sensaciones y diferentes caractersticas de moco, se recogen siempre los signos de mayor fertilidad. Para mejor anotacin se pueden traducir las observaciones en claves, as se puede usar el color rojo para tener en cuenta la menstruacin, color verde cuando no existe moco y la sensacin es de sequedad y blanco con f o F si la sensacin o el moco observado corresponde con estas caractersticas anteriormente explicadas. Los das de mxima fertilidad corresponden a la sensacin de lubrificada, mojada y al moco cervical elstico, filante semejante a la clara de huevo. Podra suceder que no se observara moco pero la sensacin es de lubrificada, se estara en el mismo caso de mxima fertilidad, aunque el moco no se observa pues sea tan transparente que pueda no verse. Es importante para el mtodo fijar lo que se considera da pico, que corresponde con el ltimo da en el que se presentan las caractersticas de mxima fertilidad, es decir el ltimo de los das que se han anotado con F a partir del cual cambian las caractersticas del moco y de la sensacin a lo que se ha considerado como f. Este da pico, por tanto, se determina siempre a posteriori, es decir, el da siguiente. Es alrededor de este da pico cuando se produce la ovula-

DENSIDAD Va de cremoso (f) a filante (F) inmediatamente antes de ovular, para volver a cremoso (f) inmediatamente despus de la ovulacin y desaparecer posteriormente. ELASTICIDAD De espeso (f) a elstico (F) antes de la ovulacin, y de nuevo espeso (f) despus y desaparicin. COLOR Amarillo o blanco (f) a transparente (F) antes, y de nuevo blanco o amarillo despus. Estas caractersticas del moco se aprecian fcilmente cuando se toma un poco del mismo entre los dedos pulgar e ndice colocados paralelamente y se

Criptas: volumen reducido Moco cervical: denso, escaso

Criptas: aumento de volumen Moco cervical: filante y abundante

Orificio uterino externo: estrecho

Orificio uterino externo: dilatado

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cin. Se marca este da pico y se le asigna el nmero 0 y los siguientes tres das se sealan con el 1, 2 y 3. El mtodo sintotrmico considera que la fase infrtil postovulatoria comienza a partir del tercer da despus del pico por la noche, teniendo en cuenta que es necesario valorar los otros signos que tiene en cuenta el mtodo y no solo el moco.

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lentamente depositndose en el fondo y permanece entero. Sin embargo, si es una secrecin por descamacin vaginal, se disuelve paulatinamente en el agua y desaparece. A veces, algn tiempo despus de una relacin, se puede expulsar semen y ste confundirse con el moco (aunque el lquido seminal posee un olor muy caracterstico que permite su diferenciacin). Sin embargo, una vez pasadas unas horas de la observacin, cuando ya se ha expulsado todo el semen, se puede repetir la observacin y en este caso s se podra estar viendo moco si existe.

Alrededor del da PICO se produce la ovulacin

En presencia de infeccin aguda o crnica, las clulas cervicales producen otro tipo de moco. Las usuarias de este mtodo deben aprender a distinguir entre estos tipos y el moco cervical. Tambin se podra confundir el moco cervical con otras secreciones vaginales, por lo que convendra dar algunas pistas, con la intencin de poder diferenciarlas: Secreciones motivadas por infecciones vaginales: stas pueden ser amarillentas, a veces con mal olor, vienen acompaadas de picor y suelen empeorar si no reciben tratamiento, por lo que en estos casos se debe acudir al mdico sin dudarlo. A veces, se pueden observar secreciones debidas a descamaciones vaginales. La vagina es un tejido que se renueva con frecuencia y se pueden producir prdidas blanquecinas, con una ligera sensacin de humedad, pero si se toman estas prdidas se observa que no se estiran, que no son elsticas y que tienen una consistencia muy diferente a la del moco cervical. Un test muy sencillo para diferenciar si se ha visto moco o una secrecin vaginal es depositarlo en un vaso transparente de agua; si es moco ste va a ir

Temperatura basal
El utilizar la variacin de la temperatura basal de la mujer a lo largo del ciclo, como signo para determinar la fase potencialmente frtil del ciclo y la no frtil, se basa en el hecho (referido anteriormente en el primer captulo sobre la fisiologa del ciclo menstrual) de que inmediatamente que se ha producido la ovulacin, se produce un incremento de la secrecin de progesterona por el ovario, que va a cambiar las caractersticas del moco cervical, va a inhibir una nueva ovulacin por el ovario y entre otras acciones va a aumentar la temperatura basal de 2 a 5 dcimas. De esta manera, si se determina este aumento de temperatura basal, se podr afirmar que se ha producido la ovulacin, como se sabe que el vulo permanece viable 24 horas y que en caso de que se produzca una doble ovulacin en el ciclo, sta ocurre siempre como mximo a las 48 horas de la primera, se tiene que: tres das (48 + 24 horas)

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despus de constatar la elevacin de la temperatura basal, no podra existir fecundacin pues no existe vulo viable, ste es el perodo que la temperatura basal determina como no frtil. Para apreciar este cambio en la temperatura basal, es necesario realizar una toma diaria de la temperatura, al menos hasta determinar claramente la elevacin y cerciorarse de estar en fase no frtil hasta el final del ciclo menstrual. Segn las normas del mtodo sintotrmico OMS para la temperatura, hay que tener en cuenta: Se comienza la toma diaria a partir del quinto da del ciclo, siempre con el mismo termmetro, y es necesario determinar temperatura interna (va rectal o vaginal). Se toma por la maana en reposo, es decir, antes de levantarse, y a la misma hora. Es importante adquirir el hbito de hacerlo diariamente. Para la observacin de este signo de fertilidad, es necesario realizar la anotacin de la temperatura en unas grficas preparadas para tal efecto. Estas grficas son cuadrculas en las que la temperatura viene recogida de dcima en dcima, se toman dcimas enteras, es decir cuando se tiene, por ejemplo: 36,63 se anota 36,6 y si es 36,67 tambin se anota

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36,6. La temperatura observada se seala en el centro de la cuadrcula correspondiente. (Existe una modificacin en este caso introducida por el Grupo de Bonn, conocido como el mtodo alemn, que s tiene en cuenta medias dcimas; as, ellos anotaran 36,65 cuando las normas OMS anotaran 36,6, no obstante como ya se ha referido anteriormente, se van a seguir las normas OMS en todo momento.) Para determinar que se ha producido la elevacin de temperatura posterior a la ovulacin, es necesario que se observen tres temperaturas en tres das consecutivos por encima de todas las temperaturas anteriores, y que al menos existan seis temperaturas previas a la considerada primera temperatura alta. De esta forma, se podr decir que a partir de esta tercera temperatura alta se est en el perodo postovulatorio no frtil, se trazar en la grfica lo que se conoce como lnea bsica, que separar dos partes bien definidas: una de temperaturas bajas, fase preovulatoria, y una fase de temperaturas altas, postovulatoria. Esta lnea bsica se traza por encima de la temperatura ms elevada de las consideradas bajas (inferiores a la primera temperatura considerada alta) de tal forma que las dos tomas posteriores a esta primera alta deben encontrarse por encima de la lnea bsica. Tiene como fundamento el aumento de la temperatura que la progesterona provoca en la mujer. Esta hormona comienza a circular en la segunda fase del ciclo menstrual, o sea, una vez que el folculo se ha convertido en el cuerpo lteo despus de producirse la ovulacin. Cuando a una mujer le sube la tempera-

36,5 o 36,55 36,6 36,5

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tura es seal de que ha ovulado. Regularmente la temperatura sube dos dcimas de grado centgrado. Para llevar el registro hay que tomar todos los das la temperatura basal con el mismo termmetro en las mismas condiciones y a la misma hora despus de al menos dos horas de reposo. Es necesario realizar la anotacin de la temperatura en unas grficas preparadas para tal efecto. Estas grficas son cuadrculas en las que la temperatura viene recogida de dcima en dcima, se toman dcimas enteras, es decir cuando se tiene, por ejemplo: 36,63 se anota 36,6. La temperatura observada se seala en el centro de la cuadrcula correspondiente. La temperatura basal puede venir alterada por algunas circunstancias como son viajes, estrs, vmitos, diarrea, no haber dormido, tomar medicamentos hipotrmicos... Es por tanto interesante reflejar cualquier circunstancia susceptible de alterar la temperatura en el grfico para tenerla en cuenta. No obstante, conviene recordar que el mtodo sintotrmico no se basa en un nico signo o sntoma, por lo que la determinacin de la fase frtil y no frtil tiene en cuenta ms observaciones (moco cervical, cuello uterino).

OMS, BLITHE. Materiales para la educacin en la fertilidad familiar dirigidos a educadores. 1982.

Autopalpacin del cuello uterino

El crvix, o cuello uterino, sufre cambios a lo largo del ciclo que pueden ser observados y de esta forma determinar en la fase del ciclo en la que se est en cada momento. Estos cambios van a producirse a nivel de la apertura del orifico del cuello, de la resistencia, de la altura y del ngulo de inclinacin del mismo.

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APERTURA El cuello se va a ir abriendo paulatinamente en la fase preovulatoria hasta su mxima apertura durante la ovulacin. Posteriormente ir cerrndose en la fase postovulatoria. RESISTENCIA Comienza encontrndose ms duro en la fase preovulatoria, para irse haciendo algo ms blando hasta la ovulacin. En la fase postovulatoria ir adquiriendo ms dureza hasta el final del ciclo. (A modo de ejemplo, duro se asemeja a la dureza de la nariz, mientras que blando se parece a los labios de la boca.) ALTURA Inmediatamente despus de la menstruacin, se encuentra fcilmente accesible a la autopalpacin (bajo) y paulatinamente se va elevando hasta llegar a un mximo durante la ovulacin (alto). A continuacin, desciende en la fase postovulatoria. NGULO Al trmino de la menstruacin, el crvix se inclina sobre la pared vaginal (inclinado) para irse alineando paulatinamente hasta la ovulacin, momento en el que se encuentra alineado al eje de la vagina. Posteriormente se inclina o desalinea durante la fase postovulatoria.
Cuando la mujer es frtil el cuello est alto, blando y con el orificio central entreabierto, mientras que en la fase infrtil el cuello est bajo, encontrndosele muy fcilmente al introducir los dedos en la vagina, es duro y con el orificio exterior cerrado. Estas observaciones del cuello uterino se recogen en un grfico, y de esta manera se va poder observar su evolucin y determinar la fase frtil y no frtil del ciclo. Se van a utilizar una serie de claves que van a indicar cmo se encuentra el cuello y que hacen ms

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Ovulacin A 1

2 3 B 4 5 0 4 8 12 14 18 22 26 28 das

A Conducto cervical 1 Calibre del conducto cervical

B Moco cervical 2 Cantidad 3 Viscosidad

4 Filancia 5 Fenmeno de la arborizacin en helecho

Adaptado de Soler F. Gua de los mtodos anticonceptivos. Barcelona: RBA libros SA, 2001.

fcil la anotacin en la grfica. Estas claves se recogen en la figura de la parte superior. La palpacin uterina se recomienda realizarla una vez al da, preferentemente por la noche, cuando se ha terminado la menstruacin. Previamente se deben lavar cuidadosamente las manos y las uas. Para mejor realizar este autoexamen, la mujer puede adoptar la posicin ms cmoda para ella, por ejemplo: en cuclillas, o bien incorporada colocando un pie ligeramente elevado (sobre un taburete pequeo); as introduce los dedos ndice y corazn dentro de su vagina hasta palpar el cuello y poder observar los cambios producidos y que anteriormente se han desarrollado.

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SMBOLOS USADOS Apertura Cuello cerrado Cuello entreabierto Cuello abierto ngulo Inclinado En eje de vagina

Altura __ Bajo __ Medio __ Alto Resistencia Duro Blando

Anotacin de los cambios del crvix (en fase ovulatoria)

Adaptado de Soler F. Gua de los mtodos anticonceptivos. Barcelona: RBA libros SA, 2001.

Adaptado de Soler F. Gua de los mtodos anticonceptivos. Barcelona: RBA libros SA, 2001.

Clculo del posible inicio de la fase frtil

Cuando la mujer ha observado y recogido datos de varios ciclos (es recomendable al menos 12 ciclos) puede realizar un clculo que le indique el posible comienzo de la fase frtil. Es importante resaltar que este clculo ayuda a situar aproximadamente esta fase frtil, pero que no la determina por s mismo. Para esto es necesario tener en cuenta los tres signos objetivos anteriormente explicados (moco cervical, temperatura basal y autopalpacin del cuello uterino).

Para realizar este clculo, se toma la duracin del ciclo ms corto observado de los 12 ltimos y se le resta 20. El nmero que se obtiene es el da del posible comienzo de la fase frtil. As, si el ciclo ms corto es de 26 das, 26 20 = 6; por tanto, el sexto da del ciclo puede comenzar la fase frtil. Este clculo se puede realizar tambin teniendo en cuenta el da ms precoz de comienzo de temperaturas altas observado de los 12 ciclos y se le resta 8; a partir de ese da se estima que puede comenzar la fase frtil. Por ejemplo: el da ms precoz de temperatura alta es el da 15; por lo tanto 15 8 = 7; de esta forma, a partir del da sptimo del ciclo, puede comenzar la fase frtil. Si slo se dispone de datos de seis ciclos, el clculo se realiza restando 21 a la duracin del ciclo ms corto (26 21 = 5).

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Recogida de todos los datos en un grfico
Todos estos signos se recogen en una misma grfica, de tal forma que la fase frtil y no frtil va a ser resultado de la observacin conjunta de los tres signos anteriormente desarrollados (moco cervical, temperatura basal y autopalpacin del cuello uterino). Siempre se tendr en cuenta el signo ms restrictivo; por ejemplo: suponiendo que el moco cervical indique que el comienzo de la fase no frtil postovulatoria es el da 18 del ciclo y la temperatura indica el da 19, se fijar el da 19 como inicio de la fase no frtil y no el 18. El clculo del posible inicio de la fase frtil va a complementar estos datos y en la grfica se va a sealar con una lnea recta vertical. Adems de los signos anteriormente explicados, cada mujer puede observar ciertas alteraciones que complementaran la informacin principal dada. Por ejemplo:

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tenso, duro, hipersensible e incluso doloroso. Estos cambios pueden aparecer en ocasiones alrededor de la ovulacin, aunque son ms frecuentes en la fase postovulatoria (relacionados con el incremento en los niveles de progesterona) y desaparecen con el comienzo de la menstruacin. DOLOR OVRICO Se puede observar un ligero dolor localizado en el bajo abdomen, a la derecha o a la izquierda, que dura de unos segundos o minutos a varios das. Se puede irradiar a la espalda (dolor de riones) o a las piernas. Estas molestias se van a relacionar con la ovulacin.

Grfica anotacin mtodo sintotrmico ACODIPLAN.

CAMBIOS EN EL PECHO Se puede notar ms grande,

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SANGRADO INTERMENSTRUAL En ocasiones en la fase
frtil aparece un ligero sangrado en forma de moco teido de rojizo o marrn, y ms raramente en forma de sangrado propiamente dicho (Spotting). Este dato se relaciona tambin con la ovulacin. Puede ser debido a que un alto nivel de estrgenos, actuando sobre el endometrio, causa una mnima filtracin de sangre a travs de l, uno o dos das antes de la ovulacin. En la grfica se van a anotar:

135 I OTROS MTODOS NATURALES DE PLANIFICACIN FAMILIAR

Una vez explicado el mtodo sintotrmico (el sistema, dentro de los mtodos naturales, que tiene en cuenta el mayor nmero de signos y sntomas de fertilidad) se van a tratar de forma ms sucinta otros mtodos naturales de planificacin familiar.

Mtodo Billings
Datos mensuales: Ao/mes. Va de toma de temperatura (rectal, vaginal, oral). Hora de toma de temperatura. Longitud y nmero del ciclo. Ciclo ms corto conocido. Datos diarios: Da del ciclo (1, 2, 3...). Da del mes en curso. Observaciones del moco (sensacin, apariencia). Temperatura basal. Datos del cuello uterino (altura, resistencia...). Otros sntomas o incidencias (medicamentos, viajes, olvidos...). Este mtodo se basa en las observaciones que de las variaciones que se producen en el moco cervical a lo largo del ciclo, realiz el Dr. John Billings, y que se han referido cuando se ha explicado el moco cervical anteriormente en el mtodo sintotrmico. La eficacia de este mtodo es ligeramente inferior a la del sintotrmico, pues el mtodo Billings slo tiene en cuenta un signo, el moco.

Mtodo mucotrmico
En este caso se utilizan como datos el moco cervical y la temperatura basal, pero no se tiene en cuenta la autopalpacin uterina del mtodo sintotrmico.

Mtodo de la temperatura
Se basa en la variacin de la temperatura basal, por lo que se limita a determinar la fase no frtil postovulatoria. No suministra informacin sobre posibles

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das no frtiles preovulatorios, como hacen el mtodo sintotrmico, Billings y mucotrmico anteriormente explicados.

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Mtodo MELA
El mtodo MELA o mtodo de la lactancia y la amenorrea, es un mtodo especfico para el tiempo de lactancia. Es til los 6 primeros meses despus del parto. Deben reunirse dos condiciones: El beb es alimentado exclusivamente por su madre al pecho, a demanda y siempre que no se superen las seis horas entre toma y toma. No ha existido menstruacin (amenorrea) desde que se ha dado a luz. Cuando cualquiera de estas dos condiciones cesan, la mujer debera tener en cuenta algunos de los signos de fertilidad explicados en los mtodos anteriores.

Mtodo ciclotrmico
Tiene en cuenta el clculo para la fase relativamente infrtil del perodo preovulatorio y la elevacin de la temperatura basal para la determinacin de la fase no frtil postovulatoria.

Mtodo Ogino-Knaus o del ritmo

Es un mtodo que en la actualidad se encuentra en desuso. Se trata de un sistema excesivamente restrictivo, si se pretende evitar un embarazo, y con una eficacia considerablemente discutible. No obstante, es necesario resear que se trata de un mtodo que se basa en las observaciones que Ogino y Knaus realizaron en los aos veinte, y que en su momento supusieron un importante avance. Este sistema se basa exclusivamente en el clculo probable de la fase no frtil. Se toma la duracin del ciclo ms corto (de al menos 12 conocidos) y se le resta 19, ste sera el primer da potencialmente frtil del ciclo (por ejemplo: 26 19 = 7), y por otro lado se toma el ciclo ms largo y se le resta 11, obtenindose as el ltimo da potencialmente frtil (por ejemplo: 31 11 = 20). De manera que, antes y despus de estos das se estara ante una fase potencialmente no frtil (antes del 7 da y despus del 20).

Mtodos de determinacin de concentracin en orina de hormonas

Existen sistemas que se basan en la determinacin de diferentes hormonas en la orina. Estos cambios hormonales van a indicar los perodos frtiles y no frtiles. Concretamente hay aparatos que son capaces de analizar diariamente los niveles hormonales de la mujer e ir indicando, en funcin de estos datos, en cada momento, en qu fase del ciclo se encuentra. Algunos de estos sistemas determinan los niveles de estrgenos, concretamente el estrgeno-3-glucurnido (E3G) que es el principal metabolito urinario del estradiol. As, un incremento sostenido de E3G identifica el inicio del perodo frtil. Tambin determina los

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niveles de hormona luteinizante (LH). Una subida de LH es la principal causa que origina la ovulacin (la ovulacin se produce entre 24 y 36 horas despus del ascenso de LH). Teniendo en cuenta que la supervivencia del vulo no es ms de 24 horas, se puede fijar por los niveles de LH el final de la fase frtil. Todos estos datos son recogidos y procesados por un mini-ordenador que ir orientando en cada momento en qu fase del ciclo se est.
SIGNOS OBSERVADOS

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Estructura saliva

Variacin hormonal orina

S Determin. hormonal orina

Lactancia amenorrea 6 meses

S MELA

Autopalpacin crvix

Mtodo de la observacin de la saliva

Se ha visto una correlacin entre la estructura (vista al microscopio) del moco cervical y de la saliva. De tal forma que, cuando existe un moco cervical tipo estrognico (tipo frtil) la saliva adopta tambin una estructura vista al microscopio en forma de helecho, tpica de este moco estrognico. Mientras que cuando se aprecia moco no frtil, tipo progestagnico, la estructura al microscopio de la saliva tambin es semejante, y tiene una disposicin diferente sin la forma tpica en helecho anterior. De esta manera, existen sistemas que forman una lupa (un minimicroscopio) en los que se deposita una pequea cantidad de saliva y observando su estructura se podra determinar si la mujer se encuentra en una fase frtil o no frtil.

Moco cervical

Temp. basal

Clculo

Observacin saliva

Mucotrmico

Sintotrmico

Ciclotrmico

Temperatura

MTODOS

Billings

Ogino

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140 I EFICACIA DE LOS MTODOS NATURALES

La eficacia de los diferentes mtodos naturales va a variar desde el mtodo sintotrmico, que es considerado el ms eficaz, comparable a los anticonceptivos hormonales, con un ndice de Pearl terico de 0,2-0,3, hasta el Ogino, con una tasa de fallo ms alta (ndice de Pearl de 18-20).

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Los mtodos requieren que se lleve un control diario de las funciones corporales y, generalmente, que se elabore un grfico de sntomas. Los mtodos no tendrn xito sin la firme determinacin y la cooperacin de la pareja. Requieren de un perodo de abstinencia.

En cuanto a las ventajas que supone el uso de estos sistemas naturales, se podran enumerar algunas:


EFICACIA DE LOS MTODOS NATURALES (ndice Pearl terico)

     

    

Sintotrmico: 0,2-0,3 Ciclotrmico: 0,5-0,7 Mucotrmico: 1,2-1,5 Billings: 2,8-3,4 Mela: 1,8-2 Ogino: 18-20

No requieren el consumo de ningn tipo de medicamento, con lo cual tampoco existen efectos secundarios derivados. Son sistemas baratos, requieren tan slo el aprendizaje inicial en la mayora de los casos. Son totalmente ecolgicos, naturales. Ayudan al autoconocimiento del propio cuerpo. Pueden ser utilizados tanto para evitar un embarazo como para buscarlo. Se pueden usar en mujeres con ciclos irregulares.

I VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS MTODOS NATURALES

Los principales inconvenientes que surgen en el empleo de los mtodos naturales de planificacin familiar se podran resumir a continuacin:

Por ltimo, en las conclusiones del V Congreso de la SEC (Sociedad Espaola de Contracepcin) en Junio del 2000, se recoge: Los modernos mtodos de PFN o mtodos de conocimiento de la fertilidad, permiten identificar con exactitud el perodo frtil de la mujer. Utilizados como mtodo anticonceptivo ofrecen una eficacia prctica similar a la de otros mtodos considerados muy seguros como la pldora y el DIU.
G

Es necesario un perodo de instruccin inicial y, en ocasiones, asesoramiento progresivo.

Pueden ser utilizados por mujeres con ciclos irregulares.

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142 Agradecimientos

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G G G G

En todas las fases de la vida: postparto, lactancia, premenopausia. Son mtodos de alta eficacia. Cualquier mujer puede aprenderlos. Se hace necesario la colaboracin de centros educativos, medios de comunicacin, centros sanitarios (como las oficinas de farmacia), para su desarrollo y divulgacin.

A Francoise Soler por sus enseanzas y por la autorizacin para reproducir ilustraciones de las utilizadas en los cursos de formacin de monitores de mtodo sintotrmico que organiza ACODIPLAN. A Pilar Gonzlez, Antonio Navaln, monitores de PFN por permitir usar ilustraciones empleadas en la enseanza de PFN, y a la Dra. Teresa Martn por sus aportaciones bibliogrficas y oportunas correcciones.

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144 Bibliografa
Barranco E, Soler F. Situacin actual de los mtodos anticonceptivos naturales. Ciencia Ginecolgika. 2002; 6: 293-300. Billings E, Westmore A. Mtodo Billings. 4 ed. Barcelona: Gedisa S.A.; 1993. Breckwoldt M, Neumann F, Bruer H, et al. Exempla endocrinologica. Atlas ilustrado de la fisiologa y morfologa del sistema endocrino. Vol. 1. Madrid: Grupo Aula Mdica; 1997. Chica MD, Barranco E. Fertility control by natural methods. Analysis of 218 cycles: Advances in Contraception. 1994; 10: 33-6. Chica MD, Barranco E, Soler F. Integral promoting medical self reliance via written word. Abstracts of the 8th annual meeting of The Society for the Advancement of Contraception. Barcelona, Octubre 28-31, 1992. Adv. Contracept 1992; 8: 262. Consensus Satatement. Breast-feeding as a family planning method. Lancet. 1988; 2: 1204-5. Gonzlez-Merlo J. Ginecologa. Barcelona: Ediciones cientficas y tcnicas S.A.; 1998. Guyton AC. Tratado de Fisiologa Mdica. 10 ed. McGraw-Hill; 2001. Laparte C, Barranco E. Mtodos Naturales de Regulacin de la Natalidad. En: Vanrell et al. (eds). Fertilidad y esterilidad humanas II. Barcelona: Masson; 2000. p. 315-41. Nilsson L. Nacer. La gran aventura. 5 ed. Barcelona: Salvat, 2001. OMS, BLITHE. Centre for Health and Medical Education. Educacin en fertilidad familiar. Materiales para la educacin en la fertilidad familiar dirigidos a educadores. Ginebra: OMS/BLITHE, 1982 (versin castellana 1989). Oriol AM, Soler, F. Regulacin Natural de la Fertilidad. Barcelona: Noticias Cristianas; 2000. Otte A. Curso de reconocimiento de la fertilidad. Madrid: EIUNSA; 2001. p. 206. Otte A, Medialdea C, Gonzlez F, et al. Cmo reconocer la fertilidad. El mtodo sintotrmico. 3 ed. Madrid: Ediciones Internacionales Universitarias 2002. Prez A, Labbock M, Queenan J. Clinical study of lactational amenorhoea method for family planning. Lancet 1992. 339: 968-70. Planificacin natural de la familia. Gua para la prestacin de servicios. OMS. Ginebra, 1989.

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Pyper C. Fertility awareness and natural family planning. En: Coll, Iglesias, Creatsas (eds.) Contraception today. Proceedings of the 4th Congress of the European Society Contraception. Partenon Publisihg. London, 1997. Quintana R. Anlisis de la eficacia de los mtodos naturales. Conclusiones del V Congreso de la SEC (Sociedad Espaola de Contracepcin). Santander, Marzo 2000. Boletn de la SEC, 2000; 16: 2-3. Soler F. Cuaderno para iniciarse al mtodo sintotrmico. Barcelona: ACODIPLAN, 1995. Soler F. Gua de los mtodos anticonceptivos. Tcnicas para disfrutar del sexo con responsabilidad. Barcelona: RBA libros S.A.; 2001. Soler F. La fertilidad de la pareja humana. Conocimiento y regulacin. (Cuaderno del Monitor) Barcelona, 1990. Vanrell, et al. (eds). Fertilidad y esterilidad humanas. Tomo II. Endocrinologa ginecolgica y anticoncepcin. Barcelona: Masson; 2000. Wilcox A, Weinberg M, Baird D. Timing of sexual intercourse in relation to ovulation. Effects of the probability of conception, survival of the pregnancy, and sex of the baby. N Eng J Med. 1995; 333: 1517-21. Zufa FJ. Planificacin familiar natural (I) Bases fisiolgicas y eficacia. JANO. 2002; 1431 (LXII): 1541-44. Zufa FJ. Planificacin familiar natural (II) El mtodo sintotrmico. JANO. 2002; 1432 (LXII): 1615-23.

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Captulo

Sistemas de esterilizacin

Manuel Moreno Alonso Farmacutico. Especialista en Anlisis Clnicos Farmacutico Oficina de Farmacia

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I QU ES LA ESTERILIZACIN?
La esterilizacin es una accin quirrgica o qumica que tiene por objeto privar a la persona intervenida de la facultad procreativa. Obsrvese que la definicin dice que se trata de la supresin de la facultad procreativa, y no simplemente de impedir la procreacin. Tanto en la mujer como en el hombre, podemos clasificar la esterilizacin, dependiendo del mtodo usado para ello.

Tipos de esterilizacin Qumica Femenina Fsica Masculina

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150 I ESTERILIZACIN FEMENINA FSICA

Ligadura de trompas
Hay diferentes mtodos para la esterilizacin femenina, que implican una ciruga menor por una pequea incisin en el abdomen. Todos los mtodos cortan u ocluyen las trompas de Falopio (son los canales por los que transitan los vulos desde el ovario al tero); de forma que el esperma no puede ascender y fertilizar el vulo. El mtodo que se decida con el agente de salud, se basar fundamentalmente en su necesidad mdica y cundo decida hacerse la esterilizacin. (Algunas mujeres se esterilizan despus del nacimiento del beb o de un aborto, otras eligen cualquier situacin.) Hay diferentes mtodos para esterilizar, en relacin con las trompas de Falopio:

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trompa de Falopio despus de haber sido cortada. El cirujano har una pequea incisin en el abdomen e insertar por dicho orificio, un instrumento con un telescopio de media pulgada (laparoscopio), para ver las trompas de Falopio. Otro instrumento es usado para aplicar la corriente elctrica. Esta esterilizacin no es reversible.

LIGADURA TUBRICA Un trozo de la trompa de Falopio

es cortado y cosido con material de sutura. Esto se hace habitualmente despus del parto.

BANDA DE SILICONA (ANILLO TUBARIO) El cirujano har una pequea incisin e insertar el laparoscopio. A travs del laparoscopio, insertar con un dispositivo especial una banda elstica que estrecha, y forma una lazada con la trompa y la mantiene firme. La trompa luego ser clampeada firmemente.

ESTERILIZACIN POR CORRIENTE ELCTRICA Una

corriente elctrica es usada para quemar y destruir la

BROCHES Hay dos tipos que pueden ser usados. Uno que tiene el aspecto de un broche de ropa, se coloca sobre la trompa y se clampea firmemente. Se inserta

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a travs de una incisin pequea y se coloca en la trompa por medio de un dispositivo especial. El otro tipo de broche es redondo y se cierra sobre la trompa de Falopio. Se inserta por una pequea incisin en el abdomen.

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Hematomas donde se hace la incisin. En casos muy raros podra ocurrir una lesin en las venas o en el intestino.

Cun efectiva es la esterilizacin tubrica?

La esterilizacin es uno de los mejores mtodos de control de la natalidad. Es 99% de efectivo. Esto significa que si 100 mujeres se practican la esterilizacin tubaria, 1 quedar embarazada al ao. La esterilizacin femenina no protege de las enfermedades de transmisin sexual. Pocas mujeres pueden quedarse embarazadas despus de la operacin. Despus de una esterilizacin por ligadura o seccin de la trompa de Falopio, hay un alto riesgo de embarazo tubario, ms que de un embarazo uterino.

Ventajas

   

Proteccin permanente contra el embarazo. Ningn efecto secundario duradero. No tiene ningn efecto en el placer sexual. Protege a aquellas mujeres cuya salud sera seriamente afectada por el embarazo.

Hay algn problema con la esterilizacin femenina?

Un pequeo nmero de mujeres refieren ms dolor menstrual despus de haberse efectuado la esterilizacin. Si tiene alguno de los siguientes sntomas, consulte con su mdico.
G G G G

Inconvenientes

     

Sangrado leve o infeccin inmediatamente despus de la operacin. Despus de la operacin, algunas personas se arrepienten de haber perdido su capacidad de procrear. Reaccin alrgica a la anestesia. No se garantiza que la operacin sea reversible. Raras veces, los conductos vuelven a abrirse, permitiendo as el embarazo. Los embarazos que ocurren en rara ocasin tienen mayor posibilidad de ser en las trompas (embarazos ectpicos).

Retraso menstrual o prdida de la menstruacin. Severo dolor pelviano. Nuseas. Tensin mamaria.

Qu pasa si decido despus de hacerme una esterilizacin tubrica, que deseo tener un embarazo?
La esterilizacin femenina es una buena opcin slo para algunas mujeres. La esterilizacin femenina es una buena solucin para mujeres adolescentes tar-

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das o adultas jvenes, que padezcan serios problemas mdicos que les impidan quedar embarazadas, que prefieran no tener hijos o que necesiten anticoncepcin permanente y definitiva. Si una mujer decide que desea quedar embarazada, luego que sus trompas quedaron seccionadas y suturadas, ella debe ser capaz de volver sus trompas permeables. La ciruga para revertir la esterilizacin es ms importante y slo es exitosa en un 70%. La manera ms eficaz es ir a una fecundacin in vitro (F.I.V.). Menos de un 1% de las mujeres logran repermeabilizar las trompas, por ello las mujeres deben estar muy seguras de que no desean tener ms hijos.

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mente tapar las trompas de forma permanente. Este proceso puede tardar en producirse hasta tres meses, por lo que es importante utilizar otro mtodo anticonceptivo durante este tiempo. Posteriormente, la mujer deber visitar a su mdico para que le hagan una prueba y determinen si el tejido cicatrizal ha obstruido completamente las trompas. En estudios practicados despus de un ao en ms de 600 mujeres, hasta esa fecha no se haban reportado embarazos en aquellas a quienes se les implantaron con xito los dispositivos Essure.

Qu efectividad tiene Essure?

El mtodo Essure ha sido investigado en Estados Unidos, Australia, Blgica y Espaa, y los resultados son los siguientes:

Esterilizacin sin el uso de ciruga (sistemas anticonceptivos permanentes Essure)

El dispositivo consiste en un muelle expansible de 4 cm de largo, compuesto de titanio. Por su interior transcurren unas fibras de dacron. Este es el primer mtodo de esterilizacin sin ciruga para la mujer, y fue aprobado por la Administracin de Drogas y Alimentos en noviembre de 2002. Se utiliza un tubo pequeo para pasar un diminuto dispositivo con forma de resorte a travs de la vagina y el tero, hasta cada trompa de Falopio. Unas espirales flexibles lo anclan temporalmente dentro de las trompas de Falopio. Un material de malla parecido al dacron que se encuentra incrustado en las espirales, irritar el revestimiento de las trompas de Falopio para provocar el crecimiento del tejido cicatrizal y final-

EFECTIVIDAD

Hasta la fecha no se ha diagnosticado ningn embarazo entre las mujeres que nicamente confiaban en el dispositivo Essure como mtodo contraceptivo. Se ha efectuado un clculo estadstico del mtodo Essure que nos indica una efectividad del 99,8%. De todas formas, ningn mtodo es efectivo al 100%. TIEMPO DEL PROCEDIMIENTO El tiempo medio de colocacin de los dispositivos es de 13 minutos. TOLERANCIA AL PROCEDIMIENTO El 90% de las mujeres calific el proceso de colocacin de los dispositivos de bueno, muy bueno o excelente. En las visitas de seguimiento el 99% de las mujeres calificaron el uso del mtodo como: bueno, muy bueno o excelente. El 95% de las mujeres lo aconsejaran a una amiga.

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156 I ESTERILIZACIN FEMENINA QUMICA

Mtodo quinacrina
El clorhidrato de quinacrina, tambin llamada atabrina o mepacrina, es un medicamento que se usaba para prevenir la malaria y otras enfermedades (giardiasis, lupus, teniasis). Los grnulos se insertan a travs del cuello uterino con un aplicador modificado de DIU o un dispositivo anlogo. A medida que la quinacrina se disuelve, las trompas de Falopio se inflaman y ello produce la cicatrizacin y el cierre de las trompas. Es posible que se requieran hasta tres aplicaciones para lograr que las trompas se cierren completamente. Muchos datos demuestran que la quinacrina promete ser un buen mtodo no quirrgico. Sin embargo, la mayora de las organizaciones internacionales de salud de la reproduccin han recomendado que no se use la quinacrina para esterilizar a las mujeres hasta que no se haya establecido su seguridad mediante estudios de carcinogenicidad y toxicologa en animales, y mediante estudios epidemiolgicos con mujeres que se hayan esterilizado con este frmaco. Hay varias cuestiones que no se han resuelto en cuanto a la seguridad de la quinacrina, entre las cuales figuran los riesgos a largo plazo de contraer cncer, el dao que puede causar en el feto si se administra accidentalmente a una mujer embarazada, y el posible aumento de riesgo de embarazo ectpico. Adems, los participantes de una reunin celebrada en 1994, convocada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), recomendaron que todos los estudios futuros examina-

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ran el mecanismo de accin y la dosis estndar del frmaco, as como el efecto de la edad y el nmero de partos sobre la eficacia y los efectos de la quinacrina en las infecciones del aparato genital superior. Durante los aos setenta y ochenta, los investigadores de FHI (Family Health International) ayudaron a disear grnulos de quinacrina y trabajaron con cientficos en Chile, India y los Estados Unidos con el fin de realizar ensayos clnicos en dichos pases. En 1990, FHI suspendi sus estudios prospectivos de quinacrina cuando se notificaron ocho casos de cncer durante el seguimiento a largo plazo de 572 mujeres chilenas que haban recibido grnulos de quinacrina. FHI realiz un estudio de seguimiento retrospectivo de 1.492 mujeres en Chile que haban recibido el frmaco entre 1977 y 1989, y no observ ninguna relacin entre el uso de quinacrina y el cncer, pero se recomend la realizacin de ms estudios de seguimiento. En 1994, a solicitud del gobierno vietnamita, FHI comenz un estudio que se est realizando de una muestra de 31.781 mujeres que haban sido esterilizadas con quinacrina en Vietnam. FHI tambin recopil datos de una muestra aleatoria de 1.800 mujeres esterilizadas con quinacrina, para comparar sus opiniones, experiencias y grados de satisfaccin con los de las mujeres que usaban DIU. FHI contina el seguimiento de estas mujeres.

Mtodo Ovabloc
En Europa, los investigadores estn explorando el uso de Ovabloc, mtodo que consiste en tapones de

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plstico que bloquean las trompas de Falopio, como posible mtodo de esterilizacin femenina reversible. Mediante un histeroscopio (dispositivo empleado para el examen visual directo de la cavidad uterina), se aplica silicona lquida en las trompas de Falopio, donde se endurece en cinco minutos. Se estn realizando estudios en los Pases Bajos, donde se aplican aproximadamente 90 tapones cada ao. Hasta la fecha no se han notificado embarazos, pero en el 8% de las mujeres los tapones migraron del lugar donde se haban colocado inicialmente.

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otros instrumentos de administracin para llegar hasta las trompas de Falopio, como histeroscopios y globos. Los investigadores tambin estn explorando el uso de un globo intrauterino, que se empleara para aplicar los adhesivos tisulares en las trompas de Falopio, y tcnicas que se usan actualmente para ayudar a las parejas a concebir (mtodos para desobstruir las trompas de Falopio, deshacer adhesiones o colocar vulos, espermatozoides o embriones en una trompa de Falopio) que puedan usarse para colocar dispositivos o aplicar frmacos para prevenir la concepcin.

Mtodo P-bloc
En Suecia, los investigadores han estudiado el Pblock, gel a base de agua que se aplica con un histeroscopio, que se expande y bloquea las trompas de Falopio. Ha habido problemas de expulsin, y las tasas de embarazo son elevadas.

I ESTERILIZACIN MASCULINA FSICA

Vasectoma
La esterilizacin masculina, llamada tambin vasectoma, consiste en cortar y extirpar una pequea parte del tubo (conductos deferentes) que transporta los espermatozoides desde los testculos, donde se forman, hasta las vesculas seminales, de manera tal que el lquido que se expulsa en la eyaculacin no contenga espermatozoides.

Tapn tubrico Hamou

El tapn tubrico Hamou bloquea las trompas con un hilo de niln o de plstico. De nuevo, ha habido problemas con tapones que han migrado o se han roto.

Otros mtodos
Otros mtodos de esterilizacin femenina no quirrgica que se estn diseando emplean diferentes agentes bloqueadores (como yodo y silicona) y

Cul es su mecanismo de accin?

La vasectoma interrumpe los conductos deferentes, con lo cual se impide que los espermatozoides lleguen al semen; por consiguiente, el semen se eyacula sin espermatozoides.

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Desventajas
Vasectoma

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G G G

Probabilidades de arrepentimiento. Riesgos y efectos secundarios relacionados con los procedimientos de ciruga menor. Eficacia demorada. No protege contra las ETS/VIH.

Conducto deferente Testculo

Efectos secundarios posibles

Un poco de dolor y molestia durante el procedimiento, o justo despus de ste. Infeccin o cogulo de sangre en o cerca de los testculos. Hematomas temporales, hinchazn o sensibilidad en el escroto. Derrames de esperma pueden formar pequeos bultos temporales cerca de los testculos. Las complicaciones relacionadas con el procedimiento mismo rara vez ocurren.

Quin puede usar la esterilizacin masculina?

G

G G

Cualquier hombre (pareja) que est seguro de que no desea o no debe tener ms hijos, y desea protegerse permanentemente contra el embarazo. No hay razones para negar la esterilizacin a ningn hombre. Los hombres que tienen ciertas condiciones deben posponer el procedimiento de esterilizacin hasta que se haya resuelto la condicin. (Para ms informacin, vanse los criterios de elegibilidad de la OMS.)

Seguimiento
G G

Observacin durante una hora despus del procedimiento. Cualquier momento poco despus del procedimiento si se presentan signos de complicaciones.

Ventajas

     

Sumamente eficaz. Permanente. No tiene efectos secundarios sistmicos. No interfiere con el acto sexual. Fcil de usar. Menos riesgo quirrgico y menos costosa que la esterilizacin femenina.

Asesoramiento
Se debe hablar del tiempo que toma para surtir efecto:
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La vasectoma NO surte efecto inmediatamente (tarda por lo menos 12 semanas o 20 eyaculaciones para que los conductos deferentes estn completamente libres de espermatozoides).

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barrera mecnica para impedir el paso de los espermatozoides. Los investigadores estn buscando nuevas tcnicas masculinas que sean menos incmodas que los procedimientos actuales o que puedan aumentar las posibilidades de reversin. Un estudio realizado en China examin a 456 hombres que haban recibido una sola inyeccin de una mezcla de cido carblico. Diez aos despus de las inyecciones, la tasa de azoospermia entre los participantes del estudio era de 95,6%. Los investigadores tambin han explorado la inyeccin de una solucin de poliuretano mdico (PUM), que se endurece y forma un tapn en el conducto. Se han realizado aproximadamente 300.000 procedimientos en China, y se ha logrado una tasa del 98% de azoospermia. Un estudio de 12.000 hombres, realizado por el Hospital Sanxi Provincial People en Taiwn, observ una tasa de azoospermia del 98% al cabo de tres aos. En Indonesia, un estudio patrocinado por la OMS revel tasas elevadas de xito en el uso de tapones de silicona para bloquear los conductos deferentes. Actualmente se realiza un estudio pequeo en los Pases Bajos acerca de la eficacia de los tapones de silicona, dirigido por la OMS y AVSC International. En la actualidad se est llevando a cabo un estudio en diez centros con ms de 3.500 hombres para comparar tres mtodos de esterilizacin masculina no quirrgica: inyecciones de tapones de poliuretano o del frmaco metilcianoacrilato para obstruir los conductos y la ligacin tradicional mediante la vasectoma sin bistur.

Debe practicarse la abstinencia o usarse un mtodo de respaldo, como un condn, hasta que surta efecto. Dado el carcter permanente de este mtodo, es muy importante dar un asesoramiento a fondo. Durante el asesoramiento se puede determinar qu hombres tienen ms probabilidades de arrepentirse.

Caractersticas que se relacionan con el arrepentimiento de los pacientes

G G G G G G

Menores de 30 aos. Solteros o recin casados. No tienen hijos varones. Se ha presionado al cliente para que tome la decisin. La compaera se opone a la decisin. Limitado acceso a otros mtodos.

I ESTERILIZACIN MASCULINA QUMICA

Los mtodos femeninos requieren la aplicacin de frmacos u otras sustancias para bloquear las trompas de Falopio y formar una barrera que impida la concepcin. Los mtodos masculinos, por su parte, requieren la inyeccin de frmacos u otras sustancias directamente en los conductos deferentes en el escroto, los cuales transportan el esperma desde los testculos. Los frmacos ocasionan cicatrices que bloquean los conductos o forman tapones, los cuales constituyen una

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Al cabo de seis meses despus del procedimiento, las tasas de azoospermia eran del 97% en los hombres que se haban sometido a la vasectoma sin bistur; 89% en los que se haban sometido a obstruccin qumica; y 68% en los que haban recibido tapones de silicona. A los 24 meses, la tasa de azoospermia era de 98 o 99% en todos los grupos. El estudio se realiza bajo la direccin de la OMS y de la Comisin Estatal de Planificacin Familiar de China, con algunos fondos del Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas.

165 Bibliografa
Remohi J, Romero JL, Pellicer A, Simn C, Navarro J. Manual Prctico de Esterilidad y Reproduccin Humana. 2004. International Planned Parenthood Federation (IPPF). IMAP Statement on Voluntary Surgical Contraception. IPPF Medical Bulletin. 33(4) (August 1999). PATH (Program for Appropriate Technology in Health). Quinacrine sterilization: the controversy heightens. Outlook 17(1) (April 1999). World Health Organization (WHO). Female sterilization: what health workers need to know. Geneva: WHO (1999).

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Preguntas ms frecuentes sobre el tema en Oficina de Farmacia

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1. Dnde debe tomarse la temperatura en el mtodo sintotrmico y por qu?

A lo largo del ciclo menstrual la temperatura basal sufre pequeas variaciones, siendo ligeramente mayor tras la ovulacin. La temperatura debe tomarse por la maana, aproximadamente a la misma hora, antes de realizar cualquier actividad o salir de la cama. Se ha de tomar siempre en el mismo lugar, que puede ser en la axila, la vagina o el recto durante tres minutos, o bien en la boca de 4 a 5 minutos.

2. Puede combinarse el uso de lubricantes con el preservativo?

Cuando se utilice un preservativo es posible combinar su uso con un gel hidratante o lubricante de base acuosa, no graso, ya que los de base oleosa deterioran el ltex.

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3. Si una mujer est en tratamiento con anticonceptivos orales y se realiza un test de embarazo, es posible que d positivo aunque no est embarazada?, qu hormona se analiza?
En el test de embarazo se emplea una tcnica inmunolgica para la deteccin cualitativa de la hormona gonadotropina corinica humana (beta hCG). Si se detecta esta hormona en la orina, el test de embarazo ser positivo. El uso de anticonceptivos orales u otras terapias hormonales que no contengan hCG no afectan al resultado del test. Sin embargo, es posible que medicamentos que contengan hCG puedan dar resultados falsos positivos, al igual que ocurre por la presencia de un quiste ovrico que puede causar niveles elevados de hCG.

5. Es efectiva la pldora desde el primer da de tratamiento?

La pldora es eficaz desde el primer da de toma siempre que sta se haga el primer da del ciclo menstrual y se mantiene la eficacia durante los 21 das de toma y los 7 das de descanso.

6. Puede repercutir la toma de anticonceptivos orales para quedar posteriormente embarazada?

Una vez suspendido el tratamiento con anticonceptivos orales combinados el regreso de la fertilidad es inmediato y la ovulacin tendr lugar en cada ciclo de manera natural.

4. Cuntos das de retraso de la menstruacin son necesarios para estar segura del resultado del test de embarazo?, es posible saberlo al da siguiente de mantener relaciones sexuales?
El test de embarazo se puede utilizar desde el primer da de falta de la menstruacin, siempre que hayan pasado aproximadamente 14 das desde el momento de la fecundacin, ya que habrn aumentado los niveles de hCG, que an se incrementarn ms conforme avance el embarazo. El test puede realizarse a cualquier hora del da, pero siempre es aconsejable que se realice con la primera orina de la maana, que es la que est ms concentrada y contiene una mayor concentracin de hCG. La fiabilidad de este test de embarazo suele ser superior al 99%.

7. Es necesario interrumpir durante algunos meses el tratamiento con la pldora?

No es necesario realizar descansos cuando se tomen anticonceptivos orales. Con las pldoras de ltima generacin se pueden tomar un ao tras otro mientras se desee su efecto anticonceptivo.

8. Qu ocurre si presenta sangrados intermenstruales con la pldora?

Es posible que se presenten ligeros sangrados intermenstruales, principalmente los primeros meses de tratamiento, debido a las bajas dosis hormonales de la pldora, pero se debe continuar con la toma diaria, para mantener su eficacia anticonceptiva.

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En el caso de que estos manchados intermenstruales se prolonguen durante ms de 4 meses, o bien sean muy abundantes, debe consultarse con el mdico.

11. Qu ocurre en caso de presentar vmitos o diarrea durante el tratamiento con un anticonceptivo oral?
Si se producen vmitos o diarrea intensa en las 3-4 horas siguientes a la toma del comprimido, puede que la absorcin no sea completa. En tales casos se debe tomar un nuevo comprimido lo antes posible. En caso de no tomarlo seguir las mismas recomendaciones que en caso de olvido.

9. Qu se debe hacer si no se presenta la hemorragia por deprivacin en los das correspondientes durante el tratamiento con la pldora?
En algunas ocasiones con la pldora se reduce la cantidad o la duracin del flujo menstrual. Pero, si no se presenta la menstruacin se debe intentar recordar si se han tomado correctamente todos los comprimidos o si se ha sufrido algn trastorno digestivo de vmitos o diarrea. Se debe consultar con el mdico, que valorar si es conveniente realizar un test de embarazo.

12. Qu se debe hacer en caso de olvidar algn comprimido del anticonceptivo?

En caso de no haber tomado la pldora a la hora habitual, debe hacerse dentro de las 12 horas siguientes y continuar con la toma normal, aunque esto implique tomar dos comprimidos en el mismo da, para as no perder su eficacia anticonceptiva. Si el olvido de la toma es superior a 12 horas, hay que tener en cuenta el tipo de preparado, el momento del ciclo en que se produce el olvido y el nmero de comprimidos olvidados, ya que cuanto ms cerca est de la semana de descanso, las probabilidades de que se produzca la ovulacin son mayores y ms an si se olvida ms de una pldora sucesiva. Por tanto, se deben tomar medidas anticonceptivas adicionales para evitar un posible embarazo, como por ejemplo preservativo durante los siguientes 7 das al olvido.

10. Qu medicamentos pueden alterar el efecto del anticonceptivo oral?

Cuando se tomen otros medicamentos hay que tener en cuenta que puede verse reducida la eficacia del anticonceptivo si se induce el metabolismo heptico, como ocurre cuando se toman purgantes, anticidos, algunos antibiticos (eritromicina, tetraciclina, penicilinas); anticonvulsivantes (hidantona, barbitricos, primidona, etosuximida, carbamazepina, oxcarbamazepina, topiramato, felbamato); antituberculosos (rifampicina, rifabutina); antifngicos (fluconazol, itraconazol, ketoconazol); algunos medicamentos contra infecciones virales y VIH (ritonavir, nelfinavir, nevirapina) y otros como griseofulvina, lansoprazol, modafinil y la hierba de San Juan.

13. Es posible que la pldora engorde?

Actualmente se suelen utilizar anticonceptivos orales con dosis hormonales muy bajas, o incluso con activi-

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dad antimineralocorticoidea, por lo que las probabilidades de aumento de peso o retencin de lquidos son mnimas.

16. Cunto tiempo es frtil una mujer en un ciclo?

La mujer es frtil mientras el vulo permanezca viable, el vulo dura no ms de 24 horas. Puede ocurrir que se produzca una doble ovulacin, pero sta siempre se produce como mucho a las 24 horas de la primera, por lo que en el caso de que esto suceda, la mujer sera frtil 48 horas como mucho en cada ciclo.

14. Tras un aborto o embarazo, cundo se vuelve a tomar la pldora?

En cualquiera de estos casos debe ser el mdico quien le prescriba el tratamiento anticonceptivo. Adems, es importante destacar que no se recomienda el empleo de anticonceptivos orales combinados durante la lactancia. Generalmente, tras un parto o un aborto en el segundo trimestre puede comenzar a tomarse anticonceptivos orales una vez transcurridos 21-28 das, ya que si comienza el tratamiento a partir de la cuarta semana debera utilizar un mtodo de barrera adicional durante los primeros 7 das. Si se trata de un aborto en el primer trimestre, puede iniciar el tratamiento inmediatamente.

17. Durante cunto tiempo permanece viable un espermatozoide?

En condiciones ptimas, con moco tipo frtil, puede llegar a 3-5 das. Si las condiciones no son las propicias, entre 6-8 horas.

18. Entonces, cunto tiempo en un ciclo una pareja es frtil?

Si sumamos las 48 horas de los vulos y los 3-5 das de los espermatozoides, se estara hablando a lo sumo de 7 das en cada ciclo.

15. Qu diferencias hay entre las pldoras de 21 y 28 comprimidos?

En los envases de anticonceptivos con 28 comprimidos, generalmente 4 o 7 de stos son placebo, es decir, no contienen hormonas, pero as se evitan olvidos en la toma de la pldora. Con estos anticonceptivos la menstruacin debe presentarse mientras se toman estos comprimidos placebo, mientras que con los envases de 21 grageas la menstruacin se presenta durante la semana de descanso entre un blster y el siguiente.

19. De qu depende que haya ciclos ms largos y ms cortos?

La duracin media del ciclo femenino es de 28 das, pero se pueden tener ciclos ms cortos de 25-26 das y ms largos de 30-31 das. La duracin del ciclo depende de la fase preovulatoria que puede variar, dado que la fase postovulatoria suele ser muy constante en cada mujer.

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20. Una mujer que tenga el moco cervical alterado, tendra problemas para conseguir un embarazo?
Efectivamente, un moco cervical adecuado es indispensable para que los espermatozoides progresen adecuadamente y se consiga la fecundacin. Cuando el moco cervical no es del todo bueno pueden existir dificultades para conseguir un embarazo.

23. Cuntos ciclos seran necesarios para aprender el mtodo sintotrmico?

Se estima que en tres ciclos se puede aprender lo bsico para manejarse perfectamente con el mtodo sintotrmico.

24. Yo no aprecio el moco cervical tipo clara de huevo como se ha descrito qu ocurre en este caso?
Cada mujer tiene un parmetro de moco diferente, no siempre se cumple la observacin de un moco frtil idneo tipo clara de huevo, lo importante es observar cul es el tipo de moco que cada mujer tiene y traducirlo como signo de fertilidad.

21. El mtodo sintotrmico puede ser utilizado por mujeres con ciclos irregulares?
S, puesto que no se basa en un simple clculo estadstico, se basa en signos de fertilidad (moco cervical, temperatura basal y variacin del cuello uterino) que varan segn evoluciona cada ciclo independiente e individualmente.

25. Un spotting o sangrado intermenstrual qu puede significar?

En algunos casos, este spotting o sangrado puede ser debido a que un alto nivel de estrgenos, actuando sobre el endometrio, causan una mnima filtracin de sangre a travs de l, uno o dos das antes de la ovulacin.

22. En el caso de que se tenga fiebre por una gripe o cualquier otro proceso, la variacin de la temperatura basal en los mtodos naturales no podr observarse, entonces en ese ciclo el mtodo no es fiable?
Segn el mtodo natural de que se trate. Si se usa slo la temperatura basal como indicador, lgicamente no es fiable, pero si se emplea otro mtodo como el sintotrmico, la temperatura no es el nico signo que se tiene en cuenta, se observa el moco cervical y la variacin del cuello uterino, con lo que la determinacin de la fase frtil se puede realizar en funcin de estos dos signos que no se encuentran alterados.

26. Qu es el ndice de Pearl?

El ndice de Pearl es un ndice numrico, por el cual se mide la eficacia de un anticonceptivo. Se calcula por la frmula siguiente: N. de embarazos x 1.200 T= N. de meses de exposicin

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27. Qu anticonceptivos son los ms seguros, segn el ndice de Pearl?

Cuanto menor sea el ndice de Pearl, ms seguro ser el mtodo anticonceptivo. A continuacin se muestran los diferentes mtodos anticonceptivos y sus correspondientes ndices.

MTODO Hormonales Minipldora DIU Diafragma Mtodo del ritmo Preservativo Espermicidas Coitus interruptus Lavados vaginales

NDICE DE PEARL 0-1,2 2-4 0,9-3,7 4-9 3-20 5-20 10-40 15-40 21-50