EMBRIOLOGA I. TEMAIII. Material de desarrollo fetal y su evaluacin.

Recordemos que este tema representa un tema integrador de la asignatura Embriologa I y que constituye el nexo con la Embriologa II. En el presente material abordaremos las caractersticas generales del perodo fetal, el crecimiento fetal con los factores que intervienen en l, la maduracin orgnica y la evaluacin del desarrollo. En el primer tema estudiamos los perodos principales del desarrollo prenatal: el perodo ovular o de prediferenciacin, el perodo embrionario y el perodo fetal. El perodo ovular o de prediferenciacin se extiende desde la concepcin hasta la implantacin del blastocisto. En el tercio externo de la tuba uterina ocurre el proceso de la fecundacin, lo que conlleva a que ocurra posteriormente una serie de eventos a nivel de la tuba uterina como el proceso de morulacin con una intensa proliferacin celular. Al final de la 1era semana comienza a producirse la implantacin del blastocisto, ya en este momento hay un cambio en cuanto a las caractersticas del crecimiento ya que las clulas adems de aumentar en nmero tambin comienzan a crecer. El perodo de prediferenciacin es seguido por el perodo embrionario que se extiende de la 2da a la 8va semana. Recordemos que al inicio de la 3era semana en la regin caudal del disco embrionario se forma la lnea primitiva que indica el comienzo de la gastrulacin. En general este perodo embrionario se caracteriza porque existe una intensa proliferacin celular, diferenciacin, histognesis y organognesis y este proceso intenso de diferenciacin y de formacin de tejidos y rganos se expresa tanto en las transformaciones de la morfologa externa como interna. Luego del perodo embrionario ocurre el perodo fetal que se extiende desde la 9na semana hasta el nacimiento y se caracteriza por una transformacin desde el punto de vista del crecimiento. El perodo fetal se puede clasificar desde varios puntos de vista, la clasificacin utilizada con mayor frecuencia en la prctica mdica es la que lo divide en 3 perodos: Perodo fetal precoz, perodo fetal intermedio y perodo fetal tardo. Perodo fetal precoz: Se extiende desde la 9na hasta las 20 semanas donde vamos a distinguir las caractersticas relacionadas con el crecimiento fetal, por lo tanto nuestra 1era caracterstica est encaminada al rpido crecimiento del cuerpo con disminucin en el ritmo de crecimiento y tamao de la cabeza con respecto al resto del cuerpo. Se produce un aumento rpido de la longitud hasta ms o menos la mitad del recin nacido. El peso aumenta poco y hacia el final del 5to mes alcanza slo 500 gramos. Una caracterstica importante de esta etapa y de gran relevancia para el mdico general bsico es que en este momento (20 semanas) son perceptibles los movimientos fetales y se detectan los latidos cardacos pero no se alcanza la maduracin de los sistemas orgnicos por lo tanto no permite la supervivencia del individuo.

Perodo fetal intermedio: Abarca desde las 21 semanas hasta las 28 semanas y tiene caractersticas peculiares. Hay un incremento notable del peso y al final del perodo el feto alcanza ms de 1000 gramos por lo que el feto todava es delgado pero est mejor proporcionado que en el perodo anterior. Al comienzo de este perodo es difcil la supervivencia del feto an con cuidados intensivos debido a la inmadurez del sistema respiratorio, ya que este sistema es uno de los sistemas fundamentales en el impacto sobre la supervivencia, especficamente el sistema respiratorio es importante en la formacin de una sustancia llamada surfactante pulmonar que comienzan a producir los neumocitos tipo II a partir de las 24 semanas. Durante este perodo se plantea que a partir de las 26 semanas es posible que el feto sobreviva con cuidados intensivos porque el sistema respiratorio ha ganado un grado de madurez que proporciona la posibilidad de un adecuado intercambio de gases, adems el sistema nervioso alcanza una madurez que permite dirigir los movimientos respiratorios rtmicos y controlar la temperatura corporal. En este momento los nios fallecen generalmente por un peso inferior a los 1000 gramos.

Perodo fetal tardo: Abarca desde las 29 hasta las 37 semanas. Los fetos suelen sobrevivir por lo que nuestra 1era caracterstica est relacionada con que los fetos de 32 semanas y mayores suelen sobrevivir si nacen prematuramente, sobre todo a partir de las 34. La otra caracterstica es la madurez del sistema nervioso central que al trmino de la gestacin permite llevar a cabo algunas funciones integradoras. Los fetos masculinos tienen mayor peso y longitud que los femeninos.

Resumen de las caractersticas generales del perodo fetal: 1. 2. 3. Se produce un crecimiento de la talla y el peso corporal con enlentecimiento del crecimiento de la cabeza respecto al cuerpo. Aparecen los movimientos fetales y son perceptibles tanto por la madre como por el mdico y se detectan los latidos cardiacos, parmetros muy importantes en la evaluacin fetal. No supervivencia del feto antes de las veintisis semanas por la inmadurez pulmonar la cual se alcanza despus de las treinta y cuatro semanas.

El desarrollo fetal se alcanza por patrones secuenciales de crecimiento y maduracin orgnica, los que estn regulados por un grupo de factores que dependen de la madre llamados factores maternos, por factores placentarios y por factores que estn en dependencia del crecimiento fetal en funcin del potencial gentico del feto. Estos factores son los denominados determinantes del crecimiento y el desarrollo fetal. Factores maternos: Los factores maternos son numerosos y dentro de ellos podemos citar la edad, el peso, la talla, la nutricin de la madre, los hbitos txicos, la funcin endocrina, los factores socioeconmicos, el embarazo simple o mltiple. Factores fetales: Dentro de los factores fetales son fundamentales los genticos y cromosmicos, el sexo, la funcin endocrina, la infeccin fetal y la gemelacin. Factores placentarios: Los factores placentarios tambin son varios y estn relacionados con el lugar donde se implanta la placenta, con las funciones de la placenta (recuerden que tiene una funcin de transporte, una funcin metablica y una funcin endocrina), as como con las lesiones de la placenta. Estos factores son los que regulan y determinan el crecimiento fetal por lo tanto cuando las condiciones son ptimas estos factores regulan la capacidad potencial de crecimiento y maduracin funcional fetal y el resultado final es un nio que nace a trmino en un parto fisiolgico y con capacidad adecuada para adaptarse desde el punto de vista cardiopulmonar y metablico de forma suave y no complicada a las condiciones que impone la vida extrauterina. Como hemos analizado durante el perodo fetal se produce un proceso de crecimiento y maduracin orgnica. Qu es la maduracin orgnica? La maduracin orgnica fetal se define como la maduracin orgnica y tisular que se evidencia en la capacidad funcional progresiva fetal y postnatal. En la maduracin fetal es importante tener en cuenta las caractersticas del grado de madurez alcanzado por distintos sistemas orgnicos para evaluar el impacto de estos sistemas sobre la supervivencia del recin nacido. Dentro de estos sistemas es muy importante evaluar la maduracin respiratoria, la maduracin nerviosa, la maduracin renal, la maduracin neuroendocrina fetal y la maduracin digestiva. La maduracin respiratoria: Es muy importante para la supervivencia del feto, ya que el pulmn es el rgano crtico en la adaptacin del feto a la vida extrauterina. Cuando se produce el nacimiento el feto se independiza de la placenta y el sistema respiratorio tiene la funcin de producir el intercambio de gases de manera eficiente, para este intercambio de gases es importante la presencia de una sustancia denominada surfactante pulmonar que aparece a partir de las veinticuatro semanas y alcanza su capacidad funcional a las 32 semanas cuya funcin fundamental es evitar el colapso pulmonar despus de la espiracin. La maduracin renal: Durante la vida intrauterina la funcin renal es mnima dado que la homeostasis del feto depende de la funcin de intercambio de la placenta. Las 34 semanas representa el momento a partir del cual se considera a la funcin renal con un grado suficiente de madurez para la adaptacin a las condiciones que impone el trnsito hacia la vida extrauterina. Evaluacin del crecimiento y el desarrollo fetal: Uno de los parmetros importantes en la prctica profesional es la evaluacin del crecimiento y el desarrollo fetal el cul se realiza a partir de varios procederes que facilitan el diagnstico prenatal. En general existen 5 procederes mdicos ms usados en la prctica mdica evaluacin del crecimiento y el desarrollo fetal:

1. 2.

Estimaciones clnicas Ultrasonografa

3. 4. 5.

Determinacin de alfafetoproteina Amniocentesis Biopsia corinica.

1.

Estimaciones clnicas:

Dentro de las estimaciones clnicas es importante la determinacin de: 2. La edad fetal La presencia de avivamiento que no es ms que la actividad del feto que siente la madre o que palpa el mdico. La constatacin de los primeros movimientos fetales a partir de las veinte semanas es un parmetro adecuado de la evaluacin del desarrollo fetal. La auscultacin de los tonos cardacos fetales. El clculo inicial y subsiguiente del tamao uterino. Ultrasonografa:

Constituye un medio diagnstico muy conocido y muy empleado en la prctica mdica desde el punto de la evaluacin del desarrollo. Es importante porque permite: Determinar la edad gestacional. Observar las estructuras fetales y determinar sus dimensiones lo cual permite evaluar el crecimiento fetal. Realizar el diagnstico de algunas malformaciones congnitas. Conocer la posicin y maduracin de la placenta. Determinar las caractersticas del cordn umbilical. Estimar el volumen del lquido amnitico.

3.

Determinacin de alfafetoproteina:

Es otro medio diagnstico muy utilizado en la prctica mdica y se realiza a las embarazadas de 16-20 semanas. La alfafetoprotena es una glucoprotena presente en el suero fetal que se produce inicialmente en el saco vitelino, el hgado, en el tracto gastrointestinal, por los riones y la placenta pero una vez que degenera el saco vitelino, el hgado es el principal productor de Alfafetoproteina. La determinacin de las concentraciones de Alfafetoproteina en suero materno es importante ya que nos indica algunas entidades que pueden estar relacionadas con los cambios en las cifras de esta glucoprotena. Cifras de Alfafetoproteina aumentadas en el suero materno puede estar relacionada con: Embarazo gemelar que es una de las cusas ms frecuentes de elevacin de Alfafetoproteina en el suero materno. Muerte fetal ya que generalmente existe en estos casos un aumento notable de la Alfafetoproteina. En la gestante diabtica hay un aumento de estas cifras. En la insuficiencia placentaria. Malformaciones del sistema nervioso central como son los defectos abiertos del tubo neural o algunos defectos del sistemas digestivo.

Cuando las cifras estn disminuidas generalmente se relacionan con algunas alteraciones cromosmicas como por ejemplo el sndrome de Down. 4. Amniocentesis y biopsia corinica

La Amniocentesis y la biopsia corinica son mtodos que se reservan para las gestantes de alto riesgo. Cundo tenemos una gestante de alto riesgo? Aquellas mujeres que tienen 35 aos o ms. Mujeres con hijos con defectos del sistema nervioso u otras malformaciones congnitas. Padres portadores de defectos genticos o con 50 aos o ms, son los casos que generalmente con mayor frecuencia se presentan en la prctica mdica.

Amniocentesis: Consiste en extraer una pequea muestra del lquido amnitico que rodea al feto para examinarlo y suele realizarse entre las semanas 15 y 20 (segundo trimestre). Es realizada por un experto con la ayuda del ultrasonido para determinar la posicin de la placenta y del beb.

El lquido extrado de la bolsa amnitica se centrifuga para separar las clulas desprendidas del feto del resto del lquido y se cultivan en un laboratorio durante 10 a 12 das. A continuacin, se analizan las clulas para detectar anomalas cromosmicas o defectos congnitos genticos. Por lo general, los resultados se obtienen dentro de las dos semanas. Tambin se pueden medir los niveles de alfafetoprotena (AFP) en el lquido amnitico para diagnosticar defectos del tubo neural. La biopsia corinica: Consiste en extraer una muestra de las vellosidades corinicas. Estas vellosidades se analizan en el laboratorio y los resultados logrados equivalen a haber extrado tejido directamente del feto. Se realiza durante el primer trimestre del embarazo. El corion es el tejido fetal ms accesible en el comienzo del embarazo, por eso la tcnica recurre a su extraccin para detectar posibles problemas. La extraccin se realiza mediante la utilizacin de un endoscopio y tomando la muestra a travs del cuello uterino mediante puncin con una aguja aunque tambin puede ser realizada por va abdominal de forma similar a la amniocentesis. El procedimiento se realiza bajo control ecogrfico permanente. El uso ms comn que se le da a la biopsia corinica es el del anlisis de los cromosomas, tambin se ha aplicado para detectar defectos hereditarios as como para diagnosticar errores del metabolismo. Existen otros procederes mdicos que se utilizan en los gestantes de alto riesgo como son: la transfusin fetal intrauterina, la fetoscopia, la cordocentesis o muestreo percutneo de sangre del cordn umbilical, la amniografa, etc. Importancia mdica de la evaluacin del crecimiento: 1. La primera importancia est dada porque desde el punto de vista epidemiolgico es un indicador que mide el estado de salud de la poblacin, es decir a travs de este indicador podemos conocer los ndices de crecimiento y determinar aquellas alteraciones del crecimiento fetal. Generalmente durante el perodo fetal las alteraciones ms frecuentes estn relacionadas con el crecimiento intrauterino retardado (CIUR) el cual puede o no asociarse al bajo peso al nacer y puede tambin asociarse al recin nacido pretrmino los que generalmente tienen comprometida su vida debido a la inmadurez del sistema respiratorio y por lo tanto cursan con un sndrome de distress respiratorio o insuficiencia respiratoria neonatal. Desde el punto de vista clnico permite realizar la clasificacin de los recin nacidos. Este aspecto significa que en base determinados parmetros fundamentales el mdico puede evaluar el crecimiento y clasificar los recin nacidos. Una clasificacin del recin nacido esta dada por la relacin entre el momento del nacimiento y la edad gestacional: Si el recin nacido nace antes de las 37 semanas se dice que es un recin nacido pretrmino. S nace entre las 37 y 40 semanas se dice que es un recin nacido a trmino. Si nace despus de las 42 semanas se dice que es un recin nacido postrmino.

2.

Es de vital importancia la evaluacin del crecimiento y el desarrollo fetal dado que nosotros debemos resolver uno de los problemas principales de salud y que est relacionado con la disminucin de los nios que nacen con crecimiento intrauterino retardado, con bajo peso o que nacen con problemas respiratorios a causa de la prematuridad. Conclusiones: 1. Las caractersticas generales del feto hasta su madurez parmetro fundamental para la atencin en salud son: El feto tiene un intenso crecimiento de la longitud y el peso corporal acompaados de la maduracin de tejidos y sistemas de rganos con la caracterstica de que hay un enlentecimiento del crecimiento de la cabeza con respecto al resto del cuerpo. Aparecen los movimientos fetales y su deteccin a partir de las veinte semanas. Se detectan los latidos cardacos. Es difcil la sobrevivencia del feto antes de las veintisis semanas por la inmadurez pulmonar. Los nios prematuros de veintisis a treinta y 34 semanas suelen sobrevivir pero los fetos a trmino y en especial despus de las treinta y cuatro semanas tienen mejores posibilidades de sobrevivencia. Los agentes teratgenos pueden interferir el crecimiento provocando un CIUR y el desarrollo de los sistemas orgnicos desde el punto de vista funcional por lo tanto puede provocar una alteracin funcional.

2. 3.

El crecimiento y el desarrollo fetal est determinado por factores maternos, factores fetales y factores placentarios. La utilizacin de procederes mdicos favorecen el seguimiento, el diagnstico, la evaluacin y el tratamiento de algunas alteraciones fetales.