Anticoncepcin

El consejo contraceptivo se define como la informacin objetiva acerca de cada uno de los mtodos anticonceptivos disponibles, con el fin de que la pareja que consulta tenga la posibilidad de seleccionar la opcin anticonceptiva que ms se adapte a sus caractersticas individuales y a su estado de salud sexual y reproductivo. Tabla 1. Clasificacin de los mtodos anticonceptivos por su reversibilidad y caractersticas principales. Reversibles Mtodos Hormonales Va de administracin: farmacolgicos combinados Oral Vaginal Transdrmica Intramuscular Hormonales no Va de administracin: combinados Oral Intrauterina (DIU medicado) Subcutnea Intramuscular Anticoncepcin de emergencia Mtodos no Dispositivo DIU inerte farmacolgicos intrauterino (DIU) DIU de cobre Mtodos de Preservativo masculino barrera Preservativo femenino Diafragma Espermicidas Capuchn cervical Esponjas vaginales Irreversibles Quirrgicos Ligadura tubrica Ciruga abierta bilateral Ciruga laparoscpica Dispositivos Histeroscopia intratubricos Vasectoma

La eleccin del mtodo anticonceptivo ms apropiado para cada paciente o pareja de forma individualizada depender de las caractersticas del mtodo y de los requerimientos de la pareja en cada momento. Las caractersticas del mtodo contraceptivo que determinan su eleccin incluyen: 1. Eficacia: capacidad del mtodo para impedir la gestacin a nivel terico. 2. Seguridad: capacidad del mtodo para alterar positiva o negativamente el estado de salud del usuario.

3. Reversibilidad: determina la posibilidad de recuperar la fertilidad despus de suspender su uso. 4. Complejidad de uso: se refiere a las dificultades en el manejo del mtodo por el usuario. 5. Aceptabilidad: capacidad del mtodo de cubrir las expectativas que el usuario tiene a priori y que repercuten en la adherencia al mtodo. 6. Relacin con el coito: posibilidad del mtodo de interferir en las relaciones sexuales. 7. Precio: puede influir en la seleccin del mtodo y en su cumplimiento.
Tabla 2. Evolucin del empleo de mtodos anticonceptivos en Espaa Mtodo contraceptivo Preservativo Pldora Doble Mtodo DIU Pareja Vasectomizada Ligadura de Trompas Otros (Anillo, Parche,Impl,) Coito Interrupto Mtodo Ogino o Naturales Ninguno 2001 29,5% 19,2% ----4,7% 6,5% 5,3% 0,7% 2,6% 0,6% 30,9% 2003 31,9% 18,3% ----4,6% 6,8% 5,3% 1,1% 2,9% 0,3% 28,8% 2007 38,8% 20,3% 0,4% 4,5% 4,3% 4,1% 4,5% 2,5% 0,5% 20,1% 2009 37,3% 17,9% 1,5% 4,9% 4,6% 4,3% 5,7% 2,2% 0,6% 21,0%

Modificado de la VI Encuesta Bayer Schering Pharma de Anticoncepcin en Espaa, 2009.

ANTICONCEPCIN REVERSIBLE Anticonceptivos hormonales Los anticonceptivos hormonales constituyen un mtodo contraceptivo de muy alta eficacia y amplia difusin. Se presentan en diferentes vas de administracin (oral, transdrmica, intramuscular, etc.) y con distintas pautas posolgicas (diaria, semanal, mensual, etc.) para adaptarse a las necesidades de cada usuaria. Se pueden clasificar en 2 grandes grupos en funcin de su composicin farmacolgica:

A. Combinados: contienen una combinacin de estrgeno y gestgeno sintticos en dosis variable. B. No combinados: estn compuestos exclusivamente por un gestgeno. Mecanismo de accin: su mecanismo principal consiste en la inhibicin de la ovulacin, lo que les confiere alta eficacia anticonceptiva y reversibilidad tras la suspensin del tratamiento. El estrgeno que contienen permite el control del ciclo menstrual, mientras que el gestgeno es el responsable de la inhibicin de la ovulacin, el espesamiento del moco cervical y la supresin de la maduracin del endometrio. A. Anticonceptivos hormonales combinados Todos los preparados comercializados en la actualidad contienen etinilestradiol como estrgeno, con dosis diarias entre 15 y 50 microgramos; excepto uno, que contiene un estrgeno natural, el valerato de estradiol. El gestgeno difiere segn los preparados y dependiendo del tipo puede presentar una actividad variable a nivel andrognico, mineralcorticoide y glucocorticoide. Los preparados monofsicos contienen una dosis fija de estrgeno y gestgeno durante todo el ciclo menstrual, mientras que los preparados bi, tri y cuatrifsicos aportan dosis variables de ambos componentes a lo largo del ciclo menstrual. Esquema 1. Tipos de progestgenos

Sintticos 19 nortestosteronas estranos noretisterona linestrenol tibolona andrognicos norgestrel levonorgestrel gonanos no andrognicos desogestrel gestodeno norgestimato dienogest nomegestrol 17alfahidroxi Progesterona pregnanos medroxiprogesterona megestrol clormadinona ciproterona

Natural progesterona dihidroprogesterona

Tabla 3. Efectos de los diferentes progestgenos Segunda Levonorgestrel Levemente andrognico (aumenta LDL, generacin triglicridos, disminuye HDL) Norgestimato Mejor perfil lipdico y menor riesgo ETV

Tercera generacin Antiandrognicos

Clormadinona Dienogest Desogestrel Gestodeno Etonogestrel Drospirenona Acetato de ciproterona

Antiandrognico Antiandrognico Menor actividad andrognica, mejor perfil lipdico Riesgo ETV en combinacin con estrgenos Antiandrognico y antimineralocorticoide Potente antiandrognico Actividad glucocorticoide No para uso exclusivamente anticonceptivo

ETV: enfermedad tromboemblica venosa

A.1. Anticonceptivos hormonales combinados va oral La va oral constituye la va ms comn de administracin de estos preparados por su facilidad. Tiene el inconveniente de que requiere la motivacin de la usuaria para la toma diaria de los comprimidos. Su eficacia anticonceptiva en condiciones tericas presenta un ndice de Pearl de 0,1% que aumenta al 1% en condiciones de uso tpico. Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis de etinilestradiol iguales o inferiores a 35 mcg y preparados con gestgenos de 2 generacin, ya que los de 3 generacin se asocian, en algunos estudios, a un terico riesgo aumentado de patologa trombtica venosa en el primer ao de uso. Tabla 4. Tipos de preparados anticonceptivos combinados por va oral Preparados monofsicos Etinilestradiol Progestgeno Nombre comercial Presentacin 15 mcg Gestodeno 60 mcg Melodene 15 28 comp./4 placebo Minesse 20 mcg Desogestrel 150 mcg Suavuret 21 comp./7 descanso Bemasive Drospirenona 3 mg Yaz 28 comp./4 descanso Yasminelle* 21 comp./7 descanso Gestodeno 75 mcg Harmonet 21 comp./7 descanso Melteva 20 Meliane* Gestinyl Levonorgestrel 100 mcg Loette* 21 comp./7 descanso 30 mcg Clormadinona 2 mg Belara* 21 comp./7 descanso Balianca* Desogestrel 150 mcg Microdiol 21 comp./7descanso Dienogest 2 mg Donabel 21 comp./7descanso Drospirenona 3 mg Yasmn* 21 comp./7descanso Gestodeno 75 mcg Minulet 21 comp./7descanso Gynovin Tevalet

35 mcg

Levonorgestrel 150 mcg Ovoplex 30/150 Microgynon Acetato ciproterona 2 Diane 35* mg Gyneplen

21 comp./7 descanso 28 comp./7 placebo

Norgestimato 250 mcg Edelsn 50 mcg Levonorgestrel 250 mcg Ovoplex Neogynona Preparados bifsicos (das 1-7 y 8-22) 40/30 mcg Desogestrel 25/125 Gracial mcg Preparados trifsicos (das 1-6, 7-10,11-21) 30/40/30 mcg Gestodeno 50/70/100 Tri-Minulet mcg TriGynovin

21 comp./7 descanso 21 comp./7 descanso

22 comp./6 descanso

21 comp./7 descanso

Levonorgestrel Triciclor 21 comp./7 descanso 50/75/125 mcg Triagynon Preparados cuatrifsicos (das 1-2, 3-7, 8-24, 25-26) Valerato de Dienogest 0/2/3/0 mg Qlaira 28 comp./2 placebo estradiol 3/2/2/1 mg * Preparados con opcin de presentacin diaria de 28 comprimidos (21 activos y 7 placebo)

A.2. Anticonceptivos hormonales combinados va vaginal La administracin por va vaginal se realiza mediante la colocacin en la vagina de un anillo de etilen-vinil-acetato mensual, que libera 15 mcg de etinilestradiol y 120 mcg de etonogestrel diarios durante 3 semanas. Transcurridas estas 3 semanas, el anillo se retira durante una semana producindose entonces el sangrado por deprivacin. Esta forma de administracin, tiene un patrn farmacocintico comparable a la va oral, por lo que los cambios metablicos, efectos secundarios y perfil de seguridad son superponibles. La exposicin sistmica a estrgenos es inferior a la va oral o la transdrmica. Esta va tiene una serie de caractersticas: Evita el primer paso heptico por lo que pueden utilizarse dosis menores. Mantiene niveles sricos constantes con buen control del ciclo, gracias a la buena capacidad de absorcin de la mucosa vaginal. Su absorcin y eficacia no se altera por procesos intestinales intercurrentes. La aplicacin vaginal de espermicidas o antimicticos no compromete la liberacin de los componentes del anillo. La colocacin y retirada del anillo es sencilla y no interfiere con actividades cotidianas. La aplicacin mensual puede mejorar el cumplimiento.

A.3. Anticonceptivos hormonales combinados va transdrmica Su administracin se realiza mediante parches matriciales semanales que liberan 20 mcg de etinilestradiol y 150 mcg de norelgestromina diarios. Se emplea un parche semanal durante tres semanas y a continuacin una semana de descanso en la que aparece el sangrado por deprivacin. El patrn farmacocintico es comparable a la va oral. La exposicin sistmica a estrgenos es superior a la va oral o la vaginal, aunque este hecho no ha demostrado efectos adversos. Sus caractersticas principales son similares a las descritas anteriormente para la va vaginal. A.4. Anticonceptivos hormonales combinados va parenteral En nuestro pas no se comercializa actualmente un preparado por esta va y su uso es escaso, aunque con el auge de la inmigracin ha aumentado su demanda. Se administra en forma de inyeccin intramuscular profunda mensual el sptimo u octavo da de cada ciclo. El inyectable contiene 10 mg de enantato de estradiol y 150 mg de dihidroxiprogesterona (algestona acetofnida). El control del ciclo depende directamente de la correcta absorcin del preparado. Tabla 5. Tipos de anticonceptivos hormonales combinados no orales Va Estrgeno Gestgeno Nombre comercial Vaginal Etinilestradiol Etonogestrel 150 mcg Nuvaring 15 mcg Transdrmica Etinilestradiol Norelgestromina 150 20 mcg mcg Evra

Presentacin 3 semanas de uso 1 semana descanso Parche semanal 3 semanas 1 semana descanso 1 vial im el 7-8 da del ciclo

Intramuscular Enantato de estradiol 10 mg

Dihidroxiprogesterona 150 mg

Topasel

Prescripcin de anticoncepcin hormonal combinada Antes de realizar la prescripcin de un mtodo anticonceptivo hormonal combinado es preciso entablar un dilogo con la usuaria con el fin de valorar si existen contraindicaciones para su aplicacin, qu va de administracin resultar la adecuada y qu tipo de combinacin farmacolgica aportar ms beneficios. Es necesario proporcionar informacin a la paciente acerca del medicamento, su modo de uso y sus posibles efectos adversos, ya que, como ocurre con otros tratamientos, la adherencia al mismo es fundamental para conseguir buenos resultados y mantener la eficacia.

Tabla 6. Requisitos para la prescripcin de anticoncepcin hormonal combinada Requisitos imprescindibles Requisitos recomendables Anamesis orientada Exploracin genital y mamaria Toma de tensin arterial Citologa Informacin: Determinaciones analticas Importancia del cumplimiento Mujeres > 35 aos con factores de riesgo de ECV realizar perfil Riesgo/beneficio lipdico y heptico Preparados y vas administracin Antecedentes familiares de TEV Modo de empleo en < 50 aos, realizar estudio de Seguimiento trombofilia Efectos secundarios y manejo Dudas o falsas creencias doble mtodo en sujetos en riesgo de ETS Contacto para resolver dudas
ECV: enfermedad cardiovascular; ETS: enfermedades de transmisin sexual; TEV: tromboembolismo venoso Perfil lipdico: triglicridos, colesterol total, HDL, LDL, glucemia Estudio de trombofilia: antitrombina III, protenas C y S, resistencia a la protena C activada, factor V de Leyden

Seguimiento y controles peridicos 1. Primer control entre 3 y 6 meses: valorar aceptabilidad, cumplimiento, efectos secundarios, tensin arterial e IMC, dudas o problemas de manejo. 2. Controles anuales: evalan los mismos aspectos que el primer control y adems incluyen los cuidados preventivos de salud de la mujer. Segn la Conferencia de Consenso de la SEC (Sociedad Espaola de Contracepcin) de 2005, por regla general, se recomienda: Mujeres > 35 aos: exploracin ginecolgica, citologa cada 3 aos, mamografa a partir de los 40 aos, analtica anual. Mujeres < 35 aos: exploracin ginecolgica, citologa y analtica cada 35 aos. Tabla 7. Criterios mdicos de elegibilidad de la OMS para anticonceptivos hormonales combinados (2009) Categora 4 Categora 3
Lactancia materna < 6 semanas tras parto Tabaquismo > 15 cigarrillos/da en > 35 aos Mltiples factores de riesgo ECV HTA no controlada (TA > 160/100 mm Hg) TVP o TEP actual o previa Ciruga mayor con inmovilidad prolongada Lactancia materna 6 semanas- 6 meses postparto Postparto inmediato sin lactancia (3 semanas) Tabaquismo < 15 cigarrillos/da en > 35 aos Exfumadora > 35 aos de menos de 1 ao HTA no controlada (TA 140-159/90-99 mm Hg)

HTA controlada Inmovilizacin no relacionada con ciruga Sospecha de trombofilia por antecedente familiar no filiado ACV hemorrgico Hiperlipemia con otros factores de ECV Migraa sin aura en < 35 aos Historia de cncer de mama hace ms de 5 aos con remisin completa Enfermedad vesicular previa o actual Colestasis previa asociada a anticonceptivos Cirrosis heptica compensada Rifampicina o anticonvulsivantes, ritonavir ACV: accidente cerebrovascular; DM: diabetes mellitus; ECV: enfermedad cardiovascular; HTA: hipertensin arterial; IMC: ndice de masa corporal; TEP: tromboembolismo pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda Criterio 1: no restricciones de uso; Criterio 2: los beneficios superan los riesgos; Criterio 3: usualmente no se recomienda, los riesgos superan los beneficios; Criterio 4: no se debe usar el mtodo.

Trombofilia familiar diagnosticada Cardiopata isqumica actual o previa ACV isqumico actual o previo Valvulopata complicada DM de ms de 20 aos de evolucin o con vasculopata, nefropata o neuropata Migraa con aura Migraa sin aura en mayores de 35 aos Historia de cncer de mama actual Hepatitis viral activa Cirrosis descompensada Adenoma heptico o hepatocarcinoma Anticuerpos antifosfolpido positivos

Efectos secundarios de la anticoncepcin hormonal combinada La administracin de estos preparados puede ocasionar efectos secundarios, tanto beneficiosos como adversos, y aunque en general se han descrito para su administracin va oral, es posible que sean extrapolables a otra vas, dada la similitud en sus mecanismos fisiopatolgicos. Efectos beneficiosos no anticonceptivos: 1) 2) 3) 4) Regulan el ciclo menstrual por lo que reducen las metrorragias disfuncionales. Reducen las menorragias e hipermenorreas y por tanto la anemia ferropnica. Eliminan o mejoran la dismenorrea. Reducen la incidencia de enfermedad inflamatoria plvica hasta en un 50%-60% (gracias a espesamiento del moco cervical, atenuacin de la respuesta inflamatoria, reduccin del flujo retrgrado de microorganismos). Los preparados con 50 mcg de estrgenos reducen la enfermedad fibroqustica mamaria y los fibroadenomas hasta en un 50%. Los preparados de 50 mcg reducen la patologa qustica ovrica funcional. Reducen la seborrea, el acn y el hirsutismo gracias al aumento de la protena SHBG. Los preparados antiandrognicos tienen un efecto mayor (acetato de ciproterona, drospirenona, clormadinona, desogestrel). Efecto protector sobre la densidad mineral sea (tanto en mujeres jvenes con hipoestronismo como en perimenopusicas) que aumenta con la duracin de uso. Disminucin del riesgo de cncer de endometrio de un 50% tras 2-3 aos de uso que se mantiene hasta 10-15 aos de la suspensin del tratamiento.

5) 6) 7)

8) 9)

10) Reduccin del 40% en el riesgo de cncer de ovario que aparece a los 3-6 meses de uso y alcanza el 80% tras 10 aos de uso. Este efecto se mantiene hasta los 10-15 aos desde su suspensin. 11) Posible efecto protector frente al desarrollo de cncer colorrectal con su uso prolongado (ms de 5-6 aos). 12) En mujeres perimenopusicas reduce la incidencia de sintomatologa climatrica. 13) Posible efecto beneficioso (evidencias controvertidas) en: miomas uterinos, endometriosis y artritis reumatoide.

Tabla 8. Efectos adversos de la anticoncepcin hormonal combinada Efectos adversos menores Manejo
Nuseas y vmitos (autolimitados) Aumento de peso por retencin hdrica Cefalea Mastalgia Cloasma Acn Depresin (pacientes con historia previa) Descenso de libido Infecciones urinarias Metrorragia disfuncional Amenorrea (efecto gestagnico dominante) Amenorrea post-tratamiento Colelitiasis y/o colestasis Repetir la toma si se vomita el comprimido en las primeras 2 horas Emplear gestgenos de efecto antimineralocorticoide Suspender en cefaleas de larga evolucin Emplear preparados de dosis bajas y/o reducir intervalo libre de tomas Reevaluar Emplear gestgenos antiandrognicos Reevaluar Reevaluar y descartar otras causas Tratamiento y reevaluar Suele desaparecer tras primeros ciclos Emplear va no oral o mayores estrgenos Aumentar dosis estrgeno o ciclo libre de toma Descartar embarazo y estudio de amenorrea Reevaluar Aspectos relevantes y manejo Riesgo relativo (RR) 3-4,5 Mayor el primer ao y con gestgenos de 3 generacin. Inferior al RR del embarazo Estudio de trombofilia en mujeres con antecedentes personales o familiares y contraindicacin de su uso 5% de usuarias, sobre todo primeros 6 meses Probable relacin con activacin eje RAA Si est controlada y no hay otros factores de de riesgo de ECV no estn contraindicados Valorar factores de riesgo antes de prescripcin, especialmente tabaquismo No fumadoras sin otros factores de ECV no tienen aumentado el riesgo Riesgo relativo aumentado con las asociacin de estos frmacos con tabaquismo e HTA Riesgo relativo 1,24 en usuarias < 40 aos que

Efectos adversos mayores

Tromboembolismo venoso

Hipertensin arterial

Cardiopata isqumica

Accidente cerebrovascular Cncer de mama

Cncer de crvix

lo iniciaron antes de los 20 aos y duracin > 5 aos. Riesgo desaparece tras 10 aos de suspensin. Estudios ms recientes no han evidenciado aumento de riesgo global. Tumores de mejor pronstico por estadio y diagnstico precoces. No hay mayor riesgo en mujeres con antecedentes familiares o portadoras de mutaciones de BRCA RR 1,3-1,8 de carcinoma in situ e invasivo en mujeres con infeccin persistente por VPH y > 5 aos de uso No contraindicados en CIN

CIN: neoplasia intraepitelial cervical; ECV: enfermedad cardiovascular; HTA: hipertensin arterial; RAA: renina-angiotensina-aldosterona

Pautas de actuacin ante problemas de cumplimiento Es importante resaltar, en el empleo de anticoncepcin hormonal combinada, que no est justificado realizar periodos de descanso tras un tiempo de uso, ya que no aportan ninguna ventaja adicional y sin embargo, pueden aumentar el riesgo de un embarazo no deseado. Algunos medicamentos pueden disminuir la eficacia anticonceptiva por lo que en ocasiones puede ser preciso utilizar medidas adicionales. Tal es el caso de: Antibiticos: derivados de la penicilina, griseofulvina, rifampicina y tetraciclinas. Anticonvulsivantes: fenobarbital, primidona, fenitona, carbamacepina y etosuximida. Hipntico-sedantes: clorpromacina Tabla 9. Manejo ante problemas de cumplimiento segn va de administracin Comenzar la toma el primer da del ciclo, siendo efectivo desde ese Va oral
momento. Si se inicia entre 1 y 5 da, utilizar proteccin adicional durante 7 das. Olvidos < 12 horas: toma del comprimido lo antes posible. Olvidos > 12 horas: toma del comprimido lo antes posible y proteccin adicional durante 7 das. Puede modificarse el momento de menstruacin tomando comprimidos de ms o disminuyendo la semana de descanso. Colocar anillo vaginal el primer da del ciclo siendo efectivo desde ese momento. Si se coloca entre 1 y 5 da, utilizar proteccin adicional durante 7 das. Olvido en la retirada del anillo < 7 das: persiste eficacia anticonceptiva. Puede retrasarse la menstruacin manteniendo el anillo 7 das ms de la fecha de retirada o colocando un nuevo anillo. Cada o retirada < 3 horas: recolocar, no compromete eficacia.

Va vaginal

Va transdrmica

Cada o retirada > 3 horas: recolocar y utilizar proteccin adicional. Colocar parche el primer da del ciclo siendo efectivo desde ese momento. Alternar las zonas de colocacin para evitar sensibilizacin. Puede modificarse la menstruacin prolongando hasta 6 semanas los parches o acortando su uso. Olvido en el cambio de parche < 48 horas: cambio de parche Olvido en el cambio de parche > 48 horas: cambio de parche y mtodo adicional durante 7 das

B. Anticonceptivos hormonales no combinados o de slo progestgeno Estos preparados permiten lograr una anticoncepcin eficaz que no se acompaa de los efectos secundarios que en ocasiones acompaan a las formulaciones con estrgenos. Estn especialmente indicados en mujeres con contraindicacin para el uso de estrgenos (lactancia materna, antecedente de tromboembolismo venoso o trombofilia). Las vas de su administracin son mltiples e incluyen la va oral, la subcutnea, la intramuscular y la intrauterina. Tambin se presentan con diferente intervalo posolgico segn las necesidades de cada usuaria. Todos presentan elevada eficacia, con un ndice de Pearl (nmero de embarazos /100 mujeres-ao) inferior a la unidad y sus contraindicaciones se asemejan a las de la terapia hormonal combinada. Tabla 10. Tipos de mtodos anticonceptivos slo gestgeno disponibles en Espaa segn va de administracin Va Gestgeno Nombre Administracin comercial Oral Desogestrel 75 mcg Cerazet Comenzar primer da del ciclo o inmediatamente despus de parto o aborto Subcutnea Etonogestrel 60-70 Implanon Una varilla. Duracin 3 mcg/da aos. Levonorgestrel 75-100 Jadelle Dos varillas. Duracin 5 mcg/da aos. Insercin en 7 primeros das del ciclo o tras aborto. Tras parto con lactancia esperar 6 semanas Intramuscular Acetato de DepoAdministrar cada 3 meses medroxiprogesterona Progevera 150 mg Intrauterina Levonorgestrel Mirena Duracin 5 aos Emergencia Levonorgestrel 0,75 Postinor Administrar (oral) mg 2 comp. (1 Norlevo preferiblemente en las comp./12 h) o 1,5 mg primeras 72 horas B.1. Anticonceptivos hormonales no combinados va oral o minipldora

La nica minipldora comercializada en Espaa es Cerazet que contiene 75 mcg de desogestrel y que se administra diariamente. Como es habitual con los anticonceptivos de slo gestgeno, la ausencia de estrgeno en su formulacin tiene el inconveniente de aumentar la frecuencia de desarreglos menstruales y amenorrea por atrofia endometrial, lo que puede aumentar la tasa de abandonos. Aspectos relevantes en el uso de la minipldora 1. Informar a la usuaria de las caractersticas del patrn de sangrado antes de su prescripcin. 2. Mnimo impacto en el metabolismo lipdico, hidrocarbonado, parmetros hemostticos y tensin arterial. 3. Aumento de frecuencia de patologa qustica folicular benigna de entre 10-30 mm en los primeros meses de uso con tendencia a autolimitarse. 4. Mtodo idneo para el puerperio y la lactancia pues no altera la composicin ni cantidad de la leche materna y evita el riesgo tromboemblico de los estrgenos en este periodo. 5. Adecuado para mujeres con intolerancia a estrgenos, antecedentes de enfermedad tromboemblica o disminucin de la libido con anticonceptivos combinados. B.2. Anticonceptivos hormonales no combinados va subcutnea Constituyen un mtodo de muy alta eficacia ya que no dependen de la participacin de la usuaria. Se consideran igual de eficaces que el DIU o la esterilizacin quirrgica y ms eficaces que la anticoncepcin oral o de barrera. Se presentan en forma de implantes subcutneos de duracin variable entre 3 y 5 aos. El lugar de insercin es el surco bicipital del brazo no dominante, bajo condiciones de asepsia y anestesia local, siendo bien tolerados. Las complicaciones en el punto de insercin son escasas, especialmente si se aplica un vendaje compresivo las primeras 24 horas para evitar hematomas. Su retirada es sencilla si se insert correctamente. La ecografa puede ayudar en su localizacin. Aspectos relevantes en el uso de los implantes 1. Mnimo impacto en el metabolismo lipdico, hidrocarbonado y en parmetros hemostticos. 2. Mnima alteracin del patrn de liberacin de estradiol por lo que no se ve afectada la densidad mineral sea. 3. Rpido retorno a la fertilidad tras su retirada. 4. Alteraciones del patrn de sangrado, especialmente en el primer ao de uso (80%), frecuente amenorrea (considerar un periodo de 90 das en lugar del ciclo de 28 das habitual).

5. Aparicin de quistes foliculares ovricos benignos y asintomticos. 6. Consejos para el cambio de mtodo a implante subcutneo: Desde anticoncepcin oral: insertar en los 7 das tras la ltima pldora activa Desde minipldora: insertar el da de la toma de la ltima pldora Desde inyeccin intramuscular: insertar antes de la siguiente dosis Desde DIU: inserta en cualquier momento manteniendo el DIU 7 das B.3. Anticonceptivos hormonales no combinados va intramuscular Los anticonceptivos inyectables son altamente eficaces, ya que, como ocurre con la anticoncepcin con implantes, no dependen de la colaboracin de la usuaria. El inyectable que se comercializa en Espaa contiene una solucin acuosa de cristales de acetato de medroxiprogesterona (AMPD) en dosis de 150 mg cada 3 meses (14 semanas). Su eficacia contraceptiva es similar a la esterilizacin. Indicado en mujeres con contraindicacin para anticoncepcin combinada, mujeres con dificultad para mantener pautas que requieran colaboracin (causa social o psicolgica), puerperio o lactancia, mujeres en tratamiento tuberculosttico con rifampicina (reduccin de uso a 10 semanas). Aspectos relevantes en el uso de los inyectables 1. Mnimo impacto en el metabolismo lipdico, hidrocarbonado y en parmetros hemostticos. 2. Alteraciones del patrn menstrual (70%) el primer ao. Tendencia posterior a la amenorrea por atrofia endometrial (80% tras 3 aos de uso). 3. Recuperacin lenta del patrn menstrual y fertilidad tras la suspensin, entre 3-12 meses. 4. Descenso de la densidad mineral sea en adolescentes, aunque reversible. No est clara su repercusin en mujeres adultas. 5. Ligero incremento del cncer de mama tras 4 aos de uso cuando se inicia por debajo de los 25 aos. 6. Efectos beneficiosos descritos sobre el cncer de endometrio, de ovario, enfermedad inflamatoria plvica, miomas, endometriosis, quistes funcionales ovricos, etc. B.4. Anticonceptivos hormonales no combinados intrauterinos Consisten en un dispositivo intrauterino similar al DIU inerte pero que rene, adems de las propiedades anticonceptivas del DIU, la eficacia anticonceptiva del progestgeno que contiene. Est compuesto de una estructura en forma de T de 32 mm, con un depsito de 52 mg de levonorgestrel, que es liberado a travs de una membrana de silastic, a razn de 20 mcg al da. Es un mtodo altamente eficaz, de larga duracin y que aporta otros beneficios no anticonceptivos.

Los mecanismos de accin del DIU liberador de levonorgestrel (Mirena) son: 1) mecanismo antiimplantatorio por decidualizacin y atrofia endometrial, 2) espesamiento el moco cervical, 3) inhiben la motilidad espermtica, 4) deterioran la motilidad tubrica y 5) impiden la ovulacin por efecto progestagnico. Presenta una eficacia anticonceptiva mayor que el DIU de cobre, con una tasa de embarazo en torno al 0,1%-0,2% el primer ao y del 1,1% a los 7 aos de uso. Efectos secundarios: alteracin del patrn menstrual con sangrado intermenstrual habitual los 2-3 primeros meses, 20 % de amenorrea el primer ao, que llega al 50% a los 5 aos. Otros efectos secundarios descritos incluyen tensin mamaria, acn, quistes ovricos y cambios de humor. Sus efectos beneficiosos no anticonceptivos pasan por una disminucin de la menorragia que llega al 90%, alivio de la dismenorrea, reduccin de la incidencia de enfermedad inflamatoria plvica, embarazo ectpico e hiperplasia endometrial. Tabla11. Criterios mdicos de elegibilidad de la OMS para anticonceptivos hormonales con slo gestgenos (2009) Categora 4 Categora 3 Cncer de mama actual Postparto con lactancia materna primeras Embarazo 6 semanas Mltiples factores de riesgo de ECV HTA no controlada > 160/100 mm Hg TVE o TEP actual Cardiopata isqumica actual o previa ACV actual o previo Anticuerpos antifosfolpido positivos Migraa con aura Metrorragia sin filiar Cncer de mama en remisin > 5 aos Cirrosis grave Tumoraciones hepticas
ACV: accidente cerebrovascular; ECV: enfermedad cardiovascular; HTA: hipertensin; TEP: tromboembolismo pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda. Criterio 1: no restricciones de uso; Criterio 2: los beneficios superan los riesgos; Criterio 3: usualmente no se recomienda, los riesgos superan los beneficios; Criterio 4: no se debe usar el mtodo.

Efectos beneficiosos no anticonceptivos de la contracepcin con slo gestgenos 1) 2) 3) 4) 5) Alivio de la dismenorrea Tratamiento de la menorragia y de la anemia ferropnica secundaria Control de la endometriosis con mejora de la sintomatologa Efecto protector frente a la enfermedad inflamatoria plvica Reduccin de los miomas uterinos

6) Efecto protector frente al cncer de ovario y de endometrio

B.5. Anticoncepcin de emergencia Se define como el empleo de un frmaco o dispositivo como medida de emergencia para prevenir el embarazo tras un coito no protegido. Presenta una elevada eficacia, tanto mayor cuanto menor sea el tiempo transcurrido desde el coito, de manera que su eficacia es aceptable hasta las 72 horas, aunque puede seguir administrndose hasta pasadas 120 horas del coito no protegido. Su prescripcin no precisa exploracin clnica ni ginecolgica previa. En su mecanismo de accin se han postulado diferentes hiptesis: 1) la inhibicin o retraso de la ovulacin, 2) alteracin en el transporte de los gametos, 3) efecto luteoltico y 4) retraso en la maduracin endometrial y disminucin de los receptores de esteroides. Puede emplearse a cualquier edad durante la vida reproductiva y en la lactancia materna, en cualquier momento del ciclo y en varias ocasiones en el mismo ciclo menstrual. No induce el aborto en mujeres ya embarazadas. Tabla 12. Caractersticas principales de la anticoncepcin de emergencia con levonorgestrel Eficacia Contraindicaciones Teratogenia Efectos secundarios < 24 horas 95% No recomendado No teratognico en Nuseas y vmitos 25-48 horas 85% en insuficiencia previamente Mareo 49-72 horas 58% heptica aguda embarazadas ni Mastodinia grave ni embarazo cuando no es eficaz Retraso o adelanto menstrual Existe en nuestro medio un mtodo anticonceptivo de emergencia que no emplea el levonorgestrel como componente. Consiste en un comprimido que contiene 30 mg de acetato de ulipristal (EllaOne), un modulador selectivo del receptor de progesterona, que acta inhibiendo o retrasando la ovulacin. Se administra en una dosis nica, previa prescripcin mdica, y presenta unos efectos secundarios similares al levonorgestrel. Su eficacia para prevenir el embarazo en las primeras 72 horas es del 85 % y entre las 48 y 120 horas, del 61%. Podra estar indicado en casos en que hayan transcurrido ms de 72 horas desde el coito no protegido, donde presenta una eficacia ligeramente superior al levonorgestrel. Entre los mtodos anticonceptivos de emergencia tambin se encuentra el dispositivo intrauterino de alta carga de cobre. Es eficaz hasta 120 horas tras el coito de riesgo, con una tasa de fracaso inferior al 0,1%.

Dispositivo intrauterino El dispositivo intrauterino o DIU constituye un mtodo anticonceptivo de elevada eficacia, con pocos efectos adversos, econmico y de alta tasa de cumplimiento. Durante el primer ao, la tasa de embarazo es del 0,5%-0,8% y del 1,6% a los 7 aos, ligeramente superior en mujeres menores de 25 aos. Los ms utilizados son los DIUs de cobre, cuya carga segn los modelos oscila entre 200 mm2 (baja carga) y 380 mm2 (alta carga). Sus mecanismos de accin como mtodo anticonceptivo son: 1. Efecto de cuerpo extrao con reaccin inflamatoria local, que da lugar a un incremento de la permeabilidad capilar con edema endometrial y aumento de los macrfagos. Consigue un efecto espermicida y antiimplantatorio. 2. La carga de cobre acta como espermicida evitando la fecundacin y con efecto dosis dependiente. Se estima que la duracin de la eficacia del DIU de cobre depende de la carga que contenga, siendo lo habitual entre 3 y 5 aos. Para el DIU de levonorgestrel el tiempo de liberacin del frmaco se estima en 5 aos. Sin embargo, a pesar de que la carga de cobre o levonorgestrel haya desaparecido, no se pierde por completo su eficacia anticonceptiva, ya que persiste el efecto de cuerpo extrao de forma indefinida. Por este motivo, no se aconseja el recambio del DIU en mujeres mayores de 40 aos, aunque la carga de cobre o levonorgestrel haya desaparecido, ya que estas mujeres presentan per se una disminucin de la fertilidad. Indicaciones del DIU de cobre 1. 2. 3. 4. Deseo de la paciente Alternativa a la esterilizacin Mala tolerancia o contraindicacin de anticonceptivos hormonales Intercepcin postcoital (hasta 5 das o 120 horas despus del coito no protegido)

Contraindicaciones para su insercin Embarazo confirmado o sospecha del mismo Portadora actual de DIU Hemorragia genital de causa desconocida Infecciones genitales agudas Alteraciones severas de la cavidad uterina Neoplasia genital (excluido cncer de mama)

 Endometritis postparto o aborto sptico Enfermedad de Wilson (slo DIU de cobre) Tabla 13. Empleo del DIU en situaciones especiales Nuliparidad No contraindica su uso No afecta a la fertilidad posterior Gestacin ectpica El antecedente de gestacin ectpica no contraindica su uso No aumenta el riesgo absoluto de embarazo ectpico Cuando hay embarazo en portadora de DIU, el riesgo relativo de gestacin ectpica est aumentado Postparto inmediato (< No est contraindicado salvo infeccin puerperal 48 horas) Mayor tasa de expulsin y perforacin Aborto Puede insertarse inmediatamente despus de aborto de primer trimestre La insercin inmediatamente despus de aborto de segundo trimestre presenta mayor tasa de expulsin Enfermedad El antecedente de EIP no contraindica su uso inflamatoria plvica En caso de EIP activa, su retirada no es necesaria ya que no (EIP) modifica la respuesta al tratamiento Enfermedades de No previene la transmisin de ETS transmisin sexual Contraindicado en presencia de infeccin activa (ETS) Neoplasia genital Su insercin puede aumentar el riesgo de sangrado o infeccin Si el diagnstico se realiza en una portadora de DIU, puede permanecer in situ hasta su tratamiento (neoplasia cervical intraepitelial, cncer de crvix, endometrio y ovario) Insercin y controles posteriores Previamente a la insercin del DIU se considera recomendable: Informacin y asesoramiento sobre el mtodo (efectos adversos, tiempo de uso, etc.) Anamnesis general y ginecoobsttrica Exploracin ginecolgica habitual Se recomienda solicitar consentimiento informado No existe evidencia sobre la necesidad de realizar pruebas complementarias de forma sistemtica (analtica, ecografa, citologa, etc.) Su insercin puede realizarse cualquier da del ciclo, no solamente durante la menstruacin. Puede ser til la administracin previa de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) para reducir las molestias durante el procedimiento. No es precisa la administracin de antibioterapia profilctica, aunque parece recomendable la

antisepsia local. Algunos estudios sugieren la utilidad del empleo de misoprostol o anestsicos locales para facilitar la insercin. El control postinsercin debe realizarse tras la siguiente menstruacin o antes si existen dudas o molestias por parte de la usuaria. No existe evidencia de que el control ecogrfico sistemtico mejore su eficacia. En general, se recomienda seguimiento con la periodicidad habitual dentro de los programas de salud de la mujer si no existen efectos adversos. Tabla 14. Complicaciones y manejo de las mismas durante la insercin o durante el periodo de empleo del DIU Complicacin Manejo Durante la insercin Dolor abdominal Reaccin vagal Perforacin uterina AINEs Atropina 0,5 mg subcutnea Interrumpir la maniobra, extraer el DIU y administrar analgsicos y antibioterapia profilctica Durante su uso La extraccin conlleva un riesgo de aborto del 50% y depende de su posicin respecto al saco gestacional No est asociado a malformaciones ni parto prematuro Tratamiento habitual del cuadro y valorar su retirada Retirada del DIU. La determinacin ecogrfica de su posicin respecto al fondo uterino no es til para definir el descenso Si ha pasado desapercibida, descartar perforacin y migracin Descartar gestacin y confirmar normoinsercin Diagnstico diferencial del sangrado El sangrado en los primeros meses tras su colocacin puede ser habitual y cede espontneamente AINEs y/o antifibrinolticos Retirada y valoracin del cambio de modelo Ecografa: DIU intratero: valorar su posicin No se visualiza: valorar expulsin o radiografa de abdomen si no refiere expulsin del DIU DIU en abdomen: extraccin quirrgica No precisa su extraccin. Tratamiento habitual Su presencia citolgica es ms frecuente en portadoras de DIU. Si se sospecha infeccin plvica por este microorganismo es aconsejable retirarlo, administrar

Embarazo intrauterino

Embarazo ectpico Descenso del DIU (parcial o totalmente en el canal cervical) Expulsin

Dolor y/o sangrado

No visualizacin de hilos

EIP Actynomices

antibioterapia (betalactmicos) y repetir citologa tras 36 meses. Mtodos de barrera Son aquellos que aplicados sobre el aparato genital masculino o femenino bloquean temporalmente la entrada de los espermatozoides en el tracto genital o bien, evitan su ascenso a travs del crvix. Son los nicos que protegen, en mayor o menor medida, frente a enfermedades de transmisin sexual (ETS) aunque su eficacia anticonceptiva sea menor en comparacin con otros mtodos (hormonales o DIU). Es posible, en base a esta caracterstica propia del mtodo de barrera, su uso combinado con otros mtodos anticonceptivos de eficacia mayor pero que no ofrecen proteccin frente a las ETS, en lo que se conoce como doble mtodo. Tabla 15. Ventajas y desventajas generales de los mtodos de barrera Ventajas Desventajas No requieren intervencin Menor eficacia anticonceptiva sanitaria especializada Precisan motivacin Pocos efectos secundarios locales Pueden interferir con el coito Reduccin riesgo de ETS Requieren manipulacin de No precisan prescripcin mdica genitales

Tabla 16. Caractersticas individuales de los mtodos de barrera Mtodo Ventajas Inconvenientes Tasa de fallos Espermicidas Facilidad de uso Irritacin local Como mtodo aislado Lubricacin Untuosidad de 15%-25% vaginal algunos preparados No teratognicos Eficacia limitada en No lmite de edad el tiempo Preservativo Proteccin de ETS Interferencia con Terica 0,5%-3% masculino Escasos efectos coito Prctica 14% adversos locales Fallos en el uso Alergia al material Preservativo Mujeres en riesgo Holgura que facilita Prctica 15%-22% femenino de adquirir ETS deslizamiento En mujeres cuando su pareja Interferencia con experimentadas 2,6%no emplea coito (ruidos) 9,5% preservativo Estticamente poco Mayor proteccin atractivo frente ETS con Coste elevado lesiones vulvares Precisa motivacin No lmite de edad

Diafragma

No interferencia en coito

Capuchn cervical Esponjas vaginales

Colocacin Conservacin Precisa motivacin Puede dejarse Colocacin difcil colocado 48 horas Desgarro cervicales Puede dejarse Desplazamiento colocado 24 horas Coste elevado No precisa espermicida en cada coito

Amplio margen de fallos 3%-20% segn experiencia de uso Nulparas 10%-20% Multparas 26%-40% Depende de la experiencia de uso y paridad; 4%-21%

Espermicidas Colocados en la vagina antes del coito inactivan o matan a los espermatozoides. Pueden emplearse aislados o conjuntamente con otros mtodos de barrera, sin embargo su empleo aislado no se recomienda debido a la alta tasa de fallos. Los principales agentes activos usados en la actualidad son el Nonoxynol-9 (el ms utilizado), el Octoxinol-9, el Mefengol y el cloruro de benzalconio. La cantidad de agente espermicida oscila entre 60 y 100 mg por aplicacin. Los agentes portadores del espermicida pueden presentarse en forma de cremas, geles, espumas, vulos vaginales y filmes. Por su mecanismo de accin, los ms eficaces son las cremas y espumas ya que recubren en mayor medida el crvix y la parte alta de la vagina, sin embargo pueden acompaarse de inconvenientes por su untuosidad. Existen agentes espermicidas con propiedades microbicidas que pueden resultar de utilidad en la prevencin de ETS. Es preciso colocarlos en la vagina no ms de una hora antes del coito y repetir su administracin en cada coito. No se deben realizar lavados vaginales hasta transcurridas 6 horas despus de su colocacin. Preservativo masculino Es un buen mtodo anticonceptivo de uso regular y est especialmente indicado en relaciones sexuales con parejas nuevas, relaciones espordicas o con riesgo de ETS. Su empleo ha aumentado en Espaa en las ltimas dcadas, especialmente desde la difusin del SIDA en los aos 80 y gracias a su capacidad de aumentar la prevencin de ETS. La mayora de los preservativos estn fabricados en ltex aunque para aumentar su resistencia y evitar reacciones alrgicas al material se han propuesto alternativas como el Tactylon (empleado en guantes quirrgicos hipoalergnicos), el poliuretano o el elastmero termoplstico. Se presentan en varios formatos, lubricados por su cara externa y con o sin espermicida.

Su eficacia viene dada por la motivacin del usuario, la aceptacin y su experiencia de uso, de modo que en usuarios con experiencia la tasa de rotura o deslizamiento oscila entre 1,6%-3,6%. Preservativo femenino Es una bolsa suave y holgada de poliuretano, lubricada, de unos 15 cm de largo y 7 cm de ancho que recubre toda la vagina y la vulva. Se compone de dos anillos, uno interno que se coloca junto al crvix, y otro externo, que permanece fuera de la vagina recubriendo la vulva. El modelo comercializado en Europa se denomina Femidom, es desechable aunque se ha comprobado que puede utilizarse hasta en 6 ocasiones sin perder eficacia. Aporta la ventaja frente a otros mtodos de barrera de que, adems de actuar como anticonceptivo, tiene una mayor capacidad de prevencin de ETS que afectan a genitales externos, como la infeccin por el virus del papiloma humano o el herpes genital, dado que recubre la vulva durante las relaciones sexuales. Diafragma Dispositivo de ltex con forma de cpula que se adapta entre el fondo de saco vaginal posterior y el arco pbico recubriendo el crvix uterino y parte de la pared anterior de la vagina. Su tamao vara entre 55 y 95 mm de dimetro. La eleccin del tamao apropiado debe realizarse mediante la medida del dimetro vaginal desde el arco pbico al fondo de saco posterior, menos 2 cm. Debe colocarse antes del coito empleando una dosis de espermicida en su parte cncava y repetir esta dosis si hay varios coitos o si ha transcurrido ms de una hora de su colocacin. No debe retirarse antes de 6 horas desde las relaciones sexuales. Capuchn cervical, esponjas vaginales y escudo de Lea Capuchn cervical: es un escudo de ltex con forma de dedal que se adapta al cuello uterino haciendo vaco. Se fabrica en medidas de 22 a 32 mm y requiere medicin del crvix por parte de personal sanitario antes de su uso. Se coloca antes del coito, acompaado de espermicida y no debe retirarse hasta pasadas 8 horas del ltimo coito. Puede mantenerse colocado hasta 24 horas. Esponja vaginal: est compuesta de poliuretano y tiene forma de esfera achatada que se adapta al crvix, cubrindolo. Contiene espermicida (Nonoxynol-9) y es de un solo uso. No se debe retirar hasta 6 horas despus del coito. Actualmente no se comercializa en Espaa.

Escudo de Lea: dispositivo de silicona con forma de copa que cubre el crvix y est provisto de una vlvula que permite el drenaje de secreciones y flujo menstrual. Todava no existen datos fiables acerca de su eficacia y uso. MTODOS IRREVERSIBLES Esterilizacin tubrica bilateral Es uno de los mtodos contraceptivos ms eficaces y el ms empleado en el mundo. Consiste en la interrupcin de la continuidad del trayecto de las trompas de Falopio. Es un mtodo seguro y permanente, que no debe ser considerado como una forma de contracepcin temporal, a pesar de la posibilidad de revertirlo en algunos casos. Este aspecto definitivo del mtodo hace que precise, especialmente, la necesidad de proporcionar amplia informacin sobre los riesgos y beneficios que conlleva a la pareja que lo demanda. Requiere consentimiento informado para su realizacin. Es un procedimiento muy efectivo con una tasa de fallos extremadamente baja (0,3%0,5% de embarazos). Es efectivo inmediatamente despus de su realizacin y no protege de las ETS. En general no existe contraindicacin mdica para su realizacin, aunque puede reevaluarse su idoneidad en situaciones especiales (cncer ginecolgico, infeccin genital activa, patologa mdica descompensada, etc). Tabla 17. Tcnicas de anticoncepcin quirrgica femenina segn va de abordaje Va abdominal Minilaparotoma Tcnica de Pomeroy Tcnica de Uchida Tcnica de Irving Fimbriectoma Laparoscopia Elctricos Corriente La ms utilizada monopolar o bipolar en pases Termocoagulacin desarrollados Coagulotomo Mecnicos Clips (Hulka, Filshie) Anillo de Yoon Colpotoma Culdoscopia Elctricos Qumicos nicamente cuando no se puede realizar por otra va En desuso Clorhidrato de quinacrina Metilcianocrilato Agentes fenlicos Dispositivos intratubricos (Essure) Insercin mediante

Va vaginal Va transcervical

Pases en vas de desarrollo Uso creciente en pases desarrollados

Mecnicos

 Ablacin endometrial En desuso

histeroscopia Precisa control ecogrfico o radiolgico posterior Efectivo a los 3 meses de su insercin

Vasectoma masculina Consiste en el bloqueo de los conductos deferentes mediante diversas tcnicas (seccin, ligadura, compresin, etc.). Es un mtodo anticonceptivo altamente eficaz con una tasa de fallos inferior al 1%. Est indicado cuando el varn sano lo solicita como mtodo anticonceptivo irreversible, pero tambin se realiza en situaciones en las que el varn es portador de alteraciones genticas transmisibles o en casos de discapacidad fsica. No existen contraindicaciones para su realizacin a excepcin de la infeccin genital activa. Es una tcnica sencilla, que puede realizarse de forma ambulatoria, bajo anestesia local y condiciones de asepsia. Las complicaciones quirrgicas a corto plazo aparecen en el 4%-5% e incluyen hematomas y orquitis. Despus de la intervencin, es preciso realizar un espermiograma de control tras 15-20 eyaculaciones para comprobar la azoospermia del eyaculado, hasta lo cual se recomienda mantener relaciones sexuales con mtodos anticonceptivos adicionales. A largo plazo puede existir una recanalizacin tarda de los conductos deferentes, que ocurre en el 0,04%-0,1% de los casos. Tabla 17. Porcentaje de mujeres con embarazo no planificado durante el primer ao de uso del mtodo en Estados Unidos de Amrica Mtodo Uso tpico Uso perfecto Ningn mtodo 85 85 Anticonceptivos hormonales combinados orales y minipldora 8 0,3 Anillo vaginal 8 0,3 Parche transdrmico 8 0,3 Inyectables combinados 3 0,05 DIU 0,8 0,6 T cobre 380 0,1 0,1 DIU levonorgestrel 0,05 0,05 Implantes levonorgestrel 3 0,3 Inyectables de AMDP 29 18 Espermicidas Condn 21 5 Femenino 15 2 Masculino

Diafragma Capuchn cervical Uno o ms partos Nulpara Esponja vaginal Uno o ms partos Nulpara Esterilizacin Femenina Masculina

16 32 16 32 16 0,5 0,15

6 26 9 20 9 0,5 0,10

Modificado de Trussel J. Contraceptive efficacy. En Hatcher RA. et al. Contraceptive technology: eighteenth revised edition. New York NY; Ardent Media, 2004.

Bibliografa recomendada 1. VI Encuesta Bayer Schering Pharma de Anticoncepcin en Espaa, 2009. Disponible en: http://www.equipodaphne.com/html/documents/archivos/encuestas/encuest a6.pdf (Acceso 20 de abril de 2011). 2. Conferencia de consenso: Actualizacin del manejo clnico de los anticonceptivos hormonales. Sociedad Espaola de Contracepcin. Aranjuez, 2005. 3. World Health Organization. Medical elegibility criteria for contraceptive use. 4 th ed. Geneva: WHO; 2009. WHO; 2009. Disponible en: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/978924 1563888/en/index.html (Acceso 20 de abril de 2011). 4. Trussel J. Contraceptive efficacy. En Hatcher RA. et al. Contraceptive technology: eighteenth revised edition. New York NY; Ardent Media, 2004. 5. Speroff L, Fritz M. Anticoncepcin. En Endocrinologa ginecolgica clnica y esterilidad. 2 Ed. 2006; 827-997. 6. Protocolos de la SEGO sobre Anticoncepcin. 2006. 7. Del Barrio R. Boletn de uso racional del medicamento. Servicio Cntabro de salud. 2004. 8. Conferencia de consenso: Prescripcin y manejo de anticonceptivos hormonales orales. Sociedad espaola de Contracepcin. Altea, 2001.