EVALUACIN

GRAFOMTRICA DE LA

ESCRITURA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON IDIOPTICA Y PARKINSONISMO SECUNDARIO

D r . S a n t i a g o P r e z - L l o r e t , D r. J u l i o B r a d l e y , D r a . M a r a I n s N o u z e i l l e s , D r. M a r c e l o M e r e l l o
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SECCIN DE MOVIMIENTOS ANORMALES, DEPARTAMENTO DE NEUROLOGA FLENI

RESUMEN
l anlisis grafomtrico de la escritura es una herramienta sencilla, apta para ser utilizada por el mdico en el consultorio. El objetivo principal de este trabajo fue evaluar las caractersticas de la escritura en pacientes con enfermedad de Parkinson Idioptica (EP) y compararlas con las caractersticas de la escritura de pacientes con Parkinsonismo Secundario (PS). Adems se intent relacionar la progresin de la enfermedad con las alteraciones halladas en la escritura de pacientes con EP. Para estos fines, un perito graflogo analiz la presencia o ausencia de 15 caractersticas grafolgicas en muestras de escritura de 36 pacientes con EP y 10 con PS. Se instruy a los pacientes para que copiaran un texto y dibujaran lneas, cajas y crculos en unas hojas en blan co, que luego fueron evaluadas por el perito, quin estaba ciego al diagnstico y caractersticas de los pacientes. Se observ que los pacientes con EP, que presentaban micrografa, tenan puntajes ms elevados en las escalas UPDRS y H&Y (p= 0,03, Mann-Whitney). No se hallaron diferencias entre los pacientes que fueron evaluados en estado OFF o en ON. La lnea de base de la escritura no estaba adherida al rengln y lo traspasaba en una mayor proporcin de pacientes con PS en comparacin a pacientes con EP (p=0,01 y p=0,02, respectivamente, test de Fisher). Estos resultados indican que las alteraciones de la escritura se relacionan con el progreso de la enfermedad, siendo consecuencia de alteraciones de las vas dopaminrgicas y no dopaminrgicas. Las

caractersticas de la lnea de base de la escritura, fcilmente evaluables durante la visita mdica, podran ayudar en el diagnstico diferencial entre EP y PS. Palabras clave: enfermedad de Parkinson Idioptica, Parkinsonismo, Anlisis Grafomtri co, Escritura, Micrografa.

INTRODUCCIN
La escritura es un proceso motor complejo, corrientemente utilizado por el ser humano(1). La micrografa es la caracterstica ms comnmente hallada en la escritura de pacientes con enfermedad de Parkinson Idioptica (EP)(2). Algunos estudios han mostrado que el tratamiento con levodopa a estos pacientes revierte la micrografa(3,4), indicando que la misma resultara de una disminucin de la facilitacin de los actos motores producida por los ganglios basales, dependiente de la falta de dopamina(5). Se han hallado alteraciones en diferentes caractersticas de la escritura en pacientes con ciertas enfermedades neurodegenerativas, como la enfermedad de Huntington o la demencia tipo Alzheimer(6,7). Asimismo, en pacientes con Parkinsonismo secundario (PS) se han observado disminucin de la velocidad y la amplitud del trazo de la escritura(4), no quedando claro si estas alteraciones son similares a las halladas en la EP.
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El presente estudio fue realizado con el objetivo de evaluar las caractersticas de la escritura en pacientes con EP y compararlas con las caractersticas de la escritura de pacientes PS. Adems se intent relacionar la progresin de la enfermedad con las alteraciones halladas en la escritura de pacientes con EP.

MATERIALES
Muestra estudiada

Y MTODOS

piaran la frase Mara tiene un pequeo corderito. La tercera hoja se encontraba dividida longitudinalmente por la mitad. Los pacientes deban escribir la misma frase en una de las mitades. En la cuarta, los pacientes deban dibujar una caja y un crculo. Ninguna de estas hojas tena renglones. La quinta hoja tena renglones y en ella los pacientes deban escribir un prrafo constituido por dos oraciones largas, que les era dictado por el mdico. Las hojas se marcaron con un cdigo y se enviaron a un perito graflogo (JB), quien realiz todas las evaluaciones grafomtricas ciego al diagnstico y caractersticas del paciente. Se evaluaron diferentes caractersticas de la escritura: su legibilidad, paralelismo en los trazos verticales y horizontales, omisin y reemplazo de letras, caractersticas de la lnea de base de la escritura (si era recta, si se adhera al rengln y si lo traspasaba), temblor en los trazos horizontales y verticales, presencia de micrografa, inclinacin de las letras, cambios en la direccin de los trazos, armona de la escritura y angularidad de las letras redondas. Slo se evalu la presencia o ausencia de estas caractersticas y no la magnitud de la alteracin. La evaluacin fue completamente subjetiva. Las caractersticas de la escritura analizadas fueron elegidas debido a que son las que corrientemente se utilizan en las pericias grafolgicas para la comparacin de la escritura(9,10).

Para este estudio se reclutaron 46 pacientes, hombres y mujeres, atendidos consecutivamente en los consultorios externos de la Seccin de Movimientos Anormales de FLENI. Todos los pacientes padecan un sndrome aquineto-rgido con temblor, compatible con enfermedad de Parkinson o Parkinsonismo secundario. Treinta y seis pacientes (78%) cumplan con los criterios clnicos para el diagnstico de EP(8). El resto de los pacientes sufran de PS de diferentes orgenes (vascular, n=4; inducido por drogas, n=3; parlisis supranuclear progresiva, n=1; degeneracin estriatongrica, n=1; hidrocefalia normotensiva, n=1). Se evalu la severidad de la enfermedad de cada paciente mediante las escalas UPDRS, H&Y. Tambin se interrog al paciente respecto de la respuesta a la medicacin (estable o fluctuante) y a la presencia de disquinesias. En los pacientes fluctuantes, se registr si la evaluacin grafomtrica se haba realizado luego de la administracin de levodopa o no (es decir, si el paciente estaba en ON u OFF). De los 24 pacientes fluctuantes, 14 fueron evaluados en ON y 10 en OFF. Durante la evaluacin grafomtrica, ningn paciente present disquinesias. Previamente a la realizacin de cualquier procedimiento, los pacientes firmaron un consentimiento informado. Este estudio fue aprobado, previamente a su realizacin, por el Comit de tica del Instituto y fue conducido siguiendo los lineamientos propuestos en la Declaracin de Helsinki.

Anlisis estadstico Se utiliz el test exacto de Fisher para comparar la frecuencia de alteracin de cada una de las caractersticas de la escritura en los grupos de pacientes. Los valores de las escalas de severidad de la enfermedad fueron comparados mediante el test no paramtrico U de Mann-Whitney. En todos los casos, se fij el valor alfa en 0,05.

RESULTADOS
Las caractersticas demogrficas del caso estudiado se muestra en la tabla 1. Slo se hallaron diferencias entre los pacientes con EP vs. los pacientes con PS en el valor de la escala UPDRS, 8,6 0,8 vs. 14,8 2,4 (Media SEM), Z= 2,4, p= 0,01 (Mann-Whitney). No se observaron diferencias en cuanto a la edad o tiempo de evolucin de la enfermedad.

Anlisis grafomtrico de la escritura Se instruy a los pacientes a que escribieran y dibujaran en 5 hojas blancas. En la primera hoja, los pacientes deban dibujar 5 lneas paralelas entre s. En la siguiente, fueron instruidos a que co54
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Tabla I.Caractersticas de los pacientes estudiados. Enfermedad de Parkinson Idioptica Parkinsonismo Secundario Cantidad de pacientes Edad (aos) Duracin de la enfermedad (aos) Puntaje UPDRS Puntaje Hoehn & Yahr Presencia de Disquinesias % Pacientes Fluctuantes % Pacientes Fluctuantes evaluados en ON %
* p< 0,05,test de Mann-Whitney.

36 (15 mujeres) 69,9 1.1 6,5 0.7 8,6 0.8 1,75 0.1 30,0% 45,5% 60,0% ----

10 (5 mujeres) 65,0 5,0 7,4 1,8 14,8 2,4* 2,2 0,4

En los pacientes con EP, la presencia de micrografa se asoci con una mayor progresin de la enfermedad (fig. 1). La presencia de micrografa se observ con mayor frecuencia en pacientes con disquinesias (p= 0,03, Fisher) y en pacientes con valores elevados en las escalas UPDRS (Z= 2,8, p= 0,003, test de Mann-Whitney) y H&Y (Z= 2,4,

p= 0,03). No se observaron variaciones en la duracin de la enfermedad entre aquellos pacientes que mostraban micrografa en comparacin con los pacientes que no lo hacan, respectivamente, 7,0 1,0 vs. 5,7 1,3 aos (p= 0,3, Mann-Whitney). Los pacientes fluctuadores mostraron mayor frecuencia de cambios en la direccin del trazo (p= 0,02, Fisher). No se observaron diferencias en ninguna caracterstica de la escritura en pacientes evaluados en ON u OFF (p= NS, Fisher). Debido a la diferencia estadsticamente significativa entre la severidad de los pacientes con EP o PS (tabla 1), para la comparacin de las caractersticas de la escritura entre ambos grupos de pacientes, se tomaron los 10 pacientes con PS y 11 con EP pareados por la severidad de la enfermedad (escalas UPDRS y H&Y). Se observaron diferencias significativas entre ambos grupos slo en la frecuencia de alteracin de las caractersticas de la lnea de base de la escritura (figs. 2 y 3). La misma no se encontraba adherida al rengln en una mayor proporcin de pacientes con PS en comparacin a los pacientes con EP (respectivamente, 86% vs. 22%, p= 0,02, Fisher). En ningn paciente con EP, pero en un 66% de los pacientes con PS, la lnea de base traspas el rengln, (p= 0,01, Fisher).

DISCUSIN
Figura 1.Relacin entre las alteraciones en la escritura y la severidad de la enfermedad en pacientes con EP En el panel A se . muestra Media SEM de los puntajes de las escalas UPDRS y Hoehn & Yhar en pacientes con o sin micrografa.*p= 0,03,p= 0,003 (test de Mann-Whitney). En el panel B se muestran las alteraciones de la escritura en pacientes con respuesta a la levodopa estable o fluctuante . *p= 0,03 (test de Fisher).

Nuestros resultados muestran que: 1- en la EP se observan alteraciones en varias caractersticas de la escritura, siendo la presencia de micrografa la nica que muestra relacin con la progresin de la enfermedad, 2- las caractersticas de la esV
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Figura 2.Caractersticas de la escritura de pacientes con enfermedad de Parkinson Idioptica (EP) o con Parkinsonismo secundario (PS).La lnea de base de la escritura no adherida al rengln y que lo traspasaba fueron las alteraciones ms frecuentemente halladas en pacientes con PS.*p=0,02 y **p= 0,01 (test de Fisher).

critura, incluyendo la presencia de micrografa, no mostraran relacin con el estado en el que se evala al paciente (es decir, en ON o en OFF) y 3- las caractersticas de la lnea de base fueron diferentes entre los pacientes con EP o PS.

Antes de proseguir con la discusin de las conclusiones, deben mencionarse algunas limitaciones de este estudio. La muestra estudiada fue pequea y no se emplearon mtodos objetivos para la evaluacin de la escritura en los pacientes.

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El hallazgo de que la alteracin de algunas caractersticas de la escritura se relacionan con la progresin de la enfermedad pero no son revertidas por la administracin de levodopa, plantea un interrogante de gran inters. Es probable que la administracin de levodopa slo pueda revertir las alteraciones de la escritura que se relacionan con la bradiquinesia(5,11). Sin embargo, estas alteraciones seran tambin consecuencia de una disminucin en la adaptacin del mapa visuoespacial al feedback visual (12,13), disminucin en la quinestesia(14,15) y reduccin en capacidad de coordinacin de los movimientos de los dedos con los de la mueca y del control de la flexin de la mueca(16), que al no ser causadas por el dficit de dopamina, no responderan a la administracin de levodopa. La posibilidad de utilizar el anlisis grafolgico de la escritura se investig debido al creciente inters en hallar herramientas simples, aptas para ser utilizadas por el mdico durante la consulta, que ayuden al diagnstico diferencial entre la enfermedad de Parkinson Idioptica y el Parkinsonismo secundario. Se observ que las alteraciones de la lnea de base de la escritura (no adherida al rengln y que lo traspasaba) eran ms frecuentes en pacientes con PS. Esta alteracin se relacionara con la disfuncin de vas no relacionadas con la regulacin dopaminrgica. Si bien se requieren estudios con mayor nmero de pacientes y con mediciones objetivas para llegar a una conclusin ms firme, la bsqueda de las alteraciones de la lnea de base de la escritura podra resultar de utilidad para realizar el diagnstico diferencial entre la enfermedad de Parkinson y el Parkinsonismo secundario, especialmente tomando en cuenta, que puede ser utilizada durante la visita mdica sin mayores complicaciones
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Figura 3. Frecuencia de hallazgo de alteraciones de la lnea de base de la escritura en pacientes con enfermedad de Parkinson Idioptica o con Parkinsonismo secundario. La lnea de base de la escritura no adherida al rengln y que lo traspasaba fueron las alteraciones ms frecuentemente halladas en pacientes con PS.*p=0,02 y **p= 0,01 (test de Fisher).

Adems, el estudio fue diseado para evaluar la presencia o ausencia de las alteraciones en las caractersticas de la escritura y no para evaluar su severidad. Estudios anteriores han mostrado que la administracin de levodopa produce una ampliacin del trazo, revirtiendo la micrografa que se observa en pacientes con EP(3). Si bien nosotros no hallamos diferencias entre los pacientes evaluados en ON u OFF, nuestros resultados no contradicen estos hallazgos previos. La levodopa inducira una ampliacin del trazo cuando se emplean mtodos cuantitativos para la evaluacin(4), sin embargo, este efecto podra no tener la suficiente magnitud como para que pueda ser observado por el ojo de un evaluador. La ventaja de la utilizacin del anlisis subjetivo de la escritura estriba en la posibilidad de estudiar caractersticas complejas de la escritura. Adems, esta evaluacin es lo suficientemente sencilla como para poder ser utilizada en el consultorio durante la visita mdica.

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