Annales Nestl

Ann Nestl [Esp] 2007;65:5561 DOI: 10.1159/000128569

Fisiop atologa del estreimie nto

Peter J. Milla
Servicio de Gastroenterologa y Autoinmunidad, Instituto UCL de Salud Infantil, Londres, Reino Unido

Palabras clave Estreimiento, fisiopatologa Trnsito colnico Mecanismos patgenos, estreimiento

Resumen El estreimie nto es un trastorno extremadame nte frecuente en la infancia, responsable de hasta el 25% de todas las con- sultas gastroenterolgicas peditricas y el 3% de todas las consultas peditricas ambul atorias. En el 90% de los casos el origen del trastorno es funcional y slo en un 10% existe un problema orgnico subyacente. Entre las causas orgni cas corrientes del estreimiento infantil destacan las siguientes: malformaciones congnitas del intestino; patologa neur o- lgica, especialme nte parlisis cerebral; trastornos de la m- dula espinal e hipotona; trastornos endocrinos y metabli- cos (hipotiroidism o, fibrosis qustica, hipercalcemia, diabetes mellitus, acidosis renal) y el uso de frmacos astringentes, como algunos anticido s, sucralfato, hierro, medicamentos que contiene n coden a, imipramin a, fenitona, etc. El ms frecuente de los trastornos congni tos es la enferm edad de Hirschsprung, que presenta una incidencia de 1 caso de cada 4.500 nacimientos vivos en comparacin con 1 caso de cada 7.000 nacimientos vivos con malformaciones anorrectales y 1 caso de cada 40.000 con otros trastornos neuromusculares entricos. Menos del 5% de los nios que acuden por primera vez con estreimie nto presenta una enferm edad orgni ca demostrable. Copyright 2008 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger
AG, Basel

El estreimiento es un trastorno extremadamente frecuente en la infancia y es responsable de hasta el 25% de todas las consultas gastroenterolgicas peditricas y el 3% de todas las consultas peditricas ambulatorias. En el 90% de los casos el origen del trastorno es funcional y slo en un 10% existe un problema orgnico subyacente. Entre las causas orgnicas corrientes del estreimiento infantil destacan las siguientes: malformaciones congnitas del intestino; patologa neurolgica, especialmente parlisis cerebral; trastornos de la mdula espinal e hipotona; trastornos endocrinos y metablicos (hipotiroidismo, fi- brosis qustica, hipercalcemia, diabetes mellitus, acido- sis renal) y el uso de frmacos astringentes, como algu- nos anticidos, sucralfato, hierro, medicamentos que contienen codena, imipramina, fenitona, etc. El ms frecuente de los trastornos congnitos es la enfermedad de Hirschsprung que presenta una incidencia de 1 caso de cada 4.500 nacimientos vivos en comparacin con 1 caso de cada 7.000 nacimientos vivos con malformaciones anorrectales y 1 caso de cada 40.000 con otros trastornos neuromusculares entricos. Menos del 5% de los nios que acuden por primera vez con estreimiento presenta una enfermedad orgnica demostrable [1]. Despus del periodo neonatal, la causa ms frecuente del estreimiento es el funcional, que tambin ha recibido el nombre de estreimiento idioptico, megacolon idio- ptico o retencin fecal funcional. El 40% de los nios con estreimiento funcional presenta sntomas durante el

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primer ao de vida. Suele empezar en el momento del adiestramiento del uso del retrete o al iniciar la vida escolar, es ms frecuente en los nios que en las nias [2]. El estreimiento funcional infantil difiere significativa- mente del estreimiento del adulto. La incontinencia fe- cal es ms frecuente en el estreimiento infantil que en el del adulto y se asocia a un comportamiento retentivo en los nios y a tensin en los adultos. El tratamiento es ms satisfactorio en los nios que en los adultos. En esta revisin comentaremos los mecanismos normales del trnsito colnico y la defecacin, seguido de los conocidos mecanismos patgenos cuyo resultado es el es- treimiento.
Trnsito colnico normal y motilidad colnica

la obstruccin de la salida rectal, bien sea debida a

Trnsito colnico El trnsito del contenido luminal a travs del intestino dura unas 36 a 48 horas en personas sanas. El tiempo va- ra en los diferentes segmentos digestivos, siendo de se- gundos a minutos en el esfago, 30 min a 2 h en el est- mago y 1 a 4 h en el intestino delgado; el tiempo restante corresponde al trnsito a travs del colon. Por lo tanto, el trnsito por todo el intestino proporciona una indicacin correcta del tiempo de trnsito colnico. El colon es un rgano del tracto gastrointestinal responsable de la recu- peracin de agua, caloras y electrolitos desde el conteni- do intestinal, seguido de la excrecin de la digesta agotada. En consecuencia, es beneficioso que el tiempo duran- te el cual el contenido luminal transita por el colon sea prolongado. Varios factores inf luyen sobre la motilidad colnica, el tiempo de trnsito y la frecuencia de las defe- caciones. La ingesta elevada de fibra, la personalidad ex- trovertida y el gnero masculino se correlacionan con un tiempo de trnsito ms rpido y una mayor frecuencia de deposiciones [3, 4]. Se ha utilizado un cierto nmero de mtodos diferentes para medir el trnsito colnico, entre los que destacan el centellobarrido de las deposiciones o del abdomen y el tiempo que invierte un marcador no absorbido para tran- sitar por todo el intestino. Estos ltimos mtodos, basa- dos en pldoras radiopacas o un colorante como el rojo carmes que puede observarse fcilmente en las deposi- ciones, son los ms profusamente utilizados en la prcti- ca clnica. El rojo carmes mide el tiempo que invierte la fase lquida en transitar por el intestino y las pldoras radiopacas miden la fase slida. El mtodo descrito por Metcalf y cols. [5] es uno de los ms tiles y detecta fcil- mente
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una retencin funcional o a una enfermedad que afecta a la funcin del esfnter anal a partir de un estreimiento por trnsito lento o una inercia colnica. En pocas pala- bras, en este mtodo se administran por va oral pldoras de tres formas diferentes en tres das consecutivos, una forma diferente cada da, y el cuarto da se realiza una radiografa abdominal simple. Seguidamente, se deter- mina la posicin de las diferentes formas en el colon. En personas sanas, todas las pldoras del primer da tienen que haber sido expulsadas. Utilizando este tipo de mto- do y un medio analtico modificado, puede determinarse el tiempo invertido por la digesta en transitar por todo el colon en nios normales. Existe un amplio margen de 30,7 8 17,5 h, que es similar en nios mayores y en adul- tos. Utilizando pldoras radiopacas y un mtodo de an- lisis segmentario se ha estimado que el tiempo transcu- rrido en el colon derecho, el colon izquierdo y el recto sigmoide es de 8,9 8 6,4 h, 8,7 8 8,7 h y 13,0 8 9,9 h, respectivamente. En la obstruccin de la salida rectal, to- das las pldoras se encontrarn en el recto y en el estrei- miento por trnsito lento, las pldoras se distribuirn en torno al colon, tal como se ilustra en la figura 1. El contenido luminal intestinal es impulsado a lo largo del colon por su actividad motora o motilidad. Durante la mayor parte del tiempo la actividad motora colnica se caracteriza por el estado de reposo o la amplitud baja de las contracciones segmentarias, que no estn coordina- das entre los diferentes segmentos del colon [6]. Estas contracciones segmentarias mezclan el contenido colni- co, ponindolo en contacto con la mucosa para facilitar la absorcin de agua y nutrientes epiteliales como acetato y butirato. Las contracciones segmentarias son responsa- bles del movimiento del contenido colnico en direccio- nes tanto antergrada como retrgrada, facilitando de este modo la exposicin mxima del contenido a la mucosa. Varias veces al da se genera una onda peristltica de alta presin que recorre una longitud considerable del co- lon impulsando el contenido colnico por delante de la misma. Las contracciones peristlticas de gran amplitud (CPGA) fueron observadas por vez primera por Cannon hace ms de 100 aos en estudios radiolgicos del colon en animales y humanos [7]. Las ondas peristlticas pue- den generarse en lugares variables del intestino grueso, desde el ciego hasta el colon distal. Constituyen el fen- meno motor principal, responsable del transporte del contenido colnico. En un estudio realizado en 14 volun- tarios sanos se monitoriz la actividad motora colnica en el
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colon transverso, el colon descendente y el colon sigmoide. Las CPGA se identificaron fcilmente por su

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Fig. 1. Radiografa abdominal simple de estudios del trnsito de pldoras radiopacas. a Retencin rectal mostrando la acumulacin de pldoras en el recto. b Estreimiento por trnsito lento con las pldoras

distribuidas a lo largo de todo el colon.

amplitud caractersticamente elevada !200 mm Hg, su duracin 110 s, su propagacin a lo largo de por lo menos 30 cm y su falta de solapamiento con otras contracciones [6]. En adultos, las CPGA aparecen 4 a 6 veces al da en un colon que ha sido limpiado con agentes catrticos [8, 9] y ms infrecuentemente (no ms de dos veces al da) en un colon normal, no preparado [10]. En nios se registra una reduccin relacionada con la edad de la frecuencia de las CPGA [11]. Despus de una comida se ha observado que la amplitud y la frecuencia de las contracciones seg- mentarias se incrementan conjuntamente con un aumen- to de la actividad de las CPGA. Adems de los fenmenos contrctiles discontinuos, el colon presenta una variacin en el tono muscular que tambin aumenta despus de una comida y disminuye durante el sueo [12]. El recto tambin parece presentar un patrn bien diferenciado de contracciones, descritas previamente como complejos
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motores rectales [13, 14], que tambin aumentan despus de una comida.

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Defecacin normal

Tal vez sorprendentemente, la pauta de fenmenos motores que aparece durante la defecacin no ha sido bien estudiada. En uno de los estudios en que la defeca- cin se indujo por el bisacodilo introducido en el colon izquierdo, aparecieron ondas peristlticas de gran ampli- tud y procedencia distal, conjuntamente con una eleva- cin de la presin rectal. El esfnter anal interno se relaj simultneamente con el inicio de la peristalsis en la parte alta del colon izquierdo y permaneci relajado hasta que la onda de presin alcanzaba el ano y se haba evacuado la deposicin. Estos datos dan a entender que la pauta motora necesaria para la defecacin consiste en peristal- sis colnica, contraccin rectal y relajacin anal temprana. Esta pauta coordinada de actividad motora es similar a los fenmenos que aparecen en el esfago durante la peristalsis inducida por deglucin, asociada a una relaja- cin temprana del esfnter esofgico inferior.

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Durante la defecacin se vaca una cantidad variable del colon en funcin de dnde se inician las CPGA en el rgano. El colon puede vaciarse tanto como mximo el colon transverso distal a tan poco como mnimo sola- mente el recto. Cuando la defecacin se suprime ocurre el movimiento retrgrado del contenido colnico.
Control de la funcin motora colnica

se ha- llan habitualmente en el recto en el curso de 36 h. En el estreimiento por trnsito lento o las enfermedades neu- romusculares colnicas, los marcadores se dispersan a lo

El control de la funcin motora colnica reside en los nervios extrnsecos (neuronas corticales y espinales), los nervios intrnsecos dentro del colon, las clulas intersti- ciales de Cajal, que actan como clulas marcapasos, y las propiedades de las clulas musculares lisas propias del colon. La inervacin extrnseca acta como facilitadora o inhibidora de las contracciones colnicas. Aunque la defecacin obedece al control cortical, un centro de regu- lacin principal se sita en el tejido conectivo [15]. En es- tudios efectuados en pacientes con patologa espinal, se ha dejado entrever que dentro de la mdula espinal la va para el control de la defecacin se sita en la columna la- teral, en estrecha proximidad de las vas importantes para el control de la miccin [16]. Los nervios intrnsecos de los plexos mientrico y submucoso coordinan la entra- da sensitiva a partir de la luz colnica y la salida motora, y puede considerarse que contienen los programas res- ponsables de las pautas de la actividad contrctil. Una capa especializada de clulas marcapasos, las clulas intersticiales de Cajal, estn presentes a lo largo de la superficie submucosa del msculo circular, en las es- tructuras septales entre los haces musculares del mscu- lo circular y asociadas a las neuronas mientricas [17]. Estas clulas son cruciales para la propagacin de las on- das lentas, la organizacin de las contracciones segmen- tarias y la frecuencia de las CPGA.
Trastorno de la motilidad colnica en el estreimie nto

Estudios de trnsito Los marcadores radiopacos para medir el tiempo de trnsito en todo el intestino, tal como se ha descrito anteriormente, pueden utilizarse para diferenciar la enfermedad colnica generalizada de la obstruccin de la sali- da. En el estreimiento funcional, los marcadores

largo de todo el colon durante varios das, con un tiempo de trnsito superior a 84 h en todo el intestino. En este caso, las biopsias de espesor total o los estudios de mano- metra colnica pueden diferenciar entre neuropata y miopata. Pautas del trastorno de la motilidad Motilidad colnica Los estudios preliminares de la motilidad colnica en pacientes estreidos a menudo involucraban nicamente al colon distal y eran de corta duracin. Demostraban un incremento de la actividad segmentaria. No obstante, en el estreimiento idioptico grave, la anomala ms importante de la actividad colnica moto- ra es una reduccin de la frecuencia y la duracin de los movimientos de la masa fecal. En uno de los estudios se investigaron los movimientos de masa en 14 mujeres con estreimiento crnico utilizando una sonda manomtri- ca insertada colonoscpicamente [18]. Las pacientes mos- traban una media de 2,6 movimientos de masa en 24 h en comparacin con una media de 6,1 en los controles. Aun- que se observ una ausencia de movimientos de masa du- rante las 24 horas en cuatro pacientes, no se observ este dato en ninguno de los controles. La duracin de los mo- vimientos de masa se redujo en las pacientes desde una media de 14,1 hasta 8,2 s. En consecuencia, en las pacien- tes, los movimientos de masa progresaban a una distan- cia menor a lo largo del colon, dado que la velocidad de propagacin era la misma en ambos grupos (1 cm/s). La respuesta colnica a la ingestin de comida tambin est deteriorada en pacientes con estreimiento grave. Se estudi la respuesta colnica a una comida estndar en 15 pacientes con estreimiento de trnsito lento y en 29 vo- luntarios sanos [9]. Tras la ingestin de una comida, los pacientes presentaron una menor duracin de la activi- dad contrctil y menores contracciones propagadas de gran amplitud en el colon transverso, el colon descenden- te y el colon sigmoide, en comparacin con sujetos sa- nos. Aunque los pacientes con estreimiento idioptico grave muestran una reduccin de la frecuencia de las CPGA, parece que el programa neural para la peristalsis y la capacidad colnica para contraerse permanecen in- tactos. En un estudio de la peristalsis colnica en mujeres con estreimiento grave, se indujeron CPGA frecuentes utilizando el estimulante bisacodilo [19]. Las CPGA pro- gresaron distalmente para inducir contraccin rectal, re- lajacin anal y evacuacin efectiva, similar a la que ocurre en sujetos

sanos [20].

En el estreimiento funcional, la motilidad colnica es normal, con presencia de CPGA tras el despertar o la ingestin de una comida, y se registra un incremento del ndice de motilidad tras una comida. Se ha descrito una reduccin de la frecuencia de las CPGA en adultos con inercia colnica [9] y en nios con neuropatas que afec- taban al colon [21]. Se han utilizado estudios prolonga- dos de motilidad colnica acoplada a registros del intes- tino delgado para pronosticar el xito de la ciruga en adultos con estreimiento grave [22, 23]. La manometra colnica puede identificar el segmento de colon con fun- cin motora anormal y tambin proporciona datos sobre la decisin de reconectar o no un colon derivado. El tra- tamiento de eleccin en lactantes con sntomas indicati- vos de pseudoobstruccin colnica consiste en la prcti- ca de una ileostoma de descompresin. Despus de que el nio haya crecido y los sntomas hayan mejorado, la decisin de reconectar el colon puede basarse en los resultados de estudios de motilidad del colon derivado y el conocimiento de la actividad de la enfermedad neuro- muscular entrica subyacente [24, 25]. La manometra colnica es tambin til para aclarar el mecanismo de la incontinencia fecal en nios que han sido sometidos a ciruga por enfermedad de Hirschsprung y presentan ensuciamiento a pesar de una funcin favorable del es- fnter anal. Las CPGA repetitivas que se propagan al neo- recto justamente por encima de los esfnteres anales (en lugar de detenerse por encima del suelo plvico) pueden vencer la resistencia generada por los esfnteres anales interno y externo y ocasionar el trnsito involuntario de heces. En enfermedades neuromusculares colnicas, en ausencia de dilatacin colnica generalizada, los nios cu- yas contracciones no aumentan despus de una comida y/o no generan CPGA pueden presentar una neuropata colnica o un trastorno inf lamatorio del colon en el que tambin participa la neuromusculatura. Es ms probable que los nios con ausencia completa de contracciones co- lnicas presenten una miopata que suele asociarse a un colon dilatado. Motilidad anorrectal La manometra anorrectal se ha utilizado extensamente para diagnosticar la enfermedad de Hirschsprung y estudiar el estreimiento funcional. Aunque en la enfermedad de Hirschsprung la ausencia de ref lejo inhibi- dor rectoanal en el momento de la distensin rectal ha sido considerada diagnstica, existe un subgrupo considerable de nios con pseudoenfermedad de Hirsch- sprung, en quienes el ref lejo inhibidor rectoanal es anor-

mal o, incluso, est ausente, demostrando que la manometra anorrectal no es especfica para la enfermedad de Hirschsprung y que para establecer un diagnstico slido la biopsia por succin o la biopsia rectal de espesor total es crucial. Los estudios del estreimiento funcional son contradictorios y a menudo se duda si las anomalas ma- nomtricas representan un trastorno primario o son se- cundarias a la retencin fecal crnica y la retencin vo- luntaria [26]. La ecografa anal y la defecografa se han utilizado slo en raras ocasiones para la evaluacin de la disfuncin infantil del tracto gastrointestinal inferior. Etiologa de la motilidad anormal Es probable que los trastornos de la motilidad colnica y la motilidad anorrectal se basen en mecanismos dife- rentes en distintos tipos de estreimiento. Aunque en pa- cientes con mega-recto, o megacolon, se presentar una contraccin muscular defectuosa, en menos del 10% de los nios ser debida a enfermedades orgnicas que afec- tan a la neuromusculatura colnica [1]. Estreimiento funcional En la mayora de los nios, el origen del estreimiento ser funcional. Los lactantes pueden ser incapaces de eva- cuar deposiciones debido a una ingestin insuficiente de agua o alimento. A medida que el colon retiene agua, las deposiciones llegan a ser duras y difciles de evacuar y, en consecuencia, la defecacin se inhibe. A veces, los bebs amamantados no evacan durante varios das debido a una notable disminucin del residuo no absorbible. En estos casos, la adicin de zumos de frutas a la alimenta- cin y un incremento de la ingestin de lquidos es sufi- ciente para ablandar las heces e incrementar la frecuencia de las deposiciones. Cuando los padres reaccionan exageradamente al es- fuerzo del nio para defecar, la ansiedad de los padres, asociada a cada intento, llega a ser perturbadora para el nio. El nio puede responder al impulso para defecar con intentos de retencin, contrayendo el esfnter anal y los msculos glteos para evitar la defecacin. El recto se adapta a la masa fecal y el impulso para defecar se desvanece. Con el paso del tiempo, este comportamien- to llega a ser una respuesta automtica aprendida. La evacuacin de una deposicin de volumen muy abun- dante, que dilata dolorosamente el esfnter anal, refuer- za la idea de que la defecacin debe ser evitada. A medi- da que la pared rectal se dilata, el esfnter anal se relaja inapropiadamente y puede aparecer ensuciamiento

fe- cal, lo que enoja a los padres y aterra al nio. Un cierto

nmero de factores adicionales tambin desempean un papel adicional. Los intentos para consumar el adies- tramiento del retrete a una edad inadecuadamente tem- prana (menos de 2,5 aos) y la presin excesiva para lo- grar una defecacin diaria perfecta desencadenan una lucha de poder entre los padres y el nio, haciendo que el nio retenga sus heces en el recto. El inicio de la vida escolar es otro periodo en el que pueden comenzar las dificultades con la defecacin debido a las ansiedades de separacin y a la mala acogida de los lavabos escolares. La distraccin ocasionada por el juego con amigos, o el uso de la televisin, puede persuadir a los nios a posponer la defecacin repetidamente, induciendo de este modo el estreimiento [2]. Trastornos nerviosos extrnsecos La enfermedad neurolgica, bien sea central en el ce- rebro o en la inervacin espinal, es tal vez la siguiente causa ms frecuente del trastorno de la defecacin. El colon parece depender de la inervacin extrnseca para mantener su funcin normal, con respecto a lo cual el colon distal recibe inervacin directa de las races S2 a S4 [27]. La enfermedad neurolgica es subestimada tanto en adultos como en nios. En una revisin de 31 millones de diagnsticos en el momento del alta en adul- tos de edad avanzada, se encontr que el mayor grupo de enfermedades asociadas al estreimiento se relacio- naban con enfermedades neurolgicas y psiquitricas [28]. Aunque no se dispone de datos similares en nios, los pediatras tambin se enfrentan frecuentemente con estos problemas. Los nios afectados representan una poblacin muy heterognea con diferentes mecanismos importantes en distintos grupos de nios. En nios alimentados por sonda, la falta de fibra alimenticia oca- siona heces duras. La ausencia de tono y coordinacin de la musculatura esqueltica normal resultar en un esfuerzo defecatorio ineficaz. Los frmacos que se ad- ministran frecuentemente en nios con enfermedad neurolgica, como opiceos, anticonvulsivos y medica- mentos con propiedades anticolinrgicas, causan un deterioro adicional de la motilidad colnica. En un es- tudio en nios con parlisis cerebral, se demostr el retraso en el trnsito en el colon izquierdo de los nios estreidos [29]. La motilidad colnica y rectal es modu- lada por nervios extrnsecos que se componen de fibras nerviosas parasimpticas y simpticas. El colon proxi- mal recibe la inervacin colinrgica del vago y, el colon distal recibe la entrada colinrgica de los nervios plvicos sacros (races S2 a S4) [27]. Los nervios

esplcnicos, con cuerpos neurales en el ganglio mesentrico supe-

rior, proporcionan inervacin adrenrgica al colon proximal, y los nervios lumbares, con cuerpos neurales en los ganglios mesentricos inferiores, proporcionan inervacin al colon distal. La lesin de los nervios extrnsecos y, por lo tanto, la prdida de la entrada inhibi- dora al intestino, resulta en motilidad colnica y ano- rrectal anormal. En nios con lesin de la mdula espi- nal o disrafismo, se produce una prdida de la respuesta gastrocolnica; aunque el ref lejo inhibidor rectoanal suele estar conservado, el esfnter externo es a menudo paraltico y el impulso de defecar puede no estar presen- te. En consecuencia, los nios con mielomeningocele pueden presentar tanto estreimiento como inconti- nencia fecal [30]. Enfermedad neuromuscular intrnseca Menos del 10% de los nios con estreimiento presen- tan una enfermedad congnita o adquirida, que afecta a la neuromusculatura entrica [1]. La ms frecuente de las malformaciones congnitas es la enfermedad de Hirsch- sprung, cuya incidencia es de 1 caso por cada 4.500 naci- dos vivos, en comparacin con 1 caso de cada 7.000 naci- dos vivos con malformaciones anorrectales y 1 caso de cada 40.000 nacidos vivos con otros trastornos neuro- musculares entricos. Escapa al alcance de este artculo revisar las numerosas enfermedades neuromusculares diferentes, por lo que se remite a los lectores interesados a una revisin reciente [31]. Las enfermedades adquiridas tienen un origen casi siempre inf lamatorio y pueden presentarse con estrei- miento intratable grave o episodios recurrentes de pseu- doobstruccin [32, 33]. A menudo existen mecanismos autoinmunes que responden al tratamiento con frmacos inmunodepresores [32, 34]. En otros, especialmente en los atpicos, el estreimiento puede ser consecutivo a una alergia alimentaria [35]. Tambin ha llegado a admitirse que alteraciones en el mbito de la neuromusculatura, bien sea por trastornos inf lamatorios o por el entorno hormonal circulante, pue- den producir un efecto directo sobre la funcin colnica. Se han examinado hormonas esteroides en mujeres jve- nes con estreimiento idioptico grave [36]. Se compara- ron las hormonas en las fases folicular y lutenica en 23 mujeres sanas y 26 pacientes con estreimiento idiopti- co. Las pacientes estreidas presentaron una reduccin uniforme de la concentracin de la mayora de las hormo- nas esteroides en ambas fases del ciclo; no se registr anomala alguna en las hormonas hipofisiarias, ni en la glo- bulina que se une a las hormonas sexuales. Aunque no se han emprendido estudios de esta ndole en chicas

adoles-

centes estreidas, no hay motivos para creer que los resultados fuesen diferentes. Tambin se han evaluado hormonas gastrointestinales circulantes en pacientes con estreimiento por trnsito lento, idioptico y grave [37]. Se evalu la respuesta hor-

monal a una comida estndar en 12 mujeres con estrei- miento y 12 controles. La somatostatina estaba elevada en las mujeres estreidas; no se aclar si se trataba de una anomala primaria o secundaria.

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