Manual de bolsillo de emergencias en obstetricia, pediatra y neonatologa incluyendo trauma mayor

ESS & EMNCH Aptitudes quirrgicas esenciales con nfasis especial en Emergencias Maternales y Salud Infantil
Maternal & Childhealth Advocacy International Conway Chambers 83 Derby Road Nottingham NG1 5BB Tel: +44 (0)115 9506662 Fax: +44 (0)115 9507733 e-mail: director@mcai.org.uk www.mcai.org.uk www.cfhiuk.org Advanced Life Support Group 29-31 Ellesmere Street Swinton Manchester M27 0LA Tel: +44 (0)161 794 1999 Fax: +44 (0)161 794 9111 e-mail: enquiries@alsg.org www.alsg.org

Integrado con el trabajo y a la vez apoyado por: La Unidad para el programa Nacional de Reproduccin y de Salud Infantil, Departamento Estatal de Salud, Gobierno de Gambia y OMS La Gambia

MCAI UK y ALSG: todos los derechos reservados

El material de este manual deriva de varias fuentes. A su largo se ha tratado lo ms posible de hacerlo compatible con las recomendaciones publicadas por la Organizacin Mundial de la Salud. Este manual fue traducido al espaol por los Drs Lyda Jadresi y Yarine Fajardo Torres y este valioso trabajo fue hecho en forma voluntaria. Las siguientes fueron las fuentes ms importantes del material: Initiative for maternal mortality programme assessment. IMMPACT www.who.int/reproductivehealth/ impac/ The International Federation of Infection Control www.ifac.narod.ru Primary Mothercare Ed. Maurice King The Resuscitation Council (UK) and Richmond S (ed). Resuscitation at birth. The Newborn Life Support (NLS) Provider Course Manual The Resuscitation Council (UK) 2001 London. CD Rom of APLS (emergency care of babies and children). The CD Rom includes 120 videos and more than 400 X-rays and other clinical pictures. Published BMJ Books April 2003. CD Rom of obstetric and neonatal emergency care (still under preparation) International Child Health Care: a practical manual for the hospital care of children worldwide. Published BMJ Books November 2001. Pocket Emergency Paediatric Care - A Practical Guide to the Diagnosis and Management of Paediatric Emergencies in hospitals and other healthcare facilities worldwide. British Medical Journal Books. 2003 A manual for the control of pain in children. Royal College of Paediatrics and Child Health UK 1990 Advanced Paediatric Life Support: The Practical Approach, BMJ Books. Managing Obstetric Emergencies & Trauma: The Practical Approach, RCOG Publications A Pocket Guide to Teaching, BMJ Books Cardiopulmonary resuscitation. Irfan Mirza

Editores:

Dr Barbara Phillips, Consultant in Paediatric Accident and Emergency Medicine Dr Alison Gammon, Consultant in Accident and Emergency Medicine Dr Kate Grady, Consultant Anaesthetist Dr Assad Hafeez, Consultant Paediatrician and epidemiologist, WHO Pakistan Dr Edmund Hey, Consultant Paediatrician Ms Sara Paterson-Brown, Consultant Obstetrician and Gynaecologist Mrs Angela Railton, Consultant Obstetrician and Gynaecologist with a Special interest in Perinatal Medicine Dr David Southall, Consultant Paediatrician and Honorary Director, Maternal & Childhealth Advocacy International Dr Diane Watson, Consultant Anaesthetist

Contribuidores Principales los editores ms las siguientes personas:

Dr Sara Baxter, Consultant Anaesthetist Dr James Bunn, Consultant Paediatrician and Senior Lecturer in International Child Health Dr Christine Edwards, Consultant Obstetrician and Gynaecologist

Dr Jennifer Gonde, Consultant Paediatrician Dr Mumtaz Hassan, Professor of Paediatrics Mr Kim Hinshaw, Consultant Obstetrician and Gynaecologist Dr Ghazala Mahmud, Consultant Obstetrician and Gynaecologist Dr Irfan Mirza, Consultant Paediatric Surgeon Professor Elizabeth Molyneux, Consultant Paediatrician Ms Sara Paterson-Brown, Consultant Obstetrician and Gynaecologist Dr Fidelma OMahoney, Consultant Obstetrician and Gynaecologist Dr Mark Pietroni, Consultant Physician Dr Sam Richmond, Consultant Neonatologist Dr Abiola Sulaimon, Paediatrician Dr Hilary Wong, Paediatrician Professor Shamsa Zafar, Consultant Obstetrician and Gynaecologist

El manual incluye referencias a las siguientes secciones correspondientes a 4 publicaciones de la OMS. Estas son: 1. Surgical Care at the District Hospital. WHO 2003 and the Integrated Management for Emergency and essential Surgical Care (IMEESC) Tool. Department of Essential Health Technologies, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211, Geneva 27,Switzerland Fax: 41 22 791 4836 Internet: www.who.int/surgery Sealado en azul y con el prefijo IMEESC 2. Integrated Management of Pregnancy and Childbirth. Managing Newborn Problems: a guide for doctors, nurses and midwives. WHO 2003 ISBN 92 4 154622 0 Sealado en rosa con el prefijo WHO Newborn (OMS Recin nacido) 3. Integrated Management of Pregnancy and Childbirth. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: a guide for midwives and doctors. WHO 2005 ISBN 92 4154587 9 Sealado en rojo con el prefijo WHO pregnancy (OMS embarazo)

ndice
SECCIN 1 2 3 4 TITULO Principios de Cuidados de Emergencias en la Madres y el Nio: evaluacin y triage Administracin de Fluidos y Frmacos Sangre y transfusin de sangre, tcnicas para evitar una transfusin donde sea posible Manejo del Dolor y Sedacin Temas de Anestesia (incluye anestesia espinal y ketamina) Transporte de Enfermos Soporte Vital Bsico Introduccin Soporte Vital Bsico Nio Soporte Vital Bsico Madre Asistir con Seguridad Est Ud bien? Apertura Va Area Acciones para la Respiracin Acciones para la Circulacin Soporte Vital Bsico en edades diferentes Llamando al Servicio de Emergencia Resucitacin cardiopulmonar en el embarazo Atragantamiento en los nios Soporte Vital Avanzado Introduccin Equipo para la Va area y habilidades Equipo para la Respiracin y habilidades Paro Cardaco Paro cardaco y resucitacin cardiopulmonar en la paciente obsttrica

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El enfoque estructurado al lactante, nio o embarazada enfermos crticos Evaluacin Primaria y Resucitacin durante una emergencia Va Area y Respiracin Esfuerzo a Respirar: Frecuencia respiratoria/ritmo: Estridor/sibilancias: Auscultacin: Color de Piel Circulacin Frecuencia cardaca: volumen del pulso: Relleno Capilar: Temperatura de la piel, Falla cardaca Discapacidad Estado mental/nivel de Conciencia: Postura: Pupilas: Glucosa en Sangre Evaluacin Secundaria y Tratamiento de Emergencia Va Area y Respiracin Circulacin Discapacidad Exposicin Resumen

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Manejo de Emergencias en la Embarazada Problemas de la Va Area: o Asma o Infecciones en el Tracto Respiratorio Inferior o Falla Cardaca o Anemia Severa o Anafilaxis o Embolo Pulmonar o Embolo de Lquido Amnitico Circulacin Shock: o Embarazo Ectpico o Dolor Abdominal Temprano en el Embarazo o Apendicitis o Aborto Hemorragia Mayor en el segundo y tercer trimestre o HAP o Rotura uterina o HPP o Inversin uterina o Shock: causas por sepsis

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o Gastroenteritis severa Discapacidad-confusin, convulsiones y coma Evaluacin Primaria y resucitacin Gua de Cuidado para la Coma Gua de Cuidado para el estatus epilptico no debido a eclampsia o Pre-eclampsia o Meningitis o Malaria Severa o Diabetes Mellitus Complicaciones del parto Etapas del parto Parto Obstruido Distocia de Hombro Parto Instrumental: Ventosa Frceps Gemelos Presentacin Defectuosa y Posicin anmala Cordn Prolapsado

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Cuidado del Recin Nacido y Emergencias en el Primer Mes de Vida Reconociendo bebs a riesgo Preparacin para el nacimiento Manejo del parto Estabilizacin del beb despus de nacer ABCDEF de la resucitacin del recin nacido Manejo de la Va Area Traquea bloqueada Respiracin Inflacin con mscara Boca a boca/nariz Pretrmino Circulacin Frmacos Prdida de Sangre Aguda Catter umbilical venoso Ambiente Familia Respuesta dbil a la Resucitacin Parando la Resucitacin Documentacin

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Emergencias Comunes en el primer mes de vida Problemas Respiratorios

SDR Taquipnea transitoria del recin nacido Neumona por Aspiracin Neumona Bacteriana Circulacin Fetal Persistente Neumotrax Malformaciones Congnitas Apnea recurrente Sospecha de infeccin Antibiticos Ictericia Severa Fototerapia Exanguinotransfusin Ictericia tarda Anemia Tarda Convulsiones, espasmo y coma Manejo de convulsiones Hypoglucemia Meningitis Ttanos Bioqumico Kernicterus Errores innatos del metabolismo Asfixia intraparto Relacionado a drogas Desordenes del desarrollo Tratamiento con anticonvulsivos Vmitos y problemas con la alimentacin 15 Manejo de Emergencias en Pediatra Reconocimiento del nio seriamente enfermo: evaluacin rpida ABCD Lactante o Nio con dificultad respiratoria Obstruccin de Va Area Crup Epiglotitis Anafilaxis Sibilancias Bronquiolitis Asma Infeccin del tracto respiratorio inferior Lactante o Nio con shock Deshidratacin Gastroenetritis Diabetes Cetoacidtica

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Septicemia Fiebre hemorrgica del Dengue Cardiognico Arritmias cardacas Lactante o Nio con insuficiencia renal aguda Lactante o Nio en Coma Meningitis Malaria Lactante o Nio con convulsiones Lactante o Nio con desnutricin severa Estado de malnutricin severa en el nio Trauma en el Lactante, Nio y Embarazada Enfoque estructurado Inspeccin Primaria ABCDE Inspeccin Secundaria Radiologa de Emergencia Analgesia Traumatismo en la embarazada Procederes en Traumatismo Inmovilizacin de la espina cervical Giro en bloque Pericardiocentesis

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Quemaduras en nios Quemaduras en embarazadas Lesiones por electrocucin en la embarazadas y nios Casi-Ahogamiento en la embarazada y el nio Envenenamientos en la embarazada y el nio Violencia domstica Abuso de nios amenazante a la vida Manejo post operatorio en ciruga para emergencias obsttricas en embarazadas Materias bsicas de enfermera Complicaciones post operatorias Cuidado del paciente con anestesia espinal

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Apndice

Seccin 1 Triage SECCIN 1: Los Principios de Cuidados de Emergencia Cuidado inicial Permanecer calmado. No dejar al paciente solo. Tener una persona a cargo para evitar confusiones. PEDIR AYUDA. Mandar a una persona a buscar ayuda y a otra a buscar el equipo de emergencia y aparatos como por ejemplo cilindro de oxgeno y la caja de emergencias. Evaluar la Va Area, Respiracin, Circulacin y Discapacidad. Si el paciente est conciente, preguntar qu pas y qu sntomas l o ella tiene. Triage Atendiendo al m s enferm o primero Tabla 1. Evaluacin inicial rpida de una madre que puede estar embarazada. Evaluar Va Area y Respiracin Signos peligrosos OBSERVAR POR: cianosis dificultad respiratoria EXAMINAR: piel: palidez pulmones: silban crepitan Considerar Asma complicada Neumona Fallo cardiovascular Anemia severa Malaria Cetoacidosis diabtica Anafilaxis Embolismo pulmonar Embolismo de lquido amnitico Hemorragia - visible u oculta Gastroenteritis severa Septicemia Anafilaxis Trauma

Circulacin (signos de shock)

EXAMINAR:

piel: fra y hmeda pulso: rpido (110 o ms) y dbil (pulso puede ser saltn en el shock sptico) presin arterial: baja (sistlica debajo de 90 mm Hg) Ausencia de Orina

Sangramiento PREGUNTAR SI: Vaginal embarazo, tiempo de embarazo. (temprano en el si pari recientemente embarazo avanzado si placenta fue extrada o despus del parto) EXAMINAR: vulva: cantidad de sangre, si placenta retenida, si desgarro evidente tero: atnico vejiga: llena

Aborto embarazo ectpico embarazo molar abrupcin placentaria placenta previa rotura uterina tero atnico desgarros en la vagina y el cuello placenta retenida inversin uterina

Seccin 1 Triage Evaluar Signos peligrosos Considerar NO HAGA EXAMEN VAGINAL SI HAY RIESGO DE PLACENTA PREVIA Inconciente o PREGUNTAR SI: Eclampsia convulsiones embarazo, tiempo de gestacin Malaria Epilepsia Ttanos EXAMINAR: Meningitis presin arterial: alta (diastlica Envenenamiento 90 mm Hg ms) temperatura: 38C ms (puede ser normal en la eclampsia) Fiebre peligrosa PREGUNTAR SI: Septicemia dbil, letrgico Infeccin del tracto urinario orinas frecuentes y dolorosas Malaria EXAMINAR: Neumona temperatura: 38C ms anexitis inconciente abscesos plvico cuello: rgido peritonitis pulmones: respiracin leve, infeccin mamar consolidacin abdomen: severamente doloroso complicaciones del aborto al palparlo vulva: leucorrea purulenta mamas: ingurgitadas, dolorosas Dolor abdominal PREGUNTAR SI: severo embarazo, tiempo de gestacin EXAMINAR: : presin arterial baja (sistlica debajo de 90 mm Hg) pulso: rpido (110 ms) temperatura: 38C ms tero: estado del embarazo quiste de ovario apendicitis embarazo ectpico

posible embarazo a trmino o parto pretrmino corioamnionitis abrupcin placentaria rotura uterina La madre tambin necesita atencin urgente si ella presenta algunos de los siguientes signos: Contracciones palpables con SANGRAMIENTO; membranas rotas; palidez; debilidad;desmayos; dolor de cabeza severo; visin borrosa; vmitos; fiebre; dificultad respiratoria. La madre debe ser enviada al frente de la cola y debe ser tratada urgentemente.

Seccin 1 Triage Triage de nios Triage de emergencia, evaluacin y tratamiento (ETAT- modificado del OMS en relacin al tratamiento del shock vea abajo). Triage es el proceso de evaluacin rpida de nios y lactantes enfermos apenas llegan a los centros de salud para clasificarlos dentro de uno de los siguientes tres grupos: pacientes con signos de emergencias- quienes necesitan ser tratados urgentemente o pueden morir. Este grupo incluye aquellos con Signos peligrosos (descritos en IMCI) pacientes con signos de prioridad- aquellos que deben de recibir prioridad dentro de la cola para ser asistidos y tratados sin retrazo. pacientes no-urgentes, quienes no tienen emergencia ni ningn signo de prioridad.

Chequear si hay trauma al cuello/cabeza antes de tratar al nio - no mover el cuello si hay posibilidad que haya lesin a la columna cervical. SIGNOS DE EMERGENCIA SIEMPRE EVALE EN EL SIGUIENTE ORDEN DE PRIORIDAD VA AREA RESPIRACIN CIRCULACIN DISCAPACIDAD Si alguno de los signos de emergencia est presente: Otorgar tratamiento(s) Pedir ayuda Tomar sangre para investigaciones urgentes de laboratorio (glicemia, gota gruesa para Malaria, Hb, cultivo de sangre si es posible etc.)

Seccin 1 Triage TABLA 3 EVALUACIN INICIAL RPIDA DE UN NIO Evaluar Signos de Tratamiento Emergencia VA AREA Y RESPIRACIN respiracin obstruida o cianosis central, o dificultad respiratoria severa, o saturacin de oxgeno <92% si se puede determinar SI ASPIRACIN DE CUERPO EXTRAO SI NO HAY ASPIRACIN DE CUERPO EXTRAO Manejar la va area: elevacin del mentn a no ser situacin de trauma en el cuello (traccin de mandbula) Posicin neutral (lactantes); Posicin olfateo (nios) Cnula orofarngea Dar oxgeno Evitar hipotermia Detener cualquier sangramiento. Dar oxgeno. Estar seguro que el nio no est en hipotermia. SI NO MALNUTRICIN SEVERA y en shock Poner cnula y comenzar a pasar fluidos rpido por la va endovenosa (20mls/kg) Si no se consigue acceso perifrico usar la va intrasea u otra va. SI MALNUTRICIN SEVERA y en shock (visiblemente desgastado especialmente en las nalgas y edema bilateral de los pies) Si letrgico o inconciente Poner dextrosa endovenosa (5mls/kg glucosa 10% ) Insertar va endovenosa y administrar fluidos (10mls/Kg. bolo rpido 0.9% Solucin salina y dextrosa al 5% reevaluar y repetir 10ml/kg si todava en shock) Si no letrgico inconciente Dar dextrosa va oral por sonda naso- gstrica Proceder inmediatamente a una evaluacin completa y tratamiento

Ver Protocolo SVB para ahogamiento

CIRCULACIN

Manos Fras con relleno capilar de ms de 3 segundos Y Pulso dbil y rpido. Presin arterial baja. Chequear el estado de nutricin

Seccin 1 Triage DISCAPACIDAD Coma (I en AVDI) Convulsionando (ahora) Manejar la va area SI CONVULSIN Administrar diazepam u otro anticonvulsivo SI INCONCIENTE Si sospecha de trauma estabilizar el cuello. Si no sospecha de trauma colocar al nio en posicin lateral izquierda Administrar IV 5ml/Kg. glucosa 10% Estar seguro que el nio est tibio Diarreas ms 2 de: Letargo Ojos hundidos Relleno capilar muy lento (pellizcado de la piel) (>3 segundos) pero no en shock signos peligrosos de IMCI: Vomitando continuamente Incapaz de beber SIGNOS PRIORITARIOS - estos nios necesitan una evaluacin y tratamiento inmediato Visiblemente desgastados Edema bilateral de los pies Palidez severa de la palma de las manos. Cualquier lactante enfermo (<2 meses de edad) Letrgico Continuamente irritable y agitado Quemaduras mayores Cualquier dificultad respiratoria Cualquiera referido de urgencia por otro centro de salud Nota: si un nio tiene algn problema quirrgico o trauma, pida ayuda del equipo de ciruga seguir los protocolos para el trauma. CASOS NO URGENTES - proceder con una evaluacin completa y tratamiento adecuado segn la prioridad del nio SI NO MALNUTRICIN SEVERA Insertar cnula endovenosa y comenzar con fluidos rpidos segn Plan C de OMS SI MALNUTRICIN SEVERA NO INSERTAR VIA ENDOVENOSA Proceder inmediatamente a una evaluacin completa y tratamiento

HIDRATACIN (nios con diarreas-)

Seccin 2 Frmacos y Fluidos SECCIN 2: Administracin de frmacos y fluidos

Reemplazo de fluidos Sales de rehidratacin oral se usan en las gastroenteritis para mantener el balance electroltico. Preparar aadiendo una bolsita a 7 onzas (210 ml) agua limpia (hervida). Una onza = 30ml Importancia de los fluidos orales: El mejor mtodo para mantener la entrada de caloras es por la va oral especialmente con lactancia materna. Si el paciente no puede pase una sonda nasogstrica. Cuando comience la alimentacin llene la jeringa con la cantidad adecuada del alimento, tire el mbolo lo ms atrs posible y luego conecte la jeringa a la sonda. Tuerza la sonda y quite el mbolo. Deje pasar el alimento al estmago por gravedad. Observar la frecuencia respiratoria y el color del paciente por cualquier signo de bronco aspiracin. La leche materna es el mejor alimento para los lactantes. Est siempre disponible a la temperatura adecuada, no requiere preparacin ni ningn mtodo de esterilizacin. Si el lactante est muy enfermo para succionar y es alimentado por sonda gstrica debemos alentar a la madre a extraerse leche que se coloca en un recipiente estril. Para estimular la produccin de leche materna, y facilitar la extraccin aconseje a la madre que sostenga al nio en brazos mientras extrae. Coloque la leche sobrante en un congelador. Descongele la cantidad de alimento necesario para ser usada dentro de 4 horas. Fluidos endovenosos Los fluidos endovenosos slo se deben usar cuando no hay alimentacin oral disponible o la absorcin es inadecuada. Antes de usar cualquier tipo de solucin se debe siempre chequear la fecha de vencimiento, que el sello no est roto, que la solucin est clara y que no tenga partculas visibles. Soluciones de Dextrosa/glucosa no son apropiadas para reponer prdidas de liquido a menos que estn en solucin con salina al 0.9% o al 0.45%. Nunca administre agua estril endovenosa: causa hemlisis y ser fatal. Siempre especifique las concentraciones de solucin salina y dextrosa a ser infundidas. Mantener los requerimientos de electrlitos: Sodio (Na+) 3-4 mmol/kg/24 horas en nio 150 mmol/24horas en madres Potasio (K+) 2-3 mmol/kg/24 horas en nios 100 mmol/24horas en madres Cristaloides con concentraciones de sodio similares a las del plasma (solucin salina al 0.9% o Hartmanns) son usadas para remplazar las prdidas del compartimiento vascular. Cuando se usan infusiones endovenosas slo permanece dentro del compartimiento vascular, el resto pasa al espacio extracelular. Todos los fluidos deben ser preparados y administrados usando tcnicas de antisepsia. Antes de cada inyeccin es importante observar el sitio de la cnula (directamente, quitando el vendaje) por si han aparecido signos de inflamacin. Observe el paciente por si presenta algn dolor o incomodidad en la zona del goteo. Si hay algn signo de inflamacin, detenga la infusin, reevale si es necesario seguir con la infusin endovenosa y reubique la cnula. Registre la entrada de fluidos por hora en una hoja de balance hidromineral. Los fluidos pueden ser calculados en gotas por minutos as: 20 gotas = 1ml y ml/hora dividido por 3 = gotas/minuto.

Seccin 2 Frmacos y Fluidos

Asegrese que el sitio se mantenga limpio. Si no se estn pasando fluidos continuamente, mantenga la cnula patente con un lavado de solucin salina al 0.9% cada 4 horas Procedimiento para Prescribir y minimizar errores en el empleo de medicamentos Introduccin - general La administracin oral es ms segura y menos cara siempre que sea tolerable Los siguientes antibiticos son tan efectivos oral como endovenosos: amoxicilina, ampicilina, cloranfenicol, ciprofloxacino, co-trimoxazol, eritromicina, flucloxacilina, fluconazol, metronidazol, fusidate de sodio, si el medicamento es administrado por sonda oro/nasogstrica, debe irrigar el tubo despus del medicamento la absorcin de medicamentos por va rectal es menos confiable que la de los medicamentos dados por va oral formulaciones lquidas son preferidas a los supositorios para el tratamiento rectal en lactantes Prescripciones use letras maysculas use nombres aprovados las dosis deben ser en gramos (g) miligramos (mg) o microgramos SIEMPRE ESCRIBA MICROGRAMOS EN FORMA COMPLETA volmenes deben ser en mililitros (ml) evite el uso de decimales cuando sea posible (por ejemplo: escriba 500mg no 0.5g) si se usan, poner adelante un cero (por ejemplo escriba 0.5ml no .5ml) escriba las horas en que debe administrarse el medicamento usando horario de 24 horas las vas de administracin pueden ser abreviadas a: IV (endovenoso), IM (intramuscular), VO (oral), SC (subcutnea) NEB (nebulizador), PR (rectal) en las prescripciones segn necesidad, debe ser especificada la cantidad, cada que tiempo y con que objetivo (indicar el mximo numero de dosis en 24 horas) Para tratamientos de corta duracin la prescripcin debe indicar la fecha de fin de tratamiento Medicin de las drogas Existe el riesgo que se puedan introducir infecciones por frascos de medicamentos. No contienen conservantes o antispticos. Diluya las drogas de modo que los volmenes puedan ser medidos con exactitud, por ejemplo no use dosis <0.1ml para una jeringuilla de 1 ml. No olvide el espacio muerto en los tubos de jeringa cuando los volmenes son pequeos. Para diluciones de ms de 10 veces, usar una jeringa pequea para inyectar la droga activa, conectada por una llave estril de 3 pasos a una jeringa grande y luego aada el diluyente a la jeringa grande hasta alcanzar el volumen deseado. Administracin DEBEN DARSE DE UNA MANERA ASEPTICA Los medicamentos endovenosos deben siempre ser inyectados lentamente Despus de inyectar en la lnea (ejemplo por una llave de tres pasos), usar el ritmo usual de la infusin IV para pasar el medicamento de manera lenta al paciente. Si no hay una infusin endovenosa constante, pase suficiente solucin salina al 0.9% o dextrosa al 5% para remover el medicamento de la cnula y de la pieza tipo T. Repetidos lavados de la cnula con solucin salina al 0.9% pueden producir un exceso de sodio en los lactantes, usar cada vez que se pueda solucin salina al 0.45%. Pase el lavado por 2 minutos para evitar oleadas repentinas de los medicamentos (acurdese del cono).

Seccin 2 Frmacos y Fluidos

Infusiones DEBEN DARSE DE UNA MANERA ASEPTICA Ajuste la cantidad total de fluidos endovenosos en 24 horas. Nunca poner ms cantidad de frmacos o infusiones IV en la jeringa o en la bureta de la que se necesite durante un perodo definido de tiempo. Chequear y anotar en la hoja de balance la tasa de infusin y confirmar esto examinando cada hora la cantidad que queda. Usar cnula y no agujas de mariposa para el paso de infusiones NO MEZCLE lquidos endovenosos incompatibles No agregue medicamentos a la va endovenosa en la que se est pasando sangre o algn producto de sta. infusiones de dextrosa >10%, y adrenalina, pueden causar problemas si se van de vena. La mayora de las drogas pueden darse en infusiones que contengan solucin salina 0.9% o dextrosa al 10% (con excepciones como la eritromicina o el fenitona) si est usando una sola vena esperar 10 minutos entre el paso de cada medicamento, o separar con 1 ml de solucin salina al 0.9% o agua estril. Infusiones endovenosas seguras donde no haya buretas. Marcar el frasco de infusin con una cinta donde se marque la cantidad de lquidos a pasar por cada hora y marque cada hora con una etiqueta. O Vaciar el frasco hasta dejar en l la cantidad necesaria de lquidos a administrar. Va endovenosa Siempre coloque cnulas aspticamente y mantenga el sitio limpio. Use tapones estriles, NO jeringas para cerrar cnulas/agujas de mariposa entre inyecciones endovenosas. Cambie el sistema de infusin cada 3 o 4 das Cambie el sistema de infusin despus de transfundir sangre o si una columna de sangre ha entrado en el tubo de infusin desde la vena (sitio de colonizacin potencial por bacterias) Siempre inspeccione la punta de la cnula antes y durante el paso de cualquier medicamento intravenoso - nunca administre un medicamento en una zona que se ha comenzado a inflamar pueden ocurrir severas cicatrizaciones, por ejemplo con soluciones de calcio. Use siempre conexiones con cerraduras de luer para minimizar las extravasaciones. Muestreos Primero aspire y deseche el lquido en los espacios muertos (por 3x su volumen) Niveles de glucosa no pueden ser medidos con exactitud en muestras de sangre provenientes de lneas endovenosas por donde soluciones de glucosa estn pasando. Cultivos de sangre deben tomarse siempre de venas usando una aguja nueva o por puncin Despus del muestreo, enjuague la lnea cuidado al irrigar frecuentemente con solucin salina al 0.9 %, ya que puede provocar un ingreso excesivo de sodio en los lactantes. Complicaciones infeccin o infecciones locales pueden hacerse sistmicas especialmente en recin nacidos e inmuno deprimidos (por ejemplo en casos de SIDA) o si hay eritema en el rea de la cnula., quitar la cnula o Si apareciera linfangitis, retirar la cnula, tomar cultivo de sangre en otra vena e iniciar tratamiento con antibitico intravenoso. embolismo de aire o Lneas en venas centrales o umbilicales son de alto riesgo. o Otra fuente de embolismo por aire es el equipo de suero, especialmente cuando se usan bombas de infusin. o Siempre usar una llave o jeringa en el catter especialmente durante la insercin. o Si el aire alcanza el corazn ste puede bloquear la circulacin y causar la muerte.

Seccin 2 Frmacos y Fluidos

o o o hemorragia En los neonatos puede ocurrir por el tronco umbilical. Todas las conexiones deben ser cerradas con luer Las conexiones de la cnula y su entrada en la vena deben estar visibles en todo momento.

Minimizando los errores en la infusin endovenosa Prescriba o cambie las cantidades de infusiones las menos veces posibles. Tenga el nmero mnimo de infusiones endovenosas al mismo tiempo Use buretas que contengan no ms del volumen requerido (especialmente en recin nacidos y nios de corta edad o con drogas como la quinina) Anote la cantidad administrada cada hora (por la bureta, jeringa o bolsa de infusin) y la cantidad que queda. Cheque el sitio de infusin cada hora para estar seguro que no se ha extravasado. Asegrese que los pequeos bolos para irrigar la cnula se usen solamente cuando es esencial y que se pasen despacio por lo menos en 2 minutos. Tenga cuidado cuando se administra potasio IV (usar la va oral cada vez que sea posible) Chequear y rechequear lo siguiente: o Es el medicamento correcto? Chequear la ampolla y la caja o Es la concentracin correcta? o Esta el medicamento dentro de la fecha de vencimiento? o Ha sido preparado y diluido correctamente? o Le corresponde a el paciente? o Es la dosis correcta? (la hoja de indicaciones debe ser chequeada idealmente por 2 miembros del equipo de salud) o Es la jeringa correcta? (tratar de atender un solo paciente, no varios a la vez) o Fluye sin problemas la lnea endovenosa? o Se necesita una solucin de enjuague para la cnula? si es as, ha sido chequeada? o Fueron depositados todos los filos, por ejemplos agujas (incluyendo mpula de cristal)? o Se constat con firma que se complet la infusin? (Idealmente contrafirmado) o Si no recibi el medicamento cual fue la razn? Inyecciones intramusculares Inyecciones intramusculares son peligrosas en el shock, especialmente con opiceos (p. ej una alta dosis puede ser liberada cuando se recupera la circulacin) Para evitar el dao al nervio, solamente la cara anterior del msculo cudriceps en el muslo es seguro en lactantes. Si se necesitan inyecciones mltiples alterne entre las dos piernas. No ponga inyecciones intramusculares si hay tendencia a sangramientos. Antes de inyectar IM siempre aspire para estar seguro que la aguja no est en una vena (especialmente con adrenalina y lidocana) En algunas situaciones con pocos recursos la va intramuscular puede ser preferible porque el paciente recibir la droga o medicamento ms prontamente que tener que esperar en una cola a que le pongan una lnea endovenosa. Esto tambin le requiere menos tiempo al personal de enfermera Menos costoso: las cnulas endovenosas en ocasiones estn poco disponible En muchas situaciones es tan efectiva como la va endovenosa.

Seccin 3 Transfusin de Sangre SECCIN 3: Sangre y transfusin de sangre, tcnicas para evitar una transfusin donde sea posible Si se va a transfundir sangre, se tiene que tener cuidado en asegurarse que la sangre sea compatible con el receptor, que no est infectada y que se administre con cuidado. Hb normal (despus del perodo neonatal) es alrededor de 12 G/dl. La OMS define la anemia como una Hb por debajo de 11G/dl pero en el embarazo la hemodilucin hace que una cifra <10g/d sea ms adecuada. Anemia severa en un nio es una Hb de 5G/dl o menor. Hb 5G/dl es el nivel aceptado en el cual una transfusin podra estar indicada y < 4G/dl en casos de malnutricin severa. En una mujer embarazada se debe considerar una transfusin con niveles de Hb 6 7 G/dL tomando en consideracin otros factores. Otros factores independientes del nivel de hemoglobina tienen que tomarse en cuenta cuando se considera una transfusin: Cul es la frecuencia cardiaca? Si es rpido favorecer la decisin de transfundir Cul es la frecuencia respiratoria? Si es rpido favorecer la decisin de transfundir Se queja el paciente (grue)? Si es as favorecer la decisin de transfundir Est ya el paciente en un colapso circulatorio (shock)? La transfusin es muy

urgente

Algunos pacientes no mostrarn ningunos de estos rasgos, y se podra justificar retardar la transfusin y usar hematnicos - hierro oral y cido flico. Algunos pacientes pueden mostrar caractersticas como las de arriba con una Hb por encima de 5G/dl. Estos pacientes necesitan transfusin. Quin necesita sangre? Madres con emergencias obsttricas, por ejemplo sangramientos anteparto y posparto Nios con malaria severa. Usualmente menor de 2 aos. Pacientes con en traumas mayores o ciruga. Nios con quemaduras severas. El cuerpo de un nio contiene 80ml de sangre por kg de peso; por lo tanto uno de 3 aos que pesa 12kg tendr 960ml de sangre. El cuerpo de una embarazada contiene 100ml/Kg de sangre. Durante la administracin inicial dar 20ml/Kg. de peso en nios; es decir, aumente el volumen de sangre por un 25% (en los casos con malnutricin severa administrar 15ml/Kg est alerta a los signos de fallo cardaco) y en las embarazadas d 2 unidades (1000 ml) (con 20mg de furosemida despus de cada 500ml si la anemia es crnica). El tiempo ideal para pasar una transfusin es de 4 horas excepto en los casos de shock cuando la sangre se debe pasar lo mas rpidamente posible. Cada unidad de sangre a transfundirse no debe tomar nunca ms de 6 horas. Sangre dejada fuera del frigorfico por ms de 6 horas debe ser desechada.

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Seccin 3 Transfusin de Sangre Durante la transfusin, una persona entrenada debe chequear el paciente tan frecuentemente como sea posible (temperatura, el pulso, la tensin arterial y la orina) La sangre debe estar tibia antes de transfundirla. Esto podra lograrse pasando el tubo de administracin enrollado por un bolo con agua tibia colocado cercano al paciente (tenga cuidado con la electricidad) o envolviendo la bolsa a transfundir con la ropa de algn familiar. Para la sangre hay 20 gotas por ml; para cambiar ml por hora a gotas por minutos Ud. debe dividir por 3. Por ejemplo: un nio de 10kg requiere 10 x 20ml de sangre = 200ml 200ml en 4 horas = 50ml por hora 50ml por hora dividido por 3 = 17 gotas por minuto Cualquier ritmo entre 16-18 gotas por minuto sera aceptable para esta transfusin Si el goteo va al ritmo correcto a lo largo de la transfusin, usted puede usar la hora para calcular cuando va haber sido trasfundida la cantidad correcta de sangre. Por ejemplo, en un nio de 10kg con una bolsa de 500ml, requiere solo 200ml. Si da la transfusin a 1618 gotas por minuto, como se calcul arriba, usted sabe que 200ml deben pasar en 4 horas. Entonces, si la transfusin comenz a las 2.00pm, y el goteo se mantiene a 16-18 gotas por minuto los 200ml deben terminar a las 6.00pm. Esto es ms exacto que ponerse a adivinar la cantidad que queda en la bolsa. El volumen de sangre transfundido tambin puede ser calculado colgando la bolsa y el aparato de transfusin de una balanza y pesndolos Grupos sanguneos Existen 4 grupos sanguneos principales - A, B, AB y O. Para evitar la incompatibilidad ABO, el grupo sanguneo del donante y del recipiente debe ser conocido. La sangre puede ser donada solamente en direccin de las flechas:

A O B
Donantes con grupo sanguneo O pueden donar a pacientes (receptores) con grupo A, B, AB u O Donantes con grupo sanguneo A pueden donar a pacientes con grupo A o AB Donantes con grupo sanguneo B pueden donar a pacientes con grupo B o AB Donantes con grupo sanguneo AB pueden donar solamente a pacientes con grupo AB Donantes con factor Rh negativo pueden donar a pacientes con factor Rh negativo o positivo

AB

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Seccin 3 Transfusin de Sangre Donantes con factor Rh positive solo pueden donar a pacientes con factor Rhpositive solamente.

Rh negativo

Rh positivo y Rh negativo Rh positivo SOLAMENTE

Rh positivo

El grupo O negativo es el donante universal

Si el grupo sanguneo no se conoce y se requiere sangre antes de poderse hacer una prueba cruzada, administre sangre Grupo O Rh negativo si est disponible. Reacciones transfusionales importantes (cuyos signos incluyen fiebre > 38 grados C) o anafilaxis Quite inmediatamente la bolsa de sangre y el equipo de transfusin y reemplace con solucin salina 0.9%. D tratamiento para la anafilaxis: adrenalina IM, hidrocortisona EV, prometazina o clorfenamina Registre los datos de identificacin de la bolsa de sangre Enve al laboratorio muestras de sangre del paciente y muestras de la sangre transfundida Saque muestras para cultivo de sangre si existe riesgo que la trasfusin est contaminada.

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Seccin 4 Manejo del dolor SECCIN 4: Manejo del dolor Opioide fuerte para dolor moderado o severo, Con o sin no opioides Con o sin adyuvantes* Paso 3 Opio dbil para dolor leve o moderado Con o sin no opioide Con o sin adyuvantes*

Paso 2 No opioide Con o sin adyuvantes*

escala de la OMS para el control del dolor

Paso 1

* un adyuvante es otra medicina (por ejemplo esteroide o ansioltico) o tipo de tratamiento (ejemplo TENS o radioterapia) que pueden aliviar el dolor
Anestsicos Locales infiltraciones: Lidocana 0.5% a 2% Se usa para el bloqueo de nervio sensorial intenso y rpido inicia su accin en aproximadamente 2 minutos NO SE DEBE INICIAR EL PROCEDIMIENTO HASTA QUE HAYA HECHO EFECTO EFICAZ hasta 2 horas La dosis mxima aplicada localmente es de 3 mg/kg (7mg/Kg con 1 en 200,000 de adrenalina) Es ms seguro usar al 0.5% 3mg/kg de 1%, hasta un mximo de 200mg no ms que a cada 4 horas, nada sobre la dosis aumentada con la adrenalina NO USAR ANESTSICOS LOCALES QUE CONTENGAN adrenalina en areas irrigadas por arteria terminal, ejemplo dedos, dedo del pie, pene. La necrosis del tejido ocurrir.

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Seccin 4 Manejo del dolor Si el procedimiento requiere anestesia de una superficie pequea o si en la madre se requiere menos de 40 mL de lidocana 0.5%: no es necesario usar adrenalina.

Ventajas de aadir lidocana:

Menos prdida de sangre Efectos ms largos de los anestsicos (usual 12 horas); Menos riesgos de toxicidad debido a una absorcin ms lenta en la circulacin general. La concentracin de adrenalina a utilizar es de 1:200 000 (5 microgramos/mL). En nios la dosis mxima de adrenalina es de 5 microgramos/kg. Note: es muy importante tener cuidado de medir la adrenalina con exactitud usando jeringas de 1 ml. Las mezclas deben estar preparadas bajo prcticas estrictas de prevencin de infecciones. Tabla 4 Frmulas para preparar soluciones de lidocana al 0.5% que contienen 1 en 200 000 de adrenalina CANTIDAD DESEADA anestsico Local Necesitado 20 mL 40 mL 100 mL 200 mL 0.9% Salina Lidocana 1% Adrenalina 1:1 000

10 mL 20 mL 50 mL 100 mL

10 mL 20 mL 50 mL 100 mL

0.1 mL 0.2 mL 0.5 mL 1.0 mL

COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA LOCAL

P revencin de com plicaciones

Si se requiere ms de 40 mL de lidocana al 0.5% , aadir adrenalina como arriba. Procederes que pueden requerir ms de 40 mL de lidocana al 0.5% son la Cesrea o la reparacin de desgarros extensos del perin. Usar la dosis eficaz ms baja. Inyectar lentamente. Evitar inyecciones accidentales en vaso sanguneo. Existen tres modos de hacer esto: Tcnica del movimiento de la aguja (preferida para infiltracin de tejidos): la aguja se mueve constantemente mientras se va inyectando el anestsico, esto evita que cantidades importantes de anestsico puedan ser absorbidas por un vaso. Tcnica de retirada del mbolo (preferido cuando se van a inyectar cantidades considerables de anestsico en un sitio): el mbolo de la jeringa es retirado antes de inyectar, si aparece sangre la aguja se retira y se coloca en otro sitio Tcnica de la retirada de la jeringa: la aguja es insertada y el anestsico es inyectado a medida que se va retirando la jeringa.

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Seccin 4 Manejo del dolor Sntomas y signos de toxicidad y alergia a la lidocana Alergia: Shock, enrojecimiento de la piel, erupcin en la piel/urticaria, broncoespasmo, vmitos, enfermedad del suero

M anejo de la tox icidad por lidocana

Toxicidad con amenaza para la vida (muy raro) convulsin tnico clnica depresin respiratoria depresin cardaca o paro

Toxicidad Leve entumecimiento de la lengua y los labios sabor metlico en la boca mareos ruidos en los odos Dificultad en enfocar la vista

Toxicidad Severa somnolencia Desorientacin tiritones de msculos y escalofro habla farfullada

inyeccin directa dentro de la arteria o EV de pequeas cantidades pueden provocar arritmias cardacas y convulsiones (ver arriba) tienen que haber facilidades y la habilidad para la reanimacin Puede ser absorbida por la membranas de la mucosa en concentraciones suficientes que pueden ser txicas Inmediatamente detener la inyeccin y prepararse para tratar los efectos secundarios severos y que amenazan la vida. Si sntomas y signos leves de toxicidad son observados esperar unos minutos a ver si los sntomas disminuyen. Chequear los signos vitales y hablar con el paciente. Continuar el proceder si es posible.

Tox icidad por Adrenalina

Agitacin, Sudor, Hipertensin, Hemorragia cerebral, aumento de la frecuencia cardiaca, Paro cardaco

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Seccin 4 Manejo del dolor Analgsicos no opioide Paracetamol el analgsico y antipirtico ms usado no causa depresin respiratoria peligroso en sobredosis Drogas anti-inflamatorias no esteroides (AINES) droga antipirtica y antiinflamatoria con moderado poder analgsico menos tolerado que el paracetamol causa irritacin gstrica, desorden en las plaquetas y broncoespasmo debe ser evitado en lceras gstricas, anormalidades de las plaquetas, y asma significativa usado especialmente en el dolor postraumtico por los efectos antiinflamatorios se administra por la boca y por el recto (por ejemplo diclofenac) Precaucin: uso en el in 3rd trimestre del embarazo puede cerrar el ductus arterioso y predisponer a la hipertensin pulmonar en el recin nacido. Y puede tambin retardar el inicio o el progreso del trabajo de parto Analgsico opiacenos Morfina en la dosis apropiada, la analgesia ocurre sin perdida del conocimiento en dosis individuales tiene un efecto mnimo hemodinmico en un paciente en posicin supina con el volumen normal circulante en pacientes hipovolmicos contribuye a la hipotensin o observar el estado cardiovascular o tener a mano solucin salina EV al 0.9% (20ml/kg en un nio y 500ml a 1 litro en embarazadas) Opioides producen depresin respiratoria y disminucin de la frecuencia respiratoria dependiendo de la dosis Pacientes que han recibido opioides necesitan observacin y monitorizacin de la frecuencia respiratoria y sedacin o No enviar a la casa hasta que los efectos de los opioides sean mnimos nausea y vmitos suceden en adultos y nios Mejor control por va EV que IMsi se administra EV, dar una pequea dosis inicialmente y repetir cada 3-5 minutos hasta que el paciente este confortable. Individuos varan en las dosis necesitadas para aliviar el dolor Peligroso en situaciones de presin intracraneal elevada cuando no hay medios para proveer soporte respiratorio En madres pueden producir depresin respiratoria en el neonato Codena codena oral, por lo general con paracetamol, para el dolor moderado opioide menos potente que la morfina y con menos efectos en el sistema nervioso central contraindicado en el primer trimestre del embarazo (anormalidades faciales) Codena no debe usarse IV ya que causa severa hipotensin arterial. No administrar codena y morfina juntos ya que esto reducir el efecto de la morfina Naloxona Naloxona es un antagonista de los opioides que invierte la sedacin, depresin respiratoria, y los efectos analgsicos de la morfina y la codena

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Seccin 4 Manejo del dolor Frmacos sedantes Pueden ser tiles con analgsicos cuando se realizan procederes largos o repetidos. El objetivo de la sedacin es hacer el procedimiento ms cmodo manteniendo el contacto verbal con el paciente. Comenzar con pequeas dosis EV, esperar 2-3 minutes, observar la respuesta y repetir si fuera necesario. Reduce la ansiedad pero no el dolor Cuando se usa en la madre puede tener como resultado un beb hipotnico Puede reducir en la paciente la capacidad para comunicar incomodidad por lo cual no debe darse sin el uso concomitante de analgesia Efectos adversos incluyen hper excitabilidad, sedacin prolongada y demora en el dar de alta despus del procedimiento. Midazolam Frmaco sedante y amnsico Puede darse oral, intranasal y IV inicia su accin alrededor de los 15 minutos si se da en forma oral o intranasal la duracin de la accin es de una hora despus de uso oral o intranasal puede causar depresin respiratoria necesita monitorizacin de la frecuencia y profundidad respiratoria y pulsioxmetro Diazepam Un ansioltico, amnsico y sedante que se utiliza tambin como anticonvulsivante iene la mitad de la potencia como sedante del midazolam puede darse oral (15 minutos para iniciar accin), IV o rectal (pocos minutos para la absorcin) puede causar depresin respiratoria

Otros agentes usados para inducir sedacin ligera en nios Hidroclrico de Prometazina (Fenergan): 0.5mg/kg IM profunda o EV, o 1 a 2 mg/kg oral a un mximo 50mg HIDRATO DE CLORAL Dosis simples hasta un mximo de 50mg/kg o total 1gm rectal 25-50mg/kg (mx. 1g), oral o rectal, 45-60 minutos antes del proceder Puede darse 100mg/kg (mx. 2g) con monitorizacin respiratoria Puede ser usado conjuntamente con Trimeprazina a 2mg/Kg. En nios mayores de 2 aos, mx. 60mg 1-2 horas antes del proceder Manejo pos operatorio del dolor Proporcionar analgesia antes que el dolor se haya establecido. Usar dosis de opioides efectivas y seguras en conjunto con el uso regular de paracetamol y drogas no esteroideo para reducir la cantidad de opioides requerido. Evitar las inyecciones IM si es posible. Dar analgsicos chequear la respuesta - reexaminar Los que estn a ms riesgos de control del dolor inadecuado son los nios cuya capacidad de comunicacin verbal es limitada o ausente. Si el dolor visto es desproporcionado al trauma quirrgico, considere la posibilidad de complicacin y una reexaminacin por el equipo de ciruga.

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Seccin 4 Manejo del dolor Si duerme, suponga que el dolor es tolerable, no despertar para chequear, pero chequear con regularidad para estar seguro que contina dormido. Si est despierto y tendido silenciosamente no asumir que est cmodo sin investigar. Analgesia/anti-emticos durante el parto morfina 10mg IM o 2.5- 5mg EV o petidina 50- 100 mg IM o 25-50mg EV prometazina 25-50 mg IM o EV, mx. 100mg si ocurren vmitos, algunos antiemticos son mejores si se usan antes de que comiencen los vmitos Barbitricos y sedantes no deben ser usados para disminuir la ansiedad en trabajo de parto. Cuestiones especiales en cuanto al dolor en recin nacidos Neonatos (prematuros y a trmino) reaccionan y ciertamente sienten dolor. Lactantes pueden ser forzados fcilmente a aguantar sufrimientos. Pequeas dosis deben ser medidas y dadas con una jeringa oral. Anestsicos locales deben ser usados si se usan en procedimientos similares en nios mayores. Control del dolor durante procederes en neonatos La lactancia materna durante el proceder puede ayudar. En todos los casos confort y contencin (envolvindolos) lo debe proveer los padres o una enfermera. Tabla 5 dosis de las drogas analgsicas Analgsicos Morfina EV Severidad del dolor Dosis No dosis estndar de morfina IV Dar pequeas dosis repetidas hasta que se alivie el dolor Moderado - severo Madres:- 10mg diluidos en 10mls dar 2mg (2mls) cada 5 min. hasta aliviar el dolor Mayores 1 ao: -200 microgramos/kg diluidos en 10mls dar 2mls cada 5 min. hasta aliviado 1-12 meses 100-200 microgramos/kg diluidos en 10mls dar 1-2mls cada 5 min. hasta aliviarse Neonatos: - 50-100 microgramos/kg - diluidos en 1ml en jeringas de 1ml dar 0.2mls en bolos cada 5 min. con dextrosa 10% limpiar entre cada bolo 4-6 horas Depresin respiratoria, hipotensin Monitorear - respiracin - SaO2 - EKG (idealmente)

Frecuencia de dosis Efectos adversos comunes Comentarios

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Seccin 4 Manejo del dolor Analgsicos Petidina EV o IM Severidad del dolor Dosis

Moderado - severo Madres:-1mg/Kg (mximo dosis 100mg) si se da EV diluir en 10mls y dar 2 mls cada 5 min. hasta aliviado el dolor Obstetricia/dolor agudo-50-100mg IM, mx 400mg/24hrs, cada 1-3 hors Dolor agudo 25-50mg EV, repetir despus de 4 horas 3 horas Depresin respiratoria, hipotensin Monitorear - respiracin - SaO2 - EkG (ideal)

Frecuencia de dosis Efectos adversos comunes Comentarios

Analgsicos Morfina oral

Severidad del dolor Dosis

Frecuencia de dosis Efectos adversos comunes Comentarios Analgsicos Codena ORAL/IM

Moderado Madres:- 10-20mg Mayor de 1 ao: - 400 microgramos/kg menor de 1 ao: - 200 microgramos/kg Cada 3 horas Constipacin Observar la respiracin

Severidad del dolor Dosis Frecuencia de la dosis Efectos adversos comunes Comentarios

Leve -moderado Madres:- 30-60mg nios: 0.5-1mg/kg oral o IM, misma dosis para neonatos 4 horas, mx 240mg/24hrs para madres, mx. 3mg/kg/24hrs para nios Constipacin Cuidado si < 1 ao NO DAR EV

Analgsicos Paracetamol oral

Severidad del dolor Dosis

Leve Madres:- 500 mg a 1 gramo cada 6 horas Mayores de 3 meses: - 20mg/kg oral o rectal menores de 3 meses 15mg/kg VO/PR 4-6 horas mx 60mg/kg/da

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Seccin 4 Manejo del dolor Frecuencia de dosis Efectos adversos comunes Comentarios Analgsicos Ibuprofeno oral 4-6horas, mx 4g/24hrs para madres, mx 80 mg/kg/24hrs para nios Contraindicados en problemas hepticos

Severidad del dolor Dosis Frecuencia de dosis Efectos adversos comunes Comentarios

leve - moderado NO EN EL EMBARAZO NIOS:- 5mg/kg hasta30mg/kg/da en 3-4 dosis divididas 6-8 horas Contraindicado en asmticos No recomendado para pacientes <10kg

Analgsicos Diclofenac Oral o rectal

Severidad del dolor Dosis Frecuencia de dosis Efectos adversos comunes Comentarios

Moderado Nios mayores de 6 meses:- 1mg/kg oral o rectal mx 150mg/da 8hr Contraindicados en asmticos y NO DURANTE EL EMBARAZO No para pacientes menores de 1 ao de edad

Situaciones clnicas especficas Dolor severo dolor severo es probable en emergencias obsttricas, postoperatorio, trauma mayores, quemaduras significativas, fracturas desplazadas o pulverizadas dar morfina EV como se describi arriba se puede dar otra dosis despus de 5-10 minutos si no se ha logrado suficiente analgesia monitorear ABC (FC, FR, expansin de la caja torcica, TA, SaO2 ) tener disponible solucin salina 0.9% de reemplazo (20ml/Kg en un nio y 500ml a 1 litro en madres) Traumatismos de la cabeza Una dosis analgsica no causa necesariamente sedacin Si el paciente est conciente y con dolor, la presencia de un traumatismo craneal con potencial de deteriorarse, NO es una contraindicacin dar morfina, pero la dosis mxima a utilizar es de 100 microgramos/Kg en un nio o 5mg en una madre. Si el nivel conciente del paciente deteriora, entonces evaluar ABC. Si hay hipoventilacin ventile con mascarilla y bolsa. Si es necesario dar una dosis de naloxeno, esto ayudara a distinguir si se redujo el nivel de conciencia por la morfina o por aumento de la presin intracraneal, pero se revertir la analgesia.

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Seccin 5 Transporte SECCIN 5: Transporte de pacientes enfermos Con las emergencias relacionadas con embarazadas recordar que hay 2 pacientes: la madre y el beb. La preparacin y planificacin son esenciales. Todos los traslados corren riesgos potenciales. El paciente debe estar en las mejores condiciones posibles antes de ser trasladado ningn paciente debe ser estabilizado 'en el camino'.

Piense con tiempo Planee con tiempo Anticipe problemas Est preparado
Toda resucitacin, tratamiento de emergencia y estabilizacin deben ser realizados antes de trasladar al paciente. El traslado de pacientes enfermos debe ser realizado por personal de salud entrenado en transportacin. Nunca suponga que la ambulancia, si disponible, tendr todo el equipamiento. Los principios bsicos fundamentales en la transportacin son continuacin de ABCD Tener suficiente oxgeno Tener suficientes mantas Tener glucosa para administrar IV o por tubo gstrico.

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Seccin 6 Soporte Vital Bsico SECCIN 6: Soporte Vital Bsico Introduccin Soporte Vital Bsico es una tcnica que puede ser empleada por un reanimador para apoyar las funciones de la respiracin y de circulacin en un paciente colapsado sin usar equipamiento. NIOS estn clasificados en 2 grupos: Lactantes (<1 ao) Nios entre 1 ao y la pubertad

o o

El Asistir Seguro Debe pedir ayuda adicional. Es esencial que el resucitador no se convierta en segunda vctima. Sacar el paciente del peligro continuo.

Grite pidiendo ayuda Acrquese con cuidado Saque del peligro Evale ABC

Cuando ms de un resucitador est presente uno de ellos comienza Soporte Vital Bsico (SVB). La segunda persona activa el sistema de los SERVICIOS MEDICOS DE EMERGENCIAS y regresa a asistir en los esfuerzos del SVB. Para lactantes y nios pre-pber donde hay slo un resucitador, y la ayuda no ha llegado, despus de un minuto de RCP, el resucitador debe activar los servicios de urgencia por s mismo. En caso de lactantes o nios pequeos el resucitador podr en algunos casos llevar a la vctima hasta un telfono mientras contina con la RCP. En embarazadas el resucitador debe buscar ayuda apenas sea evidente que la paciente no est respirando adecuadamente.

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Seccin 6 Soporte Vital Bsico Guas de cuidados: Soporte Vital Bsico: lactantes y nios con paro cardiorespiratorio

ASISTIR CON SEGURIDAD

Pida ayuda Acrquese con cuidado Saque del peligro Evale ABC

Est Ud bien?
Maniobra frente/mentn Traccin de mandbula / si entrenado y competente

Apertura va area
MIRE si se mueve el trax ESCUCHE la respiracin SIENTA la respiracin hasta mximo de 10 segundos 5 VENTILACIONES de RESCATE INICIALES Chequear el pulso Chequear signos de circulacin

Presente?
NO

Si

Contine ventilaciones

15 compresiones torcicas a 2 ventilaciones

nio de espaldas superficie dura comprima el trax por un dimetro AP de un tercio

Llame al Servicio de Emergencia si existe

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Seccin 6 Soporte Vital Bsico Gua de cuidados: Soporte Vital Bsico en embarazadas
ASISTIR CON SEGURIDAD Est Ud bien?
Maniobra frente-mentn Traccin de mandbula / si entrenado y competente boqueadas agonizantes = no adecuada si en duda = no adecuada Grite pidiendo ayuda Acrquese con cuidado Saque del peligro Evale ABC

Apertura va area
MIRE si se mueve el trax ESCUCHE la respiracin SIENTA la respiracin hasta mximo de 10 segundos

ESTA LA RESPIRACION ADECUADA?

Si
Posicin de Recuperacin Pida Ayuda Reevale regularmente
Remueva la ropa exterior Centro del trax 2 manos

NO

5 VENTILACIONES de RESCATE INICIALES

15 compresiones torcicas

superficie dura 15-30 grados de inclinacin lateral use almohada comprima el trax por un dimetro AP de un tercio (4 - 5cms)

APERTURA VIA AREA 2 VENTILACIONES A 15 COMPRESIONES REPITA EL CICLO HASTA QUE LA RESPIRACIN SEA ADECUADA
Nacimiento del beb por Cesrea debe considerarse como parte de la reanimacin de la madre y el beb y debe hacerse parto dentro de 5 minutos del paro cardaco cualquiera sea la condicin del feto

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Seccin 6 Soporte Vital Bsico Est usted bien? Una simple evaluacin inicial del estado de alerta del paciente consiste en preguntarle 'est usted bien? y suavemente sacudirlo/la por el hombro. Lactantes pueden hacer algn ruido o abrir los ojos. En casos asociados con trauma, o posible trauma, la columna cervical debe ser inmovilizada, durante este procedimiento colocando una mano firmemente sobre la frente mientras con la otra se sacude el hombro. Acciones para abrir la va area (A) Una va area obstruida puede ser el problema primario y la correccin de la obstruccin puede causar la recuperacin sin necesidad de otra intervencin. Un nio conciente o embarazada, sin embargo, a menudo asumen la mejor posicin para mantener la va area permeable y no deben ser forzados a adoptar una posicin que empeore la obstruccin o moleste al paciente. Si est inconciente la posicin de recuperacin, o si embarazada, la posicin decbito lateral izquierda deber ser adoptada. Diagrama demostrando recuperacin posicin

El Consejo de Resucitacin del Reino Unido (RU) recomienda esta secuencia de acciones para colocar al paciente en posicin de recuperacin:

RETIRE LAS GAFAS DE LA VICTIMA SI ESTUVIERAN PRESENTES. Arrodllese al lado de la vctima y verifique que ambas piernas estn extendidas. Coloque el brazo ms cercano a usted hacia afuera en ngulo recto al cuerpo, con el codo doblado con la palma de la mano hacia arriba. Traiga el brazo ms alejado cruzndolo sobre el pecho, y sostenga el dorso de la mano contra la mejilla de la vctima ms prxima a usted. Con su otra mano, agarre la pierna lejana por justo arriba de la rodilla y levntela, manteniendo el pie en el suelo. Manteniendo la mano de la embarazada presionada contra la mejilla, tire de la pierna ms lejana hacia usted, para hacer rodar a la vctima hacia su costado. . Acomode el muslo de modo que tanto la cadera como la rodilla estn ambas dobladas en ngulo recto. Incline la cabeza hacia atrs para asegurar que la va area contina abierta. Acomodar la mano debajo de la mejilla, si es necesario, para mantener la cabeza extendida. Chequear la respiracin regularmente. Si la vctima tiene que ser mantenida en posicin de recuperacin por m s de 30 m inutos girar al lado opuesto para aliviar la presin sobre el antebrazo.

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Seccin 6 Soporte Vital Bsico Acciones para abrir la va area (A) Si el paciente no respira, puede ser porque la va area est bloqueada por la lengua que se desplaza hacia atrs obstruyendo la faringe. Intente abrir la va area usando la maniobra frente/ mentn. Para hacer esto el resucitador coloca su mano ms cercana en la frente del paciente y aplica presin para inclinar la cabeza hacia atrs suavemente. La posicin correcta es neutral en el lactante (0 1 ao) y "olfateo" (nariz levantada) en nios o mujeres embarazadas.

MANIOBRA FRENTE/MENTN LACTANTE = POSICIN NEUTRAL

MANIOBRA FRENTE/ MENTN NIOS Y EMBARAZADAS= POSICIN DE OLFATEO

Los dedos de la otra mano deben despus ser colocados debajo del mentn y ste debe ser elevado hacia arriba. Como esta maniobra puede cerrar la boca del paciente puede ser necesario usar el pulgar de la misma mano para separar los labios ligeramente. Si la maniobra frente/mentn no es posible, o est contraindicada (posible lesin de la columna cervical), se puede hacer la maniobra traccin de la mandbula

TRACCIN DE LA MANDBULA
Esto se logra colocando 2 o 3 dedos por debajo del ngulo de la mandbula bilateralmente, y se eleva la mandbula hacia arriba. Esta es la maniobra ms segura cuando hay historia de trauma ya que la maniobra frente/mentn puede exacerbar una lesin cervical. Traccin de la mandbula requiere entrenamiento y experiencia y si el resucitador no se siente seguro debe proseguir al prximo paso.

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Seccin 6 Soporte Vital Bsico (A) acciones para abrir la va area Se debe luego pasar a evaluar la permeabilidad de la va area:

MIRAR si los movimientos del trax son adecuados ESCUCHAR la respiracin SENTIR el aliento
Esto se logra mejor si el resucitador coloca su cara por encima de la del paciente, con el odo sobre la nariz, la mejilla sobre la boca, y los ojos mirando a lo largo de la lnea del pecho. Si hay algo obvio en la boca y es fcil de pescarlo, squelo. NO haga un barrido de dedos a ciegas dentro de la boca Esto puede daar el paladar blando y cuerpos extraos pueden ser forzados ms abajo por la va area y se pueden atascar debajo de las cuerdas vocales. Las pacientes embarazadas tienen un riesgo serio de regurgitacin y aspiracin si la va area, no se abre, no se mantiene y si no se protege. Las causas de problemas en la va area incluyen: Dao cerebral con disminucin del nivel de conciencia Otras causas de disminucin del nivel de conciencia que incluyen: hipoxemia, hipovolemia, malaria cerebral, meningitis, eclampsia y envenenamiento Dao en la cara y el cuello

Los problemas en la va area pueden ser inmediatos, retrazados o pueden deteriorar con el tiempo. La supervisin cuidadosa de un paciente con problemas de la va area, o con una condicin que puede empeorarse y causar problemas a la va area (por ejemplo, quemaduras faciales), deben ser manejadas con cuidado. Una va area que fue aclarada puede obstruirse de nuevo si el nivel de conciencia del paciente disminuye, si tiene otro sangramiento dentro de la va area o si aumenta la hinchazn por dentro y por alrededor. Se debe sospechar la obstruccin de la va area cuando los sonidos respiratorios estn ausentes, son ruidosos o si el paciente est ciantico. (B) Acciones en la respiracin en lactantes, nios pre puber o embarazadas Si tcnicas de abertura de la va area no causan la reanudacin de respiracin adecuada dentro de 10 segundos, y el sistema mascarilla-bolsa auto-inflable no est disponible, se debe comenzar la resucitacin con aire expirado Definicin de respiracin adecuada Una vctima puede estar apenas respirando, o puede estar con boqueadas infrecuentes, ruidosas o estar con jadeos agnicos. No confundir esto con respiracin normal.

Si se duda si hay respiracin adecuada, se deben dar 5 insuflaciones. Mientras se mantiene

la va area abierta, el resucitador inhala y sella su boca alrededor de la boca del paciente

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Seccin 6 Soporte Vital Bsico o alrededor de la boca y la nariz (lactante). Si slo se cubre la boca, tape la nariz usando el pulgar y el ndice de la mano que mantiene la inclinacin de la cabeza. La espiracin lenta, de 1-2 segundos por el resucitador debera causar la expansin del trax.

Boca a boca y nariz y posicin neutral en lactantes

Boca a boca con nariz tapada posicin de extensin de la va area (nios y embarazadas)

Recomendaciones generales para la resucitacin con aire espirado Debe ver que el pecho se eleve Presin de insuflacin puede ser ms alta porque la va area es pequea Insuflaciones lentas con la menor presin necesaria reducen la distensin gstrica Una presin suave pero firme sobre el cartlago cricoides puede reducir la insuflacin gstrica

Si el pecho no se eleva la va area no est permeable. La causa usual es una falla en la aplicacin de las tcnicas de apertura de la va area discutidas anteriormente. El primer paso es reajustar la maniobra frente/mentn e intentar de nuevo. Si esto no resulta debe intentar la traccin mandibular. Si hay dos resucitadores uno debe mantener la va area mientras el otro respira por el paciente. El fracaso tanto de la maniobra frente/mentn como de la traccin mandibular debe conducir a la sospecha de que un cuerpo extrao pueda ser la causa de la obstruccin.

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Seccin 6 Soporte Vital Bsico C acciones en la circulacin en lactantes y nios pre pber

Chequear el pulso y el estado de la circulacin (no tom e m s de 10 segundos)

La circulacin debe ser evaluada una vez que hayan sido dadas las 5 insuflaciones iniciales. La circulacin es inadecuada en casos de ausencia de pulso central por ms de 10 segundos o slo en lactantes o nios chiquitos la frecuencia del pulso es insuficiente (menos de 60 latidos por minuto) o por la ausencia de otros signos de circulacin, por ejemplo no respirar o toser en respuesta a las insuflaciones de rescate o ausencia de movimientos espontneos. En nios se puede palpar el pulso carotdeo en el cuello. Lactantes, sin embargo, generalmente tienen un cuello gordo y corto que puede hacer difcil identificar el pulso carotdeo. Se pueden sentir la arteria braquial en la parte medial de la fosa anti cubital o la arteria femoral en la ingle. Si el pulso est ausente por ms de 10 segundos comenzar compresiones. Compresiones tambin deben ser iniciadas si la frecuencia cardaca es inadecuada (menos de 60/minutos) PERO SOLO SI ES ACOMPAADA DE SIGNOS DE PERFUSION INADECUADA los cuales incluyen palidez, carencia de reaccin y tono muscular bajo. Incluso profesionales de la salud con experiencia pueden tener dificultad en estar seguros en 10 segundos que no hay pulso, por lo tanto ausencia de signos de circulacin es una indicacin para iniciar las compresiones torcicas. Signos de circulacin incluyen: movimiento, tos o respiracin normal (no boqueadas agnicas - que son respiraciones irregulares e infrecuentes). Comenzar las compresiones torcicas si: No hay pulso O Pulso lento (menos de 60/minuto en lactantes o nios pequeos con perfusin inadecuada) O No hay signos de circulacin Compresiones torcicas innecesarias no son casi nunca perjudiciales y es importante no derrochar vitales segundos antes de comenzarlas. Si el pulso est presente y tiene una frecuencia adecuada, con buena perfusin pero la apnea persiste, resucitacin con espiracin de aire debe continuar hasta que se reanude la respiracin espontnea. DURANTE LAS COMPRESIONES TORCICAS MANTENGA LA VA AREA SIEMPRE ABIERTA DE MANERA QUE LAS COMPRESIONES PUEDAN SUCCIONAR AIRE PARA ADENTRO Y PARA AFUERA DE LOS PULMONES (IDEALMENTE CON OTRA PERSONA MANTENINDOLA ABIERTA) Compresiones torcicas Para lograr el mayor dbito cardaco el lactante o el nio deben de ser colocado de espalda sobre una superficie dura. El trax debe ser comprimido hasta el tercio de su profundidad. Los nios varan de tamao, y la forma exacta de cmo se deben dar las compresiones debe reflejar esto. En general, lactantes (menos de 1 ao) requieren una tcnica diferente de los nios pre pber en quienes los mtodos usados en adultos pueden ser aplicados con ajustes propios al tamao.

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Seccin 6 Soporte Vital Bsico

Compresiones torcicas en un lactante

Com presiones torcicas -tcnica de

una mano

Compresiones tracicas tcnica de 2 manos

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Seccin 6 Soporte Vital Bsico Posicin para las compresiones del pecho. Compresiones del pecho deben comprimir el tercio inferior del esternn. La posicin del dedo/pulgar o de la mano se encuentra en todas las edades buscando el ngulo donde las costillas ms bajas se articulan en el medio y colocando el dedo/pulgar o mano la anchura de un dedo ms arriba.

Lactantes las compresiones del pecho en lactantes pueden hacerse con mayor eficacia
usando la tcnica de abrazar el trax: el lactante se sujeta con ambas manos del resucitador rodeando completamente o parcialmente el pecho. Los pulgares se colocan sobre el lugar correcto del esternn (ver detalles arriba) y se llevan a cabo las compresiones, como se muestra en la Figura. Este mtodo es slo posible cuando hay 2 resucitadores, ya que el tiempo que se necesita para reubicar la va area excluye su uso por un slo resucitador si se quiere lograr las cifras recomendadas de ventilacin y compresin. Un resucitador nico debe usar el mtodo de los 2 dedos, usando la otra mano para mantener la posicin de la va area como muestra la Figura.

N ios pre pber colocar el taln de una mano sobre el tercio inferior del esternn la

anchura de un dedo arriba del ngulo de unin de las costillas. Levante los dedos para estar seguro que la presin no es aplicada sobre las costillas del nio. Colquese en forma vertical sobre el pecho del nio y con su brazo recto (vertical), comprima el esternn aproximadamente un tercio de la profundidad del pecho (Figura). Para nios grandes, o resucitadores pequeos, esto puede ser logrado ms fcilmente usando las dos manos con los dedos entrecruzados (Figura). El resucitador puede elegir una o dos manos para lograr la compresin de un tercio de profundidad del pecho. Una vez elegida la tcnica correcta y el rea para la compresin identificada, 15 compresiones deben ser dadas a 2 ventilaciones.

interrumpido a no ser que el paciente se mueva o respire.

Continuacin de la resucitacin cardiopulmonar La cifra de compresiones en todas las edades es 100 por minuto. Se mantiene una relacin de 15 compresiones con 2 ventilaciones pase lo que pase con el nmero de resucitadores. Si no ha llegado ninguna ayuda despus de un minuto de reanimacin cardiopulmonar debe contactar a los Servicios de Emergencias. Con pausas para la ventilacin habr menos de 100 compresiones por minuto pero el ritmo es 100 por minuto. Las compresiones pueden ser recomenzadas al final de la inspiracin y pueden aumentar la espiracin. Aparte de esta interrupcin para pedir ayuda el soporte vital bsico no debe ser

Cualquier tiempo perdido reajustando la va area o restableciendo la posicin correcta para las compresiones disminuir seriamente el nmero de ciclos dados por minutos. Esto puede ser un verdadero problema para un solo resucitador, y no hay ninguna solucin fcil. En los lactantes y nios pequeos, la mano libre puede mantener la posicin de la cabeza. La posicin correcta par las compresiones no necesita ser ajustada despus de cada ventilacin. Las maniobras de resucitacin cardiopulmonar para lactantes y nios pequeos son resumidas en esta Tabla. Tabla 6 resumen de las tcnicas de soporte bsico vital en lactantes y nios Lactante (<1 ao) Nios (1 ao a pubertad) Va area Posicin de extensin de la Neutral extendida cabeza Respiracin Respiraciones iniciales cinco cinco

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Seccin 6 Soporte Vital Bsico lentas Circulacin Chequear pulso Lugar Tcnica Relacin de RCP

Braquial o femoral El ancho de un dedo arriba del xifoides esternal Dos dedos o dos pulgares 15:2

Carotdeo Ancho de un dedo arriba del xifoides esternal Una o dos manos 15:2

Llamar a los servicios de emergencias (si existen) Si no ha llegado ninguna ayuda, los servicios de emergencias deben ser contactados despus de un minuto de RCP. Un lactante o nio chiquito pueden ser llevados a un telfono o a conseguir ayuda y se contina intentando. Aparte de esta interrupcin para pedir ayuda, el soporte bsico vital no debe interrumpirse a no ser que el paciente se mueva o respire. (C) acciones especiales para la circulacin en la mujer embarazada Pida ayuda de emergencia (podra ser necesario dejar a la vctima sola). Colquela sobre una superficie dura en posicin decbito lateral izquierdo (usar almohada, abrigo o cualquier cosa disponible). Para evitar presin sobre la vena cava una cua debe ser colocada debajo de la cadera derecha para desplazar el tero grvido a la izquierda. Si est disponible un ayudante el/ella puede levantar el tero de la vena cava. Se pueden lograr compresiones torcicas eficaces a pesar de haber una inclinacin de 15 a 30 grados a la izquierda.

El SNDROME SUPINO HIPOTENSIVO

A posicin Supina B inclinada

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Seccin 6 Soporte Vital Bsico

Y /O DESPLAZAMIENTO DEL UTERO Deben darse 5 insuflaciones de rescate y 15 compresiones al pecho. Afloje toda la ropa y usando las 2 manos entrelazadas Arrodillarse al lado de la vctima. Colocar el taln de la mano en el centro del pecho de la vctima. Colocar el taln de la otra mano encima de la primera mano. Entrelazar los dedos y asegurarse que la presin no es aplicada sobre las costillas de la vctima. No aplicar ninguna presin sobre el epigastrio o la parte final del hueso (esternn). Colocarse vertical sobre el pecho de la vctima, y con los brazos rectos presionar el esternn 4 a 5 cm. Despus de cada compresin, libere toda la presin del pecho sin perder el contacto entre las manos y el esternn. Repetir esto aproximadamente 100 veces por minuto (un poco menos de 2 compresiones por segundo). La compresin y la relajacin deben tomar una cantidad igual de tiempo.

Combine las compresiones del pecho con las respiraciones de rescate.

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Seccin 6 Soporte Vital Bsico Despus de 15 compresiones abra la va area de nuevo usando la maniobra frente/mentn (use la traccin de la mandbula si usted tiene experiencia o est capacitado para hacerlo correctamente) Pellizque suavemente la parte blanda de la nariz de la vctima para cerrarla, usando el dedo ndice y pulgar de la mano que est en la frente. Permita que se abra la boca, pero mantenga la inclinacin del mentn. Tomar aire normalmente y colocar los labios alrededor de la boca, estando seguro que est sellada correctamente. Insufla continuamente en la boca mientras observa la elevacin del pecho; tome alrededor de 1 segundo para elevar su pecho como en una respiracin normal; esto es una insuflacin de rescate efectiva. Manteniendo la maniobra frente/mentn aparta su boca y mire el pecho descender al salir el aire. Tome otra respiracin normal e insufla en la boca de la vctima una vez para dar un total de 2 insuflaciones de rescate efectivas. Sin retrazo ponga sus manos inmediatamente de vuelta en el esternn y aplique 15 compresiones ms. Contine con las compresiones torcicas y las insuflaciones con una relacin de 15:2. Slo pare para rechequear a la vctima por si ella comenzase a respirar normalmente, de lo contrario no interrumpa la reanimacin. Si sus insuflaciones no elevan el pecho como en una respiracin normal, antes de continuar con el prximo intento: o Chequear la boca de la vctima y quitar cualquier obstruccin visible. o Chequear de nuevo que la maniobra frente/mentn es adecuada. o Intente la traccin de mandbula si usted puede hacer esto eficazmente. No intente ms de dos insuflaciones a la vez antes de regresar a las compresiones del pecho.

Si hay m s de un resucitador, el otro debe sustituirlo y asumir la RCP cada 2 m inutos para evitar fatigas. Dem ore el tiem po m nimo en el cam bio de resucitadores.

RCP con slo compresiones torcicas: Si usted no es capaz, o no est dispuesto a dar boca a boca, administre compresiones torcicas solamente. Si slo da compresiones torcicas stas deben ser de 100 por minuto. Detngase para reevaluar a la vctima solo si ella comienza a respirar normalmente, de otro modo no interrumpa la resucitacin. Contine la resucitacin hasta que: Llegue ayuda especializada que lo releve La vctima comienza a respirar normalmente Usted se agote.

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Seccin 7 Atragantamiento SECCIN 7: Atragantamiento en los nios Introduccin El diagnstico a veces no es claro, pero debera ser sospechado si el inicio del compromiso respiratorio es repentino y se asocia con tos, arcadas y estridor. Obstrucciones de la va area tambin pueden ocurrir con infecciones tales como epiglotitis y crup. En estos casos intentar aliviar la obstruccin usando los mtodos descritos abajo es peligroso. Nios con obstruccin en quienes una infeccin es la causa confirmada o sospechada y nios que todava respiran y en quienes la causa de la obstruccin no est clara deben ser llevados de urgencia al hospital. Si un cuerpo extrao en la boca es claramente visible y accesible entonces se saca, y mientras se intenta esto se debe de tener cuidado de no empujarlo ms adentro en la va area. No haga el barrido de la boca o de la va area superior con los dedos a ciegas ya que puede impactar al cuerpo extrao aun ms y daar los tejidos sin sacar el objeto. Por lo tanto, los mtodos fsicos para despejar la va area, descritos abajo, slo deben ser ejecutados si: 1. El diagnstico de OVACE est clarsimo (atestiguado o seriamente sospechado) y hay tos inefectiva, aumento de la disnea, prdida del conocimiento o hay apnea. 2. la maniobra frente/mentn y traccin de la mandibula no han logrado abrir la va area de un nio apneico.

Evaluar tos inefectiva consciente

5 golpes en la espalda
5 compresiones trax/abdomen

tos efectiva

Inconsciente
abrir la va area
5 ventilaciones de rescate RCP 15:2 Comprobar CE Cuidar y reevaluar continuamente

Anime a toser

evaluar y repetir

Figure la secuencia de acciones en un atragantamiento en lactante/nio

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Seccin 7 Atragantamiento Si el nio puede, anmelo a toser. Una tos espontnea es ms efectiva para aliviar una obstruccin que cualquier maniobra impuesta externamente. Una tos efectiva se reconoce por la capacidad de la vctima de hablar o llorar y tomar aire entre la tos. En esta etapa el nio debe ser evaluado constantemente y no se lo debe dejar slo. No se debe hacer ninguna intervencin a no ser que la tos se vuelva ineficaz, es decir ms dbil o silenciosa, y la vctima no pueda llorar, hablar o respirar, o si se pone ciantico o empieza a perder la conciencia. Si es as pedir ayuda y comenzar a intervenir. Estas maniobras son alternadas unas con otras y con el examen de la boca e intentos de ventilacin como se muestra en la figura de arriba. Lactantes Compresiones abdominales pueden causar lesiones intra-abdominales en lactantes. Por lo cual se recomienda una combinacin de golpes en la espalda y compresiones torcicas para la extraccin del cuerpo extrao en este grupo de edades. El beb es colocado a lo largo de uno de los brazos del resucitador con la cabeza para abajo, con la mano del resucitador sujetando la mandbula del lactante de modo que se mantenga abierta, en posicin neutral. El resucitador apoya su brazo sobre su muslo, y da 5 golpes en la espalda con el taln de la mano libre. Si la obstruccin no se ha resuelto, el beb se gira colocndolo sobre el muslo del resucitador, con la cabeza todava hacia abajo. Se dan cinco compresiones de pecho usando las mismas marcas que para la compresin cardaca, pero a una a razn de uno por segundo. Si el lactante es demasiado grande para permitir usar la tcnica con un solo brazo descrita arriba, se pueden llevar a cabo las mismas maniobras poniendo al beb en el regazo del reanimador.

Figura golpes en la espalda en lactantes

Figura compresiones torcicas en un lactante

Nios Se pueden usar golpes en la espalda como en lactantes o en caso de nios ms grandes, sujetando al nio inclinndolo hacia adelante. Compresiones abdominales (maniobra de Heimlich) tambin se pueden usar en los nios. Esto se puede hacer con la vctima de pie o acostada pero generalmente la primera es ms apropiada.

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Seccin 7 Atragantamiento Si esto va a ser intentado con el nio de pie, el resucitador se coloca detrs de la vctima y pasa sus brazos rodeando el cuerpo de la vctima. Debido a la poca altura de los nios, puede ser necesario que un adulto levante al nio o que se coloque detrs del arrodillndose para poder ejecutar la maniobra ms efectivamente. Una mano se cierra en puo y se coloca contra el abdomen del nio, entre el ombligo y el xifoides esternal. Con la otra mano se cubre el puo, y ambas manos presionan el abdomen bruscamente hacia arriba. Esto es repetido 5 veces a no ser que el objeto que causa la obstruccin sea expulsado antes. Para realizar la maniobra Heimlich en un nio en supino, el resucitador se arrodilla a sus pies. Si el nio es grande puede ser necesario arrodillarse a horcajadas sobre /ella. Se coloca el taln de una mano contra el abdomen del nio entre el ombligo y xifoides del esternn. La otra mano se coloca encima de la primera mano y ambas presionan bruscamente hacia arriba, tomando cuidado de dirigir la presin en la lnea media. Esto es repetido 5 veces a no ser que el objeto que causa la obstruccin sea expulsado antes.

Figura golpes en la espalda en un nio pequeo Despus del alivio de la obstruccin de la va area es necesario hacer una evaluacin clnica del nio. Es posible que parte del cuerpo extrao todava quede en el tracto respiratorio. Si se hicieron compresiones abdominales el nio debe ser evaluado por posibles lesiones intra-abdominales. Cada vez que se intentan ventilaciones, mire dentro de la boca y si el cuerpo extrao es visible squelo. Tenga cuidado de no empujar el objeto ms abajo y evite hacer dao a los tejidos. Si la obstruccin se resuelve, la vctima puede an requerir ventilacin continua si no respira y compresiones torcicas si no hay signos de circulacin. Es posible que se necesite ayuda RCP avanzada.

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Seccin 7 Atragantamiento

Figura maniobra Heimlich en un nio de pie Si el nio respira adecuadamente colquelo en posicin de recuperacin y contine monitorizndolo.

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Seccin 7 Atragantamiento Lactante inconciente o nio con obstruccin de la va area por cuerpo extrao. Pedir ayuda. Colocar al nio supino sobre una superficie plana. Abrir la boca e intentar quitar cualquier objeto visible. Abrir la va area y dar 5 respiraciones de rescate, ajustando la posicin de la va area con cada respiracin si el pecho no se eleva Comenzar con las compresiones torcicas incluso si las respiraciones dadas fueron inefectivas. Continuar la secuencia de RCP para un resucitador por un minuto y luego pedir ayuda de nuevo si no ha venido todava. Cada vez que intente las respiraciones, mire dentro de la boca y si el cuerpo extrao es visible squelo. Tenga cuidado de no empujarlo ms profundo y de no daar los tejidos. Si la obstruccin se resuelve la vctima puede an requerir o ventilacin continua si no respira pero se esta moviendo o est con arqueadas o ventilacin y compresiones torcicas si no hay signos de circulacin. Es posible que se necesite ayuda RCP avanzada. Si el nio respira adecuadamente colquelo en posicin de recuperacin y contine reevalundolo

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Seccin 8 Soporte avanzado: Vas areas farngeas SECCIN 8: Soporte avanzado VA AREA: Equipo y habilidades necesarias para la apertura y la mantencin de la va area Succin Aspire sangre y secreciones de la boca con una sonda rgida: si los intentos para limpiar la va area no restauran la respiracin espontnea, esto puede ser debido a que la va area todava no est permeable o est abierta pero no hay respiracin Para limpiar la orofaringe de desecho, por ejemplo de vmito, se debe usar una extractor rgido (p.ej. Yankauer) con cuidado de no daar tejidos delicados o de inducir el vmito. Vas areas farngeas

La cnula orofarngea o de Guedel se usa en el paciente inconsciente o embotado para proporcionar un pasaje areo permeable entre la lengua y la pared farngea posterior. El paciente consciente o que est levemente inconsciente con reflejo nauseoso intacto, puede que no lo tolere y puede provocarle vmitos, o laringoespamo o apnea, por lo que es potencialmente peligroso. Se ha elegido correctamente el tamao de una cnula orofarngea cuando al colocarla con su reborde al centro de los dientes incisivos, curvndola por alrededor de la cara, la punta llega al ngulo de la mandbula. Una cnula demasiado pequea puede ser inefectiva, una demasiado grande puede causar un laringoespasmo. Ambas pueden causar trauma a la mucosa o pueden empeorar la obstruccin de la va area. Por eso la reevaluacin luego de colocar una cnula farngea, es una parte vital de una insercin segura. Existen dos mtodos para insertar la cnula orofarngea dependiendo si el nio es pequeo o grande sin embargo, no hay una edad especial para el cambio- depende de las condiciones prcticas y de las habilidades del operador. El aspecto ms importante es evitar empujar la lengua hacia atrs que puede ocurrir si se inserta sin la debida atencin.

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Seccin 8 Soporte avanzado: Vas areas farngeas

La tcnica giratoria se usa para nios ms grandes y adultos y permite que el lado convexo de la cnula orofarngea se usa para deprimir la lengua mientras la cnula orofarngea se desliza en la boca. Sin embargo, en el lactante y nio pequeo, como la lengua es relativamente ms grande en relacin al porte de la boca, no puede girarla una vez que est en la parte posterior de la boca sin causar trauma; por eso es que la lengua se controla con un depresor y no con la cnula invertida. Con nios pequeos desnutridos hasta, digamos cinco aos y bebs use el depresor para deprimir la lengua y coloque la cnula sin invertirla. La prueba de xito, como en todas las intervenciones teraputicas, es que al insertar uno de estos dispositivos esto conduzca a una mejora en la condicin del paciente. Si esto no ocurre es necesario reevaluar urgentemente el tipo o el tamao de la cnula.

Insercin de cnula orofarngea en un lactante o nio pequeo (se coloca sin rotacin). Un depresor lingual puede ser til

Insercin del dispositivo en un nio o madre embarazada

Cncavo hacia arriba

Frceps de Magill Se usan para coger un cuerpo extrao en la garganta y sacarlo.

Dndolo vuelta

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Seccin 8 Soporte avanzado: Cricotirotoma quirrgica Va area quirrgica de emergencia: Cricotirotoma quirrgica Slo proceder en una situacin desesperada cuando otros mtodos de apertura de la va respiratoria hayan fracasado. Llame al cirujano (otorrinolaringlogo) y al anestesista (si est disponible) 1. Colquelo supino. 2. Si no hay riesgo de lesin de cuello, considere extender el cuello para mejorar el acceso. De otra forma, mantenga una alineacin neutral. 3. Identifique la membrana cricotiroidea de la siguiente forma. Coloque sus dedos sobre la parte ms prominente del cartlago tiroideo (nuez de Adam). Mueva el dedo hacia abajo o sea, hacia el pecho mantenindolo estrictamente en la lnea media. La primera depresin que se siente es el rea de la membrana cricotiroidea. 4. Prepara la piel y, si el paciente est conciente infiltre anestesia local.

5. Coloque los dedos ndice y medio de su mano izquierda en cada lado de la lnea media del cuello para estabilizar la membrana cricotiroidea y para proteger las estructuras vasculares laterales para que no se daen. 6. Realice una pequea incisin vertical en la piel y con los dedos ndice y medio de la mano izquierda presione los bordes laterales de la incisin hacia fuera para minimizar el sangramiento. 7. Haga una incisin transversa a travs de la membrana cricotiroidea, tenga cuidado de no daar el cartlago cricoides. 8. Introduzca un separador traqueal para abrir la va area. 9. Introduzca un tubo endotraqueal o de traqueotoma del tamao apropiado. Es aconsejable usar uno de tamao un poco ms pequeo que el que se hubiese usado en intubacin oro-traqueal, por ejemplo- dimetro interno de 6.0mm para 12-16 aos de edad o 7.0mm para adultos. 10. Ventile al paciente y compruebe que es efectivo si no es as y si hay mucha fuga de aire incluso despus de inflar el manguito, puede ser necesario cambiar el tubo por uno ms grande. 11. Fije el tubo para evitar su desplazamiento. Complicaciones - Asfixia: aspiracin de sangre o de secreciones: hemorragia o hematoma. - Creacin de un pasaje falso en los tejidos: enfisema quirrgico (subcutneo o mediastnico). - Barotraumas pulmonares: edema subgltico o estenosis: perforacin esofgica. - Infeccin

Cartlago tiroides Membrana cricotiroidea Cartlago cricoides Tiroides

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Seccin 8 Soporte avanzado: Oxgeno RESPIRACIN: Equipos y habilidades para ayudar a los pacientes a respirar Oxgeno Administre oxgeno si hay dificultades respiratorias (retracciones, aleteo nasal, balanceo de la cabeza, etc.) o si la cianosis (azulado) es central (alrededor de los labios y la lengua o dentro de la boca (difcil de percibir en nios negros) o si est en choque o tiene convulsiones. Si esta disponible la pulsioximetra, administre O2 si continuamente la SaO2 < 92% (a menos que se encuentre a una gran altitud.) Si la disponibilidad de oxgeno es limitada, use el oxgeno en flujo suficiente para mantener las saturaciones del oxgeno a > 94%. Si est usando un flujo bajo no use bolsa con reservorio. Si usa una mascarilla de oxgeno, asegrese que sea suficientemente grande para que cubra la boca y la nariz. Se puede administrar flujos de O2 tanto bajos y altos (hasta 15l/ min.) Sostenga la mascarilla usando una banda elstica alrededor de la parte posterior de la cabeza o solictele a la madre que la sostenga tan cercana a la cara del nio como sea posible.

El uso de mascarilla con bolsa reservorio permite entregar hasta el 100% de oxgeno. Sin un reservorio, slo es posible administrar cerca del 40 %. Las cnulas nasales vienen en tres tamaos, pequeo, medio o grande para suministrar concentraciones de O2 hasta el 40%. Las cnulas nasales tienen una apariencia curva, se colocan de manera que la parte curva de la cnula siga el contorno curvado natural que tiene el pasaje nasal. Sujtelas sobre ambas mejillas con trozos pequeos

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Seccin 8 Soporte avanzado: Oxgeno de cinta por encima del tubo Tambin se puede usar una cnula nasofarngea nica

Cnula nasofarngea nica en posicin

Posicin correcta de las cnulas nasal o nasofarngea

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Seccin 8 Soporte avanzado: Oxgeno

En los neonatos un halo puede suministrar hasta el 100% de O2

Los cilindros de O2 contienen gas comprimido. Es necesario colocar un flujmetro para regular el flujo. Se escucha un siseo durante la administracin de gas Se debe usar un flujmetro para medir la cantidad de O2 administrada. Use el centro de la bola cuando lea el flujmetro. Siempre apague el flujo cuando no est en uso; asegurase que la bolita indicadora se encuentre en el fondo del flujmetro y que no se est moviendo. NO deje nada inflamable cerca del suministrador de O2. NO PERMITA FUMAR cerca del O2. Compruebe que haya suministro adecuado de O2 por lo menos tres veces al da (use un registro de firmas). Si no hay indicador que muestre cuanto queda en el cilindro, abra el flujo escuche si hay siseo. Remplace los cilindros a medida que se vacen. Asegrese que los cilindros se guarden de pie en una superficie plana y que estn bien seguros. Las llaves de los cilindros deben atarse a cada cilindro. Pueden haber concentrados de oxgeno. Ellos suministran > 95% de Oxgeno con flujos de 1-8 L/min.

Mascarillas faciales selladas alrededor de la nariz y la boca para ventilacin con presin positiva Estas se utilizan para ventilacin boca / mscara o ms comnmente para la ventilacin bolsa mascarilla. Las mascarillas estn disponible en varios tamao y debe seleccionarse el tamao ms apropiado para que cubra la boca y la nariz.

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Seccin 8 Soporte avanzado: Mascarillas faciales selladas alrededor de la nariz y la boca para ventilacin con presin positiva

Bolsas auto inflables Esta es una de las partes del equipo ms importante ya que permite la ventilacin manual por mascarilla facial sin suministro de gas. Los dos tamaos apropiados son de 500ml y 1600ml (la ms pequea para infantes < un ao y la ms grande para nios y madres). Estas bolsas tienen vlvulas de lmite de presin que operan entre 30 y 45 cm H2O. Pruebe la vlvula colocando la mascarilla en una superficie y presione la bolsa asegurndose que se abra la vlvula. Si es necesario se puede anular en caso de pulmones rgidos, con baja distensibilidad. La bolsa se conecta al paciente a travs de una vlvula unidireccional para dirigir el gas exhalado a la atmsfera. El otro terminal se conecta al suministro de oxgeno y se puede conectar a una bolsa reservorio que permite administrar oxgeno a concentracin alta (puede ser hasta 98%). Sin la bolsa reservorio se puede suministrar concentraciones de hasta 40% de O2. La bolsa se desmantela y se arma y se reensambla fcilmente. Es importante darse cuenta que este sistema puede funcionar sin estar conectado a una fuente de oxgeno, permitiendo que pueda iniciarse la resucitacin antes que est disponible el oxgeno. Sin embargo, si la resucitacin est fallando, cheque que el oxgeno est llegando a la bolsa y al paciente y que el O2 no haya sido desconectado. Siempre use alto flujo de oxgeno y una bolsa reservorio durante la resucitacin. Limpie el sistema despus del uso por cada paciente.

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Seccin 8 Soporte avanzado: Mascarillas faciales selladas alrededor de la nariz y la boca para ventilacin con presin positiva

Es esencial elegir el tamao de mscara correcto y colocarla correctamente sobre la boca y la nariz del paciente.

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Seccin 8 Soporte avanzado: Mascarillas faciales selladas alrededor de la nariz y la boca para ventilacin con presin positiva

Tcnicas para sujetar la mscara

Si el trax no se eleva quiere decir que la va area no est permeable. La causa usual es una falla en la aplicacin correcta de las tcnicas de apertura de la va area descritas previamente. Lo primero que hay que hacer es reajustar la maniobra frente/mentn y tratar de nuevo. Si esto no resulta debe probar la maniobra de traccin de la mandbula. El fracaso de la maniobras frente/mentn y traccin de mandbula debe conducir a la sospecha que un cuerpo extrao pueda estar causando una obstruccin. Una vez que recomienza la respiracin reemplace el sistema de mscara-vlvula-bolsa con una mscara facial simple con reservorio. Debido a las vlvulas internas no es posible respirar espontneamente a travs del sistema mscara-vlvula-bolsa.

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Seccin 8 Soporte avanzado: Pulsioximetra Pulsioximetra 1. Encienda el oxmetro. 2. Asegrese que el cable principales tambin est encendido (esto cargar la batera interna, si existe) el sensor deber iluminarse. 3. Coloque el sensor en una rea del cuerpo que sea relativamente translcida, por ejemplo, un dedo de la mano o del pie en un nio o adulto, o en el lado del pie, la palma, el pulgar u otro dedo en un lactante. 4. Coloque el sensor en posicin. - Los sensores flexibles deben asegurarse o con su propia cinta adhesiva o con cinta adhesiva adicional estirable, de modo que no se afecten las pulsaciones arteriales. - Los sensores rgidos, o pinzas de cocodrilos usualmente se colocan en un dedo y no necesitan de otra fijacin. 5. En situaciones de luz brillante, o perfusin inadecuada de la piel, considere cubrir mejor el sensor, usando por ejemplo un guante, una manta o un calcetn. 6. Espere un corto perodo de tiempo, generalmente unos 30 segundos, antes de usar el oxmetro para medir la SaO2 y la frecuencia cardiaca, hasta que encuentre una pulsacin arterial ( u otra) adecuada. La mayora de los oxmetros tienen un exhibidor de barras o un pulso arterial en forma de onda que est a tiempo con el pulso o la frecuencia cardaca del paciente. 7. Establezca los lmites de alarma baja y alta para la saturacin de oxgeno (Ej.85% y 100%) y la tasa de pulso. 8. Mida la SaO2 y la frecuencia cardaca cuando una buena pulsacin est presente y los valores son relativamente estables. Valores normales Estos son usualmente del 95-100% cuando se respira aire ambiente a nivel del mar y se ha detectado un buen pulso. Niveles ms bajos si hay problemas respiratorios o cardacos. Niveles bajos an cuando se respira oxgeno adicional generalmente indica problemas respiratorios serios. Niveles normales mientras se respira oxgeno adicional no significa que la ventilacin es normal ( puede tener una retencin significativa del dixido de carbono) Puede que no obtenga un valor fiable en situaciones en que el paciente est temblando, movindose, si tiene los pies y las manos fras, si llevan barniz en las uas o si hay envenenamiento por monxido de carbono, como por ejemplo en las quemaduras. Nota: El color de la piel, anemia falciforme y otros trastornos de la hemoglobina no afectan significativamente la medicin de SaO2. Espaciadores y Nebulizadores Espaciadores El salbutamol puede administrarse usando un dispositivo espaciador de 2-10 inhalaciones hr a cada 4 horas. De 0-3 aos use una mscara y espaciador. Tome el inhalador de dosis metrada (IDM) y agtelo, colquelo en el extremo del espaciador, asegrese que haya un

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Seccin 8 Soporte avanzado: Espaciadores y Nebulizadores buen sellado facial (la distraccin y el juego son tiles para asegurar mejor cumplimiento) Presione el inhalador una vez y pdale al nio que respire 5 veces normalmente (respiraciones efectivas), presione el inhalador por segunda vez y repita (Nota: si las respiraciones son inefectivas pdale 10 respiraciones en vez de 5). Agite el inhalador despus de cada 2 inhalaciones, pues si esto no se hace slo se administrar el lquido propulsor. Evale el beneficio despus de 10 inhalaciones (el proceso completo toma de 5-10 minutos dependiendo del grado de aceptacin). Esto puede repetirse cada hora. A medida que los sntomas mejoren se aumenta el tiempo entre tratamientos a 1h/2h/4h. Generalmente se necesitan 10 inhalaciones cada 4 horas durante 48 h y luego 2 inhalaciones como se requiera. Despus de 3 aos de edad se puede usar la boquilla del espaciador. Si el paciente requiere de terapia con O2 va cnula nasal < 2 litros/min. sto puede continuar mientras se administra el tratamiento con el espaciador.

Uso del espaciador Cuando el espaciador es nuevo, y tambin entre tratamientos, debe lavarse con agua jabonosa caliente y dejar que se seque a temperatura ambiente. Secarlo por cualquier otro modo resultar en la acumulacin de esttica que hace que el medicamento se pegue a las paredes del espaciador en vez de llegar al paciente. A medida que el nio respire con un espaciador comercial, se ver un disco y se escuchar que se mueve hacia adelante y hacia atrs permitiendo la administracin del medicamento. Si el nio est durmiendo y an requiere de tratamiento se puede usar el espaciador con mscara. Coloque la mscara sobre la boca y la nariz asegurndose de un buen sellado. Incline el espaciador en un ngulo de 40 para abrir la vlvula y el medicamento se administrar naturalmente. Asegrese que respire de 5-10 veces entre inhalaciones. Si no hay un espaciador de verdad: Un espaciador muy efectivo puede hacerse usando una botella de plstico para lquido EV- vea la imagen, o usar una botella de refresco. Si esto no se puede hacer, un sistema efectivo para la inhalacin es usar una bolsa de papel. Exprese el salbutamol en la bolsa de papel y coloque la bolsa firmemente alrededor de la nariz y la boca del paciente. El paciente tiene que inhalar y exhalar diez veces.

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Seccin 8 Soporte avanzado: Espaciadores y Nebulizadores Nebulizador Los nebulizadores pueden operarse con oxgeno o elctricamente (debe administrarse por lo menos 6-9 litros/min.).Si el asma es severa y existe la posibilidad de hipoxia use O2 para operar el nebulizador. Necesitan ser limpiados y revisados regularmente. Equipos necesarios Tubos de O2 rectos. (tubo flexible puede usarse si es todo lo que hay disponible). Taza para el medicamento. Mscara. Conecte el tubo a la taza del medicamento, ponga la dosis de salbutamol en la taza y conctela a la mscara. Abra la vlvula de O2 a 8 litros/min.(= mejor flujo para dispersar el medicamento) Se puede administrar tratamiento continuo con el nebulizador hasta que mejoren los sntomas. Luego el tratamiento puede reducirse a 1h/2h/4h y despus a como se requiera para controlar los sntomas. Cambie a IDM con espaciador antes de dar de alta. La mscara debe usarse siempre en los de < 7 aos >7 aos: Pueden usar una boquilla en vez de la mscara. Sin embargo, esto es difcil de usar en el asma severa. Entre tratamientos la taza de medicamento y la mscara deben lavarse con agua jabonosa tibia y dejar que se sequen naturalmente.

Si no hay nebulizador: Use un espaciador y administre salbutamol continuamente.

Toracocentesis con aguja Cuando existe un neumotrax a tensin, este procedimiento puede salvar la vida. Se puede hacer rpidamente con mnimo equipo. No se requiere ni es apropiado confirmar con RX de trax. Se debe proceder a la colocacin del drenaje de trax.

P rocedim iento para la toracocentesis

Identificar el segundo espacio intercostal en la lnea media clavicular en el lado del neumotrax (lado opuesto a la direccin de la desviacin de la trquea). Limpie la pared torcica con solucin asptica Conecte la jeringa, idealmente con una llave 3 vas, a la aguja/cnula IV/mariposa. Introduzca la aguja/cnula verticalmente en la pared torcica justo por encima de la costilla de abajo para esquivar los vasos y aspire. Si se aspira aire, deje la cnula en el lugar y proceda a la insercin del drenaje torcico.

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Seccin 8 Soporte avanzado: drenaje torcico Insercin del drenaje torcico Este se ejecuta mejor con tcnica abierta debido a que esto minimiza el dao pulmonar ya que evita el uso de trocar. Se usa el tubo ms grande que pueda pasar entre las costillas. Indicaciones Post toracocentesis. Neumotrax simple. Hemo-neumotrax Procedimiento Prepare al paciente-este debe ser un procedimiento completamente estril. Identifique los lmites - 4to o 5 to espacio intercostal, lnea media axilar (4 to espacio intercostal en el embarazo. Si el paciente esta consciente use anestsico local. Haga una incisin de 1-3 cm. inmediatamente por encima de la costilla inferior (para evitar dao al paquete vsculo-nervioso que corre bajo el borde inferior de la costilla). Use una pinza hemosttica para hacer una diseccin roma entre las costillas y puncione la pleura. Si es posible, diseque con un dedo enguantado (esto no es posible en bebsnios pequeos). Sujete el tubo a 1cm ms arriba de la punta e introdzcalo a travs del orificio y confirme que todos los orificios laterales del tubo queden dentro del trax. Conecte al sello subacutico o la vlvula de Heimlich. Compruebe que el tubo est en la posicin correcta (va a notar que las paredes internas del tubo se empaan y que mejora la entrada de aire). Asegure el tubo con suturas -asegrese que el rea est anestesiada. Cubra la herida y obtenga una RT de trax si es posible. Compruebe que el paciente ha mejorado. Asegure que el nivel de agua este siempre

Sitios para el drenaje to torcico

Si no existe una vlvula de Heimlich? Puede confeccionar una usando un dedo de un guante quirrgico estril.

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Seccin 8 Soporte avanzado: Canulacin e infusin intrasea Complicaciones de los drenajes torcicos 1. 2. 3. 4. 5. Falla en lograr la posicin apropiada. Infeccin Enfisema quirrgico (subcutaneo) Hemorragia. Dao de la arteria torcica interna si el drenaje se coloca demasiado medialmente. 6. Dao a estructuras intratorcicas o abdominales. 7. Acodadura del tubo torcico o obstruccin por cogulo sanguneo.

CIRCULACIN: Equipos y habilidades para mantener la circulacin Canulacin e infusin intrasea

Indicacin En emergencia cuando otros intentos de accesos EV han fracasado en un lactante, nio o mujer embarazada. 1. Identifique el sitio de infusin. El punto de referencia para encontrar el lugar en la parte superior de la tibia se muestra debajo 2. Limpie la piel en el sitio seleccionado y aplique paos estriles. 3. Inserte anestsico local (lidocana al 1% con una aguja fina calibre 22-25G) hasta el periostio si el paciente esta consciente.

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Seccin 8 Soporte avanzado: Canulacin e infusin intrasea Inserte la aguja a 90o a la piel. Idealmente una aguja intrasea calibre 18G (de por lo menos 1.5 cm. de largo). En caso de pocos recursos, puede usarse una aguja de puncin lumbar o una aguja estndar calibre 16-18G. Para lactantes las agujas de calibre 21G son bastante adecuadas. 5. Contine avanzando la aguja con movimiento rotatorio hasta que se siente un pequeo chasquido cuando se ha entrado en la cavidad medular del hueso. La aguja deber pararse sola. 6. Adose una jeringa de 5 ml y aspire la sangre/mdula que se requiera; pruebas cruzadas, hemoglobina, cultivo, glucosa si se sospecha hipoglicemia y luego irrigue con solucin salina al 0,9 % para expulsar cogulos y observe si hay inflamacin subcutnea para confirmar la posicin correcta. 7. Adose una jeringa de 50 ml, usualmente conteniendo una solucin salina al 0,9 %, aunque puede ser sangre compatible o glucosa al 10 % si se sospecha de hipoglicemia y pase lquidos de infusin en bolos. 8. Obtenga acceso IV tan pronto como sea posible. Al retirar la aguja cubra con un apsito estril. 9. No la coloque distal a una fractura mayor o donde haya infeccin. 10. ADMINISTRE ANTIBITICOS PROFILCTICOS despus de tratar la emergencia inmediata. 4. Complicaciones. Desplazamiento. Colocacin impropia (penetracin de la corteza posterior, no lograr en penetrar la corteza produciendo: hematoma necrosis del tejido Sndrome compartimental Infeccin de la piel Osteomielitis Fractura de Tibia en bebs Puntos tiles Se pueden administrar todos los medicamentos y fluidos requeridos para el tratamiento de un nio enfermo. Despus de colocar la aguja IO se debe obtener acceso IV tan pronto como sea posible para poder sacar la aguja IO y as reducir los riesgos a complicaciones La medida de HB, y el conteo de plaquetas y de leucocitos son inexactos, pero pueden realizarse el grupo sanguneo, pruebas cruzadas y cultivos sanguneos. Vena yugular externa Coloque en una posicin de 15-30 con la cabeza hacia abajo (o con una almohadilla puesta debajo de los hombros de modo que la cabeza quede ms baja que los hombros). - Gire la cabeza hacia el lado contrario del sitio de la puncin. Mantenga inmovilizado al nio en esta posicin mientras sea necesario. - Limpie la piel. -

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Seccin 8 Soporte avanzado: Vena yugular externa: de la vena safena - Identifique la vena yugular externa, que se ve como pasa por encima del msculo esternocleidomastoideo en el rea donde el tercio medio de este msculo se junta con su tercio inferior. - Un asistente debe colocar su dedo en la zona inferior de la parte visible de la vena, justo por encima de la clavcula. Esto la estabiliza y la comprime de modo que permanezca dilatada. - Puncione la piel y penetre la vena. - Cuando se obtenga un flujo de sangre libre, asegrese que no aparezcan burbujas de aire en el tubo y conctelo al equipo de infusin. - Fije la cnula con esparadrapos ya que puede ser desplazada fcilmente. Canulacin con diseccin de la vena safena. Indicacin: necesidad de tener acceso IV continuo cuando han fallado intentos percutneos:( en una emergencia, en un lactante o nio, el acceso intraseo es ms rpido y ms fcil).

Equipo.

Preparacin de la piel (yodo y alcoho). Escalpelo. Sutura Cnula EV. Asistente.

Anestsico local. Pinza arterial Jeringa y aguja hipodrmica. Paos estriles.

Procedimiento Haga una incisin transversa ubicada a una distancia del ancho de dos dedos superior y del ancho de dos dedos anterior al maleolo medio. Use el ancho de los dedos del paciente para localizar la incisin: esto es particularmente importante en el lactante o el nio. Identifique puntos de referencia: Lactante Medio ancho de dedo superior y anterior al maleolo medio Nio pequeo El ancho de un dedo superior y anterior al maleolo medio Nio mayor y El ancho de dos dedos superior y anterior al maleolo medio Madre 1. Inmovilice el miembro y aplique el manguito de la presin sangunea a presin entre la venosa y la arterial 2. Limpie la piel y cbrala con toallas estriles

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Seccin 8 Soporte avanzado: Cnulas Gstricas 3. Infiltre anestsico local a la piel despus de marcar el sitio de la vena ( si est consciente). 4. Haga una incisin en la piel perpendicular al eje longitudinal de la vena. 5. Haga una diseccin roma de los tejidos subcutneos con pinzas arteriales curvas (las puntas apuntando hacia abajo) en forma paralela a la vena. Con las puntas hacia arriba levante los tejidos y abra las pinzas- Ud. debe haber cogido la vena. Despegue aproximadamente 2cm de la vena del tejido circundante. 6. Si la vena no est colapsada inserte una cnula venosa lo ms grande posible en ella como lo hara si lo hiciese a travs de la piel. Si se colapsa proceda como se indica ms abajo. 7. Pase una ligadura proximal y distal alrededor de la vena. Ate slo la ligadura distal y sela para traccin. 8. Haga el corte ms pequeo posible en la vena con un escalpelo para llevar la cnula proximal a la ligadura atada y pasar al catter en la vena proximalmente (idealmente hasta el cono). Use la cnula ms grande posible. Ate la ligadura proximal alrededor de la vena y el catter. Alternativamente con el estilete de la aguja an dentro del catter, use esto para entrar en la vena. 9. Aspire sangre (si no sale sangre puede que est contra la pared de la vena, as es que debe retirar el catter hacia atrs un poquito y repetir la aspiracin) y enjuague con solucin salina al 0.9%. 10. Cierre la incisin con suturas interrumpidas, coloque crema antisptica (p. ej. yodada) sobre la herida y suture el catter a la piel (aplique anestsico local al sitio de la sutura si el paciente est consciente). Cnulas Gstricas La insercin de una sonda gstrica es esencial despus de la intubacin ya que tambin puede aliviar la dificultad respiratoria en pacientes con emergencias abdominales o estasis gstrico que estn respirando espontneamente. sta permite la descompresin del estmago si est lleno de aire debido a la ventilacin con bolsa y mscara, y en pacientes con ansiedad que tragan aire. Sin una sonda gstrica el paciente puede vomitar o aspirar los contenidos estomacales. Adems, el escape del gas estomacal evita la rigidez diafragmtica. Una sonda nasogstrica aumentar la resistencia de las vas respiratorias a travs de la nariz, la cual puede ser significativa en un nio con falla respiratoria que est respirando espontneamente. Una sonda orogstrica afecta la ventilacin en un menor grado, pero no se tolera tan bien y es ms difcil sujetarla en la posicin correcta. Equipo Jeringa: tubo gstrico: lubricante (jalea KY o agua limpia) estetoscopio. Papel de tornasol: esparadrapo. Procedimiento Coloque en posicin supina con la cabeza en posicin de olfateo.

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Seccin 8 Soporte avanzado: Medicin de la glucosa sangunea Mida el largo de la sonda desde la nariz o boca va lbulo de la oreja hasta el punto medio entre el xifoides y el ombligo. - Introduzca el tubo lubricado con jalea KY o solucin salina al 0.9% a travs de o la nariz o la boca directamente hacia atrs. (el neonato respira por la nariz, por eso se prefiere la ruta oral). Trate de avanzar el tubo mientras el paciente traga. Si el lactante tiene dificultad respiratoria, el tubo oro- gstrico es mejor. Si se pone a travs de la nariz aumenta la resistencia de la va area superior. - Cheque la posicin del tubo aspirando los contenidos del estmago y cheque que haya un cambio en el papel de tornasol (azul o rosado) o deje fluir por el tubo de dos a tres ml de aire (slo 1 ml en el neonato) y escuche sobre el estmago. Si tiene duda haga un rayo X de trax/abdomen. NB: la acidez del fluido gstrico puede estar reducida en prematuros. - Asegure el tubo colocando un pedazo de esparadrapo en la mejilla y registre la longitud del tubo fuera de la nariz o la boca. Medicin de la glucosa sangunea Se puede usar sangre de: muestras tomadas para la evaluacin de malaria, etc.no la saque del frasco con EDTA. Slo se requiere una gota. Muestra capilar Tiene que ser obtenida de una rea clida y bien perfundida. El rea necesita estar limpia (libre de azcar)-asegrese que el alcohol se haya evaporado pues esto puede confundir los resultados. Si se pone Vaselina (jalea de petrleo) en la piel las gotas se colectan ms fcilmente. Las reas ms adecuadas son la pulpa del dedo y los lbulos de la oreja ( los lado de los talones para los neonatos) Si esta disponible use una lanceta/ toque-suave, etc. Si se usa una aguja ordinaria para puncionar la piel, hgala en un ngulo de 45 grado para evitar una lesin profunda innecesaria. Aprete SUAVEMENTE para obtener una gota. Si usa BMstix o Dextrostix compruebe que no hayan expirado, que no estn estn secos o perdido el color. Usted puede usar una tira para ms de una prueba si lo corta lo largo antes de usarlo. Cubra la marca indicadora con la gota (No la unte). Espere un minuto antes de limpiar la gota y mida usando la carta de colores del tubo. Para los neonatos los resultados bajo 5 no son fiables - en dudas, trate como una hipoglicemia. Generalmente, hay hiperglicemia si >10 e hipoglicemia si <2.5 mmol/litro(45mg/dl) Los valores normales son: 3.3-5.5 mmol/l(63-99mg/dl) Puncin lumbar Es peligrosa en presencia de presin intracraneal elevada Tenga cuidado si hay un trastorno de coagulacin sangunea (ej: plaquetas <80x109 /litro)

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Seccin 8 Soporte avanzado: Puncin lumbar La flexin excesiva del cuello cuando colocando en posicin puede producir hipoxemia y deterioro respiratorio agudo. Si una aguja espinal no est disponible, y se usa una aguja normal (sin estilete), la apertura de la aguja puede bloquearse con la piel al introducirla que impedir el flujo Tambin existe riesgo de implante de tejido con formacin de un quiste dermoide. Avance la aguja lentamente. El espacio subaracnoideo est slo a 0.5 a 0.7 cm debajo de la piel en prematuros y a 1 cm en bebes, por esto es que la sobre-penetracin es un error comn. La sobre-penetracin lleva a que se pincha el plexo venoso vertebral anterior y la muestra resulta sanguinolenta, de modo que la microscopia del lquido cefalorraqudeo es menos informativa o es imposible. Equipo Antisptico para uso en la piel, guantes estriles, paquetes de apsito estriles, aguja espinal con estilete (en instalaciones de salud con pocos recursos, se puede usar una aguja normal de calibre 18-22) pequeas gasas estriles. Indicaciones Para diagnosticar meningitis. Como parte de una evaluacin de sepsis (especialmente en lactantes) Procedimiento - Debe realizarse una asepsia quirrgica completa. - Coloque al paciente en el borde de la mesa Posicin para la puncin lumbar de examen decbito lateral o en posicin sentado. Es til que haya un asistente con experiencia para sujetar al paciente.. Flexione la columna al mximo evitando la flexin excesiva del cuello. - Limpie el rea lumbar con solucin antisptica. Cubra con paos estriles. - Identifique el sitio de insercin: espacio lumbar de L4 a L5 (a nivel con las crestas ilacas. - Inserte lentamente la aguja espiral en la lnea media, dirigindola hacia el ombligo. - Detenga el avance cuando perciba una sensacin de reduccin de resistencia/que punciona cuando se llega al espacio subaracnoideo (frecuentemente esto no se siente en neonatos). Puede que tenga que retirar frecuentemente el estilete durante el procedimiento para ver si el lquido cefalorraqudeo fluye, necesario para asegurarse que se ha entrado en el espacio subaracnoideo. - Saque el estilete. Deje que caigan seis gotas de LCR en cada frasco de muestras. - Reintroduzca el estilete. - Retire la aguja y limpie el sitio del pinchazo con solucin antisptica - Aplique un apsito estril. - Enve muestra para

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Seccin 8 Soporte avanzado: Cateterizacin Uretral - Microbiologa (tincin de Gram., cultivo para mycobacterio si esto se sospecha, microscopa, conteo de clulas, cultivos y sensibilidad.) - Glucosa y protena. Cateterizacin Uretral Indicaciones: Para obtener una muestra (p. ej. en el lactante - puede quitarse una vez que se ha obtenido la muestra) Donde no hay salida espontnea de orina Si se requiere medir el gasto urinario continuamente Precaucin: Primero se debe excluir que hayan signos de dao uretral antes de la cateterizacin uretral (ej. Sangre en el meato externo o abrasin del escroto o perineo) Si existe alguna duda, o en caso de lesin abdominal/plvica, la decisin para cateterizar debe ser decisin del cirujano. Mtodos: Use tamao apropiado de catter o sea uno que sea ms pequeo que el dimetro del meato uretral externo (riesgo posterior de estenosis ). Tambin puede usarse un SNG (sonda nasogstrica) - existe riesgo de que ste se caiga, aunque con los nios crticamente enfermos esto es adecuado si se une con esparadrapo al pene y al aspecto medio del muslo y el paciente recibe una cuidadosa atencin de enfermera. No intente el uso de un tubo ms grande que el meato. Si el paciente masculino est consciente (especialmente en nios mayores) use gel de lidocana si est disponible. Se debe usar lubricante incluso en pacientes inconscientes. Tome precauciones estriles (guantes, etc.),lave el rea, tenga un pomo estril a la mano donde poner la muestra, una jeringa grande o una bolsa catter si est disponible, jeringa de agua para inflar el baln, si es un catter con baln Foley y un asistente para sujetar aparte las piernas del paciente. Con pacientes masculinos pesque el glande del pene, no hay necesidad de tratar de retraer el prepucio en nios menores de 3 aos. No se necesita hacer fuerza. El catter est suficientemente adentro cuando se ve la orina en el tubo. Administracin rectal de medicamentos En el paciente consciente explique lo que va a hacer - no debiera ser doloroso. Se necesita un consentimiento de un nio ms grande. En la mayora de las situaciones las quillas rectales no estarn disponibles de modo que se puede usar un SNG grande de alrededor de 7 cm., conectado a una jeringa. Los pacientes deben estar decbito con las piernas flexionadas (en posicin fetal)solicite al asistente o a la madre que lo ayude a mantener al paciente en esta posicin. Si tiene disponible jalea KY etc., coloque un poco en el dedo ndice de la mano enguantada, abra suavemente el margen anal y corte el borde del SNG, avance la

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Seccin 8 Soporte avanzado: Administracin rectal de medicamentos sonda tan adentro como sea posible, inyecte el medicamento mientras sostiene juntas las nalgas. Mantenga el mbolo de la jeringa empujado hacia adelante, retire la jeringa y el SNG mientras mantiene las nalgas juntas. Contine sosteniendo las nalgas juntas por dos minutos ms.

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Seccin 9 Manejo del paro cardaco SECCIN 9: Manejo del paro cardaco. El paro cardaco ha ocurrido cuando no hay gasto cardaco efectivo. Antes de comenzar cualquier tipo de terapia especfica, se debe establecer soporte vital bsico efectivo como se describe en la seccin 6. Pueden ocurrir 4 ritmos de paros cardacos. 1. Asstole 2. Actividad elctrica sin pulso.(incluyendo disociacin electromecnica) 3. Fibrilacin ventricular. 4 Taquicardia ventricular sin pulso. Los cuatro estn divididos en dos grupos: dos que no requieran desfibrilacin (llamadas no desfibrilables) y dos que requieren desfibrilacin (desfibrilables). Aqu se discutirn solamente los ritmos no desfibrilables. Paro cardaco no desfibrilable (asstole y actividad elctrica sin pulso) Asstole Este es el ritmo ms comn en nios y madres. La respuesta del corazn joven a la hipoxia severa prolongada y a la acidosis es la bradicardia progresiva que lleva a la asstole. El ECG distinguir entre asstole, la fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular y la actividad elctrica sin pulso. La apariencia de ECG en asstole ventricular es casi una lnea recta, ocasionalmente se observan ondas P. Compruebe que la apariencia no se debe a artefacto, ej. un cable suelto o un electrodo desconectado. Aumente la ganancia del monitor del ECG.

Asstole
Actividad elctrica sin pulso (PEA en ingles, AEsP) Esto es la ausencia de un pulso palpable u otros signos de circulacin a pesar de la presencia en el monitor del ECG de complejos reconocibles que normalmente producen un pulso. La AEsP se trata de la misma forma que una asstole y frecuentemente es un estado pre-asistlico. La AEsP puede deberse a una causa identificable y reversible. En nios y en embarazadas hay causas reversibles: hipovolemia severa, neumotrax a tensin o taponamiento

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Seccin 9 Manejo del paro cardaco cardaco. La AEsP tambin se ve en pacientes hipotrmicos y en pacientes con anomalas electrolticas. Pueden observarse despus de un tromboembolismo pulmonar masivo. Manejo de la asstole/ AEsP. Es esencial que el primer paso sea establecer ventilaciones y compresiones torcicas efectivas. Asegure la permeabilidad de la va area, inicialmente usando una de las maniobras para abrir la va area y estabilcela usando un accesorio para la va area. Las ventilaciones se realizan inicialmente por bolsas y mascarilla con concentracin alta de oxgeno. Realice compresiones torcicas efectivas a un ritmo de 100 por minuto con una relacin de compresin/ventilacin de 15:2 para un infante o nio y 30:2 en embarazadas. Idealmente conecte un monitor cardaco y si hay ms de un trabajador de salud presente, contine las compresiones torcicas sin pausa durante la ventilacin. Si se identifica asstole o AEsP administre 10 microgramos por kilogramo de adrenalina (0.1ml de solucin/1:10,000/Kg.) intravenosa o por intraseo en un nio y 1mg IV en embarazadas. La adrenalina incrementa la perfusin de la arteria coronaria y aumenta el estado contrctil del corazn y estimula las contracciones espontneas. Esto se administra mejor a travs de un catter endovenoso central, pero si no hay un catter ya colocado, puede hacerse a travs de una lnea perifrica. En situaciones cuando no se ha establecido el acceso EV se recomienda la ruta IO como la mejor ruta ya que es rpida y efectiva. En cada caso, la adrenalina va seguida de un flujo de solucin salina (2-5mls) Si esta disponible, y tan pronto como sea posible, un operador hbil y de experiencia debe intubar la va area del paciente. Esto controlar y proteger la va respiratoria y har posible que las compresiones se realicen en forma continua, mejorando as la perfusin coronaria. Una vez que el paciente est intubado y las compresiones estn ininterrumpidas, la frecuencia de ventilacin debe ser de 10 por minuto. Es importante que el lder del equipo se fije que las ventilaciones sigan siendo adecuadas cuando las compresiones son continuas.

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Seccin 9 Manejo del paro cardaco

Ventile con altas concentraciones de O2 Contine RCP

Intubar si es possible Acceso EV/IO

Adrenalina 10 microgramo/Kg. EV o IO

4 min RCP

Chequear monitor cada 2 minutos

Considere 4 Hs y 4 Ts Considere agentes alcalinizantes

Protocolo para Asstole or AEsP NIO

** La atropina EV despus de la primera dosis de adrenalina si hay asstole: se administra slo una vez
Las compresiones y ventilaciones torcicas deben continuar durante y despus de la administracin de adrenalina. Hacer compresiones torcicas es cansador para el operador, as es que si hay ms personas disponibles cmbielas regularmente. A intervalos de cerca de 2 minutos haga una breve pausa en las compresiones torcicas para evaluar el ritmo en el monitor. Si persiste la asstole, contine la RCP, mientras comprueba de nuevo la posicin y el contacto del electrodo. Si existe un ritmo organizado, cheque si hay pulso o signos de circulacin. Si la circulacin espontnea se ha reestablecido, contine con el cuidado post-resucitacin Si no hay pulso y no hay signos de circulacin contine con el protocolo. Administre adrenalina cada 4 minutos a una dosis de 10 microgramos por kilogramo IV/IO en nios y 1mg IV en madres. Si hay asstole o en la madre AEsP lenta (<60 latidos/min), administre una dosis de atropina IV/IO (3 mg en la madre y 20 microgramos/Kg. en el nio mximo aqu 600 microgramos) tan pronto como sea posible para prevenir severos efectos vagales.

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Seccin 9 Manejo del paro cardaco

Ventile con alta concentraciones de O2

Continue RCP

Intube si es posible Acceso IV/ IO

Adrenalina 1ml IV/IO

Inclinacin lateral Cesrea de Emergencia

4 min RCP

Compruebe el monitor cada 2 minutos

Considere 4 Hs y 4 Ts Considere agentes alcalinizantes

Protocolo de asstole y AEsP en el embarazo

** Atropina IV despus de la primera dosis de adrenalina si existe asstole o ritmo AEsP <60 lat/min, slo una vez.
Causas reversibles A veces el paro cardaco se debe a una causa identificable y reversible, tal como el choque debido a hemorragia masiva. En el marco del trauma el para cardaco puede estar causado por hipovolemia severa, neumotrax a tensin y taponamiento cardaco. Es apropiado administrar tempranamente un bolo IV inicial de solucin salina al 0.9 % (20mls/Kg. en nios y 500 ml a 1 litro en una madre-dependiendo de su peso), lo cual servir de apoyo en casos relacionados a la hipovolemia severa. Adems un neumotrax a tensin y/o taponamiento cardaco requieren tratamiento definitivo. Tambin puede requerirse continuar con el reemplazo de sangre y parar la hemorragia. La identificacin rpida y el tratamiento de causas reversibles tales como shock hipovolmico, hipotermia, trastornos electrolticos y cido-bsico, neumotrax a tensin y el taponamiento cardaco son vitales.

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Seccin 9 Manejo del paro cardaco Continuamente, durante la RCP, considere y corrija las causas reversibles del paro cardaco basado en la historia del evento y cualquiera pista que se encuentre durante la resucitacin. La 4 Hs y las 4 Ts: Hipoxia es la causa principal de paro cardaco en la niez y es la clave para la resucitacin exitosa. Hipovolemia puede ser significativa en los paros asociados con el trauma, gastroenteritis, hemorragia relacionada con el embarazo, anafilaxis y sepsis y requiere infusin de cristaloide o de sangre, si hay hemorragia. Hipercalemia, hipocalemia, hipocalcemia, acidosis y otras anomalas metablicas pueden ser sugeridas por la condicin subyacente del paciente (Ej.-falla renal), las pruebas realizadas durante la resucitacin y pistas dadas por el EKG (ver CD/DVD rom). El calcio intravenoso (0.2mls/Kg. de 10% de calcio gluconato) se indica en la hipercalemia e hipocalcemia. Hipotermia est asociada con incidentes de ahogamiento y requiere cuidado especial y para detectarla se requiere un termmetro para medir temperaturas bajas (ver CD/DVD rom). Neumotorax a tensin y taponamiento cardaco estn particularmente asociados con AEsP y son frecuentes en casos de trauma. Las sustancias txicas, como resultado de una sobredosis accidental o deliberada o por un error iatrognico, pueden requerir antdotos especficos. Fenmenos tromboemblicos (lquido pulmonar o amnitico) en el embarazo. Medicamentos en el paro cardaco La adrenalina es el medicamento de primera lnea para el paro cardaco La dosis inicial EV o IO es 10 microgramos/Kg (0.1 ml/Kg. de una solucin de 1:10000) en un nio y 1mg (1ml de 1 en 1000 de solucin) en la madre. En el nio sin acceso EV, se recomienda la ruta intrasea como ruta preferida debido a que es rpida y efectiva. En cada caso la adrenalina va seguida de una infusin de solucin salina al 0.9% (2-5mls) Bicarbonato de sodio Un buen soporte vital bsico es ms efectivo que el uso de agentes alcalinizantes, los cuales se pueden considerar si la circulacin espontnea no ha retornado despus de la primera o segunda dosis de adrenalina. Se recomienda en el tratamiento de pacientes con hipercalemia y sobredosis de antidepresivos tricclicos. La dosis es 1mmol/Kg en un nio (1ml/Kg. de una solucin de 8,4 % o 2 ml/Kg. de solucin 4.2 % o 50 mmol en la madre. El bicarbonato no puede administrarse en la misma lnea intravenosa que el calcio debido a que puede precipitarse. El bicarbonato de sodio inactiva la adrenalina y la dopamina y por eso la lnea debe irrigarse con solucin salina si estos medicamentos se administran posteriormente. El bicarbonato no se debe administrar por ruta intratraqueal.

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Seccin 9 Manejo del paro cardaco

Hipoglicemia (menos de 2.5 mmol/litro (45 mg/dl) Todos los pacientes, especialmente los lactantes y los nios de edad preescolar pueden hacer una hipoglicemia cuando estn gravemente enfermos. La glucosa sangunea debe ser medida frecuentemente y la hipoglicemia debe ser corregida. Si se sospecha y la glucosa sangunea no se puede medir, siempre d 5ml/kg de glucosa al 10 % a nios o 50 ml de 50% de glucosa a madres, preferiblemente IV pero si no se puede la da en forma enteral (tubo gstrico). Si se puede medir el nivel de la glucosa sangunea evite la hiperglicemia (glucosa sangunea >12 mmol/l) Paro cardaco y resucitacin cardiopulmonar en la paciente obsttrica Notas preliminares El paro cardaco en el embarazo avanzado o durante el parto es raro y la supervivencia maternal es muy baja (3-33% en series publicadas). La causa del paro frecuentemente no se pueden remontar y los cambios fisiolgicos del embarazo avanzado hacen difcil hacer una RCP efectiva. En el paro cardaco en la madre se produce una ausencia de perfusin del tero y el feto tambin morir. An cuando la RCP es ideal, no es posible generar un gasto cardaco de ms de 30%. Las causas incluyen 1. Hemorragia masiva 2. Embolismo pulmonar 3. Trauma 4. Embolismo del lquido amnitico 5. Infeccin severa 6. Toxicidad asociada al anestsico local. Cambios fisiolgicos del embarazo que se relacionan con la resucitacin cardiopulmonar. Las madres desarrollan hipoxemia ms fcilmente. El agrandamiento del tero junto con el desplazamiento hacia arriba de las vsceras abdominales disminuyen la adaptabilidad pulmonar. Lo ms serio es la compresin aorto-cava en la posicin supina. Durante la compresiones cardacas a trax cerrado, el mejor gasto cardaco que se puede lograr es entre un cuarto a una tercera parte de lo normal. Aunque muchos factores contribuyen a esto, la deficiencia del retorno venoso al corazn es de suma importancia. Hacia el final del embarazo, la vena cava se ocluye completamente en el 90% de pacientes embarazadas en posicin supina. Esto resulta en una disminucin del volumen sistlico a como en un 70%. La cesrea hecha sin demora y temprano durante la resucitacin mejora enormemente la efectividad de la resucitacin materna. Operacin Cesrea Peri-Mortem o La cesrea debe hacerse tan rpido como sea posible. Esto aliviar inmediatamente la obstruccin de la vena cava y aumentar las chances de que la madre y el beb

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Seccin 9 Manejo del paro cardaco sobrevivan. La RCP deber continuarse durante la cesrea hasta que haya actividad cardaca espontnea y efectiva. Es posible que la ventilacin asistida deba continuarse por ms tiempo. Algunos infantes han sobrevivido cuando se han parido despus de 20 minutos de resucitacin materna. Sin la Cesrea < 10% de los paros cardacos en el hospital sobrevivirn a alta hospitalaria. La salida del infante mejora la circulacin maternal durante la resucitacin - el gasto cardaco aumenta inmediatamente por un 20-25%.

Realice la CESAREA usando una incisin en la lnea media vertical, o lo que el operador est ms acostumbrado a hacer y saque al bebe lo ms rpido posible. Abandone la posicin lateral cuando el beb nazca. Cuando parar la resucitacin (deben estar establecidos protocolos locales) Si no regresa la circulacin espontnea despus de 30 min acumulados de soporte vital y en ausencia de FV/TV recurrente o refractario, es poco probable que los esfuerzos de resucitacin vayan a tener xito y pueden suspenderse. Las excepciones son pacientes con una historia de envenenamiento o un problema hipotrmico primario en los que intentos ms prolongados pueden dar resultado. Las compresiones cardacas externas prolongadas durante las cuales se han sentido los pulsos centrales (femorales o arteriales) han logrado resucitar a nios con sobredosis de antidepresivos tricclicos. La presencia de los padres al lado del nio durante la resucitacin los ayuda a ellos a ganar una comprensin realista de los esfuerzos realizados para salvar la vida del nio.

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Seccin 10 El enfoque estructurado SECCIN 10: El enfoque estructurado al lactante, nio o madre enfermos crticos La evaluacin y la resucitacin ocurren al mismo tiempo. El orden en que se hace la evaluacin y resucitacin permite que problemas que amenazan la vida sean identificados y tratados a medida que se encuentran. Evaluacin primaria durante una emergencia Va Area /Respiracin/Circulacin/Discapacidad ABCD

Evaluacin prim aria de la va area

Vocalizacin, por ejemplo llorando o hablando, significa que hay ventilacin y cierto grado de permeabilidad area. Evale permeabilidad: Mire si hay movimiento del trax o del abdomen. Oiga la respiracin Sienta aire exhalado Reevaluar despus de las maniobras de apertura de la va area es decir ajuste la posicin de la mandbula y el cuello. Adems, observe si hay otros signos que puedan sugerir obstruccin de la va area:  La presencia de estridor  evidencia de retraccin. Administre oxgeno todo el tiempo Considere succin y el retiro de cuerpo extrao y una va oro o nasofarngeo. Considere la intubacin y cricotirotoma quirrgica si todo lo dems falla y si la va area est severamente obstruida.

Evaluacin P rim aria de la Respiracin

La frecuencia respiratoria (cuntela durante 1 minuto cuando el paciente est calmado) Frecuencia en descanso en diferentes edades son: Edad (aos) Frecuencia respiratoria <1 30-40 1-2 25-35 2-5 25-30 5-12 20-25 >12 y Embarazo 15-20 Se debe tener cuidado al interpretar cifras aisladas: lactantes pueden tener cifras entre 30 y 90 respiraciones por minuto dependiendo de su estado de actividad. Ms til como un indicador de mejora o deterioramiento es ver la direccin general que van tomando las cifras Segn la OMS las definiciones de Respiracin Rpida son:

< 2 meses 2 12 meses 12 meses a 5 aos

es 60 respiraciones por minuto es 50 respiraciones por minuto es 40 respiraciones por minuto

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Seccin 10 El enfoque estructurado Taquipnea por alguna enfermedad de la va area, del pulmn o acidosis metablica. Bradipnea - debido a fatiga, a aumento de la presin intracraneal, o estado preterminal Retraccin Tiraje intercostal, subcostal o esternal demuestran un aumento en el esfuerzo respiratorio (se ve especialmente en nios con cajas torcicas ms dbiles ) el grado de tiraje indica el grado de dificultad respiratoria en el paciente con agotamiento, el movimiento torcico y el tiraje disminuirn Ruidos inspiratorios y/o espiratorios estridor, por lo general inspiratorio, indica obstruccin larngea o traqueal. sibilancias, predominantemente espiratorias, indican obstruccin de las vas respiratorias bajas. El volumen del ruido no es un indicador de severidad. El Quejido. se ve en lactantes y nios con pulmones rgidos para prevenir el colapso de la va area (representa el cierre de la laringe durante la expiracin) es un signo que indica dificultad respiratoria severa. Empleo de msculos accesorios En lactantes el empleo del msculo esternocleidomastodeo crea el efecto conocido como balanceo ceflico y es inefectivo. Aleteo nasal Jadeo: Es un signo de hipoxemia severo y puede indicar colapso respiratorio y muerte inminente Excepciones Un aumento en el esfuerzo respiratorio NO OCURRE en 3 circunstancias. 1. Agotamiento 2. Depresin central respiratoria p.ej. Debido a aumento de presin intracraneal, envenenamiento o encefalopata 3. Enfermedad neuromuscular p.ej. poliomielitis Eficacia de la respiracin. Ruidos respiratorios durante auscultacin. 1. Reducidos o ausentes. 2. Bronquiales. 3. Simtricos o asimtricos. Expansin torcica (el ms importante) / movimiento toraco-abdominal Pulsioximetra (la saturacin de oxgeno normal (SaO2) en un paciente al nivel del mar es 95 - a 100 % en aire ambiente). Los efectos de fallos respiratorios en otras fisiologas. Frecuencia cardaca Est elevada por la hipoxia, la fiebre o la tensin y el embarazo. Bradicardia con hipoxia es un signo de inminente paro cardio-respiratorio. El color de la piel. La Hipoxia causa primero vasoconstriccin y palidez. La Cianosis es un signo tardo y puede indicar inminente paro cardio-respiratorio. El estado Mental. Durante la Hipoxia el nio estar inicialmente agitado, despus somnoliento y finalmente perder el conocimiento. Es difcil medir la pulsioximetra en el paciente agitado.

Evaluacin P rim aria de la Circulacin

Frecuencia Cardaca: La frecuencia cardaca aumenta en el shock. Bradicardia puede ser un signo de inminente paro cardio-respiratorio.

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Seccin 10 El enfoque estructurado Las frecuencias en descanso en diferentes edades son: Edad (aos) Frecuencia cardaca (latidos/min) <1 110-160 1-2 100-150 2-5 95-140 5-12 80-120 >12 60-100 embarazo 65-115 OMS define taquicardia como: > 160 ppm si menos de 1 ao y > 120 ppm si la edad es 1 a 5 aos. La frecuencia cardaca en el embarazo se eleva en 10-15 % (65-115 ppm). Volumen del pulso La ausencia de pulso perifrico o pulso central dbil pueden indicar estado de shock. Relleno capilar Cuando se ejerce presin sobre el centro del esternn o en la ua durante 5 segundos la circulacin debera retornar a la piel dentro de 3 segundos. Shock, una temperatura ambiental baja, o la vasoconstriccin que aparece a medida que avanza la fiebre puede prolongar el relleno capilar. No es un signo especfico de shock. No debe ser tomado como el nica signo de respuesta al tratamiento. Tensin arterial El manguito debe cubrir al menos el 80 % de la longitud del brazo superior, y la cmara ms de dos tercios de la circunferencia del brazo (en el embarazo para no fallar en diagnosticar una tensin arterial elevada se deben usar los manguitos ms grandes posibles). Los 5 sonidos Korotkoff (la desaparicin) deben ser usados para medir la presin diastlica. El sonido K4 slo debe ser usado si el sonido no desaparece hasta cerca del cero. Hipotensin es un signo tardo de falla circulatoria en nios y embarazadas y rpidamente ser seguido por un paro cardio-respiratorio a no ser que sea tratada urgentemente. La tensin arterial puede aumentar en el embarazo y ser acompaado por proteinuria y edema. Edad (aos) <1 1-2 2-5 5-12 >12 Embarazo Presin arterial sistlica 70-90 80-90 80-95 90-110 100-120 90 -120 Presin arterial diastlica

50-70

La tensin arterial es una medida difcil de obtener e interpretar sobre todo en bebs y en nios de <5 aos. Una frmula para calcular la tensin arterial sistlica normal en nios es 80 + (2 x edad en aos)

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Seccin 10 El enfoque estructurado El sistema cardiovascular en un nio y la madre compensa bien al principio durante el estado de shock. Hipotensin es un signo tardo y a menudo repentino de descompensacin y, si no es corregido rpidamente ser seguido de la muerte. Se deben hacer chequeos de la tensin arterial frecuentemente y en serie. Los efectos de insuficiencia circulatoria en otros rganos. El sistema respiratorio - taquipnea e hiperventilacin ocurren durante la acidosis p. ej. perfusin inadecuada de tejidos. La piel - plida o moteada indica perfusin inadecuada. Estado Mental - la agitacin, la somnolencia, seguida de inconsciencia. Gasto urinario - <2ml/kg/hora en lactantes <1ml/kg/hora in nios <30ml/hora en el embarazo indican una perfusin renal inadecuada. Insuficiencia circulatoria en el tero puede conducir indicar afectacin fetal. Fallo Cardiovascular:Signos y caractersticas que sugieren origen cardaco en insuficiencia respiratoria Cianosis, no corregida con terapia de oxgeno. Taquicardia desproporcionada respecto a la dificultad respiratoria Aumento en la presin venosa yugular. Ritmo de galope Hepatomegalia. Ausencia de pulso femoral en lactantes y nios. Crepitacin pulmonar basal.

Evaluacin P rim aria de Discapacidad

Siempre evale y trate primero los problemas de la A va area, B respiratorio C circulatorio antes de la evaluacin neurolgica. Funcin Neurolgica Nivel de Conciencia: AVDI (AVPU en ingls)

A V D I

ALERTA respuesta a VOZ respuesta al DOLOR INCONCIENTE

Si el paciente no responde al llamado de voz se debe evaluar su respuesta al dolor. Se puede dar un estmulo doloroso central presionando el esternn, o el borde supraorbital, o tirando cabellos alrededor de la frente. Ante tales estmulos el paciente que no reacciona o slo reacciona al dolor est en un grado de coma importante. Postura Muchos pacientes que sufren de una enfermedad grave en cualquier sistema se encuentran hipotnicos. Posturas rgidas, tales como la decorticada (brazos flexionados y piernas extendidas), o descerebrada (brazos y piernas extendidas) son claros signos de disfuncin cerebral grave. Estas posturas pueden ser confundidas con la fase tnica de una convulsin. A veces es necesario dar un estmulo doloroso para provocar estas posturas.

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Seccin 10 El enfoque estructurado Rigidez severa del cuello debido a obstruccin de la va area puede ser confundida con el opisttono que ocurre en la irritacin menngea. Un cuello rgido y abombamiento de la fontanela son signos que sugieren meningitis en lactantes.

P upilas

Muchos medicamentos y lesiones cerebrales influyen en el tamao de pupila y como reacciona. Sin embargo, los signos pupilares ms importantes a observar son la dilatacin, la falta de reactividad y asimetra, las cuales indican posibles trastornos cerebrales serios. Cheque la glucosa en sangre. Hipoglicemia (menos de 2.5 mmol/litro (45mg/dl) puede causar prdida de conocimiento.

Aumento de la presin intracraneal puede causar: Hiperventilacin Respiracin lenta y suspirante Apnea Hipertensin Bradicardia

Efectos respiratorios de falla neurolgica central La presencia de cualquier forma de respiracin anormal en un paciente en coma sugiere disfuncin del cerebro medio o posterior. Efectos circulatorios de falla neurolgica central La hipertensin sistmica con bradicardia sinusal (respuesta de Cushing) indica compresin de la mdula oblonga causado por herniacin de las amgdalas cerebelosas a travs del foramen magnum. Esto es un signo tardo y pre term inal .

Evaluacin con Ex posicin

Aunque no forma parte de la evaluacin primaria, el examen del paciente gravemente enfermo incluir la bsqueda de marcadores de enfermedades que permitan un tratamiento de emergencia ms especfico. Temperatura La fiebre sugiere infeccin como causa de la enfermedad, pero puede ser el resultado de convulsiones prolongadas o escalofros. Erupcin Se examina buscando erupciones, como la urticaria en reacciones alrgicas, prpura, petequias y moretones en la, el abuso infantil y/o la violencia domstica, o erupciones maculopapulares y eritematosas en reacciones alrgicas y en algunas formas de sepsis. Resumen La evaluacin entera debe tomar menos de un minuto.

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Seccin 10 El enfoque estructurado Resumen: Evaluacin Clnica Rpida de un lactante, nio o embarazada A) Va Area y B) Respiracin Esfuerzo respiratorio: Frecuencia respiratoria/ritmo: estridor/sibilancias: Auscultacin: Color de piel C) Circulacin Frecuencia cardaca: Volumen del pulso: Relleno capilar: temperatura de la piel D) Discapacidad Estado mental/nivel de conciencia: postura: pupilas: Glucosa en sangre Slo despus de identificar y tratar los problemas de la va area, respiracin y circulacin se debe proceder con el tratamiento definitivo del problema de fondo. Durante el tratamiento, ser necesario reevaluar el ABCD a intervalos frecuentes para evaluar el progreso y detectar deterioro. El enfoque estructurado al lactante, nio o madre crticamente enfermos Evaluacin Primaria. Resucitacin. Evaluacin Secundaria y bsqueda de caractersticas claves. Tratamiento de emergencia. Estabilizacin y traslado al servicio definitivo. La evaluacin primaria y resucitacin consiste en el manejo de las funciones vitales de ABC y en el manejo de la discapacidad (funcin del SCN). Esta evaluacin y estabilizacin ocurren antes de cualquier evaluacin o tratamiento especfico a la enfermedad. La evaluacin secundaria y el tratamiento de emergencia comienzan una vez que las funciones vitales del paciente han recibido apoyo. Se busca la fisiopatologa de enfermedades especficas y se instituyen los tratamientos apropiados. Durante la evaluacin secundaria los signos vitales se deben chequear frecuentemente con el propsito de detectar cambios en la condicin del paciente. Si existe un deterioro, se deben repetir la evaluacin primaria y la resucitacin. EVALUACIN PRIMARIA Y RESUCITACIN Va area Si la va area no est permeable sta se puede asegurar con: La maniobra frente/mentn o traccin de mandbula Un dispositivo para la va area como por ejemplo una cnula orofarngea o nasofarngea intubacin traqueal (llame a un anestesista si es posible)

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Seccin 10 El enfoque estructurado Respiracin: Provea un flujo de oxgeno alto (flujo de 15 l/minuto) mediante una mascarilla de no reinhalacin con una bolsa reservorio a todo paciente con dificultad respiratoria o hipoxia. En el paciente con respiracin inadecuada esto debera ser apoyado ventilndolo con mascarilla con bolsa y vlvula o intubacin y ventilacin con presin positiva intermitente (si esto est disponible). Circulacin Provea un flujo de oxgeno alto a todos los pacientes que tengan una circulacin inadecuada (shock)). Esto se hace mediante una mascarilla de no reinhalacin con una bolsa reservorio (o por un tubo endotraqueal si la intubacin ha sido necesaria). Se debe establecer acceso venoso o intraseo y se debe dar una transfusin inmediata de cristaloide, coloide o sangre como sea necesario (20 ml/kg en un nio y 500ml a 1 litro en un adulto). En este momento se pueden tomar muestras de sangre urgentes. El PESO DE UN NIO PUEDE SER CALCULADO DE LA SIGUIENTE FORMA: Peso estimado. Infante = hasta 12 meses de edad Peso al nacer - se duplica a los 5 meses - se triplica al ao - se cuadruplica a los 2 aos Despus de 12 meses, se puede aplicar la frmula, pero tiene que ser modificada segn si el nio es pequeo o grande comparado con el promedio Peso (kg) = 2 x (la edad en aos + 4) Discapacidad (evaluacin neurolgica) Se debe considerar la intubacin (si se dispone en forma segura) con el propsito de estabilizar la va area en todo paciente con un nivel de conciencia registrado como D o I (slo respondiendo a estmulos dolorosos o inconciente). Trate la hipoglicemia (menos de 2.5 mol/litre (45mg/dl) con 5 ml/kg de dextrosa del 10 % despus de haber tomado muestras de sangre para medir el nivel de glucosa (idealmente tanto por pruebas de tiras y en el laboratorio). Se debe administrar lorazepan intravenos /intraseo, midazolan oral o diazepan rectal en convulsiones prolongadas o recurrente (mirar la seccin 10 y 12). EVALUACIN SECUNDARIA Y EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIA La evaluacin secundaria se hace una vez que las funciones vitales han sido evaluadas y el tratamiento inicial de estas funciones vitales ha comenzado. Esto incluye una historia mdica, un examen clnico e investigaciones especficas. Se diferencia de una historia y examen estndar mdico porque est diseado para establecer cuales tratamientos de emergencia podran beneficiar al paciente. Ya que el tiempo es limitado un enfoque concentrado es esencial. Al final de la evaluacin secundaria, el mdico debe tener ms claridad con respecto a la enfermedad que afecta al paciente, as como tambin poder formular un diagnstico diferencial. Tratamientos de emergencia sern apropiados en esta etapa ya sea para tratar condiciones especficas (como el asma) o procesos (como una

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Seccin 10 El enfoque estructurado presin intracraneal elevada). Parte del cuidado definitivo. es el establecer un diagnstico definitivo La historia clnica a menudo proporciona las pistas vitales que ayudan al mdico a identificar el proceso de enfermedad y a otorgar el tratamiento de emergencia apropiado. En el caso de lactantes y nios, a menudo la historia se obtiene de uno de los padres que lo acompaan, pero si es posible tambin se tiene que obtener del nio. No olvide de preguntar al que le est contestando primero sobre la condicin inicial del paciente y sobre tratamientos y respuestas a los tratamientos que ya se han dado. Algunos pacientes se presentarn con una exacerbacin/complicacin de una condicin que ya ha sido diagnosticada anteriormente como por ejemplo el embarazo, el asma o la epilepsia. La evaluacin secundaria no tiene como propsito completar el proceso de diagnstico, pero ms bien se dirige a identificar cualquier problema que requiera tratamiento de urgencia. Lo que sigue provee un esquema para un enfoque estructurado para uso durante la primera hora de tratamiento de emergencia. No es exhaustivo pero incluye la mayora de las condiciones de urgencia a las que se le pueden dar tratamiento especfico dentro de este perodo de tiempo. Va Area y Respiracin Evaluacin Secundaria Sntomas comunes Signos Falta de aire Coriza Taquipnea Ahogamiento tos dolor abdominal dolor de pecho Apnea Dificultad con la alimentacin Ronquera Ruidos burbujeantes en la garganta Cianosis Tiraje Respiracin ruidosa - quejido estridor. Babeo e incapacidad de ingestin de lquidos. Sibilancias Desviacin de la trquea Sonido de percusin anormal Crepitaciones en la auscultacin Respiracin acidtica

Investigaciones de emergencia Saturacin de oxgeno Cultivo sanguneo si sospecha infeccin Rayos -X (selectivo)

Tratamiento de emergencia Si se escuchan ruidos "burbujeantes" la va area est llena de secreciones. Puede ser necesario limpiar con succin. Si un nio preescolar tiene un estridor spero asociado con una tos perruna a la vez de estar en severa dificultad respiratoria se debe sospechar una obstruccin de las vas respiratorias superiores debido a crup. Dle al nio prednisolona oral y la adrenalina nebulizada (5 ml de 1:1000 nebulizada en oxgeno). Si hay un estridor suave y babeo en nio que se ve enfermo se debe considerar epiglotitis o traquetis. Es muy probable que sea necesario intubarlo de forma urgente,

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Seccin 10 El enfoque estructurado preferentemente por un anestesista. No ponga la va area en peligro haciendo maniobras desagradables o que asusten al nio. Administre antibiticos intravenosos. Es posible que se requiera una va area quirrgica por lo tanto contacte al cirujano. Si hay un inicio sbito y una historia significativa de inhalacin hay que considerar la posibilidad de un cuerpo extrao en la laringe. Si el protocolo para el atragantamiento no ha dado resultado es posible que el paciente necesite una laringoscopia. No ponga la va area en riesgo haciendo procedimientos desagradables o que asusten al paciente, en vez contacte urgentemente al anestesista/cirujano ORL. Sin embargo en una situacin de amenaza de la vida extrema puede ser necesario remover un cuerpo extrao visible con frceps de Magill. El estridor despus de la ingestin y/o inyeccin de un alrgeno conocido sugiere anafilaxia. Los pacientes en los cuales esto constituya una posibilidad deben se tratados con dosis de Adrenalina IM (10 microgramos/kg para un nio y 1mg para un adulto). Pacientes con una historia de asma o sibilancias, con bastante dificultad respiratoria y/o hipoxia deberan recibir salbutamol inhalado y oxgeno. Los lactantes con sibilancias y dificultad respiratoria probablemente tienen bronquiolitis y necesitan oxgeno. En la respiracin acidtica se debe medir la glucosa en sangre. Trate la cetoacidosis diabtica con insulina IV y solucin salina al 0,9 % (secciones 10 y 12).

Evaluacin Secundaria
Sntomas comunes Hemorragia Disnea Palpitaciones Dificultad con la alimentacin Dolor abdominal Dolor de pecho Apnea Ronquera Somnolencia Signos Taquicardia o bradicardia Volumen o ritmo de pulso anormal Color de piel y perfusin anormal Hemorragia o hemorragia escondida Malnutricin severa Fiebre Hipo-Hipertensin Cianosis Palidez Hepatomegalia Crepitaciones pulmonares Gasto urinario disminuido Murmullo cardaco Edema perifrico Elevacin de la presin venosa yugular Tono muscular bajo Deshidratacin Prpura en la piel Investigaciones de emergencia Saturacin de O2 Cultivo sanguneo si se sospecha de infeccin. Rayos-X trax (selectivo) Electrocardiograma (selectivo) Hemoglobina Urea y electrolitos (si es posible) Estudio de coagulacin (si es posible) Chequeo de malaria

Circulacin

Tratamiento de Emergencia Se debe considerar repetir bolos de lquido en pacientes en shock que no han demostrado una mejora sostenida despus de la administracin del primer bolo durante el perodo de resucitacin. Sin embargo en el trauma, si hay una hemorragia incontrolable el exceso de fluidos puede ser perjudicial, por lo tanto tiene prioridad una intervencin quirrgica temprana. Considere inotropos, intubacin y monitoreo de la presin venosa central, si es posible.

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Seccin 10 El enfoque estructurado Considere el uso de antibiticos IV de amplio espectro en pacientes con shock y sin historia de prdida de lquidos ya que sepsis es lo ms probable. Si el paciente tiene una arritmia el protocolo apropiado debe ser seguido. Si se sospecha anafilaxis administre 10 microgramos/kg de adrenalina IM en un nio, o 1mg en una madre, adems de bolos de fluidos. Tratamiento especfico para emergencias obsttricas asociadas con shock (incluyendo, si es necesario ciruga de urgencia) Evaluacin del paciente por el cirujano e intervencin quirrgica para ciertos casos de urgencia gastrointestinales. Los sntomas y signos siguientes pueden sugerir casos de urgencia intraabdominales: vmitos, dolor abdominal, sensibilidad abdominal, sangramiento rectal, masa abdominal. Discapacidad (neurolgica)

Evaluacin Secundaria
Sntomas comunes Cefalea Somnolencia Vmitos Cambios de conducta Alteraciones visuales

Signos Alteraciones o cambios en el nivel de conciencia Convulsiones. Bradicardia Dilatacin de la pupila y reactividad Posturas anormales Meningitis Fiebre Edema de papila o hemorragia retinal Alteracin de los reflejos de tendn profundo Hipertensin

Investigaciones de emergencia Glucosa en sangre Saturacin de O2 Cultivo sanguneo si se sospecha infeccin. Hemoglobina Urea y electrolitos(si es posible) Chequeo de malaria

Tratamiento de Emergencia: Si se sospecha hipoglicemia (menos de 2.5 mol/litre (45mg/dl), trtela urgentemente. Si las convulsiones persisten trtelas como en las Secciones 10 y 12. Si hay evidencia de presin intracraneal elevada (un nivel de conciencia disminuido, posturas anormales y/o reflejos oculares anormales el nio debe recibir el siguiente tratamiento: o Ventilacin bolsa-mascarilla si existe apnea o respiracin inadecuada o Elevar la cabecera de la cama hasta 20 a 30 grados manteniendo la cabeza en lnea con respecto al resto del cuerpo (para facilitar el drenaje venoso cerebral) o Transfusin EV con manitol 250 a 500 mg/kg durante 15 minutos, y repetir como sea necesario. o Considere 500 microgramos/kg de dexametasona dos veces al da (para el edema que rodea una lesin ocupante de espacio) En un nio con un nivel disminuido de conciencia o convulsiones considere meningitis/encefalitis. Administre antibiticos y aciclovir como sea lo ms apropiado. En la somnolencia con respiracin suspirante mida la glucosa en sangre. Piense en el envenenamiento por salicilato. Trate cetoacidosis diabtica con infusin EV salina del 0.9 % e insulina.

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Seccin 10 El enfoque estructurado En pacientes inconscientes con pupilas puntiformes considere el envenenamiento por opiceos. Se debe dar una prueba de naloxona.

Evaluacin Secundaria

Externo (Exposicin) Signos Erupcin Prpura Labios/lengua hinchados y/o urticaria Fiebre

Tratamiento de Emergencia En un nio con sntomas y signos circulatorios o neurolgicos una erupcin prpura sugiere septicemia/meningitis o Dengue hemorrgico. El paciente debe recibir antibiticos de amplio espectro IV precedido de cultivo sanguneo. En un paciente con dificultad respiratoria o circulatoria la presencia de una urticaria o angio-edema sugiere anafilaxis. Administre adrenalina IM (10 microgramo/kg para un nio o 1mg para a madre). Antecedentes en la historia del paciente. Desarrollo e historia social. Especialmente en nios pequeos o lactantes es til tomar conocimiento del progreso en el desarrollo y su estado de inmunizacin. Las circunstancias familiares pueden ser tiles tambin, porque a veces hacen que los padres se acuerden de ms detalles de los antecedentes mdicos familiares. Medicamentos y alergias Debe tomar nota de cualquier tipo de medicamento que est tomando el paciente o con el que ha sido tratado. Adems, pregunte si hay medicamentos en la casa que el nio pudiese haber tomado si se piensa que envenenamiento est dentro de las posibilidades. Averige si tiene un antecedente de alergias. RESUMEN El enfoque estructurado hacia el paciente seriamente enfermo esbozado aqu le permite al mdico centrarse en el nivel de diagnosis y tratamiento apropiado durante la primera hora de cuidado. La evaluacin primaria y la resucitacin estn dirigidas a mantener las funciones vitales en el paciente, mientras que la evaluacin secundaria y el tratamiento de emergencia permiten el comienzo de terapias de urgencia ms especficas. Esta fase ltima de cuidado requiere un enfoque que va de sistema-por-sistema y esto reduce al mnimo las posibilidades de que patologas significativas escapen deteccin.

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Seccin 11 Manejo de emergencias mdicas en el embarazo: Asma bronquial severa SECCION 11: MANEJO DE EMERGENCIAS MDICAS EN EL EMBARAZO La embarazada con problemas especficos de la va area y de la respiracin Asma bronquial severa Evaluacin Caractersticas del asma severa Caractersticas del asma que amenaza Demasiado jadeante para hablar o ingerir la vida alimentos. Disminucin del nivel de conciencia / Agitacin retraccin/empleo de msculos accesorios Agotamiento frecuencia respiratoria>40 /min esfuerzo respiratorio dbil frecuencia del pulso >120 latidos/min SaO2 < 85% en aire/ cianosis Trax silencioso

o o

El asma bronquial constituye una complicacin en alrededor de un 3 0 4 % de los embarazos. El embarazo a su vez se asocia con el agravamiento de los sntomas en un tercio de las embarazadas afectadas. El rayo x de trax slo se indica cuando hay una severa dificultad respiratoria, o no se precisa el diagnstico, si hay signos torcicos asimtricos (posible neumotrax) o signos que indiquen una infeccin severa. Pulsioximetra continua es til (si es posible) ya que la hipoxemia es un signo importante en los casos severos de asma. Trate de evitar las prostaglandinas. Para la prevencin y el tratamiento de la hemorragia post parto se debe administrar oxitocina 10 unidades IM y ergometrina 500 microgramos IM.

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Seccin 11 Manejo de emergencias mdicas en el embarazo: Asma bronquial severa Asma Severa gua de cuidado en el embarazo
Alto flujo de Oxgeno por mscara y reservorio Ponga en posicin de Decbito lateral Izq. Salbutamol Inhalador 100 microg./inhalacin: 10 inhalaciones por 2 min.

O2 de nuevo por 4 minutos

s
Agitar inhalador: 2 inhalaciones por aproximadamente 1 minuto Repetir x 5 ciclos siempre que siga mejorando Prednisolona oral 30 -60 mg, si no puede tomar medicamento oral: hidrocortisona 100 mg IV/ IM cada 6 horas

Mejora de la paciente?

no
Nebulizador presurizado con O2 Salbutamol 5 mg** si no hay mejora

si no hay mejora

Salbutamol por nebulizador o inhalador (si no hay nebulizador). Repita la dosis apenas termine la ltima

si no hay mejora Subcutneo/IM Adrenalina 0,5 a 1 mg inhibir las

**El salbutamol puede contracciones uterinas

Aminofilina 250 mg IV como dosis de carga en 15 min, despuss infundir IV 1 mg/kg/hr

Si no hay respuesta o se deteriora la condicin: Se puede administrar salbutamol nebulizado en forma continua. En aquellos pacientes con esfuerzo respiratorio debilitado, nivel conciencia deprimido as como oxigenacin inadecuada a pesar de estar sometido a terapia de oxgeno mxima se debe: o Implementar ventilacin asistida mediante mscara y bolsa. o Consulte especialistas con experiencia y considere intubacin y ventilacin mecnica usando Ketamina IV para la induccin.

Otras medidas

Calme al paciente y evite preocupacin. Fluidos IV - restrinja a 2 tercios del requerimiento normal. Antibiticos - slo si existen claros signos de infeccin. Al recuperarse revise el tratamiento de mantencin y la tcnica de inhalacin

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Seccin 11 Manejo de emergencias mdicas en el embarazo: Infecciones en el tracto respiratorio inferior Infecciones en el tracto respiratorio inferior

Siempre se debe considerar infeccin por VIH, as como infecciones oportunistas y/o tuberculosis. La fiebre alta generalmente significa neumona, epiglotitis o traqueitis bacteriana. Si no hay ni estridor ni sibilancia, dificultades respiratorias con fiebre se deben probablemente a una neumona. Dolor pleurtico, rigidez del cuello y dolor abdominal pueden estar presentes si existe inflamacin en la pleura. Efusiones de la pleura as como empiema son complicaciones de la neumona. Tratamiento de emergencia Valorar el ABC Alto flujo de oxgeno mediante mscara con bolsa reservorio. Conecte el pulsioxmetro. o Si un flujo bajo de oxgeno mantiene la SaO2 >94%, se puede usar una cnula nasal con flujo de hasta 2 l/min. Antibiticos como Cefuroxima Flucloxacilina (para estafilococo ureo), Eritromicina (para clamidia o neumona por micoplasma) y si no pues cualquier antibitico disponible que sea apropiado. Sentarla erguida con inclinacin lateral izquierda Mantenga la hidratacin. o Suministro de fluidos extras pueden ser necesarios para compensar prdida por fiebre. o restriccin de fluidos puede ser necesaria debido a una secrecin inapropiada de ADH. Se indican Rayos X. o efusiones pleurales/empiemas mayores deben ser diagnosticados si es posible mediante ultrasonido, el cual se debe usar tambin en el caso de drenaje pleural (prestar debida atencin a no ubicar el drenaje en el corazn, hgado o en un tumor no diagnosticado o en quiste hidatdico. Recordar que durante el embarazo avanzado el diafragma se eleva. o Efusiones/empiemas adyacentes al corazn en el lado izquierdo pueden causar pericarditis y arritmias. (ausculte regularmente prestando particular atencin a detectar un roce pericrdico e idealmente monitoree con EKG hasta que se estabilice).

Insuficiencia cardiaca

Valoracion Caractersticas que sugieren problema cardaco como razn de una dificultad respiratoria: Cianosis no corregida con O2. Taquicardia fuera de proporcin con la dificultad respiratoria. Presin venosa yugular elevada. Ritmo galope / murmullo. Hepatomegalia. Crepitaciones pulmonares basales. Enfermedad Reumtica del Corazn Es una causa comn de insuficiencia cardaca durante el embarazo. La anemia aumenta el riesgo de insuficiencia cardaca. El dao a las vlvulas del corazn incrementa la posibilidad de endocarditis bacteriana subaguda, es por ello que se debe administrar profilaxis antibitica para procedimientos invasivos y para el parto (1 gr. de Amoxicilina, ms 120mg de Gentamicina IM). En caso de que la madre sea alrgica a la Amoxicilina, se debe usar como mtodos alternativos Vancomicina IV 1 gr durante 60 min, ms Gentamicina 120mg IV.

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Seccin 11 Manejo de emergencias mdicas en el embarazo: Insuficiencia cardiaca: Anemia Severa:

Tratamiento Implementar el ABC (seccin 8) Altas concentraciones de O2 mediante mscara y bolsa reservorio. Si hay signos de congestin pulmonar, o la radiografa de trax revela un corazn agrandado, administre Furosemida 40mg IV (y reptalo si se requiere). Se puede requerir veneseccin. Una exanguinotransfusin parcial puede ayudar en una anemia severa. En la mayora de los casos se va a requerir una transfusin con mucho cuidado de concentrado de hemates, con 40mg de Furosemida por cada unidad de concentrado de hemates. Morfina 10mg IM. Sentarla erguida en el lado izquierdo. Descanso. Considere Digoxina. Considere Nitroglicerina 300 microgramos por debajo de la lengua y repetir en 15 minutos si es necesario. Tratamiento de la insuficiencia cardaca durante el parto ASEGRESE QUE EL PARTO SE HAGA CON LA MADRE SENTADA Oxgeno mediante mscara. Acomodarla sentada en posicin decbito lateral izquierda. Limite la infusin de fluidos IV para evitar una sobrecarga circulatoria y mantenga un registro exacto del balance de fluidos. Asegure una anestesia adecuada. Si se requiere Oxitocina IV, use una concentracin ms alta que la administra ms lentamente a fin de mantener el balance de fluidos. (p. ej. puede doblar la concentracin si disminuye el goteo a la mitad). Considere una pronta reduccin de la oxitocina una vez que las contracciones se hayan establecido. Aumente la infusin de oxitocina hasta el nivel necesario para establecer un progreso de parto adecuado y mantenga la infusin a ese ritmo. No administre Ergometrina. Evite que la madre realice esfuerzo expulsivo continuo durante la segunda etapa, si es posible. Realice una Episiotoma y asstala durante el parto con frceps o vacuum. Asegure un manejo activo de la 3ra etapa. Insuficiencia cardaca no indica necesariamente tener que proceder a Cesrea.

Anemia Severa:

En el embarazo normal existe un incremento en el volumen total de sangre as como un marcado incremento de plasma, es por esto que la hemoglobina tiende a descender. La anemia patolgica se debe fundamentalmente a la deficiencia de Hierro, asociada a deficientes reservas de hierro antes del embarazo y a una dieta insuficiente. Mujeres con anemia no estn en una posicin de poder enfrentar bien una prdida de sangre durante el parto. Se recomienda la suplementacin con Hierro va oral a todas las embarazadas. Esto es particularmente importante para la madre que est anmica antes del embarazo o que tiene dieta inadecuada. Para las pacientes con reserva de hierro normales se debe administrar 60mg por da y para las afectadas 120mg por da. Si hay intolerancia a la va oral o sta no es posible, administre 250 IM por mes por 3 meses. Trate la malaria y considere prevenir reinfecciones con mosquiteros de cama impregnados, etc. Tratar parasitemia crnica p. ej. anquilostoma o quistosomiasis Afecciones sanguneas genticas tales como la Talasemia y anemia falciforme pueden ser causas ambas de anemia crnica y pueden ser trasmitidas al feto. Haga un chequeo usando electroforesis de hemoglobina.

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Seccin 11 Manejo de emergencias mdicas en el embarazo: Insuficiencia cardiaca: Anemia Severa:

Hay una anemia severa si la Hemoglobina es < 5 g/dl o si existen signos evidentes de insuficiencia cardaca y la Hb es 7,5 g/dl. Esto es muy peligroso tanto para la madre como para el nio. Durante la Hemlisis la orina tiende a ser de color caf oscuro. El paciente estar dbil con palmas, plantas y lengua casi blancas y tendr signos de insuficiencia cardaca. Si hay insuficiencia cardaca administre oxgeno de alto flujo, descanso en cama y debe sentar a la paciente hacia el lado izquierdo. Una transfusin de sangre total de 500 ml o 1 unidad (330ml) de concentrado de hemates pueden elevar la hemoglobina en un gm/dl. Transfusin con concentrado de hemates es ideal cuando la Hb es menos de 5g/dl. En caso que la sangre no pueda ser centrifugada deje la bolsa colgando hasta que las clulas se separen. Infndalas lentamente y deseche el suero. Administre 40mg de Furosemida IV con cada unidad de sangre transfundida. Una exanguinotransfusin parcial puede ser ms segura La sobre-hidratacin puede conducir a un edema pulmonar.

SI EL PARTO ocurre y hay anemia severa El parto debe ocurrir con la madre sentada en posicin lateral izquierda. Pida prueba cruzada en caso de que subsecuentemente ocurra una hemorragia pos parto. Considere reducir la segunda etapa mediante el uso de ventosa. Manejo activo de la 3ra etapa (administre oxitocina) y suture cualquier desgarramiento sin demora alguna La madre continuar en peligro durante las prximas 24 horas despus del parto. Despus del parto las reservas de hierro no se encontrarn en estado normal es por ello que se debe administrar 120mg /da durante 3 meses y folato 400 microgramos /da durante puerperio.

Valoracin: La reaccin alrgica a sustancias ingeridas, inhaladas o tpicas, puede presentar en estado de shock o de dificultad respiratoria. Otras causas comunes incluyen la alergia a la penicilina, a medios de contraste radiolgicos, ltex o algunos tipos de comida particularmente las nueces. Todo este cuadro puede constituir un peligro mortal y trae como consecuencias: cambios en los niveles de conciencia, colapso, paro respiratorio o cardaco. Algunos pacientes puede que lleven su propia adrenalina. NOTA : Se administra Adrenalina 1mg IM, a menos que haya shock o paro cardaco resistente, cuando se debe dar la misma dosis pero IV Sntomas Anafilcticos de moderados a severos Moderados Sntomas Signos tos/sibilancias deposiciones diarreicas transpiracin. irritabilidad. Broncoespasmo. taquicardia palidez Severos dificultad respiratoria colapso vmito Diarrea incontrolada. Broncoespasmo severo Edema larngeo Shock Paro respiratorio Paro cardaco

Anafilaxis

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Seccin 11 Manejo de emergencias mdicas en el embarazo: Anafilaxis Gua de tratamiento de la Anafilaxis en el embarazo
Quitar alrgeno
Adrenalina 0,5 a 1 mg IM (0,5 a 1 ml de 1 en 1000). Adrenalina nebulizada 5 ml de 1 en 1000. Repetir el nebulizador cada 10 min segn se requiera. Hidrocortisona 100 mg IV cada 6 hrs

Valorar la va area

Obstruccin parcial-estridor

Sin problema

Obstruccin completa

Intubacin con presin cricoides o va area quirrgica o mscara larngea.

Adrenalina 1mg IM (1ml de 1 en 1000 Salbutamol nebulizado 5mg Repetir nebulizador si se requiere cada 10 min. Hidrocortisona 100 mg IV cada 6 hrs Si no hay respuesta: Aminofilina 250 mg en 10 ml / 0,9 % de solucin salina IV durante 15 min. Antihistamnico Ventilacin con mascara y bolsa Adrenalina 1mg IM (1ml de 1 en 1000)

Valorar respiracin

Respiracin sibilante

Sin problema

Apnea

Valorar circulacin

Sin pulso

Compresiones cardacas y ventilacin con mscara y bolsa

0,9 % solucin salina / 1 litroEV rpido como bolo

Sin problema

Shock

Adrenalina 1mg IM (1ml de 1 en 1000)

Revalorar el ABC
Sin problema

Deterioro de la va area

REPITA Adrenalina 1mg IM (1ml de 1 en 1000) cada 10 minutos mientras contine la anafilaxis

Observacin

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Seccin 11 Manejo de emergencias mdicas en el embarazo: Embolismo pulmonar

Embolismo pulmonar En el Reino Unido la incidencia de ste en el embarazo est entre 0,3 y 1 en 1000. El embarazo aumenta el riesgo de un 5 a 6 veces ms. La mayora de las trombosis venosas profundas son leo-femorales las cuales pueden causar mbolos ms comnmente que las de pantorrilla. Factores de riesgos incluyen parto operativo, parto prolongado, parto vaginal instrumental, madre por encima de 35 aos y obesidad. Signos y sntomas de embolismo pulmonar Hallazgos Taquipnea Disnea Dolor pleural Ansiedad % de pacientes con embolismo pulmonar probado 89 81 72 59 54

Tos Taquicardia 43 Hemoptisis 34 Temperatura >370C 34 Los hallazgos fsicos pueden ser muy escasos. La prevencin mediante medias antiembolismo, as como heparina subcutnea para mujeres en riesgo medio y alto particularmente si estn inmovilizadas es importante. Tratamiento

Sospechar un embolismo pulmonar en pacientes que se presentan con episodios de falta de aire, dolor torcico, taquicardia repentina sin explicacin o colapso cardiovascular. Llamar especialista en obstetricia, anestesista y al equipo mdico internista (si est disponible) Valore y asegure que haya adecuada (A) va area, (B) respiracin y (C) circulacin. Transfiera al paciente al rea de cuidados intermedios y comience monitoreo no invasivo de la presin arterial, pulsioximetra, electrocardiograma y gasto urinario. Realizar examen de conteo sanguneo. Pida Rayos X de trax y EKG. Trate siempre cuando sospecha un embolismo ( es probable que pruebas confirmatorias no estn disponibles ) Las pacientes en shock deben ser remitidos a una atencin intensiva especializada que incluya por ejemplo intubacin, ventilacin, inotropos y monitoreo ms intenso. Comience la anticoagulacin. El tratamiento se debe comenzar con heparina de bajo peso m olecular (HBPM) tal como enoxaparina subcutnea. sta est disponible en jeringas de 40, 60, 80, 100mg. La dosis que debe corresponder al peso de antes del embarazo, se administra cada 12 horas (p. ej. si el peso es de 70kg las dosis debe ser entre 60 y 80mg). Si se dispone de tests de coagulacin el objetivo es alcanzar una APTT de 1,5 a 2,5 veces los niveles antes del tratamiento. Si estos exmenes no estn disponibles es preciso monitorear con cuidado por si aparecen signos de sobredosis la cual puede causar hemorragia y al mismo tiempo la madre debe estar advertida de reportar cualquier sntoma. A la madre se la puede dar de alta despus de ensearle como hacerse las inyecciones y como deshacerse de las agujas. HBPM debe continuar durante el embarazo y por 3 meses por lo menos despus del parto. Se debe consultar un especialista sobre el uso futuro de la heparina en prximos embarazos. Cuando la madre se encuentra en trabajo de parto no se le debe administrar HBPM hasta que se haya expulsado la placenta. Si se decide hacer una Cesrea electiva se debe usar la dosis regular de heparina la noche anterior y omitir la dosis matutina. Despus del parto se

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Seccin 11 Manejo de emergencias mdicas en el embarazo: Embolismo por lquido amnitico

debe comenzar de nuevo el rgimen de 2 dosis diaria de enoxaparina, 4 horas despus de un parto vaginal y 8 horas despus de una Cesrea.

Embolismo por lquido amnitico

Este ocurre cuando un embolo de lquido amnitico se incorpora a la circulacin materna durante las contracciones uterinas. ste queda atrapado en la circulacin pulmonar de la madre y causa colapso cardiorrespiratorio y problemas de coagulacin asociados a coagulacin intravascular diseminada (CID). Presentacin Embolismo por lquido amnitico generalmente ocurre en las etapas finales del primer perodo de parto. Los sntomas incluyen temblores, transpiracin, ansiedad y tos. Los signos clnicos son la dificultad respiratoria, shock, (los cuales pueden conducir a paro cardaco) y CID. El diagnstico es esencialmente clnico. Embolismo con lquido amnitico puede ocurrir durante el parto (70 %), durante la Cesrea (19 %) o inmediatamente post-parto (11 %) Otros diagnsticos que deben ser considerados como posibles causas de colapso El embolismo pulmonar: no ocurre comnmente durante el parto; a menudo est asociado con dolor torcico. Shock sptico: aumento de temperatura con sntomas de infeccin o interferencia para abortar el embarazo. Eclampsia aumento de la presin arterial. Hemorragia obsttrica masiva, considere un posible sangramiento oculto. Aspiracin del contenido gstrico - ocurre usualmente en los pacientes inconscientes o durante la anestesia general.

Tratamiento Asegure la A va area, B respiracin y C circulacin. Busque y trate la causa principal.

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Seccin 11 Manejo de emergencias mdicas en el embarazo: SHOCK LA MUJER EMBARAZADA CON SHOCK La madre en estado de shock se muestra plida, con la piel fra y sudorosa, pulso rpido, confusa o inconsciente. Este shock puede ser el resultado de prdida de sangre, causas cardacas o sepsis. Durante el parto la causa ms comn es la prdida de sangre, pero ya en el perodo post parto este estado puede ser provocado por infecciones adquiridas antes o despus del parto. Hemorragias importantes durante el 1er semestre Embarazo Ectpico. Aborto espontneo o inducido (considere si para hacer el aborto se ha empleado solucin salina hipertnica o se han usado instrumentos cortantes Embarazo molar. Hemorragias mayores durante el 2do y el 3er trimestre 1) Hemorragia anteparto Abrupcin placentaria - desprendimiento de la placenta con prdida de sangre oculta o abierta. Placenta previa - placenta extendida por el cuello. Vasos previos - vasos sanguneos placentarios situados en las membranas y frente a la cabeza del nio. Ruptura uterina - generalmente asociada con Cesrea anterior u otra operacin del tero, 2) Hemorragia postparto. Atona uterina: la causa ms comn. Dao en el tracto genital. Retencin de restos. stos pueden ser pequeos o la placenta entera. Esto puede ocurrir si la placenta est sumamente adherida como puede ocurrir despus de una Cesrea. 3) Deficiencias en la coagulacin. Estas se deben fundamentalmente a problemas de coagulacin preexistentes o relacionados complicaciones del embarazo que causan severos sangramientos y consumo de factores de coagulacin. Las causas incluyen: Separacin de la placenta antes del parto. Preclampsia o eclampsia. Retencin del feto muerto Septicemia incluyendo sepsis intrauterina. Transfusiones incompatibles. Embolismo de lquido amnitico.

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Seccin 11 Manejo de emergencias mdicas en el embarazo: SHOCK Gua de cuidados del shock durante el embarazo
Cerradas
Posicin: olfateo Maniobra frente/mentn Traccin de mandbula Cnula orofarngea Intubacin

Vas areas
Abiertas No

Respiracin
Si

Respiraciones de rescate bolsa auto inflable y mscara con reservorio 100% O2

100 % de oxgeno/ mscara con reservorio

Circulacin POSICIN DECBITO LATERAL IZQUIERDO

Cnula IV de grueso calibre: use 2
Tomar muestra de sangre por la cnula IV: conteo celular y hemograma, electrolitos, cultivo de sangre, pruebas cruzadas (si sangra), coagulacin, glicemia (por test de tira y por laboratorio) 1 litro de 0.9% salina IV TAN RPIDO COMO SEA POSIBLE (jeringas de 20-50 ml- llave de 3

vas)

2nd acceso IV para extra seguridad (idealmente vena central o yugular interna)

Sangramiento o vida en peligro? Si

No

Considerar otro bolo si todava persiste el shock 0,9 % solucin salina o coloide 500 ml-1000 ml

Transfundir Sangre Cruzada si es posible (hay espera de 1 hora) Sangre de Grupo especfico (espera de 15 min.)

Atender cualquier signo de hipoglicemia

100 ml de Glucosa al 25 % IV o 50 ml de Glucosa al 50 % IV

Despus de 2 litros de fluidos va IV en la embarazada, observar signos de insuficiencia cardaca

Antibitico IV si se sospecha septicemia

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Seccin 11 Manejo de emergencias mdicas en el embarazo: Hemorragias importantes: Embarazo Ectpico Hemorragias importantes durante el 1er semestre Embarazo ectpico Este puede ocurrir en cualquier mujer o nia que se presenta con fuertes dolores abdominales y shock donde el embarazo es posible Valoracin: Dolor abdominal: Calambres abdominales, dolores punzantes, dolor en el hombro, dolor rectal (sangre libre). Sangramiento vaginal: variable - clsicamente irregular y coloracin oscura. Sntomas de embarazo: senos sensibles, nusea, cansancio. Examen abdominal: sensibilidad abdominal con rebote y defensa muscular. Incline al paciente cabeza abajo: esto puede producir dolor del hombro. Examen plvico: sensibilidad - puede ser unilateral + / - masa en fondo de saco. tero y cervix son ms blando cuando no hay embarazo tero ms pequeo que desde la fecha del ltimo perodo menstrual. Diagnstico: Siempre considerarse en cualquier mujer o nia en edad reproductiva. Test de embarazo: Aplicar este test en toda nia/mujer potencialmente frtil Ultrasonido: Test de embarazo positivo pero ausencia de embarazo intrauterino. Lquido libre y/o masa ecognica. Tratamiento de Emergencia: Apoye la va area y suplemente la respiracin con concentracin alta de oxgeno usando mscara y reservorio o mediante bolsa-vlvula-mscara segn se requiera. Circulacin: Establezca acceso IV con 2 cnulas de grueso calibre (16-18G si es posible) Saque muestra de sangre para hemograma completo, pruebas cruzadas (4 unidades) y tiempo de coagulacin de sangre entera. Administrar fluidos IV y sangre como sea necesario para resucitar (recuerde que las mujeres jvenes y sanas pueden perder mucha sangre antes de caer en estado de shock, particularmente si el sangramiento es lento y contrario a una prdida grande y sbita. Comience con un bolo rpido de 1 litro IV de solucin salina al 0,9 % Si el diagnstico es un embarazo ectpico con sangramiento fuerte y shock, proceda a una laparotoma mientras se contina con la reanimacin. Primeramente controle el sangramiento para que el anestesista tenga tiempo de lograr un nivel adecuado de reanimacin antes de proceder con la ciruga y extraccin del embarazo ectpico y de la trompa de Falopio Seguimiento: Aconseje que no se use contraceptivo intrauterino y solicite ultrasonido tempranamente en el prximo embarazo Diagnstico de dolor abdominal durante la etapa temprana del embarazo Sntomas Signos clnicos Posibles diagnsticos Dolor abdominal Masa palpable, sensible en el Quiste ovario

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Seccin 11 Manejo de emergencias mdicas en el embarazo: Hemorragias importantes: Embarazo Ectpico Sangramiento vaginal ligero abdomen inferior Masa anexial en examen vaginal Dolor abdominal bajo Sensibilidad de rebote Apendicitis Anorexia leo paralizado Fiebre ligera elevado conteo de leucos Nausea/vmito Disuria Cistitis Dolor retropbico y suprapbico Elevada frecuencia y urgencia de orinar. Dolor Abdominal Disuria Dolor retropbico y suprapbico Fiebre en picos/escalofros Elevada frecuencia y urgencia de orinar. Dolor Abdominal Anorexia, nausea/vmitos Fiebre/escalofros Dolor abdominal bajo Anorexia Nausea/vmito Dolor Abdominal Desmayos Sangrado vaginal ligero. Amenorrea Dolor en el hombro Sensibilidad en la fosa lumbar Pielonefritis aguda

Sensibilidad de rebote Abdomen rgido Distensin abdominal Ausencia de sonidos intestinales Shock Crvix cerrada Masas anexial sensible tero ligeramente ms grande que lo normal tero y crvix ms blando que lo normal.

Peritonitis

Embarazo Ectpico

Apendicitis aguda Administrar una combinacin de antibiticos antes de la ciruga y continuar en el postoperatorio hasta que no haya fiebre por lo menos por 48 hrs. (Ampicilina 2 g IV cada 6 hrs. + Gentamicina 5mg/kg de peso corporal cada 24 hrs. ms metronidazol 500mg IV cada 8hrs). Se debe proceder de inmediato a una exploracin quirrgica (sin importar la etapa de gestacin). Durante el embarazo, el punto de incisin se coloca en el lugar de mayor sensibilidad Aborto Considerar aborto en cualquier mujer de edad frtil con falta de perodo y tenga una o ms de las siguientes caractersticas: sangramientos, calambres, expulsin parcial de productos de la concepcin, crvix dilatado o tero ms pequeo de lo esperado. El diagnstico diferencial importante que se debe excluir es el embarazo ectpico. Si el aborto constituye un diagnstico posible identifique y trate inmediatamente cualquier complicacin (retire todo tipo de hierbas, medicacin local y sustancias custicas en casos en que se sospecha aborto inseguro)

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Seccin 11 Manejo de emergencias mdicas en el embarazo: Hemorragias importantes: aborto TRATAMIENTO AMENAZA DE ABORTO = conservador. Es posible que los sntomas se mejoren o el cuadro se evolucione a uno de los siguientes: ABORTO COMPLETO = conservador , a menos que est asociado con complicaciones , (ver debajo) ABORTO INEVITABLE = debe dejar que contine el aborto pero debe tratar cualquier complicacin. Si es incompleto proceda como se indica ms adelante. ABORTO INCOMPLETO Si el sangramiento es entre ligero a moderado y el embarazo < 16 semanas: Usar dedos o anillo frceps de esponja para extraer productos de la concepcin que van siendo expulsados por el crvix. Si el sangramiento es masivo y embarazo < 16 semanas, Evacuar el tero usando aspiradora manual (curetaje cortante slo debe ser empleado si no hay aspiradora. Si no es posible hacer la evacuacin inmediatamente: Administre Ergometrina 500 microgramos IM (repetir despus de 15 min. si es necesario) o Misoprostol 400 microgramos oralmente (repita una vez despus de 4 horas si es necesario) Si el embarazo es de > 16 semanas: Administre una infusin de Oxitocina 40 unidades en 1 litro de solucin salina 0,9 % o Hartmanns a 40 gotas por minuto hasta que ocurra la expulsin de los productos de concepcin. Si es necesario administrar Misoprostol 200 microgramos va vaginal cada 4 horas hasta la expulsin, pero no administrar ms de 800 microgramos en total. extraer manualmente producto restante de la concepcin. Tratamiento de emergencia si est en shock: Asegurar la va area y suplemente la respiracin con concentracin alta de oxgeno mediante mscara y reservorio o con mscara-bolsa -vlvula como sea necesario.

Circulacin:

Establezca acceso IV con 2 cnulas de grueso calibre (16-18G si es posible) Saque muestra de sangre para hemograma completo, pruebas cruzadas (4 unidades) y tiempo de coagulacin de sangre entera. Administrar fluidos IV y sangre como sea necesario para resucitar (recuerde que las mujeres jvenes y sanas pueden perder mucha sangre antes de caer en estado de shock, particularmente si el sangramiento es lento y contrario a una prdida grande y sbita. Comience con un bolo rpido de 1 litro IV de solucin salina al 0,9 % Si shock sptico severo es una posibilidad administre antibiticos en altas dosis inmediatamente: Ampicilina (2 g IV dosis de carga y despus 1 g cada 6 hrs) ms Gentamicina (5mg/kg peso corporal IV cada 24 hrs, OMS recomienda 80mg IM cada 8 hrs) plus metronidazol 500mg IV cada 8 hrs) Diagnstico y tratamiento de las complicaciones del aborto.

Dolor abdominal bajo Sensibilidad de rebote tero sensible

Infeccin/sepsis

Comenzar antibiticosa lo ms pronto posible antes de intentar aspiracin manual o

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Seccin 11 Manejo de emergencias mdicas en el embarazo: Hemorragias importantes: aborto Sangramiento prolongado Malestar / Fiebre Secrecin purulenta Excitacin cervical Calambres abdominals Sensibilidad de rebote Distensin Abdominal Abdomen Rgido dolor de hombre Nausea/vmito Fiebre
a

aspiradora

Dao uterino, vaginal o intestinal.

Ejecute Laparotoma para reparar el dao y aplicar aspiradora simultneamente. No dude en buscar ayuda especializada si se requiere.

Administre por ejemplo ampicilina 2 g como dosis de carga 1 g IV cada 6 hrs MS Gentamicina 5mg/Kg peso corporal IV cada 24 hrs (o OMS recomienda 80mg IM cada 8 hrs ) MS Metronidazol 500mg IV cada 8 hrs hasta que la madre no presente fiebre por lo menos por 48 hrs. Hemorragias importantes en el 2do o 3er trimestre 1) Hemorragia anteparto Abrupcin de la placenta (desprendimiento de la placenta con prdida de sangre oculta o abierta. Placenta previa - placenta extendida por el cuello. Vasos previos - vasos sanguneos placentarios situados en las membranas y frente a la cabeza del nio. Ruptura uterina. Generalmente asociada con Cesrea anterior u otra operacin del tero 2) Hemorragia postparto Atona uterina: la causa ms comn. Dao en el tracto genital. Retencin de restos. Estos pueden ser pequeos o la placenta entera. Esto puede ocurrir si la placenta est sumamente adherida como puede ocurrir despus de una Cesrea. 3) Deficiencias en la coagulacin Estas se deben fundamentalmente a problemas de coagulacin preexistentes o relacionados complicaciones del embarazo que causan severos sangramientos y consumo de factores de coagulacin. Las causas incluyen: Separacin de la placenta antes del parto. Preclampsia o eclampsia. Retencin del feto muerto Septicemia incluyendo sepsis intrauterina. Transfusiones incompatibles. Embolismo de lquido amnitico. Manejo de hemorragias importantes en el segundo o tercer trimestre

Pida ayuda al personal con ms experiencia posible

Analice todas las causas posibles cuando a la paciente le toma la historia y la examina

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Seccin 11 Manejo de emergencias mdicas en el embarazo: Hemorragias importantes: en el 2do o 3er trimestre Reconozca signos de hipovolemia Taquicardia. Piel fra, plida, sudorosa y posiblemente ciantica, Alteracin mental: confusin o inconsciencia. Disminucin del gasto urinario Presin de pulso disminuida Hipotensin ( signo avanzado) Restaurar el volumen circulante Proceder a ubicar la madre decbito lateral izquierdo para minimizar lo efectos de la compresin aorta cava. Se puede poner una cua durante las maniobras obsttricas. Los asistentes pueden desplazar al tero manualmente.

Administrar altas concentraciones de O2 (10-15 L por minuto) mediante mscaras bien ajustadas a la cara con reservorio, incluso si la oxigenacin previa ha sido normal. Valorar la va area y el esfuerzo respiratorio. Puede ser necesario intubar la (si se considera segura y disponible) para proteger la va area especialmente si el nivel de conciencia de la mujer est deprimido. De lo contrario proceder con la posicin de recuperacin. Establezca dos vas IV, usar la cnula ms grande. Evitar abordar venas de miembros inferos y femorales. Extraer sangre para hemograma completo, tiempo de coagulacin de sangre entera y pruebas cruzadas (mnimo 4 unidades). La restauracin inicial debe ser con 1 litro solucin salina 0.9% o solucin Hartmanns durante 15 20 minutes, seguida de 1 litro adicional durante 30 minutos hasta que la sangre est disponible. O Rh negativo puede ser usada si la vida est en peligro aunque debe ser usada preferiblemente la sangre compatible con grupo ABO y factor Rh. Cuando el estado se estabilice se debe mover a la paciente a un lugar con espacio, luz y equipo adecuados para continuar la resucitacin y el tratamiento.

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Seccin 11 Manejo de emergencias mdicas en el embarazo: Hemorragias importantes: en el 2do o 3er trimestre

Posicin semi recuperacin

boca

abajo

de

Aspiracin de la nariz Pierna y brazo hacia delante para sujetar su cuerpo

La cama debe ser inclinable

Transfusin sangunea Si el tiempo lo permite se debe hacer una prueba cruzada. Si ya se conoce el grupo sanguneo de la madre y sta necesita una transfusin de ultra urgencia, se puede usar sangre de grupo especfico. En caso de peligro para la vida se puede usar sangre grupo O Rh negativo. 1 unidad (500 ml) de sangre entera puede elevar la hemoglobina en 1g/dl. Concentrados de clulas rojas tienen un volumen de 300 ml (220 ml de clulas rojas con solucin de 80 ml manito-glucosa-adenina). Los controles frecuentes del hematocrito son tiles para guiar transfusiones masivas, sobre todo cuando no es posible medir la prdida de sangre en forma adecuada. La concentracin de plaquetas y la de importantes factores coagulantes tienden a disminuir en la sangre almacenada, as es que si se requiere una transfusin masiva va a ser necesario administrar factores coagulantes y plaquetas. Sino administrar sangre tan fresca como sea posible. Si se requieren volmenes elevados de fluidos o de sangre, stos deben calentarse antes de ser usados, idealmente usando un calentador seco elctrico. Baos maras tradicionales llevan el riesgo de shock elctrico. Sino hay calentador se le puede pedir al asistente que los caliente sostenindolos contra su cuerpo. Es esencial mantener al paciente caliente. Si grandes volmenes de sangre se necesitan urgentemente, se debe inflar el manguito del esfigmo por alrededor de la unidad de sangre para apresurar la transfusin. Alternativamente use una llave de tres vas, jeringas de 20 o 50mls e influya rpido manualmente

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Seccin 11 Manejo de emergencias mdicas en el embarazo: Hemorragias importantes: HEMORRAGIA ANTEPARTO Evaluacin de la respuesta Monitoreo esencial incluye pulso, tensin arterial, frecuencia respiratoria, SaO2 y balance de fluidos. Chequeos regulares de hematocrito y el tiempo de coagulacin de sangre entera son tambin importantes. HEMORRAGIA ANTEPARTO Abrupcin de la placenta (Separacin) El sangramiento puede ser abierto u oculto. Los signos incluyen dolor abdominal persistente, sensibilidad uterina y tero duro. El beb frecuentemente est muerto. Si no es est muerto se debe proceder a una cesrea de urgencia, si sta se puede hacer con seguridad. Si ha muerto un intento pronto de induccin de parto reduce la hemorragia materna. Cuando el feto tiene > 4 semanas de muerto pueden existir problemas de coagulacin. Problemas en las contracciones del tero despus del parto pueden conducir a hemorragias grandes post parto. Placenta previa Hemorragias importantes generalmente ocurren durante el ltimo mes de embarazo, pero a menudo hay antecedentes previos de episodios menores. El sangramiento no est asociado con dolor y se presenta sin causa obvia. La mejor manera de hacer el diagnstico es mediante ultrasonido abdominal. Ciertos signos clnicos sugieren placenta previa, por ejemplo posicin oblicua o un tero blando, que no sugieren un ablatio. Si no es posible realizar el ultrasonido proceder con Cesrea. Existe un riesgo mayor de placenta previa y acreta (adherencia anormal de la placenta) en madres que han sido sometidas a Cesrea en el pasado.

A. Placenta de implantacin baja

B. Placenta previa parcial

C. Placenta previa completa

Caractersticas clnicas de hemorragias masivas ante parto (HAP) Palidez, taquicardia, shock, dolor (puede que no haya), hemorragia vaginal (puede ser oculta)

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Seccin 11 Manejo de emergencias mdicas en el embarazo: Hemorragias importantes: HEMORRAGIA ANTEPARTO Gua clnica del cuidado de la HAP masiva

ES LA HAP LA QUE DEBILITA Y LUEGO LA HPP LA QUE MATA. LA ATENCIN SE DEBE MANTENER CONSTANTEMENTE EN LA RESUCITACIN PARA MANTENER LA CIRCULACIN

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Seccin 11 Manejo de emergencias mdicas en el embarazo: Hemorragias importantes: Rotura uterina Rotura uterina Usualmente se presenta con shock hipovolmico pero el sangramiento vaginal puede no estar visible. El beb generalmente est muerto. Una cicatriz de Cesrea previa se puede abrir durante el parto. Sin embargo la obstruccin del parto con ruptura uterina puede ocurrir sin presencia de cicatriz anterior particularmente en mujeres con alta paridad. Dosis de Oxitocina excesivas durante el parto, particularmente si hay una desproporcin cfalo-plvica, lo pueden precipitar. Estas rupturas tambin pueden ser consecuencias de traumas directas o violencia. Sntomas y signos Cambios en la naturaleza del dolor durante el parto de severo e intermitente a ser constante. Los sangramientos PV pueden estar o no presentes (un hemo-peritoneo debido a una rotura del tero puede no drenarse vaginalmente debido a un impacto de la cabeza fetal y sumos cuidados deben ser tomados apartar levemente la cabeza del feto y visualizar el sangramiento. En un parto obstruido prolongado pueden ocurrir deshidratacin, agotamiento y acidosis. Palpacin abdominal es sensitiva, las partes fetales son fcilmente palpables, ausencia de latidos fetales. El examen vaginal puede encontrar que la presentacin es alta o que est impactada: la cabeza del feto puede estar retrada dentro del tero. El diagnstico diferencial pude ser abrupcin de la placenta. Tratamiento 1. Sospechar en cualquier paciente con factores de riesgo como Cesrea previa. 2. Tratamiento de emergencia: Vas A areas y B respiracin oxgeno con mscara/reservorio y bolsa autoinflable en si el esfuerzo respiratorio es inadecuado. Circulacin- 2 cnulas de grueso calibre (14-18 g) Sangre enviada para hemograma completo y pruebas cruzadas Fluidos IV para restaurar el volumen- con 1000 ml de solucin salina al 0.9% inicialmente tan rpido como sea posible. 3. Llame al Obstetra (si es posible) 4. Obtener consentimiento 5. Proceder a Laparotoma urgente con anestesia. 6. Administrar antibiticos profilcticos IV (ampicilina 2g o cefuroxima 1,5 g ms metronidazol 500mg)

Hemorragia Post parto

Se sospecha por sangramiento vaginal. Otros sntomas incluyen palidez, taquicardia, shock y bradicardia. Causas Sangramientos masivos pueden ocurrir despus del parto debido a: tero atnico. Trauma en el tracto genital. Retencin de restos

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Seccin 11 Manejo de emergencias mdicas en el embarazo: Hemorragias importantes: Hemorragia Post parto

En esta situacin el sangramiento aparece, aunque el tero puede estar lleno de sangre antes de que aparezca en la vagina. La rotura del tero puede causar sangramiento oculto, de la misma manera como puede ser con sangramiento despus de una Cesrea. La taquicardia es el primer sntoma de shock, pero si la paciente muestra palidez y bradicardia proceder con examen vaginal y remover cogulo del crvix o revelar inversin uterina. Sintrometrina IM (5 unidades de Oxitocina ms 500 microgramos de Ergometrina) u oxitocina (5 a 10 unidades IM) con sacar el hombro anterior del beb se recomienda para facilitar la separacin de la placenta mediante el aumento que esto provoca en las contracciones uterinas en la paciente reduciendo as el riesgo de sangramientos debido a tero atnico (relajado). Es muy importante que est seguro que no existe la presencia de otro beb antes de administrar alguna de estas drogas. Si la placenta no ha sido expulsada 30 min despus del nacimiento, se van a requerir emplear otros procederes. Hemorragia posparto severa secundaria que puede aparecer ms tarde puede ser causada por restos retenidos que se necrosan, se infectan y que pueden detener la retraccin del tero. Fiebre sugiere una causa infecciosa y el prpura sugiere Coagulacin Intravascular Diseminada = CID Tratamiento de HPP grande Pida ayuda Va Area Maniobras de apertura si est parcialmente o totalmente obstruida. Si hay mejora usar un dispositivo para asegurar la va area. succin segn se necesite. B Respiracin Administrar 100 % de O2 mediante mscara con reservorio si hay respiracin espontnea adecuada. Para una respiracin deficiente o depresin de los niveles de conciencia (AVDI), aplicar insuflaciones torcicas con bolsa-mscara-vlvula y100 % O2 y llame al anestesista (si es posible). Circulacin Evale la frecuencia y volumen del pulso, TA, relleno capilar y gasto urinario. PARE MAS SANGRAMIENTO mediante procedimientos descritos abajo al mismo tiempo que se procuran acceso IV y si no es posible acceso va IO Insertar cnulas de grueso calibre IV x 2 (14G 18G), y mande sangre para hemograma, pruebas cruzadas (4 unidades) y coagulacin. Administrar 1 litro solucin salina 0,9 % si hay shock. Administrar 1 litro adicional IV de solucin salina 0,9 % o expansor de plasma hasta que la sangre arribe. Administre sangre O Rh - o grupo sangre especfico si no hay tiempo para pruebas cruzadas Administre sangre fresca lo antes posible.

Atona uterina Contraccin Insuficiente del tero post parto es la causa ms comn de la hemorragia post parto. Medicamentos para provocar retraccin del tero Otra dosis de 10 iu de Oxitocina IM/IV y repetirla de nuevo despus de 20 minutos. Si la madre no presenta eclampsia, pre-eclampsia o hipertensin, una dosis de Ergometrina 0,2 IM ayudar en el proceso de retraccin. Aadir a los medicamentos de arriba que se han dado en bolos una infusin IV de Oxitocina 40 u en 500 ml de solucin salina 0,9 % o Ringer lactato durante 4 horas.

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Seccin 11 Manejo de emergencias mdicas en el embarazo: Hemorragias importantes: Hemorragia Post parto (La OMS recomienda dosis de: 20 u en 1 litro de solucin salina 0,9 % o Ringer lactato con una frecuencia de 180 ml/hora (60 gotas por minuto) por 4 horas seguidas de 10 u en 1 itro de solucin salina 0,9 % o Ringer lactato (30 gotas /minuto)). Si esto no da resultado Misoprostol es una alternativa excelente, pues a diferencia de la Oxitocina no necesita refrigeracin. Se administra sublingual en 4 tabletas de 200 microgramos o 4 o 5 pesarios en forma rectal.
Masaje abdominal del tero Si el tero no se contrae se puede lograr a travs de masaje abdominal. Masaje fondo con movimiento circular con las palmas de las manos medio dobladas hasta que se retracte. Cuando se haya retractado bien, ponga los dedos detrs del fondo y empuje con un movimiento rpido para expulsar cogulos. Compresin bimanual uterina Si sigue una sangramiento HPP pesado a pesar de masaje uterino y oxitocina /Ergometrina/misoprostol) y la placenta no se encuentra en posicin, aplicar compresin bimanual uterina. Se deben emplear guantes estriles. Introduzca la mano derecha en la vagina, haga un puo cosa que el dorso de la mano est hacia el aspecto posterior y los nudillos estn en el fornix anterior Ponga la mano izquierda en el abdomen detrs del tero y presinelo entre las dos manos. Contine la compresin hasta que la hemorragia cese (no debe sangrar cuando para de comprimir) Compresin artica Si todava persiste el sangramiento aplique compresin artica. Palpar pulso femoral. Aplicar presin arriba del ombligo para detener el sangramiento con suficiente presin de manera que el pulso femoral no se sienta. Despus de encontrar justo el lugar, mustrele a un asistente como presionar. Prosiga hasta que el sangramiento pare. Si ste persiste contine presionando mientras traslada a la madre al hospital.

Excluya trauma de cervix o vagina Si contina el sangramiento examine para excluir trauma en la vagina o retencin de restos en el crvix o rotura de tero. Empaquetamiento del tero Empaquetamiento de tero mediante un globo hidrosttico tal como un Rosch o un condn sobre un catter de Foley pueden ayudar a controlar la hemorragia.

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Seccin 11 Manejo de emergencias mdicas en el embarazo: Hemorragias importantes: Hemorragia Post parto

Placenta retenida Los factores de riesgo incluyen placenta retenida, multiparto placenta previa y/o antecedentes de cirugas uterinas anteriores. Anestesia raqudea puede ser empleada a la hora de remover la placenta por mtodos manuales. La madre igualmente debe recibir una reanimacin adecuada con fluidos/sangre IV, Oxgeno. Se debe monitorear minuciosamente la frecuencia del pulso y su volumen, tensin arterial, saturacin de oxgeno y gasto urinario. Despus de remover la placenta haga un masaje al tero para estimular una contraccin del tero tnica y se debe administrar una infusin de oxitocina IV de 40 unidades en 500 ml solucin salina al 0,9 % durante 4 hrs para asegurar una retraccin continua del tero. Despus de la extraccin manual se debe dar Ampicilina 2 g IM/IV. Si hay fiebre de >38.5C, loquios ftidos, o antecedentes de ruptura de membranas de 18 horas o ms, aada Gentamicina 80mg IM/IV a la ampicilina. Contine administrando antibiticos IM/IV por 48 horas despus del cese de la fiebre seguido por Amoxicilina oral 500mg tds hasta completar 7 das de tratamiento.

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Seccin 11 Manejo de emergencias mdicas en el embarazo: Hemorragias importantes: Hemorragia Post parto Hemorragia grande post parto: Gua de cuidado TENGA POR OBJETIVO UTERO CONTRADO Y VACO

Chequear hemoglobina o hematocrito despus de resucitacin y considerar hierro va oral si hay anemia

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Seccin 11 Manejo de emergencias mdicas en el embarazo: Hemorragias importantes: Inversin uterina Inversin uterina Definicin: En esta condicin el tero durante o despus del parto se invierte y puede aparecer en el introito. Prevencin Se puede prevenir evitando la traccin del cordn hasta que existan signos de separacin de la placenta. Signos clnicos El reconocimiento temprano es vital. Se asocia con hemorragia en ms del 90 % de los casos. El estado de shock es la complicacin ms comn. El grado de shock est fuera de proporcin relativo a la prdida de sangre y se puede deber a un aumento del tono vagal. La presentacin ms comn es como tumor plvico, algunas veces asomndose por la vagina, puede pasar desapercibido resultando en una inversin crnica o sub-aguda o incluso en una muerte materna inexplicable. Sntomas y signos incluyen severo dolor abdominal bajo en la tercera etapa del parto, hemorragia, shock fuera de proporcin con la prdida de sangre, tero que no se palpa en la palpacin abdominal y examen vaginal muestra masa en la vagina. Puede haber una bradicardia debido al aumento del tono vagal. Puede haber sangramiento intra abdominal oculto con taquicardia y shock. Inversiones incompletas pueden presentarse ms sutilmente con un HPP que contina a pesar de que exista tero contrado, se puede sentir una depresin al palpar el fondo del tero. Sospeche diagnstico Si hay shock con muy poco sangramiento evidente Si contina la HPP a pesar que el tero est bien contrado. Si se asocia con dolor abdominal bajo. Si en la palpacin abdominal no se palpa el tero o se siente una depresin en el fondo del tero.

Inversin del tero

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Seccin 11 Manejo de emergencias mdicas en el embarazo: Hemorragias importantes: Inversin uterina Tratamiento La reposicin es urgente ya que a medida que pasa el tiempo queda ms fijado

Obtener ayuda de alguien con ex periencia: si es posible

Tratamiento de emergencia Va area Aplique maniobra de apertura, si no est permeable o est parcialmente obstruida. Si hay mejora usar un dispositivo para asegurar la va area. Succin si se requiere. Si se necesita aplicar intubacin mediante ayuda de alguien con experiencia (si es disponible). B Respiracin Administrar 100 % de O2 mediante mscara con reservorio si hay respiracin espontnea adecuada. Para una respiracin deficiente o depresin de los niveles de conciencia (AVDI), aplicar insuflaciones torcicas con bolsa-mscara-vlvula y100 % O2 y pida ayuda de alguien con experiencia (si es posible). C Circulacin Evale la frecuencia y volumen del pulso, TA, relleno capilar y gasto urinario. Insertar cnulas de grueso calibre IV x 2 (14G 18G), y mande sangre para hemograma, pruebas cruzadas y coagulacin. Administrar 1 litro solucin salina 0,9 % lo ms rpido posible si hay shock. Administrar atropina 0,6mg IV si la frecuencia cardaca < 60 /minuto. Reposicin manual Tan pronto como sea posible intente la reposicin manual empujando el fondo hacia atrs a travs del crvix (mientras ms demora hay ms difcil es hacer esta maniobra). Tome el tero y empjelo a travs del cervix hacia el ombligo hasta su posicin normal, usando la otra mano para sujetar el tero. Si la placenta todava no se ha despegado intente extraerla manualmente despus de corregir la inversin uterina. Es sumamente importante que la parte del tero que sali por el cerviz primero (la ms cercana al crvix) sea la primera en entrar Expulsin de la placenta No intente extraer la placenta hasta que no se haya ejecutado correctamente la inversin. Correccin Hidrosttica. Ubicar a la paciente en la posicin TRENDELEBURG (manteniendo su cabeza 0,5 mts por debajo del nivel del perineo. Preparar un sistema ducha esterilizado a alto nivel con amplia boquilla y sonda larga (2 mts) as como un recipiente tibio (con 1 a 2 lts de solucin salina estril) NOTA: esto tambin se puede hacer con solucin salina normal tibia y un sistema de infusin IV

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Seccin 11 Manejo de emergencias mdicas en el embarazo: Hemorragias importantes: Inversin uterina comn. Identificar fornix posterior. Esto puede ser fcilmente logrado en la inversin parcial, cuando el tero invertido se encuentra todava en la vagina. En otros casos el fornix posterior se identifica como el rea donde la vagina se torna de rugosa a suave. Ubicar la boquilla de la ducha en la parte posterior del fornix. Al mismo tiempo, sujete con la otra mano los labios sellados alrededor de la boquilla y use el antebrazo para apoyar la boquilla. Pida al asistente que prenda la ducha a toda presin (eleve el recipiente con agua a una altura de por lo menos 2 metros). 0,9 % de solucin salina dilatarn el fornix posterior de la vagina gradualmente cosa que se extienda. Esto hace que la circunferencia del orificio aumente, alivia la constriccin cervical y corrige la inversin. Si una ventosa silc-cup se encuentra disponible puede usarse para cubrir la vagina y sellarla. 2 sistemas de infusin IV se insertan en la parte ms estrecha, mientras que la parte ms ancha se ubica contra tero invertido en la vagina. Si ninguno de estos procedimientos resulta proceda a la reposicin del tero bajo anestesia general como descrito arriba o por Laparotoma. Medicamentos como el Sulfato de Magnesio 2-4 g como infusin IV durante 5 minutos pueden ayudar a relajar el crvix y ayudar en la reposicin. Correccin manual mediante anestesia general Si la correccin hidrosttica no resulta, intente una reposicin manual bajo anestesia general con Halotano. Se recomienda Halotano, ya que relaja al tero. Sostenga el tero invertido y empjelo a travs del crvix hacia el ombligo hasta lograr posicin anatmica normal. Si la placenta no se ha despegado, haga una extraccin manual despus de la correccin. Cuidados post proceder Una vez que la inversin se corrija, d una infusin EV de Oxitocina 40 unidades en 500ml de Solucin salina normal o Ringer lactato durante 4 horas. Si el tero no se contrae despus de la Oxitocina, administrar misoprostol 4 pesarios de 200 microgramos rectalmente. Administrar una dosis profilctica nica de antibiticos despus de corregir la inversin / ampicilina 2 g EV ms metronidazol 500mg IV. Administrar analgsicos como se requieran

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Seccin 11 Manejo de emergencias mdicas en el embarazo: Inversin uterina Gua de cuidado de la inversin uterina A Va area: Mantngala como lo requiera el nivel de conciencia
B Respiracin: administre 100% Oxgeno con mscara o con bolsa/mscara si es necesario
Tomar sangre para hemograma, coagulacin, y cruzar 4-6 unidades

Circulacin: Shock es generalmente severo 2 accesos IV (14 -18G) Administre 1 litro solucin salina 0,9 % IV tan rpido como se posible mientras llega la sangre Administre atropina 600 microgramos IV si la frecuencia cardaca < 60/minuto

Monitorear pulso, TA, frecuencia respiratoria, SaO2 y gasto urinario Prova nivel de analgesia adecuado y pida ayuda de alguien con experiencia (si es posible)
Intente reposicin manual tan rpido como sea posible: empuje el fondo suavemente de vuelta por el crvix antes de intentar separar la placenta

Relajacin uterina facilita este procedimiento. Administre MgSO4 2 4 gm IV por 5 minutos. Generalmente se requiere anestesia general

Sin xito
Reposicin hidrosttica: 2 litros de s.salina 0,9% tibios, dejar correr por gravedad desde una altura de 2 metros en el fornix posterior empleando 2 tubos de grueso calibre usando el puo para mantener sellado el introitos. Una ventosa de silstico se puede usar para administar el lquido y proveer el sellado. La reduccin se logra en 5 a 10 min

Exitoso
Una vez reducida, mantener la mano en la cavidad uterina hasta que se sienta una contraccin firme y se est administrandola oxitocina EV . Luego extraer la placenta y cuidadosamente explore la cavidad por si hay trauma

Si falla (< 3 %) se requerir una laparatoma

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Seccin 11 Manejo de emergencias mdicas en el embarazo: shock sptico Causas de shock sptico (OMS Embarazo S-108, S-110 y C-29) Sepsis es una causa comn de muerte materna y morbilidad a largo plazo. Causas importantes de sepsis en pacientes obsttricos. Infeccin del tero y canal de parto despus de un aborto sptico o parto: Endometritis post parto (sepsis puerperal) Gastroenteritis aguda. Neumona. Meningitis. Malaria. Pielonefritis. Infeccin de la herida(s) Apendicitis aguda con peritonitis. Signos clnicos Taquipnea taquicardia fiebre alteracin del estado mental shock Algunos pacientes spticos pueden no desarrollar fiebre. La infeccin despus del parto puede iniciarse lentamente y tornarse progresiva rpidamente. El tratamiento de una infeccin subyacente tiene que estar estrechamente ligado al monitoreo y al apoyo de las funciones de rganos que pueden comenzar a fallar..Un apropiado monitoreo en las etapas tempranas de una sepsis incluye, temperatura, pulso, frecuencia respiratoria, tensin arterial, SAO2 y medicin del gasto urinario cada hora. Investigaciones iniciales incluyen hemograma, tiempo de coagulacin de sangre entera, anlisis de orina (microscopa), urea y electrolitos, funcin heptica y cultivo de sangre. Manejo de la sepsis Va A respiratoria y B respiracin La mantencin de una oxigenacin adecuada es un paso importante en la resucitacin de pacientes con sepsis. Mucho de los pacientes que desarrollan shock van a requerir idealmente cuidados intensivos incluyendo intubacin y ventilacin debido al sndrome de dificultad respiratoria del adulto. Circulacin Casi la mayora de los pacientes con shock sptico tienen hipovolemia y la administracin de lquidos es el pilar central del tratamiento. Pacientes que continan en hipotensin a pesar de haber recibido una reposicin correcta de fluidos requieren un manejo de fluidos ms intensivo incluyendo monitoreo de la presin venosa central e inotrpicos. Prevencin infecciones Se debe considerar terapia profilctica con antibiticos despus de procedimientos invasivos como Cesrea, extraccin manual de la placenta y durante el parto en madres con enfermedad cardaca valvular. El aborto sptico es una causa importante de mortalidad se debe considerar cubrir la evacuacin uterina instrumental con antibiticos. Madre con gastroenteritis aguda

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Seccin 11 Manejo de emergencias mdicas en el embarazo: gastroenteritis aguda

Esta constituye una causa comn de deshidratacin y shock Valorar dficit de fluidos (el grado de deshidratacin) y mida prdidas continuadas Pesar Mantener registro de los fluidos. Es importante administrar fluidos que : 1. Corrijan dficit. 2. Provean mantenimiento 3. Reemplacen prdidas continuadas. de lquido

Diagnstico diferencial Buscar posible masa o distensin abdominal VIH. Afecciones quirrgicas como apendicitis aguda, peritonitis , obstruccin intestinal (si se sospecha resucite y pdale consejo al cirujano) Tifoidea (fiebre alta, erupcin, hepato- esplenomegalia, toxicidad) Antibiticos asociados con colitis. Raramente, enfermedad inflamatoria intestinal Tratamiento si no hay shock Comenzar rehidratacin oral (SRO) con 1-2 litros durante 2-4 hrs. El cuidador debe administrar pequeas cantidades de SRO (= solucin de rehidratacin oral) (p. ej. taza pequea) Gradualmente ir incrementando segn tolerancia, cucharadas, taza o vaso Revalorar hidratacin despus de 2-4 horas, luego progrese hacia la etapa de mantenimiento o contine con la rehidratacin Deshidratacin severa (mayor o igual al 10 % de dficit de fluido +/- shock) Si hay shock comenzar rehidratacin IV inmediatamente (con 2 lneas EV si es posible o por diseccin de la vena safena o aguja intrasea) Administrar 1 litro de Ringer lactato (solucin Hartmann) o solucin salina 0,9 % IV lo ms rpido posible. volver analizar pulso, perfusin (relleno capilar), y estado mental y repetir bolo si no estn normales. NO USE NUNCA soluciones IV con poco sodio tales como 0,18 % solucin salina con glucosa 4% los cuales son PELIGROSOS si son administrados rpidamente (causan hiponatremia y edema cerebral). Use en vez, Hartmanns o solucin salina 0,9%, que adems contenga idealmente 10 % glucosa (se obtiene aadiendo 100 ml de glucosa al 50% a cada 500 ml) Una vez que se resuelva el estado de shock y el nivel de conciencia del paciente se normaliza, el resto del dficit estimado DEBE SER ADMINISTRADO por va oral o por sonda gstrica, especialmente si hay malnutricin severa y/o anemia (hay peligro en dar grandes cantidades de lquidos en forma endovenosa)

R ecuerde

R eevaluar frecuentem ente el estado de hidratacin

Fluidos orales

Las recomendaciones para la terapia de rehidratacin oral en la gastroenteritis son:

Usar SRO con bajo contenido de sodio (40 -60 mmol / L de sodio) o Si no est disponible, use SRO con 75-90 mmol/ L de sodio con una fuente adicional baja en sodio (por ej. agua) Dosis = 300-500 ml / hora. La administracin de fluidos de alta osmolaridad puede provocar hipernatremia, mientras que cuando se administra solo agua por ejemplo se puede causar hiponatremia.

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Seccin 11 Manejo de emergencias mdicas en el embarazo: gastroenteritis aguda

La glucosa oral como constituyente se SRO aumenta la absorcin de electrolitos y agua en los intestinos Las sales hechas en casa pueden prepararse agregando una pizca de sal (1 ml) y puado de azcar (5 ml) a un vaso de agua estril (250ml)

Fluidos Endovenosos Incluso en pacientes que estn bebiendo poco, trate de dar lquidos por la va enteral, o mediante sonda gstrica hasta que est corriendo el goteo IV Emplear solucin Ringer lactato o de Hartmann los cuales tienen Na 131 mmol/l; K 5 mmol/l; HCO3 29 mmol/l; Ca 2mmol / l. La solucin de Hartmann no contiene glucosa para prevenir la hipoglicemia: esto se puede corregir mediante la adicin de 100 ml de glucosa al 50 /% a 500 ml de Hartmann lo que produce una solucin de aproximadamente 10 % de glucosa (si se aaden 50 ml esto proporciona una solucin a 5 %) La solucin Ringer lactato preparada con 5 % de dextrosa tiene la ventaja que provee glucosa que ayuda a prevenir la hipoglicemia. Si no hay solucin de Hartmann o de Ringer lactato use 0,9 % solucin salina. Esta no contiene base para corregir la acidosis y no restaura las prdidas de potasio, por lo tanto aada 5 mmol/l de Cloruro de Potasio. Al no contener glucosa aada 100 ml de glucosa al 50 % a 500 ml de solucin salina 0,9 % lo que da aproximadamente una solucin de glucosa al 10 % )(si se aaden 50 ml esto proporciona una solucin a 5 %) NO USE soluciones de slo glucosa al 5%, o solucin salina al 0,18 % + 4 % de glucosa. No contienen dosis adecuadas de electrlitos, no enmiendan la acidosis o la hipovolemia y pueden por el contrario producir una hiponatremia peligrosa. Todos los pacientes deben empezar a recibir algo de SRO (alrededor de 300 ml por hora) una vez que puedan beber sin dificultad, lo cual sucede regularmente en 1 2 horas. Esto provee ms base y potasio adicional las cuales pueden no ser administradas en los fluidos IV. Como va alternativa se puede usar intubacin gstrica. SOBRE-HIDRATACION: Prpados edematosos puede constituir un signo de rehidratacin, falla cardaca (como en casos de severa malnutricin), malnutricin crnica o enteropatas perdedoras de protenas. Falla cardiaca (especialmente cuando existe malnutricin severa o anemia severa), malnutricin crnica o enteropatas perdedoras de protenas. Radiografa de trax puede ayudar ya que puede mostrar pltora pulmonar o edema. Cese SRO y en vez administre agua pura y alimentos. no administre diurticos. Una vez que el edema se haya resuelto contine con la administracin de SRO. Reevaluar ABC Replecin de estado intravascular electrolitos en plasma si es posible gasto urinario y electrolitos en orina Administrar fluidos acorde con lo planificado, no olvidarse de prdidas continuas Revalorar regularmente (incluyendo bioqumica si es posible) No olvidar la glucosa.

Gua de cuidado de deshidratacin severa (10 % o ms) durante el embarazo

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Seccin 11 Manejo de emergencias mdicas en el embarazo: gastroenteritis aguda

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Seccin 11 Manejo de emergencias mdicas en el embarazo: convulsins o inconciente La embarazada confusa, con convulsins o inconciente Valoracin primaria y resucitacin. Va area El paciente con un reducido nivel de conciencia son ms propensos al comprometimiento de las vas respiratorias ya que la lengua se retrae hacia la parte de atrs de la boca. Tambin hay riesgo de aspiracin. Valore la va area y su permeabilidad. Administre Oxgeno a 15 lt / min va mscara bien sellada con reservorio. Si est disponible un anestesista la puede intubar para proteger la va area, de otra manera adoptar posicin de recuperacin. La succin oral o nasal hecha con cuidado puede ser til.

P osicin de recuperacin

La posicin de recuperacin/ B) Succin nasal / los brazos y piernas hacia delante apoyando el cuerpo, la cama debe ser inclinable
Respiracin Valore la respiracin, administre altas cantidades de O2 va mscara y reservorio si es necesario. Apoye la ventilacin. Circulacin Una perfusin de sangre inadecuada del cerebro inicialmente provoca confusin y luego coma. La medicin de la presin arterial as como otros signos importantes del shock es clave para poder reconocer la hipovolemia despus de hemorragia o inconciencia debido a convulsiones eclmpticas con hipertensin. Se debe asegurar el acceso IV, as como mandar sangre para un hemograma, extensin de sangre perifrica para los parsitos de la malaria, electrolitos, funcin heptica, glucosa en sangre, cultivo de sangre. Discapacidad (neurolgica)

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Seccin 11 Manejo de emergencias mdicas en el embarazo: convulsins o inconciente Si la azcar en sangre es baja administre 50 ml de glucosa al 50 % IV y aada 100 ml de glucosa al 50 % a cada 500 ml prefundido de solucin salina al 0,9 % (10 % dextrosa en 0,9 % solucin salina)

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Seccin 11 Manejo de emergencias mdicas en el embarazo: convulsins o inconciente Gua de cuidado de madre en coma
URGENTE: Establecer/ proteger vas areas (posicin de recuperacin si no est protegida y no es posible intubar/considerar intubacin y ventilacin si es posible

Valore y estabilice el ABC Administre altas concentraciones de O2

Establecer acceso IV

< 2.5 mmol/l

Test de tira de glucosa

50 ml de glucosa al 50 % IV o diluir 50% glucosa con igual volumen de s.salina 0,9 % y administre 100 ml de esta solucin que es del 25%
No responde

Valorar rpidamente estado conciencia

Alerta o responde a la Voz o al Dolor

Establecer/ proteger va area como descrito arriba

Identificar y tratar inmediatamente lo tratable

Signos de PIC elevada

Volver a valorar

Tratamiento para PIC elevada

Comenzar investigaciones de diagnstico Informar al equipo especialista si est disponible Pude requerir traslado Cuidado definitivo

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Seccin 11 Manejo de emergencias mdicas en el embarazo: convulsins o inconciente Gua de cuidado de embarazada en estado epilptico (status epilepticus) (no debido a la eclampsia)
Va area/ Alta concentracin de O2/ chequear glucosa (si es posible)

Si

Acceso vascular si se puede obtener rpidamente

No

Diazepam rectal 10 mg MAS paraldehdo rectal 10 ml en igual volumen de aceite vegetal. (OMS aconseja 20 mg diazepan rectal)

NO ADMINISTRA R DIAZEPAM IM

Diazepan IV 10 mg /durante 5 min O lorazepan IV 4 mg en 5 minutos MS 50 ml de glucosa al 50 % IV

Si

Acceso vascular?
No

Convulsin todava

15 minutes

Convulsin todava

15 minutes

Fenobarbital 15 mg /kg IV durante 15 min

Convulsin todava
15 minutes

Paraldehdo rectal 10 ml ms igual volumen de aceite vegetal

Convulsin todava
15 minutes

Fenitona* IV 15 mg/kg bolo (usualmente 1 g) durante 10 -30 minutos a una tasa que no exceda 50 mg /min

*Nota: para infundir fenitona slo se puede usar solucin 0.9% salina Los dems fluidos causarn cristalizacin de la fenitona. -Lavar lnea IV con solucin Salina 0.9% antes y despus de infundir fenitona; -No infundir fenitona a una tasa de ms de 50 mg /min debido al riesgo de arritmias, hipotensin, depresin respiratoria; -Completar su administracin dentro de 1 hora de la preparacin

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Seccin 11 Manejo de emergencias mdicas en el embarazo: convulsins o inconciente

Cuando el paciente est estable considerar las siguientes causas de confusin, coma o convulsiones. 1. Eclampsia 2. Trauma. 3. Malaria cerebral. 4. Meningitis. 5. Epilepsia pre-existente. 6. Hemorragia sub- aracnoidea. 7. Trombosis cerebral. 8. Hipoglucemia (generalmente en madres en tratamiento con insulina en etapas primarias del embarazo) 9. Intoxicacin por drogas. 10. Complicaciones anestsicas, p. ej. bloqueo espinal total. Convulsiones Si hay convulsiones, estamos en un caso de eclampsia? Examinar protenas en orina y medir TA. Si no sufre eclampsia entonces evtele ms episodios de convulsiones con una dosis de carga de fenitona seguido de dosis de mantencin. Fenitona. Dosis de carga: Infundir fenitona 1g (aproximadamente 18 mg / kg peso) en 50 100 ml de solucin salina al 0,9 % durante 30 minutos (como concentracin final no se deben pasar de 10 mg / ml) Nota: en la infusin de fenitona slo se debe usar solucin salina al 0,9 % pues otros fluidos la cristalizan. Lave la lnea IV con 0,9 % solucin salina antes y despus de la fenitona No se debe infundir fenitona a una tasa de ms de 50 mg por minuto debido al riesgo de arritmias, hipotensin y depresin respiratorios. Se debe completar el tratamiento dentro de la hora de haberla preparado.

Dosis de mantencin

Administrar fenitona 100 mg IV lentamente durante 2 min u oralmente cada 8 horas comenzando por lo menos 12 horas despus de la dosis de carga. Preclampsia y eclampsia Esto se clasifica como estado hipertensivo inducido por el embarazo (PA 140/ 90 o ms alta) asociado con proteinuria (usualmente > 0,5 gramos en 24 hrs). Es un desorden multisistmico ms que un desorden primario de hipertensin. Eclampsia es la asociacin de convulsiones con el sndrome de pre-eclampsia, sin embargo convulsiones pueden ocurrir sin signos y sntomas precursores. Hipertensin severa (PA diastlica por encima de 110 mm de mercurio) aumenta el riesgo de eclampsia, es por ello que el control estricto de la presin arterial es una parte muy importante de su manejo. HELLP es un tipo de sndrome que comprende hemlisis, enzimas hepticas elevadas y plaquetas bajas. Esto comnmente ocurre en pacientes con eclampsia, y ocasionalmente no hay hipertensin significativa. Pre-eclampsia y eclampsia permanecen como una de las causas principales de muerte materna y morbilidad. El 38 % de las convulsiones eclmpticas ocurren en el perodo prenatal, 18 % durante el parto y el 44% restante ocurre en el post parto, generalmente dentro de la 24 a 48 horas despus del parto. Pre- eclampsia constituye un riesgo importante para la madre y el feto. Complicaciones maternas a) Eclampsia. b) Riesgo de accidente cerebro vascular. c) Falla renal. d) Fallo heptico e) Coagulacin intravascular diseminada. f) Edema pulmonar. g) Hemorragia pulmonar.

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Seccin 11 Manejo de emergencias mdicas en el embarazo: Preclampsia y eclampsia

h) Abrupcin de la placenta.

Signos clnicos importantes son: Dolor de cabeza. Problemas visuales. Dolor epigstrico. Vmitos. Edema generalizado. Edema pulmonar. Sensibilidad abdominal en el cuadrante superior derecho. Hiper- reflexia con clonus. Tratamiento de pre-eclampsia severa Considerar ingreso si la PA excede 140/ 90 mm Hg, con proteinuria significativa o si existen signos antes descritos. La valoracin completa de la paciente incluye el chequeo regular de la PA, reflejos y balance hdrico con test para protena en la orina y gasto urinario, frecuencia cardaca fetal y ultrasonido. Investigaciones Hemograma (incluyendo conteo de plaquetas idealmente) Urea y electrolitos. Funcin heptica. Coagulacin (tiempo de coagulacin de sangre completa) Protenas en orina Control de la Presin Arterial La hipertensin debe ser controlada si excede de 170/110 mm Hg. Es muy importante que se haga un monitoreo fetal meticuloso desde el comienzo del tratamiento ya que una baja rpida de la presin arterial materna puede causar anomalas en la frecuencia cardaca fetal, especialmente si hay un crecimiento fetal restringido o un feto comprometido. Se puede usar Hidralazina o labetalol endovenoso para reducir la presin arterial. Porque la hidralazina puede causar una elevacin del pulso materno, se prefiere el labetalol si el pulso de la madre excede los 120 latidos por minuto. Si el tiempo de gestacin es menor a las 36 semanas, betametasona 12 mg IM en 2 dosis 24 horas aparte deben ser administrados para aumentar la madurez pulmonar en el feto y prevenir fallo respiratorio neonatal. Balance hdrico Madres con pre-eclampsia y eclampsia tienen de hecho hipovolemia. Sin embargo presentan hipoalbuminemia y desarrollan fcilmente una sobrecarga hdrica. El balance hdrico es esencial. Medicin de la presin venosa central puede facilitar el manejo de los fluidos, si esto no es posible la infusin de una cantidad de fluido igual al gasto urinario durante la hora anterior ms 30 ml es seguro. Se debe considerar si es necesario el traslado intrauterino La necesidad de trasladar a la madre debe ser valorada particularmente si hay complicaciones maternas que requieran cuidado en una Unidad de Cuidados Intermedios. La necesidad del parto depender mucho de la condicin de la madre y el feto. Cesrea o induccin del parto pueden ser apropiadas, dependiendo de los signos clnicos. Aunque el parto resolver la patologa, no es apropiado hacer un paro en una embarazada en condicin inestable, inclusive si hay sufrimiento fetal. Una vez que las convulsiones eclmpticas hayan sido controladas, se haya tratado la hipertensin severa y se haya corregido la hipoxia, se puede acelerar el parto. Tratamiento de eclampsia inminente o eclampsia (ver Gua de cuidado para la eclampsia) No dejar a la pacienta sola. Pida ayuda.

Medidas generales

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Seccin 11 Manejo de emergencias mdicas en el embarazo: Preclampsia y eclampsia

Evite dao materno durante convulsin. Poner en posicin de recuperacin Valorar, mantener y proteger va area. Mscara de O2 con reservorio: administre oxgeno 12-15 litros por minuto Valorar respiracin Apoye la ventilacin como sea necesario

A Va areas y B respiracin

Circulacin

Valorar pulso y presin arterial Si ausente iniciar RCP. Ubicar decbito lateral izquierdo y separar tero de vena cava. Proporcionar acceso IV. Monitorear presin arterial Pulsioxmetro Insertar catter urinario con debido control de los fluidos

Frmacos para el tratamiento de convulsiones Tratamiento con sulfato de magnesio. La mayora de las convulsiones se autolimitan y no requieren diazepam el cual aumenta el riesgo de paro respiratorio. El sulfato de magnesio es el anticonvulsivante predilecto. Dosis de carga en situaciones con buenos recursos. 4 g de sulfato de magnesio = 20 ml de solucin al 20 % (para hacer 20 ml de una solucin al 20 % = aadir 8 ml de MgSO4 al 50 % a 12 ml de agua estril) IV en 200 ml de dextrosa al 5% durante 20 minutos. Si hay recurrencia de las convulsiones (despus de completar la dosis de carga), administre 2 g (10 ml de solucin al 20 %), sulfato de magnesio en 100 ml de dextrosa al 5% IV lentamente durante 20 minutos. Dosis de carga en situaciones con pocos recursos. 5 g (10 ml en 50 % de solucin = 5 g en 10 ml) mediante inyeccin IM profunda en cada nalga (ms 1 ml de lidocana al 2 % en la misma jeringa). Por lo tanto, la dosis total administrada = 10 gramos. TCNICA ASPTICA ES ESENCIAL. Dosis de mantencin 1. Con recursos: Suponiendo que se va a hacer un cuidadoso monitoreo (idealmente con un bureta con set de administracin), administre 1 g / hora IV en solucin salina normal cada 4 horas durante 24 hrs. 2. Con pocos recursos: 5 g IM cada 4 horas (ms 1 ml de lidocana al 1 % (OMS 1 ml al 2 %) en la misma jeringa) alternando las nalgas. Continuar durante 24 horas despus de la ltima convulsin o del parto. Continuar durante 24 horas despus de la ltima convulsin o del parto siempre que: frecuencia respiratoria > 16 por minuto Gasto urinario > 30 ml por hr ( OMS > 100 ml durante 4 horas) reflejo patelar presente. Recuerde restar el volumen infundido del total de la infusin de mantenimiento, para evitar sobrecarga hdrica. Cuando administre el sulfato de magnesio recuerde monitorear cada hora el gasto urinario, frecuencia respiratoria, SaO2 y reflejos patelares cada 10 minutos durante las primeras 2 horas y despus cada 30 minutos.

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Seccin 11 Manejo de emergencias mdicas en el embarazo: Preclampsia y eclampsia

Efectos secundarios
Estos se cuentan como fogaje, nausea, vmitos, ausencia de reflejos tendinosos, diplopa, somnolencia, diccin defectuosa, depresin respiratoria y paro, hipotensin y arritmias. Mantener los fluidos IV a tasas de menos de 100 ml por hora (OMS tasa < 1 litro en 6 a 8 horas.

Contraindicaciones del sulfato de m agnesio

NO LO ADMINISTRE O DETENGA LA INFUSIN DE SULFATO DE MAGNESIO SI: 1. Reflejos patelares estn ausentes. 2. Hay depresin respiratoria (frecuencia respiratoria menor de 15 / min) 3. Gasto urinario es menos de 30 ml / hora durante las ltimas 4 horas. Si se desarrolla una depresin respiratoria: Administrar 100 % de Oxgeno mediante mscara con reservorio y administre gluconato de Calcio 1g (10 ml de solucin al 10 %) IV lentamente durante 10 minutos. Si hay paro respiratorio: 1. Insuflaciones torcicas prontas con bolsa-vlvula-mscara con 100 % Oxgeno 2. Inyectar gluconato de Calcio 1 g (10 ml al 10 %) IV lentamente durante 10 minutos La infusin de magnesio de sulfato se puede recomenzar a una dosis reducida si se estima que sea necesario una vez que se restablecen los reflejos y la respiracin normal. Nota: Pacientes tratados con magnesio tienen una elevada sensibilidad musculares (particularmente a agentes no depolarizantes). a los relajantes

Signos progresivos de tox icidad al m agnesio:

1. Fogaje, visin doble, problemas de diccin. 2. Prdida de reflejos tendinosos 3. Depresin respiratoria. 4. Paro respiratorio. 5. Paro cardaco. Si se sospecha toxicidad con magnesio, detener la infusin y administrar antdoto de 10 ml de gluconato de Calcio al 10 % IV durante 10 minutos. Aunque la pre-eclampsia y la eclampsia son ms comunes en la primagrvida, tambin pueden ocurrir igualmente en mujeres multparas. Cada unidad de maternidad debe tener un set de emergencia para la eclampsia cosa que el equipo apropiado est disponible en todo momento.

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Seccin 11 Manejo de emergencias mdicas en el embarazo; Preclampsia y eclampsia Gua de cuidados para eclampsia
Ubicar posicin de recuperacin Proteger del dao pero no limitar movimiento Pedir AYUDA Obstetra y Anestesista
No dejar a la paciente sola

A Vas areas

Valorar/mantener permeabilidad / Considere uso va orofarngea

Valorar/Alto O2 mscara y reservorio/ventilacin si es necesario

B respiracin
Valorar pulso y PA/Si ausente iniciar RCP y llamar equipo de reanimacin/ asegure acceso IV lo ms pronto posible/catter urinario/restringir fluidos IV no ms de 100 ml/hr.

C Circulacin

Dsis de carga MgSo4 4 g MgSo4 IV durante 20 minutos. Aadir 8 ml solucin de MgSo4 50 % a 12 ml solucin salina 0,9%. Dosis mantencin MgSo4 Infusin1 g por hora / Aadir 25 g MgSO4 (50 ml al 50 %) a 250 ml al 0,9 % de solucin salina 1g MgSo4 = 12ml por hora IV Si las convulsiones continan o recurren MgSO4 2g< 70 Kg, 4 g > 70 Kg IV como dosis de carga durante 5-10 mins. Si no resulta: diazepam 10 mg IV. Monitorear: Gasto urinario cada hora / frecuencia respiratoria / saturacin de O2 /reflejos patelares cada 10 minutos durante las primeras 2 horas y cada 30 minutos despus Detener la infusin si: Gasto urinario < 100 ml en 4 horas O reflejos patelares ausentes O frecuencia respiratoria < 16/minuto O SaO2 < 90% Antdoto: gluconato de calcio 10 % d 10 ml IV en 10 minutos Si edema pulmonar d Furosemida 40 mg IV

Controlar convulsiones

Controlar Hipertensin

Tratar Hipertensin si sistlica >170 o diastlica > 100 o PAM> 125/ Objetivo es reducir PA a 130140/90-100/Cuidado con hipotensin derivada del tratamiento y anomalas en Hidrazalina 10 mg IV lentamente (OMS 5 mg) Dosis repetidas 5 mg IV cada 30 min si es necesario. Si la frecuencia cardaca > 120 no d hidrazalina sino labetalol/Estrecha colaboracin con anestesista ya que puede requerirse expansores de plasma. Labetolol 50 mg IV lentamente si la PA an no se controla/Si es necesario repetir despus de 20 min o comenzar infusin IV: 200 mg en 200 ml de solucin salina 0.9% a de 40 mg/hora incrementando dosis a intervalos de media hora como sea necesario hasta un max de 160 mg /hora

Si no est post partum Parto inmediato

Ergometrina no debe ser usada en pre-eclampsia severa o en eclampsia Considere profilaxis contra el tromboembolismo Mantngase alerta ya que la mayora de los episodios de eclampsia ocurren despus del parto

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Seccin 11 Manejo de emergencias mdicas en el embarazo: Meningitis: Malaria severa Meningitis Signos y sntomas: Dolor de cabeza. Vmitos. Rigidez de cuello. Opisttonos Erupcin Conciencia alterada. Puncin lumbar puede ser peligrosa en presencia de presin intracraneal elevada. Dosis elevadas de antibiticos sern necesarias durante 10 das al menos. Malaria severa complicada, usualmente falciparum Esta produce fiebre, debilidad extrema, dolor de cabeza, vmitos, ictericia, somnolencia, convulsiones y coma. Malaria durante el embarazo puede confundirse con eclampsia; siempre se debe medir la PA y protenas en orina. Embarazadas con malaria son propensas a hipoglicemia, edema pulmonar, anemia, convulsiones y coma. Malaria es particularmente peligrosa durante el ltimo trimestre. Tratamiento con frmacos. Hidroclorato de quinina. DOSIS DE CARGA Infundir hidroclorato de quinina20 mg / kg de peso corporal (usualmente 1,2 g para la embarazada promedio de 60 kg) (mx. 1,4 g) en 1 litro de fludos IV (5 % o 10 % dextrosa o 0,9 % de solucin salina 0,9% ms 5 o 10% de glucosa o Hartmanns ms glucosa al 5 o 10%) durante 4 horas. Fjese que la infusin no vaya a entrar demasiado rpido. La quinina generalmente viene en mpulas de 2 ml de 150 mg/ml donde 1,2g es 8 ml O en 300 mg/ml donde 1,2 g es por lo tanto igual a 4 ml. Nunca administrar una inyeccin de bolo de quinina IV. Si es posible use bureta en el set de administracin endovenoso Si se sabe definitivamente que la madre ha tomado una dosis adecuada de quinina (1,2 g) en las ltimas 12 horas, no administre la dosis de carga. Proceda slo con la dosis mantenida. ( ver debajo) Si la historia del tratamiento no se conoce o se encuentra de alguna manera poco clara, administrar la dosis mayor de quinina. Proceda a dar solamente la dosis de mantencin (vea abajo) Si no se saben detalles de tratamiento anterior o no est claro, se debe administrar la dosis de carga de quinina Siempre espere 4 horas antes de administrar la dosis de mantencin. DOSIS DE MANTENCIN Infundir hidroclorato de quinina 10 mg/kg peso corporal (usualmente 600 mg) (mx. 700 mg) en 1 litro de glucosa al 5 10 % en solucin salina al 0,9 % IV por 4horas. Repita cada 8 horas (es decir infusin de quinina por 4 horas seguidas de 4 horas sin infusin de quinina, luego administrar quinina nuevamente por 4 horas, etc.).

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Seccin 11 Manejo de emergencias mdicas en el embarazo: Meningitis: Malaria severa Nota: Se deben monitorear los niveles de glucosa en sangre por posibilidad de hipoglicemia (menos de 2,5 mmol/litro (45 mg/dl) cada hora mientras la paciente recibe quinina IV. Continuar con el plan de dosis de mantencin hasta que la paciente recobre conciencia y pueda ingerir entonces administrar: dihidroclorato o sulfato de quinina 10 mg/ kg peso corporal (generalmente 600 mg) oralmente cada 8 horas hasta completar 7 das de tratamiento. Sugerir que ingiera las pastillas rpidamente con leche. Como alternativa, reas donde la sulfadoxina/pirimetamina es efectiva administre sulfadoxina/pirimetaminaFansidar 3 tabletas como dosis nica. Precaucin: Sospechar hipoglicemia (menos de 2,5 mmol/lt (45 mg/dl): administre siempre quinina IV en una solucin con glucosa 5-10 % tal y como se describe anteriormente. Asegrese de que se administre bastante lquido cosa que el gasto urinario sea adecuado. Mantenga estricto balance hdrico y evita sobrecarga hdrica Si la hemoglobina cae a menos de 6 g/dl haga una transfusin de sangre con 40 mg IV de Furosemida justo antes de comenzar la transfusin. A medida que la madre se mejore administre tabletas de hierro y flico. Quinina IM sta se administra en dosis de no ms de 60mg/ml. Algunas ampollas vienen en dosis de 60 mg/ml (generalmente ampollas de 10 ml). Algunas ampollas son de 300 mg/ml o 600 mg/ml. Diluir stas con solucin salina 0,9 % para alcanzar una concentracin de 60 mg/ml. (Ej. 600 mg de quinina en 10 ml de solucin salina). Si no se diluye la quinina la paciente puede desarrollar absceso tras inyeccin. Use la misma dosis que se usa cuando se administrada IV. Administre la mitad de la dosis en la parte anterior de cada muslo (OMS no recomienda diluirla). Precaucin: Cuando inyecte quinina IM, halar el mbolo regularmente para cerciorarse que la aguja no est en una vena. Si est seguro que la paciente ha tenido una dosis adecuada de quinina en la 12/24 horas previas, no administre la dosis de carga. Si no sabe si ha tenido tratamiento con quinina o no se saben la dosis que ha tenido, administre la dosis de carga. Artesunato IV

Este constituye una buena alternativa a la quinina

DOSIS DE CARGA Administre artesunato 2,4 mg/kg IV como bolo nico lentamente durante 5 minutos en el primer da de tratamiento. DOSIS DE MANTENCIN Doce horas y 24 horas ms tarde administre dosis de mantencin de 1,2 mg/kg IV durante 3 minutos. Contine administrando artesunato 1,2 mg /kg diariamente hasta que recobra conciencia e ingiera. Cuando puede ingerir administrar artesunato 2mg/kg oralmente una vez al da hasta completar los 7 das de tratamiento. Artemetero IM Esta es una alternativa segura a la quinina. DOSIS DE CARGA Artemetero IM 3,2 mg/kg. DOSIS DE MANTENCIN Artemetero IM 1,6 mg/kg una vez al da durante 3 das. COMPLICACIONES DE LA MALARIA SEVERA Anemia con peligro a la vida Esta complicacin comn es muy peligrosa tanto para la madre como para el beb.

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Seccin 11 Manejo de emergencias mdicas en el embarazo: Meningitis: Malaria severa Monitorear los niveles de Hemoglobina diariamente. Transfundir como sea necesario. Si la Hemoglobina es 5 g/dl o menos o hay edema pulmonar, la transfusin es urgente. Monitorear balance hdrico con mucho cuidado. Administrar Furosemida 40 mg IV con cada unidad de sangre. Administre hierro 120 mg oralmente ms flico 5 mg (OMS 400 microgramos) va oral diariamente hasta 3 meses despus del alta. Hipoglicemia (menos de 2,5 mmol/lt (45mg/dl) Puede estar presente al ingreso o puede desarrollarse por el tratamiento con quinina. Frecuentemente puede ser asintomtica hasta que causa coma o muerte. Observar cualquier comportamiento anormal, sudor y coma repentino. Siempre administrar quinina acompaada de glucosa. Si hay somnolencia, mareos, delirio o inconsciencia, no suponga que la madre tiene malaria: probablemente est hipoglicmica. Cheque la glucosa en sangre cada hora si es posible especialmente si recibe quinina. Tratar hipoglicemia sospechada con 50 ml de glucosa IV al 50 % O 100 ml de glucosa al 25 % o 250 ml de glucosa al 10%. Glucosa al 50 % resulta muy irritante y daino para las venas, particularmente si se extravasa, es por ello que se debe diluir con agua estril o solucin salina al 0,9 % lo que da un 25 % de solucin. Administrar posteriormente 250 ml de glucosa al 10 % durante 8 hrs. Si no tiene glucosa IV, dar agua de azcar oral o por sonda nasogstrica. Disolver 4 cucharadas (20 g) en 200 ml de agua limpia. Desbalance hdrico Mantener un balance hdrico estricto y monitorear la cantidad de fludos que se han dado y el gasto urinario para prevenir la sobrecarga hdrica. Valorar estado clnico regularmente.

Si el gasto urinario es bajo (< 30 m l/ hora):

Rehidratar con fluidos IV (0,9 % salina o Hartmanns) Si no el gasto urinario no aumenta, administre Furosemida 40 mg IV como dosis nica y monitorear gasto urinario. Edema pulmonar Este es muy peligroso. Este puede ya tenerlo al ingresar o puede desarrollarse despus de varios das. Respiracin rpida y difcil es el primer signo. Espuma puede salir por la boca. Causa hipoxia, convulsiones, coma y muerte. Exceso de fludos IV tambin puede causar edema pulmonar. A veces lo causa ambos, la malaria y demasiado fludos IV, por lo tanto monitoree la presin venosa central regularmente. Mantener derecha, sujetndola con almohadas en la posicin decbito lateral izquierdo y baje los pies de la cama Altas concentraciones de O2 mediante mscara y reservorio. Administre Furosemida 40 mg IV. Si no hay mejora, (gasto urinario no ha

aumentado) incrementar la dosis cada 4 horas a un mximo de 200 mg. Si la paciente est recibiendo demasiado fluido, pare todas las infusiones IV. Convulsiones Si hay cargas, tiene la paciente eclampsia? Examine orina por protenas y mida la PA. Si no tiene eclampsia prevenga ms cargas administrando una dosis de carga de Fenitona

DOSIS DE CARGA

seguida de dosis de mantencin

D una infusin de Fenitona 1 g (aproximadamente 18 mg/kg peso corporal) en 50 100 ml de solucin salina 0,9 % durante 30 minutos (concentracin final no debe exceder de 10 mg /ml):

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Seccin 11 Manejo de emergencias mdicas en el embarazo: Meningitis: Malaria severa Note: slo solucin salina 0,9 % debe ser usada en la infusin de Fenitona. Otros fludos causan cristalizacin. Lavar con solucin salina 0,9 % IV antes y despus de perfundir fenitona. No perfundir Fenitona a tasas que excedan 50 mg por minuto ya que hay riesgo de arritmia, hipotensin y depresin respiratoria. Completar administracin dentro de la hora de preparacin. DOSIS DE MANTENCIN Administrar fenitona 100 mg IV lentamente durante 2 minutos u oralmente cada 8 horas, comenzando no antes de 12 horas despus de la dosis de carga. Si ocurren convulsiones a pesar del tratamiento descrito arriba administre diazepam 10 mg IV despacio por 2 minutes, O si no hay acceso IV dar diazepam rectal 10mg O paraldehdo rectal 10ml. (ver CD/DVD rom). Si se diagnostica eclampsia, prevenir convulsiones futuras con sulfato de magnesio. Si ocurren convulsiones a pesar de todo, entonces administra diazepan 10 mg IV lentamente 2/min. Sino diazepan va rectal 10 mg o paraldehdo rectal 10 ml. (ver CD-DVD rom) Si la eclampsia es diagnosticada, prevenir ms convulsiones con sulfato de magnesio.

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Seccin 11 Manejo de emergencias mdicas en el embarazo: Diabetes mellitus Diabetes mellitus en el embarazo Tratamiento Durante el embarazo Embarazadas insulina-dependientes (Diabetes Tipo 1) Signos de hiperglicemia incluyen la manifestacin gradual de mareos y poliuria, deshidratacin, hipotensin, dificultad respiratoria y aliento cetnico. Sntomas y signos de hipoglicemia son de rpido desarrollo con episodios abruptos de inconsciencia, particularmente si la madre se ha inyectado con insulina pero no ha ingerido su cantidad normal de alimentos. Parto Para parto espontneo, con induccin y Cesrea electiva 1. Medir niveles de glucosa al ingresar y cada hora durante el parto. 2. Poner acceso IV con 500 ml de dextrosa al 10 % que contenga clorato de potasio 10 mmol y dar 60 ml /hr. Glucosa sangre mmol/l <2 2 a 4.0 4.1 a 9.0 9.1 a 11.0 11.1 a 16.9 Inyecciones subcutneas de insulina cada hora No insulina slo dextrosa 1 unidad 2 unidades 3 unidades 4 unidades

Si el nivel de glucosa es de > 17 mmol/l se debe procurar el consejo de un especialista. Tenga como objetivo niveles de glucosa de 4- 9 mmol/l Reducir insulina a la mitad una vez que nace el beb con el propsito de reanudar la dosis de insulina de pre embarazo 24 horas despus del parto. Si la madre va a amamantar la dosis puede ser menor.

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Seccin 11 Manejo de emergencias mdicas en el embarazo: Diabetes mellitus Gua de cuidados: ceto-acidosis diabtica severa en el embarazo
Vas Areas
Open No Posicin: olfateo Maniobra frente/mentn Traccin de mandbula Cnula Orofarngea Intubacin

cerrada

B respirando
Si

Respiraciones de rescate bolsa autohinchable y mscara y reservorio 100% O2

100 % O2+ mscara y reservorio Circulacin Si 22 semanas de embarazo o ms DECUBITO LATERAL IZQUIERDO Si shock: 500 -1000 ml al 0,9 % solucin salina IV
o Medir glucosa en sangre cada hora inicialmente (BM - chequeada en laboratorio), U&E, gas en sangre idealmente/cultivo de sangre/orina. o Valorar grado deshidratacin (Peso) o Valorar AVDI o Buscar si hay fiebre = infeccin o Inserte sonda nasogstrica (leo es comn) o Balance hdrico exacto (considere catter urinario) o Valoracin neurolgica cada hora o EKG para hipocalemia
1

Fluidos = mantenimiento +dficit ( no calcular ms de un 8 % de deshidratacin)

Ej. Paciente 70 Kg Ffludos diarios: 2400 ml Fludos por hora: 100 ml Peso o estimacin del peso

Administrar en 24 hrs

% deshidratacin x peso (kg) x 10 = dficit en ml

Glucosa en sangre> 12 mmol/lt - 0,9% solucin salina IV Glucosa en sangre< 12 mmol/lt - 0,45 % s.salina con 5 % glucosa IV Observar Na con mucho cuidado evite descenso rpido (riesgo de edema cerebral) Reemplazar aspiraciones gstricas grande con solucin salina 0,45 % ms 10mmol/lt KCl

Si edema cerebral Manitol 100 ml al 20 % IV fludos a 2/ 3 de mantenimiento IV Mantener Na > 135 mmol/ litro Evitar fiebre > 38 grados centgrado Cabeza en lnea media y elevada a 30 grados

Potasio (despus de miccin) Aadir 20 mmol KCl a cada unidad de 500 ml de fludo IV O Administre parte de fludos en forma orogstrica como SRO ms 25 50 mmol de KCL oralmente cada 12 horas Insulina 0,6 unidades / kg/ dosis de insulina rpida cada 6 horas subcutnea O 0.1 unidad/kg/hora de insulina rpida IV (SOLO si es seguro)

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SECCIN 12: Complicaciones durante la labor de parto: SECCIN 12: Complicaciones durante la labor de parto y alumbramiento Todas las madres en labor de parto debern ser acomodadas en posicin sentada o en posicin lateral, no de espaldas. Se debe usar un partograma para evaluar el progreso materno. ste documentar: Bienestar materno: pulso (frecuencia cardaca) cada media hora, presin arterial y temperatura cada 4 horas, gasto urinario y pruebas en orina de protena y glucosa despus de cada miccin, registro de lquidos y frmacos administrados (si las observaciones se tornan anormales, stas debern hacerse con ms frecuencias) Bienestar fetal: frecuencia cardiaca fetal por un minuto cada 15 minutos despus de una contraccin en la primera etapa y cada 5 minutos en la segunda etapa. Si se notan anomalas considere un parto de urgencia. Lquido amnitico (claro, con meconio, sanguinolento o ausente) Progreso de la labor del parto: examen vaginal cada 4 horas para evaluar dilatacin cervical, descenso de la cabeza fetal (quintos en la palpitacin abdominal cada 4 horas) y moldura de los huesos del crneo fetal. El examen abdominal para evaluar el descenso y la posicin de la cabeza fetal, frecuencia y fuerza de contracciones uterinas (nmero por palpacin en 10 minutos y duracin de cada una. Registre cada 30 minutos). Frecuencia cardaca fetal a) Basal: frecuencia cardaca fetal basal normal es de 110 a 160 latidos por minuto. La frecuencia cardaca basal de cada beb debe permanecer estable. Las frecuencias cardacas fuera de este rango, o grandes cambios dentro de este rango (una diferencia de ms de 30 latidos por minuto) pueden indicar compromiso fetal. b) Deceleraciones: Una disminucin de la frecuencia cardaca durante una contraccin que no se recupera inmediatamente despus, o que ocurre despus de haber terminado una contraccin requieren de atencin urgente. Lquido amnitico y Meconio Si el lquido amnitico est ausente o si est drenando meconio, se le debe dar atencin a la frecuencia cardaca fetal debido a que es probable que haya sufrimiento fetal y que haya un empeoramiento rpido del feto Puede requerirse de ayuda urgente para diagnosticar y manejar el prolapso del cordn, separacin de la placenta o ruptura uterina. Patrones anormales de la labor La labor normal se caracteriza por contracciones uterinas regulares, desaparicin y dilatacin del cuello y descenso de la parte de presentacin. Etapas de la labor Primera etapa. Fase latente del parto (dilatacin cervical de 0-4cm) deber completarse en 8 horas. En la fase latente del parto, llegan a establecerse contracciones uterinas dolorosas regulares. La fase acelerada de la primera etapa del parto comienza cuando la tasa de dilatacin cervical se incrementa. Si se prolonga pueden existir: Posicin anmala o presentacin fetal defectuosa. Pelvis demasiado pequea o cabeza demasiado grande.

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SECCIN 12: Complicaciones durante la labor de parto: Contracciones demasiado dbiles Las membranas necesitan ruptura (slo si no existe posicin anmala o presentacin fetal defectuosa) Deshidratacin, cetosis y/o cansancio

Fase activa del parto Aqu el cuello uterino debe dilatarse a una tasa de al menos 1cm/h hasta la dilatacin completa (10cm). El progreso lento deber corregirse por ruptura de las membranas. Es importante que la labor obstruida se excluya antes de que se administre oxitocina. Si se percibe que el progreso lento se debe a la carencia de actividad uterina, deber comenzarse a administrarse oxitocina a 1-2 mili unidades por minuto incrementando cada 30 minutos hasta un mximo de 16 miliunidades por minuto. 5 unidades de oxitocina en 500 ml de solucin salina al 0.9% resulta en 10 miliunidades de oxitocina por mililitro (una unidad = 1000 miliunidades). Una infusin de esta solucin a 6ml/hora resulta en 1 miliunidad/minuto. Si la madre es multpara grande (es decir > 3 embarazos) se debe detener la oxitocina una vez que el parto se haya establecido. Si se contina con la oxitocina hay posibilidad de ruptura uterina. DONDE SEA POSIBLE USE UNA BURETA EN EL SET DE INFUSION IV PARA PREVENIR QUE SE ADMISNISTRE DEMASIADA OXITOCINA Madres con infusin de oxitocina jams se deben dejar solas Si el progreso inicialmente es bueno y luego se hace lento o se detiene, puede haber: Posicin anmala/presentacin fetal defectuosa Parto obstruido Mayor riesgo de distocia de hombros.

Fase inicial

Segunda etapa

Cuello uterino completamente dilatado, descenso fetal pero sin urgencia para pujar

Fase tarda (expulsiva)

La cabeza fetal llega al piso plvico y hay urgencia de pujar. El alumbramiento sucede usualmente en 1 hora en primerizas y en 30 minutos en multparas. Manejo de la segunda etapa del parto Si hay ansiedad acerca de la frecuencia fetal cardaca o el alumbramiento no ha ocurrido, se debe considerar el parto vaginal operatorio con una ventosa o frceps, con el proviso de que la cabeza no est palpable en el abdomen. El cuello uterino deber estar completamente dilatado. Durante el parto, deber minimizarse el trauma al perineo. En las mujeres que han sido circuncidadas, cabe lugar la divisin anterior de los labios as como una episiotoma, de otro modo, hacer una episiotoma de rutina no se recomienda Si la cabeza se retrae al perineo despus del parto (signo de la tortuga) esto puede indicar distocia de hombros. Despus del nacimiento del beb se deben administrar 10 unidades de oxitocina IM para ayudar la expulsin de la placenta y reducir los riesgos de hemorragia, con el proviso que la posibilidad de un segundo gemelo se ha excluido por examen de ultrasonido previo o por palpacin abdominal (especialmente si la paciente no ha recibido cuidados antenatales)

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SECCIN 12: Complicaciones durante la labor de parto: Parto obstrudo Complicaciones del parto Parto obstrudo: reconocimiento y transferencia temprana Prevencin Buen cuidado antenatal de modo que se conozca la posicin y presentacin del feto antes del comienzo del parto (idealmente confirmado por examen de ultrasonido): SI ES ANORMAL DEBE TRANSFERIRSE EL CASO AL HOSPITAL TAN PRONTO COMIENCE LA LABOR DE PARTO. Use el partgrafo modificado por la OMS. Buen estado nutricional de la madre Ausencia de anemia en la madre Lquidos y glucosa adecuados durante el parto Peligros asociados con el progreso lento del parto

Para la madre:

Infeccin Ruptura uterina Fstulas MUERTE

Para el beb

Infeccin Carencia de oxgeno al cerebro y lesin traumtica Feto muerto Muerte neonatal Dao cerebral permanente
Principales causas de progreso lento del parto
1. contracciones uterinas inadecuadas 2. Presentacin fetal defectuosa o posicin anmala 3. Desproporcin entre el tamao del beb y el de la pelvis** ** Excluya las causas 1 y 2 antes de diagnosticar esto 1. La madre puede estar deshidratada, cettica, infectada, cansada. TODAS NECESITAN SER TRANSFERIDAS DE URGENCIA AL HOSPITAL

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SECCIN 12: Complicaciones durante la labor de parto: Parto obstrudo Descenso fetal

Por palpitacin abdominal

Quintos de la cabeza palpables por encima de la snfisis: 5/5 cabeza completamente por encima de la entrada de la pelvis. 0/5 cabeza completamente dentro de la pelvis (ver figura)

Por examen vaginal

Nivel de la cabeza fetal respecto a las espinas citica = 0 nivel (ver figura)

Descenso fetal

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SECCIN 12: Complicaciones durante la labor de parto: Parto obstrudo Gua de Cuidado de Parto Obstruido
Evalu A vas respiratorias, B respiracin y Circulacin y trate segn se requiera TRANSFERENCIA PRONTA AL HOSPITAL

Evale: Estado de deshidratacin Presencia de cetsis Presencia de fiebre/secrecin vaginal infectada/leo Sangramiento que sugiere rotura uterina (PV o intra-abdominal

No

Ruptura de tero
Si
Circulacin:

Si

Valoracin del progreso del parto: Determine la posicin y presentacin del feto Grado de dilatacin del cuello Distensin de la vejiga

Inserte cnula IV de grueso calibre (calibre 16G-18G) Sangre para Hb, pruebas cruzadas, cultivo y coagulacin 500 ml de destrosa 5% IV, luego 500ml de solucin salina al 0.9% conteniendo 5% de dextrosa tan rpido como sea posible Cateterice-observe gasto urinario/hematuria Cargue 2g de ampicilina IV, despus 1g cada 6h O cefuroxime IV 1.5 g cada 8 horas ms Gentamicina IV 5mg/kg una vez al da ms Metronidazola IV 500mg cada 8 horas Ponga sonda NG si leo o distensin abdominal Magnesio trisilicato enteralmente

Cuello completamente dilatado, Beb ceflico y cabeza completamente encajada?

No

Cesrea

Ventosa o frceps

Laparotoma/ Cesrea Histerectoma

Nota: tambin tiene que administrar ampicilina con dosis de carga de 2g IV y 1g IV cada 6 horas si en trabajo de parto por ms de 24 horas Distocia de hombros Esto significa que hay dificultad en lograr el parto espontneo del beb debido al impacto de los hombros contra los huesos de la pelvis. Porta un riesgo significativo para el beb debido a la hipoxia, fracturas de la clavcula y hmero y lesiones del plexo braquial. El problema reside en el borde plvico superior donde el hombro anterior queda atascado, al mismo tiempo que el hombro posterior usualmente ha entrado en la pelvis. Por eso el tratamiento est dirigido a estimular el hombro anterior a entrar en la pelvis, o si esto falla o rotar el hombro posterior cosa que quede en posicin anterior o sacar

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SECCIN 12: Complicaciones durante la labor de parto: Distocia de hombros primero el brazo posterior. La traccin de la cabeza cuando se ha atascado el hombro anterior por encima del borde plvico no tendr efecto y es peligroso. El parto debe ocurrir a los 5 minutos de la salida de la cabeza y dao hipxico al beb es probable que se incremente mientras mayor sea la demora. La hemorragia post-parto es comn despus de la distocia del hombro y hay riesgo de laceraciones vaginales y perineales serias. El progreso lento del parto, particularmente en la paciente multpara o en una mujer con antecedentes de un beb grande o dificultad para la salida de los hombros previos, deben alertar de la posibilidad. Durante el parto, los signos incluyen dificultad del parto para sacar la cara y barbilla, retracciones de la cabeza entre contracciones, balanceo de la cabeza o una vez salida la cabeza sta entra de nuevo retrada contra el perineo (signo de la tortuga). Tan pronto como se sospeche esta situacin debe iniciarse un plan de accin. Manejo de la distocia de hombros S existen factores de riesgo, tenga a un obstetra experimentado presente en la segunda etapa. Est preparado para el problema incluyendo la HPP (hemorragia post-parto) que puede suceder a continuacin PIDA AYUDA 1 Episiotoma Se recomienda una episiotoma medio-lateral para permitir mayor espacio para las maniobras tales como el parto del hombro posterior, permitiendo al operador hacer uso del hueco cncavo anterior al sacro y reducir el trauma vaginal. 2 Maniobra de McRobert Ambos muslos se hiper flexionan agudamente, se abducen y se rotan hacia afuera idealmente con la ayuda de dos asistentes. Cada asistente sostiene la pierna por el muslo y flexiona la pierna hasta que el muslo quede paralelo a la pared abdominal anterior. Esto reducir el ngulo entre el sacro y las vrtebras lumbares y facilitar soltar el hombro atascado. Si no hay disponibilidad de 2 asistentes la madre se la puede acostar hacia el lado izquierdo en la posicin rodilla-trax. 3 Presin suprapbica con traccin moderada Se aplica presin suprapbica para reducir el dimetro entre los hombros y empujar el hombro anterior por debajo de la snfisis del pubis. Es importante saber la posicin de la espalda fetal de modo que la presin se aplique en la direccin correcta (o sea, desde la espalda fetal hacia adelante). Se debe presionar la parte posterior del hombro con la base de la palma de la mano y a veces un movimiento pendular puede ser til. Deber evitarse la traccin fuerte y la presin al fondo.

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SECCIN 12: Complicaciones durante la labor de parto: Distocia de hombros

Distocia de hombros

Maniobra de McRoberts y presin en la cabeza hacia abajo

4 Aplique traccin moderada Una vez que se haya logrado la maniobra McRobert y se est haciendo presin en el rea suprapbica, se puede ahora aplicar una traccin moderada mientras se desalientan los esfuerzos maternos (que pueden incrementar el impacto de los hombros)

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SECCIN 12: Complicaciones durante la labor de parto: Distocia de hombros 5 Salida del brazo posterior y del hombro Inserte una mano hasta la axila fetal y agarre el hombro posterior hacia abajo. La traccin en la axila posterior pone al brazo posterior al alcance: se presiona la fosa cubital hacia atrs lo que soltar lo que liberar el brazo que puede luego moverse hacia abajo (sujete la mano y haga un barrido por el trax)

6 Maniobras rotacionales internas ej, tornillo de Wood. Estas medidas se requieren raramente. Bajo asepsia completa, el operador inserta los dedos de la mano en la vagina colocando las puntas de los dedos detrs del hombro anterior. Despus se empuja el hombro hacia el trax fetal. Si esto no da resultados los dedos de la mano opuesta pueden insertarse en la vagina hasta alcanzar al hombro posterior por la parte frontal del feto. La combinacin de estos dos movimientos puede permitir la rotacin de los hombros y facilitar su salida. Si las salidas del hombro o del brazo no son exitosas trate de rotar el hombro posterior 180 grados haciendo un movimiento como de sacacorchos (en el sentido de las agujas del reloj o en sentido contrario) para llevarlo a una posicin anterior desde donde el parto puede continuar en forma normal (esta rotacin suelta el hombro anterior que est impactado que termina en la parte posterior de la pelvis). Es importante no torcer el cuello o la cabeza fetal durante esta maniobra.

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SECCIN 12: Complicaciones durante la labor de parto: Distocia de hombros

7 Posicin en 4 patas Este es otro procedimiento que puede usarse si no hay ayuda disponible. La madre se coloca de manera que se apoya sobre sus manos y rodillas. Las maniobras descritas anteriormente pueden llevarse a cabo con la madre en esta posicin.

Posicin de hombros. Este es el mtodo a usar si Ud est sola

en 4 patas en distocia

8 Sinfisiotoma Si todava no ha sido posible el parto del beb debe considerarse la posibilidad de hacer una sinfisiotoma. 9 Cheque posibilidad de trauma en la vagina y el perineo y repare como corresponda.

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SECCIN 12: Complicaciones durante la labor de parto: Ventosa Parto vaginal instrumentado 1. Ventosa Indicaciones: Demora en la segunda etapa Sufrimiento fetal en la segunda etapa Las condiciones maternas que requieren una segunda etapa corta, por ejemplo: falla cardaca, presin arterial diastlica >110mm de mercurio Contra-indicaciones: Cuello no dilatado completamente Presentacin de cara Trastornos severos de coagulacin Gestacin menor de 34 semanas Parto con la ventosa: reglas bsicas. Dilatacin completa del cuello y encajamiento completo de la cabeza (menos de 1/5 palpable por el abdomen) Limpieza de la vulva y la vagina con solucin desinfectante y paos estriles Se debe conocer la posicin de la cabeza del beb Buenas contracciones La posicin de litotoma es la preferida (con una cua bajo la cadera derecha para inclinacin lateral izquierda) Coloque exactamente sobre el punto de flexin. La cabeza (no solo el caput) debe descender con cada traccin. No deben ser necesarias ms de tres tracciones. Examen cuidadoso del perineo y reparo del trauma como sea requerido. Documentacin detallada incluyendo recuento de gasas.

Copa metlica anterior de Bird

Extractor a vaco

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SECCIN 12: Complicaciones durante la labor de parto: Ventosa

Fontanela posterior Punto de flexin o pivote Ancho de 2 dedos o 3 cm Fontanela anterior

Donde poner la copa y donde no ponerla!

A en el medio, atrs, correcto. B demasiado adelante, incorrecto Cdemasiado ladeada, incorrecto. D deje la copa en posicin por un perodo suficiente para que se forme un caput adentro y antes de empezar a traccionar

Donde poner la copa

El mejor lugar

No ms de 2 cm

Ponga la copa en la lnea media,

EL LUGAR DONDE USTED COLOQUE LA COPA Importantes importante. Trate de colocar la copa sobre la fontanela posterior del beb, debido a que esto flexionar la cabeza. Si se coloca ms hacia adelante la cabeza se extender, de modo que ser menos fcil de traccionar. La distancia Y cuando la cabeza est menos flexionada (doblada hacia atrs) es mucho ms larga que la distancia X cuando est flexionada (doblada hacia adelante). C, si Ud. coloca la copa hacia un lado, la cabeza se inclinar hacia un lado.

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SECCIN 12: Complicaciones durante la labor de parto: Ventosa

Monitore la copa mientras tracciona

Direccin del canal de nacimiento

Como traccionar: A hacia abajo B a lo largo C hacia arriba

TRACCIONE EN LA DIRECCIN DEL CANALDEL NACIMIENTO. Primero traccione hacia abajo, hacia el piso, hasta que la cabeza est por debajo de la espina citica. Luego traccione hacia afuera hasta que la cabeza est estirando el perineo. Finalmente traccione hacia arriba hasta que nazca el beb.

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SECCIN 12: Complicaciones durante la labor de parto: Ventosa Razones del fracaso 1. Evaluacin inicial incorrecta (cabeza demasiado alta o diagnstico fallido de la posicin/ actitud de la cabeza) 2. Colocacin incorrecta de la copa con la ventosa lateral o demasiado anteriormente en la cabeza del beb. 3. Falla debido a la traccin en direccin equivocada (mantenga las manos bajas). 4. La desproporcin cfalo-plvica (falla real) es rara. Tcnica para el uso de la copa Debe seleccionarse la copa apropiada. La copa de goma de silicona puede usarse con cualquier presentacin ceflica bien flexionada, con el proviso que el beb sea de tamao promedio y el caput es mnimo La copa de metal anterior debe seleccionarse si el beb es grande, si la segunda etapa se prolonga o hay un grado moderado o ms de caput La copa de metal posterior debe usarse para la posicin occipital-posterior, particularmente aquellas con deflexin significativa de la cabeza. La copa debe conectarse a la bomba y debe hacerse una chequeo que no haya escape antes de comenzar de dar parto al beb. Asegrese de que el equipo est trabajando apropiadamente. Tipos de copas de ventosa

Ventosa de silicona

La copa de silicona se pliega y se inserta en la vagina. La copa se posiciona contra la fontanela posterior. Luego se aumenta la presin hasta 0.2kg por centmetro cuadrado y se realiza una comprobacin que no se ha atrapado tejido materno. Luego puede incrementarse la presin a 0.8 Kg. por cm. cuadrado. La traccin comienza con la prxima contraccin. La lnea de traccin debe ser a lo largo del eje de la pelvis. Una mano permanece en la vagina contra la copa para detectar si se despega. La mano en la vagina puede ayudar a mantener la flexin de la cabeza fetal. A medida que la cabeza se corona, el ngulo de traccin cambia hacia una posicin ms hacia arriba. Puede requerirse una episiotoma en esta etapa.

Copa anterior de m etal

La copa de metal se lubrica ligeramente con jalea estril y se inserta de lado en la vagina. La cadena de la copa debe ubicarse en la parte ms posterior de la cabeza del beb. El manejo despus de esto es como se describi para la copa de goma de silicona.

Copa posterior de m etal

Si hay deflexin de la cabeza y est se encuentra en posicin occipital posterior se debe usar la copa posterior de metal. Se coloca lo ms atrs posible en la cabeza, idealmente en la lnea media. Puede requerirse una episiotoma para permitir el acceso adecuado para colocar la copa y a veces presin en la parte frontal de la cabeza para aumentar su flexin puede ser til para asegurarse de una aplicacin apropiada. El vaco se obtiene como se ha descrito ms arriba. Con la primera traccin el objetivo deber ser aumentar la flexin de la cabeza fetal y el procedimiento entonces contina como se describi previamente.

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SECCIN 12: Complicaciones durante la labor de parto: Ventosa Dificultad con la ventosa Diagnstico equivocado del nivel de la cabeza fetal Diagnstico equivocado de la posicin Exceso de caput Colocacin incorrecta de la copa Traccin en la direccin equivocada Instrucciones inadecuadas a la madre Raramente un operador con experiencia puede usar la ventosa antes de que haya una dilatacin completa en una situacin extrema de sufrimiento fetal agudo. 2. Frceps Slo para ser realizado por un operador experimentado que se sienta cmodo con el equipo. La ventosa se asocia con un riesgo menor de trauma materno y debe ser la primera eleccin. Los frceps son el nico instrumento que puede usarse en las siguientes circunstancias: Parto de una cabeza despus de una presentacin de nalgas. Parto de una presentacin de cara mento-anterior Parto antes de las 34 semanas de gestacin Procedimientos Examen abdominal para confirmar que nada de la cabeza sea palpable Limpie la vulva y la vagina con desinfectante y aplique paos estriles Cateterizacin urinaria El bloqueo pudendo y la anestesia local perineal (ver CD/ DVD rom) es lo ideal Examen vaginal cuidadoso para confirmar la posicin de la cabeza Compruebe la pareja de frceps para asegurarse que combinan y hacen juego La rama derecha se inserta primero poniendo la mano derecha en la vagina a lo largo de la pared vaginal izquierda. La rama del frceps entonces se pasa entre la cabeza fetal y la mano derecha para evitar traumas a los tejidos vaginales maternos. Despus que se inserte la rama, sta yacer en posicin horizontal en el perineo Se inserta la rama izquierda usando una tcnica similar y luego se articulan ambas ramas. Deber aplicarse una traccin hacia abajo con la prxima contraccin. La cabeza deber descender con cada traccin y no deben realizarse ms de tres tracciones Usualmente se requiere de una episiotoma cuando la cabeza empieza a coronar Despus del desprendimiento y expulsin de la placenta, la vagina y el perineo deben chequearse y repararse Deber tenerse cuidado que todos los instrumentos y las gasas estn correctos (fuera de cavidad) y debe desarrollarse un examen rectal para asegurarse de diagnosticar roturas rectales y si ha habido una reparacin que las suturas no queden colocadas en el recto. La tcnica de frceps rotacionales est fuera del requerimiento de este manual y slo deber desarrollarse por un experto en el campo

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SECCIN 12: Complicaciones durante la labor de parto: Frceps

LOS FORCEPS DE SALIDA son muy tiles cuando hay demora en la segunda etapa cuando la cabeza del beb est cerca de la salida. La rama que va a la parte izquierda de la madre siempre se coloca primero y la rama derecha queda por encima Frceps de salida. Ramas juntas Ramas separadas Debido a que las hojas se cruzan, la rama derecha est en su mano derecha y queda al lado derecho de la vagina de la madre . Rama derecha Rama izquierda La rama en el lado izquierdo de la madre siempre queda por debajo

Aplicacin de la rama izquierda de los frceps

Aplicacin de la rama derecha de los frceps

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SECCIN 12: Complicaciones durante la labor de parto: Frceps

Articulacin de las ramas del frceps y aplicacin de la traccin

Riesgos maternos asociados con embarazos mltiple Aborto Anemia Labor pre-trmino Hipertensin Exceso de liquido amnitico (polihidramnios) Parto operatorio Hemorragia post-parto

Riesgos fetales asociados al embarazo mltiple Nacidos muertos o muerte neonatal Parto pre-trmino Restriccin de crecimiento intra-uterino Anomalas congnitas Accidente del cordn umbilical Complicaciones especficas de embarazos gemelares, ej. Sndrome de transfusin gemelo a gemelo Dificultades en el parto Si se diagnstica un embarazo gemelar deber brindarse cuidados adicionales. Deber administrarse tratamiento con hierro y folato (cido flico) debido al riesgo incrementado de anemia. La labor pre-trmino y el parto presentan el mayor riesgo de enfermedad y muerte fetal. Si la madre desarrolla una labor prematura, un curso de inyecciones de esteroides prenatal (betametasona 12mg IM repetida una vez despus de 24 horas) puede aumentar la madurez de los pulmones fetales y reducir el riesgo de sndrome de dificultad respiratoria en el recin nacido. Parto gemelar El parto vaginal usualmente es seguro, aunque puede que se necesite consider la posibilidad de una Cesrea si se sospecha gemelos co-unidos o mono-amnitico. Si el

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SECCIN 12: Complicaciones durante la labor de parto: Parto gemelar primer gemelo tiene una presentacin de nalgas o uno de los gemelos tiene severa restriccin de crecimiento, la Cesrea puede ser apropiada. El manejo de labor de parto Al momento de la admisin debe insertarse una lnea IV. Deber obtenerse sangre para un conteo sanguneo completo y para el grupo sanguneo. Se debe guardar una muestra de sangre para pruebas cruzadas. La evaluacin mediante ultrasonido de la presentacin ayudar con el manejo. Debe informarse sobre el ingreso al anestesista, pediatra y a la unidad neonatal La primera etapa de la labor se maneja como un embarazo simple Manejo de segunda etapa El parto del primer gemelo se hace normalmente. Examine el abdomen para determinar la posicin del segundo feto y haga un monitoreo estrecho del corazn fetal. Si la posicin es transversa, intente la versin ceflica externa para girar al beb a una presentacin ceflica. Si el intento falla, intente la versin podlica interna cogiendo el pie fetal y traccionndolo a lo largo del canal de nacimiento, dejando las membranas intactas durante el mayor tiempo posible. Si no se han reiniciado las contracciones a los 10 minutos del parto del primer beb y el beb est en posicin longitudinal se debe comenzar una infusin de oxitocina de 5 unidades en 500ml de solucin salina 0.9% (es decir 10 miliunidades/ml) a una tasa de 1 mili-unidad/minuto (6ml/hora) incrementndose para lograr contracciones adecuadas. Cuando la parte que se presenta est bien dentro de la pelvis, puede desarrollarse la ruptura de las membranas durante una contraccin uterina. El parto del segundo beb no debe ser apurado, aunque el parto asistido deber considerarse si el beb no ha nacido hacia los 30 min. despus del parto del primero. (La OMS no da escala de tiempo para el parto del segundo beb) Despus del parto del segundo beb, deber administrarse sintometrina IM (5 unidades de oxitocina ms 500 microgramos de ergometrina) (OMS 10 IU de oxitocina IM despus de asegurarse que no existe otro beb en el tero). Si la madre tiene hipertensin, en vez de lo anterior deben administrarse 5 unidades de oxitocina IV. Despus de la expulsin de la placenta comience una infusin de oxitocina 40 unidades en 500ml de solucin salina al 0.9% durante 4 horas para mejorar la contraccin uterina despus del parto y reducir el riesgo de hemorragia post-parto. Cheque el nmero de amnios y coriones examinando la placenta y las membranas lo cual revelar si los bebs son idnticos o no. Compruebe tambin si estn completos. Compruebe y repare cualquier dao vaginal y perineal. Observe vigilancia y cuidado ante la posibilidad de sangramiento post-parto durante las horas siguientes. Proporcione cuidados adicionales para asistir en el cuidado de los bebs.

El Segundo gemelo puede sangrar desde el cordn um bilical del prim er gem elode modo que asegrese de atarlo o clamparlo

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SECCIN 12: Complicaciones durante la labor de parto: Parto gemelar

Gua de cuidados para el parto de gemelos

Primera etapa: Acceso IV, monitoreo de la frecuencia cardaca fetal de ambos gemelos. Aumento con oxitocina si hay contracciones dbiles en mujeres nulparas Segunda etapa: Organice dos paquetes de parto con presillas extra y un gancho de amnio Tenga infusin de oxitocina preparada para el segundo gemelo y lquidos IV en el caso de hemorragia post-parto.

Realice parto del primer beb en forma normal mientras el asistente estabiliza la posicin del gemelo 2. Compruebe la posicin del gemelo 2 es longitudinal? No- es S - es transverso longitudina

Si

La tasa cardiaca fetal es normal?

Exitoso
No

Intente VCE
Inexitoso

Anticipe el parto espontneo. Comience la oxitocina si no hay contracciones despus de 10 min. Espere que la parte que se presenta descienda bien en la pelvis antes de romper las membranas El parto del segundo beb no debe ser apresurado, pero considere el parto asistido si el segundo gemelo no ha nacido aproximadamente 30minutos despus del primer beb

Ceflico-frceps/ ventosa si la cabeza esta encajada De nalgasextraccin de nalgas

Versin podlica interna (coja el pie fetal y traccinelo suavemente dentro del canal de parto dejando las membranas intactas tanto como sea posible) entonces haga un parto de nalgas asistido o una extraccin de nalgas.

Inexitoso Inexitoso

Cesrea

Tercera etapa Sintometrina IM (5 unidades de oxitocina ms 500 microgramos de ergometrina) o si hay preeclampsia., oxitocina 5 unidades IV entonces TCC para el parto de la placenta (OMS 10 unidades de oxitocina IM) Cheque la placenta y las membranas por corionicidad

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SECCIN 12: Complicaciones durante la labor de parto: Presentacin fetal defectuosa y posicin anmala Presentacin fetal defectuosa y posicin anmala Estas pueden deberse a patologas fetal o maternal, las cuales deben diagnosticarse idealmente si es posible antenatalmente.

Completamente flexionada Presentacin de vrtice

Parcialmente deflexionada Presentacin de frente

Completamente deflexionada Presentacin de cara

La Cabeza del beb en la figura A esta completamente flexionada sobre el trax de modo que se presenta el vrtice. En la figura B esta parcialmente deflexionada de modo que lo que se presenta es la frente. La cabeza del beb en la figura C est completamente deflexionada de modo que lo que presenta es la cara. La deflexin es otra palabra para la primera parte de la extensin. Slo A es normal, todas las otras son anormales y difciles de parir a menos que el beb sea muy pequeo, especialmente la posicin que aparece en B.

FLEXIN Y EXTENSIN.

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SECCIN 12: Complicaciones durante la labor de parto: Presentacin fetal defectuosa y posicin anmala Tabla: diagnstico de posiciones anmalas Sntomas y signos La posicin occipucio posterior, ocurre cuando el occipucio fetal est posterior en relacin con la pelvis materna Al examen abdominal, la parte ms baja del abdomen se aplana, los miembros fetales son palpables anteriormente y el corazn del feto puede escucharse en los flancos. Al examen vaginal, la fontanela posterior se encuentra hacia el sacro y la fontanela anterior puede sentirse fcilmente si la cabeza est deflexionada. Figura

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SECCIN 12: Complicaciones durante la labor de parto: Presentacin fetal defectuosa y posicin anmala

Sntomas y signos Posicin occipucio transverso-ocurre cuando el occipucio fetal est transverso a la pelvis materna. Si esta posicin persiste en la ltima parte de la primera etapa de la labor, debe manejarse como una posicin occipucio posterior.

Figura

Presentacin de frente- est causada por la extensin parcial de la cabeza fetal, de modo que el occipucio est ms alto que el sincipucio. A l examen abdominal, ms de la mitad de la cabeza fetal est por encima de la snfisis del pubis y el occipucio est palpable a un nivel ms alto que el sincipucio. Al examen vaginal, se sienten la fontanela anterior y las rbitas.

Presentacin de cara- est causado por hiperextensin de la cabeza fetal de manera que ni el occipucio, ni el sincipucio son palpables en el examen vaginal. Al examen abdominal puede sentirse una depresin entre el occipucio y la espalda. Al examen vaginal se palpa la cara. Los dedos del que realice el examen entran en la boca fcilmente y se sienten los huesos mandibulares.

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SECCIN 12: Complicaciones durante la labor de parto: Presentacin fetal defectuosa y posicin anmala

Sntomas y signos Presentacin compuesta ocurre cuando un brazo hace prolapso junto con la parte que se presenta. Tanto el brazo prolapsado y la cabeza fetal se presentan en la pelvis simultneamente.

PRESENTACIN DE NALGAS-ocurre cuando las nalgas y/o los pies son las partes que se presentan Al examen abdominal, la cabeza se siente en la parte superior del abdomen y las nalgas en el borde plvico. La auscultacin localiza el corazn fetal ms arriba de lo esperado con una presentacin en vrtice. Al examen vaginal durante la labor, se sienten las nalgas y/o los pies es normal un meconio grueso, oscuro.

PRESENTACIN DE NALGA COMPLETA (FLEXIONADA), ocurre cuando las dos piernas estn flexionadas en las caderas y en las rodillas.

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SECCIN 12: Complicaciones durante la labor de parto: Presentacin fetal defectuosa y posicin anmala

PRESENTACIN DE NALGAS FRANCA (extendidas), ocurre cuando ambas piernas estn flexionadas en las caderas y en las rodillas.

PRESENTACIN DE PIE- ocurre cuando una pierna se extiende en la cadera y en la rodilla.

PRESENTACIN TRANSVERSA Y de HOMBRO-ocurre cuando el eje largo del feto est transverso. El hombro es la parte que se presenta tpicamente (OMS-Embarazo S75 y S81). Al examen abdominal, no pueden sentirse ni la cabeza ni las nalgas en la snfisis del pubis y la cabeza se siente frecuentemente en el flanco. Al examen vaginal, puede sentirse un hombro, pero no siempre. Un brazo puede prolapsar y el codo, el brazo o la mano pueden sentirse en la vagina.

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SECCIN 12: Complicaciones durante la labor de parto: Presentacin fetal defectuosa y posicin anmala Presentacin de cara Esta se debe a la extensin del cuello fetal, o por una anomala fetal o progresin de una posicin occipital posterior deflexionada durante el trabajo de parto. El diagnstico es importante debido a que puede ser equvoco para la presentacin de nalgas.

Presentacin de cara

Una presentacin de cara

Diagnstico Al examen abdominal una gran parte de la cabeza se siente en el mismo lado que la espalda. Examen vaginal Al comienzo del trabajo de parto la parte que se presenta estar alta. Los puntos guas son la boca, las mandbulas, nariz y bordes molar y orbital. La presencia de los mrgenes alveolares distingue a la boca del ano. La boca y la maxila forman las esquinas de un tringulo, mientras que el ano esta en una lnea recta entre los huesos plvicos fetales. Evite el dao a los ojos por trauma o por el uso de los antispticos. No se debe usar ventosa. Al comienzo del trabajo de parto, particularmente con la posicin occipital posterior y en paciente multpara la deflexin es comn, aunque en tales casos las contracciones uterinas frecuentemente causan incremento de la flexin y el parto se desarrolla normalmente. Sin embargo, si ocurre una extensin, resultar en una presentacin de frente y finalmente en una cara completamente extendida. Por eso la mayora de las presentaciones faciales slo se hacen obvias tarde durante el trabajo de parto. Si el mentn est hacia el pubis (mentoanterior), entonces el beb puede parirse normalmente, aunque generalmente se necesita una episiotoma. Si el mentn est hacia la espalda, el parto normal no es posible y se requerir una Cesrea. La parte ms ancha del dimetro biparietal se ubica 7 cm. detrs de la cara que avanza, de modo que cuando la cara est distendiendo la vulva, el dimetro biparietal est recin entrando en la pelvis. El descenso avanza menos de lo que sugiere el examen vaginal (EV), an tomando en cuenta la presencia de gran edema. La cabeza siempre est ms alta de lo que usted piensa.

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SECCIN 12: Complicaciones durante la labor de parto: Presentacin fetal defectuosa y posicin anmala El examen abdominal es vital. La cabeza sale por flexin, arriesgando considerable trauma perineal - considere una episiotoma. Si en caso de presentacin de cara mento anterior el parto espontneo no ocurre se puede aplicar un frceps de salida (vea Seccin parto con frceps)

A. mento anterior

B. mento posterior

Posicin occipito-posterior (OP) sta es frecuente y ocurre hasta en el 20% de las madres en labor de parto. Diagnstico El examen abdominal puede mostrar aplanamiento del abdomen, dificultad en palpar la espalda, los miembros se pueden encontrar en posicin anterior. El examen vaginal revela una cabeza alta deflexionada y la fontanela posterior del crneo fetal se siente hacia el sacro. En madres con una pelvis antropoide, por ejemplo las de frica, la posicin OP puede ser normal y el parto puede ocurrir en la posicin OP. La primera etapa de la labor del parto en madres con una pelvis ginecoide (la forma de pelvis femenina ms comn) puede ser prolongada y puede requerirse una infusin de oxitocina. Frecuentemente se requiere de un parto asistido. Si hay demora en la segunda etapa de la labor la ventosa es el mtodo preferido de parto y si est disponible se debe usar una copa de OP. El parto con frceps rotacional Kiellands lo debe hacer solamente una persona con amplia experiencia en este procedimiento. La posicin OP puede causar una desproporcin cfalo plvica posicional y se puede requerir una Cesrea, particularmente si se detiene la dilatacin cervical.

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SECCIN 12: Complicaciones durante la labor de parto: Presentacin fetal defectuosa y posicin anmala Presentacin de frente Esta est causada generalmente por la extensin parcial de la cabeza fetal y puede sospecharse en el examen abdominal ya que ms de la mitad de la cabeza se siente por encima de la snfisis en el lado de la espalda fetal. El examen vaginal revelar la fontanela anterior y los bordes seos por encima de los ojos. A menos que la cabeza se extienda ms hacia la presentacin facial, el parto vaginal no es posible y se requerir una Cesrea.

Presentacin compuesta Aqu ms de una parte del feto se presenta en el cuello del tero, por ejemplo un brazo prolapsado al lado de la parte que se presenta. Es ms comn en la prematuridad. Puede manejarse en forma expectante en las etapas iniciales de la labor del parto en la paciente multpara; con un requerimiento de tratamiento activo slo si hay demora en la primera o segunda etapa del parto.

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SECCIN 12: Complicaciones durante la labor de parto: Presentacin de nalgas Presentacin de nalgas A las 28 semanas el 20% de los bebes se presentan de nalgas, aunque la mayora de los fetos se giran espontneamente a la posicin ceflica normal, de modo que slo 3-4% permanecern de nalgas a trmino. Hay un riesgo ms alto de prematuridad. El parto vaginal (aunque es ms seguro para la madre que la Cesrea) porta mucho ms riesgo de mortalidad y morbilidad perinatal y neonatal debido a una asfixia al nacer y trauma. Versin ceflica externa Esta puede desarrollarse entre las 37 y 42 semanas si hay un embarazo de nalgas simple no complicado. No deber haber cicatrices uterinas previas, sangramiento ante parto previo, fibroide o una placenta previa. Al ingreso deber monitorearse el corazn fetal. Si est disponible, se debe hacer un ultrasonido para demostrar la posicin fetal, una buena cantidad de lquido, la cabeza fetal flexionada y la posicin de las piernas del feto. La madre deber estar despierta y consentir al procedimiento.

Piernas extendidas, piernas dobladas presentacin de pie presentacin de pie incompleta

Figuras: A: Elevacin de la presentacin de nalgas B: Rotacin hacia delante usando las dos manos, una para empujar y la otra para guiar el vertex C: Finalizando la versin hacia delante D: Versin hacia atrs

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SECCIN 12: Complicaciones durante la labor de parto: Presentacin de nalgas Procedimiento: versin ceflica externa
Inclina la cama con la cabecera ms baja para permitir que la gravedad ayude al desplazamiento de la posicin de nalgas. La madre de tiende de lado para permitir una voltereta hacia adelante. Se debe cubrir la pared abdominal con polvo de talco, aceite de almendras o de vegetales o de gel para ultrasonido para ayudar al beb a girar. La posicin de nalga deber desplazarse con una mano y se debe intentar girar al beb con la otra mano. No deben realizarse ms de tres intentos. Siendo el procedimiento exitoso o no, se debe auscultar el corazn fetal cada 5 minutos durante una hora. Si la madre tiene factor RH negativo, deber realizarse una prueba de Kleihauer y administrar a la madre 500 unidades internacionales de anti-D intramuscular. Todas las madres debern ser advertidas sobre el riesgo que significa si hay disminucin de los movimientos fetales, sangramientos, rompimiento de bolsa o comienzo de la labor del parto. Si es exitoso, el embarazo puede manejarse como presentacin ceflica. Si no es exitoso, el manejo futuro deber discutirse y se debe tomar una decisin con respecto a hacer una Cesrea electiva o una prueba de parto de nalgas vaginal Prueba de parto vaginal en presentacin de nalgas Esto es apropiado si: La madre y el beb son de proporciones normales La presentacin de nalgas es franca ( cadera flexionada, rodillas extendidas), o completa (caderas flexionadas ,rodillas flexionadas pero los pies no estn ms abajo que los glteos del feto) No hay evidencia de desproporcin plvica-fetal: pelvis adecuada uso del juicio clnico y estimacin del peso fetal < 4000g (medicin clnica) No hay evidencia (en ecografa) de hiperextensin de la cabeza fetal Se debe aconsejar a la madre y se le debe dar informacin sobre las opciones Informa al quirfano y al anestesista de guardia Monitoreo fetal cuidadoso y documentacin del partograma. La amniotoma puede usarse para acelerar la labor del parto y se puede usar la oxitocina en forma cuidadosa para corregir actividad uterina dbil si es el primer parto de la madre. La oxitocina no debe usarse en caso de progreso lento en una madre que ya ha parido anteriormente. La Cesrea debe considerarse si hay progreso lento o sufrimiento fetal Asegrese que un obstetra con experiencia adecuada en partos vaginales de bebes en posicin de nalga este presente durante la segunda etapa. Cateterizacin uretral puede ser til Los principios bsicos para el parto de un beb en posicin de nalga son los de la no interferencia El empuje activo no deber estimularse antes que la posicin de nalgas haya descendido al piso plvico. Sentando a la embarazada durante esta etapa puede ayudar a estimular el descenso del beb. Pude requerirse una episiotoma, pero sta no se debe hacer hasta que el ano est visible (OMS-hasta que los glteos del beb estn distendiendo el perineo) El beb en posicin de nalgas usualmente rotar espontneamente colocndose de manera que el sacro est en posicin anterior. Se debe prevenir que d un giro posterior. Las piernas extendidas son expulsadas flexionando la articulacin de la rodilla del beb y luego extendiendo las caderas. Se sostiene al beb slo cuando los brazos salen y se puede ver la nuca (parte superior del cuello) (evite sostener el abdomen del beb - la pelvis puede ser sostenida suavemente) Mientras la madre puja, se lograr visualizar la punta anterior del hombro. Se desliza un dedo sobre el hombro y luego hacia abajo hasta el codo para sacar el brazo. El otro hombro rotar anteriormente de manera espontnea para permitir salida similar del otro brazo. El beb queda sostenido mientras la cabeza se encaja y se empieza a ver el cuello. La salida de la cabeza puede realizarse por la maniobra de Maurice Smellie- Veit. Se coloca la mano

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SECCIN 12: Complicaciones durante la labor de parto: Presentacin de nalgas

derecha en la vagina, el feto se apoya en el antebrazo derecho, el dedo medio de la mano se pone en la boca del beb y los dedos primeros y terceros se colocan sobre los pmulos. Se aplica presin en la lengua para flexionar y sacar la cabeza. La mano izquierda se usa para presionar hacia arriba y posteriormente en la parte de atrs de la cabeza fetal para estimular la flexin. Alternativamente se pueden usar frceps para lograr la salida controlada de la cabeza. Un asistente debe sostener los pies del beb para elevar el cuerpo ms arriba de lo horizontal para facilitarle al operador la aplicacin de los frceps. La nuca del beb debe estar a la vista antes de levantar el tronco hacia arriba ya que de lo contrario se puede causar dao al cuello fetal. Si la cabeza no logra descender a la pelvis, es decir la parte superior del cuello no aparece, deber considerarse una

sinfisiotoma.

Se debe dejar que el beb quede colgando hasta que se vea la parte superior del cuello

Parto de nalgas: extrayendo el

hombro anterior, extrayendo el hombro posterior

Brazo escondido, escpula visible, brazo escondido 1 &2: SUJETE LA PELVIS CON AMBAS MANOS 3: TRAIGA LA MANO HACIA ABAJO 4&5: TRAIGA LA MANO HACIA ABAJO

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SECCIN 12: Complicaciones durante la labor de parto: Presentacin de nalgas

Ponga el tronco en el antebrazo. Ponga el dedo ndice y el dedo medio en los bordes seos debajo de los ojos. Ponga la otra mano en el occipucio. Flexiona la cabeza y squela

Maniobra Mauriceau-Smellie-Veit

Cesrea Electiva La mujer debe comprender los riesgos de la Cesrea y el concepto de prueba de la cicatriz en un embarazo futuro Asegrese que la presentacin sigue mantenindose de nalgas antes de anestesiar al paciente. Tenga mucho cuidado a la entrada al tero, la posicin de nalgas es mucho ms fcil que se corte que una presentacin ceflica. Haga una incisin uterina de buen tamao (si es muy pequea puede ser difcil la salida de la cabeza)

Posicin Transversa y Oblicua Antecedente. Estas se asocian particularmente con la prematuridad, fibroide uterino y placenta previa y por lo tanto se asocian a alta morbilidad maternal y fetal. Siempre trate de identificar la patologa subyacente. El resultado de presentacin de hombro, miembro o del cordn significa que la Cesrea es la nica opcin para el parto de un beb viable. Si el feto esta muerto, a menos que sea muy pequeo y macerado, es ms seguro desarrollar un procedimiento destructivo (ver CD/DVD rom) Puntos prcticos a recordar Trate de identificar la causa de la situacin anormal.(ultrasonido) Excluya con certeza la placenta previa con ecografa antes de conducir exmenes vaginales digitales La Cesrea pude ser extremadamente difcil El segmento inferior estar poco formado Si existe un fibroide, ste puede distorsionar la anatoma e inhibir el acceso La placenta previa se asocia con hemorragia severa Una incisin uterina vertical puede ser lo ms apropiado por las razones anteriores Mantenga las membranas intactas mientras realiza y extiende la incisin uterina debido a que esto ayuda a manipular al feto hacia un plano longitudinal para el parto.

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SECCIN 12: Complicaciones durante la labor de parto: Cordn umbilical prolapsado Si hay alguna dificultad al sacar la cabeza fetal o la presentacin de nalgas, busque, agarre y baje un pie (reconocible por el taln) a travs de la herida. Si el parto an es imposible se puede extender la incisin uterina.

Cordn umbilical prolapsado Manejo VALORAR VIABILIDAD Y ACOMODE A LA MADRE 1 Si el beb est vivo y es de una gestacin viable (el cordn estar pulsante y los sonidos cardacos fetales se escucharn), eleve las parte que se presentan y asegrese de realizar un parto rpido. Administre a la madre 100% de oxgeno para respirar y colquela en posicin rodillas-codo o inclinada lateral izquierda.

Posiciones para el prolapso de cordn

El intervalo entre el diagnstico y el parto est significativamente y positivamente correlacionado con la muerte fetal y la muerte neonatal. Si el beb est muerto extrigalo en la forma ms segura para la madre. 2 a) ALIVIE LA COMPRESIN Posicin rodillas al trax o de Trendelenburg y elevacin manual (usando guantes estriles de alto nivel) de la parte que se presenta por encima de la entrada plvica para aliviar la compresin. Asegrese de realizar procedimientos estriles incluyendo la limpieza del perineo. Prepare para una cesrea de emergencia, suponiendo que sta se pueda realizar con seguridad. Llene la vejiga por un perodo de tiempo extendido para elevar la parte que se presenta sobre el cordn compresionado, permitiendo al operador sacar sus dedos de la parte que se presenta. Inserte suficiente solucin salina al 0.9% de manera que la vejiga distendida aparezca por encima del pubis: 500 ml es generalmente suficiente. Infle el baln del catter Foley, clmpelo y adjunte una sonda de drenaje y una bolsa para orina. La vejiga llena puede tambin decrecer o inhibir las contracciones uterinas. La vejiga se debe vaciar abriendo el clamp del catter antes de abrir la cavidad peritoneal para la Cesrea. Marque el abdomen para mostrar que la vejiga est inflada.

b) c)

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SECCIN 12: Complicaciones durante la labor de parto: Cordn umbilical prolapsado

Manejo de cordn prolapsado

vejiga vaca, vejiga distendida con suero salino, catter de Foley

Cateterizacin uretral

Mtodos: Use un tamao apropiado del catter o sea, uno que tenga un dimetro ms pequeo que el meato uretral externo (para minimizar el riesgo de formacin de estrechez uretral subsiguiente). No intente usar una sonda ms larga que el meato. Deber usarse un lubricante estril. Use precauciones estriles (guantes etc.), limpie el rea con antisptico, una bolsa para catter si est disponible, jeringa con solucin salina al 0.9% para inflar el baln si es un catter con baln Foley y un asistente para mantener las piernas separadas. No es necesario hacer fuerza. El catter se encuentra suficientemente adentro cuando se ve la orina en la sonda. 3 APOYE A LA MADRE Y AL BEB a) Administre a la madre 100% de oxgeno para respirar(mscara facial y reservorio) b) discontinu cualquier infusin con oxitocina c) Asegure acceso IV HAGA PARTO DEL BEB a) Prolapso del cordn con dilatacin cervical completa con un feto vivo viable es una indicacin para el uso de una ventosa con una cabeza no encajada. Si la ventosa no est disponible y la cabeza est encajada se pueden usar frceps. b) Si el cuello no est completamente dilatado, se requerir Cesrea si es segura. Al realizar la incisin en la piel, el pinzado de la vejiga deber quitarse y se debe vaciar la vejiga.

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SECCIN 12: Complicaciones durante la labor de parto: Cordn umbilical prolapsado

Gua de cuidado del prolapso del cordn

Posicin izquierda lateral/rodillas codo A Vas respiratorias y B Respiracin con 100% Oxgeno con mscara reservorio Circulacin: discontine Oxitocina

Valorar viabilidad del feto Corazn fetal/pulsacin del cordn

Si Est dilatado el cuello totalmente?

No Espere un parto espontneo a menos que situacin transversa (lo que necesita Cesrea o procedimiento de destruccin fetal)

No

Si

Alivie compresin del cordn (1)

(1) Elevacin manual de la parte que se presenta
(1b) Cateterisar, ponga 500ml suero salino 0.9%

Considere ventosa o forceps slo si el beb tiene presentacin ceflica

en la vejiga y clampe el cateter (1c) Rodilla-codo/lateral izquierda Y Trendelenberg

Cesarea despus de vaciar lquido de la vejiga: haga marca en el abdomen para mostrar (2)

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Seccin 13 Cuidado del Recin Nacido al Nacer SECCIN 13. Cuidado del Recin Nacido al Nacer
1 Reconocimiento del beb con riesgo de desarrollar problemas al nacer Nacimientos pretrmino Definido como: menos de 37 semanas de gestacin. La madurez importa ms que el peso al nacer. Las estrategias de prevencin pueden incluir: Minimizando al riesgo de deficiencia de surfactante Puede reducirse a la mitad si a la madre se le administra un tratamiento corto con esteroides en dosis alta antes del parto. Administre dos dosis IM o oral de 12mg de betametasona o dexametasona 24 horas aparte, aunque puede ser efectivo tambin administrar 6mg dos veces al da por 48 horas. Detencin de las contracciones uterinas prematuras Aplaste una cpsula de nifedipina de 10mg entre los dientes para lograr absorcin sublingual. Se pueden administrar hasta 3 dosis adicionales a intervalos de 15 minutos si persisten las contracciones uterinas. Si esto detiene la labor, administre entre 20mg y 50mg de una tableta de absorcin lenta tres veces al da por los prximos tres das. Otros problemas asociados con el parto pretrmino a. Nutricin Los bebs nacidos antes de las 36 semanas de gestacin casi siempre necesitan alguna ayuda con la alimentacin. La leche materna es la ideal y debe hacerse todo lo posible para ayudar a la madre a mantener la lactancia hasta que el beb est listo para alimentarse eficazmente tomando de la mama. Hacia las 32 semanas de gestacin aparece usualmente una habilidad limitada para succionar y tragar, aunque sigue siendo impredecible, ineficaz y poco coordinada hasta las 36 semanas de gestacin. En el caso que la alimentacin no pueda iniciarse inmediatamente despus del nacimiento, se debe alentar a las madres a comenzar a extraerse la leche materna. La lactancia materna parcial tambin le puede ayudar a la madre a mantener la lactancia, pero de todos modos la madre debe extraerse la leche regularmente. La extraccin de la leche puede ser difcil para algunas madres. b. Infeccin La infeccin sintomtica ascendente tiene que tratarse urgentemente. Si esto pasa inadvertido, tanto la vida de la madre como la del beb estarn en peligro. La infeccin asintomtica ascendente es quizs un problema ms comn. Ocasionalmente esto puede progresar tan rpido una vez que comienza el trabajo de parto que a menos que se comience el tratamiento de inmediato, el beb morir an si se le administra el antibitico ms apropiado apenas nazca. Debido a que puede estar involucrado un rango de bacterias, el tratamiento necesita proteger contra estreptococos tipo B, infecciones con coliformes y con Listeria, la mejor estrategia es una combinacin de ampicilina y gentamicina. Debido a que tal infeccin es, por definicin, silenciosa, se tiene que considerar tratar a toda madre que comience activo trabajo de parto espontneo antes de las 35 semanas de gestacin. Tambin se tiene que contemplar en toda poca de gestacin si las membranas de la madre se rompen ms de 6 horas antes que se manifiesten otros signos de trabajo de parto (debido a que la ruptura de las membranas pueden ser tanto un signo de o un factor para la infeccin bacteriana ascendente). Si ocurre la ruptura prematura de las membranas antes del comienzo de las contracciones de labor prematura, entonces la infeccin es ms probable. Lo que quieren decir muchas personas cuando se refieren a la rotura prematura de membranas (RPM) es en realidad rotura prematura preparto de membranas (RPPM) donde las membranas se rompen antes de que exista ningn signo manifiesto de actividad uterina o de cualesquier contraccin uterina detectable. Cuando esto ocurre en el beb pretrmino es frecuentemente un signo del comienzo de algn tipo de proceso infeccioso ascendente

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Seccin 13 Cuidado del Recin Nacido al Nacer

un proceso que ya ha debilitado las membranas amniticas y estimular lo ms probable el comienzo de una parto pretrmino eventual. Una temperatura materna ms de 38 C durante el parto es un signo importante aunque poco comn, del comienzo de una infeccin ascendente. Muchos de los bebs que se infectan durante el parto desarrollan sntomas respiratorios muy luego despus de nacer, aunque en unos pocos las caractersticas son las de una sepsis neonatal.

[1] En madres con RPPM que muestren signos clnicos de infeccin, usted debe administrar antibiticos. [2] En RPPM donde no existe evidencia de infeccin y no hay evidencia de parto, usted puede demorar el parto una semana o ms (como promedio) administrando a la madre amoxicilina o, mejor an, eritromicina. [3] En las madres que estn en parto activo cinco o ms semanas antes del trmino y que es claro en la historia que las membranas se rompieron antes de detectar una contraccin uterina, se puede disminuir sustancialmente el riesgo de que el beb se infecte durante el parto, si se administran antibiticos (lo ideal, probablemente es usar penicilina y gentamicina) durante el parto. Aqu, la cuestin cuantas horas antes no tiene cupo trate a toda madre bajo su cuidado que cinco o ms semanas antes de trmino est en parto activo si est claro que las membranas se han roto antes de cualquier otra evidencia de sntomas de parto. c. Hipotermia Incrementa seriamente el riesgo de deficiencia de surfactante e hipoglucemia y deben evitarse. 2. PREPARACIN PARA EL NACIMIENTO Una toalla seca limpia Una superficie de trabajo firme Una mscara facial suave que se ajuste bien (tamao 0/1 y 00) Pieza T y manmetro/indicador de presin y bolsa autoinflable y reservorio Una fuente de aire o de oxgeno (no es necesario que sea oxgeno) Un dispositivo de limitacin de presin a 30 cm H20 Un estetoscopio Laringoscopio y un equipo de tubos ET (endotraqueales) aconsejable (2.5, 3.0 y 3.5mm ) Dispositivos de succin: idealmente mecnicos ms tubos de succin amplios y de tamao apropiado para los tubos ET Catter venoso umbilical ms solucin salina al 0.9% Reloj Rollo de cinta adhesiva con xido de zinc (esparadrapo) para hacer una banda para el nombre Pulsioxmetro (ideal) Fuente de calor

Resumen del manejo al nacer del beb en buena condicin 1. Pince el cordn cuando pare de pulsar 2. Prevenga la hipotermia 3. Alimentacin temprana 4. Minimizar el riesgo de infeccin 5. Inyeccin de vitamina K Prevencin de la prdida de calor despus del nacimiento Mientras el beb se ponga rosado y comience a respirar sin dificultad, la mayora de los bebs se los debe dejar con sus madres y tener la primera alimentacin al pecho en los

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Seccin 13 Cuidado del Recin Nacido al Nacer

primeros minutos al nacer. El calostro es extremadamente nutritivo y todas las madres deben ser informadas que es ideal que el beb se alimente de esto tan pronto como sea posible despus de nacer. Despus de nacer los bebs se enfran fcilmente y muy rpido y el uso de agua o aceite para limpiarles la piel en las primeras cuatro horas del nacimiento antes que la temperatura corporal se haya estabilizado puede hacer que el beb desarrolle una hipotermia peligrosa (un problema que puede escapar deteccin si no se usa un termmetro de lectura baja). Nada es una fuente de calor ms efectiva que el propio cuerpo de la madre mientras primero se seque al beb suavemente para minimizar la prdida de calor por evaporacin y la madre y el beb queden ambos as de una corriente de aire. La prdida de calor y agua por la piel puede ser un problema especfico en los bebs nacidos antes de las 32 semanas de gestacin. Esto puede limitarse si se envuelve al beb completamente salvo la cara con un pao plstico por unas pocas horas despus de nacer. Tambin se reduce la prdida de calor por la cabeza (los bebs tiene cabezas relativamente grandes) si se cubre la cabeza con un chal o frazada. Recuerde, sin embargo, que el plstico sobre la cara puede causar muerte por sofocacin. Se puede usar una sbana o frazada ms grande para proteger tanto a la madre como al beb contra la prdida de calor convectiva causada por corrientes. Suplementacin de calor se puede lograr con el uso de incubadoras o sistemas de calefaccin construidos y mantenidos localmente y con el cuidado estilo Canguro.

Manejo de la placenta, el cordn y el mun umbilical Espere un minuto antes de cortar el cordn si ste an est pulsando a menos que exista una imperiosa necesidad de comenzar a estabilizar al beb. El cordn puede cortarse limpiamente de forma que evite el ms mnimo riesgo de infeccin con ttano y se amarra el mun cortado de forma tal que minimice el riesgo de hemorragia tarda. Una de las estrategias ms ampliamente adoptadas en comunidades donde el nacimiento en el hogar es la norma, es el mantener un suministro de hojas de afeitar desechables. El mun umbilical se contraer a medida que se seca. Hay personas que han tratado de minimizar el riesgo de sangramiento dejando un cordn relativamente largo unido al beb y asegurndolo con dos ligaduras de cinta. Las pinzas plsticas que se cierran ms mientras el cordn comienza a contraerse son muy efectivas. Son relativamente baratas y hacen posible cortar el mun corto (cerca de un centmetro de la piel). Se aplica cuidadosamente una banda elstica, es una alternativa barata y bien intentadas (Arch Dis Child. 1964;39:630). Un mun que se deja largo acta como un reservorio donde pueden crecer bacterias y multiplicarse con gran velocidad. Un mun corto no necesita cubrirse excepto para evitar tironeos por la ropa o sbanas. Tambin se marchita y cae ms rpido si se mantiene seco, se deja expuesto y no se trata rutinariamente con ninguna locin o polvo antisptico. Si est un poquito pegajoso no hay que preocuparse, aunque un antisptico local deber aplicarse si un enrojecimiento de la piel sugiere inicio de celulitis por invasin estafiloccica. Algunos de estos bebs tambin meritan un antibitico antiestafiloccico oral. La cloxacilina oral o la flucloxacilina oral (25 mg/kg tres veces al da (< 7 das BD, 7 21 das TDS) es usualmente la eleccin ms lgica. Los bebs que no tienen un estado general bueno necesitan de tratamiento urgente con antibitico de amplio espectro IV o IM para septicemia polimicrobiana incipiente. Seleccione una estrategia entre los productos listados en el pequeo Formulario de frmacos al final de la seccin dedicada a la sepsis. Cualesquier riesgo residual de ttanos neonatal puede eliminarse asegurndose que todas las madres estn inmunes contra el ttano antes del parto. Riesgo de infeccin cruzada durante o despus del parto La infeccin puerperal (fiebre puerperal) es una enfermedad que mataba a miles de mujeres acabadas de parir durante ms de dos siglos. Que esto se poda eliminar si los asistentes al parto se lavaran sus manos rigurosamente cada vez que se movan

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Seccin 13 Cuidado del Recin Nacido al Nacer

de una mujer a otra se demostr muchos aos antes de darse cuenta que esta enfermedad letal era causada por infeccin estreptoccica del grupo B. El advenimiento del tratamiento con antibiticos ha reducido el riesgo de muerte, aunque no ha disminuido la necesidad del lavado meticuloso de manos. La falla de no observar esta simple pero importante precaucin tambin coloca al beb en riesgo de infeccin cruzada, especialmente si el beb est recibiendo cuidados en un contexto hospitalario.

3. ESTABILIZACIN DEL BEB A TRMINO DESPUS DEL NACIMIENTO Secuencia de acciones durante la resucitacin del recin nacido PRIMERO Mantenga al beb tibio y evale Los bebs nacen pequeos y hmedos. Se enfran fcilmente, especialmente si se mantienen hmedos y expuestos a corriente de aire. Cualesquiera que sea el problema, primero asegrese que el cordn est pinzado firmemente y despus seque al beb, retire las toallas hmedas y cbralo con toallas secas. Para bebs significativamente prematuros (30 semanas y menos); ahora hay buena evidencia que si se coloca al beb bajo un calentador radiante y, sin secar de antemano al beb, se cubre la cabeza y el cuerpo inmediatamente, dejando fuera la cara, con una envoltura plstica para alimentos, esto es la forma ms efectiva de mantener a estos bebs muy pequeos abrigados y evitar a que pierdan calor durante la resucitacin o estabilizacin al nacer. El secado del beb proveer una estimulacin importante y le dar tiempo para evaluar el color, el tono, la respiracin y la frecuencia cardaca. Reevale estas observaciones regularmente (particularmente la frecuencia cardaca) cada 30 segundos ms o menos durante todo el proceso de resucitacin. El primer signo de mejora en el beb ser el incremento de la frecuencia cardaca. Considere la necesidad de ayuda, si es necesaria, pida ayuda inmediatamente. Un beb sano nacer ciantico pero tendr buen tono, llorar a los pocos segundos del parto, tendr una buena frecuencia cardaca (la tasa cardaca de un beb recin nacido en buena condicin es de 120 150 latidos por minuto), y rpidamente se pondr rosado durante los primeros 90 seg. ms o menos. Un beb menos sano estar ciantico al nacer, tendr menos buen tono, puede tener una frecuencia cardaca lenta (menos de 100 latidos por minuto) y puede no establecer respiracin adecuada a los 90 120 segundos. Un beb enfermo nacer plido, hipotnico, no respirar y tendr una frecuencia cardaca lenta o muy lenta. La frecuencia cardaca de un beb se juzga mejor escuchando con un estetoscopio. Puede sentirse tambin palpando suavemente el cordn umbilical, aunque una frecuencia lenta en el cordn no siempre es indicativa de una frecuencia cardaca realmente lenta el palpar los pulsos perifricos no es til. SEGUNDO Manejo de las vas respiratorias. A. Mantener la va area abierta. Antes que el beb pueda respirar efectivamente la va area debe estar abierta. La mejor forma de lograr esto es colocando al beb de espalda con la cabeza en posicin neutral, es decir, con el cuello ni flexionado ni extendido. La mayora de los bebs recin nacidos tendrn un occipucio relativamente prominente, el cual tender a flexionar el cuello si el bebe se coloca de espalda sobre una superficie plana. Esto se puede evitar colocando algn apoyo debajo de los hombros del beb, aunque tenga cuidado de no hper extender el cuello. Si el beb est muy hipotnico tambin puede ser necesario elevar el mentn o aplicar traccin a la mandbula.

Notas:

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Seccin 13 Cuidado del Recin Nacido al Nacer La mejor forma de estabilizar la condicin de un beb al nacer es asegurando que la va area permanezca sin obstruccin. De esta manera el nio tendr poca dificultad al aspirar aire a sus pulmones por s mismo cuando respira o llora espontneamente por primera vez. Desafortunadamente, los libros frecuentemente hablan de la necesidad de mantener la va respiratoria limpia, dando la falsa impresin que el beb va a tener dificultad en respirar a menos que todo el lquido y el moco de la va se succionen. Casi no existe evidencia de que esto sea alguna vez necesario. Adems, la succin profunda a ciegas de la nariz o la boca puede estimular al nervio vago y conducir a una bradicardia y laringoespasmo. Sin embargo, la va area de cualquier beb que ha nacido dbil e hipotnico necesita ciertamente apoyo de la misma forma que la necesita la va area de un paciente inconsciente. En un paciente inconsciente, el tono farngeo decrece an ms comparado a lo que pasa durante el sueo, y esto causa que la va area se angosten o se cierren. Cuando a tales pacientes se los tiende de espaldas, la lengua ms encima, se cae hacia atrs, obstruyendo an ms la va area. Las tres maneras clave para contrarrestar esto son:
Mantener la cabeza en la posicin neutral y Apoyar el mentn o Empujar la mandbula hacia adelante

Una cnula orofarngea Guedel (tubo Mayo) puede ser til, especialmente si la mandbula es pequea o hay alguna otra anomala orofacial. Seleccione una cnula que alcance el ngulo de la mandbula cuando el reborde est debajo de la nariz y asegrese que este pasa por encima de la lengua y no empuja meramente la lengua ms hacia atrs todava. Coloque la cnula orofarngea en la boca en la forma que usted quiera que se quede despus en la insercin es decir no la gire durante la insercin como se hace generalmente cuando se usa este dispositivo en un adulto. Aunque es raro que haya detrito bloqueando totalmente la trquea, tal problema debe sospecharse si el beb trata de respirar pero permanece ciantico y bradicrdico, con

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Meconio Un gran estudio multicntrico, aleatorizado y controlado (1) ha mostrado que los intentos de aspirar el meconio de la nariz y la boca del beb que an no ha nacido, mientras la cabeza est an en el peritoneo (llamado succin intraparto) no previene el sndrome de aspiracin del meconio y esta prctica ya no se recomienda. Otro estudio controlado, multicntrico y aleatorizado (2) ha mostrado que los intentos para remover el meconio de las vas respiratorias de bebs vigorosos despus de nacer tampoco previene esta complicacin. Sin embargo, si los bebs nacen inmersos en un meconio espeso y no responden (o no son vigorosos) al nacer, la orofaringe debe inspeccionarse y limpiarse de meconio. Si estn disponibles personal con habilidad de intubacin, la laringe y la trquea tambin deben limpiarse. Se ha reconocido que no existe prueba de la eficacia de esta prctica. Qu hacer si la trquea parece estar bloqueada? Si a un beb pasa meconio antes de nacer y el estrs adems causa que el beb respire con esfuerzo, existe riesgo de que el meconio se haya llevado a los pulmones. Esto puede causar ciertamente una reaccin inflamatoria, haciendo que el beb necesite oxgeno por algunos das despus del nacimiento, aunque el meconio en s, rara vez bloquea la trquea y la intubacin electiva y la limpieza traqueal directa al nacer parece que no reducen el riesgo de una neumonitis qumica subsiguiente. Los desechos particulados espesos pueden, sin embargo, raramente causar obstruccin traqueal. Se ha descrito que el unto sebceo, un poco de moco gelatinoso postnasal, un cogulo sanguneo, un meconio espeso particulado pueden causan, ocasionalmente, obstruccin larngea. Tales desechos nunca se extraern con ningn catter de succin estndar por un tubo endotraqueal. Lo mejor que puede hacerse es insertar un tubo endotraqueal tan adentro en la trquea como sea posible, aplicar succin mecnica a la punta de este tubo, colocar algo del material en el tubo, sacar el tubo y soplarlo hasta que est limpio. Tal maniobra puede ser repetida 2 3 veces. Afortunadamente, la experiencia sugiere que tal problema slo se encontrar una vez en 5000 nacimientos como promedio. Si el beb no respira adecuadamente, a los aproximadamente 90 segundos, administre 5 insuflaciones respiratorias. Hasta ahora los pulmones del beb van a haber estado llenos de lquido. La aireacin de los pulmones en estas circunstancias es probable que requiera la aplicacin sostenida de presiones de cerca de 30 cm. de agua por 2 3 segundos stas son insuflaciones respiratorias. Si la frecuencia cardaca inicialmente ha estado por debajo de 100 latidos por minuto, sta debe incrementarse rpidamente a medida que la sangre oxigenada llega al corazn. Si la frecuencia cardaca se incrementa, entonces puede suponer que ha aireado efectivamente a los pulmones. Si la frecuencia cardaca se incrementa pero el beb no comienza a respirar, entonces contine dando insuflaciones en una frecuencia de cerca 30 40 por minuto hasta que el beb comience a respirar Si la frecuencia cardaca no aumenta con las insuflaciones respiratorias, entonces o usted no ha aireado bien los pulmones o el beb necesita ms que la aireacin pulmonar. Lo ms probable, lejos, es que usted no haya logrado airear los pulmones efectivamente. Si la frecuencia cardaca no se incrementa, y el trax no se mueve pasivamente con cada insuflacin respiratoria, entonces usted no ha aireado los pulmones. Considere: Estn la cabeza y el cuello del beb en posicin neutral? Necesita aplicar traccin de la mandbula? Necesita un tiempo de insuflacin ms prolongado el tiempo correcto es una inspiracin de 2 3 segundos? Necesita que una segunda persona lo ayude a manejar las vas respiratorias?

Seccin 13 Cuidado del Recin Nacido al Nacer respiracin laboriosa y con marcada recesin intercostal y-o subcostal. Esta es una de las pocas situaciones donde la intubacin traqueal puede salvar la vida al nacer.

TERCERO Respiracin B

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Seccin 13 Cuidado del Recin Nacido al Nacer

Hay una obstruccin en la orofaringe (laringoscopio y succin bajo visin directa)? Considere cnula orofarngea (Guedel)?

Cheque el progreso antes de seguir

Si la frecuencia cardaca no se ha elevado alrededor de 100 latidos por minuto dentro de 20 segundos de la aireacin pulmonar inicial, algo est mal. N unca pase a tratar los aspectos incluidos bajo la letra C del alfabeto de resucitacin hasta que usted est bien seguro que ha logrado los objetivos de A y B. Hacerlo es en vano la compresin del trax nunca restaurar la circulacin hasta que la sangre que se masajea desde el pulmn al corazn contenga oxgeno. Mire y observe si el trax se mueve cada vez que usted aplique presin con mscara. El movimiento no debe ser difcil de ver una vez que los primeros respiros han aireado los pulmones. Es usualmente ms fcil juzgar el xito con los ojos que con el estetoscopio. Vuelva atrs y compruebe que la cabeza del beb est bien posicionada. Cheque el apoyo del mentn y la traccin de la mandbula. Solicite a una segunda persona que lo ayude a posicionar al beb en forma ptima. Pocos bebs necesitan de apoyo con la respiracin una vez que los pulmones se han aireado. La mayora boquear, llorar o respirar tan pronto como se haga el intento de llevar aire a los pulmones y despus continan respirando adecuadamente. Sin embargo, algunos se beneficiarn con ms apoyo si no comienzan a respirar regularmente o solo boquean ocasionalmente. Algunos pueden estar dbiles e hipotnicos y algunos pueden estar amodorrados debido a los frmacos administrados a la madre durante el trabajo de parto. Compruebe que la frecuencia cardaca sigue siendo normal (por encima de 100 latidos por minuto) y que no existe cianosis central (evaluado mejor si se observa el color de la lengua). Si la respiracin es trabajosa, o irregular o el color del nio sigue siendo gris o azul, trate de evaluar si hay hipoxemia con un pulsioxmetro. La aspiracin de lquido o meconio en los pulmones antes de nacer tambin puede causar que el beb tenga necesidad de oxgeno. Otras posibilidades incluyen la neumona intraparto, hernia diafragmtica, estenosis coanal, neumotrax y ms raramente, hipoplasia pulmonar (posiblemente asociada con una anomala esqueltica o renal). La enfermedad cardaca congnita ciantica es otra posibilidad, aunque sta generalmente toma ms tiempo para aparecer. La hipoxemia tambin puede ser el primer signo de circulacin fetal persistente. Usted debe ser capaz de lograr una saturacin de por lo menos 95% cuando el beb est respirando 100 % de oxgeno si no hay comunicacin de derecha a izquierda. A muchos bebs se les contina administrando oxgeno por algunos minutos despus de nacer cuando esto no es realmente necesario. En contraste, varios dentro de ese pequeo nmero que realmente necesita continuar con oxgeno adicional con frecuencia slo se reconoce que necesitan oxgeno cuando estn ya bastante enfermos. Si la respiracin requiere de apoyo continuado, trate de reducir la presin de insuflacin en la mscara a menos de la mitad de lo que fue necesario para airear los pulmones inicialmente. No es difcil hiperventilar a un beb con pulmones sanos y quitar tal cantidad de dixido de carbono, el cual produce normalmente el estmulo principal para respirar, que toda esa actividad se detiene por un momento. Tambin va aumentando la evidencia que la hiperventilacin sostenida puede reducir seriamente el flujo sanguneo cerebral.

Bebs pretrmino Los bebs con deficiencia de surfactante pueden tener dificultad en expandir sus pulmones y en desarrollar un cojn normal de gas pulmonar atrapado (capacidad residual funcional o CRF), al nacer. El pulmn de pretrmino es, sin embargo, una estructura bastante delicada que no tiene suficiente apoyo elstico y cualquier uso de presin indebida durante la resucitacin puede iniciar lo que despus llega a ser una cascada de barotrauma.

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Seccin 13 Cuidado del Recin Nacido al Nacer

Aunque para airear los pulmones al nacer pueda ser necesario usar una presin inspiratoria de 30 cm de H2O , es mejor que tal presin no se aplique demasiado abruptamente; sta debe reducirse en seguida, lo ms rpido posible despus de eso. El objetivo principal debe ser conservar cualquier cantidad de surfactante que exista que se logra tratando de mantener la capacidad residual funcional pulmonar un objetivo mejor logrado si se proporciona una presin positiva teleespiratoria (PEEP) constante de por lo menos 5 cm de H2O. Trate de lograr esto, no slo durante la estabilizacin inicial al nacer, sino que tambin durante la transferencia y cuidado en la sala de neonatologa. Si esto se puede lograr, donde hay, usando catteres nasales o una mscara nasal (PEEP nasal) puede evitar totalmente la intubacin traqueal.

CUARTO Circulacin C Compresiones torcicas Si la frecuencia cardaca sigue baja (menos de 60 min.-1) o ausente luego de las 5 insuflaciones respiratorias, a pesar de buen movimiento torcico pasivo en respuesta a sus esfuerzos de insuflacin, comience la compresin torcica. Casi todos los bebs que necesitan ayuda al nacer respondern a una eficaz insuflacin pulmonar con un aumento en la frecuencia cardaca seguida rpidamente por la respiracin normal. Se debe comenzar la compresin torcica solamente cuando se est seguro que los pulmones se han aireado eficazmente. En los bebs, el mtodo ms eficiente de hacer la compresin torcica es tomar el trax con ambas manos de modo tal que los dos dedos pulgares puedan presionar en el tercio inferior del esternn justo debajo de la lnea imaginaria que une los pezones (tetillas) con los otros dedos alrededor por detrs en la columna vertebral (ver imagen). Comprima el trax rpido y firmemente reduciendo el dimetro antero posterior del trax en alrededor de un tercio. Debido a que la oxigenacin es una parte tan importante de la resucitacin neonatal, la tasa de compresiones con insuflaciones en el recin nacido es de 3:1.

QUINTO Drogas D
En unos pocos bebs la insuflacin de los pulmones y la efectiva compresin torcica no sern suficientes para producir una circulacin efectiva. En estas circunstancias los frmacos pueden ser tiles. Los medicamentos son solamente necesarios si no hay gasto cardaco significativo a pesar de haber insuflacin pulmonar y compresin torcica efectivas. Los frmacos que se usan son adrenalina (1:10,000), bicarbonato de sodio (idealmente al 4.2%), y dextrosa (10%). Se administran mejor cerca del corazn, generalmente va catter venoso umbilical o si esto falla, por pinchazo cardaco directo (slo hecho por aquellos que estn entrenados en hacerlo). Desafortunadamente, la mayora de los bebs cuyo gasto cardaco slo se restaura despus de tratamiento con bicarbonato no sobreviven al alta y la mayora de los que sobreviven, desarrollan posteriormente una profunda cuadripleja espstica incapacitante. Muchos cuestionan si es correcto persistir con la resucitacin cuando el desenlace clnico es as

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Seccin 13 Cuidado del Recin Nacido al Nacer

de negativo en muchas centros de cuidados de salud. Por ende, se dice que el tratamiento con frmacos tiene un papel muy limitado durante la resucitacin neonatal. Donde la causa de la apnea terminal del beb es un evento de asfixia repentino y mucho ms abrupto tal como la distocia del hombro o un caso ocasional de prolapso tardo del cordn estas dudas pueden ser menos vlidas. Aqu hay al menos evidencia anecdtica que el desenlace, si la circulacin puede reiniciarse, es mucho menos sombro. La acidosis a un nivel no tan grave cosa que no lleva al paro circulatorio, casi siempre se corregir espontneamente dentro de 90 minutos una vez que se restaura la circulacin y el beb comienza a respirar por s mismo. Por eso, generalmente no se necesita corregirla artificialmente. Lo que sucede, en realidad, es que hacer esto slo incrementa la cantidad de sodio que el rin ya potencialmente comprometido va a tener que excretar en los das subsiguientes. Adrenalina: La dosis recomendada para la adrenalina es de 10 microgramos kg-1 (0.1 ml /Kg de 1:10,000 solucin). Si esto no es efectivo puede intentarse una dosis de hasta 30 microgramos/ Kg (0.3 ml/Kg de 1:10,000 solucin). Una solucin de 1 in

Bicarbonato de Sodio: La dosis de bicarbonato de sodio es entre 1 y 2 mmol /Kg (2 a 4 ml de 4.2% solucin de bicarbonato). Esta tiene que administrarse intravenosamente; administracin en la trquea podra causar una quemadura qumica letal. En realidad, para ser efectivo cuando hay paro circulatorio completo, debe ser administrado en el propio corazn (o por puncin directa o a travs de un catter umbilical) Glucosa: La dosis de glucosa recomendada es de 200 mg/Kg (2 ml/Kg de 10% dextrosa). Dosis ms altas pueden conducir a hiperglicemia que est asociada con el edema cerebral y hemorragia cerebral. Se sabe que la hiperglicemia severa inmediatamente despus del nacimiento es rara, aunque tiende a presentarse despus de 1- 2 das. Sin embargo, la hipoglucemia (menos de 2.5 mmol/litro (45mg/dl) es un problema potencial para neonatos estresados o asfixiados, de modo que su uso debe considerarse en el paro cardaco, debido a que el corazn no se recuperar en presencia de hipoglucemia. A continuacin se debe administrar una infusin de 5ml/kg/hora de 10% glucosa, hasta que la alimentacin se haya establecido. La ruta de administracin es IV aunque la glucosa tambin puede administrarse en la misma dosis va sonda nasogstrica (solucin al 10%) si el beb no se est alimentando bien. Naloxona puede usarse para revertir la depresin respiratoria profunda inducida por opioide, aunque no tiene un papel real en la resucitacin neonatal. Si es necesario, administre intramuscularmente y administre una dosis depsito completa de 200 microgramos irrespectivo del peso corporal. Si la naloxona se administra en forma intravenosa es probable que se elimine del cuerpo seis veces ms rpido que el opioide causante de la depresin respiratoria. Ningn otro medicamento se ha demostrado de ser de uso en la resucitacin neonatal. Prdida sangunea aguda como causa de paro circulatorio (apoyo al volumen circulatorio) La prdida repentina, aguda, de sangre es una causa infrecuente de colapso circulatorio agudo, aunque muchas veces pasa desapercibida. Hemorragia de un vaso sanguneo placentario aberrante (vasa praevia) puede conducir rpidamente a la muerte hipovolmica. La respuesta a una infusin generosa y rpida de cualquier tipo de lquido intravenoso puede igualmente ser dramtica. La rapidez es lo esencial. El colapso circulatorio probablemente no ocurre hasta que el beb haya perdido entre 30 y 40 ml/Kg. de sangre, sin embargo 20 ml/Kg. de cloruro de sodio al 0.9% (solucin salina normal) generalmente corrige rpidamente la hipovolemia crtica inmediata. El

10,000 de adrenalina deber prepararse y estar disponible en todas las reas de parto. No use una dosis ms alta por estas rutas debido a que es daino.

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Seccin 13 Cuidado del Recin Nacido al Nacer

bolo de lquido intravenoso inicial deber ser de 10 ml/Kg. de solucin salina al 0.9% y esto puede repetirse UNA VEZ si no hay respuesta inmediata, o slo respuesta mnima. Lo mismo se puede hacer usando albmina plasmtica o algn agente expansor de plasma artificial (tal como la gelatina). Ms adelante se puede hacer una transfusin de glbulos rojos usando sangre grupo 0 Rh negativo para corregir la anemia que va asociada. Otras causas de colapso hipovolmico, menos identificables, incluyen la prdida aguda de sangre feto materna, transfusin repentina gemelo gemelo e incisin accidental de la placenta durante una Cesrea. Existen reportes que sugieren que la abrupcin placentaria tambin puede causar ocasionalmente prdida de sangre fetal. La oclusin parcial del cordn puede obstruir ocasionalmente la vena umbilical mientras que el flujo sanguneo desde el beb a la placenta sigue sin interrupcin conduciendo a una hipovolemia aguda inadvertida. El resultante paro circulatorio y la bradicardia no responden a ninguna de las maniobras usadas comnmente durante la resucitacin, aunque s responde rpidamente al restauracin de volumen.

Aparte de estas indicaciones especficas no se debe usar volumen durante la resucitacin neonatal. No existe evidencia que sugiera que esto trae beneficio y el uso de rutina solo complica el problema de balance hdrico que se puede desarrollar en los 2 3 das subsiguientes si un severo estrs intraparto llega a causar falla renal secundaria.

Algoritmo de resucitacin del recin nacido (Consejo de Resucitacin 2005)

Nacimiento
Cuidado de rutina Brindar calor Secar Limpiar vas respiratorias Evaluar el color**

Gestacin a trmino? Lquido amnitico claro? Respiracin o llanto? Buen tono muscular?

Si

NO
*La intubacin traqueal puede considerarse en diversas etapas
Brindar calor POSICION Limpiar vas respiratorias si es necesario* Secar, estimular, reposicionar

** Dar oxgeno suplementario en cualquier etapa si persiste la cianosis

Evaluar la frecuencia cardaca, respiracin, color y tono Apneico o frecuencia cardaca menor de 100 Administrar ventilacin con presin positiva Administre5 insuflaciones respiratorias Tasa cardaca menor de 60 Asegure efectivas insuflaciones pulmonares Oxgeno si hay algn signo de cianosis Luego aada compresiones torcicas 3:1 Tasa cardaca menor de 60

B C D
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Considere adrenalina

Seccin 13 Cuidado del Recin Nacido al Nacer: Cateterizacin umbilical Cateterizacin umbilical La nica va rpida de corregir la hipovolemia en un beb choqueado al nacer es cateterizando la vena umbilical. Cuando la circulacin est parada tal catter tambin servir como ruta para llevar los frmacos al corazn (aunque tal catter no siempre pasa a travs del ductus venosus para entrar al lado derecho del corazn). Los pasos esenciales son como siguen Coloque una ligadura suelta alrededor de la base del cordn (apretar y asegurar esto despus segn sea necesario) Corte el cordn alrededor a un centmetro de la piel en un corte simple limpio usando un escalpelo afilado o una cuchilla de afeitar (una accin parecida a la de un serrucho puede dejar el borde de la vena mellada y difcil de canular).

Identifique los tres vasos del cordn. La vena que tiene paredes delgadas usualmente est en el cuadrante derecho superior (hacia la cabeza del beb). Las dos arterias sin sangre, rgidas, blancas, contradas (que pasan hacia abajo por la pared abdominal para unirse a las arterias ilacas) estn usualmente en los dos cuadrantes inferiores. Coja un catter umbilical con apertura a su cabo y adselo, va llave de 3 vas, a una jeringa vaca de 2 ml. Sostenga el borde de la vena con frceps arteriales finos y deslice el catter lo suficiente para que la sangre fluya por el catter hacia afuera fcilmente. Si puede hacer avanzar el catter 10 cm. en un beb de 3 Kg. la punta probablemente ha entrado al atrio estrecho (7 cm. es una distancia ms apropiada para un beb de 1 Kg.) Nunca fuerce el catter si encuentra resistencia en los primeros 2 3 cms. Idealmente compruebe la posicin con rayos X o ultrasonido. Obtenga una muestra de sangre para hematocrito si las facilidades lo permiten y luego administre frmaco o lquido de emergencia segn se requiera. Asegrese que no hayan burbujas de aire en el catter extrayendo algo de sangre. Luego limpie el catter con solucin salina para mantenerlo permeable y fije el catter con dos suturas y cinta adhesiva como se muestra en la figura. El procedimiento completo deber realizarse lo ms limpiamente posible aunque, en una emergencia real, no hay tiempo de adoptar una tcnica asptica completa.

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Seccin 13 Cuidado del Recin Nacido al Nacer: Respuesta inadecuada a la resucitacin

Respuesta inadecuada a la resucitacin Si el beb no responde o responde dbilmente a la resucitacin, el problema ms probable es que la oxigenacin es inadecuada. Deben seguirse los siguientes pasos: Cheque las vas respiratorias y la ventilacin Cheque si hay fallas tcnicas si usa equipos o el oxgeno est acoplado? o la va respiratoria est bloqueada? o se ha seleccionado la va orofarngea de tamao correcto? o el tubo endotraqueal est en el lugar correcto? Reexamine el trax para ver si se ha formado un neumotrax esto no es poco comn, aunque raras veces causa problema. Drene el neumotrax de tensin con una cnula pequea sobre aguja (calibre 21) en el segundo espacio intercostal en la lnea media clavicular. Considere la posibilidad de una lesin cardaca congnita si el beb sigue ciantico, a pesar de respirar y tener una buena frecuencia cardaca. Considere la posibilidad de opioides o sedacin antihipertensiva en la madre como por ejemplo diazepam o fenobarbital si el beb est rosado, bien perfundido, pero requiere asistencia con la ventilacin La anemia severa, causada por prdida sangunea deber responder a un bolo rpido de 10 a 20 ml/kg de sangre tipo 0 negativa. Considere hipoglicemia Detencin de la resucitacin An con la resucitacin ms efectiva, no todos los bebs sobrevivirn. El pronstico es pobre si el beb ha estado sin gasto cardaco despus de 10 minutos de resucitacin. Si el beb no responde a pesar de ventilacin y compresiones torcicas efectivas, es improbable que se altere el desenlace con el uso de frmacos, aunque stos deben considerarse. La decisin de detener la resucitacin debe tomarse por el trabajador de la salud presente con la mayor experiencia y se debe documentar la razn de la decisin claramente. Documentacin Es importante mantener registros exactos de los pasos realizados durante la resucitacin, de modo que la razn de cualesquier decisin quede documentada claramente, incluyendo la decisin de comenzar como la de finalizar la resucitacin. Esto es importante irrespectivo del desenlace inmediato de los esfuerzos de resucitacin. Como con cualquier otra documentacin, adhirase a los hechos y haga un registro completo de todos los pasos realizados, su cronologa y el impacto que ha tenido en el progreso del beb. Recuerde firmar y fechar este historial. Vitamina K Luego de la resucitacin/estabilizacin del recin nacido, TODOS deben recibir 1 mg. de vitamina K intramuscular (NO INTRAVENOSA DEBIDO A QUE LA INYECCIN IM PROVEE UN DEPSITO POR VARIAS SEMANAS) para prevenirla posibilidad de enfermedad hemorrgica del recin nacido.

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Seccin 14 Problemas de emergencia comunes en el primer mes de vida: problemas respiratorios

SECCIN 14. PROBLEMAS DE EMERGENCIA COMUNES EN EL PRIMER MES DE VIDA MUCHAS EMERGENCIAS PUEDEN PREVENIRSE CON ATENCIN A LA PREVENCIN DE LA INFECCIN, CALOR ADECUADO, Y BUENAS PRCTICAS ALIMENTICIAS USO DE DROGAS EN EL RECIN NACIDO Se necesitan relativamente pocos frmacos para tratar las emergencias neonatales ms comunes. Todos los productos listados en esta seccin que se pueden administrar por inyeccin intramuscular (IM) tambin pueden administrarse intravenosamente (IV) a menos que se exprese lo contrario. Se debe considerar la ruta IV en toda situacin en que el nio ya est recibiendo glucosa IV o glucosa con solucin salina, ya que esto puede reducir la cantidad de dolor a la cual el nio est sujeto. Sin embargo, hay peligros asociados con la administracin rpida, ms an, si se interrumpe una lnea IV existente puede aumentar el riesgo de sepsis. Si se establece una la lnea endovenosa meramente para administrar medicamentos tambin arriesga la exposicin del nio a sobrecarga de lquido peligrosa a menos que se use una bomba de jeringuilla para controlar la frecuencia en la cual se infunde el lquido. PROBLEMAS RESPIRATORIOS Los problemas respiratorios son particularmente comunes en el perodo inmediato al nacimiento. Los rasgos de dificultad respiratoria en el recin nacido incluyen Taquipnea (frecuencia > 60 /min), Tiraje de la pared del trax y el esternn Quejidos espiratorios Aleteo Nasal Apnea Prolongada Jadeos Taquicardia SaO2 < 94% en aire La cianosis es una presentacin relativamente tarda de una causa respiratoria, aunque puede reflejar una causa cardaca Causas de dificultad respiratoria en el recin nacido Comunes Falta de surfactante que causa el sndrome de sufrimiento respiratorio en el beb pretrmino Infeccin adquirida antes o durante el parto Taquipnea transitoria del recin nacido (pulmn hmedo) Menos comunes Aspiracin de meconio Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido Neumotrax Raras Hipoplasia Pulmonar Anomalas Congnitas como: hernia diafragmtica, atresia coanal, fstula traqueo-

esofgica. Sndrome de dificultad respiratoria en el beb a trmino Hemorragia Pulmonar No respiratorias Lesiones cardacas Patologa Intracraneal Anemia Severa

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Seccin 14 Problemas de emergencia comunes en el primer mes de vida: problemas respiratorios A Va Area y B Respiracin

A los bebs se les debe dar suficiente oxgeno suplementario para impedir cualquier grado de cianosis central. La pulsioximetra ofrece una forma ideal para evaluar su necesidad y racionalizar su uso. Se puede usar para evaluar la gravedad inicial de la enfermedad, para monitorear el progreso subsiguiente y para asegurar que tales suplementos de oxgeno que estn disponibles se usen ptimamente. Las tiendas de oxgeno y las incubadoras no son vas eficientes para proveer oxgeno. Dar oxgeno en una capota clara, transparente de plstico (halo) colocada alrededor de la cabeza previene la disminucin de oxgeno cada vez que la tienda o la puerta de la incubadora se abren. Una cnula nasal optimiza el uso eficiente del suministro disponible. Estos dispositivos tambin hacen mucho ms fcil mover y hacer los cuidados al beb sin tener que interrumpir el suministro. Sin embargo, hacen ms difcil la evaluacin de la cantidad de oxgeno necesario para corregir la cianosis. Para este propsito puede ser til usar el halo a intervalos para averiguar la concentracin de oxgeno necesario para obtener un equivalente nivel de saturacin. Las necesidades de oxgeno de los bebs siempre deben monitorearse a intervalos regulares. La medicin de la concentracin de oxgeno necesaria es una de las mejores formas de medir la condicin cambiante del beb. Esto se puede lograr fcilmente usando uno de varias sondas baratas de celdas de combustibles. El nivel de SaO2 que es ptimo en el neonato contina sujeto a debate. La ESS-EMCH recomienda que el SaO2 se mantenga entre 94% 96% en los bebs cuidados al nivel del mar. Mantenga al beb tibio y mantenga la manipulacin al mnimo. Donde pueda costearse, el uso semicontnuo de un pulsioxmetro hace posible dejar al nio arropado, para minimizar la manipulacin y prescindir de otra monitorizacin de pulso y respiracin. Trate de humidificar el aire que el beb est respirando si el contenido de oxgeno necesita aumentarse mucho ms del 40% (debido a que los tubos y cilindros de oxgeno son muy secos). Un simple humidificador de burbujas usualmente ser suficiente. Si el beb est recibiendo oxgeno con halo ceflico en una incubadora, considere colocar el humidificador en la incubadora para mejorar la humidificacin elevando al temperatura del agua en forma simple y controlada. Los bebs con dificultad respiratoria seria no deben recibir leche (u otra cosa por la boca) hasta que su condicin se haya estabilizado y una causa probable de esa dificultad se haya establecido. Apoye la expresin de leche en la madre de manera que ella est lista a lactar a su beb una vez que se haya recuperado. Los bebs de menos de 2-3 das y otros ms mayores que se ven deshidratados, siempre se les debe poner una infusin IV de 5 ml/kg/hora de dextrosa al 10% (o, para los bebs de ms de tres das, de dextrosa al 10% con cloruro de sodio al 0.18%). 5ml/Kg por hora de glucosa al 10% es la cantidad mnima de glucosa (equivalente a 8mg/Kg/minuto de glucosa) necesaria para evitar la hipoglucemia en un beb que no est recibiendo ninguna glucosa enteral. Concentraciones ms altas del 10% son esclerosantes para las venas y existe buena evidencia que el recin nacido puede fcilmente excretar 120ml/Kg/da. NOTA: 5ml/Kg por hora corresponde a 5 gotas por minuto usando equipo estndar para administrar infusiones en un beb de 3Kg y 3.5 gotas por minuto en un infante de 2Kg. Idealmente en los neonatos se debe usar un equipo de infusin con un microgotero (donde 1ml=60 microgotas). Un equipo normal de infusin administra 20 gotas/ml y puede

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Seccin 14 Problemas de emergencia comunes en el primer mes de vida: problemas respiratorios

conducir a una sobrecarga de lquido peligrosa si no se controla cuidadosamente. Los bebs mayores que se ven relativamente estables y slo moderadamente enfermos pueden recibir pequeas cantidades de leche a travs de una sonda fina de alimentacin nasogstrica Administre antibiticos al menos por las primeras 48 horas por inyeccin IM o IV si est colocada una lnea IV, en casos en que una infeccin bacteriana es una razn plausible de la dificultad respiratoria del beb, Primero obtenga sangre para cultivo donde sea posible. Recuerde sin embargo, que el uso excesivo de antibiticos genera muchsimo trabajo a las enfermeras, adems de ser caro. El uso excesivo puede causar infeccin manifiesta de Candida (muguet) y tambin arriesga la emergencia eventual de organismos multirresistentes, especialmente en un ambiente hospitalario. El uso frecuente de la ampicilina ha causado que muchos organismos coliformes se estn volviendo cada vez ms resistentes a este antibitico, al mismo tiempo que unidades que usan mucho cefotaxima estn teniendo sepsis serias causadas por Enterobacter. Obtenga un rayo X de trax si los recursos lo permiten, debido a que esto puede realizarse sin desestabilizar al beb, para obtener una visin ms clara de la causa probable del problema.

Problemas especficos en el manejo: Deficiencia primaria de surfactante (SDR)

Los principios de tratar la SDR son Manipulacin mnima al beb Suplemento con oxgeno Lquidos IV Ninguna alimentacin oral Presin espiratoria final incrementada Evitar la hipotermia La deficiencia de surfactante es lejos la causa ms comn de la dificultad respiratoria en el beb pretrmino en los 3 primeros das de vida. Afortunadamente es una condicin autolimitada, debido a que el nacimiento siempre produce un incremento inmediato de la produccin de surfactante. El reto es, por ende, apoyar al beb durante los 2 primeros das de vida sin hacer dao adicional a los pulmones hasta que con el tiempo se resuelva esta deficiencia. Todos los rasgos tpicos de SDR (cianosis, un quejido espiratorio, taquipnea y tiraje intercostal y/o subcostal) se hacen clnicamente obvios dentro de las primeras 4 horas de nacer. El suplemento de oxgeno, manipulacin mnima, lquido IV y nada en la boca han sido los ingredientes estndares del cuidado del beb en los ltimos 50 aos. La administracin electiva de surfactante (el cual es caro) y la ventilacin (que es compleja) se han convertido en el enfoque estndar para su manejo en los ltimos 20 aos. Sin embargo, se ha puesto claro, que el beb muy pequeo puede pagar un precio alto por la intubacin traqueal crnica que, por interrupcin del flujo ciliar, puede interferir con la forma en que material necrtico normalmente sale de los pulmones. En realidad, la mayora de los bebs se manejarn bien ellos mismos mientras se les ofrezca ayuda para prevenir que los pulmones se clausuren y queden sin aire durante los 2 a 3 das que se demora a prender la produccin de surfactante. El quejido espiratorio que es un rasgo caracterstico de esta condicin es el mtodo propio que tiene el beb de sostener una presin espiratoria final positiva (PEFP) y mantener los alvolos abiertos. Hacer que el beb respire contra una gradiente de presin positiva continua en la va area (CPAP) logra lo mismo y aplicando esta presin por la nariz (CPAP nasal), las complicaciones asociadas con la intubacin traqueal pueden evitarse. Para ser efectivos al mximo ahora sabemos que CPAP debe aplicarse desde el nacimiento, tan pronto como los pulmones se hayan aireado. Un par de almohadillas nasales cortas o

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una mscara nasal confeccionada especialmente es probable que sean la mejor opcin porque ellos minimizan la resistencia de las vas respiratorias (ver figura).

An la cnula nasal de 3 mm que se usa normalmente para brindar oxgeno suplementario tiene algn efecto. Sin embargo, las presiones de H2O de 5 a 8 cm realmente requieren el uso de un dispositivo creado con ese propsito. Se puede seleccionar entre varios. Lo nico que se requiere adems es un flujo controlado de aire y oxgeno mezclado, humidificado y un dispositivo simple para producir una presin controlada ajustable. Varios dispositivos comerciales se han desarrollado para hacer esto, aunque no existe evidencia de que funcionan mejor que una simple trampa de agua a la que se le sabe el alto del agua. Atencin de enfermera regular es necesaria para asegurar que el dispositivo siga estando en posicin correcta y que no cause dao necrtico en la nariz por presin. Esta es una habilidad que no toma mucho tiempo en adquirirse. Taquipnea transitoria del recin nacido Es casi indistinguible de la SDR al nacer. A diferencia de la SDR sin embargo, los sntomas no se agravan a medida que pasa el tiempo durante las primeras horas del nacimiento. La mayora de estos bebs nacen a o cercanos al trmino. Todos estn taquipneicos y algunos se manifiestan cianticos por 6 12 horas despus de nacer. La condicin parece ser causada por alguna dificultad poco definida en la aireacin pulmonar y la adaptacin pulmonar al nacer. Todos estos bebs se recuperarn solos mientras la manipulacin se mantenga al mnimo y no sean alimentados hasta que desaparezcan los sntomas. Algunos necesitan oxgeno suplementario, aunque pocos lo necesitan por ms de 24 horas. Neumona por aspiracin La aspiracin de materia particulada puede ocasionalmente casi bloquear la trquea. Puede tambin, ms comnmente, causar una neumonitis qumica. El meconio puede ser bastante irritante en este respecto, haciendo que el beb a trmino sea muy dependiente del oxgeno durante la mayor parte de una semana. Puede tambin provocar una circulacin fetal persistente (ver debajo). Sin embargo, con manipulacin mnima, lquido IV y suplemento generoso de oxgeno, se espera que la mayora de los bebs tengan una recuperacin completa mientras no haya habido un dao cerebral anxico concurrente. Dar apoyo respiratorio innecesario puede en realidad hacer que las cosas empeoren por el aumento en el riesgo de neumotrax. Es probablemente preferible dar antibiticos hasta que est claro que no hay asociada una infeccin bacteriana. La aspiracin despus del nacimiento puede tambin causar un cuadro similar. La leche puede bloquear la trquea aunque raras veces causa una reaccin inflamatoria significativa. El cido gstrico puede ser mucho ms daino. El reflujo menor recurrente no reconocido y la aspiracin son probablemente ms comunes que un simple episodio masivo de aspiracin y este puede ciertamente, a lo largo del tiempo, provocar que el beb tenga bastaste dependencia de oxgeno. Los bebs hipotnicos, o que tienen un reflejo de tos dbil, estn probablemente a particular riesgo de este problema. Neumona bacteriana Esta debe manejarse como se seala en la seccin sobre sospecha de infeccin, recordando que puede haber septicemia y neumona.

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Circulacin fetal persistente sta es una condicin poco comn, aunque potencialmente pone a la vida en peligro que la causa una perfusin pulmonar deficiente despus de nacer. Esta puede complicar la asfixia al nacer, aspiracin por meconio, neumona bacteriana inicial, hernia diafragmtica, SDR o muy ocasionalmente, ser un trastorno primario. Despus de nacer la presin en los vasos pulmonares siguen siendo altas, de modo que la cada normal de la presin en la aurcula derecha, en ventrculo derecho y las arterias pulmonares, no ocurre. Como resultado de esto, la sangre fluye a travs de la circulacin fetal (el foramen oval y el ductus arterioso), del lado derecho del corazn, al izquierdo. Esta sangre no ha sido oxigenada, de modo que el beb pronto se pone ciantico. Es difcil diferenciar esto de una malformacin cardiaca congnita. La cianosis seria en un beb con pulmones bien aireados en el rayos X torcico y la acidosis progresiva pueden causar deterioro cclico auto-perpetuado. El tratamiento en primera instancia es la oxigenacin, manipulacin mnima, lquidos IV y evitar la alimentacin oral. La acidosis metablica deber corregirse vigorosa y rpidamente, o an sobrecorregirse. Sin embargo, una vez que este problema se ha desarrollado, la supervivencia es slo probable, en una unidad capaz de proveer apoyo respiratorio continuo. Neumotrax Este est presente ms frecuentemente de lo esperado y puede ocurrir espontneamente en hasta el 2% de los bebs. Frecuentemente es asintomtico, y puede estar asociado con aspiracin por meconio y sndrome de dificultad respiratoria. No es automtico que necesite ser tratado, a menos que cause dificultad respiratoria progresiva. El tratamiento de emergencia es por toracocentesis seguida por la insercin de un drenaje torcico en el 4o o 5o espacio intercostal en la lnea media axilar anterior. Hipoplasia pulmonar debido a oligohidramnios La prdida crnica de lquido por muchos das antes de nacer puede impedir ocasionalmente el crecimiento pulmonar lo suficiente como para comprometer la supervivencia, pero lo que puede parecer un problema serio al nacer puede resolverse ocasionalmente bastante rpido despus de 1 2 das. Sin embargo, si el oligohidramnios es debido a agnesis renal bilateral o displasia, no hay esperanza de sobrevivir. La rigidez del pulmn en estos casos causa marcado tiraje intercostal y subcostal y existe una cianosis incorregible. Frecuentemente. rayos X de trax muestran un neumotrax pre-terminal no tratable. Malformacin congnita El defecto congnito ms comn que causa dificultad respiratoria despus de nacer es la hernia diafragmtica. Esto ocurre en 1:4000 nacimientos y ms comnmente afecta el lado izquierdo. El examen clnico revela entrada de aire reducido en el lado afectado y desplazamiento del latido del pice. El rayos X del trax es diagnstico. Se sola pensar que la intervencin quirrgica temprana mejoraba la oportunidad de supervivencia, pero esto ahora se conoce que no es cierto. El problema de hacer un traslado por lo tanto no tiene que ser considerado, hasta que est claro que los problemas respiratorios iniciales del nio se hayan estabilizado. Una lnea IV provisional debe estar disponible, el estmago debe mantenerse libre de gas como sea posible y no se debe dar alimentos enterales. El crecimiento pulmonar restringido significa que slo cerca de la mitad de estos bebs tienen alguna oportunidad de sobrevivir. Manejo de la hernia diafragmtica Suplementos de oxgeno, Manipulacin mnima, Lquidos IV y mantener suspendida la alimentacin oral sonda nasogstrico (SNG) para mantener vaco el estmago Estabilizacin de la respiracin Transferencia a cuidados quirrgicos si responde al tratamiento

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La enfermedad cardaca congnita ocasionalmente causa cianosis manifiesta al nacer, pero raramente hay signos asociados de dificultad respiratoria. Apnea recurrente La respiracin irregular y peridica es comn en el beb pretrmino y frecuentemente llega a ser ms problema despus de los primeros das de vida antes de llegar de nuevo a ser menos comn. Usualmente deja de ser problema por lo menos 3 4 semanas antes que el beb debiera haber nacido. Los bebs pretrmino pueden sufrir episodios de hipoxemia con o sin ventilacin ausente (apnea). A veces la apnea recurrente se asocia con el reflujo gstrico, particularmente en bebs comprometidos neurolgicamente con debilidad en los reflejos protectores de las vas respiratorias. Es importante, comprobar que el beb no est sptico o que tenga ataques epilpticos sutiles ambos de los cuales requieren de tratamiento especfico. Es necesaria la monitorizacin si el beb se pone bradicrdico y ciantico el mejor dispositivo para monitorear es un pulsioxmetro. Estimulacin ligera usualmente es todo lo que se requiere para que el beb comience a respirar de nuevo. Ocasionalmente hay necesidad de resucitacin con mscara y debe haber siempre equipo a mano de modo que no haya demora si se fuera a necesitar. La cafena oral, si est disponible, casi siempre reducir el nmero de episodios en el beb pretrmino y la cafena rara vez causa taquicardia y otros efectos secundarios a veces observados con la teofilina. Citrato de cafena: Administre una dosis con carga de 20 mg/Kg., seguida por 5 mg/Kg una vez cada 24 horas. Generalmente no est disponible la formulacin comercial, aunque no es difcil de preparar una solucin oral. La apnea recurrente reacia ocasionalmente requiere manejo con un perodo de CPAP nasal A veces un grupo sbito de episodios apnicos pueden ser indicacin de una sepsis inicial en un beb que previamente estaba bien. El personal de enfermera habilitado casi siempre va a ser capaz de reconocer que la condicin de tal beb tambin ha cambiado en otras formas. SOSPECHA DE INFECCIN Los bebs son muy propensos a la infeccin y se pueden enfermar gravemente rpidamente una vez que infectan. El tratamiento con antibiticos tiene posibilidad de dar resultados slo si se inicia temprano, aunque el reconocimiento temprano de una infeccin no es fcil. Un estudio reciente de la OMS mostr que ms de un tercio de las muertes en el primer mes de vida en la mayora de los pases de escasos recursos fue causada por la infeccin. Tambin se encontr (Pediatr Infect Dis J 2003;22:711) que ms del 80% de todos los bebs tenan uno o ms de los siguientes ocho signos o sntomas cuando se vieron por primera vez Signos asociados con infeccin en el neonato Nio alimentndose menos que antes Nio tirado silencioso y con pocos movimientos espontneos Temperatura corporal profunda de ms de 38C Tiempo de llenado capilar > 2 segundos Frecuencia respiratoria 60 o ms respiraciones en un minuto Tiraje en la pared torcica inferior cuando respira o quejidos Cianosis Historia de convulsin

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Todos esos bebs merecen admisin inmediata y valoracin cuidadosa. Sospeche septicemia bacteriana con o sin meningitis temprana y trtela como tal Asegure la va area y asegure que el beb est respirando adecuadamente Administre alto flujo de oxgeno hasta que se estabilice Inserte una cnula IV, usando precauciones estriles completas. La cateterizacin de la vena umbilical puede ser la forma ms fcil de ganar acceso vascular rpidamente en un beb choqueado de menos de una semana. De otra forma pudiera ser necesario colocar una cnula intrasea o canular una vena del cuero cabelludo. Tome una muestra de sangre para cultivo si est disponible y para glucosa sangunea y otras pruebas bioqumicas si estn disponibles. Falla en esterilizar la piel rigurosamente puede hacer que los cultivos sanguneos no se puedan interpretar. La clorhexidina acuosa al 0.5% es el antisptico ms efectivo. Emple dos gazas diferentes, aplicando cada uno por 10 segundos y dejando que la piel se seque por 30 segundos. Un pao estril con apertura y la tcnica de no tocar reducen el riesgo de recontaminacin. Administre 2 ml/kg de glucosa al 10% IV en 23 minutos, seguido por una dosis de ampicilina y gentamicina (o cloranfenicol) usando el rgimen de dosis esquematizado al final de esta seccin del manual. Si el beb casi inmediatamente se pone ms alerta y activo entonces usted sabr que probablemente la hipoglucemia era uno de los problemas del beb, an antes que el reporte del laboratorio regrese diciendo que la glucosa sangunea estaba por debajo de 2.5 mmol/l (36mg/dl). Monitoreo adicional del nivel de glucosa sangunea no va a ser necesario mientras se contine con esta infusin hasta que este claro que el beb est lo suficientemente bien para que se lo pueda alimentar oralmente. Si el acceso IV no es inmediatamente posible administre una dosis de antibitico inicial por va IM. Nunca espere a los resultados de cultivos o microscopa para comenzar con los antibiticos. Cualquier demora puede reducir las oportunidades del beb de sobrevivir as como llevarlo a un dao permanente si tiene meningitis. Comience una infusin continua IV de 5 ml/kg por hora de dextrosa al 10% (o dextrosa al 10% en 0.18% de cloruro de sodio despus de 3 das) donde sea posible en cualesquier nio que est choqueado, somnoliento y en cualesquier nio menor de una semana de edad. Si el beb est choqueado administre un bolo IV de 10ml/kg de solucin salina al 0.9% Si el nio tiene algn sntoma respiratorio realice un rayo X si la instalacin lo permite. Mrelo regularmente para ver si desarrolla cianosis y administre oxgeno suplementario usando un catter nasal o halo ceflico como se ha sealado. La mayora de los bebs que se infectan durante el nacimiento desarrollan problemas respiratorios y signos progresivos de choque sptico dentro de las primeras horas despus de nacer. No administre nada va oral a un beb con problemas respiratorios, especialmente si existe evidencia adicional de dependencia de oxgeno, hasta que los sntomas se hayan estabilizado. Si existe alguna caracterstica sugerente de meningitis realice una puncin lumbar dentro de 2 horas despus de comenzar el tratamiento con antibiticos debido a que el cultivo sanguneo es estril en el 15% de los bebs durante la etapa inicial de la meningitis. No demore la terapia con antibiticos en espera de realizar una puncin lumbar. Vea debajo una discusin del mejor antibitico a seleccionar si existe la posibilidad de una meningitis. El examen microscpico del LCR (meningitis = 20 o ms clulas/mm3) puede brindar una confirmacin temprana de meningitis, aunque un conteo diferencial de leucocitos no ayuda en la decisin de iniciar o continuar con el tratamiento con antibiticos. Los frotis de superficie y los cultivos de aspirados gstricos no son de ayuda diagnstica alguna, pero la infeccin del tracto urinario ocasionalmente es el primer foco de lo que se convierte despus en una enfermedad septicmica Gram. negativa. Cheque si hay infeccin con una muestra de orina recogida en recipiente o por puncin suprapbica (primariamente por microscopa). La identificacin de infeccin urinaria puede necesitar investigacin del tracto renal y de los antibiticos profilcticos.

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Vigile, prevenga y corrija cualesquier signo de hipotermia. Los antibiticos pueden suspenderse despus de 48 horas si los cultivos sanguneos son negativos y el beb ha mejorado. Si no estn disponibles los cultivos sanguneos, contine con los antibiticos hasta cumplir con el tratamiento completo dependiendo del sitio de la infeccin (meningitis 10-14 das).

Uso de Drogas en la infeccin severa en el neonato Ampicilina (o amoxicilina) Administre 100 mg/kg por dosis IM cuando la meningitis es una posibilidad. Administre 50 mg/kg por dosis en otras situaciones. Administre una dosis cada 12 horas en la primera semana de vida, cada 8 horas en un beb de 1 3 semanas de edad y cada 6 horas en uno mayor que esta edad. En ciertas ocasiones se puede usar la dosis oral para completar el curso de un tratamiento Bencilpenicilina Administre 60 mg/kg si la meningitis, o el ttanos es una posibilidad. La misma dosis alta deber administrarse si en la sfilis congnita est involucrado el SNC. Administre 30 mg/kg por dosis en todas las otras situaciones. Mida el intervalo entre cada dosis como para la ampicilina. En ciertas situaciones se puede usar la dosis oral (con fenoximetilpenicilina) para finalizar el curso de tratamiento Cefotaxima Administre 50 mg/kg por dosis IV o IM. El intervalo de tiempo entre dosis como en la ampicilina excepto en la meningitis donde las dosis se administran cada 6 horas. Ceftriaxona Administre 25-50 mg/kg una vez al da IV o IM. Una dosis nica es suficiente cuando se trata conjuntivitis gonoccica. Cloramfenicol Este sigue siendo un antibitico til, aunque existe riesgo serio de muerte por falla heptica si se excede la dosis que se sugiere aqu. Administre 25 mg/kg de dosis de carga IM seguida por 12.5 mg/kg una vez cada 12 horas a bebs menores de 1 semana. Administre esta dosis cada 8 horas en bebs de 14 semanas de edad a menos que exista evidencia de dao heptico o falla renal. A los bebs mayores que stos se les puede administrar (12.5mg/kg) una vez cada (6) horas desde el comienzo. Se puede usar la dosificacin oral para completar cualquier tipo de tratamiento (puede duplicarse la dosis en aquellos mayores de un mes con infeccin severa). Cloxacilina (o flucloxacilina) Administre 100 mg/kg por dosis IM o IV si la meningitis o la osteomielitis son una posibilidad. Administre 50 mg/kg por dosis en otras situaciones. El intervalo de tiempo entre cada dosis es como en la ampicilina. Se puede frecuentemente administrar tratamiento oral para completar el curso de tratamiento (25mg/kg normal, 50mg/kg severo, 100mg/kg en osteomielitis y meningitis) Eritromicina Administre 12.5 mg/kg por dosis oral una vez cada 6 horas. No existe preparado satisfactorio IM. Gotas oculares (y pomadas) Se han usado gotas de nitrato de plata al 1% profilcticas para minimizar el riesgo de infeccin gonoccica (la ceftriaxona IM se usa para la infeccin declarada). El uso de solucin de iodo povidona al 2.5% puede ser igualmente efectiva. La pomada de tetraciclina al 1% debe usarse (con la eritromicina oral) para tratar la conjuntivitis por Clamidia una condicin que no se previene con el uso del nitrato de plata. La infeccin por Pseudomonas requiere tratamiento con gentamicina sistmica y tpica (gotas oculares al 0.3%). Gentamicina Administre 5 mg/kg IM o IV una vez cada 24 horas. Si el beb pesa menos de 2Kg administre 4mg/Kg por dosis. Deje 36 o 48 horas entre cada dosis si existe falla renal . (<32 semanas-4-5 mg/kg cada 36 horas, >32 semanas 4-5mg/kg cada 24 horas. Niveles sanguneos si estn disponibles. Vacuna de la Hepatitis B Administre 0.5 ml IM en el muslo dentro de las primeras 12 horas del nacimiento. Recurdele a la madre que es necesaria la revacunacin a las 6 semanas y 14 semanas despus del nacimiento. Los bebs nacidos de madres que desarrollaron hepatitis durante el embarazo o con el antgeno de superficie de hepatitis (HbsAg), tambin debern, si es posible, recibir 200 unidades de inmunoglobulina de

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hepatitis B IM en el otro muslo en las 24 horas siguientes al nacimiento. La lactancia materna puede continuar con seguridad. Isoniazida Administre 5 mg/kg por va oral una vez al da. Evale el progreso a las 6 semanas, note la ganancia de peso y obtenga un rayos X. Si hay rasgos que sugieran una infeccin activa, comience la terapia triple activa para TB. Si no los hay contine administrando isoniazida por 4 meses ms y luego administre la BCG dos semanas despus de terminar el tratamiento. Metronidazol Administre una dosis de carga de 15 mg/kg y 7.5 mg/kg por dosis una vez cada 12 horas en bebs de menos de 4 semanas y cada 8 horas en nios mayores. El tratamiento puede darse IV u oral, aunque la solubilidad hace que la va IM sea insatisfactoria. Si usa IV comience la dosis de mantencin 24 horas despus de la carga, si es oral administre la primera dosis 12 horas despus de la carga. Miconazol Este controla la infeccin por Candida (muguet) mejor que la nistatina tpica. Use el gel oral al menos 4 veces al da y la crema para la piel dos veces al da por lo menos durante 7 das. El tratamiento tpico con violeta genciana acuosa al 0.5% por no ms de 4 das puede ser igualmente efectivo. Las gotas orales de nistatina (1 ml cuatro veces al da) puede usarse para reducir carga pesada en tracto intestinal. Nevirapina Administre a la madre una dosis oral de 200 mg en la labor. Luego administre al beb una dosis oral de 2 mg/kg dos das despus para minimizar la transmisin materno-fetal de infeccin por VIH. No es fcil obtener evidencia clara de que es valioso hacer esto si la madre ya ha comenzado a tomar zidovudina al menos 4 semanas antes del parto. El consejo sobre la lactancia materna cuando la madre tiene VIH tiene que individualizarse. Penicilina procanica A bebs asintomticos nacidos de madres con evidencia de sfilis no tratada se les debe dar una dosis nica de inyeccin IM de 100 mg/kg. N unca administre este medicamento IV. Los bebs que se piensa que estn infectados al nacer frecuentemente reciben 100 mg/kg una vez al da por 10 das, sin embargo repetidas inyecciones IM pueden causar un absceso estril con subsiguiente fibrosis muscular y atrofia y el tratamiento con bencilpenicilina IM o IV por 10 das (como se especific ms arriba) es igual de efectivo. Los bebs nacidos de madres que han tenido tratamiento de sfilis completo (1.8 gramos (2.4 mega unidades) de bencilpenicilina benzatina al menos 4 semanas antes del nacimiento no necesitan tratarse despus de nacer. Zidovudina Los bebs nacidos de madres que han estado tomando zidovudina durante el embarazo debern recibir 2 mg/kg una vez cada 6 horas por 6 semanas despus del nacimiento. En los bebs nacidos prematuros de ms de 6 semanas esta dosis deber administrarse solamente una vez cada 12 horas por las primeras 24 semanas. El consejo sobre la lactancia materna tiene que individualizarse cuando la madre tiene VIH.

ICTERICIA SEVERA Todos los bebs se ponen progresivamente ms ictricos durante algunos das despus del nacimiento. Esto se debe a que en el tero antes de nacer, muchos de los productos liberados cuando los eritrocitos llegan al final de su vida natural cruzan la placenta para llegar al hgado materno. Esto tiene que resolverlo el beb despus de nacer, y le toma al hgado neonatal algo de tiempo el ajustarse a esta nueva tarea. El nivel mximo de bilirrubina srica usualmente se encuentra entre 100 y 300 mol/l 35 das despus de nacer (Figura), aunque este nivel mximo puede ser mayor de lo usual si los eritrocitos se degradaran ms rpido de lo usual al momento de nacer. En esta situacin hay un riesgo incrementado que la bilirrubina srica atraviese la barrera sangre/cerebro causando dao crtico a muchas clulas en el ncleo basal cerebral si, en presencia de hemlisis, se deja subir el nivel de bilirrubina srica no conjugada ms arriba de

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Seccin 14 Problemas de emergencia comunes en el primer mes de vida: ictericia severa

350 mol/l. De hecho, en un beb pretrmino pequeo que tambin est enfermo, el lmite de seguridad puede estar cercano a los 250 mol/l). No existe nada que pueda realizarse tilmente una vez que esto ocurre. La mayora de los bebs morirn despus que se enferman, y les da rigidez con sus cabezas arqueadas hacia atrs en ictericia nuclear. Casi todos los supervivientes sern severamente sordos y la mayora tambin desarrollarn una parlisis cerebral atetoide. La alimentacin entrica temprana, regular y frecuente, al incrementar la eliminacin de la bilirrubina a travs de los intestinos puede hacer que tal problema sea menos probable. Hemlisis Los bebs a trmino raramente debern necesitar tratamiento con fototerapia a menos que exista una tasa inusualmente alta de ruptura de eritrocitos. Sin embargo, si existe evidencia de enfermedad hemoltica, la fototerapia deber comenzarse apenas aparezca la ictericia. La tendencia en el nivel de bilirrubina deber chequearse dos veces al da (el nivel no puede ser juzgada por el color de la piel una vez que se haya comenzado la fototerapia). Los siguientes hechos o hallazgos sugieren que puede existir una enfermedad hemoltica De suma importancia: la ictericia detectada clnicamente dentro de las 24 horas de nacer (o algn nivel por encima de la lnea de puntos en la figura), especialmente si la madre es del grupo sanguneo 0 y el beb es del grupo A o del grupo B, o si la madre es Rh negativo y el beb es Rh positivo. Estos factores debajo sugieren un riesgo para hemlisis Anticuerpos de eritrocitos en la sangre materna. Una prueba de Coombs positiva o de antiglobulina directa en sangre del cordn umbilical. Una historia familiar de deficiencia de G6PD o esferocitsis congnita. Una historia en que nios previos tuvieran ictericia severa en la primera semana de vida. Otro tipo de anemia neonatal inexplicada (un nivel de hemoglobina <130 g/l o un hematocrito < 40%). Causas de elevacin anormal de bilirrubina Enfermedad hemoltica Sepsis neonatal Ictericia por leche maternal Hipotiroidismo Infeccin Congnita Toxoplasmosis Citomegalovirus Rubeola Hepatitis Causas de ictericia fisiolgica en el perodo neonatal Catabolismo incrementado de eritrocitos en los primeros pocos das de vida Ciclo vital reducido de los eritrocitos (70 das comparado con 120 en el adulto) Metabolismo de la bilirrubina menos eficiente por el hgado inmaduro

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Seccin 14 Problemas de emergencia comunes en el primer mes de vida: exanguinotransfusin Exanguinotransfusin Generalmente, la exanguinotransfusin slo se realiza si es probable que la tasa de catabolismo de los eritrocitos exceda la habilidad de la fototerapia para controlar los niveles de bilirrubina. Sin embargo, esto es muy probable que ocurra en bebs con una prueba de Coombs positiva que ya estn anmicos (debido a hemlisis fetal) al nacer, y una hemoglobina sangunea en el cordn de menos de 130 g/l sirve para identificar a la mayora de estos bebs- Aqu una infusin de 500 mg/kg de inmunoglobulina humana, administrada IV en 2 horas, reduce marginalmente el nmero que requiere una exanguinotransfusin, aunque esto tambin incrementa el nmero que necesita una transfusin tope por anemia neonatal tarda
Funcin de la exanguinotransfusin Quitar anticuerpos maternos Quitar eritrocitos cubiertos de anticuerpos antes de que ellos hemolicen Corregir la anemia Disminuir la bilirrubina total, si hay tiempo suficiente para el equilibrio entre niveles intra y extravasculares

Exanguinotransfusin 1. Calcule el volumen de circulacin del beb = 85 ml/kg. Se requerir dos veces esta cantidad de sangre. No se exceda de esto (usualmente <1bolsa de sangre= 450ml) No use sangre ms antigua de 4 das 2. Compruebe que la sangre es compatible con el suero de la madre y que sea del mismo grupo ABO que el beb. Si el intercambio es por anemia severa, use eritrocitos empaquetados si es posible. 3. Asegrese que el beb est monitoreado estrechamente a travs de todo el procedimiento. 4. Este es un procedimiento estril, as que use guantes y bata y apliqu las precauciones universales 5. Asegure el acceso venoso umbilical. 6. Idealmente use un calentador para sangre (especialmente para infantes con bajo peso al nacer) de otra manera, entbiela colocndola debajo del vestido de la madre prxima a la piel 7. Establezca un circuito cerrado con una llave a 4 vas o con 2 de a 3 vas. Las cuatro conexiones son: a. el beb b. la jeringa para extraer y reemplazar la sangre la sangre que se transfundir d. la ruta para botar la sangre del beb 8. Asegrese que haya un registro del total de la sangre que se extrae y que se transfunde. Planifique emplear de 1.5 a 2 horas en el procedimiento 9. Retire 6 mls de sangre del beb y deschela 10. Retire 6 mls de sangre de la bolsa de sangre o de la botella y transfndala al beb

c.

Los pasos 9 y 10 debern tomar en total cerca de 3 minutos para evitar cambios bruscos en la presin sangunea 11. Repita los pasos 9 y 10 hasta que el volumen correcto de sangre se haya intercambiado 12. Puede ocurrir hipocalcemia sintomtica debido a que el citrato en la sangre donada fija calcio. Esto responde mejor si se detiene el procedimiento por 15 minutos. Administrar gluconato de calcio es de poco beneficio y puede ser daino, as

13. es que es mejor evitarlo.

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Seccin 14 Problemas de emergencia comunes en el primer mes de vida: convulsiones, espasmo y coma La exanguinotransfusin slo se debe realizar una vez que se han considerado todos los riesgos. An en manos de personal con experiencia el 1% de los bebs pueden sufrir un paro circulatorio repentino durante o poco despus del procedimiento. Esto debera responder a una pronta intervencin usando el enfoque adoptado cuando se trata el paro circulatorio al nacer, aunque el beb necesita ser monitorizado estrechamente y el personal necesita estar listo para tal posibilidad para evitar que esto pruebe ser fatal. El embolismo por aire puede matar en minutos y una tcnica defectuosa puede causar hipoo hipervolemia o introducir una sepsis tarda. El uso de sangre donada de ms de 5 das puede causar hiperkalemia seria y una arritmia. La sangre tomada directamente de un refrigerador a 4 C puede imponer un mayor estado de estrs por fro. CONVULSIONES, ESPASMO Y COMA
Causas de convulsion neonatal Hipoxia Hipoglicemia Meningitis Convulsiones relacionadas con medicamentos Sepsis Ttano Hipocalcemia Hiper or hipo natremia Anomalas metablicas Trastornos del desarollo Ataques neonatales benignos

Si el beb est despierto y bien entre los episodios de actividad convulsiva, parece normal al examen y se alimenta normalmente, puede ser perfectamente apropiado no hacer nada. En la mioclona neonatal benigna del sueo los movimientos espasmdicos que dejan indemne al rostro slo ocurren cuando el nio se va a dormir (o al despertarse). No se requiere tratamiento y el problema desaparece antes que el beb cumple un ao. Las mioclonas neonatales benignas, que a veces son familiares, tambin pueden manejarse sin tratamiento medicamentoso y se solucionan a los pocos das o semanas. Los ataques focales tambin pueden ser el signo de lo hasta ese momento era un infarto hemorrgico silencioso en una parte del cerebro. Aunque la investigacin pudiera explicar lo que ocurre, esto no alterar el manejo.
Beb bien pero nervioso No hay movimientos oculares anormales No hay apnea No hay cambio de color No hay cambios en la frecuencia cardaca Los movimientos son fcilmente desencadenados por manipulacin y los para la flexin pasiva suave del miembro afectado Movimientos rtmicos Beb con ataques clnicos Movimientos oculares anormales Apnea Palidez o cianosis Taquicardia Independiente de la manipulacin Espasmdico con componentes lentos y rpidos que no son iguales

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Seccin 14 Problemas de emergencia comunes en el primer mes de vida: convulsiones, espasmo y coma Manejo del neonato con convulsin
A Va area y B respiracin Acceso Circulatorio Administre glucosa IV o Nasogstrica (2ml/Kg de glucosa al 10%) Administre antibiticos IV o IM Detenga la convulsin con anticonvulsivo: o Fenobarbitone 20mg/Kg en 5 minutos IV o IM o Paraldehdo 0.2ml/Kg IM o 0.4ml/Kg rectalmente

Gua para el manejo de convulsiones prolongadasA en neonatos

A Apertura de Vas respiratorias si necesario (use dispositivo si es necesario) pero no otro objeto en la boca. Posicin de Recuperacin si ha vomitado B- Alto flujo de oxgeno Ventilacin con bolsamscaravlvula si no respira No lo deje solo Solicite ayuda

Si

Existe acceso vascular?

No

2 ml/Kg de glucosa al 10% (idealmente despus de la glucosa sangunea) Slo si la glucosa no detiene la convulsion dentro de 5 minutos AADA fenobarbital IV 20 mg/kg en 15 min MS si est disponible Paraldehdo rectal 0.4 ml/kg

Ganar acceso venoso 2 intentos o intraseo IV/IO 2 ml/kg 10% de glucosa despus de la glucosa sangunea Diazepam rectal 500 microgramos/kg O Paraldehido rectal 0.4ml/kg O Midazolam bucal 300 microgramos/kg

Ventilacin con bolsamscaravlvula si no respira

An convulsiona

10 minutos

Slo si la glucosa no ha detenido la convulsin. AADA Fenobarbital IV 20 mg/kg en 15 min 15 minutos

Al final de la dosis de fenobarbital

An convulsiona
Para infundir la fenitoina slo se puede usar solucin salina al 0.9%. Rieguela lnea IV con solucin salina al 0.9% antes y despus de la infusin. No infundir ms rapido debido al riesgo de irregularidad en el latido cardaco, hipotensin y depresin respiratoria;complete la administracin dentro de 1 de preparacin

Fenitoina 20 mg/kg en bolos en 20 minutos

Repita glucosa sangunea y si hay hipoglucemia trate con glucosa al 10% IV/IO 2ml/kg

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Seccin 14 Problemas de emergencia comunes en el primer mes de vida: convulsiones, espasmo y coma
NOTAS: Indicaciones: An convulsiona cuando se observa (ETAT) O si ya est en el hospital cuando se observa el inicio de la convulsin y hay convulsin generalizada que dura ms de 10-15 minutos o hay convulsiones repetidas sin regreso de consciencia entre convulsiones. Hipoglicemia es glucosa sangunea de menos de 2.5 mmol/l (45mg/dl) si est bien nutrido y menos de 3.0 mmol/l (55mg/dl) si hay malnutricin severa Si no se puede medir la glucosa sangunea tratar como hipoglicemia Si ha habido hipoglicemia d alimentos (leche o agua azucarada) en forma oral o por sonda nasogstrica cuando est consciente. Para hacer una solucin de azcar oral o nasogstrica, disuelva 4 cucharaditas de t de azcar (20 gramos) en 200 ml de agua limpia Si la glucosa IV/IO detiene la convulsin, repita la glucosa sangunea 30 minutos despus. Si existe la duda de que el nio no est completamente bien, es esencial excluir las tres causas principales tratables de convulsiones (hipoglicemia, meningitis y ttanos) debido a que cualesquier demora en el diagnstico pudiera ser serio. Hipoglicemia (menos de 2.5 mmol/litro (45mg/dl) Siempre piense en esto Coloque una lnea IV, usando precauciones estriles y saque una muestra de sangre para cultivo sanguneo y para pruebas bioqumicas (si estn disponibles). Luego administre 2 ml/kg de dextrosa al 10% en 23 minutos. Si esto es lo que ocurre, entonces es importante mantener el nivel de azcar en sangre estable comenzando una infusin continuada de 5 ml/kg de dextrosa al 10% por hora por los prximos 2-4 das mientras gradualmente se va introduciendo la alimentacin oral. Las convulsiones debido a hipoglicemia comienzan tpicamente en el segundo da de vida en un nio que estaba previamente bien. Aunque las mediciones de laboratorio de la glucosa sangunea son ideales para el diagnstico y manejo de esta condicin, las tiras reactivas pueden ser tiles. Meningitis Siempre trate de reconocer esto La meningitis puede ocurrir en cualesquier momento durante el perodo neonatal y es frecuentemente fatal. La supervivencia depende del tratamiento rpido y un diagnstico temprano. Debido, sin embargo, a que el diagnstico confirmatorio puede tomar varias horas, es apropiado comenzar el tratamiento tan pronto como se sospeche el diagnstico. La ampicilina y la gentamicina (ver el formulario neonatal) es la combinacin ms frecuentemente usada donde los organismos son desconocidos. La bencilpenicilina puede preferirse para la infeccin que se sabe que es por estreptococos del grupo B. El cefotaxima es el medicamento de eleccin para la mayora de los organismos Gram. negativos (con ceftazidima para la infeccin por Pseudomonas). No deben usarse ni cefotaxima ni ceftazidima como antibiticos nicos si la infeccin por Listeria es una posibilidad. Es importante intentar una puncin lumbar una vez que el beb se ha estabilizado e idealmente a las 2 horas de iniciar el tratamiento con antibitico, porque esto sirve para confirmar el diagnstico. La falta en reconocer que un beb tiene meningitis as como septicemia puede resultar en tratamiento inapropiado a baja dosis por un periodo demasiado corto. Tambin es ms probable que la puncin lumbar pueda identificar el organismo responsable que identificarlo por cultivo de sangre, y lo hace ms rpido. 3. Ttanos N o olvide esto El ttanos neonatal tiene que ser una posibilidad si un beb que ha estado previamente bien que manteniendo el nivel de conciencia comienza a desarrollar espasmos musculares frecuentes a los 3 14 das despus del nacimiento, especialmente si existe duda sobre la forma en que se manej el cordn umbilical al nacer y no existe prueba que la madre fuera alguna vez inmunizada con toxoide tetnico. Las contracciones musculares involuntarias se desarrollan tpicamente por un toque bien ligero o por sonido y frecuentemente las manos y la mandbula se mantienen firmemente cerradas.

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Las A va Area y la B respiracin estn frecuentemente comprometidas. A veces se requiere una traqueostoma porque la intubacin puede provocar espasmos muy peligrosos en las vas respiratorias. Administre altas dosis de bencilpenicilina 60 mg/kg una dosis cada 12 horas en la primera semana de vida, cada 8 horas en un beb de 1 3 semanas de edad y cada 6 horas en bebs mayores que esto. La dosis oral (con fenoximetilpenicilina) puede a veces usarse para completar el tratamiento. Administre una dosis de 150 unidades/kg IM de inmunoglobulina para el ttanos humano (si est disponible) y 0.5 ml de vacuna de toxoide tetnico IM y adminstrela en un miembro diferente. Una dosis de diazepam de 300 - 400mcg/kg, puede repetirse despus de 10 minutos si se requiere) o, hacerla descender por una sonda de alimentacin, lo cual puede ayudar a controlar los espasmos. Esta dosis puede duplicarse si es necesario, y dosis adicionales de 1 mg/Kg pueden ser administradas cada 6 horas si es necesario. Puede repetirse el tratamiento con una frecuencia de a cada 6 horas siempre que el beb se monitore por signos de depresin respiratoria. La absorcin lenta e incompleta limita la utilidad de la administracin IM. Paraldehdo ocasionalmente puede ser til. Administre 0.2 ml/kg profundo IM. Esta dosis puede repetirse una vez si el ataque persiste. Administre dentro de 10 minutos si usa una jeringa plstica (porque el paraldehdo interacta con muchos tipos de plstico). Algunos clnicos prefieren administrar una dosis nica de 0.4 ml/kg mezclada con un volumen igual de aceite mineral en el recto. Trate cualesquier infeccin umbilical obvia con un antibitico adicional de amplio espectro. Minimice la manipulacin y alimente frecuentemente con porciones pequeas a travs de sonda. El Oxgeno puede ser til si los espasmos causan cianosis, aunque en casos severos la supervivencia depende de la disponibilidad de apoyo respiratorio a veces con traqueostoma para proteger las vas respiratorias. La inmunizacin a la madre (dos dosis de 0.5 ml un mes aparte) prevendr una tragedia similar en cualesquier embarazo posterior.

Tratamiento del ttanos neonatal A Vas Areas y B respiracin Bencilpenicilina 60 mg/kg Inmunoglobulina para el ttanos humano 150unidades/kg IM Vacuna de toxoide tetnico 0.5ml IM en un miembro diferente Considere 1mg/kg de diazepam IV, Nasogstrico o Por el Recto para controlar los espasmos Minimice la manipulacin Alimentacin frecuente y pequeas a travs de sonda

Excluya cualesquier otra causa bioqumica

bioqumico es slo un sntoma de otra enfermedad ms seria. De stos la condicin tratable ms importante es la meningitis. A menos que el beb est completamente bien es importante no fallar de considerar esta posibilidad. Otras posibilidades de diagnsticos importantes incluyen la hipocalcemia, hiponatremia e hipernatremia. Otras caractersticas clnicas ayudarn en el reconocimiento de hipo- e hipernatremia y un nivel de sodio srico confirma el diagnstico. Cualquier problema existente se empeorar si la hipernatremia se corrige demasiado rpido.

R ecuerde que el trastorno bioqum ico puede no ser el principal problema subyacente. En muchos bebs con evidencia de hipoglucemia o hipocalcemia, el trastorno

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Las convulsiones debido a hipocalcemia (calcio srico de < 1.7 mmol/l), con o sin hipomagnesemia, generalmente son benignas y ocurren inesperadamente en un nio bien aunque hiperrefljico de ms de 2 3 das de edad. Como con la hipoglucemia los sntomas se pueden resolver al final de la aguja si al beb se le administran 2 ml/kg de gluconato de calcio al 10% en una infusin IV lenta, aunque tales ataques usualmente responden perfecta y adecuadamente al suplemento oral. Ellos no son causa de preocupacin seria, aunque es apropiado investigar a la madre por una anomala endocrina no reconocida si los recursos lo permiten. NO PERMITA QUE EL CALCIO IV SALGA FUERA DE VENA, DEBIDO A QUE ESTO CAUSAR DAO TISULAR SEVERO.

Ictericia nuclear (Kernicterus) Los bebs con dao cerebral debido a ictericia estn rgidos y con estupor, aunque rara vez tienen convulsiones. Los sntomas aparecen usualmente en forma abrupta a los 3 6 das despus del nacimiento, aunque cuando aparecen estos sntomas ya es demasiado tarde para iniciar tratamiento. Enzimopata congnita Otros trastornos bioqumicos ms complejos se asocian usualmente con acidosis metablica y con coma que se profundiza progresivamente en un nio que estaba inicialmente bien en los primeros 1 2 das despus del nacimiento. Son generalmente demasiado complejas para tratar sin un apoyo bioqumico sustancial, aunque puede ser apropiado tomar algunos especmenes para la evaluacin diagnstica posterior debido a que muchas de estas condiciones son familiares y determinadas genticamente. La deficiencia de piridoxina es una de las pocas condiciones raras tratables. Otros problemas que surgen durante el nacimiento Una vez que la meningitis bacteriana se ha excluido, la asfixia intraparto o el trauma al nacer es el problema subyacente en la mayora de los otros bebs con convulsiones en los primeros 2 3 das de vida. La mayora de estos bebs ya se ven estresados y poco bien a las pocas horas de nacer. El comienzo puede ser un poco ms repentino y abrupto en el beb pretrmino que sufre de una hemorragia intraventricular repentina. Estos bebs usualmente se ponen progresivamente ms estuporosos y poco reactivos a medida que pasa el tiempo y hay relativamente poco que se pueda hacer para mejorar la evolucin a largo plazo. Debe hacerse el intento de minimizar la hipoxia y el tratamiento con anticonvulsivos a veces se inicia con la esperanza que se reducir el nmero de episodios apnicos. Muchos estn demasiado enfermos para aceptar incluso alimentacin por sondas, cuando ste es el caso, puede ser apropiado minimizar el riesgo de hipoglucemia administrando glucosa IV. Desafortunadamente, una infusin de ms de 3 ml/kg de dextrosa al 10% por hora puede resultar en retencin de agua si hay falla renal. Donde haya situacin que sugiera tendencia generalizada al sangramiento administre 1 mg de vitamina K IM (a menos que esto se hay dado al nacer) especialmente si el beb ha mamado poca leche desde que naci. Vitamina K El sangramiento por deficiencia de Vitamina K (enfermedad hemorrgica del recin nacido) es rara excepto en bebs que toman relativamente poca leche de la mama o leche artificial despus de nacer (ver ms arriba) El pronstico es bastante malo para los bebs que no se han recuperado y no han comenzado a alimentarse normalmente a la semana de haber nacido. Ataques relacionados con medicamentos La infiltracin accidental del cuero cabelludo fetal durante la inyeccin de lidocana en el perineo materno puede causar convulsiones que simulan la asfixia intraparto, aunque con tratamiento de apoyo, se espera que haya recuperacin completa. Algunos bebs nacidos de madres con dependencia de drogas muestran sntomas de retirada a la droga 1 2 das despus del parto y una pequea minora tiene ataques. La retirada ms gradual de al droga al cual ellos han estado expuestos es el nico tratamiento usualmente necesario.

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Trastornos del desarrollo Se dice que hasta el 10% de otros ataques neonatales inexplicable se asocian con la existencia de algn problema cerebral subyacente (frecuentemente disgenesia cortical). Algunos de estos nios se beneficiarn del tratamiento anticonvulsivo continuado. Tratamiento anticonvulsivo El tratamiento con fenobarbital frecuentemente controlar los ataques neonatales aunque es dudoso si frecuentemente tiene mayor influencia en el desenlace a largo plazo. En un estudio reciente fue efectivo en el 45 % de pacientes estudiados. Al aadir fenitona se incrementa la frecuencia de xito al 60% (aunque el tratamiento con fenitona no siempre es sencillo). En casos donde tal tratamiento anticonvulsivo es efectivo puede detenerse despus de 7 10 das. El paraldehdo puede ser extremadamente efectivo en uso a corto plazo. Aunque las inyecciones IM grandes pueden causar un absceso estril doloroso, sto no es un problema cuando el volumen no excede de 1 ml. Tambin considere la ruta rectal que puede ser igualmente efectiva. Fenobarbital Administre una dosis de carga de 20 mg/kg seguida por 4 mg/kg una vez cada 24 horas. El tratamiento puede administrarse IV, IM o por la boca. El control del ataque puede lograrse ms rpidamente si la primera dosis se administra IV, aunque esta dosis de carga debe administrarse lentamente, cerca de por lo menos 5 minutos, para minimizar el riesgo de choque, hipotensin o laringoespasmo. Algunos textos recomiendan el uso de una dosis ms alta si la dosis normal falla, aunque esto puede causar depresin respiratoria. Fenitona El control del ataque inicial con este medicamento requiere de la presencia de una lnea IV con solucin salina (debido a que el medicamento se cristaliza en soluciones con dextrosa) El mismo problema hace que la ruta IM no se pueda usar. Administre una dosis de carga de 20 mg/Kg IV lentamente en 10 20 minutos (para evitar arritmia cardaca) y luego 2 mg/kg IV o por la boca una vez cada 8 horas. Los bebs de ms de 2-3 semanas pueden necesitar una dosis de mantencin considerablemente mayor. Paraldehdo Administre una inyeccin IM profunda con 0.2 ml/kg. Esta dosis puede repetirse una vez si el ataque persiste. Administre dentro de 10 minutos si usa jeringa plstica (porque el paraldehdo interacta con muchos tipos de plstico). Algunos clnicos prefieren administrar una dosis nica de 0.4 ml/kg mezclada con igual volumen de aceite mineral en el recto. VMITOS Y PROBLEMAS DE ALIMENTACIN Lquido/sangre ingerida Los bebs que han tragado mucho lquido o sangre antes de nacer pueden tener arcadas y se ven como si tuvieran dificultad despus de nacer, particularmente si el lquido contiene meconio. Tales problemas casi siempre se solucionan en pocas horas sin ninguna intervencin. Atresia esofgica siempre debe considerarse en el beb con exceso de saliva espumosa. La ciruga es mucho ms probable que sea exitosa si puede realizarse antes que se desarrolle neumona por aspiracin. Coloque un catter de calibre grande tan lejos por el esfago como sea posible. Si un rayos X muestra que se ha detenido al nivel del corazn y no ha entrado al estmago, se hace el diagnstico. Tal beb necesita remitirse a ciruga y tomar los pasos necesarios para succionar y vaciar las secreciones en la bolsa esofgica superior ciega que se acumulan al menos una hora antes y durante la transferencia. Coloque una lnea IV y asegure que el beb no desarrolle hipoglucemia. Alimentacin incoordinada Los bebs que nacen antes de las 36 semanas de gestacin con frecuencia tienen dificultad para mamar y tragar en forma coordinada. La mayora inicialmente necesitar alimentos por sondas. Es probable que no comiencen a ganar peso hasta que tomen al menos 120 ml/kg de leche al da, y necesitan ser alimentados regularmente al menos una vez cada 4 horas da y noche. La leche materna puede ser suplementada con formula de leche en esta etapa si no hay disponible leche donada, aunque se debe hacer todo esfuerzo para mantener la lactancia en la madre. En esta circunstancia puede ayudar que el beb mame regularmente del pecho.

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 Regurgitacin La alimentacin apurada puede causar regurgitacin y si el reflejo de la tos no est bien desarrollado, esto puede causar que el beb inhale leche y vaya a parar a los pulmones. Esto causar una neumonitis qumica la cual pudiera progresar a neumona bacteriana y hacer que el beb se ponga cada vez ms dependiente del oxgeno. Los bebs recin nacidos se benefician, por ende, de alimentaciones pequeas y poco frecuentes cada 2 -3 horas. Se requiere paciencia, y los alimentos slo deben incrementarse gradualmente en los primeros 3 5 das de vida. La deshidratacin (y el riesgo de hipoglucemia) tiene que prevenirse durante este perodo administrando dextrosa al 10% suplementaria IV de modo que la ingestin total de lquido (incluyendo la ingestin oral y la IV) no baje de 120 ml/kg por da. Dificultad Respiratoria Una pequea proporcin de bebs muestran signos de dificultad respiratoria durante los primeros 2 3 das de vida debido a que la produccin de surfactante pulmonar es limitada. A tales bebs no debe ofrecrseles nada de ingerir por va oral hasta que se solucionen estos problemas. La actividad peristltica tambin est reducida o ausente en los bebs que estn choqueados, enfermos o infectados, de modo que a stos tampoco se les debe ofrecer nada por va oral. El pasaje de las heces, un inters renovado por mamar y el regreso de sonidos intestinales sugieren que el leo paraltico se ha resuelto y que puede reintroducirse la alimentacin oral. Sondas de alimentacin La alimentacin orogstrica es la mejor opcin para los bebs que an no han desarrollado un reflejo coordinado de mamar y tragar. Las sondas nasogstricas son populares y ms fcil de asegurar en su lugar, aunque pueden casi bloquear completamente una ventana nasal, incrementando significativamente el trabajo de la respiracin. La tendencia moderna de mantener puesta una sonda nasogstrica no se recomienda porque obstruye parcialmente la ventana nasal, hace difcil estimar el residuo gstrico y puede estimular el reflujo. Los bebs pretrmino casi siempre aceptan el pasaje rpido de una sonda de alimentacin orogstrica larga sin mostrar ningn signo de dificultad. En esta situacin, por lo tanto, frecuentemente es mejor pasar una sonda oral grande cada vez, probar si hay residuo gstrico,pasar la alimentacin lentamente usando una jeringa en alrededor de 5 minutos, y luego retirar la sonda de nuevo con un movimiento seguro. La sonda se puede lavar, y dejar en una solucin ligera de hipoclorito de sodio y reusar para el mismo beb indefinitivamente. Los bebs pequeos frgiles deben manipularse lo ms poco y suavemente como sea posible y se los puede dejar descansar sin molestar en la cuna durante la alimentacin con sonda con tal de que el cabecero de la cuna se eleve 25 cm. Hipoglicemia (menos de 2.5 mmol/litro (45mg/dl) Si est sooliento, inconsciente o con convulsiones, compruebe la glucosa sangunea Si la glucosa es de <1.1 mmol/l (<20 mg/100 ml), administre glucosa IV. Si la glucosa es de 1.12.2 mmol/l (2040 mg/100 ml), alimente inmediatamente e incremente la frecuencia de la alimentacin Si no puede comprobar el nivel de glucosa sangunea rpidamente, suponga y trate como hipoglicemia y administre glucosa IV. Si no puede insertar un goteo IV, administre leche extrada de la mama o glucosa a travs de una sonda nasogstrica. Considere acceso intraseo o un catter en la vena umbilical si est inconsciente y puede tener hipoglicemia. Cambio en el hbito alimenticio Un desgano sbito para alimentarse es uno de los signos iniciales ms comunes de infeccin bacteriana. Los bebs que se tornan soolientos o inconscientes tampoco muestran inters en la lactancia. Vmito la persistencia de reflujo menor rara vez es un problema an si ste hace que el beb est apnico temporalmente. En realidad es mucho mejor que el beb tenga una breve apnea a que inhale lo que ha llegado en reflujo por el esfago. Esto es particularmente cierto si lo que sube contiene cido gstrico (se puede hacer fcilmente una prueba usando un papel de

Seccin 14 Problemas de emergencia comunes en el primer mes de vida: vomitos y problemas de alimentacion

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Seccin 14 Problemas de emergencia comunes en el primer mes de vida: vomitos y problemas de alimentacion

girasol azul 2 3 veces al da). Tal reflejo en un beb pequeo frecuentemente responde a una cantidad menor de alimentacin ms frecuentemente.

Vmito serio, frecuentemente asociado con distensin abdominal, en los primeros das de vida sugiere la existencia de un problema que requiere evaluacin quirrgica. Esto es particularmente cierto si el vmito es verde o manchado de bilis porque esto sugiere atresia duodenal y requiere de intervencin quirrgica. Si se desarrolla vmito serio en un beb que ha pasado heces de transicin, el diagnstico de vlvulo, estenosis pilrica o invaginacin deben considerarse, as que es esencial la evaluacin quirrgica..

Enterocolitis necrotizante los bebs pretrmino o pequeos para su edad

gestacional estn a riesgo incrementado de desarrollar esta condicin, como aquellos con anomalas cardacas subyacentes. El intestino inmaduro no est suficientemente desarrollado para recibir alimentos enterales o para enfrentar la colonizacin bacteriana. Sospeche de esta condicin en un beb que ha comenzado a aceptar la alimentacin oral y luego desarrolla un leo o se vuelve aletargado y comienza a tener heces sanguinolentas. El problema est causado por invasin de bacteria focal sbita en un rea del intestino que est isqumica, y un rayos X abdominal frecuentemente mostrar acumulacin de gas en la pared abdominal. Trate como sospecha de sepsis y, debido a que la pared intestinal frecuentemente ha estado invadida por microorganismos anaerbicos Gram.-negativos, tambin administre Metronidazol. La alimentacin debe descontinuarse por lo menos durante 5 das. Mida la hemoglobina diariamente y transfunda si cae por debajo de 8g/dl (hematocrito por debajo de 24%). La mortalidad inmediata es bastante alta, aunque muchos casos se resuelven sin intervencin quirrgica (aunque ocasionalmente una estrechez puede desarrollarse ms adelante en el rea afectada del intestino) y usualmente es posible reintroducir los alimentos despus de ~5 das. Un beb que est mamando y muestra inters por la comida usualmente est listo para alimentarse. Generalmente la perforacin intestinal es la indicacin principal para una intervencin quirrgica, aunque el pronstico realmente depende de si existe peritonitis generalizada y si alguna parte del intestino est totalmente muerto y gangrenoso.

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: El reconocimiento del nio seriamente enfermo SECCIN 15: Manejo de las Emergencias Peditricas
El desenlace en nios que han tenido un paro cardaco es malo. El reconocimiento y el tratamiento precoz de los nios con afecciones a la funcin respiratoria, cardiovascular y del SNC reducirn la mortalidad y la morbilidad. La valoracin primaria asegura que los problemas que representan el mayor peligro a la salud sean tratados primero. Las prioridades en la valoracin y tratamiento son:

El reconocimiento del nio seriamente enfermo

A - va area B - respiracin C - circulacin D - discapacidad condiciones que afecten el SNC

Para poder evaluar al nio, usted debe estar al tanto de los valores normales de la frecuencia respiratoria y cardaco segn edades. Las definiciones que da la OMS a la taquicardia son: cuando > 160 lat/min para nios menores de 1 ao y > 120 lat/min para nios entre 1 y 5 aos. Lo que define la OMS como frecuencia respiratoria elevada en un nio es: Menores de 2 meses taquipnea es > o = 60 respiraciones por minuto. De 2 meses a 11 meses taquipnea es > o = 50 respiraciones por minuto. De 1 a 5 aos taquipnea es > o = 40 respiraciones por minuto. Valoracin Primaria de A: la Va Area Si el nio llora o es capaz de hablar, entonces tiene la va area permeable. El grado de permeabilidad puede ser evaluado por: Mirar La obstruccin obvia de la va respiratoria superior. Los movimientos torcicos y abdominales Babeando saliva La postura adoptada - por ejemplo tiene el cuello extendido para aumentar al mximo la permeabilidad de la va area. Or Los ruidos - Tosiendo o atragantamiento El estridor que sugiere una obstruccin de la va area superior La entrada de aire Sentir - el movimiento de aire. Si hay dudas sobre la permeabilidad de la va area, use tcnicas de apertura y reevale. Proceda segn los lineamientos de soporte vital bsico y mantencin de la va area. Valoracin Primaria de B: la Respiracin Es importante inspeccionar: El esfuerzo respiratorio cuanto se esfuerza el nio para respirar; y si se est agotando. La eficacia de la respiracin si el esfuerzo tiene como resultado buena entrada de aire y oxigenacin Consecuencias de una respiracin inadecuada - buscando signos que demuestren que a pesar del esfuerzo respiratorio el nio no est adecuadamente oxigenado

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Esfuerzo respiratorio: Ser consciente de que el nio exhausto da seales de poco esfuerzo respiratorio pobre, sin embargo est seriamente enfermo. La aparente reduccin del esfuerzo respiratorio puede estar acompaada de una mejora en la condicin clnica del nio. Si no es as entonces el nio est empeorndose y agotndose. Los nios con depresin del SNC y aquellos con problemas neuromusculares no tienen incremento del esfuerzo respiratorio esto no quiere decir que se estn recuperando. La frecuencia respiratoria Demasiado rpida sugiere ya sea enfermedad del pulmn, enfermedades de la va respiratoria superior o una acidosis metablica Demasiado baja sugiere fatiga o depresin respiratoria usualmente debida a sedante como diazepam La respiracin irregular en un nio inconsciente sugiere aumento de la presin intracraneal. Tiraje Ms comn en nios menores y sugiere un problema serio cuando ocurre en nios de 6-7 aos de edad. Busque tiraje intercostal, subcostal y supraesternal La intensidad del tiraje es una buena seal de la severidad del problema. Ruidos Inspiratorios y Espiratorios: El estridor es usualmente un ruido inspiratorio y sugiere estrechamiento de la va area superior. La obstruccin severa puede causar estridor espiratorio tambin Los sibilantes son generalmente espiratorios y se asocian con enfermedades de la va respiratoria baja. Ni en el caso de estridor ni de sibilancias es el volumen del ruido una indicacin de la severidad de la condicin. Quejidos Esto quiere decir que el nio trata de exhalar en contra de una laringe parcialmente cerrada, para impedir colapso de los alvolos al final de la expiracin Generalmente se oye en lactantes con pulmones rgidos y es una seal de severa dificultad respiratoria. El uso de msculos accesorios Balanceo de la cabeza en lactantes es un intento para usar los msculos esternocleidomastoideos para aumentar la entrada de aire. Es generalmente ineficaz aunque podra ser til en nios mayores cuando el balanceo de cabeza no ocurre. El aleteo nasal aumenta el calibre de la va area nasal en los lactantes. La extensin del cuello en infantes permite la entrada de aire. El entablamiento de la faja pectoral ayuda cuando hay rigidez aumentada de los pulmones La eficacia de respiracin Mirar Los movimientos del pecho Or La entrada bilateral de aire El silencio respiratorio es un signo muy grave La pulsioximetra til en casi todos los casos Inconfiable en la anemia severa, el shock o la carboxyhemoglobinemia Los efectos de una ventilacin inadecuada en otros rganos y sistemas. El ritmo cardaco La hipoxia conduce a la taquicardia como resultado del corazn que responde aumentando el gasto cardaco para mejorar la oxigenacin tisular.

Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: El reconocimiento del nio seriamente enfermo

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La fiebre, el dolor y la ansiedad tambin causan taquicardia, por lo tanto este es un signo inespecfico. La medicin de tendencia del ritmo cardaco es til. La hipoxia severa conduce a una isquemia del corazn y del tallo cerebral provocando una cada de la frecuencia cardaca, ste es un signo muy serio y rpidamente puede progresar hacia un paro cardiorrespiratorio si la hipoxemia no es corregida inmediatamente. Coloracin de la piel La hipoxia causa vasoconstriccin a medida que el cuerpo desva sangre desde reas no esenciales. Esto causa palidez. La cianosis es un signo tardo de hipoxia, y puede no ser detectable en un nio anmico. A menos que sea crnico y est asociado con enfermedad cardaca congnita, representa una seria amenaza para la vida y necesita tratamiento urgente. Sistema nervioso central La Hipoxia y / o hipercapnia causan agitacin o somnolencia. El cambio en el estado mental es difcil de detectar en lactantes. La falta de interaccin con los padres o si no los reconoce es un serio signo. Cheque AVDI. Si hay algn problema en la respiracin, proporcione un flujo alto de oxgeno. Puede que sea necesario ayudar con ventilacin artificial.

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Valoracin Primaria de la Circulacin Es importante chequear: El estado Cardiovascular Los efectos de una circulacin inadecuada en otros rganos. El estado Cardiovascular El ritmo cardaco Inicialmente est incrementado en los estados de shock ya que el organismo trata de mantener el gasto cardaco cuando hay disminucin del volumen circulante. Estar seguros de conocer los valores normales de la frecuencia cardaca (arriba). El volumen de pulso La calidad del pulso puede ser til; la ausencia de pulsos perifricos y un pulso central dbil es una seal de problemas serios en el sistema cardiovascular. El relleno capilar Se mide presionando el esternn, o un miembro que no est colgando por 5 segundos y luego soltando. El relleno capilar normal es 3 segundos. Es menos confiable cuando el nio est fro. Aunque no es un signo sensible o especfico de shock, pudiera ser til y si se toma en conjunto con otros signos puede ayudar en la evaluacin de la respuesta a la resucitacin La presin sangunea PA Sistlica = 80 + (edad en aos x 2) Siempre use el tamao del manguito adecuado, el largo debera ser 2/3 el largo del brazo superior, y el manguito debe bordear al menos 40 % del brazo - pero no traslaparlo La PA puede ser mantenida incluso cuando ha habido una prdida del 50 % del volumen circulatorio. Es un signo tardo que en caso de no ser tratado urgentemente puede progresar hacia el paro cardiorrespiratorio. El monitoreo de la tendencia en la PA y los cambios en la presin del pulso son tiles. Los efectos del fallo circulatorio en otros sistemas y rganos

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: El reconocimiento del nio seriamente enfermo
El sistema respiratorio Taquipnea e hiperventilacin ocurren en respuesta a la acidosis metablica cuando el nio intenta aumentar la tasa de oxigenacin de la sangre circulante. La piel Palidez, piel moteada indica perfusin baja. El sistema nervioso central El estado mental alterado indica perfusin cerebral baja. Gasto urinario < 2ml/kg/hrs en lactantes y < 1ml/kg/hr en el nio mayor indica perfusin baja de los riones. Si existen signos de fallo circulatorio, considere la administracin de un bolo de lquido de 20 ml/kg de Solucin salina al 0.9%. Valoracin primaria de la incapacidad Una vez que se han descartado las causas cardiovasculares o respiratorias como etiologas que provoquen trastornos en el nivel de conciencia, es importante considerar las causas relacionadas con afecciones del SNC. Para funcionar correctamente el cerebro necesita adecuada perfusin con sangre oxigenada adecuadamente y esto puede estar comprometido por una insuficiencia respiratoria o cardiovascular o por el aumento de la presin intracraneal, causando reduccin de la presin de perfusin cerebral. La presin intracraneal puede estar elevada por: Un aumento en el volumen del cerebro por ejemplo: por infeccin, edema, trauma o tumor. Aumento de LCR, por ejemplo: obstruccin del flujo de salida Aumento del volumen de sangre por ejemplo el trauma, hipercapnia. Glucosa - Hipoglicemia (menos de 2.5 mmol /L (45mg/dl) es una causa importante de deterioro de la conciencia en nios La funcin del SNC puede ser comprometida por convulsiones, drogas e infecciones. El compromiso del SNC puede llegar hasta un dficit neurolgico, y tener efectos en el sistema respiratorio y cardiovascular. La valoracin neurolgica El nivel de consciencia Se puede hacer una valoracin rpida del nivel de consciencia usando el sistema de AVDI.

A V D I

ALERTA Respuesta a la VOZ Respuesta al DOLOR INCONCIENTE

Se debe provocar dolor presionando el esternn o jalando el pelo frontal. Un nio que slo responde al dolor tiene una puntuacin en la escala de Coma de Glasgow 8 puntos. La postura Muchos nios que estn gravemente enfermos tienen un grado de hipotona particularmente los lactantes. Posturas de descerebracin o decorticacin son signos de mal presagio y puede ser necesario provocarlas usando estmulos dolorosos. Las Pupilas El tamao de las pupilas, la simetra y la reactividad. Los signos ms importantes son desigualdad, dilatacin y ausencia de reactividad a la luz lo cul indica desorden serio del cerebro. Muchas drogas tienen un impacto en las pupilas y sus efectos son simtricos.

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: Dificultad Respiratoria Grave

Los efectos respiratorios en falla del SNC. El aumento de la presin intracraneal o el abuso de drogas puede causar: Hiperventilacin Respiracin irregular (Cheyne Stokes) - sugestivos de un problema del mesencfalo o cerebro posterior. Respiracin lenta o suspirante Apnea Los efectos Cardiovasculares Hipertensin y bradicardia (la respuesta de Cushing) son indicativos de un aumento de la presin intracraneal y representan los esfuerzos del cerebro por aumentar la presin de perfusin. Los mismos signos aparecen cuando hay presin en la mdula oblongata por herniacin del cerebro a travs del orificio magno. Esto est asociado con signos pupilares alterados y es un signo tardo que en caso de no ser tratado conducir al paro cardiorrespiratorio. Si hay un problema con el SNC, entonces mantenga la va area permeable, y corrija los problemas respiratorios y circulatorios. Siempre compruebe los niveles de glucosa en sangre y corrjalos si estn bajos.

El Infante o el Nio con Dificultad Respiratoria Grave

Una vez que la valoracin inicial ha sido completada, la atencin se debe enfocar en manejar la causa ms probable de la dificultad respiratoria. Al tratar un nio con problemas respiratorios, siempre realice la valoracin primaria y maneje problemas a medida que surjan

A Siempre apoye y proteja la va area. B Proporcione alto flujo de oxgeno, si es necesario asista con ventilacin C Administre fluidos IV si hay signos de fallo circulatorio Cualquiera sea la causa de la dificultad respiratoria, es importante actuar cuando hay signos que indican que el nio se est empeorando. Algunos signos importantes a buscar estn debajo Incremento del tiraje intercostal Incremento de la frecuencia respiratoria Decrecimiento de la frecuencia respiratoria en un nio que no est mejorando Episodios de apnea Incremento del pulso o bradicardia Fatiga o cansancio Alteraciones del nivel de conciencia Cianosis

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: Dificultad Respiratoria Grave

No todas estas condiciones se discuten en esta seccin del manual. Ms detalles estn en el captulo Soporte Vital Bsico. Slo esos temas en negrita se discuten aqu. Tabla Gama de problemas que provocan dificultad respiratoria Dificultad respiratoria La obstruccin de la va area superior Causas Difteria Anafilaxia Crup Cuerpos extraos (vea seccin SBV) Epiglotitis Absceso retrofarngeo Causas anatmicas Traqueitis Asma Bronquiolitis Neumona Edema pulmonar Neumotrax Empiema Fracturas costales Neuromuscular Peritonitis Distensin abdominal Cetoacidosis diabtica Shock Intoxicacin (ej. Salicilatos Hiperventilacin Ataques de ansiedad Hiperventilacin Coma

La obstruccin de la va area inferior

Desrdenes que afectan los pulmones

Los desrdenes alrededor de los pulmones

Los desrdenes de los msculos respiratorios Los desrdenes debajo del diafragma

Aumento del estmulo respiratorio

Baja del estmulo respiratorio

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: Obstruccin de la va area Obstruccin de la va area sta constituye una amenaza potencial para la vida y puede ser causada por hinchazn, secreciones o cuerpos extraos. Mientras ms pequeo es el nio ms en peligro estn debido a que tienen rea de seccin transversal pequea de la va area. Gua de cuidado: Obstruccin Aguda de la Va Area Superior en nios.

Aplicar protocolo para manejo del atragantamiento si se sospecha inhalacin de cuerpo extrao (Ver seccin 7) Otras oclusiones agudas o potenciales No moleste al nio examinndolo o realizndole procederes. El llanto puede precipitar paro respiratorio

Est el nio alerta?

No

Permtale al nio Los familiares deben tomar y sostener al nio Suministro del alta concentracin de oxgeno

Avisele al anestesista y al cirujano ORL

Considere adrenalina nebulizada 5 ml 1 en 1000 Si crup, administrar dexametasona 150 mcg/Kg oral o budesonide nebulizado 2 mg

Llame al anestesista y al cirujano ORL Abra la va area Maniobra frente/mentn Traccin mandibular Dispositivo orofaringeo Oxgeno a alta concentracin Pruebe tratamiento con adrenalina nebulizada 5ml en 1000 Si hay anafilaxis adrenalina 10mcg/kg IM Apoye la ventilacin con bolsa, mscara, vlvula si es posible Laringoscopa para extraer el cuerpo extrao si este es el problema Considere intubacin Considere va area quirrgica de urgencia Cricotiroidectoma Traqueostoma

Acciones despus de segurar la va area

Antibiticos IV efectivos contra epiglotitis, traquetis bacteriana o difteria. Si difteria: Antitoxina 60 000 unidades IV despus de una dosis de prueba de 0.1 ml intradrmico, observe la posibilidad de arritmias cardacas. Dexametaxona 150 mcg/Kg IV u oral diarios por 3 das si crup severo. Dexametasona 600 mcg/Kg IV u oral diario por 3 das si difteria

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: Obstruccin de la va area El crup El crup se debe usualmente a un virus. Al igual que con cualquier condicin que afecta la va area, el paciente y la familia tendrn miedo. No haga ninguna cosa para empeorar esto. No meta ninguna cosa en la boca del nio, o provoque dolor con repetidos intentos de canulacin. Rasgos clnicos Nio de 6 meses - 5 aos Coriza de 1 3 das Fiebre leve < 38.5 Tos perruna o ronca, peor en la noche Estridor inspiratorio Dificultad respiratoria variable Se mejora generalmente sin necesidad de admitir Tratamiento Oxgeno si SaO2 < 95% En casos severos adrenalina nebulizada 5ml 1:1000 Dexametasona 0.6mg/kg PO o IM o dose equivalente en otro esteroide** O Budesonida 2 mg nebulizado Si sospecha traqueitis bacteriana trate con antibiticos (p. ej. Cefuroxima) Puede ser necesario intubar casos severos

** 1mg prednisolona = 5mg hidrocortisona = 0.15mg dexametasona Epiglotitis Est producido por el Haemophilus Influenzae tipo B y es muy raro en nios que han sido inmunizados. Algunas de las caractersticas son similares al crup, pero el nio est ms enfermo. El principio es ms rpido y la tos no es un rasgo caracterstico. Comparacin entre Crup y Epiglotitis Rasgo Crup Epiglotitis El principio Sobre algunos das Sobre algunas horas Precedido por coriza S No La tos Severa, como ladrido Ausente o leve Capaz para beber S No Babeando saliva No S Apariencia Indispuesto Txico, grave Fiebre < 38.5 > 38.5 Estridor spero, carraspeante Suave Voz Ronca susurrante, suave Necesidad de intubacin ~ 1% >80%

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: Obstruccin de la va area

Tratamiento de la epiglotitis Mantener la calma, tranquilice. No preocupar al nio. La intubacin es el mejor tratamiento pero puede ser muy difcil, considere la intervencin quirrgica para mantener la va area permeable Antibiticos IV slo cuando la va area est asegurada ceftriaxona o cefotaxima 30mg/kg

El sarampin El sarampin es una enfermedad viral altamente contagiosa con complicaciones serias (como la ceguera en nios con deficiencia preexistente de la vitamina A) y con alta mortalidad. Es rara en lactantes menores de 3 meses. El diagnstico La fiebre y una erupcin maculopapular generalizada y uno de los siguientes sntomas: tos, nariz acatarrada o los ojos rojos. En nios con infeccin por VIH estos signos pueden no estar presentes y el diagnstico de sarampin puede ser difcil. El sarampin complicado severo Lo citado anteriormente y: Incapacidad de beber o amamantar Vomita todo Convulsiones Al examinar, busque signos de complicaciones tardas despus de la desaparicin de la erupcin, tales como: El letargo o la inconsciencia. la cornea nublada Las lceras profundas o extensas en la boca. La neumona . La deshidratacin por diarrea El estridor debido a crup por sarampin La desnutricin severa. El tratamiento de sarampin severo Los nios con sarampin complicado severo precisan tratamiento en hospital La terapia de la vitamina A. D vitamina A oral a todos los nios con sarampin a menos que el nio ya haya tenido tratamiento adecuado con vitamina A para esta enfermedad en la clnica. Administre vitamina A 50 000 IU (para nios < 6 meses), 100 000 IU (entre 611meses) o 200 000 IU (desde 12 meses y hasta 5 aos). Si el nio presenta cualquier signo de deficiencia de vitamina A o est gravemente desnutrido, entonces una tercera dosis le debe ser administrada de 2-4 semanas despus de la segunda dosis. Si la temperatura es 39 C ( 102.2 F) y esto causa al nio afliccin, entonces d paracetamol. D soporte nutricional

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: Obstruccin de la va area

Administre suplemento de zinc a 10mg por da (frmula elemental) a los menores de 6 meses y a 20mg por da (frmula elemental) a nios de ms de 1 ao

Complicaciones que amenazan la vida La neumona La diarrea: trate la deshidratacin, la diarrea sanguinolenta o la diarrea persistente El crup por sarampin: la OMS plantea que no se deben administrar esteroides: EMCH al igual que otras causas de crup administran una dosis de esteroides Problemas oculares. El dao de la conjuntiva, cornea y la retina puede ocurrir debido a la infeccin, deficiencia de vitamina A, o a tratamientos locales dainos. Adems de dar vitamina A (como arriba), trate cualquier infeccin que est presente. Si hay secreciones oculares acuosa, cristalina, entonces ningn tratamiento es necesario. Si hay secreciones purulentas limpie los ojos usando algodn hervido en agua o una tela limpia empapada en agua limpia. Aplique ungento de tetraciclina, 3 veces al da por 7 das. Nunca se debe usar ungento esteroideo. Use una almohadilla protectora del ojo para impedir otras infecciones. Si no hay mejora, entonces haga derivacin a un oftalmlogo. Las lceras de la boca. Si el nio puede beber y comer, limpie la boca con agua limpia, con sal (una pizca de sal en una taza de agua) 4 veces al da como mnimo. Aplique violeta de genciana al 0.25 % para las excoriaciones en la boca despus de limpiar. Si las lceras de la boca son severas y / o malolientes, administre IM/IV Penicilina benzatina (50,000 unidades/kg cada 6 horas (50mg/kg) y metronidazol oral (7.5 mg/kg 3 veces al da) por 5 das. Si las excoriaciones de la boca provocan alimentacin con slidos y lquidos deficiente, entonces alimente por sonda nasogstrica. Las complicaciones neurolgicas: Las convulsiones, la somnolencia excesiva, letargo o el coma pueden ser sntoma de encefalitis o deshidratacin severa. La anafilaxis sta es una reaccin alrgica severa, lo cual puede causar problemas respiratorios o circulatorios - o ambos. Los tratamientos principales son la adrenalina IM 10micrograms/kg (slo IV/IC si shock o paro cardaco), esteroides y fluidos IV.

Diagnstico Reaccin alrgica con dificultad respiratoria y/o shock

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: anafilaxis

Gua de cuidado para Anafilaxis en un nio

Eliminar el alrgeno

Valorar la va area

Obstruccin parcial/ estridor

Adrenalina 10 mcg/kg IM (0.1 ml/Kg de 1 en 10 000) Adrenalina nebulizada 5 ml de 1 en 1000 Repetir nebulizador cada 10 min de ser necesario. Hidrocortisona 4 mg/Kg dosis inicial, luego de 2 - 4 mg/Kg cada 6 horas

No hay problem a

Obstruccin completa

Intubacin con presin del cricoides o va area quirrgica o mscara larngea

Valorar la Respiracin

Sibilancias

Salbutamol inhalado por espaciador 10 x puffs de 100mcg luego 10 inhalaciones por espaciador en 2 minutos (OMS 3 5 inhalaciones) o Salbutamol nebulizado 2,5mg si menos de 5 aos y 5mg si 5 aos o mayor Adrenalina IM 0,1ml/kg de 1 en 10000) Adrenalina nebulizada 5ml de 1 en 1000 Repetir el nebulizador cada 10 minutos de ser necesario Hidorcortisona 4mg/kg dosis inicial luego 2 4mg/kg cada 6 horas Considere Aminofilina 5mg/kg IV sobre 15 minutos

No hay problem a

Apnea

Ventilacin asistida con bolsa, vlvula, mascara Adrenalina IM 0.1ml/kg de 1 en 10000

Valorar la Circulacin

No hay pulso

Soporte Vital bsico y Avanzado (seccin 7)

No hay problem a

Shock

Solucin salina 0.9% 20 ml/Kg IV Adrenalina IM 0.1ml/kg de 1 en 10,000

Reevale el ABC

No hay problem a

Clorfeniramina tds durante 48 horas para prevenir recadas

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: bronquiolitis Infecciones en el tracto respiratorio inferior: Sibilancias - El diagnstico ms comn es o:

Bronquiolitis - en nios menores de 1 ao de edad Asma - en nios mayores

Bronquiolitis: La Gua de cuidado para Bronquiolitis.

Manifestaciones clnicas: - Edad entre 1 y 9 meses,( raro en > 1 ao) - Epidemias en la temporada de invierno. - Rinorrea acuosa - Tos seca y dificultad respiratoria - Dificultad para alimentarse.

Evaluacin: - Frecuencia respiratoria, signos de distress, historia de apnea. - Saturacin de oxgeno. - Pulso, relleno capilar. - Temperatura - Busque estertores al final de la inspiracin, y sibilancias. - Pregunte acerca de dificultades para la alimentacin u otro problema.

Leve Alerta, Buen color al respirar aire Sat O2 >92%, Se alimenta bien Mnima dificultad respiratoria - Si < de 3 meses, - Antecedentes de enfermedad cardaca o respiratoria, - Prematuro y necesit oxgeno, - Condiciones pobres en la casa Es un beb de alto riesgo?
No S

Moderado Frecuencia respiratoria > 50 Pulso >140, Temperatura > 38, Sat O2 <93 %, Alimentacin deficiente

Severo Sat O2 < 88% Agitacin o agotamiento Episodios de apnea Oxgeno alto

Tratamiento - O2 hasta mantener la saturacin > 94 %, - Considere humidificacin, - Alimentacin oral o por sonda nasogstrica, - Evaluacin regular

Tratamiento - O2 hasta mantener la saturacin > 94 %, - Considere el uso de broncodilatadores, - Intubacin si apnea o est cansado, - Mantener hidratacin y nutricin.

Egreso - no es una bronquiolitis moderada ni severa, - el beb se alimenta, - no necesita oxgeno

Ingrese y observe

Broncodilatadores o no son tiles generalmente pero pruebe si >6/12 o Se puede usar o Salbutamol o Atrovent o Registre cualquier respuesta

OMS recomienda antibitico para los casos de Bronquiolitis severa

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: asma severa Asma severa Las manifestaciones clnicas clsicas del asma son tos, sibilancias y falta de aire. Cualquier empeoramiento de estos sntomas, dificultad al caminar, al hablar o al dormir, sugiere empeoramiento del asma. El empeoramiento del asma a menudo lo puede causar una infeccin viral en nios jvenes, o el ejercicio en nios mayores. Al tratar de evaluar qu tan severo es un ataque es de ayuda saber con qu frecuencia se presentan los ataques, qu tan severos son (por ejemplo ha sido intubado el nio alguna vez); y que tratamiento recibe habitualmente. El examen clnico ayuda a decidir si el nio tiene asma moderado o severo/que amenaza la vida.

La valoracin de la severidad

Signos de Asma severa o que amenaza la vida: Demasiado falto de aire para hablar o ingerir Tiraje marcado, uso de los msculos accesorios de la respiracin Frecuencia respiratoria >50/min Pulso > 140 /min Movimientos respiratorios limitados/silencio respiratorio PaO2 < 85% o cianosis Depresin del nivel de conciencia/ agitacin / agotamiento

Asma Severa. Indicaciones para la intubacin y ventilacin (si es posible): Agotamiento marcado Progresivo deterioro en - Condicin clnica - Disminucin de la oxigenacin y/o aumento de los requerimientos de oxgeno Aumento de pCO2 (si es medida a travs de gasometra arterial) Deterioro repentino siempre piense en neumotrax

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: asma severa Gua para el cuidado del Asma
Altas concentraciones de oxgeno a travs de mscara bien cercana a la nariz y la boca. Salbutamol por espaciador (vea la lista de medicamentos)

Administrar oxgeno por 4 minutos

Mejora el nio?
No

Repita el salbutamol por espaciador (cada 1 - 2 horas EMCH: cada 4 horas OMS). Prednisolona oral

Salbutamol nebulizado manejado por O2 o por espaciador uno tras otro contnuamente (EMCH)
S NO Mejora

Repita x 5 ciclos mientras siga mejorando

Salbutamol nebulizado contnuamente (EMCH) (cada hora OMS) Hidrocortisona IV 4mg/Kg o prednisolona oral si no hay vmitos
S NO Mejora

Drogas para el asma: Salbutamol: Espaciador 10 x 100 mcg puff inicialmente, despus 10 respiraciones a travs del espaciador en 2 minutos (OMS 3 - 5 respiraciones). Nebulizadores: 2,5 mg < 5 aos. 5 mg = 5 aos. IV dosis de ataque: 1 mes a 2 aos 5mcg/Kg, 2 - 18 aos 15 mcg/kg. IV Infusin 36 - 300 mcg/kg/ h de acuerdo con las necesidades Aminofilina: Dosis de ataque 5 - 6 mg/Kg en 20 a 60 minutos, dosis mxima 300 mg. Infusin: 1mg/Kg/h. Adrenalina: 10 mcg/Kg IM o SC. Esteroides Hidrocortisona IV 4 - 8 mg/Kg, mximo 300 mg. Prednisolona 1mg/Kg va oral.

Adrenalina S/C o IM

Aminofilina IV O Salbutamol IV

No administre aminofilina si fue administrada en menos de 24 horas. Detenga la infusin si aparecen vmitos, FC>180, convulsiones o dolor de cabeza

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: La infeccin del tracto respiratorio inferior
Siempre considere que el nio podra estar infectado de TUBERCULOSIS o VIH. Una fiebre alta en un nio con dificultad respiratoria puede ser consecuencia de una epiglotitis, neumona o traquetis bacteriana. Si la va area est permeable entonces el diagnstico ms probable es neumona. Aunque la fiebre alta y los signos respiratorios son la forma en que la neumona suele presentarse, siempre se la debe considerar dentro de la lista de causas del dolor abdominal y la rigidez de nuca El examen clnico (y los Rayos de Trax) no puede sealar confiablemente las diferencias entre una etiologa viral y una bacteriana, por lo tanto todos los casos son tratados con antibiticos Manifestaciones clnicas de la Neumona. Fiebre, tos, falta de aire y letargo siguiendo a una infeccin en el tracto respiratorio superior. Dolor pleural, dolor abdominal y rigidez de nuca indican compromiso pleural. Signos de consolidacin o Matidez a la percusin. o Reduccin de los ruidos cardacos o Respiracin bronquial. Puede no estar presente en lactantes Rx de trax puede mostrar efusin pleural

La infeccin del tracto respiratorio inferior

Tratamiento. Oxgeno para mantener la SaO2 > 94% Antibiticos IV. o Cefotaxima ms o Flucloxacilina O Eritromicina OMS penicilina benzatina y amoxicilina (ver debajo) Mantenga hidratacin y reemplace las prdidas por fiebre alta. No sobrecargar La radiografa de trax es til pero no imprescindible.

CLASIFICACIN DE LA SEVERIDAD DE LA NEUMONA (OMS)

Signos y sntomas
Cianosis central Dificultad respiratoria severa (p. ej. Cabeceos) Imposibilidad para beber

Clasificacin
Neumona muy severa

Tratamiento
Ingreso al Hospital Dar los antibiticos recomendados Oxgeno Manejar la va area Tratamiento de la fiebre alta si esta presente Ingreso al Hospital

Retraccin del trax

Neumona

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: La infeccin del tracto respiratorio inferior
severa Dar los antibiticos recomendados Manejar la va area Tratamiento de la fiebre alta si est presente Cuidados en la casa Dar los antibiticos apropiados por 5 das Alivio a la garganta y alivie la tos con remedios seguros Alerte a la madre cuando regresar inmediatamente Revalelo en 2 das

Respiraciones rpidas 60 respiraciones minuto en un nio menor de 2 meses. 50 respiraciones/minuto en un nio entre 2 y 11 meses 40 respiraciones/minuto en un nio entre 1 y 5 aos Crepitantes se escuchan definitivamente al auscultar No hay signos de neumona, ni severa ni muy severa

Neumona

No neumona o tos o resfriado

Cuidados en la casa Alivio a la garganta y alivie la tos Alerte a la madre cuando regresar Reevaluar a los 5 das si no hay mejora Si tos por ms de 30 das siga las instrucciones para el manejo de la tos crnica

Adems, algunos o todos los signos de neumona o neumona severa pueden estar presentes: - respiracin rpida: edad < 2 meses: 60/minuto. edad 2-11 meses: 50/minuto. edad 1-5 aos: 40/minuto. - aleteo nasal - quejido (en lactantes menores) - retraccin de la parte inferior del trax - signos de neumona en la auscultacin: - Disminucin del murmullo vesicular. - Sonidos bronquiales. - Estertores. - Vibraciones vocales (disminuido en efusin pleural, aumentado en la consolidacin lobar). - Roce pleural. Si es posible, realice un Rayos X de trax y mida la SaO2 Tratamiento de emergencia Admita al nio en el Hospital Terapia de antibiticos:

Administre ampicilina (50 mg/kg IM cada 6 horas) y gentamicina (7.5 mg/kg IM una vez al da) por 5 das; luego, si el nio responde adecuadamente, complete tratamiento en casa o ingresado en el Hospital con amoxicilina por va oral (15 mg/kg tres veces al da (tope 500mg, si muy severa 1g ) ms IM gentamicina una vez al da por 5 das ms.

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: La infeccin del tracto respiratorio inferior

o o

Alternativamente, administrar cloramfenicol (25 mg/kg IM o IV cada 8 horas) hasta que el nio haya mejorado. Luego mantenga oralmente 4 veces al da para un curso total de 10 das. O use ceftriaxona (80 mg/kg IM o IV una vez diariamente). Si el nio no mejora dentro de 48 horas, entonces cambie a gentamicina (7.5 mg/kg IM una vez al da) y cloxacilina (50 mg/kg IM o IV cada 6 horas), como se describe debajo para la neumona por estafilococo. Cuando el nio mejora, mantenga la cloxacilina (o dicloxacilina) oralmente 4 veces al da y d un curso total de 3 semanas.

La terapia con oxgeno D oxgeno para todos los nios con neumona muy severa El oxgeno si SaO2 < 90% (OMS) o < 94 % ESSEMCH hasta que los signos de hipoxia (como la retraccin severa de la parte inferior del trax o frecuencia respiratoria de 70/ minuto) desaparezcan. Las enfermeras deben inspeccionar cada 3 horas que el catter o los aguijones de las cnulas nasales no estn bloqueados con moco y que estn en el lugar correcto y que todas las conexiones sean seguras. Tratamiento de soporte:

o o o o o o

Si el nio tiene fiebre (39 C o 102.2 F) y sta le produce desasosiego, entonces d paracetamol. Si aparecen sibilancias administre un broncodilatador de accin rpida. Elimine por aspiracin gentil cualquier secrecin espesa en la garganta que el nio por s solo no pueda eliminar. Asegure mantenimiento diario de los fluidos segn la edad pero evite sobrehidratacin. Anime a amamantar y a administrar fluidos por va oral. Si el nio no puede beber, entonces inserte una sonda nasogstrica y d fluidos de mantencin en pequeas cantidades pero frecuente. Si el nio toma fluidos adecuadamente por la boca, no use una sonda nasogstrica pues aumenta el riesgo de neumona por aspiracin. Si el oxgeno es dado al mismo tiempo que fluidos por sonda nasogstrica haga que ambos tubos pasen por la misma ventana de la nariz. Anime a comer tan pronto como pueda iniciarse la va oral. Administre suplemento de zinc a 10mg por da (frmula elemental) a los menores de 6 meses y a 20mg por da (frmula elemental) a nios de ms de 1 ao

o o

Las complicaciones En caso de que no haya mejorado despus de dos das, o si la condicin se ha empeorado, entonces si es posible, obtenga un rayo x de trax La neumona por Estafilococo. Se sospecha si an con el tratamiento hay empeoramiento clnico progresivo, por signos radiolgicos como un neumatocele o el neumotrax con derrame pleural en el rayos x de trax, los cocos Gram. positivos numerosos en las muestras de esputo, o el crecimiento de S. ureos en los cultivos del empiema o el esputo. La presencia de pstulas spticas en la piel confirma el diagnstico.

Comience tratamiento con cloxacilina (50 mg/kg IM o IV cada 6 horas) y gentamicina (7.5 mg/kg IM o IV una vez al da). Cuando el nio mejora, mantenga cloxacilina oralmente 4 veces al da para un curso total de 3 semanas. La cloxacilina puede ser substituida por otros antibiticos anti estafiloccicos como oxacilina, flucloxacilina, o dicloxacilina.

El derrame pleural y el empiema

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: La infeccin del tracto respiratorio inferior
El diagnstico En el examen, hay matidez a la percusin y el murmullo vesicular est disminudo o abolido en el rea afectada. Un soplo pleural puede orse en una etapa temprana antes de que el derrame aparezca. Un Rayos x del trax puede mostrar lquido en uno o ambos lados del trax. Cuando el empiema est presente, la fiebre persiste a pesar de la terapia de antibitico y el fluido pleural est turbio o francamente purulento. El tratamiento Drenaje Los derrames pleurales deben ser drenados a menos que sean pequeos. Si las efusiones estn presentes en ambos lados del pecho, entonces drene los dos. Repita la pleurocentesis 2 o 3 veces si el lquido vuelve a aparecer. La conducta siguiente depende de las caractersticas del lquido obtenido. Siempre que sea posible el lquido pleural debe ser analizado para concentraciones de protena y glucosa, celularidad y el diferencial, y examen Gram y Ziehl-Neelsen tincin, y cultivos para bacterias y el micobacterium tuberculosis. Si an no hay mejora Si la fiebre y otros signos de enfermedad continan, entonces a pesar del drenaje y la terapia antimicrobiana, evale tratamiento para posible tuberculosis. Puede ser necesaria una prueba de terapia antituberculosis.

(Un exam en de ultrasonido puede ser de ayuda en identificar el tamao del derram e y ayudar a guiar el drenaje ESS-EM CH)

Insuficiencia cardaca
La insuficiencia cardaca es causa de polipnea y de dificultad respiratoria. Las causas subyacentes incluyen enfermedad cardaca congnita (usualmente en los primeros meses de vida), fiebre reumtica aguda, miocarditis, pericarditis supurativa con constriccin, endocarditis infecciosa, glomerurulonefritis aguda, anemia severa, neumona muy severa y desnutricin severa. La insuficiencia cardaca puede ser precipitada o empeorada por la sobrecarga de volumen, especialmente si los fluidos contienen sal. El diagnstico Los signos ms comunes de falla cardaca, en el examen fsico, son: o La taquicardia (frecuencia cardaca> 160 /minuto en un nio menor de 12 meses, >120 / min en los nios entre 12 meses y 5 aos). o El ritmo de galope o Los crepitantes basales en la auscultacin. o El hgado aumentado de tamao y doloroso. En infantes la polipnea (o la sudoracin) especialmente cuando estn alimentndose. En nios mayores el edema de los pies, las manos o la cara, venas distendidas en el cuello (presin venosa yugular (PVY) aumentada).

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: Insuficiencia cardaca

La palidez severa en las palmas puede estar presente si una anemia severa es la causa de la insuficiencia cardiaca. Si el diagnstico est en duda, entonces realice un Rayos X de trax y mostrar un corazn aumentado de tamao. Mida presin arterial si es posible. Si est elevada sospeche glomerulonefritis aguda: haga examen microscpico de la orina El tratamiento Las medidas principales para el tratamiento del fallo cardaco en los nios sin desnutricin grave son: Diurticos: Administre furosemida una dosis de 1 mg/kg debera causar flujo aumentado de orina dentro de 2 horas. Para una accin ms rpida, administre la droga IV. Si la dosis inicial no es efectiva, entonces administre 2 mg/kg y repita en 12 horas, si es necesario. Despus, una sola dosis diaria de 1-2 mg/kg oralmente es usualmente suficiente. La dosis mxima est alrededor de 40mg por dosis, pero puede dar ms. Digoxina. El potasio suplementario. No se requieren suplementos de potasio cuando se administra slo furosemida para tratamiento que dura slo unos pocos das. Cuando se administra digoxina y furosemida o cuando la furosemida es administrada por ms de 5 das, entonces administre potasio oral (de 3-5 mmol/kg/da). Oxgeno. D oxgeno si el nio tiene una frecuencia respiratoria 70/min, tiene seales de dificultad respiratoria, tiene cianosis central o una saturacin de oxgeno de < 94 % (EMCH). Medidas de apoyo:

Evite el uso de fluidos IV, siempre que sea posible. Coloque al nio en una posicin semi sentada con cabeza y hombros elevados y las extremidades inferiores hacia abajo. Alivie la fiebre con paracetamol para reducir la carga de trabajo cardaca.

Manejo del Infante o el nio en Estado De Shock El shock es definido como la perfusin inadecuada de rganos vitales con sangre con adecuada oxigenacin. El tratamiento del shock est enfocado en dos reas:

El tratamiento de la causa subyacente Hay muchas causas de shock

La resucitacin y el soporte para la circulacin, despus de asegurar la va area y mantener una respiracin estable

La prdida de fluidos por ejemplo en la gastroenteritis; trauma La redistribucin de fluidos por ejemplo en la septicemia; anafilaxis El fallo circulatorio; ejemplo: en la enfermedad cardiaca; neumotrax a tensin

Se logra a menudo identificar la causa de shock con una buena historia clnica y un examen fsico cuidadoso.

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: Manejo del Infante o el nio en Estado De Shock Pautas diagnsticas del shock (Los aspectos resaltados en negritas se discutirn en detalles) Diarreas y/o vmitos Gastroenteritis; vlvulos; intususcepcin Fiebre; erupcin que no blanquea (purpura) Septicemia, Dengue Hemorrgico Urticaria; sibilancias; edema; exposicin a un alergeno Trauma Quemaduras Nio< 4 semanas; cianosis, no respuesta a la oxigenoterapia Pulso muy rpido; insuficiencia cardaca Desidratacin, poliuria, polidipsia, hiperglicemia Historia de sicklemia o enfermedad diarreica con hemoglobina baja Palidez, taquicardia y malnutricin Anafilaxia Prdida aguda de sangre; neumotrax a tensin; sangramiento interno Prdida de lquidos o sangre Enfermedad cardaca congnita Arritmias; cardiomiopata Cetoacidosis diabtica Hemlisis y anemia severa Anemia severa

El diagnstico y el manejo del shock es complejo en los casos con desnutricin, y esto se discutir en un captulo separado. Manejo inicial del shock Si bien puede estar claro en la inspeccin inicial que el nio est en shock, la primera prioridad todava ser la va area, seguida de la respiracin y luego la gestin de la circulacin. Acceso intravenoso con cnula corta y ancha, o la colocacin de una lnea intrasea (vea procedimientos) es importante. Es mejor tener disponible ms de un acceso venoso ya que en caso de ser necesaria la resucitacin ser de gran ayuda. Siempre tome sangre para investigaciones (si disponible) Hemograma completo; glucosa; funcin heptica y renal; hemocultivo y grupo y factor.

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: Manejo del Infante o el nio en Estado De Shock Gua de Cuidado en el nio con Shock Hipovolmico/Sptico.
No permeable o en riesgo

Va area
Permeabl e

Coloque la cabeza en la posicin adecuada Maniobra frente/mentn Traccin de mandbula Cnula orofarngea Intubacin Asista la ventilacin

Respiracin
S

Inadecuada

100 % Oxgeno con mscara facial y reservorio

Circulacin

Evaluacin bsica Repita las observaciones regularmente para evaluar respuesta Tome muestra de sangre para realizar Hemograma completo, urea y creatinina, hemocultivo, coagulograma, glucosa y pruebas cruzadas.

ACCESO IV o IO

Solucin salina en bolo IV 20 ml/Kg

Obtener un segundo acceso venoso para mayor seguridad

Si el nio sangra
S

No

Administre: Sangre cruzada si es posible (espera de 1 hora) Sangre de grupo especfico (espera de 15 minutos) O negativo en caso de emergencia, Detener el sangramiento.

Despus de 40ml/ kg, hay gran riesgo de edema pulmonar - intube y ventile si es posible

Evaluar respuesta a fludos si no mejora, repita el bolo IV

Seguir algoritmo de trauma mayor

Est alta o baja la glucosa? alta Siga el manejo de la CAD

baja

dextrosa 10 % 5 ml/Kg IV

Antibiticos IV para tratar la septicemia: cefotaxima a 100 mg/Kg + metronidazol si riesgo de peritonitis Corrija cualquier anormalidad bioqumica de ser posible. Evaluacin frecuente para determinar si el tratamiento est siendo efectivo. Trate toda arritmia tratable.

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: Shock, deshidratacin, gastroenteritis

Las causas ms frecuentes de shock

La cosa ms importante a hacer es estabilizar la circulacin y mantener la perfusin hacia rganos vitales. Una vez hecho esto se debe dar tratamiento a la posible etiologa.

La deshidratacin La deshidratacin es prdida de agua, sodio y otros electrlitos esenciales Los nios estn en grave peligro debido a su alto porcentaje de agua total del cuerpo Las causas ms comunes son gastroenteritis y cetoacidosis diabtica Es importante tambin considerar causas quirrgicas de deshidratacin, como la intususcepcin y el vlvulo La mayora de casos pueden ser manejados por simple valoracin clnica y tratamiento. La mayora puede ser tratada con solucin de rehidratacin oral (SRO) por la boca o sonda nasogstrica. En nios con desnutricin severa, use una solucin con un contenido sdico inferior como ReSoMal. El cuidado de pacientes con desnutricin es tratado ms tarde.

La deshidratacin est clasificada por el porcentaje de agua corporal que se perdi y es usualmente slo una estimacin. La clasificacin de la deshidratacin La deshidratacin est clasificada segn criterios clnicos. Esto no puede tener aplicacin en la desnutricin severa donde se necesita MUCHO CUIDADO No deshidratacin < 3 % de prdida del peso corporal= NO HAY SIGNOS CLNICOS! Cierto grado de Deshidratacin: prdida 3-9 % del peso corporal Sed aumentada, bebe con avidez: Sequedad de membranas y mucosas: prdida de la turgencia de la piel, signo del pliegue en la piel: los ojos hundidos: La fontanela hundida en infantes: intranquilidad o irritabilidad La deshidratacin severa 10% del peso corporal. Los signos clnicos son ms pronunciados que en la deshidratacin moderada Falta de gasto urinario Falta de lgrimas cuando llora No puede beber o bebe poco El shock hipovolmico, incluyendo: o Pulso rpido y dbil (el pulso radial puede hacerse imperceptible) o Baja o indetectable presin arterial o Extremidades fras y poco prefundidas o Retardo en el relleno capilar en el esternn (> 3s) o Cianosis perifrica Respiraciones rpidas y profundas (por acidosis). Alteraciones del nivel de conciencia o coma Letargo Tratamiento de la deshidratacin severa: Los principios de tratamiento

Reconozca y trate el shock

o o o

Administre un bolo de 20ml/kg N de Solucin salina al 0.9 % IV Un segundo bolo puede ser necesario si el nio no responde bien (vea la Gua de Cuidados de Shock) Es inusual necesitar ms que esto en los casos de deshidratacin debido a la gastroenteritis - piense en otras causas. Si la sepsis es sospechada, entonces administre antibiticos IV

Opte por la causa ms probable de deshidratacin

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: Shock, deshidratacin, gastroenteritis

Decida qu grado de deshidratacin usted est tratando (vea arriba) Calcule las deficiencias de lquidos, las necesidades de lquidos de mantencin y las prdidas si continan (vea debajo). Cuando el shock se ha resuelto y el nivel conciencia ha vuelto a la normalidad, el dficit estimado restante DEBE ser administrado por la boca o por sonda nasogstrica especialmente si desnutricin severa y / o anemia (hay peligro en dar una gran cantidad de fluidos IV) En los casos severos, la intubacin, la ventilacin, el monitoreo de PVC (presin venosa central) y soporte con intropo podran estar indicados, de ser posible. Compruebe el sodio srico y si > 155mmol/l, redzcalo lentamente en 48 horas. Una reduccin demasiado rpida del sodio conduce a edema cerebral Pruebas adicionales podran incluir ultrasonido o rayos x abdominales, si hay preocupacin estimando un abdomen distendido. Una evaluacin quirrgica es necesaria si aparecen vmitos biliosos o defensa abdominal.

Clculo de los requerimientos de lquidos. OMS planea A-C para la gastroenteritis en nios (vea la Gua de Cuidados) hace estimaciones de los requerimientos totales de lquidos y se asume que los nios bebern a las 4 horas de tratamiento y as sern capaces para auto-regularse. Para pacientes donde esto no sea posible, el Manejo de Fluidos puede ser dirigido usando las siguientes lneas directivas. Estimacin de los requerimientos de lquidos: La cantidad de fluido que el nio necesita en 24 horas debe ser calculado. Es la suma de: Dficit de lquidos estimados + necesidades de mantencin + prdidas continuas. El dficit Si un peso reciente antes de la enfermedad est disponible, entonces sustraiga el peso corporal actual para estimar los lquidos perdidos (1 kg = 1 litro de lquidos) Ejemplo: un nio que pes 9.2 kg tiene diarreas y ahora pesa 8.3kg: Estimacin del peso perdido es (9.2 - 8.3) kg =0.9kg= 900ml de lquidos, esto es 10 % deshidratado Si no hay registro de peso reciente o no puede ser confiable: Calcule el grado de deshidratacin Pese al nio (o estime el peso por la edad como sigue: Peso en (kg) =2x (edad en aos) + 4) Use la frmula: % de deshidratacin x peso en kg x 10 = dficit (en mls) Ejemplo: un nio cuyo peso es estimado a 10 kg est 10 % deshidratado: El clculo aproximado de prdida de lquidos es 10 x 10 x 10 = 1000 mls (40ml por hora si se reemplazan las prdidas en 24 horas)

Mantencin: El clculo aproximado de los requerimientos de lquidos basado en el peso corporal de los nios es: Peso corporal Lquidos necesarios para 1 Lquidos necesarios para 1

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: Shock, deshidratacin, gastroenteritis

da Los primeros 10 kg de peso Segundos 10kg Subsecuente peso en kg Prdidas continuas Por cada deposicin de diarrea <2 aos de edad, dar 50-100 ml > 2 aos de edad, dar 100-200 ml 2ml / kg SRO: d frecuentes pequeos volmenes (ej 5ml cada minuto) a travs de una cuchara, una jeringa o una tasa 100 ml/kg 50 ml/kg 20 ml/kg hora 4 ml/kg 2 ml/kg 1 ml/kg

Por cada vmito

Por la aspiracin a travs de sonda nasogstrica La sobrecarga hdrica:

Remplace volumen con SRO o Solucin salina con 5 o 10% de glucosa y 5mmol/litro de cloruro de cloruro de potasio O Hartmanns con 5 o 10% de glucosa.

Los prpados edematosos puede ser una seal de sobrecarga hdrica, falla cardaca (como en la desnutricin severa) o desnutricin crnica o una enteropata perdedora de protenas. El fallo cardaco (especialmente en la desnutricin severa), la desnutricin crnica o la enteropata perdedora de protenas. Crepitantes en las bases pulmonares Una radiografa de trax puede ser de ayuda para mostrar pltora pulmonar o edema. Detenga la administracin de SRO, pero contine dando leche del pecho o agua pura y comida. No administre diurticos a menos que exista edema pulmonar, donde debe dar una dosis de furosemida 1 mg/kg/IV

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: Shock, deshidratacin, gastroenteritis

Gua de Cuidado de la gastroenteritis en nios (Nada moderada deshidratacin)

Calcule %Prdidas

Nada o < 3%
Manejo en la casa Contine amamantando (frecuente y espaciado entre cada toma) o dieta adecuada segn la edad incluso cuando hay vmitos. Frequentes sorbos de la copa: si vomita espere 10min e intntelo despacio. Dar lquidos extras (prevenir deshidratacion) SRO, comida con lquidos(sopa,,arroz ensopado, yogurt) o agua hervida despues de cada deposicion (50-100ml up to 2 yrs and 100-200ml after 2 yrs) D lquidos extra hasta que paren las diarreas. Asegrese que la madre sabe que tiene que volver si el nio se empeora, no bebe o si aparece sangre en las heces Reevaluar en 5 das

Moderada 3-9%

Comience SRO inmediatamente (al momento del triage incluso en la cola, etc) DEBE administrar en las primeras 4HORAS. D SRO 75ml/Kg en 4 horas o:
Peso <6Kg 6 a <10Kg 10 to <12Kg 12-19 Kg Edad <4 meses 4-12 meses 12m to 2 aos 32 5 aos SRO en las primeras 4 200-400ml 400-700ml 700-900ml 900-1400ml

Plan A OMS

Continue lactancia materna si es posible. Reevaluar despus de 4 horas y reclasifique estado hidratacin. Si quiere mas SRO, de ms sorbos por tasa o cuchara cada 1-2minutos Use la edad solamente si no se sabe el peso

PLAN B OMS

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: Shock, deshidratacin, gastroenteritis

Gua de Cuidado de la gastroenteritis en nios (severa deshidratacin)

Calcule %Prdidas
Severa 10%

Signos de severa malnutricin?

No

Vea despus

Si hay shock siga la gua del Shock D SRO y comience los lquidos IV Siga el Plan C de OMS o calcule los dficits, la mantencin y las prdidas continuas

Mantencin
Dficit en ml:
% de deshidratacin x peso (kg) x 10 En 10% de deshidratacin = 100ml/kg
Peso corporal 1ros 10 kg 2dos 10kg Subsiguientes kg Fluidos/24horas 100ml/kg 50ml/kg 20ml/kg Fluidos/hora 4 ml/kg 2 ml/kg 1ml/kg

Prdidas continuas Despus de cada deposicin d extra lquido:

2 aos d 50-100ml >2 aos d 100-200ml

Reposicin de lquidos
Comience IV de inmediato y d 100ml/kg de Lactato de Ringer o Solucin salina 0.9% como sigue Despus 70ml/kg en 5 horas 30ml/kg en 1 hora Infantes < 1 ao Despus 70ml/kg en 2.5 horas 30ml/kg en 30 minutos Nios 1 ao Repita si el pulso se mantiene muy dbil Es importante chequear al inicio urea y electrlitos y repetir cada 4 horas. Dar SRO tan pronto como el nio pueda beberlas (cerca de 5ml/kg/hr) Revale y reclasifique cada 3 horas para nios y cada 6 horas para lactantes Si no acceso IV/IO administre lquidos por sonda nasogstrica a 20ml/kg/h por 6 horas. No egresar al paciente hasta que se establezca la rehidratacin oral.

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: Shock, deshidratacin, gastroenteritis

Considere y trate la hipocalemia severa con acidosis En pases pocos desarrollados la hipocalemia severa con acidosis es comn en la gastroenterocolitis (BMJ 2002:324;369-270). La restitucin del potasio debe hacerse en esta situacin a una tasa mayor que la recomendada; es decir hasta 2mmol/Kg por hora y a un mximo de 15mmol/Kg/24 horas. Ms arriba habamos sugerido el siguiente rgimen para tratar la hipocalemia: Inicialmente una infusin de 0.5mmol/Kg en 30 minutos seguido de una infusin IV de potasio que no debe exceder los 0.5mmol/Kg por hora.

Revaluar ABC estado de reposicin intravascular electrlitos en plasma si es posible gasto urinario y los electrlitos en orina administre fluidos segn el plan, no se olvide de las prdidas continuas revaluar regularmente (incluyendo bioqumica si es posible). no olvidar la glucosa La gastroenteritis en la Niez La gastroenteritis es una infeccin aguda del intestino delgado que se traduce en diarrea y que a menudo se acompaa de vmitos y es comn en nios menores de tres aos de edad. En el 80 % de casos es de etiologa viral y con una duracin de 3-5 das. Los casos de etiologa bacteriana pueden presentarse con sntomas prolongados o severos y fiebre ms alta. El riesgo de deshidratacin es mayor en lactantes < 1 ao de edad; si hay frecuencia de deposiciones diarreicas > 8/da, vmitos por ms de > 2 das Diagnstico La diarrea, la incomodidad abdominal + / - el vmito; dolor de cabeza y la fiebre a menudo estn presentes. Las alternativas diagnsticas, especialmente si el vmito predomina sobre la diarrea:

El abdomen quirrgico Intususcepcin, Apendicitis, vlvulos. Hernia encarcerada Las causas mdicas: Cetoacidosis diabtica, la neumona.

Los infantes y los nios jvenes son ms propensos que los adultos o nios mayores a tener una presentacin en estado de shock debidas a las prdidas repentinas de lquidos en la gastroenteritis o con prdida oculta secundaria a un abdomen quirrgico como por ejemplo por un vlvulo. Esto es debido tanto a la reserva fisiolgica baja que tienen los lactantes como a la susceptibilidad que tienen ellos a contraer estas condiciones. El clera es tambin una causa comn. En lactantes, la gastroenteritis ocasionalmente puede desarrollar colapso circulatorio con poco o ninguna historia precedente de vmito o diarrea. El organismo que infecta puede ser cualquiera de los agentes patgenos usuales de diarrea, del cul el ms comn son los rotavirus. El mecanismo fisiopatolgico est dado por la prdida repentina de fluidos desde la pared intestinal al lmen del intestino, causando reduccin denle el volumen intravascular y la aparicin de shock en el lactante. Esto ocurre antes de que las diarreas aparezcan por lo que el diagnstico puede ser insospechado. Usualmente durante la resucitacin de estos infantes, evacuan una diarrea acuosa copiosa. El manejo

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: Shock, deshidratacin, gastroenteritis

Los dos elementos esenciales en la gestin de todos los nios con diarrea son la rehidratacin y la mantencin de la alimentacin. No d ninguna droga para controlar las diarreas o los vmitos, pues pueden tener efectos secundarios serios, y no mejoran la hidratacin ni el estado nutritivo. Los antibiticos estn indicados slo para diarrea aguda con sangre o sospecha de clera. Lquidos orales: Las recomendaciones para la terapia oral de reposicin en la gastroenteritis son: Use SRO con bajo contenido en sodio (que contienen de 40-60 mmol/L de sodio), o si sta no est disponible, utilice SRO con contenido de sodio de 75-90 mmol/L y 75mmol/l de glucosa con una fuente adicional de fluidos bajos en sodio (ej. Leche materna, frmula o agua limpia). anime a la madre a mantener el pecho a su nio. la administracin de lquidos con alta osmolaridad pueden contribuir a la hipernatremia, mientras que dando agua sola o bebidas baja de sal puede causar hiponatremia. la glucosa oral en la SRO aumenta la reabsorcin de electrlitos y agua en el intestino. las bebidas con alto contenido de azcar (hiperosmolares) como coca cola o los jugos de frutas pueden empeorar la diarrea por sus efectos osmticos. Fluidos intravenosos: An en pacientes que estn bebiendo poco, trate de dar fluidos por la va enteral: por la boca o por sonda gstrica hasta que la va intravenosa est andando Use Ringer Lactato o Solucin Hartmann que tiene Na 131mmol/l; potasio 5mmol/l; HCO3 29mmol/l; Ca 2mmol/l La solucin de Hartmann no tiene glucosa por lo que no evita la hipoglucemia. Esto puede corregirse aadiendo 100ml de glucosa al 50 % a 500ml de solucin Hartmann lo que da una solucin glucosada al 10 % (si se aade 50ml da una solucin de 5 %). Solucin de Ringer Lactato preparada con dextrosa 5 % tiene la ventaja adicional de ayudar a impedir la hipoglucemia. Si no hay ni Ringer lactato ni solucin de Hartmann, use Solucin salina al 0.9 %. No contiene una base para corregir acidosis y no reemplaza prdidas de potasio, por consiguiente aada 5mmol/L de cloruro de potasio. Tampoco contiene glucosa y por consiguiente aada 100ml de glucosa al 50 % a 500ml de Solucin salina al 0.9 % para dar aproximadamente una solucin de glucosa al 10 %. No use soluciones de glucosa 5 % solas o 0.18 % salina + glucosa 4 %. No contienen electrlitos adecuados, no corrigen la acidosis ni la hipovolemia y pueden producir hiponatremia peligrosa. Todos los pacientes deben comenzar de recibir alguna solucin de SRO (cerca de 5ml/Kg/H) cuando puedan beber con facilidad, lo cual ocurrir usualmente dentro de las primeras 3 - 4 horas (para lactantes) 1 - 2 horas (para nios mayores). Esto provee potasio y base adicional los cuales pueden no estar adecuadamente provisto por el fluido IV. Alternativamente adminstrelo lo antes posible por sonda gstrica. Administre suplemento de zinc a 10mg por da (frmula elemental) a los menores de 6 meses y a 20mg por da (frmula elemental) a nios de ms de 1 ao Tratamiento de la diarrea segn las directivas de OMS: Observe la senda de cuidado citado anteriormente para plan A y B (no o grado limitado de deshidratacin)

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: Shock, deshidratacin, gastroenteritis

La diarrea con deshidratacin severa Si no hay desnutricin Severa: tratamiento con Plan C: Mientras coloca una va de acceso intravenosa o intrasea, d SRO. Comience la va IV inmediatamente; administre Ringer lactato o solucin salina 100mls/kg dividido como sigue: Edad Infantes < 12 meses Nios entre 1 y 5 aos Inicialmente 30ml/Kg en: 1 hora * 30 minutos * despus d 70mls/kg en 5 horas 2.5 horas

* Repita una vez si el pulso es todava muy dbil; reevale cada 15-30 minutos hasta que el pulso radial est presente y fuerte:

Luego reevale cada 1-2 horas - si el estado de hidratacin no mejora administre los fluidos IV ms rpidamente. Si est disponible tome muestra de sangre para urea y electrlitos al comienzo y luego cada 4 horas pero no permita que esto demore el inicio del tratamiento. Tambin d SRO (cerca de 5ml/kg/H) tan pronto como el nio pueda beber Administre suplemento de zinc a 10mg por da (frmula elemental) a los menores de 6 meses y a 20mg por da (frmula elemental) a nios de ms de 1 ao Reevale y reclasifique. A las 3 horas para el nio, 6 horas para el infante escoja el plan apropiado para continuar la gestin Si el acceso IV o IO no es posible, y el nio no es capaz para beber, d SRO por sonda gstrica a 20ml/kg por 6 horas, entonces evalelo cada 1-2 horas (se debe obtener la va IV o IO si el estado de hidratacin no mejora) Si es posible, observe al nio por al menos 6 horas despus de la rehidratacin para estar seguros que se puede mantener la hidratacin por va oral.

Si hay signos de Malnutricin severa: Recuerde que la deshidratacin es generalmente sobre diagnosticada en nios desnutridos, pero que un volumen circulatorio bajo puede coexistir con edema NO use ruta IV para la rehidratacin excepto en los casos de shock. La solucin estndar de SRO no es apropiada (el Sodio muy alto y el Potasio muy bajo) use ReSoMal (puede prepararse aadiendo un 1 paquete de un litro de OMS-SRO a 2 litros de agua, aadiendo 50g Sucrosa y 40 ml de solucin Electro mineral) Administre suplemento de zinc a 10mg por da (frmula elemental) a los menores de 6 meses y a 20mg por da (frmula elemental) a nios de ms de 1 ao Administre ReSoMal por va oral o nasogstrica ms lentamente que la acostumbrado para un nio con buena nutricin:

o o

5ml/kg cada 30 minutos para las primeras 2 horas, luego 5-10 ml/kg/hora en las 4-10 horas siguientes.

Luego proceda a iniciar el uso de solucin F-75 (vea captulo Malnutricin)

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: Shock, deshidratacin, gastroenteritis

Monitoree cada 30 minutos durante las primeras 2 horas - est alerta ante la presencia de signos de sobre hidratacin (aumento en la frecuencia respiratoria y del pulso): prelo y reevale despus de una hora si los encuentra.

El tratamiento con cinc El cinc es un micronutriente importante para la salud del beb y para su desarrollo. El cinc se pierde en mayores cantidades durante la diarrea. El remplazo de prdida de cinc es importante para ayudar a la recuperacin del nio y para mantener al nio en buena salud en los meses entrantes. Ha sido demostrado que el suplemento de cinc dado durante un episodio de diarrea reduce la duracin y la severidad del episodio, y aminora la incidencia de diarrea en los siguientes 2 -3 meses. Por estas razones, todos los pacientes con diarrea deben recibir suplementos de cinc tan pronto como comience la diarrea. Hasta los 6 meses d 1/2 tableta (10 mg) por da. Mayores de 6 meses d 1 tableta (20 mg) al da por 10-14 das.

La cetoacidosis diabtica
CAD es la emergencia endocrina ms comn y debera ser sospechada en cualquier paciente con signos severos de deshidratacin, dolor abdominal, aliento cetnico, nivel alterado de conciencia. El soporte principal del tratamiento es corregir la deshidratacin; reducir los niveles de glucosa en sangre y tratar cualquier infeccin intercurrente. La complicacin ms seria de la CAD es el edema cerebral (la tasa de mortalidad es del 80 %) que se piensa se debe a la resucitacin demasiado vigorosa

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: La cetoacidosis diabtica

La Gua de cuidado para CAD

Va respiratoria
Abierta No abierta o en riesgo

Corrija la posicin Maniobra frente/mentn Traccin de mandbula

Respiracin
S

Inadecuada

Asista la ventilacin

Oxgeno 100 % por mscara facial ms reservorio

Circulacin obtenga acceso IV o IO

Cheque si es posible: Gasometra sangunea, urea, glucosa en sangre, hemocultivo, electrlitos, microscopa de orina

Si signos de shock: dar un bolo IV de solucin salina al 0.9 % 10 - 20 ml/Kg Cuidados continuados: Medicin de la glicemia cada 1 hora, Urea y electrlitos cada 4 horas Reevaluar ABC y el grado de deshidratacin regularmente Trate la infeccin: cefotaxima 100 mg/Kg Inserte sonda nasogstrica (ileo es usual), Balance hidromineral (considere sonda vesical) Evaluacin neurolgica cada hora - busque evidencias de edema cerebral ECG buscando hipocalemia.

Estime las necesidades de lquidos: Fluidos= mantencin + deficit

Administrar en 24 horas

Glicemia >12 mmol/L - Solucin salina 0.9 % IV Glicemia <12 mmol/L Solucin salina 0.45 % + dextrosa 5% IV Est muy pendiente de la concentracin de Sodio evite el descenso rpido (riesgo de edema cerebral) Remplace toda prdida grande de aspiraciones gstricas con Solucin salina 0.45 % ms 10 mmol/L de CLK

Potasio: Administre 20 mmol/L de CLK por cada 500 ml de fluidos administrados IV 2 mmoL/Kg a travs de lquidos orales

Si hay edema cerebral Manitol 20 % IV 250 - 500 mg/Kg 2/3 de mantencin de fluido IV Mantenga el sodio plasmtico >135 mmol/L. Evite fiebre >38 grados centgrados Cabeza en lnea media y elevada a 30 grados

Insulina de accin corta 0.6 unidades SC cada 6 horas 0.1 unidades/Kg/Hora en infusin intravenosa (SLO SI ES SEGURO)

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: La septicemia

La septicemia
En el shock sptico, el gasto cardaco puede ser normal o elevado, pero existe en ambos fallo en la oxigenacin de los tejidos. Esto es en parte debido a los cambios en los vasos sanguneos pequeos que se vuelven dilatados y se agujerean, as es que la sangre no es distribuida normalmente. Adems, en el shock sptico, las clulas no cogen muy bien el oxgeno. Sndrome de shock txico Fiebre Hiperventilacin Taquicardia Relleno capilar prolongado Estado mental alterado Signos tardos Hipotensin Pulso irregular o lento o respiracin lenta Septicemia Meningocccica Erupcin de prpura que no se blanquea 7% erupcin ausente; 15% blanquean No siempre asociada con meningitis. Sndrome de shock txico Fiebre alta, cefalea, confusin Conjuntivas y mucosa oral rojas. Erupcin escarlatiforme+ descamacin Edema subcutneo Vmitos y diarreas acuosas Salmonela No-tifoidea Comn en reas de malaria

Puede ser difcil diferenciar entre la deshidratacin severa y el shock sptico en el nio desnutrido. Siempre trate como shock sptico.

Resucitacin en shock sptico Oxgeno, considere necesidad de ventilacin asistida si el esfuerzo respiratorio es grande o si oxigenacin pobre. Lquidos, comience con 20ml/kg y repita Despus 40ml/kg, el nio necesitar soporte ventilatorio Cheque la glucosa y corrija la hipoglucemia con 5ml/kg de glucosa al 10 %. Administre ceftriaxona 100mg/kg/IV tan pronto como sea posible (aada ampicilina a los neonatos) (OMS penicilina benzatina + cloramfenicol) Diagnostique y trate algn trastorno de la coagulacin con Vit K, PFC, plaquetas si es posible Intropos ej. dobutamina 5 20 mcg/kg/min, o adrenalina 0.05 2 mcg/kg/min, puede que sea necesario el consejo de un experto Corrija cualquier dficit de potasio o calcio y realice monitoreo cido-base si es posible.

Fiebre por Dengue Hemorrgico: La fiebre por dengue hemorrgico afecta a los nios mayores y los adultos jvenes. Est caracterizado por una fiebre bifsica con dolor de cabeza, dolores musculares y articulares, erupcin cutnea y una recuento bajo de leucocitos. Es usualmente benigna pero puede incapacitar por el dolor muscular y articular severo conocido como la fiebre rompe huesos.

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: La septicemia

Ocasionalmente est asociado con hemorragia severa - la fiebre hemorrgica por Dengue. sta es una emergencia y puede progresar hacia un shock refractario al tratamiento El manejo debe enfocarse en corregir el shock causado por el aumento de la permeabilidad vascular y en tratar el desorden de la coagulacin. Las prdidas de lquidos son monitoreadas evaluando el estado cardiovascular y revisando el aumento del hematocrito y evidencias de derrame pleural y ascitis. Los desrdenes de la coagulacin son monitoreados por el conteo de plaquetas y el TPTT si est disponible (o midiendo la coagulacin de sangre completa. Grados de severidad del Dengue hemorrgico Grados 1 2 3 4 Caractersticas Fiebre; malestar general; prueba del torniquete positiva Sangramientos espontneos por la piel otras hemorragias Evidencia de shock; pulso dbil, TA baja; elevacin del hematocrito Shock profundo con TA y pulsos perifricos indetectables Tratamiento Antipirticos; analgsicos, lquidos orales, evite AINEs Como arriba ms fluidos IV si es necesario Resucitacin con solucin salina 0.9% por va IV Hidratacin con mucho cuidado con coloides, de ser posible. Puede que necesite transfusin de sangre y correccin del trastorno de la coagulacin

Trate el Dengue con fiebre con shock segn las lneas de tratamiento para todo caso de shock pero tenga cuidado en no sobrehidratar al paciente. Si esto ocurre trtelo con furosemida 1mg/kg IV y repita si es necesario.

Prueba del torniquete en el Dengue Hemorrgico Insufle el manguito del esfigmomanmetro hasta el nivel de promedio de la presin arterial ( sistlica + diastlica, dividida por 2). Mantngalo insuflado por 5 minutos: un test positivo es cuando aparecen ms de 10 petequias despus de remover el manguito.

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: Shock cardiogenico

Shock cardiognico
Las causas

Anormalidades del ritmo y de la frecuencia del pulso La anormalidad cardiaca congnita (vea captulo neonatal) Cardiomiopata

Anormalidades del ritmo y de la frecuencia del pulso - Presentacin Historia de palpitaciones Alimentacin deficiente Fallo cardaco o shock Episodios de prdida de la conciencia

Cuando un nio presenta shock o fallo cardiaco inminente debido a un pulso anormal, las prioridades de tratamiento son asegurar la va area y la respiracin, y proveer oxgeno. El tratamiento del ritmo depender de unos cuantos criterios simples: Evaluacin: Est el nio estable o en estado de shock? Est la frecuencia demasiado rpida o demasiado lenta? Es el pulso regular o irregular? Si tenemos un ECG, son los complejos QRS anchos o estrechos? Hay causa no cardaca causando del problema?

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: Shock cardiogenico

Tratamiento de emergencia Va area con dispositivos Asegure la va respiratoria con las maniobras de apertura simples y

como sea necesario Respiracin: Alta concentracin de oxgeno. Ventilacin asistida en nios en shock Circulacin: o Frecuencia cardaca < 60 Comience con maniobras de reanimacin cardaca y resucitacin vigorosa Asegure una oxigenacin adecuada Dar fludos en bolo IV o IO a 20ml/kg Administre atropina 20 mcg/kg y adrenalina 10 mcg/kg Si intoxicacin por organofosforados, dar atropina 50-100mcg/kg IV o IM o Si la frecuencia cardaca 150 - 180 (hasta 220 en infantes) y no existe un ECG o antecedentes de enfermedad cardaca o exposicin a drogas que provoquen taquicardia ventricular, suponga que el nio tiene una taquicardia supraventricular (TSV). Si el ECG muestra TSV (o no hay un ECG disponible) Aplique maniobras vagales (hielo en la cara, maniobra de valsalva; masajes del seno carotideo. Si est en shock y hay desfibrilador dar 0.5, 1 y 2 joules/kg Si no est en shock o no hay desfibrilador, dar IV adenosina 50mcg/kg; seguido de 100mcg/kg y 250mcg/kg si es necesario Si no hay adenosina o desfibrilador, trate con digoxina Si el ECG muestra taquicardia ventricular (TV) y el nio est en shock: Cardioversin con 0.5, 1 y 2 joules/kg como sea necesario Si no hay desfibrilador, dar amiodarona 5mg/kg por 30 minutos Si no hay otra opcin disponible Trate la hipercalemia con gluconato de calcio y glucosa ms insulina Administrar sulfato de magnesio (25-50mg/kg) durante unos pocos minutos Si intoxicacin por antidepresivos tricclicos Tratar con bicarbonato de sodio 1mmol/kg seguido de fenitona 15mg/kg en 15 minutos si no hay mejora

Despus del tratamiento de emergencia del shock se debe buscar evidencia de dao a rganos para dar el tratamiento apropiado y as evitar morbilidad adicional. Los problemas son similares pero de un grado menor a los que se ven despus de una resucitacin por paro cardaco. La ms importante consideracin debe tenerse con la funcin renal.

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: insuficiencia renal aguda

El infante o el nio con insuficiencia renal aguda (IRA)

Introduccin El volumen urinario mnimo: > 1ml/Kg/Hora en nios > 2ml/Kg/hora en infantes

Los tipos o Pre renal: Aparece debido a la pobre perfusin de las clulas del tbulo renal secundario a un estado de shock. Est ms comnmente asociado con gastroenteritis, pero tambin puede aparecer en los pacientes politraumatizados, los quemados, la sepsis y el colapso cardaco. o Renal: Usualmente debido al mismo problema que causa insuficiencia prerenal, pero este es ms serio. Otras causas incluyen envenenamiento por drogas gentamicina, etapas finales de la enfermedad glomerular y el sndrome hemoltico urmico. o La IRA post renal: La obstruccin aguda completa es rara. Las causas incluyen la litiasis uretral. Diagnstico y tratamiento inicial en la Insuficiencia renal aguda Insuficiencia pre Insuficiencia renal renal Na+ en orina mmol/l <10 >10 <1.5 >2% ** Cilindros granulares/hematuria

Osmolaridad en la orina osmolaridad del >1.5 plasma Fraccin de excrecin del Na Examen microscpico de la orina <1% No hematuria

(**La fraccin de excrecin del sodio es el test diagnstico que discrimina entre la insuficiencia renal pre renal y la renal.) La insuficiencia renal aguda pre renal o El diagnstico clnico casi siempre est dado por un cuadro de shock. Sin embargo, la presin arterial puede estar inesperadamente alta, por los efectos de la renina en respuesta a la hipovolemia. o Dolor abdominal (inducido por isquemia intestinal al desviarse el flujo sanguneo desde los intestinos hacia los rganos vitales). El diagnstico del laboratorio midiendo la fraccin de excrecin del sodio (FENA). Mida el sodio y la creatinina en una muestra de orina tomada simultneamente (por catter si es necesario) y sangre.

FENa (%) = U/P sodio x P/U creatinina x 100

o Si FENa < 1 %, las clulas tubulares del rin estn todava vivas, y capaces de responder al

shock reabsorbiendo sodio lo que confirma un diagnstico de insuficiencia pre renal. Ninguna

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: insuficiencia renal aguda

otra prueba, incluyendo medidas de osmolaridad, o de slo la concentracin urinaria de Na, ni la microscopa de orina pueden diferenciar entre insuficiencia pre renal y dao renal establecido. El ultrasonido se ve normal o muestra ecos brillantes. o El tratamiento es la rehidratacin urgente. Administre 20 ml/kg tan rpidamente como posible inicialmente, y repita si es necesario. Despus administre solucin salina al 0.9 % para corregir completamente el dficit de lquido dentro de 2 a 4 horas. El dficit puede ser estimado multiplicando el peso del nio por el porcentaje estimado de deshidratacin. o Una vez que la rehidratacin ha comenzado administre furosemida 2 mg/kg oralmente o IV. o Si la tensin arterial contina baja despus de hidratar puede ser debido a shock cardiognico, considere el uso de intropos (si est disponible). Insuficiencia renal establecida:

o o o o o o

La FENa es tpicamente > 2 % porque los tbulos daados son incapaces para reabsorber el sodio. El aporte de lquidos y la y la furosemida no resultarn para la recuperacin de la funcin renal. Si la FENa no est disponible, realice prueba de furosemida (2mg/Kg IV) y considere un ensayo con fluidos si hay evidencia de deshidratacin. Si no est deshidratado (o despus de corregir la deshidratacin), mantenga cuidadosamente el balance hdrico y de electrlitos y el balance nutricional mientras se espera la recuperacin. La dilisis puede ser necesaria (si disponible).

Si la recuperacin no se inicia a las 4 semanas, es improbable. IRA posrenal

o Todas las causas producen un dolor clico, intenso: unilateral con obstruccin del urter, o
bajo vientre por obstruccin del cuello de la vejiga. obstruccin.

o El ultrasonido, si est disponible, revelar litiasis y dilatacin en el extremo proximal a la o Retire o haga un bypass de la obstruccin. Para una obstruccin del cuello de la vejiga,
cateterice. El alivio del dolor con un opioide y un relajante muscular puede facilitar que pase la litiasis bloqueadora del urter, o para que una obstruccin intermitente de la unin pelviureteral se descongestione. En caso de no ser posible el clculo se tiene que sacar por cistoscopia o ureterolitotoma, o el tracto renal superior puede drenarse con una nefrostoma percutnea bajo gua ultrasonogrfica. Esto puede requerir transferencia a otro centro hospitalario.

Manejo de los fluidos en pacientes con IRA persistente Medidas generales de buen cuidado: Balance hdrico meticuloso: o Mida exactamente todas los ingresos y los egresos. Para los bebs, las prdidas de heces fecales y orina se pueden estimar midiendo el peso de los paales limpios y sucios. o Las prdidas insensibles de agua: (Vea apndice para clculo de estimacin de la superficie corporal) o 300ml/m2/24 o 12ml/Kg/24 si > 1 ao o 15ml/Kg/24 si es un infante o 24ml/Kg/24 si un infante pretrmino o Aumntelo en alrededor de un 50% en climas caluroso o La mejor gua es pesar dos veces al da. o La nutricin adecuada es importante pero difcil para lograr. Trate de provea consumo adecuado de caloras a travs de carbohidratos y grasas.

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: insuficiencia renal aguda

Reduzca el consumo de protena a 1 g/kg/da para minimizar la uremia. o Los infantes menores que normalmente toman leche, y los nios demasiado enfermos para comer comida slida, o con enfermedad gastrointestinal, necesitarn sonda nasogstrica para alimentarse o nutricin parenteral. Puede que la nutricin requiera un volumen grande de fluidos. o Si hay fracaso renal polirico o prdidas no renales de agua por diarrea, drenajes u otra causa esto tal vez se pueda lograr o Si oligoanuria, no se logra dar suficiente nutricin sin sobrecarga hdrica lo que lleva a la hipertensin y al edema pulmonar. o Los concentrados orales de grasas pueden estar formados de nata espesa. o Los fluidos sofisticados IV con alto contenido de glucosa y con concentraciones individualizadas de sodio (y bicarbonato), hecho usualmente a la medida para balancear prdidas estn disponibles slo en lugares con gran desarrollo. Usualmente es necesario limitar el consumo de sal para impedir retencin sdica con hipernatremia, conduciendo a la sed insaciable, y el recargo de fluidos. Administre bicarbonato de sodio para impedir acidosis, tpicamente en una dosis inicial de 1 mmol/kg al da (nota, 1 ml de una solucin de bicarbonato de sodio al 8.4 % contiene 1 mmol, y 1 g de polvo contiene 12 mmol) Se debe restringir el potasio en la dieta para evitar hipercalemia. Hipercalemia causa arritmias, especialmente en la IRA donde otros cambios metablicos pueden exacerbar el riesgo (por ejemplo, hipocalcemia). Trate de mantener el potasio de plasma < 6.5 mmol/L en un nio mayor y < 7.0 mmol/L en neonatos que toleran mejor la hipercalemia. Se debe restringir el fosfato en la dieta para impedir hiperfosfatemia. Al dar carbonato de calcio con la comida (ej, 0.5 a 2 gramos con cada comida) limita absorcin intestinal y reducir hiperfosfatemia as como tambin mejora la tendencia a la hipocalcemia. Monitoreo de la presin arterial y el uso de antihipertensivos puede ser necesario Las dosis de muchas drogas debern ser ajustadas porque se excretan por el rin. La dilisis Peritoneal Est indicado si o Oligoanuria persiste. o Hipercalemia (la indicacin ms frecuente). o La acidosis metablica severa. El tratamiento con bicarbonato de sodio est limitado porque esto puede conducir a un gran recargo sdico y por lo tanto a niveles peligrosos de hipernatremia y a la retencin mayor de lquidos. o Hipoglicemia ocurre y necesita la administracin de soluciones de glucosa IV. Otros fluidos son requeridos como concentrados de plaquetas. o La urea elevada > 40 mmol/L causante de uremia clnica

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: insuficiencia renal aguda

La Gua de cuidado de la IRA en un nio
Gasto urinario mnimo > 1ml/kg/hr en nios > 2ml/kg/hr en lactantes

Mida Fe Na%( = u/p sodio x p/u creatinina x 100)

<1% pre-renal

>2% renal Pruebe con furosemida 2mg/Kg IV Corrija la deshidratacin

Shock es frecuente Rehidratacin urgente 20ml/Kg Solucin salina 0.9% IV

Mida los ingresos y egresos Repita x 1 si es necesario Calcule prdidas insensibles: 300ml/m2/24 horas o 12ml/Kg/24 horas >1 ao 15ml/Kg/24 horas en lactantes 24ml/Kg/24 horas en lactantes pretrmino Aumente 50% si clima caluroso

Corrija el dficit de lquidos con solucin salina 0.9 % en 2-4 horas

Furosemida 2mg/Kg IV

Sume todas las prdidas a las prdidas insensibles y administre el total de fluidos con contenido calrico adecuado Pese dos veces al da Est alerta ante el fallo cardaco y la aparicin de edemas

Si la TA an baja, administre inotropos

Limite el consumo de protenas a 1g/Kg/day Administrar caloras a travs de carbohidratos y grasas

Disminuya el consumo de sal

Considere dilisis en: Oligo o anuria Hipercalemia Acidosis severa Urea >40 Hipoglucemia Necesidad de otros fludos IV

Evite el potasio en la dieta Restrinja el fosfato en la dieta y aada carbonato de calcio oral a 0.5-2g en cada comida

Monitoree la PA regularmente

Ajuste las dosis de las drogas No use drogas nefrotxicas

Evale la hiperglicemia Bicarbonato de sodio a 1mmol/Kg/dia para prevenir la acidosis

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: coma

El Infante o Nio en Coma

La coma puede ser la presentacin de muchas enfermedades. Es inusual en nios tener un problema estructural as que la causa de coma ms probable es un trastorno metablico o una sepsis del sistema nervioso central o estar asociada con un trauma craneal. Para funcionar normalmente, el cerebro necesita un suministro adecuado de glucosa y sangre oxigenada. El suministro de oxgeno podra estar comprometido por problemas de la va area, la Causas de coma respiracin y la circulacin. Hipoglicemia Si estos funcionan adecuadamente entonces el Malaria problema guarda relacin con el Meningitis (incluida TB) cerebro mismo. Para que sangre circule en el Traumas cranealesver la cerebro, la presin dentro del seccin de trauma de crneo crneo (la presin intracraneal VIH (PIC) debe ser lo suficientemente baja para permitir el fluido de la Drogas /envenenamientos sangre.

Post convulsiones

La presin de perfusin cerebral (PPC) = Presin arterial media (PAM) ICP Normalmente para un nio < 3 aos debera estar cerca de 60mmHg, y para un nio mayor 70mmHg. Por la edad de 12, el nio tiene una PPC cercana a la del adulto de 80mmHg.

La valoracin primaria Los primeros pasos en el manejo de un nio con un nivel alterado de conciencia son la evaluacin y si es necesario dar soporte a la va Area, B la respiracin y la Circulacin.

La va area - esto corre riesgo si el nio tiene ' D ' o ' I ' en la escala AVDI. La respiracin - esto puede ser la causa de coma, por la oxigenacin inadecuada o el CO2 creciente; o si est comprometida por hipoventilacin debido a una causa central en los casos de coma. UN SISTEMA DE BOLSA-VLVULA-MSCARA DEBE ESTAR DISPONIBLE A TODA HORA MIENTRAS SE CUIDA A NIO EN COMA O CON DEPRESIN RESPIRATORIA

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: coma

Cambios de la pupila Tamao y reactividad Pequea, reactiva Cabeza de alfiler Fija, dilatada Causas Trastornos metablicos Lesin medular Trastornos metablicos Narcticos/organofosforados Hipotermia Hipoxia / Isquemia cerebral Durante y despus de una convulsin Anticolinrgicos y barbitricos Lesin ipsilateral Tectorial; herniacin Lesin del III par craneal Crisis de Epilepsia

Una pupila fija y dilatada

La circulacin - la hipotensin conduce a poca perfusin cerebral. En las etapas tardas de la hipertensin intracraneal, el nio se vuelve hipertenso en un intento para conservar la PPC. El cuerpo responde reduciendo frecuencia cardaca. La hipertensin y la bradicardia son signos muy serios. La incapacidad o Evale usando AVDI o Compruebe glucosa en sangre o Chequee tamao de las pupilas, simetra y reaccin a la luz o Palpe la fontanela buscando signos de aumento de la presin intracraneal

Para una mejor evaluacin se puede utilizar la escala de Glasgow para los pacientes en Coma (GCS).

La Gua de cuidado del coma para Nios

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: coma

Asista si: respiracin inadecuada, ausencia del reflejo de la tos o farngeo, escala de Glasgow < 9 o D o I en la escala AVDI

URGENTE: establezca o proteja la va area (posicione en posicin de recuperacin si no est proegida y la intubacin es imposible). Considere intubacin y ventilacin si es posible.

Asista y estabilice ABC, administre alto oxgeno

Circulacin: Establezca acceso IV

Si hipoglicemia

Mida glucosa con tira reactiva, hemocultivo, urea y electrlitos y hemograma completo si es posible. Trate de mantener la PA normal Administre antibiticos IV si sospecha de infeccin.

Dextrosa 10 % 5ml/Kg IV Discapacidad

Sin respuesta

AVDI y GCS pupilas signos de focalizacin fontanela rigidez nucal/photophobia CONSIDERE NECESIDAD DE HACER UNA PUNCIN LUMBAR

Establezca o proteja la va area como se coment anteriormente

Si est Alerta o responde a la Voz o al Dolor

Identificacin e inmediato tratamiento de lo tratable. Ejemplo: meningitis, encefalitis, hipoglicemia, malaria

Signos de PIC elevada

Revaluacin

Manejo del aumento del PIC: Maximice oxigenacin y circulacin Minimice los disturbios Control convulsiones Manitol 250-500 mcg/Kg en 15 minutos

Diagnostique las posibles etiologas: trauma reciente fiebre, viaje reciente a zonas endmicas de malaria la enfermedad del sueo, encefalitis convulsiones Ingestin de drogas; envenenamientos Erupcin cutnea

Puntos ms importantes en el manejo: Monitoreo de los signos vitales frecuentemente Mantenga la glucosa en sangre normal Evite hiponatremia, no administre soluciones hipotnicas Trate las convulsiones Coloque sonda nasogstrica y alimente de a poco frecuentemente Evite hipertermia (temperatura>37.5) Sonda vesical para monitorear el estado del sistema circulatorio Elevacin de la cabecera de la cama a 30 grados.

Meningitis: Cefotaxima 100 mg/Kg (OMS Benzilpenicilina ms cloramfenicol). Dexametasona 150 mcg/Kg cada 6 horas. Malaria: Quinina IV 20mg/kg en 20ml/Kg de dextrosa 5% (OMS quinina 20 mg/Kg en 10 ml/Kg de dextrosa 5%) en 4 a 6 horas

Las condiciones especficas 1. La meningitis o la encefalitis (despus del perodo neonatal)

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: meningitis o la encefalitis

Los tres organismos que ms comnmente causan meningitis son:

Neisseria meningitidis que tiene una morbi-mortalidad alta. Haemophilus Influenzae que es mucho menos comn en las reas con
programas de inmunizacin Estreptococo pneumoniae que es ms comnmente visto en pases subdesarrollados y en pacientes immunodeprimidos.

Los organismos Gram negativos como E. Coli en neonatos

Los signos clsicos podran estar ausentes en un nio pequeo. Una fontanela protuberante es un signo claro de infeccin intracraneal, pero puede ser disimulado por la deshidratacin asociada. La meningitis es casi siempre asociada con presin intracraneal elevada, as es que los sntomas y signos estn relacionados con esto.

Diagnstico en nios 3 aos Reduccin del nivel de conciencia Irritabilidad Prdida del apetito y vmitos Fiebre sin causa aparente Convulsiones con o sin fiebre Episodios de apnea o cianosis Erupcin purprica Antecedente de trauma craneal reciente

Diagnstico en el nio 4 aos Cefalea o dolor en el cuello Vmitos Rigidez de nuca Opisttonos Fotofobia Erupcin Alteracin del nivel de conciencia Antecedente de trauma craneal reciente

Existe riesgo de herniacin si se realiza la Puncin lumbar en un nio con aumento de la presin intracraneal. Un diagnstico temprano es importante para la efectividad del tratamiento. Las investigaciones de laboratorio: Si es posible, confirme el diagnstico con un estudio citoqumico del lquido cefalorraqudeo. Si el lquido es turbio, entonces suponga meningitis y comience tratamiento mientras espera la confirmacin del laboratorio. La microscopa debera indicar la presencia de meningitis en la mayor parte de casos con el recuento de clulas blancas (polimorfonucleares) por encima de 100/mm3. Informacin confirmatoria puede ser obtenida por el examen de la glucosa (disminuida <1.5 mmol/litro), la protena (alta >0.4 mmol/ litro), tincin de Gram y el cultivo del LCR, siempre que sea posible. Durante una epidemia confirmada de meningitis meningocccica no hay que realizar una puncin lumbar en nios que tienen signos de prpura o de petequias, pues sta es una caracterstica patognomnica de la infeccin. Durante tales epidemias, administre cloramfenicol (100 mg/kg IM como una sola dosis hasta un mximo de 3 gramos) para el tratamiento de meningitis meningocccica. La suspensin aceitosa es espesa y puede ser difcil para administrarse. Si esto ocurriera, entonces la dosis puede ser dividida en dos partes y administrar una inyeccin en cada glteo del nio. Este simplificado esquema de tratamiento es particularmente til en lugares donde hay recursos limitados para enfrentar la epidemia. Considere meningitis tuberculosa si: - La fiebre persiste por 14 das.

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: meningitis o la encefalitis

- la fiebre persiste para ms de 7 das y hay un miembro de la familia con tuberculosis. - un rayo x de trax sugerente de tuberculosis. - El paciente est inconsciente - Estudio citoqumico del LCR contina teniendo recuento de glbulos blancos bastante alto (tpicamente - < 500 clulas blancas por ml, en su mayor parte linfocitos), niveles elevados de protena (0.8-4 g/l) y niveles bajo de glucosa (< 1.5 mmol/ litro). En nios que se sabe o que se sospecha ser VIH positivo, se debe considerar la posibilidad de meningitis con criptococo o tuberculosis. Para el diagnstico de criptococo, haga una tincin china. El tratamiento Si el lquido cefalorraqudeo est obviamente turbio, entonces inicie inmediatamente tratamiento con antibiticos antes de los resultados de examen del laboratorio estn disponibles. Si el nio tiene signos de meningitis y realizar la puncin lumbar no es posible entonces inicie tratamiento inmediatamente. El tratamiento con antibitico D tratamiento de antibitico tan pronto como sea posible. Escoja uno de los siguientes regmenes: 1. Cloramfenicol: 25 mg/kg IM (o IV) cada 6 horas ms ampicillin: 50 mg/kg IM (o IV) cada 6 horas O 2. Cloramfenicol: 25 mg/kg IM (o IV) cada 6 horas ms bencilpenicilina: 60 mg/kg (100 000 unidades/kg) cada 6 horas IM (o IV). Donde hay frmacorresistencia conocida de los agentes patgenos comunes (p. ej. Haemofilus Influenzae o Neumococos) siga las lneas directivas nacionales. En muchas condiciones, el tratamiento ms apropiado ser una cefalosporina de tercera generacin como: Ceftriaxona: 50 mg/kg IM/IV, en 30 a 60 minutos cada 12 horas; o 100 mg/kg IM/IV en 3060 minutos una vez al da; o en nios de 1 mes -12 aos: 50-80mg/kg una vez al da, de 12-18 aos: 1g, hasta 2-4g en infecciones severas Cefotaxima: 50 mg/kg IM o IV, cada 6 horas. Revise terapia cuando los resultados del LCR estn disponibles. Si el diagnstico est confirmado, d tratamiento parenteral por al menos 5 das. Una vez que el nio ha mejorado, d cloramfenicol oralmente a menos que haya trastornos en la absorcin oral (por ejemplo en nios gravemente desnutridos o en casos con diarrea), en cules casos el tratamiento se debe recibir parenteral. La duracin total de tratamiento es de 10 das. Si hay una respuesta escasa para el tratamiento: Considere la presencia de complicaciones comunes, como hematoma subdural (la fiebre persistente y los signos focales de dao neurolgico o nivel reducido de conciencia) o un absceso cerebral. Si estos son sospechados, entonces refiera al nio a un hospital central con instalaciones especializadas para manejo adicional Busque otros sitios de infeccin que puedan ser la causa de la fiebre, como la celulitis en sitios de la inyeccin, artritis, infeccin del tracto urinario y osteomielitis. - Repita la puncin lumbar de 3-5 das si la fiebre est todava presente y la condicin clnica no mejora, y busque signos de mejora en el LCR (por ejemplo la cada en el recuento de leucocitos y el aumento de las cifras de glucosa).

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: meningitis o la encefalitis

El tratamiento con esteroide No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de rutina de dexametasona en todos los nios con meningitis bacteriana en pases subdesarrollados. No use esteroides en: Los recin nacidos Sospecha de malaria cerebral sospecha encefalitis viral reas de alta prevalencia en infecciones con neumococos invasivos resistentes a la penicilina Meningitis tuberculosa Considere meningitis tuberculosa si: - La fiebre persiste por 14 das. - la fiebre persiste para ms de 7 das y hay un miembro de la familia con tuberculosis. - un rayo x de trax sugerente de tuberculosis. - El paciente est inconsciente - Estudio citoqumico del LCR contina teniendo recuento de glbulos blancos bastante alto (tpicamente - < 500 clulas blancas por ml, en su mayor parte linfocitos), niveles elevados de protena (0.8-4 g/l) y niveles bajo de glucosa (< 1.5 mmol/ litro). En nios que se sabe o que se sospecha ser VIH positivo, se debe considerar la posibilidad de meningitis con criptococo o tuberculosis. Para el diagnstico de criptococo, haga una tincin china. Evale las lneas directivas nacionales del programa de tuberculosis si se encuentra TBM o es fuertemente sospechado. El rgimen ptimo de tratamiento, donde no hay frmacorresistencia, es el que sigue: Isoniacida (10 mg/kg, mximo 300mg) por 6-9 meses; y Rifampicina (15-20 mg/kg, mximo 600mg) por 6-9 meses; y Pirazinamida (35 mg/kg mximo 2g) por los primeros 2 meses. Dexametasona (0.6 mg/kg al da por 2-3 semanas, reduciendo la dosis hasta parar, sobre 2 a 3 semanas adicionales) debe ser dado a todos los casos de meningitis tuberculosa. El tratamiento antipaldico En las reas paldicas, saque una muestra de sangre para chequear la malaria ya que la malaria cerebral debera ser considerada como un diagnstico diferencial o una condicin coexistente. Si se hace un diagnstico de malaria, trate con antipaldicos. Si por alguna razn el estudio de la sangre no es posible, entonces trate presuntivamente con droga antipaldica. Medidas de soporte: Examine a todos los nios con convulsiones buscando hiper-pirexia y hipoglucemia. Trate la hipoglucemia. Controle altas temperaturas (39 C o 102.2 F) con paracetamol. En un nio inconsciente: Mantenga una va area permeable. Mantenga en posicin de lado para evitar broncoaspiracin. D vueltas al paciente cada 2 horas. No permita al nio yacer en una cama mojada. Ponga atencin a los puntos de presin. Monitoree los signos de aumento de la presin intracraneal. Administre Manitol 250-500mg/kg si hay deterioro.

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: meningitis o la encefalitis

El tratamiento con oxgeno El oxgeno no est indicado a menos que el nio tenga convulsiones o neumona severa asociada con hipoxia (SaO2 < 90 el %) (EMCH < 94 el %), o, si usted no tiene pulsioximetra, cianosis, retraccin severa de la pared torcica inferior, frecuencia respiratoria de > 70 por minuto. Manejo nutricional y de los fluidos: No hay evidencia para mantener la restriccin de lquidos en la meningitis bacteriana. Administre los requerimientos diarios de lquidos, pero no ms por el riesgo de edema cerebral. Monitorice los fluidos cuidadosamente y examine frecuentemente para detectar signos de sobrecarga de fluidos. D la debida atencin al soporte nutricional agudo y a la rehabilitacin nutritiva. Provea comida tan pronto como sea posible. Amamante cada 3 horas, si es posible, o d tomas de leche de 15 ml/kg si el nio puede tragar. Si hay un riesgo de aspiracin, entonces d la solucin de azcar por sonda nasogstrica. Contine monitoreando el nivel de glucosa en sangre y trate adecuadamente (como arriba) si la encuentra < 2.5 mmol/L o < 45 mg/dl Las complicaciones Las convulsiones Si las convulsiones ocurren, asegrese que la causa no sea hipoglucemia chequeando la glucosa en sangre y tratando la hipoglucemia primero o si no puede hacer un chequeo de glucosa administre glucosa por va IV/IO. Si la convulsin no para con glucosa IV/IO o el chequeo con tira reactiva muestra una nivel de glucosa normal, entonces d tratamiento anticonvulsivante. Hipoglicemia Administrar 5 ml/kg de solucin glucosada al 10 % IV o intraseo rpidamente. Si no hay acceso IV o IO administre azcar sublingual usando 1 cucharadita de azcar mojada con 1 o 2 gotas de agua. (Azcar sublingual parece ser un modo ameno para uso en nios cuando se tiene que subir la glucosa en sangre, es efectivo y bien tolerado en nios enfermos crticos. Se necesitan dosis repetidas para prevenir relapso. Se debe monitorear que el nio no se lo est tragando pronto ya que esto conducir a que la absorcin se demore; si esto sucede se debe administrar otra dosis de azcar Se podra proponer el uso de azcar sublingual como una medida de primeros auxilios mientras se espera la glucosa intravenosa o intrasea.) Si se administra azcar sublingual, repita la dosis cada 20 minutos Recheque el nivel de glucosa en sangre a los 20 minutos y si est bajo (< 2.5 mmol/L o < 45 mg/dl), repita la dosis IV/IO de glucosa (5 ml/kg) o repita la dosis de azcar sublingual. Impida episodios posteriores de hipoglucemia alimentndolo siempre que sea posible (vea arriba). Si usted da fluidos IV, entonces impida hipoglicemia aadiendo 10 ml de glucosa al 50 % a 90 ml de Ringer lactato o Solucin salina. No exceda requerimientos de fluidos de mantenimiento segn el peso del nio. Si el nio desarrolla signos de sobrecarga hdrica, detenga la infusin y repita el bolo de glucosa (5 ml/kg) al 10 % en intervalos regulares.

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: la malaria

2. La malaria
Las caractersticas No hay signos patognomnicos; La fiebre en un rea endmica es malaria hasta que se demuestre lo contrario. Las caractersticas tpicas incluyen fiebre alta peridica, escalofros, rigores, sudoracin, mialgias, artralgias, dolor de cabeza, letargo, tos, nusea, vmitos y diarrea En infantes los nicos sntomas y signos pueden ser fiebre y prdida del apetito (la malaria es muy rara en los de < 2/12 de edad por el efecto protector de HbF). La enfermedad severa puede causar alteraciones de la conciencia, convulsiones, anemia severa y convulsiones. La malaria cerebral es asociada con aumento de la presin intracraneal y coma de rpido inicio. La malaria puede estar acompaada por salmonelosis no tifoidea o meningitis

Signos de malaria severa Alteracin del nivel de conciencia. Convulsiones Anemia Severa Acidosis Hipoglucemia Hiperpirexia Edema Pulmonar (infrecuente en nios) Insuficiencia renal en Ictero CID

Signos de mal pronstico Acidosis Hipoglucemia Coma profundo Convulsiones repetidas edad < 3 aos Leucocitosis

hiperparasitemia

Malaria cerebral Plasmodium falciparum Alteracin del nivel de conciencia La causa ms comn de coma en edades 1-5 en zonas endmicas Convulsiones, anemia severa, hipoglucemia, hiperpirexia y acidosis son comunes Signos de aumento de la presin intracraneal. Se deben buscar otras causas de coma como meningitis

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: la malaria

El diagnstico Investigaciones (si disponibles) Investigaciones Gota gruesa y delgada Hemograma completo y el test para sicklemia Glucosa en sangre Urea y electrolitos Grupo y factor Urinlisis Puncin lumbar no si hay signos de aumento de la presin intracraneal. Si sospecha aumento de la presin intracraneal suponga meningitis y comience antibiticos IV. Rayos X de trax Gasometra arterial Manejo Va Area & La respiracin Evale y provea soporte segn se necesite. Proteja la va area si existe alteracin del nivel de conciencia. Considere sonda nasogstrica para impedir broncoaspiracin. Flujo alto de oxgeno Revise en busca de respiracin acidtica Circulacin Acceso IV o IO. En caso de que no sea posible o exista riesgo de sobrecarga de fluidos, use sonda nasogstrica. Trate el riesgo de hipoglucemia (menos de 2.5 mmol/L (45mg/dl) con 5ml/kg de glucosa 10 % (por sonda nasogstrica si no hay acceso IV/IO) o Cheque la glucosa despus de 30 minutos y repita si es necesario Trate anemia severa - Hb < 5g/dl; o hematocrito < 15 el %; o evidencias de insuficiencia cardaca o Concentrado de eritrocitos 10ml/kg o sangre entera 20ml/kg en 3-4 horas. o Si gravemente desnutrido hay riesgo de sobrecarga de volumen; si ocurre utilice furosemida 1-2mg/kg Si la acidosis (o respiracin acidtica en ausencia de gasometra de sangre) d ms fluidos Mida el gasto urinario y mantngalo en 1ml/kg/h. Rehidrate para mantener el gasto; considere usar furosemida si no consigue pasar 4ml/kg/24hrs resultados La gruesa confirma el diagnstico; la delgada identifica la especie Anemia; sicklemia o rasgo falciforme Hipoglicemia Efectos del vmito y las diarreas Necesita transfusin? Infeccin urinaria, hemoglobinuria (puede causar insuficiencia renal Meningitis?

Neumona, edema pulmonar? Monitoreo del estado acido-base

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: la malaria

El shock es inusual en la malaria - si aparece trate con bolos de fluidos a 20ml/kg. Tome hemocultivos y comience a tratar con antibiticos de amplio espectro adems del tratamiento antipaldico.

La incapacidad Trate/prevenga hipoglicemia Trate convulsiones Considere puncin lumbar pero evite si V, D o I en AVDI (Escala de Glasgow< 13), signos de aumento de la presin intracraneal, papiledema (trate como una meningitis si estos signos aparecen). Considere otras causas de coma Evite o trate hiperpirexia (T>39 o > 38 si malaria cerebral) - use limpieza con esponja tibia, abanicar. Paracetamol 20mg/kg por va oral o rectal. El tratamiento antipaldico La quinina IV es la droga de primera lnea - nunca administrar en bolos. Dar la sal de dihidrocloruro de quinina:

o o o o o

20mg/kg en 20ml/kg de dextrosa al 5% en 4-6 horas (OMS= 20mg/Kg de quinina en 10ml/Kg de dextrosa al 5 % en 4-6 horas). No debe ser administrado demasiado rpido porque produce efectos cardiovasculares graves. Si hay un riesgo para administrar IV, entonces administre 10mg/kg por va IM (diluido en solucin salina 0.9 % para dar concentracin de la sal 60mg/ml, para ayudar la absorcin y ser menos doloroso) seguido de 10mg/kg IM a las 4 horas. La subsiguiente dosis debe ser administrada a las 8 horas despus de la dosis de carga de 10mg/kg en 4 horas, cada 12 horas hasta que el nio sea capaz de recibir tratamiento oral (OMS 10 mg/Kg en 2 horas y repetir cada 8 horas) Administre por va oral tan pronto como sea posible y d 10mg/kg cada 8 horas para 7 das

Las alternativas:

IM artemeter. Administre 3.2 mg/kg IM en el primer da, seguido por 1.6 mg/kg IM diariamente hasta un mnimo de 3 das hasta que el nio pueda iniciar tratamiento oral. Use una jeringa tuberculina de 1 ml para dar un volumen pequeo con la inyeccin. IV artesunato. Administre 2.4 mg/kg IV o IM al ingreso, seguido por 1.2 mg / kg IV o IM despus de 12 horas, despus diariamente para un mnimo de 3 das hasta que el nio pueda tomar tratamiento oral con otro antipaldico efectivo.

Complete tratamiento en malaria severa siguiendo despus de la administracin parenteral de artesunato o artemeter de una terapia de combinacin a base de artemisinin o quinina oral para completar 7 das de tratamiento. La quinina, si es posible y costeable, debera darse combinada con clindamicina. Medidas de soporte:

Tome las siguientes precauciones en la administracin de fluidos:

Cheque signos de deshidratacin y trate apropiadamente.

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: la malaria

Durante la rehidratacin, examine frecuentemente buscando signos de sobrecarga de volumen. El signo ms confiable es un hgado aumentado de tamao. Los signos adicionales son ritmo de galope, crepitantes en las bases pulmonares y / o ingurgitacin de las venas del cuello (yugular) cuando est en posicin vertical. El edema del prpado es un signo til en infantes. Si, despus de la rehidratacin meticulosa, el gasto urinario en 24 horas est < 4ml/kg peso corporal, entonces administre furosemida IV, inicialmente a 2 mg/kg. Si no hay respuesta, entonces duplique la dosis cada 1 hora hasta un mximo de 8mg/kg (dado sobre 15 minutos). En nios sin deshidratacin, asegure que reciban sus requisitos diarios de lquidos y tenga cuidado para no exceder los lmites recomendados. Sea particularmente cuidadoso en monitorear los fluidos IV.

Las complicaciones Coma (Malaria cerebral) Evale el nivel de conciencia segn el AVDI u otra escala de coma localmente usada para nios D cuidados meticulosos de enfermera y preste atencin a la permeabilidad de la va area, los ojos, mucosas, piel y los requisitos de lquidos. Excluya otras causas tratables de coma (por ejemplo hipoglucemia, meningitis bacteriana). Realice una puncin lumbar siempre que no hayan signos de aumento de la presin intracraneal. Si usted no puede hacer una puncin lumbar y no puede excluir meningitis, entonces administre antibiticos como para una meningitis bacteriana. Las convulsiones Estos son comunes antes y despus del inicio del coma. Cuando las convulsiones estn presentes, administre tratamiento anticonvulsivo despus de tratar posible hipoglucemia vea ms abajo. Corrija cualquier causa contribuyente como hipoglicemia o la fiebre muy alta. Si hay convulsiones repetidas, administre fenobarbital. El shock Algunos nios pueden tener la piel fra y hmeda. Algunos de ellos pueden estar en shock (las extremidades fras, el pulso dbil, el relleno capilar > 3 segundos). Estas caractersticas no son usualmente debidas slo a la malaria. Sospeche una bacteriemia y d tratamiento antipaldico y con antibiticos como para una septicemia. La anemia severa Esto es sospechado por la palidez palmar severa, a menudo con una frecuencia del pulso aumentada, respiracin dificultosa, confusin o intranquilidad. Signos de insuficiencia cardaca como el ritmo de galope, hepatomegalia y raramente el edema pulmonar (polipnea, crepitantes bibasales en la auscultacin) pueden estar presentes. Administre una trasfusin de sangre tan pronto como sea posible para: todos los nios con un hematocrito 12 % o Hb 4 g/dl. nios con anemia menos severa, hematocrito entre 12-15 %; Hb 4-5 g/dl) con cualquier de los signos siguientes: Deshidratacin clnicamente detectable Shock La conciencia deteriorada Respiraciones profundas y con dificultad La insuficiencia cardaca Parasitemia muy alta (> 10 % de glbulos rojos parasitados).

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: la malaria

Administre concentrados de eritrocitos (10 ml/kg), en 3-4 horas de preferencia a la sangre fresca. En caso de que no est disponible, dar sangre fresca (20 ml kg) en 3-4 horas. Diurtico no es usualmente indicado porque muchos de estos nios tienen un volumen de sangre bajo (hipovolemia) Compruebe la frecuencia respiratoria y el pulso cada 15 minutos. Si uno de ellos aumenta, entonces transfunda ms lentamente. Si hay cualquier evidencia de sobrecarga de fluido debido a la trasfusin de sangre, entonces administre furosemida IV a 1-2 mg/kg hasta un total mximo de 20 mg. Despus de la transfusin, si la Hb permanece baja, repita la transfusin. En nios gravemente desnutridos, el recargo de fluidos es una complicacin comn y seria. Administre sangre total (10 ml/kg hasten vez de 20 ml/kg) una sola vez y no repita la transfusin. Hipoglicemia Hipoglucemia (la glucosa en sangre: <2.5 mmol/L o < 45 mg/dl) es particularmente comn en nios menores de 3 aos de edad, en nios con convulsiones o hiperparasitemia, y en pacientes comatosos. Puede pasar inadvertida porque los signos clnicos pueden im itar malaria

cerebral.

Administre 5 ml/kg de solucin de glucosa al 10 % IV/IO rpidamente. Si no hay acceso IV o IO administre azcar sublingual usando 1 cucharadita de azcar mojada con 1 o 2 gotas de agua. (Azcar sublingual parece ser un modo ameno para uso en nios cuando se tiene que subir la glucosa en sangre, es efectivo y bien tolerado en nios enfermos crticos. Se necesitan dosis repetidas para prevenir relapso. Se debe monitorear que el nio no se lo est tragando pronto ya que esto conducir a que se demore la absorcin; si esto sucede se debe administrar otra dosis de azcar Se podra proponer el uso de azucar sublingual como una medida de primeros auxilios mientras se espera la glucosa intravenosa o intrasea.) Si se administra azcar sublingual, repita la dosis cada 20 minutos Reevale la glucosa en sangre 20 minutos despus, y repita la dosis de glucosa (5 ml/kg IV/IO o azcar sublingual) si el nivel contina bajo (< 2.5 mmol/L o < 45 mg/dl). Evite hipoglicemias en el nio inconsciente dando infusin de glucosa (agregue 10 ml de glucosa al 50 % a 90 ml de una solucin de glucosa al 5 %, o 10 ml de glucosa al 50 % para 40 ml de agua estril) al 10 %. No exceda requisitos de fluidos de mantenimiento para el peso del nio. Si el nio desarrolla signos de recargo de fluidos, detenga la infusin; repita la dosis de glucosa al 10 % (5 ml/kg) a intervalos regulares. Una vez que el nio est consciente, detenga el tratamiento IV. Alimente al nio tan pronto como sea posible. D el pecho cada 3 horas, si es posible, o dar tomas de leche 15 ml/kg si el nio puede tragar. En caso de que no pueda alimentarse sin peligro de aspiracin, dar solucin de azcar por tubo nasogstrico. Contine monitoreando el nivel de glucosa en sangre, y trtelo adecuadamente como se menciona arriba si las cifras de glucosa se encuentran < 2.5 mmol/L o < 45 mg/dl Dificultad respiratorio (acidosis) Se presenta con respiraciones dificultosas y profundas, mientras que el examen fsico del aparato respiratorio es normal, acompaado algunas veces de tiraje. Se debe a la acidosis metablica sistmica (la acidosis lctica ms frecuentemente) y puede desarrollarse en un nio completamente consciente pero ms a menudo en nios con malaria cerebral o anemia severa.

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: la malaria

Corrija causas reversibles de acidosis, especialmente deshidratacin y anemia severa. Si Hb es 5 g/dl, administre 20 ml/kg de Solucin salina o una solucin de glucosa y electrolitos isotnica IV en 30 minutos. Si Hb es < =5 g/dl, administre sangre total (10 ml/kg) en 30 minutos, y otros 10 ml/kg en 1-2 horas sin diurticos. Compruebe la frecuencia respiratoria y del pulso cada 15 minutos. Si cualquiera de estos se encuentra elevado entonces transfunda ms lentamente para evitar edema pulmonar. La neumona de aspiracin El tratamiento de la neumona por aspiracin debe ser iniciado inmediatamente porque puede ser fatal. Coloque al nio de lado. Administre cloramfenicol IV o IM (25 mg/kg cada 8 horas) hasta que el nio pueda tomarlo oralmente, por un total de 7 das. Administre oxgeno si la SaO2 es < 90 % (EMCH de < 94 %), o, si usted no tuviera oximetra de pulso pero aparecieran signos clnicos como cianosis, retraccin severa de la parte inferior del trax o una frecuencia respiratoria de 70 por minuto. El monitoreo El nio debera ser monitoreado por la enfermera por lo menos cada 3 horas y por un doctor al menos dos veces al da. El goteo debe ser comprobado cada hora. Los nios con extremidades fras, hipoglicemia al ser ingresados, dificultad respiratoria, y / o coma profundo tienen el riesgo de morir ms alto. Es particularmente importante que estos nios sean mantenidos bajo observacin muy estricta. Monitoree y reporte inmediatamente cualquier cambio en el nivel de conciencia, convulsiones, o cambios en el comportamiento del nio. Monitoree la temperatura, la frecuencia del pulso, la frecuencia respiratoria (y, si es posible, la presin arterial) cada 6 horas, por al menos las primeras 48 horas. Monitoree el nivel de glucosa en sangre cada 3 horas hasta que el nio est completamente consciente. Compruebe la velocidad de infusin IV regularmente. Si est disponible, use una bomba de infusin con un volumen de 100-150 ml. Sea muy cuidadoso de evitar demasiada infusin de lquidos cuando se usan bolsas o botellas de 500 ml a 1 litro especialmente si el nio no es supervisado todo el tiempo. Vace parcialmente la botella IV o la bolsa. Si el riesgo de sobreinfusin no puede descartarse, entonces la rehidratacin debe hacerse a travs de un tubo nasogstrico para que sea ms seguro. Conserve un registro cuidadoso del balance hdrico midiendo los ingresos (incluyendo IV) y egresos.

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: convulsiona

El manejo del infante o el nio con convulsin

NUNCA SE OLVIDE DE LA GLUCOSA Y SIEMPRE TENGA DISPONIBLE UN SISTEMA BOLSA- VLVULA MSCARA PARA USO INMEDIATO Recuerde, malaria cerebral, meningitis, incluyendo tuberculosis, VIH, desrdenes metablicos (ms probable con matrimonios consanguneos) son causas comunes de convulsiones. Introduccin El status epilptico se define como cualquier convulsin generalizada que dure ms de 30 minutos, o convulsiones repetidas sin recuperacin del estado de conciencia entre ellas. Ocurre en 1-5 % de pacientes con epilepsia y hasta en el 5 % de nios con convulsiones febriles. Manejo El manejo est enfocado en terminar el ataque, la prevencin de dao secundario por hipoxia o por hipoperfusin del cerebro e identificar y tratar la causa ms probablemente subyacente. Punteros diagnsticos Fiebre Hipotermia Erupcin Moretones Hemorragia de la retina/moretones/fracturas Anlisis de orina

Sugestivo de infeccin, envenenamiento con xtasis, cocana y salicilatos Asociado con la ingestin de barbitricos y alcohol Prpura sugestiva de enfermedad meningoccica Considere trauma, incluyendo lesin no accidental o trastornos de la coagulacin. Sugiere hemorragia subdural; considere abuso fsico de los nios Si puede realizarse, busque evidencias de envenenamiento o ingestin de drogas

Las NOTAS A. Las indicaciones: Contina convulsionando cuando es visto (ETAT) O si ya est en el hospital cuando se vi el comienzo del ataque y convulsion dura > 10-15 minutos o se repiten sin recuperacin de la conciencia entre los ataques. B. Hipoglicemia es glucosa en sangre < 2.5 mmol/l (45mg/dl) si la alimentacin es adecuada y < de 3.0 mmol/l (55mg/dl) si hay desnutricin severa C. Si la glucosa en sangre no puede ser medida trate como una hipoguicemia. D. Si la hipoglicemia ha estado presente, d alimentacin (leche o agua azucarada), por va oral o NG cuando est consciente. Para hacer una solucin azucarada disuelva 4 cucharitas razas de azcar (20 g) en 200ml de agua hervida. E. Slo Solucin salina 0.9 % puede usarse para administrar fenitona. Todos los dems fluidos IV causarn cristalizacin. Limpie la vena con solucin salina 0.9 % antes y despus de infundir fenitona. Complete administracin dentro de 1 hora de la preparacin. F. Si la glucosa IV/IO detiene las convulsiones, entonces repita glucosa en sangre 30 minutos ms tarde y trate como una hipoglicemia

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: convulsiona

Gua de Cuidado de las convulsiones prolongadas en infantes post neonatos y nios

Apertura de la va respiratoria (utilizar cnula de ser necesario) no otros objetos en la boca Posicin de recuperacin si vmitos. B Alto oxgeno. Ventilacin asistida a travs de mscara y bolsa si no respira. No lo deje solo y llame para obtener ayuda

Existe acceso venoso?

No

Glucosa 10 % IV 5ml/Kg, idealmente despus de muestra para glicemia, si las convulsionas no paran despus de 5 minutos, administre diazepn IV 250 mcg/Kg en 5 minutos o lorazepn IV 100 mcg/Kg en 5 min

Diazepn rectal 500 mcg/Kg O paraldehdo 0.4 ml/Kg O midazoln bucal 300 mcg/Kg. Obtenga acceso venoso (2 intentos) O intraseo IV/IO 5ml/kg dextrosa 10 % despus de muestra para glucosa en sangre

10 minutos

todava convulsiona

10 minutos

Repita los anticonvulsivos IV o IO: IV/IO diazepm 250 mcg/Kg o IV/IO lorazepm 100 mcg/Kg
todava convulsiona
10 minutos

Fenobarbital 20 mg/Kg IV o IO en 15 minutos MAS de ser posible paraldehdo rectal 0.4 ml/Kg. Repita determinacin de glucosa y si est baja repita dosis de glucosa 5ml/Kg IV/IO
todava convulsiona
10 minutos despus del final de la dsis de fenobarbita

Bolo de Fenitona 20 mg/Kg en 20 minutos o si ya estaba bajo tratamiento con fenitona administre fenobarbital 10 mg/Kg en 10 minutos

No administre infusin de fenitona a una velocidad mayor de 50 mg por minuto pues se corre el riesgo de arritmias, hipotensin o epresin respiratoria

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Seccin 15 Manejo de las Emergencias Peditricas: convulsiona

Las convulsiones febriles La definicin es: una convulsin en un nio de hasta 6 aos de edad, causada por fiebre debida a una infeccin o inflamacin fuera del sistema nervioso central en un nio que no tiene enfermedades neurolgicas. Las convulsiones febriles simples son generalizadas, tnico-clnicas. Usualmente duran < 10 minutos (el 50 % duran < de 3 minutos). Una proporcin pequea (5 %) dura ms de 30 minutos. sta es una condicin comn con una prevalencia estimada de 2-4 % y hay a menudo una historia familiar. Los efectos de largo plazo son raros. Tratamiento

El control de la temperatura o Paracetamol 20mg/kg y/o ibuprofeno 4-10mg/kg La limpieza con esponja tibia o Poner ventiladores Identificar la causa de la infeccin - siempre analice la orina

Cualquier nio con crisis prolongada o focal, o que no se ha recuperado dentro de una hora, deber ser considerado con una patologa seria. Aunque la mayora de nios rpidamente tiene una buena recuperacin, es importante tener en consideracin causas de fiebre y convulsiones antes de egresar.

Causas de fiebre y convulsin En una zona endmica piense en malaria Infeccin del tracto urinario Sarampin en un nio inmunodeprimido Meningitis o encefalitis Hipoglicemia Trastornos metablicos Envenenamiento

Indicacin de ingreso despus de una convulsin febril Edad < 18 meses a menos que se tenga bien identificado un foco de infeccin. Signos de meningitis Si el nio est somnoliento, irritable o de mal estado general Tratamiento reciente con antibiticos (puede ser posible que haya meningitis que ha sido slo tratada parcialmente Convulsiones complejas, o demoras en la recuperacin. Si hay duda si podrn retornar con el nio al hospital si deteriora

Si un nio est siendo egresado para la casa, asegrese que los padres:

Entendieron lo que pas Sepan cul es el tratamiento que su hijo est recibiendo Entienden la importancia de mantener la temperatura baja Traern de vuelta al nio si hay un empeoramiento en su condicin

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Seccin 16 Estado de malnutricin severa en el nio SECCIN 16: Estado de malnutricin severa en el nio
La evaluacin clnica del nio gravemente desnutrido El estado nutritivo es evaluado segn el peso y la altura; la altura segn la edad; y la presencia de edema. Los nios que estn por debajo de -3 SD o que tiene edema en ambos pies, estn gravemente desnutridos (vea la Tabla) La circunferencia superior central del brazo (CSCB) es una buena manera de identificar adelgazamiento en nios ya que es relativamente constante entre 1 y 5 aos y cuando un CSCB es menor de 12.5cm indica desnutricin. Las caractersticas Caracterizado por edema o adelgazamiento (por ejemplo de los glteos), la anorexia e infeccin La anemia est frecuentemente presente Anormalidades bioqumicas que incluyen: Bajos niveles de protena, potasio, urea, magnesio y glucosa Dos cuadros clnicos imbricados son vistos, marasmo y kwashiorkor.

Marasmo Afecta a nios menores Consecuencia de dficit de caloras por muchas semanas Adelgazamiento extremo con prdida de la grasa subcutnea y la masa muscular Huesos y articulaciones prominentes Globos oculares hundidos Frecuentemente hambrientos y activos ndice de masa corporal < 70% de la mediana

Kwashiorkor Enfermedad aguda, aparece en pocos das Afecta nios menores de < 4 aos Puede estar precipitado por una enfermedad aguda sarampin o diarrea Involucra retencin de sodio y edemas perifricos con fvea Aparece dermatosis y descamacin Pelo ralo y seco Los nios son apticos y se alimentan poco Se asocial con anorexia persistente, diarreas o vmitos

La mortalidad por desnutricin puede ser disminuida aplicando un tratamiento temprano y correcto. Las causas comunes de muerte temprana son: Hipoglucemia La hipotermia El desequilibrio hidroelectroltico - particularmente el hipocalemia Las infecciones y el shock sptico El fracaso en corregir deficiencias de vitaminas y de micronutrientes El tratamiento inapropiado con fluidos IV, incluyendo transfusin de sangre Los aspectos dainos en el tratamiento de la desnutricin severa Demasiada energa y protenas administradas durante la primera fase de tratamiento El uso de diurticos para tratar los edemas que ocasionan hipocalemia. La anemia tratada con hierro tempranamente conduce a dao por los radicales libres e infecciones La vitamina A y la vacuna de sarampin no administradas Infusin de albmina o aminocidos. Concentraciones altas de sodio a travs de la administracin de sales de rehidratacin oral y fluidos intravenosos

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Seccin 16 Estado de malnutricin severa en el nio

Los antibiticos de rutina no dados El fracaso para monitorear ingestin de comida La falta de alimentacin nocturna Hipoglucemia no monitoreada ni tratada La hipotermia no monitoreada ni tratada El personal inadecuado y falta de organizacin de los cuidados. Transicin sobre 48 horas Fase de crecimiento y recuperacin (usualmente 14-21 das)

Principios del tratamiento Fase de estabilizacin (hasta 7 das) Tratar y prevenir la deshidratacin, hipoglucemia, hipotermia Tratamiento de las infecciones Corregir el desbalance hidroelectroltico. Corregir las deficiencias de micronutrientes No administrar hierro ingestin de alimentos a nivel de mantencin Estimular al nio

Tratamiento de los parsitos

No administrar hierro Alimentacin Moderada Estimular al nio

Corregir la deficiencia de hierro Alimentacin alta Estimular al nio Proporcione actividades fsicas Prepare para dar el alta

Trate la deshidratacin cautelosamente Prevenga la hipoglucemia y la hipotermia Trate la infeccin, la insuficiencia cardaca y la anemia severa Corrija la deficiencia de micronutrientes y electrlitos Provea nutricin de mantenimiento estndar en los primeros das del tratamiento Recuerde que la sobrecarga de sodio provoca insuficiencia cardaca Recuerde que los signos de infeccin coincidentes pueden estar latentes

Tratamiento general Mantenga separados los nios desnutridos de los pacientes con infecciones en un cuarto caliente sin corrientes de aire Lavado en grado mnimo, con agua caliente y secarlo inmediatamente. Evite cnulas /infusiones IV (a menos que est en shock) o A riesgo alto de colapso cardaco debido a sobrecarga de fluidos. o A riesgo de infeccin o D trasfusin de sangre slo cuando hay anemia que amenaza la vida. o Quite cnulas IV inmediatamente despus del tratamiento. Use un tubo nasogstrico para alimentarlo si: o La anorexia con alimentacin< 80 % de lo prescrito o Deshidratacin severa con incapacidad para beber lquidos orales o Lesiones severas y dolorosas en la boca (el herpes, cancrum oris, muguet oral/ o esofgico severo) o El vmito recurrente, frecuente

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Seccin 16 Estado de malnutricin severa en el nio

Los principios de terapia Hipoglicemia (< 2.5 / el litro mmol (45mg/dl) Haga un diagnstico presuntivo si no tiene como comprobarla por laboratorio. Trtela con 50ml de glucosa 10 % o 50 ml de agua de beber con 10 g de azcar por tubo nasogstrico o 5 ml/kg de glucosa al10 % IV Si no hay acceso IV o IO disponible de inmediato y el paciente tiene un nivel de conciencia reducido o est inconsciente administre azcar sublingual usando 1 cucharadita de azcar mojada con 1 o 2 gotas de agua. (Azcar sublingual parece ser un modo ameno para uso en nios cuando se tiene que subir la glucosa en sangre, es efectivo y bien tolerado en nios enfermos crticos. Se necesitan dosis repetidas para prevenir relapso. Se debe monitorear que el nio no se lo est tragando pronto ya que esto conducir a que la absorcin se demore; si esto sucede se debe administrar otra dosis de azcar. Se podra proponer el uso de azcar sublingual como una medida de primeros auxilios mientras se espera la glucosa intravenosa o intrasea.) Si se administra azcar sublingual, repita la dosis cada 20 minutos. Rechequear la glucosa en sangre a los 20 minutos, y si est bajo (< 2.5 mmol/L o < 45 mg/dl), repita la dosis IV/IO de glucosa (5 ml/kg) o repita la dosis de azcar sublingual. La prevencin se realiza alimentndolo cada 2 horas, da y noche. La hipotermia Compruebe con el termmetro de bajas lecturas y mantenga la temperatura > 36.5 Trate con recalentamiento pasivo ejemplo: contacto piel con piel con su guardin/padres. Impdalo manteniendo al nio seco y caliente y fuera de corrientes de aire Evite aseo y exmenes mdicos prolongados La deshidratacin Usualmente se sobre estima porque la disminucin de la elasticidad de la piel y los globos oculares hundidos son caractersticas de desnutricin. Las caractersticas sugestivas de deshidratacin as como tambin desnutricin son: Frecuentes diarreas acuosas Volumen urinario mnimo (ninguna salida de orina para 12 horas o ms) La sed El pulso filiforme Trate con Sales de rehidratacin oral (SRO) (slo d fluidos IV si est en shock) Las SRO estndar tienen demasiado sodio y muy poco de potasio - use ReSoMal Revise en busca de sobrecarga de volumen hepatomegalia; crepitantes bibasales; ingurgitacin yugular, aumento de la frecuencia del pulso y de la respiracin, edema Si hay sobrecarga de volumen trate con restriccin de los lquidos y NO con diurticos Los electrlitos Los pacientes desnutridos tienen bajo el magnesio y el potasio y alto el sodio total. Trate con reposicin oral Potasio 3-4 mmol/kg/da Magnesio 0.5 mmol/kg/da La infeccin Los signos clnicos pueden estar ausentes; se sospecha si hay hipoglicemia o hipotermia Trate con antibiticos de amplio espectro - oralmente si es tolerado. Si muy agudamente enfermo administre IV (gentamicina ms Amoxicilina). Note que las dosis basadas en el peso real del cuerpo podran ser demasiado bajas - aumente en un 10 % en la desnutricin severa

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Seccin 16 Estado de malnutricin severa en el nio

D inmunizacin de sarampin en caso de que no est previamente inmunizado/a Trate infecciones especficas - siempre considere malaria, tuberculosis, parasitismo y VIH La anemia severa intensa Transfunda cuando Hb <4g/dl, o signos de colapso cardaco y Hb 4-6 g/dl La exanguinotransfusin parcial es mejor que dando sangres totales o concentrados de eritrocitos Extraiga 2.5ml/kg de sangre anmica y reemplace con 5ml/kg de sangre total o concentrado de eritrocitos En caso de no hacer la exanguinotransfusin administre 10ml/kg de concentrado de eritrocitos en 3-4 horas, con furosemida 1mg/kg El colapso cardaco congestivo Serio y comn; ocurre varios das despus de que el tratamiento ha sido iniciado; debido a cardiomiopata secundaria a desnutricin A menudo causado por sobrehidratacin, exceso de sodio, sobre transfusin, correccin inadecuada del dficit de potasio Trate con restriccin de lquidos y furosemida 1mg/kg Micronutrientes Dosis nica de Vitamina A al ingreso, ms suplementos diarios de cinc, potasio, magnesio y cobre. Administre suplemento de zinc a 10mg por da (frmula elemental) a los menores de 6 meses y a 20mg por da (frmula elemental) a nios de ms de 1 ao Acido flico 5mg al inicio y luego 1mg/da NO D HIERRO durante los primeros 14 das del tratamiento Si xeroftalma o sarampin d 3 dosis de vitamina A La gestin de nutricin Inicie alimentacin tan pronto como sea posible D comidas frecuentes con baja osmolaridad, bajo contenido de sodio, baja lactosa, baja protena Alimntese durante todo el da y la noche Con atencin meticulosa al detalle, y manteniendo el tratamiento durante todo el da y la noche, los nios con desnutricin severa tienen ms probabilidades de sobrevivir.

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Seccin 17 Trauma en el lactante, el nio y la madre SECCIN 17: Trauma en el lactante, el nio y la madre Las claves principales de manejo del trauma mayor son Tratar las amenazas mayores para la vida primero. No hacer ms dao. y EVITAR hipoxia; hipercapnia, hipovolemia, hipoglicemia e hipotermia

Siguiendo un enfoque estructurado, los problemas sern identificados y manejados en orden de prioridad. Los pasos claves estn esbozados en la evaluacin primaria, lo cual pretende la identificacin y tratamiento de lesiones amenazadoras de la vida. La inspeccin secundaria identifica potencialmente vida y lesiones amenazantes . Enfoque Estructurado Inspeccin Primaria Resucitacin y Estabilizacin Evaluacin Secundaria Tratamiento de emergencia Cuidados definitivos Inspeccin Primaria A Va area y control de espina cervical B Respiracin Circulacin y control de hemorragia Discapacidad Exposicin evitar la hipotermia

Inspeccin Primaria Va Area ms control espina cervical

El enfoque es similar al usado para manejar a cualquier via area, en que usted debe MIRAR Manejo Haga slo lo necesario para mantener el paciente a salvo Resucitacin Traccin de la mandbula - evite inclinacin de la cabeza hasta que confirme que la columna vertebral cervical est normal Succin /extraccin de sangre, vmito o un cuerpo extrao La va area Orofarngea evite la va area nasofaringea si se sospecha lesin de base del crneo. Intubacin o va area quirrgica puede ser necesaria Identificar la va area en riesgo Nivel alterado de conciencia, incapaz de proteger la va area Vmitos con riesgo de aspiracin Trauma facial incluyendo quemaduras Las lesiones del cuello son comunes en el trauma por eso tratar como una lesin cervical hasta descartarla. Tenga cuidado de incidencia significativa de Lesin de Columna Vertebral Sin Anomala Radiolgica (SCIWORA en ingls) en nios OR SENTIR

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Seccin 17 Trauma en el lactante, el nio y la madre Inspeccin Primaria - Respiracin Despus del manejo de la va area y asegurada la columna vertebral cervical, la respiracin del paciente debera ser evaluada. Se adopta el mismo enfoque que se usa en el paciente aquejado de una enfermedad seria.

Evaluacin de la respiracin Esfuerzo tiraje, frecuencia, ruidos asociados, msculos accesorios, aleteo nasal Eficacia sonidos respiratorios, expansin torcica; excursin abdominal; SaO2 Suficiencia frecuencia cardaca, coloracin de la piel, estado mental

Sonidos respiratorios desiguales o pobre oxigenacin? TET Desplazado o bloqueado Neumo / hemotrax

En la inspeccin primaria es importante buscar activamente lesiones que amenazan la vida, y examinar la espalda y el frente del pecho (mientras se apoya y protege completamente la mdula espinal) DE ALTO FLUJO DE OXIGENO A TODOS PROVEA VENTILACIN ASISTIDA SI ES NECESARIO Resucitacin
Buscar y tratar Obstruccin va area (ver arriba) Neumotrax a tensin Neomotrax abierto Hemotrax Trax batiente Tamponada Cardaca

Problema respiratorio Neumotrax a tensin

Signos clnicos Disminuida la entrada de aire en el lado del neumotrax Disminuidos los movimientos torcicos en el lado del neumotrax Hiper-resonancia a la percusin en el lado del neumotrax Desviacin traqueal hacia el lado contrario

Tratamiento Alto flujo de oxgeno Toracocentesis Insercin torcico de drenaje

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Seccin 17 Trauma en el lactante, el nio y la madre Neumotrax Abierto del neumotrax Paciente shockeado e hipxico Venas del cuello llenas Herida penetrante en trax con signos de neumotrax Herida en el trax que chupa o sopla

Alto flujo de oxgeno Drenaje torcico Oclusin de la herida en tres lados Alto flujo de oxgeno Acceso Venoso y reposicin de volumen IV Drenaje Torcico (Un hemotrax de 5001500 ml que para de sangrar despus de la insercin de un catter intercostal puede generalmente ser tratado slo con drenaje cerrado Un hemotrax mayor de 1500 2000 ml o con sangramiento continuado de ms de 200300 ml por hora puede ser una indicacin para ms investigacin, como toracotoma.) Oxgeno y alivio del dolor Puede necesitar intubacin/ventilacin Traslado si es factible

Hemotrax Masivo sangre en el espacio pleural

movimientos torcicos disminudos entrada de aire disminuda Matidez a percusin Shock e hipoxia Venas del cuello colapsadas

Trax batiente movimientos paradjicos de un segmento de la pared torcica asociado con contusin pulmonar Taponamiento cardaco sangre en el saco pericrdico causando una disminucin del volumen sistlico

Raro en nios porque tienen la pared torcica elstica eficiencia de la respiracin disminuda

Shock asociado con penetracin o trauma contuso al trax Latido de la punta dbil y/o sonidos cardacos amortiguados Venas del cuello dilatadas

Oxgeno Acceso IV/Fluidos IV Pericardiocentesis urgente puede necesitar ser repetida Considere trasladar si es factible

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Seccin 17 Trauma en el lactante, el nio y la madre Inspeccin Primaria - Circulacin La valoracin circulatoria incluye identificacin de fuentes reales y potenciales de prdida de sangre. Las fracturas cerradas y ensangramiento adentro del pecho, o del abdomen o de la pelvis pueden hacer difcil detectar cuanta sangre se ha perdido. La habilidad para estimar la prdida porcentual de sangre sirve para planear la resucitacin. Recordar que el volumen de sangre circulando en un nio es slo 80ml/kg por lo tanto es fcilmente comprometido. El volumen de sangre en el embarazo es 100ml/Kg o entre 5 y 7 litros. Nota: La presin sangunea puede ser normal hasta que se haya perdido el 50 % de volumen circulatorio del paciente. El manejo est enfocado en evitar hipovolemia y control de prdidas de sangre. Los siguientes pasos deberan ser tomados: Detenga sangrado obvio presionando directamente. No olvide que el paciente puede tener una herida en la espalda que sangra en la cama. Recuerde movilizarlo en bloque a posicin decbito lateral si esto se indica. El sangrado oculto severo lo suficiente como para causar shock puede ocurrir en el pecho, abdomen, pelvis, fmur. Cuarenta por ciento del volumen circulante de sangre puede estar perdido por una fractura femoral abierta. El tratamiento inicial debera incluir presin, entablillamiento y la analgesia. Acceso Vascular es esencial en todo paciente seriamente lesionado. Un mnimo de 2 canulas IV relativamente grandes es esencial. Las venas perifricas son preferibles - los inexpertos no deberan intentar canulacin venosa central No se olvide de la ruta intrasea en un nio si el acceso venoso no es posible. Tambin se puede hacer una diseccin del la vena safena. La circulacin y la resucitacin con fluidos IV Las Guas de cuidado respecto a terapia con fluidos en el trauma se revisan frecuentemente. Hay cierta evidencia en adultos que la administracin vigorosa es daina en presencia de hemorragia no controlada, especialmente en situaciones de trauma penetrante. Esto ha conducido a un rgimen de fluidos mucho ms cuidadoso, hasta que el riesgo de hemorragia no controlada haya sido descartado. La preocupacin es que al aumentar rpidamente la presin sangunea hasta un nivel normal puede desestabilizar la formacin temprana del cogulo con subsiguiente exsanguinacin. En ausencia de ms pruebas, es recomendado en nios empezar con 10ml/kg en bolos de solucin salina 0.9% o expansor plasmtico con frecuente re-evaluacin, en vez de 20ml/kg recomendado en otras situaciones que amenazan la vida de los nios como la sepsis y la deshidratacin severa. La resucitacin con fluidos en la madre comienza con 500-1000ml de 0.9 % salino o el expansor de plasma. Volmenes similares pueden ser repetidos si hay continua evidencia de shock hemorrgico, despus de reevaluar la condicin de la circulacin. Pedir evaluacin quirrgica temprano es esencial.

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Seccin 17 Trauma en el lactante, el nio y la madre

Manejo de la circulacin Acceso perifrico IV o IO (ver procederes) Presin directa en sitios de sangramiento Acceso a venas yugular externa o femoral Diseccin vena safena Resucitacin con fluidos si evidencia de shock Monitorizar respuesta y slo continuar con fluidos si es necesario No dar exceso de fluidos especialmente en pacientes con lesiones de cabeza y trax, o malnutricin Considerar necesidad de intervencin quirrgica

Si es posible tomar sangre para Prueba cruzada Hemograma completo Glucosa Electrolitos

El aspecto ms importante de la resucitacin con fluidos es la respuesta a una prueba de fluidos Se indica que hay mejora si hay: Disminucin de frecuencia cardaca Incremento de temperatura de la piel LLenado capilar ms rpido Mejora del estado mental Incremento de la presin sistlica Mejora en el gasto urinario Si el paciente no mejora, buscar prdidas de sangre en el trax, abdomen o pelvis y considerar intervencin quirrgica

Resucitacin con Fluidos Cristaloides / coloides 10 ml/Kg in nios o 500ml-1litro en madres Monitorizar respuesta Si no cambios o peor Repetir bolos de arriba Monitorizar respuesta: no cambios/peor Sangre 10 ml/kg en nios o 500ml en madres urgent surgery may be needed

Avisos:

Paro cardio-respiratorio a pesar de vas areas seguras y adecuada oxigenacin: o Neumotrax a tensin necesita toracocentesis urgente e insercin de drenaje(s) intercostal o Exsanguinacin necesita bolos de fluidos grandes y transfusin de sangre o Taponamiento pericrdico necesita pericardiocentesis

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Seccin 17 Trauma en el lactante, el nio y la madre Inspeccin Primaria - Discapacidad La lesin de cabeza es la mayor causa de muerte en trauma

La valoracin rpida del sistema nervioso central (SNC) incluye

Evaluar el AVDI o Planee intubar si el puntaje es D (dolor) o I (inconciencia) ya que la va respiratoria no est protegida o Acurdese de chequear una respuesta de dolor aplicando el estmulo por encima del nivel de la clavcula ya que un paciente con una lesin espinal puede que no pueda responder Busque signos indicativos de lesin e g., moretones, laceraciones o hematomas en la cabeza y rea del cuello Examine el tamao de las pupilas, igualdad y reaccin a la luz y busque otros signos de lateralizacin como debilidad en una parte del cuerpo y convulsiones localizadas etc. Resucitacin: En esta etapa, el mejor cuidado que puede recibir el cerebro es la estricta atencin al manejo del A B y C y correccin de hipoglicemia. Si PIC elevada, intubar, ventilar, (para mantener oxigenacin y aspirar a mantener el PCO2 cerca de 4kP) mantener la presin sistlica, administrar manitol 0.5mg/kg, mantener la cabeza del paciente 30 grados arriba y contactar a un neurocirujano (si disponible). La glucosa baja en sangre es comn en nios vctimas de trauma y puede causar lesin cerebral. Siempre compruebe la glucosa de sangre y en caso de no ser posible - trate inmediatamente a todo nio recin nacido o pequeo con 5ml/kg de glucosa de 10 % IV. Inspeccin Primaria exposicin evitar la hipotermia Desnude al paciente completamente y examine anverso y reverso, buscando evidencia de lesin. Acurdese de aplicar giro en bloque para examinar la espalda. Siempre mantener caliente (especialmente los infantes y los nios pequeos) usar mantas y otro material termal. Si la hipotermia es sospechada, entonces cheque la temperatura rectal con termmetro de baja lectura
El paciente lesionado debe tener Va area permeable y 100% oxigeno para respirar Inmovilizacin de columna cervical Respiracin adecuada, lograda o por ventilacin manual o mecnica y descompresin torcica cuando est indicado Acceso venoso e inicialmente una prueba de fluidos, si lo indica la evaluacin circulatoria Enviar sangre para clasificar y prueba cruzada Identificar la necesidad de ciruga para salvar la vida y preparacin para ella Identificacin de alguna lesin seria de cabeza y atencin prestada para maximizar A B y C Lesiones amenazantes para la vida identificadas y tratadas Lesion Tratamiento

Obstruccin va area Neumotrax a tensin Neumotrax abierto Hemotrax Masivo Trax batiente Taponamiento Cardaco

Traccin de mandbula, va area orofarngea , intubacin o va area quirrgica Toracocentesis y drenaje torcico Apsito sellado por 3 lados, luego drenaje torxico Acceso IV, drenaje torxico y transfusin de sangre Intubacin si es necesario Pericardiocentesis Aguja espinal ideal (hacia arriba, hacia atrs y hacia la izquierda)

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Seccin 17 Trauma en el lactante, el nio y la madre Al mismo tiempo, o poco despus de la inspeccin primaria, la resucitacin y la estabilizacin, diversos dispositivos ayudan a proteger al paciente y a monitorizar el progreso Historia Eventos antes y despus del incidente Primera asistencia dada en la escena Antecedentes mdicos Medicamentos y alergias Estado de inmunizacin ltima comida o bebida

Inspeccin P rim aria P rocedim ientos coadyuvantes

Monitorizacin ECG, SaO2 y PA Catter urinario y gstrico Rayos X de trax y pelvis (columna cervical ) Ultrasonido de abdomen si disponible Adecuado control del dolor (ver abajo) Pruebas de sangre iniciales (especialmente Hb, prueba cruzada, bioqumica y coagulacin)

Analgesia (ver seccin en control del dolor) No hay ninguna razn para negar analgesia a un paciente con dolor Morfina 100micrograms/kg IV o 5-10mg en la madre es la droga de eleccin en trauma mayor Si el nivel de conciencia cae, el efecto puede ser revertido con naloxona

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Seccin 17 Trauma en el lactante, el nio y la madre Inspeccin Secundaria Al completar la inspeccin primaria y toda resucitacin necesaria incluyendo la ciruga de emergencia se debe completar una inspeccin secundaria. El objetivo es identificar todas las lesiones de una manera sistemtica Si, en algn momento, la condicin del paciente empeora, regresar a la Inspeccin Primaria

Resumen de la Inspeccin Secundaria (* TAC puede ser indicado si disponible) Cabeza* Buscar laceraciones, sangramiento, contusiones Realizar un Palpar por fracturas o deformidades examen Buscar signos de # base del crneo moretones periorbital ; sangre detrs del neurolgico tmpano; goteo LCR o sangramiento de la nariz u odos completo Considerar necesidad de Rx de crneo Cara Chequear rbitas; maxilar, boca y mandbula Chequear los dientes Cuello Recordar la bradicardia e hipotensin pueden ser signos de una lesin espinal **Tratar toda lesin espinal con 0.5mg/kg de dexametasona Cuidadoso examen de frente y espalda. C. espinal Rx si disponible, pero estar conciente de Medula Espinal Sin Anormalidad Radiolgica (SCIWORA) Comprobar deformidad sea o sensibilidad y cualquier dficit neurolgico Palpar por enfisema quirrgico y buscar heridas penetrantes Trax* Reevaluar como en inspeccin primaria. Buscar lesiones penetrantes y pensar en taponamiento cardaco. Asegurar que el trax posterior es examinado adecuadamente por si hay trax batiente Revisar Rayos de Trax buscando evidencia de dao artico, contusin pulmonar y neumotrax. Hacer ECG si disponible Abdomen Una buena historia es invaluable Buscar signos de contusiones y trauma penetrante Palpacin y percusin suave. Escuchar ruidos intestinales Chequear ngulos renales y examen de orine por si hay sangre Ultrasonido es til si disponible Pelvis Palpacin suave. Si identifica una fractura, inmovilizar la pelvis para contener el sangramiento. Revisar perin y meato uretral en busca de signos de sangramiento Palpar la vejiga Revisar Rayos X Columna Giro en bloque para examinar TracoPalpar por sensibilidad y deformidad lumbar Realizar evaluacin cuidadosa de funcin motora y sensorial en miembros Extremidades Esto debe incluir la examinacin del sistema msculo esqueltico, nervios perifricos y circulacin distal Evaluar fracturas y lesiones de tejido blando; inmovilizacin es un buen mtodo para aliviar dolor Siempre considere el riesgo de sndrome de compartimentacin especialmente en las piernas y con lesiones en antebrazos. La mejor manera de controlar el sangramiento es con presin directa, en vez de con un torniquete. Llame a cirujano ortopdico tempranamente.

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Seccin 17 Trauma en el lactante, el nio y la madre Radiologa de emergencia Las principales radiografas para evaluar trauma mayor en la fase primaria de inspeccin /resucitacin, es el Rx AP del trax, la pelvis y radiografa lateral de columna cervical. Otros rayos x tiles incluyen la columna vertebral cervical, crneo y las extremidades, como se indiquen durante la inspeccin secundaria. Los rayos x del Trax (RXT) Hay muchos esquemas para examinar Corel RXT en el trauma. Es importante recordar que, a diferencia de condiciones mdicas, el trauma no es usualmente confinado a las reas anatmicamente discretas. Esto quiere decir que hay que tomar mucho cuidado para asegurarse que patologas mltiples no pasen sin notarse. La pared del trax del nio es muy elstica, as es que la energa de un impacto puede ser transmitida para el corazn y los pulmones, sin causar fractura de costillas. Si se ven fracturas de costilla, esto indica un impacto de alta energa. Note que en una placa supina, los niveles de aire /fluido no sern detectados y un hemotrax puede aparecer con un aspecto grisceo generalizado del pulmn implicado Sistema para examinar el Rx trax en trauma S A H C D D Satisfactorio Va Area Paciente correcto. pices, bases y bordes de pulmn visible en ambos lados Traquea central. Examine pulmones por si hay aumento o disminucin de densidad, y evidencia de tejido pulmonar hasta el borde de la pleura; Revisar todas las costillas por fracturas buscar segmento batiente. Revisar alineacin de columna, clavculas y hombros Buscar neumomediastino; incremento tamao cardaco (es ancho en placa AP); nota el timo en nios mayores hasta 6-8 Buscar aire encima y debajo del diafragma (no visto si placa en supino). Note si hay fluido o aire en el espacio pleural Tubos chequear posicin de TET, drenaje torcico, sonda nasogstrica, lnea endovenosa central. Cuerpos extraos en pared torcica o en el trax Aire subcutneo en tejidos perifricos blandos

Huesos

Contorno cardaco & mediastino Diafragma y pleura Lo dems

Los rayos x plvicos La pelvis est compuesta de tres huesos - el sacro y dos huesos innominados, atados juntos por ligamentos firmes. Los huesos slo pueden separarse si hay potentes fuerzas que desgarran estos ligamentos. Si esto ocurre, entonces muy probablemente los nervios y vasos sanguneos que corren muy cerca tambin sern daados. Esto puede conducir a prdida de sangre que amenaza la vida. Los huesos fracturados sangran menos, pero an as plantean una amenaza.

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Seccin 17 Trauma en el lactante, el nio y la madre Recuerde que hay tres ' anillos ' para inspeccionar - el borde plvico, y ambas formenes obturadores. Si hay un quiebre en algn lugar, busque muy cuidadosamente por si hay otro - es casi imposible romper un anillo en slo un lugar. Sistema para examinar Rx plvico en Trauma Satisfactorio Paciente correcto revisar L5, sacro, cresta ilaca y femorales proximales presentes Alineacin Snfisis del pubis en lnea media, ancho normal Revisar 3 anillos borde plvico y ambos formenes obturadores Huesos Buscar lesiones en el borde externo de la pelvis; el patrn trabecular de los huesos Inspeccionar la cabeza y cuello del fmur, y las vrtebras lumbares por fracturas Cartilagos y Inspeccionar la articulacin sacro-ilaca y comparar los dos articulaciones lados Tejidos blandos Buscar cuerpos extraos y la posicin del obturador interno normalmente vistos ambos lados de la pelvis, pero obliterado o desplazado con hemorragia

S A H

C T

Los rayos x columna cervical en Trauma Los rayos x cervicales laterales de la columna vertebral slo identificarn acerca de 80 % de fracturas, y no es substituto para un buen examen clnico. No est siempre disponible, y no puede ser utilizado como la nica razn para quitar inmovilizacin del cuello. Hasta 60 % de lesiones de mdula espinal ocurren en nios que no tienen ninguna anormalidad en los rayos x SCIWORA = Spinal Cord Injury without Radiological Abnormality (Lesin de Mdula Espinal Sin Anomalas Radiolgicas) Si duda acerca de un rayos x, considrelo anormal y contine con inmovilizacin Sistema para examinar Rx columna cervical en Trauma A A Satisfactorio Alineacin Paciente correcto. Rx de trax incluido C1 hasta T1, la base del crneo, encima de los hombros, trquea y procesos espinosos Buscar tres lneas lisas anterior y posterior al cuerpo de las vrtebras; y el borde posterior del canal vertebral. Busque cuidadosamente por mala alineacin pero tenga presente que un grado de subluxacin puede ser normal Revise cada hueso cuidadosamente buscando roturas en la corteza, o prdida de altura. Inspeccionar la base de la odontoide Compare la articulacin de cada vrtebra con las de arriba y de abajo buscando similitudes de los espacios de disco, faceta articular y distancia inter-espinosa. Note la brecha entre C1 y C2 que debe ser < 5mm Buscar edemas en el espacio pre-vertebral cualquiera de > 1/3 ancho de C2 a ese nivel, o > del ancho del cuerpo vertebral debajo 258 de C4 sugiere la presencia de un hematoma y dao de ligamento

B C

Huesos Cartlagos y articulaciones Tejidos blandos

Seccin 17 Trauma en el lactante, el nio y la madre Los rayos x del crneo en Trauma La investigacin ms til en una situacin de trauma, es una imagen TAC. Si esto no est disponible, entonces unos rayos x del crneo de buena calidad y perodo de observaciones neurolgicas meticulosas, son una buena alternativa. Las indicaciones para rayos x del crneo estn debajo Indicaciones para Rx de crneo (en ausencia de TAC) D (dolor) en escala AVDI Prdida de conocimiento o perodo de amnesia Sospecha fractura de base del crneo Sospecha lesin penetrante o fractura deprimida Moretn del cuero cabelludo significativo o hinchazn Mecanismo de lesin significativo Ceflea persistente, vmitos o convulsiones Todo nio inmvil con lesin de cabeza Sospecha de lesin no accidental Dificultad para evaluar el paciente p. ej. bajo influencias de drogas o alcohol Analgesia No hay excusa para negar alivio del dolor de cualquier paciente que est con dolor. Si el paciente est consciente lo suficiente como para responder al dolor, esto significa que puede experimentar dolor y necesita ayuda. El dolor incrementa el temor y la agitacin, hace al paciente menos capaz de cooperar y eleva la presin intracraneal. El alivio del dolor toma varias formas diferentes Tranquilizando Entablillado de fracturas Cubriendo heridas especialmente las quemaduras Drogas o No hay lugar para medicacin oral o IM en una situacin de trauma mayor o La droga de eleccin es morfina IV 100 microgramos/kg modificado dependiendo de la respuesta o Entonox (50/50 O2/N2O) es til, especialmente para lesiones de extremidades mientras se aplican las tablillas. No usar si trauma de cabeza, trax o abdomen Una lesin en la cabeza NO es una contra-indicacin para administrar morfina TRAUMA MAYOR EN EMBARAZO Los cambios fisiolgicos de embarazo que afectan el manejo del trauma El ritmo cardaco basal aumentado a 85-90 latidos por minuto Cada de presin arterial 5 - 15 mmHg El volumen de sangre aumentado por 40 % a 100ml/Kg La compresin de Vena-Cava a medida que el tero aumenta de tamao El desplazamiento ascendente de diafragma a medida que el tero aumenta de tamao El plan de accin 1. Demande la ayuda de mayor rango posible

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Seccin 17 Trauma en el lactante, el nio y la madre: trauma mayor en embarazo 2. Obtenga la historia y note mecanismo de lesin. Indague acerca de impacto directo, un agravio de desaceleracin ejemplo un accidente automovilstico o cada, lesin penetrante, pualada, disparo etc. Indague acerca de sntomas y signos. Indague acerca de cualquier tratamiento ya administrado. Considere cualquier condicin pre-lesin que pueda afectar el manejo. Realice inspeccin primaria y resucitacin

3. 4.

Enfoque estructurado para la paciente embarazada Inspeccin primaria - encontrar amenaza para la vida Resucitacin maneje estas amenazas para la vida de la madre Evaluar bienestar fetal y viabilidad maneje las amenazas para la vida del feto Inspeccin secundaria Examen fsico completo Cuidados definitivos manejo especfico Inspeccin Primaria La va area y respiracin Va area ms control de columna cervical Oxgeno suplementario por mscara facial ajustada y bolsa reservorio a un flujo de 12 - 15 litres por minuto Proteja la va area si el paciente est inconciente. Intubacin endotraqueal temprana usando el tubo con manguito para proteger la va area y controlar la ventilacin para asegurar niveles normales de oxgeno y dixido de carbono, esto puede minimizar lesin cerebral. Circulacin La circulacin puede estar comprometida por un tero embarazado y la compresin aorta-cava: prevenir con inclinacin lateral o desplazamiento manual del tero con inmovilizacin de la columna vertebral. La reposicin adecuada de volumen. Recocer signos de hipovolemia, los cuales son demorados en el embarazo pues la madre tiene un volumen circulatorio ms alto (vea shock). La hipovolemia puede comprometer el feto antes que los signos vitales de la madre se vuelvan anormales. La Discapacidad La valoracin tempranamente por AVDI: A Alerta V Responde a la Voz D Responde a Dolor I Inconciente Inspeccin Secundaria Despus de completar la inspeccin primaria y de haber realizado las medidas necesarias para la resucitacin inmediata, una inspeccin completa debe ser realizada para identificar cualquier lesin potencialmente letal o si se ha sostenido lesiones no letales. Si la mujer ha experimentado trauma mayor, los rayos x del trax, la pelvis y la columna vertebral cervical deben ser tomados. Se debe realizar una valoracin completa del bienestar fetal. Lesiones letales del trax en la madre previamente no detectadas pueden ser identificadas. En casos de trauma mayor recuerde hay cuatro reas de prdida oculta de sangre: trax, abdomen, pelvis y abdomen, fracturas de huesos largos. Para evitar hipotensin supina en la paciente embarazada, la cadera derecha debera ser elevada con una toalla y el tero desplazado manualmente (la inclinacin lateral izquierda).

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Seccin 17 Trauma en el lactante, el nio y la madre: trauma mayor en embarazo Comience monitorizacin intensiva de: Frecuencia cardaca, tiempo de llenado capilar, frecuencia respiratoria Presin arterial ECG SaO2 y frecuencia cardaca fetal Examen de cabeza a los pies incluyendo giro en bloque para examinar la espalda, manteniendo proteccin adecuada de columna vertebral y cervical. El examen abdominal Considere: Los signos de trauma romo que pueden causar separacin placentaria hasta 48 horas despus del trauma, sufrimiento fetal o muerte La hemorragia abdominal por lesin a rganos intra-abdominales La ruptura uterina Evale: Sufrimiento fetal El examen vaginal para diagnosticar causa de sangramiento o ruptura de las membranas (tener mucho cuidado si hay una posibilidad de placenta previa). El manejo adicional Corregir hipoxia con alto flujo de oxgeno e intubacin si disponible Corregir hipovolemia materna fluidos IV/sangre calentados Evaluar el bienestar fetal. Usar ultrasonido para detectar frecuencia cardaca fetal e identificar cualquier sangramiento retro placentario o intra abdominal. Detectar posicin anormal del feto sugerente de rotura uterina Tomar tempranamente la decisin de realizar cesrea por razn maternal o fetal Las indicaciones para cesrea (si disponibles en forma segura): Sufrimiento fetal con feto viable Abrupcin Placentaria (separacin) Ruptura Uterina Una fractura inestable de pelvis o lumbo-sacra con la paciente en trabajo de parto Exposicin inadecuada durante laparotoma por otro trauma abdominal Paro cardaco Cesrea Peri-mortem Emprenda esto cuando la madre esta inconciente y mientras se contina con la resucitacin cardio-pulmonar. Se mantiene la inclinacin al lado izquierdo y la RCP de principio a fin ya que hay reportes de casos de supervivencia maternal despus del nacimiento del beb debido a que este proceso tiene gran beneficio para la resucitacin materna. Cesrea Post mortem Hay una tasa escasa de xito para la supervivencia fetal pero eso se ha reportado. Los tipos especficos de trauma Trauma Romo Las tres causas ms comunes son accidente de vehculo de motor, cadas y violencia domstica. Un tero embarazado es un rgano resistente y la ruptura uterina es rara. Hay un alta

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Seccin 17 Trauma en el lactante, el nio y la madre: trauma mayor en embarazo incidencia de hemorragia del feto a la madre que puede ser detectada por el test de Kleihauer si est disponible. Hay un peligro significativo de separacin placentaria por trauma romo en la pared abdominal. La deteccin de hemorragia intra- abdominal puede ser difcil as es que la laparotoma temprana es recomendada. Recuerde que la madre puede perder una tercera parte de su volumen de sangre antes de que los signos vitales se vuelvan anormales. Heridas Penetrantes Abdominales Las ms comunes son las heridas por cuchillo y por disparo. Las lesiones penetrantes pueden causar agravio uterino en cualquier etapa del embarazo. El tero, el feto y el fluido amnitico reducen el dao a la madre porque absorben energa y desplazan el intestino hacia arriba y para el lado. Las lesiones penetrantes por encima del tero tienden a causar dao extenso gratrointestinal y vascular. Se debe realizar una laparotoma exploradora temprana para evaluar y tratar las lesiones. Heridas penetrantes acarrean un alto riesgo de dao de intestino grueso y rganos y por eso la laparotoma exploradora es virtualmente obligatoria. Trauma Torcico El trauma torcico es comn en pacientes con trauma mayor y es la razn del 25 % de todas las muertes relacionadas. Slo el 10 % precisa intervencin quirrgica, pero todo los pacientes con compromiso respiratorio requieren oxgeno suplementario. El trauma del trax en el embarazo presenta una combinacin de lesin a estructuras torcicas mayores y la desventaja de un tero encinta grande que fcilmente puede deteriorar el retorno venoso y comprometer la respiracin. La mayora de lesiones pueden ser identificadas por la valoracin meticulosa y manejadas con medidas simples incluyendo debitar la compresin aorto cava.

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Seccin 17 Trauma en el lactante, el nio y la madre: trauma mayor en embarazo Gua de cuidado: Trauma en Embarazo Asegrese de implementar medidas antittanos Rx como se necesite Al dar de alta instrucciones que se reporte el dolor abdominal, disminucin de movimientos fetales, sangramiento vaginal o prdida de lquido

Inspeccin Va area: riesgo incrementado de aspiracin tubo gstrico temprano Primaria y Respiracin: drenaje torcico si se necesita ubique en nivel alto 3-4 eic Cuidados Circulacin: inclinar al lado izquierdo de Emergencia Anormalidades en frecuencia del pulso, PA, llenado capilar se desarrollan ms tarde a causa de hipervolemia del embarazo Hipovolemia significativa compromete al feto por lo tanto tratamiento agresivo con s. salina 0.9% y luego sangre (si hemorragia), evitar hipotensin Discapacidad: convulsiones pueden ser producidas por eclampsia como tambin por lesiones de cabeza Inspeccin secundaria:

Adicionalmente buscar separacin de placenta despus de trauma romo al abdomen (sensibilidad uterina, sangramiento vaginal, shock) rotura prematura de membranas rotura uterina (ej lesiones por cinturn de seguridad) shock, muerte fetal, fcil palpacin de partes fetales, lquido abdominal

Evaluar sufrimiento fetal Evaluacin del tero por contracciones, abrupcin placentaria o rotura Examinar cuello y vagina con espculo por lquido amnitico y origen de todo sangramiento vaginal Considerar lesin intestinal (comprimida por el tero y por tanto ms vulnerable a trauma romo y lesiones penetrantes)

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Seccin 17 Procederes Prcticos relacionados con trauma: Inmovilizacin de Columna Cervical Procederes Prcticos relacionados con trauma Inmovilizacin de Columna Cervical Todos los pacientes con trauma mayor deben tener estabilizacin espinal completa y ser tratados como si tuvieran una lesin de columna cervical hasta comprobado lo contrario. La inmovilizacin puede ser lograda ya sea sosteniendo la cabeza quieta y en lnea (inmovilizacin manual en lnea) o por aplicacin de o Un collar semi rgido, el cual tiene que estar correctamente ajustado o Sacos de arena a cada lado de la cabeza o y cinta a travs de la frente y de la pieza de barbilla del collar para evitar que la cabeza sea levantada de la cama.

Bloques-cabeza y correas Excepciones Dos grupos de pacientes pueden resultar ser difciles El nio asustado, no cooperativo (el ms comn) El paciente hipxico, combativo En ambos casos los esfuerzos entusiastas para inmovilizar el cuello puede aumentar el riesgo de lesin espinal cuando el paciente pelea para escapar. El rea de movilidad mxima en la columna vertebral cervical es la unin C7/T1 y est en riesgo aumentado en el paciente combativo. Es mejor probar y aplicar slo un collar y ocuparse de otras necesidades clnicas del paciente. Giro en bloque Al examinar la espalda del paciente, es importante minimizar el riesgo asociado con lesin espinal no identificada. Es esencial examinar la espalda del paciente al final de la inspeccin primaria (o durante si hay sospecha de lesin seria en la parte posterior del trax o del abdomen). El objetivo del giro en bloque es mantener la orientacin de la columna vertebral mientras

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Seccin 17 Procederes Prcticos relacionados con trauma: giro en bloque se voltea al paciente. Requiere de cuatro personas para una madre o el nio y tres para un infante. Se requiere adems otra persona para examinar las lesiones. Posicin del personal en el giro en bloque Person nmero: 1 2 Lactante o nio pequeo Exmen de la espalda Estabilizacin de cabeza y cuello a cargo del proceder Trax Pelvis y piernas Nio grande o madres Exmen de la espalda Estabilizacin de cabeza y cuello a cargo del proceder Trax Pelvis Piernas

3 4 5

Giro en bloque de un nio

Giro en bloque de un beb

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Seccin 17 Procederes Prcticos relacionados con trauma: pericardiocentesis Pericardiocentesis Indicacin en situacin de trauma sta es realizada cuando un taponamiento cardaco es sospechado. Este es usualmente, pero no siempre causado por una lesin penetrante en la lnea del pezn o entre las escpulas. Los hallazgos clnicos son shock, sonidos cardacos apagados (aunque este es un signo dif3cil de obtener con confianza) e ingurgitacin yugular. Es importante diferenciar entre esto y neumotrax a tensin, en el cual la trquea est desviada y la entrada de aire est reducida en el lado afectado. Idealmente este proceder debe ser realizado bajo el control del Electrocardiograma, pero si este no est disponible, se debe tomar cuidados extras. Procedimiento Acueste al nio sobre la espalda y conecte al ECG Preprese usted y el paciente; este es un proceder estril Si conciente, infiltre anestesia local en el margen costal justo debajo del xiphisternum Conecte cnula a la jeringa e inserte cnula justo debajo y a la izquierda del xiphisternum Angular a 45 y avanzar hacia la punta de la escpula Aspirar continuamente mientras avanza y observar el ECG Sangre fluir dentro de la jeringa cuando se penetra el saco pericrdico Observar el ECG por arritmias, latidos ectpicos o patrn de lesin todos stos son signos que se ha tocado el miocardio Si sangre roja brillante fluye en gran cantidad, el corazn puede haber sido penetrado, y la cnula debe ser retirada Si exitosa, la funcin cardaca debe mejorar inmediatamente Retirar la aguja y dejar la cnula en el lugar con llaves de 3 vas para futuro uso

Pericardiocentesis es un procedimiento temporal. Si se necesitan repetidas aspiraciones, es probable que haya necesidad de una pericardiotoma. Siempre trate de discutir el caso con un cirujano cardiotorcico.

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Seccin 18 El nio con quemaduras SECCIN 18: El nio con quemaduras La causa ms comn de muerte dentro de la primera hora despus de quemaduras es por inhalacin de humo. De manera que la atencin a la va area y a la respiracin es de primera importancia. Inspeccin Primaria Recordar que pueden existir otras lesiones. Siga un enfoque estructurado Tratamiento de Emergencia Siga un enfoque estructurado Inspeccin Secundaria Otras lesiones pueden ocurrir por explosin, cadas de objetos o mientras se trata de escapar. Siga un enfoque estructurado Evaluacin de quemaduras: rea de la superficie o estimar usando grfica de quemaduras o o con la palma del paciente con sus dedos juntos (1% rea de la superficie del cuerpo) o No use regla de nueve <14 aos de edad, pero aceptable para la madre Profundidad o superficial Lesin solamente a la epidermis; piel est roja sin formacin de ampollas o grosor parcial - cierto dao a la dermis; se ven ampollas usualmente y la piel est rosada o moteada o grosor completo dao a la epidermis, dermis y debajo, la piel aparece blanca o chamuscada, y es indolora y parecida a cuero. reas especiales o cara y boca riesgo de lesin inhalacional o mano puede causar severa prdida funcional si ocurre la cicatrizacin o quemaduras perineales propenso para infeccin y son difciles de manejar rea indicada A B C 0 9.5 2.75 2.5 1 ao 8.5 3.25 2.5 Area de Superficie (%) en 5 aos 10 aos 15 aos 6.5 5.5 4.5 4.0 4.5 4.5 2.75 3.0 3.25

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Seccin 18 El nio con quemaduras Gua de Cuidado: quemaduras en un nio Inspeccin Primaria: Va area Buscar lesin por inhalacin Respiracin Buscar lesin pulmonar Circulacin Incapacidad Exposicin-

- depsitos alrededor de la boca - carbn en esputo - quemaduras de la cara

Quemadura circunferencial del pecho Envenenamiento por monxido de carbono? Shock es tardo en quemaduras AVDI, pupilas, postura

Tratamiento de emergencia: Va Area Respiracin Circulacin Discapacidad

- Proteccin -Alto flujo de oxgeno - Acceso IV, sangre para hemograma, prueba cruzada -Si DI en AVDI soporte va area y respiracin

Inspeccin secundaria: Excluir otras lesiones Evaluacin de quemaduras rea de superficie profundidad superficial, grosor parcial, grosor completo? reas especiales involucradas? boca, manos, perin

Tratamiento: Analgesia codena oral, entonox, morfina IV Considerar ranitidina para lceras de stress (referir a formulario peditrico para dosificacin en diferentes edades) 100% O2 si envenenamiento por CO Terapia con fluidos IV quemaduras >10% Fluidos (cristaloides) adicional a la mantencin ml/da = % quemadura x peso (Kg) x 4 Dar mitad de fluido adicional en primeras 8 horas coloides tal vez sean mejores pero no son calculados de acuerdo a esta frmula. Mantener diuresis >1ml/kg/hr Cuidado de heridas quemaduras cubiertas con vendajes estriles No interferir con las ampollas Prevenir contracturas Dieta alta en protena + multivitaminas Monitorizar Hb Movilizar Entablillar articulaciones en posicin de funcin

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Seccin 18 El nio con quemaduras Tratamiento especfico Analgesia o Morfina 100 microgramo/kg IV tempranamente en quemaduras si hay dolor severo: despus usar escalera OMS o Ketamina 5 a 10mg/Kg en un nio pueden ser administrado oralmente, PR o IM para cambios de vendajes. Si administrado IV, usar dosis ms bajas de 500 microgramos a 1mg/Kg. La Persona que administra esta droga debe ser capaz de manejar la va area y respiracin. En nios dar atropina 20 microgramo/Kg IM antes de la ketamina. o Considerar ranitidina oral o IV (referir a formulario peditrico para dosificacin) dos veces diariamente para reducir lceras de stress Inhalacin de humos txicos o Gases txicos incluyen monxido de carbono y cianuro de hidrgeno o Dar 100% oxgeno Terapia con fluidos o Con quemaduras de >10% dar fluidos IV adicional a los de mantencin o calcule como fluidos (ml de cristaloides) / da = porcentaje de quemaduras (%) x peso (kg) x 4 Dar mitad de esto en las primeras 8 horas (calcule desde el momento de la quemadura) despus de la quemadura - (0.9% s. salina o Hartmanns) Evaluacin del tamao y extensin de la quemadura es difcil. Esta frmula es solamente una gua aproximada y es esencial reevaluar el estado de los fluidos del paciente regularmente. o Mantener diuresis en >1ml/kg/hora o Considere cateterizacin vesical si hay shock Cuidado de heridas Iniciado tempranamente, esto reducir infecciones y provee analgesia o Cubrir quemaduras con toallas estriles / film transparente (no circunferencialmente) o Dejar ampollas intactas o Evitar examinacin innecesaria o Prevenir contracturas: escarotoma si quemaduras coartan el flujo de sangre a las extremidades Quemaduras en la madre embarazada Cualquier quemadura que afecta ms del 20% de la superficie corporal total (TBSA = total body surface area: sigla en ingls que significa area de la superficie corporal total) representa un riesgo alto para la madre y el feto. En madres con una quemadura > 7080% de la TBSA la mortalidad es de 50-90%. Si la quemadura afecta < 30% TBSA el pronstico es bueno para ambos feto y madre y depende del manejo de las complicaciones como hipoxia, hipotensin y sepsis. Si el embarazo ha alcanzado ms de 36 semanas, el parto es aconsejable antes que se desarrollen las complicaciones. Los primeros auxilios inmediatos involucran la extincin de las llamas envolviendo al paciente en una manta o el equivalente. Las pequeas quemaduras pueden ser enfriadas con agua fra limpia pero si las quemaduras son extensas, entonces el agua fra puede

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Seccin 18 Quemaduras en la madre embarazada causar hipotermia. La prdida de fluido es mxima en las primeras 12 horas, causando disturbios en composicin del fluido y de electrlitos. Inspeccin Primaria Va area y respiracin Quemaduras de la va area pueden causar compromiso inmediatos o tardo de la va area por tanto considere intubacin temprana pues inflamacin severa puede conducir a la obstruccin. El dao qumico puede ocurrir por gases altamente irritantes, lo que puede conducir a fallo respiratorio progresivo. Muchos plsticos y materiales modernos liberan cianuro, que puede ser absorbido en el torrente sanguneo. Monxido de Carbono es el veneno ms comn que produce el fuego. Circulacin Evaluacin de la cantidad de rea de superficie corporal quemada La regla de nueve es usada para evaluar el rea de superficie corporal quemada: Cabeza y cuello 9% Cada miembro superior 9% Frente del tronco 18% (el abdomen embarazado representa una proporcin mayor del rea total de la superficie del cuerpo (TBSA)) Parte posterior del tronco 18% Cada extremidad inferior 18% Perin 1% El rea de la palma del paciente representa aproximadamente 1 % del rea de la superficie del cuerpo Evale la profundidad de las quemaduras En quemaduras de grosor parcial la sensacin al alfilerazo, el dolor, glndulas sudorparas y los folculos pilosos son conservados. En quemaduras de grosor completo el rea es insensible al dolor y puede aparecer sucia o blanca (la escara). Una prueba simple para distinguir entre quemaduras de espesor parcial y completo es arrancar un pelo: si sale fcilmente, entonces la quemadura es espesor completo Evaluacin del estado circulatorio. Asegure acceso IV y reponga fluidos con s. salina 0, 9% calentada o Hartmanns, cada cual conteniendo 5 o 10% glucosa (ver apndice). Una madre embarazada requiere 2 a 4mls por kg por % de rea de superficie corporal quemada que deben ser administrados en las primeras 24 horas en adicin a los fluidos de mantencin de base. La mitad de este volumen es administrado en las primeras 8 horas y la otra mitad en las prximas 16 horas. INCLUYA EN ESTE CLCULO TODO LOS BOLOS DE FLUIDOS IV DADOS PARA EL SHOCK Monitorizar gasto urinario (debe ser > 30 ml por hora). Evaluar la necesidad del parto. Supervivencia fetal es pobre en quemaduras afectando > 50% TBSA. En vista de la alta mortalidad perinatal en madres con quemaduras extensas, aquellas que estn extensamente quemadas y a ms de 32 semanas de gestacin se debe realizar el parto muy pronto despus del ingreso. El aborto es comn en pacientes con quemaduras de > 33% TBSA, especialmente durante el

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Seccin 18 La madre y el nio con lesiones elctricas: casi-ahogamiento segundo trimestre. La prdida fetal durante el tercer trimestre puede ser prevista en quemaduras extensas a menos que el parto ocurra dentro de 5 das. Si el embarazo ha alcanzado ms de 36 semanas, el parto puede ser aconsejable antes que se desarrollen las complicaciones. Considerar la necesidad de escarotoma, pues la quemadura de tejidos puede constreir el aporte de sangre a las extremidades.

La madre y el nio con lesiones elctricas Tratamiento de urgencia o Desconecte en forma segura de la fuente elctrica o La va area puede estar comprometida por quemaduras faciales o Considere lesin de columna cervical, particularmente en nios inconcientes o Considere otras lesiones amenazantes para la vida por ser lanzado por la fuente elctrica Otro tratamiento o Quemaduras cutneas y de tejidos profundos conducen a prdidas de fluidos y edema o mioglobinuria puede ocurrir por dao muscular o Insuficiencia renal aguda es una amenaza o mantener un flujo de orina al menos de 2 ml/kg/hora en nios o 1ml/kg/hora (60 ml/hora) en una madre Casi-Ahogamiento en la madre o el nio Tratamiento de urgencia o evale ABC y columna cervical o suponga lesin de cuello en todos los casos, especialmente despus de buceo o asegure oxigenacin adecuada o quite toda la ropa mojada o recalentamiento externo si temperatura central > 32 grados C (calentadores radiantes, mantas secas calentadas) o recalentamiento central si temperatura central < 32 grados C (fluidos IV calentados (39 grados C) o lavado gstrico con s. salina 0,9% calentada a 42 grado C y oxgeno humedecido caliente a 42 grados C) o suponga que el estmago est lleno de agua o planee drenaje nasogstrico temprano e intubacin (si es posible) o anticipe y trate hipotermia (mida con termmetro de baja lectura en el recto) o tenga cuidado con el shock despus de calentar debido a la vasodilatacin (impida exceso de la temperatura central ms all de 37 grados C). Tratar con fluidos IV. o cheque anormalidades electrolticas especialmente hiponatremia esto aumentar el riesgo de edema cerebral o Anticipe infeccin No discontine resucitacin hasta que temperatura central sea por lo menos 32 grados C o no pueda ser elevada. El fracaso en restaurar una circulacin adecuada despus de 30 minutos de resucitacin despus de recalentar a 32-35 grados C hace improbable que ms esfuerzos vayan a tener xito.

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Seccin 18 La madre o el nio han sufrido envenenamiento La madre o el nio han sufrido envenenamiento Diagnstico y Evaluacin inicial o evale ABCD: shock es comn en mordedura de vbora o intubacin endotraqueal y ventilacin asistida si disponible y sostenible son indicadas para parlisis de los msculos intercostales y el diafragma (alternativamente ventilacin prolongada con bolsa/mscara posiblemente en rotacin por miembros de la familia) o buscar signos de sangramientos o buscar tempranamente signos de neurotoxicidad: ptosis, debilidad de extremidades, o dificultad en hablar, tragar o respirar o chequear la sensibilidad muscular y mioglobinuria en mordedura de serpiente de agua o extraer sangre para Hb, leucograma y conteo de plaquetas; tiempo de protrombina, APTT y nivel de fibringeno (si disponible); urea y creatinina; creatina fosfokinasa (si disponible) o Si estudios sofisticados de coagulacin no estn disponibles, realice el test de coagulacin de sangre entera en 20 minutos (WBCT20): - ponga unos pocos ml de muestra de sangre fresca en un tubo de cristal limpio y seco - deje sin perturbar por 20 minutos a temperatura ambiente - incline la vasija una vez - si la sangre est aun lquida (no coagulada) y sale, el paciente tiene hipofibrinogenemia ('sangre incoagulable') debido a coagulopata de consumo inducida por veneno - realizar al ingreso y repetir 6 horas despus Manejo adicional o observe en hospital por al menos 24 horas envenamiento puede revelarse rpidamente despus de un perodo latente o administrar antdoto si hay signos de envenenamiento; idealmente tipo especfico o se necesita fasciotoma si hay evidencia cnica de presin intra-compartimental elevada o corregir toda coagulopata tan pronto como sea posible usando sangre fresca si disponible o si el veneno ha sido salpicado en los ojos, ej. cobras, irrigar rpidamente con agua; adrenalina 0.5% en gotas puede ayudar a reducir dolor e inflamacin o evitar inyecciones IM y procederes invasivos en pacientes con sangre incoagulable o dar profilaxis de ttanus o escisin de todo tejido necrtico La madre o el nio que han ingerido drogas o veneno Introduccin o en pases pobres los venenos ms comnmente ingeridos son kerosene y soluciones custicas o el auto dao es la mayor causa en adolescentes y en madres o la mayora de las ingestiones accidentales son no txicas y las muertes son raras o el envenenamiento accidental es el ms comn en edades 18-36 meses: indague especficamente sobre acceso a drogas prescritas, sustancias domsticas etc. o muchos mueren por inhalacin de monxido de carbono y otros gases en incendios domsticos o remedios tradicionales pueden algunas veces ser altamente txicos

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Seccin 18 La madre o el nio que han ingerido drogas o veneno alcohol y abuso de solventes es comn ocasionalmente un adulto deliberadamente envenenar un nio. Es necesario tener un alto ndice de sospecha en esos casos ya que la historia de envenenamiento no ser dada alguna drogas son particularmente peligrosas en sobredosis e.j. quinina, difenoxilato con atropina y antidepresivos tricclicos

o o o

Gua de Cuidado de Envenenamiento en un Nio Evale: Acrquese con cuidado - retirar de venenos inhalados Cuidado con productos qumicos como organofosfatos (descontaminacin externa) Va Area - si conciencia deprimida GCS <8 o D o I (AVDI) suponga va area comprometida y proteja poniendo en posicin recuperacin e intubacin si disponible Respiracin - considere alta concentracin de oxgeno (especialmente envenenamiento por CO an si rosado) Dar respiraciones de rescate si es necesario Circulacin - trate el shock y arritmias Incapacidad - cheque glucosa en sangre/dar IV/NG glucosa (5ml/Kg 10% glucosa) Cheque pupilas dilatadas sugieren anfetaminas, atropina, antidepresivos tricclicos, contradas sugieren opioides u organofosfatos Postura - hipertona sugiere anfetaminas, xtasis o envenenamiento con antidepresivos tricclicos Convulsiones - sugiere hipoglicemia (alcohol), antidepresivos tricclicos o algunos insecticidas Exposicin - sitios de inyeccin temperatura central

Tratamiento de urgencia - tomar leche o agua urgentemente despus de sustancias custicas - naloxona si se sospecha opioides (10micrograms/Kg IV repetido cada 2-3 minutos a dosis mxima de 2mg) - considere fenitona si envenenamiento por antidepresivos tricclicos (15-20mg/Kg IV en infusin en 30 minutos luego 2.5 a 7.5mg/Kg cada 12 horas - considere bicarbonato de sodium 1 mmol/kg en envenenamiento por tricclicos

Eliminacin de la droga - carbn activado 1g/Kg urgente (no til alcohol o hierro) - Repita despus de 4 horas - Lavado gstrico(en ingestiones altamente letales) en cantidades de 10 20 ml/kg s. salina 0.9% NO hacer si substancias corrosivas o productos petroleados - emesis no es ahora recomendada rutinariamente Proteccin de la va area es esencial si hay deterioro de la conciencia

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Seccin 18 La madre o el nio que han ingerido drogas o veneno Gua de Cuidado de Envenenamiento en embarazo

Evale: Acrquese con cuidado - retirar de venenos inhalados Cuidado con productos qumicos como organofosfatos (descontaminacin externa) Va Area - si conciencia deprimida GCS <8 o D o I (AVDI) suponga va area comprometida y proteja poniendo en posicin recuperacin e intubacin si disponible Respiracin - considere alta concentracin de oxgeno (especialmente envenenamiento por CO an si rosado) Dar respiraciones de rescate si es necesario Circulacin - trate el shock y arritmias Incapacidad - cheque glucosa en sangre/dar IV/NG glucosa (5ml/Kg 10% glucosa) Cheque pupilas dilatadas sugieren anfetaminas, atropina, antidepresivos tricclicos, contradas sugieren opioides o organofosfatos Postura - hipertona sugiere anfetaminas, xtasis o envenenamiento con antidepresivos tricclicos Convulsiones - sugiere hipoglicemia (alcohol), antidepresivos tricclicos o algunos insecticidas Exposicin - sitios de inyeccin temperatura central

Tratamiento de urgencia - tomar leche o agua urgentemente despus de sustancias casticas -naloxona si se sospecha opioides (0.8-2mg IV repetido cada 2-3 minutos a dosis mxima de 10mg) -considere fenitona si envenenamiento por antidepresivos tricclicos (15-20mg/Kg IV en infusin en 30 minutos luego 2.5 to 7.5mg/Kg cada 12 horas

Eliminacin de la droga - carbn activado 50 gramos urgente (no til alcohol o hierro) repita despus de 4 horas O - Lavado gstrico (en ingestiones altamente letales) usando de a poco volmenes de 250ml s. salina 0.9% NO hacer si substancias corrosivas o productos petroleados Proteccin de la va area es esencial si hay deterioro de la conciencia

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Seccin 19 Cuidado Post Operatorio de embarazadas con ciruga de obstetricia de emergencia SECCIN 19: Cuidado Post Operatorio de embarazadas con ciruga de obstetricia de emergencia Materias Bsicas de Enfermera La paciente debe ser derivada a la sala o rea de recuperacin con rdenes claras sobre lo siguiente: Monitorear ABC Si inconciente (D o I en escala de AVDI), no se debe dejar a la paciente sola hasta que ell responda a la voz, poner en posicin de recuperacin y hacer maniobras de apertura de la va area, segn sea necesario Signos vitales (temperatura, frecuencia respiratoria y TA y relleno capilar cada 15 minutos durante la primera hora, cada hora por 4 horas y luego cada 2 horas. Las observaciones se deben hacer con ms frecuencia si hay un cambio en la observacin de normal a anormal.) Monitorear SaO2 (normal > 94%) despus de la anestesia general. D oxgeno segn se necesite hasta que la SaO2 est a >93% en aire ambiente o el color de la paciente est normal. Acurdese que la cianosis pueda que no aparezca si hay anemia severa. Observe estrechamente a la embarazada hasta que el efecto de la anestesia haya pasado. Controle el dolor: si es severo d morfina IV Tasa y tipo de infusin de fluidos intravenosos (si hay cetosis asegrese que haya una cantidad adecuada de glucosa en el goteo) Gasto urinario, y drenaje quirrgico/nasogstrico/vmitos Registre Entrada y Salida y calcule la diferencia cada q2 horas Otros frmacos Investigaciones de laboratorio El progreso de la paciente debe ser monitoreado y debe incluir por lo menos: Un comentario sobre las observaciones mdicas y de enfermera Un comentario especfico sobre la herida o el rea operada Toda complicacin Todo cambio de tratamiento Prevencin de complicaciones Proveer control del dolor adecuado Anime a movilizarse temprano Respiraciones profundas y tos Ejercicio activo todos los das Mover las articulaciones dentro de su comps Haga disponible accesorios de ayuda para caminar como caas, bastones, muletas y caminadores y provea instrucciones para su uso Asegrese que tenga buena nutricin Prevenga que la piel se rompa y las lceras por decbito: Gire a la paciente frecuentemente Prevenga contacto entre heces, orina y la piel Manejo del dolor (vea seccin 4) Maneje el dolor dondequiera que vea pacientes (en emergencia, quirfano y en la sala) y anticipe la necesidad de control del dolor despus de procederes quirrgicos y al dar de alta. No tarde innecesariamente tratar el dolor.

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Seccin 19 Cuidado Post Operatorio de embarazadas con ciruga de obstetricia de emergencia Durante las primeras 12-24 horas despus de una operacin mayor, como la Cesrea, se va a necesitar analgesia fuerte con opioides (generalmente morfina IV- vea seccin 4). Despus, el dolor se pone menos severo y codena, no esteroides, aspirina o paracetamol administrados regularmente deberan ser suficientes. Monitoreo Todos los pacientes deben ser monitoreados con una frecuencia que la determina lo enfermo que estn, pero incluso aquellos que no estn enfermos graves deben ser evaluadas regularmente. Signos vitales (temperatura, pulso, frecuencia respiratoria, PA, gasto urinario y entrada de lquidos, deben ser registrados en una planilla estndar o en un grfico cada por lo menos 4 horas durante las 24 horas despus del perodo de recuperacin post operatoria inmediata. No se olvide de cubrir con anti-ttanos donde sea apropiado. Los reportes de progreso no necesitan ser extensos, pero deben incluir un comentario sobre la condicin de la paciente y se debe hacer una observacin de todo cambio en el plan de manejo. Deben ser firmados por la persona que escribi los apuntes. Estos apuntes se pueden organizar usando la forma SOEP Subjetivo: como se siente la paciente Objetivo: hallazgos en el examen fsico, signos vitales y resultados de laboratorio Evaluacin: lo que piensa el trabajador de la salud Plan: plan de manejo; esto puede tambin incluir directivas que pueden ser escritas en un lugar especfico como rdenes. Temas especficos al post-operatorio Post salpingectoma por rotura uterina Aconseje no usar dispositivo intrauterino (DIU) Ultrasonografa temprana al sospechar embarazo Si el embarazo es intersticial y se abre la cavidad, futuros embarazos corren el riesgo de rotura uterina Ofrezca consejo sobre espaciar los embarazos/planificacin familiar Post Cesrea Palpe el tero para asegurarse que el tero permanece contrado Chequear si hay prdida PV excesiva Funcin intestinal debe normalizarse despus de 12 horas Si no hay complicaciones, d lquidos despus de 4 horas y d slidos cuando haya pasado gas por el recto Si hay infeccin, o parto obstruido o rotura uterina, espere que hayan ruidos intestinales antes de dar lquidos por va oral Deje apsito en la herida por 24 horas para asegurar re-epitelizacin Si sale sangre, reesfuerce las vendas o reemplcelas con nuevas si estn empapadas ms de la mitad Si hay sangramiento:

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Seccin 19 Cuidado Post Operatorio de embarazadas con ciruga de obstetricia de emergencia o Masajear tero para expulsar sangre y cogulos. La presencia de cogulos inhibe contracciones uterinas efectivas o Administre oxitocina 5 unidades IV y sgalo con infusin de 40 unidades en 500ml de fluido IV (solucin salina 0,9% o Lactato de Ringer) por 4 horas. Si el sangrado es grande administre misoprostol por va rectal 4 tabletas de 200 microgramos. Si hay signos de infeccin o la madre tiene fiebre, administre una combinacin de antibiticos hasta que no haya fiebre por 48 horas: -ampicilina 2g IV cada 6 horas; -MS metronidazol 500mg IV cada 8 horas. Si la fiebre persiste 72 horas despus de haber comenzado los antibiticos, reevale y reconsidere el diagnstico. La infeccin uterina es una causa importante de muerte materna. Retraso o tratamiento inadecuado de metritis puede desenlazar en absceso plvico, peritonitis, shock sptico, trombosis venosa profunda, mbolo pulmonar, infeccin plvica crnica con dolor plvico recurrente y dispareunia, bloque de tubos e infertilidad. Si se sospecha fragmentos retenidos de placenta, haga una exploracin digital del tero para retirar cogulos y pedazos grandes. Si es necesario, use frceps de ovum o una cureta grande. Si no hay mejora con medidas conservadoras y hay signos generales de peritonitis (fiebre, sensibilidad de rebote, dolor abdominal), haga una Laparotoma para drenar pus. Si el tero est necrtico y sptico, haga una histerectoma subtotal. Si la madre tiene una anemia importante, Hb < 6 7 g/dl, una transfusin puede ayudar la recuperacin de la operacin. Si es posible, considere prueba cruzada de 500ml de sangre fresca. Retire el catter 8 horas si la orina est clara. Si no est con antibiticos: administre nitrofurantona 100mg una vez al da hasta que se retire el catter. Absceso de herida Si hay pus o fluido, abra y drene la herida. Retire piel infectada o suturas subcutneas y desbride la herida. No retire suturas faciales. Si hay absceso sin celulitis, no se requieren antibiticos. Ponga un apsito estril empapado con solucin salina en la herida y cambie el apsito cada 24 horas. D consejos respecto a buena higiene y al uso de almohadillas o toallitas que se deben cambiar frecuentemente. Si la infeccin es superficial y no involucra tejidos ms profundos, observe por si se forma absceso y administre antibiticos: Ampicilina 500mg oral cuatro veces al da por 5 das; -MS Metronidazol 400mg oral tres veces al da por 5 das. Si la infeccin es profunda, involucra msculos y est causando necrosis (fascitis necrotizante), administre antibiticos hasta que el tejido necrtico haya sido sacado y no haya fiebre por 48 horas: penicilina G 2 millones de unidades IV cada 6 horas; -MS gentamicina 5mg/kg peso corporal IV cada 24 horas; - MS metronidazol 500mg IV cada 8 horas; Una vez que no haya fiebre por 48 horas, administre: Ampicilina 500mg oral cuatro veces al d3a por 5 das; - MS Metronidazol 400mg oral tres veces al da por 5 das.

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Seccin 19 Cuidado Post Operatorio de embarazadas con ciruga de obstetricia de emergencia Nota: Fascitis necrotizante requiere amplio desbridamiento quirrgico. Haga sutura secundaria 2 4 semanas ms tardes, dependiendo de la resolucin de la infeccin. El prximo embarazo Al dar de alta informe a la madre que ell a est a riesgo de rotura uterina durante el prximo embarazo. Ofrezca consejo para espaciar/planificacin familiar Post Inversin Uterina Una vez corregida la inversin, ponga infusin IV de oxitocina 40 unidades en 500ml de solucin salina 0,9% o Lactato de Ringers por 4 horas: Si el tero no se contrae despus de la oxitocina, administre misoprostol va rectal 4 x tabletas de 200 microgramos D una dsis nica de antibiticos profilcticos despus de corregir el tero invertido: Ampicilina 2 g IV MS metronidazol 500 mg IV; - O cefalozina 1 g MS Metronidazol 500 mg IV. Si hay signos de infeccin o la madre tiene fiebre, administre combinacin de antibiticos hasta que est sin fiebre por 48 horas: - ampicilina 2 g IV cada 6 horas; MS gentamicina 5mg/kg peso corporal IV cada 24 horas; - MS metronidazol 500 mg IV cada 8 horas. Post sinfisiotoma Si hay signos de infeccin o la madre tiene fiebre, administre una combinacin de antibiticos hasta que est sin fiebre por 48 horas: - ampicilina 2 g IV cada 6 horas; - MS gentamicina 5 mg/kg peso corporal IV cada 24 horas; - MS metronidazol 500 mg IV cada 8 horas. Aplique venda elstica a travs de la parte frontal de la pelvis desde una cresta ilaca a la otra para estabilizar la snfisis y reducir el dolor. Deje el catter en la vejiga por un mnimo de 5 das. Anime a la madre a beber harto lquido para asegurar un buen gasto urinario Aconseje descanso en cama durante 7 das despus de egresar del hospital. Anime a la madre a empezar a caminar con ayuda cuando ella se sienta lista para hacerlo. Si se reportan dificultades para caminar o dolor ms a largo plazo (ocurren en el 2% de los casos), trate con fisioterapia. Post remocin manual de la placenta Observe a la madre cada 15 minutos hasta que haya desaparecido el efecto de la sedacin IV o del anestsico. Monitoree los signos vitales (pulso, presin arterial, respiracin) cada 30 minutos durante las 6 horas siguientes hasta que la mujer est estable. Palpe el fondo del tero para asegurarse que el tero contina contrado. Verifique para detectar si hay cantidad excesiva de loquios Contine la infusin de fluidos. Transfunda segn sea necesario Peritonitis Provea succin nasogstrica. Infunda fluidos I/V

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Seccin 19 Cuidado Post Operatorio de embarazadas con ciruga de obstetricia de emergencia Administre antibiticos hasta que no haya fiebre por 48 horas: -ampicilina 2 g cada 6 horas; - MS gentamicina 5mg/kg peso corporal IV cada 24 horas; MS metronidazol 500mg IV cada 8 horas. Si es necesario, haga una laparotoma. Absceso plvico Administre antibiticos antes de drenar el absceso y continelos hasta que no haya fiebre por 48 horas: -ampicilina 2 g cada 6 horas; - MS gentamicina 5mg/kg peso corporal IV cada 24 horas; -MS metronidazol 500mg IV cada 8 horas. Si el absceso es fluctuante en el cul-de-sac, drene el pus a travs del cul-de-sac culdocentesis. Si l afiebre en agujas persiste, haga una laparotoma. Cuidado del la paciente despus de Anestesia Espinal Observaciones Observaciones estndar de post anestesia La sensacin debe retornar dentro de 4 horas. Si despus de 4 horas la paciente sigue sin sensacin y/o no puede mover las piernas, contacte al anestesista urgentemente. Analgesia Un dolor intenso puede volver repentinamente cuando el efecto del bloque espinal desaparece. Administre analgsicos apenas sienta dolor. Ayunas El ayuno no es necesario a menos que haya necesidad de ciruga por ej. despus de operacin abdominal Postura No es necesario que la paciente quede tendida horizontalmente. Permita que se sienta apenas lo puedan hacer Movilizacin A menos que sea contraindicado por la ciruga, la paciente puede levantarse de la cama 2 horas despus del retorno de la sensacin normal, SOLO CON AYUDA. Antes de levantarla, sintela primero, lentamente. Si se siente mareada, o con sensacin de desmayo tindala, tmele la presin sangunea e informe al anestesista. Posibles complicaciones Hipotensin postural Tienda a la paciente en la cama, administre o aumente las fluidos IV e informe al anestesista. Retencin urinaria Anime a la paciente a orinar cuando vuelva la sensacin. Si no ha orinado y tiene una vejiga palpable, puede que necesite catter.

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Seccin 20 Apndice Apndice Informacin Bsica para asistir con el manejo de nios enfermos Clculo del Peso Lactante = hasta 12 meses Peso al Nacer -se dobla a los 5 meses - se triplica al ao - se cuadruplica a los 2 aos Despus de los 12 meses, se puede usar la frmula, pero debe ser modificada dependiendo si el nio es pequeo o grande comparado con el promedio Peso (kg) = 2 (edad en aos + 4) Signos Vitales Normales por edad Edad (aos) 1 12 25 5 12 12 Circulacin Volumen de sangre circulante 100 ml / kg al nacer 80 ml / kg al ao 70 ml / kg a los 12 aos Presin sistlica 80 + (edad en aos x 2) Relleno capilar 3 segundos Gasto urinario Lactantes Nio Manejo de Fluidos Rehidratacin Dficit de fluidos + requerimiento normal + prdidas adicionales (sudor, diarrea, vmitos, etc) Dficit de Fluido (ml) = % deshidratacin x peso (kg) x 10 2 ml / kg / hr 1 ml / /kg / hr Frecuencia Cardaca (lpm) 110 160 100 150 95 145 80 120 60 - 100 Presin sistlica (mmHg) 70 90 80 95 80 100 90 110 100 - 120 Frecuencia respiratoria (por min.) 30 40 25 35 25 30 20 25 15 - 20

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Seccin 20 Apndice Requerimientos normales de fluidos y electrlitos (a menos que haya prdidas excesivas) Peso corporal Fluido / 24 horas 100ml 50ml 20ml Fluido / hr Na K mmol/24horas/Kg 4ml 2ml 1ml 24 1-2 0.5 - 1 1.5 - 2.5 0.5 - 1.5 0.2 - 0.7 Energa Kcal/24 horas 110 75 30 Protena G/24 horas 3 1 0.75

Los primeros 10 kg Segundos 10 kg Kilos subsiguientes

Prdidas continuas Despus de cada deposicin acuosa edad < 2 aos; 50ml 100 ml edad 2 aos; 100ml 200 ml Despus de cada vmito 2ml / kg peso corporal

Cmo calcular tasa de goteo 1 ml = 20 gotas en equipo de administracin estndar gotas / min = ml / hr con equipo de administracin estndar 3 Con equipo de administracin con micro-goteo 1 ml = 60 micro-gotas Discapacidad AVDI ALERTA responde a la VOZ responde al DOLOR = 8 o menos en Escala de Glasgow INCONCIENTE

(AVPU en ingls = ALERTA, VOICE, PAIN, UNCONCIOUS) Conversin de Glucosa en sangre 1 mmol/litro = 19mg/dl

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Seccin 20 Apndice

DS = Desviacin estndar o medida Z ; aunque la interpretacin de una mediana con porcentaje fijo vara con la edad y la altura, y generalmente las 2 escalas no son comparables; el porcentaje de medidas para la mediana para -1 y -2DS aproximan a 90% y 60% de la mediana respectivamente (Boletn de la OMS, 1994,72:273-283). Se mide el largo bajo los 65cm; se mide la altura de los 65cm para arriba. El largo acostado es un promedio de 0.5cm ms grande que la altura de pie; pero esta diferencia no tiene importancia en el nio individual. Se puede hacer la correccin restando 0.5cm de todos los largos ms arriba de 64.9cm si la altura de pie no se puede medir.

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