Multisistemico PDF

Terapia multisistmica para los problemas sociales, emocionales y de conducta de nios y adolescentes entre 10 y 17 aos
Littell JH, Popa M, Forsythe B

Reproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Nmero 2
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NDICE DE MATERIAS RESUMEN...................................................................................................................................................................1 RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2 ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2 OBJETIVOS.................................................................................................................................................................4 CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN......................................................4 ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS....................................................4 MTODOS DE LA REVISIN.....................................................................................................................................5 DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................6 CALIDAD METODOLGICA.......................................................................................................................................8 RESULTADOS...........................................................................................................................................................10 DISCUSIN...............................................................................................................................................................13 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................15 AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................16 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS...................................................................................................................16 FUENTES DE FINANCIACIN..................................................................................................................................16 REFERENCIAS.........................................................................................................................................................16 TABLAS......................................................................................................................................................................22 Characteristics of included studies.....................................................................................................................22 Characteristics of excluded studies....................................................................................................................25 Characteristics of ongoing studies......................................................................................................................25 CARTULA................................................................................................................................................................29 RESUMEN DEL METANLISIS.................................................................................................................................30 GRFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................33 01 Out-of-home placement.................................................................................................................................33 01 Encarcelamiento.....................................................................................................................................33 02 Das de encarcelamiento........................................................................................................................34 03 Hospitalizacin.......................................................................................................................................34 02 Detencin o condena.....................................................................................................................................35 01 Detencin o condena..............................................................................................................................35 02 Nmero de detenciones o condenas......................................................................................................36 03 Uso de sustancias.........................................................................................................................................36 01 Prueba positiva para marihuana en el seguimiento de 6 meses............................................................36 02 Prueba positiva para cocana en el seguimiento de 6 meses................................................................37 03 Autoinforme del uso de alcohol/marihuana en el seguimiento de 6 meses............................................37 04 Autoinforme del uso de sustancias ilegales diferentes al alcohol/marihuana en el seguimiento de 6 meses..........................................................................................................................................................37 04 Delincuencia autoinformada..........................................................................................................................38 01 Delincuencia autoinformada...................................................................................................................38 05 Relaciones con los pares...............................................................................................................................38 i
Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
NDICE DE MATERIAS
01 Relaciones con los pares: Vinculacin MPRI.........................................................................................38 02 Relaciones con los pares: Agresin MPRI.............................................................................................39 03 Relaciones con los pares: Madurez MPRI..............................................................................................39 04 Competencia social................................................................................................................................40 07 Sntomas y conducta juvenil..........................................................................................................................40 01 Trastornos de la conducta (puntuaciones de RBPC)..............................................................................40 02 Sntomas psiquitricos de los jvenes....................................................................................................41 03 Comportamiento de internalizacin........................................................................................................41 04 Comportamiento de externalizacin.......................................................................................................42 08 Sntomas y conducta de los padres...............................................................................................................42 01 Sntomas psiquitricos de los padres.....................................................................................................42 09 Funcionamiento familiar.................................................................................................................................43 01 Cohesin FACES....................................................................................................................................43 02 Adaptabilidad FACES.............................................................................................................................43
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Littell JH, Popa M, Forsythe B
Esta revisin debera citarse como: Littell JH, Popa M, Forsythe B. Terapia multisistmica para los problemas sociales, emocionales y de conducta de nios y adolescentes entre 10 y 17 aos (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificacin ms reciente: 24 de agosto de 2005 Fecha de la modificacin significativa ms reciente: 23 de agosto de 2005
RESUMEN Antecedentes Terapeutas con ttulo de maestra comprometen a miembros de la familia en la identificacin y el cambio de los factores individuales, familiares y ambientales que se considera que contribuyen al comportamiento problemtico. La intervencin puede incluir esfuerzos para mejorar la comunicacin, las habilidades de crianza, las relaciones con los pares, el rendimiento escolar y las relaciones sociales. La mayora de los ensayos de la TMS fueron realizados por los creadores del programa en los EE.UU.; los resultados de un ensayo independiente estn disponibles y otros estn en curso. Objetivos Proporcionar estimaciones sin sesgo de las repercusiones de la TMS sobre las disposiciones en residencias restrictivas fuera del hogar, el crimen y la delincuencia, y otras medidas de resultado conductuales y psicosociales para los jvenes y sus familias. Estrategia de bsqueda Se realizaron bsquedas electrnicas en bases de datos bibliogrficas, incluidas the Cochrane Library, C2-SPECTR, PsycINFO, Science Direct y Sociological Abstracts, as como en sitios Web gubernamentales y profesionales, desde 1985 hasta enero de 2003. Se examinaron las listas de referencias de los artculos y se estableci contacto con expertos. Criterios de seleccin Estudios donde se asignaran al azar a jvenes (de 10 a 17 aos de edad) con trastornos sociales, emocionales, o de conducta a programas autorizados de TMS u otros tratamientos (los servicios habituales o tratamientos alternativos). Recopilacin y anlisis de datos Dos revisores examinaron de forma independiente 266 ttulos y resmenes; se recuperaron 95 informes de texto completo, y se identificaron 35 estudios nicos. Dos revisores leyeron de forma independiente todos los informes de estudios para su inclusin. Ocho estudios eran elegibles para su inclusin. Dos revisores evaluaron de forma independiente la calidad de los estudios y extrajeron los datos de los mismos. Se observ heterogeneidad significativa entre los estudios (evaluada mediante ji cuadrado e I2) y, en consecuencia, se utilizaron modelos de efectos aleatorios para agrupar los datos de los estudios. Se utilizaron los odds-ratios en los anlisis de las medidas de resultado dicotmicas; se utilizaron las diferencias medias estandarizadas con las medidas de resultado continuas. Se realizaron ajustes para las muestras de tamao pequeo (mediante la g de Hedges). Las estimaciones agrupadas se ponderaron segn los mtodos de la varianza inversa y se utilizaron intervalos de confianza del 95%. Resultados principales El anlisis ms riguroso (del tipo intencin de tratar [intention-to-treat analysis]) no hall diferencias significativas entre la TMS y los servicios habituales en las disposiciones en residencias restrictivas fuera del hogar y las detenciones o condenas. Los resultados agrupados que incluyen estudios con datos de diversa calidad tienden a favorecer a la TMS, pero estos efectos relativos
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no son significativamente diferentes de 0. El tamao de la muestra de estudio es pequeo y los efectos no son coherentes entre los estudios; en consecuencia, no est claro si la TMS tiene ventajas clnicamente significativas sobre otros servicios. Conclusiones de los autores No existen pruebas concluyentes de la efectividad de la TMS en comparacin con otras intervenciones con los jvenes. No existen pruebas de que la TMS tenga efectos perjudiciales.
RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS Los resultados de 8 ensayos controlados aleatorios de la terapia multisistmica (TMS) realizados en los EE.UU., Canad y Noruega indican que es prematuro establecer conclusiones acerca de la efectividad de la TMS en comparacin con otros servicios. Los resultados son inconsistentes entre los estudios que difieren en la calidad y el contexto. No hay informacin acerca de los efectos de la TMS en comparacin con ningn tratamiento. No existen pruebas de que la TMS tenga efectos perjudiciales.
ANTECEDENTES La terapia multisistmica (TMS) es una intervencin multifactorial, a corto plazo, basada en el mbito domiciliario y comunitario para las familias de jvenes con trastornos psicosociales y conductuales graves. Fundamentada en la teora de los sistemas sociales, ecolgicos y familiares, y en investigaciones sobre las causas y las relaciones del comportamiento antisocial grave en los jvenes, (Henggeler 1998, Henggeler 2002a), la TMS est diseada para abordar trastornos psicosociales complejos y proporcionar alternativas a la disposicin en residencias fuera del hogar de nios y jvenes. El marco conceptual para la TMS deriva de las revisiones de investigaciones sobre la delincuencia juvenil y otros trastornos psicosociales en la niez y la adolescencia que sealan la influencia de diversas caractersticas del individuo, la familia, la escuela, los pares, el vecindario y la comunidad (Fraser 1997a, Henggeler 1998). Los creadores del programa de TMS argumentan que si estos trastornos tienen mltiples determinantes, "se deduce que las intervenciones efectivas deberan ser relativamente complejas, y considerar las caractersticas de los adolescentes as como los aspectos de los sistemas clave en los cuales los adolescentes se encuentran inmersos" (Henggeler 1995, pg. 116). Destacan que esto es coherente con las teoras socio-ecolgicas del desarrollo humano (p.ej. Bronfenbrenner 1979), segn las cuales la conducta se considera un producto de las interacciones recprocas entre los individuos y sus ambientes sociales, y con las teoras de los sistemas familiares, segn las cuales se cree que la conducta de los nios refleja interacciones familiares ms complejas (Haley 1976, Minuchin 1974). Segn lo describen quienes la desarrollaron, (Henggeler 1998), la TMS utiliza un "modelo de prestacin de servicios de preservacin familiar" que proporciona servicios por tiempo limitado (de 4 a 6 meses) a toda la familia. Los equipos de tratamiento constan de terapeutas profesionales y asistentes sociales de crisis, que son supervisados por psiclogos o psiquiatras clnicos. Los terapeutas son profesionales de la salud mental con ttulos de maestra o doctorado; tienen nmeros de casos pequeos y estn disponibles para los participantes del programa las 24 horas del da, 7 das a la semana. El tratamiento es individualizado para abordar las necesidades especficas de los jvenes y las familias, e incluye el trabajo con otros sistemas sociales como las escuelas y los grupos de pares (de all el nombre de multisistmico). El tratamiento puede centrarse en el cambio cognitivo o de la conducta, las habilidades para la comunicacin, las habilidades de crianza, las relaciones familiares, las relaciones con los pares, el rendimiento escolar y/o las redes sociales. Las caractersticas clnicas de la TMS incluyen la evaluacin integral del desarrollo del nio, de las interacciones familiares y de las interacciones de los miembros de la familia en otros sistemas sociales. Las entrevistas con los miembros de la familia habitualmente se realizan en el hogar. En consenso con los miembros de la familia, el terapeuta identifica un conjunto bien definido de objetivos del tratamiento. Se identifican las tareas requeridas para alcanzar estos objetivos, se asignan a los miembros de la familia y se controlan en sesiones familiares peridicas que tienen lugar al menos una vez a la semana, a veces todos los das, en el hogar de la familia. La TMS no tiene un conjunto exclusivo de tcnicas de intervencin; en cambio, "las estrategias de intervencin se integran a partir de otros modelos de tratamiento pragmticos, centrados en el problema" que incluyen la terapia familiar estratgica, la terapia familiar estructural y la terapia cognitivo-conductual (Henggeler 1995, pg. 121). De acuerdo con sus creadores, "la terapia multisistmica se distingue de otros enfoques de intervencin por su conceptualizacin integral
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de los trastornos clnicos y la naturaleza multifactorial de sus intervenciones (Henggeler 1995, pg. 121). Los programas de TMS son autorizados por MST Services, Inc. (ver www.mstservices.com). Reproduccin En Norteamrica y Europa hay ms de 250 equipos de TMS autorizados, que todos los aos tratan aproximadamente a 10 000 delincuentes juveniles graves y otros jvenes con trastornos sociales, emocionales y conductuales graves (Henggeler 2003a). Se ha prestado considerable atencin a la posibilidad de transportar y difundir la TMS, as como a la fidelidad de las reproducciones de la TMS (p.ej., Henggeler 2002b, Schoenwald 2000b, Schoenwald 2001). "El cumplimiento del tratamiento es optimizado por mecanismos que aseguran la calidad que . incluyen la supervisin de tareas en el lugar, la medicin del cumplimiento con el modelo de tratamiento mediante instrumentos validados por la investigacin, y el entrenamiento intensivo de todo el personal de la TMS, que incluye un entrenamiento en orientacin durante 5 das, la consulta semanal de casos con un experto en TMS y entrenamientos de refuerzo trimestrales" (MST Services 2003). Investigacin La financiacin para la investigacin sobre TMS aument de 5 millones de dlares en 1995 a aproximadamente 18 millones en 2000 y a 35 millones en 2003 (Henggeler 2003a). En enero de 2004, los creadores de la TMS anunciaron el recibo de 20 millones de dlares en subsidios de investigacin nuevos (Henggeler 2004b). Segn MST Services Inc., se han realizado al menos 15 ensayos controlados aleatorios (ECA) para evaluar las repercusiones de la TMS, se encuentran publicados los resultados de 8 de dichos estudios, y muchos estudios adicionales estn en curso (MST Services 2003). La mayora de estos estudios han sido o estn siendo realizados por quienes desarrollaron la TMS, con base en el Family Services Research Center (FSRC) en la Medical University of South Carolina (MUSC), EE.UU. A continuacin se describen en detalle los estudios de TMS y se documentan las razones para su inclusin y exclusin de los estudios en esta revisin. Revisiones anteriores Se incluyeron ensayos de TMS en las revisiones metanalticas de los efectos de una variedad mayor de intervenciones con delincuentes juveniles (Lipsey 1998), tratamiento familiar de la delincuencia juvenil (Latimer 2001) e intervenciones familiares y de crianza para los trastornos de la conducta y la delincuencia (Woolfenden 2002, Woolfenden 2004). Estas revisiones no indican la efectividad de la TMS en s. Curtis y colegas (Curtis 2004) informaron los resultados de un metanlisis de los estudios publicados sobre los efectos de la TMS realizados por los creadores del programa. No se incluyeron los estudios no publicados ni los realizados por equipos de investigacin independientes. El metanlisis incluy estudios sobre padres abusivos o negligentes, delincuentes sexuales juveniles, delincuentes juveniles violentos y crnicos,
delincuentes juveniles que abusan de sustancias y adolescentes psquicamente perturbados. Tres estudios utilizaron un tratamiento alternativo como condicin de control, y 4 utilizaron un grupo control con los servicios habituales. Los tamaos del efecto (ndices D) se calcularon de forma incorrecta, ya que se consideraron las F del anlisis multifactorial de la varianza como si provinieran de un anlisis unidireccional, y adems se calcularon solamente para los efectos estadsticamente significativos en al menos un estudio (Brunk 1987). Las correcciones para el sesgo por muestras pequeas se aplicaron solamente a un estudio. Los ndices D se promediaron entre los dominios en los estudios y luego se agruparon entre los mismos sin utilizar los mtodos de la varianza inversa para ajustar las diferencias de precisin de las estimaciones. Curtis y cols. informaron tamao del efecto no ponderado global de D = 0,55. Sin embargo, este clculo puede ser afectado por el sesgo de publicacin (comparar Rothstein en imprenta), los efectos de lealtad (comparar Luborsky 1999) y los errores de estimacin. Los resultados de los estudios de resultado de la TMS se han resumido en revisiones no sistemticas de los efectos de los servicios de preservacin de la familia (Fraser 1997b), las intervenciones para el abuso sexual y fsico de los nios (Swenson 2003), el tratamiento para el abuso de sustancias (NIDA 1999), el tratamiento para la delincuencia y la conducta problemtica en los jvenes (Smith 1997), los servicios de salud mental para nios (Burns 2004, Burns 2000, Kazdin 1998), y los programas para reducir el delito (Aos 2001, US DHHS 2001) y prevenir la violencia (Mihalic 2004). Varios revisores sugirieron que la TMS es uno de los tratamientos empricos ms alentadores para los nios y jvenes (Hoagwood 2001, Kazdin 1998). Un revisor lleg a la conclusin de que la TMS tiene efectos positivos que se han reproducido "en diversos trastornos, con diferentes terapeutas y en diferentes mbitos. Esto indica que el tratamiento y los mtodos de toma de decisiones pueden hacerse extensivos y que los efectos del tratamiento son fiables" (Kazdin 1998, pg. 27 y 28). Chorpita y cols. clasificaron a la TMS como un "tratamiento probablemente efectivo" para los trastornos de la conducta y oposicionistas, pero observaron que "ningn estudio hasta la fecha apoya a la TMS aparte de los realizados por sus creadores" (Chorpita 2002, pg. 177) Con datos de 3 estudios de los efectos de la TMS sobre las medidas de resultado criminales, Aos y colegas (Aos 2001) informaron que, en comparacin con las intervenciones alternativas (servicios habituales, servicios comunitarios, o tratamiento individual), la TMS disminuy la proporcin de jvenes que cometieron delitos penales (DME = -0,31; DE = 0,10). Calcularon que el coste directo neto del programa era de $4743 (dlares estadounidenses) por participante. Cuando compararon este coste con los beneficios econmicos estimados de la reduccin anticipada del delito, los beneficios netos estimados de la TMS oscilaron entre $31 661 (para los contribuyentes solamente) y $131 918 (para los contribuyentes
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y las vctimas del delito) por participante del programa de TMS. Por lo tanto, se esperara que un programa que atendiera a 10 familias participantes produjera el ahorro neto de USD 316 610 en los fondos pblicos, adems de un milln de dlares en ahorros para las posibles vctimas de crimen. OBJETIVOS Evaluar las repercusiones de la TMS sobre las disposiciones en residencias fuera del hogar, el crimen y la delincuencia, y otras medidas de resultado conductuales y psicosociales para los jvenes y sus familias. CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN Tipos de estudios La revisin estuvo limitada a los estudios experimentales en los cuales los participantes se asignaron al azar a los grupos. Se identificaron estudios que utilizaron otros diseos de grupos, pero no se incluyeron. No hubo restricciones de publicacin o de idioma. Tipos de participantes Nios y jvenes (de 10 a 17 aos de edad) con trastornos sociales, emocionales y conductuales, y los miembros de su familia. Estos jvenes pueden estar en riesgo de disposicin en residencias fuera del hogar. Los participantes incluyen: nios y jvenes maltratados, abusados y dependientes que pueden estar en riesgo de cuidado tutelar u otras disposiciones en residencias fuera del hogar en mbitos de proteccin para los nios; los nios y los jvenes con problemas de salud mental que pueden estar en riesgo de hospitalizacin psiquitrica; y los jvenes delincuentes en riesgo de encarcelacin o disposicin en mbitos de tratamiento residenciales. Tipos de intervencin La terapia multisistmica (como se define anteriormente) se compar con cualquier condicin diferente, incluidos los "servicios habituales" (de justicia juvenil o proteccin infantil), otras condiciones de tratamiento (p.ej., la terapia individual) y ningn tratamiento. Para ser incluidos en esta revisin, los programas de TMS deban estar autorizados; no se incluyeron otros tratamientos multisistmicos. Tipos de medidas de resultado Se examinaron medidas de resultado conductuales, psicosociales y familiares. Las medidas de resultado conductuales incluyeron el comportamiento antisocial (medido por la detencin o condena por un delito penal), el consumo de drogas (autoinformes y pruebas de deteccin de drogas) y la asistencia escolar.
Las medidas de resultado psicosociales incluyeron medidas de los sntomas psiquitricos (sobre escalas estandarizadas), el rendimiento escolar (informes de los profesores), las relaciones con los pares (autoinformes e informes de padres o profesores) y la autoestima. Las medidas de resultado familiares incluyeron las disposiciones en residencias para nios y jvenes (principalmente cuidado en el hogar versus fuera del hogar) y las caractersticas del funcionamiento familiar (p.ej. adaptabilidad, cohesin). Para su inclusin en esta revisin, los datos de las medidas de resultado deban proporcionarse para la muestra total con una tasa de respuesta de al menos el 60%. ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS Estrategia de bsqueda para la identificacin de los estudios Se tom la decisin de limitar las bsquedas desde "1985 - hasta la actualidad" debido a que se saba que el primer trabajo publicado sobre la TMS apareci en 1986. Los estudios pertinentes se identificaron mediante bsquedas electrnicas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (Nmero 1, 2003) y en otras bases de datos bibliogrficas, bancos de datos de polticas gubernamentales y motores de bsqueda en Internet que incluan: Biomedical Sciences Databases MEDLINE (1985 - enero 2003) EMBASE (1985 - enero 2003) CINAHL (1985 - enero 2003) PsycINFO (1985 - enero de 2003) Bases de datos de ciencias sociales y referencias generales: ASSIA (1985 - enero de 2003) C2-SPECTR (1985 - enero 2003) Cambridge Journals (1985 - enero 2003) Dissertation Abstracts International (DAI) (1985 - enero 2003) ERIC (1985 - enero 2003) Family Services Research Center of the Medical University of South Carolina (www.musc.edu/fsrc) (enero 2003) Info Trac (1985 - enero 2003) Science Direct (1985 - enero 2003) Sociological Abstracts (1985 - enero 2003) Social Work Abstracts (1985 - enero 2003) Web of Knowledge / Web of Science (enero 2003) Fuentes de polticas gubernamentales: Departamento de Salud y Servicios Sociales de los EE.UU. (U.S. Department of Health and Human Services) (enero de 2003) Institutos Nacionales de Salud de los EE.UU. (U.S. National Institutes of Health), base de datos CRISP (enero de 2003)
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Centros de Control de Enfermedades de los EE.UU. (U.S. Centers for Disease Control) (enero de 2003) Oficina de Imprenta de los EE.UU. (U.S. Government Printing Office) (enero de 2003) Oficina de Asuntos Internos del Reino Unido (UK Home Office) (enero de 2003) Motores de bsqueda Biblioline (enero 2003) Google (enero 2003) Los trminos de bsqueda para MEDLINE (modificados segn fue necesario para otras bases de datos) fueron los siguientes: (multisystemic therap$) AND (research or evaluation outcom$) (multi-systemic therap$) AND (research or evaluation outcome$) (multisystemic treatment) AND (research or evaluation outcome$) (multi-systemic treatment) AND (research or evaluation outcome$) or or or or
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Contactos personales Se estableci contacto personal con los creadores de la TMS y con investigadores independientes para identificar informes no publicados y estudios en curso. (Estos contactos incluyeron a Steve Aos, Robert Barnowski, Charles Borduin, Alison Cunningham, Scott Henggeler, Alan Leschied, Mark Lipsey, Terge Ogden, Sonja Schoenwald, Jane Timmons-Mitchell y Bahr Weiss). Cruce de referencias bibliogrficas Se exploraron las referencias de las revisiones y los estudios originales para identificar nuevas citas. MTODOS DE LA REVISIN Seleccin de los ensayos Dos revisores (JL y BF o MP) realizaron de forma independiente el cribaje (screening) de 266 ttulos y resmenes identificados en la bsqueda e indicaron los informes que deban ser recuperados. Si no haba suficiente informacin en el ttulo y el resumen para tomar esta decisin, se recuper el texto completo. Dos revisores leyeron de forma independiente 95 informes en su versin completa y decidieron cules de ellos cumplan con los criterios de inclusin. Se ratificaron las decisiones de seleccin y el equipo de revisin resolvi cualquier desacuerdo. Se documentaron las razones especficas de la exclusin de cada estudio que no cumpli con los criterios de inclusin (ver "Tabla de estudios excluidos y tambin Fig).
Evaluacin de la calidad metodolgica La asignacin al azar constituye un criterio de inclusin para esta revisin, dada su importancia para disminuir el sesgo (Schulz 1995). JL y MP clasificaron la calidad del ocultamiento de la asignacin mediante las categoras descritas en el Manual Cochrane (Cochrane Handbook) (Alderson 2004) donde: (A) indica un ocultamiento adecuado de la asignacin (por ejemplo, mediante asignacin al azar centralizada); (B) indica incertidumbre acerca de si la asignacin se ocult de forma adecuada (por ejemplo, tiro de una moneda al aire o mtodo desconocido de ocultamiento); (C) indica que la asignacin definitivamente no se ocult de forma adecuada (por ejemplo, listas abiertas de nmeros aleatorios o asignacin cuasialeatoria por das alternos, fechas de nacimiento impares/pares o nmero de historia clnica). Para esta revisin slo se incluyeron los ensayos que alcanzaban las categoras (A) y (B), porque las revisiones anteriores indicaron que la mayora de los ensayos sobre TMS intentaron ocultar la asignacin mediante la asignacin aleatoria. En los estudios incluidos tambin se evalu: la implementacin adecuada de la asignacin aleatoria, la estandarizacin y el cegamiento de las evaluaciones, la desercin y el anlisis del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis). Como se explica ms abajo, los estudios se ordenaron segn su capacidad para admitir un anlisis del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis) y el uso de medidas de resultado estandarizadas. Manejo de los datos Se extrajo informacin sobre el diseo y la ejecucin del estudio, las caractersticas de la muestra, las caractersticas de la intervencin y las medidas de resultado, y se codific en un formulario de extraccin de datos. Dos revisores, JL y MP, codificaron de forma independiente todos los estudios. Las diferencias entre los evaluadores se discutieron a fin de refinar los esquemas de codificacin y resolver cualquier discrepancia. Las citas y los datos se introdujeron y organizaron en RevMan
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4.2.3. Se estableci contacto con los autores de los estudios con ausencia de datos y, como resultado, se obtuvieron algunos datos adicionales; no se realizaron intentos para extrapolar los datos ausentes. Sntesis y anlisis de los datos La sntesis de los datos se realiz con RevMan 4.2, la ltima versin del software de metanlisis de la Colaboracin Cochrane. Los datos continuos se analizaron s las medias y las desviaciones estndar estaban disponibles o s haba alguna otra manera de calcular el tamao del efecto (p.ej., de pruebas t, pruebas de la F, o valores de p exactos). Cuando los informes contenan datos insuficientes, se solicit informacin adicional a los autores. Cuando las escalas medan las mismas medidas de resultado clnicas (p.ej., sntomas psiquitricos) de diferente manera, se compararon las diferencias de medias estandarizadas (DME) entre los estudios. La frmula de RevMan para la DME es la g de Hedges, que es como la d de Cohen pero ajustada para el sesgo por muestras pequeas. Se utilizaron los mtodos de la varianza inversa para agrupar las DME, de modo tal que cada tamao del efecto fuera ponderado con la inversa de su varianza en una estimacin general del tamao del efecto. Se utilizaron intervalos de confianza del 95% para los datos de los estudios individuales y las estimaciones agrupadas. Las medidas de resultado binarias se analizaron mediante el clculo de los odds-ratios, con intervalos de confianza del 95%. Aunque el odds-ratio proporciona un efecto para utilizar en el metanlisis (Lipsey 2001), se realizaron intentos para preservar la informacin acerca de las tasas de la base (proporciones reales) y las diferencias de las proporciones, ya que esta informacin es de inters para los elaboradores de polticas. RevMan 4.2 utiliza los mtodos de Mantel-Haenszel para agrupar los datos de las medidas de resultado binarias entre los estudios. Cuando algunos estudios originales informaron una medida de resultado (p.ej. encarcelacin) como una medida dicotmica y otros utilizaron una medida continua de la misma construccin, se generaron dos metanlisis separados, uno para los odds-ratios y otro para las DME. Luego, a fin de aumentar el poder estadstico de estos anlisis, los odds-ratios convirtieron en ndices D mediante la frmula de Cox (logaritmo del odds-ratio dividido por 1,65; Sanchez-Meca 2003), los tamaos del efecto promedio de los estudios se calcularon con la g de Hedges, y el metanlisis se realiz en los tamaos del efecto promedio de los estudios mediante el software Comprehensive Meta Analysis. Cuando un estudio con medidas de resultado primarias proporcion medidas mltiples de la misma construccin (p.ej., informes de los padres y los jvenes sobre la cohesin familiar) en el mismo punto temporal, se utiliz un tamao promedio del efecto para evitar problemas de dependencia. Cuando un estudio con medidas de resultado primarias inform medidas mltiples de la misma construccin en diferentes puntos temporales, se
utiliz la medida ms cercana en tiempo al seguimiento de un ao. Se examinaron ambos modelos de efectos, fijos y aleatorios. La heterogeneidad se evalu mediante I2, la prueba de ji cuadrado de heterogeneidad y la comparacin de los resultados de los modelos de efectos fijos y aleatorios (Higgins 2002). Se esperaban y se hallaron pruebas de heterogeneidad y, en consecuencia, se confi en los resultados de los modelos de efectos aleatorios. Se analizaron subgrupos de las disposiciones en residencias fuera del hogar, que se definieron de manera diferente para las distintas poblaciones (encarcelamiento de delincuentes juveniles versus ingresos al hospital de jvenes con trastornos psiquitricos). Sin embargo, los resultados fueron relevantes y se definieron de manera similar entre las poblaciones (relaciones con los pares, funcionamiento familiar). La decisin de agrupar los resultados fue impulsada por las posturas de que los efectos positivos de la TMS son fiables "en todos los problemas, terapeutas, y mbitos" (Kazdin 1998) y la prctica de combinar los resultados entre las poblaciones y las condiciones de comparacin en las revisiones anteriores de TMS (p.ej., Curtis 2004). Hubo muy pocos estudios en el anlisis para realizar anlisis de moderacin a fin de investigar las posibles fuentes de heterogeneidad que, como se explica ms abajo, tienen factores de confusin. DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS En total, se identificaron 35 estudios diferentes con medidas de resultado sobre la TMS. Hubo informes mltiples de muchos de estos estudios, y tambin algunos informes presentaron datos sobre estudios mltiples (muestras no superpuestas). Se excluyeron 14 estudios (Ver tabla "Caractersticas de los estudios excluidos"). Se excluyeron 10 estudios porque no incluan la asignacin al azar al tratamiento; de estos estudios, 8 tenan grupos de comparacin (Henggeler 1986; TimmonsMitchell 2003; Rosenblatt 2001a, Cunningham 2001; Barnoski 2004; Randall 1999; Schoenwald 2003; Satin 2000) y 2 no (Sutphen 1993;Thomas 2002). Dos estudios se excluyeron porque no se centraban en jvenes con trastornos sociales, emocionales o de conducta (ambos incluan familias de jvenes con diabetes tipo 1); Ellis 2003, Pendley 2002). Un estudio se excluy (Brunk 1987) porque solamente inform los resultados de los subgrupos que finalizaron el programa, no hubo datos de seguimiento y no proporcion informacin suficiente (medias de la muestra y desviaciones estndar) para el metanlisis. Un estudio se excluy porque no evalu un programa de TMS autorizado (Little 2004). Trece estudios aleatorios o posiblemente aleatorios se clasificaron como "en curso" (ver "Tabla de caractersticas de los estudios en curso"). Los datos preliminares estn disponibles
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en pocos de estos estudios (p.ej., TimmonsMitchell2003b); pero ninguno tuvo los datos suficientes sobre los participantes, las intervenciones, el diseo del estudio y las medidas de resultado para utilizar en esta revisin. Hubo informes de que algunos de estos estudios han concluido (p.ej. Miller 1998, Rosenblatt 2001b), pero todava no se tiene informacin suficiente sobre estos estudios para incluirlos (o excluirlos). Se espera que algunos o todos los estudios en curso estn incluidos en una versin futura de esta revisin. Ocho estudios cumplieron los criterios de inclusin para esta revisin (ver tabla "Caractersticas de los estudios incluidos"). Mtodos de los estudios Como se indic anteriormente, todos los estudios utilizaron la asignacin al azar a la TMS y las condiciones de comparacin. En algunos estudios, (Henggeler 1992; Henggeler 1997; Henggeler 1999a; Henggeler 1999b), los casos que se asignaron al azar a la TMS fueron distribuidos en pares ("apareados") con otros asignados al azar a los servicios habituales, en base al momento de ingreso al estudio. En un estudio, los "jvenes elegibles se derivaban... en pares, con un joven asignado al azar... para recibir TMS y el otro para recibir los servicios habituales" (Henggeler 1992a, pg. 954). Dado que no haba fecha de finalizacin del tratamiento para los casos asignados a los servicios habituales, las evaluaciones "despus del tratamiento" para ambos casos se realizaron despus de la finalizacin de los servicios en el caso de TMS. mbito de los estudios Los 8 estudios incluidos en esta revisin se realizaron entre 1990 y 2004 en tres pases. Seis estudios se realizaron en EE.UU. (Borduin 1990; Borduin 1995; Henggeler 1992; Henggeler 1997; Henggeler 1999a; Henggeler 1999b), uno en Canad (Leschied 2002), y uno en Noruega (Ogden 2004). Varios estudios incluyeron localizaciones mltiples; un estudio se realiz en dos sitios en Carolina del Sur (Henggeler 1997); el estudio canadiense tuvo lugar en cuatro sitios en Ontario; y el estudio noruego se realiz en cuatro sitios en ese pas. Los resultados propios del sitio no se informaron en los estudios de EE.UU. y Noruega. Segn se sabe, ninguno de los estudios en localizaciones mltiples tuvo en cuenta la nidificacin cuando los datos se agruparon entre las localizaciones (esto puede aumentar el error tipo I, lo que resulta en ms positivos falsos que lo que sera en el caso en un anlisis de multiniveles). Caractersticas de la muestra Seis estudios se centraron en los efectos de la TMS para los delincuentes juveniles, incluidos los agresores sexuales (Borduin 1990), los delincuentes juveniles con trastornos por abuso de sustancias (Henggeler 1999a), y los delincuentes juveniles en general (Borduin 1995; Henggeler 1992; Henggeler 1997; Leschied 2002). El estudio noruego incluy jvenes con trastornos de la conducta como agresin, violacin de normas, otros comportamientos antisociales, dificultad acadmica grave o relaciones disfuncionales (Ogden 2004). Un estudio se centr
en los efectos de la TMS para los jvenes con emergencias psiquitricas (Henggeler 1999b). Caractersticas de la intervencin Todos los estudios incluyeron programas autorizados de TMS. El nmero promedio de horas de contacto directo entre los miembros de la familia y los terapeutas especializados fue de 23 (Borduin 1995) a 33 (Henggeler 1992) en los estudios con delincuentes juveniles, 40 en un estudio con delincuentes juveniles con trastornos por abuso de sustancias (Henggeler 1999a), y 92 en el estudio con jvenes con emergencias psiquitricas (Henggeler 1999b).Las intervenciones variaron en los estudios (p.ej., Borduin 1995; ver "Tabla de caractersticas de los estudios incluidos") Condiciones de comparacin Los estudios con delincuentes juveniles compararon la TMS con la terapia individual (Borduin 1990; Borduin 1995), los servicios habituales de la justicia juvenil (Henggeler 1992; Henggeler 1997; Leschied 2002), y los servicios para pacientes ambulatorios con abuso de sustancias (Henggeler 1999a). El estudio noruego compar la TMS con los servicios habituales en el sistema de proteccin infantil (disposicin, supervisin domiciliaria, etc., Ogden 2004). Cabe destacar que los servicios habituales son diferentes entre los estudios, debido a sus diferentes ubicaciones geogrficas. El estudio con jvenes con emergencias psiquitricas compar la TMS con la hospitalizacin psiquitrica (Henggeler 1999b). Medidas de resultado En los estudios sobre delincuentes juveniles de EE.UU. y Canad, las medidas de resultado incluyeron datos de archivo (registros policiales y judiciales) sobre detenciones y/o condenas por delitos penales y encarcelamiento. Estas medidas de resultado no se evaluaron en Noruega, donde los jvenes menores de 15 aos no son detenidos y los menores de 18 rara vez son juzgados (Ogden 2004). En algunos estudios, los datos sobre el tipo y la duracin de las disposiciones en residencias fuera del hogar se obtuvieron por medio de informes de los cuidadores (Henggeler 1999b; Ogden 2004). En un estudio se confirmaron los informes de los cuidadores acerca de los ingresos en el hospital y la asistencia escolar de los jvenes con los registros hospitalarios y escolares (Henggeler 1999b). En otro estudio estuvieron disponibles los datos de los informes personales sobre el uso de sustancias y las pruebas de deteccin de drogas (anlisis de orina) (Henggeler 1999a). La frecuencia autoinformada del consumo de drogas se evalu con el Personal Experience Inventory - PEI (Inventario de Experiencia Personal) (Winters 1989). Los sntomas psiquitricos, la delincuencia, las relaciones con los pares, la autoestima y el funcionamiento familiar se evaluaron mediante informes personales y de los padres sobre medidas estandarizadas, a veces adaptadas para la muestra (p.ej., traducidas al noruego en Ogden 2004). Los sntomas psiquitricos se evaluaron con el Global Severity Index - GSI (ndice de gravedad general) del Brief Symptom Inventory -
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BSI (Inventario breve de sntomas) (Derogatis 1993) o con la SCL-90-R completa (lista de verificacin de 90 sntomas SCL-90-R) (Derogatis 1983) y la Child Behavior Checklist CBCL (Lista de verificacin del comportamiento infantil) (Achenbach 1991). La Revised Problem Behavior Checklist RPBC (Lista de verificacin revisada de conducta problemtica) (Quay 1987) y la Self Report Delinquency Scale - SRD (Escala de delincuencia auto reportada) (Elliott 1983) se utilizaron en varios estudios. Las relaciones con los pares se evaluaron con el Missouri Peer Relations Inventory - MPRI (Inventario de relaciones con los pares de Missouri) (Borduin 1989). En un estudio, la autoestima se midi con la subescala de la Family, Friends, and Self Scale (Escala de la familia, los amigos y personal (Simpson 1992) (Henggeler 1999b). El funcionamiento familiar se evalu con las Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scales - FACES-II (Escalas de evaluacin de cohesin y adaptabilidad familiar) (Olson 1982) o FACES-III (Olson 1985) y la Family Assessment Measure - FAM-III (Medida de evaluacin familiar) (Skinner 1983). En un estudio, la supervisin de los padres se evalu con la versin del Monitoring Index (ndice de monitorizacin) para los mismos (Patterson 1985), otro estudio utiliz los ndices originales de supervisin de los padres (Leschied 2002) Duracin de las observaciones de seguimiento Las observaciones de seguimiento de aproximadamente un ao o ms estuvieron disponibles para todos los estudios, excepto el noruego (Ogden 2004). Para dicho estudio, estn disponibles los datos inmediatamente posteriores a la intervencin y los investigadores se proponen obtener los datos de seguimiento de los casos tratados. Segn se explica a continuacin, varios estudios no utilizaron los perodos de observacin estandarizados en su anlisis de los datos. Independencia Los creadores del programa de TMS realizaron 6 estudios, un estudio fue "parcialmente independiente" (realizado por un investigador independiente, con un co-autor del FSRC del MUSC que realiz el anlisis de los datos; Ogden 2004) y otro estudio fue realizado por investigadores independientes (Leschied 2002). CALIDAD METODOLGICA Ocultamiento de la asignacin Los mtodos de ocultamiento de la asignacin utilizados en estos estudios no eran infalibles. Por ejemplo, el tiro de la moneda se utiliz en un estudio (Borduin 1995), sobres sellados en otros (Henggeler 1999b; Ogden 2004). La mayora de los estudios registr cundo y dnde ocurri la asignacin al azar (p.ej., en el hogar familiar con el terapeuta de TMS presente, Leshied 2002), pero no describi el mtodo. A pesar de que todos los estudios utilizaron la asignacin al azar, no estaba claro si todos los casos de cada estudio fueron asignados al azar. Por ejemplo, en el estudio Diffusion
(Henggeler 1997), se asignaron 146 casos a TMS o a los servicios habituales en 73 pares y se asignaron 9 casos a TMS. El estudio noruego asign 62 familias a la TMS y 38 a los servicios habituales, pero reemplaz 4 de los casos que fueron originalmente asignados a la TMS (Ogden 2003). Un informe preliminar indic que el odds de la asignacin a la TMS fue de 5/9 en Noruega, (Ogden 2003), pero un informe publicado afirm que el odds fue de 6/10 (Ogden 2004). Es posible que se hayan asignado al azar todos los casos en estos estudios, pero los autores no indicaron los mecanismos utilizados, si los hubo, que permitan determinar si en todos los casos se realiz y se mantuvo la asignacin aleatoria. Todos los estudios se calificaron como B en cuanto al ocultamiento de la asignacin (como se describe anteriormente). Cegamiento de la asignacin Ni los participantes del estudio ni los terapeutas pudieron ser cegados a la asignacin. La recogida de los datos de archivo (p.ej., de los registros de justicia juvenil) se podra considerar cegada; sin embargo, los funcionarios encargados de hacer cumplir la ley no podan estar cegados a la asignacin a los grupos, y su conocimiento de que un joven estaba recibiendo o haba recibido TMS podra haber afectado las decisiones clave acerca del joven (p.ej., las detenciones, las condenas y la encarcelacin; Leschied 2002a). Las medidas anteriores y posteriores a las pruebas y las medidas de seguimiento fueron obtenidas por los terapeutas de TMS (Leschied 2002) o los investigadores que generalmente no estaban cegados a la asignacin a los grupos de los participantes. Estandarizacin de las evaluaciones de resultado Los datos de archivo sobre las detenciones (en los EE.UU.) y las condenas (Leschied 2002) se recogieron sistemticamente en los estudios de los delincuentes juveniles. Los perodos de seguimiento generalmente se describieron en trminos del tiempo medio, en das o semanas, transcurrido desde la asignacin al azar o (ms frecuentemente) desde la finalizacin del tratamiento. La duracin de estos perodos de observacin vara entre los casos en los estudios (como sucede generalmente cuando los casos estn incluidos en un estudio durante un perodo ms prolongado) y en algunos estudios, el rango en las observaciones es muy considerable: de 21 a 49 meses en el estudio con los agresores sexuales (Borduin 1990); de 2 a 5 aos para el primer seguimiento y de 10 a 15 aos para el seguimiento a largo plazo en el estudio MDP (Borduin 1995); y de 16 a 97 semanas en el estudio FANS (Henggeler 1992). Los investigadores utilizaron el anlisis de supervivencia para tener en cuenta los perodos de observacin variables en los estudios MDP y FANS. Varios estudios (Borduin 1990; Borduin 1995; Henggeler 1992) informaron el porcentaje de xitos/fracasos con diversas medidas, pero stas incluyen todas las observaciones, independientemente de la variacin en la duracin de las observaciones. Por ejemplo, el porcentaje de reincidentes entre los agresores sexuales incluye 1 caso observado durante 21 meses y 1 observado durante 49 meses; no se sabe si el caso de 21 meses reincidi en los 28 meses
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siguientes; en consecuencia, su resultado no es comparable al resultado para un caso observado durante un perodo ms prolongado. Adems, no est claro si la distribucin de los intervalos de seguimiento difiere entre las condiciones. La mayora de los informes de los estudios no reconoce este problema (anlisis de observaciones no estandarizadas) y utiliza medias de perodos de observacin (p.ej., el estudio FANS generalmente se describe con un perodo de observacin de 59 semanas, en lugar de entre 16 y 97 semanas). En el estudio Diffusion (Henggeler 1997), los datos de archivo se recogieron en un punto temporal fijo (1,7 aos despus del final del proyecto) y luego se proyectaron para el ao a fin de representar las variaciones en el perodo de observacin de seguimiento (p.ej., mediante el clculo del nmero de nuevas detenciones por ao observado). Debido a que las tasas de detencin tienden a descender con el transcurso del tiempo, los casos con perodos de seguimiento ms largos tienen probabilidad de mostrar una tasa anual inferior que aquellos con perodos de observacin cortos. Se solicitaron los datos de intervalo fijo (seguimientos de un ao) a los autores, pero se recibieron solamente para un estudio (Leschied 2002). La mayora de las medidas de informes personales se bas en mediciones e instrumentos estandarizados utilizados en estudios anteriores. Se puede plantear interrogantes acerca de la idoneidad de algunos instrumentos para ciertas muestras (p.ej., la escala de autoestima utilizada en el estudio Henggeler 1999b se desarroll para utilizar con jvenes mejicano-americanos (ver Simpson 1992), aunque la muestra del estudio incluy un 1% de hispanos). Los autores rara vez proporcionaron informacin sobre la realizacin (p.ej., consistencia interna) de instrumentos estandarizados en la muestra del estudio. Algunos instrumentos estandarizados se adaptaron para un estudio particular y, por lo tanto, hay variaciones en las medidas entre los estudios. Por ejemplo, en el estudio noruego, se utilizaron mtodos de traduccin inversa para algunas medidas (p.ej., la CBCL) y no para otras; sin embargo, los informes de los autores sobre la consistencia interna de estas escalas modificadas indican que ste fue un enfoque razonable. Cuando estuvieron disponibles informes mltiples (p.ej., de los jvenes y los padres) para una nica medida, se utilizaron las puntuaciones promedio con las desviaciones estndar agrupadas (calculadas mediante macros desarrollados por David Wilson, ver http://mason.gmu/~dwilsonb/ma.html). Anlisis del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis) La evaluacin de la capacidad de los estudios para admitir un anlisis del tip intencin de tratar (intention-to-treat analysis) se complic por los informes contradictorios sobre el nmero de casos asignados al azar en numerosos estudios. Por ejemplo, segn un informe preliminar del Proyecto de delincuencia de Missouri (Missouri Delinquency Project - MDP; Borduin 1995) "un total de 210 familias de delincuentes juveniles acordaron participar en los componentes de evaluacin y tratamiento del estudio. Despus de la sesin de evaluacin inicial, cada familia se asign al azar al grupo de terapia multisistmica o de
tratamiento alternativo. Aproximadamente el 84% (n = 88) de las familias con terapia multisistmica y el 65% (n = 68) de las asignadas al tratamiento alternativo finalizaron el tratamiento" (Borduin 1990a, pg. 76). A partir de estos datos se dedujo que se asignaron al azar 105 casos a cada grupo (84% de 105 = 88; 65% de 105 = 68). Sin embargo, un informe indica que se asignaron al azar 200 casos (Henggeler 1991). El informe ms ampliamente citado de este estudio (Borduin 1995a) indica que se evaluaron 200 casos, pero solamente 176 se asignaron al azar. Los revisores observaron esta discrepancia en un informe preliminar que se remiti a los autores, pero no se recibieron explicaciones para los informes contradictorios sobre el tamao de la muestra. Aunque las revisiones previas se han basado en el presuposicin de que 176 casos se asignaron al azar en este estudio (p.ej. Aos 2001; Cormack 2000; Farrington 2003; Woolfenden 2004), se utiliz la cifra original de 210. De la misma manera, un informe preliminar indic que en el estudio FANS se asignaron al azar 96 casos (Henggeler 1992). Se excluyeron 12 casos por diversas razones (2 se consideraron no elegibles, 6 casos de TMS no recibieron tratamiento o no pudieron ubicarse, 2 casos control recibieron orden judicial de TMS y en 2 casos no estaban disponibles los datos de archivo; ver Henggeler 1992a, pg. 954). Los informes posteriores se basan en los 84 casos restantes, sin mencin de los excluidos (Henggeler 1993; Henggeler 1996a). Las revisiones previas suponan que solamente 84 casos estaban asignados al azar en el estudio FANS (Aos 2001; Brosnan 2000; Farrington 2003; Woolfenden 2004). Discrepancias similares surgieron con el proyecto CDA, (Henggeler 1999a), aunque stas son de menor importancia en comparacin con las incongruencias de los informes del MDP. La mayora de los informes sobre el proyecto de CDA (p.ej., Henggeler 1996b; Henggeler 1999b) sugieren que se asignaron al azar 118 casos, pero Brown y colegas (Brown 1999) indican que fueron 120. Se utiliz la cifra de Brown para esta revisin, porque dicha autora tambin indic que los casos estuvieron "momentneamente apareados" (y todos los informes indican que haba 60 casos con los servicios habituales). Como se indic anteriormente, 4 estudios utilizaron pares de casos de TMS y de comparacin para vincular el momento de la segunda evaluacin de los casos de comparacin con la evaluacin posterior a la intervencin de los casos de TMS; Henggeler 1992; Henggeler 1997; Henggeler 1999a; Henggeler 1999b). Sin embargo, si uno de los casos abandonaba el estudio, su pareja era retenida en el anlisis. Algunos lectores pensaron que esto debilitaba el diseo con pares y que los casos no apareados deberan haberse desechado para retener los beneficios de la asignacin aleatoria; otros no estuvieron de acuerdo. En cualquier caso, se poda utilizar el anlisis de sensibilidad para determinar si la inclusin de los casos no apareados afect los resultados; segn se sabe, no esto no se realiz.
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La exclusin de los abandonos de la TMS constituye un problema porque estos casos tienden a presentar medidas de resultado ms negativas (p.ej., tasas mayores de detencin o condena) que los participantes que finalizan la TMS (Borduin 1995, Leschied 2002). El estudio Diffusion (Henggeler 1997) proporcion datos sobre la encarcelacin para todos los casos asignados a TMS (N = 82), pero no est claro si la comparacin es todos los casos asignados a los servicios habituales (n = 73) o, como en el resto del informe, los casos que finalizaron los servicios habituales. De la misma manera, no est claro si los datos sobre las detenciones corresponden a la muestra total o a los participantes que finalizaron el programa; en parte, esto se debe a que los datos se presentan en una tabla compuesta mayormente por datos posteriores al tratamiento de quienes finalizaron el programa (Henggeler 1997a, pg. 828). A continuacin se supone que todos los casos de TMS y de servicios habituales estn incluidos en los anlisis derivados de los registros de archivo sobre encarcelamiento y detencin, y estos dos medidas de resultado se tratan como anlisis del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analyses), con un perodo de observacin de seguimiento no estandarizado. El resto de los datos de las medidas de resultado de este estudio estn restringidos a los participantes que finalizaron el programa (75 casos de TMS y 65 de los servicios habituales). El anlisis completo del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis) fue posible solamente en un estudio (Leschied 2002) y solamente para las medidas de resultado derivadas de datos de archivo en ese estudio (las tasas de respuesta provisionales sobre las medidas psicosociales estuvieron por debajo del 60% y, por lo tanto, no estn incluidas aqu). Presuposiciones Cuando no fue posible resolver las preguntas acerca de la metodologa de algn estudio, se asumieron las presuposiciones que favorecan al mismo. Se asumi que todos los casos en el estudio Diffusion y el noruego se asignaron al azar, aunque no hubo certeza en los informes escritos (y algunos lectores pensaban que estos estudios deban excluirse). Se asumi que los diseos no apareados no son un desvo fundamental de la asignacin al azar, aunque algunos lectores no estuvieron de acuerdo. Se asumi que todos los casos de TMS y de servicios habituales estaban incluidos en el anlisis de los datos de archivo en el estudio Diffusion, aunque no estaba claro. Calificacin de la calidad metodolgica La calidad metodolgica global de los estudios se clasific en base a dos aspectos: intencin de tratar (intention-to-treat) y seguimiento. Las clasificaciones fueron las siguientes: 1) Anlisis completo del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis) con perodo de seguimiento estandarizado (calidad ms alta). Un estudio cumpli con estos criterios para algunas medidas de resultado (Leschied 2002, N = 409).
2) Anlisis del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis) con perodo de seguimiento no estandarizado. Un estudio cumpli con estos criterios (Borduin 1990, N = 16). 3) Intento de anlisis del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis) con diseos no apareados. Dos estudios cumplieron con estos criterios (Henggeler 1999a, n vlido = 118 de 120 casos; Henggeler 1999b, n = 156 de 160 casos). 4) Observaciones de seguimiento que excluyeron sistemticamente los casos que rechazaron el tratamiento o lo abandonaron (Borduin 1995, n = 176 de 210 casos; Henggeler 1992, n = 84 de 96 casos). 5) Observaciones posteriores al tratamiento de los participantes que finalizaron el programa (Henggeler 1997, n = 140 de 155 casos; Ogden 2004, N = 96 de 104 casos). Estas clasificaciones reflejan diferencias importantes entre los estudios de esta revisin en cuanto a su capacidad de admitir inferencias causales. Sin embargo, las clasificaciones no estn destinadas a ser utilizadas como una escala genrica de calidad del estudio, y no se utilizaron para ponderar los resultados de este metanlisis. RESULTADOS Ver tambin: Tabla de comparaciones y datos y Figuras 1 a 21. Debe notarse que no se alter la direccin de los efectos. En algunos anlisis, un efecto positivo favorece la TMS; sin embargo, la mayora de los anlisis se refiere a las medidas de resultado negativas (p.ej., la encarcelacin) y los efectos negativos en estas medidas de resultado (p.ej., la menor probabilidad de encarcelacin) favorecen la TMS. Los ttulos debajo de las figuras indican si los resultados favorecen a la TMS o al grupo control, y la direccin de los efectos se trata en el texto a continuacin. Disposiciones en residencias fuera del hogar Cuatro estudios informaron datos sobre la proporcin de delincuentes juveniles (N = 766) que fueron encarcelados en el lapso de aproximadamente 1 ao despus de la intervencin. Prcticamente no hubo diferencias entre la TMS y los servicios habituales en el anlisis del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis) en Ontario, donde el 33% de los casos de TMS fueron encarcelados, en comparacin con el 32% de los casos de servicios habituales (Leschied 2002). Los tamaos del efecto de otros 2 estudios no fueron estadsticamente significativos (uno favoreci al grupo de TMS (Henggeler 1997) y el otro favoreci al grupo control (Henggeler 1999a)). El cuarto estudio hall diferencias estadsticamente significativas a favor de la TMS (Henggeler 1992). Los resultados agrupados muestran que los casos de TMS tenan menor probabilidad de ser encarcelados que los casos de otros servicios (OR 0,61), pero los tamaos del efecto a nivel de estudio son heterogneos y el intervalo de confianza es tan grande (IC del 95%: 0,27 a 1,39) que el efecto no es estadsticamente significativo. Esto significa que no se puede
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descartar la posibilidad de que no haya diferencias entre la TMS y otros servicios en el efecto de la encarcelacin. (Resultados similares se obtienen en el modelo de efectos fijos, donde OR 0,77; IC del 95%: 0,57 a 1,03; dada la heterogeneidad apreciable entre los estudios, el modelo de efectos fijos no es sostenible.) Los mismos estudios proporcionaron informacin sobre la duracin promedio de la encarcelacin, pero un estudio (Henggeler 1999a) no proporcion informacin que poda ser utilizada para calcular un tamao del efecto (en Henggeler 1999a, la duracin media de la encarcelacin fue de 9,8 das para 58 casos de TMS y de 17,5 das para 60 casos de comparacin a 11 meses). Los resultados para los estudios restantes no muestran diferencias entre los casos de TMS y de los servicios habituales en Ontario (anlisis del tipo intencin de tratar [intention-to-treat analysis]) y diferencias significativas que favorecen a la TMS en dos estudios. Los resultados agrupados indican que la TMS generalmente reduca la duracin de la encarcelacin (DME = -0,31),pero este efecto no es estadsticamente diferente del 0 (IC del 95%: -0,72 a 0,10) y hay heterogeneidad considerable entre los estudios. (En el modelo de efectos fijos, DME -0,17; IC del 95%: -0,32 a -0,01; pero esto no toma en cuenta la heterogeneidad apreciable entre los estudios.) A fin de utilizar todos los datos de seguimiento sobre la encarcelacin en un metanlisis, los odds-ratios se convirtieron en ndices D mediante la frmula de Cox, se gener el tamao del efecto medio a nivel de estudio para la encarcelacin (mediante la g de Hedges) y se realiz el metanlisis sobre el tamao del efecto medio como se describe anteriormente. Los tamaos del efecto medios de los estudios para la encarcelacin fueron de 0,94 (Henggeler 1992); 0,38 (Henggeler 1997); -0,18 (Henggeler 1999a) y -0,03 (Leschied 2002). Con 766 casos y 4 estudios en el anlisis, la estimacin agrupada para el efecto de la TMS sobre la encarcelacin es g = 0,25 (efectos aleatorios; 0,13 efectos fijos); sin embargo, hay heterogeneidad significativa de los efectos entre los estudios (Q = 19,93; gl = 3; p < 0,001) y la estimacin puntual no es estadsticamente diferente de 0 (IC del 95% de efectos aleatorios: -0,16 a 0,66; p = 0,23) La TMS se compar con el ingreso hospitalario en el estudio sobre jvenes con emergencias psiquitricas, (Henggeler 1999b); En consecuencia, las hospitalizaciones iniciales se trataron como parte de la condicin de comparacin (el 49% de los jvenes con TMS y el 100% de los jvenes hospitalizados fueron ingresados durante el perodo de intervencin). Los resultados iniciales mostraron que los jvenes con TMS tenan relativamente menos hospitalizaciones despus de la intervencin. Sin embargo, durante el perodo de seguimiento de un ao, el 48% de los jvenes con TMS fueron derivados a residencias fuera del hogar (de cualquier tipo) en comparacin con el 47% de los jvenes hospitalizados, una diferencia no significativa (OR 1,06; IC del 95%: 0,56 a 1,98). Las duraciones medias de las estancias fueron de 57 das para el grupo de TMS
y 67 das para el grupo de comparacin (no se proporcion otra informacin sobre la duracin de la estancia; Henggeler 2003b). El estudio noruego solamente inform datos sobre las disposiciones en residencias fuera del hogar (que combinaban todos los tipos de disposiciones) para una submuestra de casos en la evaluacin posterior a la intervencin (Ogden 2004). Detencin o condena por un delito penal Cinco estudios proporcionaron datos de seguimiento sobre el nmero o la proporcin de jvenes detenidos o condenados por un delito penal al ao aproximadamente. Los estudios realizados en EE.UU. utilizaron datos de las detenciones (Borduin 1990; Borduin 1995; Henggeler 1992; Henggeler 1999a), el estudio de Ontario utiliz datos de las condenas (no estaban disponibles los datos de las detenciones). Adems, los perodos de seguimiento para estos datos no son estrictamente comparables. Los perodos de seguimiento promedian los 3 aos en el estudio de agresores sexuales (media 37 meses, rango de 21 a 49 meses; Borduin 1990), 4o aos en el Proyecto de Delincuencia de Missouri (media 3,95 aos, rango de 2,04 a 5,41 aos; Borduin 1995), y un ao en el estudio FANS (media 59 semanas, rango de 16 a 97 semanas; Henggeler 1992), CDA (11 meses; Henggeler 1999a) y los estudios de Ontario (1 ao; Leschied 2002). En Ontario, la diferencia entre grupos en las condenas favoreci al grupo control (47% de casos de TMS y 42% de casos control fueron condenados en el lapso de un ao), pero la diferencia no fue estadsticamente significativa. En los EE.UU., 4 estudios informaron tasas de detenciones que favorecan a la TMS; estas diferencias fueron estadsticamente significativas en dos de estos estudios. Los resultados agrupados indican que los casos de TMS tenan menor probabilidad de ser detenidos o condenados (OR 0,39) pero, nuevamente con heterogeneidad considerable entre los estudios, el intervalo de confianza es grande (IC del 95%: 0,14 a 1,05) y la estimacin no es estadsticamente diferente de 0. (Sin tener en cuenta la heterogeneidad, el modelo de efectos fijos produjo un OR de 0,62; IC del 95%: 0,47 a 0,81). Cinco estudios proporcionaron datos sobre el nmero promedio de detenciones o condenas para los jvenes en los grupos de TMS y de comparacin dentro de diversos perodos de seguimiento. Como anteriormente, una diferencia no significativa favorece el grupo control en Ontario, mientras 4 estudios en los EE.UU. informaron resultados que favorecen a la TMS; solamente uno de los efectos a nivel de estudio es estadsticamente considerable. Los resultados agrupados no muestran diferencias significativas entre los grupos en el nmero promedio de detenciones o condenas (DME -0,16; IC del 95%: -0,40 a 0,08). Hay menos pruebas de heterogeneidad en este anlisis que en los anlisis anteriores, pero el modelo de efectos fijos produce resultados similares (DME -0,07; IC del 95%: -0,21 a 0,07). Despus de convertir los odds-ratios en ndices D, se calcul el tamao del efecto medio del estudio para los datos de
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detenciones (g = 1,27 para Borduin 1990; 1,18 para Borduin 1995; 0,46 para Henggeler 1992; 0,13 para Henggeler 1997; 0,25 para Henggeler 1999a; y -0,11 para Leschied 2002). Con 6 estudios y 958 casos en el anlisis, g = 0,46 (efectos aleatorios; 0,25 efectos fijos); con heterogeneidad significativa de los efectos (Q = 50,44; gl = 5; p < 0,001), la estimacin es casi estadsticamente significativa (para los efectos aleatorios, IC del 95%: < 0 a 0,92; p = 0,0504) Consumo de drogas Un estudio inform los resultados de los anlisis de orina para la deteccin del uso de sustancias durante un seguimiento de 6 meses. Los resultados no muestran diferencias significativas entre los casos de TMS y de comparacin en las muestras de orina para marihuana o cocana ni tampoco hubo diferencias significativas en los autoinformes sobre el consumo de alcohol/marihuana u otras sustancias ilegales. Los datos de seguimiento a los 4 aos para una submuestra de casos en este estudio estn disponibles (Henggeler 1999a). Dos estudios proporcionaron datos sobre el autoinforme del uso de sustancias para submuestras (Borduin 1995; Henggeler 1992). Asistencia escolar En el estudio de jvenes con emergencias psiquitricas (Henggeler 1999b), los jvenes en el grupo de TMS pasaron ms das en el mbito escolar normal al comienzo del perodo de seguimiento de un ao que sus contrapartes (quienes haban sido hospitalizados). Estas diferencias se disiparon hacia fines de un ao; no se informaron datos, pero los investigadores observaron que las diferencias entre los grupos con respecto a la asistencia escolar no fueron significativas (Henggeler 2003b). Otro estudio proporcion datos sobre los cambios dentro de los grupos en la asistencia escolar, pero no proporcion informacin sobre las comparaciones entre los grupos (Brown 1999, pg. 88 y 89). Autoestima En el estudio Henggeler 1999b, los investigadores observaron que las diferencias a corto plazo entre los jvenes con TMS y los hospitalizados, en la Self Esteem (subescala de autoestima), no fueron evidentes al ao de seguimiento. Anlisis despus de la intervencin En general, los anlisis restantes estn limitados a los datos posteriores a la intervencin (no de seguimiento) sobre los participantes que finalizaron el programa (no las muestras totales). Estos anlisis examinan los efectos inmediatos del "Tratamiento en los tratados" (Treatment on the Treated - TOT; ver Shadish 2002) y pueden ser utilizados para calcular los efectos de la TMS con participantes dispuestos. Ya que los abandonos se omiten sistemticamente, estos anlisis no hacen el uso total del diseo experimental. Delincuencia autoinformada Tres estudios realizados por investigadores del FSRC (creadores del programa de TMS) proporcionaron datos autoinformados sobre la delincuencia de los participantes que finalizaron el programa, en la evaluacin posterior al tratamiento, mediante
la Self-Report Delinquency Scale. Los resultados favorecen a la TMS en dos estudios y al grupo control en un estudio. Los resultados agrupados no muestran diferencias significativas entre los grupos (DME -0,21; IC del 95%: -0,50 a 0,08). Relaciones con los pares (autoinformes e informes de los padres o profesores). Tres estudios proporcionaron los datos posteriores al tratamiento sobre el Missouri Peer Relations Inventory (MPRI) para los participantes que finalizaron el programa. El MPRI tiene tres subescalas. Los resultados agrupados no indican diferencias significativas entre los grupos para las escalas de vinculacin (DME -0,06; IC del 95%: -0,28 a 0,16), de agresin (DME -0,18; IC del 95%: -0,40 a 0,04), o de madurez (DME -0,05; IC del 95%: -0,27 a 0,17). (Las puntuaciones totales no se computan porque las subescalas miden diferentes construcciones.) Competencia social Tres estudios informaron los resultados posteriores al tratamiento de informes mltiples sobre la subescala de competencia social CBCL. Se utilizaron puntuaciones compuestas. Los resultados agrupados muestran que la TMS no tuvo efectos significativos sobre esta medida (DME -0,07; IC del 95%: -0,32 a 0,17). Conducta problemtica de los jvenes informada por el cuidador Tres estudios proporcionaron los informes del cuidador posteriores al tratamiento sobre la conducta problemtica de los jvenes, en base a la Revised Problem Behavior Checklist (RBPC) para los participantes que finalizaron el programa solamente. Los resultados agrupados no muestran diferencias significativas entre los grupos (DME -0,50; IC del 95%: -1,42 a 0,42). Sntomas psiquitricos Tres estudios proporcionaron los datos autoinformados de los jvenes posteriores al tratamiento sobre los sntomas psiquitricos, mediante la SCL-90-R o la GSI-BSI para los participantes que finalizaron el programa. Los resultados agrupados no muestran diferencias significativas entre los grupos (DME -0,21; IC del 95%: -0,51 a 0,02). Tres estudios proporcionaron los datos posteriores al tratamiento sobre los sntomas de internalizacin y externalizacin de los jvenes mediante la Child Behaviour Checklist (CBCL), pero las desviaciones estndar faltaron en un estudio (Leschied 2002). Los informes de la CBCL de los cuidadores y los profesores estuvieron disponibles en los casos iniciales en el estudio sobre el ingreso hospitalario (Henggeler 1999b) y el estudio noruego proporcion las puntuaciones z compuestas de los informes del cuidador, los jvenes y los profesores (Ogden 2004). Los resultados agrupados no son significativos (para los comportamientos de internalizacin, DME -0,09; IC del 95%: -0,39 a 0,21; para los comportamientos de externalizacin, DME -0,18; IC del 95%: -0,46 a 0,09).
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Cuatro estudios proporcionaron los datos posteriores al tratamiento sobre los sntomas psiquitricos informados por los padres de los jvenes que finalizaron los programas, mediante la SCL-90-R o el GSI-BSI. Los resultados agrupados no muestran diferencias significativas entre los grupos (DME -0,05; IC del 95%: -0,30 a 0,20). Caractersticas del funcionamiento familiar Varios estudios utilizaron las escalas Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scales (FACES) versin II o III en las evaluaciones posteriores al tratamiento. Algunos estudios combinaron los informes de varios miembros de la familia sobre esta medida, mediante puntuaciones medias o puntuaciones z medias (p.ej., Borduin 1995, Henggeler 1992; Ogden 2004). Se calcularon las puntuaciones medias de la FACES para los estudios que presentaron los datos de los cuidadores y de los jvenes por separado (Henggeler 1997; Henggeler 1999b). Los resultados agrupados de 5 estudios no muestran diferencias significativas en la Cohesion Scale (escala de cohesin)(DME 0,08; IC del 95%: -0,12 a 0,28) ni en la de Adaptability Scale (escala de adaptabilidad)(DME -0,01; IC del 95%: -0,27 a 0,24). DISCUSIN Las pruebas ms crebles de los efectos de intervencin provienen de los ensayos controlados aleatorios (ECA) que proporcionan datos de medidas de resultado para la muestra total (anlisis del tipo intencin de tratar [intention-to-treat analysis]) en un punto de seguimiento bien definido (es decir, un intervalo fijo de tiempo que es al menos varios meses despus de que la intervencin finaliz). la TMS tiene ms ECA que la mayora de las intervenciones sociales, y en consecuencia, la base de pruebas para la TMS es relativamente slida. Ocho ensayos controlados aleatorios de TMS reunieron los criterios de inclusin para esta revisin. Sin embargo, solamente uno de estos ensayos pudo admitir el anlisis completo del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis) (ITT) con un perodo de observacin de seguimiento bien definido para al menos algunas medidas de resultado. Los otros estudios tenan perodos de observacin variables que no podan representarse en el metanlisis y/o excluyeron los abandonos del programa y los que lo rechazaron. Los datos de archivo sobre las medidas de resultado se utilizaron en la mayora de los estudios de TMS; en consecuencia, no est claro por qu el anlisis completo del tipo intencin de tratar (ITT analysis) no se realiz en algunos estudios (excepto en Noruega, donde los investigadores no tienen acceso a los datos de archivo sobre los abandonos). Las medidas de resultados psicosociales se evaluaron generalmente inmediatamente despus del tratamiento, mediante autoinformes de los participantes que finalizaron el programa o mediante el personal del programa o entrevistadores que no estaban cegados a las asignaciones a los grupos. No es posible determinar si estos datos fueron afectados por las caractersticas de exigencia del experimento (es decir, expectativas o efectos de lealtad). En algunos estudios, estas evaluaciones se habran
fortalecido mediante el cegamiento de los entrevistadores a las asignaciones de grupos de los participantes. El estudio ms amplio realizado hasta la fecha (y el nico estudio totalmente independiente con anlisis completo del tipo intencin de tratar [ITT analysis]) no hall diferencias significativas en las medidas de resultado de la TMS y los servicios de justicia juvenil habituales. Cuando se agrupan los resultados de estudios de distinta calidad, hay pruebas de heterogeneidad considerable entre ellos, lo que indica que diferentes estudios apuntan hacia conclusiones algo diferentes. En los anlisis agrupados, los efectos promedio de la TMS no son significativamente diferentes de los efectos de otros servicios. Este patrn obtiene, en los anlisis de seguimiento, medidas de encarcelacin y detenciones o condenas y, en los anlisis inmediatos despus de la intervencin, medidas de funcionamiento psicosocial. La direccin general de los efectos favorece generalmente a la TMS y, dado el bajo poder estadstico del anlisis, es posible que la TMS tenga algunos efectos que no se pueden detectar en esta serie pequea de estudios heterogneos. Sin embargo, no podemos descartar la posibilidad de que la TMS no sea ms efectiva que otros servicios. Por lo tanto, las pruebas disponibles no apoyan la hiptesis de que la TMS es consistentemente ms efectiva que los servicios habituales u otras intervenciones para los jvenes con trastornos sociales, emocionales, o de conducta. Sin embargo, no es adecuado llegar a la conclusin de que la TMS no tiene efectos. En resumen, las pruebas acerca de la efectividad de la TMS no son concluyentes. Estas conclusiones no concuerdan con las de las revisiones anteriores que indicaban que la efectividad de la TMS est bien establecida. A continuacin, se analizan algunas explicaciones posibles para las diferencias entre los estudios de TMS y para las discrepancias entre esta revisin y las revisiones anteriores. Heterogeneidad y poder estadstico Los estudios en esta revisin diferan en cuanto a su contexto geopoltico, caractersticas de la muestra, condiciones de comparacin y metodologa. Con solamente 8 estudios en el anlisis, el poder estadstico para detectar la heterogeneidad de los efectos fue muy bajo; no obstante, se esperaba heterogeneidad y se hallaron pruebas estadsticas de la misma. Se utilizaron modelos de efectos aleatorios para tomar en cuenta esta heterogeneidad entre los estudios en la revisin. El poder de estos modelos (la capacidad para detectar diferencias significativas entre la TMS y otros servicios) no es grande, en consecuencia, los intervalos de confianza para los efectos agrupados son bastante amplios. Tambin se analizaron los modelos de efectos fijos (que, posiblemente, no son adecuados para datos tan heterogneos); las estimaciones puntuales fueron similares a las halladas en los modelos de efectos aleatorios y la confianza fue menor. Sin embargo, la fiabilidad en dichos modelos estadsticos inadecuados es prcticamente lo mismo que "andar a la caza" de diferencias significativas. Dado que
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el poder estadstico es bajo, no se puede llegar a la conclusin de que la TMS no sea ms efectiva que otros servicios. Posibles fuentes de heterogeneidad Como se describe anteriormente, los estudios incluidos difieren en diversas variables: la calidad metodolgica, las caractersticas de la muestra, la intensidad y duracin de la TMS, las condiciones de comparacin, los perodos de observacin y la independencia (es decir, la relacin de los investigadores con los creadores del programa). Segn es generalmente el caso en el metanlisis, estas diferencias tienen factores de confusin. Por ejemplo, los hallazgos nulos en Ontario se podran explicar por su independencia de los creadores de la TMS (ste es el nico estudio totalmente independiente que se ha finalizado hasta la fecha), por sus condiciones de comparacin relativamente slidas (los servicios habituales en Ontario son ms amplios que los de los EE.UU.), o por el hecho de que fue el nico estudio que admiti el anlisis completo del tipo intencin de tratar (ITT analysis) con un perodo de seguimiento bien definido. Dado que estos factores estn confundidos, no es posible saber qu factores o combinaciones de factores dan cuenta de las diferencias entre el estudio de Ontario y los primeros estudios de TMS realizados por los creadores del programa en los EE.UU.. Los primeros ensayos de TMS, a los cuales se hace referencia a veces como estudios de eficacia, tienen una calidad metodolgica un poco menor que los ensayos posteriores que se centran en la efectividad (sin embargo, Shoenwald y otros han observado que los primeros ensayos de TMS se podran considerar "hbridos" de investigacin sobre la eficacia y la efectividad; Schoenwald 2003). Hasta que ms estudios estn disponibles para el anlisis moderador, no es posible evaluar la influencia relativa de estas posibles fuentes de heterogeneidad. En otras palabras, no hay una manera sistemtica de determinar por qu los resultados varan entre los estudios. No obstante, ha habido especulaciones acerca de esto, segn se trata a continuacin. Fidelidad Se ha sugerido que las diferencias entre los estudios en el tamao del efecto podan deberse a las variaciones en la fidelidad a la TMS (Henggeler 2004a). En algunos estudios, la fidelidad a la TMS se ha evaluado con una Treatment Adherence Measure - TAM (Medida de adhesin al tratamiento), disponible en http://www.mstinstitute.org. Sin embargo, la TAM aprovecha algunas construcciones (como compromiso, participacin en el tratamiento y alianza teraputica) que no son exclusivas de la TMS (algunos ejemplos son: "las sesiones fueron alegres y activas", "mi familia y el terapeuta trabajaron eficazmente en colaboracin", "el terapeuta recomend que los miembros de la familia hiciramos cosas especficas para resolver nuestros problemas"). No se ha demostrado que la TAM discrimine entre la TMS y otras intervenciones. Aunque la TAM tiene cierta validez predictiva, no est claro si eso se debe a la fidelidad a la TMS, al compromiso, a la participacin en el tratamiento, a la alianza o a otras construcciones. Por lo tanto, la hiptesis de
que la fidelidad a la TMS explica algunas de las diferencias en los efectos no se puede probar con los datos disponibles. Efectos de las localizaciones de los estudios Los datos no apoyan la hiptesis de que la TMS es ms efectiva en algunos sitios que en otros. Como se indic anteriormente, las comparaciones entre estudios estn confundidas por las diferencias en la calidad de los estudios, las muestras y los contextos. El nico estudio en localizaciones mltiples que inform los datos a nivel de localizacin (Leschied 2002) no hall diferencias significativas entre los grupos de TMS y de los servicios habituales sobre ninguna medida de resultado en ninguna localizacin. Algunos sitios tenan tasas de condenas ms elevadas que otros, pero estas diferencias fueron evidentes tanto en los grupos de TMS como de comparacin; se hallaron diferencias antes y despus de la intervencin dentro de los grupos con respecto a algunas medidas de resultado, pero no hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto a esas medidas. Segn se sabe, ninguno de los estudios en sitios mltiples ha utilizado modelos de multiniveles para dar cuenta de la nidificacin de los efectos. Por qu estos resultados son diferentes de los de las revisiones anteriores? Mtodos de revisin diferentes pueden producir resultados diferentes. Las revisiones anteriores de los estudios de resultado de TMS no han sido totalmente sistemticas. Algunas revisiones de TMS excluyeron los estudios no publicados; otras no evaluaron los mtodos de asignacin de los estudios, la capacidad para admitir el anlisis del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis), o el cegamiento de la evaluacin; otras dependan del anlisis narrativo o utilizaron mtodos metanalticos no transparentes. La mayora de las revisiones anteriores de las investigaciones sobre los efectos de la TMS dependen de los resmenes narrativos de las muestras de conveniencia de los estudios publicados (Littell 2005). La exclusin de los estudios no publicados tiende a introducir un sesgo confirmatorio en las revisiones, porque los estudios con hallazgos nulos o negativos tienen menor probabilidad de ser publicados que aquellos con resultados positivos (esto se conoce como el "problema del archivador"; comparar Rothstein pendiente de publicacin). En las revisiones de TMS, la inclusin o exclusin del estudio de Ontario puede dar cuenta de algunas de las diferencias en las conclusiones de los revisores. Sin embargo, esto no explica las conclusiones diferentes acerca de los efectos de la TMS sobre las medidas de resultado inmediatas despus de la intervencin en base a los anlisis de los datos de los participantes que finalizaron el programa. En esta revisin, el estudio de Ontario no est incluido en estos anlisis, no obstante, no se hallaron diferencias generales significativas entre la TMS y otros servicios con respecto a estas medidas. La mayora de las revisiones anteriores concluye que la TMS tiene ms efectos positivos que otros servicios sobre las medidas de resultado evaluadas. En efecto, 7 de los 8
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estudios de TMS en esta revisin hallaron diferencias significativas en una o ms medidas de resultado. Sin embargo, estos efectos no fueron consistentes entre los estudios, por lo tanto, los efectos promedio en una nica medida de resultado cualquiera no fueron estadsticamente diferentes del 0. Este patrn general probablemente se pase por alto en las revisiones narrativas que destacan los efectos estadsticamente significativos hallados en los estudios individuales. Las revisiones anteriores sobre la TMS no hicieron la distincin entre el anlisis del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis) (ITT) y el anlisis de resultados de los participantes que finalizaron el programa (efectos del tratamiento en los tratados, TOT). Este ltimo excluye los abandonos y los rechazos, que tienden a presentar medidas de resultado ms negativas que los que finalizan el programa (Borduin 1995; Leschied 2002). Como se explica anteriormente, parece que algunos revisores no fueron conscientes de la exclusin sistemtica de los abandonos y los rechazos en algunos estudios de TMS. En consecuencia, supusieron errneamente que algunos estudios admitan el anlisis completo del tipo intencin de tratar (ITT analysis). La presuposicin de que los estudios publicados admitan el anlisis completo del tipo intencin de tratar (ITT analysis) puede haber llevado a los revisores a sobreestimar la confianza que se puede poner en los resultados. Las limitaciones de las revisiones narrativas de los estudios mltiples se han considerado con todo detalle, as como la importancia de la transparencia en el metanlisis (comparar Alderson 2004; Cooper 1994; Lipsey 2001). La finalidad de una revisin sistemtica (como ese trmino es utilizado por la Colaboracin Cochrane y la Campbell Collaboration) es reducir los sesgos frecuentes en las revisiones narrativas, y al mismo tiempo, realizar la sntesis de la investigacin de una manera que sea clara y abierta a la evaluacin crtica. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la prctica Las pruebas sugieren que la TMS no siempre resulta ms efectiva que otras opciones para los jvenes con trastornos sociales, emocionales o de conducta. Tampoco hay pruebas de que la TMS tenga efectos perjudiciales en comparacin con estas alternativas (que incluyen la terapia individual y los servicios habituales). Esta revisin pone en duda la conclusin a menudo divulgada de que la efectividad de la TMS est bien establecida. Es necesario realizar estudios adicionales e independientes para confirmar o refutar la hiptesis de que la TMS tiene efectos significativos sobre otros servicios. Hasta entonces, la decisin de adoptar la TMS se debe tomar sobre otras bases. La TMS tiene diversas ventajas sobre otros servicios para los jvenes y las familias con problemas. Es una intervencin integral, basada en el conocimiento y la teora actuales acerca de los problemas y las perspectivas de los jvenes y las familias.
La TMS ha sido documentada y estudiada ms que muchos servicios para los jvenes y las familias. No existen pruebas de que otras intervenciones conocidas sean ms efectivas que la TMS. Sin embargo, an existen carencias en el conocimiento acerca de la implementacin generalizada de la TMS, sus efectos a largo plazo y los mecanismos de cambio importantes. Adems, la TMS es costosa (cerca de 5 000 dlares estadounidenses por caso Aos 2001); si la TMS no reduce los costes a largo plazo del encarcelamiento, la hospitalizacin, la reincidencia y las conductas problemticas costosas, es posible que no sea efectiva en funcin de los costes en comparacin con otras alternativas menos costosas. Es importante reconocer que pueden presentarse limitaciones reales en los tipos de medidas de resultado como consecuencias de las intervenciones a corto plazo centradas en el individuo y la familia, independientemente de la adecuacin y de la buena fe de las intervenciones. Quizs sean necesarias intervenciones ms slidas y de mayor duracin o apoyos econmicos, educativos, mdicos y teraputicos ms consistentes para los jvenes y sus familias, a fin de lograr mejoras duraderas en el funcionamiento juvenil y familiar. Implicaciones para la investigacin El uso de ECA para probar los efectos de intervencin es una de las grandes fortalezas de la base de investigacin de la TMS. La mayora de las intervenciones sociales no ha sido probada con tanto cuidado. Aun as, esta revisin apunta hacia las mejoras que pueden realizarse en ECA futuros (de TMS y otras intervenciones) en las reas del ocultamiento de la asignacin, el cegamiento de la evaluacin y el anlisis del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis). Los estudios futuros deben utilizar mtodos ms avanzados de ocultamiento de la asignacin que creen registros electrnicos centralizados y permanentes de las asignaciones de grupos. Se debe utilizar el cegamiento de la evaluacin siempre que sea posible. Desde luego, los participantes y los terapeutas no pueden estar cegados a las asignaciones de grupos en los estudios de las intervenciones psicosociales complejas, ni tampoco se pueden ocultar las asignaciones de grupos a los funcionarios encargados de hacer cumplir la ley y a otras personas que toman decisiones clave acerca de los jvenes y las familias. Sin embargo, los datos psicosociales pueden ser recogidos por entrevistadores que estn cegados a las asignaciones de grupos de los participantes, y esto es preferible a la obtencin de datos por parte del personal del programa o de entrevistadores que tienen conocimiento de las asignaciones de grupos. Los ECA deben estar diseados para admitir el anlisis del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis) en al menos ciertas medidas de resultado. Dado que en muchos estudios se utilizan datos de archivo, stos se podran utilizar para realizar el anlisis completo del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis) en los estudios de TMS en la mayora de los pases.
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Cuando los resultados de estudios de resultado adicionales sobre la TMS estn disponibles, se podrn utilizar anlisis de subgrupos y anlisis moderadores para comprender mejor los efectos globales de la TMS y las fuentes de heterogeneidad. AGRADECIMIENTOS Se agradece a Jane Dennis para el apoyo incansable, las sugerencias excelentes, y la asistencia editorial; a Eileen Brunt y Jo Abbott por la ayuda con la estrategia de bsqueda; y a Julie Millener por su trabajo con la seccin de referencias de esta revisin (todos en la base editorial del CDPLPG, Bristol, Reino Unido). Se agradece a Julian Higgins, Geraldine Macdonald, Hannah Rothstein, Knut Sundell, Amanda Sowden y Jeff Valentine por las observaciones y sugerencias tiles sobre esta revisin. La revisin se benefici de las crticas escritas por diez lectores externos annimos en nombre del Grupo de Problemas conjunto (de la Colaboracin Cochrane y Campbell Collaboration) del Desarrollo, Psicosocial y de Aprendizaje (CDPLPG), el Campbell Collaboration Crime and Justice Group y el Campbell
Collaboration Methods Group. Tambin se agradece a Mark Lipsey, Rebecca Maynard, Terje Ogden, Lauren Scher, Haluk Soydan y Karin Tengvald por las observaciones sobre las versiones anteriores de esta revisin. POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS Ninguno conocido. FUENTES DE FINANCIACIN Recursos externos Smith Richardson Foundation USA Swedish National Board of Health SWEDEN Nordic Campbell Center DENMARK Recursos internos La informacin sobre los recursos de apoyo no est disponible
REFERENCIAS
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Woolfenden 2002 Woolfenden SR, Williams K, Peat JK. Family and parenting interventions for conduct disorder and delinquency: A meta-analysis of randomized controlled trials. Archives of Disease in Childhood 2002;86:251-256. Woolfenden 2004 Woolfenden S, Williams K, Peat J. Family and parenting interventions in children and adolescents with conduct disorder and delinquency aged 10-17 (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 1, 2004. Oxford, UK: Update Software. CD003015. * El asterisco seala los documentos ms importantes para este estudio
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TABLAS Characteristics of included studies Study Methods Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods Participants Borduin 1990 Random assignment to treatment conditions 16 male adolescents who had been arrested for sexual offenses. Mean age 14, 62% Caucasian, 38% African American MST (average 37 hours, range 21 to 49) vs individual therapy (average 45 hours) Re-arrest for sexual offense, arrest for non-sexual offense Variable observation period (21 to 49 months; mean = 37 months) B Borduin 1995 Random assignment to treatment conditions and to therapist within conditions. 210 families of youth age 12-17 who had 2+ prior arrests and no evidence of psychosis or dementia.Youth were living with at least one parent or parent figure in 2 rural counties in Missouri. Average age 15; 79% male; 68% Caucasian, 32% African American. MST provided by 2nd and 3rd year doctoral students in clinical psychology. Average 23 hours of service (range 5 to 54). Interventions varied (83% received family therapy, 60% school intervention, 57% peer intervention, 28% individual therapy, 26% marital therapy). Individual therapy provided by Master's level therapists at local social service agencies, mean of 28 hours (range 15 to 72). Brief contact with parents in 66% of cases. Subsequent arrest, arrest for substance-related offense, arrest for violent crime. Data from subsample (n=126) on psychiatric symptoms, behavior problems, family functioning, peer relationships. Outcomes measured after the end of probation.Variable observation periods. Conflicting reports on number of cases randomly assigned. B Henggeler 1992 Random assignment to treatment conditions in yoked pairs 96 juvenile offenders at imminent risk of out-of-home placement for recent, serious offense in Simpsonville, SC. Mean age 15, 77% male, 56% African American, 42% Caucasian, 26% lived with neither biological parent. MST delivered by 3 Master's level therapists. Average duration 13.4 weeks (range 5 to 23), average 33 hours direct contact (sd 29). Usual services in juvenile justice including court orders, monitoring by probation officers, passive referrals for other services. Subsequent arrest, incarceration data on 84 cases. Data from smaller subsample (n=56) on self-reported delinquency, family functioning, peer relations, psychiatric symptoms Yoked design was not retained. Variable observation period (16 to 97 weeks, mean = 59.6, sd=25.4) after referral. B
Interventions
Outcomes
Notes Allocation concealment Study Methods Participants
Interventions
Outcomes
Notes Allocation concealment
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Characteristics of included studies Study Methods Participants Henggeler 1997 Random assignment to treatment conditions, using yoked pairs. 155 cases (73 yoked pairs plus 9 MST cases). Youth ages 11 to 18 who committed a violent criminal offense or had 3 prior arrests, cases that were not yet adjudicated, youth at imminent risk of out-of-home placement. Two sites in South Carolina: one rural and urban, predominantly (78%) Causian; the other rural and predominantly (58%) African American. MST provided by Master's level mental health professionals (with backgrounds in social work or pastoral counseling) over an average of 122.6 days (sd 32.6) in one site, and 116.6 days (sd 39.8) in the other site. Usual services in juvenile justice, including a minimum of six months on probation. Emotional and behavioral functioning, criminal activity, incarceration, family relations, peer relations. Yoked design was not retained. Outcome data were pooled across sites. Some correlations between adherence measures and outcomes. B Henggeler 1999a Random assignment to treatment conditions. Data collection at baseline, post treatment, 6 months post treatment, 12 months post treatment. 120 juvenile offenders (average 2.9 prior arrests) age 12-17 (mean 15.7) with substance abuse or dependence in Charleston County, South Carolina. 79% male; 50% African American, 47% Caucasian. MST delivered by Master's and Bachelor's level mental health counselors. Average of 130 days (sd 32), 40 hours of contact (sd 28, range 12 to 187). Usual services including referral by probation officer to outpatient substance abuse services. 78% received no substance abuse or mental health services Substance use, arrests, aggressive crimes, property crimes, incarceration, psychiatric hospitalization, residential placement, school attendance, internalizing and externalizing behavior problems. empowerment. 4-year follow-up on 80 cases (67%) B Henggeler 1999b Random allocation to MST or hospitalization following referral for emergency psychiatric hospitalization and consent. Allocation decisions in sealed envelopes opened by crisis caseworkers in hospital. Psychosocial assessments of yoked pairs at baseline (T1), after hospitalized youth was released (T2), at completion of MST (T3), 6 months post-intervention (T4), 1-year post-intervention (T5). 160 youth ages 10-17 with psychiatric illness severe enough to warrant hospitalization. Residents of Charleson County, SC in non-institutional placements. 65% male, 65% African American, 70% of families receiving public assistance. (Early reports include the first 116 youth in this study.)
Interventions
Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods Participants
Interventions
Outcomes
Notes Allocation concealment Study Methods
Participants
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Characteristics of included studies Interventions MST with additional clinical staff (psychiatrist, crisis caseworker) and pharmacological interventions. Average duration 127 days (sd 32); average 92 hours of clinical service. Psychiatric hospitalization in the Youth Division Psychiatric Inpatient Unit at the Medical University of South Carolina. Similar psychotropic medication use (type and frequency) in the two groups. Adolescent psychiatric symptoms (GSI of BSI), internalizing and externalizing behavior problems (CBCL), substance use (urine screens for drug use), self-esteem (self reports), social functioning, family functioning (FACES III), consumer satisfaction, school attendance and placement settings (monthly, phone administered Service Utilization Survey). Research staff administered instruments in home or hospital or by phone. Yoked design was not retained. Data collected but not analyzed/reported: urine screens for drug use (low base-rate), caregiver symptoms (in normal range at T1). Program costs: MST US$5,954 per youth, hospitalization US$6,174 per youth; including incremental costs (other placements), total costs: US$8,017 MST, US$7,878 hospitalization. B Leschied 2002 Random assignment to treatment conditions. 409 juvenile offenders, age 10 to 18 (average 14.6), in 4 sites in Ontario. 2 sites received referrals only from probations. Overall 74% male, 13% Aboriginal. 27% of MST cases dropped out. MST average of 34 sessions over 4.9 months Usual services in juvenile justice, including case management plan developed by probation officer and interventions with therapeutic components. Prosecutions, convictions, incarceration, social skills, parental supervision, family functioning. Unpublished data. Estimated cost of MST: $6,000 to $7,000 (CDN) per case under non-research conditions. Actual MST costs: $25,000 (CDN) per case. B Ogden 2004 Random assignment to treatment conditions. 104 families of youth age 12-17 (average 15 years) with antisocial behavior problems in 4 sites in Norway. 4 families refused to participate in MST. Of 100 remaining, 63% were male. MST vs usual services (placement, in-home supervision, or other) Internalizing and externalizing behavior problems, social competence, family functioning, out-of-home placement, treatment satisfaction. 4 MST cases were replaced. Proportion of cases in MST is higher than expected, given original 5/9 odds of assignment to MST. Collection and analysis of follow-up data are underway; intent-to-treat analysis will not be possible, since investigators can not follow drop-outs. B
Outcomes
Notes
Allocation concealment Study Methods Participants
Interventions
Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods Participants
Interventions Outcomes Notes
Allocation concealment
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Characteristics of excluded studies Study 01 Barnoski 2004 Brunk 1987 Non-random allocation to treatment. (Wait-list comparison study of MST in progress in Washington state.) No data on drop-outs, no follow-up data, main effects are not reported, posttreatment data (means) on subgroups only (abuse vs. neglect), insufficient data for ES calculations (no sds) especially for nonsignificant results (no Fs). Non-random allocation to treatment. (Quasi-experimental study of MST with middle school students at risk of expulsion and court referral.) Not focused on youth with social, emotional, or behavioral problems. (Includes youth with Type 1 diabetes.) Non-random allocation to treatment. (Quasi-experimental comparison of inner-city delinquent youth in MST, delinquent youth in alternative treatment, and non-delinquent youth.) Not a licensed MST program Not focused on youth with social, emotional, or behavioral problems. (Includes youth with Type 1 diabetes.) Non-random allocation to treatment. (Quasi-experimental comparison of residents in two neighborhoods.) Non-random allocation to treatment. Nonexperimental study of youth with behavioral disorders and other problems in Hawaii.) Non-random allocation to treatment. (Quasi-experimental study of MST as aftercare following residential placement for serious juvenile offenders in New York). Non-random allocation to treatment. (Quasi-experimental study of therapist adherence to MST and family outcomes.) Non-random allocation to treatment. (Non-experimental study of MST for 8 first-time offenders.) Non-random allocation to treatment. (Non-experimental study of programs for serious juvenile offenders in Galveston, TX.) Reason for exclusion
Cunningham 2001 Ellis 2003 Henggeler 1986 Little 2004 Pendley 2002 Randall 1999 Rosenblatt 2001a Satin 2000 Schoenwald 2003 Sutphen 1993 Thomas 2002
TimmonsMitchell 2003 Non-random allocation to treatment. (Quasi-experimental study in progress with domestically violent youth referred to court in Stark County, OH.) Characteristics of ongoing studies Study Trial name or title Participants Interventions Outcomes Starting date Contact information Notes 11
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Characteristics of ongoing studies Study Trial name or title Participants Interventions Outcomes Starting date Contact information Notes Study Trial name or title Participants Interventions Outcomes Starting date Contact information Notes Study Trial name or title Participants Interventions Outcomes Starting date Contact information Notes Study Trial name or title Participants Interventions Outcomes Starting date Susan Dawe, Griffith University RCT Glisson 2003 Rural Appalachia Youth referred to courts for antisocial behavior in 8 impoverished counties MST vs usual services; community- organizational intervention vs none Implementation of MST 2003 Charles Glisson, U of TN, Knoxville Quasi? Henggeler 1999e Drug Court, Charleston, SC Substanceabusing and dependent juvenile offenders and their families US vs. drug court vs drug court + MST vs drug court + MST + enhanced community reinforcement (CRA model) Drug use, criminal behavior, psychiatric functioning, family functioning, peer and school relations, service utilization, cost effectiveness. 1999 Charles Borduin, U of MO RCT Dawe 2001 Australia Families with one or more parents enrolled in a methadonemaintenance program Up to 12 sessions of MST vs brief, family -focused intervention vs standard care (monthly contact with caseworker) Child behavior, parental functioning, parental substance abuse Borduin 2001 Juvenile sex offender replication sex offenders MST vs usual juvenile justice services Recidivism, out-of-home placements, behavior problems, peer relations, family relations, school grades, caregiver psychiatric symptoms
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Characteristics of ongoing studies Contact information Notes Study Trial name or title Participants Interventions Outcomes Starting date Contact information Notes Study Trial name or title Participants Interventions Outcomes Starting date Contact information Notes Study Trial name or title Participants Interventions Outcomes Starting date Contact information Notes Study Trial name or title Participants Interventions Outcomes Starting date Contact information Notes Rosenblatt, Rowland RCT. Project terminated early.
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Scott Henggeler, Jeff Randall RCT Henggeler 1999f MST with alcohol abusing delinquents Juvenile delinquents with alcohol abuse or dependence MST + CRA vs usual community services Alcohol and drug use, criminal activity, mental health, family relations, peer relations, school attendance, service utilization and costs 1999 Scott Henggeler RCT Henggeler 2003c Effectiveness of MST w/ sex offenders Juvenile sex offenders MST vs usual services Criminal activity, mental health, substance use, family relations, peer relations, school attendance, service utilization, placements, costs. 2003 Scott Henggeler RCT Miller 1998 Delaware Alternative to Secure Care Project Serious juvenile offenders MST vs out-of-state residential treatment Recidivism, service and placement costs. 1995 Marsha Miller RCT. Minimal treatment fidelity and 100% clinical staff turnover in first 2 years. Rosenblatt 2001b Hawaii continuum of care Youth with severe psychiatric disorders MST vs usual services
Characteristics of ongoing studies Study Trial name or title Participants Interventions Outcomes Starting date Contact information Notes Study Trial name or title Participants Interventions Outcomes Starting date Contact information Notes Study Trial name or title Participants Interventions Outcomes Starting date Contact information Notes Study Trial name or title Participants Interventions Outcomes Starting date Contact information Notes Study Trial name or title Jane TimmonsMitchell RCT Weiss 2003 Vanderbilt University
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Schoenwald 2000 MST Continua of Care (Philadelphia) Serious juvenile offenders w/ serious emotional disturbance, at risk of out-of-home placement MST-based continuum of care vs. usual community services Mental health, drug use, criminal activity, family functioning, school functioning, service utilization, costs.
Sonja Schoenwald RCT Sundell 2003 Sweden
MST
Knut Sundell RCT is planned Swenson 2000 NIMH-funded effectiveness trial Families with an indicated case of physical child abuse MST vs group behavioral parent training Child, parent, family, and service system outcomes; recidivism, costs 2000 Cynthia Swenson, U of MD Baltimore RCT TimmonsMitchell2003b Stark County, OH 163 juvenile offenders MST vs usual services Clinical and educational outcomes, recidivism, out-of-home placements
Characteristics of ongoing studies Participants Interventions Outcomes Starting date Contact information Notes 160 preadjudicated junior high school and high school students with behavioral disorders. MST + public school Moderate Intervention Program (MIP) vs MIP alone Individual functioning of parent and child, family relations, peer relations, involvement in the legal system, cost-effectiveness 1999 Bahr Weiss, Vanderbilt RCT
CARTULA Titulo Terapia multisistmica para los problemas sociales, emocionales y de conducta de nios y adolescentes entre 10 y 17 aos Littell JH, Popa M, Forsythe B JL (autor principal) realiz el metanlisis y redact la revisin. BF ayud a planificar y poner en prctica la estrategia de bsqueda y particip en las decisiones de inclusin y exclusin de los estudios. MP ayud a desarrollar e implementar los procedimientos de resumen de los datos, codific los estudios y particip en el anlisis de los datos. 2004/2
Autor(es) Contribucin de los autores
Nmero de protocolo publicado inicialmente Nmero de revisin publicada inicialmente Fecha de la modificacin ms reciente" "Fecha de la modificacin SIGNIFICATIVA ms reciente Cambios ms recientes
2005/3
24 agosto 2005
23 agosto 2005 Se informan los resultados de nuevos anlisis realizados para impulsar el poder estadstico (es decir, la capacidad para detectar efectos). Se informan los resultados de los modelos de efectos fijos, aunque estos modelos no se ajusten a los datos de forma adecuada. Se ampli la discusin de los resultados.Esta revisin est registrada conjuntamente con la Colaboracin Campbell (Campbell Collaboration). El autor no facilit la informacin
Fecha de bsqueda de nuevos estudios no localizados Fecha de localizacin de nuevos estudios an no incluidos/excluidos Fecha de localizacin de nuevos estudios incluidos/excluidos
El autor no facilit la informacin
Pgina 29
Fecha de modificacin de la seccin conclusiones de los autores Direccin de contacto
Julia Littell PhD Associate Professor Graduate School of Social Work and Social Research Bryn Mawr College 300 Airdale Road Bryn Mawr 19010-1697 Pennsylvania USA Tlefono: 1 610 520 2619 E-mail: jlittell@brynmawr.edu Facsimile: 1 610 520 2655 CD004797 Cochrane Developmental, Psychosocial and Learning Problems Group HM-BEHAV
Nmero de la Cochrane Library Grupo editorial Cdigo del grupo editorial
RESUMEN DEL METANLISIS 01 Out-of-home placement Resultado 01 Encarcelamiento 02 Das de encarcelamiento N de estudios 4 3 N de participantes 766 648 Mtodo estadstico Odds-ratio (efectos aleatorios) IC del 95% Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Tamao del efecto 0.61 [0.27, 1.39] -0.31 [-0.72, 0.10]
03 Hospitalizacin
Odds-ratio (efectos fijos) IC Totales no del 95% seleccionados 02 Detencin o condena
Resultado 01 Detencin o condena 02 Nmero de detenciones o condenas
N de estudios 5 5
N de participantes 803 782
Mtodo estadstico Odds-ratio (efectos aleatorios) IC del 95% Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95%
Tamao del efecto 0.39 [0.14, 1.05] -0.16 [-0.40, 0.08]
Pgina 30
03 Uso de sustancias Resultado 01 Prueba positiva para marihuana en el seguimiento de 6 meses 02 Prueba positiva para cocana en el seguimiento de 6 meses 03 Autoinforme del uso de alcohol/marihuana en el seguimiento de 6 meses 04 Autoinforme del uso de sustancias ilegales diferentes al alcohol/marihuana en el seguimiento de 6 meses N de estudios N de participantes Mtodo estadstico Tamao del efecto
Odds-ratio (efectos fijos) IC Totales no del 95% seleccionados Odds-ratio (efectos fijos) IC Totales no del 95% seleccionados Diferencia de medias Totales no estandarizada (efectos fijos) seleccionados IC del 95% Odds-ratio (efectos fijos) IC Totales no del 95% seleccionados
04 Delincuencia autoinformada Resultado 01 Delincuencia autoinformada N de estudios 3 N de participantes 304 Mtodo estadstico Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Tamao del efecto -0.21 [-0.50, 0.08]
05 Relaciones con los pares Resultado 01 Relaciones con los pares: Vinculacin MPRI 02 Relaciones con los pares: Agresin MPRI 03 Relaciones con los pares: Madurez MPRI 04 Competencia social N de estudios 3 N de participantes 322 Mtodo estadstico Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Tamao del efecto -0.06 [-0.28, 0.16]
322
-0.18 [-0.40, 0.04]
322
-0.05 [-0.27, 0.17]
265
-0.07 [-0.32, 0.17]
07 Sntomas y conducta juvenil Resultado 01 Trastornos de la conducta (puntuaciones de RBPC) 02 Sntomas psiquitricos de los jvenes N de estudios 3 N de participantes 322 Mtodo estadstico Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Tamao del efecto -0.50 [-1.42, 0.42]
379
-0.24 [-0.51, 0.02]
Pgina 31
07 Sntomas y conducta juvenil 03 Comportamiento de internalizacin 04 Comportamiento de externalizacin 2 209 Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% -0.09 [-0.39, 0.21]
209
-0.18 [-0.46, 0.09]
08 Sntomas y conducta de los padres Resultado 01 Sntomas psiquitricos de los padres N de estudios 4 N de participantes 435 Mtodo estadstico Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Tamao del efecto -0.05 [-0.30, 0.20]
09 Funcionamiento familiar Resultado 01 Cohesin FACES N de estudios 5 N de participantes 531 Mtodo estadstico Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Tamao del efecto 0.08 [-0.12, 0.28]
02 Adaptabilidad FACES
531
-0.01 [-0.27, 0.24]
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GRFICOS Y OTRAS TABLAS Fig. 01 Out-of-home placement

01.01 Encarcelamiento
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01.02 Das de encarcelamiento
01.03 Hospitalizacin
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Fig. 02 Detencin o condena

02.01 Detencin o condena
Pgina 35
02.02 Nmero de detenciones o condenas
Fig. 03 Uso de sustancias

03.01 Prueba positiva para marihuana en el seguimiento de 6 meses
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03.02 Prueba positiva para cocana en el seguimiento de 6 meses
03.03 Autoinforme del uso de alcohol/marihuana en el seguimiento de 6 meses
03.04 Autoinforme del uso de sustancias ilegales diferentes al alcohol/marihuana en el seguimiento de 6 meses
Pgina 37
Fig. 04 Delincuencia autoinformada

04.01 Delincuencia autoinformada
Fig. 05 Relaciones con los pares

05.01 Relaciones con los pares: Vinculacin MPRI
Pgina 38
05.02 Relaciones con los pares: Agresin MPRI
05.03 Relaciones con los pares: Madurez MPRI
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05.04 Competencia social
Fig. 07 Sntomas y conducta juvenil

07.01 Trastornos de la conducta (puntuaciones de RBPC)
Pgina 40
07.02 Sntomas psiquitricos de los jvenes
07.03 Comportamiento de internalizacin
Pgina 41
07.04 Comportamiento de externalizacin
Fig. 08 Sntomas y conducta de los padres

08.01 Sntomas psiquitricos de los padres
Pgina 42
Fig. 09 Funcionamiento familiar

09.01 Cohesin FACES
09.02 Adaptabilidad FACES
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Terapia multisistmica para los problemas sociales, emocionales y de conducta de nios y adolescentes entre 10 y 17 aos

Littell JH, Popa M, Forsythe B

Notes Allocation concealment Study Methods Participants

Notes Allocation concealment

Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods Participants

Notes Allocation concealment Study Methods

Allocation concealment Study Methods Participants

Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods Participants

Interventions Outcomes Notes

Sonja Schoenwald RCT Sundell 2003 Sweden

Autor(es) Contribucin de los autores

El autor no facilit la informacin

El autor no facilit la informacin

Fecha de modificacin de la seccin conclusiones de los autores Direccin de contacto

El autor no facilit la informacin

Nmero de la Cochrane Library Grupo editorial Cdigo del grupo editorial

Odds-ratio (efectos fijos) IC Totales no del 95% seleccionados 02 Detencin o condena

Resultado 01 Detencin o condena 02 Nmero de detenciones o condenas

N de participantes 803 782

Tamao del efecto 0.39 [0.14, 1.05] -0.16 [-0.40, 0.08]

-0.18 [-0.40, 0.04]

-0.05 [-0.27, 0.17]

-0.07 [-0.32, 0.17]

-0.24 [-0.51, 0.02]

-0.18 [-0.46, 0.09]

-0.01 [-0.27, 0.24]

GRFICOS Y OTRAS TABLAS Fig. 01 Out-of-home placement

01.02 Das de encarcelamiento

Fig. 02 Detencin o condena

02.02 Nmero de detenciones o condenas

Fig. 03 Uso de sustancias

03.02 Prueba positiva para cocana en el seguimiento de 6 meses

03.03 Autoinforme del uso de alcohol/marihuana en el seguimiento de 6 meses

Fig. 04 Delincuencia autoinformada

Fig. 05 Relaciones con los pares

05.02 Relaciones con los pares: Agresin MPRI

05.03 Relaciones con los pares: Madurez MPRI

05.04 Competencia social

Fig. 07 Sntomas y conducta juvenil

07.02 Sntomas psiquitricos de los jvenes

07.03 Comportamiento de internalizacin

07.04 Comportamiento de externalizacin

Fig. 08 Sntomas y conducta de los padres

Fig. 09 Funcionamiento familiar

09.02 Adaptabilidad FACES

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