Lupus Eritematoso Sitemico

Fondo
El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad inflamatoria crnica que tiene manifestaciones proteicas y sigue un curso de recada y remisin. Se caracteriza por una respuesta de autoanticuerpos frente a antgenos nucleares y citoplasmticos. LES puede afectar cualquier rgano, pero se centra principalmente en la piel, articulaciones, riones, clulas de la sangre y el sistema nervioso (ver Clnica l). El diagnstico de LES se debe basar en la constelacin adecuada de los hallazgos clnicos y pruebas de laboratorio. Colegio Americano de Reumatologa (ACR) un resumen de las caractersticas necesarias para el diagnstico. (Vase el diagnstico diferencial.) El tratamiento depende de la gravedad de la enfermedad y la afectacin de rganos. El seguimiento peridico y anlisis de laboratorio son imprescindibles para detectar signos y sntomas de la nueva rganos del sistema de participacin y seguimiento de la respuesta o las reacciones adversas a los tratamientos. (Ver Tratamiento).
Fisiopatologa
El LES es una enfermedad autoinmune caracterizada por la inflamacin multisistmica microvascular con la generacin de autoanticuerpos. Aunque la causa especfica de LES es desconocido, mltiples factores estn asociados con el desarrollo de la enfermedad, incluyendo factores genticos, raciales, hormonales y ambientales. [1, 2, 3] Muchos trastornos inmunes, tanto innatos como adquiridos, se producen en el LES (ver la imagen a continuacin).
En el lupus eritematoso sistmico (LES), muchos de susceptibilidad gentica, factores desencadenantes ambientales, las respuestas antgeno-anticuerpo, interacciones de clulas B y clulas T inmunes, y los procesos de remocin de interactuar para generar y perpetuar la autoinmunidad.
Un mecanismo propuesto desde hace mucho tiempo para el desarrollo de autoanticuerpos implica un defecto en la apoptosis que causa la muerte celular y aumento de una perturbacin en la tolerancia inmunolgica. [4, 5, 2, 6] La redistribucin de antgenos celulares durante la necrosis / apoptosis conduce a una superficie celular mostrar de plasma y antgenos nucleares en forma de nucleosomas. Posteriormente, dysregulated (intolerante) linfocitos comenzar focalizacin normalmente protegidas antgenos intracelulares. Recientes estudios genticos apuntan a alteraciones en la sealizacin de linfocitos, la respuesta de interfern, la remocin del complemento y complejos inmunes, la apoptosis y la metilacin del ADN. [7] Muchas manifestaciones clnicas del LES estn mediadas a travs de complejos inmunes circulantes en diversos tejidos o de los efectos directos de anticuerpos a los componentes de la superficie celular. Los complejos inmunes se forman en la microvasculatura, que conduce a la activacin del complemento y la inflamacin.Por otra parte, los complejos antgeno-anticuerpo de depsito en las membranas basales de la piel y los riones. En el LES activo, este proceso ha sido confirmado por la demostracin de complejos de antgenos nucleares como el ADN, las inmunoglobulinas y protenas del complemento en estos sitios. Los anticuerpos antinucleares (ANA) se encuentran en casi todas las personas con LES activo. Los anticuerpos contra nativa ADN de doble cadena (dsDNA) son relativamente especficos para el diagnstico de LES. Si policlonal activacin de clulas B o una respuesta a los antgenos especficos que existe es poco claro, pero gran parte de la patologa y afecta las clulas B, clulas
T y clulas dendrticas. Las clulas T citotxicas y clulas T supresoras (que normalmente regular a la baja la respuesta inmune) se reducen. La generacin de clulas T policlonales actividad citoltica se ve perjudicada. Helper (CD4 + ) las clulas T se incrementan. La falta de tolerancia inmunolgica se observa en los modelos animales de lupus. Informes recientes apuntan a un papel importante de interfern alfa, factores de transcripcin, y las variaciones de sealizacin tambin apuntan a un papel central para los neutrfilos. [8]
Etiologa
Aunque la causa especfica de LES es desconocido, mltiples predisposiciones genticas y las interacciones gentico-ambientales han sido identificados (ver tabla abajo). Esta compleja situacin tal vez explique las manifestaciones clnicas variables en las personas con LES.
En el lupus eritematoso sistmico (LES), muchos de susceptibilidad gentica, factores desencadenantes ambientales, las respuestas antgeno-anticuerpo, interacciones de clulas B y clulas T inmunes, y los procesos de remocin de interactuar para generar y perpetuar la autoinmunidad.
Algunos estudios han sintetizado lo que se conoce acerca de los mecanismos de la enfermedad de lupus eritematoso sistmico y de las asociaciones genticas. [2, 7, 9] Al menos 35 genes que se sabe que aumentan el riesgo de lupus eritematoso sistmico. [7] La predisposicin gentica es apoyado por la concordancia del 40% entre los gemelos monocigticos. Si una madre tiene lupus eritematoso sistmico, el riesgo de su hija de desarrollar la enfermedad se ha estimado en 1:40 y el riesgo de su hijo es 1:250. Los estudios de antgenos leucocitarios humanos (HLA) revelan que el HLA-A1, B8, DR3 y son ms comunes en personas con LES que en la poblacin general.La presencia de los alelos nulos del complemento y las deficiencias congnitas del complemento (especialmente C4, C2, y otros componentes de los primeros) tambin estn asociados con un mayor riesgo de lupus eritematoso sistmico. Numerosos estudios han investigado el papel de las etiologas infecciosas que tambin pueden perpetuar la autoinmunidad. [10] Los pacientes con LES tienen mayores ttulos de anticuerpos contra el virus de Epstein-Barr (VEB), han aumentado las cargas de circulacin viral del VEB, y crea anticuerpos contra los retrovirus, incluyendo a los regiones de la protena homloga a los antgenos nucleares. Los virus pueden estimular las clulas especficas en la red inmune.Las infecciones crnicas pueden inducir anticuerpos anti-ADN o sntomas, incluso similar al lupus, y los brotes agudos de lupus a menudo siguen las infecciones bacterianas. Las causas ambientales y relacionados con la exposicin de LES son menos claros. El polvo de slice y el tabaquismo puede aumentar el riesgo de desarrollar lupus eritematoso sistmico. La administracin de estrgenos a las mujeres posmenopusicas parece aumentar el riesgo de desarrollar lupus eritematoso sistmico. La lactancia materna se asocia con un menor riesgo de desarrollar lupus eritematoso sistmico. La fotosensibilidad es claramente un factor precipitante de la enfermedad de la piel. Los resultados de un estudio sugieren que los bajos niveles de vitamina D aumenta la produccin de autoanticuerpos en individuos sanos, la deficiencia de vitamina D tambin se vincul a la hiperactividad de las clulas B y el interfern-alfa actividad en pacientes con LES. [11]
Epidemiologa
Estadsticas de los Estados Unidos

En los Estados Unidos, la incidencia anual de los promedios con LES 5,1 por 100.000 habitantes. La prevalencia reportada es de 52 casos por 100.000 habitantes. [12] Segn un informe de 2008 del Grupo Nacional de Artritis de datos de trabajo, aproximadamente 250.000 estadounidenses padece esta enfermedad.[13] La frecuencia del lupus eritematoso sistmico podra estar aumentando debido a las formas ms leves de la enfermedad que estn siendo reconocidos. La frecuencia de LES vara segn la raza y la etnicidad, con tasas ms altas se registran entre personas de raza negra e hispanos. La prevalencia del LES es de aproximadamente 40 por cada 100.000 blancos en Rochester, Minnesota, frente a 100 por cada 100.000 personas hispanas en Nogales, Arizona. [14, 15] La incidencia de LES en mujeres de raza negra es de aproximadamente 4 veces mayor que en las mujeres blancas. El LES es ms frecuente en las mujeres asiticas que en las mujeres blancas. [14]
Internacional de las estadsticas

A nivel mundial, la prevalencia del LES vara. Las prevalencias ms altas se han registrado en Italia, Espaa, Martinica, y la poblacin del Reino Unido afro-caribea. [12] Aunque la prevalencia del LES es alta en personas de raza negra en el Reino Unido, la enfermedad rara vez se denuncia entre los negros que viven en frica, lo que sugiere que puede haber un desencadenante ambiental, as como una base gentica para la enfermedad. [16]
Raza, sexo y edad, relacionados con la demografa

A nivel mundial, la prevalencia de LES parece variar segn la raza. Sin embargo, diferentes tasas de prevalencia se dan entre las personas de la misma raza en diferentes ubicaciones geogrficas. El contraste entre las bajas tasas de denuncias de LES en frica y las altas tasas entre las mujeres negras en el Reino Unido sugiere la importancia de las influencias ambientales. [16] En general, las mujeres negras tienen una tasa ms alta de la LES que cualquier otra raza, seguidos por los asiticos, a continuacin, las mujeres blancas. [12] En los Estados Unidos, las mujeres negras tienen 4 veces ms probabilidades de tener lupus eritematoso sistmico que las mujeres blancas. [12] LES frecuentemente se inicia en mujeres en edad frtil, y el uso de hormonas exgenas se ha asociado con la aparicin de lupus y bengalas, lo que sugiere un papel de los factores hormonales en la patognesis de la enfermedad. [17] El riesgo de desarrollar lupus eritematoso sistmico en los hombres es similar a la que en las mujeres antes de la pubertad o la menopausia. Curiosamente, el LES es ms comn en hombres con sndrome de Klinefelter (es decir, el genotipo XXY) que en los hombres sin el sndrome, tambin apoya una hiptesis hormonal. Los picos relacin mujer-hombre en 11:01 durante los aos reproductivos. [18] Se observ una correlacin entre la edad y la incidencia de los espejos LES aos de apogeo de la produccin de la hormona sexual femenina. El inicio de la LES es por lo general despus de la pubertad, por lo general en los aos 20 y 30, con un 20% de los casos diagnosticados durante las primeras 2 dcadas de la vida. [19]La prevalencia del LES es mayor entre las mujeres de 14-64 aos. LES no tiene una predileccin por edad en los hombres, aunque hay que sealar que entre los adultos mayores, la proporcin de mujer a hombre cae. [20]
Pronstico
LES tiene un pronstico muy variable para cada paciente. La historia natural de las gamas de LES de una enfermedad relativamente benigna a la enfermedad progresa rpidamente e incluso mortales. LES a menudo crece y mengua en los individuos afectados durante toda la vida, y las caractersticas de la enfermedad varan enormemente entre los individuos. El curso de la enfermedad es ms leve y ms alta tasa de supervivencia entre las personas con la piel aislado y la afectacin msculo-esqueltico que en aquellos con insuficiencia renal [21] y la enfermedad del SNC. [22] Un informe reciente del consorcio de 298 pacientes con LES seguidos durante 5,5 aos
tom nota de las cadas en la actividad del LES Indice 2000 (SLEDAI-2K) las puntuaciones despus del primer ao de seguimiento clnico y el incremento gradual de media acumulada Lupus International Clnicas colaboradoras (SLICC) las puntuaciones del ndice de daos. [23] La mortalidad en los pacientes con LES se ha reducido en los ltimos 20 aos. [24] Antes de 1955, la tasa de supervivencia a 5 aos en el LES fue inferior al 50%, en la actualidad, el promedio de 10 aos la tasa de supervivencia supera el 90%,[25, 22] y la tasa de supervivencia a 15 aos es aproximadamente el 80%. [26] Diez aos de supervivencia en otros pases de Asia y frica son significativamente ms bajos, que van desde 60-70%, [27, 28] , pero puede reflejar un sesgo de deteccin de los casos graves slo. La disminucin de las tasas de mortalidad asociados con LES puede ser atribuido a un diagnstico ms precoz (incluyendo los casos ms leves), la mejora en los tratamientos de enfermedades especficas, y los avances en la atencin mdica en general. Sin embargo, segn los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades, sin embargo, un tercio de las muertes relacionadas con LES en los Estados Unidos ocurren en pacientes menores de 45 aos, haciendo de este un problema grave a pesar de la disminucin de las tasas de mortalidad en general. [29] En 1976, Urowitz inform por primera vez la mortalidad bimodal en el LES temprano versus tardo, y seal que las muertes relacionadas con LES suelen aparecer en los primeros 5-10 aos de inicio de los sntomas. [30] La mortalidad en los primeros aos de enfermedad es tpicamente de la enfermedad de lupus grave (por ejemplo, sistema nervioso central, renal o afectacin cardiovascular) o una infeccin relacionada con el tratamiento inmunosupresor. Las infecciones representan el 29% de todas las muertes en estos pacientes. [31] Las muertes tardas (despus de 35 aos de edad) son por lo general de un infarto de miocardio o accidente cerebrovascular secundario a la aterosclerosis acelerada. [24, 32, 25, 33] Manzi et al informaron que las mujeres de 35-44 aos con LES fueron 50 veces ms probabilidades de desarrollar miocardio isquemia que las mujeres sanas de control de Framingham. [32] La presencia de la nefritis lpica puede aumentar los riesgos. [34] Las causas de la acelerada de la enfermedad coronaria en personas con LES son probablemente multifactorial. Estos incluyen la disfuncin endotelial, mediadores de la inflamacin, la aterognesis inducida por corticoides, y la dislipidemia. La influencia de la raza en el pronstico ha sido ampliamente debatido. El grupo de estudio examin LUMINA LES entre negro, blanco, y los pacientes hispanos en los Estados Unidos (incluyendo Puerto Rico) e inform de que tanto la actividad de la enfermedad y la pobreza predice una mayor mortalidad entre las minoras raciales y tnicas. [35]
Educacin del paciente

Hacer hincapi en la importancia de la adherencia con los medicamentos y las citas de seguimiento para la deteccin y el control de la enfermedad de lupus eritematoso sistmico. Instruir a los pacientes con LES a buscar atencin mdica para la evaluacin de nuevos sntomas, incluyendo fiebre. Asesorar acerca de sus riesgos de infeccin hightened y las enfermedades cardiovasculares. Educar a los pacientes con LES con respecto a los lpidos agresiva y las metas de presin arterial para minimizar el riesgo de enfermedad arterial coronaria. Instruir a los pacientes con LES para evitar la exposicin a la luz solar y luz ultravioleta. Anmelos a recibir las vacunas no son en directo durante los perodos estables de la enfermedad, para dejar de fumar, y planificar cuidadosamente el embarazo. Para ms informacin la educacin del paciente, ver el centro de la artritis , as como Lupus (Lupus Eritematoso Sistmico .
Historia
El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad autoinmune crnica que puede afectar casi cualquier rgano o sistema. Su presentacin y la evolucin son muy variables, que van desde indolente a fulminante. . La triada de fiebre, dolor en las articulaciones y erupcin cutnea en una mujer en edad frtil debe sugerir el diagnstico como una forma clsica de presentacin del LES [36, 37] Sin embargo, los pacientes pueden presentar cualquiera de los siguientes tipos de manifestaciones [38] : Constitucional Trastornos musculoesquelticos Dermatolgica Renal Neuropsiquitrico Pulmonar Gastrointestinal Cardaco Hematolgicas En los pacientes con hallazgos clnicos sugestivos, una historia familiar de enfermedad autoinmune debe levantar ms sospechas de LES.
Los sntomas constitucionales

Cambios fatiga, fiebre, artralgia, y el peso son los sntomas ms comunes en los casos nuevos o recurrentes agudizaciones de la enfermedad activa. La fatiga, el sntoma constitucional ms comn asociado con lupus eritematoso sistmico, puede ser debido a LES activo, medicamentos, hbitos de vida, o concomitantefibromialgia o los trastornos afectivos. LES-especfica la fatiga o la fiebre por lo general ocurren en concierto con otros marcadores clnicos. La fiebre puede reflejar LES activo, la infeccin, y los medicamentos (es decir, fiebre medicamentosa). Anamnesis cuidadosa puede ayudar a diferenciar stos, y las infecciones deben ser excluidos con cuidado. La prdida de peso puede ocurrir en pacientes con LES activo. El aumento de peso tambin puede ser debido al tratamiento con corticosteroides o enfermedad activa, tales como el sndrome nefrtico anasarca o miocarditis.
Los sntomas musculoesquelticos

El dolor articular es una de las razones ms comunes para la presentacin clnica inicial en pacientes con LES. Artralgia, mialgia y artritis franca puede afectar a las articulaciones pequeas de las manos, las muecas y las rodillas. A diferencia dela artritis reumatoide , lupus eritematoso sistmico artritis o artralgia puede ser asimtrica, con un dolor que es desproporcionada en relacin con la inflamacin.
Los sntomas dermatolgicos

Las manifestaciones cutneas del LES incluyen tres American College of Rheumatology criterios de lupus (ACR) de diagnstico y otras pistas a un posible diagnstico de lupus. El primer criterio es eritema malar, que se caracteriza por una erupcin eritematosa en las mejillas y el puente nasal. Tiene una duracin de das a semanas y, ocasionalmente, dolor o prurito. La segunda caracterstica es la fotosensibilidad, que puede ser obtenido de los pacientes que se les pregunta si tiene alguna erupcin inusual o exacerbacin de los sntomas despus de la exposicin al sol, con una duracin prevista de aproximadamente 2 das en los casos clsicos. La tercera caracterstica puede ser rash discoide. Lesiones discoides a menudo, tambin se desarrollan en reas expuestas al sol, pero son plaquelike en carcter, con taponamiento folicular y
la cicatrizacin. Ellos pueden ser parte de lupus sistmico o puede representar el lupus discoide , sin afectacin de rganos, que es una entidad diagnstica separada. La alopecia es una caracterstica cutnea a menudo menos especfico de LES. A menudo afecta a las regiones temporales, o crea un patrn irregular de la prdida del cabello. Otras manifestaciones cutneas relacionadas con especfica pero no a LES incluyen los siguientes: Raynaud fenmeno Livedo reticularis Paniculitis (lupus profundo) Lesiones ampollosas Vascultica prpura Telangiectasias Urticaria
Funciones renales
El rin es el rgano ms frecuentemente afectado visceral en el LES. Aunque slo aproximadamente el 50% de los pacientes con LES desarrollan enfermedad renal clnicamente evidente, los estudios de biopsias demuestran algn grado de afectacin renal en la mayora de los pacientes. [39] la enfermedad glomerular por lo general se desarrolla dentro de los primeros aos de la aparicin de esta enfermedad y es a menudo asintomtica. La insuficiencia renal aguda o crnica puede causar sntomas relacionados con la uremia y sobrecarga de lquidos. La enfermedad nefrtico agudo puede manifestarse como la hipertensin y hematuria. El sndrome nefrtico puede causar edema, aumento de peso, o la hiperlipidemia.
Caractersticas neuropsiquitricas
La nomenclatura de lupus del SNC ha sido revisado para catalogar muchas manifestaciones. [40, 41, 42] Debido a la dificultad para distinguir las asociaciones causales con LES con algunos sntomas neurolgicos, convulsiones y psicosis slo se incluyen entre los criterios diagnsticos. Convulsiones relacionadas con el lupus eritematoso sistmico puede ser generalizada o parcial y epilptico puede precipitar el estado. La psicosis puede manifestarse como la paranoia o alucinaciones. El delirio representa un espectro de caractersticas fluctuantes alteracin de la conciencia del lupus eritematoso sistmico. El delirio puede ser causada por vasculitis del SNC, encefalopata, encefalitis, o las manifestaciones anteriormente llamado sndrome cerebral orgnico. La meningitis asptica, la mielopata, neuropata ptica, u otros trastornos desmielinizantes tambin puede requerir una evaluacin urgente. La mielitis transversa con la paraparesia espstica y prdida sensorial en un determinado nivel es una complicacin rara pero grave del sndrome de anticuerpos antifosfolpidos o LES. Accidente isqumico y transitorios (TIA) puede estar relacionado con el sndrome de anticuerpos antifosfolpidos o vasculitis LES.Leucoencefalopata posterior reversible (PRES) es, como su nombre lo indica, una encefalopata reversible relacionado con la hipertensin que incluso puede ser una caracterstica que presenta para los jvenes pacientes con LES. [43] Los trastornos cognitivos pueden ser variable de manifiesto en muchos pacientes con LES. Pruebas neuropsiquitricas formal pone de manifiesto los dficits en 21-67% de los pacientes con LES. Si esto representa cierto encefalopata, dao neurolgico, efectos de la medicacin, la depresin, o algn otro proceso no est claro. Un estudio multicntrico 2010 encontr que la depresin se asocia con una funcin cognitiva significativamente peor en 111 pacientes recin diagnosticados con lupus eritematoso sistmico. [44]
Las migraas pueden estar relacionados con el sndrome antifosfolipdico, aunque esto es menos claro. Cefalea y trastornos del estado de nimo puede ser la manifestacin ms comnmente reportado neurolgicas del LES, pero la causa y el efecto puede ser difcil de distinguir. Para obtener informacin adicional sobre este tema, ver los Medscape referencia el artculo Manifestaciones Neurolgicas de Lupus Eritematoso Sistmico .
Funciones pulmonares
Funciones pulmonares de la LES puede manifestarse aguda o indolencia, lo que representa un espectro de complicaciones con LES. Pleuresa con dolor torcico pleurtico, con o sin derrame pleural es la caracterstica ms comn de lesin aguda pulmonar en el LES. Dificultad para respirar o disnea puede deberse a muchas causas. La embolia pulmonar, neumonitis lpica, enfermedad crnica pulmonar intersticial lupus, hipertensin pulmonar, mediada por el complemento leukoaggregation pulmonar, hemorragia alveolar, o una infeccin pueden estar relacionados con la enfermedad de lupus. Lo ms grave, hemoptisis puede anunciar la hemorragia alveolar difuso, una enfermedad rara, aguda y potencialmente mortal complicacin pulmonar de la LES.
Funciones gastrointestinales
En general, los sntomas gastrointestinales toSLE secundaria en s son menos comunes que los efectos adversos de la medicacin o molestias inespecficas entre las personas con LES. Las nuseas y la dispepsia son sntomas comunes en pacientes con LES activo y son a veces difciles de correlacionar con evidencia objetiva de afectacin gastrointestinal. El dolor abdominal ocasional en el LES activo puede estar directamente relacionada con el lupus activo, incluyendo peritonitis, vasculitis pancreatitis, mesentrica, y el infarto intestinal. La ictericia por la enfermedad autoinmune hepatobilliary tambin pueden ocurrir.
Funciones cardacas
La insuficiencia cardiaca o dolor de pecho debe ser cuidadosamente evaluado en pacientes con LES. La pericarditis es la funcin cardiaca ms comn de lupus eritematoso sistmico, que se manifiesta como dolor en el pecho posicional que a menudo se alivia cuando el paciente se inclina hacia adelante. La miocarditis puede ocurrir en LES con sntomas de insuficiencia cardaca. La hipertensin pulmonar puede presentarse con dolor en el pecho indolente o disnea. Vasculitis coronaria que se manifiesta como angina de pecho o infarto rara vez se denuncia. la endocarditis de Libman-Sacks no es infecciosa, pero puede manifestarse como sntomas similares a los de la endocarditis infecciosa en pacientes con lupus eritematoso sistmico o el sndrome antifosfolpido. Ms comnmente, se aceler la enfermedad isqumica coronaria (EC) se asocia con LES y pueden presentar indolente como equivalentes anginosos atpicos.
Caractersticas hematolgicas
Una historia de citopenias mltiples tales como leucopenia, linfopenia, anemia, trombocitopenia, o puede sugerir LES, entre otras etiologas. Leucopenia y, ms concretamente, linfopenia son comunes en el LES, lo que yahipocomplementemia puede predisponer a las personas con LES a infecciones frecuentes. La anemia en ocasiones se pasa por alto en los jvenes las mujeres que menstran, y linfopenia histrico puede ser pasado por alto. La trombocitopenia puede ser leve o parte de una completa prpura trombocitopnica trombtica (TTP)-como el sndrome de Down o sndrome de anticuerpos antifosfolpidos. Una historia de recurrentes abortos involuntarios temprana o una sola derrota al final del embarazo pueden ser pistas para el lupus o el sndrome de anticuerpos antifosfolpidos aislado. [45]
Examen fsico
Casi cualquier sistema de rganos pueden estar implicados en el LES activo. La constelacin de varios hallazgos fsicos pueden sugerir el diagnstico de LES. El American College of Rheumatology (ACR) los criterios de diagnstico se discuten en el diagnstico diferencial. Hallazgos de la exploracin se discuten por el sistema. [38] La fiebre es un problema difcil en el LES. Puede ser una manifestacin de lupus activo, infecciones, tumores malignos, o una reaccin a frmacos. Fiebre baja se observa en los pacientes con frmacos inmunosupresores. La linfadenopata o esplenomegalia se puede encontrar. Los pacientes con fiebre deben tener causas infecciosas descartado-virales y bacterianas. Los pacientes de lupus pueden ser funcionalmente asplnicos y en riesgo de infecciones bacterianas encapsuladas como la meningococcemia. Los pacientes con LES que estn en terapia inmunosupresora estn en un riesgo mayor de muerte debido a una infeccin de virus (por ejemplo, virus del herpes simple [VHS], citomegalovirus [CMV], virus varicela-zoster [VVZ]) y debe ser tratado en consecuencia, si una se sospecha de infeccin. [46] Una infeccin puede imitar a un brote de lupus y los retrasos en el diagnstico y la institucin del resultado del tratamiento en el aumento de la mortalidad. [47]
La piel y las membranas mucosas resultados

Eritema malar es un eritema fijo que por lo general perdona los pliegues nasolabiales (ver imagen inferior). Se trata de una erupcin cutnea en forma de mariposa que puede ser plano o elevado sobre las mejillas y el puente de la nariz, como se muestra a continuacin.
El eritema malar clsico, tambin conocido como una erupcin de mariposa, con una distribucin en las mejillas y el puente nasal. Tenga en cuenta que el eritema fijo, a veces con induracin leve como se ve aqu, de manera caracterstica ahorra los pliegues nasolabiales.
Erupcin fotosensible es a menudo macular o eritematosa difusa en reas expuestas al sol de la cara, los brazos o las manos, y persiste por ms de un da en general. Ver la imagen de abajo.
Fotosensibles con lupus eritematoso sistmico (LES) erupciones ocurren tpicamente en la cara o las extremidades, que son las regiones expuestas al sol. Foto cortesa del Dr. Erik Stratman, Marshfield Clinic.
Erupcin discoide ocurre en el 20% de los pacientes con LES y pueden resultar en cicatrices deformantes. La erupcin discoide puede presentarse como placas eritematosas con descamacin queratsicas en reas expuestas al sol de la piel.Taponamiento folicular puede crear cicatrices que pueden ser bien demostrado en los odos. Las manifestaciones sistmicas del LES pueden estar ausentes (es decir, el lupus discoide limitada). El lupus se debe considerar en todos los pacientes que experimentan dolor o con dolor por va oral o con menor frecuencia las lceras vaginales, aunque las lceras clsicamente se producen ms de 3 veces al ao y son indoloras. Las lceras del paladar son ms especficos para el LES. Muchos otros signos cutneos no son caractersticas de diagnstico de forma explcita, sino impresiones de apoyo del LES. La alopecia en el LES a menudo causa la prdida del cabello en las regiones temporales, o crea un patrn irregular.Livedo reticularis se caracteriza por un moteado de encaje,, patrn de la piel eritematosa que se desarrolla en algunos pacientes con el sndrome de anticuerpos antifosfolpidos o LES. El fenmeno de Raynaud puede ser observado con azul, blanco, y el cambio de color rojo en las puntas digitales distales.Capilaroscopia puede realizarse con un oftalmoscopio para buscar dilatadas bucles nailfold capilares. Paniculitis, lesiones ampollosas, prpura vascultica, y la urticaria son lesiones de la piel que a veces se observan en el LES.
Hallazgos musculoesquelticos
La artritis de la interfalngica proximal (PIP) y metacarpofalngicas (MCP) articulaciones de las manos, as como las muecas es el hallazgo musculoesqueltico ms comn en el LES. Dolor a la palpacin, edema y derrames acompaar a una poliartritis simtrica que es, no erosiva y no deformante general. Artropata de Jaccoud es el trmino utilizado para describir las deformidades de la mano no erosiva debido a la artritis crnica y la tendinitis que se desarrollan en el 10% de los pacientes con LES. Miositis se puede manifestar como una debilidad en el LES, pero es ms comnmente relacionados con sndromes de solapamiento o miopata inducida por corticoides. La fibromialgia, dolor miofascial distinguido como sin debilidad, es comnmente concomitante con lupus eritematoso sistmico, que causa dolor generalizado generalizado, artralgias y mialgias. Con el dolor de coordinacin en las caderas, rodillas y hombros, por ejemplo, considere la necrosis avascular en pacientes que toman glucocorticoides.Considere la posibilidad de artritis sptica, cuando una articulacin est inflamada fuera de proporcin con todas las otras articulaciones o fiebre y se encuentra presente.
Hallazgos renales
La hipertensin arterial o hematuria puede ser signo de LES nefrtico. Edema de las regiones periorbitaria o perifrico y anasarca son comunes los hallazgos fsicos relacionados con el sndrome nefrtico o la sobrecarga de volumen con insuficiencia renal. Signos y sntomas especficos de la enfermedad renal puede no ser aparente hasta que el sndrome nefrtico avanzada o insuficiencia renal est presente, por lo tanto, la obtencin de un anlisis de orina y la estimacin de protenas y urea en suero y los niveles de creatinina en una base regular es importante.
Hallazgos neuropsiquitricos
Acerca de 28-40% de los hallazgos neuropsiquitricos LES surgir antes o alrededor del momento del diagnstico. [48] La cefalea es el sistema nervioso central ms comnmente vistos encontrar en el LES, que ocurre en 39-61% de los adultos y el 72% de los nios, [48] , aunque esto es inespecfica. Alteracin del estado mental en el LES puede ser secundaria a meningitis asptica, convulsiones, psicosis o sndrome orgnico cerebral. Todos los tipos de ataques se ha informado, la ms frecuente es la convulsin tnico-clnica. Neuropatas sensitiva o sensitivomotora ocurrir. La mononeuritis puede manifestarse como la prdida funcional de uno o varios nervios
perifricos aislados y se observa en algunos pacientes con vasculitis o la enfermedad de lupus eritematoso sistmico antifosfolpido. El dficit por debajo de un nivel de dermatoma o paraperesis espstica debe plantear la consideracin de la mielitis transversa. Los dficit neurolgicos focales pueden representar accidente cerebrovascular, ataque isqumico transitorio (AIT) o mononeuritis. La incidencia de accidente cerebrovascular es alta en el LES, y aquellos con anticuerpos antifosfolpidos tienen un mayor riesgo de tales eventos.
Resultados cardiopulmonares
Pleuropericrdico masajes de friccin y los signos de los derrames se pueden encontrar. La taquipnea, tos y fiebre son manifestaciones comunes de la neumonitis lpica. La hemoptisis puede significar una hemorragia pulmonar secundaria a la enfermedad. Sin embargo, la infeccin es la causa ms comn de infiltrados visto en las radiografas. La inestabilidad hemodinmica y la hipoxia puede sugerir una embolia pulmonar. Signos de insuficiencia cardaca o arritmias pueden apuntar a la isquemia o miocarditis inflamatoria. Los soplos sistlicos se reportan hasta en un 70% de los casos. Los soplos pueden representar la endocarditis de Libman-Sacks, la endocarditis infecciosa superpuesta, enfermedad tromboemblica, o los fenmenos vinculados a la demanda en la fiebre, la hipoxia, o anemia. Infartos digitales y hemorragias en astilla se puede observar con la endocarditis de Libman-Sacks. La hipertensin pulmonar puede ser evidenciado por un sonido P2 corazn fuerte. La hipertensin pulmonar, vasculitis con infartos digitales, y hemorragias en astilla se puede observar. La pericarditis tiene una incidencia del 20-30% y es la presentacin ms comn de afectacin cardiaca clnicamente, aunque roza los exmenes son menos comunes. Por lo general se asocia con los pequeos derrames, pero tambin pueden tener grandes derrames, cuando la uremia es concomitante. La miocarditis puede causar sntomas de insuficiencia cardaca y arritmias.
Hallazgos gastrointestinales
Ocasionalmente, la ternura y el dolor abdominal puede estar relacionado con peritonitis, vasculitis pancreatitis, mesentrica o procesos no relacionados con el lupus. Lupus peritonitis es una serositis menos comn que puede estar presente, incluso en ausencia de ascitis.
Hallazgos oculares
Fondo de ojo es importante en pacientes con trastornos visuales. Vasculitis retiniana puede conducir a la ceguera y lo demuestra con cubierta de las arteriolas retinianas estrechas con exudados blancos adyacentes a los vasos. LES asociado a neuritis ptica es poco frecuente, pero debe ser considerada, as como en pacientes con prdida de la visin. [49]
Consideraciones diagnsticas
Antes de hacer un diagnstico de lupus eritematoso sistmico (LES), descartando las drogas como la causa de la enfermedad es importante. Tabla 1, a continuacin, muestra los diversos agentes farmacolgicos asociados con un sndrome similar al lupus. La procainamida, hidralazina, isoniazida y se han estudiado los mejores. Muchos pacientes que toman estos medicamentos tienen resultados positivos en las pruebas de anticuerpos antinucleares y otros hallazgos serolgicos. Slo unos pocos tienen las manifestaciones clnicas.Lupus inducido por medicamentos se diferencia de LES por las siguientes caractersticas:
La proporcin de sexos son casi iguales Los anticuerpos contra las histonas se encuentran generalmente en 80-90% Nefritis caractersticas y sistema nervioso central no estn comnmente presentes No hay anticuerpos contra el ADN nativo o hipocomplementemia estn presentes La interrupcin de la droga conduce a la resolucin de las manifestaciones clnicas y la reversin de los valores anormales de laboratorio a la normalidad Un sndrome de LES inducido por frmacos se ha observado con minociclina y propiltiouracilo. Ambos frmacos tienen una menor frecuencia de anticuerpos anti-histona y antidoble cadena de ADN de anticuerpos, y los resultados de ANCA a veces son positivos. Frmacos anti-TNF se inform recientemente de causar graves lupus inducido por medicamentos, incluyendo la produccin de muchos autoanticuerpos LES y rara vez, incluso la nefritis. [50] Tabla 1. Los medicamentos asociados con el lupus eritematoso (tabla abierta en una ventana nueva) Relacin concreta La clorpromazina La hidralazina La isoniazida Posible asociacin Los beta-bloqueantes Captopril Carbamazepina Cimetidina La etosuximida Hidracinas Levodopa Litio Asociacin improbable El alopurinol Clortalidona Oro sales Penicilina Fenilbutazona Reserpina El metimazol Nitrofurantona Penicilamina La fenitona El propiltiouracilo La sulfasalazina Sulfonamidas Trimethadione Metildopa Procainamida Quinidina
Griseofulvina La metisergida Los anticonceptivos orales * Datos de Tierney et al. [51]
Estreptomicina Las tetraciclinas
Otros problemas que deben considerarse en el diagnstico diferencial de LES se incluyen las siguientes: Lesiones cutneas discoides Mculas eritematosas La enfermedad pulmonar intersticial Leucemia Leucopenia Parvovirus u otras infecciones virales Foto distribuida erupcin Dolor de pecho pleurtico Neumonitis Poliartritis / poliartralgias Vasculitis renal Convulsiones Carrera La trombocitopenia Vasculitis
Diagnstico diferencial
La pericarditis aguda Sndrome antifosfolpido Enfermedad autoinmune Hepatobilliary La fibromialgia La hepatitis C Mononucleosis Infecciosa Endocarditis infecciosa Enfermedad de Lyme Linfoma de clulas B Mixta del tejido conectivo Enfermedades Polimiositis Artritis Reumatoide La esclerodermia Sndrome de Sjgren Indiferenciado enfermedad del tejido conectivo
Consideraciones de Enfoque
El diagnstico de lupus eritematoso sistmico (LES) debe basarse en la constelacin adecuada de los hallazgos clnicos y pruebas de laboratorio. La familiaridad con los criterios de diagnstico ayuda a los mdicos a reconocer esta enfermedad y para subclasificar esta compleja enfermedad basndose en el patrn de las manifestaciones en rganos blanco. 1982 El Colegio Americano de Reumatologa (ACR) un resumen de las caractersticas necesarias para el diagnstico de lupus eritematoso sistmico. [52, 53] La presencia de cuatro de los 11 criterios se obtiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 95% para el LES. Tenga en cuenta que las caractersticas individuales son de forma variable sensible y especfico. Los pacientes con LES pueden presentarse con cualquier combinacin de las caractersticas clnicas y las pruebas serolgicas de lupus. Los siguientes son los criterios de la ACR de diagnstico de LES, que se presentan en el "cerebro de SOAP MD" mnemotcnico: Serositis - pleuresa, pericarditis en el examen de diagnstico o en el electrocardiograma (ECG) o una imagen Las lceras orales - por va oral o nasofarngea, por lo general sin dolor; paladar es ms especfica Artritis - no erosiva, dos o ms articulaciones perifricas, con sensibilidad o hinchazn Fotosensibilidad - reaccin inusual de la piel a la exposicin a la luz Trastornos de la sangre - leucopenia (<4 10 3 clulas / l en ms de una ocasin), linfopenia (<1500 clulas / l en ms de una ocasin), trombocitopenia (<100 10 3 clulas / l en ausencia de medicamentos ofensivos ), anemia hemoltica La afectacin renal - proteinuria (> 0,5 g / da o 3 + positivo en la prueba de tira reactiva) o cilindros celulares Los anticuerpos antinucleares (ANA) - El aumento de los ttulos en general, ms especficos (> 1:160), debe estar en la ausencia de medicamentos asociados con el lupus inducido por medicamentos Fenmenos inmunolgicos - ADN de doble cadena, anti-Smith (Sm) anticuerpos, los anticuerpos antifosfolpidos (anticardiolipina inmunoglobulina G [IgG] o inmunoglobulina M [IgM] o lupus anticoagulante); biolgicos falsos positivos resultados de las pruebas serolgicas para la sfilis, el lupus eritematoso (LE) (clulas omitido en los criterios revisados de 1997) Trastorno neurolgico - Convulsiones o psicosis en ausencia de otras causas Eritema fijo en las mejillas y puente nasal, planas o elevadas - Erupcin malar Erupcin discoide - eritematosas planteado con montura de las lesiones queratsicas con la ampliacin y el taponamiento folicular, con frecuencia con cicatrices En los pacientes con alta sospecha clnica y / o altos ttulos de ANA, las pruebas adicionales se indica. Ello incluye la evaluacin de anticuerpos contra el ADN de doble cadena, complemento y subtipos de ANA como Sm, SSA, SSB, y ribonucleoprotena (RNP) (a menudo llamado el panel ENA), as como la deteccin de anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante lpico + / - beta 2 glicoprotena . Los estudios de cribado de laboratorio para el diagnstico de lupus eritematoso sistmico es posible debe incluir lo siguiente: Conteo sanguneo completo (CBC) con diferencial La creatinina srica Un anlisis de orina con el microscopio El hemograma completo puede ayudar a detectar leucopenia, linfopenia, anemia y trombocitopenia. Estudios de anlisis de orina y de creatinina puede ser til para la deteccin de la enfermedad renal. Los siguientes son los ensayos de autoanticuerpos utilizados en el diagnstico de lupus eritematoso sistmico [54] :
ANA - Pruebas de seleccin, la sensibilidad del 95%, no de diagnstico, sin manifestaciones clnicas Anti-DNA de doble cadena - de alta especificidad, la sensibilidad slo el 70% y un nivel variable basada en la actividad de la enfermedad Anti-Sm - La mayora de anticuerpos especficos para el LES, la sensibilidad slo un 30-40% Anti-SSA (Ro) o anti-SSB (La) - Presente en el 15% de los pacientes con LES y otras enfermedades del tejido conectivo como el sndrome de Sjgren, asociado con el lupus neonatal Anti-ribosomales P - anticuerpos poco frecuentes que pueden tener correlacin con el riesgo de enfermedad del SNC, incluyendo Hazzards aumento de la psicosis en una cohorte de inicio grandes, aunque el papel exacto en el diagnstico clnico es motivo de debate [55] Anti-RNP - Incluido con el anti-Sm, SSA y SSB en el perfil de la ENA, puede indicar mixta del tejido conectivo enfermedad con superposicin lupus eritematoso sistmico, esclerodermia y miositis Anticardiolipina - IgG / IgM variantes medidos con inmunoensayo enzimtico (ELISA) se encuentran entre los anticuerpos antifosfolpidos se utilizan para detectar el sndrome de anticuerpos antifosfolpidos y pertinente en el diagnstico de lupus eritematoso sistmico Lupus anticoagulante - pruebas mltiples (por ejemplo, veneno de vbora de Russell directa de pruebas) a la pantalla de los inhibidores de la cascada de la coagulacin en el sndrome de anticuerpos antifosfolpidos La prueba de Coombs directa - prueba de Coombs positivo para referirse a la anemia de glbulos rojos anticuerpos Anti-histona - lupus inducido por frmacos anticuerpos ANA son a menudo de este tipo (por ejemplo, con procainamida o hidralazina, perinuclear de anticuerpos frente al citoplasma de neutrfilos [p-ANCA]-positivo en la minociclina-inducida por lupus inducido por frmacos)
Estudios de laboratorio
Las siguientes pruebas de laboratorio tambin puede utilizarse en el diagnstico de LES: Velocidad de sedimentacin globular (VSG) o la protena C-reactiva (PCR) Niveles del complemento Pruebas de funcin heptica Ensayo de creatina quinasa niveles de marcadores inflamatorios, como la VSG y PCR, pueden ser elevados en cualquier condicin inflamatoria, incluyendo lupus eritematoso sistmico.Cambiar los niveles de PCR con ms intensidad, velocidad de sedimentacin globular y la enfermedad va a la zaga los cambios. Medicin de complemento puede ser til porque los niveles de C3 y C4 son a menudo deprimida en pacientes con LES activo como un resultado del consumo por complejos inmunes inducida por la inflamacin. Adems, algunos pacientes tienen deficiencia del complemento congnita que predispone a la LES. Resultados de las pruebas hepticas pueden ser ligeramente elevada en el LES aguda o en respuesta a las terapias como la azatioprina o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Los niveles de creatinina quinasa puede estar elevada en miositis o sndromes de solapamiento.
Estudios por imgenes

Radiografa de conjunto a menudo proporciona poca evidencia de lupus eritematoso sistmico, incluso en la presencia de artropata de Jaccoud con deformidad o subluxaciones. Las radiografas ms comunes en la osteopenia periarticular LES espectculo y la hinchazn de los tejidos blandos, sin erosiones. La radiografa de trax y la exploracin TC de trax puede ser utilizado para monitorear la enfermedad pulmonar intersticial y para evaluar la embolia neumonitis, pulmonar y hemorragia alveolar.
RM cerebral / angiografa por resonancia magntica (ARM) se utiliza para evaluar el lupus del SNC para los cambios de materia blanca, vasculitis, o un accidente cerebrovascular, aunque los resultados son a menudo inespecficos y pueden estar ausentes hasta en un 42% de los casos con sntomas neuropsiquitricos.[56] La ecocardiografa se utiliza para evaluar el derrame pericrdico, hipertensin pulmonar o endocarditis verrugosa de Libman-Sacks.
La puncin lumbar
La puncin lumbar se puede realizar para descartar la infeccin con fiebre o sntomas neurolgicos. Elevaciones inespecficas en el recuento de clulas y el nivel de protenas y disminucin del nivel de glucosa puede ser encontrado en el fluido cerebroespinal de pacientes con lupus SNC.
Las biopsias renales y de la piel

La biopsia renal se utiliza para identificar el tipo especfico de glomerulonefritis, para ayudar en el pronstico, y para guiar el tratamiento. Otro de los beneficios de la biopsia renal es para distinguir el lupus renal por trombosis renal, que puede complicar el sndrome de anticuerpos antifosfolpidos y requieren anticoagulacin en lugar de la terapia inmunomoduladora. La biopsia de piel puede ayudar a diagnosticar LES erupciones o inusuales en pacientes con LES. Muchas erupciones diferentes puede anunciar el LES, por lo que la revisin por un dermatlogo importante.
Artrocentesis
Artrocentesis se puede realizar en pacientes con derrames articulares. Los derrames pueden ser inflamatorias o no inflamatorias. El conteo celular puede variar desde menos de 25% polimorfonucleares neutrfilos (PMN) en los derrames no inflamatorios o ms del 50% en los derrames inflamatorios. La viscosidad ser alta en los derrames no inflamatorios y baja en los derrames inflamatorios.Aspecto macroscpico ser straw-colored/clear en los casos no inflamatorias y nublado / amarillo en las inflamatorias.
Los hallazgos histolgicos

Erupcin cutnea Lupus piel a menudo demuestra infiltrados inflamatorios en la unin dermoepidrmica y el cambio vacuolar en las clulas basales columnares.Lesiones discoides demostrar ms significativa inflamacin de la piel, con hiperqueratosis folicular, el edema y la infiltracin de clulas mononucleares en la unin dermo-epidrmica. En muchas erupciones con LES, las manchas de inmunofluorescencia demuestran depsitos de inmunoglobulinas y complemento en el stano dermoepidrmica
Criterios para el diagnstico de LES

El Colegio Americano de Reumatologa ltima actualizacin de los criterios diagnsticos de LES en 1997. Los criterios ms actuales se enumeran a continuacin. [52, 53] Tabla 1. Colegio Americano de Reumatologa Criterios para el diagnstico (Tabla Abrir en una nueva ventana)
Criterio Definicin
1. Erupcin malar
Eritema fijo, plano o alto, sobre las eminencias malares, que tiende a evitar los pliegues nasolabiales
2. Erupcin discoide
Eritematosa protuberantes con la escala de adherencia queratsicas y taponamiento folicular (marcar con una cicatriz atrfica puede ocurrir en las lesiones ms antiguas)
3.Fotosensibilidad
Salpullido como resultado de una reaccin inusual a la luz solar, por la historia del paciente u observacin del mdico
4. Las lceras orales
Ulceracin oral o nasofarngea, por lo general indolora, observada por un mdico
5. Artritis
Artritis no erosiva que la participacin de 2 articulaciones perifricas, caracterizada por dolor, hinchazn o derrame
6. Serositis
(A) Pleuritis: historia convincente de dolor pleurtico o frote escuchado por un mdico o evidencia de derrame pleural o
(B) Pericarditis: documentada por ECG o frote o evidencia de derrame pericrdico
7. Trastornos renales
(A) proteinuria persistente> 0,5 g / da o> 3 + si no se realiza la cuantificacin o
(B) modelos de celulares: Pueden ser de glbulos rojos, hemoglobina, granulares, tubulares o mixtos
8. Trastorno neurolgico
(A) Convulsiones: en ausencia de medicamentos ofensivos o alteraciones metablicas conocidas (por ejemplo, la uremia, la cetoacidosis, desequilibrio electroltico) o
(B) Psicosis: en ausencia de medicamentos ofensivos o alteraciones metablicas conocidas (por ejemplo, la uremia, la cetoacidosis, desequilibrio electroltico)
9. Trastorno hematolgico
(A) Anemia hemoltica: con reticulocitosis o
(B) Leucopenia: <4000/mm 3 total en 2 ocasiones o
(C) Linfopenia: <1500/mm 3 en 2 ocasiones o
(D) Trombocitopenia: <100,000 / mm 3 en ausencia de medicamentos ofensivos
10. Trastorno inmunolgico
(A) anti-ADN: Anticuerpo al ADN nativo en el ttulo anormal o
(B) Anti-Sm: Presencia de anticuerpos contra el antgeno nuclear Sm o
(C) resultado positivo de anticuerpos antifosfolpidos sobre la base de (1) un nivel anormal de suero de anticuerpos IgG o IgM anticardiolipina, (2) un resultado positivo para anticoagulante lpico utilizando un mtodo estndar, o (3) una prueba serolgica de falsos positivos para la la sfilis conocida como positiva por lo menos durante 6 meses y confirmada por el Treponema pallidum inmovilizacin o pruebas treponmicas fluorescentes de absorcin de anticuerpos
11. Los anticuerpos antinucleares
Un ttulo anormal de anticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia o un ensayo equivalente en cualquier punto en el tiempo y en la ausencia de frmacos que se sabe estn asociados con el sndrome de lupus inducido por frmacos
LES puede ser diagnosticada si cualquier 4 o ms de los 11 criterios estn presentes, en serie o simultneamente, durante cualquier intervalo de observacin.
Biopsia renal
La biopsia renal se usa para confirmar la presencia de la nefritis lpica, para ayudar en la clasificacin de la nefritis lupus eritematoso sistmico, y para guiar las decisiones teraputicas. La clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud para la nefritis lpica se basa en la microscopa ptica, microscopa electrnica, y los resultados de inmunofluorescencia. (Ver Tabla 2, abajo). Tabla 2. Sociedad Internacional de Nefrologa 2003 Clasificacin revisada de la nefritis lupus eritematoso sistmico [57] (Tabla Abrir en una nueva ventana)
Clase Clasificacin Caractersticas
Clase I
Mesangial mnima
Hallazgos normales en microscopa de luz, hallazgos anormales de microscopa electrnica
Clase II
Mesangial proliferativa
Hipercelular en microscopio de luz
Clase III
Focal proliferativa
<50% de los glomrulos involucrados
Clase IV
Proliferativa difusa
> 50% de los glomrulos que se trate; clasificados segmentaria o global, trata de manera agresiva
Clase V
Membranoso
La enfermedad predominantemente nefrtico
Clase VI
Esclerosante avanzada
Las lesiones crnicas y la esclerosis
Contine con el tratamiento y gestin
Servicio de Urgencias de Atencin

Emergencias agudas en el LES se incluyen las siguientes: Afectacin neurolgica grave Vasculitis sistmica Trombocitopenia profunda con una trombocitopenia trombtica (TTP)-como el sndrome de Glomerulonefritis rpidamente progresiva Hemorragia alveolar difusa Estos pueden ser tratados con altas dosis de esteroides intravenosos y terapia citotxica como la ciclofosfamida. En raras ocasiones, hemorragia alveolar difuso o trombocitopenia profunda refractaria a los esteroides pueden requerir el intercambio de plasma o el tratamiento con inmunoglobulina intravenosa (IVIG), respectivamente. El sndrome antifosfolipdico catastrfico tambin requiere tratamiento agudo agresivo. (Vase el artculo de referencia Medscape sndrome antifosfolpido para ms detalles.) En los pacientes que se presentan con fiebre, la celebracin de la inmunosupresin ms all de los esteroides y el tratamiento para una infeccin empricamente posible que sea necesario hasta que los cultivos se han recibido. Accidentes cerebrovasculares, infartos agudos de miocardio y embolia pulmonar que ocurre como una complicacin del lupus eritematoso sistmico se gestionan de la manera habitual.
Consideraciones de Enfoque
Manejo del lupus eritematoso sistmico (LES) depende de la gravedad de la enfermedad. El seguimiento peridico y anlisis de laboratorio, incluyendo anlisis de orina, hemograma completo (CBC) con diferencial, y creatinina, son imprescindibles para detectar signos y sntomas de la nueva rganos del sistema de participacin y seguimiento de la respuesta o las reacciones adversas a los tratamientos. Al menos visitas trimestrales se recomienda en la mayora de los casos. [58] La Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR) ha publicado recomendacionespara el tratamiento del lupus eritematoso sistmico, y un EE.UU. Colegio Americano de Reumatologa Grupo de Trabajo ha generado un conjunto de indicadores de calidad . [59] Las recomendaciones de tratamiento para el lupus eritematoso sistmico depende de manifestaciones de la enfermedad. [60] En general, fiebre, manifestaciones cutneas, manifestaciones musculoesquelticas y serositis representan una enfermedad ms leve, que pueden aparecer y desaparecer con la actividad de la enfermedad. Estos son a menudo controlados con medicamentos de baja potencia o cursos cortos de esteroides. Afectacin del SNC y difusa proliferativa enfermedad renal deben ser reconocidos como manifestaciones de la enfermedad ms graves y con frecuencia son tratados con inmunosupresin ms agresiva. La evidencia reciente podra apuntar a un tratamiento insuficiente relativa de los pacientes con LES con enfermedad renal en etapa terminal, en los que el grado de actividad del lupus puede ser subestimada. [61] No existe un tratamiento basado en la dieta de la LES se ha demostrado su eficacia. Los pacientes con LES se les debe recordar que la actividad puede ser necesario modificar la tolerancia. En
concreto, el estrs y la enfermedad fsica puede precipitar agudizaciones de la enfermedad. Adems, las personas con LES deben usar protector solar y ropa protectora o evitar la exposicin al sol para limitar la erupcin fotosensible o enfermedad empeora.
Productos Biolgicos
Nuevas investigaciones estn en curso para examinar el papel de las nuevas terapias biolgicas en varias LES, especialmente a la luz del conocimiento cada vez mayor con respecto a la orientacin teraputica. El anticuerpo monoclonal belimumab (Benlysta), un linfocito B estimulador-inhibidor especfico, se ha encontrado para reducir la actividad de la enfermedad y, posiblemente, reducir el nmero de brotes graves y el uso de esteroides en pacientes con LES, cuando se utiliza en combinacin con la terapia estndar. [62 ]En marzo de 2011, los EE.UU. Food and Drug Administration (FDA) aprob el uso de belimumab en combinacin con las terapias estndar para el tratamiento activo de autoanticuerpos positivos LES. [63] Los pacientes de ascendencia afro-americanos o africanos no mostraron respuestas significativas a la belimumab , y pacientes con nefritis lpica activa grave o lupus del SNC, o aquellos tratados previamente con otros agentes biolgicos o ciclofosfamida, se han excluido de la participacin en los primeros ensayos. Se necesitan ms estudios para definir el mejor papel de este tratamiento en pacientes con LES activo. Deplecin de clulas B con rituximab (Rituxan) ha sido utilizado con xito para la artritis reumatoide. Estudios recientes han mostrado resultados mixtos para el tratamiento del LES. Un estudio abierto con rituximab mostr excelentes resultados como terapia de rescate para los pacientes con LES activo y no responde al tratamiento inmunosupresor estndar. [64] Sin embargo, un estudio controlado con placebo no mostraron una respuesta significativa en general. [65]
Atencin para pacientes hospitalizados

La fiebre en los pacientes con lupus eritematoso sistmico (LES) es motivo de ingreso hospitalario debido a la dificultad de distinguir una exacerbacin de la enfermedad de la infeccin en estos pacientes inmunodeprimidos. Los pacientes con LES a menudo se complementan deficiente y por lo tanto un riesgo particular de infecciones por microorganismos encapsulados. Por ejemplo, la meningococcemia en mujeres jvenes con lupus pueden ser catastrficas. Adems, la dosis de estrs protocolos de esteroides debe ser utilizado en pacientes que estn recibiendo corticosteroides de mantenimiento cuando se admiti el estrs infeccioso o perioperatoria. Lupus del SNC con la conciencia deprimido o hemorragia alveolar puede solicitar la transferencia de la UCI y la consideracin de la intubacin de proteccin.Prpura trombocitopnica trombtica y el sndrome de anticuerpos antifosfolpido catastrfico debe impulsar la transferencia a un centro capaz de ofrecer la terapia de plasma de cambio.
Resumen de medicamentos
El tratamiento del lupus eritematoso sistmico (LES) se gua por las manifestaciones del paciente individual. La fiebre, erupcin cutnea, manifestaciones msculo-esquelticos, y serositis generalmente responden al tratamiento con hidroxicloroquina, los AINE y los esteroides de baja a moderada de dosis, segn sea necesario, para los brotes agudos. Medicamentos tales como el metotrexato puede ser til en la artritis crnica lupus, y azatioprina y micofenolato han sido ampliamente utilizados en el lupus gravedad moderada. Afectacin del SNC y enfermedad renal constituye la enfermedad ms grave ya menudo requieren altas dosis de esteroides y otros agentes inmunosupresores como la ciclofosfamida, azatioprina, micofenolato o. Clase IV nefritis lpica proliferativa difusa tambin ha sido tratado con una terapia
agresiva de induccin ciclofosfamida. [79, 80] Los ensayos recientes de micofenolato han demostrado su eficacia para la induccin, sobre todo en pacientes de raza negra. [81, 82, 83]Rituximab ensayos han demostrado un modesto beneficio a la fecha. [65] El MANTENER datos de los ensayos ofrecidos que muestran una diferencia estadsticamente significativa entre el micofenolato y la azatioprina para el mantenimiento de la nefritis lpica. [84]
Medicamentos Anti-inflamatorios no esteroideos (AINE)

Resumen de clase
Estos agentes proporcionan un alivio sintomtico de artralgias, fiebre y serositis leve. Los AINE pueden causar aumento de la creatinina o los resultados de pruebas de funcin heptica en pacientes con LES activo. Adems, la administracin concomitante con prednisona puede aumentar el riesgo de lceras gastrointestinales.
Ver informacin completa de drogas
El ibuprofeno (Advil, Motrin IB, Addaprin, Ibu, NeoProfen)

El ibuprofeno es el frmaco de eleccin para los pacientes con insuficiencia renal leve a moderada dolor. Se inhibe las reacciones inflamatorias y dolor por la disminucin de la sntesis de prostaglandinas.
El naproxeno (Anaprox, Naprelan, Naprosyn)

El naproxeno se usa para el alivio del dolor leve a moderado. Se inhibe reacciones inflamatorias y dolor al disminuir la actividad de la enzima ciclooxigenasa, resultando en la sntesis de prostaglandinas.
El diclofenac (Voltaren, Cataflam)

El diclofenaco inhibe la sntesis de prostaglandinas por la disminucin de la actividad de la enzima ciclooxigenasa, que a su vez disminuye la formacin de los precursores de las prostaglandinas.
Los antipaldicos
Resumen de clase
Los antipaldicos pueden trabajar a travs de numerosos mecanismos propuestos en el LES, la mediacin de la inmunomodulacin sutil, sin causar inmunosupresin manifiesta. Son tiles en la prevencin y el tratamiento de sarpullidos cutneos del lupus, sntomas constitucionales, artralgias y artritis.Ellos tambin ayudan a prevenir brotes de lupus y se han asociado con la reduccin de la morbilidad y la mortalidad en pacientes con LES seguidos en los estudios observacionales. [66]
La hidroxicloroquina (Plaquenil)
Este agente inhibe la quimiotaxis de eosinfilos y la locomocin de los neutrfilos y limita dependientes del complemento reacciones antgeno-anticuerpo. Sulfato de hidroxicloroquina 200 mg es equivalente a 155 mg de base de hidroxicloroquina y 250 mg de fosfato de cloroquina. Peso basado en un ajuste de dosis y el seguimiento ayudar a mitigar el riesgo de toxicidad retiniana. [85]
Los agentes inmunosupresores

Resumen de clase
Estos agentes actan como inmunosupresores y agentes citotxicos y anti-inflamatorios. Seleccin del agente est indicado en general por afectacin de rganos y la gravedad. Debido a la toxicidad, la ciclofosfamida se reserva para los casos graves de rganos en peligro la enfermedad. En el otro extremo del espectro, metotrexato o azatioprina puede ser til para la artritis leve o enfermedad de la piel. La azatioprina, micofenolato y ciclosporina han sido estudiados en las manifestaciones del lupus, como la nefritis. Griffiths et al compar el efecto de los corticosteroides del ciclosporina con azatioprina en pacientes con LES grave. Los autores concluyeron que la azatioprina puede ser considerado tratamiento de primera lnea ya la ciclosporina requiere una estrecha monitorizacin de la presin sangunea y la creatinina srica. [86] El juicio MANTENER compar la eficacia de la azatioprina y el micofenolato para el mantenimiento de la nefritis lpica y mostr una reduccin no significativa en los brotes de lupus con micofenolato . [84]
Ciclofosfamida
La ciclofosfamida se utiliza para la inmunosupresin en casos de afectacin grave de rganos LES, la afectacin del SNC especialmente grave, vasculitis y nefritis lpica. Este agente est qumicamente relacionada a las mostazas de nitrgeno.Como un agente de alquilacin, el mecanismo de accin de los metabolitos activos puede implicar la reticulacin de ADN, que puede interferir con el crecimiento de clulas normales y neoplsicas.
El metotrexato (Trexall, Rheumatrex)

El metotrexato se usa para la artritis de gestin, serositis, cutneas y sntomas constitucionales. Se bloquea la sntesis de purina y 5-aminoimidazol-4-carboxamida ribonucletido (AICAR), aumentando as la concentracin de anti-inflamatorio de adenosina en los sitios de inflamacin. Metotrexato alivia los sntomas de la inflamacin y es particularmente til en el tratamiento de la artritis.
La azatioprina (Imuran, Azasan)

La azatioprina es un inmunosupresor y una alternativa menos txica que la ciclofosfamida. Se utiliza como un agente de esteroides en la enfermedad no renal. Se antagoniza metabolismo de las purinas e inhibe la sntesis de ADN, ARN y protenas. Puede disminuir la proliferacin de clulas inmunes, que se traduce en una menor actividad autoinmune.
El micofenolato (CellCept, Myfortic)

El micofenolato es til para el mantenimiento en la nefritis lpica y otros casos graves de lupus. Este agente inhibe la inosina monofosfato deshidrogenasa (IMPDH) y suprime la sntesis de purinas de novo por los linfocitos, lo cual inhibe su proliferacin. Inhibe la produccin de anticuerpos.
La globulina inmune intravenosa (Hizentra, Gammagard, Octagam, Privigen)

Este agente se utiliza para la inmunosupresin en los graves agudizaciones de la enfermedad. Se neutraliza los anticuerpos circulantes a travs de la mielina anticuerpos anti-idiotpicos. Se regula a la baja las citocinas proinflamatorias, como el interfern-gamma, bloquea los receptores Fc en los macrfagos, suprime T inductoras y las clulas B y clulas T supresoras aumenta. Tambin bloques en cascada del complemento, promueve la remielinizacin, y puede aumentar el lquido cefalorraqudeo de IgG (10%).
Inmunomoduladores
Resumen de clase
Estos agentes restaurar el potencial para reducir al mnimo la auto-inmunidad.
Belimumab (Benlysta)
Belimumab inhibe la actividad biolgica del linfocito B estimulador (BLyS); BLyS es una protena natural necesaria para la supervivencia y el desarrollo de linfocitos B en clulas B maduras plasmticas que producen anticuerpos. En las enfermedades autoinmunes, los niveles elevados de BLyS se cree que contribuyen a la produccin de autoanticuerpos. Este agente est indicado para el activo, positivo para autoanticuerpos LES en pacientes en quienes la terapia convencional, incluyendo corticoides, antimalricos, inmunosupresores y medicamentos antiinflamatorios no esteroides antiinflamatorios, est fallando.
El rituximab (Rituxan)
Deplecin de clulas B con rituximab se ha utilizado con xito para la artritis reumatoide, pero ha mostrado resultados mixtos para el tratamiento del LES. Un estudio abierto con rituximab mostr excelentes resultados como terapia de rescate para los pacientes con LES activo y no responde al tratamiento inmunosupresor estndar. [64] Sin embargo, un estudio controlado con placebo no mostraron una respuesta significativa en general. [65]
Los corticosteroides
Resumen de clase
Estos agentes se utilizan predominantemente para actividad anti-inflamatoria y como inmunosupresores. Los preparativos incluyen inyecciones de medicamentos orales, intravenosos, tpica, e intraarticular.
La metilprednisolona (A-Methapred, Medrol, Solu-Medrol, Depo-Medrol)

La metilprednisolona se utiliza para agudos de rganos que ponen en peligro las exacerbaciones. Se disminuye la inflamacin por la migracin supresin de los leucocitos polimorfonucleares y aumento de la permeabilidad capilar revertir.
La prednisona
La prednisona es un inmunosupresor para el tratamiento de enfermedades autoinmunes. Se puede disminuir la inflamacin mediante la inversin de aumento de la permeabilidad capilar y actividad supresora de neutrfilos polimorfonucleares.Se estabiliza las membranas lisosomales y suprime los linfocitos y la produccin de anticuerpos. Dosis baja de prednisona oral puede ser utilizado para ms suave LES, pero ms graves participacin requiere altas dosis de terapia oral o intravenosa
http://emedicine.medscape.com/article/332244-medication#showall 19 de mayo del 2012
El Lupus Eritematoso Sistmico (LES)

Autor: Christie Bartels M, MD, MS, Editor en Jefe: Herbert S Diamond, MD ms
Artculos Imprimir Enviar a un colega Comentarios Votar (14) Compartir 18 FEB 09 | Actualizacin Lupus eritematoso sistmico Una puesta al da sobre los complejos mecanismos inmunolgicos responsables del dao tisular.
Dres. Anisur Rahman, David A. Isenberg. Traduccin y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna. Mechanisms of Disease. N Engl J Med 2008;358:929-39.
Para el mdico clnico el LES es importante debido a que es una enfermedad potencialmente fatal que puede ser confundida con muchas otras enfermedades. Para el inmunlogo, el lupus es interesante porque en su mecanismo de produccin estn involucrados todos los componentes fundamentales del sistema inmunolgico. Esta revisin describe esos mecanismos y muestra que el conocimiento de la patogenia del LES facilita su tratamiento. Su prevalencia en pases del norte europeo es de aproximadamente 40 casos por 100.000 personas, pero en las personas de raza negra aumenta a 200 casos por 100.000. En Estados Unidos es de 250.000. La expectativa de vida de estos pacientes ha mejorado de una tasa del 50% a los 4 aos en la dcada de 1950
hasta un 80% a los 15 aos. Aun as, si el LES comienza a los 20 aos, el paciente tiene 1 oportunidad en 6 de morir a los 35 aos, por lupus o infeccin asociada. Ms tarde, las causas principales de muerte son el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular. La presentacin del LES es muy variada, e incluye desde la erupcin y la artritis hasta la anemia y la trombocitopenia, hasta la serositis, la nefritis, las convulsiones y la psicosis. Esto hace que el diagnstico diferencial de LES est presente en casi todos los pacientes con estos problemas clnicos, especialmente si son mujeres de 15 a 50 aos. Factores genticos y epidemiolgicos Dado que el 90% de los pacientes son mujeres, cobran importancia las hormonas femeninas, pero tambin es posible que exista una proteccin de las hormonas masculinas o un efecto de los genes sobre el cromosoma X. Pero, no est claro cmo es que las hormonas sexuales podran intervenir el lupus. Muchos frmacos causan cuadros smil lupus (lupus farmacolgico o inducido por frmacos). Los ms conocidos en este aspecto son la procainamida, la hidralazina y la quinidina. Estos pacientes suelen presentarse con manifestaciones cutneas y articulares siendo muy raros los cuadros renales y neurolgicos. Inmediatamente antes de su presentacin puede hallarse como antecedente un cuadro seudoviral por el virus de Epstein-Bar, ya que se han hallado sus anticuerpos en el 99% de los casos y su ADN en el 100%. El factor ambiental ms relacionado es la radiacin ultravioleta. Para el American College of Rheumatology, la erupcin fotosensible es un criterio diagnstico. Se ha comprobado una tasa de concordancia de lupus en el 25% de los gemelos monocigotas y en el 2% de los dicigotas lo que indica una contribucin gentica importante, pero sin que constituya una causa suficiente de enfermedad. Se han identificado muchos genes en familias que tienen varios miembros con LES. Con el lupus se han relacionado los genes del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH), en particular HLA-A1, B8 y DR3. Diferentes tipos celulares del sistema inmunolgico como las clulas B, los macrfagos y las clulas dendrticas, pueden funcionar como clulas presentadoras de antgeno, bajo la influencia de la seleccin celular que depende del genotipo CMH. Por esta razn, los genes particulares del CMH se asocian con el riesgo de respuesta inmunolgica contra los propios antgenos y aumenta el riesgo de enfermedades como el LES. Los alelos nulos que causan una deficiencia de uno de los componentes tempranos del complementoC1q, C2, o C4 son un factor de riesgo muy importante para lupus. Estudios realizados en miembros de una misma familia han identificado genes que estn en los pacientes con lupus que y no en sus familiares sanos. Muchos de esos genes codifican los componentes del sistema inmunolgico.
Anticuerpos en el lupus Los rganos afectados en el LES ms estudiados son el rin y la piel. En ambos casos, existe inflamacin y deposicin de anticuerpos y complemento. Los riones de los pacientes con nefritis lpica contienen anticuerpos que se unen al ADN de doble hlice nativo. Estos anticuerpos son autoanticuerpos, es decir, que se unen a un constituyente normal como el ADN de doble hlice, las clulas y los tejidos del paciente. Se ha confirmado la importancia de los anticuerpos anti ADN de doble hlice en la patogenia del LES. Estos anticuerpos son altamente especficos para el lupus y estn presentes en el 70% de los pacientes con LES y en el 0,5% de los sujetos sanos o pacientes con otras enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoidea. En el suero, los niveles tienen relacin con la actividad de la enfermedad pero no en todos los pacientes. A los 5 aos de la deteccin de ttulos elevados de anticuerpos anti ADN de doble hlice y la enfermedad en estado latente, el 80% de los pacientes pasar a la fase activa de la enfermedad. Un estudio basado en biopsias renales realizadas durante la autopsia de pacientes con LES se comprob la presencia de antgenos no ADN, como Ro (un complejo ribonucleoproteico), La (una protena unida al ARN C1q (una subunidad del componente C1 del complemento) y Sm (partculas nucleares compuestas por diferentes polipptidos). Su presencia en la autopsia no prueba que representen un papel en el desarrollo de la nefritis lpica. Ms que provocar inflamacin, estos autoanticuerpos pueden establecerse en el tejido solo despus de la apoptosis en el tejido celular inflamado expuesto a antgenos nucleares. La mayor evidencia en cuanto al mecanismo de la nefritis lpica est relacionada con los anticuerpos anti ADN de doble hlice, los antinucleosoma y los anti-|actinina. Aunque los anticuerpos anti ADN de doble hlice son los ms estudiados en el LES, otros participan de las manifestaciones clnicas, en particular la anemia hemoltica autoinmune, la trombocitopenia, la enfermedad cutnea y el lupus neonatal. La presencia de anti-Ro, anti-La o ambos durante el embarazo confiere un 1 a 2% de riesgo de bloqueo cardaco fetal. Durante la remodelacin por apoptosis, los antgenos Ro estn expuestos en la superficie de los miocitos cardacos fetales (pero no maternos) y los anticuerpos anti-Ro que atraviesan la placenta interactan con esos antgenos. Los autoanticuerpos maternos daan los tejidos de conduccin del corazn fetal. La ausencia de un efecto en el corazn de la madre muestra la importancia tanto de los autoanticuerpos como de la exposicin del antgeno en el tejido cardaco. Los anticuerpos contra el receptor N-metil-daspartato pueden ser importantes en el lupus del sistema nervioso central. Los anticuerpos anti-Ro y anti-nucleosoma pueden intervenir en el lupus cutneo. Los primeros se asocian con mayor riesgo de desarrollar una erupcin fotosensible. El segundo ha sido detectado en las biopsias de piel de una minora
de pacientes con lupus renal activo, pero estos pacientes no presentan erupcin. En la anemia hemoltica y la trombocitopenia que pueden ocurrir en pacientes con LES, es importante la destruccin de los eritrocitos y la plaquetas mediada por autoanticuerpos. Dao tisular por autoanticuerpos del lupus La mayora de los estudios sobre el dao tisular por accin de autoanticuerpos en pacientes con lupus mediado por anticuerpos se ha ocupado del papel que representan los anticuerpos anti ADN de doble hlice en pacientes con nefritis lpica. Existen dos teoras principales pero ambas sostienen que es probable que los anticuerpos contra el ADN de doble hlice no sean los determinantes ms importantes del dao tisular. El ADN de doble hlice extracelular se halla principalmente en la forma de nucleosomas, los cuales son fragmentos de cromatina que las clulas liberan cuando sufren la apoptosis. Berden y col. han propuesto que los autoanticuerpos anti ADN de doble hlice patognicos de los pacientes con lupus se unen a los nucleosomas que han entrado en la corriente sangunea; a su vez, este complejo anticuerpo-nucleosoma se deposita en la membrana basal glomerular. Estos complejos inmunolgicos activan el complemento, inicindose la glomerulonefritis. Estos sucesos han sido demostrados en modelos animales. Por otra parte, mediante la microscopia electrnica se ha demostrado que en la nefritis lpica de los seres humanos y el ratn, los anticuerpos IgG se localizan en la cromatina extracelular. Tambin es importante la deteccin de anticuerpos antinucleosoma en la sangre y los tejidos inflamados de los pacientes con lupus. El segundo modelo propone que los anticuerpos anti-ADN de doble hlice, antinucleosoma, o ambos, hacen una reaccin cruzada con las protenas del rin; por lo tanto, tienen un efecto patognico directo sobre las clulas renales. Entre los antgenos blanco posibles del rin ha cobrado inters la -actinina. Esta protena es importante para el mantenimiento de la funcin de los podocitos renales, los cuales constituyen la barrera de filtracin. En estudios animales, el potencial patognico se juzga de acuerdo a si los anticuerpos causan proteinuria y a los cambios histolgicos de la glomerulonefritis luego de la transferencia pasiva al ratn receptor. Aunque los anticuerpos anti -actinina no son especficos del lupus, cuando estn presentes en pacientes con lupus pueden servir como un marcador de compromiso renal. Nos se han detectado anticuerpos anti -actinina en especimenes obtenidos de la biopsias renales de pacientes con lupus. El papel de las clulas T Los autoanticuerpos pueden estar presentes en personas sanas sin causar dao y pueden tener un rol protector. Los autoanticuerpos patgenos en los pacientes con lupus tienen propiedades particulares que los hace causantes de enfermedad. Se ha demostrado que los anticuerpos IgG con gran afinidad por el ADN de doble hlice tienden a estar ms estrechamente asociados con el dao tisular que los
anticuerpos IgM o los IgG de menor afinidad. La produccin de los anticuerpos IgG de alta afinidad aparece como respuesta a los antgenos (antigen-driven). El trmino antigen-driven se refiere al proceso en el cual el antgeno se une a la inmunoglobulina en la superficie de los linfocitos B, estimulando la proliferacin celular. Cuanto mayor es la afinidad de la inmunoglobulina de superficie al antgeno, ms se estimulan las clulas y ms proliferan. En presencia del antgeno estimulante, existe una presin selectiva continua que favorece que las clulas B se dispongan sobre su superficie y secreten inmunoglobulina con una elevada afinidad por ese antgeno. Pero este proceso solo tiene lugar si los linfocitos B son adems estimulados por los linfocitos T. El concepto linfocitos T colaboradores (helper) es importante para comprender la patognesis del lupus. Cada clula T es portadora de una molcula del receptor de superficie con capacidad para interactuar mejor con un antgeno, en particular al ser presentada al receptor de clulas T en un complejo con una molcula CMH sobre la superficie de una clula presentadora de antgeno. La presentacin sola del complejo antgeno-complejo CMH no es suficiente para estimular a las clulas T sino que tambin debe producirse una segunda interaccin molecular con los linfocitos T a travs de la coestimulacin. Existen diferentes pares moleculares coestimuladoras, como el lingando CD40 y CD28-B7, los cuales pueden generar la segunda seal requerida para la activacin de las clulas T. Los agentes que bloquean la coestimulacin pueden inhibir cualquier respuesta inmunolgica dependiente de las clulas T helper. Dado que en el lupus la ayuda de las clulas T es muy importante, tanto el ligando anti-CD40 como la protena 4 IgG1 asociada a los linfocitos T citotxicos, una molcula que bloquea la interaccin CD28-B7, son tratamientos potenciales del LES. La colaboracin de las clulas T hace posible la produccin de autoanticuerpos IgG de alta afinidad, estrechamente relacionados con el dao tisular lpico. Tanto las clulas B especficas autoantgeno como las clulas T que interactan para producir autoanticuerpos causantes de lesin tisular no se hallan en las personas sanas. Varios son los mecanismos posibles en ausencia de dichas clulas: eliminacin (delecin) de las clulas B autorreactivas, inactivacin de las clulas de manera que siguen en el organismo pero son anrgicas o, un cambio en la cadena liviana de anticuerpos expresado por los linfocitos B autorreactivos (receptor editing), de manera que el anticuerpo pierde la capacidad para unirse al autoantgeno. Los pacientes con lupus pueden tener un receptor aberrante. Las histonas constituyen el centro proteico de un nucleosoma, alrededor del cual se enrolla el ADN. Lu y col. comprobaron que ciertos pptidos derivados de histonas (H2B1033, H416-39, H471-94, H391-105, H2A34-48, H449-63) estimularon las clulas de pacientes con lupus para producir citocinas como as pptidos muy similares estimularon las clulas T de los ratones propensos al lupus. Esos investigadores
concluyeron que la estimulacin de esas clulas T les permitiran ayudar a las clulas B que tambin responden a los epitopes antignicos derivados de los nucleosomas. Por lo tanto, la interaccin entre los linfocitos B y los linfocitos T podra facilitar la produccin de autoanticuerpos patgenos de alta afinidad. Los nucleosomas contienen epitopes de clulas T y B y anticuerpos antinucleosoma, y representan un papel patognico en los pacientes con lupus. En los seres humanos y los ratones, las clulas T reguladoras suprimen la activacin de las clulas T y B. Algunos investigadores han reportado una reduccin del nmero, funcin o ambos, de clulas T reguladoras en pacientes con lupus y ratones propensos al lupus. Las clulas T reguladoras de los pacientes con lupus activo tienen menor capacidad para suprimir la proliferacin de clulas T helper, comparadas con las mismas clulas de pacientes con lupus inactivo o de controles sanos. Origen de los autoantgenos en el lupus El origen ms evidente de los nucleosomas es el detrito celular producto de la apoptosis, durante la cual se forman vesculas de material celular sobre la superficie de las clulas que estn muriendo. Los antgenos, que normalmente estn latentes dentro de las clulas, son expuestos en la superficie de esas vesculas y pueden desencadenar una respuesta inmunolgica. Estos antgenos expuestos incluyen los nucleosomas, Ro 62, Ro 50, La y fosfolpidos aninicos. Los anticuerpos para esos antgenos se producen comnmente en los pacientes con lupus, en quienes la remocin de los detritos apoptticos es anormal. Se ha comprobado que los fagocitos de estos engloban mucho menos material apopttico que los fagocitos de las personas sanas. C1q es muy importante para la fagocitosis pues se une a los detritos celulares, para luego ser fagocitado por los macrfagos que tienen receptores C1q en la superficie. Esto indica que la deficiencia de complemento puede ser una razn importante para la mala disposicin de los residuos observada en el lupus. Citoquinas en el lupus El papel del factor de necrosis tumoral (TNF-) es controvertido. Esta citocina puede ser protectora en los pacientes con lupus, como se observ en estudios en ratones, pero el mecanismo es desconocido. Algunos pacientes con artritis reumatoidea tratados con anticuerpos anti TNF- desarrollaron anticuerpos anti ADN de doble hlice, y algunos de ellos tuvieron manifestaciones de lupus. Otros trabajos indican que en el lupus activo hay una alteracin del balance entre el TNF- y sus inhibidores solubles a favor de estos ltimos; esto avala la idea que a menor actividad de TNF- mayor es la actividad de la enfermedad. Por el contrario, el nivel del mensajero ARN TNF- fue elevado en las muestras de biopsias de rin de pacientes con nefritis lpica. En 3 de 6 pacientes con lupus el tratamiento con infliximab (un anticuerpo anti TNF-) resolvi la tumefaccin
articular mientras que en 4 pacientes con lupus renal redujo la proteinuria al 60%. La interleucina 10 se halla elevada en los pacientes con lupus y se correlaciona con la actividad de la enfermedad. Entre sus efectos biolgicos se halla la estimulacin de poblaciones policlonales de linfocitos B. El bloqueo de esta citocina podra reducir la produccin de autoanticuerpos patgenos. Los niveles sricos de interfern tambin estaban elevados en estos pacientes, habindose comprobado que 13 genes fueron regulados hacia arriba en las clulas mononucleares de la sangre perifrica por la accin del interfern. Los frmacos anti interfern pueden ser los nuevos agentes anticitocinas a ser desarrollados para el tratamiento del LES. El linfocito B estimulador es un miembro de la superfamilia de ligandos TNF; promueve la proliferacin y la supervivencia de los linfocitos B y alcanza niveles elevados en la circulacin en ciertas enfermedades como la artritis reumatoidea y el sndrome de Sjgren, como as el lupus. Asimismo, en algunos pacientes puede estar en relacin con la mayor actividad del lupus por lo que se cree que agentes anti linfocito B estimulador puede ser un enfoque teraputico til. Implicancias del tratamiento Si los autoanticuerpos son los agentes ms relacionados con el dao tisular en el LES, entonces los tratamientos para reducir su nivel podran ser efectivos. Dos estudios demostraron que las dosis crecientes de corticosteroides basadas en el aumento especificado de los niveles de anticuerpos anti ADN de doble hlice lograron disminuir dichos anticuerpos y reducir la frecuencia de recadas graves de la enfermedad, pero otro estudio alert sobre los efectos colaterales que producen. El rituximab y el abetimus sdico han sido utilizados con la misma finalidad. El primero es inespecfico, es decir, que es un anticuerpo contra CD20, el cual se encuentra en la superficie de todas las clulas B maduras. El abetimus sdico est diseado para disminuir solamente a los linfocitos B que producen anticuerpos anti ADN de doble hlice pero no posee epitopes que permitan su unin a las clulas T colaboradoras. Por lo tanto, las clulas B sufren ms apoptosis que proliferacin, pero no est claro si este mecanismo de deplecin tambin ocurre en los pacientes. Por otra parte, se cree que tambin puede formar complejos con los anticuerpos anti ADN de doble hlice, los cuales disminuyen en la circulacin. Varias series de casos indican que el rituximab es til para el tratamiento del lupus. El uso de un anticuerpo monoclonal anti-CD22 (que tambin acta sobre las clulas B) est bajo estudio estudiado en un trabajo clnico; la supervivencia y la proliferacin de las clulas B tambin pueden ser moduladas mediante el uso de un anti linfocito B estimulador. Un estudio importante mostr que el abetimus sdico no super al placebo en un anlisis inicial de todo el grupo en estudio, pero s lo hizo en el anlisis de un subgrupo de pacientes con anticuerpos con elevada
afinidad por el frmaco. El ligando anti-CD40 y la CTLA-4Ig actan directamente en la interaccin entre las clulas T y las clulas presentadoras de antgeno, inhibiendo la coestimulacin. Los pptidos derivados de los anticuerpos anti ADN patgenos pueden ser tiles en la generacin de respuestas anti idiotpicas de los autoanticuerpos y por lo tanto, suprimir sus efectos patgenos. Resumen Los autoanticuerpos patgenos son la causa principal de dao tisular en pacientes con LES. La produccin de estos anticuerpos se hace por mecanismos complejos que abarcan cada fase importante del sistema inmunolgico. Muchos elementos diferentes del sistema son un blanco potencial de los frmacos teraputicos en pacientes con LES.
Referencias Bibliogrficas en formato PDF
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=51885 20 de mayo Intramed

Lupus Eritematoso Sitemico

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Los sntomas constitucionales

Los sntomas musculoesquelticos

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La piel y las membranas mucosas resultados

Griseofulvina La metisergida Los anticonceptivos orales * Datos de Tierney et al. [51]

Estreptomicina Las tetraciclinas

Estudios por imgenes

Las biopsias renales y de la piel

Los hallazgos histolgicos

Criterios para el diagnstico de LES

4. Las lceras orales

Ulceracin oral o nasofarngea, por lo general indolora, observada por un mdico

(B) Pericarditis: documentada por ECG o frote o evidencia de derrame pericrdico

(A) proteinuria persistente> 0,5 g / da o> 3 + si no se realiza la cuantificacin o

(A) Anemia hemoltica: con reticulocitosis o

(B) Leucopenia: <4000/mm 3 total en 2 ocasiones o

(C) Linfopenia: <1500/mm 3 en 2 ocasiones o

(D) Trombocitopenia: <100,000 / mm 3 en ausencia de medicamentos ofensivos

10. Trastorno inmunolgico

(A) anti-ADN: Anticuerpo al ADN nativo en el ttulo anormal o

(B) Anti-Sm: Presencia de anticuerpos contra el antgeno nuclear Sm o

11. Los anticuerpos antinucleares

Hallazgos normales en microscopa de luz, hallazgos anormales de microscopa electrnica

Hipercelular en microscopio de luz

<50% de los glomrulos involucrados

La enfermedad predominantemente nefrtico

Las lesiones crnicas y la esclerosis

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La globulina inmune intravenosa (Hizentra, Gammagard, Octagam, Privigen)

La metilprednisolona (A-Methapred, Medrol, Solu-Medrol, Depo-Medrol)

Ver informacin completa de drogas

http://emedicine.medscape.com/article/332244-medication#showall 19 de mayo del 2012

El Lupus Eritematoso Sistmico (LES)

http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=51885 20 de mayo Intramed

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