Rev Cub Aliment Nutr 2008;18(2):257-264

Laboratorio de Farmacologa. Instituto de Neurologa y Neurociruga. La Habana. Cuba.

INTERACCIONES FRMACO-NUTRIMENTO EN EL PACIENTE CON DAO NEUROLGICO

Ivonne Martn Hernndez,1 y Anay Cordero Eiriz.
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RESUMEN Las interacciones entre frmacos y nutrimentos son ms frecuentes en la prctica farmacutica de lo que cabra esperarse. Debido a que pueden afectar profundamente tanto la utilidad y seguridad del tratamiento medicamentoso administrado al paciente, como el estado nutricional, estos fenmenos deberan recibir una mayor atencin. La relevancia clnica de las interacciones frmaco-nutrimentos est dictada por la frecuencia de ocurrencia y la calidad de la repercusin sobre el efecto del medicamento. Se hace imperativo que los equipos bsicos de trabajo conozcan los mecanismos de produccin, y las consecuencias, de las interacciones frmaco-nutrimentos, al igual que las medidas de prevencin de tales eventos en pacientes aquejados de enfermedades neurolgicas. En este artculo se exponen los aspectos bsicos de las interacciones frmaco-nutrimento observadas en pacientes neurolgicos, junto con las medidas profilcticas necesarias para minimizar la ocurrencia de las mismas, y preservar el xito del tratamiento medicamentoso en estas subpoblaciones de enfermos.
Descriptores DeCS: INTERACCION / FARMACO / NUTRIENTE / NUTRICION ENTERAL / FARMACOLOGIA / FARMACIA / NEUROLOGIA.

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Licenciada en Bioqumica. Licenciada en Farmacologa.

Recibido: 6 de Noviembre del 2007. Aceptado: 17 de Julio del 2008. Ivonne Martn Hernndez. Laboratorio de Farmacologa. Grupo de Apoyo Nutricional. Instituto de Neurologa y Neurociruga. Calle 29 entre D y E. Vedado. Plaza de la Revolucin. La Habana. Cuba. Correo electrnico: ivonne.martin@infomed.sld.cu

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INTRODUCCION Las interacciones frmaco-nutrimento despiertan cada vez ms inters y preocupacin entre los profesionales sanitarios, aunque tradicionalmente hayan sido poco estudiadas, y no han recibido la importancia que realmente merecen. El inters actual se debe a la disponibilidad incrementada de frmacos ms potentes y especficos en su accin; y una sociedad cada vez ms envejecida que utiliza un nmero mayor de frmacos durante tiempos ms prolongados, y en la los desequilibrios nutricionales son comunes. La sociedad cubana no es ajena a las situaciones de malnutricin por dficit en el aporte de nutrientes (tambin reconocida como malnutricin primaria). No obstante, la malnutricin asociada a enfermedades consuntivas como el cncer, la infeccin por VIH/sida, los trastornos de la conducta alimentaria, y las enfermedades gastrointestinales, entre otras afecciones; puede alcanzar cifras importantes. En Cuba se reporta los trastornos nutricionales pueden estar presentes entre el 30-55% de los enfermos en el momento del ingreso.1 La desnutricin tambin puede ser prevalente en aquellas poblaciones en riesgo de enfermarse, como los ancianos.2-3 Componiendo un escenario ms catico, la administracin de nutrientes por una u otra va (enteral/parenteral) se ha convertido en una prctica clnica frecuente en los pacientes aquejados de entidades neurolgicas como el accidente cerebrovascular, los sndromes demenciales, el traumatismo craneo-enceflico, y la parlisis cerebral, por citar algunas.4-5. Una porcin importante de los pacientes neurolgicos se transforman en consumidores crnicos de mltiples medicamentos, y por lo tanto, se encuentran en riesgo incrementado de sufrir interacciones clnicamente relevantes entre frmacos y nutrientes.

Las interacciones frmaco-nutrimento constituyen un problema significativo en la prctica clnica, ya que afectan negativamente tanto la seguridad, utilidad y eficacia del tratamiento farmacolgico instalado, como el estado nutricional del paciente, pero poco se sabe de la aplicacin de mtodos prcticos y eficientes para la prevencin de estas interacciones en las distintas estructuras sanitarias. Por tal motivo, el propsito de este trabajo es subrayar los aspectos bsicos de las interacciones frmaco-nutrimento, ofrecer algunos ejemplos de la identificacin y tratamiento de las interacciones frmaconutrimento, y proponer varias medidas para la prevencin de estas interacciones en los pacientes neurolgicos. Variables que influyen en las interacciones frmaco-nutrimento En las consecuencias clnicas de las interacciones frmaco-nutrimento influyen las siguientes caractersticas del frmaco: propiedades fsico-qumicas, composicin enantiomrfica, dosis aplicada, duracin del tratamiento, y el consumo crnico en el tiempo, y simultneo con otros medicamentos. Los frmacos ms susceptibles de interactuar con los alimentos sern aquellos con un margen teraputico estrecho, curvas dosis-efecto de pendiente inclinada, y cuya eficacia depende del mantenimiento de una concentracin plasmtica sostenida, como ocurre con los antibiticos. La magnitud e incidencia de estas interacciones depender tambin de las caractersticas biolgicas, clnicas y culturales de la persona expuesta, entre ellas: la edad, el sexo, los problemas de salud que la aquejan, la idiosincrasia gentica, los hbitos txicos, y la presencia de estados carenciales. Tambin influyen en las interacciones frmaco-nutrimento el tiempo transcurrido entre la ingestin de alimentos y la

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administracin del frmaco; la composicin nutrimental de las comidas, en particular el contenido de grasas, protenas, y fibra diettica; las cantidades ingeridas de los alimentos; y las caractersticas propias del sistema de apoyo nutricional. En este ltimo aspecto, se puede citar el ejemplo de la Nutricin enteral: el tipo y posicin de la sonda nasoentrica, las caractersticas de la frmula enteral administrada, e incluso la tcnica de administracin del nutriente.4-9 La poblacin anciana se caracteriza precisamente por ser una consumidora importante de frmacos, no importa que sea por prescripcin facultativa o automedicacin, pero tambin por incumplir los tratamientos prescritos. Los cambios en la economa asociados al envejecimiento pueden alterar profundamente la farmacocintica y la farmacodinamia. Sobre estas circunstancias se inserta un estado nutricional muchas veces deteriorado, en gran parte por dietas caprichosas, malos hbitos alimentarios, restricciones autoimpuestas o prescritas por el mdico de asistencia, o precariedad social y econmica. Tipos de interacciones frmaco-nutrimento Las interacciones entre frmacos y nutrientes pueden agruparse en tres reas fundamentales: la influencia de los alimentos sobre los frmacos (conocida como interaccin alimento-medicamento); la influencia de los frmacos sobre la utilizacin de los nutrientes y sobre el estado nutricional (identificada como interaccin medicamento-alimento); y la influencia del estado nutricional sobre la disposicin de los frmacos. Los alimentos, la ausencia de un nutrimento particular en la dieta regular, o el estado nutricional del paciente neurolgico, pueden influir de una u otra manera, por separado o en combinacin, tanto la respuesta teraputica como la txica a un tratamiento farmacolgico especificado. Los

efectos observados sobre la cintica del medicamento pueden abarcar la liberacin, absorcin, distribucin, metabolismo y/o excrecin del mismo. Todo ello puede modificar la concentracin del frmaco dentro del organismo, as como el nmero de molculas que actan sobre el rgano efector. Por su parte, entre las influencias observadas sobre la farmacodinamia merece destacarse la afectacin de la interaccin frmaco-receptor. La absorcin del frmaco representa la propiedad cintica ms frecuentemente afectada. La absorcin de un medicamento puede depender de la va de administracin, el tamao de las molculas del mismo, la resistencia a la digestin por el pH gstrico cido, la motilidad intestinal y la formacin de complejos. La distribucin representa el mecanismo cintico por el cual el frmaco se reparte entre los tejidos tras la llegada a la sangre despus de la absorcin intestinal. La distribucin del medicamento depender de la afinidad del mismo por la albmina srica u otras protenas plasmticas, la captacin por los tejidos perifricos, la concentracin de la sustancia activa, y la densidad, el calibre y la permeabilidad del lecho capilar. La presencia de nutrimentos especficos en la dieta regular del paciente (o por la misma razn, la ausencia de los mismos) puede modificar la actividad de los sistemas enzimticos responsables de la metabolizacin del frmaco. Los alimentos pueden tambin modificar el pH urinario, y de esta manera, afectar la eliminacin de aquellos frmacos que depende de relaciones de equilibrio cido-base.6-9 Lo contrario de lo expuesto tambin suele ser cierto. Los frmacos pueden alterar la ingestin, absorcin, metabolismo, excrecin, y la utilizacin de los nutrientes, lo que en definitiva termina por modificar el estado nutricional del paciente neurolgico. En determinadas circunstancias, estas interacciones pueden provocar tanto fracasos

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teraputicos como deficiencias nutricionales. Los antidepresivos, caractersticos por la accin anti-colinrgica que le es propia, pueden causar resequedad de la boca y sabor metablico, lo que ciertamente trastorna el gusto por los alimentos. Los antiparkisonianos (que alteran el paladar del enfermo) y los anticonvulsivantes (reconocidos por incrementar la produccin y secrecin de saliva) pueden producir vmitos y nuseas, lo que podra afectar la sensacin de apetito, y con ello, la cuanta de los ingresos alimentarios. Los IMAO inhibidores de la enzima heptica Monoamino-oxidasa pueden inhibir la metabolizacin de aminas como la tiramina presentes en los alimentos ingeridos como las vsceras, pescados como el arenque, los quesos curados, y embutidos como el salami, lo que puede provocar una grave crisis hipertensiva. El uso prolongado de anticoagulantes orales puede producir un cuadro de dficit de vitamina K, mientras que el uso prolongado de aspirina se puede asociar con estados carenciales de cido flico y vitamina C. Se ha reportado que el tratamiento con levodopa antagoniza la potencial accin beneficiosa de la vitamina B1.6-10 Las interacciones farmacodinmicas producen cambios en la respuesta del paciente a una combinacin frmaconutriente, sin que se modifique la farmacocintica del medicamento, o la biodisponibilidad del nutriente. Se suelen clasificar las interacciones farmacodinmicas en agonistas (si se potencia la accin farmacolgica del medicamento); o antagonistas, cuando se reduce, e incluso se inhibe, la accin del mismo. La interaccin farmacodinmica puede ocurrir por influencia sobre receptores de inters farmacolgico, la aparicin de sinergias funcionales y/o alteracin de los sistemas de transporte celular del medicamento.

El estado nutricional podra ejercer significativamente en la dinmica de los medicamentos, pero tales efectos son poco frecuentes, ya que, por propia naturaleza, los medicamentos y los alimentos tienen destinos y finalidades diferentes en el organismo.3-9 Recomendaciones para la prevencin de las interacciones frmaco-nutrimento El personal farmacutico es el responsable (tal vez el nico) de introducir elementos de racionalidad en este campo de actuacin clnica. Se han propuesto recomendaciones orientadas todas a asegurar la efectividad de los tratamientos medicamentosos, y disminuir los efectos adversos.10-13 El personal mdico debe conocer el riesgo asociado al uso de un medicamento particular, y estar en capacidad de predecir los efectos adversos de los frmacos, incluso en las distintas combinaciones con los alimentos. Asimismo, el mdico debe conocer la historia diettica del paciente al que se le prescribe un medicamento u otro, en especial, lo referido al consumo de alcohol y el uso de plantas medicinales; y ser capaz de evaluar el estado nutricional del enfermo, y monitorear la respuesta de los frmacos prescritos. Asimismo, el mdico de asistencia debe evitar las prescripciones farmacuticas innecesarias, y limitar los tratamientos con mltiples frmacos. Las dosis del medicamento que se prescriba deben ajustarse segn el estado de salud del paciente, la edad, el estado nutricional, o cualquier otra variable que contribuya a una prevencin de los efectos adversos que pueda resultar del uso del mismo. En caso de que se conozca que el uso de un frmaco pueda resultar en cuadros carenciales nutrimentales, se ensayarn prescripciones teraputicas alternativas que estn libres de tales efectos adversos. Finalmente, el mdico de asistencia debe educar al paciente en la

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necesidad de erradicar la prctica de la automedicacin; y de buscar siempre asesora competente a la hora de decidir sobre la introduccin/retirada de un medicamento especificado de la lista de prescripciones del enfermo. Recomendaciones sobre la coadministracin de frmacos en esquemas de Nutricin enteral La administracin de frmacos en pacientes tributarios de esquemas de Nutricin enteral genera en muchos casos criterios de actuacin variables, confusos, y muchas veces intuitivos entre el personal de enfermera: ltimo eslabn entre la prescripcin mdica y la aplicacin al paciente. Se han avanzado recomendaciones para la co-administracin segura de frmacos en pacientes sujetos a esquemas de Nutricin enteral que deberan diseminarse entre el personal paramdico. Se debe evitar la administracin de medicamentos por la sonda nasoenteral instalada en el enfermo. Para ello, se deben identificar y emplear las formas farmacuticas convenientes para uso parenteral. En caso de que fuera absolutamente necesario la co-administracin de medicamentos en esquemas de Nutricin enteral, entonces se deben adoptar las medidas necesarias para evitar la ocurrencia de interacciones frmacos-nutrientes enterales. Los frmacos no deben mezclarse con los nutrientes enterales como paso previo para la administracin. En su lugar, deben proveerse horarios separados para la administracin de los frmacos y los nutrientes enterales. La infusin de nutrientes enterales debe interrumpirse 1-2 horas antes de la administracin del medicamento, a fin de lograr un vaciamiento gstrico eficaz, y que el frmaco sea el nico producto presente en la cmara gstrica. La infusin enteral se reanudar 1-2 horas

despus de administrado el medicamento. Esta prescripcin es de obligatorio cumplimiento en los casos de la administracin de medicamentos con valores de pH menores de 3.5 o mayores de 10. Se deben proveer acciones para evitar la obstruccin de la sonda nasoenteral por causa de la forma farmacutica administrada. No se aconseja la administracin de medicamentos en forma de lquidos viscosos, aun cuando se intente diluirlos: la dilucin nunca ser completa, y se corre el riesgo de infundir volmenes exagerados de agua. En vez de ello, se preferirn las formas farmacuticas lquidas para la infusin por la sonda instalada. De no ser posible, se considerar el uso de formas peditricas del medicamento, como los jarabes, las suspensiones, gotas. Si un similar viable no estuviera disponible, el principio activo se intercambiara por otro de accin teraputica parecida que se comercialice en forma lquida. Cuando se pase de la forma slida de un medicamento a otra lquida, se debe recalcular la dosis a administrar, a fin de evitar errores en la prescripcin, y que el paciente reciba dosis inferiores/superiores del frmaco. Se debe evitar la prctica de triturar comprimidos de un frmaco para la administracin por la sonda..Esta recomendacin se convierte en una prohibicin tajante cuando el medicamento se presente en cpsulas gelatinosas (las denominadas grageas); formas farmacuticas slidas de liberacin retardada; formas farmacuticas slidas con cubierta entrica; medicamentos con actividad carcinognica/teratognica; cpsulas que contengan grnulos microencapsulados; o comprimidos sublinguales/efervescentes. Tambin queda contraindicada la administracin de soluciones/suspensiones de pH cido en el caso de que el enfermo tenga instalado sondas transpilricas o yeyunostomas.

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Tabla 1. Algunos ejemplos de interacciones alimento-medicamentos. Frmaco Anticoagulantes orales: Warfarina, Acenocumarol Anticoagulantes orales: Warfarina, Acenocumarol Aspirina Estatinas: Lovastatina, Sinvastatina, Atorvastatina Estatinas: Lovastatina Anticonvulsivantes: Carbamazepina Fenitona Anti-inflamatorios noesteroideos Anticoagulantes orales: Warfarina Antidepresivos: Amitriptilina Ansiolticos: Diazepam Anticoagulantes orales Anticoagulantes orales Anticoagulantes orales Nutriente Exceso de grasas en la dieta Tipo de interaccin Farmacocintica: El exceso de grasas alimentarias disminuye el efecto teraputico al disminuir la absorcin del medicamento, e inducir la degradacin. Farmacocintica: El alto contenido en indoles de las crucferas disminuye la eficacia teraputica al inducir el metabolismo heptico. Farmacocintica: Absorcin disminuida del medicamento. Farmacocintica: Aumenta la biodisponibilidad del medicamento. Farmacocintica: Disminuye la biodisponibilidad del medicamento, pero aumenta la eficiencia. Farmacocintica: Incrementa los niveles plasmticos del medicamento. Farmacocintica: Incrementa los niveles plasmticos del medicamento, y con ello, los efectos adversos. Farmacocintica: Incrementa los niveles plasmticos del medicamento, y con ello, los efectos adversos. Farmacocintica: Incrementa los niveles plasmticos del medicamento, y con ello, los efectos adversos Farmacocintica: Excrecin aumentada del medicamento. Farmacocintica: Biodisponibilidad aumentada del medicamento. Farmacodinmica: Antagonizacin del efecto, y con ello, disminucin de la eficacia teraputica. Farmacodinmica: Efecto teraputico incrementado. Farmacodinmica: Efecto teraputico incrementado.

Crucferas: col de Bruselas, coliflor, repollo, brcoli Presencia de alimentos en el estmago Jugo de toronja Cualquier tipo de alimento Jugo de toronja Soja Soja Soja Exceso de protenas en la dieta Jugo de toronja Exceso de filoquinonas (vitamina K) en la dieta Ajo Dosis elevadas (> 400 UI) de vitamina E Exceso de cidos grasos 3 en la dieta

Si se hace imposible encontrar un sustituto para aquellos principios activos que vienen en cpsulas, el contenido se administrar diluido con agua suficiente para que resulte en un volumen aproximado de 10-15 mL. En el caso de los nios, se

limitar el volumen de agua para dilucin a solo 5-10 mL. La administracin de medicamentos a travs de la sonda nasoenteral debe seguir los mismos principios observados en un esquema de Nutricin enteral. Es imperativo

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verificar siempre la correcta colocacin de la sonda. La infusin del frmaco debe hacerse con el paciente incorporado en la cama, de forma tal de maximizar el vaciamiento gstrico. Los medicamentos se administrarn con jeringuillas cuyo volumen sea de 30 mL (o superior), para garantizar que se infunda toda la dosis de-una-vez, y evitar as la fragmentacin del volumen a infundir. Se debe asegurar que la jeringuilla se acople perfectamente a la sonda, a fin de prevenir fugas o presiones excesivas. Se debe dejar que la solucin contentiva del medicamento a infundir se deslice a travs de la sonda por gravedad, sin que se fuerce la entrada. Si se hace necesario controlar la velocidad de administracin de la dosis del frmaco, se recomienda elevar o descender la jeringuilla. Si se contempla la administracin al paciente de varios medicamentos, stos se infundirn por separado, y la sonda se lavar con 5 mL de agua (3 mL para el caso de los nios) entre administraciones sucesivas. Se aconseja administrar primeramente las formas lquidas antes que aquellas menos viscosas. Se debe lavar la sonda con 15-30 mL de agua tibia solamente antes y despus de finalizada la infusin del medicamento. En el caso de los nios, se debe emplear un volumen menor. Dados los casos de sondas transpilricas o yeyunostomas, se utilizar agua hervida atemperada a la temperatura corporal (37C) para el lavado siguiente a la infusin del medicamento. Terminada la administracin del(los) medicamento(s), se debe mantener al paciente sentado durante 20-30 minutos para favorecer el vaciamiento gstrico de las dosis infundidas. Si ello no fuera posible, se colocar al paciente acostado sobre el lado derecho, y con la cabecera ligeramente elevada, para evitar regurgitaciones.2,10-12. El riesgo de ocurrencia de diarreas durante la administracin de medicamentos en enfermos sujetos a Nutricin enteral es importante. La prevencin de cambios en el

hbito defecatorio depende de la observancia de los requisitos de osmolaridad. En aquellas situaciones en que la osmolaridad del frmaco sea de 300-1000 mOsm/L, el medicamento se debera diluir en no ms de 30 mL de agua. Se prohbe enfticamente la administracin por sondas transpilricas o yeyunostomas de soluciones con osmolaridad 1000 mOsm/L. CONCLUSIONES Es importante que los profesionales sanitarios sean conscientes de las interacciones que pueden ocurrir entre los frmacos y los nutrientes, porque stas pueden comprometer el xito teraputico, o producir una reaccin adversa, provocar trastornos nutricionales en el paciente, suspensin del soporte nutricional, contribuir a la morbilidad, y prolongar el tiempo de tratamiento u hospitalizacin, elevando el costo total de la atencin de salud. Por otra parte, bien estudiadas pueden ser utilizadas positivamente para favorecer la biodisponibilidad del frmaco y ayudar a la individualizacin de los tratamientos. Mucho queda por hacer en lo que toca al tema de las interacciones medicamentosas. Es por tal motivo que nuestro Departamento de Farmacia, como parte del Grupo de Apoyo Nutricional del Instituto de Neurologa y Neurociruga, y en aras de lograr la excelencia de nuestros servicios, nos hemos propuesto, dentro de las estrategias para la prevencin de las interacciones frmaco-nutrimentos: retomar la celebracin de cursos de superacin referentes a este tema orientados a los profesionales sanitarios tanto de nuestra institucin, como del Complejo hospitalario Prncipe-Vedado, al que pertenecemos; crear programas de educacin para pacientes y familiares sobre las interacciones frmaconutrientes; redactar y diseminar recomendaciones sobre la administracin de medicamentos en dependencia del esquema

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instalado de apoyo nutricional; disear y programar una base electrnica de datos para la inclusin en el sitio del Instituto dentro de INFOMED, donde queden registradas las interacciones entre frmacos y nutrientes reportadas en la literatura; y crear un sistema de vigilancia farmacutica tan pronto como las condiciones as lo permitan.
SUMMARY Drug-nutrient interactions are more frequent in pharmaceutical practice than expected. Hence, these phenomena should receive more attention, given the fact they can profoundly affect usefulness as well as safety of medications administered to the patient. Clinical relevance of drug-nutrient interactions is dictated by occurrence frequency and the quality of the influence upon medications effect. It is imperative for the medical care teams to get an in-depth knowledge of the mechanisms of causation, as well as consequences, of drugnutrient interactions, along with preventive measures to be taken in patients diagnosed with neurological disorders. This article presents the basic aspects of drug-nutrient interactions commonly observed in neurological patients, together with prophylactic measures recommended to minimize their occurrence, and preserve the success of medications prescribed in these patientss populations. Subject headings: INTERACTION / DRUG / NUTRIENT / ENTERAL NUTRITION / PHARMACOLOGY / PHARMACY / NEUROLOGY / NUTRITION.

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