SUBSECRETARA DE REDES ASISTENCIALES DIVISION DE ATENCION PRIMARIA

ORIENTACIONES TECNICO - ADMINISTRATIVAS PROGRAMA DE RESOLUTIVIDAD EN ATENCION PRIMARIA 2010

SUBSECRETARA DE REDES ASISTENCIALES DIVISION DE ATENCION PRIMARIA

ORIENTACIONES TECNICO - ADMINISTRATIVAS COMPONENTE: RESOLUCIN DE ESPECIALIDADES AMBULATORIAS UNIDADES DE ATENCION PRIMARIA OFTALMOLOGICA

I.- MARCO TEORICO 1.1.- Antecedentes de la Salud Oftalmolgica. Las patologas oftalmolgicas presentan una alta prevalencia en nuestra poblacin y un alto impacto en la calidad de vida futura, por lo que el tratamiento precoz y oportuno permitir una integracin ms temprana de estos pacientes al mbito laboral y familiar, evitando complicaciones mayores. Las patologas oftalmolgicas pueden afectar primariamente al ojo o ser secundarias a otras enfermedades, como lo son la Retinopata de origen diabtico o hipertensivo. Esto ltimo hace necesario desarrollar un trabajo en Red colaborativo y participativo, integrando el trabajo del especialista Oftalmlogo con la actividad de la Atencin Primaria de Salud. En nuestro pas, durante las ltimas dcadas la demanda de atenciones oftalmolgicas se ha incrementado, especialmente en el grupo etreo correspondiente a los adultos mayores. Este aumento de demanda por atencin oftalmolgica se debe fundamentalmente a las mayores expectativas de vida de la poblacin y a la posibilidad de recibir una rehabilitacin visual, dado el gran desarrollo tecnolgico de la especialidad. Con los aos el ojo experimenta cambios importantes que pueden alterar la visin, algunos de ellos son fisiolgicos, como la prdida de capacidad de acomodacin del cristalino, disminucin de la agudeza visual, alteracin de la percepcin de colores, hipersensibilidad a la luminosidad y otros. Pero tambin es posible que puedan desarrollarse patologas que alteran la agudeza visual y conducen a ceguera como la catarata, el glaucoma y la degeneracin macular (Leitn & Ordez 2003). Dentro de ese contexto la retinopata diabtica es uno de los problemas de salud oftalmolgicos ms frecuentes y su prevalencia se estima en un 30% de los pacientes diabticos bajo control. El glaucoma congnito, presenta una tasa de 1x 1000 nacidos vivos y segn la OMS se presenta en el 2% de la poblacin general, 3% en los mayores de 50 aos y un 5% en los mayores de 70 aos. En vicio de refraccin la prevalencia esperada para el Adulto Mayor es de un 70%,y en la poblacin general de un 20%. Con el proceso de la Reforma en Salud y la entrada en vigencia de la Ley 19.966 Ley de Garantas Explcitas en Salud, (AUGE) se establecieron garantas asociadas al Acceso, Oportunidad , Calidad y Proteccin Financiera de problemas de Salud de la Poblacin. En el mbito de los problemas de salud oftalmolgicos se encuentran dentro de este rgimen de garantas los que a continuacin se indican: Problemas de la visin que requieren lentes, dirigido a personas de 65 y ms aos que presenten presbicia, miopa, astigmatismo e hipermetropa. Estrabismo, en menores de 9 aos. Cataratas. Retinopata diabtica. Desprendimiento de retina regmatgeno no traumtico. Trauma ocular grave. Retinopata del prematuro.

El desafo al que nos enfrenta nuestro sistema de salud, en virtud de la Ley de Garantas Explcitas, nos obliga a modificar los clsicos o tradicionales modelos de atencin de la poblacin, llevando a tensionar la Red Asistencial con el objetivo ltimo de cumplir con los plazos establecidos para dar solucin al problema de salud. La alta demanda de la morbilidad comprendida en el Sistema de Garanta Explcitas, no debe desplazar a otras enfermedades no incluidas, muy por el contrario, debe ser una herramienta que nos permitan pesquisar oportunamente estos diagnsticos. Por otra parte no se debe ni se puede dejar de resolver estas patologas oftalmolgicas no comprendidas en estas garantas, tales como : Glaucoma (poco prevalente, pero de gran impacto en la salud visual). Problemas de visin, que requiere uso de lentes en personas de 15 a 64 aos de edad. Pterigion. Chalazin. Orzuelo. Ojo rojo y otras. An cuando se han implementado diversas estrategias para mejorar la oportunidad y la resolutividad de las patologas oftalmolgicas, a nivel nacional la Lista de Espera de pacientes con estas patologas, en un corte al 30 de Septiembre del 2009 ascenda a 85.053 pacientes, concentrndose un 62 % en slo 4 Regiones del Pas: Regin Metropolitana (31%) Regin de Valparaso (11%) Regin del Bio Bio (10%) Regin de la Araucana (10%) En cada uno de los diferentes Servicios de Salud, se han establecido procesos y sistemas que permiten un enfrentamiento al problema de falta de oferta oftalmolgica, que en ocasiones no cuentan con la debida coordinacin entre los diferentes componentes del Servicio de Salud, lo que genera nuevas interfases en el proceso de atencin del paciente. Lo anterior exige que se establezcan procesos de coordinacin para la realizacin de un trabajo en Red que optimice la utilizacin de los cupos disponibles y garantice la resolutividad oportuna y con calidad del problema de salud . Habitualmente los Servicios de Salud establecen flujos de Referencia y Contrarreferencia para que los Servicios Clnicos de Oftalmologa reciban pacientes derivados desde los diferentes componentes de la Red de Salud correspondiente. As entonces los Consultorios de Atencin Primaria derivan pacientes para ser resueltos por el especialista, sin embargo en ocasiones dicha derivacin considera pacientes con patologas que pudieran ser resueltas en la Atencin Primaria con la debida capacitacin de los mdicos que se desempean en ese nivel de atencin o a travs de recursos especficos como el Programa de Resolutividad en APS.

1.2.- Caracterizacin del perfil de Morbilidad Oftalmolgica: A continuacin se exponen los resmenes de 2 estudios de caracterizacin del perfil de morbilidad de la demanda oftalmolgica, realizados en los Servicios de Salud Metropolitano Sur y Servicio de Salud del Maule. Ellos servirn como ejemplo para evidenciar de acuerdo al perfil de morbilidad, la Cartera de Servicios que se pudiera ofrecer en nivel de Atencin Primaria de Salud. En el mes de Enero y Febrero de 2008, en el Servicio de Salud Metropolitano Sur se efectu una revisin de interconsultas en los 10 Centros de Atencin Primaria que presentaban la mayor tasa de derivacin.

En la especialidad de Oftalmologa se revisaron 2069 interconsultas (sin incluir patologas con garantas AUGE), distribuyndose la Lista de espera en las patologas que muestra la figura N 1: Figura N 1
LISTA DE ESPERA: OFTALMOLOGA Caracterizacin por diagnsticos

OTROS 36%

Glaucoma 22%

Obstruccin lagrimal 8%

Chalazion 8%

Pterigion 26%

De acuerdo a lo observado en el grfico un 26% de interconsultas corresponden a la Pterigion, un 22% a Glaucoma, siendo ambas las patologas de mayor porcentaje, en Lista de Espera. En el Servicio de Salud del Maule la demanda caracterizada se aprecia en el Cuadro N 1. En este caso incluida la patologa resuelta por el AUGE. Cuadro N1 Caracterizacin demanda oftalmolgica del Servicio de Salud del Maule, 2008 PATOLOGIA Vicio Refraccin Glaucoma Catarata Pterigion Otras PORCENTAJE 46.7% 17% 3.2% 15.5% 13.6%

De lo anteriormente sealado se desprende que claramente dos patologas, Glaucoma y Pterigion, no consideradas en el AUGE representan entre el 30 y el 50 % de la Lista de Espera Oftalmolgica.

II.- DEFINICION Y PROPOSITO DE LAS UAPOs: En todo proceso de consulta ambulatoria se requieren Modelos de Atencin, uno de ellos se ha dado a partir de la creacin de las Unidades de Atencin Primaria Oftalmolgica, las que forman parte de la estrategia de fortalecer la Resolutividad de la Atencin Primaria, en la especialidad de Oftalmologa. Este modelo ptimo de atencin implementar y poner en marcha las Unidades de Atencin Primaria Oftalmolgicas (UAPOs), integradas a la Red de Salud local para garantizar oportunidad en el acceso, atencin integral, resolutividad con calidad y asegurar la continuidad de la atencin de los pacientes, en este sentido la consulta oftalmolgica debiera contemplar una evaluacin integral del paciente, por lo que al trmino de sta, se debiera contar con diagnsticos de la especialidad y con las indicaciones correspondientes que efectivamente mejoren la salud oftalmolgica de las personas.

III.- OBJETIVOS: Objetivo General: A travs de la implementacin y puesta en marcha de las UAPOs se espera contribuir a mejorar la capacidad resolutiva de la Red Asistencial , mejorando la accesibilidad, oportunidad y resolutividad con la calidad tcnica, potenciando a la Atencin Primaria en sus aspectos promocionales, preventivos, asistenciales, pertinencia diagnstica y de derivacin, enmarcado en el Modelo de Salud Integral con Enfoque Familiar. Objetivos Especficos: Mejorar la oportunidad de acceso a la especialidad de Oftalmologa. Aumentar la resolutividad local a travs de atencin especializada integral. Mejorar la capacidad resolutiva local de mdicos de APS a travs de una Capacitacin Gestionada es decir, un entrenamiento continuo a travs de un trabajo conjunto del mdico APS con el mdico especialista. Mejorar la pertinencia en la referencia a la especialidad de Oftalmologa. Definir la capacidad resolutiva de cada uno de los componentes de la Red Asistencial. Garantizar continuidad de atencin, definiendo Cartera de Servicios , componentes de la Red, reglas de relacin, lenguaje comn y formas de registro, monitoreo y seguimiento de las actividades realizadas.

IV.- CARTERA DE SERVICIOS: La Cartera de Servicios de las UAPOs comprende la atencin de pacientes mayores de 15 aos en las siguientes patologas: Vicio de refraccin (hasta 64 aos). Calificacin de urgencia oftalmolgica. Evaluacin del fondo de ojo. Deteccin, inicio de tratamiento y derivacin de patologas crnicas segn corresponda (p. e. Glaucoma, Pterigion). Examen de agudeza visual, tonometra ocular, entre otros. Procedimientos quirrgicos menores: drenaje de absceso de prpado, ceja, saco lagrimal Extraccin de cuerpo extrao corneal Manejo mdico y resolucin quirrgica de Pterigion, Chalazion. Eventualmente podrn derivarse a la UAPO pacientes menores de 15 aos, de acuerdo a la patologa sospechada y a la disponibilidad de oferta. En la UAPO de acuerdo a la evaluacin del especialista podra generarse un hallazgo de patologa GES. En este caso corresponde realizar la confirmacin de la patologa y la derivacin del paciente para su tratamiento al Nivel Secundario.

V.- INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO La UAPO debe estar incorporada en un Centro de Salud Para el funcionamiento de una UAPO se requiere: 5.1 Recurso Fsico 1 box atencin mdica 12 mt2 (sugerido) 1 box de atencin Tecnlogo Mdico 15 mt 2 (sugerido)

Ambos box debe tener posibilidad de oscurecerse y deben poseer lavamanos.

5.2 Recurso de Equipamiento: Tonmetro de aplanacin manual Oftalmoscopio indirecto Oftalmoscopio directo Autorefractmetro FDT (permetro de doble frecuencia) Lmpara de hendidura o Biomicroscopio Caja de Lentes con montura de prueba En forma adicional los Servicios de Salud podran adquirir equipos adicionales, tales como: Retinoscopio Lensmetro Proyector de optotipos, idealmente con control remoto. Test de estereopsis Caja con barra de prismas Cmara no midritica para registro fotogrfico de fondo de ojo

5.3 Recurso Humano El Equipo de Salud de una UAPO debe estar compuesto por: 1Tcnico Paramdico (44 horas semanales) 1Tecnlogo Mdico (44 horas semanales) 1Oftalmlogo (11 horas semanales) VI.- ACTIVIDADES DEL EQUIPO DE SALUD OFTALMOLGICO 6.1 Tcnico Paramdico Funcin Administrativa: Recepcin y registro de Interconsulta Preparacin de ficha clnica del paciente Manejo registro receta de lentes Envio Contrarreferencia a establecimiento derivador Funcin Asistencial: Preparacin del paciente (curaciones, orientacin, entre otras)

6.2 Tecnlogo Mdico Funcin Administrativa y de Gestin: Priorizar Interconsultas para una adecuada atencin y derivacin a los niveles secundario y terciario. Controlar, mantener y solicitar los insumos que necesite la Unidad, para su adecuado funcionamiento. Supervisar, asesorar y educar permanentemente al personal tcnico paramdico que trabaja en la Unidad. Mantener y controlar el adecuado registro de los datos generados en la Unidad. Generar con el resto del equipo de salud oftalmolgico y/o familiar informacin relevante a partir de los datos registrados. Capacitar al personal de salud local y realizar promocin de salud a la poblacin general. Funcin Asistencial: Evaluar a pacientes, a travs de anamnesis y examen bsico, que incluye: toma de agudeza visual, autorefractrometria, tonometria ocular, evaluacin pupilar (rojo pupilar y reflejos pupilares), estudio sensorio motor (cover test, motilidad ocular, convergencia, Hirschberg, evaluacin de la estereopsis y en casos necesarios, evaluacin de la amplitud de fusin) y Test de Amsler. Realizar atencin de choque para priorizar (utilizando para ello Triage oftalmolgico), dar atencin de primeros auxilios y derivar pacientes que consulten, por una urgencia oftalmolgica. Realizar control, por medio de exmenes de curva de tensin ambulatoria y campo visual computarizado FDT, a pacientes con glaucoma.

6.3 Oftalmlogo Funcin Asistencial Resolucin de vicios de refraccin Fondo de ojos en pacientes diabticos Urgencias Oftalmolgicas de baja complejidad Manejo y control de patologas crnicas: Glaucoma Resolucin quirrgica local , de acuerdo a existencia de Sala de Procedimientos para Cirugas de Baja Complejidad , de Pterigion, Chalazion, drenajes etc. Participar activamente en la Capacitacin Gestionada a Mdicos de APS Registro de atencin en ficha clnica y elaboracin de documentos (SIC, IPD si corresponde, entre otros) 6.4 Mdico de Atencin Primaria Deber participar de la Capacitacin Gestionada entregada por el oftalmlogo de la UAPO y realizar el seguimiento y control de los pacientes con patologas crnicas segn Protocolos y Guas Clnicas consensuados. VII.- PROGRAMACIN DE ACTIVIDADES Es fundamental contar con una programacin de la actividad a realizar por la UAPO y con un monitoreo que permita visualizar su cumplimiento. La Programacin Mdica se debe efectuar en funcin de las horas disponibles y las actividades a realizar por el profesional. Se deben indicar los rendimientos, tal como se presenta en el ejemplo del cuadro N 2.

Cuadro N 2 Programacin horas Mdicas

TOTAL HRS. NOMBRE MEDICO CONTRATADAS

TIEMPO EXPRESADO EN HORAS SEMANALES CONSULTA CIRUGIA PROCEDIMIENTOS HORAS ADMINISTRATIVAS MENOR Reunin Capacitacin Clnica Gestionada 11 7,0 1,0 1,0 1,0 1,0

El rendimiento esperado para la actividad mdica es: Consulta: 4 pacientes por hora Ciruga menor: 2 pacientes por hora Procedimientos: 2 pacientes por hora La programacin de actividades del Tecnlogo Mdico debe efectuarse con los mismos criterios que en el caso del Profesional Mdico, segn se detalla en el ejemplo del cuadro N 3. Cuadro N 3 Programacin horas Tecnlogo Mdico NOMBRE TOTAL HORAS TIEMPO EXPRESADO EN HORAS SEMANALES

PROFESIONAL

PRIORIZAR CONTRATADAS INTERCONSULTAS CONSULTAS EDUCACION COLACION 44 3 33 3 5

En la programacin de oferta de consulta mdica es necesario considerar cupos para consulta nueva y para consulta repetida (controles) dado que los pacientes requerirn ser controlados antes de definir su recuperacin, alta o derivacin para control por mdico de APS o para control en otro Nivel de Atencin.

VIII.- PROCESO DE ATENCION La Atencin Ambulatoria en Red es un Proceso complejo, que comprende el Proceso Operativo Clnico Asistencial, en el cual participan directamente una serie de profesionales y tcnicos de los Establecimientos de Salud, y que requiere para su normal operacin del apoyo de otros procesos que proveen de los insumos necesarios y de las regulaciones que deben ser consideradas, los que constituyen los Procesos de Soporte y los Procesos Estratgicos.1 (Figura N 2) FIGURA N 2 PROCESO OPERATIVO CLINICO ASISTENCIAL
Procesos Estratgicos Guas de Planes de Formacin prctica _Capacitaci Clnica n Guas de Planes de Ref Cuidado Contraref Control de Gestin Plan de Calidad Contratos Gestin de Compras

Lista de Espera U S u ar io t t Asignacin de hora y citacin Atencin del Usuario t U S u a ri o

Identificacin de la necesidad de referir a especialidad

Contrareferencia

Proceso Operativo Clnico Asistencial Procesos de Soporte Pruebas Diagnsticas Sistemas de Informacin Recursos: Atencin a Personal Usuarios Suministros Farmacia Sistemas telefnicos

t: Tiempos de Espera

En el Proceso Operativo Clnico Asistencial se deben generar las Normas de Referencia y Contrarreferencia que aseguren una derivacin pertinente y oportuna. En este sentido es fundamental la participacin que tenga el Comit de Coordinacin de Red en la evaluacin de las derivaciones2. (Comit local de Interconsultas) La atencin en la UAPO debe ser integral y resolutiva y debe contar con el apoyo de los mdicos no oftalmlogos. Para esto es fundamental la capacitacin en patologas frecuentes y de fcil manejo, para as mejorar la pertinencia en la derivacin. Una vez realizada la primera evaluacin por el mdico capacitado de Atencin Primaria y presentar el paciente una patologa que requiera de la atencin especializada o que presente una respuesta nula o parcial al tratamiento se solicitar la atencin por Oftalmlogo, segn los Protocolos de manejo y derivacin consensuados. La evaluacin por el Oftalmlogo debe ser realizada en forma integral, lo que permitir en una sola atencin el poder determinar las distintas patologas que pueda presentar y ver las opciones que le aseguren la continuidad de la atencin. Si la condicin patolgica lo requiere se deber establecer dnde y cundo se realizar el Procedimiento o cmo se derivar al Hospital u otro Centro de Salud autorizado para estos efectos.

Documento de trabajo Diseo del Proceso Clnico Asistencial en la Red Publica de Salud en Chile: Consulta Ambulatoria en Red 2 Documento Complemento a Orientaciones Tcnicas Compromiso de gestin 2009 3.2

Una propuesta de derivacin podra ser: Solicitud de tratamiento por patologa AUGE - Catarata. En este caso el paciente debe presentarse con exmenes pre-operatorios en el hospital para evaluacin pre-quirrgica y clculo de lente intraocular. -- Retinopata diabtica (que requiera estudio o tratamiento mdico o quirrgico) Solo deben ser derivadas las Retinopatas diabticas que requieran tratamiento: - No Proliferante Severa. - Proliferante. - Edema Macular Diabtico. Estos pacientes requieren una angiografa, por lo que deben ser agendados para ese examen y luego atendidos en el Policlnico de Retina, u otro previamente determinado, del Servicio a la brevedad para recibir la Panfotocoagulacin correspondiente u otro tratamiento indicado por el especialista. La Retinopata diabtica leve y moderada debe ser evaluada y controlada en la Atencin Primaria., mediante un proceso de capacitacin continua, accin que debe ser realizada por los Mdicos especialistas. El desprendimiento de retina debe ser evaluado directamente en el Centro de Retina Quirrgico a la brevedad, pese a que el AUGE entrega hasta 7 das para este tratamiento, es recomendable que este debiera resolverse como una emergencia oftalmolgica, por lo que la ciruga debiera realizarse dentro de las primeras 24 horas. Los pacientes con Chalazion y Pterigion que requieran ciruga , por indicacin del oftalmlogo, podran ser agendados desde la Atencin Primaria en horarios pre-asignados para su resolucin quirrgica ya sea en las Salas de Procedimientos de Intervenciones Quirrgicas de Baja Complejidad de este nivel o del Centro de derivacin establecido, si es que se dan las condiciones. Los pacientes portadores de Glaucoma, se debieran evaluar y priorizar segn la tensin ocular que presenten, y definir los casos en que el mdico de APS capacitado, realizar el manejo y seguimiento, una vez que sea tratado en la UAPO y considerando que pudiera requerir una nueva atencin de especialista. En los casos de Glaucoma neovascular se debiera otorgar una hora antes de 24 horas para recibir tratamiento en el Servicio de Oftalmologa correspondiente. Los pacientes con trombosis venosa de retina se debieran derivar al Policlnico de Retina con su angiografa correspondiente en un plazo no mayor a un mes. Dentro del proceso de atencin ambulatoria se debe considerar el flujo administrativo para la atencin del paciente. En este sentido cobra importancia la citacin del paciente para la atencin de salud. Independientemente de los mecanismos existentes para la citacin, el usuario no debiera transitar por la Red gestionando su atencin. Los documentos de referencia y contrarreferencia deben ser enviados en forma interna entre los Establecimientos. La asignacin de la hora y citacin del usuario puede ser realizada por el Establecimiento que origina la necesidad o el establecimiento de destino, segn lo que se haya definido en las Normas de Referencia y Contrarreferencia de cada Servicio de Salud.3

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La citacin al usuario se puede hacer en el mismo momento en que se hace la derivacin, en aquellos casos en que se cuente con disponibilidad de cupos o agendas en Red, o bien en forma diferida a travs de llamadas telefnicas, cartas, mensaje de texto u otro sistema. Todos estos sistemas diferidos deben acompaarse de un registro de la accin que permita su posterior monitoreo. Al momento de la citacin se le debe informar al paciente la fecha y hora de la atencin, la hora y el lugar en que se debe presentar y las indicaciones especficas que se requieran para esa atencin. En ese mismo momento se le deber indicar al usuario que en caso de no poder asistir en la fecha definida, avise con anterioridad al Establecimiento correspondiente para poder reasignar esa hora4. IX.- SISTEMA DE REGISTRO Es fundamental estandarizar la forma de registro de las prestaciones realizadas en la UAPO, de tal manera de asegurar que ste sea homogneo, y permita evaluar el correcto funcionamiento de estas Unidades. En las Unidades, el paciente debe ser atendido con ficha clnica, que se mantendr en la misma Unidad. Se han distinguido dos tipos de registro: Registro REM: en este contexto se identifican dos tipos de atenciones segn el profesional que las otorga: la consulta oftalmolgica y la consulta Tecnlogo Mdico. Para la primera, las atenciones realizadas deben ser registrada en REM A07, en la seccin A.3, mdicos especialistas contratados por el establecimiento. Para la segunda, las atenciones realizadas deben ser registradas en REM A07, en la seccin B, consultas y controles por otros profesionales en la especialidad. Con esto se diferenciar de la actividad de otros Tecnlogos Mdicos de ese Centro de APS y que realiza actividades diferentes de las realizadas en las UAPOs en cuyo caso deber ir registrado en el REM A04, seccin B, consultas de profesionales no mdicos Registro SIGGES: Actualmente el paciente derivado a la UAPO puede presentar dos condiciones: a) Derivacin desde consulta medica de APS con sospecha de patologa GES. La derivacin con sospecha de patologa GES hacia la UAPO, debiera constituir una medida de excepcin, ya que el responsable de la resolucin de este problema de salud desde la confirmacin es el Establecimiento de Nivel Secundario. De ocurrir dicha derivacin, la consulta oftalmolgica puede definir confirmacin o descarte del problema de salud GES, (Catarata; Retinopata Diabtica y/o Vicio refraccin mayor de 65 aos), para lo cual corresponde la emisin de los documentos GES definidos para tal efecto: IPD (Informe Proceso Diagnstico) que confirma o descarta, y Notificacin de paciente GES. Del registro en SIGGES propiamente tal considrese el diagrama siguiente: - SIC5 + PO6 consulta + IPD que confirma o descarta. Si confirma se debe adicionar OA7 SIC para tratamiento dirigida al Nivel Secundario respectivo.

Documento de trabajo Diseo del Proceso Clnico Asistencial en la Red Publica de Salud en Chile: Consulta Ambulatoria en Red Solicitud de Interconsulta Prestacin otorgada Orden de atencin

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b) Derivacin desde una Lista de Espera y/o de consulta APS sin sospecha de patologa GES (Hallazgo clnico ). La derivacin sin sospecha de patologa GES, puede generar en la consulta del especialista la confirmacin de un problema de salud GES, (Catarata; Retinopata Diabtica y/o Vicio refraccin mayores de 65 aos), para lo cual, al igual que en el caso anterior, corresponde la emisin de los documentos GES definidos para tal efecto: IPD y Notificacin de paciente GES. En este caso no se hace referencia al descarte, porque no existe una sospecha GES de origen. El mdico especialista de la UAPO slo deber emitir el IPD de confirmacin, gatillando el caso desde el tratamiento. Del registro en SIGGES propiamente tal considrese el diagrama siguiente: - IPD que confirma + OA SIC para tratamiento dirigida al nivel secundario respectivo. El registro en la plataforma SIGGES de estos documentos deber ser realizado por el funcionario designado en el Establecimiento de Atencin Primaria al cual la UAPO se encuentra adosada. En relacin a esto, el establecimiento de origen en SIGGES, es el Centro de Salud que est registrando, y el establecimiento de destino el Hospital que asume el tratamiento. No existe cdigo de establecimiento para las UAPO. Si por otro lado, la UAPO se encuentra adosada a un establecimiento hospitalario, el proceso de registro descrito, ser realizado desde este establecimiento, en lo que respecta al IPD, PO de consulta y la OA o SIC para tratamiento. Se entiende que la sospecha o Interconsulta de la Lista de Espera fue ingresada por el establecimiento de Atencin Primaria al que pertenece el paciente. Con respecto a los tratamientos, para Cataratas y Retinopata diabtica el paciente deber ser derivado al Nivel Secundario para su resolucin, ste har el cobro de las canastas de confirmacin y tratamiento. En el caso de Vicio de refraccin en personas mayores de 65 aos el lente deber ser entregado en la UAPO con financiamiento destinado para ese fin.

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X.- INDICADORES Nombre indicador

1. Demanda oftalmolgica resuelta por el Programa

Numerador
(N de Interconsultas por Vicio de refraccin resueltas por el Programa en beneficiarios de 15 a 64 aos

Denominador
/ N total de interconsultas generadas a Oftalmologa por Vicio de refraccin en beneficiarios de 15 a 64 aos)*100

2. Determinacin de brecha oftalmolgica por Vicio de refraccin

(N total de Interconsultas generadas a oftalmologa por vicio de refraccin en beneficiarios de 15 a 64 aos) - (N de Interconsultas por Vicio de Refracc in resueltas por el Programa en beneficiarios de 15 a 64 aos)

(N de Consultas por Vicio de refraccin realizadas por el Programa en beneficiarios de 15 a 64 aos 3. Cumplimiento de la actividad proyectada. (N de Lentes entregados por el Programa a beneficiarios entre 15 y 64 aos

/N de Consultas comprometidas por Vicio de refraccin en el Programa en beneficiarios de 15 a 64 aos)*100.

/N de Lentes comprometidos en el programa de beneficiarios entre 15 y 64 aos

Nombre indicador
4. Demanda oftalmolgica resuelta por el Programa

Numerador
(N de Interconsultas por otras patologas resueltas por el Programa en beneficiarios de 15 y mas aos

Denominador
/ N total de interconsultas generadas a oftalmologa por otras patologas en beneficiarios de 15 y mas aos)*100

5. Determinacin de brecha oftalmolgica por otras patologas

(N total de Interconsultas generadas a oftalmologa por otras patologas en beneficiarios de 15 y mas aos) - (N de Interconsultas por otras patologas resueltas por el Programa en beneficiarios de 15 y mas aos)

6. Cumplimiento de la actividad proyectada.

(N de Consultas por otras patologas realizadas por el Programa en beneficiarios de 15 y mas aos

/N de Consultas comprometidas por otras patologas en el Programa en beneficiarios de 15 y mas aos)*100.

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SUBSECRETARA DE REDES ASISTENCIALES DIVISION DE ATENCION PRIMARIA

ORIENTACIONES TECNICO - ADMINISTRATIVAS COMPONENTE: PROCEDIMIENTOS CUTNEOS QUIRRGICOS DE BAJA COMPLEJIDAD.

I.

DEFINICIN Y CONCEPTUALIZACIN:

Existe un grupo no despreciable de patologas, especialmente cutneas que requieren de una intervencin quirrgica para su resolucin. En algunos casos, los especialistas, ya sea mdicos dermatlogos o mdicos cirujanos priorizan patologas de mayor complejidad generando una Lista de Espera para patologas de carcter benigno, pero que sin embargo impactan negativamente en la relacin social de los pacientes. Estas patologas cutneas, de baja complejidad corresponden a lesiones tumorales benignas, superficiales, de un tamao menor o igual a 3 cms. y que no constituyen una urgencia. Con una adecuada capacitacin los mdicos de APS pudieran contribuir a resolver localmente muchas de stas patologas, siempre y cuando cuenten adems con la infraestructura y el equipamiento adecuado. Se define entonces como Procedimientos Cutneos Quirrgicos de Baja Complejidad a aquellas intervenciones quirrgicas realizadas en forma ambulatoria, electivas y bajo anestesia local, especialmente de lesiones tumorales benignas de la piel. Hasta ahora la incorporacin de este Componente al Programa de Resolutividad en Atencin Primaria, ha significado una reduccin en los Tiempos de Espera y en la Lista de Espera de estas patologas benignas, con una mayor oportunidad en el acceso a su resolucin y con un bajo costo. Para la ejecucin de este Componente se requiere considerar un trabajo en Red, coordinar y consensuar Guas Clnicas y protocolos de Referencia y Contrarreferencia entre los diferentes Componentes de la Red Local de Salud. Adems, mantener un programa de educacin y capacitacin continua, de infraestructura, equipamiento e insumos apropiados. Propsito: Contribuir a la resolucin de patologas cutneas a travs de procedimientos quirrgicos de baja complejidad. II OBJETIVO GENERAL Resolver quirrgicamente patologas cutneas benignas a nivel de Atencin Primaria.

Reforzar el trabajo en Red a travs de establecer un vnculo permanente entre los mdicos especialistas y no especialistas, estableciendo definiciones respecto a resolucin de procedimientos quirrgicos, asegurando as la continuidad de la usuaria en la Red Local de Salud. Mantener una capacitacin continua en el mbito quirrgico de procedimientos de baja complejidad de los mdicos no especialistas.

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III OBJETIVOS ESPECIFICOS Mejorar el acceso a la atencin de patologas cutneas benignas. Abordar Listas de Espera en este tipo de patologas. Establecer una asesora permanente a los mdicos de APS sobre procedimientos quirrgicos de baja complejidad. Mejorar la resolutividad en la APS. Fortalecer la coordinacin de los diferentes Componentes de la Red de Salud Local. Resguardar sistemas de registro y calidad. Analizar impacto de la implementacin de este Componente en la Red de Salud Local.

IV. METODOLOGA: 4.1. Proceso General de los Procedimientos Quirrgicos Cutneos de Baja Complejidad: Este Componente se debe enmarcar en el Proceso de Atencin Ambulatoria en Red, por lo que su implementacin debe comprometer los diferentes Componentes de la Red de Salud Local con roles definidos y un accionar coordinado para facilitar la continuidad de atencin. La adecuada coordinacin y en trabajo en Red permitirn optimizar los flujos de los usuarios en la Red, evitando la realizacin de pasos innecesarios; aumentando la eficiencia en el uso de los recursos y mejorando la resolutividad de la atencin en todos los niveles. Al igual que los Procesos de Consulta Ambulatoria establecidos localmente, la planificacin, coordinacin y ejecucin de los Procedimientos Quirrgicos Cutneos debe considerar los tres sub-procesos: Proceso Operativo Clnico Asistencial, Procesos Estratgicos y los Procesos de Soporte; segn lo expresado en la figura N 1: Diseo del Proceso Clnico Asistencial en la Red Pblica de Salud en Chile. MINSAL. Subsecretara de Redes Asistenciales DIVAP DIGERA. Figura N 1 Diseo Proceso Clnico Asistencial
PROCESOS ESTRATEGICOS
Planes de Capacitacin y entrenamiento Guas de Practica Clnica Protocolos de Referencia y Contrarreferencia Planes de Cuidado Control de Gestin Plan de Calidad

U S U A R I O

Identificacin de Poblacin Objetivo

Asignacin de hora, Citacin y Atencin por Medico Tratante

Intervencin quirrgica

Contrarreferencia o Referencia a otro Componente de la Red

U S U A R I O

Proceso Operativo Clnico Asistencial

PROCESOS DE SOPORTE
Pruebas Diagnsticas Sistemas de Informacin y Registro Recursos Atencin a Usuarios Farmacia, Equipamiento e Insumos Sistemas de Comunicacin y Conectividad

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4.2.

Proceso Operativo Clnico Asistencial:

Corresponde al Proceso que se relaciona directamente con la atencin de los pacientes portadores de patologas cutneas de resolucin quirrgica no complejas. Este Proceso contempla: Identificacin de la Poblacin Objetivo: Corresponde a pacientes que presentan patologas, especialmente cutneas que puedan resolverse de manera ambulatoria, en forma electiva y bajo anestesia local y que se espera no presenten complicaciones post quirrgicas importantes. Se excluyen la extirpaciones o la realizacin de biopsias de lesiones sospechosas de malignidad en cuyos casos se deber derivar al especialista. El listado de patologas a considerar contempla: Papilomas (Fibromas Blandos o Acrocordon Nevus Benignos Verrugas Granuloma Pigeno Angiomas puntiformes- Onicocriptosis). La intervencin a patologas distintas a las mencionadas anteriormente por parte de mdicos de APS podran realizarse slo si cuentan con la certificacin del Servicio de Salud correspondiente. Las lesiones extirpadas debern ser enviadas a anlisis histopatolgico.

Asignacin de hora, citacin y atencin por mdico tratante: Se deber proceder a generar los sistemas de asignacin de horas y citacin de pacientes, utilizando los existentes en la Red Local.

Intervencin Quirrgica: Esta actividad se deber desarrollar resguardando la atencin con criterios de calidad, que deber ser realizado por el mdico capacitado de Atencin Primaria.

Contrarreferencia o Referencia a otro Componente de la Red: El mdico capacitado deber completar los Protocolos de biopsias correspondientes e informar a los mdicos derivadores sobre la situacin del paciente.

4.3.- Procesos Estratgicos: Estos Procesos son los que guan a la organizacin para el cumplimiento de sus objetivos y se consideran los siguientes:

Planes de Capacitacin y Entrenamiento: Todo el personal mdico y no mdico que participe en procedimientos quirrgicos cutneos de baja complejidad deber tener un entrenamiento adecuado, que deber ser provisto por el Servicio de Salud respectivo, a travs del Cirujano o Dermatlogo encargado de docencia y capacitacin, o quien el Servicio designe, en coordinacin con el establecimiento municipal donde se instalen las Salas de Procedimiento. El entrenamiento deber ser desarrollado con un mnimo de 24 horas de capacitacin, incorporando aspectos tericos y prcticos de Ciruga Menor. La capacitacin deber contemplar lo estipulado en el Anexo N 1.

Guas de Prctica Clnica: Las Guas de Prctica Clnica permiten uniformar el lenguaje y las acciones entre los diferentes Profesionales que atienden un mismo problema de salud. Estas debern ser elaboradas por los mdicos capacitadores.

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Protocolos de Referencia y Contrarreferencia: Estos deben contemplar los Mapas de Derivacin al interior de la Red de Salud local. En ellas se definen las demandas y las ofertas adems de las relaciones entre los Componentes de la Red. En ellos se debe definir la distribucin de las patologas a resolver segn complejidad entre los componentes de la Red, garantizando la continuidad en la atencin. Se deben utilizar los Protocolos de Referencia y Contrarreferencia consensuados, aprobados y validados por el CIRA, y con resolucin del Gestor de Redes. Planes de Cuidado: El desarrollo de los cuidados es bsico, y para garantizar una atencin integral y resolutiva se requiere de la participacin multidisciplinaria, incorporando los cuidados de enfermera, para un mejor manejo post operatorio. Control de Gestin: Se debe implementar un control de gestin que permita realizar un seguimiento a los pacientes intervenidos quirrgicamente. Se debe considerar algunas orientaciones tcnico-administrativas, como se muestra en el Anexo N 2. Plan de Calidad: Deben dar cuenta de las definiciones de calidad entregadas por el MINSAL, y deben contemplar tanto la calidad tcnica como tambin la satisfaccin usuaria.

4.4.- Procesos de Soporte: Los Procesos de Soporte, son los que disponen los recursos para asegurar la ejecucin de las intervenciones quirrgicas: Pruebas Diagnsticas: Este proceso de atencin en ocasiones realizacin de exmenes. requiere de la

Sistemas de Informacin y Registro: Son un gran apoyo a la Referencia y Contrarreferencia al facilitar la integracin de las agendas de los diferentes establecimientos conociendo su Cartera de Servicios, y por otra parte, compartir informacin del usuario en los diferentes puntos de la Red. Es importante considerar los Registros de las actividades realizadas para el anlisis posterior. El Mdico capacitado deber contar con programacin y agenda de la actividad a realizar (horas disponibles, horarios, rendimiento). Esta actividad se registrar como procedimiento en la en Hoja de Estadstica diaria, que posteriormente se ingresar al REM o a la pgina web segn corresponda (Ver Anexo N 6). Adems se deber registrar en la ficha clnica del usuario el Protocolo Quirrgico de la actividad realizada.

Recursos: Estos deben contemplar profesionales, capacitados en cada una de sus reas. Ver Anexo N 3.

tcnicos,

administrativos,

Atencin a Usuarios: Este proceso corresponde a la atencin de las OIRS y se relaciona a informacin complementaria, tanto para el paciente como para sus familiares. Farmacia, Equipamiento e Insumos: Como todo Proceso de Consulta Ambulatoria requiere de un adecuado suministro de frmacos, insumos y en algunos casos de equipamiento especfico. El Equipo de Salud capacitado deber tener conocimiento de la cantidad y calidad de estos recursos. Ver Anexo N 4 y 5. Sistemas de Comunicacin y Conectividad: Estos sistemas estn destinados a facilitar y optimizar la comunicacin con los usuarios para asegurar su asistencia al procedimiento. Por ejemplo, sistemas de telefona, correo tradicional, correo electrnico, acceso a Internet, etc.

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ANEXO N 1: CONTENIDOS DE CAPACITACIN EN PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS DE BAJA COMPLEJIDAD. Aspectos generales: Aspectos generales de equipamiento y operacin de equipos. Procedimientos administrativos y aspectos mdico legales, incluyendo consentimiento informado. Procedimientos de auditoria Clnica: Diagnstico de las lesiones. Diagnstico diferencial orientado a la oportuna derivacin cuando corresponda. Principios clnicos Tcnicas quirrgicas bsicas: incluyendo conocimiento de instrumental, suturas, agujas y tcnicas de sutura Abordaje de lesiones quirrgicas de piel: diagnstico y tratamiento Tcnicas de anestesia local Control de infecciones: incluyendo procedimientos de asepsia y antisepsia. Procedimientos y tcnicas de resucitacin cardiopulmonar bsica, incluyendo manejo y mantencin de ventilador manual Problemas y riesgos anatmicos Procedimientos y manejo de material para enviar a anatoma patolgica Tcnicas prcticas Tcnicas quirrgicas bsicas, incluyendo prctica de tcnicas de sutura Tratamiento quirrgico de lesiones de piel Tcnicas de anestesia local Tipos de intervenciones sobre lesiones patolgicas Onicectomas Papilectomas (extirpacin de fibromas) Extirpacin de Nevus Tpicos (Benignos) Extirpacin de Verrugas Extirpacin de Angiomas Extirpacin de Granuloma Pigeno

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ANEXO N 2: ORIENTACIN TCNICO ADMINISTRATIVA DE PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS DE BAJA COMPLEJIDAD Una adecuada capacidad resolutiva debe estar basada en un ptimo flujo de los pacientes por los distintos puntos de la Red Asistencial. En este sentido la Red, a travs del Consejo de integracin de la Red Asistencial (CIRA), debe definir: Cirujano o Dermatlogo a cargo del subprograma Criterios de derivacin a niveles de mayor complejidad tecnolgica Criterios tcnicos y procedimientos administrativos para el envo de muestras para biopsias. Plazos y mecanismos para la devolucin de resultados de biopsias. Criterios de derivacin de pacientes con complicaciones. Contrarreferencia de los pacientes tratados en especialidad u hospitalizados para intervenciones. Capacitacin, que asegure la continuidad de las reas quirrgicas de baja complejidad. Mecanismos de evaluacin de calidad de las prestaciones en todos los puntos de la Red. Responsabilidades: Nivel Primario: Diagnstico de la lesin. Uso adecuado de los criterios de derivacin Procedimiento tcnico segn estndares establecidos. Envo de muestras para biopsias, cuando est indicado Manejo adecuado de las complicaciones Derivacin de pacientes complicados cuando corresponda Recepcin de resultado de biopsias y accin acorde a ellos.

Atencin de especialidad ambulatoria u hospitalizacin: Diagnstico de especialidad y manejo de los pacientes con sospecha de lesiones no tratables en el Nivel Primario. Toma de muestra y envo para biopsias. Recepcin de resultado de biopsias tomadas en especialidad y manejo acorde. Contrarreferencia al Nivel Primario, de pacientes con sus resultados, una vez descartada necesidad de manejo especializado o una vez tratada la lesin. Manejo de las complicaciones derivadas del Nivel Primario u ocurridas en ese nivel, con contrarreferencia al dar de alta. Anatoma patolgica: Diagnstico anatomopatolgico de las muestras enviadas desde el Nivel Primario o desde especialidades. Envo de resultados con plazos y mecanismos definidos para determinar manejo o alta de pacientes.

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ANEXO N 3: PERSONAL El equipo a cargo de los procedimientos de Ciruga Menor a nivel del establecimiento deber considerar a lo menos los siguientes profesionales y tcnicos: Mdico general, de familia y/o cirujano, y/o dermatlogo encargado de procedimientos quirrgicos. Enfermera: encargada de coordinacin administrativa, mantenimiento y aprovisionamiento de pabelln y actividades de apoyo en pabelln. Tcnico paramdico: encargado de apoyo en procedimientos administrativos y quirrgicos. ANEXO N 4: HABILITACIN, EQUIPAMIENTO Y MANTENIMIENTO Los establecimientos que desarrollen actividades quirrgicas de baja complejidad debern contar con condiciones bsicas de habilitacin y equipamiento de acuerdo a estndares de calidad definidos por el Departamento de Calidad y Seguridad del paciente del MINSAL. Podrn desarrollar las actividades sealadas slo en sala de box de procedimientos habilitada para tal fin ( Salas de Procedimientos). El equipamiento ms complejo deber contar con un programa de mantenimiento que permita asegurar su capacidad operativa en condiciones ptimas y extender su vida til.

Esterilizacin de materiales e insumos En todos los casos se dar prioridad al uso de materiales e insumos de tipo desechable. Para la esterilizacin de material quirrgico, se podr realizar con proveedores del Servicio de Salud, en el propio establecimiento si ste cuenta con autoclave, o contratando a proveedores externos. Requisitos bsicos de funcionamiento Personal Recintos Mantenimiento de equipamiento Procedimientos Entrenamiento Equipamiento bsico Plan de mantenimiento anual Cumplimiento de estndares para procedimientos clnicos, de esterilizacin y anatoma patolgica.

Los procedimientos Quirrgicos de baja complejidad debern ser realizados en Sala de Procedimientos especialmente habilitada. Ser responsabilidad del personal de salud a cargo, el mantener los equipos y muebles para guardar materiales e insumos en condiciones de seguridad y aptos para su utilizacin.

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ANEXO N 5: HABILITACIN DE SALA QUIRRGICOS DE BAJA COMPLEJIDAD

Clase Mueble Clnico Equipo Camilla de Examen

DE

PROCEDIMIENTOS

CUTNEOS

Caractersticas Estructura metlica recubierta en pintura polvo termo convertible - Lecho: Acolchado en espuma plstica de alta densidad, tapizado en material sinttico lavable - Cabecera reclinable de accionamiento manual - Patas con apoyo antideslizante - Dimensiones aproximadas: Largo 190, ancho 65, alto 90 cms. Estructura metlica terminada en pintura en polvo termo convertible - dos peldaos de 45 x 20 cms. aprox. Superficie de pisada recubierta con material antideslizante - Patas con apoyo antideslizante. Estructura metlica de acero inoxidable - Cubierta en acero inoxidable, desmontable - Sistema regulable en altura Patas con ruedas doble giro

Cantidad 1

Mueble Clnico

Escabel dos peldaos

Mueble Clnico

Mesa Mayo

Mueble Clnico Mueble Clnico Mueble Clnico Mueble Clnico Mueble Clnico

Mesa porta equipo Bandeja Plstica Lmpara de Examen Mueble multiuso Lockers Lmpara de pie, halgena. Para 220 volt 50 Hz.

1 1 1 1 2

Mdulos de 2 - Estructura metlica - Terminacin en pintura secada al horno - Puertas con tirador y chapa con llave - Divisin interior - Barra interna para colgar gancho de ropa - Celosas de ventilacin - Medidas aproximadas: Alto 170, ancho 30, Fondo 50 cms. aprox. - Dispositivo para insertar identificacin en cada puerta. Estructura de acero inoxidable o metlico recubierta en pintura polvo termo convertible - Asiento acolchado en espuma plstica de alta densidad, Tapizado en material sinttico lavable - Sistema giratorio de regulacin de altura, mxima 60, mnima 45 cms. aprox.- Patas con ruedas doble giro. Estructura de acero inoxidable - Cuatro ruedas de doble giro - Dos o tres ganchos - Regulacin en altura.

Mueble Clnico

Piso rodable

Mueble Clnico

Soporte Universal

SET INSTRUMENTAL CURACION Instrumental Contenedor que permita albergar todos los instrumentos detallados en el Set. Pinza diseccin anatmica Pinza diseccin quirrgica Tijera recta Con set de filtros (3) Dimensiones: 23x19x4cm aprox. 5

Instrumental Instrumental Instrumental

S/dientes, estriada, recta, largo 12cm aprox. 1x2 dientes, recta, largo 16cm. aprox.

5 5 10

SET CIRUGIA Instrumental Instrumental Caja de ciruga menor Porta Aguja Tipo Mayo-Hegar Dimensiones 20 cm. de largo por 12 cm. de ancho y 5 de alto. Recto, boca metal duro, c/ranura, largo 20cm. aprox. 10 5

Instrumental

Pinza hemosttica Tipo HalstedMosquito

Curva, largo 12,5 cm. aprox.

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Instrumental Instrumental Instrumental Instrumental Instrumental

Pinza Hemosttica Tipo Kelly Tijera iris recta Tijera iris curva Cucharillas Chicas Copela de ac.inox.

Recta, estriada, largo 10cm. aprox. roma aguda 10 cm. aguda curva 10 cm. (curetas) 10 cm. Dimetro: 7cm, alto: 3,5cm.aprox. Cap: 100 cc EQUIPAMIENTO

10 5 5 5 5

Equipamiento Equipamiento

Electro bistur Ventilador Manual

Electro bistur de corte y coagulacin de 250 Wats Bolsa ventilatoria para uso adulto - Con conector para tubo endotraqueal o mascarilla - Vlvula de espiracin - Vlvula seguridad de sobrepresin - Con conector para manguera de O2 - Tres mascarillas transparentes - Maletn o estuche para guarda y traslado INSUMOS

1 1

Insumos ROPA PABELLON

Oxigeno Insumos Generales Delantal Quirrgico Paos clnicos grandes, medianos y chicos Paos Perforados Botas de Gnero (desechables)

baln de + de 9 litros Insumos varios x 6 meses Desechable

1 6 10

110 x70 cms. 60 x 40 cms. 50 x 35 cms. 60 x 40 cms. para pacientes, cirujano y pabellonera

10 c/u 10 14 pares

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ANEXO N 6: INDICADORES PROCEDIMIENTOS CUTNEOS QUIRRGICOS DE BAJA COMPLEJIDAD

Nombre Indicador Numerador (Nmero Procedimiento cutneo quirrgico de baja complejidad realizadas (Nmero total de muestras enviadas a biopsia Denominador /Nmero de Procedimiento cutneo quirrgico de baja complejidad solicitadas a travs de Interconsulta) * 100 / Nmero Procedimiento cutneo quirrgico de baja complejidad realizadas)* 100 Medio Verificacin REM BS17 Seccin N. Celda C176 REM BM18. Seccin J. Celda C98 --------------------------------------REM BS17 Seccin N. Celda C175 REM BM18. Seccin J. Celda C97

1.

Cumplimiento de actividad

2. Proporcin de muestras enviadas a anlisis anatomopatolgico 3. Tiempo de respuesta en ciruga trazadora; Extirpacin de nevus.(das)

REM BS17 Seccin N. Celda C177 REM BM18. Seccin J. Celda C99 ----------------------------------REM BS17 Seccin N. Celda C176 REM BM18. Seccin J. Celda C98 Registro del Programa Web Planilla

(Fecha de solicitud de la biopsia) (Fecha de informe de resultado) N das promedios N das mnimo y mximo.

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SUBSECRETARA DE REDES ASISTENCIALES DIVISION DE ATENCION PRIMARIA

ORIENTACIONES TECNICO - ADMINISTRATIVAS COMPONENTE: RESOLUCIN DE ESPECIALIDADES AMBULATORIAS TELEDERMATOLOGA

I.-

MARCO TERICO

Definicin y Conceptualizaciones: Bsicamente la Telemedicina significa medicina a distancia. encontradas en la Literatura son: Algunas definiciones

Utilizacin de sistemas que permitan el inmediato acceso a expertos o informacin de pacientes con independencia de la ubicacin del paciente o de su informacin relevante. (Proyecto AIM; Comunidad Europea 1994) Telemedicina es la provisin de atencin mdica a pacientes en cualquier parte del mundo mediante la combinacin de las telecomunicaciones y la experiencia mdica. (Proyecto Medsalus, Golberg 1998)

En 1998 la OMS define la Telemedicina como El suministro de servicios de atencin sanitaria en los que la distancia constituye un factor crtico, por profesionales que apelan a tecnologas de la informacin y de la comunicacin con objeto de intercambiar datos para hacer diagnsticos, preconizar tratamientos y prevenir enfermedades y heridas, as como para la formacin permanente de los profesionales de atencin de salud y en actividades de investigacin y evaluacin, con el fin de mejorar la salud de las personas y de las Comunidades en que viven. La Telemedicina contempla dos formas de ejecucin: a) Video en vivo (Sincrnica) b) Almacenamiento y repeticin (Asincrnica) La forma Sincrnica consiste en que un grupo de Mdicos de Atencin Primaria capta la imagen de un paciente mediante un equipo de Telecomunicaciones, que se encuentra conectado a distancia con un mdico o grupo de ellos de Atencin Secundaria, los que reciben la imagen de dicho paciente, la que sumada a la historia clnica, le permitir concretar un diagnstico y sugerir un tratamiento. Esta forma, implica resolutividad inmediata. La forma Asincrnica consiste en que un grupo de Mdicos de Atencin Primaria utilicen una videocmara o mquina fotogrfica para grabar la imagen de un paciente, la que posteriormente se enviar al especialista de Atencin Secundaria para la realizacin de diagnstico e indicacin de tratamiento. Esta forma implica una resolutividad diferida. Es muy importante considerar que la Telemedicina, constituye un apoyo y orientacin del especialista al Mdico de Atencin Primaria, en ningn caso sustituye el criterio del Mdico tratante, quien podr aplicar las sugerencias del especialista o bien derivarlo para su evaluacin en persona. La Telemedicina ha sido utilizada en diferentes especialidades mdicas como: Radiologa, Medicina Interna y Dermatologa, entre otras. Sin embargo, es en Dermatologa donde ha tenido especial desarrollo, porque la piel es un rgano accesible que puede ser observado y descrito, lo que facilita la realizacin de diagnsticos a travs de una imagen. Esta rea de la Telemedicina se ha denominado Teledermatologa.

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La Teledermatologa debe considerar en su ejecucin los siguientes componentes: Prestador de Cuidados de Salud o Mdico tratante. Solicitud de apoyo diagnstico y/o teraputico. Mdico Especialista. Orientacin diagnstica y/o teraputica, a travs de transferencia de informacin y de conocimientos.

El Prestador de Cuidados de Salud, corresponde al Mdico de Atencin Primaria o Mdico no especialista en Dermatologa, quin requiere apoyo para confirmar diagnsticos de patologas cutneas, anexos, o de mucosas; o para recibir orientaciones que le permitan un manejo o tratamiento ms adecuado de la patologa en cuestin. Todo este apoyo desde el especialista ser realizado a distancia utilizando las redes informticas establecidas. La Teledermatologa, constituye un aporte fundamental para el Trabajo en Red, especialmente en nuestro pas en donde la densidad de especialistas Dermatlogos vara considerablemente, y en que las barreras geogrficas constituyen un obstculo a la prestacin de Salud. Por otro lado, a nivel pas, en un corte a Diciembre del 2009 existe una Lista de Espera de 18.5998 pacientes que esperan por una primera consulta dermatolgica. Adems, la pertinencia diagnstica entre mdicos no especialistas y dermatlogos en general, no supera el 50% y de acuerdo a experiencias Teledermatolgicas comunicadas, alrededor del 70% de las consultas realizadas por esta va, pueden ser resueltas en su nivel de origen (APS), slo con las orientaciones emitidas por el especialista. Por todo lo anterior, la Teledermatologa debiera llegar a ser una herramienta fundamental en el desarrollo de la atencin dermatolgica oportuna, para la poblacin de nuestro pas. Propsito: La Teledermatologa constituye una estrategia destinada a la resolucin de brechas de atencin dermatolgica que permite entregar cuidados en salud en reas remotas. II.- OBJETIVO GENERAL Otorgar asesora mdica a distancia permitiendo, el acceso oportuno y con calidad a la atencin dermatolgica desde la Atencin Primaria, propendiendo a una mayor resolutividad. Reforzar el trabajo en Red a travs de establecer un vnculo permanente entre los mdicos especialistas y no especialistas, asegurando as la continuidad del usuarios en la Red Local. Establecer una estrategia de capacitacin continua de los mdicos no especialistas.

III.- OBJETIVOS ESPECIFICOS

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Mejorar el acceso a la atencin de especialista en reas geogrficas aisladas o de difcil acceso. Abordar Listas de Espera de acceso a la especialidad de dermatologa. Establecer una asesora dermatologa. permanente a los mdicos de APS en la especialidad de

Implementar un Proceso de Educacin Continua para los mdicos de APS, utilizando el Modelo de Capacitacin Gestionada. Mejorar pertinencia y resolutividad en la derivacin Dermatolgica. Fortalecer la coordinacin de los diferentes Componentes de la Red de Salud Local.

Fuente: DEIS-Minsal 2009

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Resguardar sistemas de registro y calidad. Analizar impacto de la implementacin de la Teledermatologa, en la salud dermatolgica local.

IV.- METODOLOGA 4.1. Proceso General de la Teledermatologa:

La Atencin de Teledermatologa se debe enmarcar en el Proceso de Atencin Ambulatoria en Red, por lo que su implementacin debe comprometer los diferentes Componentes de la Red de Salud Local con roles definidos y un accionar coordinado para facilitar la continuidad de atencin. La adecuada coordinacin y en Trabajo en Red permitirn optimizar los flujos de los usuarios en la misma, evitando la realizacin de pasos innecesarios; aumentando la eficiencia en el uso de los recursos y mejorando la resolutividad de la atencin en todos los niveles. En la implementacin de esta estrategia se debe considerar a la Atencin Primaria como puerta de entrada al Sistema de Salud quien idealmente deber aumentar su capacidad resolutiva, a travs del establecimiento de un mayor vnculo con los mdicos dermatlogos de su Red Local. Al igual que los Procesos de Consulta Ambulatoria establecidos localmente, la planificacin, coordinacin y ejecucin de la Teledermatologa debe considerar tres Subprocesos: Proceso Clnico Asistencial, Procesos Estratgicos y Procesos de Soporte; segn lo expresado en la figura N 1: Diseo del Proceso Clnico Asistencial en la Red Pblica de Salud en Chile. MINSAL. Subsecretara de Redes Asistenciales DIVAP DIGERA. Figura N 1 Diseo Proceso Clnico Asistencial Consulta Ambulatoria

PROCESOS ESTRATEGICOS
Planes de Capacitacin Gestionada Guas de Practica Clnica Protocolos de Referencia y Contrarreferencia Planes de Cuidado Control de Gestin Plan de Calidad

U S U A R I O

Identificacin de Poblacin Objetivo

Asignacin de hora, Citacin y Atencin por Medico Tratante

Evaluacin de Referencia Teledermatolgica

Contrarreferencia o Referencia a otro Componente de la Red

U S U A R I O

Proceso Operativo Clnico Asistencial

PROCESOS DE SOPORTE
Pruebas Diagnsticas Sistemas de Informacin y Registro Recursos: Personal, Suministros, Infraestructura Atencin a Usuarios Farmacia, Equipamiento e Insumos Sistemas de Comunicacin y Conectividad

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4.2.

Proceso Operativo Clnico Asistencial:

Corresponde al Proceso que se relaciona directamente con la atencin de los usuarios y sus familias. Se considera por lo tanto, la identificacin de la poblacin objetivo y asignacin de hora, citacin, tanto para el mdico tratante como para la evaluacin de la interconsulta de la referencia Teledermatolgica, Referencia y/o Contrarreferencia , como parte de este Proceso. Identificacin de la Poblacin Objetivo: El Servicio de Salud deber definir la poblacin objetivo a atender, a travs de determinar qu Centros de Salud se conectarn a la Red Teledermatolgica. Asignacin de hora, citacin y atencin por mdico tratante: Se deber proceder a generar los sistemas de asignacin de horas y citacin de pacientes, utilizando los existentes en la Red Local. Cabe destacar que no corresponde, y as est definido desde el Departamento de Estadstica e Informacin del MINSAL, que esta accin sea realizada por el usuario o su familia, sta debe ser desarrollada ntegramente por la Red de Salud. Esto es vlido, tanto para la citacin de mdico tratante de APS, como para la atencin no presencial de mdico especialista. Evaluacin de Referencia Teledermatolgica: Esta actividad se deber desarrollar resguardando la atencin con criterios de calidad, tanto en la fase presencial como no presencial. En esta etapa es fundamental considerar que la evaluacin Teledermatolgica se homologa a una consulta mdica, por tanto el SOME deber preparar la consulta, con Ficha clnica, Hoja de estadstica mdica y Recaudacin de la atencin. Contrarreferencia o Referencia a otro Componente de la Red: Corresponde a la fase en que el usuario es derivado al Nivel que origin inicialmente la consulta y debe contener toda la informacin definida en los Mdulos Informticos diseados para ello. Se espera que el Mdico Tratante reciba las orientaciones que le permitan una mayor resolutividad. En algunos casos el usuario deber concurrir presencialmente al Dermatlogo, para una resolucin definitiva de su patologa, en estos casos igualmente se informar al Mdico Tratante. Por otra parte, el Dermatlogo podr emitir una nueva Interconsulta (Referencia) hacia otros Componente de la Red segn corresponda, para garantizar la continuidad de la atencin.

4.3.- Procesos Estratgicos: Entenderemos como Procesos Estratgicos o de Gestin, todos aquellos que son necesarios para el funcionamiento adecuado de la organizacin a cargo del Proceso Operativo Clnico Asistencial. Estos Procesos son los que guan a la organizacin para el cumplimiento de sus objetivos. Se han considerado los siguientes Procesos Estratgicos: Planes de Capacitacin Gestionada: La Capacitacin Gestionada busca mejorar la capacidad resolutiva de los Profesionales del Primer Nivel de Atencin, como por otra parte, acercar la atencin de los dermatlogos a los establecimientos, a travs de un trabajo en conjunto de modo de mejorar la Resolutividad, y as, capacitar simultneamente a los mdicos no especialistas. De este modo, se deber establecer un vnculo entre mdicos no especialistas y el dermatlogo de la Red Local que deber mejorar la pertinencia diagnstica y la capacidad resolutiva a travs de estar asegurada la contrarreferencia e idealmente debieran establecerse reuniones conjuntas de discusin de temas tcnicos con cierta periodicidad. Adems podra utilizar la conectividad para realizar educacin continua. Guas de Prctica Clnica: Las Guas de Prctica Clnica permiten uniformar el lenguaje y las acciones entre los diferentes Profesionales que atienden un mismo problema a lo largo del pas. Estas, se basan en evidencia Nacional e Internacional y deben ser consideradas por los Profesionales y Tcnicos que forman parte de la Red Teledermatolgica.

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Protocolos de Referencia y Contrarreferencia: Constituyen los Mapas de Derivacin al interior de la Red de Salud local. En ellas se definen las demandas y las ofertas adems de las relaciones entre los Componentes de la Red. La Teledermatologa debe utilizar los Protocolos de Referencia y Contrarreferencia consensuados, aprobados y validados por el CIRA, y con resolucin del Gestor de Redes. Planes de Cuidado: El desarrollo de los cuidados es bsico, y para garantizar una atencin integral y resolutiva se requiere de la participacin multidisciplinaria, incorporando los cuidados de enfermera, tanto en la fase diagnstica como en el posterior manejo y seguimiento de la fase teraputica. Control de Gestin: Al constituir la Teledermatologa una estrategia de implementacin reciente, se requiere de un apropiado Control de Gestin que permita tomar acciones correctivas en forma oportuna y direccionar las acciones de solucin. Plan de Calidad: Deben dar cuenta de las definiciones de calidad entregadas por el MINSAL, y deben contemplar tanto la calidad tcnica como tambin la satisfaccin usuaria.

4.4.- Procesos de Soporte: Los Procesos de Soporte, corresponden a todos aquellos procesos que apoyan al Proceso Operativo Clnico Asistencial, para que ste pueda realizarse, disponiendo los recursos, para as asegurar la ejecucin de lo planificado. Pruebas Diagnsticas: El proceso de atencin del usuario requiere en gran proporcin de los casos, de la complementacin de la consulta con la realizacin de exmenes y procedimientos diagnsticos, de modo que al momento de implementar la Teledermatologa, se debern considerar estas pruebas. Sistemas de Informacin y Registro: Son un gran apoyo a la Referencia y Contrarreferencia al facilitar la integracin de las agendas de los diferentes establecimientos conociendo su Cartera de Servicios, y por otra parte, compartir informacin del usuario en los diferentes puntos de la Red. Es importante considerar los Registros de las actividades realizadas en cada Nivel para el anlisis posterior. Recursos (Personal, Suministros, Infraestructura): Corresponden a un conjunto de elementos destinados a dar apoyo logstico a la Teledermatologa. Estos deben contemplar profesionales , tcnicos ,administrativos e informticos , capacitados en cada una de sus reas. Atencin a Usuarios: Este proceso corresponde a la atencin de las OIRS y se relaciona a informacin complementaria, ya que la atencin del usuario para la asignacin de las horas y citacin forma parte del Proceso Operativo Clnico Asistencial. Farmacia, Equipamiento e Insumos: Como todo Proceso de Consulta Ambulatoria requiere de un adecuado suministro de frmacos, insumos y en algunos casos de equipamiento especfico, para resolver la causal de la consulta, los que debern estar disponibles en los Centros de APS, segn la canasta comunicada (Ver Anexo N 1). Se debe conocer el arsenal farmacolgico. El mdico dermatlogo y los mdicos tratantes debern tener conocimiento de la cantidad y calidad de estos recursos. Sistemas de Comunicacin y Conectividad: Estos sistemas estn destinados a facilitar y optimizar la comunicacin con los usuarios. Corresponden a sistemas de telefona, correo tradicional, correo electrnico, acceso a Internet, etc.

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V. MODELO DE ASINCRONICA:

REFERENCIA

CONTRARREFERENCIA

TELEDERMATOLOGICA

A continuacin se describe en forma detallada los diferentes elementos a considerar en cada uno de los Componente de la Red Teledermatolgica. 5.1.- Referencia de APS a Hospital Base: Medico de APS o tratante determina requerimiento de orientacin clnica de especialista de atencin secundaria respecto a diagnstico y/o tratamiento del paciente. - Paciente firma Consentimiento Informado (Ver Anexo N2). - Mdico APS o tratante emite documento de referencia o Interconsulta (IC) a especialista de Hospital Base Documento de referencia debe contener la siguiente informacin: Antecedentes personales: nombre, edad, sexo, actividad, ficha establecimiento APS Fecha de referencia. Antecedentes mdico-quirrgicos relevantes Antecedentes gineco-obsttricos. Antecedentes de frmacos. Antecedentes dermatolgicos familiares. Examen fsico (fotografas: panormica, aumento intermedio y acercamiento de lesin elemental ms caracterstica). Descripcin y evolucin de lesiones. Exmenes complementarios. Tratamientos previos. Sospecha diagnostica. Prioridad Identificacin medico derivador y telfono de contacto. Consentimiento informado. -

Consideraciones: Debe establecerse una fecha de evaluacin del paciente una vez recibida la contrarreferencia del especialista de Hospital Base, en caso de requerirse inicio o cambio de tratamiento. Debe establecerse tiempo de respuesta a referencia por parte de especialista de nivel secundario

5.2.- Evaluacin de Mdico especialista de Hospital Base Medico especialista recibe IC de referencia. Evala los antecedentes del usuario. Define conducta recomendada a seguir y enva documento de contrarreferencia. El documento de contrarreferencia contiene la siguiente informacin: Antecedentes del Paciente. Fecha de contrarreferencia. Indicacin de exmenes y tipo. Indicaciones manejo y tratamiento.

El mdico especialista puede definir: Dar el alta al usuario con indicacin de manejo y tratamiento en APS. Indicar al usuario realizacin de exmenes complementarios en Nivel Primario o Secundario. Indicar atencin con especialista de Dermatologa u otro en Nivel Secundario

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Coordinar citacin para ciruga Determinar la imposibilidad de realizar orientacin diagnstica por antecedentes incompletos.

En todos los casos se dejara registro en el formulario de contrarreferencia. Para la atencin de especialista y realizacin de exmenes el medico especialista acceder a cupos predeterminados, quedando agendada la hora en el sistema y registrada en el formulario de contrarreferencia. 5.3.- Del registro de la actividad y seguimiento Mdico Especialista deber contar con programacin y agenda de la actividad de asistencia remota (horas disponibles, horarios, rendimiento). La actividad del mdico especialista se registrar como consulta nueva de especialidad en Hoja de Estadstica, que posteriormente se ingresara al REM. En ficha clnica del usuario se incorporarn los documentos de referencia, contrarreferencia y consentimiento informado. El proceso de Referencia y Contrarreferencia se realizara a travs de mdulo informtico disponible en Salunet, que cuenta con un manual del usuario. El rendimiento esperado es de 6 pacientes por hora en consulta Teledermatolgica a distancia. 5.4.- Evaluacin Se evaluarn los siguientes mbitos: Nombre indicador 1. Demanda dermatolgica por patologas cutneas, de resolucin mdica y resolucin quirrgica 2. Determinacin de brecha dermatolgica por patologas cutneas. 3. Cumplimiento de la Actividad Comprometida Numerador (N de Interconsultas por patologas dermatolgica resueltas por el Programa Denominador /N de Interconsultas generadas de pacientes beneficiarias con patologa dermatolgica de *100. Medio verificacin Herramienta WEB

(N de Interconsultas generadas por patologas cutneas) (N de Interconsultas por patologas cutneas resueltas por el Programa

Herramienta WEB

(N de Consultas por patologas cutneas realizadas por el Programa

/N de Consultas Herramienta WEB comprometidas por patologas cutneas en el Programa , de acuerdo a rendimiento *100

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ANEXO N1: CANASTA TELEDERMATOLOGIA

GLOSA Psoriasis y Vitiligo (clobetasol , hidroxicina) Acne Inflamatorio (doxiciclina , adapaleno) Acne no Inflamatorio (adapaleno) Onicomicosis ( Fluconazol 150mg) Micosis Piel Lampia (Ciclopiroxolamina) Roscea eritematotelangectsica (metronidazol crema 0,75%) Roscea Papulomatosa y roscea ocular (doxiciclina y metronidazol crema 0,75%) Dermatitis (hidrocortisona 1% , hidroxicina) Valor Total CTDAD. FREC. TARIFA $ 2010 VALOR TOTAL $

6 meses 6 meses 3 meses 6 meses 1 mes 3 meses

20% 5% 5% 10%

4.000 12.000 6.000 1.500 3.000 3.000

4.800 3.600 900 900 150 450

5% 5%

3 meses 1 mes 12.450

5% 5%

10.000 3.000

1.500 150

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ANEXO N 2: CONSENTIMIENTO INFORMADO CONSENTIMIENTO INFORMADO PROCESO DE CONSULTA AMBULATORIA TELEDERMATOLOGICA

DEFINICION: la Teledermatologa es una consulta de enfermedades de la piel , sus anexos o mucosas, que se realiza a distancia desde un nivel de atencin, habitualmente Centros de Salud de Atencin Primaria a un Centro Especializado Dermatolgico. Para tal efecto es necesario que el Mdico Tratante tome fotografas de las lesiones y las enve junto con todos los datos clnicos pertinentes a, travs de Redes informticas, a un Mdico Dermatlogo para que oriente sobre el diagnstico y/o manejo y tratamiento.

AUTORIZACION

Yo, RUT N: ; autorizo al Dr. . del Centro de Salud: .. .., a enviar mis datos clnicos y fotografas de mis lesiones a travs de Internet a un Mdico Dermatlogo para que oriente a mi Mdico Tratante sobre el diagnstico y/o manejo de mi enfermedad cutnea.

__________________________ FIRMA Y RUT FECHA: ___/___/___

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SUBSECRETARA DE REDES ASISTENCIALES DIVISION DE ATENCION PRIMARIA

ORIENTACIONES TCNICO - ADMINISTRATIVAS COMPONENTE: ATENCIN DOMICILIARIA DE PACIENTES CON DISCAPACIDAD SEVERA

I.

ANTECEDENTES:

Este Componente se encuentra en ejecucin en todos los Centros de Salud (CES) dependientes de las Comunas y en aquellos CES dependientes de Servicios de Salud. Durante el ao 2008 se defini que su financiamiento sera a travs del per cpita en aquellas comunas que se financian mediante este mecanismo, excluyendo as, a las Comunas de costo fijo y Establecimientos dependientes de los Servicios de Salud del pas, los que reciben aporte econmico directo. Por otra parte, el pago a Cuidadores de Pacientes con Discapacidad Severa y/o prdida de autonoma se financia en forma directa segn nmero de pacientes que presenten discapacidad severa y que cumplan con los requisitos de inclusin. 1.1. Definiciones y Conceptualizaciones:

La Discapacidad Severa corresponde a cualquier disminucin en las capacidades fsicas, psquicas o de relacin con el entorno que implique la dependencia de terceras personas, para ejecutar actividades de la vida cotidiana (levantarse, lavarse, comer, alimentarse y deambular al interior del hogar, etc.) de cualquier grupo etreo. Por lo tanto, corresponde a personas que ven gravemente dificultada o imposibilitada la realizacin de sus actividades cotidianas requiriendo del apoyo o cuidados de una tercera persona y no logrando superar las barreras del entorno. La Atencin Domiciliaria de Personas con Discapacidad Severa es definida como el conjunto de acciones de carcter sanitario que se realiza en el domicilio, para atender sus Problemas de Salud. Es as, que la Atencin Domiciliaria es una actividad que realiza el Equipo de Salud en forma independiente de la edad de la persona afectada y que necesariamente debe incorporar a los dems integrantes de la familia y agentes comunitarios como cuidadores, entendindose como Cuidador a la persona que realiza los cuidados directos de la Persona con Discapacidad Severa, pudiendo ser un familiar o un cuidador externo (vecino, amigo, etc.) el cual recibir una asignacin monetaria mensual por las actividades comprometidas. El Componente de Atencin Domiciliaria de Pacientes con Discapacidad Severa del Programa de Resolutividad tiene dos subcomponentes:

Visita Domiciliaria Integral (VDI). Pago a Cuidador de Pacientes con Discapacidad Severa.

La metodologa utilizada se complementa con una visin biosicosocial, integral y familiar, de acuerdo al Modelo de Atencin con Enfoque Familiar. II. OBJETIVOS: Los Objetivos del Componente de la Atencin Domiciliaria de Pacientes con Discapacidad Severa son: Acompaar o atender de manera integral a la persona que presenta Discapacidad Severa, considerando las necesidades psicosociales del paciente y su familia.

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Entregar a Cuidadores y Familias las herramientas necesarias, para asumir el cuidado integral de la Persona con Discapacidad Severa. Reconocer el trabajo de los Cuidadores de Personas con Discapacidad Severa. Resguardar la continuidad y oportunidad de atencin de la Persona con Discapacidad Severa en la Red Asistencial.

III. POBLACIN OBJETIVO: La Atencin Domiciliaria est dirigida a aquellas personas que presenten una discapacidad severa y deterioro crnico de su estado de salud, que sean beneficiarios del Sistema Pblico de Salud. Personas que presentan un alto grado de prdida de funcin impidindoles realizar las actividades cotidianas por enfermedades agudas o reagudizacin de enfermedades existentes de evolucin rpida Personas que se encuentran en estado terminal. Aquellas personas que han sido dadas de alta de un Establecimiento Hospitalario, pero que requieren por algn tiempo recibir atencin en domicilio.

El pago a cuidadores est dirigido a aquellos que tienen a su cargo pacientes con Discapacidad Severa clasificados como pobres: indigentes y no indigentes.

IV. EN CUANTO AL EQUIPO DE SALUD: El Equipo de Salud tendr como funciones: La coordinacin de los diferentes Niveles de Atencin de la Red Asistencial y de la comunidad, con el fin de dar continuidad en el cuidado del paciente. Preservar la calidad de la atencin prestada en el domicilio del paciente, asumiendo la responsabilidad del cuidado continuo e integral del mismo, en conjunto con el Cuidador. Estimular y potenciar la participacin activa de los Cuidadores en las distintas actividades que se programen, con calidad y con enfoque de Salud Familiar. Definir su Cartera de Servicios la que debe ser clara para el paciente, Cuidador, familia y comunidad. Realizar un estudio de las necesidades de cada paciente, para as disear un Plan Individualizado de Cuidados. Esta actividad debe ser realizado por el Equipo de Salud, Cuidador y la Familia. Definir en forma previa las actividades, procedimientos y periodicidad en cada caso particular, considerando el equipamiento para ello (ver Anexo N1). Realizar un anlisis costo-beneficio previo en cada uno de los casos, para decidir la atencin domiciliaria mejor y ms eficiente en comparacin a otras posibilidades de provisin de servicios. Proporcionar una atencin multidisciplinaria, dentro de un marco de trabajo que permita centrar la atencin sobre las necesidades totales de Salud de la Persona, del Cuidador y su Familia. Generar canales de comunicacin expeditos con el paciente, cuidador y familia.

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Elaborar y ejecutar un Plan Anual de Capacitacin a los Cuidadores , entregndoles herramientas para mejorar la calidad del cuidado y as, optimizar su labor. Realizar induccin a aquellos Cuidadores que califican para recibir pago y entrega de instructivo sobre actividades a realizar (ver Anexo N 2). Identificar y categorizar en su comuna a las personas que presenten Discapacidad Severa, para su ingreso al Programa. Identificar y enrolar a los Cuidadores de las personas que presenten Discapacidad Severa. Evaluar y gestionar el pago a Cuidadores de personas que presenten Discapacidad Severa . Verificar desde el Centro de Salud por medio de Visita Domiciliaria mensual, condicin del paciente. Cumplir con las actividades planificadas, segn Anexo N 3. La implementacin de este Componente en cada Establecimiento de la Red, debe disponer de un Equipo de Salud capacitado, flexible y motivado en esta modalidad de atencin. Todo paciente ingresado, deber contar con un Plan de Atencin que involucre al Equipo de Salud, Cuidador y familia, para abordar las necesidades de cuidado requeridas por ste, la que deber realizarse a travs de una Visita Domiciliaria Integral y ser registrada como tal. Entregar asistencia directa, informacin y orientacin que el paciente, cuidadores y familia requieran. Establecer mecanismos de coordinacin con la Red Asistencial, de manera de brindar una respuesta oportuna si el paciente requiere atencin ambulatoria u hospitalizacin. El Equipo de Salud deber detectar condiciones de riesgo en el entorno del paciente y educar al Cuidador y familia en la modificacin de stas, ofreciendo as alternativas de solucin. El Equipo de Salud deber educar al paciente, Cuidador y familia sobre la responsabilidad y posibilidades que tienen dentro del proceso de auto cuidado.

V. - EN CUANTO AL CUIDADOR: Las personas que realicen la funcin de Cuidador deben suscribir mediante un documento los Compromisos que adquieren (ver Anexo N 4). El Cuidador podr ser capacitado por el Equipo de Salud respectivo, con el propsito de detectar condiciones de riesgo en el entorno del paciente y educar al Cuidador y Familia para la modificacin de stas y ofrecer alternativas de enfrentamiento en cuanto a los cuidados que debe brindar. El Cuidador deber tener salud compatible para ejecutar su labor comprometida y frente a faltas en su labor, el equipo re evaluar su continuidad en el Programa.

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Se sugiere que cada Cuidador tenga a su cargo no ms de 3 personas si es familiar. En caso que el cuidado lo realice una persona ajena al grupo familiar se sugiere tener como mximo dos personas a su cargo. Si se presenta una situacin distinta a la descrita anteriormente, el Equipo de Salud deber evaluar la situacin e informar a la Subsecretara de Redes. El Cuidador deber estar presente en las VDI que realice el Equipo de Salud. El Cuidador podr ser incluido en las actividades que el Equipo de Salud realice, tanto de capacitacin como de auto-cuidado.

VI. ACCIONES: 6.1. Visita Domiciliaria Integral

6.1.1. Una de las acciones que se debe realizar es la VDI, la que se define como la Atencin Integral de Salud proporcionada en el hogar a grupos especficos de alto riesgo, considerndolos en su entorno familiar a travs de acciones de fomento, proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la salud y que realiza uno o ms integrantes del Equipo de Salud en el domicilio de una familia o del paciente. Permite establecer una interaccin con uno o ms miembros de la familia, o con su Cuidador y su entorno; tendiente a lograr un mejor conocimiento y apoyo para el enfrentamiento de los problemas bio-psico-sociales, en el marco de una relacin asistencial continua e integral. Es preciso aclarar que las personas que se encuentren Institucionalizadas podrn recibir la atencin de Equipo de Salud, siempre y cuando se encuentren inscritas en un Centro de Salud y sean beneficiarias del Sistema Pblico de Salud o de algn Programa Gubernamental (Prais; DL. 869; Chile Solidarios u otro) El Equipo de Salud deber contemplar 12 visitas anuales en el domicilio del paciente, de las cuales a lo menos dos visitas anuales sern efectuadas por Enfermera u otro profesional, para actualizar estado clnico del paciente.

6.1.2

Objetivos:

Los objetivos de la VDI estn orientadas a: Conocer el hogar, el entorno y la situacin familiar del caso ndice. Detectar necesidades, recursos y redes de apoyo del caso ndice y del grupo familiar. Evaluar a la Familia y/o Cuidador como unidad de cuidado. Verificar estado de salud del caso ndice. Mejorar y potenciar la comunicacin entre los integrantes del Equipo de Salud, paciente, cuidador y familia.

6.1.3. Requisitos para realizar una VDI: Debe existir un vnculo entre un algn integrante de la familia y/o cuidador y miembros del Equipo de Salud, en el marco de la continuidad de la atencin. Debe ser planificada con antelacin y comunicada a la familia y/o Cuidador. Deber ser autorizada a lo menos por un miembro de la familia y/o Cuidador. Se debe comunicar al paciente, cuidador y familia, que se realizar la VDI al momento de ingresar al Programa.

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6.1.4. Etapas que debe contemplar una VDI: PROGRAMACIN PLANIFICACIN -Definir potenciales usuarios del Programa por sector. -N de visitas anuales. -Definir estratgicamente momento ms adecuado, para realizar la VDI. -Definir propsito de la visita. -Recopilar antecedentes del caso ndice, cuidador y familia. -Definir los objetivos de la visita. -Preparar instrumentos de evaluacin -Definir horarios. EJECUCIN -Aqu se consideran todos aquellos aspectos que tienen relacin con esta actividad in situ. EVALUACIN -En base al cumplimiento de los objetivos y actividades planificadas previamente REGISTRO -Sistema que entregue informacin para la construccin de los indicadores establecidos en el Programa de Resolutividad.

6.1.5. Financiamiento de la VDl: Su financiamiento se encuentra en el Per Cpita en aquellos Establecimientos de Salud dependientes de los Municipios, y por otra parte, se cancela la suma de $ 71.619 (valor 2010) anuales por paciente, en aquellas comunas de Costo Fijo y Establecimientos dependientes de los Servicios de Salud.

6.2. PAGO A CUIDADORES DE PACIENTES CON DISCAPACIDAD SEVERA: 6.2.1 Definicin El pago a Cuidadores es concebido como la asignacin monetaria dirigida a quin realice la funcin de Cuidador de un paciente que presente Discapacidad Severa, y que cumpla con los criterios de inclusin. 6.2.2 Objetivo: Retribuir monetariamente a la persona que realiza la labor de Cuidador de pacientes con Discapacidad Severa y que cumple con los requisitos de inclusin y los compromisos adquiridos.

6.2.3. Criterios de Inclusin para la entrega de Asignacin Monetaria a Cuidadores: Que la persona con Discapacidad Severa, presente dependencia para realizar las actividades de la vida cotidiana, segn ndice de Katz (OMS/OPS), el que considera que posee esta condicin aquella persona que requiere de apoyo, gua y supervisin total en las actividades de la vida diaria. Para que el Cuidador reciba el Pago, el beneficiario debe estar inscrito en su Centro de Salud, ser beneficiario de Fonasa o de algn Programa Gubernamental (Prais, D.L. 869, Chile Solidario u otro), ser clasificado como pobre: indigente o no indigente, mediante Evaluacin Social de Asistente Social del Equipo de Salud o aplicacin de Ficha Cas II por Asistente Social del Municipio. Que se le otorgue a travs de un Mandato su condicin de Cuidador (ver Anexo N5).

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6.2.4.

Financiamiento: Se realizar un pago mensual al Cuidador enrolado en el Establecimiento de Salud. El monto del Pago a Cuidadores se definir anualmente. Durante el presente ao (2010) su monto asciende a $ 20.700.- mensuales por cada Paciente con Discapacidad Severa bajo su cuidado Para la continuidad del pago a los Cuidadores, el Equipo de Salud deber verificar mensualmente que la persona con Discapacidad Severa mantiene su condicin.

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ANEXOS

ANEXO N 1: EQUIPAMIENTO El equipamiento bsico requerido para la adecuada ejecucin de este Componente del Programa, debiera constar de: 1. 2. 3. Una bomba de aspiracin porttil. Un porta suero rodable mvil. Un Baln de oxigeno con: Flujmetro Manmetro Humidificador Nariceras Set instrumental de curacin: caja metlica, pinzas anatmicas, pinzas quirrgicas, tijera recta. Maletn de enfermera conteniendo: Fonendoscopio Esfigmomanmetro porttil con manguitos intercambiables de varias dimensiones. Linterna. Termmetro Glucmetro capilar porttil Cintas reactivas para el glucmetro. Lancetas Material para curaciones (gasas, algodn, apsitos, baja lenguas) Guantes examen. Guantes estriles Apsitos hidrocoloides. Sondas naso gstricas, sondas vesicales, sondas rectales. Recetarios, hoja de nter consulta, solicitud de exmenes etc. Insumos varios. Acceso expedito a Movilizacin de ser requerida

4. 5.

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ANEXO N 2: INSTRUCTIVO PARA CUIDADORES

CENTRO DE SALUD NOMBRE USUARIO (Paciente):

FECHA

Funciones del cuidador: Participar en las reuniones y capacitaciones que el Equipo de Salud programe. Utilizar y destinar el pago segn necesidad del usuario. Mantener contacto y comunicacin permanente con el equipo de salud. Sealar facilitadores u obstaculizadores en el desempeo de sus actividades como cuidador (a). Mantener a su cargo como Cuidador (a) no ms de 3 pacientes si es familiar del paciente; en caso que el cuidado lo realice una persona ajena al grupo familiar slo podr tener a su cargo como mximo dos pacientes. En caso de ausentarse el Cuidador (a), sealar a un Cuidador (a) Suplente que asuma los compromisos anteriormente sealados.

________________________ NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE DEL EQUIPO DE SALUD

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ANEXO N 3 : CUMPLIMIENTO DE ACTIVIDADES A DESARROLLAR POR LOS EQUIPOS DE SALUD LOCAL

CENTRO DE SALUD

FECHA

NOMBRE BENEFICIARIO DEL PROGRAMA: EVALUADOR RESPONSABLE: ACTIVIDADES PLANIFICADAS Registro actualizado (mensual) de usuarios nuevos (ingresos) beneficiarios al Programa por Centro de Salud. Registro actualizado (mensual) de usuarios beneficiarios con estipendio por Centro de Salud. Plan de Trabajo segn necesidades del usuario por Centro de Salud. Plan anual de Capacitacin a Cuidadores por Centro de Salud. Registro actualizado de Cuidadores y su capacitacin por Centro de Salud. Registro de Carta Compromiso firmada por el cuidador por Centro de Salud. Registro actualizado de Visitas Domiciliarias Integrales (V.D.I) por Centro de Salud y Equipo Responsable. Coordinar con la red social existente, segn necesidades del usuario y/o cuidador por Centro de Salud. Registro y Planificacin de reuniones de coordinacin entre: Equipo de Salud Local Servicio de Salud Referente Tcnico MINSAL. OBSERVACIONES

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ANEXO N4 : CARTA DE COMPROMISO DEL CUIDADOR Servicio de Salud:______________________________________________________________ Comuna____________________________________________________________________ Centro de Salud______________________________________________________________

COMPROMISO DE ACUERDO

En ................................ a ...... de ............. de 2010 , yo, ............................................................., de nacionalidad ......................................, estado civil ................................, de profesin o actividad ........................................., domiciliado en .......................................................................... comuna de ...............................................Rut N ................................., declaro lo siguiente: PRIMERO: Que soy la persona que se encarga del cuidado personal de

.........................................................................................., Rut N ........................, ....

quien es

beneficiario del Programa de Atencin Domiciliaria de Personas con Discapacidad Severa, del Ministerio de Salud, que desarrolla el Servicio de Salud de ................................... con la Municipalidad de ....................................

SEGUNDO: Que, en esa calidad, me comprometo a efectuar el cuidado de la persona a mi cargo de acuerdo con las guas e instrucciones que se me seale por el Equipo de Salud del CES. (Centro de Salud) de .......................................... y de la capacitacin que se me d para ello. TERCERO: Que, recibir el pago mensual de $ 20.700 (veinte mil setecientos pesos ) que se me ha asignado, a travs de la municipalidad, ........................en los das y lugares que se me indique.

CUARTO: Que estoy consciente que dicho pago lo recibo como apoyo por la funcin que cumplo de cuidar a la persona indicada anteriormente, por lo que, si dejara de cuidarlo o falleciera, dejo de tener derecho al mismo. Por esto, me comprometo a informar

inmediatamente al CES. frente a las situaciones antes sealadas QUINTO: Que proporcionar a los funcionarios del CES. los datos que me soliciten sobre el beneficiario a mi cargo en relacin con su condicin de salud y los cuidados que recibe, y que otorgar las facilidades para la realizacin de la Visita Domiciliaria Integral.

____________________________ (firma) Ilustre Municipalidad de .....................

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ANEXO N 5: MANDATO Fecha,.........................................

Comparece.............................................................................., chilena(o), Cdula de Identidad N....................................................., beneficiaria(o) del Programa Social Atencin Domiciliaria de Personas con Discapacidad Severa, del Ministerio de Salud, domiciliada(o) en ......................................................................................, comuna de ........................................, expone: PRIMERO: La Municipalidad de ........................................, Mediante Decreto Exento N................, de fecha.................................., otorga a la (el ) Sra. (Sr)................................................................................................, Subsidio en dinero por un monto de $20.700 durante el mes de ....................2010, para cancelar a la (el) cuidadora(r) Sra ( r ) ............................................................................., Cdula de Identidad N..................................................., por concepto de cuidado de un(a) familiar con Discapacidad Severa. SEGUNDO: Por el presente documento la (el) Sra.................................................................., viene a conferir mandato a la Municipalidad para que una vez certificado el cuidado del (la) familiar se cancele directamente a la cuidadora (r), Seora (r)..................................................................................................................

FIRMA CUIDADORA

FIRMA BENEFICIARIA

FIRMA AUTORIDAD MUNICIPAL RESPONSABLE

HFC/SUV

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