Buscando la comprensin psico(pato)lgica en la infancia adoptada J.L. PEDREIRA INTRODUCCIN En relacin con la adopcin existen muchos temores.

En algunas ocasiones se ha encontrado fundamento cientfico para confirmar determinados temores, sobre todo en relacin con procesos somticos o algunos trastornos de comportamiento, pero en la mayora de los casos no es as. Ajuriaguerra, en relacin con estas situaciones, comentaba que es cierto que los hijos de familias adoptivas consultaban en los servicios de salud mental infantil ms que la poblacin no adoptiva, no era estadsticamente significativo, pero s una diferencia relevante. Ahora bien, Ajuriaguerra lo pona en relacin con dos tipos de factores: el primero se relacionaba con un mayor conocimiento por parte de estas familias de las redes asistenciales, tanto sociales como sanitarias, por esta razn estaban ms sensibilizados a poder utilizarlas ante cualquier dificultad. En segundo lugar, deca Ajuriaguerra, que era un grupo de factores ligados al propio funcionamiento del sistema familiar, de tal suerte que no se podra afirmar que, en el caso de haber sido un hijo biolgico, no hubieran existido problemas similares con ese hijo. Es un hecho contrastado que en la demanda asistencial existe un nmero, creciente en la actualidad, de familias adoptivas. A ello no est ajena la situacin del manifiesto incremento de las adopciones internacionales y que ya avisaba hace 10 aos Verhulst sobre este particular en los Pases Bajos. Vamos a revisar algunas de las situaciones ms patentes en este tipo de demandas, referidas a cuadros psicopatolgicos y no solo a los trastornos de tipo adaptativo o reactivo. INSTITUCIONALIZACIN Y TRASTORNOS VINCULARES El abandono en la infancia se asocia con dos hechos fundamentales: en primer lugar la ruptura de los procesos vinculares, puesto que tanto las conductas de apego como la jerarqua de las figuras de apego se pierden con el abandono, de tal suerte que la sustitucin acontece en base no a una persona concreta, sino en una institucin infantil impersonal y que atiende a un grupo indeterminado de bebs y no a uno en particular. En dichas instituciones infantiles, las antiguas inclusas, se les prestan los cuidados precisos, desde la perspectiva alimenticia, de higiene, de vestido y de relaciones con otros bebs, pero el cuidado e interaccin afectiva tiende a difuminarse, a perder la frescura y seguridad precisas. Las instituciones pasan a ser la mam-mono de alambre del experimento de Harlow. Esta ruptura vincular tiene su impacto en el desarrollo precoz del beb, comprobado por mltiples trabajos de investigacin desde hace varios aos, el ms clave de ellos: el impacto que sufre el desarrollo emocional al sufrir directamente la activacin del denominado por Rolf Carballo como urdimbre afectiva, esa urdimbre de conexiones desde el lbulo frontal a los centros hipotalmicos, base de la estabilidad afectiva y emocional. Todos estos acontecimientos poseen una repercusin con efectos psicopatolgicos sobre el desarrollo del temperamento beb: a nivel de la actividad (tono y motilidad), del ritmo de las funciones fisiolgicas (frecuencia e intensidad), de la reaccin de aproximacin/alejamiento ante los estmulos externos, de la adaptacin a las situaciones nuevas (respuesta del beb tras calmarle ante una crisis de llanto), de la intensidad a las reacciones emocionales (llanto o irritabilidad con o sin descargas motrices), del humor y la calidad de las emociones (nio bueno, nio llorn, nio simptico,), de la capacidad para mantener la emocin adecuada (ante el rostro humano, el timbre voz), de la distraccin ante los estmulos y, por lo tanto la capacidad de centrar la atencin ante esos mismos estmulos, lo que condiciona la reactividad general ante los estmulos. Todas estas son funciones derivadas y reguladas por las caractersticas temperamentales de los bebs, pues aunque con base

psicobiolgica constitucional, se alteran al modificarse el polo externo que las produce, regula y modela la respuesta en base a la temperatura emocional y afectiva de la figura de apego. Provence & Lipton (1962) ya describieron en el nio institucionalizado importantes carencias en el proceso de desarrollo psicosocial y emocional que se caracterizaba: dao en las reacciones ante iguales, problemas en el control de impulsos, dificultades en la capacidad para aplazar la satisfaccin (baja tolerancia a la frustracin), baja capacidad para adaptarse a la transicin de situaciones, baja capacidad para persistir en la solucin de problemas, baja capacidad para reconocer que un adulto puede ayudarle, baja capacidad para la generalizacin de habilidades en situaciones diferentes a donde se adquirieron y dificultades para la construccin del pensamiento original y creativo. Estas modificaciones sobre la base temperamental pueden originar impactos desede una perspectiva longitudinal en el desarrollo psicosocial de los ni@s que han padecido un TVI, entre los que se destacan:
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1. Rasgos de carcter: facilidad para los pasos al acto (acting-out), escasa tolerancia frustracin, irritabilidad, terquedad, caprichos, 2. Cierta fragilidad emocional: vulnerabilidad hacia establecimientos vinculares y la jerarquizacin afectiva de las figuras de apego. 3. Vulnerabilidad psicosomtica: por hiper o hipoestimulacin. . 4. Problemas secundarios somticos o sensoriales (p.e. Traumatofilia). Investigaciones psiconeurolgicas confirman estos datos, para lo que aportamos las exploraciones neuropsicolgicas realizadas a varios casos (cortesa de la Dra. Fournier), donde se constata que el tiempo de institucionalizacin, evaluado por la edad en la que acontece la adopcin, influye de forma directa en el desarrollo neuropsicolgico del nio. Esta influencia afecta al desarrollo cognitivo general (Fig 1), pero fundamentalmente a determinados aspectos de las funciones generales como dando un dficit en el procesamiento secuencial, ms acusado que en el procesamiento Fig. 1

Cortesa de la Dra. C. Fournier

simultneo; dficit en tareas que dependen de mltiples dominios de funcionamiento, como son coordinacin motora, expresin verbal (tanto la expresiva como la receptiva) y en la memoria

tanto verbal como no verbal, cuestiones de importancia en las adopciones internacionales donde ha existido un lenguaje previo en ocasiones muy diferente y distante del nuestro; se preservan funciones tales como funcionamientos perceptivo-visuales y en desarrollos no verbales como el reconocimiento de rostros. El conjunto de estos resultados es una afectacin generalizada que afecta tanto a la atencin (sostenida, selectiva y dividida) como al desarrollo de las funciones ejecutivas (planificacin, fluidez verbal y no verbal, interferencia, formacin de conceptos, memoria operativa y secuenciacin motora). Por ello si lo situamos a nivel dimensional parecera que estamos ante un TDAH (Fig 2), pero cuyo fundamento, expresin y comprensin fisiopatolgica, psicopatolgica y clnica es radicalmente diferente, lo que explica el gran sobrediagnstico que existe en los ni@s adoptados del diagnstico de TDAH, de una sobreprescripcin de metilfenidato y otros tratamientos con muy escaso resultado positivo e incremento de los efectos secundarios a estos tratamientos, como veremos en el apartado pertinente de este mismo captulo. A este respecto los resultados de investigaciones desarrolladas por Vera Fahlberg concluyen que: Los datos de las investigaciones sobre nios institucionalizados nos aportan que los sntomas de estos Fig. 2
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Cortesa de la Dra. C. Fournier

nios que se criaron sin cuidados primarios eran similares a los vistos en nios con TDAH, pero no padecan un TDAH. No merece ms comentario. Estas condiciones descritas influyen en la actitud de las figuras parentales que han realizado la adopcin, por lo que tambin existe una perspectiva longitudinal de los TVI de estos ni@s en las figuras parentales: Temor/inseguridad a estimularlo, lo que puede originar respuestas hiperansiosas ante la intranquilidad del ni@ (p.e. dando lugar a interpretaciones distorsionadas) o bien a una sobreproteccin (con mecanismos de culpa-reparacin), en su conjunto puede llevar aque ese misterio de la historia precedente o de la propia institucionalizacin pase a ser la causa de todos los males (p.e. buscando causa, justificaciones,...).
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Un TVI a lo largo del tiempo va dando lugar a unos perfiles evolutivos que desencadenan formas clnicas de presentacin y que son las que originan la demanda de asistencia y/o tratamiento bsicamente son los siguientes: 1. Perfil psicosomtico: Donde se ha puesto en juego la significacin del cuerpo en su conjunto, el estmulo tctil y/o su ausencia y la cercana corporal del objeto, tan

necesaria para el desarrollo de conductas de apego y para desarrollar el proceso de vinculacin. Entre los cuadros clnicos ms representativos de este perfil encontramos: Trastornos esfinterianos, algias diversas (cefaleas, abdominalgias), trastornos digestivos (vmitos, diarreas,), trastornos del comportamiento alimentario (TCA), trastornos del sueo y el impacto emocional sobre la evolucin de posibles afecciones crnicas de la infancia (recaidas, incumplimiento de normas y tratamientos). Son cuadros inespecficos, pero se articulan en torno a esta ausencia de reconocimiento y significacin corporal en un TVI, bien sea por haber recibido malos tratos o por haber estado institucionalizado de forma precoz o por la sumacin de ambas situaciones. 2. Perfil conductual: Suele ser el perfil ms visible por haberse afectado de forma directa, en estos casos de TVI, la funcin de trasmitir los lmites, el acceso a los sustitutos de las figuras parentales y, como consecuencia, la aceptacin de la frustracin. Sus principales cuadros clnicos podran ser los siguientes: Trastornos del comportamiento y adaptacin social, trastornos disociales, trastornos relacionales y comportamientos adictivos. 3. Perfil afectivo y del humor: Este perfil sera la consecuencia de la interaccin existente entre proceso vinculacin, prdida y duelo, por lo tanto el TVI afectara de forma directa para desencadenar o mantener este tipo de procesos clnicos, entre los que destacamos: Trastornos por ansiedad de separacin (en sus mltiples modalidades de expresin en la infancia), trastornos depresivos y distimias. TRASTORNOS REACTIVOS Y ADAPTATIVOS AL PROCESO DE ADOPCIN Son los trastornos ms frecuentes y los que aparecen tras la adopcin y que duran un periodo de tiempo ms o menos largo, dependiendo de la habilidad de las figuras parentales para abordar este proceso y del temperamento del ni@ adoptado. Son un grupo de trastornos inespecficos y que se van a ver muy influenciados por la edad del ni@ en el momento de la adopcin y el tiempo de institucionalizacin que haya tenido, as como de las caractersticas del funcionamiento de esa institucin infantil. Otro factor determinante en la actualidad, en que las adopciones internacionales son la gran mayora de las adopciones que se realizan en Espaa, es el grado de desarrollo del lenguaje de origen que haya adquirido el citado ni@ adoptado y de su capacidad cognitiva para acceder a un nuevo lenguaje con cierta rapidez.

1.

Trastornos del lenguaje hablado: El ms frecuente est derivado por poseer un lenguaje ajeno al espaol o a otras de las lenguas del Estado. El aprendizaje suele ser bastante rpido cuando la adopcin se desarrolla con anterioridad a los 3 aos de edad, pero a partir de esa edad se enlentece algo, sobre todo para adquirir algunos giros. Menos frecuente es la dificultad para pronunciar algn fonema, a menos que la adopcin se haya consumado en la adolescencia. Dificultades cognitivas: En muchas ocasiones se trata de dificultades que ya traa el ni@ en mayor o menor grado. Sobre todo en base a patrones de comprensin y reactividad cognitiva, o de prestar atencin a determinadas situaciones y que han sido expresadas en el apartado precedente con la exploracin neuropsicolgica aportada en las Fig. 1 y 2. En muchas adopciones procedentes de los pases del Este de Europa no se debe olvidar el posible consumo de alcohol u otro tipo de sustancias de abuso durante el embarazo y su impacto en el desarrollo cognitivo de los ni@s.
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2.

3.

Dificultades adaptativas: El cambio de tipo de vida, de estmulos, de comportamientos, ... hace que se ponga en marcha un mecanismo complejo de adaptacin en el ni@ adoptado, con lo que lo expresar como pueda en base a las experiencias previas y a la etapa de desarrollo en la que se encuentre. Pueden aparecer alteraciones del sueo, de la alimentacin, rabietas frecuentes, baja tolerancia a la frustracin, llanto fcil, irritabilidad, desobediencia (ojo! que puede que no comprenda el lenguaje), oposicionismo, inquietud psicomotriz. Pero tambin puede aparecer apata, desgana, hiporreactividad aparente, mutismo, hiperadaptacin, respuestas de apego excesivo a las figuras parentales adoptivas.

4.

El tiempo de duracin de estas reacciones es muy variable y el abordaje ms adecuado consiste en poner lmites claros y expresar comprensin y cario de forma compensatoria, de tal suerte que tienda a reasegurar al ni@ y ofrecerle un nuevo patrn de relaciones contenedor y seguro. Segn un estudio de seguimiento postadoptivo desarrollado por Adoptantis, en general la adaptacin tuvo dificultades o fue mala solamente en el 17% de las familias, llegando al 21% en el nivel de la adaptacin social. En este estudio las conductas agresivas pueden llegar hasta el 13%, siendo las frecuentes rabietas (33%) la introversin (14%) o la indiferencia (5%) otras formas menores de manifestarse las dificultades de la conducta en el proceso de adaptacin. Trastornos en el aprendizaje: La gran mayora aparece en adopciones tardas en las que la escolaridad ha sido escasa o ausente, como acontece en algunas adopciones procedentes de Rusia o Rumana. El problema surge porque en Espaa, su nuevo hogar y su nueva familia, aparece una respuesta administrativa bastante incomprensible: se escolariza al ni@ en el nivel que le corresponde por edad, con lo que se unen varios handicaps al ya existente de la institucionalizacin: cambio de lengua, desconocimiento del proceso de aprendizaje, insuficiente nivel de estimulacin, escasa disciplina para el aprendizaje reglado. De hecho la comprensin de los conceptos presenta dificultades o simplemente no los comprende en el 34% de los casos. En estas condiciones la reactividad infantil ante situaciones de disconfort suele ser psicomotriz o comportamental, con lo que el diagnstico inadecuado por descontextualizacin del trastorno suele ser la norma, ya que se le administran escalas para trastornos de externalizacin que, como es obvio, puntuarn por exceso, cuando en realidad esa elevada puntuacin no es ms que la expresin de esa reactividad adaptativa y reactiva, en la mayora de los casos, nada se ayuda al ni@ y a su familia psiquiatrizando o psicologizando el proceso de adaptacin, ya de por s lento y difcil en no pocos casos. El estudio citado con anterioridad nos aporta que en el 46% de los casos existe una clara dificultad o mala adaptacin al colegio, aceptan con dificultad las normas o francamente mal en el 16%, les cuesta colaborar o no colaboran con las actividades del aula en el 25% de los casos y su participacin en clase es poca o nula en el 22%. Busca ser el centro de atencin de forma casi contnua en el 43% de los casos estudiados y en cuanto a la relacin con los profesores y compaeros lo resumimos en la Fig.3. En cuanto a la actividad y compromiso con las tareas escolares tambin se encuentra afectada: dificultades de concentracin (44%), atencin dispersa (85%), baja motivacin hacia el aprendizaje (24%) y dificultades de memorizacin (22%). Todos estos datos corroboran lo que hemos expuesto en el apartado de TVI en cuanto a los resultados neuropsicolgicos de los ni@s institucionalizados (Fig. 1 y 2).
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Fig3

Relacin con profesores y compaeros en el colegio

Profesores
B.Atencin contnua 10% Aprobacin constante 22% Atencin por aprobacin Atencin por castigo 17% 32% Desapercibido No busca atencin

Compaeros Compa
Relaciones iguales 13% 4% Tiene amigos 27% Amistad regalando 17% 5% 34% B. agradar a nios Intenta conseguir afecto Violencia

9% 10%

Cortesa: ADOPTANTIS (2007)

5.

6.

La bsqueda de la familia de origen: Freud habl acerca de la novela familiar del neurtico, esa familia fantaseada que a algunos le hubieran gustado tener sobre la familia real que le ha correspondido. En la adopcin esta posibilidad existe como tal: la familia de origen, la familia biolgica ora fantaseada, ora idealizada, ora descalificada, pero presente en ese imaginario del ni@ adoptado, en mayor o menor grado. Cuando el proceso de revelacin o de informacin acerca de la adopcin no ha sido adecuado o a destiempo, entonces puede aparecer la bsqueda de esa familia de origen, sobre todo en la adolescencia. Bsqueda que puede originar desavenencias importantes con las figuras parentales adoptivas, descalificaciones, enfrentamientos o fugas del hogar para buscar esa familia. An hoy, con toda la informacin existente y disponible, con la pujanza de la adopcin internacional con claros rasgos tnicos, pues an as existen familias adoptivas que tienen una importante dificultad en informar sobre el origen adoptado de su hij@. Este secreto se explicita en la consulta con gestos de secretismo, con medias palabras, con oposicionismo a la dinmica de la exploracin clnica, con bsqueda de un aliado en el profesional para guardar el secreto. En fin, un claro despropsito que no hace sino contribuir a alimentar esa novela familiar y ese deseo de bsqueda de la familia perdida, una vez que la actual ha dilapidado la confianza depositada. No hay que olvidar que an hoy el 17% de los casos de adopcin no han recibido una informacin correcta sobre el hecho de ser hij@s adoptados.
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Culpas y reparaciones: Castilla del Pino nos ense la relacin existente entre estas dos dimensiones: frente a un sentimiento de culpa se reacciona con un tipo de comportamientos y actitudes emocionales que tienden a reparar esa culpa sentida. Pero estas reacciones emocionales y comportamentales de tipo reparador son insuficientes y crean un crculo vicioso entre ambas dimensiones. Esta dinmica relacional es muy frecuente en la adopcin tanto desde el lugar del hij@ adoptado como de las figuras parentales adoptivas. En el ni@ adoptado existen culpas por no haber satisfecho las expectativas de las figuras parentales (p.e. fracaso escolar) o por presentar trastornos externalizantes que dificultan la relacin (p.e. la agresividad, fugas, bsqueda de la familia de origen, ...). En las familias adoptivas aparece la sobreproteccin, el secreto y la dificultad en informar acerca del origen, que tienden a reparar sentimientos de culpa y de escasa elaboracin acerca del

proceso de adopcin en su conjunto (p.e. el ni@ acompaamiento de la vejez, la adopcin caritativa, el ni@ para paliar la soledad o la infertilidad, ...). En este campo nos encontramos que la informacin acerca de las causas que motivaron la adopcin resulta escasa o no la poseen en un 39% y en un 62% de los casos no se ha realizado una informacin sobre las motivaciones familiares para realizar esa adopcin. TDAH Y ADOPCIN: MITOS Y REALIDADES
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Tambin en algunos momentos de la ciencia y con algunos procesos hay modas, ya lo avis Kuhne y su prediccin se cumple de forma inexorable. El TDAH ha pasado de estar infradiagnosticado, en buena medida en el momento actual lo contina estando, a existir un sobrediagnstico a todas luces fuera de control cientfico. Dicho de otra forma: No todo TDAH est diagnosticado, pero no todo lo que se diagnostica como TDAH lo es. Una de las bolsas ms peculiares de sobrediagnstico lo constituye la adopcin, en buena medida porque, por las razones expuestas con anterioridad, existe un solapamiento de sntomas entre los cuadros anteriores y los signos cardinales del TDAH. Pero utilizar los criterios diagnsticos de las tablas de clasificacin implica utilizarlos con rigor, es decir: utilizar los criterios de inclusin, bien, de acuerdo, pero tambin emplear los criterios de exclusin, tanto los generales del sistema como los particulares de cada categora. No vale utilizar, de forma abusiva y arbitraria, el constructo de co-morbilidad, sin matizar si es en la acepcin lingstica espaola o por extensin del anglicismo, la comorbilidad es un constructo de consenso, pero no representa una verdad inamovible. En la infancia se debe ser riguroso y saber delimitar: un sntoma o grupo de ellos propios de la reactividad de cada etapa del desarrollo, incluso en los lmites incmodos de esa reactividad; o bien un sntoma o grupo de sntomas integrantes de uno o varios cuadros clnicos, como forma de expresin; o bien un sntoma o grupo de sntomas propios de la evolucin temperamental hacia lo que se denomina, en psicopatologa del desarrollo, como rasgos de personalidad, aunque parezca polticamente incorrecto hablar de personalidad en la etapa infanto-juvenil. En un trabajo reciente recogimos 100 casos remitidos con el diagnstico de TDAH y ya estaban a tratamiento con Metilfenidato (MFD) en sus diversas formas de presentacin, de ellos el 23% eran nios adoptados (Fig. 4), pero el anlisis de los que eran o no eran TDAH (Fig. 5) desvelaba que solamente en el 32% se confirmaba ese diagnstico y que en el resto los diagnsticos tenan una entidad clnica bien determinada y de mayor calado que el TDAH, representando mucho ms que la mera co-morbilidad, eran cuadros clnicos relevantes, alguno de ellos graves y en casi todos estaba contraindicado el uso de MFD. Pero estos datos son superponibles con los aportados por Hill en UK (2004) o por otros grupos de investigadores en el Estado Espaol (J.L. Pedreira, 2004 y 2006; I. Morn Snchez & cols., 2006; P. Orgaz Barnier & cols., 2006). De los 23 casos procedentes de la adopcin, solamente en uno de ellos se confirm el TDAH (Fig. 6). Fig. 4

Origen parentalidad
N = 100

l al tal na V ion en FI cio ac ar n na op n ter on In ci M op n ci Ad op Ad

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

49
23

27 21 2
a rej Pa

Fig. 5

Diagnsticos DSM-IV-TR
Psicosis infantil TVI Trs.depresivo Tras.conducta Trs.escolares Lm.inadecuad Crnicas Otros Epilepsas otra DI DI lmite TGD Ansiedad 0
Fig. 6

1 5 4 7 7 9 3 2 5 4 8 3 10 2 4 6 8 10

68 32

TDAH No TDAH

Diagnsticos DSM-IV-TR en infancia adoptada

TVI
N= 23
22

4 4 5 3 4 2 0 1 2 3 4 5

Tras.conducta Trs.escolares

1 TDAH No TDAH

Lm.inadecuados DI lmite Ansiedad

Sndrome feto-alcohol:

15 (65,22%)

Recordamos que la expresin en cuanto al aprendizaje de estos ni@s se resume en: dificultades de concentracin (44%), atencin dispersa (85%), baja motivacin hacia el aprendizaje (24%) y dificultades de memorizacin (22%). Todos estos datos corroboran lo que hemos expuesto en el apartado de TVI en cuanto a los resultados neuropsicolgicos de los ni@s institucionalizados (Fig. 1 y 2). Adems son ni@s que suelen interrumpir las clases en el 27%, intentan acaparar la atencin en el 49% y hacen gracias en clase de forma frecuente en el 26%. Pero son sntomas que no se ligan al diagnstico de TDAH por mor que se superpongan en las escalas de evaluacin.
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El impacto de lo previo en los ni@s adoptados es de una gran potencia: Incertidumbre en los antecedentes, la institucionalizacin con sus efectos tanto fsicos como psquicos, todo ello tiene una mayor relevancia en los procedentes de pases del Este (con sospechas fundadas de sndrome feto-alcohol incompleto y poco documentado).
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Un segundo grupo de factores se encuentran en la evaluacin del periodo de adaptacin, donde encontraremos una gran variabilidad individual y una enorme variacin de las caractersticas del contexto. El nuevo desarrollo al que se hace frente no consiste en reparar, sino que se inicia desde donde se estanc, por lo tanto no debemos olvidar que hay otras cosas y otros tratamientos antes que pensar en un diagnstico de TDAH de forma simplista y lineal. Como comentario final de este apartado volvemos a reproducir la cualificada opinin Vera Fahlberg: Los datos de las investigaciones sobre nios institucionalizados nos aportan que los sntomas de estos nios que se criaron sin cuidados primarios eran similares a los vistos en nios con TDAH, pero no padecan un TDAH. Insistimos: No merece ms comentario.
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TRASTORNOS DE CONDUCTA

Sin lugar a dudas es el motivo ms frecuente de consulta en el caso de las adopciones. Si ya es difcil delimitar un trastorno del comportamiento en la infancia y la adolescencia, en el caso de los ni@s adoptados esta complejidad se multiplica por n. Hasta ahora hemos dejado delineados algunos factores de vulnerabilidad y riesgo en estos chic@s de especial relevancia: escasa o distorsionada informacin sobre sus antecedentes en una parte importante, la institucionalizacin precoz, la posible existencia de consumo de alcohol o de otras sustancias de
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abuso por parte de las figuras parentales, el abandono, la negligencia, la violencia familiar y, por fin, la adopcin. Han existido investigaciones acerca de adopcin y trastornos del comportamiento de forma especfica y sus resultados no son concluyentes. En algunos trabajos existen deficiencias de tipo metodolgico (muestras escasas, tipo de seleccin muestral con demasiado peso de muestras clnicas, descontextualizacin de los datos y los resultados,...) mientras que en otros el excesivo sesgo de una u otra tendencia terica los hace incompletos y sesgados de por s, tanto los resultados como las conclusiones a las que llegan. Los trastornos del comportamiento ms frecuentemente detectados son los trastornos externalizantes (en castellano es ms correcto decir trastornos por o de externalizacin) del tipo: conductas disociales, trastorno oposicionista desafiante, TDAH y al llegar a la adolescencia aparecen fugas, chantajes emocionales, conductas de promiscuidad sexual, consumo de sustancias de abuso. En cualquier caso son conductas de tipo disruptivo con un deficiente manejo de la agresin y de la agresividad y en torno a una baja tolerancia a la frustracin. Es decir son trastornos de origen complejo y en los que interactan mltiples factores, de los que no influimos el temperamento inicial del ni@ adoptado y la configuracin de su carcter en base a las vivencias y experiencias, tanto a nivel de la institucionalizacin previa, como tras la adopcin y en la escolaridad. En el estudio que venimos refiriendo de Adoptantis se resalta que las conductas violentas en la escuela hacia los compaeros de forma frecuente no suelen superar el 8%, aunque la violencia hacia los objetos puede llegar hasta el doble de la referida (16%); no obstante son ms frecuentes otras conductas externalizantes tipo interrumpir las clases o realizar conductas para atraer la atencin o hacer gracias (oscilan entre el 22-49%). En cuanto a la facilidad para descontrolarse a la hora de responder a los estmulos o las normas puede llegar de forma frecuente hasta el 29%. Los estudios ms detallados se refieren a las adopciones procedentes de la Federacin Rusa y de los paises del Este de Europa, la media del trastorno de comportamiento en estos nios adoptados tiene una gran dispersin (34-47%), pero lo ms llamativo es que existe retraso psicomotor en elevadas tasas (48-68%) con tasas del sndrome alcohlico fetal bastante relevantes (1-2%). En las adopciones procedentes de China y Asia los trastornos de comportamiento se asocian a los retrasos psicomotores que se estiman en tasas sobre el 20% y en Latinoamrica estos tras tornos del comportamiento se sitan en el 14%. DOnofrio & cols (2007) han publicado un trabajo relativo a la exposicin al alcohol en la etapa prenatal muy ilustrativo y de gran aplicacin para el tema que nos ocupa, ya que se refera al seguimiento longitudinal de 4.912 madres que informaron acerca de trastornos de comportamiento, atencin e impulsividad de sus hij@s. Estos autores sealan que hubo una asociacin estadsticamente significativa entre el consumo prenatal de alcohol y los trastornos de comportamiento detectados en los ni@s y en el anlisis de la covarianza demuestra que esta asociacin fue independiente de los componentes genticos y de los efectos ambientales fijos. Esta asociacin no es significativa en el caso de los trastornos de atencin o de impulsividad, pero s se relacionan en los casos que hubo policonsumo de sustancias en la etapa prenatal.
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Los estudios aportan otros datos de inters: el 10% de las familias adoptivas poseen verdaderos problemas de adaptacin a la nueva situacin familiar originada tras la adopcin, en ocasiones llega a tal extremo que ocasiona una ruptura de dicho proceso adoptivo (1-2%). Al llegar a la adolescencia existe una tasa variable, pero de cierta relevancia, en que estos adolescentes precisan un internamiento en residencias asistenciales por presentar trastornos importantes del comportamiento. No hay que minimizar los aspectos genticos o de los antecedentes personales del nio adoptado, pero es importante resear la actitud de las figuras parentales adoptivas. En muchas ocasiones ha adoptado movidos por motivos encomiables pero inconsistentes, desde la perspectiva del proceso interno que les lleva a solicitar la adopcin. En unos casos existen dudas sobre el grado de elaboracin de la infertilidad de pareja o sobre el ejercicio de la parentalidad. En otras ocasiones existen verdaderas dificultades para reconocer el proceso de adopcin (dificultades para la informacin verdica a los hij@s adoptados de su origen, secreto
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en torno al proceso, ...) lo que comporta una dificultad para aceptar al ni@ tal y como es, en toda su complejidad. No es extrao que pueda existir una cierta decepcin sobre el comportamiento de ese hij@ que ha tenidos tantos desvelos, lo que origina una hostilidad de base hacia cualesquiera que sea la respuesta del ni@ adoptado, as se nutre la relacin de implcitos, de secretos, de escaladas simtricas, de culpabilidades... de hostilidad y de decepcin. De aqu a la reaccin hostil y agresiva del ni@ adoptado existe muy poca distancia, lo que origina una catarata de consultas a profesionales y a servicios sociales hasta la, cada ms frecuente, solicitud de devolucin, es decir se cosifica al nio, se le trasforma en objeto y se le anula como sujeto. En ciertas ocasiones estos trastornos comportamentales se derivan de retrasos, de diversa intensidad, del proceso de desarrollo y de las dificultades asociadas a este tipo de procesos. En general no es fcil de informar de estos contenidos a las figuras parentales y la actitud profesional tampoco la facilita: se repiten pruebas diagnsticas, se obvia la informacin de los resultados de las escalas psicomtricas, se minimizan los resultados, se realizan diagnsticos a la moda, como por ejemplo TDAH. En definitiva: un verdadero despropsito cientfico y tico. Existen estudios poco concluyentes acerca de las tasas de conductas suicidas, promiscuidad sexual o del consumo de sustancias de abuso en este tipo de poblaciones y, en todo caso, las tasas no llegan a ser estadsticamente significativas en relacin con la poblacin general de su rango de edad.
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CONCLUSIONES La mejor conclusin es tener una posicin crtica, honesta y humilde: Necesitamos ms estudios y mejor diseados metodolgicamente. Estudios de seguimiento longitudinal y contextualizados. De lo contrario es muy posible que repliquemos resultados, pero que las conclusiones posean poco valor, al poseer escasa evidencia cientfica por estar plagados de sesgos. Hasta ahora se han investigado los factores de riesgo, en el futuro habremos de investigar los factores de proteccin y resiliencia si queremos comprender el proceso en su conjunto, todo un reto para la investigacin.

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Autor: Dr. Jos Luis Pedreira Massa Psiquiatra y Psicologa Infantil Hospital Infantil Universitario Nio Jess Avda. Menndez Pelayo, 65 (2 planta) 28009- Madrid e-mail: jlpedreira.hnjs@salud.madrid.org
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