INSTITUTO NACIONAL DE DEFENSA CIVIL

RESERVA DE CONTINGENCIA - Ley N 29628 y Resolucin Ministerial N 040-2011-EF/15 (La informacin registrada en esta ficha tcnica tiene carcter de Declaracin Jurada)

INFORMACIN QUE SE DEBE ADJUNTAR NECESARIAMENTE A LA PRESENTE FICHA TCNICA DE ACTIVIDAD DE EMERGENCIA: (Marcar con X segn corresponda o sealar el nmero de documento) 1 Informe Tcnico - Cientfico que declara el peligro inminente capaz de originar el desastre de gran magnitud) e Informe de Estimacin del Riesgo. 2 Informe de Evaluacin de Daos o Estimacin de Riesgos segn corresponda 3 Informe Presupuestal de no contar con recursos firmado por el titular del pliego 4 Nmero de Oficio con el que se certifica la disponibilidad de capacidad tcnica y administrativa para la ejecucin de esta ficha tcnica de actividad de emergencia. 5 Nmero de Oficio con el que se hace de conocimiento al rgano de Control Institucional de la Entidad Pblica, el envio de esta ficha tcnica de actividad de emergencia. 6 Fotografias recientes 7 Otros: .. (indicar)

FICHA TECNICA DE ACTIVIDAD DE EMERGENCIA N

(Ver el Instructivo para el correcto llenado, el mismo que forma parte de la ficha tcnica)
I. DENOMINACION DE LA ACTIVIDAD Propuesta: [Tipo de Intervencin para la][Recuperacin del servicio] [Infraestructura] [Localizacin] [Evento ocurrido] [Fecha de la ocurrencia]

II. UNIDAD EJECUTORA

(1)

2.1. NOMBRE DE LA UNIDAD EJECUTORA

Corresponde a las denominadas como tales en la normatividad presupuestal y que tiene a su cargo la ejecucin de la Ficha Tcnica de Actividad de Emergencia. (RD N002-2009-EF/68.01 Publicada el 15 DIC 2009).
(1) A partir del 1 de enero de 2010, la utilizacin de la modalidad del Encargo con fondos pblicos a que se refieren los artculos 62 y 63 y disposiciones conexas de la Directiva de Tesorera N 001-2007-EF/77.15, aprobada por la Resolucin Directoral N 002-2007-EF/77.15, slo procede para el caso de Unidades Ejecutoras a sus dependencias desconcentradas. Resolucin Directorial N021-2009-EF/77.15.

2.2. CDIGO DE UNIDAD EJECUTORA III. UBICACIN DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITOS LOCALIDAD * *

* Se debe considerar todos los Distritos y Localidades que se atendern mediante la ficha tcnica IV. DESCRIPCION DEL SERVICIO O INFRAESTRUCTURA PUBLICA ANTES Y DESPUES DE LA OCURRENCIA DEL EVENTO O DESASTRE 4.1. DESCRIPCION DE LA INFRAESTRUCTURA PUBLICA ANTES DEL EVENTO

4.2. DESCRIPCION DEL EVENTO Y DAO OCURRIDO (Describir la magnitud del dao, cuantificar los daos a la infraestructura pblica, etc.)
Nota: Esta fecha debe ser la de ocurrencia del evento o la que figura en el Informe de la Entidad Tcnica - Cientifica competente. Fecha de ocurrencia del dao en el Ejercicio Fiscal 2010:

Da / Mes / 2011

N del Registro SINPAD:

XXXXX

Poblacin directamente afectada V. DESCRIPCION DE LAS ACCIONES A REALIZAR (Cuantificar claramente las metas, componentes, actividad requerida)

Habitantes

5.01. Describir el NEXO DE CAUSALIDAD DIRECTA.

(Sustentar la existencia del nexo de causalidad directa entre el desastre ocurrido o peligro inminente existente con la propuesta de intervencin)

VI. PRESUPUESTO Y PROGRAMACIN DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR 6.01. Costo, en Nuevos Soles RUBROS / SUB ACTIVIDADES UNIDADES COSTO CANTIDAD FISICAS UNITARIO
SUB TOTAL

*
Nota 1: Para el caso que se solicite combustible, en el Anexo A se debe ampliar la informacin Nota 2: En Anexo B se debe especificar en detalle el monto referido a Costo Indirecto Nota 3: Los costos debern ser redondeados, es decir sin considerar decimales.

COSTO DIRECTO COSTO INDIRECTO COSTO TOTAL

0
0

6.02. Programacin del Plazo mximo de Ejecucin (en %). Esta programacin incluye los procesos tcnicos, administrativos y de remisin del informe final de ejecucin. MES 2 MES 3 MES 4 MES 5 MES 6 TOTAL

RUBRO
Proceso Administrativo 1 2 3 4 Proceso de Ejecucin Fisica 7 8 9 10 Formulacin y Remision del Informe Final de Ejecucin al INDECI 11 n

MES 1

6.03. Plazo T l d ejecucin d todos l procesos. ( di calendario) Total de j (en dias l d i ) 6 03 Pl i de d los

... d das

Nota 1: El plazo mximo de ejecucin del proceso administrativo, ejecucin fisica y culminacin fsica y financiera no debe ser mas de seis (06) meses, contados a partir de la transferencia financiera. Este plazo mximo de 06 meses comprende todos los procesos tcnicos y administrativos posteriores a la transferencia que efecte el INDECI, incluyendo la presentacin del Informe de Ejecucin Final, habiendse establecido un formato.

6.04. Modalidad de Ejecucin

VII. FIRMAS Y DATOS DE LOS FUNCIONARIOS RESPONSABLES 7.01 FUNCIONARIO QUE ELABORO LA FICHA TCNICA 7.2 FUNCIONARIO QUE SE RESPONSABILIZA POR LA VERACIDAD DE LA INFORMACIN CONSIGNADA EN LA FICHA TCNICA

Firma y Sello Nombre: DNI: Cargo: Direccin: Telefono: Correo Electronico: Nombre: DNI: Cargo: Direccin: Telefono: Correo Electronico:

Firma y Sello

7,3 RESPONSABLE DE LA UNIDAD EJECUTORA QUE PRESENTA LA FICHA TCNICA ANTE EL INDECI (Vice Ministro correspondiente o Titular del Gobierno Regional)
(Esta firma se efectuar despues de realizada la evaluacin.)

Firma y Sello Nombre: DNI: Cargo: Direccin: Telefono: Correo Electronico:

VIII. CROQUIS DE UBICACIN DE LA ZONA DE APLICACIN DE LA FICHA TCNICA DE ACTIVIDAD DE EMERGENCIA (indicar las distancias aproximadas y los tiempos de recorrido con unidad motorizada hasta llegar a la ubicacin de la Actividad)

IX. ADJUNTAR EN ANEXO EL PANEL FOTOGRFICO, CON TOMAS RECIENTES DE LA INTERVENCIN PLANTEADA
Nota: La informacin que se consigne en la presente deben estar debidamente visadas y firmadas en todas sus hojas incluyendo los anexos

de . del 2011

ANEXO A

Maquinas y equipo requerido

Cantidad de Maquinaria Hora Maquinara Cantidad de Combustible Precio Galn S/.

ITEM 1 2 3 4 5 6

Costo Total Combustible (S/.)

0.00
NOTA: Los rendimientos considerados para maquinaria, se deben indicar en cuadro adjunto

0.00

ANEXO B

Costo Indirecto ITEM 1 2 3 4 5 6 0.00

Unidad de Medida Cantidad Costo Unitario Costo Total (S/.)

0.00

ANEXO C

Hoja de Metrados, Se refiere a la cantidad expresada en la unidad correspondiente (volumen, longitud, rea, etc.) de la accin / actividad a realizar en una determinada zona, los mismos que deben estar adecuadamente sustentados mediante planilla de clculo (medidas, unidades o como se llego a estimar). Costos Unitarios, se debe alcanzar el anlisis de los costos unitarios de la zona, en consideracin a los rendimientos e insumos a utlizarse en la ejecucin de la actividad de emergencia. De considerarse intervencin en zonas altoandinas: corresponde atender a la poblacin en situacin de pobreza y extrema pobreza. establecida segn la ltima clasificacin del mapa de pobreza del FONCODES u otro organismo oficial del Estado; debiendo atenderse nicamente a las reas afectadas por el desastre de gran magnitud, que se encuentren por encima de los 3 000 msnm segn la focalizacin que realice el rgano competente. Se consider forraje, alimento para ganado, vacunas y vitaminas para animales deben ser dispuestos en mdulos (paquete de el rgano competente. Se consider forraje, alimento para ganado, vacunas y vitaminas para animales deben ser dispuestos en mdulos (paquete de el rgano competente. Se consider forraje, alimento para ganado, vacunas y vitaminas para animales deben ser dispuestos en mdulos (paquete de el rgano competente). Se consider forraje, alimento para ganado, vacunas y vitaminas para animales deben ser dispuestos en mdulos (paquete de productos) y distribuidos segn el tipo de animal y sus niveles de requerimiento de acuerdo a la edad, tamao y peso, debiendo ser productos empleados regularmente en la zona de atencin.