Enferme

CRITERIOS PARA ESTABLECER PRIORIDADES DE INVESTIGACIN EN SALUD Y SU APLICACIN A LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN EL PER
Serie de Documentos Tcnicos N 9 Lima - 1999
Documento Tcnico: Criterios para establecer prioridades de investigacin en salud y su aplicacin a las enfermedades infecciosas en el Per
Ministerio de Salud INSTITUTO NACIONAL DE SALUD Cpac Yupanqui 1400 Lima 11 Per Telef.: (51)-1-4713245 / Fax (51)-1-47174434 Email: postmast@ins.sld.pe
Esta publicacin podr ser difundida siempre que se cite la fuente de origen
MINISTERIO DE SALUD ALTA DIRECCIN Dr. Alejandro Aguinaga Recuenco Ministro Dr. Alejandro Mesarina Gutierrez Vice-Ministro
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD Dr. Eduardo Falcon Rosadio Jefe Dra. Nora Reyes Puma Sub-Jefe
Criterios para establecer prioridades de investigacin en salud y su aplicacin a las enfermedades infecciosas en el Per
ELABORACIN Y REDACCIN Dr. Jorge Alarcn Villaverde Universidad Nacional Mayor de San Marcos
REVISIN Y SUPERVISIN Dr. Victor Zamora Mesia Director del Proyecto VIGIA - MINSA Dr. Csar Cabezas Snchez Proyecto VIGIA - MINSA Dr. Jaime Chang Neyra, Proyecto VIGIA - USAID
COMITE EDITOR Dr. Csar Nquira Dra. Silva Seraylan Dra. Rosa Nalvarte Dra. Rosa Nuez Dr. Hernn Sanabria
CONTENIDO
Resumen Presentacin Captulo I
7 9 CRITERIOS PARA ESTABLECER PRIORIDADES DE INVESTIGACIN EN SALUD Y SU APLICACIN A LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN EL PERU 13 14 16 18 21 30 40
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Metodologa Investigacin en salud Prioridades de investigacin y polticas de investigacin en salud La poltica de investigacin en salud en el Per Criterios para definir prioridades Prioridades de investigacin en enfermedades infecciosas Referencias bibliogrficas
Anexos I II III IV Cuestionario utilizado en la encuesta de opinin Incidencia, mortalidad y letalidad de enfermedades transmisibles, Per, 1996-1998 Resultados de la encuesta de opinin Tendencias de la investigacin en enfermedades infecciosas en el Per en la dcada del 90 45 47 49 56
Captulo II
RESULTADOS DE LA REUNIN TECNICA PARA ESTABLECER LAS PRIORIDADES DE INVESTIGACIN EN SALUD Y SU APLICACIN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Criterios para priorizar la investigacin en salud y su aplicacin en enfermedades infecciosas Anexos I II Guas de discusin Directorio de participantes en la reunin Tcnica
65
72 81
RESUMEN
Se revisan los conceptos de investigacin en salud y su operacionalizacin, incluyendo los tipos de investigacin. Luego se discuten los factores que influyen en la definicin de prioridades y la forma en que han influido en la poltica de investigacin en salud del Per. Enseguida se propone un enfoque sistmico para definir prioridades y se revisan otros enfoques, como los basados en: problemas de salud, en las necesidades de salud de poblaciones especficas, en problemas y la viabilidad de la investigacin y en criterios polticos y tcnicos. Se advierte que no hay criterios universales y que se deben emplear diversos enfoques segn el grado de especificidad que se desea alcanzar. Finalmente, se aplican estos criterios a la investigacin de enfermedades infecciosas y se definen cinco lineas prioritarias: la investigacin de focos naturales de enfermedades transmisibles, el estudio de problemas de resistencia microbiana, estudios acerca de sistemas de informacin, la evaluacin de intervenciones y los estudios de eficacia de mtodos diagnsticos, tratamientos y medidas de prevencin. Adicionalmente, se propone una matriz para analizar y evaluar las lineas priorizadas considerando el mbito de aplicacin, los tipos de estudio, la inversin y su utilidad.
PRESENTACIN El presente documento ofrece conceptos y lineamientos sobre investigacin en salud que servirn como marco de referencia para la elaboracin de una agenda nacional de investigacin en salud. No intenta ser una gua detallada para todas las reas de investigacin en salud que el pas requiere desarrollar a fin de lograr el objetivo de mejorar la salud de la poblacin peruana; esa es tarea de toda la comunidad cientfica del pas. Slo ambiciona a poner en discusin aspectos fundamentales para el establecimiento de polticas de investigacin en salud, incluyendo la definicin de prioridades. La investigacin en salud ha sido un tema constantemente debatido en el pas desde hace 30 aos, desde cuando se cre el Consejo Nacional de Investigacin. Antes, esta fue una discusin que se desarroll principalmente en el mbito acadmico de la universidad peruana. Esto se debe a que, con la creacin de instituciones nacionales responsables del desarrollo cientfico y tecnolgico, surgi la necesidad de explicitar polticas y establecer compromisos de alcance nacional. Lamentablemente, pese a las numerosas reuniones, los resultados no han sido los deseados y an se sigue constatando la ausencia de una poltica explcita de investigacin en salud. En este punto nos encontramos y, a partir de l, debemos llegar a un consenso que nos permita enfrentar los problemas de salud que aquejan al pas y aprovechar las oportunidades que la modernidad nos ofrece. Por tratarse de un rea prioritaria, el documento pone nfasis en las enfermedades infecciosas; sin embargo es importante advertir que no es la nica rea prioritaria del pas. Debido a los fenmenos de migracin, envejecimiento de la poblacin, creciente urbanizacin y cambios en los patrones culturales y ambientales, otros problemas de salud van adquiriendo importancia, como algunas formas de cncer, la violencia, los accidentes y enfermedades crnicas no infecciosas. Algunas de estos problemas son ahora las causas mas importantes de enfermedad y muerte en algunos segmentos de la poblacin peruana. El establecer criterios y prioridades de investigacin, siempre es una tarea compleja, por lo que era necesario la discusin de la propuesta que presentamos, con los actores de la comunidad cientfica nacional. En ese sentido se llev a cabo un Taller de discusin el 21 de Junio de 1999, cullos aportes y resultados se incluyen en esta publicacin. De esta forma, se pone a disposicin de los investigadores y de los que toman decisiones sobre las polticas de investigacin, un instrumento de trabajo que pretende ser consensuado. Finalmente, debemos expresar nuestro agradecimiento a todas las personas que generosamente colaboraron en la preparacin de este documento. En muchos casos sus observaciones han permitido advertir y corregir errores importantes; los que an queden en el documento, podrn ser mejoradas en su discusin. 9
Captulo I
12
1. METODOLOGA El presente trabajo se ha preparado a base del anlisis de documentos oficiales, publicaciones y la informacin recogida en una encuesta de opinin. Los documentos oficiales analizados se refirieron a los informes de las principales reuniones sobre polticas de investigacin en salud llevadas a cabo en el pas desde 1978. El anlisis consisti en la identificacin de objetivos, caracterizacin del estado actual de la investigacin en salud, y la identificacin de causas y propuestas. La revisin y anlisis de otras publicaciones incluyeron libros, artculos de revistas, informes de reuniones internacionales y de comits de expertos. En esta revisin se puso nfasis en la identificacin de conceptos, definiciones operacionales y propuestas para identificar prioridades de investigacin. La revisin estuvo principalmente orientada a las publicaciones relacionadas a Amrica Latina. Tambin se hizo el anlisis de las tendencias de investigacin en enfermedades infecciosas en el Per durante la ltima dcada, para lo cual se revisaron las publicaciones del perodo (ver Anexo 4). La encuesta tuvo por finalidad recoger la opinin de los responsables de programas y dependencias que toman decisiones sobre investigacin en salud o utilizan sus resultados. La encuesta fue aplicada en dependencias del Ministerio de Salud, de algunas universidades y del sector privado. Los aspectos que se indagaron fueron la frecuencia con que se toman decisiones sobre investigacin en salud, el tipo de investigacin que ms se necesita, el grado de utilizacin de las investigaciones en la toma de decisiones y las propuestas de investigacin para una agenda nacional de investigacin en salud. En el Anexo 1 se reproduce el cuestionario empleado. Se procedi a sistematizar la informacin y, con ella se elabor un marco terico acerca de las polticas de investigacin cientfica y la poltica de investigacin en salud. Luego, se procedi a evaluar los problemas que implica el definir prioridades de investigacin en salud, as como a analizar los criterios propuestos por diversas organizaciones y autores, desarrollando ejemplos en cada caso tambin se hizo un ensayo de combinacin de criterios a fin de establecer lineas de investigacin, ejes temticos, reas de investigacin y temas especficos. Finalmente, se hizo un ensayo de aplicacin de todos estos conceptos al rea de las enfermedades infecciosas.
13
2. LA INVESTIGACIN EN SALUD No se ha podido encontrar una definicin explcita de investigacin en salud en los documentos nacionales y extranjeros examinados. Es ms, en algunos se confunde la investigacin en salud con la investigacin en salud pblica. Sin embargo, por el contenido y los conceptos implcitos en muchos de ellos, se puede considerar como investigacin en salud al conjunto de actividades orientadas a la identificacin, descripcin, explicacin y solucin de problemas que afectan a la salud individual y colectiva. Un intento de operacionalizar el concepto de investigacin en salud fue elaborado en Mxico en 1987 (1) y utilizado en un importante estudio sobre la investigacin de salud en Argentina (2). Segn esta definicin operacional la investigacin en salud comprende acciones que contribuyen a: 1. El conocimiento de los procesos biolgicos y psicolgicos de los seres humanos; 2. El conocimiento de los vnculos entre las causas de enfermedad, la prctica mdica y la estructura social; 3. La prevencin y control de los problemas de salud; 4. El conocimiento y control de los efectos nocivos del ambiente en la salud; 5. El estudio de las tcnicas y mtodos que se recomiendan para la prestacin de los servicios de salud; 6. La produccin de insumos para la salud. Esta definicin que operacionaliza bastante bien el concepto expuesto anteriormente, permite comprender bajo el trmino de investigacin en salud a una amplia gama de actividades en la cual estn comprometidas diversas instituciones y profesiones. A ello habr que agregar una clasificacin que permita identificar los tipos de investigacin. Una clasificacin clsica es la que establece la dicotoma: investigacin bsica y aplicada, entendindose por bsica a la investigacin que tiene por finalidad incrementar el conocimiento per se, y por investigacin aplicada a la investigacin que tiende a resolver problemas prcticos surgidos de la necesidad de implementar acciones (3). Esta clasificacin tiene el inconveniente de no considerar que la investigacin aplicada tambin es generadora de conocimientos y fuente permanente de inspiracin para la investigacin bsica. Esto ha sido sealado por los cientficos desde hace mucho tiempo. As, Pasteur, en sus inicios un cientfico terico, cuando se vio enfrentado a la necesidad de vincular sus conocimientos con la actividad industrial, opin frente al aparente conflicto entre ciencia pura y aplicada que No hay dos diferentes clase de ciencia; hay ciencia y las aplicaciones de la ciencia, que entre ellas hay un constante intercambio y que un tipo no puede progresar sin contacto con el otro (4). Se han intentado hacer otras clasificaciones,
14
entre las cuales destaca la que propone Frenk y col. en un artculo publicado en 1988 (5). Esta clasificacin sustentada en el nivel de anlisis de cada estudio y los objetivos que se propone, se resume en el siguiente cuadro: Tipos de investigacin en salud (4)
Nivel de anlisis Individual Poblacin Objetivo del anlisis Condicionantes Investigacin Biomdica Investigacin en necesidades de salud Respuestas Investigacin Clnica Investigacin en sistemas de salud
En esta clasificacin, caben casi todas las formas de investigacin que se desarrollan en el campo de la salud, desde las de nivel biolgico hasta las operacionales. Esta clasificacin complementa la definicin operacional citada, permitiendo llegar a un mayor nivel de especificidad, pues para juzgar la importancia y validez de una investigacin no basta identificar los grandes temas de investigacin, tambin es necesario conocer las formas especficas de planear y ejecutar una investigacin. Por lo tanto, es recomendable usar esta clasificacin tanto en el anlisis del estado de la investigacin en salud, como para establecer las prioridades en investigacin en salud. Esto ltimo significa que en la definicin de prioridades hay que tomar en cuenta los fines cognoscitivos (estudiar los condicionantes o las respuestas) y el nivel de anlisis (individual o poblacional) de las investigaciones que se realizan. Pero, para establecer prioridades hay que tener en cuenta otras consideraciones, como el objeto de estudio, es decir, la salud, y las polticas existentes en materia de ciencia, tecnologa, salud y economa, tal como veremos ms adelante. La salud de una poblacin no es un cuadro esttico, sino dinmico, donde algu+nos problemas mantiene una presencia constante, otros aparecen o desaparecen, y otros se incrementan. En este cuadro influyen diferentes factores, desde los de orden econmico-social y ambiental, hasta los que corresponden a los hbitos y conductas individuales, o el comportamiento biolgico de determinados agentes patgenos. Debido a esta compleja interaccin el cuadro no luce homogneo; por el contrario, presenta importantes variaciones geogrficas, demogrficas y sociales. Esto plantea la necesidad de desarrollar enfoques de investigacin aplicables a realidades especficas y, adems, multidisciplinarios.
15
3. PRIORIDADES DE INVESTIGACIN Y POLITCAS DE INVESTIGACIN EN SALUD La necesidad de establecer prioridades en investigacin en salud surge de los siguientes hechos: 1. Todos aceptan que la salud es un derecho y un deber de todos, particularmente del Estado. La 51 Asamblea de la OMS realizada en mayo de 1998 ha vuelto a reafirmar esta obligacin de todos los Estados ms all de la meta fijada para el 2000(6 ). 2. Un medio indispensable de mejorar la salud de una nacin es la investigacin cientfica. La inversin en investigacin cientfica es considerablemente superior en los pases donde los niveles de vida y salud son mejores (7). 3. Los distintos recursos disponibles para la investigacin en salud son escasos y algunas veces mal utilizados, an en los pases desarrollados (7). Las prioridades de investigacin en salud ofrecen un marco de referencia para incrementar el conocimiento y desarrollar nuevas aplicaciones de la investigacin que contribuyan a mejorar el estado de salud de la poblacin. Son el punto de partida para la discusin sobre polticas de investigacin en salud y la definicin de un programa de investigacin nacional que va a orientar el trabajo de las instituciones y profesionales dedicados a la investigacin en salud. Pero fijar prioridades es una tarea que depende de muchos factores. La definicin de prioridades de investigacin es un elemento central de la poltica de investigacin en salud, que a su vez va a depender de la poltica de investigacin en general, de la poltica de salud, de la situacin de salud, del desarrollo econmico y del nivel del desarrollo cientfico y tecnolgico alcanzados. Todos estos factores interactuan de modo tal que producen resultados muy variados en cada pas. La poltica de investigacin fija las condiciones para el desarrollo cientfico. Segn Bunge (8) hay tres polticas de planeacin del desarrollo cientfico: el mecenazgo, el dirigismo y el estilo sistmico (sistemismo). El mecenazgo es el estilo ms comn de los pases desarrollados; el dirigismo ha sido el estilo de los pases socialistas; y el sistemismo es una propuesta intermedia (eclctica) que segn Bunge se caracteriza por una planeacin integral y mediana, moderada y gil, realista y
16
participativa. Para Bunge, este es el estilo que se debe propugnar en los pases en desarrollo. Sin embargo las posibilidades de implementar una u otra poltica, van a depender, como es obvio, del desarrollo econmico y de la organizacin social y poltica de cada pas. No es casual que el mecenazgo se haya impuesto como prctica en los pases capitalistas desarrollados, ni que el dirigismo haya sido el ms importante en las naciones socialistas. Tal vez por esta misma razn la poltica en investigacin cientfica en pases como el nuestro no se haya establecido con claridad, crendose una situacin en la que los hombres de ciencia creen en la ilusin del mecenazgo en un pas pobre, y los gobernantes del pas se esfuerzan por dirigir el desarrollo cientfico sin contar con los recursos suficientes para aplicar dicha poltica. La situacin de salud ha sido un referente constante para la orientacin de la investigacin en salud. Sin embargo, en los pases en desarrollo, donde la escasez de recursos es permanente, en muchos casos los problemas de salud han tenido que esperar hasta que investigadores forneos agiten las aguas. La aparicin de epidemias o la existencia de endemias han despertado el inters de la comunidad cientfica internacional, particularmente de los pases desarrollados, quienes con su activismo y recursos econmicos han producido un desarrollo cientfico desigual y efmero en los pases pobres. Pese a ello, hay numerosos problemas que an esperan solucin pese a su permanencia e impacto. Unida a la situacin de salud, est la poltica de salud. Este es tambin un factor importante que va a gravitar enormemente en la temtica y los estilos de investigacin en salud. As, cuando la poltica de salud esta dirigida prioritariamente a la atencin de enfermos, los estudios biomdicos y clnicos adquieren preeminencia. Pero, cuando la poltica de salud esta orientada fundamentalmente hacia la prevencin, entonces los estudios epidemiolgicos cobran mayor importancia. Esto tambin lo podemos constatar ahora que la poltica de salud pone mayor nfasis en conceptos como calidad y equidad, planteando la necesidad de realizar investigaciones en el rea de los servicios de salud. De otro lado, la poltica de salud de un pas est en estrecha relacin con la poltica de salud internacional, a un punto que los lineamientos de poltica de salud se repiten en muchos pases aunque con denominaciones diferentes. En muchos casos, los pases tratan de elaborar planes conjuntos, como el propuesto en 1996 en Santa Cruz, Bolivia, por las naciones americanas. En esta reunin se reconoci a la salud como un importante indicador de desarrollo humano y como un objetivo esencial, y se establecieron como reas prioritarias la reforma del sector salud, el desarrollo de ambientes saludables, la vacunacin contra enfermedades de mayor importancia en salud pblica y la prevencin y control de las enfermedades infecciosas (9).
17
El desarrollo econmico del pas es tal vez el factor que ms gravita en las prioridades de investigacin en salud, tanto porque influye enormemente en los factores anteriores como porque de l depende la asignacin directa de recursos para la investigacin. Tambin de l depende la poltica general del Estado, que va influir en el uso de los recursos y en la manera como se enfrente la solucin de los problemas de salud. De esto va depender, por ejemplo, que se busque una solucin integral al problema o se adopten medidas impactantes que permitan obtener resultados inmediatos. Finalmente, el desarrollo cientfico y tecnolgico va jugar un rol importante, en la medida que genera una infraestructura y una masa crtica de investigadores o cientficos que podran participar en la orientacin de la investigacin en una dimensin nacional. Si esta masa crtica es pequea, desorganizada y limitada a temas y estilos de investigacin intranscendentes, entonces ser imposible desarrollar una poltica sistmica, como la sugiere Bunge. Esto tambin influye en las posibilidades de captar fondos internacionales para la investigacin y beneficiarse del desarrollo de la tecnologa.
4. LA POLTICA DE INVESTIGACIN EN SALUD EN EL PER Segn los criterios anteriormente sealados, puede constatarse que en el Per la situacin de la investigacin en salud no ha variado significativamente en los ltimos aos. La produccin cientfica nacional sigue siendo minoritaria incluso comparada con algunos pases de Amrica Latina. Desde las primeras reuniones sobre ciencia y tecnologa se ha reconocido que en el pas no hay una poltica explcita en investigacin cientfica en general, y en investigacin en salud en particular. As, en 1978 se llev a cabo la denominada I Reunin Nacional sobre polticas de investigacin en salud, promovida por el Consejo Nacional de Investigacin (CONI), creado en 1968 con el encargo explcito de promover la ciencia y la tecnologa en el pas, y en el que participaron representantes de las instituciones nacionales ms importantes vinculadas a la investigacin en salud (10). El diagnstico de la situacin de la investigacin en salud que se estableci en aquella reunin, luego de 10 aos de creado el CONI, no difiri del que se hizo del perodo anterior a 1968, aunque se trat de perodos guiados por polticas distintas. Antes de 1968 la poltica de investigacin era ms prxima al mecenazgo susten-
18
tado en el apoyo financiero de entidades extranjeras interesadas en ciertas reas de investigacin, lo cual posibilit el desarrollo de algunos grupos de investigacin cientfica principalmente en las universidades, pero que tuvieron un carcter efmero, inorgnico y con escaso impacto en la salud del pas. Desde 1968 se trat de cambiar esta situacin adoptando una poltica dirigista de investigacin de corte nacionalista, bajo el supuesto de que el Estado y la industria nacional seran los principales soportes. Lo cierto es que ni el Estado ni la industria nacional hicieron inversiones importantes en investigacin, y de otro lado el apoyo extranjero se redujo casi a su nulidad. Esto fue claramente sealado en la reunin de 1978 por el representante de la industria farmacutica, el nico sector que apoy en algo la tarea de investigacin en salud en el perodo. Finalmente, pese a existir el CONI y una supuesta poltica nacional de investigacin, en esta reunin se volvi a constatar la falta de una verdadera poltica y el trazo de una adecuada cronologa prioritaria en investigacin en el rea de salud que necesita el pas, y la falta de una metodologa que permita integrar de manera sistemtica, la variable cientfico tecnolgica en los planes de desarrollo (9). Pero lo ms crudo fue el balance que se hizo con relacin al estado de la investigacin en salud: La investigacin en salud es incipiente por la escasez de incentivos y por las dificultades para el desarrollo de actividades en este campo. La escasa investigacin que se practica no est orientada a los problemas prioritarios del pas, ni a liberarnos de la dependencia extranjera en materia de tecnologa de instrumentos [], de procedimiento y de formulacin de programas (9). Desde entonces a la actualidad se han realizado ms reuniones sobre polticas de investigacin en salud, con resultados muy semejantes a los descritos en la reunin de 1978, lo cual induce a pensar que el problema de la falta de desarrollo cientfico y tecnolgico del pas es ms estructural que poltico o ideolgico. Hecho que, por lo dems, no es una particularidad nacional, pues ha sido una constante en casi todos los pases de Amrica Latina, an en pases como Argentina y Brasil (11). Haciendo un balance de lo ocurrido en estos ltimos 30 aos de intenso debate sobre polticas de investigacin en salud, podemos concluir que la poltica de investigacin en el pas ha estado ms prxima a la de laisser faire antes que al dirigismo, el cual nunca se lleg a implementar entre nosotros. Los resultados de esta poltica saltan a la vista, pues an en la actualidad se contina haciendo el mismo diagnstico y las mismas recomendaciones. Durante este tiempo ha sido permanente el reconocimiento de las inviabilidad de las propuestas y la falta de una definicin
19
clara de prioridades, que muchas veces fue confundido con una relacin de reas temticas o un recuento de lo que se vena haciendo. Tres ltimos estudios lo reafirman. El primero, elaborado por Jacoby en 1997 y referido a la investigacin en salud pblica, entre otros aspectos registra la percepcin del Ministerio de Salud (MINSA) y su papel en la poltica del sector, y seala que el MINSA no tiene un sistema que le permita utilizar los resultados de las investigaciones, tampoco tiene una agenda de investigacin, y carece de un diagnstico de la situacin de la investigacin en salud pblica. Al caracterizar la investigacin en salud pblica deja entrever que su desarrollo en el perodo analizado (1992-1996) ha estado orientado por el financiamiento de agencias internacionales, sea a travs de programas y proyectos asentados en el MINSA, organizaciones no gubernamentales o directamente (12). El segundo documento, preparado por Enma Rubn de Celis en 1996, es ms amplio y evala la situacin de la investigacin en salud que incluye investigaciones biomdicas, epidemiolgicas, psicolgicas, socioculturales y econmicas, y estudios ambientales. El estudio concluye que la tendencia de la investigacin en salud en el Per ha cambiando muy poco en los ltimos 30 aos, habindose caracterizado por el predominio de las investigaciones biomdicas (57%), seguida de lejos por las investigaciones epidemiolgicas (18%), socioculturales y econmicas (17%), y en una menor proporcin las investigaciones del rea ambiental(5%). De otro lado, seala que la investigacin biomdica ha sido principalmente de procedimientos diagnsticos y tratamientos, en estrecha relacin con los intereses de las compaas farmacuticas y de algunas agencias internacionales; lo mismo viene sucediendo con las investigaciones epidemiolgicas donde el nfasis ha estado en la implementacin y evaluacin de intervenciones para el control de algunas enfermedades de inters internacional, como el SIDA, la TBC y las enfermedades prevenibles por vacunas. El documento termina sealando que esto ocurre en un contexto de retraccin de la investigacin debido a la retraccin financiera, a la desacreditacin de la investigacin clsica (de valor estratgico) y al privilegio de la investigacin coyuntural, en particular la investigacin operacional (13). Finalmente, el tercer documento, de Alarcn y Col., publicado en 1996, basado en el anlisis de las publicaciones biomdicas de los ltimos 10 aos, coincide con muchas de las observaciones de los anteriores, y proporciona indicadores del poco desarrollo de la investigacin en salud, como la poca continuidad de las revistas biomdicas nacionales, la escasa discusin cientfica, el poco desarrollo del trabajo en equipo, la escasa actividad cientfica en las universidades y la poca investigacin en salud pblica (14).
20
En el orden de los problemas de salud y la poltica de salud, ha habido intentos de dirigir el desarrollo cientfico, pero sin mayor xito. La caracterstica ha sido la trivialidad de algunas de las investigaciones y la ligereza o indiferencia conque han sido tratadas otras. De modo tal que en la prctica, las decisiones polticas en salud se han adoptado al margen de los resultados de investigacin y obedeciendo a necesidades inmediatas o a requerimientos internacionales. Por ejemplo, en el pas nadie haba estudiado la necesidad del desarrollo de SILOS (Sistemas Locales de Salud), pero de pronto el tema fue puesto en la agenda internacional, y entonces se inici una desordenada implementacin que no condujo a una adecuada aplicacin de esta alternativa estratgica de desarrollo de la salud en el mbito local. La pobreza del pas, ha sido otro factor gravitante en el desarrollo de la investigacin en salud. La influencia de este factor como determinante del perfil epidemiolgico del pas han obligado a los distintos gobiernos a postergar el desarrollo cientfico y tecnolgico nacionales y atender necesidades bsicas y/o coyunturales que an no son satisfechas por un importante sector de la poblacin. Por ltimo, el pas tiene un desarrollo cientfico y tecnolgico incipientes. Los esfuerzos realizados por impulsar cambios desde hace casi treinta aos, no han rendido los frutos esperados, permaneciendo el cuadro casi igual. El crecimiento en infraestructura y produccin cientficas ha sido discreto. Esto representa una seria limitacin para el desarrollo de propuestas serias y sobre todo para poder negociar con otras entidades.
5. CRITERIOS PARA DEFINIR PRIORIDADES Considerando el marco de referencia anteriormente descrito en trminos generales y particulares, cabe la pregunta de cmo definir las prioridades de investigacin en salud. Nuevamente hay que sealar que eso slo es posible en el contexto de polticas generales y de investigacin claramente definidas, realistas y de largo plazo. La definicin de las polticas en materia de investigacin en salud es responsabilidad del Estado, sin embargo stas deben concretarse en acciones, y esto es responsabilidad de todos los actores sociales, y en particular de los cientficos. Para ello es importante establecer que si bien es el Estado quien formula estas polticas, stas deben discutirse permanentemente en todo los niveles, incluyendo el mbito acadmico. Pero, basta la definicin de una poltica?. Ciertamente no. La poltica seala el rumbo que debe seguir el desarrollo de la investigacin en salud; slo ofrece el marco de referencia para las instituciones del Estado y otras; la accin va depender de muchos otros factores que pueden tener una significacin coyuntural o de largo plazo.
21
Una propuesta sistmica Desde el punto de vista expuesto, la definicin de prioridades implica tomar en cuenta el perfil de salud, la poltica implcita o explcita del Estado con relacin a salud, la existencia de cientficos y recursos necesarios, y la capacidad de negociacin para obtener los recursos necesarios. Esto ltimo est en funcin de la existencia de grupos activos de investigacin, del inters de la comunidad cientfica internacional y la disponibilidad de fuentes de financiamiento. Por ejemplo, decir que en adelante el Estado impulsar, apoyar y difundir la investigacin de los nichos ecolgicos de enfermedades infecciosas que potencialmente afectan al hombre y a los animales, significa que se ha identificado la existencia de estos problemas, que el sector salud ha tomado la decisin de enfrentar estos problemas prioritariamente, que existen grupos multidisciplinarios de cientficos que puedan abordar el tema, que se dispone de la tecnologa suficiente para sostener un trabajo de largo plazo y que se esta en capacidad de negociacin. De acuerdo a estos criterios, en el pas hay determinadas reas que tiene ventaja sobre otras, y que por razones estratgicas deben considerarse como ejes de desarrollo cientfico y tecnolgico. Estas reas podran ser: a. b. c. d. e. f. g. Las enfermedades infecciosas La salud reproductiva La salud ambiental Las enfermedades degenerativas La calidad de la atencin en salud La nutricin y enfermedades metablicas La salud mental y la violencia
Todos estas reas renen las condiciones anteriormente sealadas, es decir: Tienen un papel preponderante en el perfil epidemiolgico del pas y sus determinantes. Hay una masa crtica mnima susceptible de aunar esfuerzos para mejorar la eficiencia y calidad de sus investigaciones. Existen puntos de interseccin con los intereses del Estado. Las probabilidades de negociacin con agencias de cooperacin externa son importantes.
En cada una de estas reas hay obviamente diferentes problemas que investigar,
22
as como formas o estilos. As, en el campo de las enfermedades infecciosas, se combinan la investigacin bsica, con la investigacin clnica y operacional. En efecto, hay, en este campo, necesidad de desarrollar un mejor conocimiento acerca de determinados procesos etiolgicos as como de determinantes de salud-enfermedad y estrategias de intervencin. Lo deseable en este campo es implementar grandes proyectos que integren grupos multidisciplinarios y optimicen tanto los recursos disponibles como los que se puedan conseguir. A lo anterior hay a que agregar un elemento estratgico importante, que consiste en definir la prioridad en trmino de plazos. Estos pueden ser a corto o largo plazo. A corto plazo se deben priorizar investigaciones operacionales que contribuyan a reducir la prevalencia e incidencia en forma rpida. A largo plazo se debe pensar en investigaciones que proporcionen conocimientos que ayuden a una mejor identificacin, tratamiento y prevencin de problemas de salud. La preferencia por una u otra estrategia va depender de la poltica de salud del Estado. Si la poltica esta orientada a obtener logros rpidos, en el lapso de dos a cinco aos, el rol fundamental lo van a desempear los estudios operativos en las reas que proporcionalmente son ms frecuentes o tienen mayor impacto. Si la poltica esta orientada ms hacia la prevencin a largo plazo, se debe dar prioridad a la investigacin bsica que incremente el conocimiento existente en aspectos relacionadas a la historia natural de la enfermedad, los mecanismos de transmisin y la eficacia de medidas de control y prevencin. Pero, sta no es la nica forma de establecer prioridades. Existen otros planteamientos que deberan conocerse y tomarse en cuenta, sobre todo para llegar a definiciones ms especficas.
Enfoque basado en problemas de salud Uno de los enfoques ms comunes es el que se basa en la identificacin de problemas de salud prioritarios. En este enfoque juegan, aunque no siempre en forma explcita, tres consideraciones: a. La existencia o reconocimiento de problemas de investigacin. b. El nivel de conocimientos existentes. c. Los objetivos que la nacin o Estado busca respecto a estos problemas. No se puede emprender una investigacin sin antes reconocer la existencia de
23
un problema especfico a resolver. Algunas veces los problemas son evidentes, pues representan una amenaza para el bienestar y la vida de una poblacin; otras, en cambio, es el investigador quien plantea el problema, basado en el conocimiento que posee, su experiencia y creatividad. En el primer caso el problema llega a adquirir una dimensin social que muchas veces representa una presin tanto para el poder poltico como para la comunidad cientfica. En el segundo caso, puede transcurrir mucho tiempo para que la sociedad sea consciente del problema; es ms, en muchos casos la investigacin puede quedar confinada al ambiente acadmico por tiempo indefinido. Es por esto ltimo que no siempre es fcil dirigir la investigacin cientfica, pues un excesivo dirigismo puede conducir a la postergacin de investigaciones que podran tener gran trascendencia en el futuro. En este sentido es importante que se reconozca la necesidad de considerar en la poltica de investigacin un margen de libertad para la iniciativa cientfica. Pese a sus peligros, este enfoque ha prestado gran utilidad. Su aplicacin en salud se basa en la jerarquizacin de los problemas de salud. Relacionado con lo anterior, tambin es esencial conocer el nivel de conocimientos alcanzado sobre un aspecto especfico, as como los vacos existentes, es decir, el conocimiento que falta para comprender el fenmeno y buscar su modificacin. En este sentido es una buena prctica establecer con claridad lo que se sabe, lo que se est haciendo y lo que falta por conocer. Al mismo tiempo es importante evaluar cuan prioritario y trascendente es el conocimiento faltante, tanto para fines aplicativos como cognoscitivos. Finalmente, es fundamental conocer los objetivos que el Estado tiene en salud y en investigacin cientfica. Poco podra avanzarse si las prioridades no estn en consonancia con las polticas. La historia del pas es muy aleccionadora al respecto. El reconocimiento o identificacin de problemas de salud ha sido abordado desde diferentes perspectivas. As, con frecuencia se evala en trminos de salud pblica, tomando en cuenta las consecuencias o el costo de un problema definido en trminos negativos (15). A partir de esta identificacin surgen las necesidades de investigacin que se van a diferenciar de acuerdo al tipo de conocimiento que se tenga respecto, por ejemplo, de la magnitud del problema, de las causas biolgicas, de la forma de intervenir y su eficacia, y los aspectos operacionales de las acciones. El siguiente esquema reproduce este enfoque de definicin de prioridades de investigacin en salud.
24
Criterios para seleccionar problemas de salud y tipos de investigacin (14)
Se ignora magnitud, distribucin o costos Se ignora las causas biolgicas o el proceso patolgico No se conocen intervenciones efectivas Se ignora la forma de desarrollar las intervenciones
Investigacin de problemas de salud Investigacin etiolgica
Estado de salud
Costos o consecuencias importantes
Problema de salud
Costos o consecuencias insignificantes
Conocimiento aceptable
Investigacin acerca de intervenciones Investigacin operacional
No requiere Investigacin
En este esquema, es crucial tener informacin que permita jerarquizar los problemas. El tipo de informacin que se requiere va depender del criterio que se elija para priorizar. Si el criterio es la mortalidad, por ejemplo, se requerir contar con las estadsticas de mortalidad. Por lo tanto, el criterio va depender de la calidad de la informacin. En el caso de nuestro pas sabemos que las estadsticas de mortalidad estn afectadas por la elevada omisin (39.5% para el perodo 1995-1996) y por los defectos de registro. De otro lado, el uso de la mortalidad, como nico criterio de priorizacin, tiene el inconveniente de dejar de lado enfermedades de baja letalidad. Para superar estas limitaciones se ha propuesto el uso combinado de la mortalidad y la morbilidad; pero eso no supera los problemas de registro incompleto y mal registro que tambin existen en las estadsticas de morbilidad. Por ello, con frecuencia, en pases donde hay problemas de registro, se recurre como fuente de informacin a los registros de los hospitales, que si bien no representan a la poblacin general son ms confiables, siempre y cuando sean analizados teniendo en cuenta los sesgos que puede tener. En adicin a estos indicadores, se han planteado otros orientados a enfatizar algunos aspectos del efecto del problema, como por ejemplo, los aos de vida potencial perdidos, costos o impacto econmico y social. Lamentablemente, en nuestro pas no se cuenta con informacin que permita estimar estos indicadores.
25
Enfoque basado en las necesidades de salud de grupos poblacionales Otra forma de priorizar es tomando en cuenta la poblacin. Se parte del reconocimiento de que hay poblacin ms vulnerable y afectada que otra. Luego, desde un punto de vista de salud pblica, se decide resolver los problemas de salud de los grupos poblacionales ms afectados o con mayor riesgo. Esto muchas veces se combina con el enfoque de riesgo, segn el cual se espera que la atencin de grupos de mayor riesgo pueda a la larga beneficiar a toda la poblacin. Este enfoque se ha usado, por ejemplo, en el caso del SIDA desde sus inicios, permitiendo que la investigacin de este problema adquiera un carcter prioritario pese a no ser el ms frecuente.
Enfoque basado en problemas y en la viabilidad de la investigacin En los dos enfoques anteriores slo se toman en cuenta la enfermedad y su relevancia en salud pblica. Sin embargo, hay reas en donde la investigacin cientfica es indispensable por razones diferentes a su frecuencia o impacto. Por esta razn algunos autores han agregado otros criterios, que adems de permitir llegar a una seleccin ms especfica guardan una mejor relacin con la prctica de la investigacin cientfica. Incluso, hay quienes consideran que el tomar en cuenta el impacto en la salud de la poblacin como nico criterio de priorizacin es un exceso de simplificacin que ignora la complejidad de la ciencia, y ms bien proponen que en la hora actual la mayor prioridad es la integracin de la actividad cientfica, la interaccin entre todas las disciplinas a fin de alcanzar logros cientficos que mejoren la prctica de la medicina (16). Un interesante ejemplo de este tipo de enfoque son los criterios de priorizacin planteados en el programa de investigacin de SIDA del Instituto Nacional de los Estados Unidos (NIH), en su ltima reunin. Los criterios fueron los siguientes (17): Magnitud del problema Severidad o gravedad Viabilidad tcnica de la investigacin Viabilidad operativa de la investigacin Originalidad del enfoque
La magnitud est relacionada a la extensin del problema. Usualmente se mide a travs de la prevalencia o de la incidencia acumulada. La prevalencia que expresa
26
la existencia de casos en un momento determinado, significa la proporcin de la poblacin afectada por el problema en un momento dado; resultando til cuando se trata de enfermedades de larga duracin. En enfermedades de corta duracin, la informacin ms adecuada es la incidencia acumulada, que expresa el total de casos aparecidos en un tiempo determinado sin considerar el tiempo de exposicin. Esta es una medida de velocidad de diseminacin, pero tambin de extensin, pues finalmente nos dice que proporcin de la poblacin se ha enfermado en un lapso de tiempo, situacin que es difcil saber a travs de encuestas transversales. La severidad podra tener relacin con las consecuencias o efectos de la enfermedad, que bien podran ser en trminos clnicos, epidemiolgicos o econmicos. Por ejemplo, la discapacidad y la letalidad, la transmisibilidad y el anlisis de los costos que implica un gran nmero de personas afectadas, discapacitadas o con una vida productiva disminuida. La viabilidad tcnica, representa la posibilidad de que se pueda investigar con las tcnicas existentes. Este es un aspecto tcnico esencial relacionado con el avance cientfico y tecnolgico alcanzado en un rea determinada del conocimiento. La viabilidad operativa, se refiere a la posibilidad de poner en prctica la investigacin, tanto porque existen los recursos necesarios como porque se puede acceder a ellos a travs de convenios u otros mecanismos. Finalmente, la originalidad se refiere a que el estudio propuesto es indito o representa una nueva forma de abordar el problema planteado y por tanto con mejores posibilidades de contribuir al desarrollo del conocimiento y sus aplicaciones. Con estos criterios, el grupo de trabajo del NIH concluy que la investigacin preventiva no relacionada a la investigacin biomdica sobre la vacuna es la mayor prioridad para el INH y desarroll recomendaciones especficas en tres reas de investigacin: estrategias de prevencin de la infeccin por el VIH, determinantes y prevencin de la transmisin del VIH y estudios sobre historia natural del SIDA (16).
Enfoque basado en criterios polticos y tcnicos Finalmente, aunque planteado en otra rea, como la educacin, un interesante enfoque sobre prioridades en investigacin ha sido el usado para establecer el plan
27
nacional de investigacin educativa en los EEUU (18). Los criterios fueron que la investigacin: a. Represente una autntica e importante necesidad, cuya solucin puede tener significado o trascendencia nacional. b. Se refiera a problemas crticos que afectan a gran nmero de personas o implica una gran inversin. c. Pueda producir nuevos conocimientos que sean potencialmente tiles para la mejor educacin (lase salud). Estos criterios tienen la ventaja de conducir a la definicin de lineas de investigacin en torno a los cuales puede elaborarse un programa o agenda de investigacin nacional. Una cuidadosa combinacin de estos criterios generales con los ms especficos, podra ser muy til para identificar prioridades y desarrollar una agenda especfica de investigacin en salud. A modo de ensayo, aplicando estos criterios al campo de investigacin en salud, podemos identificar las siguientes lineas prioritarias: a. En el Per hay muchos problemas de salud que requieren de investigacin. Algunos de ellos afectan a determinados segmentos de la poblacin; otros en cambio afectan o representan una amenaza para el pas, en trminos de potencial humano y desarrollo econmico. Este es el caso de la malaria y otras enfermedades metaxnicas vinculadas a la existencia de focos naturales ampliamente distribuidos en el pas y vinculados a la actividad productiva, a los fenmenos de migracin y cambios ambientales. Por tanto un objetivo importante a buscar en materia de investigacin es identificar, describir y categorizar los focos naturales de enfermedades transmisibles del Per. Con relacin a este objetivo, surgen innumerables preguntas relacionadas a enfermedades especficas, reas geogrficas crticas e importantes, y grupos poblacionales con diferente grado de vulnerabilidad. El estudio de estos problemas va producir nuevos conocimientos que permitirn desarrollar medidas de control y prevencin de gran impacto nacional en la salud y el desarrollo de la poblacin peruana. b. El Per es un pas principalmente urbano, producto de la migracin interna antes que del desarrollo industrial de las ciudades. Esto ha conducido a que una importante parte de la poblacin urbana viva en condiciones de miseria y hacinamiento
28
que agrava los problemas de desnutricin, salud reproductiva, enfermedades infecciosas y violencia. En efecto, ms del 70% de la poblacin peruana vive en ciudades y de ellos una elevada proporcin vive en situacin de pobreza o pobreza extrema. La investigacin en este caso debe buscar la forma de aplicar los conocimientos existentes para mejorar las condiciones de nutricin, el control y prevencin de las enfermedades infecciosas de alta incidencia urbana y reducir el riesgo de ser vctima de la violencia. c. Pese a que el Per es un pas pobre su poblacin sufre el fenmeno del envejecimiento que caracteriza a la poblacin mundial de la poca. Esto significa que el porcentaje de poblacin mayor de 15 aos ser cada vez ms importante. En este momento 48.2% de la poblacin esta comprendida entre 15 y 64 aos, y 3.8 % es mayor de 65 aos(19). Con ello han surgido nuevos problemas de salud, sobretodo relacionados a enfermedades crnicas no infecciosas. Algunas de estas enfermedades no guardan relacin con la pobreza; pero otros s, generalmente vinculados a estilos de vida insalubres que se practican ms entre las clases empobrecidas. Este es el caso de algunas formas de cncer, la diabetes y la hipertensin. Surge, entonces, el reto de establecer mecanismos de identificacin precoz, control y prevencin para este tipo de enfermedades, cuyo impacto en la mortalidad de la poblacin adulta es muy elevado. Estos tres ejemplos de aplicacin de los criterios generales usados en el plan de investigacin educacional en los Estados Unidos, ilustran la forma en que estos pueden ayudar a definir lneas prioritarias de investigacin en torno a las cuales se puede desarrollar un programa de investigacin en salud. As, de acuerdo a lo expuesto tenemos tres grandes lneas de investigacin: Identificacin, descripcin y categorizacin de los focos naturales de las enfermedades transmisibles. Desarrollo de estrategias para el mejoramiento nutricional, la atencin de la madre y el nio y el control y prevencin de enfermedades infecciosas de alta incidencia urbana. Desarrollo de medios para la identificacin precoz, el control y la prevencin de enfermedades no infecciosas de alta incidencia urbana y gran impacto en la mortalidad de la poblacin adulta. Para el desarrollo especfico de la agenda de investigacin en cada una de estas
29
lineas se puede utilizar criterios ms especficos, como los propuestos en el caso de los estudios de SIDA.
Conclusin En conclusin, no hay una forma universal de definir prioridades de investigacin en salud. Sin embargo, una cuidadosa combinacin de los criterios expuestos en este captulo pueden ayudar a definir progresivamente reas prioritarias, lineas de investigacin y temas o problemas especficos. Es tambin importante tomar en cuenta todas las variables que inciden significativamente tanto en la identificacin de prioridades como en su respectiva viabilidad. Slo a travs de estas definiciones podra elaborarse una agenda nacional de investigacin en salud, que permita orientar la investigacin y aunar recursos, esfuerzos y potencialidades a favor de un mejor nivel de vida y salud de la poblacin peruana. Finalmente, un hecho que cabe resaltar, en el caso del Per, es que haciendo uso de los diversos criterios expuestos en este captulo, la prioridad de investigacin en salud siempre recae en las enfermedades infecciosas, cuyo anlisis detallado ser expuesto en el siguiente captulo.
6. PRIORIDADES DE INVESTIGACIN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS Bajo el trmino de enfermedad infecciosa se incluye una amplia variedad de enfermedades que reconocen un agente biolgico(microorganismos, artrpodos, etc) en su etiologa. Algunos autores usan adems el trmino Enfermedades Transmisibles, haciendo referencia a una de las caractersticas de estas enfermedades: su transmisibilidad. Sin embargo, la tendencia es a considerar estos trminos como sinnimos (20,21). Por esta razn y por su mayor amplitud, en este documento se usar el trmino enfermedades infecciosas. Pese al tiempo transcurrido en la lucha contra estas enfermedades, stas continan representando un grave problema para el mundo y en particular para los pases pobres o en vas de desarrollo. Este ltimo debido a que muchas de estas enfermedades tiene factores nutricionales y ambientales que incrementan la susceptibilidad de las poblaciones humanas. Existen, adems, otras condiciones propias de estas enfermedades que contribuyen a agravar el panorama, y que son el motivo de preocupacin internacional. Estos son los fenmenos de mutacin, resis-
30
tencia e interaccin que hacen ms complejo el panorama. Debido a esto, las enfermedades infecciosas son ahora un punto de confluencia de intereses nacionales e internacionales. La cual en cierta medida representa una ventaja para pases como el nuestro, donde prevalecen estas enfermedades y el desarrollo cientfico y tecnolgico es an escaso. As, cientficos y polticos de los Estados Unidos son ahora conscientes de la importancia de considerar la salud como un problema internacional, y de la necesidad de no slo conducir investigaciones colaborativas sino de contribuir de modo sustancial a mejorar la capacidad de otras naciones para responder frente a los problemas de salud, particularmente en el rea de enfermedades infecciosas (22).
Importancia del problema para el pas Las enfermedades infecciosas estn ampliamente difundidas en el pas desde hace varios aos. Algunas de ellas tienden a disminuir siguiendo el patrn que se observa en los pases de Amrica Latina; sin embargo muchas de ellas persisten, sobre todo afectando a determinados grupos poblacionales caracterizados por su pobreza, su mayor exposicin y susceptibilidad. Las enfermedades infecciosas siguen siendo una causa importante de enfermedad y muerte, asociada a mltiples factores y con desastrosas consecuencias para la salud de las poblaciones y el desarrollo del pas. De acuerdo a las estadsticas de mortalidad, la mortalidad global del Per es 6.4 por mil habitantes (23). El anlisis por causas especficas revela que la mayor causa de muerte se debe a las enfermedades infecciosas. Sin embargo este cuadro general sufre importantes modificaciones cuando se analiza por regiones, grupos de edad y sexo. Todava persiste el problema de la elevada mortalidad en menores de 5 aos y en mujeres en edad reproductiva, sobre todo cuando se analiza en funcin de los indicadores de pobreza. Esto mismo ocurre con la mortalidad por enfermedades infecciosas, que oscila entre tasas de 0.70 por mil habitantes (Lima, 1996) a 4.34 por mil habitantes (Huancavelica, 1996). La morbilidad presenta un cuadro similar, en el cual las enfermedades infecciosas siguen representando un problema importante para la mayora de la poblacin. Entre las enfermedades infecciosas ms relevantes en los ltimos 3 aos figuran la malaria por Plasmodium falciparum, el clera, el dengue y la tuberculosis. Sin embargo, siempre se reportan casos de otras numerosas enfermedades transmisibles
31
en todo el pas (ver Anexo 2). En cuanto a las causas, son muchos los factores que explican la permanencia y variacin de las enfermedades infecciosas. Entre ellos figura en primer trmino la pobreza, caracterstica que a su vez se asocia a una serie de factores especficos como: disponibilidad de agua potable y desage, hacinamiento, calidad de vivienda y la alimentacin. En el Per, el 44% de la poblacin vive en situacin de pobreza, el 19% en extrema pobreza, el 33% no cuenta con agua potable y el 52% no tiene acceso a un servicio higinico adecuado (24). El conocimiento de la forma como estos factores interactan con las enfermedades representa una contribucin importante para el desarrollo de medidas de control de muchas de las enfermedades infecciosas, de ah la urgencia de estudiarlas en forma sistemtica. Pero no slo se trata de conocer estos factores, tambin es necesario estudiar la etiopatogenia, la historia natural y las mejores formas de intervencin. Al lado de las causas, hay que considerar tambin las consecuencias de las enfermedades infecciosas, tanto desde el punto de vista de su impacto absoluto y relativo como de su vulnerabilidad a las medidas de control y prevencin. Por lo tanto, en este tipo de evaluacin se debe incluir indicadores como la letalidad y el impacto econmico, social y poltico de la enfermedad. Finalmente, tanto la magnitud como las causas y consecuencias deben examinarse considerando dos escenarios: actual y potencial. La evaluacin de un escenario posible o potencial, permite estimar el beneficio que brindara las acciones preventivas. Este ltimo es sobre todo vlido para enfermedades asociadas a un foco natural. La evaluacin del escenario actual permite adoptar medidas de control inmediatas. Por ejemplo, en el pas, hay focos naturales de peste, malaria, leishmaniasis, verruga peruana; algunos de los cuales han sido descritos por haberse presentado casos; pero hay una gran mayora que no han sido descritos y que debido al constante cambio climtico y demogrfico representan un peligro por ser responsable de brotes e incluso epidemias de gran magnitud (verruga, peste, etc.). Adems, estos focos puede ser cambiantes, haciendo que el riesgo potencial sea mayor. En conclusin, teniendo en consideracin lo sealado anteriormente, la importancia de las enfermedades infecciosas en nuestro pas se deriva de las siguientes consideraciones:
32
Su amplia difusin entre determinadas poblaciones. Su efecto en la mortalidad, particularmente en la mortalidad infantil. Su impacto en la poblacin econmicamente activa. Su persistencia en reas geogrficas de importancia econmica. El peligro potencial que representan para la expansin demogrfica y econmica.
Prioridades de investigacin Como se ha sealado en el captulo anterior, la aplicacin de los diversos criterios para priorizar investigaciones en salud en el caso del pas, muestra que una de las prioridades es la investigacin de las enfermedades infecciosas. As, los cuatro criterios del enfoque sistmico (ver pgina 16) se cumplen en el caso de las enfermedades infecciosas. En efecto, ellas representan la causa ms importante de enfermedad y muerte, estn ntimamente asociadas a las condiciones sociales y econmicas de la poblacin constituyendo un factor movilizador del Estado y la sociedad civil, son una prioridad en la poltica de salud del Estado (24), han permitido el desarrollo de una masa crtica de investigadores con formacin y experiencia, y debido al inters internacional que han despertado tienen grandes posibilidades de atraer recursos externos para la investigacin. En consecuencia, la investigacin de enfermedades infecciosas no slo es importante sino que tiene gran viabilidad tcnica y operativa. Pero, en esta inmensa rea de investigacin hay problemas que ms que investigacin requieren accin, pues el conocimiento acumulado es suficiente para intervenir (25), tal como ocurre con las enfermedades asociadas al saneamiento bsico urbano y rural y la vivienda. Por el contrario, hay reas en las que se requiere implementar investigaciones bsicas y aplicadas especficas de diferentes grados de complejidad, como es el caso de las endemias virales. Establecer con claridad esta diferencia es indispensable para elaborar una agenda de investigacin en enfermedades infecciosas que posibilite el logro de conocimientos que permitan el control y la prevencin de estas enfermedades. En el Anexo 4 se resumen la descripcin de las caractersticas de las investigaciones en enfermedades infecciosas realizadas en el Per en la ltima dcada. Se puede observar que en su mayora han estado orientadas a la descripcin epidemiolgica y al estudio de aspectos preventivos. Hay muy pocos estudios analticos y experimentales, en la mayora de los casos se han realizado en el campo y generalmente estimulados por la aparicin de brotes o epidemias. A partir de esta informacin se puede identificar aquellos aspectos que an no se han estudiado suficiente ni adecuadamente.
33
Es obvio que la lista de problemas a estudiar en el campo de las enfermedades infecciosas es extensa; tambin es obvio que no es posible emprender el estudio de todos ellos, tanto por razones econmicas como prcticas. Por lo tanto es necesario priorizar. Existen diversas formas de establecer prioridades, cada una de las cuales aplica diferentes criterios. Los criterios ms empleados han sido los de frecuencia e impacto de las patologas. El inconveniente de esta forma de priorizar radica en que considera cada patologa en forma aislada, no seala los aspectos especficos que deben abordarse prioritariamente y no propicia el trabajo multidisciplinario y multisectorial. Una alternativa a esta forma de priorizar, es la de definir ejes temticos o lineas de investigacin que representen una importante contribucin al conocimiento necesario para mejorar la salud, incrementen la eficiencia de las investigaciones y tengan trascendencia nacional sobre todo por considerar las tendencias demogrficas, sociales y ambientales del pas. Adicionalmente, se debe tomar en cuenta la posibilidad de que sean el punto de confluencia del inters de varios sectores, disciplinas e instituciones nacionales e internacionales. Bajo este enfoque, se puede convenir que las lineas de investigacin prioritarias en enfermedades infecciosas en el momento actual seran las siguientes: Investigacin de focos naturales de enfermedades transmisibles. Problemas de resistencia microbiana. Sistemas locales de informacin continua que integren los sistemas de notificacin con la investigacin. Eficacia de mtodos de diagnstico, tratamiento y prevencin de enfermedades infecciosas prevalentes. Implementacin y evaluacin de intervenciones de corto, mediano y largo plazo en enfermedades de alta prevalencia, incidencia o letalidad.
Las lineas a las que se ha hecho referencia, en algunos casos coincide con las opiniones vertidas por los entrevistados en la encuesta aplicada a los responsables de programas de salud del MINSA, sobre todo en lo relativo a los estudios de eficacia, evaluacin de intervenciones y sistemas de informacin (ver Anexo 3). La encuesta revel adems la importancia que se le asigna a este tipo de informacin cientfica en los diferentes momentos del proceso administrativo. Esto significara un importante estmulo para el desarrollo de investigaciones, donde los investigadores y ejecutores de programas podran compartir intereses que redundaran en beneficio de la salud de la poblacin. Tambin indica cuan viable es la accin multisectorial.
34
Finalmente, no hay que considerar que las lineas de investigacin definidas va permanecer invariable; todo lo contrario, estas deben ser constantemente evaluadas y definidas. El mayor valor de una linea de investigacin adecuadamente definida es su importancia estratgica, tanto desde el punto de vista del proceso como de los resultados. Desde el punto de vista del proceso debe permitir el fortalecimiento de la infraestructura para la investigacin cientfica en salud y el desarrollo de los recursos humanos; desde el punto de vista de los resultados debe aportar conocimientos que contribuyan a mejorar la salud de la poblacin en forma sostenible. A continuacin se seala algunos de los alcances de las lineas priorizadas.
La investigacin de focos naturales. El concepto de foco natural fue desarrollado en 1939 por Pavlosky (26). La teora postula que numerosas enfermedades transmisibles estn ligadas a determinantes ambientales en donde persisten total o parcialmente los elementos que hacen posible la circulacin del agente causal de la enfermedad. Por esta misma razn los focos pueden ser latentes o activos, estables o cambiantes, rurales o urbanos o urbanorurales. La teora hoy nos parece simple, sin embargo mantiene algunas de las virtudes por las cuales tuvo influencia en otros pases de Europa, como Inglaterra y Francia. La primera de ellas, es que la teora obliga a enfrentar la investigacin como un todo que incluye el estudio ambiental, ecolgico, cultural, epidemiolgico y patolgico. En la prctica esto ha significado la necesidad de construir equipos multidisciplinarios que estudien con acuciosidad todos los componentes de los focos activos y potenciales, para de este modo prever las consecuencias que se pueden producir cuando el hombre invade estos focos o stos cambian debido a otros factores. La segunda virtud de esta teora ha sido la posibilidad de desarrollar medidas de intervencin prcticas, aceptables por la poblacin y eficaces. Adems, posibilita el control y prevencin de varias enfermedades en forma simultnea, incrementando su eficiencia. Por estas razones, este enfoque de investigacin puede ser adecuado para el desarrollo de investigaciones de algunas de las enfermedades transmisibles ms importantes del pas, como la malaria, la leishmaniasis, la fiebre amarilla, el dengue, las parasitosis intestinales, algunas formas de hepatitis, el clera, las arbovirosis, etc.
35
Resistencia microbiana En los ltimos aos se ha reconocido la resistencia microbiana como uno de los factores que contribuyen a la aparicin de enfermedades reemergentes (27). Este es el caso de la tuberculosis y la malaria (28). En el pas se ha reconocido la aparicin de resistencia bacteriana del Plasmodium falciparum a la cloroquina (29) y de la tuberculosis al tratamiento antituberculoso primario (30,31). A estos problemas de resistencia, se suman los problemas de resistencia microbiana intrahospitalaria que han reducido la eficacia de numerosos frmacos e incrementado el costo de los tratamientos.
Sistemas de informacin Una condicin bsica para la investigacin oportuna de los problemas relacionados a la emergencia, reemergencia, control y prevencin de enfermedades infecciosas es disponer de sistemas de informacin adecuados a nivel local, regional y nacional. En el pas coexisten y compiten diversos sistemas de informacin, creando problemas de oportunidad, confiabilidad, exhaustividad y utilidad de dichos sistemas. Deberan, pues, hacerse grandes esfuerzos por conducir estudios operacionales de sistemas de informacin que estn en capacidad de responder a necesidades locales, regionales y nacionales. Esto incluye los sistemas de vigilancia epidemiolgica. Adems, se deben estudiar las forma de usar la informacin que proporcionan los sistemas existentes. Otro punto importante es la bsqueda de formas para integrar la informacin que proporcionan los diversos sistemas con la informacin proveniente de investigaciones cientficas.
Estudios de eficacia Debido al constante avance tecnolgico, muchas veces se intenta sustituir rpidamente procedimientos diagnsticos bien establecidos por otros novedosos cuya eficacia no ha sido bien evaluada. Del mismo modo, esto tambin sucede con procedimientos de tratamiento y de prevencin. Estos problemas ocurren tanto en el mbito hospitalario como poblacional. Por ejemplo, en el caso de la malaria parece ser que los logros cientficos y tcnicos no han ido de la mano con el impacto que se esperaba en la lucha contra esta enfermedad (32).
36
Estos estudios podran aportar importante informacin para la toma de decisiones, as como contribuir al logro del objetivo de mejorar la equidad, calidad y eficiencia de los servicios de salud.
Evaluacin de intervenciones En el pas se han implementado numerosos programas de intervencin para el control de enfermedades infecciosas. En algunos casos se han realizado evaluaciones, en otros stas han sido parciales y en otras an no se han realizado tales evaluaciones. Se trata de desarrollar modelos e indicadores de evaluacin que permitan conocer el impacto que estos programas tienen en la salud de la poblacin. Este tipo de estudios deben ofrecer informacin objetiva que posibilite mejorar, reorientar o cambiar las intervenciones que se ejecutan a nivel nacional o regional. El desarrollo de estas lneas va requerir de un esfuerzo nacional multisectorial y multidisciplinario, que integre recursos y perspectivas. Pero esta necesidad no slo es por razones econmicas, tambin hay razones tcnicas y cientficas. En este ltimo aspecto, en la hora actual no es posible pensar en acciones eficaces si no se conoce el problema en su integridad, incluyendo los elementos sociales y culturales. La necesidad de desarrollar enfoques multidisciplinarios en investigacin surge, adems, por el hecho ya reconocido de que una investigacin tica y efectiva requiere considerar la cultura, las actitudes y creencias y los factores ambientales de la poblacin que se estudia, incluyendo la influencia de la economa, la familia, la comunidad, la religin, el idioma y la poltica (33). Desde un punto de vista prctico, este enfoque multisectorial y multidisciplinario se va desarrollar en la medida que se decida fortalecer la capacidad de instituciones claves que permitan concentrar los medios e investigadores mejor calificados del pas. No hay otra forma de lograr el desarrollo y aprovechar los escasos recursos existentes provenientes del tesoro pblico y de la cooperacin internacional. Esta es una de las posibles respuestas al reto que enfrentan hoy las naciones pobres del mundo que, como sealaron los conductores de un interesante debate sobre el futuro de la medicina tropical publicado en Lancet en 1997, deben luchar por mantener la infraestructura necesaria para hacer ciencia en una poca en que los recursos disponibles para el cuidado de la salud son cada vez ms reducidos (34).
37
Al interior de las lneas de investigacin sealadas se puede llegar a un mayor grado de especificidad, considerando otros criterios como la frecuencia e impacto de las patologas, la viabilidad tcnica y operativa, el mbito de aplicacin, los tipos de investigacin, los plazos, el costo y la utilidad. Esto permitira, en un momento dado, dar prioridad a determinados estudios especficos, como podra ser por ejemplo el estudio de focos naturales activos y potenciales de las enfermedades metaxnicas. Lo importante es evitar la construccin de largas listas de enfermedades y temas que haran muy difcil e ineficiente la asignacin de recursos. En el cuadro de la siguiente pgina se propone una matriz de evaluacin de prioridades que interrelaciona las lineas de investigacin con la visin estratgica, los tipos de estudio y una estimacin de la inversin y de la utilidad. Sin embargo, debe considerarse que un cuadro ms detallado y prximo a la realidad slo podr lograrse con el concurso de investigadores, conductores de programas y responsables de la conduccin poltica de las instituciones vinculadas al problema de salud. De acuerdo a esta matriz, todas las lineas de investigacin propuestas son tcnica y operacionalmente viables. El estudio de los focos naturales tiene un alcance regional y local, principalmente requiere de estudios para identificar problemas y de historia natural, son a largo plazo, implican alta inversin y son de valor estratgico. Los estudios de resistencia microbiana pertenecen ms al mbito nacional, aunque tambin pueden ser de inters regional, requieren casi todos los tipos de estudio excepto los de intervencin, son a mediano plazo, necesitan una mediana inversin y tienen utilidad inmediata y estratgica. El estudio de los sistemas de informacin es de inters nacional, regional y local, requiere de estudios de intervencin y operacionales y es de utilidad inmediata y estratgica. Los estudios de eficacia pertenecen tambin al mbito nacional, requieren estudios de intervencin, la inversin es mediana y pueden tener utilidad inmediata y estratgica. Finalmente, los estudios de evaluacin de intervenciones pueden ser de inters nacional o local, son principalmente de tipo operacional, se pueden efectuar en plazos relativamente cortos, requieren una inversin mediana y son de utilidad inmediata. Estas caractersticas generales de las lineas de investigacin pueden sufrir variaciones cuando se refieran a problemas de investigacin especficos, por lo que no deben ser tomadas como definitivas; por el contrario deben revisarse continuamente.
38
Tipo de investigacin(+) Lnea de investigacin 1. Foco natural de enfermedades Malaria Dengue y fiebre amarilla Leishmaniasis Bartonelosis Peste Clera Hepatitis Rabia silvestre Arbovirosis 2. Resistencia microbiana Malaria Tuberculosis Enfermedades de transmisin sexual Infeccin intrahospitalaria 3. Sistemas de informacin 4. Estudios de eficacia Poblacionales (ej. VIH/SIDA, TBC) Hospitalaria (ej. VIH/SIDA, TBC) 5. Evaluacin de intervenciones Programas de salud del MINSA Viabilidad *** mbito a Regional y local Idem Idem Idem Idem Idem Idem Idem Idem Idem Regional Nacional Nacional Nacional Nacional, regional y local Nacional Nacional *** Nacional y local ** *** *** *** b *** c d ** Corto *
Plazo Utilidad MeInver- Inme- Estradiano Largo sin diata tgica * *** *** ***
39
*** *** *** *** *** ** ** ** ** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ***
*** ***
***
**
***
*** ***
*** *** **
** **
** ** **
** ** ***
(+)Tipos de investigacin (ver pg. 24): a) Investigacin de problemas; b) Etiolgica (incluye historia natural); c) Intervencin; d) Operacional. (*) Cada asterisco Indica la intensidad del item: * = baja; ** = mediana; *** = alta.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Sistema nacional de registro de la investigacin y el desarrollo tecnolgico. Boletin de Investigacin y Desarrollo Tecnolgico en Salud. Secretara de Salud. Mxico, marzo 1987, vol 1, N 1. 2. OPS/Argentina. La investigacin en salud en la Argentina. Argentina, N36, 1993, pp 80. 3. Hedrick TE, Bickman L, Rog DJ. Applied research design. A practical guide. Sage Publications, 1993, pp 1-2. 4. Dubos R. Pasteur and modern science. New York. Anchor Books, 1960, pp 41. 5. Frenk, et al. A conceptual model for public health research. Bulletin of the PAHO, 22:60-71. 6. WHO. Health for all in the twenty-first century. Geneva, World Health Organization, 1988(Document A51/5). 7. OPS/CASI. La investigacin en salud en Amrica Latina y el Caribe. Tendencias y desafos. Washington, 1996. 8. Bunge M. Epistemologa. Barcelona. Editorial Ariel, 1980, pp 254. 9. PAHO. Human Health in the Americas. Technical Document. Summit Conference on Sustainable Development. Santa Cruz, Bolivia, 1996. 10. CONI/MINSA. I Reunin Nacional sobre Polticas de Investigacin en Salud. Lima, Per, 1978. 11. OPS. La investigacin en salud en Amrica Latina: estudio de pases seleccionados. Washington DC, OPS, 1992 (Pub. Cientfica 543). 12. Jacoby E, Segura L. La investigacin en salud pblica en el contexto de la reforma sectorial: un balance del perodo 1992 a1996. Reporte final. Lima, marzo 1997. 13. Rubn de Celis, E. Diagnstico de la investigacin en salud y lineamientos de polticas de investigacin en salud. Informe final. Lima, diciembre 1996. 14. Alarcn J, Murillo J, Piscoya J, Castro C, Isasi C. Evolucin y caractersticas de las publicaciones biomdicas peruanas, 1985-1993. Anales de la Facultad de Medicina 57(3):158-73. 15. Feachem RG, Graham WJ, Timaeus MI. Identifying health problems and health research priorities in developing countries. J Trop Med Hyg 1989;92:133-91. 16. Swales JD. Priorities in medical research (Editorial). Br J Hosp Med 1996;56:1278.
40
17. NIH. Report of the NIH AIDS research program evaluation. June 7, 1996, pp 7. 18. Robinson SP, Hakuta K, Sanders T. Building knowledge for a Nation of Learners. A framework for Educational Research. 1997, pp 3. 19. OPS. Las condicin de salud en las Amricas. Publicacin cientfica 569, 1998. 20. Beneson AS. El control de las enfermedades transmisibles en el hombre. OPS, 16 edicin. Publicacin cientfica N 564, 1997. 21. Last JM. A dictionary of epidemiology. Third edition. Oxford, Oxford University Press, 1995. 22. James SL. Making the connection: perspectives on tropical medicine research in the United States. Am J Trop Med Hyg 1988;59(6):847-51. 23. INEI. Per. Compendio estadstico 1996-1997, Lima, Agosto de 1997. 24. MINSA, Plan operativo 1999. 25. Rose G. The strategy of preventive medicine. Oxford. Oxford University Press, 1994. 26. Pavlovsky E. Natural Nidality of Transmissible Diseases. Moscow, Peace publishers, without date. 27. MMWR. Recommendations and Reports. Preventing Emergin Infectious Diseases: A strategy for 21st century. September 11, 1998. 28. Fauci AS. New and reemerging diseases: the importance of biomedical research. Emerg Infect Dis 1998;4:374-8. 29. Chauca H, Quintana J. Evaluacin in vivo de la respuesta de Plasmodium falciparum a la cloroquina en el foco carretera Yurimaguas-Tarapoto (Regin Loreto). Revista Peruana de Epidemiologa 1993;6:34-9. 30. Ascencios L, Sanabria H., Diaz S, Vsquez L, Quispe N. Resistencia primaria del Mycobacterium tuberculosis a los medicamentos antituberculosos en el Per (1993-1994). Revista Peruana de Epidemiologa 1996;9:40-4. 31. Programa Nacional de Control de Tuberculosis, MINSA. Tuberculosis en el Per. Informe 1997. MINSA, Lima 1998. 32. Marsh K, Snow RW. 30 years of science and technology: the example of malaria. Lancet 1997;349(suppl III):1-2. 33. American College of Epidemiology. Statement of Principles. Epidemiolog and minority populations. Elsevier Science Inc. 1995. 34. Gilks CF, Mabey D. Endpiece. Future for Tropical Medicine. Lancet 1997;349(Suppi III):32.
41
ANEXOS
44
ANEXO I
Ministerio de Salud
ENCUESTA DE OPININ FECHA: / / CODIGO: (No llenar)
La presente encuesta tiene por finalidad recoger opiniones acerca de la necesidad de investigacin en salud, los problemas de salud que requieren mayor atencin y los criterios para priorizar la investigacin en salud, a fin de lograr una mejor utilizacin de los recursos disponibles. Le agradecemos de antemano por su colaboracin.
Apellidos y nombre: _______________________________________________________________ Dependencia: _________________________________________________________________ Posicin o cargo: I. Qu actividades relacionadas a investigacin en salud se realizan en su dependencia? ___Financia ___Promueve ___Define lineas de investigacin ___Decide la realizacin de investigaciones ___Ejecuta ___Otros(Especificar): ___________________________________________________________ II. Utiliza los resultados de investigaciones en salud que se realizan en el pas? ____No, por qu?_______________________________________________________________ ____S, con qu frecuencia?: ( )Muy frecuente ( )Medianamente frecuente ( )Frecuente ( )Poco frecuente
III. En qu aspectos de su trabajo utiliza los resultados de las investigaciones? 1___________________________________________________________________________________ 2___________________________________________________________________________________ 3___________________________________________________________________________________ 4___________________________________________________________________________________ IV. En qu otros aspectos de su gestin (en la dependencia bajo su direccin) la investigacin en salud le puede beneficiar? 1_________________________________________________________________________________ 2_________________________________________________________________________________ 3_________________________________________________________________________________
45
V.
Qu criterios cree que deben tomarse en cuenta para priorizar las investigaciones en salud (escriba en orden de importancia): 1_________________________________________________________________________________ 2_________________________________________________________________________________ 3_________________________________________________________________________________ 4_________________________________________________________________________________ 5_________________________________________________________________________________ 6_________________________________________________________________________________
VI. Haga una lista, en orden de prioridad, de las reas temticas y asuntos especficos que a su juicio ameritan investigacin: Area temtica Asunto especfico
VII. Teniendo en cuenta los temas de investigacin que sugiere, seale el tipo de investigacin que considera ms apropiado: ___Bsica (Incrementa conocimientos cientficos) ___Aplicada (Aplica conocimientos a la solucin de problemas) ___Operacional/operativa (Aplica conocimientos para resolver problemas operativos) ___Otros(especificar): __________________________________________________________ VIII. Cules son las fuentes de financiamiento con las que cuenta para apoyar el desarrollo de investigacin cientfica? ___Partida del tesoro pblico ___Recursos directamente recaudados (ingresos propios) ___Organismos internacionales ___Organismos nacionales del sector pblico ___Universidades ___ONGs ___Otros (especificar)_________________________________________________________ ___No cuenta con financiamiento IX. Por favor escriba los comentarios que crea convenientes en relacin a la priorizacin de la investigacin en salud: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ X. Por favor adjunte una lista de investigaciones nacionales en salud relacionadas al rea de su competencia que consulta con frecuencia.
46
ANEXO II
Incidencia acumulada, mortalidad y letalidad de enfermedades transmisibles de notificacin obligatoria, Per 1996-98* ENFERMEDAD
CLERA
AO
1998 1997 1996 1998 1997 1996 1998 1997 1996 1998 1997 1996 1998 1997 1996 1998 1997 1996 1998 1997 1996 1998 1997 1996 1998 1997 1996 1998 1997 1996 1998 1997 1996
CASOS
40,843 3,220 2 988 1356 6426 2 2 2 165 46 86 77064 52899 38739 84 85 106 66 84 104 24 33 72 9 12 23 196 133 4 2490 1058 377
TASA
167.59 13.21
DEFUNCIONES
368 23
TASA
1.51 0.09
LETALIDAD
0.90 0.09
DENGUE
4.05 5.56 0 0.01
5 0 1 0
0.02 0 0 0
0.51 0 0.02
DIFTERIA
FIEBRE AMARILLA
0.68 0.19 0 316.21 217.06 0 0.34 0.35 0 0.78 0.99 0 0.10 0.14 0 0.04 0.05 0 0.8 0.53 0 10.22 4.34 0
49 21 34 44 57 43 21 25 16 1 4 5 0 3 1 9 11 23 0 1 0 11 4 5
0.2 0.09 0 0.18 0.23 0 0.09 0.10 0 0.01 0.05 0 0 0.01 0 0.04 0.09 0.0 0 0.75 0 0.44 0.38 1.33
29.70 45.69 39.53 0.06 0.11 0.11 25 29.4 15.09 1.52 4.76 4.81 0 9.09 1.39 100.00 91.67 100.00
MALARIA POR P. FALCIPARUM
MENINGITIS MENINGITIDIS
PARALISIS FLACIDA
PESTE
RABIA
TIFUS
TOS FERINA
47
ENFERMEDAD
SARAMPION
AO
1998 1997 1996 1998 1997 1996 1998 1997 1996
CASOS
242 331 1055 517 477 481 88 63 58
TASA
0.99
DEFUNCIONES
0
TASA
0
LETALIDAD
SIDA
70 70 92 0.36 0.26 0.0 20 18 15
0.29
13.5 14.6 19.12 22.73 28.57 25.86
TETANOS
0.08 0.07 0
* Fuente: Oficina General de Epidemiologa del MINSA
48
ANEXO III
RESULTADOS DE LA ENCUESTA DE OPININ SOBRE INVESTIGACION EN SALUD
OBJETIVOS Los objetivos de la encuesta fueron: Identificar las actividades relacionadas a la investigacin en salud que se realizan en dependencias del MINSA, ONGs y universidades. Conocer el grado de necesidad y uso de la Investigacin en salud. Conocer los tipos de investigacin que ms se requiere y valora. Conocer los criterios que prevalecen para la definicin de prioridades en Investigacin en salud. Recoger opiniones acerca de los temas y problemas de investigacin en salud que se deben estudiar.
METODOLOGA La encuesta se hizo a travs de un cuestionario estructurado, autoadministrado que incluy preguntas abiertas y cerradas. En algunos casos el cuestionario fue complementado con una entrevista. La encuesta se aplic a los directores nacionales de programas del MINSA, a algunos directores de ONGs ligadas al quehacer en salud y a representantes de dos institutos de investigacin universitarios. No se pudo aplicar a todos los directores de las DISAs, como estuvo planeado, debido a problemas logsticos. Durante la fase de ejecucin del estudio, solo fue posible aplicar un total de 19 encuestas, las cuales fueron respondidas por 15 directores, 2 asesores, 1 consultor y un Jefe de Unidad. En relacin a la pertenencia institucional de los encuestados, 15 pertenecieron al MINSA, 2 a ONGs y 2 a la universidad. Finalmente, la mayora de los encuestados procedieron de los Programas Nacionales de Control o Prevencin de enfermedades especficas.
RESULTADOS Situacin y el uso de la investigacin En la tabla 1 se presentan las respuestas de los entrevistados a 6 temes relacionados a actividades de investigacin, fuentes de financiamiento, uso de los resultados de investigaciones y opiniones acerca de la utilidad de la investigacin en la gestin y tipos de investigacin que se requieren.
49
Tabla 1. Situacin y uso de los resultados de la investigacin en salud. Item Actividades de investigacin que realiza Define lneas de investigacin Decide la realizacin de investigaciones Ejecuta Promueve Financia Asesoramiento Diseo y contrato para ejecucin Grado de uso de los resultados de investigacin Muy frecuente Frecuente Medianamente frecuente Poco frecuente Fuentes de financiamiento para investigacin Organismos internacionales Partida del tesoro pblico Universidades ONGs Recursos propios No cuenta con financiamiento Organismo nacional del sector pblico Aspectos del trabajo en los que se usa los resultados Diagnstico o anlisis situacional previo Gestin de las acciones institucionales Planificacin de la gestin Anlisis del comportamiento de los problemas Control Gerencial Definicin de aspectos tcnicos y normativos Desarrollo de acciones informativas Gestin financiera y logstica Desarrollo y gestin de actividades de investigacin Aspectos de la Gestin en los cuales le beneficiara Mejor conocimiento del problema Estrategias de proteccin y prevencin Renovacin y mejoramiento de la gestin Evaluar el desarrollo de los procesos Otros no definidos Planificacin de las acciones Elaboracin de normatividad tcnica y legal Descripcin de los resultados obtenidos Gestin financiera Mejoramiento de la actividad de investigacin MINSA (n = 15) 14 13 12 12 6 2 1 4 7 4 1 10 11 2 0 0 2 0 11 11 10 5 4 3 3 2 1 11 6 6 5 5 4 3 2 2 1 ONGs (n=2) 0 0 2 1 0 0 0 1 1 0 0 2 0 1 0 1 0 1 1 2 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 0 2 0 Univ. (n=2) 1 1 2 2 0 0 0 1 0 1 0 1 0 2 1 1 0 1 0 2 0 2 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
50
ITEM
Tipo de investigacin ms apropiada Aplicada/Operativa Bsica Aplicada Operativa
MINSA
10 4 3 2
ONGs
0 0 0 2
Univ.
1 0 0 2
Puede observarse que la mayora de las dependencias entrevistadas no financian investigaciones; la mayora de ellas tiene un rol director en lo referente a la realizacin de investigaciones (promueven, definen y deciden que tipo de investigacin es necesaria). Otras actividades aledaas son realizadas en menor proporcin, como son: asesora, diseo y contrato para ejecucin de investigaciones y desarrollo de propuestas. Este comportamiento estara relacionado con el hecho de que las entidades del MINSA entrevistadas, (que en su mayora fueron programas), deben desarrollar propuestas de acciones especficas para afrontar los daos a la salud propios de los programas, lo que los obliga a liderar o guiar la investigacin y sustentar las acciones que desarrollan; mientras que en el caso de las ONGs y las universidades, estas tienen un rol menos directivo en el desarrollo de investigacin, pues como puede observarse principalmente ejecutan y promueven investigacin. En relacin al uso de los resultados de trabajos de investigacin en la labor que desarrollan las diferentes dependencias, se pudo observar que todas indicaron hacer uso de estos resultados. El grado de uso puede considerarse elevado, pues en la mayora de casos se indico que el uso era frecuente o muy frecuente. Las fuentes de financiamiento principales fueron los Organismos Internacionales (principalmente AID y OPS) y el Tesoro Pblico para las dependencias del MINSA. Puede observarse que tanto para las ONGs como para las Universidades, el financiamiento para la investigacin proviene principalmente de los Organismos Internacionales. Otras fuentes de financiamiento son menores y no significativas. En relacin al uso de los resultados de investigaciones, se observ que son utilizados en todas las etapas del ciclo administrativo (diagnstico, planificacin, toma de decisiones), as como tambin en actividades complementarias (elaboracin y/o diseminacin de informacin y generacin de aspectos tcnico-normativos). Esta utilizacin se refiri principalmente al conocimiento de la realidad de salud de una poblacin, la identificacin de sus problemas prioritarios de salud, caracterizacin del problema y finalmente planteamiento o seleccin de estrategias; estos aspectos
51
son los que fueron sealados como formas de uso de los resultados de investigacin en la gestin. Otro uso frecuente fue en la fase de ejecucin, principalmente en aspectos de control gerencial y ejecucin y/o gestin de los procesos y recursos. En cuanto al control gerencial y ejecucin, los resultados de investigacin fueron utilizados para evaluar la marcha operativa de las acciones y/o evaluar y analizar los cambios y el impacto de lo ejecutado o en ejecucin. En lo referente a la gestin de procesos y recursos, los datos de investigacin nacional fueron utilizados para afinar la ejecucin de los procesos y la utilizacin de recursos materiales, econmicos y humanos. En conclusin, de todos estos aspectos el uso de la informacin de las investigaciones en la gestin-ejecucin de acciones fue el ms sealado. Llama la atencin las pocas respuestas que indicaron que los resultados de investigacin se han utilizado para elaborar aspectos tcnico-normativos y tambin generar informacin. Lo anteriormente indicado es ms definido para las dependencias del MINSA que para las universidades y ONGs, puesto que la actividad de las primeras esta ms relacionada al control o planificacin gerencial. En relacin a los aspectos en que la investigacin cientfica puede beneficiar, los entrevistados volvieron indicar todas las etapas del ciclo administrativo, particularmente en la elaboracin del diagnstico (mejor conocimiento del problema) y la planificacin de acciones. Sin embargo, se sealaron algunos aspectos nuevos, como por ejemplo: Se le da una mayor importancia a la aplicacin o uso de la investigacin en aspectos referentes al control gerencial. Se le asigna un nuevo papel en los que se refiere a la reformulacin, renovacin y mejoramiento de las acciones de gestin as como en el planteamiento de estrategias de prevencin y proteccin (este punto no fue mencionado anteriormente). Pero, al igual que la pregunta anterior, se le dio poca importancia a la gestin financiera, y la elaboracin de normas y tcnicas. En relacin al tipo de investigacin que debe ser ms impulsada y desarrollada se indic la aplicada y la operativa. Las otras formas solo fueron mencionadas por dos entrevistados, llamando la atencin que ninguna de las universidades indicar la investigacin bsica como un tipo importante de investigacin.
52
Tabla 2. Criterios propuestos para priorizacin de lneas de investigacin en salud.
Criterio
Magnitud del problema Importancia institucional del problema Prioridad social del problema Factibilidad y sostenibilidad Impacto Pertinencia Grado de afectacin y/o beneficio de la poblacin Vulnerabilidad del problema Costo Relevancia del problema y/o moda Desarrollo y participacin local Discrepancia entre los esperado y logrado Falta de referencias internacionales Otros criterios
Frecuencia
12 8 7 7 4 4 3 3 3 2 2 1 1 7
%
18.8 12.5 10.9 10.9 6.3 6.3 4.7 4.7 4.7 3.1 3.1 1.6 1.6 10.9
Criterios para priorizar la Investigacin en Salud Acerca de los criterios que deben usarse para priorizar investigaciones en salud, se dieron un total de 64 respuestas diferentes, las que pueden agruparse en 13 criterios. Hubieron adems una miscelnea de opiniones no bien definidas que fueron agrupadas bajo la categora de Otros criterios (ver Tabla 2). El criterio ms frecuentemente citado fue las caractersticas epidemiolgicas del problema, particularmente la magnitud y/o gravedad. Un segundo aspecto considerado estuvo relacionado con la prioridad e importancia del problema para la institucin y la poblacin, considerando dentro de importancia la prioridad que tenga el problema para la misma. Tambin fueron considerados la importancia y la magnitud econmica y el impacto en la poblacin de la solucin del problema. Un grupo de criterios citados con menos frecuencia, estuvo relacionado con las condiciones para el desarrollo de investigaciones, como el: costo, factibilidad y sostenibilidad, vulnerabilidad del problema, relevancia o moda del problema y pertinencia.
Areas Temticas y problemas de investigacin En la tabla 3, se presentan las reas temticas y los aspectos especficos que deben abordarse en cada rea.
53
Tabla 3. Areas temticas y aspectos especficos que deben abordarse
Areas Temticas Clera y Enfermedad Diarreica Aguda
Aspectos especficos Descripcin epidemiolgica del problema. Distribucin de los agentes en el ambiente y en los afectados Descripcin epidemiolgica del problema. Factores causales a la propagacin Aspectos socioculturales de la enfermedad Modelos y caractersticas de la atencin Investigacin econmica en salud Investigacin de resultados Descripcin epidemiolgica del problema. Estudios sobre caractersticas de la transmisin (incluyendo la ambiental) Investigacin etiolgica y causal Impacto de la enfermedad en la poblacin Mtodos diagnsticos Magnitud debida a Haemophilus Influenzae Resistencia antimicrobiana Efectividad, eficacia y eficiencia de las vacunas Calidad de los Servicios de Salud Accesibilidad Contaminacin y sus efectos sobre la salud Investigacin sobre factores y condiciones de la transmisin y propagacin de las enfermedades Descripcin epidemiolgica del problema. Estudios sobre caractersticas de la transmisin Investigacin etiolgica y causal Investigacin sobre factores de la transmisin y propagacin
Salud Materno-Infantil y Reproductiva (Incluye ETS y SIDA) Gestin y evaluacin de servicios de Salud (aspectos gerenciales, de produccin y de recursos humanos) Enfermedades Transmisibles (Rabia, Peste, Bartonellosis, Leishmaniasis, Hepatitis y otros)
IRAs
Epidemiologa ambiental y ecologa
Enfermedades No transmisibles
54
CONCLUSIONES Los resultados obtenidos permiten identificar algunas caractersticas acerca del uso, la necesidad, los tipos de investigacin y los criterios para priorizar la investigacin en salud a travs de la prctica y percepcin de quienes conducen programas, algunas ONGs e institutos de investigacin de universidades. As: 1. La mayora de las dependencias entrevistadas no financian investigaciones; la mayora de ellas tiene un rol director en lo referente a la realizacin de investigaciones. Las ONGs y universidades sealaron mas bien un rol ejecutor. 2. Las fuentes de financiamiento principales para el desarrollo de actividades relacionadas a la investigacin en salud que ms se sealaron fueron los organismos internacionales. Los directores de programas de salud del MINSA tambin sealaron al tesoro pblico, sobre todo para las acciones operativas. 3. Existi consenso en relacin a la utilidad y necesidad de la investigacin en las diversas etapas del ciclo administrativo. 4. Los resultados de la investigacin en salud son ms utilizados en las fases de diagnstico y planificacin del ciclo administrativo, lo cual contrasta con otras posibles aplicaciones que los encuestados sealaron, como el control gerencial. 5. La investigacin se usa muy poco en aspectos relacionados a la gestin financiera y elaboracin de normas tcnico-cientficas. 6. Los encuestados se inclinaron a considerar como prioritaria a la investigacin aplicada y operativa. La investigacin bsica fue poco sealada. 7. El criterio de priorizacin ms citado fue la magnitud y gravedad de los problemas de salud. 8. Las reas temticas y problemas que se recomendaron inciden en enfermedades frecuentes y en aspectos epidemiolgicos, administrativos, preventivos y operacionales. 9. En general, segn opinin de los entrevistados, la mayor aplicabilidad de la investigacin cientfica est en funcin del apoyo que dara a la labor gerencial. Esta opinin es congruente con la prioridad que tiene para los entrevistados el desarrollo de la investigacin aplicada y operativa. La escasa importancia que se le da a la investigacin bsica podra ser la expresin de una limitada visin estratgica de la investigacin cientfica y de las limitaciones tcnicas y operativas para desarrollar este tipo de investigacin. 55
ANEXO IV
TENDENCIAS DE LA INVESTIGACIN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN EL PER EN LA DCADA DEL 90 Con la finalidad de establecer la tendencia nacional de la investigacin en enfermedades infecciosas en la dcada del 90, se ha realizado una revisin de las investigaciones desarrolladas en este campo durante ste perodo, en el cual se evidenci un incremento de las enfermedades emergentes y reemergentes en la regin de las Amricas y especialmente en el Per. El objetivo de esta revisin fue determinar la orientacin del estudio, el tipo de estudio y el mbito en que se realizaron los estudios nacionales de enfermedades infecciosas en la ltima dcada, para as contar con un marco de referencia que permita orientar futuras investigaciones. Con este fin se revis 1,512 investigaciones en enfermedades infecciosas, tomando como fuente, bsicamente, las publicaciones peridicas nacionales y los anales de los congresos de enfermedades infecciosas y tropicales realizados en el pas en los ltimos aos, as como fuentes electrnicas MEDLINE y LILACS. Para la seleccin de las publicaciones, se consider aquellas que tuvieran periodicidad y continuidad; asmismo, que en sus lneas editoriales se considere el rea de enfermedades infecciosas, y de ser posible se encuentre registrada en el Index Medicus Latinoamericano. En lo que respecta a los resmenes de los congresos de enfermedades infecciosas y tropicales, se ha considerado aquellos organizados por la Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, as como del Congreso Latinoamericano de ETS y Panamericano de SIDA, organizado por ULACETS en 1997. Las fuentes electrnicas de LILACS y MEDLINE, fueron obtenidas en el centro de documentacin de la Organizacin Panamericana de la Salud. La bsqueda se hizo en el CENDOC de la OPS, la Biblioteca de la UNMSM, REPEBIS-UPCH y CENDOC de la OGE-MINSA. Las fuentes de informacin recolectadas se listan a continuacin: Boletn de la Sociedad Peruana de Medicina Interna Boletn de la Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales Revista Peruana de Epidemiologa Revista Peruana Diagnstico Anales de la Facultad de Medicina, UNMSM Acta Herediana, UPCH Boletn del Instituto Nacional de Salud. Revista de Medicina Experimental. (INS). Anales del III Congreso Peruano de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, 1993 Anales del V Congreso Peruano de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, 1997 Anales de XI Congreso Latinoamericano de Enfermedades de Transmisin Sexual y V Conferencia Panamericana de SIDA, 1997 Bsqueda LILACS y MEDLINE del CENDOC-OPS
56
Para mejorar el anlisis, se consider pertinente agrupar las enfermedades infecciosas en siete categoras, segn su intervencin en salud pblica. Las categoras fueron: Enfermedades Diarricas y Clera Enfermedades Inmunoprevenibles Enfermedades Metaxnicas Enfermedades Zoonoticas Enfermedades de Transmisin Sexual Infecciones Respiratorias Otras Enfermedades Infecciosas
En la Tabla 1 se resumen las principales caractersticas de los estudios realizados en cada categora.
ENFERMEDADES DIARRICAS Y CLERA En este grupo de enfermedades se considera a todas las diarreas de origen infeccioso. A raz de la epidemia de clera del ao 91, se increment significativamente las investigaciones relacionadas a esta enfermedad, por lo menos en el primer quinquenio de la dcada del 90. Orientacin de la investigacin: Se observ una tendencia marcada hacia las reas de prevencin y epidemiologa de las diarreas, especialmente del clera. La mayora de los estudios se orient a conocer mejor los mecanismos de propagacin y a la situacin epidemiolgica de la epidemia del Clera (21.2%), as como las medidas preventivas de mejor costo-beneficio (24.7%) y las intervenciones de mayor costo-efectividad (12.8%). Estos tres grupos correspondieron al 58.7%, del total de estudios realizados. Por otro lado, los estudios que describen los hallazgos clnicos (18.5%) y los estudios que revisan la teraputica usada o nuevas propuestas de esquemas teraputicas (13.3%) representaron el 31.8%. Tipo de estudio: La mayora de las investigaciones fueron de tipo descriptivo(59.7%) y transversal (32.5%), los cuales hacen un total de 92.2% del total. Esta tendencia marcada por lo estudios de tipo descriptivos puede significar que an existe limitaciones para desarrollar diseos de investigacin de tipo analtico y experimental. Lugar de estudio: La mayora de investigaciones en esta categora fueron realizados en la comunidad (65.5%) probablemente asociados a las necesidades de investigacin del clera. Un tercio de los estudios (34.5%) fueron intrahospitalarios.
57
ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES En este grupo de enfermedades se incluye a aquellas que se encuentran en el Programa Ampliado de Inmunizaciones, como el sarampin, la poliomielitis, el tetanos neonatal, la difteria y la tos ferina. De estas enfermedades el sarampin esta en via de eliminacin y la poliomielitis se considera erradicada del continente americano (ltimo caso en el Per en 1991). La epidemia de sarampin en 1992, influy mucho en la orientacin de las investigaciones en esta rea. Orientacin de la investigacin: Se evidencia una tendencia marcada hacia las reas de prevencin y epidemiologa de las enfermedades inmunoprevenibles. Los estudios ms frecuentes fueron los de la situacin epidemiolgica de la epidemia del sarampin y de otras enfermedades inmunoprevenibles, as como los aspectos de inmunizacin (53.8%), y las intervenciones (16.3%). Estos tres grupos corresponden al 70.1% del total de investigaciones revisadas. Tipo de estudio: La mayora de las investigaciones fueron de tipo descriptivo (67.8%) y transversal (29.7%), los cuales hacen un total de 97.5% del total. Lugar de estudio: El 76.3% fueron realizados en la comunidad, los restantes fueron realizados intrahospitalariamente.
ENFERMEDADES METAXNICAS En este grupo de enfermedades, las ms importantes son la malaria, dengue, fiebre amarilla, bartonelosis, leishmaniasis y enfermedad de Chagas, entre las ms importantes. Estas enfermedades han tenido un comportamiento como emergentes y/o reemergentes en la ltima dcada, producindose brotes epidmicos que motivaron una mayor investigacin en esta rea. La mayora de investigaciones se realizaron en malaria. Orientacin de la investigacin: Los estudios ms frecuentes fueron aquellos que averiguaron las caractersticas epidemiolgicas de estas enfermedades y el papel que juegan los vectores en la transmisin (26.3%), los aspectos preventivos (21.7%), y las intervenciones para el control tanto entomolgico como ambiental (20.1%). Estos tres grupos corresponden al 68.1%, del total de investigaciones revisadas. Por otro lado, los estudios que describen los hallazgos clnicos (13.7%) y los estudios donde se evala la teraputica usada (3.7%), corresponden al 17.4%. Tipo de estudio: La mayora de las investigaciones fueron de tipo descriptivo(66.8%) y transversal (28.7%), los cuales hacen un total de 95.5% de las investigaciones
58
realizadas. Lugar de estudio: El 71.4% de estas investigaciones fueron realizadas en la comunidad.
ENFERMEDADES ZOONTICAS En este grupo de enfermedades se incluye a la rabia, peste bubnica, carbunco y leptospirosis, entre otras. En la ltima dcada, estas enfermedades han tenido un comportamiento muy semejante a las metaxnicas, habindose producido brotes epidmicos, como el brote de Peste que sucedi en 1994 en la costa norte del pas. Al igual que en casos anteriores, este hecho motiv la ejecucin de una serie de investigaciones sobre el comportamiento de esta enfermedad. Orientacin de la investigacin: Los estudios ms frecuentes fueron aquellos que averiguaron el papel que juegan los reservorios animales en la transmisin (23.5%), los aspectos preventivos (15.8%), y las intervenciones para el control de estas enfermedades (21.6%). Estos tres grupos corresponden al 60.9%, del total de investigaciones revisadas. Tipo de estudio: La mayora de las investigaciones fueron de tipo descriptivo (69.7%) y transversal (27.7%), los cuales hacen un total de 97.4% del total. Lugar de estudio: El 61.5% de los estudios fueron realizados en la comunidad.
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL Y SIDA En este grupo de enfermedades, el SIDA fue la enfermedad que ms se investig en el perodo, principalmente a nivel hospitalario. Los estudios se concentraron en conocer los cambios epidemiolgicos de esta enfermedad en la ltima dcada y en la bsqueda de estrategias preventivas, como la educacin. Orientacin de la investigacin: Los estudios ms frecuentes fueron los dirigidos a los aspectos preventivos (36.7%), las caractersticas epidemiolgicas(14.6%) y las intervenciones (12.1%); estos tres grupos correspondieron al 63.4%, del total de investigaciones revisadas. Por otro lado, los estudios que describen los hallazgos clnicos (18.9%) y los que evalan los esquemas teraputicos(15.7%) correspondieron al 34.6%. Tipo de estudio: La mayora de las investigaciones fueron de tipo descriptivo(64.8%) y transversal(24.9%), los cuales hacen un total de 89.7% del total.
59
Lugar de estudio: A diferencia de otras enfermedades, el 94.7% de las investigaciones de ETS-SIDA fueron intrahospitalarias, y el 5.3% fueron realizados en la comunidad.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS RESPIRATORIAS En este grupo de enfermedades se incluyen las neumonas de diversa etiologa, asi como la tuberculosis. Esta ltima sufri un incremento en el perodo, pese a los esfuerzos del Programa Nacional de Control. Orientacin de la investigacin: Los estudios ms frecuentes fueron aquellos que averiguaron los aspectos preventivos (21.8%), las caractersticas epidemiolgicas de estas enfermedades (15.6%), y las intervenciones para el control de estas enfermedades (12.1%). Estos tres grupos correspondieron al 49.5%, del total de investigaciones revisadas. Por otro lado, los estudios que describen los hallazgos clnicos (19.8%) y los estudios donde se evalan los esquemas teraputicos (23.6%) correspondieron al 43.4%. Tipo de estudio: La mayora de las investigaciones fueron de tipo descriptivo (72.4%) y transversal (24.0%), las que en en conjunto represento el 96.4% de las investigaciones realizadas. Lugar de estudio: Los estudios fueron realizados tanto en la comunidad (43.2%) como en la poblacin intrahospitalaria fueron (56.8%).
HEPATITIS VIRAL Las Hepatitis virales son producidas por un grupo de virus, de los cuales el ms importante epidemiolgicamente es el tipo B, el mismo que se ha incrementado en los ltimos aos. Al mismo tiempo, las investigaciones relacionadas a esta enfermedad tambin se han incrementado. Por ltimo, debido a los estudios realizados en el Per, bsicamente desarrollados en el campo, el MINSA ha aprobado la incorporacin de la vacuna anti-Hepatitis B para la poblacin vulnerable que viven en las zonas hiperendmicas de esta enfermedad. Orientacin de la investigacin: Los estudios ms frecuentes fueron aquellos que averiguaron los aspectos preventivos (23.6%), las caractersticas epidemiolgicas de la Hepatitis viral, (25.7%), y las intervenciones para el control de estas enfermedades (17.8%); estos tres grupos corresponden al 67.1% del total de investigaciones revisadas. Por otro lado, los estudios que describen los hallazgos clnicos (15.8%) y los estudios donde se evala el manejo teraputico (13.6%) correspondieron al 29.4%.
60
Tipo de estudio: La mayora de las investigaciones fueron de tipo descriptivo (71.5%) y transversal (23.7%) las que en conjunto representaron el 95.2% de las investigaciones realizadas. Lugar de estudio: El 75.6% de los estudios fueron realizados en la comunidad y el 24.4% fueron intrahospitalarios.
Tabla 1. Revision de tendencias de investigaciones en enfermedades infecciosas. Per, dcada de 1990
Orientacion de la investigacion Grupo de enfermedad TeraClnica putica

18.8 12.1 13.7 13.6 18.9 19.8 15.8
Tipo de estudio
Lugar de estudio
Expe- IntraDesPre- Epid- InterTrans- Caso/ Coho- riComuhospiven- emio- ven- Otras cripti- versal conrte men- talario nidad vo trol cin loga cin tal
21.2 25.1 26.3 23.5 14.6 15.6 25.7 12.8 16.3 20.1 21.6 12.1 12.1 17.8 9.5 12.1 14.5 13.7 2.0 7.1 3.5 59.7 67.8 66.8 69.7 64.8 72.4 71.5 32.5 29.7 28.7 27.7 24.9 24.0 23.7 6.4 2.5 3.8 2.3 5.6 3.6 3.6 1.1 0.0 0.3 0.0 0.5 0.0 0.7 0.3 0.0 0.4 0.3 4.2 0.0 0.5 34.5 23.7 28.6 38.5 94.7 56.8 24.4 65.5 76.3 71.4 61.5 5.3 43.2 75.6 28.7 21.7 15.8
EDA - Clera Inmunoprevenibles. Metaxnicas Zoonticas ETS -SIDA Respiratorias Hepatitis viral
13.3 24.7 5.7 3.7 11.8
15.7 36.7 23.6 21.8 13.6 23.6
61
Captulo II
RESULTADOS DE LA REUNIN TECNICA PARA ESTABLECER LAS PRIORIDADES DE INVESTIGACIN EN SALUD Y SU APLICACIN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS
64
MINISTERIO DE SALUD
REUNIN TCNICA 21 de junio de 1999
CRITERIOS PARA PRIORIZAR LA INVESTIGACIN EN SALUD Y SU APLICACIN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Relato final
1. OBJETIVO La reunin tuvo los siguientes objetivos: a. Llegar a un consenso en relacin a los criterios para priorizar la investigacin en salud. b. Definir la lneas de investigacin prioritarias en enfermedades infecciosas. c. Definir la agenda nacional de investigacin en enfermedades infecciosas.
2. PARTICIPANTES En la reunin participaron representantes de las dependencias del Ministerio de Salud relacionadas a la investigacin en salud, representantes de universidades, representantes de ONGs y representantes de algunas agencias de cooperacin externa (Anexo N 1).
3. METODOLOGA Previamente, se envi a cada uno de los participantes un documento tcnico preparado especficamente para la reunin. La reunin se inici con una presentacin del documento, en el que se puso nfasis en los criterios para priorizar investigaciones en salud. Luego de la exposicin se absolvieron algunas preguntas. Posteriormente, los participantes fueron agrupados en tres grupos de trabajo, cada uno 65
de los cuales desarroll una gua de discusin (Anexo N 2). Finalmente, los resultados alcanzados en cada grupo fueron expuestos en una sesin plenaria, delegndose en los organizadores la tarea de redactar el documento final de la reunin.
4. RESULTADOS DE LA REUNIN 4.1. Criterios para priorizar investigaciones en Salud Se plante que los criterios expuestos en el documento deben integrarse, pues todos son adecuados para lograr definir las prioridades. A esto se agregaron otros criterios o se hicieron precisiones relacionadas a los estudios que se propongan. As, en relacin con los estudios, se hicieron las recomendaciones que se listan a continuacin:
Deben responder no slo a una necesidad nacional, sino tambin regional y local. Deben tener en cuenta tambin el estado de salud y no slo el de enfermedad. Deben tomar en cuenta los factores sociales, culturales y educativos. Deben tener un enfoque multidisciplinario. Deben contar con el compromiso de los investigadores. La metodologa, el diseo y el costo de los estudios deben ser consistentes entre s y adecuados a los mercados locales.
Respecto a cules deben ser los criterios para priorizar, un grupo propuso que las investigaciones deben priorizarse considerando aquellas que:
Sean integrales. Sean originales. Cuenten con el recurso humano apropiado. Tengan la mejor oportunidad de realizarse (viabilidad). Un grupo propuso una jerarquizacin de criterios, considerando tres categoras:
66
Principales Problemas que tengan un papel preponderante en el perfil epidemiolgico del pas y sus determinantes. Problemas que impliquen severidad o gravedad. Que presenten una autntica e importante necesidad cuya solucin pueda tener significado o trascendencia nacional. Que implique una oportunidad nica de investigar, por la situacin especial que se presenta.
Intermedios Magnitud del problema. Potencial para estimular la investigacin. Inters de la comunidad. Extensin potencial del dao. Se refiere a problemas crticos que afectan a gran nmero de personas o significan gran inversin. Puede producir nuevos conocimientos tiles para la salud. Impacto econmico potencial. Nivel de conocimientos existentes. Viabilidad tcnica Masa crtica mnima Existencia o reconocimiento del problema de investigacin. Posibilidades de negociacin con agencias externas.
Menores Originalidad del enfoque. Viabilidad operativa de la investigacin. Objetivos que la nacin o estado busca respecto al problema planteado. Coincidencia con los intereses del estado. Necesidad de salud de grupos poblacionales.
4.2. Lneas prioritarias Se considera que las lneas propuestas son relevantes, pero hay cuatro altamente relevantes: Investigacin de focos naturales. Los estudios de eficacia. Problemas de resistencia microbiana. Evaluacin de intervenciones.
Los grupos destacaron las ventajas de priorizar lneas de investigacin; pero a la vez sealaron sus riesgos. Entre sus ventajas se indic que promueve el trabajo multidisciplinario; y entre sus riesgos se sealaron que poda caerse en un excesivo dirigismo y que su implementacin puede ser difcil. Tambin se ha sealado que la identificacin de las lneas constituye una buena herramienta para sistematizar; pero que para priorizar es mejor utilizar los criterios definidos anteriormente sin delimitar
67
rgidamente las lneas. Se propusieron adems las siguientes lneas: La informacin y la capacitacin. La formacin de investigadores. La utilizacin de medicamentos (efectividad, seguridad y costos). La investigacin de aspectos sociales, culturales, asociados a la transmisin y control de enfermedades infecciosas. Cabe anotar que se seal que esta lnea debe considerarse explcita.
4.3. Estrategias Los grupos recomendaron las siguientes estrategias: 1. Tener un ente directriz con capacidad de ejecucin y control. 2. Mantener un sistema de laboratorio descentralizado que de apoyo a la investigacin. 3. Tener una buena poltica en la formacin de recursos humanos. 4. Lograr el compromiso poltico de las altas autoridades para su ejecucin. 5. Propiciar el uso adecuado de los resultados de la investigacin en salud. 6. Hacer consultas amplias y difusin en forma peridica del resultado de las mismas. 7. Observar la experiencia de otros pases. 8. Establecer un fondo de contingencia para investigaciones de oportunidad nica. 9. Asegurar que la toma de decisiones tenga fundamento tcnico. 10.Fortalecer las instituciones gubernamentales y no gubernamentales (No slo proporcionando equipos y entrenamiento sino fortaleciendo la organizacin como tal). 11. Dar mayor relieve al rol rector-orientador del MINSA a traves del Instituto Nacional de Salud en relacin a la investigacin en salud. 12. Buscar financiamiento para los investigadores. 13. Fomentar, para efectos de la investigacin en salud, a la integracin del MINSA con la Universidad, la industria privada y la sociedad en general. 14. Considerar la investigacin bsica como una prioridad.
68
4.4. Agenda nacional de investigacin en enfermedades infecciosas Uno de los grupos expres limitaciones para poder definir una agenda de investigacin. Sin embargo, seal que la mayora de temas considerados en la matriz que se propuso pueden ser incluidos en tal agenda, recomendndose agregar los siguientes problemas: En la lnea de foco natural: - Encefalitis equina - Verruga Peruana En la lnea de resistencia: - Resistencia de insectos vectores a insecticidas/plagicidas - Resistencia antimicrobiana en Pneumococo, Haemophilus y Meningococo. En los estudios de eficacia: - Malaria En evaluacin de intervenciones: - Programas de salud de ONGs y otras instituciones. Otras problemas propuestos: - Infecciones transmitidas por alimentos - Enteroparasitosis.
69
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES DE LA REUNIN
Conclusiones 1. Respecto a los criterios para priorizar investigacin en salud, los propuestos en el documento son adecuados para lograr definir prioridades, debiendo adems considerarse los factores sociales, culturales y educativos, con un enfoque, integral y mutidisciplinario. 2. Las lneas prioritarias plantedas son adecuadas, siendo sin embargo altamente relevantes las referidas a investigacin de focos naturales, estudios de eficacia, problemas de resistencia antimicrobiana y evaluacin de intervenciones. 3. Se seal que la mayor parte de los temas considerados en la matriz propuesta en el documento son adecuados, debiendo agregarse: resistencia de vectores a plaguicidas e insecticidas, infecciones respiratorias agudas y enfermedades diarricas agudas.
Recomendaciones Se recomiendan las siguientes estrategias para el desarrollo de investigacin en enfermedades infecciosas: 1. 2. Tener un ente directriz con capacidad de ejecucin y control. Mantener un sistema de laboratorio descentralizado que de apoyo a la investigacin. 3. Tener una buena poltica en la formacin de recursos humanos. 4. Lograr el compromiso poltico de las altas autoridades para su ejecucin. 5. Propiciar el uso adecuado de los resultados de la investigacin en salud. 6. Hacer consultas amplias y difusin en forma peridica del resultado de las mismas. 7. Observar la experiencia de otros pases. 8. Establecer un fondo de contingencia para investigaciones de oportunidad nica. 9. Asegurar que la toma de decisiones tenga fundamento tcnico. 10. Fortalecer las instituciones gubernamentales y no gubernamentales (No solo proporcionando equipos y entrenamiento sino fortaleciendo la organizacin como tal).
70
11. Relievar el rol rector-orientador del MINSA a traves del Instituto Nacional de Salud en relacin a la investigacin en salud. 12. Buscar financiamiento para las investigaciones. 13. Fomentar, para efectos de la investigacin en salud, a la integracin del MINSA con la Universidad, la industria privada y la sociedad en general. 14. Establecer un sistema que liste de manera sistematizada las investigaciones realizadas y en curso, as como a los investigadores, sealando las reas prioritarias en las se desempean estos ltimos. 15. Considerar tambin a la investigacin bsica como una prioridad.
71
ANEXO I
CRITERIOS PARA LA PRIORIZACIN DE INVESTIGACIN EN SALUD Y LNEAS DE INVESTIGACIN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS GUA DE DISCUSIN Tema 1: Criterios para la priorizacin de investigacin en salud y lneas de investigacin en enfermedades infecciosas a) Llegar a un consenso en relacin a los criterios para priorizar la investigacin en salud b) Definir las lneas de investigacin prioritarias en enfermedades infecciosas
Objetivo:
Documento de referencia: Captulo 5, 6 y Anexos III y IV Sugerencias para la discusin: 1. Cual es la pertinencia de los diferentes criterios de priorizacin?
PERTINENCIA DEL CRITERIO PARA ENFOQUE / CRITERIO POCO PRIORIZACIN ADECUADA ADECUADA a) Enfoque de la propuesta sistmica Papel preponderante en el perfil epidemiolgico del pas y sus determinantes. Existen puntos de coincidencia con los intereses del pas Las probabilidades de negociacin con agencias de cooperacin externa son importantes. b) Enfoque basado en problemas de salud Existencia o reconocimiento de problemas de investigacin Nivel de conocimientos existentes Objetivos que la nacin o estado busca respecto a estos problemas. c) Enfoque basado en las necesidades de salud de grupos poblacionales INADECUADA
72
ENFOQUE / CRITERIO
PERTINENCIA DEL CRITERIO PARA PRIORIZACIN ADECUADA POCO ADECUADA INADECUADA
d) Enfoque basado en problemas y en la viabilidad de la investigacin e) Magnitud del problema Severidad o gravedad Viabilidad operativa de la investigacin. Originalidad del enfoque Enfoque basado en criterios polticos y tcnicos Representa una autntica e importante necesidad, cuya solucin puede tener significado o trascendencia nacional Se refiera a problemas crticos que afectan a gran nmero de personas o implica una gran inversin. Pueda producir nuevos conocimientos que sean potencialmente tiles para la mejor salud.
Qu otros criterios deberan tomarse en cuenta? ( Enumerar y describir) ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Considerando 1 y 2 cules seran los criterios para la priorizacin? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
73
Cules deberan ser las lneas prioritarias de investigacin en enfermedades infecciosas ( Captulo 6) GRADO DE RELEVANCIA POCO ALTAMENTE IRRELEVANTE RELEVANTE RELEVANTE RELEVANTE
LNEAS PRIORIDADES PLANTEADAS Investigacin de focos naturales Problemas de resistencia microbiana Sistemas locales de informacin contnua que integren los sistemas de notificacin con los de investigacin Eficacia de mtodos de diagnstico, tratamiento y prevencin de enfermedades infecciosas prevalentes Implementacin y evaluacin de intervenciones de corto, mediano y largo plazo en enfermedades de alta prevalencia, incidencia o letalidad Otros ( anotar)
Ventajas y desventajas de orientar la investigacin en funcin de lneas de investigacin
ASPECTOS
VENTAJAS
DESVENTAJAS
Cules seran las estrategias para lograr el desarrollo de las lneas de investigacin seleccionadas? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
74
Tema 2: Objetivo:
Agenda nacional de investigacin en enfermedades infecciosas Definir una agenda nacional de investigacin en enfermedades infecciosas
Documento de referencia: Captulo 6 y anexos III y IV
Sugerencias para el trabajo de grupo: 1. Considerando las lneas de investigacin definidas, hacer una lista de problemas especficos relevantes que deben estudiarse prioritariamente. Aplicar la matriz propuesta para las lneas de investigacin definidas , a los problemas seleccionados. En esta gua ver matriz adjunta ejemplificada y en blanco, en las 2 ltimas pginas De acuerdo a los resultados de la aplicacin de la matriz, hacer una lista de problemas de investigacin agrupados por lneas ( Definir la agenda nacional de investigacin en enfermedades infecciosas)
2.
3.
Ejemplo: 2. Resistencia microbiana El problema: Resistencia del P falciparum a antimalricos Regional Etiolgica Corto plazo Mediana Inmediata y estratgica
2.1. Malaria Ambito Tipo de investigacin Plazo Inversin Utilidad 4. 5.
Proponer estrategias y actividades para la ejecucin de la agenda Fijar plazos para la ejecucin y evaluacin de la agenda
75
Matriz para evaluar prioridades de investigacin en enfermedades infecciosas.
Tipo de investigacin(+) Lnea de investigacin 1. Foco natural de enfermedades Malaria Dengue y fiebre amarilla Leishmaniasis Bartonelosis Peste Clera Hepatitis Rabia silvestre Arbovirosis 2. Resistencia microbiana Malaria Tuberculosis Enfermedades de transmisin sexual Infeccin intrahospitalaria 3. Sistemas de informacin 4. Estudios de eficacia Poblacionales (ej. VIH/SIDA, TBC) Hospitalaria (ej. VIH/SIDA, TBC) 5. Evaluacin de intervenciones Programas de salud del MINSA Viabilidad *** mbito a Regional y local Idem Idem Idem Idem Idem Idem Idem Idem Idem Regional Nacional Nacional Nacional Nacional, regional y local Nacional Nacional *** Nacional y local ** *** *** *** b *** c d ** Corto *
Plazo Utilidad MeInver- Inme- Estradiano Largo sin diata tgica * *** *** ***
76
*** *** *** *** *** ** ** ** ** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ***
*** ***
***
**
***
*** ***
*** *** **
** **
** ** **
** ** ***
(+)Tipos de investigacin (ver pg. 24): a) Investigacin de problemas; b) Etiolgica (incluye historia natural); c) Intervencin; d) Operacional. (*) Cada asterisco Indica la intensidad del item: * = baja; ** = mediana; *** = alta.
ANEXO II
Participantes en la Reunin Tcnica para establecer criterios de priorizacin de investigaciones en Salud y su aplicacin en enfermedades infecciosas en el Per
Lima, 21 de Junio de 1999
77
Reunin tcnica para establecer criterios de priorizacin de investigaciones en salud Lima - 21 de Junio de 1999
80
MINISTERIO DE SALUD REUNION TECNICA CRITERIOS PARA PRIORIZAR LA INVESTIGACIN EN SALUD Y SUS APLICACIN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS 21 de Junio 1999 DIRECTORIO
81
82
83
84
85
86

Enferme

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Enferme

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

CRITERIOS PARA ESTABLECER PRIORIDADES DE INVESTIGACIN EN SALUD Y SU APLICACIN A LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN EL PER

Serie de Documentos Tcnicos N 9 Lima - 1999

Resumen Presentacin Captulo I

Criterios para seleccionar problemas de salud y tipos de investigacin (14)

Investigacin de problemas de salud Investigacin etiolgica

Costos o consecuencias importantes

Costos o consecuencias insignificantes

Investigacin acerca de intervenciones Investigacin operacional

ENCUESTA DE OPININ FECHA: / / CODIGO: (No llenar)

4.05 5.56 0 0.01

MALARIA POR P. FALCIPARUM

70 70 92 0.36 0.26 0.0 20 18 15

13.5 14.6 19.12 22.73 28.57 25.86

* Fuente: Oficina General de Epidemiologa del MINSA

Tabla 2. Criterios propuestos para priorizacin de lneas de investigacin en salud.

Tabla 3. Areas temticas y aspectos especficos que deben abordarse

Areas Temticas Clera y Enfermedad Diarreica Aguda

Epidemiologa ambiental y ecologa

realizadas. Lugar de estudio: El 71.4% de estas investigaciones fueron realizadas en la comunidad.

Tabla 1. Revision de tendencias de investigaciones en enfermedades infecciosas. Per, dcada de 1990

Orientacion de la investigacion Grupo de enfermedad TeraClnica putica

13.3 24.7 5.7 3.7 11.8

15.7 36.7 23.6 21.8 13.6 23.6

REUNIN TCNICA 21 de junio de 1999

CRITERIOS PARA PRIORIZAR LA INVESTIGACIN EN SALUD Y SU APLICACIN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES DE LA REUNIN

PERTINENCIA DEL CRITERIO PARA PRIORIZACIN ADECUADA POCO ADECUADA INADECUADA

Ventajas y desventajas de orientar la investigacin en funcin de lneas de investigacin

Documento de referencia: Captulo 6 y anexos III y IV

2.1. Malaria Ambito Tipo de investigacin Plazo Inversin Utilidad 4. 5.

Matriz para evaluar prioridades de investigacin en enfermedades infecciosas.

Lima, 21 de Junio de 1999

You might also like