LA EVALUACIN NEUROPSICOLGICA DEL FUNCIONAMIENTO E1ECUTIVO VICENTE FELIX MATEO Doctor en Psicologia 1. INTRODUCCIN El contenido de este trabajo es una adaptacion del manual de Giogia, Isquith, Guy y Kenworthy (1996), titulado 'BRIEF. Behavior Rating Inventorv of Executive Function. Asi pues, remitimos al lector a la Iuente original para la clariIicacion de cualquier duda, o la amplicacion de algun contenido especiIico. En todo caso, aportamos claves en torno a este cuestionario, que pensamos que contribuye de Iorma signiIicativa a la valoracion neuropsicologica inIantil, junto con la inIormacion proveniente del uso de las tareas neuropsicologicas computerizadas (para revision, ver Felix, 2003, 2005, 2006, 2010). La escala de estimacion del comportamiento del Iuncionamiento ejecutivo (del ingles Behavior Rating Inventorv of Executive Function; abreviado BRIEF) es un cuestionario para padres y proIesores de nios en edad escolar que permite a los proIesionales realizar una valoracion de los comportamientos de la Iuncion ejecutiva en el contexto Iamiliar y escolar. Esta diseado para personas con un rango de edad de los 5 a los 18 aos, incluyendo diIicultades de aprendizaje y trastornos de la atencion, dao cerebral por traumatismo, exposicion al plomo, trastornos del desarrollo, depresion y otros trastornos evolutivos, neurologicos, psiquiatricos y derivados de condiciones medicas. Las Iormas de padres y proIesores del BRIEF contienen 86 items englobados Evaluacion de la Iuncion ejecutiva: Cuestionario BRIEF Pagina 2 en 8 escalas clinicas que miden diIerentes aspectos del Iuncionamiento ejecutivo: Inhibicion, Cambio, Control Emocional, Iniciacion, Memoria de Trabajo, Organizacion/PlaniIicacion, Organizacion de Materiales y Monitorizacion. Dos de las escalas (Memoria de Trabajo e Inhibicion), son clinicamente utiles para diIerenciar el diagnostico de los subtipos del Trastorno por DeIicit de Atencion con Hiperactividad (TDAH). El Funcionamiento Ejecutivo (FE) es un elemento crucial en la comprension y explicacion de las relaciones entre mente-cerebro-comportamiento, existiendo un amplio consenso entre los investigadores al sealar que el FE estaria involucrado tanto en el control de la cognicion como en la regulacion de la conducta y del pensamiento a traves de diIerentes procesos interconectados (Phillips, 1997). No obstante algunos autores han empleado la expresion "paraguas conceptual" (OzonoII y Strayer, 1997) en clara alusion a la vaguedad e indeIinicion del concepto. Las Iunciones ejecutivas son operaciones mentales que estan criticamente involucradas en la propia adaptacion a situaciones nuevas. Son, en si mismas, procesos cognitivos que orquestan u organizan las ideas, movimientos o acciones relativamente simples en comportamientos complejos y dirigidos hacia un Iin. Estas Iunciones son primordiales en todos los comportamientos necesarios para mantener la autonomia personal; asimismo, Iundamentan la personalidad y el mantenimiento del comportamiento: la conciencia, la empatia y la sensibilidad social. En su reciente diccionario sobre neuropsicologia, Loring (1999) las ha deIinido como aquellas capacidades cognitivas que son necesarias para la consecucion de un comportamiento autodirigido complefo, asi como para la adaptacion a varios cambios v demandas del ambiente (Loring, 1999, pag. 64). En la psicologia cognitiva, el concepto de Iuncion ejecutiva esta estrechamente relacionado con la nocion de una capacidad limitada del Vicente Felix Mateo Pagina 3 sistema de procesamiento central. Las listas tipicas de las Iunciones ejecutivas incluyen: cambio de atencion, mantenimiento de la atencion, control de la interIerencia, inhibicion, integracion en el espacio y tiempo, planiIicacion y memoria de trabajo. Una idea central en el concepto de Iuncion ejecutiva es la seleccion de las acciones en un contexto especiIico. A modo de conclusion, podemos decir que las Iunciones ejecutivas podrian considerarse como los procesos mas interesantes de la cognicion humana. No obstante, a pesar de que en las ultimas decadas se ha generado un interes creciente en la investigacion cientiIica, la Ialta de claridad metodologica y conceptual han hecho que su comprension y divulgacion sea compleja. 2. FUNCIONES E1ECUTIVAS Las Iunciones ejecutivas son un repertorio de procesos que son responsables de la guia, direccion y manejo del pensamiento, las emociones y de las Iunciones comportamentales, particularmente durante la resolucion activa de problemas novedosos. El concepto de Iuncionamiento ejecutivo constituye un paraguas conceptual que incluye una serie de Iunciones interrelacionadas responsables del comportamiento propositivo, dirigido a una meta, y para la resolucion de problemas. Welsh y Pennington (1988) caracterizaron el desarrollo temprano de las Iunciones ejecutivas en terminos de 'la habilidad para mantener un confunto de estrategias de resolucion de problemas apropiado para el logro de una meta futura` (p. 201). Evaluacion de la Iuncion ejecutiva: Cuestionario BRIEF Pagina 4 Tabla 1. Descripcion de las escalas clinicas y de validez de las Iormas de padres y proIesores del BRIEF. Nmero tems ESCALA Padres Profesor DESCRIPCIN DE LA CONDUCTA Escalas clnicas Inhibicion 10 10 Control del impulso; Parar de Iorma adecuada el propio comportamiento en el momento adecuado. Detener o parar un comportamiento en respuesta a la ansiedad. Habilidad que permite inhibir respuestas ante estimulos irrelevantes. Parar una respuesta y demorarla en el tiempo. Interrupcion de una respuesta que generalmente ha sido automatizada. Cambio 8 10 Cambiar libremente de una situacion, actividad o aspecto de un problema a otro en Iuncion de las demandas de la situacion; transicion; Ilexibilidad en la resolucion de problemas. Para conseguir la meta se debe elaborar y poner en marcha un plan organizado y secuencial. Interrupcion de una tarea irrelevante y la subsiguiente incorporacion activa a la realizacion de una tarea relevante. Resistencia a la distraccion. Control Emocional 10 9 Modular las respuestas emocionales de Iorma adecuada. Iniciar 8 7 Comenzar una tarea o actividad; independencia para generar ideas. Memoria de Trabajo 10 10 Mantener la inIormacion en la mente con el proposito de completar una tarea; permanecer con una actividad. Habilidad para mantener y manipular la inIormacion a corto plazo. procesos que emplea el sistema de memoria para acceder, organizar y manipular los recuerdos. PlaniIicacion/Organizacion 12 10 Anticipar sucesos Iuturos; Iijar metas; desarrollar a tiempo los pasos apropiados para realizar una tarea o accion paralela; realizar tareas de Iorma sistematica; comprender y comunicar las ideas principales o los conceptos clave. Adaptacion a situaciones novedosas. capacidad para conceptualizar el cambio, responder objetivamente, reconocer, generar y seleccionar alternativas apropiadas; emplear la retroalimentacion para modiIicar las estrategias que no han sido exitosas. Organizacion de Materiales 6 7 Mantener un espacio de trabajo, areas y materiales de Iorma ordenada. Monitorizacion 8 10 Revisar el trabajo; evaluar la ejecucion durante o una vez Iinalizada la tarea, para asegurarse el logro del objetivo; controlar el eIecto del propio comportamiento sobre los demas. Supervision necesaria para la ejecucion adecuada y eIicaz de los procedimientos en curso. Darse cuenta de las posibles desviaciones de su conducta sobre la meta deseada. Validez Escalas Inconsistencia 10 17 Valorar las respuestas incoherentes del evaluador a items que miden los mismos aspectos. Negatividad 9 9 Valorar las respuestas del evaluador a los items de una Iorma inusualmente negativa. Vicente Felix Mateo Pagina 5 El trabajo ya clasico de Stuss y Benson (1986) describe un conjunto de capacidades para la resolucion intencional de problemas que incluyen la anticipacion, seleccion de metas, planiIicacion, monitorizacion y utilizacion de la retroalimentacion. Su modelo hieratico arroja luz sobre aspectos importantes de las Iunciones ejecutivas relacionando los niveles mas altos de la cognicion: anticipacion, juicio, auto-conciencia y toma de decisiones. Su modelo distingue 'ejecutivo o directivo o Iunciones del control cognitivo de unas Iunciones cognitivas mas 'basicas (e.g., capacidades de lenguaje, viso-espaciales o de memoria). Los subdominios especiIicos que constituyen este conjunto de Iunciones de direccion o de regulacion, incluyen la habilidad para iniciar comportamientos, inhibir acciones o estimulos, seleccionar las tareas relevantes, planiIicar y organizar, Ilexibilidad y cambio de estrategias en la resolucion de problemas, y monitorizacion y evaluacion del comportamiento. La capacidad de memoria de trabajo, a traves de la cual la inIormacion es activamente sostenida 'on line en el proceso de resolucion de problemas, se describe tambien como un aspecto clave del Iuncionamiento ejecutivo (Pennington, Bennetto, McAleer y Roberts, 1996). Por ultimo, las Iunciones ejecutivas no son exclusivas del control cognitivo; la regulacion del control de respuesta emocional y del curso del comportamiento tambien se encontrarian bajo el modelo de las Iunciones ejecutivas. 3. BASES CEREBRALES DE LAS FUNCIONES E1ECUTIVAS El curso de desarrollo de las Iunciones ejecutivas es paralelo al prolongado desarrollo neurologico, particularmente en lo concerniente a las regiones preIrontales del cerebro. Un punto de vista comun respecto a la organizacion neuroanatomica de las Evaluacion de la Iuncion ejecutiva: Cuestionario BRIEF Pagina 6 Iunciones ejecutivas es que estas aparecen de Iorma unica en la region preIrontal. Esto supone una simpliIicacion de la compleja organizacion cerebral. Aunque el dao en los lobulos Irontales puede resultar en una disIuncion signiIicativa de varios dominios ejecutivos (Anderson, 1998; Asarnow, Satz, Light, Lewis y Neumann, 1991; Eslinger y Grattan, 1991; Fletcher, Ewing-Cobbs, Miner, Levin y Eisenberg, 1990), no signiIica que estas Iunciones residan simplemente en los lobulos Irontales. Resulta por tanto Iundamental un extenso conocimiento de la region Irontal para cualquier discusion sobre las Iunciones ejecutivas. La esencia neuroanatomica de los lobulos Irontales es su densa conectividad con otras regiones corticales y subcorticales del cerebro. El sistema preIrontal esta alta y reciprocamente interconectado a traves de conexiones didireccionales con el sistema (motivacional) limbico, el sistema de activacion reticular (arousal), la corteza de asociacion posterior (procesos perceptivos/cognitivos y base de conocimiento), y las regiones motoras (accion) de los lobulos Irontales (e.g., Johnson, Rosvold y Mishkin, 1968; Porrino y Goldman-Rakic, 1982). Dicha posicion neuroanatomica central es la base del control regulatorio que el sistema del lobulo Irontal ejerce sobre los sistemas corticales y subcorticales (Welsh y Pennington, 1988). Los lobulos Irontales son una estructura amplia y heterogenea, ubicada en la parte anterior. Ocuparia concretamente un tercio de la corteza cerebral. Se encuentran ampliamente conectados con casi todas las estructuras del Sistema Nervioso Central (SNC) e interactuan con las unidades Iuncionales primarias y secundarias del cerebro, con lo cual se constituyen como la unidad responsable de la programacion, regulacion y veriIicacion del comportamiento. Como consecuencia, inIluyen de Iorma directa en los patrones de comportamiento de las demas regiones cerebrales (Stuss, 1992). Aunque esta region se encuentra dividida en cinco regiones diIerentes (i.e., area motora primaria, corteza premotora, operculum Irontal, corteza preIrontal y zona Vicente Felix Mateo Pagina 7 paraolIatoria o subcallosa), la corteza preIrontal (CPF) es quiza la zona diIerencialmente mas desarrollada en los humanos. De esta manera, las observaciones de investigadores como Fuster (1997) han permitido demostrar que esta region cerebral recibe proyecciones del nucleo dorsomedial del talamo, del nucleo ventral anterior, el pulvinar medial y el complejo nuclear suprageniculado-limitante. No obstante, carece de conexiones especiales con las areas motoras y sensoriales primarias y tampoco envia proyecciones a la medula espinal. Fundamentandose en estas apreciaciones, autores como Nauta (1972, citado en Passler, Isaac y Hynd, 1985) sugirieron que la existencia de la intrincada y abundante red de conexiones de la CPF era un Iactor que diIicultaba la atribucion de comportamientos especiIicos y claramente localizables en las diIerentes areas que comprendian los lobulos Irontales (Uribe, 2004). El concepto de sistema Irontal (como contraposicion al lobulo) reconoce explicitamente e incorpora las interconexiones de la region Irontal con las regiones corticales y subcorticales del cerebro. Asi pues, cualquier desorden en cualquier componente de la red del sistema Irontal, puede resultar en una disIuncion ejecutiva (Mesulam, 1981). Las condiciones que proporcionan mayor vulnerabilidad a la disIuncion de los sistemas Irontales incluyen: trastornos que aIectan a la conectividad del cerebro como la irradiacion craneal o el desarrollo de la sustancia blanca (Brouwers, Riccardi, Poplack y Iedio, 1984), envenenamiento por plomo aIectando la sinaptogenesis (Goldstein, 1992), trauma directo a las regiones preIrontales en el traumatismo craneo-enceIalico (Fletcher et al., 1990), disIuncion de los neurotransmisores como la dopamina en el Trastorno de la Tourette y en el TDAH (Rogeness, Javors y Pliska, 1992; Singer y Walkup, 1991), trastornos que implican aspectos del cortex posterior, como las diIicultades de aprendizaje, y trastornos de los mecanismos de arousal como los vistos en el dao cerebral y depresion severa. Por Evaluacion de la Iuncion ejecutiva: Cuestionario BRIEF Pagina 8 tanto, la disIuncion ejecutiva puede emerger de un dao en las regiones preIrontales primarias, asi como de un dao en la interconexion de las areas posteriores o subcorticales. En consonancia con lo planteado por Stuss (1992), Thatcher (1991, p. 417) ratiIica la metaIora clasica para visualizar el papel de tales conexiones, ya que considera que 'los lobulos Irontales se constituyen como el conductor de una sinIonia donde las demas regiones de la corteza representan a las diIerentes secciones musicales. Desde esta perspectiva, 'el establecimiento secuencial de conexiones entre los lobulos Irontales y las demas regiones de la corteza tiene lugar a traves de las diIerentes edades, hasta lograr una agrupacion orquestal completa en la edad adulta. Es decir, este proceso ocurre de Iorma jerarquica, dinamica, continua a traves de la maduracion Iisica cerebral y establece una correlacion con los procesos psicologicos, de manera que supone la existencia de una relacion directa entre la anatomia y el Iuncionamiento. 4. FACTORES EVOLUTIVOS A partir de un modelo evolutivo, las primeras etapas de investigacion revelaron que mientras autores como Luria (1973) creian que los lobulos Irontales solo empezaban su desarrollo entre los 4 y 7 aos, otros como Golden (1981) asumian que este desarrollo se iniciaba en la adolescencia y continuaba hasta casi los 24 aos. Sin embargo, evidencias mas recientes han sealado que en comparacion con otras regiones cerebrales, la sinaptogenesis en los lobulos Irontales no sigue un curso mas lento. Incluso, autores como Welsh y Pennington (1988) han sugerido que los bebes exhiben comportamientos que evidentemente estan mediados por los lobulos Irontales y que se maniIiestan mucho antes de lo que tradicionalmente se pensaba. De manera que durante Vicente Felix Mateo Pagina 9 este periodo, estas estructuras se encuentran en un estado de cambio y crecimiento y, por tanto, su maduracion neuroanatomica puede ser vista como un proceso de desarrollo prolongado. Un rasgo unico de las Iunciones ejecutivas es su prolongado curso de desarrollo (e.g., Levin et al., 1991; Passler, Issac y Hynd, 1985; Welsh y Pennington, 1988) en comparacion con otras Iunciones cognitivas, paralelo al patron de neurodesarrollo de las regiones preIrontales del cerebro. El desarrollo del control atencional, resolucion intencional orientada hacia un problema Iuturo, y autorregulacion de la motivacion y del comportamiento, pueden verse como se inician en la inIancia, continuando en los aos pre-escolares y escolares (Welsh y Pennington, 1988). El desarrollo de las conductas dirigidas a objetivos en la resolucion de problemas ha sido demostrado en los inIantes de 12 meses de edad, utilizando el paradigma de la permanencia y recuperacion del objeto (Diamond y Goldman-Rakic, 1989). Los nios de 18 meses de edad exhiben habilidades de autocontrol especiIicas para mantener una accion intencional e inhibir comportamientos incompatibles con el logro del objetivo (Vaughn, Kopp y Krakow, 1984). Por lo tanto, los incipientes comportamientos intencionales autorregulatorios estan presentes en los inIantes y nios con el proposito de resolver problemas. Sin embargo, el auto-control ejecutivo a estas edades es variable, Iragil y dependiente de los estimulos externos de la situacion; la estabilidad se ve incrementada entre los 18 y los 30 meses de edad. Los estudios evolutivos durante la adolescencia demuestran una relacion-tiempo en el desarrollo de los dominios especiIicos del Iuncionamiento ejecutivo, incluyendo el control inhibitorio (Passler et al., 1985), Ilexibilidad en la resolucion de problemas (Chelune y Baer, 1986; Levin et al., 1991; Welsh, Pennington y Grossier, 1991) y planiIicacion (Klahr y Robinson, 1981; Levin et al., 1991; Welsh et al., 1991). Como es el caso de muchas de las dimensiones del desarrollo psicologico y Evaluacion de la Iuncion ejecutiva: Cuestionario BRIEF Pagina 10 neuropsicologico, el surgimiento de las Iunciones de control ejecutivo varia a lo largo de los individuos. Las Iunciones ejecutivas de autoconciencia y de control evolucionan de Iorma paralela con el area de contenidos de dominio especiIico o areas Iuncionales descritas por Stuss y Benton (1986). Por ejemplo, al igual que se desarrollan las habilidades basicas de memoria (e.g., span de memoria inmediata, decodiIicacion o recuperacion), la 'metamemoria (por ejemplo, el conocimiento sobre como usar y controlar de Iorma estrategica estas capacidades de memoria para tareas particulares o situaciones concretas) se desarrollaria al mismo tiempo (Brown, 1975). Una consecuencia importante a considerar es que si la capacidad basica no esta desarrollada, el conocimiento metacognitivo y la habilidad de control (por ejemplo la Iuncion ejecutiva) tampoco se desarrollaria totalmente. Este aspecto esta directamente relacionado con el interes de la metacognicion en las diIicultades de aprendizaje (Pressley y Levin, 1987; Siegel y Ryan, 1989; Swanson, Cochran y Ewers, 1990; Wong, 1991) y el desarrollo de estrategias de autocontrol dentro del contexto de procesos especiIicos (e.g., trastorno de la lectura, procesos de escritura). La evaluacion e intervencion en las diIicultades de aprendizaje debe, por tanto, incluir el control de estrategias (e.g., reconocimiento de la situacion 'problematica critica, planiIicacion y evaluacion del uso de estrategias de aprendizaje primarias), junto con el trastorno de procesamiento de dominio especiIico (e.g., decodiIicacion de palabras, extraccion de signiIicados de las Irases). 5. EVALUACIN CLINICA Historicamente, la evaluacion clinica de las Iunciones ejecutivas se ha ido modiIicando, dada su naturaleza dinamica (Denckla, 1994). La evaluacion mediante Vicente Felix Mateo Pagina 11 tareas de papel y lapiz de la Iluidez o de la resolucion de problemas orientada a una meta resulta mas compleja que la valoracion de Iunciones o dominios especiIicos tales como el lenguaje, las habilidades motrices, visoespaciales, visuales y no verbales. Ademas, la evaluacion tradicional no oIrece demasiadas situaciones en las que se produzca una alta demanda de Iuncionamiento ejecutivo, reduciendo la posibilidad de observar este importante dominio (Bernstein y Waber, 1990). Pensamos que los contextos cotidianos como la casa y la escuela, lugares esenciales para observar las Iunciones ejecutivas. Padres y proIesores poseen amplia inIormacion sobre el comportamiento del nio, directamente relevantes para comprender el su Iuncionamiento ejecutivo. Existe una larga tradicion en utilizar escalas de estimacion del comportamiento para evaluar constructos psicologicos y neuropsicologicos (Achenbach, 1991a; Conners, 1989; Reynolds y Kamphaus, 1992). El uso de escalas de estimacion comportamental, cumplimentadas por padres y proIesores, es un metodo util y Iiable para evaluar dominios diIerentes como el Iuncionamiento social, emocional y comportamental. Ademas, los inventarios cumplimentados por los padres son utilizados Irecuentemente en la evaluacion del comportamiento adaptativo (e.g., Escala de Comportamiento Adaptativo de Jineland; Sparrow, Balla y Cicchetti, 1984) y del desarrollo de la personalidad (Inventario de Personalidad para Nios; Lachar, 1982). Los investigadores piensan en la necesidad de incluir escalas de estimacion del comportamiento ejecutivo de los nios. Un sistema de estimacion del comportamiento valido y Iiable puede ser util tanto como un instrumento adjunto en la evaluacion clinica como para los problemas en el tratamiento de las Iunciones ejecutivas. La escala BRIEF tiene validez y Iiabilidad en la estimacion del comportamiento ejecutivo que a) puede llegar a ser una parte integral de la valoracion clinica y escolar Evaluacion de la Iuncion ejecutiva: Cuestionario BRIEF Pagina 12 de nios y adolescentes y b) que ayude en el tratamiento y planiIicacion educativa de los nios con trastornos en la Iuncion ejecutiva. 6. ESCALAS CLINICAS Las escalas clinicas del BRIEF miden, a traves de ocho dominios distintos, el grado de problemas que presenta el nio sobre diIerentes comportamientos relacionados con el Iuncionamiento ejecutivo. Los siguientes apartados describen el contenido e interpretacion de dichas escalas clinicas. (Ver Tabla 1 para descripcion breve de los indicadores de las escalas).
La escala de inhibicion evalua el control inhibitorio (por ejemplo, la habilidad
para inhibir, resistir o no actuar ante un impulso) y la capacidad de parar a tiempo el propio comportamiento. Se trata de una Iuncion conocida de la regulacion del comportamiento descrita por Barkley (1990) y muchos otros como un Iactor indiscutible en el TDAH, subtipo predominantemente hiperactivo-impulsivo, tal y como aparece descrito en la 4 edicion revisada del DSM (DSM-IV-TR, American Psychiatric Association, 1994). Barkley (1996, 1997), Burgess (1997) y Pennington (1997) han argumentado que las deIicientes en la inhibicion estan mas generalizadas y son subyacentes a la disIuncion ejecutiva. Los nios que padecen un traumatismo cerebral muestran generalmente un comportamiento desinhibido o impulsivo. Padres y proIesores muestran a menudo preocupacion por la Ialta de seguridad personal observada en los nios que no inhiben su impulsividad. Tales nios pueden mostrar elevados niveles de actividad Iisica, respuestas inapropiadas hacia sus homologos, Vicente Felix Mateo Pagina 13 tendencia a interrumpir y a mostrar comportamientos disruptivos, y un Iallo general de 'mirar antes de dar el sato. Los evaluadores observan similares diIicultades, que resultan particularmente evidentes en las tareas que requieren una respuesta demorada. Los items del BRIEF relativos a la inhibicion, harian reIerencia a: 'Lanza cosas y 'Actos salvajes o Iuera de control. La escala de inhibicion tambien puede resultar muy util como un indicador de TDAH, subtipo combinado (TDAH-C). Dada la relacion entre el constructo neuropsicologico de inhibicion y los comportamientos que caracterizan el TDAH-C, es razonable esperar que la escala de inhibicion del BRIEF sea sensible a muchos de los comportamientos diarios que podrian sugerir un diagnostico de TDAH-C.
La escala de cambio evalua la capacidad de #para cambiar libremente de
una situacion, actividad o problema a otra, en Iuncion de las demandas del ambiente. Los aspectos claves del cambio incluyen la capacidad de hacer transiciones, Ilexibilidad en la resolucion de problemas, cambio en la atencion, y cambio para Iocalizar de un topico a otro o cambio en la actitud. Una diIicultad media en esta Iuncion ejecutiva, comprometeria la eIiciencia en la resolucion de problemas, mientras que una diIicultad severa se reIlejaria en comportamientos perseverativos. Los padres describen con Irecuencia a los nios con diIicultad de cambio como rigidos e inIlexibles. Tales nios requieren con Irecuencia rutinas consistentes. En algunos casos, son descritos como incapaces para mantener ciertos temas de interes o incapaces de moverse mas alla de una decepcion o de una necesidad insatisIecha. Un cambio en la rutina normal puede provocar preguntas repetitivas sobre lo que va a pasar, o cuando volvera a ocurrir una situacion que Evaluacion de la Iuncion ejecutiva: Cuestionario BRIEF Pagina 14 esperaba pero que se ha aplazado. Los evaluadores clinicos pueden observar ausencia de Ilexibilidad o de creatividad en la resolucion de problemas, como una tendencia del nio a reintentar la misma solucion erronea de Iorma repetitiva, pese a que la retroalimentacion proporcionada sea negativa respecto a la ineIicacia de la misma. Los items del BRIEF relacionados con el cambio incluyen: 'Actua con malestar por un cambio en los planes y 'piensa demasiado sobre el mismo topico o idea. Las diIicultades en el cambio y la susceptibilidad a la perseveracion son descritas en una gran variedad de casos clinicos, incluyendo dao cerebral y trastornos del desarrollo. Los criterios diagnosticos del DSM-IV para el trastorno generalizado del desarrollo incluyen esta diIicultad como poca capacidad para el cambio. Control Emocional La escala de control emocional describe las maniIestaciones ejecutivas relativas al dominio emocional y evalua la capacidad del nio para modular las respuestas emocionales. La labilidad emocional o el descontrol emocional son maniIestaciones explicitas de un pobre manejo del control emocional. Los nios con diIicultades en este dominio muestran reacciones emocionales desproporcionadas a sucesos aparentemente leves. Padres, proIesores y evaluadores de estos nios pueden observar que lloran o rien de Iorma histerica como respuesta a una pequea provocacion, o un nio que tiene rabietas temperamentales con una Irecuencia o intensidad no explicable por la edad. Algunos items del BRIEF relacionados con el control emocional serian: 'Cambios Irecuentes de humor y 'Tiene explosiones o estallidos de ira.
Vicente Felix Mateo
Pagina 15 La escala de Iniciar contiene items relacionados con el +de una tarea o actividad, asi como independencia a la hora de generar ideas, respuestas o estrategias de resolucion de problemas. Las diIicultades para iniciar no implican necesariamente el incumplimiento o desinteres especiIico por una tarea. Los nios con problemas en la iniciacion quieren realizar las tareas, pero les cuesta comenzar. Los padres reportan habitualmente que los nios tienen diIicultades para empezar a hacer los deberes escolares, junto con una gran necesidad de avisos o sugerencias para comenzar una tarea o actividad. En el contexto de la evaluacion psicologica, las diIicultades de iniciar aparecen Irecuentemente asociadas a diIicultades en las tareas de Iluencia de palabras, asi como la necesidad de pistas adicionales del examinador con la Iinalidad de comenzar las tareas en general. La iniciacion se asocia de Iorma signiIicativa a un problema de los individuos con dao Irontal severo, y en nios que han recibido tratamiento de radiacion craneal para el cancer. Los items del BRIEF relacionados con la iniciacion incluyen: 'Miente excesivamente sobre las tareas escolares, 'No comienza las cosas por si mismo, y 'Es necesario decirle que empiece las tareas incluso cuando quiere hacerlas. Es necesario descartar inicialmente un comportamiento oposicionista como Iactor primario cuando consideramos un trastorno en la iniciacion. Los nios con otros tipos de disIuncion ejecutiva pueden experimentar problemas en la iniciacion como una consecuencia secundaria. Por ejemplo, los nios que son muy desorganizados pueden sentirse abrumados con excesivas demandas o tareas; consecuentemente, pueden tener diIicultades para iniciar las tareas. Memoria de trabajo Los items de esta escala miden la capacidad para mantener inIormacion en la mente con el proposito de completar una tarea. La memoria de trabafo es esencial para Evaluacion de la Iuncion ejecutiva: Cuestionario BRIEF Pagina 16 llevar a cabo actividades de varios pasos, calculo mental o seguir instrucciones complejas. Padres y proIesores describen a los nios con poca memoria de trabajo como si tuviesen diIicultades para recordar cosas (por ejemplo, recordar numeros de teleIono o direcciones), incluso durante unos pocos segundos, perdiendo de vista lo que estan haciendo mientras trabajan, u olvidando lo que se supone que deben devolver despues de hacer un recado. Desde el punto de vista de la evaluacion clinica, se puede observar que el nio es incapaz de recordar las normas de una tarea especiIica, incluso aunque el nio este realizando la tarea en ese momento, ensaya la inIormacion de Iorma repetitiva, pierde la pista de que las respuestas que ha dado en una tarea de respuestas multiples, y tiene problemas con las tareas mentales manipulativas (ejemplo, repetir digitos de Iorma inversa) o solventar de Iorma oral problemas aritmeticos sin poder escribir las respuestas. Los Iallos en la memoria de trabajo pueden observarse en una enorme variedad de muestras clinicas con deIicits en las Iunciones ejecutivas, y se han postulado como un componente indispensable en la valoracion de la disIuncion ejecutiva (Pennington, 1997). Los items del BRIEF que hacen reIerencia a la memoria de trabajo incluyen: 'Tiene problemas al recordar cosas, incluso durante unos pocos minutos. Paralela a la memoria de trabajo esta la capacidad para mantener la atencion. Los padres de los nios con diIicultades en este dominio reportan que los nios no pueden 'adherirse a una actividad durante un periodo de tiempo apropiado a su edad, y Irecuentemente cambian de actividad o Iallan al completar las tareas. Aunque la memoria de trabajo y la capacidad de mantener la atencion han sido conceptualizadas como capacidades diIerentes, los comportamientos observables de estos dos dominios son diIiciles de distinguir. Asi pues, el BRIEF incluye una unica escala para estos dos aspectos. Vicente Felix Mateo Pagina 17 Dada la relacion entre la memoria de trabajo como Iuncion ejecutiva y los criterios diagnosticos para el TDAH, subtipo inatento (TDAH-I) la escala de memoria de trabajo del BRIEF puede ser muy util paara evaluar la presencia o ausencia de TDAH-I. Organizacin / Planificacin organi:acion/planificacion mide la capacidad del nio para gestionar las demandas de una tarea actual o Iutura. El componente de planificacion de esta escala esta relacionado con la capacidad para anticipar sucesos Iuturos, establecer metas y poner en marcha las medidas adecuadas a tiempo para llevar a cabo una tarea o actividad. La planiIicacion implicaria imaginar o poner en marcha una meta o un Iin, y establecer de Iorma estrategica el metodo o los pasos mas eIicaces para alcanzar dicho objetivo. Con Irecuencia se requiere la secuenciacion o encadenamiento de pasos. Padres y proIesores describen la planiIicacion como la capacidad que tiene un nio para comenzar un trabajo en el momento adecuado o la capacidad para obtener de Iorma anticipada las herramientas necesarias para llevar a cabo un proyecto. Los clinicos pueden observar la planiIicacion cuando se le da al nio un problema que requiere multiples pasos para su resolucion (por ejemplo, ensamblar un puzzle, o completar un laberinto). Los items del BRIEF que mas se relacionan con la planiIicacion hacen reIerencia a: 'Muestra diIicultades para poner en marcha las acciones necesarias para alcanzar una meta (ahorrar dinero para algo especial, estudiar para obtener un buen resultado). El componente organizativo de esta escala estaria relacionado con la habilidad para poner en orden la inIormacion y para captar las ideas principales o los conceptos clave en el aprendizaje o comunicacion de la inIormacion. Implicaria igualmente la Evaluacion de la Iuncion ejecutiva: Cuestionario BRIEF Pagina 18 capacidad para organizar la expresion oral y escrita, asi como aprehender los puntos principales en una presentacion o en materiales escritos. La organizacion tambien tiene un componente administrativo que se expresa, por ejemplo, en la capacidad de explorar de manera eIiciente una tarea visual o al realizar un seguimiento de un trabajo concreto. Los padres describen las deIiciencias organizativas de sus hijos como que se acercan a Iorma casual a la realizacion de las tareas, que 'no ven el bosque por culpa de los arboles, que tienen excelentes ideas que son incapaces de expresar en examenes o trabajos escritos, y que se abruman Iacilmente si hay un exceso de inIormacion. La Iorma en como se organiza la inIormacion de Iorma estrategica resulta crucial para aprenderla, recordarla y recuperarla. Este aspecto puede observarse Irecuentemente en el contexto de evaluacion de las capacidades de aprendizaje y memoria. Una organizacion deIiciente del nuevo material aprendido, puede resultar en una diIicultad especiIica para recuperarlo posteriormente en una condicion de recuerdo libre, aunque mejora cuando el Iormato es de reconocimiento (eleccion multiple). Los items del BRIEF relacionados con la organizacion incluyen: 'Observa pequeos detalles, pero no advierte la inIormacion principal o 'Se siente abrumado (o desbordado) cuando tiene mucho trabajo escolar pendiente. La escala de Organizacion/PlaniIicacion estaba inicialmente dividida en dos escalas, basandose su conceptualizacion en la literatura cientiIica como dos entidades diIerentes. No obstante, el analisis Iactorial de la estructura item-escala del BRIEF, indico que las dos escalas podian Iusionarse en una. La interrelacion entre organizacion y planiIicacion es evidente; por tanto, la derivacion en una unica escala resulta razonable. Las diIicultades en la organizacion y planiIicacion resultan nucleares en muchos casos de disIuncion ejecutiva. Vicente Felix Mateo Pagina 19 Organizacin de los materiales organi:acion de los materiales mide el orden del trabajo, juego y espacios de almacenamiento (pupitres, armarios, mochilas y habitaciones). Aunque los evaluadores no tienen la oportunidad de observar estos aspectos de Iorma directa, padres y proIesores pueden proporcionar abundantes ejemplos al describir los comportamientos disIuncionales de los nios relacionados con la organizacion, busqueda de objetos o limpieza de sus posesiones. La escala de organizacion de los materiales mide la Iorma en que los nios orden y organizan su mundo y sus posesiones. Los nios con diIicultades en esta area no pueden Iuncionar de Iorma eIiciente en casa o en la escuela, debido a que no tienen disponibles sus cosas para su uso. Pragmaticamente, ensear a un nio a ordenar sus pertenencias puede ser una herramienta util para alcanzar mayor eIiciencia en el orden de tareas mas complejas. Los items del BRIEF relacionados con esta Iuncion incluyen: 'Tiene la habitacion desordenada y 'Deja un rastro de objetos donde quiera que vaya. Monitorizacin monitori:acion mide el habito de comprobar el trabajo realizado (el nio evalua su propia ejecucion durante o justo despues de terminar una tarea, para asegurarse de la consecucion del objetivo). Esta escala tambien valora la Iuncion de supervision personal (por ejemplo, si el nio pierde de vista el eIecto que su comportamiento puede tener sobre los demas). Los padres describen Irecuentemente problemas en la monitorizacion de los nios que puntuan por debajo en esta escala como que corren al realizar sus tareas, cometen errores por Ialta de cuidado, y Iallan al revisar el trabajo realizado. Los clinicos pueden observar una tipologia similar de comportamientos durante el proceso de evaluacion. Las preguntas del BRIEF Evaluacion de la Iuncion ejecutiva: Cuestionario BRIEF Pagina 20 relacionadas con este constructo hacen reIerencia a: 'No se da cuenta de que ciertos comportamientos molestan a los demas y 'No comprueba si tiene errores en los deberes escolares. Tabla 2. Algunos ejemplos de las escalas del BRIEF. Escala Ejemplo Item Inhibicin - Actua de forma descontrolada en grupo (fiestas de cumpleaos, recreo). F Interrumpe a los demas. F Se levanta cuando no deberia hacerlo. ( F Se resiste o tiene problemas en aceptar formas alternativas en la resolucion de un problema de tareas escolares, con amigos, etc. F Se siente mal o disgustado ante situaciones nuevas. F Observa pequeos detalles, pero no advierte la informacion principal. Control Emocional F Reacciona de forma excesiva ante pequeos problemas. F Tiene estallidos emocionales por pequeos problemas. F Su estado de animo es facilmente influenciable por la situacion. '(&( F No comien:a las cosas por si mismo. F Tiene problemas para comen:ar a hacer los deberes o tareas. F Se tumba por cualquier sitio de la casa con frecuencia ('tirado por cualquier sitio`). Memoria de Trabajo F Cuando se le pide que haga 3 cosas, solo recuerda la primera o la ultima. F Tiene cortos periodos de atencion. F Tiene problemas para terminar las tareas (escolares). Organizacin / Planificacin F No trae a casa los deberes escolares, materiales (libros, libretas, etc.) F Tiene buenas ideas, pero no consigue reali:ar o finali:ar los trabafos. F Tiene problemas para llevar a cabo las acciones necesitadas para alcan:ar metas (ahorrar dinero para comprar algo especial para el, estudiar para alcan:ar una buena nota). Organizacin de Materiales F Defa la habitacion hecha un lio (desordenada). F No encuentra las cosas en su habitacion o en el pupitre de la escuela. F Tiene el armario desordenado. Monitorizacin F No comprueba si tiene errores en los deberes. - Comete errores por falta de cuidado. - No es consciente de como su comportamiento afecta a los demas. Vicente Felix Mateo Pagina 21 7. CONCLUSIONES Los rigurosos analisis estadisticos llevados a cabo con el cuestionario BRIEF, hacen que se muestre como una escala Iiable y con una validez interna alta. En la misma linea, las Iunciones ejecutivas evaluadas con el BRIEF, correlacionaron en la Iorma esperada con otras medidas de Iuncionamiento atencional o comportamental, obteniendo poca o nula relacion con medidas de Iuncionamiento emocional. El analisis Iactorial realizado, con las Iormas de padres y proIesores, dio como resultado dos Iactores de Iorma consistente. En el primero de ellos, saturaron las siguientes escalas: Iniciar, Memoria de Trabajo, Organizacion/PlaniIicacion, Organizacion de Materiales y Monitorizacion. Por otra parte, las escalas de Inhibicion, Cambio y Control Emocional, saturaron en el segundo Iactor, identiIicado como Regulacion del Comportamiento. Los dos Iactores mostraron una correlacion moderada entre si, indicando cierta relacion entre Metacognicion y Regulacion Comportamental. El analisis de las Iormas de padres y proIesores del BRIEF con una variedad de muestras con diagnostico clinico, ilustra los distintos perIiles obtenidos de la Iuncion ejecutiva, dando soporte a la capacidad del BRIEF para discriminar entre distintos grupos clinicos. Por ultimo, la validez predictiva y utilidad clinica de las escalas de Memoria de Trabajo y de Inhibicion, muestran una adecuada predictibilidad, sensibilidad y especiIicidad para la deteccion y diagnostico del TDAH, subtipo predominantemente Inatento/Desorganizado, asi como para el TDAH Combinado, o para descartar un diagnostico clinico. Asi pues, el BRIEF se perIila como un cuestionario muy adecuado en la evaluacion clinica-neuropsicologica del Iuncionamiento ejecutivo en nios entre 5-18 aos. La inIormacion transituacional (casa/escuela), supone un mayor acercamiento al Evaluacion de la Iuncion ejecutiva: Cuestionario BRIEF Pagina 22 Iuncionamiento general del nio en situaciones cercanas a su entorno vital, siendo pues un instrumento muy adecuado a la hora de valorar el Iuncionamiento ejecutivo del nio y adolescente. 8. REFERENCIAS Achenbach, T. (1991a). Manual for the Child Behavior Checklist and 1991 profile. Burlington: University oI Vermont, Departament oI Psychiatry. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4 th Ed.). Washington DC: Author. Anderson, V. (1998). Assessing executive Iunctions in children: Biological, psychological and developmental considerations. Neuropsvchological Rehabilitation, 8, 319-349. Asarnow, R.F., Satz, P., Light, R., Lewis, R. y Neumann, E. (1991). Behavior problems and adaptive Iunctioning in children with mild and severe closed head injury. Journal of Pediatric Psvchologv, 16, 543-555. 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