Datos de filiacin

El primer paso es identificar al paciente, para el manejo administrativo dentro de la clnica; los datos seleccionados podran ser Numero de historia Nombre, apellidos Fecha de nacimiento Edad en aos o meses en caso de la denticin temporal o mixta Domicilio, lugar de residencia Telfono fijo y mvil Email Profesin D.N.I N.I.F. Profesin Cuando se trata de un nio deben figurar los datos de los padres El encabezado de la ficha dental para el paciente ambulatorio debe tener todos estos datos para identificar al paciente; de lo contrario no tiene valor legal como documento. El segundo paso a seguir es evaluar el estado de salud general del paciente.

Historial Mdico
Antecedentes personales o familiares. Este estudio debe hacerse porque hay patologas de tipo general que pueden derivar en los tratamientos bucodentales. Un anlisis minucioso del estado general del paciente puede modificar el diagnstico, tratamiento y pronstico de la enfermedad bucal. Se deben considerar Enfermedades cardiovasculares Enfermedades hematolgicas Patologas endocrinas, diabetes, hipo e hper tensin Enfermedades transmisibles, hepatitis, herpes, V.I.H. Trastornos psquicos, sicosis, depresin Tratamientos que est tomando el paciente, estticos, radioterapia, anticoagulante Alergias a los medicamentos, sobre todo anestsicos, antibiticos, antiinflamatorios. Tres preguntas claves que se deben hacer referentes a la historia general son Padece alguna enfermedad importante Toma alguna medicacin Cul? Si es alrgico algn medicamento.

Anamnesis dental
Las preguntas van dirigidas a enfermedades bucos dentales

Motivo de la consulta: la necesidad de ir a la consulta puede ser por causa urgente o no, y debe ser escrito con las propias palabras del paciente.

Exploracin mdica
Exploracin medico extra oral: Inspeccin: Para observar cualquier anomala de la cara o del cuello. Mirar tanto de frente como de perfil para valorar la simetra facial Palpacin: Los ganglios linfticos, la palpacin temporomandibular sobre todo valorando los movimientos sobre todo si son simtricos, si hay ruidos chasquidos Exploracin intraoral Abarca tejidos blandos, dientes y tambin halitosis, Labios y mejillas: para descubrir ulceraciones y manchas Mucosa vestibular y frenos: se pueden descubrir manchas blancas, personas fumadoras, gente que se muerde, introduccin de metales Encas: buscando cambios de color, tumoraciones, ndulos, hiperplasia, bolsas y si hay sangrado la visualizacin se realiza con espejo Lengua: se hace sobre todo para observar tumoraciones en la base y en el borde de la lengua, sean benignas o malignas Mucosa paladar duro: se deben observar cambios de color o tumor Paladar blando, vula y oro faringe;

Exploracin de los dientes

Inspeccin y sondaje de los dientes y tejidos periodontales, la primera es la bsqueda de caries. La carie es de color blanco mate, pero tambin pueden haber manchas por falta de calcio o exceso de flor, esta se realiza con sonda, se pregunta al paciente si siente dolor frente a diferentes estmulos, frio, calor, dulce, etc. Se controlan las obturaciones anteriores, observando si hay grietas o posibes filtraciones

Confeccin del Odontograma

El odontograma de la ficha dental muestra todos los dientes del adulto y del nio en el sistema de dos dgitos En este sistema el primer nmero nos dice a que hemiarcada pertenece el diente y si pertenece a un nio o adulto. El segundo nmero nos dice que diente es segn su numeracin. Existen referencias para las abreviaturas y smbolos para el registro de la afeccin dentaria dentro del odontograma.

El croquis dental est formado por 5 caras de forma redondeada que representa solo la parte visible del diente, como la corona. A ttulo de identificar la patologa dental se indica que dichas afecciones se graben en color rojo, y en azul lo que no es patolgico.

Pruebas complementarias
Examen radiolgico, va a mostrar todas las lesiones tanto de los dientes como de los tejidos blandos, nos da un diagnostico ya definitivo. Dentro de las radiografas hay varios tipos Panormica De oclusin En aleta de mordida Pruebas de laboratorio: analtica de sangre y orina, cuando se ve a llevar a cabo una intervencin quirrgica. Citologa oral: Espoleativa, obtencin de clulas por escamacion del epitelio haciendo raspado de mucosa para detectar candidiasis y herpes simples. Por puncin, aspiracin, biopsia por puncin consiste en pinchar y hacer la aspiracin mediante jeringa y posteriormente se lleva al laboratorio. Biopsia con extirpacin parcial o total, para analizar en la unidad de anatoma patolgica. En esta unidad nos darn un diagnstico definitivo de la enfermedad.

Ficha evolucin y tratamiento

Nos refleja el comienzo del tratamiento y la evolucin de la historia clnica original a lo largo de todas las visitas

La informacin al paciente
Independientemente de la tcnica diagnstica se debe de informar al paciente de su enfermedad de manera que lo entienda. Posibles tratamientos que pueda escoger y los motivos a eleccin A mayor informacin mayor seguridad y cooperacin por parte del paciente Hay que informar tambin de pronsticos y post operatorio

DATOS DE FILIACION: N historia Nombres Apellidos F. de nacimiento Domicilio Telfono Profesin

Edad Celular Email

HISTORIA CLINICA MEDICA GENERAL

ANAMNESIS DENTAL Motivo de consulta:

EXPLORACION MDICA Exploracin extra oral: Exploracin intra oral:

ODONTOGRAMA:

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS examen radiolgico: Pruebas de laboratorio:

FICHA DE EVOLUCION Y TRATAMIENTO Pieza fecha tratamiento

INFORMACION AL PACIENTE: