Um Panorama Analtico-Comportamental sobre os Transtornos de Ansiedade1

Denis Roberto Zamignani2 USP Roberto Alves Banaco3 PUC-SP4

Em nosso dia a dia enquanto terapeutas, um grande nmero de eventos descrito pelos nossos clientes como envolvendo algum tipo de ansiedade. O termo ansiedade, todavia, pode se referir a eventos bastante diversos, tanto no que se refere a estados internos do falante, quanto a processos comportamentais que produzem esses estados internos. Muitos eventos descritos como agradveis podem implicar em um sentimento de ansiedade, principalmente quando envolvem espera. Entretanto, principalmente quando a ansiedade se refere relao do indivduo com eventos aversivos em suas mltiplas possibilidades de interao, que a ela adquire o status de queixa clnica. E essa a natureza do objeto de discusso deste captulo: a ansiedade enquanto queixa clnica, mais especificamente, a ansiedade presente nos chamados Transtornos de Ansiedade. Antes de mais nada, necessrio definir aqui a natureza dos eventos que sero discutidos sob o rtulo de ansiedade. Alguns autores definem a ansiedade como um estado emocional desagradvel, voltado para o futuro, que guarda relao com outra emoo, o medo e s vezes considerado desproporcional a uma ameaa real, com desconforto somtico (Gentil, 1997). Esse desconforto costuma ser descrito pelo senso

Publicao original: Banaco, R. A. e Zamignani, D. R.(2004). An analytical-behavioral panorama on the anxiety disorders. Em: T. C. C. Grassi (org) Contemporary challenges in the behavioral approach: a Brazilian overview. Santo Andr: ESETec. 2 Doutorando em Psicologia Clnica pela Universidade de So Paulo. E-mail: dzamig@terra.com.br 3 Professor Titular do Departamento de Mtodos e Tcnicas e do Programa de Estudos PsGraduados em Psicologia Experimental: Anlise do Comportamento da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo. E-mail: rbanaco@terra.com.br 4 A ordem dos autores meramente alfabtica.

comum por meio de sensaes fsicas tais como frio na barriga, corao apertado, n na garganta, mos suadas e , alm disso, sentido como paralisante. O fenmeno ansiedade tem sido considerado mais um conceito do que propriamente um fenmeno emprico (Friman, Hayes & Wilson, 1998). De acordo com Kanfer e Phillips (1970), por exemplo, a ansiedade um construto freqentemente definido a partir de trs diferentes perspectivas de observao: (1) com base na descrio verbal do estado interno de uma pessoa; (2) pela avaliao de padres fisiolgicos e comportamentais; (3) por meio de operaes experimentais. Obviamente, cada uma dessas perspectivas produzir conhecimentos e tcnicas bastante distintas entre si (Banaco, 2001), conforme veremos adiante. Elementos comuns nas definies do conceito ansiedade apontam para um estado que envolve excitao biolgica ou manifestaes autonmicas e musculares (taquicardia, respostas galvnicas da pele, hiperventilao, sensaes de afogamento ou sufocamento, sudorese, dores e tremores), reduo na eficincia comportamental (decrscimo em habilidades sociais, dificuldade de concentrao), respostas de esquiva e/ou fuga (o que sugere expectativa ou um controle por eventos futuros) e relatos verbais de estados internos desagradveis (angstia, apreenso, medo, insegurana, mal-estar indefinido, etc.) (Gentil, 1998; Kanfer e Phillips,1970). O construto ansiedade, de acordo com essas perspectivas, necessariamente envolve o anncio de que algum evento aversivo vai ocorrer. Em outras palavras, sua definio implica um futuro carregado de aversividade. No entanto, para uma anlise cientfica, a explicao do comportamento por eventos futuros bastante imprecisa (Skinner, 1953). Voltaremos a este tema mais frente. A ansiedade define-se enquanto fenmeno clnico (1) quando implica em um comprometimento ocupacional do indivduo, impedindo o andamento de suas atividades profissionais, sociais e acadmicas, (2) quando envolve um grau de sofrimento considerado pelo indivduo como significativo e (3) quando as respostas de evitao e eliminao ocuparem um tempo considervel do dia. Esses casos so tratados pela literatura mdica e psicolgica como Transtornos de Ansiedade.

Transtornos de Ansiedade: Enfoque nas respostas de evitao/eliminao e Estratgias Teraputicas Decorrentes O padro comportamental caracterstico dos transtornos de ansiedade, de acordo com grande parte da literatura, a esquiva fbica: na presena de um evento ameaador ou incmodo, o indivduo emite uma resposta que elimina, ameniza ou adia esse evento. O que diferencia cada um destes transtornos o tipo de evento experimentado como ameaador ou incmodo e/ou o tipo de resposta na qual o sujeito se engaja de forma a produzir uma diminuio do contato com o estmulo aversivo (processos de fuga/esquiva). As respostas envolvidas nesse processo podem ser classificadas topograficamente como respostas de evitao5 e/ou eliminao do estmulo temido, assim como respostas de verificao ou outras respostas repetitivas que pospem ou eliminam temporariamente a ameaa da apresentao desse estmulo. O Quadro 1 a seguir apresenta uma comparao entre os diferentes transtornos de ansiedade no que se refere a estes aspectos: Diagnstico Fobias simples Fobia social Pnico Agorafobia Stress PsTraumtico Ansiedade Generalizada e Aguda TOC Ss aversivos Especficos Crtica ou avaliao de terceiros - Estimulao privada de medo ou desconforto fsico Ambientes sem possibilidade de proteo ou escape Diversos (relacionados ao trauma) Generalizado Estmulos especficos e obsesses (idias, pensamentos, impulsos e imagens intrusivos) Resposta de Fuga-Esquiva Evitao / eliminao Evitao/eliminao, Verificao Evitao/eliminao, Verificao Evitao/ eliminao Verificao, Evitao/eliminao, etc. Verificao, Evitao/eliminao, etc. Respostas repetitivas e/ou estereotipadas/ evitao/eliminao

Vale observar que o termo evitao ser utilizado neste texto, no como um sinnimo de esquiva, mas como um tipo de resposta de esquiva no qual o indivduo simplesmente evita se expor ao evento aversivo, diferentemente, por exemplo, de uma resposta repetitiva que produz o adiamento do estmulo.

Quadro 1: Caracterizao dos diferentes transtornos de ansiedade de acordo com o tipo de evento aversivo e a resposta de fuga/esquiva.

Como parte de uma contingncia de fuga/esquiva, a resposta classificada como ansiosa seria mantida pela retirada ou adiamento da apresentao do evento aversivo (estmulo pblico ou privado). Desse ponto de vista, as respostas ansiosas que compem esses diferentes transtornos de ansiedade seriam funcionalmente semelhantes, o que permitiria anlises e propostas de interveno comuns. As intervenes propostas atualmente para o tratamento psicolgico desses problemas adotam o procedimento de exposio com preveno de respostas como a principal estratgia (Salkovskis e Kirk, 1997). Esta tcnica consiste em expor o cliente repetidas vezes e por um tempo prolongado (45 min a 2 h) s situaes que provocam desconforto ou ansiedade, geralmente maximizando a estimulao aversiva, enquanto pedese que ele abstenha-se de realizar qualquer ritualizao. As exposies geralmente so realizadas de forma gradual, partindo dos estmulos que produzem menor sofrimento ou sofrimento moderado, em direo queles mais perturbadores. As sesses de exposio aos estmulos ansiognicos podem ser realizadas de forma imaginria ou in vivo (exposio real). Alm disso, os pacientes so instrudos a engajar-se em exerccios adicionais de exposio entre as sesses teraputicas (Riggs e Foa, 1999). Embora essa tcnica teraputica seja eficaz em boa parte dos casos, sua adoo generalizada tendo como critrio apenas o diagnstico psiquitrico tem sido questionada por alguns analistas do comportamento (Banaco, 2001; Vermes e Zamignani, 2002; Zamignani, 2000; Zamignani e Vermes, 2003). Esses autores afirmam que a ateno privilegiada que este tipo de estratgia dispensa s variveis de natureza encoberta (ansiedade, obsesses) pode ocultar o papel de outras variveis ambientais relevantes. Alm disso, partem de concepes a respeito dos fenmenos ansiosos que so mais coerentes com vertentes respondentes e/ou cognitivas da terapia comportamental (Banaco, 2001). A aplicao desse procedimento, portanto, se isolada de uma anlise mais ampla sobre outras relaes funcionais envolvidas no problema, pode ser pouco eficaz (Zamignani, 2000). Valeria a pena, portanto, examinar em detalhe que variveis seriam essas e como essa proposta de interveno poderia ser ampliada.

ANSIEDADE ENQUANTO FENMENO COMPORTAMENTAL Emoes: estmulos ou respostas? Uma das preocupaes bsicas do behaviorismo radical a de no negar a existncia de eventos que ocorram sob a pele dos organismos (Skinner, 1974). De fato, os behavioristas radicais preocupam-se tambm com esses eventos e com o seu papel no entendimento (leia-se controle e previso) dos comportamentos a serem explicados (Skinner, 1953). Opta-se, nesta abordagem, por um esforo de explicao externalista, ou seja, o recorte epistemolgico, a unidade de anlise s est completa quando o pesquisador de qualquer fenmeno tiver, pelo menos um organismo em interao com o ambiente (Abreu-Rodrigues & Sanbio, 2001; Micheletto 1997; Tourinho, 1997; Tourinho, Cavalcante, Brando & Maciel, 2001). Deste ponto de vista, a trplice contingncia (os estmulos que controlam a emisso de uma resposta do organismo, a resposta em si e as alteraes que ela provoca no ambiente) tem sido apontada como a unidade bsica do estudo dos comportamentos (Skinner, 1953; 1969; 1974). Algumas relaes comportamentais supostamente prescindiriam do terceiro elo (como ocorreria, em tese, nas relaes reflexas, nas quais apenas um estmulo ambiental elicia uma resposta do organismo). No entanto, em muitos casos, como se ver adiante, ainda que a relao respondente seja observada em sua primeira instncia de ocorrncia, a possvel alterao que a prpria resposta provoca no ambiente poderia entrar em relao de contingncia, selecionando a resposta e, portanto, acrescentando uma relao operante relao respondente original. Vamos observar como um exemplo hipottico uma seqncia temporal que envolva uma relao entre uma criana e seus pais em um ambiente inanimado tal como:

(i) distanciamento entre os pais e a criana + um rudo intenso encobertas e abertas (de medo) na criana : (iii) aproximao dos pais.

(ii) respostas

Embora neste exemplo o rudo intenso em si seja o suficiente para produzir respostas autonmicas de medo em crianas (por relaes reflexas), os componentes

pblicos e privados destas respostas (choro, contraes, etc.) podem ser seguidos pela aproximao dos pais. Se isso aconteceu, esta primeira experincia pode estabelecer uma relao operante das respostas com os outros componentes da situao (a anterior ausncia dos pais e a posterior aproximao dos pais quando, especialmente, as respostas pblicas de medo foram eliciadas). Nesse exemplo, respostas de medo que inicialmente eram reflexas - poderiam ser reforadas pela aproximao dos pais produzindo uma relao operante. No deve ser deixada de fora da anlise, no entanto, a possibilidade de que embora os pais tenham tido acesso apenas s respostas pblicas de medo emitidas pela criana, suas respostas encobertas tambm venham a sofrer o efeito do reforo. Se levarmos uma histria de vida como essa em frente, suponha-se agora, muito tempo depois e depois de muitas outras relaes complexas que, quando sozinho, o indivduo, por qualquer alterao ambiental, sinta as respostas de medo. Imagine-se ainda que no passado essas respostas (encobertas) juntamente com as respostas abertas de medo tenham sido suficientes para que ele tivesse dispensa de seu trabalho. As respostas encobertas podem adquirir a funo de estmulo sinalizador para que o indivduo emita respostas de desculpar-se por no ir trabalhar. Desse ponto de vista, a formulao seria a seguinte: Situao I (i) Respostas (abertas e encobertas) de medo do indivduo em seu ambiente de trabalho (ii) Dispensa do trabalho.

Situao II (i) respostas de medo antes de ir para o trabalho explicativas do por qu no ir ao trabalho (ii) respostas verbais

(iii) dispensa de ir ao trabalho.

Portanto, em uma anlise do comportamento, respostas poderiam tambm entrar em relao funcional com outras respostas por sua histria de proximidade temporal com outros estmulos, sendo, nesse caso, consideradas como estmulos sinalizadores para as respostas subseqentes. Alguns autores (Malerbi, 1997; Matos, 1997; Micheletto, 1997a;

Skinner, 1945; Tourinho, 1997, por exemplo) tm considerado esses episdios como cadeias comportamentais em que respostas poderiam ser estmulos sinalizadores para outras respostas.

O papel das emoes na explicao do comportamento Este talvez seja um aspecto que deva ser discutido... Se for possvel que respostas emocionais sejam estimuladoras para outras respostas, isto implica que elas sejam responsveis pelo que o indivduo faz? Essa questo j foi amplamente discutida por Skinner (1974; 1989). O aspecto a ser abordado aqui diz respeito ao modelo explicativo. Quando se utiliza um modelo causa-efeito para a explicao de eventos que ocorrem em sucesso, bem possvel utilizar a emoo como originadora de comportamento especialmente se formuladas pelo esquema apresentado acima. No entanto, em uma proposta skinneriana, mais preocupada com a funcionalidade das relaes entre organismo e ambiente, apenas porque uma resposta (eliciada ou emitida) modificou o ambiente e esta modificao altera a probabilidade de nova ocorrncia de respostas da mesma classe funcional (ou seja, daquelas respostas que poderiam provocar as mesmas alteraes no ambiente) que ela se torna importante no estudo do comportamento como um todo. Deste ponto de vista, alm de tudo, um pressuposto selecionista, no sentido mais darwiniano da palavra invocado para a explicao do comportamento. Classes de respostas sero mantidas ou extintas pelas modificaes ambientais que produzem... No caberia mais, neste modelo explicativo, a noo de causa e efeito, mas sim, de interao. (Micheletto, 1997). As respostas emocionais se tornam importantes enquanto elementos para a anlise se, e apenas se, suas manifestaes entrarem em contato com (modificarem) o ambiente no qual o sujeito que se emociona estiver inserido, e mais ainda, se esse contato (a modificao) voltar a atingir o organismo de maneira a modific-lo.

O QUE , ENTO, ANSIEDADE?

O papel da aversividade na determinao da ansiedade Segundo Estes e Skinner (1941), a ansiedade teria at least two defining characteristics: (1) it is an emotional state, somewhat resembling fear, and (2) the disturbing stimulus which is principally responsible does not precede or accompany the state, but is anticipated in the future (p.390). Esses autores apontam que alguns termos nessa definio merecem uma maior clarificao. O primeiro deles diz respeito a estado emocional. Muitas vezes, estados emocionais tm sido descritos como reaes fisiolgicas (variveis do organismo) resultantes de operaes de estmulos (variveis do ambiente). Assim, um componente respondente estaria envolvido em situaes de ansiedade. Ao apontarem uma similaridade de estados de ansiedade a estados de medo poderamos apelar para explicaes respondentes de medo para darmos incio s explicaes da ansiedade. Alguns autores tm oferecido descries de operaes de punio, ou de liberao de estmulos incondicionados aversivos como eliciadoras de respostas de medo (apontada por esses autores como uma das trs emoes bsicas, juntamente com alegria e raiva) (e. g. Millenson, 1967). Assim, a apresentao de estmulos naturalmente aversivos seria seguida por respostas de medo. Como o componente antecipao do estmulo aversivo necessrio para a definio de ansiedade, os autores tm apelado para o conceito de estmulo aversivo condicionado. Dessa forma, estmulos habitualmente neutros para a resposta de medo, se forem seguidos consistentemente por (ou seja, se forem condicionados a) estmulos aversivos incondicionados, passaro a adquirir, eles prprios, propriedades aversivas e podero eliciar respostas semelhantes ao medo: a ansiedade... Esta ento, seria uma resposta que se anteciparia ao estmulo aversivo incondicionado, embora no estivesse sob controle do futuro, e sim de um estmulo aversivo condicionado presente (chamado por alguns autores como pr-aversivo). A resposta de ansiedade ento seria semelhante (mas no igual) de medo, j que eliciada por um estmulo condicionado e no por um estmulo incondicionado. E se anteciparia ao estmulo aversivo incondicionado, mas seria resultante da apresentao do estmulo aversivo condicionado. Dessa maneira, Estes e Skinner abarcam o segundo

aspecto que necessitaria de maior clarificao na definio de ansiedade: como poderia uma resposta antecipar um estmulo. Considerando ento as respostas de ansiedade como respondentes, mas que podem ser eliciadas por estmulos aversivos condicionados, vamos elencar algumas das respostas que seriam consideradas representativas de uma condio de ansiedade. Utilizando as descries apresentadas pelo DSM IV (APA, 1995) temos, entre outras: elevao da freqncia de batimentos cardacos, com alteraes na respirao e na presso sangunea, sudorese, tremores, sensaes de falta de ar ou asfixia, dor ou desconforto torcico, nusea, desconforto abdominal, vertigem, desmaio sensaes de formigamento. Embora estas respostas sejam apresentadas como representativas de quadros de ansiedade, outras situaes emocionais poderiam causar tambm reaes reflexas semelhantes; por exemplo, situaes de craving, a busca por reforadores primrios (alimento, sexo, etc.), esportes radicais (Friman, et al, 1998). A questo seguinte seria: o que diferencia situaes de ansiedade dessas outras situaes?

Fuga e Esquiva como componentes abertos da resposta ansiosa e suas interaes com outras respostas operantes Como pode ser notado, algumas situaes que eliciam respostas reflexas de taquicardia, sudorese, elevao da presso sangunea, etc. so buscadas pelos indivduos (por exemplo, na prtica de esportes radicais, em parques de diverso, etc.). J em situaes de ansiedade, o indivduo tende a eliminar, diminuir a intensidade, postergar ou evitar a produo de estmulos (Sidman, 1989). Assim, para depurar a definio de ansiedade, devemos acrescentar que ela tambm composta por respostas que modificam o ambiente, ou seja, so operantes. Alm de ser uma resposta reflexa perante um estmulo aversivo condicionado, a ansiedade seria tambm composta de respostas operantes de fuga e esquiva de estmulos aversivos incondicionados e condicionados. Mais especificamente, quando um organismo elimina ou diminui a intensidade de um estmulo incondicionado aversivo, falamos que a resposta que produziu esse efeito uma resposta de fuga. Quando o organismo posterga ou elimina um estmulo aversivo condicionado, chamamos a resposta de esquiva (Skinner, 1953).

Mais do que isso, se pode observar tambm uma interao dessas manifestaes sobre o comportamento operante que estiver em curso quando da apresentao do estmulo aversivo incondicionado. Por exemplo, se houver a possibilidade de emisso das respostas de fuga do estimulo condicionado e/ou de fuga do incondicionado, essas respostas tornamse mais provveis de serem emitidas do que as que levariam produo de estmulos reforadores positivos. Caso no haja a possibilidade de respostas de fuga e esquiva, o efeito reflexo da estimulao condicionada paralisa a emisso de respostas operantes que produzem o estmulo reforador positivo. A esta descrio da ansiedade deu-se o nome de supresso condicionada (Estes e Skinner, 1941). Embora o paradigma de supresso condicionada venha sendo a forma mais bem aceita na Anlise do Comportamento para a descrio de fenmenos de ansiedade por apresentar um efeito marcado, bem descrito e que produziu grande quantidade de estudos experimentais, observam-se algumas crticas ainda a esse modelo. Especialmente quando transposto diretamente do laboratrio animal para a prtica clnica, a supresso condicionada parece ainda no abarcar todos os fenmenos que tm sido descritos como transtornos de ansiedade. De qualquer forma, at este ponto de nossa explanao, pode-se notar que em uma proposta behaviorista radical o fenmeno ansiedade, se for analisado em sua completude, deveria levar em considerao seus aspectos reflexos incondicionados, condicionados, operantes e de interao entre cada um deles (Banaco, 2001). Ainda assim, a anlise pode no estar completa.

EXPLICAES ADICIONAIS AO PARADIGMA DE SUPRESSO CONDICIONADA A importncia de outras conseqncias que se seguem resposta Considerando que a emisso de respostas de ansiedade seguida, no apenas pela eliminao do aversivo, mas por qualquer outro evento presente na situao, podemos considerar que a resposta estar submetida, simultaneamente, a diferentes possibilidades de reforamento. Pode ocorrer reforamento positivo se, por exemplo, a resposta de esquiva for seguida por um reforador social. Pode ocorrer tambm reforamento negativo pela eliminao de outros estmulos (que no a eliminao do estmulo aversivo ou pr-aversivo

considerados na anlise presente), caso a resposta produza, por exemplo, a retirada ou adiamento de uma tarefa indesejada. Todas essas conseqncias, portanto, seriam adicionais conseqncia de eliminao do aversivo ou pr-aversivo. Considerando essa possibilidade, continua vlida a observao de Kanfer & Phillips (1970) a respeito da possvel extino do pareamento entre o pr-aversivo e o aversivo que ocorreria na esquiva. Se de tempos em tempos no ocorrerem pareamentos do pr-aversivo e do aversivo, poder-se-ia enfraquecer a conexo entre o aversivo e o pr-aversivo, e em decorrncia, enfraquecer a relao operante entre a resposta de esquiva e a sua conseqncia reforadora negativa. Entretanto, pode ser que a resposta continue a ocorrer sob controle dessas outras conseqncias adicionais. Zamignani (2000) sugere ainda a possibilidade de que a resposta ansiosa pblica venha a ocorrer, como resultado dessas operaes de reforamento, independentemente da ocorrncia de respostas privadas de medo e ansiedade. A relao operante que controlaria a emisso destas respostas poderia, nesse caso, envolver apenas os estmulos ambientais antecedentes e as conseqncias reforadoras que se seguem resposta pblica, sem passar necessariamente pelas respostas privadas de medo, ansiedade ou obsesses.

Controle de estmulos Como ocorre em qualquer contingncia operante, as respostas envolvidas nos quadros ansiosos so emitidas na presena de um conjunto de estmulos que podem, juntamente com o estmulo eliciador, tornar-se estmulos relevantes para a emisso futura da resposta ansiosa. Isso ajuda a compreender alguns aspectos da contingncia de ansiedade. Um desses aspectos apontado por Ayres (1998) e Tierney & Bracken (1998). Esses autores apontam para o fato de que fobias podem surgir sem que nenhum pareamento tenha ocorrido entre o estmulo fbico e um outro estmulo aversivo incondicionado. Nesses casos, o modelo do pareamento que sustentaria o paradigma da supresso condicionada no poderia ser invocado.

Como resposta a esta constatao, alguns autores recorrem a explicaes que levam em considerao os estmulos contextuais que seriam envolvidos em muitos fenmenos de condicionamento (e.g. Bouton & Nelson, 1998), e outros ainda apontam os resultados de estudos sobre equivalncia de estmulos para aumentar o conhecimento sobre os transtornos de ansiedade (Friman, Hayes e Wilson, 1998; Tierney e Bracken, 1998). Podemos aqui imaginar uma situao na qual pela primeira vez ocorreu um ataque de pnico. A primeira resposta ansiosa ocorreu como um reflexo incondicionado eliciado pela ativao biolgica do organismo, configurando um ataque de pnico. Essa resposta, entretanto, ocorreu em um contexto no qual estavam presentes muitos outros estmulos; alm disso, outras respostas (pblicas e privadas) do indivduo poderiam estar sendo emitidas no momento do ataque. Os estmulos que estavam presentes na ocasio do ataque de pnico, bem como as respostas que o indivduo emitia no momento podem, por associao com o estmulo aversivo incondicionado, adquirir a funo de estmulo aversivo condicionado e estmulo discriminativo para a emisso de respostas de esquiva. As funes eliciadora e discriminativa desses estmulos condicionados, por sua vez, podem ser transferidas para outros estmulos por meio de novos pareamentos, pelo processo de generalizao de estmulos, ou ainda por meio da formao de classes equivalentes de estmulos. Vale lembrar que inclusive as respostas que o indivduo emitia podem ser sujeitas aos mesmos processos, adquirindo a funo de estmulos eliciadores e discriminativos condicionados. As contribuies dos estudos sobre controle de estmulos ampliam

significativamente a anlise dos transtornos de ansiedade. Fica revelado, por meio dessa anlise o enorme conjunto de estmulos e respostas que podem ter relaes com as respostas ansiosas. Essa mais uma razo pela qual no se justifica a adoo de uma nica tcnica para o manejo de repertrios ansiosos; os fenmenos ansiosos exigiriam uma anlise caso a caso de que contingncias esto envolvidas em seus controles (Banaco, 1999).

Classes de resposta de ordem superior O tpico anterior ajuda a compreender um outro conceito da anlise do comportamento: o conceito de classes de resposta de ordem superior. Algumas respostas podem permanecer inalteradas, mesmo quando alteramos algumas conseqncias imediatas. Catania (1998), alerta para o fato de que essas respostas podem participar de classes de respostas mais amplas, cujas conseqncias que as controlam precisam ser identificadas e manipuladas para que se possa produzir a alterao desejada. Resgatando aqui o exemplo apresentado anteriormente sobre o ataque de pnico, podemos imaginar que esse ataque de pnico ocorreu em uma sala de aula e, em funo disso, o cliente passou a evitar entrar em salas de aula, esquivando de sofrer um novo ataque. Consideremos tambm que imediatamente aps esse primeiro ataque, o indivduo obteve grande ateno e cuidado dos colegas e da professora, o que selecionou a resposta por meio de reforamento positivo. A partir dessa histria de reforamento, novas contingncias foram ocorrendo, e os ataques de pnico passaram a fazer parte de uma classe mais ampla, controlada pelas conseqncias de ateno e cuidado. Nesse caso, se o delineamento do tratamento levar em considerao apenas a contingncia de fuga-esquiva, poderamos planejar um procedimento de exposio gradual a salas de aula. Entretanto, esse procedimento no contempla a conseqncia de reforamento social que mantm a classe mais ampla e o procedimento pode no resultar em sucesso. Um tipo especfico de classe de resposta de ordem superior foi denominado por Hayes et al. (1996) de evitao experiencial. Esses autores resgataram a noo de evitao cognitiva ou evitao emocional tradicionalmente adotada por outras abordagens de psicologia para explicar alguns fenmenos presentes nos transtornos psiquitricos. Segundo esses autores, muitas formas de psicopatologia podem ser vistas como mtodos nosaudveis de evitao da experincia. Evitao experiencial seria um fenmeno que ocorre quando uma pessoa est relutante em permanecer em contato com experincias privadas particulares (Hayes et al., 1996, p. 1154). Estas experincias podem envolver pensamentos, memrias, emoes, estimulao autonmica e outras sensaes privadas. Se considerarmos que respostas podem adquirir a funo de estmulo eliciador ou discriminativo, quando associadas a contingncias aversivas, podemos compreender a

evitao experiencial como uma classe ampla de esquiva. Nesse tipo de classe de resposta de esquiva, no apenas os eventos aversivos presentes na situao de estimulao aversiva e as respostas emitidas na ocasio adquiriram propriedades aversivas, mas toda a classe de estmulos privados adquiriu essa propriedade por meio de generalizao ou formao de classes equivalentes. Hayes et al. (1996) sugerem que inclusive respostas verbais podem adquirir propriedades aversivas, fazendo parte de classes equivalentes de estmulos. Essa anlise permite compreender o porque, com freqncia nos transtornos de ansiedade, as respostas de ansiedade podem ser eliciadas/evocadas por pensamentos e sentimentos os mais diversos. A possibilidade de que, a partir de contingncas aversivas, respostas e estmulos privados podem adquirir propriedades aversivas defendida tambm por Sidman (1989) e Skinner (1953), o que corrobora a noo de evitao experiencial. Entre as sndromes que envolvem evitao experiencial, Hayes et al. (1996) citam o TOC e a Transtorno do Pnico. Na primeira, o cliente busca, sem sucesso, escapar de vrias experincias privadas por meio da emisso de rituais, enquanto no Transtorno do Pnico, diversas respostas de fuga e esquiva so utilizadas na tentativa de evitar o contato com a estimulao autonmica e outras sensaes privadas (por exemplo, abuso de lcool e outras substncias ansiolticas). Anlise semelhante pode ser aplicada aos outros transtornos de ansiedade. Eventos privados tais como sentimentos, pensamentos e emoes so alvo de respostas de fuga/esquiva no PTSD, TAG, Stress agudo, alguns tipos de fobia especfica e na fobia social.

Operaes estabelecedoras Consideradas as relaes respondentes e operantes e as variveis antecedente, conseqente e contextual presentes na contingncia, necessrio ainda considerar as chamadas operaes de motivao, que explicam as diferenas entre situaes e algumas vezes entre indivduos no responder perante determinados estmulos. Essas variveis tm sido denominadas operaes estabelecedoras.Estas so operaes que estabelecem e/ou alteram os valores reforadores de determinados estmulos. Duas operaes estabelecedoras

sero destacadas neste trabalho por terem efeito direto sobre manifestaes de ansiedade: a privao e a estimulao aversiva (a) Privao: Muitos fatores ambientais podem aumentar o poder de controle operante das conseqncias sobre o responder. Grande parte dos clientes que apresentam padres de comportamentos do tipo ansioso possui um repertrio bastante limitado, tanto no que se refere a habilidades sociais, quanto a habilidades diversas necessrias para a resoluo e enfrentamento de problemas. Por conta desse repertrio limitado, sua ao no ambiente pode produzir poucas conseqncias reforadoras. Tanto com repertrios limitados quanto com um ambiente pobre de reforadores, existe pouca probabilidade de que respostas alternativas resposta-problema (no caso a ansiosa) sejam estabelecidas e mantidas. Sabemos que a privao aumenta a probabilidade de emisso de qualquer resposta que produza o estmulo reforador do qual o organismo est privado (mesmo que esta resposta envolva estimulao aversiva). Se os poucos reforadores ambientais disponveis se originam das conseqncias s respostas ansiosas (cuidado, ateno especial, iseno de responsabilidades, proximidade dos familiares) este padro tender a se manter. Um relato de caso apresentado por Banaco (1997), descreve o atendimento de um cliente que apresentava pensamentos obsessivos sobre autoleso durante todo o dia. Ao final do dia, sentia alvio por ter conseguido evitar a autoleso de fato: Continuando com a minha hiptese, eu supus que este rapaz acreditasse que evitava aversivos com seus pensamentos sobre autoleso - e sentia-se aliviado quando os evitava. Desde que se encontrava inserido num contexto pobre de reforadores, esse alvio era exatamente reforador para ele.(Banaco, 1997, p. 84-85). Segundo analisado por esse autor, a simples sensao de alvio decorrente do processo de reforamento negativo ocorrido com a realizao do ritual seria a nica fonte de reforamento qual o cliente estava exposto, o que revelaria um grau de privao intenso. Poderamos acrescentar anlise desenvolvida pelo autor outras provveis conseqncias agindo sobre a resposta, alm daquela decorrente da no concretizao da autoleso, tais como reforadores sociais - a ateno da me quando de seu relato sobre as

obsesses, a manifestao de preocupao de toda a famlia sobre a possibilidade de ocorrncia da autoleso, as conseqncias fornecidas pelo prprio terapeuta ao relato. Essas conseqncias provavelmente no seriam suficientes para manter a ocorrncia do comportamento obsessivo-compulsivo se o cliente tivesse em seu repertrio alternativas de resposta para a obteno desses reforadores. Sidman (1989) afirma que privao intensa tambm uma condio de estimulao aversiva, que produz respostas de esquiva e fuga. Afirma ainda esse autor que a condio de privao intensa reduz a variabilidade, produzindo estereotipia da resposta, assim como o fazem as contingncias de punio. (b) Estimulao aversiva Em uma condio de estimulao aversiva, alm dos respondentes incondicionados e condicionados eliciados, so evocadas respostas operantes que tenham como conseqncia a eliminao ou adiamento dessa estimulao aversiva. Para a compreenso dessa relao, vamos resgatar o paradigma de supresso condicionada descrito anteriormente. Nesse paradigma, um estmulo discriminativo (praversivo) sinaliza que, aps a passagem um determinado tempo, ser apresentado um estmulo aversivo. O prprio estmulo pr-aversivo torna-se aversivo devido ao pareamento com o estmulo aversivo. A presena do pr-aversivo estmulo discriminativo que controla a emisso de respostas - paralisa o comportamento operante que estava em andamento e, se for possvel a eliminao do estmulo discriminativo atravs de resposta operante, estas aparecem, mesmo que o aversivo no seja suspenso ao final do tempo programado. Nessa condio, todos os respondentes da ansiedade so eliciados. (Sidman, 1989). Caso o indivduo esteja exposto a um ambiente rico em estimulao aversiva, teremos uma condio crnica de interaes que produzem respostas de ansiedade e esquiva, alm de baixa probabilidade de ocorrncia de respostas que produzam reforamento positivo, reduzindo a variabilidade e produzindo tambm estereotipia da resposta. Se essa condio ambiental no for considerada no processo teraputico, e este no levar ao desenvolvimento de um repertrio que produza interaes menos aversivas, a fonte de ansiedade continuar presente e, por conseguinte, todo o quadro retratado. No seria til, portanto, agir unicamente sobre a resposta de esquiva se no for desenvolvido um

repertrio eficaz que permita ao indivduo eliminar ou esquivar-se com sucesso da(s) fonte(s) de ansiedade, pois o comportamento-problema nesse caso tender a ocorrer novamente, talvez com uma outra topografia.

UMA PROPOSTA DE ANLISE: Consideradas todas as possveis interaes entre variveis nos transtornos de ansiedade, apresentamos no quadro abaixo uma proposta de anlise das contingncias envolvidas:

Conjunto de estmulos e respostas (verbais ou no-verbais) presentes na situao em qualquer ponto da cadeia de eventos, podendo fazer parte de classes de estmulos equivalentes.

Privao

Estimul. aversiva

- Aversivo -Pr-aversivo - Eliciador)

-Estimulao Pblica

Respostas

Estmulos

- preocupao - obsesso

-Autonmicos -Medo, desconforto

Operaes Estabelecedoras

Estimulao privada

Contexto
Repertrio empobrecido

antecedente
Eliminao ou adiamento

Restrio variabilidade

Reforo Negativo
Esquiva de demandas e situaes indesejadas. Suspenso de interaes aversivas.

Resposta Ansiosa Aberta

(compulso, verificao, evitao, fuga)

Fortalecimento da cadeia

Reforo Positivo
Desempenho aparentemente superior ateno e cuidados

Quadro 1: Possveis relaes funcionais entre eventos ambientais e a resposta ansiosa. No esquema, as operaes estabelecedoras (condies de privao ou estimulao aversiva) compem juntamente com os estmulos discriminativos/eliciadores pblicos e privados e com as respostas encobertas o contexto antecedente para a emisso da resposta. A seta tracejada representa uma possvel ocorrncia da resposta Aberta sem a participao dos elos privados. O esquema ainda apresenta outras possveis conseqncias que podem se seguir resposta, alm da eliminao ou adiamento da estimulao aversiva. Essas conseqncias podem controlar a ocorrncia de toda a cadeia de eventos comportamentais, fortalecendo a cadeia de eventos e, restringindo a variabilidade da resposta. Como resultado, temos um repertrio empobrecido e estereotipado, caracterstico dos transtornos de ansiedade. Os estmulos (e respostas) presentes em qualquer ponto da cadeia de eventos podem fazer parte de classes de estmulos equivalentes, por meio de relaes de equivalncia e de generalizao de estmulos, eliciando ou evocando respostas de ansiedade.

Algumas implicaes da anlise apresentada no delineamento do tratamento. Alguns autores, levando em considerao parte dos pressupostos apresentados anteriormente, propuseram estratgias de manejo dos transtornos de ansiedade alternativas ou complementares ao procedimento de exposio com preveno de respostas. A constatao de que contingncias aversivas so operaes estabelecedoras que podem evocar respostas de esquiva implica no cuidado ao se usar a tcnica de exposio com preveno de respostas (EPR). Como essa uma tcnica que exige o contato com os estmulos aversivos para que ocorra a habituao, h o risco de que a prpria situao de terapia adquira propriedades de estmulo aversivo condicionado, levando a respostas de esquiva e inviabilizando a aderncia ao tratamento. Uma relao teraputica baseada em audincia no punitiva, conforme j proposto por Skinner (1953), pode produzir maior adeso (Banaco, 1997; Vermes e Zamignani, 2002; Zamignani, 2000; Zamignani e Vermes, 2003). Mesmo quando a estratgia teraputica utilizada a EPR, importante que haja uma relao reforadora estabelecida antes do incio de sua aplicao. Alm disso, a exposio clara de todas as etapas da tcnica e o cuidado para que nenhuma etapa da tcnica seja aplicada sem a informao prvia ao cliente so imprescindveis (Cottraux, 1994; Vermes e Zamignani, 2002; Zamignani e Vermes, 2003). A tcnica de exposio com preveno de respostas pode ser ainda melhor implementada se levarmos em considerao a importncia dos reforadores positivos na manuteno de respostas alternativas s respostas ansiosas. A aplicao da tcnica, nesse sentido, pode ser mais efetiva em situaes nas quais o cliente possa ter acesso a reforadores naturais produzidos pela resposta de enfrentamento. Essa proposta, segundo os autores, exigiria uma anlise ampla dos reforadores potenciais e de habilidades a serem desenvolvidas pelo cliente para a escolha da aplicao mais adequada. (Vermes e Zamignani, 2002; Zamignani e Vermes, 2003). A ampliao do contato do cliente com eventos reforadores tambm um objetivo importante para que respostas alternativas s respostas ansiosas sejam instaladas. Para isso, necessrio um levantamento cuidadoso das habilidades e dficits pr-existentes em habilidades sociais ou no repertrio do cliente no manejo e enfrentamento de problemas. (Banaco, 1997; Zamignani, 2000; Vermes e Zamignani, 2002; Zamignani e Vermes, 2003).

O levantamento dessas variveis pode implicar na anlise e interveno sobre as relaes familiares, j que essas podem ter um papel importante na instalao e manuteno de problemas dessa natureza. Guedes (1997) pesquisou o envolvimento da famlia nos casos do transtorno obsessivo-compulsivo, constatando que a famlia age de maneira inconsistente com o paciente portador de TOC, ora participando do ritual juntamente com o paciente, ora antecipando o ritual e em outros momentos ignorando ou mesmo punindo a emisso do ritual. Este padro da famlia geraria um padro intermitente que tenderia a manter o quadro obsessivo-compulsivo. Vermes e Zamignani (2002) sugerem que os seguintes aspectos poderiam ser alvo de interveno sobre a famlia de forma a aumentar a efetividade das estratgias teraputicas: (1) a orientao familiar; (2) a atribuio aos familiares da tarefa de coletar dados e colaborar no tratamento; (3) a interveno sobre a famlia em busca de se estabelecer condies ambientais que previnam as respostas ansiosas e promovam respostas alternativas; (4) Alterao do padro de relacionamento familiar, de forma a
(a) diminuir a ambigidade nas interaes; (b) desenvolver uma melhor qualidade de comunicao; (c) identificar e alterar padres de interao que possam ser prejudiciais; (d) proporcionar condies para que os membros da famlia possam identificar, prever e controlar condies responsveis pela manuteno do [problema]; (e) desenvolver um repertrio de resoluo de problemas; (f) construir relaes mais reforadoras. (pp. 144145).

Algumas pesquisas realizadas do sustentao s propostas aqui apresentadas. Vermes (2003) realizou uma pesquisa na qual os rituais de limpeza de trs crianas que apresentavam o diagnstico de Transtorno Obsessivo-Compulsivo foram estudados empiricamente por meio de anlise funcional (Iwata, 1994). Os dados obtidos sugerem que a apresentao de tarefas indesejadas favorece a ocorrncia de respostas obsessivocompulsivas, indicando uma possvel funo de esquiva de demanda para essas respostas. Queiroz, Motta, Madi, Sossai e Boren (1981) propuseram uma forma de tratamento do comportamento obsessivo-compulsivo com base na anlise funcional do comportamento, cuja nfase dada s conseqncias que se seguem resposta. Esses autores apresentam dados de trs casos clnicos nos quais foram utilizados procedimentos que proporcionaram o desenvolvimento de relaes sociais mais reforadoras, produzindo a

melhora do funcionamento geral do cliente e a reduo das relaes aversivas. Os autores utilizaram-se de procedimentos tais como a extino para as respostas mantidas por conseqncias reforadoras (por exemplo, ateno), modelao de respostas alternativas resposta obsessivo-compulsiva, orientao familiar para a manuteno destes procedimentos alm do ambiente da terapia, treino assertivo, entre outros, sem intervir diretamente sobre a resposta obsessivo-compulsiva. Os procedimentos utilizados permitiram reduzir de forma indireta a freqncia dos comportamentos obsessivocompulsivos. Em estudos de caso publicados por Banaco (1997), Graa y Bayn (2000) e Zamignani e Vermes (2003), so relatados sucessos em procedimentos baseados na avaliao funcional e em estratgias teraputicas tais como o uso da tcnica de EPR de forma no sistemtica e inserida no contexto cotidiano do cliente, reforamento diferencial de comportamentos alternativos resposta ansiosa, modelagem e fortalecimento de repertrio social, desenvolvimento de repertrio de enfrentamento e interveno sobre os familiares. A ttulo de concluso, vale ressaltar que no objetivo desse captulo condenar o uso de estratgias padronizadas. Conforme afirmaram Zamignani e Vermes, a condenao pura e simples deste tipo de proposta parece to simplista quanto o a sua adoo ingnua (p. 134). Entretanto, o que se pretende questionar o uso indiscriminado de determinados procedimentos padronizados sem a devida avaliao das variveis relevantes. A questo apontada por Eifert (1996) a respeito do debate sobre a adoo de tratamentos padronizados versus individualizados merece destaque. Esse autor defende que essas propostas tm sido apresentadas de forma desnecessariamente excludente, quando de fato, seriam complementares. A existncia de pacotes de tratamento padronizados, de fato, um avano para o treinamento e aplicao de estratgias de tratamento e seu uso pode produzir bons resultados em muitos casos. Em alguns casos, todavia, a melhor escolha pode ser a adoo de alguns dos elementos presentes nos pacotes de tratamento ou mesmo o uso de estratgias completamente individualizadas. O que ir definir qual o melhor delineamento do tratamento ser a avaliao funcional. A avaliao funcional do caso individual,

portanto, a melhor forma de se desenvolver uma boa anlise da queixa apresentada e o delineamento adequado das estratgias de tratamento.

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