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Medicina Estom atolgica - Manifestaciones Bucales de las Enferm edades Parasitarias Tropicales presentes en Venezuela. Revisin de la literatura. Segunda Parte: Am ebiasis 14304 v isitas En la presente serie de revisin sobre la importancia de las enfermedades tropicales, como problema de salud pblica a nivel mundial y en un pas tropical como Venezuela, se han presentado las posibles manifestaciones bucales de dichas patologas, como la leishmaniasis tegumentaria americana y la leishmaniasis visceral americana, primera parte.

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Existen muchas gneros y especies de amebas en la naturaleza, pero son pocas las de importancia para la salud humana. Las mas importantes son: Entamoeba histolytica/E. dispar, E. hartmanni, E. gingivalis, E. coli, E. poleckii, E. moshkovskii, Endolimax nana, Iodamoeba butschlii, Dientamoeba fragilis, Balantidium coli, Blastocystis hominis. De estas la considerada verdaderamente patgena es E. histolytica, segn lo que se discutir tambin E. gingivalis, particularmente a nivel bucal, as como B. coli (balantidiasis) y recientemente en casos de inmunosupresin B. hominis y quiz E. nana. Las amebas de vida libre tambin, donde se incluyen los gneros Naegleria, Acanthomoeba y Balamuthia, entre otras, las cuales pueden producir eventualmente patologas humanas. Infecciones producidas por Entamoeba histolytica Entamoeba histolytica es la ameba de mayor importancia a nivel mundial. Se estima que el parsito infecta alrededor de 500 millones de personas anualmente y que de ellos 110.000 mueren por sus complicaciones. Las personas infectadas por el parsito se pueden dividir en dos poblaciones diferentes de acuerdo a sus manifestaciones clnicas. En la primera son asintomticos y est conformada por un 90% y en la segunda son los sintomticos representada con un 10% que manifiestan la enfermedad principalmente como disentera amebiana y como amebiasis extra-intestinal.(10) Entamoeba hystolitica reside en el intestino grueso, ocasionalmente penetra la mucosa intestinal y puede diseminarse en otros rganos, produciendo as las manifestaciones extra-intestinales.(11) Las manifestaciones bucales de la infeccin por

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rganos, produciendo as las manifestaciones extra-intestinales.(11) Las manifestaciones bucales de la infeccin por Entamoeba histolytica pueden observarse en formas avanzadas crnicas de la enfermedad, las cuales muestran manifestaciones en otros rganos. Las lesiones de piel y mucosas estn casi siempre asociadas con amebiasis intestinal manifiesta por disentera. Pueden presentarse manifestaciones constitucionales que incluyen la prdida del apetito, fiebre, leucocitosis y deshidratacin, como signos y sntomas moderados, pero pueden ser severos al incluir hemorragia intestinal masiva, perforacin intestinal y peritonitis. La manifestacin extra-intestinal ms comn es el absceso heptico amebiano.(3) A nivel bucal especficamente, E. histolytica se ha asociado a enfermedad periodontal, en particular a gingivitis. En un estudio realizado en Indonesia con el fin de investigar la presencia de parsitos en cavidad bucal, en 373 individuos de 2 a 70 aos de edad, 49 estaban infectados con Entamoeba gingivalis, 19 con Trichomonas tenax, 14 con Candida sp. y 1 con Entamoeba histolytica.(12) Las lesiones cutneas, genitales, perianales o mas infrecuentemente bucales, provocadas por E. histolytica, aun dada su infrecuencia, cuando se presentan estn caracterizadas por una lesin nica, o muy pocas, muy dolorosas, serpiginosas, y sobretodo presentndose como ulceras destructivas.(3) Recientemente se ha planteado que aun no son claros cuales son los factores que tienen un serio impacto en la ocurrencia de estos patgenos a nivel bucal en personas con enfermedades sistmicas o la influencia de estos microorganismos sobre el riesgo, por ejemplo, de complicaciones postoperatorias en dichos pacientes cuando se les realizan procedimientos quirrgicos. Se ha demostrado la existencia de ciertas alteraciones en las especies de microorganismos de la cavidad bucal por ejemplo de pacientes receptores de transplantes de riones as como pacientes hemodializados, y mas comnmente en pacientes diabticos o en otro tipo de inmunosupresiones.(13-14) Desde el punto de vista de la patognesis se ha evidenciado que la amebiasis cutnea o mucosa, incluyendo en cavidad bucal, puede ser causada o provocada por la inoculacin directa a partir de la amebiasis intestinal, por continuidad de un absceso heptico amibiano, despus de intervenciones quirrgicas de colon o hgado infectados, por diseminacin hematgena o linftica, as como tambin por contacto oral-anal o genital-anal. La higiene deficiente, la promiscuidad, la pobreza y en particular la inmunosupresin pueden propiciar la enfermedad, sobretodo en zonas tropicales.(3) El diagnstico se puede realizar al encontrar trofozoitos en las lesiones de cavidad bucal o lesiones cutneas periorales. Figura 1. Imgenes caractersticas de Entamoeba histolytica (trofozoitos y quistes) (400X).

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Se pueden realizar pruebas como la hemaglutinacin, prueba de fijacin de complemento, ELISA, inmunoperoxidasa, as como tambin inmunofluorescencia indirecta.(3) Hoy en da se est desarrollando el diagnstico molecular con la prueba en reaccin de cadena de polimerasa para E. histolytica.(15-16) El tratamiento de la amibiasis extra-intestinales debe instaurarse rpidamente. El tratamiento de eleccin es Metronidazol a una dosis de 750 mg VO 3v/d por 7-10 das, preferiblemente considerando el estado clnico del paciente, 750 mg IV; en el caso de los nios la dosis recomendada es 35-50 mg/kg/da dividido en 3 por 7-10 das. Alternativamente puede usarse Secnidazol a 2g VO OD x 5d; en casos peditricos: 15kg : 500mg VO x5d; 16-25kg : 750mg VO x5d; >25kg: 1000mg VO x5d. Al administrar estas drogas hay que tener en cuenta, sobretodo con el Metronidazol los efectos secundarios que pueden presentarse; primariamente a nivel gastrointestinal: anorexia, nauseas, vmitos, malestar abdominal, sabor metlico; reaccin de intolerancia tipo disulfiram con el alcohol; rara vez neurotoxicidad, mareos, confusin, convulsiones, neuropata perifrica, irritabilidad.(17) A pesar de que el tratamiento para la amebiasis incluye drogas que han sido formuladas y colocadas en el mercado farmacutico desde hace muchas dcadas, pocos avances en el desarrollo de nuevas drogas se han observado recientemente. Los azoles como metronidazol, secnidazol y tinidazol, siguen siendo las drogas de primera lnea, en trminos generales, para el tratamiento de esta entidad. Lamentablemente, la

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drogas de primera lnea, en trminos generales, para el tratamiento de esta entidad. Lamentablemente, la diiodohidroxiquinolena y el furoato de diloxanida son medicamentos que no se encuentran fcilmente disponibles en los establecimientos farmacuticos del pas, por lo cual, la paromomicina sera la droga de eleccin para eliminar las formas qusticas en el estado de portador.(8) Infecciones producidas por Entamoeba gingivalis Entamoeba gingivalis es un protozoario morfolgicamente muy similar a E. histolytica, siendo encontrado a menudo en la cavidad bucal donde puede observrsele como comensal (Figura 2). Esta especie muestra gran proliferacin cuando se asocian procesos inflamatorios causados por otros microorganismos.(3)

Figura 2. Imagen de un trofozoito de E. gingivalis (tincin tricrmica, 400X); se aprecia el aspecto similar al de E. histolytica , en este caso se observa dentro del citoplasma la ingestin de clulas leucocitarias.

La infeccin bucal por Entamoeba gingivalis puede sospecharse en la presencia de una movilidad dental generalizada, especialmente en pacientes jvenes, con agrandamiento de la lengua, halitosis ftida, color rojo vivo, hemorragias frecuentes y prurito a nivel gingival, sin otras causas que lo expliquen.(3) Desde hace muchos aos se ha descrito el papel de E. gingivalis en la enfermedad periodontal.(18) E. gingivalis puede asociarse con varias afecciones estomatolgicas incluyendo: caries dental, periodontopatas, pulpitis, gangrenas, estomatitis ulcero-necrtica, entre otras.(19) Se ha reportado a nivel maxilo-facial casos en los cuales se han observado ndulos cervicales infectados con E. gingivalis.(20) (Figura 3) Figura 3. Aspectos clnicos de un caso de enfermedad periodontal donde se aisl E. gingivalis.

El diagnstico se puede realizar al encontrar trofozoitos de E. gingivalis, la cual puede recuperarse de placas dentales. Se pueden realizar pruebas como la hemaglutinacin, prueba de fijacin de complemento, ELISA, inmunoperoxidasa, as como tambin inmunofluorescencia indirecta.(3) Hoy en da se est desarrollando el diagnstico molecular con la prueba en reaccin de cadena de polimerasa para E. gingivalis.(21-22) Debe tenerse presente para el diagnstico diferencial a todas las enfermedades que produzcan enfermedad periodontal o grandes ulceraciones bucales, especialmente cuando se acompaan de dolor, tales como herpes simple, leishmaniasis, tuberculosis y carcinoma de clulas escamosas. A pesar de esto, la principal diferenciacin es histopatolgica, en particular la presencia de trofozoitos.(3) Es importante tener en cuenta, que al igual que en la infeccin por E. histolytica, pueden presentarse enfermedades sistmicas y factores de riesgo condicionantes que podran facilitar la posible infeccin por E. gingivalis, tal como la diabetes,(23) el tabaquismo,(24) pacientes que se encuentran bajo quimioterapia por cncer,(25) entre otros. Es importante observar que entre lo protozoarios que podran relacionarse con la enfermedad periodontal,(26) E. gingivalis es descrito como el que de acuerdo a algunos estudios alcanza las tasa ms altas en los casos de gingivitis, en algunas series hasta 50%,(27-28) reportndose que cuando se realiza el diagnstico de este protozoario los pacientes se encuentran ya con una enfermedad periodontal avanzada.(29) Hoy en da un aspecto importante a considerar es la infeccin VIH/SIDA, en la cual las infecciones por E. gingivalis as como por otros protozoarios o microorganismos puede ser factible, dada la marcada inmunosupresin que puede observarse en muchos casos. En los pacientes con VIH/SIDA se ha reportado una importante frecuencia de manifestaciones bucales oportunistas,(30) sobre todo en aquellos que presentan altas cargas virales y bajos niveles de CD4,(31) pudiendo entonces presentar lesiones bucales severas, como la enfermedad periodontal necrtica, la cual es una enfermedad bucal progresiva, dolorosa, en la cual desde el punto de vista etiolgico, uno de los microorganismos que se ha involucrado es E. gingivalis. En algunos estudios es el nico protozoario que se ha encontrado en la cavidad bucal de los pacientes VIH/SIDA que presentan enfermedad periodontal, aunque tambin algunos hallazgos parecieran indicar que su presencia no necesariamente se relaciona con el grado de inmunosupresin del paciente.(32) En dicho contexto se ha encontrado una correlacin significativa entre la presencia de E. gingivalis en saliva/placa y enfermedad periodontal en pacientes infectados con VIH (p<0,01).(32) La prevalencia de E. gingivalis es mayor en pacientes VIH/SIDA (22%, 10/45) que en los controles (7%, 1/15) y se incrementa paralelamente con la severidad de la

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pacientes VIH/SIDA (22%, 10/45) que en los controles (7%, 1/15) y se incrementa paralelamente con la severidad de la enfermedad VIH/SIDA.(32) El tratamiento tpico actual incluye la aplicacin de solucin iodo-povidona, en combinacin con tratamientos locales meticulosos, de raz, y remocin de material de debridacin, seguido por enjuagues bucales con clorhexidina.(32) El uso del metronidazol en la enfermedad periodontal necrtica aguda en pacientes VIH/SIDA ha sido probado mostrando efectividad clnica.(32) E. gingivalis, as como E. histolytica, es susceptible al metronidazol.(17,25,33) Esta droga es clnicamente segura y efectiva en el tratamiento de las infecciones bucofaciales.(34) De todas formas, se ha planteado que en el futuro ms estudios clnicos deben ser realizados para evaluar el efecto del metronidazol en el tratamiento de las enfermedades periodontales en pacientes VIH/SIDA.(32-35) Infecciones producidas por Naegleria spp, Acanthamoeba spp y Balamuthia spp Desde hace algunos aos se ha reconocido la posible patogenicidad de los gneros Naegleria, Acanthamoeba y Balamuthia, como amebas de vida libre, involucradas en ciertas patologas humanas. En el caso de la esfera maxilofacial y bucal, algunos estudios han encontrado a Naegleria fowleri, Acanthamoeba castellanii, A. culbertsoni, en conjunto con Balantidium coli y Entamoeba histolytica, como protozoarios aislados de pacientes con caries dental, aun cuando no se define del todo en este caso un posible papel patgeno, pero si un factor de riesgo para infecciones en otras localizaciones anatmicas, como por ejemplo producir una meningoencefalitis por amebas de vida libre.(36) Otras amebas encontradas en cavidad bucal incluyen: Acanthamoeba polyphaga y Giardia lamblia.(37) Aun cuando estas lesiones son infrequentes, es importante tener en cuenta factores condicionantes, sobretodo en el caso de la infeccin VIH/SIDA y otras formas de inmunosupresin adquiridas, ya que esta podra permitir el observar manifestaciones bucales e infecciones infrecuentes en este tipo de pacientes.(38) Conclusiones Las caractersticas especiales de la cavidad bucal determinan la composicin de la microflora que habita en ella. Caben destacar diversas especies de bacterias anaerobias pertenecientes a los gneros Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium, Gemella y Porphyromonas, as como especies de bacterias aerobias de Streptococcus, Staphylococcus y Corynebacterium. Cada uno de estos microorganismos ocupa un micronicho diferente de la cavidad bucal, y el equilibrio imperante se ve alterado cuando se modifican las condiciones debido a una enfermedad o a la intervencin odontolgica, como extraccin de una pieza dental o la limpieza bucal. En estas condiciones pueden desarrollarse bacterias patognicas u oportunistas (especies de Actinomyces, Prevotella intermedia), as como hongos (Candida sp., Histoplasma capsulatum), virus (herpes simplex, papilomavirus) e incluso parsitos como algunos de los abordados en la presente revisin (Entamoeba gingivalis, Trichomonas tenax, Entamoeba histolytica).(33-34) Al producirse la infeccin, el organismo reacciona por medio de la inmunidad innata (inespecfica) y la inmunidad adquirida (especfica). Se administra una terapia emprica que ha de basarse en datos etiolgicos y de sensibilidad antimicrobiana del patgeno causante de esta infeccin. Sin embargo, en la actualidad est disminuyendo la sensibilidad de la microflora bucal a distintos antibiticos y se aprecia una notable tendencia al aumento de las resistencias.(34-35) Como consecuencia de todo esto, el tratamiento de las infecciones bucales debe ir dirigido tambin a restaurar el equilibrio ecolgico de la cavidad bucal y a minimizar la aparicin de resistencias en los microorganismos presentes en ella. Por consiguiente, es preciso realizar estudios epidemiolgicos de sensibilidad de los patgenos bucodentales, fomentar la administracin de antibiticos adecuados a dosis correctas y facilitar la continua actualizacin de los especialistas.(34-35) En las ltimas dcadas, las infecciones bucales constituyen una de las patologas ms frecuentes en la poblacin, debido principalmente en las complicaciones infecciosas asociadas a una mala higiene bucodental. Esto se traduce en un incremento de las necesidades y las demandas de atencin estomatolgica, a la vez que hace necesario para el profesional conocer con precisin los factores etiolgicos, as como la patogenia y las diversas variables que determinan la especificidad de este tipo de infecciones, con el fin de poder seleccionar los agentes antimicrobianos adecuados para un correcto tratamiento, incluyendo incluso enfermedades parasitarias.(39) A pesar de que las manifestaciones bucales en estas enfermedades parasitarias son muchas veces atpicas, se destaca su importancia al tenerles presentes ante pacientes con antecedentes epidemiolgicos que puedan orientar el caso. Es importante tener en cuenta la procedencia del individuo, hbitos higinicos, hbitos sexuales, enfermedades en los familiares, si en su hogar hay animales domsticos o si llegan espordica o frecuentemente animales salvajes, otros aspectos que nos lleven a pensar si el paciente se encuentra frente algn cuadro de inmunosupresin, por la infeccin VIH/SIDA, el uso de corticoesteroides por tiempo prolongado, otras patologas como diabetes, enfermedades autoinmunitarios como el lupus eritematoso o artritis reumatoidea, entre otras. Todo esto podr ayudar a sentar las bases del diagnstico clnico que puede guiar a otros estudios que deben realizarse para llegar a un diagnstico definitivo de estas enfermedades tropicales, como las amebiasis, que pueden manifestarse a nivel bucal, y de las cuales no solo otros profesionales de salud deben estar pendientes, sino en formar integral, tambin el odontlogo, ya que estas enfermedades quiz empiecen a ser mas frecuentes por diversas razones. Esta demostrado que ellas sern aun mas importantes en muchos pases, incluyendo Venezuela, toda vez que las condiciones climticas estn cambiando e incrementando los ambientes para el desarrollo de patologas como estas,(40) ante lo cual deben todos los profesionales de la salud integrar esfuerzos en reconocerlas, diagnosticarlas, tratarlas y sobretodo prevenirlas.

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