Textos Universitarios

Elementos antropomtricos para evaluar el estado de nutricin

Iigo Verdalet Guzmn y Erick R. Silva Hernndez

Universidad Veracruzana

NDICE DE ANEXOS
1. Peso para la edad en mujeres de 0 a 18 aos........................................................................... 49 2. Peso para la edad en hombres de 0 a 18 aos............................................................................54 3. Talla para la edad, longitud supina en mujeres de 0 a 3 aos.................................................59 4. Talla para la edad en mujeres de 0 a 18 aos........................................................................... 60 5. Talla para la edad, longitud supina en hombres de 0 a 3 aos................................................65 6. Talla para la edad en hombres de 0 a 18 aos........................................................................... 66 7. Peso para la talla, longitud supina en mujeres de 49 a 101 cm................................................ 71 8. Peso para la talla en mujeres de 55 a 137 c m ............................................................................73 9. Peso para la talla, longitud supina en hombres de 49 a 103 cm............................................... 75 10. Peso para la talla en hombres de 55 a 145 c m .......................................................................... 77 11. Peso para la edad en mujeres (porcentaje de la mediana)........................................................ 79 12. Peso para la edad en hombres (porcentaje de la mediana)........................................................81 13. Talla para la edad en mujeres (porcentaje de la mediana)........................................................83 14. Talla para la edad en hombres (porcentaje de la mediana)......................................................85 15. Peso para la talla en mujeres (porcentaje de la mediana).........................................................87 16. Peso para la talla en hombres (porcentaje de la mediana)....................................................... 89 17. Tablas de peso ideal o deseable para mujeres entre 25 y 59 aos............................................ 91 18. Tablas de peso ideal o deseable para hombres entre 25 y 59 aos...................... ...................92 19. Peso para la edad en mujeres de 0 a 18 aos (percentiles)...................................................... 93 20. Peso para la edad en hombres de 0 a 18 aos (percentiles)....................................................98 21. Talla para la edad, longitud supina en mujeres de 0 a 3 aos (percentiles).........................103 22. Talla para la edad en mujeres de 2 a 18 aos (percentiles)................................................... 104 23. Talla para la edad, longitud supina en hombres de 0 a 3 aos(percentiles)....... ................. 108 24. Talla para la edad en hombres de 2 a 18 aos (percentiles)....................................................109 25. Peso para la talla, longitud supina en mujeres de 49 a 101 cm (percentiles)........................ 113 26. Peso para la talla en mujeres de 55 a 137 cm (percentiles).....................................................115 27. Peso para la talla, longitud supina en hombres de 49 a 103 cm (percentiles).......................119 28. Peso para la talla en hombres de 55 a 145 cm (percentiles)...................................................121

INTRODUCCIN
El estado de nutricin es consecuencia de interacciones de tipo biolgico, psicolgico y social. Tal diversidad obliga a ser ms cuidadoso cuando se trata de evaluarlo; por lo tanto, los indicadores utilizados dependern del objetivo de la evaluacin, de la metodologa empleada y de los resultados que se esperan de ella. Para muchos autores, el crecimiento fsico de una persona es una representacin del estado nutri cio; sin embargo, cuando no hay signos clnicos que lo indiquen es ms difcil encontrar la forma de evaluar ese estado. Waterlow (1996) argumenta, en forma acerta da, que en esta concepcin siempre existe el peligro de caer en un crculo vicioso; el retraso del crecimiento se debe a un consumo inadecuado de alimentos y elementos nutritivos; y, por lo mismo, este retraso representa un estado de desnu tricin causado por el consumo inadecuado de alimentos. O sea, siempre debemos partir de que el retraso del crecimiento es, por s mismo, un estado indeseable. El crecimiento, sea en talla o en peso, no es un proceso simple. Un nio, a medida que crece, se va desarrollando y en consecuencia experimenta cam bios cualitativos paralelos a los cuantitativos, que se reflejan a su vez en cambios en la composicin cor poral durante la infancia, niez o pubertad. El crecimiento longitudinal es proporcionalmente ms lento que el aumento de peso. Beatn, en 1989, indic que el trmino desnu tricin realmente alude a un retraso del crecimiento a consecuencia de obstculos ambientales, donde los alimentos por s mismos puede que no basten para cambiar la situacin; sin embargo, sin la alimentacin adecuada es muy probable que otras medidas para m ejorar el estado de nutricin fracasen.

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EVALUACIN DEL ESTADO DE NUTRICIN

El estado de nutricin puede ser evaluado por medio de indicadores directos e indirectos. Entre los directos que permiten hacer una evaluacin se encuentran: dietticos, bioqumi cos, clnicos y antropomtricos. Los indicadores directos permiten conocer las condiciones del estado nutricio que presenta un individuo o los individuos de una poblacin, necesario para el tratamiento tanto de la deficiencia como de los excesos alimentarios. Entre los indicadores indirectos del estado de nutricin encontramos: el producto interno bruto, la produccin y disponibilidad de alimentos y de nutri mentos, el ingreso y el gasto, la tasa de mortalidad infantil, la tasa de mortalidad preescolar, o en menores de 5 aos, y la tasa de bajo peso al nacer. Estos indicadores sirven para poner en evidencia la desnutricin existente en comunidades donde se sospecha hay. Adems, muchas veces se usan para medir el desarrollo socioeconmico de una regin o de un pas. Durante mucho tiempo, los estudios realizados para evaluar el estado de nutricin individual o colectivo han incluido el uso simultneo de encuestas dietticas, mediciones antropomtricas y condiciones socioeconmicas. Las encuestas dietticas siguen siendo un buen instrumento para saber lo que una persona o un grupo de personas comen, con el fin de proporcionar una mejor orientacin alimentaria. Como resultado de un taller de revisin de mto dos de encuestas dietticas, Madrigal y Martnez, en 1996, publicaron un Manual de encuestas de dieta, cuya lectura es obligada para quienes practican estas evaluaciones.

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LA ANTROPOMETRA
Los resultados de estas mediciones se pueden p ro cesar u tilizan d o d ife ren tes m todos de evaluacin nutricional. En este texto se men cionarn los ms importantes. Esta disciplina permite distinguir, sobre todo, a los nios y nias que aun cuando no presenten sig nos clnicos severos de desnutricin, observen alteraciones en su crecimiento fsico, como conse cuencia de una alimentacin insuficiente o deficiente y/o por la presencia frecuente de enfermedades. Los datos antropomtricos permiten evaluar el crecimiento, la desnutricin y la obesidad.

La antropometra es la parte de la antropologa que estudia las proporciones y medidas del cuerpo humano. Las mediciones corporales ms frecuentes para evaluar el estado nutricio son el peso y la talla, relacionados con la edad y el sexo. Sin embargo, tambin se pueden hacer mediciones de otros indicadores como el rea muscular del brazo, de pliegues cutneos, del permetro ceflico, del permetro mesobraquial (a pesar de no discriminar en forma confiable a los desnutridos moderados de los severos), del fondo uterino, de circunferencia abdominal o de la circunferencia de cadera.

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LOS INDICADORES ANTROPOMTRICOS

Algunas m ediciones corporales tam bin se denominan indicadores del estado nutricio, y cuando se relacionan entre s dos a ms se les conoce como ndices antropomtricos. Los ms utilizados para evaluar el estado de nutricin se basan en la relacin que existe entre el peso, la talla, la edad, el sexo, la masa corporal y los permetros de la cintura y de la cadera. Los ndices peso para la edad (peso/edad), peso para la talla (peso/talla), talla para la edad (talla/edad), cintura/cadera y la masa corporal (IMC) se basan en la afirmacin de que el crecimiento de las personas est influido por diversos factores rela cionados con la alimentacin, la nutricin y la salud. Se espera el crecimiento normal de un indi viduo cuando su alimentacin es adecuada y no se enferma de manera frecuente o severa. Si la alimentacin est por debajo de los requerimien tos del organismo, ste responder conformando una estructura ms pequea, aunque aparente mente normal, denominada homeorresis. El ndice peso/edad valora la desnutricin pre sente como la pasada, por procesos crnicos o agudos. El dficit de peso para la edad se denomina desnutricin global o prevalencia de desnutricin global. Su principal desventaja es que sobreestima la desnutricin al incluir como desnutridos a aquellos individuos que son pequeos, sin distinguir a los que estn pequeos pero proporcionados, sobre todo a los mayores de 2 aos. El ndice peso/talla indica la desnutricin aguda, presente o actual. El dficit de peso para la talla indica un dficit de tejidos y de grasa corpo ral, cuando se compara con la cantidad esperada en un individuo de la misma talla; o sea, diferen cia a individuos que estn bien proporcionados de aquellos que estn delgados. Este ndice es muy sensible a alteraciones en la ingesta, donde una alta prevalencia de dficit significa pasar por un periodo de hambruna. El peso/talla evala efi cientemente el impacto de programas de asisten cia alimentaria. El ndice talla/edad valora la desnutricin crnica, presente o pasada. Representa un retraso del crecimiento esqueltico lineal (homeorre sis), cuya recuperacin no ha sucedido o no se ha completado en el momento de llevar a cabo las mediciones. Por lo anterior, este ndice no es til en la vigilancia de programas alimentarios; sin embargo, es el indicador que permite diferen ciar los procesos de desnutricin crnicos de los agudos, como en el caso de los censos de talla que se llevan a cabo cada vez ms en diversos pases, incluyendo a Mxico, por su factibilidad, bajo costo y porque son tiles para conocer la distribucin de la desnutricin crnica o de retardo de crecimiento, que presenta una alta correlacin con la pobreza. Los ndices de masa corporal y de cintura/cadera sern abordados ms adelante.

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CLASIFICACIN DEL ESTADO DE NUTRICIN

Al elegir la clasificacin para evaluar el estado nutricio normalmente se debe tener en cuenta un patrn de referencia. Existen patrones que obede cen a objetivos regionales o internacionales, los cuales han sido preparados por sus autores bajo esas condiciones. Hay clasificaciones que requieren o no el uso de estos valores de referencia, que aqu denominaremos tablas de referencia. Los ndices peso/talla, peso/edad y talla/edad consideran el intervalo de peso y talla en que se debe ubicar un sujeto en las tablas de referencia, en funcin de su sexo y edad. Normalmente, los datos que contienen las tablas de referencia representan el valor promedio, o sea, el ms proba ble, en muestras grandes y representativas de una poblacin dada. Estas mediciones se realizan con ex actitu d en su jeto s v o lu n tario s que cumplen con ciertos requisitos indispensables, tales como estar sanos y no estar, en apariencia, obesos ni desnutridos. referencia. A lo anterior se le conoce como peso ideal o terico (100%). El valor de la media corresponde al percentil 50 en una curva normal. La clasificacin de Gmez, hasta finales de los aos sesenta, fue el mtodo ms usado en Amrica Latina para determinar el estado nutri cio en nios de edad preescolar. Como referencia para esta clasificacin, se usaron las curvas de crecimiento de Harvard, basadas fundamental mente en observaciones de nios en la ciudad de Boston, entre 1930 y 1956. Tambin se pueden usar como valores de referencia los datos del NCHS (Centro Nacional de Estadstica de Salud, de los Estados Unidos), descritos en la seccin Tablas del NCHS. En 1970, Bengoa aadi un criterio a la clasi ficacin anterior, proponiendo que todos los casos de individuos con edema fueran clasifica dos como desnutridos de tercer grado. La principal contribucin del mtodo de Gmez ha sido normar la clasificacin de la desnutricin con puntos de corte bien definidos, que se adap taron casi mundialmente. Sin embargo, los puntos de corte utilizados tendan a sobrestimar la desnutri cin porque estaban basados en experiencias clnicas de sobrevivencia y recuperacin de desnutridos hos pitalizados. Adems, otro inconveniente de esta clasifi cacin es que combina en una sola cifra dos tipos distintos de deficiencias: la de peso para la talla y la de talla para la edad. Dos nios con el mismo peso para la edad pueden ser claramente distin-

Clasificacin de Gmez
La clasificacin internacional del estado nutricio ms conocida y utilizada hasta hace unos aos es la descrita por Federico Gmez en 1946; se basa en el ndice antropomtrico peso para la edad. En esta clasificacin, el criterio diagnstico es expre sado por el porcentaje que representa el valor encontrado respecto a la media de la poblacin de

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tos: uno alto y delgado, y otro bajo y obeso; o sea, un nio emaciado con dficit de peso para la talla y otro desmedrado con dficit de talla para la edad representan procesos biolgicos diferentes. Cuando se hizo evidente que para valorar la emaciacin era necesario disponer de referencias de peso para la talla, se confirm que el grave inconveniente de los datos de Harvard era que no contenan esta informacin. A pesar de lo anterior, por su extensa utilizacin, es conveniente, en algunos casos, referir la prevalen cia de desnutricin en la clasificacin de Gmez, para posibles comparaciones con resultados que hayan sido obtenidos de esta manera. La Clasificacin de Gmez divide la desnutri cin en 3 grados, segn el esquema siguiente.
Porcentaje de la mediana (peso/edad)
Clasificacin Normal Grado I Grado II Grado III 90 a 110 89 a 76 75 a 61 60 o menos Condicin nutricia Normal Desnutricin de primer grado Desnutricin de segundo grado Desnutricin de tercer grado

F u e n te: Vega-Franco (1995).

El grado I corresponde a desnutricin leve; el II, a desnutricin moderada y el III se acepta como desnutricin grave.

Procedimiento
peso del individuo Clasificacin de Gmez = ------------------------------------peso en la tabla de referencia

x 100

sos biolgicos de crecimiento distintos, y que presentan grandes variaciones segn la edad. Los puntos de corte son: 85% del valor igual o menor del valor de la media para el ndice peso para la talla; y 90% del valor igual o menor del valor de la media para el ndice talla para la edad. Esta clasificacin fue recomendada por un grupo de expertos de la OMS, aceptando que los datos del NCHS fueran utilizados como referen cia internacional. De acuerdo con la clasificacin de Waterlow, a partir de los valores anteriores se puede saber si, de acuerdo con el peso para la talla, existe desnutricin aguda, desnutricin actual, del gadez, emaciacin o desgaste; y de acuerdo con el ndice talla para la edad reconocer la existencia de desnutricin crnica, pequeez o desmedro. Segn Waterlow et al. (1977), la mxima prevalencia de la emaciacin se encuentra en el segundo ao de vida; a partir de ese momento los nios que no mueren recuperan un peso ms o menos normal para su talla. En el desmedro, la prevalencia se eleva de form a acentuada y despus se nivela. Mientras que un ndice es un simple nmero, un indicador representa el uso de un ndice, a menudo junto a un punto de corte, para establecer un juicio o una valoracin. As, mientras que el peso para la talla en un punto de corte es de 85% de la referencia y constituye un indicador de ema ciacin, la talla para la edad es una medida de detencin del crecimiento y el peso para la edad es una medida que alude a la desnutricin. La im portancia de la combinacin de los ndices peso/talla y talla/edad se manifiesta en el esquema de contingencia siguiente, que incluye cuatro cuadrantes con el diagnstico prevale ciente de la condicin nutricia. Procedimiento

Clasificacin de Waterlow
Los criterios de Waterlow, establecidos en 1972, se basan en la com binacin de dos ndices: peso/talla y talla/edad. Se acepta que los procesos de emaciacin y de desmedro se deben a proce

Ejemplo: Para clasificar el estado de nutricin de una nia de 3 aos 2 meses, que mide 81 cm y pesa 9.2 kg, procederamos de la manera siguiente:

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Talla/edad

(+)
FUENTE: Segn Waterlow (1972).

(-)

Tablas de referencia talla/edad: Para 3 aos 2 meses y 81 cm de talla, encontramos un valor de 85% (Anexo 13), que corresponde a una desnutricin de los cuadrantes B o D. Tablas de referencia peso/talla: Para 81 cm de talla y 9.2 kg de peso, encontramos un valor de 85% (A nexo 15) que confirm a una desnutricin del cuadrante D. Diagnstico: El individuo es delgado y pequeo, con caractersticas de desmedro y em a ciacin.

ndice de Masa Corporal (IMC) Para el caso de la mala nutricin por exceso y desequilibrio en la alimentacin, a diferencia de la desnutricin por dficit, se tiene menos infor macin sobre su evaluacin, tal vez porque los casos de desnutricin son mucho ms abundantes entre la poblacin mexicana. Sin embargo, al aumentar el nmero de personas obesas y, como consecuencia, la presencia de enferm edades crnico-degenerativas, se observa que empiezan a ser significativos entre la poblacin los

problemas cardiovasculares e hipertensivos en adultos obesos. La obesidad, as como las enfermedades rela cionadas con ella como la ateroesclerosis, la diabetes, la hipertensin arterial y ciertos tipos de cncer se asocian de manera general con la abundan cia de alimentos. Estos padecimientos normalmente se incrementan con la edad. La obesidad es consecuencia de la interaccin de la tendencia gentica con factores ambien tales, donde predomina un consumo energtico superior a las necesidades individuales y a niveles bajos de actividad fsica. Aunque el papel de la herencia es bastante ms limitado que el relati vo al peso de los factores ambientales, no debe subestimarse. Para calificar la obesidad se han andado dos caminos diferentes. El primero se basa en el cl culo de los porcentajes que exceden al peso deseable, establecido a travs de frmulas o por tablas inicialmente producidas por la Compaa de Seguros M etropolitan Life, en los Estados Unidos (Anexos 17 y 18). Cuando los puntos de corte son equivalentes entre 10% y 20% permiten calificar al individuo con problema de sobrepeso. Cuando el punto de corte es igual o superior a 20 % se diagnostica obesidad. El cuestionamiento del valor de los datos pre sentados en dichas tablas, unido a su diversidad y a las interrogantes acerca de su aplicabilidad, en poblaciones diferentes a aquellas que partici paron en los estudios para su elaboracin, ha lle vado a la mayora de los investigadores a tomar otro camino. La otra va es la utilizacin del Indice de Masa Corporal (IMC), que constituye una medida muy sim ple que se relaciona altam ente con otras estimaciones de grasa corporal. Este ndice es ampliamente utilizado para la valoracin de los adultos, porque refleja la corpulencia y es, segn muchos investigadores, un indicador de adiposidad por su alta correlacin con la grasa corporal y su independencia con la talla. El ndice de m asa corporal o ndice de Quetelet evala el peso esperado para la talla, sin

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utilizar tablas de referencia. Fue descrito y publi cado por Adolph Quetelet en 1871, en Francia. Procedimiento Este ndice se basa en la observacin de que una vez terminado el crecimiento, el peso corporal de los individuos de ambos sexos es proporcional al valor de la talla elevada al cuadrado, o sea:
ndice de Masa Corporal (IMC) = - - ? en ^

caso de los nios puberales o previos, en que puede aparecer una tendencia hacia el sobrepeso indepen dientemente del sexo, o como la ginecomastia en los nios. En la tabla siguiente se expresan los valores normales del IMC para ambos sexos y segn grupo de edad.
ndice de Masa Corporal en relacin con la edad
Grupos de edad (aos) ndice de Masa Corporal Hombres 19-24 20-25 20-25 20-25 20-25 20-25

(Talla en m)2 Los criterios diagnsticos y puntos de corte son los siguientes:
ndice de Masa Corporal (kg/m2) <16.0 > 16.0-< 17.0 > 17.0 -< 1 8 .5 > 1 8.5-< 20.0 > 2 0 .0 -< 2 5 .0 > 25.0 - < 30.0 >30.0 -< 4 0 .0 >40.0 *DEC: D eficiencia energtica crnica. F uente : fao / oms / ops (1993). Punto de corte DEC* 3er. grado DEC 2o. grado DEC 1er. grado Bajo peso, normal Normal Obesidad 1er. grado Obesidad 2o. grado Obesidad 3er. grado

Mujeres 19-24 19-24 25-34 20-25 35-44 21-26 45-54 22-27 55-64 23-28 24-29 >65 F uente : V. Mataix y J. Gonzlez (1995).

Se debe hacer notar que el punto de corte para diag nosticar obesidad de primer grado (>25.0) es ms bajo que el utilizado en Estados Unidos, que es de >30.0. Esto indica que las prevalencias de obesidad con los puntos de corte anteriores seran ms altas que utilizando el corte de los Estados Unidos en la misma poblacin. Por ello, cuando se comparan las prevalencias de obesidad encontradas en Amrica Latina con aqullas de pases industrializa dos, los resultados de prevalencia de obesidad se agrupan en grados 2 y 3 (IMC > 30.0 kg/m2). Tomando los tres grados de obesidad en conjunto, la prevalencia en general es alta. El uso del ndice de Quetelet para la clasifi cacin del estado nutricio en nios es an muy cues tionable, por tratarse de una poblacin en crecimien to, adems de que no ha podido ser validado debido a que no incorpora una correccin por composicin corporal, y las variaciones normales en el depsito de grasa pueden ser mal interpretadas; como en el

La controversia sobre el uso del IMC no se ha hecho esperar. Espinosa (1995) indica que mien tras algunos estudios encontraron una correlacin de hasta 80% entre el IMC y la grasa corporal realizados por la medicin de pliegues cutneos o densitometra, otros autores han hallado interva los muy amplios. Algunos consideran que este ndice es ponderal y no debe utilizarse para diag nstico clnico de obesidad ni para estudios de deteccin de factores de riesgo de algunas enfer medades, ya que no distingue entre los compo nentes corporales de distribucin de grasa respecto a su volumen total, y puede llevar a conclusiones errneas. Adems, este ndice tambin se altera en casos de edema o de masa muscular alta y, como ya se mencion antes, puede variar con la edad del individuo. Actualmente, existen tablas de valores del ndice de masa corporal en edades peditricas; sin embargo, diversos autores (por ejemplo: Guillaume. Am. J. Clin. Nutr. 1999, supl. 126 S-30 S, y Garza y De Onis. Am. J. Clin. Nutr. 1999, supl. 169 S-72 S) han presentado una serie de problemas que pueden existir al utilizar el IMC debido a las diferencias en los puntos de corte en diferentes poblaciones.

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Pese a las opiniones encontradas, hay autores que piensan que el IMC se puede utilizar junto a otros indicadores, como la distribucin de grasa corporal, antecedentes familiares o ndice de cin tura/cadera, para atribuir riesgos de obesidad y de algunas enfermedades asociadas.

prematura y otros problemas asociados; sin que se observara la misma asociacin con la obesidad generalizada medida por IMC. El riesgo de sufrir las com plicaciones m encionadas puede ser medido por esta tcnica, pudiendo ser bajo, medio o alto. Procedimiento El ndice se calcula dividiendo las mediciones del permetro de la cintura entre el permetro de la cadera. Los riesgos se establecen con base en los siguientes puntos de corte:
Riesgo Bajo Medio Alto F uen te : vila-Rosas (1995). Punto de corte <0.73 0.73 - 0.80 >0.80

ndice cintura/cadera
En los ltimos aos, se ha resaltado la importan cia de la medicin de la relacin circunferencia abdominal/circunferencia de cadera (C A C ), coma elemento para evaluar y clasificar con ms pre cisin los tipos de obesidad. Tambin denominado ndice cintura/cadera; su aplicacin pretende ser un indicador til en la descripcin del tejido adiposo. Esta tcnica tampoco requiere del uso de tablas de referencia. Es numerosa la bibliografa que se refiere a lo anterior (ejemplo: Lapidus et al., 1984 y Larson et al., 1984), donde se seala una clara asociacin entre la obesidad de tipo abdominal y un mayor riesgo a sufrir infarto del miocardio, accidentes cardiovasculares, diabetes, muerte

De manera general, un grupo de expertos de la OM S (1997) recomienda un esquema sencillo para determinar obesidad: en mujeres cuando la relacin cintura/cadera es mayor de 0.85, y en hombres si es mayor de 1.0.

TABLAS DE REFERENCIA
Para evaluar de manera satisfactoria el crecimiento como indicador de la condicin nutricia, lo hemos comentado ya, se necesita medir el peso, la talla y conocer el sexo y la edad exacta del individuo. Los valores encontrados se deben comparar con los valores de un individuo sano y normal. El peso y la talla que el individuo debera tener para su edad se obtienen en algunas tablas de referencia encontradas en la literatura. Dichas tablas generalmente propo nen patrones o estndares de datos que pueden ser regionales o internacionales. En teora, es importante distinguir entre una referencia y un patrn, pero en la prctica resulta casi imposible hacerlo. Una referencia con la que se puedan establecer comparaciones debe ser neutra, no debe implicar juicios de valor y ha de actuar imparcialmente. los pesos reales de nios de distintas edades y no los de los mismos nios a distintas edades, como en el caso de los estudios longitudinales. Aunque no difieren mucho del patrn del NCHS aceptado internacionalm ente, constituye una poblacin de referencia slo para Mxico. Algunos investigadores y profesionistas de la nutriologa han decidido utilizarlas hasta contar con datos ms recientes de nuestra poblacin, aunque las cur vas de crecimiento del nio mexicano en los primeros aos comiencen a disociarse cuando se acercan a la edad puberal, lo que resulta en una diferencia de estatura.

Tablas del NCHS

Hoy en da, las tablas ms utilizadas internacionalmente como patrones de referencia, razn por la cual se prefieren en evaluaciones regionales, son: para adultos, las publicadas por la Compaa de Seguros Metropolitan Life, realizadas en los Estados Unidos; y para nios y adolescentes, las del Centro Nacional de Encuestas de Salud de Estados Unidos (NCHS), mismas que recomienda la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). La OMS, consciente de los problemas de falta de representatividad de los patrones de referencia y de los puntos de corte usados en el pasado, recomend el uso de las curvas de crecimiento desarrolladas por el NCHS, del Centro de Salud

Tablas de Ramos-Galvn
Para el caso de Mxico, desde que fueron publi cadas, en 1975, se han utilizado las tablas de RamosGalvn. Sin embargo, algunos autores refieren limitaciones metodolgicas, como son: a) que los datos en la tablas no provienen de una masa repre sentativa de la poblacin nacional, y b) que surgen a partir de un estudio longitudinal, por lo que conlleva ciertos sesgos; ya que en muchos casos hay que recurrir a estudios transversales, en los cuales las curvas de crecimiento se hacen tomando como base

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para el Control de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos, por ser las que ms se adaptan a los criterios de la OMS. Dichas tablas de referen cia estn basadas en las encuestas de salud Hanes y del Instituto de Investigaciones Felds. Cuando algunos autores pensaban que era inade cuado aplicar los patrones de crecimiento del NCHS a la poblacin de pases en desarrollo, Habicht et al. (1974) demostraron que los nios preescolares procedentes de familiares normales de distintos gru pos tnicos tenan el mismo crecimiento potencial que los nios estadounidenses. Esto independiente mente de sus propias diferencias genticas. Se recomend que se tomasen como puntos de corte desviaciones estndares de la mediana de referencia, ya que stas reflejan la distribucin de los valores de referencia. Como criterio diagnstico antropomtrico de la desnutricin protenico-energtica, se recomend utilizar el sistema Score, Calificacin o Puntaje Z, que consiste en evaluar cada uno de los ndices

peso/edad, peso/talla y talla/edad como unidades de desviacin estndar (DE), los cuales definen la proximidad o lejana de cada nio estudiado de acuerdo con el patrn de referencia. La Norma Oficial Mexicana para el control de la nutricin, crecimiento y desarrollo del nio y del adolescente (NOM-008 SSA 2-1993) tambin seala al puntaje Z como patrn de referencia. Los puntos de corte de la puntuacin Z son estadstica mente ms consistentes que el uso de porcentajes de la clasificacin de Gmez. Existe como criterio general que un puntaje Z menor de -2 DE se considera como desnutricin, para peso/edad, talla/edad o peso/talla. Adems, el peso corporal por encima de +2 DE del valor de la mediana, del peso/talla del valor de referencia, indi ca obesidad. Para la clasificacin de obesidad en nios, la OMS (Ginebra, 1997) ha recomendado tam bin un puntaje Z mayor de + 2 DE del peso para la talla.

USO DE LAS TABLAS DEL NCHS

La comparacin de las medidas antropomtricas de nios con los estndares internacionales es hoy en da una tarea fcil debido a los programas computacionales, como el EPI-INFO proporcionado por el CDC (Centro para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos), el Pean de la Sociedad Argentina de Pediatra, o el SCA IN del Instituto Nacional de la Nutricin Salvador Zubirn, de Mxico. No obstante, es todava necesario enten der las bases estadsticas del procedimiento, para que los resultados finales sean interpretados con precisin. En este apartado se aborda la comparacin entre los datos de peso y talla (o longitud), respecto a la edad de un individuo o de un grupo de individuos mexicanos, con los de referencia internacional, y adems se describe el procedimiento que es uti lizado para evaluar el estado de nutricin, en nios y adolescentes. Cuando una medicin antropomtrica de un infante es comparada con la referencia estndar, la relacin entre los dos datos puede ser expresa da mediante tres maneras diferentes: 1. Percentiles (o centiles) 2. Porcentaje de la mediana 3. Unidades de desviacin estndar o Puntaje Z (Z-score o valor Z) Cada uno de estos mtodos est basado en la com paracin de las medidas de tendencia central de la poblacin de referencia. Como se ver ms adelante, estas medidas se conocen como el percentil 50, la mediana o la media, donde cualquiera de los tres casos se interpreta como la medida promedio de los nios sanos, de la poblacin de referencia.

Percentiles
Para entender el trmino percentil, supongamos que tenemos las mediciones de la talla de la poblacin de referencia para nias de 20 meses de edad. Si ahora acomodamos en orden creciente estos datos, el valor que se encuentra exactamente a la mitad de la serie de datos acomodados representa el percentil 50 (la mediana). De esta manera, si tomamos la talla de una nia de la misma edad a la que nos referimos (20 meses), y resultara por debajo de este valor, se encontrara en un percentil menor al 50; pero si la talla estuviera por encima de ste se localizara en un percentil mayor al 50. Dicho de otra manera, el dato de la talla de una nia que se encuentre en el percentil 30 sig nificar que sta es ms baja que 70% de la poblacin de referencia; por otro lado, si la talla de una nia se encontrara en el percentil 95 signifi cara que slo 5% de la poblacin de referencia es ms alta que ella. Es importante destacar que un infante que se encuentre en el percentil 5 no est necesariamente desnutrido, sino que podra ser bajo, pero saludable.

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Existen dos maneras de calcular los per centiles para compararlos con los estndares de referencia. Calculando el porcentaje especfico en el que se encuentra el infante. Determ inando el rango de percentiles entre los que se encuentra el infante. Procedimiento El clculo exacto es laborioso si se determina manualmente, pero si se requiere su determinacin ms rpida, es mucho ms sencillo el empleo de un paquete computacional como el EPI-INFO. La ubi cacin del rango percentil de los datos antropomtri cos de un individuo es muy sencillo, nicamente son necesarias las tablas de percentiles del NCHS. Aunque no se incluyen dichas tablas en este docu mento, a continuacin se da un ejemplo de cmo realizarlo. Supongamos que se desea determinar el rango percentil en que se encuentra una nia de 24 meses de edad y que mide 85.4 cm de estatura. En primer lugar, se busca la tabla correspondiente a la estatura de nias de 24 meses, tal y como se mues tra enseguida:
Percentiles de longitud para nias de 24 meses de edad
Estatura en cm 81.3 82.5 84.2 86.5 88.7 90.8 92.0 Percentiles 5 10 25 50 75 90 95

percentil menores a 5. Aunque la proporcin de nios por debajo del tercer centil de referencia corresponde, de forma aproximada, a la propor cin que se encuentra por debajo de -2 DE. Los percentiles parecen ser ms prcticos, ya que para clasificar a los sujetos no se requiere ningn tipo de cculo, la desventaja es que el nmero de sujetos en los grados extremos de desnutricin no pueden cuantificarse ya que en la poblacin de referencia no se pueden definir percentiles inferiores a 3 y superiores a 97, a menos que se calculen a partir de la desviacin estndar.

Porcentaje de la mediana
Esta estadstica indica la relacin entre un dato antropomtrico de un infante respecto a la mediana de la poblacin de referencia. La mediana es el valor que divide exactamente a la mitad a la poblacin, cuando sta se encuentra ordenada de menor a mayor (la cual corresponde tambin al percentil 50). Si la medida antropomtrica de un nio coincide exactamente con la mediana de la poblacin de referencia, se dir que sta tiene 100% de la mediana. Valores menores a la mediana se ubi carn por debajo de 100%, mientras que datos mayores a la mediana se localizarn por encima de 100 por ciento. Cuando los resultados se expresan como por centaje sobre la media o la mediana de la referen cia (ambos son idnticos), el punto de corte habitual para los in d icad o res p eso /talla y peso/edad es de 80% y para el de talla/edad, de 90 por ciento. Muchos programas de alimentacin empleanun punto de corte a 80% de la mediana, para fijar sus objetivos. Aunque el inconveniente de este mtodo es que no tiene un significado estadstico p reciso. Por ejem plo, 80% del indicador peso/edad representa 1.5 DE por debajo de la mediada a los seis meses, y 2 DE por debajo de la mediana al ao.

Ahora, se compara la estatura de la nia con las que se encuentran en la columna izquierda de la tabla; en este ejemplo, la nia de 85.4 cm quedara entre las medidas de 84.2 y 86.5 cm de la tabla, es decir, entre los percentiles 25 y 50. Es aceptado comnmente que en los pro gramas de combate a la desnutricin se consideren como objetivo a los individuos con valores de

Procedimiento Pongamos como ejemplo que deseamos saber el porcentaje de la mediana que posee un nio de 3 aos 3 meses de edad que mide 90 cm de estatura. En primer lugar, se localiza la tabla correspon diente a varones del indicador Talla para la edad (Anexo 6); en ella se ubica la mediana de acuer do con la edad de 3 aos 3 meses, la cual es de 97 cm. Con los datos anteriores, se aplica la frmula siguiente:
>de la mediana = Valor del dato individual Valor de la mediana de referencia X 100

De acuerdo con las clasificaciones interna cionales ms utilizadas, un puntaje Z menor de -2 DE se considera como desnutricin. Esta clasi ficacin es igualmente aplicable para el caso de peso/edad, talla/edad o peso/talla. La ventaja principal de calcular el puntaje Z es que proporciona mayor precisin que el solo valor de la medicin, dando, adems, la posibilidad de ser com parado internacional mente. La puntuacin Z ha ido ganando aceptacin de manera gradual pues, al igual que los por cen tajes, tam bin puede ser prom ediada y analizada estadsticamente.

De esta manera, para nuestro ejemplo se tendra: Procedimiento

90 X 100 97 % de la mediana = 0.9278 X 100 % de la mediana = 92.78% % de la mediana =

Puntaje Z
Cuando se dispone de datos individuales de medidas antropomtricas, adems del uso de las tablas de referencia NCHS, el valor del puntaje Z tambin puede ser calculado (Waterlow et al., 1977). Este valor individual de Z es de gran utili dad, ya que p recisa a cuntas unidades de desviacin estndar de la media (o la mediana)* de la referencia internacional se encuentra la medicin realizada. Un valor positivo de Z para un dato especfico significa que ste es mayor que la mediana de la poblacin de referencia, mientras que un valor negativo de Z significa que ese dato es menor que la mediana de referencia.

Supongamos que se quiere evaluar la condicin nutricia de un nio que tiene 3 aos dos meses de edad, y que pesa 14 kg. En primer lugar, busque mos en las tablas de referencia Peso para la edad en varones que se encuentran en el Anexo 2. Ah encontraremos que un nio sano de 38 meses pesara en promedio 15 kg, por lo que el nio que pesa 14 kg est por debajo de su peso nor mal. De acuerdo con lo anterior, debemos revisar ahora la Desviacin Estndar (D E) Inferior, ya que el peso del nio es inferior al de referencia, y es para este ejemplo de 1.7. Es necesario enfa tizar que las desviaciones estndar inferior y superior pueden ser diferentes; si el dato a analizar estuviera por encima de la mediana de referencia, se empleara la Desviacin Estndar Superior. Por ltimo, y ahora que se cuenta con los tres datos necesarios (dato individual, mediana de referencia y desviacin estndar) podemos calcu lar el puntaje Z, de acuerdo con la siguiente frmula:
(Valor del dato individual - valor de la mediana de referencia) Desviacin Estndar del valor de referencia

* Las poblaciones grandes presentan una distribucin nor mal, en la cual las medidas de tendencia central (media, mediana y moda) coinciden; este caso ocurre en la poblacin de referencia.

Puntaje Z =

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As, se tendra que para nuestro ejemplo:

Puntaje Z = Puntaje Z =

c) Criterio de clasificacin para el indicador Peso para la talla

Desviaciones estndar en relacin con la mediana (Puntaje Z) + 2 a+ 3 + 1 a + 1.99 1 - 1 a - 1.99 - 2 a - 2.99 - 3 y menos Indicador Peso/Talia Obesidad Sobrepeso Peso normal Desnutricin leve Desnutricin moderada Desnutricin grave

1.7 Puntaje Z = - 0.58

Por lo tanto, el puntaje Z del nio de 38 meses de edad y 14 kg de peso es de - 0.58, que lo ubica ligeramente por debajo de la mediana de referen cia; aunque de acuerdo con lo que se indica en la interpretacin siguiente, el nio podra ser con siderado como de peso normal para su edad. Interpretacin La interpretacin que se le da al puntaje Z se hace segn lo recomendado por la OMS, cuyos criterios estn considerados dentro de la Norma Oficial Mexicana NOM-008SSA2-1993, referente al control de la nutricin, crecimiento y desarrollo del nio y del adolescente. Dicha Norma emplea los siguientes criterios de clasificacin: a) Criterio de clasificacin para el indicador Peso para la edad
Desviaciones estndar en relacin con la mediana (Puntaje Z) + 2 a+ 3 + 1 a + 1.99 1 - 1 a - 1.99 - 2 a - 2.99 - 3 y menos Indicador Peso/Edad Obesidad Sobrepeso Peso normal Desnutricin leve Desnutricin moderada Desnutricin grave

Clasificacin del estado de nutricin relacionada con la combinacin de ndices antropomtricos

Otro criterio de clasificacin del estado nutricio, recomendado por la OMS, es el que considera la com binacin de los indicadores peso/edad, talla/edad y peso/talla. Primeramente se calcula el puntaje Z para, al final, compararlo en funcin de las 9 combinaciones siguientes. Con este sistema de clasificacin, al tomarse el indicador peso/talla como base, se tendran las conclusiones que a continuacin se describen:

b) Criterio de clasificacin para el indicador Talla para la edad

Desviaciones estndar en relacin con la mediana (Puntaje Z) + 2 a+ 3 + 1 a+ 1.99 1 - 1 a - 1.99 - 2 y menos Indicador Talla/Edad Alta Ligeramente alta Estatura normal Ligeramente baja Baja

a) Todos los infantes con relacin de peso/talla nor mal no son desnutridos, independientemente de cmo se hayan clasificado por medio de los otros dos ndices (combinaciones 1,2 y 3). b) Por otro lado, si el ndice peso/talla es bajo, estn desnutridos aunque en diferentes grados (combi naciones 4,5 y 6). c) Finalmente, todos los infantes con el ndice peso/talla alto estn o excedidos en peso u obe sos, dependiendo de la combinacin de los otros dos ndices (combinaciones 7, 8 y 9). La clasificacin anterior permite hacer preci siones adicionales al diagnstico general de los infantes de una poblacin, por lo que la OMS la ha recomendado para programas de asistencia alimentaria, a travs de la identificacin de los posibles beneficiarios. Esta clasificacin puede considerar dos categoras de acuerdo con dos puntos de corte distintos. Una cobertura amplia, que selecciona

Interpretacin del estado de nutricin relacionado con la combinacin de ndices antropomtricos

Combinacin de Indicadores 1. P/T normal + P/E bajo + T/E bajo 2. P/T normal + P/E normal + T/E normal 3. P/T normal + P/E alto + T/E alto 4. P/T bajo + P/E bajo + T/E alto 5. P/T bajo + P/E bajo + T/E normal 6. P/T bajo + P/E normal + T/E/alto 7. P/T alto + P/E alto + T/E bajo 8. P/T alto + P/E normal + T/E bajo 9. P/T alto + P/E alto + T/E normal
F u e n te :

Interpretacin del estado de nutricin

Actualmente normal con pasado de desnutricin

Normal Alto, normalmente nutrido Actualmente desnutrido ++ Actualmente desnutrido + Actualmente desnutrido Obeso Sobrepeso con pasado de desnutricin Sobrepeso, pero no obeso

WHO (1983).

a aquellas personas que se ubican ms all de los puntos de corte de -1Z (bajo) y +1Z (alto). Esta categora considera a toda la poblacin con mala nutricin, debido a que incluye los casos de desnutricin severa, m oderada y leve; y adems, los casos de sobrepeso y obesidad, excluyendo a las personas consideradas nor males. La otra categora es de cobertura estricta, dado que restringe el nmero de personas a aten der, al considerar a las que se ubican ms all de -2Z y +1Z como puntos de corte para grupos bajo y alto respectivamente. Esta categora no incluye a las personas normales ni a las que padecen desnutricin leve. En la parte positiva de la distribucin se pueden tomar cortes a +1 o +2Z, dependiendo del criterio que se considere. Por arriba de +1Z quedaran agrupados los de sobrepeso y los obe sos, y por arriba de +2Z slo los obesos. Estos cortes y los de los valores negativos de la dis tribucin deberan ser fijados de acuerdo con los objetivos especficos que se pretendan y con la comunidad en estudio. Independientemente de cules puntos de corte se decide utilizar, un esquema de este tipo per mite flexibilidad en el anlisis propuesto y, sobre todo, identificar grupos en riesgo de mala nutri cin y vigilar cambios en la poblacin en un tiem po d eterm inado. P ara program as de intervencin que miden peso y talla segn la edad, al inicio y a lo largo del programa, se podra observar cmo cambian las condiciones nutricias de las personas.

Determinacin del puntaje Z a travs de programas computacionales Existen diversos programas computacionales que traen incluido el clculo del puntaje Z, entre ellos se encuentran el EPI-INFO, el Anthro, el Pean y el SCAIN, estos dos ltimos en espaol. De ellos, el ms empleado y com pleto es el EPI-INFO, desarrollado, como se ha mencionado ya, por la NCHS y el CDC, el cual es de distribucin gratuita. El EPI-INFO puede ser descargado de Internet en la direccin: http://www.cdc.gov/epo/epi/downepi6.htm, aunque para su uso se necesitan conocimientos bsicos de cmputo e ingls. El programa Anthro es el antecesor de EPI-INFO, por lo que ha cado en desuso. El Pean es un programa argentino que est basado en el EPI-INFO, y es necesario pagar respecto al EPI-INFO es que ste est en espaol. Puede encontrarse mayor informacin acerca del Pean en Internet, en la pgina: http://w w w .sap.org.ar/. El SCAIN (Program a Sistema de Clculo Antropomtrico) se puede solicitar al Instituto Nacional de la Nutricin Salvador Zubirn, en Mxico.

Ejercicios
1. Calcule el puntaje Z y califique el estado nutricio de una nia de 4 aos 5 meses de edad que pesa 12 kilogramos. Respuesta: Z = - 2.61, Calificacin: Desnutricin moderada.

2. Calcule el puntaje Z y califique la talla de un nio de 2 aos 8 meses de edad cuya estatura es de 98 cm. Respuesta: Z = 1.66, Calificacin: Ligeramente alto. 3. Calcule el puntaje Z y califique el estado nutricio de una nia cuya longitud supina es de 80 cm y tiene un peso de 8.5 kilogramos.

Respuesta: Z = - 2.33, Calificacin: Desnutricin moderada. 4. Calcule el puntaje Z y califique el estado nutricio de un nio cuya estatura es de 70 cm y tiene un peso de 12 kilogramos. Respuesta: Z = 2.8, Calificacin: Obeso.

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