Capltulo3.

Conceptos sobre la prevencin de accIdentes

1!

MlSION

_Muchas situaciones de peligro en la lvlacin son provocadas por problemas en la inlerfa~ ~~_~~t()~ elementos. Como el hombre participa en los tres, es indispensable consIderar sus limitaciones propias'. Esto exige hacer mayor hincapi en el estudio de la participacin humana .(l~ la av(acln. -.

3.1.25

3.2.

FACTORES HUMANOS

3.2.1 El trmino "factores humanos" se ha utilizado de muchas maneras quo abarcan muchos temas dlferent~. Escapa al objeto de es le manual un estudio detallado del lema; slo se ha tratado de indicar brovemente algunos aspectos de la actuacin humana y de las relaciones humanas que pueden ejercer influencia ' ,sobre los accidentes, los Incidentes y su prevencin. . ,.. ~ '/' : I... ' ~. -_ .. - .. '. ". .. ' .. 3.2.2 ,Para comenzar, es Importante aceptar .Que el error humano esinevita_bJ~. Nadle,se~ el proyectista, el ~~cnlco, el administrador o el piloto, actuar a la perfecciQl1en to_c!o1l10men!0. Dei mismo modo, lo que pOdrla .c~:>nsidrarse como actuacin perfecta en ciertas circunstancias, podrfaser Inaceptable en otr!ls. Entonqes, es preciso ver a las personas tal como realmente son. Es intil desear que sean Intrfnslcamente "'mejores" o "diferentes", salvo que, por ejemplo, ese deseo Sil vea apoyado por la recomendacin de un adiestramiento, una educacin, una experiencia o una motivacin mejores, todo lo cual puede ejercor Influencia sobre la actuacin de la persona. '
r

',.

3.2.3 En este manual, el trmino "actuacin: humana" se utiliza con el propsito de Incluir los factores que QI.J~danafectar la actuacin del individuo. Bajo. el encabezamiento "relaciones humanas", se trata de la lnler1ccin de las personas. ,

16 ACTUACION HUMANA Introduccin

Man'!,!'l

eJe

prevencin de accIdentes

3.2.4 En los accldontes raramonte ocurre Que se haga caso omiso de los procedimiontos. Los accidentos son ?ausados generf\lmente por situaciones en las cuales la capacidad del Individuo es insuficiente, o no pueda .sobreponersel. una situacin advArsa. EntoncAs, al considerar la actuacin de la persona en un accidente o Incidente, deberran evaluarse las decisionas y l<1saccionas del individuo, tflnlendoen cuenta el grado razonable de actuacin que podrra esperarse de otra persona con connclmientos, calific;:.cl.ones 'Il3xperlencia equivalentes. El hombre est sometido a una amplia gama de varial?leR y de situaciones y circunstancias tan diferentes. que no pueden preverse fcilmente en su totalidad. En consecuencia, debe prestarse suma atencin a todos los f9tore.s que pueden hllber ejercido Influencj~ sobrA 01 personal particlpan!.e. En otras palabras, no slo-debe prestarse consideracin al error hum:l.nn sino tambi'\n !:l las razones d~ eSA error. Los factores siguientes slo se describen en general, ya que se dispone de abundFwte' bjbliograr~!sobrl3 eTiema.

Fisiologa 3.2.5

slcologa

La actuaclQn del Individuo se ver afectada por limitaciones f1sicas y mentales, Algunas de estas Iimit,\clones pueden evaluarse cuantitatlvamente, talp.s como la agudeza de la visin y la. fuerza muscular, mi~ntras que otras se vern afectadas por una historia cllnlca de lesiones, Incapacidades o enfermedades. En otros casos la afeccin consistir e" fatiga o el1 deficiencias fislolQicas talos como hipoglic!Hllia. pr~sln parcial de oxrgeno disminuida o al uso de medicamentos. drogas o alcohol. Tambin pueden ser porjudiclales los factores. ambientales, tales como ruido, temperatufil, vibracin y movimiento.

3.2.6

Muchos rasgos personales pueden tllmbln ejercer Influencia la lista siguiente mencionamos algunos de ellos:

afectar la actuacin del individuo. En

percepcin: lo que perCibimos no siempre ec lo que vemos u olmos. Por ejemplo, la expectativa puede afectar mucho la percepcin (vase la Figura 5);

,.

Figura 5 -

La percepcin

frecuenteme~lte depende de lo que esperamos ver

Capitulo

3.- Conceptos

sobre la prevencin de accidentes

17

"

motivacin: participa en la causa, en la direccin y en el mantenimiento de la mayor/a de los tipos de comportamiento de una persona; satisfaccin en el trabajo: la satisfaccin en las tareas que s realizan afecta enormemente la calidad de la actuacin; eflJocln: puede afectar Intensamente el modo en que respondemos a cualquier combinacin de circunstancias; complacencia: pu~de reducir la conciencia del peligro. El alto grado de automatizacln y de fiabilidad en las aerohaves modernas y las tareas rutinarias necesarias para su funcionamiento, son factores que pueden causar complacencia; . autod/se/plina: la disciplina es un elemento importante de las actividades organizadas. La falta de autodlscip/ina favorece la negligencia y las actuaciones dificienles. Percepcin del riesgo 3.2.7 Una persona puede actuar de un modo peligroso debido auna evaluacin Incorrecta de los rIesgos presentes. Un fenmeno qomnde comportamiento humano es que la percepcin y la aceptacin del riesgo varCan segn la situacin. Por ejemplo, al conducir al hospital un nio lesionado, el conductor puede haber modificado consldetablemente su evaluacin de los riesgos presentes, P9r las prioridades perclbldas. En .consecuencia, puede verse inducido a enfrentar riesgos que normalmente habrla evitado. Por lo tanto, al tratar de determinar por qu la respuesta de una persona ante una situacin era Impropia, es Importante considerar todos los factores que podlan haberle afectado, inclusive la percepcin y la aceptacin del riesgo presente. Exposicin al riesgo

3.2.8 El riesgo puede considerarse como lo opuesto a la seguridad. Como en la mayorla do las actividades humanas hay un elemento de riesgo, todos estamos familiarizados con este factor en nuestra vida diaria normal. Se ha llegado Incluso a sugerir que la exposicin al riesgo os un rasgo fundamental del comportamiento humano, al. <;ual se debe en gran modlda el progreso del hombre. 3.2.9 El riesgo existir durante todo el tiempo que el avin permanezca en vuelo; por eso se han realizado esfuerzos para reducir o controlar el rlesgo'por todos los medios posibles. Estos medios van desde la modUi cacin del proyecto de componentes no fiables hasta el perfeccionamiento de los procedimientos en vuelo y de la instruccin. El resultado ha sido un aumento gradual de la seguridad en todas las esferas de la aviacin. 3.2.10 Aunque la aviacin es un campo en el que no puede evitarse totalmente la aceptacin de riesgos, es tambin un campo en el cual las consecuencias de una falla son enormes. Por consiguiente, la exposicin al riesgo tiene que ponderarse cuidadosamente en. func.in de las ventajas percibid as.

Si lo que usted busca es seguridad es sentar.sc a mirar los pjaros.

absoluta,

lo mejor que puede hacer

Wilbur Wrighl,

1901

Juicio y toma de decisiones

,1
'J

tI'

3.2.11 Una de las 'f~cultades propia's del hombre es su capacidad de juzgar. Esto le permite evaluar Informacin proveniente de diversas fuentes, en ylrtud de la educacin o de la experiencia adquirida; para llegar a una conclusin. El recto juiciO es vital para ejecutar las operaciones de la aeronave en condiciones de seguridad. Antes de que una persona pueda responder a un estimulo, debe hacer un Juicio. Usualmente, el juicIo acertado y la adopcin de decisiones correctas son consecuencia de la formacin, de la experiencia y de las percepciones correctas. Sin embargo, el juicio puede verse considerablemente afectado por presiones sicolgic:as (o stress) o por otros rasgos humanos tales como personalidad, emocin, ego y temperamento . . Conocimientos y pericia

3.2.12 La creciente complejidad de las aeronaves y de la Infraestructura aeronutica ha exigido mejorar los conocimientos y la periCia tcnica de todas las personas quo participan en la avIacin. Una consecuencia de esta

~. 18

Manual de prevencin de accidentes

situacin' ha sido el aumento del grado de especializacin de los individuos. Por ejemplo, un tcnico en mantenl miento de hoy en dla, por lo general slo abarcar una zona limitada dentro del mantenimiento de una aeronave grande y compleja, aunque unos pocos aos atrs habrla tan Ido a cargo todas las tareas de la aeronave. En la ~ actualidad hay especialistas en equipos de avlnica, grupo motopropulsor. equipos y clula. debido al nivel de ~. conocimientos y de pericia que se requiere en cada una de estas reas. Esta especializacin aumenta la Interde pendencia del "hombre". y la confianza en otros, en el campo de la aviacin.
l

RELACIONES HUMANAS

.~.Introduc~ln
~ 3.2.13 .En la aviacin se han elaborado numerosos procedimientos. de manera que los errores de un individuo ~ no causarn forzosamente un accidente. El "concepto de dos hombres" emplea dos o ms personas capaces de llevar a cabo la tarea requerida. Una de ellas lleva a cabo la tarea y la otra verifica independientemente sus - acciones; para asegurarse de que la tarea so ha realizado correctamente. Ejemplos de estos procedimientos son ~I control de los miembros de la tripulacin entre si durante las operlones de la aeronave y las Inspecciones .~ tcnicas duplicadas. Asl, la redundancia no slo se ha previsto para la aeronave y para SllS equipos. sino tambln ~ para los numerosos procedimIentos de mantenimiento y de funcionamiento necesarios. EstQs procedimientos, al igual. que las funciones normales de administracin. comprenden inevitablemente I"teraccin entre las - personas. Estas relaciones pueden verse afectadas por numerosos factores y UIIO de los ms Importantes es la _ Comunicacin.

~ ~pmunJcacln
3.2.14 &:Urmino comunicacin comprende generalmente todos los aspectos de la transferencia de inf()rl'!l~~ ::.In. in embargo, en este manual se limita al intercambio de informacin entre personas, ya quo un examen de S '-....as deflclen'cias l
~ 3.2.15

de comunicacin

a este rt1Specto rinde mayores frutos en la prevencin de accidentes.

Una comunicacin eficaz requiere que el recipiente reciba. comprenda y pueda actuar segn la inl<?!(J).!l'--:'~in obtenid!. Por ejemplo. la radiocomunicacin es una de las pocas esferas de la aviacin en la cual no existe redundancia total. En consecuencia, se requiere un cuidado especial para asegurar que el recipiente reciba y '-.... omprenda perfectamente una radiocomunicacin. c

"'1- .

... f

'"-

'--

'-

Ha dicho usted "Salimos

de pista 2" o "Salimos despistados"?

'--

3.--------------------------Captulo

Conceptos sobre la prevencin de accidentes

19

3.2,16 ~a eflclc1adf? las.~JJlJJI!.l9-J::Jnes d13ntro de una organizacin incumbe a la admlnstracl~n. Es preciso que las diri:Tces; Instrucciones, manuales, etc::'esinescrltos con c1arldaa y se-entlEirifan fcTfmente. a fin de Que el personal comprenda cules son sus deberes y responsabilidades 'y el modo de. cumplir/os. Cabe decir lo mismo de las comunicaciones verbales, yaquesi una Instruccin no se entiende bien, las cosas se harn mal o no se harn. .

3.2.17

!;./LIcomunlcacln hay algo m'_sglje el usodeun lenguajeclaro,sencillo y preciso. Por ejemplo, el cumpllrnien lo inteligente de las directrices e Instrucciones eXige antefodsberj)f qufson necesarias. Por lo tanto, la administracin debe comenzar por determinar si una Instruccin es realmente necesaria y, en caso afirmativo, asegurarse de que el personal conozca las razones que la justifican. Esto hace que el personal responda con mayor eficacia ..

HABLEMOS
Debido al alto costo de la gasolina aeronuticls siguiente: preguntndoles para aviacin,

CLARO
un piloto privado escribi U11avoz a las autoridades

si podia mezclar keraseno en el combustible

para su vin. Recibi la respuesta

"La

utilizacin

do keroseno

lleva aparejada grandes incertidumbres/probabilidades del metal cuando la aplicacin Inlerna de uso aeronutica."

en lo que a los

atae a la potencia

en el rbol y a la longevidad do combustin

concierne

grupos motopropulsores El piloto envi entonces "Gracias Recibi entonces

el telegrama

siguiente: La prxima semana comenzar a utilizar keroseno,"

por la informacin.

la carta urgente siguiente: la decisin acarrea incertidumbres. metaloferrasos Las consecuencias y a la produccin dal uso de keroseno do potencia."

"lamentablemente,

son dudosas en cuanto a los componentes Esto hizo qu el piloto enviara otro telegrama: "Gracias nuevamente. Indudablemente.

reducir

mi factura de combustible."

El mismo dfa recibi por fin un mensaje claro: "NO USE KEROSENO. PUEDE DESTRUIR EL MOTOH y A USTED TAMBIEN!"

---------------------------------------------------------.-.3.2.18
.Lau fe y la confianza son componentes indispensables para una buena comunlcaciJ). Por ejemplo, la xperiencia ha indicado que el descubri.miento de los peligros, a travs de la notificacin de Incidentes de los propl~s peligros, slo es eficaz slla persona que transmite la Informacin confla en que la notificacin de un error no acarrear medidas disciplinarias.

3.2.19

~acomunlcacln dentro del puesto de pilotaje puede verse afoctada por lo que algunos. sIG~~(~Q.<J.~ Harnanel"(lradlente de autoridad trans-cabina" (fAGJ. que esuna expresl90fJ6.la fuerzay~l'l~rgfarelaUv_~ r~s personalidades que intervienen. Para que las operaciones sean seguras. el gradlcnte entre el piloto aLm~ncl~ y el copiloto no deberla ser demasiado brusco ni demasiado llano, sino servir para alentar la libre comunicacin E:.l1t~13 lospilotos Y. en consecuencia, mejorar la vigilancia de las operaciones de la aeronaV!. Por efempl<>, srl gradiente fuera brusco, el copiloto podra sentirse cohibido para expresar algo y, en consecuencia, no cumplir su papel de control de las medidas del piloto al mando. S el gradiente fuera demasiado llano, quiz este ltimo . no ejerza debidamente su autoridad .. ;

-- ------.
..

;1

ManIJal de prevencin de accidentes _ asponsabJlldades S.2.20 Unavez que la persona se halla debidamente adiestrada y que dispone de una descripcin clara de sus ~reas . y de los Instrumentos necesarios para realizarlas, es responsable de 'sus propias acclones. Esta '~sponsabllldad existe en casi todas las profesiones. Por ejemplo, la administracin debe esperar que el piloto (;umpla con los procedlmi"entos de vuelo correctos o que el tcnico utilice la llave dinarnomtrlca cuando sea _,cesario. En suma, incumbe al individuo crear y mantonr una ac~itud y una conducta profesional. Tanto la ?riministracln como la asociacin profesional del Individuo deberlan fomentar esos atributos. Los profElsionales wben tener como objetivo las normas ms altas pO,sibles y aplicarlas en sus ~ctividades.

S:2.21 SI una persona no actuara con un determinado nivel de competencia puede resultar que sele exija dar _ plicaciones. Aunque esto sea un aliciente para mejorar la actuacin, puede sor tambin un ob~tculo para ?\Jerlguar las verdaderas razones de una actuacin por debajo de! nivel normal.

~.
,
It

echemos otra ojeada a esa 'carta de descenso ...

Observancia

de las disposiciones

~ :.22 Las personas que participan de la actividad aeronutica, por lo general simpatizan con los objetivos ea la prevencin de accidentes. Sin embargo, si se ven envueltos en un accidente o incidente, pueden encontrarse ~n el dilema de'contar lo que realmente sucedi Y. por consiguiente, de correr el riesgo de que se apliquen ~'lnciones,o de callar la verdad para'evitarlas. Si'optaran por lo segundo, el peligro' puede' persistir y provocar 011'0 accidente'o incidente." .

;: Indudablemente, cabe apcar sanciones o medidas para que se cumplan las disposiciones, en el caso omisin deliberada o repetida de los procedimientos, de'las reglas ode los reglamentos. Sin embargo, debe _ cardarse que las sanciones adoptadas a base de informacin obtenida dun'tnteel procedimiento de prevencin ~q accidentes, por lo general tendr un efecto negativo sobre la prevencin de accidentes en el futuro, debido l que la~personas sern renuentes a proporcionar informacin sobre peligros, si la misma ha de utilizarse en ntra d~ ellos. Deben adoptarse mtodos para lograr la percepcin necesaria de los peligros, sin que estd r~oresentEluna amenaza para el informante .
I;rtl

:'r2.23

Capitulo

3..,.... _,o_n_c._e_p_t.r._J5_S,_o_b_fe_. C _lfl_p,_fr,_v_e_n_c_i_"_de_.'!.9_c_id_e_nt_e_s

21

3.2.24 Desous r:A un acc:idenlp., los rAqui~il(ls legales de clMtos Est;:dos puoden roquerir tanto una Investi gacin tcnic:a como una encuesta Judici~t.. La illvest;Qacin'tcnlf:;'\ nmmnlmpnte se llevar a cabo de acuerdo con los objetivos de la irwesllgacin establecidos en 1)1'AnAxo 13. Investigacittn de /lccldentes de Aviacin: "El objetivo fundamental de la investiQacin de accidentfls o inciden tos SAl la preVE\n . cin de futuros accidentes e incidentes. El propsito de esta actividad no es detMminar la culpa o la responsabilidad." Por otro lado, el objetivo de una encuesta judicial con frecuencia es la atribucin de culpa o de responsabilidad. Si se atribuye la culpa durante la investigacin 'de un accidente/incldente, es comprensible que los quo se vean Anvuellos se muestren reacios a revelar informacin Que podrra acarrear sanciones sobre ellos o sobre sus compaofOs.

A su vez, esto puede hacer que algunos pelig~os"o todos ellos, queden sin determinar.

3.2.25 Como las sanciones son inapropiadas en el caso de errores o do tnllas no intencionalos, deborlan apli carse otras rTlfldidr.s correctivas, tales como entrenamiento,' motivacin, P.tc. Esas medidas crean un clima de franqueza, despiertan la conciencia en cuanto a seguridnd y alientan la notificBcin de casos de peligro.

Presin de 105 compaeros 3.2.26 Muchas de las personas que trabajan en aeronutica son por naturaleza cornpetitivas,alentadas por el deseo de d~r lo mejor de s. Esto puede crear presin entre los compaeros, por lo cual la imagen propia de una persona se basa en un alto nivel de actuacin con respecto a los dems. Esta presin puede ser ventajosa para la persona que posea la competencia y la autodiscipllna necesarias, pero puede ser peligrosa en el caso tic una persona de capacidad, conocimientos o juicio inferiores. Por ejemplo, un piloto joven e inexperto puede sentir la necesidad de "probiHse" a sr miorno y, en consecuencia, intentar tareas que so encuentran fuera de su capacidad. 3.2.27 El hombre tiene muchas "necesidades" conflictivas, y la necesidad de "probarse" a s mismo, no se limita a los jvenes ni a los inexpertos. Algunas personas, debido a su formacin o a sus antecedentes, temen que otras puedan considerarlas como faltas de coraje o d~ capacidad. Esas porsonas pueden considerar que seguir procedimientos seguros signilica un desprestigio inaceptable. Los programas de prevencin de accidentes deberan tratar claramente de la naturaleza insidiosa de esas presiones. Lejos do tener como corlsecuencia un "desprestigio", o de parecer "miedoso", la decisin de adoptar procedimientos seguros demuestra claramente entereza de carcter o conviccin. ' 3.2.28 La presin de los compaeros puede SElrtil tambin para eliminar el comportamiento aberrante. Por ejemplo, los comits de estudio formados por pilotos pueden ser un medio eficaz de modificar la conduela del piloto, encaminndola hacia procedimientos operativos seguros, y podra utilizarse para complementar los procedimientos administrativos normales.

Ego y orgullo 3.2.29 . Aunque esto~ trminos pueda~ tener jjferentesdefinlciones, su erecto s~bre el c~mportam'lento de la persona tiend~ a ser similar. En general, ambos podran Interpretarse en el senticlo de la individualidad o del amor propio de una persona. En dosis moderadas, tienen un efecto positivo sobro la motivacin y la ~ctuacin. 3.2.30 Generalmente un ag'o fuerte NaasocJado a' una personalidad dominante. Para los comandantes de aeronav~osto pued~'qar como resultado 'buenas cualidades de mando en caso do emergencia, pero puede provocar tambin una mala direccin d~ ia tripulacin o administracin de los recursos. Una personalidad dominante pUflde. desalentar a las personas que pOdran prestar ~sesorarniento, o bien pasar por alto los procedimientos establecidos, el entronamiento efectuado o las buenas cualidades de aviador. 3.2.31 : ,El ego avasallador o el sentido del orguHo son peligrosos para pilotar una aeronave. 'Aunque por lo sobm accidentes, esos rasgos con general no se identifican aspecificame,nte como tales ln losintormes frecuencia pueden hallarse ocultos tras frases tales como: "el piloto no dio mo'.or y 8C fue al aire cuando vio que ib~ demasiado largo", "descendi por debajo de los minimos", "no desvi la aeronave hacia un aerdromo do alternativa", "Intent una 'operacin que se encuentra fuera de Sll nivel.de exporiencia y capacidad", "continu el vuelo en condiciones rneteoroIgi~;s adversas", clc.

22

Manual de prevencin de accidentes

JAQUH

"Sus ETA sern mucho ms precisas si las anota DESPUES de pasar por la estacin".

3.3. Generalidades

OlRECCION

3.3.1-, ~a seguridad, y por consiguiente la prevencin de accidentes en cualquier organizacin, inClJlT.l~be~J:l ,~Itimo 'trmino a la direccin, ya que slo la direccin controla la asignacllLd.e r~cursg~. Por ejemplo, la direccin de la lnea area selecciona el tipo de aeronave que ha de adquirlrse, el personal Que lo ha de volar y manten'er, las rutas por las cuales ha de operar y el entrenamiento y los 'procedimientos operacionales que se utilicen: 'Los gobiernos de los Estados promulgan normas de aeronavegabilldad, criterios para las licencias al personal. etc. y proporcionan servicios de trnsito areoy da otro carcter. Incumbe a los fabricantos el proyocto y la tabricacin de la aeronave, de los componentes y de los grupos motopropulsores e igualmente el,control de ,e ' la a~ronavegablidad. 3.3.2 _El dicho "la seguridad Interesa a 'todos", significa que todos deberian estar al tanto de las conse ~uencias de sus er.rores y tratar de evitarlos. Lamentablemente, no todos so dan cuenta de esta situacin, an cuando la mayorla de las personas tratan de hacer un buen trabajo y de hacerla en condiciones de seguridad. En consecuencia, incumbe a la direccin promover esta motivacin bsica para crear en cada empleado la conciencia de la seguridad. Para este fin, la direccin deberla proporcionar el ambiente correcto de trabajo, instruccin y supervisin suficientes, y las instalaciones y equipos adecuados. 3.3.3' La participacin: d~ la diiccln y los'recursos,qtie asigna ejercen un efecto profundo sobre la calidad del program} de prevencin de la organizacin. A veces, por razones de sus compromisos financieros,la direccin se resiste a invertir dinero para mejorar la seguridad. Con lodo, puede demostrarse que las actividades de prevencin de accidentes no slo son rentables; sino que tambin tienden a mejorar la actuacin de las personas, reducl:;ndo las prdidas y aumentando la eficacia total de la organizacin. 3.3.4 .'.,La responsabilidad de. la direccin en cuanto' a seguridad va mucho ms all de las previsiones financieras. Si los progra'mas de prevencin de accidentes han de ser eficaces, todo el personal debesentlrs~ ?Iaramente alentado y apoyado en ese sflntido. Por ejemplo, aparte de determinar quin fue responsable de un accidente o incidente, la Investigacin de la cllreccin deberla tambin averiguar los factores subyacentes que provocaron el error humano. Esa Investigacin pudiera muy bien Indicar Que existan defectos en los criterios y ~n los procedimientos de la misma direccin "

.,

"

Capltu/o

3.- Conceptos

sobre /a preven.:;iTl de accidentes

-----,--------------------

2G

3.3.5 No debe permitirse que reine la complacencia f!i un falso sentic10 de seguridad. como consecuencia de largos perodos enque no se producen accidentes ni incidentes graves., Una 'organizacin con buenos antecedentes en el aspecto de seguridad no es forzosamonte una organizaclil segura. Lo que parece ser una operacin segura puede deberse f\ la buena suerte y n0 a las prcticas correctas de ,administraCin.

Clima/moral

de la direccin

3.3.6 En su totalidad, las actitudos y el comportamiento de la direccin ejercen un efecto profundo sobre el personal. Por ejemplo, si la direccin consiente en aceptar un 'nivel menor de mantenimiento, este' nivel Inferior puede transformarse fcilmente en la norma. O bien, si la cornpaia se encuentra en grandes dificultades financieras, el personal puede sentirse tentado de ejercer presin para reducir su:; rnrgenes' de seguridad "tomando atajos", como gesto de lealtad a la compaia, o an de inters propio para mantener sus puestos de trabajo. En con,~ecuencia, osas prcticas pueden conducir, y de hecho lo hacon, a la introduccin de peligros. 3.3.7 ,La moral que existe dentro de la organizacin afecta tamhin a la seguridad. Una moral baja puede producirse por muchas razones, pero casi siemprc~ lleva a la prdida de la satisfaccin en el trabajo! a la erosin de la disciplina y a otras condiciones que generan peligros.

3.4.

ADMINISTRACION

DEL RIESGO

3.4,1 La,administracin del riesgo es un concepto que ha ganado aceptacin en mucha!> esferas del comercio y de la industria. Dimana en gran medida de las empresas financieras y de la idel de que las prdidas debidas

a los accidentes tienen que reducirse o bien aceptarse. Se menciona esto aqur debido l que algunos de sus aspectos son paralelos o se entrelazan con las consideraciones de la prevencin de accidentes de aviacin. Por lo tanto, la aplicacin de estos conceptos refuerzan varias de las ideas sobre prevencin de accidentes de este manual. 3.4.2 La administracin del riesgo supone la conservacin del activo y la reduccin al mlnimo de,la exposicin a las prdidas. Esto significa mirar hacia adelante para detectar los peligros. antes de que puedan provocar prdidas, y tomar las medidas pertinentes cuando esos riesgos no puedan eliminarse. Por lo comn, los riesgos se clasifican sAgn las reas generales que afectan, tales como los bienes, las rentas y la responsabilidad jurdica. En la industria aeronutica, los aCcidentes comprenden generalmente estas tres reas, Teniendo en cuenta que los accidentes pueden considerarse como gastos involuntarios e imprevistos, los administradores estn obligados a .establecer criterios y procedimientos para tratar de eliminarlos o reducirlos. 3:4.3 Aunque los programas de administracin del riesgo por lo generallienen origen al nivel de la direccin, su puesta en prctica necesita integrarse en la mayora de los procesos dentro de la organizacin. Por consi guiente, generalmente se llevan a cabo en nombre del director administrativo o del jefe ejeculiv que vigila su eficacia. Un programa de administracin del riesgo contiene normalmente los elementos bsico:;; siguientes: a) b) c) d) sistemas de notificacin oficial y oficiosa; un examen imparcial de los informes de incidentes/accidentes; un procedimiento por el cual se sealen peridicamente a la atencin dol jefe ejecutivo los peligros no ' eliminados; .

un procedimiento de, circulacin de la inforn)acin para que las personas que presentan come,ntarios o , ,propuestas teQganQonot:irnientos del resultado; y e) 'un resumen peridico preparado por el le'fe ejecutivo, en 'el cual figura un informe sobre las actividades y una evaluacin de los xitos y 'de los fracasos, y las zonas esignldas para perfeCCionamiento en el futuro. 3.4.4 Una de las funciones principales de la direccin en una organizacin comercial es la de mantonor la viabilidad econmica sin dejar de suministrar lln prOt1ucto, () de prestM un servicio, que sean aceptables, Esto exige determinar la relacin coste/beneficio y comprende la ovaluacin de los riesgos o peligros, as! como las consecuencias de aceptarlos o de ,no eliminarlos. Con trecuencia, /10 es posible evaluar en breve p137.0 relJ,;it'JlI In coste/beneficio resultante de suprimir situaciones lic peligro, ya que 105 gastos actuales se aprovecl1ufl pard lograr la seguridad en el futuro. Correr riosgos es propio de la vida comerc;ial y, por ello, puedE.'intlulren la actitud de la direccin e~ cuanto a la seguriclad. Un ejemplo do asta situacin podria ser la aceptacin de elementos con

24

Manual de prevencin de accidentes

caractArlsticas dlferente~ para equipar una flota de RAronaves, en lugar cleefectu1\r mayores Inversiones para normallzare-I equipo. Es casi seguro qUA esta conducta crear ~ituaclones de peligro; se sabe aUfllas variaciones en el. equipo lnstalado en aeronaVAS de un mismo tloo hM CRusado accirlentA~. 3.4.5 Al considerar los programas de administracin del rlasgo. los niveles de seguridad/riesgo por las autoridades normativas representan por lo general el mlnlmo aceptable. establecidos

1y
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CAPITULO 4
ACTIVIDADESOE

,
PREVENCION, DE ACCIDENTES

4.1.

INTRODUCCION

4.1.1 La prevencin de accidentes es LI~a actividad amplia que exi:6 mucha pericia y diferentes tcnicas. las actlvldade~ de prAvencln debidamente organizadas no slo dHberr>ln aumentar los niveles de seguridad sino tambin mejorar la eficacia operacional de u!" organismo.

4.1.2:,
?)
ti)

ha prevencin de accldentfls,

tl'll como se trata en esto manual, comprendo el siguiente procoso:

e)
. ct)

e)
f)

g)

el descubrimiento de pp.llgros; . la evaluacin de peligros; la formulAcin de propup.stas para el!minar la notificacin de los peligros al organismo el estudio' de las respuestas; la ev~luacl0n de los resultados; el fomento de la seguridad.
l

evitar los pell~ros; pertinente;

En la Figura

se i~ustran las primeras cuatro etapas do este procoso.

4.2. Incidentes Geoertllldudes

METODeS 'PARA DESCURPIR LOS PELIGROS

.'.'<;

Bt~,-,

4.2.1 La notificacin, Investigacl"1 y Ilrllsis de los incidentes os un medio sumamnte eficaz de ovltar 106 accidentes'. "SI Al pl'}rsonal aeronutir:o a0rcndiera de los incldsntes, habrla pocos accidentes."

4.2.2 al

Las caracterlsticas

ms importantes

do los Incidentes son:

b) e)

su similitud con los accldentes,sal\l\) que en ellos falta 131 SUr.F1SO final, que causa las lesiones o los dal'\os en un accir1ente. En consocuencla, I?s Incidentes pueden revelar los mismos pAllgros que los accidentes, sin las leRion"'s o daos propios (:0 estos ltimos; son muchos ns numerosos que los accidentes (las estim"l,clones dicen que son de 10 a 100 veces ms numerosos). Por lo tnnto, reprASA.-tp..nuna fuentA abundante da Informacin sobre peligros;, las porsonRsque se ven envuelti"!'l Eln un Incidente es~n disponibles para proporcionar Informar.in adicional so"r~ los peligros quP. prcwocaron.

4:2.3 Es lgico qUA la introduccin de !lO sistema de notiflcHcin e investigacin amplia do incidentes, exija dinero y pArsonaL Con todo, la Axperlenr.!;, orjlca Que esos slsteml:\!1 son rentables, ya que la InvestigacIn de : I !ncldentes ofrece UI18. prevencin vorcladorl;'. "fl.nles dei acr:lderte".

25

, ! '

-- 26
~ROCESO OFr PREVENCION Notificacin e Investigacin de Incidentes

Manual de prevenci6n de accidentes

DE ACCIDENTES

Investigacin de accidentes

Encuestas o verificaciones de segurldao

Otras fuentes .dfl Informacin sobre peligros

Codificacin, almacenamiento ., ,y tratamiento de ": accldentes/lncldentes

Identi ficacin
y ,

evaluacin de peligros

Preparacin de notificaciones/, recomendaciones de seguridad sobre los peligros

3 .

Notificacin de recomendaciones sobre peligros/seguridad

..

Al rgano normativo 'pertinente Aeronavegabilidad Operaciones Aeropuertos ATS licencias al personal

Al usuario

A los '. organismos/usuarios internacionales OACI Otros Estados

Fabricantes Lneas areas Otros explotadores Dems personal aeronullco Figura 6

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~:. , .. ~;1 ' , '1 l'
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Cpftulo

4.- ActIvidades

d prevencin do accidentes

27

Principios de notificacin de Incidentes

4.2AAunque en la aviacin se prOducen muchos Incidentes, no siemprA se dan a conocer a los encargados de la seguridad. Con frecuencia no existen los canales de notificacin; o bien las personas carecen de motivacin suf,/elente para notificar Incidentes. La experiencia Indica que los mejores sistemas de notificacin de Incidentes recurr~n a la mayorla de ,los principios a) sl9ulentes: '

b)

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d)

,e) ;

Conffanza. Las personas que notifican Incidentes debel1 estar en situacin de confiar en la organizacin receptora y en que toda informacin que proporcionen no se utilice contra elias. SI no existe esta confianza, las personas se mostrarn reacias anofificarsus propios errores y otros casos de'peligros de que tengan noticia. Para que un sistema de notificacin de incidentes cumpla su objetivo, es preciso conceblrlo corno un sistema no punItivo en lo tocante alas errores nolntenclonales. Por otro lado, la mayor/a de las personas no esperan que' un sistem de notificacIn de incidentes exima los actos delictuosos o las violaciones deliberadas, de la intervenCin judicial o de las medidas disciplinarias. Independencia. Lo Ideal serIa que la notificacin de 'incidentes estuviera a cargo de un organismo Independiente de la administracin aeronutica, ya que a esta ltima le Incumbe simultneamente vigilar la aplicacin de los reglamentos aeronauticos. En consecuencia, algunos Estados recurren a un tercero para dirigir los sistemas de notificacin llamados "voluntarios". El terG,ero recibe, trata y analiza los Informes de Incidentes que se le presentan y hace llegar los resultados ,a la administracin aeronutica y a la comunidad de la aviacin. En el caso de los sistemas de notificacin "obllgatorios~. puede no ser posibl~ utilizar los servicios de un tercero. Sin embargo, es c~nvenlente que la administracin aeronutica se comprometa claramente a. utilizar la Informacin recibida nicamente para finos de prevencin de accidentes. Este principio se aplica tambin a las llneas areas y's cualquier otro explotador de aeronaves que utiilce la notificacin de incidentes como parte de su programa de prevencin de accidentes. Facilidad de notificacin. La tarea de presentar los informes de incidentes debe ser lo ms fcil posible para el Informante. Los formularios do notificacin debar/an ser fciles de obtener, de manera que cualquier persona que desee presentar un informe, puede hac.erlo confacilldod. Esto formulario debe ser sencillo, con espacio, suficiente para la parte narrativa, y, d,ebe tambin alentar lapresel'1tacln de sugerencias acerca dElI modo de mejorar la sltuacln o oeevltar sucesos similares. La informacl6n para la clasificacin, pr ejemplo, tipo de operacin, condicIones luminosas, tipo de plan de vuelo, condiciones meteorolgicas,' etc., puede presentarse en'un fa rr'na1 para puntear. Lo ideal sorla que estos forr;'ularlos o tuvieran la direccin ya escrita y estuviesen libres de gastos de envio postll. En los Apndices C y O pueden hallarse ejemplos de formularios de notlficacin. ( Reconocimiento. La notificacin ele incidentes requiere un tiempo y un esfuerzo considerables, por lo que 01 notiflcador merece una expresin de reconocimiento. Para alentar la presentacin de ms informes, un Estado acompaa la carta de reconocimiento con un formularIo de notificacin en blanco., Motivacin y promocin. La informacin recibida a travs del sistema de notificacin de Incidentes dobe ponerse a disposicin de la comunidad aeronutica lo antes posible, ya que esto puede contribuir a motivar a las personas en el sentido de notificar otros incidentes. Esas actividades de promocin pueden aqoptar la forma de circulares mensuales y resmc;ncs peridicos. Convendrla utilizar todos estos mtodos con el propsito de lograr el mximo de resultados. En los Apndices 'C y D pueQen verse ejemplos. ' Difusin. Se necesitan procedimientos o canales para hacer llegar la-'informacin sobre peligros a las autoridades normativas o a la administracin, ya que en dellnitiva es a ellas a las que' inCUmbe la eliminacin de los peligros. ' , ' ' , .

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Sistemas de notificacin

de Incidentes .. de ..... Estados las ~ '

Generalidades,

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4.2.5 ,lJn sistema de nolif.lcacln de incidentes que sea eficaz, puede organizarse de muchos modos' difedola mayorfa de los sistemas utilizados rentes. Sin embargo, hay dos tipos prinCipales que soncaracterlstlcos por las administraciones aeronuticas. Llamamos aqur a estos tipos "obligatorio" o "voluntario". Parll>que sean eficaces, los dos tipos deberfan respetar los prinCipiOS generales que se detallan on 4.2.4. En particular,. es importante que las personas que notifican incidentes gocen de cierta forma do inmunidad con respecto a las sanciones disciplinarias. Esto puede llevarse a cabo sencillamente dejanno de consignar la Informacin Idenlifi cativa. La eficacia 'de los sistemas de notificacin, depende de numero~os tactores, tales como I,a astruclura . jurldlca del Estado y la organizacin que pone en prctica y hace funcionar el sistema; depende tambin de que el sistema haga hincapi en la5 personas o en el equipo (hombre o mquina). En los Apndices e yO s.o dun ejemplos de sistemas voluntarios y obllgutorios. I

28 -----------------------------.----Slstema.s de notificacin (lb!lgatorh, de Incidentes

Manual de prevencin de accidentes

4.2.6 En un sistema obligatorio, se exige que las personas notifiquen cirtos tipos da incidentes. Para esto se nece~Jtan reglas detalladas en las ql,Jese determine Quin notificar y quin recibir al Informe. De lo contrario, no podrfa Implantarse el 'SIstema obligatorio. Para lograr este objetivo y evitar d~pllcaclones Innecesarias, los puntos que requieran un Informe de incidente deben separarse de los problemas, defectos. etc. cotidianos, para los cuales deberlan existir ya slstomas y procedimientos de control suficientes. En Qfecto. esto slgnlllca establocer un ':rylvel de base" en cuanto a peligros. por deba.jo ciel cual no as necesario presentM ningn inforlllo de Incidente. Si no se hiciera de este modo, el sistema obligatorio Eieverla Inundado por, Informes, con lo cual Quiz quedarlan ocultas las cuestiones importan~es. Es importante concentra-r los r~cUrsos, que generalmente son limitadOs, all[ donde realmente sean ms eficaces ..
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. El nmero de variables en las operaciones de las aeronaves es tan amplio ~p resulta sumamente dificil proporcionar una lista completa de las cuestiones o de las condiciones. quo dqbe~an notllicarse. Por ejemplo . la averla de l,ln circuito hidrulico en una aeronave Que posea un solo circuito, es una averla crltica;en una aeronave quepose~ tres o cuatro circuitos, quiz no lo sea. Un problema relatlvam~ritede monor cuantla en una circunstancIa dada puede, al cambiar esa circunstancia, convertirse en una sltuaci6n peligrosa. La regla debrla ser: "en ca~C)de duda .notificar" . 4.2.7
.

4.2.8 . Como los sistemas obligatorios tratan principalmente de cuestione~ especificas V concretas, tienden a reCOpilar ms Informacin .sobre averlas de carcter tcnico que sobre los aspectc;>shumanos. Para tralar de . resolver este problema, al menos un Estado, con un ~Isterna de notificacin obligatoria bien estructurado, ha introducido paralelamente un sistema de notificacin voluntaria con el propsito bien especifico de adquirir mayor Informacin sobre los casos en que Interviene el factor humano. ' il. 'Sistemas de notificacin voluntaria de Incidentes

.j.

4.2.9 En un sistema. voluntarlo;se Invita (y no so exige) a los pilotos, a los controladores y a otras personas que participan en actividades aeronticas. a notificar los casos de peligro, de discrepancias o de deficiencias que observen, o en los cuales se vieron envueltos. La experiencia en varios Estados indica que en la notificacin 'ioluntarla se requiere que dirija el sistema un tercero que despierte confianza. En realidad, en un Estado fracas un Intento de hacer que un organismo regulador dirigiera 'este sistema. La razn es, senclllamento, que las personas son reacias a notificar sus errores al explotador, que Qsa la vez su empleador, o al departamento dol gobiern(j gue otorga sus licencias .. 4.2: 10; En,los sistmas de notlflcacin la Iden~lflcacln. Esto se,lleva a cabo con al autor;de la notificacin. En uno de esos en que,:,consta la Identiricacln, y no se confidE!f::laf, los sistemas de notificacin hUman?.~, que los sistemas de ,notificacin Investigacin de Incidentes graves vofuntarla el carcter confid?ncial se logra gener~lmefltjelimin~ndo frecuencia omitiendo cualqUier informacin que sirva p~rllndentlflcar sistemas se devuelve al usuario la parte der formulario de'hptiflcacln manllene registro alguno de sos detalles. Debido a este carcter voluntaria tienden a recopilar ms Informacin relativa a 'Ios facloras obligatoria.

4.2.11 El trmino "Incidente 'grave" se utiliza aqul para doslgnar los incidentes enJOs cuales la buena suerte evit, por escaso margen, que se transformaran en accidentes de envergadura. Por ejemplo, las cuasi colisiones con otras aeronaves o con el suelo, en el caso de grandes aeronaves de pasajeros. La gravedad de esos Incidentes exige investigarlos a fondo. En algunos Estados, estos incidentes se consideran como si fueran accidentes. En consecuencia, reGurren a los servicios de un equIpo' de iiwestigacin de accidentes, que efecta la Investigacin, y. hace llegar a la OACI un Informe ADREP de datos sobre ncldentes de aviacin. Este publica un in!ormefinal tipo de Investigacin completa .de Incldontes tiene la ventaja de proporcionar informacin s.1bre el peligro al mismo nivel que una investigacin de accidentes, co~ la diferencia de que no se produjeron prdidas de vld~s, aeronaves ni bienes ..... Inv8$t1gacln do otros Incidentes .. 4.2.12 . Es importante que se estud~n todos los dems incidentes y se decida eU4Jes deben Investigarse y con Qu profundidad. El fundamento de (sa decisin deberla ser la posibilidad de descuhrimiento del peligro y las, venta:jas para la seguridad que surgi/lan de una Invostloacin. .
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Capitulo

4.- Actividades

de prevencin de accidentes'

29

4.2.13 Aunque es conveniente que se investiguen todos los incidentes en el lugar en que acaecieron, esto slo es posible por excepcin, debido a circunstancias financieras, de dotacin de personal, geogrficas o de otra Indole. En tales casos, es importante que se instituya algn tipo de sistema de "lInea de consulta", por el cual el Investigador pueda tomar contacto con el originador del Informe para obtener ms Informacin o para confirmar detalles' que pueden no estar claros.
4.2.14 ,Como los Incidentes son mucho ms frecuentes que los accidentes, el sistema de notl.flcacln de Incidentes trata de descubrir 'los casos de peligro antes de que puedan manifestarse como accidentes. La notificacin inicial de un Incidente slo proporciona una clave en cuanto a las zonas on que puede existir peligro. Los lnforml's deben evaluar cada una de esas zonas y determinar, en comparacin con casos similares" su posibilidad de peligro. Sometidos a un' estudio colectivo, los informes sobre incidentEls pueden indicar tambin detalles tales como el nivel de seguridad de un explotador dado, la necesidad clo adiestramiento especializado para pilotos, la necesidad de una campaa de seguridad sobre los peligros del vuelo on condiciones meteorol gicas desfavorables, la falta de un sistema de advertencia de prdida de sustonlacln en un cierto tipo <.le aeronave, ete. Como son frecuentes, los incidentes pueden servir tambin para proporcionar Informacin justificativa al presentar propuestas y recomendaciones 'sobro seguridad a diferentes autorlda(Jes.

4.2.15

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Las lecciones que ofrece la notificacin de incidentes deben ditundirs~ en forma oportuna y amplia por los diferentes medios de comunicaciones. Si osto no se llevara a cabo, el sistoma- puedo perder credibilidad y fomentar la ausencia de participantes. La informacin que So distribuya debe ser"clara, breve y fcil de lecr. La mayorla de las personas que trabajan en aeronullca no tienen muchotiompo ni dodlcacln para el papeleo ni para analizar largas listas de incidentes .. Encuestas y verificaciones

'.

de seguridad

4.2.16 Existen muchas reas dentro do la actividad aeronutica que slo se analizan raramento como , consecuencia de una investigacin do accidente o de incidente, mientras otras nunca son objeto de ese anlisis. Con lodo, no deberla suponerse que esas reas carecen de importancia para los fnot' de prevencin de accidentes. Por ejemplo, las peculiaridades de manejo de, un tipo de aeronave en ciertas.clrcunstancias'puede no estar bien documentado en los manuales de la aeronave y, como consecuencia, podrlan deparar a la tripulac/nuna situacin para.la cual quiz no est.prepara(Ja. 4.2.17 Las encuestas sobre las operacion;s y las' Instal'aclanes pueden proporcionar a la direccin un indicio de los niveles de ~eguridad y de la eficacia que posee, su organizacin. Al tratar de getermlnar 1:05 I pollgros sUbyacel1tes en un sistema, esas encuestas son por lo gelleral independientes de las inspecciones rutinarias del gobierno o de la direccin de la compaIa.

4.2.18' La administracin aeronutica en un Estado lleva a cabo encuestas de seguridad de sus explotadores, si ellos lo solicitan. Slo se produce un ejemplar del informe de la encuesta, el cual queda enl manos del explot,ador. Se ha visto que muchos explotadores desean participar en este programa, ya que no sq mantienen otros registros y los resultados revisten nicamente carcter de asesoramiento. De modo similar, ciertos fabricantes de aeronaves estn en condiciones de efectuar esas encuestas por cuenta de sus cllenlos.
4.2.19 Para determinar si una instalacin o una operacin dada encierran peligro, para las encuestas de seguridad se utilizan generalmente listas de verificacin y se recurre a entrevistas oficiosas de carcter confi denclal. Las entrevistas realizadas de este modo pueden arrojar informacin que no podrla obtonerse de otro modo. Naturalmente, conviene en ciertos casos corroborar la valil.lez de la informacin obtenida, antes de Que se adopten medidas correctivas. ~ .. ~I ,) '. \ i" 4.2.20 Por lo menos una organizaci6n' internacional de seguridad aeronutica ,lleva a c:.boverificaciones operaclonales de se'guridad, por contrato. Estas verificaciones comprenden la observacin y el anlisis de cuestiones, tales como:
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prcticas administrativas; criterios y procedimientos operacional es; operaciones de vuelo; , programas de promocin de la seg'uridad; entrenamiento; normas y procedimientos de mantenimiento; control de la calidad; I manuales, documentacin y otras publicacioHes; ( ~'I

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30 e~dlficlos y otras Instalaciones; equ1po de apoyo; seguridad.

Manval de prevencin de accidentes

Un equipo de especialistas lleva a cabo estas verificaciones en campos tales como las ope,r~clones de vuelo, la administracin de la seguridad y el mantenimiento, recurrlElndo a los mtodos slgulontes:. estudio de la documentacin', de los registros y de los sistemas d~ control de las operaciones mantenimiento; , obse,rvaci6n de las instalaciones, del equipo y de los mtodos do trabajo; , entrevistas con el personal de oporaciones. de mantenimiento, de supervisin yC;e apoyo; estudio de las calificaciones de la trlpulaci,n y de la roallzacin de los vuelos.
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4.2.21 ' Si se mantiene 'el caracter confidencial,' la mayorla de los' mtodos de encuesta producirn alguna Informacin sobre pe,ligros. Por ejemplo, deberla ser posible que dos explotadores que utillcon aeronaves similares para tipos de operacin tambin similares Intercamblen asesoros do provencin do accltlontos (APA). y establezcan , un equipo conjunto de prevencin d~ accidentes que aporte nuevas ideas. ' '

Investigacin

de accidentes

4.2.22, El accidente y su investigacin representan la fuonte ms importante de ideas y de informacin tendientes a li prevencin de accidentes. Los accidentes proporcionan pruebas Insoslayables e Incontrovenlbles de la gravedad de los peligros. La naturaleza de los accidentes con frecuencia catastrfica Y enormemente costos;: proporciona un aliciente para la 'asignacin de recursos destinados' a la prevencin de accidentes que de otro modoresultarla Improbable. " .' 4.2.23 En uria investigacin de accidentes es indispensable'preparar sin demora un anlisis claro y preciso de los factores pertinentes. Posteriormente, la Investlgacin deber 'concentrarse en las medidas eficaces de prevencin que so enuncian en el Anexo 13. Esto se aplica en particular a las autoridades. gubernamentales Y a 105 elf'p!otadores. Si la Investigacin se aparta de la "persecucin del culpable" y dirige sus osfuerzoshacia las meql,das' eficaces de prevencin. se fomentar la cooperacin entre los que han participado en e/ aclden~e, facilltan,d.o de este modo el descubrimiento de las verdaderas causas del mismo. Se haco hincapi en que el objetl\i98 corto plazo do hallar alguien a quinechar la culpa de un accidente; va en perjuicio del objetivo l largo' plazo de prevenir' accidentes.
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4.2.24 ' Por definicin, un accidente Implica por lo menos lesIones graves o daos Importantes a la aeronave. Por consiguiente existe la posibilidad de que un accidente motive un proceso jurld/co. Como autoridad oficial en el accidente, con. frecuencia ,se considera al invest!gador como una'fuente tllpllraobtenor informacin con la cual eS,tablecer la culpabilidad ante los tribunales. En consocuencfa, los testigos Y otras personas que han participadO en un accidente pueden sentirse Inclinadas a callar clertaslnformaclonos ante el Investigador, evitando d ese modo que se comprenda plenamente lo que ha sucedido, particularmente en lo tocante a los elemento,s,humanos que han Intervenido. Aunque el Anexo 13 establece claramente que el objeto de la'lnvestlgacln del accidente es la prevencin de 105 accidentes y 'no la determinacin ,deJa culpa ni de la responsllbilidad.en realidad la distincin no est suficientemente clara. ' 4.2.25 .'.La investigacin de accidentes comprende un anlisis de las pruebas para detetmlnar todas las causas que lo produjeron; ste es un pro'cedimlento que conduce a formular recomendaciones sObro seguridad. Las recomendaclpnes sobre seg'urldad relativas a' peligros graves doberlan formularse tan pro~to como' los peligros se hayan Identificado inequrvocamente, en lugar de esperar hasta que termine la Investigacin. En el Anexo 13 se sugi.ere que estas recomendaciones sobre seguridad se incluyan en el informe final de la Investigacin. Esta publicidad de las recomendaciones sobre seguridad, cumple varios objetivos: a) b) contribuye a asegurar que las recomendaciones sean razonables y realistas dadas las circunstancias; permite que otros Estados,organismos y personas sepan qu medidas se recomendaron. Aunque la recomendacin no se dirija especlflcamente a ellos, puede permltlrles adoptar medidas encaminadas a evitar peligros similares; . puede Imponer cierta prosln para una respuesta rpida y razonable. Un Estado, aparte de publicar las recomendaciones sobre seguridad, publica tambin las respuest;ls a la misma.

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Capitulo

4.-

31
Actividades de prevenci.::n...:d:.:e:....::a.:.c.:.c;..id~:..:e~n..;..te;;...s::..._

Las recomendaciones daben abarcar todos los peligros revelados durante la Investigacin, no slo los que Interesan directamente a las causas. De este modo, la Investigacin de acldentes constituye el fundamento de u~ programa eficaz. d13prevencin . .Otras 'uentesda InformacIn ~obre pallgros

4.2;26 Los gobiernos de los Est~dos exigen generalmente Informes especlficos de rutina, tales como defectos de 'componentes, choques con aves o turbulencia de estela. El objetivo principal de estos informes consiste en recopilar datos que sirvan' para evaluar el riesgo. En consecuencia, . dichos Informas deben estudiarse para aprovechar cualquier Informacin sobre peligros que pudieran contener: 4.2.27 Con frecuencia suceder que el personal Que no 'participe en las operaciones, est al tanto de ciertos peligros. Sin embargo, la falta de un sistema interno de notificacin puede evitar que esta informacin llegue a la direccin. Del mismo modo, debido a su 'distancia desdo la zona oper~clonal, ese personal puede opinar que los peligros que observan no pueden revastir Importancia real; de otro modo, los mismos no habrlan sido tolerados. Por lo tanto, es preciso alentar al personal que no Interviene en las operaciones a que notifique todo lo que consideren peligroso. Si no se dispusiera de mtodos especlflcos Internos de notificacin, puede recurrirse a los procedimientos administrativos normales. Sin embargo, existe entonces el riesgo de que la informacin pertinente sevoa bloquoada, diluida () no llegue nu'nca a la direccin. Para salvar este problema, podrla establecerse"un sis~ema de prioridad y de registro especiales para la informacin sobre peligros que pase por los canales administrativos normles. En otras organizaciones, un "buzn de sugerenci'as" puede proporcionar un canal de comunicaciones con la direccin, sencillo pero eficaz. Toda forma de notificacin de peligros requiero el apoyo activo y la pro~ocln por parte de la direccin superlr .. :4.2.28 Algunos explotadoresparticularmente los ms Importantes - han puesto en prctica sus propios sistemas de notificacin de peligros y con frecuencia intercambian informacin relativa a los peligros Importantes. Los a'sesores de prevencin de acclpentes' (APA) d~en estar familiarizados con esos sistemas, particularmente en el caso de los explotadores que poseen equlposy/o condiciones de operacin similares. Inevlta blemente, existe a veces cierto reparo a hacer llegar Informacin a los competidores, y esta circunstancia puede representar un inconveniente para los APA; que deben tratar constantemente de aumentar ese Intercambio de .informacln ..... " .. 4,2.29 Aunque la ,direccin considere que estos' procedimientos de notificacin son rentables para sus propias operaciones, pOdrla mostrar ciorta oposicin a divulgar Informacin que vaya en beneficio de la Industria en general. Esto no refleja necesariamente falta de inters en la seguridad; lo ms probable es Que sea por temor a que la compaia se vea envuelta en prOblemas jurldicos cuando exista un acto do posible culpabilidad o debido a factores comerCiales. Si una companla no tuviera ningn procedimiento de notificacin en lo tocante a s'eguridad, los APAdeben realizar un esfuerzo decidido para convencer 1.'1.11.'1 direccin de las poslbllipados de ese sistema en el sentido de mejorar la seguridad. Aparte de la OACI, en este aspecto podrlan proporcionar asistencia olros grupos de la aviacin internacional, por ejemplo la Federacin Internacional do asociaciones de pilotos de Ilnea area (IFALPA), la ASOCiacin del transporte areo internacional (lATA), la Sociedad Internacional de I~VeStlgadOreS de Seguridad Area(ISI\SI)y la Fundacin de seguridad en vuelo .

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. 4.2.30 . Tambin pueden ser una fuente de Informacin otras asociaciones o grupo's aeronuticas. Por ojemplo, los explotadores de aeropuertos, de Ilneas areas .no regulares y de helicpteros, con ti-ecuencia tienen sus propios grupos e asociaciones. Estos pueden representar fuentes de informacin valiosa, particularmente cuando llevan acabo su propia notificacin de incidentes o de peligros. '

Sistemas ~e registro autom,~ICo

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4.2.31 La mayorla de las aoronavesmodernas de transp~rte areo tiei)en 'Instalados dispositivos de registro i automtico. El registrador de datos de vuelo (FDR), que controla ciertos parmotros do vuelo, y 01 registrador de conversaciones en el puesto de pilotaje (CVR), que registra las conversaciones y los sonidos en la cabina, se , Instalan para asistir a la investigacin de accidentos y en algunos casos de incidentes. Puede instalarse tambin. un registrador de datos tcnicos para controlar los diferentes equipos de la aeronavo. Los datos pr.oporclonados por este registrador pueden utilizarse para detectar fallas Inminentes, para verificar que el ccmponent tenga una vIda til suficIente y para programar periOdOS de inspeccin.
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4.2.32 Los regIstradores automticos que se Instalan en los sistemas de control de trnsito areo ~.de comunicaciones con el propsito do' utllizarlos principalmente para la Investigacin de accidentes, PUCcllHl emplearse tambin como verificadores do lo!> procedimientos oporaclonales.

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.......

32

Manual deprovollcilI

de accidentes

4.2.33 Los FDR y los CVR se Instalaron. inicialmente paraaslstlr a.los Investlgadorosan.la de,\ermlnar.ln de las causasdo los accidentes, partlcularm~nte de los accidentescalastr6f1cos c'e aoronavQsgrandes. En algunos Estados los grupos proroslonales', por ejemplo de los rllotos y do los controladores do trnsito aruo,aceptaron el p'rinclplo de que la Instalacin de esos registradorAs representar/an una vAntaja importante pan~ la Industria aeronutica, al contrib,ulr a la determinacin de las causas de los .accidentos., En.consecuencia, acordaron ulillzarlos siempre que se obtuvieran y respetaran las deblda~ garant.r~3 por parto do los organismos opera- cionales y administrativos, por las cuales se evita la adopcin da med./das disciplinarias a bas de la informacin ~ obtenida de los registradores, salvo que pud!era probarse negligencia culpable o abandono de las obligaciones. Ultimamente, la utilizacin de registradores de datos de vuelo para fines Que 110 seln investigacln de accidentes, ~ ha creado ditlcultade's entre ciertos grupos profesionales y ciertos gobiMnOS. Por esta raz6n, ~n los.Estados en ~ que corresponde, la utilizacin de los registradores de datos de vuelo para i'1Vostlgaciones do Incld/mtes o para otros fines ha de ser objeto 'de acuerdos formalosontrc las partes interesadas ..
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~ 4.2.34 ,: En el Anexo 13 se. recomienda proteger la informacin obtenida de osos dispositivos. Con todo, en muchos Estados, las leyes sobre libertad de informacin yios procedimientos legales n()rmales pueden taner - como consecuencia ql,JC se utilice esa Informacin para otros Unes. Sin ombargo, dabe hacerse todo lo posible ~ para presorvar esta fuente eSpecial de informacin sobra prevencin de acCidentes. , Varios Estados utilizan rcgularl1lente la inrormacin de los regisvadoras dI) vu'elo pua la prevencin ~ de accidentes, por considerar que sta es una fuente inestimable para, obleneri.deas e informacin sobre seguridad en la explotacin .de su~ aeronaves. Normalmente, se registran en una cQmp.utadora los perfiles ~ normales de vuelo y, asimismo, las diferencias aceptables. Los datos registrados se comparan con los porfilos _ normales. Se examinan entonces las diferencias importanlf)s para saber si podrlan presontarse peligros. En caso afirmativo, puoden adaptarse medidas correctlvas. Este mtodo no exige la identlllcacil1 de las porsonas, ya que ~ con frecuencia es el nmero y el tipo de diferencias lo querevel~ los, peligros .. "
___ 1 ." ,:- .. ,,--.~ .. t~, -. 1,. \-\~ 'I'~>" .. '

~ 4.2.~5

4.2.36 . Ciertos explotadores .que examinan peridicamente los ,cogistro5';d~I,J~DA buscando indicios de ~ peligros, o diferencias con respecto a los procedimientos operlI;:.ll)alcsn'onT\~loS,~(.I~r\'i~asladodo sus hallazgos ~a un cO~it forn:i:1do por pilotos o tripulantes retirados. Este grupo ,goia del rospeto, lanlo de la direccln ..como de los pilotos, y en consecuencia evita 01 contacto directo entre emplea~or y empleado. De.este modo se evita --..el temor de perder el ompleo o de sufrir sanciones, y se oblienen con mayor facilidad ideas ~jobro provencin de accidentes ...
....

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~ntercam.blo de datos sobra sogurldad a nivol Internacional

Senera/idades

--4.2.31~,' El intercambio dedalos sobre accidentes/Ir)Gldentosa nivel internacional proporciona un amplio ~ 3spectr9 de experiencias sobre el cllal fundamentar la orientacin Gn materia de seguridad. Esa' Informacin ')uedo. ~er de especial uillldad para los Estados o los organismos pcquei'lbs, 'que no se 'hallen en situacin de -mante~er un sistema de flOtificacln de accident~sllncldentes o cuya base do datos sea demasiado Iimiladll para '-.-)ermltl,r,la deteccin de pOSibles peligros. El intercambio de datos sobre segurldad'se ve de:este modo alontado entre I~~ gobiernos de los Estados y los organismos que se ocupan de la 'seguridad. Para que la eficacia sea ~mxlmaes preciso que la codificacin bsica de los datos sea compatible en'estos sistemas. Esto se aplica tanto ~l los sistemas manuales sencillos como a los sistemas electrnicos complejos de tratamiento de datos (EDP) ..
~4.2.3a. En cuanto a los componentes y sstem.as de aeronaves, las normas ,ATA '100;', Que s9n un cdigo. ~ 1ceptado internaclonalmenle. proporcionan un alto grado de compatibilidad. Estos cdigos normalizados so >'. , utilizan en el ADREP de la'OACI y'on algunos sistemas nacionales. '.....

,-1.2.39

. Varios' Estados utilizan sistemas EDP para almacenar. tratar Ydlfundlrlos

La mayorla .de stos Estados de cintas magnticas utilizan formatos
y claves

ncidentes. ~ntercambio

dalos sobre accidentes/ EOP compalibles. par posibilitar ~I

de datos y, en consecuoncia,

aprOvecha~,;mutlJament~ la oxperlencia.

~ 1.2.40 Aparto del intercambio de datos de 105 sislrn3$ de n()\Hicncln .'muchos de los E!1tados y ol'ganlza<:Ione$ ms' grandes pUblican material que trata uc muchos a:>pectosdo la sO!Juridad aoronulictl. Er.lo /lHtteri~" '--Incluye pelculas, revistas, resmenes do accidenles/incidentes, etc. En el'AprldlcA F pl.Iedl'ln verse algunos ~ jemplos, .. ' .. ' '\ .....

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17-<r
.CapltIJlo

4.-

Actividades

de preve.ncin de accidentes

. (ADREP)

33

Sistema de la OACI para la notificacin

de datos sobre accidentes/incidentes

4.2.41 El sistema ADREP de la OACI es un banco de datos que almacena informacin sobre accldentesl incidentes a nivel mundial para las aeronave::>cuya masa mxima de despegue certificada os superior a 2 250 kg. Por lo tal)to, la OACI puede proporcionar a los Estados informacin sol?re prevencin de accidentos a base de una experiencia internacional amplia, El Manual sobr/3 notificacin de accidenteslincldentes de la OACI (ADREP) (Doc 9156) contiene informacin detallada sobre este. sistema. La OACI proporciona la informacin slgulentA, a base de los datos ADAEP. Resumen ADREP: publicacin producida por computadora, Que contien~ los Informes preliminares y los informes de datos sobre accidentes ADAEP, recibidos por la OACI durante un perIodo de dos meses. Se publicaseis veces por ao. En el ltimo nmero de cada ao figura un Indice general de los Informes sobre accidentes e Incidentes notificados a la OACI durante ese ao; ~ . ... . ~ l' . Estadlsticas anuales ADREP: circular de la OACI que contiene I~~:estadlstlcas anuales tomadas del banco de datos. Estas caracterlstlcas pueden ser tiles para los e~fu.djos de seguridad y los programas de prevencin de accidentes; y' ",

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Solicitudes de Informacin ADREP: la OACI proporciona informacjn en {arma de Impresos de computa- . dora, .e"nrespuesta a solicitude~ especificas de los Estados. l,.alostru9ciones para formular las solicitudes ADREP figuran en el Manual ADAEP. ;4.2.42 Lo~ p~ogramas de computadora ADAEP estn a disposicin ~e los Estados que deseen utilizar sus 'sistemas de computadora para el registro de datos de accident~s/Lpcidente5. Estos programas, aparte de .generallzar la codificacin normalizada, ofrecen ventajas financieras importantes para los Estados.

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;Otras-Informac;ones de la OACI sobre seguridad , .' ... ',4.2.43 Adems, la OACI publica la infrmacin

1
sigui~nte sobre accidentes/Incidentes de aeronaves:

Recopi/acin de accidentes de avia~i6fl: en esta pUbllc~cin figuran en torma narrativa Informes finales sobre accidentes o incidcmtes, seleccionados por su contribuci,' a la provencin do accidontes, o por la utilizacin de tcnicas de Investigacin nuevas o eficaces. ",
.'i'

Lista de informes finales disponible en los Estados: lista d~ intonnos finales' sobre accidentes de aeronaves, en forma narrativa, disponibles, a solicitud, en los Es!ppos notlficadores. La lista se actualiza cada seis meses a base de la Inform~cin proporcionada por los Estados,

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34 4.3. EVALUACION DE PELIGROS

Mamlal de prevencin de 'accidentes

.1

M~odosde registro da datos

4.3.1 , Los mtodos. eficaces de registro de datos de accidentes e incidentes porroiten su anlisis ulterior. Aparte de la evaluacin de su importancia, esos mtodos pueden tambin contribuir ala deterrnlnaclnde los - peligros. Los sistemas de registro p'resentan una gran variedad, desde 'los ficheros simples hasta los Sistemas EDP complejos, segn los recursos' y los requisllosdcl organismo y el nmero de accidentes/incidentes que comprendan. Debido a las numerosas variables propias de los datos sobre accidontes/incldentos y al nmero de usos diferentes para'los que pueden aplicarse, es esencial que todo sistema de registro tenga un alto grado de 'flexibilidad. Esta es una de las ven'~ajas principales de la mayorfa de los sistemas EQP. 4.3.2 Uno de los mtodos de registro ms sencillos consiste en fotocooiar la pgina c;ler~sumon del Informe y archivar las coplas bajo diferentes encabezamientos, por ejemplo: tipo de aeronave, tipo de slIceso, fasa do vuelo, tipo de operacin, elc. Este mtodo slo es adecuado en el caso de unnumer9' reducido de Intormes. En el caso de' sistemas algo ms complejos pueden utilizarse tarjetas ordenadas bajo dtfer~ntes encabezamientos, cada una de las cuales ha do contener toda la Informacin significativa, o bien propQrcjo'nar una' referencia al documento principal~ o ambas cosas slmultneammte. 'En otro sistema do tarjet~s.;so utiliza la "muesca de bor,de", de manera que se puedan clasificar mecnicamente por categorlas. En el Ap~ndice AJigura un ejemplo de este t.lPo de' sistema. Si se utilizan colores puede slmplificarse, la 'clasificacin en diferentes anos o en diferentes tipos de operaciones. etc. La croacin de un sistema EOP nicamente para el anlisis de accidentesJincldentes, puede exigir recursos considerables en fondos y person~J.' Sin ombargo, se est 'generalizando el uso do las computadoras pequeas de mesa, que representan una posibilidad ventajosa en manual. " ,,' " "", ' ,

........ compeisacln con' el roglstro y la clasificacin

4.3.3 Gualquiera que sea el sistema que se escoja, es importante que se determl!len claramente las diferentes agrupaciones o cate{Joras. Esto puede realizarse modiante 01 uso de un manual de codificacin, o de un formulalo de codificacin por punteado. La aplicacin de deliniclone$ claras !lMu"catugorlas tlo~ corno: "lipa de operacin" o. "tipo (le accidente", asegurar que, aunque puedan cambiar las! personas Que malizan la "codificacin y 0'1 archivo, no por ello se alterar el sistema de clasificacin de datos. Esto os indlspcnsalile para '- establecer y mantener un banco de datos til. 4.3.4 Los requisitos y procedimientos para notificar y registrar accidentes e Incidentes varan fin la mayor/a de los Estados. Con todo, al registrar tanto los accidentes como los Incidentes en el mismo sistema, la tarea se simplifica y resulta ms rentable. Los incidentes, una vez terminada la Investigacin, puedo n almacenarse en un sistema de registro de accidentes,' si las clasificaciones y "os cdigos son Iguales. Algunos Estados que utilizan las clasificaciones y los cdigos ADREP para lograr una base de datos comn, con rrecuencla agregan otras, clasificaciones especiales para sus requisitos nacionales. Esto permite alos Estados intercambiar datos con -. respecto ala base de 'datos comn. sin dejar de cumplir simultneamHl."lte con las lQccsida(los ospeciales de cada Estado. Igualmente, el uso de clasificaciones y cdigos ADHEP para la baso de datos comn l;in'plific1la noWlcacin a la OACI de los datos sobre accldentesllncidentes ADREP. Estudios estadsticos 4.3.5 Una vez determinados y registrados 105 casos de peligro. ,es preciso analizarlos y doterminar su impo'ftancia y gravedad. Pueden, entonces 6,slgnarse prioridades para ellmlnarlos o evltarlos. Algunos Estados mantienen sistemas para determinar la relac!n entre causa y efecto en sus mgistros cpmputadorizados, de modo -- que puede' realizarse la bsqueda mediante combinaciones especificas (le factores que han domostrado ser "- p~lIgrosos. ' "; P' ',', ,: "

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4.3.6 ': Muchos accidentes son causados pc - situaciones de peligro que fueron determ,lnadas con anticipacIn. Sin embargo" estos peligros con frecuencia fueron advertidos aisladamente y slo puede comprendorse su importancia cuando se consideran en cornJ:.in'acincon otros peligros. En. consecuencia,la aplicacin de 'l' mtodos analftlcos para examinar esos date,c.puede hacer destacar las reas en que es preciso aplicar correccionosl,Y sugerir prioridades para la adopcl' de medidas que remediM la situacin. ~ I
, .1 ..

Anllsl,S por "rbol de averas"

4.3.7 :.,d El mtodo de anlisis por rbol de :verlas se ha utilizado ampliamente en el anlisis c:Ic seguridad de sistemas compleJos. Bsicamente, consiste en un diagrama lgico que puede servir para aclarar procesos y
"

Capitulo

4.- ActivIdades
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de prevfl:'cinde

accidentes

35

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nEPAESUHAGIOHES Of SUCESOS OPfRAClO/lES LOGICAS lPUfAfASI-

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Of $ISTU4A

[)( AlllIIll

[)( AVEIIlAS

[1 It!clJngtllu loenflUca un :i.uceso ,esulldnle lJala pol el c"i:ullo r)gltO dt enlrada.

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El IO/nilO tltSCllbe un suctSO qu. su consldeta pti",a,1o en un ,~llt.1 a. av.las OJoo. No 54 Insisle suD'e Lls CJUSU pos'bles oel suceso, \ea PlJl1lut 1\\le no t1unt nI"ch.1~ consec;u.ncias o JlllIqut /lO-51 dlS\lO'lt De 11 inlot/JlllclCla n.cesana

El cl,culo otscribe una il'oI.rla pnnla.iJ que no ."v" nlols a "gu"tlal"s 1.1 ltecutll(ia y el moDa d avurla oe los punlo~ laenuhcados do eSle mooo, S. CUlcu~ln a base de dolos emplrle.s .

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Figura 7

36

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::.Manu~Jde prevencin de ;wcidentes

relaciones complejos y q~e puede' adaptarse par" que indique la relacin causa-efecto que ocasiona accidentes de aeronaves. En consocuencia, el rbol de ave;ils ayuda a remontar la cadena de sucesos que condujo a la averfa de unsistema. En este enfoque de "sistemas" se destaca que una falla bien sea del \.1ornbre,do la maquina o del. ambiente, con toda probabilidad afectar a los otros dos par:\rnetros.
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4.3.8 La Figura 7 es 'un ejemplo de un rbol de averas simplificado (adaptado de la SAE, Documento ARP 926A), que comprende los slmbolos utilizados comnmente para construiresosorganigrarnas. Comenzando con el accidente o el incidente al comienzo de la pgina y trabajando hacia atrs'; puede considerarse que el rbol de averlas avanza hacia abajo, pasando por diferentes niveles a travs depu~rtls l. Y" y "O", en respuesta a la pregunta "Por qu? Con la ramificacin aumentan los detalles, a medida'que se aporta la informacin . disponible, lo cual conduce a las causas o peligros bsicos. El rbol d~ averlas dela Figura 7 no es completo, ya que slo ilustra el desarrollo general de una secuencia de causa;suceso. SI se continuara agreoamlo niveles, lIegarfa casi siempre a una causa comn: error humano .. 4.3.9 El uso do la tcnica de anlisis del rbol de averfas requiere un conocimiento 'profundo del proyecto, la construccin y el funcionamiento del componente o del sistema afectado. Corno esta tc;nica supone xito o --- falla total a cada nivel de luncionamiento, es del mximo valor para el anlisis de las averas mec:nicas. Al , considerar las fallas humanas, son tantos los niveles de actuacin entre lo que pOdra considerarse xito y falla, ~ que esta tcnica pierde utilidad .. '4.3.10 Una vez determinado un cuadro ms claro de la secuencia causa-efecto, que produjo Un accidonte o incidente, es ms fcil determinar el nivel y las reas en que podrlan aplicarse procedirnlentos ptimos de . prevencin de acddentes y la eficacia potencial de esa medida. En los sistemas actuales de In aviacin, la aplicacin de la tcnica de anlisis del rbol de averlas puede dostacar las reas en que se justifica un mayor esfuerzo de prevencin de accidentes y dnde tendrfa el efecto mximo;

Estudio con modelos 4.3.11 Pueden utilizarse tambin modelos como medios analticos que contribuyan a la comprensin de diferentes factores y de sus relaciones en los sistemas, procedimiento:;, o[1craciones, ole. de carctor complejo. En gen~'al, son posibles dos tipos de modelo. Los modelos f!sicos se utilizan para evaluar los equipos, por ejemplo.' los moclelos a escala, lo.s simuladores, etc., y los modelos no fsicos (simblicos o matemticos), se utilizan para ~valuar factores o asuntos ms abstractos. Estos ltimos pueden adaptarse tambin pma utilizarlos en computadoras. Para que los modelos sean eficaces, deben contener los elementos esenciales del sntema roal que represe'ntan y obedecer a todas sus reglas y procedimientos de funcionamiento. Una vez que se haya probado que el modelo es representativo por el empleo de valores conocidos, pueden determinarse los efectos de las variabl~s. En este aspecto puede simularse el potencial de riesgo de varios factores, a bajo costo y sin riesgo alguno ..

4.3.12,

Uso de simuladores 4.3.13 Ciertos peligro$ de las operaciones de aer.onavos pueden evaluarse utilizando simulal10res (le vuelo. En comparacin con las simulaciones en qu'e; se utilizan aeronaves, por ejemplo, para repetir el vuelo del accidente hasta las proxim'dades del impacto, ei' simulador tiene la ventaja del costo comparativamente bajo y de la ausencia de riesgo. Los slmuladores pueden programarse para reproducir los casos de mal funcionamionto y otros peligros, que pueden analizarse entonces con el propsito de producir recomendaciones encaminadas a .evitarlos. Una de las ventajas principales de los simuladores de vuelo es la recre~cln 'de la situacin con que tuvo que enfrentarse la tripulacin de vuelo. Esto puede ayudar a comprender lasaccion(s de la trlpLJlacin. Pueden utilizarse de forma parecida smuladores de control de trnsito areo y de otro tipo. 4.3.14 Los planes de notificacin de incidentes deberlan incluir "incidentes" hallados en 105 ejerciCiOS comunes de adiestramiento con simulador, ya que un "incldente" acaeclclo un un simulador puedo ser tan importante para la prevencin de accidentes como un i, ~cident(J ocurrido en vuelo.

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CapItulo

4.-

Actividades

t;Je

prltvencinde 4.4.

accIdentes

. DE PELIGROS

37

ELlMINACION O'PREVENCION

Genoralldades 4.4.1 NI se han do eliminar todos lo~ peligros,nl es:posible hacerla en todos los casos. Una vez descubiertos y determinados, es preciso Informar al organismo encargado de ellmlnarlos o de evltarlos, generalmente m~dante una recomendacin o notificacin sobre segurldad. SI esto no se realiza, los esfuerzos do prevencin i de'accidentes habrn sido en vano. Las recoman(1aclones sobre seguridad deben redactarse slo en Mrmlnos generales, ya qu,o el orga4.4;2 nismo encargac;fo de la prevencin normalmAnte carecer de los conocimientos tcnicos necesarios para aportar las soluciones. Por otro lado, las recomendaciones concretas tienden a reducir la res'ponsabllldad do la direccin en cuanto a la prevencin de accidentes. Una recomendacin concreta lleva la posibilidad de poner on marcha una mentalidad de rechazo en la persona encargada de aplicarla, por considerarla como una critica ImpllcUa o simplemente' porque no se le ocurri a l (el slndrome "Quin invent eso?"). Finalmente, una recomendacin concreta ,pullde (lO ser el mejor modo de eliminar el peligro tendiendo, en consecw~ncia, a reducir la'credlbllldad del origlnador. La recomendacin o notificacin deberla ir acompanada, 51 fuera pertinente, por una evaluacin de la gravedad del peligro, si forma parte o no de una tendencia y cualquier otro conseja o Informacin que pudiera ayudar al encargado a doptar las medidas preventivas necesarias. Sin embargo, deberl~ tenerse cuidado de que la solucin eJeun problema particular no produzca nuevos problemas .. Informacin

8.la direccin

4.4.3

Las actividades directivas de las administraciones, de los fabricantes y de los explotadores, son partes vitales del proceso de seguridad aeronutica. Como la seguridad Incumbe en ltimo trmino a la direccin, se le debo suministrar Informacin y asesoramionto suficiente para que pueda adoptar doclslones relacionadas con la supresin de peligros. Por ejemplo, l ireccin de operaciones deberla estar al tanto de las tendonclas de seguridad en la Industria, especialmente en el caso de.explotadores que utilizan los mismos tipos de aeronavos en operaciones s,lmilares ...
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Rotorno de la Informacin' para el proceso regulativo.

4.4.4 La mayorl~de los Estados posoen' mtodos para Incorporar algunas de las lecciones aprendidas de las . investigaciones de accidentes e Incidentes, en sus diferentes sistemas de control reglamentario. En general, este procedimiento es lento, debido en parte a restricciones legales y de otro tipo, Impuostas por los cambios en la legislacin. Como ,eJemplo, una serrede un tipo de accidente puede revelar un punto dbil en la formacin del piloto. Puede pasar un tiempo considerable antes de que puedan efectuarse modificaciones del reglamento en lo'~ocante a los procedimientos de formacin de pilotos. Comomedlda provisional, los Estados deborla n realizar
u~;prO{)rlma de lnto,rmacin encaminado a destacar, ysl fuera posible evitar, estos puntos dbiles.

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4.4.5' Los reglamentos, las reglas y lls Instrucciones 'por 51solos no evitan los accidentes; si su aplicacin no:se hace obligatorla,no tiene mucho valor. Asimismo; es preciso reconocer y resistir la tentacin qe tratar todo peligro o prOblema nuevo con un reglamento, una regla o un procedimiento tambin nuevos. Aunque pueda parecer que un nuevo reglamento es una solucin simple, es probable que resulte eficaz' slo si va a la ralz del prOblema y no crea otras dificultades. Finalmente, de la acumulacin de reglamentos y reglas puede Jesultar que la comunidad aeronutica se encuentre ante la imposibilidad prctica de cumpllrlos en su totalidad, con la consecuencIa de que pueden terminar siendo contraproducentes. Por lo tanto, se requiere un anlisis cuidadoso antes de aplicar reglamentos o roglas para corregir deficiencias en materia de seguridad.
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4.4.6 Sin embargo, onlo tocante a la aeronavegabllldad, la respuesta de las autoridades normativas puede ser rpida en la mayorla da' los casos. Por ejemplo, una pieza averiada de aeronave puede proporcionar una prueba evidente de proyecto Inadecuado o de control de calidad Insuficiente. En estos casos se publican directrIces de aeron'8vegabllldad, generalmente sin demora, para suprimir el peligro. Adems, los fabricantes, los explotadores y las autoridades responsables de la aeronavegabllidad han .elaborado mtodos ~eflcaces .de Intercambio de Informacin ...... : 4.4.7 Es lamentable que con frecuencia se prosente un desequilibrlo"entre los esfuerzos dedicados a la Investigacin de accldentesJ/ncldentes y los esfuerzos dedicudos a la supresin ulterior de los peligros. Por lo general, la Investigacin exige un esfuorzo considerable y la supresin dol peligro a menudo supone un pequel'lo esfuerzo. Las Investigaciones de accldontes o incidentes no deben consIderarse solamente como un medio para lograr un fin, sln~ como la primera de lasetapa.s encaminadas a fa prevencl6n da accidentes. '

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38
4.5.

Manual de prevencIn de accidentes MEDICION DE LA SF.GURIDAD .

Estadsticas do nccldentes/illcidantos
4.5.1 Es sumamente conveniente vigilar la eficacia de los esfuerzos do prevencin de accidentes. Bsica mente existen dos modos de llevar a cabo esa vigilancia; uno es la utilizacin slmJ.lle del num,ero de accidentes, incidentes, muertes, ate.; el otro comprende los Indlces, de accidentes. Las comparaciones vlidas slo pueden basarse en informacin sobre los Indices. Por ejemplo, si se comparan dos tipos d~ aoronave y el tipo A vuela un milln de horas durante un ar10 sufriendo un solo accidente, mientras el tipo B vuela cinco millones de horas duranto un al'lo y sufre cinco accidentes el Indice de accidentes basado en las horas de vueio os el mismo para los do~; tipos (un accidente por cada mi'lIn de horas de ~uelo).

Indlcelf
...

4.5.2'. Los Indices expresan, pues, las proporciones n~mrlcas de dos serias de datos, y en las estadloticas de accidentes esto significa por lo general nmeros do accidentes, Incidentes, lesiones o darios que forman una serie, y'cierta medida de referencia, por ejemplo, horas de vuelo, quo forman la otra serie. Er~general, los Indices se prestan mejor para Astablecer el criterio general de seguridad de una operacin Que para iodicar medidas de prevencin concretas. Para que un Indice sea vlida, las series de datos lllllizad~s tienon que ser compatibles: PO,rejemplo., los explotadores de operaciones a larga y a corta distancia no realizan el misma nmero de vuelos. Sus vuelos Son generalmen.te de duracin diforente, utilizan aeronavos de actUiJcin muy diferente y transportan nmeros de pasajeros tambin diferentes. En consecuencia, una campuracin do la seguridad relativa de estos dos tipos ~e operacin depender mucho del valor de referencia Que se adopte, que puede cornprendnr nmero. de vualos,horas de vuelo, millas, pasajeros o alguna combinacin de .estas parmetros .
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4.5.3 Las estadlstlcas debon utili~arse con prudencia. Par ejemplo, las mismas pueden indicar que los pilotos en cierto grupo de edades o can cierto nmero de horas de vuela, sufren la m)yora de los accidentes. Matemti camente estas. cifras son correctas; cin embar{Jo, las mismas implican que los pilotos (\0 estos grupos son "menos seguros" que los pilotos de otros grupos. Antes"lle. poder cft~ctuar osta detem'linacln, es preciso establecer el nmero total de pilotos on cada grupo de edades, ya que el grupo de pilotos con el nmero mayor de accidentes puede tambin ser simplemente elnrrwro mayor do piloto:>. Es necesario considerar ()ste principio al efectua(comparaclonfls. Muchas estadlslicas de accidentes revisten poco valor para los Iines de prevencin de accidentes, debido a Que no praporcionan ningn medio vlido de comparlcill. 4.5.4 Alcalcu'lar los Indices, las valores de referencia utilizadosdependEJriln del objeto dol estudia. Por ejemplc;l, el inters primordial del pasajero es llegar sano y salvo al punto do .destino. Por lo tanto,.no es probable que terigamucho inters en casas tales como el tiempo en que se ver expuesto a peligros, o cuntas do las dems personas de la aeronave se hallarn en igual situacin. En cansecuencia, un Indice /:snel que s~ detalle el nm?-~o.de vuel,os por cada accidente mortal le proporcionar un b~eri criterio para la evaluacin del riesgo: -:'. .. . 4.5.5 . :),iTradlclonalmente, en las estadlsticas de seguridad de las Iineas. areas se han utilizado. los asientos kilmetrs(a millas) como valor de referencia. Al aparecer las aeranaves de fuselaje ancho, el nmoro eje asientos dlspanibles ha aumentado considerablemente. El mayor alcance de esasaeronuves significa tambin que pasan una mayor proparcin de tiempo en cada vuela dentro do la fase de crucero. La mayorla de los ac;cic1entesocurro durant~{las fases de aterrizaje y de despegue, y sta es una constante para tados los vuelos, sin tener en cuenta los demas. factores. Adems, puede considerarse que todo vuelo que tenga como consecuencl3 un accidente. significa una falla en el procedimiento de seguridad, sin tener en cuenta 01 tiempo. que ha estado en el alro, la dlstancl.aque ha volado 9 la cantl\lad de asl,?f1tos ~ue posee. En consecuencia, al comparar los nivoles de segurld~d de las aperacion.es de las.llneas areas, el nmero. de accidAntes en relacin can el nmero do vuelas puede~er un.criterio ms apraplado quo el empleo de horas de vuelo o de asientos-kilmetro:;.
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4.5.6 Para las estadlstlcas .de accidentes puede tambin elegirse entre el nmero. de accidentes mortalos Q 01 nmero de pasajeros muertos C0(110 mtodo mAs apropiado que, por ejemp'lo, 01 nmero total do accidentes (incluyendo los que no hayan producida vlctimas). Los criterios respecto n los accldent~3 en que no hubo. vlcUmas varlan mucho de un Estado a otro, y es preciso dartar precaucione!'; para que las estadsticas d~ estos tipos do accidentes sean comparables .. 4.5.7 La seguridad aeronutica se ocupa tambifl (le la.s factores que influyen sobro ll supervivencia en casa de accidente. Las estadfstlcas al respecto comprendlln generalmente el nmero de vlclimas de un accidente que de otro mado se hubieran salvada e Incluyon con fr.tcuoncla la presencia o la ausencia dEl incendio.
-,

Capitulo

4.- Aotlvldades

de prevenoln de Bocldentes

39

~ ..

4.5.8 En la mayorla de las operaciones' de la aviacin general, se emplea con frecuencia el nlimero de accidentes o de Incidentes yuna base de exposicin medida en horas de vuelo. El Indlce resultante es entonces una..expresln de accidentes o de Incidentes por cien mil horas (o diez mil horas). En las operaciones especiales en que la aeronave se ve expuesta a peligros de un carcter particular, puede ser conveniente utilizar un valor de referencia dlferE!nte. Por ejemplo, en las opflraclones de trabaJos areos se realizan generalmente muchos vuelos porhora. El gran nmero de despegues y de aterrizaje aumenta notablemente la probabilidad de accidente durante es~as fases cdtlcas del vuelo. En esas operaciones puede resultar mAs til comparar los nmeros de accidentes c.on los nmeros de vuelos. 4.5.9 .La mayorla de los Estados requieren que los explotadores de aeronaves envlen Informes peridicos sobre diversos aspectos de sus operaciones, para fInes de planificacin y de otro carcter. Parte de esta Informacin se tlace llegar posteriormente a la OACI. La difIcultad de obtener datos estadlsUcos actualizados y precisos que sirvan de fundamento al clculo de los Indlces, es un problema grave en la medicin de la seguridad. 4.5.10 .Al considerar las estadlstlcas sobre seguridad, las cifras del momento se comparan frecuentemente con un periodo de referencia para determinar si se ha producido alguna mejora o algn deterioro en la seguridad. Este mtodo analftlco puede proporcionar tambin una tcnica til de advortencla en caso de peligro. Con todo, sJ el nmero de accldentes{incldentes es comparativamente pequet\o, un ligero cambio en las cifras, por ejemplo, d,e un ano a otro, puede proporcionar un resUltado Irregular y prcticamente sin significado. Para subsanar este inconveniente puede utilizarse algn mtodo de promediar los valores. Por e]emplp, el nmero de accidentes en eraM en cuestin puede compararse con el nmero medio de accidentes en el perlodo precedente de tres o cinco anos. A la Inversa, el nmero de accidentes del ar'\o en cuestin puede agregarse al nmero de accidentes de los d9s o cuatro anos anteriores, con lo cual pueda calcularse el promedio Heratlvo por tres o cinco ar'\os. En el Apndice A figuran ejemplos de estos tipos de estad/sUcas sobrE! seguridad .. 4;5.11 El empleo de un perIodo de cinco at\os proporcionar un mayor efecto de "suavlzamlento", responder menos a los acontecimientos del slstoma aeronutica que el porlodo ms brevo. RegIstro de las tareas de prevenoln 4.5.12 Un organismo de prevencin de accidentes debe evaluar continuamente la eficacia de sus tareas . .. Pueden mantenerse reg(s~ros de los peligroS descubiertos, 'de las recomendaciones o notificaciones de seguridad publicadas, de las respuestas recibidas y del nmero de peligros que se consideran eliminados. Con esos registros puede medirse la eficacia de las tareas de prevencin y ayudar asl a la Investigacin de los casos de peligro p&ra los cuales las respuestas reclb.ldas resultan Insuficientes .. 4.5.13 Por un lado, la prevencin 'de accidentes requiere apoyo financiero. Por olro lado, parte de la responsabilidad financiera de la direccin consiste en eliminar gastos Innecesarios. Con el propsito de aho.rrar fondos, la direccin de un explotador con antecedentes favorables en cuanto a seguridad, puede sentirse tentada a suponer que ya no .se Justifican los gastos, permanentes en concepto de prevencin de accidentes. Los registros de las actividades de prevencin de accldente~ pue!:len utilizarse. entonces para demostrar 'que los ;antecedentes favorables en materia de seguridad se deben en pa~e ~ los esfuerzos anteriores de prevencin de a?clde~tes y que cualquier tentativa de reducir .estos. estuerzos puede a la larga significar mayores costes. Puede ser necesario r~cordar a la direccin que los gastos en ooncepto de prevencin de accidentes son Inverslones'en la seguridad del futuro ... aunque

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