Actividad 4.

Tipos de neumotrax TIPOS DE NEUMOTRAX

Al examinar el cuello, se deber observar por signos que evidencien condiciones que pueden resultar en muerte repentina del accidentado. Por ejemplo, la distensin de las venas yugulares es una manifestacin que puede indicar posible neumotrax a tensin En el caso del neumotrax a tensin, se observa tambin, aunque como un signo tardo, la desviacin de la trquea en direccin contraria al lado afectado. Esta condicin requiere ayuda mdica especializada inmediatamente, puesto que en pocos segundos puede morir la vctima, debido al colapso de las grandes venas, lo cual afecta el retorno venoso (la sangre no puede regresar al corazn) y eventualmente la desoxigenacin de la sangre Similarmente, la tamponada cardaca es otra condicin donde los segundos cuentan. Esta emergencia se caracteriza por la acumulacin progresiva de sangre dentro del pericardio (saco membranoso que rodea el corazn; consecuentemente, aumenta peligrosamente la presin dentro de esta estructura hasta un punto donde se colapsan las grandes venas y el atrio, y el accidentado muere por un retorno venoso inadecuado. Tanto el neumotrax a tensin como la tamponada cardaca presentan tambin una baja presin sistlica acompaado de un aumento en la presin diastlica. Para diferenciar una condicin de la otra bsicamente se realiza fundamentado en los hallazgos clnicos. En un neumotrax a tensin, se evidencia disminucin o ausencia de los sonidos respiratorios hiperresonancia (sonido hueco percibido durante la percusin) debido al colapso de los pulmones. Adems, en la tamponada cardaca, no es un signo caracterstico la desviacin de la trquea.

TIPOS DE NEUMOTORAX
Fisiopatologa Los cambios fisiopatolgicos depende dela cantidad de aire presente y la funcin cardiopulmonar. El aire acumulado en la cavidad pleural produce compresin del pulmn al hacerse positiva la presin intrapleural. Genera disminucin de la capacidad vital e incremento del gradiente alvolo arterial de oxgeno, con distintos grados de hipoxemia Espontneos: Primarios: Secundarios: El neumotrax espontneo (NE) es Los espontneos primarios se ven en Ocurre en pacientes con patologa aquel que ocurre en ausencia de aquellos pacientes sin antecedentes pulmonar previa. Suele aparecer, por antecedente traumtico o iatrognico pulmonares, en quienes una vez que tanto, en personas de mayor edad, La que lo justifique, Adems es el ms se re expande el pulmn, ste no enfermedad pulmonar obstructiva frecuente. presenta ninguna anormalidad en la crnica (EPOC) es la causa ms En estos casos siempre existe una radiografa (Rx) de trax. frecuente y la probabilidad de causa pulmonar capaz de crear Ocurre en individuos aparentemente neumotrax es mayor cuanto ms aquella comunicacin, y para su sanos, sin enfermedades pulmonares avanzada es la enfermedad. Es estudio lo dividiremos en primario y conocidas. Afecta a jvenes, con un importante descartar la presencia de secundario. pico de incidencia entre los 20 y 40 neumotrax en todos los pacientes aos de edad, y es ms frecuente en con EPOC agudizada. varones, en general afecta a Del 2 al 4% de pacientes con SIDA individuos altos y delgados, y pueden desarrollar neumotrax. La habitualmente fumadores. neumona por es la etiologa ms probable en estos pacientes La tuberculosis pulmonar y las neumonas necrotizantes, fundamentalmente las causadas por estafilococo, tambin pueden ser causa de neumotrax.

Neumotrax secundario Neumotrax primario Cuadro clnico: El sntoma ms frecuente del neumotrax espontneo es el dolor torcico. La disnea y la tos son menos comunes. El grado de disnea depender tanto de la magnitud del neumotrax como del estado funcional de base del paciente. Al examen fsico se encuentra disminucin del murmullo vesicular y timpanismo en el hemitrax afectado. Pueden hallarse otros signos como taquipnea, tiraje intercostal, taquicardia e hipotensin, segn el grado de insuficiencia respiratoria que ocasione el neumotrax, disnea, dolor torcico agudo y sbito, opresin torcica, fatiga, cianosis, frecuencia cardiaca rpida, disminucin o ausencia de ruidos, vibraciones respiratorias en el lado afectado.
Traumticos: Los neumotrax traumticos pueden verse en relacin a traumatismo cerrado o abierto: Se debe a la irrupcin de aire en el espacio pleural como consecuencia de un traumatismo, sea abierto (heridas penetrantes) o cerrado (traumatismos cerrados). En general, se debe a la existencia de una comunicacin desde el exterior y, con mucha ms frecuencia, a partir del pulmn, de la va area o del esfago. Habitualmente se acompaa de hemorragia, es decir, que se manifiesta en forma de Abiertos: El trmino de neumotrax abierto se refiere a una abertura en la pared torcica, permitiendo la interaccin entre la presin intratorcica y la atmosfrica. Durante cada inspiracin, la presin intratorcica se vuelve ms negativa que la atmosfrica, favoreciendo la entrada de aire proveniente del exterior. Estos fenmenos culminan en un estado de hipoxia e hipercapnia. Cerrados: Se refieren al tipo de neumotrax que no tiene contacto con la presin ni aire atmosfrico una vez formado; de manera comn se desarrollan cuando las heridas torcicas cierran de manera que el aire atrapado no puede salir.

hemoneumotrax que es quiz la forma de presentacin ms frecuente en este tipo de patologa.

Cuadro clnico: En los neumotrax de causa traumtica se vern los signos externos del trauma, desde equimosis hasta la palpacin de fracturas costales en casos de trauma cerrado, y desde signos de puncin de venas centrales y toracentesis hasta heridas por armas cortantes o prdida de la pared del trax en casos de trauma penetrante, habitualmente se acompaa de hemorragia, es decir, que se manifiesta en forma de hemoneumotrax que es quiz la forma de presentacin ms frecuente en este tipo de patologa. La sintomatologa del neumotrax traumtico se presenta inmediatamente despus de un golpe o de una lesin y su gravedad, depende de la cantidad de aire acumulado en el espacio pleural. En casi todos los pacientes es frecuente que se presente dolor torcico en el lado afectado acompaado de disnea. Los sntomas se presentan durante el reposo o el sueo. Si el neumotrax es pequeo, los datos fsicos no son importantes, como puede ser una taquicardia leve. Si este es grande, hay disminucin de los ruidos respiratorios. Se puede presentar taquicardia grave, hipotensin y desviacin mediastnica o traqueal. Sintomatologa Depende de la magnitud del neumotrax y de la reserva funcional respiratoria del paciente. Puede ser asintomtico hasta en un 10% de los casos, los sntomas ms frecuentes son: Dolor torcico pleurtico de inicio agudo, que puede ser intenso inicialmente pero despus de unas horas suele disminuir espontneamente. Disnea, a pesar de la persistencia del neumotrax. Otros sntomas (menos frecuentes): tos improductiva, sncope, hemoptisis, debilidad de extremidades superiores, sensacin de ruido extrao en el trax Iatrognicos: Se suele producir como consecuencia de procedimientos invasivos a nivel torcico, como toracocentesis, biopsia pulmonar transbronquial, biopsia pleural, lavado broncoalveolar, puncin pulmonar transtorcica, o cateterizacin de la vena subclavia. No obstante, puede ser tambin una complicacin de otros procedimientos invasivos que involucren el cuello o el abdomen (por ejemplo, biopsia heptica). CLNICA Puede ser asintomtico. Los sntomas ms frecuentes son: Dolor torcico agudo sbito. Disnea, tos improductiva, sncope, hemoptisis, debilidad de extremidades superiores, sensacin de ruido extrao en el trax. El neumotrax por barotrauma es otra forma de neumotrax iatrognico. El barotrauma es una complicacin comn en los pacientes sometidos a ventilacin mecnica, y consiste en la rotura de alvolos como consecuencia de una sobreexpansin pulmonar, con salida de aire alveolar y formacin finalmente de neumomediastino, enfisema subcutneo y neumotrax. Se ha relacionado con el uso de presin positiva al final de la espiracin y de volmenes corrientes elevados.

Caso clnico: Paciente de 34 aos el cual es embestido por un toro al encontrarse en el ruedo, al evaluarlo se encontr con el cuadro siguiente: - (escala de coma Glasgow): inicial de 13. - TAC Craneal: traumatismo craneoenceflico leve -Traumatismo torcico con contusin pulmonar por herida penetrante, leve depresin costal en la 4ta a la 7ma costilla; el paciente tiene dificultad respiratoria y refiere dolor severo en trax derecho. Dx. Probable neumotrax abierto - Fractura abierta de tibia y peron. Vamos abordar a este paciente con una evaluacin inicial rpida y concisa, tendiendo muy en cuenta el ABCDE, una vez realizado esto procederemos a evaluar signos de inestabilidad torcica donde veremos los signos externos del trauma, desde equimosis hasta la palpacin de fracturas costales en este caso tenemos un trauma abierto, el paciente refiere dolor torcico pleurtico de inicio agudo, se observa disnea. En la exploracin fsica se detecto disminucin del movimiento del hemitrax afectado, disminucin del murmullo vesicular en el hemotrax afectado, taquicardia. Los sntomas y la exploracin fsica permiten hacer un diagnstico de sospecha. El diagnstico de certeza lo proporciona la radiografa de trax al identificar la lnea de la pleura visceral, por esto cuando se presentan los signos de inestabilidad torcica el tratamiento es a base de estabilizacin respiratoria, la cual deber de hacerse de la siguiente manera: 1) Administrar oxgeno suplementario en mascarilla 2) Si el paciente no mejora su condicin general respiratoria, o si su saturacin de hemoglobina en el oxmetro de pulso es <90% se proceder a aplicar presin positiva con el sistema de bolsa vlvula-mascarilla BVM 3) Si el paciente contina con deterioro respiratorio o no presenta mejora se proceder a intubacin endotraqueal de inmediato Ante la sospecha de la contencin de aire en el espacio pleural o neumotrax simple, el manejo consistir solamente en evaluaciones constantes de la funcin respiratoria como: verificar los adecuados movimientos del trax al respirar, que la frecuencia respiratoria est en rangos normales y que la saturacin de hemoglobina mediante el uso del oxmetro de pulso se encuentre >90%; y estabilizacin de dicha funcin respiratoria. Adicionalmente se tendr que mantener abundante hidratacin intravenosa para elevar la presin venosa central, y as mejorar el llenado de las cavidades cardacas y el subsecuente el gasto cardiaco. El procedimiento de pericardiocentesis consiste en la introduccin, a travs de la pared torcica, de una aguja montada en una jeringa con el fin de extraer de la cavidad pericrdica sangre, lquido de exudado o pus. Su pronstico es grave, se traslada al hospital para su atencin, se le coloco collarn, el paciente precis de medidas

de soporte vital avanzado, incluyendo ventilacin mecnica. Su fractura abierta de tibia y peron fue fijada con frula. Conclusin: El tratamiento ante un neumotrax tiene como objetivos fundamentales evitar las complicaciones propias de esta entidad. El tratamiento puede ir desde el conservador hasta el invasivo, depende de la causa, intensidad del neumotrax, sntomas del paciente y enfermedades asociadas. Como fue en este caso en donde nos encontramos con un neumotrax traumtico abierto donde se trabajo una abertura en la pared torcica. Bibliografa:
1. 2. 3. Rivas JJ, Canals E, Molins L, Pac J, Torres A, Torres J; Grupo de Trabajo SEPAR. Normativa sobre diagnstico y tratamiento del neumotrax. Arch Bronconeumol 2002; 38: 589-95. lvarez Kindeln A, Algar Algar FJ, Salvatierra Velzquez A et al. Neumotrax espontneo primario masivo bilateral simultneo. Arch Bronconeumol 2002; 38(7): 339-40. Programa de la asignatura: Trauma en atencin prehospitalaria II