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LEUCOPENIA. TROMBOPENIA. PANCITOPENIA

LEUCOPENIA
INTRODUCCIN Leucopenia es el descenso en la cifra de leucocitos totales < 4.000 - 4.500/mm3. Segn el tipo de leucocito que desciende hablaremos de: NEUTROPENIA < 1.000 - 1.500/mm3 LINFOPENIA < 1.000/mm3 MONOCITOPENIA < 100/mm3 EOSINOPENIA < 50/mm3 NEUTROPENIA Es la entidad de mayor trascendencia clnica y frecuencia en el Servicio de Urgencias. Produce una mayor susceptibilidad de padecer infecciones bacterianas y fngicas. Por ello a partir de ahora en este captulo identificaremos leucopenia con neutropenia. CLASIFICACIN - LEVE: con > 1.000/mm3. Se asocia a baja frecuencia de infecciones, por lo que se puede manejar de forma extra-hospitalaria. - MODERADA: entre 500-1.000/mm3. Presenta mayor frecuencia de infecciones y requiere un seguimiento clnicoanaltico. - GRAVE: con < 500/mm3. La frecuencia de infeccin es alta, se altera la flora endgena, y con < 100-200/mm3 MUY GRAVE no se inicia el proceso inflamatorio. Requieren ingreso hospitalario. ETIOLOGA

La causa ms frecuente de neutropenia es la yatrgena, producida por frmacos citotxicos e inmunosupresores.

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463 APROXIMACIN DIAGNSTICA ANTE UNA NEUTROPENIA CONFIRMADA: 1. ANAMNESIS. Debemos preguntar por: enfermedades crnicas, hematolgicas, neoplsicas y hereditarias. Toma de frmacos o contacto con sustancias txicas (sobre todo en el ltimo mes). Ciclos de quimioterapia o radioterapia. Signos o sntomas de neoplasia (cuadro constitucional, adenopatas, petequias) y signos de infeccin aguda, crnica o peridica en el tiempo. 2. EXPLORACIN FSICA. Reflejar las constantes, siendo muy importante la presencia o ausencia de fiebre. Explorar todas las zonas ganglionares, as como la valoracin de megalias. Atencin especial merecen la piel, mucosas (boca, faringe, perianal, vas urinarias) y el pulmn, ya que son los focos ms frecuentes de infeccin en estos pacientes. 3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. Solicitaremos en Urgencias: - Hemograma: atendiendo al recuento y frmula leucocitaria, pero sin olvidar el resto de las series de la sangre, ya que segn su nmero y morfologa nos apoyarn a un posible origen central. - Frotis o extensin de sangre perifrica, existencia de formas atpicas o blastos en sangre, sobre todo si la neutropenia es grave o se asocia a linfocitosis, monocitosis, anemia o trombopenia. - Estudio de m.o: segn los hallazgos y la sospecha clnica, consultando con el hematlogo. - Estudio de coagulacin y bioqumica bsica. - Hemocultivos, urocultivos, cultivos de catteres... segn la sospecha clnica de infeccin. - Pruebas de imagen: radiografa de trax y abdomen, ecografa abdominal (descartar hiperesplenismo) segn sospecha clnica.

CRITERIOS DE INGRESO 1. Neutropenia febril, segn la situacin clnica y el nmero de neutrfilos. 2. Neutropenia aguda grave (menos de 500/mm3). 3. Neutropenia a estudio, si la situacin clnica del paciente no permite hacerlo de forma ambulatoria. (Neutropenia de reciente diagnstico o desconocida).

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4TRATAMIENTO Medidas generales: - La evolucin y el pronstico de la neutropenia depende del control de las complicaciones infecciosas. Por ello hay que tomar una serie de medidas preventivas: 1. Higiene corporal y oral estricta. Enjuagues orales con clorhexidina o hexeditina, 5-10 cc de solucin cada 8 horas. 2. Dieta exenta de alimentos crudos, para evitar la colonizacin del tubo digestivo por enterobacterias. 3. "Aislamiento inverso" en habitacin individual (con restriccin de visitas, lavado de manos, uso de bata, mascarilla y guantes) o en cmaras estriles (con filtros HEPA), con aire a presin positiva o flujo laminar, no disponibles en todos los hospitales pero mucho ms eficaces. Profilaxis antibitica: - Siendo un tema controvertido no se han establecido acuerdos, entre los distintos autores, sobre la profilaxis antibitica en pacientes neutropnicos. - Las recomendaciones ms aceptadas son: 1. Profilaxis con quinolonas. Disminuyen las infecciones por gram negativos, pero aumentan las producidas por gram positivos y gram negativos resistentes. Se usa para la descontaminacin oral, ya que los patgenos entricos son una importante causa de infeccin. Es una profilaxis muy discutida, hay que valorar su uso individualizado en cada caso. Se recomienda Ciprofloxacino 500 mg. v.o. cada 12 horas. Como alternativa Trimetropim-Sulfametoxazol 160/800 mgr.v.o cada 12 horas. 2. Profilaxis fngica. En neutropenias prolongadas que requieren tratamiento con antibiticos de amplio espectro y/o corticoides. Los hongos ms frecuentes son Candida spp. y Aspergillus spp. Se utiliza Fluconazol 100-200 mg v.o. al da, (que tiene buena absorcin y poca toxicidad, pero Aspergillus y algunas cepas de Candida son resistentes), e Itraconazol 100-200 mg v.o. al da activo frente a Aspergillus pero con absorcin oral irregular en pacientes con mucositis.

Factores estimulantes de las colonias (G-CSF y GM-CSF): - Acortan la duracin de la neutropenia y disminuyen la frecuencia y duracin de los episodios febriles despus del tratamiento con quimioterapia. Est indicado en la neutropenia prolongada, si el paciente presenta infeccin severa, en el fallo multiorgnico por sepsis, en la agranulocitosis por frmacos (tras descartar otra etiologa en el estudio de m.o.) y sobre todo si no hay respuesta al tratamiento antimicrobiano adecuado. Se utiliza G-CSF (factor estimulante de las colonias de granulocitos), 30 millones de UI SUBC 5 mg por kilo de peso y da, s.c. o GM-CSF (factor estimulante de las colonias de granulocitos y macrfagos) 510 mg por kilo de peso y da, s.c. Ambos frmacos se retiran cuando los neutrfilos se encuentren entre 500-1.000/mm3.

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Tratamiento emprico de las infecciones en la neutropenia: - Todo paciente con fiebre y neutropenia severa, y aquellos con neutropenia moderada, en los que se espera descenso del nmero de neutrfilos, deben ser tratados con antibiticos de amplio espectro, bactericidas y a dosis mximas. Las infecciones deben ser tratadas de forma precoz, pues pueden ser fatales en poco tiempo. Se debe ser muy exhaustivo en su despistaje, buscando signos y sntomas de infeccin. No olvidar que puede existir infeccin sin fiebre.

Tratamiento etiolgico, segn la causa desencadenante: - Neutropenia inducida por frmacos, la medida ms importante es la retirada del mismo. - Neutropenia postinfecciosa, es relativamente frecuente tras infeccin vrica, suele ser autolimitada, la actuacin es igual que en el resto de los neutropnicos. - Neutropenias cclicas o en aquellas neutropenias en las que la cifra es constantemente < 500/mm3 se recomienda el uso de antibioterapia y factor G-CSF.

TROMBOPENIA
CONCEPTO Es el descenso del nmero de plaquetas circulantes, por debajo de 100.000 150.000/mm3. Al ser las responsables de la hemostasia primaria su principal manifestacin clnica es el sndrome hemorrgico. CLASIFICACIN A. Segn el recuento plaquetario: - Ms de 50.000/mm3, el sangrado es raro salvo en presencia de traumatismos, lesin local, trombopata o alteraciones de la coagulacin. - De 20.000 a 50.000/mm3, sangrados espontneos y leves. - Menos de 10.000/mm3, sangrados espontneos y graves, hemorragia cerebral.

B. Segn su mecanismo de produccin: Un recuento bajo plaquetario puede ser debido a: Pseudotrombocitopenia o falsa trombopenia debida en general a los recuentos automticos, uso de EDTA como anticoagulante en los tubos de extraccin, y en el caso de que existan plaquetas gigantes. Produccin deficiente, se suelen afectar otras series, p.ej. drogas, anticuerpos que afectan a la stem-cell o a los megacariocitos. Destruccin acelerada, es la causa ms frecuente, se debe a defectos intra o extracorpusculares. Distribucin anormal del pool, p.e. desrdenes con esplenomegalia.

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APROXIMACIN DIAGNSTICA ANTE UNA TROMBOPENIA CONFIRMADA 1. ANAMNESIS: indagar sobre enfermedades hereditarias, infecciones, frmacos, hbitos txicos, transfusiones previas, embarazos, abortos de repeticin, hepatopatas o antecedentes de sangrado, infeccin VIH, existencia de fiebre. Se suele presentar como hemorragia cutneo- mucosa tipo prpura, predominando gingivorragias o metrorragias. (Una hemorragia a nivel digestivo, urolgico o del SNC obligan siempre a descartar un trastorno de la coagulacin). 2. EXPLORACIN FSICA: examen cuidadoso de la piel y las mucosas, observando signos de sangrado. Explorar todas las zonas ganglionares y descartar megalias, signos de hepatopata y petequias. 3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: - Hemograma: permite valorar de forma cuantitativa todas las series. Nos puede ayudar en el diagnstico el volumen plaquetario medio (VPM) que aumenta en las trombopenias perifricas y congnitas y est descendido en las de causa central y secuestros por lo general. - Frotis o extensin de sangre perifrica, para valorar cualitativamente las clulas hematolgicas. Permite descartar la presencia de "Pseudotrombopenia", debida a agregacin plaquetaria por el uso del anticoagulante EDTA en los tubos de extraccin y a la presencia de plaquetas gigantes. - Si se sospecha origen central, consultar con el hematlogo para realizar estudio de m.o. - E.C: permite descartar coagulopata. Solicitar productos de degradacin del fibringeno (PDF), Dmero D, para valorar la posibilidad de CID. - Bioqumica con funcin renal y heptica.

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Pruebas de imagen: radiologa de trax, abdomen, ecografa abdominal.

CRITERIOS DE INGRESO 1. Trombopenia aguda intensa, menos de 20.000/mm3, valorando la causa subyacente y la situacin clnica del paciente (con/sin sangrado). Si el recuento es mayor de 20.000 se valorar cada caso individualmente (consultar con el Hematlogo). 2. Trombopenia (independiente del recuento) con manifestaciones hemorrgicas. 3. Asociada a anemias hemolticas microangiopticas (PTT / SHU, sndrome HELLP). 4. Asociada a coagulacin intravascular diseminada. TRATAMIENTO Se debe iniciar tratamiento con < 20.000 plaquetas /mm3 o con hemorragia difusa. Los dems casos se valorarn individualmente. - Medidas generales: - El paciente debe evitar traumatismos que puedan inducir sangrado: cepillado de dientes, afeitado con cuchilla y maniobras de valsalva, para lo cual se pautarn laxantes. No se deben usar frmacos antiagregantes ni administrar medicacin intramuscular. - Retirar frmacos sospechosos de ser su origen y aporte de vitaminas en casos de dficits. - Transfusin de plaquetas: La dosis habitual es 1 unidad/ 10 kilos de peso, aunque si el consumo es severo se puede aumentar la dosis o el intervalo. El rendimiento que se obtiene de cada unidad sera la elevacin del recuento plaquetario entre 5.000 y 7.000/mm3.

- Indicaciones teraputicas: 1. Plaquetas < 50.000/mm3 y hemorragia grave. - Indicaciones profilcticas: 1. Plaquetas < 10.000/mm3 con una causa reversible a corto-medio plazo. 2. Plaquetas < 20.000/mm3 con leucocitosis importante, fiebre de 38C, sepsis, CID o lesin anatmica. 3. Pacientes con plaquetas < 50.000/mm3 que se vayan a someter a ciruga mayor o tcnicas invasivas. 4. No se debe transfundir profilcticamente a pacientes refractarios a los tratamientos pero estables, en PTT, SHU, PTI y anemia aplsica, sobre todo si se va a hacer transplante.

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- Tratamiento farmacolgico: esteroides e inmunoglobulinas. (En trombopenias de origen inmunolgico-PTI): -Los Esteroides suponen la primera lnea de tratamiento, son esperables respuestas en 2-4 semanas cuando se administra metilprednisolona 20-150 mg/da, y como dosis de mantenimiento 2,5-15 mg/da. Otra pauta es 0.25 mg-1 mg/kg/da durante 3 semanas e iniciar pauta de descenso en la 4 semana. Cuando se necesita una rpida recuperacin del recuento plaquetario o la situacin clnica lo requiere se podrn usar "las macrodosis" administrando una pauta de 1gramo/da durante 3-5 das (1 g. diluido en 500 cc de suero a pasar en 3-6 horas). -Las Inmunoglobulinas (inmunoglobulina humana polivalente) estn indicadas en sangrados que comprometen la vida, PTI refractaria al tratamiento, previo a la ciruga y postransfusin de plaquetas para alargar la vida de las mismas. Se utiliza inmunoglobulina humana polivalente a dosis de 400 mg/kg/d durante 5 das, o bien 1.000 mg/kg/d durante 2 das. Es un frmaco muy caro y de efecto transitorio. Como efectos secundarios produce: cefalea, mialgias, fiebre y rash cutneo. 468 -La Esplenectoma: ante trombopenia severa, que no responda a los otros tratamientos, rara vez se plantea como decisin en Urgencias.

PANCITOPENIA
Se define como la asociacin de anemia, leucopenia y trombopenia. El hallazgo de una pancitopenia de reciente aparicin, obliga a descartar la presencia de fallo hematopoytico. ETIOLOGA La causa ms frecuente es el fracaso en la funcin de la m.o.

APROXIMACIN DIAGNSTICA 1. ANAMNESIS: antecedentes de hepatopata crnica, historia de neoplasia y tratamientos recibidos (quimio y radioterapia), toma de frmacos, contacto con animales y txicos, infeccin por VIH, antecedentes de ciruga gstrica, sndrome constitucional, clnica compatible con sndrome anmico, susceptibilidad a padecer infecciones o hematomas o sangrado fcil. 2. EXPLORACIN FSICA: debe ser minuciosa en busca de adenopatas, visceromegalias, estigmas de hepatopata, masas palpables, petequias, desnutricin, bsqueda de focos de infeccin, lesiones dermatolgicas, etc

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. 469 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: - Hemograma: valora la presencia y severidad de la pancitopenia. - Frotis de sangre perifrica: permite ver la presencia de blastos, hipersegmentacin de los neutrfilos. Se puede solicitar la determinacin de reticulocitos, los cuales si estn elevados sugieren cuadro hemoltico, hemorragia o hiperesplenismo, y si estn descendidos indican hipoplasia o aplasia medular. - Estudio de coagulacin y bioqumica bsica, con funcin heptica y renal, LDH, Br indirecta. - Ecografa abdominal, la cual permite demostrar la presencia de hipertensin portal, hepatopata e hiperesplenismo. - Se comentar con el hematlogo de guardia, para realizar de forma urgente o programada estudio de m.o. que revela la desaparicin total o parcial del tejido hematopoytico. El aspirado de la mdula nos informa de la citomorfologa. La biopsia de la arquitectura y celularidad, siendo sta ltima obligada en el estudio de aplasia. CRITERIOS DE INGRESO 1. Presencia de fiebre y requerimientos transfusionales. 2. Sospecha de anemia aplsica o leucemia aguda. 3. Cualquier otra pancitopenia a estudio, que por la situacin clnica del paciente, no pueda ser manejada de forma ambulatoria. TRATAMIENTO 1. Tratamiento etiolgico especfico. 2. Tratamiento de soporte ante cada citopenia segn lo comentado. Ante un fallo hematopoytico, o o si la anemia es sintomtica, se transfunde concentrado de hemates si los niveles de hemoglobina son inferiores a 8-9 gr/dl. Tambin se puede realizar transfusin profilctica de plaquetas, salvo en casos intratables de mal pronstico en cuyo caso se transfundir slo si hay hemorragia. Es necesaria la profilaxis y el tratamiento de las complicaciones infecciosas.

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