MG Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.

4 Julio-Agosto, 2003

Micosis superficiales
Ma. del Carmen Padilla1
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Profesor Asociado del Curso de Posgrado en Dermatologa del Centro Dermatolgico Pascua. Jefe del Servicio de Micologa Mdica del Centro Dermatolgico Pascua.

Las micosis superficiales son un grupo de enfermedades Patogenia. Al llegar un conidio a la piel cabelluda, desaproducidas por hongos, que afectan la queratina de la piel rrolla un micelio que crece excntricamente, alcanzando el y/o las mucosas. Se consideran entre las dermatosis ms fre- infundbulo piloso, desciende en su revestimiento crneo y cuentes y dentro de ellas encontramos: a las dermatofitosis, penetra al pelo; los micelios descienden por el bulbo piloso candidosis, pitiriasis versicolor, tia negra y piedras.1 hasta la zona queratinizada conocida como lnea de Adams. En el Laboratorio de Micologa del Centro Dermatolgico PasLa papila pilar no afectada contina elaborando el pelo cua, de 1955 a 1996 se diagnosticaron 20,544 micosis, de las cuaque crece normalmente, pero emerge repleto de micelios que les el 82.21% correspondi a las superficiales. Las dermatofitosis continan invadindolo a medida que crece y por lo tanto o tias ocuparon el primer lugar en frecuencia dentro de estas pierde su estructura normal y se rompe a pocos milmetros de micosis, con un 91.60% (15,472 casos), 2 siendo el tema de micola superficie cutnea.6 sis superficiales un grupo de entidades tan extenso, en esta reviEsta parasitacin del pelo puede ser endtrix (dentro del sin trataremos nicamente las ms frecuentes, las dermatofitosis. pelo) o ectoendtrix (dentro y fuera del pelo). Se clasifica Tias o dermatofitosis. Se conoce con este nombre a un grupo clnicamente en tres tipos: tias secas (microsprica y tricofde padecimientos de la piel y sus anexos, ocasionados por hongos tica), tia inflamatoria o Querion de Celso y tia fvica. queratinoflicos denominados dermatfitos que pertenecen a tres Tia seca: Microsprica: Generalmente est constituida gneros: Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton. por una placa pseudoalopcica circular, con escama, de taEstos hongos pueden ser, de acuerdo a su hbitat: antromao variable bien limitada; los pelos son regularmente afecpoflicos, zooflicos y geoflicos. En el caso de los antropof- tados, rotos a un mismo nivel y envueltos por una vaina blanlicos, tienen nicamente al hombre como husped y reservo- quecina. Hay diferentes grados de prurito. rio (T. tonsurans, T. rubrum y E. floccosum). Los zooflicos, Tia seca: Tricoftica: Se caracteriza por la presencia de parasitan determinados animales, infectando al hombre por pequeas y numerosas placas pseudoalopcicas con escama contacto directo o por fomites (M. canis). Las especies geof- en su superficie, en donde los pelos parasitados se encuenlicas tienen su hbitat natural en el suelo (M. gypseum), destran mezclados con los pelos sanos, dichos pelos se ven como de donde tienen la capacidad de parasitar al ser humano. 3-5 puntos negros engastados en el orificio folicular, estas placas Las tias se clasifican de acuerdo al sitio de parasitacin pueden confluir afectando gran parte de la piel cabelluda. Esta de los dermatfitos; su frecuencia de presentacin es la sidermatosis es pruriginosa. guiente: Tia de la cabeza 4-10%, del cuerpo (piel lampia) Tia inflamatoria o Querion de Celso: En la tia infla15%, de la ingle 4%, de la mano 2%, de los pies 30-45%, de matoria la sintomatologa no depende exclusivamente de la las uas (onicomicosis dermatofticas) 30%.1 accin del hongo, sino de la respuesta inmunitaria del husLa selectividad con las que las diferentes especies de der- ped. A travs de la inmunidad celular se realiza este procematfitos afectan estructuras queratinizadas distintas (capa cr- so que trae como consecuencia un estado inflamatorio denea, pelos y uas), probablemente se deba a que poseen querati- fensivo. Se caracteriza por presentar una placa pseudoalonasas y enzimas proteolticas especficas para cada una de ellas.4,5 pcica dolorosa con eritema, inflamacin, aparicin de Tia de la cabeza. Es la infeccin del pelo de la piel cabe- numerosas pstulas y abscesos, con desarrollo en ocasiones lluda por dermatfitos de los gneros Microsporum y Tricho- de una prominencia cubierta por costras seropurulentas o phyton. Es una enfermedad propia de la infancia, que desapa- serohemticas, encontrndose adems adenopata regional rece en la pubertad debido a los cambios en la secrecin sedolorosa. A diferencia de las tias secas donde las lesiones bcea y en el pH, que tienen efecto fungisttico. Cuando se curan sin secuelas, en el rea afectada puede quedar alopepresenta en la edad adulta suele haber un fondo de inmuno- cia permanente. supresin. Sin embargo en pacientes sanos, de edad avanzaTia fvica o favus: Esta variedad de tia es excepcional da, tambin puede presentarse tia de la cabeza. en Mxico, el agente causal es Trichophyton schonlini. Afecta El agente causal ms frecuente en nuestro medio es Mitanto nios como adultos, puede invadir toda la piel cabellucrosporum canis con 80%, T. tonsurans (tia tricoftica) ocu- da y extenderse a la piel lampia y las uas. Los pelos estn pa el segundo lugar con un 15%, y otros dermatfitos 5%. 1 decolorados, sin brillo, no se rompen a corta distancia de la

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piel, son ms largos que los de otras tias; existe adems el zol, ketoconazol, isoconazol, sulconazol, bifonazol, omocogodete fvico, pequeas cazoletas amarillentas constituidas nazol, oxiconazol, ciclopiroxolamina y terbinafina; en aplipor el micelio del hongo, que despide un olor caracterstico y caciones una o dos veces al da durante 2 a 4 semanas depenque al desaparecer deja una zona alopcica.3 diendo del frmaco empleado. Diagnstico: En el caso de las tias microspricas la fluoSe recomienda el uso de antimicticos sistmicos en los rescencia positiva con la luz de Wood apoya el diagnstico. casos diseminados y con mala respuesta al tratamiento tpiPara realizar el examen directo se utilizan pinzas de depilar co. En los adultos se puede emplear griseofulvina 500 mg al para desprender con facilidad el material de estudio, posteda, ketoconazol 200 mg al da, itraconazol 100 200 mg al riormente los pelos se cultivan en medios de Sabouraud y da, fluconazol 150 mg a la semana y terbinafina 250 mg al Micosel para determinar la especie productora de la tia. da, hasta la curacin clnica y/o negativizacin micolgica y Diagnstico diferencial: Debe hacerse con alopecia areata, por un periodo de administracin de 2 a 4 semanas. tricotilomana, dermatitis seborreica. En las tias inflamatorias Tia de la mano: dermatosis subaguda o crnica causada se hace con ntrax cutneo, foliculitis, imptigo y psoriasis. principalmente por T. rubrum 80% Trichophyton mentagroTratamiento: El tratamiento de eleccin es la griseofulvi- phytes 15% con predominio en varones adultos. Son factores na de 10 a 20 mg/kg/da de peso durante 8 a 12 semanas. predisponentes la ocupacin manual y la hiperhidrosis. Afecta Actualmente se ha utilizado la terbinafina oral, en nios de los espacios interdigitales y la palma, generalmente es unilatemenos de 20 kg 62.5 mg al da, de 20 a 40 kg 125 mg y ms ral, pero puede ser bilateral1. El foco primario generalmente se de 40 kg 250 mg al da, con comunicaciones de hasta un 80% encuentra en los pies. Se ha descrito con el nombre de sndrode curacin durante 6 a 8 semanas, este frmaco est indica- me de una mano y dos pies, para referirse a la tia de la mano do cuando existe resistencia a la teraputica con griseofulvicon afeccin previa de ambos pies. Se consideran dos formas na o alguna contraindicacin para su uso.7,8 Otros antimicti- clnicas, la crnica o hiperqueratsica, es la ms frecuente, se cos tiles son el ketoconazol, itraconazol y fluconazol. manifiesta por hiperqueratosis difusa y descamacin fina o plaTia del cuerpo o tia de la piel lampia. Es una cas eritematoescamosas con acentuacin de los pliegues de dermaflexin; la forma dishidrtica o inflamatoria es de curso subagutofitosis que afecta la piel glabra, ocasionada por algunas es- do en este caso el agente causal ms frecuente es T. mentagropecies de Trichophyton y Microsporum y se caracteriza por phytes, se caracteriza por la presencia de vesculas. presentar placas eritematoescamosas y pruriginosas. Las esEl diagnstico se corrobora por estudio micolgico. Diagpecies ms frecuentes son Trichophyton rubrum 70% y M. nstico diferencial: Dermatitis por contacto, psoriasis, queracanis 20%,1 el resto son causadas por T. mentagrophytes, T. todermias e intertrigos de otra etiologa. tonsurans, M. gypseum y E. flocossum. Tratamiento: En la forma hiperqueratsica se recomienda En la tia tricoftica el agente causal ms frecuente en adul- la aplicacin de queratolticos (cido saliclico y/o urea, en tos T. rubrum y en nios es T. tonsurans. Y en la microsprica cuanto al tratamiento mictico sistmico, las opciones son M. canis predomina en nios y ocasionalmente M. gypseum. las mismas que para la tia del cuerpo, por un tiempo mnimo Los conidios del hongo caen en la piel y producen una ppula de cuatro semanas. rojiza y pruriginosa que en pocos das crece en forma excntriTia de la ingle: Dermatofitosis cosmopolita, su frecuenca y origina una lesin circular, escamosa y de borde activo. cia en nuestro medio es del 4%, predomina en varones adulEn la tia de la piel lampia podemos encontrar dos varie- tos entre la tercera y cuarta dcadas de la vida, el agente caudades clnicas, ambas pruriginosas; la tricoftica y la micros- sal ms frecuente es T. rubrum 85%, seguido por T. mentaprica. La primera se caracteriza por la presencia de una pla- grophytes 10% y E. flocossum 5%.1 La humedad y maceracin ca grande, eritematoescamosa, con borde activo, que se expor el uso de ropa ajustada y de material sinttico favorece el tienden en direccin excntrica y dejan la parte central sana o desarrollo de estos hongos; otros factores predisponentes son: con poca descamacin. La microsprica presenta placas peobesidad, mala higiene, clima tropical y hmedo, el uso de queas y numerosas. medicamentos como corticoides e inmunosupresores y diaEl diagnstico es clnico y se confirma a travs del exabetes mellitus. Se adquiere por contacto de piel a piel, por men directo de las escamas de las lesiones a las cuales se autoinoculacin a partir de una tia de los pies o por fomites. agrega KOH y se observa al microscopio la presencia de filamentos, posteriormente se siembran en medios especiales para Puede ser uni o bilateral. Se caracteriza por una placa erihongos, determinando as la especie causal. tematoescamosa con borde activo. En esta variedad de tia Diagnstico diferencial: pitiriasis rosada de Gibert, erite- encontramos el mayor ndice de complicaciones, sobre todo ma anular centrfugo psoriasis, granuloma anular, entre otros. las derivadas de la aplicacin de medicamentos inadecuados, Tratamiento: En formas comunes y no complicadas la como corticoesteroides, en cuyo caso la tia puede extendermedicacin tpica es suficiente. Pueden emplearse toques se al perin, pliegue interglteo, nalgas y subir hasta abdoyodados, tonalftato, cido undecilnico, miconazol, crotima- men, dificultando el diagnstico clnico y haciendo ms dif-

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cil el tratamiento. Otras complicaciones frecuentes son la dermatitis por contacto y el imptigo. Diagnstico: La sospecha clnica se corrobora por examen micolgico. Algunos cuadros de diagnstico diferencial son: eritrasma, candidosis, psoriasis invertida, dermatitisodarobalecontacto, :rop por FDP dermatitis seborreica y pnfigo benigno familiar. Tratamiento: En esteVCtipode tia es necesario tratar pried AS, cidemihparG mero las complicaciones, si las hay. El tratamiento especfico es igual al descrito para la tia de piel lampia, siendo arap recomendable prolongar el tratamiento por seis semanas, dada la rebeldaacidmoiB arutaretiL :cihpargideMtratamiento. que esta dermatosis presenta al sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c Tia los pies: Es la dermatofitosis ms frecuente y cosmopolita. Afecta pliegues interdigitales, planta y bordes de los pies, a menudo causa lesiones a distancia (ides). Los agentes causales ms frecuentes son: T. rubrum 85%, T. mentagrophytes 10% y E. floccosum 5%.1 Es ms frecuente en va-

rones en una proporcin de 6:4, predomina entre la tercera y sexta dcadas de la vida y en escolares se presenta de un 48%. El contagio se establece casi siempre de forma indirecta a partir de lugares contaminados, sobre todo en suelo de baos y albercas, toallas, calcetines y zapatos. Circunstancias sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c se presentan las reinfeccioque explican la facilidad con que nes despus de tratamientos bien realizados. Existen tres formas clnicas: intertriginosa, vesiculosa e hiperqueratsica.

Figura 4. Tia del cuerpo microsprica.

Figura 1. Tia de la cabeza por M. canis.

Figura 2. Querion de Celso. Figura 5. Tia de la mano.

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Figura 3. Tia del cuerpo tricoftica. Figura 6. Onicomicosis de pies y manos.

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La intertriginosa afecta los espacios interdigitales, sobre La OSBP afecta al eponiquio y la parte proximal de la todo el cuarto espacio por ser un sitio muy hmedo. Existe lmina ungueal y se extiende hacia el borde libre. Es la forma maceracin que determina mal olor y un aspecto blanqueciclsica de parasitacin por Candida. Considerada actualmente no de la piel con presencia de fisuras dolorosas. un marcador cutneo de inmunodeficiencia, cuando es T. ruLa vesiculosa se caracteriza por la presencia de pequeas brum el agente causal. vesculas que se rompen dejando erosiones. La hiperqueratLa ODT estado final al que pueden llegar todas las formas sica interesa a ambos pies con reas de tilosis, con cierta siclnicas con afeccin del 100% de la ua. Se muestra opaca, metra y con prurito. gruesa, estriada, amarillenta o griscea, se rompen con facilidad. Las complicaciones ms frecuentes son dermatitis por conDiagnstico: Ante la sospecha de una onicomicosis es netacto e imptigo secundario. cesario realizar estudios micolgicos o biopsia de ua para Diagnstico: El diagnstico clnico se confirma con el es- excluir el diagnstico y confirmar otras onicopatas. tudio micolgico. Diagnstico diferencial: psoriasis, liquen plano, onicomiDiagnstico diferencial: Intertrigos condidsico o microbiano, cosis por Candida y bacterias, distrofias ungueales traumtiqueratodermias, dermatitis por contacto, dishidrosis y psoriasis. cas y medicamentosas. Tratamiento: En los casos leves es suficiente la aplicacin Tratamiento: El tratamiento de eleccin es por va sistde antifngicos ya mencionados en la tia de la piel lampia. mica y se pueden utilizar diferentes frmacos: ketaconazol En caso de resistencia al tratamiento se puede emplear keto200 mg/da/6 meses, itraconazol 200 mg/da/3 meses, flucoconazol, itraconazol fluconazol y terbinafina a las dosis ya nazol 150 mg/semana/4 a 6 meses, terbinafina 250 mg/da/6 citadas y durante 4 semanas. semanas para uas de manos y 3 a 4 meses para uas de pies. Tia de las uas u onicomicosis dermatoftica: infec- Sin embargo el tiempo adecuado de tratamiento se debe indicin crnica cosmopolita de la lmina ungueal por dermatvidualizar de acuerdo al nmero de uas afectadas y el grado fitos que se puede adquirir a partir de una tia de los pies. de parasitacin de las mismas; requiriendo en ocasiones proLos agentes causales ms frecuentes son: T. rubrum 87%, longar el tiempo de tratamiento. T. mentagrophytes 9% y otros dermatfitos 4%. En asociaResulta ms efectivo combinar los tratamientos sistmicos cin con Candida 3% y con otros mohos 2%.1 con los tpicos. Y dentro de estos ltimos se encuentra la amoEs un padecimiento propio de los adultos pero puede pre- rolfina 5%, tioconazol 28%, y el bifonazol ms urea al 40%. sentarse en un pequeo porcentaje en nios, esto debido quiz al uso exagerado de zapatos tipo tenis y por el antecedente Referencias de que los padres la presentan. Predomina en uas de los pies 1. Bonifaz A, Lpez R, Padilla C. 1er Consenso Micosis superficiales. en un 90%.1 Los traumatismos son un factor predisponente. Dermatologa Rev. Mex 1999; 43(2): 80-88. Las uas son opacas, engrosadas, con estras longitudinales o 2. Padilla MC. Laboratorio de Micologa. Rev C Dermatol Pascua transversales de color blanco, amarillento, caf, grisceas, o ne1997; 6(3): 182-185. gro, son friables y estn erosionadas. Puede haber despegamien- 3. Sal. Lecciones de Dermatologa. Mndez Cervantes. Mxico. 1993: 185-196. to. La evolucin es crnica con invasin lenta y progresiva. 4. Armijo M. Dermatosis por hongos. EMISA. Madrid. 1989: 67-89. La clasificacin clnica de los onicomicosis se basa en el 5. Rippon JW. Medical micology. WB Saunders. Philadelphia. 1988: sitio y mecanismo de invasin del hongo a la ua. 9 OSDL. 164-224. Onicomicosis subungueal distal y lateral. OBS. Onicomico6. Lavalle P. Los dermatofitos en Samudio L. Actualidades mdicas y quirrgicas XI Jornadas mdicas nacionales. Monterrey, NL: Mxisis blanca superficial. OSBP. Onicomicosis subungueal blanca co. Impresiones Modernas. 1968: 95-112. proximal. ODT. Onicomicosis distrfica total. 7. Padilla C, Suchil P, Reynoso S, Rubio M. Estudio abierto sobre la La OSDL es el tipo clnico ms frecuente, ocasionado por eficacia y tolerancia de la terbinafina en el tratamiento de la tia de dermatfitos. El hongo penetra por el borde libre anterolatela cabeza. Rev C Dermatol Pascua 1995; 4(2): 74-77. 8. 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