BOL PEDIATR 1999; 39: 76-79

Aparato Respiratorio Laringitis y epiglotitis

C. REY GALN, A. CONCHA TORRE, M. BUENO CAMPAA, A. MEDINA VILLANUEVA Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Departamento de Pediatra. Hospital Central de Asturias. Oviedo.

1. ACTITUD GENERAL ANTE EL NIO CON OBSTRUCCIN AGUDA DE VAS AREAS SUPERIORES SECUNDARIA A UN PROCESO INFECCIOSO 1) Sospecha: Dificultad respiratoria (estridor inspiratorio, taquipnea, retracciones, cianosis). 2) Determinar gravedad de la obstruccin (Escalas clnicas de puntuacin). 3) Monitorizacin y observacin clnica para detectar de forma precoz un empeoramiento sbito. 4) Obstruccin grave: Alerta a personal experto en manejo de va area (anestesia, intensivos peditricos, otorrinolaringologa). Preparar material para intubacin traqueal, cricotirotoma y traqueostoma y realizar por este orden en caso de paciente muy inestable (cianosis, bradicardia). A) Si epiglotitis poco probable: Tratar como crup: humidificacin, adrenalina nebulizada, corticoides sistmicos o nebulizados. Considerar intubacin en quirfano si empeoramiento progresivo. Pruebas diagnsticas con gran precaucin: radiografa de cuello. B) Si probable epiglotitis: Examen en quirfano bajo anestesia inhalatoria. Tras confirmar epiglotitis: intubacin traqueal. Tras asegurar la va area: traslado a la UCI peditrica e inicio de otros estudios diagnsticos y tratamiento farmacolgico.

2. LARINGITIS Y EPIGLOTITIS Es importante el diagnstico diferencial (Tabla I) ya que el manejo es diferente, aunque previamente a la realizacin de pruebas para establecer un diagnstico exacto se debe asegurar la va area(1).
TABLA I. DATOS DIFERENCIALES ENTRE CRUP Y EPIGLOTITIS. Crup Edad Estacin Etiologa Inicio 6 meses - 3 aos Otoo/invierno Viral Progresivo Epiglotitis Cualquier edad Cualquier estacin Bacteriana Rpido Rara Abierta, buscando aire Alta Apagada S S No Sentado Elevados Positivo Aumento epiglotis. Pliegues aritenoepiglticos engrosados Epiglotis roja cereza. Edema aritenoepigltico

Infeccin respiratoria S previa Boca Fiebre Voz Disfagia Babeo Tos Postura Leucocitos Hemocultivo Radiografa cuello Cerrada, aleteo nasal. Ligera Ronca No No Perruna Variable Normal Negativo Estrechamiento subgltico

Endoscopia

Edema subgltico

Correspondencia: Corsino Rey Galn. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Departamento de Pediatra. Hospital Central de Asturias. C/ Celestino Villamil s/n. 33006 Oviedo.

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3. MANEJO DE LA LARINGITIS La monitorizacin clnica estrecha es importante para detectar un empeoramiento sbito. La escala de Westley modificada (Tabla II) puntua 4 parmetros(2). La saturacin transcutnea de oxgeno proporciona un dato objetivo pero debe tenerse en cuenta que su cada se produce en estadios muy tardos. Es aconsejable un ambiente lo menos estresante posible con la presencia paterna. La teraputica debe estar basada en los siguientes puntos: 1) Humedad: Controvertido. Algunos desaconsejan tiendas de humedad(3). 2) Oxgeno: puede ser necesario en casos graves asociados con cada en la saturacin. 3) Adrenalina nebulizada: Su accin es mxima tras 10 a 30 minutos y se prolonga hasta las 2 horas pudiendo observarse un efecto rebote. Por ello, se aconseja la hospitalizacin de los nios que requieran este tratamiento. La adrenalina racmica al 2,25 % se dosifica a 0,05 ml/kg/dosis (mximo: 1,5 ml) diluida en 2-3 ml de salino. La L-epinefrina 1/1.000 a dosis de 0,5 ml/kg (mximo: 5 ml) diluida hasta 10 ml de SSF resulta igual de eficaz. La dosis puede repetirse cada 30 - 60 minutos(4,5). Corticoides sistmicos y nebulizados: Dexametasona a dosis de 0,6 mg/kg cada 6 horas. Su mayor beneficio se observa varias horas tras su administracin. Se recomienda usar corticoides en pacientes tratados con epinefrina nebulizada, para reducir la incidencia de su efecto rebote(6-8).

TABLA II.

ESCALA DE WESTLEY MODIFICADA PARA VALORAR LA GRAVEDAD DEL CRUP. Puntuacin

Inficadores de gravedad Estridor inspiratorio Ninguno En reposo, con estetoscopio En reposo, sin estetoscopio Retracciones Ausentes Leves Moderadas Graves Entrada de aire Normal Disminuida Muy disminuida Cianosis Ausente Con la agitacin En reposo

0 1 2

0 1 2 3

0 1 2

0 4 5

Los esteroides nebulizados en dosis altas (budesonida, 2 mg) tambin son eficaces. Pulmicort (2 ampollas de 2 ml (concentracin 0,5 mg/ml)) sin diluir(9). Va area artificial: Indicada en caso de cianosis, signos de fatiga, o necesidad de adrenalina nebulizada muy frecuente (menos de 30 minutos). Se realizar en quirfano con

TABLA III. TAMAO DE TUBOS ENDOTRAQUEALES, CNULAS DE TRAQUEOSTOMA Y EQUIPOS DE CRICOTIROTOMA DE ACUERDO A LA EDAD DEL NIO TET DI (mm) 1 - 6 meses 6 - 12 meses 1 - 2 aos 3 - 5 aos 5 - 6 aos 7 - 8 aos 9 - 10 aos 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 Traqueostoma Shiley DI / tamao 3,7 / 1 4,1 / 2 4,8 / 3 4,8 / 3 5,5 / 4 5,5 / 4 5,5 / 4 Traqueostoma Bivora DI / tamao 3,5 / 1 4,0 / 2 4,5 / 3 5,0 / 3 + 5,5 / 4 5,5 / 4 5,5 / 4 Traqueostoma Portex DI / tamao 3,5 / 1 4,0 / 2 5,0 / 3 -/6,0 / 4 6,0 / 4 6,0 / 4 Cricotirotoma Cook DI 3,5 3,5 3,5 3,5 4,0 4,0 4,0

TET: Tubo endotraqueal; DI: Dimetro interno.

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Evaluacin: Escala de Westley modificada

Ambiente tranquilo, aire humedo, oxgeno humidificado para sat. O2 > 95%

Revaloracin tras 15 minutos Puntuacin 3 Puntuacin > 3 Aire humidificado 2 horas Alta si estable Puntuacin: 4-5 Continuar con aire humidificado Puntuacin > 5 Oxgeno humidificado L-epinefrina en aerosol cada 1-2 hora (1/1.000, 0,5 ml/kg, mx: 5 ml)

Ingreso Dexametasona 0,6 mg/kg (oral, i.m., i.v.) o budesonida en aerosol

Revalorar tras 2 horas

Puntuacin < 5 Suspender epinefrina Alta si estable ms de 2 horas

Puntuacin > 5

Puntuacin > 8 (agotamiento)

Seguir igual

Valorar intubacin

Figura 1. Algoritmo teraputico para el manejo de la laringitis.

personal y material disponible para endoscopia, traqueostoma y cricotirotoma de urgencia. Se realizar bajo anestesia inhalatoria y oxgeno al 100 % sin relajantes musculares. Siempre se utilizar un tubo endotraqueal (TET) de tamao al menos un nmero inferior al recomendado para la edad del nio (Tabla III) que permita ventilacin y aspiracin adecuada de secreciones. En la figura 1 se muestra un algoritmo propuesto recientemente por De Boeck(2) con la pauta de actuacin ante la laringitis segn la escala modificada de Westley (Tabla II).

4. MANEJO DE LA EPIGLOTITIS Manejo de va area: Ante sospecha: personal ms entrenado en el control de va area (anestesista, otorrinolarin-

glogo, intensivista peditrico). Podremos encontrarnos ante dos situaciones: Nio muy inestable, obnubilado, ciantico y bradicrdico: ventilacin con bolsa y mascarilla administrando oxgeno al 100% seguida de laringoscopia e intubacin de urgencia. Si sta no fuera posible, se realizar cricotirotoma urgente con un equipo especfico para ello (Tabla III). En caso de no disponer de l, se puede utilizar un angiocatter de 14 G que encaja directamente en la pieza adaptadora de un TET n 3, para conectar a una bolsa de ventilacin. Nio estable: traslado inmediato a quirfano con todo el material de va area necesario, incluyendo equipo de cricotirotoma urgente. Se realizar laringoscopia, bajo anestesia inhalatoria y oxgeno al 100%, para confirmar el diagnstico. Inmediatamente se procede a la intuba-

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cin orotraqueal por su mayor facilidad. Si se consigue sin dificultad, se realiza bajo visualizacin larngea directa el cambio por un tubo nasotraqueal. Si la intubacin no fuera posible se realizar cricotirotoma urgente, seguida de una traqueostoma reglada. Dependiendo de la experiencia del equipo, se aconseja la utilizacin de fibrobroncoscopio peditrico (3,5 mm) para diagnstico e intubacin utilizando el propio aparato como gua (TET > 4 mm) o utilizando una gua que se introduce a travs del mismo (TET < 4 mm)(10). Posteriormente, el paciente se traslada a la UCI Peditrica donde se inicia la recogida de analtica y se establecen las vas venosas necesarias. Se establecer una sedacin adecuada para impedir movimientos del TET y posibilidad de extubacin. La aparicin de edema agudo de pulmn es una complicacin que debe ser conocida y tratada mediante presin positiva continua en va area. 2) Antibiticos: se utilizarn cefalosporinas de tercera generacin, como cefuroxima o cefotaxima. Se realizar profilaxis con rifampicina para eliminar el estado de portador farngeo a todos los nios con esta enfermedad. Si existe en la familia algn nio menor de 4 aos, se administra tambin rifampicina a todos los contactos familiares. Los esteroides y la epinefrina nebulizada no han demostrado beneficios. Pueden ser tiles en el momento de la extubacin, para disminuir el edema laringotraqueal asociado al TET.

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