TUGAS OBS GIN 03

PEMERIKSAAN KHUSUS GINEKOLOGI

OLEH KELOMPOK III

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI MANADO 2008

DAFTAR ANGGOTA KELOMPOK III 1. ALFREED WUISANA (050111003) 2. PATER DEAN ADARE (050111006) 3. ANDREW HUMONOBE (050111009) 4. CHARLES KALANGI (050111012) 5. GAFRI KASENDA (050111015) 6. DIAN SOOLANY (050111018) 7. IVANA EMOR (050111021) 8. NANCY LAMPUS (050111024) 9. REZA MASIHOR (050111197) 10. NANCY BATLAYERI (050111030) 11. IDO RUNTUKAHU (050111034) 12. MELINDA TANKO (050111037) 13. HAROLD RUMOPA (050111139) 14. PRICILIA TIWOW (050111043) 15. MELISA KAHIMPONG (050111046) 16. LINDA TOMPODUNG (050111050) 17. GRACE KOAGOUW (050111054) 18. NATALIA TOMBOKAN (050111057) 19. CRISTIN YAPEN (050111060) 20. AVE MARIA PANGKEY (050111063) 21. PINGKAN TENGKO (050111066) 22. FIKRI BALADRAF (050111069) 23. NURHAYATI MAANAIYA (050111073) 24. STEFAN KAMBEY (050111076) 25. KRETTY WELONG (050111079) 26. OLIVIA GEORGE (050111082) 27. FIRDA ABDULLAH (050111085) 28. RONALD WALAKANDOU (050111088) 29. JOGOWISO PULUKADANG (050111092) 30. IVANA KOROMPIS (050111095)

31. ROCKY PABUANG (050111098) 32. ANITA TAKASIHAENG (050111101) 33. MAURITS SALEH (050111104) 34. NADIA MOKOGINTA (050111107) 35. MADE DELTA DWI HARTAMI (050111111) 36. TAUFIK (050111114) 37. MARGARETH M BATO (050111117) 38. MARGARETHA POMANTOW (050111120) 39. VIRSAOINTU (050111124) 40. BETSY LAIPENY (050111127) 41. MARADEN SIMBOLON (050111131) 42. TISA ROMBOT (050111135) 43. VINA SEMBOR 44. JUSAK

PEMERIKSAAN KHUSUS
Pemeriksaan laboratorium biasa Tidak selalu,akan tetapi apabila dianggap perlu,dilakukan pemeriksaan darah dan air kencing. Kadar Hb diperiksa pada wanita yang tampak pucat mengalami perdarahan,pada wanita hamil, dan pada batas terendah normal untuk wanita tidak hamil ialah 11,5 g%. pada perdarahan abnormal yang berlangsung cukup lama ( mioma uteri , ca servisis uteri , metropia hemoragik dsb pada kehamilan ekstrauterin terganggu) kadar Hb dapat menjadi sangat rendah , bahkan dapat mencapai nilai 3-4 g%. Jumlah leukosit dan laju endap darah diperiksa pada proses peradangan. Ini penting pula untuk membedakan apakah suatu proses dalam pelvis disebabkan oleh peradangan atau oleh neoplasma/retensi, dan apakah peradangan sifatnya mendadak (akut) atau sudah menahun (kronik). Hal terakhir membawa konsekuensi terapeutik : yang akut diobati dengan antibiotika, dan yang kronik biasanya dengan diatermi. Reaksi Wassermann atau VDRL dilakukan pada wanita hamil dan pada persangkaan lues. Air kencing diperiksa pada setiap wanita hamil (proteinuria) dan pada persangkaan kelainan saluran kencing (sedimen). Pemeriksaan tes kehamilan dengan hCG (human chorionic gonadotropin) dilakukan pada persangkaan kehamilan muda,yang belum dapat dipastikan dengan pemeriksaan ginekologik, dan pada persangkaan mola hidatidosa atau koriokarsinoma (titrasi). Pemeriksaan gula darah,fungsi ginjal , fungsi hati dan sebagainya hanya dilakukan apabila ada indikasi. Pemeriksaan getah vulva dan vagina Pemeriksaan tambahan yang sering diperlukan dipoliklinik atau tempat praktek ialah pemeriksaan getah uretra /serviks dan getah vagina , terutama pada keluhan leukorea. Getah uretra dambil dari orifisium uretra eksternum dan getah serviks dari ostium uretra eksternum dengan kapas lidi atau ose untuk pemeriksaan gonokokus. Dibuat sediaan usap pada kaca benda yang dikirim ke laboratorium. Dengan pewarnaan biru methilen atau

giemsa gonokokus dapat dikenal di bawah mikroskop. Kadang-kadang tampak pula trikomonas vaginalis, kandida albikans atau spermatozoa. Getah vagina diambil dengan kapas lidi dari forniks posterior, lalu dimasukkan ke dalam botol kecil yang telah diisi dengan larutan garam fisiologis. Sediaan segar diperiksa di laboratorium untuk mencari trikomonas vaginalis dan benang-benang (miselia) kandida albikans. Larutan yang mengandung getah vagina dipusing (centrifuge) dan setetes ditempatkan di kaca benda ,ditutup dengan kaca penutup, lalu diperiksa di bawah mikroskop. Apabila hasil pemeriksaan gonokokus, trikomonas, dan kandida beberapa kali tetap negative, sedang kecurigaan akan penyakit yang bersangkutan masih ada, maka dapat dilakukan pemeriksaan biakan. Pemeriksaan bakteriologik lainnya , termasuk pemeriksaan pembiakan , dapat dilakukan pula apabila dianggap perlu. Pemeriksaan sitologi vagina Untuk pemeriksaan sitologik,bahan diambil dari dinding vagina atau dari serviks (endo- dan ektoserviks) dengan spatel Ayre ( dari kayu atau plastic). Pemeriksaan sitologi vaginal sekarang banyaj dan teratur berkala (misalnya - 1 tahun sekali) dilakukan untuk kepentingan diagnosis dini karsinoma servisis uteri dan karsinoma korporis uteri. Karena Papanicolau dalam tahun 1928 yang menganjurkan cara pemeriksaan ini, maka sekarang sudah lazim penggunaan istilah Paps smear. Selain untuk diagnosis dini tumor ganas, pemeriksaan sitologi vaginal dapat dipakai juga untuk secara tidak langsung mengetahui fungsi hormonal karena pengaruh karena pengaruh estrogen dan progesterone menyebabkan perubahan-perubahan khas pada sel-sel selaput lender vagina. Korelasi antara fungsi hormonal dan perubahan dinding vagina dinyatakan dalam indeks maturasi (% sel parabasal/% sel peralihan (intermediate)/% sel superficial). Maturitas kehamilan dapat pula ditentukan dengan cara ini,walaupun hasilnya tidak selalu memuaskan, sedang ditemukannya banyak leukosit dan limfosit menunjuk ke arah peradangan (Colpitis, cervicitis).

Untuk deteksi tumor ganas bahan dimabil dengan spatel Ayre atau dengan kapas lidi dari dinding samping vagina dan dari serviks. Bahan dari kanalis servikalis agak ke dalam diambil dengan kapas lidi atau dengan cytobrush. Untuk pemeriksaan pengaruh hormonal, bahan cukup diambil dari dinding vagina saja. Kemudian dibuat sediaan apus di kaca benda yang bersih dan segera dimasukkan ke dalam botol khusus (cuvette)berisi etilalkohol 95%. Diisi formulir dengan keterangan seperlunya. Setelah kira-kira satu jam, kaca benda dikeluarkan dan dalam keadaan kering dikirim ke laboratorium sitologi bersama-sama dengan formulir tadi yang telah diisi. Di laboratorium sediaan dipulas menurut Papanicolau atau menurut Harris-Schorr. Dalam diagnostic tumor ganas dari laboratorium diperoleh hasil menurut spesifikasi Papanicolau: Kelas I berarti negative (tidak ditemukan sel-sel ganas); Kelas II berarti ada sel-sel atipik, akan tetapi tidak mencurigakan; Kelas III berarti ada sel-sel atipik , dicurigai keganasan; Kelas IV ada kemungkinan tumor ganas Kelas V berarti jelas tumor ganas. Semua penderita dengan hasil pemeriksaan kelas III, IV dan V perlu diperiksa ulang. Biasanya juga dibuat biopsy atau konisasi guna pemeriksaan histologik. Dalam diagnostic hormonal oleh laboratorium dilaporkan pengaruh estrogen dan/atau pengaruh progeteron. Untuk mengetahui apakah ada ovulasi atau tidak dan pada amenorea, dilakukan pemeriksaan berkala (serial smear) setiap minggu sampai 3-4 kali. Peradangan dapat mengganggu penilaian diagnostic. Dalam hal demikian, peradangan harus diobati lebih dahulu dan pemeriksaan sitologik ulang. Percobaan Schiller Percobaan Schiller merupakan cara pemeriksaan yang sederhana berdasarkan kenyataan bahwa sel-sel epitel berlapis gepeng dari porsio yang normal mengandung glikogen, sedang sel-sel abnormal tidak . Apabila permukaan porsio dicat/dipulas dengan larutan lugol (grams iodine solution), maka epitel porsio yang normal menjadi berwarna coklat tua, sedang daerahdaerah yang tidak normal berwarna kurang coklat dan tampak pucat. Porsio dioles dengan

kapas yang dicelup dalam larutan lugol:atau lebih baik lagi larutan lugol disemprotkan pada porsio denga semprit 10 ml dan jarum panjang, sehingga porsio tidak perlu diusap. Dahulu cara pemeriksaan ini banyak digunakan, akan tetapi sekarang sudah terdesak oleh cara-cra pemeriksaan lain yang lebih akurat. Percobaan Schiller hanya dapat dipakai apabila sebagian besar porsio masih normal; jadi, pada lesi yang tidak terlampau besar, dan pula hasil positif tidak memberi kepastian akan adanya tumor ganas karena daerah-daerah yang pucat dapat pula disebabkan oleh kelainan lain, misalnya erosion,servisitis, jaringan parut, leukoplakia, dan lain-lain. Namun demikian, dalam keadaan tertentu percobaan Schiller masih mempunyai tempat dalam diagnostic karsinoma servisitis uteri. Terutama pada kolposkopi dan biopsy, pencarian tumor lebih dapat diarahkan. Lagipula, karena caranya sederhana,pemeriksaan ini dapat dipakai untuk pencarian tumor ganas (screening), dan apalagi cara-cara lain tidak tersedia. Kolposkopi Penggunaan kolposkop untuk pertama kali diperkenalkan oleh Hinselmann pada tahun 1925, yang terdiri atas 2 alat pembesaran optic yang ditempatkan pada penyangga yang terbuat dari besi. Penerangan diperoleh dari lampu khusus,diikutsertakan dengan kolposkop. Sekarang ada banyak model, juga yang disertai perlengkapan untuk fotografi. Keuntungan alat ini ialah bahwa pemeriksa dapat melihat binocular lebih jelas, dapat mempelajari porsio dan epitelnya lebih baik dan serta lebih terperinci sehingga displasia dan karsinoma baik insitu maupun invasive dapat dikenal. Sekarang alat ini banyak dipakai dan kegunaannya telah diakui. Namun, untuk cara pemeriksaan ini,diperlukan pengalaman dan keahlian. Penderita dalam letak litotomi, lalu dipasang speculum. Porsio dibersihkan dari lendir dengan larutan cuka 2% atau dengan larutan nitras argenti 5%,atau dilakukan percobaan Schiller lebih dahulu. Dalam hal terakhir tampak jelas batas antara epitel berlapis gepeng dari ektoserviks dan mukosa dari endoserviks. Apabila ada lesi, tampak jelas pula batas antara daerah yang normal dan daerah yang tidak normal. Muara kelenjarkelenjar endoserviks dapat dilihat pula, dan dengan kenyataan ini dapat jelas dibedakan antara erosion dan karsinoma. Dapat dimengerti bahwa biopsi dengan penggunaan

kolposkop lebih terarah lagi dan dapat menggantikan konisasi, yang memerlukan perawatan penderita. Eksisi percobaan dan konisasi Eksisi percobaan atau biopsi ( puch biopsy) merupakan cara pemeriksaan yang dilakukan pada setiap porsio yang tidak utuh, didahului atau tidak oleh pemeriksaan sitologi vagina atau kolposkopi. Dahulu biopsi dilakukan denga pisau biasa ( dengan atau tanpa narkosis) ; sekarang dengan cunam khusus untuk itu. Daerah yang dipotong ialah perbatasan antara epitel yang tampak normal dan lesi. Tempat biopsi lazim dinyatakan sesuai dengan letaknya jarum lonceng,misalnya jam 9 atau jam 2. telah diuraikan di atas bahwa dengan pertolongan percobaan Schiller dan kolposkop biopsi dapat dilakukan lebih terarah, sehingga kemungkinan salah diagnosis lebih kecil. Apabila porsio tidak sangat mencurigakan akan keganasan biasanya biopsi segera dilanjutkan denga elektro-kauterisasi atau krioterapi. Biopsi dan kauterisasi/krioterapi dapat dilaksanakan di poliklinik atau kamar praktek, asal tidak dilupakan bahwa sebagai akibat tindakan ini kemudian dapat timbul perdarahan. Karena itu, lebih aman apabila penderita dirawat beberapa hari,biasanya cukup 3-4 hari. Untuk pemeriksaan karsinoma servisitis uteri yang lebih dalam letaknya,dilakukan kuretase dari kanalis servikalis. Konisasi merupakan tindakan yang paling dapat dipercaya pada persangkaan karsinoma karena dapat dibuat banyak sediaan dari seluruh porsio untuk pemeriksaan mikroskopik. Jadi,kemungkinan luput diganosis tidak ada. Biopsi endometrium Biopsi endometrium dengan mikrouret, biasanya di poliklinik atau kamar praktek, dilakukan untuk menentukan ada atau tidaknya ovulasi. Endometrium dikerok di beberapa tempat, lalu dimasukkan ke dalam botol berisi larutan formalin dan dikirim ke laboratorium P.A. Apabila diperlukan dilatasi serviks atau tidak, tergantung dari keadaan kanalis servikalis. Biasanya memang diperlukan. Dilatasi dilakukan dengan busi Hegar (dilatator) nomor yang kecil. Untuk kuretase pada missed abortion, digunakan batang laminaria.

Diperiksa apakah endometrium dalam masa proliferasi (pengaruh estrogen) ataukah dalam masa sekresi (pengaruh progesteron, didahului oleh ovulasi). Endometritis tuberkulosa dapat pula ditemukan khusus pada amenorea sekunder. Waktu yang paling baik untuk melakukan mikrokuretase ialah hari pertama haid. Ini untuk menghindari kemungkinan adanya kehamilan muda yang tidak disangka. Proses peradangan pelvis merupakan kontra-indikasi. Untuk keperluan diagnostik tumor ganas endometrium, mikrokuretase tidak cukup. Lebih baik dilakukan dilatasi dan kuretase dengan kuret biasa dalam narkosis. Karena semua endometrium dikerok, maka kemungkinan luput diagnosis tidak ada. Pada hakekatnya setiap kuretase pada perdarahan abnormal dan atas indikasi lain tidak hanya mempunyai khasiat terapeutik, akan tetapi mempunyai pula nilai diagnostik: menentukan dengan pasti kelainan yang sedang dihadapi. Cara lain untuk memperoleh bahan pemeriksaan dari kavum uteri ialah denga cytobrush, aspirasi kuret

PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN

Selain cara cara pemeriksaan seperti diuraikan sebelumnya, masih ada beberapa cara khusus lain yang jarang dilakukan dalam pekerjaan sehari hari dan mempunyai indikasi sangat terbatas. Untuk keperluan diagnostic sterilitas/infertilitas, pemeriksaan ginekologik biasanya masih perlu dilengkapi dengan pemeriksaan pemeriksaan khusus lain seperti analisis sperma, pertubasi, percoban pakis ( Varent test, Ferm Test, Arborizaion Test ), Percobaan tarikan lender serviks ( reekbaarheid, Spinnbarkeit), Percobaan pasca-koitus Sims-Hunner, Percobaan Miller-Kurzrok, Pengukuran suhu basal, histero-saphingografi, laparoskopi, kuldoskopi, dan lain sebagainya. Pertubasi, histero-saphingografi dan visualisasi dengan alat televise dari jalannya bahan kontras yang disemprotkan ke dalam uterus merupakan cara cara untuk mengetahui potensi tuba. Pemeriksaan Endokrin dilakukan dalam laboratorium khusus, misalnya untuk penentuan fungsi hipofisis ( FSH, Prolaktin, LH, ACTH), Ovarium ( Esterogen dan Progesteron ), kelenjar gondok, dan kelenjar adrenal.

Dalam menghadapi interseksualitas dilakukan pemeriksaan kromatin : Seks kromatin dan Penghitungan Kromosom. Pemeriksaan dengan sinar Roetgent, selain untuk keperluan diagnostic infertilitas, diperlukan pula dalam mencari kelainan bawaan pada genitalia interna ( uterus didelfis, uterus septus/subseptus, uterus akuatus , dan diverkel ); untuk deteksi massa tumor, perkapuran ( Kalsifikasi mioma), kista dermoid yang mengandung tulang/gigi ; Lesi pada tulang panggul dan tulang punggung akibat metastasis tumor ganas; juga untuk mencari kelainan pada saluran kencing, seperti batu buli buli , batu ureter, batu ginjal, dan untuk mengetahui fungsi ginjal, serta deteksi hidronefrosis/hidroureter. Sistoskopi diperlukan untuk visualisasi batu dan polip dalam kantung kencing dan untuk mencari metastasis karsinoma servisis uteri di kandung kencing. Histeroskop untuk visualisasi keadaan dan kelainan di rongga uterus. Pada wasir dan persangkaan karsinoma rekti perlu diadakan rektoskopi. Ultrasonografi mempunyai tempat penting dalam obstetri untuk diagnosis mola hidatidosa, kematian hasil konsepsi, dan kehamilan kembar; untuk mencari detak jantung janin dan lokalisasi plasenta. Dalam ginekologi cara pemeriksaan ini dapat pula digunakan untuk deteksi massa tumor, lebih lebih dalam menghadapi diagnosis diferensial antara uterus gravidus, mioma, dan kista ovarium. Kuldosentesis atau pungsi Douglas diperlukan untuk memastikan terkumpulnya daraah di dalam rongga peritoneum ( hematokel retrouterina ) dan sekalligus untuk membedakannya dengan abses Douglas. Pemeriksaan ini dilakukan dalam nekrosis di kamar operasi dengan perhatian penuh akan asepsis. Apabila pungsi menghasilkan darah tua ( biasanya kehamilan ektopik terganggu ), segera dilakukan operasi (laparotomia). Akan tetapi , apabila nanah yang dikeluarkan, ini berarti abses Douglas dan tindakan diteruskan dengan kolpotomia posterior dan pemasangan pipa karet untuk penyaluran. Cara Kuldosentesis ialah sebagai berikut. Penderita dalam letak litotomi; speculum sims dipasang dan disesuaikan, sehingga porsio tampak jelas. Porsio dan Vagina , terutama forniks posterior , tampak jelas. Porsio dan Vagina , terutama forniks posterior, dibersihkan dengan tinctuura iodii 5%. Lalu bibir belakang portio dijepit dengan cunam portio, dan speculum Sims depan disingkirkan. Sekarang, forniks posterior yang menonjol tampak jelas , lalu ditusuk digaris median dengan jarum yang panjang dan cukup besar. Biasanya

darah dan nanah mengalir keluar dari lubang jarum. Kadang kadang jarum perlu ditusukkan lebih dalam atau perlu digunakan semprit untuk menyedot isi kavum Douglas. Sonografi TransVaginal Perkembangan alat ultrasonografi sangat pesat. Alat yang baru pada suatu saat, hanya dalam beberapa tahun saja sudah menjadi alat yang kuno. Sesudah sonografi abdominal, sonografi transvaginal baru dikembangkan. Transduser dengan frekuensi tinggi baru kemudian dibuat. Harga alat cenderung menurun dan alat yang sama dapat dipakai baik untuk pemeriksaan obstetric maupun ginekologi dengan mengganti Transdus. Sonografi transvaginal semula dipakai untuk memantau pertumbuhan folikel serta pengambilan ovum pada pasien infertilitas dan merupakan pelengkap bagi sonografi abdominal. Kemudian baru berkembang sebagai alat diagnostic patologi pelvic. Sonografi transvaginal berfungsi untuk pelengkap pemeriksaan bimanual dan tidak untuk menggantikannnya. Seperti pemeriksaan bimanual, sonografi transvaginal dapat menilai bentuk , ukuran, dan letak organ/massa, akan tetapi tidak dapat menilai mobilitas organ/massa tersebut. Sebagai alat diagnostic dapat menggantikna pemeriksaan lainnya, misalnya histerogram untuk pencarian alat kontrasepsi dalam rahim. Sayangnya sonografi transvaginal tidak dapat dipakai pada pasien yang masih Virgo. Persiapan Pemeriksaan Berlainan dengan pemeriksaan sonografi abdominal, maaka pada pemeriksaan sonografi transvaginal pasien tidak harus mengosongkan kandung kemihnya lebih dahulu. Pasien dibaringkan dalam posisi anti Trendelenburg. Sebaiknya pemeriksaan dilakukan diatas meja ginekologi agar dapat dilakukan pemeriksaan bimanual lebih dahulu dan agar gerakan gaagang transduser tidak akan terganggu pada saat melakukan pemeriksaan. Sebelum transduser dimasukkan ke dalam vagina, perlu dipasangkan kondom pada transduser yang sebelumnya telah dilumuri dengan gel. Sebagai pengganti kondom dapat digunakan sarung tangan biasa. Resolusi gambar lebih baik dibandingkan dengan sonografi abdominal, karena frekuensi yang digunakan lebih tinggi dan hal ini dimungkinkan karena letak organ tidak terlalu jauh.

Bidang Pemeriksaan Pada sonografi abdominal dikenal pemeriksaan secara sagittal dan transversal. Beberapa penulis menganggap istiilah ini tidak begitu tepat untuk sonografi transvaginal. Dodson dan Deter mengusulkan memakai istilah trans-pelvic plane dan AP-pelvic plane. Sedang Rottem dan kawan kawan mengusulkaan scanning organ terarah tanpa orientasi terhadap bidang. Alasan yang dikemukakannya adalah karena pada sonografi abdominal dihasilkan gambar yang relative besar dan mencakup satu organ saja atau bahkan hanya sebagian dari organ. Pada gambar sonografi abdominal transduser tampak dibagian atas layer monitor. Hal yang sama dapat dikerjakan pada tampak dibagian atas layar monitor. Hal yang sama dapat dikerjakan pada sonografi transvaginal. Indikasi sonografi transvaginal Sonografi transvaginal telah lama dipergunakan untuk memantau perkembangan folikel dan pengambilan ovum pada pasien infertilitas. Sonografi transvaginal sangat membantu pada pemeriksaan pasien yang gemuk , karena pemeriksaan bimanual lebih sulit, misalnya untuk menentukan besarnya massa di dalam rongga pelvis. Dengan sonografi abdominal maka mola hidatidosa juga mudah diketahui dengan menggunakan sonografi transvaginal. Selain itu kejadian bawaan pada uterus misalnya uterus dupleks dapat dilihat dengan jelas. Pada pasien pasca menopouse sonografi transvaginal digunakan untuk menilai tebalnya endometrium. Ketebalan endometrium ini mempunyai arti klinik. Ketebalan endometrium lebih dari 8mm pada pasien pasca menopouse harus dianggap abnormal. Mioma yang besar yang sudah jelas memerlukan tindakan pembedahan. Tidak memerlukan pemeriksaan ultrasonografi, tetapi mioma kecil yang ukurannya tanggung perlu pengukuran yang objektif apakah perlu dilakukan pembedahan atau tidak. Untuk melakukan pengukuran itu, sonografi transvaginal dapat dilakukan. Juga untuk memantau apakah mioma itu bertambah atau tidak. Mioma dengan ukuran yang kecil dapat diketahui dan letaknya terhadap kavum uteri dan juga dapat ditentukan, apakaah suatu mioma submukosum, intramural, atau subserosum.

Indikasi lainnya adalah untuk mengetahui apakah ADKR ada di dalam uterus atau tidak, misalnya pada pemeriksaan benang AKDR tidak tampak dan pada pemeriksaan dengan sonde diragukan adanya ADKR. Sebelum dilakukan pemeriksaan foto abdomen polos atau histerogram, maka tepat bila diperiksa dengan sonografi tarnsvaginal. AKDR yang terletak didalam kavum uteri akan tampak jelas. Baru bila dengan sonografi transvaginal AKDR tidak tampak, dilakukan pemeriksaan secara radiologis. Pasien dengan haid yang terlambat dan takut akan adanya kehamilan akan merasa lega bila dengan sonografi transvaginal dapat segera dilihat bahwa ia tidak hamil. Kematian mudigah juga mudah diperiksa, tampak bahwa mudigah tidak menunjukkan tanda-tanda kehidupan. Dengan ultrasonografi transvaginal, patologi pada kehamilan muda maupun kelainan ginekologi tertentu lebih mudah diketahui. Histeroskopi Histeroskopi adalah endoskopi untuk memeriksa rongga uterus, seperti kanalis servikalis, kavum uteri serta ostium tuba uteri kiri dan kanan. Histeroskopi yang banyak dilakukan saat ini ialah histeroskopi panoramic, yaitu histeroskopiyang mempergunakan media tertentu untuk mendistensikan rongga uterus, khususnya kavum uteri. Media yang banyak dan popular dipakai adalah gas karbon dioksida (CO2). Media distensi lain ialah cairan, yang memenuhi syarat baik optic maupun elektronik. Cairan tersebut misalnya, Dekstran dengan berat molekul tinggi (32% Dekstran 70 dalam Dekstrosa), Dekstrosa 5 % dalam air, Glycine, dan Sorbitol. Keuntungan media gas CO2 dibandingkan dengan media cair ialah visualisasi yang dicapai sangat baik, dan memungkinkan pemotretan dengan kualitas tinggi. Histeroskopi yang dipakai saat ini adalah prototype histeroskopi yang dikembangkan oleh Lindemann yang terdiri dari tiga instrument utama yaitu generator sumber cahaya, insuflator gas dan lumina histeroskop itu sendiri. Histeroskopi panoramic jenis inila yang sekarang dipakai luas oleh para ahli yang berminat dalam endoskopi. Media distensi kavum uteri
a. Dekstran dengan berat molekul tinggi

Dekstran dengam berat molekul tinggi, 32% dekstran 70 dallam Dekstrosa, adalah cairan yang jernih secara optic dengan indeks refraksi tinggi dan berat molekulnya rata-rata 70.000, bebas elektrolit dan tidak konduktif. Sifat penting substansi ini adalah bahwa ia dapat bercampur dengan darah dan karenanya dapat dilihat secara jelas, sekalipun ada perdarahanperdarahan kecil. Lagipula tidak toksik dan dapat diukur secara biologis. Walaupun demikian, karena zat ini adalah polisakarida bersifat antigenic kadang-kadang dapat terjadi reaksi anafilaktik. b. Dekstrosa 5 % dalam air Media ini mungkin merupakan media yang paling sederhana, mudah dan murah, untuk mencapai uterus. Suatu kantong plastic yang berisikan 500 ml dekstrosa 5% diberi tekanan luar antara 80-120 mmHg. Dengan cara ini, cairan dapat mengalir bebas melalui histeroskop dan bebas dari kontrol operator. Karena sifatnya mudah dan cepat diabsorbsi, maka pada dasarnya medium ini aman dan dapat dipakai pada prosedur poliklinis. Keberatan pemakaian dekstrosa 5% dalam air ini ialah bahwa cairan ini tidak memungkinkan distensi uterus yang luas dan adanya perdarahan-perdarahan kecil yang dapat menganggu penglihatan. Walaupun demikian dengan cara yang telah dimodifikasikan visualisasi masih dimungkinkan. c. Insulflasi gas CO2 Distensi kavum uteri dengan gas CO2 (pneumometra) memang memerlukan alat-alat yang lebih rumit, meskipun demikian visualisasi yang dicapai baik sekali dan memungkinkan pemotretan-pemotretan dengan kualiatas tinggi. Di samping itu karena mudahnya intravasasi diperlukan pemakaian gas CO2 yang ketat. Kaliberasi elektronik dari aliran, tekannan dan kuantitas gas CO2 telah ditentukan oleh alat seperti histeroflator atau insulflator histeroskopi. Aliran 40-60 ml gas CO2 per menit dengan tekanan maksimum 100 mmHg dalam kavum uteri ternyata aman dan efektif untuk pemeriksaan histeroskopi. Oleh karena memungkinkan dapat terjadi ekstravasasi gas dengan akibat terjadinya hiperkarbia sekunder, kemungkinan asidosis dan aritmia jantung, maka dianjurkan agar pada saat pemeriksaan yang terus menerus dilakukan pengawasan dengan monitor elektrokardiografi.

Indikasi pemeriksaan

Indikasi pemeriksaan histeroskopi adalah: 1. Perdarahan abnormal dari uterus; 2. Pemeriksaan infertilitas; 3. Konfirmasi mioma atau polip endometrium; 4. Menentukan lokasi AKDR yang tertanam di kavum uteri; 5. Perlekatan dan kelainan kavum uteri; 6. Pemeriksaan perut uterus setelah tindakan pembedahan, seksio sesarea, histerotomi dan miomektomi; 7. Melakukan biopsy intrauterine dan lesi endoserviks.

Kontra indikasi pemeriksaan Kontraindikasinya adalah:

1) Perforasi uterus yang baru terjadi; 2) Kehamilan intrauterine; 3) Peradangan pelvis aktif; 4) Perdarahan uterus yang masih aktif; 5) Stenosis serviks yang berat dan luas; 6) Hiperetrofleksi uteri fiksata.

Teknik pemeriksaan Pasien dibaringkan dalam posisi dorsolitotomi, dilakukan antisepsis genitalia eksterna dan sekitarnya, kandung kenncing dikosongkan dengan kateter Nelaton. Kemudian dipasang speculum Sims, dan portio dijepit dengan tanakulum. Dilakukan sondase untuk mengetahui panjang kavum uteri dan posisi uterus. Dilatasi kanalis servikalis dilakukan dengna dilatators nomor 3. Kemudian lumina optic dimasukkan ke dalam tabung histeroskop. Pipa penyalur gas CO2 dipasang, demikian juga kabel penyalur cahaya. Saat ini histeroskopi sudah siap untuk dipakai. Dilakukan pemeriksaan secara

sistermatis mulai dari kanali servikalis, kavum uteri, fundus dan kedua ostium tubae uterine kanan dan kiri. Peran diagnostik Peran diagnostic dalam mendeteksi kelainan ginekologik telah banyak dipublikasikan, terutama dalam tiga hal, yaitu pertama pada ginekologi umum, terutama pada kasus-kasus perdarahan uterus abnormal, kedua dalam bidang ginekologi onkologik dan terakhir yang terbanyak dipakai yaitu dalam ginekologi reproduksi terutama untuk evaluasi infertilitas. Kelainan organic yang menyertai perdarahan uterus abnormal dapat didetekssi dengan pasti melalui pengamatan kanalis servikalis dan kavum uteri, beberapa kelainan tersebut dapat dilihat pada table 1. Terlihat bahwa secara histerokopis, polip, mioma dan hyperplasia merupakan penyebabkelainan utama kavum uteri pada kasus perdarahan uterus abnormal. Gambaran adenokarsinoma secara histeroskopik adalah didapatnya lesi berupa pertumbuhan yang terlihat sebagai iregularitas permukaan, serta tanda ulserasi dan nekrosis, hipervaskularisasi dann mudah berdarah pada saat kontak dengan lumina histeroskop. Tetapi kadang-kadang dapat berupa lesi yang difus di sekitar pangkal ostium uteri internum dan terseing di daerah ismus uteri, mudah berdarah dan rapuh. Pada wanita dengan keluhan perdarahan pasca menopause tidak jarang ditemukan hyperplasia endometrii, polip atau miomata yang disertai adenokarsinoma. Peran histeroskopi diagnostic dalam pemeriksaan dasar infertilitas, sama dengan peran laparoskopi diagnostik. Kedua peran tersebut seirama dengan kemajuan pengelolaan masalah infertilitas serta menjawab tuntutan bahwa pemeriksaan genitalia inerna pada wanita infertile tidak semata-mata untuk mengetaui kelainan anatomic saja tetapi juga bermaksud mengetahui fisiologinya sebagai suatu sistem alat reproduksi. Dahulu pemeriksaan infertilitas wanita mendeteksi kelainan intra uterin hanya dengan pemeriksaan histerosalpingografi (HSG) saja. Pada kenyataannya masih banyak hal yang luput dari deteksi HSG. Dari pemeriksaan HSG yang dianggap normal masih ditemukan 80,3% kelainan intra uterin secara histeroskopi. Hasil-hasil pemeriksaan infertilitas wanita yang ditemukan penyebaran kelainannya dapat dilihat pada table 2. Patologi intrauterine terbanyak pada wannita infertile ialah polip, sinekhia dan mioma submukosum.

Table 1. lesi yang ditemukan dengan histeroskopi pada pasien perdarahan uterus abnormal Jenis Kelainan Kavum uteri normal Polip Miomata Hiperplasia Atrofi Distrofi vascular Adenomiosis Adenokarsinoma Sinekhia Karsinoma serviks Septum Parut bekas sesar Endometritis Polip plasenta Kehamilan ektopik Lain-lain Jumlah kasus Hamou dkk 29 24 49 45 15 13 5 2 4 14 20 3 22 255 Siegler dkk 19 13 6 1 1 7 47 Sciarra, Valle 30 42 18 4 2 4 4 105 Parent dkk 9 20 21 31 1 1 3 3 13 1 3 106

Table 2. hasil-hasil pemeriksaan histeroskopi pada pemeriksaan dasar infertilitas wanita dari berbagai peneliti Kelainan yang didapat Hadisaputra Pemeriksaan gagal Kavum uteri normal Polip dan polypus Sinekhia Kelainan bawaan Kavum (malformasi) Miomata submukosum Parut kavum uteri Lain-lain Jumlah kasus 2 2 4 37 9 11 167 526 5 11 25 69 307 2 20 3 4 68 60 19 15 303 77 115 70 115 28 Cohen, Dmowski Mohr, Lindemann Taylor

Peran operatif Histeroskopi operatif memungkinkan pemeriksa melakukan tindakan intrauterine secara pengamatan langsung. Beberapa prosedur operatif standar yang biasa dilakukan ialah: biopsy endometrium, ekstirpasi polip endometrium, pelepasan sinekhia intrauterine, serta pengangkatan AKDR yang hilang tapi masih tertanam di endometrium kavum uteri. Tindakan operatif lain yang lebih ekstensif yaitu koreksi kelainan kavum yang berat seperti reseksi septum pada kelainan bawaan uterus, tindakan ini disebut metroplasti. Dalam empat tahun terakhir berkembang tindakan operatif histeroskopi dengan memakai elektrokoagulasi atau sinar laser (Nd. YAG). Untuk keperluan tindak operasi yang lebih luas seperti ini dipakai alat histeroskopi operatif khusus yang disebut resektoskop. Tindakan operatif ini dapat berupa reseksi miom submukosum yang besar dan ablasi endometrium untuk kasuskasus perdarahan uterus abnormal yang tidak sembuh dengan penatalaksanaan secara konvensional.