Ejercicio de Diagnstico Diferencial N10: (Respuesta) La respuesta es E: Granuloma pigeno

Granuloma pigeno Se trata de una lesin nodular pseudotumoral benigna secundaria a proliferacin vascular reactiva ante diversos estmulos. De observacin elativamente frecuente. Se manifiesta en general como una lesin solitaria, brillante, rojo, prpura o violcea, de superficie lisa, abollonada o erosionada con o sin recubrimiento costroso, friable al tacto y a veces con un anillo hiperqueratsico en la base del pedculo que suele ser ancho. Es de regla asintomtica aunque sangra con facilidad ante

traumatismos mnimos o incluso de manera espontnea. La localizacin ms comn es en los dedos de las manos y pies, mucosas, sobre todo labial y oral, cuello, pies. Y parte superior del trax. Suele crecer rpidamente al inicio y durante las primeras semanas y luego tiende a estabilizarse y es raro que supere los 20 mm de dimetro (en promedio no miden ms de 10 mm). En algunos casos, luego del traumatismo o exresis de la lesin, aparecen lesiones ms pequeas, perifricas o satlites. La denominacin de granuloma pigeno es inapropiada en la actualidad porque se sabe no es un proceso infeccioso bacteriano ni su estructura histolgica es granulomatosa. Su patogenia parece vincularse con proliferacin endotelial y neovascularizacin en respuesta de diversos estmulos. La lesin es ms frecuente en mujeres con un incremento del riesgo de la afeccin durante el embarazo, as como es comn en nios, con una prevalencia que va decreciendo con la edad. Ocurre un 5 % de las embarazadas y puede asociarse con la elevacin de los niveles hormonales durante la gestacin, lo que puede originar la expresin de factores angiognicos en los tejidos inflamados y en el endotelio vascular o la extensin de los efectos angiognicos por la disminucin de la apoptosis de las clulas del tejido de granulacin. Cuando se presentan en el embarazo, tpicamente aparecen en el 2 o 3er trimestre y es frecuente que afecten la mucosa oral. El diagnstico es en general clnico, en base al aspecto de la lesin y los antecedentes del paciente. El relato de traumatismo local previo al granuloma es infrecuente y es probable que ello se deba a que dichos raumas suelen ser de poca importancia. Puede recurrirse a la biopsia si el cuadro no es claro. La lesin drmica es una proliferacin vascular (angioma capilar nodular) que crece en forma de mltiples pequeos ndulos separados entre s por tabiques y que confluyen a formar el ndulo tumoral. En cada uno de los pequeos ndulos se observa la misma estructura. Un vaso central de mayor calibre est rodeado por una proliferacin arborescente de pequeos vasos algunos sin luz central. Las lesiones mucosas muestran un patrn similar aunque la erosin o ulceracin superficial son ms frecuentes. Las lesiones satlites son de morfologa similar. Desde el punto de vista histolgico se han descrito lesiones similares (angioma capilar nodular) de localizacin profunda que se manifiestan clnicamente como un angioma drmico o incluso de localizacin intravascular (clnicamente inespecficas).

Fibroxantoma atpico

Tumor fibrohistioctico de clulas fusiformes, considerado como un sarcoma de bajo grado, de comportamiento poco agresivo que se manifiesta como un ndulo redondeado recubierto con piel de color normal, hipopigmentada o eritematosa que afecta piel con dao actnico por fotoexposicin (rayos solares o a radioterapia). Las lesiones son de crecimiento rpido y habitualmente se localizan en la cara, cuello, orejas o cuero cabelludo en pacientes mayores de piel blanca. Rara vez exceden los 30 mm y son de reglas asintomticos, aunque es habitual que en el momento del examen se presenten con costras en su superficie, erosiones sangrado. La mayora de los pacientes con fibroxantoma atpico tienen historia de cncer de piel no-melanoma. Angiomatosis Bacilar

Es una entidad asociada con inmunosupresin y particularmente en VIH positivos. Se caracteriza por una o varias ppulas prpura que crecen hasta formar ndulos friables o tumores que frecuentemente estn cubiertos de una escama fina y sutilmente adherida. Son lesiones causadas por infeccin por Bartonella (B. quintana y B. henselae), especie de bacteria gramnegativa que se transmite por rascado, mordedura de gatos o picadura de artrpodos. Son comunes las manifestaciones de tipo sistmico como fiebre, prdida de peso y linfadenopata. El gnero Bartonella incluye ms de 17 especies. La infeccin es transmitida por varios vectores, incluyendo piojos, pulgas, mosquitos y gatos, los que provocan en el ser humano varios sndromes clnicos. Los ms frecuentes son: Enfermedad por araazo de gato (B. henselae) Enfermedad de Carrin y verruga peruana (B. bacilliformis) Fiebre de las trincheras (B. quintana)

Endocarditis y neurorretinitis (B. elizabethae) Angiomatosis bacilar y peliosis heptica en inmunocomprometidos (B. henselae y quintana)

La especie responsable se puede sospechar segn la epidemiologa, en funcin de los factores de riesgo involucrados y la predileccin por algn rgano: Bartonella quintana: Pacientes de bajo nivel socio-econmico, vagabundos e indigentes, con alcoholismo crnico y pediculosis corporal (Pediculushumanus) y sus manifestaciones clnicas se asocian, adems de angiomatosis bacilar, a compromiso seo y subcutneo Bartonella henselae: tiene un reservorio felino claramente establecido y se asocia a mordeduras o rasguos de gatos y a picaduras de pulgas portadas por stos (ectoparsito Ctenocephalides felis). El compromiso clnico clsico es la enfermedad por araazo de gato clsica, con linfadenopatas regionales, pudiendo existir compromiso extra-ganglionar y ms relacionado con peliosis heptica. Es fundamental para el diagnstico etiolgico, no slo el estudio tradicional de la biopsia, sino tambin la serologa y la biologa molecular. Para acercarse al diagnstico de especie se han descrito la serologa especfica (IgM y/o IgG cuantitativas) y la PCR especfica para Bartonella, que es el mtodo de eleccin en la identificacin directa de la bacteria desde sangre o tejidos. Los cultivos son complejos y de bajo re rendimiento. Tumor Glmico

Neoplasia benigna por la proliferacin de clulas glmicas en la dermis. Las formas solitarias son las ms frecuentes. Se presentan en zonas acras (lechos ungueales y pulpejos), como ppulas o ndulos drmicos, azulados o rojizos, dolorosos a la presin leve o al cambio de temperatura. Aunque puede presentarse a cualquier edad, lo comn es encontrarlos en adultos jvenes con cierta predileccin por el sexo femenino. En ocasiones, son localmente infiltrantes, recidivando tras la extirpacin; pero su transformacin maligna es excepcional. Desde el punto de vista histopatolgico consiste en un ndulo drmico, bien delimitado o encapsulado que pueden alcanzar el tejido subcutneo, compuesto por una proliferacin slida de clulas monomorfas, redondas o poligonales, de citoplasmas eosinfilos y ncleos centrales hipercromticos, que se disponen alrededor de espacios vasculares, hecho ms llamativo en la zona central. El estroma es en general fibroso, aunque

en ocasiones contiene gran cantidad de moco o abundantes fibras nerviosas y mastocitos. glmicos con marcada diferenciacin muscular lisa Las formas mltiples o glomangiomas por su aspecto vascular, son mucho ms infrecuentes. Se presentan durante la infancia como ndulos pequeos, azulados, distribudos por toda la superficie corporal. Suelen ser asintomticos y en ocasiones aparecen asociados al sndrome de Kasabach-Merritt (hemangioma gigante y trombocitopenia)

Melanoma amelantico nodular

Se caracteriza por una ppula o un ndulo cupuliforme, no hiperpigmentado o de color rosado, superficie lisa y brillante, indoloro, de consistencia firme y crecimiento lento que puede ulcerarse y sangrar con facilidad. Tpicamente ocurre en torso y miembros inferiores de personas de edad media. Es muy importante pensar en su presencia por su agresividad, ya que se estima que es uno de los subtipos ms agresivos de melanoma.

Tabla de resumen Condicin Fibroxantoma atpico Caractersticas Ndulo cupuliforme de color piel normal, plido o eritematoso que afecta piel fotoexpuesta, sobre todo en cara, cuello, parte superior del trax o cuero cabelludo de adultos mayores Ppulas de color prpura que aumentan de tamao hasta constituir tumores friables de color prpura cubiertos por una escama delgada y sutilmente adherida. Es un proceso infeccioso por especies de Bartonella y afectan tpicamente a inmunodeprimidos Ppula prpura o azulada que puede empalidecerse por palpacin. Es posible la presencia de dolor paroxstico relacionado con cambios de presin y temperatura (especialmente fro). Afecta sobre todo regiones acras (lechos y pulpejos) Ppula cupuliforme rosada o no hiperpigmentada que puede ulcerarse o sangrar con facilidad ante traumatismos banales. Incide con ms frecuencia en adultos de edad media y se localiza tpicamente en tronco y extremidades inferiores Ppula cupuliforme friable rojo o prpura con superficie brillante que se erosiona, ulcera o sangra con facilidad (incluso espontneamente), con una base constituida por un collarete hiperqueratsico. Usualmente localizada en cabeza, cuello, parte superior del tronco, manos y pies. Ms comn en nios y en embarazadas

Angiomatosis bacilar

Tumor glmico

Malanoma amelantico nodular

Granuloma piognico