NASCER E CRESCER

ano 2005, vol XIV, n. 4

revista do hospital de crianas maria pia

Abordagem diagnstica e teraputica das bronquiolites - reviso bibliogrca

Anabela Bandeira1, Clara Vieira1, Lcia Gomes2, Guilhermina Reis2, Margarida Guedes3

RESUMO As bronquiolites so um problema de sade frequente e potencialmente grave nos lactentes. Representam uma das principais causas de internamento hospitalar nos meses de Outono e Inverno. At data no existem estudos controlados e randomizados a provar a eccia da maioria das atitudes teraputicas. Os broncodilatadores, a adrenalina e os corticides tm sido usados no tratamento, sem evidncia comprovada da sua eccia. Os autores fazem uma reviso dos conceitos de bronquiolite e dos nveis de evidncia das vrias atitudes teraputicas, apresentando uma proposta de abordagem diagnstica e teraputica de acordo com a gravidade da situao clnica. Palavras-chave: bronquiolite; broncodilatadores, adrenalina, corticides
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INTRODUO As bronquiolites representam uma das patologias mais frequentes na criana, principalmente nos meses de Outono e Inverno. A percentagem de internamentos aumentou cerca de 200%, entre 1980 e 1996, nos EUA(1). Mesmo sendo uma patologia muito frequente, a abordagem teraputica muito controversa e no existem, para a maioria dos frmacos

utilizados, estudos controlados e randomizados a provar a sua eccia(2). Entende-se por bronquiolite um episdio agudo de sibilncia, no contexto de um quadro respiratrio de origem virusal, que afecta a criana com menos de 2 anos. Os agentes etiolgicos mais frequentes(3) so o vrus Sincicial Respiratrio (VSR) em 60-90% dos casos; o vrus Inuenza e o Parainuenza em 5-20% dos casos; o Adenovrus, o Rhinovrus e o Metapneumovirus em 20-60% dos casos. A clnica mais habitual, frequentemente associada infeco por VSR, caracteriza-se por um prdromo de 2-3 dias de sintomas das vias areas superiores (rinorreia anterior sero-mucosa e obstruo nasal), tosse, febre (acima dos 38,5C em 50% dos casos(4)) e recusa alimentar. Segue-se uma fase aguda caracterizada por sinais de diculdade respiratria: taquipneia, tiragem, adejo nasal. No ex-pr termo e/ou no lactente com menos de 6 meses podem surgir cianose e apneias. De acordo com o agente etiolgico, existem algumas particularidades clnicas (quadro I). Dependendo da apresentao clnica, o diagnstico diferencial poder

ser feito com: asma do lactente, reuxo gastro-esofgico, brose qustica, pneumonia de aspirao ou infecciosa, tosse convulsa, aspirao de corpo estranho, anomalia congnita pulmonar ou cardaca ou imonudecincia. AVALIAO DA GRAVIDADE A avaliao da gravidade(4) baseada em critrios clnicos (frequncia respiratria, aspecto geral da criana, presena de sinais de diculdade respiratria) e no registo das saturaes de oxignio em ar ambiente por oximetria de pulso (quadro II). So factores de risco(3,4,5) para uma maior gravidade clnica a prematuridade (idade gestacional inferior a 34 semanas), idade cronolgica inferior a 6 semanas, a existncia de doena cardaca, doena pulmonar crnica, doena neurolgica ou neuromuscular; imunodecincia, baixas condies socio-econmicas ou aglomerados populacionais, histria familiar de asma ou atopia e criana no amamentada. Os critrios de internamento(3,4,6) incluem factores de risco clnico, a gravidade da apresentao clnica e factores sociais (quadro III). A identicao do agente etiolgico tem importncia epidemiolgica, clnica

Quadro I Bronquiolite: particularidades da apresentao clnica dos vrios agentes etiolgicos Agente Inuenza A e B Parainuenza 1, 2, 3 Adenovirus Rhinovirus Metapneumovirus * vrus sincicial respiratrio Particularidades da apresentao clnica Sinais sistmicos: febre alta e aspecto txico Sem febre, mais sintomas das vias areas superiores Otite mdia aguda em 50% dos casos e diarreia Lactentes mais pequenos Semelhante ao VSR* (clnica mais habitual)

___________ 1 Interna Complementar de Pediatria do HGSA SA 2 Assistente Hospitalar de Pediatria do HGSA SA 3 Assistente Hospitalar Graduada de Pediatria do HGSA SA

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Quadro II - Bronquiolite: avaliao da gravidade da apresentao clnica Gravidade da apresentao clnica Frequncia Respiratria Aspecto geral Sinais de diculdade respiratria Saturao de oxignio Leve Normal Boa hidratao Boa tolerncia oral Tiragem discreta > 95 % Moderada Taquipneia Recusa alimentar parcial Sinais de desidratao Grave Apneias recorrentes

Toxicidade sistmica M perfuso perifrica Factores de gravidade Tiragem ligeira a moderada Tiragem global Diculdade respiratria Adejo nasal com a alimentao Uso dos msculos acessrios 90-94 % < 90%

Quadro III - Bronquiolite: critrios de internamento 1) Presena de factores de risco: a) Lactente < 2 meses (pretermo com idade corrigida < 3 meses) b) Doena cardaca e/ou pulmonar crnica c) Imunodecincia d) Doena neurolgica ou neuro-muscular 2) Presena de compromisso respiratrio ou hemodinmico: a) Apneias / Diculdade respiratria severa b) Hipoxmia (saturao menor que 94 % em ar ambiente) c) Desidratao / recusa alimentar 3) Impossibilidade de tratamento no domiclio a) Ms condies scio-econmicas b) M acessibilidade aos cuidados mdicos

Quadro IV - Nveis de evidncia das atitudes teraputicas Atitudes teraputicas Aspirao nasal melhora o score clnico 8 a 10 Nebulizao com soluo salina no recomendada 3 Nebulizao com salbutamol melhora o score clnico 11, 12 Prova teraputica com salbutamol e/ou adrenalina 13 a 15 Nebulizao com salbutamol em grupos especcos de doentes (denidos no texto) 5 Nebulizao com adrenalina aumenta a oxigenao e aumenta o score clnico 16 a 19 Nebulizao com brometo de ipratrpio tem um efeito semelhante ao efeito placebo 3 Corticides em nebulizao no so recomendados 20, 21 Corticides sistmicos diminuem a durao do internamento 22 Percusso, vibrao e drenagem postural no recomendada 25 Expirao prolongada e tosse provocada so recomendadas 3 Antibiticos no tm benefcio clnico 1 Ribavirina em aerossol no recomendada 26 Imunoglobulinas inespeccas no tm benefcio clnico 4 Prolaxia com palivizumab ou imunoglobulina especca para VSR nos grupos de risco 30 Nvel de evidncia B A D D B B B B B D C B B B A

e para a aplicao de medidas de isolamento de preveno secundria, nomeadamente de isolamento de contacto, aos lactentes e crianas internadas com bronquiolite. A identicao do vrus VSR no lavado nasofarngeo pode ser realizada atravs de testes rpidos, ou seja, tcnicas de enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), com uma sensibilidade de cerca de 90% e/ou por imunouorescncia, tcnica mais demorada mas mais especca. A pesquisa dos outros vrus respiratrios feita por tcnicas de imunofuorescncia. A telerradiograa torcica pode ser realizada no caso de dvidas no diagnstico clnico, se existir diminuio localizada dos sons respiratrios ou sinais clnicos de insucincia cardaca congestiva. As imagens de hiperinsuao pulmonar; espessamento brnquico, consolidao segmentar ou colapso pulmonar so as mais frequentemente encontradas. O hemograma e a protena C reactiva so exames inespeccos que podem ser realizados na presena de imagem de hipotransparncia no Rx de trax e/ou na suspeita de sobre infeco bacteriana. A gasimetria dever ser reservada para situaes graves quando se pondera a necessidade de tratamento em cuidados intensivos. ATITUDES TERAPUTICAS: NVEIS DE EVIDNCIA Vrios estudos foram realizados no sentido de vericar a eccia clnica das atitudes teraputicas utilizadas nas bronquiolites. Foram denidos nveis de evidncia(7) para cada um dos frmacos usados (quadro IV e V). A aspirao nasal melhora o score clnico da criana, diminui a necessidade de broncodilatadores e diminui a necessidade de oxignio(8,9,10). O uso de agonistas beta-adrenrgicos (salbutamol) melhora a pontuao clnica(11,12) mas no diminui a necessidade de oxignio, nem o nmero de internamentos ou durao do internamento(4,11,12). Vrios artigos aconselham a realizao de uma prova teraputica(13,14,15), pela existncia de grupos de doentes nos quais possa existir melhoria clnica. Estes grupos especcos(5), que

Quadro V - Denio dos nveis de evidncia Nvel de evidncia A B C D Tipo de estudo realizado Revises sistemticas ou meta-anlises de todos os ensaios controlados e randomizados Ensaios controlados e randomizados bem desenhados Estudos caso-controlo ou cohorte bem desenhados Opinio de consenso dos autores

Fonte: National Health and Medical Research Council. How to use evidence: assessment and application of scientic evidence. Canberra: NHMRC, 2000

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tm uma maior probabilidade de obter uma resposta positiva nebulizao com salbutamol e corticoterapia, incluem o lactente ou a criana com histria familiar de atopia; a criana com histria pessoal de hiper-reactividade brnquica ou com outros factores de risco para o desenvolvimento de asma. Alguns estudos demonstram que a nebulizao com adrenalina(16,17,18,19) aumenta a oxigenao, melhora a pontuao clnica e diminui a percentagem de internamentos em ambulatrio. Mas no existe evidncia de melhoria clnica em internamento: no diminui a durao de internamento, nem a necessidade de oxignio. Os anticolinrgicos (brometo de ipratrpio)(3,12) no parecem ter qualquer utilidade clnica, sendo o seu efeito semelhante ao efeito placebo. Os corticides em nebulizao(20,21) no apresentam benefcio, tanto na fase aguda como na preveno da hiperreactividade brnquica. O uso de corticides sistmicos mantm-se controverso (21). Uma meta-anlise(22) demonstra que o seu uso est associado a uma melhoria dos sintomas e a uma diminuio da durao do internamento. Os corticides sistmicos podero estar associados a algum benefcio clnico em ambulatrio(23,24). Como j foi mencionado, os corticides so bencos em grupos especcos, nomeadamente naqueles com hiper-reactividade brnquica ou factores de risco para o desenvolvimento de asma(3). Nos pases Anglo-saxnicos, a cinesiterapia respiratria no apresenta evidncia de benefcio clnico, pelo que no recomendada(25). Nestes pases so utilizadas tcnicas de percusso, vibrao e drenagem postural. A cinesiterapia est recomendada na presena de atelectasias. Nos pases francfonos, que utilizam tcnicas de expirao lenta prolongada e tosse provocada, existe evidncia de benefcio clnico, pelo que estas tcnicas tm sido recomendadas(4). O uso de ribavirina(26) no aconselhado por rotina, pelo risco de teratogenicidade na administrao em aerossol e pelo seu elevado custo econmico.

ABORDAGEM TERAPUTICA A abordagem teraputica no primeiro episdio de bronquiolite (gura 1) depende da classicao da gravidade (quadro II). Se estamos perante um episdio leve, o tratamento ser feito no domiclio com hidratao e alimentao fraccionada por via oral, elevao da cabeceira da cama a 30 e administrao de antipirticos, se necessrio. A medida mais ecaz consiste na desobstruo das vias areas por lavagem nasal frequente com soro siolgico e aspirao de secrees. A reavaliao clnica pelo mdico assistente dever ser efectuada em 24 a 48 horas. Devem ser dados conselhos aos pais ou prestadores de cuidados sobre medidas gerais de tratamento sintomtico (quadro V) e alertar para a necessidade de vigilncia do aparecimento de sinais de agravamento como diculdade respiratria, agitao, mau aspecto geral, apneias, recusa alimentar ou vmitos. A abordagem teraputica na forma moderada exige observao mdica durante algumas horas, no servio de urgncia ou internamento de curta durao, com reviso dos critrios de internamento. Deve ser assegurada uma hidratao e alimentao fraccionadas conforme tolerncia ou, se necessrio, uidoterapia endovenosa. As medidas gerais de tratamento sintomtico: elevao da cabeceira da cama a 30, desobstruo das vias areas por lavagem nasal frequente com soro siolgico e aspirao de secrees devem ser mantidas. Oxignio suplementar ser fornecido se saturaes, em ar ambiente, inferiores a 94%. O benefcio clnico da utilizao do broncodilatador (2 agonista) em nebulizao pode ser testado com uma prova teraputica, em lactente de idade superior a 3 meses. Se se vericar uma melhoria clnica em 30 a 60 minutos, mantm-se as nebulizaes com 2 agonista de 6/6 horas. Devem ser considerados os critrios de internamento, podendo ou no a criana ser orientada para o domiclio, com nebulizaes com 2 agonista (6/6 horas, 3 a 5 dias) e ponderando a administrao de prednisolona via oral (1-2 mg/kg/dia, 1 a 3 dias). No esquecer

os conselhos aos pais sobre as medidas gerais de tratamento sintomtico. Se no se vericar melhoria clnica com a prova teraputica com salbutamol, pode ser efectuada uma prova teraputica com L-adrenalina nebulizada. Se houver melhoria em 60 minutos, a criana poder ser orientada para o domiclio, fornecendo as mesmas recomendaes referidas para a forma leve. Ponderar a prednisolona via oral como descrito acima. A forma grave exige sempre internamento hospitalar, necessidade de pausa alimentar e hidratao endovenosa. As medidas gerais devem ser asseguradas. Ponderar a administrao de prednisolona endovenosa, 1-2 mg/kg/dia durante 1 a 3 dias. Considerar a transferncia para uma Unidade de Cuidados Intensivos(2) se hipoxia e/ou hipercpnia refractrias com Fi O2 de 40 a 50% com Pa O2 < 60 mmHg; Pa CO2 > 50 mmHg e pH <7,25; ou na presena de episdios de apneias recorrentes. COMPLICAES E SEQUELAS Na fase aguda, as bronquiolites podem ter complicaes(27) respiratrias (as mais frequentes), hemodinmicas, metablicas ou infecciosas. As complicaes respiratrias compreendem as atelectasias, a hiperinsuao pulmonar, a insucincia respiratria, as apneias ou o pneumotrax. Podem surgir hipotenso, choque, arritmias, hipocalimia ou hipercalimia, anemia ou hiperglicemia. A otite mdia aguda e a pneumonia bacteriana so as intercorrncias infecciosas mais frequentes. As principais sequelas(28,29) consistem na sibilncia recorrente, na sensibilizao alrgica e nas anormalidades da funo pulmonar a longo prazo (nomeadamente a bronquiolite obliterante). PROFILAXIA Em relao preveno primria consensual que pode ser obtida atravs de medidas muito simples. O ensino aos pais ou prestadores de cuidados ajuda a diminuir o nmero de crianas internadas por bronquiolite. Algumas destas medidas so: lavar as mos antes de prestar qualquer cuidado ao lactente (o vrus sincicial

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Quadro VI - Conselhos aos pais ou prestadores de cuidados Conselhos aos pais ou prestadores de cuidados: i. ii. iii. iv. v. Registar a temperatura corporal duas vezes por dia Assegurar uma hidratao oral adequada. Evico da exposio ao fumo passivo. No frequentar o infantrio at ao desaparecimento completo dos sintomas. Oferecer um ambiente tranquilo e no sobreaquecer o beb Colocar o beb em decbito dorsal, com uma inclinao do leito a 30, com ligeira hiperextenso

Quadro VII - Indicaes do palivizumab Indicaes do palivizumab: i. Ex pr-termo com idade gestacional inferior a 28 semanas durante o primeiro ano de vida ii. Ex pr-termo com idade gestacional entre as 28 e as 30 semanas que no tenham completado os 6 meses de idade ps-natal at ao incio da poca de risco iii. Crianas com displasia broncopulmonar Durante o primeiro ano de vida Durante o segundo ano de vida se, nos 6 meses anteriores necessitaram de teraputica com oxignio suplementar, diurticos, corticides ou broncodilatadores durante mais que uma semanas consecutiva.
Fonte: Administrao do Anticorpo monoclonal anti-virus sincicial respiratrio (Palivizumab). Disponvel em http:// www.spp.pt; seco de Neonatologia. Consultado em Setembro de 2005.

controversa a administrao de palivizumab a lactentes com idade gestacional entre as 32 e as 35 semanas de gestao. Pode ser feita prolaxia aos prematuros com doena cardaca congnita, ciantica ou no, hemodinamicamente signicativa, deixando esta de ser uma contra-indicao. Nenhuma recomendao foi feita em relao preveno da infeco nosocomial por VSR, excepo das medidas de isolamento de contacto, especialmente a higiene das mos e a rpida identicao do vrus. A imunoglobulina especca para o VSR tambm foi aprovada, no entanto, menos usada devido ao seu maior custo, diculdade na administrao (perfuso endovenosa durante 4 horas), interferncia com o calendrio vacinal e estar contra-indicada nos lactentes e crianas com doena cardaca congnita hemodinamicamente signicativa. CONCLUSO As bronquiolites podem, na maioria dos casos, ser tratadas no domiclio. Uma minoria de lactentes com doenas subjacentes ou factores de risco apresenta um maior risco de doena grave, pelo que devem ser internados para receber hidratao, oxigenao e tratamento de suporte adequado. Continua a surpreender a falta de consenso no que respeita ao tratamento inicial mais apropriado. Vrios estudos randomizados e controlados, meta-anlises ou revises sistemticas falham em demonstrar um benefcio consistente no tratamento com broncodilatadores, adrenalina ou corticides. O uso rotineiro dos broncodilatadores, da adrenalina ou dos corticides para tratar as bronquiolites, na ausncia de benefcio clnico demonstrado, pode no ser justicado. A prova teraputica com broncodilatador e/ou adrenalina , no entanto, recomendada. A corticoterapia sistmica considerada como uma medida teraputica benca, tanto em internamento como no ambulatrio mas, no consensual a sua utilizao. S a adopo de protocolos de actuao permitir avaliar de modo mais seguro a eccia das diferentes atitudes teraputicas (frmacos, doses e indicaes).

respiratrio sobrevive 30 minutos na pele e 6 a 7 horas nos objectos); no deixar partilhar chupetas e brinquedos; evitar o contacto entre o lactente e familiares e amigos constipados; evitar lugares com grande concentrao de pessoas e /ou locais poludos com fumo e incentivar o aleitamento materno. Para os prossionais de sade evitar internamentos electivos de lactentes com doena pulmonar e/ou cardaca crnica (hipertenso pulmonar) durante a poca de epidemia. No internamento, assinalar a necessidade de descontaminao de objectos e superfcies de trabalho (nomeadamente os estetoscpios), assim como medidas de isolamento de contacto. Quando for possvel, proceder ao isolamento em quarto ou cohorte. Nos ex-pretermos, a utilizao de anticorpos monoclonais (palivizumab) para o VSR tem mostrado eccia na diminuio do nmero de hospitalizaes e internamentos nos Cuidados Intensi-

vos, sem diminuio da necessidade de ventilao mecnica. O palivizumab foi aprovado pela Food and Drug Administration em 1998, na dose de 15 mg/kg, administrao mensal intra-muscular, nos 5 meses de maior prevalncia do VSR (quadro VII). Em 2003, aps uma reviso das indicaes do palivizumab, a Associao Americana de Pediatria (AAP)(30) recomenda a sua administrao a crianas com idade inferior a 24 meses com doena pulmonar crnica, com necessidade de tratamento mdico nos ltimos 6 meses que antecipam a poca do VSR e a todos os prematuros com idade gestacional igual ou inferior a 32 semanas, mesmo sem doena pulmonar crnica. Lactentes com idade gestacional inferior a 28 semanas beneciam de prolaxia no primeiro ano de vida e os lactentes com idade gestacional entre as 29 a 32 semanas beneciam de prolaxia nos primeiros 6 meses de vida. Mantm-se

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1 episdio de bronquiolite no SU / OBS

LEVE

MODERADO e GRAVE

Medidas gerais Hidratao Alimentao fraccionada Desobstruo nasal

Prova teraputica com salbutamol 0,03 ml/kg/dose diludo em 50% de SF com oxignio a 6 L/min Dose mnima: 0,25 ml (7 gotas)/dose Dose mxima: 0,5 ml/dose.

Domiclio Recomendaes Reavaliar em 24-48 horas

Sem melhoria clnica

Melhoria clnica

Prova teraputica com adrenalina nebulizada L-adrenalina (1/1000) 0,05 a 0,1 ml/kg/dose, diluda em SF at completar 5 ml com oxignio a 6 L/min, mximo de 4/4 horas. Reavaliao clnica em 1-2 horas Ver critrios de internamento

Internamento Medidas gerais e Oxigenoterapia Neb. com salbutamol se houver resposta clnica Corticoterapia sistmica, ev Ponderar Cuidados Intensivos

Domiclio Recomendaes Neb. com salbutamol 6/6 h Corticoterapia sistmica, vo

Figura 1 Algoritmo da abordagem do 1 episdio da bronquiolite no SU / OBS

Para concluir, recordar que medidas simples de prolaxia da infeco e medidas gerais de tratamento sintomtico apresentam benefcio clnico inquestionvel.

DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC APPROACH OF BRONCHIOLITIS LITERATURE REVIEW ABSTRAT Bronchiolitis is a very common and potentially serious respiratory disease of young children. Its the leading cause of hospitalization in infants in Autumn and Winter.

Bronchodilators, epinephrine and corticosteroids have all been used in the treatment of bronchiolitis. As with older studies, most recently published randomized clinical trials have failed to demonstrate clinical efcacy in the use of these medications. This article summarizes the concepts of bronchiolitis and the level of evidence of each treatment. The authors present a proposal of diagnostic and therapeutic approach of bronchiolitis based on the severity of the clinical presentation. Keywords: bronchiolitis; bronchodilatadors, epinephrine, corticosteroids

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Correspondncia Anabela Bandeira Servio de Pediatria Hospital Geral de Santo Antnio, SA Largo do Prof. Abel Salazar 4099-001 PORTO Telefone: 222 077 500

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