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Claudia Vera
Caractersticas Semiolgicas
Forma de comienzo: Aguda : inicio brusco, inflamacin ++ Crnica: inicio gradual, progresivo Edad Sexo
" Tipo de articulaciones comprometidas " Localizacin articular predominante " Distribucin del compromiso articular " Curso evolutivo " Bsqueda demanifestaciones
extraarticulares
Axial
Osteoartritis
SIMETRICA
ASIMETRICA
MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
Ndulos Reumatoideos
MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
Ndulo reumatoideo
EXAMEN FISICO
MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
Dermatomiositis
MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
Dermatomiositis
MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
Raynaud en manos
MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
Pitting scars
MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
Prpura vascultica
MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
Vasculitis
MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
ENFOQUE DIAGNOSTICO
Con los datos obtenidos en el interrogatorio y al examen fsico podemos realizar un diagnstico diferencial?? SI !!!
EL LABORATORIO EN EL DIAGNOSTICO DE UNA POLIARTRITIS Evaluacin inicial: Hemograma Velocidad de Eritrosedimentacin PCR ( TITULOS !!!) Las cruces no sirven . Creatinina Acido Urico Enzimas hepticas- Proteinograma Exmen general de orina Factor reumatoideo ( nefelometra ) Anticuerpos antinucleares Anti DNA ( IFI )
En ocasiones: Estudio del liquido sinovial, con identificacin de cristales Enzimas musculares Hormonas tiroideas Otros autoanticuerpos Otros: pruebas de hemlisis, Hierro, etc.
Rheumatoid arthritis Symmetric Ankylosing spondylitis Psoriatic arthritis Reactive arthritis Gout
Oligo/ Large/small Peripheral Polyarthritis Oligo/ Large/ Asymmetric Peripheral polyarthritis dactylitis Asymmetric Mono/ Large/small Peripheral oligoarthritis
SON PRUEBAS POCO ESPECIFICAS.. POR LO TANTO ES INAPROPIADO ESPERAR DEL LABORATORIO LA RESPUESTA DIAGNOSTICA DEFINITIVA A LO QUE TIENE NUESTRO PACIENTE
EL LABORATORIO EN EL DIAGNOSTICO DE UNA POLIARTRITIS FACTOR REUMATOIDEO Autoanticuerpo dirigido contra la porcin Fc de la Ig G. Determinar el ttulo . NO SIRVE ++++ AR establecida 80 %. AR temprana 50 %. Otras ETC 25 % Falsos positivos 10 50 % Jams hace diagnstico de AR, en ausencia de un cuadro clnico compatible.
EL LABORATORIO EN EL DIAGNOSTICO DE UNA POLIARTRITIS Anticuerpos anti Peptido Cclico Citrulinado Anti CCP " Sensibilidad 70 % Especificidad 95 % " Muy til en los casos de Artritis temprana " Pueden estar presentes 5-10 aos antes de que aparezca la Artritis Reumatoidea. * " 40 50 % de los pacientes con AR presentan anti CCP 5 aos antes del inicio de la AR ** " PREDICTOR DE ENFERMEDAD SEVERA, EROSIVA Y DE MAL PRONOSTICO
Rantapaa et al. Arthritis and Rheumatism Octubre 2003. *Nielen et al. Artrhitis and Rheumatism Febrero 2004.
Mejor mtodo IFI ( hep 2 ) Importante : ttulo y patrn Ttulos altos: Enfernedades de Tejido conectivo Ttulos bajos: AR Otros Falsos positivos: 1-3 % en menores de 40 aos 5-25 % en mayores
EL LABORATORIO EN EL DIAGNOSTICO DE UNA POLIARTRITIS REACTANTES DE FASE AGUDA: Eritrosedimentacin y Protena C Reactiva " muy inespecficos " medir el grado de actividad de la enfermedad y la respuesta a la teraputica. ASTO evidencia el antecedente de una infeccin estreptoccica. No hace diagnstico por si solo de Fiebre Reumtica
NO OLVIDAR.
Las pruebas de laboratorio en las enfermedades reumticas son tiles para diagnstico, pronstico y monitoreo de la eficacia y seguridad del tratamiento Aunque existen una inmensa cantidad de pruebas de laboratorio, el diagnstico de la gran mayora de las enfermedades reumticas es CLINICO Casi todas las pruebas se pueden encontrar en sujetos sanos y en pacientes con enfemedades distintas de la que se sospecha.
NO OLVIDAR.
SOLO UNA PRUEBA POSITIVA ES RARAMENTE SUFICIENTE PARA HACER UN DIAGNSTICO
POR ULTIMO.
Una adecuada interpretacin de los datos obtenidos de la historia clnica y el examen fsico, nos permiten muchas veces arribar al correcto diagnstico de una poliartritis. Los estudios de laboratorio y radiografas slo deben ser interpretados en vinculacin al cuadro clnico que presenta el paciente, pudiendo contribuir a confirmar un diagnstico clnico.
MONOARTRITIS
ABORDAJE CLINICO
MONOARTRITIS
" Compromiso inflamatorio limitado a una
articulacin
" Todo paciente con monoartritis necesita
una evaluacin diagnstica urgente para identificar aquellos que requieran conducta teraputica inmediata.
MONOARTRITIS
Artritis infecciosa
EMERGENCIA!
Siempre debe ser considerada Riesgo: morbilidad prolongada dao articular eventual mortalidad
MONOARTRITIS
Interrogatorio exhaustivo Examen fsico completo
Curso evolutivo Bsqueda de indicios de enfermedad sistmica ( puede ser el primer signo de una enfermedad sistmica )
MONOARTRITIS diferenciar
" Dolor y tumefaccin articular y no originado
de estructuras anatmicas vecinas " Dolor acompaado de limitacin del rango de movimiento normal de la articulacin " Presencia de derrame sinovial significativo " Cuidadoso examen fsico en busca de sinovitis en otras articulaciones
Monoartritis: Clasificacin
AGUDA:
Monoartritis: Causas
Infeccin Articular Artritis Cristlicas Traumatismos Tumores Otras
SERONEGATIVAS
Artritis gonoccica
GOTA
PSEUDOGOTA
SERONEGATIVAS
Osteonecrosis
Historia Clnica: Exmen Fsico Estudio de LS y Laboratorio Estudio Radiolgico Artroscopia Biopsia Sinovial
MONOARTRITIS
Historia Clnica - Edad, evolucin, episodios previos - Fiebre, drogadicto, promiscuo sexual - Rash, diarrea, uretritis, conjuntivitis - Historia de trauma, profesin - Enfermedades subyacentes - Medicacin concomitante
MONOARTRITIS
Examen Fsico
"
Diferenciar entre artritis y compromiso periarticular, ej. bursitis, celulitis, tendinitis. Manifestaciones extraarticulares: - Ulceras orales, balanitis, Psoriasis, - Eritema nodoso, lesiones cutneas,
"
TENOSINOVITIS PERONEA
valoracin inicial de toda Monoartritis. " Confirma o descarta Artritis Sptica y Artritis por Cristales " Orienta en otras causas de monoartritis.
Caractersticas
Claro, Incoloro Viscoso Claro, Amarillento Viscoso Opaco, Amarillo Acuoso Purulento
Leucocitos/mm3
<200 (<25% PMNs) 200 2.000 (<25% PMNs) 2.000 50.000 (>50% PMNs) >50.000 o 100.000 (>75% PMNs)
No Inflamatorio
Inflamatorio
Sptico
Inflamatorio
A. Reumatoide A. Reactiva A. Cristlicas LES Fiebre Reumtica A. Spticas Por cuerpo extrao Vasculitis
Hemorrgico
Sptica Trauma Neuroartropata Discrasia Sang. Tumores Anticoagulantes Hombro H. Senil Bursitis
Rayos X
Siempre, an en casos agudos Estudio bilateral, que incluya ambas articulaciones
Resonancia Magntica
Mtodo mas sensible para detectar inflamacin Permite detectar erosiones, edema seo Util en lesiones de ligamentos, meniscos, entesitis
Artroscopa
Visualizacin directa y amplificada de las estructuras articular Biopsia sinovial Reparacin de lesiones meniscales y ligamentarias Extraccin de cuerpos extraos Lavado articular Indicada en caso de mala respuesta al trat.
Biopsia sinovial
Biopsia de membrana sinovial con estudio histolgico y bacteriolgico es el procedimiento obligado en monoartritis crnica . Biopsia por puncin o artroscopa se prefiere
Biopsia Sinovial
" Procedimiento obligado en toda clase
de monoartritis persistente. " Puede ser hecha con aguja de Parker Pearson, por artroscopia o a cielo abierto. " El empleo de nuevas tcnicas como la PCR (Reaccin en cadena de Polimerasa) la han hecho de mayor utilidad.
Biopsia Sinovial
Utilidad Diagnstica Tuberculosis Micosis Vellonodular Enf. de Lyme Chlamydia Gonococo Ureaplasma Tumores Sinovitis Cuerpos Extraos Sinoviomas Sarcoidosis Amiloidosis
Monoartritis: Laboratorio
" Biometra Hemtica completa " ERS, PCR, ASTO " F. Reumatoide y Antic.
Antinucleares " Bioqumicos " Cultivos de sangre, orina u otros " Serologa para Enf. Infecciosas.
MONOARTRITIS AGUDA
ARTROCENTESIS LIQUIDO NO INFLAMATORIO RADIOGRAFIA / RMN ARTROSIS- MECANICO OSTEONECROSIS GOTA PSEUDOGOTA GRAM CULTIVO+ ARTRITIS SEPTICA LIQUIDO INFLAMATORIO HEMARTROSIS
LABORATORIO COMPLEMENTARIO, RX, OTROS CULTIVOS, BIOPSIA SINOVIAL SIN DIAGNOSTICO? CONTROLAR EVOLUCION BIOPSIA SINOVIAL: CULTIVO E HISTOLOGIA