SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA

Subsistema de informacin SIVIGILA

Ficha de notificacin

Evento supuestamente atribuido a la vacunacin o inmunizacin ESAVI Cdigo INS: 298

La ficha de notificacin es para fines de vigilancia en salud pblica y todas las entidades que participen en el proceso deben garantizar la confidencialidad de la informacin LEY 1273/09 y 1266/09

RELACIN CON DATOS BSICOS

FOR-R02.0000-008 V:04 AO 2015

A. Nombres y apellidos del paciente

B. Tipo de ID*

C. Nmero de identificacin

*RC : REGISTRO CIVIL | TI : TARJETA IDENTIDAD | CC : CDULA CIUDADANA | CE : CDULA EXTRANJERA |- PA : PASAPORTE | MS : MENOR SIN ID | AS : ADULTO SIN ID

5. ANTECEDENTES
5.1 Vacuna - 1

Cdigo

5.2 Vacuna - 1

Cdigo

5.3 Vacuna - 1

Cdigo

5.4 Vacuna - 1

Cdigo

1. Vacuna
2. Dosis
3. Va
4. Sitio

Dosis - 2

Va - 3

Sitio - 4

Cdigo

Cdigo

Cdigo

Dosis - 2

Va - 3

Sitio - 4

Cdigo

Cdigo

Cdigo

Dosis - 2

Va - 3

Sitio - 4

Cdigo

Cdigo

Cdigo

Dosis - 2

Va - 3

Sitio - 4

Cdigo

Cdigo

Cdigo

Fecha de administracin (dd/mm/aaaa)

Fabricante

Lote

Fecha de administracin (dd/mm/aaaa)

Fabricante

Lote

Fecha de administracin (dd/mm/aaaa)

Fabricante

Lote

Fecha de administracin (dd/mm/aaaa)

Fabricante

Lote

1:BCG | 2:DPT | 3. ANTIPOLIO | 4:HB | 5:HiB | 6:PENTAVALENTE | 7:TRIPLE VIRAL | 8:F.A. | 9:SR- 10:Td/TD | 11:INFLUENZA |12:Tdap | 13:ANTINEUMOCOCO | 14:ANTIVARICELA |
15:ANTI ROTAVIRIRICA | 17: HEPATITIS A | 18: Anti VPH | 19: ANTIMENINGOCOCO | 20 ANTIRRABICA | 16 OTRA|

1:PRIMERA | 2:SEGUNDA | 3:TERCERA | 4:ADICIONAL RN | 5:NICA | 6:REFUERZO |

01:ORAL | 02: INTRADRMICA | 03: SUBCUTNEA | 04: INTRAMUSCULAR|
01:HOMBRO DER. | 02 HOMBRO IZQ. | 03: BRAZO DER. | 04: BRAZO IZQ. | 05: GLTEO DER. | 06: GLTEO IZQ. | 07: MUSLO DER. | 08: MUSLO IZQ.
| 09 ORAL

6. DATOS CLNICOS
6.1 Hallazgos semiolgicos (marque con una x los que se presente)
Adenitis post BCG

Fiebre mayor 38.5 C

Convulsin sin fiebre

Parlisis

Urticaria

Guillain Barre

Absceso

Convulsin febril

Episodio hipotnico

Encefalopatia

Eczema

Celulitis

Linfadenitis

Convulsin sin fiebre

Parestesia

Meningitis

Choque anafilctico

Llanto persistente mayor a 24 horas

6.3 Tiempo transcurrido entre la aplicacin y los sntomas

o 4. Horas
o 2. Meses
o 5. Minutos
o 3. Das

6.3 Tiempo transcurrido entre la aplicacin y los sntomas

6.3.1 Tiempo

7. ANTECEDENTES
7.1 Tiene antecedentes patolgicos?
o 1. S o 2. No Cules?
7.3 Tiene antecedentes previos de reaccin a vacunas?

o 1. S

o 2. No

7.2 Tiene antecedentes alrgicos?

o 1. S

o 2. No

Cules?

Cules?

8. ESTADO Y CLASIFICACIN FINAL

8.1 Estado del paciente
o 2 Recuperacin sin secuelas

o 3 Recuperacin con secuelas

8.2 Se identific exceso en el uso de dosis recomendas?

o 1. S

o 2. No

Describa

8.4 Se identific uso equivocado del diluyente?

o
o

1. S
2. No

Cules?

8.3 Clasificacin final del caso

o 1. Caso relacionado con la vacuna

o 2. Caso relacionado con el programa

o 3. Caso coincidente

o 4. Caso no concluyente o
desconodido

Correos: sivigila@ins.gov.co / ins.sivigila@gmail.com

o 5. Pendiente

INSTRUCTIVO DILIGENCIAMIENTO FICHAS DE NOTIFICACIN DATOS COMPLEMENTARIOS

ESAVI (Cod INS: 298)
VARIABLE

CATEGORAS Y DEFINICIN

CRITERIOS SISTEMATIZACIN

OBLIG

RELACIN CON DATOS BSICOS

* El tipo de documento debe ser coincidente con la edad del

* Se relaciona con el tipo de documento de identidad que tiene
paciente.
el paciente que est siendo notificado. Diligencie una sola
* El tipo y nmero de documento debe coincidir con la
opcin en esta variable.
informacin ingresada en la ficha de datos bsicos.

SI

5.1 - 5.4

Ingrese la informacin solicitada.

SI

Vacuna

1: BCG; 2: DPT; 3:VOP; 4: HB; 5: HiB; 6: PENTAVALENTE; 7:

TRIPLE VIRAL; 8: F.A.; 9: SR; 10: Td/TD; 11: INFLUENZA; 12:
VIP; 13: ANTINEUMOCOCO; 14: ANTIVARICELA; 15: ANTI
ROTAVIRUS; 17: HEPATITIS A; 18: Anti VPH 19: Tdap; 16:
OTRA; 20: ANTIMENINGOCOCO; 21: ANTIRRBICA.

Para la sistematizacin debe tener diligenciada la informacin

relacionada con la vacuna asociada al evento de lo contrario el
sistema no le permitir continuar con el ingreso de los datos del
caso.

SI

Dosis

Para la sistematizacin debe tener diligenciada la informacin

1: Primera -2: Segunda -3: Tercera - 4: Adicional RN - 5: nica - relacionada con la vacuna asociada al evento de lo contrario el
sistema no le permitir continuar con el ingreso de los datos del
6: Refuerzo
caso.

SI

Va

01: Oral - 02: Intradrmica - 03: Subcutnea - 04: Intramuscular

Para la sistematizacin debe tener diligenciada la informacin

relacionada con la vacuna asociada al evento de lo contrario el
sistema no le permitir continuar con el ingreso de los datos del
caso.

SI

Sitio

Para la sistematizacin debe tener diligenciada la informacin

01:Hombro DER. - 02 Hombro IZQ. - 03: Brazo DER. - 04:
relacionada con la vacuna asociada al evento de lo contrario el
Brazo IZQ. - 05: Glteo DER. - 06: Glteo IZQ. - 07: Muslo DER.
sistema no le permitir continuar con el ingreso de los datos del
- 08: Muslo IZQ. - 09 Oral.
caso.

SI

Fecha de administracin

Tanto para la sistematizacin como para la definicin del

Formato da/mes/ao. Se relaciona con la fecha en la que el evento, es indispensable tener la fecha en la que se administr
paciente recibi la vacuna respectiva.
la vacuna asociada al evento. De lo contrario no se lograr
continuar con el ingreso de los datos en el sistema.

SI

Fabricante

Mencione el fabricante de la vacuna que aparece en el

empaque de la misma.
Si el paciente asiste a una institucin diferente donde recibi la
vacuna, verifique que en el carn de vacunacin tenga el
sticker que deben adjuntar en el puesto de vacunacin que d
cuenta de la informacin requerida.

Para la sistematizacin debe tener diligenciada la informacin

relacionada con la vacuna asociada al evento de lo contrario el
sistema no le permitir continuar con el ingreso de los datos del
caso.

SI

Lote

Mencione el fabricante de la vacuna que aparece en el

empaque de la misma.
Si el paciente asiste a una institucin diferente donde recibi la
vacuna, verifique que en el carn de vacunacin tenga el
sticker que deben adjuntar en el puesto de vacunacin que d
cuenta de la informacin requerida.

Para la sistematizacin debe tener diligenciada la informacin

relacionada con la vacuna asociada al evento de lo contrario el
sistema no le permitir continuar con el ingreso de los datos del
caso.

SI

Para la sistematizacin debe tener en cuenta diligenciar los

hallazgos que se encontraron durante la atencin del paciente.
Marque con una X segn corresponda. Tenga en cuenta que el
De lo contrario el sistema no permitir continuar el ingreso de la
paciente puede presentar uno o ms signos, por lo anterior la
informacin. Adems tenga en cuenta la definicin de caso
variable puede tener ms de una opcin de respuesta.
para hacer el diligenciamiento de la variable debido a que el
evento va acompaado de sntomas trazadores.

SI

A. Nombres y apellidos del paciente

B. Tipo de ID
C. Nmero de identificacin

5. ANTECEDENTES

6. DATOS CLNICOS

6.1 Hallazgos semiolgicos

6.2 Tiempo transcurrido

aplicacin y los sntomas

6.2.1 Tiempo

entre

la

SI
Para la sistematizacin debe tener diligenciada la informacin
Anote en nmeros absolutos el tiempo que ha transcurrido relacionada con la vacuna asociada al evento de lo contrario el
entre la aplicacin de la vacuna y el inicio de los sntomas.
sistema no le permitir continuar con el ingreso de los datos del
caso.

Marque con una X la opcin segn corresponda.

6.3 Unidad de media de tiempo Tenga en cuenta que esta variable complementa la informacin
transcurrido entre la aplicacin y los diligenciada en la variable "6.2.1 Tiempo" relacionado con el
tiempo que pasa entre la aplicacin de la vacuna asociada al
sntomas.
evento y la aparicin de los sntomas.

Para la sistematizacin debe tener diligenciada la informacin

relacionada con la vacuna asociada al evento de lo contrario el
sistema no le permitir continuar con el ingreso de los datos del
caso.

SI

SI

7. ANTECEDENTES
Marque con una X la opcin segn corresponda.
Tenga en cuenta que los antecedentes patolgicos se En caso de ser afirmativa la respuesta, la categora Cules?
7.1 Tiene antecedentes patolgicos? relacionan con la preexistencia de alguna enfermedad o se activar, la cual debe ser diligenciada. De lo contrario el
sntoma persistente que no se relaciona con el evento a sistema no permitir continuar con el ingreso de la informacin.
reportar.

SI

Marque con una X la opcin segn corresponda.

En caso de ser afirmativa la respuesta, la categora Cules?
Tenga en cuenta que los antecedentes alrgicos se relacionan
se activar, la cual debe ser diligenciada. De lo contrario el
con las alergias que ha padecido el paciente a lo largo de su
sistema no permitir continuar con el ingreso de la informacin.
vida, diferente a las asociadas con el evento a notificar.

SI

Marque con una X la opcin segn corresponda.

En caso de ser afirmativa la respuesta, la categora Cules?
7.3 Tiene antecedentes previos de Tenga en cuenta que los antecedentes previos de reaccin a
se activar, la cual debe ser diligenciada. De lo contrario el
vacuna se relaciona con la presencia de sntomas
reaccin a vacuna?
sistema no permitir continuar con el ingreso de la informacin.
postvacunales asociados a la aplicacin de vacunas anteriores.

SI

7.2 Tiene antecedentes alrgicos?

8. ESTADO Y CLASIFICACIN FINAL

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Tenga en cuenta que el estado del paciente se relaciona con la
evolucin posterior al control y tratamiento suministrado
relacionado con el evento a notificar.
2 = Recuperacin sin secuelas
3 = Recuperacin con secuelas

Para la sistematizacin debe tener diligenciada la informacin

relacionada con la vacuna asociada al evento de lo contrario el
sistema no le permitir continuar con el ingreso de los datos del
caso.

SI

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Tenga en cuenta que al indicar la categora "Si", debe describir
8.2 Se identific exceso en el uso de el hallazgo evidenciado relacionado con el exceso de dosis.
1 = Si
dosis recomendadas?
2 = No
Describa

Para la sistematizacin de la informacin se debe diligenciar el

criterio, de lo contrario el sistema no permitir continuar con el
ingreso de la informacin.
Si en el diligenciamiento de la ficha seala la categora "Si" el
sistema activar inmediatamente el espacio donde debe
describirse el suceso. Si no es ingresada a informacin, el
sistema no permitir continuar con la sistematizacin de la
informacin.

SI

Para la sistematizacin de la informacin se debe diligenciar el

criterio, de lo contrario el sistema no permitir continuar con el
ingreso de la informacin.
Marque con una X la opcin segn corresponda.
Si en el diligenciamiento de la ficha seala la categora "Si" el
8.3 Se identific uso equivocado del
Tenga en cuenta que al indicar la categora "Si", debe describir
sistema activar inmediatamente el espacio donde debe
diluyente?
el hallazgo evidenciado relacionado con el exceso de dosis.
describirse el suceso. Si no es ingresada la informacin, el
sistema no permitir continuar con la sistematizacin de la
informacin.

SI

Para la sistematizacin de la informacin se debe diligenciar el

criterio, de lo contrario el sistema no permitir continuar con el
ingreso de la informacin.
Si en el diligenciamiento de la ficha seala la categora "Si" el
sistema activar inmediatamente el espacio donde debe
describirse el suceso. Si no es ingresada la informacin, el
sistema no permitir continuar con la sistematizacin de la
informacin.

SI

8.1 Estado del paciente

8.4 Clasificacin final del caso

Marque con una X la opcin segn corresponda.

1 = Caso relacionado con la vacuna
2 = Caso relacionado con el programa
3 = Caso coincidente
4 = Caso no concluyente
5 = Pendiente

INSTRUCTIVO DILIGENCIAMIENTO FICHAS DE NOTIFICACIN DATOS COMPLEMENTARIOS

ESAVI (Cod INS: 298)
VARIABLE
RELACIN CON DATOS BSICOS

CATEGORAS Y DEFINICIN

CRITERIOS SISTEMATIZACIN

OBLIG

* El tipo de documento debe ser coincidente con la edad del

* Se relaciona con el tipo de documento de identidad que tiene el paciente que paciente.
est siendo notificado. Diligencie una sola opcin en esta variable.
* El tipo y nmero de documento debe coincidir con la
informacin ingresada en la ficha de datos bsicos.

SI

5.1 - 5.4

Ingrese la informacin solicitada.

SI

Vacuna

1: BCG; 2: DPT; 3:VOP; 4: HB; 5: HiB; 6: PENTAVALENTE; 7: TRIPLE VIRAL; 8:

F.A.; 9: SR; 10: Td/TD; 11: INFLUENZA; 12: VIP; 13: ANTINEUMOCOCO; 14:
ANTIVARICELA; 15: ANTI ROTAVIRUS; 17: HEPATITIS A; 18: Anti VPH
19: Tdap; 16: OTRA; 20: ANTIMENINGOCOCO; 21: ANTIRRBICA.

Para la sistematizacin de la informacin debe tener

diligenciada la informacin relacionada con la vacuna asociada
al evento; de lo contrario el sistema no le permitir continuar con
el ingreso de los datos del caso.

SI

Dosis

1: Primera -2: Segunda -3: Tercera - 4: Adicional RN - 5: nica - 6: Refuerzo

Para la sistematizacin de la informacin debe tener

diligenciada la informacin relacionada con la vacuna asociada
al evento; de lo contrario el sistema no le permitir continuar con
el ingreso de los datos del caso.

SI

Va

01: Oral - 02: Intradrmica - 03: Subcutnea - 04: Intramuscular

Para la sistematizacin de la informacin debe tener

diligenciada la informacin relacionada con la vacuna asociada
al evento; de lo contrario el sistema no le permitir continuar con
el ingreso de los datos del caso.

SI

Sitio

Para la sistematizacin de la informacin debe tener

01:Hombro DER. - 02 Hombro IZQ. - 03: Brazo DER. - 04: Brazo IZQ. - 05: diligenciada la informacin relacionada con la vacuna asociada
Glteo DER. - 06: Glteo IZQ. - 07: Muslo DER. - 08: Muslo IZQ. - 09 Oral.
al evento; de lo contrario el sistema no le permitir continuar con
el ingreso de los datos del caso.

SI

Fecha de administracin

Tanto para la sistematizacin como para la definicin del

Formato da/mes/ao. Se relaciona con la fecha en la que el paciente recibi la evento, es indispensable tener la fecha en la que se administr
vacuna respectiva.
la vacuna asociada al evento. De lo contrario no se lograr
continuar con el ingreso de los datos en el sistema.

SI

Fabricante

Mencione el fabricante de la vacuna que aparece en el empaque de la misma.

Si el paciente asiste a una institucin diferente donde recibi la vacuna, verifique
que en el carn de vacunacin tenga el sticker que deben adjuntar en el puesto
de vacunacin que d cuenta de la informacin requerida.

Para la sistematizacin de la informacin debe tener

diligenciada la informacin relacionada con la vacuna asociada
al evento; de lo contrario el sistema no le permitir continuar con
el ingreso de los datos del caso.

SI

Lote

Mencione el fabricante de la vacuna que aparece en el empaque de la misma.

Si el paciente asiste a una institucin diferente donde recibi la vacuna, verifique
que en el carn de vacunacin tenga el sticker que deben adjuntar en el puesto
de vacunacin que d cuenta de la informacin requerida.

Para la sistematizacin de la informacin debe tener

diligenciada la informacin relacionada con la vacuna asociada
al evento; de lo contrario el sistema no le permitir continuar con
el ingreso de los datos del caso.

SI

Para la sistematizacin debe tener en cuenta diligenciar los

Marque con una X segn corresponda. Tenga en cuenta que el paciente puede hallazgos que se encontraron durante la atencin del paciente.
presentar uno o ms signos, por lo anterior la variable puede tener ms de una De lo contrario el sistema no permitir continuar el ingreso de la
opcin de respuesta.
informacin. Adems tenga en cuenta la definicin de caso para
hacer el diligenciamiento de la variable debido a que el evento
va acompaado de sntomas trazadores.

SI

A. Nombres y apellidos del paciente

B. Tipo de ID
C. Nmero de identificacin

5. ANTECEDENTES

6. DATOS CLNICOS

6.1 Hallazgos semiolgicos

6.2 Tiempo transcurrido

aplicacin y los sntomas

entre

la

6.2.1 Tiempo

SI
Para la sistematizacin de la informacin debe tener
Anote en nmeros absolutos el tiempo que ha transcurrido entre la aplicacin de diligenciada la informacin relacionada con la vacuna asociada
la vacuna y el inicio de los sntomas.
al evento; de lo contrario el sistema no le permitir continuar con
el ingreso de los datos del caso.

Marque con una X la opcin segn corresponda.

6.3 Unidad de media de tiempo
Tenga en cuenta que esta variable complementa la informacin diligenciada en la
transcrrido entre la aplicacin y los
variable "6.2.1 Tiempo" relacionado con el tiempo que pasa entre la aplicacin de
sntomas.
la vacuna asociada al evento y la aparicin de los sntomas.

SI

Para la sistematizacin de la informacin debe tener

diligenciada la informacin relacionada con la vacuna asociada
al evento; de lo contrario el sistema no le permitir continuar con
el ingreso de los datos del caso.

SI

Marque con una X la opcin segn corresponda.

En caso de ser afirmativa la respuesta, la categora Cules?
Tenga en cuenta que los antecedentes patolgicos se relacionan con la
Se activar, la cual debe ser diligenciada. De lo contrario el
preexistencia de alguna enfermedad o sntoma persistente que no se relaciona
sistema no permitir continuar con el ingreso de la informacin.
con el evento a reportar.

SI

7. ANTECEDENTES

7.1 Tiene antecedentes patolgicos?

Marque con una X la opcin segn corresponda.

En caso de ser afirmativa la respuesta, la categora Cules?
Tenga en cuenta que los antecedentes alrgicos se relacionan con las alergias
Se activar, la cual debe ser diligenciada. De lo contrario el
que ha padecido el paciente a lo largo de su vida, diferente a las asociadas con el
sistema no permitir continuar con el ingreso de la informacin.
evento a notificar.

SI

Marque con una X la opcin segn corresponda.

En caso de ser afirmativa la respuesta, la categora Cules?
7.3 Tiene antecedentes previos de Tenga en cuenta que los antecedentes previos de reaccin a vacuna se relaciona
Se activar, la cual debe ser diligenciada. De lo contrario el
con la presencia de sntomas postvacunales asociados a la aplicacin de
reaccin a vacuna?
sistema no permitir continuar con el ingreso de la informacin.
vacunas anteriores.

SI

7.2 Tiene antecedentes alrgicos?

8. ESTADO Y CLASIFICACIN FINAL

Marque con una X la opcin segn corresponda.
Tenga en cuenta que el estado del paciente se relaciona con la evolucin Para la sistematizacin de la informacin debe tener
posterior al control y tratamiento suministrado relacionado con el evento a diligenciada la informacin relacionada con la vacuna asociada
notificar.
al evento; de lo contrario el sistema no le permitir continuar con
2 = Recuperacin sin secuelas
el ingreso de los datos del caso.
3 = Recuperacin con secuelas

SI

Para la sistematizacin de la informacin se debe diligenciar el

Marque con una X la opcin segn corresponda.
criterio, de lo contrario el sistema no permitir continuar con el
Tenga en cuenta qe al indicar la categora "Si", debe describir el hallazgo ingreso de la informacin.
8.2 Se identific exceso en el uso de evidenciado relacionado con el exceso de dosis.
Si en el diligenciamiento de la ficha seala la categora "Si" el
1 = Si
sistema activar inmediatamente el espacio donde debe
dosis recomendadas?
2 = No
describirse el suceso. Si no es ingresada a informacin, el
Describa
sistema no permitir continuar con la sistematizacin de la
informacin.

SI

Para la sistematizacin de la informacin se debe diligenciar el

criterio, de lo contrario el sistema no permitir continuar con el
ingreso de la informacin.
Marque con una X la opcin segn corresponda.
8.3 Se identific uso equivocado del
Si en el diligenciamiento de la ficha seala la categora "Si" el
Tenga en cuenta qe al indicar la categora "Si", debe describir el hallazgo
sistema activar inmediatamente el espacio donde debe
diluyente?
evidenciado relacionado con el exceso de dosis.
describirse el suceso. Si no es ingresada la informacin, el
sistema no permitir continuar con la sistematizacin de la
informacin.

SI

Para la sistematizacin de la informacin se debe diligenciar el

criterio, de lo contrario el sistema no permitir continuar con el
ingreso de la informacin.
Si en el diligenciamiento de la ficha seala la categora "Si" el
sistema activar inmediatamente el espacio donde debe
describirse el suceso. Si no es ingresada la informacin, el
sistema no permitir continuar con la sistematizacin de la
informacin.

SI

8.1 Estado del paciente

8.4 Clasificacin final del caso

Marque con una X la opcin segn corresponda.

1 = Caso relacionado con la vacuna
2 = Caso relacionado con el programa
3 = Caso coincidente
4 = Caso no concluyente
5 = Pediente