SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA

Subsistema de informacin SIVIGILA

Ficha de notificacin

VIH / SIDA CDIGO INS 850

La ficha de notificacin es para fines de vigilancia en salud pblica y todas las entidades que participen en el proceso debe n garantizar la confidencialidad de la informacin LEY 1273/09 y 1266/09

FOR-R02.0000-030 V:04 AO 2015

RELACIN CON DATOS BSICOS

B. Tipo de ID*

A. Nombres y apellidos del paciente

*RC

C. Nmero de identificacin

: REGISTRO CIVIL | TI : TARJETA IDENTIDAD | CC : CDULA CIUDADANA | CE : CDULA EXTRANJERA |- PA : PASAPORTE | MS : MENOR SIN ID | AS : ADULTO SIN ID

5. ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS
5.1 Mecanismo probable de transmisin
Sexual

o 1. Heterosexual
o 2. Homosexual
o 3. Bisexual

o 4. Materno infantil

o 5. Transfusin sangunea
o 6. Usuarios drogas IV
o 7. Accidente de trabajo

Parenteral

5.2 Ante todo caso de transmisin materno infantil diligenciar

Tipo de ID*

Nombre de la madre

Nmero de identificacin

*RC : REGISTRO CIVIL | TI : TARJETA IDENTIDAD | CC : CDULA CIUDADANA | CE : CDULA EXTRANJERA |- PA : PASAPORTE | MS : MENOR SIN ID | AS : ADULTO SIN ID

5.4 Don sangre en los 12 meses anteriores a

esta notificacin?
o 2. No
o 1. S

5.4.1 Fecha de la donacin (dd/mm/aaaa)

o 9. Transplante de rganos
5.3 Identidad de gnero
o 1. Masculino
o 2. Femenino
o 3. Transgnero

5.4.2 Nombre de la institucin donde realiz la

donacin:

6. DIAGNSTICO DE LABORATORIO
6.1 Recibi asesora
Pre prueba?

o 1. S

6.2 Recibi asesora post prueba?

o 2. No

o 1. S

o 2. No

6.3 Tipo de prueba

o 1. Western Blot o 3. Prueba rpida

o 2. Carga viral
o 4. Elisa

6.3.1 Fecha de resultado (dd/mm/aaaa)

6.3.2 Valor de la carga viral (N de copias)

7. OTROS ANTECEDENTES DEL PACIENTE

7.1 Estado clnico del paciente al momento de la notificacin

7.2 Nmero de hijos menores de 5 aos

1. VIH
Nios

2. SIDA

3. Muerto

Nias

Indique el nmero de hijos del paciente menores de 5 aos, nios y nias, segn
corresponda en los espacios sealados

7.3 Embarazo?
o 1. S
o 2. No

7.3.1 Indique el nmero de semanas de gestacin al

momento del diagnstico

8. INFORMACIN CLNICA
8.1 Enfermedades asociadas

q
q
q
q
q
q
q
q
q
q

1. Candidiasis esofgica
2. Candidiasis de las vas areas
3. Tuberculosis pulmonar
4. Cncer cervical invasivo

5. Tuberculosis extrapulmonar*
6. Coccidiodomicosis
7. Citomegalovirosis

8. Retinitis por citomegalovirus

9. Encefalopata por VIH
10.Otras micobacterias

Marque con una X las enfermedades oportunistas y/o coinfecciones que presente el paciente con estadio SIDA

q
q
q
q
q
q
q
q
q
q

11. Histoplasmosis extrapulmonar

12. Isosporidiasis crnica

13. Herpes zoster en mltiples dermatomas
14. Histoplasmosis diseminada
15. Linfoma de Burkitt
16. Neumona por pneumocystis

17. Neumona recurrente (ms de 2 episodios en un

ao)
18. Linfoma inmunoblstico
19. Criptosporidiasis crnica
20. Criptococosis extrapulmonar

Correos: sivigila@ins.gov.co / ins.sivigila@gmail.com

q 21. Sarcoma de Kaposi

q 22. Sndrome de emaciacin
q 23. Leucoencefalopata multifocal
q 24. Septicemia recurrente por Salmonella
q 25. Toxoplasmosis cerebral
q 26. Hepatitis B*
q 27. Hepatitis C
q 28. Meningitis
q 29. Recuento CD4 menor de 200

INSTRUCTIVO DILIGENCIAMIENTO FICHAS DE NOTIFICACIN DATOS COMPLEMENTARIOS

VIH SIDA (Cod INS: 850)

VARIABLE

CATEGORAS Y DEFINICIN

A. Nombres y apellidos del

paciente
B. Tipo de ID
C. Nmero de identificacin

CRITERIOS SISTEMATIZACIN

* El tipo de documento debe ser coincidente

* Se relaciona con el tipo de documento de
con la edad del paciente.
identidad que tiene el paciente que est
* El tipo y nmero de documento debe
siendo notificado. Diligencie una sola
coincidir con la informacin ingresada en la
opcin en esta variable.
ficha de datos bsicos.

OBLIG

SI

5. ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS
Marque con una X la opcin segn
corresponda.
Sexual:
1 = Heterosexual
2 = Homosexual
3 = Bisexual
Diligencie la variable indicando la categora
5.1 Mecanismo probable de 4 Materno infantil: gestacin, parto, segn corresponda, de no ser as el
sistema no permitir continuar con el
transmisin
lactancia
ingreso de la informacin.
Parenteral:
5 = Transfusin sangunea
6 = Usuarios drogas IV
7 = Accidente de trabajo
9 = Transplante de rganos
5.2 Ante todo caso de
transmisin
materno-infantil
diligenciar el nombre de la Diligenciar la informacin solicitada.
madre junto con el nmero de
documento de identificacin

SI

SI

SI

Espacio que se activa una vez se marque

en la variable 5.1 Mecanismo probable de
transmisin, la opcin "Materno infantil"

SI

Diligencie la variable indicado la categora

segn corresponda, de no ser as el
sistema no permitir continuar con el
ingreso de la informacin.

SI

Diligencie la variable indicado la categora

5.4 Don sangre en los 12
Marque con una X la opcin segn segn corresponda, de no ser as el
meses anteriores a esta
corresponda.
sistema no permitir continuar con el
notificacin?
ingreso de la informacin.

SI

5.3 Identidad de gnero

5.4.1 Fecha de donacin

Marque con una X la opcin segn

corresponda.
"Alude a la percepcin subjetiva que un
individuo tiene sobre s mismo en cuanto a
sentirse hombre o mujer".

Formato da-mes-ao

5.4.2 Nombre de la institucin

Ingrese la informacin solicitada.
donde realiz la donacin

Depende de la respuesta en variable 5.4,

opcin 1 = Si.

NO

Depende de la respuesta en variable 5.4,

opcin 1 = Si.

NO

6. DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Marque con una X la opcin segn Diligencie la variable indicado la categora
pre corresponda.
segn corresponda, de no ser as el
sistema no permitir continuar con el
1 = Si
ingreso de la informacin.
2 = No

SI

Marque con una X la opcin segn Diligencie la variable indicado la categora

6.2 Recibi asesora post corresponda.
segn corresponda, de no ser as el
sistema no permitir continuar con el
1 = Si
prueba?
ingreso de la informacin.
2 = No

SI

6.1 Recibi
prueba?

asesora

6.3 Tipo de prueba

El sistema habilitar la opcin 1, 2, 3 y 4 =

Western Blot, Carga Viral, Prueba Rpida y
1 = Western Blot: Recuerde que este tipo
Elisa a partir de los 18 meses de edad y se
de prueba es para mayores de 18 meses.
diligenciar nicamente la prueba que
2 = Carga viral: Tipo de prueba para
confirm el diagnstico.
menores de 18 meses.
3 = Prueba Rpida
El sistema habilitar la opcin 2 = Carga
4 = Prueba de Elisa
viral para la poblacin menor de 18 meses
de edad.

SI

6.3.1 Fecha de resultado

Formato da-mes-ao

SI

6.3.2 Valor de la carga viral

Variable obligatoria si en la pregunta 6.2

Valor absoluto de nmero de copias del
Tipo de prueba marc la opcin 2 = Carga
virus.
Viral.

Fecha en la que se tom la prueba.

SI

7. OTROS ANTECEDENTES DEL PACIENTE

Marque con una X la opcin segn
corresponda.
Tenga en cuenta que el paciente puede
cambiar el estado es decir estar con VIH y
pasar a SIDA, y posteriormente fallecer.
A. Estado clnico del paciente
Cada vez que cambie el paciente cambie
al momento de la notificacin
de condicin se debe notificar este cambio,
no ajustar.
1 = VIH
2 = SIDA
3 = Muerto
B. Indique el
del paciente
aos, nios
corresponda
sealados.

Diligencie la variable indicando la categora

segn corresponda, de no ser as el
sistema no permitir continuar con el
ingreso de la informacin.

SI

nmero de hijos
menores de 5
Ingrese la informacin solicitada. Es decir
y nias, segn
hijos menores de 5 aos
en los espacios

7.1 Embarazo?

Marque con una X la opcin segn

corresponda.
Aplica solo para mujeres embarazadas.
1 = Si
2 = No

7.2 Indique el nmero de

Anote el nmero de semanas de gestacin Depende de la opcin sealada en la
semanas de gestacin al
al momento del diagnstico de VIH.
variable 7.1 Embarazo, opcin 1 = Si
momento del diagnstico

SI

SI

8. INFORMACIN CLNICA

B. Enfermedades asociadas

Diligencie la variable indicado la categora

Marque con una X las enfermedades
segn corresponda, de no ser as el
oportunistas que presente el paciente en
sistema no permitir continuar con el
fase SIDA.
ingreso de la informacin.

SI