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1.
DATOS PERSONALES
APELLIDO MATERNO NOMBRES
APELLIDO PATERNO
EDAD
ESTADO CIVIL
PAIS
LUGAR DE NACIMIENTO
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
FECHA DE NACIMIENTO
DIA MES AO
SEXO F M
TIPO DOC
DOCUMENTOS
N DOCUMENTO N RUC N BREVETE
DNI PASAPORTE PARTIDA NAC TELFONOS / CORREO ELECTRONICO CODIGO LARGA DISTANCIA NACIONAL TELEFONO FIJO CELULAR DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO
TELFONO EN CASO DE EMERGENCIA CODIGO LARGA DISTANCIA NACIONAL TELEFONO FIJO CELULAR NOMBRE DEL FAMILIAR
NOMBRE DE ZONA
REFERENCIA
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
TIPO DE ZONA
NOMBRE DE ZONA
REFERENCIA
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
(*) ser tomada por ESSALUD a fin de asignarle el Centro Asistencial (**) Ver tabla segn anexo adjunto
2.
FORMACION EDUCATIVA (Seale la especialidad y el nivel acadmico mximo que haya obtenido)
TIPO FORMACION
UNIVERSITARIA TECNICA SECUNDARIA
CICLO
AO DE TERMINO
CENTRO DE ESTUDIOS
MRITO OBTENIDO
NIVEL ACADMICO ALCANZADO UNIVERSITARIA TECNICA TERCIO SUPERIOR QUINTO SUPERIOR OTROS (detalle)
3.
INICIO (dd/mm/aa)
4.
1. 2. 3.
5.
1. 2. 3. 4.
6.
IDIOMAS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria (marque con un aspa el nivel mximo alcanzado)
IDIOMA BASICO INTERMEDIO AVANZADO
1. 2. 3.
7.
NOMBRE DE LA ENTIDAD:
rea: Cargo: Funciones: Tiempo de servicios: Inicio: (mes y ao): Fin: (mes y ao): Modalidad de contratacin: Motivo de Retiro: Nombre y cargo del Jefe: Remuneracin o Retribucin: S/. Telfono Oficina: / / / /
NOMBRE DE LA ENTIDAD:
rea: Cargo: Funciones: Tiempo de servicios: Inicio: (mes y ao): Fin: (mes y ao): Modalidad de contratacin: Motivo de Retiro: Nombre y cargo del Jefe: Remuneracin o Retribucin: S/. Telfono Oficina: / / / /
DE SU EXPERIENCIA LABORAL, SEALE BREVEMENTE: Qu fue lo que ms le agrad? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Qu fue lo que menos le agrad?: _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
Indique qu proyectos implement y cul fue su rol o aporte al mismo? ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ DATOS ADICIONALES: Ha trabajado anteriormente en SUNAT? SI ( ) Especifique rea ___________________________________ Cul fue el motivo de su desvinculacin laboral?_______________________ Ha llevado en alguna oportunidad algn Curso de Capacitacin brindado por SUNAT? SI ( ) Especifique cul ___________________________________ NO ( )
NO (
Ha participado anteriormente en alguna modalidad formativa? ( ) Programa de Prcticas Pre- Profesionales ( ) Programa de Prcticas Profesionales ( ) Programa de Capacitacin Laboral Juvenil Especifique entidad___________________________________ desde ___/___/___ hasta ___/___/___
Tiene familiares directos dentro del 4 Grado de Consanguinidad y 2 de Afinidad trabajando en SUNAT? : ( ) NO ( ) SI De ser afirmativo, seale nombre y parentesco*: .. ..
* Cnyuge o Conviviente/ Padre Madre/ Hijos/ Hermanos/ Nietos/ Abuelos/ Tos Hnos. de Padres/ Sobrinos Hijos de Hnos./ Primos Hermanos/ Padrastro Madrastra/ Hijastros/ Suegros/ Yernos Nueras/ Hermanastros/ Cuados.
( ) NO
( ) SI (*)
Tiene usted deuda por concepto de alimentos por obligaciones establecidas en sentencias o ejecutorias, o acuerdos conciliatorios de acuerdo a la Ley N 28970? ( ) NO ( ) SI Se encuentra usted comprendido dentro del registro de deudores alimentarios morosos, de acuerdo a la Ley N 28970? ( ) NO ( ) SI
Indique si ha tenido antecedentes policiales, judiciales y/o penales. De ser positiva su respuesta detalle: ( ) NO ( ) SI (*) (*)De ser positiva su respuesta, seale el tipo de antecedente.
N
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
DESCRIPCIN
AVENIDA JIRN CALLE PASAJE ALAMEDA MALECN OVALO PARQUE PLAZA CARRETERA
N
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 99 Tipo Zona
DESCRIPCIN
TROCHA CAMINO RURAL BAJADA GALERIA PROLONGACIN PASEO PLAZUELA PORTAL CAMINO AFIRMADO TROCHA CARROZABLE OTROS
N
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 99
DESCRIPCIN
URB. URBANIZACIN P.J. PUEBLO JOVEN U.V. UNIDAD VECINAL C.H. CONJUNTO HABITACIONAL A.H. ASENTAMIENTO HUMANO COO. COOPERATIVA RES. RESIDENCIAL Z.I. ZONA INDUSTRIAL GRU. GRUPO CAS. CASERO FND. FUNDO OTROS Nivel Educativo
N
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
DESCRIPCIN
SIN EDUCACIN FORMAL EDUCACIN ESPECIAL INCOMPLETA EDUCACIN ESPECIAL COMPLETA EDUCACIN PRIMARIA INCOMPLETA EDUCACIN PRIMARIA COMPLETA EDUCACIN SECUNDARIA INCOMPLETA EDUCACIN SECUNDARIA COMPLETA EDUCACIN TCNICA INCOMPLETA EDUCACIN TCNICA COMPLETA EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC) INCOMPLETA EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC) COMPLETA EDUCACIN UNIVERSITARIA INCOMPLETA EDUCACIN UNIVERSITARIA COMPLETA GRADO DE BACHILLER TITULADO ESTUDIOS DE MAESTRA INCOMPLETA ESTUDIOS DE MAESTRA COMPLETA GRADO DE MAESTRA ESTUDIOS DE DOCTORADO INCOMPLETO ESTUDIOS DE DOCTORADO COMPLETO GRADO DE DOCTOR
FORMATO N 2
DECLARACIN JURADA DE LABORAR EN ENTIDAD
Cdigo del proceso: Tipo de DL 1057 CAS proceso: DL 728 LEY 28518 MF OTROS (Detalle) Nombre del Proceso:
Yo, Identificado(a) con DNI N En observancia a lo establecido en la Resolucin de Contralora No. 0120-2000-CG, DECLARO EN MRITO A LA VERDAD, lo siguiente: Que anteriormente preste servicios en la(s) siguiente(s) Entidad(es) Pblica(s): (Completar en el caso de
haber mantenido Contrato Laboral, no incluye Prcticas, Secigra, Locacin de Servicios o Intermediacin Laboral -Servis). Nombre de la Institucin Direccin Del Al Cargo(s) Desempeado(s) G. Renuncia con Incentivos a) Econmicos b) Impedimento de Ingreso o Reingreso a la Administracin Publica. c) Cuantos aos estuvo inhabilitado. H. Termino de Contrato I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral (D. Ley 26093). Direccin Al Cargo(s) Desempeado(s)
A. Renuncia B. Destitucin C. Falta Grave D. Por Incapacidad E. Por Causal de Reorganizacin. F. Despido
A. Renuncia G. Renuncia con Incentivos B. Destitucin a) Econmicos C. Falta Grave b) Impedimento de Ingreso o Reingreso a la Adm. Publica. Motivo del Cese (Encierre en un circulo D. Por Incapacidad c) Cuantos aos estuvo inhabilitado. su respuesta) E. Por Causal de H. Termino de Contrato Reorganizacin. I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral (D. Ley 26093). F. Despido En caso no haya prestado servicio en la Administracin Pblica, manifistelo en este recuadro.
Nota.De ingresar a nuestra institucin y de confirmarse que la informacin consignada es falsa o incompleta, ser cesado por comisin de Falta Grave, con arreglo a las normas vigentes, sin perjuicio de la responsabilidad penal y/o administrativa en que hubiere podido incurrir de conformidad a lo establecido en el Art. 32 de la Ley 27444. En caso haya prestado servicios en ms de dos entidades, deber consignar los datos solicitado en cada una de ellas.
FORMATO N 3
Cdigo del proceso: Tipo de DL 1057 CAS proceso: DL 728 LEY 28518 MF OTROS (Detalle) Nombre del Proceso:
DECLARACIN JURADA DE GOZAR DE BUENA SALUD Yo, Identificado(a) con DNI No. DECLARO EN MERITO A LA VERDAD, lo siguiente:
Seale usted con un aspa (X), si ha padecido o padece alguna de las enfermedades descritas a continuacin en los ltimos 6 meses y subraye con una lnea la dolencia:
SI
NO
FORMATO N 4
Cdigo del proceso: Tipo de DL 1057 CAS proceso: DL 728 LEY 28518 MF OTROS (Detalle) Nombre del Proceso:
No aplica
DECLARACIN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO NI PROHIBICIN PARA CELEBRAR CONTRATOS CON EL ESTADO
Ley 26771 y D.S. N 021-2000-PCM (DL 728) Decreto Legislativo N 1057 y su Reglamento Decreto Supremo N 075-2008-PCM (CAS)
SI
NO
SI
NO
Declaro conocer que, en caso de falsedad de los antes declarado, me someto a las responsabilidades administrativas, civiles y/o penales previstas en la normatividad vigente. Asimismo, en caso de variar o modificarse la informacin declarada, me comprometo a informar por escrito a la Oficina de Informacin de Personal de la Intendencia Nacional de Recursos Humanos, adjuntando la documentacin sustentatoria.