ANAMNESE PSICOPEDAGGICA

DADOS PESSOAIS
P r o n t u r i o . . . . . . . . . . . . . . . . . / . . . . . . . . . Nome:
________________________________________________________________
idade_:_________ anos Tem apelido? ( ) S ( ) N
Qual? _______________________________________ Ele(a) gosta? ( ) S ( ) N
Por que tem esse apelido?___________________
____________________________________________________
Nascimento _____/_____/_____ Sexo ( ) M ( ) F
Naturalidade: __________________________________End.
_______________________________________________________________________________
________Bairro:____________________________ Cidade:______________________
CEP _________________________Fones para
contato:_______________________________________________________________
_____________Escola:__________________________________________________
_____________Srie que cursa:
_________End._________________________________________________________________
______________________Fone:_____________________________________________
Contato:___________________________________Prof_______________________
________________ Horrio__________________________________________Pai
:_____________________________________________________________________
___ Idade :__________Estudou at_____________________________ Teve
Dificuldade? ( ) S ( ) N Se formou? ( ) S ( ) N
Profisso
_____________________________________________________________________
_______________Me
:_____________________________________________________________________
__ Idade :_________Estudou at_____________________________ Teve
Dificuldade? ( ) S ( ) N Se formou? ( ) S ( ) N
Profisso
Irmos:(nome e idade)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
EsquemaFamiliar:____________________________________________________
____________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
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ANAMNESE PSICOPEDAGGICA
Q U E I X A Na escola
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_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________Indicado
por____________________________________________________________________________
Em que acha que o profissional poder ajuda lo(a)?_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
H I S T R I A D E V I D A CONCEPO :Filho(a) desejado(a) ( ) sim ( )no

Voc queria engravidar? ( ) sim ( )no

Foi acidental? ( ) sim ( )no
Perturbou a vida do casal ou de um dos pais ? ( ) sim ( )no
Como foi a gestao? (cuidados pr-natais, doenas, sintomas,alimentao)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Como foi o parto? (sofrimento fetal, m oxigenao, leses)
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AMAMENTAO: (defasagens, acidentes de percurso, assimilao/acomodao,
carga afetiva)
Mamou no peito? ( ) sim ( )no-Como foi a passagem do peito para a
mamadeira?____________________________________________________________
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E para a papinha?
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________Hoje tem hora para comer ( )sim ( )no
Come depressa ( )sim ( )no
Mastiga bem ( )sim ( )no
Comem juntos ( )sim ( )no
Come vendo TV ( )sim ( )no