Revista Mayo

VOL. XI, No.
4 MARZO 2011 1
PORTADA
ANEURISMAS CEREBRALES, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
mediante una intervencin quirrgica consistente en craneotoma y clipaje, sin embargo, el perfeccionamiento de las tcnicas y los materiales para navegacin endovascular intracraneal (microcatteres y microguas) han permitido alcanzar en forma segura estas lesiones y lograr su exclusin de la circulacin mediante esta va, alternativa teraputica que , aunque al igual que la ciruga , implica riesgos importantes debido a la ruptura reciente del aneurisma, es un peligro significativamente menor, sobre todo durante la fase aguda de esta enfermedad. Por otro lado, la localizacin de algunos aneurismas los hace de difcil acceso a la ciruga, pudiendo ser abordados en forma ms segura por va endovascular. La tcnica consiste en la colocacin de un catter gua por va femoral o radial hasta la arteria cartida interna o vertebral a nivel cervical, plataforma a travs de la cual se introduce un sistema coaxial microcateter-microgua que permite la navegacin de las arterias intracraneales y la cateterizacin selectiva del saco aneurismtico, desplegando en su interior varias espirales de platino electrolticamente desprendibles en suficiente cantidad para ocluir la luz del aneurisma y provocar su trombosis, sin sacrificar la arteria portadora, para lo cual en ocasiones es necesario la utilizacin de tcnicas alternativas o de apoyo como la colocacin de micro-stents en la arteria portadora o su oclusin temporal mediante microbalones no desprendibles. Eliminado el riesgo de re-sangrado, es posible un manejo ms agresivo de la otra complicacin ms temida en la hemorragia subaracnoidea, el vasoespasmo, pudiendo de esta manera ofrecer mejores expectativas de supervivencia y funcionalidad neurolgica en estos pacientes afectados por tan terrible enfermedad.
Neurorradilogo Intervencionista adscrito al Hospital General del Estado
l manejo es complejo y siempre multidisciplinario, siendo la reparacin del aneurisma la prioridad inicial debido al alto riesgo de re-ruptura durante los primeros das de evolucin. Tradicionalmente esto se ha llevado a cabo
Dr. Joaqun Antilln Valenzuela
ACTA MDICA HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO DE SONORA
HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO DE SONORA Dr. Ernesto Ramos Bours

Secretario de Salud Pblica en el Estado de Sonora
Dr. Jos Jess Bernardo Campillo Garca Dr. Francisco Ren Pesqueira Fontes
Director General del HGEES Director Mdico del HGEES
Dr. Jorge Cardoza Amador Dra. Carmen A. Zamudio Reyes Jefa de la Divisin de Enseanza e Investigacin ASOCIACIN DE MDICOS DEL HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO DE SONORA DR. ERNESTO RAMOS BOURS Dr. Guillermo Rafael Aceves Tavares / Presidente Dr. Jos Esteban Aguilar Requena / Vice-presidente Dr. Jos Manuel Serrano Bon / Secretario Dr. Edmundo Salazar Lpez / Tesorero EDITORES Dr. Eleazar Valle Armenta Editor Profr. Jos Miguel Norzagaray Mendivil Co-editor
Dr. Juan Elmer Olgun Redes (Editor Fundador) Dr. Manuel de Jess Teyechea Dr. Joaqun Snchez Gonzlez Dra. Rosa Elena Sosa Camas Dra. Ana Mara Gonzlez Mndez Dra. Martha Robles Dra. Emma Ruiz Lpez Dra. Mara del Carmen Candia Plata Dr. Nicasio Arriada Mendicoa Dr. Rafael Laniado Laborn Ariadna Annete Alvelais Arzamendi Traductora Mtro. Ernesto Jess Talamante Armenta Correccin y estilo LDG Mnica F Palaciso G Diseo Editorial
CONSEJO EDITORIAL
COMIT EDITORIAL
Dr. Vctor Manuel Bernal Dr. Roberto de Len Caballero Dr. Luis Arturo De La mora Lpez Dra. Leticia Len Dr. Luisa Fernanda Isibasi Dr. Horacio Verdugo Valencia. Dr. Roberto de Len Zamora Dr. Leopoldo Morfn Avils Dr. Marcos Jos Serrato Flix Dr. Jorge Espinoza Astiazarn Dr. Juan Carlos Gerlach Barrera Dr. Jess Enrique Romero Barancini Dr. Hugo Molina Castillo Dr. Edmundo Salazar Lpez Dr. Reginaldo Cadena Vega Dr. Luis Castillo Carrillo Dr. Eduardo Monteverde Maldonado
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ACTA MDICA DE SONORA
cONTENIDO
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Mensaje del Editor Carta del Editor Invitado Influencia de la Higiene del Sueo en la Calidad del Dormir de Pacientes en la Consulta Externa de Psiquiatra Revisin de las Tendencias Quirrgicas en Endourologa Reflexiones acerca de la Ciruga Baritrica en el 2011 Sensibilidad y Especificidad del Ultrasonido en el Diagnstico de Colecistitis Aguda en el Hospital General del Estado de Sonora. La Medicina en Batuc Signo Tomogrfico de la Pata de Cuervo y Mercedes Benz en clculos biliares. Tiempo Puerta-Aguja en Pacientes con Infarto Agudo Miocrdico con Elevacin del Segmento ST Trombolizados en el Servicio de Urgencias del Hospital General del Estado de Sonora. Estudio de la Incidencia, Anatoma y Principales Factores de Riesgo de Edocarditis Bacteriana. Uso de la Maniobra Burp en Hospitales de Bajo Presupuesto para Pacientes con Intubacin Difcil Dr. Gastn Cano vila Evaluacin Geriatrica
Acta Mdica de Sonora. Http://hgesonora.gob.mx./.Edicin impresa el 21 de Marzo de 2011.Toda correspondencia deber dirigirse al editor: Dr. Eleazar Valle Armenta al Hospital General del Estado, Blvd. Luis Encinas s/n en Hermosillo, Sonora, Mxico.C.P.83000. Telfonos (662)259-25-00,2-59-25-01, lada sin costo: 018005073873. Direccin Electrnica: evalle_99@hotmail.com, jmnorzagaray@hotmail.com. Registro y Licitud de Ttulo y Contenidos en trmite ante la Secretara de Gobernacin, Certificado de Reserva:04-2000-03271813450. Instituto Nacional del Derecho de Autor de la Secretara de Educacin y Cultura Derechos Reservados para todos los pases signatarios de la Convencin panamericana y la de la Convencin Internacional sobre los derechos de autor. COPYRIGHT 2001. Asociacin de Mdicos del Hospital General del Estado de Sonora A.C. Se prohbe la reproduccin total o parcial del contenido de esta publicacin por cualquier medio sin el consentimiento escrito del comit editorial o del Hospital General del Estado. Impresin por Color Express de Mxico, S.A de C.V. 12 de Octubre No130, entre Quintana Roo y Campeche Col. San Benito en Hermosillo, Sonora. C.P.83190, Tels. (6)214-75-78 y 214-46-53 E-mail: colorfiles@gmail.com.
MENSAJE DEL EDITOR:
i la Medicina sigue a los seres humanos en su destino desconocido, a veces incierto , implica que vaya detrs de los diferentes grupos humanos recogiendo sus dolores y desgastes fsicos y mentales , logrando muchas de las veces aliviar y curar diferentes y variadas enfermedades. Esta amplia variacin de presentacin de la enfermedad humana ha obligado a la medicina y a sus ejecutores, los profesionales de la salud, a actualizarse y especializarse en determinada rea mdica para la mejor compresin de su tarea. Por otra parte, los cmulo de informacin y de conocimiento a travs de los tiempos que marca la historia de la humanidad, adems de las necesidades emergentes de aprendizaje, prolongan el proceso de formacin de mdicos internos de pregrado, pasantes y residentes, , todo lo cual incide e impacta en el futuro profesional del mdico tratante y lo obliga a aceptar el reto de una autogestin profesional continua, esto es : lectura constante de revistas actualizadas, asistencia a congresos, foros y a reuniones mdicas, con altos costos no slo financieros sino tambin de con un profundo desgaste personal ; sin embargo, el reto de ser mdico es ese: una lucha constante y sin tregua por el estudio y por mejorar sus saberes y actuaciones humanistas. Con las aseveraciones anteriores, podemos afirmar que si la epidemiologa ha cambiado, lo han hecho tambin los programas de formacin de recursos humanos?, siguen conservando temticas de epidemiologa rebasada?, la biotica y la medicina legal estn actualizadas en la conciencia y previsin cotidiana de los mdicos?. Identificar y enfrentar los cambios epidemiolgicos es un proceso lento y siempre conlleva secuelas humanas y sociales. Esto hace reflexionar sobre la necesidad de lograr una mayor comunicacin entre la epidemiologa y los mdicos de consulta y de servicios de urgencias. As mismo, es necesario revisar la depuracin de epidemiologa rebasada para concentrarse en temas de actualidad y a la vez buscar los mecanismos de formar mdicos de pensamiento dinmico respecto a las constantes transformaciones de las necesidades sanitarias que su viaje constante lo ocasiona.
Dr. Eleazar Valle Armenta

EDITOR
cARTA DEL EDITOR INVITADO

Formando a los Profesionales de la Salud: Sensibles, Humanos, Ciudadanos e Institucionales.
n los ltimos aos es muy preocupante obser var el desajuste existente entre la teora y la prctica de la medicina. La funcin del profesional de la salud debe ser integrada con la de otros profesionales sanitarios: enfermera, laboratorio clnico, gestin sanitaria y calidad. La funcin del mdico no puede ser comprendida hoy aislada de la estructura actual de la sociedad y del sistema sanitario existente. En consecuencia, la formacin del mdico debe incluir, adems de conocimientos cientficos y habilidades tcnicas, el desarrollo personal de una actitud muy positiva con respecto a su funcin social. La sociedad actual est pendiente, con atencin y exigencia, no slo de la actuacin tcnica y tica de los profesionales de la salud, sino de todo aquello que afecta a la calidad y fiabilidad de su formacin y de su educacin mdica continua que los mantenga competentes. Los profesionales de la salud y de modo especial los dedicados a la atencin primaria, deben adoptar actitudes positivas hacia la medicina preventiva, integrada con la medicina curativa; se ha demostrado ms all de toda duda, que las acciones sanitarias preventivas han jugado un papel muy significativo en el estado de salud de los pases donde se han implementado. La relacin mdico -paciente, tradicionalmente paternalista, ha pasado a convertirse en nuestra sociedad en un derecho del segundo al conocimiento de las decisiones diagnsticas y teraputicas propuestas por el mdico, las cuales necesitan para ser aplicadas en el consentimiento informado del propio paciente de sus familiares. De La Profesin Mdica a los Profesionales de la Salud. Histricamente la prctica de la profesin mdica se ha sustentado socialmente en los siguientes supuestos: como base ideolgica, la profesin mdica es un ejercicio autnomo, fuera del alcance de los profanos, que slo puede ser valorada por otro profesional de la medicina que cumpla con los principios y reglas ticas que regulan y guan esta actividad. En el nuevo modelo de profesin mdica, incluida dentro de los profesionales de la salud, financiado por terceros, el mdico trabaja dentro de un equipo multidisciplinario, con una manifiesta 6
responsabilidad social y su innegable capacidad de decisin ha de encuadrarse en consensuados y justificados protocolos diagnsticos y teraputicos, desarrollados hoy como con el nombre de MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS, contemplada en las Guas de Prcticas Clnicas.El desajuste de la formacin de los mdicos generales y la asistencia sanitaria para el primer nivel, es muy marcada. El verdadero trabajo de las universidades es formar excelentes mdicos generales, que su fortaleza sea la atencin del primer nivel y la medicina preventiva y que esta preparacin los lleve a metas superiores. Sin embargo, un gran nmero de universidades estn preparando mdicos con el nico objetivo de habilitarlos para que tengan la oportunidad de acreditar el examen Nacional para Residencias Mdicas (ENARM) y puedan acceder a una especialidad. Inclusive, su modo de evaluarse es por el porcentaje de egreso que pas el ENARM. Slo uno de cada cinco mdicos que presentan el ENARM lo van a pasar, creando en ellos y en sus familias una gran frustracin. Por lo antes expuesto es de gran importancia, iniciar en nuestras universidades un proceso en el cual la atencin primaria y la medicina preventiva sean el fundamento; realizar una seleccin de aspirantes a la carrera de medicina donde se apliquen pruebas en las que se evale su actitud positiva y su perfil tico, adems de sus conocimientos. Lo mismo debe suceder en la seleccin de aspirantes a residencias mdicas, donde lo nico que se evala son sus conocimientos en medicina, y se deja por fuera su perfil como ser humano. La educacin mdica es una responsabilidad compartida tanto de las universidades como del sector salud; el trabajo en equipo nos llevar a tomar las mejores decisiones en la formacin de profesionales sanitarios. Con las reflexiones anteriores se pretende delimitar y apuntalar las responsabilidades y las acciones que ataen a todas las personas que estamos comprometidos con la formacin de los mdicos, desde las instituciones educativas como las universidades, los hospitales escuelas, hasta los mdicos docentes y administradores. Dr. Ariel Vsquez Glvez
Director General de Enseanza y Calidad de la Secretaria de Salud de Sonora
TRABAJO ORIGINAL
Acta Md. Son XI; 3 8- 9
Influencia de la Higiene del Sueo en la Calidad del Dormir de Pacientes en la Consulta Externa de Psiquiatra
Eduardo Monteverde Maldonado *
RESUMEN Se realiz un estudio observacional, transversal y correlacional en tres grupos de pacientes: con trastorno depresivo, trastornos de ansiedad y un grupo de control en pacientes que acudieron a la consulta externa del Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz. La muestra se estableci por cuotas dentro del perodo comprendido entre los meses de abril a julio del 2004.OBJETIVOS: El propsito del estudio fue determinar la influencia de la Higiene del Sueo en la calidad del sueo de los pacientes seleccionados y observar cules medidas promueven una mejor calidad del sueo en esta poblacin. METODOLOGA: Se reclutaron 94 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusin, de los cuales 36 tuvieron como diagnstico principal Trastorno depresivo mayor ; 27 Trastorno de Ansiedad (Trastorno de Ansiedad Generalizada, Trastorno de Angustia, Trastorno Obsesivo Compulsivo, Trastorno por Estrs Postraumtico) y 31 conformaron el grupo de control. A los sujetos seleccionados se les aplicaron los siguientes instrumentos: MINI (Internacional Neuropsychiatric Interview), el ndice de Calidad de Sueo de Pittsburg y el Cuestionario de Higiene del Dormir. RESULTADOS: La mayora de los pacientes presentaron una calidad del sueo disminuida, la prctica de algunas de las recomendaciones de higiene de sueo (mantener un horario regular para levantarse por la maana el realizar ejercicio por la maana y no irse a la cama con hambre y/o sed) tuvieron una influencia favorable en el dormir, mientras que el consumo de cafena a travs de las bebidas de cola tuvo un impacto negativo sobre la calidad del sueo. SUMMARY We performed an observational, transversal and correlated study on three groups of outpatients attending the Psychiatric National Institute Ramn de la Fuente Muiz: with depressed disorder, anxiety disorder and a control group. Shares from April to July of 2004 established the sample. OBJECTIVE: The purpose of this study was to determine the influence of Sleep Hygiene in the quality of sleep of the selected patients and to
observe which measures promote the best sleeping quality in this population. METHODS: 94 patients that met the inclusion criteria where selected, from which 36 had the diagnosis of Mayor Depression; 27 had Anxiety Disorder (Generalized Anxiety Disorder, Anguish Disorder, Obsessive Compulsive Disorder, Post-Traumatic Stress Disorder) and 31 patients where part of the control group. The following process where applied to all of the subjects: INI (International Neuropsychiatric Interview), Pittsburg Quality Sleep Index and the Sleeping Hygiene questionnaire. RESULTS: The majority of patients presented a diminished sleep quality, the practice of some sleep hygiene recommendations (keeping a regular sleeping schedule so they could wake up early and do exercise in the morning and not going to bed with hunger and/or thirst) had a positive sleeping influence, meanwhile the intake of caffeine through cola beverages had a negative impact on the sleeping quality. ANTECEDENTES El dormir puede definirse como un estado conductual reversible caracterizado por una desconexin perceptual y una ausencia de respuesta al medio ambiente. Es sabido que uno de los determinantes ms fuertes y consistentes del dormir es la edad. As, los recin nacidos duermen cerca de 20 horas con despertares breves relacionados con la alimentacin. En la poblacin adulta, la necesidad de horas de sueo se distribuye en forma de campana de Gauss. Los ancianos en general duermen menos que la poblacin ms joven. El insomnio es el problema del dormir ms frecuente. El estado de vigilia y el de dormir se presentan cclicamente con un patrn circadiano (del latn circa die, cerca de un da). No obstante, que puede ser el sntoma de numerosas entidades nosolgicas, el origen ms frecuente se encuentra en los trastornos mentales El concepto de higiene del sueo surge de la identificacin de carac ter sticas o patrones de comportamiento diurno (hbitos) que inter fieren con el inicio y/o el mantenimiento del dormir y de la
*Mdico Psiquiatra Adscrito al Hospital General del Estado de Sonora
Monteverde
necesidad, por tanto, de evitarlos mediante una serie de recomendaciones. La calidad de sueo se refiere a la valoracin subjetiva dada por el sujeto de qu tan restaurador e ininterrumpido ha sido su sueo. Dado que se ha observado que la higiene del sueo promueve el buen dormir y la calidad del sueo se ve afectada por sta en la poblacin general, se busc encontrar una correlacin entre factores especficos de la higiene del sueo y la calidad de sueo higiene del sueo y su calidad en una poblacin con trastornos psiquitricos. El investigar el insomnio es de suma importancia debido a su frecuencia, que segn lo indican las estadsticas, se estima que del 30 al 40% de la poblacin lo padece insomnio. En nuestro pas son escasos los estudios que existen al respecto y se requiere de mayor investigacin dentro del campo de los trastornos del dormir El sistema de Salud todava no ha reconocido los trastornos de sueo como un problema prioritario de salud, sin embargo, vale la pena emplear tiempo y esfuerzo en su solucin para darle mayor difusin a este problema mdico que es poco comprendido. ANALISIS ESTADSTICO Del total de pacientes estudiados (94) el 38.30% correspondi al grupo de T.D.M, el 32.98% al grupo de control y el 28.72% al grupo de T.A. En la poblacin de estudio se encontr que el 65% de los pacientes pertenecan al sexo femenino, y 35% al masculino. Para comparar las proporciones de gnero en los tres grupos de estudio se utiliz el estadstico de prueba Chi-cuadrada, resultando que existe homogeneidad, es decir, que no hubo diferencia significativa entre los sexos de los grupos. (X2 c=5.55, =0.05) CONCLUSIN Como era de esperar hipotticamente, la mayora de los pacientes presentaron una calidad del sueo (CS) disminuida, independientemente de la categora diagnstica y de si se trataba de un trastorno aislado o comrbido.
Este hallazgo contrasta con la impresin de que el dormir est ms afectado en la depresin, ya que no se encontraron diferencias en la calidad subjetiva del dormir entre los diferentes grupos. Esto sugiere que la afectacin de la calidad del dormir no es proporcional al nmero de trastornos. Los resultados muestran tambin que la prctica de algunas de las recomendaciones de higiene de sueo (mantener un horario regular para levantarse por la maana, el realizar ejercicio por la maana, no irse a la cama con hambre y/o sed y no permanecer en la cama si no se est durmiendo) tiene una influencia favorable en el dormir. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. National Sleep Foundation 2005 Sleep in America Poll. http:// www.sleep-solutions.com/phys/education/NSF_2005_Sleep_ in_America_Poll_Results.htm 2. Clnica de Trastornos del Sueo de la UNAM. http://www. facmed.unam.mx/ci/sueno/index.html 3. Calidad del sueo en estudiantes universitarios: importancia de la higiene del sueo, Juan Carlos Sierra, 2002, Salud Mental, vol.25, No.6, dic 4. Hbitos y trastornos del dormir en residentes del rea metropolitana de Monterrey, Tllez Lpez Arnoldo, 1995, Salud Mental, vol.18, no.1, marzo 5. Anlisis factorial de un cuestionario de hbitos del sueo, Moiss J. lvarez-Rueda, 1996, Salud Mental, vol.19, no.1, marzo 6. Sleep Hygiene Practices in a Population-Based Sample of Insomniacs, 2005, SLEEP 28(5):611-615 7. Current Concepts: The Sleep Disorders, Hauri P., 1977, The Upjohn Company, Kalamazoo, Michigan 8. Consulting about insomnia: a method and some preliminary data. Hauri P, 1993, Sleep 16:344-350.
REVISIN DE ARTCULO
Revisin de las Tendencias Quirrgicas en Endourologa.

Jess Delgadillo Vzquez* Roberto Antonio Garca Vsquez** Fernando Herrera Fernndez***
La prctica de la urologa al igual que todas las disciplinas dentro del campo de la salud, se ha beneficiado con el veloz avance de la biologa molecular. ste ha sido determinante en la deteccin, diagnstico y manejo de la patologas; pero adems, las nuevas tecnologas tanto en la comunicacin y la informtica han resultado tambin de gran impacto en el manejo de los pacientes.(7,8) En este sentido, la comunicacin mundial ahora posible, ha sido determina consensos mundiales, facilitan enormemente los meta-anlisis, los estudios multicntricos y los informes de casos nicos de xito o complicacin (8, 9). Por otro lado, lo que indiscutiblemente marc un hito en la historia de toda la ciruga es la aparicin de instrumentos avanzados que permiten la ciruga de invasin mnima y en el campo de la urologa, ha avanzado hasta la ciruga robtica.(7, 8) En el caso de la Urologa, surge un nuevo trmino, conocido actualmente como Endourologa, se interpreta como la aplicacin de la tcnica quirrgica mediante manipulacin cerrada del tracto urinario desde el rin a travs de la uretra, pero tambin incluye laparoscopa ya que es la tcnica a su vez mnimamente invasiva pero cortante, para ingresar a las cavidades naturales del cuerpo en el caso de la Urologa es el peritoneo o el retroperitoneo.(8) En laparoscopa, como se trata de una cavidad ocupada, se utiliza insuflacin de CO2 a manera de separador y colocacin de instrumentos para la reseccin de rganos como rin, prstata o vejiga. (8) En ciruga general esto est evolucionando hacia una combinacin de los procedimientos Endoscpicos y Laparosocpicos mencionados, para penetrar a las cavidades a travs de los orificios naturales. Lo que se denomina NOTES por sus siglas en ingls (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) se ha hecho posible gracias a los nuevos instrumentos y las habilidades de
los cirujanos, aunque a la fecha no es un procedimiento universalmente aceptado. (9) L a E n d o u ro l o g a s e u t i l i z a n o s l o co n f i n e s reconstructivos para estenosis del tracto urinario superior, sino tambin para procedimientos como extraccin de clculos, reseccin de tumores y en el caso de Laparoscopa convencional o Robtica, fundamentalmente para tumoraciones, malformaciones congnitas y en ocasiones litiasis. (8) En Endourologa en cuanto tcnica, se aplica a ureterorrenoscopa diagnstica y teraputica rgida y flexible del tracto urinario superior, ciruga percutnea de litiasis, tumores y estenosis y endoscopia de uretra, prstata y vejiga. En cuanto a la laparoscopa en urologa, aplica para reseccin radical de tumor o parcial de rin, vejiga, prstata y en procedimientos reconstructivos del tracto urinario superior e inferior y ciruga de litiasis urinaria. (8) La tendencia en cuanto a la urologa es desarrollar instrumentos, campos de visin con alta definicin como ureteroscopios, nefroscopios , cistoscopios en el campo de la Endourologa, laparoscopa por un solo puerto y Robtica flexible; el objetivo es tambin utilizar los orificios naturales. (8) Se ha progresado en la ciruga por las diversas tecnologas que estn a disposicin, como la introduccin de rayo laser, video cmaras de alta definicin y la tele-ciruga (ciruga a distancias, cirujano en la consola y el paciente en otra ciudad). (8) La Endourologa y laparoscopa son tcnicas que aportan muchas ventajas , mediante las cuales se practican cirugas mnimamente invasivas, se aprovechan los orificios naturales del cuerpo para llevar a cabo la intervencin; los resultados oncolgicos y funcionales que se obtienen de esta forma son realmente importantes
*Mdico Adscrito al Servicio de Urologa **Jefe de Servicio de Urologa ***Mdico Adscrito al Servicio de Ciruga General
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Delgadillo, Garca, y Herrera.
ya que la mayora de la poblacin es consciente de eso, por eso la demanda de estos tratamientos ha aumentado en los ltimos aos, incluso al extraer rganos para transplante renal. (8,1) Esta metodologa sin incisiones o con un equipo interdisciplinario al servicio del paciente , lo cual permite una evolucin satisfactoria incisiones mnimas; dicha metodologa , diferente a la ciruga abierta es la cual se forman los mdicos , se lleva a cabo en los centros de entrenamiento , primero con simuladores y posteriormente con pacientes y mediante el uso de instrumentos y cmaras. No olvidar, que en algunos casos es muy importante recurrir a la ciruga abierta, por lo que respecta a la novedad de la ciruga de mnima invasin se incorporan visin en 3D, instrumentos ms pequeos, canales de trabajos accesorios para mejores intervenciones y la tcnica con robot que hoy en da ha aportado mucho a la urologa. (8) En Endourologa, los casos de clculos de la va urinarias han tenido un gran impacto, ya que las antiguas tcnicas an practicadas en ciertos casos, desde una incisin de 10 a 15 cm diseccin de rganos peritoneales o espacio retroperitoneal, a nivel lumbar, paramedia, infraumbilical, etc, dependiendo de la localizacin del clculo realizar incisin, y con aumento de morbilidad, el advenimiento de la ciruga percutnea con incisin de aproximadamente 1cm nivel lumbar y explorar el sistema colector hasta tercio distal en su unin con la vejiga ofrece menos morbilidad y su acceso retrgrado por orificio natura que es la uretra, hasta sistema colector superior y clices con instrumentacin flexible, ha permitido reintervenciones en paciente con clculos residuales sin realizar incisiones y con xito, permitiendo dejar la ciruga abierta atrs. (8)
Las tcnicas endoscpicas y quirrgicas en urologa han mejorado conforme avanza la tecnologa. En un inicio la morbilidad y la mortalidad eran muy elevadas, pero conforme avanza la tecnologa, las tcnicas endoscpicas y quirrgicas tambin mejoran. A principios del siglo antepasado, las primeras tcnicas endoscpicas fueron realizadas en 1806, Bozzini, auxilindose para la iluminacin introdujo un tubo directamente al sistema urinario ; posteriormente en el siglo pasado se desarrollaron sistemas pticos con fuente de luz adaptada, como versin rudimentaria de los modernos cistoscopios. Durante el siglo pasado hubo un mayor desarrollo en cuanto los sistemas pticos, endoscopios y tcnicas quirrgicas abiertas; desde cistoscopios rgidos, a mini-endoscopios semirgidos y endoscopios flexibles con excelente visualizacin y alta definicin, al igual que las tcnicas quirrgicas abiertas, en un inicio la morbilidad y la mortalidad era muy elevada, debido a la falta de descripcin de la anatoma, que posteriormente con estudios experimentales, la modificacin en las tcnicas quirrgicas permitieron colocarse como el estndar para diferentes patologas, por ejemplo prostatectomas retropbicas, nefrectomas, linfadenectomas retroperitoneales y ciruga de mnima invasin para clculos en vas urinarias.(1,8) Los avances en la especialidad de urologa han llegado a desarrollarse en varias superespecialidades, como Androloga, Pediatra, Oncologa, Transplante y Endourologa, cada una de ellas con su respectivo avance, en este caso. En lo que sigue enfocaremos a la superespecialidad de Endourologa.(1, 7) La tendencia y los avances a futuro de la Endourologa es la introduccin de la robtica compuesta por tres a cuatro brazos actuando como extensiones de las
REVISIN DE ARTCULO
Acta Md. Son XI; 3 10-13
suplencia de rganos, si bien cabe suponer muchas otras posibilidades an difciles de imaginar. La ingeniera regenerativa har posible disponer de tejidos alognicos que permitan tambin suplir rganos completos parcialmente, aunque la funcionalidad neurgena sea uno de los mayores problemas a solucionar. En el futuro de la medicina y en particular en la urologa, ser posible ver ingenios robticos miniturizados a la escala del nanmetro , manejados por control remoto que incluirn entre sus muchas habilidades la eliminacin especfica de clulas enfermas y la reposicin de tejido sano justo en el sitio adecuado.(1,6) Finalmente, las tendencias quirrgicas Endourolgicas en el rango de la medicina basada en evidencias, implica la utilizacin de recursos tecnolgicos tanto para diagnstico como para tratamientos que en esta presentacin se mencionan. Hoy por hoy en el Hospital General del Estado de Sonora se aplican este tipo de alternativas, excluyendo lser, la robtica, telemedicina, ingeniera tisular; sin embargo, estamos en espera de poder continuar con los avances en este importante campo de la medicina quirrgica. Bibliografa:
1.- H. Villavicencio, FM Snchez-Martn, Futuro de la Urologa: Tendencias Tecnolgicas 2010, Servicio Urologa, Fundacin Puigvert, Barcelona 2010 2.-Moran Me, Robotic Surgery; urologic implication, J. Endourology 2003 Nov, 17(9) 695-708 3.-Rassweiler J, Seemann O, Hatzinger M, Schulze M FredeT , Technical Evolution of Laparoscopic Radical Prostatectomy After 450 Cases, J. Endourology 2003 17 (3) 143-54 4.-H. Villavicencio; Ciruga Laparoscpica Avanzada Robtica Da Vinci En La Aplicacin Actual En Urologa Y Su Comparacin Con La Ciruga Abierta y Laparoscpica, Actas Urolgicas Espaolas 2004 30(1) 1-12 5.-Mort M Finch T, Principles for Telemedecine and Telecare, The perspective of the citizens panel, J Telemed Telecare, 2005, 11, suppl 1, 66-8 6. Shergill, Rao A, Alya, Patel H, Gill, Nanotechnology, Potential Aplications in, Urology, BJU int, 2006, 97 (2) 219-20 7.Dotta, Degiovanni, Nucci, La urologa 60 aos despus, Qu Cambi?, Hospital Italiano Garibaldi, Rosario, Rev. Med. Rosario, 72; 73-79, 2006 8.-Smiths, Textbook of Endourology, Second Edition, BC Decker, Hamilton, London, 2006 9. Anderson T, New Laparoscopic Techniques Uses Only One Incision, Oncoloy Times, 2009, Vol 31, 5, 32
Nefroscopio, Tcnica de nefroliototoma percutnea.
manos y ojos del cirujano con movimientos articulados. El desarrollo de las tcnicas abiertas en cuanto (2, 8) a prostatectoma por cncer de prstata se han ido modificando con el conocimiento exacto de la anatoma, evitando as sangrados masivos, incontinencia urinaria e impotencia; las nuevas tcnicas de mnima invasin como la laparoscopa , iniciada en 1992 primera prostatectoma por esta tcnica permiten un mejor acceso y mejor visualizacin de las estructuras; con la ciruga robtica, iniciada en el ao 2000, una de las ventajas son los movimientos articulares de los brazos del robot , precisos, estables y una visin magnificada, que provee una visualizacin tridimensional, lo que sita a la ciruga laparascpica en desventaja(3,4) La nanotecnologa permitir disponer de nuevos dispositivos intracorpreos autnomos, capaces de realizar tareas como la administracin de frmacos dirigidos especficamente a clulas concretas, deteccin y bloqueo de clulas nocivas, secrecin hormonal y 12
REFLEXIONES MDICAS:
Reflexiones acerca de la Ciruga Baritrica en el 2011

DR. GILBERTO UNGSON BELTRN*
La creciente prevalencia de la Obesidad ha despertado un mayor inters por parte de los Cirujanos Generales. Mxico ocupa en este ao 2011 el segundo lugar a nivel mundial en Obesidad y el primer lugar en Obesidad Infantil, segn datos de la OMS Nuestro estado, Sonora, contribuye quiz con el mayor nmero de obesos a esa estadstica, cuando se analiza esto en forma proporcional. Es por ello que resulta razonable y esperado, que los cirujanos generales volteen hacia una gran tendencia quirrgica como lo es la Ciruga Baritrica, cuando hace apenas veinte aos, era sin duda, una de las reas menos atendidas, de poco inters y por si fuera poco, desdeada y sealada en forma un tanto negativa. El desarrollo de nuevas tcnicas, el mejoramiento de las ya existentes, el abordaje laparoscpico, el desarrollo de instrumental especfico, la combinacin del apoyo endoscpico y el mayor conocimiento de la enfermedad como tal, pero sobre todo, el conocimiento del gran impacto en la salud general del paciente despus de una ciruga de obesidad, son los factores que han llevado a este incremento vertiginoso en la prctica de la ciruga de la obesidad. La ciruga por laparoscopia ha sido el gran cambio en la ciruga general desde 1988, cuando hace su aparicin mundial con la Colecistectoma. En 1993 se realiz el primer bypass gstrico por laparoscopia; sin embargo, su crecimiento fue lento. A partir de 1994 aproximadamente se combinan dos eventos: la ciruga laparoscpica vigente y la aplicacin de una tcnica quirrgica para la obesidad: la banda gstrica ajustable, que exista desde finales de los 80s. Ese momento deton el crecimiento sostenido de la Ciruga de Obesidad.
Permiti que los pacientes obesos pudieran ser intervenidos sin tener que hacerlos mediante la laparotoma y sus potenciales complicaciones. Progresivamente, pero de forma muy rpida, se pudieron realizar los otros procedimientos ya conocidos previamente, como el bypass gstrico en sus diferentes modalidades y las derivaciones biliopancreticas y sus variantes. Incluso se hicieron algunas gastroplastas verticales a pesar de conocerse una tcnica con malos resultados. Posteriormente y por razones de disminuir morbilidad en supersuperobesos, aparecen abordajes en dos etapas en el Switch Duodenal, que dio lugar a encontrar a la Manga Gstrica como un procedimiento que puede utilizarse como tcnica nica y que ha resultado ser muy buena en casos bien seleccionados. ltimamente se est explorando la posible utilidad de la Gastroplicatura (rollo gstrico) , tratando de emular el efecto de la Manga gstrica , pero sin realizar una gastrectoma. Esta tcnica se debe ejecutar nicamente bajo estrictos protocolos de investigacin, registrados y aprobados por comits de tica y con la aprobacin del paciente de por ser una tcnica en exploracin. Su aplicacin abierta en humanos no est permitida an y en Mxico la Norma Oficial Mexicana para el tratamiento de la Obesidad no la contempla, sealando claramente que cualquier procedimiento en investigacin, como lo es an la Gastroplicatura , debe vigilarse mediante estos protocolos aprobados. Pero adems, como resultado de esta corriente global, se han resultado otras dos grandes corrientes dentro de la ciruga baritrica y que han potenciado los beneficios para los pacientes con obesidad mrbida: Una, la Endoscopia Baritrica que rene una gran cantidad de procedimientos dirigidos a la correccin de complicaciones generadas por la ciruga, o tcnicas que
Cirujano General, sub-especialidad en ciruga digestiva. gungson@hotmail.com
REFLEXIONES MDICAS:
tratan de darle mayor vida til a procedimientos que han fallado, pero tambin a la realizacin de tcnicas endoscpicas especialmente dirigidas para el manejo de la propia obesidad, como son el baln intragstrico, la manga endoluminal y el bypass endoscpico. La otra, la Ciruga Metablica que tiene por objeto la investigacin de los efectos de las tcnicas quirrgicas ya conocidas para Obesidad Mrbida sobre la diabetes y el sndrome metablico, tanto en obesos mrbidos como en los de ndice de masa corporal menor a 35 kg/m2. Tambin se han desarrollado nuevas tcnicas completamente diferentes a las existentes y que se encuentran en protocolo de investigacin para poder ser aplicadas, si fuese el caso, en pacientes con sobrepeso y obesidad grado I con diabetes mellitus. Entre ellas se encuentran las interposiciones ilegales con sus dos variantes, la ciruga de Santoro, el bypass duodenoyeyunal y otras, todas an bajo investigacin. A esto habr de sumarse que las nuevas tendencias de la ciruga por laparoscopia, como son la Ciruga de un Solo puerto (SILS) o bien la Ciruga por Orificios Naturales (NOTES), tambin han llegado a las tcnicas de la ciruga baritrica, teniendo ya reportes claros sobre bypass gstricos, bandas gstricas o mangas gstricas ejecutadas mediante estos abordajes. Sin embargo, ante esta explosin de apenas 15 aos, 15 aos, pero con mayor fuerza en los ltimos siete, hay muchas reflexiones que debemos hacer y que giran en torno a lo fundamental, que es la conservacin de la vida humana de cada humano obeso que tendremos en nuestras manos y en nuestras decisiones. Las complicaciones de la ciruga baritrica, que en promedio no deben sobrepasar del 5 al 8 %, y que por supuesto varan en funcin de la tcnica quirrgica, el nivel de obesidad y las enfermedades asociadas, se ven tremendamente elevadas como consecuencia de la celeridad con la que muchos cirujanos generales estn introducindose a la ciruga baritrica, no slo en nuestro pas, sino en el mundo entero. La impericia, la falta de destrezas, la falta de capacitacin formal, la falta de un grupo medico igualmente entrenado para el evento quirrgico, la desesperacin y la ausencia de equipamiento adecuado resultan ser los factores que mayormente amenazan el buen resultado de la ciruga, elevan el riesgo de complicaciones y comprometen la vida de las personas. 14
En la Ciruga Baritrica, las complicaciones muy frecuentemente terminan con la muerte. La deteccin tarda de la complicacin y por lo tanto, la resolucin tarda de la misma, llegan en un organismo cuyas caractersticas lo hacen ser muy vulnerable, pero adems con menos capacidad para recuperarse. Estadsticamente la mortalidad debe estar por debajo del 0.5%, aunque de igual forma, puede variar con la tcnica quirrgica, pero lo ideal es que fuera 0%. Qu debemos hacer para que esta enorme necesidad de los pacientes con obesidad mrbida que requieran una ciruga, pueda ser satisfecha bajo los mejores estndares de seguridad y cuyos resultados sean favorables?. Mi opinin es que habremos de buscar una solucin que parta de muchas lneas de accin: Las autoridades de la Secretara de Salud del pas, en conjunto con muchas instituciones ligadas al tema, han modificado y publicado la NORMA OFICIAL MEXICANA 008 SSA3-2010 para el tratamiento de la Obesidad. En ella se contemplan muchas ver tientes que lamentablemente son poco efectivas en cuanto a su aplicacin, vigilancia, control y sancin. La Norma existe pero se viola flagrantemente y no se sanciona a quien lo hace. Sugiero que los hospitales, tanto pblicos como privados, sean vigilados de manera muy estricta en la posible ejecucin de ciruga baritrica por parte de las autoridades. En los privados, sancionar severamente a quienes no cumplan con la normatividad y en los pblicos, adems, evitar que al amparo de la formacin de residentes o al aprovechamiento de pacientes por grandes volmenes, se ejecuten cirugas como sitio de aprendizaje sin control. Adicional a lo anterior, habremos de pugnar porque la CIRUGIA DE LA OBESIDAD sea aceptada como una especialidad y que para ello, se abran sitios de formacin con dos aos de residencia posterior a la culminacin de la ciruga general. Existen en Mxico hospitales pblicos que ofrecen estos programas de capacitacin (Hospital Manuel Gea Gonzlez, Instituto de la Nutricin, hospitales del DF, Centro Mdico 20 de Noviembre, pero habremos de certificar ms lugares para darle ese valor serio a la
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Ungson
ciruga de la obesidad y poder contar con ms cirujanos formados en la especialidad que habrn de asegurar los buenos resultados. Fortalecer al Colegio Mexicano de Ciruga de la Obesidad y Enfermedades Metablicas, A.C. como el rgano rector del ejercicio individual de los mdicos y sus afines en el manejo quirrgico de la obesidad, dar como resultado el poder tener cirujanos certificados que asuman responsablemente su papel como ejecutores pero tambin como investigadores. Pero por sobre todo lo expuesto, el ms importante llamado en este tiempo es a la conciencia de quienes pretenden adentrarse en el campo de la ciruga baritrica.
Que la conciencia les diga si ya es el momento de comenzar, si las condiciones ya son las adecuadas, si no se est arriesgando ms la vida de cada paciente y si en verdad ya estamos preparados para hacer lo que se necesita. Para adquirir esta preparacin, como vemos, exige el aprendizaje de muchos conocimientos y la adquisicin de muchas destrezas; con el sometimiento a las reglas del juego por parte de todos los actores y con una prctica quirrgica siempre consciente del respeto por la vida humana, habremos , los cirujanos generales, de transitar por esta gran corriente que es la ciruga de la obesidad dando lo mejor de nosotros y as satisfacer esta gran necesidad, convirtindonos en parte de la solucin y no del problema.
TRABAJO ORIGINAL
Sensibilidad y Especificidad del Ultrasonido en el Diagnstico de Colecistitis Aguda en el Hospital General del Estado de Sonora.
Cristbal Zavala Ruiz (1) Jorge Espinosa Astiazaran (2) Aarn David Luna Espinoza / Alberto Garca Rubio (3) Karla Mayela Vsquez Gmez (4)
Objetivo: Determinar si existe diferencia estadsticamente significativa entre los diagnsticos del servicio de patologa e imagenologa en el diagnstico de colecistitis aguda en el HGE. Materiales y mtodos: Expedientes, reportes de ultrasonido y reportes de patologa de 99 pacientes post-operados de colecistectoma. Resultados: Se obtuvo una muestra de 99 pacientes postoperados de colecistectoma que por patologa 17 tuvieron un diagnstico positivo de colecistitis aguda y 82 negativos; por ultrasonido, 27 fueron positivos para colecistitis aguda y 72 negativos. Conclusiones: Se concluy que el diagnstico por ultrasonido y patologa en la colecistitis aguda presentan diferencias estadsticamente significativas. Palabras claves: Colecistitis aguda, colescistitis crnica. ABSTRACT Objective: To determine if there is a significant statistic difference between the diagnostic of the pathology and imaging services in the diagnosis of acute cholecystitis in the State General Hospital of Sonora. Material and Methods: Records, ultrasound and pathology reports of 99 cholecystectomy post-operated patients. Results: 99 patient samples of post-operated cholecystectomy patients where obtained of which 17 had a positive pathologic diagnosis of acute cholecystitis
and 82 negative: by ultrasound, 27 had a positive result for acute cholecystitis and 72 a negative result. Conclusions: We concluded that the diagnosis by ultrasound and pathology for acute cholecystitis present significant statistic differences. Keywords: Acute cholecystitis, chronic cholecystitis. INTRODUCCION Descripcin terica y tcnica del ultrasonido. El Ultrasonido ha tenido una evolucin muy rpida gracias a su inocuidad, facilitando la posibilidad de practicar numerosos estudios en un mismo paciente, sin riegos, sin preparaciones dispendiosas y a un costo relativamente bajo. Gracias a la informtica y los nuevos computadores ha sido posible obtener significativas mejoras en los equipos, como es el Ultrasonido en Color, la tridimensional, la telesonografa, lo que repercute directamente en el desarrollo de la medicina. Ante ce d e nte s c l n i co s e n e l d i a g n s t i co co n ultrasonido de colecistitis aguda. La principal manifestacin clnica es el dolor abdominal agudo, de localizacin en el cuadrante superior derecho, que suele irradiarse hacia la espalda y base de la escpula del mismo lado, alcanzando su mxima intensidad a las 48 horas; cuando el dolor es abrupto desde su inicio e intenso es posible que estemos en presencia de un impacto del cstico. La palpacin durante la inspiracin profunda produce dolor y paro inspiratorio (signo de Murphy). Se acompaa habitualmente de fiebre que no
(1) Mdico Residente Imagenologa Diagnstica y Teraputica, Tercer Ao (2) Mdico Adscrito al Servicio de Imagenologa Diagnstica y Teraputica
(3) Mdicos residentes de primer Ao de Imagenologa Diagnstica y Teraputica (4) Mdico Residente de Patologa ,Tercer Ao
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Zavala, Espinoza, Luna, Graca, Vsquez
Imagen longitudinal de la vescula biliar con presencia de engrosamiento de la pared (punta de flecha) y mltiples ecos en su interior en relacin con colecistitis aguda.
Imagen transversal de la vesicular biliar con importante engrosamiento de la pared (puntas de flecha y lito intraluminal con lodo biliar en relacin .
supera los 38 grados Centgrados y leucocitosis ligera. En un 20 % se encuentra una masa en el cuadrante superior derecho. Puede encontrarse aumento de las transaminasas, fosfatasa alcalina y amilasas, indicativo de que puede haber coldoco litiasis o pancreatitis concomitante. Colecistitis gangrenosa y perforacin de la vescula biliar. La perforacin gangrenosa se puede producir en el entorno de colecistitis aguda avanzada y se asocia con una morbilidad del paciente mayor y la mortalidad. ocurre en 2-29% de todos los casos de colecistitis aguda. Colecistitis enfisematosa Colecistitis enfisematosa se define como la presencia de gas dentro de la vescula biliar pared o luz en el entorno de la colecistitis aguda sin demostrarse comunicacin fistulosa entre la vescula biliar y el tracto gastrointestinal. Esta condicin se cree que es secundaria a insuficiencia valvular subyacente y la isquemia de la
pared de la vescula biliar. Esta condicin generalmente afecta a pacientes con diabetes mellitus o algunas otras enfermedades debilitantes. Colecistitis supurativa (empiema vesicular). Complicacin de la colecistitis aguda. Esta condicin ocurre cuando el material purulento llena y distiende la vescula biliar. En la ecografa y la TC, los hallazgos imagenolgicos de colecistitis supurativa son inespecficos y similares a los observados en colecistitis aguda no complicada. Colecistitis hemorrgica. La hemorragia en la pared de la vescula biliar y luz se puede observar en el contexto de colecistitis aguda litisica o alitisica. La colecistitis hemorrgica puede presentarse clnicamente con aparicin brusca de clico biliar, ictericia, melena, y hematemesis. Esta debe diferenciarse de otras causas de hemorragia vescula biliar, tales como traumatismos, neoplasias, y coagulopata a menudo relacionados con la terapia de anticoagulacin.
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Colecistitis alitisica Colecistitis alitisica es ms frecuentemente observada en la poblacin en estado crtico, incluso postoperatorio en pacientes con trauma en una unidad de cuidados intensivos. La colecistitis crnica Esta condicin casi siempre se presenta en el establecimiento de la colelitiasis. El hallazgo ms comnmente observado de imagen por ultrasonido es el engrosamiento de la pared vesicular. La vescula biliar puede aparecer distendida y la inflamacin pericolecstica ausente. leo biliar. Una complicacin poco comn es la formacin fstula bilioenterica. Esto puede conducir a la aprobacin de los clculos biliares en el intestino delgado con obstruccin resultante, tambin conocido como leo biliar. Xantogranulomatosa colecistitis. La colecistitis xantogranulomatosa es un trastorno de la vescula biliar inflamatoria poco frecuente que se caracteriza por ndulos anormales intramurales (Rokitansky-Aschoff ). El sndrome de Mirizzi Se puede presentar como una colelitiasis aguda o en el establecimiento de la colecistitis aguda. La afeccin se presenta cuando un clculo biliar impactado en la vescula biliar el cuello o el conducto cstico causa obstruccin del rbol biliar y colestasis. La colestasis es el resultado de cualquier compresin directa del conducto heptico comn o la inflamacin local secundaria, produciendo un edema de la pared del conducto biliar y fibrosis. Vlvulo de la vescula biliar El vlvulo de vescula biliar es una rara condicin, que en la variacin de la anatoma normal mesentrica permite que la vescula se gira sobre s misma. Diagnstico y tratamiento La ecografa es generalmente la imagen inicial preferida cuando hay sospecha clnica de colecistitis aguda. La sensibilidad de ecografa para esta patologa se encuentra en rangos de 80% - 100% y una especificidad 18
del 60% al 100%. Los hallazgos sonogrficos incluyen colelitiasis, engrosamiento de la pared vesicular (> 3-5 mm), lquido pericolecstico, y la presencia del signo de Murphy ecogrfico. Otros hallazgos menos especficos son el aumento de la distensin de la vescula biliar y la bilis ecognica (lodos). Un clculo biliar puede o no puede ser visualizada en el cuello de la vescula o el conducto cstico. Ralls et al. seal que la precisin en el diagnstico colecistitis aguda aumenta cuando se utiliza una combinacin de estos resultados, incluyendo colelitiasis, la vescula biliar, engrosamiento de la pared y un signo positivo ecogrfico de Murphy. Antecedentes clnicos de diagnstico histopatolgico de colecistitis. En la colecistitis aguda la vescula generalmente est agrandada y tensa y puede adquirir un color rojo brillante o un aspecto moteado, con zonas violceas o verdes negruzcas, producidas por hemorragias subserosas. La cubierta serosa aparece generalmente cubierta de fibrina y en los casos graves por un exudado coagulado definitivamente supurativo. No hay diferencias morfolgicas especfica entre la colecistitis calculosa de la acalculosa, salvo por la ausencia de clculos macroscpicos en esta ltima. En la colecistitis calculosa suele encontrarse un clculo obstructivo en el cuello de la vescula o en el conducto cstico y adems de por uno o varios clculos, la vescula est repleta de bilis turbia
Pieza anatomo-patolgica de colecistitis crnica agudizada.
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Zavala, Espinoza, Luna, Graca, Vsquez
o grumosa que suele contener grandes cantidades de fibrina, pus o hemorragia. Cuando el exudado est formado por pus franco esta condicin se denomina empiema de la vescula. En los casos leves, la pared de la vescula est engrosada, edematosa e hipermica. En los casos graves se transforma en un rgano verde negruzco, denominndose colecistitis gangrenosa, con perforaciones que pueden ser grandes o pequeas. La reaccin inflamatoria no es distintiva histolgicamente y consiste en el patrn usual de inflamacin aguda, compuesto por edema, infiltracin leucocitaria, congestin vascular, franca formacin de abscesos y necrosis gangrenosa. Las alteraciones morfolgicas de la colecistitis crnica son extremadamente variables y en algunos casos mnimas. En general la serosa es lisa y brillante, pero puede estar deslustrada por fibrosis subserosa. MATERIALES Y MTODOS Objetivo general Determinar si existe diferencia estadsticamente significativa entre los diagnsticos del servicio de Patologa e Imagenologa en el diagnstico de colecistitis aguda en el HGE. Objetivo secundario Comparar los resultados de este estudio con la literatura revisada. Planteamiento de hiptesis de investigacin Hiptesis alternativa En el diagnstico de colecistitis aguda existe una diferencia estadsticamente significativa (p<0.05) entre el servicio de patologa e imagenologa en el HGE. Hiptesis nula: No existe una diferencia estadsticamente significativa en el diagnstico de colecistitis aguda entre el servicio de patologa e imagenologa. Diseo de la investigacin Comparativo: se compararon los diagnsticos emitidos por patologa con los de ultrasnico de HGE en el diagnstico de colecistitis aguda. Retrospectivo: Se estudiaron a pacientes intervenidos quirrgicamente de colecistectoma, con diagnstico patolgica de la pieza quirrgica y reporte de ultrasonido previo.
Grupo de estudio Este grupo estuvo integrado por pacientes con diagnstico clnico de colecistectoma aguda, mismos que ya haban sido atendidos en consulta externa y /o servicio de urgencias del HGE. Tamao y seleccin de la muestra Obedeciendo a los criterios de inclusin, se obtuvo una muestra de 99 pacientes. Criterios de inclusin Pacientes postoperados de colecistec toma, con diagnstico patolgico de la pieza quirrgica y con ultrasonido de hgado y vas biliares prequirrgico. Variables a estudiar y cdula de recoleccin de datos Sexo, edad, diagnstico de patologa, ultrasonido y nmero de expediente para efecto de control. Descripcin general del estudio Se realiz un estudio retrospectivo-comparativo, tomando una muestra de 99 pacientes. Se evaluaron los diagnsticos postquirrgicos de patologa y se compararon con los reportes de ultrasonidos previos al evento quirrgico. Para esto se realiz el mtodo estadstico de prueba de hiptesis para comparar dos proporciones. Anlisis estadstico Se emplearon clculos para comparar dos proporciones, empleando como modelo de distribucin probabilstico la distribucin normal estndar (Zc) con una significancia de p<0.05. Recursos Humanos: Mdicos adscritos, residentes del departamento de Radiologa e Imagen del HGE, personal de archivo, residentes de patologa y departamento de estadstica. Materiales: Expedientes, reportes de ultrasonido y reportes de patologa. Financieros: Esta investigacin fue patrocinada por el autor de este estudio. Aspectos ticos A pesar de la naturaleza retrospectiva de este estudio se conserv el anonimato de los pacientes cuyos expedientes
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han sido revisados; de igual manera se tuvo discrecin en toda la informacin contenida en cada uno de los expedientes. RESULTADOS Se obtuvo una muestra de 99 pacientes postoperados de colecistectoma que por patologa 17 tuvieron un diagnstico positivo de colecistitis aguda y 82 negativos,por ultrasonido 27 fueron positivos para colecistitis aguda y 72 negativos. Se realiz una prueba de hiptesis para comparar estas dos proporciones, en la cual se rechaz la hiptesis nula con una significancia de p<0.05, lo que implica que s existen diferencias estadsticamente significativas entre los diagnsticos del servicio de patologa e imagenologa en la colecistitis aguda. DISCUSIN Segn los resultados obtenidos en este hospital, existen diferencias estadsticamente significativas entre los diagnstico del servicio de Patologa e Imagenologa en la colecistitis aguda, lo cual se encuentra descrito en la literatura mundial ya que la mayora de los diagnsticos por cualquier mtodo de imagen siempre se correlacionan con el diagnstico patolgico, siendo este ltimo el definitivo por su alto nivel de especificidad. CONCLUSIN Se concluy que el diagnstico por ultrasonido y patologa en la colecistitis aguda presentaron diferencias estadsticamente significativas. RECOMENDACIONES Por los resultados obtenidos en este estudio es recomendable que cuando haya sospecha clnica de colecistitis aguda, se realice como complemento un ultrasonido de hgado y vas biliares y posteriormente correlacionar los hallazgos de patologa, ya que ste 20
diagnstico es realizado multidisciplinariamente; esta recomendacin es ampliable a un concepto que abarque las reas del conocimiento mdico al cumplir con el deber ser de las Buenas Prcticas Mdicas para ofrecer un servicio ms certero en los diagnsticos y aplicar tratamientos que mejoren las condiciones en beneficio de los pacientes. BIBLIOGRAFA
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MEDICINA SONORENSE
Encinas
Foto donada por el Dr. Jorge Platt Garca
LA MEDICINA EN BATUC (SONORA, MXICO)

ngel Encinas Blanco* N.d. E. Este Artculo es publicado con el permiso del autor; respetando su estilo y redaccin. Acta Mdica de Sonora no recomienda el uso de estas alternativas de curacin.
Batuc, ro muerto o donde muere el agua en lengua pata, fue en vida hasta 1964, habiendo de pasar por pocas difciles al margen de los adelantos de la civilizacin, en las cuales por no contar con servicios mdicos asistenciales, hubo de recurrir a lo nico con que ancestralmente dispona para hacer frente a las enfermedades que se le presentaban: la llamada Medicina casera, recibida en herencia de sus antepasados y trasmitida oralmente de generacin a generacin. Si bien es cierto que esta medicina no siempre era efectiva, era la nica que conoca, razn por la cual recurra a ella con sobrada esperanza y con la fe depositada en Dios para que obrara el prodigio de restablecer la salud a quien la haba perdido. Cuntas veces habran tenido desenlaces fatales la prctica de aquellos remediajos aplicados en confusa desesperacin? pero, asimismo cuntas serian las ocasiones en que aqullos actuaban
positivamente para afianzar la creencia en la bondad de los mismos? Imposible averiguarlo, pero el caso es que aquella prctica continu en vigor, todava cuando la Medicina como ciencia toc a sus puertas, con la llegada al pueblo de los primeros estudiantes que realizaban su servicio social en l, y, a ltimas fechas de la vida de Batuc, cuando la Secretara de Salubridad y Asistencia estableci un Centro Mdico, acontecimiento ocurrido en el ao de 1950 y cuya vigencia fue corta dado que aquel conglomerado humano ya tena contados los das de su vida. No contamos con datos que nos esclarezcan la verdad acerca de la medicina utilizada por los aborgenes de Batuc, los patas de la rama Teguis, aunque es de suponerse, estuvo a cargo de hechiceros, quienes con sus mtodos que les eran caractersticos hacan frente a las enfermedades; y, desde luego, debi tratarse de una medicina a base de hierbas.
*Escritor e Historiador de la Sociedad Sonorense de Historia.

MEDICINA SONORENSE
A continuacin se presentan algunos ejemplos de las enfermedades con el nombre con que se les conoci en Batuc y su cura correspondiente, en aquellos difciles tiempos en los cuales la gente inocente, por ignorancia todo lo crean para el empleo de remediajos que no siempre fueron efectivos, pero al menos, sirvieron en no pocas veces con magnficos resultados... tal vez por obra de la casualidad o de la magnificencia del Creador. Insulto se le llamaba a la congestin provocada por exceso en el comer y beber y se curaba con una uncin de infundia o unto sin sal. Cada de Mollera, propio de nios a quienes se les suma la parte de la cabeza entre el frontal, los parietales y el occipital. Se curaba volteando al infante cabeza abajo y con el dedo pulgar se oprima el paladar. Caso muy frecuente. Se le fue la Tripa o impresin causada por algo imprevisto o, por mejor decir, un susto maysculo. Se curaba tomando un vaso de agua con azcar y, entre los hombres, con un trago grande de Bacanora. Maldiojo o conjuntivitis, enfermedad que atacaba sobre todo a los nios y que era una verdadera epidemia. Cerraba a tal grado los prpados de los ojos que imposibilitaba toda visin y que era causada, en la inmensa mayora de los casos, por la falta de higiene: palabra desconocida por completo. Se curaba con Mezquitillo: las hojas ms tiernas del mezquite, puestas a hervir en agua y se lavaba con ella los ojos. Y haba otra cura que hasta un servidor la us: con la primera orina de la maana, lavarse los ojos. Alfereca o calentura alta con convulsiones, enfermedad que se curaba dndole de beber orines al enfermo. Empacho que no era otra cosa que algn alimento que se quedaba pegado a las paredes del estmago y que formaba un quiste. Se curaba con azar con (xido de plomo) en polvo, dndole de tomar el contenido de media cuchara al empachado. Hubo casos en los cuales, ya existiendo mdico en el pueblo lo que no pudo sanar los conocimientos mdicos lo hizo el azarcn. El Malesito se le llam a la enfermedad que causaba mayor pavor entre las gentes: la tuberculosis. Se curaba con berros hervidos comidos en abundancia... si es que llegaba a curarse. Holguillo o bronquitis. Se curaba con fomentos calientes y aceite de comer untado en el pecho y manteca de puerco con azcar dado a tomar, o tambin 22
con pedazos de cebolla morada aplicados en parches y, despus de bao mara, tomado. A la Tripona o embarazada, para tener un buen alumbramiento se le daba a tomar Pajoso (excremento de burro) cocido. Y en los momentos difciles del acto de dar a luz, a manera de poder soportar el dolor, se le daba a tomar un vaso grande de Bacanora. Quien haba dado a luz, deba guardar rigurosa cuarentena, consistente en que durante 40 das exactos no habra de baarse ni tan slo mojarse. Pero lo bueno, resultaba cuando se haban tenido gemelos. Para que no se le acabara la leche a la madre, sta debera traer en todo momento una cobija en la espalda sobre los hombros, en tanto duraba la lactancia del infante. Aldilla Reventada se le llam a una hernia que se reventaba por la falta de atencin a tiempo. Se curaba dndole de beber al enfermo sangre de tortuga recin muerta y con cataplasmas que no se quitaban hasta en tanto no cicatrizaba. Contra la picada de vbora se le daba de comer excremento humano recin depositado, y para el caso de picadas de alacrn, que eran tan frecuentes: hojas de Colombo (planta de ornato de hojas amarillas) restregada y luego lavados y quien poda adquirir una medicina: Alacranina, la usaba para heridas y cortadas con vidrios o clavos por mohosos que fueran, se usaba el petrleo. A una persona a quien le abrieron la cabeza de un botellazo en un pleito de cantina, le aplicaron Garnasa de Baqueta (pelusa de la parte no fina de los cueros curtidos) para calmar la hemorragia y se le unt Pajoso (excremento de burro) para que cicatrizara. Para combatir las lceras se les daba de comer cuacha (excremento de gallina), pero tena que ser de color caf. En 1931, muri Manuel Molina Molina a los 21 aos de edad, vctima de una lcera cancerosa, por ms cuacha de todos los colores que le dieron. . Hasta para un simple dolor de cabeza, haba su cura muy peculiar: se aplicaban hojas de parra o de higuerilla calentadas en aceite de comer y se liaba la cabeza con un melindre o pedazo de tela bien ajustado, y una vez desaparecido el dolor, decase: Ya absorvi la fiebre. El Hermano Juan (Juan Arvizu) lo recomienda: tomar grillos cocidos para quitar el hipo. A una seora a quien se le iba a amputar una pierna debido a la infeccin provocada por una herida que se
MEDICINA SONORENSE
Encinas
haba gangrenado, se le aplic de vbora de cascabel y ste puesto a secar y convertido en polvo, se le aplic a la herida hasta que cicatriz, recobrando la pierna el movimiento normal. Contra el reumatismo a Manuel Romero (a) El Patato, se le someti a lo siguiente: en un costal lleno de abejas se le introdujo la pierna dolorida de Manuel y se cerr hermticamente para que le picaran sin piedad: quitndosele el dolor reumtico, pero le qued el dolor provocado por tanto piquete. Al parecer, result peor el remedio que la enfermedad. Como remedio contra las enfermedades venreas, a los hombres que la padecan, Francisco Encinas que era el experto, les daba a tomar zopilotes cocidos. No se crea que en todas las curaciones sala a relucir la ms elemental asepsia, habindose dado pocos casos en cuales campe aquella palabra que no conocan la mayora de las personas. E1 Sr. Serafn Colsa Diego, de Santander, Espaa, llegado a Batuc en la juventud y en donde radic hasta su muerte, en cada uno de los alumbramientos de su esposa y de sus hijas, exiga, con no cierta reticencia de las matronas, el que no fumaran, se cortaran las uas, utilizaran, bastante agua, sbanas y toallas limpias y se esterilizara, mediante el fuego, las tijeras a utilizar. Es que nadie observa estas elementales reglas de higiene! .Esta palabra brillaba por su ausencia y observancia y como nico desinfectante se utilizaba una sartn con brasas en donde se colocaban azufre, caf tostado, cscara de granada (cuando la haba, de tal suerte que cuando llegaba a comerse este fruto, se guardaba su cscara como si fuera oro molido) y cscara de naranja; dichos sartenes se colocaban en los rincones de las piezas cerradas con sus puertas y ventanas. Y para evitar epidemias, ya fuera de sarampin, viruela a otras, esos sartenes se usaban como fumigantes enfrente de las puertas por donde habra de pasar la gente. Uso generalizado desde la noche del olvido, fue la utilizacin de hierbas medicinales, de cuyo uso no podemos decir hayan sido producto de la ignorancia, pues es bien sabida las propiedades teraputicas de muchas de ellas; adems, si no se conocan otros medios de cura, pues se explica fcilmente su empleo. Veamos algunas: Hierbas del Pasmo, remedio contra todo gnero de pasmos o hinchazones. Se usaba frita en aceite y sebo y se untaba. Hierbas de la Vbora para calenturas o fiebres: bebiendo su cocimiento.
Hierba del Manzo cocida aplicando un sorbo sobre las muelas para combatir su dolor. Bebida, quitaba las congojas o ansias; frita en sebo, serva al buen parir y tambin curaba heridas frescas. Pero sobre todo, para las hemorroides en baos de asiento, muy til. Hierba de la Flecha, cuya leche agria alivia tumores difciles. Hierba del Indio para bajar la temperatura alta o cualquier dolor. Se daba molida en agua tibia o, bien, masticada. Hierba Colorada, en grgaras, cocida para dolores de amgdalas, muy eficaz. Chicura. Sus hojas calentadas en brasas y puestas sobre el vientre quitaban los dolores del parto. Flor de Obelisco tomada cocida contra la tos. El Palo del Brasil cocido y tomado como agua de uso contra las vrices y para activar la circulacin de la sangre en las extremidades inferiores. La Hediondilla contra reumatismo: tomada, untada y preferentemente, baos de ella. Para la presin alta, el t de la hoja de zapote; el t de la hoja de olivo para combatir el colesterol en la sangre; el t de Organo para la tos; el t de las Barbas de Elote contra el Mal de Orn; el de la Cscara de Lima contra la disentera; el de Estafiate contra la diarrea. Masticado, el Sangrengado, para fortalecimiento de las encas. M a l v a co c i d a s e u t i l i z a b a e n l a v a d o s c o m o desinfectante en las parturientas. Tomada cocida la flor de la Rosa de Castilla contra el estreimiento. Las flores del Micle, arbusto de flores rojas, tomadas como t para controlar la presin. Al guaje del Ayal, hecho un orificio al que se le pona Bacanora y se tomaba para arrojar las postemas. Haba que cambiarle el agua cada tres das, a lo mximo, por ser demasiado ftido el olor que despide. Las Tres Hierbas (Albahaca, Hierbabuena y Epazote) contra los clicos o dolores de estmago. La Pionilla como t para infecciones de la garganta y molida y untada, para cicatrizar llagas, las que al crecer se les llamaba causas. Cocido y tomado el Cadillo (bolas espinosas en forma ovalada que se adhieren a las colas de los cuadrpedos), serva para arrojar las piedras del estmago.
TRABAJO ORIGINAL
Dos hijos de Bartolo Othn se envenenaron al comer Toloache y los cur Ramn Barrios con Malva tomada en agua hervida con sal y baos con Gallinita (planta enredadera silvestre de color amarillo, semejante a una gallina clueca y cuyos huevecillos pueden comerse). Ya en la convalecencia, se les aplic baos de agua con salvado. La chcata del Torote para curar llagas y su pelcula que tiene alrededor el tallo, se aplica como tela adhesiva. El Batamote untado para las inflamaciones y la Cabeza de Viejo para el dolor de odo. La corteza del Guamchil en grgaras para las amgdalas y de Cilantro para las postemillas. La Balladona contra el asma: La abuela materna del autor, Sra. Francisca Peuri de Blanco, padeci de asma desde los 18 aos de edad, y a base de una buena dieta de alimentos sin grasa y sin sal principalmente y tomando unas pastillas que le recetaba y peda a la Gran China, Joaqun de origen oriental radicado en Batuc, logr sanar por completo una vez pasados los 60 aos, habiendo fallecido, ya libre del padecimiento que la aquej por espacio de unos 45 aos, a los 89 de edad. Una planta muy completa por su uso, el Mastuerzo: como ornato toda la planta, las hojas tiernas para ensaladas y como quelites, la flor en t para rejuvenecer y fortificar la decadencia en el hombre, y la semilla verde machacada y hervida con azcar para la bronquitis, sobre todo en los nios. A la Damiana, raz hervida en agua y tomada, se le atribuyen poderes milagrosos para la fecundidad en mujeres estriles, habindose contado infinidad los casos en los cuales su buen resultado ha servido para propagar su utilizacin siempre y cuando se le tenga fe. Se le han atribuido, adems, poderes afrodisacos. En Batuc creca profusamente en los jardines la Amapola, planta que era utilizada como ornato por sus flores rojas tan aromticas, y para calmar dolores se untaba molida en la sien (sentidos temporales) para adormecer al enfermo, razn por la cual se le llamaba Adormidera. Ni el mismo autor de este trabajo pudo 24
sustraerse al hecho de tener que recurrir a esta clase de remedios que hoy en da causan alarma a cualquiera persona sensata. Siendo muy nio (1939), se cay del mostrador de la tienda propiedad de su padre, ngel B. Encinas y se le form en la frente una bolita del tamao de una canica, demasiado blandita. Una seora de Tepupa de apellido Franco, le abri con una navaja de afeitar y le aplic un emplasto de buiga (excremento de vaca) calentada. Y hay que ver lo bien que cicatriz la herida!, de tal manera que es casi imperceptible. Y pensar que de ello han transcurrido 41 largos aos, de los cuales tenemos algo que contar NOTAS BIBLIOGRFICAS
1. Pbro. Flavio Molina Molina; Nombres Indgenas de Sonora y su Traduccin al espaol, Hermosillo, 1972 pg. 18. 2. Cartas Annuas de los misioneros jesuitas a sus superiores. Manuscritos del Archivo General de la Nacin. 3. Cartas Annuas de los misioneros jesuitas a sus superiores. Manuscritos del Archivo General de la Nacin. 4. Carta del jesuita Juan de Mendoza a sus superiores. Manuscrito del Archivo General de la Nacin. 5. Carta del jesuita Juan Fernando Cabero a sus superiores. Manuscrito del Archivo General de la Nacin. 6. Francisco Almada: Diccionario de Historia, Geografa y Biografa Sonorense; Chihuahua, 1952. 7. Roberto Acosta: Apuntes Histricos Sonorenses; Pgs. 148-150. 8. Francisco Almada: Diccionario de Historia, Geografa y Biografa Sonorense; Chihuahua, 1952. 9. Archivo Histrico del Estado de Sonora. Manuscritos de 1883. 10. Archivo Histrico del Estado de Sonora. Manuscritos de los aos 1883, 1884 y 1885. 11. La Constitucin, peridico del Gobierno del Estado de Sonora; Agosto 27, Septiembre 24 y Noviembre 26 de 1886. 12. La Constitucin, peridico del Gobierno del Estado de Sonora: Abril a Octubre de 1903.
SIGNO TOMOGRFICO DE LA PATA DE CUERVO Y MERCEDES BENZ EN CLCULOS BILIARES.

Dr. Cristbal Zavala Ruiz (1) Dr. Jorge Espinosa Astiazaran(2) Dr. Aarn David Luna Espinoza / Dr. Alberto Garca Rubio( 3) Dra. Tzitlalin Zuno Coronado (4)
RESUMEN Los clculos pueden poseer hendiduras centrales en su matriz en las que existe gas. El gas de dichas hendiduras aparece como fisuras de baja densidad con distintos patrones que producen los llamados signos Mercedes-Benz, de Pata de Cuervo o de Gaviota. Es probable que este gas se forme despus de la retraccin de la matriz del clculo y en su mayor parte corresponde a nitrgeno. El significado del gas es escaso o nulo, salvo por el hecho de que puede contribuir a los clculos flotantes y a ayudar a la deteccin en la TC de una litiasis que, de otro modo, mostrara una densidad igual a la de la bilis. Este artculo es un reporte de un caso de un paciente masculino de 38 aos sin antecedentes de importancia, que refiere dolor agudo en aumento de 3horas de evolucin, tipo ardoroso de inicio en epigastrio sin irradiacin que se acompaa de nusea; refiere ser la tercera vez que presenta la sintomatologa. SUMMARY Gallstones posses in their core central indents which contain gas. The gas of those indents appear like low density fissures with different patterns that produce the Mercedes Benz and Crows Foot o Seahawk signs. It is most probably that this gas forms after that retraction and it conformed mostly of nitrogen. The meaning of the gas is null, except for the fact that it can contribute to formation of floating stones and help its detection on CT scan , that in an other way would show low density bile. This article is a case report of a 38 year old male patient without important background, who refers acute burning pain in a rise of 3 hours, located on epigastrium without irradiation to any other site accompanied by nausea, he refers having this symptoms on three episodes.
REPORTE DE CASO Y REVISIN DE LA LITERATURA El gas de dichas hendiduras aparece como fisuras de baja densidad con distintos patrones que producen los llamados signos Mercedes-Benz, de Pata de Cuervo o de Gaviota. Es probable que este gas se forme despus de la retraccin de la matriz del clculo y en su mayor parte corresponde a nitrgeno. El significado del gas es escaso o nulo, salvo por el hecho de que puede contribuir a los clculos flotantes y a ayudar a la deteccin en la TC de una litiasis que, de otro modo, mostrara una densidad igual a la de la bilis. La capacidad de la TC para detectar los clculos depende de varios factores, como son la composicin, el tamao, el nmero, la forma, la densidad de la bilis y la tcnica utilizada para la exploracin. Existen numerosaspublicaciones sobre los distintos grados de sensibilidad de la TC para detectar los clculos, con cifras que oscilan entre el 78 y el 83%. Uchida ha comunicado una sensibilidad del 100% en los clculos calcificados. Havrillia obtuvo prospectivamente una sensibilidad del 78%, en tanto que retrospectivamente la cifra fue del 94% (1); con respecto a este signo de Mercedes Benz, existen pocas publicaciones reportadas en la literatura, ingresando sin limitaciones al signo de Mercedes Benz; aparecen 15 publicaciones desde 1968 hasta la actualidad en PubMed, 12 pertenecen a la presencia de gas en clculos biliares, en dos se aplica a un signo de diseccin artica y en otra a imgenes valvulares cardiacas en un paciente con pericarditis tuberculosa(6). La composicin del clculo tiene una gran influencia en la tasa de deteccin. Los clculos calcificados hiperdensos se observan con mayor facilidad que los compuestos con densidad similar a la de la bilis. Adems, la presencia de gas en la matriz aumenta la tasa de deteccin. Tambin el tamao influye sobre sta, de manera que los pequeos pueden mantenerse ocultos debido a su compactacin parcial. Los clculos grandes que ocultan por completo
(1) Mdico Residente Imagenologa Diagnstica y Teraputica, Tercer Ao (2) Mdico Adscrito al Servicio de Imagenologa Diagnstica y Teraputica (3) Mdicos Residentes de primer Ao de Imagenologa Diagnstica y Teraputica (4) Mdico Residente de Patologa ,Tercer Ao
Presencia de clculo con centro reabsorbido el cual es responsable de la imagen Mercedes Benz-Pata de Cuervo descrita por Tomografa.
Pieza de Patologa de Vescula Biliar con Litos
la luz , pueden pasar inadvertidos si su densidad es igual a la de la bilis. El principal determinante de su aparicin radica en su composicin qumica; los clculos biliares estn formados, en general, por tres componentes: pigmentos biliares, colesterol y calcio. Los clculos puros de colesterol o pigmento biliar son raros, en general, el contenido clcico es el responsable del aumento de densidad del clculo. La deteccin de colelitiasis es el principal papel de la ecografa vesicular con una sensibilidad y precisin mayor del 95%. Dado que las piedras absorben y reflejan el haz de ultrasonidos, el efecto ecogrfico neto es un eco altamente reflectivo originndose desde la superficie anterior del clculo y con una sombra acstica posterior prominente. La demostracin de la misma es importante porque las densidades con sombra que se originan en el seno de la vescula, se correlacionan con colelitiasis en el 100% de los casos, mientras que aquellas densidades sin sombra, se relacionan con clculos en tan slo un 50% de los casos. Otro rasgo ecogrfico que permite alcanzar el diagnstico de litiasis es la demostracin de un movimiento gravitacional de las piedras. A menos que estn impactados en el cuello de la vescula o adheridas a la pared de la misma, los clculos deben moverse. Una vez que la vescula se llena totalmente de piedras cambia su apariencia ecogrfica. En lugar de visualizar su pared, emana de la fosa vesicular un reflejo de gran amplitud con una sombra acstica prominente. El complejo eco-sombra se origina en la capa ms superficial de piedras, mientras que los clculos ms profundos, la bilis intraluminal y la pared de la vescula se hacen invisibles. El anlisis de estas imgenes revela hallazgos caractersticos que se han descrito como pared eco-sombra (triada de WES) o el signo de la sombra en doble arco. La mayora (80%) de los pacientes adultos con colelitiasis estn asintomticos. La litiasis biliar 26
sintomtica no complicada se manifiesta por episodios recurrentes de clicos biliares. stos se caracterizan por dolor de inicio brusco, que incrementa rpidamente su intensidad; dura entre una y tres horas y desaparece en 30-90 minutos; la localizacin es variable, aunque la tpica es en el epigastrio o cuadrante superior derecho, irradiado hacia zona interescapular, escpula derecha, hombro, brazo o cuello. El dolor puede ir acompaado de sntomas vgales como palidez y sudoracin y de nuseas y vmitos. Si el dolor se prolonga ms de 6-12 horas, sobre todo si persisten los vmitos o aparece fiebre, es importante descartar complicaciones como pancreatitis o colecistitis. FACTORES DE RIESGO CASO CLNICO Masculino de 35 aos de edad, sin antecedentes de importancia. Inicia su padecimiento de tres horas antes de acudir a consulta, refiriendo dolor en epigastrio tipo ardoroso acompaado de nusea sin irradiaciones. Refiere ser la tercera ocasin que presenta un cuadro similar; se inicia manejo con soluciones parenterales y analgesia, sin poder lograr que ceda el dolor. A la EF se encuentra con posicin en gatillo, abdomen blando, depresible, doloroso a la palpacin en epigastrio e hipocondrio derecho. Murphy (+). Resto de exploracin sin datos anormales. Se solicita USG de Hgado y Vas Biliares en el cual se observan colecistitis litisica sin datos de agudizacin, donde llamando la atencin la presencia
Zavala, Espinosa, Luna, Garca, Zuno
Presencia de gas visualizada por USG en vescula biliar, el cual se encuentra dentro de los litos.
Signo de Mercedes-Benz
de imagen ecognica de forma circular, la cual produce reverberacin acstica posterior (hallazgo sugestivo de aire intravesicular), por lo que se realiza tomografa para confirmacin, encontrndose evidentemente aire, pero en el interior de los litos evidenciado por el signos del Mercedes Benz Pata de Cuervo. DISCUSIN La presencia de colelitiasis radica en su composicin qumica; los clculos biliares estn formados, en general, por tres componentes: pigmentos biliares, colesterol y calcio. Los clculos puros de colesterol o pigmento biliar son raros. Los clculos de colesterol tienen una densidad menor que la de la bilis (-100UH in vitro). En la literatura existe una cierta discusin sobre hasta qu punto las densidad que los clculos muestran en la TC, dependen de manera fundamental del calcio o del colesterol. En general, el contenido clcico es el responsable del aumento de densidad del clculo. En este caso el gas de dichas hendiduras aparece como fisuras de baja densidad con distintos patrones que producen los llamados signos Mercedes-Benz, de Pata de Cuervo o de Gaviota. Es probable que este gas se forme despus de la retraccin de la matriz del clculo y en su mayor parte corresponde a nitrgeno. El significado del gas es escaso o nulo, salvo por el hecho de que puede contribuir a los clculos flotantes y a ayudar a la deteccin en la TC de una litiasis CONCLUSIN La deteccin en la TC de una litiasis clsica, mostrara una densidad igual a la de la bilis, debido a que el mtodo de Oro es el Ultrasonido, pero gracias a la presencia de gas en dichas hendiduras, aparece como fisuras de baja densidad con distintos patrones que producen los llamados signos Mercedes-Benz, de Pata de Cuervo o de Gaviota, los cuales en este caso ayud a establecer el diagnstico de esta patologa poco comn.
Signo Pata de Cuervo
BIBLIOGRAFA
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TRABAJO ORIGINAL
Tiempo Puerta-Aguja en Pacientes con Infarto Agudo Miocrdico con Elevacin del Segmento ST Trombolizados en el Servicio de Urgencias del Hospital General del Estado de Sonora.
Allan G. Hernndez Aguilar* Andrs Rosas Ramos**
RESUMEN Tiempo puerta-aguja en las tromblisis realizadas en el Servicio de Urgencias del Hospital General del Estado de Sonora. OBJETIVOS: Determinar el tiempo puertaaguja empleado en las tromblisis intravenosas realizadas en los pacientes con infarto agudo miocrdico con elevacin del segmento ST (IAMCEST), en el Servicio de Urgencias del Hospital General del Estado de Sonora (HGES), entre Enero 2004 - Diciembre 2009. Comparar el tiempo puertaaguja del HGES con el tiempo puertaaguja ideal, recomendado por normas internacionales y mexicana en el tratamiento del IAMCEST. RESULTADOS: Se revisaron 114 expedientes clnicos y se seleccionaron 89 (que cumplan criterios de inclusin, exclusin y no inclusin), constituyendo la poblacin de estudio (89/114; 78% de expedientes clnicos analizados). El 79,7% (71/89) de la poblacin en estudio son varones, con un promedio de edad de 57.6 aos. (70.8% se encontraba entre 34 y 60 aos). Dentro de los factores de riesgo cardiovascular analizados, se encontr que el 57.4% de los pacientes fuman, 49% son hipertensos, 28% son diabticos y 12% dislipidmicos. Asimismo 32% de la poblacin estudiada presenta dos factores de riesgo y el 12% tres o ms factores de riesgo cardiovascular. El tiempo puerta-aguja promedio empleado para trombolizar un paciente con IAMCEST fue 90min, observndose un rango de 7min 10hs 37min. CONCLUSIN: El tiempo puerta-aguja empleado en la trombolisis de pacientes con IAMCEST fue de 90min. Comparando con el valor ideal que recomiendan las normas internacionales y mexicana sobre el tratamiento del IAMCEST, el tiempo puertaaguja empleado en las trombolisis efectuadas en el Servicio de Urgencias del HGE-Sonora es muy prolongado, parmetro que influye negativamente en el xito del procedimiento tromboltico.
ABSTRACT OBJECTIVE: To determine the time frame established in intravenous thrombosis on patients with acute myocardial infarction with ST elevation (IAMCEST), in the Emergency Room (ER) of the State General Hospital -Sonora (SGHS), between January 2004 and December of 2009. Comparing the SGHS time frame with the ideal time frame, recommended by international norms and the mexican norms in the IAMCEST. RESULTS: 114 clinical records where examined of which only 89 where selected (with inclusion, exclusion and no inclusion criteria), conforming the study group (89/114; 78% of the analyzed clinical files). The 79.9% (71/89) of the group population are males, with an age average of 57.6 years (70% with ages between 24 and 60 years). Within the analyzed cardiovascular factors, we found that the 57.4% of the patients had smoking habits, 28% had diabetes and 12% dyslipidemia. Also 32% of the study groups represent two risk factors and 12% three or more. The average time frame for thromboembolization of a patient with IAMCEST was of 90 min, with and observed range of 7 minutes- 10 hours 37 minutos. CONCLUSIONS: Th e u s e d t i m e f ra m e fo r thromboembolization of patients with IAMCEST was of 90 minutes. Compared with the ideal value that the international norms recommend and the mexican norms for the treatment of IAMCEST, the time frame used for the thromboembolizations in the SGHS is very lingering, parameter that negatively influences the succes of the trombolitic procedure. INTRODUCCIN En Mxico y a nivel mundial los sndromes coronarios agudos (SCA), variedad de la cardiopata isqumica, tienen alta morbi-mortalidad en la poblacin general. (1) El Registro Nacional de Sndromes Coronarios Agudos II
(1) Mdico Residente del Tercer Ao en el Servicio de Urgencias (2) Mdico Adscrito al Servicio Cardiologa
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TRABAJO ORIGINAL
Hernndez , Rosas
(RENASICA II) seal que en el 2006, ms de seis millones de personas tuvieron un Infarto Agudo de Miocardio (IAM) y su prevalencia aumento 33% ese mismo ao.(1) La clasificacin de los SCA involucra angina inestable, el infarto agudo miocrdico sin elevacin del segmento ST (IAMSEST ) y el infarto agudo miocrdico con elevacin del segmento ST (IAMCEST), y siendo este ltimo el de mayor morbi-mortalidad por la oclusin del vaso coronario. Esta clasificacin es importante por los mecanismos fisiopatolgicos y tratamientos que involucran. (2) El objetivo principal en el tratamiento del IAMCEST es restaurar el flujo sanguneo del vaso obstruido lo antes posible, para poder reperfundir el tejido miocrdico isqumico. La reperfusin farmacolgica incluye la utilizacin de frmacos trombolticos va sistmica, buscando la disolucin del trombo intracoronario. (2) El Fibrinolytic Therapy Trialists Collaborative Group (FIT) menciona que el beneficio de la terapia tromboltica es mucho mayor al iniciarlo tempranamente en pacientes con IAM. (4) Segn las normas internacionales y mexicana sobre tratamiento del IAM con elevacin segmento ST, para obtener xito en la reperfusin farmacolgica tromboltica se requiere un tiempo puerta aguja menor de 30 min (desde la llegada del paciente al servicio de urgencias hasta el inicio de la administracin IV del tromboltico). MATERIAL Y MTODOS Planteamiento del problema Cul es el tiempo puerta aguja en los pacientes trombolizados en el Servicio de Urgencias del HGES entre Enero 2004 y Diciembre 2009? Diseo del estudio Se trata de un estudio retrospectivo, transversal, descriptivo y abierto. Universo y tamao de la muestra Expedientes clnicos de pacientes con IAMCEST que acudieron al Servicio de Urgencias del HGES, entre Enero 2004 Diciembre 2009 y cumplan los siguientes criterios:
De inclusin: IAMCEST diagnosticado en el Servicio de Urgencias (sustentado con cambios electrocardiogrficos de lesin subepicrdica en el segmento ST). Trombolisis realizado va sistmica. De exclusin: Expediente clnico incompleto (falta de EKG pre, trans y/o post trombolisis; notas mdicas y reporte de enfermera incompletos). De no inclusin: Pacientes con IAMCEST no trombolizado. VARIABLES Se analizaron las variables: Edad, sexo, factores de riesgo cardiovascular mayores y la mortalidad intra hospitalaria. Utilizando la distribucin por frecuencias, mediana y promedios se procesaron los datos obtenidos.
TIEMPO PUERTA-AGUJA EN MINUTOS
TRABAJO ORIGINAL
DISCUSIN Hasta 1995 en casi todo el mundo la fibrinlisis se llevaba a cabo en las unidades coronarias e intensivas. Con la finalidad de reducir el intervalo de tiempo entre la llegada al hospital y el inicio del tratamiento (puertaaguja), en estos ltimos aos se ha propuesto que la trombolisis se debe realizar en el servicio de Urgencias (primer contacto) de los centros hospitalarios. En el presente estudio se observ que los pacientes con IAM valorados en el servicio de Urgencias, [suprimir COMA] eran predominantemente varones; los factores de riesgo mayormente asociados eran hipertensin arterial y tabaquismo; la localizacin del infarto predominante fue inferior, datos epidemiolgicos concordantes con lo reportado en la literatura. Asimismo se observ que el tiempo promedio desde que el paciente llega a Urgencias hasta el inicio de la trombolisis fue de 90 min (intervalo: 7 min 10hs 37 min). En un estudio GUSTO y en las Guas Internacionales sobre el Tratamiento del Infarto Agudo al Miocardio sealan que en la valoracin del paciente con SICA: IAM con elevacin ST, incluye 10 minutos para toma de EKG, 20 minutos para preparacin de trombolticos y 30 min en total para inicio de trombolisis. En este estudio la realizacin del examen fsico y toma de electrocardiograma fue de 11 minutos; la toma de decisin si se tromboliza o no, fue de 22 min; la preparacin de tromobolitico fue de 17min y otros 20 minutos ms hasta que comenz la infusin del frmaco; en total el tiempo puerta-aguja fue de 70 minutos. Como se puede observar, el tiempo puerta aguja se prolong en la toma de decisin si se tromboliza o no. Es de considerar que una razn en la demora del inicio de trombolisis es la espera de resultados de laboratorio de marcadores de inflamacin y necrosis miocrdica para decidir si se tromboliza o no. Por otro lado la falta de capacitacin y educacin continua (conocimiento de los nuevos lineamientos en el tratamiento del IAM) del personal mdico en el Servicio de Urgencias es otro factor influyente en la demora del inicio de trombolisis. CONCLUSIN El tiempo puertaaguja promedio en pacientes trombolizados con IAM con elevacin del segmento ST fue de 90 minutos (7 min 10hs 37 min). Existe un retraso en el inicio de trombolisis en pacientes infartados en HGE- Sonora. Es dos veces ms (90min vs 30min), comparado con las normas internacionales 30
y retraso que influye negativamente en la reperfusin miocrdica del tejido cardiaco isqumico. RECOMENDACIONES 1.- Mejorar la educacin para la salud de la poblacin en general, remarcando la importancia que tiene un buen control de los factores de riesgo cardiovascular (diabetes mellitus, hipertensin arterial sistmica, dislipidemia y tabaquismo) y el acudir a un centro hospitalario o ser valorado por mdico cuando presenta dolor precordial. 2.- Promover la Educacin Mdica Continua, sobre todo en el conocimiento de las nuevas directrices y normas en el tratamiento del IAM entre el personal mdico que labora en el servicio de Urgencias. 3.- Realizar otro estudio de investigacin con el fin de valorar los criterios de reperfusin miocrdica y la morbi mortalidad intra y extra hospitalaria en los pacientes infartados que se trombolizan, antes y despus de 30 minutos. BIBLIOGRAFA
1.- Gmez Padrn Mara Virginia, et al, Trombolisis RN infarto agudo del Miocardio. Anlisis de los tiempos de demora, Rev. Cubana Mdica, vol14, No.5, Ciudad de la Habana sep-oct 2002. 2.- Gmez Padrn, Mara Virginia, et al. Epidemiologa de los tiempos de demora, Rev. Cubana Mdica, vol14, No.5, Ciudad de la Habana sep-oct 2002. 3.- Garca Garca , Cosme, et al. Redaccin del tiempo puertaaguja a los objetivos recomendados en las guas clnicas. Pronstico a 1 ao de seguimiento. 4.- Fuster, Orouke, Walsh, Anatomy of Electrophysiology, Poole-wilson, Hurstss The Heart, 12th Edition, McGraw Hill, 2009, pag. 898.912. 5.-Committee to Revise: Guidelines for the managment of patien with Acute Myocardial Infraction: Guidlines for the managment of patien with Acute Myocardial Infraction: Guidelines for the managment of patients with AMI: A report of the American College of Cardiology. Ameerican Heart Association task force on practice guidlines. JAM Coll Cardiol 2004. 6.-Busto Colina, Yamila. et al. Causas de demora en los tiempos de espera para el tratamiento trombolitico sistemtico con estreptoquinasa recombinante en el hospital de amancio. 1998-2004 (sic). 7.- Kauffmann, Ronal Q, Infarto agudo del miocardio: el factor tiempo, Rev. Md. Chile, 2008, 136:1095-1097 8.-Douglas Greig, Ramn Corbaln, Pablo Castro, Pabla Campos, Rubn Lamich, Patricio Yovaniniz, Impacto de la trombolisis y de la angioplastia.
TRABAJO ORIGINAL
Gonzlez , Cisneros
Estudio de la Incidencia, Anatoma y Principales Factores de Riesgo de Endocarditis Bacteriana.

Ana Mara Gonzlez Mndez (1) Juan Antonio Cisneros (2)
RESUMEN: La Endocarditis Infecciosa consiste en la contaminacin del endocardio valvular o mural de origen bacteriano, caracterizado por vegetaciones en el endocardio valvular, aunque tambin puede afectar al extravalvular; la cual es difcil de diagnosticar ya que puede tener una evolucin aguda como EVC (Evento Vascular Cerebral) o sepsis o de forma crnica, como una dermatitis infecciosa. OBJETIVO: Determinar la incidencia de Endocarditis Bacteriana en pacientes con recepcin en el servicio de Urgencias del Hospital General del Estado de Sonora durante el periodo del 2005 al 2010 y mostrar el factor con mayor predisposicin la Endocarditis Bacteriana. M AT E R I A L E S Y M TO D O S: Se recopilaron los expedientes proporcionados por el servicio de Informtica y del archivo del Hospital General del Estado los cuales cuentan con documentos donde asienta el diagnstico de Endocarditis infecciosa durante el periodo previamente comentado. Obtenindose, de estos documentos se obtuvieron: Sexo, edad, antecedentes personales patolgicos, drogas parenterales ilcitas, cardiopatas congnitas y adquiridas, prtesis valvulares o dispositivos intracardiacos. RESULTADOS: Se encontr que la incidencia de Endocarditis Bacteriana en el Hospital General del Estado de Sonora es igual a lo reportado en la literatura de otros pases: 6.1 casos por cada 100,000 habitantes, pero su incidencia es mayor entre las personas jvenes de 30 a 50 aos edad, a diferencia de otros pases donde su incidencia es entre los 70 a 80 aos de edad; con un predominio mayor en hombres que mujeres, el factor con mayor predisposicin es por uso de drogas intravenosas
ilcitas en un 53%, seguido de pacientes con cardiopatas adquiridas (valvulopatas) en un 20% y cardiopatas congnitas en 13% ; igual que lo reportado en la literatura, la vlvula con mayor afeccin fue la vlvula artica en un 60% y la mortalidad que se encontr en el Hospital General del Estado de Sonora por esta patologa fue del 50%, siendo la principal causa de muerte el choque Sptico. SUMMARY: Bacterial Endocarditis is the bacterial origin of the endocardium valvular o mural region, distinguished by valvular endocardium vegetations, although it can also extravalvulary affect; with is difficult to diagnose because it can have an acute evolution like stroke or sepsis or in a chronic form an infectious dermatitis. OBJECTIVE: To determine the incidence of Bacterial Endocarditis in patients in the Emergency Room (ER) in the State General Hospital of Sonora (SGHS) during the period of 2005 through 2010 and to show the mayor predisposition factor of Bacterial Endocarditis. MATERIAL AND METHODS: We revised the clinical records with the verification of the hospitals informatics department; these files have the diagnosis of Infectious Endocarditis during the time frame established. We obtained of these records sex, age, personal pathologic backgrounds, parental illicit drugs, congenital and acquired cardiopathies, valvular prosthesis or intracadiac devices. RESULTS: We found that the incidence of Bacterial Endocarditis in SGHS is the same as the reported in other countries: 6.1 cases for each 100,000 habitants, but its incidence is higher in young populations between 30
(1) Mdico Adscrito al servicio de Cardiologa (2) Mdico Residente de tercer ao de Urgenciologa
TRABAJO ORIGINAL
Manchas de Janeway
Manchas de Roth
Vlvula con presencia de lesiones verrugosas por Endocarditis Bacteriana
and 50 years of age; with a predominance in men than in women, the mayor predominance factor is by illicit intravenous drug use in a 53%, followed by patients with acquires cardiopathies (valvlupathies) in a 20% and congenital cardiopathies in 13%; the same as the reports in the literature, the aortic valve was the most affected in a 60% and the mortality that was found in the SGHS by this pathology was 50%; being the principal cause of death by septic shock. BIBLIOGRAFA 1.Gilbert Habib, .et al . Gua de prctica clnica para prevencin, diagnstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa (nueva versin 2009) Versin corregida 26/01/2010. Rev Esp Cardiol.2009; 62(12):1465.e1-e54 - Vol.62 Nm 12 DOI: 10.1016/S0300-8932(09)73131-8. Espaa.
2.Harrison, Tinsley Randolph , Fauci, Anthony , Braunwald, Eugene, Kasper, D.L. Harrison. Principios de medicina interna. Editorial: McGraw-Hill / Interamericana de Espaa, S.A. ( Madrid). Edicin: 16 : 2005 . Espaa. 3.Asenjo MA,Bohingas LL,Trilla A, Prat.A. Gestin diaria del Hospital, Barcelona: MASSON.1998.Espaa. 4.Walter,Wilson. Et al. Guias de la American Heart . Prevencin de Endocarditis Infecciosa. 2007.Association. 5.John Marx, MD, Robert Hockberger, MD and Ron Walls, MD Rosens Emergency Medicine, 7th Edition: Expert Consult Premium Edition Enhanced Online Features and Print.2006.
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TRABAJO ORIGINAL
Hernndez , Rosas
Uso de la Maniobra Burp en Hospitales de Bajo Presupuesto para Pacientes con Intubacin Difcil
David Romo Parada(1) Vctor Jurez Guerra(2)
RESUMEN INTRODUCCIN: La maniobra BURP (Backward Upward Rightward Pressure, o presin hacia atrs, hacia arriba y hacia la derecha ejercida sobre la trquea) es una medida sencilla para intentar mejorar la visualizacin gltica durante la laringoscopia. El presente estudio evala su utilidad en los pacientes con va area difcil, definida por una visualizacin gltica nula durante una laringoscopia realizada correctamente (Cormack Lehane III a IV). OBJETIVO: Determinar si la maniobra BURP logra mejorar la graduacin de Cormack Lehane en los pacientes con va area difcil. MATERIAL Y MTODOS: Se estudiaron 16 pacientes, previamente diagnosticados con probable intubacin difcil y que durante la laringoscopia presentaron visualizacin mxima de grado III o IV en la escala de Cormack Lehane. Se les realiz la maniobra de BURP y se registraron los cambios. ANLISIS ESTADSTICO: Se realiz anlisis estadstico de tipo descriptivo, con clculo de media aritmtica, desviacin estndar y diferentes tipos de grficas. Adems se realiz anlisis estadstico inferencial con el clculo de T de Wilcoxon. RESULTADOS: 15 de los 16 pacientes estudiados presentaron mejora a la graduacin de Cormack Lehane. Esto refleja una eficiencia de 93.75%. En el proceso generalizacin se us de T de Wilcoxon con una significancia de P<0.005. Se rechazo la hiptesis nula H0: T1>=T2, mientras que la hiptesis alternativa es H1: T1<T2. CONCLUSIONES: De acuerdo a los resultados obtenidos que concluy lo siguiente: esto da la certidumbre con un 99.5% de que la maniobra es eficiente, cuando la maniobra BURP se aplica correctamente, mejora las condiciones generales para la visualizacin del espacio gltico, lo que facilita la intubacin endotraqueal. Es un procedimiento simple que no requiere de ningn tipo de inversin, por lo que se recomienda se considere su utilizacin en hospitales en general, especialmente en los de bajo presupuesto. PALABRAS CLAVE: maniobra BURP, intubacin difcil
SUMMARY INTRODUCTION: The backward upward rightward pressure (BURP) maneuver is a simple measurement for the better visualization of the glottis during laryngoscopy. This study evaluates its utility in the patients with difficult airway, defined by a null or poor glottis visualization during the correct laryngoscopy (Cormack Lehane III a IV). OBJECTIVE: To determine if the BURP maneuver improves the Cormack Lehane graduation in patients with difficult intubation. MATERIAL AND METHODS: 16 patients where studied, previously diagnosed with probable difficult intubation and that during laryngoscopy presented a maximun visulalitazion grade of III or IV in the Cormack Lehane scale. BURP maneuver was made in this patients and all changes were registered. STATISTIC ANALYSIS: A descriptive type of statistic analisis was made, with a medium arithmetic calculation, standard deviation and different graphic types. Inferencial statistic analisis was algo made with the T of Wilcoxon calculus. RESULTS: 15 of the 16 patients presented improvement with the Cormack Lehane scale. This reflects an efficiency
(1) Mdico residente del tercer ao de Anestesiologa (2) Mdico Adscrito al servicio de Anestesiologa VOL. XI, No. 4 MARZO 2011 33
TRABAJO ORIGINAL
Hernndez , Rosas
of 93.75%. A T of Wilcoxon was used in the generalized process with a p <0.005 significance; it was possible to reject the null hypothesis H0: T1T2, while the alternative hypothesis is H1: T1<T2, this gives a 99.5% uncertainty that this maneuver is efficient. CONCLUSIONS: According to the obtained results we can accept a 99.5% certainty that the maneuver is efficient, there for we conclude the following: when the BURP maneuver is correctly applied, you obtain general improvement for the glottic space visualization, which facilitates the endotracheal intubation. This is a simple procedure that does not require any type of inversion, which for we recommend that is used on hospitals in general, especially those with low budgets. Keywords: BURP maneuver, difficult intubation En 1993 Knill modific la maniobra BACK al agregarle el desplazamiento de la laringe en tres direcciones especficas: posterior hacia la columna cervical, hacia arriba lo ms superior posible y un ligero desplazamiento hacia la derecha. 34
La maniobra se denomin BURP por su acrnimo de sus siglas en ingls de Backward (atrs), Upward (arriba),Rightward (derecha), Pressure (presin) o presin posterior, arriba y a la derecha. (4) Este procedimiento desplaza el cartlago tiroides de modo que la laringe es presionada contra el cuerpo de las vrtebras cervicales, dos centmetros en direccin ceflica hasta que aparece resistencia y subsecuentemente se debe desplazar de medio centmetro a dos centmetros a la derecha (1). Esta nueva tcnica mejora la calificacin de Cormack Lehane, facilitando as la intubacin endotraqueal. El combinar la maniobra Sellick con la maniobra BURP empeora la visualizacin de las cuerdas vocales (5). OBJETIVO Valorar la efectividad del uso de la maniobra BURP durante la laringoscopia en pacientes con va area difcil en pacientes del Hospital General del Estado de Sonora Dr. Ernesto Ramos Bours Se realiz un estudio con 16 pacientes del Hospital General del Estado de Sonora Dr. Ernesto Ramos
TRABAJO ORIGINAL
Hernndez , Rosas
Bours, ASA I y ASA II, mayores de 18 aos de edad, con predictivos positivos para va area difcil, programados para diferentes procedimientos quirrgicos. Previa valoracin preanestsica que incluy la clasificacin del estado fsico de la Sociedad Americana de Anestesia, as como la valoracin de Mallampati, para establecer las condiciones de intubacin, la graduacin de Bellhouse Dor, apertura bucal, toma de talla, peso y clculo de IMC y graduacin de Patil Aldretti, as como a la laringoscopia la graduacin de Cormack Lehane, se verific que los pacientes tuvieran una graduacin de Cormack Lehane mayor de dos y con la ayuda de otro anestesilogo, se procedi a realizar la maniobra BURP. RESULTADOS 15 de los 16 pacientes estudiados presentaron mejora a la graduacin de Cormack Lehane. Esto refleja una eficiencia de 93.75%. En el proceso de generalizacin se us de la T de Wilcoxon con una significancia de P<0.005; fue posible rechazar la hiptesis nula H0: T1>=T2, mientras que la hiptesis alternativa es H1: T1<T2, esto da la certidumbre con un 99.5% de que la maniobra es eficiente. CONCLUSIONES De acuerdo con el estudio, durante la laringoscopia para la intubacin orotraqueal, cuando un paciente presenta una graduacin de Cormack Lehane tres o mayor y se utiliza la maniobra BURP, se puede mejorar la graduacin en uno o dos grados, mejorando as las condiciones de intubacin. El realizar la maniobra BURP mejora la visualizacin de las cuerdas vocales y as modifica la graduacin de Cormack Lehane, por lo que el riesgo de lesin de estructuras disminuye y, por ende, las lesiones disminuyen.
BIBLIOGRAFIA 1. Carrillo-Esper, R, Vinay Ramrez, B, Bahena A. Maniobra BURP Rev Mex Anest 2008; 31 (1): 63-65. 2. Zane, Richard, To BURP or not to BURP? Can J Anaesth 2005 Jan: 52: 100-104. 3. Takahata O, Kubota M, Mamiya K, Akama Y, Nozaka T, Matsumoto H, Ogawa H. The efficacy of the BURP maneuver during a difficult laringoscopy. Anesth Analg. 1997 Feb: 84 (2): 419-21. 4. Knill RL. Difficult laryngoscopy made easy with a BURP. Can J Anaesth 1993; 40:279-282. 5. Snider DD, Clarke D, Finucane B. The BURP maneuver worsens the glottic view when applied in combination with cricoids pressure. Can J Anaesth 2005; (52): 100-104. 6. Cormack RS Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 1984; 39: 1105-1111. 7. Crosby ET, Cooper RM, Douglas MI. The unanticipated difficult airway with recommendations for management. Can J Anaesth 1998; 45: 757-759 8. Collins V. Anestesia endotraqueal: Consideraciones bsicas, En: Collins 9. V. Anestesiologa: Anestesia general y regional. 3 edicin.1996:469-70. 10. Barash P. Anestesia clnica. Tercera edicin. Interamericana 20-24. 11. Miller RA: A new laringoscope. Anesthesiology 2:317. 12. Wilson M, Spiegelhalter D, Robertson J, Lesser P. Predicting difficult intubation. Br J Anaesth 1988; 61: 211-216.
SEMBLANZA DE LA VIDA
DR. GASTN CANO VILA
dico humanista e historiador. Naci en Hermosillo el 17 de junio de 1926, hijo del Coronel Luis B. Cano y la Sra. Josefina vila de Cano; es importante mencionar que la familia vila es oriunda de Villa de Seris, por varias generaciones y que algunas calles de nuestra Ciudad llevan el nombre de la familia, tal es el caso de la calle Jess Mara Avila Barcel; la otra es en la Colonia Balderrama con el nombre de Clemente vila Hazard. Curs sus estudios de Primaria inicialmente en la escuela de la ameritada Maestra Nachita Echevarra de Amante y la culmin en el termin en el Colegio Sonora Jos Lafontaine, Secundaria en la antigua Escuela Prevocacional No. 10, Preparatoria en la Universidad de Sonora, Profesional en la Escuela de Medicina de la U.N.A.M. y Maestra en Salud Pblica en la Escuela e Instituto de Salubridad y Enfermedades Tropicales. A lo largo de su carrera, ha ocupado multitud de cargos pblicos, destacando entre otros, el de Jefe del Servicio de Infectologa del Hospital General del Estado por 38 aos; Director del Centro de Salud Domingo Olivares y Jefe de la Seccin de Epidemiologa de los Servicios Coordinados del Estado de Sonora. Fue catedrtico de diversas materias en la Universidad de Sonora, miembro del Consejo Universitario en dos ocasiones, miembro del Consejo Tcnico Consultivo del Hospital General del Estado, Supervisor del Servicio de Medicina Preventiva del Instituto Mexicano del Seguro Social en el Norte del Estado y miembro fundador de la Sociedad Sonorense de Historia.
La presente biografa forma parte del libro Personajes de la Ciudad, original del Lic. Juan Antonio Ruibal Corella.
Ha sido objeto de sealadas distinciones, entre las que destacan las Jornadas Mdicas del Hospital General del Estado que en 1990 llevaron su nombre; en octubre de 1992 fue invitado a Espaa por el gobierno de la provincia autnoma de La Rioja, para impartir conferencias sobre ecologa y etnologa de Sonora y el Noroeste de Mxico, esto con motivo de las 500 aos del descubrimiento de Amrica. Conocedor como pocos de las tribus indgenas de Sonora, especialmente a los Seris a quienes cur y trat a travs de muchos aos, presentando diversos trabajos sobre el particular. De 1997 a 2003, fue Director del Museo tnico de los Seris en Baha Kino, prestando generosamente a ste su abundante coleccin privada. Es autor de un sinnmero de trabajos publicados en temas como medicina, etnologa, historia y antropologa social y de varios libros entre los que destacan Apuntes de Medicina Social en Sonora y Prontuario para el manejo de personas intoxicadas por Animales y Plantas Venenosas. Gran aficionado a la cacera, en 1983 particip en un safari cinegtico por Sudfrica y Zimbabwe, escribiendo en la prensa de Hermosillo una serie de artculos con abundantes fotografas, lo que motiv que en 1985, una empresa de safaris lo invitara por un mes a este ltimo pas, ahora slo de safari fotogrfico. Prcticamente retirado de actividades profesionales y docentes, sigue residiendo en la cntrica y antigua casona familiar de la calle Rosales a donde acuden frecuentemente estudiantes y profesionistas a consultarle temas de su especialidad, lo cual atiende gustosamente.
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REFLEXIONES MDICAS
EVALUACIN GERIATRICA
*Jorge Platt Soto
En qu consiste la labor de un geriatra?, es lo primero que se pregunta a los residentes de medicina interna que rotan en el servicio de geriatra del hospital en donde realic mi residencia en Geriatra Clnica; se dan un sinnmero de respuestas, todas redundando en que es el rea de la medicina interna que se encarga de los viejitos,; como es de esperarse la siguiente pregunta es Quines son los llamados viejitos, adultos mayores, ancianos, entre otros sinnimos? La Organizacin de las Naciones Unidas define a los adultos mayores como personas mayores de 60 aos en los pases en desarrollo y los mayores de 65 aos en los pases desarrollados. Esta definicin es un tanto discutida por su arbitrariedad en cuanto al punto de corte, ya que todos conocemos personas que no aparentan la edad que realmente tienen, encontrndose algunos en mejores o en peores condiciones de salud a las esperadas. La importancia de la especializacin en la atencin de este grupo de edad radica en el importante crecimiento que se ha dado en las ltimas dcadas en este grupo etario en nuestro pas y en el resto del mundo, sin ser exclusivo de los pases industrializados. En el 2010 en Mxico la tasa de crecimiento total de la poblacin fue de 0.80%, mientras que en el grupo de poblacin mayor de 60 aos fue de 3.6%. Actualmente los mayores de 60 aos representan el 8.7% de la poblacin nacional, esperndose que para el 2012 aumente al 12.1%. El aumento de la esperanza de vida habla bien del sistema de salud de un pas. Se considera que en nuestro pas una persona de 65 aos, podra vivir otros 15 aos si sus comorbilidades se lo permiten. El envejecimiento poblacional es debido a la disminucin en las tasas de natalidad y mortalidad; la primera disminuy en nuestro pas de 43.2 en 1970 a 18.0 en el 2010 y la segunda de 10.5 en 1970 a 4.9 en el 2010, segn el Consejo Nacional de Poblacin. Este xito trae consigo retos no slo en cuestiones de salud, sino tambin econmicos y sociales, ya que este grupo de edad se torna vulnerable en muchos sentidos. Retomando la primera pregunta, geriatra etimolgicamente viene del griego geron, que significa
vejez e iatra, curacin; sin embargo la definicin es ms amplia, ya que la geriatra se encarga de la prevencin, tratamiento y rehabilitacin de los padecimientos del adulto mayor, basndose en el modelo de atencin geritrica integral, el cual debe estar conformado por un equipo multidisciplinario, que incluya al geriatra, trabajadora social, psiclogo, fisiatra, nutrilogo y enfermera. Este equipo puede complementarse con otras disciplinas de acuerdo a los recursos humanos de las instituciones. Dicha atencin multidimensional se basa en la evaluacin geritricaintegral, definida como un proceso diagnstico dinmico y estructurado que permite detectar y cuantificar los problemas, necesidades y capacidades del anciano en las esferas clnica, funcional, mental y social para elaborar, basada en ellos, una estrategia interdisciplinar de intervencin, tratamiento y seguimiento a largo plazo, con el fin de optimizar los recursos y de lograr el mayor grado de independencia y calidad de vida. La evaluacin geritrica permita la identificacin de los problemas encontrados en el adulto mayor llamados sndromes geritricos, los cuales son escenarios frecuentes en nuestra poblacin anciana, sobre los cuales es posible intervenir para mejorar la calidad de vida. Algunos sndromes geritricos son fragilidad, deterioro cognitivo, cadas, trastornos de la marcha, mareos, sncope, inmovilidad, lceras por presin, constipacin, incontinencia urinaria y fecal, fragilidad, trastornos del sueo, trastornos del nimo, trastornos del movimiento, entre otros. En nuestro pas la formacin del geriatra abarca dos aos y tiene su base en la medicina interna, existiendo programas en los que se requiere tener los 4 aos de medicina interna y otros en los que slo se requieren tres aos de medicina interna para ingresar, como se ofert en el Examen Nacional de Residencias (ENARM) del 2010 en las sedes del Instituto de Geriatra. Es importante que las diferentes reas de la medicina se geriatricen, ya que no slo es el geriatra quien debe tomar especial inters en lascaractersticas de los adultos mayores en su ejercicio profesional. De la misma manera las polticas en general, no slo en salud, debern actualizarse a favor de este grupo vulnerable de poblacin.
(1) Mdico Gediatra Adscrito al servicio de Medicina Interna VOL. XI, No. 4 MARZO 2011 37
Instrucciones para los autores
40

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VOL. XI, No.

ANEURISMAS CEREBRALES, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

Dr. Joaqun Antilln Valenzuela

ACTA MDICA HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO DE SONORA

HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO DE SONORA Dr. Ernesto Ramos Bours

VOL. XI, No. 4 MARZO 2011 3

ACTA MDICA DE SONORA

ACTA MDICA HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO DE SONORA

MENSAJE DEL EDITOR:

Dr. Eleazar Valle Armenta

VOL. XI, No. 4 MARZO 2011 5

cARTA DEL EDITOR INVITADO

Acta Md. Son XI; 3 8- 9

*Mdico Psiquiatra Adscrito al Hospital General del Estado de Sonora

ACTA MDICA HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO DE SONORA

VOL. XI, No. 4 MARZO 2011 9

Revisin de las Tendencias Quirrgicas en Endourologa.

ACTA MDICA HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO DE SONORA

Delgadillo, Garca, y Herrera.

Acta Md. Son XI; 3 10-13

Nefroscopio, Tcnica de nefroliototoma percutnea.

Acta Md. Son XI; 3 10- 9

Reflexiones acerca de la Ciruga Baritrica en el 2011

Cirujano General, sub-especialidad en ciruga digestiva. gungson@hotmail.com

VOL. XI, No. 4 MARZO 2011 13

Acta Md. Son XI; 3 13- 15

Acta Md. Son XI; 3 16- 12

ACTA MDICA HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO DE SONORA

Zavala, Espinoza, Luna, Graca, Vsquez

Acta Md. Son XI; 3 16- 20

Pieza anatomo-patolgica de colecistitis crnica agudizada.

Zavala, Espinoza, Luna, Graca, Vsquez

Acta Md. Son XI; 3 16- 20

Foto donada por el Dr. Jorge Platt Garca

LA MEDICINA EN BATUC (SONORA, MXICO)

*Escritor e Historiador de la Sociedad Sonorense de Historia.

Acta Md. Son XI; 3 21- 24

Acta Md. Son XI; 3 21- 24

SIGNO TOMOGRFICO DE LA PATA DE CUERVO Y MERCEDES BENZ EN CLCULOS BILIARES.

VOL. XI, No. 4 MARZO 2011 25

Acta Md. Son XI; 3 25- 27

Pieza de Patologa de Vescula Biliar con Litos

Zavala, Espinosa, Luna, Garca, Zuno

Signo Pata de Cuervo

Acta Md. Son XI; 3 28- 30

ACTA MDICA HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO DE SONORA

TIEMPO PUERTA-AGUJA EN MINUTOS

VOL. XI, No. 4 MARZO 2011 29

Acta Md. Son XI; 3 28- 30

Estudio de la Incidencia, Anatoma y Principales Factores de Riesgo de Endocarditis Bacteriana.

VOL. XI, No. 4 MARZO 2011 31

Acta Md. Son XI; 3 28- 30

Vlvula con presencia de lesiones verrugosas por Endocarditis Bacteriana

ACTA MDICA HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO DE SONORA

ACTA MDICA HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO DE SONORA

VOL. XI, No. 4 MARZO 2011 35

DR. GASTN CANO VILA

ACTA MDICA HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO DE SONORA

Instrucciones para los autores

ACTA MDICA HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO DE SONORA

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