NUTRICIN EN PASES EN DESARROLLO Maite de Aranzabal Agudo Pediatra EAP.

Agurain De los 10 millones de nios menores de 5 aos que mueren anualmente en el mundo, una gran parte se la debemos a la malnutricin. La desnutricin es una emergencia silenciosa e invisible pues no todos los nios son Kwasiorkor o marasmo ni ofrecen el aspecto premortem que vemos en las noticias. Muchos de los nios que mueren directa o indirectamente por esta causa seran catalogados como malnutridos leve-moderados olvidando que en pases en desarrollo, la desnutricin va invariablemente unida a enfermedad infecciosa. Las catstrofes y guerras causan las formas ms graves de desnutricin pero la pobreza crnica es la causante del resto. La consecuencia de la malnutricin mantenida es un crculo vicioso en el que las nias malnutridas, sern madres malnutridas y darn a luz hijos con retraso mental (dficit de yodo etc), o con otros problemas. An naciendo sanos, los nios malnutridos y anmicos tienen menor curiosidad por su entorno y menor motivacin y capacidad de aprendizaje y esto limitar su desarrollo mental; Incluso est claro que la anemia mantenida causa una disminucin del coeficiente intelectual. Por otro lado, la debilidad del sistema inmunolgico hace que las enfermedades crnicas y agudas les ataquen especialmente. Es fcil entender que los altsimos niveles de discapacidades trastornarn no slo su actividad sino tambin la de sus madres y familias en unas sociedades que no reciben apoyo de los servicios sociales. El resultado es que privados de su potencial fsico e intelectual, los supervivientes nunca llegan a conseguir las capacidades para un buen rendimiento en el trabajo y una alta productividad social. Cualquier programa de acceso a servicios bsicos de salud, de inmunizacin a gran escala, de prevencin de SIDA o de inversin en educacin queda mediatizado por la malnutricin. Son muchos los organismos y agencias que trabajan actualmente contra la desnutricin como el Programa Alimentario Mundial (PAM) que suministra artculos bsicos para las raciones (cereales, legumbres, sal, azcar, comida mezclada) y fondos para transporte interno y almacenamiento de alimentos o el Alto Comisionado para Refugiados (ACNUR)o la UNICEF, todas ellas de Naciones Unidas y muchas ONGs y agencias de ayuda alimentaria como el Comit Internacional de la Cruz Roja, Tierra de Hombres, Accin contra el Hambre y un largo etctera. Historia de la Malnutricin Para intentar ayudar es importante conocer cmo se ha llegado a esa pobrezamalnutricin. Hacia finales del siglo XIX en Nueva York, Gran Bretaa o Suecia moran ms de 100 nios por cada 1000 recin nacidos vivos, similar tasa y por las mismas causas que ahora en regiones subdesarrolladas. La cada de la tasa de mortalidad infantil (TMI) en Europa y Amrica del Norte en el XIX fue debida al descenso de enfermedades infecciosas a su vez debida a los adelantos en nutricin y condiciones de vida de la clase obrera y stas a su vez consecuencia de la

Revolucin Agrcola del siglo XVIII y la Revolucin Industrial de 1750-1850 con la aprobacin de leyes de Salud Pblica y universalizacin de la educacin. En resumen, las mejoras en la salud de la poblacin de aquella poca resultaron de los progresos en las condiciones de vida y trabajo, y sobre todo en la nutricin. Nos interesara aplicar esos cambios que sufri Europa a los pases subdesarrollados. Pero no parece fcil dada la actual situacin socio poltica de estos pases: La Historia se inici con la colonizacin y los correspondientes abusos de mano de obra hasta el punto de comprar millones de esclavos, importacin de sus materias primas y exportacin del excedente de capital bajo relaciones comerciales injustas; a esto se sum el complejo problema de la deuda externa, cuando los pases ricos invirtieron a bajos intereses en desarrollo en los pases pobres. El problema surgi porque no hubo buena planificacin y muchas de esas inversiones fracasaron haciendo aumentar la deuda. Adems, nuestra recesin econmica provoc tal aumento en los intereses a pagar por esos pases, que hoy en da todo el dinero que reciben de ayuda lo tienen que devolver. Los pases de Tercer Mundo quedaron atrapados y con ello los programas sociales bsicos y de supervivencia infantil. Para evitar que los deudores dejaran de pagar, El Banco Mundial y el FMI les ofrecieron crditos blandos con la condicin de que ajustaran la estructura de sus economas para seguir pagndonos. Para ello han tenido que recortar drsticamente los programas sociales y hacer cambios en su economa para producir exportacin y no consumo interior. Estos fueron los llamados Programas de Ajuste Estructural. UNICEF declaraba en el Estado Mundial de la Infancia 1992: Sabemos que los nios han pagado el precio ms alto por el endeudamiento del mundo en desarrollo. Datos fragmentarios revelan un cuadro de creciente desnutricin y, en algunos casos de aumento de la mortalidad infantil, en los pases ms endeudados de frica y de Amrica Latina e instaba al Banco Mundial a involucrarse en polticas de salud y economa para el tercer mundo. No se puede dejar de mencionar aqu la parte de culpa atribuible a los propios pases receptores por incompetencia en la gestin e incluso por la corrupcin inherente a la miseria. ESTRATEGIAS CONTRA LA MALNUTRICIN SENSIBILIZACIN Y CONCIENCIACIN DE LA SOCIEDAD DESARROLLADA por medio de grupos de lobby que presionen y exijan a nuestros polticos y empresas una mayor solidaridad con esos 10 millones de nios que mueren anualmente. PROGRAMAS DE POLTICA SANITARIA Lactancia materna exclusiva hasta los seis meses y con alimentacin suplementaria hasta los 24. Saneamiento y abastecimiento de agua potable Programas de acceso a micronutrientes: -Yodacin universal de la sal (actualmente el 70%) Evita entre otras cosas la principal causa de retraso mental mundial. -Aporte de Vitamina A -que evita la ceguera nocturna y hace disminuir la mortalidad infantil en ms de un 23%- por medio de altas dosis a las madres post-parto, suplementos, cambios en la horticultura, enriquecimiento del azcar o por las vacunas que evitan infecciones que vaciaran los depsitos. -Suplementos de hierro y cido flico a nias y mujeres o enriquecimiento de la harina de trigo con hierro Sueros de rehidratacin oral preparados comercialmente. IIIPROGRAMA DE EDUCACIN EN NUTRICIN COMUNITARIA

Se trata de implantar en la comunidad estrategias sostenibles en el tiempo y para ello deben ser estrategias integradas en la vida y cultura de la zona, con utilizacin de recursos locales y con visin de desarrollo y de comunidad. Para ello se investiga mediante estudios poblacionales, porqu en unos hogares se mueren ms que en otros en igualdad de condiciones y se potencian las actitudes positivas halladas. Los puntos ms importantes son: Animacin y organizacin comunitaria. Recuperacin de las redes de solidaridad tradicionales, identificacin de lideres y fomento del capital humano. Reforzamiento del papel de la mujer: Las mujeres son las proveedoras de alimentos de los nios en los periodos ms importantes de su desarrollo: 8 de cada 10 agricultores en Africa y 6 de cada 10 en Asia son mujeres. En un tercio de los hogares la nica que gana dinero es la mujer. La alimentacin llega a muchas ms bocas si est en manos de la mujer. La educacin materna es uno de los determinantes demostrados en la reduccin de la mortalidad infantil por desnutricin. Por ello algunos programas incrementan la educacin e informacin en toda la poblacin pero especialmente en la nia y la mujer y tratan de erradicar la discriminacin y la violencia contra las mujeres Observatorio nutricional con insercin en el tejido comunitario de formacin basada en su propia cultura, recursos y buenas costumbres. Identificacin y tratamiento de los casos de desnutricin aguda moderada aprovechando siempre la sabidura y productos locales. Programas de Seguridad Alimentaria dirigidos a asegurar la autonoma alimentaria, agrcola y econmica de esas comunidades. Integracin del componente nutricional dentro de la oferta bsica de salud en otros Programas de Atencin Primaria de Salud. Adems, el programa Mundial de Alimentos utiliza la tctica de ofrecer comida como reclamo para que los nios acudan al colegio, para que las madres sigan su gestacin o para que los trabajadores construyan hospitales, carreteras, escuelas VIPROGRAMAS DE RECUPERACIN NUTRICIONAL Se realizan en centros especficos y estn basados en tres ejes: mdico, nutricional y psicosocial Primero se estudian los criterios para ver dnde es ms necesario abrir el Centro de Recuperacin Nutricional. Se hace la encuesta nutricional y se observa de qu personal se dispone para valorar la organizacin. Se utiliza la Gua de nutricin consensuada entre organismos y ONGs. Se valoran los problemas con Indicadores de Malnutricin especficos para pases en desarrollo teniendo en cuenta que el status nutricional se basa ms en criterios clnicos que antropomtricos. Estos programas van dirigidos sobretodo a menores de 5 aos -o si se desconoce la edad, de talla< de 110 cm- por su mayor riesgo. Los menores de 6 meses se ingresan con su madre. El resto de personas (nios mayores de 5 aos, adultos y ancianos) sern admitidos en funcin de los recursos disponibles. En ocasiones el programa se aplica a toda la poblacin. A. -Programa de Nutricin Teraputica Su objetivo es reducir la mortalidad y por ello se aplica a los menores en riesgo de muerte. Hay dos fases, intensiva y de rehabilitacin.

El objetivo de estos programas es evitar que lleguen a estar gravemente desnutridos, no engordar. En estos se utiliza primero la leche terapetica F75, posteriormente la F100 y las sales ReSoMel rehidratantes y en cualquiera de los pasos, el estmulo psicolgico. A la fase intensiva entran directamente todos los menores de 12 meses y el resto segn ndices van a una u otra fase. 1 FASE o de Cuidados Intensivos Los problemas de seguridad, la carencia de personal competente o las grandes cantidades de nios gravemente malnutridos pueden determinar que slo sea posible abrir la Fase 2, lo que est ms que justificado por el impacto sobre la mortalidad. En esta 1 fase que dura entre 4 y 7 das- se pretende regular el metabolismo para sobrevivir, no aumentar de peso. El alimento ms utilizado es la leche si es posible materna, y si no de alta energa, es la leche F75 (75 Kcal/100ml. Siempre en polvo y diluda. Es de baja osmolaridad para hacerla ms digerible. Se administran 8-10 tomas al da, algunas por la noche para evitar la hipoglucemia intentando proporcionar: -100kcal/kg/da -no ms de 0,7 grs prot/kgr/da pues la capacidad metablica del nio es limitada -pocos lpidos pues el pncreas est atrofiado y hay reduccin de enzimas digestivas y -alto contenido en hidratos de carbono por la grave hipoglucemia. Los biberones y tetinas estn prohibidos por problemas de higiene. Se dar con cuchara, bebiendo y si es necesario por gavaje con sonda naso-gstrica. Debido a la grave desnutricin que padece el nio se hacen simultneamente otros tratamientos: -Tratamiento mdico de infecciones acompaantes con administracin sistemtica de antibiticos de amplio espectro. -Tratamiento de la deshidratacin acompaante: suero intravenoso slo si est muy deshidratado. Se procura no poner por el problema de mala higiene y sobre aporte o desequilibrios hidroelectrolticos por falta de control. Si es posible se da en forma de sales orales de contenido diferente a las nuestras: poco sodio para reducir el riesgo de insuficiencia cardaca por hipernatremia y ms potasio as como Zn, magnesio y cobre. Se pasa muy despacio, a 5-15 ml por kg y por hora para no sobrecargar el aparato circulatorio. -La hipotermia es relativamente frecuente por lo que no se recomienda baar al nio. -Acido flico y lo necesario para tratar las anemias aunque soportan bien hemoglobinas muy bajas. -Vacuna de sarampin, Vitamina A para evitar la xeroftalma, mebendazol para parsitos y tratamiento de malaria o tuberculosis si precisaran. -Hierro a 3 mgr/kg/da (despus de unos das para no favorecer la proliferacin bacteriana.) 2 FASE: Rehabilitacin o cuidados de da En esta fase s se trata de ganar peso rpidamente. Se les ofrece mucho alimento- sin forzar- para restablecer el ndice peso/talla y sin aumentar demasiado rpido el volumen de la comida pues entrara en insuficiencia cardaca. Dura 15-20 das. Se ofrecen 4-6 tomas al da a demanda, con un mnimo de 200 kcal/kg/da. Aqu es donde se utiliza la leche F100 (100kcal/ml) pero haciendo una transicin gradual , los batidos hiperenergticos, la papilla Phumpy Nut, las galletas hiperproticas que aportan protenas, vitaminas y caloras y se procuran aadir comidas locales como el pltano. Los lpidos representan en este momento una cantidad importante de la energa. Las protenas aumentan a 3grs/kg/da.

En esta fase se inicia la ESTIMULACIN PSICO-SOCIAL Como ya se ha comentado, el nio desnutrido pierde inters y capacidad para vincularse a su entorno y no puede mantener la atencin, es menos activo y explora menos que el nio bien nutrido. Un desnutrido se queda en la misma posicin en que le has dejado, inmovil y pasivo. No reacciona ni con su madre, tiene miedo y est depresivo, hace movimientos raros y lentos, padece un especie de somnolencia, no pide, solo grue quejumbrosamente. El programa de rehabilitacin por medio de juegos, sesiones de canciones o historias es imprescindible para reducir el riesgo de un dao permanente, mental y emocional. Cuando el nio ya sonre, cambia de actitud, controla mnimamente la postura y recupera el apetito, se pasa al programa de nutricin suplementario. B- Programa Nutricional Suplementario Su objetivo es evitar que los moderados pasen a graves. Se distribuyen en el centro suplementos alimenticios de gran valor energtico que refuercen lo recibido en sus casas. Aqu se reparten raciones con dos tipos de comidas: -Raciones hmedas: tienen unas 500-700 cal y se preparan y reparten dos veces al da en el centro. Se utiliza cuando hay riesgo de robo en el camino o no hay madera para fuego en la casa o se lo van a comer los dems. -Raciones secas: tienen cada una unas 1000-1200 caloras y ms protenas. Se reparten una vez por semana para llevar a las casas. Son la primera opcin, a veces la nica, llegan a ms nios, las madres pierden menos tiempo y transmiten muchas menos enfermedades contagiosas. Por supuesto hay que dar dosis extras porque se reparten entre todos los miembros de la familia. Es ms seguro que vayan al centro(raciones hmedas) pero suele ser muy difcil el desplazamiento y dejar a los otros hermanos y las labores de casa solas. Se trata de dar altas energas con 10-15% de protenas y una mezcla equilibrada de micronutrientes esenciales. La base prioritaria sigue siendo la leche preferiblemente en polvo y descremada (con vitaminas A y D3), por su mejor almacenamiento y para no causar diarreas. En ocasiones con aadido de aceite, azcar y cereales triturados: trigo, avena, mijo, sorgo, arroz y maiz. Otras alternativas son lentejas, judas, cacahuetes, soja La salida del Programa de Nutricin Suplementaria se determina cuando el nio alcanza un P/T > 85% (> 1,5 valores Z). Tras realizar de nuevo una encuesta nutricional que muestre claramente una disminucin significativa de la malnutricin aguda en la poblacin, se dan los programas por acabado. Indicadores utilizados en pases en desarrollo en nios: Indice peso/talla (P/T): en una situacin de emergencia es el mejor indicador de malnutricin aguda Indice peso/edad (P/E): refleja la malnutricin actual (deterioro) y la malnutricin crnica (atrofia). Indice talla/edad (T/E): es un indicador de malnutricin crnica, la atrofia. Edemas: Todos los nios con edema sern considerados como malnutridos agudos graves independientemente de su ndice peso/talla (P/T). MUAC (Mid-Upper Arm Circumference o permetro braquial): Es prcticamente estable entre los nios de 6 a 59 meses y, por lo tanto, no necesita relacionarse con la edad que a veces no se puede. Es un buen indicador de malnutricin aguda en estos nios, rpido para screening y puede ser utilizado por personal local analfabeto pues tiene unos puntos de corte que se valoran

en colores. En adolescentes y adultos se utiliza el ndice de masa corporal (p/t2) pues el ndice P/T slo se puede utilizar hasta los 137 cm (ms o menos 10 aos); se debe de tener en cuenta que ste suele ser inferior incluso en africanos bien nutridos pues son ms longuilneos.