Clnica Escuela Institucional de Psicologa UTEC

UNIVERSIDAD TECNOLGICA DE EL SALVADOR FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES DEPARTAMENTO DE PSICOLOGA CLNICA ESCUELA INSTITUCIONAL UTEC

ASPECTOS GENERALES: paciente masculino de 35 aos de edad, estatura y peso aproximado de 1.75 metros y 160 lbs. De complexin delgada, labios finos, ojos grandes, obscuros y almendrados. Cabello recortado estilo militar, se observa una calvicie pronunciada en diferentes reas de la cabeza, viste jeans negros, botas negras tipo vaquero, camisa de vestir obscura, negro con finas lneas azules. Camina erguido, se para tirando levemente la cadera a la derecha. Formal en su hablar, con una sonrisa agradable pero fra y profesional. No tiene religin concreta, su familia es gnstica y l conoce de todo y todas: e incluso he practica algo de magia negra, pero no es para m. Solamente creo que soy alguien que tiene mucho de bueno y algo de malo. No hago dao a nadie. Pero no me siento parte del mundo. MOTIVO DE CONSULTA: Estoy aqu porque me siento impotente y estoy ponindome depresivo. El paciente asiste a la clnica por problemas con su pareja, ella se dio cuenta que un hijo y que sala con la mam del nio, ella termino la relacin conmigo porque dice que no poda manejar lo de mi hijo. HISTORIA PERSONAL: El paciente expresa que desde pequeo ha tenido problemas de relaciones interpersonales. Todas sus relaciones personales son superficiales, de nio nadie quera jugar el, no recuerda porque, y no le haca falta, su apodo de infancia era loco o monstruo y en la actualidad se abure rpido de las personas Su relacin familiar es distante y fra, desde que era nio padece de insomnio y hasta la fecha l se auto medica.
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Graduado en Licenciatura en Psicologa con una maestra, adems de tener rango militar y ser docente en una universidad privada y en la institucin educativa de su profesin. Soltero, con un hijo de un ao, de una relacin jams me enamor de la persona, pero si cre que sera buena madre para mi hijo, ahora me doy cuenta que siempre ser un calvario. Se observa distante y fro en sus expresiones de afecto, su rostro se mantiene imperturbable, aunque sus ojos dilaten sus pupilas ante ciertos temas. Narra, ha tenido varias relaciones con violencia intrafamiliar de su parte. Estaba bien hasta ahora que s me enamor de una persona mayor que yo algunos aos, pero me senta tan bien con ella, no haba violencia, la respeto, la amo tanto, ha sido la nica persona que he amado y me ha amado. Pero termin conmigo porque dice que no puede manejar lo de mi hijo que naci a finales de octubre; es el primer nieto de mi familia y mis padres la queran tener cerca y lo traje para navidad con la mam y la nia de ella, y se estuvieron hasta despus del ao nuevo.

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EXAMEN MENTAL 1. ASPECTO Paciente de 35 aos y peso aproximado de 1.75 y 160 lbs, de complexin delgada, labios finos, ojos grandes, oscuros y almendrados. Cabello recortado estilo militar, se observa una calvicie pronunciada en diversas reas de la cabeza. Viste en jeans negros, botas negras tipo vaquero, camisa de vestir oscura negro con finas lneas azules.

2. HUMOR Y SENTIMIENTOS Paciente se observa distante y frio en sus expresiones de afecto, expresa sentirse deprimido y mal humorado

3. ORIENTACIN Y PERCEPCIN. Paciente se encuentra ubicado en tiempo y espacio, su percepcin su situacin se ve afectado por el pensamiento emocional que presenta en este momento.

4. MECANISMOS DE DEFENSA. Evitacin Negacin Racionalizacin Intelectualizacin Desplazamiento condensacin? Es muy probable que la actual pareja sea una condensacin de su madre y otros miembros de su familia por tanto afecte al paciente.

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5. INTEGRACIN NEURO-MUSCULAR. La motricidad es la adecuada, y no presenta problemas en esta rea.

6. PROCESO DE PENSAMIENTO Y VERBALIZACIN. Paciente presenta pensamiento emocional y este se basa solo en su necesidad de no perder a su pareja y estar solo.

7. FANTASAS. Su principal fantasa era tener un hijo y esperaba casarse con su actual pareja.

8. SUPERY. Nivel 3 Moralidad posconvencional Etapa 6: moralidad de principios ticos universales

9. CONCEPTO DE S MISMO. El paciente no se siente parte del mundo, dice ser una persona que tiene mucho bueno y algo malo, que no hace dao a nade.

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FUNCIONES DEL YO

1. Aspectos generales: Estatura de 1.75 mts y 160 libras, complexin delgada, labios finos, ojos

grandes y oscuros almendrados, cabello recortado estilo militar con una calvicie profunda en diversas reas de la cabeza, camina erguido, tiene una sonrisa agradable y fra.

2. Mecanismos de defensa Evitacin Negacin Racionalizacin Intelectualizacin Desplazamiento Condensacin

3. Comprobacin de la realidad Paciente presenta problemas de realidad basada en el miedo a perder la pareja y a estar solo. 4. Juicio y discernimiento Paciente con posibilidad de presentar juicio y discernimiento. 5. Regulacin y control de impulsos Paciente se deja manipular, presenta conductas violentas, problemas de violencia intrafamiliar y existen rasgos depresivos.

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6. Relaciones interpersonales El paciente no se siente que forma parte del mundo, el expresa que se haba enamorado pero a la vez se muestra distante en cuanto a afecto, muy frio y distante con su familia, el expresa que desde pequeo ha tenido problemas en cuanto a relaciones interpersonales. 7. Procesos de pensamiento Emocional: Relaciones interpersonales: el paciente no tiene relaciones duraderas. 8. Grado de consistencia del sper yo Grado de internalizacin interno y externo: El paciente no presenta grado de internalizacin debido que el hace las cosas que hace y no se siente culpable por las cosas realizadas.

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DIAGNOSTICO DE DESARROLLO

PSICOSOCIAL: ERICSSON ETAPA I (0-1) Lograda ETAPA II (2-3) Lograda ETAPA III (3-6) Lograda Etapa IV (6 a la pubertad) Lograda Etapa V (de la pubertad a edad adulta temprana) Lograda Etapa VI (edad adulta temprana) Actual, inconclusa

COGNITIVO: PIAGET ETAPA DE 1 (0-2 aos) Cumplida ETAPA DE 2 (2-7 aos) Cumplida ETAPA DE 3 (7 A 11 aos) Cumplida ETAPA 4 (11 a adulto) Cumplida

RAZONAMIENTO MORAL: KOHLBERG NIVEL 3 Moralidad posconvencional ETAPA 6: moralidad de principios ticos universales

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SIGNOS miedo a la soledad ideas suidas manipulado por su pareja y la mam de su hijo egocentrismo frio y distante se le dilatan las pupilas al hablar sobre ciertos temas falta de control de impulsos

SINTOMAS No se siente parte del mundo Problemas de alcoholismo Insomnio Problemas para relacionarse con los dems Ideas suicidas Depresin Violencia intrafamiliar

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DIAGNOSTICO MULTIAXIAL

Eje I: Trastornos Clnicos Trastorno del estado de amino

Eje II: Trastornos de la personalidad No cumple ningn criterio

Eje III: Enfermedades mdicas Insomnio

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales Problemas relativos al ambiente social

Eje V: Escala de evaluacin de la actividad global

Puntuacin: 70 Presenta algunos sntomas leves como por ejemplo: depresivo e insomnio ligero o alguna dificultad en la actividad social, tiene algunas relaciones interpersonales significativas.

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DIAGNOSTICO DE ESTADO Y PROCESO

DIAGNOSTICO DE ESTADO Depresin Sentimientos de impotencia Miedo a estar solo Problemas de control de impulsos Agresividad

DIAGNOSTICO DE PROCESO Malas relaciones interpersonales Conductas violentas Percepcin problema distorsionada del

DIAGNOSTICO NOSOLGICO Paciente masculino de 35 aos de edad, estatura y peso aproximados de 1.75mts y 160 lbs. De complexin delgada, labios finos, ojos grandes, oscuros y almendrados. El paciente camina erguido, se para tirando levemente su cadera a la derecha es formal en su hablar con una sonrisa agradable pero fra y profesional, no tiene una religin concreta. El paciente desde pequeo tuvo problemas de relaciones interpersonales, nadie quera jugar con el cuando era nio, no recuerda porque, pero no le hacia falta segn dice era feliz solo; incluso ahora la gente lo aburre rpido. Desarrollo motor adecuado a su edad e inteligencia normal, no hay riesgo de retraso en sus materias y en el proceso educativo.

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Paciente presenta rasgos y caractersticas de trastorno de personalidad por evitacin, rasgos depresivos, y desde la infancia padece de insomnio por esa razn es medicado; pero ahora el se auto medica. El paciente presenta miedo a la soledad, presenta ideas suicidas el es frio y distante; el expresa no sentirse parte del mundo, presenta problemas de alcoholismo y insomnio, problemas para relacionarse con los dems etc.

DIAGNOSTICO PSICODINAMICO SOCIAL

Esta dinmica surge desde la familia, el modo de crianza con la madre generando la conde-pendencia del paciente hacia la madre, el paciente est en una condicin de vulnerabilidad debido a la manipulacin que la pareja ha logrado en el es manipulable, al ver que no puede desligarse de ella con la que tiene un hija y su propio hijo, esto debido al temor de estar solo, a pesar que el expresa vivir en un calvario. Ahora podemos agregar cuando l conoce a una nueva persona su nueva pareja y el siente que se ha enamorado, algo que en su realidad nunca haba sucedido y haba evitado por temor a ser lastimado, el paciente no siente culpa de las cosas que hace, el mantiene una relacin fra y distante con su familia, desde pequeo tenia problemas de relaciones interpersonales. En los cuales la manifiesta en los mecanismos de defensa como en la evitacin, condensacin es probable que la actual pareja es condensacin de la madre y de otros miembros de su familia.

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DIAGNOSTICO PSICODINAMICO La psicodinamia del paciente se da en funcin a una posible dependencia de la madre y es posible tambin de la pareja actual, haya encontrado cualidades y caractersticas similares a las de la madre, y la actual pareja presenta una replica de la madre. En la necesidad de aprobacin de la familia con su hijo y rechazan la idea que lo confundan como el padre de la hija de su ex pareja, debido a sus creencias religiosas podra haber sido rechazado por sus compaeros y amigos, el paciente no presentaba buenas relaciones con lo compaeros, siempre lo rechazaron pero el era feliz de esa manera, incluso ahora la gente lo aburre rpido.

DIAGNSTICO COGNITIVO CONDUCTUAL Interpretacin del pensamiento: paciente presenta pensamiento deformado debido a que siempre espera lo peor de los sucesos que le acontecen.

Filtraje: Presenta perturbacin psicolgica debida que sus pensamientos se basan en el temor a la prdida de su pareja y a la soledad.
Conductas que originan la visin catastrfica:
Fcil de manipular por parte de la madre, pareja actual y la madre de su hijo. Oculta informacin. Poco emptico. Frio y distante.

El paciente presenta este tipo de perturbacin debido a su pensamiento deformado que es la visin catastrfica y a las conductas que el realiza. Ideas suicidas. Automedicacin.

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No se siente parte del mundo. Necesidad de ingerir alcohol. Miedo a la soledad. Insomnio.

Pensamiento polarizado: Paciente presenta este tipo de alteracin debido a que el solo se enfoca no solo en tratar de no perder a su pareja sino tambin a aceptar sus responsabilidades. Falacia de control: Paciente presenta este problema ya cree que tiene poder de control sobre ciertas personas de su grupo familiar.

Razonamiento emocional: Paciente presenta esta alteracin debido a la ansiedad y a los estados de nimo depresivos que l tiene, ya que cree que su hijo se parece a su novia no a la verdadera madre del nio.

Los deberas: Paciente cree que el nio como la novia debera tener una buena relacin. Visin catastrfica: Paciente estructura mal sus miedos por su forma de no ser y creer que no es parte del mundo, por tal razn cree que todo se le derrumba. Pensamiento dicotmico: El paciente ha realizado intentos suicidas y ahora no los presenta ya piensa que por su hijo no lo har.
Falacia del cambio: El presenta este problema debido a que el exige comprensin de parte de su pareja a que acepten el error que l ha cometido.

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