Memorias III Simposio de Nefrologia Al Dia en Un Dia 2010

lll Simposio especializado en Nefrologa lll Simposio especializado en Nefrologa
NEFROLO G A A L D A E N UN D A
201 0
Memorias
Editor: Ivn Villegas, MD
Organiza: Nefrodilisis S.A. con el aval de la Asociacin Colombiana de Nefrologa e Hipertensin Arterial
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Las opiniones en cada uno de los artculos presentados en estas memorias son responsabilidad nica y exclusiva de cada uno de los autores. Nefrodilisis S.A. ha sido solamente el organizador del Simposio. Para obtener ejemplares adicionales de estas memorias favor comunicarse con Paola Cardona al telfono: 314 07 37, en la ciudad de Medelln o va mail a : nefrodialisis@ une.net.co
Memorias
Editor: Ivn Villegas, MD
Organiza: Nefrodilisis S.A. con el aval de la Asociacin Colombiana de Nefrologa e Hipertensin Arterial
Presentacin del Simposio

Es muy grato presentar a la comunidad mdica de Antioquia y del pas un nuevo bolsilibro con las memorias del TERCER SIMPOSIO NEFROLOGA AL DA EN UN DA-2010. Este evento este ao de nuevo se celebra en las instalaciones del Hotel Intercontinental de Medelln el da 11 de junio de 2010 y nos sentimos muy complacidos al saber que ya este congreso hace parte de la educacin mdica continuada que los mdicos ao a ao podrn esperar. ste, como los simposios de 2008 y 2009, ha pretendido llenar un vaco en la formacin acadmica en el rea renal para el grueso del cuerpo mdico. Es un hecho contundente que cada vez la enfermedad renal es una carga econmica mayor para el sistema de salud de cualquier pas, en especial por el impacto negativo que genera esta enfermedad en el pronstico cardio-cerebro-vascular. Dado el creciente nmero de pacientes detectados con alteraciones renales, debido a la mejor preparacin del mdico primario de atencin, al nfasis que en aos recientes el sistema de salud ha puesto en la prevencin ms que en el tratamiento y en la misma concientizacin de nuestra poblacin, podemos esperar que el nmero de pacientes que requerirn terapia de reemplazo renal ser de crecimiento continuo. Por esta razn, cualquier intervencin mdica, desde el punto de vista de cambio en los patrones alimentarios, del ejercicio o de toma de medicamentos, que pueda de alguna forma hacer ms lenta la progresin de la enfermedad renal, que es inexorable en la mayora de casos, es muy bienvenida. En este sentido, las conferencias dadas en el simposio y que estn aqu 6
resumidas para ustedes, hacen nfasis en aquellos aspectos que el mdico general, el internista o el nefrlogo, podemos manejar sin recurrir a la muy costosa dilisis o al trasplante renal. Los avances en el desarrollo de nuevos medicamentos antihipertensivos presentan retos para decidir su utilizacin. Cada uno de los especialistas que presenta su tema resalta los pro y los contra de las terapias que existen actualmente y tambin se presenta una introduccin tipo editorial al tema general, con el fin de que el mdico pueda escoger mejor la terapia basado en la evidencia cientfica. De nuevo, el minisimposio del almuerzo constituye un xito y agradecemos en ste la gentil y decidida participacin de Boehringer Ingelheim, para tratar el tema de riesgo cardiovascular y actualizarnos en anticoagulacin. Asimismo, la modalidad de casos clnicos introductorios a los minisimposios de Infeccin Urinaria Recurrente en la Mujer y al de Insuficiencia Renal Aguda, permiten el desarrollo ameno y prctico de dichos temas. Por otra parte, en el minisimposio de Controversias en Nefrologa se incluyen temas variados de mucha actualidad, como Rin y Envejecimiento, de alto impacto dado el nmero creciente de pacientes sobrediagnosticados con falla renal sin realmente tenerla, o cido rico y Rin, que hace nfasis en un posible nuevo marcador de dao renal y cardiovascular; la siempre refrescante actualizacin en nefropata lpica; la presentacin de las propiedades antiproteinricas, antifibrticas y antiinflamatorias no conocidas del paricalcitol y los anlogos de la vitamina D, que van ms all del efecto conocido sobre el calcio y el fsforo, y por ltimo un debate sobre Hipertensin Renovascular, que acerca al mdico no nefrlogo a conocer el mejor manejo y diagnstico actuales. Quiero expresar mi especial agradecimiento a los diez laboratorios que han credo y siguen creyendo y apoyando la educacin mdica continuada.
NEFROLOGA AL DA EN UN DA
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Sin la colaboracin de Merck Sharp & Dohme, Pfizer, Licol, Novartis, Boehringer Ingelheim, Productos Roche, Astra Seneca, Abbott, Genzyme y Sanofi Aventis, no hubiera sido posible realizar este evento y a ellos se debe la masiva participacin y la subvencin de todos los costos, para que se puedan tener hoy estas memorias y haber participado todos en el Simposio sin el pago de inscripcin. Una especial mencin quiero hacer a cada uno de los conferencistas por su esfuerzo y dedicacin, sin los cuales no hubiera podido realizarse este Simposio. La lista de ellos puede encontrarse en la siguiente sesin, Lista de Colaboradores 2010. Los nefrlogos de la ciudad, sin excepcin, se han unido en una forma muy desinteresada para seguir desarrollando este Simposio y de ellos he escuchado los mejores comentarios para seguir ao a ao con esta labor de educacin mdica. Resalto las calidades de las charlas y de las ayudas audiovisuales y los resmenes preparados. Aparte del reconocido grupo de nefrlogos de la ciudad y de Bogot (Dr. DAchiardi), deseo hacer notar la participacin activa y decidida de los mdicos no-nefrlogos, los Drs. Rodrigo Botero (con preguntas muy acuciosas en el minisimposio de HTA), Dagnvar Aristizbal (riesgo cardiovascular), el cardilogo Efram Gmez y el urlogo Julio Ferrer (notable participacin en 2009), con temas polmicos que hacen muy claros y amenos. Tambin deseo agradecer a la Asociacin Colombiana de Nefrologa e Hipertensin Arterial (ACN) por su aval y por el rotundo xito que significa el que las conferencias del simposio del 2009 y de este tercer simposio 2010 puedan ser consultadas gratuitamente por cualquier persona en su sitio web (www.asocolnef.org). Lo novedoso de estas charlas en la web 8
es que son con voz y dispositiva simultneas, tal como si se estuviera presente en el Simposio y pueden ser utilizadas en la educacin mdica en cualquier centro. Por ltimo, quiero agradecer a la empresa Aga Soluciones, de Bogot y tambin con sede en Medelln, el profesionalismo para llevar a cabo la presentacin del Simposio, los carteles e invitaciones, la inscripcin va web, y despus en el sitio el da del evento, lo mismo que a la seora Paola Cardona, asistente de gerencia de Nefrodilisis S.A., quien colabor en forma muy decidida en la organizacin general. Para Nefrodilisis S.A., empresa de mdicos nefrlogos que presta sus servicios en las unidades renales Instituto del Rin de Medelln y Hospital Manuel Uribe ngel de Envigado, es muy honroso haber organizado este Simposio y presentar las memorias, en este bolsilibro que se espera sea de consulta y apoyo frecuente y que deseamos compartan con sus colegas.
IVN VILLEGAS GUTIRREZ Mdico Internista y Nefrlogo Organizador nefrodialisis@une.net.co
LISTA DE AUTORES Y COLABORADORES

ARBEY ARISTIZBAL ALZATE, MD. Mdico Internista-Nefrlogo. Grupo de Trasplantes, Hospital Pablo Tobn Uribe y Unidad Renal Fundacin Leonor Goelke, Medelln-Colombia DAGNVAR ARISTIZBAL, MD. Mdico Cardilogo, Director Cientfico e Investigador en Hipertensin Arterial y Riesgo Cardiovascular, SICOR. Investigador, Corporacin para Investigaciones Biolgicas-CIB, MedellnColombia INGE HELENA ARROYAVE CADAVID, MD. Mdica Internista-Nefrloga. Programa de Proteccin Renal Salud Sura. Clnica Cardiovascular Santa Mara, Medelln-Colombia RODRIGO BOTERO LPEZ, MD. Mdico Internista e Investigador en Hipertensin Arterial y Riesgo Cardiovascular, Clnica Medelln, MedellnColombia MARIA XIMENA CARDONA, MD. Mdica Internista-Nefrloga. Programa de Proteccin Renal Comfenalco; y Nefrn S.A., Grupo de Trasplantes, Hospital Universitario San Vicente de Pal, Medelln-Colombia ROBERTO DACHIARDI REY, MD, FACP. Mdico Internista-Nefrlogo. Jefe del Servicio de Nefrologa y del Departamento de Subespecialidades Clnicas, Clnica Shaio. Nefrlogo Unidad Renal Baxter RTS Clnica 10
Palermo. Profesor Titular de Medicina, Universidad Javeriana. Profesor Clnico Principal, Universidad de la Sabana, Bogot-Colombia JULIO EDUARDO FERRER, MD. Mdico Urlogo, Medicina 2000, Clnica El Rosario y Salud Suramericana. Investigador en Fisiologa Urolgica. Medelln-Colombia LVARO GARCA GARCA, MD. Mdico Internista-Nefrlogo, Profesor Facultad Medicina Universidad de Antioquia. Miembro Grupo de Trasplantes, HUSVP, Medelln. Expresidente Asociacin Colombiana de Nefrologa e Hipertensin Arterial. Nefrlogo Nefrodilisis S.A. y Director Mdico, Unidad Renal Hospital Manuel Uribe ngel-FME, Envigado JOHN MAURICIO LOPERA VARGAS, MD. Mdico Internista-Nefrlogo. Director Mdico, Unidad Renal RTS, Hospital Pablo Tobn Uribe; Coordinador Programa de Posgrado en Nefrologa, Facultad de Medicina, UPB, Medelln-Colombia JUAN DIEGO MONTEJO HERNNDEZ, MD. Mdico Internista-Nefrlogo. Centro de Terapia Renal Hospital General, Medelln. Docente Facultad de Medicina, UPB, Medelln-Colombia EMIR ANCZAR ORTIZ IBARRA, MD. Mdico Internista-Nefrlogo, FME Express y Programa de Proteccin Renal Comfenalco, Medelln-Colombia
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EDWIN F. QUINTERO, MD. Mdico Internista-Nefrlogo, Nefrodilisis S.A., Unidades Renales Hospital Manuel Uribe ngel-FME-Envigado e Instituto del Rin, Medelln. Intensivista, UCI, Hospital Manuel Uribe ngel-Envigado. JORGE EDUARDO RICO FONTALVO, MD. Mdico Internista-Nefrlogo, FME Express y Programa de Proteccin Renal Comfenalco, Asesor Trasplantes Novartis, Medelln-Colombia MAURICIO URIBE BETANCUR, MD. Mdico Internista-Nefrlogo. Profesor del Programa de Posgrado en Nefrologa, Universidad Pontificia Bolivariana. Director Entrenamiento Mdico, Baxter-Latinoamrica; Director Mdico Regional RTS-Baxter Regin Occidental de Colombia, Medelln-Colombia IVN VILLEGAS GUTIRREZ, MD. Mdico Internista-Nefrlogo, Nefrodilisis S.A. Director Mdico, Unidad Renal Instituto del RinFresenius Medical Care, Medelln-Colombia
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NDICE
MINISIMPOSIO CONTROVERSIAS EN HIPERTENSIN ARTERIAL Controversias en hipertensin arterial. Comentario Editorial................... 20 Despus de 30 aos: No logran ser superados los i-ECA?................... 24 Despus de 20 aos: Qu sitio les queda a los ARA II?........................ 30 Inhibidores de la Renina.......................................................................... 34 Revisitando los calcioantagonistas.......................................................... 40 Los diurticos en hipertensin arterial.................................................. 44 MINISIMPOSIO RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL Reduccin del riesgo cardiovascular global en pacientes con hipertensin arterial y dao de rgano blanco......................................... 50 Cmo tratar la enfermedad renal crnica en pacientes con riesgo cardiovascular.......................................................................................... 58 MINISIMPOSIO CONTROVERSIAS EN NEFROLOGA Nefritis Lpica: Actualizacin................................................................... 66 cido rico: Un nuevo mediador como factor de riesgo en enfermedad renal crnica?...................................................................... 74 Nociones bsicas sobre rin y envejecimiento...................................... 80 Anlogos de la Vitamina D: Ms all del calcio y el fsforo..................... 86 Hipertensin renovascular: Resolviendo dudas sobre mejor diagnstico y tratamiento......................................................................... 92 16
MINISIMPOSIO CONTROVERSIAS EN FALLA RENAL AGUDA Caso clnico ilustrativo de paciente con falla renal aguda para decisin de manejo ............................................................................... 100 Manejo no dialtico de la falla renal aguda en urgencias y UCI ........... 102 MINISIMPOSIO NEFROUROLOGA Comentario Editorial: Infeccin urinaria .................................................110 Infeccin urinaria recurrente en mujeres: Visin del Nefrlogo .............114 Mujer con infeccin recurrente del tracto urinario: Visin del Urlogo...................................................................................120 Disfuncin erctil: Conceptos Bsicos ..................................................124
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MINISIMPOSIO MINISIMPOSIO CONTROVERSIAS EN HIPERTENSIN CONTROVERSIAS EN HIPERTENSIN ARTERIAL ARTERIAL
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CONTROVERSIAS EN HIPERTENSIN ARTERIAL COMENTARIO EDITORIAL*

El cumplimiento de las metas en Hipertensin Arterial (HTA) es insuficiente ya que an en condiciones ideales se encuentra un control de las cifras de presin arterial (PA) en menos del 20% de los pacientes hipertensos cuando se usa monoterapia. Los resultados de los diferentes estudios clnicos publicados en los ltimos aos (HOT, ALLHAT, LIFE, VALUE) demuestran que ms de las 2/3 partes de los pacientes con HTA requieren terapia combinada, con mnimo dos medicamentos para cumplir con las metas definidas en las diferentes guas de manejo (ESH, 7-JNC). Lo anterior se presenta como consecuencia de los diferentes mecanismos que llevan al paciente a ser hipertenso. De todos es conocido cmo la sobreexpresin de sistemas como el Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRA) y el sistema nervioso simptico producen alteraciones en el gasto cardiaco y un aumento en la resistencia perifrica del paciente, lo cual ocasiona una disfuncin endotelial, que a largo plazo termina en dao a los diferentes rganos blanco. Por ello para el control de la PA es necesario la mayora de las veces el uso de medicaciones que modulen ambos sistemas y que adems reduzcan la sobrecarga hdrica que frecuentemente acompaa al paciente hipertenso, especialmente aqullos con enfermedades comrbidas como diabetes mellitus, enfermedad coronaria y enfermedad renal con proteinuria, as como en hipertensos con mltiples factores de riesgo cardiovascular, quienes deben tener valores de PA menores a los requeridos para otros pacientes hipertensos.
*RODRIGO BOTERO LPEZ, MD. Mdico Internista e Investigador en Hipertensin Arterial y Riesgo Cardiovascular, Clnica Medelln, MedellnColombia.
Por ello aunque es adecuado iniciar el tratamiento con un solo medicamento (monoterapia) en pacientes estado I con bajo riesgo cardiovascular, debe verificarse siempre el cumplimiento de los objetivos teraputicos y de ser necesario comenzar oportunamente un tratamiento combinado cuando se requiera. Una de las claves del xito cuando se utiliza una combinacin es aprovechar la sinergia que se obtiene entre ellas. A continuacin se hace nfasis en las que ofrecen mayor sinergia: Con el uso de combinaciones fijas de antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA-2) + hidroclorotiazida (HCTZ) se potencian los aspectos positivos de cada medicamento; los diurticos tiazdicos son ms efectivos en pacientes con hipertensin sensible a la sal y por ello la contraccin de volumen asociada a su uso incrementa la actividad del SRA, que es un potente estmulo para la produccin de renina; adicionalmente el bloqueo selectivo del receptor AT1 evita los efectos deletreos de la angiotensina II y permite que sta estimule el receptor AT2 con los beneficios que ello produce a nivel endotelial. De otro lado, la tendencia de los ARA-2 a elevar los niveles de potasio es contrarrestada por la hipokalemia asociada al uso de HCTZ. Debe recordarse que la hipokalemia puede jugar un papel en la intolerancia a la glucosa por inhibir la conversin de proinsulina a insulina. Las combinaciones fijas de ARA2 + HCTZ estn indicadas en el manejo inicial de aquellos pacientes con HTA estado 2 (>160/100 mmHg) ya que en la mayora de los estudios clnicos publicados en el ltimo quinquenio ms de 2/3 de los pacientes han requerido la combinacin de mnimo dos medicamentos para obtener cumplimiento de las metas. Actualmente existen combinaciones fijas de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o ARA-2 con calcioantagonistas tipo amlodipino, que logran una ptima regulacin del SRA y el sistema simptico, lo cual se traduce en una mejor funcin endotelial y probablemente una
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mejor proteccin de rgano blanco. sto es muy importante en el grupo de hipertensos con alto riesgo cardiovascular. Adicionalmente, es posible el uso adicional de un diurtico tiazdico a bajas dosis cuando haya retencin hdrica o no se obtengan las metas propuestas El estudio ACCOMPLISH fue suspendido tempranamente por el evidente mejor beneficio obtenido con la combinacin de Amlodipino/Benazepril vs HCTZ/Benazepril en pacientes con hipertensin y alto riesgo cardiovascular, luego de demostrarse una reduccin del 20 % de eventos pre especificados (muerte cardiovascular, infarto de miocardio, enfermedad cerebrovascular, hospitalizaciones por angina instable y necesidad de angioplastia o bypass coronario) en los pacientes tratados con la combinacin Amlodipino/ Benazepril. Los resultados de este estudio probablemente llevarn a los miembros del 8-JNC a recomendar esta combinacin IECA/Amlodipino como primera opcin terapetica en este grupo de pacientes hipertensos con alto riesgo cardiovascular. Las combinaciones de IECA y ARA-2 utilizadas especialmente por nefrlogos en pacientes con microalbuminuria deben ser prescritas con precaucin y en casos muy especficos, valorando riesgo/beneficio, ya que los resultados del estudio ONTARGET mostraron un beneficio similar tanto con el Ramipril como con el Telmisartn. Contrario a lo esperado por algunos, la combinacin de ambos medicamentos no mostr beneficios y se presentaron ms eventos adversos con ella (hipotensin, hiperkalemia). Finalmente, quiero referirme a dos estudios clnicos diseados para evaluar el beneficio de combinar un inhibidor selectivo de la renina (Aliskirn) con un ARA-2. El estudio ALLAY fue diseado para evaluar el beneficio de losartn, 22
aliskirn y la combinacin de ambos en pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda y obesidad y los resultados fueron presentados en marzo de 2008 en el American College of Cardiology; se demostr una reduccin similar de la hipertrofia tanto con losartn como con aliskirn. La combinacin de ambos medicamentos mostr una mayor reduccin de la hipertrofia ventricular izquierda pero sta no fue estadsticamente significativa. El corto tiempo de seguimiento de los pacientes deja abierta la posibilidad de un nuevo estudio con un mayor nmero de pacientes y un seguimiento al menos de cinco aos para establecer el beneficio de esta combinacin. El estudio ALTITUDE est actualmente en desarrollo y sus resultados slo se obtendrn en el 2011, pero ser importante para recomendar el uso de Aliskirn como terapia adjunta a la terapia estndar en pacientes diabticos con antecedente de infarto de miocardio o enfermedad renal establecida y micro o macroalbuminuria. El xito del mdico frente a su paciente hipertenso est relacionado no solamente con el conocimiento que tenga de su enfermedad sino adems con el poder de conviccin que utilice para mantenerlo adherente al tratamiento y lograr un cambio permanente en su estilo de vida.
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DESPUS DE 30 AOS: NO LOGRAN SER SUPERADOS LOS I-ECA?*

A partir de 1956 se sentaron las bases para el desarrollo de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (iECA), cuando Leonard T. Skeggs consigui explicar el funcionamiento y aislar la enzima de conversin de la angiotensina (ECA). Los i-ECA fueron introducidos al mercado en 1975, la primera generacin liderada por el Captopril, por tres investigadores en los Estados Unidos de Amrica: Miguel Ondetti, Bernard Rubin y David Cushman. Desde entonces sus efectos benficos desde el punto de vista hemodinmico, cardiovascular y renal han sido ampliamente demostrados por un sinnmero de estudios multicntricos aleatorizados controlados, donde no slo impactan en la calidad de vida sino en la mortalidad de los pacientes con enfermedades cardiocerebrovaculares y renales; y esto slo para hablar de sus beneficios hemodinmicos, pues sus efectos pleiotrpicos son de suma importancia en el mayor tejido corporal que es el endotelio. En esta pequea revisin se demostrara por qu los i-ECA son medicamentos de primera lnea y probada superioridad para el paciente con Enfermedad Renal Crnica (ERC), particularmente si coexiste con hipertensin arterial (HTA) y diabetes mellitus (DM). Efectos nefroprotectores de los i-ECA A pesar de que los i-ECA pueden producir insuficiencia renal, tambin pueden, paradjicamente, proteger al rin en diversas situaciones
*JOHN MAURICIO LOPERA VARGAS, MD. Mdico Internista-Nefrlogo. Director Mdico, Unidad Renal RTS, Hospital Pablo Tobn Uribe; Coordinador Programa de Posgrado en Nefrologa, Facultad de Medicina, UPB, Medelln-Colombia.
clnicas. En diabticos, normotensos o hipertensos, se observa una importante esclerosis glomerular y un aumento de la proteinuria que tambin se asocian a una notable vasodilatacin de la arteriola aferente, con el consecuente incremento en la tasa de filtracin glomerular (TFG), lo que se traduce en aumento de la presin intraglomerular, la cual sera responsable de la progresin de la nefropata diabtica hacia la insuficiencia renal terminal. Los i-ECA, al dilatar la arteriola eferente, normalizan la presin intraglomerular, reducen la fraccin de filtracin glomerular, la hipertensin intraglomerular y la proteinuria, con lo cual retrasan el desarrollo de la glomeruloesclerosis y disminuyen la microalbuminuria en ratas diabticas hipertensas o normotensas. Estos resultados se han confirmado en diabticos normotensos e hipertensos con nefropata incipiente, y en enfermos hipertensos con insuficiencia renal moderada. El tratamiento de mantenimiento con i-ECA aumenta el aclaramiento de insulina y el flujo sanguneo renal, a la vez que disminuye la proteinuria. Es por ello que los i-ECA resultan tiles para prevenir, retardar o incluso mejorar la funcin renal afectada. Los i-ECA disminuyen la microalbuminuria, un marcador precoz de nefropata diabtica en la DM tipos 1 y 2, porque disminuyen la presin de filtracin intraglomerular sin reducir la TFG. Por ello se consideran como tratamiento de eleccin en la DM complicada con HTA y nefropata incipiente. La nefropata es la causa ms importante de morbilidad y mortalidad en el paciente diabtico. En la hipertensin renovascular, los i-ECA, al provocar la cada de la presin de perfusin glomerular, pueden causar insuficiencia renal, que se discute si es reversible o no. Este efecto se emplea para el diagnstico de estenosis de una arteria en la prueba gamagrfica renal con captopril.
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Dosis recomendadas como efectivas en la mayora de los casos

MEDICAMENTO Captopril Enalapril Lisinopril Ramipril Quinapril Cilazapril PRESENTACION Tab. 25 50 mg Tab. 5 10 20 mg Tab. 5 10 20 mg Tab. 2.5 5 mg Tab. 10 20 mg Tab. 2.5 5 mg DOSIS 25 100 mg cada 12 8 horas 10 20 mg cada 12 horas 5 40 mg cada 24 horas 2.5 20 mg cada 24 horas 10 80 mg cada 24 horas 2.5 5 mg cada 24 horas.
A-II, la administracin de un i-ECA causa insuficiencia renal funcional. Algoritmo para uso de i-ECA La ERC no es una contraindicacin para su uso, lo ms importante antes de iniciar algn i-ECA es conocer la creatinina y el potasio srico basal. Una vez se inicia el i-ECA pueden ocurrir tres escenarios: el primero es llegar a la dosis ptima antihipertensiva, momento en el cual se debe realizar un control srico de creatinina y potasio (tercera semana pos metas), si estos valores son iguales a los basales se puede continuar con tranquilidad el i-ECA y realizar un control anual. El segundo es que haya un aumento de creatinina srica, pero menor del 30% de la cifra basal, pudindose continuar el medicamento y realizar un control a las dos semanas, si la creatinina es mayor del 30% se debe reducir la dosis, y si est estable continuar; por el contrario, si el incremento persiste mayor del 30% a pesar de reduccin en la dosis se debe suspender la medicacin. IECA Cr y Electrolitos 1-2 semanas
La recomendacin pragmtica es utilizar la dosis mxima que el paciente tolere sin desencadenar efectos adversos como hipotensin u ortostatismo.
Precauciones en el uso de los i-ECA (insuficiencia renal reversible) La angiotensina II (A-II) es necesaria para contraer las arteriolas eferentes glomerulares y mantener una presin de filtracin glomerular adecuada. Por tanto, en enfermos con estenosis de la arteria, en los que la presin posestentica apenas si permite mantener una adecuada filtracin glomerular, la administracin de un i-ECA, al producir relajacin de las arteriolas eferentes, reducir an ms la TFG y podr conducir a un cuadro de insuficiencia renal funcional, que es reversible tras la suspensin del i-ECA. El rin es capaz de preservar su funcin en situaciones de pobre perfusin, por los numerosos sistemas neuroendocrinos, paracrinos y autocrinos, que regulan la filtracin glomerular. Las prostaglandinas, el sistema renina angiotensina aldosteroa (SRAA), el pptido atrial natriurtico, la hormona antidiurtica (ADH) y las catecolaminas son parte del mecanismo para mantener la funcin renal. Cuando los mecanismos neurohormonales no pueden lograr una adecuada perfusin renal sin la 26
A
Cr estable Dsis ptima Cr y Electrolitos 3-4 semanas Estable: control anual inestable: fcte
B
Cr < 30% Control 2 sem Cr > 30%: reducir dosis Estable: continuar Aumenta Cr: suspender IECA
C
Cr > 50%
Descartar estados de hipoperfusin Descartar EAR
Arch Intern Med 2000: 160-685-693
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El tercer y ltimo escenario tambin se aplica si de entrada el incremento de la creatinina es mayor del 50%, caso en el cual se debe suspender de inmediato y descartar estados de hipoperfusin, como la estenosis de aterias renales (EAR). Cul es la evidencia que prueba la superioridad de los i-ECA? En los ltimos aos se maneja reiteradamente el concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE). Cul es su significado? Puede definirse como el uso cuidadoso y explcito de las mejores evidencias actuales para tomar las decisiones sobre el cuidado individual de los pacientes. Estos son algunos estudios aleatorizados que han demostrado eficacia del bloqueo del SRAA con i-ECAS para reducir la progresin de la ERC: NEFROPATAS NO DIABTICAS
AIPRI N Engl J Med 1996; 334: 939-45 REIN Lancet 1997; 349: 1857-63 AIPRID Ann Intern Med 2001; 135: 73-87 AASK JAMA 2001; 285: 2719-28 COOPERATE Lancet 2003; 361: 117-24 (aunque se recomend recientemente no considerarlo por resultados dudodos)
mejor evidencia disponible, obtenida de la investigacin clnica cuantitativa, para llegar a la toma de decisiones relacionadas con un problema clnico en un paciente individual.
NEFROPATAS DIABTICAS
BENEDICT N Engl J Med 2004; 351: 1941-51 Angiotensin-receptor blockade versus converting-enzyme inhibition in type 2 diabetes and nephropathy. N Eng J Med 2004; 351: 1952-61
Como conclusin final se puede decir que la decisin clnica para cada paciente debe resultar de la suma de la informacin aportada por los estudios clnicos y de la experiencia clnica previa. Es decir que el proceso de decisin clnica, segn la MBE, implica la integracin de la experiencia clnica individual, adquirida durante el entrenamiento y la prctica, con la 28
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DESPUS DE 20 AOS: QU SITIO LES QUEDA A LOS ARA II?*

Los antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II (ARA II) as como los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAs) son ampliamente usados en el tratamiento de la hipertensin arterial (HTA), la enfermedad renal crnica (ERC) y la falla cardiaca. Nos preguntamos, despus de 20 y 30 aos respectivamente an desempean un papel importante en el manejo de nuestros pacientes o tenemos mejores alternativas? La HTA es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular (CV) y est ms que demostrado que su control disminuye la morbimortalidad por esta causa. Para el tratamiento de la HTA, el mdico dispone de diversos grupos farmacolgicos y su eleccin depender de una serie de caractersticas diferenciales y de las comorbilides de los pacientes. De alguna manera podemos decir que existe un antihipertensivo para cada paciente. Los ARA II son uno de los grupos farmacolgicos ms empleados en el manejo de la hipertensin arterial, est demostrada su eficacia en el control de la misma, adems de que revierten la hipertrofia ventricular izquierda (HVI), factor de riesgo CV adicional e independiente y retardan la progresin de la enfermedad renal, particularmente en pacientes con nefropata proteinrica, como es el caso de la diabtica.
*MAURICIO URIBE BETANCUR, MD. Mdico Internista-Nefrlogo. Profesor del Programa de Posgrado en Nefrologa, Universidad Pontificia Bolivariana. Director Entrenamiento Mdico, Baxter-Latinoamrica; Director Mdico Regional RTS-Baxter Regin Occidental de Colombia, Medelln-Colombia. mauricio_uribe@baxter.com
Los ARA II, tienen un ncleo comn que se une a anillos bencnicos y su porcin imidazlica le da la propiedad del bloqueo AT1; sin embargo, sus cadenas sustitutivas difieren significativamente, lo que les da diferencias farmacodinmicas y farmacocinticas. Algunos actan como prodrogas que se convierten a medicamentos activos y difieren en la afinidad por el receptor, lo que sugiere que no se pueda hablar de un efecto de clase. Algunos estudios sugieren la superioridad en el control de la HTA de unos ARA II sobre otros, tanto en monoterapia como en combinacin con hidroclorotiazida; sin embargo, sta no es la regla, por lo que no es posible recomendar un medicamento sobre otro. El control de la HTA de los ARA II como monoterapia es similar en los pacientes independiente de la edad y el sexo, siendo menos efectivos en la poblacin negra. El uso conjunto con diurticos potencia su accin, mejorando su efecto antihipetensivo Cuando se comparan con los IECAs, no se han encontrado diferencias en el control de la HTA y sus efectos colaterales son similares, como hipercalemia e injuria renal aguda en pacientes con estenosis bilateral de arterias renales, o en casos de deplecin de volumen. Aunque no se tienen muchos datos comparativos sobre eventos finales como muerte, no se encuentran diferencias significativas estadsticamente entre los dos grupos, como tampoco sobre sus efectos sobre la funcin renal, la excrecin de protenas, la regresin de la HVI, el control glucmico o el perfil lipdico. Las diferencias entre los dos grupos se centran en una mayor incidencia de tos y reportes de angioedema con los IECA y mayor reporte de hipotensin sintomtica con los ARA II. Pese a esto ltimo el cumplimiento en el tratamiento es igualmente alto con cualquiera de los dos medicamentos (90%). Por lo anterior y con la evidencia disponible, se concluye que los efectos de ambos grupos en pacientes hipertensos no muestran diferencias significativas. Est comprobado que la combinacin de ARA II e IECAs, permite completar
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el bloqueo parcial de la Angiotensina II (AII) ejercido por los IECAs. Adicionalmente el uso crnico de los ARA II puede quedar limitado en su efecto, por un incremento compensatorio en los niveles de AII, pudiendo ser desplazado de los receptores AT1. Sin embargo, esta combinacin ha mostrado en algunos estudios un mayor riesgo para eventos adversos como son hipotensin sintomtica, sncope y disfuncin renal, un mayor incremento en los niveles de potasio y mayor posibilidad de suspensin del tratamiento por efectos adversos y aunque no se alcanza una diferencia significativa en la mortalidad, debe ser claro que la terapia dual, al brindar una mayor inhibicin del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) y por lo tanto una mayor renoproteccin, no es para todos los pacientes y debe ser reservada para la ERC proteinurica y con seguimiento por el nefrlogo. De todas formas, se deben realizar ms estudios antes de poder dar una clara conclusin. No se han encontrado tampoco diferencias significativas en su poder antihipertensivo cuando se compara con betabloqueadores como el atenolol, calcio antagonistas como el felodipino, el amlodipino y la nifedipina y con diurticos tiazdicos como la hidroclorotiazida, pero s se ha evidenciado mejor tolerabilidad y menores efectos adversos como cefalea y edemas en el caso de los calcio antagonistas, que obligaron en estos grupos de pacientes a la suspensin de los mismos. Lecturas recomendadas K/DOQI Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2004; 43:5(Suppl 1):S1 Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008; 358:1547. Phillips, CO, Kashani, A, Ko, DK, et al. Adverse effects of combination 32
angiotensin II receptor blockers plus angiotensin-converting enzyme inhibitors for left ventricular dysfunction: a quantitative review of data from randomized clinical trials. Arch Intern Med 2007; 167:1930. Han, SW, Won, YW, Yi, JH, Kim, HJ. No impact of hyperkalaemia with reninangiotensin system blockades in maintenance haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2007; 22:1150. Phakdeekitcharoen, B, Leelasa-Nguan, P. Effects of an ACE inhibitor or angiotensin receptor blocker on potassium in CAPD patients. Am J Kidney Dis 2004; 44:738. Horl, MP, Horl, WH. Drug therapy for hypertension in hemodialysis patients. Semin Dial 2004; 17:288. Matchar, DB, McCrory, DC, Orlando, LA, et al. Systematic review: comparative effectiveness of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers for treating essential hypertension. Ann Intern Med 2008; 148:16. Lee, HY, Kim, CH. Acute oliguric renal failure associated with angiotensin II receptor antagonists. Am J Med 2001; 111:162. Mann, JF, Schmieder, RE, McQueen, M, et al. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, double-blind, controlled trial. Lancet 2008; 372:547. Lee V.C. Meta-analisys: Angiotensin-Receptor Blockers in Chronic Heart Failure and High-Risk Acute Myocardial Infarction. Ann Intern Med 2004; 141: 693.
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INHIBIDORES DE LA RENINA*
Veinticinco por ciento de la poblacin mundial es hipertensa y se espera que para el 2025 se incremente esta prevalencia en 60%. La hipertensin arterial (HTA) cuenta con una mortalidad global cruda de 15% y sto se ve reflejado teniendo en cuenta que es uno de los principales factores de riesgo para infarto del miocardio (IAM), insuficiencia renal crnica (IRC), apopleja y falla cardiaca congestiva (ICC). Slo un tercio de los pacientes hipertensos tienen un adecuado control de las cifras tensionales, pero hasta 40% no tienen tratamiento an. En los ltimos aos se ha logrado disminuir las cifras tensionales promedio en EEUU, pero a diferencia en Alemania se han incrementado de una manera importante. Incluso en Europa con el tratamiento actual slo 8% tienen controlada las cifras de presin arterial (PA). Los aspectos ms importantes que explican un inadecuado control son la poca adherencia al tratamiento, aspectos relacionados con la pobreza de la poblacin e implementaciones inadecuadas en salud. Mltiples esquemas teraputicos se utilizan con el fin de un control ptimo. Se estn empezando a utilizar nuevas drogas actualmente con el fin de mejorar y tener mecanismos sinrgicos para un adecuado control de la PA. El eje del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAS) tiene uno de los principales papeles en la regulacin y gnesis de la PA. La inhibicin del RAS tiene un papel fundamental en la regulacin de la PA y en la proteccin del rgano blanco, principalmente rin y corazn.
*EDWIN F. QUINTERO, MD. Mdico Internista-Nefrlogo, Nefrodilisis S.A., Unidades Renales Hospital Manuel Uribe ngel-FME-Envigado e Instituto del Rin, Medelln. Intensivista, UCI, Hospital Manuel Uribe ngel-Envigado.
La activacin del RAS produce una seria de fenmenos, todos mediados directa e indirectamente por la angiotensina II (A-II) como son la vasculopata, la hipertrofia celular, la liberacin de radicales libres de O2, la fibrosis tisular, la liberacin de catecolaminas, la liberacin de aldosterona y la disfuncin endotelial, conduciendo todo sto en ltima instancia a tres fenmenos patolgicos: HTA, aterognesis progresiva e intolerancia a la glucosa. La inhibicin del RAS se logra con varios frmacos como los betabloqueadores, que inhiben la renina en el aparato yuxtaglomerular, los inhibidores de la enzima convertidora (ECA) de A-II (IECA) que bloquean la conversin de Ag I en A-II; los antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA2) que bloquean el receptor de AT1, sitio donde acta la A-II. Los niveles de renina y aldosterona regresan a los nieveles pretratamiento con el tiempo, lo que se conoce como fenmeno de escape de la aldosterona. sto es un factor importante para la resistencia al tratamiento y, cuando ste sucede, se debe a la activacin de las vas no ECA, principalmente en rin, vasos sanguneos, endotelio y corazn. Varios estudios preclnicos han sugerido que la activacin del receptor AT2 promueve vasodilatacin y factores antifibrticos e inhibe la liberacin de renina. Otros inhibidores de la renina se desarrollaron hace dcadas pero tuvieron mtiples limitaciones como su alto costo, poca biodisponibilidad oral y corta vida media. El aliskirn ha emergido como un nuevo inhibidor de la renina, siendo altamente especifco y con una alta biodisponibilidad. Estructura del Aliskirn El aliskirn, droga aprobada por la FDA en el tratamiento de la HTA desde 2007, se une al bolsillo de la renina activa S1/S3 como tambin al subbolsillo de la unin S3, hacia la esquina hidrofbica en la enzima S3SP . Es una sal humifumarato, potente inhibidor no peptdico de renina de tercera
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generacin y su alta solubilidad lo hace tener una alta biodisponibilidad oral. Los IECAS y los ARA2 incrementan la concentracin y la actividad de la renina plasmtica. Un importante efecto de los inhibidores de la renina es precisamente que no afecta la actividad de la renina y por consiguiente va a disminuir la concentracin de A-I y II y aldosterona. Otros agentes que disminuyen la actividad de la renina plasmtica con los betabloqueadores y los agonistas de los receptores alfa2. Posterior a la ingesta del aliskirn la concentracin plasmtica se alcanza a las 3.5 h y con mltiples dosis la vida media acumulable se alcanza a las 24 h; la vida media de eliminacin es de 36 h y tiene un mnimo efecto de primer paso heptico. Uno de los efectos potenciales del aliskirn es la estimulacin del receptor de la prorrenina. Hasta hace poco no se conocan los efectos del precursor de la renina, pero en el momento se sabe que es producida por las clulas yuxtaglomerulares con receptores en mltiples rganos como rin, corazn y endotelio. Al respecto, debera realizarse una investigacin con el objetivo posible de lograr la proteccin de rgano blanco al inhibir el receptor de la prorrenina, disminuyendo as la generacin de renina por vas enzimtica y no enzimtica. Este paso no es afectado por los IECA, los ARA2 ni los inhibidores de la renina. Aliskirn en HTA como monoterapia Mltiples estudios se han realizado demostrando la no inferioridad comparada con varios ARA2 e IECA, anticlcicos como el amlodipino y diurticos como la hidroclorotiazida (HCTZ). De ellos, puede decirse que la monoterapia con aliskirn a dosis no mayores de 300 mg/d tiene buen efecto a largo plazo, que se perpeta en el control de la PA sistlica y diastlica, con efectos secundarios similares a los comparados con otras drogas y con un buen perfil de seguridad.
Aliskirn como terapia adjunta Uso con diurticos: la combinacin con HCTZ tiene efecto aditivo en el control de la PA en comparacin con placebo/aliskirn. Tiene el mismo efecto antihipertensivo que la combinacin de irbersartn/HCTZ y amlodipino/HCTZ. Aliskirn en combinacin con IECA o ARA2 Mltiples estudios han reportado efectos benficos con la combinacin de IECA y ARA2 versus la monoterapia en el tratamiento de HTA, pero se ha encontrado una mayor proporcin de efectos secundarios derivados de los niveles de potasio. Aliskirn en combinacin con anticlcicos La combinacin con amlodipino es ms efectiva en el control de las cifras tensionales en comparacin con placebo/amlodipino y los efectos secundarios no son mayores que con otras combinaciones de anticlcicos. En conclusin las combinaciones con diurticos tipo HCTZ, IECA, ARA2 y anticlcicos son seguras y bien toleradas, pero es importante recalcar que el uso concomitante con cualquier IECA o ARA es ms susceptible de desarrollar hiperkalemia. Por sto, ante esta combinacin, es indispensable realizar un seguimiento estricto de los niveles de potasio (K) en el tratamiento dual. Cul es el rol del aliskirn en la enfermedad renal crnica (ERC)? El estudio AVOID report eficacia en la combinacin con losartn en pacientes diabticos y con proteinuria, con depuracin de creatinina no menor de 30 mL/min. El beneficio parece ser independiente del control de las cifras tensionales. Asimismo, la disminucin de la tasa de filtracin glomerular (TFG) parece ser un poco menor en el grupo de aliskirn, sin alcanzar significancia estadstica.
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Aliskirn y enfermedad cardiovascular Se realiz un estudio con 27 pacientes con ICC NYHA III y fraccin de eyeccin <35%, que se asignaron a aliskirn, ramipril y placebo durante una semana, evidencindose disminucin en el pptido natriurtico auricular de una manera significativa en comparacin con las otras terapias. En otro estudio se compar el efecto sobre la hipertrofia ventricular izquierda de losartn, aliskirn o su combinacin durante un periodo de 9 meses, evidenciando una disminucin significativamente estadstica e independiente del control de la PA con la monoterapia y sin diferencia significativa al compararlo con la combinacin. Actualmente se est llevando a cabo el estudio ALTITUDE que aleatoriza aliskirn vs placebo en pacientes con HTA y diabetes mellitus y evala los resultados cardiovasculares y los eventos renales en un seguimiento de un ao. En resumen se puede decir que el aliskirn es seguro y efectivo en combinacin con otros medicamenos antihipertensivos. No hay datos ni guas que indiquen su inicio como terapia nica antihipertensiva, pero se puede utilizar como terapia coayudante en el manejo antiproteinrico en pacientes con diabetes y nefropata. Faltan nuevos estudios que comprueben la superioridad del aliskirn sobre los IECA o ARA2 en el control de riesgo y muerte de origen cardiovascular, como tambin disminucin en la incidencia y progresin de ERC. Se esperar en qu lugar quedan con el advenimiento de las nuevas guas americanas y europeas de HTA. Conclusiones: 1. La ventaja especfica de la inhibicin directa de la renina an no est clara 2. El aliskirn es efectivo como monoterapia y en combinacin principalmente con IECA, ARA 2 y calcioantagonistas en el control de las cifras tensionales 38
3. Tiene ventajas con la combinacin de ARA2 (losartn) en la disminucin de la proteinuria 4. El aliskirn no agrega ventajas en la disminucin de la hipertrofia ventricular izquierda al combinarlo con los ARA2, pero s disminucin en el pptido natriurtico auricular que es un marcador pronstico en la ICC.
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REVISITANDO LOS CALCIOANTAGONISTAS*

Los antihipertensivos del grupo calcio antagonistas son medicamentos que por aos han sido subutilizados, olvidando algunas indicaciones claras que en la actualidad vuelven a tener valor. Es as como se utilizan mucho en terapia combinada, encontrndose en la industria en una misma tableta dos compuestos activos, uno de los cuales es un calcio antagonista. Cuando se usan como monoterapia son de primera eleccin para pacientes de raza negra, junto con los diurticos tiazdicos; la raza negra responde poco a los beta bloqueadores e Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina IECA. (1) (2) La mezcla de antihipertensivos tiene la ventaja de tener un mejor efecto hipotensor con menor riesgo de toxicidad que cuando se utiliza un solo medicamento a dosis mxima, donde los efectos adversos van a ser ms importantes y la eficacia no va a ser la esperada. Los pacientes que van a responder a un tipo de medicamento usualmente responden a las dosis bajas y pueden o no presentar efectos adversos leves. Aumentar la dosis hasta dosis mxima aporta un beneficio mnimo con el riesgo de presentar muchos efectos adversos. (3) Si tenemos un paciente hipertenso, sin ninguna indicacin especifica de algn tipo de antihipertensivos, es de primera lnea el uso alguno de los siguientes antihipertensivos en monoterapia: diurticos tiazdicos, calcio
*MARIA XIMENA CARDONA, MD. Mdica Internista-Nefrloga. Programa de Proteccin Renal Comfenalco; y Nefrn S.A., Grupo de Trasplantes, Hospital Universitario San Vicente de Pal, Medelln-Colombia.
antagonistas (ms usados los dihidropiridnicos) y los IECA o antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA II). No se recomienda iniciar monoterapia con beta bloqueadores por los efectos adversos cardiovasculares, ms evidentes en pacientes aos. (4) Al hablar de terapia combinada debemos referirnos al estudio ms relevante, el estudio ACCOMPLISH. En ste se incluyeron 11506 pacientes hipertensos con alto riesgo de eventos cardiovasculares. Los pacientes fueron randomizados a benazepril (20 mg/da) ms amlodipino (5 mg/da) o hidroclorotiazida (12.5 mg/da). Las dosis se aumentaron hasta 40 mg de benazepril, 10 mg de amlodipino y 25 mg de hidroclorotiazida. El seguimiento fue a 36 meses. Se obtuvieron menos eventos adversos de muerte, infarto del miocardio no fatal, accidente cerebro vascular, hospitalizacin por angina, revascularizacin coronaria y reanimacin post muerte sbita en el grupo de benazepril + amlodipino (9.6 vs 11.8 %, hazard ratio 0.80, 95% CI 0.72-0.90). Igualmente, en este grupo tambin se vio menos infarto del miocardio no fatal, muerte y accidente cerebrovascular (5.0 vs 6.3%, hazard ratio 0.79). Basados en este estudio, se recomienda el uso de un calcio antagonistas no dihidropiridnico ms IECA o ARA II en terapia combinada. Adicionalmente, los pacientes tratados con hidroclorotiazida ms IECA que no estn controlados, deben suspender el diurtico tiazdico y reemplazarlo por un calcio antagonista dihidropiridnico continuando el IECA. (5) Los calcio antagonistas dihidropiridnicos son tambin de primera eleccin en pacientes ancianos junto con los diurticos tiazdicos. (6) (7) Otra indicacin para usar los calcioantagonistas no dihidropiridnicos del tipo verapamilo-diltiazem podra ser para controlar la frecuencia cardiaca en la fibrilacin auricular, control de la angina y en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva.
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Cuando nos encontramos con un paciente con cifras tensionales de 200/100 mayores, es recomendado por la JNC 7 iniciar con dos antihipertensivos, y en estos casos puede usarse una tableta con mezcla de medicamentos a dosis bajas, lo que mejora la adherencia del paciente y disminuye los efectos adversos presentados con la monoterapia a dosis altas. (8) CONCLUSIONES CON NIVELES DE EVIDENCIA 1. Se recomienda usar como terapia antihipertensiva inicial un antihipertensivo de los siguientes grupos: calcio antagonistas dihidropiridnicos, IECA o ARA II. En caso de requerir terapia combinada se adicionaran los restantes. (Grado 2C). Son ms efectivos los IECA o ARA II en personas jvenes y los calcio antagonistas dihidropiridnicos en ancianos. 2. Paciente con cifras tensionales de 200/100 mayores deben iniciar con terapia combinada; es de primera eleccin usar IECA o ARA II ms un calcio antagonista dihidropiridnico (Grado 1B). 3. Pacientes que reciben hidroclorotiazida y no alcanzan metas deben ser cambiados a IECA o ARA II ms un calcio antagonista dihidropiridnico (Grado 2B). Bibliografa 1. Materson, BJ, Reda, DJ, Cushman, WC, et al, N Engl J Med 1993; 328:914. 2. Am J Hypertens 1995; 8:189. Correction and additional data
3. Law, MR, Morris, JK, Wald, NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009; 338:b1665. 4. Kaplan, N, Burton R. Choice of therapy in essencial hypertension: Recomendatios. Up to date 18.1. 2009 5. Jamerson, KA, Bakris, GL, Rationale and design of the avoiding cardiovascular events through combination therapy in patients living with systolic hypertension (ACCOMPLISH) trial: the first randomized controlled trial to compare the clinical outcome effects of first-line combination therapies in hypertension. Am J Hypertens 2004; 17:793. 6. Materson, BJ, Reda, DJ,. Single-drug therapy for hypertension in men. a comparison of six antihypertensive agents with placebo (correction - N Engl J Med 1994; 330:1689). N Engl J Med 1993; 328:914. 7. Morgan, TO, Anderson, AI, MacInnis, RJ. ACE inhibitors, beta-blockers, calcium blockers, and diuretics for the control of systolic hypertension. Am J Hypertens 2001; 14:241. 8. Chobanian, AV. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560.
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LOS DIURTICOS EN HIPERTENSIN ARTERIAL*

Desde que se instaur una poltica internacional sobre la deteccin, manejo y seguimiento de la hipertensin arterial (HTA), se han tratado de organizar derroteros que sean aplicables, buscando obtener el mayor beneficio en salud pblica, con un gasto que haga sostenible el sistema y previniendo las mayores complicaciones a mediano y largo plazo. En este sentido , adems de las intervenciones no farmacolgicas, tales como cambios en el estilo de vida, las opciones farmacolgicas ms consideradas son aqullas que tienen como soporte el uso de diurticos, por sus costos, flexibilizacin en las restricciones nutricionales y un impacto verificable para los pacientes en cuanto al manejo de edema y aumento del volumen urinario, esto ltimo permitiendo mayor adherencia al tratamiento. Los diurticos tienen una accin vasodilatadora, que es variable de acuerdo al tipo farmacolgico al que pertenezcan, pero tambin tienen efectos colaterales que pueden limitar su uso. Bsicamente las indicaciones de los diurticos en HTA son: 1. HTA asociada a edema por sobrecarga de volumen 2. HTA estadio 1 3. HTA asociada a compromiso cardiaco 4. HTA asociada a compromiso renal
Una vez se tiene clara la necesidad del uso del diurtico de acuerdo a la indicacin, es prudente establecer qu tipo de diurtico se debe elegir, dadas las caractersticas metablicas inherentes o predisponentes del paciente, es decir , verificar si hay limitaciones para su uso tales como: 1. 2. 3. Dislipidemia Hiperglicemia Hiperuricemia
ya que las anteriores situaciones podran hacer ms complejo su manejo y agravar estas tres circunstancias, sobre todo tratndose de diurticos tiazidicos. De ser necesario, sin embargo, pueden utilizarse con monitoreo peridico de lpidos (trimestral), glicemia (mensual) y cido rico srico (mensual). Dado el caso que se pueda obviar su uso, es ideal acompaarlos de manejo nutricional y farmacolgico apropiado, para obtener las metas de estos parmetros. Si se encuentra que existe un compromiso renal estadio 4 5 (filtracin glomerular menor de 30 mL) la potencia de los diurticos tiazdicos disminuye y se deben usar diurticos de Asa. En este mismo grupo vale la pena monitorizar estrictamente el uso de diurticos ahorradores de potasio, pues aunque son usados en pacientes con falla cardiaca, pueden inducir hieperkalemia, con bloqueo cardiaco farmacolgico, haciendo necesario el uso de medidas asociadas que complican la evolucin e incluso obligar al uso de terapia dialitica y de marcapasos. Igualmente es vlido este concepto cuando se combinan los antihipertensivos del grupo de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (iECA) y los bloqueadores de la angiotensina II (ARA-II). Las dosis aceptadas para el manejo de diurticos en HTA son bajas y en caso de no tener una buena respuesta al control de la misma se deben reevaluar las siguientes situaciones:
*INGE HELENA ARROYAVE CADAVID, MD. Mdica Internista-Nefrloga. Programa de Proteccin Renal Salud Sura. Clnica Cardiovascular Santa Mara, Medelln-Colombia.
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1. Edemas de origen extrarrenal 2. Compromiso renal hipertensivo 3. Asociacin con otros frmacos que generen edemas (calcioantagonistas, vasodilatadores, minoxidil) Los diurticos pueden tambin coadyuvar en situaciones asociadas como enfermedad sea por osteoporosis (principalmente cuando hay compromiso de la articulacin de la cadera), historia de clculos renales recidivantes por hipercalciuria pura (excepto los formados por cido rico y otros desrdenes metablicos). El asesoramiento por qumicos para un seguimiento farmacoteraputico dentro de los programas de riesgo cardiovascular permite mantener presentes las interacciones ms comunes en los pacientes que usan diurticos tiazdicos: -Alopurinol: posible potenciacin de la toxicidad de ambos frmacos, con aparicin de reacciones alrgicas. - Antidiabticos (glibenclamida, insulina, tolbutamida): posible inhibicin del efecto hipoglucemiante por reduccin de la liberacin pancretica de insulina, debido al efecto hipokalemiante. -Betabloqueantes (propranolol): posible potenciacin de su toxicidad al adicionarse sus efectos hiperglucemiantes. -Carbamazepina: posible potenciacin de la toxicidad de ambos, con presencia de hiponatremia. -Carbonato de calcio: posible aparicin de hipercalcemia, por reduccin de la eliminacin de calcio. -Digitlicos (digoxina): posible potenciacin de la toxicidad del digitlico 46
debido a la eliminacin de potasio causada por el diurtico, con riesgo de aparicin de arritmias. -iECA (captopril, enalapril): posible potenciacin de toxicidad con presencia de hipokalemia. -Resinas de intercambio inico (colestiramina, colestipol, resinas de calcio y sodio): posible inhibicin del efecto diurtico debido a una reduccin de su absorcin oral. Los afroamericanos presentan respuestas menores de presin arterial a la monoterapia con betabloquedores, IECA o ARA-II comparados con los diurticos o los calcioantagonistas. En resumen, los diurticos en HTA tienen una utilidad clara y bien definida, y no obstante no ser los mejores frmacos para obtener metas, para decidir su uso se debe establecer el balance neto entre los beneficios y los efectos colaterales que generan.
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MINISIMPOSIO MINISIMPOSIO RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL
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REDUCCIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL EN PACIENTES CON HIPERTENSIN ARTERIAL Y DAO DE RGANO BLANCO*
La hipertensin arterial (HTA) es un factor de riesgo silencioso. Su prevalencia mundial est en aumento mientras el control poblacional de las cifras de presin arterial (PA) elevadas contina siendo muy pobre (menos del 30% de los pacientes tratados estn controlados). En la actualidad se acepta que la HTA comienza a partir de valores de PA sistlica mayores o iguales a 140 mm Hg y/o de PA diastlica superiores o iguales a 90 mm Hg. Para establecer el diagnstico es necesario realizar una medicin correcta de la PA confirmando los valores en tres tomas separadas en el tiempo o mediante registros ambulatorios de PA. Los estudios epidemiolgicos recientes le dan importancia tanto a la PA sistlica como a la diastlica en el desarrollo del riesgo cardiovascular (CV). Igualmente, en el estudio de Framingham, se demostr como la PA normal alta (presin sistlica entre 130 y 139 mm Hg y la diastlica entre 85 y 89 mm Hg) aumenta dos veces el riesgo de enfermedad CV cuando se compara con niveles de presin ms bajos. Estos hallazgos han incidido no slo en que se proponga una nueva clasificacin de la HTA, sino en que cada da se disminuya la cifra a partir de la cual se debe intervenir sobre la PA para evitar el dao de los rganos blanco. El concepto de Factor de Riesgo y Marcador de Riesgo La comunidad cientfica occidental inici la investigacin sobre el riesgo de desarrollar enfermedad CV y acu el trmino factor de riesgo CV. Es importante tener presente que un factor de riesgo es una asociacin estadstica entre un factor candidato y un aumento en la probabilidad de riesgo en la poblacin bajo anlisis. Un factor de riesgo es al menos parcialmente responsable del riesgo y al controlarlo se debe apreciar una reduccin de ese riesgo, por ejemplo
*DAGNVAR ARISTIZBAL, MD. Mdico Cardilogo, Director Cientfico e Investigador en Hipertensin Arterial y Riesgo Cardiovascular, SICOR. Investigador, Corporacin para Investigaciones Biolgicas-CIB, MedellnColombia.
de infarto de miocardio (IM) o accidente cerebrovascular (ACV). Por otro lado, un marcador de riesgo describe una correlacin simple entre el marcador y el riesgo y una disminucin de este marcador no necesariamente cambia el riesgo. A travs de estudios epidemiolgicos han podido identificarse cules variables presentes en un individuo hipertenso son las que lo exponen a presentar un evento clnico en el tiempo. Existen una serie de marcadores tempranos de enfermedad CV hipertensiva los cuales pueden ser evidentes an en individuos con PA limtrofes. Entre stos se encuentran:
Presin Arterial
Prdida del descenso nocturno de la PA Respuesta exagerada de la PA al ejercicio Sensibilidad a la sal Presin de pulso elevada Hipertrofia leve del ventrculo izquierdo Aumento de la presin de llenado del ventrculo izquierdo Reduccin de la relajacin diastlica Aumento de la rigidez artica central o de la velocidad de onda de pulso Aumento de la resistencia vascular sistmica Aumento de la reflexin de la onda de pulso y de la presin sistlica artica Aumento del grosor intima/media carotdeo Calcificacin coronaria Disfuncin endotelial Microalbuminuria (excrecin de albumina 30-300 mg/d) Aumento de la creatinina Reduccin de la filtracin glomerular estimada Cambios retinales hipertensivos
Cardacos
Vasculares
Renal
Retinal
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La presencia de cualquiera de estos marcadores tempranos har clasificar el paciente como HTA estadio 1. Una vez el dao de rgano blanco est presente, los pacientes se clasifican en estadio 2 (signos tempranos) o estadio 3 (signos manifiestos), como se describe en la siguiente tabla:
Cardacos
Hipertrofia leve del ventrculo izquierdo (moderada a severa) Disfuncin sistlica o diastolita Sntomas de falla cardiaca Infarto de miocardio Angina de pecho Enfermedad cardiaca isqumica crnica/ revascularizacin Enfermedad arterial perifrica Enfermedad arterial carotdea Aneurisma artico Presin de pulso claramente elevada (> 65 mmHg) Albuminuria (> 300 mg/d) Enfermedad renal crnica o terminal Accidente cerebrovascular Isquemia cerebrar transitoria
varias caractersticas del paciente, como son las condiciones coexistentes, edad, raza o grupo tnico, y de la respuesta a drogas usadas previamente, incluyendo la presencia o la ausencia de reacciones adversas. Un punto crtico es determinar si una droga reduce la morbilidad y mortalidad CV. Comparados con el placebo, los diurticos y los beta-bloqueadores reducen el riesgo de ACV, de enfermedad coronaria y de la mortalidad total de enfermedad CV en pacientes no seleccionados con HTA que no tienen enfermedad coronaria preexistente, diabetes o proteinuria. Un meta-anlisis de ensayos clnicos que involucraban a ms de 26.000 pacientes demostr que con respecto al placebo, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) reducen el riesgo de ACV, de enfermedad coronaria, eventos CV mayores y muerte por cualquier causa CV, aunque los resultados eran altamente dependientes de un ensayo en el que todos los participantes tenan enfermedad CV preexistente o diabetes y algunos no tenan HTA. Los antagonistas de canales del calcio reducen el riesgo de ACV, eventos CV mayores y muerte por causas CV con respecto al placebo; sin embargo, estas drogas no reducen perceptiblemente el riesgo de enfermedad coronaria, falla cardaca o muerte por cualquier causa. La pregunta de si los agentes antihipertensivos se diferencian en su capacidad de prevenir resultados adversos ha sido difcil de contestar. Algunos datos sugieren diferencias potencialmente importantes. Por ejemplo, los IECA fueron ms eficaces que los calcioantagonistas en la prevencin de enfermedad coronaria en un ensayo pero no en otro estudio. Un meta-anlisis de ensayos clnicos sugiere que los IECA son ms eficaces que los antagonistas de canales del calcio en la reduccin del riesgo de falla cardaca pero no en la reduccin del riesgo de ACV, muerte por enfermedad CV o muerte por cualquier causa. El losartn ha demostrado recientemente ser ms eficaz que el atenolol en la reduccin del riesgo de ACV. Igualmente otros ARA-II han demostrado un grado significativo de proteccin del paciente diabtico-hipertenso con nefropata incipiente o manifiesta. Otro meta-anlisis sugiere que los
Vascular
Renal Cerebrovascular
Efectos del tratamiento con drogas antihipertensivas sobre los daos de rgano blanco La mayora de drogas antihipertensivas reducen la PA hasta 15%. La monoterapia es eficaz en cerca de 50% de los pacientes no seleccionados; aqullos con HTA en estadio 2 a menudo necesitan ms de una droga. Se han realizado pocos ensayos comparativos entre agentes antihipertensivos que hayan tenido el suficiente poder para demostrar ventaja de una droga sobre otra; adems, existe variacin individual en la respuesta a las drogas. As, la eleccin de la terapia se basa en una evaluacin combinada de 52
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antagonistas del calcio pueden prevenir el ACV en mayor medida que los diurticos o los beta-bloqueadores sin haber demostrado proteccin similar contra la enfermedad coronaria. El ensayo clnico ALLHAT (tratamiento antihipertensivo y de disminucin de lpidos para prevenir eventos coronarios), el ensayo aleatorio ms grande realizado hasta hoy para comparar varios antihipertensivos como terapia inicial, demostr que en pacientes mayores de 55 aos (35% eran de raza negra y 19% hispanos), la terapia basada en diurtico fue tan efectiva como el tratamiento con calcio antagonista o los IECA en la prevencin de eventos coronarios mayores. La terapia basada en diurtico fue ligeramente ms eficaz que el tratamiento con calcio antagonista en prevenir la falla cardaca, y fue ms efectiva que el tratamiento con IECA en la prevencin de ACV y falla cardaca. Una anotacin final Gran parte del xito de la terapia antihipertensiva radica en el buen conocimiento del estado clnico del paciente y de la informacin proveniente de los ensayos clnicos con diversos agentes antihipertensivos. El buen balance de este conocimiento permitir un manejo elegante del paciente hipertenso. Referencias 1. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet. 2005;365(9455):217-223. 2. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, Jr., Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT, Jr., Roccella EJ. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. Jama. 2003;289(19):2560-2572. 54
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CMO TRATAR LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA EN PACIENTES CON RIESGO CARDIOVASCULAR*

La enfermedad renal crnica (ERC) se presenta en 10% de la poblacin general a nivel mundial. No slo no es infrecuente en pacientes de alto riesgo cardiovascular (RCV), sino que per se es factor de RCV (FRCV). Dos enfermedades, a su vez FRCV definidos, son las dos primeras causas de dilisis crnica: la diabetes mellitus (DM) en 40 a 50 % y la hipertensin arterial (HTA) en cerca del 20 al 30 %. de los casos. A su vez la ERC es un FRCV claro y definido. Otros FRCV como sucede con la hipocolesterolemia, cuando no se logra un control efectivo, pueden favorecer el dao renal progresivo La DM cursa con nefropata diabtica en cerca del 30 % de los casos. La DM se acompaa de HTA en 80 % de los casos. Cerca de 25-30% de pacientes con HTA pueden desarrollar DM de novo. Con base en lo anterior, se ve que el manejo de la ERC en el paciente con RCV debe enfrentarse en forma integral, dentro del contexto clnico que le corresponda. Lo primero es detectar la ERC en forma temprana, por la clnica y el laboratorio. Desde los anlisis paraclnicos, lo inicial que permite detectarla es la elevacin de la creatinina srica, o alteraciones del uroanlisis como proteinuria y hematuria. En el futuro la cistatina C, actualmente no disponible en Colombia, ser otra prueba para detectar ERC.
*ROBERTO DACHIARDI REY, MD, FACP. Mdico Internista-Nefrlogo. Jefe del Servicio de Nefrologa y del Departamento de Subespecialidades Clnicas, Clnica Shaio. Nefrlogo Unidad Renal Baxter RTS Clnica Palermo. Profesor Titular de Medicina, Universidad Javeriana. Profesor Clnico Principal, Universidad de la Sabana, Bogot-Colombia.
La funcin renal se calcula desarrollando la frmula de Cockroft Gault: (140 - edad) x peso / 72 x creatinina srica (multiplicar x 0.85 para mujeres), o la filtracin glomerular (FG), por la frmula del MDRD 4, sta ltima ms exacta para funcin renal menor de 60 mL/min. Se diagnostica la ERC, por el deterioro sostenido, progresivo e irreversible de la funcin renal, por un tiempo igual o mayor de 3 meses, ocasionando dao estructural o funcional del rin, con o sin disminucin de la FG, que se manifiesta con alteraciones patolgicas o de los marcadores de dao renal (proteinuria, marcador ms fcil de obtener y ms comn), componentes de la sangre (creatinina) o de la orina y cambios en los estudios imagenolgicos. Cuando la FG es < 60mL/min/1.73 m por tiempo igual o superior a 3 meses, con o sin dao renal, las guas NKF-K/DOQI recomiendan determinar la funcin renal por la frmula MDRD 4. Se clasifica la ERC segn los criterios actuales en estado 1 con FG > 90 mL/min, estado 2 entre 60 y 90 mL/min, estado 3 entre 30 y 60 mL/min, estado 4 entre 15 y 30 mL/min y estado 5 < 15 mL/min, momento este ltimo, en el cual el paciente puede llegar a terapias de reemplazo renal crnico (TRRC), dilisis o trasplante renal, usualmente con FG < 10 cm3/ minuto (Tabla 1). La deteccin de la ERC y su abordaje teraputico temprano, en programas de pre dilisis, permite retardar el progreso de la ERC y el ingreso a TRRC, obvio con base en un tratamiento y seguimiento adecuados de la ERC y de todos sus FRCV y patologas conexas. La presin arterial (PA) debe mantenerse 130/80 mm Hg, con antihipertensivos, que idealmente tambin ofrezcan nefroproteccin, independiente del control de las cifras de PA, como los antagonistas de receptores de angiotensina II (ARAs II), los inhibidores de le enzima convertidora de angiotensina (IECAs) y recientemente los inhibidores directos de renina (IDR), en terapia por lo general combinada con
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calcioantagonistas, diurticos, betabloqueadores u otros antihipertensivos. La combinacin rutinaria de IECAs con ARAs II no se recomienda en la actualidad, dados sus efectos secundarios (estudio ONTARGET), excepto para el control de la proteinuria y manejada por manos expertas. Si se administran IECAs o ARAs II en pacientes con ERC avanzada, o bien su combinacin, el paciente debe tener control de potasio srico y creatinina en 5 a 7 das; si el potasio es > 5,5 mEq/L. o el deterioro de la creatinina > 30% de la basal, se debe suspender el medicamento. Aunque faltan estudios adicionales, otra posibilidad de terapia combinada es el uso de IDR como aliskiren con ARAs II (estudio AVOID). Los diurticos tienen dos indicaciones claras en pacientes con ERC, el manejo de la HTA y los edemas. En principio se usan tiazidas indapamida, Se prefieren diurticos de asa (furosemida), en pacientes con FG < 30 ml/ minuto/1.73 m debido a que las tiazidas son ineficaces. Los diurticos ahorradores de potasio tienen riesgo de hipercalemia, por lo que se deben evitar, ms an cuando se usan IECAs o ARAs II. Se debe tener control estricto de la hiperlipidemia, para llevar el colesterol HDL a 100 y los triglicridos a 150 mg/dL. Cuando hay funcin renal con deterioro considerable no combinar la estatina con gemfibrozilo, sino con otros fibratos, por la posibilidad de rabdomilisis. La glicemia en ayunas en DM se debe mantener cercana a 108 mg/ dL y la post a 130 mg/dL y la hemoglobina glicosilada entre 6.5 y 7%. Los diabticos con ERC estado 3 en adelante, deben manejarse de preferencia con insulina. No usar metformina con FG < 60 mL/min/1.73 m, o en hombres con creatinina srica > 1.5 mg/dL o mujeres con creatinina srica > 1.4 mg/dL. Las sulfonilureas de primera generacin como tolbutamida, tolazamida, clorpropamida, etc., no se recomiendan en ERC avanzada, y las de segunda generacin como glibenclamida, diabeta y micronase, no se recomiendan en pacientes con FG < 30 60
ml/min/1.73m. Se puede requerir reduccin de la dosis de insulina, a medida que se deteriora la funcin renal. La rosiglitazona y la pioglitazona deben administrarse con precaucin cuando hay edemas y riesgo de falla cardiaca. La sitagliptina (Januvia) no tiende a causar hipoglucemia, por lo cual se puede usar en dilisis. Se debe dar apoyo nutricional y las protenas de la dieta deben ser de 1 g/Kg/da y en fases ms avanzadas de 0.8 g/Kg/da. Adems, reducir la sal, promover la reduccin de peso, hacer cambios en el estilo de vida, incrementar la actividad fsica, cesar el tabaquismo y reducir el consumo de alcohol a menos de 30 g/da. Durante el seguimiento de la ERC en la fase de pre dilisis se debe hacer control clnico y de laboratorio, en forma semestral, trimestral, bimensual o mensual segn el estado y las comorbilidades asociadas, haciendo nfasis en los factores de riesgo modificables y en el control de los no modificables para prevenir la progresin del dao renal, para finalmente establecer si el paciente requiere inicio de terapia de dilisis o es apto para trasplante renal. Tabla 1. Clasificacin de la enfermedad renal crnica y recomendaciones de manejo
Estado Descripcin Riesgo alto 1 2 3 4 5 Dao renal con FG normal o alta Disminucin leve de la FG Disminucin moderada de la FG Disminucin severa de la FG Falla renal FG (mL/min/1.73m2) >90 (factores de riesgo de ERC) >90 60-89 30-59 29-15 < 15 dilisis Manejo Tamizaje para reduccin del riesgo Diagnstico y reduccin del riesgo cardiovascular Estimacin de la progresin Evaluacin y tratamiento de complicaciones Preparacin para dilisis Uremia, terapia de dilisis
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MINISIMPOSIO MINISIMPOSIO CONTROVERSIAS EN NEFROLOGA CONTROVERSIAS EN NEFROLOGA
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NEFRITIS LPICA: ACTUALIZACIN*

EPIDEMIOLOGA El compromiso renal en lupus eritematoso sistmico (LES) se evidencia clnicamente en cerca de 50% de los pacientes. La mayora de las veces se evidencia la nefritis lpica dentro de los primeros 6 a 36 meses [1,2,]. PATOGNESIS Es por la formacin y el depsito de complejos inmunes, principalmente anti-DNA, aunque pueden ser de nucleosomas, cromatina, c1q, laminina, Ro, La y ribosomas. La intensidad de los depsitos inmunes determina la severidad del compromiso. Los depsitos inmunes grandes y aninicos no pueden cruzar la pared capilar glomerular, por lo cual se depositan en el mesangio y espacio subendotelial. [3,4]. La interleukina 1 (pro-inflamatoria) estimula la sntesis de matriz extracelular y recluta neutrfilos. Las clulas glomerulares daadas, junto con los macrfagos y las clulas T producen citoquinas, incluyendo el factor de necrosis tumoral alfa, la interleukina 6, el interfern gamma, el factor de crecimiento tumoral beta y el factor de crecimiento derivado de las plaquetas, agravando el dao renal [5,6].
*JORGE EDUARDO RICO FONTALVO, MD. Mdico Internista-Nefrlogo, FME Express y Programa de Proteccin Renal Comfenalco, Asesor Trasplantes Novartis, Medelln-Colombia
CLASIFICACIN En 2004 fue publicada la clasificacin de la nefritis lpica, que se encuentra vigente [7]. En un mismo paciente pueden coexistir dos formas o puede migrar de un compromiso a otro en forma espontnea o con tratamiento. 1. Nefritis lpica de cambios mnimos (Clase I) : Se caracteriza por el depsito de complejos inmunes mesangiales slo en IFI o microscopa electrnica, sin evidenciarse en microscopia de luz. Se considera la forma ms leve de enfermedad, sin alterarse la creatinina ni el sedimento urinario; por sto no se indica la biopsia renal. 2. Nefritis lpica proliferativa mesangial (clase II ): Se evidencia proliferacin celular mesangial en la microscopa de luz o de matriz mesangial. Clnicamente se manifiesta por hematuria microscpica con o sin proteinuria. El sndrome nefrtico casi nunca ocurre al igual que la insuficiencia renal (IRC). En este estadio se recomienda biopsia renal. 3. Nefritis lpica proliferativa focal (clase III ): Se caracteriza por menos del 50% de los glomrulos comprometidos en la microscopa de luz. Se subclasifica segn la presencia o no de lesiones activas o crnicas: Clase III A, lesiones activas: tambin llamada nefritis lpica proliferativa focal Clase III (A/C), lesiones activas y crnicas: llamada nefritis lpica esclerosante y proliferativa focal Clase III C. lesiones crnicas inactivas con cicatrices: tambin llamada nefritis lpica esclerosante Se evidencian en la microscopa depsitos inmunes en subendotelio,
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mesangio y glomrulo. El pronstico es variable y depende del grado de compromiso. Si ste es <25% usualmente no progresa a IRC [10]. Compromisos de 40-50% con areas de necrosis muestran un pronstico como el de la proliferativa difusa [11]. Se manifiesta clnicamente por hematuria y proteinuria, algunos con sndrome nefrtico, hipertensin y elevacin de la creatinina. Est indicada la biopsia renal. 4. Nefritis lpica proliferativa difusa (clase IV) Se caracteriza por el compromiso de ms del 50% de los glomrulos con proliferacin endocapilar y subendotelial. El compromiso segmentario o global depende si se afecta < 50 >50% de cada glomrulo. Es as como pueden existir varias posibilidades: Clase IV-S (A): Nefritis proliferativa segmentaria difusa Clase IV- S (A/C): Nefritis lpica esclerosante y proliferativa segmentaria difusa Clase IV-G (A/C): Nefritis esclerosante y proliferativa global difusa Clase IV-G (C): Nefritis lpica esclerosante global difusa Esta se considera la forma ms severa de la enfermedad, caracterizndose por marcado infiltrado inflamatorio de clulas T y monocitos, algunas veces con formacin de media lunas. Se encuentra la presencia de hematuria y proteinuria, sndrome nefrtico, hipertensin e IRC. Durante los periodos de actividad se consume el complemento y se elevan los niveles de anti DNA. Es progresiva la formacin de cicatrices, an despus de que la inflamacin se ha resuelto.
5. Nefritis lpica membranosa (clase V): Se caracteriza por el engrosamiento de la membrana basal glomerular con depsitos inmunes subepiteliales. Los depsitos subendoteliales sustentan el diagnstico de formas mixtas (clase III con clase V) o (clase IV con clase V). Los pacientes cursan con sndrome nefrtico, hematuria microscpica e hipertensin. La creatinina srica puede estar levemente aumentada o normal. Este tipo de lesin renal puede no activar el complemento ni los niveles de anti DNA. 6. Nefritis lpica esclerosante avanzada (clase VI): Se caracteriza por una esclerosis avanzada con compromiso >90% de los glomrulos. Usualmente progresa a IRC con proteinuria. Estos casos no se benefician de terapia inmunosupresora. Existen otras formas de compromiso renal: 1. Nefritis tbulo-intersticial: Se presenta con infiltrado intersticial y lesin tubular con o sin depsito de complejos inmunes. Muy frecuentemente se asocia con compromiso glomerular. La severidad del compromiso es un marcador pronstico de progresin de enfermedad renal. En algunos casos esta es la nica manifestacin del compromiso renal presentndose con elevacin de la creatinina, disfuncin tubular con acidosis tubular renal tipo 1, hiperkalemia por alteracin en la excrecin distal de potasio o hipokalemia por hiperaldosteronismo secundario perdedor de sal, [8]. Esto debido a auto anticuerpos contra las clulas intercaladas del tbulo colector. 2. Enfermedad vascular: Consiste en el depsito de complejos inmunes glomerulares, de inmunoglobulinas microvasculares con necrosis fibrinoide, microangiopata trombtica con adelgazamiento de la luz del vaso. Los pacientes que presentan necrosis vascular tienen el peor
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pronstico. Algunas trombosis se asocian con sndrome antifosfolpido, con la presencia de anticuerpos antifosfolpido, anticoagulante lpico o anti cardiolipinas. Se manifiesta con prolongacin de PTT, favoreciendo las trombosis arteriales y venosas, trombocitopenia, livedo reticularis y abortos habituales. INDICACIONES PARA BIOPSIA A todos los pacientes con LES que presenten algn compromiso renal, ya sea proteinuria mayor de 500 mg/da, sedimento urinario activo con hematuria (ms de 5 eritrocitos por campo), cilindros celulares, leucocitos en orina; elevacin de la creatinina o disminucin de la tasa de filtracin glomerular debe realizrseles biopsia renal. Se debe repetir la biopsia renal en caso de presentarse una nueva elevacin de la creatinina o un aumento de la proteinuria en quienes estn recibiendo tratamiento, por la sospecha de presentar nefritis lpica membranosa asociada. La trasformacin de un patrn histolgico a otro es frecuente y tambin amerita nueva biopsia renal ante la no respuesta al tratamiento. MARCADORES CLNICOS DE ACTIVIDAD Manifestaciones clnicas constitucionales, gastrointestinales y neurolgicas. oculares, pulmonares,
TRATAMIENTO Dieta para evitar el aumento de peso generado por los corticoides. Realizar ejercicio diariamente para evitar la fatiga generada por la enfermedad, los corticoides y el sobrepeso. Dejar de fumar. El LES en los pacientes fumadores tienda a ser ms severo y activo. No se recomienda vacunacin con virus vivos como polio, varicela o rubeola, en pacientes que reciben prednisona >20 mg x da. El uso de sulfadiacina, y trimetropn-sulfa puede desencadenar reactivacin de la enfermedad. Por el contrario, los medicamentos que generan LUPUS-LIKE como procainamida e hidralacina no estn involucrados en exacerbacin de la enfermedad. No se recomienda el uso de anticonceptivos en pacientes con sndrome antifosfolpido, fenmeno de Raynauld y flebitis. Las dosis altas de estrgenos pueden generar recadas pero los anticonceptivos actuales utilizan dosis bajas que no generan problemas. No se recomienda embarazo mientras la enfermedad est activaSe debe programar ste cuando la enfermedad est inactiva por lo menos seis meses. El embarazo puede desencadenar reactivacin de la enfermedad. MEDICACIN Los antimalricos son tiles para las manifestaciones en piel y msculoesquelticas. Adems, un estudio demostr disminucin del dao renal y en el sistema nervioso central con el uso de los antimalricos.
Aumento de los niveles de anti DNA de doble cadena del tipo Ig G, consumo del complemento C3, C4 y CH 50, elevacin en la velocidad de sedimentacin y PCR. Niveles de PCR muy elevados deben hacer sospechar infeccin.
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Se recomienda el uso de prednisona a dosis de 1 mg/kg/da por 8 -12 semanas. En casos ms severos est indicado usar ciclofosfamida en bolos mensuales, los cuales han demostrado igual respuesta a la dosis oral diaria, con menos efectos adversos. Igualmente est indicado el micofenolafo. En casos de enfermedad altamente agresiva se puede utilizar terapia biolgica como rituximab. Trasplante de clulas madre hematopoyticas. La base cientfica de esta terapia consiste en eliminar las clulas T de memoria mientras se logra maduracin de nuevos linfocitos progenitores sin autoinmunidad. Con esta terapia se logra una remisin de la enfermedad que segn los reportes va entre 33 y 50% [9]. Otras terapias en desarrollo e investigacin son la Inmunoablasin, anticuerpos contra clulas B, atacicept, epratuximab, belumumab y dehidroepialdosterona. BIBLIOGRAFIA 1. Seligman, VA, Lum, RF, Olson, JL, et al. Demographic differences in the development of lupus nephritis: a retrospective analysis. Am J Med 2002; 112:726. 2. Alarcon, GS, McGwin, G Jr, Petri, M, et al. Baseline characteristics of a multiethnic lupus cohort: PROFILE. Lupus 2002; 11:95. 3. Kashgarian, M. Lupus nephritis: Lessons from the path lab. Kidney Int 1994; 45:928. 4. Fries, JW, Mendrick, DL, Rennke, HG. Determinants of immune complex72
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CIDO RICO: UN NUEVO MEDIADOR COMO FACTOR DE RIESGO EN ENFERMEDAD RENAL CRNICA?*
El inters en el cido rico como un posible mediador en los humanos ha ganado aval en los ltimos 100 aos. Mahomed (1) en 1870 y posteriormente Haig(2) han hipotetizado el rol del cido rico como mediador en enfermedades tales como hipertensin arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), enfermedad renal crnica (ERC) y reumatismo. Recientes modelos en animales correlacionan el cido rico con el desarrollo y perpetuacin del dao renal. Uno de los principales factores de confusin es que el cido rico es aclarado por el rin y al menos universalmente la declinacin en la funcin renal est asociada con un incremento de los niveles de cido rico. No ha sido determinado de una manera contundente y clara si la elevacin del cido rico es una inocente consecuencia o es uno de los principales activadores y perpetuadores del crculo vicioso de dao en la funcin renal. Por ejemplo, una elevacin severa del cido rico tiene un alto riesgo de ocasionar enfermedad litisica por cido rico ocasionando obstruccin tubular, dao e infeccin. El incremento, adems, se ha implicado en algunos estudios con el desarrollo de HTA y enfermedad cardiovascular (3-5). Puede estar condicionado el dao renal a otros factores de riesgo usualmente acompaando a las enfermedades renales y no a causa directa como factor unicasusal de ERC. En roedores la inhibicin farmacolgica de la uricasa ha ocasionado en modelos nefrectomizados cinco sextas partes una esclerosis glomerular
y fibrosis intersticial asociada a un incremento del nivel de creatinina. En estos mismos animales la administracin de inhibidores de la xantinaoxidasa ha disminuido este dao. Estos daos fisiolgicamente pueden estar condicionados por activacin del sistema renina angiotensina aldosterona (RAS), ateroesclerosis acelerada de la arteriola aferente e inflamacin peri-vascular . Los resultados muestran que la HTA es al inicio directamente dependiente de urato y relativamente resistente al sodio y posteriormente independiente de urato y sensible a sodio (6-7). Ms de 20 estudios epidemiolgicos han establecido una clara asociacin entre HTA e hiperuricemia (8). Otros estudios han establecido que el cido rico pued modular otros factores de riesgo para el sndrome metablico y la enfermedad neurocardiovascular, adems de ser un sustituto para obesidad y enfermedad renal (9). Es interesante que hay una mortalidad en curva J en donde los niveles altos y los disminuidos de cido rico incrementan la mortalidad de origen cardiovascular. Mltiples estudios han tratado de evaluar la asociacin entre el cido rico y la prevalencia y progresin de ERC (9-10). Ocho de 12 estudios sugieren un rol independiente del cido rico en la ERC. El principal estudio fue un cohorte de 177.670 pacientes seguidos durante 25 aos (USRDS) en el cual se evidenci un riesgo (9) para ERC, el cual fue nicamente excedido por la proteinuria y por la obesidad (10). Obermayr (12) report en un estudio de corte transversal una asociacin cuando los niveles estaban por encima de 2 mg sobre el nivel mximo normal y declinacin de la funcin renal (probabilidad 2.5 veces mayor), nicamente excedida por la proteinuria y la HTA. El estudio ARIC (12) report que por cada incremento de 1 mg/dL por encima del valor normal del cido rico haba un incremento del 7-11% en la incidencia de ERC. En el estudio de salud de Okinawa con un total de 6403 pacientes se encontr un incremento de 3 veces ms el riesgo de ERC en hombres y de 7-10 veces ms en la mujer.
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De los 12 estudios 4 no reportaron asociaciones entre ERC y el cido rico. Sturm y colaboradores (14) con un total de 226 pacientes report que el cido rico se asocio a progresin de ERC en el anlisis inicial pero no cuando se asoci a la enfermedad renal de base ni a la proteinuria. Este estudio tiene muchas limitaciones teniendo en cuenta su tamao de muestra y sus prdidas en el seguimiento. Chonchol y colaboradores (13) evaluaron 5805 pacientes y encontraron que no hay una clara asociacin entre el nivel de cido rico y prevalencia de ERC. See y colaboradores (14) evaluaron 28745 en Japn sin encontrar una asociacin entre ERC y cido rico pero si se encontr con obesidad y sndrome metablico. Por ltimo, un estudio que vincul 840 adultos no evidenci una clara asociacin entre la progresin de ERC, pero s con todas las causas de mortalidad cardiovascular. Hay pocos datos que evalen la eficacia sobre la reduccin del acido rico y la progresin de ERC. nicamente se han reportado 2 estudios, el primero fue con 59 pacientes con cambios significativos en evitar la disminucin de la tasa de filtracin glomerular posterior a la reduccin de los niveles de cido rico de 8 a 5.5 mg/dL (15). El segundo estudio con 54 pacientes no encontr asociacin entre el nivel de cido rico y progresin de ERC al disminuir el nivel de cido rico por debajo de 7.6 mg/dL. El incremento en el riesgo de complicaciones severas derivadas del alopurinol, que incluso pueden ser fatales, ha sido reportado y parecen las complicaciones ser ms comunes en este tipo de poblacin con ERC (16). Hasta el momento no hay guas ni recomendaciones para el manejo de hiperuricemia en ERC, as como tampoco hay evidencia suficiente que claramente nos responda si el tratamiento disminuye el riesgo de aparicin o progresin de ERC. Los datos son conflictivos en cuanto a los resultados, sin embargo es importante destacar que es probable que el cido rico sea un mediador importante en el desarrollo de HTA y sndrome metablico, si bien no es 76
un factor directo pero s indirecto de ERC y contribuyente a enfermedad cardiovascular y DM. Es fundamental que se realicen estudios con un adecuado tamao de muestra y seguimiento para poder establecer esa causalidad biolgica, vista claramente en modelos experimentales como factor de riesgo directo en la incidencia y progresin de ERC an no establecida. Bibliografa 1. Mahomed FA, On chronic Bright s disease , and its essential symptoms. Lancet 1879; 1:399-401 2. Haig A, Uric acid as a factor in the causation of disease . London: J & A Churchill: 1897. 3. Feig Dl, Johnson RJ. Hyperuricemia in childhood primary hypertension. Hypertension 2003; 42:247-252. 4. Feig Dl, Soletsky B, Johnson RJ, Effect of allopurinol on blood pressure of adolescents with newly diagnosed Essentials hipertensin: a randomized trial. JAMA 2008; 300:924-932. 5. Feig Dl, Kang DH , Johnson RJ. Uric acid and cardiovascular risk . N Engl J Med 2008; 359: 1811-1821.
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6. Mazzai M, Kanellis J, Han L, et al. Hyperuricemia induces a primary renal arteriolopathy in rats by a blood pressure-independent mechanism. Am J Physiol Renal Physiol 2002; 282: F991-F997. 7. Johnson RJ, Feig Dl, Nakagawa T, et al. Pathogenesis of essential hypertension: historical paradigms and modern insights. J Hypertens 2008; 26:381-391.
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the progression of renal disease through its ability to lower serum uric acid level. Am J Kidney Dis 2006; 47: 51- 59.
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NOCIONES BSICAS SOBRE RIN Y ENVEJECIMIENTO*

Poblacin anciana: aspectos demogrficos La distribucin global de la edad est cambiando como resultado de la transicin de la poblacin mundial. Debido a la baja fertilidad y aumento en la esperanza de vida la poblacin mundial ha aumentado su nmero de ancianos y es as como de acuerdo a los clculos globales para el ao 2000 la poblacin de personas mayores 65 aos era de 420 millones, lo que corresponde a 7% de la poblacin mundial, y para el 2030 esta poblacin de ancianos ser de 973 millones que equivale al 12 % del total. En los Estados Unidos (EUA) el porcentaje de personas mayores de 65 aos se ha multiplicado por 12 desde el ao 1900, siendo el crecimiento por grupos etreos 8,5 veces para el grupo de 65 a 74 aos, 17 veces para el grupo de 75 a 84 aos y 42 veces para el grupo > 85 aos. De acuerdo a los estudios del Departamento Administrativo Nacional de Estadsticas (DANE) la poblacin colombiana para el ao 2000 era de 42 millones de personas, de las cuales 7% eran mayores de 60 aos; la proyeccin para 2025 es de 59 millones de habitantes, siendo mayores de 60 aos 13% y para 2050 la poblacin > 60 aos ser de 15 millones, que equivaldra al 22% del total. El envejecimiento, obviamente, aumenta los costos en salud; el costo per cpita en EUA para un paciente > 65 aos es 3 a 5 veces mayor que para un paciente < 65 aos.
*JUAN DIEGO MONTEJO HERNNDEZ, MD. Mdico Internista-Nefrlogo. Centro de Terapia Renal RTS Hospital General, Medelln. Docente Facultad de Medicina, UPB, Medelln-Colombia.
Debe haber por parte del personal de salud un amplio conocimiento en los cambios fisiolgicos propios del envejecimiento y las patologas ms comunes; en el terreno de la nefrologa la Sociedad Americana de Nefrologa ha sido una abanderada en la divulgacin y formacin en nefrologa geritrica, realizando el primer simposio de esta especialidad en 1985, pero debido al aumento progresivo de esta poblacin y al amplio desconocimiento en esta rea, volvi obligatoria la instruccin para los estudiantes de los postgrados de nefrologa en los EUA un entrenamiento paralelo en nefrologa geritrica y public su primer curso online de nefrologa geritrica en 2009, el cual es de libre acceso para el pblico de la salud, y tiene como objetivos bsicos mostrar los diferentes aspectos relacionados con la nefrologa y el envejecimiento, que van desde los cambios propios de la fisiologa y la patologa renal hasta detectar y manejar los transtornos renales ms comunes de este grupo etreo. Cambios estructurales y funcionales del rin aoso A nivel estructural la masa renal que es de 250-270 gramos a los 40-50 aos disminuye en 20 a 30 % hasta 180 gramos entre los 70 y 90 aos; esta prdida se da ms en la corteza que en la mdula. Hay disminucin en el nmero de glomrulos debido al aumento en el porcentaje de glomrulos esclerosados. A nivel tbulo intersticial y arteriolar se aprecia atrofia tubular y fibroplasia de la ntima. A nivel funcional hay una disminucin del flujo plasmtico renal efectivo (FPRE) que se contrarresta parcialmente con el aumento en la fraccin de filtracin (FF), sin embargo se observa una cada en la rata de filtracin glomerular (RFG); sta permanece estable hasta los 3040 aos pero posteriormente disminuye aproximadamente 8 mL/min por dcada. Es de anotar que un tercio de la poblacin anciana no muestra cambios en la RFG, lo que sugiere que existen mecanismos an no dilucidados que causan la prdida de la funcin renal.
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Hay una disminucin en la capacidad de concentracin tubular que lleva a transtornos en la conservacin de agua, lo que genera un mayor riesgo de deshidratacin y aparicin de injuria renal aguda; hay alteraciones en la dilucin tubular que conducen a transtornos en la conservacin de sodio, lo que puede en parte explicar la hiponatremia como transtorno hidroelectroltico, ms comn en el paciente anciano hospitalizado. La actividad en la renina plasmtica est disminuda, lo que lleva a niveles bajos de aldosterona y explica en parte el mayor riesgo de hiperkalemia de este grupo. Tambin se han observado transtornos en la acidificacin urinaria, alteracin en los mecanismos de reabsorcin del calcio, aumento en la resistencia renovascular postglomerular, y alteracin en los mecanismos de vasodilatacin renal por reduccin en la generacin de xido ntrico, entre otros. Enfermedad renal crnica en el anciano La RFG desciende lentamente con el envejecimiento como un fenmeno biolgico ligado a la senescencia orgnica y celular. As, la baja RFG de un anciano comparado con el valor encontrado en un joven no es necesariamente una manifestacin de una enfermedad especfica. La observacin que la RFG disminuye con la edad ha sido de inters general pero no haba tenido mayores consecuencias en el diagnstico de la enfermedad hasta la aparicin de dos eventos conectados en la dcada anterior. La primera fue la descripcin en 1999 de una nueva ecuacin para estimar la RFG (MDRD) y la segunda en 2002 fue el desarrollo de un nuevo sistema de clasificacin para el diagnstico y estado de la enfermedad renal crnica (ERC). La combinacin del sistema de clasificacin KDOQI-CKD y la ecuacin eGFR-MDRD ha conspirado en producir varias consecuencias, una de las ms importantes es la que se relaciona directamente con el descenso 82
normal de la RFG con la edad. Los estados 3, 4 y 5 de la clasificacin son definidos exclusivamente sobre la base de un nivel de RFG menor de 60 mL/min/1.73m2 que persista por 3 meses o ms; a estos pacientes se les cataloga como ERC basados en este sistema de clasificacin. Este sistema conduce a la inadecuada clasificacin de muchos ancianos, especialmente mujeres simplemente por tener una RFGe menor a 60 mL/ min/1.73 m2 ( a menudo 45-59 ml/min/1.73 m2 ) pero en un rango normal (> percentil 5) para su edad y gnero. Estudios poblacionales realizados por las encuestas nacionales de salud y nutricin (NHANES) en EUA encontraron un aumento en los estados 3 de ERC entre el periodo 1999-2004, comparados con el periodo 1988-1994; sin embargo, en este hallazgo hay varios puntos que vale la pena resaltar: 1. 76% de los individuos clasificados como ERC 3 no tenan excrecin urinaria de albmina anormal 2. 37% de los individuos eran mayores de 70 aos. 3. Cuando se excluy a la poblacin anciana y se hizo el comparativo slo en pacientes entre los 20 y 39 aos no hubo diferencia en la prevalencia de ERC entre los dos periodos 4. En la encuesta slo se tom creatinina srica en una ocasin, lo que va en contra de la dimensin de cronicidad implcita en la definicin de ERC. Se ha establecido que 25-30% de los sujetos categorizados como ERC3 posteriormente no sern clasificados en esta categora cuando se hagan mediciones seriadas tres meses despus. Otro estudio publicado en 2007 realizado en caucsicos sanos entre los 70 y 79 aos mostr que la RFG estimada (RFGe) media para hombres era de 70 mL/min y en mujeres de 63 mL/min/1.73 m2. El percentil 5 para estos pacientes fue de 50 mL/min/1.73m2 para hombres y 43 mL/
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min/1.73m2 para mujeres. Estos hallazgos nos hacen preguntar sobre el lmite arbitrario de < 60 ml/min/1.73 m2 sin tener en cuenta marcadores de dao renal y sin ser ajustado para la edad y el gnero. Otro tpico que ofrece dudas es la asociacin descrita entre ERC y mortalidad cardiovascular. Algunos de los principales estudios han comparado la morbimortalidad cardiovascular con la RFG; uno de los estudios ms grandes con cerca de 3 millones de pacientes de sexo masculino mayores de 45 aos y una RFGe entre 50 y 59 mL/min/1.73m2 no mostr diferencia con pacientes similares con RFGe mayores a 60 mL/ min/1.73m2. Igualmente, un estudio francs en pacientes mayores de 65 aos tampoco mostr diferencia en el riesgo de mortalidad entre pacientes con RFGe entre 45 y 59 mL/min/1.73m2 y pacientes con RFGe > 60 mL/ min/1.73m2 . . Estos hallazgos muestran que el riesgo cardiovascular realmente aumenta a partir de una RFGe < 45 mL/min/1.73m2 y describe a la proteinuria como el factor de riesgo ms importante en la morbimortalidad cardiovascular. Conclusin El descenso en la RFG es parte de un proceso biolgico de senescencia, es un fenmeno universal que se desarrolla en individuos despus de los 30 aos de edad y este proceso de envejecimiento renal es independiente de patologas como la hipertensin arterial o la diabetes mellitus. Existe ausencia de un ajuste para gnero y edad en el umbral de RFGe que diagnostique y clasifique la ERC, lo que ha trado como consecuencia catalogar como enfermos renales crnicos pacientes ancianos que no lo son, generando una ansiedad innecesaria para el paciente y evaluaciones y remisiones no necesarias para los subespecialistas. Para algunos especialistas es un error que desde el laboratorio se reporte de rutina la 84
RFGe cada vez que se mida la creatinina srica. Para remediar esta situacin y evitar la probabilidad de falsos positivos los grupos de estudio deben trabajar en dos frentes: 1. Mejorar la fiabilidad, precisin y aplicabilidad de las ecuaciones para estimar la RFGe. 2. Revisar la clasificacin actual de ERC y tener en cuenta los cambios esperados de la RFGe asociados a edad y gnero Con estos cambios en el sistema de enfoque y clasificacin de ERC ser posible usar la RFGe y el sistema de clasificacin, ms basado en lo biolgico y ms alineado con el propsito pretendido, que es clasificar correctamente un paciente con diagnstico de ERC y poder iniciar su vinculacin a un programa de este tipo. Asimismo, sera muy importante que los mdicos generales, los mdicos internistas y los nefrlogos hicieran un estudio concienzudo en la poblacin anciana de factores de riesgo en ERC, considerando hallazgos clnicos y marcadores de enfermedad renal que soporten el diagnstico integral de ERC y no olvidar que el diagnstico de cronicidad (ERC) no es simplemente un valor de creatinina srica e implica un tiempo prudencial y no una tmedicin aislada de la misma. Bibliografa recomendada 1. Glassock R et al. Ageing and the glomerular filtration rate: truths and consecuences. Transact amer climatology assoc. 2009; 120: 419-428 2. Glassock R, Winearls W. An epidemic of chronic kidney disease: fact or fiction. Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 1117-1121 3. Zhou X, et al. Renal senescence in 2008: Progress and challenges. International urology and Nephrology. 2008; 40: 823-839 4. Onlilne geriatrics nephrology curriculum. American society of nephrology.
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ANLOGOS DE LA VITAMINA D: MS ALL DEL CALCIO Y EL FSFORO*

La enfermedad renal crnica (ERC) est asociada con cambios metablicos y patofisiolgicos, los cuales, si no se tratan adecuadamente, resultan en riesgo cardiovascular (CV) y mayor mortalidad. Estos desrdenes del metabolismo del calcio y el fsforo y el hiperparatiroidismo resultante estn asociados independientemente con la morbilidad y la mortalidad CV. Por esta razn, es necesario el ptimo control de los desrdenes metablicos del hueso que acompaan la progresin de la ERC y mejoran los resultados en esta poblacin. (1-2) En la ERC la insuficiencia de la vitamina D activa (Vit D) (1-25 hidroxivitamina D3, -HVD-) resulta en absorcin intestinal reducida de calcio, hipocalcemia, y al mismo tiempo niveles reducidos del receptor paratiroideo de la Vit D (VDR), lo cual dispara una liberacin compensatoria en la hormona paratiroidea (PTH), conduciendo en ltimas a hiperplasia paratiroidea. Esto resulta en niveles elevados de PTH, que caracteriza al hiperparatiroidismo secundario (HPTS) en los pacientes con ERC. Los niveles disminudos de HVD no slo caracterizan al HPTS, si no que tambin desempean un papel central en el desarrollo y la progresin de la ERC, como tambin en el desarrollo de la enfermedad mineral sea, lo que se evidencia por una disminucin en la densidad sea y cambios en los marcadores bioqumicas de formacin y resorcin seas. Por esta razn, para prevenir el inicio y el retardo en la progresin del HPTS, debe considerarse importante el inicio temprano y continuado con agonistas selectivos del VDR (VDRA).
Estudios en animales han demostrado que el paricalcitol es menos calcmico y menos fosfatmico y estas ventajas resultan en una amplia ventana teraputica para el tratamiento del HPTS. Estos efectos calcmicos parecen deberse, en parte, a las diferencias de los VDRAs no selectivos en los efectos de la absorcin intestinal de calcio. (3) Sin embargo, clsicamente siempre se ha hablado de los efectos sobre la PTH de los VDRA, pero poco se conoce de los efectos ms all del metabolismo seo. El propsito de esta revisin es acercar al lector a un mejor conocimiento de estos poco conocidos efectos. Beneficios de supervivencia asociados al activador del receptor de vitamina D En los paciente de hemodilisis (HD) son comunes los niveles bajos de 25-hidroxivitamina D3 y 1-25 hidroxivitamina D3, estados que se asocian a una mayor mortalidad. En una cohorte que involucr 51.037 pacientes en HD, se evidenci que hubo una supervivencia de 2 aos de 75% en el grupo que recibi VDRA inyectable, comparado con 58% en el grupo control (p< 0.001). Despus de un ajuste estadstico en los factores de confusin se hall que los pacientes que recibieron cualquier forma de VDRA inyectable tenan una disminucin en la mortalidad de 20%. En un anlisis ajustado para el periodo de entrada de estudio, la tasa de mortalidad fue 16% ms baja entre los pacientes tratados con paricalcitol comparada con los pacientes tratados con calcitriol. En otro estudio observacional, los pacientes en HD con niveles bajos demostrados de HVD que recibieron un VDRA inyectable, demostraron un riesgo reducido significativo de mortalidad temprana comparado con los pacientes que no fueron tratados. (4-5)
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Efectos cardiovasculares La deficiencia de Vit D y de los niveles de HVD estn asociados con la ateroesclerosis y disfuncin endotelial en los pacientes sometidos a dilisis. Las hiptesis actuales para la explicacin son los niveles altos de fosfato en las clulas de msculo liso vascular (CMLV), que son los principales estimuladores para la proliferacin y calcificacin. Los receptores de la Vit D estn expresados en la CMLV as como en las clulas endoteliales, y la 1-25 HVD ha demostrado modular la proliferacin de las clulas musculares. Los efectos del tratamiento con VDRA selectivos y no selectivos (paricalcitol vs calcitriol) fueron comparados en tejido artico murino encontrando una significativa disminucin en la proliferacin celular al igual que una disminucin en el factor de crecimiento derivado del endotelio vascular. Al mismo tiempo se encontr una disminucin en la incorporacin de calcio a las clulas musculares disminuyendo as la calcificacin artica. (6) Efectos sobre los procesos inflamatorios, aterognicos y trombticos Se ha reportado que los niveles elevados de PCR, y algunas citoquinas estn asociados a inflamacin crnica y como tal a un aumento en el riesgo CV. La activacin selectiva del VDR ha demostrado en pacientes de HD una disminucin de factores proinflamatorios y as mismo traducido en una disminucin en la calcificacin artica. Los VDRA adems modulan la expresin de PAI-1, disminuyen la agregabilidad plaquetaria y componentes crticos de la inflamacin. (7) Efectos sobre el sistema renina angiotensina aldosterona (RAAS) Un aspecto bien conocido es el papel fisiopatolgico que desempea el sistema RAAS en la progresin de la ERC, como tambin en le gnesis de la hipertensin arterial y la apopleja. Estudios en animales han demostrado un efecto endocrinolgico directo negativo sobre la 88
estimulacin del sistema RAAS con el uso de VDRA. Otros estudios, adems, han demostrado cmo la estimulacin directa del VDR inhibe la expresin del RNA mensajero de la renina. Estos datos indican que los VDRAs tienen acciones complejas e interrelacionadas que sirven para modificar los mediadores de la inflamacin, la remodelacin CV, la calcificacin, la trombosis y la inhibicin del RAAS. (8) Proteccin glomerular La fibrosis renal y el deterioro progresivo de la funcin renal en respuesta a la ofensiva metablica, inmune, o hemodinmica es un proceso complejo que implica la inflamacin renal y alteraciones en la estructura y funcin del parnquima renal. Estudios en animales uninefrectomizados e in vitro utilizando cultivos de clulas mesangiales y tubulares indican que los VDRAs tiene efectos antiproliferativos, disminuyendo el volumen glomerular y el ndice de glomeruloesclerosis. Asimismo, se he encontrado una menor concentracin de citoquinas promotoras como el factor de trasformacin de crecimiento beta (TGFb), una disminucin en la sntesis de colgeno tipo I y III e integridad epitelial, siendo este resultado independiente de la supresin mediada en la secrecin de la PTH. (9) Efectos antiproteinricos La proteinuria, al ser un marcador en la progresin y aparicin de la ERC, tambin es un factor predictivo de la enfermedad CV. Se han encontrado resultados de una franca disminucin en la proteinuria con estimuladores del VDR, siendo un efecto independiente del uso de agentes que concomitantemente bloquean el RAAS, aunque no se descarta por completo que esta respuesta puede estar atribuida a la supresin del mismo eje. (10) En conclusin, los efectos de los VDRA, como el paricalcitol, van ms all de su ya clsicamente conocida interaccin sobre el metabolismo mineral
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seo. Se destacan la proteccin glomerular, el efecto antiproteinrico, la propiedad antiinflamatoria y antiaterognica y la mejora CV. En el siguiente grfico se resumen estos efectos benficos y novedosos para el mdico.
4. Holick MF, Resurrection of vitamin D deficiency and rickets. J Clin Invest 2006; 116:2062-72. 5. Naveh-Many T, Marx R, Keshet E, et al, Regulation of 1.25 dihydroxyvitamin D3 receptor gene expression by 1.25- dihydroxyvitamin D3 in the parathyroid in vivo. J Clin invest 1990; 86: 1968-75. 6. Andress DL, Vitamin D treatment in chronic kidney disease . Semin Diat 2005; 18: 315-21.
EFECTOS NO CLSICOS DE LOS VDRAs
- Endurecimiento - Calcificacin -Endurecimiento Arterial - Engrosamiento Arterial
- Alteracin gentica - Expresin de las proteinas proinflamatorias
- Fibrosis - Supresin del - Proteinuria RAAS - Diferenciacin - Antiinflamatorios en el crecimiento - Antotrombosis glomerular - Regresin de esclerosis Glomen
- Regresin de esclerosis glomerular - Antiproteinurico
7. Wu-Wong JR, Nakane M, Traylor L. et al. Cardiovascular disease in chronic kidney failure : is there a role for vitamin D analogs . Curr Opin Invest Drug 2005; 6: 245-54. 8. Dusso AS, Brow AJ, Slatoplsky E, Vitamina D, Am J Physiol Renal Physiol 2005; 289: F8-28. 9. Nakane M, Ma J, Rose AE , et al, Diferential effects of vitamin D analogs on calcium transport J Steroid Biochem Mol Biol 2007; 103:84-9. 10. Hirata M, Endo K, Katsumata K, et al , A comparison between 1.25-dihydroxy-22-oxavitamin D (3) and 1.25- dihydroxyvita-min D (3) regarding suppression of parathyroid hormone secre-tion and calcaemic action. Nephrol Dial Transplant 2002; 17 Suppl, 10: 41-5.
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HIPERTENSIN RENOVASCULAR: RESOLVIENDO DUDAS SOBRE MEJOR DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO*

La hipertensin arterial (HTA) afecta a 10 a 25% de la poblacin general, de este porcentaje la mayora tiene hipertensin primaria, que puede mejorar con tratamiento farmaclogico. Otro grupo de pacientes tiene hipertensin secundaria atribuible a enfermedad renovascular causada por estrechamiento de la arteria renal. La hipertensin renovascular (HTR) denota la relacin causal entre la enfermedad arterial oclusiva evidente anatmicamente (estenosis de arteria renal) y la presin arterial (PA) elevada. Es la forma de hipertensin ms comnmente curable y causa 3% a 8% de casos de HTA. La deteccin de estenosis de la arteria renal en un paciente con HTA usualmente hace pensar que sta es debida a estenosis de la arteria renal; sin embargo, estenosis de la arteria renal NO ES SINNIMO de HTR. Con base en estudios de autopsia y correlacin clnica angiogrfica, se conoce claramente la presencia de estenosis de arteria renal aterosclertica de alto grado en pacientes con leve elevacin de la presin arterial o en pacientes con PA normal. La gran mayora de pacientes con estenosis de la arteria renal aterosclertica que tienen HTA tienen realmente hipertensin esencial, no HTR. Estos pacientes hipertensos con estenosis de la arteria renal aterosclertica rara vez se curan de su hipertensin por procedimientos intervencionistas que dilatan la lesin estentica. As, es crucial distinguir entre la presencia anatmica de estenosis de la arteria
*ARBEY ARISTIZBAL ALZATE, MD. Mdico Internista-Nefrlogo. Grupo de Trasplantes, Hospital Pablo Tobn Uribe y Unidad Renal Fundacin Leonor Goelke, Medelln-Colombia.
renal, en la cual la estenosis est presente pero no necesariamente causando la HTA, y el sndrome de HTR, en el cual hay estenosis arterial significativa y suficiente para producir isquemia del tejido renal e iniciar una secuencia de eventos fisiopatolgicos que llevan a elevar la PA. Aparte de la relacin casual entre la enfermedad oclusiva de la arteria renal y la HTA, la estenosis de la arteria renal est siendo cada vez ms reconocida como una causa importante de enfermedad renal crnica (ERC). Luego del experimento de Goldblatt en 1934, la HTR se ha venido reconociendo como una causa importante de hipertensin atpica clnicamente y ERC, esto ltimo debido a la isquemia renal. La HTR es la consecuencia clnica de la activacin del sistema renina- angiotensinaaldosterona (SRAA). Como fue demostrado por Goldblatt, la oclusin de la arteria renal crea isquemia, lo cual activa la liberacin de renina y causa elevacin secundaria de la PA. La hiperreninemia promueve la conversin de angiotensina I a angiotensina II, causando severa vasoconstriccin y liberacin de aldosterona. La cascada de eventos posterior vara dependiendo de la funcin del rin contralateral. En el caso de 2 riones, la retencin de sodio y agua mediada por la aldosterona es manejada apropiadamente por el rin no estentico, evitando que el volumen contribuya a la hipertensin mediada por la angiotensina I. En contraste, un rin solitario isqumico tiene poca o nula capacidad de excrecin de sodio y agua y por tanto el volumen juega un papel aditivo en la hipertensin. La estenosis de la arteria renal es causada mas comnmente por aterosclerosis, contribuyendo en 60% a 80% a las lesiones renales, menos frecuentemente por displasia fibromuscular, que contribuye en 20% a 40% y raramente tiene otras causas como aneurismas arteriales y malformaciones arteriovenosas.
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La enfermedad de la arteria renal aterosclertica est tpicamente asociada con cambios aterosclerticos de la aorta abdominal, predominantemente afecta hombres y mujeres de la quinta a sptima dcada de la vida, pero es poco comn en mujeres de menos de 50 aos. Anatmicamente, la mayora de estos pacientes demuestran placas aterosclerticas en el tercio proximal de la arteria renal principal. En la mayora de casos (70 a 80%) la lesin obstructiva es una placa artica que invade el ostium arterial renal (lesin ostial). Veinte a 30% de pacientes con enfermedad de arteria renal aterosclertica tiene estrechamiento 1 a 3 cm mas all de la raz de la arteria renal (lesin no ostial). La displasia arterial es una angiopata poco comn, asociada con cambios histolgicos que pueden afectar la circulacin carotdea y las arterias viscerales y perifricas. La fibroplasia medial, como causa de estenosis de arteria renal, usualmente afecta a jvenes y adultos de edad media, principalmente mujeres, pero puede tambin afectar a nios. La edad promedio de pacientes con fibroplasia medial es 30 a 40 aos. Aunque es un diagnstico patolgico, una imagen caracterstica se puede ver en los estudios de imgenes. El hallazgo ms comn es la apariencia arrosariada causada por reas de estenosis relativa, alternando con aneurismas fusiformes o saculares. Se debe sospechar HTR en los siguientes casos: - Inicio de HTA en edad 30 50 aos - Hipertensin acelerada, resistente al tratamiento o difcil de controlar - Retinopata grado III-IV - Soplo epigstrico - Rin atrfico o diferencia en tamao renal - Hiperazohemia durante tratamiento con un inhibidor de la ECA - Aterosclerosis generalizada - Edema pulmonar recurrente
Una vez se sospecha la estenosis de la arteria renal, la confirmacin del diagnstico se hace tpicamente por medio de imgenes, ya que las pruebas bioqumicas como medicin de renina plasmtica carecen de especificidad. La ecografa doppler es una excelente herramienta porque es no invasiva y no tiene efectos secundarios, sin embargo es limitada por la obesidad abdominal o gas intestinal, es exigente tcnicamente y no est disponible en todos los centros. Los mtodos alternativos incluyen resonancia magntica y angiotomografa pero su uso es limitado por la toxicidad del medio de contraste: fibrosis sistmica nefrognica asociada al gadolinio y nefropata asociada con el contraste yodado. La angiografa con sustraccin digital con o sin angiograma renal puede efectuarse con catteres de pequeo dimetro y mnimas cantidades de contraste para reducir complicaciones vasculares y nefropata por contraste. Aunque el grado de aterosclerosis de la aorta, tamao del rin, extensin de dilatacin posestentica y rapidez de aparicin y lavado del material de contraste son tiles en confirmar o excluir el diagnstico de estenosis de la arteria renal, no existen pruebas que definitivamente establezcan el significado funcional de la lesin o puedan predecir la respuesta a la revascularizacin. Las medidas fisiolgicas como la gamagrafa nuclear, muestras de renina de las venas renales, determinacin de gradientes de presin a travs de la estenosis o mediciones ecogrficas pueden ser tiles en situaciones seleccionadas para determinar si un rin alimentado por una arteria ocluda es viable y est contribuyendo a la HTA o si la estenosis est afectando las presiones intrarrenales. Respecto al tratamiento, la revascularizacin quirrgica es recomendada para pacientes con fibroplasia medial, sin embargo hay controversias en pacientes con estenosis de arteria renal aterosclertica. Aunque la lesin anatmica sea fcil de identificar y algunos pacientes se
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benefician de revascularizacin, no hay mtodos que puedan predecir con certeza la respuesta a sta. La ptima estrategia de tratamiento tampoco es clara. No hay datos de estudios aleatorizados que comparen los efectos de varios regmenes mdicos sobre los resultados en pacientes con estenosis de arteria renal aterosclertica. An es poco claro si la angioplastia o el stent son ms efectivos que la terapia mdica sola en pacientes con dicha condicin. Un estudio reciente aleatorizado comparando el stent ms terapia mdica contra terapia mdica sola para la preservacin de la funcin renal no mostr beneficios significativos con la adicin del stent (estudio ASTRAL: Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions); sin embargo, el estudio tiene limitaciones metodlogicas. El estudio CORAL (The Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions study) es un estudio multicntrico aleatorizado que se terminar en 2011 y compara los efectos de terapia mdica ms stent con terapia mdica sola. Este estudio puede aportar luces respecto al mejor tratamiento para la estenosis aterosclertica. REFERENCIAS - The ASTRAL Investigators. Revascularization versus medical therapy for renal artery stenosis. N Engl J Med 2009;361:1953-62. - Dworkin LD and Cooper CJ. Renal artery stenosis. N Engl J Med 2009;361:1972-78. - Textor CT. Renovascular hypertension update. Current hypertension reports 2006, 8:521-527
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MINISIMPOSIO MINISIMPOSIO CONTROVERSIAS EN FALLA CONTROVERSIAS EN FALLA RENAL AGUDA RENAL AGUDA
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CASO CLNICO ILUSTRATIVO DE PACIENTE CON FALLA RENAL AGUDA PARA DECISIN DE MANEJO*
Varn de 64 aos, natural de Caucasia y residente en Planeta Rica, unin libre, 7 hijos, agricultor. Motivo de consulta y enfermedad actual: remitido del Hospital de Caucasia con diagnstico de falla renal aguda. Tres 3 das antes haba iniciado cuadro diarreico severo con ms de 10 deposiciones por da, en ocasiones con sangre, asociado a vmito ocasional, fiebre objetiva, 38.8 C, malestar general, astenia y adinamia. Consult al hospital de Planeta Rica donde le ordenaron suero oral, difenoxilato, acetaminofn y metronidazol 1.5 gr da, sin mejora en las 24 horas siguientes, razn por la cual consult al Hospital de Caucasia dos das despus. A su ingreso encontraron paciente en regulares condiciones generales, consciente, hidratado al lmite, PA 105/70 acostado, FC 104, ruidos cardiacos rtmicos, taquicrdicos, pulmones sin ruidos patolgicos, abdomen doloroso (hemiabdomen izquierdo), extremidades sin edema. Los paraclnicos realizados revelaron Hb 17.5, Hto 52, leucocitos 13700, N 82%, L 14%, M 4%, plaquetas 526000, glucemia 108, creatinina 2.5 mg/dL, BUN 72 mg/dL. Por decisin de la familia fue remitido a la ciudad de Medelln.
Revisin por sistemas: lo anotado en la enfermedad actual. Antecedentes personales : HTA hacA 14 aos en manejo con Captopril 25 mg cada 12 horas, Furosemida 40 mg, Prazosina 1 mg; prostatectomia haca 6 aos, alrgicos negativos, txicos sin importancia, trasfusionales negativos, familiares negativos. Al examen fsico se encontr paciente en muy regulares condiciones generales, consciente, colaborador, polipneico, PA 100/60 acostado, 90/50 sentado, P 112, FR 22, cabeza y ORL conjuntivas rosadas, mucosas secas, cuello normal, cardiopulmonar ruidos cardiacos rtmicos, taquicrdico, sin S3 o frote, pulmones bien ventilados, sin ruidos patolgicos, abdomen doloroso en marco clico, extremidades sin edemas. Laboratorio: Hb 18, Hto 54, blancos 14200, N 81%, L 15%, M 4%, plaquetas 492, Creatinina 3.1, BUN 88, Sodio 148, Cl 104, Potasio 5.4, pH 7.2, bicarbonato 12, PaCO2 23, PaO2 86, Saturacin de O2 96%, exceso de bases de -14. El dbito urinario no fue anotado ni cuantificado en la hoja de remisin.
*MAURICIO URIBE BETANCUR, MD. Mdico Internista-Nefrlogo. Director Entrenamiento Mdico, Baxter-Latinoamrica; Director
Profesor Mdico
del Programa de Posgrado en Nefrologa, Universidad Pontificia Bolivariana. Regional RTS-Baxter Regin Occidental de Colombia, Medelln-Colombia.
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MANEJO NO DIALTICO DE LA FALLA RENAL AGUDA EN URGENCIAS Y UCI*

La epidemiologa de la insuficiencia o falla renal aguda (IRA) ha cambiado dramticamente en las ltimas tres dcadas, con una incidencia estimada de 65% en los pacientes en una unidad de cuidado intensivo (UCI) y 18 % de los pacientes hospitalizados fuera de la UCI y con una mortalidad de 60 % para el primer grupo. Asimismo, de todos los pacientes con IRA se estima que cerca del 6% llegan a requerir terapias de reemplazo renal (TRR). Existen mltiples definiciones y clasificaciones para el manejo de la IRA y gran cantidad de intervenciones teraputicas, farmacolgicas y no farmacolgicas, para atenuar o prevenir la instauracin de la falla renal aguda, orientadas en tres aspectos: 1- Hidratacin y estado de volumen circulante efectivo, el cual es crtico en el mantenimiento de la perfusin tisular y la funcin de los rganos; para ello es vital conocer la importancia de la hidratacin y la reanimacin guiada por metas en las poblaciones de riesgo (sepsis o sndrome de respuesta inflamatoria sistmica SIRS-, expuestos a medio de contraste, politraumatizados o choque hipovolmico). 2- Mantenimiento de la presin arterial media: las dos mayores amenazas para la presin de perfusin renal son la hipotensin arterial sistmica y el incremento de la presin intraabdominal.
3- Minimizar la exposicin a nefrotxicos (conocer nefrotxicos comunes, aminoglucsidos, anfotericina B, antineoplsicos). Si bien nos hemos esforzado en aprender indicaciones clnicas y de laboratorio para el inicio de la TRR en diferentes escenarios clnicos, asimismo debemos esforzarnos en conocer las estrategias de manejo mdico (no dialtico), bien sea como terapia puente hasta que se inicie la terapia dialtica, si definitivamente es indispensable, o como terapia que revierta una lesin renal aguda o una condicin clnica o bioqumica que genere una emergencia dialtica. De las ms comunes situaciones para considerar que un paciente se encuentra en urgencia dialtica se tienen: 1- Valor de nitrgeno ureico (BUN) muy elevado o mayor de 100 mg/ dL: la sola cifra de BUN > de 100 no constituye de forma inmediata una indicacin de dilisis, pues depende del contexto clnico; se debe recordar que el sindrome urmico no guarda una correlacin lineal con la cifra de BUN y es ms til el analizar la relacin BUN/creatinina, para ver si existe una alteracin prerrenal que indique un componente probablemente por hipovolemia. El BUN puede descender tan rpido como asciende y una carga de lquidos, la correccin del choque con hidratacin (10-30 cc/kg segn el grado de deshidratacin o la severidad del choque), as como el inicio de vasopresores (peferiblemente norepinefrina, aunque hay trabajos no concluyentes con el uso de vasopresina) cuando estn indicados, puede permitir un rpido restablecimiento de la presin de perfusin renal o corregir el dficit de volumen relativo y por ende la correccin del BUN. 2- El valor de creatinina srica elevado aislado, al igual que el BUN, es un marcador muy sensible para detectar dao renal pero no especifico del pronstico de recuperacin, ni constituye un marcador que permite correlacionar el grado de uremia.
*EMIR ANCZAR ORTIZ IBARRA, MD. Mdico Internista-Nefrlogo, FME Express y Programa de Proteccin Renal Comfenalco, Medelln-Colombia.
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3- La tan temida y alarmante hiperpotasemia, sobre todo por encima de 6.0 mEq/L, tampoco constituye un valor aislado que deba interpretarse fuera de contexto. Se debe recordar que cuando esta condicin se presenta siempre se debe repetir de inmediato la determinacin del potasio srico, tomado en condiciones ideales, es decir sin torniquete, sin aspirar con la jeringa y procesarlo de inmediato. Asimismo se debe recordar que las acidosis inorgnicas elevan el valor de potasio hasta en 0.4 mEq por cada 0.1 unidades que baja el pH. De otra parte, la hiperpotasemia que realmente amenaza la vida es aqulla que se acompaa de cambios electrocardiogrficos, como las ondas T picudas de base ancha, los bloqueos de cualquier grado, o las arritmias de alto grado, pues estas condiciones s son verdaderas emergencias que pueden no dar una segunda oportunidad y se debe proceder de inmediato. El manejo mdico incluye la administracin de gluconato de calcio endovenoso hasta por tres dosis, de una ampolla lenta diluda y aplicada en no menos de 5 minutos, con intervalos de 20 minutos; este mecanismo estabiliza temporalmente la membrana celular del miocito, pero se agota y su uso prolongado es intil. La siguiente maniobra teraputica, en orden de eficacia, incluye la administracin de una solucin polarizante que contenga una relacin de tres unidades de insulina por cada 10 gramos de glucosa (se sugieren 300 cc de DAD 10% con 10 unidades de insulina cristalina para pasar en no ms de 30 minutos; no dejarla en infusiones lentas y continuas). Esta medida puede redistribuir el potasio, disminuyendo su nivel srico extracelular entre 20 y 30%, restableciendo el llamado equilibrio de potasio y previniendo arritmias fatales, mientras se inicia la terapia dialtica o se recupera la IRA cuando sta es no oligrica. La administracin simultnea de diurticos de asa tipo furosemida con efecto kaliurtico es tambin muy importante, sobre todo en las fallas no 104
oligricas. Las resinas de intercambio catinico como el polisulfonato clcico o resn calcio, que estn fcilmente disponibles, a dosis de 20 a 30 gramos (un sobre) o una copa medidora de este polvo cada 6 a 8 horas, son una medida con alta eficacia que reduce hasta en 20% el valor del potasio srico. Este medicamento se puede usar indefinidamente, incluso en hiperpotasemias crnicas, siempre y cuando el estreimiento severo o la diarrea que pueden ocurrir no limiten su uso. 4- El edema pulmonar cardiognico en presencia de IRA oligrica es una condicin mandatoria para terapia dialtica. En cambio, en la IRA no oligrica el manejo con terapia diurtica con altas dosis de furosemida en bolos o infusin hasta de 1 mg/Kg/hora por cortos periodos de tiempo (6 a 12 horas) puede servir para convertir una IRA oligrica en no oligrica, o como coadyuvante de los vasodiltadores pulmonares y la disminucin de la pre y la postcarga antes del inicio de la TRR. 5- La acidosis metablica profunda con pH menor de 7.1 es tambin una condicin bioqumica que cambia rpidamente, pues refleja el estado de perfusin tisular y puede mejorar con la hidratacin, la reanimacin o el restablecimento de la presin sangunea en caso de choque o estados post reanimacin inmediata. Por ejemplo, en el contexto de una reanimacin cardiopulmonar, tanto las mediciones de pH sanguneo como de potasio pueden cambiar en cuestin de minutos y se debe repetir e interpretar a la luz de los cambios clnicos del paciente, ya que unos valores de pH menor de 7 un potasio mayor de 6, pueden cambiar dramticamente al restablecer el flujo sanguneo y la perfusin de los tejidos, de modo que lo que minutos antes poda ser interpretado como una urgencia dialtica sera la manifestacin de un choque circulatorio profundo y para nada necesitar TRR. 6- Los trastornos hidroelectrolticos severos como las hipernatremias agudas (infrecuentes y por lo regular iatrognicas), excepto en los eventos
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cerebrovasculares isqumicos o traumticos severos, pueden llegar a requerir tambin TRR, pero siempre y cuando el manejo con desmopresina o soluciones de baja osmolaridad (corrigiendo no ms de 12 mEq en 24 horas 0.5 mEq/h) no corrijan el problema. 7- Otras condiciones, como la encefalopata urmica verdadera. sta debe diferenciarse de la frecuente interconsulta de especialistas no nefrlogos, que solicitan al nefrlogo considerar TRR para pacientes con alteraciones difusas del estado de conciencia, porque tienen BUN elevados, pero sin un verdadero sindrome clnico de uremia y en quienes se pretende explicar la encefalopata como urmica cuando habitualmente es sptica o de cualquier otra ndole, y todo por un ascenso rpido y mediano del BUN, pero sin las dems manifestaciones de uremia, olvidando que no existe correlacin aritmtica entre el grado de encefalopata y el nivel de BUN. Esta situacin controversial suele resolverse dializando pacientes sin que se logre cambio alguno en su estado mental, ya que por lo general hay otras causas que no han sido suficientemente exploradas o buscadas y que explican la alteracin de la conciencia. Asimismo, las IRAs olgrica o anrica que no se modifican pese a la reanimacin o manejo mdico inicial, debido a que no se restablece el gasto urinario en pacientes que pudiesen recuperarlo, cambian el panorama y hacen ms difcil el manejo estrictamente mdico de la IRA y pueden obligar a tomar conductas ms tempranas en cuanto al inicio de TRR. De all la importancia del monitoreo exacto del gasto urinario, con la colocacin de una sonda vesical como parmetro ms importante que los mismos marcadores sricos o bioqumicos (su elevacin es ms tarda en la IRA). Ante la innumerable descripcin de condiciones clnicas en las que a primera vista pareciera que la TRR fuera la nica maniobra til y de requerimiento inmediato para el manejo de un paciente, debe recordarse 106
que an en la actualidad en grandes centros hospitalarios con servicios de nefrologa las 24 horas o los servicios de dilisis mvil y las TRR en UCI, debe conservarse siempre el precepto de que es el buen juicio del clnico hbil, inteligente y analtico, que evala y sigue la condicin de su paciente, tratando de encontrar y revertir las circunstancias fisiopatolgicas que lo han llevado a una determinada situacin clnica, es y ser siempre ms til que cualquier TRR por sofisticada y disponible que sta sea. Lecturas recomenadadas: Critical Care Nephrology, segunda edicin, Ronco y Bellomo, 2008.
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MINISIMPOSIO MINISIMPOSIO NEFROUROLOGA NEFROUROLOGA
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COMENTARIO EDITORIAL: INFECCIN URINARIA*

La infeccin urinaria (ITU) es una patologa muy frecuente sobre todo en el sexo femenino y ocasiona algn grado de morbilidad para tener en cuenta. Clsicamente se ha dividido de acuerdo a la regin anatmica comprometida en: - ITU baja o cistitis - ITU alta o pielonefritis Es importante conocer que una ITU baja o cistitis sin ninguna alteracin anatmica no ocasiona con el tiempo enfermedad renal alguna; solamente la morbilidad cuando sta se presenta en forma recurrente, pero las ITU altas o pielonefritis pueden ocasionar con el tiempo nefritis tbulo intersticial crnica y conducir a la enfermedad renal crnica (ERC). La ms comn es la cistitis aguda simple por ser una entidad ruidosa por los sntomas que presenta: dolor, malestar general, disuria y en ocasiones hematuria. En 90% de los casos puede ser tratada por el mdico general. Para tener alguna idea de su frecuencia se puede decir que durante los 10 primeros aos de vida 3% de las nias y 1% de los nios puede presentar cuadro de cistitis. A medida que progresa a la pubertad la cistitis se incrementa en 0.5 episodios por ao, posiblemente por el desarrollo de
*LVARO GARCA GARCA, MD. Mdico Internista-Nefrlogo, Profesor Facultad Medicina Universidad de Antioquia. Miembro Grupo de Trasplantes, HUSVP, Medelln. Expresidente Asociacin Colombiana de Nefrologa e Hipertensin Arterial. Nefrlogo Nefrodilisis S.A. y Director Mdico, Unidad Renal Hospital Manuel Uribe ngel-FME, Envigado.
la actividad sexual y es as como entre 50 y 60% de las mujeres adultas reportan haber tenido algun episodio de cistitis durante su vida. De otra parte las mujeres en edad reproductiva reportan 0.5 episodios de cistitis por persona por ao y en la postmenopausia este porcentaje se disminuye a 0.07 episodios de casos por persona por ao. Tener un conocimiento claro del diagnstico y de las complicaciones que se presentan permite abordar el manejo de estos pacientes. La cistitis no complicada produce una constelacin de sntomas molestos de ms o menos 6 das, disminuye la actividad de la mujer en 2.4 das, produce ausentismo laboral en 1.2 das y en ocasiones la paciente tiene que guardar cama en 0.4 das. Adems de un examen fsico completo y de un estudio bacteriolgico que incluye un urocultivo con toma limpia, no se requieren ms exmenes o procedimientos para llegar al diagnstico de la cistitis. En el estudio microbiolgico a la E. coli corresponde 80-85% de los episodios, al Estafilococo saprofitus 4.4%, a la Klepsiela pneumoniae 4.3% y al Proteus mirabiles 3.7%. Citrobacter y Enterococos tambin son agentes etiolgicos de algunos casos de ITU. Una cistitis simple no amerita un estudio urolgico completo o remisin al urlogo o nefrlogo, excepto cuando se torna en una cistitis complicada, que es aquella ITU que a pesar de un tratamiento adecuado el paciente contina con la infeccin o hay sospechas de anormalidades a nivel de la va urinaria. La ITU recurrente es muy comn y se debe considerar debido a la morbilidad que presenta. Es necesario distinguir dos procesos: el primero, la llamada cistitis recurrente o recada, la cual se presenta dos semanas despus de haber terminado el tratamiento y por lo general con el mismo
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germen. El otro es la reinfeccin, que se presenta despus de dos semanas de tratamiento y puede ser secundaria a diferentes grmenes. Qu pacientes ameritan una evaluacin urolgica, urografa excretora, cistoscopia, ecografa de vas urinarias y el estudio urodinmico de la vejiga? En aqullos con cistitis recurrente o en quienes se sospechen anormalidades del rbol urinario, o en las infecciones en los nios para descartar reflujo vesicoureteral, o en los pacientes que tienen infecciones por Proteus mirabilis o clculos, ya que sto habla de una posible obstruccin de las vas urinarias, o en los pacientes que inician una pielonefritis. Estos pacientes son tributarios de hacerles una evaluacin urolgica completa para descartar procesos que posiblemente puedan tener tratamiento quirrgico; por ejemplo, en las mujeres es muy comn la ITU por cistocele, el residuo vesical, la incontinencia vesical y estas condiciones pueden ser tratadas quirrgicamente. La otra pregunta es qu pacientes debemos remitir al nefrlogo. Es necesario una evaluacin por dicha especialidad de los pacientes con cistitis recurrentes o en aqullos a quienes se les sospechan riesgos biolgicos o genticos que puedan perdurar la infeccin. Tambin si hay alteraciones en la microflora periuretral, trastornos en la anatoma plvica, infecciones en la postmenopausia, pacientes con organismos demasiado virulentos o aqullos que tienen infecciones especiales como son: por hongos, por Estafilococo aureus, Pseudomonas, cistitis enfisematosas, cistitis secundarias a sonda vesical permanente o cateterismo intermitente en aquellos pacientes que tienen vejiga neurognica o que tienen hipertrofia del cuello vesical, o tienen anormalidades en el detrusor, pacientes con diabetes mellitus, con bacteriuria asintomtica o que estn embarazadas, debido a la posibilidad una pielonefritis que es del 40% . Finalmente 112
se deben remitir al nefrlogo paciente en condiciones especiales con inmunosupresin o bacteriuria, como en pacientes trasplantados, ya que este es un foco para una posible septicemia. Tener un conocimiento preciso y adecuado del manejo de las cistitis no complicadas y de qu pacientes deben ser remitidos a una evaluacin por urologa o por nefrologa es un tema de uso frecuente para los mdicos internistas, gineclogos y generales, que al conocer bien el tema evitan interconsultas innecesarias. Las siguientes dos conferencias, por los Drs. Uribe (nefrlogo) y Ferrer (urlogo), permitirn a los asistentes al Simposio Nefrologa al Da y a quienes lean estas memorias, enriquecerse de la visin del manejo de dicha patologa por dos expertos que trabajan en campos complementarios de la medicina.
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INFECCIN URINARIA RECURRENTE EN MUJERES: VISIN DEL NEFRLOGO*

Despus de las infecciones respiratorias, las de la va urinaria son las ms frecuentes y de acuerdo a la localizacin se manifestaran como pielonefritis, cistitis aguda o bacteriuria asintomtica. En ausencia de defectos anatmicos o funcionales no se ha evidenciado que conduzcan a hipertensin arterial (HTA) o falla renal crnica (IRC). El 60% de las mujeres presentan un episodio de infeccin del tracto urinario (ITU) en algn momento de su vida, un 8% de las nias antes de los 10 aos, 30% de las mujeres entre los 20 y los 40 aos, an sin factores de riesgo; la incidencia se incrementa con el inicio de la vida sexual activa y posteriormente en la menopausia. Despus del primer episodio, 27% presentan una primera recurrencia y 3% la segunda. La recurrencia es ms frecuente cuando la infeccin inicial es causada por E. coli que por cualquier otro germen. La ITU recurrente es aqulla que se presenta en 3 ms oportunidades en un ao 2 ms en un periodo mayor de 6 meses. La mayora de los casos es debida a una reinfeccin, ms que a una recada y en la mayora de los casos no se documentan alteraciones de la va urinaria. Las bacterias involucradas en las ITU recurrentes provienen de la flora intestinal, alcanzan la uretra y desde sta alcanzan el tracto urinario; el hecho de que la uretra femenina est ms cerca del recto y sea ms corta, las hace mas susceptibles que los hombres a estas infecciones y la actividad sexual impulsa las bacterias a la uretra. Los cambios en la flora vaginal normal predisponen a la colonizacin por E. coli y conducen con frecuencia a ITU.
*MAURICIO URIBE BETANCUR, MD. Mdico Internista-Nefrlogo. Profesor del Programa de Posgrado en Nefrologa, Universidad Pontificia Bolivariana. Director Entrenamiento Mdico, Baxter-Latinoamrica; Director Mdico Regional RTS-Baxter Regin Occidental de Colombia, Medelln-Colombia. Mauricio_uribe@baxter.com.
Diversos factores de riesgo se involucran en las ITUs, biolgicos o genticos como es el caso de pacientes no secretoras de antgenos del grupo sanguneo ABH, quienes presentan una mayor adeherencia de uropatgenos al uroepitelio. Entre otros factores implicados estn la actividad sexual con un nuevo compaero, el uso de diafragmas y espermaticidas, el uso de antibiticos sistmicos, la presentar de la primera ITU antes de los 15 aos y la historia materna de la misma. Algunos factores relacionados con la anatoma plvica y la etapa postmenopusica estn tambin incluidos. La cistitis bacteriana aguda es la inflamacin de la vejiga por un proceso infeccioso, que se caracteriza por sntomas como disuria, polaquiuria, pujo y tenesmo vesical, en ocasiones con incontinencia de urgencia y frecuentemente hematuria macroscpica. La bacteriuria asintomtica se define como la presencia de bacterias en la orina en ausencia de signos o sntomas de ITU. La pielonefritis bacteriana aguda es la que compromete la va urinaria alta, la pelvis renal y el rin, se manifiesta por fiebre, escalofri y dolor lumbar, y puede asociarse a sntomas de cistitis aguda. El diagnstico de la ITU se inicia con la sospecha clnica, excepto en los casos de bacteriuria asintomtica y se confirma con la toma ptima de una muestra de orina para la realizacin de un citoqumico de orina con urocultivo y antibiograma, despus de lo cual se puede ordenar un manejo antibitico emprico, que para la ITU recurrente depender de la sensibilidad a los antibiticos determinada en cultivos previos y se continuar de acuerdo con el antibiograma actual. Se deben ofrecer las recomendaciones pertinentes para la prevencin de la ITUs recurrentes, a saber: consumir abundantes lquidos, orinar cuando tenga la primera sensacin, no retener la orina y siempre hacerlo luego de
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una relacin sexual, y luego de una evacuacin intestinal realizar el aseo de adelante hacia atrs. En la prevencin se deben considerar adems las terapias de reemplazo estrognico en la mujer postmenopusica y la profilaxis antibitica, post coital o continua a bajas dosis. Esta ltima se realiza por 6 meses y el antibitico de eleccin es la nitrofurantona, 50 a 100 mg en una dosis nica en la noche, lo que reduce las recurrencias en 95% de los casos, aunque luego de 6 meses de suspendida pueda repetirse el patrn de recurrencia. Los pacientes con ITUs recurrentes demostradas, que se encuentren bien motivadas, que sean adherentes y tengan una adecuada relacin mdico paciente pueden automedicarse con la aparicin de la sintomatologa, con una quinolona o trimetroprn sulfametoxazol, de acuerdo con la instruccin mdica, pero si en un periodo de 48 horas no se logra la mejora sintomtica debe consultar de inmediato. No est clara la utilidad del arndano rojo o cranberry en la profilaxis de la ITU y se requiere de ms estudios antes de considerar su uso. Asimismo, el uso de Lactobacillus crispatus administrados en cpsulas vaginales, la instilacin intravesical de fragmentos avirulentos de E. coli obtenidos por ingeniera gentica y las vacunas intravaginales son otras estrategias descritas en la literatura, pero de las que an se requieren conocer estudios ms concluyentes. Aunque varios investigadores no consideran necesario en casos de ITU recurrente la bsqueda de patologas corregibles, excepto en pacientes con ITU recurrente por recada, no se debe descartar su realizacin y algunos estudios de bajo costo, como una ecografa de vas urinarias con cuantificacin del residuo postmiccional, pueden darnos un indicio de un 116
factor etiolgico corregible y de acuerdo con los hallazgos de la misma se pueden ordenar estudios ms especficos. Uno de ellos sera una urotomografa, en caso de encontrar evidencia de litiasis, o un estudio urodinmico ante la posible evidencia de un trastorno funcional de la vejiga. En pacientes con antecedentes de patologa o ciruga urolgica previa, estos estudios son mandatorios.
LECTURAS RECOMENDADAS Schaeffer A J. Infection of the urinary tract. Walsh PC, editor. Cambells Urology, eighth edition. Philadelphia: Saunders; 2002, p. 515-602. Colombini AC. Infecciones urinarias. UrologiaOnline.com.ar Stapleton A. Prevention of recurrent urinary-tract infections in women. Lancet 1999; 353: 7-8. Valdevenito, JP. Infeccion urinaria recurrente en la mujer. Rev.chil. infectol. 2008; 25:268 Kraft, JK, Stamey, TA. The natural history of symptomatic recurrent bacteriuria in women. Medicine (Baltimore) 1977; 56:55. Fowler, JE Jr, Pulaski, ET. Excretory urography, cystography, and cystoscopy in the evaluation of women with urinary-tract infection: a prospective study. N Engl J Med 1981; 304:462.
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Schaeffer, AJ, Jones, JM, Dunn, JK. Association of vitro Escherichia coli adherence to vaginal and buccal epithelial cells with susceptibility of women to recurrent urinary-tract infections. N Engl J Med 1981; 304:1062. Lomberg, H, Hanson, LA, Jacobsson, B, et al. Correlation of P blood group, vesicoureteral reflux, and bacterial attachment in patients with recurrent pyelonephritis. N Engl J Med 1983; 308:1189. Hooton, TM, Scholes, D, Hughes, JP, et al. A prospective study of risk factors for symptomatic urinary tract infection in young women. N Engl J Med 1996; 335:468. Fihn, SD, Boyko, EJ, Chen, CL, et al. Use of spermicide-coated condoms and other risk factors for urinary tract infection caused by Staphylococcus saprophyticus. Arch Intern Med 1998; 158:281. Kontiokari, T, Sundqvist, K, Nuutinen, M, et al. Randomised trial of cranberry-lingonberry juice and Lactobacillus GG drink for the prevention of urinary tract infections in women. BMJ 2001; 322:1571. Howell A B, Foxman B. Cranberry juice and adhesion of antibiotic-resistant uropathogens. JAMA 2002; 287: 3082-3. Stapleton, A, Latham, RH, Johnson, C, Stamm, WE. Postcoital antimicrobial prophylaxis for recurrent urinary tract infection. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. JAMA 1990; 264:703. 118
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MUJER CON INFECCIN RECURRENTE DEL TRACTO URINARIO: VISIN DEL URLOGO*
Ante una paciente con cuadros recurrentes de cistitis, el primer paso que damos es asegurarnos de que efectivamente lo que tiene la paciente sean infecciones urinarias (ITUs) a repeticin. Es importante anotar que otras enfermedades pueden dar sntomas de cistitis sin que haya infecciones presentes. Por eso es fundamental hacer el diagnstico diferencial entre ITUs a repeticin y enfermedades como cistitis intersticial, tumores vesicales, cuerpos extraos o clculos intravesicales, que clnicamente pueden ser difciles de distinguir de las ITUs. Esto se hace con facilidad solicitando urocultivos que confirmen la presencia de bacterias. La segunda posible situacin que podramos enfrentar es la de las bacteriurias asintomticas. Este es un caso opuesto al anterior. Es el de la paciente completamente asintomtica en la que los urocultivos muestran infecciones urinarias repetidamente. La recomendacin actual con estas pacientes es la de no tratar sus infecciones a no ser que se trate de mujeres embarazadas (por el riesgo de aborto o parto prematuro), infecciones por Proteus miriabilis (por el riesgo de hacer clculos) o personas inmunocomprometidas. Se sabe que en las dems pacientes las infecciones aparecen y desaparecen espontneamente sin dejar secuelas (mientras sigan siendo asintomticas) y tratarlas probablemente favorecer la aparicin de cepas resistentes sin disminuir las recidivas futuras. Ahora, una vez se establece que la paciente tiene infecciones urinarias comprobadas con urocultivos y sintomticas, el siguiente paso es diferenciar si se trata de una ITU persistente o recurrente. En el primer
*JULIO EDUARDO FERRER, MD. Mdico Urlogo, Medicina 2000, Clnica El Rosario y Salud Suramericana. Investigador en Fisiologa Urolgica. Medelln-Colombia.
caso la ITU nunca desaparece del todo a pesar del tratamiento adecuado y se evidencia porque el cultivo de control inmediatamente post tratamiento muestra crecimiento de la bacteria. En este caso, conteos muy bajos de colonias son diagnsticos de ITU persistente. En el segundo, las infecciones efectivamente se curan, los urocultivos de control son negativos, pero posteriormente la infeccin reaparece por el mismo u otro germen. La importancia de hacer esta diferenciacin radica en que las ITUs persistentes son ms frecuentemente heraldos de problemas urolgicos de base como clculos infecciosos, prostatitis en los hombres, atrofias renales, alteraciones anatmicas urolgicas (obstrucciones, divertculos, etc.) y por lo tanto su estudio debe ser minucioso. En el caso de las ITUs a repeticin, aunque las anomalas mencionadas antes pueden existir, son mucho menos frecuentes. No obstante, todas las mujeres con ITUs persistentes o recurrentes requieren un estudio bsico para descartar causas predisponentes y potencialmente tratables. Los exmenes bsicos que deben hacerse incluyen el examen fsico, urocultivos, una evaluacin imagenolgica del rbol urinario (eco urinaria, urografa o TAC) y con frecuencia una cistoscopia. Otros exmenes pueden ser necesarios de acuerdo a los hallazgos en la evaluacin inicial. Pero, qu hacer con una mujer con ITUs a repeticin y sin anomalas diagnosticadas por los exmenes previos? La respuesta es profilaxis y hay varias maneras de hacerla. En primer lugar, hay algunos consejos generales, que aunque tienen poco respaldo en la medicina basada en la evidencia, se han dado por largo tiempo: Hacer el aseo rectal de adelante hacia atrs evitando arrastrar bacterias hacia la uretra Evitar la constipacin Evitar los perodos largos de tiempo sin orinar Evitar el uso de tampones y protectores
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Luego, se puede recurrir al uso de comprimidos de Cranberry 400 a 500 mg cada 8 horas por tiempo indefinido. Hay una evidencia dbil de que produce disminucin de la capacidad de las bacterias para adherirse al urotelio y por tal motivo ayudara a prevenir las infecciones. Como este es un complemento alimenticio se consigue en tiendas naturistas y no tiene restricciones o contraindicaciones expresas. En mujeres postmenopusicas y con evidencia de hipoestrogenismo genital, se pueden utilizar estrgenos tpicos, especialmente como estriol en vulos, lo que mejora el trofismo genital y la respuesta inmune local. Una prctica frecuente en el pasado fue la dilatacin uretral. Actualmente la medicina basada en la evidencia no recomienda su uso, pero algunos expertos y textos ampliamente reconocidos en el mundo consideran razonable hacer una nica dilatacin uretral y evaluar su respuesta individualmente en cada paciente. Finalmente, se hace profilaxis con antibiticos. Para las mujeres que reportan que sus infecciones estn altamente relacionadas con la actividad sexual, se hace profilaxis postcoital, tomando una dosis del antibitico despus de la relacin sexual y otra ms 12 horas ms tarde. Si las infecciones no tienen relacin con la actividad sexual, se recomienda tomar una dosis diaria de antibiticos por un perodo de 3 a 6 meses y luego se suspende. Los antibiticos recomendados para estas profilaxis son la nitrofurantona 100 mg diarios, la cefalexina 250 mg da, el trimetoprimsulfa 80/400 y la norfloxacina. 400 mg diarios. La ms altamente usada es la nitrofurantona. La razn principal es la escasa frecuencia de resistencia a pesar de llevar varias dcadas en el mercado. Adems, es infrecuente que produzca efectos secundarios. Sin embargo, cuando se da por perodos de tiempo demasiado largos, usualmente ms all de un ao, puede generar fibrosis pulmonar 122
(especialmente en pacientes con patologas pulmonares previas) y toxicidad heptica. Finalmente, en paciente que ya han tenido tratamientos profilcticos por meses y que luego de suspenderlos recidivan, algunos expertos recomiendan que se instruya a la paciente para que en presencia de sntomas lleve al laboratorio una muestra de orina para urocultivo e inicie por su cuenta un tratamiento antibitico previamente formulado, mientras llega el resultado del urocultivo y se hace la consulta respectiva. Lectura recomendada Schaeffer A y Schaeffer E. Infections of the urinary trtact. En CampbellWalsh Urology. Ninth edition. Paginas 260-265.
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DISFUNCIN ERCTIL: CONCEPTOS BSICOS*

La disfuncin erctil se define hoy en da como la incapacidad para lograr o mantener una ereccin lo suficiente para tener una relacin sexual satisfactoria. Esta condicin es altamente prevalente en todo el mundo, y hay numerosos estudios epidemiolgicos que lo comprueban y que dan cifras variables de prevalencia, dependiendo de la metodologa con que se hayan hecho. Sin embargo, una gran cantidad de estudios realizados en todo el mundo, incluyendo a Colombia y con metodologa muy similar, muestran que en hombres mayores de 40 aos, alrededor de un 50% de la poblacin tiene algn tipo de problema con la ereccin. Esta alta frecuencia de presentacin se debe a que la ereccin es un proceso fisiolgico en el que intervienen factores endoteliales, vasculares, neurolgicos y hormonales, y cualquier desajuste puede resultar en una disfuncin erctil. La ereccin comienza cuando un estmulo sexual de cualquier tipo se presenta. Luego de la elaboracin central del estmulo, se produce una respuesta eferente en la que los nervios cavernosos del pene liberan xido ntrico. Este xido ntrico liberado en el cuerpo cavernoso produce una dilatacin sbita y abrupta de la arteria cavernosa, que recibe bruscamente un flujo mucho mayor de sangre del normal. Este impacto del flujo sanguneo sobre la pared vascular hace que el endotelio produzca a su vez ms xido ntrico que multiplica la respuesta vasodilatadora. El xido ntrico producido incrementa los niveles de GMP cclico, que es el que dilata
*JULIO EDUARDO FERRER, MD. Mdico Urlogo, Medicina 2000, Clnica El Rosario y Salud Suramericana. Investigador en Fisiologa Urolgica. Medelln-Colombia.
todo el sistema de venas y arterias del pene y hace que los sinusoides peneanos se llenen pasivamente y aumenten la presin hasta niveles de presin sistlica. Posteriormente, los msculos estriados genitales, especialmente el bulbocavernoso y el bulboespongioso se contraen y presionan todo el cuerpo cavernoso, aumentando la presin hasta dos y tres veces la presin sistlica. Los sinusoides dilatados y llenos a estas presiones comprimen pasivamente las vnulas, que drenan la sangre del pene y las obstruyen de manera que la sangre no puede salir del cuerpo cavernoso y sto hace que se presente un sistema de alta presin que conforma la ereccin normal. Una vez el estmulo ha terminado, el organismo libera sustancias vasoconstrictoras incluyendo noradrenalina y endotelina, que revierten todo el proceso y llevan el pene nuevamente a un estado de flaccidez. Entonces, cualquier proceso fisiopatolgico que altere alguno de estos pasos puede deteriorar la calidad de la funcin erctil. Hoy sabemos que la ereccin es un marcador aproximado de la funcin vascular y endotelial del organismo y la disfuncin puede ser un heraldo de enfermedad coronaria, que con alguna frecuencia se anticipa a los sntomas cardacos. Adems, patologas como la arteriosclerosis, la hipertensin, el sndrome metablico, la diabetes, las hiperlipidemias, la obesidad, el tabaquismo y el sedentarismo, que son conocidos productores de disfuncin endotelial, son ya reconocidos factores de riesgo para la disfuncin erctil. Tambin, varios tipos de medicamentos pueden producir disfuncin erctil y deben ser considerados, por ejemplo algunos antihipertensivos (en especial los beta bloqueadores), antidepresivos, antiandrgenos, etc. El diagnstico de la disfuncin erctil es fcil. Se basa en una historia simple en la que se aclara no solamente el estado de la ereccin sino que se precisa si hay problemas de eyaculacin y libido coexistentes y los posibles factores de riesgo que llevaron al problema. El examen fsico debe ser dirigido a descubrir posibles causas o factores de riesgos como hipertensin, alteraciones hormonales o genitales.
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El estudio complementario debe incluir unas pruebas bsicas para descartar patologas importantes coexistentes. Lo recomendado es hacer una glicemia, un estudio lipdico y una medicin de testosterona total. Adems se evalan los medicamentos que el paciente toma y se evitan los que disminuyen la ereccin. Despus de so se pueden hacer pruebas ms complejas de acuerdo a cada caso individual. Estas pueden incluir una ecografa doppler de arterias cavernosas, cavernosografas y cavernosometras o angiografas pudendas, pero estos exmenes solamente se hacen en casos especiales. Las patologas que se descubran como consecuencia de la evaluacin de la disfuncin erctil se tratan de forma convencional (diabetes, hipertensin, falla renal, aterosclerosis, coronariopatas, etc.) o se remiten al especialista correspondiente. El tratamiento de la disfuncin erctil es usualmente crnico, pues solamente en unos pocos casos la disfuncin desaparece espontneamente, por lo comn en personas muy jvenes. El tratamiento se hace en forma escalonada dependiendo de la respuesta del paciente. El primer paso es intentar hacer los cambios que sean necesarios en los hbitos: hacer ejercicio, bajar de peso, dejar el cigarrillo, cambiar los medicamentos nocivos para la ereccin etc. Sin embargo, estos cambios no siempre son posibles y sus efectos son muy lentos, por lo que se recomienda iniciar terapia oral. La terapia oral hoy en da se basa en el uso de los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (iPDE5). Todos estos son medicamentos que al bloquear la PDE5, permiten que el GMP cclico persista durante ms tiempo en las clulas del msculo liso de la trabcula del pene, haciendo que su relajacin dure ms y por lo tanto permitiendo una ereccin ms fuerte y ms duradera. Sus indicaciones y contraindicaciones y efectos colaterales son tambin muy parecidos. Son efectivos para aproximadamente el 70 a 75 % de los pacientes con disfuncin erctil. Sus efectos colaterales son debidos a la vasodilatacin en otros tejidos. Los ms importantes son 126
rubor facial, sensacin de calor, congestin nasal, dispepsia y cefalea. Es importante enfatizar que el riesgo cardiovascular de estos medicamentos es muy bajo. La prensa no especializada ha difundido informaciones confusas que han generado en el pblico un temor infundado a estos medicamentos. Se debe puntualizar que el riesgo cardiovascular importante procede nica y exclusivamente de la sinergia que existe entre los iPDE5 y los nitratos como vasodilatadores. El uso concomitante de los nitratos ms los iPDE5 puede producir hipotensin que lleve a un infarto del miocardio o un sncope y por so su utilizacin conjunta est totalmente contraindicada. En los dems pacientes los iPDE5 no aumentan el riesgo cardiovascular. Concretamente hablando, el uso de antihipertensivos de cualquier clase, antiarrtmicos, diurticos, hipoglicemiantes, etc., no genera ningn riesgo adicional y por ello estos medicamentos se pueden utilizar con seguridad en grupos de hipertensos, insuficientes renales, diabticos, transplantados, etc. De hecho, se ha encontrado en trabajos de investigacin en pacientes con enfermedad coronaria conocida Y QUE NO ESTABAN USANDO NITRATOS, que el uso de inhibidores de PDE5 no increment el riesgo de infarto del miocardio, enfermedad vascular cerebral ni otras complicaciones vasculares importantes. Todos estos medicamentos deben tomarse como mximo una vez al da y luego de su ingestin se debe esperar un tiempo alrededor de 60 minutos antes del coito para que su concentracin y efectividad sean las ideales. Es importante explicarle a los pacientes que el efecto de estos medicamentos mejora despus de la cuarta dosis y los efectos colaterales tienden a ser menos molestos. El primer medicamento de este grupo, que se comercializ en 1998, es el Sildenafil (Viagra). Su dosis habitual flucta entre 25 y 100 mg. Debe evitarse su uso postprandial, pues la presencia de alimentos en el estmago, especialmente las grasas, alteran su absorcin y por lo tanto su efectividad. Se recomienda que se use al menos dos horas o tres despus
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de la ltima comida. Su efecto tiene una duracin usual de 6 a 8 horas aunque en algunos casos puede ser ms prolongada. El Vardenafil (Levitra) tiene una estructura qumica muy parecida al sildenafil y la duracin de su efecto es similar. Se emplea en dosis de 10 a 20 mg. Algunos estudios de farmacocintica muestran que su absorcin en presencia de alimentos est parcialmente reducida y por eso se recomienda evitar las comidas con alto contenido graso antes de su uso. Algunos trabajos sealan que puede comenzar a ser efectivo a los 30 minutos de la toma. El Tadalafil (Cialis) tiene una vida media mayor que las anteriores (alrededor de 17 horas) lo que hace que su efecto sea ms prolongado y pueda llegar en algunos casos a 24 36 horas. Se utiliza en dosis de 5, 10 20 mg aunque en el momento en Colombia solamente existe la presentacin de 20 mg. Los estudios de farmacocintica han mostrado que su absorcin no se altera en presencia de comidas y su efecto no se altera por tal motivo. En los pacientes en los que los medicamentos orales fallan es importante descartar un hipoandrogenismo, pues en estos casos el suplemento con testosterona mejora notablemente la respuesta. Cuando definitivamente los medicamentos orales fallan, se deben ofrecer alternativas como las inyecciones intracavernosas de medicamentos vasodilatadores. Los ms conocidos son la prostaglandina E1 (caverject), y las mezclas de fentolamina y papaverina (bimix) o de fentolamina, papaverina y prostaglandina E1 (trimix). En estos casos el paciente debe aplicarse la inyeccin inmediatamente antes de cada coito. Su efectividad se ha reportado tan alta como 80 a 85%, pero la marcada frecuencia de desercin de la terapia y la poca adherencia limitan su uso. Otra alternativa en caso de falla de los medicamentos orales es el uso de 128
aparatos de vaco. Estos instrumentos ejercen presin negativa al pene, lo que hace que se llene de sangre pasivamente. Cuando el pene est erecto con esta sangre se le coloca una banda plstica en la base, que impide que la sangre salga del pene mientras se tiene la actividad sexual. La banda debe usarse por un mximo de 30 minutos por el riesgo de isquemia de la piel. Finalmente, en los pacientes en que ninguna de estas opciones ha sido efectiva, se puede recurrir a la colocacin de implantes o prtesis peneanas. Estos implantes son cilindros de silicona que se insertan dentro de los cuerpos cavernosos para que creen una ereccin. Hay mltiples modelos de diferente complejidad y precio. Los modelos ms avanzados tienen variados componentes que permiten inflar los cilindros para lograr un estado de ereccin completa y de duracin de acuerdo al deseo del paciente o desinflarlos para tener el pene en estado de flaccidez cuando termina el acto sexual. Estos implantes pueden ser usados en casi todo tipo de pacientes y sus contraindicaciones son escasas. En conclusin, podemos afirmar que la disfuncin erctil es un padecimiento frecuente. Su presencia se asocia comnmente con alteraciones vasculares o endoteliales y puede ser indicador de otras enfermedades circulatorias. En todos los casos puede ser tratada, pero el tipo de tratamiento efectivo vara en los pacientes.
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NEFROLOGA A L NEFROLOGA A L D A E N U N D A D A E N UN D A
Patrocinadores Abbott - Astra Zeneca Boehringer - Genzyme - Novartis Licol - Merck Sharp & Dohme - Roche Pfizer - Sanofi Aventis
11 de junio de 2010 Hotel Intercontinental Medelln - Colombia

Memorias III Simposio de Nefrologia Al Dia en Un Dia 2010

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Editor: Ivn Villegas, MD

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Presentacin del Simposio

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IVN VILLEGAS GUTIRREZ Mdico Internista y Nefrlogo Organizador nefrodialisis@une.net.co

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