EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE LA DISFEMIA

CUADRO-GUA PARA LA EVALUACIN DE LA GRAVEDAD (M.E. WINTAGE, 1977). EVALUACIN GLOBAL EVALUACIN DESCRIPTIVA
Frecuencia (por palabras habladas) Muy ligera 1/100 (1%) Ligera 1/50 (2%) Esfuerzo Ninguna tensin aparente Tensin perceptible, pero con bloqueos superados con facilidad. Clara identificacin de tensin o esfuerzo durante dos segundos (aprox.) de duracin. Clara identificacin de tensin o esfuerzo durante dos a cuatro segundos de duracin. Esfuerzos considerables; cinco a ms segundos de duracin; intentos repetidos y consistentes Rasgos secundarios Ninguno Mnimos (ojos abiertos, parpadeos, movimiento de la musculatura facial) Movimientos perceptibles de la musculatura facial

Moderada 1/15 (7%)

Grave 1/7 (15%)

Movimientos perceptibles de la musculatura facial

Muy grave 1/4 (25%)

Actividad muscular enrgica. Facial u otra cualquiera

A-19 ESCALA PARA NIOS QUE TARTAMUDEAN Susan Andre & Barry Guitar, Universidad de Vermont Nombre:________________________________ Fecha:___________________ Edad:__________________________________ 1. Es mejor quedarte callado cuando ests en problemas? SI NO 2. Te pones nervioso cuando la maestra te llama? SI NO 3. Haces muchas preguntas en clase? SI NO 4. Te gusta hablar por telfono? SI NO 5. Si no conoces a una persona, le diras tu nombre? SI NO 6. Te resulta difcil hablar con tu maestra? SI NO 7. Te acercaras a un compaero o compaera nueva del colegio? SI NO 8. Te resulta difcil controlar tu voz al hablar? SI NO 9. An cuando sabes la respuesta correcta, tienes miedo de decirla? SI NO 10. Te gusta decirle a otros chicos lo que tienen que hacer? SI NO 11. Te resulta divertido hablar con tu pap? SI NO 12. Te gusta contar chistes o historias a tus compaeros? SI NO 13. Te gustara poder decir las cosas tan claramente como los dems chicos? SI NO 14. Prefieres leer un libro a hablar con un amigo? SI NO 15. Te molesta que te interrumpan cuando hablas? SI NO 16. Cuando quieres decir algo, lo dices sin pensar? SI NO 17. Te divierte ms hablar con tus amigos que jugar solo? SI NO 18. A veces te sientes triste o enojado por tu forma de hablar? SI NO 19. Te da un poco de miedo hablar por telfono? SI NO PUNTUACIN TOTAL: EVALUACIN DE LA EXPERIENCIA DE TARTAMUDEZ POR PARTE DEL NIO. Yaruss, Coleman y Quesal. Instrucciones. Este cuestionario nos ayuda a conocer tu tartamudez.

Por favor, encierra con un crculo el nmero que mejor describe tu respuesta a cada pregunta. Si una pregunta no se aplica en tu caso, djala en blanco y contina con la siguiente. Nombre Edad Grado [censurado] M F Fecha Parte I: Informacin General A. Informacin sobre tu habla 1. Con qu frecuencia puedes hablar sin tartamudear? 2. Con qu frecuencia tu habla suena como la de tus compaeros de clase? 3. Con qu frecuencia utilizas lo que aprendiste en el tratamiento para el habla? 4. Con qu frecuencia dices exactamente lo que quieres aunque sepas que puedes tartamudear? B. Cunto conoces o sabes sobre? 1. Tartamudez en general. 2. Qu ayuda a las personas a que tartamudeen menos 3. Qu hace que las personas tartamudeen ms 4. Qu sucede con tu boca cuando tartamudeas 5. Diferentes tratamientos para la tartamudez 6. Grupos de ayuda para personas que tartamudean C. Cmo te sientes en relacin a? 1. Tu habla 2. Conseguir que otras personas entiendan lo que quieres decirles 3. La manera en que hablas con otras personas 4. La manera en que suenas cuando hablas 5. Lo que aprendiste en el tratamiento para el habla 6. Poder usar lo que aprendiste en el tratamiento para el habla. 7. Ser una persona que tartamudea 8. El tratamiento para el habla que haces actualmente 9. Ser llamado persona que tartamudea o tartamudo 10. Grupos de ayuda para personas que tartamudean

Siempre A veces Nunca 123 123 123 123

Mucho Algo Nada 123 123 123 123 123 123 Bien Ms o menos Mal 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123

Parte II: Tus Reacciones hacia la Tartamudez 1. Cuando piensas en tu tartamudez, con qu frecuencia te sientes? Nunca A veces Siempre 123 123 123 123 Nunca A veces Siempre 5. Triste 6. Incmodo 7. Molesto 8. Solo 123 123 123 123

1. Enojado 2. Frustrado 3. Avergonzado 4. Nervioso

B. Con qu frecuencia? 1. Has tensionado msculos al tartamudear 2. Has tensionado msculos an cuando no tartamudeas 3. Parpadeas, haces fuerza con la mano, mueves tu cabeza, etc., cuando tartamudeas 4. Desvas la mirada de las personas cuando hablas o tartamudeas 5. Dejas de hablar cuando crees que tartamudears 6. Dejas de hacer ciertas cosas cuando crees que tartamudears 7. No dices lo que quieres decir (cambiar palabras, no contestar preguntas, etc.) 8. Usas palabras como eh o mm o aclaras tu garganta para tratar de no tartamudear 9. Tartamudeas ms justo despus de que has tartamudeado en determinada palabra 10. Dejas que otras personas hablen por ti

Nunca A veces Siempre 123 123 123

123 123 123 123 123

123 123

1. Con qu frecuencia ?

Nunca A veces Siempre

1. Piensas en tu tartamudez 123 2. Piensas que las personas slo se 123 preocupan o interesan por tu tartamudez. 3. Piensas que no puedes hacer ciertas 123 cosas porque tartamudeas. 4. Quieres asegurarte de que nadie sepa 123 que tartamudeas 5. Piensas que no hay nada que pueda 123 mejorar tu tartamudez 6. Piensas que es mejor no hablar si crees 1 2 3 que tartamudears 7. Piensas que cuando seas grande, 123 deberas elegir un trabajo en el que no debas hablar demasiado 8. Piensas que no hablas tan bien como 123 otras personas 9. Tienes dificultades en manejar la 123 tartamudez 10. Crees que no puedes decir lo que 123 quieres decir Parte III: Comunicacin en Situaciones Diarias A. En general, qu dificultad implica Fcil Ms o menos Difcil para ti ? 1. Hablar con otra persona cara-a-cara 123 2. Hablar con un grupo pequeo de 123 personas 3. Hablar con un grupo grande de 123 personas 4. Hablar con adultos (contrario a hablar 123 con otros nios) 5. Hablar a alguien a quien conoces bien 123 6. Hablar a alguien a quien acabas de 123 conocer 7. Hablar por telfono 123 8. Comenzar una conversacin con 123 alguien 9. Hablar cuando ests enojado o molesto 1 2 3 10. Seguir hablando an cuando las otras 123 personas parecen no estar escuchndote. B. En la escuela, qu dificultad implica para ti? 1. Hablar cuando hay algunos pocos nios Fcil Ms o menos Difcil 123

cerca 2. Hablar cuando hay muchos otros nios cerca 3. Hablar de pie frente a la clase 4. Hacer una pregunta a la maestra cuando la clase est escuchando 5. Hacer una pregunta a la maestra cara-acara 6. Leer en voz alta 7. Dar una clase o leccin frente a la clase 8. Hablar con tu fonoaudiloga /foniatra/logopeda. 9. Hablar especficamente sobre la tartamudez con otras personas C. En actividades sociales, qu dificultad implica para ti...? 1. Hablar con amigos 2. Hablar con desconocidos 3. Contar chistes o historias 4. Pedir comida (por ej., en un restaurante o desde el auto) 5. Hablar en otras situaciones sociales D. En tu casa, qu dificultad implica para ti? 1. Hablar con tus padres 2. Hablar con tus hermanos/hermanas 3. Hablar con tus abuelos u otros familiares 4. Hablar especficamente sobre la tartamudez con tu familia Parte IV: Calidad de Vida A. En general, cunto se ve tu vida afectada por? 1. El hecho de que tartamudeas 2. La manera en que ves tu tartamudez 3. La manera en que otras personas ven tu tartamudez 4. Tener que hacer un tratamiento para el habla B. Cunto interfiere la tartamudez con? 1. Tu buen rendimiento en el colegio

123 123 123 123 123 123 123 123 Fcil Ms o menos Difcil 123 123 123 123 123 Fcil Ms o menos Difcil 123 123 123 123

Nada Algo Mucho 123 123 123 123 Nada Algo Mucho 123

2. La cantidad de amigos que tienes 3. Tu capacidad para participar en las actividades que quieres hacer 4. Tus relaciones con tu familia 5. Tus relaciones con tus amigos 6. Tus relaciones con otras personas 7. La frecuencia con que tienes citas C. Cunto piensas que la tartamudez afectar? 1. Tu capacidad para conseguir un trabajo 2. Si te casars o no 3. Si irs a la universidad o no 4. Tu capacidad para tener una buena vida

123 123 123 123 123 123 Nada Algo Mucho 123 123 123 123

D. Con qu frecuencia la Nunca A veces Siempre tartamudez te impide decir lo que quieres decir? 1. En casa 123 2. En la escuela 123 3. Con tus padres 123 4. Con tus maestros 123 5. Con tus amigos 123 E. Cunto interfiere la tartamudez Nada Algo Mucho con? 1. Tu confianza en ti mismo 123 2. Tu entusiasmo por la vida 123 3. Tu salud o bienestar en general 123 4. Tu energa para hacer cosas 123 Cunto tiempo has tardado en rellenar el cuestionario? Ha sido Fcil Ms o menos Difcil (rodea con un crculo). Intervencin La intervencin de la disfemia se realizar desde su etiologa multifactorial, encaminada a tratar la sintomatologa ms que el problema en si. Durante la poca preescolar parece ser suficiente que el tratamiento consista en el consejo a los padres para que de esta forma evitemos el estrs y la correccin exigente y ansiosa, por otro lado en sujetos mayores podemos utilizar diversas estrategias de intervencin. Segn los estudios, dos terceras partes de los nios con alteraciones en la fluidez las superan espontneamente, estas son las disfluencias evolutivas, sin embargo debemos saber si trata de un nio con riesgo de desarrollar una tartamudez futura ya que ser recomendable que el tratamiento comience antes de los 6 aos, siempre y cuando el nio tenga conciencia del trastorno, si como en este caso intervenimos tempranamente en la infancia conseguiremos una mejora del 80% de los casos, no obstante si no intervenimos y la tartamudez evoluciona hacia la edad adulta las cifras bajan sensiblemente. En suma abordaremos un trastorno del lenguaje donde las recadas son probables y la eficacia de la intervencin incierta. Por otro lado antes de comentar los posibles tratamientos que podemos utilizar vamos a indicar una serie de

indicaciones que la Fundacin Espaola de la Tartamudez recomienda a la hora de hablar con una persona tartamuda. Evite hacer comentarios tales como habla ms despacio, no te pongas nervioso, respira profundo, reljate. Estos comentarios hacen que en vez de ayudar, la situacin se ponga tensa. Sea paciente, no ayude completando la frase a la persona tartamuda. Mantenga el contacto visual, no se burle, avergence o ra de la persona tartamuda. Intente trasmitir que lo importante es lo que dice y no como lo dice. Cuando usted habla el ritmo ser pausado y tranquilo, sin que parezca poco natural o exagerado. Cuando la persona tartamuda salga del bloqueo o hable fluidamente no le diga lo hiciste bien, te felicito, ests hablando mucho mejor. Cuando hable con una persona tartamuda comprtese de igual forma que si hablara con una persona que no fuera tartamuda. Una persona con dificultades en el hablan tendr ms dificultad de controlarse hablando por telfono, as que sea paciente. Como hemos dicho antes en algunos casos se tratar el problema precozmente y en otros casos bastar con instruir a los padres y modificar las circunstancias del entorno del nio, para proporcionarle ms facilidades para un desarrollo del habla fluida, la utilizacin de uno u otro enfoque depender de cada caso. Los resultados obtenidos del tratamiento dependern de la continuidad y metodologa utilizada, probablemente obtendremos mejores resultados en nias que nios, esto no quiere decir que el fallo est en el tratamiento utilizado sino que es ms cosa de la evolucin. El tratamiento suele ser ms eficaz cuando su duracin no es inferior a los 6 meses, esto no quiere decir que cuanto ms largo ms eficaz va a ser el tratamiento y mejores resultados vamos a obtener. Deberemos de realizar continuas evaluaciones y a largo plazo a modo de saber si el tratamiento est siendo eficaz, la evaluacin las deberemos de realizar tanto nosotros como profesionales como otras personas del entorno del paciente, como ltimo comentario decir que cada programa que elaboremos deber ser individual para cada paciente. Objetivos de la intervencin Ya que una desaparicin total de la tartamudez es casi imposible, nuestros objetivos se centrarn en eliminar tanto como podamos la sintomatologa que va asociada a la disfemia funcional, en caso de que el paciente sea un nio pequeo evitaremos que la tartamudez se complique. Los objetivos del habla se basarn en reducir la tasa de disfluencia, es decir, aumentar la fluidez. Se intentar reducir el tartamudeo a travs de tcnicas auxiliares, aislar el habla de los factores externos que suelen causar el tartamudeo, modificar la conducta verbal, social, sentimientos, conducta negativos, mantener y extender el habla fluida en situaciones verbales cada vez ms difciles. Tratamientos para la intervencin Algunos autores sealan los siguientes tratamientos para la disfemia: 1. Contracondicionamiento (Azrin y Nunn, 1974). Consiste fundamentalmente en la produccin de respuestas incompatibles con la conducta de tartamudeo, se recomiendo que se lleve un registro diario para observar los progresos que vaya teniendo. En el caso del tartamudeo, el sujeto debe ser entrenado para interrumpir su habla en el momento de tartamudear, para inspirar profundamente. El programa incluye otros aspectos: formulacin de pensamientos antes de hablar, identificacin de situaciones favorables al tartamudeo, perodos de habla cortos, ejercicios diarios de respiracin, procedimientos de relajacin, exhibicin de las mejoras corregidas y apoyo de los familiares y personas prximas. Los autores tambin resaltan que se debe aprender a reconocer la conducta que precede al

tartamudeo de forma que se pueda usar la reaccin de competencia incluso para evitar este comportamiento asociado. El sujeto debe aprender un mtodo para poder relajarse cuando se ponga nervioso, especialmente en aquellas situaciones en las que es ms fcil que tartamudee. 2. Entrenamiento con metrnomo (Brady, 1968, 1969, 1971, 1977) Permite dotar al tartamudo de un ritmo al hablar, haciendo coincidir sus slabas, palabras o frases con el golpeteo regular de un aparato (metrnomo). El tratamiento consta de varias etapas: 1.1. Se le demuestra al sujeto que puede hablar sin tartamudear (lo cual acontece en el mismo momento en que empieza a emplear el metrnomo). 1.2. Se incrementa la tasa de habla usando el metrnomo de forma gradual, segn una jerarqua de ansiedad. 1.3. Una vez conseguida un habla normal, se desvanece progresivamente el uso del metrnomo. Sealemos la existencia de metrnomos electrnicos con audfono, que pueden ser usados en el entrenamiento bajo cualquier condicin. Tambin se hallan en el mercado metrnomos de pulsera que emiten impulsos visuales y auditivos (fciles de hallar en tiendas de msica). Un riesgo inherente a cualquier tratamiento de la disfemia es que el nio elimine las repeticiones mientras est con el terapeuta, pero que reincida una vez vuelva a su medio normal. De ah la necesidad de entrenar el mtodo en condiciones lo ms normales posible, y la utilidad de los artilugios de pulsera que antes comentbamos. 3. Enmascaradores de voz Son aparatos que impiden al sujeto or su propia voz, con lo que desaparece uno de los feed-back ms importantes en el mantenimiento de la ansiedad. Se usan "retrasadores" de la audicin (ej. Phonic-mirror) u otros medios ms sofisticados (por ejemplo: instrumentos que emiten ultrasonidos en el momento que el sujeto empieza a hablar, con lo que es nula la audicin, incluso de la voz propia). Consiste en enviar un ruido a los odos del disfmico mientras habla, de modo que n escuche su propia voz, el paciente dejar de prestar atencin a su propia habla, mantendr un volumen normal, se reducir progresivamente la intensidad del ruido. 4. Tcnicas de intencin paradjica (Ericsson y Franknl, 1973) Las tcnicas de intencin paradjica fueron descritas primariamente para el tratamiento de pacientes disfmicos. Su eficacia puede llegar a ser impresionante ("disfmicos de toda la vida pasan en breves minutos a ser oradores pblicos" en palabras de Erikson). Las tcnicas consisten en obligar al sujeto a reducir la ansiedad de anticipacin, instruyndole antes de iniciar cualquier conversacin, al disfmico clnico se le instruye a efectuar una retencin tnica; al disfmico tnico se le ordena repetir clnicamente la primera slaba de su alocucin. Con ello, el sntoma (tartamudeo) pasa a formar parte de las instrucciones a seguir, y la ansiedad por temor a tartamudear, se convierte en "ansiedad por si no soy capaz de tartamudear como me han dicho". Como cargas de distinto signo, ambas se anulan. Por otra parte, al comenzar con una demostracin de tartamudeo, ya no tiene nada que ocultar. Sin embargo hoy en da no se utiliza con la finalidad de eliminar el tartamudeo sino para que el sujeto conozca el problema de una forma mucho ms objetiva y de esta forma la controle ms. 5. Ayuda psicofarmacolgica En aquellos casos en que la ansiedad de anticipacin es muy relevante, vale la pena considerar el empleo de algn ansioltico. 6. Audicin retardada Se realiza mediante un aparato que retrasa la audicin del habla del paciente en sus odos, esto en algunos casos provoca que sin que el paciente haga ningn esfuerzo, consiga reducir su tasa de tartamudez. El tiempo de retraso auditivo ser entre 50 y 100

milisegundos, reducindolo progresivamente, hasta llegar a cero, en donde ya podremos prescindir del aparato. 7. Habla en sombra El disfmico debe de hablar a la sombra de la voz del terapeuta y de la misma forma el terapeuta deber de hablar a la sombra del paciente, de esta forma no centrar su atencin en su habla sino en seguir el habla del logopeda este deber de mostrar un voz entonada, fluida y modulada. 8. Empleo del gesto acompaando al habla El paciente deber de abandonar la actitud tensa al hablar, utilizar gestos armnicos y exagerados con el habla, tanto de las manos como de los brazos. Esto modificar la actitud corporal del paciente, tics, monotona al hablar y atencin en su propia habla, de esta forma abordaremos al aspecto motor del habla, consiguiendo una desviacin de la atencin, una actitud ms relajada, una deshinibicin que favorecer a la fluidez. Entre los aspectos a considerar en la intervencin, sealamos: Intervencin de la hipertona: en general presenta una hipertona corporal, as como en los msculos fonoarticulatorios encargados de la articulacin del lenguaje. Deberemos de realizar una serie de ejercicios de relajacin corporal tanto global como segmentaria, centrndonos ms en los msculos del cuello y cara. Hay diversos tipos de relajacin que incluyen desde la respiracin en sus diferentes formatos hasta procedimientos ms globales como la relajacin por tacto o bien la relajacin muscular progresiva de Jacobson A continuacin se presentan algunas actividades: - En la relajacin Jacobson se trabaja tensando los msculos y despus relajndolos, es decir, contraccin/tensin del cuerpo y de los distintos segmentos corporales, el nio contraer globalmente el cuerpo y luego llevar a cabo una relajacin general, contraer las piernas y las relajar, contraer los brazos y los relajar, contraer los labios y los relajar y contraer el cuello y lo relajar. - La mueca de trapo, el nio se convertir en una mueca de trapo, realizar una relajacin pasiva, el logopeda le mover lenta y suavemente los brazos, las piernas, la cabeza. Intervencin de la Respiracin: en la disfemia la respiracin es especialmente significativa, la forma y tipo de respiracin influyen en la emisin de los fonemas, el ritmo de la frase, tono y calidad de la vocalizacin, deberemos llevar a cabo su reeducacin ya que los momentos de la inspiracin- espiracin suelen estar alterados en los disfmicos. Algunas actividades del tipo: - Inspiracin nasal lenta, profunda y regular. Retencin del aire. Espiracin nasal de la misma forma. - Igual que antes pero con espiracin bucal. - Igual que antes pero soplando suavemente durante la espiracin. - Igual que antes pero con emisin de un sonido bucal sostenido (aaaa, eeeeetc). - Igual que antes pero con emisin lenta de una slaba (ta, ta, ta etc.) - Igual que antes pero con logotomas o pseudopalabras. - Igual que antes pero con dos palabras, tres palabras etc. - Repeticin de frases de baja intensidad, sin pausas y sin marcar la entonacin. Intervencin en los aspectos prosdicos del lenguaje: la disfemia conlleva alteraciones en los elementos prosdicos del lenguaje, tales como las pausas, los acentos y la entonacin. Si pronunciamos una frase y no utilizamos correctamente los elementos anteriores, puede llegar a resultar ininteligible para el interlocutor. Slo cuando la fluidez se regularice deberemos colocar los acentos, las pausas y la entonacin.